POLMONE

ANATOMIA NORMALE
I polmoni vengono divisi in lobi da scissure che
si approfondano fino allilo:
Sinistra
Scissura obliqua: in lobo superiore ed
inferiore
Destra
Scissura obliqua ( o principale) separa il lobo
inferiore dai lobi sup. o medio
Scissura orizzontale
separa il lobo superiore
dal lobo medio

SCISSURE SOPRANNUMERARIE
PSEUDOSCISSURA AZYGOS: quando la v.
azygos rimane sospesa sullapice polmonare e
vi si approfondisce;
SCISSURA DI DEVE: separa il segmento
apicale della piramide basale del lobo inferiore
sn;
SCISSURA INFRACARDIACA: separa il
segmento basale mediale dalla piramide
basale ds

fumo di tabacco
Responsabile del 30% delle morti per
tumore
2.000.000 di vittime allanno nei Paesi
sviluppati
40.000 vittime in Italia
3.000 vittime in Sicilia
Fumo di tabacco
Tumore
Tumore
Tumore
Tumore
Tumore
Tumore
Tumore
Tumore
Tumore

del polmone (90%)

del cavo orale
del faringe
della laringe
dellesofago
del pancreas
del rene
della vescica
della cervice uterina

Carcinoma polmonare

Andamento della sopravvivenza a 5

anni
Inizio anni 80: 8%
Inizio anni 90: 9%
2000: 10%

DIAGNOSI TUMORE POLMONARE

RX TORACE 2p
Potere limitato
TC torace s/c mdc
Valutazione morfologica e dimensionale

FDG-PET
Valutazione funzionale e metabolica
RM s/c mdc
II istanza, di completamento alla TC
BIOPSIA

ANATOMIA PATOLOGICA

MICROCITOMA (SCLC)
NON MICROCITOMA (NSCLC)
Ca SQUAMOSO
ADENOCARCINOMA
A GRANDI CELLULE

Anatomia patologica
Microcitoma (SCLC)
Non microcitoma (NSCLC)
Carcinoma epidermoide
Adenocarcinoma
Carcinoma a grandi cellule

FATTORI PROGNOSTICI
STADIO INIZIALE DELLA MALATTIA
PERFORMANCE STATUS (ECOG O
KARNOFSKY)
VOLUME TUMORALE (T): SOPRATTUTTO
NEGLI STADI I E II
LDH SIERICO PRETRATTAMENTO
(ASSENZA DI MARKERS SPECIFICI)
MALATTIE INTERNISTICHE
CONCOMITANTI
IMPORTANTE LA STADIAZIONE
CHIRURGICA (MEDIASTINOSCOPIA),
QUELLA CLINICA PU ESSERE
MIGLIORATA DALLA PET CON 18FDG

Stadiazione TNM NSCLC (NON SMALL CELL LUNG

CANCER)
T1: tumore di diametro < 3 cm, con localizzazione
lontano dai bronchi
T2: diametro > 3cm o interessamento del bronco
principale
T3: in uno dei seguenti casi
invasione della parete toracica
del diaframma
del pericardio
della pleura mediastinica
del bronco principale
T4:
invasione del mediastino, del cuore, dei grossi
vasi mediastinici, della carena, della trachea,
dellesofago, della vertebre; noduli separati
nello stesso lobo polmonare, versamento
pleurico neoplastico
N1: mts linfonodi peribronchiali e/o ilari omolaterali
N2: mts linfonodi mediastinici omolaterali o
sottocarenali
N3: mts linfonodi mediastinici o ilari controlaterali,
scalenici o sovraclaveari
M1: presenza di noduli neoplastici in altri lobi, mts
linfonodali laterocervicali o metastasi a distanza
La diagnosi avviene nella maggior parte dei casi
quando il tumore in fase avanzata con t4 con
sopravvivenza a 5 anni del 5%
Radioterapia del NSCLC
Volume bersaglio e dosi totali
T: 55-65 Gy

N ilari e mediastinici: 55-65 Gy

N sovraclaveari: 40 Gy se negativi

55 Gy se
metastatici
Frazionamento
I fase: 40-45 Gy con frazionamento convenzionale
II fase: boost di 20-25 Gy su T ed N+
in fase di studio liperfrazionamento
Radioterapia del NSCLC
Volume bersaglio e tecnica radioterapica
CTV: GTV + margine di 2 cm sul T, di 1 cm sullN
Tecnica a campi multipli AP e obliqui, meglio evitare
campi LL per dose eccessiva al polmone sano
Energia: fotoni X da 10-18 MV
Radioterapia post-operatoria del NSCLC
Indicazioni
margini di resezione positivi o stretti (< 0,5 cm)
stato linfonodale N2
Finalit
riduce il tasso di recidive loco-regionali, ma non
modifica la sopravvivenza
non apporta benefici negli N1

Limiti della radioterapia

il volume bersaglio molto ampio per la dose
cancericida necessaria (65-75 Gy)
gli organi mediastinici ed il polmone limitano la dose
ad un massimo di 60-65 Gy; dosi pi elevate
aumentano drammaticamente le complicanze, come:
mediastinite, esofagite, pericardite, polmonite
attinica, fibrosi polmonare, mielite trasversa
RT 3D
TECNICA DI IRRADIAZIONE AD ALTA PRECISIONE CHE
SOMMINISTRA UNA DOSE ELEVATA DI RADIAZIONI
IONIZZANTI AD UN VOLUME BERSAGLIO
CIRCOSCRITTO (PTV), MENTRE
CONSIDEREVOLMENTE RIDOTTA LA PERCENTUALE DI
VOLUME DI OAR.

CONFORMARE LA DOSE DI RADIOTERAPIA SIGNIFICA

CERCARE DI OTTENERE UNA DISTRIBUZIONE DELLA
DOSE TERAPEUTICA CHE RIPRODUCA IN
MODO PRECISO LESTENSIONE E LA FORMA DEL
VOLUME BERSAGLIO CON UNA CONTEMPORANEA
RIDUZIONE DELLA DOSE ASSORBITA DAGLI ORGANI
CRITICI (MAGGIORE EFFICACIA TERAPEUTICA).
DISTRIBUZIONE DELLA DOSE migliore rispetto le altre
tecniche

ELABORAZIONE PIANO CURA

TC MULTISLICE
TC-PET
A QUESTO SCOPO VENGONO IN GENERE
UTILIZZATE IMMAGINI TC A STRATO SOTTILE,
LE CUI INFORMAZIONI POSSONO ESSERE
COMPLETATE DA ACQUISIZIONI RM, PET, TCPET , CON SUCCESSIVA FUSIONE DELLE
DIVERSE IMMAGINI DIAGNOSTICHE.
FDG-PET E LA RADIOTERAPIA
SELEZIONE DEI PZ
MODIFICA LO STADIO DI MALATTIA NEL 30-35% DEI
CASI RISPETTO ALLA TC
VALUTA LA RISPOSTA ALLA RT
D.D. TRA FIBROSI POST-ATTINICA E RECIDIVA
UN ESAME ESEGUITO DOPO ALMENO 3 MESI DELLA
FINE DEL TRATTAMENTO RIESCE A DARE UN
RISULTATO AFFIDABILE
FDG-PET E LA RADIOTERAPIA
IDENTIFICAZIONE DEI PIANI DI TRATTAMENTO
CORRETTA DEFINIZIONE DEL PTV
INCREMENTARE LA DOSE
RIDURRE LA TOSSICIT
NUMEROSI STUDI NEGLI ULTIMI ANNI HANNO
EVIDENZIATO CHE LA FDG-PET-TC INCREMENTA SIA LA
SENSIBILIT CHE LA SPECIFICIT RISPETTO ALLA
SOLA TC.
STATO INOLTRE DIMOSTRATO UN IMPATTO
DETERMINANTE DELLA METODICA NELLA
DEFINIZIONE DEL PTV, DIFFERENTE DA QUELLO
VALUTATO SOLO CON LA TC
CONTROINDICAZIONI ALLA RT
TUMORE ASCESSUALIZZATO
FISTOLA BRONCO-ESOFAGEA
TUMORI POLMONARI BILATERALI
TUMORE MOLTO VOLUMINOSO
GRANDI VERSAMENTI PLEURICI O PERICARDICI
METASTATICI
ESTENSIONE MEDIASTINO-PLEURO-POLMONARE
LOCALIZZAZIONI SECONDARIE VISCERALI
(ECCEZIONI: ENCEFALO, OSSO)
CONTROINDICAZIONI ALLA RT
CACHESSIA NEOPLASTICA
SCOMPENSO CARDIOCIRCOLATORIO
INFARTO DEL MIOCARDIO RECENTE
EVIDENTE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IN
CONDIZIONI BASALI
GRAVE COMPROMISSIONE DELLA CRASI EMATICA
FEBBRE ALTA, RESISTENTE ALLA TERAPIA MEDICA
EMOTTISI IMPORTANTE
TBC POLMONARE CAVITARIA
PALLIAZIONE RADIOTERAPICA
SINDROMI DOLOROSE:
INVASIONE DELLA PARETE TORACICA, SINDR. DI
PANCOAST
SINDROME MEDIASTINICA:
OSTRUZIONE CAVALE SUPERIORE
INTERESSAMENTO PLEURICO
INTERESSAMENTO PERICARDICO
COMPRESSIONE ESOFAGEA

PARALISI DEL NERVO FRENICO

PARALISI DEL NERVO RICORRENTE
PALLIAZIONE RADIOTERAPICA
METASTASI OSSEE
METASTASI ENCEFALICHE
Radioterapia Stereotassica
Indicazioni:

tumori primitivi allo stadio I - (II)

tumori secondari, diametro max 3-5 cm

SMALL CELL LUNG CANCER
(SCLC)
Stadiazione SCLC
Malattia localizzata (LD): tumore confinato ad un
emitorace ed ai linfonodi regionali che possono
essere inclusi in un unico campo di irradiazione
(inclusi gli ilari controlaterali, mediastinici e
sovraclaveari)
Malattia diffusa (ED): tumore esteso oltre i limiti della
malattia localizzata
Terapia del microcitoma polmonare (SCLC)
Chemioterapia
(Cisplatino-Etoposide x 4-6 cicli)
Radioterapia
(concomitante o sequenziale)
Terapia del SCLC LD
(malattia limitata)
Criteri di inclusione per un trattamento intensivo RTCT concomitante:
malattia limitata
assenza di trattamenti pregressi di qualsiasi tipo
buona crasi ematica
indice di Karnofsky > 60%
Radioterapia del microcitoma polmonare (SCLC)
Volume bersaglio
lesione iniziale
entrambi gli ili
mediastino
regioni sovraclaveari bilaterali
Dose e tecnica RT
40-50 Gy con frazionamento convenzionale
tecnica ed energia: come nel NSCLC
Shrinking Field Technique
Radioterapia profilattica dellencefalo
le metastasi encefaliche rappresentano il primo
segno evolutivo della malattia (25% dei pazienti)
lindicazione al trattamento profilattico dellencefalo
rappresenta un problema ancora dibattuto
la RT encefalica profilattica riduce i tassi di
metastatizzazione fino all8%
secondo alcuni studi, vi sarebbe un beneficio
potenziale sulla sopravvivenza per i malati in
remissione completa
Radioterapia profilattica dellencefalo

Indicazione generale
malattia limitata in RC dopo chemio-radioterapia
Volume bersaglio
lintero encefalo (RT whole brain)
Dose
24-30 Gy con ipofrazionamento (es. 3 Gy/die)
Tecnica

2 campi contrapposti latero-laterali, con protezione

dei globi oculari e delle fosse temporali