RIASSUNTO GASTROENTEROLOGIA

ASPETTI GENERALI.
Mortalità per malattia gastroenterologiche=> dopo cardiovascolari e respiratorie; mortalità per CRC=> dopo K polmone.
Malattie epatiche in Italia: 1,2mln pz affetti da epatite cronica o cirrosi epatica (2% popolazione generale); 27mila decessi/anno
per complicanze di malattie epatiche (cirrosi, HCC); 18mila nuovi casi di HCC/anno; 80mila ricoveri ospedalieri; 500mlrd di
spesa sanitaria.
NB infezioni HCV=> 1,5mln di pz in Italia, quasi triplo della Francia; eziologia cirrosi epatica: HCV (28%), alcol (26%), HBV
(9%).
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO.
Anamnesi fatta bene=> orienta il processo diagnostico in oltre l'80% delle situazioni; insieme all'EO è la fase più importante
nella gestione del pz; anamnesi=> patologica prossima, remota, farmacologica, fisiologica, personale, sociale.
SEGNI e SINTOMI principali addominali:
• DOLORE: addominale e toraco-addominale (esofago decorre nel mediastino)
• VOMITO: espulsione forzata di materiale gastrico dalla bocca spesso preceduta da nausea (unpleasant); DD con
rigurgito=> qui materiale deriva dallo stomaco, quindi è acido (rigurgito=> emissione di materiale che non è
arrivato allo stomaco)
• DISPEPSIA: sensazione di non aver digerito bene; pz pieno, disteso, gonfio, sensazione di distensione (bloating)
• STIPSI: riduzione della frequenza evacuatoria; ci sono pz che evacuano tutti i giorni ma si sforzano (sono
comunque stitici)
• DIARREA: >3 evacuazioni/die, riduzione consistenza feci, etc (vedi dopo)
• AUMENTO VOLUME addominale: 3 cause=> gravidanza, meteorismo, ascite
• colorito GIALLASTRO/VERDASTRO della CUTE con PRURITO: ittero colestatico
• CALO PONDERALE e ANORESSIA (avversione verso il cibo): es malattie epatiche, epatiti, cancro gastrico
Elementi utili per CARATTERIZZARE il sintomo gastroenterico:
• INTENSITA': lieve, moderato, severo
• DURATA: secondi, ore, giorni
• TIPO: costrittivo (morsa), gravativo (peso), urente (bruciore), trafittivo (pugnalata)
• ANDAMENTO: continuo, intermittente (colica)
• SEDE: qualsiasi punto o regione; essere precisi sui 4 quadranti o 9 regioni
• IRRADIAZIONE: collo, mandibola, arto superiore etc; es patologia da reflusso=> pirosi retrosternale con
irradiazione dietro le spalle; es colica biliare=> dolore su fianco dx con irradiazione su mandibola o spalla
omolaterale
Esami di LABORATORIO:
• generici: profilo biochimico, ematologico, emocromo, azotemia, glicemia, esame delle urine
• specifici: usati in maniera mirata; markers tumorali, infiammatori (VES, PCR), sierologia epatiti/cirrosi, esame
delle feci, sierologia pancreatiti, sindromi da malassorbimento etc
Principali tecniche STRUMENTALI gastroenterologiche DIAGNOSTICHE e TERAPEUTICHE:
• endoscopia; ECO; Manometria; pH-metria; Radiologia convenzionale; TC; RMN; Angiografia
• tecniche isotopiche; istopatologia; PET-TC
=> ENDOSCOPIA.
Permette visualizzazione di organi cavi; può essere DIAGNOSTICA e TERAPEUTICA; si distingue in:
• EGDS: endoscopia superiore; fino alla 2°-3° parte del duodeno
• COLONSCOPIA TOTALE + Ileoscopia terminale: spesso permette di vedere gli ultimi 10-20cm dell'ileo
Tecniche avanzate:
• ERCP: ColangioPancreatoGrafia Retrograda Endoscopica; incannulare e visualizzare albero biliare
• ECO-endoscopia: EUS; ECO+endoscopia; microtrasduttori US su punta di specifici strumenti
• Videoenteroscopia; capsula endoscopica o videocapsula;
• PEG: Gastrostomia Percutanea Endoscopica; applicazione terapeutica per nutrizione enterale tramite
posizionamento trans-gastrico di una piccola cannula per nutrire pz, per esempio, con disfagia
NB storia endoscopia digestiva: 1880 Von Mikulicz (primo prototipo guardando mangiatori di spade); 1950 gastrocamera; 1960
endoscopio di Hirschowitz a fibre ottiche; 1970 gastroscopio a fibre ottiche; 1987 primo video endoscopio elettronico.
Endoscopio: tubo di circa 1m con 2 lucette e sistemi di aspirazione.
- EGDS.
Fatta con gastroscopio, cioè tubo lungo circa 1m, flessibile, grande quanto un dito; possibilità di essere ruotato a 120-160°,
alcuni anche a 180° (manovra di RETROVERSIONE) per vedere gli “angoli ciechi” (fondo dello stomaco); possibilità di
poter insufflare aria, acqua etc e poter far passare pinza per biopsia; permette di vedere fino alla 2° parte del duodeno, a
volte anche 3° parte (in base all'anatomia).
Indicazioni EGDS DIAGNOSTICA:
• Sintomi persistenti addome superiore: età >45y=> esclusione patologia organica; età <45y=> SOLO se sintomi
refrattari a terapia o con sintomi associati a malattia organica (anoressia, dimagrimento, anemia etc)

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 • Anemia Fe-carenziale di n.d.d. e/o SOF+ con colonscopia totale negativa
• Disfagia o odinofagia
• sintomi da reflusso gastro-esofageo (RGE) persistenti dopo terapia
• ricerca varici esofagee in pz cirrotico o ulcere in pz in terapia con FANS
Indicazioni EGDS in URGENZA (anche in infanzia):
• sanguinamento acuto
• ingestione corpi estranei
• danno acuto dopo ingestione da caustici (scopo suicida)
NB Helicobacter Pylori=> 50% della popolazione, considerato cancerogeno di gruppo A ma è CO-cancerogeno.
Indicazioni EGDS TERAPEUTICA:
• emorragie gastro-duodenali; sanguinamento da varici esofagee (mortali nel 40% dei casi)
• asportazione di polipi, corpi estranei; posizionamento PEG (in pz che non si alimentano
adeguatamente come SLA, paralisi spastica infantile, neoplasie cerebrali, ictus etc; si
posiziona la cannula attraverso lo stomaco=> inserimento di BUMPER che serve a trattenere
la cannula all'interno della parete gastrica e poi un bumper ext)
• dilatazione di stenosi e trattamento palliativo di neoplasie (palloncini o stent)
Controindicazioni EGDS:
• rischio procedura è superiore a beneficio atteso (es rischio perforazione per fragilità mucosa)
• se c'è sospetta PERFORAZIONE (CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA per tutte le
endoscopie digestive; dato che si invia aria con tubo per dilatare i visceri=> se c'è
perforazione: aria nel peritoneo con addome acuto)
Complicanze:
• emorragie=> lacerazioni di Mallory-Weiss: lacerazioni della giunzione gastro-esofagea non transmurali
• perforazioni; complicanze cardiovascolari e respiratorie (tachicardia sinusale, extrasistoli; desaturazione O2)
• mancata diagnosi o diagnosi sbagliata (più grave)
EGDS d'URGENZA:
• sanguinamento: arterioso a getto (SPURTING) o venoso (LUZING)
• trattamento varici esofagee: legamento o scleroterapia o coagulazione termica con ARGON-PLASMA-
COAGULAZIONE (emissione getto di plasma-altissima densità- e viene acceso=> coagulazione; vs laser, questo
rimane superficiale)
- COLONSCOPIA.
Analogo alla gastroscopia; strumenti leggermente più lunghi e di diametro leggermente maggiore; permette esplorazione
totale del colon; via: ampolla rettale>giunzione retto-sigmoidea>sigma (queste 2 sono le parti peggiori)>flessura
splenica>trasverso>flessura epatica>cieco; si può arrivare all'ileo terminale (si immette nel colon lateralmente).
Particolarità:
• trasverso=> lume TRIANGOLARE (e non tubulare)
• unici punti di repere certi: orifizio appendice e valvola ileocecale
Indicazioni colonscopia DIAGNOSTICA:
• alterazioni dell'alvo di recente insorgenza
• SOF+ o sanguinamento manifesto (melena, rettorragia)
• calo ponderale o anemia Fe-carenziale non spiegate
• alterazioni clisma opaco/TC/RMN/ECO
• malattia diverticolare del colon
• IBD; pz ad alto rischio personale o familiare per tumore del colon
• screening CRC in pz a medio rischio (>50y asintomatici)
NB screening CRC=> inizia a 50y con SOF; in pz con parenti di 1° grado con K=> screening inizia a 40y.
Controindicazioni:
• pz defedato con pluripatologia e NON strettissime indicazioni
• sospetta perforazione (vedi EGDS)
• diverticolite acuta (rischio perforazione)
Indicazioni colonscopia TERAPEUTICA:
• asportazione polipi: si afferra il peduncolo con un lazzo legandolo=> si fa passare corrente elettrica e cade; anche
nei polipi sessili (piatti) portati via pezzo per pezzo; dopo 1y rimane piccola cicatrice biancastra
• emostasi di lesioni sanguinanti; tatuaggio di lesioni; trattamento palliativo di stenosi neoplastiche o post-
chirurgiche
Complicanze:
• diagnostica: 1/400; cardiovascolari (tachi-bradicardia), respiratorie (desaturazione), perforazioni, emorragie
• terapeutica: 1/110; emorragia (più frequenti vs diagnostica), sindrome post-polipectomia, perforazioni
• mortalità: 1/10mila

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Nuove tecniche applicate all'EGDS:
• CROMO-endoscopia: uso di coloranti vitali per delineare meglio le lesioni tramite INDACO-CARMINIO e
possibilità di magnificazione con ingrandimento a 140x
• CROMO-endoscopia VIRTUALE: utilizzo di filtri per elaborazione dell'immagine
• Endo-MICRO-scopia CONFOCALE e OCT (tomografia ottica di coerenza): scopo di fare una specie di esame
istologico in vivo, senza biopsia (in ricerca)
• In futuro: uso di micro ROBOT con sistema di propulsione per poter camminare all'interno del viscere; es Beatle
(scarafaggio), Worm (verme; movimento di accorciamento e allungamento nella progressione)
- ERCP: tecnica combinata endoscopia+radiologica per visualizzare vie biliari; apparecchio speciale con VISIONE
LATERALE per lo sbocco della papilla di Vater (ortogonale all'asse del duodeno), incannulamento mdc e visione;
possibilità=> usare SFINTEROMETRI: taglio e allargamento dello sfintere per andare dentro, pulire le vie biliari e con
cestelli afferrare e togliere possibili calcoli; controllo vie biliari dopo mesi da apposizione di stent=> aereobilia.
- ECOENDOSCOPIA (EUS).
Combinazione di endoscopia con ecografo miniaturizzato per visualizzare la PARETE del viscere entro 4cm per valutare il
grado di infiltrazione tumorale della parete del viscere (EUS RADIALE); anche versione EUS LINEARE per poter fare
biopsie.
- ENTEROSCOPIA.
Permette esplorazione di TUTTO l'intestino TENUE che normalmente è cieco all'endoscopia tradizionale; sistema efficace
è quello a DOPPIO PALLONE (anterograda o retrograda) fatto in sedazione profonda e dura circa 4h; introduzione nel
tenue=> si gonfia primo pallone=> dalla sonda parte un filo con secondo pallone che viene gonfiato per un certo tratto a
vallo dal primo iniettando aria (O-O; come creare un tubulo dilatato, isolando quel tratto di tenue); poi il primo pallone si
chiude, la sonda va avanti ed esplora il tenue=> arrivato al secondo pallone, questo si sgonfia e si ricomincia.
- VIDEOCAPSULA.
Capsula dotata di telecamera che esplora l'apparato digerente; batterie che durano 8-9h e sistema di lenti e illuminazione;
poi tramite sistema di rilevazione ext (elettrodi)=> rilevazione e acquisizione di dati e analisi su pc; eliminata in 2-3gg;
monouso, costo 900euro.
Modalità: posizionamento sensori ext=> introduzione capsula=> dopo 2-3gg: acquisizione dati e analisi delle immagini; c'è
anche sistema di localizzazione spaziale; tramite un software che riconosce il colore rosso, si possono vedere le emorragie
digestive, ma nel tenue queste sono intermittenti (o le becchi in tempo e trovi la sede di lesione oppure niente); possibilità di
trovare: anomalie vascolari (angiodisplasia, teleangectasie, linfangectasia), ulcera di Dieulafoy (si approfonda), diverticolo
di Meckel, flebectasia, neoplasie.
- ECOGRAFIA.
Grazie alla capacità di riflessioni dei raggi US da parte dei tessuti; 2 applicazioni: diagnostica (basale o con mdc) e per
manovre terapeutiche (biopsia, citologia, evacuare ascessi); anche ECD (color-Doppler) per osservare velocità di flusso,
soprattutto in neoplasie.
- Radiologia: metodiche con mdc (BARIO) soprattutto per l'esofago; a volte è utile lo studio CINE-RADIOGRAFICO
per valutare la funzionalità in:
• cinetica DEGLUTIZIONE
• cinetica defecazione=> DEFECO-GRAFIA
TC, RMN (tessuti molli), angiografia (poco usata; ora soprattutto ruolo terapeutico per vasi anormali, sanguinanti etc),
PET-TC=> immagini anatomiche e funzionali.
ESOFAGO
Anatomia: organo tubulare lungo circa 18-22cm che va dallo sfintere CRICO-FARINGEO fino alla giunzione esofago-
gastrica o CARDIAS; importante=> NON ha SIEROSA (rischio di disseminazione neoplastica); istologia=> epitelio
pavimentoso cheratinizzato color GRIGIO PERLATO vs mucosa gastrica color ROSA SALMONE (zona di transizione
con aspetto a Z, sfrangiato).
Organo mediastinico prevalentemente; passa in addome tramite iato esofageo del diaframma; ancorato da meccanismi di
continenza=> membrane FRENO-ESOFAGEE di Bertelli; si inserisce sul fondo gastrico con un angolo di 30°-45°=>
quindi cupola del fondo gastrico è un po' più alta del cardias.
Sezione trasversale: visceri non presentano lume pervio con parete quasi collassate (come tutti i visceri; per questo si
immette aria nelle endoscopie, per distendere le pareti); presenza di PLICHE.
Funzioni esofago: viscere cavo con funzione di trasporto del bolo dalla bocca allo stomaco; prima fase di trasporto fino al
muscolo crico-faringeo è VOLONTARIO (deglutizione); ci sono chemocettori e recettori del gusto per distinguere dolce,
salato, amaro e “umami” (gusto cibi orientali; legato ai recettori del glutammato).
Masticazione=> saliva lubrifica; poi c'è la pompa linguale (spinge cibo indietro) e fino alla prima parte dell'esofago
(muscolo crico-faringeo) è un processo volontario (infatti c'è muscolatura STRIATA); raggiunto e superato il crico-
faringeo=> processo diventa involontario e inizia la
• PERISTALSI: propulsione in senso oro-aborale di una sostanza che segue la legge di Starling=> onda di
contrazione preceduta da onda di rilasciamento: avviene segmento per segmento (coordinazione muscolare,
neuroenterica, ormonale etc); quindi: rilasciamento a valle + propulsione a monte
TIPI di peristalsi:

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 • PRIMARIA: esofagea; fino alla giunzione esofago-gastrica
• SECONDARIA/CLEARANCE esofagea: da distensione dell'esofago tramite attivazione dei meccanocettori di
parete che scatenano una nuova onda di propulsione (si può elicitare sperimentalmente tramite un palloncino
dilatato)
IMPORTANTE: metodica di misurazione della Pressione degli organi cavi=> MANOMETRIA:
registrazione di P endoluminali tramite sistemi a cateteri perfusi con acqua (non comprimibile) o
trasduttori elettrici=> invio del segnale=> integrazione su computer o registrazione su carta.
Esofago=> presenza di 2 sfinteri (sup-UES e inf-LES): meccanismo protettivo; sfintere
INFERIORE: ispessimento della muscolatura a livello del cardias che si trova in uno stato di
CONTRAZIONE TONICA mantenuta da tono miogeno intrinseco tramite anche sistema nervoso;
importante=> quando bolo arriva al LES: RILASCIAMENTO SFINTERIALE:
• base NEUROGENA: mediato da stimoli VAGALI (bloccato dalla tetradotossina-tossina
pesce palla)
• anche neurotrasmettitori: NO e VIP (acalasia)
• indotto dalla deglutizione e nel periodo post-prandiale (rilasciamenti spontanei)
* MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (MRGE).
Sindrome clinica caratterizzata da sintomi (PIROSI RETROSTERNALE + RIGURGITI ACIDI) determinata da
reflusso del contenuto gastrico e/o duodenale in esofago, CON o SENZA lesioni sulla mucosa.
IMPORTANTE: MRGE NON è sinonimo di Esofagite; c'è esofagite quando ci sono lesioni VISIBILI della mucosa
perché esistono 2 tipi di MRGE:
• NERD: 60%, non erosiva; in cui le lesioni sono solo microscopiche (sintomi con esofago sano endoscopicamente)
• GERD: 40%, erosiva;
Epidemiologia.
Aumenta di frequenza nei Paesi industrializzati; 20-40% della popolazione; 5/1000 all'anno; aumenta con l'età e nei M.
Patogenesi: squilibrio tra meccanismi aggressivi e difensivi dell'esofago=> diminuzione meccanismi DIFENSIVI:
- barriera anatomo-funzionale:
• LES: tono normale tra 10-40mmHg ed è tonicamente contratto, tranne deglutizione e nel post-prandiale
(rilasciamenti transitori per poter sfogare l'aria ingerita-”ruttino”)
• angolo di His: inserzione non ortogonale sul fondo gastrico (45°)
• pilastri diaframmatici: “sfintere diaframmatico”
- barriera mucosa esofagea: epitelio squamoso pluristratificato, saliva, muco, bicarbonati.
Fisiopatologia=> dovuto a:
- diminuzione motilità esofagea: alterata peristalsi primaria
- LES:
• diminuzione tono sfinteriale <6mmHg
• aumento dei rilasciamenti transitori (deglutizione e post-prandiale): diminuzione clearance esofagea
• diminuzione svuotamento gastrico: sindrome dispeptica
• aumento P endo-addominale
Fattori di rischio:
• Ernia Iatale: risalita del fondo gastrico, attraverso lo iato esofageo, nel mediastino
• obesità: aumento grasso addominale sotto il diaframmatico
• abitudini alimentari: caffeina (diminuisce tono LES), alcol (azione tossica e favorisce RGE), fumo (cancerogeno),
cibi grassi, cioccolato-liquirizia-menta (inibiscono LES)
• farmaci: Ca-antagonisti, estroprogestinici, anticolinergici, nitroderivati (inibiscono LES; usati anche per ipertono
LES)
• pregresso intervento chirurgico: alterazione LES
Eziologia.
• forma IDIOPATICA 90%
• forme SECONDARIE 10%: collagenopatie (sclerodermia: tessuto muscolare rimpiazzato da tessuto fibroso),
obesità, gravidanza (estrogeni, progesterone, aumento P endo-addominale)
Diagnosi.
1 valutazione sintomi legati al reflusso:
- TIPICI:
• PIROSI retrosternale: accentuata dalla postura clinostatica e da alimenti (pomodori freschi, agrumi, alcol,
bevande calde o fredde, pasti abbondanti)
• RIGURGITO acido: risalita di materiale esofageo in bocca non preceduto da nausea e senza contrazione della
muscolatura addominale (vs vomito)
- ATIPICI:
• disfagia; dolore simil-anginoso (embriologia: esofago e cuore sono correlati=> stesso dolore riferito), odinofagia

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- EXTRA-esofagei: (alterazioni esofagee ma anche faringoesofagee con risalita di materiale che irrita vie respiratorie)
• raucedine, faringodinia, disfonia, laringite cronica
Manifestazioni cliniche=> 2 FORME principali di MRGE:
1. NERD: Non Erosive Reflux Disease; 60%; assenza di lesioni MACROSCOPICHE all'endoscopia
2. GERD: Gastroesophageal Erosive Reflux Disease; presenza di lesioni macroscopiche all'endoscopia
Classificazione MRGE: Los Angeles in 4 gradi A,B,C,D; per severità delle esofagiti; grado A=> solo con esame
istologico; gradi in base a estensione dell'ulcera; prima c'era la Savary-Miller.
IMPORTANTE: reflusso causa perdita dell'epitelio squamoso pluristratificato=> zona basale, papille vascolari e
recettori dolorifici vengono a contatto con l'agente irritante.
Diagnosi STRUMENTALE:
• EGDS
• pH METRIA
• MANOMETRIA esofagea
NB in pz <40y, senza sintomi atipici=> NO EGDS.
- Indicazioni EGDS:
• pz >40y con esofagite complicata e sintomi tipici di intensità severa
• presenza di sintomi atipici legati al RGE
• pz refrattari a terapia con inibitori di pompa protonica (IPP)
• follow-up per esofago di Barrett
- pH Metria: oggettivare grado di acidità dell'esofago in casi selezionati; fatto tramite sondino nell'esofago che si pone 4-
5cm sopra il cardias e valuta grado e frequenza dei reflussi con registrazioni di 24-48h; indicazioni:
• dolore toracico simil anginoso
• sintomi extraesofagei: es bronchite cronica a insorgenza misteriosa, asma
Normale: pH molto basso per un tempo < o uguale al 5% delle 24h; reflusso: spikes con pH molto basso e che persistono
per un tempo prolungato.
Ultimi anni=> pH metria associata a IMPEDENZIOMETRIA: misura l'impedenza dei tessuti, cioè la resistenza elettrica
che oppongono al passaggio di liquidi, solidi, gas etc valutati tramite una serie di elettrodi.
- Manometria: ruolo limitato; 2 indicazioni principali:
1. dolore toracico simil anginoso
2. sospetta collagenopatia
TERAPIA farmacologica.
• ANTI-ACIDI: neutralizzano secrezione acida; IDROSSIDO di ALLUMINIO e MAGNESIO (usati in
combinazione perché hanno effetti secondari opposti-costipante e purgativo rispettivamente); anche ACIDO
ALGINICO; sono farmaci ADSORBENTI (si stratificano sulla mucosa=> legano e neutralizzano sostanze
impedendone l'assorbimento)=> NON darli mai vicino ad altre medicine (non verrebbero assorbite)
• ANTI-SECRETIVI: inibizione secrezione acida; ANTI-H2 (istamina)=> RANITIDINA; Inibitori Pompa
Protonica=> ESOMEPRAZOLO, Omeprazolo, Pantoprazolo;
• PROCINETICI: DOMPERIDONE; aumento svuotamento gastrico
Chirurgia: pz selezionati o pz che non vogliono fare terapia a vita.
COMPLICANZE dell'esofagite da Reflusso:
• Esofago di Barrett 8-20%
• stenosi 4-20%
• ulcere 5%
• sanguinamento 2%
* ESOFAGO DI BARRETT (metaplasia colonnare specializzata).
Condizione pre-neoplastica definita da sostituzione dell'epitelio squamoso esofageo con epitelio colonnare specializzato
di tipo INTESTINALE cioè costituito da cellule caliciformi (goble cells) che si estende al di sopra della giunzione
esofago-gastrica.
Divisione:
• SHORT Barrett: 1-3cm sopra la giunzione
• CLASSIC Barrett: >3cm sopra la giunzione
Eziologia=> reflusso GE di lunga durata in anni con predisposizione (fattore concausale); soprattutto nei M.
E' un SOSPETTO endoscopico: visione di lingue di mucosa rosa salmone che si estendono verso l'alto; essendo una
diagnosi istologica, più corretto è il termine ESEM (Endoscopically Suspected Esophageal Metaplasia).
Istologia: epitelio colonnare specializzato tipo intestinale con possibilità evoluzione verso l'ADENO-K (8-10% dei casi).
NB scoperto esofago di Barrett nel pz=> biopsia + follow-up STRETTO (displasia grave- K in situ) o a 2-3y se displasia è
moderata o a 5y se NON c'è displasia.
Classificazione istopatologica:
1. negativa per displasia
2. indefinita per displasia

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 3. basso grado di displasia
4. alto grado di displasia
5. cancro
NB epidemiologia popolazione generale: MRGE 20-40%=> Barrett circa 10%=> adenoK circa 1%.
Scoperto esofago di Barrett:
• trattamento aggressivo del reflusso
• sorveglianza endoscopica: se c'è esofagite=> NO biopsia (rischio di confonderla con displasia), si tratta e poi si
inizia il follow-up; se non c'è esofagite=> biopsia su 4 quadranti ogni 2cm di estensione longitudinale della
metaplasia=> follow-up in base al grado di displasia
* ESOFAGITI NON REFLUSSIVE.
1. INFETTIVE: soprattutto in pz ID; da Candida (placchette bianche a formare membrane a “ricottina”, rimovibili
vs leucoplachia, ndr); da HSV ( ulcere a stampo con inclusioni nucleari), CMV (ulcere più superficiali con
inclusioni citoplasmatiche), batteriche o parassitarie (rare)
presenza di ODINOFAGIA (suggestiva di esofagiti non reflussive, soprattutto virali), dolore retro sternale e
disfagia; raramente ematemesi e melena.
2. CHIMICHE: da caustici; NO infiammazione ma c'è necrosi
3. FISICHE: da RT; proliferazione di vasi sottomucosi
4. EOSINOFILA: in pz atopici; presenza di infiltrato eosinofilo + eosinofilia nel sangue
Diagnosi: endoscopia con o senza biopsia; terapia=> appropriata in base alla condizione morbosa.
* NEOPLASIE ESOFAGEE.
Insorgono più frequentemente nel terzo MEDIO dell'esofago; divise in:
• non epiteliali: GIST, leiomiomi, lipomi, leiomiosarcomi
• epiteliali benigne: papilloma squamoso (HPV), polipi, neoplasie intraepiteliali squamose (adenoK in situ)
• epiteliali maligne=> 2 tipi fondamentali:
1. SQUAMOCELLULARE: tumore più comune; area biancastra compatta
2. ADENOK: soprattutto al terzo inferiore; tende a chiudere il cardias; placca rilevata, a volte ulcerata
Epidemiologia.
Soprattutto anziani >60y, M; squamocellulare=> razza nera vs adenoK; abitudini alimentari: Cina, Iran, India, aree del
Sud Africa; anche Russia (contaminazione risorse idriche con prodotti petroliferi).
Fattori di rischio=> differenti per le 2 forme:
• adenoK: MRGE, esofago di Barrett, mezza età, M, obesi, fumatori, razza bianca
• squamocellulare: influenzato da abitudini voluttuarie (fumo e alcol); associato a danni da caustici (processi
cicatriziali=> infiammazione=> K); acalasia (ristagno di materiale); razza nera; condizioni genetiche: tilosi
(ipercheratosi palmo-plantare), disfagia sideropenica (S di Plummer-Vinson)
Fattori ambientali: soprattutto per K squamocellulare; alcol, fumo, nitrosamine, RT, bevande molto calde (es Giappone=>
sake, associato anche a K gastrico).
Fattori genetici: sprue celiaca, tilosi.
Lesioni precancerose: es Leucoplachia=> lesioni verrucose biancastre; anche HPV e Barrett.
NB in genere sequenza: mucosa normale=>displasia=>cancro; si ha attivazione di protoncogeni, inattivazione di
oncosoppressori, proliferazione con displasia fino al K.
Manifestazioni CLINICHE del cancro esofageo.
- DISFAGIA: caratteristico; vs globo isterico (“gnocco” in gola); meccanica ingravescente; espressione di tumore in
stadio avanzato; importante=> intervallo temporale: compare in mesi.
- altri: Scialorrea, odinofagia, rigurgito, calo ponderale, disfonia (laringeo), singhiozzo (frenico), Claude-Bernard-Horner.
COMPLICANZE:
• fistola esofago-tracheale: polmonite ab ingestis
• ostruzione tracheale: dispnea
• fistola esofago-aortica: rischio di morte per dissanguamento
Diagnosi:
• ESOFAGOGRAMMA: Rx esofago baritato; non adatto alla diagnosi precoce; indica ostacolo e presenza di
stenosi o anche fistole; se interessa il terzo medio=> immagine a “torsolo di mela”
• ENDOSCOPIA: migliore; permette caratterizzazione, biopsia e citologia (brushing)
• EUS: permette valutazione del parametro T (TNM), cioè infiltrazione parete esofagea e interessamento stazioni
linfonodali periesofagee
• TC: estensione malattia e stadiazione TNM
DIFFUSIONE neoplasia:
• via LONGITUDINALE: grazie ai vasi linfatici di parete che hanno decorso longitudinale
• via TRANSMURALE: infiltrazione parete esofago (mucosa, sottomucosa, muscolare propria e strutture adiacenti)
• metastasi LN: sovra e sottodiaframmatiche; aumentano all'aumentare della massa neoplastica
• metastasi a DISTANZA: ematogene (microemboli neoplastici) a fegato e polmone; raramente a reni, SNC, osso

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TERAPIA.
- Chirurgia:
• ESOFAGECTOMIA: asportazione totale (tumore cervicale) o parziale (cardiale) di esofago con anastomosi
esofago-gastriche
• ESOFAGO-GASTRO-PLASTICA: si tubulizza lo stomaco e si anastomizza con parte rimanente dell'esofago
• ESOFAGO-COLON-PLASTICA: interposizione di colon o tenue tra parte rimanente di esofago e lo stomaco
- Radioterapia: pre o post-operatoria o palliativa; rischio emorragie, ulcere, stenosi, fibrosi miocardio e polmone;
controindicata in pz anziani, cachettici, con fistole o emorragie.
- Chemioterapia: non molto efficace; schemi cambiano da centro a centro.
- Interventi palliativi: casi estremi; esofagectomia palliativa con derivazione esofago-gastrica o anastomosi; stent esofagei
(tubi metallici fenestrati e ricoperti all'ext per non far crescere il tumore, con sistema a molla; introdotti tramite
gastroscopia; sono una misura temporanea).
Prognosi: infausta perché trovati in fase tardiva; se pz non è operabile=> sopravvivenza media a 6 mesi; dopo exeresi
radicale=> sopravvivenza a 5y 8-30%.
* DIVERTICOLI ESOFAGEI.
Def generale=> estroflessioni sacciformi comunicanti con lume dell'organo dovuti a:
• da PULSIONE: aumento P endoluminale in punti di debolezza della parete; es diverticolo di Zenker
• da TRAZIONE: fenomeni cicatriziali su strutture periesofagee; es TBC: LN mediastinici fibrotici
Divisi in:
• VERI: tutta la parete, compresa la muscolare, partecipa all'estroflessione; maggior parte dei casi (esofago)
• FALSI: estroflessione di sola mucosa e sottomucosa; es diverticoli del colon
In base alla sede: ipofaringei (pulsione), paratracheali (trazione) o epifrenici.
=> Diverticolo di ZENKER: da mancata adeguata apertura dello sfintere esofageo superiore (o cricofaringeo) che si
dovrebbe rilasciare con la deglutizione=> aumento di P=> si scarica sul TRIANGOLO di LAIMER (ipofaringe
posteriore; incrocio tra fasci muscolari obliqui del costrittore del faringe e del cricofaringeo)=> diverticolo da pulsione; di
solito molto grossi, ci si deposita cibo; si può visualizzare come tumefazione laterocervicale ELASTICA=> si riduce con
la compressione + sensazione di gorgogliamento all'interno (per interfaccia gassosa con solido/liquido all'interno).
NB diverticoli esofagei di solito sono asintomatici.
Sintomatologia.
• Disfagia sporadica per solidi e liquidi
• scialorrea (segno del cuscino); rigurgito alimentare; “fetor ex ore” per fenomeni putrefattivi nel diverticolo; a volte
polmonite ab ingestis
• complicanze: infiammazione, perforazione (rischio mediastinite), emorragia
Diagnosi:
• sospetto clinico
• ESOFAGOGRAMMA: dimensioni e sede
• endoscopia: rischio perforazione diverticolo
• Manometria: utile solo se si vuole usare un approccio chirurgico
• pH metria: valutare reflusso
Terapia:
• se sintomatico e/o di grosse dimensioni=> chirurgia
** MOTILITA' APPARATO DIGERENTE.
Motilità di tipo intrinseco, governata dal SNC; presenza di un “cervello autonomo”, simile al SNC con neuroni (x2 del
SNC) e cell gliali; plessi nervosi intestinali=> sono 7:
• ganglionari 2
• non ganglionari 5
di questi, i principali sono 2:
1. MIOENTERICO di AUERBACH: intramurale; tra muscolatura longitudinale ext e circolare int
2. SOTTOMUCOSO di MEISSNER
Componenti cellulari:
• cell GLIALI: funzione di supporto, APC, neurotrasmettitrici; come gli astrociti
• cell interstiziali di CAJAL: cell pacemaker
• cell nervose vere e proprie: neuroni
Valutazione contrattilità: manometria.
NB peristalsi esofagea normale: contrazione faringea=> deglutizione=> peristalsi primaria=> sequenza peristaltica +
rilasciamento LES; termine contrazione=> LES si richiude.
* MALATTIE MOTORIE DELL'ESOFAGO.
Distinte in 2 grandi gruppi:
• PRIMITIVE: acalasia, spasmo esofageo, esofago a schiaccianoci (nutcracker), sfintere esofageo iperteso,

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 prolonged peristaltic contractile duration (PPCD)
• SECONDARIE: da MRGE (esofago reagisce all'acido con spasmi), sclerodermia, diabete mellito (neuropatia),
malattie neuromuscolari (distrofia miotonica: malattia della placca NM) , malattia di Chagas (T.Cruzi; area
geografica dal Rio Grande nel Messico fino alla Terra del Fuoco; megacolon e megaesofago, anche cardiomiopatie)
NB Manometria è utile però ci sono forme di alterata motilità che sono intermittenti e non croniche (es acalasia); es
spasmo esofageo da RGE=> SOLO quando c'è RGE; quindi l'ideale è fare manometrie prolungate di 24h.
SINTOMI principali:
• DISFAGIA: in generale=> cause: organiche (stenosi da neoplasie o cicatriziali da RGE/caustici), funzionali
(disturbi motilità) e rare (compressione ext, varici esofagee, cardiopatie con dilatazione atrio dx); disfagia da causa
funzionale=> PARADOSSA: prima per liquidi poi solidi (NON dire ortodossa!)
• DOLORE TORACICO SIMIL ANGINOSO: motivi=> esofago decorre nel mediastino + embriologia (cuore ed
esofago hanno stessa innervazione metamerica); sia causa esofagea che mediastinica (S Tietze: articolazioni sterno-
condrali) etc; dolore: retrosternale=> si irradia alla colonna vertebrale (TIPICO di dolore esofageo) e poi
bilateralmente alle spalle; cause esofagee: RGE, disordini motori, esofago irritabile (ipersensibilità recettori
mucosa esofagea)
* ACALASIA (o megaesofago acalasico).
Dal greco “mancanza di rilasciamento”; interessa la muscolatura LISCIA (2/3 inferiori) con ASSENZA di attività
MOTORIA del corpo esofageo + ALTERATO RILASCIAMENTO post-deglutitorio del LES=> NO peristalsi + LES
non si rilascia; eziopatogenesi:
• alterazioni del plesso nervoso intramurale di Auerbach
• lesioni nucleo dorsale del vago
Cause alterazioni nervose:
• autoimmune 30%: GANGLIONITE autoimmune dopo infezione virale con reazione immunlogica
• virali; eventi ischemici intrauterini; cause centrali (vago) extraesofagee
Patogenesi: diminuzione/assenza fibre VIP-ergiche=> diminuzione VIP=> incapacità rilasciamento del LES; VIP=>
Vasoactive Intestinal Peptide con azione inibitoria sul LES; quindi: mancata peristalsi (ganglionite autoimmune +
diminuito VIP).
Fisiopatologia: scomparsa peristalsi 2/3 inf + alterato rilasciamento LES=> ostacolo al transito esofago-gastrico=>
ristagno in esofago=> dilatazione del viscere o MEGAESOFAGO (fino a 8-10cm; normale 3cm) e di forma SIGMOIDEA
(si inginocchia nella parte distale): rischio esofagite chimica o meccanica; a volte, colonizzazione da Candida dalla bocca.
Clinica=> 3 stadi: [importante=> disfagia è CONTINUA nel tempo]
1. DISFAGIA PARADOSSA: progressione bolo con ponzamento o bevendo molta acqua
2. DISFAGIA con RIGURGITI IMMEDIATI: senso di peso su parte inferiore dello sterno
3. DISFAGIA MARCATA con DIMAGRIMENTO e ANEMIA: manovre inefficaci, dilatazione viscere, rigurgiti
lontano dai pasti (es di notte) con polmonite ab ingestis
Altri sintomi: scialorrea, polmoniti ab ingestis, dolore retrosternale (forma vigorosa), diverticoli.
Diagnosi:
• ESOFAGOGRAMMA: Rx baritato; info anatomiche; stadio in base al calibro (I=> <4cm; II=> 4-6cm; III=>
>6cm) e valutazione allungamento esofago/dolicomegaesofago a S (sigmoideo); segni: dilatazione, aspetto
tortuoso/sigmoideo, ristagno mdc, scomparsa bolla gastrica, restringimento precardiale (cardias=> aspetto
filiforme) definito “a coda di porco”, “a punta di lesina”, “a becco di uccello” (americani)
• ENDOSCOPIA: studio delle pareti esofagee; escludere cancro su megaesofago o cancro sottocardiale; DD con
stenosi organiche; esclusione forme secondarie
• MANOMETRIA: gold standard; si vede mancanza di peristalsi + alterato
rilasciamento post-deglutizione del LES; poi rilievi secondari=> ipertono basale
del LES, aumento tono basale del corpo esofageo
TERAPIA.
• Medica: farmaci IPOTONIZZANTI il LES=> Ca-antagonisti, nitroderivati
• DILATAZIONE ENDOSCOPICA: dilatazione pneumatica con palloncino gonfiato
a 300mmHg/1min che spacca le fibre del LES
• tossina BOTULINICA: rilasciamento LES; soprattutto anziani non chirurgici;
limite=> dopo un po' perde efficacia; trattamenti prima dopo 1 mese, poi ogni anno
• chirurgia: CARDIO-MIO-TOMIA EXTRAMUCOSA secondo Heller per via laparoscopica=> incisione parete
longitudinale per tot cm per diminuire il tono del cardias; problema=> genera reflusso: associata a EMI-
FUNDOPLICATIO (plastica anti-reflusso; si prende fondo gastrico e si fa una sciarpetta attorno al cardias,
calibrato in modo da non essere troppo stretta o troppo larga)
* SPASMO ESOFAGEO.
Diffuso o segmentario (3° distale); disordine della muscolatura LISCIA in cui c'è alla manometria: alternanza di onde
peristaltiche + ANOMALE (>10-15%) che possono essere simultanee a peristalsi non trasmessa/interrotta etc.
Sintomatologia: soprattutto DOLORE RETROSTERNALE; difficile DD con patologia cardiaca perché:

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 • non correlato con assunzione di cibo; alleviato da nitroderivati e Ca-antagonisti; irradiazione come dolore cardiaco
Diagnosi:
• Esofagogramma: normale o esofago a cavatappi spiraliforme/a “corona di rosario”=> dovuto alle contrazioni
• endoscopia
• MANOMETRIA: complessi motori simultanei e di ampiezza >30% rispetto all'attività normale (onde anomale;
spesso per RGE o idiopatico come nel caso dello spasmo esofageo diffuso)
* ESOFAGO A SCHIACCIANOCI.
Caratterizzato da peristalsi esofagea normale ma con ampiezza media molto superiore alla norma=> onde fino a 400-
500mmHg per 10-12sec; “schiaccianoci” perché tale forza è paragonabile a quella che serve per schiacciare una noce.
NB VN onde peristaltiche: 40-180mmHg con durata media 4-6sec.
Spesso associato a sindrome dell'intestino irritabile; eziopatogenesi ipotizzata: ipersensibilità contrattile della muscolatura.
Clinica: dolore retrosternale simil anginoso, disfagia INTERMITTENTE (vs acalasia che è continua), rigurgito.
Diagnosi: manometria; terapia: Ca-antagonisti.
* DISORDINI MOTORI FARINGO-ESOFAGEI o SFINTERE ESOFAGEO SUPERIORE.
Interessano la muscolatura superiore; soprattutto in pz anziani; interessa: muscolatura striata FARINGEA + 3°
PROSSIMALE dell'esofago; più frequentemente SECONDARI a SLA, miastenia gravis, polimiosite, paralisi bulbare,
trombosi basilare, condizioni neurologiche.
Sintomatologia=> a comparsa improvvisa e persistente:
• DISFAGIA OROFARINGEA: difficoltà a iniziare la deglutizione o non ingoia;
• tosse con o senza RIGURGITO NASALE; spesso c'è proiezione di cibo dal naso
Diagnosi=> non facile; qui cosa fondamentale è CINEMATOGRAFIA RADIOLOGICA della DEGLUTIZIONE.
Terapia: riabilitazione (soprattutto pz post-ictali); a volte=> miotomia extramucosa dello sfintere superiore.

EMORRAGIE DIGESTIVE
Assai frequenti, incidenza aumentata anche per cause iatrogene (es farmaci); rappresentano il 20% delle urgenze
chirurgiche con mortalità relativa del 10%; aumenta in pz con epatopatie croniche.
Classificazione:
• SUPERIORI: 80%; stomaco e duodeno
• INFERIORI: 18% colon, 2% tenue
limite: flessura di Treitz
Segni clinici:
• EMATEMESI: vomito di sangue; può essere rosso vivo o caffeano (a fondo di caffè; sangue parzialmente
digerito; sanguinamento non in atto vs rosso vivo); quando c'è sanguinamento acuto=> DD con sanguinamento
orofaringeo (sangue da rottura di varici alla base della lingua in pz cirrotico che viene ingoiato e poi vomitato);
DD con emoftoe=> preceduta da tosse e non da nausea
• MELENA: emissione di feci NERE; feci untuose, odore caratteristico, consistenza poltacea (= polenta);
importante=> dovuta a persistenza di sangue nelle feci per almeno 8h + perdita ematica di almeno 80ml; colore
NERO=> ossidazione del Fe dell'Hb convertito in ematina; DD con pseudomelena alimentare=> assunzione di
Fe, carbone vegetale (antimeteorico), composti del bismuto (terapia HP e ulcera);
NB ematemesi può essere associata a melena (non il contrario)=> sanguinamento superiore importante che poi
supera il Treitz
• RETTORRAGIA: evacuazione rettale di sangue rosso vivo; può essere a gocce al termine della defecazione
(EMATOCHEZIA) per emorroidi; oppure per emorragia cataclismatica con sanguinamento talmente elevato da
non poter essere completamente digerito; importante=> valutare VOLUME + VELOCITA' di perdita di sangue;
in corso di perdita acuta elevata=> sete, sintomi da shock: importante è prendere subito 2 accessi venosi (per
successiva vasocostrizione simpatica)
Clinica.
Manifestazioni variabili in base a volume e velocità di perdita ematica; se perdita <500ml=> paucisintomatico a meno che
non sia anemico o anziano; clinica importante=> quando perdita è ELEVATA e RAPIDA: perdita di sangue=> calo
volemia=> calo RV=> calo GC=> attivazione simpatica=> vasocostrizione con aumento RPT per mantenere Pa a livelli
accettabili=> shock emorragico/ipovolemico.
Studio=> perdita ematica:
• >20% volemia=> ipotensione ortostatica, sincope, confusione mentale, nausea, sudorazione, SETE
• >40% volemia=> shock emorragico: ipotensione, tachicardia (preoccupante se >120bpm), cute fredda e pallida,
oliguria/anuria, depressione neurologica, coma
Esami di laboratorio:
1. posizionare 2 accessi venosi di grosso calibro
2. monitorare funzioni vitali: polso, Pa, FC, FR
3. laboratorio: Hb può essere normale (valutare nel tempo), leucocitosi e trombocitosi (contrazione splenica in
emorragia=> immissione in circolo di GB e piastrine), IRA, iperazotemia (catabolismo eritrociti nell'intestino)

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Macroscopia:
• EGDS, enteroscopia/videocapsula, colonscopia totale
2 manifestazioni:
1. erosione: perdita di sostanza ENTRO la muscolaris mucosae (senza interessarla); graffi, depressioni biancastre
(fondo ricoperto da fibrina)
2. ulcera: perdita di sostanza OLTRE la muscolaris mucosae=> arriva almeno alla sottomucosa dove ci sono i vasi:
sanguina di più
Eziologia:
- SUPERIORI:
• ULCERA PEPTICA: 20-30%; sanguinamento si manifesta come episodi singoli, soprattutto nell'anziano in
terapia con FANS; ulcere “iperacute”=> per stress fisici (es ulcera di Curling-ustioni gravi; ulcera di Cushing-
chirurgia SNC)
• GASTRITE lesiva: 10-20%; acuto; regredisce spontaneamente; per alcol, FANS, steroidi, stress, infezione HP
• VARICI ESOFAGEE: causa importante; per cirrosi epatica con ipertensione portale; classificazione di Paquet: 4
stadi (1: gavoccioli varicosi; 2: varici non occludenti lume; 3: varici occludenti; 4: sanguinanti); classificazione
dimensioni=> SMALL o LARGE varices (cut off: 0,5cm); modalità di sanguinamento:
SPURTING o a getto: sanguinamento venoso ad alta P; man mano la varice si sgonfia
LUZING o a gemizio: sanguinamento venoso a gocce, meno importante
• S di MALLORY WEISS: lacerazioni esofagee (non transmurali) lineari e longitudinali sul cardias; dovute a
vomito indotto (es giovani post sbornia)
• cause rare: S di BOERHAAVE (lacerazioni esofagee transmurali, vs MW), Fistola Aorto-Duodenale
(sanguinamenti a volte catastrofici), esofagite, ernia iatale, tumori gastrici (soprattutto GIST), angiodisplasie,
diverticoli, ampullomi, varici fondo gastrico o duodenali
- INFERIORI: [andamento cronico con anemizzazione e SOF+]
• neoplasie colon dx per calibro maggiore
• IBD; colite ischemica, attinica
• malattia diverticolare del colon (diverticoli falsi): sanguinamento per erosioni/perforazioni da stasi fecale all'int
• angiodisplasia del colon: dilatazioni secondarie ad ostruzione parziale delle vene sottomucose tra muscolatura
longitudinale ext e circolare int; soprattutto colon dx
Esame Obiettivo:
• valutare segni di cirrosi epatica (ascite, caput medusae, circoli collaterali, ittero)
• valutare teleangectasie cutanee (S di Rendu-Osler: superficiali e profonde)
• valutare nevi pigmentati periorali o perianali: S di Peutz-Jeghers
• valutare ecchimosi: emorragie spontanee da emopatie
• Pa, polso, FC, FR; SEMPRE=> ESPLORAZIONE DIGITALE del RETTO (tono sfintere, masse etc)
Diagnosi strumentale:
• sondino naso-gastrico: valutare sanguinamento e tipo di sanguinamento (rosso o caffeano)
• Rx addome=> SOLO se c'è addome acuto
• endoscopia: diagnostica e terapeutica; priorità a pz emodinamicamente instabili; pz stabile=> entro 24h; pz
instabile=> rianimarlo e stabilizzare + endoscopia entro 24h, se non si rianima, endoscopia in urgenza
• angioTC o angiografia selettiva=> se non si vede il punto di sanguinamento all'endoscopia
Terapia MEDICA:
• vasocostrittori (VASOPRESSINA), antagonisti H2 (RANITIDINA), IPP (omeprazolo)
• fatta SEMPRE perché favorisce la cicatrizzazione
NB in varici esofagee=> NO IPP vs ulcera gastrica
Terapia ENDOSCOPICA:
• ELETTRO-COAGULAZIONE: es Argon-Plasma-Coagulazione
• Laserterapia: alto rischio di perforazione
• terapia SCLEROSANTE: sostanze che irritano la parete=> trombosi chimica; rischio che sostanza va in circolo
(ictus, embolia polmonare etc)
• LEGATURA ELASTICA: per varici esofagee; cilindretto su parte terminale dell'endoscopio che aspira la varice e
poi si sgancia un elastico che la strozza
Chirurgia: se fallisce tutto; emostasi diretta dell'ulcera, resezione chirurgica della porzione sanguinante,
devascolarizzazione.
Trattamento VARICI ESOFAGEE:
• farmaci: vasopressina
• endoscopia: legatura elastica; se fallisce=> scleroterapia o tamponamento meccanico (temporaneo, pre
intervento chirurgico)
tamponamento=> 2 sonde particolari:

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 1. di Linton-Nachlos: solo palloncino gastrico
2. di Sengstaken-Blakemore (meglio): sondino naso-gastrico con 3 vie: 1 aspira materiale gastrico, 1 gonfia
palloncino gastrico con 250cc d'aria (ancorato sul cardias), 1 gonfia palloncino esofageo (più ovalare) fino a
max 50-60mmHg (sennò dolore forte)

ALTERAZIONI DELL'ALVO
* DIARREA.
Def: diminuzione consistenza feci, aumento massa fecale (>250gr/24h) e aumento della frequenza di evacuazioni
(>3/die); possibili sintomi associati: urgenza evacuativa, tenesmo rettale (sensazione di dover evacuare anche se è stato fatto
da poco), incontinenza fecale.
NB cause 5mln di morti all'anno, 2,5mln di bambini; ogni giorno=> si introducono 2L + 7L di secrezione endogena=> 9L
che man mano vengono riassorbiti; dissenteria=> diarrea dolorosa ed emorragica.
Classificazione PATOGENETICA:
• OSMOTICA: per sostanze osmotiche che richiamano acqua; volume di feci elevato, rischio disidratazione
• SECRETORIA: per deficit di riassorbimento e di secrezione
• INFIAMMATORIA: spesso presenza di sangue, muco, tenesmo rettale; a volte anemia
• (da MALASSORBIMENTO: associata steatorrea)
Classificazione CLINICA:
• ACUTA: durata < 1mese; inizio brusco, improvviso; possono esserci febbre, cefalea, anoressia, vomito
• CRONICA: durata > 1mese
=> Secretoria:
• infettive: V.Cholerae, E.Coli enterotossigeno, Y.Enterocolica, Salmonella, Shigella; Rotavirus; Aspergillus,
Candida; Giardia
• neuroendocrina da tumori GEP
• malassorbimento
=> Osmotica: sostanze osmotiche attive (lattulosio, lattitolo, PoliEtilenGlicole PEG), celiachia, deficit disaccaridasi.
=> Infiammatoria: presenza di essudato, sangue, muco; per IBD, Colite nera (batterica).
DD tra le 3 forme:
• secretoria: acquosa, volume >1000gr, disidratazione, acidosi (perdita HCO3)
• osmotica: acquosa, volume >1000gr, test del digiuno + (pz a digiuno=> diarrea cessa)
• infiammatoria: ematica, volume <500gr, tenesmo, anemia, alcalosi
EZIOLOGIA.
- Acuta:
• infettive: virus influenzali, Rotavirus, Campylobacter; colite pseudomembranosa C.Difficile (vedi sotto)
• RCU e Crohn possono esordire come diarrea acuta; RCU=> ematica (infiammatoria)
• iatrogene 40% per antibiotici
• intolleranze e allergie alimentari, abuso di lassativi
=> Colite Pseudomembranosa.
Forma particolare di colite per la presenza, nel colon, di PSEUDOMEMBRANE (aderenti ma possono essere sollevate con
le pinze) che possono coprire quasi tutta l'estensione del colon oppure a placche coalescenti.
Patogenesi: SOVRACRESCITA BATTERICA dopo terapia antibiotica (Clindamicina, Penicilline, etc) che distrugge la
normale flora batterica, permettendo colonizzazione e sovrainfezione di germi presenti nell'intestino=> causa principale:
CLOSTRIDIUM DIFFICILE (GRAM+, sporigeno, anaerobio=> resistente); C.Difficile=> si sostituisce alla normale
flora batterica, prolifera, forma le pseudomembrane agendo tramite 2 enterotossine (A e B-1000x più potente), riscontrabili
all'esame delle feci.
Particolarmente resistente al trattamento con recidive fino all'80% per condizioni predisponenti: malattia diverticolare
del colon (antibiotico difficilmente raggiunge i diverticoli dove ristagnano le feci=> sovrainfezione).
Terapia: metronidazolo e vancomicina.
- Cronica:
• infettive: TBC (fegato e cieco, formando tuberculomi), Clostridi, Giardia Lamblia (soprattutto in Russia; diarrea
cronica + sintomi simili a S intestino irritabile=> DD), E.Hystolitica
• non infettive: IBD, farmaci (lassativi, FANS, antibiotici, antiacidi, diuretici; FANS=> 20-30% dei casi si sviluppa
colite MICROSCOPICA con diarrea cronica acquosa), colite ischemica, malassorbimento (celiachia, deficit
disaccaridasi e lattasi), insufficienza pancreatica (presenza materiale non ben frammentato richiama acqua),
endocrinopatie (ipertiroidismo=> diarrea A SPRUZZO per aumentato transito intestinale), sindromi
neuroendocrine (carcinoide-5HT, Zollinger Ellison-gastrina, timomi-VIP; gastrina e serotonina aumentano la
motilità intestinale, il VIP favorisce la presenza di liquidi (sostanza “pro-secretrice”=> diarrea simil colerica),
disturbi motilità (S intestino irritabile con alternanza di stipsi e diarrea), pseudodiarrea (eliminazione di feci
liquide formatesi sopra massa fecale non evacuata o neoplasia=> feci liquide passano lateralmente ad essa,
simulando diarrea)

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NB deficit lattasi=> 20% popolazione; è un deficit ACQUISITO in seguito ad un'enterite, soprattutto da virus influenzali
(per tropismo epiteli respiratorio e intestinale) per distruzione dell'orletto a spazzola che dopo guarigione si ricostituisce ma
senza gli enzimi=> intolleranza.
Diagnosi:
• esame colturale delle feci: ricerca piociti (infiammazione)
• esami ematochimici: VES, PCR, anemia, alterazioni elettrolitiche
• endoscopia con biopsia: ricerca piociti per cause infiammatorie
• importante=> ricerca CALPROTECTINA FECALE: forme infiammatorie
• ricerca parassiti e uova: trofozoita non si trova nelle feci; sospetta giardiasi=> biopsia duodenale
• determinare grasso fecale=> steatorrea: feci pallide, grigiastre, abbondanti (grassi: iperosmolari), untuose, lucenti
Terapia: (specifiche in base alla causa)
• acute: acqua e zucchero; batteriche acute=> soprattutto Salmonella: diarrea è meccanismo di difesa
• parassitarie: betamidazolo per giardiasi
• per IBD: steroidi e immunosoppressori
• dieta: senza fibre e senza latte; celiachia: no glutine; se steatorrea: trigliceridi a catena media (ben assorbibili)
• forme non infettive: antidiarroici
* STIPSI.
Def: riduzione della frequenza defecatoria rispetto alla condizione normale (un'evacuazione/die o ogni 2gg); maggior
parte dei pz riportano tali disturbi:
• aumento consistenza fecale
• riduzione frequenza evacuatoria
• sforzo eccessivo per defecare (anche se defeca ogni giorno)
• sensazione di defecazione incompleta
Epidemiologia.
Prevalenza 2-27% nella popolazione occidentale; in Umbria 9-10%.
Fattori GENERALI legati alla stipsi.
Prevalenza nel sesso FEMMINILE soprattutto dopo la pubertà; nelle età estreme, uguale in M e F; bambini=> spesso
stipsi da RITENZIONE (trattengono feci per giocare o altro).
Donne=> coinvolte fino alla menopausa per problemi ormonali: progesterone ha effetto costipante/miorilassante; nelle F
si hanno le forme più severe.
Dopo i 65y=> fattori principali: immobilizzazione e polifarmacoterapia, NO cause ormonali.
Fattori di RISCHIO nella stipsi CRONICA:
• inattività fisica
• inadeguato apporto idrico e/o alimentare: 80% delle feci è costituito da residui fibrosi di cibo, massa batterica e
acqua
• sintomi depressivi: difficile stabilire causa ed effetto; in più, farmaci antidepressivi hanno effetti costipanti
• abusi: fisici e sessuali
=> Fisiopatologia della DEFECAZIONE.
Defecazione: atto fisiologicamente complesso che richiede componente volontaria ed una involontaria; uomo ha imparato a
controllare la defecazione per “non è essere predato e per predare”.
Origine=> perfetta integrazione di tipo ILEO-COLON-RETTO-ANALE: unità anatomo-fisiologica funzionante e
sincrona; la maggior parte dei problemi originano dalla non funzionalità di tale unità.
Colon: presenta restringimenti definiti AUSTRATURE che vengono chiusi da movimenti segmentari=> transito fecale
definito in giorni per permettere perfetto assorbimento di tutto quello che c'è da riassorbire=> transito deve essere lento per
permettere il riassorbimento di acqua.
Motilità del colon:
• contrazioni SEGMENTARIE=> chiusura austrature a formare camere a PRESSIONE in cui il contenuto viene
continuamente rimescolato per riassorbimento massimo; servono a rallentare il transito
• MOVIMENTI DI MASSA: contenuto raggiunge il retto=> defecazione; si manifestano al RISVEGLIO mattutino
e ai PASTI; movimenti segmentari=> estremamente lenti, capacità propulsiva di 2-3cm;
Movimenti di massa: periodici, circa 6 volte/die in grado di spostare il contenuto intestinale di 20-30cm e ripulire il
colon (HAPC: High Amplitude Propagated Contractions=> movimenti di massa).
Quindi: movimenti di massa servono al transito fecale nel colon + innescano stimolo della defecazione.
QUINDI: defecazione=> movimento coordinato tra strutture propulsive e sfinteriali (contrazione + rilasciamento) in senso
oro-aborale; nel colon=> ci sono onde di ampiezza MAGGIORE ma con meccanismo analogo alla deglutizione.
CLASSIFICAZIONE STIPSI. (cronica)
2 grandi categorie:
• PRIMITIVA: idiopatica (alla base c'è una neuropatia mioenterica)
• SECONDARIA: patologie ostruenti (tumori o stenosi), malattie metaboliche (neuropatia enterica da diabete

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 mellito che può anche dare diarrea; ipotiroidismo), malattie neurologiche (Parkinson per incapacità a spingere e
per disfunzione ostruttiva; sclerosi multipla), farmaci (Fe-costipante; Ca-antagonisti, diuretici, antiacidi a base di
alluminio-costipante, FANS, antidepressivi), malattie varie (Hirschprung, amiloidosi, emopatie, sclerosi sistemica)
Altra distinzione:
• stipsi a TRANSITO INTESTINALE NORMALE 85%
• stipsi a TRANSITO RALLENTATO 12% (forma più refrattaria a terapia)
• forme associate 3%
IMPORTANTE: per valutare il transito intestinale=> dare pallini/marcatori radiopachi da ingerire e scattare Rx al 4°
e 7°gg per valutarne la posizione; maggior parte vengono espulsi al giorno 7 (normale).
=> Stipsi a TRANSITO NORMALE.
Pz defeca ogni giorno ma afferma di essere stitico; cause:
• convinzione sociale o altra di dover defecare ogni giorno (Maimonide, filosofo medioevo)
• patologie psichiatriche
• alterazione della percezione defecatoria per feci dure: formazione fecaloma (feci dure, ispessite; soprattutto nei
bambini)=> formazione ragadi allo sfintere anale che stimolano recettori dolorifici: bambino trattiene feci per
non sentire dolore + adattamento tensocettori alla dilatazione=> lateralmente al fecaloma passano feci liquide
formatesi al di sopra: pseudo-diarrea
• alterazioni percezione rettale: retto IPOSENSITIVO=> terminazioni nervose dei tensocettori diventano
deficitarie: non sente più nulla=> megaretto
• defecazione ostruita: per DISSINERGIA del PAVIMENTO PELVICO in cui invece di rilasciarsi, lo sfintere
rettale si contrae; causa principale=> incoordinazione nella contrazione/rilasciamento dei muscoli addominali,
retto-anali e del pavimento pelvico; normalmente=> muscolo PUBO-RETTALE è in stato di contrazione semi-
permanente attorno al retto e ne garantisce la forma ad imbuto + leggera angolazione + insieme alla
contrazione tonica dello sfintere anale=> continenza; defecazione=> comando volontario con rilasciamento del
muscolo pubo-rettale=> retto si rettilinealizza + movimento di massa + apertura sfintere; in defecazione
ostruita=> muscolo pubo-rettale ACCENTUA la CONTRAZIONE; altre cause di defecazione ostruita:
alterazioni strutturali (rettocele, intussuscezioni etc); disordini alimentari; abusi fisici e sessuali
IMPORTANTE: DEFECOGRAFIA=> cinematografia radiologica della defecazione; si mette pasta opacizzata con
bario nel retto (simula il bolo fecale)=> pz defeca su sedia radiotrasparente=> visualizzazione sequenze; in pz con
defecazione ostruita=> ostruzione + retto un po' dilatato; normale=> al termine, l'80% del bario è espulso, sennò patologia.
=> Stipsi a TRANSITO RALLENTATO.
Forme più complesse; frequenti in DONNE in età fertile (25-40y) con notevole RIDUZIONE della frequenza
defecatoria (1 volta o meno a settimana); più spesso inviate verso l'intervento chirurgico.
Inizio tipico durante la pubertà e sono a lento transito; molto resistenti ai trattamenti medici.
Patogenesi: notevole RIDUZIONE dei MOVIMENTI DI MASSA (normale: 6 al gg)=> range 1-3/die, in media <1/die;
in più sono di durata e ampiezza minore; quindi=> RIDUZIONE GLOBALE della PROPULSIONE.
NON è idiopatica, ma legata a riduzione della componente nervosa del SN enterico:
• mancanza cell interstiziali di Cajal (CD117)
• mancanza cell gliali
• mancanza neuroni
Valutazione CLINICA del pz con STIPSI:
• anamnesi ed esame obiettivo: 80% del processo; valutare forme di stipsi secondaria
• SCALA DI BRISTOL (Bristol Stool Scale): da 1 (feci dure e caprine) a 6 (feci liquide) i cui estremi correlano con
gli estremi di transito (rallentato-1, molto veloce-6); stipsi a transito normale=> tipo 3 (“a salsiccia con crepe
superficiali”)
• ESPLORAZIONE DIGITALE del RETTO: fondamentale; ragadi, fecaloma, tumore del retto, tono sfintere
anale, presenza di masse nel retto, aspetto delle feci; deve comprendere anche l'ispezione dell'AREA
PERIANALE: eventuali fistole, cicatrici, anomalie anatomiche, ragadi, emorroidi
NB Emorroidi: cuscinetti vascolari che servono anche a mantenere la continenza fecale; si trovano intorno alla doppia
componente dello sfintere anale (ext striata 20%, int liscia 80%); quando si spinge=> emorroidi possono prolassare e
sanguinare.
• Esame del PERINEO: divaricando le natiche; si chiede di spingere=> valutare escursione: normale 1-3cm
• esami di laboratorio: profilo biochimico, elettroliti, funzionalità tiroidea etc; per forme secondarie
• Colonscopia totale: SOLO se pz >40y o sintomi d'allarme (stipsi ad insorgenza recente e progressiva, calo
ponderale etc) o per sanguinamento (rettorragia, melena), FAP o altre forme familiari
Approfondimento diagnostico in: pz giovani con stipsi normale senza altri problemi; valutare se mangia verdura, beve acqua
etc perché è difficile avere un colon ipofunzionante da giovani; importante=> 20-25gr di fibre al giorno (4 porzioni di
insalata) e 1,5L acqua/die.
Valutazione stipsi secondaria: trial con fibre e lassativi (es Macrogol=> fatto con PoliEtilenGlicole PEG, non assorbibile) e

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ripulisce l'intestino tramite diarrea senza dolore (usato anche pre colonscopia; fibre supplementari date come pasticche:
bisogno di bere insieme 3-4 bicchieri d'acqua (sennò rischio blocco ed ostruzione).
In pz refrattari a terapia:
• tempo di transito intestinale: marcatori radiopachi
• MANOMETRIA ANO-RETTALE: palloncini o trasduttori;
• TEST di EVACUAZIONE del PALLONCINO: palloncino sgonfio inserito nel retto=> si riempie con 50cc
d'acqua e si lascia il pz tranquillo, chiedendo poi di evacuare; se palloncino viene espulso entro 5 min=> normale;
palloncino gonfio=> attiva meccanocettori e tensocettori nel perimetro del retto=> rilasciamento sfintere INT e
poi EXT; nei pz con defecazione ostruita=> contrazione paradossa dello sfintere + defecazione ostruita
• defecografia
NB sospetto morbo di Hirschprung=> cut-off 6mesi: se riflesso defecazione manca dopo i 6mesi=> biopsia per
valutare malattia (assenza cell ganglionari)
TERAPIA.
• FIBRE: trial con fibre soprattutto in pz giovani; fibre + bere almeno 2-3 bicchieri insieme;
• LASSATIVI: varie categorie=> osmotici (zuccheri ad alto PM; es PEG), irritanti o stimolanti (SOLFATO di
MAGNESIO, Diidrossido di Magnesio, Antrachinonici, Bisacodil; magnesia San Pellegrino (effetto lassativo a
dosaggi elevati, sennò è un antiacido)
• PROCINETICI: es Solfato di Magnesio (lassativo + aumento motilità GI); puri sono pochi=>
PROCALOPRIDE, LINACLOTIDE (inibitore guanil-ciclasi intestinali)
• CLISTERI: soluzioni isotoniche o ipertoniche che distendono l'ampolla rettale e stimolano la defecazione
• SUPPOSTE: glicerina (iperosmolare)
• BIOFEEDBACK: risolve 70% dei casi di pz con defecazione ostruita; utile nelle forme ostruttive
• TOSSINA BOTULINICA: in pz parkinsoniani, nel 20% dei casi provoca incontinenza
• CHIRURGIA: risorsa estrema; per stipsi a lento transito; Colectomia subtotale con ileo-retto anastomosi

STOMACO
Anatomia e fisiologia.
Continuazione diretta dell'esofago; dalla sua parte inferiore origina il grande omento; forma di una cavità slargata; forma
l'angolo di HIS (inserzione esofago) delimitando il fondo gastrico; poi c'è regione pilorica che si continua con il canale
pilorico (fibre muscolari organizzate a formare uno sfintere); ruolo stomaco: starter della digestione tramite secrezione di
Hcl e pepsina + triturazione e mescolamento del bolo=> stomaco si libera in circa 2-3h.
Interno stomaco=> grosse pieghe (PLICHE): funzione di distendersi e allargarsi per poter consentire l'introduzione di 1-
1,5L di materiale gastrico.
Cellule=> distinzione tra cell di:
• fondo e corpo
• antro gastrico
Mucosa epiteliale=> disposto a formare GHIANDOLE TUBULARI che convogliano il secreto, attraverso le FOVEOLE,
all'interno della cavità gastrica:
- fondo e corpo: alla base delle ghiandole gastriche abbiamo 2 tipi di cell:
• PARIETALI: Hcl e Fattore INTRINSECO di Castle
• PRINCIPALI: pepsinogeno tipo 1
NB ghiandole qui hanno forma tubulare e lineare
- antro gastrico:
• principali: n° minore; pepsinogeno tipo 2
• CALICIFORMI MUCIPARE: muco garantisce la non autodigestione delle cell gastriche da parte degli acidi
• ENDOCRINE; ENTEROCROMAFFINI-LIKE
NB ghiandole qui sono più ramificate
* GASTRITI.
Risposta infiammatoria della mucosa gastrica per una noxa patogena di varia origine, classificata come acuta o cronica.
NB GASTROPATIE: sostanza esogena non infettiva crea danno alla mucosa gastrica che, per riparazione, recluta cell
infiammatorie; GASTRITI: è presente l'agente patogeno che induce l'infiltrato infiammatorio (infettive).
Classificazione=> sulla base della valutazione anatomopatologica con esame istologico (NO temporale):
- ACUTA: infiltrato infiammatorio acuto=> leucociti neutrofili (PMN); tipi:
• superficiale: grado lieve
• erosiva: infiltrato + lieve lesione di continuo della mucosa
• erosiva-emorragica: coinvolgimento di vasi che irrorano la mucosa
- CRONICA: infiltrato infiammatorio cronico=> monociti, linfociti, plasmacellule, macrofagi; tipi:
1. da HP (tipo B)
2. autoimmune (tipo A) [anemia perniciosa di Addison-Biermer]

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 3. alcalina da reflusso biliare (tipo C); in soggetti con chirurgia ricostruttiva tipo Billroth 2
** GASTROPATIA ACUTA.
Esito finale a livello gastrico dell'azione di fattori esogeni o endogeni:
- esogeni: farmaci (FANS), alcol, caustici (suicidi), radiazioni, virus/batteri (TBC, CMV in ID), traumi
- endogeni (situazioni che portano a ipovolemia assoluta o relativa): shock, chirurgia polmonare e cardiochirurgia (per
circolazione extracorporea che si può complicare con ischemia epatica, pancreatica e gastrica), ustioni, sepsi, IRA,
insufficienza epatica, traumi cronici.
NB irrorazione gastrica=> molto importante perché epitelio gastrico effettua rapidamente turn-over cellulare, essendo
sempre a contatto con ambiente acido; per turn-over=> importante avere elevate q.tà di O2, fornite da fitta rete vascolare.
Classificazione gastropatie acute:
• superficiale; erosiva; erosiva-emorragica (alcol, FANS, stress, uremia, shock, ustioni, traumi, ipovolemia)
• croniche reattive (FANS, salicilati, reflusso biliare, RT e CT); congestizia (cirrosi epatica, stomaco con aspetto ad
anguria per petecchie sottomucosali=> WATERMELON STOMACH SYNDROME)
• ipertrofica: Malattia di MENETRIER (predispone a K gastrico)
=> Gastropatia da STRESS: generata da cause che portano a sequestro di sangue o plasma e che inducono ISCHEMIA
transitoria gastrica; es ustioni, traumi, shock emorragico, insufficienza respiratoria, sepsi, chirurgia.
=> Gastropatia da ETANOLO: alcol genera danno acuto su stomaco, pancreas e fegato; gravità lesioni è proporzionale a
QUANTITA' ingerita, VELOCITA' di assunzione e stato di RIEMPIMENTO dello stomaco; danno=> correlato a:
• qualità lipofiliche e lipolitiche
• capacità di interrompere la barriera mucosale gastrica
• danno diretto ai piccoli vasi=> ischemia con retrodiffusione di ioni H+ nelle cell
=> Gastropatia da farmaci (FANS, in primis l'ASPIRINA: antinfiammatorio, antidolorifico, antiaggregante): danno è
legato a riduzione delle difese immunitarie della mucosa e per blocco delle COX; 2 ipotesi di danno:
• danno LOCALE: alterazione dell'idrofobicità della mucosa per intrappolamento di ioni H+ nelle cell +
alterazione della fosforilazione ossidativa; aspirina, diclofenac, piroxicam
• danno SISTEMICO: danno maggiore; 2 meccanismi: [PG: prostaglandine]
1. PG DIPENDENTE: blocco di COX 1 (PG protettive; PGE) e di COX 2 (PG infiammatorie); danno principale=>
da riduzione di PG protettive che normalmente: inducono produzione di muco e HCO3 + stimolano turn-over cell
+ sono vasodilatatori [tale danno si ritrova lungo tutto il tubo digerente]
2. PG INDIPENDENTE: attivazione dei monociti a produrre TNF-alfa=> potente induttore di apoptosi a livello
gastrico + (essendo citochina infiammatoria) richiamo leucociti che si impilano nei piccoli vasi causando
ostruzione meccanica con ischemia della mucosa
Clinica gastropatia acuta.
• Superficiale: pirosi, epigastralgia
• erosiva-emorragica: sanguinamento GI palese (ematemesi, melena) o occulto (SOF); anche epigastralgia,
dispepsia, nausea, vomito
Endoscopia EGDS=> sono visibili poche lesioni:
• eritema della mucosa; erosione circondata da alone eritematoso; emorragia sub-epiteliale (coinvolti i vasi
sottomucosi)
Diagnosi istologica: conferma erosione; presenza di iperplasia foveolare; presenza di PMN sparsi.
Terapia.
- Forme lievi e moderate: IPP
- Forme severe:
• endoscopica: elettro o fotocoagulazione su perdite ematiche
• farmaci tramite angiografia: embolizzazione arteria che irrora parte interessata che è danneggiata
• somatostatina e PG (in acuto non sono soddisfacenti)
• chirurgia: gastrectomia totale; gastrectomia subtotale con associata vagotomia tronculare bilaterale (maggior
parte della secrezione GI è controllata dal nervo vago attraverso terminazioni parasimpatiche e recettori
muscarinici); sutura della lesione [chirurgia=> casi più gravi refrattari ad altre terapie]
** GASTRITI CRONICHE.
Distinte in:
• tipo B=> antro gastrico (da infezione HP)
• tipo A=> ghiandole oxintiche di corpo e fondo (autoimmune)
• tipo A+B=> pangastrite [anche tipo C=> alcalina da reflusso biliare]
Eziologia: infezione HP nel 90% dei casi delle forme tipo B; disturbi autoimmunitari come carattere AD con Ab anti-cell
parietali e anti-FI nelle forme tipo A.
Fattori di rischio:
• fumo: stimolo irritativo cronico; età avanzata: atrofia fisiologica
• reflusso duodeno-gastrico: insulto cronico in pz con gastroresezione distale con perdita di funzione dello sfintere
pilorico con reflusso di succhi duodenali e pancreatici verso lo stomaco (azione litica su mucosa gastrica)

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Clinica:
• 50% asintomatici
• epigastralgia; pirosi; dispepsia (digestione lenta e difficoltosa); nausea, vomito, eruttazione
Segni e sintomi di allarme: anoressia, dimagrimento, anemia ipocromica sideropenica (atrofia gastrica porta a
diminuzione di Hcl e quindi diminuita trasformazione di Fe3+ a Fe2+ con suo diminuito assorbimento).
Aspetto istologico.
Gastrite cronica=> 2 forme:
• SUPERFICIALE: più frequente
• ATROFICA: assottigliamento della mucosa con riduzione delle ghiandole oxintiche (cell parietali; in base a
tale perdita: lieve, moderata, grave) e alterazione delle cell epiteliali=> METAPLASIA INTESTINALE (MI)
metaplasia=> sostituzione di un epitelio con cell in questo caso INTESTINALE (globet cells); 3 tipi di MI:
1. MI del tenue o COMPLETA: cell con microvilli, globet cells (sialomucine), cell colonnari assorbenti mature
2. MI INCOMPLETA o tipo colica: globet cells (sialo e solfomucine), cell colonnari secernenti mucine neutre
SENZA capacità assorbente
3. MI IMMATURA o tipo celiaco: globet cells (sialo e solfo), cell colonnari secernenti sialomucine; tale forma ha
maggior potenziale evolutivo neoplastico
Endoscopia: mucosa normale; mucosa iperemica con marezzatura, edema, pomfi rilevati, assottigliamento mucosa;
erosioni e ulcere.
IMPORTANTE: gastrite cronica atrofica=> presenza di mucosa pallida assottigliata che consente di vedere la rete
vascolare SOTTOMUCOSALE; se su questa mucosa c'è aspetto discromico=> metaplasia.
Diagnosi: endoscopia + biopsia.
Terapia=> 2 capisaldi:
1. correzione sintomatologia peptica: modulazione secretiva tramite ANTIACIDI
2. eradicazione HP: terapia antibiotica
* MALATTIA PEPTICA.
Danno effettivo alla mucosa che si può classificare come:
• EROSIONE: perdita di sostanza NON oltre la muscolaris mucosae (senza interessarla)
• ULCERA: perdita di sostanza OLTRE la muscolaris mucosae arrivando fino alla sottomucosa
NB tale distinzione è solo scolastica perché in endoscopia non si può valutare questo
Endoscopia=> criterio dimensionale:
• ulcera: più grande, margini rilevati, si approfonda nella mucosa
• erosione: più piccola e superficiale
Epidemiologia: prevalenza 10%; incidenza 2%; M:F=2:1; età 55-65y.
Eziologia:
• HP: 90% ulcere duodenali; 80% ulcere gastriche (soprattutto Est Europa)
• FANS (causa diffusa alle nostre latitudini); stress; corticosteroidi, antiaggreganti, bifosfonati
• infezioni virali: HSV, CMV; S Zollinger-Ellison; iperplasia cell gastriche; macrocitosi sistemica
• ipersecrezione acida idiopatica; RT e CT
Patogenesi=> deriva da SQUILIBRIO tra fattori PROTETTIVI e fattori AGGRESSIVI:
• protettivi: muco, HCO3, PG, vascolarizzazione; questi favoriscono protezione mucosa dalla produzione fisiologica
di acido
• aggressivi: acido, pepsina, riduzione HCO3, HP; es S Zollinger-Ellison=> tumore NET su duodeno, pancreas,
antro gastrico con IPERPLASIA di cell G=> aumento GASTRINA: ormone principale che stimola le cell
parietali=> ipersecrezione acida
Importante: malattia peptica=> origine multifattoriale:
• fattori predisponenti individuo: fumo, età avanzata, suscettibilità genetica
• fattori intrinseci HP: ceppi virulenti esprimono geni CAG-A e VAC-A
Clinica:
• ulcera GASTRICA=> dolore SORDO dopo i pasti (perché Hcl prodotto immediatamente quando bolo entra
nella cavità gastrica); spesso è ASINTOMATICA
• ulcera DUODENALE=> dolore URENTE, 1-2h dopo i pasti o durante la notte; spesso SINTOMATICA
Storia naturale: malattia peptica=> numerose RECIDIVE per molti anni; recidiva=> 80% dei pz con ulcera duodenale
nell'arco di 12 mesi; ulcera gastrica=> meno frequentemente da recidive.
COMPLICANZE dell'ulcera peptica:
• SANGUINAMENTO: 30% (90%?): ematemesi o melena; endoscopia=> all'interno dell'ulcera c'è vaso lesionato:
trattamento endoscopico con adrenalina che induce vasocostrizione + clip metallica per chiudere il vaso; poi si
danno IPP in infusione continua + NO alimentazione per 7-8gg (tempo di rigenerazione mucosa)
• PERFORAZIONE: 10%; non si osservano in EGDS perché sono emergenze chirurgiche da trattare per rischio di
peritoniti chimiche; clinica=> dolore violento, addome acuto e Bloomberg+ ; Rx diretta addome=> falce d'aria
sottodiaframmatica

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 • STENOSI PILORICA: 10%; ulcera su canale pilorico induce cicatrizzazione (guarigione) con stenosi
secondaria all'ulcera; nausea, vomito
IMPORTANTE=> DD con:
• K Gastrico: biopsie non al centro dell'ulcera (necrosi) ma sui bordi
• Dispepsia non ulcerosa: dispepsia funzionale per ipersensibilità viscerale con biopsie negative; prendere in
considerazione quando sono state escluse tutte le potenziali patologie organiche
Terapia:
- inibitori secrezione di Hcl:
• ANTIACIDI: Maalox
• ANTAGONISTI H2: Ranitidina
• IPP: omeprazolo, esomeprazolo
- antibiotici (se c'è infezione HP):
• IPP + Claritromicina per 14gg: non più per resistenza
• IPP + Claritromicina + Amoxicillina o Metronidazolo per 7-14gg: eradicazione >90%; se resistenza a
metronidazolo=> aumento dosi
• IPP + 3 antibiotici per 7-14gg
- farmaci citoprotettivi (riduzione sintomatologia dolorosa):
• polimeri di zucchero (sucralato) + subsalicilato di Bismuto
• Sali: idrossido di Alluminio + solfato di Magnesio; Gaviscon (Na alginato + K bicarbonato)
• misoprostolo: analogo a PGE2 (PG protettive)
* HELICOBACTER PYLORI.
Generalità: GRAM- , spiraliforme, 4-6 flagelli (lofotrico), ossidasi e catalasi+, microaerofilo (O2 al 10%);
flagelli+spiraliforme=> penetrare nel muco; prima era chiamato Campylobacter; trasmissione=> orale e oro-fecale;
reservoir animale=> animali domestici che contaminano l'ambiente con i loro escrementi=> infezione dell'uomo (ospite
primario).
IMPORTANTE: enzima importante=> UREASI: scinde l'urea (NH2-CO-NH2) in 2 ammoniaca (NH3) e CO2.
Epidemiologia: diffuso a livello mondiale; rischio infettivo legato allo stato socioeconomico; prevalenza aumenta con età;
strettamente associato a gastriti croniche non specifiche; patogenesi=> legata a: virulenza, mediatori infiammatori, ospite.
Evoluzione infezione da HP: epitelio normale=> infezione acuta (asintomatica)=> infezione cronica con evoluzione in:
1. GASTRITE ANTRALE: esita in=> ulcera duodenale o gastrite asintomatica
2. PANGASTRITE NON ATROFICA: esita in=> linfoma MALT o pangastrite asintomatica
3. GASTRITE PROGRESSIVA ATROFICA: esita in=> gastrite asintomatica, ulcera gastrica o atrofia che
evolve in metaplasia=> displasia=> K gastrico (polimorfismo IL-1beta che inibisce secrezione acida)
NB 3,5mlrd di persone hanno infezione da HP, 1% K gastrico, 10% ulcera gastrica o duodenale, <1% linfoma MALT.
IMPORTANTE: IARC (International Agency for Research in Cancer) nel 1994=> appartenenza HP al GRUPPO 1 di
cancerogeni, quindi cancerogeno certo.
Diagnosi di Infezione da HP=> 2 metodiche:
- Invasive: endoscopia=> valutare mucosa e fare biopsia:
• esame istologico: gold standard; svantaggi=> biopsie random (operatore dipendente) su antro gastrico, falsi
negativi se pz assume IPP o antibiotici
• RUT: Rapid Urease Test; fatta biopsia=> metto il prelievo in vaso con sostanze che cambiano colore in base alla
presenza di ureasi
- Non invasive:
• ricerca Ag a livello FECALE: soprattutto in bambini; rilevano presenza di infezione attiva; limiti=> farlo dopo
almeno 2 mesi dalla terapia eradicante
• sierologia: ricerca Ab anti-HP; limite=> se trovo IgG contro HP non so quando è avvenuta l'infezione
• UREA BREATH TEST: test del respiro; somministrare a digiuno urea marcata con C-13; dopo 30min=> valuto
presenza di CO2 marcata con C-13 espirata dal pz (ureasi HP); in base alla q.tà di CO2 con C-13=> valuto quanto
è importante l'infezione; sensibilità e specificità quasi al 100%; falsi negativi=> assunzione IPP e antibiotici
NB altri test del respiro usati in gastroenterologia: con C-13 per valutare funzionalità epatica; test che usano l'H=> per
intolleranza al LATTOSIO: perdita fisiologica di lattasi con sindrome caratterizzata da diarrea, dolori addominali,
ipermeteorismo etc=> test del respiro dopo aver fatto assumere lattosio e si valuta q.tà di H espirato (anche con lattulosio,
sorbitolo per diagnosi di sovracrescita batterica).
IMPORTANTE=> DISPEPSIA: sensazione di non aver digerito bene (difficoltata digestione); pz riferiscono tutte o
alcune di queste cose:
• dolore, malessere in sede epigastrica; senso di sazietà precoce; gonfiore post-prandiale
• eruttazione; nausea, vomito
Cause=> moltitudine di patologie di esofago, stomaco, duodeno; valutare causa funzionale dopo aver escluso cause
organiche
* TUMORI DELLO STOMACO.

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Distinzione in:
• BENIGNI:
1. origine EPITELIALE: polipi
2. origine NON epiteliale: neoplasie intramurali a carattere benigno
• MALIGNI:
1. origine EPITELIALE: principalmente adenoK
2. origine NON epiteliale: linfoma MALT, GIST, NET e leiomiosarcoma
=> Tumori benigni:
• epiteliali: POLIPI=> iperplastici, adenomatosi, ghiandolari; in rari casi diventano maligni se non quelli che
rientrano nelle poliposi familiari (alla base c'è alterazione genetica)
• non epiteliali/intramurali: leiomiomi, tumori neurogeni (es schwannomi), pancreas ectopico (lesioni rilevate
coperte da mucosa normale, spesso con ombelicatura centrale; sono residui di tessuto pancreatico ectopico)
Endoscopia: SEMPRE tipizzazione istologica per conferma della natura benigna; quelli di grandi dimensioni devono
essere comunque rimossi per 2 motivi:
1. più cresce il polipo, maggiore è il rischio che diventi maligno
2. polipo di grosse dimensioni può dare sintomatologia importante
=> Tumori maligni: principalmente adenoK (epiteliale) e rappresenta il 95% dei tumori dello stomaco; altri, es linfoma
3-5% associato al MALT; i NET <1% di tutti i tumori gastrici; poi leiomiosarcoma (variante maligna del leiomioma); anche
GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumors) che derivano dalle cell interstiziali di Cajal del plesso mioenterico.
** ADENOCARCINOMA GASTRICO.
Epidemiologia: conosciuto fin dagli egizi; mortalità rimane molto elevata; elevata incidenza ed elevata mortalità; aree di
alta incidenza=> Asia (Cina, Giappone), Est Europa e America Latina (soprattutto Cile e Perù).
Italia=> 6mila nuovi casi/anno, soprattutto M >50y.
Fattori di rischio:
• familiarità: importante per=> predisposizione genetica ereditata + fattori di rischio ambientali condivisi
• genetica=> K gastrico di tipo diffuso ereditario: mutazione gene CDH1 che codifica per la E-CADERINA
• infezione HP: fattore di rischio vero per lo sviluppo di K gastrico
• ambientali: alimenti ricchi di nitrati che vengono trasformati in nitriti a livello gastrico quando pH aumenta
(atrofia)=> nitrosammine che hanno potere francamente oncogeno; alimenti ricchi in nitrati: cibi in salamoia,
affumicati, marinati, trattati con metilguanina
• pregressa chirurgia gastrica=> Billroth tipo 2: reflusso biliare=> stimolo irritativo cronico
• fumo di sigaretta; alcol; gruppo sanguigno A=> probabilmente per genetica alterata
Classificazione ISTOLOGICA dell'adenoK=> LAUREN:
• tipo INTESTINALE: ben differenziato
• tipo DIFFUSO: indifferenziato
Classificazione di MING 1977 che unisce istologia con comportamento:
• intestinale=> ESPANSIVO
• diffuso=> INFILTRATIVO
IMPORTANTE: esiste un'altra entità chiamata EARLY GASTRIC CANCER=> tumore confinato a mucosa o
sottomucosa; importante perché permette approccio terapeutico che può portare alla cura del tumore.
In base alla classificazione di Lauren=> distinzioni tra intestinale e diffuso:
INTESTINALE DIFFUSO
Aggregati di tipo ghiandolare (differenziazione) Cell indifferenziate (anello con castone) senza aggregazione
Crescita ESPANSIVA Crescita INFILTRATIVA
Più frequente in aree ad ALTO RISCHIO NO localizzazione prevalente
Età media 55y Età giovanile
Prevalente localizzazione ANTRALE o CARDIALE M=F
M:F=2:1 Forte componente genetica
+ + + HP Prognosi peggiore
RIDUZIONE INCIDENZA in Paesi Occidentali NESSUNA riduzione di incidenza
Ruolo dell'HP:
• componenti intrinseche del batterio che lo rendono più virulento, aggressivo
• componenti del soggetto ospite che lo predispongono al K
• polimorfismi dell'IL-1beta ed altri geni come TNF
• correlazione HP-cancro: sempre da gastrite cronica superficiale=> atrofia=> metaplasia
Patogenesi K gastrico da infezione HP=> meccanismi vari:
• costante attivazione dei PMN: incremento molecole di adesione e maggior numero di cell infiammatorie=> grande
produzione di ROS=> stress ossidativo: effetti mutageni
• atrofia ghiandole oxintiche=> calo Hcl=> aumento pH gastrico=> incremento notevole di gastrina (tipo
compenso); gastrina=> capacità mutagena legata al fatto che aumenta le proteine anti-apoptotiche (in cell già

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 mutate da ROS)
• risposta all'IL-1beta dell'ospite verso HP=> alcuni polimorfismi di IL-1beta hanno grande potere di ridurre la
secrezione acida gastrica
• atrofia cell parietali=> aumento pH e aumento flora batterica=> aumento formazione nitriti (da nitrati)=>
formazione N-nitroso composti (nitrosammine) che hanno carattere mutageno
Caratteristiche MOLECOLARI dell'adenoK gastrico.
Vengono suddivise in 4 tipi principali:
1. INSTABILITA' CROMOSOMICA (CIN): forma principale, legata a infezione HP, quindi adenoK tipo
INTESTINALE; caratteristiche: mutazione p53 + attivazione RAS; tipizzazione molecolare è importante per: 1
diagnosi precoci, 2 per target therapy
2. STABILITA' GENOMICA (GS): tipico di tumori indifferenziati, quindi adenoK tipo DIFFUSO; caratteristica:
perdita di funzione del gene CDH1=> E-caderina: stabilità cell, mantenimento citoscheletro, polarità cell e gap-
junctions intercellulari; anche mutazioni del gruppo RHOA=> microtubuli e citoscheletro;
3. INSTABILITA' MICROSATELLITI (MSI): caratteristica: ipermetilazione di sequenze promoter di geni
chiave per la proliferazione cell con perdita di funzione in particolare di MLH1 (gene mutato anche in HNPCC);
quindi=> stesso fenotipo di tumori del colon dx; tipici sesso F, età avanzata, molto aggressivi; buona risposta a CT
4. POSITIVITA' A EBV: mutazione di PIK3CA + sovraespressione di PD-L1/2 (programmed death)=>
permettono alle cell tumorali di nascondersi dal sistema immunitario; tumori molto aggressivi; anche in tumori
ovaio, testicolo, cervello etc; EBV=> virus oncogeno che in questa è presente nel tumore (non si sa il motivo)
IMPORTANTE: una via di attivazione oncogenetica è quella della WNT-pathway in cui è coinvolta la beta-catenina:
• normale: beta-catenina legata ad un complesso fatto da APC, Axina e GSK3beta=> GSK3beta fosforila beta-
catenina che viene distrutta dal proteasoma
• in più: beta-catenina è legata alla e-caderina che permette i legami intercellulari
• se mutata APC (tumori colon) o axina e GSK3beta (sembra essere un sito di azione diretta dell'HP intracell) o se
c'è perdita di funzione di e-caderina (mutazione CDH1)=> beta-catenina passa in grandi q.tà nel nucleo e si
lega al suo fattore di trascrizione con proliferazione cellulare
NB AdenoK diffuso ereditario:
• mutazione gene CDH1=> E-caderina; meccanismo AD; sviluppo neoplasia aggressiva entro i 30y
• ipermetilazione CpG del promoter del gene che rappresenta il “second hit” con silencing di CDH1
(oncosoppressore; ricorda=> oncosoppressori: ci vogliono 2 hit per silenziarli vs oncogeni)
• soprattutto nella donna con anche rischio di tumore lobulare della mammella
Condizioni PRE-CANCEROSE:
1 – GASTRITE CRONICA ATROFICA: perdita multifocale di ghiandole gastriche sia mucosecernenti (antro) sia
oxintiche e cell principali (fondo e corpo); in più negli stadi avanzati=> METAPLASIA INTESTINALE in primis su
incisura angolare (passaggio antro-corpo) con foci piccoli che tendono a diventare più grandi; importante è la Metaplasia
Intestinale tipo 3 o immatura (globet cells che producono sialo e solfo-mucine).
NB quando si effettuano EGDS=> sistema Sydney=> almeno 5 biopsie: antro 2, angulus 1 (dove c'è maggiore atrofia) e
corpo 2; poi tramite sistema OLGA e OLGIM (metaplasia)=> costruire scala del RISCHIO in base all'atrofia (OLGA) e
alla metaplasia (OLGIM) e alla loro sede.
NNB altre metodiche per valutare atrofia e metaplasia:
• GASTROPANEL: prelievo ematologico e RAPPORTO tra PEPSINA 1 (pepsinogeno; corpo e fondo) e 2
(antro); se inferiore=> c'è stata perdita di grossa parte di mucosa secernente Hcl e pepsina su corpo e fondo=>
atrofia
• con gastropanel=> anche dosaggio della GASTRINA: tanto maggiore quanto l'atrofia (tipo compenso)=> quindi
metaplasia e poi cancro
• anche utile ricercare Ab anti-HP
Dopo la metaplasia=> DISPLASIA (passaggio successivo) con alterazioni cell su nucleo, architettura cell; si arriva fino alla
displasia di alto grado (trattarla e considerarla come cancro).
2 – GASTRITE AUTOIMMUNE: rappresenta 10% dei casi di gastrite cronica; interessa corpo e fondo con importanti
livelli sierici di Gastrina (in risposta alla perdita di produzione di Hcl) e riduzione pepsinogeno di tipo 1; dubbio
diagnostico avviene spesso in pz giovane con ANEMIA che può essere:
• megaloblastica: per deficit B12 dalla perdita di Fattore Intrinseco
• microcitica sideropenica per minor assorbimento conseguente all'atrofia
Endoscopia: mucosa assottigliata, reticolo vascolare sottomucoso accentuato; biopsie multiple=> conferma istologica di
atrofia; sierologia=> ricerca Ab anti-cell parietali e anti-FI.
Diagnosi=> fatta per 2 motivi:
1. malattia si sviluppa fin da giovani=> a 30y atrofia gastrica con rischio elevatissimo di tumore
2. grave carenza di B12=> terapia sostitutiva via IM (sennò neuropatia importante)
NB essendo autoimmunitaria=> frequentemente anche: diabete mellito tipo 1, tiroidite di Hashimoto, Basedow etc.
3 – GASTRORESEZIONE: Billroth tipo 2; rischio di sviluppare adenoK nel 10-15% dei casi, soprattutto a partire dal 10°

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anno dopo l'intervento chirurgico.
4 – MALATTIA DI MENETRIER: gastropatia IPERTROFICA associata a PROTIDO-DISPERSIONE e IPO-
ALBUMINEMIA; quadro clinico dipende maggiormente dalla protidodispersione e dall'ipoalbuminemia; gastropatia
ipertrofica=> soprattutto su corpo e fondo, situazione pre-cancerosa; diagnosi=> criteri:
• macroscopici: ipertrofia plicale
• microscopici: abbondante iperplasia foveolare
Clinica: soprattutto in F; epigastralgia, calo ponderale, ipocloridria, ipoalbuminemia, diarrea, edemi.
5 – POLIPI GASTRICI: in generale non evolvono in carcinomi, tranne quelli nelle sindromi ereditarie:
• iperplastici: polipi di riparazione ad un insulto (es eccesso di acido); multipli e <2cm
• amartomatosi: da ghiandole fundiche; se associati alla S di Peutz-Jeghers (nevi pigmentati periorali o
perianali)=> rischio evoluzione
• infiammatori: antro gastrico; ricchi di vasi=> rischio sanguinamento
LOCALIZZAZIONE tumori.
Possono essere in qualsiasi parte dello stomaco; tipo intestinale: soprattutto su antro gastrico.
Ora=> insorgenza tumori della regione cardiale=> “Tumori della Giunzione ESOFAGO-GASTRICA” (importante fare
manovra di inversione con sonda durante EGDS e valutare la regione cardiale); possono essere della giunzione,
dell'esofago o del fondo dello stomaco:
• se cell squamose=> da esofago
• se qualche metaplasia con caratteristiche del Barrett=> adenoK esofago
• se massima estrinsecazione è nello stomaco=> tumore cardiale
NB insorgenza di tali tumori=> forse legata ad aumento di RGE, obesità, stile di vita (tutti interconnessi), aumento esofago
di Barrett etc.
CLINICA.
• Fasi iniziali=> asintomatico; al massimo, disturbi che rientrano nell'ambito della DISPEPSIA
• importanti=> segni e sintomi di allarme: calo ponderale, anoressia, astenia (anemizzazione)
• se tumore interessa il cardias=> DISFAGIA
• se tumore interessa antro=> VOMITO alimentare POST-PRANDIALE
• dato che tumore si presenta come ulcera o qualcosa che cresce rapidamente=> rischio SANGUINAMENTO come
ematemesi o melena (se colpisce vaso di dimensioni consistenti)
• se interessa N frenico=> SINGHIOZZO incoercibile (verso il cardias)
• se interessa terminazioni nervose=> DOLORE sordo, continuo, uso analgesici importanti
Esame Obiettivo: fasi iniziali=> obiettività nulla; nelle situazioni avanzate=> palpazione massa gastrica, epatomegalia
e/o ittero (metastasi epatiche), linfadenomegalia sovraclaveare Sx (segno di TROISER), carcinosi peritoneale
(infiltrazione) con ascite e addirittura cachessia.
Esami di LABORATORIO: unica cosa da guardare=> ANEMIA IPOCROMICA MICROCITICA da perdita di Fe e
bisogna metterla in relazione al SOF.
Indagini STRUMENTALI:
– EGDS: permette diagnosi di natura tramite biopsia; aspetto macroscopico del K gastrico=> 4 tipi (Bormann):
1. POLIPOIDE: crescita a cavolfiore
2. ULCERATO: margini irregolari, facilmente sanguinanti
3. ULCERATO-INFILTRANTE: crateri con pliche attorno rattrappite che non si distendono (segno d'infiltrazione)
4. DIFFUSA: linite plastica; tumore invade muscolare e sierosa; mucosa può apparire normale, soprattutto se pz è
trattato con IPP; quindi=> IMPORTANTE durante EGDS fare manovra di DISTENSIONE della parete gastrica
insufflando ARIA: se stomaco non si dilata=> sospettare che stomaco è indurito
IMPORTANTE: EARLY GASTRIC CANCER=> adenoK che interessa mucosa e/o sottomucosa indipendentemente
dallo stato di interessamento dei LN; è un tumore ancora in situazione di trattabilità; piccole lesioni, difficili da
individuare tramite EGDS, soprattutto se sono di tipo 2A, B o C che sono superficiali; 3 tipi di presentazioni:
1. protruso
2. A: elevato; B: piatto; C: depresso
3. escavato
PROGNOSI=> dipende da:
• profondità invasione della parete gastrica
• N+ e M+
• istotipo=> diffuso ha prognosi peggiore
• alterazioni genetiche
Vie di DIFFUSIONE:
• contiguità: organi e apparati adiacenti
• diretta: fegato, pancreas, colon trasverso e mesocolon
• linfatica: LN regionali (peduncolo epatico, splenici, delle 2 curvature) e poi catene addominali (parapancreatiche,

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 lomboaortiche, periesofagee)
• ematogena: in primis fegato; poi polmoni e midollo osseo
NB invasione del midollo osseo in tumore diffuso a cell indifferenziate è precoce e devastante con quadro di
MIELOFTISI (tipo quadro leuco-eritroblastico in mielofibrosi idiopatica)
• invasione sierosa: cell cadono nello scavo peritoneale ed elevato trofismo per ovaie=> tumore di Krukenberg
STADIAZIONE.
T:
• Tis=> entro mucosa; T1=> early gastric cancer; T2=> muscolare; T3=> fino a sierosa; T4=> oltre sierosa
N:
• N1=> LN perilesionali; N2=> stazioni dei principali vettori vascolari; N3=>LN a distanza
Metodiche per stadiare il tumore dello stomaco:
• TC torace-addome-pelvi: valutazione T, N ed M
• EUS: studio dello T in vivo; permette di vedere i diversi strati della parete dello stomaco e anche LN loco-
regionali; tale esame ha senso per tumore in fase precoce (early gastric cancer)
Marker Sierologici: in alcuni casi, adenoK può produrre CEA, CA-125 e CA-19.9; però sono marker poco sensibili e poco
specifici; non usati per diagnosi, ma per il follow-up nel pz trattato chirurgicamente.
APPROCCIO TERAPEUTICO.
- CHIRURGIA: base del trattamento; combina SEMPRE un'adeguata LINFADENECTOMIA; se tumore early=>
chirurgia può essere curativa; se avanzato=> trattamento combinato chirurgia+CT; in base alla localizzazione:
• tumore PROSSIMALE: GASTRECTOMIA TOTALE con ricostruzione tramite ansa di tenue o digiuno creando
l'ansa di ROUX (1° ansa digiunale anastomizzata con esofago; poi anastomosi tra ultima parte del duodeno con
parte laterale del digiuno per permettere passaggio dei succhi bilio-pancreatici)
• tumore DISTALE: GASTRECTOMIA PARZIALE lasciando una tasca gastrica e ricostruendo la continuità
intestinale tramite ansa di Roux con digiuno
NB sempre linfadenectomia
- CT: diverse combinazioni.
- Farmaci biologici: Ab monoclonali; in particolare, i tumori con CIN=> attivazione di RAS + iperespressione di EGFR
tipo 2 (20-22% dei casi) valutabile tramite immunoistochimica o FISH; si può usare il TRASTUZUMAB in tali tumori
EGFR+.
- Palliazione: posizionamento di stent tramite EGDS soprattutto a livello pilorico per permettere alimentazione.
** LINFOMA GASTRICO.
Distinto in:
• PRIMITIVO: origine dal sistema MALT
• SECONDARIO: interessamento gastrico in corso di linfomi
Epidemiologia: 3-5% di tutti i tumori dello stomaco, 10% dei linfomi non Hodgkin; stomaco=> 75% dei casi dei linfomi
del sistema GI; soprattutto età avanzata >60y e M; ovvio=> maggiormente immunocompromessi e ID.
Linfoma=> vari termini: MALToma, MALT-linfoma; classificazione REAL=> Linfoma a cell B della zona
MARGINALE extranodale.
MALT=> 2 tipi:
• congenito: placche del Peyer (tenue)
• acquisito: tessuto linfoide che si forma in seguito a stimolazione antigenica cronica ext; es stomaco, polmone,
ghiandole salivari, tiroide; nello stomaco=> stimolazione cronica da HP che induce infiammazione cronica con
selezione di cloni B con espansione clonale
Ruolo HP nel linfoma MALT gastrico: >90% dei pz ha storia d'infezione HP e in alcuni casi si ha risoluzione 60-90% con
la sola terapia antibiotica.
Clinica: sintomi comuni (epigastralgia, dispepsia); sintomi di allarme=> anoressia, calo ponderale, sanguinamento,
dispepsia; altro elemento=> DOLORE alla colonna (RACHIALGIA) tipico di patologia oncologica a livello GI.
Diagnosi: EGDS=> varie possibilità:
• eritema mucosa; massa polipoide con o senza ulcera; ulcera gastrica apparentemente benigna refrattaria a IPP
• aspetto irregolare e nodulare della mucosa; ispessimento e aspetto cerebroide delle pliche gastriche
quindi=> difficile fare diagnosi con solo aspetto endoscopico; diagnosi finale=> SOLO con esame
ISTOLOGICO, confermata tramite immunoistochimica
Terapia:
• forme lievi: terapia antibiotica eradicante; diagnosi precoce=> solo 10% dei casi
• forme avanzate: RT e CT o anche Rituximab
IMPORTANTE: ci sono TRASLOCAZIONI particolari (forme HP-relate NON hanno traslocazioni tendenzialmente); es
t(11;18) presente nel 20-25% dei casi e si correla meno a infezioni HP (non risponde a terapia antibiotica).
** GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumors).
Sono i più diffusi tumori di origine mesenchimale del tratto GI; origine=> Cell Interstiziali di CAJAL del plesso
mioenterico (cell pacemaker); marker immunoistochimico negli anni '90=> CD34; poi si trovò la mutazione

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fondamentale=> C-KIT:
• recettore transmembrana con attività tirosin-chinasica tipo 3
• normale: coinvolto in mantenimento di GR, istiociti, melanociti, cell germinali e cell di Cajal
• se mutato=> marker immunoistochimica: CD117
• perdita di funzione: anemia, perdita istiociti, macchie biancastre cute (deficit di migrazione dei melanociti),
sterilità per blocco gametogenesi, alterazione motilità intestinale (cell Cajal)
Epidemiologia: 1-2 casi ogni 100mila abitanti; 0,1-3% delle neoplasie del tratto GI; soprattutto 55-65y.
Evoluzione=> atteggiamento BIVALENTE: comportamento assolutamente benigno o altamente maligno con capacità di
metastatizzazione (minoranza).
Localizzazione:
• stomaco 60%
• tenue 25%
• esofago 2%; colon-retto 5-10%
Morfologia: lesioni piccole, sottocentimetriche oppure dimensioni elevate (anche decine di cm).
Clinica=> dipende da dimensioni e dalla sede:
• esofago: disfagia, odinofagia, dolore retrosternale etc
• stomaco: sanguinamento (principalmente); mucosa che lo ricopre è inalterata, ma durante la crescita del tumore si
può ulcerare=> ematemesi o melena
• tenue: sintomi subocclusivi, dolore; colon-retto: rettorragia, stipsi/diarrea
Diagnosi:
• di solito sono occasionali; valutare la clinica (soprattutto sanguinamento per sede nello stomaco)
• EGDS: tumefazioni più o meno grandi che possono occupare tutte le porzioni dello stomaco, tendenzialmente
ricoperte da mucosa sana; a volte lesioni ulcerate che possono essere ricoperte da fibrina oppure essere in fase di
sanguinamento
• EUS: GIST insorgono (per definizione) nello strato MUSCOLARE che di solito è ipoecogeno
• diagnosi di natura=> agoaspirato EUS-guidato: prelievo di cell tramite ago
Importante fare diagnosi di GIST=> motivi:
• atteggiamento bivalente (vedi sopra)
• se >2cm=> asportazione per via chirurgica o endoscopica
Istologia: difficile fare DD con leiomioma (sono simili); FONDAMENTALE=> immunoistochimica:
• CD117 (C-KIT mutato) espresso nel 95% dei casi di GIST
• PDGFRalfa nel 5% dei casi [mutazioni C-KIT e PDGFRalfa: mutualmente esclusive]
• DOG1
• casi CD117- e PDGFRalfa- => difficile tipizzazione istologica e approccio terapeutico
Terapia:
• GIST c-KIT+ => IMATINIB oppure SUNITINIB (anche per PDGFRalfa)
• GIST c-KIT- e PDGFRalfa- => CT è inefficace; tali tumori soprattutto nei casi infantili
Prognosi:
• dimensioni: più sono grandi, maggiore è il sospetto che siano maligni
• numero di mitosi: Ab anti-Ki67

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (IBD)

Due principali entità cliniche: Malattia di CROHN (MC) e RETTOCOLITE ULCEROSA (RCU); tra queste due=>
nicchia di casi in cui non si riesce a stabilire quale sia delle 2=> “Coliti di tipo incerto” o “a eziologia incerta”.
Malattia di Crohn: descritta per la prima volta nel 1932, definita “ILEITE REGIONALE”; caratteristiche:
• infiammazione TRANSMURALE; CRONICA e RECIDIVANTE (si spegne e si riaccende)
• infiammazione FOCALE e SEGMENTALE: può colpire tutto l'intestino in piccoli focolai e segmenti con
alternanza di tubo digerente indenne
• eziologia: sconosciuta
RCU=> caratteristiche:
• infiammazione cronica di MUCOSA e SOTTOMUCOSA (a volte) del RETTO e del COLON
• eziologia: sconosciuta; decorso clinico INTERMITTENTE: silente per alcuni anni e poi riaccendersi
NB quindi differenza fondamentale: MC=> transmurale; RCU=> mucosa o anche sottomucosa.
Epidemiologia.
Diffuse a livello mondiale; ci sono aree ad alta, media e bassa incidenza:
• aree alta incidenza: aree industrializzate ad elevato livello socioeconomico (Nord America e Nord Europa)
• prevalenza: RCU=> 250casi/100mila abitanti; MC=> 200casi/100mila abitanti; quindi maggior incidenza di RCU
• con passare degli anni=> incidenza RCU si è mantenuta stabile con leggero incremento; mentre MC è aumentata in
maniera significativa

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 • secondo alcuni scienziati=> aumento dell'IGIENE favorisce sviluppo delle IBD
IMPORTANTE=> MC e RCU sono importanti per 2 caratteristiche:
1. CRONICHE: durano tutta la vita; vengono trattate, non curate
2. DIAGNOSI (di solito) età GIOVANILE: picchi incidenza=> 20-40y; secondo picco in età avanzata; alcuni
casi=> età <20y
Eziopatogenesi.
Caratterizzate da DISREGOLAZIONE del SISTEMA IMMUNITARIO (quindi soprattutto F) con eziologia sconosciuta.
Patogenesi=> danno scatenante all'intestino in pz con predisposizione genetica porta a disfunzione immunologica con
INFIAMMAZIONE dell'intestino che si autoperpetua e rimane CRONICA; in base a coinvolgimento transmurale o di
sola mucosa=> MC o RCU; quindi alla base: disfunzione immunologica in soggetti geneticamente predisposti in risposta
ad antigeni ambientali che innescano l'infiammazione.
Elementi immunologici scatenanti: in risposta a stimoli ext=> infiammazione fisiologica=> in pz con IBD: infiammazione
non si spegne e va avanti, diventando cronica (vs normale: infiammazione poi si spegne) e causando danno intestinale.
FATTORI importanti nelle IBD:
- GENETICI:
• loro influenza è maggiore nella MC rispetto alla RCU (tramite studi GWAS: Genome Wide Association Study=>
indagine di quasi tutti i geni di diversi individui di una specie per determinare variazioni geniche tra gli individui in
esame); infatti=> rischio di malattia in parente di un pz affetto da MC è 30 VOLTE maggiore
• geni più importanti=> implicati nel rilevamento di batteri e loro processazione intracellulare:
1. IBD1 (NOD2 o CARD15) tipico di MC; MC anche IBD5
2. IL23R riscontrato sia in MC che RCU
• importanza fattori genetici=> anche perché pz con IBD spesso hanno altre patologie autoimmuni per geni che
controllano il MHC:
• sierologico=> marker (poco sensibili e non tanto specifici) che orientano verso MC o RCU:
1. p-ANCA=> RCU
2. ASCA (Ab anti-Saccharomyces Cerevisiae)=> MC
IMPORTANTE=> alterazioni di NOD2/CARD15:
• recettore deputato a riconoscimento pattern intracellulare del peptidoglicano batterico=> immunità INNATA
• sue mutazioni=> rischio aumentato di 40 VOLTE di MC con malattia in età precoce, coinvolgimento ileale
associato ad atteggiamento sclerosante e malattia perianale
- AMBIENTALI:
• INFEZIONI batteriche e virali: innesco infiammazione e riaccensione di malattia
• FARMACI: FANS (innesco malattia; azione sistemica modulando la vascolarizzazione epiteliale), antibiotici
(modulando microflora=> squilibrio), contraccettivi orali (NO ruolo in RCU; nel MC per loro effetto sulla
coagulabilità; però vengono consigliati quando si è in fase acuta di malattia per evitare aborto)
• FUMO di sigaretta: grossa parte del fumo viene ingerito=> potente potere irritativo, può riaccendere la malattia
• APPENDICECTOMIA: soprattutto in MC (per localizzazione); non è fattore di rischio, ma molte appendici sono
state asportate prima di diagnosticare la MC
• STRESS: fisico e psichico; stress importanti
• fattori LUMINALI: FLORA BATTERICA (batteri capaci di sostenere l'infiammazione)=> MC e RCU si
localizzano maggiormente in tratti intestinali più RICCHI di BATTERI (max in ileo terminale e colon);
microbioma in IBD=> composizione diversa + aumentata traslocazione di batteri da lume attraverso epitelio e
vengono a contatto con cell immunocompetenti (quindi c'è maggiore passaggio) [infatti=> fasi acute di IBD
spesso trattate con specifici antibiotici e fermenti lattici]
Riassunto patogenesi IBD: suscettibilità genetica + microrganismi + elemento ext che innesca la risposta + (base)
disregolazione del sistema immunitario.
TEORIE EZIOPATOGENETICHE:
• INFETTIVA: infezione che sistema immunitario non riesca a fronteggiare
• DISBIOSI: alterata microflora intestinale
• Barriera MUCOSA DIFETTIVA
• CLEARANCE MICROBICA DIFETTIVA
• IMMUNOREGOLAZIONE ABERRANTE: sistema di spegnimento dell'infiammazione non è adeguato
Ruolo MICROFLORA BATTERICA nella patogenesi:
1 epitelio=> batteri riconosciuti con recettori di membrana + recettori intracellulari=> NOD LIKE RECEPTOR (NLS)
di cui NOD2/CARD15 è il più importante nella MC
• quando NLS sono attivati=> via del segnale=> liberazione citochine infiammatorie
• vie attivate: NF-KB, AKT-PI3K, MAP-K=> produzione citochine infiammatorie
• tali vie vengono bloccate (immunoregolate) da: PPARgamma, IL-10, TGFbeta e PGE2=> prodotte
immediatamente

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 • in IBD:
1. cross-reazione con perdita dell'equilibrio fisiologico=> attivazione TH-1, TH-2 e TH-17(importante in malattie
autoimmuni) con PERDITA dei T-REG
2. batteri patogeni=> INVASIONE dell'epitelio e contatto con macrofagi sub-epiteliali che dovrebbero bloccare
l'invasione=> resistenza batteri verso killing macrofagico=> macrofagi liberano citochine infiammatorie
2 composizione microflora alterata:
• DIMINUZIONE batteri che producono acido BUTIRRICO (protezione mucosa)
• AUMENTO batteri che producono acido SOLFIDRICO=> aumento permeabilità mucosa e innesco sistema
immunitario=> incremento IL-6, IL-12, IL-23, IL-17=> risposta aberrante
QUINDI=> sbilanciamento tra mediatori dell'infiammazione:
• aumento mediatori dell'infiammazione: TNF, IL-17, IL-23
• calo fattori di contenimento/immunoregolatori: TGFbeta e IL-10
IMPORTANTE=> TNFalfa: citochina proinfiammatoria estremamente potente, prodotta da linfociti T e macrofagi;
effetto proinfiammatorio=> attivazione linfociti + produzione IL-6, IL-8, IL-1, GM-CSF + incremento molecole di
adesione (reclutamento PMN nel sito d'infezione); azione su:
• macrofagi: citochine infiammatorie, chemochine
• endotelio: molecole di adesione
• fibroblasti: risposta di fase acuta (PCR) e rimodellamento tissutale (metallo-proteasi)
• epitelio: aumento permeabilità epitelio intestinale
ASPETTO MACROSCOPICO IBD:
Caratteristiche RCU MC
Interessamento digerente RETTO e COLON; back-wash ileitis TUTTO app digerente

Infiammazione CONTINUA; MUCOSA e sottomucosa SEGMENTARIA (a salto), TRANSMURALE

Retto Parte da retto e progredisce cranialmente Retto risparmiato; malattia PERIANALE

Mucosa Fragile, edematosa, iperemica/emorragica; Ulcere aftoidi, circondate da mucosa normale o

ulcerazioni poco profonde ulcere SERPIGINOSE con capacità di
approfondimento=> FISTOLE (principali
complicanze MC)
Particolari PSEUDOPOLIPI: tessuto di rigenerazione Aspetto ad ACCIOTTOLATO: fissurazioni
esuberante intercomunicanti circondate da mucosa sollevata
dall'edema (o aree di rigenerazione)
Parete ASSOTTIGLIATA con infarcimento Ispessita, congestione della sierosa, stenosi (fibrosi);
EMORRAGICO congestione anche del grasso e mesentere
ASPETTO MICROSCOPICO IBD:
• RCU: infiltrato infiammatorio mucosa e sottomucosa con PMN, linfociti e plasmacellule; interessamento delle
cripte=> ASCESSI CRIPTICI (criptiti con PMN)
• MC: infiltrato cronico a salto con GRANULOMI EPITELIODI (con o senza cell di Langhans; DD sarcoidosi)
QUADRO CLINICO.
RCU MC
Diarrea MUCO-SANGUINOLENTA Diarrea non ematica
Dolore crampiforme che si riduce con defecazione Dolore addominale continuo che non migliora con
defecazione
Tenesmo rettale (tipico) Malattia perianale (50% dei casi)
Dolorabilità FOSSA ILIACA SX (sede malattia) Dolorabilità FOSSA ILIACA DX (ileo terminale)
Astenia (perdita elettroliti e anemia=> perdita sangue) Astenia marcata per malassorbimento
Calo ponderale + Calo ponderale +++ (malassorbimento)
Febbre nelle forme severe (complicanze) Febbricola
Manifestazioni extraintestinali Man extraintestinali + malassorbimento (ritardo crescita)
Anemia: perdita ematica Anemia: perdita ematica, malassorbimento, disordine cronico
Aumento indici flogosi (TNFalfa, PCR) Aumento indici di flogosi

** MALATTIA DI CROHN.
Manifestazioni ETEROGENEE; si può presentare con diarrea o anche solo con dolori addominali con o senza alterazioni
dell'alvo tendenzialmente stitico; fenomeni subocclusivi ricorrenti (ogni pz ha il “suo” Crohn).

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Importante=> anche la malattia PERIANALE che può essere il primo sintomo; altri segni: febbricola, astenia, calo
ponderale etc.
A volte=> presenza già di complicanze: fistole, ascessi, perforazioni, occlusioni (più frequenti).
IMPORTANTE=> malattia ricorrente con remissioni cliniche e riaccensioni.
Localizzazione:
• ileo terminale, valvola ileo-cecale e colon dx: 50%
• solo tenue: 30-40%
• solo colon: 15-20% (difficile DD con RCU)
NB frequente interessamento parte ALTA del tubo digerente=> quando c'è diagnosi di MC in bambino: indagine colon-
rettale e EGDS (nell'adulto=> EGDS solo se c'è sintomatologia).
Varietà ANATOMO-CLINICHE=> derivano da localizzazione e comportamento malattia:
1. forma INFIAMMATORIA LUMINALE: edema mucosa, ulcere superficiali; diarrea, malassorbimento e crisi
subocclusive; terapia antinfiammatoria (riduzione crisi)
2. forma FIBRO-STENOSANTE: dopo anni dall'infiammazione; attivazione fibroblasti=> deposizione collagene
con rimodellamento=> cicatrici che restringono il lume: occlusioni e subocclusioni; se non risponde a farmaci=>
chirurgia
3. forma FISTOLIZZANTE: tendenza a fare tramiti tra visceri o strutture vicinali; lume ridotto=> processo
infiammatorio transmurale sopra la stenosi invade strutture vicine con fistole
Fistole=> tipi:
• ENTERO-ENTERICHE: da porzioni diverse dell'intestino; se non comportano grandi salti sono asintomatiche;
sintomatiche se c'è salto importante tra diverse parti intestinali: salto di materiale=> malassorbimento +
ristagno di materiale fecale in anse “saltate” con sovrapposizione batterica
• ENTERO-VESCICALI: causano IVU ricorrenti (sintomi simil cistite ricorrenti) + PNEUMATURIA (emissione
aria insieme ad urina per gas dall'intestino) + PIURIA
• RETROPERITONEALI: sintomatologia subdola; sono a fondo cieco=> infezione; possibilità=> formazione di
ASCESSI con dolori lombari (irradiazione su anca e coscia)
• ENTERO-CUTANEE: tipiche in pz dopo interventi chirurgici addominali per MC; fuoriuscita di materiale
fecaloide da cute
• PERI-ANALI: diffuse; dolore e perdite perianali; sono complesse e approccio chirurgico è difficile; derivano da
malattia perianale (50% pz con MC)
• RETTO-VAGINALI: perdite di materiale fecale dalla vagina
IMPORTANTE=> malattia PERIANALE: vasta gamma di situazioni=> eritema, bruciore, prurito, ragadi dolorose,
fistole complicate con ascessi.
NB FISTOLE=> classificazione di Parks (chirurgo):
• SEMPLICI: unico orifizio ext da cui fuoriesce materiale; NO ascessi
• COMPLESSE: più orifizi a fondo cieco=> ascessi
CLASSIFICAZIONE Malattia di Crohn=> classificazione di MONTREAL che si basa su:
• ETA' diagnosi: A1, A2, A3 (<16y, 17-40y, >40y)
• LOCALIZZAZIONE: L1-L4=> ileo terminale, colon dx, ileo-colon dx (più frequente), tratto GI superiore (L4;
modificatore aggiunto a L1-L3)
• COMPORTAMENTO: B1-B3; non stenosante e non fistolizzante (forma infiammatoria), stenosante, fistolizzante;
P=> malattia perianale (modificatore aggiunto)
Manifestazioni EXTRAINTESTINALI=> >25% dei pz con IBD; occhio, cavo orale, fegato, reni, osso, cute.
- Fegato:
• COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA=> RCU ma anche MC; malattia autoimmunitaria su colangiociti
vie biliari intra ed extra epatiche; coinvolgimento vie biliari=> quadro a ROSARIO: alternanza stenosi e
dilatazioni; radiogrammi con incannulamento vie biliari con mdc; conseguenze:
1. colestasi: ittero e prurito intenso + infezione batterica (colangiti)
2. evoluzione a COLANGIOK: tumore aggressivo; unica terapia=> trapianto di fegato
- Articolazioni:
• ARTRITI SIERONEGATIVE (FR-): monoarticolari e asimmetriche (vs AR) con coinvolgimento delle
GRANDI articolazioni
• SPONDILITE ANCHILOSANTE: colonna lombare e sacrale con sacroileite; “non vedere più il sole”;
limitazione nella deambulazione [spondiloartriti: HLA-B27]
• ENTESITE: infiammazione porzione tendine che si inserisce sull'osso
- Cute:
• ERITEMA NODOSO: lesioni cutanee con noduli dolenti soprattutto arti inferiori; quando cala
l'infiammazione=> rimangono macchie distrofiche
• PIODERMA GANGRENOSO: pustole necrotiche piccole che danno origine a ulcere cutanee devastanti

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- Dita a bacchetta di tamburo e lente a vetrino d'orologio. (Ippocratismo Digitale)
- Occhio:
• congiuntiviti, scleriti, episcleriti, uveiti (ant e post), iriti, iridocicliti
• OCCHIO ROSSO
• anche per utilizzo di cortisone (trattamento IBD): glaucoma e cataratta
• danno da bifosfonati per trattamento osteoporosi: episcleriti
- Osso: OSTEOPOROSI peggiorata da terapia cortisonici; dovuto a deficit assorbimento vit.D=> perdita di Ca.
PROGNOSI.
Ci sono 2 scores:
1. CDAI (Crohn Disease Activity Index): indice attività MC utilizzato negli studi clinici in cui si valutano i farmaci;
valuta la clinica in base ai 7 giorni precedenti (n° evacuazione/die, dolore addominale, condizioni generali, n°
complicanze extraintestinali, Ht etc)
2. HBI (Harvey Bradshaw Index): forma semplificata in cui si considera il giorno precedente; si valutano
evacuazioni, feci, dolore etc; somma punteggio=> score: remissione (<5), malattia lieve (5-7), moderata (8-16),
severa (>16)
STORIA NATURALE malattia di CROHN:
• fasi iniziali=> malattia infiammatoria luminale: edema e restringimento lume SOLO per infiammazione=>
terapia medica
• nel corso degli anni (almeno 10y)riduzione componente infiammatoria=> aumento componente stenosante e
fistolizzante; necessità di terapia chirurgica

** RETTOCOLITE ULCEROSA.
Facile da diagnosticare perché si presenta con DIARREA MUCO-SANGUINOLENTA e spesso dolore addominale;
decorso:
• INTERMITTENTE 75% dei casi: con fasi di remissione anche di 4-6y
• CONTINUA 15-20% dei casi: pz presenta sempre dei fastidi (es tenesmo rettale); prognosi peggiore
Localizzazione:
• PROCTITE 10-15% : interessamento SOLO mucosa del RETTO (5-7cm)
• PROCTO-SIGMOIDITE 30-40% : retto e sigma
• COLITE SINISTRA 20% : colon sx fino alla flessura splenica
• ESTESA 15% : colon sx + fino alla flessura epatica
• PANCOLITE 15% : TUTTO il colon
NB mortalità legata alla malattia è molto maggiore nella RCU per i modi bizzarri di presentazione.
CLASSIFICAZIONE CLINICA di TRUELOVE & WITTS=> divide malattia in LIEVE, MODERATA e SEVERA in
base a 5 parametri:
1. DIARREA (muco-sanguinolenta): lieve (<4 evacuazioni/die), severa (>6 al die)
2. FEBBRE: lieve (<37,5°C), severa (>37,8°C); indica infiammazione
3. FREQUENZA CARDIACA: lieve (<90bpm), severa (> 90bpm); indica perdita di sangue
4. EMOGLOBINA: lieve (>11,5g/dL), severa (<10,5g/dL)
5. PCR (o VES): severa (>0,3mg/dL)
- COMPLICANZE:
• EMORRAGIE massive: mucosa molto fragile, tende a sanguinare spontaneamente; rischio shock
• MEGACOLON TOSSICO (complicanza più importante)
• PERFORAZIONE
• STENOSI: difficilmente su colon dx (calibro ampio); regione rettosigmoidea (subocclusione per deposizione
fibre collagene)
• CANCRO del COLON (temibile)
– MEGACOLON TOSSICO: complicanza tendenzialmente mortale della RCU; può derivare anche da colite
Pseudomembranosa da C.Difficile.
Patogenesi: perdita dell'attività neuromuscolare nella parte intestino colpita=> dilatazione con sofferenza vascolare
(venosa=>arteriosa)=> alterazione flora batterica con AUMENTO quota di batteri ANAEROBI: PASSAGGIO batteri
nel circolo SISTEMICO=> quadro tossico generale.
Clinica:
• segni e sintomi di RCU severa
• distensione addominale notevole
• segni di peritonite localizzata o diffusa
• febbre; tachicardia; stato di coscienza alterato
Diagnosi: clinica + RX diretta ADDOME=> misurare DIAMETRO del colon TRASVERSO; diagnosi se:
• diametro colon trasverso >6cm

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 • tachicardia, leucocitosi neutrofila
Terapia: è un'URGENZA medica per rischio shock del pz; adeguata terapia antibiotica e forse necessaria chirurgia.
– CANCRO DEL COLON.
Rischio di sviluppare K colon inizia ad essere significativo dopo 10y dalla diagnosi di RCU; rischio aumenta
progressivamente con l'aumentare degli anni di malattia; diagnosi precoce=> endoscopia.
Limiti endoscopia: mucosa colon tendenzialmente alterata + sviluppo neoplasia NON avviene su POLIPO (come CRC
sporadico) ma è MULTIFOCALE perché si sviluppa da un'infiammazione cronica della mucosa in cui insorge
displasia=> DALM: Displasia Associata a Lesione o Massa.
Fattori di rischio per sviluppo di cancro:
• DURATA RCU: cancro multifocale e aggressivo
• ESTENSIONE malattia
• concomitante presenza di COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA
• STORIA FAMILIARE per CRC
• DISPLASIA: endoscopia con biopsie random (perché mucosa può apparire normale)
=> DIAGNOSI DI IBD.
Pz spesso si presenta con dolore addominale, diarrea, calo ponderale etc; effettuare:
• ANAMNESI accurata: valutare clinica etc
• EO: parametri vitali, BMI, ispezione perineo
• esami ematobiochimici: EMOCROMO=> leucocitosi neutrofila, anemia, piastrinosi; VES e PCR
• esame delle FECI: COPROCULTURA=> ricerca batteri comuni (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter)
+ ricerca parassiti (Giardia Lamblia in cui viene fatta anche EGDS con aspirato del succo duodenale); in più=>
escludere infezione da C.Difficile (colite pseudomembranosa)
• esame della CALPROTECTINA FECALE: proteina leucociti nelle feci; se presente=> infiammazione; valutare
anche LATTOFERRINA FECALE
• genetica: non ci sono test specifici
• SIEROLOGIA: p-ANCA (RCU) e ASCA (MC); non molto sensibili
Esami STRUMENTALI:
• COLONSCOPIA: fondamentale per entrambe le IBD
• ECO ADDOMINALE: studio delle anse intestinali, fistole
• ENTERO-RISONANZA: studio radiologico del tenue; fondamentale per valutare patologia ileale (MC)
• ricerca complicanze extraintestinali
• ENTEROCLISI o ENTEROGRAFIA-RM: esame standard per valutare estensione e stadiazione della malattia
• enteroscopia device-assisted: effettuata raramente; valutazione di tutto il tenue
• videocapsula endoscopica: valutazione tenue; MC; utilizzata con cautela=> se malattia è stenosante: rischio
occlusione intestinale da capsula; videocapsula=> SOLO dopo valutazione radiologica del tenue (assenza di
stenosi)
• RM pavimento pelvico: studio pavimento pelvico e malattia PERIANALE; valutabile anche tramite EUS
=> COLONSCOPIA: fondamentale; valutare SEMPRE valvola ileo-cecale e ileo terminale tramite ILEOSCOPIA
terminale; importante è valutare ileo per DISCRIMINARE MC e RCU; in più=> fare SEMPRE BIOPSIE multiple su
ileo, colon dx, colon trasverso, colon sx, sigma e retto.
Importante in RCU per: diagnosi, valutazione infiammazione, sorveglianza per cancro colon, DD.
Quadri endoscopici MC:
• piccola ulcera su mucosa lievemente alterata; ulcere=> BIANCHE per deposizione di fibrina
• forma severa=> tipico aspetto mucosa ad “acciottolato”/COBBLESTONE: lesioni ulcerative interconnesse con
regioni di mucosa proliferanti in mezzo
• ulcere serpiginose; ulcere aftoidi
• aspetto a salto (importante)
• ci sono vari score endoscopici=> valutazione entità infiammazione
IMPORTANTE=> endoscopia in IBD importante sia per diagnosi che terapia; es DILATAZIONE PNEUMATICA di una
stenosi non troppo lunga.
Quadri endoscopici RCU:
• assenza normale pattern vascolare sottomucoso
• mucosa friabile, edematosa, grandi q.tà di muco, ulcere più o meno vaste, sanguinamento nelle forme severe
• interessamento continuo (non a salto)
• forma in fase di remissione=> PSEUDOPOLIPI (tessuto di rigenerazione) che se importanti fanno dei BRIDGE
MUCOSI che possono interessare tutto il colon; se esuberanti=> 2 problemi:
1. non si riesce a fare sorveglianza per cancro colon
2. possono non permettere il passaggio di feci
• classificazione gravità RCU=> BARON SCORE:

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 • 0=> mucosa normale; 1=> mucosa anormale senza emorragia; 2=> mucosa con sanguinamento al minimo tocco;
• 3=> mucosa spontaneamente sanguinante
• Score per Classificazione pz=> MAYO SCORE: valuta n° evacuazioni/die, sanguinamento rettale, valutazione
clinica, quadro endoscopico [meglio rispetto al Baron Score perché unisce quadro ENDOSCOPICO + CLINICO]
=> EUS: importante per lo studio della regione anale; normale endoscopio in cui sulla punta terminale c'è un trasduttore
per US; permette di valutare la regione, lo sfintere anale int ed ext, valutare distruzioni di tessuto muscolare (appare
ANECOGENO), presenza di ascessi.

=> STORIA NATURALE delle IBD:

• fasi iniziali: infiammazione può durare anni
• poi c'è il FLARE INFIAMMATORIO: pz diventa sintomatico; periodo in cui si fa spesso diagnosi
• periodi di remissione e sviluppo di complicanze
TERAPIA IBD.
In passato=> obiettivo: remissione clinica tramite MESALAZINA, ANTIBIOTICI e BUDESONIDE (MC; cortisone ad
azione in particolare su ileo terminale e colon dx, con minori effetti sistemici).
Se con tali farmaci terapia non era controllata=> utilizzo di STEROIDI per via sistemica con IMMUNOSOPPRESSORI
(Azatriopina, 6-mercaptopurina; sennò metotrexate MTX).
Ora=> obiettivo: GUARIGIONE MUCOSALE tramite un utilizzo più celere di farmaci biologici; in pz con fattori di
rischio=> necessario utilizzare ENTRO 1-2y i farmaci biologici (piramide terapeutica=> bisogno fare step accelerato).
Farmaci biologici=>
- Ab ANTI-TNFalfa:
• INFLIXIMAB
• ADALIMUMAB
• GOLIMUMAB
differenze: infliximab=> Ab chimerico (porzione umana+murina): si creano Ab contro la porzione murina; gli
altri 2=> perfettamente ematizzati
- Ab ANTI-INTEGRINA ALFA4 – BETA7=> VEDOLIZUMAB:
• infiammazione=> processo di homing delle cell infiammatorie: a livello intestinale tramite espressione, su cell
endoteliali, di molecole di adesione MAD-CAM-1=> sono sito di adesione per molecole di superficie (integrina
alfa4-beta7) espresse da cell infiammatorie della MEMORIA
• linfociti CD4 => fuoriescono da LN e si localizzano all'intestino (tramite Mad-CAM-1)
• Vedolizumab=> lega integrina alfa4-beta7: blocco adesione linfociti su infiammazione intestinale
- MONGERSEN (ricercatore di Roma): oligonucleotide che lega SMAD7 a livello intracell + causa degradazione del
mRNA di SMAD7:
• SMAD7: mediatore intracell che INIBISCE TGFbeta; bloccando SMAD7=> ripristino signaling del TGFbeta
NB alla fine, obiettivo è allontanare i pz il più possibile dalla chirurgia perché a distanza di anni si hanno ancora
complicazioni che devono essere operate nuovamente; chirurgia per RCU=> 2 tipi:
1. EMERGENZA: complicazioni acute=> perforazione, megacolon tossico, emorragia
2. PROGRAMMATA: infiammazioni refrattarie=> displasia e cancro
Intervento chirurgico RCU:
• procto-colectomia: non si fa più; asportazione colon, retto, ano; ileostomia permanente=> riduzione qualità della
vita + rischio lesione nervi pudendi in M (impotenza)
• PROCTO-COLECTOMIA RESTAURATIVA con POUCH ILEO-ANALI (IPAA): asportazione di retto e
colon, rimane ano; poi si crea un Pouch (sacchetto) tramite confezione di anse ileali che mima l'ampolla rettale e
poi si crea la continuità intestinale permettendo evacuazione normale; intervento fatto in 2-3 tempi; problema=>
non avendo più colon (compattare feci), pz evacuano 6-7 volte/die.

* SINDROME DELL'INTESTINO IRRITABILE (SII).

Disordine funzionale intestinale caratterizzato da dolore/fastidio addominale associato a turbe dell'alvo e NON
sostenuto da riconoscibili cause biochimiche o strutturali.
Epidemiologia: 10-20% della popolazione generale; soprattutto 2-4 decade; F:M=2:1.
Presentazione:
• SII con stipsi: feci dure caprine >25% o feci molli liquide <25% delle evacuazioni
• SII con diarrea: feci dure caprine <25% o feci molli liquide >25% delle evacuazioni
• SII misto
Meccanismi FISIOPATOLOGICI:
• disturbi SFERA PSICOLOGICA: 80%; ansia, ostilità, fobia, paranoia; tendenza a sviluppare reazioni
sintomatiche esagerate dopo eventi stressanti; in più=> gli stessi eventi GI (stipsi, gonfiore, diarrea etc) inducono
disturbi psicologici a lungo termine (rapporto bi-direzionale)
• alterazioni ATTIVITÀ MOTORIA GI: aumentata contrazione da stress psicologici e fisici; “clustered

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 contractions” (contrazioni a grappolo) nel tenue prossimale, contrazioni giganti propagate a livello ileale
• IPERSENSIBILITÀ VISCERALE: distensione retto con palloncino viene percepito a volumi minori; alterata
sensibilità soprattutto in SII ad alvo diarroico
• GAS: loro alterato transito gioca ruolo nella genesi del dolore (progressione più lenta)
• fattori ENDOLUMINALI e MICROBIOMA intestinale: dieta, secrezioni digestive, microbiota; c'è riduzione di
lattobacilli e bifidobatteri con aumento di streptococchi ed E.coli; in più=> malassorbimento di sali biliari
(SII diarroico) che sono irritanti
• alterazioni sistema SEROTONINERGICO: 5-HT contenuta 95% nell'intestino, di cui il 90% nelle cell
enterocromaffini; c'è alterato rilascio di 5-HT dalla mucosa intestinale + alterato n° di cell enterocromaffini;
aumento 5-HT=> diarrea; calo 5-HT=> stipsi
• INFEZIONI: 30%; rimangono il più importante fattore eziologico alla base della SII; fattori di rischio per SII
post-infettiva=> alterazioni psicologiche, F, lunga durata dell'infezione GI acuta, tossicità batterica, antibiotici;
fisiopatologia=> psicologia + alterazioni mucosali post-infettive con aumento di permeabilità intestinale;
Salmonella, Shigella, Campylobacter
• attivazione IMMUNITARIA: aumento MASTOCITI nella mucosa (sono vicini alle terminazioni nervose)=>
rilascio mediatori: anomalie motorie GI e ipersensibilità viscerale
Clinica:
• dolore/fastidio addominale cronico-ricorrente (sintomo cardine) soprattutto lungo la cornice colica; alleviato da
evacuazione; ASSENTE DI NOTTE
• alterazioni dell'alvo (75% dei casi=> alternanza stipsi-diarrea)
• dispepsia, fibromialgia, cefalea, cistite interstiziale
• nelle F=> peggioramento durante periodo mestruale
Diagnosi: clinica, EO, sintomi, esame ematobiochimici; se presenti segni/sintomi d'allarme=> DD con patologia organica.
IMPORTANTE=> CRITERI DI ROMA III:
• dolore/fastidio addominale ricorrente per almeno 3gg/mese nei 3 mesi precedenti associato a 2 o più dei seguenti
disturbi:
• miglioramento sintomi con evacuazione
• inizio sintomi associato a cambiamento di frequenza dell'alvo o della forma delle feci
Esami strumentali: colonscopia totale; sierologia per celiachia.
Terapia=> in base alla severità dei sintomi:
• lieve: automedicazione; dieta (fibre)
• moderati: farmaci di 1° livello=> antispastici (antimuscarinici e bloccanti canali Ca), antidiarroici
(LOPERAMIDE; blocca recettore “mu” degli oppiacei=> calo velocità transito intestinale), agenti formanti
massa (fibre), lassativi (macrogol), probiotici
• severi: farmaci di 2° livello=> antidepressivi, serotoninergici, antinfiammatori (per attivazione immunitaria)

* MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON.

Diverticolo=> estroflessione sacciforme di un viscere; veri (tutta la parete; esofagei) o FALSI (estroflessione di mucosa e
sottomucosa; colon); divisi in: CONGENITI (veri; in qualsiasi segmento colico) e ACQUISITI (multipli, falsi; soprattutto
su sigma per pulsione).
Radiologicamente:
• INTRAMURALI: peduncoli sottili nella tonaca muscolare ipertrofica, paralleli a lume intestinale
• EXTRAMURALI: estroflessioni tondeggianti oltre la parete intestinale; vuoti/pieni=> tramite Bario e aria
DIVERTICOLOSI=> presenza di 1 o più diverticoli asintomatici; Malattia Diverticolare del Colon=> diverticolosi
sintomatica complicata o non complicata (infiammazione pericolica di uno o più diverticoli interessati da
microperforazioni=> peridiverticolite).
Epidemiologia: <10% in età <40y; soprattutto >50y, maggiormente >80y.
Localizzazione: sigma e colon discendente nel 90% dei casi.
Eziopatogenesi:
• erniazione di mucosa e sottomucosa attraverso i setti connettivali in cui passano i VASA RECTA (irrorazione
mucosa) + ELASTOSI delle cell muscolari (invecchiamento)
• causa=> debolezza parete per lassità tessuto muscolare ed elastico (diverticoli congeniti) o aumento P
endoluminale nel sigma (diverticoli acquisiti)
• diverticoli sigma: maggior quota muscolare rispetto a colon dx=> gradiente P tra colon sx (maggiore) e dx che
cala tramite riflesso gastro-colico=> inversione del gradiente
• legge di Laplace: P=T/R=> scarso contenuto intestinale o sigma che ha raggio minore (diminuzione R), porta ad
aumento della P con aumento contrazioni segmentarie=> aumento P=> erniazione
NB ruolo delle fibre=> importante ma non unico, perché nelle popolazioni orientali i diverticoli compaiono su colon dx.
Classificazioni:

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 • HUGHES: clinica; sequenza: microascessi di parete=> ascessi=> rottura=> perforazione
• AMBROSETTI: Hughes + immagini TC corrispondenti; divisione diverticoli in complicati e non complicati
• 2012: si basa su clinica, imaging (TC addome) e trattamento; malattia non complicata, complicata cronica,
complicata acuta, generalizzata
Clinica:
• 80% asintomatici=> diverticolosi
• 20% sintomatici=> malattia diverticolare del colon; sintomi assimilabili a SII
• EO: modesta dolorabilità in fossa iliaca sx
• complicanze: <5 % dei casi
Complicanze:
• DIVERTICOLITE: 20%; microperforazione diverticolo per aumento P endoluminale; se infiltra tessuti
adiacenti=> PERIDIVERTICOLITE; dolore costante anche NOTTURNO, disturbi vescicali, segni di flogosi
(VES, PCR, leucocitosi neutrofila, febbre, tachicardia, contrattura locale parete addominale)
• perforazioni; aderenze; fistole colo-vescicali (fecaluria, pneumaturia), stenosi, emorragia
Diagnosi:
• CLISMA A DC: valutazione irregolarità profilo intestinale, tasche, spasticità del lume
• colonscopia=> (e clisma DC) MAI se c'è sospetto di diverticolite acuta per rischio di far esplodere il diverticolo;
fare RM
• peridiverticolite: ECO, TC, RM
NB fattore di rischio principale per la perforazione intestinale è uso di FANS e steroidi.
Terapia:
• stipsi senza infiammazione: acqua e fibre; anche lassativi
• diverticolite sintomatica: antibiotici ad ampio spettro
• forme severe: stop alimentazione per bocca=> sondino naso-gastrico; antibiotici per EV
• chirurgia: per complicanze (non diverticolite)

* POLIPI COLON-RETTALI.
Polipo: protrusione macroscopica visibile sulla mucosa con dimensioni variabili; sessile o peduncolato; significativo se
diametro >5mm.
Istologia:
• polipi mucosi NEOPLASTICI: benigni adenomatosi (serrato, tubulare, villoso, tubulo-villoso) e maligni (adenoK)
• polipi mucosi NON NEOPLASTICI: infiammatori (IBD), iperplastici, Peutz-Jeghers e Giovanile (amartomatosi)
• lesioni SOTTOMUCOSE: noduli linfoidi, lipoma, carcinoide, fibroma, leiomioma
NB >20 polipi=> POLIPOSI.
– Polipi ADENOMATOSI: neoplasie benigne; istologia=> tubulari, villosi, tubulo-villosi; displasia basso o alto grado
(CIS); potenzialità maligna in base a: dimensioni, componente villosa, n° polipi, displasia.
Polipo “serrato”: per accumulo di cell epiteliali nelle cripte intestinali.
Clinica:
• maggior parte asintomatici; se >1cm=> anemia, SOF, rettorragia, alterazioni dell'alvo
• villosi=> possibile sindrome IPERSECRETIVA: ipokaliemia e aumento secrezione muco
• maggior parte dei polipi sono adenomi: rischio evoluzione maligna=> POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA
** FAP: Poliposi Adenomatosa Familiare.
Malattia ereditaria AD; presenza di almeno 100 polipi adenomatosi che compaiono precocemente su colon ma anche
stomaco e duodeno; varianti:
• S di GARDNER: FAP associata a osteomi, tumori benigni dei tessuti molli (cisti epidermoidi, fibromi etc)
• S di TURCOT: FAP associata a tumori cerebrali; es medulloblastoma
NB presenza di ipertrofia congenita dell'epitelio pigmentato della retina
Forma attenuata=> AFAP: <100 polipi soprattutto su colon dx.
Base genetica=> mutazione del gene APC con rischio del 100% di sviluppare K del colon; inizio screening a 10-12y.
Trattamento: PROCTO-COLECTOMIA profilattica con anastomosi ileo-anale.
** POLIPOSI AMARTOMATOSE EREDITARIE.
S di Peutz-Jeghers e Poliposi giovanile; polipi soprattutto su tenue (PJ) e colon (PG).
S Peutz-Jeghers: spesso=> macchie pigmentate muco-cutanee periorale e cutanee.
Genetica: mutazione STK11 (PJ), PTEN (PG).
Rischio evoluzione maligna fino al 50% dei casi=> controlli endoscopici.

* CARCINOMA COLON RETTALE.

Epidemiologia: 95% di tutti i tumori del colon; 3° posto per incidenza M e 4° nella F; in Italia=> 35mila nuovi casi/anno;
15mila decessi/anno; maggior parte dei casi derivano da polipi adenomatosi (80%) o serrati (20%).

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Fattori di RISCHIO:
• età avanzata, familiarità, obesità, fumo, dieta
• ambientali: alcol, fumo, poche fibre, dieta grassa, ipercalorica, iperlipidemia
• 20% dei casi=> familiarità (rischio aumentato 4-6volte)
• 4% dei casi=> ereditarie (FAP o HNPCC)
• anche IBD=> DALM che porta a cancro del colon (RCU)
Patogenesi: sequenza adenoma-carcinoma con fase di iniziazione (adenoma) e promozione (adenoK).
Istogenesi: epitelio normale=> iperproliferazione epiteliale=> espansione compartimento maturativo=> calo apoptosi=>
cripte aberranti displastiche=> adenoma (displasia basso, alto grado)=> adenoK.
Alterazioni genetiche=> evento precoce comune è alterazione sistema WNT (beta catenina); poi 3 vie:
• CIN: 85%; instabilità cromosomica; aneuploidia; K sporadico e FAP; soprattutto colon SX; mutazioni
consecutive: APC=> KRAS=> p53 e SMAD4=> DCC
• MSI: 15%; instabilità microsatelliti (sequenze altamente ripetute in sequenze codificanti geni oncosoppressori);
mutazioni o ipermetilazione di geni per MMR del DNA; es HNPCC (MLH1 e MSH2); soprattutto colon DX
• CIMP: CpG Island Methylator Phenotype; ipermetilazione con silenziamento di alcuni geni; es BRAF
HNPCC: o S di Lynch; AD, 3-5% di tutti i CRC; mutazione germline dei MMR genes (=> MSI); CRC prossimale a
flessura splenica; aggressivo; età media 44y; anche neoplasie extracoliche (mammella, utero, uretere, pelvi, ovaio).
=> CRC sporadico: 80% di tutti i CRC; i CRC MSI+ sporadici (non Lynch)=> come quelli HNPCC ma RARAMENTE
metastatizzano.
Clinica:
• SOF, rettorragia, anemia, dolore addominale, calo ponderale, stipsi, anoressia, nausea, vomito, tenesmo
• sx=> stipsi (stenosanti); dx=> diarroici
Complicanze: sanguinamento, occlusione, perforazione, compressione strutture adiacenti (vescica, ureteri, vagina, nervi),
metastasi locali e a distanza (fegato, polmoni, cervello, ossa).
Diagnosi: clinica + colonscopia con biopsia (95% dei casi=> adenoK); laboratorio: CEA (aumenta in fumatori ed
epatopatie; utile nel follow-up chirurgico).
DD fatta con: emorroidi, ragadi, IBD, diverticolosi, SII, ischemia intestinale.
Stadiazione=> con TC torace-addome-pelvi; TNM e Astler-Coller: A=> CIS; B1=> non oltre muscolare; B2=> invasione
sierosa; C1=> B1 N+; C2=> B2 N+; D=> M+.
Trattamento:
• chirurgia: rimozione massa tumorale + linfadenectomia
RT e CT; long course e short course (?)

* MALATTIA CELIACHIA (sprue celiaca, morbo celiaco o celiachia).

È una ENTEROPATIA CRONICA IMMUNOMEDIATA che si sviluppa in soggetti GENETICAMENTE
PREDISPOSTI in seguito all'assunzione di GLUTINE con la dieta; in seguito da una sindrome da
MALASSORBIMENTO per intolleranza alle GLIADINE (proteine contenute nel glutine).
Epidemiologia: alta prevalenza (1 su 100-200 nati vivi); prima descrizione=> Celso (malattia con diarrea; termine
“celiacos”); alla fine del 700=> termine SPRUE: malattia intestinale con lesioni aftoidi.
Spesso i bambini sono sottoposti a screening; sintomi spesso sfumati o assenti (malattia ad iceberg); test diagnostici
affidabili; ogni anno in Umbria=> 80 nuovi casi.
Se ci si basa solo sui sintomi=> perdita di diagnosi perché:
• sintomi ci sono SOLO con introduzione di GLUTINE.
NB Glutine: componente proteica di farina, frumento, orzo, segale, farro; la componente lesiva è legata a delle frazioni, le
PROLAMMINE, la componente parzialmente solubile della proteina potrebbe indurre un danno mucosale.
• Fattori concomitanti (oltre al glutine): familiarità; polimorfismo HLA DQ2 e DQ8; altri geni mutati
Patogenesi:
Peptidi del glutine arrivano all'epitelio intestinale=> reclutamento di LINFOCITI INTRA-EPITELIALI (IEL)=>
reazione proteine del glutine con CD4 e linfociti B: passaggio IEL attraverso lamina propria + produzione Ab contro
glutine.
Quindi: quadro=> interazione tra glutine, fattori genetici e sistema immunitario mucosa particolarmente attivo.
Fattori scatenanti:
• infezioni virali: adenovirus, arbovirus
• quantità glutine nella dieta
• alimentazione nella prima infanzia (dopo svezzamento): se svezzamento non è precocissimo, c'è rischio minore
Pz ASINTOMATICI=> rientrano in 2 categorie:
• forma SILENTE: sintomi minimi o assenti; alterazioni mucosali e sierologia positiva; sono pz identificati tramite
screening sierologico perché: parenti di celiaci, S di Down, presenta altre patologie autoimmunitari
• forma LATENTE: sierologia positiva ma asintomatici e senza lesioni mucosali
Correlazioni cliniche:

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 • pz con transaminite: incremento isolato di GOT e GPT
• anemia microcitica ndd non dipendente da perdite GI
• patologie dermatologiche
• infertilità; malattie psichiatriche
Clinica:
• diarrea; calo ponderale; meteorismo; dolore addominale ricorrente; alterazioni motilità GI
• nausea, vomito; stipsi; insufficienza pancreatica; linfomi intestinali
- Fegato: ipertransaminasemia, steatosi epatica, epatiti autoimmuni associate.
- Lesioni cutanee:
• DERMATITE ERPETIFORME: simula la forma erpetica; malattia recidivante con macule edematose
asimmetriche lungo la superficie volare degli arti associata a prurito; STRETTAMENTE associata a
celiachia
• ALOPECIA AREATA: malattie autoimmuni
• psoriasi
NB malattia celiachia=> se trascurata, rischio neoplasie linfomatose (linfoma intestinale aggressivo) e di organi solidi
(apparato digerente e testa-collo).
- Anemia:
• microcitica: deficit assorbimento di Fe
• megaloblastica: carenza folati e B12
- Metabolismo del Calcio: ridotto assorbimento=> rischio osteoporosi: maggior rischio di fratture.
- Infertilità:
• % di aborti molto maggiore
• minacce di aborto ripetute; basso peso alla nascita
• menopausa precoce; depressione
- Cavo orale: lesioni smalto dentario, afte orali recidivanti.
- Psichiatria: autismo infantile, depressione.
- Immunologia: ID transitoria, ritardata guarigione, deficit IgA.
- Laboratorio: iper GOT e GPT, ipocalcemia (segno Chvostek), ipoglicemia, iperfosforemia, ipercolesterolemia.
- Oncologia: incidenza tumori=> bocca, esofago, paratiroidi, carcinomi, linfomi cutanei.
- Endocrino: ipostaturalismo, Addison, Graves, poliendocrinopatie, iperPTH, diabete mellito tipo 1.
- Neuro: epilessia con calcificazioni cerebrali occipitali; sindromi atassiche cerebellari.
DIAGNOSI:
• non invasive: SIEROLOGIA=> Ab anti-GLIADINA, anti-ENDOMISIO e anti-TRANSGLUTAMINASI
• invasive: EGDS con BIOPSIA DUODENALE; classificazione di MARSH:
1. INFILTRATIVA: aumento IEL >25/100 enterociti; tipo più frequente
2. IPERPLASTICA: iperplasia cripte con villi accorciati + aumento IEL
3. DISTRUTTIVA: atrofia villi e aumento IEL
NB colorazioni E/E o anche immunoistochimica CD3 (linfociti T).
Il quadro anatomopatologico può essere presente anche in altre malattie=> fare DD con: AIDS, GVHD, RT, Giardiasi,
fasi iniziali M Crohn, Zollinger Ellison, Enteropatia autoimmune, Linfoma a cell T con enteropatia, infezione HP.
Complicanze=> oncologiche:
• LINFOMA INTESTINALE AGGRESSIVO: digiuno; anche rischio di digiuno-ileite perforante
• AdenoK del Tenue
Terapia: ABOLIZIONE glutine dalla dieta; mangiare=> farina di castagne e ceci, mais, riso, soia e patate.

* LITIASI COLECISTI.
Può essere da colesterolo o da Calcio (pigmentati).
Patogenesi.
- Colesterolo: alterato rapporto qualitativo e quantitativo tra costituenti della bile (colesterolo, acidi biliari,
fosfolipidi); bile=> soluzione acquosa in cui colesterolo è veicolato dentro a micelle; quando viene superata la capacità
critica di mantenere colesterolo in soluzione da parte di acidi biliari e fosfolipidi=> bile diventa sovrasatura di
colesterolo=> cristalli di colesterolo che si aggregano a formare il calcolo (nucleazione)=> crescita calcolo nella colecisti;
cause di aumento colesterolo nella bile:
• aumento sintesi epatocitaria di colesterolo
• diminuita sintesi di acidi biliari e fosfolipidi (lo tengono in soluzione)
Genetica: geni che regolano HMG-CoA reduttasi e quelli codificanti per la sintesi di acidi biliari.
Acidi biliari=> sintetizzati dall'epatocita e secreti nel canalicolo biliare; poi coniugati con taurina e glicina (solubili).
• Altri fattori: composti biliari che favoriscono la nucleazione del calcolo; deficit motilità colecisti con stasi biliare.
- Calcio: 25% dei calcoli biliari; NERI (black stones; per emolisi cronica) e MARRONI (brown stones).
Epidemiologia: Paesi occidentali, stile di vita, prevalenza 10-20%.

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Fattori di rischio: F, età, familiarità, n° gravidanze, BMI, ipertrigliceridemia, calo colesterolo, storia di diete ripetute,
farmaci estroprogestinici.
Quadro clinico:
• litiasi SILENTE: asintomatica; maggior parte dei casi
• litiasi SINTOMATICA: 16-30% dei casi; COLICA BILIARE=> dolore CONTINUO in ipocondrio dx, con
irradiazione posteriore, durata >30 min, non scompare con defecazione e può associarsi a nausea e vomito; in
più, possibili complicanze (colecistite acuta con o senza infezione)
Complicanze:
• COLECISTITE: acuta, subacuta, cronica (asintomatica); dopo colica biliare se non recede la sintomatologia=>
sospettare infiammazione acuta
• MUCOCELE: prolungata ostruzione del dotto cistico=> accumulo muco nella colecisti con idrope; clinica=>
dolenzia ipocondrio dx, colecisti palpabile, diminuito assorbimento/concentrazione bile per edema a livello
dell'ostruzione per compressione dei vasi sanguigni (infiammazione meccanica)=> infezione batterica=>
colecistite acuta
• EMPIEMA: contenuto purulento; sepsi con febbre alta, brividi scuotenti, dolore ipocondrio dx, leucocitosi
neutrofila; da E.coli, Klebsiella, strepto e stafilococchi, clostridi
• COLECISTITE ENFISEMATOSA: acuta; sostenuta da batteri gas produttori (E.coli, clostridi); rischio
gangrena della colecisti che predispone alla perforazione
• PERFORAZIONE: mortalità 30%; possibilità di formazione fistole con duodeno e passaggio di calcoli (ileo
biliare) o anche aereobilia
• PANCREATITE ACUTA BILIARE: incuneamento calcolo nella papilla di Vater
Altre patologie della colecisti:
• colecisti a PORCELLANA: deposizione di Ca su parete colecisti con colecistite cronica
• colesterolosi della colecisti: conseguenza dell'accumulo di lipidi (esteri colesterolo) nella sottomucosa della parete
colecistica in forma diffusa (colecisti a fragola) o localizzata (polipi di colesterolo)
• colecistite alitiasica: 5-10% di colecistite acuta; quadro clinico come forma litiasica; per vasculiti, torsione
colecisti, sarcoidosi etc
=> LITIASI COLEDOCICA: secondaria a migrazione di un calcolo dalla colecisti.
Clinica:
• ittero, prurito; colangite acuta=> litiasi coledocica con triade di CHARCOT (dolore, febbre, ittero);
leucocitosi neutrofila, incremento enzimi di leucostasi/citolosi/bilirubina; forme=> non suppurative (antibiotici)
e suppurative (estrema gravità; batteriemia fino allo shock settico=> bonifica via biliare per rischio di ascessi epatici
multipli e pancreatite acuta biliare
DIAGNOSI Litiasi Biliare:
• clinica; transitorie alterazioni GOT, GPT, gammaGT, fosfatasi alcalina, bilirubina
• se infezione=> leucocitosi neutrofila, VES, PCR; se coinvolgimento pancreas=> aumento amilasi e lipasi
• ECO: iperecogenicità del calcolo
• ColangioRM: ricostruzione vie biliari
• EUS: esplorazione tratto biliare retroduodenale
• ERCP: diagnostica e terapeutica (papillo-sfinterotomia endoscopica + estrazione calcoli)
Terapia:
• dissoluzione con acidi biliari: acido URSODESOSSICOLICO (per litiasi da colesterolo): porta a formazione di
cristalli liquidi con solubilizzazione del colesterolo
• chirurgia: Colecistectomia laparoscopica
* COLANGIOK.
Gruppo eterogeneo di neoplasie maligne che originano in qualsiasi tratto biliare intra ed extra epatico; origine=> epitelio di
rivestimento dell'albero biliare e/o da ghiandole peribiliari (adenoK).
Classificazione:
• INTRA-epatico
• EXTRA-epatico: peri-ilare (tumore di Klatskin) e distale (inserzione dotto cistico nel dotto biliare)
divisi dall'origine dei dotti biliari
Istologia: ben differenziato, moderatamente differenziato e scarsamente differenziato.
Epidemiologia: soprattutto Thailandia e Asia; in Europa è raro (3-15% di tutti i tumori).
Fattori di rischio: infezioni, colangite sclerosante primitiva, cisti coledociche, tossine, epatolitiasi, HCV, diabete, obesità,
fumo, alcol IBD, colancite e coledocolitiasi, cirrosi epatica, HBV.
Patogenesi=> deriva da:
• infiammazione cronica: citochine IL-6, TNFalfa=> induzione iNOS nei colangiociti=> aumento NO=>
nitrosilazione DNA e proteine deputate al riparo del DNA; anche PGE2 indotte da COX2 e IL6 che agiscono sulla
proliferazione cell

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 • stasi biliare: alcuni sali biliari=> pro-infiammatori e modulatori di proliferazione/apoptosi cell
• proliferazione colangiociti
Precursori tumorali=> Neoplasia Biliare Intraepiteliale (BiLIN) e Neoplasia Biliare Papillare Intraduttale (IPBN).
Clinica:
• extraepatico: ittero indolente e ingravescente con o senza: dolore, calo ponderale, colangite
• intraepatico: dolore ipocondrio dx, calo ponderale, nausea, vomito, malessere
• laboratorio: aumento bilirubina diretta e indici di colestasi (fosfatasi alcalina e gammaGT)
Esami strumentali:
• intraepatico: TC e RM con mdc=> progressiva captazione mdc in fase tardiva; biopsia ECO e TC guidata per
diagnosi definitiva; immunoistochimica=> citocheratina-7 e N-caderina membranosa
• extraepatico: RM addome con mdc + MRCP (colangio pancreatografia RM)=> massia ipervascolare con
progressiva captazione del mdc e stenosi biliare; ERCP con biopsia=> diagnosi definitiva; anche brushing
(citologia) con FISH per polisomia
Stadiazione=> TNM tramite ECO-Color Doppler, RMN, TC, EUS; importante=> PET; AJCC/UICC=> 5 stadi (0=>4).
Terapia:
• prognosi pessima 6-12 mesi; risposta nulla a CT
• unico trattamento efficace: resezione chirurgica radicale
• anche palliazione con stent biliari
* CANCRO DELLA COLECISTI.
Epidemiologia: soprattutto F, >60y, rischio maggiore per colecistite cronica e colecisti a porcellana.
Fattori di rischio: obesità, estrogeni, anomalie giunzione bilio-pancreatica, cisti biliari, nitrosamine etc.
Macro:
• polipoide: massa vegetante che aggetta nel lume
• infiltrante: prognosi peggiore; ispessimento focale della parete spesso ulcerata
Istologia: adenoK 80%; altri: anaplastico, squamoso, carcinoide, a piccole cellule etc.
Sede:
• fondo 60%
• corpo 30%
• collo 10%
Clinica: vaga e aspecifica; dopo invasione di organi adiacenti=> dolore costante, ITTERO (segno prognostico negativo),
calo ponderale.
Diagnosi: clinica, aumento CEA, ECO (irregolarità parete o formazione polipoide), TC, RM, EUS, MRCP (ittero=>
evidenziare ostruzione), PET.
Terapia: unica=> resezione chirurgica; RT e CT singole o combinate in modo adiuvante.

PANCREAS
Ghiandola dell'apparato digerente, retroperitoneale; contrae rapporti con C duodenale, vasi (mesenterici, aorta
addominale, tripode celiaco, splenici), milza, ileo splenico.
Ghiandola fondamentale=> da segno di sé quando c'è patologia.
Organo multilobulare, NON capsulato, localizzato a livello delle prime vertebre lombari.
Diviso in: testa, corpo, coda, processo uncinato (“linguetta” che avvolge vasi mesenterici superiori dove possono
insorgere anche neoplasie).
Interno=> Dotto di WIRSUNG che si unisce nella parte terminale con il COLEDOCO=> sboccano nella seconda porzione
duodenale a livello della PAPILLA di VATER o MAIOR=> fuoriuscita bile e succo pancreatico.
Istologia=> componente ESOCRINA ed ENDOCRINA:
• Esocrina: struttura ACINARE: acini e dotto che si ramificano; dotti interlobari si anastomizzano e scaricano il
loro contenuto nel Wirsung
• Endocrina: ISOLE del LANGHERANS; principalmente corpo e coda; rappresenta il 2% del parenchima;
cellule=> alfa (glucagone), beta (insulina), delta (somatostatina e VIP)
IMPORTANTE: perdita di funzione della ghiandola=> MALDIGESTIONE: si sovrappone al malassorbimento ma
cambia la patogenesi (qui per deficit succo pancreatico, malassorbimento=> deficit su enterociti).
Quadro MALDIGESTIONE: diarrea, dimagrimento, segni generici di non assorbimento, steatorrea, reatorrea.
Maldigestione=> es nella pancreatite cronica: porta a distruzione di parenchima endocrino ed esocrino con evoluzione
fibrotica=> perdita della capacità digestiva + dolore tipico da pancreatite.
Pancreas esocrino=> produzione 1-3L/die di succo pancreatico a pH ALCALINO; succo pancreatico=> maggior parte
acqua e BICARBONATI (cell CENTROACINARI) con concentrazione 4-5 volte SUPERIORE al plasma per:
1. chimo acido dallo stomaco nel duodeno deve essere TAMPONATO per evitare danno mucosa intestino
2. enzimi pancreatici=> prodotti come PRECURSORI inattivi=> ATTIVATI a pH NEUTRO o basico
NB forme severe di diarrea o maldigestione=> cute PERIANALE è scottata, bruciata per transito intestinale accelerato=>
NO tamponamento dei bicarbonati + feci acide lesionano cute ext.

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Succo pancreatico=> 33% formato da ENZIMI (cell ACINARI): tripsinogeno, chimotripsina, alfa-amilasi, lipasi,
peptidasi etc; prodotti come precursori inattivi=> attivazione nel lume intestinale: TAP (Trypsinogen Activating Peptide)
che attiva il tripsinogeno in TRIPSINA=> attiva tutti gli altri enzimi.
Importanti
– Meccanismi di CONTROLLO fisiologici per non attivare gli enzimi nel pancreas:
• enzimi=> COMPARTIMENTALIZZATI in vescicole avvolte da membrana: evitano il contatto reciproco
• inibitori specifici: ANTITRIPSINE
• TIGHT JUNCTION: impediscono retrodiffusione degli enzimi
• pH intracellulare ACIDO (evita attivazione)
• SFINTERE di ODDI: evita retrodiffusione enzimi attivati
• tripsina attivata blocca produzione di altra tripsina
• flusso continuo durante l'escrezione
– Fattori STIMOLANTI produzione enzimi pancreatici:
• SECRETINA: prodotta a livello duodenale quando arriva chimo acido=> stimola cell centroacinari (HCO3)
• COLECISTOCHINICA-PANCREOZIMINA: potente stimolatore; rilasciata da cell duodenali quando entrano
in contatto con proteine e lipidi=> azione su pancreas e colecisti
* PANCREATITE ACUTA.
Infiammazione acuta del pancreas e di ciò che ha intorno determinata da attivazione prematura degli enzimi pancreatici
a livello intraparenchimale=> AUTODIGESTIONE dell'organo stesso.
Anatomia patologica: edema interstiziale + infiltrato infiammatorio + necrosi (nelle forme severe).
Tipi di pancreatite acuta:
• lieve o EDEMATOSA INTERSTIZIALE: 75%; autolimitante con restitutio ad integrum in 1-2 settimane
• severa o NECROTICO EMORRAGICA: 25%; perdita di tessuto pancreatico (necrosi); passaggio enzimi a
livello sistemico=> MOFs con rischio di morte elevato
Epidemiologia: soprattutto M; in aumento per consumo di alcol, soprattutto abuso acuto; età media; causa litiasica=>
soprattutto in F perché sono più colpite da litiasi biliare.
EZIOLOGIA:
- Cause MECCANICO-OSTRUTTIVE:
• CALCOLOSI BILIARE: causa principe; dovuta all'anatomia del coledoco distale che si unisce con il Wirsung;
calcolo su papilla di Vater=> ostacolo alla fuoriuscita di enzimi: attivazione enzimi nel pancreas
• SLUDGE BILIARE: granellini, microcristalli con aculei (Microscopia Elettronica) molto taglienti che possono
irritare lo sfintere di Oddi=> contrattura PARADOSSA
• tumori TESTA del pancreas
• DISTROFIA CISTICA del duodeno: tessuto pancreatico ectopico nella parete del duodeno che diventa
ipertrofico (ostruzione del Wirsung) in soggetti che fanno uso di grandi q.tà di alcol
• PANCREAS DIVISUM (malformazione congenita)=> mancata fusione tra porzione dorsale e ventrale=> NO
formazione di un unico dotto (Wirsung) ma gran parte del succo pancreatico fuoriesce dal dotto di SANTORINI
che è più piccolo e sbocca nella PAPILLA MINOR (sup a maior); avendo sbocco più piccolo=> quando c'è
richiesta importante=> deflusso ostacolato
• PANCREAS ANULARE (malformazione congenita)=> pancreas “abbraccia” duodeno; spesso pancreatite è
preceduta da nausea e vomito ricorrente per ostruzione duodenale
- Cause TOSSICHE:
• ALCOLISMO ACUTO: soprattutto soggetti giovani; motivi=>
1 SPASMI sfintere di Oddi per notevole q.tà di alcol ingerita
2 Alcol metabolizzato in fegato e pancreas in ACETALDEIDE che depolarizza membrane cellulari=> fusione
vescicole contenenti enzimi (attivazione)
3 alcol=> metabolismo ossidativo=> aumento ROS=> infiammazione
4 alcol inattiva sistemi di controllo della secrezione pancreatica
• Insetticidi organo-fosforici
• puntura di scorpione
- Cause DISMETABOLICHE:
• IPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIARE: non si capisce il motivo
• IPERCALCEMIA da iperparatiroidismo primitivo o adenoma/iperplasia paratiroidi (Ca >12-13mg/dL)
• DEFICIT alfa-1-antitripsina (alfa1AT)
- Cause FARMACI: in genere, pancreatiti edematose interstiziali; su base IDIOSINCRASICA=> aumentata sensibilità al
farmaco; es Azatriopina, 6-mercaptopurina, Furosemide, FANS, antibiotici
- Cause POST-CHIRURGICHE:
• interventi con circolazione EXTRACORPOREA: ischemia (forma autolimitante)
• ERCP con mdc nel Wirsung=> infiammazione

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- Cause EREDITARIE: trasmissione AD; mutazione gene del PEPSINOGENO CATIONICO ATTIVATO (forma
principale di tripsinogeno) che rimane sempre ATTIVO; sospettarlo in giovani con familiari malati.
- Cause INFETTIVE:
• virus: Rosolia, Coxsackie, CMV, EBV, virus epatitici, parotite
• batteri: Mycoplasma, Brucella, Campylobacter, Leptospira
• parassiti
=> Fisiopatologia.
Attivazione Tripsina con attivazione di altri enzimi:
• CHIMOTRIPSINA: porta ad attivazione della cascata CALLICREINA-BRADICHININA=> vasodilatazione
con edema retroperitoneale=> IPOTENSIONE con shock ipovolemico da sequestro di liquidi nel 3° spazio (qui
retroperitoneale [quando sospetto pancreatite=> 2 accessi venosi per infusione di liquidi]
• infiammazione: produzione citochine proinfiammatorie come TNFalfa, IL-1, IL-6, IL-8=> richiamo
PERIPANCREATICO di PMN=> aumento ROS=> rischio di danno MOFs
• attivazione FATTORE XII di Hageman=> CID
• LIPASI=> STEATONECROSI: rischio SAPONIFICAZIONE con deposito di sali di CALCIO su tessuto
adiposo necrotico=> IPOCALCEMIA=> rischio TETANIA (spasmofilia; ipocalcemia=> aumento Na
intracellulare con depolarizzazione spontanea=> contrazioni forzate e involontarie)
• FOSFOLIPASI A2 (PLA2): interazione con SURFATTANTE=> polmone da shock con insufficienza respiratoria
• PROTEASI: attivazione emostasi con distruzione dei vasi=> ischemia, necrosi ed EMORRAGIE
CLINICA.
• DOLORE pancreatico: trafittivo, sede epigastrica, si irradia lateralmente e posteriormente su L1-L2=>
DOLORE A CINTURA
• pallore cutaneo, tachicardia, nausea, vomito (pancreatite acuta porta a ILEO PARALITICO zona peripancreatica)
• posizione GENU-PETTORALE: diminuisce dolore perché allontana pancreas da GANGLIO CELIACO (post)
che aumenta di volume quando interessato da infiammazione
• febbricola, risentimento peritoneale localizzato (per irritazione)
• ittero e sub-ittero se c'è ostruzione vie biliari
NB SCREZI PANCREATICI: asintomatici con aumento di amilasi e lipasi; dovuti a risentimento della papilla di Vater
dopo manipolazione ERCP per asportazione di calcoli.
Cause DOLORE pancreatite acuta:
• edema infiammatorio=> distensione acuta della capsula pancreatica
• coinvolgimento del plesso celiaco + irritazione terminazioni nervose
• aumento P e dilatazione del sistema duttale
• ileo paralitico=> distensione anse addominali
• versamento ascitico (ascite a brodo di pollo)
COMPLICANZE:
- Locali:
• PSEUDOCISTI: 10%; per formazione di una parete fibrosa intorno alla zona con necrosi; se piccole=>
riassorbimento nel tempo; se >5cm asintomatiche o richiedono chirurgia (effetto massa)
• ASCESSI: 5%; complicazione temibile (infettiva) delle pseudocisti=> crescita batteri su tessuto necrotico
• STENOSI CICATRIZZANTI del WIRSUNG: dopo vari episodi di pancreatite acuta; portano a pancreatite
cronica
• ASCITE: 2%
- Sistemiche:
• segno di CULLEN: ecchimosi periombelicali; segno di GREY TURNER: ecchimosi zona dei fianchi
• SEPSI: rischio shock da GRAM- (maggior parte della microflora intestinale)
• CID; encefalopatia; MOFs
Coinvolgimento dei singoli organi:
• cardiovascolare: IPOTENSIONE importante con rischio di shock; anche CID
• polmonare: molto frequente; VERSAMENTO PLEURICO BILATERALE, soprattutto SX=> rischio atelettasia
da compressione; peggio è il polmone da shock=> azione PLA2 su surfattante
• rene: IRA da ipotensione; se non corretta=> Necrosi Tubulare Acuta=> rischio IRC
• metabolismo: steatonecrosi=> saponificazione: IPOCALCEMIA; IPERGLICEMIA=> per alterazione isole del
Langherans con calo di insulina=> rischio chetoacidosi metabolica
INQUADRAMENTO e DIAGNOSI.
– Clinica + porre 2 ACCESSI VENOSI + infusione soluzione fisiologica
– esami ematobiochimici:
• leucocitosi neutrofila, azotemia e creatininemia, glicemia, calcemia
• importanti=> amilasi, lipasi e PCR: valutazione nel tempo, se rimangono elevati anche con terapia=> rischio

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 formazione pseudocisti
– Radiologia:
• RX diretta ADDOME: assenza falce d'aria sottodiaframmatica; dilatazione segmentaria di alcune anse
intestinali=> “ANSE SENTINELLA” che indicano ileo paralitico
• ECO: se ileo paralitico=> meteorismo (problema per sonda ECO); info indirette=> es dilatazione vie biliari etc
• TC ADDOME: fondamentale; valutazione pancreas e organi adiacenti, complicanze, discriminare forma
edematosa e necrotico emorragica; problema=> FINESTRA TEMPORALE: farla DOPO 48-72h (tempo in cui
evolve in necrotico emorragica, se è questa)
• COLANGIO-RM: per sospetto pancreatite acuta da ostruzione vie biliari; valutare calcolosi biliare
• ERCP: terapeutica; asportazione calcoli se litiasi
TERAPIA.
– Forma LIEVE:
• farmaci, studio con TC, ERCP se è da litiasi biliare; superata fase acuta=> colecistectomia laparoscopica
• ANALGESICI per dolore (scaletta): paracetamolo=> meperidina (oppioide=> rischio spasmo sfintere di Oddi
con peggioramento del quadro)=> FANS (casi ristretti perché è una causa di pancreatite acuta)
• SONDINO NASO-GASTRICO: aspirazione contenuto gastrico (calo secrezione pancreatica), calo del vomito
• IPP via EV: diminuzione secrezione acida=> diminuzione secrezione pancreatica
• in passato=> somatostatine e octeotride per feedback negativo; anche gabesato mesilato=> antiproteasi
• lasciare pz a DIGIUNO: nutrizione parenterale
• ANTIBIOTICI ad ampio spettro per evitare pseudocisti, ascessi e shock settico
- Forma SEVERA: inviare pz in rianimazione; terapia intensiva con ossigeno-terapia e ventilazione assistita; farmaci
cardiocinetici (es digitale), dopamina (diuresi e cardiocinetica) o mannitolo (forme gravi; diuresi)
* PANCREATITE CRONICA.
Infiammazione cronica del pancreas IRREVERSIBILE che si autoperpetua; può interessare parzialmente o totalmente la
ghiandola; si ha sviluppo di FIBROSI connettivale con PERDITA di FUNZIONE esocrina ed endocrina (maldigestione
e diabete mellito).
CLASSIFICAZIONI:
– VERONA (eziopatogenesi):
• PRIMITIVA (idiopatica): presenza su epitelio duttale di alcuni recettori HLA-determinati che portano ad
infiammazione anomala; in seguito ad alcuni fattori esterni (alcol, fumo, dieta)=> risposta linfocitaria che si
autoperpetua con FIBROSI PERIDUTTALE=> stenosi=> precipitazione di PLUGS PROTEICI con atrofia
del tessuto acinare a monte dei dotto sclerotici
• SECONDARIA: ostruttiva (infiammatoria o da fibrosi pancreatica); calcifica e non calcifica; qualsiasi
ostruzione su sfintere di Oddi, dotto di Wirsung, coledoco etc=> ostacolo cronico=> deposito di Plugs proteici
– MARSIGLIA-ROMA (quadro radiologico e strumentale):
• CALCIFICA: deposizione fibre collagene e sali di Calcio=> spot calcifici
• NON CALCIFICA: ostruttiva, infiammatoria o idiopatica
Epidemiologia: soprattutto M (3:1), esordio in 3-4 decade; 10-15 casi/anno; fattori di rischio=> TIGAR-O:
• T: Tossici=> alcol, fumo, ipercalcemia, IRC, farmaci
• I: Idiopatici=> esordio giovanile o tardivo, tropicale
• G: Genetici; AD=> mutazione PRSS1; AR=> mutazione CFTR (fibrosi cistica), SPINK1, alfa1AT
• A: Autoimmuni=> tipo 1 e tipo 2
• R: pancreatite Ricorrente=> ricorrente, ischemia, RT
• O: Ostruttivi=> pancreas divisum, disfunzione sfintere di Oddi, distrofia cistica parete duodenale, traumi
TIPI di pancreatite cronica:
– CALCIFICA: eccessivo consumo di alcol e fumo (forma più diffusa)
– OSTRUTTIVA=> secondaria a:
• litiasi cronica
• neoplasie stenosanti a lento accrescimento=> papilla di Vater, dotti pancreatici maggiori
• distrofia cistica parete duodenale=> etilismo cronico
– AUTOIMMUNE:
• TIPO 1: alterazioni pancreatiche localizzate; ECO e TC=> MASS FALLING: aspetto radiologico mima un K
pancreatico=> DD tramite EUS: tessuto infiammatorio cronico
• TIPO 2: associata ad altre patologie autoimmuni come CSP, RCU, MC, Sjogren etc; anche interessamento
retroperitoneale
– GENETICHE:
• correlata a fibrosi cistica=> mutazione AR di CFTR con pancreatiti croniche (giovani) o acute ricorrenti
• mutazione PRSS1 (tripsinogeno cationico), SPINK1 (inibitore tripsina)
NB GROOVE PANCREATITIS: pancreatite cronica associata a DISTROFIA CISTICA della PARETE

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DUODENALE; infiammazione indotta da alcolismo cronico su tessuto pancreatico ectopico (parete duodenale; frequente,
ma causa danno solo negli etilisti cronici); infiammazione=> ostruzione sistema escretore del tessuto pancreatico
intraduodenale con formazione di CISTI di RITENZIONE; evoluzione infiammazione (da alcol):
• prima=> tessuto ectopico duodenale
• poi=> anche pancreas normale con compromissione del Wirsung=> pancreatite cronica
PATOGENESI:
• Marsiglia-Roma: forma primitiva=> per alterazione della LITOSTATINA (proteina stabilizzante il Ca nel
succo pancreatico) che in seguito a fattori ext (fumo, alcol, dieta) porta a PRECIPITAZIONE di PLUGS
PROTEICI=> precipitazione anche di Calcio=> ostruzione piccoli dotti: atrofia tessuto acinoso a monte con
perdita di funzione
• Verona: primitive=> danno geneticamente determinato (recettori HLA-determinati); secondarie=> ostacolo al
deflusso
CLINICA:
• dopo varie pancreatiti acute: pancreatite cronica (con insufficienza pancreatica) si sviluppa nel corso degli anni
• alcuni casi=> insufficienza pancreatica si sviluppa SENZA infiammazioni acute precedenti=> forma autoimmune:
PANCREATITE CRONICA SILENTE
Segni e sintomi:
• fasi iniziali=> asintomatiche per buona riserva funzionale del pancreas
– quadro avanzato:
• DOLORE PANCREATICO (a cintura, non diminuito da assunzione di cibo etc; vedi pancreatite acuta); cause
dolore: infiammazione tissutale + dilatazione Wirsung e coledoco per ostacolato deflusso + infiammazione
terminazioni nervose + infiammazione ganglio celiaco
• INSUFFICIENZA PANCREATICA: maldigestione, diarrea, steatorrea, calo ponderale, diabete mellito (fase
avanzata quando vengono colpite le isole del Langherans); creatorrea e azotorrea (perdita proteine con feci)
Primi anni: episodi di dolore con acme e che regredisce; poi nel corso degli anni=> sintomi legati a maldigestione:
• CRAMPI addominali: da meteorismo per fermentazione cibo non digerito da parte dei batteri
• ALTERAZIONI ALVO: diarrea, gonfiore addominale, feci giallastre, steatorrea
COMPLICANZE:
• cisti da ritenzione e pseudocisti
• ittero: per fibrosi che non permette deflusso del coledoco distale
• K pancreatico
* NEOPLASIE DEL PANCREAS.
Componente cell pancreas:
• 85% cell acinari
• 2-3% cell duttali (Wirsung compreso)
• 2% cell endocrine
Circa 95% delle neoplasie originano da cell DUTTALI, mentre 1-2% da cell ENDOCRINE.
Distinzione neoplasie:
• EPITELIALI (duttali): solide o cistiche (prognosi migliore se diagnosi precoce + exeresi rapida)
• ENDOCRINE
NB K duttale=> più frequente; esistono piccole % di K a cell acinari tipiche dell'anziano ad elevata malignità; forme muco-
producenti=> sono cistoadenoma e cistoadenoK mucisnoso; presenza anche di neoplasie mucinose papillari intraduttali.
** ADENOK PANCREATICO.
Killer silenzioso, a prognosi infausta; 5° causa di morte globale per neoplasia; sopratutto nei M (3° causa di morte dopo
polmone e colon); K operabile alla diagnosi=> 15%; sopravvivenza a 5y=> 1-2%.
SEDE insorgenza:
• TESTA 75%
• corpo 15%
• coda 10%
Fattori di rischio:
• dieta ad alto contenuto lipidico
• tabagismo=> forte correlazione
• professioni=> tintoria: TRICLOROETILENE
• affezioni pancreatite croniche=> pancreatite cronica
NB non è stato individuato un fattore di rischio noto e rilevante=> impossibile fare prevenzione primaria
Patologie PREDISPONENTI:
• pancreatite cronica: esame istologico adenoK=> presenza spesso di foci di infiammazione cronica
• diabete mellito: più che altro è una conseguenza del tumore, spesso quando è su corpo e coda
• ID: rischio di sviluppare qualsiasi neoplasia

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K EREDITARIO=> rari casi di adenoK pancreatico ereditario; esistono adenoK pancreatici nelle sindromi di K ereditario:
• S PEUTZ-JEGHERS: polipi amartomatosi tutto digerente + associazione con K pancreatico e K lobulare
mammella
• FAMM (Familiar Atypical Multiple Melanoma): mutazione CDKN2A=> trasformazione maligna di molti nevi in
melanomi ed alterazione anche in adenoK pancreatico correlato
• FAP
• HNPCC o LYNCH 2: tumori colon dx (MSI+) + tumori pelvi renale, utero, ovaio e pancreas
Patogenesi molecolare: accorciamento telomeri, mutazione KRAS, perdita p16, eventi tardivi (es perdita p53).
Clinica=> soprattutto in fase TARDIVA:
– TESTA -(in fase iniziale se coinvolge coledoco):
• ITTERO ostruttivo: comparsa improvvisa, ingravescente, spesso non accompagnato da colica biliare; urine
ipercromiche e feci ipocromiche; prurito
• segno di COURVASIER TERRIER: pz supino e inspirazione profonda=> palpazione colecisti distesa
• turbe transito GI: dispepsia, vomito, anoressia
• dolore: pancreatico
– Corpo-Coda: diabete, dolore ipocondrio sx irradiato posteriormente per irritazione del ganglio celiaco.
Laboratorio=> CA-19.9: associato ma poco sensibile e poco specifico.
Diagnosi=> clinica + esami strumentali:
• ECO: segni diretti (disomogeneità pancreatica) + indiretti (dilatazione vie biliari a monte dell'ostruzione=>
escludere litiasi)
• TC: localizzazione precisa del tumore, dimensioni, infiltrazione vasi circostanti, stadiazione T, N e M
• EUS: fegato, vie biliari, massa tumorale, coinvolgimento vascolare (v porta, vasi splenici e mesenterici superiori);
possibilità=> AGO-ASPIRATO o BIOPSIA: diagnosi di natura (DD con pancreatite cronica autoimmune)
• ERCP: terapeutica quando neoplasia occupa parte distale della testa del pancreas e da ostruzione con ittero
importante (bilirubina=> rischio neurotossicità); pig-tail o stent metallici autoespandibili
Diffusione malattia:
• locale: coledoco, duodeno, stomaco, vasi mesenterici, v splenica/porta, plesso celiaco
• LN: loco-regionali, poi fino al tripode celiaco
• ematogena=> fegato (soprattutto testa), corpo e coda (anche polmone e osso=> più gravi)
Stadiazione=> TNM: T=> T1 <2cm; T2 >2cm; T3 e T4=> qualsiasi dimensione in base all'invasione di vasi e/o organi
vicini.
IMPORTANTE: coinvolgimento arteria MESENTERICA o TRIPODE CELIACO o RETROPERITONEO=> criterio
ASSOLUTO di inoperabilità.
Terapia:
– chirurgia:
• testa: DUODENO-ENCEFALO-PANCREASECTOMIA sec Whipple=> ripristino anatomia con ansa di tenue e
abboccando moncone gastrico con ansa digiunale cui vanno collegati dotto biliare comune e porzione restante del
pancreas
• corpo-coda: PANCREASECTOMIA SINISTRA=> asportazione anche di milza
• esteso, multifocale: PANCREASECTOMIA TOTALE
– RT e CT=> deludenti
– Palliativa: stent vie biliari; eliminare dolore neoplastico (violentissimo): NEUROLISI ganglio celiaco tramite EUS.
** TUMORI NEUROENDOCRINI.
Piccola % di tumori pancreatici (2%) ma sono in aumento; possono insorgere in qualsiasi tratto GI compreso il pancreas,
perché tratto GI presenta cell neuroendocrine che producono ormoni ad azione locale sulla motilità e funzionalità GI.
Caratteristiche:
• andamento benigno o maligno
• funzionanti (enorme produzione dell'ormone normalmente prodotto) o non funzionanti
• resecabili o meno
Parametri:
• DIMENSIONI: <2cm=> benigni; >2cm=> comportamento indefinito
• INDICE PROLIFERAZIONE: Ki67 <2%=> benigni, NO angioinvasione; Ki67 >2%=> intermedi,
angioinvasione
TIPI di NET: gastrinomi, insulinomi, glucagonomi, somatostatinomi, vipomi, carcinoidi.
Diagnosi:
– tumori FUNZIONANTI:
• sindrome clinica da eccesso dell'ormone prodotto
• ricerca ormone iperprodotto nel siero
• markers NET aspecifici: cromogranina A, enolasi neuro-specifica

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– diagnosi di certezza: ISTOLOGIA con IMMUNOISTOCHIMICA=> ricerca recettori iperespressi nei NET:
cromogranina A, enolasi neuro-specifica, sinaptofisina.
Esami strumentali:
• TC: rischio di non visione del tumore perché sono piccoli; molto vascolarizzati
• OCTREOSCAN: utilizzo analoghi della SOMATOSTATINA=> esame total body: somatostatina lega cell NET
• EUS: meglio della TC per valutare neoplasie piccole
• ECO INTRAOPERATORIA
• PET
=> GASTRINOMA.
Rappresenta 30% dei casi di NET nel pancreas come formazioni solitarie, e il 70% dei casi di NET nel duodeno come
neoplasie multiple (MEN 1=> AD per mutazione MENIN; presenza di: adenoma paratiroidi con iperPTH, NET
insulinoma/gastrinoma, prolattinomi, altri NET).
Clinica=> S ZOLLINGER ELLISON: aumento gastrina=> aumento stimolo cell parietali=> aumento HCL:
• ulcere gastriche e duodenali multiple refrattarie a IPP
• diarrea da maldigestione: a livello duodenale non si riesce a tamponare l'iperacidità=> NO attivazione enzimi
pancreatici (per pH basso)
Diagnosi:
• gastrina nel siero o tramite stimolazione con secretina
• 30% dei casi=> malattia metastatica alla diagnosi
Terapia:
• chirurgia: curativa nel 30% dei casi
• farmaci: IPP
=> INSULINOMA.
NET pancreatico più FREQUENTE; maggior parte dei casi BENIGNO; incidenza 1 su 1mln.
Regola del 10%:
• <10% dei casi sono MALIGNI
• 10% dei casi sono MULTIPLI
• 10% dei casi si trovano nella MEN 1
Clinica:aumento insulina=> ipoglicemia a digiuno (<50mg/dL) e remissione sintomi dopo somministrazione di zuccheri.
Diagnosi=> clinica + ago-aspirato con EUS.
Terapia: chirurgia solo se necessario.
=> GLUCAGONOMA.
Raro nel pancreas; clinica=> S di MALLINSON: diabete mellito, diarrea, calo ponderale, trombosi venose frequenti,
eritema necrolitico migrante, S neuropsichiatrica.
Terapia: chirurgia laparoscopica=> mininvasiva con risparmio della milza; laparotomia=> permette ECO intraoperatoria.
** LESIONI CISTICHE DEL PANCREAS.
Rappresentano il 10% dei tumori pancreatici; importante=> DD con cisti e pseudocisti.
Divise in:
• benigne: trattate SOLO se danno effetto massa
• borderline e maligne: tipizzate; a volte=> chirurgia
CLASSIFICAZIONE:
1- tumori CISTICI MUCINOSI:
• CISTOADENOMA MUCINOSO: benigno; incidentaloma; asintomatico; spesso corpo-coda; età media 40y;
soprattutto F (10:1); alla TC=> formazione macrocistica con setti all'interno
• CISTOADENOK MUCINOSO: età media 60y; evoluzione maligna del cistoadenoma mucinoso;
metastatizzante; terapia chirurgica
2- tumori CISTICI NON MUCINOSI:
• CISTOADENOMA SIEROSO: benigno; incidentaloma
• TUMORE SOLIDO CISTICO: soprattutto F, età media <24y; asintomatico; formazioni anche voluminose=>
trattamento chirurgico per effetto massa
3- tumori MUCINOSI PAPILLARI INTRADUTTALI: formazioni cistiche che coinvolgono WIRSUNG e suoi rami
collaterali; spesso pz età 60-70y; clinica aspecifica, anche come quadro simil-pancreatite cronica; frequente
localizzazione su testa e processo uncinato; nascono come benigni, poi nel tempo=> evoluzione MALIGNA: quando
scoperti benigni=> asportazione chirurgica.
Diagnosi (anche DD):
• clinica ed EO
• imaging: ECO, TC, RM=> valutare morfologia lesioni (cisti)
• esami ematochimici: amilasi, Ca-19.9, CEA
• importante=> AGO-ASPIRATO con EUS (diagnosi di certezza): svuotamento cisti e analisi biochimica del

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 liquido=> amilasi, citologia (spesso negativa); valutare parametri che indicano cistoadenoma mucinoso in
evoluzione maligna=> gettoni di tessuto che accrescono nella cisti (valutare citologia dei gettoni di tessuto se c'è
displasia o cell tumorali)

FEGATO
* MALATTIA EPATICA ALCOLICA (AFLD-Alcoholic Fatty Liver Disease).
Ampio spettro di lesioni epatiche acute e croniche SECONDARIE all'esposizione a dosi INCONGRUE di ETANOLO
anche se non è possibile stabilire con precisione la dose incongrua di alcol.
Alcol=> bersaglio: fegato e tutto l'organismo con danni cerebrali, muscolari, cardiaci, GI, gastrico, pancreas.
Determinanti legate all'insorgenza di AFLD:
• QUALITA' di alcol
• QUANTITA' di alcol
• MODO in cui si beve
– QUALITA': in Italia si ha riduzione di vino e superalcolici con aumento di birra=> più TOSSICA; inoltre=> aumentato
consumo di alcolici in GIOVANI: 900mila <16y; età media italiana del primo bicchiere=> 11-12y (Europa: 14y).
– QUANTITA': non è possibile definire la dose precisa; si può calcolare la dose ad ALTO e BASSO RISCHIO valutando
la dose in GRAMMI di ALCOL a partire dalla q.tà di bevanda alcolica; IMPORTANTE=> AFLD GRAVE (epatite acuta
con o senza fibrosi) si ha in etilisti cronici con consumo >50-60gr di alcol al giorno per 5-10y=> possibilità sviluppo
AFLD grave nel 7-10%.
CALCOLO grammi di alcol: Grammi alcol = (ml bevanda alcolica x gradazione alcolica x 0,79) /100 [0,79: PS alcol]
Es. 1L di vino a 12% di alcol=> (1000ml x 12 x 0,79) /100=> 94,8gr di alcol.
Problema=> visita pz: non si possono fare questi calcoli; quindi=> sistema di STIMA dei grammi di alcol contenuti nei
principali drink espressi in UNITA' ALCOLICHE che contengono tutte 12-13gr di alcol:
• birra da 33ml; bicchiere di vino 125ml; aperitivo 80ml; superalcolico 40ml (bicchierino)
– MODALITA': accertata la nocività del BINGE DRINKING cioè ubriacarsi con 4-5 drink di seguito; in più, se associata
ad assunzione di sostanze psicotrope=> amplificazione insulto epatico.
Rischio AFLD: dose ad alto rischio e a basso rischio; dose a BASSO RISCHIO: 2-3 drink (M) e 1-2 drink (F) in
condizioni ottimali di salute; tossicità alcol=> diversa tra M e F (ADH gastrica presente nel M).
NB studio italiano=> rischio di AFLD in base ai GRAMMI di alcol al GIORNO: se >120gr/die=> rischio cirrosi da
AFLD nel 62%; quindi=> AUMENTANDO grammi di alcol=> AUMENTO RISCHIO AFLD.
FATTORI di RISCHIO di sviluppo nel 10% dei casi di AFLD:
- Fattori ACCERTATI:
• alcol >60gr/die M (livello di rischio: >30gr/die)
• alcol > 40gr/die F (livello di rischio >20gr/die)
• durata abuso alcolico >5-10y
- Fattori POSSIBILI:
• tipi di alcolici: birra e superalcolici più tossici del vino
• bere a digiuno e binge drinking
• suscettibilità genetica: isoenzimi CYP2E1=> maggior produzione di TNFalfa e meno produzione di IL-10
• razziali: maschi ispanici più a rischio
• sesso F
• comorbilità: omozigosi per C282Y di HFE, obesità, HCV
• deficit nutrizionali: malnutrizione proteica e vitaminica
METABOLISMO ALCOLICO.
Ingestione alcol=> assorbimento in 30-40min; velocità assorbimento dipende da RIEMPIMENTO GASTRICO (a
digiuno assorbito più velocemente); alcol=> arrivato nello stomaco: FIRST PASS METABOLISM (ADH gastrica); poi
la restante parte viene assorbita in DUODENO e DIGIUNO (80%).
Dopo assorbimento=> alcol si distribuisce in circolo tramite l'ACQUA CORPOREA soprattutto su cuore, muscoli e SNC.
Eliminazione=> 1-2% respiro, 1-2% sudore e urine, 20% metabolizzato in altri tessuti, 70-80% metabolismo epatico
tramite enzimi nel citosol degli epatociti.
Metabolismo epatico:
• Alcol DH trasforma alcol=> acetaldeide; poi Acetaldeide DH trasforma acetaldeide=> acetato con riduzione di
NAD+ in NADH + H+ => STRESS OSSIDATIVO
• altri sistemi enzimatici (quando si ha saturazione di ADH etc): MEOS- Microsomiale (Cit P450) e
PEROSSISOMI tramite catalasi
Conseguenze:
• deplezione sostanze antiossidanti=> stress ossidativo
• consumo di energia=> riduzione gluconeogenesi=> in acuto, rischio ipoglicemia
• riduzione piruvato e corpi chetonici=> aumento acido lattico
• riduzione escrezione acido urico=> iperuricemia

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 • eccesso di NADH (idrogenioni)=> incremento sintesi piruvato e acidi grassi=> aumento sintesi trigliceridi
Patogenesi AFLD: alterazioni biochimiche e strutturali; stimolo produzione di collagene=> cirrosi; riduzione difese
immunitarie; aumento stress ossidativo; deficit nutrizionali=> riduzione sintesi DNA e replicazione cellulare=> ridotta
rigenerazione epatica.
FASI della AFLD.
Ampio spettro di malattie; in sequenza:
• STEATOSI EPATICA (fatty liver): 90%; aumento sintesi di acidi grassi che si accumulano a livello epatico;
situazione REVERSIBILE se pz smette di bere
• EPATITE ACUTA ALCOLICA: 20%; evoluzione steatosi se pz continua a bere; necrosi epatociti con
infiammazione epatica acuta; REVERSIBILE se si smette di bere; clinica=> ittero, astenia, aumento
GOT>GPT, aumento gammaGT, fegato aumentato di volume e steatosico; mortalità a 2 mesi=> 20-50%
• CIRROSI: evoluzione fibrotica della AFLD; irreversibile
NB in alcuni casi, evoluzione da fegato sano=> steatosi=> steatoepatite=> cirrosi: anche asintomatica
ISTOLOGIA.
=> Steatosi: epatociti con vacuoli bianchi di grasso nel citosol.
=> Epatite alcolica: infiltrato infiammatorio su triade portale con iniziale fibrosi (blu: colorazione Mallory).
=> CORPI IALINI DI MALLORY: corpi acidofili perinucleari; inclusioni citoplasmatiche fatte da proteine fibrillari;
presenti anche nell'epatite non alcolica; quindi DD tramite anamnesi; all'E/E=> aggregati irregolari di materiale purpureo.
=> Cirrosi alcolica: MICRONODULARE (vs macronodulare in pz con epatite HCV relata); aspetto granulare del fegato.
NB AFLD rappresenta indicazione al trapianto di fegato quando c'è cirrosi; rappresenta 16% delle indicazioni al trapianto.
IMPORTANTE=> danni alcol su organismo:
• ipertrofia parotidi; tumori testa-collo; esofago; malnutrizione proteica e vitaminica; pancreatite; malassorbimento
• ulcera peptica; danno epatico; cardiomiopatia; osteopenia; atrofia cerebrale e sindrome di Wernicke;
• ginecomastia; miopatia; atrofia testicolare; inibizione eritropoiesi
MARCATORI EMATICI di CONSUMO ALCOLICO.
– Marker di consumo RECENTE=> ALCOLEMIA: torna normale già dopo 12h
– Marker di consumo CRONICO:
• GAMMA-GT: vn 40-50; in abuso=> >80 (anche fino a 600)
• transaminasi=> GOT (AST) > GPT (ALT)
• ANEMIA MACROCITICA: inibizione eritropoiesi + deficit vit B12
• aumento TRIGLICERIDI, URICEMIA, IgA
– Dopo anamnesi, EO, marker=> ECO ADDOMINALE:
• Steatosi: fegato aumentato di volume, ecograficamente brillante (più bianco del rene), margini arrotondati;
cambiamenti morfologici importanti nell'evoluzione di AFLD: aumento volume di lobo SX e CAUDATO con
IPOTROFIA relativa del lobo DX
• Cirrosi: superficie epatica irregolare con piccole bozze (cirrosi micronodulare), irregolarità dei margini; aumento
volume lobo SX e CAUDATO, ipotrofia relativa lobo DX (motivi vascolari); incremento diametro dei vasi
PORTALI; anche splenomegalia, circoli collaterali, eventuale ascite
TERAPIA AFLD.
• Astinenza prolungata da alcol; supplemento nutrizionale soprattutto con vit B
• antiossidanti: S-adenosil-Metionina, Silimarina, vit A e E
• terapia STEROIDEA: epatite acuta su cronica e epatite acuta alcolica (rischio evoluzione in fulminante)
• TRAPIANTO: in elezione (cirrosi epatica avanzata dopo astinenza da alcol per almeno 6 mesi) o in urgenza
(epatite acuta fulminante)
Prognosi=> DISCRIMINANT SCORE OF MADDREY: valuta malattie alcoliche e indica la prognosi; è un VALORE
NUMERICO che deriva dalla somma di vari fattori che caratterizzano la AFLD; prognosi=> NEGATIVA se SCORE >32
o in presenza di ENCEFALOPATIA EPATICA; calcolo=> 4,6 x (PT in sec – PT di controllo) + bilirubina (mg/dL); se
score >32=> iniziare terapia con steroidi: PREDNISONE 40mg per almeno 2 settimane.
NB PT=> Tempo di Protrombina.
* NON ALCOLIC FATTY LIVER DISEASE (NAFLD).
Malattia epatica con caratteristiche cliniche e istologiche SIMILI alla AFLD ma NON determinate dall'assunzione di
alcol ma dalla RESISTENZA INSULINICA, in assenza di altre cause responsabili di danno epatico.
Quindi=> pz che hanno consumo di alcol a basso rischio di AFLD: M <30gr/die, F <20gr/die.
NB quantificazione di alcol come assunzione settimanale=> M <20drink, F <15drink.
NAFLD=> ampio spettro di patologie con evoluzione (tipo piramide):
• steatosi epatica: reversibile se pz a dieta, tratta ipertensione, iperlipidemia etc
• statoepatite non alcolica: NASH; 10-20% delle steatosi; reversibile in base alla q.tà di fibrosi presente
• fibrosi: 30-40% delle NASH
• cirrosi: 10-15% delle fibrosi

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PREVALENZA NAFLD.
– Pz NORMO-peso:
• NAFLD: 16% Italia
• NASH: rara
– Pz OBESI:
• NAFLD: 76% Italia
• NASH: 25%
• cirrosi: 2-3%
– Pz con Diabete tipo 2: NAFLD (soprattutto come steatosi)=> 75%.
IMPORTANTE: quindi sindrome metabolica, diabete e obesità=> predispongono alla NAFLD.
Classificazione NAFLD:
• IDIOPATICA: termine impreciso; causa è la sindrome METABOLICA
• SECONDARIA: malnutrizione, TBC, ipotirodismo, ovaio policistico, bypass intestinale, steroidi, tamoxifene
IMPORTANTE=> Sindrome METABOLICA: definita da presenza di ALMENO 3 dei seguenti criteri:
• OBESITA' VISCERALE: circonferenza addominale >88cm (F), > 102cm (M)
• IPERTENSIONE ARTERIOSA: >130/85mmHg
• RIDUZIONE HDL: <40mg/dL (M), < 50mg/dL (F)
• ALTERATA GLICEMIA a DIGIUNO: >110mg/dL
• IPERTRIGLICERIDEMIA: >150mg/dL
NB se faccio ECO=> fegato steatosico + concomitante alterazione di GOT, GPT e gammaGT=> sospetto
STEATOEPATITE per necrosi epatocitaria (transaminasi) vs steatosi (NO necrosi epatociti).
=> CAUSE STEATOSI EPATICA.
• Alcol
• Farmaci: steroidi; estrogeni; amiodarone; tamoxifene; tetracicline
• Procedure chirurgiche: bypass digiuno-ileale, bypass gastro-ileale, diversione bilio-pancreatica, resezione tenue
• altre: nutrizione parenterale totale NPT, digiuno prolungato, malnutrizione, steatosi gravidica
• NAFLD: steatosi epatica non alcolica
** NASH.
Non Alcoholic Steato Hepatitis; forma estrema della NALFD con STEATOSI MACROVESCICOLARE, NECROSI
FOCALE con infiltrato INFIAMMATORIO e corpi di MALLORY (aspetti istologici simili a AFLD).
Criteri ISTOLOGICI per diagnosi di NASH:
– Componenti NECESSARI:
• steatosi MACROVESCICOLARE
• INFIAMMAZIONE LOBULARE moderata
• degenerazione BALLONIFORME
A volte presenti: Corpi di Mallory, mitocondri megaloblastici; raramente presenti=> steatosi macrovescicolare <30%,
infiammazione portale > lobulare.
Patogenesi NASH da steatosi.
Alla base della NAFLD=> “FIRST HIT”: Resistenza Insulinica=> alterazioni metaboliche (aumento acidi grassi, TG,
lipolisi periferica, alterata ossidazione acidi grassi= con ACCUMULO di GRASSO nel fegato; tutto questo in diabete,
obesità e sindrome metabolica.
Da qui=> steatosi “BENIGNA”: stato infiammatorio CRONICO con produzione di lipo-citochine proinfiammatorie
(adipochine; TNFalfa, IL-6) e antinfiammatorie (adiponectina) la quale può evolvere in NASH in presenza di un
“SECOND HIT” con deposizione di tessuto fibrotico.
Second Hit=> eziologia SCONOSCIUTA; ipotesi:
• ENDOTOSSINEMIA: endotossina da intestino, in circolo, risposta infiammatoria a livello epatico
• squilibrio tra adipochine e adiponectine, tra citochine pro e anti-fibrinogeniche
• aumento stress ossidativo
Tali fattori determinano=> PEROSSIDAZIONE LIPIDICA con danno a membrane epatocitarie +
mitocondri=> Infiammazione > Necrosi > Fibrosi
CLINICA:
• NAFLD e NASH=> asintomatiche nella maggioranza dei casi, lieve epatomegalia
• NASH: raramente da astenia, subittero (solo sclere giallastre), epatomegalia vistosa, splenomegalia, eritema
palmare, spider nevi (cirrosi)
Test di LABORATORIO:
• LIEVE incremento di GOT e GPT: tipicamente <1,5-5 x vn; se GOT>GPT la fibrosi è significativa
• aumento gammaGT e ALP (fosfatasi alcalina)
• iperglicemia; iperlipidemia
• ANA+: 15-20%, fare DD con forma autoimmune

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 • aumento IgA e Ferritina in assenza di sovraccarico marziale
Insulino-resistenza=> valutata tramite HOMA SCORE: rielaborazione dati di glicemia e insulinemia a digiuno; se
• score > 5,5: insulino-resistenza.
Quindi: se pz con alterazione transaminasi, obeso ma non iperglicemia, nega assunzione di alcol=> sospetto insulino
resistenza e valuto tramite HOMA.
Diagnosi:
• Steatosi: ECO; anche TC e RM
• NASH (escluso abuso di alcol): ECO, aumento transaminasi e gammaGT, TC, RM; raramente biopsia epatica
NB diagnosi di NASH è una diagnosi di ESCLUSIONE
IMPORTANTE: Steatosi Epatica all'ECO=> appoggiando sonda US in sede INTERCOSTALE su IPOCONDRIO DX;
vedo diaframma, fegato e rene (sez trasversale, di taglio); fegato steatosico=> BRILLANTE all'ECO perché adipe è
IPERECOGENO; classificazione ECO della steatosi epatica:
• grado LIEVE: iperecogenicità tessuto epatico rispetto alla cortico-midollare del rene dx; vedo ancora il
diaframma e tessuto epatico profondo (alla sonda) si visualizza non benissimo
• grado MODERATO: iperecogenicità tessuto epatico con inizio del fenomeno di ATTENUAZIONE
POSTERIORE: NO visualizzazione rami portali minori; vedo ancora diaframma
• grado SEVERO: iperecogenicità tessuto epatico con attenuazione posteriore del fascio US e difficoltata visione
delle strutture profonde: ilo epatico, rene dx e diaframma; iperecogenicità sopra e non vedo nulla sotto per
attenuazione posteriore; NO visione diaframma
Algoritmo DIAGNOSTICO di NAFLD:
Pz con aumento transaminasi senza causa apparente (obesità, diabete tipo 2, emocromatosi, HCV etc)=> faccio ECO
EPATICA: steatosi; indico a pz di:
• sospensione alcolici
• dieta ipolipidica
controllo dopo 3 mesi
Dopo 3 mesi=> valuto: calo ponderale e calo transaminasi; se avvenuto, stop; se non calano=> valutazione metabolismo
marziale (per HFE) o biopsia epatica (NASH).
TERAPIA NAFLD/NASH.
• Calo ponderale (riduzione del 10%): graduale e moderato (0,5-1Kg a settimana; se repentino=> effetto opposto),
tramite dieta ed esercizio fisico; dieta ricca di fibre, povera di acidi grassi saturi; se BMI>30=> farmaci
anoressizzanti (ORLISTAT inibitore lipasi); se BMI>35=> bypass gastrico
• controllo metabolico: diabete, dislipidemie
• uso di agenti INSULINO-SENSIBILIZZANTI=> METFORMINA, TIAZOLIDINDIONI (pioglitazone,
rosiglitazone; sono AGONISTI del PPARgamma=> recettore nucleare espresso su tessuto adiposo, cell beta
pancreas, endotelio, macrofagi; ligando naturale=> acidi grassi e eicosanoidi; aumenta SENSIBILITA'
all'insulina nei tessuti)
• antiossidanti, anticitochine, agenti epatoprotettivi: vit E (800UI/die), vit B, silibina, vit C, Ipolipidemizzanti
(sinvastatina)
• riequilibrio flora batteri intestinale: avvalora ipotesi dell'endotossina come second hit

CENNI ANATOMIA E FISIOLOGIA FEGATO.

Fegato: organo unico con grossa capacità rigenerativa (riserva funzionale); concetto fondamentale=> quando c'è
insufficienza epatica non c'è nessun device in grado di vicariare la funzione del fegato.
Vascolarizzazione epatica: 75% dalla VENA PORTA (deriva da confluenza delle 2 mesenteriche + splenica) + 25%
dall'ARTERIA EPATICA (deriva da tripode celiaco); sistema di efflusso dal fegato=> VENE SOVRAEPATICHE (sx,
media e dx).
Bile=> prodotta nel fegato, raccolta in canalicoli e dotti biliari di dimensioni sempre maggiori=> dotto biliare principale dx
e sx=> DOTTO EPATICO COMUNE; poi si raccoglie nella colecisti e viene convogliata nel duodeno, dopo i pasti,
tramite liberazione di COLECISTOCHINICA-PANCREOZIMINA.
Unità funzionale del fegato=> LOBULO EPATICO: costituito da lamelle di epatociti; al centro=> vena
CENTROLOBULARE=> confluenze vene centrolobulari: vene sovraepatiche.
Negli spazi portali=> TRIADE PORTALE: ramo vena porta + ramo arteria epatica + dotto biliare; vasi che entrano nel
lobulo epatico=> si uniscono a formare SINUSOIDI (fenestrature; permeabili per scambio continuo di sostanze).
FUNZIONI del fegato:
• METABOLICHE: sintesi carboidrati (glucosio ma soprattutto glicogeno), lipidi e proteine (ALBUMINA: serve
per P oncotica + trasporto di farmaci e altre sostanze)
• IMMUNITARIE: cell di KUPFFER (macrofagi)
• SECRETORIE/ESCRETORIE: secrezione bile; detossificazione da farmaci (es estrogeni; insufficienza
epatica=> ginecomastia) e altre sostanze (es AMMONIO=> tossico, responsabile dell'encefalopatia epatica)
• VASCOLARI: perché grande q.tà di sangue passa nel fegato; se c'è distorsione dei vasi nel fegato (es cirrosi

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 epatica), si instaura IPERTENSIONE PORTALE

* EPATITI ACUTE E CRONICHE.

Processo infiammatorio del fegato, acuto o cronico, caratterizzato da 2 componenti fondamentali:
• EPATOCITONECROSI: porta ad incremento di GOT e GPT
• INFILTRATO INFIAMMATORIO
Distinzione=> ACUTA e CRONICA (non si risolve); criterio=> TEMPORALE: acuta <6mesi, cronica >6mesi.
NB epatite cronica può evolvere in cirrosi.
STORIA NATURALE EPATITI.
• Epatite ACUTA: es HBV; GOT e GPT elevate (almeno x10 vn che sono max 45); raramente diventa
“fulminante”=> necrosi epatica massiva in poco tempo (bisogno di trapianto); clinica=> sintomatica o
paucisintomatica; decorso=> guarigione (soprattutto se pz adulto)
• Epatite CRONICA: infiammazione che si protrae per >6mesi; asintomatica; quando il sistema immunitario non
riesce a combattere il virus; evoluzione=> può coinvolgere tutto il fegato causando rimaneggiamento del
parenchima epatico perché infiammazione cronica determina attivazione delle cell STELLATE di ITO con
deposizione di collagene=> setti fibrosi=> evoluzione in CIRROSI
• CIRROSI: evoluzione di epatite cronica; definizione istologica=> presenza di NODULI RIGENERATIVI e
SETTI FIBROSI; ipertensione portale, insufficienza epatica; può evolvere in
• EPATOK o HCC
CRONOLOGIA della storia naturale:
• acuta=> cronica: 6 mesi
• cronica=> cirrosi: ANNI; es epatite cronica da HCV, senza altri cofattori, evolve in cirrosi in 20-30y; in presenza di
altri cofattori: es alcol, tempo si riduce a 7-10y
NB epatite cronica=> FOLLOW UP annuale con esami ematobiochimici + ECO.
** EPATITI ACUTE.
Clinica: malessere, ittero, incremento transaminasi (almeno x10 vn).
Eziologia:
– Cause NON INFETTIVE:
• ALCOL
• TOSSICI: funghi (Amanita Phalloides; tossicità da funghi va ricercata all'anamensi; da diarrea inizialmente),
farmaci(antibiotici, FANS, immunosoppressori, amiodarone, paracetamolo), prodotti erboristici, fattori
ambientali, abuso di droghe (ECSTASY)
• METABOLICI: Malattia di WILSON; S di REYE; deficit alfa1AT; Fibrosi cistica; epatite autoimmune
(epatite cronica che si manifesta in acuzie)
– Cause INFETTIVE:
• Virus EPATITICI ELETTIVI: HAV, HBV, HCV, HDV (coinfetta con HBV), HEV
• Virus EPATITICI OCCASIONALI: fegato non è sede di replicazione, ma è organo colpito in senso marginale;
EBV, CMV, virus morbillo, rosolia, herpes, enterovirus
• Virus TROPICALI: febbre gialla, Ebola, Marburg
• Microrganismi: Leptospira, Salmonella, Toxoplasma
=> VIRUS EPATITICI ELETTIVI:
• trasmissione OROFECALE: HAV e HEV (ingestione alimenti contaminati); alcuni casi=> via parenterale
RARA in fase altamente viremica; NON CRONICIZZANO MAI, tranne HEV in ID
• trasmissione PARENTERALE: HBV, HCV, HDV; sangue, emoderivati; possono CRONICIZZARE
Quadri clinici epatiti ACUTE: [clinica è la stessa più o meno per tutti i virus; epatite acuta=> AUTOLIMITANTE]
• epatite ACUTA: sintomatica (ittero, astenia, incremento transaminasi) o oligosintomatica (solo incremento
transaminasi + astenia); durata=> 2-7 settimane
• epatite acuta PROTRATTA: durata >7 settimane
• epatite acuta CON RICADUTE: incremento, calo, incremento e poi discesa definitiva di transaminasi, bilirubina
etc; dovuta al sistema immunitario
• epatite acuta FULMINANTE: può avvenire in 20gg-1mese-1mese e mezzo
Clinica Epatite ACUTA:
• malessere, febbre/febbricola, nausea=> sintomi PRODROMICI
• poi compaiono astenia, ITTERO
• HAV: nausea, vomito, anoressia e alterazione dell'alvo (trasmissione orofecale); anche epato-splenomegalia
• HBV: artralgia e rash cutaneo (tipici); anche a volte in HCV
Esami EMATOCHIMICI:
• emocromo: DD con anemia emolitica; leucocitosi (epatite acuta alcolica=> WBC 16-18mila), piastrinopenia
(alcol per tossicità midollare e macrocitosi)

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 • transaminasi GOT > GPT; almeno x10 vn
• bilirubina: se tutta indiretta=> emolisi; normalmente è una forma MISTA; incremento bilirubina per 2 motivi:
morte epatociti (rilascio bilirubina) + infiammazione causa ostruzione al deflusso con colestasi
• TEMPO DI PROTROMBINA: più importante delle transaminasi; in realtà si calcola l'INR=> uno dei principali
marcatori di FUNZIONALITA' EPATICA; fondamentale perché è legato ai fattori della coagulazione (prodotti
dal fegato)=> ALLUNGAMENTO PT
• gammaGT e ALP (fosfatasi alcalina)=> indici di COLESTASI
• diminuzione albumina
• ipoglicemia=> impossibilità ad immagazzinare glucosio come glicogeno; unico trattamento=> infusione continua
di soluzione glucosata
Quindi: leucocitosi, piastrinopenia, aumento transaminasi (almeno x10 vn), aumento bilirubina, gammaGT e ALP;
allungamento PT con incremento INR (vn 0,8-1,2), riduzione albumina, riduzione glicemia.
=> HAV.
Picorna virus; malattia acuta ed infezione asintomatica; NO cronicizzazione; Ab che si formano conferiscono protezione
permanente; trasmissione orofecale (contatti personali; cibo e acqua contaminati come molluschi e alimenti crudi; rara
trasmissione parenterale in alta fase viremica); incubazione 30gg, ittero soprattutto in pz >14y; decorso sierologico=>
IgM in fase acuta con remissione dei sintomi e comparsa di IgG protettive.
Importante: infezione HAV in passato per condizioni igienico-sanitarie scarse=> malattia in bambini come forma
asintomatica o subclinica definita “ITTERIZIE”: subittero, astenia per 1 settimana e poi guarigione.
Quadro sintomatologico: dolore addominale (caratterizzante), ittero, astenia, malessere, incremento transaminasi etc +
IgM HAV+; poi IgG HAV+.
=> HEV.
Virus a RNA; 4 genotipi che si differenziano per alcuni nucleotidi; trasmissione orofecale; ENDEMICA in Africa e sud-
est Asiatico; protezione tramite IgG anti-HEV.
POTENZIALMENTE MORTALE IN DONNE IN GRAVIDANZA.
Italia: genotipo più diffuso è il 3; contagio tramite carne poco cotta di maiale, cinghiale e cervo, anche cozze; studio clinica
veterinaria su maiali in allevamenti: 80% maiali ha HEV genotipo 3.
Evoluzione: epatite acuta autolimitante; importante:
• mortale in donne in gravidanza
• CRONICIZZA SOLO in pz ID
** EPATITI CRONICHE.
Def: entità clinico-patologica caratterizzata da aumento delle transaminasi per >6mesi.
Istologia=> si deve capire lo stadio di INFIAMMAZIONE e di FIBROSI tramite BIOPSIA EPATICA.
CLASSIFICAZIONE METAVIR.
– Infiammazione:
• LIEVE A1: infiltrato infiammatorio su spazi portali o a livello lobulare
• MODERATA A2: infiammazione estesa oltre spazi portali=> periportale, perisettale, lobulare (PIECEMEAL
NECROSIS: dallo spazio portale, infiltrato infiammatorio rompe lamina limitante interna e si estende nel lobulo)
• INTENSA A3: infiltrato infiammatorio importante che collega spazio portale con vena centrolobulare; necrosi a
PONTE
– Fibrosi:
• F0: NO fibrosi
• F1: fibrosi solo portale
• F2: estensione da spazio portale verso la vena centrolobulare; POCHI setti
• F3: come F2, ma MOLTI setti
• F4: cirrosi; follow up=> ECO ogni anno + EGDS alla prima diagnosi (valutare ipertensione portale)
NB epatite cronica HBV o HCV con fibrosi >F2 => indicazione a trattamento con antivirali
Indicazioni biopsia epatica:
• diagnosi di certezza
• stabilire severità ed evolutività
• verificare eziologia
• escludere patologie metaboliche
• identificare marker virali su tessuto epatico (es Ag CORE di HBV perché non circola nel sangue)
Modalità biopsia epatica: ago tranciante=> prelievo frustolo epatico tramite guida ECO; si punge LOBO DX;
frammento=> lunghezza 2-3cm + diametro 1,4mm.
IMPORTANTE: fibrosi ha distribuzione DISOMOGENEA, quindi c'è rischio di falsi F1; errori di campionamento:
intra ed interosservatore; ricercare MARKER NON INVASIVI di FIBROSI epatica.
==> FIBROSCAN: metodica innovativa, non invasiva; valutazione fibrosi epatica; si chiama ELASTOGRAFIA
TRANSITORIA: sonda ecografica su cui è montato un PISTONE=> invio impulsi meccanici a livello intercostale su
lobo dx del fegato=> analisi VELOCITA' DI PROPAGAZIONE dell'ONDA MECCANICA sul fegato da cui si valuta la

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DUREZZA del fegato; svolgimento:
• pz supino=> sonda su ipocondrio dx a livello intercostale
• invio di 10 impulsi per avere 10 misurazioni della STIFFNESS (rigidità) del fegato
• si va ad analizzare la velocità di propagazione dell'onda meccanica in un CILINDRO (H 1cm, L 4cm) 1000x più
grande del cilindretto da biopsia, all'interno del fegato
• risultato espresso in kPa (KiloPascal); è la media di 10 misurazioni
• più velocemente si propaga l'onda meccanica=> maggiore è la stiffness del tessuto
• valori normali: 5,5 +/- 1,6 kPa => F0-F1
• stiffness > 7 => F2; >13-14 => F4
• controindicazioni fibroscan: gravidanza, portatori pacemaker
• fattori LIMITANTI all'esecuzione: ascite (liquido attenua propagazione dell'onda), stretti spazi intercostali,
obesità (sonda lavora a profondità di 3-3,5cm; se aumenta, è un limite)
=> HCV.
Virus a RNA; trasmissione parenterale apparente e inapparente (non si riesce a capire quale sia; probabilmente piercing,
tatuaggi, droghe sniffate, punture accidentali tra operatori sanitari, device non sterilizzati, barbiere, estetista).
Trasmissione Sessuale e Verticale=> rarissima; incubazione 2-6mesi.
Aree di concentrazione del virus: Africa e Asia (alta prevalenza), in Europa l'Italia è il Paese a più alta prevalenza (causa
più frequente di cirrosi e trapianto=> epatite cronica da HCV).
Genotipi: 6; in Italia prevalgono 1-4.
Storia naturale infezione HCV:
• infezione acuta=> asintomatica; 5% dei casi=> epatite acuta
• infezione cronicizza nel 75-80% dei casi
• diagnosi fisica di infezione cronica viene fatta: o screening in categorie a rischio (tossicodipendenti, trasfusioni
pre-1989, emofilia, dialisi) o casualmente per ipertransaminasemia persistente.
Marcatori infezione HCV:
• Ab anti-HCV tramite ELISA; se positivi=> ricerca HCV-RNA (nel sangue); se positivo=> infezione è in atto
• aspetto 6 mesi=> se HCV-RNA è ancora positivo: diagnosi di INFEZIONE CRONICA
Quindi, esempio tipico: pz con ipertransaminasemia=> Ab anti-HCV + => richiedere HCV-RNA e GENOTIPO=> se dopo
6 mesi è positivo: infezione cronica HCV.
IMPORTANTE valutare infezione cronica perché dopo 20-30y, nel 20-30% dei casi si ha evoluzione in Cirrosi (rischio
annuo del 2% di HCC).
NB sviluppo di Ab anti-HCV NON è PROTETTIVO perché contemporaneamente ho HCV-RNA nel sangue.
GUARIGIONE da HCV: Ab anti-HCV+ e HCV-RNA non rilevabile nel sangue.
Ricerca virus nel sangue:
• Ab anti-HCV (ELISA): primo test di screening
• Ab anti-HCV (RIBA): non si fa più
• HCV-RNA con PCR
• GENOTIPO del virus: terapia varia in base a questo
In più=> infezione CRONICA: valori di transaminasi FLUTTUANTI nel tempo
Clinica:
• ASINTOMATICA nella maggior parte dei casi; spesso pz scopre infezione cronica in fase di cirrosi
• patologie associate: CRIOGLOBULINEMIA MISTA ESSENZIALE, astenia, anoressia (raramente)
Biochimica: transaminasi fluttuanti.
Diagnosi tipica: pz con ipertransaminasemia con Ab anti-HCV+ (ELISA); ricerco HCV-RNA e genotipo; posso fare anche
HCV-RNA quantitativo (valutare q.tà RNA virale nel sangue); poi: ECO, fibroscan o biopsia epatica per valutare
infiammazione e FIBROSI; se pz va in follow-up: OGNI ANNO=> ECO, esami sangue, fibroscan.
TERAPIA INFEZIONE HCV.
Obiettivo=> ERADICAZIONE del virus: “Sustained Virological Response” SVR (risposta virologica sostenuta), cioè
NEGATIVIZZAZIONE di HCV-RNA per PIU' di 6 MESI dalla sospensione della terapia (indica 99% eradicazione).
NB nel pz cirrotico però l'eradicazione NON INTERROMPE evoluzione a HCC o SCOMPENSO; quindi concetto=>
trattare il PRIMA POSSIBILE i pz con infezione HCV per interrompere la catena di eventi che porta alla cirrosi.
Storia della cura per epatite C:
• INTERFERONE: immunostimolante, dato a giorni alterni; guarigione si aveva nel 20% dei casi
• RIBAVIRINA e INTERFERONE PEGILATO: IFN una volta a settimana; terapia fatta per 6-12 settimane con
probabilità di eradicazione del 50% (max); problema=> effetti collaterali enormi della ribavirina (anemizzazione)
• ANTIVIRALI AD AZIONE DIRETTA: inizialmente usati con IFN e ribavirina; ADESSO ci sono le “terapie
IFN FREE”=> possibilità di guarigione nel 90% dei casi SENZA IFN (quindi SENZA EFFETTI
COLLATERALI)
PROBLEMA nuovi farmaci: COSTO (30-40mila euro a cura); antivirali ad azione diretta sono gli INIBITORI

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 DIRETTI della REPLICAZIONE VIRALE: agiscono contro parti strutturali e non strutturali del virus; usati in
ASSOCIAZIONE 2-3 di loro insieme
Terapia con questi: 12-24 settimane (3-6 mesi), NO effetti collaterali e guarigione nel 90% dei casi.
Nomi: SIMEPREVIR, PARITAPREVIR, SOFOSBUVIR (più importante)
Problema=> indicazioni RISTRETTE al trattamento con questi farmaci (solo in determinati pz):
• cirrosi o HCC
• trapiantati di fegato per epatite C con recidiva (100% dei casi si ha epatite su fegato trapiantato)
• manifestazioni extraepatiche: crioglobulinemia o linfoma associato a HCV
• fibrosi >F3
• pz in lista di trapianto per fegato
• epatite cronica >F2 con trapianto di un altro organo (midollo, rene…)
• epatite cronica F0-F2=> trattamento con IFN + Simeprevir
=> HBV.
Virus a DNA, trasmissione parenterale ma VS HCV=> qui trasmissione SESSUALE è al 100%; rappresenta più
importante causa di cirrosi al mondo.
Storia naturale:
• infezione ACUTA nel 25% dei casi: sintomatica o paucisintomatica; 1-2% evolvono in forme fulminanti
guarigione da epatite acuta nel 95% dei casi
CRONICIZZA RARAMENTE, soprattutto nell'adulto
• infezione SUBCLINICA: 75% dei casi; più spesso cronicizza (probabilmente=> risposta immunitaria meno
aggressiva)
Tempo di contrazione dell'infezione:
• alla NASCITA: ASINTOMATICA; cronicizza nel 100% dei casi
• da ADULTO: sintomatica nel 25% dei casi, cronicizza raramente (10%)
NB donna in gravidanza con infezione HBV=> probabilità di trasmissione al bambino è tanto più alta quanto è alta la
viremia; terapia:
• TENOFOVIR: 3° trimestre di gravidanza
• bambino alla nascita: vaccino HBV + IVIG
Marker epatite HBV:
• HBS-AG: Ag di superficie; quando si sviluppano Ab anti-HBS + SCOMPARSA HBs=> GUARIGIONE
• HBC-AG: Ag core; NO nel SANGUE, ricercarlo su biopsia epatica; quando troviamo Ab anti-HBc tipo IgM=>
sintomo di epatite acuta o riacutizzazione
• HBE-AG: Ag nucleare; si trova nel sangue; quando trovo Ab anti-HBe=> tentativo di guarigione (finché non ci
sono Ab anti-HBs => NO guarigione; vedi sopra)
NB pz vaccinati=> Ab anti-HBs +; vaccino=> 1991 obbligatorio, fatto con HBsAg ricombinante
QUINDI=> epatite CRONICA da HBV quando:
• HBsAg +
• Ab anti-HBs -
Epatite cronica HBV=> caratterizzata da:
• HBsAg +
• Ab anti-HBc
• NO Ab anti-HBs
• HBeAg oppure Ab anti-Hbe (tentativo di guarigione)
NB in più, in tali pz=> ricerca SEMPRE di HBV-DNA.
IMPORTANTE: “sieroconversione”=> comparsa di Ab anti-Ag.
TERAPIA HBV.
Epatite acuta=> di solito tende a guarire spontaneamente nell'adulto (bambino=> cronicizza)
Guarigione più difficile perché il DNA del HBV si INTEGRA in quello degli epatociti.
Uso di INIBITORI NUCLEOS(T)IDICI di REPLICAZIONE VIRALE fatti a vita=> replicazione virale è inibita
finché il pz prende i farmaci; usati per infezioni croniche; durata=> almeno 6mesi-1anno dalla sieroconversione.
Linee guida=> EASL: European Association Study of the Liver; cambiano in base agli stadi (portatore asintomatico,
portatore attivo etc).
Se pz ha FIBROSI AVANZATA (>F2)con viremia alta=> IFN PEGILATO per 1y (sieroconversione, cioè guarigione,
solo nel 10%, con effetti collaterali) oppure TENOFOVIR e ENTECAVIR.
Inibitori nucleos(t)idici=> Lamivudina, ADEFOVIR; ora si usano l'ENTECAVIR e il TENOFOVIR perché hanno ALTA
BARRIERA GENETICA=> non fanno sviluppare mutazione al virus con rischio di resistenza.
** EPATITE AUTOIMMUNE.
Def: malattia epatica con infiammazione cronica del fegato su base autoimmune ad eziologia SCONOSCIUTA.
Ipotesi: agente ext che scatena risposta immunitaria abnorme verso gli epatociti.

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Patogenetico=> è un'epatite CRONICA: se non curata, rischio recidiva con evoluzione verso cirrosi.
Caratteristiche CLINICHE:
• tipicamente DONNE, età 15-25y (prognosi peggiore) o in menopausa (40-50y)
• normalmente associata ad altre patologie autoimmuni: es tiroidite, artrite, celiachia etc
Biochimica:
• aumento importante delle transaminasi
• incremento GAMMA-GLOBULINE (tracciato elettroforetico)
• aumento bilirubina=> ITTERO
Ricerca AUTO-Ab:
• ANA, ASMA (anti muscolo liscio), anti-LKM (anti microsomi epato-renali), LC1 (liver citosol 1)
Clinica: astenia, anoressia, ittero, epatosplenomegalia, spider nevi, eritema palmare; manifestazioni di altre malattie
autoimmuni.
Classificazione:
• TIPO 1: più comune, tipica dell'età avanzata (più facile da trattare); minor evoluzione verso la cirrosi; pattern
anticorpali: ANA e/o ASMA
• TIPO 2: rara, soggetti giovani (difficile da trattare), refrattaria al cortisone, evoluzione maggiore verso la
cirrosi; pattern anticorpale: LKM o LC1
NB DD tra i 2 tipi=> Auto-Ab
Diagnosi:
• esami ematobiochimici
• ESCLUSIONE di altre cause
• auto-Ab + ipergammaglobulinemia (elettroforesi)=> qui si ha aumento gamma globuline + aumento transaminasi
• dosaggio IgA, IgM e IgG (IgG >1,5x vn; DD con CBP=> aumento IgM)
• gold standard=> biopsia epatica: epatite autoimmune con infiltrato di PLASMACELLULE
Terapia:
• eziologia sconosciuta=> terapia di MODULAZIONE del sistema immunitario
• terapia di ATTACCO: PREDNISONE 50-60mg/die per 1 settimana e poi si inizia a scalare fino alla dose
minima
• se soggetti GIOVANI: PREDNISONE (portarlo fino a dosaggio di 5-10mg)+ AZATIOPRINA
importante: riduco prednisone ma mantengo COSTANTE l'azatioprina=> motivo: TEMPO D'AZIONE:
corticosteroidi=> azione quasi immediata
azatioprina=> azione max dopo 3 settimane
QUINDI: attacco con prednisone + azatioprina; poi dopo 3 settimane (attivazione azatioprina)=> scalare dosaggio
prednisone fino al dosaggio minimo o si toglie del tutto
• forme refrattarie o che evolvono in cirrosi=> TRAPIANTO quando è possibile

CBP e CSP
Cirrosi Biliare Primitiva e Colangite Sclerosante Primitiva, insieme all'epatite autoimmune=> malattie AUTOIMMUNI
del fegato; eziologia sconosciuta; aggressione del sistema immunitario su:
• epatite autoimmune: epatociti
• CSP: cell dei dotti biliari PRINICIPALI (maggior calibro)
• CBP: cell dei dotti biliari di PICCOLO calibro
NB CBP e CSP=> impronta COLESTATICA; tutte queste malattie=> fase finale: insufficienza epatica.
* CIRROSI BILIARE PRIMITIVA (CBP).
Def: malattia COLESTATICA caratterizzata da progressiva distruzione immunomediata dei dotti biliari piccoli
INTRAEPATICI (quelli che NON si vedono all'ECO), quindi dei dotti INTER-LOBULARI e SETTALI, con
estensione dell'infiammazione verso lo spazio portale e periportale, con fibrosi ed eventualmente cirrosi.
Caratteristiche cliniche:
• soprattutto DONNE (autoimmune) in età menopausale; importanti sono gli screening tramite gammaGT e ALP
• sintomi: ITTERO e PRURITO
Eziologia: sconosciuta; interazione tra fattori genetici e ambientali; presenza di familiarità.
Ipotesi patogenetica: agente ext, su soggetto con predisposizione genetica, che tramite mimetismo molecolare attiva il
sistema immunitario verso gli Ag presenti sulle cell di tali dotti biliari intraepatici.
Classificazione ISTOLOGICA:
• STADIO 1: lesione FLORIDA, cioè infiammazione epitelio dei piccoli dotti con formazione di
GRANULOMI=> tendenza a chiudere i dotti: Colestasi
• STADIO 2: estensione infiammazione con necrosi verso lo spazio PERIPORTALE
• STADIO 3: setti fibrotici e necrosi a ponte
• STADIO 4: cirrosi con prevalenza della colestasi

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NB spesso si fa diagnosi in pz cirrotici con diagnosi istologica “cirrosi ad impronta colestatica” in cui solo gli auto-Ab
permettono di fare diagnosi.
Diagnosi:
• clinica: donne di mezza età; ITTERO INGRAVESCENTE e PRURITO (spesso causa di trapianto di fegato)
• epatomegalia
• incremento indici di COLESTASI rispetto alle transaminasi: BILIRUBINA, GAMMA-GT, ALP aumentati di 4-
5x vn; transaminasi LIEVEMENTE alterate
• aumento IgM (ipergammaglobulinemia) vs epatite autoimmune (aumento IgG)
• AUTO-Ab tipici di CBP: AMA (anti mitocondrio) con titolo >1:40
• 70% dei casi=> associata ad altre patologie autoimmuni; es Sjogren, AR, celiachia etc
• marker prognostico negativo: CA 19.9 (negativo in termini di sviluppo di colangioK)
CRITERI DIAGNOSTICI:
• AMA+ >1:40
• test epatici alterati=> ALP >x2 vn
• istologia epatica tipica (biopsia)
Diagnosi di CERTEZZA: 3 criteri; diagnosi di PROBABILITA'=> 2 criteri.
IMPORTANTE:
• 30% dei casi=> ANA o ASMA sovrapposti agli AMA
• a volte=> SINDROMI OVERLAP: contemporanea presenza di CBP ed epatite autoimmune; terapia cambia;
diagnosi: aumento indici colestasi, transaminasi + auto-Ab per epatite autoimmune e CBP=> biopsia
Terapia CBP:
• immunosoppressori NON FUNZIONANO; al limite, in ultima analisi, si fa azatioprina
• unica terapia con miglioramento leggero della sopravvivenza=> ACIDO URSODESOSSICOLICO: acido
biliare, effetto protettivo, fluidificante, immunomodulatore, dosaggio 13-15mg/Kg/die; pz 60Kg=> 700mg/die
• trattamento del PRURITO: spesso non si riesce a far nulla; vari tipi di terapia:
acido ursodesossicolico; COLESTIRAMINA (resina che sequestra gli acidi biliari) oppure RIFAMPICINA
(antibiotico; problema=> può dare essa stessa colestasi); se tutto ciò non funziona=> PLASMAFERESI; sennò
TRAPIANTO
* COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA (CSP).
Def: patologia COLESTATICA cronica ad eziologia sconosciuta, su base autoimmune, frequentemente ASSOCIATA a
RCU; caratterizzata da infiammazione con ispessimento, fibrosi e stenosi dei dotti biliari INTRA ed EXTRA-EPATICI di
CALIBRO MAGGIORE (vs CBP)=> aspetto tipico su RM o ECO: a “corona di ROSARIO”.
ERCP: incannulare via biliare principale per via endoscopica con strumento a visione LATERALE=> arrivo in 2°
porzione duodenale=> dal canale operativo dello strumento faccio passare cannula che entra nelle vie biliari=> iniezione
mdc radiopaco e scatto delle lastre:
• normale: dotti biliari dritti, aspetto ad albero fiorito
• CSP: immagine ad ALBERO SPOGLIO; infiammazione porta a stenosi delle vie biliari intra ed extra-epatiche
di grosso calibro con alternanza di stenosi (a corona di rosario)
IMPORTANTE: GOLD STANDARD per diagnosi di CSP=> COLANGIO-RM: sfrutta bile come mdc; se trovo una
STENOSI DOMINANTE=> ERCP terapeutica tramite stent o dilatazione pneumatica con palloncino (STRICTURO-
PLASTICA).
NB complicanza più frequente di ERCP: pancreatite acuta.
Ipotesi patogenetica: epitelio biliare con CSP SOVRAESPRIME Ag HLA II; evento iniziale: presentazione, da parte dei
biliociti, di Ag batterici traslocati da intestino infiammato (es RCU) ai linfociti T.
Caratteristiche cliniche:
• soprattutto MASCHI; 70% dei casi associata a RCU
• quadro clinico tipico: astenia, ittero, prurito, colangiti; più frequentemente ASINTOMATICO
• Auto-Ab: p-ANCA (anti MPO; perinucleari del citoplasma dei PMN); 26-85% dei casi
• evoluzione: cirrosi, ma paura peggiore=> COLANGIOK (forme aggressive intorno a 40-50y) con recidiva anche
su fegato trapiantato
• biochimica: aumento ALP, GAMMA-GT e BILIRUBINA
• marker prognostico negativo: CA 19.9 (negativo in termini di sviluppo di colangioK)
Quindi: pz con colestasi sintomatica o rilievo occasionale=> faccio ECO (irregolarità vie biliari) + esami del sangue
(AMA, ASMA, ANA, p-ANCA) + colangioRM:
• colangioRM POSITIVA: diagnosi definitiva; se stenosi dominante=> ERCP terapeutica
• colangioRM DUBBIA: faccio ERCP DIAGNOSTICA=> mettendo mdc SOTTO PRESSIONE riesco a scovare
stenosi che non si vedono usando mdc naturale (bile)
• se colangioRM e ERCP dubbie=> BIOPSIA EPATICA: istologia=> lesioni a “buccia di cipolla” attorno al dotto
biliare (strati fibrosi che si depositano e creano stenosi)

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Terapia:
• acido ursodesossicolico; immunosoppressori non hanno senso
• trattamento delle stenosi=> ERCP terapeutica con stent o palloncino
• Trapianto: sopravvivenza di circa 80%
* MALATTIA DI WILSON.
Malattia ereditaria AR per mutazione del gene (di MENKE) che codifica per ATP-ASI 7B=> enzima deputato
all'incorporazione di RAME (Cu) alla ceruloplasmina; conseguenza=> fegato NON elimina Cu assorbito:
ACCUMULO di Cu in fegato e altri organi.
Epidemiologia: 1/90 in omozigosi, 1/30mila in eterozigosi; in Sardegna=> 1/6-10mila per la consanguineità nei matrimoni
nell'isola=> infatti i maggiori esperti della malattia sono in Sardegna.
NB di solito, diagnosi PEDIATRICA per aumento indici di epatocitonecrosi.
METABOLISMO RAME.
Assorbimento 2-5mg/die tramite dieta=> assorbimento e trasporto con ALBUMINA agli epatociti: metabolizzato ed
escreto con la BILE + legato alla CERULOPLASMINA (siero); Rame=> usato come componente di varie proteine di
trasporto; eliminazione Cu: bile (maggior parte) ed urine.
Patogenesi: blocco eliminazione di Cu + blocco incorporazione di Cu alla ceruloplasmina=> BASSA/NULLA
ceruloplasmina nel sangue=> aumento CUPRURIA (Cu in urine; >70microgr/24h) e CUPREMIA +
diminuzione/assenza di CERULOPLASMINA.
Anatomia patologica:
• rene: accumulo di Cu=> degenerazione idropica dei tubuli prossimali: nefropatia
• fegato: steatosi=> vacuolizzazione nucleare + necrosi epatociti=> INFIAMMAZIONE con necrosi e fibrosi
periportale => setti fibrosi + noduli rigenerativi (cirrosi); colorazioni istologiche=> OROCEINA e ACIDO
RUBEANICO
• SNC: accumulo Cu su NUCLEI della BASE
• occhio: segno patognomonico=> segno di KAYSER-FLEISCHER: accumulo di Cu come granuli marroni ad
ANELLO nella membrana pericorneale di Descemet (visibile con lampada a fessura)
Manifestazioni cliniche:
– bambini:
• fegato: ipertransaminasemia fino a epatite cronica, cirrosi o anche epatite fulminante (dolore addominale +
anemia emolitica)
• SNC: tremori fini su estremità, disartria, disfonia, atassia, turbe psichiatriche
• occhio: anello di Kayser-Fleischer o “cataratta a girasole” (granuli su bordo dell'iride)
• altre: colelitiasi, pancreatite, nefropatia con proteinuria e glicosuria, osteoporosi e artriti, crisi emolitiche,
amenorrea, iperpigmentazione cutanea
Diagnosi:
• esami ematobiochimici: aumento CUPRURIA e CUPREMIA, calo CERULOPLASMINA
• diagnosi di certezza: RM nucleo della base, anello di Kayser-Fleischer, consulenza genetica; importante=>
BIOPSIA EPATICA: 2 frustoli=> 1 istologia, 1 valutazione q.tà Cu (>250nanogr per gr di tessuto secco)
Terapia:
• CHELANTI Cu: PENICILLAMINA (chela Cu, diminuisce assorbimento aumenta escrezione urinaria) +
PIRIDOSSINA
• Sali di ZINCO: interferiscono con assorbimento intestinale; dosaggio 150mg x3 /die
• dieta=> POVERA di Cu (NO crostacei, fegato, cioccolato, arachidi)
* EMOCROMATOSI EREDITARIA.
Malattia ereditaria AR da alterato metabolismo marziale con ACCUMULO eccessivo di Fe nei parenchimi; organi più
colpiti=> fegato, cuore e pancreas; in passato=> “DIABETE BRONZINO”: diabete + colorito brunastro cute + epatopatia
con aumentato rischio di HCC.
Genetica: mutazione HFE (6p) soprattutto C282Y (Cisteina-Tirosina); altre: H63D, S65C, E168X etc.
Penetranza variabile in base alla mutazione e se omo o eterozigosi; es mutazione H63D in omozigosi=> NO malattia.
Epidemiologia: Italia=> 1/400 in omozigosi.
Conseguenze accumulo di Fe:
• fegato: steatosi fino a cirrosi; epatomegalia per accumulo Fe in cell Kuppfer ed epatociti
• pancreas: soprattutto su cell Langherans=> diabete
• cute: iperpigmentazione cutanea con colorito grigio ardesia
• cuore: cardiomiopatia dilatativa
• ghiandole endocrine (ipofunzione), articolazione (artriti), testicoli (ipogonadismo)
Clinica: epatomegalia, iperpigmentazione cutanea, diabete mellito, cardiomiopatia dilatativa, ipogonadismo.
Esordio: TARDIVO, 3-4 decade; soprattutto M perché donne hanno perdita ciclica di Fe tramite ciclo mestruale.
Test biochimici:

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 • alterazioni funzionalità epatica, aumento FERRITINA e SATURAZIONE TRANSFERRINA >45% (TIBC)
• analisi molecolare=> mutazione HFE: se positiva=> RM e biopsia epatica
• biopsia epatica=> 2 prelievi: 1 istologia (colorazione Perl's) 1 q.tà Fe (>150microgr/gr di tessuto secco)
Terapia:
• SALASSI: settimanali; portare ferritina a 20-50ng/ml; poi mantenimento
• se non possibile salassi=> DESFERRIOSAMINA: chelante
• dieta=> evitare cibi con Fe (patate, lenticchie, spinaci etc)
NB iperferritinemia=> DD tra HFE, NASH e AFLD: tramite TRANSFERRINA (saturata >45% in HFE).

* CIRROSI EPATICA.
Condizione patologica del fegato caratterizzata da 2 elementi fondamentali:
• deposizione di tessuto FIBROTICO
• NODULI di RIGENERAZIONE
questo porta a PERDITA di FUNZIONALITA' epatica + IPERTENSIONE PORTALE
Macro: fegato aumentato di volume soprattutto lobo SX e caudato, consistenza duro-lignea, bozzoluto.
Noduli di rigenerazione=> 2 conseguenze:
• RIDUZIONE quota di tessuto epatico FUNZIONANTE (anche se fegato ha buona riserva funzionale)
• ALTERAZIONE flusso EMATICO nel fegato=> ipertensione portale
Eziologia: (classifica)
1. infezione HCV (causa più frequente alle nostre latitudini)
2. Alcol
3. infezione HBV (in futuro=> alcol, HCV e HBV)
4. malattie metaboliche: Wilson ed HFE
5. immunitarie: epatite autoimmuni, patologie colestatiche
6. farmaci epatotossici: es Aulin
Fisiopatologia:
• quando c'è cirrosi=> NECROSI epatocitaria + INFIAMMAZIONE=> portano a collasso dello STROMA con
deposizione di COLLAGENE + RIGENERAZIONE epatociti in modo “disordinato”=> NODULI
• tutto ciò=> ridotta irrorazione degli epatociti per: DISTRUZIONE sinusoidi + RIDOTTA funzione epatica
• a ciò si associa AUMENTO R VASCOLARI epatiche con ipertensione portale=> apertura SHUNT PORTO-
SISTEMICI, es vene esofagee (inversione di flusso: azygos=> vena cava)
• congestione ematica del fegato=> RIDUZIONE RV al cuore=> attivazione BAROCETTORI: attivazione SRAA
con aumento RITENZIONE IDRO-SALINA=> EDEMI (SRAA + diminuzione ALBUMINA per insufficienza
epatica)=> ASCITE
• inoltre=> diminuita funzione DETOSSIFICANTE del fegato: accumulo AMMONIO=> encefalopatia epatica
Clinica=> 2 FASI cliniche:
1. cirrosi epatica COMPENSATA
2. cirrosi epatica SCOMPENSATA
– Cirrosi Epatica COMPENSATA: cirrosi ma ancora c'è buona riserva funzionale; tipico del pz asintomatico cioè che
non presenta sintomi da complicanze della cirrosi; quadro ematobiochimico:
• albumina >3g/dL, PT >60%, bilirubina totale <2mg/dL
NO necessità di trapianto; probabilità di morte ad 1y è quasi 0%; NO terapia di supporto; IMPORTANTE=> fermare
cirrosi a tale stadio ELIMINANDO causa che determina infiammazione, sennò si scompensa.
– Cirrosi epatica SCOMPENSATA: compromissione riserva funzionale; complicanze; quadro ematobiochimico:
• albumina <3mg/dL, PT allungato, bilirubina totale >2mg/dL
SEGNI OBIETTIVI:
– compensata: epatomegalia, soprattutto lobo sx e caudato(probabilmente perché rimane più conservata, in corso di
cirrosi, la circolazione del lobo sx e del caudato) con ipotrofia relativa del lobo dx; anche splenomegalia (milza normale:
12x5cm)
– scompensata=> si aggiungono:
• ASCITE (addome globoso, batraciano), cicatrice ombelicale estroflessa fino all'ernia ombelicale (ascite:
palpazione e percussione=> ottusità declive mobile alle variazioni di decubito)
• ERITEMA PALMARE: iperemia eminenza tenar e ipotenar
• SPIDER NEVI: piccoli angiomi a forma di ragno; caratteristica=> rispondere alla PRESSIONE esercitata da
oggetto appuntito; dopo aver tolto oggetto=> ripresa vascolarizzazione centrifuga
• Ginecomastia, ridistribuzione peli corporei, ipotrofia muscolare generalizzata
NB eritema palmare, spider nevi ginecomastia etc=> segni di IPERESTROGENISMO: deficit metabolismo
estrogeni
• CAPUT MEDUSAE: segno di ipertensione portale; evidenziazione di shunt porto-sistemici per ricanalizzazione

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 della VENA OMBELICALE (chiusa alla nascita)
DIAGNOSI di cirrosi epatica:
• emocromo: riduzione Hb (non sempre), PIASTRINOPENIA e leucopenia (citopenie da SEQUESTRO nella
milza per IPERSPLENISMO)
• segni di insufficienza epatica: ipoalbuminemia, incremento INR, incremento bilirubina
• in cirrosi scompensata anche: ittero, addome ampio, segni di complicazioni; incremento transaminasi (segno di
NECROSI epatocitaria), gammaGT e ALP segni di colestasi
QUINDI=> valutazione FUNZIONALITA' EPATICA: Bilirubina, INR e Albumina
• anche PROTIDOGRAMMA: Riduzione a picco di Albumina + ipergammaglobulinemia
• IPOCOLESTEROLEMIA: NO sintesi colesterolo
• poi=> cercare la CAUSA di cirrosi: valutare consumo di alcol, HBV, HCV, HDV; auto-Ab ANA, AMA, ASMA,
LKM; malattie metaboliche=> Wilson e HFE; se pz obeso=> pensare a NASH evoluta
Completamento diagnostico:
1– ECO ADDOME:
• irregolarità epatica con rigenerazione nodulare con MACRONODULI che convergono tra loro; ipertrofia lobo
SX e CAUDATO con ipotrofia relativa lobo DX
• ecogenicità epatica alterata, grossolana
• segni di ipertensione portale come splenomegalia, circoli collaterali, eventualmente ascite
• valutare se TRONCO PORTALE è pervio: pz sono a rischio di TROMBOSI PORTALE e di HCC
2– FIBROSCAN: valutare fibrosi epatica in modo non invasivo; elastografia transitoria; se dubbio=> biopsia epatica
(rimane gold standard diagnostico).
NB altri esami utili: TC e RMN.
DOPO la DIAGNOSI: EGDS per valutare segni endoscopici di ipertensione portale perché sanguinamento di varici
esofagee è complicanza maggiore di mortalità in pz cirrotici.
Epidemiologia: età media 50-70y, soprattutto M; se pz giovane=> sospettare SEMPRE malattia metabolica o HCV con
uso smoderato di alcol o HBV dalla nascita; in Umbria 8mila pz, al Sud per HCV, al Nord per alcol; mortalità pz cirrotici in
Italia ogni anno=> 3%/anno.
NB importante=> definire se cirrosi è compensata o meno: sopravvivenza a 5y per cirrosi compensata 90%,
scompensata=> crollo sopravvivenza dopo la prima comparsa di complicanze.
STORIA NATURALE cirrosi epatica: passare dalla forma compensata a quella scompensata con comparsa delle
complicanze (ascite, ittero, encefalopatia, emorragia GI).
CLASSIFICAZIONI per valutare il grado di GRAVITA' del quadro clinico=> score:
1– CHILD-PUGH=> prende in considerazione 5 parametri: (score a lungo termine=> 1y)
1. Ascite
2. Encefalopatia
3. Albumina
4. INR (o PT)
5. Bilirubina
Ad ognuno=> score da 1-3; somma totale=> grado di cirrosi; A=> <5; B=> <10; C=> <15
Child=> A: compensata; B=> scompensata; C=> massimo grado di scompenso
Es Child-B9: cirrosi epatica scompensata con probabilità di morte ad 1y >10%=> inviato a trapianto di fegato
NB valutare se pz è in terapia=> risultato sarebbe falsato
2– MELD: Model For End-stage Liver Disease; calcolato in scala logaritmica; prende in considerazione:
• Creatinina
• Bilirubina
• INR
• in più possibilità: dialisi in ultima settimana, Natremia (iponatremia=> fattore prognostico negativo)
Score totale=> 6-40; MELD minimo che giustifica trapianto di fegato=> MELD 15
MELD=> score diagnostico a BREVE TERMINE (3 mesi):
• MELD < 9 => probabilità di morte entro 3 mesi <2%
• MELD >10 => probabilità di morte entro 3 mesi circa 11%
• MELD 35-40=> probabilità morte entro 3 mesi circa 80%
IMPORTANTE: una complicanza della cirrosi epatica=> HCC: 2-3% dei cirrotici ogni anno; importante fare ECO ogni
6 mesi come follow-up.
Causa più frequente di morte in pz cirrotici: ROTTURA VARICI ESOFAGEE, segue insufficienza epatica.
COMPLICANZE CIRROSI EPATICA:
1. rottura varici esofagee o fondo gastrico
2. ascite
3. peritonite batterica spontanea
4. encefalopatia epatica

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 5. sindrome epatorenale
=> IPERTENSIONE PORTALE.
P normale nella vena porta=> GRADIENTE pressorio tra vv SOVRAEPATICHE e v PORTA: circa 2-4mmHg.
Ipertensione=> quando P >6mmHg; quando >10-12mmHg=> significativa con COMPLICANZE come rottura varici
esofagee e formazione di ascite.
Conseguenze ipertensione portale=> apertura shunt porto-sistemici: peggiori sono le varici ESOFAGO-GASTRICHE:
• varici esofagee
• gastropatia ipertensiva portale: aspetto congestizio dello stomaco con ipertensione della mucosa (aspetto A
MOSAICO), lesioni petecchiali (Watermelon Stomach Syndrome), a volte sanguinamento spontaneo
• ascite, encefalopatia epatica, splenomegalia, sindrome epatorenale
Varici esofago-gastriche: CORDONI VENOSI SOTTOMUCOSI bluastri con parete sottile che possono rompersi in
seguito ad un aumento eccessivo di P; altri circoli collaterali=> shunt RETRO-PERITONEALI: splenorenali (ECO:
splenomegalia con ingrossamento vena splenica), VENE EMORROIDARIE.
Classificazione Varici ESOFAGEE:
• F1: <1/3 del raggio del lume esofageo
• F2: <2/3 del raggio del lume esofageo
• F3: >2/3 del raggio del lume esofageo
In più=> valutare:
• CHERRY RED SPOTS: segni rossi, estroflessioni rossastre sopra la varice=> indicano P > del normale con
aumentato rischio di sanguinamento
• RED WALE MARKINGS: venule che sovrastano la varice
QUINDI=> parametri per sanguinamento da varici esofagee:
1. GRADO varici (F1-F3)
2. presenza di CHERRY RED SPOTS
3. CHILD-PUGH
4. Reflusso GE
Trattamento SANGUINAMENTO DA VARICI ESOFAGEE: [vedi anche inizio]
– MEDICA: farmaci VASOATTIVI che riducano l'ipertensione portale; es TERLIPRESSINA (2mg in bolo ogni 4-6h
fino a 24h dopo), SOMATOSTATINA; profilassi antibiotica con CIPROFLOXACINA.
– Semi-chirurgica: EGDS entro 12h dopo aver stabilizzato il pz, messo 2 accessi venosi e aver eseguito esami
ematobiochimici:
• sanguinamento non attivo ma varice ha sanguinato (tappo di fibrina sopra la varice)=> LEGATURA; maggior
parte delle volte risanguina dopo 48h=> prevenzione con PROPANOLOLO o CARVEDILOLO (riduzione P
portale), a volte anche altra legatura
• se legatura non è applicabile=> SCLEROTERAPIA usando BUCRILATO: crea flogosi della varice, rischio
emboli sistemici
• se non funziona scleroterapia=> sondino di Sengstaken-Blakemore: doppio palloncino; intervento temporaneo,
serve a stabilizzare il pz per 24h
NB sanguinamento in pz cirrotici=> ridotto afflusso epatico: peggioramento quadro epatico
• se dopo alcuni giorni il pz risanguina=> TIPS: Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt; radiologo
interventista pone collegamento tra vena PORTA e vena SOVRAEPATICA, evitando afflusso ematico alle varici
esofagee; si entra tramite la giugulare=> si arriva alla vena sovraepatica=> inserimento ago e si cerca di andare a
pungere il tronco portale=> inserimento filo-guida con sopra STENT auto-espandibile; indicazioni a TIPS:
varici esofagee refrattarie, ascite intrattabile, sindrome epatorenale; COMPLICANZA principale della TIPS:
Encefalopatia Epatica=> con bypass il sangue non viene detossificato dal fegato
IMPORTANTE: unici modi per trattare ipertensione portale=> TIPS e TRAPIANTO di fegato.
=> ASCITE.
Raccolta libera di liquido nella cavità addominale; importante valutare le differenti cause=> epatiche, cardiogene (anche
versamento pleurico, pericardico ed edemi declivi), sindrome nefrosica, pancreatite, carcinosi peritoneale; ipertensione
portale causa ascite per cause:
• epatiche: cirrosi
• pre-epatiche: trombosi portale
Patogenesi: varie teorie; per ipertensione portale=> incremento SRAA + riduzione albumina etc.
ECO ascite: versamento ascitico visibile come spazio ANECOGENO tra cute e fegato di grado variabile.
Trattamento ascite:
• RIDUZIONE apporto di Na: max 2 cucchiaini di sale/die (circa 80mEq di Na)
• bere in modo molto moderato=> restrizione idrica
• posizione SUPINA: facilita RV
• se pz è al PRIMO EPISODIO di ascite=> PARACENTESI: prelievo liquido ascitico a scopo diagnostico
(valutare presenza di possibile peritonite batterica spontanea) e terapeutico; da 4-5L (insufficienza renale) fino a

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 max 10L; IMPORTANTE=> quando >4L: SEMPRE infondere 8g di ALBUMINA per L di liquido ascitico
(evito squilibrio)
NB Paracentesi: decubito laterale sx con puntura su quadrante infero-laterale sx per ridurre al minimo il rischio di
perforazione; indagine biochimica=> rapporto albumina siero/ascitico: se >1,1g/dL indica ascite secondaria ad
ipertensione portale, se <1,1g/dL indica neoplasia o infiammazione; anche su ascitico=> glucosio (si riduce in infezione
o neoplasia), dosaggio LDH (aumenta in neoplasia) e citologia (sospetto neoplasia cioè peritonite carcinomatosa).
– Farmaci=> DIURETICI:
• antialdosteronici o risparmiatori di K=> SPIRONOLATTONE
• diuretici dell'ansa=> FUROSEMIDE (25mg fino a 250mg/die)
usati in ASSOCIAZIONE tra loro per l'effetto collaterale del furosemide=> perdita di K (evito ipokaliemia)
COMPLICANZE:
– Ascite può diventare REFRATTARIA se:
• resistente a terapia diuretica
• caratterizzata da complicanze del diuretico=> “diuretico INTRATTABILE”: somministro diuretico=> incremento
azotemia con rischio IRA: paracentesi ripetute, TIPS o trapianto di fegato
– PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS): infezione del liquido ascitico precedentemente sterile, SENZA
apparente fonte intraddominale d'infezione; pz iniziano a sviluppare sintomatologia sfumata con dolore addominale,
ascite che diventa intrattabile, febbre, sanguinamento, encefalopatia, IRA; quindi=> pz con ascite che inizia a cambiare
quadro clinico: prelievo liquido ascitico a scopo diagnostico.
Fattori di rischio per PBS:
• grave scompenso epatico
• riduzione concentrazione proteica in liquido ascitico
• emorragie digestive
• infezioni vie urinarie
• incremento flora batterica intestinale
• pregressi episodi di PBS
• fattori iatrogeni
PBS=> monomicrobica da batteri GRAM- (E.coli, Klebsiella); analisi del liquido=> per PBS:
• Leucociti >500 o PMN >250 per mm3
• faccio terapia antibiotica ad ampio spettro (CIPROFLOXACINA-fluorochinolone; o cefalosporina 3-4°
generazione)
• dopo esame colturale del liquido ascitico=> terapia mirata
• se esame colturale NEGATIVO=> “NEUTRASCITE”: mantengo terapia antibiotica e ripeto paracentesi
diagnostica dopo 7gg=> se ancora negativo: stop terapia
=> ENCEFALOPATIA EPATICA.
Alterazioni neuropsichiche conseguenti all'insufficienza epatica acuta, fulminante, cronica oppure a TIPS; è indicazione
al trapianto in urgenza se presente in epatite fulminante; quindi=> presente in condizioni con danno epatico e senza
danno epatico (es TIPS per trombosi portale senza cirrosi), ma la cirrosi rimane la causa più frequente.
Tipi:
• MINIMA: non obiettivabile
• CONCLAMATA
• OCCASIONALE: tramite evento scatenante
• RICORRENTE: presente in passato e recidiva
• PERSISTENTE: insufficienza epatica grave
Classificazione di WEST-HAVEN=> 4 classi:
1. lieve riduzione di consapevolezza, riduzione attenzione, inadeguatezza nell'esecuzione di addizioni/sottrazioni
2. letargia, apatia, sonnolenza, comportamento inappropriato, disorientamento spazio-temporale
3. coma ma responsivo agli stimoli
4. coma irreversibile
Diagnosi: pz con grado 2 o 3=> valutare fattori PRECIPITANTI per lo sviluppo dell'encefalopatia=> ricercarli perché
terapia è fatta da 2 cose:
• RIMOZIONE fattore SCATENANTE
• TERAPIA encefalopatia
Fattori scatenanti:
• emorragie digestive: valutare melena, ematemesi, esplorazione rettale, sondino naso-gastrico
• infezioni
• ipovolemia: eccessivo uso di diuretici, ridotta assunzione di liquidi, perdita liquidi per diarrea importante
• disionie: alterazioni elettroliti
• stipsi: stasi di scorie azotate

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 • insufficienza renale
• uso improprio di Benzodiazepine
Patogenesi: ipotesi=> legata ad accumulo di AMMONIO=> passa barriera ematoencefalica con azione tossica su SNC o
secondo alcuni attiva sistemi del GABA; ammonio deriva da catabolismo proteico=> pz con encefalopatia: dieta
IPOPROTEICA preferendo le proteine vegetali.
Clinica:
• ispezione pz: stato comatoso; alito che ricorda frutta marcia
• FLAPPING TREMOR o asterissi: occhi chiusi, braccia stese con polsi in dorsi flessione=> si spingono indietro
(operatore): tremore della mani a riposo, come a “battito di farfalla” della mani in avanti (segno tipico)
Terapia:
– correzione fattori scatenanti: antibiotici (infezione), diuretici (sospenderli se eccessivo) etc.
– riduzione assorbimento delle scorie azotate:
• LASSATIVI: lattulosio o lattitolo; somministrati con sondino naso-gastrico se pz in coma
• EVITARE SEDATIVI=> nel giro di qualche ora il pz si riprende
• al massimo, se pz agitato: NORMIX (disinfettante intestinale; Rifaximina)
• fare sempre esplorazione rettale=> rimozione di eventuali FECALOMI
• digiuno NON PROLUNGATO: per evitare catabolismo; eventualmente dare aminoacidi ramificati
=> SINDROME EPATORENALE.
Insufficienza renale acquisita in pz con malattia epatica in assenza di cause di malattie renali (no farmaci, sindrome
nefrosica, nefropatia).
Patogenesi=> non conosciuta interamente; probabilmente=> shunt CORTICO-MIDOLLARI che determinano IR
progressiva forse legati a endotossine intestinali, attivazione SNS, riduzione prostaglandine.
Fattori precipitanti: PBS, sanguinamento, infezione, eccesso di diuretici (come encefalopatia)=> riconosciuti e trattati.
Per definire sindrome epatorenale=> dobbiamo avere:
• cirrosi
• riduzione filtrato glomerulare + aumento creatinina > 1,5 + riduzione clearance
• assenza di altre cause di malattie renali
• NO miglioramento dopo espansione della volemia
• NO proteinuria (indica danno glomerulare)
Tipi:
• tipo 1: rapido deterioramento funzione renale; circa 2 settimane; secondaria ad evento acuto, altissima mortalità
• tipo 2: lento deterioramento funzione renale, progressivo; prognosi migliore
Terapia:
• trovare e trattare causa scatenante
• SOSPENSIONE diuretici
• PARACENTESI di piccoli volumi (2-3L)
• dare ALBUMINA in dosi massicce
• farmaci VASOCOSTRITTORI: GLIPRESSINA
• a volte=> TIPS o trapianto di fegato
* EPATOCARCINOMA o HCC.
Tumore primitivo epatico (come colangioK da biliociti) che origina dagli EPATOCITI; frequentemente insorge su fegato
cirrotico (90% dei casi) o in epatite cronica HBV relata.
Rappresenta 5% di tutti i tumori maligni; PRINCIPALE CAUSA di MORTE nei pz con cirrosi compensata;
distribuzione geografica=> segue la prevalenza delle malattie epatiche: aree a basso, medio (Italia) ed alto rischio (Africa,
Asia).
Più frequente nel M, soprattutto 65-75y; nostre latitudini=> 60% di HCC ha cirrosi HCV relata.
NB ogni cirrotico=> rischio annuo del 3% di sviluppare HCC; Italia=> 40mila casi; Umbria=> 250 casi/anno.
Fattori di rischio:
• costituzionali: età avanzata, sesso M
• patologici: cirrosi epatica, epatite cronica HBV, cirrosi alcolica, malattie metaboliche, aflatossine (Africa)
Quindi=> pz ad ALTO RISCHIO di sviluppo di HCC:
• malattia epatica cronica virus relata ad elevata necrosi-infiammazione (transaminasi alte), soprattutto HCV
• cirrosi alcolica
• emocromatosi
• aumentati livelli di AFP (espressa in pochi casi di HCC insieme al CEA=> bassa sensibilità)
Screening: ECO + dosaggio AFP => ogni 6 mesi; anche accorciare i tempi a 3 mesi.
Anatomia patologica:
• macro: nodulare, massivo (massa epatica che sostituisce un intero lobo), spreading (lesioni diffuse infiltrative)
• micro: ben/moderatamente/scarsamente differenziate; nel 4% dei casi=> forme MISTE: EPATO-COLANGIOK

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 (molto aggressive); HCC=> altamente VASCOLARIZZATO
Diffusione:
• più facile nelle forme massive o spreading
• prima invasione=> TRONCO PORTALE: TROMBOSI PORTALE NEOPLASTICA
• metastasi: LN, polmone, osso
• raramente (10%): HCC in fase metastatica=> curabile quando è localizzato e di piccole dimensioni
Clinica:
• maggior parte dei casi=> ASINTOMATICO
• se pz non seguito: dolori addominali per sanguinamento della massa neoplastica (distensione glissoniana o
emoperitoneo)
• astenia, calo ponderale, senso di ripienezza (rari); a volte epatomegalia e ittero
• ascite: tumore occupa spazio e determina più rapida caduta della funzione epatica aggravando ipertensione portale
con trombosi portale neoplastica
NB ogni volta che c'è pz con: cirrosi ed ematemesi da varici esofagee=> sospettare HCC con trombosi portale neoplastica.
RARAMENTE=> sindromi PARANEOPLASTICHE: eritrocitosi (produzione ormoni simil-EPO), ipoglicemia,
ipercolesterolemia, AFP e CEA.
Diagnosi:
• valutazione funzionalità epatica (ricorda: albumina, INR, bilirubina), AFP, ECO
• eventualmente TC o RM: comportamento vascolare preciso dell'HCC=> enhancement arterioso precoce +
rapido wash out in fase tardiva venosa portale; quando si ha questo in fegato cirrotico con lesione di diametro
>2cm=> diagnosi di HCC senza fare biopsia
Linee guida ECO:
• nodulo < 1cm=> ripetere ECO a 3 mesi
• nodulo > 1cm=> TC o RM con mdc valutando il comportamento vascolare della lesione; se concordi=> diagnosi di
HCC; se non concordi=> biopsia
IMPORTANTE: fegato CIRROTICO DIFFICILMENTE è sede di METASTASI=> ogni lesione che compare su fegato
cirrotico, fino a prova contraria, è HCC.
Prognosi:
• HCC fase avanzata (spreading o massiva): decorso progressivo con decesso entro 6 mesi; per sanguinamento da
varici, ascite refrattaria, cachessia
• HCC fase iniziale: dimensioni < 2cm => ottima sopravvivenza se funzionalità epatica è conservata; sopravvivenza
a 3y=> 50%
Trattamento: varia in base a DIMENSIONI, NUMERO lesioni, presenza o meno di INVASIONE VASCOLARE,
condizioni di BASE della funzionalità epatica (cirrosi compensata o scompensata).
Terapie=>
• ABLATIVE LOCO-REGIONALI: “bruciare” la lesione per via percutanea (vedi sotto) o intra-arteriosa e
rilascio di particelle di farmaci CT e sostanza trombizzante
• CHIRURGIA RESETTIVA: lesione < 5cm e riserva epatica mantenuta (Child A) => RESECARE NODULO;
se fatto in pz con Child B=> rischio insufficienza epatica
chirurgia resettiva=> fatta anche come BRIDGING al trapianto: escissione chirurgica della lesione e se fegato si
scompensa=> trapianto; problema è la RECIDIVA dell'HCC
• TRAPIANTO di fegato: ultima chance in base ai CRITERI DI MILANO=> nodulo singolo < 5cm o < 3 noduli
ognuno <3cm SENZA invasione vascolare
QUINDI=> scelta trattamento dipende da:
• presenza, assenza e gravità della cirrosi
• stadiazione clinica del tumore=> BCLC: Barcellona Clinic Liver Cancer in base a: numero e volume lesione,
invasione vascolare, stato generale della funzionalità epatica
Terapie ablative loco-regionali:
• ALCOLIZZAZIONE percutanea: via ECO=> iniezione di alcol: tecnica in uso fino a 20y fa
• tecnica con RADIOFREQUENZE o MICROONDE: maggior sicurezza ablativa (necrosi tissutale); aghi che su
punta sviluppano radiofrequenze o microonde generando aree di necrosi coagulativa proporzionali all'area
esposta all'ago; utile per LESIONI <2cm
in letteratura=> per lesioni <2cm=> NO differenza tra alcolizzazione e radiofrequenze; lesioni 2-4cm=> meglio
radiofrequenze
• altra tecnica=> TACE (Trans Arterial Chemio Embolization): incannulamento ramo arterioso che irrora
tumore=> rilascio di chemioterapico + sostanza embolizzante; si usano microparticelle di DOXORUBICINA a
rilascio lento SOLO nella lesione (meno effetti sistemici) con riduzione della velocità di crescita del tumore
• se tumore non è curabile=> unico trattamento sistemico: SORAFENIB=> farmaco multi-target, inibitore tirosin
chinasico che inibisce proliferazione cellulare e angiogenesi; prolungamento sopravvivenza=> solo 3 mesi

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* TRAPIANTO DI FEGATO.
Consigliato in pz con malattia epatica avanzata acuta o cronica in cui non si hanno altre chance terapeutiche e che mette
a rischio a breve termine la vita del pz; quindi=> TRATTAMENTO DI SCELTA per GRAVE INSUFFICIENZA
acuta o cronica NON CURABILE con provvedimenti medico-chirurgici disponibili.
Trapianto=> fatto in:
– EMERGENZA: (senza rispettare la lista trapianti)
• traumi (incidenti stradali)
• epatite fulminante (vedi sotto)
• Primary Liver Non Function: fegato trapiantato non riprende=> ri-trapiantare
• Wilson fulminante
– ELEZIONE: (pz studiato e messo in lista trapianti)
• malattie epatiche croniche avanzate=> cirrosi scompensata (virus e alcol)
• malattie metaboliche e colestatiche (CBP e CSP)
• tumori primitivi epatici: SOLO HCC; colangioK NON rientra nelle indicazioni perché molto aggressivo + alto
tasso di metastatizzazione
• tumori epatici benigni: adenomi multipli giganti
• fegato policistico: spesso associato a rene policistico
NB indicazioni principali alle nostre latitudini: CIRROSI epatica HCV relata complicata o meno da assunzione
di alcol e HCC
=> Epatite fulminante o INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA: rapida perdita di funzionalità epatica che determina
qualsiasi grado di ENCEFALOPATIA + INR >1,5 e si sviluppa in un soggetto con fegato normale in un tempo
<26settimane; QUINDI=> NO infezione cronica HBV che si riacutizza; diagnosi=> valutare INR e bilirubina,
transaminasi e valutazione neurologica; elevata mortalità; sopravvivenza con trapianto=> 65%.
Cause più FREQUENTI di Epatite Acuta FULMINANTE (causa di trapianto di fegato in emergenza):
• virus: HBV; in Asia HEV in donne incinte
• idiosincrasiche: da farmaci
• tossiche dose-dipendente: paracetamolo e Amanita Phalloides
• tossico sinergiche: paracetamolo + alcol
• metaboliche
• associate a gravidanza
• vascolare=> S Budd Chiari
• epatite autoimmune a presentazione fulminante (rarissima)
• 40-50% dei casi=> NON si riconosce la CAUSA
In Italia=> causa più frequente di epatite fulminante è HBV; in UK=> paracetamolo.
IMPORTANTE: NON rientrano nelle epatiti fulminanti le RIACUTIZZAZIONI: es epatite acuta su cronica da HBV o
etilica.
=> Indicazioni CLINICHE al trapianto:
• ascite refrattaria a terapia diuretica
• encefalopatia ricorrente o resistente a terapia con lattulosio
• sanguinamento da varici: prima si interviene con EGDS e TIPS
• peritonite batterica spontanea
• sindrome epatorenale
• prurito insopportabile in patologie colestatiche
IMPORTANTE=> ci si deve basare sullo score di gravità MELD; presenza di eccezioni al MELD=> prurito e astenia
ingravescente in patologie colestatiche.
QUANDO PENSARE AL TRAPIANTO.
Mettere su bilancia rischio di morire per trapianto o senza trapianto; uso score PROGNOSTICI:
• stadio 1: NO varici e NO ascite=> 1% di mortalità/anno: NO trapianto
• stadio 2: varici ma NO ascite=> 3-4% di mortalità/anno
• stadio 3: varici ed ascite=> 20% di mortalità/anno (pari con rischio di morte con trapianto)
• stadio 4: varici, ascite e sanguinamento=> 57% di mortalità/anno
quindi=> SCOMPENSO cirrosi è la chiave di volta
importante=> MELD >10 : valuto pz e inizio a studiarlo per metterlo in lista; se MELD >15=> trapianto.
NB criteri di Milano HCC per trapianto: (chirurgo Mazzaferro)
• nodulo singolo <5cm
• 3 noduli con diametro singolo <3cm
• NO invasione vascolare, LN ed extraepatica

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 • Child Pugh B o C
Criteri=> individuati su RECIDIVA post-trapianto dell'HCC; più si va oltre tali criteri, maggiore è il rischio di
recidiva di HCC su fegato trapiantato che sarà più aggressivo
Come ACCERTARE IDONEITA' del trapianto.
CONTROINDICAZIONI al trapianto:
– ASSOLUTE:
• AIDS conclamato
• infezioni attive
• tossicodipendenza attiva e abuso alcolico attivo
• patologie psichiatriche gravi (pz non gestisce il suo nuovo organo)
• neoplasie extraepatiche (aspettare almeno 5y dalla guarigione della neoplasia)
• metastasi epatiche
• HCC avanzato (oltre i criteri di Milano)
• patologie cardiache o polmonari gravi
– RELATIVE:
• età >65y
• HIV
• trombosi sistema venoso portale
• rischio cardiologico o anestesiologico
• pz con scarsa compliance
• malnutrizione o BMI >40
• Child C
Studio del pz per trapianto: vari esami=> funzionalità epatica e altri organi, esami ematobiochimici, urine, microbiologici
(es Manotux), valutazione eventuale cardiopatia, ipertensione portale, funzionalità polmonare, osteoporosi.
FONDAMENTALMENTE=> viene fatta TC, RM, ECO-cardio, ECO-stress, prove di funzionalità respiratoria, EGDS,
colonscopia totale, esame prostata, mammografia; in base ai risultati=> se NON ci sono elementi che controindicano al
trapianto=> dopo discussione multidisciplinare: pz messo in lista trapianti.
Donazione organo: in base a MELD (gravità), gruppo SANGUIGNO e DIMENSIONI.
Quando c'è donatore=> pz viene chiamato dal centro trapianti: analisi per escludere infezioni (es influenza o altro); se tutto
va bene:
• intervento su donatore cadavere (morte cerebrale su pz-cadavere giudicato idoneo)
• intervento su ricevente: asportazione fegato cirrotico e ricollocazione nuovo fegato in ipocondrio dx con
anastomosi delle sovraepatiche o vena cava (in base a tecnica chirurgica), arteria epatica, vie biliari, vena porta
• complicazioni intervento=> legate a TEMPO in cui organo del donatore è in stato di ISCHEMIA
NB quando riceventi sono un BAMBINO e un altro è piccolo di dimensioni=> SPLIT LIVER: da singolo fegato si
ricavano 2 parti:
• lobo SX al bambino
• lobo DX ad adulto
potrebbero beneficiarne anche 2 adulti di piccole dimensioni; è una tecnica in espansione per la carenza di organi
Trapianto da cadavere è regolato dalle stesse regole per trapianto da donatore vivente; se pz è in condizioni gravi e
mancano gli organi=> attendere il turno in base alla lista e viene fatta donazione da EMIFEGATO DX da un
FAMILIARE.
In Cina e Giappone=> unica tecnica accettata per cultura è quella da cadavere.
=> Dopo trapianto=> pz sottoposto a TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA con CICLOSPORINA, EVEROLIMUS,
TACROLIMUS + follow-up stretto e regolare.
Tassi di RECIDIVA su fegato trapiantato:
• epatite autoimmune 2-42%
• CBP e CSP 17-30%
• infezione HBV <25% (grazie a terapia antivirale pre e post trapianto)
• infezione HCV 100% in maniera più aggressiva
se pz alcolisti smettono di bere=> eccellente prognosi post-trapianto
• emocromatosi NO elevata sopravvivenza perché più propensi a sepsi e spesso hanno cardiomiopatia dilatativa
• Wilson ottima sopravvivenza
NB in media in Italia=> trapiantati 1000pz con lista da 1500; maggior parte da donatore cadavere.

RICORDA:
• INR, albumina e bilirubina=> indici di FUNZIONALITA' epatica
• transaminasi=> indici di DANNO epatico
• gammaGT e ALP=> indici di COLESTASI

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