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Cancro alla prostata

Di Thenappan Chandrasekar , MD, Thomas Jefferson University
Revisionato/Rivisto gen 2022
Il cancro alla prostata è di solito un adenocarcinoma. I sintomi in genere sono assenti fino a che la crescita del tumore
non provochi ematuria e/o ostruzione con dolore. La diagnosi è suggerita dall'esplorazione rettale o dai valori
dell'antigene prostatico specifico (PSA) ed è confermata dalla biopsia sotto guida ecografica transrettale. Lo screening è
controverso e deve coinvolgere decisioni comuni. La prognosi per la maggior parte dei soggetti con cancro alla
prostata, specialmente quando è localizzato o regionale (in genere prima dello sviluppo dei sintomi) è molto buona;
sono molti di più gli uomini che al momento della morte presentavano un cancro alla prostata rispetto quelli che sono
morti a causa di esso. Il trattamento è la prostatectomia, la radioterapia, misure palliative (p. es., la terapia ormonale,
radioterapia, chemioterapia), o, per molti pazienti anziani e anche giovani selezionati con cura, la sorveglianza attiva.

L'adenocarcinoma della prostata è la più diffusa neoplasia maligna non dermatologica negli uomini di età > 50 anni
negli Stati Uniti. Negli Stati Uniti, si verificano circa 248 530 nuovi casi e circa 34 130 decessi (stima del 2021) ogni
anno (1). L'incidenza aumenta col passare degli anni; gli esami autoptici mostrano cancro alla prostata nel 15-60%
degli uomini di età compresa tra 60 e 90 anni, con un'incidenza che aumenta con l'età. Il rischio di una diagnosi di
cancro alla prostata è di 1 a 6. L'età media al momento della diagnosi è di 72 anni e > 75% dei cancri alla prostata è
diagnosticato negli uomini di > 65 anni. Il rischio è più alto negli uomini di razza nera.

Il sarcoma della prostata è raro e interessa principalmente i bambini. Si riscontrano raramente il cancro alla prostata
indifferenziato, il carcinoma a cellule squamose e il carcinoma duttale transizionale. La neoplasia intraepiteliale
prostatica è considerata un'alterazione istologica precancerosa.

Le influenze ormonali contribuiscono alla formazione dell'adenocarcinoma, ma quasi certamente non agli altri tipi di
cancro alla prostata.

Riferimento generale

1. American Cancer Society: Key statistics for prostate cancer. Consultato il 24/11/21.

Sintomatologia del cancro alla prostata

Il cancro alla prostata di norma progredisce lentamente e raramente causa sintomi fino a quando non ha raggiunto
una fase avanzata. Quando la malattia è avanzata, si possono presentare ematuria e i sintomi di ostruzione vescicale
(p. es., disuria, flusso urinario debole o intermittente, sensazione di svuotamento incompleto, gocciolamento finale)
o ostruzione ureterale (p. es., colica renale, dolore al fianco, disfunzione renale). Dolore osseo, fratture patologiche,
o compressione del midollo spinale possono derivare da metastasi osteoblastiche alle ossa (comunemente bacino,
costole, corpi vertebrali).

Diagnosi del cancro prostatico

Lo screening viene fatto mediante esplorazione rettale e antigene prostatico specifico

Diagnosi mediante agobiopsia della prostata (più comune) o biopsia della lesione metastatica

Classificazione dell'istologia

Stadiazione con TC/RM e scintigrafia ossea, possibilmente con TC PET basata sull'antigene di membrana
specifico della prostata

All'esplorazione rettale sono talvolta palpabili un indurimento o dei noduli di consistenza lapidea, ma l'esame è
spesso normale; l'indurimento e i noduli sono indicativi del cancro, ma devono essere differenziati dalla prostatite
granulomatosa, dai calcoli prostatici e da altre malattie della prostata. L'estensione dell'indurimento alle vescicole
seminali e la fissità laterale della ghiandola indicano un cancro alla prostata localmente avanzato. Quando il cancro
alla prostata viene diagnosticato all'esplorazione rettale e tende a essere di grandi dimensioni, nel > 50% dei casi si
estende oltre la capsula.

La diagnosi di cancro alla prostata necessita di una conferma istologica, più comunemente mediante agobiopsia
transrettale o trasnperineale ecoguidata, che può essere eseguita in ambulatorio con un'anestesia locale o in sala
operatoria sotto sedazione. Le aree ipoecogene indicano con maggiore probabilità la presenza di un cancro.
Occasionalmente, il cancro alla prostata viene diagnosticata accidentalmente nel tessuto rimosso durante gli
interventi per l' iperplasia prostatica benigna. La RM multiparametrica può stratificare il rischio dei pazienti per la
necessità di una biopsia e identificare le aree sospette che devono essere prese di mira. Viene attualmente utilizzato
prima della biopsia iniziale negli uomini con una precedente biopsia negativa o negli uomini in sorveglianza attiva.

Screening
La maggior parte dei casi oggi viene diagnosticata grazie allo screening con la titolazione dei livelli sierici
dell'antigene prostatico specifico (PSA) (e qualche volta mediante esplorazione rettale). Lo screening è
comunemente eseguito annualmente negli uomini > 50 anni, ma talvolta negli uomini ad alto rischio lo screening
annuale si comincia a effettuare prima (p. es., quelli con un'anamnesi familiare di cancro alla prostata e gli uomini
neri). Lo screening non è generalmente raccomandato per gli uomini con un'aspettativa di vita < 10 a 15 anni. I
reperti anomali sono ulteriormente studiati con l'agobiopsia transrettale a guida ecografica o l'agobiopsia
transperineale a guida ecografica.

Non è ancora certo se lo screening riduce la morbilità o la mortalità o se i benefici risultanti dallo screening siano
superiori al peggioramento della qualità della vita derivante dal trattamento di un cancro asintomatico. Lo screening
è consigliato da alcuni gruppi di specialisti e scoraggiato da altri. Un'analisi congiunta dello studio ERSPC (European
Randomized Study for Screening of Prostate Cancer) e PLCO (prostata, polmone, colorettale e ovarico) suggerisce
che lo screening in entrambi gli studi ha dimostrato una riduzione della mortalità per cancro alla prostata quando si
controllano le differenze di intensità dello screening nonostante l'alto tasso di contaminazione nel braccio di
controllo di PLCO (prostata, polmone, colorettale e ovarico) (1, 2). Di conseguenza, nel 2017, la United States
Preventive Services Task Force ha riconsiderato la raccomandazione del 2012 contro lo screening per il cancro alla
prostata (livello D) con un possibile beneficio (livello C) negli uomini di età inferiore ai 70 anni. La maggior parte dei
pazienti con cancro alla prostata di nuova diagnosi presenta un reperto normale all'esplorazione rettale e l'antigene
prostatico specifico (PSA) sierico non rappresenta l'esame diagnostico più accurato come test di screening.
Nonostante l'antigene prostatico specifico (PSA) sia elevato nel 25-92% dei pazienti con cancro alla prostata (a
seconda del volume del tumore), è lievemente aumentato anche nel 30-50% dei pazienti con iperplasia prostatica
benigna (a seconda delle dimensioni della prostata e del grado dell'ostruzione), in alcuni fumatori e per parecchie
settimane dopo una prostatite.

Un livello di ≥ 3 ng/mL (3 microgrammi [mcg]/L) sono spesso considerati un'indicazione per la biopsia negli uomini di
> 50 anni. Nonostante valori molto alti siano significativi (indicando l'estensione extracapsulare della neoplasia o la
presenza di metastasi) e la probabilità di cancro aumenta con l'aumentare dei livelli dell'antigene prostatico
specifico (PSA), non esiste un valore soglia sotto il quale non vi sia alcun rischio.

Nei pazienti asintomatici, il valore predittivo positivo per il cancro è del 67% per un antigene prostatico specifico
(PSA) > 10 ng/mL (10 mcg/L) e del 25% per un antigene prostatico specifico (PSA) di 4-10 ng/mL (4-10 mcg/L); dati
recenti indicano una prevalenza del 15% di cancro negli uomini di età ≥ 55 anni con antigene prostatico specifico
(PSA) < 4 ng/mL (4 mcg/L) e un'incidenza del 10% con un antigene prostatico specifico (PSA) tra 0,6 e 1,0 ng/mL (0,6 e
1,0 mcg/L). Tuttavia, il tumore presente nei pazienti con livelli inferiori tende a essere piuttosto piccolo (spesso < 1
mL) e di grado più basso, sebbene un cancro di grado elevato (score di Gleason da 7 a 10) possa essere presente
con ogni livello di antigene prostatico specifico (PSA); può darsi che il 15% dei tumori che si presenta con antigene
prostatico specifico < 4 ng/mL (4 mcg/L) a è di grado elevato. Sebbene sembri che con un cut-off di 4 ng/mL (4
mcg/L) si rischia di perdere numerosi tumori potenzialmente gravi, i costi e la morbilità derivante dal maggior
numero di biopsie necessarie per trovarli non è chiaro.

La decisione se fare una biopsia può essere supportata da altri fattori connessi all'antigene prostatico specifico,
anche in assenza di un'anamnesi familiare di cancro alla prostata. Per esempio, il tasso di variazione dell'antigene
prostatico specifico (PSA) (velocità dell'antigene prostatico specifico) deve essere < 0,75 ng/mL/anno (0,75
mcg/L/anno; inferiore nei pazienti più giovani). La biopsia è generalmente raccomandata in caso di velocità
dell'antigene prostatico specifico (PSA) > 0,75 ng/mL/anno (0,75 mcg/L/anno). Allo stesso modo, la densità
dell'antigene prostatico specifico (antigene prostatico specifico rispetto al volume prostatico) può aiutare a guidare
la necessità di una biopsia; la biopsia deve essere considerata se i valori sono ≥ 0,15 (o a volte ≥ 0,10) ng/mL/cc).

I test che determinano il rapporto antigene prostatico specifico (PSA) libero-antigene prostatico specifico (PSA) totale
e l'antigene prostatico specifico complessato sono più specifici delle misurazioni standard di antigene prostatico
specifico e possono ridurre la frequenza delle biopsie nei pazienti non affetti da tumore. Il cancro alla prostata è
associato a una quota minore di antigene prostatico specifico libero; non è stato stabilito alcun limite, ma in genere,
livelli < 10-20% giustificano la biopsia. Altre isoforme di antigene prostatico specifico (PSA) e nuovi marker per il
cancro alla prostata sono ancora oggetto d'indagine. Nessuno altro uso dell'antigene prostatico specifico (PSA)
tt di id il d ll bi i M lti it t( l' ti 3d l ll t t [PCA 3]
permette di ridurre il numero delle biopsie. Molti nuovi test (p. es., l'antigene 3 del cancro alla prostata [PCA-3],
Prostate Health Index, 4Kscore, SelectMDX urinario e altri) sono disponibili in commercio e possono essere di utile
aiuto per le decisioni di screening.

Occorre che i medici discutano i rischi e i benefici del test dell'antigene prostatico specifico (PSA) con i pazienti.
Alcuni pazienti preferiscono eradicare il cancro a tutti i costi, non importa quanto basso è il rischio di metastasi e di
progressione e preferiscono fare annualmente il test dell'antigene prostatico specifico (PSA). Altri possono valutare
l'alta qualità di vita e possono accettarlo con qualche incertezza; questi potrebbero preferire di fare il test
dell'antigene prostatico specifico (PSA) con minor frequenza (o per niente).

Gli uomini con cancro alla prostata di recente diagnosi devono essere sottoposti a test su cellule germinali e a
consulenza genetica se hanno un'istologia intraduttale, metastasi o carcinoma della prostata localizzato di alto
grado, una anamnesi familiare positiva per cancro alla prostata, o un'anamnesi nota di mutazioni di BRCA1/2 o
sindrome di Lynch/cancro ereditario della mammella e dell'ovaio.

Classificazione e stadiazione
La classificazione sulla base della somiglianza dell'architettura del tumore con la normale struttura ghiandolare,
aiuta a definire l'aggressività del tumore. Il grado prende in considerazione l'eterogeneità istologica del tumore. Si
utilizza comunemente lo score di Gleason. Al pattern più rappresentato e a quello immediatamente successivo viene
assegnato un valore da 1 a 5, i due pattern vengono poi sommati e determinano il punteggio totale. La maggior
parte degli esperti considera un valore ≤ 6 ben differenziato, 7 moderatamente e tra 8 e 10 scarsamente
differenziato. Quanto più basso è il punteggio, meno aggressivo e invasivo è il tumore e migliore la prognosi. Per i
tumori localizzati, lo score di Gleason aiuta a prevedere la probabilità di penetrazione capsulare, di invasione delle
vescicole seminali e la diffusione ai linfonodi. I gradi 1 e 2 di Gleason sono stati ora eliminati; di conseguenza, il
punteggio più basso possibile (3 + 3) è 6. Tuttavia, un punteggio di Gleason pari a 6 non si presenta come basso su
una scala che andava precedentemente da 2 a 10.

Il gruppo di grado è un punteggio più recente per aiutare a comunicarlo ai pazienti, e anche per semplificare la
classificazione patologica. Questo nuovo sistema di punteggio è stato accettato dall'Organizzazione Mondiale della
Sanità (OMS) nel 2016:

Gruppo di grado 1 = Gleason 3+3

Gruppo di grado 2 = Gleason 3+4

Gruppo di grado 3 = Gleason 4+3

Gruppo di grado 4 = Gleason 8

Gruppo di grado 5 = Gleason 9 e 10

Il gruppo dello score di Gleason, lo stadio clinico e i livelli di antigene prostatico specifico (PSA) insieme (utilizzando
tabelle o nomogrammi) sono in grado di predire lo stadio patologico e la prognosi meglio di ciascuno dei tre
parametri da solo.

Il cancro alla prostata viene stadiato per definire l'estensione del tumore (vedi tabelle Stadiazione AJCC/TNM del
cancro alla prostata e Definizioni TNM per il cancro alla prostata). L'ecografia prostatica transrettale o la RM della
prostata può fornire informazioni per la stadiazione, in particolare per quanto riguarda l'infiltrazione della capsula e
l'invasione delle vescicole seminali. I pazienti con stadio clinico del tumore tra T1c e T2a, basso score di Gleason (≤
7), e antigene prostatico specifico (PSA) < 10 ng/mL (10 mcg/L) solitamente non vengono sottoposti a ulteriori
accertamenti prima di procedere al trattamento. Le scintigrafie ossee con radionuclidi sono raramente utili per la
ricerca di metastasi ossee (sono spesso anormali a causa di traumi o per modificazioni artrosiche) fino a quando
l'antigene prostatico specifico (PSA) non è > 20 ng/mL (20 mcg/L) o almeno che lo score di Gleason sia elevato (ossia,
≥ 8 o [4 +3]). La TC (o la RM) dell'addome e della pelvi sono comunemente effettuate per valutare i linfonodi pelvici e
retroperitoneali se lo score di Gleason è tra 8 e 10 e l'antigene prostatico specifico (PSA) è > 10 ng/mL (10 mcg/L), o
se l'antigene prostatico specifico è > 20 ng/mL (20 mcg/L) con qualsiasi score di Gleason. I linfonodi sospetti possono
essere ulteriormente valutati mediante agobiopsia. Una RM può anche aiutare a definire l'estensione locale del
tumore nei pazienti con cancro alla prostata localmente avanzato (stadio T3). ll ruolo del PSMA (antigene di
membrana specifico della prostata) e del PET con fluciclovina F18 per la stadiazione è in continua evoluzione, ma
non è certamente utile negli stadi iniziali di malattia o per una malattia localizzata.
La fosfatasi acida sierica elevata, specialmente il test enzimatico, si correla bene con la presenza di metastasi,
soprattutto linfonodali. Tuttavia, questo enzima può essere elevato anche nell'iperplasia prostatica benigna (un lieve
rialzo si ha dopo un vigoroso massaggio prostatico), nel mieloma multiplo, nel morbo di Gaucher e nell' anemia
emolitica. È raramente usato oggi per guidare il trattamento o per seguire i pazienti dopo il trattamento, poiché il
suo valore come test radioimmunologico (il modo in cui si effettua generalmente) non è stato accertato. I test
Reverse transcriptase–polymerase chain reaction (reazione a catena della polimerasi trascrittasi inversa) per la
ricerca di cellule circolanti del cancro alla prostata sono allo studio come strumento di stadiazione e di prognosi.

Il rischio di diffusione del cancro è considerato basso se

Lo stadio è ≤ T2a

Lo score di Gleason è ≤ 6

Il livello di antigene prostatico specifico è ≤ 10 ng/mL (10 mcg/L)

Tumore T2b-c, score di Gleason 7 o antigene prostatico specifico (PSA) > 10 ng/mL (10 mcg/L) sono considerati a
rischio intermedio dalla maggior parte degli esperti. Tumore T3, score di Gleason ≥ 8, o antigene prostatico specifico
(PSA) > 20 ng/mL (20 mcg/L; o 2 fattori di rischio intermedi) sono generalmente ad alto rischio.

Il rischio di diffusione del cancro può essere stimato dallo stadio del tumore, dallo score di Gleason score e dai livelli
di antigene prostatico specifico (PSA):

Basso rischio: stadio ≤ T2a, score di Gleason ≤ 6 e antigene prostatico specifico (PSA) ≤ 10 ng/mL (10 mcg/L)

Rischio intermedio: stadio T2b-c, score di Gleason = 7 o antigene prostatico specifico (PSA) ≥ 10 (10 mcg/L) e ≤
20 ng/mL (20 mcg/L)

Rischio elevato: stadio ≥ T3, score di Gleason ≥ 8, o antigene prostatico specifico (PSA) ≥ 20 ng/mL (20 mcg/L)

Sia i livelli della fosfatasi acida che quelli dell'antigene prostatico specifico (PSA) diminuiscono dopo il trattamento e
aumentano in caso di recidiva, ma l'antigene prostatico specifico (PSA) è il marker più sensibile per il controllo
dell'evoluzione tumorale e della risposta al trattamento e ha praticamente sostituito la fosfatasi acida per questo
scopo.

Riferimenti relativi alla diagnosi

1. European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Consultato il 21/12/21.

2. Shoag JE, Mittal S, Hu JC: Reevaluating PSA testing rates in the PLCO trial. N Engl J Med 374(18):1795-1796, 2016.
doi: 10.1056/NEJMc1515131

Prognosi del cancro alla prostata

La prognosi per la maggior parte dei soggetti con cancro alla prostata, specialmente quando è localizzato o
regionale, è molto buona. L'aspettativa di vita per gli uomini anziani con cancro alla prostata potrebbe differire di
poco rispetto a quelli della stessa età senza tumore della prostata, dipendendo più dall'età e dalle comorbilità. In
molti pazienti, è possibile il controllo locale a lungo termine o persino la guarigione. Il potenziale di guarigione,
persino quando il cancro è clinicamente localizzato, dipende dal grading e dalla stadiazione del tumore. In assenza
di un trattamento precoce, i pazienti con tumori di grado elevato e scarsamente differenziati hanno una prognosi
infausta Il cancro alla prostata indifferenziato il carcinoma a cellule squamose e il carcinoma duttale transizionale
infausta. Il cancro alla prostata indifferenziato, il carcinoma a cellule squamose e il carcinoma duttale transizionale
rispondono meno alle terapie convenzionali. Un cancro metastatizzato non ha possibilità di guarigione. L'aspettativa
media di vita con malattia metastatica è di 1-3 anni, anche se alcuni pazienti sopravvivono per molti anni.

Trattamento del cancro prostatico

Per il cancro localizzato all'interno della prostata, chirurgia, radioterapia o sorveglianza attiva

Palliativa con terapia ormonale, radioterapia o chemioterapia, per il tumore extraprostatico

Sorveglianza attiva senza trattamento, per alcuni uomini che hanno un tumore a basso rischio

Il trattamento è guidato dai livelli di antigene prostatico specifico, dal grado e dallo stadio del tumore, dall'età dei
soggetti, dalla presenza di malattie concomitanti, dall'aspettativa di vita e le preferenze del paziente. L'obiettivo della
terapia può essere

Sorveglianza attiva

Locale (volto alla cura)

Sistemica (volta a ridurre o limitare l'estensione del tumore) e ad aumentare la durata e la qualità della vita

Molti pazienti, indipendentemente dall'età, preferiscono una terapia definitiva se il tumore è pericoloso per la vita e
potenzialmente curabile. Tuttavia, se il tumore si è diffuso al di fuori della prostata, la terapia è palliativa e non
definitiva, perché la guarigione è improbabile. La vigile attesa (watchful waiting) può essere utilizzata per quei
pazienti in cui una terapia definitiva (p. es., a causa dell'età o di comorbilità) è di dubbi benefici; allo sviluppo dei
sintomi si procederà con una terapia palliativa.

Sorveglianza attiva
La sorveglianza attiva è appropriata per molti pazienti asintomatici a basso rischio, forse anche a rischio intermedio,
per pazienti con cancro alla prostata localizzato o se coesistono disturbi che possano limitarne la vita; in questi
soggetti, il rischio di decesso dovuto alle altre cause è maggiore di quello dovuto al cancro alla prostata. Questo
approccio richiede periodicamente un'esplorazione rettale, le misurazioni dell'antigene prostatico specifico (PSA) e il
monitoraggio dei sintomi. In pazienti giovani in buono stato di salute e con cancro a basso rischio, la sorveglianza
attiva richiede anche biopsie periodiche. L'intervallo ottimale tra le biopsie non è stata stabilita, ma la maggior parte
degli esperti concorda sul fatto che deve essere ≥ 1 anno e possibilmente ancor meno frequente se le biopsie sono
state ripetutamente negative. Se il tumore progredisce, è necessario il trattamento. Circa il 30% dei pazienti
sottoposti a sorveglianza attiva alla fine necessita di terapia. Negli uomini anziani, la sorveglianza attiva determina lo
stesso tasso di sopravvivenza globale della prostatectomia; tuttavia, i pazienti sottoposti a intervento chirurgico
hanno mostrato un rischio significativamente più basso di metastasi a distanza e di mortalità legata alla patologia
specifica.

Terapie locali
La terapia locale ha lo scopo di curare il cancro alla prostata e per questo può anche essere chiamata terapia
definitiva. La prostatectomia radicale, alcuni tipi di radioterapia e la crioterapia rappresentano le opzioni primarie.
Un'attenta consulenza per quanto riguarda i rischi ed i benefici di questi trattamenti e la valutazione delle
caratteristiche specifiche del paziente (età, stato di salute generale, caratteristiche del tumore) sono fondamentali
nel processo decisionale.

La prostatectomia radicale (asportazione della prostata con le vescicole seminali e i linfonodi regionali) è
probabilmente la scelta migliore per i pazienti di età < 75 anni con un tumore localizzato alla prostata. La
prostatectomia è indicata anche per alcuni uomini più anziani, basandosi sull'aspettativa di vita, sulle malattie
concomitanti e sulla capacità di tollerare l'intervento chirurgico e l'anestesia. La prostatectomia si effettua attraverso
un'incisione nel basso addome. Recentemente, è stata sviluppata una tecnica laparoscopica robot-assistita che
riduce al minimo le perdite ematiche e la degenza in ospedale, ma non è dimostrato che alteri morbilità o mortalità.
Le complicanze comprendono l'incontinenza urinaria (in circa 5-10%), la sclerosi del collo vescicale o la stenosi
uretrale (in circa 7-20%), la disfunzione erettile (in circa 30-100%, fortemente dipendente dall'età e dalla funzionalità
prima dell'intervento) e lesioni del retto (nell'1-2%). La prostatectomia radicale con risparmio dei nervi erigendi
riduce la possibilità di una disfunzione erettile, ma non è possibile eseguirla sempre, e questo dipendente dallo
stadio e dalla localizzazione del tumore.
La crioterapia (distruzione delle cellule del cancro alla prostata per congelamento con criosonde, seguito dallo
scongelamento) non è ben definita; i risultati a lungo termine sono sconosciuti. Gli effetti avversi comprendono
l'ostruzione del collo vescicale, l' incontinenza urinaria, la disfunzione erettile e il dolore o lesioni del retto. La
crioterapia non è solitamente la terapia di scelta negli Stati Uniti, ma può essere utilizzata in caso di fallimento della
radioterapia.

La radioterapia standard a fasci esterni richiede solitamente 70 grays (Gy) in 7 settimane, ma questa tecnica è stata
soppiantata dalla radioterapia conformazionale tridimensionale e dalla radioterapia ad intensità modulata (IMRT),
che in modo sicuro può erogare dosi che si avvicinano a 80 Gy nella prostata; i dati indicano che la percentuale di
controllo locale è maggiore, specialmente per i pazienti ad alto rischio. Una certa riduzione della funzione erettile è
presente in almeno il 40% dei pazienti. Altri effetti avversi comprendono la proctite e la cistite da radioterapia, la
diarrea, l'astenia e, verosimilmente, la stenosi uretrale, soprattutto nei pazienti con un'anamnesi positiva per
pregressa resezione transuretrale della prostata. I risultati con radioterapia a raggi esterni, prostatectomia radicale
e monitoraggio attivo hanno dimostrato di essere confrontabili con una mediana di 10 anni dopo il trattamento per
cancro alla prostata localizzato, come dimostrato nello studio ProtecT (1). Nuove forme di radioterapia esterna,
come la terapia protonica, sono più costose, e non sono stati ancora ben valutati i benefici legati al trattamento negli
uomini con cancro alla prostata. La radioterapia esterna ha una certa utilità se il cancro risulta presente anche dopo
prostatectomia radicale o se il livello di antigene prostatico specifico (PSA) inizia a salire dopo l'intervento chirurgico
e non si trovino metastasi. Recenti evidenze supportano anche l'uso di radioterapia alla prostata negli uomini con
malattia metastatica a basso volume spesso chiamata malattia oligometastatica. Recenti progressi nella radioterapia
per il cancro alla prostata comprendono l'uso di marker fiduciari posti intorno alla prostata per migliorare il
targeting. I distanziatori di idrogel possono essere posizionati mediante ago transrettale per ridurre la tossicità
rettale. I distanziatori di idrogel si riassorbono con il tempo. L'ipofrazionamento è un concetto in evoluzione nel
trattamento radiante, in cui la dose totale di radiazioni è suddivisa in grandi dosi e i trattamenti vengono
somministrati 1 volta/die o meno spesso. La radioterapia ipofrazionata viene somministrata per un periodo di
tempo più breve (meno giorni o settimane) rispetto alla radioterapia standard.

La brachiterapia comporta l'impianto di semi radioattivi nella prostata attraverso il perineo. Questi semi emettono
una raffica di radiazioni per un periodo limitato (solitamente da 3 a 6 mesi) per poi diventare inerti. Protocolli di
ricerca stanno esaminando se impianti di alta qualità, utilizzati in monoterapia o in associazione alla radioterapia
esterna, sono superiori per pazienti a rischio intermedio. Anche la brachiterapia diminuisce la funzione erettile,
sebbene l'esordio potrebbe essere ritardato e i pazienti possano essere più responsivi agli inibitori della
fosfodiesterasi di tipo 5 rispetto ai pazienti i cui fasci neurovascolari sono stati resecati o lesi durante l'intervento
chirurgico. Pollachiuria, urgenza e, meno frequentemente, ritenzione urinaria sono sintomi frequenti, ma di solito
scompaiono con il tempo. Altri effetti avversi comprendono l'aumento delle defecazioni; il tenesmo, il
sanguinamento o le ulcerazioni del retto; e le fistole rettoprostatiche.

L'HIFU (high-intensity focused ultrasound, ultrasuoni focalizzati ad alta intensità) utilizza l'energia ad ultrasuoni
somministrata transrettariamente per ablare il tessuto prostatico. È usato da molti anni in Europa e in Canada e
recentemente è diventato disponibile negli Stati Uniti. Il ruolo di questa tecnologia nella gestione del cancro alla
prostata si sta evolvendo; attualmente, sembra essere più adatto per il cancro alla prostata con radiazioni ricorrenti.

Se il cancro localizzato alla prostata è ad alto rischio, potrebbe essere necessario combinare varie terapie (p. es., per
il cancro alla prostata ad alto rischio si combina la radioterapia esterna con la terapia ormonale per periodi variabili
da 6 mesi a 2 o 3 anni).

Terapie sistemiche
Se il cancro si è diffuso oltre la prostata, la cura è improbabile; viene quindi eseguito un trattamento sistemico
finalizzato a ridurre o limitare l'estensione del tumore.

I pazienti con un tumore localmente avanzato o con metastasi possono trarre beneficio dalla terapia di deprivazione
di androgeni con castrazione, sia chirurgica con orchiectomia bilaterale che farmacologica con gli agonisti
dell'ormone che rilascia l'ormone luteinizzante (LHRH), come leuprolide, goserelina, triptorelina, istrelina e
buserelina, con o senza radioterapia. Gli antagonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH) (p. es.,
degarelix, relugolix) possono anche abbassare il livello del testosterone, di solito più rapidamente degli agonisti
dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH). Sia gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine
(LHRH) sia gli antagonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH) di solito riducono il testosterone sierico
quasi quanto un'orchiectomia bilaterale. Le terapie mirate ai recettori degli androgeni (abiraterone acetato con
prednisone, enzalutamide, o apalutamide) o la chemioterapia (con docetaxel) possono essere somministrate in
prednisone, enzalutamide, o apalutamide) o la chemioterapia (con docetaxel) possono essere somministrate in
combinazione con la terapia di deprivazione di androgeni; la scelta della terapia è determinata dal volume della
malattia metastatica e dalle comorbilità del paziente.

Tutti questi trattamenti di deprivazione di androgeni causano perdita della libido e disfunzione erettile e possono
dare vampate di calore. Gli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH) possono causare un aumento
temporaneo dei livelli di antigene prostatico specifico (PSA). Alcuni pazienti traggono beneficio dall'associazione con
gli antiandrogeni (p. es., flutamide, bicalutamide, nilutamide, ciproterone acetato [non disponibile negli Stati Uniti])
per il blocco androgenico totale. Il blocco combinato degli androgeni si ottiene abitualmente con gli agonisti
dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (LHRH), più gli antiandrogeni, ma i benefici sembrano essere solo di poco
maggiori rispetto a quelli degli agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (o antagonisti delle LHRH) da soli.
Un altro possibile approccio è il blocco intermittente degli androgeni che ritarda la comparsa di un cancro alla
prostata androgeno-indipendente ed aiuta a limitare alcuni effetti avversi della privazione di androgeno. Si procede
con l'ablazione totale degli androgeni fino a che i livelli di antigene prostatico specifico (PSA) si riducono (spesso a
livelli non valutabili) e poi si sospende. Il trattamento viene ripreso quando i livelli di antigene prostatico specifico
(PSA) superano una certa soglia, sebbene una soglia ideale non sia ancora stabilita. Gli schemi ottimali di
trattamento e il periodo senza trattamento non sono stati determinati e variano notevolmente tra i medici.

La deprivazione androgenica con i trattamenti a lungo termine può peggiorare significativamente la qualità di vita (p.
es., l'immagine di se stesso, l'atteggiamento verso il cancro e il suo trattamento, i livelli di energia) e causare
osteoporosi, anemia e perdita di massa muscolare. Gli estrogeni esogeni vengono usati di rado in quanto hanno un
rischio di complicanze cardiovascolari e tromboemboliche.

La terapia ormonale è efficace nel cancro alla prostata metastatico per un periodo limitato di tempo. Un cancro che
progredisce (indicato da un livello di antigene prostatico specifico [PSA] crescente) nonostante un testosterone a
livello coerente con la castrazione (< 50 ng/dL [1,74 nmol/L]) è classificato come cancro alla prostata resistente
alla castrazione. Il cancro alla prostata resistente alla castrazione può essere ulteriormente classificato come M0
(non metastatico) o M1 (metastatico). Un aumento dell'antigene prostatico specifico (PSA) nonostante il testosterone
basso e l'assenza di lesioni alla TC o alla scintigrafia ossea indica un cancro alla prostata non metastatico. Il rischio di
metastasi è alto. L'apalutamide e l'enzalutamide sono ora disponibili e possono rallentare la progressione da M0 a
M1 del cancro alla prostata resistente alla castrazione. I trattamenti che prolungano la sopravvivenza nel cancro alla
prostata resistente alla castrazione (molti identificati dal 2010) comprendono

Docetaxel (un farmaco chemioterapico taxano)

Sipuleucel-T (un vaccino derivato dai pazienti [immunoterapia], progettato per indurre l'immunità contro le
cellule del cancro alla prostata)

Abiraterone (che blocca la sintesi di androgeni nel tumore e nei testicoli e nelle ghiandole surrenali)

Enzalutamide, darolutamide, apalutamide (che blocca il legame degli androgeni ai loro recettori)

Cabazitaxel (un farmaco chemioterapico taxano che può avere attività nei tumori che sono diventati resistenti
al docetaxel)

Radio-233 (che emette radiazioni alfa, scoperto recentemente per prolungare la sopravvivenza ed evitare le
complicazioni legate alle metastasi ossee negli uomini con cancro alla prostata resistente alla castrazione)

Gli inibitori di PARP (poli [ADP-ribosio]) (olaparib, rucaparib) appaiono attivi nei pazienti con mCRPC e
mutazioni BRCA1/2
Alcuni dati suggeriscono che il sipuleucel-T deve essere utilizzato già alla comparsa dei primi segni di cancro alla
prostata resistente alla castrazione. In generale, i trattamenti per il cancro alla prostata resistente alla castrazione
vengono sperimentati più precocemente durante il corso del cancro alla prostata e ora stanno dimostrando benefici
nel cancro alla prostata metastatico sensibile agli ormoni. Tuttavia, la scelta del trattamento può coinvolgere molti
fattori, e pochi dati sono disponibili per aiutare a prevederne i risultati; in tale situazione si raccomanda la corretta
informazione del paziente e l'intraprendere un processo decisionale condiviso.

Per contribuire a trattare e prevenire le complicazioni a causa di metastasi ossee (p. es., fratture patologiche,
dolore, compressione del midollo spinale), può essere utilizzato un inibitore degli osteoclasti (p. es., denosumab,
l'acido zoledronico). La radioterapia tradizionale esterna è stata utilizzata per il trattamento delle singole metastasi
ossee.

Riferimenti relativi al trattamento

Riferimenti relativi al trattamento
1. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al: 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized
prostate cancer. N Engl J Med 375(15):1415-1424, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1606220

Punti chiave

Il cancro alla prostata si sviluppa molto spesso con l'avanzare dell'età, ma non sempre è clinicamente
importante.

I sintomi si sviluppano solo dopo che il tumore si è sviluppato a sufficienza da renderne difficile la
cura.

Le complicazioni dovute a metastasi ossee sono comuni e consequenziali.

Il cancro alla prostata viene diagnosticato con l'agobiopsia transrettale ecoguidata.

Bisogna discutere vantaggi e svantaggi dello screening negli uomini > 50 anni con un'aspettativa di
vita > 10 o 15 anni.

Per il cancro alla prostata localizzato, va preso in considerazione il trattamento locale curativo (p. es.,
la prostatectomia, radioterapia) e la sorveglianza attiva.

Per il cancro che si è diffuso oltre la prostata, vanno considerati i trattamenti sistemici (p. es., varie
terapie ormonali, sipuleucel-T, taxani chemioterapia).

Per le metastasi ossee sono da prendere in considerazione il radio-233 e gli inibitori degli osteoclasti.

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