Oncologia Medica
Disciplina che studia l'epidemiologia, i
fattori di rischio, la patogenesi e la terapia
dei tumori.
L'oncologia medica una delle
specializzazioni pi recenti, nata negli Stati
Uniti a met degli anni '70 e si poi diffusa
in tutto il mondo.
INCIDENZA
1. POLMONE circa 1.250.000 casi/anno (12,3%)
2. MAMMELLA circa 1.050.0000 casi/anno (10,4%)
3. COLON-RETTO circa 950.000 casi/anno (9,4%)
4. STOMACO circa 860.000 casi/anno (8,7%)
5. FEGATO circa 560.000 casi/anno (5,6%)
6. PROSTATA circa 540.000 casi/anno (5,4%)
7. CERVICE UTERINA circa 470.000 casi/anno (4,7%)
8. ESOFAGO circa 410.000 casi/anno (4,1%)
9. VESCICA circa 340.000 casi/anno (3,3%)
[Link] NH circa 290.000 casi/anno (2,9%)
Cancro del polmone (incidenza/100.000 abitanti)
Cancro della mammella (incidenza/100.000 abitanti)
Cancro del colon (incidenza/100.000 abitanti)
Cancro dello stomaco (incidenza/100.000 abitanti)
Fattori di rischio
1. Fattori di rischio generali
2. Fattori di rischio specifici
Fattori di rischio
Tra i fattori di rischio generali:
1. Et (il rischio aumenta con let)
2. Razza
3. Sesso (ormoni)
4. Geografia
5. Dieta
6. Familiarit (genetici)
7. Ambiente
Et e cancro
Fattori di rischio specifici
1. Virus
2. Batteri
3. Radiazioni ionizzanti
4. Fumo (tabacco)
5. Alcol
Si stima che il 70% dei tumori
potrebbe essere evitato.
Tabagismo
Il fumo correlato epidemiologicamente ai seguenti
tumori:
1. Polmone (>10 volte)
2. Cavit orale, laringe, faringe (>25 volte)
3. Esofago (>10 volte)
4. Pancreas
5. Vescica
6. Pelvi-uretere-reni
7. Mammella?
8. Stomaco
9. Utero
10. Ano-retto
11. Leucemia
Diffusione dei tumori
Vie di diffusione
Linfonodi (via linfatica)
Organi (vie ematogene)
Insemenzamento intracavitario
Per continuit e contiguit
Il Sistema TNM
[Link]
Il sistema TNM soddisfa questi requisiti e descrive lestensione
della malattia attraverso la valutazione di tre parametri:
tumore primitivo (T)
lo stato di linfonodi regionali (N)
la presenza o meno di metastasi a distanza (M)
Il TNM, diversamente dalle altre classificazioni che si
basano soltanto su gruppi sintetici, in grado di classificare
separatamente i singoli elementi T, N, e M e poi di
raggrupparli in stadi.
Gli obiettivi del TNM sono:
1. aiutare il medico nella pianificazione del trattamento;
2. offrire alcune indicazioni sulla prognosi;
[Link] lo scambio di informazioni
Classificazione TNM
T Tumore primitivo
TX Il tumore non pu essere definito
T0 Assenza di segni del tumore primitivo
Tis Carcinoma in situ
T1, T2, T3, T4 Aumento delle dimensioni e/o dellestensione locale
del tumore
N Linfonodi regionali
NX I linfonodi regionali non possono essere definiti
N0 Assenza di metastasi nei linfonodi regionali
N1, N2, N3 Aumento dellinteressamento dei linfonodi regionali
M Metastasi a
distanza
MX La presenza di metastasi a distanza non pu essere
accertata
M0 Assenza di metastasi a distanza
M1 Metastasi a distanza
cTNM e pTNM
Il TNM un sistema basato su due valutazioni, una
pre-trattamento o clinica (cTNM or TNM) ed una
post-trattamento (post-chirurgica, istopatologica)
(pTNM).
Entrambe le classificazioni sono mantenute nella
cartella del paziente. La prima viene utilizzata per la
scelta della terapia, la seconda utilizzata per
valutare la prognosi e la possibilit di una terapia
adiuvante.
Si distinguono una stadiazione clinico-strumentale, chirurgica
e anatomopatologica.
La stadiazione clinico-strumentale si basa sulleffettuazione
dellesame clinico, di esami bioumorali (emocromo, esami
ematochimici, marcatori tumorali), e strumentali (radiografie,
ecografie, scintigrafie, TAC, RMN).
La stadiazione chirurgica si basa sulla determinazione
dellestensione della malattia attraverso lespolarazione
chirurgica e/o il prelievo bioptico.
La stadiazione anatomopatologica si riferisce ad un dettagliato
esame istopatologico che consente di definire le reali
dimensioni del tumore, la sua estensione locale, il grado di
malignit e leventuale interessamento linfonodale.
I fattori prognostici sono caratteristiche legate alla neoplasia ed al
paziente, in grado di condizionare levoluzione di una malattia.
Alcuni fattori si sono rivelati predittivi di risposta al
trattamento, come il livello di espressione dei recettori
ormonali e di erb-B2 nel cancro mammario
Fattori prognostici generali
[Link] alla malattia
Istologia
Sede
Stadio clinico-patologico
Grading
Parametri biomolecolari (recettori ormonali/fattori di crescita, invasione
vascolo-linfatica etc)
B. Legati al paziente
Et
Sesso
Condizioni generali (performance status)
La famiglia EGFR
EGF NRG1
TGF NRG2
Amphiregulin NRG3
-cellulin NRG4
HB-EGF Heregulins
Epiregulin Heregulins -cellulin
100 44 36 48 Cysteine-rich
domains
Tyrosine kinase 100 82 59 79
domain
100 33 24 28 C-terminus
HER1 HER2/neu HER3 HER4
EGFR ErbB-2 ErbB-3 ErbB-4
ErbB-1
Espressione dellEpidermal Growth Factor
Receptor (EGFR)in Neoplasie umane
Tumori Espressione (%)
Overespressione associata
con: NSCLC 50-90
Colorectal 45-80
Invasivit Gastric 30-60
Metastasi Pancreatic 30-50
Malattia avanzata Ovarian 35-60
Prognosi sfavorevole Prostate 40-70
Resistenza alla Breast 14-91
chemioterapia,
ormonoterapia, Head and 70-100
radioterapia Neck
Kidney 80-100
Meccanismo dazione degli anticorpi-monoclonali anti-
EGFR
Cet
uxi
TG
ma
F
b
Membrane
X
Cancer Cell
X
Cell proliferation
Apoptosis
Nucleus
X
Angiogenesi
s
X
Metastasis
Mecccanismo dazione degli inibitori della
funzione Tirosino Kinasica dell EGFR
TG
F
Membrane
Cancer Cell
gefitinib
X
Cell proliferation
Apoptosis
Nucleus
X
Kinase erlotinib
X
Angiogenesi
s
X
Metastasis
Indice di Karnofsky
K: 100%:paziente senza segni n sintomi
K: 90%:paziente con segni minori
K: 80%:paziente svolge attivit normale con fatica
K: 70%:paziente incapace di lavorare,pu badare a se
stesso
K: 60%:paziente incapace di lavorare,richiede assistenza
occasionale
K: 50%:paziente richiede frequenti cure mediche e
spesso assistenza
K: 40-30%:paziente inabile;richiede cure continue
K: 20%:paziente sempre ricoverato;supporto
K: 10%:paziente moribondo
ECOG/WHO
0: paziente attivo; non analgesici
1: paziente attivo ma limitato,terapia
autologa
2: paziente a letto o seduto per meno del 50%
del tempo di veglia
3: paziente a letto o seduto per pi del 50%
del tempo di veglia
4: paziente a letto per il 100% del tempo
di veglia
5: paziente morto
Quale strategia?
Dipende da:
1. Sede
2. Estensione
3. Condizioni cliniche del paziente (et,
patologie)
4. Caratteristiche biologiche del tumore
5. Fattori prognostici e predittivi
Paziente con diagnosi di neoplasia maligna
Fattore prognostico
Stadiazione pi importante
Caratteristiche del paziente
Malattia metastatica Malattia localizzata
Malattia loco-regionale
Trattamento sistemico Trattamento locoregionale+
+ palliativo Trattamento adiuvante per
Trattamento locoregionale +
Eventuali micrometastasi
oppure Trattamento sistemico adiuvante
Trattamento palliativo
e delle complicanze
Modalit
terapeutiche
Locoregionali:
Chirurgia
Radioterapia
Modalit terapeutiche
Chirurgia
Terapeutica eradicante
Terapeutica palliativa
Terapeutica in combinazione
Ricostruttiva
Riduttiva
Modalit terapeutiche
Radioterapia
Curativa (con intento di ottenere la guarigione)
Associata alla chirurgia (pre-operatoria,post-ope-
ratoria,intraoperatoria)
Associata alla chemioterapia
Radioterapia precauzionale o profilattica
Sintomatica
Modalit terapeutiche
Sistemiche:
Chemioterapia (Monochemioterapia/
polichemioterapia)
Endocrinoterapia
Immunoterapia
Modalit terapeutiche
Chemioterapia:
Monochemioterapia o polichemioterapia
Adiuvante
Primaria o neoadiuvante
In combinazione (Con Rt o biomodulatori)
Palliativa
Modalit terapeutiche
Endocrinoterapia
Ovarectomia
Ablativa Surrenectomia
Ipofisectomia
Estrogeni
Androgeni
Additiva Progestinici
Corticosteroidi
Inibitori delle aromatasi
Inibente
Agonisti LH-Rh
Antiestrogeni
Competitiva Antiandrogeni
Progestinici ad alte dosi
Modalit terapeutiche
Immunoterapia
Attiva Stimolazione della risposta
Immunitaria del paziente
Passiva Mediatori della risposta immune
Indiretta
Terapie di supporto
Correzione delle complicanze metaboliche
Correzione delle complicanze ematologiche
Correzione delle complicanze trombo-emorragiche
Correzione delle complicanze infettive
Trattamento dei versamenti neoplastici
Trattamento della nausea e del vomito
Trattamento delle mucositi e degli stravasi da farmaci
Qualit della vita del Integrazione degli aspetti
Malato terminale Psicologici e spirituali
del malato
E
Sollievo Terapia palliativa multidisciplinare
del dolore
Supporto per la famiglia Assistenza domiciliare
La prevenzione dei tumori potrebbe salvare oltre
60.000 vite ogni anno
Nel 2000 in Italia si sono ammalate di tumore pi di 260.000
persone.
Quasi 160.000 sono morte
Oltre 60.000 (il 40% del totale) sono invece le vite che si
sarebbero potute salvare se si fossero seguite le regole base
della prevenzione sia primaria che secondaria
RIDUZIONE DEL RISCHIO RELATIVO DI TUMORE
POLMONARE NEGLI EX FUMATORI RISPETTO AI
NON FUMATORI IN RELAZIONE AL NUMERO DI
ANNI DALLA SOSPENSIONE
16
14
12
10
Rischio 8
6
4
2
0
0 da 1 a 4 da 5 a 9 da 10 a 14 pi di 15 non fumatori
Anni dalla sospensione
Con il termine di prevenzione secondaria si
intendono tutte quelle metodiche atte ad
identificare la malattia in fase precoce, non
ancora clinicamente manifesta, quando
maggiori sono le possibilit di guarigione
Vi sono due possibili strategie di prevenzione secondaria:
vigile attenzione sui sintomi iniziali della malattia
(diagnosi precoce);
scoperta della malattia in pazienti asintomatici
(screening di massa)
La diagnosi precoce rivolta al singolo paziente sintomatico o
asintomatico che si rivolge spontaneamente al medico.
Un programma di screening un intervento di sanit pubblica
offerto attivamente a una ben definita popolazione
asintomatica che potenzialmente, per le sue caratteristiche di
rischio, in grado di beneficiarne
Affinch la collettivit possa beneficiare di un
programma di screening per una determinata
neoplasia, alcuni criteri devono essere soddisfatti:
la neoplasia deve essere causa di morbilit e mortalit
sufficienti sufficienti a giustificare i rischi e i costi
delle procedure di screening;
deve esistere un trattamento che, qualora applicato
durante fase preclinica, sia pi efficace di qualunque
altro applicato durante la fase sintomatica;
deve essere possibile identificare in maniera chiara la
popolazione a rischio da sottoporre a screening.
Il beneficio pi rilevante di un adeguato programma di screening
la riduzione di mortalit per la neoplasia in questione.
