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COORDINATORIDEIGRUPPIDILAVORO
(diagnositrattamentoinformazionestudiclinici)
DINOAMADORIFORL
GIAMPIEROAUSILICEFAROCHIETI
SIMONETTABIANCHIFIRENZE
L.CATALIOTTIFIRENZE
STEFANOCIATTOFIRENZE
MARIODELENABARI
COSIMODIMAGGIOPADOVA
ANDREAGRISOTTIMILANO
ENZOLATTANZIOBARI
GEMMAMARTINOMILANO
MAURIZIONAVAMIALNO
ANGELOPARADISOBARI
MARCOROSSELLIDELTURCOFIRENZE
ROSELLASILVESTRINIMILANO
SegreteriaScientificaeOrganizzazione
CLAUDIOANDREOLIMILANO
ALBERTOLUINIMILANO
foncam@senologia.it
www.senologia.it
INDICE
Prefazione pag.4
Epidemiologia pag.5
Farmacoprevenzionedelcarcinomamammario pag.10
Consulenzageneticaefamiliaritpercarcinomamammarioeovarico pag.16
Biopsiadellinfonodosentinella pag.18
Diagnosi pag.23
Terapiachirurgica pag.39
Reperimentoedexeresidellelesioninonpalpabili pag.57
Chirurgiaricostruttiva pag.61
Radioterapia pag.72
Terapiamedica pag.87
Protocolliterapeuticiintegratinellapatologiamaligna pag.99
Situazioniclinicheparticolari pag.102
Followup pag.111
Anatomiapatologica pag.114
LaclassificazioneTNMdeltumoremammario pag.133
Appendice pag.137
PREFAZIONE
LaForzaOperativaNazionalesulcarcinomadellamammellapresentalanuovaedizionedelle
lineeguidasulladiagnosi,trattamentoeriabilitazioneconlintentodiaggiornareildocumento
chedaqualcheannocostituisceilpuntodiriferimentonellapraticasenologicanazionale.
Eparticolarmentesignificativochequestelineeguidaescanonellaloronuovaedizionenel
medesimoannodellaconfermadefinitivadellefficaciadellabiopsiadellinfonodosentinella:
gliannirecentihannosegnatounasvoltaulterioreneltrattamentodelcarcinomamammario
grazieanumeroseacquisizionichepermettonolapreservazionediunabuonaqualitdivitaa
frontediunaumentataguaribilitoncologica.
IldibattitoeconfrontochecaratterizzanolattivitdellaForzaOperativahannoconsentitodi
ridurre in questo manuale tutte le conquista pi importanti in tema di carcinoma della
mammella,congrandeattenzioneallariproducibilitdelletecnicheintuttiicentiItaliani,dai
pigrandiaipiperiferici.
Come nella precedente edizione, limpegno degli Autori e del Comitato di revisione ha
permesso il perfezionamento del manuale con una critica profonda ad alcune indicazioni
terapeuticheprecedentementeinusoeconlavalidazionedinuoviapproccirivelatisivalidi.
Ledizione2003dellelineeGuidadimostralavolontcostantediaffrontareituttoranumerosi
problemiirrisolticonunapprocciocriticoeconunamultidiciplinarietpreziosaperlaricerca
clinicainqualsiasicampo.Ildibattitoeilconfrontosullesingoleesperienzecostituisconola
stradacheconduceaunastrategiaterapeuticaefficaceeveramenteriproducibile.Laugurio
cheilmanualecontinuilasuaoperadiunificazioneeaggiornamentodelleconoscenzepur
nellepreziosedifferenzediesperienzaesistentisulterritorio.
U.Veronesi
Epidemiologia
Si stima che in Italia ogni anno sopravvengano so inferiore, dopo let della menopausa. In pro-
oltre 30 000 nuovi casi di carcinoma della mam- vincia di Varese, ad esempio, prima della meno-
mella (CM): circa 7-8000 in et inferiore a 50 an- pausa lincidenza passa da 0.5 per 100 000 don-
ni, 13-14 000 tra i 50 e 70 anni ed altri 8-10 000 ne per anno allet di 20 anni, a 15 per 100 000
nelle et pi avanzate. Il numero di donne attual- donne-anno allet di 30 anni a 90 a 40 anni. Do-
mente viventi in Italia che hanno avuto in passa- po la menopausa invece lincidenza cresce da 200
to una diagnosi di CM stimabile a oltre 300 000. a 50 anni, a 225 a 60 anni, a 300 per 100 000 a
Le stime di incidenza, basate sulle statistiche di 70 anni. La figura 1 illustra landamento dei tassi
mortalit e di sopravvivenza e sui dati dei regi- specifici per et del CM in tre quinquenni succes-
stri tumori, mostrano valori pi alti al Nord, in- sivi: si noti come lincidenza abbia smesso di
termedi al Centro ed inferiori al Sud: i tassi di in- crescere nelle et giovani ma continui a crescere
cidenza standardizzati per et sono del 30-35% dopo let menopausale.
pi alti nel Nord che nel Sud. Le differenze geo- La pendenza della curva dincidenza dopo la me-
grafiche si stanno per riducendo e sono pratica- nopausa pi o meno pronunciata in differenti
mente confinate alle et superiori a 50 anni: nel- popolazioni: a Varese ad esempio la curva pra-
le donne pi giovani lincidenza ormai simile in ticamente piatta per le donne immigrate dal Sud
tutta Italia. In alcune aree del Nord del paese il mentre molto marcata nelle lombarde. Queste
tasso di incidenza annuo di CM ha raggiunto lun differenze dipendono in grande parte dalla evolu-
per mille (tasso standardizzato sulla popolazione zione temporale dellincidenza: l dove la curva
europea) e il tasso di incidenza cumulativo fra 0 piatta o addirittura, come in Giappone, diminui-
e 79 anni ha raggiunto il 10%: ci significa che, sce con let, lincidenza del CM in rapido au-
in assenza di mortalit per altre cause, 10 donne mento in successive coorti generazionali. Correg-
su 100 sono destinate a contrarre la malattia nel gendo per leffetto coorte la forma della curva di
corso della loro speranza di vita. Due donne su incidenza diventa simile in tutte le popolazioni.
cento si ammalano gi prima dei 50 anni. verosimile che, alla menopausa, il cambiamen-
Landamento dei tassi di incidenza specifici per to drammatico che si verifica nellambiente or-
et del CM si differenzia da quello di tutti gli altri monale, caratterizzato particolarmente dalla ces-
tumori epiteliali non dipendenti da fattori ormo- sazione della produzione ovarica di estrogeni e di
nali e riproduttivi. I tassi di incidenza aumentano progesterone, riduca la suscettibilit di trasfor-
esponenzialmente con let (come per gli altri tu- mazione maligna delle cellule dellepitelio mam-
mori epiteliali) fin verso i 50 anni, quindi subisco- mario, o pi probabilmente la promozione o la
no una pausa, o addirittura una lieve diminuzio- progressione di tumori gi iniziati. Ci confer-
ne, per poi riprendere a crescere, ma con un tas- mato dalla ripetuta osservazione che quanto pi
300
Tassi di incidenza (per 100 000 anni-persona)
250
200
150
100
1978-1982
50 1983-1987
1988-1992
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75+
quinquenni successivi.
RISULTATO AUMENTATO
POSITIVO RISCHIO DI TUMORE
RISCHIO DI TUMORE
stata preceden- S
NON AUMENTATO
RISULTATO temente identifica-
NEGATIVO ta una mutazione
nella famiglia? RISCHIO DI TUMORE
NO
NON DEFINITO
quenziamento dei 2 geni nel DNA dei linfociti. Il sessioni di 1 ora luna e viene impostata in ma-
test pi diffuso viene eseguito presso un labora- niera non direttiva da parte delloperatore sani-
torio americano che lunico attualmente in gra- tario (consulente genetico e oncologo). In parti-
do di offrire in tempi brevi (circa 4-6 settimane) colare la scelta se effettuare il test personale
un referto con elevata affidabilit. I costi del test perch attualmente sono ancora notevoli le in-
sul primo componente della famiglia (screening certezze legate sia al risultato del test genetico
dei geni) sono di 2580$, mentre scendono a cir- che alle strategie di controllo e prevenzione.
ca 300$ nei parenti una volta accertata la muta- Inoltre le implicazioni del risultato del test rica-
zione. I possibili risultati del test genetico sono dono su altri consanguinei e hanno possibili con-
illustrati nella figura 2. seguenze a livello legale, assicurativo, lavorativo
In genere la consulenza genetica dura circa 2-3 e psicologico. Si adotta quindi un approccio non
direttivo per determinare in maniera naturale la
TAB. 4
scelta tra i soggetti che desiderano conoscere il
proprio rischio ed affrontare misure di prevenzio-
Esame Frequenza ne e coloro che al contrario preferiscono, aven-
done il diritto, di eludere il problema.
Mammografia dopo i 30-35 anni Ogni 12 mesi Nei soggetti con probabilit > 10% di mutazione
Autopalpazione dopo i 20 anni Ogni mese il programma di controlli intensificati secondo le
Esame clinico ed ecografia mammaria Ogni 6 mesi
attuali raccomandazioni internazionali schema-
Eco-transvaginale e CA125 dopo i 35 anni Ogni 12 mesi
tizzato nella tabella 4.
Raccomandazioni generali
Identificazione del linfonodo sentinella
La localizzazione del linfonodo sentinella deve
essere eseguita in donne con carcinoma infiltran- Le metodiche sperimentate e accreditate per li-
te della mammella accertato biopticamente, o dentificazione del linfonodo sentinella prevedo-
gi sottoposte a tumorectomia o quadrantecto- no lutilizzo di un colorante vitale (patent blue-
mia per carcinoma infiltrante. Un esame cito- V), luso di un tracciante radioattivo o la combi-
aspirativo positivo o sospetto, con quadro stru- nazione di entrambi i metodi. Lesperienza dei
mentale suggestivo di carcinoma invasivo, pu diversi Autori dimostra valori di affidabilit va-
anche essere indicazione sufficiente per effettua- riabili dal 65-90% per il colorante vitale al 94-
re la biopsia del linfonodo sentinella. I linfonodi 99% per luso del tracciante radioattivo combi-
ascellari devono essere clinicamente negativi. nato o meno con il colorante. Pertanto consi-
Fatta salva questa ultima condizione, la metodica gliabile utilizzare entrambe le metodiche, anche
pu essere utilizzata anche nel corso di una ma- se in base alle recenti esperienze ormai chia-
stectomia. La dimostrazione istopatologica del- ro che il tracciante radioattivo, in caso di unica
linteressamento anche solo micrometastatico metodica, d maggiori garanzie che giustificano
del linfonodo sentinella richiede la dissezione to- i costi pi elevati e gli eventuali problemi orga-
tale dellascella. Sono in corso studi clinici rando- nizzativi.
Dose assorbita (Sv) per 100 casi Limiti dose annui (Sv) per le persone del pubblico
ICRP 60 D. Lgs. 230/95
Io sottoscritta ........................................................................................................................................................................
sulla natura della mia malattia e sul tipo di intervento cui dovr sottopormi. In particolare nel mio caso, mi stato speci-
ficato che fino ad oggi lintervento chirurgico ha sempre richiesto lasportazione dei linfonodi del cavo ascellare per avere
informazioni sullo stadio di evoluzione della malattia, per poter programmare eventuali ulteriori trattamenti di tipo medi-
co ed evitare il rischio che la malattia si manifesti nuovamente a livello del cavo ascellare.
Di recente, tuttavia, stata messa a punto una nuova tecnica che prevede lesame di un particolare linfonodo, denomi-
nato linfonodo sentinella il cui esame istologico pu in molti casi evitare lintervento completo sul cavo ascellare. In
qualche caso il linfonodo sentinella pu risultare negativo anche se altri linfonodi del cavo ascellare possono essere
metastatici. Lesame istologico definitivo del linfonodo sentinella pu essere diverso da quello intraoperatorio; in questo
caso deve essere programmato un secondo intervento per rimuovere gli altri linfonodi del cavo ascellare.
Decido liberamente nel pieno possesso delle mie facolt mentali, di sottopormi a dissezione del cavo ascellare solo nel
caso in cui il linfonodo sentinella sia metastatico o qualora il linfonodo sentinella non sia reperibile.
........................................................................................................................................................................
nata il ...................................................................... Durante il colloquio ho informato la paziente che gli esami effettuati
hanno messo in evidenza la presenza di una neoplasia alla mammella ..................... Ho illustrato alla Signora che il
trattamento convenzionale prevede una quadrantectomia/ampia resezione e lasportazione di tutti i linfonodi ascellari,
ma in considerazione delle ridotte dimensioni del tumore e dallassenza di linfonodi ascellari palpabili, possibile esegui-
re la biopsia del solo linfonodo sentinella. Un recente studio ha infatti dimostrato che con una tecnica avanzata, che con-
siste nellintrodurre nellarea intorno al tumore una piccola quantit di un radioisotopo, possibile individuare con preci-
sione durante lintervento, per mezzo di una sonda, il linfonodo ascellare che, per primo, potrebbe essere intaccato dalle
cellule provenienti dal tumore mammario. Questo linfonodo viene appunto definito Linfonodo Sentinella. La negativit
istologica di questo linfonodo sentinella risulta altamente predittiva della negativit di tutti gli altri linfonodi ascellari.
Sulla base di queste premesse ho spiegato alla Signora che il trattamento per il suo caso prevede lintervento di ampia
escissione del tumore o la quadrantectomia e lasportazione del solo linfonodo sentinella che, se negativo allesame in-
traoperatorio, consente di evitare lasportazione di tutti i linfonodi ascellari. In caso di positivit allesame istologico si
procede necessariamente alla loro asportazione.
Ho aggiunto che, sulla base delle successive informazioni istologiche e biologiche, potr essere inoltre consigliato un suc-
cessivo trattamento farmacologico precauzionale. Questo trattamento potr essere consigliato anche nel caso di negati-
vit di tutti i linfonodi ascellari.
Ho tenuto a precisare che qualora lasportazione dei linfonodi venisse evitata la probabilit di un successivo interessa-
mento linfonodale limitata al 2-3% dei casi. A fronte di questo limitato rischio, che pu comportare di dover eventual-
mente subire lintervento in un tempo successivo, senza influssi sulla probabilit di guarigione, si evitano i danni funzio-
nali e ledema del braccio che lintervento in qualche caso comporta.
La paziente ha dimostrato di aver pienamente inteso quanto da me illustrato.
Io sottoscritta confermo che mi stata data sufficiente opportunit di discutere il trattamento proposto. Sono stata suffi-
cientemente informata riguardo agli scopi, ai metodi, ai potenziali effetti collaterali, e quindi sottoscrivo il mio libero e
volontario consenso. Ho ricevuto inoltre una copia di questo modulo di consenso informato.
........................................................................................................................................................................
Le complicanze sono irrilevanti (infezione, emor- Il prelievo con ago deve essere eseguito sotto
ragia) e in ogni caso estremamente rare (pneu- guida ecografica o radiostereotassica; in alcuni
motorace) se la metodologia adeguata. Centri anche possibile eseguire il prelievo sotto
Linsemenzamento di cellule neoplastiche lungo il guida RM. In tutti i casi in cui la lesione, anche
tramite del prelievo teorico, non descritto in se scoperta con la mammografia, risulti ricono-
letteratura per il carcinoma mammario. scibile con ecografia mirata e vi sia certezza che
Il rischio di insemenzamento a distanza teori- limmagine ecografica corrisponda a quella mam-
co, non dimostrato da studi clinici controllati. mografica, preferibile il prelievo ecoguidato
perch pi semplice, pi rapido, pi gradito dalla
paziente e meno costoso.
Esame microistologico, agobiopsia o Il riscontro sempre pi frequente di lesioni non
biopsia percutanea palpabili e le piccole dimensioni delle stesse im-
pongono che liter diagnostico sia applicato in
Il prelievo avviene con aghi di grosso calibro e modo rigoroso, che lindicazione al prelievo sia
quindi richiede accorgimenti metodologici parti- giustificata, che la scelta metodologica (CP ver-
colari (consenso informato; anamnesi accurata sus BP) sia razionale.
per patologie dellemocoagulazione o allergie al- In presenza di una lesione di natura dubbia,
lanestetico; anestesia locale ed eventuale seda- quindi, il radiologo deve innanzitutto utilizzare
zione generale; incisione cutanea; successiva indagini di secondo livello o di terzo livello (ra-
compressione manuale per 10-15 minuti; radio- diografie mirate, ingrandimento mammografico,
grafia dei campioni). In realt non tutti gli accor- eventuale studio ecografico con mezzo di contra-
gimenti sono messi in atto dai diversi operatori, sto, eventuali elaborazioni digitali, RM, ecc.) per
ma indubbio che la metodica pi indaginosa cercare di caratterizzare meglio la lesione.
della CP. Il tempo medio della procedura varia Le seguenti considerazioni possono suggerire la
tra i 15 ed i 60 minuti; il referto pu essere otte- giustificazione al prelievo e aiutare nella scelta
nuto dopo qualche giorno. della metodica:
Oggi sono disponibili diverse metodologie di BP: 1. il ricorso al prelievo con ago deve ritenersi ne-
prelievi multipli con aghi a ghigliottina di calibro cessario se il reperto atteso pu modificare il
compreso tra 14 e 20 G e pistola automatica o successivo iter diagnostico o liter terapeutico
semiautomatica, prelievo-exeresi (ABBI) con (controllo o exeresi, intervallo tra i controlli).
ago di calibro fino a 2 cm, prelievo con aspira- Pu essere comunque indicato, anche in pre-
zione (Mammotome). senza di quadri mammografici chiaramente
Il prelievo per via percutanea di un frammento di sospetti o positivi, per ottenere una diagnosi
tessuto mediante ago (biopsia percutanea) per- pre-operatoria definitiva e informare meglio la
Gentile Signora, questa pagina contiene la sintesi delle informazioni che Le ho dato sullesame in mo-
do che Lei possa rileggere il tutto con calma e sottoscrivere il consenso allesecuzione dello stesso.
Descrizione procedura
Un ago del calibro di alcuni millimetri verr introdotto nella sede della lesione previa anestesia locale
e piccola incisione della cute. Se la lesione non palpabile lintroduzione dellago verr espletata sotto
guida ecografica o radiostereotassica.
Dopo il prelievo verr valutata la necessit di lasciare a dimora, nella sede della lesione, una piccola
clip metallica amagnetica; ci render pi facile la ricerca e il riconoscimento di eventuali modificazio-
ni nel tempo e la localizzazione pre-operatoria, qualora si rendesse necessario lintervento chirurgico.
Lesame pu durare 20-30 minuti; al termine Lei rester nel Servizio per altri 20-30 minuti mante-
nendo la mammella compressa in modo da evitare emorragie.
Risultati attesi, alternative al prelievo
Lesame istologico eseguito sul materiale prelevato attraverso lago permetter una diagnosi accurata
della Sua lesione in una elevata percentuale di casi. Lalternativa alla microbiopsia la biopsia chirur-
gica.
Se il giudizio diagnostico conclusivo-integrato sar di benignit le raccomanderemo solo controlli pe-
riodici; se sar necessario attuare provvedimenti terapeutici le saremo daiuto.
Rischi della metodica
Come ricordato, la procedura si esegue in anestesia locale. Occasionalmente, durante lesame, potr av-
vertire un momentaneo dolore, dovuto alla stimolazione di qualche piccolo nervo; questa eventualit
poco frequente e non prevedibile.
Infezione, emorragia, puntura della pleura e passaggio di aria nel cavo pleurico sono evenienze vera-
mente rare; comunque si tratta di lesioni ben curabili e non sono stati mai osservati danni permanenti.
Probabili disturbi
La posizione obbligata durante lesame potr causarLe un certo indolenzimento al collo ed alla spalla.
Nei giorni successivi alla biopsia potrebbero esserci modesti fastidi nellarea in cui stato eseguito il
CONSENSO
Io sottoscritta ........................................................................................... dichiaro di essere stata informata
riguardo la procedura della microbiopsia, sulle indicazioni e sugli eventuali rischi e conseguenze che
da essa possono derivare. Confermo di aver ben compreso le spiegazioni che mi sono state fornite e
pertanto acconsento a sottopormi a questa procedura.
* Lalgoritmo per il calcolo di questi indicatori di qualit disponibile entro il programma SQTM. Esso un archivio
computerizzato dei dati sulla diagnosi e il trattamento del cancro della mammella sviluppato con il supporto del
programma Europa Contro il Cancro della Commissione Europea da un gruppo multidisciplinare della FONCaM e
del Network Europeo dei Programmi di Screening. Gli standard e le codifiche di SQTM sono coerenti con le racco-
mandazioni dellEuSoMA e con la terza edizione (2000) delle Linee Guida Europee per lo Screening Mammografico.
Il programma pu essere ottenuto gratuitamente presso il sito http://www.cpo.it/sqtm o interpellando la Segrete-
ria FONCaM.
M M M M
Quadrante/i Quadrante/i
localizzato nella zona del tubo del drenaggio. teranno alla rapida ripresa funzionale e alla riat-
utile (oltre che preventivo di ulteriori esiti) copri- tivazione del circolo linfo-venoso. Nelle donne
re il periodo di sofferenza con FANS, analgesici e che presentano una stasi transitoria sono indicati
sedativi, oltre che rimuovere il tubo di drenaggio linfodrenaggi manuali dopo lintervento.
nei casi di dolore specifico. Durante e subito dopo la degenza la donna potr
Labbondante sierosit, la stasi linfatica del brac- andare incontro a un periodo di depressione
cio, il versamento ematico, la fibrosclerosi, la fle- reattiva e utilizzare alcuni meccanismi di difesa
botrombosi, la linfangite e le infezioni possono che il team curante deve saper decodificare: ella
insorgere dopo gli interventi chirurgici sia muti- potr andare in uno stato di chiusura e mutismo;
lanti che conservativi e devono essere annotati potr richiedere continue gratificazioni, fare ca-
in cartella e adeguatamente trattati. Fin dal pri- pricci, lamentarsi di cose futili oppure rifiutarsi
mo giorno dopo lintervento lo staff sanitario do- di dipendere dagli altri, diventare aggressiva, po-
vr incitare la paziente operata alla cura di s, lemica, esigente nei confronti di chi lassiste, es-
allattivit percettivo-motoria dellarto superiore sere scontenta delle cure, pretendere spiegazioni
e alla correzione della postura e del respiro. dettagliate che non saranno mai sufficientemen-
Queste attivit iniziate precocemente impediran- te soddisfacenti; sospettare di essere stata in-
no danni secondari dovuti alla ipomobilit e por- gannata; sminuire lintervento, cercare rassicu-
Obiettivo
Obiettivo
Un documento del Gruppo Italiano per lo Scree- NellUnit di Senologia devono essere presenti
ning Mammografico raccomanda almeno 100 ca- almeno il Servizio di chirurgia, il Servizio di Ra-
si ma afferma che il volume ottimale per le Unit diologia o di Senologia Diagnostica e quello di
di tipo centrale debba essere superiore a 300 ca- Anatomia Patologica. Il gruppo interdisciplinare
si allanno. deve essere costituito da personale operante
Ogni GIC di senologia dovrebbe trattare almeno nella stessa sede; oltre ai radiologi, agli anato-
150 nuovi casi allanno (C-IV). mopatologi e ai chirurghi tutte le figure profes-
Apprendimento attraverso tutoraggio (almeno 10 casi) o esecuzione dissezione ascellare (almeno 20 casi)
Preferibilmente utilizzo della metodica combinata, specie in corso di apprendimento
Effettuazione di almeno 30 casi di LS allanno
Preferibilmente utilizzo di day-surgery
Intervento di LS eseguito non oltre 24 ore dallinoculazione dellisotopo radioattivo
Obiettivo
* LS pN0(i+) o(mol+): questa definizione stata aggiunta nella VI edizione del AJCC Cancer Staging Manual per designare quei casi che
sono istologicamente negativi allesame con HeE.
sionali che devono essere rappresentate sono i nel miglioramento della qualit della vita delle
tecnici di radiologia, le infermiere professionali, pazienti [Ritz 2000].
i terapisti della riabilitazione, personale di se- La prestazione nellattivit senologica non deve
greteria e personale addetto alla gestione dei essere occasionale ma prestabilita in termini di
dati Il GIC infatti dovrebbe essere collocato tempo dedicato percentuale minimo sullattivit
presso strutture in grado di garantire la presen- professionale globale: sarebbe impossibile in ca-
za della maggior parte o almeno dei principali so contrario garantire elevati livelli di specializza-
specialisti coinvolti, al fine di facilitare i contatti, zione e qualificazione. Si pu prevedere che per
minimizzare i processi di riorganizzazione del il trattamento di 150 casi occorrano due chirur-
servizio ed evitare eccessivi spostamenti alla ghi con un impegno di circa 64 ore alla settima-
paziente e ad altre figure professionali non pre- na per ricoprire tutte le prestazioni cliniche e per
senti in sede. la discussione dei casi e compilazioni di moduli e
La paziente affetta da neoplasia mammaria do- schede per la raccolta dei dati.
vrebbe essere gestita in tutte le fasi del tratta- Per garantire elevati livelli di qualificazione e lef-
mento da un Gruppo Interdisciplinare di Cure di ficienza della struttura, la quota di tempo dedi-
senologia (GIC), costituito da operatori con un cata da ciascun specialista alla senologia rispetto
adeguato livello di formazione (B - III). a quella professionale globale deve essere chia-
Costituenti ottimali del GIC sono (C - IV): ramente definita presso ogni GIC (C).
chirurgo Per assicurare un buon funzionamento dellatti-
radiologo vit del GIC deve essere individuato un respon-
anatomopatologo sabile, deve essere disponibile personale di se-
oncologo greteria e, per il monitoraggio dellattivit, per-
radioterapista sonale addetto alla gestione dei dati.
tecnici di radiologia In ogni fase del trattamento, alla paziente deve
psicologo essere comunicato a quale membro del GIC deve
personale infermieristico riferirsi, cio chi lha attualmente in cura (es.:
chirurgo plastico chirurgo, quindi oncologo, ecc.). Quando possibi-
terapista della riabilitazione le opportuno assicurare la continuit del rap-
Tra questi specialisti, alcuni (chirurgo plastico, porto tra la paziente e il suo medico di fiducia.
oncologo, radioterapista, psicologo, terapista
della riabilitazione) possono essere disponibili
anche come consulenti esterni e quindi operare Spazi dedicati
in diverse strutture. Inoltre, opportuna la con-
sulenza di un epidemiologo, a cui il GIC possa AllUnit di Senologia dovrebbero essere asse-
fare riferimento per limplementazione delle linee gnati degli spazi dedicati. Per il trattamento si fa
guida, la conduzione di studi clinici e il monito- in particolare riferimento ai letti in sala operato-
raggio dei dati. ria, ai letti di degenza e per la day-surgery e agli
, inoltre, dimostrata limportanza dellinfermiere ambulatori. Per superare le difficolt organizzati-
specializzato in tutte le fasi dellattivit del GIC, ve e migliorare la collaborazione con gli altri spe-
Obiettivo
cialisti si dovr predisporre anche il tempo di uti- piena attuazione e ricevere eventuali proposte di
lizzo di queste strutture. aggiornamento.
MONITORAGGIO DELLATTIVIT
Livello di formazione personale
Lattivit del GIC deve essere sottoposta a moni-
Il livello idoneo di formazione dello specialista toraggio continuo e periodicamente valutata at-
deve essere definito in modo dettagliato e deve traverso luso di indicatori della qualit del servi-
costituire lobiettivo formazione per chi intenda zio. In ambito europeo disponibile un sistema
occuparsi di senologia. Tutto il personale operan- computerizzato (SQTM) per il mantenimento del-
te deve avere partecipato ai corsi di formazione la cartella oncologica e il monitoraggio degli indi-
e aver frequentato per il tempo necessario sedi catori basato sulla misura delladerenza alle linee
di tipo docente. guida ed ai documenti di consenso.
ATTIVIT DI FORMAZIONE
Attivit del GIC
Il GIC deve impegnarsi nellattivit di formazione
INCONTRI PER LA DISCUSSIONE DEI CASI continua degli specialisti che lo compongono e
degli operatori che intendano occuparsi di carci-
Per garantire una collaborazione attiva e conti- noma mammario.
nuativa tra i componenti del gruppo, deve essere
previsto almeno un incontro settimanale per la ATTIVIT DI RICERCA
discussione di tutti i casi clinici, in ciascuna fase
della malattia (anche al termine delliter diagno- Il GIC deve essere coinvolto nella pianificazione
stico, durante la fase di follow-up e in occasione o nella partecipazione di trial clinici e verificare la
di recidive o complicanze). corretta applicazione dei protocolli.
Il GIC deve svolgere incontri periodici a carattere importante che la gestione delle risorse econo-
scientifico per laggiornamento dei protocolli dia- miche sia assegnata in modo autonomo alle sin-
gnostico-terapeutici e per il reperimento dei do- gole Unit e non rientri in quella generale dell
cumenti di consenso, elaborati a livello regionale Ospedale presso il quale le Unit sono situate o
alla luce delle nuove evidenze scientifiche. In ta- da quelli dei Dipartimenti universitari od Ospeda-
le ambito le Linee Guida regionali devono trovare lieri ai quali afferiscono i singoli specialisti.
Indicazioni. Utile in tutte le lesioni non palpabili Indicazioni. Le stesse indicazioni del repere me-
soprattutto se la componente ghiandolare preva- tallico, con in aggiunta le lesioni visibili in una
le sul tessuto adiposo poich consente un anco- sola proiezione mammografica raggiungibili solo
raggio pi saldo delluncino. con il metodo stereotassico.
Vantaggi. preciso, economico e rapido. Risulta Vantaggi. molto utile per il reperimento della
vantaggioso anche per la ricerca della lesione nel lesione nel settore asportato, pu essere impie-
pezzo operatorio. gata contemporaneamente al prelievo citologico
Svantaggi. Deve precedere di poco lintervento e pu precedere di oltre un mese lintervento
chirurgico (massimo 48 ore) e quindi richiede il chirurgico.
rispetto di unaccurata programmazione. Seppu- Svantaggi. Lasportazione della lesione segue in
re raramente, pu capitare che durante linter- parte i principi della proiezione cutanea e quindi
vento il repere metallico si sposti dalla sede in comporta generalmente lexeresi di una quantit
cui era stato collocato. maggiore di tessuto.
TAB. 15 - Schema della scala di complessit degli interventi ricostruttivi in relazione al deficit residuo e alla morfologia del-
la mammella controlaterale che, al bisogno, pu essere modificata con interventi di mastopessi o mastoplastica riduttiva
Mammella controlaterale
Piccola (250 cc) e media (400 cc) Grande (> 400 cc)
Fig. 7.
Fig. 8.
Gli espansori mammari vengono utilizzati sia nel- Ricostruzione dopo mastectomia con
la ricostruzione immediata che nella differita allo trasferimenti di tessuti
scopo di distendere progressivamente il piano LEMBO TORACO-DORSALE
cutaneo-muscolare per poter inserire protesi di
volumi maggiori. Lutilizzo degli espansori tut- Si ricorre a questa tecnica quando, pur in presen-
tavia sempre pi diffuso anche per ricostruire za di un piano muscolare trofico, la cute, insuffi-
mammelle pi piccole: la distensione dei tessuti ciente e/o anelastica, sia inadatta ad accettare
molli di rivestimento nella met inferiore della una protesi di volume adeguato. Il lembo viene
neomammella consente spesso di ottenere una scolpito (Fig. 9A) con direzione latero posteriore,
forma pi naturale. con la base centrata sul solco sottomammario. Il
Luso degli espansori diventato sempre pi fre- lembo, con inclusa la fascia muscolare sottostan-
quente nelle ricostruzioni immediate, tanto da te, viene ruotato di circa 90 nella perdita di so-
essere la prima scelta in molti Centri. Ci natu- stanza derivante da unincisione a livello del pila-
ralmente obbliga a un reintervento, ma i risultati stro ascellare anteriore, che di solito ripercorre la
finali sono molto buoni. Questa tecnica non solo cicatrice della mastectomia (Fig. 9B).
permette una scelta pi precisa delle dimensione La protesi viene inserita in uno spazio realizzato
della protesi, ma, attraverso unespansione pro- al di sotto del muscolo pettorale, distaccando le
gressiva, evita di porre in anomala tensione la inserzioni mediali e inferiori e sollevando in parte
cute ed i muscoli che ricoprono limpianto. Gli la fascia del muscolo retto e del muscolo obliquo.
espansori oggi pi usati sono a superficie testu- Il lembo toraco-dorsale permette di effettuare
rizzata, di forma ovale, con la valvola contenuta una ricostruzione in un tempo unico rispetto al-
allinterno dellinvolucro. Il volume varia da 300 lespansione. Questa tecnica, che pu essere
a 1000 cc. Forme alternative sono quelle con considerata unalternativa in questi casi, reinte-
prevalente diametro orizzontale che hanno base gra selettivamente il rivestimento cutaneo nei
nel solco ed un polo superiore pi corto. La val- quadranti esterni, con una forma finale pi natu-
vola pu essere anche esterna. rale. Le cicatrici residue allimpiego del lembo,
pur essendo piuttosto lunghe, offrono il vantag-
Il solco sottomammario. Negli ultimi anni il solco gio di rimanere nellambito della sede ricostruita
sottomammario stato riconosciuto come ele- e di poter essere nascoste dal reggiseno.
Fig. 9.
Le indicazioni alluso di questo lembo sono costi- Mediante questo lembo possibile trasferire nel-
tuite da esiti di demolizioni ampie, con piani cu- la regione mammaria unampia area di cute e
tanei e muscolari tesi, sottili e ipotrofici, o in tessuto adiposo compresa tra lombelico, il pube
presenza di esiti di radioterapia. e le due spine iliache. Il peduncolo vascolare che
Il trasferimento dellunit muscolo-cutanea per- assicura la sopravvivenza del lembo costituito
mette di ripristinare sia il piano muscolare, sosti- dallarteria epigastrica superiore che percorre il
tuendo o integrando il muscolo pettorale, sia il muscolo retto, ed attraverso rami perforanti, ir-
rivestimento cutaneo. Nella grande maggioranza rora una vasta area cutanea.
dei casi necessario integrare il volume con Questa tecnica indicata nei casi in cui sia ne-
limpianto di una protesi. cessario adeguarsi a un seno controlaterale
Scegliendo la tecnica che prevede luso del gran- grande e ptosico, quando i tessuti residui alla
de dorsale bisogna controllarne presenza e trofi- mastectomia siano insufficienti a permettere lu-
smo: ci si ottiene facendolo contrarre con la tilizzo di altra tecnica, o quando, comunque, sia
semplice manovra di provocare ladduzione con- necessaria una grande quantit di cute.
tro resistenza a braccio abdotto di 90. impor- Frequente luso in esiti di RT.
tante progettare le dimensioni e lorientamento I vantaggi legati a questo lembo sono:
dellisola cutanea da trasferire. Dopo aver valu- 1. notevole apporto cutaneo;
tato lentit del tessuto da reintegrare, si dise- 2. apporto di tessuto adiposo in quantit suffi-
gna sullarea di proiezione del dorsale unisola il ciente a ripristinare il volume mammario sen-
cui maggior asse sar orizzontale od obliquo a za utilizzare protesi;
seconda di come sar necessario orientare il 3. risultato estetico normalmente superiore ad
lembo sulla regione mammaria. Un orientamento altre tecniche, per la possibilit di ricreare una
orizzotale sul dorso corrisponder a un orienta- ptosi pi naturale della mammella;
mento verticale od obliquo anteriormente. Le di- 4. spostabilit della mammella ricostruita simile
mensioni dellisola cutanea sono mediamente di alla norma.
12 x 8 cm (Fig. 10A). Daltro canto esistono svantaggi non lievi:
Durante il tempo di isolamento del lembo, della 1. ampia cicatrice addominale residua nella zona
scheletrizzazione del peduncolo vascolare alla- di prelievo;
scella, fino al trasferimento alla regione mam- 2. debolezza della parete muscolare addominale
maria attraverso un tunnel sottocutaneo, la pa- conseguente allasportazione di uno o due
ziente in decubito laterale. A questo punto muscoli retti con possibile, ma rara, comparsa
viene messa in decubito supino e il lembo sutu- di laparocele;
rato alla periferia della tasca precedentemente 3. lunghezza dei tempi operatori e della degenza:
realizzata. La protesi viene impiantata sotto il si tratta di un intervento maggiore, con neces-
piano muscolare, e lisola cutanea viene sutura- sit di autotrasfusione. Questo intervento ri-
ta nello spazio creato dalla riapertura della cica- chiede un training particolare per ottenere ri-
trice della mastectomia. Anche qui molto im- sultati buoni. Fondamentale anche conoscere
portante laccurata delimitazione del livello del le controindicazioni che potrebbero creare pro-
solco sottomammario (Fig. 10B). Il lembo di blemi vascolari al lembo. Le pi comuni sono:
grande dorsale costituisce unalternativa alluso 1. grande obesit;
del retto addominale, pur essendo molto pi 2. fumo;
adatto a ricostruire mammelle non troppo gran- 3. diabete;
di e ptosiche. 4. turbe microvascolari.
Fig. 10.
Fig. 11.
Fig. 12.
Fig. 13.
In caso di nodulo unico, lasportazione chirurgica Negli ultimi dieci anni sono stati introdotti impor-
precede lirradiazione della parete e consente tanti avanzamenti tecnologici nella pratica clinica
una maggiore possibilit di controllo locale. radioterapica. Un grande numero di Centri Ra-
In caso di noduli multipli o di linfangite, la radio- dioterapici ha adeguato le proprie apparecchiatu-
terapia rappresenta il trattamento di scelta. re ai nuovi standard operativi ed oggi in grado
Il volume da irradiare rappresentato dalla pa- di procedere a trattamenti conformati.
rete toracica comprendendo ampiamente la sede In breve tempo si sono diffusi TAC-simulatori,
della ricaduta. Lirradiazione contemporanea del- piani di trattamento virtuali, comparazioni tra
le stazioni linfonodali di drenaggio deve essere piani rivali, istogrammi dose-volume e quanto al-
valutata caso per caso in funzione del rischio di tro ormai appare essenziale e indispensabile nel-
ulteriore evoluzione in tali sedi e della tolleranza la quotidiana pratica clinica.
ai trattamenti somministrati in associazione con Il problema cruciale rappresentato della identi-
la radioterapia. ficazione del volume da irradiare la cui definizio-
ne rimane esclusivamente nella conoscenza da
RECIDIVA ASCELLARE parte del radioterapista della storia clinica della
malattia e nella sua capacit di distinguere nelle
Lasportazione chirurgica della recidiva da pre- immagini radiologiche il volume bersaglio. Varia-
ferire alla sola radioterapia per la minore inci- zioni nella definizione del target possono avere
denza di effetti collaterali acuti o tardivi. importanti riflessi sulla tecnica di trattamento,
La radioterapia trova indicazione solo in caso di sulla possibilit del controllo locale e sugli even-
inoperabilit della lesione o dopo trattamento tuali effetti collaterali sui tessuti sani e sugli or-
chirugico non radicale oppure su residuo di ma- gani a rischio.
lattia dopo chemioterapia. Per gli standard tecnici di riferimento per il trat-
Il volume da irradiare rappresentato dallascel- tamento radioterapico si rimanda i radioterapisti
la in toto e dalla regione sovra-sottoclaveare. alle pubblicazioni specialistiche e ai documenti
ICRU e AIRO-AIFB. Per i colleghi oncologi ci si li-
RECIDIVA INTRA-MAMMARIA DOPO TERAPIA miter a illustrare in maniera sommaria le princi-
CONSERVATIVA pali tecniche radioterapiche.
La paziente viene trattata in posizione supina e
La terapia in caso di recidiva intra-mammaria possibilmente con il braccio alzato in posizione fis-
chirurgica. Il tipo di approccio chirurgico deve sa e costante mediante appositi immobilizzatori.
essere accuratamente scelto in rapporto alle di- necessario eseguire una TC a livelli multipli per
mensioni della recidiva, al volume della mam- unaccurata delineazione del volume-bersaglio e
mella, al tempo di comparsa della recidiva, alla degli organi critici.
mancanza di infiltrazione cutanea o al coinvolgi- Deve anche essere eseguita una simulazione di
mento di strutture profonde. tutti i campi di trattamento.
Il ruolo della radioterapia in questi casi in fun- Nella fase di impostazione del trattamento ra-
zione della terapia primaria adottata. diante, oltre ad una valutazione clinico-diagno-
In caso di recidiva dopo sola chirurgia conservati- stica obiettiva e cosmetica, necessario disporre
va lasportazione seguita da radioterapia rappre- di tutti i dati relativi alla malattia.
senta lapproccio terapeutico di scelta. Lirradiazio- In particolare occorrono i seguenti dati:
ne della mammella residua deve essere eseguita clinici
con la stessa tecnica della radioterapia primaria. sede della neoplasia;
In caso di recidiva dopo chirurgia conservativa e dimensioni;
radioterapia il trattamento privilegia lasportazio- rapporti con il capezzolo;
ne chirurgica. La reirradiazione in toto della rapporti con la cute, con la fascia e il muscolo
ghiandola sconsigliato in quanto, a prescindere sottostante;
dal controllo locale, gli esiti tardivi del tratta- presenza di linfonodi loco-regionali;
I Ottenuta da meta-analisi di multipli studi clinici A Per livelli di evidenze di tipo I o significativi ri-
controllati ben disegnati. Trial randomizzati con sultati da multipli studi con livelli di evidenza di
elevata potenza statistica e con bassi errori da tipo II, III o IV
falsi positivi e falsi negativi B Per livelli di evidenze di tipo II, III o IV e i risul-
II Ottenuta da almeno uno studio sperimentale tati sono generalmente significativi
ben disegnato. Trial randomizzati con bassa po- C Per livelli di evidenze di tipo II, III o IV ma i ri-
tenza statistica e con alti errori da falsi positivi sultati sono generalmente non significativi
e/o negativi
D Per livelli di evidenza bassi, empirici, non siste-
III Ottenuta da studi ben disegnati, quasi speri- matici
mentali come quelli non randomizzati, controlla-
ti, di gruppi singoli, di coorte o serie di case- Da Recht, modificata.
control
IV Ottenuta da studi ben disegnati, non sperimen-
tali come quelli comparativi o di correlazione pericolosit della terapia per i familiari, sulla pos-
descrittiva sibilit e capacit di svolgere le comuni attivit
V Ottenuta da case-report quotidiane e lavorative, sulle probabilit di ripre-
sa di malattia, sul risultato cosmetico nel tempo.
Da Recht, modificata.
La dichiarazione scritta che contiene lespressio-
ne del consenso informato ricevuto dalla pazien-
la documentazione ed il flusso dinformazioni te deve contenere in grandi linee le principali
tra i vari operatori. informazioni fornite e il tipo di trattamento pro-
Con lavvento della radioterapia conformazionale posto e deve essere firmata dalla paziente e dal
stanno acquisendo sempre maggiore importanza medico, deve quindi:
numerosi parametri, non solo di ordine fisico e spiegare lo scopo del trattamento;
dosimetrico, ma anche di definizione anatomica illustrare le modalit di esecuzione e i vantag-
dei volumi e di riproducibilit del trattamento. Le gi e svantaggi del trattamento radiante;
incertezze volumetriche sono legate a potenziali descrivere senza spaventare gli effetti collate-
errori derivanti da variazioni nel set-up o dal mo- rali acuti e tardivi;
vimento degli organi durante o tra le singole fra- spiegare i tempi di esecuzione e quelli orien-
zioni, ma anche allerrore umano poich sono ri- tativi di attesa;
chieste al radioterapista maggiori e pi precise dare informazione sulla qualit della vita dopo
conoscenze delle strutture anatomiche e della la radioterapia e sulleffetto del trattamento
diagnostica per immagini TC e RM per la rico- sulla vita di relazione e lavorativa.
struzione del volume-bersaglio e la delineazione
degli organi a rischio per piani di trattamento
3D-conformati. Bibliografia
Occorre non dimenticare che lobiettivo primario
della assicurazione di qualit quello di migliora- 1. Van der Schueren E: Factors in decision making in
re la pratica clinica. the treatment of breast cancer. Radiother Oncol
dunque evidente che cure pi sicure richiedono 2000; 55: 205-16.
sistemi pi sicuri dal punto di vista delle attrez- 2. Bartelink H, Horiot JC: Factors in decision making
zature, dei luoghi di lavoro, delle risorse umane, in the treatment of breast cancer. Radiother Oncol
dei sistemi di supporto e di adeguate strutture 2000; 55: 217-18.
organizzative. 3. Dobbs HJ: Radiation therapy for breast cancer at
the millennium. Radiother Oncol 2000; 54: 191-
200
4. EBCTCG: Favourable and unfavourable effects on
Problemi di comunicazione long-term survival of radiotherapy for early breast
cancer: an overview of the randomized trials.
La paziente deve essere coinvolta nella scelta te- Lancet 2000; 355: 1757-70
rapeutica, dopo essere stata adeguatamente 5. AIRO: Radioterapia dopo chirurgia conservativa:
informata della motivazione del trattamento, del- standard terapeutici. 199.7
le opzioni terapeutiche, delle diverse fasi del 6. Recht A, Edge SB, Solin LJ, et al: Postmastectomy
trattamento, dei risultati clinici attesi e degli ef- radiotherapy: guidelines of American Society of
fetti collaterali acuti e tardivi connessi. Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001; 19: 1539-69.
7. Hardman PDJ Tweeddable PM, Kerr GR, at al: The
solitamente consigliabile fornire anche infor-
effect of pulmonary function of local and loco-re-
mazioni generali sulla radioterapia e sulle appa- gional irradiation for breast cancer. Radiother Oncol
recchiature utilizzate, sulle modalit di sommini- 1994; 30: 33-42.
strazione e sui tempi giornalieri e complessivi del 8. Lind PARM, Marks LB, Hardenbergh PH, et al: Techni-
trattamento. cal factors associated with radiation pneumonitis af-
Altre informazioni sono frequentemente richieste ter local regional radiation therapy for breast can-
dalle pazienti stesse soprattutto in relazione alla cer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52: 137-43.
TAB. 21 - Definizione delle categorie di rischio per le pazienti con cancro della mammella linfonodi negative (versione
St. Gallen 2003)
Rischio minimo ER e/o PgR espresso, e tutte le seguenti caratteristiche: Non applicabile
(presenza di tutti i pT 2 cm, con Grade 1 e et 35 anni
seguenti fattori)
Rischio intermedio ER e/o PgR espresso, e lultima delle seguenti caratteristiche: ER e PgR assente
pT >2 cm, e Grade 2-3 e et < 35 anni
Tradotta da JCO: le dimensioni patologiche del tumore (componente invasiva) sono il pi importante fattore prognostico per definire il ri-
schio addizionale di recidiva. Alcuni isotopi hanno un decorso maggiormente favorevole (tubulare e mucinoso); lo stato RE e RPg rappre-
senta la caratteristica importante per predire una risposta al trattamento endocrino; le pazienti che sviluppano il carcinoma mammario in
giovane et si ritiene abbiano maggior rischio di recidivare, sebbene non sia stata definita con precisione let al di sotto della quale il ri-
schio aumenti.
Malattie nodo negative Tamoxifene o niente Tamoxifene o niente Non applicabile Non applicabile
rischio minimo
Malattie nodo negative GnRH analogo (ablazione ovarica) Tamoxifene o Chemioterapia Chemioterapia
rischio elevato + tamoxifene [ chemioterapia] chemioterapia
o chemioterapia tamoxifene tamoxifene
[ GnRH analogo (o ablazione
ovarica)] o tamoxifene, o GnRH
analogo (o ablazione ovarica)
opportuno e quando associare trattamenti chi- 1. tempi di inizio della terapia adiuvante dopo la
mici e ormonali? chirurgia radicale: 2-6 settimane;
In linea generale, i dati disponibili sulla sopravvi- 2. disponibilit di indicatori prognostici e preditti-
venza sembrano suggerire che il tamoxifene pos- vi. In tutti i casi necessario disporre della
sa essere utilmente associato con la chemiotera- informazione sulladeguatezza del trattamento
pia in pazienti con tumore provvisto di recettore locale, stato linfonodale dellascella, indicazio-
ormonale; al contrario, la combinazione della ne precisa sullespressione dei recettori ormo-
soppressione ovarica non sembra aggiungere ul- nali, il grado istologico ed informazione sul-
teriore guadagno terapeutico rispetto alla sola lattivit proliferativa tumorale;
chemioterapia. Quando opportuna, lormonotera- 3. apertura di normale cartella clinica (anche
pia dovrebbe seguire lesecuzione della chemio- ambulatoriale e day-hospital) con indicazione
terapia al fine di evitare potenziali effetti citoci- del programma terapeutico e della terapia gi
netici (oppure altre interazioni) negativi per i eseguita completa di dosaggi ed effetti tossici;
meccanismi di azione di vari chemioterapici e de- 4. disponibilit da parte della paziente di un car-
gli agenti endocrini. tellino di terapia adiuvante programmata e gi
Oltre che per le pazienti con linfonodi negativi svolta in dotazione al paziente.
secondo le indicazioni riportate nello schema La paziente deve essere informata della even-
precedente, una terapia adiuvante con associa- tuale indisponibilit di uno o pi dei suindicati
zione chemio-ormoterapica indicata nei sotto- fattori.
gruppi di pazienti con linfonodi positivi illustrati
nella tabella 22.
Gli schemi di polichemio-terapia da utilizzare per
le pazienti con linfonodi positivi comprendono Ac Bibliografia
x 4 cicli; la sequenza antraciclina x 4 cicli seguito
da CMF per 3-4 cicli, la sequenza Ac x 4 cicli se- 1. Blum JL: The role of capecitabine, an oral, enzy-
matically activated fluoropyrimidine, in the treat-
guito da CMF classico x 3 cicli, o lo schema CMF
ment of metastatic breast cancer. Oncologist 2001;
classico x 6 cicli.
6: 56-64.
Da notare la non disponibilit di polichemio-tera- 2. Leonard RC: Oral fluoropyrimidines among the new
pie particolarmente efficaci nel sottogruppo a drugs for patients with metastatic breast cancer. Br
cattiva prognosi costituito dalle pazienti che al J Cancer 2001; 84: 1437-42.
momento della chirurgia radicale presentavano 3. Bunnel CA, Winer EP: Oral 5-FU analogues in the
pi di 3 o pi di 10 linfonodi interessati da ma- treatment of breast cancer. Oncology 1998; 12
lattia (pu essere considerato lo schema CEF 1- (Suppl 7): 39-43.
8-28). In questo gruppo, ed in particolare, in 4. OShaughnessy J, Twelves C., Aapro M: Treatment
quello con pi di 10 linfonodi metastatizzati, for anthracyclines-pretreated metastic breast can-
cer. Oncologist 2002; 7 (Suppl 6): 4-12.
fortemente suggerito larruolamento delle pa-
5. Talbot DC, Moiseyenko V, Van Belle S, et al: Ran-
zienti in studi clinici controllati che verifichino
domised, phase II trial comparing oral capecitabine
lefficacia clinica di nuovi schemi terapeutici. (Xel) with paclitaxel in patients with metastatic/ad-
vanced breast cancer pretreated with anthracy-
Indicatori di qualit del trattamento medico adiu- clines. Br J Cancer 2002; 86: 1367-72.
vante. 6. Scholz U, Luck HJ, Canzler U, et al: A phase I
Alcuni fattori sono da considerare sicuramente study. UFT/leucovorin combined with paclitaxel for
indicativi della qualit della prestazione sanitaria anthracyclines-pretreated advanced breast cancer.
offerta alla paziente: Oncology 2000; 14 (Suppl 9): 44-6.
Ampia exeresi, BLS o dissezione ascellare e RT La terapia multimodale con intento curativo da
(Livello I). considerarsi come la terapia standard (livello III).
Lopzione della mastectomia totale con BLS op- Per le pazienti che rispondono alla chemioterapia
pure dissezione ascellare e ricostruzione imme- neoadiuvante la terapia locale pu consistere in
diata deve essere discussa con la paziente nei una mastectomia totale con dissezione ascellare
casi in cui il rapporto tra le dimensioni del tumo- seguita da RT della parete toracica e stazioni
re e il volume mammario appaia sfavorevole per linfoghiandolari. La chirurgia conservativa pu
intervento conservativo. essere presa in considerazione solo in casi sele-
Undici trial randomizzati non hanno evidenziato zionati con ottima risposta.
alcuna differenza in termini di sopravvivenza to-
tale e libera da recidiva nelle pazienti sottoposte
a mastectomia totale o a intervento chirurgico Stage IV M+
conservativo e RT per tumori fino a 4 cm di dia-
metro (livello I). La biopsia del linfonodo senti- Il trattamento palliativo, pertanto gli obiettivi
nella il trattamento di scelta per la stadiazione dovranno essere il miglioramento della qualit e
ascellare. Qualora non fosse possibile eseguire la della durata della sopravvivenza. Il trattamento
BLS, per unaccurata stadiazione o riduzione di sistemico. La RT e/o la chirurgia possono esse-
rischio di recidiva la dissezione ascellare comple- re indicate solo in casi selezionati con limitate
ta considerata lintervento standard (livello I). metastasi sintomatiche. Tutte le pazienti dovran-
La linfoadenectomia ascellare, in caso di LS posi- no essere candidate a studi prospettici randomiz-
tivo o interessamento macroscopico di linfonodi zati.
nel corso della dissezione, deve essere sempre
estesa a tutti e tre i livelli linfonodali (livello I).
Bibliografia
Terapia sistemica. Classificazione del 1. Kurtz J: The curative role of radiotherapy in the
treatment of operable breast cancer. Eur J Cancer
rischio secondo i criteri riportati nel
2002; 38: 1961-74.
paragrafo della terapia adiuvante e 2. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al: Ta-
decisione terapeutica conseguente moxifen for the prevention of breast cancer: Report
of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
T2 (la cui dimensione in rapporto al volume Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst 1998; 90:
mammario non consente un intervento con- 1371-88.
servativo). 3. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al: Lumpectomy
T3 and radiation therapy for the treatment of intra-
1 mastectomia totale e dissezione ascellare ductal breast cancer: findings from National Surgi-
2 chemioterapia preoperatoria cal Adjuvant Breast and Powel Project B-17. J Clin
Oncol 1998; 16: 441-52.
Nessuna risposta dopo 3-4 cicli mastec-
4. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, et al: Radiotherapy
tomia totale e dissezione ascellare in breast-conserving treatment for ductal carcino-
Risposta parziale intervento conservativo ma in situ: first results of the EORTC randomised
non possibile mastectomia totale e dis- phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Coop-
sezione ascellare erative Group and EORTC Radiotherapy group.
Risposta completa, risposta parziale inter- Lancet 2000; 355: 528-33.
vento conservativo possibile ampia exe- 5. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al: Tamoxifen in
resi e dissezione ascellare treatment of intraductal breast cancer: National
Ampia exeresi e dissezione ascellare Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24
pN0 RT mammella e boost letto tumorale randomised controlled trial. Lancet 1999; 353:
1993-2000.
pN+ (1-3) RT mammella e boost letto tu-
6. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group:
morale Effects of radiotherapy and surgery in early breast
pN+ ( 4) RT mammella, boost letto tumo- cancer: an overview of the randomized trials. N En-
rale regione sovraclaveare e mammaria inter- gl J Med 1995; 333: 1444-55. [Erratum, N Engl J
na se linfonodi clinicamente o patologicamen- Med 1996; 1334: 1003].
te positivi. 7. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al: Twenty-year
0 12 Organogenesi S No No
13 31 Non vitalit/rischio S No S
elevato di danni neurologici
32 Vitalit S No S
(dopo espletamento parto)
NB: per classificare le informazioni disponibili in letteratura (livelli di evidenza, secondo la validit dei metodi de-
gli studi) e le raccomandazioni che su di esse si basano stato usato lo schema proposto dalla US Agency of
Health Care Policy and Research (AHCPR, ora denominata US Agency for Health Research and Quality - AHRQ).
Diagnosi delle riprese locali Il follow-up delle donne operate al seno non ha
soltanto un obiettivo puramente medico. Il sup-
Il secondo obiettivo del follow-up la diagnosi porto psicologico e di rassicurazione durante le
delle recidive locali e dei tumori controlaterali. visite non deve essere trascurato. Purtroppo ci
Queste, se diagnosticate precocemente, possono sono pochi dati sullinfluenza del FU sulla qualit
essere facilmente curate mediante chirurgia, ra- della vita delle donne con carcinoma della mam-
dioterapia o altri trattamenti. mella. Le pazienti, dopo la terapia, hanno il timo-
Le recidive intra-mammarie dopo intervento chi- re sia di eventuali riprese di malattia che di ab-
rurgico conservativo si presentano con una fre- bandono da parte di quei medici che potrebbero
quenza dell1-2% lanno e possono comparire diagnosticare e quindi curare in caso di recidiva.
anche dopo 20 anni. Queste si presentano asso- La sorveglianza potrebbe cos ridurre lansia di
ciate a metastasi a distanza in meno del 10% dei queste donne migliorando la loro qualit di vita.
casi e possono essere curate attraverso una ma- Alcune, infatti, trovano un notevole conforto nei
stectomia di salvataggio. controlli ripetuti richiedendo perfino pi test di
Il loro significato prognostico stato analizzato quelli raccomandati.
in numerosi studi randomizzati. Questi prevede- Altre, di contro, trovano che le visite servono so-
vano frequenti controlli clinici e la mammografia lo a ricordare loro la malattia e sono una conti-
ogni anno. Nonostante la comparsa pi o meno nua fonte di ansia.
frequente delle recidive intramammarie, non Gli studi comunque riportano risultati contra-
stato mai riscontrato alcun incremento della stanti sulla qualit della vita.
mortalit a esse ascrivibile. Pertanto le riprese Questa stata valutata nel trial randomizzato
locali dopo chirurgia conservativa, se trattate del GIVIO: nessuna differenza stata dimostrata
adeguatamente, non sembrano influenzare la so- tra il gruppo a follow-up intensivo e quello mini-
pravvivenza (livello I di evidenza). mo. Se non sono stati evidenziati effetti negativi
Lesame clinico routinario e la mammografia an- dovuti ai test non si avuta neppure alcuna di-
nuale vengono raccomandati allo scopo di dia- mostrazione che il follow-up migliori la qualit
gnosticare le riprese locali in uno stadio precoce della vita.
(livello III di evidenza). Un altro importante obiettivo del follow-up
Le recidive locali dopo mastectomia sono meno monitorare i risultati dei trattamenti. decisivo
frequenti (4%) e compaiono di solito nei primi 2- per i medici capire quali trattamenti producano i
3 anni e si presentano associate a metastasi nel migliori risultati in termini di sopravvivenza,
60-70% dei casi. Perci la loro diagnosi difficil- morbilit e qualit della vita. Il follow-up infatti
mente influenzer la prognosi a distanza. obbligatorio per valutare il comportamento di
Va ricordato che lesame clinico di importanza una singola Unit di Senologia. In questo modo
Lassemblaggio delle diverse categorie T, N e M 1. Sobin LH, Wittekind C: TNM classification of malig-
consente il raggruppamento in stadi, che rispetto nant tumours, 6th ed. UICC International Union
alla quinta edizione vede una modifica del IIIB Against Cancer, 2002.
2. Greene FL, Page DL, Fleming ID, Am Cancer Soci-
con un logico inserimento di un IIIC, dovuto al
ety, Am Joint Committee on Cancer: AJCC cancer
diverso target anatomico di N3.
staging manual, 6th ed. Springer, 2002.
3. Greene FL, Am Cancer Society, Fleming ID: AJCC
cancer staging handbook, 6th ed. Springer, 2002.
Raggruppamento in stadi 4. Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mam-
mario: I tumori della mammella linee guida sulla
La tabella 28 riporta il raggruppamento in stadi. diagnosi, il trattamento e la riabilitazione. Firenze,
Il TNM, essendo un sistema flessibile, potr in Scientific Press, 2001.
futuro fare suoi quei fattori che dimostreranno 5. Sobin LH, Wittekind C: TNM classificazione dei tu-
su base statistica di meglio rappresentare il com- mori maligni, sesta edizione. UICC International
Union Against Cancer, 2002.
portamento tumorale. Per ora si utilizza la cate-
6. Gospodarowicz MK, Henson DE, Hutter RVP, OSulli-
gorizzazione TNM descritta nella tabella 29.
van B, Sobin LH, Wittekind C: Prognostic factors in
LAJCC nelle sue pubblicazioni si pone alcune do- cancer, 2nd ed. UICC International Union Against
mande sul come utilizzare altri dati e fattori pro- Cancer, 2001.
gnostici nella classificazione TNM. Per ora la ri- 7. Brierley JD, OSullivan B, Gospodarowicz MK: Can-
sposta negativa, pur essendo molti quesiti as- cer staging, 6th edition of the UICC/AJCC TNM clas-
sai interessanti e promettenti. sification. Oncology Rounds, 2003.