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Cancro (carcinoma) pancreatico

Di Minhhuyen Nguyen , MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University
Revisionato/Rivisto mar 2021
Il carcinoma del pancreas, soprattutto l'adenocarcinoma duttale, è responsabile ogni anno di 57 600 nuovi casi e 47 050
decessi negli Stati Uniti (1). I sintomi comprendono perdita di peso, dolore addominale e ittero. La diagnosi avviene
mediante TC o RM/colangiopancreatografia in RM, e poi tramite ecografia endoscopica. La terapia consiste nella
resezione chirurgica e nella chemio e radioterapia adiuvanti. La prognosi è infausta perché la malattia è spesso
avanzata al momento della diagnosi.

La maggior parte dei tumori pancreatici esocrini sono tumori che si sviluppano dalle cellule duttali e acinari. I tumori
endocrini del pancreas sono trattati altrove.

Gli adenocarcinomi del pancreas esocrino originano dalle cellule duttali con una frequenza 9 volte maggiore rispetto
alle cellule acinose; l'80% di essi origina nella testa della ghiandola. Gli adenocarcinomi si manifestano a un'età
media di 55 anni e con una frequenza 1,5-2 volte maggiore negli uomini.

I principali fattori di rischio per il carcinoma pancreatico comprendono fumo, anamnesi positiva per pancreatite
cronica, obesità, l'essere maschi e l'essere neri. L'ereditarietà ha un certo ruolo. Alcol e consumo di caffeina non
sembrano essere fattori di rischio.

Riferimento generale

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70(1):7–30, 2020. doi: 10.3322/caac.21590

Sintomatologia dei tumori del pancreas

I sintomi del cancro del pancreas come il dolore e la perdita di peso non sono specifici, il che porta a una diagnosi
tardiva entro la quale la malattia si è diffusa. Al momento della diagnosi, il 90% dei pazienti ha un tumore
localmente avanzato che ha coinvolto direttamente le strutture retroperitoneali, si è diffuso ai linfonodi regionali o
ha metastatizzato al fegato o al polmone.

La maggior parte dei pazienti lamenta un forte dolore nei quadranti superiori dell'addome, di solito irradiato al
dorso. La perdita di peso è frequente. Gli adenocarcinomi della testa del pancreas causano un ittero ostruttivo (che
può causare prurito) nell'80-90% dei pazienti. I carcinomi del corpo e della coda possono provocare un'ostruzione
della vena splenica con splenomegalia, varici gastriche ed esofagee e un'emorragia gastrointestinale.

Il cancro causa il diabete nel 25-50% dei pazienti, provocando sintomi di intolleranza al glucosio (p. es., poliuria e
polidipsia). Il tumore del pancreas può anche interferire con la produzione di enzimi digestivi da parte del pancreas
(insufficienza pancreatica esocrina) in alcuni pazienti e con la possibilità di degradare il cibo e assorbire le sostanze
nutritive (malassorbimento). Questo malassorbimento provoca gonfiore e gas e diarrea acquosa, grassa e/o
maleodorante, con conseguente perdita di peso e carenze vitaminiche.

Diagnosi del cancro pancreatico

TC o RM/colangiopancreatografia in RM, seguita da ecografia endoscopica

Antigene CA 19-9 nel follow up (non per lo screening)

I test preferiti sono una TC elicoidale addominale con tecnica pancreatica o RM/colangiopancreatografia in RM;
questi sono seguiti da ecografia endoscopica con aspirazione con ago sottile (EUS/FNA) per la diagnosi dei tessuti e
per valutare la resecabilità chirurgica. La TC o la RM o la colangiopancreatografia in RM sono in genere scelte in base
alla disponibilità e alle competenze locali. Anche se questi test di imaging mostrano una malattia apparentemente
non resecabile o metastatica, un'ecografia endoscopica con aspirazione con ago sottile (EUS/FNA) o
un'agoaspirazione percutanea di una lesione accessibile vengono eseguite per ottenere una diagnosi istologica. Se la
TC mostra un tumore potenzialmente resecabile o non mostra alcun tumore, l'ecografia endoscopica o la
RM/colangiopancreatografia in RM possono essere utilizzate per stadiare la malattia o identificare i piccoli tumori
non visibili alla TC. I pazienti con ittero ostruttivo possono essere sottoposti a colangiopancreatografia retrograda
endoscopica come prima procedura diagnostica.

Si devono eseguire gli esami di laboratorio di routine. Elevati livelli di fosfatasi alcalina e di bilirubina indicano
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l'ostruzione del dotto biliare o la presenza di metastasi epatiche. L'antigene del pancreas CA 19-9 può essere
utilizzato per monitorare i pazienti con diagnosi di carcinoma pancreatico e per lo screening di quelli ad alto rischio
(p. es., quelli con pancreatite ereditaria; ≥ 2 membri della famiglia di primo grado con cancro del pancreas, sindrome
di Peutz-Jeghers, o mutazioni di BRCA2 o di HNPCC). Tuttavia, questo esame non è abbastanza sensibile o specifico
per essere usato per lo screening della popolazione. I livelli molto elevati si devono ridurre dopo un trattamento
efficace; gli aumenti successivi sono indice di una progressione della malattia. I livelli sierici di amilasi e lipasi sono in
genere normali.

Prognosi del cancro (carcinoma) pancreatico

La prognosi per il carcinoma pancreatico varia a seconda dello stadio, ma nel complesso è scarsa (sopravvivenza a 5
anni: < 2%), in quanto molti pazienti hanno una malattia avanzata al momento della diagnosi.

Trattamento del cancro pancreatico

Intervento di Whipple (pancreaticoduodenectomia)

Chemioterapia adiuvante e radioterapia

Controllo dei sintomi

Circa l'80-90% dei pazienti viene considerato chirurgicamente non resecabile al momento della diagnosi a causa
delle metastasi o dell'invasione dei grandi vasi sanguigni. In base alla localizzazione del tumore, la procedura di
scelta più comune per la resezione del cancro è stata l'intervento di Whipple (duodenocefalopancreasectomia). Una
terapia adiuvante con combinazioni a base di gemcitabina è attualmente raccomandata (1) e generalmente viene
effettuata una radioterapia a fasci esterni, con una sopravvivenza del 40% circa a 2 anni e del 25% a 5 anni. Questa
combinazione è usata per i pazienti con tumori localizzati, ma non resecabili, con una sopravvivenza mediana di
circa 1 anno. La gemcitabina e altri farmaci possono essere più efficaci della chemioterapia a base di 5-fluorouracile,
ma nessun farmaco, singolarmente o in combinazione, è chiaramente superiore nel prolungare la sopravvivenza.
Nei pazienti con metastasi epatiche o a distanza può essere eseguita una chemioterapia nel contesto di un
programma sperimentale, ma la prognosi è infausta con o senza tali trattamenti e alcuni pazienti scelgono di
rinunciare.

Se all'intervento si trova un tumore non resecabile ed è presente o imminente un'ostruzione gastroduodenale o

coledocica, si esegue di solito un intervento di doppio bypass gastrico e biliare. Nei pazienti con lesioni inoperabili e
con ittero, il posizionamento endoscopico di un'endoprotesi biliare risolve l'ittero. Si esegue spesso lo stent
duodenale. Tuttavia, per le complicanze associate alle endoprotesi, si deve prendere in considerazione il bypass
chirurgico nei pazienti con lesioni non resecabili qualora l'aspettativa di vita fosse > 6-7 mesi.

Trattamento sintomatico
Analgesici, solitamente oppiacei

A volte procedure per mantenere la pervietà delle vie biliari

A volte supplementazione con enzimi pancreatici

Alla fine, la maggior parte dei pazienti presenta dolore e muore. Quindi, il trattamento sintomatico è importante
quanto il controllo della malattia. Deve essere quindi programmata un'adeguata assistenza della fase terminale
della vita (Paziente terminale).

Ai pazienti con dolore moderato o grave si devono somministrare oppiacei per via orale a dosi sufficienti per
ottenere sollievo. Il timore di assuefazione non deve rappresentare un ostacolo all'efficace controllo del dolore. Per
il dolore cronico, sono di solito più efficaci i preparati a lunga durata d'azione (p. es., fentanil transdermico,
ossicodone, ossimorfone). Il blocco splancnico (celiaco) chirurgico o percutaneo permette un efficace controllo del
dolore in molti pazienti. Nei casi di dolore intollerabile, la somministrazione di oppiacei sottocute oppure per
infusione EV, epidurale o intratecale, apporta ulteriore sollievo.

Se la chirurgia palliativa o il posizionamento endoscopico di uno stent biliare non riescono a risolvere il prurito
secondario all'ittero ostruttivo, si può ricorrere alla colestiramina (4 g per via orale da 1 volta/die a 4 volte/die).

L'insufficienza pancreatica esocrina viene trattata con la somministrazione di 6 8 capsule di enzimi pancreatici di
L insufficienza pancreatica esocrina viene trattata con la somministrazione di 6-8 capsule di enzimi pancreatici di
suino (pancreolipasi). Sono disponibili numerosi prodotti commerciali e la quantità di enzima per capsula varia. Il
dosaggio necessario varia in base ai sintomi del paziente, al grado di steatorrea e al contenuto di grassi della dieta.
In genere, i pazienti devono assumere un quantitativo di enzima sufficiente a fornire da 25 000 a 40 000 unità di
lipasi prima di un pasto tipico e da 5000 a 25 000 unità di lipasi per spuntino. Se il pasto è prolungato (come al
ristorante) alcune compresse devono essere prese durante il pranzo. Il pH intraluminale ottimale per gli enzimi è 8;
così, alcuni medici somministrano un inibitore della pompa protonica o un anti-H2 2 volte/die. Il diabete mellito deve
essere attentamente monitorato e controllato.

Riferimento relativo al trattamento

1. Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al: Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with
gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): A multicentre, open-label,
randomised, phase 3 trial. Lancet 389(10073):1011–1024, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32409-6

Punti chiave

Il tumore del pancreas è altamente letale, in genere perché è diagnosticato solo in una fase avanzata.

I principali fattori di rischio comprendono il fumo e un'anamnesi positiva per la pancreatite cronica;
l'uso di alcol non sembra essere un fattore di rischio indipendente.

La diagnosi coinvolge la TC o imaging a risonanza magnetica/colangiopancreatografia in RM ed

ecografia endosopica; i livelli di amilasi e lipasi sono solitamente normali, e l'antigene CA 19-9 non è
sensibile o abbastanza specifico da essere utilizzato per lo screening della popolazione.

Circa l'80-90% dei pazienti viene considerato chirurgicamente non resecabile al momento della
diagnosi a causa delle metastasi o dell'invasione dei grandi vasi sanguigni.

Eseguire una procedura di Whipple quando è praticabile la chirurgia, e somministrare anche

chemioterapia e radioterapia adiuvanti.

Controllare i sintomi con adeguata analgesia, effettuare un bypass gastrico e/o biliare per alleviare i
sintomi di ostruzione, e talvolta somministrare supplementi di enzimi pancreatici.

Cistoadenocarcinoma
Il cistoadenocarcinoma è un raro tumore adenomatoso del pancreas che origina come una degenerazione maligna
di un cistoadenoma mucinoso e si manifesta con dolore ai quadranti superiori dell'addome e una massa
addominale palpabile.

La diagnosi di cistoadenocarcinoma viene fatta alla TC o RM, che evidenziano una caratteristica massa cistica, con
frammenti solidi all'interno; la massa può essere erroneamente interpretata come un adenocarcinoma necrotico o
una pseudocisti pancreatica.

Diversamente dall'adenocarcinoma duttale, il cistoadenocarcinoma ha una prognosi relativamente buona. Solo il

20% dei pazienti ha metastasi al momento dell'intervento; la completa escissione del tumore mediante
pancreasectomia distale o totale o con l'intervento di Whipple permette una sopravvivenza a 5 anni del 65%.

Tumore intraduttale papillare-mucinoso

Il tumore intraduttale papillare-mucinoso è un tumore che causa un'ipersecrezione di muco e l'ostruzione duttale.
L'istologia può essere benigna, borderline o maligna. La maggior parte dei tumori (80%) si verifica nelle donne e
nella coda del pancreas (66%).

I sintomi di tumore intraduttale papillare-mucinoso consistono in dolore ed episodi ricorrenti di pancreatite.

La diagnosi di tumore intraduttale papillare-mucinoso viene posta mediante TC o RM

La diagnosi di tumore intraduttale papillare mucinoso viene posta mediante TC o RM.

La resezione chirurgica è il trattamento di scelta per i pazienti con tumore intraduttale papillare-mucinoso con
displasia di alto grado che hanno progredito al carcinoma invasivo o che hanno caratteristiche che suggeriscono un
alto rischio di sviluppare il cancro. Con l'intervento la sopravvivenza a 5 anni è > 95% per le forme benigne o
borderline, ma solo del 50-75% per i tumori maligni.

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