CAPITOLUL 14

PRINCIPIILE CHIRURGIEI ONCOLOGICE

Istoric, chirurgia este cel mai vechi tratament şi, până relativ recent, singurul cu
şanse de vindecare a pacienţilor cu cancer. Tratamentul chirurgical al cancerelor
a evoluat considerabil în ultimele decade de la o terapie curativă unică la o
secvenţă esenţială în panoplia terapiilor oncologice.
Prima excizie a unei tumori este menţionată în papirusul Edwin Smith (circa 1600 Î.Ch., dar
se crede a fi bazată pe o menţiune din anul 3000 Î.Ch.). Înainte de introducerea asepsiei şi
anesteziei, chirurgia a fost rezervată pentru tratamentul abceselor şi traumatismelor. Cele
câteva intervenţii practicate în tumori erau în general amputaţii. Modalităţi mai moderne de
abord chirurgical au fost descrise începând cu secolul XIX: de exemplu, în 1809 a fost
excizată cu succes o tumoră ovariană de foarte mari dimensiuni, iar în 1890 William Halsted a
dezvoltat mastectomia radicală, care a devenit prima procedură chirurgicală utilizată frecvent
în cancer.
În ultimele decade ale secolului XX, progresele tehnice şi mai buna înţelegere a
diseminării tumorale au schimbat rapid terapia chirurgicală a cancerului. Odată
cu introducerea şi dezvoltarea radioterapiei, tratamentelor sistemice, radiologiei
intervenţionale, endoscopiei terapeutice şi altor metode de tratament, chirurgul a
devenit o parte componentă a unei echipe pluridisciplinare implicate atât în
tratamentul marii majorităţi a tumorilor solide, cât şi în cercetarea clinică,
trebuind să fie antrenat atât în procedurile tehnice oncologice necesare pentru
diagnosticul şi rezecţia tumorilor, cât şi în domeniul geneticii, biologiei
moleculare şi imunologiei tumorale.
Chirurgul continuă să joace un rol central în prevenţia, diagnosticul, terapia,
paliaţia şi reabilitarea pacienţilor cu cancer. Tratamentul chirurgical continuă să
ofere singura speranţă de vindecare la majoritatea pacienţilor cu tumori solide
maligne. De asemenea, intervenţia chirurgicală poate oferi o paliaţie optimă la
pacienţii cu boală malignă avansată. Se apreciază că mai mult de 90% dintre
pacienţii cu cancer au urmat sau vor urma o procedură chirurgicală pentru
diagnostic, tratament sau managementul complicaţiilor bolii. În lumina acestor
date, chirurgia prezintă patru roluri în managementul pacienţilor cu cancer:
• profilactic: tratarea unor leziuni cu înalt potenţial de transformare malignă;
• diagnostic: stabilirea diagnosticului de certitudine a bolii şi tipului histologic;
• de stadializare: determinarea extensiei reale a bolii;
• terapeutic:
- cu intenţie de radicalitate oncologică (curativă), în boala localizată sau cu
extensie loco-regională, recidive tumorale sau oligometastaze;
- în scop citoreductiv, în formele avansate;
- în scop paliativ, pentru combaterea unor simptome grave ce periclitează
viaţa pacienţilor, vizând ameliorarea calităţii vieţii;
- cu intenţie de control (second look) sau de screening terapeutic;
- în scop de reconstrucţie a defectelor anatomice după terapia curativă.

191
 Principiile chirurgiei oncologice
Tratamentul chirurgical prezintă o singură contraindicaţie absolută: neoplasmele
în puseu evolutiv, în care trebuie aplicate metode terapeutice capabile să
diminueze faza acută a bolii maligne, intervenţia chirurgicală urmând să fie
realizată ulterior [1,2].

I. Rolul profilactic al chirurgiei

Chirurgia prezintă un rol bine definit în prevenirea cancerului la anumiţi
pacienţi selectaţi (Tabel 14.1). Astfel, într-un număr de condiţii dobândite sau
moştenite chirurgia poate preveni cancerul iar chirurgul trebuie să fie educaţi în
spiritul recunoaşterii leziunilor cu risc crescut de evolutivitate către malignitate.
Mai puţin de 5% dintre pacienţi prezintă o componentă genetică (moştenită) a
cancerului lor, înţelegerea acestui mod de dezvoltare conducând la indicaţiile
actuale ale chirurgiei profilactice, care se bazează pe testarea genetică, ancheta
familială şi dorinţa pacientului.
Tabel 14.1. Indicaţii potenţiale ale chirurgiei profilactice
Intervenţie chirurgicală Indicaţie
Mastectomie bilaterală Mutaţii BRCA1, BRCA2
Cancer mamar familial
Cancer mamar unilateral la femei cu vârste < 40 ani
Ovarectomie bilaterală Mutaţii BRCA1, BRCA2
Cancer ovarian familial
Proctocolectomie totală Mutaţii FAP sau APC
HNPCC (mutaţii germinale)
Tiroidectomie Sindromul MEN2 (oncogena RET)

Tehnici chirurgicale profilactice

Chirurgia profilactică pentru prevenţia cancerului la anumiţi pacienţi este
benefică în următoarele situaţii:
• Pacienţii cu polipoză colică sau, ocazional, cei cu risc familial de cancer de
colon non-polipozic (Hereditary Non-Poliposic Colorectal Cancer, HNPCC
– sindromul Lynch II) necesită colectomia profilactică. Colectomia totală
prin procedura pouch este actual acceptată în practică pentru a preveni
dezvoltarea inevitabilă a carcinoamelor colorectale după diagnosticul de
polipoză adenomatoasă familială colică (PAF) (peste 100 de adenoame);
pacienţii cu colită ulcerativă a întregului colon, cu evoluţie de peste 10 ani,
ce prezintă displazie de mucoasă, ar putea de asemenea beneficia de această
intervenţie.
• La pacienţii cu esofag Barett, în special la cei cu displazie de grad crescut se
poate practica rezecţia esofagiană profilactică.
• La pacienţii cu antecedente familiale de cancer gastric difuz (cu mutaţii ale
genei CDH1), poate fi recomandată gastrectomia totală profilactică. Pacienţii
trebuie preveniţi asupra complicaţiilor gastrectomiei totale (diaree, dumping,
pierdere ponderală şi dificultăţi de nutriţie).

192
 ONCOLOGIE GENERALĂ
• Pacienţii cu sindromul neoplaziilor endocrine multiple (MEN) tip 2 (sindrom
endocrin autosomal dominant) şi rudele acestora, prezintă un risc crescut de
carcinom tiroidian medular (şi de asemenea de feocromocitom şi hiperplazie
paratiroidiană), ce poate fi prevenit prin tiroidectomie totală profilactică la
pacienţii cu mutaţia oncogenei RET la vârste de mai mult de 5 ani.
• Chirurgia profilactică (ovarectomie sau mastectomie bilaterală) reduce riscul
de cancer mamar şi ovarian la femeile cu mutaţii moştenite ale genelor
BRCA1 şi 2 (BReast CAncer), risc care poate ajunge în cursul vieţii la 84%
pentru cancerul mamar şi la 46% pentru cele ovariene şi de trompă uterină.
Salpingo-ovarectomia bilaterală (eventual laparoscopică) reduce riscul de cancer mamar (cu
51%) şi ovarian (cu 79%) la femeile cu mutaţii BRCA sau cu risc familial crescut, având în
vedere şi absenţa unei strategii eficace de screening pentru cancerul ovarian în prezent.
Pacientele cu cancer mamar cu tumori care prezintă mutaţii ale genei BRCA1 pot necesita
mastectomie profilactică bilaterală (eventual cu reconstrucţie ulterioară a glandelor mamare).
• Circa 10% dintre tumorile germinale testiculare survin pe un testicul ectopic.
Orhiopexia (coborârea chirurgicală a testiculului în scrot) este în general
recomandată în primul sau al doilea an de viaţă; totuşi, această procedură nu
va aboli complet riscul de cancer testicular. Orhiectomia este de asemenea
agreată la băiatul în postpubertate cu testicul nepalpabil, necoborât [3].

II. Rolul diagnostic al chirurgiei

Obţinerea diagnosticului histologic este esenţială în managementul unui cancer.
În acest sens, rolul diagnostic al chirurgiei este major şi constă din obţinerea de
ţesut tumoral în vederea examenului histopatologic, singurul care conferă
certitudinea diagnostică de malignitate.
Tehnici chirurgicale diagnostice
Există patru tehnici utilizate curent în prezent prin care se pot obţine ţesuturi
suspecte pentru examenul histopatologic.
Puncţia aspirativă (fine needle aspiration biopsy, FNAB)
Puncţia aspirativă cu ac fin este cea mai simplă metodă diagnostică. Acest
procedeu nu necesită întotdeauna intervenţia unui chirurg sau anestezie locală,
presupunând aspirarea de celule şi fragmente tisulare prin intermediul unui ac
cu lumen fin (calibru de la 22 la 25G), eventual ghidat imagistic în aria
suspectă. Această tehnică poate fi utilă în puncţia unui nodul tiroidian, mamar,
pulmonar, unei formaţiuni tumorale de părţi moi, sau a unui ganglion limfatic.
De exemplu, FNAB ghidată computer tomografic a unei leziuni pulmonare mici
prezintă o sensibilitate de 82% şi o specificitate de 100%.
Alte metode de recoltare a celulelor suspecte sunt raclarea, periajul sau lavajul
(de la nivel cutanat, cervical, bronşic etc.)
Diagnosticul este bazat pe trăsăturile citologice, incluzând coeziunea celulară,
morfologia nucleară şi citoplasmatică şi numărul de celule atipice; permite
obţinerea de suspensii de celule necesare pentru citologie sau examenul în
citometrie de flux.

193
 Principiile chirurgiei oncologice
Avantajele FNAB sunt:
• absenţa cicatricii
• absenţa necesităţii anesteziei
• toleranţa bună a pacienţilor
• timpul rapid de obţinere a rezultatului.
Dezavantajele FNAB includ:
• cantitatea mică de celule obţinută
• absenţa informaţiilor cu privire la histoarhitectonie (nu poate distinge între
carcinomul in situ şi tumorile invazive), subtip histologic şi grading tumoral
• imposibilitatea identificării anumitor markeri imunohistochimici, receptori şi
molecule de suprafaţă
• marja largă de eroare (examenul histologic detaliat este de obicei necesar).
Analiza citologică a materialului poate reprezenta o tentativă diagnostică rapidă,
accesibilă, ieftină şi nu împiedică efectuarea unei biopsii excizionale în cazurile
cu rezultat negativ.
Deşi anomaliile celulare şi malignitatea pot fi apreciate, examenul citologic nu
este suficient pentru diagnosticul definitiv al neoplasmului primar, cu excepţia
posibilă a maselor tumorale bronşice (periaj/lavaj), pancreatice sau de tub
digestiv (puncţie cu ac fin). De asemenea, datorită posibilităţii de rezultate fals
pozitive, citologia nu este considerată suficientă pentru decizia în favoarea unei
rezecţii chirurgicale majore (ex. mastectomie). În aceste situaţii se impune
obţinerea de material tumoral mai consistent în vedere histologiei definitive.
Examenul citologic prezintă o valoare diagnostică dacă rezultatul său este
pozitiv, dar nu exclude prezenţa malignităţii în cazul unui rezultat negativ.
Puncţia-biopsie (core-needle biopsy, CNB)
Este tehnica prin se extrage un fragment de ţesut tumoral utilizând un ac special
cu lumen mai mare (14-16G), prevăzut cu dispozitiv de tăiere (core-cutting, ex.
Bioptry®, Vim-Silverman®, TruCut®, High Speed Drill®) care permite evaluarea
histoarhitectoniei tumorale, fiind suficient pentru diagnosticul histopatologic a
majorităţii tumorilor solide. Puncţia poate fi efectuată percutan (prin palparea
unei mase tumorale/adenopatii, sau prin ghidaj imagistic), sau endoscopic (la
nivelul cavităţilor). Această tehnică de prelevare tisulară este, de asemenea,
cost-eficientă şi poate fi de obicei practicată doar cu anestezie locală.
Core biopsy se poate utiliza pentru diagnosticul tumorilor suspecte ale sânului,
prostatei, uterului, sfera ORL, ficatului, osului şi ţesuturilor moi, vezicii urinare,
cavităţii peritoneale. Permite obţinerea unui diagnostic histologic complet (tipul
histologic, gradul de diferenţiere, examene imunohistochimice şi moleculare
etc.), precum şi diagnosticul diferenţial, dar şi planificarea terapeutică (terapie
neoadjuvantă, sau rezecţie chirurgicală cu/fără terapie adjuvantă). Pentru
tumorile de părţi moi de dimensiuni mari şi leziunile osoase, CNB va fi prima
metodă considerată pentru obţinerea diagnosticului. Sângerarea este cea mai
frecventă complicaţie, procedura nefiind recomandată la pacienţii cu tumori
intens vascularizate, coagulopatii, şi la nivelul organelor cavitare şi al SNC.

194
 ONCOLOGIE GENERALĂ
Biopsia incizională
Implică prelevarea chirurgicală a unui fragment dintr-o tumoră mare în scop pur
diagnostic, utilizând în general anestezia locală; este efectuată de obicei când
puncţia aspirativă sau core biopsy sunt non-diagnostice sau tehnic nefezabile.
În practică, este utilizată cel mai frecvent în cadrul examenului extemporaneu,
pentru a se putea stabili extensia rezecţiei chirurgicale (în funcţie de caracterul
benign/malign, sau chiar histologia formaţiunii tumorale).
Biopsia incizională este particular utilă pentru diagnosticul tumorilor de părţi
moi, al sarcoamelor osoase şi al tumorilor voluminoase şi nerezecabile, sau
când tratamentul chirurgical iniţial nu este preferat. Exemplul tipic este biopsia
unei mase tumorale pancreatice pentru care puncţiile biopsie nu au fost
relevante sau cea a unei mase tumorale retroperitoneale care poate fi un limfom.
Se vor lua măsuri de precauţie speciale pentru evitarea contaminării ţesuturilor
înconjurătoare în momentul prelevării biopsiei. Incizia trebuie efectuată astfel
încât o intervenţie chirurgicală ulterioară să ridice „în bloc” cicatricea restantă,
datorită riscului de diseminare tumorală de-a lungul traiectului incizional;
hemostaza este frecvent necesară.
Biopsia incizională suferă acelaşi dezavantaj ca şi puncţia aspirativă cu ac fin
sau puncţiile bioptice: porţiunea extirpată poate să nu fie reprezentativă pentru
întreg ţesutul implicat, astfel încât biopsia nu exclude prezenţa cancerului în
masa tumorală restantă.
Biopsia excizională
Presupune îndepărtarea completă a întregului ţesut suspect, astfel încât
marginile de rezecţie să fie situate în ţesut sănătos (este echivalentă rezecţiei
chirurgicale radicale, cu viză curativă, ca procedeu terapeutic pentru tumori
mici). Este de preferat celei incizionale, când este posibilă, fiind metoda optimă
pentru diagnosticul definitiv, din cele 4 descrise.
Biopsia excizională se realizează în sala de operaţie şi oferă material suficient
pentru diagnosticul histopatologic şi evaluarea markerilor tisulari, dacă este
cazul. Circumstanţele acestei proceduri fac necesară utilizarea anesteziei locale
sau generale. Precauţiile în ceea ce priveşte orientarea inciziei, neviolarea
planurilor tisulare şi hemostaza sunt aceleaşi ca la biopsia incizională. Când
sunt biopsiate mai multe leziuni la acelaşi pacient se va utiliza instrumentar
chirurgical separat, pentru a se evita contaminarea încrucişată cu celule maligne
între sediile lezionale.
Dezavantajele includ: prezenţa cicatricii postoperatorii, necesitatea anesteziei şi
necesitatea potenţială a reexciziei marginilor, limitarea la formaţiuni tumorale
mici (ex. ganglioni limfatici), şi faptul că implică planuri mai profunde de
disecţie, ce necesită margini largi de excizie. Este important ca excizia să fie
orientată în trei dimensiuni (prin marcarea cu tuş/fire a piesei de rezecţie) pentru
ca histopatologul să poată aprecia pozitivitatea marginilor de rezecţie, dacă
reexcizia chirurgicală este necesară. Este un tratament pentru tumorile non-
maligne şi implică un traumatism minim pentru pacienţii cu cancer.

195
 Principiile chirurgiei oncologice
Alegerea procedeului diagnostic este dictată de:
• condiţiile anatomice;
• biologia tumorii;
• necesităţile examenului anatomo-patologic.
Următoarele principii stau la baza tuturor biopsiilor chirurgicale:
• Localizarea optimă a sediului biopsiei este vitală, plasarea sa defectuoasă
putând compromite procedura chirurgicală ulterioară deoarece intervenţia
definitivă va trebui să includă locul biopsiei incizionale sau excizionale
(cicatricea). Locul biopsiei trebuie orientat longitudinal pentru a se obţine o
sutură optimă.
• Ţesutul extirpat trebuie să fie reprezentativ pentru întreaga leziune, ceea ce
implică şi prelevarea mai multor mostre atunci când se impune.
• În abordarea tumorii trebuie evitate zonele hemoragice, necrotice sau cert
infectate.
• Manipularea atentă a formaţiunii tumorale este importantă pentru evitarea
contaminării ţesuturilor sănătoase (pensarea pediculilor vasculari, schimbarea
câmpurilor), se va evita zdrobirea sau fragmentarea fragmentului bioptic.
• Fragmentele bioptice trebuie să includă o zonă de ţesut sănătos peritumoral,
margini negative sau ţesutul de la baza leziunii (în cazul biopsierii unor
leziuni polipoide sau vegetante).
• Biopsia unei tumori profunde impune evitarea posibilităţii de implantare
directă a celulelor maligne eliberate din ţesutul tumoral.
• Se vor evita biopsiile repetate la nivelul aceleaşi leziuni; prima prelevare
bioptică trebuie să obţină o cantitate optimă de material tisular adecvat.
• Drenajul cu tuburi a plăgii de biopsie trebuie evitat pe cât posibil, iar
efectuarea acestuia prin contraincizie este interzisă.
Chirurgia poate juca de asemenea un rol diagnostic şi pentru alte formaţiuni
suspecte, la pacienţii cu cancer (biopsierea unor leziuni non-canceroase) [1,4].

III. Rolul chirurgiei în stadializare (bilanţ preterapeutic)

Definirea precisă a extensiei reale a bolii constituie a doua etapă obligatorie,
după cea de diagnostic al malignităţii.
Stadializarea realizează o clasificare a extensiei anatomice a unui cancer la un
individ, grupând în acelaşi timp pacienţii pe categorii în funcţie de aceasta.
Stadializarea este esenţială pentru tratament şi necesită cunoştinţe temeinice atât
de anatomie, cât şi de imagistică sau biologie tumorală.
Diferite metode de biopsie sunt utile pentru confirmarea diagnosticului şi pentru
stadializarea bolii neoplazice şi se pot realiza în neoplaziile viscerelor toracice
sau abdomino-pelvine, atât prin tehnicile clasice (ex. biopsie in-/excizională,
toracotomie, laparotomie) cât şi prin cele minim-invazive (toracoscopie,
laparoscopie etc.).

196
 ONCOLOGIE GENERALĂ
Tehnici chirurgicale de stadializare
Actul chirurgical deţine un rol important în stadializarea bolii neoplazice:
Limfadenectomia selectivă
• Biopsierea ganglionilor loco-regionali
Se efectuează de rutină în cancerele de sân, colon, testicul, vezică urinară,
având o intenţie în primul rând prognostică.
De exemplu, statusul ganglionilor axilari în cancerul mamar reprezintă cel mai
important factor prognostic (împreună cu stadiul tumorii primare), la femeile în
premenopauză.
• Biopsia ganglionului-santinelă
Biopsia ganglionului-santinelă este utilizată actual în stadializarea cancerelor
mamare şi melanomul malign, datorită morbidităţii subsecvente mai reduse, şi
este în curs de studiu şi în alte neoplazii, inclusiv cancerul gastric şi cel de colon
[1,2,5].
Principiul care stă la baza acestei proceduri se bazează ideea că un cancer va
metastaza către unul sau mai mulţi ganglioni numiţi „santinelă”, ce reprezintă
prima staţie în bazinul de drenaj regional; acesta(aceştia) va(vor) fi definit(ţi)
prin evidenţierea distribuţiei anatomice a vaselor limfatice, în urma injectării
unui colorant vital (blue-dye) şi/sau a unui radioizotop (99Tc) în dermul adiacent
tumorii. Se poate aprecia dacă ganglionul limfatic marcat astfel este invadat
tumoral prin excizia şi examinarea sa de către histopatolog [6].
• Laparotomia exploratorie
Laparotomia exploratorie face parte dintre protocoalele de stadializare ale
cancerelor eso-gastrice, pancreatice, hepato-biliare, ginecologice, urologice,
pentru identificarea şi inventarierea leziunilor ganglionare/metastatice.
Exemplul cel mai bun îl reprezintă cancerul ovarian, unde chirurgia iniţială (ca
mijloc de stadializare) este structurată în timpi bine codificaţi, incluzând
recoltarea de biopsii multiple de pe faţa abdominală a diafragmului şi din
spaţiile parieto-colice. Biopsierea ganglionilor celiaci este utilă în stadializarea
cancerului esofagian şi implicit în stabilirea oportunităţii esofagectomiei.
De asemenea, laparotomia exploratorie face parte din bilanţul limfoamelor şi
permite marcarea zonelor care trebuie iradiate.
Leziunile < 1 cm pot fi identificate, biopsiate şi chiar tratate laparoscopic, prin
diverse tehnici ablative. Asocierea ecografiei Doppler permite identificarea
intraoperatorie a structurilor vascularizate (mai probabil maligne).
Un alt beneficiu al laparoscopiei este faptul că poate utiliza ultrasonografia
intraoperatorie (via laparoscop), ce permite depistarea şi biopsia (stadializarea)
leziunilor din organele solide (ex. ficatul), imposibilă anterior.
Sunt necesare precauţii având în vedere posibilitatea de recidivă chiar la sediul
de intrare a laparoscopului, în cazul ascitei sau carcinomatozei peritoneale.
Progresele imagisticii (CT, IRM, PET) şi a FNAB ghidate preoperatorii au
condus la tendinţa actuală de a evita efectuarea unor proceduri chirurgicale non-
necesare la pacienţii cu cancer.

197
 Principiile chirurgiei oncologice
IV. Rolul terapeutic al chirurgiei
Decizia asupra modalităţii şi intenţiei abordului chirurgical va fi luată după
evaluarea caracteristicilor asociate tumorii şi pacientului.
Chirurgia joacă un rol important în obţinerea vindecării când cancerul este
localizat la nivelul organului de origine, rămânând metoda principală de
tratament a majorităţii tumorilor solide. Din nefericire, circa 70% din pacienţi se
prezintă cu micrometastaze la diagnostic, afectarea ganglionară loco-regională
fiind un factor de risc pentru boala metastatică. În aceste situaţii, chirurgia nu
mai poate obţine singură vindecarea, fiind necesară asocierea altor proceduri
terapeutice (adjuvante, paliative etc.). Ca atare, rolul chirurgiei în oncologie
(singură sau integrată cu alte modalităţi adjuvante) poate fi împărţit în şase arii:
• Chirurgia curativă (definitivă) – radicală sau conservatorie
• Chirurgia de reducere a volumului tumoral (citoreducţie)
• Chirurgia metastazelor (metastazectomie) cu intenţie curativă
• Chirurgia urgenţelor oncologice
• Chirurgia paliativă (a tumorii primare/adenopatiilor/metastazelor)
• Chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare
Chirurgia curativă (definitivă)
Operabilitatea
Operabilitatea rezultă din determinarea riscului operator versus beneficiul
aşteptat după chirurgia oncologică. Un pacient este operabil când condiţia sa
fizică şi capacitatea funcţională permit intervenţia cu un risc vital moderat sau
nul. Operabilitatea este apreciată de către chirurg şi anestezist după un bilanţ al
stării generale şi comorbidităţilor pacientului. Datorită progreselor înregistrate
în anestezie, îngrijirea postoperatorie şi procedurile reconstructive, intervenţii
chirurgicale extinse pot fi practicate actual chiar şi la pacienţi vârstnici sau cu
multiple afecţiuni asociate.
Rezecabilitatea
Noţiunea de rezecabilitate defineşte capacitatea tehnică de a realiza o exereză cu
intenţie radicală. În anumite situaţii, o exereză radicală nu este indicată în prima
linie de tratament, dacă intervenţia comportă un risc vital sau probabilitatea unei
recidive locale precoce: cancerul de sân în puseu inflamator şi/sau cu noduli de
permeaţie, cancerul bronho-pulmonar cu sindrom Pancoast-Tobias, adenopatiile
fixate la marile vase, carcinomatoza peritoneală, cancerele cu sediu pelvin fixate
la perete sau invadând plexul sacrat, tumorile de trunchi cerebral etc.
Radicalitatea
Obiectivul major al chirurgiei tumorii primare în cancer este obţinerea unui
control local optim al leziunii, definit ca eliminarea procesului neoplazic cu
margini de rezecţie în ţesut sănătos (rezecţia “R0”), realizând un micromediu în
care posibilitatea de recidivă tumorală este minimă (eliminarea celulelor
hipoxice chimio- şi radiorezistente) şi conservând, dacă este posibil, funcţia
organului afectat.

198
 ONCOLOGIE GENERALĂ
Termenul de „chirurgie radicală” se bazează pe principiul exerezei extinse a
unui organ în întregime şi a ganglionilor loco-regionali, având în vedere
conceptul evoluţiei centrifuge, ordonate a bolii maligne, în etape succesive, ce îi
conferă posibilitatea teoretică de a fi controlată prin excizii largi, care trebuie să
includă căile limfatice aferente (chirurgie de organ şi de teritoriu limfatic).
Radicalitatea este inoportună în situaţiile în care (în ciuda unei mutilări severe)
intervenţia chirurgicală nu asigură vindecarea; în particular, fiind o metodă
terapeutică prin excelenţă loco-regională, chirurgia radicală nu poate preveni
dezvoltarea unor metastaze la distanţă deja existente.
Principiul radicalităţii s-a impus treptat, de manieră empirică, ca urmare a multiplelor observaţii
(datând chiar din antichitate) referitoare la apariţia recidivelor locale în patul operator, în
cazurile în care exereza tumorii nu este totală (efectuată în ţesut sănătos), fără efracţia tumorii.
Acest concept, preconizat iniţial de către W. Halsted în cancerul mamar (deoarece determina
controlul local a tumorii la 90% dintre paciente, deşi supravieţuirea generală nu era ameliorată
în toate cazurile) a fost ulterior larg acceptat şi extins – ca procedură standard – la majoritatea
tumorilor solide.
Marginile de siguranţă oncologică definesc distanţa dintre ţesutul canceros şi
tranşa de secţiune. Lărgimea adecvată a acestor margini poate fi variabilă, în
funcţie de sediul şi histologia tumorii şi de specificul diseminării locale a
acesteia. În majoritatea cazurilor, o margine de cel puţin 1 cm este suficientă.
De exemplu, margini de rezecţie de 5 cm sunt adecvate pentru cancerele de
colon primare, în timp ce pentru cancerele rectale acestea se pot situa la 2 cm
distal, iar în unele melanoame maligne (în funcţie de stadiu) se acceptă margini
de siguranţă de doar 0.5 mm.
În practică, obţinerea acestor margini depinde însă şi de experienţa echipei
operatorii.
Calitatea exerezei (negativitate marinilor de siguranţă) este controlată prin
examenul histopatologic al piesei operatorii, incluzând secţiunile “la gheaţă” în
cazul în care există dubii. Prezenţa invaziei tumorale în tranşele de rezecţie
reprezintă un factor de risc pentru recidiva locală şi justifică indicarea unei
reintervenţii mai largi şi/sau a chimio- sau radioterapiei postoperatorii.
Pe baza extensiei extirpării tumorii maligne, rezecţiile sunt clasificate (ca parte
a stadializării TNM) în următoarele tipuri:
• R0 – margini de rezecţie microscopic negative – reprezintă dezideratul
oricărei intervenţii cu rol curativ;
• R1 – margini de rezecţie macroscopic negative, dar microscopic pozitive;
• R2 – margini de rezecţie macroscopic pozitive.
În afară de obţinerea marginilor de rezecţie negative, principiul radicalităţii
poate presupune şi rezecţia în bloc a traiectului unei biopsii anterioare, rezecţia
organelor adiacente invadate, limfadenectomia regională completă sau rezecţia
oligometastazelor (1-3 leziuni, rezecabile complet), în funcţie de caz.
Recidiva locală şi/sau însămânţarea tumorală în cursul actului operator pot fi
teoretic minimalizate şi prin manipularea cu grijă a tumorii, verificarea disecţiei
în ţesut sănătos şi ligatura precoce a pediculilor vasculari la originea acestora.

199
 Principiile chirurgiei oncologice
Intervenţiile chirurgicale lărgite (extinse)
Conform concepţiei halstediene, au fost preconizate intervenţii chirurgicale
lărgite, cu intenţia de a creşte controlul local şi de a ameliora supravieţuirea.
În cancerele avansate sau recidivate (dar extirpabile în limite de ţesut sănătos),
exereza chirurgicală poate fi extinsă la organele vecine, cu sechele variabile în
funcţie de sacrificiile anatomice; intenţia acestor intervenţii rămâne curativă, cu
condiţia absenţei metastazelor la distanţă.
Progresele tehnicilor chirurgicale au făcut posibile intervenţii radicale lărgite
care uneori pot oferi o şansă de vindecare, imposibilă prin alte mijloace
terapeutice. Un exemplu este exenteraţia pelvină, ce constă în extirparea
organelor pelvine (vezică, uter, rect) şi a întregului ţesut moale pelvin. Tranzitul
intestinal este restabilit prin colostomie; continuitatea tractului urinar va fi
asigurat prin anastomoza ureterelor la nivel intestinal (ileon sau sigmoid) sau
tegumentar.
Cu toate acestea, în cancerele avansate, supravieţuirea la 5 ani fără recidive
după intervenţiile chirurgicale extinse (supraradicale), nu o depăşeşte pe aceea a
intervenţiilor radicale obişnuite, adică 20-25% (legea „tot sau nimic”). Astfel,
treptat, aceste exereze largi au fost înlocuite de intervenţii limitate cu păstrarea
(cel puţin minimală) a anatomiei şi funcţiei organului respectiv.
Trebuie făcută distincţia între aceste intervenţii „eroice”, rezecţia cu margini de
siguranţă negative, exereza largă cu intenţie curativă (macroscopic completă,
R1) şi exereza paliativă care lasă pe loc ţesut tumoral nerezecabil. În realitate,
prezenţa bolii microscopice decide evoluţia pacientului.
Chirurgia conservatorie
Conceptul de tratament pluridisciplinar a influenţat modul de abord chirurgical
în numeroase cancere. Utilizarea radio- şi/sau chimioterapiei adjuvante au
condus la proceduri mai puţin radicale cu ameliorarea calităţii vieţii.
Intervenţiile conservatorii (ex. sectorectomie, gastrectomie parţială, lobectomie
etc.) utilizează tehnici chirurgicale care asigură atât controlul loco-regional, cât
şi conservarea anatomică sau funcţională a organului.
Alegerea unei intervenţii conservatorii va ţine cont (pe lângă obţinerea limitelor
de siguranţă oncologice) de posibilităţile altor modalităţi terapeutice disponibile
după actul chirurgical, susceptibile să amelioreze supravieţuirile pe termen lung.
urmează criterii precise, susţinute de rezultatele unor studii comparative cu
chirurgia radicală, care au demonstrat că:
• supravieţuirea fără recidivă şi supravieţuirea globală sunt echivalente la
acelaşi stadiu de boală;
• chirurgia conservatorie obţine un control loco-regional echivalent;
• conservarea organului (sau funcţiei sale) are un impact real asupra imaginii
corporale, confortului şi calităţii vieţii pacienţilor;
• în cazul recidivei locale, reintervenţia (radicală, de această dată) este de
obicei posibilă, cu rezultate echivalente.

200
 ONCOLOGIE GENERALĂ
Intervenţiile limitate sau „conservatorii” se bazează pe o mai bună cunoaştere a
evoluţiei naturale a bolii şi factorilor prognostici.
De exemplu, operaţia Halsted a fost mai întâi înlocuită de mastectomiile radicale tip Patey sau
Madden (cu conservarea muşchiului mic pectoral) şi, mai recent, de intervenţii chirurgicale
conservatorii (tumorectomie, sectorectomie) cu rezultate de supravieţuire identice pe termen
lung (10-20 ani), dacă se respectă indicaţiile operatorii; amputaţia abdomino-perineală (pentru
cancerul rectal) este în declin faţă de tehnicile conservatoare (fără colostomie), lobectomia
este preferată în locul pneumectomiei în cancerele bronho-pulmonare rezecabile etc.
Chirurgul care se angajează în tratamentul unei tumori solide va trebui să aibă
în vedere următoarele etape de decizie, care vor fi discutate ulterior în cadrul
unei comisii multidisciplinare:
• identificarea pacienţilor care pot fi vindecaţi numai prin tratament local;
• alegerea şi planificarea unui tratament local care să reprezinte opţiunea cea
mai echilibrată între rata de vindecare şi impactul morbidităţii postoperatorii;
• posibilitatea de administrare şi eficacitatea unui tratament adjuvant care să
amelioreze controlul local, diminuând invazivitatea şi riscul de metastazare.
Chirurgia ganglionilor regionali
Ganglionii loco-regionali reprezintă cel mai frecvent sediu de diseminare al
tumorilor solide. Deoarece invazia ganglionară reprezintă un important factor
prognostic în stadializare (categoria „N”), excizia acestora (limfadenectomia)
este frecvent efectuată la momentul rezecţiei tumorii primare.
Din punct de vedere clinic, adenopatiile care au depăşit 2 cm în diametru, mai
ales la un pacient suspectat de cancer, sunt considerate pozitive. Cu toate
acestea, ganglionii limfatici pot fi sediul unor micrometastaze („cuiburi” de
celule neoplazice cu dimensiuni milimetrice) care nu determină mărirea lor de
volum (adenopatie clinic decelabilă), însă au practic aceeaşi semnificaţie
prognostică – boală local avansată.
Din acest motiv, se diferenţiază evidarea ganglionară de necesitate (extirparea
ganglionilor regionali clinic invadaţi), cu rol curativ, de evidarea ganglionară
de principiu (extirparea ganglionilor regionali deşi aceştia nu prezintă semne
evidente de invazie), cu rol prognostic.
Când boala malignă este considerată localizată, scopul rezecţiei chirurgicale
este curativ şi radical: îndepărtarea completă a tumorii locale şi ganglionilor
loco-regionali, deoarece, pe lângă informaţiile de stadializare pe care le oferă
(rol diagnostic şi prognostic), limfadenectomia loco-regională poate aparent
determina şi un control local crescut al cancerului (rol terapeutic). Un exemplu
în acest sens este melanomul malign extins la ganglionii loco-regionali; este
bine documentat faptul că înlăturarea acestora poate determina un beneficiu de
supravieţuire pe termen lung de 20-40%, în funcţie de extensia ganglionară.
În orice caz, prezenţa invaziei tumorale a ganglionilor regionali (documentată
histopatologic) reprezintă o indicaţie majoră pentru radio- şi/sau chimioterapia
sistemică adjuvantă.
Există controverse cu privire la rolul limfadenectomiei în chirurgia tumorilor
solide, care privesc atât momentul, cât mai ales extensia acestei proceduri.

201
 Principiile chirurgiei oncologice
În unele tumori, diseminarea ganglionară apare într-o manieră predictibilă. În
asemenea situaţii, ganglionii regionali sunt rezecaţi de-a lungul tumorii primare
prin tehnica disecţiei “en bloc” (preconizată de Halsted în cancerul mamar).
Această tehnică, ce a constituit un principiu care a dominat chirurgia oncologică
în trecut, a rămas actual cea mai frecvent utilizată în cancerele cu diseminare
predominant limfatică, mai ales când se decelează clinic interesarea ganglionilor
de către tumoră; este cel mai bine dezvoltată în cancerele de cap-gât şi ale
tubului digestiv superior. Cu cât limfadenectomia este mai extinsă, cu atât este
posibilă o stadializare mai precisă, dar cu preţul unei morbidităţi crescute.
În alte tumori solide, disecţia ganglionară radicală nu are totuşi un caracter atât
de extensiv. Un bun exemplu în acest sens este cancerul mamar, în care
limfodisecţia nu depăşeşte nivelul II al axilei decât în anumite cazuri la risc.
În cazul în care afectarea ganglionară limfatică este uneori inaparentă, dar are
un risc prognostic important (ex. melanom, cancere mamare şi ale sferei ORL)
sau în care această afectare este mai puţin probabilă (ex. carcinoame bazo-
celulare) pot fi utilizate diferite metode pentru depistarea invaziei patologice
înaintea disecţiei ganglionare extensive. Acestea sunt fie bioptice (FNAB,
biopsie in-/excizională), fie bazate pe conceptul limfadenectomiei selective:
• Sampling ganglionar – implică disecţia a 4-5 ganglioni regionali aleşi aleator
(ex. cancerul de corp uterin)
• Biopsia ganglionului-santinelă (vezi „Rolul chirurgiei în stadializare”) –
bazată pe supoziţia că diseminarea ganglionară are loc în manieră ordonată.
Introducerea acestui concept a ameliorat spectaculos stadializarea ganglionilor
limfatici regionali în unele cancere, păstrând totodată o calitate a vieţii optimă şi
reducând atât riscurile imediate, cât şi cele tardive ale intervenţiilor mai largi –
având în vedere că excizia iniţială a ganglionilor regionali este mai importantă
pentru stadializare decât pentru efectul terapeutic. Condiţiile optime pentru
acest tip de intervenţie sunt îndeplinite când ganglionii limfatici sunt situaţi
adiacent de tumora primară, sau când există o cale de drenaj limfatic ce poate fi
extirpată fără afectarea organelor vitale.
Chirurgia citoreductivă (debulking surgery)
Rezecţia chirurgicală parţială a tumorilor voluminoase (ex. cancerul de ovar,
unele tumori ale copilului şi fazele avansate ale unor neoplazii) poate ameliora
capacitatea altor terapii de a combate boala reziduală nerezecabilă la pacienţi
selectaţi. Chirurgia citoreductivă nu urmăreşte eradicarea tumorii, ci reducerea
optimă a volumului tumoral, pentru a obţine statusul de „boală minimă
reziduală” (absenţa tumorilor restante macroscopic evidente).
Definiţia citoreducţiei optime s-a schimbat în timp, trecând de la „absenţa nodulilor tumorali
cu diametru > 2 cm” la „absenţa nodulilor tumorali cu diametru > 1 cm”.
Entuziasmul pentru chirurgia citoreductivă nu trebuie să conducă în nici o
circumstanţă la utilizarea sa inadecvată pentru controlul bolii voluminoase: cu
excepţia unor rare situaţii de paliaţie, chirurgia citoreductivă nu are un rol la
pacienţii pentru care nu există alte terapii eficace ulterioare.

202
 ONCOLOGIE GENERALĂ
Chirurgia paliativă
Chirurgia paliativă urmăreşte asigurarea calităţii vieţii pacientului, permiţând
ameliorarea stării generale, simptomelor (durere, hemoragii, infecţii, sindroame
ocluzive) sau complicaţiile şi tulburările funcţionale determinate de neoplazie.
în absenţa şansei de vindecare a acesteia. Deşi în unele situaţii (ex. ocluzia
intestinală) se poate obţine o prelungire a supravieţuirii, aceasta nu reprezintă un
scop în sine pentru nici o intervenţie cu scop paliativ.
Exemple de simptome sau complicaţii care pot fi paliate chirurgical sunt:
• Sindroamele ocluzive – colostomia, gastro-entero-anastomoza etc.
• Icterul – coledoco-/colecisto-enterostomie, bypass bilio-enteric, drenaj
extern
• Ulceraţia, hemoragia şi/sau suprainfecţia – cistectomia (tumori vezicale);
mastectomia simplă „de toaletă” (tumori mamare) – se pot practica şi în
prezenţa metastazelor la distanţă;
• Ascita – montarea de şunturi peritoneo-venoase (Leveen)
• Durerea – citoreducţia tumorilor voluminoase (ex. sarcoame de părţi moi,
tumori intraabdominale); fixarea profilactică a metastazelor osoase medulare
şi stabilizarea fracturilor patologice ; amputaţia toracică sau pelvină (tumori
dureroase ale extremităţilor); abordul neurochirurgical al durerii (inclusiv
cordotomia), splanchnectomia toracoscopică pentru durerea intratabilă
secundară cancerului pancreatic.
• Hemoragiile digestive – o varietate de tehnici endoscopice şi de radiologie
intervenţională (ex. scleroterapia, coagularea laser etc.)
Chirurgia metastazelor (metastazectomia)
Atunci când se decelează prezenţa unei singure sau a unui număr mic (2-3) de
leziuni metastatice (oligometastaze), rezecţia lor chirurgicală (mai ales când este
susţinută de chimioterapia sistemică) poate rezulta în supravieţuiri prelungite cu
25-30% – sau chiar o şansă de vindecare – la unii pacienţi selectaţi cu anumite
cancere (ex. metastaze hepatice în cancerul colorectal, metastaze pulmonare în
sarcoamele de os sau părţi moi, metastaze cerebrale în melanomul malign etc.).
Localizarea metastazei(lor) şi sechelele funcţionale (mai ales în cazul leziunilor
cerebrale) vor fi luate în considerare în decizia terapeutică.
Ca principiu general, pacienţii cu un singur sediu metastatic, care poate fi
rezecat fără o morbiditate semnificativă, trebuie supuşi metastazectomiei.
Acest tip de intervenţie este recomandabil mai ales la pacienţii cu status de
performanţă bun, cu boală metastatică rezecabilă, limitată care nu a răspuns
favorabil la tratamentul sistemic sau despre care se ştie că este refractară la
tratament (ex. melanomul malign), sau care a survenit după o perioadă lungă de
timp (minim 12 luni) de la terapia eficientă a tumorii primare.
Chirurgia urgenţelor oncologice
Intervenţia chirurgicală este necesară în multe situaţii de urgenţă la pacienţii
oncologici: hemoragii, perforaţii, abcese, obstrucţia sau comprimarea organelor
vitale, insuficienţă respiratorie etc.

203
 Principiile chirurgiei oncologice
Deşi nu orice simptomatologie survenită acut la un pacient cu cancer reprezintă
o urgenţă oncologică, fiecare categorie de urgenţă reală în aceste cazuri este
unică şi reclamă un abord terapeutic individualizat. Pacientul oncologic (mai
ales chimiotratat) este frecvent neutropenic şi trombocitopenic, cu risc crescut
de hemoragie sau sepsis. Invazia directă sau liza tumorală post-tratament
sistemic pot determina perforaţii de organ (de exemplu, perforaţia tractului
digestiv după terapia eficace a limfoamelor intestinale). Chirurgia decompresivă
după invazia tumorii la nivelul SNC reprezintă o altă procedură chirurgicală de
urgenţă care poate conduce la conservarea funcţiilor cerebro-medulare.
Chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare
Calitatea vieţii este un obiectiv important în îngrijirea pacienţilor cu cancer.
Tehnicile chirurgicale de reconstrucţie au progresat, astfel încât pot fi actual
propuse şi pacienţilor cu cancer ce au suferit mutilări şi amputări datorită
evoluţiei tumorii, dar mai ales datorită terapiei definitive a acesteia. Astfel,
chirurgia reparatorie a devenit o parte integrantă a chirurgiei oncologice.
Capacitatea de reconstrucţie a defectelor anatomice poate ameliora substanţial
funcţia şi aparenţa cosmetică. Restaurarea unei funcţii pierdute (mai ales la
extremităţi) poate fi adesea realizată prin abord chirurgical (ex. protetica pentru
amputaţii, liza contracturilor sau transpoziţii musculare pentru restaurarea
funcţiei musculare lezate chirurgical sau prin radioterapie). Diversele plastii
utilizează lambouri cutanate sau marele epiplon. Reconstrucţia sânului după
mastectomie, închiderea fistulelor vezico-vaginale, reconstrucţiile cervico-
faciale în chirurgia ORL, reconstrucţiile osoase sunt alte exemple ale acestui
domeniu.
Accesul vascular. Montarea unor catetere centrale (în special pe căile vasculare
venoase) a devenit o procedură frecventă la pacienţii cu cancer, oferind un acces
venos permanent pentru administrarea chimioterapiei şi recoltarea probelor de
sânge. În ultimul timp au evoluat şi tehnicile de implantare, dar şi design-ul
cateterelor, ceea ce le face extrem de atractive ca instrument în managementul
pacientului oncologic [4,5,7].

V. Locul chirurgiei în strategia terapeutică. Pluridisciplinaritatea

Chirurgia este o modalitate esenţială de tratament a cancerului, care la începutul
secolului reprezenta încă singurul mijloc de vindecare a pacienţilor cu tumori
benigne şi maligne. Astăzi, rolul chirurgiei rămâne considerabil (încă din 1983,
un studiu cuantifica procentul de vindecări a cancerelor la 5 ani prin chirurgie
singură la 60%), însă elaborarea strategiei terapeutice globale se face împreună
cu specialiştii de radio-/chimioterapie, şi eventual alte specialităţi de organ.
Morbiditatea actelor chirurgicale s-a redus considerabil datorită progreselor
mijloacelor diagnostice şi terapeutice, deşi uneori numai o intervenţie mutilantă
poate asigura controlul local sau chiar vindecarea pentru tumorile voluminoase.
Chirurgia cancerelor poate fi curativă, paliativă, diagnostică (exploratorie),
reconstructivă şi hormonosupresivă.

204
 ONCOLOGIE GENERALĂ
Datorită multiplelor implicaţii ale profilaxiei, diagnosticului şi tratamentului
cancerelor, chirurgia oncologică se constituie ca o specialitate distinctă de
chirurgia generală, necesitând cunoştinţe suplimentare, care trebuie permanent
actualizate şi integrate în cadrul unui program pluridisciplinar.
Gestul chirurgical necesită o precizare iniţială a unei strategii globale, urmat
ulterior de o supraveghere oncologică riguroasă.
În multe situaţii, chirurgul se găseşte însă în situaţia de a decide şi acţiona
singur, fie datorită caracterului imprevizibil al unei tumori descoperite
intraoperator (situaţia intervenţiilor efectuate în urgenţă), fie datorită indicaţiei
efective a chirurgiei ca modalitate consacrată de tratament a cancerului. Cu
toate acestea, conceptele noi în ceea ce priveşte istoria naturală a formelor
majore de cancer, principiile şi posibilităţile chirurgiei, radio-, chimio-,
hormono- şi imunoterapiei tind permanent să impună noi strategii, care le
înlocuiesc pe cele considerate clasice şi cu care chirurgul ce tratează cancerul
trebuie să fie familiarizat. Tumori considerate anterior fie incurabile, fie cu risc
crescut de recidivă după chirurgie, beneficiază azi de avantajele tratamentului
multimodal.
Deoarece 70% dintre pacienţii cu cancer prezintă la momentul diagnosticului
micrometastaze şi/sau extensie loco-regională ce face ineficace actul chirurgical
izolat, acesta nu trebuie să rămână singura modalitate terapeutică ci trebuie
integrat într-o strategie multimodală, cu asocierea tratamentelor adjuvante.
Orice tratament chirurgical al unei formaţiuni tumorale trebuie însoţit de un
examen histopatologic, existenţa unui astfel de compartiment experimentat în
diagnosticul tumorilor maligne fiind fundamentală. Chirurgul trebuie să
cunoască metodologia prelevării bioptice (atât a tumorii, cât şi a ganglionilor
din staţiile anatomice loco-regionale), precum şi o serie de indici de agresivitate
tumorală semnalaţi în buletinul histopatologic. Prezenţa invaziei tumorale în
vase (emboli tumorali), absenţa marginilor de rezecţie tumorală indemne,
prezenţa metastazelor ganglionare etc. sunt indicatori cerţi că tratamentul
oncologic nu trebuie limitat la simpla rezecţie chirurgicală, chiar dacă aceasta a
fost executată în cele mai bune condiţii de „securitate oncologică”.
Intervenţiile asupra tumorilor situate în ţesuturi nemodificate de alte tratamente
anterioare sunt de preferat, deoarece recunoaşterea planurilor anatomice şi a
limitelor macroscopice ale neoplaziei este mai puţin dificilă la nivelul tuturor
compartimentelor, iar procesele de cicatrizare şi evoluţia postoperatorie sunt
optime.
Cu toate acestea, în funcţie de stadiul bolii maligne, localizarea anatomică şi
tipul histologic, gestul chirurgical poate să nu fie primul în succesiunea
modalităţilor terapeutice preconizate. În multe situaţii (ex. cancerele mamare,
esofagiene, ale sferei ORL etc.), tumorile local avansate trebuie „convertite” la
rezecabilitate, radio-/chimioterapia neoadjuvantă putând ameliora considerabil
rezultatele pe termen lung.

205
 Principiile chirurgiei oncologice
La nivel european, ghidul pentru formarea unui chirurg oncolog presupune:
• o pregătire de nivel tehnic crescut care să permită abilităţile necesare pentru
managementul complex al majorităţii cancerelor;
• cunoştinţe care să permită înţelegerea biologiei tumorale, mecanismelor
necesare diseminării bolii şi altor principii oncologice de bază;
• înţelegerea principiilor, scopurilor şi limitelor diferitelor forme de radioterapie;
• familiarizarea cu aplicaţiile teoretice şi practice ale chimioterapiei citotoxice;
• evaluarea critică a rezultatelor studiilor clinice şi noilor tehnologii, şi
aplicarea acestora în cercetarea şi tratamentul cancerului;
• implicarea, ca membru a echipei de tratament, în fiecare pas al procesului de
decizie şi planificare terapeutică la pacienţii cu cancer [8].

Rezumat
• Chirurgia este o modalitate esenţială de tratament loco-regional a tumorilor
solide, parte integrată a terapiei multidisciplinare a majorităţii pacienţilor.
• Abordul chirurgical poate fi utilizat în managementul pacienţilor cu cancer cu
patru scopuri: a) diagnostic, b) stadializare, c) intenţie curativă şi d) paliaţie.
Există şi un rol profilactic al chirurgiei: de exemplu la pacienţii cu poliposis
coli (cancerul de colon), mutaţii ale genei BRCA1 (cancerul mamar), unele
sindroame de neoplazie endocrină multiplă (MEN) (cancerul tiroidian).
• În general, scopul chirurgiei cu intenţie curativă include rezecţia completă a
neoplaziei (margini negative), dar şi stadializarea intraoperatorie adecvată a
tumorii primare şi ganglionilor regionali, în funcţie de tipul tumoral.

Bibliografie
1. Rosenberg SA. Principles of surgical oncology. In DeVita,Jr VT, Lawrence TS, Rosenberg
SA, DePinho RA, Weinberg RA, eds. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer - Principles
and practice of oncology. 8th edition. Philadelphia: Wolter Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins, 2008: 283-293.
2. Rancea CA. Principiile chirurgiei oncologice. In Nagy V, ed. Principii de cancerologie
generală. Curs pentru studenţi. Cluj-Napoca: Editura Medicală Iuliu Haţeganu, 2007: 98-105.
3. Ajithkumar T, Barett A, Hatcher H, Cook N, eds. Oxford Desk references in oncology.
Oxford: Oxford University Press 2011:38-40.
4. Kuo EY, Finkelstein SE, Aft R. Principles and practice of surgery in cancer therapy. In
Govindan R, ed. The Washington Manual of Oncology. 2nd edition. Philadelphia: Wolter
Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008:1-14.
5. Sabel SM, Diehl KM, Chang AE. Principles of surgical therapy in oncology. In Chang AE et
al, eds. Oncology - an evidence-based approach. New York: Springer, 2006:58-72.
6. Niederhuber JE. Surgical interventions in cancer. In Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber
JE, Kastan MB, McKenna WG, eds. Abeloff’s Clinical Oncology. 4th edition. Philadelphia:
Churchill Livingstone Elsevier, 2008: 407-416.
7. Miron L. Principiile tratamentului chirurgical oncologic. In Miron L, ed. Oncologie generală.
Bacău: Editura Egal, 2002: 226-236.
8. Cassidy J. Surgical oncology. In Cassidy J, Bisset D, Spence AJR, Payne M, eds. Oxford
Handbook of Oncology , 3rd edition. Oxford: Oxford University Press, 2009: 63-78.
9. De Samblanx H, Schrijvers D. Monoclonal antibodies. In Melstedt H, Schrijvers D,
Bakaloukos D, Greil R, eds. European Society for Medical Oncology Handbook of principles
of translational research. New York: Informa Healthcare, 2007: 115-120.

206