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NEOPLASIE DEL POLMONE

2020

ecografia e/o con risonanza magnetica (RM) - e, qualora il dubbio persista, una verifica istologica, prima di

escludere dal trattamento chirurgico pazienti altrimenti operabili. La RM, come noto, è anche l’esame

diagnostico elettivo per la valutazione del coinvolgimento metastatico del sistema nervoso centrale.

Per quanto riguarda l’accuratezza diagnostica della TC nella valutazione del coinvolgimento linfonodale

mediastinico, una revisione sistematica pubblicata nel 2013, che ha incluso oltre 7000 pazienti, riportava una

sensibilità del 55%, una specificità dell’81%, un potere predittivo positivo del 58% ed un potere predittivo

negativo dell’83% [114]. La maggior parte degli studi inclusi in questa revisione consideravano un diametro

linfonodale superiore a 1 cm nell’asse minore, quale criterio per definire la positività del reperto radiologico

[114]. I falsi negativi alla valutazione TC sono solitamente correlati alla presenza di micrometastasi in

linfonodi di dimensioni normali, mentre i falsi positivi sono spesso causati da processi broncopneumonici in

corso o comunque recenti e/o da patologie linfonodali non neoplastiche (es. reazioni granulomatose simil-

sarcoidee).

La PET-TC , ha assunto un ruolo significativo sia nell’iter diagnostico del nodulo polmonare solitario, che

nella stadiazione pre-operatoria e post-trattamento del carcinoma polmonare. La PET-TC si è dimostrata

utile nella caratterizzazione del nodulo polmonare solitario, in particolare per il suo elevato valore predittivo

negativo, con l’eccezione di noduli di piccole dimensioni (< 1 cm) e con aspetto a “vetro smerigliato” [115-

117]. La PET-TC rende inoltre possibile la localizzazione della captazione del glucosio radiomarcato,

evidenziando eventuali disomogeneità nel contesto delle masse polmonari. Quest’aspetto consente di

indirizzare la biopsia su aree sospette a livello del tessuto con elevato metabolismo glucidico, con una

maggiore probabilità di pervenire ad un risultato diagnostico.

La PET-TC con 18F-FDG permette poi una stadiazione più accurata del tumore polmonare rispetto alla TC,

grazie soprattutto alla sua maggiore sensibilità nella identificazione di metastasi extratoraciche ed ossee

[118-121]. La PET-TC è sicuramente utile nella stadiazione linfonodale mediastinica (parametro N), ma con

alcune cautele [114]. Nel paziente in cui la presenza di adenopatie mediastiniche PET-TC positive non-bulky

rappresenti l’unico ostacolo ad un trattamento chirurgico radicale “up-front”, il coinvolgimento metastatico

deve essere confermato con metodiche invasive (ecoendoscopia) in quanto la percentuale di falsi positivi non

è trascurabile (fino al 20% dei casi) [114]. Inoltre, una stadiazione mediastinica con metodiche invasive

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(ecoendoscopia e, se negativa, mediastinoscopia) viene consigliata dalle linee guida ACCP ed ESTS/ERS,

anche in caso di linfonodi mediastinici negativi alle valutazioni TC e PET-TC, in presenza di alcuni requisiti

specifici (dimensioni del tumore primitivo > 3 cm, tumore centrale, tumore con metastasi linfonodali ilari

omolaterali). In questo sottogruppo di pazienti, infatti, è stato riscontrato un elevato rischio (fino al 25% dei

casi) di metastasi occulte, che interessano i linfonodi del mediastino [114, 122]. Due studi molto recenti

evidenziano tuttavia come la percentuale di metastasi mediastiniche occulte nei pazienti con tumore

primitivo centrale sia meno elevata (circa 8%) di quanto ipotizzato, pertanto è possibile che nel prossimo

futuro questo setting di pazienti possa essere escluso dalla necessità di una stadiazione mediastinica con

metodiche invasive in caso di reperto TC e PET-TC negativo. [123, 124].

4.3 Tipizzazione della malattia

La scelta della procedura invasiva più appropriata per la tipizzazione istologica della malattia dipende dalla

sede (centrale o periferica) del tumore primitivo, dal pattern di crescita rispetto alle vie aeree

(endobronchiale versus peribronchiale) e dalla eventuale presenza di metastasi linfonodali mediastiniche e/o

a distanza [125].

I tumori “centrali”, visibili endoscopicamente o localizzati nel 1/3 interno del polmone, vengono tipizzati

nella maggioranza dei casi per via broncoscopica, con un rendimento diagnostico complessivo pari al 90%

circa [125, 126]. Se la lesione ha estensione endotracheale/bronchiale, essa viene biopsiata mediante pinze

flessibili standard o, in caso di superficie con aspetto estesamente necrotico, con aghi transbronchiali

(TBNA), che consentano di prelevare materiale in profondità dalla lesione. Tumori “centrali” che non

abbiano una estensione all’interno della via aerea (pattern peribronchiale/esofageo), ma che siano localizzati

in prossimità di una via aerea di calibro medio-grande o dell’esofago, possono essere biopsiate in real-time

per via ecoendoscopica transbronchiale (EBUS, endobronchial ultrasound) o trans-esofagea (EUS,

endoscopic ultrasound) [127-129].

La gestione diagnostica delle lesioni periferiche, non visibili endoscopicamente per definizione, è

sicuramente più complessa e variabile, nonostante la disponibilità attuale di metodiche molto sofisticate

(ecografia radiale, navigazione elettromagnetica, navigazione broncoscopica virtuale, core beam CT) di

guida al prelievo broncoscopico. La presenza del segno radiologico noto come “bronchus sign” (espressione

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