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ONCOLOGIA

PRIMA LEZIONE – INTRODUZIONE ALL’ONCOLOGIA

L’oncologia medica è una disciplina che studia la distribuzione epidemiologica dei tumori, i loro fattori di
rischio, la patogenesi (vari meccanismi con i quali i tumori si sviluppano) e la terapia appropriata.
La medicina oncologica è una branca della medicina interna (perché il paziente va considerato in tutta la
sua globalità, pertanto ha fondamenta nella medicina interna) e si è identificata come una disciplina
assestante solo verso il 1970 in America, poi successivamente ha trovato sviluppo in tutto il mondo.

Approccio al paziente oncologico= multidisciplinare

Quando parliamo di un paziente affetto da cancro, dobbiamo ricordare che quest’ultimo è al centro di un
team multidisciplinare: medico di famiglia, radiologo (diagnostica), chirurgo (quando la malattia viene
diagnosticata in una fase localmente avanzata o avanzata, e poiché la chirurgia è riservata alla malattia
localizzata, non sempre è possibile offrire questo tipo di approccio chirurgico. Laddove è possibile, si hanno
le maggiori probabilità di guarigione perché ad oggi nonostante tutte le innovazioni, la chirurgia resta
l’unica strategia terapeutica con la più elevata probabilità di guarigione), oncologo , anestesista (non è
importante solo durante l’intervento, ma ha maggior esperienza nella gestione della terapia del dolore,
soprattutto in questo tipo di pazienti. Non deve aver timore dell’utilizzo di farmaci oppioidi, spesso temuti
dalla comunità medica, perché oltre alla sopravvivenza, è importante salvaguardare la qualità di vita);
psicologo e nutrizionista, riservate al malato oncologico soprattutto negli stadi precoci perché è stato
dimostrato che ‘’ l’abbracciare a 360°’’ il pz oncologico migliora la performance e l’aspettativa di vita del pz
stesso. Spesso viene trascurato l’aspetto psicologo, Riabilitazione(non solo motoria, ma anche respiratoria),
infermiere dell’oncologia (figura professionale più a stretto contatto con il pz oncologico.

In oncologia l’infermiere può avere due ruoli:

 preparazione dei chemioterapici insieme al farmacista e al tecnico, poiché questi farmaci, essendo
citotossici, se manipolati in maniera non corretta possono rappresentare un pericolo per chi li
manipola;
 somministrazione del chemioterapico, particolarmente tecnologica e al tempo stesso vi è una
componente di umanità importante, nel raccoglierle preoccupazioni del paziente);

La NEOPLASIA, o cancro, o tumore, è l’insieme di masse composte da una popolazione di cellule somatiche
che si sviluppano da un singolo clone. La “teoria dell’origine monoclonale” afferma che in una singola
cellula in seguito ad un danno sul proprio DNA, subisce un danno irreversibile e prolifera in maniera
incontrollata. Derivando da un’unica cellula, queste dovrebbero essere tutte uguali fra loro, ma in realtà
non è cosi perché più aumenta il tasso di proliferazione, più la possibilità di nuove mutazioni e alterazioni
che possano comparire nel codice genetico è alta. Dunque le cellule perdono l’aspetto monoclonale,
vengono considera una malattia policlonale, costituita da cellule molto diverse fra loro, che derivano da
un’unica cellula ma che si sono differenziate nel corso della patogenesi.

Il termine policlonale, è sinonimo di ETEROGENEITA’ , ovvero la presenza di diversi aspetti all’interno della
stessa malattia. Il cancro è definito una ‘una galassia di malattie’, un tumore quanto più è eterogeneo, più
sarà aggressivo rispetto ad uno meno eterogeneo.
Con il termine eterogeneità, si identifica anche una diversa risposta ai trattamenti: l’eterogeneità è la
ragione per la quale quando trattiamo un tumore con un determinato farmaco o protocollo, alcune cellule
sono sensibili a quel determinato trattamento, mentre altre sono refrattarie allo stesso, per cui si hanno
risposte miste.

EPIDEMIOLOGIA

Si parla di incidenza, cioè di tumori più frequenti, il numero di nuove diagnosi per un determinato tumore.
Le neoplasie più frequenti nella popolazione occidentale, sono:

-9.4% tumore colon retto

-12.3% cancro polmone (prima causa di morte per cancro)

-10.4% cancro della mammella

Hanno un forte impatto sociale, ed anche un elevato tasso di mortalità (percentuale di decessi legata alla
presenza di cancro) per cui si deve l’incidenza si riduce attraverso la prevenzione ( primaria, secondaria e
terziaria).

Il cancro alla mammella e al colon hanno una mortalità inferiore rispetto a quello al polmone, perché sono
presenti dei programmi di screening sia per il colon che per la mammella, che consentono di ridurre le
percentuali di mortalità. Oltre ad essere due tumori in cui l’aspetto dell’eterogeneità tumorale è meno
grave rispetto al cancro del polmone, hanno disposizione ad una gamma di nuovi trattamenti molecolari
biologici e approcci di terapia adiuvante, terapia chemioterapica biologica o radioterapica, effettuata dopo
l’intervento chirurgico, con il fine di radicalizzare ulteriormente la cura della malattia.

● FATTORI DI RISCHIO:

I fattori di rischio spesso non sono definibili, ma quelli identificabili vengono distinti in generali e specifici:

A) Generali: è un fattore che in maniera generica è associato ad un incremento dell’incidenza del


tumore , la stretta connessione con un determinato tipo di tumore non è stata ancora definita. Essi
dipendono da:
 Età: L’età avanzata aumenta l’insorgenza. Le cellule sono state esposte a diversi danni per cui le
possibili alterazioni geniche accumulatesi , possono aumentare con l’avanzare dell’età. Prendendo
in considerazione un soggetto di 60 anni possiamo appunto constatare come abbia un patrimonio
genetico più danneggiato rispetto ad uno di 20 anni. Inoltre venendo meno la difesa immunitaria,
viene meno l’azione di sorveglianza delle cellule tumorali, proprio per questo la prima difesa contro
il cancro è proprio il nostro sistema immunitario, l’immunità innata e poi specifica, riconoscono le
cellule trasformate, eliminandole.( i soggetti affetti da HIV o immunodeficienza acquisita , sono
tipici sviluppare il cosiddetto sarcoma di Kaposi, tumore del tessuto connettivo);
 Razza;
 Ambiente;
 Dieta: alimentarsi in maniera corretta aiuta a proteggere il nostro organismo dall’eventuale
sviluppo di cancro. Un consumo eccessivo di grassi saturi, carni rosse, cibi affumicati, alcol,
aumenta il rischio. Il comportamento alimentare più indicato dovrebbe essere la cosiddetta dieta
mediterranea.
 Area geografica: i tumori hanno una distribuzione particolarmente geografica. Possono dipendere
da fattori di rischio generici, da diverse abitudini di vita presenti in una determinata area
geografica, per esempio in Asia il consumo di cibi e bevande calde conservate sotto sale comporta
in parallelo un aumento dei tumori dello stomaco e dell’esofago mentre in Australia l’esposizione
alle radiazioni solari aumenta l’incidenza dei melanomi.
B) Specifici: Sono condizioni precise strettamente correlate allo sviluppo di un determinato tipo di
tumore. Essendo a conoscenze dei fattori, si potrà agire su questi ultimi, impattando l’incidenza di
quel determinato tumore: si può ridurre o evitare il 70% di tumori. A questi si aggiungono fattori di
rischio specifici, non modificabili, e rientrano in quelle che sono le alterazioni geniche di
predisposizione al cancro.( Un esempio è l’ereditarietà per quanto riguarda alterazioni
nell’oncogene soppressore brca1-brca2 (Breastcancer) la cui alterazione, mutazione o delezione,
trasmessa attraverso le cellule germinali , configura la sindrome di Angelina Jolie: ereditando
questo gene alterato si ha un aumentato rischio=60% di sviluppare cancro alla mammella, all’ovaio,
o a entrambi.) ;

Queste sindromi, vengono ereditate perché i danni sono all’interno delle cellule germinali, trasmesse
attraverso i gameti. Dal punto di vista terapeutico o preventivo non si può far nulla, se non l’asportazione
preventiva dell’organo interessato dal cancro. (Mastectomia bilaterale profilattica, asportazione della
ghiandola mammaria prima che il cancro abbia inizio).

Differenza oncogeni e oncogeni-soppressori:

 Oncogene: gene che codifica per una proteina la quale svolge un controllo positivo sulla
proliferazione cellulare;
 Oncosoppressore : gene che codifica per una proteina la quale svolge un controllo negativo sulla
proliferazione cellulare, ottenendo il prodotto del gene oncosoppressore rappresentato da una
proteina che blocca il ciclo cellulare; ( pensa che in condizioni normali il nostro DNA viene
danneggiato continuamente se esposto alle radiazioni solari in maniera inappropriata , se esposto
al fumo di sigaretta.. possono determinare continuamente mutazioni nel DNA delle cellule, ma non
tutti sviluppiamo cancro perché queste mutazioni vengono riparate da un sistema di salvaguardia
cellulare, un complesso di proteine che riconosce le mutazioni, ferma il ciclo cellulare, interviene
nella riparazione del DNA, e solo quando è stato riparato, il ciclo cellulare può riprendere.) Queste
proteine coinvolte nell’housekeeping cellulare (riparazione del danno) sono il prodotto dei
cosiddetti geni oncosoppressori. Se questi oncosoppressori vengono danneggiati o perduti, viene
meno il sistema il riparazione del DNA, per cui l’esposizione al fattore di rischio causerà una
mutazione che non può essere riparata e avrà maggiori possibilità di sviluppare un cancro.

I fattori di rischio specifici sono:

 Virus: epatite b (DNA) ed epatite c (RNA), sono due virus che causano infezione epatica che può
diventare cronica (sono responsabili degli epatocarcinomi). Quando si parla di infiammazione, essa
causa un danno all’organo interessato, e se cronica, il danno causato sarà anch’esso cronico. La
reazione dell’organo a quest’infiammazione cronica, è una reazione di sopravvivenza ,
proliferazione cronica dell’organo interessato. ( Es. la cirrosi, è una proliferazione di fibroblasti e
altre componenti mesenchimali del fegato in risposta all’infiammazione con intento riparativo ,
rappresentato da una proliferazione incontrollata > nuove mutazioni > cancro.)
 Infezione da papilloma virus, aumenta la probabilità di cancro della cervice uterina ;
 infezione Epstein Barr (virus della mononucleosi infettiva ) aumenta il rischio di un linfoma di
Burkitt;
 HIV aumenta il rischio del sarcoma di kaposi;

nb i virus riescono ad integrare il proprio patrimonio genetico nella cellula infetta , modificano
l’espressione genica, che si aggiunge al processo di infiammazione cronica.

 Batteri helicobacter-pilory , aumenta la probabilità del cancro allo stomaco. L’infezione è altamente
diffusa, perché venendo trasmessa per via aerogena, riesce a sopravvivere nell’acidità gastrica
perché produce l’ureasi cioè un enzima che permette di alcalinizzare l’ambiente circostante in cui
si esso deve sviluppare. Dunque l’elicobacterPilory è impiantato nello stomaco può provocare una
gastrite cronica, che si trasforma in atrofica, con una perdita della componente cellulare della
mucosa gastrica deputata alla secrezione dell’acido cloridrico. Ne deriva, in conseguenza, una
ipocloridria gastrica, ovvero l’ambiente gastrico diventa meno acido, più alcalino. L’acidità gastrica
è importante non solo per la digestione, ma anche come antibatterico, per cui nel momento in cui
la mucosa gastrica diventa meno acida, si trasforma in terreno fertile per i batteri che dall’intestino
risalgono nello stomaco. Sostanzialmente vi è una nuova flora batterica gastrica, responsabile della
metabolizzazione degli alimenti che noi mangiamo. In primis, il consumo di nitrati contenuti in
particolari alimenti , vengono trasformati dalla flora in nitriti, veri e propri carcinogeni della mucosa
gastrica.
 Fumo: in maniera scientificamente il fumo viene correlato allo sviluppo di diversi tumore( il cancro
al polmone, alla cavità orale, alla laringe. Il fumo e i carcinogeni del fumo inalati, vengono eliminati
attraverso l’apparato urinario, per cui il fumo è anche un fattore rischio per cancro del bacinetto
renale e della vescica). L’inalazione dei carcinogeni del tabacco, inevitabilmente penetra anche
nelle vie digestive, quindi il fumo è un fattore di rischio anche per cancro dell’esofago e stomaco, e
per il cancro alla mammella.
 Alcol fattore di rischio per l’insorgenza di cancro all’esofago, cancro allo stomaco e cancro alla
mammella.
L’associazione di alcol e fumo sembra aumentare in maniera esponenziale il rischio di cancro: l’alcol
è una sostanza idrofoba che agisce da solvente, favorisce l’assorbimento dei carcinogeni del
tabacco quando associati all’alcol all’interno delle stesse cellule.
Per esempio, per quanto riguarda il cancro del polmone, l’esposizione al fumo di sigaretta causa
un’infiammazione cronica dei polmoni. Il fumatore cronico è soggetto alla broncopneumopatia
cronica ostruttiva bronchite cronica, con tosse con espettorato al mattino. E’ una forma di
infiammazione cronica del polmone, essa causerà una serie di alterazioni che sono reversibili fino
ad un certo punto con la sospensione del fumo non sarà sufficiente per poter riparare il danno
perché sarà cominciato lo sviluppo di un cancro.

PREVENZIONE:

La prevenzione ha come obiettivo la riduzione dell’impatto del cancro sulla salute dell’uomo. In ogni forma
di prevenzione, si definisce l’obiettivo, la strategia e la popolazione verso la quale ci stiamo rivolgendo.

1) Prevenzione primaria: si rivolge alla popolazione sana, agendo mediante una riduzione
all’esposizione al fattore di rischio con l’obiettivo di ridurne l’incidenza. Es, campagne di
prevenzione antifumo; campagne di informazione per ridurre l’esposizione solare , campagne di
promozione per l’uso di creme o filtri solari; campagne di promozione a favore della dieta
mediterranea; campagna di vaccinazione epatite b, papilloma virus, l’antibioticoterapia per
l’elicobacterPilory; mastectomia profilattica;
2) Prevenzione secondaria: ridurre la mortalità del cancro, rivolgendomi a chi ha già il tumore e
magari è asintomatico perché il cancro è in uno stadio precoce, facendo una diagnosi precoce con
screening. Per stabilire un programma di screening ci si rivolge ad un tumore che sia
particolarmente mortale, o che abbia un’elevata frequenza nell’ambito della popolazione, e che la
diagnosi sia possibile attraverso un esame strumentale o clinico o laboratoristico, che presenti
un’elevata specificità e accuratezza. Ovvero, un’indagine che ci consenta di dare il minor numero
possibile di falsi positivi e falsi negativi.
SCREENING:
 Cancro alla mammella= il programma di screening prevede l’esecuzione di una mammografia ogni 2
anni dopo i 45 anni di età. Ci riferiamo ad una popolazione asintomatica di donne > 45 anni. Il tasso
di falsi negativi e falsi positivi che si ottiene con la mammografia è particolarmente basso, di fatti la
mortalità si sta riducendo in virtù del programma di screening. Lo screening rispetto a chi non è
stato sottoposto al programma, ha un 10% di riduzione dei nuovi casi, dunque l’impatto è senz’altro
significativo.
 Cancro cervice uterina= la strategia è il pap-test , prelievo citologico dalla cervice, dalla quale è
possibile identificare delle cellule trasformate. Viene effettuato ogni 3 anni dall’inizio dell’attività
sessuale .
 Cancro al colon= prevede la ricerca del sangue occulto nelle feci, se positivo viene effettuata la
colonscopia dopo i 50 anni.
3) Prevenzione terziaria: gestione e riduzioni della morbilità (sofferenze collaterali) e delle
complicazioni. La popolazione target comprende pazienti trattati da cancro, con il rischio di avere
ancora delle cellule neoplastiche nel loro organismo. La strategia comprende programmi di follow-
up , ripetizione della tac ogni 3/4 mesi per veder se c’è una recidiva di malattia, terapia adiuvante
(chemioterapia che mira ad uccidere eventuali cellule neoplastiche dopo l’intervento chirurgico),
radioterapia profilattica, supporto psicosociale, controllo dei sintomi.

STADIAZIONE:
La stadiazione è una procedura che ci aiuta a definire l’estensione della malattia (TNM), un sistema che ci
consente in un unico stadio di poter definire diversi aspetti della malattia. E’ una fotografia del livello di
estensione del cancro. Lo stadio ci aiuta a rispondere a due domande importanti effettuate dai pazienti:
‘’quanto vivrò e che terapia devo fare?’’

Il TNM definisce lo stadio:

1) T = tumore primitivo (massa tumorale da cui è partito tutto il quadro), definisce le dimensioni e i
rapporti che il tumore primitivo contrae con gli organi circostanti.

Dove :

 TX= presenza di noduli disseminati nell’organismo, senza sapere da quale organo abbiano avuto
origine;
 T0= non c’è evidenza del tumore primitivo;
 TIS= carcinoma in situ (non ha superato la membrana basale, è estremamente piccolo) , tumore in
uno stadio estremamente precoce.
 T1,T2,T3,T4= il numero va messo a seconda dell’estensione del tumore.
2) N= studia il coinvolgimento dei linfonodi locoregionali, linfonodi ai quali arriva la linfa reflua
dall’organo interessato dal tumore. Nel caso di tumore polmonare, i linfonodi locoregionali saranno
quelli bronchiali omolaterali , linfonodi del mediastino. Dove:
 NX= linfonodi non definibili;
 N0= non c’è evidenza di linfonodi;
 N1,N2,N3= a seconda dell’estensione;

LINFONODI= sede di infiltrazione tumorale, assumono le caratteristiche di linfonodi maligni, da distinguere


da quelli infiammatori. Nel caso di una situazione infiammatoria, palpando, presenterà margini lisci,
consistenza soffice e provoca dolore, si apprezza un movimento dello stesso linfonodo rispetto ai piani
superficiali e profondi. Se abbiamo un linfonodo sospetto per infiltrazione neoplastica, quest’ultimo avrà
una consistenza dura, non è dolente, non presenta margini lisci e non si muove sui piani perché ha avuto
modo di infiltrare i piani circostanti.

3) M= studia la presenza o assenza di metastasi a distanza. Dove:


 MX= non si è in grado di definire la presenza o meno di metastasi;
 M0= sicurezza che non ci siano metastasi a distanza;
 M1= sicurezza che ci sono metastasi a distanza;

Dalla combinazione di questi tre parametri si ottiene lo stadio, e potremmo conoscere lo stato di
avanzamento della malattia.

UN ESEMPIO: CANCRO DELLA MAMMELLA

La donna con sospetto nodulo alla mammella si reca dal medico, e viene effettuata prima una stadiazione
clinica, in cui il nodulo verrà apprezzato alla palpazione, alla quale verrà effettuata una valutazione clinica
per cui il medico palpando la ghiandola mammaria, dividendola in 4 quadranti, potrà apprezzare il nodulo e
misurarlo. E’ importante anche una valutazione clinica delle stazioni linfonodali locoregionali, in questo
caso la prima da prendere in considerazione è quella del cavo ascellare, poi i linfonodi margino-sternali e
infine i linfonodi sopra claveali . Segue poi la stadiazione radiologica, con la mammografia ed ecografia. La
stadiazione più accurata è quella patologica, con l’asportazione del nodulo.

TNM PER TUMORE DELLA MAMMELA

T TUMORE PRIMITIVO
TX NON SI RITROVA IL NODULO
T0 NON C’E’ IL NODULO
T IN SITU IL NODULO E’ MOLTO PICCOLO
T1 NON SUPERA I 2cm DI DIAMETRO
T1A TUMORE < 0.5 cm
T1B TUMORE E’ FRA 0.5/1 cm
T1C TUMORE E’ TRA 1/2 cm
T2 TUMORE TRA 2/5 cm
T3 >5 cm DI DIAMETRO
T4A Tumore che interessa il piano
muscolare sul quale poggia la
ghiandola mammaria
T4B Tumore che ulcerando la cute o
presenta noduli satelliti
T4C Tumore che filtra
contemporaneamente fascia
muscolare e cute
T4D Carcinoma infiammatorio, coinvolge a
pieno la ghiandola mammaria.
N COINVOLGIMENTO LINFONODI
NX NON SIAMO IN GRADO DI DEFINIRLI
N0 I LINFONODI OMOLATERALI NON
SONO INTERESSATI
N1 INTERESSAMENTO DEI LINFONODI
OMOLATERALI DEL CAVO ASCELLARE
MOBILI
N2 INTERESSAMENTO DEI LINFONODI
OMOLATERALI DEL CAVO ASCELLARE
FISSI
N3 INTERESSAMENTO DEI LINFONODI
OMOLATERALI DEL CAVO ASCELLARE E
LATERALE LUNGO IL MARGINE DELLO
STERNO
M PRESENZA/ASSENZA METASTASI
M1 PRINCIPALMENTE METASTASI
ALL’ENCEFALO, OSSA E FEGATO
M0 NON CI SONO METASTASI

Dalla combinazione di questi 3 parametri , abbiamo lo stadio.

Dallo stadio 0 al 3 l’M è sempre zero.

La positività del parametro M configura automaticamente lo stadio 4, indipendentemente dal parametro


T/N.

 Stadio 1 tumore piccolo, stadio precoce, situazione di malattia estremamente localizzata, è una
malattia d'organo.
 Stadio 2 e 3, vedono un progressivo incremento dei valori dei parametri T ed N.
 Stadio 3 quadro di malattia localmente avanzato, ha un' infiltrazione linfocitaria locoregionale che
indica una malattia più avanzata allo stadio 1, ma non è ancora una malattia di organismo.
 Stadio 4 positività metastasi a distanza, indica che la cellula neoplastica ha raggiunto il torrente
circolatorio e ha colonizzato un organo a distanza. Oramai la malattia è diventata sistemica, non è
più localizzata.

Stadio 4, tumore in fase metastatica, NON è una fase terminale. La definizione di paziente terminale è
indipendente dallo stadio, il pz terminale è un paziente che ha un’aspettativa di vita estremamente
bassa, inferiore ad una settimana. Il pz in 4 stadio di malattia neoplastica sicuramente non può aspirare
alla guarigione, ma può avere un’aspettativa di vita variabile.

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