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Chirurgia generale (Dell’Antonio) Senologia 21/10/2015

TUMORI DELLA MAMMELLA


Normativa europea: tutti gli stati membri EU devono istituire breast unit, unità funzionali che si occupano delle pazienti con
patologia mammaria, da screening e prevenzione fino a chirurgia e follow-up post-operatorio.
Ultimo piano sanitario regionale prevede 3 Breast units: Trieste, Udine, Aviano.

La Breast Unit necessita di un approccio multidisciplinare, con figure core:


- radiologo
- anatomo patologo
- chirurgo generale
- chirurgo plastico
- riabilitazione
- oncologo
- altri
La Breast Unit deve avere una certificazione Eusoma per essere centro di eccellenza a livello europeo.
L’istituzione di una breast unit diminuisce notevolmente la mortalità di pz con cancro della mammella (primo tumore nelle donne)
e consente di curarlo nelle sue fasi più precoci.
Quindi in una BU gran parte delle neoplasie sono quelle non palpabili, che fino a 20-30 anni fa erano quasi da case report, mentre
oggi sono quasi la routine per le pz che afferiscono a questo tipo di struttura sanitaria.

NEOPLASIE NON PALPABILI


Grazie ai programmi di screening che ormai da circa 10 anni attuati anche in FVG si trovano molte pz con neoplasie non palpabili.
1) Microcalcificazioni maligne (maggior parte)

In base a certe caratteristiche hanno un sospetto di malignità e quindi vanno a indagini di secondo livello, come il
MAMMOTOME, macchina radiologica robotizzata collegata con pc che sfruttando coordinate delle Rx mammarie localizza
perfettamente il punto dove pungere le microcalcificazioni che non sono palpabili. Faccio quindi 12 prelievi microistologici
da mandare in anatomia patologica. 

A Ts si predilige il citologico al microistologico, anche se con un citologico non abbiamo architettura della neoplasie e
soprattutto non si riesce sempre a sapere lo stato recettoriale (se il tumore ha i recettori ormonali per estrogeni e progesterone)
che ha suo valore e suoi risvolti curativi nel successivo percorso terapeutico.

Mentre però il citologico è facile da fare (ambulatorialmente e senza o con minima anestesia con ago molto sottile),
l’istologico prevede comunque un’anestesia locale importante con incisione di circa 2cm della cute della mammella e ago più
grande. Questo può provocare anche sanguinamenti ed ematomi.

2) Secrezione ematica dal capezzolo



In 70-80% casi, soprattutto donne giovani, è dovuto ad un papilloma intraduttale benigno (con minimo rischio di evoluzione
verso il maligno), mentre in pz intorno ai 50 anni questo dato clinico, senza un nodulo palpabile, deve mettere in allarme il
medico.

3) Morbo di Paget

Neoplasia maligna che inizia a livello dei dotti galattofori a livello del loro sbocco.

Si presenta talvolta come banale eczema del capezzolo. La pz viene quindi inviata dal dermatologo che spesso inizia una
terapia con pomata cortisonica. Questa terapia però non ha effetto, ma anzi vedo che l’eczema e la lesione avanzano e
peggiorano. A quel punto devo fare biopsia del capezzolo.

4) Lesioni evidenziate alla mammografia



Lesioni <0,5 cm non palpabili clinicamente.

Fino a 25-30 anni fa il gold standard del trattamento chirurgico del cancro della mammella (anche T1) era intervento di Halsted,
che prevedeva la rimozione oltre che di cute, complesso areola-capezzolo anche di muscolo grande e piccolo pettorale con
successivo abbattimento anche del pilastro anteriore dell’ascella.
Poi circa 20 anni fa c’è stata un’evoluzione verso la terapia conservativa, la quadrantectomia con ricostruzione protesica,
conservando i pettorali. Ma incisione ancora verticale e grossa.
Fra i due, intervento di Papei: mastectomia + linfoadenectomia + rimozione piccolo pettorale (per adeguata rimozione dei
linfonodi di III livello).
Al giorno d’oggi abbiamo risultati estetici migliorati dalla chirurgia plastica e protesica.

EPIDEMIOLOGIA:
Nei paesi occidentale l’incidenza cancro mammella è maggiore intorno ai 40-50 anni, mentre negli altri paesi la patologia è
presente anche in età più giovanile.
È il tumore più diffuso della donna e anche quello responsabile della maggiore mortalità.

Valeria Maione !1
Chirurgia generale (Dell’Antonio) Senologia 21/10/2015

È una neoplasia in continuo aumento, ma il tasso di mortalità è in diminuzione grazie anche a istituzione Breast Units e diagnosi
più precoce.

SCREENING:
I programmi di screening riducono la mortalità del 30% e portano ad un abbattimento importante dell’incidenza del cancro
avanzato, con aumento del minimal breast cancer.

Il programma si basa esclusivamente su mammografia ed esame clinico, che varia in base all’età della paziente:
• 40-50 anni → mammografia + esame clinicco ogni 12-18 mesi
• dopo i 50 anni → mammografia + esame clinico ogni 2 anni (ogni anno se la paziente assume terapia sostitutiva o se la
mammella è particolarmente densa).

Il programma di screening non copre però purtroppo tutta la popolazione, ma c’è una quota ridotta di casi che sviluppano un
carcinoma della mammella tra la prima mammografia e quella successiva = cancri di intervallo..
Per questo in certe età si fa una mammografia ogni anno.

APPROCCIO DIAGNOSTICO:
ANAMNESI
- precedenti patologie mammarie
- sintomi iniziali
- alterazioni della cute
- secrezioni o retrazioni del capezzolo
- dolore
- adenopatie palpabili
- da quanto tempo sono presenti le anormalità
- cambiamenti di dimensione o consistenza della tumefazione
- relazioni con il ciclo mestruale
- mastodinia
ESAME OBIETTIVO
A) ISPEZIONE: simmetria per forma e volume
tumefazioni visibili, retrazioni e/o alterazioni cutanee
anomalie del complesso areola-capezzolo (escoriazioni, retrazioni, inversione)
B) PALPAZIONE: Se nodulo palpabile → descrivere forma, volume, dimensioni, margini, consistenza, mobilità (rispetto ai piani
profondi e superficiali), dolorabilità.
Secrezioni dal capezzolo (spontanea/indotta con spremitura) → patologica se monolaterale, monorifiziale,
spontaneo +/- ematico.

Primo esame che potrei fare è un citologico del secreto che tante volte ci dà già diagnosi.
C) LINFONODI: ascellari
sovraclaveari
cervicali

FATTORI DI RISCHIO
• sesso
• età
• fattori genetici (BRCA1 o 2, atassia-teleangectasia, Li-Fraumeni, sindrome di Cowden)
• storia familiare di carcinoma mammario
• storia personale di carcinoma mammario
• precedenti biopie mammarie → malattia proliferativa senza atipie
iperplasia atipica
carcinoma lobulare in situ
• pregressa irradiazione toracica
• fattori di rischio endocrini → menarca precoce
menopausa tardiva
nullipara
prima gravidanza tardiva
terapia sostitutiva con estrogeni e progesterone
• stile di vita (alcol, obesità)

RISCHIO DI CANCRO ASSOCIATO A CONDIZIONI BENIGNE:

Rischio non aumentato → patologia non proliferativa:


- cisti e metaplasia apocrina
- ectasia duttale
Valeria Maione !2
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- moderata iperplasia epiteliale duttale


- calcificazioni
- fibroadenoma
Rischio leggermente aumentato aumentato (1,5-2 x) → patologia proliferativa:
- adenosi sclerosante
- cicatrice radiale complessa
- iperplasia florida duttale
- papillomi intraduttali (prima causa di sanguinamento dela capezzolo in
donna giovane)
Rischio moderatamente aumentato (4x), quasi assimilabili a condizioni precancerose → patologia proliferante con atipie:
- iperplasia duttale atipica
- iperplasia lobulare atipica
Caso tipico: donna giovane con nodulo, già con diagnosi di fibroadenoma. Cosa fare? Toglierlo o non toglierlo?
Il fibroadenoma è il classico tumore benigno della giovane donna che però non cancerizza mai, non ha rischio neoplastico
aumentato rispetto ad una persona sana.
Indicazione a escissione è solo dolore, uso di estrogeni che possono aumentarne dimensione, inestetismo.

ESAMI STRUMENTALI
- mammografia → oggi si usa piuttosto tomografia, mammografia con accuratezza maggiore. Nei seni densi riesce a
diagnosticare meglio certe formazioni; ma comunque mammografia rimane esame cardine.
- ecografia
- duttogalattografia → si usa solo in casi particolari. 

Solo se ho secrezione ematica dal capezzolo posso individuare il dotto galattoforo (lo individuo solo se c’è secrezione), lo
incannulo, iniettato mezzo di contrasto e acquisita immagine radiografica.
- RM (esame di II livello)
- biopsia diagnostica → se c’è una neoformazione che bisogna caratterizzare meglio.
DIAGNOSI
1) autoesame → È importante istruire la paziente ad autopalparsi: quando il seno è più sgonfio, non in fase premestruale in cui
c’è lobulazione e tensione maggiore che rende possibile scambiare un agglomerato ghiandolare con un nodulo. 

Quindi sia per l’autopalpazione che per gli esami strumentali è consigliabile l’esecuzione dal 4° al 10° giorno dall’inizio delle
mestruazioni.

2) E.O. → Si fa con la pz in posizione supina con il braccio sopra la testa.



Dividiamo schematicamente la mammella in 4 quadranti (supero-esterno, supero-interno, infero-interno, infero-esterno) + 5°
quadrante (regione retroareolare).

Chiedo a pz di spingere contro un piano rigido, che è rappresentato dalle coste.

Poi da seduta si esegue l’esplorazione cavo ascellare (pilastro anteriore, pilastro posteriore, apice dell’ascella, parete toracica).

3) Mammografia standard e digitale

4) Ecografia mammaria, meglio come prima indagine nelle giovani donne.



Quella con mezzo di contrasto non si effettua ancora di routine.

5) Pneumocistografia

6) Duttogalattografia

7) RM (o TC a seconda dei centri, ma il gold standard è la risonanza magnetica)

8) Scintigrafia usata a scopo diagnostico-terapeutico (per trovare linfonodo sentinella o tumore principale grazie a guida radio-
immuno guidata, facendo in stessa sede sia escissione quadrante con lesione non palpabile sia escissione linfonodo sentinella
➔ ROLL e SNOLL)

9) Esame citologico o microistologico

10) TC

11) PET usata più che altro per il follow-up post operatorio

Mammografia
• Screening nelle donne 50-69 aa: neoplasie in donne asintomatiche e/o senza sospetto clinico
• Diagnostica per neoplasie sintomatiche (in donne >35 aa) o per caratterizzare lesioni individuate in screening
• Controllo del pezzo operatorio
Caratterizza lesioni come masse, calcificazioni, distorsioni architetturali o una combinazione delle 3.
Valeria Maione !3
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Immagine stellata indica un’invasività delle


neoformazione.

Le macrocalficicazioni sono in genere sempre


benigne.

Ecografia
Viene spesso associata a mammografia per caratterizzare meglio una neoformazione e aggiungere informazioni che la
mammografia non dà:
- distinguere le lesioni solide benigne-maligne dalle lesioni cistiche
- follow-up di lesioni benigne
- prime indagini in ghiandole semi-dense, quindi in donne che hanno poco grasso (mammella è ancora tutto tessuto ghiandolare,
con poco grasso; fino ai 35-40 aa)
- studio della mammella displastica
- guida per procedure interventistiche per prelievo istologico/citologico
Aspetto ecografico di lesioni:
1) cistiche → anecogene
ovali/rotonde
Valeria Maione !4
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margini ben circoscritti


rinforzo acustico posteriore
2) solide benigne → ipo/iperecogenicità
ellittica
margini ben circoscritti
3) solide maligne → ipoecogene
pattern di crescita verticale
margini irregolari
cono acustico d’ombra posteriore
Duttogalattografia
Iniezione di mezzo di contrasto nel dotto galattoforo per identificare difetti di riempimento o altre irregolarità.
Utile nel caso d i secrezioni e/o alterazioni del complesso areola-capezzolo senza massa sottostante o anormalità all’imaging.
È più importante l’assetto radioimmunoistochimico del carcinoma dell’istotipo in sè.
MACRO o MICRO metastasi:

Il dotto galattoforo si interrompe perchè c’è una lesione


vegetante all’interno del dotto.

Risonanza Magnetica
• Screening di II livello in giovani donne con familiarità per ca mammella (non prevede radiazioni ionizzanti e non ha limite di
densità del parenchima mammario)
• Diagnostica: (se c’è già patologia mammaria identificata)
- in caso di immagini ecografiche e mammografiche dubbie
- in pazienti con protesi mammaria (es. per rotture di protesi mammarie, anche se oggi anche con eco buon informazioni)
- per escludere polifocalità e bilateralità (soprattutto nei carcinomi lobulari) metastasi ai linfonodi ascellari da carcinoma
- linfoadenopatia ascellare senza evidenza di ca primitivo = CUP SYNDROME → mammario in donne con mammografia
- in caso di recidiva (dopo mammografia ed ecografia) negativa alla sorveglianza per decenni
(negatività confermata anche dalla risonanza
magnetica)
Biopsia diagnostica
Può essere ecoguidata o guidata in stereotassi a seconda delle coordinate delle mammografie.
Impiegata in :
- aspirazione di liquido da cisti o da lesioni miste (il liquido viene poi analizzato)
- Fine Needle Aspiration Citology
- Core biopsy (esame microistologico) → si usa una pistola con ago a stantuffo
- biopsia stereotassica tramite Mammotome o ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrumentation)

TIPI DI CA MAMMARIO:

In situ → lobulare (poca varietà)


duttale → comedonico; cribriforme; micropapillare; solido

Carcinoma invasivo (infiltrante) → tubulare


lobulare duttale
lobulare invasivo
duttale infiltrante → ben differenziato; moderatamente differenziato; poco differenziato
mucinoso
midollare
duttale infiltrante

Valeria Maione !5
Chirurgia generale (Dell’Antonio) Senologia 21/10/2015

Quello che conta davvero, più che l’istotipo, è l’assetto radio-immuno-istochimico del carcinoma, che mi consente di
determinarne l’aggressività.
TNM
T → rappresenta la dimensione del tumore
N → rappresenta lo stato linfonodale

Se linfonodo sentinella ha una macrometastasi bisogna togliere anche gli altri linfonodi; se ha una micrometastasi o delle cellule
isolate può essere considerato un linfonodo ancora negativo, che non ha avuto tempo di invadere gli altri linfonodi e quindi in
genere siamo autorizzati a lasciare in sede gli altri linfonodi (“fa più male che bene”, sono sempre delle barriere dell’organismo
per le neoplasie e le altre patologie).

ACCERTAMENTI SUGGERITI
Pazienti asintomatiche → <40 aa: esame clinico
40-50 aa: mammografia ogni 12-18 mesi
>50 aa: mammografia ogni 2 anni (1 anno se sospetto)

Pazienti sintomatiche <40 aa → E.O. negativo: nessun esame


E.O. positivo: indagini di I livello
Reperto dubio/sospetto: ecografia con citologia, fino ad arrivare poi a eventuale escissione chir.

Valeria Maione !6
Chirurgia generale (Dell’Antonio) Senologia 21/10/2015

Pazienti sintomatiche >40 aa → mammografia (non più ecografia come primo esame)
ecografia in caso di dubbio
agobiopsia se sospetto di malignità
RMN in casi particolari

Quando trovo un nodulo


mammario devo semore fare EO +
imaging (eco e mammogr.),
sempre precisato da citologico o
istologico.
In base a questi, a dimensioni e a
caratteristiche si fa:
• quadrantectomia con biopsia
linfonodo sentinella associata ad
eventuale radioterapia
intraoperatoria
• mastectomia +/- dissezione
ascellare (una volta anche le
dimensioni del linfonodo
contavano per indicazioni a fare
linfonodo sentinella, mentre
adesso nelle lesioni più importanti
anche se ecograficamente i
linfonodi sono negativi si può fare
linfonodo sentinella prima di fare
dissezione ascellare).

Si fa analizzare grossolanamente (mediante touch imprint) il linfonodo sentinella all’anatomopatologo mentre il chirurgo fa
quadrantectomia: se negativo ci fermiamo lì, se invece touch imprint è positivo facciamo subito la dissezione ascellare.

* touch imprint concorda con linfonodo sentinella in circa 80% dei casi

Dopo la paziente verrà inviata alla radioterapia (la faccio sempre! A scopo preventivo irradio la mammella residua per
neutralizzare gli eventuali foci ancora presenti) e, a seconda dell’aggressività del tumore e dell’eventuale coinvolgimento
linfonodale, ad eventuale chemioterapia ed ormonoterapia (in caso di recettori ormonali positivi).

Carcinoma polifocale: localizzazioni multiple limitate ad un quadrante. In questo caso si può fare ancora linfonodo sentinella e
quadrantectomia.
Carcinoma policentrico: localizzazioni multiple in più quadranti. Bisogna fare mastectomia.
Ancora molto discusso se in questi casi si può fare linfonodo sentinella o se bisogna andare alla
dissezione ascellare.

GENETICA (è un carcinoma eredofamiliare quando la pz è giovane)


BRCA1 e 2 sono geni le cui mutazioni predispongono al Ca mamario e dell’ovaio.
BRCA1: mutazione del cromosoma 17 → 50% di possibilità di sviluppare un ca mammario e 40% ca ovarico
BRCA2: mutazione del cromosoma 13 → 50% di possibilità di sviluppare un ca mammario e 20% ca ovarico.
BRCA1 + BRCA2: probabilità di sviluppare ca mammario fino all’80%. Si parla sempre più di mastectomie profilattiche in
queste pazienti.

Test genetico: prelievo di sangue periferico per sequenziamento dei 2 geni nel DNA dei linfociti.
Ha un costo molto elevato (2580 dollari), ragione per cui viene effettuato solo in pz selezionate (popolazione
veramente a rischio, non solo perchè la mamma ha avuto ca mammario. Ci sono dei test da somministrare a chi può
essere a rischio e in base ai risultati si sceglie popolazione veramente a rischio di ca mammario ereditario).

CARCINOMA MAMMARIO INFIAMMATORIO


Prima non si faceva nulla, solo terapia di supporto, perchè le speranze di sopravvivenza erano quasi nulle.
Adesso, dopo conferma con esame istologico di carcinoma localmente avanzato, si fanno chemio + mastectomia + radioterapia →
così sopravvivenza a 5 anni del 50% (vs. 7% in pz che ricevono un trattamento minore).
Con la chemio disinfiammo la mammella perchè se incido una neoplasia infiammata questa si riapre e sanguina continuamente.

Clinicamente si manifesta con pelle a buccia d’arancia per l’invasione dei vasi linfatici del sottocute.

Valeria Maione !7
Chirurgia generale (Dell’Antonio) Senologia 21/10/2015

CARCINOMA MAMMELLA MASCHILE


Medesimo trattamento del carcinoma mammario della donna, compresa l’ormonoterapia.

BREAST CONSERVING SURGERY


Indicazioni:
- T1, T2 (<4 cm), N0, N1, M0
- T2 >4 cm in mammella di grandi dimensioni → valuto sempre rapporto dimensione tumore/dimensione mammella.
Eventualmente uso radioterapia neoadiuvante per ridurre dimensioni del
tumore e riuscire a fare quadrantectomia.
- lesioni (cliniche e mammografiche) singole
Controindicazioni:
- T4, N2 o M1
- malattia multicentrica
- tumori di grandi dimensioni in mammella piccola
- controindicazioni alla radioterapia locale (pregressa radioterapia in tale sede, malattia del tessuto connettivo, severa cardiopatia
o broncopatia, gravidanza)
- pazienti che preferiscono la mastectomia
* controindicazioni relative: tumori centrali; pz con forte familiarità o mutazioni BRCA1 o BRCA2.

Obesità non è una controindicazione, anche se la pz obesa andrà più facilmente incontro allo sviluppo di sieromi, cosa che a volte
accade anche quando si fa la IORC (radioterapia intraoperatoria).

Andando oltre la quadrantectomia, un approccio ancora pi conservativo è dato dalla tumorectomia o addirittura dall’eliminazione
del tumore mediante radiofrequenze mirate (senza intervenire chirurgicamente); ora come ora l’approccio più sicuro resta
comunque quello chirurgico.

VANTAGGI:
- miglior risultato estetico
- minor rischio di ansietà, depressione, miglioramento dell’immagine di sé e dal punto di vista sessuale
- rischio di morte a 10 anni e di recidiva locale sovrapponibile a quello dopo mastectomia
CHIRURGIA DEL CAVO ASCELLARE
• di stadiazione
• di trattamento
Il coinvolgimento linfonodale è il fattore predittivo di sopravvivenza più importante nel tumore della mammella (il numero e il
livello dei linfonodi coinvolti sono fattori predittivi indipendenti di sopravvivenza).
La stadiazione può avvenire tramite:
- BLS (Biopsia del Linfonodo Sentinella)
- sampling linfonodale
- dissezione ascellare
In realtà abbiamo indagini di imaging che ci permettono di valutare lo stato linfonodale senza arrivare a fare linfoadenectomia
estesa solo per valutare lo stato linfonodale.
Sicuramente il numero di metastasi linfonodali incide sulla sopravvivenza, ma oggigiorno si dà più importanza alla biologia
molecolare del tumore per studiarne l’aggressività e molte volte si fa il trattamento adiuvante postoperatorio basandosi sul dato
molecolare più che sullo stato dei linfonodi.
In linea di massima si diceva che se linfonodi ascellari negativi non occorre fare chemioterapia, se positivi invece si fa chemio.
Ma ci sono molte variabili: età paziente, status recettori ormonali, HER2 (e quindi l’aggressività, se triplo negativo…), ecc.

BIOPSIA LINFONODO SENTINELLA


È il primo linfonodo drenante la regione coinvolta dal tumore.
L’intento della biopsia è quello di evitare la dissezione ascellare e le sue conseguenze in pazienti con ca mammario e linfonodi
clinicamente negativi.
Se il linfonodo sentinella risulta negativo tutti gli altri linfonodi ascellari saranno negativi per metastasi al 90-95%.
NB: i linfonodi sentinella possono essere più di 1 (comunque 2 al massimo. Se > 3 c’è un
errore).

Si inetta mezzo radioattivo (radiotracciante) il giorno prima in zona periareolare. Il


radiotracciante farà la stessa strada attraverso i linfatici fino al primo linfonodo, dove si
raccoglierà (Tecnezio-99 con macromolecole o blu di metilene); ascquisisco immagini
scintigrafiche in 2 proiezioni.
Misuro quindi in sede intraoperatoria con la sonda gamma-probe le radiazioni emesse per
trovare il linfonodo. Taglio la cute e prendo il linfonodo in questione.

Valeria Maione !8
Chirurgia generale (Dell’Antonio) Senologia 21/10/2015

Sede retroareolare di inoculo del radiotracciante.


Linfonodo ascellare in cui si è accumulato il tracciante.

NB: sempre controllare la radioattività residua del cavo ascellare dopo asportazione.
3 livelli linfonodali:
I livello: lungo il margine laterale del muscolo piccolo pettorale
II livello: tra margine laterale e quello mediale del piccolo pettorale
III livello: apice dell’ascella (medialmente rispetto al piccolo pettorale)

INDICAZIONI:
➡ tumori invasivi in stadio precoce (T1, T2, < 3cm) senza linfonodi ascellari clinicamente palpabili (è controverso l’uso con
tumori > 5cm)
➡ tumori in situ?
➡ istologico che dimostri un ca della mammella (è unica vera indicazione)
Non sono controindicazioni assolute né la multifocalità né gravidanza e allattamento.

CONTROINDICAZIONI:
➡ carcinoma infiammatorio della mammella
➡ stadi avanzatissimi (T4)
➡ istologico già positivo per linfonodo metastatico

Non sono più controindicazioni: linfoadenopatie clinicamente evidenti o individuate all’imaging, pregressa mammoplastica,
pregressi interventi chirurgici ascellari, chemioterapia neoadiuvante.

DISSEZIONE ASCELLARE
Se touch imprint è positivo: fatta la linfoadenectomia in stessa seduta.
Se touch imprint è negtivo, ma esame istologico del linfonodo sentinella positivo fare un secondo intervento per linfoadenectomia.

NB: se positivo per cellule isolate o micrometastasi non occorre fare la dissezione ascellare, se invece ci sono delle
macrometastasi (> 2mm) bisogna invece fare la linfoadenectomia.

RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA (IORT)


Non si fa in tutte le pazienti ma solo in casi selezionati.
Boost di radioterapia intraoperatoria che diminuisce la quantità di Gy somministrata e il numero delle sedute di radioterapia
postoperatoria, diminuendo i danni radiologici alle strutture contigue (cute, tessuto adiposo sottocutaneo, cuore e polmoni)
Non sostituisce la radioterapia post-operatoria!

CRITERI DI INCLUSIONE:
➡ stadio T1, T2 (< 2,5 cm) - N0, N1 - M0
➡ grading indifferente (sia G1, sia G2, sia G3)
➡ neoplasia unifocale (assenza di altre lesioni sospette nello stesso o in altri quadranti al work up diagnostico preoperatorio)
➡ margini di resezione liberi (≤ 2mm)
➡ età della paziente ≥ 18 anni
➡ diagnosi citologica e/o istologica preoperatoria di carcinoma invasivo della mammella
➡ consenso informato scritto firmato dalla paziente

Valeria Maione !9
Chirurgia generale (Dell’Antonio) Senologia 21/10/2015

CRITERI DI ESCLUSIONE:
➡ carcinoma in situ (LCIS e DCIS)
➡ neoplasie mammarie non epiteliali (sarcoma, linfoma, ecc.)
➡ carcinoma invasivo multicentrico o multifocale o con EIC (estesa componente in situ)
➡ stadio T2 (> 2,5cm), T3, T4 - N>1 - M1
➡ malattia di Paget del capezzolo
➡ margini di resezione close (< 2mm) o positivi
➡ età della paziente < 18 anni
➡ indice di Karnofsky < 70%
➡ pazienti defedati in maniera importante
➡ pregressa chemioterapia neoadiuvante

IORT
Dose prescritta: 10 Gy - dose massima sull’asse centrale del fascio - pari a 9 Gy all’isodose del 90%, entro la quale deve essere
compreso il PTV.
Disomogeneità di dose consentita = 10%.

RADIOTERAPIA ESTERNA
Dose totale prescritta: 50 Gy in 25 frazioni (2 Gy/frazione), 5 giorni alla settimana.
Inizio RT esterna → entro 12 settimane dall’intervento chirurgico se non è prevista la chemioterapia adiuvante nel programma
terapeutico;
entro 6 mesi dall’intervento chirurgico se è prevista la chemioterapia adiuvante entro 35 giorni dalla fine
della stessa.

Chirurgo e il radioterapista collaborano nel definire l'estensione del bersaglio (letto tumorale) ed il suo spessore ed individuano le
strutture adiacenti (OAR, Organi A Rischio, in particolare i polmoni) che vanno escluse dal campo di irradiazione.
Viene scelto l’applicatore adatto (diametro, angolazione) e stabiliscono se è necessario inserire il disco produttivo in perspex (un
disco di piombo particolare) al di sotto del letto tumorale, indicandone spessore e dimensioni.
Il radio terapista in collaborazione con l'esperto in fisica medica definisce l'energia del fascio di elettroni da impiegare, sulla base
dello spessore del letto tumorale.
L'esperto in fisica medica fornisce all'infermiere di sala i dosimetri per la dosimetria in vivo perché possano essere preparati per
l'inserimento nel letto operatorio e collabora con il radio terapista e con il chirurgo dando indicazioni sul loro posizionamento. Il
chirurgo inserisce il disco protettivo, qualora previsto, ed in collaborazione con il radioterapista inserisce l'applicatore nel letto
tumorale, controllandone l’allineamento con il disco protettivo e verificando che non ci sia mancata o incompleta adesione
dell'applicatore al tessuto da irradiare (ad es. presenza di gap d'aria o di sangue), che potrebbe pregiudicare una irradiazione
omogenea.

MASTECTOMIA
INDICAZIONI:
- donne ad alto rischio (mastectomia profilattica può ridurre il rischio fino al 90%)
- ca duttale in situ multicentrico o multifocale ma non suscettibile di quadrantectomia
- ca invasivo T1 o T2 ma con controindicazioni alla quadrantectomia e alla radio terapia (pregressa radioterapia toracica, margini
coinvolti in maniera massiva, malattia multicentrica, sclerodermia o altre patologie del connettivo)
- stadi IIIA e IIIB (ca localmente avanzato) (+ chemioterapia +/- radioterapia)
- stai I e II con mammella piccola
- ripresa di malattia loco regionale dopo tumorectomia o quadrantectomia
TIPI DI MASTECTOMIA:
1) radicale skin-sparing: rimozione ghiandolare + complessoareola-capezzolo + 1cm di cute intorno alla linea di incisione
2) totale: rimozione ghiandolare + complesso areola-capezzolo + cute
3) totale estesa: rimozione ghiandolare + complesso areola-capezzolo + cute + linfonodi I livello
4) radicale modificata: rimozione ghiandolare + complesso areola-capezzolo + cute + linfonodi di I e II livello (non ha senso
rimuovere quelli di III livello)
5) radicale modificata secondo Patey: rimozione ghiandolare + complesso areola-capezzolo + cute + linfonodi I, II e III livello
(rimuovendo, per accedervi, anche il muscolo piccolo pettorale, anche se oggigiorno si riesce a farla anche senza rimuovere il
muscolo)
6) radicale secondo Halsted: rimozione ghiandolare + complesso areola-capezzolo + cute + linfonodi I, II e III livello + muscoli
grande e piccolo pettorale

Corretta mastectomia prevede anche asportazione della fascia del muscolo grande pettorale.

DCIS
Proliferazione clonale di cellule epiteliali duttali degenerate nel lume, senza invasione della membrana basale.
Viene classificato in base al pattern architetturale, grading, necrosi comedonica.

Valeria Maione !10


Chirurgia generale (Dell’Antonio) Senologia 21/10/2015

DIAGNOSI:
- massa palpabile
- secrezione ematica dal capezzolo
- morbo di Paget
- mammografia (cluster di microcalcificazioni o densità).
Spesso multifocale o multicentrico e spesso in prossimità vi è già un'area di ca duttale invasivo.

TRATTAMENTO:
• quadrantectomia + radioterapia
CONTROINDICAZIONI → Grandi dimensioni, controindicazioni alla radioterapia, multicentricità, gravidanza, malattie del collagene.
CONTROINDICAZIONI RELATIVE → < 50aa, 3-5cm, alto grado, vicinaza ai margini di escissione (< 1-2mm), tipo
micropapillare, familiarità (per alto rischio di sviluppo seconda neoplasia primitiva).
• mastectomia
• biopsia linfonodo sentinella se grandi dimensioni, alto grado, multicentrico, massa palpabile, presenza di necrosi
• +/- Tamoxifen (immunoterapia) se donne giovani, ad alt rischio di recidiva locale.

LCIS
Proliferazione clonale di cellule epiteliali lobulari, senza invasione della membrana basale.

DIAGNOSI: non segni mammografici o clinici tipici, spesso reperto accidentale.


Bilaterale nel 50-90% dei casi, spesso multicentrico.

TRATTAMENTO:
• biopsia + sorveglianza stretta
• +/- Raloxifen
• mastectomia bilaterale profilattica in casi selezionatissimi → non esiste una via di mezzo, o fai il minimo o fai il massimo!

Voglio sempre conservare la simmetria delle mammelle: non ha senso fare un intervento molto conservativo ma poi avere
comunque un risultato estetico scarso dovuto a diversa posizione dei due complessi areola-capezzolo.
Cerco di riposizionare il complesso areola-capezzolo al centro della neomammella (si riesce semore, a meno che non si tratt idi
mammelle molto piccole).
Il complesso areola-capezzolo riceve vascolarizzazione dalla ghiandola dove appoggia; vengono mobilizzati insieme. Se elimino
tutta la ghiandola (mastectomia), il complesso riceverà trofismo solo dal sottocute.

* Tra il grande pettorale e il piccolo pettorale si crea una tasca muscolare in cui viene poi inserita la protesi.

Metto un reservoir in sottocute o sopra il grande pettorale, reservoir che riempirò un po’ alla volta per espandere la cute piano
piano e formare la neomammella.

* Prendo lembo di cute, sottocute e muscolo e lo trasporto per via


sottocutanea fin oalla mammella (ricostruendo quindi una neomammella
con tessuto addominale).

Valeria Maione !11