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TUMORI DELLA MAMMELLA:

LINEE GUIDA SULLA DIAGNOSI,


IL TRATTAMENTO E LA RIABILITAZIONE

COORDINATORIDEIGRUPPIDILAVORO
(diagnositrattamentoinformazionestudiclinici)

DINOAMADORIFORL

GIAMPIEROAUSILICEFAROCHIETI

SIMONETTABIANCHIFIRENZE

L.CATALIOTTIFIRENZE

STEFANOCIATTOFIRENZE

MARIODELENABARI

COSIMODIMAGGIOPADOVA

ANDREAGRISOTTIMILANO

ENZOLATTANZIOBARI

GEMMAMARTINOMILANO

MAURIZIONAVAMIALNO

ANGELOPARADISOBARI

MARCOROSSELLIDELTURCOFIRENZE

ROSELLASILVESTRINIMILANO

SegreteriaScientificaeOrganizzazione
CLAUDIOANDREOLIMILANO

ALBERTOLUINIMILANO

foncam@senologia.it

www.senologia.it
INDICE

Prefazione pag.4

Epidemiologia pag.5

Farmacoprevenzionedelcarcinomamammario pag.10

Consulenzageneticaefamiliaritpercarcinomamammarioeovarico pag.16

Biopsiadellinfonodosentinella pag.18

Diagnosi pag.23

Terapiachirurgica pag.39

Reperimentoedexeresidellelesioninonpalpabili pag.57

Chirurgiaricostruttiva pag.61

Radioterapia pag.72

Terapiamedica pag.87

Protocolliterapeuticiintegratinellapatologiamaligna pag.99

Situazioniclinicheparticolari pag.102

Followup pag.111

Anatomiapatologica pag.114

LaclassificazioneTNMdeltumoremammario pag.133

Appendice pag.137
PREFAZIONE
LaForzaOperativaNazionalesulcarcinomadellamammellapresentalanuovaedizionedelle
lineeguidasulladiagnosi,trattamentoeriabilitazioneconlintentodiaggiornareildocumento
chedaqualcheannocostituisceilpuntodiriferimentonellapraticasenologicanazionale.

Eparticolarmentesignificativochequestelineeguidaescanonellaloronuovaedizionenel
medesimoannodellaconfermadefinitivadellefficaciadellabiopsiadellinfonodosentinella:
gliannirecentihannosegnatounasvoltaulterioreneltrattamentodelcarcinomamammario
grazieanumeroseacquisizionichepermettonolapreservazionediunabuonaqualitdivitaa
frontediunaumentataguaribilitoncologica.

IldibattitoeconfrontochecaratterizzanolattivitdellaForzaOperativahannoconsentitodi
ridurre in questo manuale tutte le conquista pi importanti in tema di carcinoma della
mammella,congrandeattenzioneallariproducibilitdelletecnicheintuttiicentiItaliani,dai
pigrandiaipiperiferici.

Come nella precedente edizione, limpegno degli Autori e del Comitato di revisione ha
permesso il perfezionamento del manuale con una critica profonda ad alcune indicazioni
terapeuticheprecedentementeinusoeconlavalidazionedinuoviapproccirivelatisivalidi.

Ledizione2003dellelineeGuidadimostralavolontcostantediaffrontareituttoranumerosi
problemiirrisolticonunapprocciocriticoeconunamultidiciplinarietpreziosaperlaricerca
clinicainqualsiasicampo.Ildibattitoeilconfrontosullesingoleesperienzecostituisconola
stradacheconduceaunastrategiaterapeuticaefficaceeveramenteriproducibile.Laugurio
cheilmanualecontinuilasuaoperadiunificazioneeaggiornamentodelleconoscenzepur
nellepreziosedifferenzediesperienzaesistentisulterritorio.

U.Veronesi
Epidemiologia
Si stima che in Italia ogni anno sopravvengano so inferiore, dopo let della menopausa. In pro-
oltre 30 000 nuovi casi di carcinoma della mam- vincia di Varese, ad esempio, prima della meno-
mella (CM): circa 7-8000 in et inferiore a 50 an- pausa lincidenza passa da 0.5 per 100 000 don-
ni, 13-14 000 tra i 50 e 70 anni ed altri 8-10 000 ne per anno allet di 20 anni, a 15 per 100 000
nelle et pi avanzate. Il numero di donne attual- donne-anno allet di 30 anni a 90 a 40 anni. Do-
mente viventi in Italia che hanno avuto in passa- po la menopausa invece lincidenza cresce da 200
to una diagnosi di CM stimabile a oltre 300 000. a 50 anni, a 225 a 60 anni, a 300 per 100 000 a
Le stime di incidenza, basate sulle statistiche di 70 anni. La figura 1 illustra landamento dei tassi
mortalit e di sopravvivenza e sui dati dei regi- specifici per et del CM in tre quinquenni succes-
stri tumori, mostrano valori pi alti al Nord, in- sivi: si noti come lincidenza abbia smesso di
termedi al Centro ed inferiori al Sud: i tassi di in- crescere nelle et giovani ma continui a crescere
cidenza standardizzati per et sono del 30-35% dopo let menopausale.
pi alti nel Nord che nel Sud. Le differenze geo- La pendenza della curva dincidenza dopo la me-
grafiche si stanno per riducendo e sono pratica- nopausa pi o meno pronunciata in differenti
mente confinate alle et superiori a 50 anni: nel- popolazioni: a Varese ad esempio la curva pra-
le donne pi giovani lincidenza ormai simile in ticamente piatta per le donne immigrate dal Sud
tutta Italia. In alcune aree del Nord del paese il mentre molto marcata nelle lombarde. Queste
tasso di incidenza annuo di CM ha raggiunto lun differenze dipendono in grande parte dalla evolu-
per mille (tasso standardizzato sulla popolazione zione temporale dellincidenza: l dove la curva
europea) e il tasso di incidenza cumulativo fra 0 piatta o addirittura, come in Giappone, diminui-
e 79 anni ha raggiunto il 10%: ci significa che, sce con let, lincidenza del CM in rapido au-
in assenza di mortalit per altre cause, 10 donne mento in successive coorti generazionali. Correg-
su 100 sono destinate a contrarre la malattia nel gendo per leffetto coorte la forma della curva di
corso della loro speranza di vita. Due donne su incidenza diventa simile in tutte le popolazioni.
cento si ammalano gi prima dei 50 anni. verosimile che, alla menopausa, il cambiamen-
Landamento dei tassi di incidenza specifici per to drammatico che si verifica nellambiente or-
et del CM si differenzia da quello di tutti gli altri monale, caratterizzato particolarmente dalla ces-
tumori epiteliali non dipendenti da fattori ormo- sazione della produzione ovarica di estrogeni e di
nali e riproduttivi. I tassi di incidenza aumentano progesterone, riduca la suscettibilit di trasfor-
esponenzialmente con let (come per gli altri tu- mazione maligna delle cellule dellepitelio mam-
mori epiteliali) fin verso i 50 anni, quindi subisco- mario, o pi probabilmente la promozione o la
no una pausa, o addirittura una lieve diminuzio- progressione di tumori gi iniziati. Ci confer-
ne, per poi riprendere a crescere, ma con un tas- mato dalla ripetuta osservazione che quanto pi

BREAST CANCER INCIDENCE (VARESE)


350

300
Tassi di incidenza (per 100 000 anni-persona)

250

200

150

100

1978-1982
50 1983-1987

1988-1992

Fig. 1. Andamento dei tassi 0


specifici per et del CM in tre
0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75+

quinquenni successivi.

I tumori della mammella


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TAB. 1 - Percentuale di sopravvivenza relativa delle pa- stenza di determinanti genetici del CM, daltro
zienti con carcinoma mammario registrate dai registri tu- canto, ben documentata: probabilmente il 5%
mori italiani e diagnosticate negli anni circa dei CM insorge in donne che hanno eredita-
to una mutazione che ne determina un rischio
1978-81 1982-85 1986-89
molto alto. Frequentemente, in queste famiglie,
A 1 anno dalla diagnosi 93 94 95 il CM compare in giovane et e bilateralmente.
A 3 anni dalla diagnosi 77 81 84 Se si escludono questi raggruppamenti familiari,
A 5 anni dalla diagnosi 65 71 75 per, lesistenza di un rischio significativo nei fa-
A 8 anni dalla diagnosi 55 62 68 miliari di primo grado non dimostrata.
A 10 anni dalla diagnosi 52 58 64 Bisogna tenere presente che per spiegare diffe-
renze internazionali di incidenza dellordine di 8-
10 volte occorrerebbe identificare un fattore di
precoce la menopausa, naturale o iatrogena, rischio, o un complesso di fattori, tale per cui le
tanto minore il rischio di CM. Approssimativa- donne affette hanno un rischio di oltre 10 volte
mente una donna che ha avuto una menopausa rispetto a quelle non affette da tali fattori; do-
a 45 anni ha un rischio di CM che solo la met vrebbe trattarsi inoltre di fattori di oltre 10 volte
rispetto ad una menopausa a 55 anni. pi frequenti nei Paesi ad alto rischio rispetto a
Landamento temporale dellincidenza specifica quelli a basso rischio. Fino a poco tempo fa la
per et suggerisce che il Paese sia attraversato conoscenza sui fattori di rischio di CM non con-
da importanti fenomeni generazionali. Analisi per sentiva n di spiegare le grandi differenze inter-
coorte di nascita mostrano che il rischio di CM nazionali della malattia, n di identificare, nei
cresciuto dalle generazioni nate allinizio del se- nostri Paesi ad alta incidenza, un sottogruppo di
colo fino a quelle nate negli anni 30-40. Una popolazione sufficientemente piccolo in cui si
certa riduzione di rischio nelle generazioni pi concentrasse la maggior parte dei casi e per cui
recenti stata segnalata in varie altre popolazio- fosse conveniente limitare o intensificare latten-
ni occidentali, ma molto confuso dallaumento zione alla diagnosi precoce. Si trattava infatti di
artificiale dellincidenza legato alla precocizzazio- fattori associati al pi con un rischio relativo del-
ne della diagnosi conseguente ai programmi di lordine di due. Dopo la pubblicazione dei primi
screening. risultati dei grandi studi prospettici con banca
La sopravvivenza relativa (eliminata la mortalit biologica i determinanti ormonali del rischio di
dovuta a cause diverse dal CM) delle pazienti CM sono molto pi chiari, almeno per il CM post-
con CM stata stimata in base ai dati dei registri menopausale. Si tratta di studi che seguono nel
tumori italiani. La sopravvivenza relativa a 5 an- tempo decine di migliaia di donne sane volonta-
ni passata dal 65% per i casi diagnosticati alla rie di cui si dispone di campioni di sangue, con-
fine degli anni 70 al 75% per i casi diagnosticati servato a bassa temperatura, in cui possono es-
alla fine degli anni 80; in questultimo periodo sere misurati i livelli ormonali esistenti prima
studiato, la sopravvivenza a 1, 3, 5, 8 e 10 anni della malattia. Questi studi hanno dimostrato che
dalla diagnosi stata, rispettivamente, 95, 84, il CM postmenopausale preceduto da alti livelli
75, 68, e 64% (Tab. 1). di ormoni sessuali, androgeni ed estrogeni e,
Le cause del CM non sono ben conosciute. Le ra- specialmente, della loro frazione biodisponibile,
diazioni ionizzanti possono causare il CM ma il ri- cio della frazione non legata alla proteina che
schio pare contenuto allesposizione in et infan- ne regola la disponibilit (la SHBG): le donne
tile e giovanile. In sistemi sperimentali il CM con valori di testosterone e/o di estradiolo nel
causato da virus o da sostanze chimiche quali terzo o nel quarto superiore della distribuzione
idrocarburi aromatici policiclici, N-nitroso-compo- hanno un rischio di ammalarsi 3-7 volte superio-
sti e ammine eterocicliche, ma si hanno ben po- re rispetto a quelle che si trovano sotto il terzile
che indicazioni empiriche di quanto potrebbero o il quartile inferiore (Tab. 2). Trattandosi di ri-
esser rilevanti cause virali o chimiche nelluomo. schi calcolati sulla base di ununica determinazio-
Vi sono comunque studi che segnalano eccessi di ne ormonale nel corso della vita si tratta proba-
tumori mammari nelle lavoratrici dellindustria bilmente di grossolane sottostime. I rischi veri
chimica, farmacologica e cosmetica e nelle ope- potrebbero essere dellordine di l0. Prima della6
ratrici dei laboratori di ricerca agronomica e bio-
logica.
Il CM fino ad 8-10 volte pi frequente nelle po- TAB. 2 - Rischio di carcinoma mammario in rapporto alla
polazioni occidentali ricche rispetto alle aree pi biodisponibilit degli ormoni sessuali
povere del terzo mondo o del Giappone rurale.
Testosterone Estradiolo Ormoni SHBG
In generale pi frequente nelle popolazioni ur- liberi
bane che in quelle rurali e nelle classi sociali cul-
turalmente o economicamente pi favorite. Gli Toniolo, 1996-97 2.7 2.3 5.0 0.1
studi sulle popolazioni emigrate da paesi a basso Berrino, 1996 7.0 5.5 5.7 0.3
rischio verso i paesi ad alto rischio indicano che Dorgan, 1997 6.2 2.7 5.2 1.1
le cause delle differenze internazionali sono da Thomas, 1997 5.0 0.3
Hankinson, 1998 1.8 2.4 2.0
ricercare in fattori ambientali, intesi nel senso
Cauley, 1999 3.6 2.9 3.6 0.5
pi ampio di ambiente fisico e culturale. Lesi-

I tumori della mammella


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menopausa la situazione molto meno chiara, e alla gravidanza sono stati, insieme allallatta-
nessuno dei grandi studi prospettici ha finora mento, i fattori di rischio pi studiati negli ultimi
prodotto risultati che documentino convincente- 30 anni, e i pi controversi. Oggi si sa che la
mente unassociazione con i livelli ormonali, for- gravidanza aumenta lievemente il rischio di CM
se a causa della molto maggiore variabilit in- negli anni immediatamente successivi per poi
traindividuale in et premenopausale. Prima del- conferire una certa protezione, tanto maggiore
la menopausa, per, tre studi prospettici hanno quanto pi precoce, con un bilancio complessiva-
evidenziato un ruolo predittivo dei valori sierici di mente positivo ma quantitativamente modesto.
IGF-I totale e libero. Si era sospettato che le interruzioni di gravidan-
Quasi tutti i fattori di rischio noti per il CM (Tab. za comportassero un aumento di rischio, per le-
3) sono coerenti con un meccanismo ormonale, sposizione agli stimoli ormonali proliferativi dei
mediato principalmente dagli ormoni sessuali, primi mesi della gravidanza non accompagnati
androgeni ed estrogeni, ma anche dallinsulina e dagli stimoli differenziativi degli ultimi mesi, ma
da altri fattori di crescita. Lassociazione con il gli studi prospettici non evidenziano nessuna as-
peso alla nascita e con let della madre alla na- sociazione. I contraccettivi orali comportano un
scita suggerisce che sia gi rilevante lesposizio- modesto aumento di rischio (come la gravidan-
ne prenatale allinsulina e, rispettivamente, agli za) che scompare poi entro 10 anni dallinterru-
estrogeni. Il maggior rischio delle donne che non zione (rimane invece il beneficio, pi consistente,
sono state allattate stato interpretato come della riduzione dei tumori dellovaio e dellendo-
conseguente a una minore soglia di sensibilit metrio). Let alla menopausa, naturale o artifi-
dei tessuti ai fattori di crescita. Lassociazione ciale, un fattore di rischio costantemente ri-
con una dieta ricca nellinfanzia e nelladolescen- scontrato in tutti gli studi. La forma stessa della
za, con la sedentariet, con laltezza corporea, curva di incidenza specifica per et del CM docu-
con il menarca precoce, puntano anchessi a menta limportanza degli ormoni ovarici. Dopo la
meccanismi ormonali, mediati dallalimentazione. menopausa le donne in sovrappeso, che hanno
In Italia limportanza dello stile di vita e dellali- livelli ematici pi alti di ormoni sessuali, hanno
mentazione in et infantile ed adolescenziale un rischio maggiore, cos come le donne che as-
suggerita dallosservazione che le donne del Sud sumono farmaci estrogenici o estroprogestinici.
emigrate al Nord conservano un minor rischio di Il ruolo della dieta, in particolare una dieta ricca
CM se emigrate da adulte mentre hanno un ri- di grassi e di grassi saturi, un altro argomento
schio simile alle coetanee del Nord se emigrate oggetto di grandi controversie. Nato con la se-
da bambine. Il numero, lesito e let della donna gnalazione di una forte correlazione geografica
internazionale fra consumi pro-capite di grassi e
tassi di mortalit per CM lipotesi dieta stata
TAB. 3 - Fattori di rischio per il carcinoma mammario
esaminata in decine di studi analitici. Gli studi
A) INDICATORI DEMOGRAFICI E SOCIOLOGICI casi-controlli hanno dato risultati contrastanti ma
Et gli studi prospettici tendono a suggerire lassen-
Popolazioni occidentali ricche za di associazione o associazioni molto modeste
Classi socio-culturali agiate fra consumo di grassi e CM. Nessuna relazione
Migrazione in Paesi ricchi in et prepubere o puberale fra lincidenza di oltre 1500 casi di CM ed il con-
sumo di grassi, ad esempio, stata osservata
B) FATTORI COSTITUZIONALI, FISIOLOGICI E RIPRODUTTIVI
nel follow-up di 98 000 infermiere americane di
Famiglie ad alto rischio
cui era stato valutato il consumo alimentare. An-
Elevato peso alla nascita
Menarca precoce che gli studi che suggeriscono una protezione da
Statura elevata alimenti vegetali, in particolare da alimenti ricchi
Nulliparit* di fibre e da alimenti a base di soia, e da pesce
Primigravidanza tardiva non possono essere considerati conclusivi. Vi
Et ai figli successivi invece una maggiore coerenza fra gli studi che
Mancanza di latte o allattamento breve segnalano una modesta associazione del CM con
Et alla menopausa il consumo di bevande alcoliche: il beneficio car-
Obesit o sovrappeso in menopausa diovascolare del consumo di una modesta quan-
Elevati livelli sierici di testosterone e di estradiolo e bas-
tit di alcool (corrispondente a 2-3 bicchieri di
si livelli di SHBG (in menopausa)
vino al giorno) scompare per quantit superiori,
C) FATTORI AMBIENTALI mentre compare un eccesso di CM. Questi aspet-
Radiazioni ionizzanti (specie in et prepubere o puberale) ti contraddittori sono attualmente affrontati nei
Terapie ormonali per la menopausa nuovi studi prospettici in corso in nove paesi eu-
Contraccettivi orali ropei nel quadro del progetto EPIC, che includo-
Dieta ricca (specie in et prepubere o puberale) no popolazioni con tradizioni alimentari molto di-
Scarsa attivit fisica (specie in et giovane) verse e in cui lanamnesi alimentare viene inte-
Consumo di alcool grata da indicatori biochimici.
Dieta povera di frutta e verdura Una teoria emergente su alimentazione e CM,
Dieta povera di fitoestrogeni
verso la quale convergono i risultati di numerosi
La gravidanza aumenta il rischio per alcuni anni ma poi pre- studi sperimentali ed epidemiologici, ipotizza che
vale leffetto preventivo. il CM potrebbe essere prevenuto da una dieta

I tumori della mammella


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che da un lato riduca la resistenza insulinica e fatti che la compliance viene mantenuta finch si
dallaltro garantisca un apporto elevato di fitoe- mantiene attivo il contatto con il soggetto e si
strogeni (sostanze vegetali non steroidee debol- utilizzano programmi di incontro psico-educazio-
mente estrogeniche, prevalentemente isoflavo- nale mirati alla rieducazione alimentare del sog-
noidi e lignani). Due studi sperimentali, gli studi getto considerato come unit psico-sociale. Il
Diana (Dieta e Androgeni) condotti dallIstituto presupposto che si instauri una relazione tera-
Nazionale Tumori di Milano, hanno mostrato che peutica che aiuti il soggetto ad affrontare le dif-
possibile ridurre consistentemente il livello di ficolt che emergono nei suoi contesti relazionali
ormoni sessuali e di IGF-I biodisponibili nelle a seguito del cambiamento di stile alimentare.
donne postmenopausali con una dieta basata su evidente che in tale ottica lobiettivo primario si
ingredienti della tradizione mediterranea e ma- identifica con il miglioramento dellautostima e
crobiotica. La selezione degli alimenti costituenti con linterruzione del senso di colpa piuttosto
la dieta Diana avvenuta in funzione dellau- che con la perdita di peso e la restrizione dieteti-
mentare gli alimenti ricchi di fitoestrogeni e di ca di per s.
fattori di sensibilit insulinica (alimenti tradizio- La triade contatto professionale continuo, incon-
nali a base di soia, legumi, cereali integrali, semi tri psico-educazionali e relazione terapeutica
di lino, alghe, noci, frutti di bosco, crucifere, altri pu, quindi, prevenire la caduta di compliance
alimenti ricchi di fibre e di acidi grassi n-3), di ri- negli studi di cambiamento dello stile di vita.
durre gli alimenti ad alto indice glicemico (zuc- I risultati degli studi sul rischio oncologico della
chero, dolci e farine raffinate) e di contenere il terapia ormonale sostitutiva in menopausa (TOS)
consumo di grassi (saturi e n-6) e di alimenti di sono spesso riferiti come incoerenti: a fronte di
provenienza animale. studi che evidenziano un rischio aumentato di
I meccanismi fisiopatologici alla base dellipotesi carcinoma mammario ve ne sono altri negativi e
che questa dieta possa prevenire il CM includono altri che addirittura indicherebbero una riduzione
lazione antiormonale dei fitoestrogeni (che com- di incidenza. Classificando gli studi in base a pa-
petono con gli ormoni sessuali per i recettori, ini- rametri di validit epidemiologica ben chiaro,
biscono alcuni enzimi chiave della sintesi di an- tuttavia, che gli studi migliori sono quelli che do-
drogeni ed estrogeni, quali 17-b-idrossisteroide- cumentano un aumento di rischio legato al trat-
deidrogenasi e aromatasi, modificano il metabo- tamento, dellordine del 2-3% per anno. Si tratta
lismo dellestradiolo verso forme meno estroge- dei grandi studi prospettici, in cui linformazione
niche, quali i catecoloestrogeni, e stimolano la sul trattamento raccolta prima dellinsorgenza
sintesi della SHBG), il controllo insulinico della della malattia, e gli studi casi-controlli di popola-
sintesi delle proteine che regolano la disponibilit zione, in cui la storia dei casi di tumore con-
degli ormoni sessuali e dei fattori di crescita frontata con quella di un campione della popola-
(linsulina inibisce la sintesi di SHBG e IGF-BP-1, zione in cui questi casi si sono verificati. La TOS
e inoltre stimola la produzione ovarica e surrena- non prescritta soltanto per lenire il complesso
lica di androgeni), la regolazione nutrizionale di sintomi che accompagnano il passaggio meno-
dellormone della crescita (stimolato in particola- pausale, bens anche per prevenire le malattie
re dalle proteine animali), la relazione dellobe- cardiovascolari, in particolare linfarto del mio-
sit addominale con la resistenza insulinica e con cardio, e losteoporosi. Lefficacia della TOS per
lattivit androgenica, linibizione degli n-3 sulla contrastare il disagio della sindrome menopausa-
crescita tumorale e la progressione metastatica. le ben documentata. Per quanto riguarda inve-
La compliance stata superiore al 90% nei due ce luso della TOS a lungo termine a scopo pre-
studi e le partecipanti hanno seguito con interes- ventivo, la pretesa superiorit del numero di vite
se e gradimento sia le lezioni che i corsi di cucina salvate grazie alla prevenzione di eventi cardio-
studiati appositamente per fornire elementi utili vascolari rispetto al numero di decessi per can-
sia alla preparazione degli alimenti che ai loro cro conseguenti al trattamento semplicemente
abbinamenti. Inoltre sono state fornite informa- un errore di valutazione, dipendente dal non
zioni specifiche per specifiche problematiche di aver preso in considerazione, nei calcoli
tipo clinico emerse durante il periodo di studio. rischi/benefici, dellevoluzione temporale di que-
La durata stata di 4.5 mesi per il primo e di 12 ste patologie. Linfarto del miocardio, infatti, sta
mesi per il secondo studio. Per valutare il mante- diminuendo in tutti i paesi occidentali mentre i
nimento nel tempo dei risultati ottenuti alla fine tumori della mammella in molti paesi stanno an-
del periodo di intervento tutte le signore sono cora aumentando. Nei paesi mediterranei, in
state sottoposte, a un anno di distanza, a con- particolare, dove la popolazione ha un modesto
trolli ematici e antropometrici. I risultati a 1 an- rischio cardiovascolare, una riduzione anche del
no hanno evidenziato un fallimento nel manteni- 50% della mortalit per infarto non bilancerebbe
mento a lungo termine dei benefici ottenuti al un aumento del 30% della mortalit per carcino-
temine dello studio sia per quanto riguarda il pe- ma mammario. Anche la questione della preven-
so corporeo che per quanto riguarda i livelli degli zione delle fratture osteoporotiche problemati-
ormoni sessuali. Questa difficolt di manteni- ca, perch una prevenzione significativa sarebbe
mento nel tempo di un certo regime alimentare raggiungibile solo con trattamenti molto prolun-
viene daltro canto evidenziata molto bene dagli gati, praticamente per tutta la vita, che compor-
studi di intervento nei soggetti obesi. Si nota in- terebbero un rischio oncologico elevato. La per-

I tumori della mammella


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dita ossea fisiologica, infatti, impedita fino a in terzo luogo raccomandare attivit fisica e uno
quando il trattamento continuato, ma riprende spostamento della dieta verso alimenti vegetali
quando la TOS viene interrotta. poco raffinati (riducendo zuccheri e cereali raf-
Praticamente tutte le valutazioni epidemiologiche finati, grassi raffinati e bevande alcoliche).
sul rischio cardiovascolare e oncologico della TOS
si riferiscono al trattamento per via orale. La via
di somministrazione rilevante per gli effetti a Problemi di comunicazione
lungo termine della TOS a causa della diversa in-
fluenza della via enterale e della via parenterale Lutilizzo dei dati statistici ed epidemiologici al-
sul metabolismo epatico. probabile infatti che il linterno del rapporto medico-paziente deve av-
beneficio cardiovascolare della TOS per via orale venire con grande cautela. Di solito non si rivela
sia mediato, almeno in parte, dallaumento della utile come elemento di rassicurazione a meno
produzione di colesterolo HDL. Gli estrogeni per che non venga richiesto dalla paziente stessa. Di
via orale, inoltre, inducono un aumento della sin- fronte ai dati di incidenza, di recidive e/o di mor-
tesi epatica della SHBG ed una diminuzione della talit la paziente tende naturalmente a collocarsi
sintesi epatica dellIGF-I. La via transcutanea nelle fasce negative.
non ha questi effetti epatici potenzialmente pre- Informazione: doveri degli specialisti. Nella du-
ventivi: non determina n aumento della SHBG, plice posizione di analisi dei fattori eziologici e di
n delle HDL, n riduzione dellIGF-I. Potrebbe valutazione di nuove tecnologie lepidemiologo
quindi non avere i benefici cardiovascolari docu- deve procedere con estrema cautela in particola-
mentati per la via orale e potrebbe comportare re nella comunicazione con i mass media e con
un pi marcato rischio oncologico. le fonti dinformazione di facile accessibilit per
In conclusione, per prevenire il CM si possono la popolazione generale. La trasparenza delle
dare solo poche indicazioni pratiche: procedure di valutazione presupposto di facili-
innanzi tutto evitare esami radiologici non in- tazione decisionale dellutenza finale.
dispensabili nelle bambine, in particolare esa- Diritti delle donne. Alla comunicazione sui possi-
mi ripetuti della colonna vertebrale; bili fattori di rischio e/o di prevenzione derivanti
in secondo luogo limitare nelle dosi e nel tem- dalle conoscenze scientifiche. Alla trasparenza
po il trattamento ormonale in menopausa, che delle valutazioni delle attuali procedure diagnosti-
giustificato prescrivere solo per ragioni clini- che, comprendendo anche la comunicazione dei
che legate ai disturbi della menopausa, e solo limiti di queste. Allinformazione sulle nuove tec-
eccezionalmente per ragioni preventive; nologie basata su dati comprensibili e valutabili.

I tumori della mammella


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Farmacoprevenzione
del carcinoma mammario
Nel 1998 la Food and Drug Administration ha re- per 1-2 anni e per 2-5 anni, le riduzioni propor-
gistrato luso del tamoxifene per la riduzione del zionali dellincidenza di carcinoma controlaterale
rischio di carcinoma mammario nelle donne sane erano rispettivamente pari a 13% (NS), 26% (p
a rischio elevato secondo il modello di Gail, e an- = 0.004) e 47% (2p < 0.00001); analogamente
cor pi di recente per la prevenzione del carcino- ai dati sulla recidiva ipsilaterale, anche in questo
ma invasivo in donne con carcinoma intraduttale caso leffetto protettivo del tamoxifene risulta-
(DCIS). Inoltre il tamoxifene viene ampiamente to significativamente correlato con la durata del
impiegato anche per la prevenzione del carcino- trattamento (2p = 0.008); complessivamente, la
ma controlaterale invasivo sulla base delleviden- somministrazione di tamoxifene per 5 anni ha di-
za fornita dalla meta-analisi del 1998. Queste de- mezzato lincidenza annuale del carcinoma con-
cisioni formalizzano luso della farmacoprevenzio- trolaterale (dal 7.6/1000 nel gruppo di controllo
ne nella pratica clinica. I risultati promettenti ot- al 3.9/1000 nel gruppo di trattamento).
tenuti su un endpoint secondario come il carcino-
ma mammario nello studio con raloxifene in don-
ne con osteoporosi hanno inoltre fornito il razio- Metanalisi dei principali studi di
nale per lo studio di confronto tamoxifene versus prevenzione con tamoxifene
raloxifene per la prevenzione del tumore della
mammella in donne a rischio (studio STAR). I risultati di una recente overview sugli effetti del
In Italia e in Europa la farmacoprevenzione an- tamoxifene forniscono un contributo importante
cora in parte considerata un settore di ricerca cli- per il dibattito tuttora aperto sulla prevenzione
nica. I risultati dello studio di prevenzione con farmacologica del carcinoma mammario. La me-
tamoxifene condotto negli USA sono stati solo in tanalisi considera sia gli studi randomizzati di
parte confermati in tre studi europei, i quali ave- prevenzione primaria che gli studi di terapia
vano tuttavia una potenza statistica ridotta e le adiuvante e mostra chiaramente che il tamoxife-
popolazioni erano selezionate diversamente. ne riduce in maniera sostanziale il rischio di svi-
Inoltre il modello di Gail per la selezione dei sog- luppare un carcinoma mammario con recettori
getti a rischio non stato ancora validato in po- estrogenici positivi (ER+), mentre nuovi approcci
polazioni europee. Queste ragioni hanno finora sono necessari per prevenire i tumori mammari
indotto i maggiori esperti europei a non formaliz- con recettori estrogenici negativi (ER-). Sono
zare lindicazione alluso del tamoxifene per la stati confrontati i risultati degli studi in relazione
prevenzione nelle donne sane ad aumentato ri- ai principali effetti attesi: riduzione del tumore
schio. Anche nel DCIS, pur essendo limpiego del mammario, rischio di carcinoma dellendometrio,
tamoxifene crescente anche in Europa dopo i ri- trombosi venosa profonda (deep venous throm-
sultati dello studio NSABP-B24, non vi ancora bosis, DVT), malattie cardiovascolari e mortalit
una registrazione al suo impiego. complessiva. Gli studi presi in esame compren-
Alla luce delle attuali evidenze si possono fornire dono 28 406 donne perlopi ad aumentato ri-
le seguenti indicazioni di pratica clinica: il ta- schio per carcinoma della mammella incluse in
moxifene pu essere indicato per la prevenzione studi di prevenzione primaria con tamoxifene,
del secondo tumore dopo carcinoma invasivo o 7705 donne con osteoporosi che facevano parte
in situ. Nei soggetti sani ad alto rischio e negli dello studio MORE con raloxifene e 14 170 sog-
affetti da altre neoplasie intraepiteliali (IEN, intra getti affetti da carcinoma mammario che aveva-
epithelial neoplasia) come LIN e iperplasia dutta- no partecipato a trial di terapia adiuvante con ta-
le atipica va valutato individualmente il bilancio moxifene per 5 anni in cui stato valutato lef-
rischio-beneficio sulle evidenze cumulative forni- fetto sulla neoplasia mammaria controlaterale.
te dai vari studi e va incoraggiata preferibilmente Gli studi di prevenzione primaria hanno mostra-
la partecipazione a studi clinici controllati. to una riduzione globale dellincidenza di carci-
noma mammario del 38% (95% IC, 28-46%),
con una riduzione del 48% (95% IC 36-58%)
Effetto del tamoxifene sul tumore nei carcinomi con recettori estrogenici positivi
mammario controlaterale (ER+), senza tuttavia alcun beneficio, ma anzi
con un piccolo trend sfavorevole, sul carcinoma
Il dato sul tumore controlaterale disponibile mammario ER- (Hazard Ratio = 1.22; 95% IC,
per 32 422 pazienti, tra le 36 689 arruolate nei 0.89-1.67). Lincidenza di carcinoma endometria-
trial. Nelle donne trattate per meno di 1 anno, le durante la terapia con tamoxifene risultata

I tumori della mammella


10
aumentata sia nei trial di prevenzione (53 vs 22, pia adiuvante con tamoxifene. Si osservata
RR = 2.4; 95% IC, 1.5-4.0) che in quelli di tera- una riduzione del 50% (95% IC, 0.28-0-89) di
pia adiuvante (41 vs 12, RR = 3.4; 95% IC, 1.8- incidenza di tumore della mammella controlate-
6.4), mentre non c stato aumento nel gruppo rale nelle donne trattate rispetto a quelle non
trattato con raloxifene rispetto al placebo (5 + 4 trattate con tamoxifene. La riduzione del rischio
vs 5, randomizzazione 2:1). era pari al 75% in chi ha impiegato il tamoxifene
Anche gli eventi tromboembolici venosi maggiori per 2-4 anni. Leffetto protettivo era presente sia
sono aumentati in tutti gli studi con tamoxifene nelle portatrici di mutazione del BRCA-1, OR,
(118 versus 62, RR 1.9, 95% IC, 1.4-2.6), inclu- 0.38, (95% IC, 0.19-0.74) che di BRCA-2: OR,
si 6 casi di embolie polmonari fatali. Anche con il 0.63 (95% IC, 0.2-1.5). Questa osservazione
raloxifene si osservato un aumento del rischio non deriva da un trial clinico controllato e per-
di oltre 2.5 volte. Per quanto riguarda gli eventi tanto non pu ancora portare a conclusioni di
tromboembolici venosi nei singoli studi, i dati in- pratica clinica, inoltre parzialmente contraddet-
dicano una maggior incidenza nello studio IBIS e ta dallo studio NSAPB-P1. Comunque fornisce un
nello studio MORE, un po inferiore nello studio importante supporto teorico allimplementazione
NSABP-P1 e ancora inferiore nello Studio di Pre- di uno studio clinico controllato con tamoxifene
venzione Italiano. Linterpretazione di questa dif- in donne con predisposizione genetica.
ferente incidenza di DVT va probabilmente
ascritta alle diverse caratteristiche di selezione,
stile di vita e genotipo delle popolazioni studiate. Sicurezza ed effetti indesiderati del
I dati sullincidenza di eventi cardiovascolari ar- tamoxifene
teriosi indicano al contrario una sostanziale as-
senza di effetto del tamoxifene. Il tamoxifene generalmente ben tollerato.
Complessivamente la metanalisi ha dimostrato Vampate di calore e sintomi a livello vaginale so-
una riduzione, non statisticamente significativa, no gli effetti collaterali pi frequentemente ripor-
del 10% (95% IC, 0.70-1.17) nella mortalit tati; le vampate di calore nelle pazienti riceventi
globale negli studi di prevenzione primaria con tamoxifene, se comparate alla sintomatologia
tamoxifene. Tuttavia i dati di mortalit sono si- delle pazienti trattate con placebo, possono es-
gnificativamente eterogenei in quanto negli studi sere attribuite al tamoxifene nel 15-20% dei ca-
NSABP, italiano e Royal Marsden si osservato si. Altri sintomi comprendono perdite vaginali,
un trend di riduzione di mortalit, mentre nello secchezza vaginale, disturbi urinari secondari al-
studio IBIS si sono registrati pi decessi nel latrofia urogenitale, nausea, disturbi gastrointe-
braccio tamoxifene rispetto a quello trattato con stinali, tachicardie ed aumento di peso. Si sono
placebo. Linterpretazione di questi diversi effetti osservate anche irregolarit mestruali e inson-
appare difficile, anche se lo studio IBIS ha osser- nia. Lattivit dellantitrombina III diminuita
vato un picco di eventi trombotici seri in conco- nelle pazienti in postmenopausa, e ci pu in
mitanza con episodi di immobilizzazione o allet- parte giustificare lincremento del rischio di
tamento in cui il tamoxifene non era stato caute- eventi tromboembolici. In tutti e quattro gli studi
lativamente sospeso. di prevenzione riportato che il tamoxifene au-
I risultati complessivi della metanalisi dimostra- menta lincidenza di trombosi venosa profonda
no che il bilancio costo/beneficio del tamoxifene ed embolia polmonare, ma bisogna ricordare che
va rapportato al rischio individuale di sviluppare questi sono effetti collaterali comuni a tutti i tipi
il tumore al seno, allet, ai fattori di rischio per di manipolazione ormonale (compresi la terapia
DVT e alleventuale isterectomia nella storia ormonale sostitutiva, la pillola anticoncezionale e
anamnestica della donna. Nelle donne con eleva- altri SERM). Ad alte dosi si sono riscontrati effetti
to rischio per tumore mammario specie su base oculari (lesioni della cornea, cataratta e retino-
riproduttiva (primiparit tardiva), con et sotto i patie), tuttavia alcuni lavori recenti suggeriscono
50 anni e assenza di fattori di rischio per DVT una bassa incidenza di questi disordini alla dose
(obesit, sedentariet, fumo, dislipidemie, storia degli studi di chemioprevenzione di 20 mg/die.
familiare e personale per DVT), il tamoxifene ap- Per quel che concerne il rischio di carcinoma en-
pare gi unopzione utile e concreta per ridurre il dometriale associato alla somministrazione di ta-
rischio di ammalarsi di carcinoma mammario. moxifene, lo studio NSABP P1 ha mostrato un ri-
schio 4 volte maggiore di carcinoma dellendo-
metrio in stadio precoce nelle donne in postme-
Effetto del tamoxifene in pazienti con nopausa del braccio tamoxifene (36 del gruppo
mutazione di BRCA-1 e -2 tamoxifene contro le 15 del gruppo placebo).
Tutti i casi tranne uno del gruppo placebo erano
Un recente studio caso-controllo ha valutato lef- ad uno stadio iniziale (stadio I FIGO) e non
fetto del tamoxifene sul rischio di carcinoma con- stato riportato alcun decesso per tumore endo-
trolaterale in donne con predisposizione geneti- metriale nel braccio tamoxifene. Gli studi scandi-
ca. Lo studio stato condotto in 209 donne con navi e le meta-analisi di terapia adiuvante indi-
carcinoma mammario bilaterale e mutazione di cano che leffetto endometriale del tamoxifene
BRCA-1 e -2 e 384 controlli con carcinoma unila- in relazione alla dose e alla durata del tratta-
terale e mutazione germinale sottoposte a tera- mento. Uno studio caso-controllo olandese, ef-

I tumori della mammella


11
fettuato su scala nazionale, dimostra che il trat- somministrazione di tamoxifene in farmacopre-
tamento per 5 o pi anni di tamoxifene a dosi venzione comunque favorevole per le donne
20 mg/die si associa ad un aumento della morta- con rischio di carcinoma mammario secondo Gail
lit per tumori endometriali avanzati e con carat- superiore a 1.66% a 5 anni.
teristiche biologiche aggressive. Queste conside- Nelle donne di et superiore a 50 anni, il rappor-
razioni hanno portato ad uno studio dellattivit to costo/beneficio deve essere valutato metten-
biologica del tamoxifene nella prospettiva di sta- do in relazione il rischio di carcinoma mammario
bilire il dosaggio con il migliore rapporto costo- con la presenza o meno dellutero e di eventuali
beneficio. Recentemente stato pubblicato che il fattori di rischio per carcinoma endometriale e
ki-67, un importante indice di proliferazione cel- malattia tromboembolica.
lulare, ridotto in maniera simile da dosi di 20,
5 e 1 mg/die di tamoxifene in pazienti con carci-
noma mammario trattate per 4 settimane prima Endometrio
della chirurgia. Altri bio-marcatori sono modulati
dai bassi dosaggi di tamoxifene, compresi diversi Una precedente isterectomia, annullando la pos-
marcatori di malattia cardiovascolare. Appaiono sibilit di tumore endometriale, rende molto fa-
quindi indicati ulteriori studi per verificare leffi- vorevole lindicazione alluso di tamoxifene anche
cacia e la sicurezza di basse dosi di tamoxifene al di sopra dei 50 anni (in assenza di fattori di ri-
in donne ad aumentato rischio. schio per malattia tromboembolica).
In presenza di utero, per questa fascia det, il
rapporto rischio/beneficio sar tanto pi favore-
Rischio/beneficio del tamoxifene in vole quanto pi il rischio di carcinoma mamma-
prevenzione rio secondo Gail risulter elevato. In questo ca-
so il beneficio relativo alla riduzione del rischio
A seguito dellidentificazione di un elevato rischio di sviluppare un carcinoma mammario sar di
di sviluppare il carcinoma mammario secondo il gran lunga superiore al rischio di sviluppare un
modello di Gail, la decisione riguardante la tera- carcinoma dellendometrio. A questo proposito,
pia preventiva con tamoxifene dovrebbe essere dovr essere valutata leventuale esistenza di
basata su unaccurata valutazione individuale dei ulteriori fattori di rischio per tumore endome-
rischi e dei benefici della terapia. triale, quali obesit, nulliparit, diabete, uso di
Secondo il modello di Gail, leffetto del tamoxife- estrogeni non bilanciati da progestinici, meno-
ne definito favorevole quando la riduzione del pausa tardiva. comunque importante sottoli-
rischio di carcinoma mammario supera del 60- neare che, nel corso dello studio NSABP P1, tutti
89% la probabilit di eventi avversi gravi, ed i carcinomi endometriali osservati nel gruppo ta-
definito molto favorevole quando la riduzione del moxifene erano allo stadio I, e che, in tale grup-
rischio di carcinoma mammario supera del 90% po, non stato osservato alcun decesso causato
la probabilit di eventi avversi gravi. da questa patologia.
Nello studio NSABP P1, nel gruppo trattato con Per quanto riguarda il monitoraggio clinico e
tamoxifene, gli eventi avversi gravi sono stati strumentale dei soggetti in trattamento con ta-
rappresentati essenzialmente da unaumentata moxifene, lAmerican College of Obstetrics and
incidenza di tumori endometriali e di eventi Gynaecology ha raccomandato una visita gineco-
tromboembolici venosi. Tali eventi si sono per lo logica con Pap test annuale, oltre al prelievo
pi verificati in donne al di sopra dei 50 anni. isteroscopico e allesame istologico in caso di
Sulla base di questi dati, la valutazione del rap- sanguinamenti uterini anomali; non esistono in-
porto rischio/beneficio potr essere corretta- vece sufficienti evidenze per raccomandare luti-
mente eseguita tenendo conto, da un lato, del- lizzo regolare dellecografia transvaginale per il
lentit del rischio di carcinoma mammario, cal- follow-up dellendometrio.
colato secondo il modello di Gail, dallaltro del-
let della donna, della presenza o meno dellu-
tero e dellesistenza di eventuali fattori di rischio Malattia tromboembolica
per carcinoma endometriale o malattia trom-
boembolica. Nei soggetti a moderato rischio di malattia trom-
boembolica (per obesit, fumo, immobilizzazioni
prolungate, fratture, interventi chirurgici) lop-
Et portunit della somministrazione di tamoxifene
andr esaminata di volta in volta, indagando ac-
Il rapporto rischio/beneficio per tamoxifene risul- curatamente la possibile coesistenza di pi fatto-
ta tanto pi vantaggioso quanto pi il soggetto ri di rischio per questa patologia, o per carcino-
presenta un elevato rischio di carcinoma mam- ma endometriale; anche in questo caso, la far-
mario ed di giovane et. Nello studio NSABP macoprevenzione con tamoxifene sar tanto pi
P1, il limite inferiore di et per linsorgenza di vantaggiosa quanto pi la donna avr un elevato
eventi avversi gravi (tumori endometriali e ma- rischio, secondo il modello di Gail, di sviluppare
lattia tromboembolica) risultato 50 anni. Si pu un carcinoma mammario.
concludere quindi che al di sotto di questet la La somministrazione di tamoxifene in farmaco-

I tumori della mammella


12
prevenzione controindicata, invece, nei sog- Inoltre, il livello ottenibile nel tessuto mamma-
getti il cui rischio di sviluppare una malattia rio anche con 10 mg a giorni alterni eccede
tromboembolica (anamnesi di eventi trom- ampiamente la concentrazione in grado di inibi-
boembolici pregressi o di coagulopatie) sia mol- re la crescita nelle linee cellulari di tumore
to elevato. mammario. interessante notare che un re-
Complessivamente, queste valutazioni non diffe- cente studio in pazienti anziane ha dimostrato
riscono comunque da quelle che vengono effet- una riduzione significativa delle fratture ossee
tuate comunemente prima di prescrivere limpie- nelle donne con tumore mammario che aveva-
go di estrogeni per disturbi del climaterio, o di no assunto 10 mg/die di tamoxifene.
raloxifene per la prevenzione o il trattamento Lefficacia delle basse dosi stata ulteriormente
delle fratture vertebrali da osteoporosi, tenendo confermata in uno studio prechirurgico in cui
peraltro conto anche del maggior peso che ha la 120 donne affette da carcinoma mammario sono
prevenzione del carcinoma mammario rispetto state trattate con 20 mg, 5 mg o 1 mg/die di ta-
ad altre patologie. moxifene per 4 settimane prima dellintervento
Non esiste alcuna indicazione ad un monitorag- chirurgico: lo studio ha dimostrato che lefficacia
gio ematologico e biochimico sui parametri della antiproliferativa del farmaco misurata come va-
coagulazione e sugli enzimi epatici, dal momento riazione del Ki-67 sovrapponibile per le tre do-
che gli studi di terapia e prevenzione non hanno si.
dimostrato alcun effetto clinicamente rilevante I risultati di questo studio forniscono un forte ra-
su tali parametri. zionale per luso delle basse dosi di tamoxifene
I dati relativi alla patologia cardiovascolare non in un contesto di farmacoprevenzione.
hanno confermato i precedenti riscontri degli
studi di terapia adiuvante, dai quali era risultata
una riduzione del 10-20% circa degli eventi nelle Prevenzione e terapia ormonale
pazienti trattate con tamoxifene. Questa discre- sostitutiva (HRT)
panza pu essere spiegata dal fatto che la popo-
lazione arruolata per questi studi era di et pi Da un punto di vista puramente biologico, lau-
giovane, e conseguentemente con un pi basso mento di rischio per il tumore alla mammella de-
rischio cardiovascolare, rispetto alla popolazione rivato dallHRT legato allaumentata espressio-
inclusa negli studi precedenti. ne dei recettori estrogenici e di conseguenza a
Al contrario, leffetto protettivo di tamoxifene una maggiore sensibilit della cellula allo stimolo
sullosteoporosi ed in particolare sul rischio di mitogeno degli estrogeni. Recenti studi (Wo-
fratture, la cui incidenza apparsa ridotta di un mens Health Iniative e Million Women Study)
quinto nel gruppo di trattamento, risultato di confermano che vi una correlazione tra uso
notevole entit e paragonabile a quello esercita- prolungato di terapia ormonale sostitutiva e ri-
to dai farmaci registrati per tale indicazione, an- schio di tumore al seno. Questo vero in parti-
che tenendo conto della giovane et della popo- colare per la terapia estro-progestinica assunta
lazione in studio. per via orale, mentre luso di solo estrogeno non
pare determinare un maggior rischio. Dopo qual-
che anno dalla sospensione della terapia, anche
Tamoxifene a basse dosi molto prolungata, il rischio per rientra nellam-
bito del rischio medio di quellet. Molto recente-
Luso del tamoxifene come agente preventivo mente si dimostrato che anche le terapie as-
pu presentare, come gi detto, alcune difficolt sunte per via transdermica (cerotto, gel) e altri
a causa del potenziale rischio di carcinoma endo- composti ormonali come il tibolone possono
metriale e di trombosi venosa profonda. esporre alla lunga ad un rischio mammario, sia
Un approccio semplice ed economico per man- pure in misura inferiore rispetto alla terapia ora-
tenere lefficacia del farmaco e nel contempo le. Sui fitoestrogeni invece abbiamo davvero bi-
ridurne i rischi pu essere una riduzione della sogno di dati solidi che solo gli studi randomizza-
dose. In un recente studio stato confrontato ti potranno fornire.
leffetto di due mesi di trattamento con tamoxi- Laggiunta di un SERM come il tamoxifene, in
fene a dosi inferiori (10 mg/die e 10 mg/die al- grado di neutralizzare leffetto promotore del-
terni) rispetto alleffetto della dose standard lHRT sulla mammella, sembra in grado di ridur-
(20 mg/die) sulle variazioni dei biomarker sieri- re il rischio di carcinoma mammario ER+. Peral-
ci regolati dai recettori estrogenici. Non stata tro importante ricordare che la combinazione
osservata alcuna evidenza di un rapporto con- di tamoxifene e HRT pu ridurre gli effetti pro-
centrazione-risposta sulla maggior parte dei trombotici dei due trattamenti. Complessiva-
biomarkers. Il concetto di una riduzione della mente la combinazione di questi due trattamenti
dose stato ulteriormente rinforzato dallosser- sembra ridurre i rischi mantenendo i benefici dei
vazione che il tamoxifene ha una distribuzione singoli agenti farmacologici. Unanalisi recente
tissutale molto elevata, da 5 a 60 volte le sue dopo circa 7 anni di osservazione mediana dello
concentrazioni ematiche, unemivita prolunga- studio italiano di prevenzione del tumore mam-
ta, di 9 e 13 giorni per il tamoxifene e il suo mario con tamoxifene su 5408 donne ha dimo-
metabolita X, rispettivamente. strato una riduzione di circa il 25% (statistica-

I tumori della mammella


13
mente non significativa) di incidenza del carci- fenretinide segue un modello simile: i livelli di
noma mammario nel gruppo tamoxifene rispetto IGF-I vengono ridotti solo nelle donne in preme-
al placebo (34 casi nel gruppo tamoxifene ver- nopausa. in corso uno studio per valutare la
sus 45 nel gruppo placebo, hazard ratio, 0.75, combinazione di tamoxifene a basse dosi e fen-
95% IC, 0.48-1.18). Tuttavia unanalisi post-hoc retinide nelle donne in premenopausa con rischio
nel sottogruppo di circa 1580 donne sottoposte aumentato di tumore della mammella o dopo
anche irregolarmente a HRT (nel 77% dei casi trattamento chirurgico per DCIS.
con uso di estrogeni da soli per via transdermi-
ca) ha mostrato una riduzione di circa il 60%
(statisticamente significativa) di carcinomi Nuovi studi per la prevenzione dei
mammari nel gruppo tamoxifene rispetto al tumori ER+
gruppo placebo (6 casi in tamoxifene versus 17
casi in placebo, hazard ratio = 0.35, 95% IC, Per confermare il ruolo del raloxifene per la pre-
0.140.89). Anche nello studio IBIS si osser- venzione del tumore mammario e il suo diretto
vato un maggior effetto protettivo del tamoxife- confronto con il tamoxifene in corso uno studio
ne nei soggetti che hanno assunto, anche prece- di fase III (STAR). Larruolamento dovrebbe ter-
dentemente allo studio, HRT. minare nel 2004 e i primi risultati sono attesi per
Per rispondere direttamente al quesito se il ta- il 2006.
moxifene possa ridurre il rischio di tumore Un ulteriore approccio di prevenzione offerto
mammario in donne che facciano uso di HRT oggi dagli inibitori dellaromatasi di terza gene-
in corso lo studio HOT (HRT Opposed by Ta- razione. I nuovi inibitori dellaromatasi di terza
moxifen at low dose) Lobiettivo principale del generazione hanno dimostrato una buona effi-
trial verificare se il tamoxifene a basse dosi cacia nel tumore mammario avanzato e un mo-
riduca lincidenza di carcinoma mammario inva- derato profilo di tossicit. Questi farmaci offro-
sivo e in situ in donne sane in menopausa che no unulteriore possibilit per il controllo locale,
stiano gi assumendo o che intendano iniziare la prevenzione della recidiva e la prevenzione
la HRT. dei carcinomi primitivi che pu essere parago-
nabile o anche superiore a quelle dei SERMs. Un
trial di fase III (ATAC) sta attualmente valutan-
Effetto della fenretinide sui tumori do il ruolo dellanastrozolo confrontato con il ta-
metacroni mammari moxifene come terapia adiuvante del carcinoma
mammario. Dopo un follow-up mediano di oltre
La fenretinide un analogo dellacido retinoico 3 anni i dati evidenziano un numero inferiore di
che induce selettivamente apoptosi in diversi si- recidive nel gruppo trattato con anastrozolo. Il
stemi di cellule tumorali e mantiene una concen- profilo degli effetti collaterali appare in generale
trazione plasmatica stabile durante una sommi- pi favorevole nel braccio anastrozolo, con mi-
nistrazione prolungata. Inoltre sembra essere un nore incidenza di carcinoma endometriale e di
potente inibitore del sistema IGF in linee cellulari TVP. Tuttavia nel gruppo trattato con anastrozo-
di carcinoma mammario. lo stato evidenziato un significativo aumento
Sulla base di un accumulo selettivo nella mam- di disordini muscolo-scheletrici, in particolare
mella osservato in studi pilota e della buona tol- artralgie e fratture ossee. Il profilo di sicurezza
lerabilit nelluomo, nel 1987 fu intrapreso uno a lungo termine di una deprivazione estrogenica
studio di fase III finalizzato a ridurre lincidenza completa ad opera degli inibitori dellaromatasi
di tumore della mammella controlaterale in 2972 nelle donne sane non ancora noto. Questo in-
donne con una storia pregressa di tumore della clude anche gli effetti sulle capacit cognitive,
mammella in stadio I. Dopo una media di 8 anni che sembrano essere variamente ridotte dal far-
di follow-up lincidenza di tumore controlaterale maco e richiedono ulteriori studi, prima di poter
risultata uguale nei due gruppi (65 versus 72). utilizzare lanastrazolo in ambito preventivo. Al-
Tuttavia nelle donne in premenopausa si osserva lo scopo di valutare il bilancio rischi-benefici
un beneficio (fenretinide: 27 casi, controlli: 42 delluso dellanastrozolo in donne affette da car-
casi; adjusted hazard ratio = 0.66, 95% CI, cinoma mammario non invasivo (DCIS, Ductal
0.41-1.07) ed una perdita delleffetto nelle don- Carcinoma In Situ) e in soggetti sani a maggior
ne in postmenopausa (fenretinide: 38 casi, con- rischio, stato recentemente avviato uno studio
trolli: 29 casi; adjusted hazard ratio = 1.32, internazionale di fase III in donne in post-me-
95% CI, 0.822.15). Un test per valutare linte- nopausa di et compresa tra 40 e 70 anni (IBIS
razione mostra che leffetto della fenretinide II). Laumento del rischio nei soggetti sani de-
modificato in maniera significativa dallo stato terminato sulla base di storia familiare, prece-
menopausale. Allo stesso modo la fenretinide ri- denti malattie proliferative benigne della mam-
duce significativamente (del 35%) lincidenza di mella, densit mammografica e nulliparit. Il
recidive locali nelle donne in premenopusa ma gruppo di pazienti affette da DCIS verranno
non ha effetto in postmenopausa (p value per trattate per 5 anni con anastrozolo 1 mg/die vs
linterazione tra fenretinide e stato menopusale tamoxifene 20 mg/die. Il gruppo dei soggetti
< 0.05). interessante notare che la modulazio- sani a maggior rischio ricever anastrozolo o
ne dei livelli plasmatici di IGF-I da parte della placebo per 5 anni.

I tumori della mammella


14
Prevenzione per i tumori con recettori (PPARg ligandi o glitazoni), i ligandi dei recetto-
estrogenici negativi ri RXR (rexinoidi), gli inibitori selettivi di COX-2,
gli agenti demetilanti e gli inibitori della deace-
tilazione istonica, i derivati della vitamina D3,
La maggiore priorit scientifica e clinica per la gli antiossidanti naturali. Stanno per essere at-
prevenzione del carcinoma mammario rimane tivati due studi di trattamento prechirurgico che
tuttavia la ricerca di nuovi agenti farmacologici prevedono limpiego di anti-COX2 e di modula-
per prevenire linsorgenza del tumore mamma- tori dellEGFR (epidermal growth factor recep-
rio ER-. Attualmente ci si sta concentrando su tor).
studi di fase II con biomarcatori (es, atipie nel Lo studio di sostanze potenzialmente preventive
lavaggio dei dotti galattofori) nelle patologie in- in trial di fase II con marcatori intermedi e con
traepiteliali (DCIS ER-, LIN, iperplasia duttale lausilio delle nuove nanotecnologie di genetica
atipica) o su studi preoperatori di 2-6 settima- molecolare e di proteomica permetter lo scree-
ne. Tra i diversi agenti in studio, sono in fase ning rapido ed efficiente di sostanze preventive
clinica gli inibitori della tirosinchinasi, gli inibi- per ridurre lincidenza e la mortalit, mantenen-
tori delle chinasi ciclino-dipendenti, i ligandi del do in primo piano lobiettivo di unutilit in termi-
peroxisome proliferator-activated receptor g ni di sanit pubblica.

I tumori della mammella


15
Consulenza genetica
e familiarit per
ca. mammario e ovarico
La maggior parte dei tumori alla mammella e al- tazioni del BRCA-1 e -2 nella popolazione gene-
lovaio sporadica e solo il 5-7% circa dei tumori rale. Per laccurata valutazione della probabilit
mammari e il 10% dei tumori ovarici sono eredi- di mutazione opportuno riferire la paziente a
tari. Negli ultimi anni sono stati isolati due geni un centro di riferimento oncologico in cui pre-
(BRCA1 e BRCA2) le cui mutazioni predispongo- sente un servizio di consulenza genetica. Tutta-
no allinsorgenza di tumore alla mammella e al- via, a scopo pratico possono essere utili i se-
lovaio e che si stima siano responsabili di circa guenti criteri indicati dallASCO per porre il so-
l80% delle sindromi ereditarie che interessano spetto di una predisposizione genetica:
questi due organi e di 2/3 dei tumori ereditari al- famiglie con pi di due casi di tumore alla
la sola mammella. mammella e uno o pi casi di tumore allovaio
I soggetti che sono portatori di una mutazione di diagnosticato a qualsiasi et;
questi geni hanno il 50% di probabilit di tra- famiglie con pi di tre casi di tumore alla
smettere il gene alterato alla progenie. Le donne mammella diagnosticati prima dei 50 anni;
che sono portatrici di una mutazione nei geni coppie di sorelle con i seguenti tumori diagno-
BRCA1 o BRCA2 hanno una probabilit del 50- sticati prima dei 50 anni:
80% di sviluppare un tumore alla mammella nel- entrambe tumore alla mammella;
larco di vita (rispetto al 10% della popolazione entrambe tumore allovaio;
generale), e un rischio di sviluppare un tumore luna con tumore alla mammella e laltra
allovaio del 20-40% (nel caso del BRCA1) e del con tumore allovaio.
10-20% (nel caso del BRCA2) rispetto all1-2% Contrariamente a quanto si crede comunemente,
della popolazione generale. Sicuramente esisto- la consulenza genetica si rivolge in primo luogo
no altri geni che, se alterati, aumentano il rischio alle pazienti gi affette da carcinoma alla mam-
di sviluppare un tumore alla mammella e, in mi- mella e allovaio, essendo in questi soggetti pi
nor misura, allovaio. Inoltre le mutazioni del BR- probabile una predisposizione genetica e quindi
CA1 o 2 determinano un rischio relativo pari a 2- un maggior rischio di seconda neoplasia. Inoltre,
4 volte di sviluppare un tumore in altri organi per ridurre gli errori di interpretazione della se-
anche nei maschi: alla prostata e al colon nel ca- quenza dei geni legata alla normale variabilit
so di mutazioni BRCA1, alla mammella maschile, fra soggetti (polimorfismo), sempre preferibile
al cavo orale, stomaco, pancreas, prostata e me- effettuare il test genetico nei soggetti gi affetti,
lanoma nel caso di mutazioni del BRCA2. in cui il genotipo alterato ha dato una manifesta-
Recentemente sono stati messi a punto alcuni zione fenotipica (clinica).
modelli statistici per valutare sia la probabilit di La consulenza genetica si articola in diverse fasi:
essere portatori di una mutazione nei geni BR- nella prima fase vengono raccolte le informazioni
CA1 e 2 sia il rischio individuale di sviluppare la sui parenti di primo e di secondo grado mediante
malattia. Questi modelli sono un utile strumento una scheda autocompilata (raccolta del pedi-
che assiste loncologo nella discussione con il gree); si valuta quindi la probabilit che sia pre-
soggetto a rischio (probando) sul livello di rischio sente una mutazione di BRCA1 e 2 con laiuto di
e sullindicazione al test genetico. Questi modelli modelli statistici computerizzati. Per i soggetti
di predizione prendono in considerazione la rela- con probabilit > 10% si programma una sessio-
zione tra i parenti affetti da tumore alla mam- ne di consulenza pre-test per fornire nozioni di
mella e allovaio, let alla diagnosi e let dei pa- genetica di base, discutere gli aspetti tecnici e i
renti non affetti e calcolano la probabilit di mu- limiti del test genetico e le sue implicazioni (me-
tazione. Da questo consegue la necessit di otte- diante anche lutilizzo di materiale visivo). La fa-
nere una raccolta completa della storia familiare se pre-test seguita da un periodo di riflessione
di tutti i consanguinei di primo e secondo grado, (in genere alcune settimane) in cui il soggetto
compresi i soggetti non affetti, per valutare la decide se effettuare il test genetico. Se il test
probabilit di mutazione genetica nel probando. genetico viene eseguito, segue una fase di con-
La probabilit di mutazione del 10% considera- sulenza post-test, che include il programma per-
ta la soglia sopra la quale indicato il test gene- sonalizzato di controlli e prevenzione.
tico; questa probabilit del 10% rispettivamen- Test genetico: attualmente il test genetico consi-
te 80 e 230 volte superiore alla frequenza di mu- ste nel prelievo di sangue periferico per il se-

I tumori della mammella


16
RISULTATI DEL TEST

RISULTATO AUMENTATO
POSITIVO RISCHIO DI TUMORE

RISCHIO DI TUMORE
stata preceden- S
NON AUMENTATO
RISULTATO temente identifica-
NEGATIVO ta una mutazione
nella famiglia? RISCHIO DI TUMORE
NO
NON DEFINITO

RISULTATO RISCHIO DI TUMORE NON


INCERTO ANCORA CONOSCIUTO
Fig. 2.

quenziamento dei 2 geni nel DNA dei linfociti. Il sessioni di 1 ora luna e viene impostata in ma-
test pi diffuso viene eseguito presso un labora- niera non direttiva da parte delloperatore sani-
torio americano che lunico attualmente in gra- tario (consulente genetico e oncologo). In parti-
do di offrire in tempi brevi (circa 4-6 settimane) colare la scelta se effettuare il test personale
un referto con elevata affidabilit. I costi del test perch attualmente sono ancora notevoli le in-
sul primo componente della famiglia (screening certezze legate sia al risultato del test genetico
dei geni) sono di 2580$, mentre scendono a cir- che alle strategie di controllo e prevenzione.
ca 300$ nei parenti una volta accertata la muta- Inoltre le implicazioni del risultato del test rica-
zione. I possibili risultati del test genetico sono dono su altri consanguinei e hanno possibili con-
illustrati nella figura 2. seguenze a livello legale, assicurativo, lavorativo
In genere la consulenza genetica dura circa 2-3 e psicologico. Si adotta quindi un approccio non
direttivo per determinare in maniera naturale la
TAB. 4
scelta tra i soggetti che desiderano conoscere il
proprio rischio ed affrontare misure di prevenzio-
Esame Frequenza ne e coloro che al contrario preferiscono, aven-
done il diritto, di eludere il problema.
Mammografia dopo i 30-35 anni Ogni 12 mesi Nei soggetti con probabilit > 10% di mutazione
Autopalpazione dopo i 20 anni Ogni mese il programma di controlli intensificati secondo le
Esame clinico ed ecografia mammaria Ogni 6 mesi
attuali raccomandazioni internazionali schema-
Eco-transvaginale e CA125 dopo i 35 anni Ogni 12 mesi
tizzato nella tabella 4.

I tumori della mammella


17
Biopsia del
linfonodo sentinella
Gli studi sul valore predittivo del linfonodo senti- mizzati per verificare la necessit della dissezio-
nella nei confronti di tutti i linfonodi asportati ne ascellare in caso di micrometastasi o di pre-
chirurgicamente e gli studi randomizzati che senza di cellule tumorali isolate nel linfonodo
hanno confrontato la dissezione ascellare di rou- sentinella.
tine e la dissezione ascellare sulla base dellisto- Devono essere escluse pazienti con lesioni ra-
logia del linfonodo sentinella hanno ormai dimo- diologicamente e/o clinicamente multicentri-
strato la validit della metodica sia per quanto ri- che, come pure donne in stato di gravidanza o
guarda il valore predittivo negativo del linfonodo di allattamento. Si consiglia di non sottoporre
sentinella (LS) nei confronti degli altri linfonodi alla tecnica del linfonodo sentinella pazienti
ascellari asportati, sia per quanto riguarda il va- con carcinomi mammari di voluminose dimen-
lore predittivo positivo (raccomandazione tipo A, sioni ( > 3 cm); infatti in questi casi, oltre al
livello di evidenza I). La metodica in grado di rischio elevato di metastasi ascellari (60%),
riconoscere un interessamento metastatico an- altres aumentato il rischio di salto del linfo-
che minimo (micrometastasi) in pazienti con nodo sentinella perch totalmente metastatico.
ascella clinicamente negativa. La metodica del linfonodo sentinella nella prati-
La corretta applicazione del metodo linfonodo ca clinica deve essere condotta da un chirurgo
sentinella non pu prescindere dalla collabora- e da uno specialista in medicina nucleare, che
zione tra il chirurgo, il medico nucleare, il radio- dovrebbero aver seguito un corso specifico in
logo e lanatomo-patologo. Ognuna di queste questa tecnica.
competenze ha infatti un ruolo fondamentale Almeno un chirurgo e un medico nucleare di
nelle diverse fasi della procedura dalla corretta ogni Centro dovrebbero effettuare una curva di
identificazione, allisolamento e allesame isto- apprendimento di almeno 30 casi consecutivi,
patologico del linfonodo sentinella. Solo attra- praticando la ricerca del linfonodo sentinella e
verso lottimizzazione di ognuna delle diverse la dissezione ascellare contemporanea con un
fasi si raggiunge un adeguato standard di accu- tasso di identificazione non inferiore al 90% e
ratezza. una percentuale di falsi negativi non superiore
al 3-4%.
A questi poi affidato il compito di tutor nei
Definizione confronti degli altri colleghi dellquipe. Tutte le
fasi della procedura devono essere accurata-
Il linfonodo sentinella il primo linfonodo (o mente documentate e annotate.
linfonodi) che riceve linfa direttamente dal tumo- La medicina nucleare responsabile unica per
re. Ovvero: linfonodo sentinella ogni linfonodo quanto riguarda la preparazione del materiale da
che riceve direttamente linfa dal tumore. inoculare e dellacquisizione e interpretazione
delle immagini linfoscintigrafiche.

Raccomandazioni generali
Identificazione del linfonodo sentinella
La localizzazione del linfonodo sentinella deve
essere eseguita in donne con carcinoma infiltran- Le metodiche sperimentate e accreditate per li-
te della mammella accertato biopticamente, o dentificazione del linfonodo sentinella prevedo-
gi sottoposte a tumorectomia o quadrantecto- no lutilizzo di un colorante vitale (patent blue-
mia per carcinoma infiltrante. Un esame cito- V), luso di un tracciante radioattivo o la combi-
aspirativo positivo o sospetto, con quadro stru- nazione di entrambi i metodi. Lesperienza dei
mentale suggestivo di carcinoma invasivo, pu diversi Autori dimostra valori di affidabilit va-
anche essere indicazione sufficiente per effettua- riabili dal 65-90% per il colorante vitale al 94-
re la biopsia del linfonodo sentinella. I linfonodi 99% per luso del tracciante radioattivo combi-
ascellari devono essere clinicamente negativi. nato o meno con il colorante. Pertanto consi-
Fatta salva questa ultima condizione, la metodica gliabile utilizzare entrambe le metodiche, anche
pu essere utilizzata anche nel corso di una ma- se in base alle recenti esperienze ormai chia-
stectomia. La dimostrazione istopatologica del- ro che il tracciante radioattivo, in caso di unica
linteressamento anche solo micrometastatico metodica, d maggiori garanzie che giustificano
del linfonodo sentinella richiede la dissezione to- i costi pi elevati e gli eventuali problemi orga-
tale dellascella. Sono in corso studi clinici rando- nizzativi.

I tumori della mammella


18
Colorante vitale (Patent Blue-V) Imaging. La linfoscintigrafia pu essere eseguita
il giorno precedente lintervento chirurgico o il
Punto di inoculo. Il colorante vitale pu essere giorno stesso almeno una-due ore prima dellin-
iniettato per via subdermica o peritumorale. Nel tervento. La scintigrafia dinamica che consente
primo caso, dopo linduzione dellanestesia gene- di acquisire immagini a breve distanza dallinie-
rale, si procede alliniezione subdermica di 0.2- zione consigliata, ma le immagini devono esse-
0.4 ml di Patent Blue-V sulla proiezione cutanea re registrate almeno dopo 15 minuti dallinoculo
della neoplasia, e si esegue un delicato massag- e, se richiesto, dopo 3 e dopo 24 ore.
gio dellarea iniettata per agevolare la progressio- La proiezione obliqua anteriore a 45 permette
ne del colorante verso il cavo ascellare. Volumi di di distinguere meglio il punto di inoculo dal linfo-
iniezione maggiori determinano un tatuaggio del- nodo sentinella ascellare. La proiezione anteriore
larea iniettata che tende a persistere a lungo e ideale per i linfonodi della catena mammaria
non agevolano il reperimento del linfonodo senti- interna. Per individuare la posizione del primo
nella. Nel secondo caso bisogna iniettare volumi linfonodo drenante il tessuto neoplastico vengo-
maggiori in due o pi punti peri-tumorali: 1-2 ml no effettuate proiezioni obliquo-anteriori, mante-
per tumori nel quadrante supero-esterno; 2-3 ml nendo la superficie della testata della gamma-
per tumori alla confluenza dei quadranti esterni o camera il pi possibile parallela al cavo ascellare;
interni; 3-4 ml per tumori nei quadranti inferiori. con laiuto di una sorgente puntiforme di 57Co si
Anche in questo caso necessario massaggiare evidenzia la proiezione cutanea dello stesso
larea di iniezione per ottenere una pi rapida dif- linfonodo che viene segnalato con un marker in-
fusione del colorante verso il cavo ascellare. Lin- delebile cutaneo. Limmagine linfoscintigrafica di-
tervento pu iniziare dopo circa 10 minuti. sponibile al momento dellintervento di grande
La via subdermica offre alcuni vantaggi: anzitut- utilit per il chirurgo in quanto consente di rile-
to, il minor volume iniettato rende pi agevole vare la sede e la presenza di uno o pi linfonodi.
lexeresi e la valutazione patologica del T, soprat- Impiego della sonda. Durante lintervento chirur-
tutto in caso di neoplasie di piccole dimensioni; si gico si utilizza una sonda per rilevare la radiazio-
riduce, inoltre, il tatuaggio cutaneo per diffusione ne gamma. La sonda viene passata molto lenta-
dallarea tumorale. Ladozione della stessa via uti- mente e perpendicolarmente ai linfonodi del cavo
lizzata per liniezione del radiotracciante aumenta ascellare per valutare il punto di maggiore emis-
la corrispondenza tra le due metodiche nellidenti- sione del segnale.
ficazione del linfonodo sentinella; infine, da un Requisiti tecnici per sonde RGS. La sonda per
punto di vista anatomico e fisiopatologico, me- chirurgia radioguidata (RGS) converte la radioat-
diante la via subdermica il colorante viene inietta- tivit rivelata sia in un segnale analogico che in
to direttamente nel plesso linfatico subdermico un segnale acustico di intensit e frequenza pro-
che riveste la maggior importanza per quel che ri- porzionale allattivit presente nella regione in
guarda il drenaggio del tumore verso il cavo esame. Per le applicazioni considerate, una son-
ascellare omolaterale. Questo plesso riceve infatti da deve essere caratterizzata da una elevata
la linfa dal plesso papillare (superficiale) ed di- sensibilit, che consente di rivelare attivit molto
rettamente connesso con i linfatici intramammari ridotte, e da una elevata risoluzione spaziale,
profondi che drenano larea tumorale, per cui il che consente di discriminare due regioni tessuta-
colorante raggiunge con maggiore rapidit il linfo- li captanti e vicine.
nodo sentinella nel cavo ascellare omolaterale. In generale, le sonde sono formate da un rivela-
tore, che pu essere composto da un cristallo
scintillatore [per es. NaI (TI) o CsI(Tl)] o da un
Tracciante radioattivo semiconduttore (CdTe), a sua volta protetto da
uno schermo laterale metallico e dotato di un
Punto di inoculo. Si utilizzano particelle colloidali collimatore, per ridurre leffetto della radiazione
di albumina umana, di dimensioni comprese tra diffusa. Le caratteristiche geometriche e i tipi di
20 e 80 nanometri (Nanocoll) marcate con materiale del rivelatore, della schermatura e del-
99mTc. La soluzione contenente il tracciante ra- la collimazione ne determinano le fondamentali
dioattivo (0.2 mCi di 99mTc in un volume di 0.2- propriet fisiche, quali lefficienza, la sensibilit,
0.4 ml, seguito da 0.2 ml di soluzione fisiologica lintervallo di risposta lineare e la risoluzione
o aria) viene inoculata mediante ago da 25 G con spaziale. Alcune sonde, dotate di collimazione
iniezione sotto il derma in corrispondenza della variabile, consentono di variare la risoluzione
lesione mammaria. Nelle pazienti che presentano spaziale e la sensibilit.
neoplasia in sede profonda, si proceder allino- Per le applicazioni della chirurgia radioguidata del-
culo peritumorale del tracciante in un volume di la mammella la sensibilit risulta essere una ca-
0.5 ml, mantenendo invariata la dose di 99mTc. ratteristica fondamentale. I rivelatori a scintillazio-
La paziente sar invitata a massaggiare, delica- ne sono tipicamente caratterizzati da unelevata
tamente, per alcuni minuti la zona dellinoculo sensibilit e una discreta risoluzione spaziale; le
onde facilitare ed accelerare il drenaggio linfati- sonde a semiconduttore offrono generalmente
co. Nel caso di pazienti obese si consiglia di au- una sensibilit inferiore ma una migliore risoluzio-
mentare la dose a 0.3-0.4 mCi. Linoculo intratu- ne spaziale, caratteristica questa di rilevante im-
morale sconsigliato. portanza per potere identificare il LS soprattutto

I tumori della mammella


19
nelle pazienti con un punto di inoculo/tumore vici- La presenza di linfonodi captanti in sede mam-
no allascella. Hanno inoltre minori dimensioni e maria interna evenienza non frequente. Se il
una maggior maneggevolezza. chirurgo desidera esaminare i linfonodi situati in
Alcune sonde sono collegate a un analizzatore, questa sede, che di solito sono localizzati nel se-
attraverso il quale possibile regolare vari para- condo, terzo spazio intercostale, tale localizza-
metri in funzione delle applicazioni (per esempio zione possibile attraverso la stessa incisione
la soglia e la larghezza finestra energetica di ac- utilizzata per lexeresi del tumore nel quadrante
quisizione, la scala di sensibilit), effettuare la supero interno o per mezzo di unincisione ar-
calibrazione e visualizzare il segnale di output cuata: si raggiunge il punto dove il segnale pi
(count rate). Unaltra tipologia di sonde dispone evidente e si asportano i linfonodi captanti per
di un microprocessore particolare che, unitamen- via extra pleurica, preservando i vasi mammari
te alla natura del cristallo (CdZnTe), permette di interni. Al momento attuale non esistono tuttavia
mantenere la calibrazione pre-impostata. La cor- delle linee comportamentali codificate per le im-
retta rivelazione intraoperatoria del linfonodo plicazioni terapeutiche che derivano dalla cono-
sentinella dipende anche dal funzionamento e scenza dello stato linfoghiandolare mammario in-
dalla risposta dello strumento di rivelazione. terno. Tutti i linfonodi classificati sentinella de-
Fondamentale, in tutte le sonde, il controllo di vono essere prelevati ed esaminati istologica-
qualit da effettuarsi scadenzato e a registro. mente e nel caso dellutilizzo del tracciante ini-
Responsabile delle apparecchiature il medico ziando da quello che presenta la massima capta-
nucleare. A questo riguardo stato messo a zione.
punto un opportuno protocollo cui hanno parteci- Come gi detto nelle raccomandazioni generali,
pato le principali societ che si occupano della ogni fase della ricerca del LS deve essere accu-
metodica (GISCRIS, AIMN, AIFM e FONCaM). ratamente annotata, con particolare riferimento
alla sede e quantit di colorante iniettato, al nu-
mero di impulsi registrati dalla sonda, al numero
Tecnica chirurgica di linfonodi asportati ecc.
Se nessun linfonodo sentinella viene evidenziato
Per lindividuazione del linfonodo sentinella il chi- necessario procedere con la dissezione ascella-
rurgo praticher una piccola incisione sulla linea re. Se nella ricerca del LS il chirurgo apprezza un
ideale di incisione per la dissezione ascellare. Nei linfonodo clinicamente sospetto opportuno che
casi in cui il tumore situato al quadrante supe- lo asporti per poterlo esaminare.
ro esterno laccesso al LS avviene agevolmente Si raccomanda losservazione degli esiti, acuti e
attraverso la stessa breccia chirurgica utilizzata cronici, che devono essere ancora quantizzati
per lexeresi del tumore. La ricerca del linfonodo (vedi paragrafo degli esiti dopo chirurgia).
sentinella avverr identificando i vasi linfatici co-
lorati di blu seguiti fino al primo linfonodo dre-
nante (che appare intensamente colorato di blu) Lesioni non palpabili
o/e mediante la sonda inserita in una guaina ste-
rile, che mossa delicatamente allinterno della Il reperimento di una neoplasia non palpabile
breccia chirurgica permette di identificare il linfo- pu essere effettuato con una delle tecniche
nodo che emette il maggiore segnale. General- usuali (filo uncinato, soluzione di carbone steri-
mente c concordanza tra i linfonodi blu e ra- le). Il linfonodo sentinella si identifica mediante
dioattivi (caldi). In questo caso il LS il primo inoculo del radiofarmaco e/o colorante per via
linfonodo blu con radioattivit. In alcune circo- subdermica nel punto di proiezione cutanea della
stanze il primo linfonodo caldo non blu a causa lesione. Qualora si desideri anche il reperimento
della possibile diversa sede di iniezione del colo- radioimmunoguidato del tumore (metodo ROLL)
rante e del radiofarmaco. In questo caso il primo si devono utilizzare due inoculi differenti per la
linfonodo caldo ma non blu classificato come localizzazione della lesione mammaria (intratu-
LS. Altre volte il primo linfonodo che sembra dre- morale) e del linfonodo sentinella (sottocutanea
nare i linfatici provenienti dal tumore blu ma - metodo SNOLL).
non caldo, mentre il primo linfonodo caldo si-
tuato pi distalmente dal tumore: in questo caso
difficile definire con esattezza quale sia il LS ed Radioprotezione nellimpiego dei
ambedue dovrebbero essere asportati ed esami- traccianti nella chirurgia radioguidata
nati. I linfonodi blu situati pi distalmente rispet- della mammella
to al primo linfonodo blu o rispetto al primo
linfonodo caldo possono essere lasciati in situ, I protocolli descritti non presentano particolari
mentre i linfonodi caldi situati pi distalmente al problemi di tipo radioprotezionistico, dato che le
primo linfonodo caldo dovrebbero essere rimossi attivit somministrate sono contenute e che le
perch difficile stabilire quale linfonodo caldo caratteristiche fisiche del radioisotopo sono otti-
sia realmente il LS. mali.
Una verifica finale dellarea di biopsia consentir Le dosi assorbite dai tessuti sani delle pazienti
di verificare la totale assenza di captazione nel sono limitate (dose media assorbita dalladdome
letto operatorio. e dalla mammella controlaterale minori di 0.5

I tumori della mammella


20
TAB. 5 - Stima delle dosi assorbite dagli operatori nel trattamento di 100 pazienti sottoposte alla tecnica del linfonodo
sentinella. I dati (valori medi deviazioni standard) sono stati ottenuti considerando il rateo di kerma in aria intorno al
paziente e i tempi di permanenza relativi alle varie mansioni

Dose assorbita (Sv) per 100 casi Limiti dose annui (Sv) per le persone del pubblico
ICRP 60 D. Lgs. 230/95

Mani chirurgo/ferrista 450 20 50000


Mani anatomopatologo 75 3
Cristallino chirurgo 110 30 15000
Cristallino anatomopatologo 15 5
Esposizione globale chirurgo 90 25 1000
Esposizione globale patologo 15 4

mGy e 1 mGy, rispettivamente); gli operatori ri- Conclusioni


cevono dosi molto basse, che non richiedono n
una sorveglianza fisica della radioprotezione n Vista la consistente casistica disponibile e i ri-
una classificazione dei lavoratori nelle categorie sultati degli studi randomizzati, la scelta di
di tipo A o B. Nella tabella 5 vengono riportati i eseguire la dissezione ascellare sulla base del-
valori della dose assorbita nellipotesi di eseguire lesame istologico del linfonodo sentinella
la tecnica descritta su 100 pazienti, che possono raccomandabile nei casi per i quali esiste indi-
essere confrontati con i limiti di dose annui per cazione e dopo un colloquio con la paziente che
la popolazione stabiliti dalle Raccomandazioni illustri i vantaggi, ma anche i possibili rischi
ICRP 60 e dal D. Lgs. 230/95. Lunico accorgi- connessi con questa metodica. In modo parti-
mento che pu essere indicato riguarda la predi- colare la paziente deve essere informata della
sposizione nei reparti di somministrazione di possibilit, valutabile nel 3-5% dei casi, che si
contenitori speciali per rifiuti radioattivi, in cui possa manifestare una ripresa linfonodale
raccogliere gli oggetti monouso contaminati ascellare che renda necessario, nel tempo, pro-
(aghi, siringhe, guanti, ecc.) e di opportuni rive- cedere alla dissezione ascellare completa diffe-
latori di radiazione (contatori proporzionali, con- rita. Per questa ragione raccomandato un fol-
tatori GM), che consentano di controllare rego- low-up clinico attento con cadenza semestrale,
larmente leventuale contaminazione delle super- che consenta di rilevare tempestivamente una
fici (lettino, mammografo, ecografo, ecc.). Ac- eventuale ripresa linfonodale ascellare. forte-
corgimenti analoghi non sono invece necessari in mente raccomandato che la paziente prenda
sala operatoria, dati i bassi valori delle attivit visione e sottoscriva un consenso informato
eventualmente presenti (attivit media rilevata dedicato.
sulle garze 13 kBq). da tenere presente che la Nelle tabelle 6 e 7 sono illustrati alcuni esempi di
legislazione vigente in Italia impone, per rifiuti consenso informato in uso presso strutture sani-
allo stato solido contenenti 99mTc, un limite pari tarie che hanno consolidato lesperienza sulla
a 3.7 GBq come massima quantit che pu esse- metodica e che possono essere via via modificati
re scaricata nellambiente in esenzione di una in relazione alle diverse procedure di esame isto-
specifica autorizzazione nel corso di un anno. logico del linfonodo sentinella.

TAB. 6 - Consenso informato (I esempio)

Io sottoscritta ........................................................................................................................................................................

sono stata informata dal Dott. ...............................................................................................................................................

sulla natura della mia malattia e sul tipo di intervento cui dovr sottopormi. In particolare nel mio caso, mi stato speci-
ficato che fino ad oggi lintervento chirurgico ha sempre richiesto lasportazione dei linfonodi del cavo ascellare per avere
informazioni sullo stadio di evoluzione della malattia, per poter programmare eventuali ulteriori trattamenti di tipo medi-
co ed evitare il rischio che la malattia si manifesti nuovamente a livello del cavo ascellare.
Di recente, tuttavia, stata messa a punto una nuova tecnica che prevede lesame di un particolare linfonodo, denomi-
nato linfonodo sentinella il cui esame istologico pu in molti casi evitare lintervento completo sul cavo ascellare. In
qualche caso il linfonodo sentinella pu risultare negativo anche se altri linfonodi del cavo ascellare possono essere
metastatici. Lesame istologico definitivo del linfonodo sentinella pu essere diverso da quello intraoperatorio; in questo
caso deve essere programmato un secondo intervento per rimuovere gli altri linfonodi del cavo ascellare.
Decido liberamente nel pieno possesso delle mie facolt mentali, di sottopormi a dissezione del cavo ascellare solo nel
caso in cui il linfonodo sentinella sia metastatico o qualora il linfonodo sentinella non sia reperibile.

Data La Paziente Il Medico

........................................................................................................................................................................

I tumori della mammella


21
TAB. 7 - Consenso informato (II esempio)

Il giorno ................................. ho avuto un colloquio informativo con la Signora .................................................................

nata il ...................................................................... Durante il colloquio ho informato la paziente che gli esami effettuati
hanno messo in evidenza la presenza di una neoplasia alla mammella ..................... Ho illustrato alla Signora che il
trattamento convenzionale prevede una quadrantectomia/ampia resezione e lasportazione di tutti i linfonodi ascellari,
ma in considerazione delle ridotte dimensioni del tumore e dallassenza di linfonodi ascellari palpabili, possibile esegui-
re la biopsia del solo linfonodo sentinella. Un recente studio ha infatti dimostrato che con una tecnica avanzata, che con-
siste nellintrodurre nellarea intorno al tumore una piccola quantit di un radioisotopo, possibile individuare con preci-
sione durante lintervento, per mezzo di una sonda, il linfonodo ascellare che, per primo, potrebbe essere intaccato dalle
cellule provenienti dal tumore mammario. Questo linfonodo viene appunto definito Linfonodo Sentinella. La negativit
istologica di questo linfonodo sentinella risulta altamente predittiva della negativit di tutti gli altri linfonodi ascellari.
Sulla base di queste premesse ho spiegato alla Signora che il trattamento per il suo caso prevede lintervento di ampia
escissione del tumore o la quadrantectomia e lasportazione del solo linfonodo sentinella che, se negativo allesame in-
traoperatorio, consente di evitare lasportazione di tutti i linfonodi ascellari. In caso di positivit allesame istologico si
procede necessariamente alla loro asportazione.
Ho aggiunto che, sulla base delle successive informazioni istologiche e biologiche, potr essere inoltre consigliato un suc-
cessivo trattamento farmacologico precauzionale. Questo trattamento potr essere consigliato anche nel caso di negati-
vit di tutti i linfonodi ascellari.
Ho tenuto a precisare che qualora lasportazione dei linfonodi venisse evitata la probabilit di un successivo interessa-
mento linfonodale limitata al 2-3% dei casi. A fronte di questo limitato rischio, che pu comportare di dover eventual-
mente subire lintervento in un tempo successivo, senza influssi sulla probabilit di guarigione, si evitano i danni funzio-
nali e ledema del braccio che lintervento in qualche caso comporta.
La paziente ha dimostrato di aver pienamente inteso quanto da me illustrato.
Io sottoscritta confermo che mi stata data sufficiente opportunit di discutere il trattamento proposto. Sono stata suffi-
cientemente informata riguardo agli scopi, ai metodi, ai potenziali effetti collaterali, e quindi sottoscrivo il mio libero e
volontario consenso. Ho ricevuto inoltre una copia di questo modulo di consenso informato.

Data Firma del Medico Firma della paziente

........................................................................................................................................................................

I tumori della mammella


22
Diagnosi
Autoesame patologo. In caso di sospetto necessario fornire
i dati per la stadiazione o direttamente le cate-
Il 60% delle donne scopre di avere un carcinoma gorie TNM.
mammario attraverso le proprie dita, quindi una
donna deve essere attenta al proprio seno e con-
trollarlo regolarmente. anche dimostrato che lo Risultati
stadio medio di malattia alla diagnosi pi favo-
revole nelle donne che praticano regolarmente La sensibilit relativamente bassa per le forme
lautoesame rispetto a quelle che non lo pratica- T1 (circa il 70%, ma nettamente inferiore per le-
no e che lautoesame pu fornire informazioni sioni al di sotto di 1 cm); anche la specificit non
utili al clinico (tempo di comparsa della lesione, molto elevata per cui vi sarebbe un elevato co-
sua evoluzione volumetrica nel tempo, ecc.). sto bioptico ove ci si dovesse basare solo sulle-
Lesecuzione periodica dellautoesame deve esse- same clinico. Per tutte queste considerazioni
re quindi raccomandata, senza peraltro colpevo- evidente che lesame clinico da solo non test
lizzare le donne che non desiderano eseguirlo, sufficiente a escludere la presenza di tumore e
tenuto conto anche del fatto che pu essere cau- che in presenza di qualsiasi reperto anche mini-
sa di falsi allarmi oppure di falsa rassicurazione. mamente dubbio esso deve essere integrato da
I medici di medicina generale e i medici speciali- altri test complementari. Il forte sospetto clinico
sti devono sentirsi impegnati a informare le don- di neoplasia costituisce peraltro motivo sufficien-
ne sulle modalit di esecuzione e sugli obiettivi te alla biopsia salvo i casi in cui la mammografia
dellautoesame. o altre tecniche diagnostiche permettano una
diagnosi certa di benignit (lipoma, fibroadeno-
ma calcifico, ecc.).
Esame clinico

lesame di base in senologia clinica e deve es- Mammografia


sere loccasione per affrontare con la donna il
problema del tumore della mammella. Fa parte La mammografia la tecnica morfologica che
integrante degli accertamenti diagnostici stru- permette lesplorazione della mammella in tutta
mentali, fornendo guida alla esecuzione e aiuto la sua completezza e che offre la maggiore sen-
alla interpretazione sibilit, in particolare per i tumori in fase iniziale
nelle donne con ghiandola mammaria non densa.
In presenza di reperto obiettivo allesame clinico,
Semeiotica e refertazione eseguire la mammografia sempre opportuno,
nelle donne di et superiore ai 40 anni, in quanto
I segni clinici di neoplasia non sono molto speci- consente di migliorare la sensibilit della clinica
fici se non per le forme avanzate. Segni pi tipici (specie per neoplasie di limitate dimensioni) e la
di tumore maligno sono la presenza di una tu- specificit, evitando lindicazione alla biopsia in
mefazione dura a margini irregolari e indistinti, il alcuni casi inequivocabilmente benigni alla mam-
coinvolgimento cutaneo (retrazione, edema, infil- mografia (lipoma, fibroadenoma calcifico, ecc.).
trazione e ulcerazione), la fissit al muscolo pet- La mammografia inoltre consente di meglio defi-
torale o alla parete toracica, la secrezione emati- nire lestensione e la mono- o multifocalit di
ca, ladenopatia ascellare (peraltro aspecifica se eventuali lesioni sospette.
si escludono i casi N2), ladenopatia sopraclavea- La mammografia deve essere eseguita con appa-
re e laspetto eczematoso del capezzolo nel Pa- recchiatura dedicata e con metodologia adeguata
get. La refertazione descrittiva dei segni rilevati al fine di ottenere la migliore immagine con dosi
utile: delle lesioni nodulari vanno sempre indi- contenute. Luso di apparecchiature con doppia
cate le dimensioni in cm, misurate con calibro, e pista anodica consente di ottenere mammografie
la sede, riferendosi ai quattro quadranti e alla pi ricche di informazioni anche nelle cosiddette
regione areolare. Deve sempre essere indicato, mammelle dense. In molti centri diagnostici
con precisione, il giudizio diagnostico conclusivo ormai entrata nelluso corrente la tecnologia di-
(negativit, benignit, sospetto). La diagnosi di gitale. Limmagine visualizzata in tempo reale
mastopatia fibroso-cistica (e sinonimi) lecita su monitor ad alta risoluzione e, successivamen-
solo in presenza di cisti confermate dallaspira- te, archiviata su dischi ottici, su pellicola o invia-
zione o dallecografia, mentre nei casi di aumen- ta direttamente ad un PACS (sistema per larchi-
to di consistenza asimmetrico ci si deve limitare viazione elettronica delle immagini).
alla descrizione del reperto senza fornire inter- Indipendentemente dai metodi utilizzati i van-
pretazioni di natura che spettano solamente al taggi della radiografia digitale rispetto a quella

I tumori della mammella


23
analogica sono sintetizzabili nei seguenti punti: no poca importanza diagnostica in quanto spesso
maggiore sensibilit del sistema e quindi ne- associate a neoplasie voluminose e clinicamente
cessit di dosi inferiori per ottenere immagini evidenti.
di buona qualit; Nella refertazione della mammografia opportu-
maggiore latitudine di esposizione e quindi no seguire criteri semplici:
possibilit di evidenziare sulla stessa immagine 1. evitare di descrivere i reperti meno significati-
strutture di densit e spessori molto diversi; vi (calcificazioni di tipo benigno, microcisti,
migliore risoluzione di contrasto e quindi pos- linfonodi intramammari, ecc.) perch sono
sibilit di riconoscere meglio strutture con spesso causa di ansia; pu essere convenien-
contrasto intrinseco basso e poco differente; te invece indicare lentit e lestensione della
capacit di compensare errori di esposizione e componente parenchimo-stromale in rapporto
quindi buona qualit di tutte le immagini e ridu- al rischio di errore conseguente alla stessa;
zione del numero di radiogrammi da ripetere; 2. segnalare con chiarezza i reperti meritevoli di
refertazione diretta su monitor e quindi ri- attenzione, indicando con esattezza la sede
sparmio di pellicole; della lesione, le dimensioni, leventuale pre-
archiviazione su sistemi informatici delle im- senza di pi lesioni e le loro sedi. Nessun se-
magini e recupero delle stesse in tempo reale; gno indelebile deve essere apposto sui radio-
trasmissione a distanza delle immagini e quin- grammi originali; in presenza di rilievo clinico
di teleconsulti; occorre specificare se in corrispondenza c
possibilit di applicare direttamente sistemi di patologia o meno;
identificazione di probabile lesione assistita 3. indicare con chiarezza se il reperto merita ul-
dal computer (CAD). teriori accertamenti o una biopsia; ci so-
A fronte dei tanti vantaggi offerti, i sistemi digi- prattutto nel caso di piccole lesioni subclini-
tali hanno naturalmente anche aspetti negativi; che. In tali situazioni specificare sempre che
tra questi sono da ricordare soprattutto il costo, tipo di guida (ecografica o stereotassica) sia
piuttosto elevato, e la minore risoluzione spazia- necessaria qualora si dovesse ritenere utile
le. Il punto di forza della mammografia digitale un prelievo cito-istologico su lesioni non pal-
va cercato nella capacit di compensare gli errori pabili.
di esposizione e nellampio range dinamico che Ai fini della corretta classificazione e valutazione
consentono sia di ottenere tutte le mammografie dei risultati, necessario che le conclusioni dia-
con qualit standard medio-elevata sia di poter gnostiche della mammografia siano classificate
percepire con maggiore facilit le alterazioni pre- in 5 classi, in conformit a quanto raccomandato
senti. sia in ambito europeo che negli Stati Uniti:
R1: negativo o quadro normale;
R2: benigno;
Semeiotica e refertazione R3: probabilmente benigno (VPP < 5%);
R4: sospetto (VPP 5-70 %);
I pi comuni segni di neoplasia sono rappresen- R5: positivo (VPP > 70%).
tati da opacit a contorni sfumati o spiculati, mi-
crocalcificazioni, distorsione della struttura. Le
opacit a contorni netti, specie se su tutta la cir- Risultati
conferenza, e demarcate da stria ipertrasparen-
te, depongono per patologia benigna. La sensibilit della mammografia supera l85%
Le microcalcificazioni sono presenti in circa il nelle donne sopra i 40 anni. I risultati sono co-
20% di tutti i carcinomi e nel 40-50% dei carci- munque fortemente influenzati dalla esecuzione
nomi scoperti in fase preclinica. Quelle di diame- tecnica e metodologica dellesame. Laccuratezza
tro variabile tra 0.1 e 1 mm e con andamento ir- della mammografia si riduce se la componente
regolarmente ramificato depongono per neopla- adiposa poco rappresentata; in questi casi lin-
sia maligna; quelle rotondeggianti o granulari tegrazione con lecografia molto utile e talora
possono essere associate sia a patologia benigna indispensabile. Il contemporaneo esame clinico
che maligna. Alcune calcificazioni (in genere di permette anche di evidenziare eventuali neopla-
diametro > 1 mm) sono tipiche di alcune lesioni sie in sede periferica che potrebbero non essere
benigne (pregresse galattoforiti, cisti, fibroade- comprese nelle proiezioni standard, nonch le le-
nomi). sioni in situ del capezzolo.
La distorsione della normale struttura parenchi-
male pu essere lunico segno radiologico di tu-
more maligno. Alcune lesioni benigne (radial scar Ecografia
= epiteliosi infiltrante) appaiono come opacit
stellari con lunghe propaggini e nucleo centrale Lesame richiede lutilizzo di sonde a elevata fre-
radiotrasparente: la diagnosi differenziale in quenza (maggiore o uguale di 10 MHz); lineari o
questi casi difficile e la biopsia prudenziale. anulari, comunque focalizzate sui piani superfi-
Altri segni indiretti di neoplasia, quali lispessi- ciali. Il recente avvento di macchine con piat-
mento e la retrazione cutanea, la retrazione del taforma digitale ha sensibilmente migliorato la
capezzolo o laumentata vascolarizzazione, han- definizione e il dettaglio dellimmagine ecografica

I tumori della mammella


24
e ci soprattutto grazie allimpiego di nuovi tra- servata, vascolarizzazione assente o periferica
sduttori a multifrequenza e a larga banda, alla e scarsa con un solo polo. A proposito di que-
possibilit di registrare le frequenze armoniche sto possibile osservare nel soggetto giovane
tessutali, allimpiego della scansione a grande o per lesioni voluminose pi di un polo vasale.
campo e del compound- scan. Delle lesioni rilevate si deve fornire la sede nei
Metodologicamente lesame deve essere condot- quattro quadranti, la natura solida/liquida/mista,
to in modo sistematico e facilmente riproducibile, le dimensioni, la profondit e leventuale coinvol-
valutando entrambe le mammelle, in ogni qua- gimento della cute e della fascia pettorale. La
drante, secondo diverse angolazioni ed eserci- descrizione della lesione nelle sue caratteristiche
tando pressioni differenti. della fisica acustica (anecogena, iper-ipoecogena
Lecografia lesame di elezione nelle donne gio- ecc.) facoltativa o inutile, mentre obbligato-
vani e comunque con ghiandola mammaria mol- ria la conclusione diagnostica secondo una delle
to densa. Associata alla mammografia, ne incre- seguenti formule:
menta laccuratezza diagnostica sia su lesioni U1-negativo: reperto normale;
palpabili che non palpabili. U2-benigno: lesione cistica o solida con caratte-
Le indicazioni allecografia mammaria espresse ristiche di benignit;
dallAmerican College of Radiology nel 1995, e U3-dubbio: segni dubbi con prevalenza di beni-
aggiornate nel 1999 e 2001, possono essere cos gnit (pu essere raccomandato controllo eco-
riassunte: grafico entro 6 mesi o prelievo cito-istologico);
- identificazione e caratterizzazione di lesioni U4-sospetto: segni di sospetto di neoplasia mali-
(palpabili e non) e approfondimento di reperti gna (indicazione al prelievo cito-istologico o alla
clinico-mammografici dubbi; biopsia chirurgica);
- guida per procedure interventistiche (reperi- U5- positivo: segni di neoplasia maligna.
mento preoperatorio, prelievo citologico e In presenza di rilievo clinico o mammografico oc-
istologico); (una delle indicazioni pi recenti corre specificare se, nella stessa sede, presen-
rappresentata dallagoaspirazione ecoguidata te patologia o meno.
di linfonodi ascellari sospetti allecografia al fi-
ne di omettere lescissione del linfonodo senti-
nella in caso di positivit); Risultati
- valutazione di impianti protesici;
- indagine di primo livello per la valutazione di Grazie al continuo evolversi della tecnologia, le-
lesioni in donne giovani (et inferiore a 30 an- cografia un esame sempre pi efficace ed un
ni circa), in allattamento ed in gravidanza; prezioso esame complementare alla mammogra-
Il test ha elevatissima specificit per la diagnosi fia. Pu essere utilizzata come unico esame dia-
di formazioni cistiche presentando i suoi pi evi- gnostico in situazioni particolari gi enunciate, in
denti limiti nella individuazione e caratterizzazio- particolare nelle donne giovani.
ne delle lesioni precliniche. Presenta un ruolo di Impiegata in associazione alla mammografia, le-
prima istanza in alcune situazioni non oncologi- cografia migliora laccuratezza diagnostica incre-
che quali flogosi, traumi e mastodinia. mentando sia la sensibilit (sino al 90%) sia la
Limpiego del color e del power Doppler fornisce specificit (sino al 98%).
informazioni aggiuntive, ma tuttora discusse, Nei programmi di screening, non c ancora pro-
nella diagnosi differenziale tra patologia benigna va scientifica al ricorso allecografia quale unico
e maligna, mentre trova indicazione nella dia- test diagnostico.
gnosi differenziale tra cicatrice e recidiva.

Ecografia con mezzi di contrasto


Semeiotica e refertazione
Si giunti ormai alla seconda generazione di so-
Gli elementi di diagnosi differenziale si basano stanze (ecoamplificatori) che aumentano il se-
sullanalisi di morfologia, struttura, vascolarizza- gnale acustico. Queste sostanze generano, con
zione e reazione perilesionale. appositi impulsi, frequenze armoniche che con-
Pi in dettaglio i modelli sono cos riassumibili: sentono di rilevare sia il macrocircolo sia il mi-
nodulo maligno: morfologia irregolare, contor- crocircolo e quindi permettono la valutazione pi
ni mal definiti, ecostruttura disomogenea, at- precisa dei fenomeni di vascolarizzazione, purch
tenuazione acustica posteriore, iperecogeni- impiegate con le pi recenti apparecchiature do-
cit delladipe circostante, vascolarizzazione tate di software dedicati alla gestione dei m.d.c.
anarchica e ricca con pi di un polo. Pi rara- di seconda generazione. Lanalisi pi precisa del
mente nelle forme circoscritte si osserva im- microcircolo e quindi il rilievo di unimpalcatura
magine rotonda, contorni regolari, struttura vascolare pi omogenea e regolare nelle lesioni
omogenea, assenza di reazione perilesionale; benigne contro unevidente irregolarit morfolo-
nodulo benigno: morfologia regolare o ovala- gica e di distribuzione nel carcinoma, ove pos-
re, contorni netti, echi interni assenti (cisti) o sibile osservare anche la presenza di shunt arte-
deboli ed uniformi, echi sottostanti rinforzati ro-venosi, migliora laccuratezza della diagnosi
(cisti) o normali, ecostruttura circostante con- differenziale benigno-maligno.

I tumori della mammella


25
Luso del m.d.c. comunque ancora in fase di sto, quindi liniezione rapida in bolo di Gadolinio
validazione clinica; allo stato attuale la letteratu- DTPA, in dose da 1 a 2 mmol/kg, cui seguono al-
ra evidenzia che il ricorso al mezzo di contrasto tre 5 acquisizioni identiche alla prima.
permette di aumentare la sensibilit ma compor- Laccuratezza diagnostica dellesame subordi-
ta riduzione della specificit. nata alle caratteristiche tecniche e di acquisizio-
ne ma in modo determinante anche allelabora-
zione delle immagini acquisite. Lelaborazione
Pneumocistografia pertanto da considerarsi come una delle fasi
principali dellesame.
Consiste nellassunzione di alcune radiografie do- I programmi di post-processing utili alluso clini-
po svuotamento di una cisti e sua insufflazione co sono:
con aria al fine di studiare le pareti cistiche ed sottrazione: da una o pi serie di immagini
evidenziare eventuali vegetazioni. Attualmente la acquisite dopo iniezione di mezzo di contrasto
pneumocistografia da eseguirsi solo per chiari- si sottrae quella acquisita prima delliniezione;
re alcuni dubbi persistenti dopo ecografia. ci consente devidenziare meglio la lesione di
sospetta natura eteroformativa che si im-
pregnata di mezzo di contrasto;
Duttogalattografia ricostruzione multiplanare (MPR, Multiplanar
Reconstruction): consente di visualizzare le
Consiste nella esecuzione di una mammografia lesioni secondo i differenti piani nello spazio;
dopo introduzione nel dotto secernente di mezzo MIP (Maximum Intensity Projection): somma
di contrasto radiopaco idrosolubile. Consente di di tutte le immagini sottratte in ununica im-
evidenziare difetti di riempimento del dotto cau- magine tridimensionale; fornisce una rappre-
sate da vegetazioni intraduttali senza peraltro sentazione dinsieme di entrambe le mammel-
permettere sicura diagnosi differenziale tra lesio- le e delle eventuali lesioni;
ni benigne e lesioni maligne. Lesame indicato analisi funzionale: nel caso di area di enhan-
nei casi di secrezione ematica, sieroematica o cement, identificata alla sottrazione, questa
trasparente, specie se monolaterale e monoorifi- viene analizzata mediante la definizione di
ziale, e in presenza di citologia sospetta. Non una regione di interesse (ROI), selezionata
indicato in presenza di altri tipi di secrezione in dal medico radiologo come la pi significativa
quanto la probabilit di neoplasia altrimenti oc- nel contesto della lesione. Questo programma
culta in tali casi irrilevante. consente di quantificare lentit e la velocit di
enhancement elaborando la curva intensit di
segnale/tempo (IS/T), essenziale per la carat-
Risonanza magnetica terizzazione della lesione.
possibile acquisire immagini con tecnica di sop-
La risonanza magnetica (RM) della mammella pressione del grasso. Questa tecnica consente di
deve avvalersi di apparecchiature dotate di ridurre lintensit di segnale del grasso, normal-
hardware e software adeguati. Lesame deve es- mente assai intenso, favorendo la visualizzazione
sere semplice, veloce e panoramico (studio si- delle aree di enhancement; tuttavia, allo stato
multaneo bilaterale), garantendo immagini di dellarte, sussistono problemi di omogeneit di
buona qualit e consentendo lesecuzione di uno campo che condizionano la qualit dellesame,
studio dinamico con possibile successiva elabora- per cui si consiglia lacquisizione standard.
zione delle immagini (sottrazione, MIP, MPR, mi- Le stimolazioni ormonali, fisiologiche o farmaco-
surazione di curve intensit di segnale-tempo). logiche, condizionano in modo importante il qua-
Allo stato dellarte per produrre una RM di buona dro RM. Per questo motivo preferibile eseguire
qualit, caratterizzata da elevata risoluzione spa- lesame nella seconda o terza settimana del ciclo
ziale, temporale e di contrasto, occorrono: appa- mestruale, e, nelle donne in menopausa, dopo
recchi ad alto-medio campo (1-1.5 T), comunque uno o due mesi di sospensione della eventuale
con gradienti intensi (15-25 mT/m) e ripidi (15 terapia ormonale sostitutiva. Il non rispetto di
T/m/s), bobine bilaterali multicanale, sequenze questa modifica aumenta il rischio di casi falsi
veloci con buona sensibilit al mezzo di contra- positivi.
sto, acquisizione 2 o 3D, piani coronali/assiali I processi riparativi comportano reazioni infiam-
con sezioni sottili (< 3 mm) e contigue (GAP = matorie focali o diffuse, con iperafflusso ematico
0), FOV di piccole dimensioni (160 x 320 mm), e conseguente effetto enhancement talvolta diffi-
matrice elevata (> 160 x 256), tempo di acquisi- cilmente differenziabile da quello delle lesioni
zione veloce (< 90). Nel caso di acquisizione di maligne; la RM andrebbe quindi eseguita ad al-
60 sezioni, si possono ottenere 360 immagini per meno 6 mesi dallintervento e a 12 mesi dalla ra-
un esame della durata di circa 8. dioterapia. Lesame pu comunque essere ese-
Previo posizionamento di agocannula in una ve- guito immediatamente dopo lintervento, per al-
na periferica la donna, prona e con le mammelle cuni giorni, ed utile quando esiste il dubbio che
alloggiate in apposite coppe (bobine), viene in- la lesione non sia stata rimossa.
serita nel magnete. Alla fase di centratura segue consigliabile, se possibile, che la RM preceda
una prima acquisizione, senza mezzo di contra- lesecuzione di manovre di agoaspirazione o di

I tumori della mammella


26
agobiopsia poich queste potrebbero alterare il (focalit di enhancement). Una volta identificate
comportamento del segnale precontrasto e il le possibili lesioni si procede alla valutazione
contrast enhancement. morfologica sulle immagini native e si analizzano
le caratteristiche funzionali con lelaborazione di
curve IS/T.
Indicazioni allesame La caratterizzazione delle lesioni mammarie me-
diante RM basata soprattutto sulla dinamica
Allo stato attuale, la RM mammaria da consi- del CE (contrast enhancement) dopo sommini-
derarsi tecnica da impiegare solo a integrazione strazione di mezzo di contrasto paramagnetico.
della mammografia e dellecografia. La presenza di enhancement strettamente
Le indicazioni principali sono numerose, e alcune correlata alla dinamica del mezzo di contrasto
elettive: nella lesione, che sembra essere determinata
studio di donne a rischio genetico o elevato ri- dal volume e dalla permeabilit dei vasi, oltre
schio familiare per carcinoma mammario: che dallampiezza dello spazio interstiziale. Poi-
lassociazione della RM agli esami tradizionali ch queste sono caratteristiche intrinseche al
permette, grazie allangiogenesi, di intensifi- processo di angiogenesi delle lesioni maligne, si
care un discreto numero di tumori non altri- desume che la risonanza magnetica della mam-
menti riconoscibili (tale contributo partico- mella possa essere un sistema di rilevazione e
larmente elevato nelle mammelle radiologica- di quantificazione dello stesso processo angioge-
mente dense); netico.
ricerca di carcinoma primitivo occulto quando I parametri da considerare sono: morfologia,
gli esami tradizionali siano negativi; margini, caratteristiche dellenhancement (omo-
monitoraggio delle lesioni mammarie trattate geneo, disomogeneo, centripeto, centrifugo), in-
con chemioterapia neoadiuvante prechirurgica tensit di segnale iniziale, andamento della curva
(definizione pi precisa delle dimensioni della intensit di segnale/tempo. I criteri di malignit,
lesione residua, differenziandola dalle compo- per quanto concerne laspetto morfologico, sono
nenti necrotica e fibrotica); gli stessi delle tecniche tradizionali: lesioni irre-
follow-up della mammella sottoposta a chirur- golari, a margini sfumati o raggiati; laspetto
gia conservativa e/o a radioterapia, qualora funzionale delle lesioni maligne caratterizzato
gli esami tradizionali pongano dubbi nella dia- dalle caratteristiche di enhancement: disomoge-
gnosi differenziale tra recidiva e cicatrice. La neo, ad andamento centripeto, rapido ed inten-
sensibilit della RM nellidentificazione di reci- so, ma di breve durata. Tipico delle lesioni mali-
dive su cicatrice varia dal 93 al 100%, la spe- gne un enhancement intenso alla prima misu-
cificit dall88 al 100%; razione dopo iniezione di mezzo di contrasto, con
valutazione di donne con protesi. La RM la incremento dellintensit di segnale superiore al
tecnica pi efficace per studiare lo stato delle 70-100% rispetto a quella iniziale, quindi con
protesi (integrit, capsula fibrosa, dislocazio- curva IS/T ad inizio ripido, che decresce veloce-
ne, migrazione di silicone); in letteratura sono mente, con aspetto definito wash out, ovvero di
riportati valori di sensibilit e di specificit pa- dilavamento del mezzo di contrasto.
ri al 75% nel riconoscimento di rottura prote- Le lesioni benigne hanno morfologia regolare,
sica. La RM permette inoltre di valutare la margini regolari ed enhancement omogeneo ad
mammella nativa e in particolare quelle regio- andamento lento e progressivo.
ni nascoste dalla protesi in mammografia ed Per valutare il numero delle lesioni ed i rapporti
in ecografia (parete toracica); con i tessuti circostanti utile proseguire nelle-
valutazione di mammelle di difficile interpre- laborazione con MIP ed MPR.
tazione alle tecniche tradizionali e discrepanza Il referto deve segnalare la presenza di focalit
tra differenti approcci diagnostici; di enhancement, la sede, le dimensioni, lipotesi
guida per prelievi cito/istologici di lesioni evi- di natura e i rapporti con i tessuti circostanti.
denziabili solo con RM: avendo disponibilit Poich spesso la RM viene eseguita per risolvere
dei nuovi apparati stereotassici associati allu- un dubbio diagnostico evidenziato da esami tra-
so di bobine di superficie e di aghi amagnetici dizionali, occorre fare riferimento a questi esami
possibile lesecuzione di biopsie cito-microi- ed esprimere una conclusione diagnostica o sug-
stologiche e di centrature pre-operatorie. gerire, indicandoli, eventuali ulteriori accerta-
Controindicazioni sono i fatti flogistici, non diffe- menti.
renziabili dalle alterazioni a carattere maligno, e necessario sottolineare che la RM non pro-
tutte le controindicazioni alla RM (pace maker, ponibile come primo esame di diagnostica se-
placche metalliche ecc.). nologica e che devono essere rispettate le indi-
cazioni desame; in caso contrario aumenta il
rischio di casi dubbi o falsi positivi. Quando la
Semeiotica e refertazione RM evidenzia lesioni non visualizzate dalle in-
dagini tradizionali, anche in caso di ecografia
Lidentificazione di lesione si basa sulle immagini negativa, spesso risolutivo rivalutare il caso
elaborate con sottrazione che consentono di vi- con una seconda ecografia, mirata, guidata
sualizzare aree di maggiore vascolarizzazione dalle immagini RM.

I tumori della mammella


27
Risultati A completamento dellindagine planare, in alcuni
casi e da valutare volta per volta, pu essere uti-
La RM della mammella caratterizzata da eleva- le lesecuzione di una PET (tomografia ad emis-
ta sensibilit, che per il carcinoma infiltrante si sione di positroni) o meglio di una TC-PET. La
attesta tra il 95 ed il 100%, per il carcinoma dut- PET evidenzia elettivamente le cellule neoplasti-
tale in situ circa dell80%. Il valore predittivo che; tecnica molto sensibile ma gravata da
negativo per il carcinoma infiltrante vicino al bassa risoluzione spaziale e non vede lesioni di
100%. Su questi valori esiste completo accordo diametro inferiore a 4-5 mm. La PET non eviden-
tra i vari Autori. La specificit, tuttavia, allo stato zia nemmeno le lesioni tumorali con poche cellu-
dellarte, circa assai inferiore. le neoplastiche vitali e le forme ben differenzia-
I limiti di questa tecnica sono legati a fenomeni te. Come per tutte le indagini funzionali, i feno-
di iperafflusso vascolare, come flogosi, o attivit meni infiammatori sono causa di falsi positivi.
iperproliferativa, che possono presentarsi con ca-
ratteristiche simili a quelle delle lesioni maligne.
Analisi delle immagini

Scintigrafia mammaria Lanalisi qualitativa e la lettura della SM va effet-


tuata sul monitor del computer in modo da otti-
La scintigrafia mammaria (SM) si basa sullaccu- mizzare il contrasto delle immagini. Pu essere
mulo di radionuclidi nel carcinoma in rapporto al- opportuno impiegare scale di grigio di tipo loga-
la aumentata perfusione del tessuto e alla pre- ritmico cos da poter valutare meglio eventuali
senza citoplasmatica dei mitocondri, sede di fis- lesioni piccole e con bassi conteggi.
sazione dei radiofarmaci. Esistono quadri tipici di captazione del Tc-99m
Per un corretto impiego della SM necessario Sestamibi nelle mammelle:
conoscere la data delle ultime mestruazioni, captazione bassissima e omogenea nelle 2
escludere una gravidanza, valutare gli accerta- mammelle, tipica in mammelle normali con
menti diagnostici gi effettuati. una significativa componente adiposa;
La SM deve essere effettuata almeno 4 settima- captazione focale o plurifocale pi intensa del
ne dopo leffettuazione di una core biopsy o una fondo di almeno 1.5 volte, associata in genere
biopsia escissionale. a presenza di tessuto neoplastico maligno;
captazione estremamente eterogenea o diffu-
sa, in una sola delle due mammelle, associata
Procedura nella maggioranza dei casi a tessuto neopla-
stico maligno;
Viene effettuata dopo la somministrazione endo- captazione bilaterale diffusa, non intensa e
vena di Tc-99m Sestamibi; questo radiofarmaco pressoch omogenea, frequente nei primi
si concentra elettivamente nelle cellule a mag- giorni del ciclo mestruale.
gior attivit metabolica e quindi anche in quelle
neoplastiche (il rapporto di concentrazione del
Sestamibi tra cellule neoplastiche e sangue rag- Indicazioni/applicazioni
giunge il valore di circa 9:1). preferibile iniet-
tare il radionuclide nel braccio controlaterale alla La SM pu essere utilizzata come indagine inte-
mammella con lesione da studiare. La somminsi- grativa dopo la mammografia e/o lecografia nei
trazione del radiofarmaco va fatta mediante but- seguenti casi:
terfly e deve essere seguita da un bolo di solu- 1. lesioni mammarie nodulari, palpabili clinica-
zione salina (10-30 cc). mente (diametro 10 mm), in cui la mammo-
La dosimetria dipende dallattivit iniettata: me- grafia e lecografia non siano risultate diagno-
diamente 550 Mbq (5 mCi) per un adulto con stiche o di non univoca interpretazione (radio-
una dose totale di esposizione al corpo comun- densit, presenza di tessuto cicatriziale, ecc.);
que inferiore a 5 mSv. La dosimetria media 2. lesioni mammarie non nodulari, mammografi-
0.039 mGy/MBq (0.14 rad) nella colecisti (orga- camente sospette per carcinoma (i.e. calcifi-
no critico); leffective dose di 0.0085 mSv/MBq cazioni, distorsioni parenchimali, ecc.);
(0.52 rem/mCi) per lintero corpo. 3. possibile multicentricit di lesioni maligne gi
Alcuni minuti (5-10) dopo la somministrazione diagnosticate;
del radiofarmaco vengono acquisite routinaria- 4. valutazione dellefficacia della chemioterapia
mente 2 proiezioni laterali delle mammelle con la neoadiuvante;
paziente in decubito prono; tenendo le braccia 5. sospetta recidiva in pazienti portatrici di pro-
iperestese possibile studiare anche i cavi ascel- tesi;
lari. Successivamente viene acquisita una proie- 6. ricerca di carcinoma mammario occulto a pre-
zione anteriore del torace con la paziente in de- sentazione ascellare.
cubito supino o in stazione eretta. Nellambito della Medicina Nucleare ci si attendo-
Ogni immagine pu essere acquisita per 5 minuti o no buoni risultati dalla PET. Allo stato attuale del-
registrando almeno 600 Kconti (con la sola mam- le conoscenze le indicazioni della PET possono
mella nel campo di vista della gamma-camera). essere cos sintetizzate:

I tumori della mammella


28
ricerca di lesione primitiva in presenza di (prelievo su focolaio di microcalcificazioni pro-
marker aumentati o per scoperta di linfonodi babilmente benigne in mammella adiposa)
metastatici (la sensibilit molto elevata per pu essere il reperto atteso;
lesioni di diametro superiore a 5 mm); C2-reperto negativo per cellule tumorali;
stadiazione di lesione nota; C3-reperto dubbio, lesione probabilmente be-
diagnosi differenziale tra tumore e cicatrice; nigna, ma presenza di atipie;
valutazione dellaggressivit del tumore (c C4-reperto sospetto, con indicazione perento-
correlazione con il grading istologico); ria alla biopsia chirurgica;
valutazione predittiva della risposta alla terapia. C5-reperto positivo per cellule tumorali mali-
Uno dei ruoli pi elettivi della PET la ricerca di gne (tappeto di cellule tumorali inequivocabil-
metastasi, sia nei tessuti molli che nelle ossa. mente maligne, gi riconoscibile a piccolo in-
grandimento) con predittivit positiva presso-
ch assoluta (> 99%).
Refertazione

Il referto deve sempre contenere, dopo una bre- Risultati


ve ma precisa descrizione del protocollo di acqui-
sizione eseguito, unaccurata descrizione del La sensibilit per cellule tumorali maligne (so-
quadro di captazione osservato, una correlazione spetti + positivi, inadeguati esclusi) del 90-
con il quesito diagnostico ed i risultati degli altri 95%. La predittivit di un referto positivo su-
esami diagnostici e quindi una conclusione. periore al 99%. Il tasso di inadeguati in caso di
tumore maligno inferiore al 10%. In presenza
di un referto positivo, verificata lelevata preditti-
Esame citologico vit, la biopsia intraoperatoria pu essere omes-
sa. In presenza di un referto sospetto (la predit-
Viene eseguito su: tivit oscilla in letteratura tra il 40 e l80%), la
secrezioni dal capezzolo; biopsia chirurgica perentoria, a prescindere
contenuto di cisti; dallevidenza clinica.
materiale da apposizione/abrasione di lesioni In presenza di un referto negativo, stante la pos-
erosive del capezzolo; sibile falsa negativit, non possibile negare lop-
agoaspirato di tumefazioni solide palpabili o portunit di una biopsia indicata da altro test dia-
non palpabili (CP - citologia percutanea). gnostico. Tassi di sensibilit, specificit e preditti-
vit non compatibili con quanto su esposto im-
pongono una revisione critica della sequenza pre-
Indicazioni allesame citologico lievo/trattamento/lettura ed eventualmente un
confronto con un centro di provata esperienza.
Secrezioni dal capezzolo: nei casi in cui la secre-
zione sia lunico segno clinico, lesame citologico
indicato se la secrezione ematica, sieroema- Note di tecnica e di metodologia della CP
tica o trasparente, specie se monolaterale e mo-
noduttale. La prevalenza di tumore maligno in Strumentario consigliato:
presenza di ogni altro tipo di secrezione e in as- aghi monouso, preferibilmente 25-27 G;
senza di altri reperti clinici irrilevante. siringa monouso 20 ml;
Contenuto di cisti: lesame indicato in presenza apposita impugnatura per vuoto spinto;
di liquido ematico o sieroematico. La prevalenza disinfettante per la cute;
di cancro in presenza di altro tipo di contenuto vetrini molati, portavetrini e fissativi concor-
irrilevante. dati con il citopatologo.
Lesioni erosive del capezzolo: lesame indicato
ogni qual volta si ponga il minimo sospetto di Paget.
Tumefazioni solide (CP): lesame indicato in Tecnica di prelievo da lesione solida
presenza di qualsiasi tumefazione la cui ipotesi palpabile
diagnostica non sia di benignit certa.
Una mano fissa la lesione, laltra esegue il prelie-
vo. Laspirazione deve cominciare quando lago
Refertazione stato posizionato, deve essere mantenuta ese-
guendo piccoli movimenti di vai e vieni multidire-
La diagnosi descrittiva facoltativa e, in questo zionali (campionamento) e interrotta dolcemente
caso, la relazione citopatologica deve essere chia- prima di estrarre lago. In questa fase loperatore
ra e succinta. La conclusione diagnostica invece pu ottenere ulteriori informazioni sul tipo di le-
obbligatoria e deve essere codificata in 5 classi: sione in rapporto al contatto della stessa con la-
C1-reperto inadeguato per un giudizio diagno- go. Potr infatti valutare la consistenza della le-
stico. La presenza di solo materiale adiposo sione e lagevolezza nelleffettuare i movimenti
non pu essere considerata in ogni caso come di campionamento.
prelievo inadeguato poich in alcuni casi Si possono impiegare lago solo, lago montato

I tumori della mammella


29
su siringa, la siringa montata su impugnatura; mette lanalisi di tipo istologico della lesione, la co-
non da tutti accettato, e comunque poco diffuso, noscenza della sua eventuale invasivit e di alcuni
un sistema di aspirazione (manuale, meccani- parametri biologici ed gravato da un basso nu-
co, telecomandato) connesso allago da un sotti- mero di inadeguati. I risultati attesi sono influen-
le raccordo di plastica. zati dal tipo di lesione (nodo o calcificazioni), dal
I suddetti metodi consentono, in mani esperte, calibro dellago e dal numero dei frustoli prelevati;
risultati analoghi per le lesioni maligne e beni- in ogni caso sempre da tener presente, ai fini
gne. La tecnica dellago solo gravata da un tas- della corretta pianificazione chirurgica e terapeuti-
so maggiore di inadeguati nelle lesioni benigne. ca, che nel 10-30% dei casi con diagnosi microi-
Il vetrino deve recare i dati essenziali per lidentifi- stologica di carcinoma in situ la successiva exeresi
cazione della paziente, apposti prima del prelievo. chirurgica rivela la presenza di carcinoma invasivo.
opportuno ripetere il prelievo in caso di appa-
rente inadeguatezza.
Indicazioni al prelievo con ago e scelta
TECNICA DI FISSAZIONE E COLORAZIONE della metodica

La fissazione a secco o in metanolo per la colo- Lesioni palpabili


razione MGG, in etanolo 95% o con apposito
spray per colorazione Papanicolaou. Per linclu- Anche se il prelievo con ago permette di risolve-
sione i fissativi consigliati sono la formalina o il re quasi sempre il problema diagnostico della le-
liquido di Bouin-Hollande e la colorazione stan- sione palpabile, preferibile, salvo casi partico-
dard lematossilina eosina. lari, ricorrere al prelievo non come completa-
possibile, ma non da tutti condiviso, il ricorso a mento del solo esame clinico ma dopo valutazio-
colorazioni rapide al fine di ottenere sia maggiori ne del quadro mammografico (o almeno ecogra-
informazioni in tempo reale sulladeguatezza del fico) in modo che esso sia eseguito solo se ne-
prelievo sia indicazioni di tipo prognostico. cessario, al momento giusto e nel punto giusto.

Inconvenienti Lesioni non palpabili

Le complicanze sono irrilevanti (infezione, emor- Il prelievo con ago deve essere eseguito sotto
ragia) e in ogni caso estremamente rare (pneu- guida ecografica o radiostereotassica; in alcuni
motorace) se la metodologia adeguata. Centri anche possibile eseguire il prelievo sotto
Linsemenzamento di cellule neoplastiche lungo il guida RM. In tutti i casi in cui la lesione, anche
tramite del prelievo teorico, non descritto in se scoperta con la mammografia, risulti ricono-
letteratura per il carcinoma mammario. scibile con ecografia mirata e vi sia certezza che
Il rischio di insemenzamento a distanza teori- limmagine ecografica corrisponda a quella mam-
co, non dimostrato da studi clinici controllati. mografica, preferibile il prelievo ecoguidato
perch pi semplice, pi rapido, pi gradito dalla
paziente e meno costoso.
Esame microistologico, agobiopsia o Il riscontro sempre pi frequente di lesioni non
biopsia percutanea palpabili e le piccole dimensioni delle stesse im-
pongono che liter diagnostico sia applicato in
Il prelievo avviene con aghi di grosso calibro e modo rigoroso, che lindicazione al prelievo sia
quindi richiede accorgimenti metodologici parti- giustificata, che la scelta metodologica (CP ver-
colari (consenso informato; anamnesi accurata sus BP) sia razionale.
per patologie dellemocoagulazione o allergie al- In presenza di una lesione di natura dubbia,
lanestetico; anestesia locale ed eventuale seda- quindi, il radiologo deve innanzitutto utilizzare
zione generale; incisione cutanea; successiva indagini di secondo livello o di terzo livello (ra-
compressione manuale per 10-15 minuti; radio- diografie mirate, ingrandimento mammografico,
grafia dei campioni). In realt non tutti gli accor- eventuale studio ecografico con mezzo di contra-
gimenti sono messi in atto dai diversi operatori, sto, eventuali elaborazioni digitali, RM, ecc.) per
ma indubbio che la metodica pi indaginosa cercare di caratterizzare meglio la lesione.
della CP. Il tempo medio della procedura varia Le seguenti considerazioni possono suggerire la
tra i 15 ed i 60 minuti; il referto pu essere otte- giustificazione al prelievo e aiutare nella scelta
nuto dopo qualche giorno. della metodica:
Oggi sono disponibili diverse metodologie di BP: 1. il ricorso al prelievo con ago deve ritenersi ne-
prelievi multipli con aghi a ghigliottina di calibro cessario se il reperto atteso pu modificare il
compreso tra 14 e 20 G e pistola automatica o successivo iter diagnostico o liter terapeutico
semiautomatica, prelievo-exeresi (ABBI) con (controllo o exeresi, intervallo tra i controlli).
ago di calibro fino a 2 cm, prelievo con aspira- Pu essere comunque indicato, anche in pre-
zione (Mammotome). senza di quadri mammografici chiaramente
Il prelievo per via percutanea di un frammento di sospetti o positivi, per ottenere una diagnosi
tessuto mediante ago (biopsia percutanea) per- pre-operatoria definitiva e informare meglio la

I tumori della mammella


30
paziente sul tipo di intervento chirurgico che ecografica o stereotassica o RM appare sempre
verr effettuato o per evitare lintervento in giustificato e raccomandato. Obiettivi del prelie-
due tempi (biopsia diagnostica e successivo vo sono: ottenere subito maggior certezza di be-
intervento radicale); nignit senza ricorrere alla pi costosa biopsia
2. la scelta tra le diverse metodiche deve basarsi chirurgica, scoprire leventuale presenza di lesio-
sia sulle evidenze scientifiche disponibili (va- ne maligna evitando follow-up lunghi e perci
lutazione dei contributi offerti dalle stesse ai pericolosi ai fini della prognosi.
fini della diagnosi, della conoscenza dei fattori Il prelievo ha finalit diagnostica, quindi la CP
prognostici, della conoscenza della invasivit pu essere consigliata quale metodica di prima
del carcinoma) sia sulla esperienza personale. scelta. Il ricorso alla BP si rende necessario, co-
Conviene comunque sempre tener presente che, me gi ricordato, per integrare il reperto della CP
dovendo e potendo scegliere, sar sempre prefe- in caso di campionamento insufficiente (C1), di
ribile ricorrere alla metodica meno invasiva nei persistenza di dubbio radiologico pur con diagno-
casi in cui i risultati siano sovrapponibili e nei ca- si citologica di C2, di diagnosi citologica C3.
si in cui le informazioni particolari ottenibili con Molti Autori peraltro preferiscono utilizzare come
la tecnica pi invasiva (es. diagnosi di invasivit, tecnica di primo approccio la BP per la sua mag-
di istotipo) non siano indispensabili o potranno giore sensibilit e specificit, soprattutto in pre-
comunque essere ottenute nel proseguo delliter senza di sole calcificazioni.
terapeutico senza pregiudicare lo stesso. Considerazione a parte meritano in particolare le
In sintesi, possono essere proposte le seguenti distorsioni strutturali e il riscontro di microcalcifi-
linee guida: posta lindicazione al prelievo con cazioni non molto sospette e distribuite su vasta
ago, la metodica da usare in prima istanza per area. Molte di queste alterazioni sono benigne ma
ottenere ulteriori informazioni diagnostiche do- la certezza diagnostica di benignit pu derivare
vrebbe essere nella maggior parte dei casi la CP solo dallesame istologico di tutta la lesione. Il pre-
(meno invasiva, meno costosa) riservando la BP lievo con ago quindi dirimente solo se positivo.
ai casi rimasti senza risposta diagnostica (C1-C3, La resezione chirurgica tout-court peraltro non
discrepanza tra radiologo e patologo) e ai casi sempre la soluzione preferibile, anche per mo-
nei quali siano necessarie informazioni che la ci- tivi estetici. Nei casi in cui si scelga il follow-up
tologia non pu dare (invasivit). clinico-strumentale, come pu accadere in pre-
Va ribadito comunque che la scelta della metodica senza di lesioni molto estese, soprattutto se pre-
spetta agli operatori (radiologo, chirurgo, patolo- senti nel quadrante superomediale e in donne di
go) che potranno preferire la CP o la BP in rappor- giovane et, il conforto allipotesi di benignit va
to alla propria esperienza; in molti casi, inoltre, la cercato con altre indagini diagnostiche non inva-
scelta deve essere discussa e concordata, caso sive quali la risonanza magnetica e la mammo-
per caso, in ambulatorio pluridisciplinare. scintigrafia, sebbene occorra tener presente che
Fatta questa premessa, possibile delineare al- queste due metodiche sono gravate da una di-
cuni indicatori di procedura in casi particolari, te- screta percentuale di falsi negativi in presenza di
nendo presente che il primo parametro da utiliz- carcinoma in situ.
zare sempre il VPP dellipotesi diagnostica. Leventuale successivo prelievo con ago va ese-
guito in pi sedi. Volendo ricorrere a prelievi mi-
crobioptici multipli, consigliabile evitare un ec-
Lesioni ritenute probabilmente benigne (BI- cessivo numero di prelievi in modo da cercare di
RADS 3) non provocare modificazioni cicatriziali di difficile
valutazione nei successivi controlli.
Le lesioni con VPP molto basso (inferiore al 5% In presenza di lesioni di questo tipo la scelta me-
circa), e quindi quasi sicuramente benigne, non todologica va fatta caso per caso in modo multi-
richiedono necessariamente il prelievo con ago disciplinare.
per avere la conferma di benignit perch la pos-
sibilit che sfugga un carcinoma modesta (in al-
cuni casi pu essere proponibile il controllo dopo Lesioni molto sospette-positive (BI-RADS 5)
6-12 mesi). Pu essere comunque consigliabile
sottoporre a prelievo quelle lesioni che, pur es- In questi casi, poich lindicazione allexeresi chi-
sendo non palpabili, superino il diametro di 1 cm rurgica imperativa e quindi leventuale negati-
e per le quali il ritardo diagnostico potrebbe com- vit del prelievo non modifica tale indicazione, il
portare peggioramento della prognosi. In questi prelievo con ago potrebbe sembrare superfluo. Bi-
casi la CP, se negativa o benigna, pu ritenersi sogna comunque tenere presente che sia la sem-
sufficiente ed il recupero in tempo utile di even- plice certezza di malignit, ottenibile con CP, sia la
tuali errori sar affidato al controllo periodico. conoscenza preoperatoria di lesione invasiva, ot-
tenibile con la BP, pur con i limti prima ricordati,
offrono parametri importanti e utili in rapporto al-
Lesioni sospette (BI-RADS 4) la pianificazione dellintervento chirurgico.
Il prelievo con ago ai fini diagnostici va comun-
Nel caso di lesioni con VPP compreso tra 5 e que sempre eseguito nei casi in cui:
70% il ricorso al prelievo con ago sotto guida la paziente dichiara di preferire la mastecto-

I tumori della mammella


31
mia nonostante sia possibile il trattamento ma deve esprimere la propria ipotesi diagnosti-
conservativo; ca. La collaborazione tra radiologo e patologo
la paziente deve essere sottoposta a terapie esperto in citologia deve quindi essere cercata
non chirurgiche (donne anziane candidate alla e lesperienza di ambedue i professionisti deve
terapia ormonale, chemioterapia adiuvante affinarsi in modo che la BP non sia un ripiego ad
preoperatoria, ecc.); una CP mal eseguita o non disponibile. La dia-
la lesione pluricentrica (noduli multipli o cal- gnosi finale deve scaturire da un procedimento
cificazioni a focolai o a colata); in questi casi che tiene conto del valore predittivo positivo e
sono necessari prelievi multipli. negativo dei vari elementi di semeiotica radiolo-
gica, ecografica, citologica, istologica.
La CP, in mani esperte, offre una sensibilit dia-
Considerazioni conclusive sui prelievi con gnostica quasi sovrapponibile a quella ottenibile
ago con la BP e quindi nella maggior parte dei casi la
CP pu essere la tecnica di prima scelta ai fini
Il ricorso al prelievo con ago permette di ottene- diagnostici. La BP offre, come vantaggio non al-
re informazioni utili e talora indispensabili. trimenti ottenibile, la possibilit di valutazione
Nella maggior parte dei casi i risultati migliori si istologica della lesione e la conoscenza di invasi-
ottengono se il prelievo viene eseguito al mo- vit; tale parametro di rilevante importanza in
mento giusto e nel punto giusto, quindi dopo la rapporto alla diffusione della tecnica del linfono-
mammografia e/o lecografia; naturalmente il do sentinella.
prelievo deve essere guidato da queste tecniche Non corretto peraltro imporre protocolli e, nei
se la lesione non palpabile. casi in cui gli operatori desiderino ottenere in via
La giustificazione al prelievo con ago deve essere preliminare quelle informazioni aggiuntive che
rigorosa e, quando necessario, concordata con solo un preparato di tipo istologico pu dare, c
tutti gli operatori dellquipe (radiologo, chirurgo, indicazione alla BP. Poich peraltro la biopsia
patologo, oncologo); il prelievo deve essere ese- percutanea comporta maggior costo e maggior
guito solo nei casi in cui il reperto atteso venga disagio per la paziente rispetto alla CP, il ricorso
ritenuto veramente utile (evitare lexeresi di le- alla stessa richiede attenta valutazione: deve av-
sioni benigne, pianificare la terapia in caso di venire in casi selezionati, secondo precisi accordi
carcinoma). presi tra tutti gli operatori (radiologo, chirurgo,
Di estrema importanza appare la collaborazione patologo, ecc.), in modo da evitare che gli svan-
tra radiologo e patologo. Il radiologo non deve li- taggi, biologici e/o economici, possano diventare
mitarsi ad evidenziare unarea focale di patologia superiori ai vantaggi.

Esempio di consenso informato al prelievo bioptico con ago

Gentile Signora, questa pagina contiene la sintesi delle informazioni che Le ho dato sullesame in mo-
do che Lei possa rileggere il tutto con calma e sottoscrivere il consenso allesecuzione dello stesso.
Descrizione procedura
Un ago del calibro di alcuni millimetri verr introdotto nella sede della lesione previa anestesia locale
e piccola incisione della cute. Se la lesione non palpabile lintroduzione dellago verr espletata sotto
guida ecografica o radiostereotassica.
Dopo il prelievo verr valutata la necessit di lasciare a dimora, nella sede della lesione, una piccola
clip metallica amagnetica; ci render pi facile la ricerca e il riconoscimento di eventuali modificazio-
ni nel tempo e la localizzazione pre-operatoria, qualora si rendesse necessario lintervento chirurgico.
Lesame pu durare 20-30 minuti; al termine Lei rester nel Servizio per altri 20-30 minuti mante-
nendo la mammella compressa in modo da evitare emorragie.
Risultati attesi, alternative al prelievo
Lesame istologico eseguito sul materiale prelevato attraverso lago permetter una diagnosi accurata
della Sua lesione in una elevata percentuale di casi. Lalternativa alla microbiopsia la biopsia chirur-
gica.
Se il giudizio diagnostico conclusivo-integrato sar di benignit le raccomanderemo solo controlli pe-
riodici; se sar necessario attuare provvedimenti terapeutici le saremo daiuto.
Rischi della metodica
Come ricordato, la procedura si esegue in anestesia locale. Occasionalmente, durante lesame, potr av-
vertire un momentaneo dolore, dovuto alla stimolazione di qualche piccolo nervo; questa eventualit
poco frequente e non prevedibile.
Infezione, emorragia, puntura della pleura e passaggio di aria nel cavo pleurico sono evenienze vera-
mente rare; comunque si tratta di lesioni ben curabili e non sono stati mai osservati danni permanenti.
Probabili disturbi
La posizione obbligata durante lesame potr causarLe un certo indolenzimento al collo ed alla spalla.
Nei giorni successivi alla biopsia potrebbero esserci modesti fastidi nellarea in cui stato eseguito il

I tumori della mammella


32
prelievo; nella stessa sede naturalmente si formeranno chiazze di colore blu-giallastro causate dalla
diffusione di un po di sangue sotto la pelle.
Allesame ecografico di controllo eseguito dopo una settimana potr essere ancora apprezzabile una
piccola raccolta di sangue nella sede del prelievo; essa si riassorbir da sola nei giorni successivi.
La invitiamo comunque a riferirci ogni eventuale disturbo.

firma del medico .................................................................

CONSENSO
Io sottoscritta ........................................................................................... dichiaro di essere stata informata
riguardo la procedura della microbiopsia, sulle indicazioni e sugli eventuali rischi e conseguenze che
da essa possono derivare. Confermo di aver ben compreso le spiegazioni che mi sono state fornite e
pertanto acconsento a sottopormi a questa procedura.

Data Firma leggibile

Accertamenti suggeriti alla donna Et oltre 50 anni


asintomatica
Mammografia (specie integrata da esame clini-
La recente osservazione che in alcuni Paesi del co e da ecografia). Il prolungamento della vita
nord Europa si sta osservando una tendenza a ri- media suggerisce lopportunit di continuare i
duzione significativa e consistente (circa 1-2% controlli periodici almeno fino ai 74 anni. La pe-
per anno) della mortalit per carcinoma mam- riodicit raccomandata ogni 2 anni, anche se in
mario conferma che, oltre al miglioramento della molti centri si preferisce intensificare i controlli
sopravvivenza grazie a terapie pi efficaci, si ot- (annuali) specie in donne con mammelle mam-
tiene un reale beneficio dal miglioramento com- mograficamente dense e/o in terapia sostitutiva.
plessivo della diagnosi, anche al di fuori dei pro- In effetti per le donne in terapia sostitutiva va
grammi di screening organizzati. segnalato che in letteratura si evidenzia un ri-
Gli accertamenti diagnostici da proporre a scopo schio di incidenza di tumore al seno significativa-
preventivo in assenza di sintomi significativi pos- mente aumentato per le donne che effettuano la
sono essere i seguenti (Tab. 8). terapia da almeno 5 anni, e, in alcuni studi, si
ipotizza una minore sensibilit dellesame mam-
mografico a causa di un aumento della radioden-
Et inferiore ai 40 anni sit delle strutture parenchimo-stromali. Questi
elementi giustificano lopportunit di aumentare
Nessuna raccomandazione al controllo preventi- la frequenza dei controlli (intervalli annuali), an-
vo salvo che si tratti di donna ad alto rischio in- che se al momento non sono disponibili evidenze
serita in uno specifico programma di sorveglian- conclusive.
za diagnostica. Per quanto riguarda la sorveglianza clinico-stru-
Il primo test consigliato comunque lesame cli- mentale del gruppo di donne a rischio genetico
nico ed ecografico. In presenza di segni obiettivi per carcinoma mammario, non vi sono ancora
che meritino un ulteriore accertamento diagno- raccomandazioni fondate su sicure evidenze
stico si potr ricorrere anche alla mammografia e scientifiche. In rapporto ai limiti della mammo-
al prelievo con ago. grafia, soprattutto nelle donne pi giovani, si sta
valutando lopportunit di introdurre la risonanza
magnetica come tecnica di routine di prima
Et 40-49 anni istanza, assieme alla visita senologica e alleco-
grafia. Lindirizzo attuale pi seguito quello di
I risultati pi recenti di alcuni studi suggerisco- consigliare che linizio dei controlli avvenga a 30
no vi sia efficacia della mammografia anche anni o alla stessa et del familiare pi giovane ri-
nelle donne pi giovani, a partire dai 40 anni. sultato affetto. Sono in corso di valutazione an-
Vi quindi un generale consenso di dare alla
donna lopportunit di effettuare controlli perio- TAB. 8 - Donne asintomatiche
dici a questa et dopo averla adeguatamente < 40 anni: nessun controllo preventivo programmato
informata sui possibili benefici. In questa fascia
di et (40-49) i controlli sono consigliati ogni 40-50 anni: test diagnostico con finalit preventiva la
mammografia con periodicit di 12-18 mesi;
12-18 mesi ed necessario che la mammogra-
lesame clinico e lecografia possono integra-
fia sia integrata dallesame clinico e che vi sia re validamente i due primi esami
disponibilit a eseguire contestualmente leco-
grafia. > 50 anni: va raccomandata la partecipazione a pro-
grammi di screening o, in assenza di questi,
Gli altri accertamenti diagnostici potranno essere
il controllo periodico spontaneo entro i 24
effettuati in presenza di segni clinici e/o mam-
mesi
mografici di sospetto.

I tumori della mammella


33
che percorsi diversificati in rapporto allentit del Et superiore ai 40 anni
rischio (carcinoma mammario eredofamiliare o
solo familiare). Mammografia in associazione con la visita seno-
logica e, preferibilmente, anche con lecografia:
ci consente la diagnosi corretta della maggior
Accertamenti suggeriti alla donna parte della patologia in atto e pone al riparo dal-
sintomatica la mancata diagnosi di carcinomi radiologica-
mente non rilevabili. Lo studio con ecografia
In presenza di lesione focale clinicamente ap- indispensabile sia in caso di non buona esplora-
prezzabile, gli accertamenti diagnostici da pro- bilt radiologica della mammella (mammelle
porre possono essere i seguenti (Fig. 3). dense) sia in caso di riscontro mammografico o
clinico di noduli di natura non chiara.
Successivo prelievo con ago (citologia o biopsia
Et inferiore ai 40 anni percutanea) in caso di persistenza di immagini
difficili da tipizzare o che presentino elementi di
In rapporto alla ridotta incidenza del carcinoma sospetto.
mammario e quindi al modesto rischio di queste
donne di esserne affette, lesame clinico eseguito
dal medico di medicina generale pu essere suf- Considerazioni conclusive sullattivit
ficiente a chiarire il dubbio e a rimuovere ingiu- diagnostica
stificate ansie. In presenza di vera patologia fo-
cale ma clinicamente non sospetta lecografia e La significativa tendenza alla riduzione di morta-
leventuale agoaspirazione sono da ritenersi suf- lit da carcinoma della mammella che si sta os-
ficienti. La persistenza di sospetto impone il servando in molti Paesi ascrivibile al migliora-
completamento delliter diagnostico con mam- mento della diagnosi e alla maggior sensibilit
mografia. delle donne che si sottopongono con sempre

Fig. 3. Schema di iter diagno-


stico in senologia. evidente
che la presente proposta di
protocollo ha scopo orientati-
vo e non pu tener conto di
casi particolari: inoltre diffi-
cile definire in modo ripetibile
il concetto di dubbio e quello
di sospetto. Questo dovrebbe
essere fatto da ogni singola
struttura sulla base della veri-
fica personale della preditti-
vit dei singoli test.
* Programmare eventuali con-
trolli in rapporto al tipo di pa-
tologia.

I tumori della mammella


34
maggiore frequenza a controlli preventivi, sia Lorganizzazione dellattivit diagnostica senolo-
spontaneamente che nel contesto di programmi gica deve rispondere a due obiettivi:
di screening. diagnosticare in fase iniziale la maggior parte
quindi necessario implementare le attivit di dei tumori di piccole dimensioni per garantire
diagnosi precoce sul territorio e, accanto ai pro- una riduzione della mortalit e migliorare la
grammi di screening organizzati secondo moda- qualit di vita;
lit la cui efficacia ben documentata, bisogna diagnosticare in modo corretto la patologia
garantire una buona qualit della diagnosi in benigna in modo da evitare ansie aggiuntive
donne che si controllano spontaneamente o su ed interventi bioptici inutili.
indicazione del proprio medico curante. In accordo con il documento elaborato nel 1996
Al fine di ottenere i massimi vantaggi dallattivit dalla CON, solo la centralizzazione dellattivit
diagnostica e di contenerne gli effetti negativi, diagnostica in ununica sede (UFSD), espletata
pertanto, ogni intervento teso allanticipazione sia su donne che si presentano spontaneamente,
diagnostica deve avvenire nel contesto di un pro- sintomatiche o no, sia su donne selezionate dallo
gramma ben organizzato e controllato e deve screening, consente di mettere in atto percorsi
avvalersi di un accurato programma di formazio- personalizzati e ottimizzati.
ne degli operatori. Nella maggior parte dei casi lesame clinico e la
Tutti i programmi con finalit diagnostiche devo- mammografia risulteranno sufficienti alla diagno-
no essere adeguatamente pianificati e devono si. Quando necessario saranno applicati ulteriori
essere assicurate le necessarie risorse sia pro- test diagnostici (ingrandimento diretto, ecogra-
fessionali che strutturali, tenendo conto della ne- fia, prelievo con ago, ecc.) in modo da ottenere
cessit di garantire con adeguati livelli qualitativi la diagnosi definitiva nella stessa sede, con mi-
anche le attivit sanitarie successive alla diagno- nore disagio per le donne ed a costi inferiori a
si, ovvero terapia e follow-up. quelli attualmente sopportati.
Lorganizzazione e lattivazione di un programma necessario che, in presenza di patologia, siano
che prevede linvito personalizzato delle donne disponibili competenze interdisciplinari al fine di
(screening) rappresentano un notevole impegno facilitare un corretto indirizzo terapeutico.
che la Regione e le ASL si assumono nei confron- La metodologia della selezione mediante invito
ti della popolazione; responsabilit anche di ordi- personalizzato (screening) stata riproposta nel
ne etico che non possono poi essere disattese. Piano Oncologico Nazionale 1998-2000; tale me-
Questi programmi devono avere come obiettivo todologia ormai ampiamente nota e documen-
non solo la qualit ma anche la copertura pi tata (vedi anche Raccomandazioni del Gruppo
estesa possibile della popolazione in et a ri- Europeo per lo Screening Mammografico).
schio, raggiungendo anche le donne meno sensi- La fascia di et delle donne che devono essere
bili al problema. necessario quindi che ogni invitate allo screening prioritariamente di 50-
donna riceva un invito personale al controllo pe- 69 anni, ma tenuto conto della prolungata attesa
riodico e che ogni sforzo sia fatto per promuove- di vita delle donne in buona salute anche oltre i
re la partecipazione a questi programmi, facili- 70 anni si pu suggerire di mantenere attivo lin-
tando anche laccesso spontaneo, in stretta col- vito allo screening alle donne rispondenti nei
laborazione con i medici di medicina generale. precedenti controlli almeno fino a 74 anni.
In accordo con le linee guida della Commissione Per quanto riguarda labbassamento dellet di
Oncologica Nazionale, pubblicate sulla G.U. suppl. inizio dei controlli su invito a 40 o 45 anni, pu
127 del 1 giugno 1996, in tutte le sedi in cui non essere lasciata libera scelta alle Regioni ed alle
vi sono i requisiti per attivare in tempi ragionevoli ASL, compatibilmente con le risorse disponibili e
un programma di screening di alta qualit, ne- di concerto con le Societ Scientifiche. Si ritiene
cessario impegnarsi prioritariamente a riorganiz- infatti che sia corretto offrire alle quarantenni
zare e razionalizzare lattivit diagnostica che gi questa opportunit poich i risultati di studi re-
si attua sul territorio in strutture dedicate e gi centi, anche se non conclusivi, suggeriscono lef-
definite come Unit Funzionali di Senologia Dia- ficacia della diagnosi precoce anche in questa fa-
gnostica (UFSD). necessario creare una rete di scia det. Non bisogna peraltro ignorare che in
UFSD omogeneamente distribuite sul territorio questa fascia det il rapporto costo-efficacia
poich tale rete rappresenta lindispensabile fase meno favorevole in relazione sia alla minore inci-
preliminare ad un programma esteso alla popola- denza del cancro della mammella sia alla mag-
zione. Lattuazione di una rete di UFSD e lattiva- giore complessit delle procedure diagnostiche.
zione di un programma di screening finalizzate ad Sempre nellambito dei rispettivi comitati tecnici
aumentare il pi possibile la copertura della po- devono essere attentamente valutate alcune pe-
polazione bersaglio possono essere intese come culiari modalit organizzative e gestionali sia in
un unico progetto di intervento regionale. riferimento allinvito delle donne, ricorrendo alla
La centralizzazione organizzativa dellattivit dia- collaborazione attiva del MMG, sia in riferimento
gnostica (UFSD) deve rappresentare lobiettivo al protocollo diagnostico da utilizzare che pu
finale anche per le strutture che attualmente essere variato con lobiettivo di aumentare la
operano separatamente, sia nei confronti di don- sensibilit dello screening.
ne a presentazione spontanea sia per quelle invi- infine auspicabile che in ogni Regione venga
tate (screening). attuata una Struttura Interdisciplinare di Riferi-

I tumori della mammella


35
mento per lassicurazione di qualit. necessario Nella diagnostica senologica assume una conno-
infatti che lattivit senologica raggiunga e man- tazione rilevante il falso negativo, in quanto deli-
tenga stabilmente dei livelli qualitativi elevati e nea la responsabilit di un ritardo diagnostico;
omogenei sul territorio regionale. Naturalmente, raramente il falso positivo situazione che pone
per garantire lassicurazione di qualit, neces- addebiti al radiologo.
sario dedicare adeguate risorse e definire le figu- Vale la pena sottolineare come lerrore percettivo
re professionali a ci dedicate. sia un punto dolente, anche se molte lesioni so-
no facilmente ricostruibili con il cosiddetto sen-
no del poi, quando si siano ingrandite o modifi-
Aspetti medico-legali cate nel tempo.
Lerrore interpretativo inquadrabile solo se in-
La necessit di affrontare i problemi medico le- serito nella correttezza di un procedimento:
gali connessi alla diagnostica senologica deriva quando vi siano valutazioni per chiudere con una
sia dalla diffusione della stessa sia da molte altre tecnica liter diagnostico o prospettare il follow-
ragioni di carattere pi strettamente medico: up anzich ricorrere alla biopsia si ragionevol-
la mammella organo estremamente variabile mente nellambito di tale correttezza.
da soggetto a soggetto e nelle et della vita, ta-
lora con struttura poco favorevole alla diagnosi;
i tumori mammari presentano forme ed evoluti- Screening
vit diverse, si sovrappongono alle molte lesioni
benigne a volte assumendone anche la forma; Lattivit di screening comporta, oltre ai problemi
la diagnosi strumentale di neoplasia, a parte i relativi agli errori gi brevemente introdotti, scelte
casi con semeiologia del tutto caratteristica, si professionali importanti inerenti il proprio ruolo.
sviluppa nel dubbio e sul sospetto di segni mi- Il rapporto gerarchico esistente tra la struttura
nimi, per i quali solo la definizione istologica sanitaria pubblica e il dipendente, in questo caso
frequentemente dirimente; il radiologo, impone che lo stesso partecipi allo
le tecniche di indagine raggiungono, anche in screening anche contro la propria volont o alle
mani molto esperte, valori di sensibilit non proprie consuetudini di approccio clinico. Il radio-
superiori all85%. logo quindi non pu opporre rifiuto a un pro-
A tutto ci deve essere aggiunta una realt a gramma istituzionalizzato anzi, in rapporto alla
tutti nota, ma spesso dimenticata: il tumore valenza sociale del programma, deve essere pro-
diagnosticato solo quando si rende riconoscibile positivo. Egli per:
nellambito delle capacit del test ma da un pun- deve essere in grado di lavorare con buone
to di vista biologico ha una storia naturale che apparecchiature e deve essere supportato da
dura da anni. un valido programma di controllo di qualit;
Da qui emergono le difficolt della diagnostica deve inoltre pretendere che il responsabile del
senologica il cui obiettivo la diagnosi precoce programma di screening attui una corretta e
delle neoplasie contenendo anche il costo biolo- capillare informazione. Le donne devono esse-
gico da biopsia. re ben edotte che la metodologia adottata
Nel riconoscimento di questi due capisaldi inscin- (mammografia come unico test, intervallo
dibili, nei quali insieme sta il valore etico della biennale, lettura differita) comporta un certo
prestazione medica nei confronti del singolo e tasso di richiami per approfondimento e di
della collettivit, da inquadrarsi la condotta del carcinomi non rilevati.
medico radiologo. Ci vale anche nei riguardi
dellapparato amministrativo, tanto che non si
pu che affermare che la diagnostica senologica Procedure interventistiche
debba condursi solo in strutture dotate di attrez-
zature di diagnostica per immagini e personale Le procedure interventistiche guidate dallimma-
adeguati, nel segno della qualit. gine non possiedono di norma linvasit di un in-
Su questa premessa si possono distinguere re- tervento chirurgico, ma di per se stesse pongono
sponsabilit peculiari delle diverse attivit: problemi relativi agli esiti e alle complicanze
la diagnostica per immagini in generale; analoghi a quelli della chirurgia; esse hanno di
lo screening; regola solo scopo diagnostico e non terapeutico.
le procedure interventistiche. Per grandi gruppi si distinguono procedure con
aghi sottili per il prelievo citologico e con aghi
trancianti per il prelievo istologico.
Diagnostica per immagini Le scelte sono quindi relative al singolo caso,
allesperienza, allambiente di appartenenza. Il
noto come la condotta del medico sia valutata criterio della minore invasivit appare comun-
dalla giustizia italiana secondo i parametri della que un possibile approccio di prima istanza in
condotta professionale in generale, ovvero della quanto pu chiudere liter diagnostico nella
prudenza, della perizia, della diligenza e della grande maggioranza dei casi. infine da osser-
specificit del ruolo nellambito della stessa area vare che mentre con aghi sottili il consenso ot-
professionale. tenuto oralmente pu considerarsi del tutto

I tumori della mammella


36
esaustivo e con prassi consolidata, lorienta- totale delle lesioni mammarie operate con dia-
mento per gli esami con aghi trancianti di ot- gnosi istologica definitiva di carcinoma invasivo o
tenere un documento scritto e firmato dopo in situ per le quali stato effettuato un agoaspi-
adeguata informazione. rato pre-operatorio. Il totale, al denominatore,
include gli esiti citologici inadeguati (C1). Ci allo
scopo di valutare la qualit della diagnosi pre-
Indicatori di qualit della diagnosi* operatoria nel suo complesso e non soltanto del-
la lettura citologica. Lo stesso indicatore pu es-
Mammografie ripetute per motivi tecnici sere utilizzato per le biopsie percutanee, per le
Obiettivo: 1% quali, data la minore numerosit delle casistiche
Risultato accettabile: 3% finora raccolte, non viene fornito per ora un
Indica la proporzione di ripetizioni per errori di obiettivo numerico.
posizionamento o altri motivi tecnici tra le mam-
mografie effettuate per motivi diagnostici o per Valore predittivo positivo della diagnosi pre-ope-
screening. ratoria positiva per cancro (C5)
Obiettivo: 99%
Referti citologici mammari con risultato inade- Indica la proporzione di lesioni mammarie con
guato (C1) diagnosi istologica definitiva di carcinoma invasi-
Obiettivo: 15% vo o in situ, sul totale delle lesioni sulle quali
Indica la proporzione di esami citologici con re- stato effettuato un ago-aspirato pre-operatorio
perto inadeguato per giudizio diagnostico (C1), con esito citologico positivo per cellule neoplasti-
sul totale dei referti citologici (C1-C5) di agospi- che (C5).
rati su guida strumentale di lesioni mammarie
maligne o benigne. Specificit della diagnosi pre-operatoria di beni-
gnit (C2)
Referti citologici mammari con risultato inade- Obiettivo: 60%
guato (C1) per lesioni con diagnosi definitiva di Indica la proporzione di esami citologici con re-
cancro ferto di benignit (C2), sul totale delle lesioni
Obiettivo: 10% mammarie operate con diagnosi istologica defini-
Indica la proporzione di esami citologici con re- tiva di lesione benigna per le quali stato effet-
perto inadeguato per giudizio diagnostico (C1), tuato un agoaspirato pre-operatorio. Il totale, al
sul totale dei referti citologici (C1-C5) di agospi- denominatore, include gli esiti citologici inade-
rati su guida strumentale di lesioni mammarie guati (C1). Ci allo scopo di valutare la qualit
con successiva diagnosi istologica di malignit. della diagnosi pre-operatoria nel suo complesso
e non soltanto della lettura citologica. Lo stesso
Diagnosi citologica o istologica pre-operatoria indicatore pu essere utilizzato per le biopsie
delle lesioni con diagnosi definitiva di cancro percutanee, per le quali, data la minore numero-
Obiettivo: 90% sit delle casistiche finora raccolte, non viene
Risultato accettabile: 70% fornito per ora un obiettivo numerico.
Indica la proporzione di lesioni mammarie sotto-
poste prima dellintervento chirurgico ad ago- Rapporto tra diagnosi benigne e maligne a segui-
aspirato o a biopsia percutanea con diagnosi pre- to di biopsia escissionale
operatoria citologica o istologica positiva per Obiettivo: 0.5 lesioni benigne per 1 lesione maligna
cancro (C5 o B5), sul totale delle lesioni mam- Indica il rapporto tra diagnosi istologiche definiti-
marie operate (palpabili o impalpabili) con dia- ve benigne e maligne calcolato sul totale delle
gnosi istologica definitiva di carcinoma invasivo o lesioni mammarie operate. Sono escluse le bio-
in situ. Il totale, al denominatore, comprende i psie percutanee non seguite da biopsia escissio-
casi per i quali non sono stati effettuati n ago- nale a cielo aperto o da intervento e gli interven-
aspirato n biopsia percutanea. ti compiuti per rimuovere, per scelta della pa-
ziente, una lesione benigna gi diagnosticata.
Sensibilit della diagnosi pre-operatoria positiva
per cancro (C5) Solo pazienti sintomatiche: attesa tra presenta-
Obiettivo: 60% zione e conclusione degli approfondimenti dia-
Indica la proporzione di esami citologici con re- gnostici
perto positivo per cellule neoplastiche (C5), sul Risultato accettabile: 80% entro 2 settimane

* Lalgoritmo per il calcolo di questi indicatori di qualit disponibile entro il programma SQTM. Esso un archivio
computerizzato dei dati sulla diagnosi e il trattamento del cancro della mammella sviluppato con il supporto del
programma Europa Contro il Cancro della Commissione Europea da un gruppo multidisciplinare della FONCaM e
del Network Europeo dei Programmi di Screening. Gli standard e le codifiche di SQTM sono coerenti con le racco-
mandazioni dellEuSoMA e con la terza edizione (2000) delle Linee Guida Europee per lo Screening Mammografico.
Il programma pu essere ottenuto gratuitamente presso il sito http://www.cpo.it/sqtm o interpellando la Segrete-
ria FONCaM.

I tumori della mammella


37
Indica la proporzione di pazienti con sintomi un intervento sulla mammella per le quali il re-
mammari sospetti per cancro che conclude lap- ferto istopatologico definitivo disponibile entro
profondimento diagnostico entro due settimane 20 giorni dallintervento.
dalla richiesta. Il periodo comprende il tempo
necessario per effettuare e refertare i necessari Attesa tra leffettuazione di intervento sulla
esami strumentali (esclusa la refertazione cito- mammella e caratterizzazione biologica
istologica preoperatoria). Risultato accettabile: 80% entro 20 giorni
Indica la proporzione di pazienti che effettuano
Screening: attesa tra effettuazione della mammo- un intervento sulla mammella per le quali il re-
grafia e comunicazione del referto, se negativo ferto sulla caratterizzazione biologica disponibi-
Risultato accettabile: 90% entro 3 settimane le entro 20 giorni dallintervento.
Indica la proporzione di assistite la cui mammo-
grafia di screening viene refertata entro tre setti-
mane dalleffettuazione. Stadiazione

Screening: attesa tra mammografia ed effettua- Test impiegati


zione della sessione di approfondimento nei casi
positivi I test cui ricorrere sono:
Risultato accettabile: 85% entro 3 settimane esame clinico associato alla citologia su agoa-
Indica la proporzione di assistite positive alla spirato;
mammografia di screening che effettuano la ses- esame radiologico standard;
sione di approfondimento entro tre settimane ecografia;
dallo screening. scintigrafia;
TC total body;
Attesa tra effettuazione di agoaspirato o biopsia RM;
percutanea e comunicazione del referto PET.
Risultato accettabile: 80% entro 1 settimana La scelta del test dipende sia dalla sede della pro-
Indica la proporzione di assistite che effettuano babile metastasi sia dalla disponibilit del test.
agoaspirato o biopsia percutanea il cui esame
viene refertato entro 1 settimana dallesecuzione.
Indicazioni allesecuzione
Numero di sessioni necessarie a concludere lap-
profondimento diagnostico Limpiego dei test indicato in presenza di sin-
Risultato accettabile: 3 in 95% dei casi tomi o segni clinici che pongano il fondato so-
Indica la proporzione di pazienti operate che spetto di metastasi. Gli stessi test possono es-
concludono lapprofondimento diagnostico pre- sere impiegati anche nella ricerca preoperatoria
operatorio in non pi di tre separate sessioni. di metastasi precliniche e asintomatiche, alme-
no di quelle polmonari e ossee che rivestono
Attesa tra leffettuazione di biopsia escissionale e maggiore frequenza. Tale impiego dei test di
refertazione stadiazione non appare pertanto strettamente
Risultato accettabile: 80% entro 10 giorni necessario in considerazione dei ridotti benefici
Indica la proporzione di pazienti che effettuano e degli elevati costi economici e in termini di
una biopsia escissionale diagnostica a cielo aper- falsa positivit non sempre rimediabile in fase
to per le quali il referto istopatologico definitivo diagnostica. Una menzione a parte meritano i
disponibile entro 10 giorni dallintervento. marker tumorali. Per quanto riguarda il ca.
mammario nessuno dei marker disponibili si
Attesa tra leffettuazione di intervento sulla dimostrato sufficientemente accurato. Per la lo-
mammella e refertazione istopatologica ro limitata sensibilit e talora per la scarsa spe-
Risultato accettabile: 80% entro 20 giorni cificit il loro impiego non sembra al momento
Indica la proporzione di pazienti che effettuano particolarmente vantaggioso.

I tumori della mammella


38
Terapia chirurgica
Patologia benigna contenuto entro limiti modesti, n questo risulta
del tutto abolito dallasportazione, quasi sempre
Le lesioni mammarie benigne sono in larga misura incompleta, della ghiandola mammaria. Tuttavia,
da ricondurre ad alterazioni non proliferative, do- gli interventi mastectomia sottocutanea o totale
vute a fenomeni involutivi e/o a stimoli funzionali. a fini di prevenzione possono trovare indicazione
La diagnostica clinica e strumentale intesa alla in casi particolari (vedi paragrafo Mastectomie
identificazione di lesioni proliferative focali che profilattiche).
meritino identificazione istologica. Le indicazioni
chirurgiche sono quindi essenzialmente legate al
sospetto di malignit o al rischio ipotetico di tra- Tumori benigni
sformazione maligna, oppure, in casi selezionati,
a particolari problemi estetici o psicologici. FIBROADENOMA

Lintervento chirurgico indicato:


Displasia mammaria a) se la diagnosi non pi che certa;
b) se la lesione a rapido accrescimento;
Displasia mammaria termine generico che c) se le dimensioni sono tali da creare problemi
comprende numerose lesioni, dalla adenosi alla estetici o psicologici.
iperplasia duttale atipica, nessuna delle quali allo Lintervento consiste nellenucleazione del nodulo
stato attuale delle conoscenze pu definirsi pre- o dei noduli se multipli. Lincisione periareolare
cursore obbligato del cancro: si parla di malattia consente spesso di asportare la lesione anche
fibrocistica quando sono presenti formazioni ci- quando questa situata alla periferia della
stiche in un contesto fibroso. ghiandola mammaria, garantendo un risultato
La displasia non richiede alcuna forma di tratta- estetico migliore; quando questo non possibile
mento medico o chirurgico. Nonostante i nume- si pu utilizzare unincisione arcuata, concentrica
rosi studi sui meccanismi eziopatogenetici non allareola, sovrastante il nodulo o lungo la plica
sono ancora emerse chiare indicazioni terapeuti- sottomammaria.
che di tipo farmacologico. Noduli mammari con caratteristiche cliniche di
Le formazioni cistiche, se solitarie o di cospicue apparente benignit comparsi dopo let di 30
dimensioni, necessitano di agocentesi: in pre- anni devono essere indagati per escluderne la
senza di liquido ematico si deve eseguire un ac- natura tumorale maligna.
certamento ecografico e citologico. Lintervento
chirurgico indicato nei casi in cui sia documen- TUMORE FILLODE
tata una proliferazione endocistica oppure un so-
spetto citologico. Si ricordi che normalmente le Il sospetto di un tumore fillode deve essere as-
formazioni cistiche scompaiono con la menopau- sociato non tanto al volume clinico quanto al
sa, quindi il riscontro di una cisti isolata in una comportamento biologico. Tutti i noduli con ca-
paziente anziana deve indurre a una certa caute- ratteristiche cliniche di fibroadenoma con cresci-
la diagnostica. ta progressiva richiedono un accertamento mi-
Le formazioni solide, se localizzate e di recente croistologico ed ecografico. Quando si pone il
insorgenza e nei casi in cui sussista un dubbio dubbio clinico di tumore fillode lindicazione al-
diagnostico, clinico e/o strumentale, richiedono lintervento chirurgico assoluta e consiste in
accertamento citologico e/o istologico mediante unampia escissione. Lintervento deve sempre
agoaspirato o agobiopsia o biopsia a cielo aperto. prevedere lexeresi in blocco con una porzione di
Nei casi in cui laccertamento istologico escluda la parenchima mammario circostante la lesione,
presenza di una neoplasia maligna non sono ri- nonostante il piano di clivaggio che la pseudoca-
chiesti ulteriori trattamenti. In presenza di lesioni psula del fillode offre al chirurgo. Quando il tu-
displastiche giustificato un atteggiamento at- more fillode occupa tutta la mammella o gran
tendistico quando la lesione stata asportata chi- parte di essa indicata la mastectomia totale.
rurgicamente, mentre, quando la diagnosi conse- La valutazione istopatologica delle caratteristiche
gue a una microbiopsia, consigliabile procedere morfologiche che potrebbero essere indicative di
alla escissione completa della lesione stessa. un maggior rischio di recidiva ancora contro-
Interventi di ampia exeresi o di mastectomia versa, tuttavia, in caso di diagnosi istologica suc-
sottocutanea in presenza di mammelle policisti- cessiva a intervento di enucleazione, tale rischio
che o diffusamente displastiche, se eseguiti a generalmente basso (circa il 10%) per i tumori
puro scopo di prevenzione, non sono giustificati fillodi definiti benigni ed quindi consigliabile il
in linea di principio. Infatti, in tali casi laumento solo controllo periodico.
del rischio di carcinoma nel corso degli anni In presenza di tumore fillode border-line o ma-

I tumori della mammella


39
ligno non vi sono studi che indichino il margine zione completa del capezzolo e/o dellareola,
di resezione ghiandolare minimo necessario: quasi sempre interessata in caso di lesione este-
preferibile effettuare una mastectomia totale, sa. Non si dispone di alcun presidio terapeutico
salvo casi particolari in cui il rapporto volumetri- non chirurgico.
co tra neoplasia e mammella sia tale da consen-
tire unescissione molto ampia.
Ginecomastia
PAPILLOMA INTRADUTTALE
Per ginecomastia si definisce laumento di volu-
Il papilloma neoformazione del tutto benigna me mono- o bilaterale della ghiandola mammaria
che origina dallepitelio dei grossi dotti retroareo- nel maschio. Se ne distinguono due tipi: una ve-
lari: pu essere unico o multiplo nello stesso ra, legata allincremento del tessuto duttale e
dotto, cos come possono riscontrarsi pi papillo- stromale della mammella, e una falsa, o pseudo-
mi in dotti retroareolari diversi. La diagnosi di ginecomastia, nella quale laumento di volume
papilloma/i intraduttale di solito indiretta, nel dovuto allaccumulo di tessuto adiposo.
senso che il sospetto diagnostico sorge per il ri- Nellambito della ginecomastia vera si individua-
scontro di secrezione dal capezzolo, spontanea o no una forma primitiva che si manifesta nellet
provocata, di liquido ematico, siero-ematico o neonatale, puberale e senile, e una secondaria
limpido come acqua di rocca. Assai raramente che riconducibile ad affezioni che direttamente
una formazione papillomatosa palpabile in cor- o indirettamente possono aver determinato una
rispondenza dellareola mammaria, n la dutto- maggiore increzione di estrogeni o una riduzione
galattografia sempre in grado di evidenziare degli androgeni (alterazioni della funzionalit
immagini che diano prova della diagnosi di papil- epatica, alcoolismo), o alla assunzione di farmaci
loma. Lindicazione allintervento scaturisce so- quali: androgeni, estrogeni, gonadotropine corio-
prattutto dal fatto che la secrezione dal capezzo- niche, spironolactone, clorpromazina, reserpina,
lo, con le stesse caratteristiche, segno talvolta digitale, cimetidina, eroina e altri.
comune al carcinoma intraduttale. La terapia, non richiesta nelle forme puberali se
In caso di papilloma unico in paziente giovane, non per motivi estetici o psicologici, deve esse-
per la quale si intenda preservare, ove possibile, re eziologica nelle forme senili di pertinenza
la funzione di allattamento, indicato intervento medica, una volta esclusa la malignit con i co-
di duttogalactoforectomia: tale intervento con- muni esami diagnostici. Qualora ci non sia
siste nellasportazione del solo dotto retroareola- possibile, o sussista unimportante sintomatolo-
re che contiene il papilloma. In pazienti nelle gia dolorosa, si pu indicare un intervento di
quali per ragioni di et non si consideri lallatta- mastectomia sottocutanea. La terapia medica
mento lintervento indicato viene definito rese- con antiestrogeni, danazol o diidrotestosterone
zione dei dotti: esso consiste nella asportazione ha dato risultati contrastanti ed quindi impos-
di tutti i dotti retroareolari. sibile fornire indicazioni terapeutiche di sicura
Lintervento chirurgico pu essere effettuato an- efficacia.
che in anestesia locale con unincisione peria- Dal punto di vista tecnico chirurgico si pratica
reolare condotta in corrispondenza del settore generalmente unincisione periareolare o trasver-
dellareola in cui si trova il papilloma secondo i sale: questultima consente un accesso operato-
dati offerti dalla duttogalattografia o della sede rio abbastanza ampio. Nei casi di ginecomastia di
la cui pressione determina la secrezione. In caso maggiori dimensioni, quando la cute dopo linter-
di duttogalactoforectomia, per meglio reperire il vento risulti eccedente, pu essere utile effettua-
dotto, conviene utilizzare un kit per galattogra- re la disepidermizzazione di una corona di cute
fia e iniettare un colorante vitale. Quando invece concentrica allareola che in fase di chiusura
si pratichi una resezione dei dotti, lincisione non verr avvicinata con una borsa di tabacco. Poi-
varia: ribaltato il complesso areola-capezzolo si ch lintervento ha motivazioni prevalentemente
asporta un cono di tessuto mammario a base estetiche, occorre porre particolare cura nel ri-
retroareolare. Segue una ricostruzione della sparmiare in sede retroareolare un sottile disco
continuit ghiandolare cos da offrire un piano di di tessuto ghiandolare onde evitare un affossa-
appoggio per areola e capezzolo che verranno mento dellareola.
riposti in sede. In alcuni casi nei quali esistano controindicazioni
allintervento chirurgico possibile optare per un
ADENOMA DEL CAPEZZOLO trattamento di radioterapia con elettroni in grado
di bloccare lulteriore sviluppo della ginecomastia
Si tratta di lesione di raro riscontro. Allesame e di alleviare i sintomi.
clinico la lesione, caratterizzata da aspetto irre-
golare interessante il capezzolo e lareola, a volte
con ulcerazione, pu indurre il sospetto di malat- Patologia oncologica
tia di Paget: la diagnosi istologica momento
obbligato, e pu conseguire a un esame citologi- La chirurgia dei tumori della mammella rappre-
co per apposizione o a una biopsia chirurgica senta ancora oggi il principale momento terapeu-
escissionale. Si pratica di necessit unasporta- tico della malattia. La maggiore anticipazione

I tumori della mammella


40
diagnostica consente lattuazione di interventi se la fattibilit di tale tipo di chirurgia non deve
per lo pi conservativi. condizionare le scelte terapeutiche e le modalit
La chirurgia mammaria conservativa ha ormai ri- tecniche.
cevuto definitiva conferma grazie ai 20 anni di
follow-up dello studio Milano I (New England
Journal of Medicine, ottobre 2002). Le principali La cornice assistenziale degli interventi
controindicazioni alla chirurgia conservativa so- chirurgici oncologici
no: fattori che aumentino il rischio di recidiva lo-
cale, fattori che impediscano un buon risultato Informare e comunicare
estetico nella conservazione dellorgano, fattori
che impediscano la somministrazione della radio- A seguito della diagnosi di tumore maligno, un
terapia. intervento chirurgico, sia esso conservativo o
Non sono considerate controindicazioni: tumore demolitivo del seno, costituisce per la donna
localizzato nei quadranti centrali, coinvolgimento unesperienza psicologicamente traumatica e
dei linfonodi ascellari, presenza di protesi mam- attiva meccanismi psichici di rifiuto e di nega-
marie. zione che rischiano di creare distorsione e con-
Il rapporto tra volume della neoplasia e volume fusione nelle informazioni ricevute. I sanitari
ghiandolare rappresenta un elemento impor- necessitano di uninformazione comunicativa
tante per la decisione sulla tecnica chirurgica relazionale che permetta loro di conoscere le
da adottare: in alcuni casi nei quali tale rap- dinamiche in gioco, stare meglio nella relazio-
porto sia al limite pu essere opportuno pren- ne, attivare le donne alla scelta del percorso te-
dere in considerazione la possibilit di effettua- rapeutico.
re una chemioterapia preoperatoria neoadiu- Riguardo alla fase chirurgica le donne vanno
vante. informate su: gli scopi della terapia chirurgica;
In generale et, prognosi e istotipo non dovreb- le possibili opzioni (chirurgia conservativa, de-
bero condizionare la scelta del trattamento loca- molitiva, ricostruttiva); i vantaggi e i possibili
le. Let pu considerarsi fattore di rischio sol- rischi; le complicanze immediate e gli esiti cro-
tanto se correlata con alcune caratteristiche nici; le indicazioni e i limiti delle tecniche utiliz-
morfo-biologiche sfavorevoli, quali grading, este- zate; i tempi approssimativi di attesa per lin-
sa componente intraduttale (maggiormente pre- tervento e per lesame istologico definitivo; la
sente nelle donne molto giovani) e stato recetto- necessit di uneventuale ulteriore intervento
riale. Limportanza dellistotipo sembra relativa in relazione allistologia; le indicazioni di mas-
ed correlata soprattutto al fenotipo. sima alle terapie pre- e post-operatorie; la pro-
necessario richiamare lattenzione sullimpor- gnosi dopo la definizione della lesione; lin-
tanza del controllo di qualit della chirurgia fluenza del trattamento sulla vita di relazione e
mammaria, almeno finch appare evidente che lavorativa.
le pazienti trattate nei Centri privi di una orga- Chi ha la convinzione che informazioni veritiere
nizzazione dedicata presentano una prognosi ed esaurienti saranno ben recepite dalle donne e
peggiore rispetto a quelle trattate nei Centri dalle loro famiglie si vede spesso smentito nella
specializzati. Un parametro della qualit tecnica pratica clinica. Per quanto asettica possa essere
dellintervento chirurgico conservativo rap- linformazione a livello relazionale emergono
presentato dalla percentuale di recidive locali di i risvolti emozionali, identitari, contestuali.
malattia. Anche se la maggiore accuratezza Linformazione si cala nella complessit della re-
delle diagnosi istologiche e il miglioramento lazione umana (comunicazione) dove hanno si-
delle tecniche di radioterapia hanno ridotto la gnificato una serie di variabili: in quale ruolo
comparsa delle recidive locali, nondimeno tale venga data linformazione; che significato rive-
rischio non annullato ed opinione comune sta il ruolo del curante per la donna e per la sua
che la maggior parte di recidive locali sia dovu- famiglia; chi abbia inviato la donna e che tipo di
ta a errori di esecuzione: inadeguata asporta- rapporto esista tra medico e inviante; se il collo-
zione in relazione alla diffusione tridimensiona- quio si svolga in presenza della famiglia, in pre-
le e solo apparentemente nodulare della malat- senza di pari ruolo, in presenza di subalterni; a
tia, possibile diffusione intraduttale, manovre chi ci si rivolga durante il colloquio; chi parli tra
scorrette che favoriscono linsemenzamento gli astanti; che esperienza diretta abbiano quel-
neoplastico. la persona e quella famiglia rispetto al cancro;
La maggiore incidenza di lesioni di piccole di- cosa evochi in loro il tumore al seno; cosa evo-
mensioni, per lo pi associate a una negativit chi questa diagnosi in quel momento nel medico
dei linfonodi ascellari, ha consentito uno sviluppo rispetto a quella paziente e a quel contesto; che
sempre maggiore della chirurgia ambulatoriale. ruolo ricopra la donna nella famiglia e che rap-
In alcuni casi possibile effettuare in anestesia porto esista allinterno della famiglia stessa;
locale unampia escissione della neoplasia asso- quale sia il contesto socio-culturale della fami-
ciata allasportazione del linfonodo sentinella. Le glia; e cos via. In ospedale anche il fattore tem-
tecniche anestesiologiche di sedazione consento- po rende difficile linformazione: il tempo di ac-
no lattuazione di interventi anche maggiori con cettazione e adattamento da parte della pazien-
evidenti benefici personali ed istituzionali, anche te potrebbe risultare diverso dal tempo dellazio-

I tumori della mammella


41
ne terapeutica e uninformazione veritiera risul- Interventi chirurgici
tare senza eco. La comunicazione si complica ul-
teriormente nel percorso interdisciplinare, poi- Resezione mammaria limitata
ch i diversi gruppi di specialisti possono infor- (biopsia/tumorectomia)
mare da angolature differenti e le pazienti pos-
sono creare in/consci trabocchetti per avere al- Qualsiasi intervento chirurgico deve essere prece-
tre o diverse informazioni circa la loro malattia. duto da un accertamento citologico o istologico
I problemi di comprensione e di accettazione (agoaspirato o agobiopsia) della lesione, poich ci
della diagnosi da parte della paziente passano consente una programmazione chirurgica pi ap-
da uno spazio/tempo di elaborazione delle infor- propriata. La biopsia chirurgica riservata ai casi
mazioni ricevute che i terapeuti devono creare nei quali questi accertamenti non siano stati ese-
allinterno del percorso di cura. guiti o non abbiano risolto il dubbio diagnostico.
Una volta in relazione di fiducia con la donna La resezione mammaria limitata consiste nella-
necessaria la valutazione della persona in attesa sportazione di una piccola porzione di tessuto
dellintervento da un punto di vista posturale, mammario comprendente il tumore; nelle forme
funzionale, dinamico. In cartella vanno raccolti superficiali la biopsia pu contemplare lasporta-
anche i seguenti dati: i dati di funzionalit, i zione di una porzione di cute soprastante la neo-
traumi pregressi, le rigidit vertebrali e articolari, plasia per la verifica della possibile infiltrazione
le modalit del cammino, lassetto gravitario e la cutanea. Pu essere effettuata nella stessa sedu-
coordinazione; la differenza della circonferenza ta operatoria ove sia possibile eseguire lesame
tra le due braccia. In certi casi da prevedere istologico estemporaneo; in caso contrario,
lincontro con lo psicologo e con il fisiatra e/o il quando a essa deve seguire un ulteriore inter-
terapista della riabilitazione che seguir la perso- vento, consigliabile attendere il tempo neces-
na nel tempo. sario per ottenere una completa cicatrizzazione
della sede del prelievo. In tale modo le cellule
tumorali eventualmente presenti nel letto biopti-
Preparazione allintervento co rimarranno intrappolate e il rischio di una dif-
fusione locale sar minore. Effettuare linterven-
La preparazione allintervento dovrebbe prevede- to a cicatrizzazione avvenuta consentir una mi-
re esercizi di respirazione, mobilizzazione e rilas- gliore definizione e valutazione dei margini di re-
samento. Nelle pazienti obese o con insufficienza sezione. Se il nodulo tumorale stato corretta-
respiratoria e/o blocchi articolari o limitazioni mente escisso, non vi un aumentato rischio di
funzionali, lo schema di preparazione clinica, recidiva locale anche se lintervento definitivo
cardiologica, farmacologica e riabilitativa dovr viene procrastinato di 20-30 giorni.
essere adattato alle necessit. Un programma di La biopsia deve consentire la caratterizzazione
linfodrenaggio manuale preventivo e preoperato- istopatologica e biologica della neoplasia; deve
rio auspicabile in persone a rischio: persone essere possibilmente escissionale nei tumori di
con stasi linfatiche, obese, diabetiche, soggette a limitate dimensioni e incisionale nei tumori volu-
flogosi ricorrenti. minosi. Lescissione bioptica deve avvenire attra-
verso unincisione cutanea che deve tener conto
della eventuale successiva incisione per linter-
Posizionamento della paziente per vento definitivo.
lintervento Nelleseguire la biopsia le manovre debbono es-
sere delicate, al fine di ridurre al minimo la ma-
La posizione sul letto operatorio deve contempla- nipolazione e il conseguente rischio di contami-
re la paziente in decubito supino con braccio nazione neoplastica nel campo operatorio. Per
omolaterale alla mammella da operare esteso e tale motivo essenziale sostituire guanti e stru-
appoggiato su un reggibraccio in semi-pronazio- menti al termine della biopsia, prima della sintesi
ne. Va evitata liperabduzione ed extrarotazione ghiandolare. Leventuale successivo intervento
(non oltre i 90-95) per non incorrere in lesioni conservativo o demolitivo deve asportare in bloc-
capsulari e/o nello stiramento e nelle lesioni del co il focolaio di biopsia senza aprirlo.
plesso brachiale. Queste avvengono con maggior
frequenza se contemporaneamente il collo viene
iperesteso e la testa ruotata controlateralmente. Resezione mammaria ampia (tumorectomia
In alternativa la paziente pu essere posta in de- allargata)
cubito supino con arto superiore con avambrac-
cio flesso e mano poggiata dietro la nuca, tronco Per resezione ampia, o tumorectomia allargata,
ruotato verso loperatore che aiuta e leggermen- si intende lasportazione di una porzione di tes-
te sollevato da un cuscino posto in sede retro- suto mammario comprendente il tumore e un
scapolare. margine non inferiore al centimetro di parenchi-
Va evitata lintroduzione di liquidi e.v. nellarto ma circostante macroscopicamente sano. da
omolaterale allo svuotamento ascellare, cos co- preferire unincisione curvilinea soprastante la le-
me lapplicazione del bracciale per la misurazione sione, comprendente una porzione di cute nel
della pressione arteriosa. caso il tumore sia superficiale. In alcuni casi,

I tumori della mammella


42
quando necessario asportare tutto il territorio Mastectomia sottocutanea
duttale, pu essere opportuno utilizzare lincisio-
ne radiale a losanga cos che lintervento appare Lintervento prevede lasportazione dellintera
del tutto sovrapponibile alla classica quadrantec- ghiandola mammaria preservando la cute della
tomia con margini peritumorali pi limitati. mammella e il complesso areola-capezzolo. Le in-
Lescissione del parenchima circostante il tumore cisioni cutanee di solito praticate sono la sotto-
pu essere facilitata dalla palpazione del tumore mammaria o la trasversale equatoriale passando
che offre una differente consistenza. In caso di attraverso areola e capezzolo per via periareolare
lesione non palpabile il chirurgo avvalendosi del superiore. Si inizia a isolare la ghiandola mam-
metodo di reperimento utilizzato deve condurre maria dalla cute preparando i lembi lungo il piano
lexeresi in modo che la lesione possa essere della fascia superficialis che relativamente ava-
contenuta al centro del volume ghiandolare scolare. Lo spessore dipende dalla corporatura
asportato. Nelle lesioni non palpabili la radiogra- della paziente: in una paziente magra pu essere
fia del pezzo operatorio consente al chirurgo di di soli 2-3 mm, in una obesa pu essere di 5-10
radicalizzare immediatamente il margine pi vici- mm. La preparazione dei lembi, che devono esse-
no al tumore. In caso di incisioni cutanee non re sollevati con delicatezza, pu anche essere ef-
corrispondenti alla sede della neoplasia indi- fettuata con il bisturi elettrico che coagula facil-
spensabile posizionare una o pi clip metalliche mente i piccoli vasi perforanti. questo il tempo
per la definizione di campo per la successiva ra- pi difficile dellatto chirurgico perch si deve evi-
dioterapia. tare di preparare lembi troppo sottili, quindi a ri-
schio di necrosi, oppure troppo spessi con il ri-
schio di lasciare in sede tessuto ghiandolare resi-
Quadrantectomia (intervento di Veronesi) duo. La dissezione deve raggiungere i confini del-
la ghiandola mammaria e cio superiormente i
Per quadrantectomia si intende lasportazione di fasci sottoclaveari del muscolo grande pettorale,
un ampio settore di ghiandola mammaria con la medialmente la linea parasternale, lateralmente il
cute soprastante e la fascia del muscolo grande muscolo grande dorsale. Particolare attenzione
pettorale. La quadrantectomia viene effettuata deve essere dedicata al confine inferiore onde
con unincisione cutanea a losanga con asse mag- preservare il solco sottomammario e consentire
giore radiale, disegnata in modo che la proiezione un buon risultato ricostruttivo, ove previsto.
cutanea del tumore o il taglio dellaccertamento
bioptico, laddove eseguiti, vengano a trovarsi al
centro della losanga stessa. inutile estendere Mastectomia con risparmio cutaneo
lincisione cutanea troppo perifericamente o trop- (skin sparing mastectomy)
po vicino al capezzolo quando non lo richieda la
sede della lesione, cos come da evitare lincisio- Questo intervento prevede lasportazione della
ne sul pilastro ascellare che determina successiva- ghiandola mammaria con il complesso areola-ca-
mente unantiestetica retrazione cicatriziale. pezzolo rispettando completamente o in parte la
Per lesioni retroareolari non profonde necessa- cute soprastante.
rio asportare un cilindro di tessuto comprenden- importante disegnare sulla cute della mammel-
te lareola, il tumore e la fascia del pettorale. la le incisioni cutanee che verranno impiegate e
Incisa la cute, lexeresi del quadrante procede al- il solco sottomammario. Il complesso areola-ca-
largandosi in profondit fino ad asportare la fa- pezzolo, la cute soprastante, neoplasie superfi-
scia del muscolo grande pettorale. La linea di in- ciali o incisioni pregresse a scopo bioptico vengo-
cisione non deve essere perpendicolare al piano no escissi. Lincisione periareolare estesa late-
di tale muscolo bens obliqua: ne risulter un ralmente verso il quadrante supero-esterno per
pezzo operatorio in cui il tessuto sottocutaneo, avere una buona esposizione della ghiandola
quello ghiandolare e la fascia muscolare hanno i mammaria. Se necessario, unincisione ascellare
diametri ortogonali progressivamente pi estesi consentir lesecuzione della linfoadenectomia.
rispetto alla cute soprastante. Lasportazione del In pazienti con mammelle particolarmente ptosi-
parenchima mammario deve comunque include- che lincisione cutanea pu riprodurre quella im-
re i dotti compresi fra il tumore e il capezzolo. piegata per le mastopessi. In questo caso suc-
Perifericamente sufficiente un margine di 2 cm. cessivamente una mastopessi verr attuata an-
Lexeresi si identifica con un quadrante della che nel seno controlaterale.
mammella in pazienti con seni piccoli, mentre in Si inizia ad isolare la ghiandola mammaria dalla
seni voluminosi sono sufficienti mediamente 2 cute preparando i lembi lungo il piano della fa-
cm di parenchima macroscopicamente sano in- scia superficialis che relativamente avascolare.
torno alla sede della lesione tumorale. Lo spessore dipende dalla corporatura della pa-
Completata lemostasi, si avvicinano con punti di ziente: in una paziente magra pu essere di soli
materiale riassorbibile le superfici di sezione del- 2-3 mm, in una obesa pu essere di 5-10 mm.
la ghiandola controllando che tale sutura non de- La preparazione dei lembi, che devono essere
termini retrazioni cutanee che vanno eliminate sollevati con delicatezza, pu anche essere effet-
mobilizzando la ghiandola dal piano cutaneo o tuata con il bisturi elettrico che coagula facil-
dai piani profondi. mente i piccoli vasi perforanti.

I tumori della mammella


43
questo il tempo pi difficile perch si deve evi- zia la preparazione dei lembi che non devono es-
tare di preparare lembi troppo sottili e quindi a sere n troppo sottili, per il rischio di necrosi
rischio di necrosi o troppo spessi lasciando tes- successive, n troppo spessi per evitare di la-
suto ghiandolare residuo. sciare tessuto mammario. Il piano della fascia
La dissezione deve raggiungere i confini della superficiale risulta il pi adatto a questo scopo in
ghiandola mammaria e cio superiormente i fasci quanto fra laltro relativamente avascolare. Late-
sottoclaveari del muscolo grande pettorale, me- ralmente si deve raggiungere la superficie latera-
dialmente la linea parasternale, lateralmente il le del muscolo grande dorsale; medialmente il
muscolo grande dorsale. Inferiormente la fascia margine dello sterno; superiormente i fasci clavi-
superficialis si fonde con la fascia profonda e colari del muscolo grande pettorale e inferior-
questo corrisponde allinserzione costale inferiore mente la fascia del retto. La ghiandola viene pro-
del muscolo grande pettorale e al solco sotto- gressivamente mobilizzata dal versante mediale
mammario, precedentemente segnato, in cui la a quello laterale asportando se necessario anche
cute aderisce alla parete addominale. La conser- la fascia del muscolo grande pettorale. Se pre-
vazione del solco sottomammario facilita molto vista una ricostruzione immediata il chirurgo pla-
la successiva ricostruzione. Lateralmente in alto stico, creando la tasca sottomuscolare, proce-
deve essere asportato il prolungamento ascellare der alla sezione delle inserzioni infero-mediali
della ghiandola che talvolta si estende sotto il del muscolo grande pettorale. Se il chirurgo on-
bordo anteriore del muscolo grande pettorale e, cologo conserva le connessioni del tessuto sotto-
lateralmente in basso, si devono evidenziare le cutaneo verso il solco sottomammario, la tasca
digitazioni del muscolo dentato anteriore. Ini- sottomuscolare potr essere ampia e sufficiente-
ziando dallalto si incide la fascia del muscolo mente espandibile nelle porzioni inferiori a tutto
grande pettorale e, seguendo questo piano, si vantaggio del risultato finale.
asporta tutta la mammella raggiungendo i confi-
ni suddetti.
Mastectomia totale con asportazione di
entrambi i muscoli pettorali
Mastectomia nipple-sparing (intervento di Halsted)

Unevoluzione recente della mastectomia la Il termine radicale non pi impiegato oggi in


nipple-sparing, che prevede la conservazione quanto il concetto di radicalit va considerato un
dellareola e del capezzolo con lirradiazione di obiettivo sia della chirurgia demolitiva che di
questo complesso anatomico con elettroni. La quella conservativa.
radioterapia pu essere erogata intraoperatoria- Per quanto riguarda le incisioni cutanee e lalle-
mente oppure nei giorni successivi allintervento. stimento dei lembi si rimanda a quanto descritto
in corso uno studio che valuta limpatto di que- per la mastectomia totale.
sta tecnica chirurgica sulla qualit di vita delle Il primo tempo operatorio consiste nella identifi-
pazienti e sulla ricaduta locale di malattia. Requi- cazione della linea di divisione tra la porzione
sito importante per la conservazione del com- clavicolare e la porzione omerale dei fasci mu-
plesso areola-capezzolo la negativit microsco- scolari del muscolo grande pettorale. Non tutti i
pica intraoperatoria per neoplasia del tessuto re- chirurghi sono daccordo nel separare le due por-
tro-areolare. Possono beneficiare di questo tipo zioni del muscolo: alcuni preferiscono identificare
di intervento pazienti affette da neoplasie non la vena cefalica che separa il grande pettorale
infiltranti estese oppure tumori infiltranti estesi, dal deltoide e sezionare quindi anche la porzione
situati in sedi non prossime alla zona centrale clavicolare. In genere si lasciano intatti i fasci
della mammella. clavicolari del muscolo dal momento che la loro
asportazione non d maggiori garanzie di radica-
lit; daltro canto la loro presenza previene la
Mastectomia totale depressione dellarea infraclavicolare, mal sop-
portata da molte pazienti, e preserva alcuni col-
Il termine definisce lasportazione della ghiando- lettori linfatici. Loperatore separa con il dito lin-
la mammaria e di una losanga di cute soprastan- serzione della porzione omerale del muscolo
te comprendente areola e capezzolo (mastecto- grande pettorale recidendola in prossimit dello-
mia semplice). mero. Si passa quindi allisolamento del muscolo
Lincisione cutanea, a losanga, pu avere lasse piccolo pettorale che viene sezionato allinserzio-
maggiore orientato nella direzione pi conve- ne del processo coracoide della scapola dopo
niente alla corretta exeresi della neoplasia; sono aver legato e sezionato le connessioni vascolari
tuttavia da preferire le incisioni orizzontali (di arteriose e venose toraco-acromiali.
Stewart) oppure oblique. Il tempo operatorio successivo costituito dallac-
Qualunque sia lincisione chirurgica scelta per curata dissezione linfonodale del cavo ascellare.
lintervento, bisogna fare attenzione, ai fini del In questo caso il compito delloperatore sar age-
mantenimento di una buona funzionalit del volato dalla maggiore esposizione del cavo ascel-
braccio, a non interessare con la linea di incisio- lare ottenuta a seguito della disinserzione di en-
ne la cute dellascella. Incisi cute e sottocute ini- trambi i muscoli pettorali. A questo punto i mu-

I tumori della mammella


44
scoli pettorali vengono distaccati dalle loro inser- sano il tessuto cellulo-adiposo dellascella. rac-
zioni costo-sternali con legatura o elettrocoagula- comandabile preservarli a meno che non vi siano
zione dei vasi perforanti intercostali e dei rami co- voluminosi linfonodi metastatici avendo lavver-
municanti (evitare le coagulazioni massive, coa- tenza di annotarlo nella descrizione dellinterven-
gulare con pinze sottili). Il muscolo grande petto- to. La loro conservazione in termini di vantaggio
rale viene separato inferiormente dalla fascia del sensitivo ancora oggetto di studio. Da questo
muscolo retto e dellobliquo esterno. Il pezzo momento la procedura identica sia che la disse-
asportato quindi costituito dalla ghiandola zione ascellare si accompagni ad un intervento
mammaria, ricoperta dal tessuto sottocutaneo e conservativo che alla mastectomia.
dalla cute soprastante, dai muscoli grande e pic- Esercitando una lieve trazione verso il basso sul
colo pettorale e dai linfonodi ascellari in blocco. muscolo grande-dorsale si isolano per tutta la lo-
A intervento ultimato la parete toracica dovr ap- ro lunghezza i vasi ed il nervo toraco-dorsale che
parire come in una preparazione anatomica, co- vengono conservati. Aperto langolo diedro tra il
stituita dal solo piano costale denudato, il cavo muscolo sottoscapolare ed i muscoli dentati an-
ascellare costituito dalla vena con avventizia e teriori si visualizza, spostando verso lalto il tes-
dallarteria omonima fino allangolo diedro forma- suto adiposo, il nervo toracico lungo che si pre-
to dai muscoli sotto-scapolare e grande dentato. para per tutta la sua lunghezza da sotto la vena
Per il perfetto accollamento della cute al piano ascellare sino, in basso, al punto in cui si sfiocca
costale vengono posti uno o due drenaggi in nel muscolo dentato anteriore le cui digitazioni
aspirazione continua e i lembi cutanei dellinci- sono isolate sino a raggiungere il margine latera-
sione vengono suturati con punti staccati o in le del muscolo grande pettorale. In linea di mas-
continua. sima occorre evitare leccessiva scheletrizzazione
del nervo, che non aggiunge nulla alla radicalit
dellintervento, e di staccare il tronco nervoso
Dissezione ascellare totale dalla parete toracica, con maggior rischio di sti-
ramento delle ramificazioni terminali, nonch di
Per dissezione ascellare totale si intende laspor- coagulare eccessivamente piccoli vasi in sua
tazione di tutti i linfonodi ascellari corrispondenti prossimit.
ai 3 livelli di Berg, con o senza asportazione del Si espone il margine esterno del muscolo petto-
muscolo piccolo pettorale. rale fino a trovare il piano tra questultimo e il
La dissezione linfonodale dellascella viene prati- sottostante muscolo piccolo pettorale; mediante
cata negli interventi conservativi in continuit una valva si divarica verso lalto il grande petto-
con lexeresi mammaria quando il tumore si- rale, manovra che risulta tanto pi agevole
tuato nel prolungamento ascellare, altrimenti at- quanto maggiore il rilasciamento muscolare
traverso unincisione separata. Nel primo caso si che la narcosi pu assicurare. Si disseca quindi il
dispone di una maggiore ampiezza di campo, e a tessuto adiposo compreso fra i due muscoli che
tal fine conviene dilazionare sia il capitonnage pu contenere i linfonodi di Rotter.
della ghiandola che la sutura cutanea. Si raggiunge il legamento clavi-coraco-pettorale,
Quando sia necessario ricorrere a unincisione che visibile profondamente, e si sposta medial-
separata, questultima pu seguire il margine mente il fascio vascolo-nervoso toraco-acromia-
esterno del muscolo grande pettorale poco al di le; identificato in alto il margine del muscolo pic-
sotto di esso, oppure la cute dellascella lungo le colo pettorale si pratica una piccola incisione nel-
linee cutanee; questultima incisione consiglia- la fascia clavi-coraco-pettorale, si introduce al di
bile in quanto consente di individuare agevol- sotto del ventre muscolare lindice della mano si-
mente la vena ascellare e il tendine del muscolo nistra a protezione del plesso brachiale e si se-
grande dorsale; inoltre il risultato estetico a di- ziona il muscolo in prossimit del processo cora-
stanza migliore residuando una cicatrice pres- coideo (intervento di Patey) ribaltandolo poi ver-
soch invisibile. so il basso, legando e sezionando il suo pedun-
Praticata lincisione si allestisce un piccolo lembo colo vascolo-nervoso; importante rispettare
cutaneo laterale; si raggiungono il margine ester- durante questa fase il nervo toracico anteriore
no del muscolo grande-dorsale e la porzione late- mediale che pu decorrere lateralmente al
rale del muscolo grande pettorale e la sua inser- margine del muscolo piccolo pettorale o attraver-
zione omerale, e al di sotto di questo il muscolo sarne le fibre, per evitare la denervazione della
coraco brachiale e la porzione laterale del fascio porzione laterale del muscolo grande pettorale.
vascolo-nervoso. Lo spessore del lembo in corri- La dissezione del tessuto cellulo-adiposo ascella-
spondenza dellascella deve essere sottile per gli re prosegue scoprendo il plesso brachiale e la
stretti rapporti che esistono fra cute e tessuto vena ascellare di cui si isola la superficie anterio-
cellulo-adiposo ascellare, tanto che si devono ri- re. Seguendo medialmente la vena si espone la
conoscere le ghiandole sudoripare ed i follicoli pi- porzione tendinea del muscolo succlavio al di
liferi. Si isola quindi il margine del muscolo gran- sotto del quale essa si approfonda: questo la-
de dorsale per tutta la lunghezza fino al suo ten- pice dellascella (III livello) che contiene i linfo-
dine bianco che corrisponde alla porzione pi la- nodi ascellari pi alti ed i tronchi linfatici; va iso-
terale della vena ascellare. In questa fase si evi- lato con molta accuratezza sezionando il tessuto
denziano i nervi intercosto-brachiali che attraver- cellulare sul tendine del muscolo succlavio stesso

tumori della mammella


45
e traendolo verso il basso. Conviene contrasse- con un margine negativo di almeno 1 cm intorno
gnare subito con un laccio o un gettone metallico al tumore. Il patologo con lesame seriato del
questo punto per facilitare il successivo esame settore asportato indicher se i margini di rese-
anatomo-patologico. Analogamente andranno zione siano interessati dalla infiltrazione neopla-
contrassegnati gli altri due livelli linfonodali. Li- stica e in questo caso per quale estensione, op-
solamento prosegue in senso laterale legando i pure, in caso di margine negativo, lesatta di-
collaterali venosi ed arteriosi dei vasi ascellari, li- stanza di questo dal tumore. In assenza di rego-
berando cos la superficie inferiore della vena le precise sono opportune alcune raccomanda-
ascellare: la dissezione si ricongiunge con quella zioni di carattere generale:
fatta in precedenza a livello del nervo toracico in caso di margine/i interessati dalla neopla-
lungo. Le inserzioni costali del muscolo piccolo sia, sia essa in situ che infiltrante, ragione-
pettorale vengono sezionate e tutto il pezzo vole un intervento chirurgico di riescissione
asportato. Prima di suturare la cute si applica un dei margini;
drenaggio in aspirazione nel cavo ascellare e si in caso di vicinanza del tumore al margine, la
controlla accuratamente lemostasi. cui esatta misura viene indicata dal patologo,
Se si desidera conservare anche il piccolo petto- la scelta terapeutica di reintervenire chirurgi-
rale, in luogo di sezionare la sua inserzione alla- camente oppure affidarsi a un sovradosaggio
pofisi coracoide, si isoleranno i suoi margini late- radioterapico legata a unattenta valutazione
rale e mediale. Sul margine laterale in prossimit dei fattori di rischio legati al controllo locale
della vena va conservato il peduncolo vascolo- della malattia quali et della paziente, presen-
nervoso che raggiunge il margine laterale del za di estesa componente intraduttale (EIC),
muscolo grande pettorale. Il muscolo piccolo multifocalit, tipo di crescita tumorale, gra-
pettorale verr quindi spostato medialmente e ding, etc.
sollevato, cos da avere accesso al II ed al III li- Va rilevato che in uno studio randomizzato casi
vello. con margini positivi e casi con margini negativi
Il pezzo di dissezione verr sfilato al di sotto del trattati con radioterapia hanno mostrato unu-
ventre muscolare facendo attenzione a rispettare guale incidenza di recidive locali.
il peduncolo vascolo-nervoso del muscolo piccolo
pettorale. La sua lesione anche parziale ne pu
provocare la sclerosi. Invio del materiale chirurgico al
Le ampie casistiche raccolte hanno ormai dimo- laboratorio di Anatomia Patologica
strato come non esiste alcuna differenza sul nu-
mero medio dei linfonodi ascellari esaminati Il chirurgo deve inviare il materiale di exeresi al
quando si confrontino le mastectomie con o sen- laboratorio di Anatomia Patologica nel seguente
za asportazione dei muscoli pettorali con le dis- modo:
sezioni ascellari condotte in continuit o in di- 1. contrassegnandolo con reperi metallici o fili di
scontinuit in associazione alla chirurgia conser- sutura cos da permetterne un corretto orien-
vativa con o senza asportazione del muscolo pic- tamento in accordo con il patologo; un meto-
colo pettorale. do particolarmente efficace quello di fissare
il settore asportato e/o leventuale margine di
ampliamento su una lastra di polistirolo a for-
Dissezione ascellare I livello ma di mammella;
2. allegando una scheda (Fig. 4) contenente
Lasportazione dei linfonodi lateralmente al mar- informazioni anagrafiche, cliniche, tipo e sede
gine del muscolo piccolo pettorale. del prelievo, eventuale richiesta di esame
Si differenzia dalla precedente per il fatto che, istologico intraoperatorio.
una volta isolato il margine esterno dal muscolo Un corretto scambio di informazioni fra chirurgo
piccolo pettorale, dopo aver preparato il fascio e patologo essenziale per giungere ad una dia-
vascolo-nervoso toracodorsale e il nervo toraci- gnosi esatta e per programmare il trattamento.
co-lungo, lo si isola verso lalto, senza entrare
nello spazio fra i due muscoli pettorali, fino a
raggiungere la vena ascellare, e si asporta tutto Decorso post-operatorio
il tessuto cellulo-adiposo che si trova fra il picco-
lo pettorale, il muscolo sottoscapolare e il gran- Una corretta anestesia prevede il controllo del
de-dorsale. dolore nel periodo immediatamente successivo
allintervento. Il traumatismo di cute, fasce, mu-
scoli e nervi induce la paziente a posture scorret-
Margini di exeresi nella chirurgia te e a una respirazione costretta. Le pazienti la-
conservativa mentano con diversa intensit e frequenza: sen-
sazioni dolorose, fitte, formicolii, intorpidimento,
Ogni intervento chirurgico conservativo, sia esso pesantezza del braccio e/o dellavambraccio;
unampia escissione oppure una quadrantecto- senso di stiramento, costrizione e dolore riferito
mia, dovrebbe consentire lexeresi di una porzio- alla ferita, allascella, al torace, alla spalla, allan-
ne pi o meno ampia di parenchima mammario golo inferiore della scapola; dolore forte e acuto

I tumori della mammella


46
Reparto ...................................................................... Data intervento
Cognome .................................................................. Nome ..............................................................
Data di nascita
M Premenopausa Menopausa M Fisiologica Data ultima mestruazione
M Isterectomia
M Gravidanza M Isterectomia + Ovariec.
M Farmacologia
Pregressa terapia TNM clinico .......................................................... Dimensioni mammografiche mm
M RT
M CT Mammografia M Opacit E.O. M Palpabile Es. Citologico Core biopsy
M Ormono M Microcalcificazioni M Non palpabile C1 M Non valutabile B1 M Tessuto normale
C2 M Negativo B2 M Lesione benigna
C3 M Dubbio B3 M Lesione incerta
C4 M Sospetto B4 M Lesione sospetta
C5 M Positivo B5 M Lesione maligna
M Non eseguito M Non eseguito
M Mammella dx M Mammella sx

M M M M
Quadrante/i Quadrante/i

Cute Capezzolo Piani profondi


M Neg. M Neg. M Neg.
M Retrazione M Deviazione M M. Pettorale
M Edema M Retrazione M Parete
M Infiltrazione M Ulcerazione
M Ulcerazione M Eczema

Tipo intervento Grande pettorale Linfoadenectomia ascellare


M Biopsia incisionale M Conservato M S
M Tumorectomia M Asportato M No
M Ampia exeresi
M Quadrantectomia Piccolo pettorale
M Mastectomia M Conservato
M Mastectomia sottocutanea M Asportato

Reperti inviati Esame richiesto


Margini Linfonodi M Intraoperatorio M Definitivo
M Lesione M Superiore M I livello M Lesione
M Ampia exeresi M Inferiore M I-II livello M Margini
M Quadrante M Esterno M I-II-III livello
M Intera mammella M Interno M Cinetica cellulare
Fig. 4. Scheda invio ad anato- M Superficiale M Recettori ormonali
mia patologica. M Profondo

localizzato nella zona del tubo del drenaggio. teranno alla rapida ripresa funzionale e alla riat-
utile (oltre che preventivo di ulteriori esiti) copri- tivazione del circolo linfo-venoso. Nelle donne
re il periodo di sofferenza con FANS, analgesici e che presentano una stasi transitoria sono indicati
sedativi, oltre che rimuovere il tubo di drenaggio linfodrenaggi manuali dopo lintervento.
nei casi di dolore specifico. Durante e subito dopo la degenza la donna potr
Labbondante sierosit, la stasi linfatica del brac- andare incontro a un periodo di depressione
cio, il versamento ematico, la fibrosclerosi, la fle- reattiva e utilizzare alcuni meccanismi di difesa
botrombosi, la linfangite e le infezioni possono che il team curante deve saper decodificare: ella
insorgere dopo gli interventi chirurgici sia muti- potr andare in uno stato di chiusura e mutismo;
lanti che conservativi e devono essere annotati potr richiedere continue gratificazioni, fare ca-
in cartella e adeguatamente trattati. Fin dal pri- pricci, lamentarsi di cose futili oppure rifiutarsi
mo giorno dopo lintervento lo staff sanitario do- di dipendere dagli altri, diventare aggressiva, po-
vr incitare la paziente operata alla cura di s, lemica, esigente nei confronti di chi lassiste, es-
allattivit percettivo-motoria dellarto superiore sere scontenta delle cure, pretendere spiegazioni
e alla correzione della postura e del respiro. dettagliate che non saranno mai sufficientemen-
Queste attivit iniziate precocemente impediran- te soddisfacenti; sospettare di essere stata in-
no danni secondari dovuti alla ipomobilit e por- gannata; sminuire lintervento, cercare rassicu-

I tumori della mammella


47
razioni emotive pi che informazioni precise; po- coltosa procedura di isolamento del nervo. Se vi
tr infine totalmente delegare. I curanti devono solo stupor del nervo il danno si risolve in sei
essere in grado di capire ed evitare spostamenti, mesi circa con un buon programma riabilitativo.
conflittualit e deleghe allinterno del sistema sa- La persistenza della scapola alata oltre tale ter-
nitario di appartenenza. mine indica verosimilmente una lesione irreversi-
bile. Occorre evitare di scheletrizzare il nervo; di
staccare il tronco nervoso dalla parete toracica;
Il libretto informativo di coagulare i piccoli vasi nella sua prossimit. La
scapola alata pu essere solo minimamente per-
opportuno offrire alle donne in dimissione un cepita in ortostatismo con arto in posizione ana-
manuale informativo sulle successive visite e i tomica, mentre si evidenzia progressivamente
trattamenti e sulle precauzioni per la protezione durante la flessione dellarto fino a 90. Il deficit
dellarto dal lato dello svuotamento ascellare; le appare ancora pi marcato durante i movimenti
possibilit di movimento; i vari tipi di protesi di contro resistenza. Mancando la fissazione della
esterne esistenti in commercio; le indicazioni per scapola, lelevazione dellarto sopra la testa risul-
avere gratuitamente protesi mammarie e sup- ta spesso limitata ed impossibile attuarla a go-
porti elastici. mito esteso. Tutti i movimenti sono invece facili-
tati nella loro escursione in posizione supina, ve-
nendo la scapola fissata dal peso stesso del cor-
Esiti tardivi po. A partenza da questa posizione dovrebbero
essere attuati, fin dai primi giorni dopo linter-
Gli esiti post-chirurgici a distanza riguardano le vento, movimenti di sensibilizzazione, attivazio-
possibili lesioni nervose, muscolari, articolari, va- ne e rilassamento dei muscoli funzionalmente in-
scolari, i processi flogistici ricorrenti, gli stati di validi per risolvere precocemente il deficit neuro-
umore altalenanti, con possibile cronicizzazione muscolare e per prevenire blocchi articolari e
di depressione e ansia. I danni nervosi, funzionali contratture muscolari spesso associate.
e algici devono essere precocemente valutati per 5. Lesione del nervo intercostobrachiale (ICB):
evitare un ritardo nellintervento riabilitativo-an- quasi tutte le operate descrivono di sentire un
talgico. Il cambiamento del tono dellumore pu cuscinetto, una compressa di cotone, un cartone
essere segnalato al gruppo di sostegno psicologi- duro, un libro sotto lascella. Questo disagio si ri-
co; le sequele fisiche riconosciute e trattate. solve gradualmente in poche settimane o mesi,
Queste ultime sono qui di seguito brevemente ma in alcune persone, con disagio psicofisico pre-
segnalate. cedente alla diagnosi e allintervento, la sintoma-
1. Stiramento del plesso brachiale: si verifica tologia pu permanere o peggiorare nel tempo.
nell1% circa degli interventi ed dovuto a posi- Possono essere avvertite anestesia e anidrosi,
zioni scorrette del braccio sul lettino operatorio o parestesie, ipo o iperestesia, algie puntorie o a
allo spostamento della persona addormentata da volte urenti, acuite spesso dalla tensione e dalla
un lettino allaltro. Sono compromessi pi fre- sofferenza dei lembi, dalla presenza di siero, flo-
quentemente i componenti radicolari C5-C6 con gosi, limitazioni funzionali. La sintomatologia in-
deficit prevalente della abduzione e flessione del- teressa pi nettamente la regione ascellare, ma
larto e della flessione dellavambraccio sul brac- a volte presente a livello dei 2/3 postero-mediali
cio accompagnato da parestesie e disestesie ne- del braccio per anastomosi tra ICB e, rispettiva-
gli stessi territori di distribuzione sensitiva. mente, il cutaneo posteriore, ramo sensitivo del
2. Lesione dei nervi toracici anteriori (mediale e radiale, e il cutaneo mediale del braccio. A volte,
laterale): comporta unipotrofia da denervazione per la presenza di unanastomosi con il nervo cu-
della muscolatura pettorale, invalidando lintento taneo mediale dellavambraccio, la sintomatologia
chirurgico conservativo e rendendo problematico viene avvertita anche in sede antibrachiale fino al
leventuale approccio ricostruttivo. La conserva- polso. possibile, nel tempo, lo svilupparsi di un
zione del muscolo piccolo pettorale nel corso del- edema e di un quadro di frozen-shoulder. Il
la dissezione linfonodale ascellare dovrebbe com- trattamento va instaurato in termini unitari psi-
portare una riduzione di questa lesione. co/motori e relazionale. Nei casi, assai rari, in cui
3. Lesione del nervo toraco-dorsale: comporta lo sfioramento o la compressione di un punto
ipovalidit della adduzione ed intrarotazione del preciso provochino lo scatenamento della sinto-
braccio, compensata nelle azioni quotidiane dalla matologia, la revisione chirurgica ha evidenziato
muscolatura agonista correttamente innervata. la presenza di neuromi post- chirurgici. La con-
Compromesse risulteranno le attivit sportive in servazione dellICB viene oggi attuata con mag-
cui necessaria lazione di avvicinamento del giore frequenza di un tempo, ma non sappiamo
tronco allarto tipica del muscolo grande dorsale ancora se il nervo, una volta scheletrizzato, senza
(es. larrampicamento e il nuoto a farfalla). alcun appoggio anatomico e sospeso in cavit,
4. Lesione del nervo toracico lungo: rilevabile in possa evitare le sequele fastidiose che si osserva-
circa il 20% delle donne operate, comporta la no quando lo si recide. Di sicuro sappiamo che il
presenza di scapola alata. Tale deficit si riscon- disagio post-operatorio acuito con aumentata
tra anche dopo interventi conservativi in quanto sensibilit nella zona operata.
la diversa tecnica chirurgica implica una pi diffi- 6. Pericondriti e osteite sternale: dovute allec-

I tumori della mammella


48
cessivo uso dellelettrobisturi e alla presenza di per le tromboflebiti pi terapie fasciali e fisiche.
sierosit ed infezioni dopo lintervento, compor- 13. Linfedema: resta una delle complicanze pi
tano dolore localizzato che si accentua alla pres- conosciute e pi temute dello svuotamento
sione costale o sternale. Questo dolore pu limi- ascellare. Lampia variabilit di apparizione ri-
tare gli atti respiratori ed i movimenti del braccio scontrata in letteratura (lincidenza varia dal 7
con conseguente possibile blocco articolare ed all82%) dovuta alla variabilit dei criteri di mi-
edema. Poco possono le terapie farmacologiche surazione, classificazione e raccolta dati. Linci-
con antiinfiammatori, pi efficaci risultano le te- denza e lentit del linfedema risultavano pi ele-
rapie locali fisiche. vate quando la chirurgia era ampiamente demo-
7. Borsite sottoacromiale: molto frequente e si litiva e la radioterapia veniva indirizzata sulla ca-
presenta con dolore nellarea di inserzione del tena mammaria interna, sullascella, in sovracla-
deltoide soprattutto in abduzione, rotazione in- veare. noto che nelle pazienti, cos pesante-
terna ed esterna dellarto omolaterale allinter- mente trattate, ma che seguivano durante e do-
vento. Pu sfociare nella periartrite scapolo- po radioterapia un programma di terapia moto-
omerale, nelledema del braccio o nella frozen- ria, il linfedema si presentava in una percentuale
shoulder se non viene trattata precocemente inferiore e si sviluppava pi lentamente e con
con terapia fisica e movimento, supportati o me- minore entit. Attualmente lincidenza del linfe-
no da anti-infiammatori o infiltrazioni con ane- dema nelle donne sottoposte ai diversi tipi di chi-
stetici locali nei punti trigger. rurgia (Halsted, Patey, QUART) e che seguono un
8. Sclerosi del muscolo piccolo pettorale: si veri- programma percettivo motorio durante e dopo
fica quando si conserva questo muscolo, legando le terapie causali del 20% circa con una ridu-
o lesionando il suo peduncolo vascolo-nervoso. zione dellentit di oltre la met. Tuttavia il disa-
Comporta dolore, ipofunzione del braccio ed a gio che tuttora il linfedema comporta non da
volte alterazioni respiratorie. sottovalutare. Oggi, con le informazioni positive
9. Cicatrici aderenti, cheloidi e retratte possono date alle donne circa gli strumenti terapeutici in
portare a limitazione, disagio ed inestetismi. uso, qualsiasi esito iatrogeno viene vissuto come
Vanno programmate sedute di scollamento e di inaspettato, non chiarito in precedenza, investito
mesoterapia con anestetici locali, ma talvolta delle paure che emergono dopo la diagnosi di tu-
necessario ricorrere allintervento plastico. more e denso di presagi negativi. Sta ai senologi
10. Esiti posturali e biomeccanici: lintervento al non sottovalutare questi sintomi e ascoltare le
seno comporta alterazioni percettive e simboli- donne nel loro disagio generale.
che non riconosciute dai senologi. Le donne pre- Linterruzione delle vie linfatiche (dei tre livelli,
sentano ipopendolarismo durante il cammino, ma anche del solo linfonodo sentinella), in as-
postura alterata con cambiamento dellasse gra- senza di alcune vie linfatiche posteriori o anterio-
vitario, asimmetria del profilo della spalla, rigi- ri al di sopra dello stop ascellare pu predisporre
dit della colonna cervico-dorsale, alterata coor- alledema. Giocano un ruolo importante nella
dinazione tra i movimenti degli arti superiori e comparsa e nel suo sviluppo altri fattori quali:
inferiori. Se non esistono disfunzioni evidenti che let, lobesit, lipertensione, le malattie meta-
necessitano dellinvio agli specialisti, alle donne boliche, le alterazioni vascolari, la tensione dei
va consigliato un luogo, un gruppo, unattivit lembi, limmobilit, la tarda riparazione cicatri-
ludica e creativa dove sperimentare il corpo nella ziale, la necrosi, le infezioni, il sierosa, lemato-
sua interezza, in relazione agli altri e al mondo ma, le tromboflebiti, le fibrosclerosi, le linfangiti
esterno. ricorrenti, le limitazioni funzionali, le distrofie
11. Sindrome della mammella fantasma: viene simpatico-riflesse, le variazioni ormonali, le va-
avvertita soprattutto da donne giovani fin dai riazioni di peso, i lavori ripetitivi e faticosi.
primi giorni dopo lintervento. Viene riferito un Lesame clinico di un arto affetto da linfedema
dolore alla mammella che non c pi, formicolii, comprende la valutazione di diversi parametri: il
prurito, bruciori, contrazioni o aumento di sensi- colore e la temperatura forniscono informazioni
bilit a livello del capezzolo, intorpidimento, con- relative alla circolazione dellarto e alleventuale
tratture crampiformi e tensione simile a quella presenza di infezioni. Normalmente nel linfede-
del periodo premestruale. Come in tutte le sin- ma a sola componente linfatica il colore e la
dromi fantasma influenzano la rilevanza clinica i temperatura sono normali. La cianosi, accompa-
fattori intrapsichici, interpersonali e i fattori en- gnata o meno da aumento della temperatura e
docrini. I provvedimenti terapeutici potranno dolore, indica una probabile alterazione del circo-
contemplare FANS ed antidepressivi e/o TENS, lo venoso. Arrossamento uniforme o a chiazze,
magnetoterapia, massaggi, associati ad un ap- accompagnato da aumento della temperatura e
proccio psicoterapeutico a mediazione corporea e iperpiressia, indica lo stato linfangitico. La consi-
unanalisi personale e/o relazionale. stenza fornisce informazioni sul grado di fibrotiz-
12.Tromboflebite superficiale toraco-epigastrica zazione del tessuto interstiziale e quindi sul gra-
(malattia di Mondor): complicanza rara legata al- do di cronicizzazione. Consistenza morbida con
la procedura chirurgica e ad una diatesi trombo- fovea (impronta dopo pressione del dito) indica
filica che si evidenzia come un cordone a parten- che vi ancora presenza di liquido drenabile nel
za dal solco sottomammario verso laddome. Il tessuto interstiziale. Consistenza dura o celluliti-
trattamento combinato: farmacologico usuale ca senza impronta indica lavvenuta fibrotizzazio-

I tumori della mammella


49
ne del tessuto interstiziale con cronicizzazione la tecnica di drenaggio pi gradita per le don-
delledema. Il confronto della dimensione nel ne, ma la corretta applicazione necessita di per-
tempo fornisce informazioni sullentit e sulle va- sonale specializzato e ha costi elevati.
riazioni delledema: aumento, riduzione, stazio- I supporti elastici esercitano una compressione
nariet, distribuzione. Sono stati proposti diversi differenziata sullarto, con un massimo di 30
metodi di misurazione: volumetrico ad immersio- mmHg distalmente. Vanno indossati durante le
ne in acqua, impedenzometrico, plicometrico e attivit fisiche e durante il riposo con arto rilas-
centimetrico. Il metodo pi facilmente applicabile sato e appoggiato in posizione antigravitaria.
e ripetibile quello centimetrico. Le misurazioni Possono essere impiegati come unico trattamen-
delle circonferenze possono essere prese in punti to quando non esistono possibilit tecniche ed
precisi dellarto (mano, polso, gomito, ascella e a economiche di LDM. Vengono comunque pre-
met tra polso e gomito e tra gomito e ascella) o scritti negli intervalli delle terapie drenanti ma-
possono essere eseguite a livello del punto di nuali. Diversi tipi di supporti elastici preconfezio-
maggior edema del braccio e dellavambraccio; nati vanno ottimamente se ledema distribuito
tali punti di repere devono essere costantemente uniformemente nellarto e sono reperibili presso
mantenuti nei successivi controlli. I valori centi- farmacie e negozi di articoli sanitari; se ledema
metrici riportati vengono confrontati a quelli del- ha distribuzione non uniforme sono da preferire i
larto sano cos da valutare la differenza tra i due supporti confezionati su misura. Questi vanno ri-
arti. La funzionalit dellarto consente di indivi- chiesti nei negozi di ortopedia che misurano lar-
duare possibili limitazioni, con o senza dolore al to e inviano le misurazioni alle ditte specializzate
movimento. Queste limitazioni dovrebbero esse- per la loro confezione.
re prevenute e comunque trattate per evitare di Le terapie drenanti meccaniche vengono applica-
incrementare la stasi. Lobiettivit consente di te a pressioni uniformi o differenziate ed indicate
evidenziare o escludere levoluzione loco-regio- nei soli edemi fibrotici e cellulitici. Il trattamento
nale della malattia attraverso lispezione della fe- consiste nel far introdurre larto edematoso in un
rita, delle sedi irradiate e delle stazioni linfono- manicotto in cui periodi di insufflazione si alter-
dali sovra e sotto-claveari e, qualora esistano, nano a periodi di svuotamento con pressioni va-
anche ascellari. riabili. Nella terapia pneumatica a pressione
Non vi sono procedure diagnostiche strumentali uniforme (pressoterapia) il manicotto formato
di routine. La linfoscintigrafia pu essere indicata da un unico compartimento, mentre in quella a
solo nei casi candidati ad interventi di linfoveno- pressione differenziata (linfapress) il manicotto
anastomosi. Lecocolor-Doppler indicato per composto da pi settori che si gonfiano in se-
valutare leventuale componente venosa (flebo- quenza da distale a prossimale. Esistono inoltre
linfedema). apparecchi che offrono la possibilit di prolunga-
Procedure terapeutiche. Una volta instauratosi re i tempi di compressione nei vari settori del
ledema difficilmente trattabile. Esistono varie manicotto, altri che agiscono in sintonia con il
modalit di drenare la linfa dallarto: manuali polso arterioso, altri che comprimono in senso
(massaggio di sfioramento, linfodrenaggio), po- prossimale-distale, altri che comprimono solo in
sturali, contenitive o compressive (bendaggio, pressione idrostatica.
supporti) e meccaniche (pneumatiche uniformi o Numerose sono le prescrizioni farmacologiche
differenziate). Il linfodrenaggio manuale (LDM) per la prevenzione ed il trattamento delledema:
la tecnica elettiva nelledema iniziale. Esistono antiinfiammatori, antiistaminici, vasodilatatori,
varie scuole di linfodrenaggio (Asdock, Leduc, proteolitici, antiaggreganti piastrinici, diuretici e
Vodder e tecniche modificate da terapisti dedicati stimolatori dei macrofagi. I risultati restano di-
a questo problema) che comprendono manovre scutibili. In caso di linfangite vanno prescritti an-
di svuotamento delle stazioni linfonodali a monte tibiotici ad ampio spettro e di pronto intervento
dellascella, di riassorbimento e di drenaggio del- (clindamicina, amoxicillina, rifampicina, lincomi-
la linfa. I cicli di LDM comprendono sedute varia- cina); in caso di linfangiti ricorrenti pu essere
bili: mediamente una decina e pi dattacco e prescritta una terapia antibiotica di copertura con
una seduta settimanale di mantenimento per somministrazioni periodiche di penicillina ritardo
due-tre mesi; un riposo di 3-4 mesi prima di un (una fiala intramuscolo ogni tre settimane).
nuovo ciclo intensivo. Le linee guida, elaborate Una considerazione particolare merita la dietote-
durante i Corsi della Scuola Italiana di Senologia rapia che non costituisce di per s trattamento
con i medici e i terapeuti di tutta Italia, prevedo- specifico delledema. Il 60-70% delle persone af-
no in caso di edema iniziale: linfodrenaggio per fette da linfedema in sovrappeso e unalimen-
45 minuti, una o due volte al giorno seguito da tazione squilibrata nellapporto di lipidi, protidi
bendaggio fino a riduzione stabile della circonfe- pu aggravare lentit delledema e la sua fibro-
renza del braccio. Poi guaina su misura e mante- tizzazione. Una dieta ricca di grassi animali indu-
nimento con linfodrenaggio manuale una o due ce laumento delladesivit piastrinica e delliper-
volte alla settimana. In caso di edema fibrotico: tono vascolare con conseguente rischio di trom-
linfodrenaggio per 45 minuti due volte al giorno bosi venose e flebopatie. Un eccesso alimentare
seguito da bendaggio per almeno due mesi. Poi di aminoacidi aromatici, contenuti in alcune pro-
guaina su misura e mantenimento con linfodre- teine sia animali che vegetali, favorisce la forma-
naggio manuale due volte alla settimana. Il LDM zione nel tessuto edematoso di ponti proteici che

I tumori della mammella


50
possono svolgere unazione flogistica cronica con TAB. 9 - Indicatori di struttura dellUnit di Senologia
conseguente aumento dellattivit fibrotizzante e
Volume annuo di nuovi casi trattati 150
formazione di cellulite. In molte donne con ede-
ma si osservano intolleranze alimentari, turbe di Uso di protocolli interni
assorbimento intestinale, coliti. Unattenta anam- Incontri multidisciplinari per la discussione dei casi clinici:
nesi indirizzer il senologo allo studio e alla tera- nella fase pre-operatoria
pie di queste variabili. Un programma di stimola- nella fase post-operatoria
zione e di riequilibrio percettivo-motorio sem- in occasione di recidive e complicanze
pre auspicabile e necessario per le donne con Completezza del gruppo di specialisti
edema cronico. Altrettanto necessaria nel corso
degli anni risulta la valutazione delle relazioni Possibilit di eseguire la ricostruzione della mammella entro
che intercorrono stabilmente tra terapeuti e don- lUnit
ne in trattamento e del significato di questo esito Tempi e spazi dedicati:
cronico per la donna e per la sua famiglia. ambulatori
Nei linfedema di entit grave sono stati proposti sala operatoria
diversi tipi di interventi chirurgici: linfangioplasti- Adozione della tecnica del linfonodo sentinella
ca, trasposizione dellomento, escissioni radicali,
Adeguato livello di formazione degli operatori
anastomosi tra linfatici superficiali e profondi.
Lanastomosi linfo-venosa non ha efficacia negli Unit impegnata in attivit di formazione
edemi tardivi e fibrotici e viene presa oggi in Partecipazione a trial clinici
considerazione solo in quegli edemi precoci (in-
Follow-up coordinato
sorti da non pi di un anno) che aumentano ve-
locemente e che presentano ripetute linfangiti Raccolta dei dati e monitoraggio degli indicatori di qualit
nel corso dellanno. La disarticolazione scapolo-
omerale trova indicazione negli ormai rarissimi
casi di linfedema elefantiasico con lesione del
plesso brachiale e frattura della clavicola. scono la necessit di istituire Unit di Senologia
Nel linfedema da evoluzione della malattia, le che possiedano determinati requisiti individuati
misure terapeutiche mirano prevalentemente al dal documento EuSoMa (Eur J Cancer 2000;
contenimento del braccio (supporto), alla ridu- 2288-2293).
zione dello stop neoplastico (radioterapia, che- In letteratura vi sono evidenze circa la maggiore
mio e/o ormonoterapia) e al sollievo del dolore sopravvivenza a 5 anni delle pazienti trattate
(eventuali infiltrazioni) quando concomita linfil- presso servizi specialistici di senologia [Roohan
trazione del plesso e delle vene ascellare e suc- 1998]. La specializzazione dei partecipanti ad un
clavia. gruppo interdisciplinare di cura (GIC) deve essere
definita sia rispetto alla qualificazione professio-
nale, sia in termini di attivit svolta (numero di
Unit di Senologia*,** casi trattati), sia rispetto al tempo dedicato alla
patologia (anni di pratica) [Hebert-Croteau 2000].
A Firenze nel 1998, in occasione della prima Eu- La dimensione della casistica trattata da un Cen-
ropean Breast Cancer Conference organizzata tro, valutata in numerosi studi, appare un fattore
dalla European Organization for the Research influente il processo di cura, la possibilit di un
and Treatment of Cancer congiuntamente al intervento chirurgico conservativo e, in alcuni
Breast Cancer Cooperative Group (EORTC- casi, anche la sopravvivenza. Tuttavia un valore
BCCG), emersa la raccomandazione che il trat- soglia non sembra essere identificato in modo
tamento delle pazienti fosse attuato presso unit univoco dalla letteratura.
operative specialistiche con caratteristiche multi- Il Clinical Outcomes Group [NHS 1996] racco-
disciplinari e multiprofessionali e che tutti i servi- manda un numero di almeno 100 nuovi casi per
zi dedicati al carcinoma della mammella avesse- anno; si tratta tuttavia di una stima dichiarata-
ro un programma per il controllo della qualit. A mente arbitraria, supportata da alcune conside-
settembre 2000 a Bruxelles, in occasione dellin- razioni, tra cui:
contro successivo, sono state elaborate racco- evidenze di riduzione della mortalit per pa-
mandazioni rivolte ai governi europei che ribadi- zienti trattati da chirurghi con un volume di

* Sono riportate in corsivo le raccomandazioni e tra parentesi il loro grado EBM.


** Lalgoritmo per il calcolo degli indicatori di qualit disponibile entro il programma SQTM. Esso un archivio
computerizzato dei dati sulla diagnosi e il trattamento del cancro della mammella sviluppato con il supporto del
programma Europa Contro il Cancro della Commissione Europea da un gruppo multidisciplinare della FONCaM e
del Network Europeo dei Programmi di Screening. Gli standard e le codifiche di SQTM sono coerenti con le racco-
mandazioni dellEUSOMA e con la terza edizione (2001) delle Linee Guida Europee per lo Screening Mammografico.
Il programma pu essere ottenuto gratuitamente presso il sito http://www.cpo.it/sqtm o interpellando la Segrete-
ria FONCaM.

I tumori della mammella


51
TAB. 10 - Indicatori di processo dellUnit di Senologia

Obiettivo

RAPPORTO B/M 0.5:1


Indica il rapporto tra diagnosi istopatologiche post-operatorie benigne e maligne calcolato sul to-
tale delle lesioni mammarie operate. Sono escluse le biopsie percutanee non seguite da biopsia
escissionale a cielo aperto o da intervento
ATTESA DEGLI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI 80%
Inizio degli accertamenti diagnostici entro 2 settimane dalla richiesta in pazienti sintomatiche

DURATA DEGLI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI 80%


Raccomandazione conclusiva formulata entro 2 settimane dalla data del primo accertamento dia-
gnostico
NUMERO DI SESSIONI DIAGNOSTICHE 95%
Per le donne operate, numero di sessioni necessarie a completare gli accertamenti diagnostici in-
feriore o uguale a 3
DIAGNOSI PRE-OPERATORIA 90% (desiderabile)
Indica la proporzione di lesioni mammarie sottoposte prima dellintervento chirurgico ad agoaspi- 70% (accettabile)
rato o a biopsia percutanea con diagnosi pre-operatoria citologica o istologica positiva per cancro
(C5 o B5), sul totale delle lesioni mammarie operate (palpabili o impalpabili) con diagnosi istolo-
gica definitiva di carcinoma invasivo o in situ
STADIAZIONE LINFONODI ASCELLARI DISPONIBILE 95%
Indica la proporzione di pazienti operate per carcinoma mammario invasivo (esclusi microinvasi-
vi) per le quali sia disponibile linformazione sullo stato dei linfonodi ascellari
GRADO DISPONIBILE 95%
Indica la proporzione di pazienti operate per carcinoma mammario invasivo (esclusi microinvasi-
vi) in cui sia stata fornito il grado istopatologico
RECETTORI ORMONALI DISPONIBILI 95%
Indica la proporzione di pazienti operate per carcinoma mammario invasivo (esclusi microinvasi-
vi) in cui sia stata fornita la misurazione dei recettori ormonali
LINFONODO SENTINELLA, TASSO DI IDENTIFICAZIONE 90%
Indica la proporzione di linfonodi sentinella identificati sul totale dei casi inoculati con il tracciante
ATTESA DELLINTERVENTO CHIRURGICO
Indica la proporzione di pazienti operate la prima volta per lesioni mammarie sospette (qualsiasi 80%
diagnosi; solo pazienti per le quali la prima terapia la chirurgia) entro tre (desiderabile) o quat-
tro (accettabile) settimane dallindicazione chirurgica, sul totale delle pazienti operate per lesione
mammaria sospetta per le quali si dispone dellinformazione
RADIOTERAPIA DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA 95%
Indica la proporzione di pazienti che hanno eseguito radioterapia, sul totale delle pazienti operate
conservativamente per carcinoma mammario invasivo o in situ

almeno 30 interventi/anno; ma informativo per la condivisione delle


necessit di garantire al GIC un carico di lavo- informazioni relative ai pazienti e per il moni-
ro superiore a 2 nuovi casi alla settimana per toraggio dellattivit rappresenta un costo ag-
rendere efficace lattivit e costo efficace la giuntivo;
sua formazione, considerato il carattere spe- la gestione del paziente secondo i percorsi
cialistico e di alta specializzazione del perso- previsti dalle Linee Guida dovrebbe essere pi
nale che lo compone. efficiente e garantire un pi razionale consu-
Limpatto economico derivante dalla strutturazio- mo delle risorse sanitarie (es. riduzione dupli-
ne di GIC di senologia dovrebbe essere valutato cazione esami);
rispetto alla attuale organizzazione del servizio, lattivit di formazione nel lungo periodo do-
tenendo conto delle seguenti osservazioni: vrebbe essere produttiva di un uso pi razio-
la maggior parte dei costi dovrebbe interessare nale delle risorse e di migliori esiti clinici;
la riorganizzazione dei servizi esistenti, piutto- lubicazione del GIC in ambulatori plurispecia-
sto che la predisposizone di nuove risorse; listici presso unica sede accresce laccessibilit
si determina un aumento del tempo medico del servizio e riduce i tempi e i costi di sposta-
dedicato agli incontri periodici di scambio mento del paziente.
informativo e per garantire lattivit continua- Il protocollo EuSoMa prevede, sulla base dello
tiva di audit; stesso tipo di considerazioni, almeno 150 nuovi
la strutturazione e il mantenimento del siste- casi allanno.

I tumori della mammella


52
TAB. 11 - Indicatori di formazione pratica e teorica dei chirurghi specialisti

Obiettivo

ESCISSIONE ALLA PRIMA BIOPSIA CHIRURGICA 95%


Indica la proporzione di pazienti con lesioni non palpabili (benigne o maligne) escisse alla prima
biopsia chirurgica, sul totale delle pazienti operate per lesioni non palpabili. La valutazione della
correttezza dellescissione non riguarda lo stato dei margini ma il fatto che vi sia stata biopsia fal-
lita (alla mammografia successiva si riscontra la medesima lesione identificata alla mammografia
diagnostica)
UN SOLO INTERVENTO A SEGUITO DI DIAGNOSI PRE-OPERATORIA 90%
Proporzione di pazienti nelle quali il primo intervento non stato seguito da ulteriori interventi lo-
cali per escissione incompleta, sul totale delle pazienti con cancro mammario invasivo o in situ
operate in presenza di diagnosi pre-operatoria citologica o istologica positiva per cancro (C5 o B5)
NUMERO LINFONODI ASPORTATI 10 95%
Indica la proporzione di pazienti operate per carcinoma mammario invasivo e sottoposte a disse-
zione ascellare (qualsiasi livello) in cui siano stati asportati almeno 10 linfonodi, sul totale delle
pazienti operate per carcinoma mammario invasivo e linfoadenectomizzate.
INTERVENTI CONSERVATIVI NEI CASI pT1 85%
Indica la proporzione di pazienti con diagnosi di carcinoma mammario invasivo di diametro pato-
logico e diametro totale uguale o inferiore a 20 mm (pT1, incluso microinvasivi), non clinicamen-
te multicentrico o multifocale, operate con intervento di tipo conservativo, sul totale delle donne
operate con la medesima diagnosi
INTERVENTI CONSERVATIVI NEI CDIS 2 cm 85%
Indica la proporzione di pazienti con diagnosi di carcinoma mammario in situ di diametro patolo-
gico uguale o inferiore a 20 mm, non clinicamente multicentrico o multifocale, operate con inter-
vento di tipo conservativo, sul totale delle donne operate con la medesima diagnosi
ESECUZIONE CONGELATORE LESIONI DIAMETRO 1 cm 5%
Proporzione di pazienti operate per carcinoma mammario invasivo (esclusi microinvasivi) di dia-
metro patologico massimo 1 cm per le quali sia stato eseguito lesame estemporaneo al conge-
latore, sul totale di pazienti con la medesima diagnosi
DISSEZIONI ASCELLARI NEI DCIS 5%
Indica la proporzione di pazienti con diagnosi di carcinoma duttale in situ (esclusi microinvasivi)
sulle quali sia stato eseguito intervento di dissezione ascellare (qualsiasi livello) o sampling, sul
totale delle pazienti operate con tale diagnosi
RX PEZZO OPERATORIO 95%
Proporzione di pazienti per le quali sia stata eseguita la radiografia a due proiezioni del pezzo
operatorio, sul totale delle pazienti sottoposte a biopsia escissionale o a intervento conservativo
per lesione non palpabile (qualsiasi diagnosi)
MARGINI INDENNI ALLINTERVENTO DEFINITIVO 95%
Indica la proporzione di interventi conservativi (considerare lultimo intervento sulla mammella)
per cancro invasivo o in situ che abbiano assicurato lindennit dei margini (in questo caso defini-
ta come distanza minima > 1 mm), sul totale delle pazienti operate conservativamente.

Un documento del Gruppo Italiano per lo Scree- NellUnit di Senologia devono essere presenti
ning Mammografico raccomanda almeno 100 ca- almeno il Servizio di chirurgia, il Servizio di Ra-
si ma afferma che il volume ottimale per le Unit diologia o di Senologia Diagnostica e quello di
di tipo centrale debba essere superiore a 300 ca- Anatomia Patologica. Il gruppo interdisciplinare
si allanno. deve essere costituito da personale operante
Ogni GIC di senologia dovrebbe trattare almeno nella stessa sede; oltre ai radiologi, agli anato-
150 nuovi casi allanno (C-IV). mopatologi e ai chirurghi tutte le figure profes-

TAB. 12 - Indicatori dellUnit di Senologia: linfonodo sentinella

Apprendimento attraverso tutoraggio (almeno 10 casi) o esecuzione dissezione ascellare (almeno 20 casi)
Preferibilmente utilizzo della metodica combinata, specie in corso di apprendimento
Effettuazione di almeno 30 casi di LS allanno
Preferibilmente utilizzo di day-surgery
Intervento di LS eseguito non oltre 24 ore dallinoculazione dellisotopo radioattivo

I tumori della mammella


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TAB. 13 - Indicatori di formazione pratica e teorica dei chirurghi specialisti: linfonodo sentinella

Obiettivo

TASSO DI IDENTIFICAZIONE 90%


Indica la proporzione di linfonodi sentinella identificati sul totale dei casi inoculati con il tracciante
e/o il colorante vitale
CORRETTA INDICAZIONE: DIMENSIONI E UNICENTRICIT 95%
Dissezione ascellare nelle lesioni che allesame istopatologico postoperatorio risultano invasive di
diametro patologico 3 cm oppure multicentriche
CORRETTA INDICAZIONE: ESAME CLINICO DELLASCELLA 95%
Dissezione ascellare in casi N1 alla valutazione clinico strumentale preoperatoria
CORRETTA INDICAZIONE: DIAGNOSI PREOPERATORIA DI CANCRO 5%
Esecuzione del LS (o di altro intervento sullascella) in lesioni risultate benigne allesame istopa-
tologico definitivo
ESECUZIONE DISSEZIONE ASCELLARE DOPO LS POSITIVO 95%
Dissezione ascellare dopo LS positivo* oppure in caso di LS non identificato
NUMERO DI LS ASPORTATI ND
Numero medio a 2 di LS inviati allesame istopatologico

* LS pN0(i+) o(mol+): questa definizione stata aggiunta nella VI edizione del AJCC Cancer Staging Manual per designare quei casi che
sono istologicamente negativi allesame con HeE.

sionali che devono essere rappresentate sono i nel miglioramento della qualit della vita delle
tecnici di radiologia, le infermiere professionali, pazienti [Ritz 2000].
i terapisti della riabilitazione, personale di se- La prestazione nellattivit senologica non deve
greteria e personale addetto alla gestione dei essere occasionale ma prestabilita in termini di
dati Il GIC infatti dovrebbe essere collocato tempo dedicato percentuale minimo sullattivit
presso strutture in grado di garantire la presen- professionale globale: sarebbe impossibile in ca-
za della maggior parte o almeno dei principali so contrario garantire elevati livelli di specializza-
specialisti coinvolti, al fine di facilitare i contatti, zione e qualificazione. Si pu prevedere che per
minimizzare i processi di riorganizzazione del il trattamento di 150 casi occorrano due chirur-
servizio ed evitare eccessivi spostamenti alla ghi con un impegno di circa 64 ore alla settima-
paziente e ad altre figure professionali non pre- na per ricoprire tutte le prestazioni cliniche e per
senti in sede. la discussione dei casi e compilazioni di moduli e
La paziente affetta da neoplasia mammaria do- schede per la raccolta dei dati.
vrebbe essere gestita in tutte le fasi del tratta- Per garantire elevati livelli di qualificazione e lef-
mento da un Gruppo Interdisciplinare di Cure di ficienza della struttura, la quota di tempo dedi-
senologia (GIC), costituito da operatori con un cata da ciascun specialista alla senologia rispetto
adeguato livello di formazione (B - III). a quella professionale globale deve essere chia-
Costituenti ottimali del GIC sono (C - IV): ramente definita presso ogni GIC (C).
chirurgo Per assicurare un buon funzionamento dellatti-
radiologo vit del GIC deve essere individuato un respon-
anatomopatologo sabile, deve essere disponibile personale di se-
oncologo greteria e, per il monitoraggio dellattivit, per-
radioterapista sonale addetto alla gestione dei dati.
tecnici di radiologia In ogni fase del trattamento, alla paziente deve
psicologo essere comunicato a quale membro del GIC deve
personale infermieristico riferirsi, cio chi lha attualmente in cura (es.:
chirurgo plastico chirurgo, quindi oncologo, ecc.). Quando possibi-
terapista della riabilitazione le opportuno assicurare la continuit del rap-
Tra questi specialisti, alcuni (chirurgo plastico, porto tra la paziente e il suo medico di fiducia.
oncologo, radioterapista, psicologo, terapista
della riabilitazione) possono essere disponibili
anche come consulenti esterni e quindi operare Spazi dedicati
in diverse strutture. Inoltre, opportuna la con-
sulenza di un epidemiologo, a cui il GIC possa AllUnit di Senologia dovrebbero essere asse-
fare riferimento per limplementazione delle linee gnati degli spazi dedicati. Per il trattamento si fa
guida, la conduzione di studi clinici e il monito- in particolare riferimento ai letti in sala operato-
raggio dei dati. ria, ai letti di degenza e per la day-surgery e agli
, inoltre, dimostrata limportanza dellinfermiere ambulatori. Per superare le difficolt organizzati-
specializzato in tutte le fasi dellattivit del GIC, ve e migliorare la collaborazione con gli altri spe-

I tumori della mammella


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TAB. 14 - Indicatori di esito

Obiettivo

Oncologici RECIDIVE MAMMARIE 4% (desiderabile),


Proporzione di pazienti con recidive mammarie insorte entro 5 anni dal primo in- 8% (accettabile)
tervento sul totale delle pazienti operate per cancro mammario invasivo o in situ a 5 AA
seguite per almeno 5 anni
RECIDIVE ASCELLARI 0% (desiderabile),
Proporzione di pazienti con recidive ascellari insorte entro 5 anni dal primo inter- < 3% (accettabile)
vento sul totale delle pazienti operate per cancro mammario invasivo o in situ a 5 AA
seguite per almeno 5 anni
RECIDIVE PARIETALI 4% (desiderabile),
Proporzione di pazienti con recidive parietali insorte entro 5 anni dal primo inter- 10% (accettabile)
vento sul totale delle pazienti operate per cancro mammario invasivo o in situ a 5 AA
seguite per almeno 5 anni
Funzionali LINFEDEMA 20% a 5 AA
Proporzione di pazienti con linfedema ( 20% di differenza tra i due arti) insorto
entro 5 anni dallintervento sullascella sul totale delle donne linfoadenectomizza-
te seguite per almeno 5 anni
ESITI NEUROLOGICI 3%
Proporzione di pazienti linfoadenectomizzate con sindromi algiche locoregionali,
limitazione funzionale scapolo-omerale o altri esiti neurologici causati da danni
sul nervo toracico lungo e/o sul plesso toraco dorsale e/o sul plesso brachiale sul
totale delle donne linfoadenectomizzate delle quali si conosce la presenza o as-
senza di esiti neurologici e per le quali sia trascorso almeno 1 anno dallinterven-
to sullascella.

cialisti si dovr predisporre anche il tempo di uti- piena attuazione e ricevere eventuali proposte di
lizzo di queste strutture. aggiornamento.

MONITORAGGIO DELLATTIVIT
Livello di formazione personale
Lattivit del GIC deve essere sottoposta a moni-
Il livello idoneo di formazione dello specialista toraggio continuo e periodicamente valutata at-
deve essere definito in modo dettagliato e deve traverso luso di indicatori della qualit del servi-
costituire lobiettivo formazione per chi intenda zio. In ambito europeo disponibile un sistema
occuparsi di senologia. Tutto il personale operan- computerizzato (SQTM) per il mantenimento del-
te deve avere partecipato ai corsi di formazione la cartella oncologica e il monitoraggio degli indi-
e aver frequentato per il tempo necessario sedi catori basato sulla misura delladerenza alle linee
di tipo docente. guida ed ai documenti di consenso.

ATTIVIT DI FORMAZIONE
Attivit del GIC
Il GIC deve impegnarsi nellattivit di formazione
INCONTRI PER LA DISCUSSIONE DEI CASI continua degli specialisti che lo compongono e
degli operatori che intendano occuparsi di carci-
Per garantire una collaborazione attiva e conti- noma mammario.
nuativa tra i componenti del gruppo, deve essere
previsto almeno un incontro settimanale per la ATTIVIT DI RICERCA
discussione di tutti i casi clinici, in ciascuna fase
della malattia (anche al termine delliter diagno- Il GIC deve essere coinvolto nella pianificazione
stico, durante la fase di follow-up e in occasione o nella partecipazione di trial clinici e verificare la
di recidive o complicanze). corretta applicazione dei protocolli.

INCONTRI PERIODICI A CARATTERE SCIENTIFICO FINANZIAMENTI AUTONOMI

Il GIC deve svolgere incontri periodici a carattere importante che la gestione delle risorse econo-
scientifico per laggiornamento dei protocolli dia- miche sia assegnata in modo autonomo alle sin-
gnostico-terapeutici e per il reperimento dei do- gole Unit e non rientri in quella generale dell
cumenti di consenso, elaborati a livello regionale Ospedale presso il quale le Unit sono situate o
alla luce delle nuove evidenze scientifiche. In ta- da quelli dei Dipartimenti universitari od Ospeda-
le ambito le Linee Guida regionali devono trovare lieri ai quali afferiscono i singoli specialisti.

I tumori della mammella


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Bibliografia Surg Oncol 1999; 6: 609-13.
3. Zurrida S et al. Which therapy for unexpected phillo-
1. Freeman SR et al. Long term results of a randomi- de tumor of the breast. Eur J Cancer 1992; 28: 654.
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tients receiving a skin sparing mastectomy. Ann 2288-2293.

I tumori della mammella


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Reperimento ed exeresi
delle lesioni non
palpabili
Rientrano in questo capitolo sia le lesioni per le punto di uscita del filo per limitare la possibilit
quali le metodiche di diagnosi impiegate abbiano di dislocazione intraoperatoria. Lescissione, gui-
evidenziato un sospetto, senza acquisire una dia- data dalla palpazione del repere, prevede la-
gnosi di certezza citologica o microistologica, sia sportazione di un cilindro di parenchima mam-
neoplasie non palpabili per le quali debba essere mario comprendente sia il filo metallico che una
attuato un trattamento chirurgico. porzione di tessuto mammario circostante le-
Nel primo caso il metodo di reperimento impie- stremit a uncino del repere metallico stesso. Se
gato deve consentire unexeresi limitata per evi- la lesione costituita da unopacit di massa o
tare danni estetici ingiustificati, soprattutto se si da una distorsione parenchimale, essa pu esse-
tratta di lesione benigna. Questo atto bioptico
deve inoltre prevedere e non compromettere un
eventuale successivo atto terapeutico.
In ogni caso ogni paziente che venga avviata al-
lintervento chirurgico per una lesione non palpa-
bile dovr aver effettuato un esame mammogra-
fico nelle due proiezioni ortogonali standard per
evitare errori nella collocazione spaziale della le-
sione stessa.
opportuno dopo lintervento chirurgico esegui-
re lesame radiologico del settore di mammella
asportato per verificare la correttezza dellexere-
si, a meno che la lesione non sia direttamente
visibile o palpabile sul tessuto asportato (20-
30% dei casi).
Nel caso sia stato escisso un settore di mammel-
la dalla cute alla fascia del muscolo pettorale
sufficiente una sola proiezione radiologica; quan-
do, viceversa, lescissione della lesione non a
tutto spessore sono necessarie le due proiezioni
ortogonali (Figg. 5 e 6).
La possibilit di non reperire la lesione durante la
biopsia rara (dellordine dello 0.5%), qualun-
que sia la metodica di reperimento impiegata. In
questi casi necessario controllare la paziente
con mammografia almeno due mesi dopo linter-
vento.

Metodo del repere metallico

Si introduce nella sede della lesione sotto guida


mammografica o ecografica unagocannula che
contiene al suo interno un uncino metallico. Veri-
ficata mammograficamente nelle due proiezioni
lesatta collocazione dellago, si lascia in sede il
filo con estremit a uncino e si esegue nuova-
mente la mammografia che servir al chirurgo,
in sala operatoria, per lescissione del settore di Fig. 5. Nellexeresi a tutto spessore, dalla cute alla fa-
parenchima mammario contenente la lesione. scia, del settore contenente le micro-calcificazioni
Lincisione cutanea, arcuata o radiale, deve com- sufficiente una sola proiezione radiografica del pezzo
prendere una piccola losanga di cute intorno al per verificare la corretta asportazione della lesione.

I tumori della mammella


57
Si pu verificare anche laccidentale sezione del
filo metallico con possibilit di frammenti residui
nel parenchina.

Metodo del colorante

opportuno impiegare coloranti poco diffusibili


(sospensione di polvere di carbone in acqua di-
stillata) che consentono di dilazionare linterven-
to anche di alcune settimane e creano meno pro-
blemi chirurgici non mascherando il campo ope-
ratorio.
La polvere di carbone viene lasciata in sede dal
radiologo dopo leffettuazione del prelievo citolo-
gico. In caso di prelievo microistologico la pre-
senza di una piccola cavit nella sede del prelie-
vo stesso e lungo il tramite dello strumento crea
difficolt poich la soluzione pu diffondersi ec-
cessivamente. In questo caso opportuno posti-
cipare liniezione della traccia.
Il chirurgo in sala operatoria trover un piccolo
tatuaggio cutaneo che corrisponde alla proiezio-
ne cutanea della lesione se il colorante stato
introdotto sotto guida ecografica, ma che non
corrisponder alla sede della lesione se la guida
stata mammografica. In questo ultimo caso in-
fatti lo spot indica il punto di entrata dellago in
una delle due proiezioni (cranio-caudale o latero-
mediale). Lincisione cutanea deve essere prati-
cata nel quadrante sede della lesione. Loperato-
re, incisa la cute ed evidenziata la traccia di car-
bone, asporter il settore di parenchima conte-
nente la lesione dalla cute alla fascia. La metodi-
ca richiede una particolare attenzione se il repe-
rimento stato effettuato con il metodo stereo-
tassico. In tal caso, infatti, il chirurgo deve cal-
colare la seconda coordinata in base alla proie-
Fig. 6. Nellexeresi di un settore di parenchima, che
zione cutanea della lesione quale risulta dallesa-
non comprende cute e fascia, sono necessarie due me mammografico. Per esempio, per una lesione
proiezioni radiografiche del pezzo per verificare la cor- del quadrante infero-interno lo spot cutaneo po-
retta asportazione della lesione. tr trovarsi o nel quadrante supero-interno (se
lintroduzione avvenuta in compressione cra-
nio-caudale) o in quello infero-esterno (se in
re con una certa frequenza palpata durante lin- compressione latero-mediale) fornendo allope-
tervento chirurgico allestremit del filo metallico ratore la coordinata rispettivamente verticale nel
consentendo unexeresi pi limitata. La radiogra- primo ed orizzontale nel secondo caso. La secon-
fia del settore mammario asportato permetter da coordinata deve essere misurata in base alla
di verificare immediatamente la correttezza e distanza in orizzontale o rispettivamente in verti-
completezza dellescissione. cale della lesione dal capezzolo.

Indicazioni. Utile in tutte le lesioni non palpabili Indicazioni. Le stesse indicazioni del repere me-
soprattutto se la componente ghiandolare preva- tallico, con in aggiunta le lesioni visibili in una
le sul tessuto adiposo poich consente un anco- sola proiezione mammografica raggiungibili solo
raggio pi saldo delluncino. con il metodo stereotassico.
Vantaggi. preciso, economico e rapido. Risulta Vantaggi. molto utile per il reperimento della
vantaggioso anche per la ricerca della lesione nel lesione nel settore asportato, pu essere impie-
pezzo operatorio. gata contemporaneamente al prelievo citologico
Svantaggi. Deve precedere di poco lintervento e pu precedere di oltre un mese lintervento
chirurgico (massimo 48 ore) e quindi richiede il chirurgico.
rispetto di unaccurata programmazione. Seppu- Svantaggi. Lasportazione della lesione segue in
re raramente, pu capitare che durante linter- parte i principi della proiezione cutanea e quindi
vento il repere metallico si sposti dalla sede in comporta generalmente lexeresi di una quantit
cui era stato collocato. maggiore di tessuto.

I tumori della mammella


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Metodo del tracciante radioattivo le assenza di captazione residua, a dimostrazio-
ne della completa rimozione della lesione.
Questo metodo di localizzazione definito ROLL Gli studi sullattivit radioattiva della sostanza in-
(Radioguided Occult Lesion Localization). La me- trodotta nella mammella sul personale medico di
todica prevede limpiego di macroaggregati di al- radiologia, del reparto chirurgico, sul personale
bumina umana con diametro variabile da 10-150 infermieristico della sala operatoria e sullo stesso
nm, che vengono coniugati con circa 3.7 Mbq strumentario utilizzato nella fase di inoculo e in
(0.1 mC) di Tc99, utilizzato ad unattivit specifi- sala operatoria durante lintervento chirurgico
ca di 74 MBq/mg. Si tratta di particelle molto pi (aghi, siringhe, guanti, bisturi, forbici, garze in-
grosse e quindi meno mobili di quelle usate per volucro di plastica sterile a protezione della son-
lindividuazione del linfonodo sentinella. Il trac- da ecc.) hanno dimostrato che la procedura si-
ciante, una soluzione di 0.05 mg di macroaggre- cura in termini di radioprotezione sia per i bassi
gato coniugato con Tc99, viene introdotto allin- livelli di radioattivit della sostanza introdotta
terno della lesione mammaria (un piccolo gruppo nella mammella, che viene rimossa completa-
di microcalcificazioni o una piccola opacit) sotto mente allatto dellintervento chirurgico, sia per
controllo stereotassico o ecografico e rimane, la bassa emivita del Tc99. Per quanto riguarda la
grazie alla sua dimensione, stabilmente nella zo- dose assorbita dagli organi, essa risulta essere
na di inoculo. notevolmente inferiore rispetto ad altre indagini
Per le lesioni nodulari nelle quali linoculo venga radiografiche e in media risultata di 0.45 mGy
eseguito sotto guida ecografica la verifica della (range 0.05-3.0 mGy). La dose assorbita dalle
centratura della lesione immediata, mentre per mani del chirurgo dopo 100 interventi chirurgici
i casi di microcalcificazioni o per i casi localizzati eseguiti risultata di 0.45 mGy: questo valore
con un mammografo dotato di apparecchio per rappresenta circa l1% della dose limite annuale
stereotassi unulteriore verifica pu essere otte- accettata per la popolazione generale. Non sono
nuta iniettando, subito dopo la sostanza radioat- quindi richieste misure particolari di radioprote-
tiva, una minima quantit (0.2-0.3 ml) di solu- zione.
zione radiopaca idrosolubile. La successiva im- Contemporaneamente allindividuazione di una
magine mammografica consente infatti di verifi- lesione mammaria non palpabile con ROLL
care se il mezzo di contrasto stato iniettato possibile eseguire anche il reperimento del linfo-
correttamente in corrispondenza della lesione. nodo sentinella: la procedura, detta SNOLL (sen-
Linoculo pu avvenire a breve distanza di tempo tinel node and occult lesion localization), utilizza
dallintervento chirurgico oppure il pomeriggio due radiotraccianti a diverso peso molecolare
antecedente. iniettati direttamente nella lesione (tracciante
La sonda per chirurgia radioguidata la stessa per ROLL) e in sede subdermica o peritumorale
impiegata per la ricerca del linfonodo sentinella (tracciante per linfonodo sentinella).
ed costituita da un piccolo cilindro metallico al
cui interno alloggiato un cristallo di ioduro di Indicazioni. La ROLL trova indicazioni nei cluster
sodio. La sonda collegata ad unapparecchiatu- di microcalcificazioni, nelle distorsioni o singole
ra che, opportunamente calibrata, analizza il se- opacit. Non indicata nei casi di lesioni diffuse
gnale captato che viene tradotto in numero di o multicentriche.
impulsi evidenziati da un display digitale e in un Vantaggi. possibile una precisa localizzazione
segnale acustico. Lintensit e la frequenza del della lesione, indipendentemente dal punto di-
segnale acustico sono direttamente proporzionali noculo dellalbumina marcata, e il chirurgo pu
al livello della radioattivit rilevata. In questo localizzare con la massima precisione la lesione
modo il chirurgo, dopo aver inserito la sonda in durante tutte le fasi dellintervento. Consente
una guaina sterile trasparente, in grado di indi- una resezione mirata e di ottenere, in oltre il
viduare la proiezione cutanea della lesione e de- 97% dei casi, che la lesione escissa si trovi esat-
cidere lincisione pi appropriata. Una volta inci- tamente al centro dellarea resecata, indipenden-
sa la cute, il chirurgo provvede a isolare dal temente dalla struttura anatomica della mam-
grasso sottocutaneo la ghiandola mammaria: in mella.
questo modo con la sonda risulta agevole identi- Svantaggi. Richiede unaccurata programmazio-
ficare il punto di massima captazione, che corri- ne per coordinare medici nucleari, radiologi e
sponde al centro della lesione. Quando lesatta chirurghi.
proiezione cutanea della lesione stata definiti- Il costo della sonda relativamente elevato, tut-
vamente identificata, spostando progressiva- tavia bisogna tenere conto che la sonda per chi-
mente di pochi millimetri la sonda dal centro del- rurgia radioguidata diventata uno strumento
la lesione verso la periferia dellarea definita, il fondamentale anche in altre procedure interven-
segnale va gradualmente riducendosi fino a tistiche oncologiche nelle quali la captazione del
scomparire completamente. Il chirurgo pu cos materiale radioattivo debba essere messa in evi-
definire i limiti della resezione chirurgica e otte- denza: il caso della biopsia del linfonodo senti-
nere un pezzo chirurgico a forma sferoidale con nella, la cui identificazione ha ormai larga appli-
la lesione posizionata al centro. Dopo lasporta- cazione non solo in senologia ma anche nel me-
zione del pezzo, la sonda viene nuovamente in- lanoma, in ginecologia e nei tumori del distretto
trodotta nel letto chirurgico per verificare la tota- testa-collo.

I tumori della mammella


59
Bibliografia oguided surgery of occult breast lesions. Eur J Can-
cer 1998; 34: 204-5.
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5. Luini A, Zurrida S, Galimberti V, Paganelli G: Radi- 11.

I tumori della mammella


60
Chirurgia ricostruttiva
Lintervento di ricostruzione mammaria ha avuto nonch di unadeguata preparazione e assistenza
in questi ultimi anni un notevole impulso: ci biomeccanica in caso di grandi trasposizioni. Per
dovuto sia al considerevole aumento della do- quanto riguarda i tempi della ricostruzione or-
manda, sia alla consapevolezza che lintervento mai tendenza generalizzata ricorrere, quando
ricostruttivo non influenza il decorso della malat- possibile, alla ricostruzione immediata, cio con-
tia e non interferisce con terapie o indagini dia- testuale allintervento di mastectomia. Questo
gnostiche successive. approccio offre alla paziente due vantaggi: 1) at-
La ricostruzione mammaria stata favorita non tenuare il senso di mutilazione derivante dalla
solo dallevoluzione delle tecniche di mastecto- mastectomia; 2) evitare un ulteriore tempo chi-
mia ma da scelte terapeutiche che sempre pi rurgico.
spesso si avvalgono di interventi conservativi,
come quadrantectomia e tumorectomia: proprio
in questi interventi sempre pi frequente la Scelta della tecnica
collaborazione fra chirurgo oncologo e chirurgo
plastico. Lo sviluppo della chirurgia ricostruttiva La scelta della tecnica ricostruttiva il momento
ha determinato il progresso delle tecniche gi pi importante e impegnativo della ricostruzione
utilizzate, lintroduzione di nuove nonch la pro- mammaria. Tra lintervento pi semplice (intro-
gettazione di impianti protesici con forme sem- duzione della protesi sottopettorale) e quelli pi
pre pi sofisticate. complessi (trasporto di lembi muscolo-cutanei)
Il livello dei risultati estetici della ricostruzione a esistono molteplici possibilit chirurgiche. Quale
seguito di intervento oncologico non pu essere di queste tecniche sar pi adatta dipende da
confrontato con quello della chirurgia estetica, vari fattori: et, aspettative della paziente, qua-
che opera su mammelle sane: lentit della de- lit dei tessuti in sede di mastectomia, forma e
molizione, determinata dallasportazione pi o volume del seno controlaterale, parametri bio-
meno ampia di tessuti cutanei e/o muscolari, in- meccanici (assetto gravitario, coordinativo,
fluenza infatti lesito dellintervento ricostruttivo. osteomiofasciale) (Tab. 15).
Risultati esteticamente modesti possono essere In relazione alla quantit e alla qualit del tessu-
considerati tecnicamente buoni viste le limita- to cutaneo e muscolare presente la ricostruzione
zioni iniziali imposte dalla necessit oncologica. potr essere effettuata o con la sola introduzio-
Tra i fattori che, indipendentemente dalle tecni- ne, in sede sottomuscolare, di una protesi in sili-
che utilizzate, influiscono negativamente sul ri- cone definitiva, o ricorrendo allimpiego di
sultato ricostruttivo vi sono la fibrosi periprotesi- espansori temporanei e permanenti. Nel caso in
ca, le retrazioni cicatriziali, laumento o le varia- cui il difetto possa essere compensato con lap-
zioni del peso della paziente. Le mammelle rico- porto di solo tessuto cutaneo si potr impiegare
struite con protesi possono risultare meno natu- il lembo toraco-dorsale sempre accompagnato
rali rispetto a quelle in cui sono stati utilizzati da un impianto. Quando, oltre al difetto cutaneo,
tessuti autologhi anche in virt di una maggior risulti insufficiente anche il tessuto muscolare, si
fissit della protesi nei movimenti del torace. utilizzeranno i lembi miocutanei di grande dorsa-
essenziale che le pazienti conoscano i limiti degli le o retto addominale. In questultimo caso la
interventi ricostruttivi e che siano informate an- quantit di tessuto autologo che viene trasferita
che della necessit, non infrequente, di reinter- in sede di mastectomia tale da non rendere
venti in caso di ricostruzioni non soddisfacenti necessario luso di una protesi.

TAB. 15 - Schema della scala di complessit degli interventi ricostruttivi in relazione al deficit residuo e alla morfologia del-
la mammella controlaterale che, al bisogno, pu essere modificata con interventi di mastopessi o mastoplastica riduttiva

Mammella controlaterale
Piccola (250 cc) e media (400 cc) Grande (> 400 cc)

Muscolo pettorale presente e trofico, Protesi Espansore


cute e sottocute ben rappresentati Espansore Espansore permanente
Espansore permanente Toraco-dorsale + protesi
Grande dorsale, TRAM
Muscolo pettorale presente e trofico, Espansore Grande dorsale
cute e sottocute poco rappresentati Toraco-dorsale + protesi TRAM
Muscolo pettorale assente o ipotrofico, Grande dorsale Grande dorsale
cute e sottocute suff. o insuff. TRAM TRAM

I tumori della mammella


61
Le protesi sostanza che riduce significativamente la rea-
zione fibrosa periprotesica.
Da molti anni sono disponibili impianti mammari
studiati per sostituire il volume della ghiandola
asportata. Tutti questi impianti sono realizzati in La forma delle protesi
silicone, materiale che viene considerato il pi
inerte nei confronti dei tessuti che lo ospitano. Le protesi sono genericamente a base rotonda e
Recentemente al silicone sono stati imputati ef- per uno stesso volume sono spesso disponibili
fetti sfavorevoli nei confronti dellorganismo. due forme: profilo alto, con maggior proiezione e
Questi effetti sono: profilo normale, o moderato. Da qualche anno
1. Carcinogenicit. Studi approfonditi su una va- sono state realizzate protesi anatomiche che
sta popolazione escludono rapporti tra il tu- riproducono pi fedelmente la forma della mam-
more maligno della mammella e la presenza mella. Sono grossolanamente a goccia con la
di protesi in silicone. parte superiore pi piatta e quella inferiore pi
2. Insorgenza di malattie autoimmuni (sclero- sporgente. Alcune di queste sono del tipo a polo
dermia, artrite reumatoide). Gli studi sinora corto, con una prevalenza dellasse orizzontale
compiuti portano alla conclusione che non rispetto a quello verticale. Luso di queste protesi
dimostrabile un rapporto causa effetto; i casi anatomiche sempre pi diffuso e consente di
osservati tra le portatrici di protesi sono per- ottenere profili mammari pi naturali.
centualmente identici a quelli della popolazio-
ne normale. Se esiste un rischio in questo
senso, esso risulta bassissimo. Quando ricostruire
3. Complicanze locali. La complicanza locale pi
frequente la reazione fibrosa periprotesica, La ricostruzione pu essere eseguita, o almeno ini-
cio la formazione di uno strato fibroso re- ziata, gi nel corso dellintervento di mastectomia
traente attorno alla protesi, espressione di (ricostruzione immediata) o in tempi successivi
unintolleranza dei tessuti dellospite al corpo (differita). La ricostruzione immediata permette di
estraneo. Questa reazione rende la mammella evitare un secondo intervento e sicuramente dimi-
ricostruita pi dura e in casi estremi la defor- nuisce il senso di mutilazione e la conseguente rea-
ma in modo evidente. Il fenomeno reso me- zione ansioso-depressiva, sempre presente dopo la
no frequente da un trattamento dellinvolucro mastectomia. Daltra parte la situazione anatomica
della protesi (testurizzazione) che ne rende al termine dellintervento di mastectomia tale da
rugosa la superficie esterna. Altra complican- rendere pi complesso il reperimento dei piani ana-
za locale rappresentata dalla rottura della tomici adatti al posizionamento dellimpianto. La ri-
protesi: questa pu provocare la fuoruscita costruzione immediata pu porre problemi logistici,
del gel di silicone determinando un cambia- soprattutto quando la scelta della tecnica cade su
mento di forma e consistenza della mammel- un lembo miocutaneo, la cui realizzazione richiede
la. Si pensa che dopo 10-12 anni le rotture tempi operatori dellordine di 3-4 ore e spesso la
possano verificarsi con una certa frequenza. trasfusione di almeno ununit di sangue.
Le protesi attualmente in uso sono: La ricostruzione differita viene praticata media-
1. Protesi in gel. Sono preriempite di gel di sili- mente 4 o 5 mesi dopo lintervento demolitivo,
cone con volume fisso. con tutti i problemi che questa attesa comporta,
2. Protesi a doppia camera. Sono costituite come ma con meno problemi organizzativi (non aven-
le precedenti da un nucleo di gel di silicone, do connotati di urgenza).
attorno al quale presente unaltra camera
contenente soluzione fisiologica.
3. Protesi ad espansione (expander). Contengono Cosa ricostruire
soluzione fisiologica: vengono inserite parzial-
mente riempite, ed il rifornimento avviene at- Possono essere sottoposti a ricostruzione gli esiti
traverso una valvola situata pi spesso nel con- dei seguenti interventi:
testo della protesi. Sono impianti temporanei. quadrantectomia;
4. Protesi a espansione permanente. Hanno una mastectomia sottocutanea;
parte esterna in gel di silicone e una interna che mastectomia con risparmio di cute (skin sparing);
viene riempita di soluzione fisiologica mediante mastectomia totale;
una piccola valvola posta nel sottocute: questo mastectomia totale con asportazione di en-
permette un adeguamento volumetrico anche a trambi i muscoli pettorali.
distanza di tempo dallintervento chirurgico.
5. Protesi saline. Si riempiono di soluzione fisio-
logica al momento dellimpianto. Hanno un in- Ricostruzione dopo quadrantectomia
volucro in silicone.
6. Protesi con idrogel. Gli esiti della quadrantectomia sono nella mag-
7. Protesi con rivestimenti in poliuretano. Hanno gioranza dei casi soddisfacenti dal punto di vista
un involucro di silicone riempito di gel di sili- estetico. La ricostruzione nellambito del tratta-
cone: il rivestimento esterno in poliuretano, mento conservativo indicata per prevenire, o

I tumori della mammella


62
correggere, risultati estetici insoddisfacenti. Mol- La quadrantectomia centrale pu lasciare defor-
to importante in questi casi la correzione im- mit gravi. Un rimodellamento immediato d
mediata, in quanto la radioterapia, necessaria in spesso risultati soddisfacenti. Dopo lescissione
queste pazienti, riduce le possibilit chirurgiche dellareola e di un cilindro di tessuto fino alla fa-
di rimodellamento a distanza. scia pettorale, si disepitelizza unarea curvilinea
Le pi frequenti deformit, talvolta associate, nella parte infero laterale della mammella, allin-
conseguenti a quadrantectomia sono rappresen- terno della quale si conserva unarea di pelle ro-
tate da: tonda (Fig. 8A).
deficit localizzato di tessuto mammario; Si pratica unincisione al bordo mediale dellarea
dislocazione o distorsione dellareola; disepitelizzata, fino alla fascia pettorale, e si se-
retrazione del parenchima. para il lembo ghiandolare cos ottenuto dalla fa-
A seconda delle deformit si adotter una delle scia muscolare fino al margine laterale della
seguenti tecniche: ghiandola. Il lembo viene ruotato superiormente
rimodellamento del cono mammario; a riempire il difetto creato dallexeresi (Fig. 8B) e
integrazione di volume (protesi o lembo); larea di cute rotonda viene suturata al posto
integrazione cutanea (lembo); dellareola (Fig. 8C).
rimodellamento o riduzione della mammella
controlaterale.
Sono necessarie tecniche diverse in rapporto al Ricostruzione dopo quadrantectomia con
quadrante interessato. Si raccomanda il rimodel- lembi distanti
lamento immediato sia del difetto prodotto dalla
quadrantectomia sia della mammella controlate- In caso di deformit molto gravi, in cui non
rale. Poich gli effetti della radioterapia sono possibile un rimodellamento con i tessuti della
piuttosto imprevedibili si pu rendere necessario stessa mammella, necessario trasferire un
un secondo tempo ricostruttivo. lembo. La scelta pi frequente quella del gran-
La quadrantectomia supero-esterna la situazio- de dorsale che, con unisola cutanea adeguata,
ne pi favorevole dal punto di vista estetico. rende raro lapporto di una protesi. Unalternati-
Le correzioni pi frequentemente associate sono: va per difetti pi importanti costituita dal lem-
centralizzazione dellareola con trasposizione bo di retto addominale.
su lembo ghiandolare;
allungamento della cicatrice con plastica a Z;
integrazione del volume con protesi. In gravi Ricostruzione dopo mastectomia
difetti necessaria lintegrazione con un lem- sottocutanea
bo miocutaneo: la prima scelta il grande
dorsale, la seconda il retto addominale. Nella La scelta della ricostruzione immediata in que-
quadrantectomia inferiore le alterazioni sti casi praticamente obbligata. La retrazione
morfologiche sono spesso molto evidenti. La cutanea che si sviluppa in breve tempo un fat-
correzione, possibile gi al momento della de- tore molto sfavorevole per la ricostruzione diffe-
molizione, assimila la perdita di sostanza a rita. Limpianto della protesi deve anche qui es-
quella che si ottiene durante un intervento di sere al di sotto del piano muscolare, e quindi
mastoplastica riduttiva a peduncolo superiore. quasi sempre di volume limitato, a meno di sce-
Mediante unincisione nel solco sottomamma- gliere una protesi a espansione. Ne risulta che
rio si creano due lembi, mediale e laterale, la tecnica di semplice inserimento della protesi
che vengono distaccati dalla fascia muscolare adatta solo a mammelle di volume piccolo o me-
(Fig. 7A). I due lembi vengono suturati luno dio (fino a circa 300-350 cc) e sempre pi spes-
allaltro per compensare il difetto: lareola vie- so sostituita dallimpiego di un espansore tem-
ne spostata in alto, al centro del nuovo cono poraneo. In caso di mammelle ptosiche, biso-
mammario (Fig. 7B). Ne risulta una sutura ad gner ridurre il mantello cutaneo in modo che si
ancora tipica delle mastoplastiche (Fig. 7C). adatti al nuovo volume. Va da s che la mam-

Fig. 7.

I tumori della mammella


63
mella controlaterale dovr ricevere almeno un Ricostruzione dopo mastectomia con
adeguamento con una mastoplastica riduttiva o risparmio di cute (skin sparing
una mastopessi. mastectomy)
La mastectomia sottocutanea viene scelta come
terapia chirurgica nei casi oncologicamente pi La resezione di cute qui normalmente limitata
favorevoli. proprio in questi casi che ci si ad areola e capezzolo, con eventuale inclusione
aspetta un risultato esteticamente buono. Biso- di una piccola porzione a livello della neoplasia.
gna tenere conto per che quanto pi si assotti- La ricostruzione avviene sempre pi spesso me-
glia il tessuto sottocutaneo durante lasportazio- diante un expander posizionato in una tasca sot-
ne della ghiandola, tanto pi aderente sar la tomuscolare e poi sostituito da una protesi. An-
cute al piano muscolare sottostante e tanto pi che qui valgono le stesse raccomandazioni di non
visibile sar lo stiramento della cute stessa du- assottigliare i lembi sino al derma.
rante la contrazione del pettorale, mancando Pi raramente si usa un lembo miocutaneo di
completamente lo strato ghiandolare e adiposo retto addominale. In questultimo caso il lembo
normalmente presente. Si raccomanda quindi di addominale viene inserito in posizione sottocuta-
non assottigliare inutilmente i lembi sino allo nea nella stessa situazione anatomica della
strato dermico. ghiandola asportata. Il risparmio della compo-
nente cutanea rende i risultati, sia della ricostru-
zione con espansori sia di quella con tessuti au-
Tecnica per mammelle medie e piccole tologhi, esteticamente molto favorevoli.

Mastectomia sottocutanea attraverso unincisione


nel solco sottomammario o parareolare. Creazio- Ricostruzione dopo mastectomia totale
ne di uno spazio al di sotto del piano pettorale-
serrato e impianto della protesi. Le tecniche si dividono in quelle che prevedono
la reintegrazione del volume della mammella
mediante un impianto in silicone, e quelle in cui
Tecnica per mammelle grandi o ptosiche si attua un trasferimento di tessuto mediante
lembi muscolari e/o cutanei.
Sulla cute si delimita unarea da disepitelizzare,
utilizzando lo stesso disegno delle mastoplasti-
che, pi frequentemente a peduncolo superiore. Ricostruzione con impianti
Si procede alla disepitelizzazione, alla mastecto-
mia sottocutanea con il successivo trasporto del- Quando siano presenti un muscolo grande petto-
lareola sul lembo dermico a peduncolo superiore rale trofico e una componente cutanea sufficien-
e mediale. Impianto della protesi al di sotto del te a rivestire un nuovo cono mammario, possi-
piano muscolare. Sutura cutanea, che pu esse- bile ricostruire la mammella con il semplice im-
re a T rovesciata o solo periareolare con esten- pianto di una protesi. La tasca chirurgica viene
sione verticale al solco. Una forma pi soddisfa- creata immediatamente al di sopra del piano co-
cente si pu ottenere impiantando un expander stale, sollevando tutti i tessuti molli esistenti. Nel
e sostituendolo a distanza di tempo con una pro- caso di ricostruzione immediata, bisogna porre
tesi definitiva; in questo caso la paziente obbli- grande cura per mantenere intatto il piano mu-
gata ad un secondo intervento. Buoni risultati si scolo fasciale rappresentato da grande pettorale,
sono ottenuti con gli expander permanenti, pro- serrato, e fascia di connessione con lobliquo. In
tesi in cui, a termine, necessario rimuovere so- caso di ricostruzione differita gli elementi anato-
lamente la valvola: questi vengono gonfiati al mici sono uniti dal tessuto cicatriziale e sollevati
massimo volume, per guadagnare con la disten- insieme dal piano costale. In questi casi i migliori
sione una maggior quantit di pelle, e successi- risultati si otterranno scollando le componenti
vamente ridotti per conferire ptosi e naturalezza muscolari inferiori, in corrispondenza della posi-
alla mammella ricostruita. zione del nuovo solco sottomammario, fino a li-

Fig. 8.

I tumori della mammella


64
vello del tessuto sottocutaneo. Di grande impor- mento estetico fondamentale della ricostruzione
tanza il progetto dellaltezza e dellestensione mammaria. Utilizzando lembi di retto addominale
del solco, che deve essere speculare al controla- o di grande dorsale il solco risulta frequentemen-
terale. Nelle ricostruzioni immediate si possono te ben definito, mentre nelle ricostruzioni con im-
utilizzare protesi definitive di volume non supe- pianti spesso insufficiente. raccomandabile
riore a circa 300 cc, mentre si pu arrivare a 400 quindi, e sta diventando sempre pi una proce-
nelle ricostruzioni differite. Le protesi di volume dura abituale, ricostruire il solco chirurgicamente.
maggiore sono impiantabili solo dopo la disten- La tecnica pi usata consiste nello scolpire allin-
sione della tasca chirurgica con un espansore. terno della tasca protesica e a livello del futuro
solco la fascia superficiale suturandola poi, con
materiale riassorbibile o no, alla parete toracica.
Gli espansori tissutali

Gli espansori mammari vengono utilizzati sia nel- Ricostruzione dopo mastectomia con
la ricostruzione immediata che nella differita allo trasferimenti di tessuti
scopo di distendere progressivamente il piano LEMBO TORACO-DORSALE
cutaneo-muscolare per poter inserire protesi di
volumi maggiori. Lutilizzo degli espansori tut- Si ricorre a questa tecnica quando, pur in presen-
tavia sempre pi diffuso anche per ricostruire za di un piano muscolare trofico, la cute, insuffi-
mammelle pi piccole: la distensione dei tessuti ciente e/o anelastica, sia inadatta ad accettare
molli di rivestimento nella met inferiore della una protesi di volume adeguato. Il lembo viene
neomammella consente spesso di ottenere una scolpito (Fig. 9A) con direzione latero posteriore,
forma pi naturale. con la base centrata sul solco sottomammario. Il
Luso degli espansori diventato sempre pi fre- lembo, con inclusa la fascia muscolare sottostan-
quente nelle ricostruzioni immediate, tanto da te, viene ruotato di circa 90 nella perdita di so-
essere la prima scelta in molti Centri. Ci natu- stanza derivante da unincisione a livello del pila-
ralmente obbliga a un reintervento, ma i risultati stro ascellare anteriore, che di solito ripercorre la
finali sono molto buoni. Questa tecnica non solo cicatrice della mastectomia (Fig. 9B).
permette una scelta pi precisa delle dimensione La protesi viene inserita in uno spazio realizzato
della protesi, ma, attraverso unespansione pro- al di sotto del muscolo pettorale, distaccando le
gressiva, evita di porre in anomala tensione la inserzioni mediali e inferiori e sollevando in parte
cute ed i muscoli che ricoprono limpianto. Gli la fascia del muscolo retto e del muscolo obliquo.
espansori oggi pi usati sono a superficie testu- Il lembo toraco-dorsale permette di effettuare
rizzata, di forma ovale, con la valvola contenuta una ricostruzione in un tempo unico rispetto al-
allinterno dellinvolucro. Il volume varia da 300 lespansione. Questa tecnica, che pu essere
a 1000 cc. Forme alternative sono quelle con considerata unalternativa in questi casi, reinte-
prevalente diametro orizzontale che hanno base gra selettivamente il rivestimento cutaneo nei
nel solco ed un polo superiore pi corto. La val- quadranti esterni, con una forma finale pi natu-
vola pu essere anche esterna. rale. Le cicatrici residue allimpiego del lembo,
pur essendo piuttosto lunghe, offrono il vantag-
Il solco sottomammario. Negli ultimi anni il solco gio di rimanere nellambito della sede ricostruita
sottomammario stato riconosciuto come ele- e di poter essere nascoste dal reggiseno.

Fig. 9.

I tumori della mammella


65
LEMBO MIOCUTANEO DI GRANDE DORSALE Lembo miocutaneo di retto addominale

Le indicazioni alluso di questo lembo sono costi- Mediante questo lembo possibile trasferire nel-
tuite da esiti di demolizioni ampie, con piani cu- la regione mammaria unampia area di cute e
tanei e muscolari tesi, sottili e ipotrofici, o in tessuto adiposo compresa tra lombelico, il pube
presenza di esiti di radioterapia. e le due spine iliache. Il peduncolo vascolare che
Il trasferimento dellunit muscolo-cutanea per- assicura la sopravvivenza del lembo costituito
mette di ripristinare sia il piano muscolare, sosti- dallarteria epigastrica superiore che percorre il
tuendo o integrando il muscolo pettorale, sia il muscolo retto, ed attraverso rami perforanti, ir-
rivestimento cutaneo. Nella grande maggioranza rora una vasta area cutanea.
dei casi necessario integrare il volume con Questa tecnica indicata nei casi in cui sia ne-
limpianto di una protesi. cessario adeguarsi a un seno controlaterale
Scegliendo la tecnica che prevede luso del gran- grande e ptosico, quando i tessuti residui alla
de dorsale bisogna controllarne presenza e trofi- mastectomia siano insufficienti a permettere lu-
smo: ci si ottiene facendolo contrarre con la tilizzo di altra tecnica, o quando, comunque, sia
semplice manovra di provocare ladduzione con- necessaria una grande quantit di cute.
tro resistenza a braccio abdotto di 90. impor- Frequente luso in esiti di RT.
tante progettare le dimensioni e lorientamento I vantaggi legati a questo lembo sono:
dellisola cutanea da trasferire. Dopo aver valu- 1. notevole apporto cutaneo;
tato lentit del tessuto da reintegrare, si dise- 2. apporto di tessuto adiposo in quantit suffi-
gna sullarea di proiezione del dorsale unisola il ciente a ripristinare il volume mammario sen-
cui maggior asse sar orizzontale od obliquo a za utilizzare protesi;
seconda di come sar necessario orientare il 3. risultato estetico normalmente superiore ad
lembo sulla regione mammaria. Un orientamento altre tecniche, per la possibilit di ricreare una
orizzotale sul dorso corrisponder a un orienta- ptosi pi naturale della mammella;
mento verticale od obliquo anteriormente. Le di- 4. spostabilit della mammella ricostruita simile
mensioni dellisola cutanea sono mediamente di alla norma.
12 x 8 cm (Fig. 10A). Daltro canto esistono svantaggi non lievi:
Durante il tempo di isolamento del lembo, della 1. ampia cicatrice addominale residua nella zona
scheletrizzazione del peduncolo vascolare alla- di prelievo;
scella, fino al trasferimento alla regione mam- 2. debolezza della parete muscolare addominale
maria attraverso un tunnel sottocutaneo, la pa- conseguente allasportazione di uno o due
ziente in decubito laterale. A questo punto muscoli retti con possibile, ma rara, comparsa
viene messa in decubito supino e il lembo sutu- di laparocele;
rato alla periferia della tasca precedentemente 3. lunghezza dei tempi operatori e della degenza:
realizzata. La protesi viene impiantata sotto il si tratta di un intervento maggiore, con neces-
piano muscolare, e lisola cutanea viene sutura- sit di autotrasfusione. Questo intervento ri-
ta nello spazio creato dalla riapertura della cica- chiede un training particolare per ottenere ri-
trice della mastectomia. Anche qui molto im- sultati buoni. Fondamentale anche conoscere
portante laccurata delimitazione del livello del le controindicazioni che potrebbero creare pro-
solco sottomammario (Fig. 10B). Il lembo di blemi vascolari al lembo. Le pi comuni sono:
grande dorsale costituisce unalternativa alluso 1. grande obesit;
del retto addominale, pur essendo molto pi 2. fumo;
adatto a ricostruire mammelle non troppo gran- 3. diabete;
di e ptosiche. 4. turbe microvascolari.

Fig. 10.

I tumori della mammella


66
Il lembo di retto pu essere mono o bipedunco- distaccata dalla fascia muscolare, e viene prepa-
lato: questo secondo caso viene scelto per una rato un tunnel che connette lo spazio sottocuta-
maggior garanzia di una buona vascolarizzazione neo addominale e larea della mastectomia, che
o quando larea cutanea da trasferire sia partico- viene riaperta. Il muscolo retto viene isolato dal-
larmente ampia: la tecnica prevede che vengano la sua fascia e sezionato a livello della linea ar-
sollevate con il lembo due strisce di muscolo an- cuata, in modo da mantenere la sua unica con-
zich una. Unalternativa pu essere il trasferi- nessione superiormente allarcata costale. Il lem-
mento microchirurgico, con anastomosi allascel- bo viene trasferito nella regione mammaria (Fig
la dei vasi epigastrici. In questo caso il pedunco- 11C) e qui modellato: una parte verr disepite-
lo rappresentato dai vasi epigastrici inferiori, lizzata e inserita sotto la cute mammaria residua
che nellambito del lembo cutaneo adiposo sono (Fig. 11D).
vasi dominanti, e quindi con una vascolarizzazio-
ne pi sicura. Nella tecnica del lembo monopen-
ducolato il muscolo da ruotare preferibilmente Ricostruzione di areola e capezzolo
quello controlaterale alla mastectomia poich
langolo di rotazione risulta pi favorevole. Il Per la ricostruzione di queste strutture stata
lembo viene delimitato con unincisione cutanea proposta una grande variet di metodi, molti dei
fino alla fascia muscolare (Fig. 11A-B) e quindi quali sono ormai obsoleti. Proponiamo qui le tec-
distaccato da essa tranne che per la porzione so- niche attualmente pi usate. La scelta dellesatta
vrastante il muscolo da utilizzare, dalla linea ar- collocazione dellareola di importanza critica. Si
cuata a circa 2-3 cm al di sopra dellombelico. La aspetti quindi che gli esiti degli interventi prati-
cute addominale superiormente al lembo viene cati siano stabilizzati, e si scelga il punto giusto,

Fig. 11.

I tumori della mammella


67
non solo con misurazioni dalla clavicola e dalla li- staccano a livello dermico due lembi di cute adia-
nea mediana, ma anche a colpo docchio e te- centi che faranno da rivestimento alla parte cen-
nendo conto di come apparir il seno allinterno trale del capezzolo, scolpita in modo tale da con-
del reggiseno e con il cambiamento di posizione. servare un notevole spessore di sottocute nel
lembo (Fig. 13B). Si procede alla sutura del ca-
pezzolo, (Fig. 13C), mentre larea cruenta residua
Capezzolo verr ricoperta da un piccolo innesto (Fig. 13D).
Con la tecnica dei lembi ad abbraccio possibile
Trapianto dal controlaterale. Se il capezzolo con- chiudere direttamente la zona di prelievo, mentre
trolaterale grosso o molto sporgente il metodo con lo skate necessario un innesto di cute. Il
pi semplice quello di prelevarne met e tra- secondo metodo per permette una maggior
piantarlo, come innesto composto libero, su di proiezione del capezzolo, tanto da rendere talvol-
una piccola area disepitelizzata. Dal punto di vi- ta necessaria una regolarizzazione chirurgica.
sta estetico forse la scelta migliore, dato che il
tipo di tessuto e il colore sono identici.
Tecnica ad abbraccio. Intorno allarea di impian- Areola
to del capezzolo vengono delimitati due lembi
triangolari (Fig. 12A) che vengono sollevati insie- Innesto dallareola controlaterale. possibile
me al tessuto sottocutaneo. Il peduncolo del lem- quando il seno sano venga sottoposto a masto-
bo cutaneo in corrispondenza della base del fu- plastica, e abbia unareola molto grande. In que-
turo capezzolo (Fig. 12B-C). I due lembi triango- sti casi la corona esterna viene prelevata come un
lari vengono suturati luno allaltro per formare un innesto e trapiantata controlateralmente.
cilindro di circa 1 cm di altezza e base, e le aree Innesto dalla radice della coscia. forse la zona
sedi di prelievo dei due lembi suturate (Fig. 12D). di prelievo pi usata, per il colore favorevole della
Tecnica di Little (skate). Dopo avere delimitato cute, adatta a riprodurre areole a tonalit bruna.
sulla cute la base del capezzolo e unaltra area Tutti gli innesti liberi per sono soggetti con il
che ne rappresenta la proiezione (Fig. 13A), si di- tempo a cambiamenti di colore anche molto sgra-

Fig. 12.

I tumori della mammella


68
devoli, con depigmentazioni importanti o al con- gio della simmetria. La tecnica della mastoplasti-
trario con assunzione di un colore molto scuro. ca deve essere quindi scelta in funzione delle ca-
per questo che nella maggior parte dei casi pre- ratteristiche che vogliamo modificare. La corre-
feribile il tatuaggio. zione del seno residuo pu anche richiedere lim-
Pigmentazione mediante tatuaggio. Presenta il pianto di una piccola protesi, da collocare a
vantaggio di non richiedere spazi operatori, ve- riempimento dei quadranti superiori, per meglio
nendo eseguito in una sala di medicazione, e so- riprodurre il profilo dellaltra mammella.
prattutto di non aggiungere cicatrici a quelle esi-
stenti. Il colore viene determinato tenendo come
modello lareola sana, e anche se a volte tende a Ricostruzione e radioterapia
sbiadirsi o a cambiare tonalit, pu essere ritoc-
cato e corretto successivamente. Il trattamento radioterapico parte integrante
della QuaRT: pu essere tuttavia posta indicazio-
ne alla radioterapia della regione mammaria an-
Correzione della mammella che dopo mastectomia totale.
controlaterale

Lesito della ricostruzione, a meno che non si Ricostruzione differita dopo RT


utilizzino tessuti autologhi, spesso di una
mammella piuttosto piena nei quadranti supe- Le conseguenze della radioterapia possono essere
riori e che non assume il caratteristico aspetto molto evidenti o clinicamente quasi invisibili: an-
ricadente. che in questi ultimi casi tuttavia presente una
Per ottenere una migliore simmetria necessario fibrosi sottocutanea ed unipotrofia muscolare.
intervenire anche sul seno residuo, correggendo- Anche se non esiste una vera controindicazione,
ne forma e volume. Normalmente questa corre- unespansione potr essere realizzata raramente
zione, o mastoplastica controlaterale, viene rea- e solo in presenza di alterazioni da radioterapia
lizzata in un secondo intervento per permettere modeste, pur sapendo che anche in questi casi
la stabilizzazione della mammella ricostruita, te- potr presentarsi una maggior incidenza di retra-
nendo conto proprio della forma di questultima. zione fibrosa. Questa sar altrettanto frequente
Unalternativa pu essere rappresentata dalla in presenza di una protesi definitiva.
correzione del seno controlaterale durante il pri- Raccomandazione: considerare luso di impianti
mo intervento di impianto di expander: questo come seconda scelta anche se corretta infor-
permetter una eventuale ulteriore correzione al mando la paziente dellaumento della possibilit
secondo e definitivo intervento di sostituzione della retrazione fibrosa e quindi di reintervento;
dellespansore. A differenza delle mastoplastiche considerare luso di impianti con rivestimento di
a scopo estetico queste correzioni possono cer- poliuretano; considerare luso di lembi che di-
care di riprodurre un difetto, come ad esempio ventano la prima scelta nei postumi radiodermi-
riducendo la proiezione apicale, a tutto vantag- tici evidenti.

Fig. 13.

I tumori della mammella


69
Ricostruzione immediata e RT emisferico. Minime lobature o gonfiori sono co-
muni e aspecifici. La fibrosi pericapsulare appare
Nel caso che liter terapeutico della paziente pre- come una stria radiopaca di spessore maggiore
veda la radioterapia della regione mammaria si di 3-4 mm, a volte separata dalla protesi da una
raccomanda di soprassedere allimpianto di un linea ipodensa pi o meno sottile che segue il
expander. Se lindicazione alla radioterapia viene profilo della protesi stessa.
posta dopo limpianto di un expander o una pro- Non possibile evidenziare le rotture intracapsu-
tesi, non c indicazione alla rimozione prima del lari perch linvolucro non distinguibile dal con-
trattamento. In un certo numero di casi si for- tenuto e non possibile valutare leventuale pre-
mer unintensa retrazione fibrosa e lespansione senza di una doppia camera. Nel caso di rotture
dovr essere rimandata al momento in cui le extracapsulari si osserva la presenza di una gros-
manifestazioni radiodermitiche acute si saranno solana polilobatura dellimpianto e di multiple
esaurite o dovr essere scelta una ricostruzione opacit costituite da noduli di gel di silicone e/o
con tessuti autologhi. Il programma di radiotera- granulomi da corpo estraneo; la mammografia
pia non dovr esser modificato n nei tempi n non in grado di differenziare queste due entit.
nelle dosi. I lembi di grande dorsale o di retto Lo studio mammografico fondamentale nel fol-
addominale possono essere irradiati sia subito low-up degli interventi di mastoplastica ricostrut-
dopo lintervento sia a distanza di tempo. tiva specialmente se la neoplasia asportata pre-
sentava focolai di microcalcificazioni in quanto
lunica indagine in grado di identificare le micro-
Ricostruzione e chemioterapia calcificazioni e in genere i segni pi precoci di
neoplasia.
La chemioterapia si esegue normalmente in pre- Lecografia ha un ruolo specifico nello studio del-
senza di protesi o espansori. stata descritta le mammelle con protesi dove la mammografia
unaumentata percentuale di retrazione peripro- pu essere fortemente limitata. Allesame eco-
tesica in corso di chemioterapia con riduzione di grafico il normale impianto protesico appare
espandibilit degli impianti. La raccomandazione completamente anecogeno con stria iperecogena
di porre la massima attenzione alla sterilit du- sottile a delimitare la protesi, se monocamera,
rante i rifornimenti delle protesi e se possibile mentre presente una linea iperecogena ondula-
programmarli al di fuori del periodo di massima ta, continua allinterno dellimpianto se a dop-
alterazione ematologica per diminuire il rischio di pio lume; tale linea iperecogena delimita la ca-
infezione. mera interna dallesterna. La fibrosi periprotesica
si presenta come una sottile linea iperecogena di
spessore maggiore di 3 mm e con andamento
Diagnosi e protesi mammarie polilobato del profilo. Lesame US in grado di
identificare le complicanze precoci quali ascessi
Le indicazioni allo studio radiologico della mam- ed ematomi, inoltre in grado di identificare
mella con protesi sono rappresentate dal control- granulomi da corpo estraneo, noduli di gel di sili-
lo delle complicanze della mastoplastica e dalla cone e quindi di sospettare rotture protesiche. La
ricerca di recidive o nuove neoplasie insorte do- rottura intracapsulare si manifesta agli US con la
po lintervento ricostruttivo con protesi. In base presenza, in sede endoprotesica, di echi lineari o
al momento della loro comparsa nel post-opera- curvilinei disposti alternativamente allinterno
torio, le complicanze possono essere distinte in dellimpianto (stepladder sign) o sotto forma di
immediate, precoci e tardive. Limaging (RX, US, irregolari aggregati di medio e basso livello nel
MR) fornisce un notevole contributo allo studio contesto dellimpianto. Nella rottura extracapsu-
dellimpianto protesico e alla diagnosi delle com- lare si osservano, oltre alla discontinuit della
plicanze tardive; per le complicanze precoci inve- parete, aree nodulari ipoanecogene periprotesi-
ce, il solo dato clinico obiettivo di solito suffi- che, con irregolari ammassi dechi endoprotesici,
ciente. o il tipico noice periprotesico (snowstorm) legato
La mammografia considerata lindagine di pri- alla fuoriuscita di silicone; si possono inoltre os-
mo livello nella valutazione della mammella rico- servare noduli ipo-iperecogeni, circondati da pa-
struita. Metodologicamente lesame mammogra- renchima iperecogeno, corrispondenti a granulo-
fico va condotto secondo la tecnica di Eklund mi composti da silicone libero e tessuto fibrotico
(spinta della protesi verso la parete toracica per reattivo circostante. Lesame US mostra nello
permettere unadeguata trazione e compressione studio dellintegrit protesica una sensibilit del
del parenchima mammario evitando di includere 44%, una specificit dell87% e unaccuratezza
la protesi stessa nel mammogramma). A causa diagnostica del 66%.
della eccessiva densit della protesi non va im- La RM tra le diverse tecniche dimaging il me-
piegata lesposizione automatica ma bisogner todo pi accurato nello studio della mammella ri-
ricorrere a quella manuale (di solito 26-27 kV e costruita, in quanto sono possibili sequenze che
80-100 mAs). La mammografia consente di valu- possono differenziare il silicone dal parenchima
tare la regolarit della morfologia della protesi e mammario circostante. Luso di sequenze con
la presenza eventuale della capsula fibrosa, un soppressione del segnale del grasso o dellacqua
impianto normale appare generalmente liscio ed permette di differenziare le varie componenti

I tumori della mammella


70
protesiche consentendo una precisa caratterizza- grit dellimpianto, con una sensibilit dell88%,
zione tissutale. Poich la frequenza di risonanza una specificit prossima al 100% e unaccuratez-
del silicone vicina ma non identica a quella del za diagnostica del 94%; tuttavia bisogna ricor-
grasso, possibile, con sequenze Inversion Re- dare i suoi elevati costi e talvolta il rifiuto delle
covery, annullare il segnale del tessuto adiposo pazienti a sottoporsi a questo esame.
tenendo alto quello del silicone. La RM grazie alla
buona definizione spaziale consente di valutare
molto bene i limiti della protesi, leventuale pre- Problemi di comunicazione
senza di due camere, lintegrit dei rispettivi in-
volucri, il parenchima periprotesico e le strutture I medici dovrebbero informare le donne sui se-
pi profonde. Limpianto protesico integro si pre- guenti punti:
senta come unarea ovalare a margini netti e re- cos la ricostruzione;
golari e a contenuto generalmente omogeneo. La possibilit ricostruttive ed indicazioni specifiche;
capsula fibrosa periprotesica appare come una li- i tempi della ricostruzione (immediata o diffe-
nea ipointensa in tutte le sequenze non distin- rita);
guibile dalla parete protesica. Per quanto riguar- indicazioni per una ricostruzione con protesi o
da le complicanze, nel caso di rottura intracapsu- con tessuti autologhi;
lare si osserva un discreto grado di collasso del- problematiche e tempi della ricostruzione con
linvolucro e si apprezzano allinterno del gel, protesi;
iperintenso nelle sequenze T2 pesate, delle im- utilizzo di protesi al silicone e relativi problemi;
magini convolute ipointense che ricordano lim- complicanze della ricostruzione con protesi;
magine dellinvolucro ripiegato su se stesso (lin- quali interventi si eseguono utilizzando tessuti
guine sign). Nel caso di rottura extracapsulare si autologhi;
osserva chiaramente la soluzione di continuo il gran dorsale ed il retto delladdome;
dellinvolucro, della capsula e la fuoriuscita del quali sono le indicazioni;
gel, che mantiene le stesse caratteristiche di se- quali sono le caratteristiche di questi tipi di in-
gnale nel parenchima ghiandolare. Luso del terventi;
mezzo di contrasto in RM (Gd-DTPH) infine, d quali risultati si ottengono e quali sono le
un importante contributo alla ricerca di recidive, complicanze;
permette infatti di discriminare la patologia mali- necessit di correzione della mammella con-
gna dai fenomeni fibrotici cicatriziali e reattivi al- trolaterale;
limpianto protesico. La RM risulta essere il me- con quali tecniche;
todo gold standard nella valutazione dellinte- la ricostruzione del capezzolo e dellareola.

I tumori della mammella


71
Radioterapia
Negli ultimi venti anni la strategia terapeutica del radioterapia era comunemente e routinariamente
tumore della mammella si sempre pi estesa- impiegata dopo interventi di mastectomia radica-
mente rivolta verso la conservazione dorgano, le. Dagli studi di quegli anni si documentato
favorendo approcci chirurgici meno mutilanti e che lirradiazione post-mastectomia riduce signi-
costantemente integrati con la radioterapia e con ficativamente, di circa due terzi, il rischio di reci-
la terapia medica antiblastica. diva locale.
Nel 1996 la Societ Italiana di Radioterapia Onco- Tuttavia da tempo dibattuto se questo benefi-
logica (AIRO) ha diffuso tra i radioterapisti le linee cio si rispecchi in una ridotta incidenza di ripresa
guida sugli standard terapeutici del trattamento ra- sistemica di malattia e quindi in un miglioramen-
diante dopo chirurgia conservativa con lo scopo di to anche della sopravvivenza globale.
garantire alle pazienti ununiformit e unottimizza- Recentemente dalla revisione di alcuni studi ran-
zione del trattamento, indipendentemente dalla se- domizzati iniziati negli anni 70 dai gruppi danese
de geografica e dalla dimensione della struttura. e canadese, si potuto obiettivare un migliora-
Sono stati quindi pubblicati e diffusi gli standard mento della sopravvivenza in popolazioni sele-
tecnici e clinici di riferimento per tutte le fasi del- zionate di pazienti ad alto rischio (linfonodi posi-
lintero iter radioterapico, adeguati a quelli euro- tivi). Secondo altri studi lindicazione del tratta-
pei, come da indicazione del documento di Con- mento radiante post-mastectomia a pi ampie
senso congiunto EORTC-EuSoMa. fasce di popolazione con rischio di ricadute non
elevato ha evidenziato una tossicit, in particola-
re a livello cardiaco, che ha posto dubbi sul suo
Indicazioni alla radioterapia utilizzo.
La pubblicazione della meta-analisi dellEarly
Indicazioni alla RT dopo chirurgia conservativa Breast Cancer Trialists Collaborative Group
(EBCTCG), condotta su circa 20 000 donne, la
Il trattamento radiante dopo chirurgia conserva- met delle quali con linfonodi positivi, con un fol-
tiva trova indicazione al fine di sterilizzare even- low-up di 20 anni, conferma che il beneficio as-
tuali focolai neoplastici multicentrici subclinici soluto di riduzione di mortalit determinato dal
della mammella operata o residui neoplastici nel trattamento radiante post-mastectomia contro-
letto operatorio e quindi ridurre lincidenza della bilanciato da un incremento del rischio di morta-
recidiva mammaria. In casistiche non selezionate lit per altre cause, principalmente cardiovasco-
lincidenza di ripresa di malattia a livello intra- lari. Nella conclusione della meta-analisi il bilan-
mammario in pazienti non irradiate nellordine cio globale dei benefici e dei rischi sfavorevole
del 30-40% a 5 anni. per le donne con basso rischio di recidiva e per
Lirradiazione della mammella dopo chirurgia le anziane e favorevole per le donne pi giovani
conservativa parte integrante del trattamento con alto rischio di recidiva. possibile che sui ri-
conservativo stesso (QuART) e pertanto da esso sultati dellEBCTCG, soprattutto in rapporto alla
non scindibile, se si vogliono ottenere risultati tossicit, possano aver giocato un ruolo negativo
comparabili a quelli ottenuti con lintervento de- le modalit tecniche di somministrazione della
molitivo (mastectomia). radioterapia e luso di apparecchiature di vecchia
Un approccio conservativo senza radioterapia deve generazione, la minore conoscenza, importanza
attualmente essere considerato del tutto eccezio- e attenzione attribuite alla dosimetria e al treat-
nale. Lanalisi in funzione dei vari fattori prognosti- ment planning.
ci dimostrerebbe, in alcuni studi preliminari, la I fattori che contribuiscono allelevata incidenza
possibilit di evitare il trattamento radiante nelle di recidiva nelle pazienti ad alto rischio includono
donne anziane, con tumori piccoli, inferiori a 1 cm, alcune caratteristiche tumorali quali la dimensio-
ben differenziati, con margini di resezione istologi- ne del tumore, il grado istologico, la presenza di
camente indenni da interessamento neoplastico, invasione vascolare e/o linfatica, lestensione del-
senza DCIS e senza multicentricit. Tuttavia un ta- linteressamento linfonodale, lo stato recettoriale
le approccio deve essere limitato alla sperimenta- e alcuni parametri biologici insiti nel tumore.
zione clinica nellambito di studi controllati. Nonostante lefficacia della chemioterapia nelle
Il livello di evidenza di questa indicazione di tipo donne ad alto rischio (neoplasie avanzate e mul-
I con un grado di raccomandazione di grado A. tiplo interessamento linfonodale), la parete tora-
cica e la regione clavicolare sono le sedi pi fre-
quentemente interessate dalle recidive (> 20%).
Indicazioni alla RT dopo mastectomia radicale Alcune indicazioni alla radioterapia rimangono di
accordo comune sia per il miglioramento del con-
Prima dellavvento della chemioterapia adiuvante trollo locale che per il miglioramento della so-
ed essendo prevalente lipotesi halstediana, la pravvivenza.

I tumori della mammella


72
Lirradiazione della parete toracica indicata in sempre il controllo della neoplasia, ma la possi-
caso di: bilit di offrire in un unico intervento chirurgico
infiltrazione della cute; anche un risultato cosmetico-ricostruttivo imme-
carcinoma infiammatorio; diato, seppure talora non ottimo a distanza di
margini infiltrati; tempo, deve essere tenuta in considerazione co-
tumore di dimensioni > 5 cm (o meno in me scelta ulteriore da discutere e concordare
ghiandole mammarie di piccolo volume). con le pazienti.
Il livello di evidenza della raccomandazione alla
RT post-mastectomia nelle pazienti con T3 o al
III stadio di tipo II e III, con grado di racco- Indicazioni alla RT delle metastasi
mandazione di tipo C.
Lirradiazione delle stazioni linfonodali parete Lo scopo della radioterapia palliativa quello di
toracica indicata in caso di interessamento migliorare la qualit di vita.
linfonodale > 4 linfonodi (Int J Radiation Onco- Il trattamento radiante in questa fase di malattia
logy Biol Phys 1999; 44: 989-990), sconfinamen- deve essere programmato con la stessa accura-
to extracapsulare o nel grasso perilinfonodale. tezza e con la stessa metodologia della terapia
Il livello di evidenza della raccomandazione alla primaria. Tenendo presente che lobiettivo da
RT sulle stazioni linfonodali in questi casi di ti- raggiungere il miglioramento della qualit della
po II con grado di raccomandazione di tipo B. vita, vanno evitati quei trattamenti che possono
La sequenza ottimale tra radioterapia e chemio- essere a loro volta causa di effetti collaterali
terapia non ancora stata determinata da appo- peggiori della sintomatologia gi presente. Al
siti studi clinici. Concordemente si conviene che momento di decidere il trattamento da eseguire
linizio della chemioterapia non dovrebbe essere vanno valutati lintervallo libero di malattia, le
ritardato dallesecuzione della radioterapia. pregresse terapie, lo stato recettoriale, la reale
Si raccomanda che il trattamento radiante post- estensione delle metastasi, la concordanza tra la
chirurgico venga iniziato possibilmente non oltre sede della lesione e la sintomatologia, laspetta-
le 12 settimane in assenza di chemioterapia, o tiva di vita, la tossicit del trattamento prescelto.
comunque appena terminata la chemioterapia necessario comunicare quanto deciso alla pa-
adiuvante. Da evitare la concomitanza tra radio- ziente e ai suoi familiari.
terapia e schemi chemioterapici contenenti an- Le pazienti con malattia disseminata si giovano
tracicline. principalmente della chemioterapia e della ormo-
noterapia e la radioterapia chiamata a rinforza-
re tali trattamenti.
Indicazioni alla RT in pazienti con protesi Le sedi che maggiormente si giovano di un trat-
tamento radiante sono rappresentate dalle meta-
Pazienti sottoposte a mastoplastica additiva o a stasi ossee e da quelle cerebrali.
ricostruzione mammaria con protesi sono di
sempre pi frequente osservazione, grazie anche
allo sviluppo e al miglioramento tecnico e quali- Indicazioni e trattamento integrato delle
tativo delle protesi e alla tecnica chirurgica otti- ricadute loco-regionali
mizzata per questi interventi.
Diversi Autori, negli anni Ottanta, hanno dimo- In casistiche chirurgiche non selezionate, la per-
strato sperimentalmente che gli impianti protesi- centuale di metastasi ematogene si presenta in
ci non interferiscono con la distribuzione di dose circa la met dei casi come recidive loco-regionali
della radiazione e che il coefficiente lineare di at- sincrone a metastasi in circa il 15% e come recidi-
tenuazione della protesi non differisce da quello ve loco-regionali isolate in circa il 30% dei casi.
dellacqua, sia utilizzando la telecobaltoterapia Dal punto di vista prognostico, la recidiva loco-
sia con LinAc 4-MV. Hanno inoltre documentato regionale isolata rappresenta un elemento sfavo-
che per irradiazioni fino a 100 Gy le protesi non revole in quanto si accompagna a diffusione della
subiscono alterazioni fisiche. malattia a distanza nell80% dei casi. Si tratta
Trattamenti realizzati con modalit tecniche otti- quindi fondamentalmente di pazienti in gran par-
mali, con dosi di 45-50 Gy, con frazionamento te con malattia disseminata ed conseguente-
convenzionale, non hanno indotto danni tissutali mente necessaria, a prescindere dalla terapia lo-
condizionanti il rigetto, n risultati cosmetici in- cale, lassociazione con terapia sistemica.
soddisfacenti, seppure non ottimi, nella maggio- Un discorso a parte meritano le recidive intra-
ranza delle pazienti. Esiti cosmetici qualitativa- mammarie isolate dopo terapia conservativa che
mente inferiori sono attribuibili a molteplici fatto- presentano una prognosi decisamente pi favo-
ri, talvolta contemporaneamente presenti, quali revole.
il tipo di tecnica chirurgica di impianto e il tipo di In accordo alla classificazione dellUICC, vengono
protesi adottata, complicanze postoperatorie, considerate recidive loco-regionali:
dosi, frazionamento e modalit tecniche di som- comparsa di noduli sottocutanei nellarea della
ministrazione del trattamento radiante, tratta- parete toracica sede della mastectomia;
menti chemioterapici concomitanti o sequenziali. comparsa di nodulo a livello del letto tumorale
Certamente lobiettivo primario deve essere dopo chirurgia conservativa;

I tumori della mammella


73
presenza di interessamento linfonodale della mento possono produrre danni e compromettere
regione sopraclaveare, ascellare e catena il risultato cosmetico.
mammaria interna. La reirradiazione di una parte della ghiandola
anchessa accompagnata da alterazioni locali e i
RECIDIVA SOVRACLAVEARE E/O DELLA CATENA risultati in termini di controllo locale non sem-
MAMMARIA INTERNA brano superiori a quelli ottenibili con la chirurgia
demolitiva.
Il trattamento locale di queste recidive affidato Le indicazioni per le neoplasie intraduttali sono le
alla radioterapia in quanto la chirurgia ha scarse medesime, introducendo la radioterapia per le
possibilit di intervenire in maniera radicale. pazienti non sottoposte a questa terapia dopo il
Il volume da irradiare rappresentato dalla re- primo intervento chirurgico conservativo.
gione sovra-sottoclaveare fino allapice della-
scella e dalle catene mammarie interne.
Regioni da irradiare e tecniche di
RECIDIVA PARIETALE irradiazione

In caso di nodulo unico, lasportazione chirurgica Negli ultimi dieci anni sono stati introdotti impor-
precede lirradiazione della parete e consente tanti avanzamenti tecnologici nella pratica clinica
una maggiore possibilit di controllo locale. radioterapica. Un grande numero di Centri Ra-
In caso di noduli multipli o di linfangite, la radio- dioterapici ha adeguato le proprie apparecchiatu-
terapia rappresenta il trattamento di scelta. re ai nuovi standard operativi ed oggi in grado
Il volume da irradiare rappresentato dalla pa- di procedere a trattamenti conformati.
rete toracica comprendendo ampiamente la sede In breve tempo si sono diffusi TAC-simulatori,
della ricaduta. Lirradiazione contemporanea del- piani di trattamento virtuali, comparazioni tra
le stazioni linfonodali di drenaggio deve essere piani rivali, istogrammi dose-volume e quanto al-
valutata caso per caso in funzione del rischio di tro ormai appare essenziale e indispensabile nel-
ulteriore evoluzione in tali sedi e della tolleranza la quotidiana pratica clinica.
ai trattamenti somministrati in associazione con Il problema cruciale rappresentato della identi-
la radioterapia. ficazione del volume da irradiare la cui definizio-
ne rimane esclusivamente nella conoscenza da
RECIDIVA ASCELLARE parte del radioterapista della storia clinica della
malattia e nella sua capacit di distinguere nelle
Lasportazione chirurgica della recidiva da pre- immagini radiologiche il volume bersaglio. Varia-
ferire alla sola radioterapia per la minore inci- zioni nella definizione del target possono avere
denza di effetti collaterali acuti o tardivi. importanti riflessi sulla tecnica di trattamento,
La radioterapia trova indicazione solo in caso di sulla possibilit del controllo locale e sugli even-
inoperabilit della lesione o dopo trattamento tuali effetti collaterali sui tessuti sani e sugli or-
chirugico non radicale oppure su residuo di ma- gani a rischio.
lattia dopo chemioterapia. Per gli standard tecnici di riferimento per il trat-
Il volume da irradiare rappresentato dallascel- tamento radioterapico si rimanda i radioterapisti
la in toto e dalla regione sovra-sottoclaveare. alle pubblicazioni specialistiche e ai documenti
ICRU e AIRO-AIFB. Per i colleghi oncologi ci si li-
RECIDIVA INTRA-MAMMARIA DOPO TERAPIA miter a illustrare in maniera sommaria le princi-
CONSERVATIVA pali tecniche radioterapiche.
La paziente viene trattata in posizione supina e
La terapia in caso di recidiva intra-mammaria possibilmente con il braccio alzato in posizione fis-
chirurgica. Il tipo di approccio chirurgico deve sa e costante mediante appositi immobilizzatori.
essere accuratamente scelto in rapporto alle di- necessario eseguire una TC a livelli multipli per
mensioni della recidiva, al volume della mam- unaccurata delineazione del volume-bersaglio e
mella, al tempo di comparsa della recidiva, alla degli organi critici.
mancanza di infiltrazione cutanea o al coinvolgi- Deve anche essere eseguita una simulazione di
mento di strutture profonde. tutti i campi di trattamento.
Il ruolo della radioterapia in questi casi in fun- Nella fase di impostazione del trattamento ra-
zione della terapia primaria adottata. diante, oltre ad una valutazione clinico-diagno-
In caso di recidiva dopo sola chirurgia conservati- stica obiettiva e cosmetica, necessario disporre
va lasportazione seguita da radioterapia rappre- di tutti i dati relativi alla malattia.
senta lapproccio terapeutico di scelta. Lirradiazio- In particolare occorrono i seguenti dati:
ne della mammella residua deve essere eseguita clinici
con la stessa tecnica della radioterapia primaria. sede della neoplasia;
In caso di recidiva dopo chirurgia conservativa e dimensioni;
radioterapia il trattamento privilegia lasportazio- rapporti con il capezzolo;
ne chirurgica. La reirradiazione in toto della rapporti con la cute, con la fascia e il muscolo
ghiandola sconsigliato in quanto, a prescindere sottostante;
dal controllo locale, gli esiti tardivi del tratta- presenza di linfonodi loco-regionali;

I tumori della mammella


74
mammografici ed ecografici la cute sempre inclusa nel volume-bersaglio
sede e dimensioni della neoplasia; in caso di tumori localmente avanzati con in-
multicentricit; filtrazione cutanea, con noduli satelliti o nelle
rapporti con cute capezzolo e muscolo; forme infiammatorie;
presenza e distribuzione di microcalcificazioni; nelle forme avanzate lintero spessore della
radiografia del pezzo (in caso di escissione di parete toracica deve essere irradiato, mentre
lesioni non palpabili); in caso di terapia conservativa il limite profon-
chirurgici do del campo dirradiazione arriva fino alla su-
descrizione dellintervento; perficie anteriore del piano costale.
posizionamento di clip; Il volume mammario viene irradiato con due
tipo di trattamento ascellare; campi tangenti alla parete toracica; solitamente
patologici sono usati fasci di energia compresi tra 4 e 6 MV
descrizione macroscopica delle dimensioni del generati da acceleratori lineari in regime fotoni-
pezzo e della neoplasia; co, ma possono essere utilizzate anche unit di
descrizione macroscopica dei rapporti tra tu- telecobaltoterapia per mammelle di piccole o
more e margini, cute, fascia e muscolo; medie dimensioni (spessore massimo circa 20
descrizione microscopica del tipo e grado isto- cm). Mammelle di dimensioni maggiori devono
logico, invasione vascolare o neurale; essere trattate con fasci di energia maggiore (8-
presenza ed estensione della componente in 18 MV) per ottenere unadeguata distribuzione
situ; della dose allinterno del volume trattato. Devo-
multifocalit; no inoltre essere utilizzati dei modificatori del fa-
interessamento del margine di escissione e scio di radiazione (cunei trasversali) in modo da
sua estensione (focale/ massiva); ottimizzare la distribuzione di dose nellintera
numero di linfonodi asportati, eventualmente mammella.
secondo livello; La dose totale prescritta, calcolata e registrata
numero di linfonodi metastatici, estensione, (al punto ICRU di prescrizione della dose) al cen-
superamento della capsula; tro del CTV, generalmente lungo lasse centrale
infiltrazione del grasso perilinfonodale; dei fasci o in corrispondenza della loro interse-
stato recettoriale; zione, compresa tra 45 e 50 Gy, con fraziona-
indici di proliferazione e fattori biologici; mento convenzionale di 180-200 cGy/die per 5
terapie sistemiche giorni a settimana.
precedenti o concomitanti o sequenziali per In rapporto al timing di somministrazione della
lottimizzazione del timing; radioterapia quando associata alla chemiotera-
eventuale uso di antracicline e loro dose tota- pia, la recente conclusione dellAmerican Society
le (per leventuale tossicit cardiaca soprat- of Clinical Oncology convalida, per le pazienti al I
tutto in caso di irradiazione della mammella e II stadio, la raccomandazione del Breast Inter-
sinistra); group Trials di completare tutto il trattamento si-
stadiazione stemico, prima di iniziare il trattamento radiante,
indicata una stadiazione strumentale di base salvo rare eccezioni di elevato rischio di recidiva
che escluda leventuale interessamento meta- locale. Si conferma quindi che non c un effetto
statico dellapparato scheletrico, respiratorio negativo nellattendere il termine della chemiote-
ed epatico. rapia per eseguire la radioterapia dopo chirurgia
conservativa.
Selezionati regimi chemioterapici possono talvol-
Mammella ta essere somministrati in concomitanza con la
radioterapia.
Il volume-bersaglio clinico (CTV) costituito dal-
lintera mammella, fino a 5 mm al di sotto della
superficie cutanea. Sovradosaggio (boost) su letto tumorale
Come organi critici sono considerati il polmone
omolaterale alla mammella irradiata e il cuore in La somministrazione di un sovradosaggio sul let-
caso di irradiazione della mammella sinistra. La to operatorio pratica routinaria presso la mag-
cute e il sottocute sono presi in considerazioni gior parte dei Centri Radioterapici, anche se
come organi critici ai fini del risultato cosmetico. ancora controversa la sua necessit in ogni caso.
Il trattamento radiante della mammella pu essere Dati retrospettivi e dati recenti di studi clinici
eseguito con intento adiuvante, come parte inte- randomizzati documentano una riduzione dellin-
grante del trattamento conservativo, o come tratta- cidenza delle recidive locali di un fattore 2 per
mento primario nei casi inoperabili in prima istanza. ogni incremento di 15 Gy al letto tumorale.
Sebbene il volume-bersaglio non differisca molto Il trial randomizzato EORTC 2281/10882, prima-
nelle due indicazioni, esistono alcune differenze riamente focalizzato sul ruolo del boost nel trat-
che devono essere ricordate: tamento conservativo, ha recentemente dimo-
la cute non inclusa nel volume-bersaglio in strato una riduzione altamente significativa delle
caso di trattamento post-operatorio conserva- recidive locali a 5 anni nelle pazienti sottoposte
tivo; al sovradosaggio sul letto tumorale (4.3 vs

I tumori della mammella


75
6.8%). Il migliore beneficio clinico stato osser- sere trattata con il 100% della dose specificata.
vato nelle donne pi giovani, inferiori ai 40 anni. La dose generalmente compresa tra 45 e 50
La considerazione che la maggior parte delle re- Gy con frazionamento standard di 180-200
cidive si manifesta in corrispondenza o in vici- cGy/die per cinque giorni a settimana.
nanza del letto operatorio, che il sovradosaggio consigliabile iniziare il trattamento radiante en-
di fatto non aggiunga tossicit al trattamento, e tro 12 settimane dallintervento, salvo eccezioni.
che se correttamente eseguito abbia un modesto
impatto sul risultato estetico, giustifica il largo ri-
corso a questo trattamento nella pratica quoti- Linfonodi claveo-ascellari
diana.
Il volume-bersaglio del boost valutato in rap- Lirradiazione dei linfonodi claveo-ascellari dipen-
porto alla mammografia pre-operatoria, al tipo di de dalla obiettivit clinica e patologica e dalla
tecnica chirurgica impiegata e allestensione del- procedura chirurgica. Le recidive ascellari dopo
lasportazione (quadrantectomia, ampia escissio- unadeguata chirurgia sono rare e costituiscono
ne o tumorectomia). Importante inoltre la pre- una minoranza del totale delle recidive loco-re-
senza di clip metalliche posizionate in corso di gionali.
intervento dal chirurgo a delimitare il letto tumo- Se non ci sono segni di diffusione loco-regionale
rale, il tipo istologico e la situazione microscopica di neoplasia, la prevenzione radioterapica sulla
dei margini. parete toracica o sulla mammella non dovrebbe
Il boost pu essere somministrato con fotoni o implicare routinariamente lirradiazione linfono-
elettroni mediante irradiazione esterna, come pi dale. Tuttavia le revisioni dei recenti trial dimo-
frequentemente avviene, o con tecnica brachite- strano un beneficio nella sopravvivenza nelle pa-
rapica, in rapporto al volume che si vuole irradia- zienti trattate con radioterapia post-mastectomia
re e alla dose da somministrare. comprendente non solo la parete toracica, ma
I dati attualmente disponibili indicano che non vi anche le regioni ascellare, sopraclaveare e la ca-
sono differenze in termini di controllo locale, so- tena mammaria interna. Rimane quindi ancora
pravvivenza libera da malattia e di morbidit in molto controverso quale sia lestensione volume-
funzione della tecnica di somministrazione del trica pi indicata.
sovradosaggio. Risultati estetici lievemente infe- Usualmente larea di irradiazione comprende sia
riori sono stati osservati nelle pazienti sottoposte la regione dellapice dellascella (linfonodi del III
a brachiterapia. livello) sia la regione sopra e sotto claveare. Par-
La dose totale al letto operatorio (mammella + te della articolazione scapolo-omerale, lacro-
boost) generalmente di 60 Gy in caso di margi- mion e la testa omerale, devono essere scher-
ni istologicamente negativi, ma pu arrivare a mati dallirradiazione mediante blocchi di prote-
64-70 Gy in caso di margini focalmente interes- zione.
sati dal tumore, casi nei quali pu essere mag- Talora, in casi selezionati con specifica indicazio-
giormente indicato luso della brachiterapia. Il ne, necessario aggiungere un piccolo campo
frazionamento quello convenzionale di 180-200 posteriore per trattare pi omogeneamente e
cGy/die. adeguatamente il I e II livello ascellare.
La dose di 45-50 Gy viene somministrata con
frazionamento convenzionale di 180-200 cGy/die
Parete toracica per 5 giorni a settimana.

Lirradiazione di questa regione viene nella mag-


gior parte dei casi eseguita con un campo diretto Linfonodi della catena mammaria interna
con elettroni accelerati o con campi tangenti con
fotoni. Lincidenza di metastasi linfonodali nella catena
La cicatrice ed eventuali lembi cutanei devono mammaria interna direttamente correlato alla
essere inclusi nel volume-bersaglio. I limiti del sede e dimensione del tumore e alla presenza di
campo di irradiazione sono generalmente com- interessamento linfonodale ascellare (30% circa).
presi tra il limite inferiore della clavicola, il solco tuttora controverso se il trattamento radiante
sottomammario, la linea medio-ascellare e la li- della catena mammaria interna sia in grado di
nea medio-sternale. La tecnica deve tendere a influire sulla sopravvivenza. Il vantaggio sembre-
minimizzare lirradiazione agli organi critici, pol- rebbe esistere per pazienti con linfonodi ascellari
mone e cuore. positivi e neoplasia localizzata nei quadranti cen-
In profondit il limite del volume irradiato deve trali o mediali.
raggiungere la superficie anteriore del piano co- Il volume dirradiazione usualmente esteso a
stale mentre superficialmente e anteriormente il comprendere ambedue le catene mammarie, ma
limite a 5 mm al di sotto del piano cutaneo. Lo ugualmente diffuso luso dirradiare la sola ca-
spessore del volume-bersaglio dovrebbe essere tena omolaterale. Questa scelta pu essere talo-
determinato mediante scansioni TC, al fine di li- ra anche dettata dalla disponibilit tecnica dei
mitare ulteriormente lirradiazione polmonare. macchinari e dalla necessit di minimizzare gli
Eccetto per i casi con margini infiltrati o con effetti collaterali e la tossicit a livello cardiova-
chiara angioinvasivit, la cute non dovrebbe es- scolare e polmonare, soprattutto nelle pazienti

I tumori della mammella


76
chemiotrattate con farmaci cardiotossici. Lapproccio terapeutico articolato e multimodale.
In caso di linfonodo sentinella positivo nella ca- La chirurgia ortopedica pu essere programmata
tena mammaria interna pu essere indicata la nelle compressioni midollari, nelle localizzazioni
radioterapia su tale sede. metastatiche uniche o a rischio di frattura con
Anche su questa regione la dose totale di 45-50 malattia a lento accrescimento o nei casi di frattu-
Gy viene somministrata con frazionamento con- re patologiche scomposte quando lintervento chi-
venzionale di 180-200 cGy/die per 5 giorni a set- rurgico rappresenta lunica soluzione terapeutica.
timana. Gli interventi chirurgici, quali protesi o interventi
di osteosintesi riassunti nella tabella 16, non
precludono in alcun modo la successiva radiote-
Metastasi rapia o chemio-ormono-terapia e, riducendo il ri-
schio di frattura, migliorano la qualit di vita del-
Metastasi ossee le pazienti.

Nellevoluzione del tumore della mammella le


metastasi ossee sono un evento frequente. In TAB. 16
letteratura lincidenza va dal 35 all85%. Si pre-
OSTEOSINTESI
sentano con una frequenza decrescente al rachi-
A0: a minima Placca singola; chiodi di Ender, Rush,
de dorso-lombare, al bacino, al rachide cervicale Kuntscher
e al terzo superiore del femore. La maggiore o A1: semplice Chiodo endomidollare bloccato (con viti
minore azione osteodistruttiva esercitata sulla di bloccaggio ancorate su osso non pato-
matrice ossea condiziona il loro aspetto radiolo- logico)
gico litico, addensante o misto. A2: rinforzata Chiodo endomidollare bloccato con ce-
Soprattutto quando la localizzazione a livello mento; placca doppia e cemento
vertebrale, la sintomatologia clinica non sempre PROTESI
corrisponde al quadro radiologico. Piccole localiz- B0 Protesi a stelo lungo endomidollare
zazioni ossee possono dare dolore intenso radi- B1 Protesi da resezione o megaprotesi
colare o una sintomatologia da compressione mi- B2 Spaziatori intercalari
dollare e per contro talora un diffuso interessa-
mento dello scheletro pu essere del tutto asin-
tomatico. Occorre prestare attenzione al dolore Lindicazione alla RT valida se non sono stati
persistente e non sensibile ai comuni analgesici e eseguiti trattamenti precedenti sulla stessa sede,
al riposo, che pu precedere di mesi levidenzia- se la cute della zona da irradiare non sofferen-
zione delle metastasi localizzate ad uno o pi te, se lo stato della paziente e lattivit prolifera-
segmenti scheletrici. tiva del midollo non risultano troppo precarie.
La localizzazione metastatica pi frequentemente I risultati della radioterapia sulla sintomatologia
associata a compressione midollare si ritrova a dolorosa riportano valori del 15-20% come re-
livello dorsale. La comparsa di disturbi motori, di gressione completa e superiori al 70% come ri-
deficit sensitivi, di algie disestesiche a cintura o sposta parziale. Globalmente circa il 90% delle
di turbe minzionali e/o sfinteriche deve sempre pazienti riceve un beneficio dalla radioterapia.
far sospettare la presenza di una sofferenza mi- La terapia pu essere eseguita sia con telecobal-
dollare. In alcuni casi, questa sintomatologia pu toterapia sia con fotoni di LinAc, solitamente in
essere preceduta da una sindrome radicolare di regime di 4-6 MV, possibilmente sulla totalit
forte intensit resistente agli antinfiammatori e dellosso interessato e con frazionamenti e dosi
narcotici minori, non influenzata dalla posizione variabili.
n dai movimenti, acutizzata da un colpo di tos- Il problema pi dibattuto riguarda la scelta della
se, uno starnuto e da tutte le manovre che de- dose totale e del frazionamento.
terminano un aumento della pressione endoad- Il frazionamento considerato standard, 200
dominale, spesso scatenata dalla manovra di La- cGy/die per 5 giorni a settimana fino ad una do-
segue, con possibili esacerbazioni parossistiche se di 35-45 G, ha nelle metastasi solitarie la
soprattutto notturne. principale indicazione. In questi casi leffetto an-
Nelle pazienti con sintomatologia dolorosa si ri- talgico inizia dopo 10-15 Gy nell80% circa delle
corre in prima istanza alla radiologia tradizionale pazienti e nei restanti casi si manifesta durante
da attuarsi nelle proiezioni standard, antero-po- la seconda o la terza settimana di trattamento;
steriore e latero-laterale e nelle oblique per lo la ricalcificazione attesa nellarco di 2-6 mesi
studio dei forami di coniugazione. Se lindagine nel 30-80% delle pazienti.
Rx risulta negativa, ma il dolore persiste, va ri- Frazionamenti non convenzionali, con dosi di 800
chiesta la scintigrafia ossea che in grado di an- cGy in ununica frazione, 2000 cGy in cinque fra-
ticipare la diagnosi di 2-3 mesi. Se i sintomi sono zioni o 3000 cGy in dieci frazioni, danno identici
accompagnati da deficit neurologici di livello, so- risultati in termini di risposta antalgica, anche se
spetti per compressione midollare, la TAC e/o la diversi per la loro durata. La scelta pertanto de-
RM forniscono informazioni dettagliate sul coin- ve essere fatta tenendo presente la situazione
volgimento neoplastico anche delle strutture clinica della paziente, non dimenticando che la
adiacenti losso. risposta antalgica degli ipofrazionamenti ha una

I tumori della mammella


77
durata pi breve e che pertanto il dolore potreb- consigli alla mobilizzazione. bene tuttavia sa-
be ripresentarsi nei casi di pi lunghe sopravvi- pere che la maggior parte delle lesioni ossee di
venze. tipo misto e pu estrinsecarsi nel canale midolla-
Appare pertanto logico scegliere una dose con re anche in assenza di evidenza radiologica, indi-
frazionamento convenzionale nel caso di meta- pendentemente dal movimento o dalla entit
stasi ossea unica e in assenza di altre localizza- della lesione ossea. opportuno quindi pensare
zioni parenchimali; la dose unica o comunque pi positivamente alla terapia del movimento,
somministrata in breve tempo con frazionamento con proposte di tecniche di rilassamento, respi-
alterato (ipofrazionamento) da preferire nei ca- razione, visualizzazione e psicoterapia a media-
si con metastasi ossee plurime o nelle pazienti zione corporea. In casi di grave rischio di frattura
con aspettativa di vita limitata. o recrudescenza del dolore durante il movimento
Dal punto di vista dosimetrico bisogna porre sono possibili esercizi isometrici per mantenere il
molta attenzione nella impostazione dei campi tono muscolare, massaggi decontratturanti,
nelle pazienti gi sottoposte a radioterapia in massaggi shatzu e linfodrenaggi (la relazione to-
segmenti ossei contigui, onde evitare sommazio- nica ha grande effetto antalgico).
ni di dosi, soprattutto laddove si presenti la pos- Le terapie fisiche per la modulazione del dolore
sibilit di una pi lunga aspettativa di vita. La moderato e forte (laser, microonde, magnetote-
sopravvivenza mediana in caso di metastasi os- rapia, agopuntura) possono essere prese in con-
see di 24 mesi se sono presenti i recettori or- siderazione anche come alternativa agli antin-
monali. fiammatori quando questi siano mal sopportati
I presidi ortesici devono essere prescritti nei ri- dalla paziente e non determinino miglioramento
schi di collasso vertebrale o frattura e/o dolore del dolore.
incidente, durante e dopo la terapia radiante e fi- La terapia con farmaci antalgici segue la scala
no al consolidamento dellosso. Luso di questi dettata dallOMS per tutti i dolori della malattia
presidi risulta utile rispetto ai trattamenti antal- avanzata. I farmaci antinfiammatori non steroi-
gici farmacologici e radioterapici se portano sol- dei e steroidei (NSAID, SAID), ansiolitici e anti-
lievo del dolore e sono ben accettati dalla pa- depressivi triciclici possono essere impiegati nel-
ziente. Collari, busti e corsetti devono avere ca- le fasi di attesa della risposta antalgica delle al-
ratteristiche di leggerezza, comodit duso, mo- tre terapie causali e riabilitative (fisiche, ortesi-
dellabilit, riducibilit e facile estraibilit: ci che, motorie, psicomotorie) per il trattamento
particolarmente importante per le pazienti che dei dolori da contrattura, rigidit ed allettamen-
sono in trattamento radiante durante il quale il to. La prescrizione di narcotici dovrebbe essere
presidio deve essere tolto. In termini pi specifici messa in atto quando le terapie prima descritte
le lesioni cervicali alte (C1-C2-C3) necessitano di falliscono e quando il dolore raggiunge intensit
collare bivalve rigido con appoggio occipitale, forte-fortissimo. La somministrazione del farma-
mentoniero e sternale; le lesioni cervicali medie co per via orale o per infusione o per via trans-
(C4-C5) di collare cervicale; quelle basse (C6- cutanea va fatta a dosi piene e a ritmi prefissati
C7) di minerva modulata con appoggio occipito- con lo scopo di mantenere il sollievo del dolore
mentoniero e dorsale alto; le lesioni dorsali alte 24 ore su 24 (vedere in Appendice lallegato n.
(D1-D5) di corsetto semirigido dorso-lombare al- 4 sulle modalit duso dei farmaci antalgici).
to con spallacci; le dorsali medie (D6-D8) di dor- Quando residua un dolore radicolare preciso o
so-lombare alto senza spallacci semirigido con quando le terapie narcotiche non risultano in
rinforzo posteriore; quelle dorsali basse e lomba- grado di ridurre il dolore e/o abbiano effetti col-
ri alte (D8-D12 - L1-L2) di dorso-lombare alto laterali importanti si ricorre alle terapie infiltrati-
senza spallacci semirigido; le lombari basse (L3- ve neurolesive (blocchi, cordotomie) tenendo
L5) di lombo-sacrale semirigido. Se le lesioni presente i limiti (sollievo transitorio del dolore) e
comportano elisione pi o meno completa del so- gli effetti indesiderati (deficit funzionali, perma-
ma o dellarco posteriore con conseguente peri- nenza dello stato doloroso, alterazioni respirato-
colo di danno midollare il corsetto semirigido de- rie e sfinteriche).
ve essere sostituito da quello rigido. Per le lesio- La compressione del midollo cervicale alto (C1-
ni allarticolazione coxo-femorale e/o allarto in- C4) comporta tetraplegia spastica con compro-
feriore vanno prescritti uno o due canadesi a se- missione delle sensibilit superficiali e profonde
conda della gravit della lesione. La prescrizione al di sotto delle clavicole, possibili turbe minzio-
di carrozzine e girelli nonch lallettamento ven- nali (disuria, minzione imperiosa), concomitante
gono limitati esclusivamente ai casi di grave deficit del nervo frenico (singhiozzo, paralisi dia-
compromissione neurologica e alle pazienti con frammatica) e/o dellaccessorio spinale (paralisi
vaste lesioni litiche agli arti inferiori ed intensa di sternocleidomastoideo e trapezio) quali possi-
sintomatologia algica. bili segni lesionali. La compressione a livello cer-
Il programma motorio e psicomotorio va attuato vico-dorsale (C5-T1) determina una paresi ipoto-
prima, durante e dopo il trattamento radiante, nico-areflessica degli arti superiori accompagna-
dopo laminectomia o interventi di chirurgia orto- ta dalla eventuale presenza di sindrome di Clau-
pedica. Per paura di fratture o di schiacciamento de-Bernard-Horner per lesioni C8-T1, con com-
vertebrale, in questa fase prescrivere limmobi- promissione delle sensibilit superficiali e profon-
lit risulta agli oncologi pi naturale che dare de al di sotto della lesione, paraplegia spastica e

I tumori della mammella


78
turbe minzionali. La compressione midollare dor- Talora pu trovare indicazione una chirurgia exe-
sale (T2-T12) caratterizzata dalla presenza di retica, se la metastasi solitaria e aggredibile
un livello sensitivo (punti di repere: T4 = linea per sede, prima di procedere con il trattamento
mamillare trasversa, T10 = linea ombelicale tra- radiante. sempre consigliabile lirradiazione di
sversa), dalla scomparsa dei riflessi cutanei ad- tutto lencefalo con campi contrapposti, la cosid-
dominali (T6-T8 superiore, T8-T10 medio, T10- detta whole brain, che pu essere somministra-
T12 inferiore) e dalla presenza di paraparesi spa- ta con diversi frazionamenti, nessuno dei quali
stica e turbe minzionali. La compressione a livel- sembra essere superiore agli altri per sopravvi-
lo lombo-sacrale di pi difficile valutazione, in venza e durata della risposta:
quanto la sintomatologia radicolare pu masche- il frazionamento convenzionale con una dose
rare quella spinale. In genere la paralisi flaccida totale di 4000-4500 cGy calcolata sul piano
dei quadricipiti con abolizione del ROT rotuleo mediano;
indicativa di interessamento midollare L1-L4, il frazionamento alterato (ipofrazionamento).
mentre la paresi ipotonica dei muscoli posteriori Globalmente gli ipofrazionamenti sembrano dare
della coscia e di quelli della gamba con steppa- remissioni pi brevi ed effetti collaterali maggiori,
ge e pressoch costante ritenzione vescicale in- pertanto il trattamento ormai considerato stan-
dica un interessamento midollare L5-S2. La pre- dard per un giusto equilibrio fra tossicit e durata
senza di anestesia a sella e di paralisi della ve- della risposta costituito da 30 Gy in 10 frazioni.
scica e del retto indica un coinvolgimento S3-S5. Si osserva una risposta favorevole in circa il 60%
La sindrome della cauda equina caratterizzata delle pazienti, nel 75-85% delle quali essa ri-
dalla presenza di paraparesi flaccida con ipovali- marr efficace per la restante vita.
dit del ROT rotuleo ed assenza dellachilleo, con La sopravvivenza ha una ampia variabilit essen-
algie incrementate dallaumento della pressione do compresa tra 5 e circa 15 mesi, ma se la pa-
endoaddominale, anestesia da L2 sino alla sella ziente si potuta giovare anche di un trattamen-
e turbe funzionali vescicali e rettali soprattutto di to neurochirurgico, la sopravvivenza pu supera-
tipo ritentivo. In caso di diffuse localizzazioni se- re i 20 mesi.
condarie epidurali il quadro clinico caratterizza-
to dalla variabile combinazione di sintomi indica-
tivi di diversi livelli lesionali, spesso presenti in RADIOTERAPIA STEREOTASSICA O RADIOCHIRURGIA
modo sfumato. CEREBRALE
Il trattamento della compressione midollare, cos
come la sua diagnosi, deve essere tempestivo: si Luso della radioterapia stereotassica, anche det-
tratta infatti di una vera e propria urgenza. Alla ta radiochirurgia, suscita interesse perch pu
comparsa dei primi sintomi sospetti va subito in- rappresentare unalternativa o unaggiunta ad al-
staurata una terapia cortisonica. Valutato il livel- tri trattamenti. Questa tecnica in grado di con-
lo di sofferenza midollare con TAC o RM, si pro- trollare lesioni solitarie piccole, fino a 3 cm, sen-
cede a laminectomia decompressiva da attuarsi za intervento chirurgico, oppure pu essere im-
in ambito specialistico il prima possibile (1-2 piegata come sovradosaggio in caso di risposta
giorni) e con apposizione di barre stabilizzanti. non completa di lesioni uniche o multiple purch
Dopo lintervento si valuter lindicazione alla ra- di piccole dimensioni, gi responsive al whole
dioterapia e andr instaurato il trattamento riabi- brain.
litativo specifico dei deficit motori e delle even- Richiede luso di apparecchiature dedicate, gam-
tuali turbe minzionali e/o sfinteriche. ma-knife, o Linac con apposita strumentazione,
casco stereotassico e un sistema TC o RM per la
localizzazione.
Metastasi cerebrali Generalmente viene somministrata una dose fo-
cale, ampia e unica, compresa tra 12 e 24 Gy,
La radioterapia discretamente efficace nella usando fasci multipli, non convergenti e alta-
palliazione delle metastasi cerebrali e pertanto mente collimati, previo posizionamento della pa-
considerata di prima scelta poich in grado di ziente con apposito casco stereotassico.
offrire un rapido miglioramento dei sintomi acuti La procedura, non invasiva, ben tollerata e
e dei segni neurologici. Nelle metastasi cerebrali spesso eseguibile anche su pazienti ambulatoriali.
la cefalea frequentemente il sintomo iniziale e Il controllo locale, quando usata come boost in
precede di alcune settimane o mesi la comparsa associazione alla radioterapia esterna, raggiunge
dei sintomi neurologici. La TC e la RM sono esa- percentuali del 90%, e con circa il 15% di com-
mi indispensabili per la diagnosi e per la defini- pleta regressione clinica delle lesioni
zione della sede e del numero delle metastasi. La Le potenziali complicanze riguardano soprattutto
terapia cortisonica rappresenta la terapia di pri- lo sviluppo di edema post-attinico.
ma istanza da sola o associata a terapia con diu- La radioterapia streotassica pu essere applicata
retici osmotici. Tale terapia in grado di ridurre anche in associazione alla neurochirurgia, in caso
la sintomatologia nel 60% dei casi ma per perio- di lesioni multiple non tutte asportabili per sede
di di non lunga durata e con importanti effetti e per esiti invalidanti. La chirurgia infatti una
collaterali. Laggiunta della radioterapia d risul- opzione che dimostra una mediana di sopravvi-
tati pi stabili nel tempo. venza maggiore rispetto alle altre metodiche,

I tumori della mammella


79
generalmente compresa tra 13 e 16 mesi. Dal punto di vista operativo la dose pu essere
La mediana di sopravvivenza, compresa fra 9 e somministrata alla cavit residua senza nessuna
11 mesi, per le pazienti trattate esclusivamente manipolazione della ghiandola residua allonta-
con la stereotassia inferiore a quelle operate, nando la cute. Pi frequentemente la parte di
ma superiore a quella delle pazienti sottoposte ghiandola residua viene scollata dal piano cuta-
alla sola irradiazione whole brain. neo per consentire un pi agevole posiziona-
La radiochirurgia soprattutto unimportante op- mento dellapplicatore e per allontanare i margi-
zione per le pazienti che non possono usufruire ni cutanei. Si procede anche allo scollamento
della neurochirurgia. Poich una procedura non della ghiandola dalla fascia del muscolo pettorale
invasiva e in grado di trattare anche lesioni mul- per poi riaccostarne i margini e creare una su-
tiple (anche fino a 6), in ogni sede dellencefalo, perficie di spessore pi uniforme possibile. Tutto
non ha le limitazioni di sede legate alla resezione ci permette di misurare lo spessore del tessuto
chirurgica. ghiandolare da irradiare e quindi di scegliere le-
Gli studi per standardizzare la strategia dimpie- nergia del fascio di elettroni pi idonea e quindi
go di questa tecnica, i risultati in termini di so- ottenere per una migliore ed omogenea distribu-
pravvivenza e controllo locale, e il suo impatto zione della dose prescelta. I tessuti sottostanti,
sulla qualit della vita sono ancora in corso. pleura e polmone, vengono protetti collocando,
Allo stato attuale e con i dati a disposizione prima di riaccostare i margini ghiandolari, un ap-
possibile concludere che la radioterapia stereo- posito disco rigido schermante, generalmente di
tassica una procedura efficace, non invasiva e alluminio e piombo o plexiglas. La cute, gi
con bassa morbilit che dovrebbe avere una esterna al cilindro-applicatore, ulteriormente
maggiore diffusione, pur nel limite delle sue indi- allontanata con un divaricatore anulare e con
cazioni soprattutto dimensionali delle metastasi, garze sterili.
sia in associazione alla neurochirurgia, sia alla La dose erogata varia in rapporto alla scelta ini-
radioterapia, sia come terapia esclusiva in pa- ziale di terapia sostitutiva del solo sovradosaggio
zienti con limitatata aspettativa di vita perch of- e in tal caso compresa tra 5 e 15 Gy oppure di
fre un buon controllo locale senza una lunga unico trattamento radiante nel qual caso la dose
ospedalizzazione e senza lo stress psico-fisico le- aumenta fino a 20-22 Gy.
gato alla chirurgia. Sotto il profilo del risultato estetico, la IORT,
escludendo la cute e il sottocute dal volume dir-
radiazione, elimina o comunque riduce la fibrosi
Altre sedi metastatiche cicatriziale e le teleangectasie cutanee.
La IORT pu essere eseguita con i comuni LinAc,
Lopzione radioterapica nelle sedi metastatiche con particolari adattatori, ma richiede il trasporto
quali fegato, polmone, compressione di organi della paziente dalla sala operatoria al bunker di
cavi, deve essere presa in considerazione caso trattamento e un inevitabile allungamento del
per caso e preferibilmente in associazione con la tempo operatorio. La possibilit di avere degli ac-
terapia sistemica. celeratori lineari mobili e miniaturizzati, che pro-
ducono solo elettroni di energia compresa tra 3 e
9 MeV e con adeguati requisiti di radioprotezione,
Tecniche particolari ne hanno consentito linstallazione in sala operato-
ria e la semplificazione delle procedure operative.
Radioterapia intraoperatoria (IORT) opinione diffusa che lirradiazione dellintera
ghiandola non sia necessaria per tutte le pazienti
La radioterapia intraoperatoria una particolare e la IORT potrebbe eliminare le 5-6 settimane di
tecnica che permette di erogare una dose unica irradiazione esterna. Tuttavia i criteri di selezione
di radiazioni direttamente sul letto tumorale su- per queste pazienti non sono ancora stati indivi-
bito dopo lasportazione del tumore, nel corso duati.
dellintervento chirurgico conservativo. La possibilit di somministrare in ununica frazio-
somministrata in ununica seduta associata ge- ne dosi elevate di radioterapia pu portare evi-
neralmente a una successiva radioterapia con fa- denti vantaggi alle pazienti alle strutture: infatti
sci esterni. Pu anche essere impiegata come la riduzione della durata del trattamento, fino a
unico trattamento radiante esclusivo. ridurlo alla sola IORT, la precisione della irradia-
una metodica ancora in corso di validazione, zione e il maggior risparmio dei tessuti sani sono
ma nelle sue premesse radiobiologiche implici- certamente prospettive allettanti, tuttavia si do-
to il concetto di migliorare lefficacia dellassocia- vranno attendere i risultati con un pi lungo fol-
zione tra chirurgia e radioterapia. Infatti leffetto low-up prima di applicare nella routinaria pratica
di una dose singola di elevato dosaggio ha un clinica questa terapia.
valore sicuramente maggiore della stessa dose La metodica quindi sta cominciando a diffondersi
frazionata in modo convenzionale. Inoltre la pre- e sono in corso diversi trial sperimentali per la
cocit dellirradiazione, la precisa visione e deli- valutazione dei risultati e per dare indicazioni sul
mitazione del letto operatorio effettivo, eseguite corretto impiego della IORT.
durante lintervento, dovrebbero incrementare il Gli eventuali effetti collaterali a media e lunga
controllo locale della neoplasia. scadenza sono ancora da valutare.

I tumori della mammella


80
Brachiterapia Effetti collaterali da radioterapia

La radioterapia interstiziale, o brachiterapia, Oltre ai controlli clinici in corso di radioterapia,


viene utilizzata per somministrare il sovrado- utile continuare a seguire le pazienti periodica-
saggio, in associazione allirradiazione dellinte- mente non solo per la valutazione del risultato
ra ghiandola con fasci esterni dopo chirurgia terapeutico e leventuale diagnosi di ripresa di
conservativa. malattia, ma anche per la valutazione degli effet-
La procedura pu essere eseguita sia in ane- ti collaterali.
stesia generale sia in anestesia locale, contem- Le sequele possono comparire acutamente in
poraneamente allintervento di resezione mam- corso di trattamento o tardivamente, talora dopo
maria oppure in un secondo tempo. Lappproc- mesi o anni. Durante la radioterapia la donna
cio eseguito in concomitanza allintervento sul- pu accusare nausea e senso di claustrofobia. In
la mammella ha il vantaggio di ridurre tempi e ragione del contesto dove si esplica e dei mac-
costi delle due procedure, ma soprattutto di chinari necessari, la RT pu suscitare fantasie
sfruttare la collaborazione tra chirurgo e radio- angosciose di contaminazione, isolamento e di
terapista nella determinazione della effettiva danneggiamento estetico: una corretta informa-
estensione e sede del tumore per meglio piani- zione, prima e durante le sedute, sar sufficiente
ficare il posizionamento dellimpianto intersti- per rassicurare la donna favorendo laccettazione
ziale. del trattamento. Fin dalle prime applicazioni di
Limpianto eseguito posizionando delle guide terapia radiante, anche quando la paziente non
metalliche o dei cateteri di teflon con guida me- presenti limitazioni funzionali o articolari o/e do-
tallica a distanze di 1.2-1.5 cm secondo piani vo- lore post-chirugico, lquipe sanitaria dovrebbe
lumetrici coronali o traversi sovrapposti e prede- prescrivere la terapia del movimento e quella
terminati in rapporto alla configurazione, alla se- psico-motoria di gruppo come rigenerante, ridu-
de del tumore e al volume di ghiandola da irra- cente le fantasie di isolamento e contaminazione
diare. Successivamente vengono posizionati i e preventiva dei blocchi articolari, delle fibrosi
preparati radioattivi che generalmente sono co- muscolari e delle occlusioni dei linfatici. Sono da
stituiti da fili di Iridio-192 ad elevata attivit. La suggerire attivit che comportano un equilibrato
dose minima di attivit dei preparati (dose-rate) ed armonico lavoro del corpo e degli arti.
richiesta compresa tra 50 e 60 cGy/ora, con
una media consigliata tra 70 e 100 cGy/ora. In
generale la dose prescritta varia tra 10-20 Gy al Polmone
volume impiantato. Questa modalit di tratta-
mento definita a basso dose-rate (low-dose- Il volume polmonare incluso nel campo di irra-
rate o LDR). diazione dovrebbe essere mantenuto il pi picco-
Limpianto pu essere caricato anche mediante lo possibile in ogni trattamento esterno della
apparecchiature di after-loading ad alto dose- mammella e nel sovradosaggio, cos come deve
rate ( high-dose-rate o HDR). essere posta particolare attenzione nella scelta
I principali vantaggi offerti dal trattamento con dellenergia del fascio di elettroni in caso di irra-
HDR sono rappresentati dalla maggiore protezio- diazione della parete toracica.
ne degli operatori dalla radioattivit per la mobi- La polmonite post-attinica in fase acuta e la fibrosi
lizzazione e il recupero delle sorgenti mediante polmonare localizzata, in fase tardiva, sono i prin-
appositi apparecchiature ad alta tecnologia, un cipali effetti collaterali che si possono osservare.
minore disagio e una pi breve ospedalizzazione La polmonite attinica generalmente si manifesta
delle pazienti. dopo 4-12 settimane dal termine del trattamento
In recenti esperienze questultima modalit radiante e spesso clinicamente silente, sebbe-
stata impiegata come unico trattamento post- ne alcune pazienti possano talora riferire una
operatorio in casi selezionati di pazienti con neo- modesta dispnea, tosse e febbre. Anche i para-
plasia in fase iniziale, somministrando una dose metri funzionali respiratori non subiscono signifi-
elevata (4 Gy) in due frazioni giornaliere ad al- cative alterazioni in fase acuta, ma talora tardi-
meno 6 ore di distanza luna dallaltra fino ad vamente, dopo circa un anno, iniziano a mostare
una dose totale di 32 Gy. Sebbene preliminari, i una significativa riduzione dei parametri volume-
risultati appaiono incoraggianti e interessanti so- trici inspiratori ed espiratori.
prattutto alla luce del concetto che in alcune La fibrosi attinica che segue generalmente la fa-
condizioni possa essere sufficiente unirradiazio- se polmonitica, anche se possibile una sua
ne parziale della mammella, nella sola sede tu- comparsa senza la precedente polmonite, si os-
morale. serva circa 6-12 mesi dopo la RT.
La brachiterapia e la IORT si presentano come I fattori di rischio connessi con la manifestazione
tecniche che potrebbero risultare idonee a ridur- del danno polmonare includono il volume di pol-
re tempi, inconvenienti ed effetti collaterali legati mone irradiato, la dose totale somministrata, il
alla irradiazione con fasci esterni. frazionamento e leventuale associazione di che-
Le principali indicazioni e raccomandazioni per mioterapia.
la brachiterapia sono riportate nel Report Nella pratica corrente luso di porte di campi tan-
ICRU 58. genziali conformati ha lo scopo di ridurre il dan-

I tumori della mammella


81
no da radiazione sul parenchima polmonare. pazienti con neoplasia destra.
Un sensibile aumento del rischio di tossicit pol- Tuttavia la sempre maggiore diffusione di chemio-
monare legato allirradiazione loco-regionale terapie contenenti antracicline e/o taxani a scopo
delle stazioni linfonodali. adiuvante, deve far rimanere costante lattenzio-
Recenti studi hanno evidenziato che pur essendo ne alla limitazione del volume cardiaco irradiato.
inevitabile lirradiazione di un piccolo volume pol-
monare, le complicanze polmonari hanno uninci-
denza generalmente inferiore all1% in caso di Cute
irradiazione della sola regione mammaria, che
pu salire fino al 4% in caso di necessit di trat- A eccezione dei casi in cui la cute deve necessa-
tamento delle stazioni linfonodali, ma solitamen- riamente essere inclusa nel volume-bersaglio,
te tali effetti collaterali hanno una pressoch to- deve esserne ricercato il massimo risparmio al fi-
tale reversibilit. ne di limitare le reazioni cutanee acute e tardive.
Il rischio di tossicit polmonare anche aumen- Larrossamento e linfiammazione nella fase termi-
tato dalla associazione con farmaci antiblastici nale del trattamento sono eventi frequenti, ma
soprattutto con gli agenti alchilanti, gli antimeta- solitamente rapidamente e facilmente recuperabili
boliti e la bleomicina, oltre che con chemiotera- con adeguato trattamento topico e con la conclu-
pia ad alte dosi supportata da trapianto di midol- sione della terapia. Raramente leffetto acuto della
lo. In questi casi lincidenza di comparsa di sinto- radioterapia sulla cute raggiunge un grado elevato
mi respiratori, sebbene molto frequentemente (aree di disepitelizzazione o di ulcerazioni) che ob-
reversibili, pu aumentare sensibilmente al 5- bligano ad una interruzione del trattamento.
9% fino anche al 25-30%. Talora in fase tardiva possono comparire zone di
teleangectasia, soprattutto nella sede del sovra-
dosaggio.
Cuore

La valutazione del rischio cardiologico da tratta- Tessuto connettivo


mento radiante resa particolarmente comples-
sa dal lungo tempo di latenza per la comparsa di Per ridurre al minimo la reazione fibrotica post-
questo effetto collaterale e dalla possibile conco- attinica consigliabile mantenere la dose di ogni
mitanza di molteplici fattori relativi sia al tratta- singola frazione nel range di 180-200 cGy e di
mento stesso che alla paziente. non eccedere con la dose totale su porzioni trop-
Certamente il primo fattore determinante il vo- po ampie di ghiandola mammaria.
lume di tessuto cardiaco irradiato, che in alcune Il trattamento con un campo anteriore di elettro-
tecniche o situazioni pu essere anche molto ni causa una maggiore morbidit (fibrosi ghian-
ampio, come avviene nella metodica cosiddetta dolare, teleangectasie cutanee, retrazione mam-
hockey-stick field o nella eventualit di irradia- maria) e risultati estetici scarsi, rispetto al trat-
zione della catena mammaria interna. tamento con campi tangenziali di fotoni.
Recenti studi hanno dimostrato che nella radiote- Anche la maggiore dimensione della ghiandola
rapia dopo mastectomia radicale, le dosi al cuore un fattore favorente una pi elevata incidenza di
sono considerevolmente minori se si utilizzano le retrazione e fibrosi mammaria.
alte energie e se vengono applicate le moderne La fibrosi della ghiandola mammaria dura e do-
tecniche di treatment planning. lente solitamente tardiva e amplificata dal ri-
In particolare i trial danesi hanno prestato partico- stagno linfatico. Si pu a volte giovare di linfo-
lare attenzione a questa problematica dimostran- drenaggio manuale.
do che con adeguate tecniche possibile limitare
al massimo la morbilit e la mortalit cardiaca in
caso di neoplasia della mammella sinistra, tanto Plesso brachiale
da renderla comparabile a quella delle pazienti ir-
radiate a destra e a quella delle pazienti sottopo- Con limplementazione tecnica e dosimetrica at-
ste alla sola chirurgia senza la successiva RT. tuale, la sofferenza del plesso rara. Quando
Come per il parenchima polmonare, anche la do- questa insorge deve far pensare pi ad una ri-
se al miocardio deve essere minimizzata in corso presa di malattia che a tossicit. Tuttavia pos-
di trattamento della mammella sinistra e della sibile pensare ad una plessopatia post-attinica
regione della catena mammaria interna e di as- nelle donne che hanno ricevuto un trattamento
sociazione con farmaci antiblastici cardiotossici, radiante da 10-15 anni e che presentano una
per ridurre lincidenza di pericarditi e ischemie plessopatia associata a discromie cutanee, ispes-
miocardiche. simento sottocutaneo e connettivale, retrazioni e
Se il volume di cuore irradiato limitato e non fibrosi tendinee e muscolari, blocchi articolari,
vengono inclusi nel campo tangenziale i linfono- osteoporosi e fibrosi polmonare rilevabili me-
di della catena mammaria interna, la reale inci- diante X-grafia. I primi sintomi della plessopatia
denza della tossicit cardiaca nelle donne irra- post-attinica sono costituiti da disturbi sensitivi
diate sulla mammella sinistra non sembra esse- (parestesie disturbanti tipo formicolio ed ipoeste-
re significativamente superiore a quella delle sia nei territori di distribuzione radicolare C5-C6-

I tumori della mammella


82
C7) seguiti da compromissione motoria (senso di valutata in corso di follow-up. Ogni limitazione
pesantezza, ipostenia, presenza di contratture funzionale comparsa a seguito della radioterapia
crampiformi) a prevalente espressione prossima- dovrebbe essere trattata precocemente con fisio-
le (deficit dei muscoli deltoide, bicipite, a volte terapia per limitare il danno post-attinico.
tricipite, ipovalidit parziale della muscolatura in-
nervata dal mediano) con frequente concomitan-
za di linfedema, presente in oltre il 90% dei casi. Controindicazioni alla radioterapia
Ledema che si accompagna alle forme iatrogene
generalmente di tipo prettamente linfatico, a necessaria unattenta valutazione anamnestica
lenta crescita volumetrica, di consistenza medio- che consideri le possibili controindicazioni asso-
dura spesso fibrosa, senza impronta, con colorito lute o relative al trattamento radioterapico; in
cutaneo normale e senza fenomeni associati di caso di gravidanza, lirradiazione mammaria
distrofia cutanea o ungueale. controindicata durante il periodo dellorganoge-
Nelle plessopatie evolutive, dovute a ripresa loco- nesi; dopo tale fase preferibile posticipare il
regionale della neoplasia, vi lo stesso coinvolgi- trattamento a dopo il parto, in considerazione
mento radicolare, ma il primo sintomo costituito della difficile protezione del volume addominale.
da intense algie subcontinue o continue, con ca- Una precedente irradiazione di volumi appartenenti
rattere trafittivo-urente, difficilmente controllabili alla parete toracica omolaterale pu costituire una
dai comuni analgesici. Concomitano frequente- controindicazione assoluta o relativa in rapporto
mente parestesie tipo scossa elettrica o puntura alla sede, al volume e alla dose gi somministrata.
di spillo ed iperestesia. Ledema si associa nel Le malattie del collagene (lupus, dermatomiosite,
70% dei casi circa e pu raggiungere dimensioni sclerodermia, ecc..) possono costituire un fattore
cospicue in tempi brevi; i segni clinici sono quasi di rischio, soprattutto se in fase attiva, per una ri-
sempre indicativi di un coinvolgimento venoso dotta tolleranza e quindi maggiore tossicit, non-
(flebolinfedema). Larto si presenta spesso ciano- ch per un possibile peggioramento della collage-
tico, conserva a lungo limpronta, la cute si pre- nopatia. Lirradiazione di mammelle di cospicue di-
senta tesa, translucida e spesso compaiono in mensioni, pur non costituendo una controindica-
breve tempo fenomeni distrofici. La diagnosi di zione assoluta, pu essere causa di un trattamento
evolutivit pressoch sicura nei casi in cui sia ri- non ottimale soprattutto per lomogeneit di dose
scontrabile un interessamento iniziale prevalente e per la possibile minore accuratezza e riproducibi-
dei contingenti radicolari C8-T1. Questo si manife- lit del set-up, influendo negativamente sulla mor-
sta con algie e turbe sensitive presenti a livello bidit, sul risultato clinico e sulla cosmesi.
della faccia mediale dellarto e deficit prevalente
della muscolatura innervata dallulnare e talora
associata una sindrome di Claude Bernard Horner. Follow-up
La presenza di infiltrazione neoplastica a livello
ascellare o il coinvolgimento di pi di 4 linfonodi Il follow-up delle pazienti sottoposte a tratta-
ascellari, pu rendere necessario un trattamento mento radiante dopo la chirurgia ha il duplice
radiante con dosaggi gi precedentemente men- scopo di rilevare la presenza di tossicit correlata
zionati di 45-50 Gy. Facendo abdurre il braccio, il al trattamento e levoluzione della neoplasia.
fascio nervoso pu essere allontanato dal limite Per ci che riguarda la tossicit del trattamento,
del campo dirradiazione, riducendo i rischi di la prima valutazione deve essere eseguita a 2-3
plessopatia. mesi dal suo termine.
Tra le procedure diagnostiche, la risonanza ma- Sono da indagare:
gnetica fornisce preziose indicazioni circa il coin- cute;
volgimento delle sedi nervose del plesso, o di tessuti molli;
eventuali localizzazioni metastatiche epidurali o osso;
paravertebrali da parte del tessuto neoplastico. infiammazione, edema, fibrosi talora con re-
Lindagine elettromiografica mediante agoelettro- trazione della mammella e/o del capezzolo;
do concentrico permette di differenziare linteres- dolore alla mammella irradiata;
samento selettivo dei diversi contingenti del ples- alterazioni a carico dei muscoli latissimo del dor-
so brachiale e di evidenziare alcuni quadri tipici so, del grande pettorale o del serrato anteriore;
quale, ad esempio, la presenza di miochimie nelle mobilit dellarto;
forme post-attiniche. Tuttavia questa indagine edema dellarto;
necessita di persone dedicate ed di difficile ese- neuropatia del plesso brachiale;
cuzione per la presenza delledema e del dolore. alterazioni cardiache o polmonari.
Per ci che riguarda la valutazione dellevoluzione
della neoplasia si rimanda allapposito capitolo.
Articolazione acromio-clavicolare

Questa area viene schermata con blocchi di Assicurazione di qualit


protezione in caso dirradiazione dei linfonodi
ascellari e sopraclaveari. Il primo rapporto del programma di assicurazione
La funzionalit dellarticolazione dovrebbe essere di qualit prodotto a livello europeo dallEORTC ri-

I tumori della mammella


83
sale al 1986 con la supervisione di 17 centri ade- mammografici, chirurgici, patologici ed inerenti i
renti allo studio, da parte di un gruppo di esperti trattamenti sistemici, alle fasi di prescrizione, di
in radioterapia e fisica sanitaria che hanno relazio- impostazione e di esecuzione del trattamento ra-
nato sulla valutazione staff medico e sulle attrez- diante, sono descritti nelle diverse sezioni del
zature, sulla intercomparazione dosimetrica, e Documento.
sullo studio dosimetrico su fantoccio anatomico. Sempre secondo tale Documento congiunto il trat-
In ambito senologico nel 1990 a Tubingen si tamento radiante del corpo mammario con fasci
svolta una conferenza, che, fra gli altri argomen- esterni rientra in categoria B (trattamenti di com-
ti, ha raggiunto un consenso sul programma di plessit intermedia): tuttavia in considerazione
assicurazione di qualit nel trattamento del tu- della variet delle risorse presenti nella situazione
more della mammella in fase iniziale. Successi- italiana, nel presente documento sono stati tempo-
vamente nel 1993 nel corso di un meeting del raneamente proposti alcuni requisiti minimi propri
gruppo radioterapico dellEORTC sono stati defi- dei trattamenti a tecnica semplice di categoria A.
niti tre obiettivi per migliorare la qualit e lomo- Le apparecchiature impiegate, in corso di condu-
geneit dei futuri studi clinici randomizzati coo- zione e di manutenzione preventiva, devono es-
perativi: designazione dei requisiti minimi, valu- sere sottoposte ad assicurazione di qualit in ba-
tazione delleffetto dose-volume nei tessuti nor- se al D.L. n. 230195.
mali e test predittivi per una migliore caratteriz- Le procedure ed i risultati dei controlli di qualit
zazione della radiosensitivit individuale. devono essere documentati secondo le norme di
Lo studio randomizzato EORTC 22922/10925, di buona tecnica, indicando anche i margini di tolle-
fase III, sul controverso ruolo dellirradiazione ranza ammessi ed i livelli di intervento applicati
adiuvante dei linfonodi della catena mammaria (per esempio, nessuna azione correttiva, aggiu-
interna e sopraclavicolari mediali, stato il ban- stamento o ricalibrazione, ripetizione di talune
co di prova del programma di assicurazione di procedure, interruzione del trattamento).
qualit sui tumori mammari. Si ricorda che a livello L1 dovrebbero essere sot-
La revisione dei casi-test inviati da ciascun cen- toposti a controlli di qualit anche attraverso ve-
tro ha mostrato un certo numero di deviazioni rifiche incrociate:
pi o meno importanti nella prescrizione e nel i parametri geometrici e meccanici delle appa-
set-up dei trattamenti. In particolare le maggiori recchiature di trattamento con fasci esterni;
irregolarit (circa il 20%) tra i centri sono state la dosimetria di base dei fasci;
osservate proprio tra la dose sulla regione linfo- i parametri geometrici e meccanici delle appa-
nodale rispetto alla dose prescritta. recchiature per limpostazione del trattamento;
La qualit della somministrazione routinaria della la verifica dellaccuratezza degli algoritmi di
radioterapia e conseguentemente i risultati del calcolo impiegati dai sistemi di stesura dei pia-
trattamento dipendono strettamente dai para- ni di trattamento computerizzati (TPS). Ogni
metri fisici delle apparecchiature. Luniformit e modifica del software dovrebbe essere verifi-
la simmetria del fascio devono frequentemente cata su fantoccio prima dellimpiego clinico;
essere controllate e registrate, come raccoman- la verifica dellaccuratezza dei dati dosimetrici
dato dalla World Health Organization (WHO), co- ed anatomici dingresso nel TPS. In particola-
me stimolo ad un sempre costante miglioramen- re, i dati dei fasci memorizzati nel TPS do-
to della qualit. vrebbero essere confrontati con le distribuzio-
Quindi il programma di assicurazione di qualit ni di dosi sperimentali;
deve essere parte integrante del programma ge- il calcolo dei tempi di trattamento (o delle
nerale di assicurazione di qualit di ogni reparto unit macchina);
di radioterapia oncologica. La radioterapia una il flusso di informazioni (prescrizione del trat-
specialit multidisciplinare che utilizza apparec- tamento, dati tecnici ecc.) tra i vari operatori.
chiature complesse per la somministrazione del Il flusso dovrebbe essere documentato detta-
trattamento. Questo implica che sia i parametri gliatamente, in modo da minimizzare il rischio
relativi alla paziente (diagnosi, indicazione tera- di errori.
peutica ecc.) sia le procedure relative agli aspetti A livello L2, si raccomanda inoltre:
tecnici devono essere soggetti ad un attento un programma di dosimetria in vivo;
controllo di qualit. un programma di interconfronto dosimetrico.
Gli standard di riferimento generali in base ai Limpiego della brachiterapia comporta la classifi-
quali un Centro di Radioterapia Oncologica stabili- cazione del trattamento in categoria D (tratta-
sce il proprio programma di garanzia della qua- menti con tecniche speciali); sono quindi neces-
lit, compatibilmente con gli obiettivi, le risorse e sari i seguenti controlli di qualit:
le competenze di cui dispone, sono chiaramente i controlli periodici sulla stabilit dei parametri
definiti da documenti internazionali e nazionali. geometrici e meccanici delle unit di tratta-
Come indicato nel Documento Congiunto ISS-AI- mento rispetto ai valori riscontrati in fase di
RO, AIFB, AITRO, la strumentazione e le proce- test di accettazione;
dure impiegate in tutte le fasi del procedimento la taratura delle sorgenti;
radioterapico devono essere sottoposte ad un la ricostruzione della geometria dellimpianto
Programma di Assicurazione di Qualit. con adeguati metodi di immagine;
Gli standard di riferimento relativi ai dati clinici, la verifica del calcolo dei tempi di trattamento;

I tumori della mammella


84
TAB 17 - Livelli di evidenza TAB. 18 - Grado di raccomandazione

Livello Tipo di evidenza Grado Grado di raccomandazione

I Ottenuta da meta-analisi di multipli studi clinici A Per livelli di evidenze di tipo I o significativi ri-
controllati ben disegnati. Trial randomizzati con sultati da multipli studi con livelli di evidenza di
elevata potenza statistica e con bassi errori da tipo II, III o IV
falsi positivi e falsi negativi B Per livelli di evidenze di tipo II, III o IV e i risul-
II Ottenuta da almeno uno studio sperimentale tati sono generalmente significativi
ben disegnato. Trial randomizzati con bassa po- C Per livelli di evidenze di tipo II, III o IV ma i ri-
tenza statistica e con alti errori da falsi positivi sultati sono generalmente non significativi
e/o negativi
D Per livelli di evidenza bassi, empirici, non siste-
III Ottenuta da studi ben disegnati, quasi speri- matici
mentali come quelli non randomizzati, controlla-
ti, di gruppi singoli, di coorte o serie di case- Da Recht, modificata.
control
IV Ottenuta da studi ben disegnati, non sperimen-
tali come quelli comparativi o di correlazione pericolosit della terapia per i familiari, sulla pos-
descrittiva sibilit e capacit di svolgere le comuni attivit
V Ottenuta da case-report quotidiane e lavorative, sulle probabilit di ripre-
sa di malattia, sul risultato cosmetico nel tempo.
Da Recht, modificata.
La dichiarazione scritta che contiene lespressio-
ne del consenso informato ricevuto dalla pazien-
la documentazione ed il flusso dinformazioni te deve contenere in grandi linee le principali
tra i vari operatori. informazioni fornite e il tipo di trattamento pro-
Con lavvento della radioterapia conformazionale posto e deve essere firmata dalla paziente e dal
stanno acquisendo sempre maggiore importanza medico, deve quindi:
numerosi parametri, non solo di ordine fisico e spiegare lo scopo del trattamento;
dosimetrico, ma anche di definizione anatomica illustrare le modalit di esecuzione e i vantag-
dei volumi e di riproducibilit del trattamento. Le gi e svantaggi del trattamento radiante;
incertezze volumetriche sono legate a potenziali descrivere senza spaventare gli effetti collate-
errori derivanti da variazioni nel set-up o dal mo- rali acuti e tardivi;
vimento degli organi durante o tra le singole fra- spiegare i tempi di esecuzione e quelli orien-
zioni, ma anche allerrore umano poich sono ri- tativi di attesa;
chieste al radioterapista maggiori e pi precise dare informazione sulla qualit della vita dopo
conoscenze delle strutture anatomiche e della la radioterapia e sulleffetto del trattamento
diagnostica per immagini TC e RM per la rico- sulla vita di relazione e lavorativa.
struzione del volume-bersaglio e la delineazione
degli organi a rischio per piani di trattamento
3D-conformati. Bibliografia
Occorre non dimenticare che lobiettivo primario
della assicurazione di qualit quello di migliora- 1. Van der Schueren E: Factors in decision making in
re la pratica clinica. the treatment of breast cancer. Radiother Oncol
dunque evidente che cure pi sicure richiedono 2000; 55: 205-16.
sistemi pi sicuri dal punto di vista delle attrez- 2. Bartelink H, Horiot JC: Factors in decision making
zature, dei luoghi di lavoro, delle risorse umane, in the treatment of breast cancer. Radiother Oncol
dei sistemi di supporto e di adeguate strutture 2000; 55: 217-18.
organizzative. 3. Dobbs HJ: Radiation therapy for breast cancer at
the millennium. Radiother Oncol 2000; 54: 191-
200
4. EBCTCG: Favourable and unfavourable effects on
Problemi di comunicazione long-term survival of radiotherapy for early breast
cancer: an overview of the randomized trials.
La paziente deve essere coinvolta nella scelta te- Lancet 2000; 355: 1757-70
rapeutica, dopo essere stata adeguatamente 5. AIRO: Radioterapia dopo chirurgia conservativa:
informata della motivazione del trattamento, del- standard terapeutici. 199.7
le opzioni terapeutiche, delle diverse fasi del 6. Recht A, Edge SB, Solin LJ, et al: Postmastectomy
trattamento, dei risultati clinici attesi e degli ef- radiotherapy: guidelines of American Society of
fetti collaterali acuti e tardivi connessi. Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001; 19: 1539-69.
7. Hardman PDJ Tweeddable PM, Kerr GR, at al: The
solitamente consigliabile fornire anche infor-
effect of pulmonary function of local and loco-re-
mazioni generali sulla radioterapia e sulle appa- gional irradiation for breast cancer. Radiother Oncol
recchiature utilizzate, sulle modalit di sommini- 1994; 30: 33-42.
strazione e sui tempi giornalieri e complessivi del 8. Lind PARM, Marks LB, Hardenbergh PH, et al: Techni-
trattamento. cal factors associated with radiation pneumonitis af-
Altre informazioni sono frequentemente richieste ter local regional radiation therapy for breast can-
dalle pazienti stesse soprattutto in relazione alla cer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52: 137-43.

I tumori della mammella


85
9. Bentzen SM, Dische S: Late morbidity: the Damo- nary report of intraoperative radiotherapy (IORT)
cles Sword of radiotherapy. Radiother Oncol 2001; in limited-stage breast cancer that are conserva-
61: 219-22. tively treated. A critical review of an innovative
10. Muren LP, Maurstad G, Hafslund R, Anker G, Dahl approach. Eur J Cancer 2001; 37: 2143-6.
O: Cardiac and pulmonary doses and complication 19. Veronesi U, Orecchia R, Luini A, et al: A preliminary
probabilities in standard and conformal tangential report of intraoperative radiotherapy (IORT) in lim-
irradiation in conservative management of breast ited-stage breast cancer that are conservatively
cancer. Radiother Oncol 2002; 62: 173-83. treated. Eur J Cancer 2001; 37: 2178-83.
11. Hernberg M, Virkkunen P, Maasilta P, et al: Pul- 20. Intra M, Gatti G, Luini A: Surgical technique of in-
monary toxicity after radiotherapy in primary traoperative radiotherapy in conservative treat-
breast cancer patients: results from a randomized ment of limited-stage breast cancer. Arch Surg
chemotherapy study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 137: 737-40.
2002; 52: 128-36. 21. Vicini F, Baglan K, Kestin L, Chen P, Edmundson G,
12. Hjris I, Overgaard M, Christensen JJ, Overgaard J, Martinez A: The emerging role of brachitherapy in
et al: Morbidity and mortality of ischaemic heart the management of patients with breast cancer.
disease in high-risk breast cancer patients after ad- Semin Radiat Oncol 2002; 12: 31-9.
juvant postmastectomy systemic treatment with or 22. ICRU Report 58: Dose and volume specification for
without radiotherapy: analysis of DBCG 82b and reporting interstitial therapy. Bethesda, Interna-
82c randomized trials. Lancet 1999; 354: 1425-30. tional Commission on Radiation Units and Measure-
13. ICRU Report 50: Prescibing, recording, and report- ments, 1997.
ing photon beam therapy. Bethesda, International 23. Horiot JC, Bernier J, Johansson KA, van der
Commission on Radiation Units and Measurements, Schueren E, Bartelink H: Minimum requirements
1993. for quality assurance in radiotherapy. Radioter On-
14. ICRU Report 62: Prescibing, recording, and report- col 1993; 29: 103-4.
ing photon beam therapy. Bethesda, Supplement 24. Bernier J, Horiot JC, Bartelink H, et al: Profile of ra-
to ICRU Report 50 International Commission on diotherapy departments contributing to the Coop-
Radiation Units and Measurements, 1999. erative Group of Radiotherapy of the European Or-
15. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P: Recurrence ganisation for Research and Treatment of Cancer.
rate after treatment breast cancer with standard Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34: 953-60.
radiotherapy with or without additional radiation. N 25. Poortmans PM, Venselaar JL, Struikmans H, et al:
Engl J Med 2001; 345: 1378-87. The potential impact of treatment variations on the
16. Marcou Y, Lindquist C, Adams C, Retsas S, Plow- results of radiotherapy of internal mammary lymph
man PN: What is the optimal therapy of brain node chain: a quality assurance report on the dum-
metastases? Clin Oncol 2001; 13: 105-11. my run of EORTC Phase III randomized trial
17. Firlik KS, Kondziolka D, Flickinger JC, Lunsford LD: 22922/10925 in stages I-III breast cancer. Int J
Stereotactic radiosurgery for brain metastases from Radiat Oncol Biol Phys 2001; 49: 1399-408.
breast cancer. Ann Surg Oncol 2000; 7: 333-8. 26. Kouloulias VE: Quality assurance in radiotherapy.
18. Bartelink H: Commentary on the paper A prelimi- Eur J Cancer 2003; 39: 415-22.

I tumori della mammella


86
Terapia medica
Il periodo che va dalla diagnosi al completamento rano il 20-25% dei casi e riguardano soprattutto
delle cure radio e chemioterapiche risulta alquanto le metastasi cutanee e polmonari nodulari.
pesante per la donna sia per le sequele fisiche che In particolare, le combinazioni contenenti antra-
ricorrono a seguito delle terapie sia per le prevedi- cicline si sono dimostrate leggermente superiori
bili variazioni di stato emotivo sia per la difficolt in termini di efficacia e sopravvivenza e non
a riadattarsi alla vita familiare, sociale e lavorati- cross-resistenti nei confronti dei regimi tipo CMF.
va. Le terapie mediche hanno conseguenze psico- Per quanto riguarda questa combinazione poli-
logiche specifiche: rappresentano la presenza e la chemioterapica va segnalato che lo schema clas-
continuit nel tempo della patologia; producono di sico (quello che comprende la somministrazione
solito effetti collaterali che incidono temporanea- per os x 14 giorni della ciclofosfamide) rimane
mente sulla qualit della vita; in alcuni casi creano tuttora il regime pi largamente sperimentato,
conflitti difficili da risolvere tra scelte di qualit e sia nelle pazienti in trattamento precauzionale
allungamento della vita. Tali difficolt possono es- sia in quelle con neoplasia in fase clinicamente
sere affrontate grazie ad una graduale e continua- avanzata. Occorre considerare, tuttavia, che la
tiva informazione allinterno di un rapporto fidu- somministrazione endovena nei giorni 1-8 ogni
ciario tra la donna e il team curante. 28 giorni tiene conto di una buona compliance
La terapia medica del carcinoma della mammella da parte delle pazienti e di una buona dose in-
si avvale di due fondamentali presidi terapeutici: tensity; al contrario la somministrazione del CMF
la chemioterapia e la terapia endocrina. Tuttavia, classico non generalmente ben accettata per
altri presidi come gli anticorpi monoclonali sono problemi gastrici. Bisogna anche sottolineare che
entrati recentemente nellarmamentario terapeu- il CMF 1-21 non assicura unadeguata dose in-
tico delloncologo medico. tensity ed pertanto meno efficace del CMF
I trattamenti chemioterapici ed endocrini hanno classico e pu trovare indicazione solo in deter-
specifiche indicazioni in funzione delle caratteri- minate condizioni cliniche (ad esempio, pazienti
stiche cliniche e biologiche della malattia. Tutta- con malattia avanzata con ridotto performance
via, possono essere utilizzati entrambi in tempi status e/o ridotta compliance).
diversi nelle varie fasi della evoluzione clinica di
questa neoplasia.
Principali effetti collaterali dei farmaci pi
comunemente usati nel carcinoma mammario
Presidi terapeutici
Occorre precisare che gli effetti collaterali sotto
Farmaci chemioterapici indicati sono generalmente transitori e quindi re-
versibili (con leccezione della miocardiopatia da
Un ampio spettro di farmaci citostatici, caratte- antracicline), e di tale caratteristica occorre dare
rizzati da diversi meccanismi dazione, stato precisa informazione alle pazienti.
studiato nel carcinoma della mammella metasta-
tizzato, sia singolarmente che in regime di com- TAB. 19 - Monochemioterapia nel carcinoma mammario
metastatizzato: farmaci maggiormente attivi
binazione.
I farmaci chemioterapici pi attivi in monoche- Farmaco % risposte obiettive Via di
mioterapia sono riportati nella tabella 19. (RC + RP) somministrazione
Occorre precisare, tuttavia, che almeno nella te-
rapia di prima linea, il trattamento monochemio- Ciclofosfamide 35 Os oppure ev
terapico (con lunica eccezione delle antracicline) 5-fluoracile 33 Ev
non pi impiegato essendo stato, da anni, so- 5-fluoracile inf.
continua ** 20 Ev ic
stituito dal trattamento polichemioterapico e pu
Methotrexate 34 Ev
trovare indicazione solamente in pazienti anziane Alcaloidi della vinca
con recettori ormonali negativi. Al contrario, nel- (vincristina, vinblastina) 21 Ev
la terapia di seconda o terza linea i farmaci pi Adriamicina 38 Ev
recenti quali vinorelbina, taxotere, taxolo ed altri Epirubicina 38 Ev
possono essere utilmente impiegati anche in mo- Mitomicina C 25-30 Ev
nochemioterapia. Mitoxantrone 33 Ev
Lefficacia terapeutica delle combinazioni poliche- Vinorelbina 30 Ev
mioterapiche riportate nella tabella 20 pu consi- Taxolo * 32 Ev
Taxotere Ev
derarsi equivalente; infatti le percentuali di ri-
sposta obiettiva variano dal 50 all80% con dura- *Farmaci approvati dal Ministero della Sanit per limpiego clinico
ta mediana delle risposte attorno ai 12 mesi. nel carcinoma mammario dopo terapia con antracicline; **pazienti
Tuttavia, le remissioni complete (RC) non supe- pretrattate.

I tumori della mammella


87
EFFETTI COLLATERALI ACUTI (elevato per il platino e la ciclofosfamide, alto
per le antracicline e moderato per la maggior
Si manifestano al momento della somministra- parte degli altri citostatici). Attualmente, con
zione del farmaco o entro poche ore. Sono in ge- limpiego degli antagonisti serotoninergici (on-
nere transitori e controllabili con terapie adegua- dansetron, granisetron, tropiseron) tale disturbo
te. Per alcuni farmaci (antracicline, alcaloidi della viene controllato o prevenuto in oltre l80% dei
vinca) ad una non corretta iniezione endovenosa pazienti anche quando causato dai citostatici a
(stravaso venoso) pu seguire necrosi tissutale pi elevato potere emetogeno.
locale a lenta risoluzione. Il taxolo, ed in misura minore il taxotere, posso-
Per quanto riguarda la nausea e il vomito (effetti no determinare fenomeni di ipersensibilit aller-
collaterali acuti pi frequenti) essi sono in rap- gica fino a simulare lo shock anafilattico. Per tali
porto con il potenziale emetogeno del farmaco ragioni si raccomanda una premedicazione con

TAB. 20 - Schemi di polichemioterapia

Schema Farmaci Dosi (mg/m2) e vie Giorni di Frequenza


di somministrazione terapia

Ciclosfamide 100 po Dal 1 al 14


CMF (classico) Methotrexate 40 ev 1 e 8 Ogni 28 giorni
5-fluoricile 600 ev 1 e 8
Ciclosfamide 600 ev 1
CMF 1-21 Methotrexate 40 ev 1 Ogni 21 giorni
5-fluoricile 600 ev 1
Ciclosfamide 600 ev 1 e 8
CMF 1-8 Methotrexate 40 ev 1 e 8 Ogni 28 giorni
5-fluoricile 600 ev 1 e 8
Ciclosfamide 75 p.o. Dal 1 al 14
Ogni 28 giorni con
CEF 1-8 Methotrexate 60 ev 1 e 8
profilassi antibiotica
5-fluoricile 500 ev 1 e 8
Epirubicina 50 ev
1
ECF Cisplatino 60 ev Ogni 21 giorni
1
5-fluoricile 200 ic/die
5-fluoricile 500 ev 1 e 8
FAC Adriamicina 50 ev 1 Ogni 21 - 28 giorni
Ciclosfamide 500 ev 1 e 8
5-fluoricile 500 ev 1 e 8
FEC Epirubicina 60 ev 1 Ogni 21 - 28 giorni
Ciclosfamide 500 ev 1 e 8
Ciclosfamide 500 ev 1
CNF Mitoxantrone 10 ev 1 Ogni 21 giorni
5-fluoricile 500 ev 1
Adriamicina 50-60 ev 1
EC/AC Epirubicina 75 ev 1 Ogni 21 giorni
Ciclosfamide 600 ev 1
Mitoxantrone 12 ev 1
NAF Acido folinico 150 ev totale dal 1 al 3 Ogni 21 giorni
5-fluoricile 350 ev 1
Adriamicina 50-60 ev 1
Ogni 21 giorni
{ ADM/TAX
EPI/TAX
Taxolo
Epirubicina
175 ev
75-90 ev
1
1
Ogni 21 giorni
Taxolo 175-200 ev 1
Adriamicina 50 ev 1
AT Ogni 21 giorni
Taxotere 75 ev 1
Adriamicina 50 ev 1
AV Ogni 21 giorni
Vinorelbina 25 ev 1 e 8
Epirubicina 60 ev 1
EV Ogni 21 giorni
Vinorelbina 25 ev 1 e 8
Acido folinico 100 ev Dal 1 al 3
FLN 5-fluoricile 350 ev Dal 1 al 3 Ogni 21 giorni
Navelbina 20-25 ev 1 e 3

I tumori della mammella


88
steroidi. Il taxotere pu causare inoltre una ri- le farmaco viene utilizzato in associazione con
tenzione idrica che viene solitamente prevenuta antracicline.
mediante luso di steroidi. Una tossicit neurologica pu osservarsi con lu-
so prolungato di vinorelbina e taxani (essa ca-
EFFETTI COLLATERALI RITARDATI ratterizzata da neuropatie periferiche, astenia,
dolori addominali e ileo paralitico); in questulti-
Si manifestano in genere dopo alcuni giorni dalla mo caso, oltre alla sospensione della sommini-
somministrazione del farmaco. Lalopecia comu- strazioni di farmaci, potr essere preso in consi-
ne (in grado maggiore di intensit per le antraci- derazione anche luso della prostigmina.
cline) a tutte le combinazioni chemioterapiche. Ai trattamenti prolungati con farmaci alchilanti
Essa sempre reversibile n pu essere evitata (es. ciclofosfamide) specialmente se associati a
con luso di cuffie fredde (cold cap) se non in ca- radioterapia, antracicline e fattori di crescita
si del tutto eccezionali. La mielodepressione imputabile un piccolo ma chiaro aumento di inci-
(principalmente caratterizzata da leucopenia e denza di neoplasie ematologiche.
piastrinopenia, e talora anche da anemia) alle
dosi citate nella tabella 20 tende a manifestarsi
tra l8 e il 12 giorno e si risolve tra il 20 e il I chemioterapici orali
28; per alcuni farmaci, quali la mitomicina, essa
pi tardiva (4-7 settimane) e pu essere parti- Negli ultimi anni un numero crescente di chemio-
colarmente accentuata sulla frazione piastrinica. terapici orali stato commercializzato e si va af-
Per quanto riguarda la leucopenia, la sommini- fermando sempre pi intensamente nel tratta-
strazione dei fattori di crescita (GCSF o GM-CSF) mento del carcinoma mammario.
trova indicazione solamente allorch la conta dei Le motivazioni di tale affermazione possono es-
neutrofilli scende sotto 800-1000/mm3. In tali sere cos riassunte:
casi la somministrazione dei fattori di crescita a) facilit di somministrazione con eliminazione
pu essere indicata limitatamente a 23 giorni di dellobbligo di ricerca di un accesso venoso;
terapia e limpiego precauzionale di questi ultimi b) ottima compliance per il paziente che pu cu-
giustificato solamente quando il precedente ci- rarsi rimanendo nel proprio nucleo familiare;
clo di chemioterapia ha dato neutropenia di gra- c) evidente diminuzione del carico di lavoro per
do III e IV e anche in questo caso pu essere li- gli ambulatori di chemioterapia.
mitato a 2-3 giorni di terapia da effettuarsi ge- Per contro a tali indiscutibili vantaggi fanno fron-
neralmente tra l8 e l11 giorno dalla sommini- te alcuni svantaggi rispetto alla somministrazio-
strazione della chemioterapia. Tuttavia dati re- ne i.v. che possono essere cos riassunti:
centi hanno dimostrato che lutilit dei fattori di a) minore possibilit di controllo della dose real-
crescita limitata alla prevenzione di infezioni di mente assunta dal paziente;
particolare gravit. b) minore accurato rilievo della tossicit con le
evidenti possibili conseguenze che ne derivano;
EFFETTI COLLATERALI CRONICI c) minor attenzione nello smaltimento di even-
tuali residui di farmaco con possibilit che es-
Si manifestano a distanza di mesi o anni ed ac- so venga smaltito direttamente nellambiente.
quistano notevole importanza a causa dellattuale Certamente tutti questi svantaggi possono esse-
impiego della chemioterapia non solo nella fase re superati con la particolare attenzione che il
avanzata della malattia, ma anche in fase pre- medico dovr porre nellinformare sia la paziente
cauzionale. Il rischio di miocardiopatia da adria- che i familiari soprattutto se si tratta di pazienti
micina, epirubicina e mitoxantrone, somministra- anziane.
ti singolarmente molto basso se, in assenza di La tabella 19 indica i farmaci somministrabili per
fenomeni ischemici di base, non si supera il do- via orale attualmente ammessi dal nostro pron-
saggio totale, rispettivamente di 450 mg/m2, 750 tuario nazionale.
mg/m2 e 150 mg/m2. Nelle pazienti sottoposte a LUFT e la capecitabina sono derivati del 5-fluo-
radioterapia complementare o terapeutica sulla roucile e ambedue, sia singolarmente che in
regione mammaria sinistra, raccomandabile combinazione con altri farmaci, si sono mostrati
non superare 350 e 600-700 mg/m2, rispettiva- attivi nel ca. mammario avanzato. La sommini-
mente di adriamicina e epirubicina. strazione giornaliera frazionata dei due farmaci
Lepirubicina in studi controllati ha evidenziato ha il vantaggio di conservare costante il livello
minore cardiotossicit rispetto alla adriamicina. plasmatico evitando, in tale modo, i problemi
In caso di impiego singolo od in combinazione di connessi alla infusione continua i.v.
tali antracicline utile il monitoraggio con eco- La caratteristica della capecitabina quella di
cardiogramma bidimensionale o scintigrafia car- agire preferenzialmente sulla sede tumorale dove
diaca con valutazione della funzione di eiezione il pro-farmaco viene definitivamente reso attivo.
ventricolare sinistra. opportuno sottolineare In particolare la capecitabina ha dato il 20% di
che lassociazione di antracicline e taxolo pu es- risposte in pazienti pesantemente pretrattate
sere gravata da unelevata percentuale di cardio- con taxani ed antracicline. Gli effetti collaterali
tossicit. Anche luso di Herceptin pu essere ac- pi evidenti sono risultati la diarrea e la sindro-
compagnato da cardiotossicit, soprattutto se ta- me mano-piede. Inoltre in uno studio rando-

I tumori della mammella


89
mizzato di fase II effettuato su pazienti non sen- severi (nausea, vomito, diarrea) mentre lileo
sibili alle antracicline, sono state osservati il 36% paralitio stato rilevato solamente con il dosag-
di risposte cliniche con capecitabina e 21% con gio superiore. La neutropenia direttamente
taxolo. correlata con la concentrazione della AUC; re-
Lassociazione capecitabina/docetaxel ha mostra- gressioni cliniche sono state osservate in 6/14
to anche un miglioramento della sopravvivenza pazienti (40%) con la dose di 80% mg/m2 setti-
in pazienti gi trattati con antracicline e lattivit manale.
dei due farmaci somministrati in associazione In prima linea sono state osservate 6% di RC e
risultata del 36%. 14 (24.1%) RP con una media di PFS di 17.4
Anche lUFT (5-feniluracile), in pazienti gi trat- settimane.
tate con antracicline e taxani, ha ottenuto il 16% In conclusione, le terapie orali sono destinate a
di risposte. Anche con questo farmaco stato svolgere un ruolo sempre pi importante nel
osservata diarrea (8%), nausea (3%) e granulo- trattamento medico delle neoplasie in genere e
citopenia (3%). Unitamente allacido folinico e al del ca. mammario in particolare.
methotrexate sono state osservate 38% di rispo- Proprio per tale motivo necessario, da parte
ste cliniche. In associazione con i taxani, lasso- delloncologo, un costante monitoraggio degli
ciazione UFT e acido folinico ha dato risposte tra eventuali effetti collaterali e della corretta assun-
il 54 e il 69% in pazienti gi trattati con antraci- zione dei farmaci. In questa ottica potr risultare
cline. molto utile la collaborazione delloncologo con il
Tra i derivati delladriamicina sono state le for- medico di famiglia affinch non vengano sottova-
mulazioni liposomiche ad essere maggiormente lutati gli effetti collaterali fin dal loro insorgere
impiegate. In particolare il Caelyx in associazio- iniziale cos come deve essere controllata conti-
ne con lendoxan ha avuto lindicazione in prima nuamente lassunzione della dose e lo smalti-
linea nel carcinoma mammario avanzato anche mento degli eventuali residui di farmaci che non
in pazienti con cardiopatia lieve. Si tratta di una vanno mai dispersi nellambiente bens restituiti
formulazione pegilata liposolubile attiva anche allOspedale che li ha prescritti.
nel carcinoma ovarico.
Uno studio dellEORTC effettuato su 20 pazienti
trattati con 60 mg/m2 o 70 mg/m2 ha evidenzia- Trattamenti endocrini
to che la tossicit dose limitante stata la muco-
site mentre tossicit cutanea severa stata os- I trattamenti endocrini pi utilizzati sono rappre-
servata solamente in un caso trattato con 70 sentati dai farmaci androgeni, estrogeni e corti-
mg/m2; non stata osservata tossicit cardiolo- costeroidi attualmente meno utilizzati, ma pos-
gia ad una dose media di 323 mg/m2 (5-630) e sono trovare indicazione in singoli e selezionati
la neutropenia, alopecia, nausea e vomito sono casi non pi responsivi a trattamenti standard).
stati osservati del tutto occasionalmente nella lo- Lefficacia terapeutica dei diversi farmaci ormo-
ro forma acuta. Regressione della malattia sta- nali diversa a seconda delle caratteristiche bio-
ta osservata nel 25% dei casi mentre lemivita logiche della malattia, dei casi trattati e delle se-
del farmaco risultata mediamente di 77h. di metastatiche, risultando nulla nelle metastasi
Anche il Myocet stato ampiamente studiato in cerebrali e modesta in quelle epatiche.
confronto con ladriamicina, sia per quanto attie-
ne la minore tossicit cardiaca sia per quanto at-
tiene lattivit terapeutica: su 294 pazienti la pri- Tamoxifene
ma risultata nettamente inferiore (13 vs 29%)
rispetto alla formulazione liposolubile mentre Tra gli antiestrogeni, il pi comunemente utiliz-
lattivit terapeutica risultata identica (26%). zato il tamoxifene (TAM) che in pazienti con re-
Analoghi risultati sono stati evidenziati da Britis cettori ormonali positivi o sconosciuti pu indurre
et al quando il farmaco, sia nella formulazione li- risposte cliniche fino al 40% dei casi. Tra gli ef-
posolubile che libera, veniva associato alla ci- fetti collaterali causati dal tamoxifene, solo occa-
clofosfamide. sionalmente (1-4% dei casi) sono stati eviden-
Recentemente anche la vinorelbina stata intro- ziati casi di tromboflebite (in questo caso vi in-
dotta in commercio nella formulazione orale. Tale dicazione assoluta alla sospensione del farmaco
variazione di somministrazione particolarmente soprattutto se la tromboflebite a carico di vene
importante essendo noti i possibili effetti flebitici profonde), di piastrinopenia (< 100 000/mm3) e
della somministrazione per via endovenosa di alterazioni della funzionalit epatica riguardanti
questo farmaco che riveste un ruolo importante soprattutto linnalzamento dei valori delle transa-
nella terapia del ca. mammario. La sua attivit minasi (associato per lo pi a steatosi epatica).
terapeutica in pazienti con pregressa limitata te- Altri effetti collaterali sono le vampate di calore e
rapia risultata del 24% mentre in quelli pesan- il prurito vulvare. Inoltre, nelle prime due o tre
temente pretrattati risultata dell11%. settimane di trattamento con TAM pu verificar-
Successivi studi di Bonneterre hanno evidenziato si, nel 5-10% dei casi, il fenomeno del tumor fla-
che la MTD settimanale 100 mg/m2 in paziente re (recrudescenza tumorale) caratterizzato da
pesantemente pre-trattate con effetti collaterali unesacerbazione dei dolori ossei, da ipercalce-
che a 80 mg/m2 sono risultati abituali ma non mia e da un possibile incremento delle lesioni cu-

I tumori della mammella


90
tanee dovuti alla debole attivit estrogenica del sione arteriosa, iperglicemia, irsutismo, talora
farmaco. Tuttavia, questo fenomeno predice soli- tremori e ipercalcemia.
tamente una risposta al trattamento. racco-
mandabile, in caso di trattamento prolungato un
controllo emometrico con piastrine dopo 15-20 Inibitori delle aromatasi
giorni dallinizio del trattamento e un controllo
periodico (almeno ogni 6 giorni) ematochimico La sintesi degli estrogeni nelle donne post-meno-
completo, comprendente la funzionalit epatica. pausa ha luogo nei tessuti periferici, quali le
In caso di somministrazione molto prolungata ghiandole surrenaliche ed il tessuto adiposo. In
stata segnalata linsorgenza di adenocarcinoma questi tessuti, landrostenedione viene convertito
invasivo dellendometrio. Un controllo ginecologi- in estrone e, in seguito, in estradiolo per mezzo
co annuale con ecografia transvaginale, indica- dellaromatasi, un complesso enzimatico compo-
to in caso di trattamento precauzionale in assen- sto da un citocromo P450 (CYP 450arom) ed una
za di segni clinici, mentre da effettuare imme- flavoproteina. Il primo inibitore dellaromatasi in-
diatamente in caso di metrorragia o spotting va- trodotto nella pratica clinica stato laminoglute-
ginale in donne post-menopausa. Da segnalare timide che, per quanto clinicamente efficace,
inoltre la possibile tossicit oculare (edema della causava notevoli effetti collaterali quali disturbi
macula) osservata specialmente in pazienti trat- gastroenterici, vampate di calore, rash cutanei,
tate con dosaggi pi elevati di quelli comune- letargia, ipertensione ed astenia. Inoltre, poich
mente impiegati. controindicato nelle pazienti laminoglutetimide un inibitore aspecifico delle
affette da glaucoma. aromatasi, necessita di una terapia steroidea so-
stitutiva. Per questi motivi, oggi questo farmaco
viene utilizzato raramente nella pratica clinica
Toremifene corrente perch sostituito da farmaci pi attivi e
meno tossici. Infatti la ricerca degli ultimi 20 an-
Il toremifene (fareston) un antiestrogeno che ni ha portato allo sviluppo di una nuova genera-
presenta attivit anti-estrogenica simile al ta- zione di inibitori selettivi dellenzima aromatasi,
moxifene. Se somministrato alla dose di 60 non competitivi e attivi anche per via orale. At-
mg/die per os induce una percentuale di risposte tualmente, la nuova generazione di inibitori del-
sovrapponibili al tamoxifene. Gli effetti collaterali laromatasi ha un ruolo molto importante nella
pi frequenti sono: vampate di calore e nausea terapia endocrina in donne post-menopausa con
di solito presente solo nel primo mese di tratta- carcinoma mammario avanzato ormonoresponsi-
mento. Nelle pazienti resistenti al TAM, il toremi- vo. I farmaci pi comunemente usati nella prati-
fene non sembra avere alcuna utilit. Lassenza ca clinica sono tra i non steroidei: lanastrazolo e
di tossicit oculare ne facilita luso in pazienti il letrozolo (assunti per via orale); e tra gli ste-
con patologia oculare concomitante. Altri farmaci roidei: il formestane (assunto per via parentera-
simili nella loro struttura e azione sono il raloxi- le) e lexamestane (assunto per via orale). Leffi-
fene ed il droloxifene che non hanno attualmente cacia di questi farmaci stata prima confrontata
un ruolo nel trattamento del carcinoma mamma- in seconda linea con il megestrolo acetato dimo-
rio endocrino responsivo. strando di ottenere circa il 25% di risposte e
causare effetti collaterali di scarsa entit quali
nausea, vomito e diarrea, e meno frequente-
Progestinici mente, vampate di calore, edema e tromboflebi-
te in circa il 30% dei casi. Recentemente, lana-
I composti progestinici pi comunemente utilizzati strazolo ha ricevuto lindicazione al trattamento
nel trattamento del carcinoma della mammella in prima linea del carcinoma mammario con i re-
sono il medrossiprogesterone acetato (MAP) ed il cettori ormonali positivi per aver dimostrato in
megesterolo acetato (MGA), entrambi derivati dal studi di fase III una pari efficacia ed una minore
17--OH-progesterone. I progestinici esplicano incidenza di effetti collaterali rispetto al tamoxi-
attivit antineoplastica attraverso un duplice mec- fene. Al contrario devono essere ritenuti ancora
canismo: uno diretto a livello della cellula tumora- preliminari i dati concernenti un possibile utilizzo
le ed uno indiretto di soppressione estrogenica. degli inibitori delle aromatasi nel trattamento
Nel carcinoma mammario avanzato i progestinici adiuvante del carcinoma mammario ormonore-
inducono risposte obiettive nel 20-30% delle pa- sponsivo di donne in postmenopausa. I dati pre-
zienti gi pretrattate e nel 30-40% di quelle non liminari pi interessanti riguardano essenzial-
pretrattate e con recettori estrogenici e special- mente la possibilit di utilizzare in adiuvante la-
mente progenistici positivi. Oggi questi farmaci nastrazolo ma, per la mancanza di dati definitivi
vengono utilizzati come terapia di terza linea do- circa lefficacia in fase adiuvante e di tossicit
po gli antiestrogeni e gli inibitori dellaromatasi. soprattutto a livello osseo (fratture ossee, osteo-
Gli effetti collaterali pi frequenti di tali farmaci porosi) collegati ai suoi lunghi periodi di assun-
sono rappresentati da aumento di peso corporeo, zione, che un trattamento adiuvante richiede,
tromboflebite, ascessi glutei (in caso di sommini- luso di anastrazolo come terapia adiuvante per
strazione i.m.), gastralgie (in caso di sommini- donne in post-menopausa con cancro mammario
strazione sia p.o. che i.m.), aumento della pres- ormonoresponsivo deve essere considerato solo

I tumori della mammella


91
in presenza di controindicazioni allutilizzo del ta- da segnalare una reazione allergica generalizza-
moxifene. ta, che avviene soprattutto alla prima sommini-
strazione del farmaco ed una cardiotossicit che
stata descritta in pazienti precedentemente
LH-RH analoghi trattate con antracicline.

Sono farmaci analoghi dellormone rilasciante lor-


mone luteinizzante (LH-RH). La somministrazione Terapia medica adiuvante
ciclica prolungata determina una riduzione (dopo
uniniziale stimolazione della durata di alcune set- Il razionale e le opzioni terapeutiche
timane) dellincrezione di gonadotropine ipofisarie
con secondaria involuzione delle ovaie simile a Alcune donne vanno incontro nel tempo a una
quanto ottenibile con lovariectomia. La loro tossi- diffusione metastatica della malattia nonostante
cit caratterizzata da disturbi tipici della meno- lapplicazione di una terapia locale e regionale
pausa (ipercolesterolemia, vampate di calore al radicale e adeguata.
volto, cefalea, spotting vaginale ecc.) nonch La probabilit che la malattia si ripresenti a livel-
possibile irritazione locale nella sede di iniezione. lo loco-regionale e/o a distanza dopo trattamen-
La combinazione di LH-RH analoghi con tamoxi- to locale radicale risulta associata in maniera im-
fene si dimostrata superiore a tamoxifene o portante con la presenza di alcune caratteristiche
LH-RH analogo somministrati da soli nel tratta- clinico-patologiche del tumore e della paziente.
mento del carcinoma mammario avanzato in Lunico presidio terapeutico dimostratosi efficace
premenopausa. nel ridurre il rischio di comparsa di manifestazio-
Tuttavia negli ultimi anni, alcuni studi internazio- ni metastatiche conclamate dopo terapia locore-
nali hanno inoltre chiaramente dimostrato che il gionale il trattamento precauzionale (adjuvan-
trattamento con LH-RH-agonista goserelin, con o te). Si ipotizza che lutilit di tale trattamento
senza tamoxifene, risulta efficace nel trattamen- sia legata alla sua efficacia nelleradicare even-
to adiuvante del cancro mammario ormonore- tuali foci microscopici di cellule tumorali residue
sponsivo delle donne in premenopausa; in parti- oppure nel bloccare la loro proliferazione e diffu-
colare, stato dimostrato come il goserelin (3.6 sione. Questo comporta il prolungamento sia
mg al mese per 2 anni) sia equivalente al CMF della vita senza malattia apparente sia della so-
nelle pazienti con tumore RE positivo e addirittu- pravvivenza globale.
ra superiore a questultimo quando associato al A disposizione quale trattamento precauzionale
tamoxifene. vi sono vari regimi: polichemioterapico, tratta-
menti endocrini o la combinazione delle due mo-
dalit. Generalmente, il trattamento viene pro-
Altri trattamenti posto alla singola paziente basandosi su tre pro-
cessi ben distinti:
Trastuzumab (Herceptin). un anticorpo mono- valutazione del rischio di recidiva (fattori pro-
clonale che si lega inattivandolo alla porzione ex- gnostici);
tracellulare di un recettore per un fattore di cre- estrapolazione dei dati sullefficacia dei tratta-
scita c-erbB2 ancora sconosciuto, la cui sovra- menti dimostrata in studi randomizzati su po-
espressione associata ad una particolare ag- polazioni con caratteristiche simili a quelle
gressivit della malattia. La terapia con trastuzu- della paziente (fattori predittivi);
mab (4 mg/kg e.v. durante la prima somministra- valutazione delle preferenze della paziente e
zione seguita da somministrazioni settimanali di 2 sullaccettazione del trattamento.
mg/kg) deve essere riservata a pazienti che so- La strategia di utilizzo dei vari farmaci a disposi-
vraesprimono c-erbB2 e che vengono classificati zione (regimi chemioterapici, agenti endocrini op-
con limmunocitochimica come +2 o 3 (positivit pure la combinazione delle due modalit) nellam-
completa ed intensa di membrana in > 10% delle bito di una terapia adiuvante per donne che han-
cellule). Data la delicatezza della valutazione no ricevuto un trattamento loco-regionale di tipo
della sovraespressione di c-erbB2 con immunoi- radicale oggi basata sui criteri riassunti in due
stochimica, nei casi con espressione 2+ pu es- recenti Consensus Conferences, una americana
sere indicata unulteriore conferma del dato tra- (Novembre 2002) e una europea (8th St. Gallen
mite indagine con tecnica FISH dello stato di am- International Meeting, Marzo 2003), e sugli studi
plificazione delloncogene in questione. Nelle pa- di revisioni sistematiche della letteratura (meta
zienti affette da neoplasie con elevata sovrae- analisi) sullargomento effettuati dallEarly Breast
spressione del c-erbB2, osservano risposte obiet- Cancer Trailists Collaborative Group.
tive del 30-40% con il trastuzumab da solo o in
combinazione con chemioterapici (taxani, vino-
relbina o cisplatino). Limpiego del farmaco in re- Indicatori prognostici predittivi
gime adiuvante da considerarsi solo a titolo
sperimentale. Anche se i primi dati sembrano es- oggi univocamente accettato che la scelta di
sere incoraggianti il trastuzumab sostanzial- un trattamento adiuvante nel carcinoma mam-
mente ben tollerato. Tra gli effetti collaterali sono mario debba essere basata sulla conoscenza di

I tumori della mammella


92
caratteristiche cliniche, patologiche e biologiche totico (percentuale di cellule tumorali in mitosi)
di importante valore prognostico (fattori correlati sul comune preparato istologico risulta il pi
con la probabilit di risposta a specifici tipi di te- largamente praticabile. Lutilizzabilit clinica di
rapia adiuvante) nonch sullet e sullo stato detta informazione biologica stata confermata
menopausale della paziente. anche recentemente dallAmerican College of
Dal punto di vista isto-morfologico, una prognosi Pathologists per la caratterizzazione prognostica
favorevole caratterizza, per esempio, alcuni par- del cancro mammario senza linfonodi ascellari
ticolari istotipi come quello mucinoso o tubulare metastatici. La metodica di determinazione del-
mentre linvasione linfo-vascolare si associa ad lindice mitotico risulta tuttavia delicata soprat-
una prognosi peggiore. La presenza di necrosi, di tutto dal punto di vista di riproducibilit interla-
infiltrato flogistico e di reazione stromale ha un boratorio per cui si consiglia di utilizzare detta
significato prognostico incerto. informazione solo se proveniente da Laboratori
Lindicatore prognostico pi importante per la partecipanti a programmi di controllo di qualit.
determinazione del rischio di ripresa di malattia Anche la determinazione dellattivit proliferativa
costituito dallo stato linfonodale (presenza o cellulare tumorale mediante incorporazione della
meno e numero di linfonodi ascellari metastatiz- timidina triziata (indice di marcatura con 3H-ti-
zati al momento della chirurgia) valutato con le midina o 3H-Thymidine Labeling Index, TLI) o, in
comuni procedure patologiche (almeno 10 linfo- alternativa, mediante analisi della espressione
nodi esaminati). Per pazienti con linfonodi nega- immunoistochimica di Mib1 pu essere utilizzabi-
tivi, il rischio di ripresa della malattia di circa il le per lindividuazione di donne con tumore ad
25-30% a 5 anni di follow-up, significativamente alta attivit proliferativa e linfonodi negativi ca-
inferiore a quello delle pazienti con linfonodi po- ratterizzate da elevato rischio di ripresa e che-
sitivi. Le pazienti con linfonodi positivi hanno una mioresponsivit. Detta informazione deve essere
prognosi progressivamente peggiore con lau- fornita solo da laboratori partecipanti ai pro-
mento del numero dei linfonodi ascellari risultati grammi nazionali di CQ. Anche la valutazione
positivi. Il significato prognostico della presenza dellindice mitotico fornisce uninformazione sul-
di micrometastasi linfonodali evidenziata con lattivit proliferativa tumorale (percentuale di
metodiche di tpo immunoistochimico molecolare cellule tumorali in mitosi) utilizzabile nella prati-
non ancora interamente chiarito. ca clinica. Detta metodica presenta gli stessi
Fra le pazienti con linfonodi negativi, un fattore problemi di riproducibilit discussi per il Grado
di riconosciuta importanza prognostica costitui- cito-istologico per cui, anche in questo caso, si
to dalle dimensioni del tumore primitivo. In as- consiglia di utilizzare informazioni provenienti
senza di altri indicatori prognosticamente favore- solo da Laboratori partecipanti a programmi di
voli, il rischio di ripresa della malattia in donne CQ. Lutilit della pratica clinica routinaria di altri
con diametro del tumore primitivo 1 cm con- indicatori di attivit proliferativa quali PCNA,
siderato inferiore al 10% a 5 anni. Al contrario, SPF-citofluorometrica, AgNOR, non stata chia-
un diametro del tumore primitivo > 2 cm in don- ramente dimostrata.
ne con linfonodi negativi fa considerare la pa- Lo stato dei recettori ormonali (recettori per
ziente come appartenente ad un sottogruppo con estrogeno, RE; recettori per progesterone, RPG)
prognosi relativamente sfavorevole. rappresenta il principale e insostituibile indicato-
Il grado di differenziazione citoistologica, grading re predittivo di risposta alla terapia con farmaci
citoistologico, permette lindividuazione di pa- di tipo endocrino 25. Al contrario, lo stato recetto-
zienti con neoplasie poco differenziate (Grado riale tumorale viene attualmente considerato so-
G3) caratterizzate da alta aggressivit clinica. lo un debole indicatore di prognosi per cui se ne
Questo indicatore viene determinato con vari considera luso nella pratica clinica solo in asso-
metodi. Quello comunemente utilizzato a fini ciazione con altri indicatori prognostici. Lo stato
prognostici per il ca. mammario costituito dal recettoriale pu essere determinato con tecnica
Grado di Ellis ed Elston che tiene conto contem- biochimica ed immunoistochimica; ambedue le
poraneamente del grado di differenziazione isto- tecniche sono soggette ad importanti problemi di
logica, della presenza di atipie nucleari e dellin- riproducibilit per cui si consiglia ladesione dei
dice mitotico della neoplasia. I metodi di valuta- Laboratori a specifici programmi di Controllo del-
zione del grading cito istologico non sono esenti la Qualit.
da importanti problemi di riproducibilit inter ed Nonostante i dati in letteratura non si presentino
intra-osservatore per cui si consiglia fortemente omogenei al riguardo la dimostrazione di una so-
ai Laboratori che forniscono detta informazione vraspressione della proteina HER-2/neu suggeri-
ladesione al programma di Controllo di Qualit sce una pi spiccata responsivit a regimi che-
gestito dallItalian Network for Quality Asses- mioterapici contenenti antracicline rispetto a
sment of Tumor Biomarker (www.inqat.com). quelli di tipo CMF. Ancora pi controverse le
La proliferazione cellulare tumorale, che pu es- informazioni sullendocrinoresistenza dei tumori
sere determinata con varie tecniche, costituisce con sovraespressione di questo recettore: allo
uninformazione la cui conoscenza comporta im- stato attuale si sconsiglia luso di questo fattore
portanti e moderni risvolti clinico-applicativi. Fra per indicare il tipo di trattamento adiuvante da
le varie tecniche disponibili per la sua determina- proporre alla paziente. Il valore prognostico di
zione, sicuramente la valutazione dellIndice Mi- HER-2/neu, della proteina p53, Bcl-2 e della neo

I tumori della mammella


93
angiogenesi tumorale attualmente oggetto di ovarosoppressione in combinazione con tamoxi-
studio. Altri molteplici parametri tra i quali la fene in donne in premenopausa con tumore posi-
ploidia, il recettore per lepidermal growth factor, tivo per i recettori ormonali sembra paragonabile
la catepsina D non hanno attualmente utilit cli- a quello ottenibile con alcune chemioterapie.
nica 26. Rimane completamente da definire il significato
clinico di altre associazioni di agenti ormonotera-
pici che devono quindi essere prese in considera-
Ormonoterapia adiuvante zione solo allinterno di studi clinici controllati.

In generale, nella pazienti con tumore che espri-


me recettori per gli estrogeni (ER) e/o per il pro- Chemioterapia adiuvante
gesterone (RPg) determinati con limmuistochimi-
ca ( 10% delle cellule) o con tecnica biochimica La chemioterapia riduce significativamente la
( 10 fmoli/mg di proteine citosoliche) lormono- probabilit di ripresa di malattia e aumenta la
terapia rappresenta da sola o in associazione con sopravvivenza globale di donne sia in pre che in
la chemioterapia, la terapia adiuvante standard post menopausa, sia che abbiano linfonodi ascel-
indipendentemente dallet, lo stato menopausa- lari negativi oppure positivi. In generale, la poli-
le, il coinvolgimento dei linfonodi ascellari e le di- chemioterapia superiore alla monochemiotera-
mensioni del tumore. Una possibile eccezione ver- pia per quel che concerne leffetto terapeutico,
so questa indicazione rappresentata dalle donne anche se le antracicline in monoterapia non sono
con linfonodi negativi e diametro tumorale < 1 state investigate in questo contesto. Per quanto
cm e dalle donne in post menopausa con conco- riguarda la durata, 4-6 mesi di trattamento con-
mitanti patologie vascolari. Il vantaggio terapeuti- sentono di ottenere il beneficio ottimale non for-
co ottenibile con terapia ormonale maggiore per nendo la durata ulteriore del trattamento alcun
le pazienti con livelli pi elevati di espressione re- miglioramento dei risultati.
cettoriale del tumore. La sovraespressione della Linclusione di unantraciclina (adriamicina, epi-
proteina HER-2/neu non pu sicuramente asso- rubicina) nel regime polichemioterapico adiuvan-
ciarsi a una minor risposta al trattamento con ta- te in grado di fornire unulteriore modesta ma
moxifene. Lutilizzo dellinformazione sulla sovra- significativa riduzione della probabilit di recidiva
espressione di HER-2/neu non deve impedire, e di mortalit nelle pazienti con linfonodi positivi
quindi, la scelta dellendocrinoterapia per pazienti ma al costo di un significativo incremento della
con tumore primitivo RE positivo. tossicit acuta.
La forma pi utilizzata dellendocrinoterapia Alla luce degli attuali risultati disponibili, lutilizzo
adiuvante lantiestrogeno tamoxifene (20 di una polichemioterapia secondo schema CMF
mg/die) somministrato per 5 anni. Una durata (6 cicli) sembra fornire risultati clinici sovrappo-
pi lunga di trattamento non sembra associata nibili. La scelta di utilizzare unantraciclina pu
ad ulteriori benefici clinici. Sebbene lassunzione essere personalizzata al singolo paziente tenen-
prolungata di tamoxifene sia risultata associata do conto di effetti tossici, compliance, ecc.
alla comparsa di neoplasie endometriali (evento Dopo la dimostrazione della loro elevata efficacia
assai raro) e di complicazioni vascolari, il benefi- nella malattia avanzata, i taxani (paclitaxel, do-
cio terapeutico che ne deriva giustifica larga- cetaxel) sono stati impiegati anche in studi di te-
mente il suo utilizzo. In donne asintomatiche, rapia adiuvante; a tuttoggi, tuttavia, non dispo-
non necessario monitorare eventuali effetti col- niamo di chiari dati clinici che ne raccomandino
laterali del tamoxifene a livello endometriale con lutilizzo al di fuori di studi clinici controllati.
ecografia transvaginale o biopsie endometriali. Limpiego di un anticorpo monoclinale umanizza-
Tuttavia, lesecuzione di unecografia transvagi- to anti-HER-2/neu-trastuzumab (Herceptin) nella
nale annuale pu servire a monitorare lo spesso- terapia adiuvante attualmente limitato ad alcu-
re dellendometrio e le sue eventuali alterazioni. ni trial clinici internazionali tuttora in corso.
Attualmente non ci sono sufficienti evidenze per La dimostrazione dellesistenza di una correlazio-
considerare lutilizzo in regime adiuvante del ra- ne tra dose di farmaco somministrato e probabi-
loxifene o di inibitori delle aromatasi se non in lit di risposta nella malattia avanzata ha giustifi-
presenza di specifiche controindicazioni allutiliz- cato la somministrazione in una serie di studi cli-
zo di tamoxifene. nici controllati di alte dosi di farmaci citotossici,
Nelle donne in premenopausa con tumore endo- seguiti da autotrapianto di midollo osseo o da
crino responsivo, una riduzione significativa del reinfusione dopo arricchimento di progenitori pe-
rischio di recidiva e di morte ottenibile anche riferici ematopoietici in una serie di studi clinici.
con la soppressione ovarica (con ablazione chi- Tuttavia, a tuttoggi non sono disponibili chiare
rurgica delle ovaie oppure con LH-RH-analogo evidenze di miglioramento in termini di prognosi
per la durata dai 2 ai 5 anni), per sottrarre la cel- a medio e lungo termine per questa modalit di
lula neoplastica alla stimolazione da parte degli somministrazione rispetto allimpiego di tratta-
estrogeni di origine ovarica. Lutilizzo di una che- menti chemioterapici a dosaggi standard. Las-
mioterapia in donne in premenopausa, di oltre 45 senza di un chiaro vantaggio riferito anche a
anni di et, causa frequentemente anche un ef- sottogruppi di donne con elevato numero di linfo-
fetto ovarosoppressivo. Leffetto terapeutico della nodi interessati (> 10).

I tumori della mammella


94
Per le pazienti con et superiore a 70 anni, studi farmaci pi attivi quali i taxani, gemcitabina, vi-
clinici condotti su casistiche limitate indicano co- norelbina ecc., e combinazioni tra loro non-cross
me il trattamento chemioterapico si associ ad un resistenti o modalit diverse di somministrazione
miglioramento della sopravvivenza. Ancora una (infusione continua di 5-FU, ecc.). In tal modo la
volta, per, si sottolinea come leventuale tratta- percentuale di pCR sembra essere nettamente
mento di pazienti con queste caratteristiche si aumentata (~30%) anche se non possibile al
debba basare sullattenta valutazione di patolo- momento valutare lefficacia a lungo termine di
gie concomitanti e sullhabitus psicologico del tali trattamenti.
soggetto. Un ruolo importante ai fini della sopravvivenza li-
La ricerca di fattori predittivi di risposta alla che- bera da malattia e della sopravvivenza globale
mioterapia stata negli ultimi anni particolar- sembra rivestirlo anche la terapia adiuvante da
mente intensa. Accertato definitivamente che lo effettuare dopo il trattamento locale del carcino-
stato recettoriale negativo non predice una mag- ma mammario.
giore chemioresponsivit della malattia, linte- In conclusione, il trattamento neoadiuvante con
resse stato rivolto soprattutto alla verifica del chemioterapia (scarsa e controversa la lettera-
valore predittivo di indicatori di apoptosi cellula- tura riportante limpiego della ormonoterapia che
re, di recettori per fattori di crescita cellulari e di troverebbe indicazioni solamente nelle pazienti
attivit proliferativa tissutale tumorale. I dati at- anziane), rappresenta un affascinante capitolo
tualmente disponibili non sono sufficienti a sug- del trattamento del ca. mammario. A oggi pos-
gerire un utilizzo clinico come fattore predittivo siamo trarre le seguenti conclusioni:
della espressione di p53 e di HER-2/neu mentre 1. le attuali metodiche microinvasive del prelievo
interessanti sono le recenti evidenze che dimo- pre-operatorio consentono di ottenere le stes-
strano come il marcatore di proliferazione TLI sia se informazioni biologiche ed istopatologiche
direttamente associato alla efficacia terapeutica (attivit proliferativa, indice apoptotico, gra-
di uno schema polichemioterapico CMF. ding, ecc.) che in passato erano possibili sola-
mente con una biopsia a cielo aperto;
2. limpiego della terapia neoadiuvante ha sicura-
La terapia primaria o neoadiuvante mente ridotto luso della chirurgia mutilante;
3. i risultati preliminari riguardanti lintervallo li-
Il razionale del trattamento primario pu cos es- bero da malattia e la sopravvivenza globale
sere sintetizzato: sono sicuramente incoraggianti;
concetto di tumore inteso come malattia si- 4. luso della chemioterapia adiuvante dopo la
stemica anche se clinicamente localizzata; chirurgia necessario per evitare la possibilit
miglioramento della prognosi legato al tratta- di unaccelerazione proliferativa delle eventua-
mento delle micrometastasi; li micrometastasi dopo la chirurgia;
riduzione della massa tumorale con possibilit 5. la possibilit di poter effettuare la caratteriz-
di successiva chirurgia meno mutilante; zazione biologica al momento dellintervento
possibilit di effettuare un affidabile e perso- dopo il trattamento loco-regionale, pu con-
nalizzato test di chemiosensibilit. sentire di valutare le eventuali variazioni ri-
In passato varie combinazioni chemioterapiche spetto al prelievo iniziale, in tal modo possi-
sono state impiegate (AC, CMF, EC, FEC, ecc.) bile acquisire nuove informazioni riguardo alla
con risultati che hanno portato alla riduzione del- variazione dellassetto biologico della malattia;
la massa tumorale nel 60-90% consentendo la 6. al momento attuale la migliore chemioterapia
chirurgia conservativa in oltre il 70% delle pa- neoadiuvante sembra essere quella compren-
zienti; remissione patologica completa (pCR) dente taxani ed antracicline;
stata osservata nel 10-12% dei casi. Per contro, 7. la necessit di proporre linee guida diagnosti-
la progressione della massa tumorale durante il co-terapeutiche anche a fini medico-legali.
trattamento neoadiuvante stata registrata so-
lamente nel 3-4% dei casi.
Fondamentale sia per il miglioramento della so- Strategia terapeutica
pravvivenza libera da malattia sia per la sopravvi-
venza globale risultato il conseguimento della Nellambito della programmazione di una terapia
pCR. Infatti negli studi di Bonadonna e Fisher es- medica adiuvante, alcuni particolari quesiti meri-
sa risultata, a 8 anni, pari all80-90% mentre tano di essere specificatamente considerati.
molto pi ridotta risultata nelle pazienti che
avevano registrato solamente una pPR o una Esistono sottogruppi di pazienti per i quali non
pMR/NC. Risultati analoghi sono stati ottenuti da necessaria la terapia adiuvante?
Pierga su una casistica trattata con radioterapia Parlare di donne trattate con trattamento loco-
e/o chirurgia come trattamento locale e studiata regionale radicale per le quali non pu essere
retrospettivamente sulla base della risposta clini- raccomandata la terapia adiuvante significa es-
ca e non patologica. senzialmente individuare sottogruppi di pazienti
Recentemente, sulla base dellimportanza che il in cui la terapia adiuvante comporta un rapporto
conseguimento della risposta sia clinica che pa- costo/beneficio sfavorevole. Questa evenienza
tologica ha sulla prognosi, sono stati utilizzati pu verificarsi principalmente nelle seguenti si-

I tumori della mammella


95
tuazioni: rischio di ripresa di malattia minimo; zioni terapeutiche. La situazione stata ulterior-
non chiara evidenza di efficacia della terapia mente codificata nel Consensus di San Gallen del
adiuvante; tossicit inaccettabile derivante dal 2003 che ha individuato gruppi di pazienti con
trattamento sistemico anche per la presenza di diverso rischio in base a dimensioni del tumore,
patologie concomitanti. stato recettoriale, grado cito-istologico ed et
Gli studi sullargomento sono particolarmente della paziente (Tab. 21).
scarsi ma esiste comunque accordo sul fatto di Lulteriore disponibilit dellinformazione sullatti-
considerare a rischio di ripresa minimo (< 10% vit proliferativa tumorale pu permettere di di-
di probabilit di ripresa di malattia a 5 anni dos- stinguere, nellambito della categoria di pazienti
servazione dopo il trattamento primario), le don- a rischio intermedio, un sottogruppo caratteriz-
ne che presentano simultaneamente le seguenti zato da basso rischio di ripresa con bassa attivit
caratteristiche clinico-patologiche: linfonodi ascel- proliferativa (determinata con Indice Mitotico,
lari negativi, diametro tumorale 1cm; grado ci- MIB o TLI) da uno con rischio pi elevato.
topatologico I, recettori positivi ed et > 30 anni.
Infine unulteriore considerazione riguarda la- Quale trattamento per le pazienti anziane?
spetto tossicit. Una terapia ormonale adiuvante Circa il 45% di tutti i nuovi tumori diagnosticati
non risulta consigliabile per donne in premeno- stimato essere riscontrato in donne con pi di 65
pausa > 35 anni con diametro tumorale 1cm e anni di et. Condizioni di co-morbidit e stato
linfonodi ascellari negativi che desiderano evitare funzionale compromesso contribuiscono alla ten-
i sintomi legati ad una menopausa precoce e per denza ad escludere le pazienti pi anziane da
donne anziane con stesse caratteristiche patologi- studi clinici randomizzati. La possibilit di ottene-
che ma con storia di patologia tromboembolica re un beneficio a lungo termine dalla terapia
venosa. Per quanto riguarda la chemioterapia, il adiuvante limitato anche dalla bassa aspettati-
suo utilizzo nella pratica comune consigliabile va di vita. Le chemioterapie adiuvanti per le pa-
solo su base individuale per donne con tumore zienti anziane sono estrapolate dai risultati di
primitivo inferiore a 1 cm. Lopzione terapeutica studi condotti in popolazioni < 70 anni, e pertan-
alla donna con cancro < cm 1 e linfonodi negativi to regimi citotossici se le condizioni generali lo
va presentata tenendo in considerazione che mol- consentono potrebbero essere considerati in
ti studi eseguiti retrospettivamente su pazienti questo sottogruppo di pazienti solo sulla base
con queste caratteristiche hanno chiaramente di- delle condizioni fisiologiche e psicologiche.
mostrato come terapie adiuvanti di tipo ormonale
e/o chemioterapico siano comunque in grado di Quale trattamento per le pazienti molto giovani
migliorare la gi buona prognosi di questo gruppo (< 35 anni)?
di donne. In base alla discussione sul singolo caso Questo sottogruppo di pazienti rappresenta me-
clinico e con la paziente, deve essere considerata no del 2% dei casi di carcinoma mammario. Tut-
anche la terapia adiuvante per il ca. microinvasi- tavia le problematiche correlate alla giovane et
vo, anche se questo argomento controverso. (desiderio di gravidanze, impatto sociale, ecc.)
ne fanno un gruppo di pazienti che merita parti-
Pazienti con linfonodi negativi caratterizzati da colare attenzione. Dati recenti sembrano indicare
diversa prognosi necessitano di diversa terapia una prognosi particolarmente sfavorevole nelle
adiuvante? pazienti giovani con recettori ormonali positivi
Le considerazioni precedentemente riportate sul- trattate con sola chemioterapia. Questo dato pu
la validazione clinica di una serie di indicatori di essere in accordo alla difficolt di ottenere una-
prognosi e di predizione di risposta al trattamen- menorrea chemio-indotta data let. Pertanto in
to conducono essenzialmente alla identificazione queste pazienti (< 35anni con recettori ormonali
di sottogruppi di pazienti con linfonodi negativi positivi) va considerato un trattamento con sop-
caratterizzati da diversa prognosi e per i quali, di pressione ovarica ed antiestrogeni oltre alla che-
conseguenza, sono state considerate diverse op- mioterapia.

TAB. 21 - Definizione delle categorie di rischio per le pazienti con cancro della mammella linfonodi negative (versione
St. Gallen 2003)

Categoria di rischio Malattie endocrino responsive Malattie non endocrino responsive

Rischio minimo ER e/o PgR espresso, e tutte le seguenti caratteristiche: Non applicabile
(presenza di tutti i pT 2 cm, con Grade 1 e et 35 anni
seguenti fattori)
Rischio intermedio ER e/o PgR espresso, e lultima delle seguenti caratteristiche: ER e PgR assente
pT >2 cm, e Grade 2-3 e et < 35 anni

Tradotta da JCO: le dimensioni patologiche del tumore (componente invasiva) sono il pi importante fattore prognostico per definire il ri-
schio addizionale di recidiva. Alcuni isotopi hanno un decorso maggiormente favorevole (tubulare e mucinoso); lo stato RE e RPg rappre-
senta la caratteristica importante per predire una risposta al trattamento endocrino; le pazienti che sviluppano il carcinoma mammario in
giovane et si ritiene abbiano maggior rischio di recidivare, sebbene non sia stata definita con precisione let al di sotto della quale il ri-
schio aumenti.

I tumori della mammella


96
TAB. 22 - Trattamento sistemico adiuvante per pazienti con cancro al seno operabile

Trattamento relativo alla responsivit della terapia endocrina


Malattie endocrino responsive Malattie non endocrino responsive
Gruppo di rischio Premenopausa Post-menopausa Premenopausa Post-menopausa

Malattie nodo negative Tamoxifene o niente Tamoxifene o niente Non applicabile Non applicabile
rischio minimo

Malattie nodo negative GnRH analogo (ablazione ovarica) Tamoxifene o Chemioterapia Chemioterapia
rischio elevato + tamoxifene [ chemioterapia] chemioterapia
o chemioterapia tamoxifene tamoxifene
[ GnRH analogo (o ablazione
ovarica)] o tamoxifene, o GnRH
analogo (o ablazione ovarica)

Malattie nodo positive Chemioterapia tamoxifene [ Chemioterapia Chemioterapia Chemioterapia


GnRH analogo (o ablazione ovarica)], tamoxifene o
o GnRH analogo (o ablazione ovarica) tamoxifene
+ tamoxifene [ chemioterapia]

opportuno e quando associare trattamenti chi- 1. tempi di inizio della terapia adiuvante dopo la
mici e ormonali? chirurgia radicale: 2-6 settimane;
In linea generale, i dati disponibili sulla sopravvi- 2. disponibilit di indicatori prognostici e preditti-
venza sembrano suggerire che il tamoxifene pos- vi. In tutti i casi necessario disporre della
sa essere utilmente associato con la chemiotera- informazione sulladeguatezza del trattamento
pia in pazienti con tumore provvisto di recettore locale, stato linfonodale dellascella, indicazio-
ormonale; al contrario, la combinazione della ne precisa sullespressione dei recettori ormo-
soppressione ovarica non sembra aggiungere ul- nali, il grado istologico ed informazione sul-
teriore guadagno terapeutico rispetto alla sola lattivit proliferativa tumorale;
chemioterapia. Quando opportuna, lormonotera- 3. apertura di normale cartella clinica (anche
pia dovrebbe seguire lesecuzione della chemio- ambulatoriale e day-hospital) con indicazione
terapia al fine di evitare potenziali effetti citoci- del programma terapeutico e della terapia gi
netici (oppure altre interazioni) negativi per i eseguita completa di dosaggi ed effetti tossici;
meccanismi di azione di vari chemioterapici e de- 4. disponibilit da parte della paziente di un car-
gli agenti endocrini. tellino di terapia adiuvante programmata e gi
Oltre che per le pazienti con linfonodi negativi svolta in dotazione al paziente.
secondo le indicazioni riportate nello schema La paziente deve essere informata della even-
precedente, una terapia adiuvante con associa- tuale indisponibilit di uno o pi dei suindicati
zione chemio-ormoterapica indicata nei sotto- fattori.
gruppi di pazienti con linfonodi positivi illustrati
nella tabella 22.
Gli schemi di polichemio-terapia da utilizzare per
le pazienti con linfonodi positivi comprendono Ac Bibliografia
x 4 cicli; la sequenza antraciclina x 4 cicli seguito
da CMF per 3-4 cicli, la sequenza Ac x 4 cicli se- 1. Blum JL: The role of capecitabine, an oral, enzy-
matically activated fluoropyrimidine, in the treat-
guito da CMF classico x 3 cicli, o lo schema CMF
ment of metastatic breast cancer. Oncologist 2001;
classico x 6 cicli.
6: 56-64.
Da notare la non disponibilit di polichemio-tera- 2. Leonard RC: Oral fluoropyrimidines among the new
pie particolarmente efficaci nel sottogruppo a drugs for patients with metastatic breast cancer. Br
cattiva prognosi costituito dalle pazienti che al J Cancer 2001; 84: 1437-42.
momento della chirurgia radicale presentavano 3. Bunnel CA, Winer EP: Oral 5-FU analogues in the
pi di 3 o pi di 10 linfonodi interessati da ma- treatment of breast cancer. Oncology 1998; 12
lattia (pu essere considerato lo schema CEF 1- (Suppl 7): 39-43.
8-28). In questo gruppo, ed in particolare, in 4. OShaughnessy J, Twelves C., Aapro M: Treatment
quello con pi di 10 linfonodi metastatizzati, for anthracyclines-pretreated metastic breast can-
cer. Oncologist 2002; 7 (Suppl 6): 4-12.
fortemente suggerito larruolamento delle pa-
5. Talbot DC, Moiseyenko V, Van Belle S, et al: Ran-
zienti in studi clinici controllati che verifichino
domised, phase II trial comparing oral capecitabine
lefficacia clinica di nuovi schemi terapeutici. (Xel) with paclitaxel in patients with metastatic/ad-
vanced breast cancer pretreated with anthracy-
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Alcuni fattori sono da considerare sicuramente study. UFT/leucovorin combined with paclitaxel for
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I tumori della mammella


97
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I tumori della mammella


98
Protocolli terapeutici
integrati nella
patologia maligna
Il carattere multidisciplinare dellapproccio tera- il 10-15% del tessuto mammario non viene ri-
peutico al carcinoma della mammella, ulterior- mosso. Studi retrospettivi hanno per dimostrato
mente confermato da metodiche di pi recente che la skin-sparing mastectomy non determina
acquisizione come la biopsia del linfonodo senti- un aumento di incidenza delle recidive locali (li-
nella, rende sempre pi necessaria una valuta- vello IV).
zione collegiale per una corretta programmazio- Non trova indicazione la mastectomia bilaterale
ne terapeutica. La discussione multidisciplinare nelle pazienti con DCIS unilaterale in quanto il ri-
permette lindividualizzazione del trattamento schio di carcinoma controlaterale comparabile
sulla base dei fattori di rischio e della situazione allo 0.5% per anno. Metastasi nei linfonodi ascel-
generale della paziente. lari si riscontrano molto raramente nel DCIS,
quindi la dissezione ascellare non indicata. Tut-
tavia nelle forme estese di DCIS possono essere
Neoplasia lobulare intraepiteliale (LIN) talvolta identificati a posteriori con lesame istolo-
o carcinoma lobulare in situ gico focolai di microinvasione e/o infiltrazione.
Nelle pazienti il cui trattamento chirurgico pu
Chirurgia: resezione mammaria limitata. compromettere la successiva procedura di biopsia
1 stretto follow-up. del linfonodo sentinella (BLS), questa tecnica do-
2 tamoxifene per 5 anni (livello I). vrebbe essere presa in considerazione in prima
3 mastectomia bilaterale profilattica se presen- istanza. Laddove non esista questa opportunit la
te elevata familiarit o una mutazione genetica dissezione ascellare deve essere effettuata solo
(livello III). Leffettivo rischio personale e fami- nel caso in cui lesame istologico definitivo dimo-
liare va valutato allinterno di una consulenza ge- stri trattarsi di carcinoma invasivo.
netica. Per quanto riguarda lendocrinoterapia oppor-
tuno che vengano considerati tutti i fattori biolo-
gici relativi al singolo caso, in modo da prescri-
Neoplasia duttale intraepiteliale (DIN) o vere il tamoxifene sulla base del livello di rischio
carcinoma duttale non infiltrante (in situ) individuale. Non al momento raccomandabile
luso routinario del tamoxifene nelle pazienti con
1 ampia exeresi e radioterapia. DCIS e recettori positivi.
2 mastectomia totale o mastectomia skin-spa-
ring + ricostruzione o mastectomia nipple-spa-
ring per neoplasie estese (> 4-5 cm) o multiple. Malattia di Paget senza nodulo
Due studi randomizzati hanno dimostrato che la sottostante
RT dopo chirurgia conservativa riduce significati-
vamente le recidive locali sia invasive che non Chirurgia. Quadrantectomia centrale o skin-spa-
(livello I). Sebbene non sia stato ancora raggiun- ring mastectomia + ricostruzione.
to un consenso unanime, le pazienti con lesioni Radioterapia su tutta la mammella se intervento
piccole (< 2 cm), margini di exeresi negativi (10 chirurgico conservativo.
mm o maggiori), basso o intermedio grado (G1-
G2) possono essere considerate per la sola
escissione chirurgica (livello V). Per quanto con- Carcinoma microinvasivo
cerne i margini di exeresi: margini > 10 mm so-
no considerati negativi; < 1 mm sono inadeguati Poich fondamentalmente si presenta come la
e devono essere sottoposti a reintervento chirur- neoplasia intraduttale il trattamento analogo.
gico; per margini da 1 a 10 mm, pur non esi- La biopsia del linfonodo sentinella indicata ed
stendo sufficienti dati in letteratura per indicare da prendere in considerazione anche in casi gi
il comportamento da seguire, non si ritiene ne- operati vista la corretta identificazione del linfo-
cessario un reintervento chirurgico. La mastecto- nodo sentinella anche su cicatrice mammaria.
mia sottocutanea non elimina completamente il Nellimpossibilit pratica di eseguire la BLS, una
rischio di recidiva locale (livello V) in quanto, con dissezione ascellare del I e II livello potrebbe es-
la preservazione del complesso areola-capezzolo, sere indicata per la possibilit di linfonodi positivi

I tumori della mammella


99
dal 5 al 13% (in particolare quando esistano pi Mastectomia e dissezione ascellare
foci di malattia). Radioterapia su tutta la mam- pN0 no RT
mella se intervento conservativo. pN+ (1-3) no RT
Terapia sistemica. Classificazione del rischio se- pN+ ( 4) RT parete toracica, area sopra-
condo i criteri riportati nel paragrafo della terapia claveare e mammaria interna se linfonodi cli-
adiuvante e decisione terapeutica conseguente. nicamente patologicamente positivi.
pT3 RT parete toracica

T1 e T2 (la cui dimensione in rapporto


al volume mammario consente un Forme inoperabili stage III B o
intervento conservativo) infiammatorie

Ampia exeresi, BLS o dissezione ascellare e RT La terapia multimodale con intento curativo da
(Livello I). considerarsi come la terapia standard (livello III).
Lopzione della mastectomia totale con BLS op- Per le pazienti che rispondono alla chemioterapia
pure dissezione ascellare e ricostruzione imme- neoadiuvante la terapia locale pu consistere in
diata deve essere discussa con la paziente nei una mastectomia totale con dissezione ascellare
casi in cui il rapporto tra le dimensioni del tumo- seguita da RT della parete toracica e stazioni
re e il volume mammario appaia sfavorevole per linfoghiandolari. La chirurgia conservativa pu
intervento conservativo. essere presa in considerazione solo in casi sele-
Undici trial randomizzati non hanno evidenziato zionati con ottima risposta.
alcuna differenza in termini di sopravvivenza to-
tale e libera da recidiva nelle pazienti sottoposte
a mastectomia totale o a intervento chirurgico Stage IV M+
conservativo e RT per tumori fino a 4 cm di dia-
metro (livello I). La biopsia del linfonodo senti- Il trattamento palliativo, pertanto gli obiettivi
nella il trattamento di scelta per la stadiazione dovranno essere il miglioramento della qualit e
ascellare. Qualora non fosse possibile eseguire la della durata della sopravvivenza. Il trattamento
BLS, per unaccurata stadiazione o riduzione di sistemico. La RT e/o la chirurgia possono esse-
rischio di recidiva la dissezione ascellare comple- re indicate solo in casi selezionati con limitate
ta considerata lintervento standard (livello I). metastasi sintomatiche. Tutte le pazienti dovran-
La linfoadenectomia ascellare, in caso di LS posi- no essere candidate a studi prospettici randomiz-
tivo o interessamento macroscopico di linfonodi zati.
nel corso della dissezione, deve essere sempre
estesa a tutti e tre i livelli linfonodali (livello I).
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I tumori della mammella


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I tumori della mammella


101
Situazioni cliniche
particolari
Le mastectomia profilattiche ne versus protocolli di sorveglianza in soggetti
ad alto rischio per mutazione genetica accertata.
Si intendono con questo termine interventi in Collateralmente a questo appare opportuno consi-
elezione di asportazione totale della ghiandola derare che, in presenza di pazienti con tumore
mammaria, senza dissezione ascellare linfonoda- della mammella BRCA+, il trattamento con chirur-
le, in assenza di lesioni maligne evidenti clinica- gia conservativa + radioterapia mostra gli stessi
mente o radiologicamente. Generalmente sono risultati in termini di sopravvivenza e di tossicit
bilaterali, ma possono essere monolaterali se at- che in pazienti non BRCA-carrier; pertanto la pre-
tuati controlateralmente in concomitanza a un visione di un trattamento in caso di comparsa di
intervento su una mammella affetta da tumore. tumore in soggetti ad alto rischio non dovrebbe
Normalmente ci si riferisce a mastectomie skin condizionare una scelta anticipata di mastectomia.
sparing con lasportazione del complesso areo- Oltre alle indicazioni relative alle portatrici di
la-capezzolo (raccomandazione di tipo C), anche mutazioni BRCA1 e BRCA2, vengono riportate in
se sono riportate esperienze di mastectomie sot- letteratura le seguenti indicazioni per le quali pe-
tocutanee con il risparmio di tale area, situazio- raltro la quantificazione della riduzione del ri-
ne che peraltro espone maggiormente a rischio schio mediante lattuazione della mastectomia
di successivo sviluppo di tumore nel seppure ri- profilattica meno nota anche in relazione al
dotto tessuto ghiandolare residuo. fatto che il livello di rischio che caratterizza tali
La ricostruzione plastica, immediata o differita, soggetti senza dubbio pi vario e meno elevato
per lo pi prevista. anche se spesso sovrastimato:
I dettagli di tecnica chirurgica sono riportati nel spiccata familiarit in assenza di mutazione
relativo paragrafo di tecnica a cui si rimanda. genetica;
La finalit non quella del trattamento di una riscontro istologico di lesioni considerate pre-
neoplasia, ma quella di prevenirne o ridurne lin- neoplastiche (carcinomi lobulari in situ, iper-
sorgenza in soggetti a rischio elevato. Lindica- plasia lobulare e duttale atipica);
zione principale rappresentata da donne ad al- struttura mammaria caratterizzata da difficol-
to rischio perch portatrici di mutazione BRCA tosa lettura allimaging tradizionale;
geneticamente testata. A tale riguardo sono ri- atteggiamento ansioso della paziente.
portate evidenze di tipo II A in uno studio pro- opportuno sottolineare che un appropriato
spettico e di tipo III in uno studio retrospettivo counseling della paziente riveste un ruolo centra-
(riduzione pari al 90% dellincidenza di tumore le nel processo decisionale e deve essere basato
nelle donne sottoposte a mastectomia profilatti- su un approccio realmente multidisciplinare, com-
ca) con conseguente derivazione di raccomanda- prendente unapprofondita discussione dei benefi-
zione di tipo B per questi soggetti. ci derivanti dalla procedura raffrontati ai poten-
Per facilitare la decisione in donne ad alto rischio ziali rischi chirurgici, risultati estetici e impatto
sono stati proposti alcuni modelli teorici per otti- psicologico (raccomandazione di tipo C). La sin-
mizzare la valutazione dellefficacia della chirur- gola paziente dovr inoltre prendere la decisione
gia profilattica sullaspettativa di vita. Sulla base finale sulla base della valutazione dellentit del
di questi modelli stato valutato che una donna rischio che riterr pi opportuno accettare.
di circa 30 anni BRCA-carrier pu guadagnare 3-
5 anni di vita, mentre tale vantaggio decresce
con laumento dellet ed minimo per una don- Carcinoma mammario bilaterale
na di 60 anni.
inoltre di cruciale importanza che il soggetto Lincidenza del carcinoma bilaterale della mam-
candidato alla mastectomia profilattica sia ade- mella risulta poco superiore al 3% di tutti i tu-
guatamente informato e preparato a una moda- mori mammari; in particolare i tumori sincroni
lit di chirurgia che pu indurre modificazioni ir- rappresentano lo 0.6%, mentre i metacroni co-
reversibili dellaspetto fisico, dellidentit sessua- stituiscono il 2.2%. In realt non esiste una
le ed emozionale con potenziali effetti sfavorevoli esatta definizione dei tumori sincroni dal mo-
di impatto psicologico rilevante. mento che a seconda della letteratura vengono
Attualmente non esistono dati di studi randomiz- considerati tali i tumori diagnosticati contempo-
zati che comparino i risultati derivanti da ma- raneamente o nellambito di 1, 3, 6 sino a 12
stectomie profilattiche versus chemioprevenzio- mesi dal primo intervento.

I tumori della mammella


102
Una storia familiare positiva di pi frequente ri- Carcinoma della mammella maschile
scontro nei tumori metacroni.
Non sono segnalate differenze particolari per Il carcinoma della mammella maschile ha una
let di comparsa o lo stadio alla diagnosi rispet- frequenza pari all1% circa del corrispondente
to alle forme unilaterali. Nelle forme sincrone li- nelle donne, valore non modificatosi nelle ultime
stotipo lobulare sembra essere pi frequente. 4 decadi a differenza dellaumento di incidenza
Sotto il profilo prognostico viene segnalata una osservata in quello femminile. Let di comparsa
prognosi peggiore per le forme sincrone (livelli di leggermente pi elevata.
evidenza III), forse legata a caratteristiche biolo- I fattori di rischio maggiori sono rappresentati
giche particolari quali quelle di una maggiore da: sindrome di Klinefelter (aumento del rischio
overespressione di HER-2-Neu. In queste forme di 50 volte), storia familiare spiccatamente posi-
sono inoltre inferiori sia la sopravvivenza globale tiva (odd ratio: 3.98) e positivit del test BRCA2;
che quella libera da malattia. criptorchidismo, orchiti e traumi testicolari, infer-
Per le forme metacrone invece la sopravvivenza tilit, obesit e cirrosi sono altri fattori correlati
in relazione anche alla lunghezza dellintervallo mentre decisamente meno riconosciuta quale
di comparsa (livelli di evidenza III). fattore di rischio la ginecomastia, cos come
Dal punto di vista terapeutico, sia per le forme pregresse patologie mammarie benigne o traumi
sincrone che per quelle metacrone, il trattamen- in regione mammaria.
to va programmato in base allo stadio di malattia Dal punto di vista diagnostico non vi un defini-
e considerando il risultato estetico (raccomanda- tivo algoritmo.
zione di tipo B e C). La presenza e la positivit di entrambi i recettori
Non vi sono controindicazioni allesecuzione del ormonali superiore a quella normalmente ri-
trattamento radiante per le forme sincrone e scontrata nel sesso femminile ed indipendente
metacrone; di conseguenza pu essere indicato dallet. La distribuzione degli altri fattori (istolo-
limpiego della chirurgia conservativa secondo le gia, dimensioni del T, grading e status linfonoda-
indicazioni tradizionali (livelli di evidenza III). le) simile a quella nel sesso femminile cos co-
me, confrontati per stadio e caratteristiche, risul-
tano sovrapponibili i valori di prognosi e soprav-
Carcinoma occulto a esordio vivenza.
linfonodale ascellare Il trattamento ottimale sconosciuto perch la
rarit di questa forma rende estremamente diffi-
Nelle situazioni di metastasi linfonodali ascellari da cile lattuazione di studi randomizzati controllati
carcinoma accertate citologicamente o istologica- e di conseguenza i livelli di evidenza disponibili in
mente (CUP syndrome degli Autori anglosassoni letteratura sono piuttosto bassi.
ovvero carcinoma unknown primary), la presunta Il trattamento chirurgico sulla mammella prevede
origine mammaria (< 1% dei tumori della mam- la mastectomia totale (livello di evidenza II B).
mella) deve essere ricercata con metodiche immu- La valutazione dello status ascellare pu essere
noistochimiche sul linfonodo mentre la ricerca del attuata tramite la linfadenectomia ascellare com-
primitivo deve essere attuata anche con metodiche pleta o, nei casi iniziali, mediante la biopsia del
avanzate di imaging a livello mammario. Alliter linfonodo sentinella e leventuale linfadenectomia
diagnostico tradizionale (esame clinico accurato, ascellare radicale in caso di positivit (raccoman-
mammografia ed ecografia) deve essere aggiunta dazione di tipo C).
la risonanza magnetica nucleare (livello di eviden- Nei casi localmente avanzati o in stretta vicinan-
za II e III. Raccomandazione di tipo B e C), even- za con la cute indicato un trattamento radiante
tualmente associata a biopsia RMN guidata; vi so- (livello di evidenza III).
no segnalazioni di utilit dellimpiego della PET. La Il trattamento sistemico consigliato non si disco-
prognosi sembra essere migliore di quella osser- sta dalla linee guida adottate nel sesso femmini-
vata con il medesimo interessamento linfonodale le (raccomandazione di tipo C).
ma con lesione primaria evidente. Il numero li- Non vi sono studi randomizzati prospettici ri-
mitato di casi pubblicati non consente di espri- guardo limpiego in forma adiuvante del tamoxi-
mere un trattamento ottimale codificato da evi- fene ma esistono dati di studi retrospettivi favo-
denze di I e II livello. revoli riguardo un suo impiego per la durata di 5
Dal punto di vista dellapproccio locale, in luogo anni (livello di evidenza IIB).
della mastectomia radicale modificata (associata
al mancato riscontro del tumore primitivo in 1/3
dei casi), indicata la linfadenectomia ascellare Carcinoma mammario e gravidanza
completa seguita da radioterapia sullintera
mammella (60 Gy) (livello di evidenza III, racco- La gravidanza stata ampiamente presa in con-
mandazione di tipo B). siderazione negli studi epidemiologi relativi allin-
Riguardo la sequenza terapeutica post-chirurgica cidenza e ai fattori di rischio del carcinoma
la priorit rappresentata dal trattamento siste- mammario. Per contro, in letteratura si trovano
mico e lattuazione della radioterapia sulla mam- dati pi scarsi circa il trattamento e la prognosi
mella al termine non influenza negativamente il delle pazienti in cui la malattia sia stata diagno-
controllo locale (raccomandazione di tipo C). sticata durante la gravidanza o sullimpatto che

I tumori della mammella


103
questultima pu avere in pazienti sottoposte a a rimuovere inconsciamente la possibilit della
trattamento per carcinoma mammario preceden- malattia e alle remore esistenti allesecuzione di
temente ad essa. accertamenti diagnostici nel timore, immotivato,
di determinare danni fetali.
I procedimenti diagnostici preoperatori da adotta-
Carcinoma mammario associato alla re durante la gravidanza non differiscono fonda-
gravidanza mentalmente da quelli impiegati in donne non
gravide. Una particolare attenzione deve essere
Il carcinoma della mammella la neoplasia pi rivolta allesecuzione della mammografia che, in
comune nelle donne in gravidanza (circa 1 su questi casi, data let delle pazienti e la densit
3000 gravidanze). del seno, trova indicazione solo dopo che altri
Generalmente si definisce come carcinoma della procedimenti (esame clinico, citologia, esame
mammella associato alla gravidanza il carcinoma ecografico) abbiano posto il sospetto di neoplasia.
diagnosticato durante il periodo gravidico e sino In ogni caso, qualora la mammografia debba es-
a un anno dopo il parto, oppure sino al termine sere eseguita, nonostante la dose di radiazioni
dellallattamento, qualunque periodo esso duri. che raggiunge laddome sia praticamente trascu-
Let media delle pazienti tra i 32 ed i 38 anni, rabile, dovranno essere messi in atto tutti gli ac-
ma in considerazione dellaumento dellet gravi- corgimenti tecnici necessari a minimizzare la do-
dica ci si aspetta che lincidenza di questa neo- se al feto.
plasia in gravidanza sia destinata ad aumentare. Data la necessit, praticamente costante, di ese-
Nonostante la relativamente bassa frequenza guire trattamenti integrati locali e sistemici ne-
dellassociazione, in letteratura iniziano a com- cessaria una completa e corretta informazione
parire studi prospettici che valutano i possibili della paziente e dei suoi familiari riguardo liter
tipi di trattamento in questa categoria di pazien- terapeutico che variabile in rapporto al periodo
ti e le possibili conseguenze dei trattamenti gestazionale: per questo motivo si sottolinea le-
stessi sulla madre e sul feto (livello di evidenza strema importanza che anche in questa situazio-
II, grado di raccomandazione B). La maggioran- ne la paziente venga seguita da un gruppo multi-
za dei dati stata finora desunta da studi retro- disciplinare di specialisti che le offra il miglior
spettivi (caso-controllo e di coorte, anche multi- trattamento possibile per la sua situazione per-
centrici; livello di evidenza III, grado di racco- sonale, in funzione anche della incolumit fetale.
mandazione B) o basati unicamente su opinione Va evidenziato inoltre che dai dati esistenti non
di esperti (livello di evidenza IV, grado di racco- emerge indicazione allinterruzione della gravi-
mandazione C). danza come atto terapeutico ma che questa
I risultati disponibili portano a concludere che, a eventualmente condizionata solo dalla necessit
parit di altri fattori prognostici, la gravidanza di eseguire terapie potenzialmente lesive per il
non , di per s, un elemento peggiorativo in feto e dalla scelta della paziente.
senso prognostico. Le possibilit di impiego dei vari presidi terapeu-
Nonostante questo va considerato che lo stadio tici sono riportate schematicamente nella tabella
dei tumori diagnosticati in gravidanza media- 23. Da considerare, comunque, che dopo la tren-
mente pi avanzato rispetto a quanto riscontra- taduesima settimana, accertato lo stato di vita-
bile in donne non gravide. lit fetale, i problemi legati allesecuzione di
Lincidenza di casi con positivit linfonodale nelle qualsiasi trattamento vengono risolti dallinduzio-
gravide , infatti, 2.5 volte superiore e questo ne del parto.
pu essere imputato, soprattutto, al ritardo dia-
gnostico che si ha in questi casi.
stato calcolato che nel 90% dei casi, nonostan- Terapia delle forme operabili
te le periodiche visite, troppo spesso focalizzate
sui soli problemi legati alla gravidanza, sono le TRATTAMENTO CHIRURGICO
stesse pazienti a rilevare il primo sintomo della
malattia. Il ritardo diagnostico risultato com- La biopsia in anestesia locale e, qualora necessa-
preso tra 1.5 e 6 mesi e questo dovuto oltre rio, lintervento in anestesia generale possono
che alla minore attendibilit dellesame obiettivo essere eseguiti senza sensibili rischi per il feto in
per la congestione della ghiandola, alla tendenza qualsiasi periodo della gestazione.

TAB. 23 - Presidi terapeutici per il carcinoma mammario in gravidanza

Settimane di gestazione Situazione fetale Chirurgia Radioterapia Chemioterapia

0 12 Organogenesi S No No
13 31 Non vitalit/rischio S No S
elevato di danni neurologici
32 Vitalit S No S
(dopo espletamento parto)

I tumori della mammella


103
Il trattamento chirurgico di mammella e ascella po una chemioterapia neoadiuvante che pu pi
non si discosta, per indicazioni e tecnica, da quello facilmente permettere una terapia conservativa
consigliato nei casi insorti non in gravidanza. Par- seguita dalla radioterapia dopo il parto.
ticolare cautela deve essere posta nellesecuzione infine importante sottolineare che la gravidan-
di un trattamento conservativo: le condizioni della za in pazienti affette da carcinoma mammario va
mammella rendono, infatti, difficile la valutazione seguita in centri di II livello con una stretta mo-
della reale estensione della malattia (in particolare nitorizzazione della salute biofisica fetale poich
della multicentricit) e il successivo trattamento in letteratura si sono osservati parti prematuri e
radiante pu interferire con levoluzione della gra- IUGR (ritardi crescita) che impongono una stret-
vidanza (impatto sullorganogenesi durante le pri- ta sorveglianza al fine di programmare il mo-
me venti settimane, aumento di incidenza di ritardi mento idoneo per linduzione del parto.
di crescita, di decessi perinatali e neoplasie post-
natali). La mastectomia, eventualmente con rico- TRATTAMENTO ORMONALE
struzione protesica immediata, da consigliarsi
qualora la possibilit di indurre il parto non sia da Il carcinoma mammario associato alla gravidan-
attendersi in tempi particolarmente brevi dalla za normalmente estrogeno-negativo e per que-
diagnosi di carcinoma mammario. sto potrebbe non rispondere ad una terapia or-
Il ruolo della biopsia del linfonodo sentinella ne- monale. Non ci sono comunque esperienze ri-
gli stadi iniziali del carcinoma mammario asso- guardanti il tamoxifene o gli inibitori dellaroma-
ciato alla gravidanza non stato valutato: infatti tasi nelle gravide. Questi farmaci sono antiestro-
nei vari studi la gravidanza criterio di esclusio- geni ed il loro uso pu causare perdite ematiche
ne. A tuttoggi non chiaro se le vie linfatiche vaginali, aborti spontanei, ritardi di crescita e
della mammella vengano alterate dalla gravidan- morte fetale, quindi corretto rimandarne luti-
za. Sono state comunque fatte supposizioni sul- lizzo al termine della gravidanza.
leventuale utilizzo in gravidanza delle due tecni-
che di localizzazione del linfonodo sentinella: con
lisotopo radioattivo tecnezio-99m lesposizione Gravidanza dopo trattamento per
fetale alla radiazione dovrebbe essere molto bas- carcinoma mammario
sa; per quanto riguarda lutilizzo dellisosulfano
blue dye, questo colorante non mai stato te- I dati esistenti in letteratura sono limitati e si ri-
stato in animali o donne gravide e quindi ne vie- feriscono spesso a studi retrospettivi di popola-
ne, per ora, sconsigliato lutilizzo. zione o studi caso-controllo (livello di evidenza
III, grado di raccomandazione B).
TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO Dai dati disponibili si pu concludere che la ge-
stazione non sembra influenzare negativamente
Un particolare riguardo deve essere posto alle- la prognosi e che, anzi, esiste un trend verso
secuzione di trattamenti chemioterapici. La som- una migliore sopravvivenza globale e una miglio-
ministrazione di farmaci non antimetaboliti sem- re sopravvivenza libera da malattia a 5 e a 10
bra non interferire con lo sviluppo fetale anche anni nelle pazienti che hanno avuto una gravi-
durante il periodo dellorganogenesi. I farmaci danza dopo trattamento per carcinoma mamma-
antimetaboliti e gli alchilanti hanno mostrato, rio. Questo dato, pur non potendosi escludere un
nellanimale, unelevata teratogenicit, mentre le effetto protettivo della gravidanza, potrebbe es-
antracicline si sono dimostrate in grado di supe- sere dovuto a una naturale selezione delle casi-
rare la barriera placentare, ma i dati a disposi- stiche in quanto solo le pazienti con malattie bio-
zione sembrano indicare che queste ultime pos- logicamente meno aggressive e libere da malat-
sano essere somministrate con relativa sicurez- tia da alcuni anni dopo il trattamento sono anda-
za. Non esistono dati pubblicati riguardanti luti- te incontro ad una gravidanza, oppure quelle che
lizzo dei taxani, per cui il loro utilizzo nelle gravi- pur essendo state sottoposte a terapia chemiote-
de non viene raccomandato. rapica non hanno avuto compromissione dellat-
In ogni caso il trattamento chemioterapico gene- tivit ovarica (healthy mother bias).
ralmente dovrebbe essere evitato durante il primo Alla luce dei dati disponibili non sembra giustifi-
trimestre di gravidanza (periodo dellorganogenesi) cato sconsigliare una gravidanza a donne tratta-
ma anche nelle tre settimane precedenti il parto te per carcinoma mammario.
per evitare il sovrapporsi della mielosoppressione. Attualmente viene consigliato, su base del tutto
Dopo la trentaduesima settimana, previa unin- empirica, di attendere alcuni anni dal trattamen-
duzione del parto, possono essere seguiti gli to primario prima di intraprendere una gravidan-
usuali protocolli terapeutici. za. Questo atteggiamento trova giustificazione
Nei casi di carcinoma mammario localmente nel tentativo di evitare gravidanze sincrone ad
avanzato, la chirurgia pu essere posticipata do- una ripresa della malattia, pi frequenti nei primi

NB: per classificare le informazioni disponibili in letteratura (livelli di evidenza, secondo la validit dei metodi de-
gli studi) e le raccomandazioni che su di esse si basano stato usato lo schema proposto dalla US Agency of
Health Care Policy and Research (AHCPR, ora denominata US Agency for Health Research and Quality - AHRQ).

I tumori della mammella


104
anni dopo la terapia primaria, con i problemi te- Risultati incoraggianti sembrano derivare dallim-
rapeutici che ne potrebbero conseguire. piego di schemi di radioterapia secondo modalit
iperfrazionata e schemi di chemioterapia conte-
nenti taxani.
Sarcomi della mammella

Le neoplasie connettivali primitive della mam- Carcinoma nellet senile


mella rappresentano un insieme raro (circa
l1% dei tumori maligni) ed eteregeneo (tu- La popolazione anziana in costante aumento in
more fillode maligno, liposarcoma, sarcoma Italia e negli altri Paesi industrializzati, sia in termi-
osteogenico, condrosarcoma, leiorabdomio- ni assoluti che relativi. Tale aumento da correlare
sarcoma, istiocitoma fibroso maligno, angio- allallungamento della sopravvivenza media che
sarcoma). secondo i dati ISTAT ha ormai raggiunto i 74 anni
Le considerazioni diagnostico-terapeutiche deri- per il sesso maschile e gli 80 per quello femminile.
vano necessariamente da studi riguardanti casi- I dati epidemiologici evidenziano che lincidenza
stiche limitate se non case report. dei tumori maligni cresce con laumentare dellet:
Generalmente lesatta definizione di natura pro- il carcinoma della mammella il tumore pi fre-
viene da esami istologici per inclusione, in rela- quente dellet anziana e nellanziano rappresenta
zione alla scarsa sensibilit degli accertamenti il 40% di tutti i carcinomi mammari diagnosticati
diagnostici. nel complesso della popolazione femminile. In Eu-
Tumori di dimensioni superiori a 5 cm hanno il ropa il tasso grezzo (numero di casi per anno per
maggior rischio di diffusione o di ripresa di ma- 100 000 donne) del 19.3 per le donne di et a 44
lattia a distanza. anni, 156.5 per le donne tra i 45-64 anni e di
La terapia, essenzialmente chirurgica, pu pre- 224.5 per quelle con et superiore a 65 anni.
vedere la mastectomia semplice o resezioni seg-
mentarie ma necessario ottenere margini am-
piamente indenni ai fini di un controllo locale e a Diagnosi e presentazione clinica
distanza (raccomandazioni di tipo C).
La dissezione ascellare non indicata dal mo- La diagnosi di carcinoma mammario nellanziano
mento che non vi riscontro in letteratura di dif- si basa sulle stesse metodiche usate nelle donne
fusione per via linfatica, con eccezione delle sem- di et pi giovane. La mammografia rappresenta
pre rare forme miste (carcino-sarcomi) rilevabili lesame fondamentale. La sensibilit della mam-
specie con metodiche immuno-istochimiche e su- mografia direttamente proporzionale alle di-
scettibili di valutazione dello status linfonodale mensioni della lesione e allet della paziente.
(raccomandazione di tipo C). Nelle donne anziane, ove presente linvoluzione
Di limitata utilit risultano essere le terapie com- adiposa della ghiandola, la mammografia per-
plementari regionali e sistemiche (raccomanda- mette la diagnosi di tumori di dimensioni limita-
zione di tipo C). te, sino a pochi millimetri, sfruttando il naturale
Unulteriore variet di sarcomi da segnalare contrasto offerto dal tessuto adiposo rispetto alla
quella dei sarcomi post chirurgia conservativa + densit della neoplasia.
radioterapia, in particolare angiosarcomi (preva- Laccuratezza diagnostica della combinazione di
lenza pari a 5/10 000). esame clinico, mammografia ed esame citologico
Si tratta di una circostanza decisamente rara a intorno al 100%.
eziologia multifattoriale ma in progressivo au- Nonostante le possibilit offerte dalla diagnostica
mento in relazione alla sempre maggiore diffu- per immagini, il riscontro di lesioni di una certa
sione del trattamento conservativo e allaumento dimensione piuttosto elevato e questo per una
degli anni di follow-up in osservazione anche se serie di motivi tra cui la mancanza di informazio-
il periodo maggiormente interessato quello tra ne e, soprattutto, lesclusione dei soggetti con
i 5 ed 10 anni di distanza dallintervento (livello et maggiore di 70 anni dalle campagne di
di evidenza II e III). screening.
Levoluzione clinica in relazione al grado di dif-
ferenziazione: lesioni a basso grado progredisco-
no molto lentamente mentre quelle di alto grado Trattamento
hanno uno sviluppo esplosivo con una tendenza
alla recidiva locale, generalmente associate a dif- La definizione di et senile comprende in realt
fusione a distanza a un brevissimo intervallo dal- una popolazione eterogenea composta da sotto-
lexeresi. categorie nettamente differenti tra loro per ca-
La prognosi, comunque severa, correlata an- ratteristiche cliniche e implicazioni terapeutiche
che alla completezza dellasportazione chirur- quali quelle delle over 70, 75-85 e oltre 85 anni.
gica, che generalmente richiede la mastecto- Il 40% delle donne anziane con carcinoma della
mia con associazione di lembi miocutanei, non mammella presenta al momento della diagnosi
tanto per linteressamento del parenchima una patologia concomitante. Lanalisi dei dati ri-
quanto quello della cute (raccomandazione di guardanti il rapporto et/comorbidit/trattamen-
tipo C). to prescelto evidenzia per che la stragrande

I tumori della mammella


105
maggioranza delle donne in grado di tollerare invasione linfatica e vascolare peritumorale) la
un trattamento definitivo adeguato. radioterapia pu essere evitata;
nei casi in cui il tumore insorga nella mam-
mella sinistra una particolare cura va posta
Chirurgia nel disegnare i volumi ponendo attenzione a
non irradiare grosse porzioni di cuore. Nei casi
Lindicazione al trattamento chirurgico, conserva- in cui per conformazione anatomica ci non
tivo o demolitivo, indipendente dallet della fosse possibile il trattamento pu essere
paziente e viene posta prendendo in considera- omesso.
zione il rapporto tra il volume del tumore e quel- I parametri del trattamento non si discostano da
lo della mammella. Per quanto riguarda lascella, quelli usati per le pazienti pi giovani: 50 Gy me-
nelle fasce al di sotto di 80-85 anni valgono le diante due campi tangenziali e contrapposti su
stesse regole stabilite per le pazienti pi giovani, tutta la ghiandola con sovradosaggio di almeno 10
ivi compresa la metodica del linfonodo sentinella Gy sul letto tumorale, con frazionamento conven-
(livello di evidenza II B, raccomandazione di tipo zionale di 180-200 cGy per 5 giorni la settimana.
B). Nei casi nei quali per et (> 80 anni) o per Leventuale trattamento radiante sulla parete to-
presenza di pesante comorbidit il rischio opera- racica e/o sulle stazioni linfonodali dopo mastec-
torio possa risultare elevato, il trattamento chi- tomia non deve essere intrapreso routinariamen-
rurgico pu essere limitato alla sola exeresi del te ma considerato di caso in caso.
nodulo (livello di evidenza II A e B, raccomanda- Per casi localmente avanzati, suscettibili di tera-
zione di tipo B). Il ricorso a tecniche di anestesia pia chirurgica demolitiva, alcune linee-guida indi-
locale pi o meno associate a sedazione trova cano uneventuale radioterapia sulle stazioni
largo impiego in questa fascia di et ed co- linfonodali sovra- e sottoclaveari, mammaria in-
munque raccomandabile (raccomandazione di ti- terna e sulla parete toracica (Linee Guida ASCO-
po C). NCI). Tale trattamento tuttavia non privo di ef-
fetti collaterali sia per lestensione dei campi di
irradiazione sia per la presenza di organi critici
Radioterapia (polmone e cuore) interessati dal fascio di irra-
diazione. Nellanziano i problemi cardiorespiratori
Lirradiazione della mammella dopo chirurgia possono essere gi presenti al momento della
conservativa considerato il trattamento in diagnosi e trovare un peggioramento dalla irra-
grado di limitare il tasso di recidive intramam- diazione assai pi grave della eventuale recidiva.
marie. Nel caso di pazienti anziane i dati della Va inoltre considerato che la ripresa locale di
letteratura sullopportunit di irradiare o meno malattia si presenta nell80-90% dei casi entro i
la mammella sono in parte contraddittori in due anni dal trattamento chirurgico. Appare logi-
quanto la recidiva, in caso di sola chirurgia, co per tutte queste considerazioni suggerire lir-
pi frequente nei soggetti giovani. Dal momen- radiazione a pazienti con aspettativa di vita su-
to che il trattamento radiante ben tollerato periore ai due anni e che presentano neoplasie
questo non dovrebbe essere omesso negli an- ad alto rischio di recidiva (livello di evidenza IIB
ziani (raccomandazione di tipo C), anche se una e III, raccomandazione di tipo B).
personalizzazione del trattamento sempre au- Dal punto di vista tecnico e nei dosaggi il tratta-
spicabile. mento radiante non dissimile da quello esegui-
Le eventuali difficolt derivano dalla lunghezza to nei soggetti pi giovani.
del trattamento radioterapico o dalla presenza di
deficit funzionali che rendono problematica lese-
cuzione dello stesso. Uno studio randomizzato Chemioterapia e terapia ormonale
in corso, con lobiettivo di valutare il ruolo della
radioterapia intraoperatoria (IORT) alla dose di Limpiego della chemioterapia neoadiuvante non
21 Gy nelle donne di et compresa tra 48 e 75 codificato e trova importanti limiti nella tolle-
anni. Esiste anche uno studio randomizzato, in ranza soprattutto di fronte a schemi aggressivi.
fase di reclutamento, che paragona la radiotera- Gli effetti collaterali della chemioterapia sono ge-
pia complementare al semplice follow-up in don- nericamente aumentati nella paziente anziana
ne di et compresa tra 55 e 75 anni. per una diminuzione della capacit di rigenerazio-
In attesa dei risultati di questi ed eventuali altri ne del midollo emopoietico e per un maggior ri-
studi in materia ci si pu attenere alle raccoman- schio di infezione legato alla neutropenia. Gli stu-
dazioni (di tipo B e C): di sulla chemioterapia adiuvante, che non preve-
lomissione del trattamento radiante dopo chi- devano limiti di et nella inclusione delle pazienti,
rurgia conservativa va valutato attentamente hanno per evidenziato che non vi aumento di
e attualmente non pu essere considerato un morbidit o mortalit correlata alla chemioterapia
approccio routinario; (livello di evidenza IIA e IIB e III).
in particolari sottogruppi di pazienti, definiti a Il trattamento adiuvante pertanto trova indicazio-
basso rischio (et > 75 anni, T < 1 cm, basso ne nelle pazienti a rischio e nei casi in cui il dosag-
grading, margini di resezione indenni, assenza gio recettoriale risultato negativo (raccomanda-
di estesa componente intraduttale, assenza di zione di tipo B e C). evidente che per la chemio-

I tumori della mammella


106
terapia nelle pazienti con et > 70 anni, la valuta- rappresentato dallasportazione chirurgica della le-
zione multidisciplinare e laspettativa di vita ap- sione associata a ormonoterapia e/o radioterapia.
paiono elementi imprenscindibili ai fini decisionali.
Decisamente meno problematico limpiego della TERAPIA MEDICA E/O RADIANTE
ormonoterapia adiuvante. I dati della letteratura
sono pi numerosi sia perch i recettori ormonali Nel caso di comparsa di metastasi per via ema-
sono presenti in percentuale elevata in questa fa- togena accanto alla esatta definizione delle sedi
scia di pazienti, sia perch il trattamento nel suo ed entit delle lesioni acquista un ruolo fonda-
insieme meglio tollerato rispetto alla chemiote- mentale la valutazione multidisciplinare della pa-
rapia. Lormonoterapia con antiestrogeni la te- ziente, onde stabilire nella maniera pi esatta
rapia adiuvante di scelta come dimostrato nella possibile laspettativa di vita. Let di per s non
meta-analisi dellEarly Breast Cancer Trialists controindica lesecuzione di radioterapia, ormo-
Group (livello di evidenza I) e pu essere consi- noterapia e/o chemioterapia e le indicazioni sono
derata unadeguata alternativa solo nelle pazienti uguali nelle pazienti di qualsiasi et, fatte salve
molto anziane o molto fragili (livello di evidenza le cautele in caso di controindicazioni specifiche.
IIB raccomandazione di tipo B). In pazienti con Nel trattamento delle metastasi ossee la radiote-
anamnesi positiva per eventi tromboembolici rapia e lormonoterapia sono da preferirsi alla
indicato limpiego di inibitori delle aromatasi. chemioterapia. La radioterapia pu essere ese-
guita utilizzando frazionamenti alternati o addi-
rittura ununica frazione per venire incontro alle
Follow-up esigenze della paziente senza peraltro perdere in
efficacia. Utile limpiego del pamidronato.
Il problema del controllo periodico pu avere
aspetti molto particolari in relazione alla scarsa
autonomia della paziente e/o alla carenza di di- Bibliografia
sponibilit di un familiare dedicato anche a queste
fasi. Ai fini di ottenere informazioni aggiornate 1. Anderson BO: Prophylactic surgery to reduce
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precise sulle eventuali tossicit del trattamento e
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I tumori della mammella


110
Follow-up
Il carcinoma della mammella una malattia che Diagnosi delle metastasi
anche dopo 20 anni e pi dal trattamento del tu-
more primitivo pu ripresentarsi o come recidiva Il primo e principale obbiettivo del follow-up
locale o come malattia metastatizzata. quello di diagnosticare le metastasi in una fase
Al completamento della terapia primaria, prassi cos precoce da influenzare la mortalit. opi-
diffusa che le pazienti siano sottoposte a controlli nione abbastanza diffusa nelle pazienti, ma an-
periodici, finalizzati alla diagnosi precoce delle che nei medici, che se la ripresa ha un volume li-
eventuali riprese di malattia. Tale procedura vie- mitato questa possa regredire ed eventualmente
ne comunemente definita come follow-up (FU) guarire mediante i trattamenti a nostra disposi-
e si prefigge diversi obbiettivi: zione.
diagnosticare precocemente secondi tumori La maggior parte degli studi retrospettivi sullar-
nella mammella operata oppure tumori meta- gomento mirava a confrontare la sopravvivenza
croni controlaterali; delle pazienti con recidiva preclinica o asintoma-
diagnosticare precocemente eventuali riprese tica, cio diagnosticata da un esame strumentale
locali di malattia (recidive in interventi con- o ematochimico durante una visita programma-
servativi oppure riprese su cicatrice in ma- ta, rispetto a quella scoperta nella fase clinica o
stectomie); sintomatica, cio riferita dalla paziente. La per-
diagnosticare precocemente riprese a distanza centuale di riprese asintomatiche pu essere cor-
per assicurare un trattamento tempestivo ed relata al tipo di esame impiegato, alla frequenza
efficace, migliorare la prognosi ed evitare del test e allatteggiamento della donna. Aumen-
complicanze gravi; tando il numero delle visite le pazienti hanno la
valutare il performance status e le necessit tendenza a passare le responsabilit della dia-
psicologiche e riabilitative della donna al fine gnosi della malattia completamente al medico.
di migliorare la sua qualit di vita. Nonostante i considerevoli sforzi solo una mino-
Nonostante la mancanza di prova scientifica sulla ranza delle riprese viene diagnosticata in fase
utilit dei controlli sistematici per la ricerca delle asintomatica.
metastasi a distanza, il FU viene regolarmente Gli studi confrontavano lefficacia del follow-up
effettuato in tutti i centri. Non esiste alcun ac- cosiddetto minimo, che comprende normalmente
cordo sulla frequenza dei controlli, sui test da la raccolta anamnestica, lesame clinico e la
impiegare n si individuato lo specialista al mammografia, con quello intensivo; questultimo
quale debba competere la responsabilit di tale include anche una serie routinaria di esami dia-
programma. gnostici quali, pi comunemente, la radiografia
Infine, considerando lincidenza di questa neo- del torace, la scintigrafia ossea, lecografia epati-
plasia nei paesi industrializzati e la maggiore so- ca e le analisi ematochimiche. Nella maggior
pravvivenza che si riscontra in questi ultimi anni, parte dei lavori solo il 25-30% delle recidive vie-
si prevede che il FU dovr prendere in considera- ne diagnosticato durante una visita programma-
zione un numero sempre crescente di donne per ta, non avendosi cos nessuna anticipazione dia-
un periodo di tempo prolungato, con costi eleva- gnostica statisticamente significativa. Questa o
tissimi. lead-time, comporta, nel confronto tra pazienti
con ripresa asintomatica e sintomatica, una dif-
ferenza a favore delle prime nella sopravvivenza
Obiettivi e benefici del follow-up misurata dalla data della diagnosi di ricaduta
che apparente in quanto consegue ad una anti-
Il fine del FU pu essere molteplice, dallacquisi- cipazione della data di diagnosi, non ad una dila-
zione di dati relativi alla storia naturale del tu- zione della data di morte. Tale artefatto (bias)
more (peraltro ormai nota), a un effetto di rassi- pu essere evitato se la mortalit viene calcolata
curazione della paziente che si sente controlla- dal momento della diagnosi del tumore primitivo
ta e quindi protetta (anche se non sono pochi (inizio del follow-up) e non da quello della ripre-
i casi di pazienti che vivono male e con paura i sa di malattia.
controlli). Lobiettivo principale la diagnosi, e Alcuni studi hanno dimostrato uneffettiva migliore
conseguentemente la terapia, delle ricadute di sopravvivenza delle pazienti con malattia preclini-
malattia, il pi possibile anticipate, con conse- ca, ma ci pu essere facilmente spiegato, come
guente miglioramento della prognosi. Va detto suggeriscono gli stessi Autori, con una selezione
tuttavia che lapparentemente logica relazione delle recidive ad andamento meno aggressivo.
tra anticipazione diagnostica delle ricadute e il Supponendo infatti che le metastasi abbiano diver-
miglioramento della prognosi, almeno in termini sa velocit di crescita e un periodo di diagnostica-
di sopravvivenza, non trova conferma in definiti- bilit preclinica nel quale sono ancora asintomati-
va nei risultati degli studi sul tema. che e sono identificabili dai test diagnostici, mol-

I tumori della mammella


111
to pi probabile che il FU, che ha cadenza periodi- fondamentale per la diagnosi di riprese locore-
ca, si imbatta in metastasi a lenta crescita, con un gionali quali recidive intramammarie, linfonodo-
periodo di diagnosticabilit pi lungo (lenght-time patie secondarie sovraclaveari o ascellari: in al-
bias), che in riprese a crescita rapida, che si ren- cuni casi, asintomatici, anche le riprese linfono-
dono sintomatiche tra un controllo e laltro. dali mammarie interne possono essere rilevate
Nemmeno gli unici due trial randomizzati hanno dallispezione per il caratteristico bomb che si
mostrato che lo screening routinario delle meta- pu determinare in corrispondenza della margi-
stasi a distanza abbia alcuna influenza sulla mor- no-sternale.
talit delle donne con carcinoma della mammella
(livello I di evidenza).
Lo studio GIVIO che impiegava i test diagnostici Diagnosi del tumore controlaterale
con una cadenza annuale non ha riscontrato nes-
suna anticipazione diagnostica nel braccio di FU Dopo un carcinoma primitivo della mammella il
attivo rispetto a quello di controllo, non ottenen- rischio di un tumore controlaterale 3-5 volte
do cos la condizione minima per poter impattare superiore alla popolazione. Poich il rischio asso-
la sopravvivenza. luto circa lo 0.75% ogni anno il numero dei ca-
In quello del CNR, che eseguiva gli esami ogni si diagnosticati sar relativamente piccolo.
sei mesi, si verificata una sensibile anticipazio- Se lo screening mammografico si dimostrato
ne diagnostica, con un eccesso di metastasi a 5 efficace nel ridurre la mortalit da carcinoma
anni nel braccio del FU intensivo. Nonostante della mammella primitivo non detto che sia lo
questo successo non stato rilevato alcun effet- stesso utile per il tumore controlaterale. La sua
to sulla mortalit n a 5 n a 10 anni. diagnosi precoce non mai stata oggetto di un
La diagnosi precoce di alcune riprese potrebbe trial randomizzato. Questa stata valutata in
per ridurre sostanzialmente alcune complicanze uno studio che confrontava la mastectomia radi-
(es. fratture patologiche o paraplegia). Questi cale con quella modificata con o senza radiotera-
eventi, comunque, sono alquanto infrequenti e di pia. Non si verificata nessuna differenza nella
solito non improvvisi n inaspettati, ma precedu- sopravvivenza fra le donne con o senza carcino-
ti da un considerevole periodo di sintomaticit. ma controlaterale dopo 10 anni di follow-up (li-
vello II di evidenza).

Diagnosi delle riprese locali Il follow-up delle donne operate al seno non ha
soltanto un obiettivo puramente medico. Il sup-
Il secondo obiettivo del follow-up la diagnosi porto psicologico e di rassicurazione durante le
delle recidive locali e dei tumori controlaterali. visite non deve essere trascurato. Purtroppo ci
Queste, se diagnosticate precocemente, possono sono pochi dati sullinfluenza del FU sulla qualit
essere facilmente curate mediante chirurgia, ra- della vita delle donne con carcinoma della mam-
dioterapia o altri trattamenti. mella. Le pazienti, dopo la terapia, hanno il timo-
Le recidive intra-mammarie dopo intervento chi- re sia di eventuali riprese di malattia che di ab-
rurgico conservativo si presentano con una fre- bandono da parte di quei medici che potrebbero
quenza dell1-2% lanno e possono comparire diagnosticare e quindi curare in caso di recidiva.
anche dopo 20 anni. Queste si presentano asso- La sorveglianza potrebbe cos ridurre lansia di
ciate a metastasi a distanza in meno del 10% dei queste donne migliorando la loro qualit di vita.
casi e possono essere curate attraverso una ma- Alcune, infatti, trovano un notevole conforto nei
stectomia di salvataggio. controlli ripetuti richiedendo perfino pi test di
Il loro significato prognostico stato analizzato quelli raccomandati.
in numerosi studi randomizzati. Questi prevede- Altre, di contro, trovano che le visite servono so-
vano frequenti controlli clinici e la mammografia lo a ricordare loro la malattia e sono una conti-
ogni anno. Nonostante la comparsa pi o meno nua fonte di ansia.
frequente delle recidive intramammarie, non Gli studi comunque riportano risultati contra-
stato mai riscontrato alcun incremento della stanti sulla qualit della vita.
mortalit a esse ascrivibile. Pertanto le riprese Questa stata valutata nel trial randomizzato
locali dopo chirurgia conservativa, se trattate del GIVIO: nessuna differenza stata dimostrata
adeguatamente, non sembrano influenzare la so- tra il gruppo a follow-up intensivo e quello mini-
pravvivenza (livello I di evidenza). mo. Se non sono stati evidenziati effetti negativi
Lesame clinico routinario e la mammografia an- dovuti ai test non si avuta neppure alcuna di-
nuale vengono raccomandati allo scopo di dia- mostrazione che il follow-up migliori la qualit
gnosticare le riprese locali in uno stadio precoce della vita.
(livello III di evidenza). Un altro importante obiettivo del follow-up
Le recidive locali dopo mastectomia sono meno monitorare i risultati dei trattamenti. decisivo
frequenti (4%) e compaiono di solito nei primi 2- per i medici capire quali trattamenti producano i
3 anni e si presentano associate a metastasi nel migliori risultati in termini di sopravvivenza,
60-70% dei casi. Perci la loro diagnosi difficil- morbilit e qualit della vita. Il follow-up infatti
mente influenzer la prognosi a distanza. obbligatorio per valutare il comportamento di
Va ricordato che lesame clinico di importanza una singola Unit di Senologia. In questo modo

I tumori della mammella


112
le istituzioni potranno essere consapevoli dei fegato (ecografia epatica). Altre prime sedi di
propri standard ai fini di un corretto controllo di metastasi (ad es. SNC), per la loro rarit, non
qualit. vengono investigate in assenza di sintomi.
In realt esistono anche altre indagini pi sofisti-
cate e moderne per la ricerca di metastasi nelle
Linee-guida del follow-up sedi su menzionate (TC, RM, PET) ma per consi-
derazioni di costi, accessibilit e specificit sono
Poich il 60-80% di tutte le riprese di malattia si raramente impiegate in prima istanza e vengono
evidenzia nei primi 3 anni dopo il trattamento ra- riservate allapprofondimento di lesioni dubbie
dicale del tumore primitivo la frequenza delle vi- per escludere le false positivit.
site periodiche dovrebbe essere maggiore nei pri- Un discorso a parte merita luso degli esami
mi anni. A causa delle differenze individuali non ematochimici e dei markers cosiddetti tumorali.
esiste per un singolo schema ottimale. Le varie In particolare non c alcuna prova che laggiun-
Consensus Conferences hanno stilato diversi ta di esami ematologici e biochimici sia utile. In
schemi, peraltro con piccole variazioni. La scelta uno studio dettagliato dellInternational Breast
dovrebbe derivare dal compromesso del probabile Cancer Study Group la fosfatasi alcalina (FA) fu il
beneficio in termini di salute del paziente da un solo test utile come indice biochimico di malattia
lato, contro gli inconvenienti, lo stress ed i costi metastatica. La FA risultava anormale nel 70%
di un ritmo troppo frequente dallaltro. Sebbene delle donne con secondarismi epatici e nel 30%
meno di due visite allanno potrebbero non dia- delle pazienti con quelle ossee. Ma rimaneva nei
gnosticare una certa percentuale di riprese dob- range nel 90% delle donne con metastasi epati-
biamo tenere conto che ciascun controllo presen- che per oltre quattro settimane dopo la diagnosi
ta il rischio del 2.5% di falsi positivi. Questi cau- strumentale.
seranno una non necessaria ansia e potrebbero Il trattamento con tamoxifene causa un modesto
portare ad addizionali biopsie inutili. aumento (2-4 volte) del rischio di carcinoma en-
La visita dovrebbe comprendere la raccolta anam- dometriale (livello I di evidenza) per cui stata
nestica e lesame clinico. Questultimo dovrebbe consigliata una sorveglianza ginecologica.
essere eseguito su entrambi i seni, le stazioni Alcuni ricercatori affermano che unecografia
linfoghiandolari regionali, la parete toracica e lad- trans-vaginale routinaria dovrebbe essere utilizza-
dome: una percussione del torace pu facilmente ta come screening nelle donne asintomatiche.
rilevare la presenza di versamento pleurico. Do- Purtroppo il tamoxifene induce spesso uniperpla-
vranno anche essere valutati la mobilit degli ar- sia del connettivo subendometriale che allecogra-
ti superiori e leventuale comparsa di linfedema. fia simula quadri grossolani di iperplasia/neopla-
La mammografia un test chiaramente utile. Le sia. Gerber ha dimostrato che questo test ha scar-
recidive dopo chirurgia conservativa ed i tumori so significato anche con spessori dellendometrio
controlaterali diagnosticati con la mammografia maggiore di 10 mm. Questo esame associato
sono pi piccoli e meno aggressivi rispetto a ad un alto tasso di falsi positivi con un conse-
quelli evidenziati con lesame clinico. Pertanto, guente aumento di procedure invasive che non
anche se non stata ancora definita la frequenza sarebbero per la maggior parte dei casi indicate.
ottimale, la mammografia dovrebbe essere ese- Il sanguinamento vaginale rappresenta un sinto-
guita, indicativamente ogni anno. mo precoce di un carcinoma endometriale che ha
Gli esami routinari radiologici e di laboratorio una buona prognosi, ma che non sempre riceve
non dovrebbero essere impiegati allo scopo di la giusta attenzione.
evidenziare le metastasi a distanza (livello I di Barakatt riporta una possibile diminuzione nella
evidenza). mortalit dello 0.03% con un tale programma di
I test comunemente impiegati sono mirati alle screening con dei costi proibitivamente elevati.
pi comuni sedi di ripresa di malattia sistemica. Pertanto unecografia trans-vaginale periodica
In ordine di frequenza lo scheletro (scintigrafia non consigliabile nel FU di queste donne (livel-
ossea), il polmone (Rx torace) e, ben pi raro, il lo IV di evidenza).

I tumori della mammella


113
Anatomia patologica
Glossario della patologia mammaria per descrivere una lesione di accompagnamento
agli adenomioepiteliomi; Page et al (Cancer
Adenofibroma. Vedi fibroadenoma. 1990; 66: 1326-1335) hanno definito con questo
Adenoma. Lesione neoplastica benigna circo- termine un insieme di lesioni benigne varie (dal-
scritta, caratterizzata da proliferazione di duttuli ladenosi sclerosante ai papillomi) accomunate
(var.: A. tubulare) talora con attivit secernente da una differenziazione a cellule apocrine; Carter
(var.: A. secernente o lattante), o cellule apocri- e Rosen (Mod Pathol 1991; 4: 1-5) hanno cos
ne (var.: A. apocrino), o accompagnata da scle- chiamato lesioni tipo adenosi sclerosante con ati-
rosi (var.: A. duttale) o da metaplasia stromale pia morfologica. Secondo la definizione data da
mixocondroide (var.: A. pleomorfo, sin: tumore Page la lesione non da considerare preneopla-
misto benigno). Non comporta alcun aumento di stica.
rischio di comparsa di carcinoma. Adenosi microghiandolare. Lesione proliferati-
Adenoma del capezzolo (sin.: papillomatosi va duttulare, non organoide, caratterizzata dalla
florida del capezzolo, adenomatosi erosiva, papil- proliferazione centrifuga pseudoinfiltrativa di
lomatosi subareolare, adenoma papillare). Lesio- duttuli con rivestimento epiteliale monostratifica-
ne neoplastica benigna dei grossi dotti collettori, to, accompagnata da fibroialinosi in seno al tes-
che pu deformare ed erodere il capezzolo con suto fibroadiposo. Come tale non recidiva; quan-
manifestazioni cliniche simil-pagetoidi, caratte- do sussistano atipie citologiche e anomalie strut-
rizzata da proliferazione talora papillare e pseu- turali (var.: A. microghiandolare atipica) lentit
doinfiltrante di tubuli ghiandolari che si ramifica- del rischio, sebbene ancora indeterminata, ri-
no nello stroma che presenta una densa reazione tenuta analoga a quella delle iperplasie atipiche
fibrosa. Non comporta alcun aumento di rischio (vedi).
di comparsa di carcinoma. Adenosi sclerosante. Vedi adenosi.
Adenoma papillare. Vedi adenoma del capez- Amartoma (sin.: mastoma, adenolipoma, fi-
zolo. broadenolipoma). Lesione organoide, caratteriz-
Adenoma pleomorfo. Vedi adenoma. zata da una crescita in eccesso di un territorio
Adenoma siringomatoso. Vedi adenoma sudo- ghiandolare-stromale mammario normostruttu-
riparo. rato. Non comporta alcun aumento di rischio di
Adenoma sudoriparo. Lesione neoplastica be- comparsa di carcinoma.
nigna a differenziazione sudoripara, spesso origi- Angioma. Vedi emangioma.
nante dagli annessi cutanei presenti nel capezzo- Angiosarcoma. Rara variet di sarcoma in sede
lo (var.: A. siringomatoso, spiroadenoma eccrino, mammaria con capacit angioformativa e di
idroadenoma). Non comporta alcun aumento di aspetto emorragico, che d frequentemente me-
rischio di comparsa di carcinoma. tastasi ematogene ma raramente ai linfonodi
Adenomatosi erosiva. Vedi adenoma del ca- ascellari. Presenta gradienti variabili di malignit.
pezzolo. Angiosarcoma post-mastectomia (sin.: linfangio-
Adenolipoma. Vedi amartoma mammario. sarcoma, sindrome di Steward-Treves). Sarcoma
Adenomioepitelioma. Rara lesione neoplastica, angioformativo che compare allarto superiore,
caratterizzata da proliferazione epimioepiteliale; interessato da linfedema cronico conseguente a
pu associarsi a una proliferazione adenosica mastectomia con dissezione ascellare e/o irradia-
pseudoinfiltrativa; pu recidivare soprattutto in zione.
casi di asportazione incompleta. un tumore a Ascesso subareolare recidivante (sin.: fistola
basso grado di malignit, le metastasi ai linfono- duttale). Processo flogistico suppurativo cronico,
di ascellari sono rare ed eccezionalmente sono accompagnato da metaplasia squamosa dei dotti
state riportate metastasi sistemiche. subareolari, che si pu aprire con tramite fistolo-
Adenosi. Lesione ipertrofica-iperplastica lobula- so in regione areolare. Non comporta alcun au-
re, organoide, caratterizzata da aumento in nu- mento di rischio di comparsa di carcinoma.
mero e dimensione dei lobuli con variabile com- Atrofia (sin.: mastopatia involutiva). Processo
ponente epimioepiteliale e stromale (var.: A. flori- involutivo lobulare, con semplificazione e talora
da, sclerosante, microcistica, fibroadenomatoi- scomparsa o trasformazione microcistica dei lo-
de). Rilevabile spesso in associazione alla malat- buli, accompagnato da sostituzione fibro-adipo-
tia fibrocistica, pi raramente in forma pura come sa. Non comporta alcun aumento di rischio di
massa palpabile (tumore adenosico, adenosi no- comparsa di carcinoma.
dulare, adenosi aggregata). Non comporta alcun Calcificazioni. Depositi di sali di calcio possono
aumento di rischio di comparsa di carcinoma. essere osservati mammograficamente ed istolo-
Adenosi apocrina. Questo nome stato dato a gicamente in relazione a processi involutivi
tre lesioni diverse. Eusebi et al (Histopathology (atrofia lobulare, ectasia duttale, liponecrosi, ar-
1987; 11: 305-315) lo hanno utilizzato per primi teriosclerosi), a lesioni proliferative benigne

I tumori della mammella


114
(adenosi, iperplasia epiteliale, lesione scleroela- crino con caratteri morfologici ed evoluzione cli-
stosica), preneoplastiche (iperplasie atipiche), nica sovrapponibili al carcinoma a piccole cellule
neoplastiche in situ (carcinoma intraduttale, spe- del polmone (e di altri organi), di cui va esclusa
cie poco differenziato e talora carcinoma lobulare la presenza come sorgente metastatica; la pre-
in situ tipo B), neoplastiche infiltranti. senza di carcinoma intraduttale un utile criterio
Cancerizzazione lobulare. Estensione per con- per confermare la primitivit mammaria.
tiguit endoluminale di un carcinoma intradutta- Carcinoma adenoide-cistico. Rara variet di
le, specie di tipo poco differenziato, ai duttuli dei carcinoma infiltrante spesso subareolare e
lobuli prossimiori, ne impone la ricerca quando anamnesticamente presente da tempo, che ec-
evidenziata in tessuto altrimenti benigno. cezionalmente d metastasi linfonodali e gode di
CAPSS (Columnar Alteration with Prominent api- ottima prognosi.
cal Snouts and Secretions). Costituisce un insie- Carcinoma adenosquamoso (sin.: carcinoma
me di lesioni dellunit dotto terminale lobulo che siringomatoso). Variet rara di carcinoma infil-
si collocano tra lalterazione colonnare dei lobuli trante, metaplastico e sclerosante, a basso grado
da un lato e liperplasia duttale atipica/DCIS low di malignit, analogo al carcinoma siringomatoso
grade dallaltro, di frequente riscontro in biopsie delle ghiandole sudoripare; d raramente meta-
mammarie effettuate per la presenza di micro- stasi. Va distinto dal carcinoma squamoso e dal
calcificazioni. Alcune di queste lesioni possono carcinoma con metaplasia squamosa.
presentare caratteristiche citologiche ed architet- Carcinoma apocrino. Variet, rara nella forma
turali che possono creare problemi di diagnosi pura, di carcinoma duttale infiltrante di cui con-
differenziale con liperplasia duttale atipica o il divide la storia naturale e la prognosi, cos come
DCIS (cosiddetta CAPSS con atipia). Leventuale sprovvista di significato clinico specifico la pi
di rischio di comparsa di carcinoma associato a frequente differenziazione apocrina morfologica
CAPSS con o senza atipia non attualmente no- e/o istochimica osservabile in vari istotipi di car-
to. cinoma.
Carcinoide. Vedi carcinoma con differenziazione Carcinoma argirofilo. Vedi carcinoma con dif-
neuroendocrina. ferenziazione neuroendocrina.
Carcinoma a cellule castonate, intraduttale Carcinoma Clinging. Vedi carcinoma intra-
o in situ. Vedi carcinoma intraduttale. duttale.
Carcinoma a cellule castonate, infiltrante. Carcinoma colloide. Vedi carcinoma mucinoso.
Variet di carcinoma lobulare, e pi raramente Carcinoma con cellule giganti di tipo osteo-
duttale, infiltrante. clastico. Variet rara di carcinoma infiltrante o,
Carcinoma a cellule chiare (sin.: carcinoma a pi raramente, intraduttale, comportante prolife-
cellule glicogeniche). Variet rara di carcinoma razione fibroblastica reattiva in cui sono conte-
duttale infiltrante con accumulo intracellulare di nute cellule giganti di tipo osteo-clastico. Molti
glicogeno; si associa ad un decorso clinico pi istotipi presentano questo tipo di reazione.
aggressivo. Carcinoma con differenziazione neuroendo-
Carcinoma a cellule fusate. Vedi carcinoma crina (sin.: carcinoma argirofilo, carcinoide, car-
metaplastico. Carcinoma con prevalenza di cellu- cinoma endocrino o neuroendocrino). Carcinoma
le fusate, variet del carcinoma squamoso simu- in situ e/o infiltrante cos denominato per largi-
lante un sarcoma a basso grado di malignit. Si rofilia cellulare e la reattivit istochimica/biochi-
differenzia da questultimo per la presenza di mica per marcatori neuroendocrini e per ormoni
aree di carcinoma, in situ e/o invasivo, riconosci- polipeptidici, condivide le caratteristiche di de-
bili al microscopio o svelabili con anticorpi anti- corso del carcinoma duttale infiltrante NAS a pa-
cheratine. rit di grado istologico.
Carcinoma a cellule glicogeniche. Vedi carci- Carcinoma cribriforme intraduttale o in situ.
noma a cellule chiare. Vedi carcinoma intraduttale.
Carcinoma a cellule lipidiche (sin.: lipid-rich Carcinoma cribriforme infiltrante. Variet ra-
carcinoma, carcinoma lipidico, carcinoma seba- ra, pi frequente tra i carcinomi di piccole di-
ceo). Variet rara di carcinoma infiltrante a catti- mensioni e rilevati con procedure di screening, di
va prognosi con accumulo intracellulare di lipidi carcinoma infiltrante differenziato, spesso asso-
neutri. ciato a carcinoma cribriforme intraduttale, di cui
Carcinoma a cellule piatte (sin.: carcinoma condivide la morfologia istologica, ed a carcino-
squamoso o carcinoma spinocellulare). Vedi car- ma tubulare.
cinoma metaplastico. Rara forma di carcinoma Carcinoma duttale infiltrante (sin.: carcinoma
invasivo costituita esclusivamente da cellule pa- duttale invasivo, carcinoma non altrimenti speci-
vimentose, originante dai dotti mammari e che ficato, NAS; not otherwise specified, NOS; no
non ha rapporto con la cute della mammella. special type, NST; carcinoma duttale infiltrante
Carcinoma acantolitico. Vedi anche carcinoma con fibrosi produttiva, carcinoma duttale infil-
metaplastico. Entit tumorale riconosciuta come trante con fibrosi diffusa, carcinoma scirroso,
variet di carcinoma spinocellulare quasi sempre carcinoma stellato, carcinoma simplex). Variet
associato a proliferazione simil-angiosarcomatosa. pi frequente in assoluto di carcinoma mamma-
Carcinoma a piccole cellule (sin.: carcinoma rio infiltrante, non presenta alcuna caratteristica
oat cell). Variet rara di carcinoma neuroendo- morfologica che ne consenta linclusione negli al-

I tumori della mammella


115
tri istotipi, cui spesso si associa influenzandone il tale in situ; lobulo atipico tipo A grado V, DCIS;
decorso (var.: carcinoma misto infiltrante, vedi); var. : cribriforme, micropapillare, papillare, soli-
la denominazione duttale, pur essendo ritenuto do, ipersecretorio-cistico, a cellule castonate, co-
di origine duttulolobulare, mantenuta per defi- medocarcinoma, clinging o murale). Neoplasia
nirne le caratteristiche morfologiche; per la stra- epiteliale senza evidenza di infiltrazione dello
tificazione prognostica si applica il grading istolo- stroma circostante, e quindi sprovvista di capa-
gico di malignit. cit metastatica, la cui proliferazione limitata al
Carcinoma duttale infiltrante con prevalen- lume di strutture assimilabili per dimensioni a
te componente intraduttale. Carcinoma infil- dotti (talora a cisti, var.: carcinoma intraduttale
trante cui associata una preponderante compo- intracistico, di solito papillare), ma topografica-
nente intraduttale che supera l80% dellintera mente riferibili al distretto duttulo-lobulare; pre-
neoplasia; ha prognosi nettamente migliore ri- cursore non obbligato del carcinoma duttale infil-
spetto al carcinoma duttale infiltrante NAS. trante e di altri istotipi cosiddetti di origine dut-
Carcinoma duttale infiltrante NAS. Ai fini del- tale; talora multicentrico, comporta un rischio
la stadiazione TNM solo la dimensione della quo- importante di progressione e successiva compar-
ta infiltrante, misurabile sul preparato istologico, sa di carcinoma duttale infiltrante (o istotipi deri-
concorre alla definizione del T; anche i parametri vati) nella medesima area della mammella sede
biologici (recettori, attivit proliferativa ed altri della primitiva lesione; tale rischio, valutato glo-
eventuali) vanno valutati soltanto a livello della balmente come RR = 10-12, si correla alla va-
quota infiltrante. Non va confuso con il carcino- riet istologica e alla dimensione. Holland et al
ma microinvasivo n con il carcinoma intradutta- (Semin Diag Pathol 1994; 11: 181-192) propo-
le esteso (vedi). sero nel 1994 uno schema classificativo dei DCIS
Carcinoma duttale in situ. Vedi carcinoma in- che fa riferimento principalmente alla differen-
traduttale. ziazione citonucleare (grado di pleomorfismo ci-
Carcinoma endocrino. Vedi carcinoma con dif- tonucleare) ed in seconda istanza alla differen-
ferenziazione neuroendocrina. ziazione architetturale (polarizzazione delle cellu-
Carcinoma gelatinoso. Vedi carcinoma muci- le). In base a questo schema classificativo i
noso. DCIS vengono suddivisi in tre gruppi: forme a
Carcinoma giovanile. Vedi carcinoma secretorio. basso grado di differenziazione, a medio grado di
Carcinoma infiammatorio (sin.: mastite carci- differenziazione e ad alto grado di differenziazio-
nomatosa, carcinomatosi linfatica dermica della ne. Allo scopo di individuare un inquadramento
mammella). Variet clinica di carcinoma infiltran- classificativo a preminente significato prognosti-
te, in genere di tipo duttale, manifestantesi con i co, Silverstein et al (Lancet 1995; 345: 1154-
segni della flogosi, caratterizzato istologicamente 1157) nel 1995 hanno utilizzato in prima istanza
da estesa invasione carcinomatosa dei piccoli va- il grado nucleare per selezionare le lesioni ad al-
si del derma cutaneo; la prognosi assai grave. to grado, indipendentemente dalla presenza di
La carcinosi linfatica dermica, ancorch in assen- necrosi, ed inserendo queste nel gruppo progno-
za di manifestazioni cliniche infiammatorie sticamente sfavorevole; i rimanenti casi a grado
(carcinoma infiammatorio occulto) comporta una nucleare basso o intermedio vengono suddivisi in
prognosi analoga. Da distinguere dal carcinoma due gruppi in base allassenza o presenza di ne-
pseudo-infiammatorio che si accompagna a se- crosi di tipo comedo. Le linee guida Europee per
gni clinici infiammatori in assenza di carcinosi la quality assurance nei programmi di screening
linfatica dermica e che gode di prognosi migliore. (Pathologica 1997; 89: 234-255) riportano una
Carcinoma infiltrante (sin.: carcinoma invasi- classificazione basata esclusivamente sulle carat-
vo). Carcinoma la cui popolazione cellulare ha teristiche nucleari dividendo cos i DCIS in tre
acquisito la potenzialit invasiva e metastatica, categorie: DCIS di basso grado nucleare G1,
testimoniata dalla infiltrazione dello stroma. DCIS di grado nucleare intermedio G2 e DCIS di
Carcinoma in situ. Neoplasia senza evidenza alto grado nucleare G3.
istologica di superamento della membrana basa- Carcinoma intraduttale esteso. Variamente
le delle strutture ghiandolari, duttali e lobulari; definito, comunque ritenuto rappresentare un
pu precedere ed evolvere verso forme infiltranti fattore di rischio di recidiva locale dopo escissio-
con un tasso di rischio variabile in rapporto alli- ne limitata e radioterapia; la definizione originale
stotipo (intraduttale e lobulare, vedi). prevede che il carcinoma intraduttale costituisca
Carcinoma intra-acinoso. Vedi carcinoma lo- almeno il 25% dellarea della neoplasia invasiva
bulare in situ. e che si estenda oltre i margini infiltrativi di que-
Carcinoma intracistico. Vedi carcinoma intra- sta (vi sono compresi anche i carcinomi microin-
duttale. La definizione intracistico riflette la vasivi). La sua predittivit di recidiva sembra
supposta origine dal rivestimento di cisti preesi- tuttavia essere condizionata prevalentemente
stenti, oggi abbandonata in favore della dilata- dallo stato dei margini di resezione (vedi).
zione cistica di un dotto ad opera del tumore Carcinoma intraduttale predominante in
stesso. preferibile la denominazione carcino- carcinoma invasivo. Previsto dalla stadiazione
ma intraduttale (intracistico) per rimarcarne TNM quando la componente invasiva costituisce
chiaramente la natura in situ. il 20% o meno della massa tumorale, ritenuto
Carcinoma intraduttale (sin.: carcinoma dut- associarsi ad una prognosi migliore del carcino-

I tumori della mammella


116
ma invasivo (in quanto il T va calcolato sulla sola coma, il condrosarcoma ed i sarcomi a cellule fu-
componente invasiva). sate.
Carcinoma ipersecretorio-cistico intradutta- Carcinoma microinvasivo. Carcinoma la cui
le o in situ. Vedi carcinoma intraduttale; de- componente dominante intraduttale, ma con
scritto accompagnarsi ad una componente infil- uno o pi focolai di infiltrazione, nessuno dei
trativa non specializzata. quali misura pi di 1 mm; la prognosi in gene-
Carcinoma istiocitoide. Carcinoma infiltrante, re eccellente. Ai fini del trattamento, nei casi di
di tipo duttale o lobulare o misto, caratterizzato carcinoma microinvasivo a focolai multipli, im-
da cellule schiumose (istiocitoidi) o granulose portante segnalare nel referto istologico il nume-
(mioblastomatoidi) e da differenziazione apocri- ro di focolai microinvasivi presenti. Da non
na; non comporta peculiarit di decorso rispetto confondersi con i carcinomi invasivi di piccole di-
agli istotipi originari. mensioni, n con il carcinoma minimo, n con il
Carcinoma lipidico. Vedi carcinoma a cellule li- carcinoma duttale infiltrante con prevalente
pidiche. componente intraduttale (vedi).
Carcinoma lobulare in situ (sin.: neoplasia lo- Carcinoma micropapillare intraduttale o in
bulare, carcinoma intra-acinoso, lobulo atipico ti- situ. Vedi carcinoma intraduttale.
po B grado V, CLIS). Neoplasia epiteliale senza Carcinoma micropapillare infiltrante. Variet
evidenza di infiltrazione dello stroma circostante, rara di carcinoma infiltrante con peculiare morfo-
e quindi sprovvista di capacit metastatica, la cui logia pseudopapillare, caratterizzata da una par-
proliferazione limitata al lume delle strutture ticolare propensione allinvasione estensiva dei
duttulo-lobulari da cui origina, con possibile vasi linfatici ed alle metastasi linfonodali; com-
estensione pagetoide in situ ai dotti limitrofi; porta un decorso particolarmente aggressivo,
pi frequente in premenopausa, molto spesso anche quando associata a carcinomi di altro isto-
multifocale e spesso bilaterale, non d massa tipo.
palpabile, comporta un rischio sensibilmente au- Carcinoma midollare. Variet rara di carcino-
mentato (RR = 8-10) ma molto diluito nel tem- ma infiltrante con peculiarit biologiche (elevata
po, di successiva comparsa, nella mammella me- attivit proliferativa, assenza dei recettori per
desima o controlaterale con pari frequenza, di estrogeni e progesterone), macroscopiche (con-
carcinoma infiltrante, lobulare o duttale (ed isto- torno rotondeggiante e netto, consistenza ridot-
tipi derivati). Morfologicamente sono stati de- ta), istologiche (crescita espansiva, cellularit
scritti due diversi istotipi di carcinoma lobulare in anaplastica, prominente infiltrazione linfoide
situ: il tipo A o classico caratterizzato da cellule stromale), e cliniche (prognosi favorevole anche
monomorfe di piccole dimensioni con nuclei ro- in casi con metastasi linfonodali); quando le ca-
tondi e nucleoli poco evidenti ed il tipo B che si ratteristiche patologiche sono solo parzialmente
caretterizza per essere costituito da nuclei pi rappresentate (var.: carcinoma midollare atipico)
grandi con un certo grado di pleomorfismo e ta- condivide la prognosi del carcinoma duttale infil-
lora con presenza di necrosi centrale e microcal- trante.
cificazioni. Il tipo B da considerare una lesione Carcinoma midollare atipico. Vedi carcinoma
pi aggressiva rispetto al tipo A classico e do- midollare.
vrebbe essere trattato come un carcinoma dutta- Carcinoma minimo. Definizione comprendente
le in situ. in unentit clinica sia il carcinoma intraduttale di
Carcinoma lobulare infiltrante (sin.: carcino- qualsiasi dimensione, sia (anche associato) il
ma lobulare invasivo). Variet relativamente co- carcinoma infiltrante di piccole dimensioni (dia-
mune di carcinoma infiltrante, pi frequente in metro < 0.5 cm) di variabile istotipo; la prognosi
premenopausa, spesso scirroso, ma talora scar- correlata allo stato linfonodale ascellare, nega-
samente apprezzabile alla palpazione ed anche tivo per metastasi nella maggior parte dei casi.
allispezione macroscopica, istologicamente clas- Si sconsiglia luso di questo termine clinico, che
sificabile secondo varianti citologiche (a piccole accomuna entit biologiche, patologiche ed evo-
cellule, istiocitoide, a cellule castonate, mista, lutive differenti.
pleomorfa) e istologiche (classico o a fila india- Carcinoma mioblastomatoide. Vedi carcinoma
na, trabecolare, tubulo-lobulare, alveolare, soli- istiocitoide.
do) che non appaiono comportare significative Carcinoma mioepiteliale (sin: mioepitelioma
variazioni n nella storia naturale (ad es.: i re- maligno). Carcinoma a cellule mioepitaliali, infil-
cettori ormonali di cui questa neoplasia in ge- trante, con comportamento inequivocabilmente
nere dotata) n nella storia clinica come la pro- maligno.
gnosi, che leggermente migliore di quella del Carcinoma misto infiltrante. Carcinoma com-
carcinoma duttale infiltrante. Fa eccezione la va- posto da variabile combinazione di istotipi, pi
riet pleomorfa che si caratterizza per essere un frequentemente in associazione a carcinoma dut-
tumore aggressivo. tale infiltrante; ciascuno degli istotipi aventi si-
Carcinoma metaplastico (sin: carcinoma sar- gnificato prognostico va specificato e possibil-
comatoide a cellule fusate, carcinosarcoma, mente quantificato in percentuale della massa
matrix producing carcinoma). Tipi di carcinoma tumorale.
che presentano modificazioni stromali e cellulari Carcinoma mucinoso (sin.: mucoide, mucipa-
simulanti neoplasie connettivali quali losteosar- ro, colloide, gelatinoso). Variet relativamente

I tumori della mammella


117
rara, pi frequente in post-menopausa, di carci- Carcinosarcoma. Vedi carcinoma metaplastico.
noma infiltrante a contorno rotondeggiante e Neoplasia bifasica costituita per circa la met da
netto per la cospicua componente di materiale componente sarcomatosa ad alta malignit e per
mucoide extracellulare; frequentemente presen- la restante parte da carcinoma duttale infiltrante
tante una differenziazione neuroendocrina; si as- e/o in situ. Tra i carcinomi metaplastici quello
socia a prognosi eccellente quando in forma pura dotato di prognosi peggiore.
ed ancora buona quando predominante in asso- Carcinosi endolinfatica (sin.: invasione tumo-
ciazione con altri istotipi. rale linfatica). Invasione carcinomatosa dei vasi
Carcinoma mucoepidermoide. Variet molto linfatici intraparenchimali peritumorali; rappre-
rara di carcinoma infiltrante, la cui prognosi senta un fattore prognostico negativo nei casi
correlata al grado di malignit, analogamente alla con assenza di metastasi linfonodali. Linteressa-
corrispondente neoplasia delle ghiandole salivari. mento dei vasi linfatici dermici configura il carci-
Carcinoma mucoide. Vedi carcinoma mucinoso. noma infiammatorio (vedi).
Carcinoma NAS. Non altrimenti specificato, ve- Carcinosi endovenosa (sin.: invasione tumora-
di carcinoma duttale infiltrante. le ematica). Trombosi neoplastica dei vasi emati-
Carcinoma NOS. Not otherwise specified, vedi ci venosi intraparenchimali peritumorali; rappre-
carcinoma duttale infiltrante. senta un fattore prognostico negativo qualsiasi
Carcinoma NST. No special type, vedi carcino- sia lo stato dei linfonodi ascellari.
ma duttale infiltrante. Cellule tumorali isolate (ITCs). Presenza nei
Carcinoma neuroendocrino. Vedi carcinoma linfonodi regionali di cellule tumorali singole o di-
con differenziazione neuroendocrina. sposte in piccoli clusters la cui dimensione mag-
Carcinoma neuroendocrino a piccole cellule. giore inferiore od uguale 0.2 mm (200 mi-
Vedi carcinoma a piccole cellule. cron); di solito evidenziabili solo mediante esa-
Carcinoma oat cell. Vedi carcinoma a piccole me immunoistochimico o metodiche molecolari,
cellule possono essere verificate sulla sezione colorata
Carcinoma papillare infiltrante. Variet rara con ematossilina-eosina. Le ITCs di solito non
di carcinoma infiltrante, a buona prognosi. evidenziano caratteri di attivit neoplastica quali
Carcinoma papillare intracistico. Vedi carci- proliferazione e reazione stromale.
noma intraduttale. Cellule stromali giganti. Cellule stromali multi-
Carcinoma papillare intraduttale o in situ. nucleate possono essere rilevate in lesioni sia
Vedi carcinoma intraduttale. benigne (fibroadenoma, fibrosi, lipoma) sia mali-
Carcinoma producente matrice. una forma gne (carcinoma con cellule giganti simil-osteo-
di carcinoma metaplastico che si caratterizza per clastiche, vedi; sarcoma osteogenico; istiocitoma
essere a prognosi favorevole. fibroso maligno, liposarcorna). Cellule giganti
Carcinoma pseudo-infiammatorio. Vedi carci- possono anche essere di tipo epiteliale.
noma infiammatorio. Cellulite lipofagica. Vedi liponecrosi.
Carcinoma sarcomatoide. Vedi carcinoma me- Cicatrice raggiata. Vedi lesione scleroelastosi-
taplastico. ca.
Carcinoma scirroso. Vedi carcinoma duttale in- Cisti. Lesione lobulare involutiva-regressiva, ca-
filtrante. ratterizzata da semplificazione delle subunit lo-
Carcinoma sebaceo. Vedi carcinoma a cellule bulari che confluiscono in formazioni di lume
lipidiche. maggiore simil-duttale. Il rivestimento epiteliale
Carcinoma secretorio (sin.: carcinoma giova- apocrino o pu essere assente perch sfaldato.
nile). Variet rara di carcinoma infiltrante con Rilevabile frequentemente come componente le-
aspetti ghiandolari microcistici secretivi simil-lat- sionale della malattia fibrocistica (var.: macroci-
tanti, costituisce la variet pi frequentemente sti, cisti palpabili), pi raramente in forma pura.
osservata in et infantile e adolescenziale, ma si Dilatazioni cistiche dei grossi dotti si possono os-
osserva anche in et successive; gode di progno- servare di accompagnamento a papillomi e rara-
si eccellente indipendentemente dallet. mente a carcinomi. Non comporta alcun aumen-
Carcinoma spinocellulare. Vedi carcinoma a to di rischio di comparsa di carcinoma.
cellule piatte. Cistoadenoma papillare. Vedi papilloma solita-
Carcinoma squamoso. Vedi carcinoma a cellule rio centrale.
piatte. Cistosarcoma fillode. Vedi tumore fillode.
Carcinoma tubulare. Variet discretamente Clinging carcinoma o carcinoma murale.
frequente, specie tra i carcinomi di piccole di- Vedi carcinoma intraduttale.
mensioni e rilevati con procedure di screening, di CLIS. Vedi carcinoma lobulare in situ.
carcinoma infiltrante altamente differenziato ta- Comedocarcinoma intraduttale o in situ. Ve-
lora associato a carcinoma intraduttale; a pro- di carcinoma intraduttale.
gnosi eccellente quando in forma pura ed ancora Comedomastite. Vedi ectasia duttale.
buona quando predominante in associazione con Condrosarcoma. Vedi tumore fillode maligno.
altri istotipi, pressoch sempre dotato di recetto- DCIS Ductal carcinoma in situ. Vedi carcino-
ri ormonali. ma intraduttale.
Carcinomatosi linfatica dermica. Vedi carci- Desmoide extraddominale. Vedi fibromatosi.
noma infiammatorio. Displasia mammaria. Anche se utilizzato come

I tumori della mammella


118
sinonimo di malattia fibrocistica (vedi), se ne di carcinoma. Il fibroadenoma mixoide pu esse-
sconsiglia luso in quanto nella nosografia patolo- re associato alla sindroma di Carney.
gica il termine displasia viene utilizzato per de- Fibroadenosi. Vedi mastopatia fibrocistica.
finire processi molto diversi (da malformativi a Fibromatosi (sin: desmoide extraddominale).
neoplastici), e si presta ad essere frainteso dai Lesione proliferativa infiltrativa, fibroblastica e
medici non-specialisti ed in particolare dalle pa- collagena, muscolo-aponeurotica che pu asso-
zienti, allertati soprattutto al significato neopla- ciarsi a sindrome di Gardner. Tende a recidivare.
stico. Non comporta aumento di rischio di comparsa di
Ectasia duttale. Lesione regressiva dei grossi e neoplasia maligna.
medi dotti, caratterizzata da dilatazione e rista- Fibrosarcoma (sin. sarcoma stromale). Variet
gno di secreto condensato. Pu essere accompa- molto rara di sarcoma mammario nella forma
gnata da fenomeni reattivi discreti (var.: mastite pura, rappresenta la pi frequente evoluzione
periduttale, fibrosi periduttale) e complicata da maligna del tumore fillode (vedi).
reazioni infiammatorie acute e croniche per ef- Fibrosclerosi. Vedi fibrosi.
frazione della parete duttale ed extravasazione Fibrosi (sin.: mastopatia fibrosa, fibrosclerosi,
del secreto (var.: mastite suppurativa, plasma- fibrosi focale). Lesione involutivo-regressiva con
cellulare, xantogranulomatosa, obliterante, co- atrofia lobulare, caratterizzata da rimaneggia-
medomastite). Responsabile di secrezione ano- mento stromale scleroialino che d massa palpa-
mala, massa palpabile, retrazione, inversione del bile. Non comporta alcun aumento di rischio di
capezzolo. Non comporta alcun aumento di ri- comparsa di carcinoma.
schio di comparsa di carcinoma. Fibrosi focale. Vedi fibrosi.
Elastosi. Aumento della componente in fibre Fibrosi periduttale. Vedi ectasia duttale.
elastiche periduttali, perivenose e dello stroma Fillode, tumore. Vedi tumore fillode.
che pu essere osservato in lesioni involutive Fistola duttale. Vedi ascesso subareolare reci-
(ectasia duttale), benigne (lesione scleroelastosi- divante.
ca), maligne (carcinomi); in questi ultimi una Galattocele. Lesione caratteristica della mam-
marcata elastosi pare associarsi a presenza di mella lattante, consistente di dotti dilatati ripieni
recettori ormonali ed a una migliore prognosi. di secreto latteo. Non comporta alcun aumento
Emangioma perilobulare. Lesione neoplastica di rischio di comparsa di carcinoma.
benigna della vascolarizzazione lobulare. Da dif- Ginecomastia. Lesione iperplastica monolatera-
ferenziare dallangiosarcoma. Non comporta al- le o bilaterale della mammella maschile, caratte-
cun aumento di rischio di comparsa di neoplasia rizzata da proliferazione epiteliale, talora pseu-
maligna. dopapillare, nel lume di dotti anche neoformati
Epiteliosi (sin.: iperplasia duttale, papillomatosi (var.: G. florida), che nel tempo pu involvere
- non meglio specificata, lobulo atipico tipo A con sclerosi periduttale (var.: G. fibrosa). Da dif-
grado I-III, iperplasia grado I-III). Lesione iper- ferenziare dalla pseudoginecomastia, consistente
plastica lobulare e dei dotti terminali intra-extra- in un aumento del solo tessuto adiposo. Non
lobulari, non organoide, caratterizzata da prolife- comporta aumento significativo del rischio di
razione del rivestimento epiteliale che si stratifi- comparsa di carcinoma, tranne che quando
ca e struttura allinterno del lume, dilatandolo si- espressione della rara sindrome di Klinefelter
no al completo svolgimento del lobulo (var.: soli- (RR = 20).
da, pseudopapillare, fenestrata). Rilevabile come Grado istologico di malignit. La valutazione
componente lesionale istopatologica, non rag- del grado va effettuata su tutti i tipi istologici di
giunge le dimensioni della massa palpabile. Non carcinoma invasivo. Il sistema di grading utiliz-
comporta aumento significativo di rischio di com- zato va specificato nel referto diagnostico: si rac-
parsa di carcinoma, lievemente incrementato comanda a questo proposito lutilizzazione del
quando molto spiccata (RR = l.5-2). cosiddetto sistema di Nottingham o di Elston-El-
Epiteliosi infiltrante. Vedi adenosi sclerosante lis (versione modificata del metodo di Scarff-
con pseudoinfiltrazione. Bloom e Richardson) (Histophatology 1991; 19:
Fibroadenolipoma. Vedi amartoma. 403-410). Il metodo prevede la valutazione di
Fibroadenoma (sin.: adenofibroma). Lesione tre variabili della morfologia tumorale: formazio-
iperplastica dello stroma specializzato lobulare ne di tubuli, pleomorfismo nucleare e numero di
con consensuale iperplasia del rivestimento epi- mitosi. Per ogni variabile sono assegnati da 1 a 3
mioepiteliale duttulare, caratterizzata da altera- punti, la somma del punteggio determina il gra-
zione elementare di pi lobuli (iperplasia lobulare do istologico complessivo. Il conto delle mitosi
sclerosante, iperplasia fibroadenomatoide) che determinato dal numero delle figure mitotiche su
confluiscono in un conglomerato (var. F. intraca- 10 campi consecutivi a forte ingrandimento (25X
nalicolare, F. pericanalicolare, F. cellulare, F. gi- o 40X) nelle aree del tumore a maggiore attivit
gante, F. giovanile, F. multiplo), alla cui fase di mitotica. Devono essere contate solo le figure
accrescimento seguono nel tempo fenomeni di mitotiche chiaramente identificabili (per es. cel-
rimaneggiamento e semplificazione strutturale lule in profase, metafase o anafase); i nuclei
(metaplasia mioide, metaplasia adiposa, sclero- ipercromatici, in carioressi o apoptotici, devono
ialinosi, calcificazione ed ossificazione). Non essere esclusi. A causa della variabilit delle di-
comporta alcun aumento di rischio di comparsa mensioni dei campi microscopici, per ciascun mi-

I tumori della mammella


119
croscopio deve essere determinata larea di un plastica con conservata polarit dellepitelio dei
campo a forte ingrandimento ed il punteggio da duttuli lobulari che appaiono lievemente distesi,
attribuire al numero delle mitosi va determinato con lume ristretto ma persistente. Non comporta
sulla base dellarea, si rimanda pertanto alle ta- aumento significativo di rischio di comparsa di
belle di conversione relative. carcinoma.
Formazione di tubuli: Iperplasia lobulare atipica (sin.: lobulo atipico
maggior parte del tumore: > del 75% Score 1 tipo B, grado IV; iperplasia grado 4; iperplasia
moderata quantit: tra il 10 ed il 75% Score 2 lobulare borderline). Lesione proliferativa dei
assente o minima: < al 10% Score 3 dotti terminali intra-extralobulari e dei lobuli, or-
Pleomorfismo nucleare: ganoide, caratterizzata da proliferazione intralu-
nuclei piccoli e regolari Score 1 minale scarsamente coesiva del rivestimento
moderata variabilit di forma epiteliale, con obbliterazione del lume e disten-
e dimensioni Score 2 sione dei duttuli ma conservazione della struttu-
marcata variabilit di forma e ra lobulare; presenta aspetti citologici e struttu-
dimensioni, nucleoli prominenti Score 3 rali sovrapponibili a quelli del carcinoma lobulare
Numero di mitosi: in situ dal quale si differenzia esclusivamente in
Per un obiettivo 40X con un diametro di campo termini quantitativi (meno di met lobulo inte-
di 0.44 mm (area = 0.152 mm quadrati) lo score ressato). Comporta un aumento del rischio di
dellattivit mitotica il seguente: comparsa di carcinoma (RR = 4-5), nella mam-
0-5 mitosi per 10 HPF Score 1 mella omo- o controlaterale con pari frequenza,
6-10 mitosi per 10 HPF Score 2 discretamente aumentato se associato ad esten-
> 11 mitosi per 10 HPF Score 3 sione pagetoide ai dotti limitrofi (RR = 6-7), in-
I vari punteggi ottenuti per le singole variabili crementato dalla familiarit specifica positiva.
vengono sommati ed il grado istologico viene as- Iperplasia lobulare sclerosante (sin.: iperpla-
segnato da 1 a 3 come segue: sia fibroadenomatoide). Modificazione fibroade-
Grado 1 = punteggio da 3 a 5 nomatosa di singoli lobuli che mantengono la lo-
Grado 2 = punteggio da 6 a 7 ro individualit; si pu osservare oltre che iso-
Grado 3 = punteggio da 8 a 9 lata o limitrofa e compartecipe di un fibroadeno-
Granuloma lipofagico. Vedi liponecrosi. ma nel contesto di una fibrosi o di una masto-
Invasione tumorale linfatica. Vedi carcinosi patia fibrocistica. Non comporta alcun aumento
endolinfatica. di rischio di comparsa di carcinoma.
Invasione tumorale ematica. Vedi carcinosi Iperplasia stromale pseudoangiomatosa. Fi-
endovenosa. brosi cheloidea dello stroma interlobulare disso-
Iperplasia borderline. Vedi iperplasia duttale ciata da fessure similcapillari rivestite da cellule
atipica e iperplasia lobulare atipica. di sponda CD34 positive. Infrequente come mas-
Iperplasia duttale. Vedi epiteliosi. sa palpabile che macroscopicamente ricorda un
Iperplasia duttale atipica (sin.: lobulo atipico fibroadenoma, pi di frequente si reperta come
tipo A, grado IV; iperplasia grado 4, iperplasia lesione microscopica di accompagnamento ad al-
duttale borderline). Lesione proliferativa epitelia- tre lesioni.
le dei dotti terminali intra-extralobulari e dei lo- Ipertrofia giovanile. Vedi ipertrofia virginale.
buli, non organoide, caratterizzata dalla cospicua Ipertrofia virginale (sin.: I. giovanile, I. pube-
proliferazione endoluminale che si stratifica e rale, macromastia). Lesione iperplastica mono-
struttura allinterno del lume dilatandolo con bilaterale, caratterizzata da formazione in ecces-
confluenza delle unit sub-lobulari in pi ampie so di tessuto ghiandolare e stromale fibroadipo-
cavit simil-duttali; presenta aspetti citologici e so. Non comporta alcun aumento di rischio di
strutturali sovrapponibili a quelli del carcinoma comparsa di carcinoma.
intraduttale non-comedonico, dal quale si diffe- Istiocitoma fibroso maligno. Variet di sarco-
renzia esclusivamente in termini quantitativi (un ma dei tessuti molli descritto dopo irradiazione
solo lume simil-duttale interessato). Comporta della mammella o nellevoluzione di un tumore
un aumento del rischio di comparsa di carcinoma fillode maligno (vedi).
(RR = 4-5), nella mammella omo- o controlate- Istotipo. Variet istologica di lesione proliferati-
rale con pari frequenza, incrementato dalla fami- va benigna o maligna, definita da caratteristiche
liarit specifica positiva. morfologiche spesso corrispondenti ad isto-
Tuttora oggetto di discussione risulta essere lop- morfogenesi e con storia naturale e/o clinica dif-
portunit di considerare liperplasia duttale atipi- ferenziate.
ca una categoria diagnostica nettamente distinta Leiomioma. Lesione neoplastica benigna del
dal carcinoma intraduttale: secondo alcuni autori tessuto muscolare liscio vascolare o del capezzo-
liperplasia duttale atipica sinonimo di carcino- lo, in cui pi spesso si reperta. Non comporta
ma duttale in situ di tipo clinging ben differen- aumento significativo del rischio di comparsa di
ziato. neoplasia maligna. supposto essere la matrice
Iperplasia fibroadenomatoide. Vedi iperplasia del rarissimo leiomiosarcoma.
lobulare sclerosante. Leiomiosarcoma. Variet molto rara di sarcoma
Iperplasia lobulare (sin.: lobulo atipico tipo B, mammario nella forma pura, rappresenta una pos-
grado I-III; iperplasia grado I-III). Lesione iper- sibile evoluzione maligna del tumore fillode (vedi).

I tumori della mammella


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Lesione scleroelastosica (sin.: radial scar, ci- Malattia fibrocistica (sin.: displasia mammaria
catrice raggiata, proliferazione papillare sclero- vedi, fibroadenosi, mastopatia o malattia cisti-
sante, lesione sclerosante non-incapsulata). Le- ca, ecc.). Complesso di lesioni lobulari elementari
sione iperplastica raggiata, epiteliale e stromale variamente associate, iperplastiche ed involutive
caratterizzata da adenosi ed epiteliosi disposte a (cisti, adenosi, epiteliosi, fibrosi, eventualmente
corona attorno ad un centro scleroelastosico. Ri- iperplasie atipiche). Non comporta, come tale,
levabile mammograficamente come addensa- aumento significativo di rischio di comparsa di
mento raggiato, raramente come massa palpabi- carcinoma. La proliferazione epiteliale presente
le (var.: lesione sclerosante complessa). Non deve essere valutata e refertata, per se stessa.
comporta, come tale, aumento significativo di ri- Margini di resezione. In caso di chirurgia con-
schio di comparsa di carcinoma. La proliferazione servativa, la valutazione dei margini di resezione
epiteliale eventualmente concomitante deve es- offre un parametro predittivo delle recidive locali.
sere valutata e refertata, per se stessa. Nonostante la difformit delle definizioni per
Lesione sclerosante complessa. Vedi lesione quanto concerne negativit e positivit, in genere
scleroelastosica. il (i) margine(i) viene (vengono) considerato(i)
Lesione sclerosante non-capsulata. Vedi le- positivo(i) se interessato(i) direttamente dal
sione scleroelastosica. carcinoma (intraduttale, invasivo, od entrambi).
Linfangiosarcoma. Vedi angiosarcoma post- Mastite. Processo flogistico complicante ectasia
mastectomia. duttale (vedi), cisti (vedi), fistole (vedi); altre
Linfoma maligno. Localizzazione molto rara di mastiti possono riconoscere unetiologia infettiva
linfoma primitivo B-linfocitario (in particolare di (M. acuta suppurativa da strepto-stafilococchi
tipo mucosa-associato, MALT) o meno frequente- della mammella lattante, M. tubercolare, M. acti-
mente T-linfocitario, di variabile istotipo; pi fre- nomicotica).
quentemente secondario a processi sistemici di Mastite linfocitaria. Addensamento fibroso
cui costituisce liniziale presentazione. cheloideo, talora producente massa palpabile,
Lipoma. Lesione neoplastica benigna del tessuto caratterizzato da infiltrazione linfocitaria peri-in-
adiposo. tralobulare, periduttale e perivascolare; spesso si
Lipomatosi. Sostituzione adiposa consensuale associa a diabete mellito insulino-dipendente o
alla atrofia del parenchima ghiandolare. ad altre affezioni autoimmunitarie.
Liponecrosi (sin.: granuloma lipofagico, cellulite Mastite carcinomatosa. Vedi carcinoma in-
lipofagica). Lesione flogistica granulomatosa fiammatorio.
reattiva a necrosi traumatica del tessuto adipo- Mastoma. Vedi amartoma.
so, evolvente in sclerosi e talora calcificazione. Mastopatia fibrosa. Vedi fibrosi.
Liposarcoma. Variet molto rara di sarcorna Mastopatia giovanile. Vedi papillomatosi gio-
mammario nella forma pura, rappresenta una vanile.
possibile evoluzione maligna del tumore fillode Mastopatia involutiva. Vedi atrofia, fibrosi, li-
(vedi). pomatosi.
Lobulo atipico, Tipo A (gradi da I a V). Vedi Mastopatia proliferativa. Definizione generica
epiteliosi, iperplasia duttale atipica, carcinoma comprensiva di tutte le lesioni che comportano
intraduttale. proliferazione cellulare; se ne sconsiglia luso;
Lobulo atipico, Tipo B (gradi da I a V). Vedi qualora utilizzata, vanno specificate le lesioni
iperplasia lobulare, iperplasia lobulare atipica, presenti nel caso in esame.
ca. lobulare in situ. Metaplasia apocrina. Modificazione della diffe-
Lobulo lattante. Modificazione secretiva di sin- renziazione epiteliale che rispecchia lorigine dal-
goli, o gruppi, di lobuli, osservabile anche a cari- lepitelio sudoriparo apocrino. ritenuta da alcu-
co delladenoma tubulare e del fibroadenoma, ni autori un marker fenotipico associato specie
analoga a quella osservata nella mammella allat- quando in forma di iperplasia papillare a coesi-
tante; si osserva in genere in donne che assu- stenti lesioni proliferative, e quindi al rischio a
mono farmaci ormonali e anticoncezionali, ma queste correlato, da valutare singolarmente. Non
anche sporadicamente in postmenopausa per comporta come tale alcun aumento di rischio di
aumentata recettivit focale agli ormoni. Non comparsa di carcinoma.
comporta alcun aumento di rischio di comparsa Metaplasia apocrina atipica. Vedi