PATOLOGIA

MOLECOLARE

[Link] Patrizia Nanni, Proff. Fabio Dall’Olio, Pier Luigi Lollini

UniBo, A.A. 2020/2021 – CdLM in Medicina e Chirurgia

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Patologia Molecolare

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 Patologia Molecolare

SOMMARIO

PREFAZIONE E RINGRAZIAMENTI ..............................................................................................................5

DIMENSIONI DEL PROBLEMA DEI TUMORI ................................................................................................9

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI ................................................................................................................16

IL TUMORE COME MALATTIA GENICA .....................................................................................................20

ONCOGÈNI ..............................................................................................................................................23

IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DEGLI ONCOGÈNI .....................................................................................31

GENI ONCOSOPPRESSORI ........................................................................................................................37

MIRNA ....................................................................................................................................................44

FENOTIPO TUMORALE .............................................................................................................................45

STORIA NATURALE DEI TUMORI ..............................................................................................................50

ANGIOGENESI .........................................................................................................................................61

MICROAMBIENTE ....................................................................................................................................69

PROCESSO METASTATICO........................................................................................................................76

STADIAZIONE DEL TUMORE .....................................................................................................................86

MODELLI ANIMALI DI NEOPLASIE ............................................................................................................87

SINDROMI PARANEOPLASTICHE ..............................................................................................................94

CACHESSIA ..............................................................................................................................................96

IMMUNOLOGIA DEI TUMORI...................................................................................................................98

FONDAMENTI DI CANCEROGENESI ........................................................................................................ 114

CANCEROGENESI FISICA ........................................................................................................................ 128

CANCEROGENESI CHIMICA .................................................................................................................... 139

CANCEROGENESI DA ESPOSIZIONI COMPLESSE E ABITUDINI DI VITA ..................................................... 150

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Patologia Molecolare

CANCEROGENESI DA AGENTI BIOLOGICI ................................................................................................ 161

EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI ................................................................................................................ 182

PREVENZIONE DEI TUMORI ................................................................................................................... 189

APPROCCI DI TERAPIA DEI TUMORI ....................................................................................................... 209

MUTAZIONI ED EREDITARIETÀ............................................................................................................... 229

ABERRAZIONI CROMOSOMICHE ............................................................................................................ 240

MALATTIE MENDELIANE CLASSICHE ...................................................................................................... 244

REGOLAZIONE GENICA E POST-TRASCRIZIONALE ................................................................................... 255

MALATTIE DA ESPANSIONE DI SEQUENZA ............................................................................................. 280

TECNICHE DI INDAGINE MOLECOLARE ................................................................................................... 289

SINDROMI NEOPLASTICHE EREDITARIE.................................................................................................. 309

MALATTIA DI ALZHEIMER E MALATTIE PRIONICHE ................................................................................ 333

EXTRA: TUMORI DEL MIDOLLO OSSEO E ADMO ..................................................................................... 343

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 Patologia Molecolare

PREFAZIONE E RINGRAZIAMENTI
Questa dispensa di Patologia molecolare contiene le sbobine fatte dagli studenti del canale B iscritti
al secondo anno del corso di laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Alma Mater Studiorum, durante
l’A.A. 2020/2021.
Il corso è costituito da due parti: Patologia genetica, tenuta dal prof. Fabio Dall’Olio; Oncologia,
tenuta dalla [Link] Patrizia Nanni e dal prof. Pier Luigi Lollini.
Le varie sbobinature sono state rilette e controllate, nonché unificate da me, Q. U.
Desidero, acciò, in questa sede ringraziare sbobinatori e revisori che hanno contribuito colle loro
prestazioni alla realizzazione di questa dispensa.

Possiate perdonarmi per eventuali sviste, errori o refusi.

Con la speranza che possa esservi utile,
Usque ad finem et ultra,
NickMagnus

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Patologia Molecolare

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 PARTE I

ONCOLOGIA
Oncologia

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 Oncologia

Lezioni della [Link] Patrizia Nanni

DIMENSIONI DEL PROBLEMA DEI TUMORI
Spesso vengono utilizzati i termini tumore, neoplasia e cancro come equivalenti, ma in realtà ci
sono delle differenze.
Comunemente i termini tumore e neoplasia vengono utilizzati sia per i tumori solidi che per le
leucemie (tumori non solidi). A rigore andrebbe utilizzato il termine tumore solo per i tumori solidi,
perché tumore indica proprio la presenza di una massa (in realtà, nell’uso corrente sono
interscambiabili).

Le neoplasie vengono divise in due gruppi sulla base di diversi parametri, ma quello determinante è
l’invasività:
• tumori benigni, sono localizzati e non infiltrano il tessuto normale;
• tumori maligni, sono invasivi e possono metastatizzare.
Ciò ha delle implicazioni terapeutiche essenziali.
I tumori benigni sono asportabili quasi sempre e completamente; mentre, quelli maligni, essendo
invasivi, creano dei problemi nell’essere asportati completamente, infatti, possono dare delle
ricrescite locali e, se metastatizzano, possono anche portare a localizzazioni a distanza dalla sede
iniziale del tumore.
Dunque, i termini tumore e neoplasia sono comunemente usati per indicare sia forme benigne che
forme maligne, mentre il termine cancro va utilizzato soltanto per i tumori maligni.

LA STORIA
Il cancro non è di origine recente. Ci sono dei segni di masse tumorali addirittura nei dinosauri
risalenti a cento milioni di anni fa, ben prima della comparsa dell’uomo.
Il cancro non è ristretto all’uomo, ma è presente in quasi tutte le classi di vertebrati e invertebrati.
Fonti antiche di testimonianze di cancro sono:
• ritrovamenti di segni di cancro nelle ossa delle mummie risalenti al 3000 a. C.;
• descrizioni nei papiri egizî di casi di tumefazione alla mammella, trattati con cauterizzazione
(facevano già dei tentativi di terapie);
• rappresentazioni pittoriche.

I termini, come ad esempio carcinoma o ὄγκος [óncos] (da cui deriva oncologia) furono utilizzati da
Ippocrate e Galeno, sono dunque molto antichi.
Il termine cancro, probabilmente, lo si deve alla somiglianza di un tumore infiltrante a grossi vasi
con un granchio con le chele [καρκίνος].
Nell’antichità i tumori non solo erano presenti, ma si cercava anche di ridurne la crescita e migliorare
le condizioni del paziente: già i Greci attuavano delle cure chirurgiche dei tumori.

INCIDENZA E MORTALITÀ NEL MONDO

Il fatto che i tumori siano presenti da tantissimo tempo non vuol dire che la frequenza sia la stessa
nel tempo. La percezione della realtà è che la frequenza dei tumori sia aumentata nella
popolazione.
È importante avere un’idea delle dimensioni del “problema cancro” nel mondo, perché vuol dire
dare importanza a tutto quello che è misurabile e quantificabile.
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Oncologia

Il numero dei nuovi casi di cancro (tumori maligni) e di morti ogni anno nel mondo sono:

Questi valori, dal punto di vista epidemiologico, sono incidenze assolute.

Se si vogliono fare dei confronti tra zone geografiche diverse, per esempio per capire se ci siano più
cancerogeni in una zona rispetto ad un’altra, bisogna tener conto dell’incidenza relativa, che si
calcola a parità di popolazione.
Il numero di nuovi casi all’anno varia in base alle zone geografiche:
• l’incidenza assoluta è maggiore nei paesi a minor reddito (o in via di sviluppo), perché la
popolazione è maggiore;
• l’incidenza relativa è maggiore nei paesi a maggior reddito (o sviluppati), fino a un fattore
6 nei maschi e 4 nelle femmine, dunque c’è molta variabilità.
Questa immagine mostra la differenza di incidenza, linea azzurra, e mortalità, linea rossa, tra i paesi
ad alto reddito e quelli a basso/ medio reddito, di tutti i tipi di organi colpiti dal tumore.
La differenza tra incidenza e mortalità per alcuni tipi di tumore è quasi nulla, mentre per altri c’è
molta differenza, come a esempio nel tumore alla mammella nelle femmine.
Nei paesi a basso reddito, incidenza e mortalità sono più vicine, la differenza delle due linee è meno
evidente rispetto ai paesi ad alto reddito (in questo incidono varî fattori, come la diagnosi precoce,
la possibilità di avere terapie più efficaci in certe zone rispetto ad altre, ecc.).

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 Oncologia

La prima immagine mostra la differenza delle incidenze nei maschi in aree geografiche diverse, da
zone più pallide a zone più intense. L’Australia, come Europa e Nord America, hanno valori molto
alti di incidenza.
Mentre la seconda immagine mostra la mortalità nei maschi nelle diverse aree, che non segue
esattamente l’incidenza. Infatti, si nota come Australia, Nord America e Europa abbiano una
mortalità minore rispetto ad altre zone con incidenza minore, come l’est Europa.

Queste immagini mostrano la stessa differenza tra incidenza e mortalità nei varî paesi, ma per le
femmine.
In linea di massima, i maschi sono soggetti a incidenza e mortalità leggermente maggiore rispetto
alle femmine.
I tumori occupano posti diversi come causa di morte in base alla zona geografica:
• nei paesi ad alto reddito, i tumori sono la seconda causa di morte (al primo posto ci sono le
malattie cardiovascolari);
• nei paesi a basso reddito, i tumori sono la terza causa di morte (al primo posto ci sono le
malattie infettive e al secondo le cardiovascolari).
Nei paesi industrializzati, come l’Italia, la probabilità di ammalarsi di tumore è quindi 1 su 2 nei
maschi e 1 su 2-3 nelle femmine, mentre 1 su 3-4 quella di morire di tumore.

INCIDENZA E MORTALITÀ IN ITALIA

In Italia, per quanto riguarda i casi di cancro ci sono:

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Oncologia

In questo momento ci sono circa 3.400.000 persone malate di cancro.

Per avere un’idea dell’entità di questa patologia rispetto ad altre patologie e situazioni, si possono
valutare le cause di morte in Italia in un anno.
Tumori più frequentemente diagnosticati in Italia:
• al primo posto, per le femmine, tumore della mammella, ma non per i maschi (non perché
non lo possono avere, ma perché è molto più raro);
• al primo posto, per i maschi, tumore della prostata;
• al secondo posto, per entrambi i sessi, tumore al colon-retto;
• al terzo posto, per entrambi i sessi, tumore al polmone.

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 Oncologia

Il grafico sovrastante descrive il numero di morti di sesso maschile verificatesi ogni anno dal 1930 al
2004.

È possibile osservare alcuni aspetti salienti:

• minore mortalità del cancro dello stomaco: il drastico calo è legato a una migliore
conservazione degli alimenti, resa possibile dalla diffusione del frigorifero;
• maggiore mortalità del cancro del polmone e dei bronchi: l’aumento esponenziale è legato
all’intensificazione del consumo di sigarette e solo in minor misura all’inquinamento.
Lo stesso grafico è stato tracciato per la popolazione femminile.

Gli andamenti sono sovrapponibili a quelli dei maschi, ad eccezione del carcinoma ai polmoni: la
salita è iniziata più tardivamente e i livelli raggiunti sono comunque inferiori. Le donne hanno
iniziato a fumare come segno di emancipazione; a questo si aggiungono la difficoltà a smettere data
dalla dipendenza da nicotina, l’identificazione con personaggi positivi che fumavano, ecc.

Morti per il fumo

I morti per il fumo di sigaretta nel mondo sono circa sono 7 milioni, circa 700mila in Europa e circa
80mila in Italia. Tali stime si riferiscono non solamente alle morti per cancro causate dal fumo, ma
anche per malattie cardiovascolari, malattie respiratorie e altre annesse a esso.
L’abitudine al fumo causa circa un aumento di 3 volte le morti per patologie non mediche.
Considerando le morti al giorno, le vittime per fumo di sigaretta si stimano essere 220.
Un altro dato su cui riflettere è la fascia d’età maggiormente interessata dalle morti per fumo di
sigaretta: il cancro al polmone ha un’evoluzione piuttosto lunga, ma ben 27.000 su 80.000 morti di
tumore hanno un’età compresa tra i 35-69 anni (= 74 al giorno), con una perdita media (tra questi
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Oncologia

pazienti) di 22 anni di attesa di vita. In più la morte per cancro al polmone è molto dolorosa:
• metà dei fumatori regolari sono uccisi dal tabacco;
• un quarto dei fumatori morirà prematuramente tra i 35 e i 69 anni;
• fortemente aumentato il rischio di cancro rispetto ai non fumatori;
• smettere di fumare serve a ridurre l’aumento del rischio: se una persona ha fumato per
10/20/30… anni, sono necessarî altrettanti anni senza fumo per riportare il rischio di morte
a un valore pari a quello dell’individuo che non ha mai fumato.

Alcune persone smettono di fumare in maniera autonoma, altri hanno bisogno di un supporto
medico. Ciò risulta estremamente difficile a causa della dipendenza da nicotina, dal numero di
sigarette che l’individuo è abituato a fumare (una persona che fuma 40 sigarette al giorno farà
certamente più fatica a smettere rispetto a una che ne fuma 2).
Le strategie attraverso cui è possibile limitare il consumo di sigarette sono molteplici: vietare la
pubblicità di promozione al fumo nelle reti televisive, vietare il fumo nei locali pubblici, la diffusione
di immagini e scritte dissuadenti sui pacchetti di sigarette, l’informazione attraverso campagne
antifumo, ma soprattutto l’aumento della tassa sulle sigarette.

In questo grafico sono comparate

incidenza e mortalità dei varî tipi di
tumore nella popolazione maschile e
femminile. Si osserva come alcune
neoplasie siano più diffuse tra gli uomini
(es. cancro ai polmoni), altre tra le donne
(cancro alla mammella). Inoltre, alcuni
tumori presentano un divario piuttosto
marcato tra incidenza e mortalità
(differenza tra barra blu e barra rossa),
ovvero sono neoplasie meno aggressive o
sulle quali le attuali cure terapeutiche
sono particolarmente efficaci; in altri,
come carcinoma a pancreas, fegato ed
esofago, la differenza è scarsa.

Interventi per ridurre incidenza e mortalità

1. Prevenzione:
a. Individuare gli agenti cancerogeni:
gli agenti cancerogeni possono essere esogeni (chimici, fisici, biologici) o endogeni
(proliferazione cellulare, ormoni, fattori di crescita) o legati a errori nella replicazione
del DNA.
b. Eliminare/ridurre gli agenti cancerogeni:
se eliminassimo il fumo di sigaretta, ad esempio, il carcinoma al polmone sarebbe
ridotto ai minimi termini. Un agente cancerogeno non completamente eliminabile è
il sole, oltre alle mutazioni che si verificano spontaneamente nel nostro genoma.
c. Individuare le persone a rischio di sviluppo del cancro:
oltre a una maggiore esposizione ad agenti cancerogeni in determinati ambiti di
lavoro, alcune persone mostrano anche una predisposizione genetica.
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 Oncologia

d. Sviluppo di vaccini contro agenti patogeni responsabili di malattie che possono

portare a cancro:
un esempio è il vaccino contro il Papillomavirus, microrganismo che può favorire
l’insorgenza del cancro al collo dell’utero.
N.B. La prevenzione primaria interviene sullo stile di vita (fumo, alcool, alimentazione, esposizione
al sole) [potremmo dire quindi sui cancerogeni esogeni], mentre la chemio-prevenzione interviene
sugli agenti endogeni.
2. Diagnosi precoce (individuazione del tumore negli stadî più precoci della progressione
tumorale, prima dell’accumulo di mutazioni che ne incrementano la malignità);
3. Terapie:
a. Terapie del tumore primario (localizzate): la principale è la terapia chirurgica, spesso
accompagnata da radioterapia e chemioterapia allo scopo di prevenire eventuali
metastasi;
b. Terapie delle metastasi: purtroppo nei tumori maligni le cellule possono infiltrarsi nei
tessuti (dando luogo a recidive se non rimosse completamente) e staccarsi, andando a
colonizzare altri distretti sotto forma di metastasi. In questo caso l’intervento
chirurgico non è possibile e bisogna optare per terapie sistemiche, oltretutto meno
efficaci; infatti, mentre il tumore primario può essere sensibile al trattamento, la
metastasi può essere divenuta resistente. Nel caso delle neoplasie, il 90% dei pazienti
muore a causa delle metastasi. Esempi sono la radioterapia, la chemioterapia e la
targeted therapy o terapia mirata (dirette contro specifici bersagli molecolari);
c. Terapie di supporto: come sostenere il sistema immunitario (i chemioterapici hanno
come effetto collaterale una immunodeficienza).
N.B. La scelta di prima linea, qualora attuabile, deve essere sempre l’intervento chirurgico
poiché, con la completa rimozione delle cellule tumorali, il paziente è guarito.
d. Terapie mirate nei confronti di target specifici del tumore.
4. Interventi sulle terapie:
a) Ridurre la tossicità delle terapie
Molte terapie presentano infatti un’elevata tossicità: la chemioterapia comporta perdita dei capelli,
disfunzioni del sistema gastrointestinale, riduzione della risposta immunitaria, deficit
dell’emopoiesi, ecc., fattori che talvolta possono essere tanto intensi da portare alla sospensione
della terapia (la persona potrebbe morire per quelli), limitando così l’efficacia del trattamento. Gli
studî in atto sono proprio volti alla riduzione della tossicità delle terapie, attraverso terapie mirate,
affinché queste possano essere portate a termine e avere la massima efficacia.
b) Individuazione dei pazienti responsivi alle terapie (fattori predittivi di risposta)
Circa il 30% dei pazienti affetti da tumore presentano già metastasi alla diagnosi, il 30/40% le
svilupperà dopo, il rimanente 30/40 % non le svilupperà mai. Sottoponendo a terapie pazienti privi
di metastasi, già guariti con l’intervento chirurgico, si sta solamente esponendoli a ulteriore tossicità
(di cui non avrebbero bisogno). Oggi non si è ancora in grado di stabilire a quale dei tre gruppi
appartenga un individuo affetto, ma si sta lavorando molto sulla determinazione di alto o basso
rischio di tumore (ad oggi non si può dire che un individuo non svilupperà mai più metastasi),
esaminando le caratteristiche molecolari del tumore, con lo scopo di destinare le terapie ad alta
tossicità ai pazienti ad alto rischio.
c) Individuazione dei pazienti a rischio di sviluppare metastasi (fattori prognostici)
Le terapie somministrate in presenza di metastasi hanno azione anti-metastatica, mentre le terapie
post-rimozione metastatica, quindi in assenza di queste, hanno azione adiuvante (aiutano a evitare
l’insorgenza di eventuali metastasi).

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Oncologia

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI

In un tessuto od organo il numero delle cellule e l’omeostasi dello stesso dipende da:
1. proliferazione;
2. morte cellulare;
3. differenziamento;
4. immigrazione ed emigrazione.

DEFINIZIONE DI NEOPLASIA
La neoplasia è una crescita di tessuto come risultato di un’alterata omeostasi, dovuta ad alterazioni
ereditabili delle cellule nel:
1. controllo della proliferazione;
2. controllo della morte cellulare;
3. controllo del differenziamento.

Differenza tra neoplasia (o tumore) e iperplasia

Anche nell’iperplasia c’è un aumento del numero di cellule, ma differisce dal tumore per due motivi
principali:
1. Variazione proliferativa controllata à la differenza fondamentale è che nell’iperplasia ci
può essere una variazione nel controllo della dimensione, quindi ci si adegua a un
numero superiore, ma c’è comunque un controllo.
2. Reversibilità e non progressività à
Esempio di iperplasia fisiologica: l’emopoiesi, quando si va ad alta quota aumenta, questa se
vogliamo è un’iperplasia fisiologica, però quando torniamo a valle rientra alla normalità.
Esempio di iperplasia patologica: un callo che si forma perché ho una scarpa che batte in un
punto: c’è un limite all’espansione a soprattutto se metto un paio di scarpe comode che non
battono più in quel punto il callo regredisce.
Invece il tumore non reverte, anche se scompare la causa scatenante (ovvero l’agente
cancerogeno). Quindi nell’iperplasia si ha un aumento controllato, reversibile e non progressivo.

CLASSIFICAZIONE DELLE NEOPLASIE

I tumori possono originarsi in tutti i tessuti da cellule che mantengono una capacità proliferativa,
oltre che perdendo controllo del differenziamento e della morte cellulare.
Le neoplasie sono un gruppo di malattie che condividono caratteristiche fondamentali, ma
presentano anche sostanziali differenze (infatti le neoplasie mantengono alcune caratteristiche del
tessuto d’origine). È difficile che ci sia una terapia che vada bene per tutte le neoplasie, proprio
perché ci sono delle caratteristiche diverse tra un tumore e l’altro.
Il tessuto di origine risulta essere il discriminante maggiore tra le cellule tumorali, come natura,
crescita e sviluppo futuro. Per questo e altri motivi, la “provenienza” è alla base della classificazione
delle neoplasie.

Storia naturale del tumore

1. Si parte da un tessuto normale;
2. In questo normale tessuto si hanno perdite o alterazioni, le quali si manifestano come lesioni
preneoplastiche, che vuol dire che sono a maggior rischio di dare origine a neoplasia;
3. Poi si formano delle lesioni benigne, che trasformano il tessuto normale in tessuto

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 Oncologia

neoplastico benigno. Ci sono dei tumori benigni che rimangono fermi in questo stato, non
evolvono mai a maligni. Invece in molti altri casi la lesione benigna è solo un momento di
questa storia naturale, di questa progressione.

Per questo motivo è importante la diagnosi precoce: prendere il tumore quando ha

caratteristiche meno maligne e ad esempio bloccarne la progressione, asportandolo quando
ancora è benigno. Se invece lo si lascia crescere, è molto probabile che evolva a maligno.
Quindi è importante intervenire il più presto possibile à diagnosi precoce per interrompere
la progressione tumorale.
4. Questa neoplasia benigna può andare poi incontro a lesioni invasive [neoplasia invasiva];
5. Infine, il tutto può evolvere con lesioni metastatiche.

Patogenicità del tumore benigno

Questi tre meccanismi possono dare grossi problemi, fino a causare la morte del soggetto:
• Compressione: il tumore crescendo va a comprimere strutture anatomiche importanti (vasi
e nervi, oltre che parenchima di un organo/apparato vitale)
Esempio: Tumore benigno molto pericoloso per il meccanismo di compressione è quello al
SNC perché espandendosi va a comprimere il cervello, che degenera.
• Ostruzione: ad esempio di un vaso o l’intestino.
Esempio: I polipi, che sono tumori benigni dell’intestino, che alterano funzioni intestinali.
• Se ha capacità secernente, il problema è la grande quantità di sostanza prodotta: se la cellula
normale da cui ha avuto origine il tumore benigno è una cellula che produce un ormone, si
ha squilibrio dovuto alla sovrapproduzione di questo ormone perché le cellule sono di più.
Un esempio è l’insulinoma, che è un tumore del pancreas benigno.

CLASSIFICAZIONE: BENIGNO vs MALIGNO

Differenza fondamentale: il tumore benigno è localizzato e non è invasivo, il tumore maligno invade
e può metastatizzare in tessuti distanti da quello di origine.
Capire se un tumore è benigno o maligno è importantissimo per la prognosi e per la terapia. Qualche
volta un tumore benigno (di quelli che non evolvono mai) se la pratica chirurgica è troppo pericolosa,
viene lasciato in sede.
Esempio: in un linfoma vicino al nervo faciale ci può essere più rischio di danneggiare il nervo
intervenendo chirurgicamente piuttosto che lasciare il tumore in sede.
Ci sono tutte delle caratteristiche citologiche e istologiche che dicono se un tumore è maligno o
benigno:
• la caratteristica più rilevante è l’invasività;
• spesso i tumori maligni hanno un indice mitotico più elevato (quindi più nucleoli, rapporto
nucleo citoplasma aumentato, un grado di differenziazione minore);
• i benigni hanno spesso una capsula connettivale che li avvolge.

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Oncologia

CLASSIFICAZIONE IN BASE AL TESSUTO D’ORIGINE

Per le neoplasie benigne:
I. Nel caso delle neoplasie benigne c’è un prefisso che identifica il tessuto o la cellula di origine,
seguito dal suffisso -oma.
Esempio: dai fibroblasti fibroma, da condrociti condroma, da un epitelio ghiandolare
adenoma.
II. Non bisogna però soffermarsi solo sulla terminazione in -oma (regola generale per i benigni)
perché ci sono delle eccezioni: Esempio: linfoma, melanoma e mieloma sono neoplasie
maligne.
III. Teratomi: hanno origine da più foglietti germinali e quindi hanno delle cellule di tipi diversi. Si
formano principalmente nelle gonadi.

Per le neoplasie maligne ci si basa sempre sul tessuto o cellula d’origine, a cui poi si aggiunge un
suffisso:
• Se di origine epiteliale, il suffisso è “-carcinoma”, ad esempio adenocarcinoma se è di origine
ghiandolare.
• Se invece l’origine è mesenchimale, si ha il suffisso “-sarcoma”:
o da tessuto fibroso fibrosarcoma;
o da adiposo liposarcoma;
o da cartilagine condrosarcoma;
o da tessuto osseo osteosarcoma;
o da tessuto muscolare liscio leiomiosarcoma;
o da muscolare scheletrico rabdomiosarcoma;
o da tessuto vascolare angiosarcoma.
• Da tessuto nervoso, si aggiunge il suffisso “-blastoma”:
o glioblastoma;
o retinoblastoma;

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 Oncologia

o neuroblastoma.
• Invece da tessuto emopoietico:
o leucemie, che hanno origine nel midollo osseo;
o linfomi, che originano nei linfonodi.

Altre classificazioni: ci sono classificazioni anche in base all’aspetto macroscopico, alle

caratteristiche dello stroma. Quindi i tipi di neoplasie sono tantissimi, più di 500.

Quando si va a classificare le metastasi, invece, bisogna tener presente il tessuto in cui si trova: per
esempio, se un carcinoma mammario metastatizza nell’osso, si avranno metastasi ossee di
carcinoma mammario.

FREQUENZA DEI VARÎ TIPI DI NEOPLASIE MALIGNE

Le neoplasie più frequenti sono i carcinomi, addirittura l’85-90% di tutte le neoplasie maligne.
Poi il restante 15% si distribuisce tra i varî sarcomi, leucemie, linfomi e altri (melanomi e tumori delle
cellule del tessuto nervoso).
Una terapia efficace per i carcinomi salverà molte più vite che non per gli altri, ad esempio rispetto
a una terapia per una neoplasia rara. Da qui sorge anche un problema, perché le case farmaceutiche
e la ricerca è molto orientata dove ci sono più casi, quindi a sviluppare dei farmaci di cui possono
usufruire più persone. Adesso si sta cercando anche di favorire lo studio di tumori rari per poterli
curare.

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Oncologia

IL TUMORE COME MALATTIA GENICA

Negli organismi pluricellulari le cellule mettono in atto complessi meccanismi di interazione
reciproca e con il microambiente che le circonda. Il costante e reciproco flusso di informazioni tra
cellula e microambiente fa sì che ci sia una sorta di controllo sociale mirato a regolare l’attività della
cellula stessa. Nella cellula tumorale permane l’interazione col microambiente, ma si assiste a un
progressivo svincolamento dal controllo sociale dello stesso: la cellula risulta avere un
comportamento meno sociale e meno coordinato.
La comunicazione cellulare si effettua mediante il meccanismo di signalling o trasduzione del
segnale: una molecola segnale va ad attivare uno specifico recettore dentro o fuori la cellula; questo
legame innesca una cascata di reazioni interne alla cellula che ne modificano l’attività
(proliferazione, morte, movimento, produzione specializzata). Questo meccanismo estremamente
complesso e finemente regolato gestisce i processi di sviluppo embrionale prima, omeostasi e
turnover cellulare poi.

Esempio: c’è necessità di proliferazione cellulare segnalata dall’organismo tramite un fattore di

crescita (molecola segnale).
Esso legherà un recettore transmembrana che attiverà dei messaggeri secondarî; questi, con
meccanismi di attivazione a cascata, andranno ad attivare fattori di trascrizione che regoleranno
l’espressione genica secondo necessità.
La cellula riceve segnali positivi
o negativi per la regolazione
della sua attività e in
particolare di tre processi
fondamentali strettamente
interconnessi fra loro:
• proliferazione;
• morte cellulare;
• differenziamento.
Variazioni nei meccanismi di
controllo di questi processi
determinano lo sviluppo di
neoplasia. Il tumore può quindi
essere definito una malattia
genica perché queste
variazioni funzionali sono il
risultato di alterazioni
strutturali o di espressione di
geni implicati nel controllo di
questi processi.
Le neoplasie possono essere
distinte sulla base della tipologia di cellula in cui avvengono le alterazioni:
• neoplasie sporadiche (maggioranza dei casi): alterazioni che colpiscono le cellule somatiche;
• neoplasie ereditarie: alterazioni che coinvolgono una cellula germinale ed essa verrà quindi
ereditata dalla prole. L’alterazione ereditata predispone la prole allo sviluppo della
neoplasia.
Ci si riferisce sempre ad alterazioni plurime e non a una singola alterazione: il manifestarsi del
fenotipo tumorale maligno è conseguenza dell’accumularsi di alterazioni a carico di determinati geni
in generazioni cellulari successive.

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 Oncologia

Da una cellula normale si ottengono due

cellule figlie; in una delle due un gene
subisce un’alterazione che trasmette
alle cellule figlie; a sua volta una delle
due cellule figlie subisce un’altra
mutazione che trasmetterà alle cellule
figlie. Ciò accade fino al raggiungimento
di un numero e di una tipologia di
alterazioni che determina la comparsa
del fenotipo maligno (con acquisizione
di invasività).
Caratteristica fondamentale delle
cellule neoplastiche è infatti l’instabilità
genomica: maggiore è il numero di mutazioni accumulate, maggiore è la probabilità che se ne
verifichino delle altre. La cellula è quindi ormai destinata alla degenerazione in senso tumorale.

ALTERAZIONI GENICHE
I geni che se alterati, a causa di fattori esogeni o endogeni, possono comportare lo sviluppo di
neoplasia sono:
• quelli coinvolti nella regolazione della crescita cellulare, quindi in:
o proliferazione cellulare (se aumenta à neoplasia);
o morte cellulare (se diminuisce à neoplasia);
o differenziamento (se manca, la cellula non raggiunge lo stadio terminale e continua il
processo mitotico à neoplasia).
• Quelli deputati al controllo della stabilità del genoma, quindi coinvolti:
o nella corretta duplicazione del genoma, che deve essere mantenuto stabile tra le
generazioni cellulari;
o nella riparazione del DNA qualora avvenissero delle mutazioni.
• Ci sono inoltre altri geni coinvolti in meccanismi che concorrono alla malignità e quindi
all’invasività tumorale (es. angiogenesi, motilità, adesione, processo metastatico,
rimaneggiamento della matrice, resistenza alle difese e terapie).
Tutti i geni che, subendo alterazioni di struttura o di espressione, provocano insorgenza e crescita
tumorale, possono essere raggruppati in 2 categorie:
n ONCOGÈNI (circa 200): un aumento e non regolazione della loro attività favorisce la crescita
tumorale; essi, infatti, operano una regolazione positiva della crescita cellulare e possono
essere:
o fattori di crescita;
o recettori di fattori di crescita;
o trasduttori del segnale;
o fattori di trascrizione;
o regolatori positivi del ciclo cellulare;
o inibitori di apoptosi.
n GENI ONCOSOPPRESSORI (qualche decina): una diminuzione o assenza di attività favorisce
la crescita tumorale. Essi operano una regolazione negativa della crescita cellulare e sono:
o fattori di inibizione;
o recettori di inibitori;
o inibitori di trasduttori del segnale;

21
Oncologia

o regolatori negativi del ciclo cellulare;

o regolatori negativi di fattori di trascrizione;
o regolatori positivi dell’apoptosi.
Tra gli oncosoppressori rientrano anche:
o controllori della stabilità del genoma (corretta duplicazione e riparazione DNA).
Quindi gli oncosoppressori si suddividono a loro volta in due sottocategorie:
- i geni di regolazione negativa della crescita cellulare che chiamiamo
gatekeeper;
- i geni di controllo della stabilità del genoma detti caretaker.
Quindi gli oncogeni e gli oncosoppressori gatekeeper danno un vantaggio diretto di crescita del
tumore, invece i geni caretaker danno soltanto un aumento di probabilità che succeda qualcosa,
attivazione degli oncogèni e inattivazione degli oncosoppressori.

Se volessimo utilizzare un paragone automobilistico, potremmo comparare gli oncogèni

all’acceleratore, mentre i geni oncosoppressori ai freni di un’auto.

22
 Oncologia

ONCOGÈNI
La scoperta di questi geni risale a fine anni ’70/inizio anni ’80 e si deve a due osservazioni:
1) Sequenze trasformanti in retrovirus oncogeni
Le sequenze trasformanti dei retrovirus risultarono omologhe al normale genoma cellulare con
piccole differenze. Si capì quindi che si trattava di un gene proprio del genoma cellulare (c-onc) ma
alterato (v-onc, oncogèni virali).
2) Sequenze trasformanti in cellule tumorali
Le sequenze, prelevate da cellule tumorali e trasferite a cellule normali, le trasformavano in senso
neoplastico.
Esempio: sequenze tumorali inserite in cellule coltivate in vitro.
Le cellule normali in una coltivazione in vitro in condizioni ideali
possono proliferare fino a occupare tutta la superficie della piastra di
Petri, formando un monostrato. A quel punto non proliferano più
perché ricevono segnali negativi che le inibiscono.
Inserendo sequenze di DNA alterato si vengono invece a formare dei
“foci” di trasformazione, con cellule che proliferano su più strati.
Se a questo punto si inoculano le cellule dei foci in un topo, esse
potranno dare origine a un tumore.

Il gene normalmente regolato che, se alterato in seguito all’esposizione

a fattori cancerogeni di vario tipo (ultravioletti, sostanze chimiche ecc.),
induce l’insorgenza di tumore veniva chiamato fino a tempo fa “proto-
oncogène”. Ad oggi il termine non è più utilizzato: anche i geni
normalmente attivati e regolati vengono chiamati “oncogèni” e si
utilizza piuttosto la distinzione tra “oncogèni normalmente regolati” e
“oncogèni attivati in senso neoplastico”.
Più alterazioni a carico di proto-oncogeni, quindi la formazione di tanti oncogeni, possono portare
al fenotipo tumorale maligno.
In un esperimento sono state messe determinate sequenze del DNA di cellule tumorali umane in
colture di cellule normali, ed è stato possibile evidenziare dei foci di trasformazione: questo significa
che il DNA è passato dentro cellule normali rendendole trasformate. Queste cellule trasformate poi
inoculate in un animale danno origine a un tumore, quindi sono tumorigeniche.
Come si riconosce del tessuto tumorale in vitro? Le cellule possono essere coltivate: devono essere
pretrattate per attaccarsi alla superficie, possono proliferare (le cellule normali proliferano fino a
un certo punto, possono occupare la superficie del recipiente e poi non proliferano più per inibizione
laterale). Le cellule tumorali invece possono crescere in più strati, sovrapposte, invece le cellule
normali sono “monostrato”, hanno una limitazione che le cellule tumorali non hanno. Quindi i foci
di trasformazione sono dei bottoni di cellule tumorali che crescono in più strati.

PRINCIPALI ONCOGENI
I principali oncogèni sono:
• Fattori di crescita (GF), quali:
o Sis: gene per catena B del PDGF (Platelet derived GF, fattore di crescita di derivazione
piastrinica);
o Int-2: gene di FGF-basico;
o Wnt: gene di fattore di crescita WNT, precedentemente INT-1.
• Recettori di fattori di crescita
23
Oncologia

o di membrana (tirosin chinasi, di solito):

§ erbB1: EGF-R o HER1, Epidermal Growth Factor-Receptor
§ erbB2: neu (nel topo), HER 2 (nell’uomo), è una Tyr-K di membrana ed è un
recettore orfano, ovvero non ha un suo ligando ma dimerizza con altri
membri della famiglia degli erb, compreso erbB1; basta che ci sia il ligando di
uno degli altri membri della famiglia e danno un segnale molto forte di
proliferazione (sarà esempio di prodotto iperespresso non mutato a seguito
di amplificazione genica nel tumore della mammella e dell’ovaio);
§ fms: CSF-1R (Colony Stimulating Factor-1-Receptor): i CSF sono molecole che
inducono proliferazione e differenziamento, ad esempio di macrofagi e
monociti;
§ kit: recettore dello SCF-R (Stem Cell Factor-Receptor), fattore di crescita
importante nella regolazione dell’emopoiesi: delle sue alterazioni portano al
carcinoma stromale gastrico;
§ met: HGF-R (Hepatocyte Growth Factor-Receptor): è esempio di prodotto
iperespresso non mutato a seguito di amplificazione genica nel carcinoma
gastrico e del colon;
§ ret: recettore di GDNF (Glial Derived Neurotrophic Factor);
§ trk-4: recettore di NGF (Neural growth factor), scoperto da Rita Levi
Montalcini.
o recettori nucleari:
§ erbA: recettore di ormoni tiroidei.
• Trasduttori del segnale:
o src: tirosin chinasi;
o abl: tirosin chinasi;
o ras: GTP-asi (proteina G) [è coinvolto nelle vie di trasduzione del segnale, mutazioni
puntiformi nel protooncogène che codifica per ras porta a una sua anormale
attivazione duratura, che si riflette macroscopicamente in un’iperproliferazione
cellulare].
• Fattori trascrizionali:
o fos;
o myc [N-myc è esempio di prodotto genico iper-espresso non mutato tipico del
neuroblastoma];
o jun.
• Regolatori positivi del ciclo cellulare
o CCND: ciclina D [iperespresso, non mutato, a seguito di amplificazione genica nel
tumore della mammella e dell’ovaio];
o CDK4: chinasi ciclina-dipendente 4.
• Inibitori di apoptosi:
o Bcl-2.

EFFETTI DELLE ALTERAZIONI

A tutti questi livelli possono esserci alterazioni che portano a un aumento della funzione. L’aumento
della funzione può essere dovuto a:
n Aumento dei livelli, ad esempio di un fattore di crescita o di recettori à alterazione non
tumore-specifica.

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 Oncologia

n Aumento dell’attività, il prodotto è più attivo o più difficile che venga inattivato e la via di
segnalazione rimane sempre accesa, anche quando non dovrebbe. [Il “campanello” rimane
premuto e l’effetto perdura nel tempo] à alterazione tumore-specifica.
n Maggior suscettibilità al ligando: ad esempio, i tumori si producono da soli i propri GF
(autocrinia).
n Indipendenza dal ligando: recettori che segnalano anche senza ligando [il meccanismo
autocrino di feedback negativo non ha effetti sulla cellula secernente, pertanto non vi è
inibizione autocrina].

MECCANISMI DI ATTIVAZIONE DEGLI ONCOGÈNI

Determinano il passaggio da proto-oncogène a oncogène (i primi tre meccanismi sono i più
rilevanti):
• mutazione puntiforme;
• amplificazione;
• traslocazione;
• mutagenesi inserzionale;
• meccanismi epigenetici.

Mutazione puntiforme
È il fenomeno per cui una mutazione puntiforme su un protooncogène porta alla formazione di un
oncogène, la cui espressione si riflette nella formazione di un prodotto alterato.
Famiglia di oncogèni RAS: GTPasi (proteina G) ancorata al versante citoplasmatico della membrana.
Esso risulta alterato nel 15-20% della totalità dei tumori.
Mutazioni del gene N-RAS determinano alcuni tipi di leucemie, dei geni K-RAS, H-RAS carcinomi; in
quest’ultimo caso la mutazione puntiforme coinvolge il codone 12 o 13, cioè hot spots, siti ad alta
mutabilità.
Esso è coinvolto nella via delle MAP chinasi:
il legame della molecola segnale al recettore tirosin chinasico provoca dimerizzazione del recettore,
autofosforilazione, legame a proteine adattatrici come GRB2 e SOS, attivazione della proteina RAS
p21ras, proteina ad attività GTPasica ancorata alla membrana. RAS normalmente attivata lega la
proteina RAF (anch’essa ancorata alla membrana) che lega e fosforila MEK (una MAP chinasi), ERK
(altra MAP chinasi) che trasloca al nucleo dove fosforila JUN e FOS che attivano la trascrizione.
• Nella sua forma inattiva RAS lega il guanosin-difosfato (GDP), dopo essere stata attivata la
proteina rilascia il GDP per legare il GTP. L’attivazione di RAS è contrastata da proteine con
attività GAP (GTPase activating protein) che promuovendo l’idrolisi del GTP riconduce RAS
allo stato inattivo, legato al GDP.
• Se RAS è mutato la proteina rimane permanentemente in uno stato attivato, in quanto non
è in grado di idrolizzare il GTP.

25
Oncologia

Amplificazione genica
Porta alla formazione di un prodotto normale, ma iperespresso, ciò è dovuto al fatto che si vengono
a formare anche centinaia di copie di uno stesso gene: il gene è normale, non mutato, pertanto
anche il suo prodotto sarà normale, ma il suo effetto sarà amplificato.
Es. N-MYC (neuroblastoma e macrocitoma polmonare); ERB-B2 (carcinoma della mammella o
dell’ovaio), MET (carcinoma gastrico e del colon), Ciclina D (carcinoma della mammella).
È possibile anche che diverse alterazioni si combinino nello stesso tipo di tumore, quindi diversi
oncogèni alterati (ad esempio quello alla mammella), anche perché è difficile che il tumore origini
da un’alterazione sola; per arrivare a un tumore maligno sono necessarie più alterazioni.

Traslocazione
Può avere conseguenze differenti:
• Determina la formazione di un prodotto normale in quantità eccessive:
la sovrapproduzione di MYC, ad esempio, è causa del Linfoma di Burkitt ed è dovuta a traslocazioni
reciproche t(8;14) o t(8;22) o t(2;8) nei linfociti
B.
Il caso più frequente vede il gene Myc
traslocare dal cromosoma 8 vicino al gene che
codifica la porzione costante delle catene
pesanti (CH) delle Ig (presenti in maniera
costitutiva nei linfociti e quindi molto espresse)
sul cromosoma 14: il gene Myc risentirà quindi
dell’effetto degli enhancer propri dei geni delle
catene pesanti risultando quindi iperespresso.
È una traslocazione reciproca, per cui un pezzo
del cromosoma 14 va sull’8, ma sull’8 non
succede nulla d’interessante dal punto di vista
neoplastico. Questa alterazione non è tumore-
specifica.

26
 Oncologia

Ciò determinerà un’alterazione dei sistemi di controllo della trascrizione basati sui dimeri MAX/MYC
attivanti o MAD/MAX repressivi.

• Porta a una proteina chimerica (più attiva):

ad esempio, la traslocazione reciproca t(9;22) fa sì che il gene ABL dal cromosoma 9 si fonda con il
gene BCR sul cromosoma 22, determinando la formazione del cromosoma Philadelphia (cromosoma
22 modificato, inesistente nelle cellule normali) che codifica per una proteina chimerica, prodotta
in quantità normali ma con attività modificata.
ABL normalmente codifica per una tirosin chinasi (fattore di trasduzione) ancorata al versante
citoplasmatico della membrana; la proteina codificata dal gene BCR-ABL ha un forte aumento della
attività tirosin-chinasica.
Il 95% dei casi di leucemia mieloide cronica è dovuto a traslocazioni reciproche t(9;22); nel 90% dei
casi si evidenzia la presenza del cromosoma Philadelphia.

Il cromosoma 22, dopo la traslocazione, viene chiamato cromosoma Philadelphia, perché proprio a
Philadelphia era stato individuato il fatto che nelle leucemie mieloidi croniche fosse presente un
cromosoma 22 molto più piccolo. A quei tempi, si avevano a disposizione delle metodiche meno
avanzate di quelle attuali, ma già con le tecniche di citogenetica si era visto che nelle neoplasie erano
frequenti delle aberrazioni cromosomiche e delle anomalie; inizialmente queste sembravano molto
casuali. L’individuazione di questo cromosoma più piccolo rappresentò una scoperta importante,
perché questa alterazione era presente in quasi tutti i casi di leucemia mieloide cronica, mentre era
assente ad esempio in tutti i casi di carcinoma, di sarcoma e così via. Quindi non era possibile che
fosse solamente un caso, ma si è pensato che lì risiedesse la causa della leucemia mieloide cronica.
È stato quindi studiato questo cromosoma più piccolo e si è scoperto che era presente una proteina
di fusione. Da questi step iniziali lo studio è progredito, e ne sono state riscontrate anche
applicazioni terapeutiche importanti.

Leucemia mieloide cronica

Il 95% dei casi di leucemia mieloide cronica presenta la traslocazione t(9;22). Nel 90% (e oltre) dei
casi si evidenzia proprio il cromosoma 22 più corto, ossia, il cromosoma Philadelphia. Origina una
proteina di fusione p210 bcr/abl. Si possono formare anche altre proteine, con punti di rottura
diversi. Queste sono presenti in una piccola quantità di leucemia linfoblastica acuta o leucemia

27
Oncologia

mieloide acuta (comunque sempre cellule non di tumore solido), quindi costituiscono una delle
cause di leucemia mieloide cronica.
[Un’altra proteina di fusione (p185) traslocazione (9;22) con un punto di rottura BCR diverso. 20-25%
della leucemia linfoblastica acuta e nel 2.5% di leucemia mieloide acuta].
La proteina di fusione BCR/ABL ha maggiore attività chinasica, la quale:
- attiva la proliferazione;
- aumenta la sopravvivenza;
- riduce l’adesione della cellula allo stroma midollare.

Alterazione del meccanismo a feeedback

Al termine della sua azione, in condizioni normali, ABL si va a localizzare a livello del nucleo e induce
l’apoptosi, con un meccanismo a feedback.
La proteina BCR/ABL, invece, resta sequestrata nel citoplasma, quindi non va a indurre l’apoptosi.
Viene dunque a mancare anche questa regolazione supplementare.
N.B. Questo è un meccanismo a feedback: indurre l’apoptosi non è infatti la principale azione di ABL,
altrimenti non sarebbe un oncogène. ABL normale ha un’attività tirosin chinasica, che va a favorire
la proliferazione cellulare.
Per concludere, il 95% dei casi è una traslocazione 9-22 e nel 90% dei casi si evidenzia il cromosoma
22 più piccolo; la proteina di fusione è p210 BCR-ABL; c’è anche una proteina di fusione p185 perché
dipende dal punto di rottura di BCR; correlata a tale traslocazione c’è anche qualche caso di
leucemia linfoblastica acuta e leucemia mieloide acuta, però no sarcomi e no carcinomi.
Questa proteina chimerica BCR-ABL:
• ha una maggior attività chinasica [dominio BCR] quindi attiva la proliferazione, la
sopravvivenza, riduce l’adesione di queste cellule allo stroma midollare [le “cellule” in
questione sono Linfociti B];
• inoltre, ha un’altra peculiarità: ABL normale, quando bisogna che si spenga la sua attività, si
localizza al nucleo e induce apoptosi con un meccanismo a feedback. La proteina chimerica
BCL-ABL non va al nucleo, resta sequestrata nel citoplasma e quindi non dà l’apoptosi e a
maggior ragione aumenta il numero delle cellule.

Mutagenesi inserzionale
Da virus: alcuni retrovirus trasformanti, chiamati “lenti” (ad esempio MMTV – virus del tumore
mammario del topo) vanno ad attivare oncogeni, poiché il promotore virale si inserisce in
prossimità di un protooncogène e lo attiva in senso neoplastico [provoca carcinoma mammario
topo; qualche caso anche nell’uomo].
Da terapia genica: inoltre, ci sono stati casi di terapia genica in cui venivano usati dei vettori
retrovirali che, purtroppo, si sono inseriti in prossimità di un protooncogène, per via di particolari
patologie immunologiche o ereditarie, causando qualche caso di leucemia. Questi trattamenti non
sono stati più usati.

Meccanismi epigenetici
Alcuni geni sono soggetti a imprinting, come ad esempio il gene IGF-2 materno (insulin-like Growth
Factor 2), che viene così silenziato. Possiamo avere perdita di imprinting, e quindi perdita di questo
silenziamento (LOI – loss of imprinting) di IGF-2, che porta a iperespressione di questo fattore, il
quale è un fattore di sopravvivenza e di crescita. Tutto ciò avviene nel rabdomiosarcoma (neoplasia
maligna del muscolo scheletrico).

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 Oncologia

EFFETTI DEGLI ONCOGÈNI ATTIVATI CON MODALITÀ DIVERSE

Non è detto che a ogni tumore corrisponda una determinata modalità di attivazione di oncogèni, e
lo stesso oncogène può avere delle alterazioni diverse:
- erbB1 (recettore per EGF) presenta una delezione del dominio extracellulare nel
glioblastoma. In questo caso è dunque indipendente dal ligando, non c’è bisogno che ci sia
il fattore di crescita che permetta alla cellula di proliferare, perché il recettore è troncato ed
è sempre attivo. Può essere invece iperespresso, ad esempio, nel carcinoma mammario; in
alcuni casi di carcinoma mammario è infatti possibile osservare che questo gene è
amplificato [mutazione attivante in quota di carcinoma del polmone].
- erbB2 è una tirosina chinasi di membrana. È iperespresso nel carcinoma mammario. Infatti,
il 15-25% (a seconda delle casistiche) dei carcinomi mammari iperesprimono erbB2 perché
è amplificato. ErbB2 è mutato inoltre in pochi casi di carcinoma polmonare. Quindi, si
riscontrano due tipi diversi di neoplasia, date da due meccanismi diversi.
- KIT (recettore dello Stem Cell Factor) può essere mutato per mutazione puntiforme e piccole
delezioni. Si trova, ad esempio, iperespresso nei sarcomi gastrointestinali [e nella leucemia
mieloide].
- Myc: N-myc è iperespresso, amplificato, per esempio, nel neuroblastoma, ed è traslocato
nel linfoma di Burkitt. Anche in questo caso si riscontrano due meccanismi diversi, che danno
quindi due patologie diverse.
- Ciclina D: può esserci una traslocazione t(11,14) vicino a IgH (un gene per le
immunoglobuline che porta a un tipo particolare di linfoma, il linfoma mantellare). A volte
può essere invece amplificato, come nel carcinoma mammario; può subire una mutazione,
facilitando la fosforilazione di RB quindi la proliferazione.
- bcl-2: inibitore dell’apoptosi. È traslocato, ad esempio, nel linfoma follicolare a cellule B,
anche in questo caso si trova vicino a un enhancer di immunoglobuline [traslocazione
t(14;18)].

Questi oncogèni, attivati dunque con i meccanismi descritti in precedenza, che effetti hanno?
- Fattori di crescita: avremo un aumento dei livelli di questi fattori. La cellula può essere meno
dipendente dall’apporto esterno di questi fattori perché possiamo avere autocrinia, ossia
cellule che auto-producono il proprio fattore di crescita, ad esempio sis (catena B di PDGF),
iperespresso nell’astrocitoma.
- Recettori di fattori di crescita: anche in questo caso avremo degli aumenti dei livelli di questi
recettori, che renderanno la cellula più suscettibile ai normali livelli di fattori di crescita.
L’alterazione può rendere il recettore indipendente dal ligando, oppure dare un prodotto
più duraturo, che non si disattiva mai o che semplicemente dura più a lungo, e non viene ad
esempio internalizzato. Tra gli esempi già citati troviamo erbB1, che è iperespresso, come
detto, nel carcinoma mammario; si ha invece delezione del dominio extracellulare nel
glioblastoma, rendendolo indipendente dal ligando. È possibile menzionare anche erbB2,
che è iperespresso, oppure KIT, anche questo iperespresso nei sarcomi, leucemie ecc.
- Trasduttori del segnale: è possibile riscontrare degli aumenti dei livelli e anche in questo
caso un prodotto più duraturo (es. RAS).
- Fattori trascrizionali: anche in questi casi possiamo avere un aumento dei livelli o un
prodotto più duraturo; un esempio è myc, che può essere iperespresso, oppure è possibile
avere una traslocazione.

29
Oncologia

- Regolatori positivi del ciclo cellulare: possiamo anche in questo caso avere un aumento dei
livelli o un prodotto più duraturo attivo, e così via.
- Inibitori dell’apoptosi: possiamo avere un aumento dei livelli o un prodotto più duraturo
attivo, (esempio: per quanto riguarda Bcl-2, può avvenire una traslocazione che lo porta
vicino agli enhancer delle immunoglobuline nel linfoma follicolare).

RIASSUNTO SUGLI ONCOGENI

Un concetto importante sugli oncogeni è il cosiddetto acquisto di funzione (gain of function).
Possiamo avere:
n prodotto iperespresso: causato da un’amplificazione genica, da una traslocazione (senza
formazione di una proteina di fusione), oppure per meccanismi epigenetici, dove viene a
mancare un silenziamento (ad esempio con IGF-II) e vengono espressi sia il gene paterno
che il gene materno;
n prodotto alterato iperfunzionante: mentre quelli descritti precedentemente sono prodotti
normali, ma semplicemente iperespressi, in questo caso il prodotto è alterato, a seguito ad
esempio di una mutazione puntiforme o di una traslocazione con conseguente formazione
di una proteina di fusione.
Un altro aspetto fondamentale quando si parla di oncogeni è l’effetto dominante. Perché vi sia un
effetto sulla crescita e sullo sviluppo del tumore, è sufficiente che sia anche uno solo degli alleli a
essere alterato. Vedremo che questo non è vero per l’altra categoria di geni del cancro, ossia i geni
oncosoppressori, dove l’effetto è recessivo (salvo determinate eccezioni), quindi perché vi sia un
contributo all’insorgenza e progressione tumorale è necessario che l’alterazione sia a carico di
entrambi gli alleli.

Aver individuato gli oncogeni e aver osservato le reazioni nei vari tipi di neoplasie, ha avuto diverse
implicazioni:
o per la terapia;
o per la diagnosi;
o per la prognosi;
o per la predittività della risposta terapeutica;
o implicazioni cliniche.

30
 Oncologia

IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE DEGLI ONCOGÈNI

Viste le funzioni e i meccanismi di questo tipo di geni, se si dovesse pensare a delle terapie, a quali
si potrebbe fare riferimento? Abbiamo visto che ciò che causa il cancro è l’acquisto di funzione: si
dovrà quindi cercare di inattivare la funzione acquisita. Com’è possibile raggiungere questo scopo?
Si potrebbe pensare di neutralizzare la molecola, legandola con anticorpi, nel caso ad esempio si
trattasse un fattore di crescita. Se si tratta di un recettore, è possibile usare degli anticorpi diretti
contro il recettore (si parla sempre di molecole alterate o troppo numerose).
In sostanza, si è pensato di agire con:
• anticorpi [monoclonali];
• inibitori specifici, anche della segnalazione;
• oligonucleotidi antisenso.

BERSAGLIO SPECIFICO
Le terapie contro gli oncogèni sono terapie con bersaglio specifico, che quindi differiscono sempre
dai chemioterapici, poiché questi hanno un’azione più generale. Un esempio è HER-2/neu/ErbB2,
che è iperespresso poiché amplificato nel carcinoma mammario (circa nel 30% dei casi, ma di solito
un po’ meno). Il suo signalling è inibito dal legame con l’anticorpo anti-HER-2. Questo anticorpo, che
è stato poi umanizzato, è il Trastuzumab (HERCEPTIN). Successivamente sono stati messi a punto
anche altri anticorpi e piccoli inibitori del suo segnale. Quindi, sono state studiate diverse strategie
terapeutiche che cercano di inattivare questa sua funzione acquisita.
La differenza quantitativa di espressione è quasi sufficiente a dare una forte spinta per riconoscere
l’antigene oncogenetico e ottenere un bersaglio che permetta di concentrare la risposta
immunitaria sulle cellule tumorali e non su quelle normali che ne esprimono poco. Si creano dunque
vaccini non diretti contro l’agente eziologico, quanto piuttosto contro un prodotto di un oncogène
che può essere visto come un antigene [self iperespresso], per esempio Erb-B1 ed Erb-B2.
Questo principio prevede l’utilizzo dell’oncogène per uccidere in modo specifico le cellule tumorali,
salvando quelle normali. Questo dipende dalla quantità di molecola espressa, se è normale oppure
no. Questo punto è ancora in fase di studio, non si è arrivati alla pratica clinica. Possiamo ad esempio
avere virus oncolitici reindirizzati: vanno a riconoscere direttamente cellule che sovraesprimono
HER-2 [altro nome di erb-B2 specifico per la specie umana]. Questo stesso discorso si può fare per
anticorpi legati a un chemioterapico: questi portano il chemioterapico sulle cellule tumorali e non
su quelle normali, riducendo pertanto la tossicità.
Vaccini: altre applicazioni terapeutiche includono la possibilità di sfruttare la funzione di antigene
di un dato prodotto di un oncogène. Se questo è un recettore, sulla membrana è come se ci fosse
un antigene, e ciò ci consente di stimolare delle risposte immunitarie contro l’antigene, per esempio
tramite vaccini.

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Oncologia

HER2/ErbB2/neu – esempio di terapia mirata

Come possiamo osservare dall’immagine, HER2 fa parte della famiglia HER2-EGF-R che comprende
anche HER1, HER3 e HER4. HER2 forma eterodimeri con altri recettori (mostrati nell’immagine).
Questi altri recettori
hanno un proprio ligando,
mentre HER2 non ha un
suo ligando, in quanto si
tratta di un recettore
orfano. Se tutto funziona
correttamente, forma
eterodimeri quando è
presente un ligando,
ossia quando la cellula
deve proliferare,
costituendo degli
induttori della
proliferazione forti.
Quando invece è
iperespresso perché il
gene è amplificato,
questo può formare
anche omodimeri tra
HER2, e continuerà
comunque a formare
eterodimeri con gli altri recettori; è quindi stimolata maggiormente la proliferazione della cellula. Il
Trastuzumab è un anticorpo che lega appunto HER2, e gli impedisce di interagire con gli altri membri
o di formare omodimeri. Quindi, ostacolerà le notevoli azioni che ha questo gene quando è attivato:
aumento della proliferazione cellulare, della produzione di fattori angiogenici, e così via. Quando,
con questo anticorpo, si interferisce con l’omodimerizzazione e l’eterodimerizzazione di HER2, si
riducono questi effetti. Avremo quindi ad esempio l’induzione dell’apoptosi, un calo della
proliferazione e un calo della produzione di fattori angiogenici. In più è stato riscontrato un altro
effetto molto importante, che si è visto essere determinante nella risposta che le pazienti danno al
trattamento con Trastuzumab, ossia quello di coinvolgere il sistema immunitario. Infatti vengono
coinvolte le cellule dell’immunità che hanno il recettore per la porzione Fc dell’anticorpo, quindi
queste cellule immunitarie vengono indirizzate verso le cellule tumorali che esprimono HER2. Di
conseguenza, viene inibita a valle tutta la segnalazione e si riduce la presentazione di tale antigene
sulla membrana, in modo da prevenire altre risposte; si ha l’uccisione delle cellule tumorali da parte
delle cellule NK.

32
 Oncologia

Da questa immagine si osserva che

per tanti recettori, come HER, HGF,
IGF-I, esistono sia anticorpi sia
piccoli inibitori della segnalazione.
Esistono inoltre farmaci verso RAS,
contro RAF e così via. Sono di
molteplici tipologie e consentono di
inibire attività che porterebbero
all’induzione della crescita
tumorale.

Analisi dei dati

In questa tabella sono presenti dati pubblicati da ormai 15 anni: sono il risultato dell’uso del
Trastuzumab nel carcinoma mammario, con lo scopo di puntualizzare alcuni aspetti utili a
richiamare le implicazioni cliniche.
Nel grafico A, nell’asse delle ordinate si ritrova la percentuale della sopravvivenza libera da
malattia: si tratta di pazienti con carcinoma della mammella alle quali è stato asportato il tumore;
dopo l’asportazione, è possibile che queste pazienti sviluppino delle metastasi, si è quindi valutato

33
Oncologia

se la somministrazione di Trastuzumab dopo l’intervento chirurgico possa scongiurarne

l’insorgenza. Lo scopo è di impedirle per sempre, ma si considera un buon risultato anche solo quello
di ritardare la comparsa di metastasi. Per poter affermare che un farmaco sia efficace o meno,
bisogna misurare determinati fattori e ottenere dati quantitativi. Uno degli aspetti che è possibile
misurare è appunto il tempo libero da malattia, ossia per quanto tempo la persona non presenta
delle metastasi dopo l’intervento. Si osserva che nel gruppo di controllo, quattro anni dopo
l’intervento, il 67% delle persone non avevano metastasi. Con l’utilizzo di Trastuzumab si arriva fino
all’85%.
L’intervallo libero da malattia è l’intervallo tra asportazione del tumore primario e la comparsa di
metastasi. Con un trattamento efficace dopo l’intervento chirurgico si può allungare questo
intervallo libero da malattia, combattendo quelle poche cellule che sono già avviate verso il fenotipo
tumorale. Dopo l’intervento, infatti, abbiamo tante cellule già avviate che sono silenti e possono
rimanere tali o morire. Quanto tempo passa prima di avere una ricaduta della malattia, cioè le
metastasi? Spesso questo si valuta con studi clinici in presenza di dati attendibili.
Nell’asse delle ascisse si parla di “anni dopo la randomizzazione” perché se si deve confrontare un
trattamento con un altro trattamento o con un placebo, bisogna formare dei gruppi omogenei da
confrontare. Bisogna quindi avere gruppi di pazienti con tumore asportato, ma che abbiano
caratteristiche molto simili tra i due gruppi. Non sarà quindi possibile inserire tutti i casi con peggior
prognosi in un gruppo e tutti quelli con una prognosi migliore nell’altro, perché naturalmente si
andrebbe a favorire il secondo gruppo. In più, si parla di randomizzazione perché il singolo paziente,
una volta che è stato mantenuto l’equilibrio tra i due gruppi, viene inserito nel gruppo A o B in modo
casuale. Non è né il paziente a scegliere in che gruppo inserirsi, né il medico a decidere in che gruppo
mandare i suoi pazienti. Nei protocolli conclusivi c’è infatti il doppio cieco, sia il medico che il
paziente non sanno quale trattamento si sta utilizzando. Questo è utile per evitare che, anche
inconsapevolmente, il medico metta certi pazienti in un gruppo e altri nell’altro gruppo. Ad esempio,
il medico potrebbe mettere una giovane madre con tumore della mammella nel gruppo con il
farmaco nuovo, sperando che il nuovo farmaco sia migliore del vecchio, mentre mettere una signora
anziana nel gruppo di controllo. Quindi è molto utile che sia utilizzata questa randomizzazione.
Anche dalla parte del paziente dovrà essere mantenuto il doppio cieco, perché c’è una parte
soggettiva che può influenzare lo studio. Quando si fanno questi studi clinici vengono infatti valutati
anche aspetti soggettivi come il dolore. Per misurarlo si usano delle scale in cui si chiede da 0 a 10
qual è l’intensità del dolore, oppure si valutano quanti antidolorifici al giorno chiede il paziente.
Bisogna poi considerare l’effetto placebo: se un individuo è a conoscenza di essere trattato con il
farmaco nuovo, può accadere che reagisca meglio e che quindi i risultati possano essere migliori,
mentre se un paziente sapesse di essere trattato col farmaco vecchio potrebbe avere dei risultati
peggiori.
Un altro parametro molto importante per valutare gli effetti di un farmaco è la Overall Survival
(grafico B), ossia la sopravvivenza. Nelle pazienti che erano state operate di carcinoma alla
mammella, si osserva che a quattro anni dall’intervento l’87% delle pazienti era viva, mentre in
quelle trattate con Trastuzumab la sopravvivenza era del 94%. Chiaramente, col passare degli anni
si osserva che la sopravvivenza diminuisce.

34
 Oncologia

Quando abbiamo parlato di HER2,

abbiamo visto che solo una certa
percentuale di tumori mammari
sovraesprime HER2. Nell’immagine si
osservano tecniche di
immunoistochimica con cui si è
evidenziato in marroncino HER2. Nelle
immagini in basso osserviamo che
HER2 è molto amplificato, soprattutto
in quella a destra. In quelle in mezzo,
invece, risulta un po’ meno
amplificato, mentre non lo è per nulla
in quelle in alto. Questo tipo di terapie
sono molecolarmente mirate, nel
senso che cercano di ostacolare
un’attività che ha acquisito in più quel
gene, nel nostro caso HER2
amplificato. Il tipo di neoplasia delle immagini in alto (sempre carcinoma alla mammella) non è
evidentemente portato avanti dall’amplificazione di HER2, ma ci saranno altre alterazioni in altri
geni. In questo caso, dunque, è chiaro che la terapia con Trastuzumab non darebbe alcun risultato.
Si approfondirà inoltre il discorso della resistenza. Ci possono essere dei casi, con HER2 amplificato,
che però non rispondono alla terapia, per molteplici motivi. È dunque necessario avere una
caratterizzazione molecolare dei tumori per sapere quali sono gli oncogeni attivati e utilizzare i
farmaci che possano ostacolare l’attività di quegli oncogeni in particolare.
Esistono poi delle vie di mezzo: se non c’è una buona espressione di HER2, si tende di più a non
utilizzare la terapia con Trastuzumab, però possono essere utilizzate anche delle combinazioni che
sono attualmente in studio. Si cerca di capire se ci possono essere delle combinazioni più adatte a
contrastare anche due tipi di oncogeni che possono alterare la situazione.

Altri farmaci in uso

- Anticorpo monoclonale diretto contro il recettore di EGF (Cetuximab). Approvato l’uso nel
carcinoma della testa-collo e carcinoma del colon.
- KIT: ha un’attività tirosin chinasica inibita da Imatinib [STI571 (gleevec)], piccola molecola
che inibisce anche l’attività di BCR-ABL e di PDGF-R β (sis, un GF). Viene utilizzato, ad
esempio, nei tumori stromali gastrici: il 70-80% dei sarcomi gastrointestinali hanno
alterazioni di KIT e l’80% risponde alla terapia con inibitori.
- BCR-ABL: il 95% delle leucemie mieloidi croniche presentano la proteina di fusione BCR-ABL.
È possibile utilizzare piccoli inibitori dell’attività tirosin chinasica: imatinib, dasatinib e
nilotinib infatti inducono una risposta in più dell’80% dei pazienti. Con terapie combinate (si
possono combinare le terapie in vario modo, sia molecolarmente, sia aggiungendo la
chemioterapia) hanno portato a una sopravvivenza del 90% dei pazienti a 5 anni: è diventata
una neoplasia ad andamento indolente. L’obiettivo principale è sempre quello di eradicare
completamente il tumore e le metastasi e assicurarsi che non vi sia una ricomparsa, ma ci si
può accontentare anche di risultati intermedî, come un aumento della sopravvivenza, o
rendere la neoplasia una patologia con la quale è possibile convivere normalmente. Se si
riesce a ottenere un buon livello di qualità di vita, pur continuando a fare le terapie contro il

35
Oncologia

tumore e anche se il tumore non è sconfitto del tutto, si può essere soddisfatti dell’effetto
di questa terapia.
- BCL-2: inibitore dell’apoptosi, è responsivo a un
inibitore ed è utilizzato nella leucemia linfatica
cronica, dove ci sono più del 20 % di risposte
complete. Per risposta completa si intende che
con il trattamento scompare completamente.
Se si diminuisce per numero o estensione il
numero di metastasi, si ha una risposta parziale.
Se la situazione rimane costante nel tempo, è
una risposta stazionaria, che è comunque
positiva poiché la progressione sarebbe verso
un peggioramento. Poi ci può essere comunque
la progressione della malattia à il farmaco non
ha funzionato.
- Ras: si è tentata un’altra strada che non ha dato per ora risultati. Questa implica un’inibizione
RAS, oncogene attivato nel 20% di tutti i tumori, viene attaccato alla membrana tramite
l’azione di un enzima: la farnesil-transferasi. Si cerca di inibirne l’attacco alla membrana
inibendo l’enzima.
- RAF nel melanoma: un altro campo dove ci sono stati risultati interessanti è quello di RAF.
RAF è una molecola nella via di segnalazione di RAS, quindi coinvolta nella via delle MAPK.
Presenta mutazioni puntiformi nel 50% dei casi di melanoma. Sono state messe a punto
terapie con piccoli inibitori di B RAF (vemurafenib) e si è visto che questo induce risposte
cliniche nel 50-80% dei pazienti. Si ha quindi un’alta percentuale di risposta. Il problema, in
questo caso, risiede nella durata di questa risposta. La risposta con questo nuovo farmaco
infatti dura 5 mesi e mezzo mediamente, rispetto a 1,6 mesi nel gruppo di controllo trattato
con altro farmaco. Quindi, pur presentando una durata maggiore, si continua a fare ricerca
perché si tratta ancora di una durata esigua. In un paziente con melanoma metastatico,
quindi con la cute piena di metastasi, procedendo al trattamento con vemurafenib,
scompaiono le metastasi cutanee. Questo effetto dura più di 5 mesi, ma purtroppo dopo si
osserva la loro ricomparsa perché sono diventate resistenti alla terapia, il che costituisce un
grosso problema.

Esistono dunque delle terapie che sono in grado di distruggere le cellule tumorali, ma ci sono due
problemi:
1) Alcuni di questi trattamenti, che sono capaci di uccidere le cellule tumorali, purtroppo fanno
danni anche sulle cellule normali, quindi presentano un problema di tossicità. Non è
possibile utilizzare dunque dosi molto alte perché si avrebbero danni enormi sulle cellule
normali.
2) Resistenza al farmaco, che insorge dopo un certo tempo in cui si fa uso del trattamento. A
volte si tratta di resistenze iniziali, quindi il paziente non è sensibile al farmaco, perché
magari sono altri i bersagli che guidano la crescita neoplastica. Altre volte, tuttavia, anche se
inizialmente il paziente risponde molto bene alla terapia, insorge resistenza dopo un certo
lasso di tempo. Su questo problema si basa molto la ricerca clinica e preclinica.

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 Oncologia

GENI ONCOSOPPRESSORI
I geni oncosoppressori sono quei geni la cui mancata attività all’interno della cellula favorisce la
crescita tumorale. L’alterazione nella struttura o nell'espressione di questi geni (inattivazione), se è
a carico di entrambi gli alleli (effetto recessivo), determina perdita di funzione e fenotipo tumorale,
a differenza degli oncogeni, in cui è sufficiente l’alterazione di un solo allele. Si può quindi dire che
“una mezza dose” di oncosoppressori sia sufficiente a mantenere un fenotipo normale.
Le prime identificazioni di geni oncosoppressori sono state permesse da:
• studio di ibridi, tra cellule tumorali e cellule normali, che spesso mostravano fenotipo
normale: non doveva quindi trattarsi di una “gain of function”, ma di una “loss of function”.
In questo caso viene quindi a mancare qualcosa che sopprime la formazione di neoplasie;
• presenza di delezioni cromosomiche costanti in determinati tumori.

CATEGORIE DI ONCOSOPPRESSORI
Si distinguono due tipologie di funzioni dei geni oncosoppressori (alcuni oncosoppressori
presentano entrambe le funzioni):
• Gatekeeper: geni che permettono la regolazione negativa della proliferazione e positiva
dell’apoptosi (in opposizione agli oncogeni). La perdita di funzione di tali geni determina un
vantaggio selettivo nella crescita. Le funzioni dei geni di questa categoria sono quelle di
fattori di inibizione, recettori di inibitori, inibitori di trasduttori del segnale, regolatori
negativi di fattori di trascrizione e del ciclo cellulare e regolatori positivi dell’apoptosi;
• Caretaker (geni mutatori): geni che esercitano un’attività di controllo dell’integrità del
genoma (corretta duplicazione e riparazione del DNA). L’inattivazione di entrambi gli alleli
determina instabilità genomica e conseguente maggiore frequenza di alterazioni (100-1000
volte più frequenti) a carico del DNA e anche a carico di oncogèni o altri geni
oncosoppressori, senza un diretto vantaggio selettivo nella crescita.
In entrambi i casi si sottolinea come siano necessarî due eventi inattivanti, uno per ciascun allele.
Effettuando un paragone automobilistico, i geni oncosoppressori gatekeeper possono essere
paragonati ai freni di un’automobile, mentre i caretaker rappresentano piuttosto dei meccanici, il
cui ruolo diventa cruciale nel momento in cui ci sono elementi danneggiati.

MECCANISMI DI INATTIVAZIONE DI GENI ONCOSOPPRESSORI

I meccanismi di inattivazione dei geni oncosoppressori possono essere dovuti a perdita del prodotto
o formazione di un prodotto inattivo (troncato); possono essere causati da:
• delezione (perdita gene, perdita intero cromosoma);
• mutazione (non senso, di senso o frameshift);
• epigenetica (es. metilazione): l’ipermetilazione del promotore di MLH1 impedisce il
mismatch repair; del promotore di PTEN, fosfatasi che contrasta PI3K degradandone il
prodotto, porta ad aumento del segnale di PI3K;
• prodotti virali.
La perdita del secondo allele può avvenire per un nuovo evento alterante (mutazione, delezione,
perdita dell’intero cromosoma) o tramite la duplicazione dell’allele inattivato (non disgiunzione che
porta a duplicazione o ricombinazione mitotica).

37
Oncologia

PRINCIPALI GENI ONCOSOPPRESSORI

RB (prevalentemente Gatekeeper)
Il gene RB ha una funzione Gatekeeper, essendo
deputato al controllo della trascrizione dei geni
in fase S.
Viene inattivato nel retinoblastoma (da cui
deriva il suo nome), nell’osteosarcoma e nei
carcinomi polmonare, mammario, prostatico e
vescicale.
Esiste una forma ereditaria di retinoblastoma,
dovuta proprio a un’inattivazione di RB.
In condizioni fisiologiche, durante la fase G1, la
RB ipofosforilata si lega ai fattori trascrizionali
E2F/DP, costituendo un complesso che si lega ai
promotori di geni della replicazione del DNA,
reprimendone la trascrizione. Nel momento in
cui RB viene iperfosforilata dalle chinasi ciclina-dipendenti della fase G1 (sempre fisiologicamente),
si dissocia dal complesso E2F/DP, il quale può espletare la sua funzione transattivante per il
passaggio alla fase successiva del ciclo cellulare.
L’inattivazione può essere determinata dalla presenza di proteine virali (di virus a DNA) come E1A
(adenovirus), antigene T (SV40) ed E7 (HPV) che legandosi a RB rilasciano il complesso E2F/DP
sopracitato per la trascrizione sia dei geni virali, che è di fatto lo scopo di questo meccanismo virale,
sia dei geni della fase S.

APC (Gatekeeper e caretaker)

Il gene APC ha sia una funzione Gatekeeper che Caretaker, in quanto soppressore della trasduzione
del segnale e gene di stabilità cromosomica.
Assolve alla sua funzione di gatekeeper promuovendo la degradazione della β-catenina, un
oncogène. Per questo motivo APC viene considerato uno dei pochi “antioncogèni” [denominazione
utilizzata inizialmente come sinonimo per indicare gli oncosoppressori]. La β-catenina oltre a
svolgere il ruolo di coattivatore trascrizionale nella via di segnalazione Wnt/wingless, assieme a
TCF4, è coinvolta anche nell’adesione cellulare. Essa è una componente essenziale delle giunzioni
aderenti e funge da collegamento tra caderine e α-catenina, che lega l’actina, per la stabilizzazione
del citoscheletro.

La sua funzione caretaker consiste nella regolazione dell’assemblaggio dei microtubuli nel fuso
mitotico.
Nel citoplasma la β-catenina è organizzata in un complesso in cui è presente APC:
• in presenza di Wnt (GF): il legame di Wnt con il recettore (Frizzled) determina una cascata di
eventi che porta alla dissociazione di APC dalla β-catenina, la quale si dirige nel nucleo dove
il complesso β-catenina-TCF avvia la trascrizione di MYC, ciclina D1, MDR1 ecc.;
• in assenza di Wnt: la β-catenina rimane nel citoplasma, parte del complesso con APC, ed è
avviata alla degradazione.

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 Oncologia

L’inattivazione di APC, per mutazione con formazione di proteina troncata che non lega più la β-
catenina, determina la traslocazione di β-catenina nel nucleo e conseguente trascrizione anche in
assenza di Wnt.

Inoltre, in virtù della funzione legata al fuso mitotico, APC inattivata porta a difetti nella
segregazione cromosomica, quindi instabilità cromosomica. Problemi connessi al numero e/o alla
struttura dei cromosomi possono eventualmente tradursi in attivazione di oncogèni e inattivazione
di oncosoppressori.
L’instabilità cromosomica, dovuta a una inattivazione di APC, ma anche ad altre cause, è presente
nell’85% dei carcinomi del colon (il primo hit del carcinoma ereditario poliposo del colon è proprio
l’inattivazione di APC), sia nei tumori sporadici che nei tumori ereditarî (nel caso in cui si abbia
un’alterazione nelle cellule germinali), mentre nel 15% c’è un difetto nella riparazione di DNA.

PTEN (prevalentemente Gatekeeper)

PTEN è un gene Gatekeeper che regola la segnalazione della via dei fosfatidilinositidi [PI3K]. Risulta
inattivato nel glioblastoma e in numerosi carcinomi (prostata, tiroide, mammella, endometrio)
tramite mutazione frameshift.

VHL (prevalentemente Gatekeeper)

VHL è un oncosoppressore, anch’esso con funzione Gatekeeper, implicato nella degradazione di HIF-
α, quindi nella risposta all’ipossia. Inattivato in carcinoma renale ed emangioblastoma, a causa di
una delezione/mutazione missenso. È presente anche come forma ereditaria predisponente
(sindrome di Von Hippel-Lindau).

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Oncologia

p53 (prevalentemente Caretaker)

p53 è un importantissimo oncosoppressore con funzione Caretaker, che risulta inattivato in
carcinomi e sarcomi, a causa di una mutazione missenso. Esiste inoltre una forma ereditaria in cui
risulta coinvolto, la sindrome di Li-Fraumeni.
p53 è un fattore di trascrizione, controllore
dell’integrità cellulare e, in presenza di danni al DNA,
induce blocco del ciclo cellulare e apoptosi. Questo
fattore di trascrizione attivato solo se c’è danno al
DNA tramite eventi di fosforilazione e
defosforilazione di diversi residui serinici (viene
anche attivato da ATM, un altro oncosoppressore),
che determinano maggiore affinità di p53 per le
sequenze bersaglio o minore affinità per inibitori
come MDM2.
Lo scopo di p53 è opporsi al danno e non permettere
che una cellula con DNA alterato lo passi alle cellule
figlie. Di conseguenza, p53 blocca la replicazione
cellulare e attiva sistemi di riparazione del danno: se questi ultimi funzionano, la cellula può
rientrare nel suo ciclo e p53 viene inibito dal suo inibitore naturale (MDM2); se la riparazione non è
possibile, sarà innescato il meccanismo dell’apoptosi.
Più nello specifico, controlla la stabilità del genoma in diversi modi:
• blocca il ciclo cellulare di cellule con DNA alterato durante la fase G1 mediante
transattivazione del gene CIP-1/WAF-1 (p21), inibitore di chinasi ciclina-dipendente;
• promuove l’attività riparativa del sistema NER (mediante transattivazione del gene GADD-
45 e interazione con le proteine del complesso TFIIH);
• promuove l’apoptosi di cellule con DNA alterato
attraverso l’attivazione della trascrizione del
gene proapoptotico BAX e inibizione della
trascrizione del gene antiapoptotico BCL2;
• regola l’angiogenesi tramite un complesso
meccanismo.

p53 prende il nome di “guardiano del genoma” ed è

alterato in oltre il 60% di tutte le neoplasie, soprattutto
in carcinomi e sarcomi. L’alterazione, tramite mutazione
missenso, e quindi la mancata possibilità di riparare i
danni al DNA determinano l’accumulo di altre mutazioni
che possono portare alla nascita di una cellula
cancerosa.

Meccanismi di inattivazione di p53

p53 può essere resa inefficace in più di un modo. Il meccanismo classico di inattivazione degli
oncosoppressori, che prevede che entrambi gli alleli vengano resi inattivi, non è né l’unico né il
principale sistema di inattivazione a carico di p53. Le modalità differiscono a seconda di ciò che
determina l’inattivazione del primo allele:
- delezione dell’intero gene o mutazione che impedisce la formazione della proteina: in
questo caso p53 si comporta come tutti gli altri oncosoppressori (quindi se la mutazione

40
 Oncologia

avviene su un solo allele, l’altro è in grado di produrre proteina sufficiente a mantenere

fenotipo normale);
- mutazione che porta a proteina anomala.
Nel secondo caso avremo un altro tipo di inattivazione tipico di p53 dovuto a una sua particolare
caratteristica, quella di essere una proteina omotetramerica.
Nel caso in cui vi sia mutazione di un allele di p53 avente come risultato la sintesi di un monomero
mutato, quest’ultimo andrà a integrarsi nei tetrameri (in cui magari gli altri 3 monomeri sono
normali) rendendoli inattivi. Spesso la proteina p53 mutata avrà anche un’emivita più lunga della
wild type (3-7 ore nella forma mutata contro i 20 minuti della wild type).
p53 normale si comporta da oncosoppressore recessivo, mentre p53 mutata avrà un
comportamento più simile a quello di un oncogène dominante, per questo inizialmente era stata
attribuita a p53 la denominazione di oncogene (erroneamente).
Vedremo che nella maggior parte dei casi è questo secondo meccanismo a prevalere (vi sono anche
casi in cui entrambi gli alleli sono assenti e non avremo quindi produzione di nessun tipo di p53, ma
sono più rari) e in particolare è noto che in circa il 60% dei tumori vi sarà una mutazione a carico di
p53.
Un ulteriore meccanismo di inattivazione di p53 è quello di essere inattivato da proteine come:
- proteine E6 del Papillomavirus, T grande dell’SV40, E1 e E4 dell’Adenovirus;
- prodotto del gene MDM2, per cui anche una mutazione che aumenta l’attività del gene
MDM2 può andare a ridurre l’attività di p53.

La proteina mutata è
molto colorabile e visibile
in questo preparato.

BRCA-1 e BRCA-2 (prevalentemente Caretaker)

Ci sono altri oncosoppressori rilevanti come BRCA-1 e BRCA-2 che hanno funzione caretaker.
BRCA-1 è inattivato nel carcinoma della mammella e dell’ovaio, in particolare nelle forme
ereditarie di questi tumori (più raramente negli sporadici).
Si tratta del gene inattivato nella famiglia dell’attrice Angelina Jolie, la quale ha infatti deciso di
intervenire drasticamente asportando entrambi gli organi bersaglio [nds. Mastectomia e
isterectomia preventiva]. Tuttavia, non è questa l’unica via percorribile in una situazione di questo
tipo, in quanto è possibile intervenire con un aumento dei controlli e della prevenzione, in modo da
poter individuare un’eventuale presenza di neoplasia in fasi precoci.
Il fatto che in una famiglia si presentino molti casi di tumore non deve necessariamente far pensare
alla presenza di un fattore ereditario, va considerata la situazione di insieme. In caso di tumori
ereditarî questi ultimi avranno particolari caratteristiche che li contraddistinguono. I tumori
ereditarî insorgono precocemente rispetto a neoplasie sporadiche, possono colpire con una
maggiore frequenza anche il sesso maschile, in caso di carcinoma mammario. Si va sempre quindi a
considerare il quadro generale per capire se vi possa essere un fattore ereditario alla base della
comparsa di un dato tumore.
41
Oncologia

Si possono fare degli studî e capire quali sono i principali oncosoppressori coinvolti nelle forme
ereditarie e trarre le adeguate conclusioni.
BRCA-2 è anch’esso inattivato nella forma ereditaria di carcinoma della mammella e raramente
anche nei casi sporadici. Esiste, infatti, anche in questo caso una forma ereditaria di carcinoma
mammario, anche maschile, e dell’ovaio.
Questi geni sono coinvolti nella riparazione del DNA.

Sistema NER (prevalentemente Caretaker)

Un altro importante Caretaker è il sistema NER, spesso inattivato nei tumori cutanei. La sua forma
mutata, se ereditata, causa lo Xeroderma pigmentoso. La sua funzione è la riparazione DNA per
escissione dei nucleotidi.

MSH2 e MLH1 (prevalentemente Caretaker)

Questi due oncosoppressori intervengono nella riparazione DNA da errato appaiamento.

Sistema MMR
Vi è poi il sistema MMR, inattivato nei carcinomi per metilazione del promotore. La sua forma
ereditaria determina una forma di carcinoma del colon non poliposico (mentre APC è coinvolto nella
forma ereditaria di carcinoma del colon poliposico).
Si tenga comunque presente che i tumori ereditarî rappresentano una minoranza dei casi di
neoplasie.

ATM (prevalentemente Caretaker)

ATM rappresenta un oncogene prevalentemente Caretaker, che attiva sistemi di riparazione,
controlla la lunghezza dei telomeri, attiva p53 (tramite fosforilazione su Ser15 di p53), rallenta il
ciclo mitotico in G2.
Possiamo avere poi una inattivazione di ATM, tipico di alcune leucemie e del carcinoma mammario.
Si noti come il carcinoma mammario, che può essere, come si è visto, legato a differenti tipologie di
alterazioni, possa dunque presentarsi con profili molecolari piuttosto differenti.
Se ereditata, la mutazione di ATM, causa Atassia telangectasia.

GENI ONCOSOPPRESSORI – ASPETTI SALIENTI

Riassumendo, per quanto riguarda gli oncosoppressori:
• possiamo parlare di perdita di funzione;
• è necessaria (nella maggior parte dei casi) inattivazione di entrambi gli alleli. Vi sono anche
casi come quello di p53 in cui il prodotto alterato funge da dominante negativo.

IMPLICAZIONI DI ONCOGENI E ONCOSOPPRESSORI

Oncogeni e oncosoppressori sono implicati in terapia, diagnosi, prognosi e predittività della risposta
terapeutica.
L’interpretazione del meccanismo di azione di oncogeni e oncosoppressori può essere
particolarmente difficoltosa. Vi sono infatti, in alcuni casi, sistemi quasi paradossali. Ad esempio,
una segnalazione molto intensa di oncogeni come RAS, MYC e RAF può indurre nella cellula
senescenza o apoptosi.

42
 Oncologia

Lo sviluppo del tumore può quindi essere visto come il risultato della massima espressione
dell’oncogene prima di incorrere, tramite attivazione di intensità eccessiva, in queste risposte
paradossali. In alternativa è possibile che nella cellula i circuiti di senescenza e apoptosi non siano
più funzionanti.
La complessità poi aumenta poiché le alterazioni sono quasi sempre multiple, anche se abbiamo
singole alterazioni con frequenza piuttosto elevata in singoli tumori (B-RAF è infatti mutato nel 40%
dei melanomi, essendo un fattore singolo piuttosto importante). Molto più spesso però le
alterazioni sono multiple e a carico sia di oncogeni che di oncosoppressori.
Nel caso degli oncosoppressori, in corso di terapia, dobbiamo cercare delle strategie che hanno lo
scopo di ripristinare la funzione nativa di questi geni.
Sono state pensate delle terapie geniche allo scopo di reintrodurre il gene sano, oppure si può
provare a contrastare un’ipermetilazione dei promotori. Avremo quindi terapie che vanno a
lavorare sia su aspetti genetici che epigenetici.
Altro approccio possibile è quello che si propone di inibire le proteine mutate, in particolare nel caso
di mutazione a carico di p53.
Fino ad ora queste tecniche non hanno dato grandi risultati e si tende a concentrarsi
sull’inattivazione degli oncogeni piuttosto che sul ripristino di funzione degli oncosoppressori.
Si è tentato per esempio di reintrodurre, con la terapia genica, un p53 normale in casi di mutazione
di quest’ultimo, ma risulta molto complesso raggiungere ogni singola cellula tumorale che presenta
la mutazione, comprese quelle che hanno dato metastasi in sedi diverse rispetto al tumore primario.
Avere individuato oncogeni e oncosoppressori è stato importante per varî motivi. È stato possibile,
prima di tutto, unificare i meccanismi molecolari della cancerogenesi. Tutte le forme di
cancerogenesi (chimica, fisica, biologica, ecc.) vanno infatti a colpire oncogeni e oncosoppressori.
Questo meccanismo offre dei vantaggi dal momento che sono state elaborate opzioni terapeutiche
che vanno ad agire su questi geni chiave. Storicamente vi erano due opinioni differenti: c’era chi
pensava che la causa del cancro fosse puramente fisico/chimiche e chi invece sosteneva che la causa
preponderante delle neoplasie fossero virus. Posizioni che erano quasi politicizzate (a sostegno o
meno dell’ipotesi che lavorare in certi ambienti, come alcune fabbriche chimiche, aumentasse il
rischio di tumore).
Oggi si sa che esistono sia meccanismi chimici che biologici alla base della cancerogenesi e che in
entrambi i casi l’azione a livello cellulare è esercitata su oncogeni e oncosoppressori.
Individuare oncogeni e oncosoppressori è stato poi fondamentale per le implicazioni terapeutiche,
sempre più utilizzate, per la diagnosi (ad esempio individuare il cromosoma Philadelphia per la
diagnosi leucemia mieloide cronica) e per la prognosi.
È stato poi importante comprendere meglio il meccanismo alla base dell’ereditarietà di certi
tumori. Nelle forme ereditarie, ad esempio, è possibile ereditare un oncosoppressore inattivato per
cui è frequente che un altro evento vada a colpire la stessa cellula, comportando inattivazione di
entrambi gli alleli.

Domanda: In caso di p53, non avrò comunque un allele sano anche in caso di mutazione che porta a
proteina diversa?
Risposta: Il concetto fondamentale è che p53 è un omotetramero. Se abbiamo un allele sano e un
allele portante una mutazione che impedisce del tutto la sintesi della proteina, allora il 100% delle
proteine prodotte saranno normali, queste andranno ad assemblarsi quindi in omotetrameri
funzionanti (nonostante siano in numero inferiore rispetto a quello prodotti da una cellula con due
alleli funzionanti). Se invece un allele porta una mutazione che non impedisce la sintesi della
proteina, ma la modifica e la rende inefficace, questa andrà ad inserirsi nei tetrameri inattivandoli
(basta una proteina mutata sulle quattro totali per causare perdita di funzione).

43
Oncologia

miRNA
Per completare la trattazione di oncosoppressori e oncogeni è necessario parlare dei micro-RNA.
Questi piccoli RNA non codificanti proteine sono coinvolti in varî importanti processi cellulari e in
particolare sono dei regolatori negativi dell’espressione genica. Vanno a promuovere la
degradazione di mRNA o ne impediscono la traduzione in altri modi.
Una mancata regolazione a opera di miRNA può determinare l’insorgenza di tumori o la
progressione di questi ultimi. Il problema può essere dato da un’iperespressione (maggioranza dei
casi) o una minore espressione dei miRNA.
Possono avere in particolare delle funzioni simil-oncogène o simil-oncosoppressore,
dipendentemente dall’attività del bersaglio che vanno a regolare.
Nel caso dell’mRNA di un oncosoppressore, con un’iperespressione del miRNA che va a regolarlo (e
quindi a ridurne l’attività) avremo l’inattivazione dell’oncosoppressore in questione.
Considerando invece l’mRNA di un oncogene, a causare il fenotipo tumorale sarà la mancata o
ridotta espressione del miRNA che va a regolarne l’attività.
I miRNA sono alterati in molti tipi di tumori. L’interpretazione dell’azione di questi non coding RNA
è complessa poiché in tipi cellulari diversi essi possono avere funzioni diverse.
Hanno implicazioni sia diagnostiche, prognostiche che terapeutiche. Ad esempio, nella forma
indolente di leucemia linfatica cronica (CLL) si presenta una delezione che interessa i miRNA 15/16,
che qui svolgono una funzione di oncosoppressore. Stessi miRNA, in cellule diverse per funzione e
per morfologia, si possono comportare diversamente: in alcuni casi come oncogèni, in altri come
oncosoppressori.

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 Oncologia

FENOTIPO TUMORALE
FENOTIPO TUMORALE MALIGNO
L’accumularsi di alterazioni nella struttura e nell’espressione di oncogeni e oncosoppressori, che
abbiamo detto essere sia manifestazioni genetiche che epigenetiche ecc., si manifesta con
l’acquisizione di alcune caratteristiche tipiche di cellule tumorali maligne.

Questa figura, parte di un importante articolo [Douglas Hanahan, Robert [Link], “Hallmarks
of Cancer: The Next Generation”] raccoglie tutte quelle che possono essere le manifestazioni del
fenotipo tumorale maligno.
Per avere il fenotipo tumorale maligno dobbiamo avere una cellula in grado di sostenere la propria
proliferazione (autocrinia) ed evadere segnali di soppressione della crescita.
La cellula deve poter sfuggire al sistema immunitario, evitando la distruzione, e deve essere
immortalizzata, per cui non avere un limite al numero di divisioni mitotiche possibili. Questo
obiettivo può essere raggiunto impedendo l’accorciamento dei telomeri.
Altra caratteristica è la promozione dell’infiammazione, che favorisce l’insorgenza e la progressione
delle neoplasie.
I tumori maligni devono poter operare processi di invasività e metastatizzazione, oltre che indurre
la vascolarizzazione. Sono caratterizzati poi da forte instabilità genomica che causa un accumulo di
mutazioni.
Sono inoltre resistenti a morte cellulare e hanno un metabolismo sottoposto a deregolazione.

Capacità di sostenere la proliferazione e la crescita [autocrinia]

La cellula neoplastica può aver ottenuto dei segnali di crescita autosufficienti che la inducono a
proliferare. I segnali in questioni possono essere:
● Segnali autocrini: stimolano la produzione autonoma da parte della cellula stessa di fattori
di crescita positivi. Siamo nel caso in cui la cellula non dovrebbe proliferare, l’organismo non
manda segnali di proliferazione, la cellula tumorale però è in grado di produrre da sola fattori
di crescita. Ciò la rende in grado di proliferare senza il “consenso” dell’organismo.

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Oncologia

● Iperespressione o iperfunzionalità di recettori di GF (fattori di crescita): molti oncogeni sono

dei recettori dei fattori di crescita. Ad esempio, un’amplificazione genica porta a
iperesprimere questi geni.
● Vie di segnalazione costantemente attive: ad esempio, un recettore privo della porzione
extracellulare, trasduce costantemente il segnale. Oppure RAS può rimanere legato
continuativamente al GTP e quindi essere sempre attivo.
● Alterata espressione di strutture recettoriali o di strutture che permettono l’adesione e
comunicazione con la matrice extracellulare o con altre cellule. La riduzione delle caderine
in alcune cellule tumorali rende queste ultime più svincolate dalle cellule circostanti, le quali
non invieranno più segnali di inibizione.
● Induzione di segnali positivi da parte di cellule vicine: una cellula tumorale può produrre un
fattore che ha come risposta la produzione di un altro fattore in una cellula vicina e
quest’ultimo indurrà la proliferazione della cellula tumorale (meccanismo “ping pong”).
Le cellule normali per crescere in vitro hanno bisogno di un terreno di coltura ricco di fattori di
crescita e nutrienti (glucosio, sale, aminoacidi). I fattori di crescita sono spesso forniti dal siero
bovino, esso contiene alti livelli di IGF-1 (insuline-like growth factor 1, un fattore di progressione del
ciclo cellulare).
Le cellule neoplastiche hanno bisogno di una minore percentuale di siero bovino, perché esse stesse
producono dei fattori di crescita. (Le cellule normali necessitano 20% di siero bovino, le cellule
neoplastiche crescono anche al 5-10%).

Insensibilità ai segnali antiproliferativi

Le cellule normali risentono di controlli inibitori, che sono degli inibitori di crescita diffusibili,
componenti della matrice extracellulare o molecole di adesione e interazione cellula–cellula.
Le cellule neoplastiche possono evadere questi controlli perché hanno:
● l’inattivazione della segnalazione di inibitori, come il TGF-β;
● la capacità di evitare i segnali di differenziamento: normalmente le cellule hanno una
capacità di differenziamento fino a uno stato terminale che non è più compatibile con la
proliferazione;
● la capacità di inattivare geni gatekeeper: ad esempio RB che, se inattivato, non può più
bloccare la proliferazione delle cellule.
Cellule normali in coltura risentono inoltre dell’inibizione da contatto/densità (si forma un
pavimento a mattonella, in un unico strato), mentre le cellule tumorali possono crescere in
multistrati e non risentono di questa inibizione.

Capacità di resistere alla morte cellulare

Il programma di apoptosi è presente in tutte le cellule, ma le cellule neoplastiche possono avere
una ridotta apoptosi. Ciò è causato da un aumento dei segnali di sopravvivenza oppure da una
diminuzione di segnali proapoptotici.
Esempî di segnali di sopravvivenza: IGF-1, IGF-2 e BCL2 (inibitore dell’apoptosi).
Esempî di segnali proapoptotici: inattivazione del gene p53 che induce la trascrizione di BAX (segnale
proapoptotico) e diminuisce quella di BCL2.
In vitro: queste modifiche a livello apoptotico si concretizzano nel fatto che le cellule normali (non
emopoietiche) hanno bisogno di un substrato solido per crescere, perché necessitano di un segnale
di sopravvivenza che viene dall’adesione al substrato o dalle cellule vicine (quando questo segnale
non è più presente avviene l’anoikis, che è una morte programmata della cellula). Le cellule tumorali
possono proliferare in sospensione (poche) o in un terreno semisolido (come l’agar). Se le cellule
sono capaci di proliferare in agar, significa che hanno già subìto mutazioni in senso tumorale, poiché

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 Oncologia

tale segnale di adesione al substrato conferisce uno stimolo antiapoptotico, di sopravvivenza, alle
cellule normali, che nelle cellule tumorali risulta non necessario. Allo stesso modo, le cellule normali
devono essere presenti in alta quantità, mentre quelle tumorali possono essere lasciate in vitro
anche con poca densità.

Autofagia
Un altro concetto inerente alla morte cellulare riguarda l’autofagia, un meccanismo che, in certe
condizioni di stress, le cellule utilizzano per sopravvivere: esse si nutrono di loro componenti,
cercano di ricavare energia dai cataboliti tratti dai loro organelli. Questo processo non porta a morte
la cellula, ma ne consente la sopravvivenza. Nelle cellule neoplastiche è alterata la sua regolazione.
Certe terapie, come la radioterapia o la chemioterapia, possono indurre alti livelli di autofagia:
questo si oppone alla morte delle cellule tumorali (che sarebbe l’obiettivo dei farmaci radioterapici).

Potenziale replicativo illimitato

Gran parte dei tipi cellulari (non le cellule staminali o delle risposte immunitarie) hanno un
programma di autolimitazione della replicazione dipendente dal fatto che, a ogni replicazione,
vengono accorciati i telomeri (fenomeno che accade anche in vitro). È un sistema di conservazione
dell’integrità del genoma, perché all’aumentare delle replicazioni, aumenta la probabilità di avere
alterazioni nel genoma.
Raggiunta una lunghezza critica dei telomeri, la cellula attiva p53 e va in senescenza cellulare.
Le cellule tumorali o germinali (anche alcuni linfociti o macrofagi), invece, continuano a proliferare
a causa della presenza della telomerasi (una ribonucleoproteina) che ha un’azione enzimatica volta
a impedire l’accorciamento dei telomeri. Con la presenza della telomerasi si garantisce una
replicazione illimitata, ma anche una maggiore instabilità genomica.
Esistono comunque anche certe cellule normali con capacità di replicazione illimitata (staminali e
germinali): in queste cellule la lunghezza dei telomeri rimane costante à telomerasi normalmente
attiva. Nelle cellule somatiche, invece, le telomerasi sono ipoespresse.
L’instabilità genomica nei tumori è dovuta a: [domanda frequente all’ESAME]
1. inattivazione degli oncosoppressori caretakers;
2. aumentata attività telomerasica;
3. presenza di un ambiente con ipossia (la ridotta
pressione d’ossigeno pone le basi per un
aumento della frequenza mutazioni);
4. minori contatti cellula-cellula.
Potrebbe esserci anche dell’infiltrato leucocitario che
porta alla produzione di specie reattive dell’ossigeno, le
quali alimentano l’infiammazione.
L’instabilità genomica favorisce l’insorgenza, all’interno
di uno stesso tumore, di cloni e sottocloni che hanno
combinazioni diverse di lesioni. Si possono anche
riscontrare, in alcune cellule, l’attivazione di un
oncogène, l’inattivazione di geni oncosoppressori
oppure alterazioni di altri geni importanti per la malignità tumorale.
Dall’instabilità genomica nasce l’eterogeneità, ovvero la presenza di caratteristiche morfologiche
diverse all’interno dello stesso tumore.

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Oncologia

Alterazioni morfologiche
Le alterazioni molecolari si manifestano spesso come caratteristiche morfologiche, tra queste
troviamo alterazioni:
• di forma cellulare (polimorfismo);
• del rapporto nucleo/citoplasma aumentato;
• del cariotipo (alterazione nel numero, alterazione nei singoli cromosomi);
• del numero e della forma di nuclei e nucleoli;
• dei mitocondrî;
• comportanti un citoscheletro disorganizzato.

Alterazioni metaboliche
Per quanto riguarda l’alterazione delle vie metaboliche, possiamo vedere:
1. aumento dell’uptake e del metabolismo del glucosio nei tumori: effetto Warburg (forte
glicolisi anaerobia);
2. ruolo importante di una forma di splicing della piruvato chinasi PKM2 (M2 - forma fetale, M1
forma adulta);
3. ruolo di geni oncosoppressori e oncogeni in questa variazione nel metabolismo: ad es. p53
down-regola dei trasportatori del glucosio.

Effetto Warburg
Uno degli esempî di alterazione metabolica ha come soggetto il glucosio. Nelle cellule tumorali si ha
infatti un aumento nell’uptake del glucosio e del suo catabolismo. Si parla di effetto Warburg, con
forte glicolisi “anaerobia”.
Confrontando un tessuto differenziato
(normale) e un tessuto tumorale, si osservano
delle differenze metaboliche: in presenza di
ossigeno, il tessuto normale utilizza il glucosio
per produrre soprattutto piruvato che
prenderà la via della fosforilazione ossidativa,
mentre in assenza di ossigeno il piruvato ha la
possibilità di seguire la via della glicolisi
anaerobia, con produzione di lattato.
Nel caso del tumore, invece, si vede che sia in
presenza che in assenza di ossigeno la cellula
segue la glicolisi anaerobica (fermentazione)
con produzione di poca ATP.
Questo confronto operato da Warburg si rivelò
inappropriato perché aveva utilizzato un
tessuto differenziato. Confrontando un tessuto sano in fase proliferativa le cose sono molto più
simili.
Il metabolismo delle cellule cancerose, così come quello di tutte le cellule proliferanti, è adattato
alla facilitazione dell’uptake dei nutrienti nella biomassa (nucleotidi, lipidi, amminoacidi) necessarî
per la produzione di una nuova cellula.
Questa differenza nel metabolismo è sfruttata nella PET (tomografia a emissione di positroni), in cui
vengono usati traccianti (analoghi del glucosio, come ad esempio il radioisotopo 18-FDG
fluorodeossiglucosio) che emettono positroni, ottenendo immagini con zone di accumulo
dell’isotipo che corrispondono a zone di proliferazione (come ad esempio di metastasi).

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 Oncologia

[La glicolisi è un processo totalmente anaerobio. Il termine “aerobia” suggerisce infatti che questo
processo venga effettuato anche in condizioni di aerobiosi cellulare. Laddove in aerobiosi la cellula
utilizza meno glicolisi come fonte energetica poiché dispone del fenomeno della respirazione
cellulare, la cellula neoplastica si porta forzatamente verso la glicolisi “aerobia”].

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Oncologia

STORIA NATURALE DEI TUMORI

La cancerogenesi è un processo multifasico: per la formazione di un tumore sono necessarie più
tappe.
Molteplici eventi sono necessarî per la transizione da un tessuto normale a un tumore maligno.
Non è necessario lo stesso numero di eventi per generare una transizione verso il fenotipo maligno,
ogni tumore può avere il suo numero di eventi. Ci saranno dei tumori che insorgono più
precocemente nella vita di un individuo e tumori che insorgono più tardivamente, perché c’è la
necessità che si accumulino più eventi.
Nel caso di tumori frequenti nell’età adulta/anziana, questi richiedono un maggiore numero di
eventi, al contrario quelli che insorgono in età pediatrica, come il retinoblastoma o le leucemie,
necessitano di un basso numero di eventi.
Gli eventi spesso avvengono in maniera sequenziale, ma probabilmente è sufficiente che si
accumulino (sembra che l’importante sia la somma).
Si parte da una cellula normale in un microambiente normale, che potrà dare origine a lesioni
preneoplastiche, ovvero condizioni che hanno una probabilità maggiore di dare origine a un
tumore. La successione di altri eventi genetici ed epigenetici può provocare modificazioni in senso
benigno, fino a modificazioni invasive e metastatiche.

Questa evoluzione percorsa dal tumore può essere chiamata progressione.

INSTABILITÀ à ETEROGENEITÀ à PROGRESSIONE

La progressione si basa sull’instabilità genomica (provocata innanzitutto dall’inattivazione di geni
oncosoppressori caretaker, garanti della stabilità genomica). Questa instabilità è alla base della
progressione, ma anche dell’eterogeneità intra-tumorale (ossia il fatto che, a causa di mutazioni
differenti, anche all’interno dello stesso tumore ci
siano diverse sottopopolazioni tumorali). È su questa
instabilità ed eterogeneità che si forma la
progressione.
1. Monoclonalità: Nell’immagine a lato, si può vedere
una cellula che si divide in cellule figlie, secondo un
modello monoclonale, per cui la prima cellula che
subisce la prima alterazione, la passerà alle cellule
figlie.
2. Eterogeneità [intra-murale]: Queste cellule figlie
potranno subire ulteriori mutazioni, che
trasmetteranno a loro volta ad altre cellule loro
discendenti: si otterranno così dei subcloni, cioè
sottopopolazioni che determineranno tale
eterogeneità.

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 Oncologia

3. Dominanza clonale: esistono pressioni selettive che possono ostacolare la progressione di una
sottopopolazione: ad esempio, una competizione per nutrienti o una crescita accelerata possono
favorire una sottopopolazione piuttosto che un’altra. Si parla in questo caso di dominanza clonale,
ossia un clone si espande rappresentando la maggior parte delle cellule tumorali.
La progressione è quindi spesso “di male in peggio”, poiché la classe di cellule che rimane ha
maggiore vantaggio di crescita e/o grado di metastatizzazione tra tutti i subcloni di partenza.

SELEZIONE (PRESSIONI SELETTIVE)

Ciò che porta alla dominanza clonale, è, quindi una selezione, la quale si basa su:
• microambiente (nutrienti, vascolarizzazione, ecc.);
• difese dell’ospite (ovvero la risposta dell’organismo);
• terapie (quindi resistenza ai farmaci: l’utilizzo di un farmaco può inibire una popolazione, ma
non avere effetto su un’altra; pertanto, anche le terapie esercitano pressione selettiva). Per
questo motivo è opportuno combinare più terapie per colpire più sottopopolazioni, per
evitare che se ne sviluppi una più efficiente [e quindi la farmacoresistenza], ed è necessario
intervenire il più presto possibile per evitare l’allargarsi di eterogeneità e l’insorgenza della
malattia. Generalmente per sviluppare il tumore occorrono anni da quando avviene la a
prima mutazione.

PROGRESSIONE
La progressione indica il succedersi di alterazioni che conferiscono vantaggio di crescita e/o
metastatizzazione. Si origina una progenie di cellule a sempre maggiore malignità (“di male in
peggio”).

Il tumore si genera a seguito di molteplici eventi (o

hits).
Il retinoblastoma (il più diffuso tumore maligno
dell’età infantile) per esempio insorge dopo due
eventi; il tumore del colon necessita di più di 7 eventi;
mentre il carcinoma del polmone richiede tra i 10 e i
20 eventi (gli ultimi due tumori citati sono correlati
all’età adulta/anzianità).

Parlando di progressione s’intende un’evoluzione che si dirige verso un peggioramento; inoltre,

considerando la storia naturale dei tumori, quest’evoluzione varia a seconda delle diverse neoplasie.
La storia naturale per un certo tipo di neoplasia può non arrivare a una progressione “di male in
peggio”, ma può avere un’evoluzione favorevole.
È corretta l’affermazione che tutte le neoplasie vanno sempre “di male in peggio”? Generalmente
parlando sì, molti tumori seguono questa via. Ci sono però dei casi molto rari di evoluzione
favorevole, cioè non si assiste a un peggioramento della patologia, ma a una regressione del tumore.
Un esempio è l’emangioma infantile (un tumore che causa una proliferazione patologica dei vasi
alla nascita e che si manifesta con macchie rosse sul viso e sul corpo), il quale nell’80/90% dei casi
tende a regredire spontaneamente.
Altri casi di evoluzione favorevole dell’iniziale diagnosi di tumore possono riguardare:
• diagnosi in un primo momento non corrette (viene diagnosticato un tumore anche se poi
non lo è);
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Oncologia

• casi rari, ma ben documentati, di neoplasie che regrediscono spontaneamente, (soprattutto

melanomi o carcinomi renali). Questi due tipi di neoplasie hanno anche la caratteristica di
rispondere a terapie immunologiche. Quindi una possibile causa della loro guarigione è che
un sistema immunitario, inizialmente non in grado di bloccare l’insorgenza del tumore, per
qualche motivo diventi poi in grado di distruggere le cellule del tumore stesso.
Un ulteriore esempio è il neuroblastoma
infantile, che da maligno può evolvere
differenziando in senso opposto (anche le
metastasi), non dando luogo a problemi.
Questo neuroblastoma insorge nei bambini
anche nel primo anno di vita, e sono proprio
questi casi che hanno una maggiore
probabilità di evoluzione favorevole (di fatto
un’involuzione), grazie a un particolare
differenziamento che porta alla guarigione.
Sono casi dove sono già presenti metastasi (in
diversi organi: polmone, fegato...) che però
regrediscono. Le cause non sono chiare e
comunque non in tutti i casi regrediscono.
Nella classificazione dei tumori lo stadio 4 indica la presenza di metastasi. Questi bambini che hanno
certe caratteristiche vengono classificati come 4° stadio S (S = speciale), ovvero con buone
probabilità che il tumore regredisca. Tutti gli altri casi tendono a progredire cioè a peggiorare.
Esistono anche tumori benigni che non evolvono mai a maligni.

Parlando di progressione è
interessante osservare il
modello di progressione del
tumore del colon retto
proposto da Vogelstein e
Kinzler, i quali hanno abbinato
l’evoluzione anatomo-
patologica all’evoluzione
molecolare.
I due ricercatori hanno
analizzato dal punto di vista
molecolare una serie ampia di
stadî tumorali del tessuto del
colon: epitelio normale,
iperproliferativo, adenoma
lievemente atipico,
moderatamente atipico,
fortemente atipico, carcinoma
(quindi invasivo) e metastasi. Hanno poi osservato quali alterazioni avevano in comune questi
passaggi. Ad esempio, trovando che, nel passaggio da epitelio normale a iperproliferativo, veniva
inattivato APC (gene oncosoppressore che possiede una zona chiamata “mutation cluster region"
in cui avvengono facilmente delle mutazioni che possono causare una mancata inibizione da
contatto nelle cellule che presentano queste mutazioni).

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 Oncologia

Quest’inattivazione è un evento abbastanza precoce nell’evoluzione da un epitelio normale a uno

iperproliferativo [già trattato parlando della b- catenina].
I due ricercatori hanno osservato che nel passaggio da epitelio iperproliferativo a adenoma (quindi
benigno) lievemente atipico vi era un ipometilazione del DNA; da adenoma lievemente atipico a
moderatamente atipico era frequente l’attivazione di K-RAS; da moderatamente atipico a
fortemente atipico avveniva l’inattivazione di un gene oncosoppressore DCC che ha interazioni con
SMAD4 che a sua volta ha a che fare con TGF-b che di fatto viene così inibito. Nel caso in cui sia
inattivato il DCC e quindi la via di inattivazione del TGF-β, allora il tumore si opporrà alla sua
inibizione provocata dal TGF-β. Da adenoma fortemente atipico a carcinoma (maligno) si ha
l’inattivazione di p53; infine, ci sono probabilmente ulteriori alterazioni da carcinoma a metastasi,
ma non sono state individuate singolarmente come punti
salienti.
Nell’immagine si può notare un epitelio normale del colon che
dopo un’alterazione dell’APC o anche della b-catenina può
andare incontro a proliferazione andando a formare un
microadenoma, il quale successivamente diventerà un piccolo
adenoma. In seguito all’attivazione di K-RAS (o anche di R-RAF)
si forma un adenoma più grande. Sono elencanti ulteriori geni
come TP53 e BAX che, se alterati, portano ai primi carcinomi.
Le sequenze di progressione possono non essere esattamente
le stesse in base ai diversi studî.
È importante tenere conto della durata di questa evoluzione. La
progressione impiega anni, anche decennî. Basti guardare che i primi passaggi impiegano circa 6
anni, ulteriori 17 per arrivare allo stadio di carcinoma e per la formazione di metastasi passano altri
2/3 anni.

DIFFERENZE TRA DIVERSE STORE NATURALI DI TUMORI

I varî tipi di tumore differiscono tra loro proprio per la loro storia naturale:
• dall’insorgenza: gran parte dei tumori sono di origine monoclonale, ma possono essere
anche di origine oligoclonale o policlonale;
• dalla presenza di lesioni preneoplastiche (più o meno definite), in alcuni tumori sono
evidenti, in altri molto meno e in altri ancora non sono presenti;
• per numero e tipo di eventi necessarî per l’acquisizione della malignità;
• per durata dell’intera storia e delle sue fasi;
• per evoluzione e aggressività, se evolvono oppure no (alcuni tumori benigni non evolvono
mai a maligni);
• per sedi metastatiche, a seconda del tipo di neoplasia ci sono delle sedi di preferenza di
metastatizzazione;
• per le interazioni con l’ospite.
I tumori che appartengo allo stesso tipo istologico e con agente cancerogeno simile presentano
generalmente storie naturali assimilabili.

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Oncologia

Per quanto riguarda la durata

della progressione dei tumori,
questa figura mostra come da
un tessuto normale si ha un
inizio della progressione del
tumore in cui si assiste ad
alterazioni cellulari; a queste
ultime farà seguito la
formazione di lesioni
preneoplastiche, dopodiché si
può arrivare a un carcinoma “in
situ” fino a un carcinoma che invaderà altri tessuti. Il carcinoma “in situ” è un borderline, infatti è
un carcinoma che però non presenta l’invasività che può dar luogo a metastasi (alcuni autori
sostengono che sia sbagliato chiamarlo carcinoma perché non è invasivo, altri sostengono che, vista
la presenza di fronti che sembrano in parte invasivi, esso debba essere chiamato e trattato come un
carcinoma non “in situ”), quindi viene considerato una via di mezzo tra tumore benigno e maligno.

Analizzando l’immagine si nota che:

• nel carcinoma del colon per il passaggio da tessuto normale a adenoma trascorrono dai 5 ai 20
anni e successivamente per passare da adenoma a carcinoma e metastasi passano altri 5/15 anni;
• pel tumore della mammella si ha una fase di iperplasia atipica che non è tumore, la quale può
però evolversi a carcinoma “in situ” dopo circa 14/18 anni e dopo altri 6/10 anni si può arrivare
a un tumore metastatico;
• il tumore della prostata ha un’evoluzione molto lunga, così come quello della vescica.
Questa lunga evoluzione offre maggior tempo per intervenire e per poter interrompere la
progressione della neoplasia. Accorgersi di un tumore nello stato benigno può consentire di
asportarlo, in questo modo è possibile bloccare/fermare quei passaggi che avrebbero dato poi
origine alle metastasi. Il vero problema nel campo delle neoplasie sono proprio le metastasi, che
sono la causa di morte nel 90% delle persone (affette da neoplasie), e non il tumore primitivo,
perché quest’ultimo è quasi sempre asportabile.
Poter intervenire con una diagnosi precoce e bloccare questa progressione è una possibilità in più
che abbiamo.

Nelle forme principali di neoplasia (prostata, colon, mammella, polmone, esofago…) possono esserci
tante alterazioni che si accompagnano a un’evoluzione da lesioni benigne fino ad arrivare al tumore,
perché ci sono tutte delle alterazioni di geni diversi.
Alcune alterazioni di geni sono comuni fra le diverse neoplasie, come per esempio la diminuzione di
p53 nel passaggio a tumori della prostata, del colon, della mammella, dell’esofago e del fegato.

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 Oncologia

In alcuni sono centrali le telomerasi, nella mammella abbiamo un aumento di ERB-B2 e di altri fattori
riportati in tabella.

Questa tabella riprende il modello di Vogelstein, sono infatti elencanti diversi eventi nella
progressione di neoplasie e quanti tipi di diversi oncogeni sono attivati o inattivati.

MONOCLONALITÀ
Come storia naturale, si è detto che gran parte dei tumori hanno un’origine monoclonale, i dati più
vecchi a sostegno di ciò sono quelli riguardanti il mieloma multiplo e la glucosio-6-fosfato
deidrogenasi.
Nel mieloma multiplo, ogni mieloma (neoplasia maligna delle plasmacellule) produce un solo tipo
di anticorpo con un solo tipo di specificità, questo sta a indicare che tutte le cellule del mieloma
derivano da un unico precursore che ha come caratteristica quella specificità antigenica. Stesso
discorso si applica ai linfomi B o T che esprimono rispettivamente delle immunoglobuline di
membrana o il recettore dei linfociti T con identica specificità idiotipica. Tutte le cellule del linfoma
del soggetto presentano ad esempio un’immunoglobulina di membrana che è specifica per una sola
identità antigenica. Questo sta a indicare l’origine monoclonale (concetto di immunologia).
Un’ulteriore prova della monoclonalità è la glucosio-6-
fosfato deidrogenasi.
Nella donna durante la vita embrionale in ciascuna cellula
viene inattivato in maniera casuale uno dei due cromosomi
X, o quello di origine materna o quello di origine paterna.
Ogni cellula passerà questa inattivazione alla sua

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Oncologia

discendenza. Si può quindi dire che le donne adulte

sono dei “mosaici” per quanto riguarda i geni del
cromosoma sessuale X.
La glucosio-6-fosfato deidrogenasi è appunto
codificata da un gene sul cromosoma X e questo
gene presenta polimorfismo (in una popolazione c’è
polimorfismo quando è presente una variazione
genetica in più dell’1% di quella popolazione).
Alcune donne presentano cellule con una variante
e altre cellule con l’altra variante, alcune sono di
origine paterna e altre di origine materna, cioè mostrano mosaicismo per la variante di glucosio-6-
fosfato deidrogenasi.
Ciò che è stato osservato è che la gran parte dei tumori di queste donne presenta un’unica variante
della glucosio-6-fosfato deidrogenasi. Quindi, se l’origine della neoplasia non fosse monoclonale,
nel tumore dovrebbero essere presenti le cellule di entrambe le varianti.

In figura si possono notare le due

varianti diverse del cromosoma X e
quindi due varianti diverse della
glucosio-6P deidrogenasi.
Successivamente in una cellula
l’inattivazione di uno dei due
cromosomi X porta al silenziamento
di una variante dell’enzima, mentre
nell’altra avviene lo stesso processo
per l’altra variante. Circa il 50% dei
tessuti adulti di queste donne con
due varianti diverse presenteranno
isoforma A e metà l’isoforma B.
Analizzando poi i tumori, si è visto che, in queste donne,
le cellule tumorali sono tutte isoforma A oppure tutte
isoforma B. Questo significa che la neoplasia ha avuto
origine da un tipo solo di cellula con isoforma o A o B.

Le neoplasie possono anche essere di origine non

monoclonale, ad esempio:
• i polipi adenomatosi del colon a carattere
familiare (FAP, tumori a base ereditaria);
• carcinoma a cellule basali della cute.
In generale si pensa a una convergenza di più tumori quando ci sono cancerogeni forti ad alte dosi
oppure quando è coinvolto un virus oncogeno. Possono sembrare di origine non monoclonale
quando c’è tanta pressione di cancerogeni forti che per esempio fanno sì che si trasformino due
cellule vicine. In questo caso può sembrare un tumore non monoclonale, ma in realtà è perché ci
sono stati eventi contemporanei o per convergenza di due tumori che confluiscono in uno.
Normalmente le neoplasie sono di origine monoclonale.

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 Oncologia

LESIONI PRENEOPLASTICHE
Fanno parte della storia naturale e possono essere:
• iperplasia tipica della mammella;
• atrofie gastriche;
• nevi displastici (displastico sta ad indicare che, pur non essendo ancora un tumore, presenta
caratteristiche anatomiche patologiche particolari);
• cirrosi epatica;
• cheratosi attinica (che compare solitamente nelle zone del corpo più esposte alla luce solare).
Queste sono lesioni preneoplastiche, non sono tumorali, ma hanno una maggiore probabilità di dare
origine a lesioni tumorali. Per esempio, l’iperplasia tipica della mammella può dare origine a un
tumore benigno. I nevi displastici, se individuati, vengono asportati impedendo così di fatto
l’insorgenza del melanoma. Le lesioni preneoplastiche sono poco individuate nei sarcomi (o non ci
sono o al momento non sono state individuate), mentre nei carcinomi e nei melanomi ci possono
essere questo tipo di lesioni.

ETEROGENEITÀ
Durante la storia naturale dei tumori insorge un’eterogeneità cellulare, nonostante l’origine
monoclonale, questo per via della forte instabilità genomica. Questa eterogeneità intratumorale si
manifesta (si parla dello stesso tumore dell’individuo X) con differenze a livello delle
sottopopolazioni cellulari che possono differire per varî parametri, tra cui:
• cariotipo;
• caratteristiche morfologiche;
• sensibilità agli ormoni, importante in ambito terapeutico: ad esempio, nel caso del tumore
alla mammella, le cellule neoplastiche mantengono i recettori agli estrogeni e quindi, così
come la cellula normale, anche quella tumorale prolifera in risposta agli estrogeni. Per questo
motivo, si procede con una terapia anti-estrogenica per evitare la proliferazione tumorale
tramite l’inibizione del legame recettore-ormone. In alcuni casi, però, si ha la perdita della
sensibilità agli ormoni e il recettore mantiene la propria attività a prescindere dalla loro
presenza, rendendo inutile una terapia di questo tipo;
• caratteristiche differenziative;
• recettori;
• sensibilità ai farmaci, una sottopopolazione può resistere a un farmaco causando quindi un
grosso ostacolo alla terapia;
• immunogenicità, un intervento immunologico o lo stesso sistema immunitario può essere
efficace contro un tipo di sottopopolazione, mentre può essere inefficace contro un altro
(discorso simile alla sensibilità ai farmaci);
• sensibilità a difesa dell’ospite;
• capacità metastatica.

Generazione di eterogeneità
La formazione dell’eterogeneità è basata su:
• instabilità genomica;
• fenomeni epigenetici (es. metilazione);
• presenza di cellule staminali del cancro (a diversa capacità differenziativa e di
autorinnovamento [self renewal]).

57
Oncologia

L’eterogeneità originata dall’instabilità genomica ha implicazioni terapeutiche molto vaste e

importanti.
Non solo l’instabilità genomica genera eterogeneità, ma è anche generata da fenomeni epigenetici,
come ad esempio una metilazione di qualche gene o promotore. La generazione di eterogeneità
può essere data anche per la presenza di cellule a diversa capacità di autorinnovamento e
differenziamento: queste sono chiamate le cellule staminali del cancro.

Cellule staminali del cancro

Da alcuni anni quest’ipotesi della presenza di cellule staminali del cancro ha avuto grande successo,
anche se molte cose non sono ancora chiare.
Inizialmente sono state identificate come una piccolissima popolazione di una neoplasia formate
dalle uniche cellule in grado di portare avanti la crescita della neoplasia stessa. Queste cellule sono
una rara popolazione cellulare (sotto l’1%), presente nel tumore, che quando si dividono, danno
origine a cellule che hanno nuovamente capacità staminale e a cellule che sono indirizzate verso un
certo differenziamento. Sono caratterizzate da una duplicazione lenta ma illimitata, hanno la
capacità di dare origine a un tumore (capacità
tumorigenica), presentano marcatori specifici positivi e
negativi e hanno alta capacità di riparazione del DNA,
nonché maggiore resistenza ai farmaci convernzionali.
Oggi si è passati da un modello stocastico, nel quale il
tumore era visto come un’eterogeneità di popolazioni
[cellule bianche, rosa, blu…] e che poi da queste, per
esempio dalle blu, si poteva riottenere tutta
l’eterogeneità iniziale [blu, rosa, bianche...], a un
modello gerarchico, nel quale si ha
eterogeneità di popolazione [quindi
cellule bianche, rosa, blu…], ma in
realtà anche se le blu proliferano, a un
certo punto non riescono a far
progredire un tumore e lo stesso
discorso vale per le bianche. L’unica
sottopopolazione di cellule staminali del cancro in questo caso sono solo quelle rosa, che evolvono
dando nuovamente luogo a tutta la gamma di popolazioni, con tutte le diverse sottopopolazioni,
ma solo quelle rosa sono in grado di dare origine a neoplasia.
Questo cambio di modello ha avuto importanti implicazioni terapeutiche, anche se il modello è un
po' più complicato di quanto spiegato: si è precedentemente detto che le cellule staminali del
cancro sono una piccola popolazione, ma la capacità di dare tumore la si valuta in base al numero
di cellule in grado di differenziarsi in neoplasie in un animale immunodepresso. È stato visto che
studiando un animale ancora più immunodepresso, il numero di cellule in grado di dare tumore
aumenta (cioè riescono a sviluppare delle neoplasie anche quelle cellule che, in condizioni di
maggior efficienza del sistema immunitario, non sarebbero riuscite a dare luogo ad un tumore).

58
 Oncologia

Quindi quanto grande sia effettivamente la

popolazione di queste cellule staminali
tumorali presente nelle neoplasie è ancora
dubbio, così come il fatto se siano cellule
staminali normali che poi si sono trasformate.
A parte questi dubbî, il dato evidente è la
presenza di questa sottopopolazione che ha
maggiore capacità di evolvere in tumore.
Per quanto riguarda il cambiamento
terapeutico legato a questo cambio di visione,
è evidente che, quando si sceglie una terapia, bisogna tener presente che la vera popolazione
bersaglio sono proprio queste cellule staminali del cancro che possiedono inoltre un’elevata
resistenza ai farmaci.
• CASO A: se la terapia ha come bersaglio cellule che non sono quelle staminali del cancro,
essendo queste ultime la maggioranza delle cellule tumorali, si otterrà una remissione (il
tumore si riduce), ma resteranno parte delle cellule staminali del cancro e queste
provocheranno una ricaduta della malattia (il tumore si ripresenta).
• CASO B: se la terapia ha come bersaglio un marcatore delle cellule staminali del cancro, si
otterrà una remissione poco evidente, ma col tempo il tumore andrà incontro a
degenerazione/esaurimento. Si ha quindi una cura.
• CASO C: la terapia migliore è quella che ha come bersaglio sia le cellule staminali sia le altre,
in modo di avere sia la remissione che la cura del tumore.

Ad oggi ci sono ancora problemi di definizione di queste cellule staminali tumorali, della loro
relazione con le cellule staminali normali, di quale sia la loro cellula di origine se siano toti-, multi-
od oligopotenti e se siano effettivamente una popolazione poco rappresentata. Il fatto che questa
popolazione cellulare sia valutata come un’unica popolazione tumorigenica dipende dal modello
animale analizzato; inoltre, anche i marcatori sono diversi nei diversi casi esaminati (non è detto che
i marcatori della staminale siano sempre gli stessi).

Anche la capacità di dare luogo a neoplasie di queste cellule che presentano sempre marker non è
una caratteristica costante, in quanto possono essere più o meno capaci di generare tumori.
I marker stessi sono spesso diversi nei casi esaminati di tumore. Alcuni studî hanno identificato il
marcatore CD133 nel carcinoma del colon, mentre altri hanno individuato marcatori diversi o
addirittura non hanno nemmeno trovato il CD133.
Le conoscenze sui marcatori sono ancora incerte, tuttavia è sicura la presenza di questi ultimi su
cellule con capacità neoplastiche maggiori.

59
Oncologia

Indipendentemente dalle caratteristiche e dalla frequenza di

queste cellule (che alcuni autori non chiamano cellule
staminali del cancro, ma che iniziano il cancro) e dal fatto che
solo alcuni tipi di sviluppo tumorale seguono il modello delle
cellule staminali, vi sono queste evidenze: nel tumore sono
presenti delle cellule a diversi stadî di differenziamento con
sedi diverse di alterazioni, con grandi differenze nella capacità
di proliferare, di dare malignità e di resistere alle terapie (ciò
è stato osservato sia nei test in vitro che in vivo).

Si era precedentemente affermato che una parte delle cellule

staminali tumorali può differenziare fino a uno stadio
terminale incompatibile con la proliferazione: questa tendenza di alcune cellule può essere utilizzata
a scopo terapeutico con l’obiettivo di forzare questo sviluppo verso una fase terminale di
differenziazione (terapie differenziative). L’altro aspetto è che nei tumori sembrano esserci delle
sottopopolazioni dotate di grande capacità nel provocare la formazione tumori anche a partire da
poche cellule iniziali; per esempio, solitamente se si vuole riprodurre un tumore in un animale
prendendo un tumore umano, si tende a inoculare un notevole numero di cellule tumorali umane,
altrimenti il tumore non si svilupperà. Ci sono invece sottopopolazioni in grado di dare tumore anche
partendo da un numero ridotto di cellule.
Queste immagini dimostrano come rimangano delle
capacità differenziative anche all’interno di certe
sottopopolazioni.
Tuttavia, al di là di questi dibattiti, si sa che nel tumore
ci sono popolazioni più resistenti di altre, con anche
differente capacità metastatica.
Tali studî sul differenziamento hanno portato a
proporre una terapia diversa, che considera la possibilità di curare le metastasi, inducendo il
differenziamento totale delle cellule, affinché vadano incontro alla morte. Nella maggior parte dei
casi, tuttavia, terapie di questo tipo non hanno dato un risultato rilevante.

60
 Oncologia

ANGIOGENESI
Fra il tumore e l’ospite ci sono diverse interazioni, ovvero essi si influenzano reciprocamente. Si
tratta di rapporti complessi, ma che, se compresi, possono anche essere usati a fini terapeutici.
Queste interazioni, che perdurano per tutto il tempo della storia naturale del tumore, si realizzano
tra le cellule tumorali e diversi microambienti dell’ospite:
- il microambiente di insorgenza, formato dalle cellule da cui si sono sviluppate le cellule
tumorali;
- i microambienti di metastasi, formati dalle cellule dei tessuti che sono stati infiltrati dalla
neoplasia in metastasi;
- interazioni sistemiche, cioè non localizzate in un singolo microambiente.

PROCESSO DI NEOVASCOLARIZZAZIONE
Un processo essenziale affinché il tumore cresca è la vascolarizzazione. In generale nell’adulto la
vascolarizzazione dei tessuti è stabile: il turnover richiede diversi anni dopo la formazione.
Ci sono casi specifici in cui si crea nuova vascolarizzazione in modo fisiologico:
- nei processi legati alla riproduzione femminile (ovulazione, mestruazioni, impianto e
gravidanza);
- in caso di aumento di massa muscolare (es. per esercizio fisico);
- nei processi di riparazione delle ferite.
Ci sono due processi attraverso cui è possibile formare nuovi vasi:
• vasculogenesi: si realizza principalmente durante la vita embrionale, quando devono
formarsi dei vasi ematici a partire da elementi cellulari precursori dell’endotelio dei vasi;
• angiogenesi: ovvero la gemmazione di nuovi vasi a partire da vasi già esistenti (è ciò che
avviene negli adulti, dove la vascolarizzazione è già formata).

La neovascolarizzazione è la risposta a una maggiore richiesta di ossigeno e nutrienti e può essere

dovuta sia a un incremento fisiologico di massa tissutale, sia a uno patologico (es. tumori).
Negli adulti la maggior parte delle volte si realizza tramite l’angiogenesi, solo raramente c’è
reclutamento di precursori dell’endotelio (midollari o circolanti).

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Oncologia

Angiogenesi
La condizione principale che induce la formazione di nuovi vasi è l’ipossia; essa costituisce il segnale
angiogenico che avvia il processo. Nel processo sono, infatti, coinvolti geni di risposta all’ipossia, che
codificano per molecole che inducono l’angiogenesi, in particolare VHL, che è un oncosoppressore,
e HIF, che è il fattore di risposta all’ipossia. L’ipossia determina la produzione di molecole pro-
angiogeniche, responsabili di:
- attivazione dell’endotelio esistente con aumento di proteasi;
- rottura della membrana basale vascolare;
- migrazione e proliferazione delle cellule endoteliali;
- formazione di strutture tubulari;
- deposizione di membrana basale;
- reclutamento di periciti e cellule muscolari lisce;
- collegamento alla rete vascolare esistente.
L’angiogenesi è un processo fisiologico, regolato finemente, ma che si verifica anche nelle neoplasie.
Che si tratti di condizioni fisiologiche o dello sviluppo di un tumore, quando si forma una nuova
massa tissutale si genera ipossia. Questo è il segnale per l’avvio dell’angiogenesi: vengono liberati
fattori pro-angiogenici, i quali si legano a recettori specifici posti sull’endotelio di un vaso vicino e
lo attivano. Vengono poi prodotte delle metalloproteasi, che degradano la membrana basale e ciò
permette migrazione e proliferazione delle cellule dell’endotelio verso lo stimolo angiogenico. Si
forma un nuovo vaso (struttura tubulare) e, grazie al reclutamento di periciti e cellule muscolari
lisce, esso si stabilizza e matura. Quindi la gemmazione del vaso irrora il tessuto neoformato,
collegandosi anche alla vascolarizzazione preesistente.
A regolare questo processo ci sono sia elementi cellulari sia fattori solubili. Un esempio è il PDGF,
prodotto dall’endotelio per reclutare periciti. Molto importante è il VEGF (Vascular Endothelial
Growth Factor), che fa parte di una famiglia di molecole, la più importante nella regolazione
dell’angiogenesi. Ci sono poi altri fattori pro-angiogenici prodotti da varî tipi di cellule. Persino le
cellule tumorali possono produrre alcuni fattori pro-angiogenici, come il bFGF (fattore di crescita
basico dei fibroblasti). Questi agiscono anche sulle cellule
stromali, che stimolano il reclutamento di altre cellule,
come precursori midollari, o hanno altre funzioni sulle
cellule endoteliali. Le interazioni sono molteplici: le cellule
tumorali possono agire sulle cellule normali, così come le
cellule normali possono produrre fattori che influenzano le
cellule tumorali.
L’avvio dell’angiogenesi è controllato da fattori inibitori e
da fattori attivatori, che fanno da modulatori del processo.
Possiamo paragonare la loro azione all’effetto di due pesi
posti sui piatti di una bilancia. Se gli attivatori hanno un
peso maggiore, allora viene stimolata l’angiogenesi e si formano nuovi vasi; se invece gli inibitori
sono più pesanti, l’ago della bilancia si sposta verso l’inibizione dell’angiogenesi. La risultante di
questi fattori determina l’avvio del processo o il suo blocco. Non ci sono fattori unici che attivano o
inibiscono l’angiogenesi, ma si tratta di una serie di fattori che lavorano insieme. Ci sono anche delle
molecole ad azione pro-angiogenetica che hanno altre funzioni principali. Un esempio sono gli
estrogeni, in grado di attivare l’angiogenesi, anche se questa non è la loro funzione primaria. In

62
 Oncologia

alcune terapie antitumorali si usano degli anti-estrogeni proprio perché hanno anche azione anti-
angiogenica.
Il principale gruppo di fattori è la famiglia di VEGF: il primo è VEGFa, poi ci sono VEGFb, VEGFd…
Sono presenti sulle cellule endoteliali, sia vascolari che linfatiche (nei tumori c’è anche formazione
di nuovi vasi linfatici). Queste molecole agiscono attraverso dei recettori, posti sull’endotelio. Non

c’è corrispondenza univoca coi recettori, infatti essi possono essere associati a più fattori diversi.
Sulle cellule del trofoblasto e sui monociti c’è il recettore VEGFR1, sulle cellule degli endotelî
vascolari ci sono i recettori VEGFR1 e VEGFR2, mentre i vasi linfatici presentano il recettore VEGFR3.
VEGFa agisce tramite i recettori VEGFR1 e VEGFR2; VEGFd e VEGFc agiscono tramite VEGFR2 e
VEGFR3.
Fra gli inibitori dell’angiogenesi i più importanti sono trombospondina-1 (TSP-1), endostatina e
angiostatina.

VASCOLARIZZAZIONE E TUMORI
La crescita dei tumori oltre una certa dimensione ha bisogno di nuova vascolarizzazione. Infatti, al
di sotto di 1-2 mm3 sono sufficienti i nutrienti e l’ossigeno che raggiungono la massa cellulare per
diffusione dai vasi vicini. Per poter crescere oltre quella dimensione c’è bisogno di nuova
vascolarizzazione, sia perché il tessuto richiede più ossigeno, nutrienti e fattori di crescita (prodotti
anche da cellule endoteliali), sia perché la vascolarizzazione costituisce una via di disseminazione
metastatica, che quindi favorisce la crescita tumorale.

Evidenze della dipendenza del tumore dall’angiogenesi

Diversi esperimenti hanno dimostrato la correlazione tra cellule tumorali e nuova vascolarizzazione:
- aumentando la distanza del tessuto tumorale dai vasi, la proliferazione delle cellule rallenta;
- il carcinoma dell’ovaio riesce a dare metastasi nella membrana peritoneale grazie a dei
piccoli semi che, privi di vascolarizzazione, non crescerebbero.
A conferma di questa correlazione, sono stati individuati inibitori e induttori dell’angiogenesi che,
rispettivamente, inibiscono e incrementano la crescita tumorale in vivo. In vitro non ci sono stati gli
stessi risultati, infatti la crescita tumorale dipende da interazioni che non sempre possono essere
riproducibili in vitro.

63
Oncologia

Altro esperimento importante consiste nell’inoculare un pezzettino di tumore nella camera

anteriore dell’occhio del coniglio. Questo distretto, non essendo vascolarizzato, non permette la
proliferazione del tumore. Se la stessa operazione è effettuata nell’iride, in virtù della presenza di
vascolarizzazione, si determina proliferazione cellulare.
A dimensioni ridotte, un tumore
non determina gemmazione di
nuovi vasi. Crescendo, rilascia
gradualmente nuovi fattori che
portano alla formazione di nuova
vascolarizzazione. Ciò permette
la crescita tumorale.
L’angiogenesi è avviata quando
c’è un aumento del segnale di
stimolo, una diminuzione dei
segnali inibitori o una
combinazione di questi due
fenomeni. I fattori possono
essere prodotti dalle cellule
tumorali stesse, ma anche da
fibroblasti, cellule endoteliali e
cellule dell’infiltrato infiammatorio.

Fattori induttori
Gli induttori dell’angiogenesi agiscono attivando la proliferazione e la migrazione dell’endotelio e la
produzione di metalloproteasi. Tutti questi segnalatori vengono prodotti da:
a) cellule tumorali stesse;
b) fibroblasti;
c) cellule endoteliali;
d) cellule dell’infiltrato infiammatorio.
Essi principalmente sono:
- VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) à è il principale induttore; determina
proliferazione delle cellule endoteliali e formazione di strutture tubulari, nonché aumento
della permeabilità dei vasi. Inoltre, mobilizza precursori endoteliali midollari. Molti tumori
sovraesprimono il gene per VEGF;
- bFGF (basic Fibroblast Growth Factor) à ha un ampio spettro d’azione: induce
proliferazione, migrazione e chemiotassi delle cellule endoteliali e ne stimola la produzione
di collagenasi. Anche questo è prodotto in molti tipi di tumori.

Fattori inibitori
Gli inibitori dell’angiogenesi agiscono inibendo la proliferazione e la migrazione dell’endotelio e le
metalloproteasi.
- TSP-1 (trombospondina-1) à inibisce la proliferazione delle cellule endoteliali, diminuisce
l’attività proteasica;
- PF-4 (platelet factor 4) à inibisce l’attività collagenasica, inibisce la proliferazione delle
cellule endoteliali;

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 Oncologia

- angiostatina à viene clivata dall’elastasi a partire dal plasminogeno (già presente, per
velocizzare il processo di inibizione dell’angiogenesi); inibisce la proliferazione e la
migrazione delle cellule endoteliali;
- endostatina à viene clivata a partire dal collagene XVIII (già presente per velocizzare il
processo di inibizione dell’angiogenesi); inibisce la proliferazione e la migrazione delle cellule
endoteliali.
Angiostatina ed endostatina sono molecole già preformate, nel senso che per formarle basta un
taglio e non c’è bisogno che vengano prodotte à questi inibitori sono immediati, importanti per la
regolazione rapida dell’angiogenesi. Altre sostanze come il ginseng, la radice di liquirizia, il tè verde,
dei prodotti della soia e l’adriamicina (farmaco chemioterapico) hanno la stessa azione inibitoria.

Vasi dei tumori

Sono vasi simili a vasi normali, ma con qualche differenza. Queste caratteristiche peculiari non sono
così importanti da poter essere sfruttate a livello terapeutico per bersagliare selettivamente i vasi
della massa tumorale. Si tratta di vasi poco organizzati, malformati, tortuosi, dilatati, fenestrati, con
pochi periciti e poca membrana basale.
Questo è dovuto al fatto che tutti i rapporti che sono necessarî fra due molecole (es. due fattori)
per garantire un corretto sviluppo del vaso in formazione non sono ottimali né nel tempo né nello
spazio. Sono rapporti poco regolati, infatti le cellule tumorali li producono in continuazione e a volte
anche in ordine sparso, come un “cocktail malfatto”.
La presenza in un tumore di più vasi o meno vasi ha un importante valore prognostico, perché le
cellule tumorali possono utilizzare la vascolarizzazione come via metastatica, di conseguenza più
vasi ci sono e maggiore è la probabilità che ci siano metastasi (prognosi peggiore). Ciò non vuol dire
che la vascolarizzazione sia tipica dei tumori maligni, infatti l’angiogenesi è caratteristica anche di
tumori benigni: entrambi sono tessuti in accrescimento, che quindi hanno bisogno di nuovi vasi.
[La vascolarizzazione dei tumori è tipica o no di quelli maligni? La risposta è no, nonostante, come
appena detto, la vascolarizzazione possa essere usata come via metastatica; può essere una
condizione necessaria, ma non sufficiente allo sviluppo di metastasi!]

In sintesi à il numero e la densità di questi piccoli vasi possono essere correlati alla capacità invasiva
e metastatica del tumore, perciò hanno una grande importanza a livello prognostico, ma ciò non è
sempre un indice di malignità. Infatti, molti tumori benigni hanno un’importante vascolarizzazione
(es. l’adenoma, tumore epiteliale benigno delle surrenali, è molto vascolarizzato), come ce l’hanno
alcune lesioni preneoplastiche.

Ruolo di oncogèni e oncosoppressori

Anche oncogèni e oncosoppressori hanno un ruolo nell’angiogenesi. Essa è aumentata dagli
oncogèni ed è inibita dagli oncosoppressori:
- Ras mutato induce VEGF (stimola angiogenesi);
- HER-2/ErbB2/neu induce VEGF se attivato (stimola angiogenesi);
- p53 attivo inibisce VEGF e induce trombospondina (inibisce angiogenesi);
- VHL induce la degradazione di HIF, che è il fattore di trascrizione inducibile da ipossia, che
determina la produzione di VEGF (inibisce angiogenesi).
Il tumore, quindi, può crescere solo se l’ospite è in grado di fornire una vascolarizzazione adeguata;
questo è uno degli esempi più concreti delle interazioni tumore-ospite.

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Oncologia

Mimetismo vascolare
È un fenomeno che si verifica in alcuni tumori, come il melanoma dell’occhio, in cui le stesse cellule
dei tumori formano dei vasi, delle lacune, senza la necessità di cellule endoteliali. È una condizione
rara in cui il tumore provvede autonomamente alla sua nuova vascolarizzazione.

TERAPIE ANTI-VASCOLARIZZAZIONE
[A proposito delle terapie anti-angiogeniche, inizialmente venivano utilizzati inibitori delle
metalloproteasi, ma quelle che stanno avendo più successo si basano su inibitori di VEGF e VEGFR.
Queste terapie sono utilizzate sia per le patologie neoplastiche che per patologie dell’occhio, come
la retinopatia diabetica, la retinopatia dell’anziano. In queste patologie c’è aumento di produzione
di VEGF nell’occhio, con conseguente aumento del numero di vasi, che può provocare distacco della
retina o cecità. La cura si basa su inoculazione a livello dell’occhio dell’anticorpo anti-VEGF, lo stesso
che si usa in caso di tumore. Invece, le patologie ischemiche possono trarre vantaggio dalla
stimolazione dell’angiogenesi per accelerare la formazione di vasi collaterali.
Anche queste terapie anti-angiogeniche possono essere citostatiche: le emivite dei fattori che si
inoculano sono brevi quindi i fattori si devono somministrare continuamente e ripetutamente.
Infine, nelle terapie mirate alla distruzione di vasi già formati si usano, ad esempio, anticorpi contro
i recettori di VEGF, derivante da sostanze tossiche che possono andare a colpire i vasi; si ripropone
dunque di nuovo il problema “vasi normali-vasi tumorali” cercando di colpire le sostanze più espresse
nei vasi ematici dei tumori; queste ultime sono però terapie più difficoltose, per cui al momento
quella più efficace rimane l’utilizzo di anticorpi anti-VEGF.]

L’obiettivo di queste terapie è quello di inibire la vascolarizzazione, in modo tale da ridurre la

crescita dei tumori. Le strategie che si possono adottare hanno diversi approcci:
- ridurre la formazione di nuovi vasi;
o sopprimere i segnali pro-angiogenici. Una strategia attualmente usata è creare degli
anticorpi contro VEGF o VEGF-R (questa terapia è utilizzata anche per patologie
dell’occhio, quindi non solo nei tumori). Un’altra strategia, di cui ancora sappiamo
poco, è l’inibizione di metalloproteasi.
o aumentare i segnali di inibizione dell’angiogenesi. Quello che si può fare è
somministrare degli inibitori (è facile farlo perché il bersaglio è l’endotelio dei vasi).
Questa strategia non ha però portato a delle applicazioni cliniche consistenti, perché
ci sono problemi sull’emivita dei fattori.
- distruggere i vasi già formati;
- normalizzare i vasi tumorali à terapia più recente che propone di modificare i vasi tumorali
per renderli più simili a quelli normali, in modo da rallentare e magari bloccare la metastasi.
Per ostacolare la formazione di nuovi vasi è possibile aumentare i segnali di inibizione o sopprimere
i segnali di induzione.

Vantaggi e svantaggi
Poiché non sono terapie dirette contro le cellule tumorali, ma hanno come bersaglio le interazioni
tumore-ospite, hanno vantaggi e svantaggi:

Vantaggi
- facilità di accesso, perché il bersaglio è l’endotelio e non le cellule tumorali;

66
 Oncologia

- probabile assenza di fenomeni di resistenza, dato che le cellule endoteliali, che sono cellule
normali, non possono sfuggire a un controllo terapeutico, perché non hanno la stessa
instabilità genomica delle cellule tumorali.

Limiti
- interferenza con i processi fisiologici, come la riparazione di ferite;
Esempio: riparazione delle ferite o l’angiogenesi fetale durante la gravidanza. Uno degli
effetti collaterali della talidomide (farmaco una volta utilizzato dalle donne gravide) era
l’inibizione dell’angiogenesi nel feto. Le donne davano alla luce neonati con gravi alterazioni
nello sviluppo degli arti (focomelia). Il problema nacque dal fatto che la talidomide non era
stato sperimentato su topine gravide. Studi approfonditi dimostrarono che se somministrato
a topine gravide causava la nascita di topini focomelici. La sperimentazione sugli animali non
era stata quindi completa.
- ridondanza dei fattori angiogenici, infatti le cellule tumorali dispongono di tanti fattori
diversi per avviare l’angiogenesi, prodotti non solo dalle cellule endoteliali, ma anche dalle
stesse cellule tumorali.
Esempio: nel carcinoma mammario le cellule del tumore producono VEGF, nelle metastasi
viene prodotto anche bFGF. Se si blocca VEGF, non è detto che riesca a bloccare anche bFGF,
che può aumentare la sua attività e quindi portare a una maggiore metastatizzazione.
- aumento d’instabilità genomica e conseguente aumento di malignità.
Sono sorti altri dubbî nell’utilizzo di terapia anti-angiogenica quando si è visto che togliere la
formazione di alcuni vasi poteva portare a un effetto negativo: si aumenta l’ipossia à si
aumenta anche l’instabilità genomica delle cellule resistenti à ulteriore malignità. L’ipossia
recluta cellule staminali e up-regola l’espressione di molecole come HGF e MET che
favoriscono l’invasione e la metastasi.
Queste strategie non sono le terapie primarie, perché il primo intervento è l’asportazione del
tumore. Se ciò non è possibile, si passa ad un approccio terapeutico di questo tipo, volto a bloccare
la crescita e l’eventuale metastasi nell’organismo.
Il principale utilizzo di questa terapia resta quello volto a inibire metastasi già disseminate
nell’organismo o che potrebbero formarsi dopo l’asportazione del tumore primario, quando già
sono presenti cellule tumorali.

Vantaggi e limiti delle terapie anti-angiogeniche

Dati preclinici, anche recenti, suggeriscono cautela nell’applicazione clinica di terapie anti-
angiogeniche. A una ridotta crescita tumorale potrebbe accompagnarsi una maggiore
metastatizzazione dovuta a:
• ridondanza di fattori: la down-modulazione di uno, porta a up-modulazione di un altro;
• bloccando o riducendo la vascolarizzazione si creano più zone ipossiche nel tumore o nella
metastasi e l’ipossia up-regola l’espressione di molecole come HGF e MET che favoriscono
invasione e metastasi;
• con l’ipossia aumenta l’instabilità genomica e quindi la presenza e l’insorgenza di mutazioni;
di conseguenza può aumentare la resistenza a farmaci;
• l’ipossia recluta cellule staminali.
Probabilmente è critico il momento della storia naturale del tumore nel quale si applica la terapia.
Negli studi preclinici che hanno suggerito cautela, il trattamento era precoce, mentre in clinica la
terapia viene utilizzata in pazienti già in fase avanzata e solo raramente come terapia singola.
La terapia antiangiogenica, per essere efficace e praticabile, deve:
• non interferire con l’angiogenesi fisiologica;

67
Oncologia

• causare nel sito delle cellule tumorali un’alta concentrazione di molecole antiangiogeniche
per contrastare il fenotipo proangiogenico del tumore;
• mantenere alte concentrazioni nel tempo, visto l’effetto prevalentemente citostatico.
Le proteine antiangiogeniche hanno una breve emivita biologica e spesso sono necessarie
somministrazioni ripetute e infusioni lente per mantenere elevati livelli sistemici e tissutali.
Le complicanze di questo tipo di terapie sono state evidenziate sperimentalmente, ma sono
comunque degne di nota; pertanto, sono state proposte vie alternative.

Terapia alternativa
La terapia alternativa consiste nella normalizzazione della vascolarizzazione nel tumore prima
dell’intervento con trattamenti chemioterapici per favorirne la distribuzione ed evitare le
conseguenze negative legate all’ipossia, come l’aumento dell’instabilità genomica e la cattiva
distribuzione dei chemioterapici. Di conseguenza si preferisce utilizzare la terapia alternativa
normalizzante prima della somministrazione di chemioterapici.
Sembra che farmaci anti-angiogenici in realtà portino a una certa normalizzazione della
vascolarizzazione che a un vero e proprio blocco.
Le terapie anti-angiogeniche hanno avuto risultati preclinici discreti o buoni, ma risultati clinici
complessivamente mediocri: hanno una certa efficacia, ma solo in alcuni casi. I migliori risultati sono
stati ottenuti nel carcinoma del colon metastatico (autorizzazione da parte della FDA): in pazienti
con carcinoma del colon metastatico in cui è stato impiegato l’anticorpo anti-VEGF associato a
chemioterapia è aumentata la sopravvivenza di cinque mesi rispetto alla sola chemioterapia. Non
sono stati interventi che hanno portato alla risoluzione del tumore, ma un piccolo passo in avanti
verso la soluzione migliore.
Con questo studio della terapia con impiego di anticorpi anti-VEGF, però, sono stati evidenziati degli
effetti collaterali: associato a chemio raddoppia la morte per infarto o ictus rispetto alla sola
chemio, a causa di coaguli in arterie importanti (oltre a vene). Questo perché i vasi tumorali non
sono abbastanza diversi da quelli normali da essere un bersaglio specifico: rischio di alterazione
della vascolarizzazione in tessuti normali.
Risultati negativi di studi su carcinoma mammario.
Preliminari positivi, associato a chemioterapia, in tumore del polmone e carcinoma renale.

Domanda: La metastasi di un tumore maligno, può avvenire anche prima dell’angiogenesi?

Risposta: La comparsa di metastasi è un problema di non facile definizione; vedremo casi particolari
di neoplasie che si manifestano come metastasi senza la presenza di un tumore primario, quindi ci
sono processi non del tutto chiari. In ogni caso può avvenire la metastatizzazione anche prima
dell’angiogenesi proprio perché non sappiamo con precisione quando avvengono, ma comunque
possono avere altre vie di diffusione.

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 Oncologia

MICROAMBIENTE
INTERAZIONI COL MICROAMBIENTE
Nel microambiente sono presenti (interagiscono tra loro):
• cellule tumorali;
• cellule stromali, parenchimali;
• fibroblasti;
• cellule endoteliali;
• cellule del sistema immunitario;
• matrice extracellulare (ECM);
• fattori prodotti dalle cellule tumorali o
dalle stromali;
• fattori angiogenici e anti-angiogenici;
• chemochine e citochine;
• fattori di crescita e di invasività.

Fenomeni coinvolti, che nelle neoplasie non sono regolati:

• adesione;
• comunicazione;
• angiogenesi;
• produzione di fattori autocrini/paracrini;
• suscettibilità a fattori autocrini/paracrini;
• stimolazione di risposte immunitarie;
• suscettibilità a risposte immunitarie;
• invasività;
• metastatizzazione;
• suscettibilità alle terapie.

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Oncologia

FATTORI DI CRESCITA
TGF-α/EGF famiglia (Transfroming Growth Factor)
Fattore e/o recettore prodotto in molte linee tumorali (soprattutto epiteliali): polmone,
glioblastoma, mammella, testa e collo, vescica. Nel glioblastoma l’EGF-R (oncogene) è mutato.
Probabile autocrinia nel carcinoma gastrico: 25% dei tumori gastrici è EGF+. EGF-positività correlata
con cattiva prognosi.
Anticorpi anti EGF-R inibiscono la crescita di xenotrapianti.
TGF-α prodotto da cancro mammario primario e da metastasi. Circa 2/3 dei tumori è TGF-α +. 30%
esprime recettore per TGF-α (EGF-R). Meno del 30% contemporanea presenza di fattore e recettore,
possibile autocrinia. EGF-R correlato con cattiva prognosi.
La maggior parte di EGF-R+ è ER negativo.

PDGF (Platelet-Derived Growth Factor) – Fattore di crescita derivato dalle piastrine

Prodotto da varie linee tumorali, nella maggior parte dei casi non si parla di autocrinia.
Il carcinoma mammario produce PDGF, ma non ha PDGF-R. Probabilmente agisce in modo
paracrino sui fibroblasti concorrendo alla fibrosi. I fibroblasti, che assieme a miofibroblasti, istiociti
e cellule infiammatorie costituiscono il compartimento cellulare dello stroma tumorale,
necessitano di IGFI e PDGF per proliferare.

TGF-β
Conferisce fenotipo trasformato (es. proliferazione in agar) a fibroblasti normali, ma inibisce
proliferazione di cellule epiteliali normali, di molte linee tumorali epiteliali, di cellule endoteliali,
neuronali, emopoietiche. A volte effetti opposti sullo stesso tipo cellulare (es. fibroblasti in diverse
condizioni di coltura) forse tramite induzione di altri fattori.
Osteoblasti in coltura sono indotti a proliferare.
In linee di glioma è autocrino (stimola la proliferazione).
Di conseguenza le azioni e le funzioni di questi fattori di crescita non sono univoche.
Frequenti mutazioni in cellule di carcinoma le rendono non più suscettibili alla sua azione.
La perdita del recettore per TGF-β o alterazioni nella sua via di segnalazione possono rendere le
cellule insensibili all'azione inibitoria e favorire lo sviluppo tumorale anche rendendo le cellule
tumorali più competitive rispetto alle cellule normali inibite dal TGF-β.

IFNs (interferoni)
Modulano proliferazione e differenziamento di molti tipi cellulari.
Viene attivata la sintesi di decine di proteine in risposta al trattamento con IFNs.
Inibiscono proliferazione di ampia varietà di cellule.
Spesso citostatici piuttosto che citotossici.
A volte stimolano la proliferazione.
Up-regolano l’espressione di MHC e altre molecole di membrana, quindi si relazionano con il
sistema immunitario. L’interazione tra cellule tumorali e sistema immunitario si sta cercando di
sfruttare come meccanismo terapeutico soprattutto negli ultimi anni.

CSFs (Colony Stimulating Factors)

Molecole che regolano proliferazione e differenziamento delle cellule emopoietiche.
Numerosi tumori (oltre a quelli ematologici) e linee cellulari producono CSFs in vitro e in vivo;
producono reazioni leucemoidi (simil-leucemia) nell'ospite che possono far pensare che sia in atto
una grande infezione, ma in realtà inibiscono la risposta immunitaria.

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 Oncologia

Producono G-CSF (stimolano i granulociti): carcinomi della vescica, epatomi, mesoteliomi, carcinomi
squamo-cellulari, glioblastomi, sarcomi.
Producono GM-CSF (stimolano granulociti e macrofagi): carcinomi polmonari, carcinomi mammari,
epatocarcinoma
Producono M-CSF (stimolano i macrofagi): tumori dell’ovaio, tumori dell’endometrio, carcinomi
mammarî.
Vari tipi di tumori possono produrre anche più di uno di questi CSFs causando alterazioni
ematologiche e la formazione di cellule mieloidi soppressive della risposta immunitaria contro le
cellule tumorali.

MICROAMBIENTE E CELLULE TUMORALI

Il microambiente normale è distinguibile dal microambiente tumorale poiché quest’ultimo è
caratterizzato da:
– ipossia (bassi livelli di ossigeno) nonostante l’angiogenesi, che genera radicali liberi
dell’ossigeno che portano a danni nel DNA e causa minore efficienza dei sistemi di
riparazione à ne segue un aumento delle mutazioni e grande variabilità nella popolazione
tumorale e una selezione delle cellule in grado di sopravvivere in condizioni critiche e alle
terapie;
– basso pH (condizioni acide);
– massiva morte cellulare con rilascio di proteine;
– fattori di crescita.

MICROAMBIENTE E CELLULE NORMALI

Anche le cellule normali circostanti il tumore sono influenzate dal microambiente tumorale e ciò
causa un aumento del tasso di mutazioni e la disorganizzazione cellulare generale anche nelle cellule
normali che infiltrano il tumore.
Danno cellulare e ipossia attraggono macrofagi.
In un microambiente in cui c’è un tumore possiamo avere vari tipi di macrofagi a seconda dei fattori
che stimolano i monociti: gli M1 producono determinate citochine che permettono la difesa contro
i batteri e la soppressione tumorale; i macrofagi M2, tramite la produzione di altre molecole, invece
sono preposti alla riparazione dei tessuti e quindi angiogenesi andando a promuovere la
proliferazione tumorale e ad inibire la risposta immunitaria come gli M1.
Si pensava che nei siti in cui ci fosse una maggiore infiltrazione leucocitaria ci fosse necessariamente
in atto una migliore risposta immunitaria contro il tumore: in alcuni casi in realtà maggiore è
l’infiltrato leucocitario, peggiore è la prognosi, proprio a causa della presenza dei macrofagi M2;
perciò, la prognosi dipende dalla maggiore presenza di M1 o M2.

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Oncologia

Fibroblasti associati al cancro (CSF)

Possono interagire con le cellule tumorali e causare un deposito di matrice extracellulare, una
regolazione del differenziamento delle cellule epiteliali e dell’infiammazione.
Producono molecole come MMP (metalloproteasi), HGF, IGF, NGF, EGF, WNT1 (fattore che abbiamo
visto nel carcinoma del colon), IL-1, MCP1 (chemochina, monocyte chemotactic protein 1), TGF-β,
FAP (fibroblast activation protein).
Quindi anche i fibroblasti contribuiscono alla formazione del microambiente delle cellule tumorali
che formano quasi un organo a sé data la presenza di tutti questi fattori, cellule e molecole che
influenzano il fenotipo delle cellule circostanti.

Cellule senescenti
Le cellule senescenti possono influenzare in modo diverso rispetto a quelle giovani lo sviluppo
tumorale: accumulano e secernono enzimi degradativi, citochine infiammatorie e growth factor che
così permettono a cellule iniziate di esprimere il fenotipo neoplastico.
Nell’immagine sottostante sono messi a confronto due tipi di epitelio:
– giovane: tra le cellule epiteliali ve n’è una iniziata al fenotipo tumorale dovuta ad alterazioni
di vario tipo, ma lo stroma è mantenuto normale, di conseguenza il microambiente è
normale e non favorisce lo sviluppo del tumore;
– senescente: invecchiano anche le cellule epiteliali che non riescono così a tenere a freno la
proliferazione; di questa cellula per contatto dei fibroblasti che producono citochine
infiammatorie, delle proteasi, dei fattori di crescita che fanno sì che questa cellula possa
proliferare ed evadere. Queste cellule iniziano a produrre enzimi degradativi.
L’invecchiamento del microambiente comporta un minor controllo da parte delle cellule
normali.

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 Oncologia

Interazioni con cellule endoteliali

Importante è anche il ruolo d’interazione colle cellule endoteliali, in grado di produrre molti fattori
che possono favorire il tumore.
Spesso non vengono considerate nella crescita delle cellule tumorali, in realtà sono molto
importanti anche in questo senso (dipende anche dal distretto in cui si trovano): attivatore del
plasminogeno, collagenasi, TIMP-1, TIMP-2, IL-6, IL-8, GCSF, GMCSF, SCF (Stem Cell Factor), HGF,
MCP1 (Monocyte Chemotactic Protein 1).

Sensibilità alle terapie

Il microambiente condiziona anche la risposta alle terapie in vario modo:
• diffusione del farmaco (l’ipossia la impedisce);
• metabolismo del farmaco.
• insorgenza di resistenza.

Ricostruire il microambiente in vitro

È un meccanismo necessario per evitare gli studî in vivo, anche perché è meno costoso. Sono
complementari. Necessità di mettere a punto dei modelli in vitro che sempre più ricostruiscano la
complessità e la tridimensionalità del tumore perché esso è un “organo” costituito da varî tipi
cellulari in una matrice extracellulare in uno spazio tridimensionale.
In vitro quasi sempre vengono utilizzate colture bidimensionali di cellule tumorali. Ad oggi si cerca
di fare colture 3D mantenendo la tridimensionalità non in aderenza, e colture complesse per vedere

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Oncologia

anche gli effetti di varie terapie. Ad esempio, colture 3D in matrice extracellulare arricchita in
laminina (lrECM: laminin rich extracellular matrix) o in altri componenti (collagene I): di cellule
mammarie modifica la loro architettura, l’espressione molecolare, la polarizzazione e la sensibilità
ai farmaci.
Servono per studiarne soprattutto l’architettura, l’espressione di determinate molecole, la
polarizzazione delle cellule e la suscettibilità ai farmaci.

Terapie sul microambiente

Lo scopo di questo discorso è spiegare come ciò abbia aperto una porta nuova dal punto di vista
della terapia: non avere come cellule bersaglio solo le cellule tumorali, ma il microambiente.
Ad esempio, si può cercare di agire sull'angiogenesi, andando ad ostacolare la formazione di nuovi
vasi o distruggendo vasi già esistenti, utilizzando molecole che veicolano sostanze tossiche. Si è
detto che i vasi di un tumore sono per certi aspetti diversi da vasi normali, ma non così tanto da
permettere di avere effetti terapeutici esclusivi solo su quelli; nonostante ciò, sono comunque
consentiti certi approcci terapeutici sfruttando differenze di tipo quantitativo (una certa molecola,
espressa anche sui vasi normali, può essere in certi casi espressa di più sui vasi del tumore).
Esempio: Per quanto riguarda alcune cellule e molecole di cui abbiamo parlato (nello specifico M1
e M2), una strategia terapeutica attualmente studiata in preclinica è quella di cercare di dare
citochine e interleuchine, che possono aiutare a differenziare i macrofagi verso M1 o M2, cercando
di spostare il bilancio verso la prima.
Esempio: Un altro approccio può essere quello di bloccare i CSF con l'utilizzo di anticorpi.
Tutti questi sono esempi di strategie terapeutiche che hanno come bersaglio il microambiente,
complementari a quelle che attaccano il tumore.

Microambiente e macroambiente
Il microambiente è condizionato dal macroambiente, cioè l’ospite. Un esempio è l’influenza dell’età.
Il modello di cancerogenesi a più tappe è sufficiente per spiegare l'aumentata incidenza dei tumori
con l'età? Con l’età vi è maggiore esposizione e maggiore tempo per accumulare eventi multipli a
carico di oncogeni/oncosoppressori di una stessa popolazione. Solitamente le leucemie colpiscono
in giovane età, mentre gli osteosarcomi sono tipici dell’adolescenza.
L'invecchiamento sembra influenzare anche alcuni parametri che rendono un individuo più
suscettibile (o più resistente) al cancro:
- immunità
o declino di certe risposte T à minor reattività;
o diminuita o aumentata produzione di citochine (es. IL-2 o IL-6) (IL-6 può essere GF
per alcune cellule).
- riparazione DNA meno efficiente
- maggiore esposizione e maggior tempo di accumulo di eventi multipli
- invecchiamento del microambiente
o controllo meno stringente a causa della presenza di cellule senescenti;
o declino risposta p53.
- angiogenesi: minori stimoli angiogenici e minore risposta a tali stimoli: tumori che saranno
più indolenti crescono meno.
- minore assorbimento del farmaco
- maggiore tossicità ed effetti collaterali: sperimentalmente animali giovani o vecchi
differiscono nella suscettibilità ai cancerogeni. Con l’aumentare dell'età si può avere più
rapida induzione di tumori da cancerogeni, ma una minore crescita. In genere insorgono

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 Oncologia

più rapidamente negli anziani i tumori indotti da cancerogeni chimici o virali, altamente
immunogenici: in questi un deficit immunitario può avere più rilievo.
L'aumento dell'età può rendere un individuo più suscettibile (o più resistente) al cancro: l'incidenza
aumenta con l'età, ma allo stesso tempo la crescita del tumore è ostacolata (es. l'angiogenesi è
rallentata) [l’andamento che sperimentalmente si osserva per la maggiora parte dei tumori è,
comunque, un’incidenza che aumenta in concomitanza con l’età].
Esempio: Il tumore della prostata, che insorge in soggetti relativamente giovani (50 anni) può avere
una evoluzione più rapida rispetto allo stesso tumore che insorge in un ottantenne. In età molto
avanzata, si preferisce non intervenire dal punto di vista chirurgico, perché probabilmente il
paziente morirà prima per altre cause, e comunque asportare questo tumore che ha una crescita
lenta potrebbe recare problemi di altro tipo.
Molti studî clinici escludono pazienti sopra una certa età. Per questi pazienti esistono studî clinici
appositi. È possibile confrontare la crescita di uno stesso tumore in un gruppo di topi giovani e in un
gruppo di topi vecchi. Si è osservato che con l'aumentare dell'età c'è una più rapida induzione di
tumori da cancerogeni nell'anziano, ma allo stesso tempo c'è una minore crescita dello stesso. Si
vede ancora di più questa insorgenza rapida dei tumori negli animali vecchi per i tumori indotti da
cancerogeni chimici o virali, altamente immunogenici: l'indebolimento del sistema immunitario
gioca un ruolo importante nella risposta ai tumori.

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Oncologia

PROCESSO METASTATICO
Per processo metastatico si intende la diffusione di cellule tumorali dalla zona in cui si sono formate
(tumore primario) in altre sedi, dove danno origine a un tumore secondario.

IMPORTANZA
Il processo metastatico è la principale causa di fallimento terapeutico e di mortalità per tumore. Le
metastasi, infatti, sono responsabili del 90% delle morti per tumore.
Alla diagnosi:
- 1/3 dei pazienti presenta metastasi già rilevabili clinicamente;
- 1/3 ha metastasi ancora occulte, che si svilupperanno in seguito;
- 1/3 non svilupperà mai metastasi. Per questi pazienti l’asportazione del tumore primario
porta a guarigione.
È importante riuscire a individuare i casi con maggiore rischio di metastasi e quelli in cui invece il
rischio è molto basso.

SEQUENZE DEL PROCESSO METASTATICO

Dal tumore primario si staccano delle cellule che diffondono (invasione primaria) raggiungendo
un’altra sede nella quale si arrestano. La diffusione può avvenire per via ematica (tramite
l’interazione con cellule e componenti ematici) oppure per via linfatica.
Ha luogo poi l'invasione secondaria: le cellule fuoriescono dal vaso e si localizzano in un nuovo
microambiente. Inizialmente qui formano una micrometastasi che successivamente accresce e si
evolve in macrometastasi.
È necessario che le cellule siano in grado di completare tutte queste tappe per dare origine alla
metastasi; se anche solo una tappa non viene superata, non si avrà metastasi.
Quindi, per avere un effetto terapeutico è sufficiente bloccare anche solo una tappa del processo
metastatico.

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 Oncologia

[Percorso da cellula normale a metastasi

- il verificarsi della serie di eventi è favorito da instabilità genomica che ha origine anche da
alterazioni di geni deputati al controllo della stabilità del genoma (geni oncosoppressori
caretaker);
- l’instabilità genomica dà origine all’eterogeneità intratumorale.
Elementi normali dotati di caratteri simili alle cellule metastatiche: leucociti, osteoclasti, fibroblasti,
melanociti, cellule endoteliali, trofoblasto, numerosi tessuti embrionali.]
Consideriamo ora le fasi del processo metastatico.

1. Tumore
Esistono numerose interazioni che coinvolgono:
- matrice extracellulare;
- cellule stromali, cellule parenchimali, cellule endoteliali;
- sistema immunitario;
- fattori solubili.
Sono implicati fenomeni di:
- adesione;
- comunicazione cellulare;
- controllo della proliferazione;
- controllo dell’apoptosi;
- controllo del differenziamento;
- movimento cellulare;
- difese immunitarie;
- angiogenesi.

2. Invasione primaria
Alcune cellule si staccano dal tumore primario e invadono i tessuti circostanti.
I meccanismi che favoriscono l’invasione primaria sono:
- proliferazione cellulare: l’aumento di volume del tumore provoca
compressioni che possono aprire varchi tra cellule;
- minore coesione cellulare (alterazione dei sistemi di adesione);
- minore adesione cellula-matrice (integrine diminuite);
- maggiore degradazione della matrice extracellulare;
- bilancio alterato tra enzimi litici e i loro inibitori fisiologici;
- aumento di migrazione in risposta a fattori chemiotattici o di movimento.
Il processo di invasione primaria comprende:
a) il distacco delle cellule dal tumore primario per minore adesione cellulare, causata, per
esempio, da una minore espressione di E-caderina;
b) attacco a componenti della matrice extracellulare determinato dalla distribuzione del
recettore della laminina su tutta la superficie cellulare;
c) degradazione della matrice ad opera di metalloproteasi, enzimi prodotti dalle cellule
tumorali o da cellule stromali;
d) migrazione: ci sono dei fattori di motilità autocrini (prodotti dalle stesse cellule tumorali) e
paracrini, come HGF (Hepatocyte Growth Factor) e SCF (Stem Cell Factor), prodotti dallo
stroma.

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Oncologia

Alcuni tipi di tumore, come il carcinoma basocellulare della cute, o alcuni tumori del sistema nervoso
centrale sono invasivi (quindi maligni), ma non metastatici (invadono i tessuti circostanti, ma non
danno metastasi a distanza).
Altri tumori, invece, sono molto metastatici; ad esempio l'osteosarcoma, per il quale già alla
diagnosi più del 50% dei pazienti ha metastasi (soprattutto polmonari).

3. Diffusione
Le possibili vie di diffusione (o disseminazione)
sono:
- linfatica, sfruttata soprattutto dai
carcinomi;
- ematica, tipica dei sarcomi, ma anche dei
carcinomi;
- in cavità (transcelomatico), ad esempio il
carcinoma ovarico può metastatizzare nella
membrana peritoneale;
- per contatto (rare), ad esempio un tumore
della lingua che metastatizza al palato;
- intracanalicolare (rare), le cellule usano un
dotto per disseminare metastasi (es. tumori
della papilla del rene con metastasi
vescicali, che passano attraverso l’uretere).

Via linfatica e metastasi linfonodali

La diffusione delle cellule tumorali tramite via linfatica può provocare metastasi ai linfonodi.
L’invasione del tessuto linfonodale costituisce un importante fattore prognostico.
Un linfonodo ingrossato non è necessariamente un linfonodo metastatico, potrebbe anche trattarsi
di un linfonodo reattivo.
Per quanto riguarda il carcinoma della mammella, in passato, oltre al tumore primario, venivano
asportati anche tutti i linfonodi del cavo ascellare, indipendentemente dal fatto che fossero
ingrossati o meno (il problema dell’asportare tutti i linfonodi era che si veniva a formare un
grossissimo edema, che comportava gran dolore e spesso finanche incapacità di alzare le braccia).
Venivano poi esaminati per capire se fossero sede di metastasi (linfonodi invasi).
Si è osservata una relazione tra la presenza di metastasi ai linfonodi e lo sviluppo di metastasi a
distanza.
Le pazienti con linfonodi invasi avevano una prognosi molto peggiore di quelle con linfonodi negativi
(ovvero privi di metastasi). Quindi, la presenza di linfonodi con metastasi aumentava la probabilità
che la paziente sviluppasse metastasi a distanza.
Un tempo l’intervento di asportazione del tumore alla mammella era molto radicale, si arrivava ad
asportare addirittura i muscoli pettorali, per eliminare il rischio di recidiva locale. Con gli anni si sono
sviluppati interventi e terapie meno radicali e più contenuti.

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 Oncologia

Più recentemente si è introdotta un’altra strategia, quella del linfonodo sentinella, che consiste
nell’identificare il primo linfonodo che riceve linfa dal tumore. Infatti, se il primo linfonodo è
negativo (non invaso), è poco probabile che vi siano linfonodi invasi a valle ed è altrettanto poco
probabile lo sviluppo di metastasi a distanza. Il linfonodo sentinella negativo rappresenta, quindi,
un fattore prognostico positivo.
Come identificare il linfonodo sentinella (considerando
sempre l’esempio del carcinoma della mammella): si inocula
nel tumore della paziente un tracciante, che può essere un
colorante o un tracciante radioattivo, che diffonde nella rete
linfatica permettendo il riconoscimento del linfonodo
sentinella (primo linfonodo che lo riceve).
Il linfonodo sentinella viene asportato ed esaminato tramite
esame istologico:
- se risulta negativo, non vengono asportati i linfonodi
ascellari;
- se è positivo, si procede all’asportazione di tutti i
linfonodi ascellari (dissezione ascellare).
Un’altra considerazione da fare per quanto riguarda le metastasi linfonodali è che le cellule tumorali
spesso hanno dei recettori per chemochine che sono gli stessi dei leucociti. Quindi le cellule
tumorali si localizzeranno dove vi è presenza di queste chemochine: linfonodi, polmoni, fegato,
midollo osseo. Simulano il fenomeno di homing dei leucociti.

Via ematica: interazioni con cellule e componenti ematici

Nel caso in cui la diffusione avvenga per via ematica ci saranno delle interazioni tra cellule tumorali
e componenti ematici. Queste interazioni che avvengono in circolo possono portare a distruzione o
protezione delle cellule tumorali.
La distruzione delle cellule tumorali può essere causata da:
• mancato ancoraggio, quindi assenza di segnali di sopravvivenza à apoptosi. Le cellule
tumorali risentono meno delle cellule normali della mancanza di ancoraggio solido, ma non
possono comunque vivere a lungo in sospensione;
• fattori fisici, ad esempio turbolenze o strettoie nei vasi;
• lisi, causata da cellule del sistema immunitario (NK, linfociti T citotossici, anticorpo +
complemento).
La protezione delle cellule tumorali è invece determinata da:
• formazione di emboli (aggregati) di cellule tumorali: le cellule più interne sono protette da
quelle esterne e può essere favorita anche l’adesione agli endoteli;
• formazione di emboli di cellule tumorali e leucociti: protezione da parte dei leucociti;
• trombi: fattori che comportano protezione e favoriscono l’adesione all’endotelio, portando
alla formazione di trombi.
Gran parte delle cellule che si staccano dal tumore primario muoiono, non sopravvivono in circolo
(sopravvivono circa 1/1milione che si staccano). Il processo metastatico viene definito un processo
inefficiente, poiché molte cellule cominciano il processo metastatico, ma poche lo finiscono.

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Oncologia

4. Arresto e Invasione Secondaria

L’arresto è favorito dal fatto che le cellule tumorali
circolano sotto forma di piccoli aggregati multicellulari.
Si arrestano soprattutto in organi dove è presente una
estesa rete capillare. Per questo motivo organi diversi
hanno metastasi con frequenza differente.
L'arresto e l'uscita dai vasi sono caratterizzati da:
a) Adesione all'endotelio, tramite:
- interazione delle cellule tumorali con fibrina,
piastrine e fattori della coagulazione;
- adesione a recettori specifici;
b) Retrazione dell'endotelio;
c) Adesione alla membrana basale dei vasi, tramite,
ad esempio, il recettore per la laminina
(sperimentalmente si è visto che pretrattando cellule tumorali con la laminina se ne inibisce
la metastatizzazione, in quanto la laminina si lega al recettore che, essendo “occupato”, non
può interagire con l’endotelio);
d) Dissoluzione della membrana basale, ad opera di proteasi;
e) Locomozione, determinata dalla presenza di fattori di motilità autocrini e fattori
chemiotattici.
I varî tipi di tumore colonizzano preferenzialmente certi organi o distretti piuttosto che altri, questo
fenomeno prende il nome di preferenza d’organo.
Esempî:
- carcinoma del colon à fegato e polmone;
- carcinoma della mammella à soprattutto ossa e cervello, ma anche fegato e polmone;
- melanoma cutaneo à cute, cervello, fegato e intestino;
- microcitoma polmonare à cervello, fegato e ossa.

Le sedi di metastasi sono spesso i primi filtri capillari incontrati dalle cellule tumorali, quindi i siti
comuni di metastasi dipendono dalla sede del tumore primario, anche se ci sono dei casi in cui non
è così. Il carcinoma del colon, ad esempio, metastatizza al fegato a causa del sistema portale.
Questa foto mostra un tumore al polmone che ha
metastatizzato al fegato. Le formazioni chiare che
si vedono sono tutte metastasi di diverse
dimensioni. È importante ricordare che anche le
stesse metastasi possono a loro volta diffondere e
dare origine ad altre metastasi (metastasi da
metastasi), in altre sedi o anche nella stessa sede.
Considerando questa foto, alcune delle metastasi
che si osservano potrebbero essere state
prodotte, oltre che dal tumore primario, anche da
altre metastasi presenti.
Nel caso in cui sia presente una sola metastasi
(molto frequente nel carcinoma del colon) è
ancora possibile operare chirurgicamente per
asportarla, e in una buona percentuale dei casi il paziente ha una prognosi ottima.

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 Oncologia

Se invece le metastasi sono molte (come nella foto della metastasi epatica da tumore al polmone),
l'unico approccio terapeutico possibile è di tipo sistemico (chemioterapia). Un'altra possibilità è
quella del trapianto.
La sede di metastatizzazione è determinata soprattutto da fattori emodinamici: sede e quantità di
flusso.

Altri esempî di sedi metastatiche prevalenti:

Metastasi sincrone e metastasi metacrone

A partire da un tumore possono svilupparsi metastasi in sequenza (prima al fegato, poi da qui al
polmone, dal polmone ad altri siti) oppure possono svilupparsi metastasi contemporaneamente in
sedi diverse. Nel primo caso si parla di metastasi metacrone, nel secondo caso di metastasi
sincrone. Nel caso di metastasi metacrone, ad esempio nel carcinoma del colon, intervenire sul
primo organo bersaglio (fegato) e asportare le metastasi può bloccare l'intero processo metastatico.

Teoria del Seed and Soil

Le considerazioni emodinamiche spiegano gran parte delle localizzazioni metastatiche, ma non sono
sufficienti a spiegare il pattern metastatico di molti tumori umani (metastasi cerebrali da carcinoma
della mammella o da melanoma).
Nel 1889 è stata proposta da Paget la teoria del seed and soil (seme e terreno). Secondo questa
teoria le fasi della metastatizzazione (variabili di compatibilità) dipendono dall’interazione tra
cellula tumorale (seme) e nuovo microambiente (terreno). La metastasi è il risultato dell’incontro
ottimale di una cellula tumorale con un organo o distretto che le fornisce un ambiente appropriato.
Così come certi semi crescono bene in un certo terriccio e altri no, allo stesso modo certe cellule
metastatizzano bene in certi organi e non in altri, che magari sono ideali per altri tipi di tumore.
Deve esserci un’interazione ottimale tra cellula tumorale e microambiente in tutte le fasi del
processo metastatico:

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Oncologia

- arresto: la cellula tumorale aderisce a molecole endoteliali organo-specifiche o inducibili (ad

esempio VCAM, controrecettore per l’integrina α4β1 che permette l’ancoraggio delle cellule);
- invasività: i fattori che inducono invasività prevalgono su quelli inibenti (ad esempio
metalloproteasi e inibitori di metalloproteasi);
- crescita: devono essere presenti fattori di crescita e di sopravvivenza organo-specifici per le
cellule tumorali, mentre devono essere assenti fattori inibitori di crescita e induttori di morte
cellulare;
- reattività immunitaria: le difese immunitarie organo-specifiche devono essere scarse;
- resistenza alla terapia: diversa espressione di farmaco-resistenza (es. MDR1, gene di resistenza
multipla ai farmaci) a seconda del sito metastatico, del microambiente e delle citochine presenti.
Può succedere che una metastasi in un certo organo risponda a una terapia a cui non risponde
una metastasi che si trova in un organo differente.

Crescita e/o dormienza

Quando le cellule hanno compiuto tutte le tappe del processo metastatico, hanno sostanzialmente
due possibilità:
a) riprendono a crescere, perché si trovano nell'organo adatto (si passa da micrometastasi a
macrometastasi);
b) rimangono dormienti.
Dormienza = cellule metastatiche che rimangono per lungo tempo allo stato di micrometastasi.
Metastasi di carcinoma della mammella o di melanoma possono diventare evidenti 20-30 anni dopo
la rimozione del tumore primario. Queste cellule, partite dal tumore primario, si sono fermate allo
stato di micrometastasi e dopo 20-30 anni si sono “risvegliate” ed evolute in macrometastasi. È un
fenomeno raro, riguarda circa il 10% dei casi. In alcuni casi le micrometastasi rimangono tali per
l’intera vita dell’individuo.
Possibili meccanismi che causano la dormienza delle cellule metastatiche:
• bilanciamento tra proliferazione e perdita cellulare, oppure totale assenza di proliferazione
cellulare;
• mancata vascolarizzazione nel caso in cui le cellule metastatiche non siano in grado di
indurre una neovascolarizzazione;
• mancanza di fattori di crescita adatti o presenza di fattori di inibizione
• contenimento immunologico: in quell’organo vi è una risposta immunitaria molto forte nei
confronti delle cellule tumorali (più forte nella sede metastatica che nella sede primaria).
Fino a quando sono presenti queste condizioni, le cellule non formano macrometastasi e non danno
problemi evidenti. Le cellule dormienti si possono "risvegliare" quando le condizioni sopra citate
vengono a mancare.
Ad esempio, il paziente che sviluppa depressione immunitaria non sarà più protetto dal
contenimento immunologico, per cui si tratta di un cambiamento dell'ospite che permette il risveglio
della micrometastasi.
Lo stesso risultato si può ottenere con un cambiamento nelle stesse cellule tumorali: aumentando la
loro instabilità genomica riescono a sfuggire al sistema immunitario, ad esempio esprimendo meno
antigeni, meno MHC, producendo citochine immunosoppressorie, un proprio fattore di crescita, o un
recettore che prima non avevano, o riescono a sfuggire a un inibitore. Possono anche produrre un
fattore inducente l'angiogenesi.

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 Oncologia

Esempio (1): il tumore inizialmente resta dormiente perché manca la vascolarizzazione, ma poi, ad
un certo momento, le cellule cominciano a produrre un fattore pro-angiogenico. Nel carcinoma della
mammella, ad esempio, è stato visto che cellule, ad uno stadio di tumore primario, producevano il
VEGF, invece, allo stato di metastasi, producevano anche BEGF (un altro fattore pro-angiogenico).
Esempio (2): le cellule tumorali cominciano a produrre un fattore di crescita in più che ne favorisce
lo sviluppo e dunque il risveglio del tumore. La capacità di esprimere nuovi fattori, e quindi di fornire
alla micrometastasi la capacità di diventare macrometastasi, dipende dall’instabilità genomica che,
nonostante il tumore sia dormiente, viene mantenuta.
Esempio (3): la micrometastasi può risvegliarsi perché si verifica un’alterazione nell’ospite: se, ad
esempio, l’ospite si ferisce vicino a dove è situata la micrometastasi, i fattori di crescita e angiogenesi
utilizzati per riparare la ferita possono favorire il risveglio dalla dormienza.
Esempio (4): il soggetto può andare incontro a un indebolimento immunologico per cui il sistema
immunitario non è più in grado di contenere la metastasi. Ancora, il cambiamento può riguardare
non tanto l’ospite ma la micrometastasi: la micrometastasi può cominciare a produrre citochine
inibitorie del SI, può essere in grado di stimolare cellule che deprimono il SI, … è in grado, quindi, di
mettere in atto cambiamenti che la rendano più resistente all’attacco immunologico.

Inefficienza della metastatizzazione

Il processo metastatico, nel suo complesso, viene considerato inefficiente. Infatti, molte cellule
cominciano questo percorso, ma poche lo portano a termine: meno di una cellula tumorale su un
milione dà origine a una metastasi.
In realtà, la metastatizzazione è un fenomeno sia efficiente che inefficiente: è oggettivamente
efficiente perché oltre il 70% di chi ha un tumore maligno sviluppa metastasi, ma, allo stesso tempo,
è inefficiente perché molte cellule cominciano il percorso ma poche lo concludono.

Che cosa rende il processo metastatico inefficiente?

• Vita in circolo limitata;
• risposte immunitarie;
• incompatibilità tra seed e soil.
I punti più critici sono l’incompatibilità tra seed e soil e la vita in circolo limitata poiché causano una
maggior morte cellulare e quindi rendono ragione dell’inefficienza del sistema.
La vita in circolo limitata risulta un ostacolo perché le cellule di molti tumori solidi non sono in grado
di sopravvivere e proliferare se non aderiscono a un substrato, inoltre in circolo troviamo le cellule
del sistema immunitario che contribuiscono alla distruzione delle cellule tumorali stesse. Ancora, le
cellule tumorali vanno incontro a morte perché le condizioni del soggetto possono essere critiche
(es: dimensioni dei vasi, pressioni idrostatiche, …) oppure perché le cellule non trovano i fattori di
crescita adeguati che ne consentano lo sviluppo.

Geni e metastasi
Non esiste un unico gene collegato al processo metastatico. Il processo metastatico è determinato
da geni multipli con attività pro-metastatica e anti-metastatica.
Un piccolo numero di nuovi geni è stato scoperto e clonato dal confronto di cellule a diversa capacità
metastatica, ad esempio Nm23 e Kai1 (soppressori di metastasi). L’esatta funzione di questi geni è
spesso ancora poco definita.
Molti geni sono già noti e ben caratterizzati: ad es. fra gli induttori di metastasi vi sono alcuni
oncogeni (MET, RAS), i geni di fattori pro-angiogenici e i geni di enzimi che idrolizzano la matrice.
Tra i geni anti-metastatici vi sono ad esempio i geni che codificano gli inibitori dell’angiogenesi o gli
inibitori di metalloproteasi.

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Oncologia

TERAPIA ANTIMETASTATICA
Il modello sequenziale offre numerosi bersagli per nuove
terapie selettive antimetastatiche. Infatti, la gran parte
delle terapie sono per le metastasi in quanto con la
chirurgia il tumore primario viene quasi sempre
asportato: dopo la rimozione del tumore primario si cerca
di impedire che le micrometastasi si sviluppino
diventando macrometastasi. Si cerca, tramite le terapie,
di causare il fallimento del processo di metastatizzazione
impedendo, ad esempio, l’invasione primaria, la
diffusione per via linfatica ed ematica, l’arresto, …

NUOVI MODELLI DI EVOLUZIONE DELLE METASTASI

Quando si descrive il processo di evoluzione delle metastasi, solitamente (modello classico), si
considera l’evoluzione clonale: a partire da una lesione proliferativa si sviluppa un tumore primario
e a partire da esso si sviluppano metastasi. Accanto a questo modello ce ne sono altri:
a. Nel tumore primario ci sono già poche cellule a partire
dalle quali si svilupperà la metastasi (cellule rosse nella
massa gialla) à modello sequenziale;
b. Alcuni tumori maligni non sono capaci di dare metastasi
(tumore giallo), mentre altri (tumore rosso) sono già
dotati, allo stato di tumore primario, della capacità di
dare metastasi. Anni fa, sono stati ottenuti dati da
microarray per avere tutta l’espressione genica sia di un
tumore che aveva dato metastasi, sia di un altro che non
le dava: è stato osservato che la differenza tra i due era
molto forte e che quello che dava metastasi era già molto
simile alle sue stesse metastasi (b). Da qui l’idea che non
siano poi così poche le cellule capaci di dare metastasi,
all’interno di un tumore;
c. Nel tumore primario, sulla base del corredo di caratteristiche molecolari specifiche, ci sono
cellule tumorali che hanno più propensione a dare metastasi a livello del fegato (verde), del
cervello (viola), delle ossa (giallo).
Ancora, alcuni pensano che ci possa essere una evoluzione
parallela del tumore, ovvero, è possibile che, già a livello di
lesione proliferativa, una cellula subisca un cambiamento e
diventi capace di dare metastasi a distanza, mentre le altre
cellule evolvono e danno il tumore primario.
Esistono, poi, tumori per cui non si trova il tumore primario,
ma si vedono solo le metastasi: in certi casi, grazie
all’autopsia, si può individuare il tumore primario, in altri non
si trova mai (probabilmente perché distrutto dalle risposte
locali immunitarie oppure perché c’è stata una evoluzione
parallela); altri dati sperimentali fanno pensare che vi sia
anche un ritorno di cellule dalle metastasi al tumore primario.

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 Oncologia

Metastasi con tumore primario sconosciuto

Un caso interessante è quello delle metastasi con primario sconosciuto. Un paziente si presenta con
una massa in un organo che è chiaramente una metastasi, però il tumore primario non si vede. In
certi casi, dopo un'analisi approfondita è possibile individuarli; in certi altri casi, è possibile
individuarli all'autopsia; un'altra parte ancora non ci risulta possibile trovarla.
La domanda che ci si pone è: perché la metastasi diventa molto più evidente rispetto al tumore
primario? Evidentemente, nel microambiente della metastasi si creano vantaggiose condizioni di
seed and soil per le quali la metastasi si sviluppa molto, mentre il tumore non trova le stesse
condizioni ideali, oppure ci può essere una risposta immunologica contro il tumore primario che ne
contiene la crescita.

Cellule staminali del cancro

Attualmente si pensa che le cellule che più facilmente daranno origine a metastasi sono le cellule
staminali del cancro (altri dicono che siano quelle che riescono a fare la transizione epitelio-
mesenchima). Esse, dunque, non si limitano a favorire la crescita del tumore ma sono anche quelle
più metastatiche.
Un altro ambito di ricerca è quello delle nicchie metastatiche preparate dalle cellule del tumore
primario: le cellule del tumore primaio producono fattori come VEGF, i quali mobilizzano i precursori
midollari che occupano la nicchia e che producono fattori che attirano le cellule tumorali nella
nicchia stessa.

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Oncologia

STADIAZIONE DEL TUMORE

Il sistema TNM è un sistema standardizzato sulle stesse dimensioni del tumore. Questa
standardizzazione viene fatta per tutti i tipi di tumore, tuttavia è molto diversa nei varî casi; è inoltre
molto codificata e viene aggiornata continuamente: serve soprattutto per poter confrontare dei
gruppi di pazienti, per fare delle relazioni con la prognosi e degli studî clinici.
Questo sistema definisce l’estensione di un tumore sulla base di tre parametri:
• T: dimensione del tumore. La lettera T è seguita da un numero da 1 a 4 che definisce
l’estensione del parametro; ad esempio, considerando T4 e T1, T4 indica che il tumore ha
dimensioni maggiori rispetto ad un tumore T1 dello stesso tipo istologico (più grande è il
numero più grande è il tumore à “meglio” avere T1 perché è più piccolo);
• N: presenza/assenza di metastasi ai linfonodi regionali. N0 indica che i linfonodi regionali
sono negativi, invece, N1, N2, N3 indicano che ci sono linfonodi invasi dalle metastasi (più è
alto il numero, più sono i linfonodi invasi). Nel caso in cui sia coinvolto un linfonodo sentinella
si utilizza pN1 (sn) per indicare che il linfonodo sentinella presenta metastasi, oppure, pN0
(sn) per indicare che il linfonodo sentinella è invece libero da metastasi;
• M: presenza/assenza di metastasi a distanza. In questo caso M può essere seguito solo da 0
o 1: M0 indica che non ci sono metastasi a distanza, invece, M1 che ci sono metastasi a
distanza.

STADIO DEL TUMORE

Sulla base delle informazioni date dal TNM viene sintetizzato lo stadio del tumore: si va da 0 (cancro
in situ) a IV (cancro con metastasi).

GRADING
Il grading è un altro modo per graduare l’entità del tumore; si basa sull’analisi istologica.
Più è alto il grading, più il tumore si discosta dalla controparte normale (“meglio” avere grado 1
rispetto a grado 4). Rappresenta soprattutto il grado di differenziamento:
• Grado 1: ben differenziato;
• Grado 2: moderatamente differenziato;
• Grado 3: scarsamente differenziato;
• Grado 4: indifferenziato.

UTILITÀ DELLA STADIAZIONE DEL TUMORE

A cosa serve la stadiazione del tumore?
• Valutazione prognostica;
• indirizzare le terapie (più alto è il grading, più c’è bisogno di terapie sistemiche/locali);
• per valutare l’efficacia degli screening (il tumore deve essere visibile prima dello stadio IV);
• identificare gruppi omogenei di pazienti (questo è essenziale se si vuole fare un trial clinico
per un nuovo farmaco contro un farmaco vecchio à devo poter confrontare pazienti che
usano il farmaco vecchio con pazienti che usano il farmaco nuovo).

Bisogna fare una distinzione tra fattori prognostici (danno informazioni sulla probabilità che la
prognosi sia favorevole o meno) e fattori predittivi della risposta alla terapia (danno informazioni
sulla possibile risposta del paziente a una certa terapia).

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 Oncologia

MODELLI ANIMALI DI NEOPLASIE

Studiare le neoplasie negli animali è vantaggioso rispetto a studiarle nell’uomo: molto spesso le
neoplasie umane sono studiate unicamente in vitro, invece, l’utilizzo di modelli animali, molto
frequentemente topi, consente di fare esperimenti e studiare le neoplasie in vivo (danno
informazioni sia sulla progressione del tumore, sia sull’utilizzo di terapie, sia sulla formazione di
metastasi).

STUDIO SUI RODITORI

I modelli di tumori in roditori per studi di eziologia, prevenzione e terapia sono:
• modelli di induzione chimica, fisica e virale di tumori;
• tumori trapiantabili e linee cellulari non umane: per esempio, da un tumore di topo si
possono derivare delle linee cellulari di topo, possono essere coltivate in vitro e,
successivamente, reinoculate nell’animale per vedere se si formano metastasi e,
eventualmente, capire se si possono sviluppare farmaci contro queste metastasi. Ancora, si
possono manipolare le cellule, ad esempio trasducendo un certo gene, per capire se il
tumore migliora o peggiora;
• tumori trapiantabili e linee cellulari umane: a partire da dei pazienti si possono trapiantare
dei frammenti del tumore direttamente nell’animale, oppure ricavare delle linee cellulari
umane e inocularle in animali immunodepressi in modo da fare studi su eventuali farmaci.
Ancora, si possono avere modelli genetici per valutare quanto la componente genetica influenzi il
tumore:
• varianti naturali: topi o ratti ad alta o bassa incidenza spontanea di tumori;
• acquisizione di funzione: viene introdotto del materiale genetico nell’animale per capire se
inibisce/favorisce lo sviluppo di un tumore (topi transgenici);
• perdita di funzione: viene danneggiato il patrimonio genetico dell’animale à si parla di
knock-out genico (topi knock-out).
Si possono considerare due topi inbred (incroci tra fratello e sorella per 25 generazioni fino ad avere
lo stesso materiale genetico) e si può trapiantare il tumore di uno nell’altro (attecchimento garantito
dall’istocompatibilità dovuta all’appartenenza allo stesso ceppo).
In alternativa, si può prelevare il tumore di un topo, farlo crescere in vitro per ottenere una linea
cellulare immortalizzata, per poi inocularla in un animale inbred.
Oppure ancora, è possibile lavorare sul materiale umano, facendo crescere il tumore di un uomo in
vitro, per poi inoculare il materiale in un topo immunodepresso, ossia privo di attività dei linfociti T
e quindi non a rischio di rigetto del tumore, che dunque può attecchire.
Nessuno di questi modelli, però, è ideale perché:
• nella prima situazione, lo studio riguarda il topo, che, per quanto simile, non è uguale
all’uomo e quindi la corrispondenza non è totale;
• se invece si considera un tumore umano, le cellule studiate sono umane, ma poste in un
topo immunodepresso, per cui non si può studiare l’interazione del tumore col sistema
immunitario. In conclusione, è necessario sapere che nessun modello è perfetto, ma che i
modelli sono complementari.
Ad oggi, si sono ottenuti topi sempre più immunodeficienti, ma gli studî sulla sensibilità ai
farmaci fatti su cellule cresciute in vitro non danno gli stessi risultati ottenuti in vivo, nei
pazienti tumorali. Alcuni studî suggeriscono la possibilità di prolungare la vita del tumore dei
pazienti, sfruttando topi immunodeficienti, su cui si possono effettuare test sui farmaci,
avendo risposte rapide del tumore. Ad oggi, esistono ospedali in cui per ogni paziente
vengono sperimentate terapie sul topo.
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Oncologia

Vantaggi e svantaggi dei topi transgenici e knock-out

Vantaggi
A. Spontaneità del tumore: sono tumori che consideriamo spontanei, perché non sono indotti
da cancerogeni, radiazioni, ecc., ma sono conseguenza di un’alterazione del genoma (noi
introduciamo sperimentalmente nel topo dei geni o ne silenziamo altri, e ciò determina la
comparsa dei tumori).
B. Un altro grosso vantaggio dell’utilizzo dei topi transgenici (soprattutto rispetto ai topi nei quali
inoculiamo cellule tumorali umane o murine) è il fatto che in questi il tumore segue tutta la
sua storia naturale (cellula normale à lesioni preneoplastiche nella cellula à lesioni benigne
à lesioni invasive à metastasi).
C. Sono tumori poco immunogenici che insorgono in topi immunocompetenti (i topi possono
essere al massimo tolleranti, cioè sviluppare una certa tolleranza verso il tumore che insorge).
D. Molti tumori sono istologicamente simili a quelli umani.
E. I tumori hanno un processo metastatico simile a quello umano.
F. Ampio range di tumori.
G. I tumori sono biologicamente diversi.
H. I topi possono essere usati per studi di prevenzione (prevenire, con interventi precoci,
l’insorgenza del tumore), terapia e screening di sospetti cancerogeni (dove già c’è una storia
avviata posso somministrare una sostanza e verificare se questa fa progredire la storia ancora
di più verso la malignità).

Svantaggi
A. Utilizzo di animali: non possiamo riprodurre gli studi di oncologia esclusivamente in vitro o
con bioinformatica. Tanti processi, infatti, come la metastatizzazione, l’interazione con il
microambiente, l’interazione ormonale ecc. non si riescono a produrre in vitro, perciò i
modelli murini sono indispensabili. In ogni modo, modelli di studi in vitro e modelli di studio
in vivo sono sempre approcci complementari.
B. Ottenimento laborioso.
C. I tumori insorgono troppo precocemente o tardivamente per sperimentazioni. Nel secondo
caso, ad esempio, per la ricerca di strategie preventive, è necessario aspettare tutta la vita di
un topo (circa tre anni); o talvolta il topo muore prima di riuscire ad ottenere il risultato.
D. Sono necessari ceppi inbred (geneticamente identici, ottenuti grazie all’incrocio per almeno
venticinque volte fratello e sorella derivanti da successive generazioni), immunocompetenti e
quindi utili per lo studio di immunoterapie.

N.B. Per qualunque tipo di tumore sono stati ottenuti (o si stanno ottenendo) topi transgenici con
alterazioni geniche che fanno insorgere quello stesso tipo di tumore.
Per riassumere, noi possiamo utilizzare il modello murino per due aspetti:
• Si sa che, ad esempio, in un tumore umano hanno un effetto rilevante determinati oncogeni,
allora s’inserisce questo oncogene nel topo e si vede se compare lo stesso tipo di tumore
umano à si crea un modello di tumore umano geneticamente valido su cui sperimentare
farmaci, terapie, ecc.
• S’inserisce nel topo un oncogene di cui non sono sicuro che sviluppi un tumore umano, e si
vede che nell’animale compare il tumore à il modello permette di verificare il ruolo di
determinati geni in uno specifico tumore.

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 Oncologia

TUMORI TRAPIANTABILI E LINEE CELLULARI UMANE

Si tratta di xenotrapianti (à trapianto di materiale tra specie diverse) e devono essere fatti in topi
immunodepressi (à i topi devono essere immunodepressi in modo da evitare fenomeni di rigetto).
Per molti anni si sono inoculate linee cellulari derivate da tumori umani (à vengono inserite cellule
tumorali umane in animali immunodeficienti affinché si sviluppino tumori), invece, attualmente si
cercano di utilizzare di più i PDXG (patient-derived xenografts), ovvero, trapianti fatti direttamente
dal tumore del paziente, in quanto si ritiene che vengano mantenute di più le caratteristiche del
tumore. L’utilizzo dei PDXG è fondamentale, in quanto permette di evitare il passaggio in vitro: non
viene derivata una linea cellulare, ma il tumore viene trapiantato direttamente nell’animale, sul
quale poi si possono fare direttamente gli studî di sensibilità dei farmaci.
Questi xenotrapianti vengono effettuati per ottenere:
• informazioni sui meccanismi di progressione (capacità invasiva e metastatica);
• screening di farmaci (insorgenza di resistenza);
• ottimizzazione di schedule di somministrazione delle terapie;
• informazioni sui meccanismi del processo metastatico;
• informazioni su risposte a farmaci di varie localizzazioni metastatiche;
• informazioni sui meccanismi di resistenza alle terapie;
• predittività di localizzazioni metastatiche (nel caso di PDXG);
• predittività della risposta a specifiche terapie (per terapie personalizzate nel caso di PDXG).
Come citato precedentemente, affinché possano essere effettuati questi trapianti, è bene che i topi
siano immunodepressi. I primi studi sono stati fatti su topi definiti nude, ovvero topi privi di pelo e
caratterizzati da una atrofia timica per cui non possedevano linfociti T maturi (anche qualche difetto
di maturazione dei linfociti B). Poi si è passato all’utilizzo di topi con altre forme di
immunodepressione fino ad arrivare ai topi NSG (rag2-/- e γc-/-) che sono utilizzati attualmente,
ovvero topi che hanno difetti nella funzionalità dei T, B, NK. In questi ultimi topi la crescita dei tumori
umani e il processo metastatico sono più favoriti, invece, nei topi nude il processo metastatico
veniva maggiormente ostacolato.

L’inoculo di linee tumorali umane, così come l’utilizzo di PDXG, presenta dei limiti:
• vengono utilizzati animali;
• si ottiene un discreto, ma non ottimale, screening dei farmaci;
• lo spettro di metastatizzazione è limitato;
• problematico per studi immunitari.

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Oncologia

Per far fronte al problema immunitario si sta cercando di studiare i tumori umani, sia PDX che linee
cellulari, in topi immunodepressi, nei quali si ricrea il sistema immunitario umano (si inseriscono
dei T e B dei pazienti), per vedere se è possibile suscitare una risposta immunitaria nelle cellule del
paziente. Purtroppo, questo sistema non è ancora molto efficace.

Modelli animali genetici

Nei modelli animali genetici non viene trasferito un pezzo di tumore, ma si creano animali
transgenici, ovvero nell’animale viene inserito del nuovo materiale genetico (acquisizione di
funzione), oppure viene danneggiato il materiale genetico dell’animale con conseguente knock-out
genico (perdita di funzione).

Vantaggi e svantaggi dei topi transgenici

Il vantaggio principale è dato dal fatto che diventa possibile seguire la storia naturale del tumore,
quindi capire come si sviluppa, ma anche fare studî di prevenzione, terapia e screening cancerogeni;
ancora, un altro vantaggio è che i topi sono immunocompetenti, dunque, si possono anche studiare
le risposte immunitarie.

Nel corso del tempo sono stati fatti degli animali transgenici per tanti oncogeni, ma anche per tante
molecole per cui si voleva capire se fossero oncogeni/oncosoppressori.

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 Oncologia

Topi transgenici per l’oncogene HER-2/neu (HER-2 nell’uomo e neu nl topo)

Il gene neu è amplificato o overespresso in una parte dei carcinomi della mammella umani
(soprattutto nella donna), e questa sua overespressione correla con cattiva prognosi. Nell’uomo il
protooncogene neu, ovvero HER-2, codifica per una proteina transmembrana che fa parte della
famiglia dei recettori di Epidermal Growth Factor.
Sono state create due linee di topi transgenici per questo gene:
• MMTV/protoncogene neu: nei topi transgenici per neu è stato inserito il transgene sotto
promotore del virus del tumore mammario (MMTV), il quale fa esprimere preferenzialmente
il transgene nei tessuti nei quali il virus del tumore mammario viene espresso in grandi
quantità, ovvero, mammelle e ghiandole salivari. In questa linea lo sviluppo del tumore
avviene dopo un periodo di latenza;
• MMTV/neu attivato (mutato): viene inserito un neu mutato; in questa linea lo sviluppo del
tumore è molto più rapido à rapida comparsa di tumori multipli.
HER-2 normalmente funziona perché dimerizza con gli altri, ma quando è iperespresso fa degli
omodimeri da solo.
Grazie all’ottenimento di queste due linee di topi transgenici è stato possibile fare dei confronti:
• Nei topi in cui è stato inserito il protoncogene neu si ha:
o incidenza del tumore mammario nel 100% dei casi;
o prima che insorga il tumore si ha un periodo di latenza di circa 9 mesi;
o vengono colpite circa 2 aree mammarie (nei topi le aree mammarie sono 10);
o vi è il 53% di possibilità di metastasi spontanea.
• Nei topi in cui è stato inserito il gene neu mutato si ha:
o incidenza del tumore nel 100% dei casi;
o periodo di latenza di 4,5 mesi;
o vengono colpite 10 aree mammarie;
o vi è il 67% di possibilità di metastasi spontanea.
Nei topi transgenici il tumore ha uno sviluppo analogo a quello della donna, compresa la capacità di
effettuare metastasi spontanea: si comincia con una lesione preneoplastica (iperplasia atipica della
mammella), per poi evolvere in carcinoma in situ, fino a diventare tumore che dà metastasi.

Attualmente si sta cercando di vaccinare i topi sin da molto giovani affinché si possa sviluppare una
risposta immunitaria contro HER-2. Grazie a questo trattamento preventivo, dopo 50 settimane, il
tumore non si è ancora sviluppato, invece, nei topi che non hanno subito vaccinazione (il gruppo di
controllo) il tumore si sviluppa entro 20 settimane.
Questi studî sono stati utili anche per evidenziare l’importanza del background genico per quanto
riguarda l’insorgenza del tumore.
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Oncologia

Ad esempio, si è visto che il protooncogene neu sotto promotore di MMTV induce tumore
mammario nel:
• 100% dei topi del ceppo FVB (quello usato per gli esperimenti sopra citati) con latenza
mediana di 44 settimane;
• 16% dei topi del ceppo BALB/c (topo di un altro ceppo) con latenza mediana di 113 settimane
(dal momento che i topi vivono in media 2 anni).
Dunque, si deduce che trasferendo un gene da un determinato ceppo (es: FVB) a un altro ceppo (es:
BALB/c) possono venire modificate drasticamente incidenza e caratteristiche tumorali (ad esempio
nei tipo FVB il tumore ha un’incidenza del 100%, nei topi BALB/c, invece, solo del 16%)
Lo stesso tumore, in pazienti diversi, può avere un andamento diverso: le stesse alterazioni
molecolari non hanno lo stesso ordine, ma questo dipende dal background.

Modelli di tumori del colon

Sono stati effettuati studi su modelli animali anche per quanto riguarda tumori del colon.
Mutazioni nel gene APC (Adenomatous Polyposis Coli) sono responsabili nell’uomo della FAP
(Familiar Polyposis Syndrome) e rappresentano un evento precoce nello sviluppo del carcinoma
sporadico (o ereditario) del colon. Numerosi modelli murini sono basati sull’alterazione di questo
gene per riprodurre la patologia umana. In animali in cui è stato silenziato il gene APC non viene
degradata la β-catenina, che va quindi a stimolare la proliferazione e lo sviluppo del tumore.

Topi p53
Inoltre, sono stati effettuati studi su topi nei quali è stato silenziato il p53 e sono stati attivati altri
oncogeni, ad esempio, silenziando p53 e attivando il protoncogene neu si sviluppano, oltre a tumori
mammari e salivari, anche rabdomiosarcomi a livello pelvico. Invece, silenziando p53 e attivando
KRAS, si sviluppano rabdomiosarcomi a livello dell’arto inferiore, ma anche tumore al polmone.
Riassumendo:
• topi p53 -/- (cioè in cui sono stati deleti entrambi gli alleli) sviluppano linfomi e sarcomi a 3
mesi;
• topi p53 +/- sviluppano tumori a oltre 12 mesi (ci vuole più tempo perché deve accadere
qualcosa all’altro p53, quello sano);
• topi p53 +/- e transgenici per neu sviluppano tumori mammari e tumori salivari nella
femmina, tumori salivari e rabdomiosarcomi pelvici nel maschio a 3-4 mesi. L’insorgenza
inaspettata del rabdomiosarcoma ha portato all’ipotesi di un’interazione tra perdita di p53
e sovraespressione di HER-2/neu. Nei rabdomiosarcomi (anche quelli umani) vi è quindi una
combinazione di attivazione di un oncogene e inattivazione di un oncosoppressore.

STUDIO DI METASTASI
Si possono coltivare in vitro delle cellule tumorali per poi inocularle in siti diversi dell’animale (ad
esempio sottocute, a livello intracraniale, endovena, …) per creare delle metastasi sperimentali.
Queste metastasi possono poi essere messe in evidenza, per essere studiate, tramite varie tecniche:
i melanomi sono ben evidenti (pallini neri) e possono essere “contati”, invece, per studiare le
metastasi polmonari o del carcinoma mammario (macchie bianche) devono essere contrastate con
della china.

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 Oncologia

Modelli in vitro
I modelli in vitro consentono lo studio di sostanze ad azione farmacologica, ma non sono sufficienti,
in quanto non danno informazioni relativamente a:
• assorbimento;
• distribuzione;
• metabolismo;
• escrezione;
• livelli raggiungibili nel tessuto/organo;
• effetti collaterali.
Non danno informazioni relativamente alle interazioni immunologiche, ormonali, vascolari,
neuronali con l’ospite e il microambiente.
Sono però utili per valutare modifiche morfologiche e funzionali dopo l’induzione dell’espressione
di specifici geni (per esempio mediante infezione con vettori plasmidici o virali), oppure dopo la
soppressione di determinati geni o modifiche epigenetiche

Vitro 2D e vitro 3D
Le colture in 2D sono semplici, le cellule sono facilmente osservabili: gran parte della superficie
cellulare è esposta e sono molto sensibili ai farmaci. La loro grande sensibilità ai farmaci si spiega
con il fatto che, essendo una coltura in 2D, le cellule espongono tutta la superficie ai farmaci stessi.
In virtù di questo, si sta passando sempre di più verso colture in 3D perché è necessaria una
tridimensionalità: le colture in 3D sono più complesse da un punto di vista strutturale, si hanno
contatti cellulari su tutta la superficie; ancora, in 3D le cellule sono in fasi diverse: proliferanti,
quiescenti, apoptotiche, ipossiche, necrotiche, …
Le colture 3D, inoltre, consentono alle cellule di avere una diversa sensibilità ai farmaci. Questo è
stato visto studiando una linea cellulare mammaria umana (MCF7): le cellule coltivate in 2D avevano
una sensibilità maggiore ad estrogeni come il Tamoxifen (circa del 50%), invece quelle coltivate in
3D avevano una sensibilità di circa la metà (25%).
Perché si utilizzano le colture 3D? Perché potrebbero costituire un ponte tra in vitro e in vivo nello
screening di farmaci, per ridurre l’utilizzo di animali.

Un altro metodo che si sta cercando di sviluppare è quello di ricostituire il microambiente tumorale
in vitro, ovvero, cercare di mettere a punto dei modelli che ricostruiscano la complessità e
tridimensionalità del tumore.
N.B. Teniamo sempre presenti che sono tutti sistemi complementari, nessuno è da solo e tutti
possono aiutarci a capire come vanno le neoplasie.

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Oncologia

SINDROMI PARANEOPLASTICHE
Le sindromi paraneoplastiche (effetti sistemici) sono un insieme di sintomi che si osservano nel 10-
15% dei pazienti con tumore, e che non possono spiegarsi direttamente con la sola crescita locale o
metastatica del tumore.
Le sindromi paraneoplastiche sono di vario tipo:
• endocrinologiche;
• neurologiche;
• ematologiche/immunitarie;
• renali;
• cutanee;
• gastrointestinali.

Le sindromi paraneoplastiche non sono dovute direttamente alla crescita tumorale, ma a due tipi di
mediatori:
• sostanze prodotte dalle cellule tumorali: le cellule tumorali producono sostanze ectopiche,
che normalmente non verrebbero prodotte, come ormoni e fattori di crescita;
• reazioni immunitarie verso molecole del tumore condivise con altre cellule normali: non
vengono distrutte solo le cellule tumorali, ma anche cellule sane che condividono
determinate molecole con quelle tumorali (cross-reazione).
Spesso la diagnosi di tumore si effettua perché la prima manifestazione osservabile è proprio la
sindrome paraneoplastica.

Sindromi endocrine
Esempî:
• secrezione ectopica di ACTH dalle cellule del carcinoma polmonare (ectopica à
normalmente le cellule non lo producono);
• secrezione di PTH (ormone paratiroideo) da parte delle cellule squamose del carcinoma
polmonare, ma anche da parte del carcinoma della vescica;
• alcuni tumori benigni possono creare danni perché, essendo la cellula normale presente in
grande quantità, si ha anche un’elevata produzione di ormone.

Sindromi ematologiche
• Anemia: causata da risposta autoimmune verso antigeni comuni al tumore e agli eritrociti
(causata anche da perdita di sangue, minore introduzione di molecole essenziali, ridotta
eritropoietina).
• Eritrocitosi: dovuta a eritropoietina secreta dal tumore o in risposta ad altre molecole
secrete dal tumore che aumentano attività di eritropoietina. Presente in alcuni pazienti
affetti da carcinoma renale, epatocarcinoma, emangioblastoma (eritropoietina secreta dalle
cellule del tumore).
• Reazioni leucemoidi: causate da produzione di CSF da parte delle cellule tumorali à si ha
un numero enorme di leucociti nel sangue.
• Disordini coagulativi: nei pazienti affetti, per esempio, da tumore al polmone, pancreas,
stomaco e colon, possono manifestarsi dei disordini coagulativi. Nei disordini coagulativi il
tumore si comporta come una ferita che non guarisce: normalmente in una ferita si ha un
iniziale danno vascolare, seguito da una condizione di ipossia, che stimola la coagulazione e
l’angiogenesi, e infine la guarigione; nel tumore, invece, si ha una vascolarizzazione

94
 Oncologia

insufficiente che causa ipossia cronica e la produzione di fattori pro-coagulanti e pro-

angiogenici, prodotti da cellule tumorali, piastrine, monociti, …
A differenza di quanto succede nelle normali ferite, non si verifica guarigione. I fattori
procoagulanti possono essere prodotti sia dalle cellule tumorali, che da piastrine, monociti,
cellule muscolari lisce, cellule endoteliali, ecc., cioè da tutto quell’insieme che fa parte del
tumore.

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Oncologia

CACHESSIA
La cachessia è una sindrome multifattoriale che coinvolge vie metaboliche in varî organi e tessuti. È
presente in circa 1/2 dei pazienti con tumore, anche se non è propria solo del tumore, ma può
manifestarsi in altre patologie come AIDS, infezioni, …
La cachessia è più frequente nei pazienti che hanno tumore al polmone (60%) e nel tratto
gastrointestinale (80%) e si correla con una minore sopravvivenza, infatti è responsabile del 20%
delle morti per cancro.
Come citato precedentemente, è una sindrome multifattoriale che coinvolge vie metaboliche in
tutti gli organi: cervello, tessuto adiposo bruno e bianco, cuore, tessuto intestinale, fegato e,
soprattutto, il muscolo scheletrico.
I due fattori caratteristici della cachessia sono: perdita di peso, determinata da una carenza di
appetito e dalla incapacità di percepire i sapori, e infiammazione. La perdita di peso non dipende
solo dalla deplezione delle riserve lipidiche, ma anche dalla perdita di massa muscolare (la massa
muscolare costituisce il 40% del peso corporeo); spesso la morte sopravviene perché vengono persi
i muscoli della respirazione.

Come si arriva a una riduzione delle masse muscolari? Dalle cellule tumorali vengono prodotti una
serie di fattori che causano questo fenomeno:
• IL-1 e TNF che inducono caspasi e apoptosi;
• PIF (fattore di induzione di proteolisi) che attiva le caspasi e la proteolisi;
• miostatina che attiva la proteolisi, inibisce la sintesi proteica e attiva l’apoptosi;
• viene prodotto meno IGF1 con conseguente riduzione della sintesi proteica à ridotta
rigenerazione.
Dunque, vengono alterati i mitocondrî e il reticolo sarcoplasmatico, viene aumentata l’apoptosi
cellulare e si ha una riduzione della sintesi proteica; ancora, si ha una maggiore degradazione di
proteine e, infine, un anomalo trasporto di proteine. Prevale il catabolismo proteico
sull’anabolismo.

MEDIATORI DELLA CACHESSIA

I principiali mediatori della cachessia sono due:
- citochine prodotte da cellule del tumore o da cellule dell’ospite: TNF-α, IL-6, IL-1, IFN-γ;
- cataboliti come LMF (lipid-mobilizing factor) e PIF (proteolysis-inducing factor) prodotti dal
tumore e da organi.
Questi fattori causano un aumento del catabolismo lipidico e un aumento del catabolismo proteico.
Questi mediatori possono essere rilevati nel siero o nelle urine dei pazienti.

Alterazioni che sembrano precedere quelle a carico dei muscoli

• Tessuto adiposo bianco: minore uptake di lipidi, maggiore lipolisi e minore lipogenesi.
Tendenza del tessuto adiposo bianco verso grasso bruno. I mitocondri producono meno ATP
à più termogenesi à mobilitazione lipidi e dispendio energetico.
• Cervello: citochine provocano alterazione di mediatori ipotalamici (effetti: perdita di
appetito, olfatto e gusto) à minor introduzione di cibo à anoressia e astenia.
• Stomaco: nei pazienti oncologici c’è resistenza a grelina (la quale viene prodotta dallo
stomaco e normalmente inibisce apoptosi muscolare), l’ormone “della fame”.

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 Oncologia

• Intestino: disfunzione della barriera intestinale à

meno difese contro microbiota e microrganismi
esogeni à S.I. produce citochine à rilascio lipidi e
proteine (malassorbimento).

TERAPIE
Le terapie sono varie, ma non sono tutte efficaci allo stesso
modo: la supplementazione alimentare, ad esempio, non
permette il ripristino muscolare e proprio per questo si
stanno studiando inibitori di citochine e, soprattutto,
inibitori di induttori del catabolismo. Ancora, si utilizzano
trattamenti farmacologici come Megastrol acetatate, un
progestinico che stimola l’appetito, ma anche
glucocorticoidi che hanno attività antinfiammatoria (non
hanno effetti duraturi).
Infine, si sta cercando di iniziare la terapia per la cachessia
cercando dei parametri prognostici precoci, al fine di evitare che essa insorga (essa si evidenzia in
modo massiccio nei pazienti in stato avanzato). Si cerca, dunque, di cominciare la terapia prima che
siano evidenti i segni di cachessia.

SITI ANATOMICI DIVERSI E CACHESSIA

È stato osservato in esperimenti condotti su animali come il tumore colon 26 provochi cachessia se
inoculato sottocute o intramuscolo, mentre non la causa se inoculato nel fegato (rapporto tumore-
ospite). Questa differenza non dipende dal volume tumorale.
L'inoculo sottocute e intramuscolare determina alti livelli di IL-6 nel tumore e nel siero, cosa che
non succede a seguito di inoculo intraepatico.
La differenza non dipende nemmeno da una diversa selezione di individui suscettibili o meno,
perché quando il tumore da intraepatico viene inoculato sottocute, ecco che allora viene
determinata cachessia. Dal momento che lo sviluppo di cachessia dipende solo dal sito di
inoculazione, ne deriva che il determinante non è la popolazione selezionata, ma il microambiente,
che condiziona l’espressione di queste molecole, che hanno un effetto sistemico.

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Oncologia

Lezioni del prof. Pier Luigi Lollini

IMMUNOLOGIA DEI TUMORI
Il sistema immunitario è in grado di difendersi da virus, batterî e parassiti, che identifica tramite
delle strutture chiamate antigeni. Prima di iniziare la trattazione dell’immunologia dei tumori, è
bene chiedersi:
- I tumori sono antigenici? Il sistema immunitario è in grado di riconoscerli?
- Se è così, si tratta di un meccanismo fisiologico o rientra tra quelli artificiali?
- Possiamo usare il sistema immunitario per prevenire o curare tumori?

ESPERIMENTI IMMUNIZZAZIONE-CHALLENGE
Gli studî effettuati iniziarono quasi un secolo fa sfruttando un importante strumento biotecnologico:
i topi inbred. L'inbreeding (“inincrocio” in italiano) consiste nell’incrociare per almeno 20
generazioni due topi dello stesso ceppo. Ciò garantisce di avere un’identità di genoma pari al 99,9%
tra due individui della stessa generazione. Avendo iniziato negli anni ’20, abbiamo attualmente
ceppi di topi inbred alla 700ª generazione. Questi animali sono stati usati per dimostrare che i rigetti
dei trapianti dipendono da una risposta immunitaria. I trapianti nei topi a livello sperimentale sono
di cute. Nello stesso ceppo i
trapianti attecchiscono, invece tra
due ceppi inbred diversi si
verificano fenomeni di rigetto
dovuti alle differenze negli MHC. Su
questo si basa l’immunologia dei
trapianti. I trapiantologi umani lo
scoprirono 30 anni dopo. Jean
Dausset dimostrò negli anni ‘50 le
stesse cose per quanto riguarda
l’uomo. Il premio Nobel venne
consegnato nello stesso anno sia a
George Snell che a Jean Dausset su
studi effettuati però a ben 30 anni
di differenza. Furono scoperti
quindi dei tool biotecnologici
estremamente potenti, usati poi
dagli oncologi e subito dopo dai trapiantologi. Misero a punto un sistema di tumori del topo inbred
che potessero essere trapiantati da un soggetto a un altro. Inizialmente venivano trapiantati
pezzettini di tumore, invece attualmente si trasferiscono delle cellule tumorali coltivate. Si fa un
impianto (detto “challenge”) con cellule tumorali vive e nel giro di qualche settimana il tumore
cresce.

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 Oncologia

Vaccinazione contro i tumori

La domanda che si posero a quel
punto era: si possono vaccinare i
topi contro quei tumori?
Si iniziò a impiantare dei frammenti
di tumore, per poi toglierli
chirurgicamente, o a irradiare le
cellule tumorali. Negli anni ‘40-‘50
le tecnologie a supporto dei vaccini
erano ancora molto semplici.
L’obiettivo di questi esperimenti
era presentare antigeni al sistema
immunitario senza avere crescite
tumorali. Successivamente
effettuando un nuovo challenge
con le cellule tumorali vive, il
tumore non si sviluppava, perché
era avvenuto il rigetto.
Avendo a disposizione tumori diversi e più ceppi di topi inbred, sono stati effettuati diversi trapianti.
Un topo vaccinato contro un tumore, sottoposto a challenge con l’altro tumore, risulta non immune
al nuovo tumore. In questo modo è possibile dimostrare la presenza di specificità e memoria del
sistema immunitario, due caratteristiche che ci permettono di identificare la presenza di una
risposta adattativa contro i tumori. Questo tipo di esperimento venne ripetuto tra gli anni ‘40 e ‘50
con diversi tipi di tumori (da virus, da UV, ecc.) e diede sempre risultati positivi. È perciò un modello
valido, chiamato immunizzazione-challenge.
Ma nello specifico quale risposta immunitaria è stata indotta?
Qual è la risposta che permette di rigettare il tumore?
Utilizzando un vaccino molto potente, studiare questo aspetto è difficoltoso. Bisognerebbe studiare
il siero di questo topo vaccinato e verificare che il siero reagisca col tumore oppure verificare la
presenza di infiltrato leucocitario, ed eventualmente identificarne le cellule, nei tessuti dove sono
state iniettate le cellule tumorali.
Però se il vaccino funziona bene è probabile che quasi tutte le risposte immunitarie siano state
indotte. L’unico sistema per avere risposte è usare topi inbred immunodeficienti, ovvero che hanno
una selettiva depressione di parti del sistema immunitario. Esistono alcuni mutanti spontanei o è
possibile usare trattamenti farmacologici o radiazioni per ottenerli.
A questo punto ripetendo l’esperimento, il topo con la selettiva immunodepressione (manca di T,
ma non di B; o di CD8, ma non di CD4, ecc.) può portare a due risultati diversi: se l’esperimento
riesce e il rigetto avviene comunque, allora quella parte di sistema immunitario non è indispensabile
per il rigetto. Se invece l’esperimento è fallimentare, e quindi anche solo quel tipo di
immunodepressione porta a crescita tumorale, vuol dire che ho individuato una parte di risposta
immunitaria fondamentale per bloccare lo sviluppo del tumore.
Qualche migliaio di esperimenti in letteratura hanno portato a risultati molto simili.

Studî morfo-funzionali in ospiti immunocompetenti e immunodepressi

Partendo dall’immunità innata:
- FAGOCITI à possono fagocitare le cellule tumorali oppure determinare citotossicità (ADCC =
antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity) grazie soprattutto ai macrofagi che hanno un
recettore per Fc col quale possono impadronirsi degli anticorpi e riconoscerne l’antigene legato.

99
 Oncologia

I macrofagi sono anche importanti

nella risposta infiammatoria, che inizia
coi macrofagi M1, che sono
principalmente fagociti e distruggono
i patogeni, e poi continua con la classe
dei macrofagi M2, che servono a
“ricostruire”, ovvero promuovono la
proliferazione cellulare e producono
un tessuto fibrotico per riparare i
tessuti.
Quando i macrofagi M2 si trovano nei
tumori, portano alla crescita
tumorale. I macrofagi hanno un ruolo
ambivalente: possono combattere i
tumori o favorirli. L’infiammazione
cronica è infatti cancerogena.
In terapia o in prevenzione come è possibile sfruttare questo tipo di risposta?
Se l’infiammazione favorisce la cancerogenesi, allora i farmaci antinfiammatori sono
anticancerogeni. Ad esempio l’aspirina è anticancerogena. Chi ne fa uso cronico ha una riduzione
del 10-15% nell’insorgenza di cancro al colon.
Il macrofago è anche una APC (Antigen-Presenting Cell), ma non è la più importante. La più
importante è la cellula dendritica. La presentazione può essere tollerogenica o immunogenica.
Le due cellule funzionano di conserva perché la dendritica non è un fagocita, quindi quando c’è
una cellula tumorale di grandi dimensioni sono necessarie entrambe: il macrofago come fagocita
e la dendritica per la presentazione.

- NK à sono al confine tra immunità innata e adattativa; al microscopio sono simili ai linfociti
(perché sono di lineage linfoide), ma hanno anche una funzione nell’immunità innata; un’altra
loro caratteristica è che sono le uniche cellule attive in circolo (tutti gli altri leucociti in circolo,
come monociti o granulociti, sono inattivi e vengono attivati solo nei tessuti), perciò sono le
uniche in grado di uccidere cellule tumorali in circolo. Ad esempio, iniettando cellule
metastatiche in un topo normale o in un topo senza NK è possibile notare che nei primi si formano
solo una o due metastasi, mentre nel secondo ne vengono prodotte anche 100 o 200. Quindi le
NK sono un’importante difesa contro la diffusione metastatica. Funzionano anche nei tessuti
(fegato, polmoni...), ma il loro ruolo prevalente è bloccare cellule metastatiche.

- LINFOCITI T à i citotossici riescono a uccidere le cellule tumorali. Dopo aver distrutto una cellula
passano a un’altra. Nei pazienti si cerca di indurre l’attività delle cellule T citotossiche, che sono
molto efficaci. Inoltre, le cellule tumorali misurano circa da 15 a 20 micron, mentre i linfociti 7
micron. Quindi le cellule tumorali quando attraversano i vasi rimangono intrappolate e vengono
distrutte da fattori come la pressione.
Per attivare un CD8 è necessario un CD4. All’inizio APC presenta l’antigene a CD4, il quale produce
citochine che attivano CD8. La modulazione della risposta è attribuita sia a cellule T reg
(fondamentali per bloccare malattie autoimmuni) che a T helper (amplificano la risposta con la
produzione di interleuchine come IL2). Le cellule T reg sono un problema, perché impediscono
l’attivazione della risposta antitumorale. Per circa 40 anni si è cercato di stimolare dei CD8

100
 Oncologia

mimando l’azione dei CD4, ovvero provando a somministrare citochine helper a pazienti per
attivare e stimolare CD8, ma non ha mai funzionato! Poi i tentativi sono cambiati: si iniziava a
pensare a come inibire il controllo dei T reg. Sono stati messi a punto quindi degli anticorpi
monoclonali contro le T reg e la terapia ha avuto successo. L’immunoterapia e la terapia dei
tumori è stata rivoluzionata. Questo approccio ha permesso di curare tumori che prima nessuno
pensava di trattare con immunoterapia, come il tumore ai polmoni.

Se l’esperimento precedente fosse ripetuto in topi privi di anticorpi o di linfociti B, non

succederebbe niente. Questo risultato ha portato a un errore storico dell’immunologia dei tumori:
ritenere che i linfociti B non servissero nella risposta antitumorale. Questo è vero in
quell’esperimento, principalmente perché parliamo di tumori solidi, resistenti a lisi da anticorpo e
complemento. La loro resistenza è legata alla capacità di questi tumori di esprimere efficienti
inibitori del complemento, ovvero il CD55 e il CD59. Questi inibitori vengono espressi anche
dall’endotelio per evitare che il complemento non lo distrugga a seguito di movimenti (infatti è il
movimento che attiva il complemento, come quando agitando una provetta che ne contiene alcune
molecole e queste si attivano). Altro motivo di questa resistenza è che in generale i linfociti B, che
sono delle APC più tardive, sono più tollerogenici e quindi meno importanti nella risposta.
Questa scoperta ha orientato gran parte dell’immunologia dei tumori accademica verso i linfociti T;
è stato definito uno sciovinismo dei tumori nei confronti del linfocita T. Nel frattempo gli
immunologi che hanno lavorato sugli anticorpi monoclonali hanno prodotto un enorme numero di
questi anticorpi approvati poi in terapia e usati come prime armi contro i tumori. Di fatto, quindi, è
stato fatto un errore di valutazione della risposta immunitaria.
Tutto ciò ci suggerisce che prendendo il pezzo di un tumore e osservando non solo le cellule
tumorali, ma anche l’infiltrato linfocitario, possiamo ottenere informazioni sia prognostiche che
predittive. Questi sono due concetti diversi: un biomarker di tipo prognostico dà informazioni sulla
prognosi del paziente indipendentemente dal trattamento, invece un biomarker predittivo dà
informazioni su come andrà una terapia. La composizione dell’infiltrato, ricco di popolazioni cellulari
diverse, sta portando alla definizione di nuovi parametri sia prognostici che predittivi. È uno di quei
campi in cui la morfologia classica (l’immunoistochimica) batte la biologia molecolare.
Ad esempio, effettuando una PCR su un tessuto tumorale, è difficile identificare da dove vengono
le cellule. Potrebbero esserci due tumori, uno in cui ci sono tanti linfociti fuori dalla massa tumorale
e uno in cui i linfociti sono dentro la massa tumorale, hanno un’area combattiva e stanno uccidendo
le cellule tumorali. Stesso numero di linfociti nell’infiltrato, ma senza un’osservazione al microscopio
non è possibile distinguere queste due situazioni. È necessario quindi fare dell’immunoistochimica.
L’immunoscore è uno dei tanti indicatori proposti. Ci sono molte sperimentazioni cliniche che
dimostrano come una valutazione dell’infiltrato sia prognostica e predittiva, soprattutto verso
l’immunoterapia. Si presume che nei prossimi anni queste applicazioni saranno parte della routine
diagnostica, soprattutto con la diffusione di immunoterapie basate sull’attivazione di risposte
immunitarie indotta abrogando le risposte dei T reg.

TEORIA DELL’IMMUNOSORVEGLIANZA
Attorno agli anni ’60-‘70 queste informazioni vennero racchiuse nella teoria
dell’immunosorveglianza. Essa afferma che uno dei ruoli fisiologici della risposta immunitaria è
quello di difesa dai tumori. Quindi il sistema immunitario ci difende non solo da virus, batterî e
parassiti, ma anche dai tumori. Ognuno di noi entra costantemente in contatto con agenti infettivi,
ma il nostro sistema immunitario è in grado di difenderci. Allo stesso modo c’è una risposta contro
i tumori: ognuno di noi sviluppa dei tumori di cui non ci accorgiamo perché il nostro sistema

101
Oncologia

immunitario li distrugge quando sono a livello di poche cellule. I tumori che sfuggono a questo
meccanismo di difesa sono quelli che insorgono e si ingrandiscono. Come tutte le teorie è solo
un’ipotesi. Essa prevede che:
- eliminando il sistema immunitario, l’insorgenza dei tumori aumenti;
- ci siano segni della competizione tra cellule del sistema immunitario e cellule tumorali
(ovvero di immunoselezione).
Provando a dimostrare queste teorie con i topi, negli anni ‘70 furono compiuti esperimenti sull’unico
ceppo con immunodeficienza a disposizione, quello del topo nudo, ovvero privo di pelo. Questo
topo ha un difetto epiteliale, che si manifesta anche nel timo: i linfociti T non possono maturare e
quindi muoiono una volta usciti dal midollo osseo. Quindi un topo nudo giovane è privo di immunità
T. L’insorgenza dei tumori però è da misurare in età anziana, non nei topi nudi giovani, per poter
fare un paragone con i ceppi senza immunodeficienza. Il problema è che entro certi limiti
immunodeficienza e autoimmunità vanno di pari passo perché ci può essere una maturazione
extratimica dei linfociti T che però non comporta tolleranza centrale. Quindi possono esserci sia a
livello murino che a livello umano individui che hanno sia immunodeficienza sia autoimmunità. È
quello che succede ai topi nudi vecchi, che sviluppano poi tumori. Però nell’esperimento è stato
dimostrato che questo ceppo NON ha un’insorgenza maggiore di tumore, quindi inizialmente si
pensava che questa teoria dell’immunosorveglianza fosse falsa.
Il problema è che si stava studiando il modello sbagliato. Ci vollero ben 30 anni per mettere a punto
delle tecnologie per fabbricare topi coi deficit immunitari giusti, ovvero topi transgenici e knock out
per geni selezionati. Anche alcuni italiani contribuirono a questi esperimenti. Questa teoria degli
anni ‘70 venne finalmente dimostrata negli anni 2000, quando erano disponibili dei topi con deficit
immunitari stabili e in grado di arrivare in tarda età.
Si usarono tre popolazioni diverse; i primi sono i topi wild type, ovvero geneticamente normali, che
vivono di solito fino 2,5 anni. In questi topi, a circa 15-20 mesi di età (già anziani per la loro specie),
un 80% non presenta tumori, mentre un 20% ha delle mutazioni di carattere tumorale. Il secondo
ceppo usato è knock out per RAG2 (Recombination-Activating Gene 2), uno dei geni che servono
per il riarrangiamento di VJD e che quindi vengono usati sia per costruire il TCR che
l’immunoglobulina. Senza i segnali di sopravvivenza di TCR e dell’immunoglobulina, il linfocita va
incontro a morte cellulare, perciò tutti i linfociti T e B di questo ceppo knock out vengono distrutti
prematuramente. In questo ceppo a 15-20 mesi d’età metà dei topi ha sviluppato un tumore
benigno e metà un tumore maligno, ma il 100% dei topi ha un tumore. Il terzo ceppo è quello che
ha permesso di studiare l’importanza dell’immunità innata, che è in genere fondamentale per la
sopravvivenza. Pensiamo ad esempio alla funzione emocateretica della milza, che serve a riciclare
globuli rossi. Senza la fagocitosi questo meccanismo non è possibile. Il terzo ceppo, quindi, è knock
out anche per STAT1, un trasduttore di segnali a valle di molte citochine. Questi topi mancano di
NK, perché manca tutto il signalling che le tiene vive, e hanno dei difetti di risposta macrofagica. In
questa popolazione l’insorgenza dei tumori maligni è ancora superiore: l’80% dei topi a 12-18 mesi
di età ha un tumore maligno, mentre il restante 20% ha dei polipi intestinali (tumore benigno).
Questo esperimento del 2001 venne ripetuto con altri animali che avevano diversi deficit in grado
di determinare mancanza di immunità adattativa e il risultato era sempre lo stesso: senza linfociti T
e B si sviluppano molti più tumori.

102
 Oncologia

Nel frattempo, gl’immunologi umani hanno trovato una via più semplice per indagare questo
problema. Conosciamo due tipi di immunodeficienze: congenite (e spesso innate) e acquisite. Le
prime non permettono di studiare i tumori perché l’aspettativa di vita è troppo breve; i bambini con
SCID muoiono molto piccoli e anche la terapia genica non ha buoni risultati. Le immunodeficienze
acquisite invece permettono questi studî: ci sono degli adulti che hanno subito un trapianto e
vengono sottoposti quasi sempre per
tutta la vita a trattamenti
immunodepressivi e poi ci sono i
pazienti con AIDS, che sono stati
infettati da un virus che distrugge i
loro linfociti T CD4. Questi ultimi
pazienti mancano di T helper, perciò
il sistema immunitario a poco a poco
si spegne. I risultati dello studio in
questi due gruppi sono gli stessi: il
rischio di insorgenza di alcuni tumori
aumenta esponenzialmente, ma non
per tutti i tumori: ad esempio, il
tumore alla mammella o alla prostata
hanno un rischio quasi invariato. La
caratteristica comune dei tumori la
cui insorgenza aumenta è che sono
tutti tumori da virus, come quelli
causati da HHB8, EBV, HBV/HCV o
Papillomavirus.
Mettendo insieme i risultati degli
esperimenti murini con gli studî in
popolazioni umane, la conclusione è
che una temporanea o parziale
riduzione delle difese immunitarie
provoca un aumento di tumori, in
particolare di quei tumori in cui virus
e batterî hanno un ruolo
eziopatogenetico importante. Se il
sistema immunitario manca
completamente, come si è visto solo
nei modelli murini, aumentano tutti
i tipi tumorali.
Il secondo aspetto da studiare è se ci sono delle differenze tra i tumori che insorgono nei pazienti
con immunodeficienze rispetto a quelli che si sviluppano in individui immunocompetenti. Studiando
i dati murini è stato dimostrato che i tumori che insorgono in assenza di sistema immunitario
presentano molti più antigeni. Ciò è dovuto a un’immunoselezione (immuno-editing) da parte del
sistema immunitario. Ad esempio, se c’è un tumore che contiene 100 cellule presentanti lo stesso
antigene e una sola cellula senza quell’antigene, il sistema immunitario riconoscerà molto più
facilmente le cellule con lo stesso antigene e le distruggerà, mentre la cellula senza l’antigene non
è riconosciuta e porterà alla formazione di un tumore immunoresistente. Invece senza sistema
immunitario probabilmente le 100 cellule prevalgono e porteranno alla formazione di un tumore
altamente immunogenico. Questo discorso dipende anche dalla potenza del cancerogeno. Se il

103
Oncologia

sistema immunitario dispone di più tempo per effettuare la sua selezione, il meccanismo funziona
meglio; se invece l’individuo è sottoposto a una forte cancerogenesi, allora i tumori sono molto più
immunogenici.
Solitamente i tumori da agenti chimici (potenti), come fumo o UV, si trattano con immunoterapia. I
tumori che invece hanno un’insorgenza non collegata a un cancerogeno, come un carcinoma della
mammella o del pancreas, non hanno tanti antigeni e quindi sono meno sensibili a
un’immunoterapia. Ce ne vorrebbe una migliore, di cui al momento non disponiamo. Il tipo di
cancerogeno ha quindi un ruolo nella genesi del tumore, nella genesi degli antigeni del tumore e
nella successiva possibilità di curare i pazienti. L’immuno-editing nasce come conseguenza teorica
dell’immunosorveglianza negli anni ‘60, ma attualmente è utile in clinica come indicatore di
immunoterapia.
Tipicamente nel cancro del polmone si verifica che i fumatori abbiano tumori più trattabili con
immunoterapia, mentre i non fumatori abbiano tumori meno immunogenici e quindi meno adatti a
questi trattamenti.
La conclusione è che tutti i tumori sono immunogenici, però c’è un’immunoselezione che garantisce
che il sistema immunitario distrugga i tumori più deboli prima che possano svilupparsi. I tumori che
rimangono sono quelli meno trattabili con immunoterapia perché hanno una scarsa
immunogenicità.

STUDIO DEGLI ANTIGENI TUMORALI

Da più o meno sessant’anni si stanno studiando gli antigeni tumorali, inizialmente con tecniche
molto semplici: si prelevava un pezzo di tumore umano, si iniettava in un coniglio e si osservava
l’eventuale formazione di anticorpi. Tuttavia, questa procedura non è molto funzionale, in quanto il
coniglio riconosce degli antigeni xenogenici propri della specie umana e che non hanno nulla a che
fare coi tumori; inoltre, il sistema più semplice per lo studio degli antigeni tumorali, consiste nella
produzione di anticorpi, mentre in questi esperimenti si è osservato un forte interesse per le risposte
T. L’utilizzo di queste prime tecniche o l’utilizzo di anticorpi monoclonali hanno permesso di
individuare un gran numero di molecole che però non hanno alcuna associazione fondamentale con
l’immunologia dei tumori, quindi non ha portato a grandi risultati in questo campo. A partire dagli
anni Ottanta, con lo sviluppo delle citochine, diventa possibile stimolare i linfociti T in vitro, quindi,
coltivare linfociti T citotossici, osservare le reazioni tipiche di queste cellule e sfruttarle per scopi
diagnostici. Un linfocita citotossico, infatti, sarà in grado di riconoscere e uccidere una cellula
tumorale presentante uno specifico antigene, mentre non riconoscerà una cellula tumorale che non
espone quel medesimo antigene. Questa tecnica, insieme ad altre, permette di caratterizzare le
molecole in modo da effettuare diagnosi, prognosi, previsioni dei risultati della terapia, follow up,
ma anche per utilizzare queste molecole come bersagli nelle terapie.
Bisogna porre attenzione a un problema lessicale: se si studia in laboratorio una molecola
utilizzando un anticorpo, viene chiamata antigene; ma per un immunoterapista, l’antigene
rappresenta la sostanza che è stata riconosciuta dal SI del paziente, quindi si vengono a individuare
due accezioni diverse del termine “antigene tumorale”. Il discrimine è: quella molecola può essere
utilizzata come bersaglio in terapia?
Se sì, è un vero e proprio antigene, importante dal punto di vista clinico, altrimenti, sarà perlopiù
utile nella ricerca in laboratorio.

Antigeni tumorali circolanti

Sono antigeni prodotti in quantità talmente elevata, da poter essere rilevati nel torrente
circolatorio, quindi con un semplice esame del sangue.

104
 Oncologia

Tra questa categoria di antigeni, i primi a essere individuati sono stati: l’antigene carcino-
embrionale (CEA) e l’α-fetoproteina.
• Il CEA è una molecola di adesione delle cellule epiteliali, soprattutto del colon, che viene
riversata in ingenti quantità nel torrente circolatorio dai cancri del colon, ma in generale dai
carcinomi, tra cui il cancro ai polmoni e alla mammella. Questo antigene non è, tuttavia,
specifico per i tumori, ma è presente in grandi quantità anche nei fumatori, dove le lesioni
croniche dell’epitelio bronchiale causate dalle sigarette portano a un incremento del livello
del CEA. Quindi, rappresenta perlopiù un indicatore di lesioni tissutali che caratterizza anche
patologie epatiche o colite ulcerosa.
• L’α-fetoproteina, è un equivalente embrionale dell’albumina, quindi la ritroviamo in
quantità elevate durante la gravidanza. Questa molecola è anche un indicatore del
carcinoma al fegato, ma esattamente come il CEA, non è un antigene tumorale specifico.
• Antigeni di anticorpi monoclonali (CA125 per il tumore all’ovaio, CA15.3 per il tumore al
pancreas, TAG72 per il tumore alla mammella, ecc…), anche in questo caso però, risultano
positivi ai test anche soggetti che non hanno il cancro.
• La gonadotropina corionica è l’unico indicatore specifico per un sottoinsieme di tumori al
testicolo. L’unica condizione confondente è la gravidanza, ma il medico riesce a distinguere
tra i due fenomeni, per cui risulta un antigene abbastanza specifico.
• L’Antigene Prostatico Specifico (PSA), è una delle proteasi che la prostata produce per
mantenere fluido il liquido seminale, ed è la base di un inizio di diagnosi del cancro alla
prostata. Osservando l’andamento del cancro della prostata negli USA, negli ultimi
cinquant’anni, si registra un picco di incidenze. Confrontandolo coi dati di altri Paesi
analoghi, come l’Inghilterra, questo picco non si riscontra. Il motivo risiede proprio
nell’utilizzo intensivo di questo indicatore che ci permette di diagnosticare un elevato
numero di tumori, che in realtà non diventerebbero mai clinicamente evidenti. Il cancro alla
prostata impiega quarant’anni per uccidere il paziente, quindi, ad esempio, non avrebbe
senso diagnosticarlo a un paziente di ottant’anni perché morirebbe prima per altre cause. In

105
Oncologia

medicina, si parla di sovradiagnosi, in riferimento alla diagnosi di una serie di tumori che non
hanno un significato clinico.
Quando negli USA ridussero l’utilizzo intensivo del PSA, si registrò un calo del picco, a dimostrazione
che non rappresentava una reale incidenza. Questo ha portato a cambiare le linee guida per
diagnosticare i tumori alla prostata anche in Italia: si suggerisce a tutti gli uomini dai 65 anni di età
in poi, di valutare col proprio medico curante se, in quel caso specifico, è opportuno proseguire con
la determinazione del PSA.

Antigeni tumorali del follow up

L’unico reale utilizzo di questi antigeni tumorali è nel follow up, cioè nei controlli periodici cui sono
sottoposte le persone che hanno avuto un tumore, con l’obiettivo di monitorare un’eventuale
ricaduta della malattia o la formazione di eventuali metastasi (es. paziente con un tumore primitivo
e un pessimo contorno di fattori prognostici, che mi fanno sospettare la presenza di micro-
metastasi). In questi casi, si usa il marcatore molecolare come un indicatore di massa, quindi
osservando il grafico:
• il paziente si presenta con un livello elevato di marcatore perché ha un tumore che ne produce
elevate quantità;
• dopo l’asportazione chirurgica del tumore, i livelli di marcatore crollano fino a raggiungere dei
valori normali;
• viene richiamato il paziente nei mesi
successivi, anche a distanza di anni,
per monitorare l’eventuale
formazione di metastasi;
• un ruolo fondamentale in questi
esami è proprio l’utilizzo del
marcatore: nelle varie visite
successive potrebbe esserci un
graduale riaumento delle sue
concentrazioni che permette di
diagnosticare una ripresa
metastatica della malattia, con un
enorme guadagno di tempo. Queste
metastasi possono essere
diagnosticate prima che diventino
clinicamente evidenti e poco affrontabili, quindi, quando sono ancora poche e di piccole
dimensioni e si può procedere chirurgicamente o con altre opzioni.

Classi di antigeni tumorali

Si tratta di antigeni veri e propri, cioè riconosciuti dal SI dei pazienti, quindi potenzialmente usati
come bersaglio in terapia. Distinguiamo tre classi principali:

106
 Oncologia

• Antigeni testicolari (in inglese Melanoma Testis Antigens), cioè antigeni scoperti negli anni
Ottanta, inizialmente nel melanoma e poi anche in altri tipi di tumori. Il primo a essere
scoperto è stato MAGE (Melanoma Antigene Gene), il gene codificante per l’antigene del
melanoma. In realtà, poi, questo gene clona per omologia di sequenza e oggi esistono MAGE-
1, MAGE-2, MAGE-12, ecc. quindi più propriamente, si tratta di famiglie di molecole. Queste
sono espresse soprattutto nel testicolo perché coinvolte nei processi meiotici.
Altri antigeni di questa classe sono: BAGE, GAGE e NY-ESO-1.
Sono stati individuati in varî tipi di tumori e una volta sequenziati, è stato evidenziato come la
sequenza di un dato antigene di una cellula tumorale fosse uguale a quella del corrispettivo
antigene di una cellula sana (es. MAGE di una cellula tumorale, ha la stessa sequenza del MAGE
di una cellula testicolare). Ciò vuol dire che queste molecole sono riconosciute come antigeni
perché espresse in un contesto inappropriato. La camera anteriore dell’occhio, il testicolo,
ecc., sono siti immunologicamente privilegiati, cioè siti anatomici dove non c’è sorveglianza
immunitaria. Pertanto, quando le cellule del SI hanno accesso agli antigeni espressi a questi
livelli, danno subito vita a una risposta. Nel caso dei tumori, questo spiega come
un’espressione inappropriata di questi antigeni da parte delle cellule del melanoma sia in
grado di montare una risposta immunitaria.

• Antigeni di differenziamento, sono espressi nella linea differenziativa da cui deriva la cellula
tumorale (per esempio antigeni CD19 o CD20 dei linfociti B, espressi sulle cellule del linfoma).
Tra gli antigeni appartenenti a questa classe, c’è la tirosinasi, enzima che si trova, in
particolare, a livello dei melanociti e converte la tirosina in melanina. La tirosinasi del
melanoma è identica a quella del melanocita; pertanto, se si riesce a ottenere una buona
risposta immunitaria da parte del paziente, si avrà sia l’uccisione delle cellule del melanoma,
sia dei melanociti, con successiva insorgenza della vitiligine autoimmune, ovvero la presenza
di chiazze depigmentate sulla cute. Questa è una conseguenza della tossicità del trattamento

107
Oncologia

a cui è sottoposto il paziente, ma non essendo particolarmente dannosa, rappresenta un

indicatore positivo di risposta al trattamento.
Allo stesso modo, seguendo una terapia con anticorpi monoclonali contro il CD19 o il CD20,
essendo questi antigeni uguali tra linfocita B e cellule del linfoma, verranno uccisi anche alcuni
linfociti B, senza conseguenze troppo gravi per il paziente.
Oltre alla tirosinasi, tra questi antigeni ricordiamo anche la Melan-A (MART-1) e PSA.

• Antigeni condivisi, ovvero antigeni condivisi da più tipi tumorali diversi.

Tra questi:
o HER-2/neu, oncogene, ma è anche un antigene espresso circa in un 20% di tipologie
diverse di cancro alla mammella, nel cancro alle ovaie, allo stomaco, in rari casi di cancro
al polmone e rari casi di cancro al colon;
o MUC-1, mucina glicosilata in modo alterato nelle cellule tumorali di vari tessuti (es. colon,
polmoni, ecc.);
o TERT, subunità catalitica della telomerasi, è uno dei geni più frequentemente attivati nei
tumori. Il 90% dei tumori umani, infatti, è caratterizzato dalla riattivazione della
telomerasi;
o CEA.
Questi rappresentano dei bersagli preziosi perché, una volta individuata una terapia contro di essi,
può essere utilizzata per il trattamento di più tipi di tumore. Ad esempio, sono stati sviluppati degli
anticorpi monoclonali contro HER-2, utilizzati principalmente contro il cancro alla mammella, ma
talvolta, anche contro tumori al colon caratterizzati da un’alterazione di HER-2.

Classi di antigeni e mutazioni

Le mutazioni dei tumori vengono divise in:
• mutazioni driver (‘pilota’, sono mutazioni che conferiscono un vantaggio selettivo alla cellula
impazzita, favorendone la trasformazione in cellula tumorale e la crescita incontrollata);
• mutazioni passenger (‘passeggero’, sono mutazioni che inizialmente sembravano marginali
perché frutto dell'instabilità genetica, mentre studi più recenti riferiscono che l'effetto
cumulativo di certe mutazioni passeggero, può perfino superare l'effetto delle mutazioni
pilota).
(Il professore, sempre in relazioni alle mutazioni driver e passenger, fa riferimento alla metafora
dell’autobus: un autobus è stato dirottato da terroristi, se voglio bloccare l’autobus, è inutile sparare
ai passeggeri, dovrei sparare al terrorista che è alla guida).

108
 Oncologia

Da queste mutazioni hanno origine degli antigeni tumore-specifici:

• Neoantigeni da mutazioni driver: oncogeni, oncosoppressori e proteine di fusione.
o RAS è attivato da alcune mutazioni puntiformi ed è un peptide alterato che può
essere montato sull’HLA e stimolare l’attività dei linfociti T;
o p53 ha una serie di mutazioni che sono quelle di dominanza negativa (es.
mutazione 248 con dominanza negativa), in cui la proteina c’è (altre mutazioni
possono determinarne la delezione) e si ha un incremento del livello della
proteina mutata;
o BCR-ABL è una sequenza genica che si ottiene a seguito di una traslocazione;
codifica per un peptide dimerico formato da 4 amminoacidi derivanti dalla
sequenza BCR e 5 amminoacidi da quella di ABL. Non è espresso su alcuna cellula
sana, pertanto, se montato su HLA, funge da antigene specifico per il tumore.
o PAX3-FKHR.
Ci sono stati diversi trial clinici in cui si cercava di stimolare l’immunità contro RAS e
p53, senza alcun risultato.

• Neoantigeni da mutazioni passenger

o Antigeni individuali, diversi da un paziente all’altro, individuabili grazie al
sequenziamento effettuato con le tecniche di Next generation sequencing, che
permette di sequenziare il genoma umano in poche ore e con una spesa molto
limitata, e di confrontare i risultati ottenuti dal sequenziamento di una cellula
tumorale con quelli di una cellula sana, in modo da individuare la mutazione.

Sono già stati provati dei trial clinici che consistono:

• nel sequenziamento del tumore con individuazione dei possibili antigeni (con sistemi
immunologici);
• nella costruzione di un vaccino contro questi antigeni e somministrazione al paziente.

109
Oncologia

Questo è il meccanismo sfruttato per la produzione dei vaccini antitumorali, che però non hanno
portato a risultati soddisfacenti. La stessa tecnica è stata adottata per la realizzazione del vaccino
anti- SARS-CoV-2, Pfizer-BioNTech, a base di RNA.

• Antigeni virali
I vaccini per il Papillomavirus agiscono contro le proteine capsidiche del virus: L-1 e L-2.
Si tratta di vaccini profilattici (o preventivi), non hanno effetti terapeutici, infatti
somministrandoli a delle signore con infezione cronica, i risultati sono stati nulli.
Ci sono altri antigeni virali del Papillomavirus che corrispondono a proteine regolatorie
sulla base delle quali si sta procedendo con sperimentazioni cliniche; è stato osservato
che i vaccini contro queste proteine (definite early) del Papillomavirus hanno attività
terapeutica.
Quindi, contro i tumori virali possiamo somministrare i vaccini preventivi, ma si sta
studiando anche per vaccini a effetto terapeutico, in grado di agire contro gli antigeni del
Papillomavirus, ma anche dell’Epstein-Barr virus o dal virus dell’epatite.

• Idiotipo.

L’antigene non è tutto

L’antigene è necessario per avere una
risposta immunitaria, ma non è
sufficiente. Esso deve essere
presentato ai linfociti T dai complessi
MHC (di tipo I, se è coinvolto un
linfocita T citotossico, di tipo II, se è
coinvolto un T helper). Quindi, deve
avvenire l’interazione tra il
complesso MHC-antigene e il T-cell
receptor, e tra i corecettori CD4+ o
CD8+ e le regioni non polimorfiche
del complesso MHC (rispettivamente
di classe II e di classe I). A queste si
aggiungono: il legame tra proteine di
adesione espresse dalle due cellule
interessate, che ha lo scopo di
stabilizzarne il rapporto, e il legame tra proteine espresse sulle superfici cellulari (es. CD28, B7-1 o
B7-2), che determina l’invio di un segnale di costimolazione per l’attivazione dei linfociti. L’insieme
di queste interazioni costituisce quella che è definita: sinapsi immunologica.
In più, nel microambiente può verificarsi un cross-talk tra citochine che legando recettori specifici
espressi sui linfociti, possono determinarne l’attivazione o l’inibizione.
Considerando un linfocita T e una cellula tumorale, quest’ultima non esporrà tutte le strutture
necessarie per la realizzazione della sinapsi immunologica, in quanto tra il tumore e il SI si sviluppa
una competizione: il SI tenta di eliminare il tumore che, allo stesso tempo, metterà in atto dei sistemi
di difesa passiva, tenterà di eludere il SI e infine procederà con un contrattacco.

110
 Oncologia

Meccanismi adottati dai tumori per difendersi dal SI

Mancanza/perdita dell’antigene tumorale
Il melanoma dà prevalentemente
metastasi cutanee, quindi
facilmente campionabili a
differenza di quelle viscerali.
A seguito del campionamento, è
stata evidenziata la presenza
degli antigeni MAGE a livello del
tumore primario e l’assenza
presso metastasi (andando
avanti, quindi, il tumore tende a
perdere l’antigene).

Bassa espressione MHC

I linfociti CD8+ sono in grado di
riconoscere l’antigene solo se
espresso su complessi MHC-I
(HLA-A, HLA-B, HLA-C). Per
verificare la presenza di HLA sulle
cellule tumorali:
1) si preleva una porzione di tumore;
2) la si colora con anticorpi anti-HLA;
3) si confronta con le cellule sane circostanti e si scopre che le cellule tumorali non si colorano.
Nell’80-90% dei tumori umani avvengono mutazioni che provocano assenza o carenza di qualche
antigene delle molecole HLA (es. viene a mancare la β2-microglobulina o l’intero HLA-B). Spesso
queste modificazioni si verificano a livello trascrizionale, per cui con un aumento del rilascio di
citochine opportune (es. interferone), possono aumentare i livelli di espressione di queste molecole.

La conseguenza è una ridotta attività linfocitaria,

mentre è favorita l’azione dei Natural Killer.
Tuttavia, alcuni tumori sono in grado di esprimere
forme alterate del complesso MHC-I, in modo da
impedire il riconoscimento da parte dei linfociti T e,
allo stesso tempo, di inibire i NK.

La percentuale di perdita della molecola HLA è

dell’84% nei tumori alla vescica, del 96% circa nei
tumori alla cervice uterina e dell’87% nei tumori alla
prostata.

111
Oncologia

Altri meccanismi
• Resistenza alla lisi mediata dal sistema del complemento o da anticorpi, tipico dei tumori
solidi, leucemie e linfomi non hanno questa capacità.
• Zone non accessibili al SI, grazie a ostacoli meccanici per l’ingresso dei linfociti T o alla presenza
di molecole con attività anti-chemiotattica per i T.
• Assenza di molecole di co-stimolazione, soprattutto nei tumori solidi, motivo per cui tutti gli
antigeni tumorali devono passare attraverso una nuova processazione da parte dell’ospite
(fagocitosi da parte delle APC che andranno ad esporre l’antigene ai linfociti T, ecc.).
• Induzione di tolleranza.
• Produzione di citochine immunosoppressive, es. TGF-β che sopprime le risposte immunitarie.
Alcune cellule tumorali sono autocrine per questa citochina che promuove la crescita cellulare
e, nel mentre, inibisce il SI. Quando la risposta finisce, i linfociti muoiono per apoptosi,
solitamente indotta da recettori della famiglia TNF (FAS/FAS-L). Ci sono cellule tumorali che
esprimono queste molecole e, in questo modo, sono in grado di indurre la morte apoptotica
dei linfociti che vogliono attaccarle.
• Espressione di recettori pro-apoptotici su cellule tumorali o endoteliali.
• Espressione di recettori (CD47) che inibiscono la fagocitosi macrofagica (detti “don’t eat me”).
• Attivazione di linfociti T regolatori o cellule di origine mieloide con attività soppressoria
(MDSC), ci sono tumori che inducono l’attivazione dei T-reg, eccellenti bersagli terapeutici, ad
oggi estremamente efficaci per diversi tipi di tumori. Le MDSC, soprattutto nei pazienti con
tumori avanzati, sopprimono le risposte immunitarie, ma non sono ancora degli efficienti
bersagli terapeutici.

Applicazioni mediche
• VACCINI PROFILATTICI anti-carcinoma epatico (HBV) e anti-Papillomavirus (HPV).
• VACCINI TERAPEUTICI in fase di studio, in particolare ci sono due settori della medicina in cui
si sta lavorando a questi vaccini: il cancro e l’AIDS. Per ora non c’è niente di clinicamente
convalidato.
• ANTICORPI MONOCLONALI con tre funzioni principali:
o bloccare la regolazione negativa della risposta immunitaria (anticorpi contro i T-reg);
o sviluppare l’azione contro le cellule tumorali (anticorpi utilizzati sia come farmaci
antitumorali diretti ad es. contro HER-2 con lo scopo di inibirne l’attività, sia come
vettori, es. di radioisotopi);
o azione contro le cellule dell’angiogenesi (anticorpi che inibiscono la secrezione del
VEGF da parte delle cellule tumorali o l’espressione dei recettori del VEGF, che sono
delle tirosine-chinasi).
• LINFOCITI T GENETICAMENTE MODIFICATI definiti CAR-T, caratterizzati dall’introduzione di
un gene codificante per anticorpo di membrana che funge da recettore chimerico in grado di
riconoscere un dato antigene. Sono stati già validati in clinica per terapie anti-CD19 e contro
le leucemie pediatriche. Attualmente, si sta lavorando per produrre CAR-T per altri tumori di
tipo emopoietico, mentre risultano ancora inefficaci e tossici per i tumori solidi.

112
 Oncologia

Domanda: Abbiamo studiato che i tumori inducono una risposta antinfiammatoria, quindi com’è
possibile che allo stesso tempo la crescita delle cellule tumorali sia favorita da condizioni di
infiammazione cronica?
Risposta: Ci sono varî aspetti da considerare. Riferendoci alla storia del tumore, prima che esso
insorga se c’è un’infiammazione cronica essa favorisce lo sviluppo del tumore. Questo perché le ROS
causano mutazioni. Quando il tumore c’è già invece il macrofago M1 cerca di ucciderlo, mentre M2
ne favorisce la crescita. Quindi il problema è che è difficile sfruttare la fagocitosi a scopo terapeutico.
Nessuno ci è mai riuscito. La terapia che abbiamo è monoclonale contro le cellule tumorali, le
regolatorie, le cellule dell’ospite o contro l’endotelio vascolare per bloccare l’angiogenesi. Queste
sono terapie attualmente in funzione e sono tutte immunoterapie.

Domanda: Cosa sono i granuli visibili nella cellula tumorale in figura?

Risposta: L’immagine è realizzata a contrasto di fase quindi probabilmente si tratta di corpuscoli
opachi contenuti nella cellula tumorale ma il docente non è sicuro.

Domanda: L’immuno-editing è la capacità del SI di eliminare i tumori che presentano molti antigeni?
Risposta: Sì, rappresenta anche la capacità di editare l’immunogenicità dei tumori, eliminando
proprio le cellule molto antigeniche, ma risparmiando quelle riconosciute poco e male.

113
Oncologia

FONDAMENTI DI CANCEROGENESI
INTRODUZIONE ALLA CANCEROGENESI
Le cause del cancro sono dovute ad alterazione a livello dei geni per opera di:
- mutazioni (alterazioni di sequenza);
- alterazioni epigenetiche;
- modalità di espressione di oncogèni e di geni
oncosoppressori (alterazioni di replicazione ed
espressione).
Queste mutazioni (di RAS, p53 ecc.) che causano cancerogenesi
avvengono per tre fattori principali:
- cancerogeni esogeni (chimici, fisici e biologici);
- cancerogeni endogeni (causano una parte rilevante dei
tumori umani);
- errori di replicazione del DNA.
Il processo che porta a un tumore si chiama cancerogenesi e gli agenti che lo causano sono definiti
cancerògeni. Lo studio della cancerogenesi inizia alla fine del 1700 quando Sir Percival Pott, un
medico inglese, si accorge che gli spazzacamini hanno dei particolari tipi di tumore. Solitamente a
quel tempo, questo lavoro veniva svolto da bambini che percorrevano per l’intero la canna fumaria
in modo da pulirla. Quindi gli spazzacamini stavano ricoperti di fuliggine dalla nascita fino a morte,
che alle volte era per tumore. Percival Pott inventa quindi non solo lo studio della cancerogenesi, ma
anche quello della cancerogenesi occupazionale.
Il motivo per cui si studiano i cancerogeni è capire i meccanismi di genesi del cancro per poterli
evitare.
Esiste un problema di origine storico: nel secolo scorso sono stati fatti diversi studî di cancerogenesi
(gli studî di cancerogenesi moderna sono stati fatti dopo la Prima guerra mondiale [1918], quindi è
un secolo che si studiano i cancerogeni) e furono scoperti tutti i cancerogeni potenti. Al giorno d’oggi,
invece, se si vogliono studiare i cancerogeni sono rimasti solo quelli più deboli, con valori di
cancerogenicità vicini allo 0. Determinare se un fenomeno biologico o medico sia 0 o leggermente
diverso da 0, è molto più difficile, che non vedere un fenomeno di valore 1000 rispetto a 0. In ragione
di ciò, sono stati riscontrati dei casi di cancerogeni sicuri ed alcuni, invece, dubbî.
Un esempio dei giorni nostri è un erbicida, il glifosato, sicuramente è molto debole come
cancerogeno, ma alcune nazioni ritengono lo sia, mentre altre no, come succede negli Stati Uniti, in
cui è presente un’organizzazione federale (alcuni Stati lo ritengono cancerogeno e altri no). Di
recente vi è stato il caso di un giardiniere che aveva lavorato tutta la vita con il glifosato per togliere
le erbacce e fece causa allo stato, vincendola, perché gli era venuto un linfoma. Ebbe, così, un
risarcimento di milioni di dollari. Questo è avvenuto perché il giardiniere si trovava in uno stato che
riconosceva il glifosato come cancerogeno; se l’avesse fatto in un altro stato non avrebbero
riconosciuto il danno.
Il telefono cellulare è formalmente classificato come cancerogeno, anche se in maniera molto
incerta, ma ci sono persone che non lo ritengono cancerogeno. Quindi è importante capire che fra i
cancerogeni studiati in passato, di cui ne è certa la cancerogenicità, e quelli di oggi, su cui si è molto
incerti, passano diversi ordini di grandezza di potenza di cancerogenicità.

MECCANISMI GENERALI DI AZIONE DEI CANCEROGENI

I meccanismi generali di azione dei cancerogeni fisici e chimici (perché quando entrano in gioco degli
agenti biologici le condizioni si complicano) possono essere classificati in:

114
 Oncologia

- Mutagenesi: tutti i mutageni sono cancerogeni; viceversa, ci sono molti cancerogeni che non
sono mutageni, la proliferazione cellulare espone la cellula al rischio di tumori. Infatti, è più
facile commettere un errore di replicazione del DNA se la cellula lo sta replicando, rispetto a
quando il DNA non si replica. Sostanze
fisiologiche, come i fattori di crescita,
stimolano la proliferazione cellulare
risultando quindi cancerogene.
- Proliferazione cellulare
- Danno tissutale:
• Morte e rigenerazione: con un
danno tissutale è necessaria una
proliferazione omeostatica che
ripristina il numero di cellule
normali, esponendo la cellula al
rischio di tumori.
• Meccanismi infiammatorî e
stress ossidativo, che per la produzione di reattivi dell’ossigeno e dell’azoto portano a
danni diretti del DNA. Quindi anch’essi sono mutageni.
- Immunodepressione: se si riducono le difese immunitarie vi è un aumento di cancerogenesi.
Ogni cancerogeno utilizza una miscela di questi meccanismi: molti sono tossici e quindi hanno sia
attività mutagena che danno tissutale; altri cancerogeni sono poco mutageni, ma inducono molta
proliferazione cellulare.

Mutazioni e tumori
Quando si parla di mutazione si intende qualunque alterazione di sequenza. Tale modificazione, può
avere effetto positivo o negativo, ma in molti casi può succedere che non ci sia nessun effetto.

Si possono eliminare le mutazioni che causano il cancro?

Ogni individuo è diviso in una linea germinale e in una
somatica.
Per quanto riguarda la linea germinale, è proprio a questo
livello che si possono verificare delle mutazioni ereditarie.
Se queste ultime incrementano la fitness, rendendo
l’individuo e la sua progenie più adatti all’ambiente, si ha
un vantaggio evolutivo (es. il motivo per cui siamo Homo
sapiens e non batterî è perché una serie di mutazioni
hanno portato alla nostra attuale fitness nell’ambiente).
Se questo concetto viene trasferito a livello della linea
somatica, una mutazione che dà un vantaggio di fitness a
una determinata popolazione cellulare in un organismo
multicellulare causa il cancro, non evoluzione. Ad
esempio, non è tollerabile per l’organismo che una parte del fegato sia autonomo e cominci a
proliferare cercando di prendere il sopravvento sull’organismo; oppure che una cellula del polmone
cerchi di invadere tutta la gabbia toracica solo perché ha un maggiore fitness. Quindi evoluzione e
cancro sono due aspetti dello stesso tipo di mutazione. Nessuno può fermare l’evoluzione,
ugualmente non si possono fermare le mutazioni che causano il cancro, quindi una parte di queste
mutazioni ci saranno sempre.

115
Oncologia

Cause più comuni di mutazione: errore durante la replicazione del DNA

Un organismo umano è formato da 1014 cellule, che devono essere replicate a partire dall’embrione;
perciò, si può calcolare che occorrono 1016 divisioni cellulari per fare un essere umano (includendo
embriogenesi e ricambio cellulare). Il genoma umano è composto da 3x109 paia di basi
(considerando il corredo aploide). Sono necessarie 6x109 nuove basi per fare una replicazione
cellulare; quindi, in totale servono 6 x 1025 nuove basi.
Tutte queste basi vengono poi assemblate dalla DNA polimerasi, che compie un errore ogni 109/1011
basi incorporate. La DNA polimerasi ha una buona fedeltà: compie infatti un errore ogni miliardo di
basi. Il problema risiede nel fatto che si debbano assemblare 1025 basi, quindi nel corso della vita di
un organismo umano si accumulano 1014 mutazioni solo per il problema della fedeltà dell’RNA
polimerasi. Oltre a questo, ci sono i problemi causati dai cancerogeni chimici, fisici, le radiazioni etc.

Mutagenesi endogena
Ci sono diversi mutageni endogeni:
- acqua: studiando la chimica del DNA in fase acquosa, è stato scoperto il fenomeno
dell’idrolisi del DNA. Per il solo fatto di trovarsi in soluzione acquosa, il DNA va incontro a
processi di mutazione a causa di reazioni di idrolisi;
- alchilanti endogeni (S-adenosilmetionina);
- specie reattive dell’ossigeno (ROS).
Vi sono inoltre una serie di processi che modificano il DNA, tali sistemi sono soggetti a errore e
possono causare mutazioni:
- riparazione dei danni al DNA;
- ricombinazione;
- riarrangiamento genico dei linfociti T e B: avviene una traslocazione intracromosomica e
possono esserci errori durante questo processo. Il picco di incidenza delle leucemie
linfatiche è alla nascita, perché i processi di riarrangiamento dei linfociti T e B cominciano
nel timo durante la vita embrionale e sono cellule che hanno un DNA instabile;
- elementi trasponibili.

Mutazioni senza conseguenze sulla proteina

Gran parte del DNA (90%) non è codificante e non è collegato a geni, quindi molte mutazioni cadono
su un terreno sterile e non hanno conseguenze sull’organismo.
Il DNA, inoltre, è degenerato: se cambio la terza base di alcune triplette, può succedere che la nuova
tripletta vada a codificare per lo stesso amminoacido codificato dalla tripletta di partenza (mutazioni
silenti o sinonime). In questo caso, anche una mutazione codificante non dà problemi.
Se, invece, viene cambiato un amminoacido, le conseguenze della mutazione dipendono sempre da
chi lo sostituisce: ad esempio, una proteina transmembrana è composta da amminoacidi idrofobi,
perché devono inserirsi all’interno del doppio strato fosfolipidico. Se si cambia un amminoacido
idrofobo con un altro idrofobo, la conseguenza è pressoché nulla (mutazione conservativa). Se
invece viene prodotto un amminoacido idrofilo, la proteina sarà gravemente alterata, andando a
distorcersi in maniera non funzionale ed è quello che succede in alcuni oncogeni.

Proliferazione cellulare e tumori

Dal punto di vista statistico, sono molto più frequenti i carcinomi rispetto ai sarcomi. Tuttavia, se si
osserva un organismo umano nella sua interezza, egli presenta molto più mesenchima che non
epitelio. L’osso e il muscolo (di origine mesenchimale) costituiscono una parte molto cospicua del
peso corporeo, ma andranno a produrre molti meno tumori a confronto con gli epiteli.

116
 Oncologia

Per capire come ciò possa avvenire, Volgelstein ha costruito un grafico in cui si analizza la
correlazione fra il numero di divisioni che fanno gli elementi staminali in un tessuto umano normale
(sull’asse delle ascisse) e il rischio di cancro in quello stesso tessuto (sull’asse delle ordinate).
Come si può osservare dal grafico, c’è
una progressione pressoché lineare. I
tessuti che proliferano di più sono: la
cute (da cui si hanno carcinomi delle
cellule basali), il colon (da cui si hanno
varie sindromi ereditarie e non) e altre
cellule di origine epiteliale.
L’osso non è particolarmente soggetto a
tumori perché prolifera molto poco;
infatti, nel grafico si osserva che gli
osteosarcomi sono collocati in basso a
sinistra, perchè le cellule staminali
dell’osso proliferano solo quando l’osso
si allunga e in seguito molto poco.
Quindi l’osteosarcoma è un tumore molto raro nell’adulto, è invece molto più frequente nell’età
dell’accrescimento.
Attraverso questo grafico e sulla base dell’attività proliferativa si capisce perché ci sono più tumori
in certi tessuti piuttosto che in altri, nonostante l’organismo sia soggetto all’assalto dello stesso tipo
di cancerogeni.

Gli errori di replicazione del DNA hanno un ruolo rilevante nella cancerogenesi
Si potrebbero dividere le cause di tutti i tumori umani in tre parti:
- tumori di origine ereditaria;
- tumori causati da problemi replicativi;
- cancerogenesi ambientale.
Nell’immagine sottostante si osserva che il colore rosso è proporzionale all’entità della causa. Questo
schema sottostante non è anatomico, ma concettuale (ad esempio l’osso lungo sul braccio non
rappresenta l’osteosarcoma, ma la leucemia).
Per quanto riguarda i fattori ereditarî si può notare che c’è un colore pallido a livello della mammella,
colon, ovaio. I tumori
ereditari umani sono meno
del 10%, quasi più vicini al
5% e non sono perciò una
causa frequente di tumori.
Le maggiori cause sono tra
quelle replicative e
ambientali. Dall’immagine
si vede che per alcuni
distretti anatomici non
esistono cancerogeni
esogeni, come per il
cervello, che nella parte
ambientale è completamente bianco. Infatti, i tumori cerebrali sono principalmente dovuti a cause
replicative. Viceversa, per il polmone sono maggiori i suoi tumori per fattori ambientali (fumo di
sigaretta) piuttosto che per cause replicative. Lo stesso discorso vale per l’esofago, in cui i fattori

117
Oncologia

ambientali (alcol) prevalgono sui casi di problemi replicativi. Ci sono poche cause ambientali di
cancerogenesi della mammella (alcol), le principali cause sono dovute a fattori endogeni.
Alcuni studiosi della cancerogenesi ambientale si sono opposti a questo schema perché ritengono
che tolga peso alla cancerogenesi ambientale e alla prevenzione. Tuttavia, mediante questa
rappresentazione si riesce a osservare che esiste una parte cospicua di tumori umani che non è
dovuta a fattori ambientali e non si toglie molto alla prevenzione perché gli agenti in grado di
prevenire tali tumori sono di tipo farmacologico, (farmaci che prevengono il 50% del cancro alla
mammella; farmaci antinfiammatori che prevengono il 10/15% del cancro del colon).

Le tecniche di sequenziamento del DNA ad alta efficienza (NGS, Next Generation Sequencing)
permettono di sequenziare sia il DNA di un paziente che del suo tumore (al Sant’Orsola costa 500-
1000 €). Mediante questo metodo si possono andare a contare le mutazioni.
Uno studio uscito su Nature, che si può osservare nell’immagine, ha permesso di capire che quando
si sequenzia il genoma di tutti i tumori umani c’è un’enorme differenza nel numero di mutazioni tra
un tipo di tumore e l’altro.
All’interno del grafico, le
barre rosse rappresentano
la media di ogni linea
dispersiva e sull’asse delle
ordinate si hanno le
mutazioni somatiche per
megabase di DNA.
Osservando le medie, si
vede nel grafico sulla destra
un gruppo di tumori con
molte mutazioni, mentre a
sinistra del grafico si hanno tumori con meno mutazioni e, fra i due estremi del grafico, c’è una
differenza di due ordini di grandezza.
- A destra, vi sono i tumori che hanno più mutazioni, perché sono causati da mutageni. Fra
questi si può osservare il melanoma (luce UV), il carcinoma squamoso del polmone (fumo di
tabacco), l’adenocarcinoma del polmone (fumo di tabacco), il tumore della vescica urinaria
(fumo di tabacco), il microcitoma polmonare (fumo di tabacco) e il cancro dell’esofago (alcol).
- A sinistra si trovano invece i tumori che non sono dovuti a mutageni e che hanno meno
mutazioni. Fra questi, vi sono il tumore della mammella e del pancreas.
All’interno di ogni tipo tumorale (ogni puntino è un paziente) si osserva che la media è
rappresentativa di un enorme dispersione, anche più ampia di quella fra tumori
(nell’adenocarcinoma del polmone c’è una dispersione su quattro ordini di grandezza). Ciò significa
che ci sono pazienti con molte mutazioni e quelli, invece, con poche.
Tali dati si usano oggi in clinica, perché i pazienti con molte mutazioni hanno molti antigeni. Viene
usato un valore chiamato Tumor Mutation Burden (TMB), cioè carico mutazionale tumorale, e ci
sono diversi studî, i quali dimostrano che i pazienti con un alto TMB rispondono bene
all’immunoterapia, mentre quelli con un basso TMB tendono a rispondere male. Sulla base di questo
dato vengono selezionati i pazienti per l’immunoterapia e per quelli con un basso TMB verrà usato
un altro metodo di cura. Questo è logico perché se il 90% dei casi di cancro ai polmoni è dovuto al
fumo di sigaretta, vuol dire che il rimanente 10% non è dovuto a questa causa. Pertanto, ciò porta a
una conseguenza in cui i tumori da fumo hanno molte mutazioni, mentre quelli non da fumo ne
hanno meno. Quindi si avranno pazienti con diverso TMB e differente responsività
all’immunoterapia. Quest’ultima, basata su anticorpi monoclonali contro i regolatori (check point

118
 Oncologia

immunologici), viene già utilizzata a livello clinico. Sulla base immunologica il TMB è uno strumento
molto grezzo, perché indica solo le mutazioni e si fa un’indiretta correlazione tra numero di
mutazioni e numero di antigeni. Un immunologo vuole invece sapere quali sono gli antigeni e quanti
ce ne sono realmente, perché molte delle mutazioni non codificheranno strutture antigeniche, che
possono essere riconosciute dal sistema immunitario del paziente.

[All’esame il prof specifica che tende a chiedere delle sezioni crociate di quello che si è fatto a lezione,
ad esempio una domanda tipica dell’esame potrebbe essere: spiegami la cancerogenesi polmonare
e quali sono i cancerogeni per i polmoni?].
I cancerogeni per il polmone sono il fumo di sigaretta, radon (gas radioattivo che viene fuori dal
terreno) e inquinamento ambientale, che in parte ripercorre i cancerogeni del fumo di sigaretta, ma
ci sono dei cambiamenti chimici e meccanismi diversi. In questo caso, il tumore del non fumatore è
basato su un carico mutazionale minore.

Mutagenesi e cancerogenesi
Diversi agenti chimici, fisici e biologici possono aumentare la frequenza di mutazione, tali agenti
sono definiti mutageni. I cancerogeni possono essere divisi tra agenti:
- genotossici (mutageni): causano l’alterazione del DNA;
- non genotossici (non mutageni): aumentano indirettamente la frequenza di mutazioni andando
ad agire sui processi cellulari, per esempio incrementando la proliferazione cellulare o
l’infiammazione.

CANCEROGENESI DIFASICA: INIZIAZIONE E PROMOZIONE

Uno studio sui cancerogeni, eseguito circa un secolo fa e tutt’ora valido, ha individuato un modello
che fornisce un framework di interpretazione dei cancerogeni molto utile, chiamato cancerogenesi
difasica. Utilizzando sui topi basse dosi di cancerogeni, tali sostanze sono state divise in due classi:
- inizianti (I);
- promuoventi (P).
Utilizzando tali sostanze, il tumore veniva causato nel
topo solo grazie alla somministrazione di un unico
iniziante, seguita dopo un po’ di tempo dalla
somministrazione ripetuta di un promuovente.
Gli inizianti o i promuoventi da soli non producevano
tumori. Inoltre, scambiando l’ordine e somministrando
quindi prima il promuovente dell’iniziante, non
accadeva nulla.
Infine, è stato osservato che l’attività dell’iniziante è
molto duratura nel tempo, poiché anche
somministrando il promuovente dopo un anno (che
nella vita di un topo è un tempo molto lungo) si ha la
comparsa del tumore.
Facendo un’interpretazione attuale:
- gli inizianti sono cancerogeni mutageni;
- i promuoventi sono cancerogeni non
mutageni.
[All’esame può chiedere se una sostanza è un iniziante o un promuovente].

119
Oncologia

I cancerogeni sono generalmente completi. Tuttavia, ve ne possono essere alcuni che risultano
essere principalmente inizianti, di cui un esempio sono le radiazioni ionizzanti (raggi X e γ): causano
una serie di danni al DNA che rimangono nel tempo, anche se una parte di essi vengono riparati.
Altri cancerogeni che invece stimolano la proliferazione cellulare, come ad esempio gli steroidi
sessuali, sono prevalentemente dei promuoventi. Nel metabolismo dell’estradiolo c’è la genesi di
una serie di specie chimiche che possono dare stress ossidativo e quindi si possono classificare come
inizianti, ma di fatto gli estrogeni sono prevalentemente dei promuoventi. Ci sono delle differenze
dei tempi di induzione dei tumori e dei tempi di latenza, quindi è importante ricordare questo
schema di inizianti e promuoventi, tenendo sempre presente che un cancerogeno che fa venire i
tumori è un cancerogeno completo.

CANCEROGENI DIRETTI E INDIRETTI

Una classificazione molto importante dei cancerogeni si basa anche sul loro meccanismo di azione.
Esistono alcuni potenti cancerogeni che, se messi in vitro in contatto col DNA, non danno avvio a
nessun processo. Tale situazione avviene perché queste sostanze vengono direttamente attivate dal
nostro metabolismo. Si può andare quindi a distinguere cancerogeni:
- indiretti: sostanze che richiedono un’attivazione metabolica;
- diretti: sostanze che riescono direttamente a causare un danno al DNA, sono relativamente
poche.
Sostanzialmente, è il nostro organismo che attiva alcuni cancerogeni. Il corpo umano possiede infatti
un efficiente sistema di detossificazione delle sostanze esogene, definite anche xenobiotiche.
Tuttavia, questo sistema può andare incontro a errore andando ad agire su una molecola innocua e
trasformandola in un cancerogeno. Quindi la maggior parte della cancerogenesi chimica è dovuta
alla formazione di metaboliti cancerogeni da parte di enzimi endogeni che portano quindi al
processo di attivazione metabolica.

Attivazione metabolica
Gli organismi viventi esprimono un’ampia serie di
enzimi che metabolizzano i composti xenobiotici e
li avviano all’escrezione. Tuttavia, alcune di queste
reazioni possono portare all’attivazione di
intermedî tossici o cancerogeni. Di solito, gli enzimi
che compiono questi processi sono molto presenti
nel fegato (che rappresenta l’organo principale) e
in altri organi come polmoni, intestino, reni e cute,
i quali sono essi stessi capaci di attivare
autonomamente i cancerogeni.

Fase I e II
Nonostante avvengano in reazioni brevissimi, per una questione di praticità le reazioni che portano
all’attivazione metabolica si dividono in reazioni di fase I e II.
Di fatto, la chimica del nostro organismo è una chimica basata sull’acqua, in cui le sostanze non
idrosolubili costituiscono un problema. Se una sostanza non idrosolubile entra nell’organismo
umano, la prima cosa che compiono i sistemi metabolici è quella di cercare di convertirla in una
sostanza idrosolubile. È quindi proprio in questo modo che vengono attivati i cancerogeni, perché
per convertire una sostanza apolare in una sostanza polare sono necessarie delle reazioni
(ossidoriduzione, ciclizzazione, ecc.) che tendono ad attivare i cancerogeni.

120
 Oncologia

- Reazioni di Fase I: molti cancerogeni sono attivati tramite reazioni che aumentano la polarità
del prodotto di partenza. In particolare, in questa fase intervengono soprattutto gli enzimi della
classe del citocromo P450.
- Reazioni di Fase II: una volta attivata la molecola cancerogena, si cerca di legarla a una sostanza
biologica (glutatione, amminoacidi o proteine) ed eliminarla dall’organismo, compiendo un
processo di escrezione. In questa fase, quindi, avvengono reazioni di coniugazione, in cui i
prodotti della fase I vengono coniugati con un’altra sostanza. L’escrezione è di tipo urinario,
quindi sono enzimi molto attivi nel rene che producono dei metaboliti che finiscono nella
vescica. Ciò spiega il motivo per cui a una persona che fuma sigarette compare il cancro alla
vescica, perché alcuni metaboliti del tabacco vengono attivati da enzimi di Fase II, che nel rene
si accumulano poco rispetto alla vescica. La vescica presenta elevati livelli di mutazione dovuti
proprio a cancerogeni chimici.

Gli enzimi coinvolti nelle reazioni di fase I e II sono molecole codificate da particolari geni e ciò
aumenta la variabilità tra una persona e un’altra. Infatti, due persone esposte a una stessa molecola
avranno un rischio di cancro enormemente diverso. Esistono tre variabili:
- polimorfismi genici: diversi enzimi coinvolti nelle reazioni di fase I e II sono presenti in più alleli,
alcuni funzionano meglio e altri peggio;
- enzimi inducibili (inducibilità di espressione o attività enzimatica): un astemio e un bevitore
abituale hanno una risposta estremamente diversa dopo aver bevuto un bicchiere di
superalcolico, questo avviene perché alcuni enzimi per il metabolismo dell’alcool sono inducibili.
Pertanto, un bevitore abituale, avendo attivi questi enzimi inducibili, in parte detossifica l’alcol
molto più rapidamente dell’astemio. Oppure, i lavoratori che si trovano in presenza di un
cancerogeno il qual induce degli enzimi, potranno avere dei livelli di attivazione o disattivazione
del cancerogeno diversi rispetto alla popolazione generale;
- condizioni patologiche (ad es. epatopatie): alcune condizioni patologiche del fegato, come la
cirrosi, non gli permettono di metabolizzare bene le sostanze esogene, come invece avviene in
un fegato sano. La presenza di lesioni croniche del fegato può addirittura ridurre la
cancerogenesi, perché l’attivazione dei cancerogeni funziona meno.

Farmacogenetica: acetilatori rapidi e lenti

Un caso classico e molto studiato di polimorfismo fu scoperto quando venne trattata la tubercolosi
con un farmaco chiamato isoniazide, che si usa tutt’ora. Somministrando questo farmaco a un
gruppo di pazienti, si potevano avere due tipi di
risposte.
Alcuni pazienti venivano curati, nonostante
presentassero diversi effetti collaterali
(soprattutto neuropatie periferiche). Ad altri
pazienti, invece, la stessa dose di farmaco non
dava alcun effetto: non curava e non aveva
nemmeno effetti collaterali.
Si scoprì che tale fenomeno accadeva perché
l’isoniazide viene disattivata per acetilazione e c’è
proprio un polimorfismo nell’acetilazione, per cui
la popolazione umana può essere divisa in:
- acetilatori fast: disattivano rapidamente l’isoniazide, la quale avrà, quindi, effetti limitati;

121
Oncologia

- acetilatori slow: lasciano che l’isoniazide circoli per lungo tempo e ci saranno quindi effetti
farmacologici molto più ingenti.
I geni coinvolti in questo processo sono
delle N-acetiltransferasi chiamate: Nat1
e Nat2.
Come in tutti i polimorfismi, ci sono
molte differenze di tipo etnico: nella
popolazione europea l’80% della
popolazione è di tipo acetilatore fast. In
Asia, invece, sono prevalenti gli
acetilatori slow.

Gli enzimi appena trattati non si limitano

a metabolizzare l’isoniazide, ma anche
molte altre sostanze.
Infatti, da uno studio italiano è stato
dimostrato che gli acetilatori slow sono più suscettibili alla cancerogenesi da fumo di tabacco;
pertanto, il rischio di cancro da fumo di sigaretta e per altri tipi di cancerogeni è maggiore negli
acetilatori slow, piuttosto che in quelli fast.
In uno studio pubblicato su Nature Genetics qualche anno fa, viene preso in esame non solo il cancro
del polmone come conseguenza del fumo di sigaretta, ma anche gli aspetti comportamentali.
Durante questo studio, quindi, sono stati analizzati tutti i polimorfismi che potevano essere collegati
col finale rischio del cancro del polmone, ma anche col fatto che una persona comincia a fumare più
facilmente di altre (dopo un tiro di sigaretta alcune persone acquisiscono il vizio di fumare, altre
invece non fumeranno mai più). Altri aspetti presi in considerazione sono stati anche la capacità di
smettere di fumare facilmente o difficilmente, per finire con l’analisi di coloro che, pur volendo
smettere, non ci sono mai riusciti.
Alcuni dei polimorfismi trovati portano allo sviluppo del cancro nel polmone, per la presenza del
citocromo P450 2A6, un’isoforma del P450, che facilita il metabolismo dei cancerogeni.
Altri polimorfismi trovati non sono espressi nel polmone, ma a livello cerebrale, come la dopa β-
idrossilasi o Brain-Derived Neuro Tropic Factor. Pertanto, dove l’evento finale cancro è il risultato di
una tossicodipendenza, ci sono dei fattori genetici che ne facilitano l’acquisizione.
Quindi in una popolazione di fumatori, si potrebbe analizzare il DNA di ogni singolo paziente per
escogitare delle strategie per far smettere di fumare, con strategie mirate a evidenziare i diversi
rischi correlati al fumo di sigaretta. Perciò, per coloro che avranno un polimorfismo sfavorevole della
dopa β-idrossilasi si useranno interventi più serrati con usi farmacologici, counceling psicologici ecc.;
per le persone che smetteranno facilmente si può optare per la “moral suasion”.
In generale, i polimorfismi conosciuti possono essere utilizzati per modificare i rischi di cancro.

Polimorfismi genici e rischio di tumore

Alcuni dei polimorfismi genetici validati con delle metanalisi (analisi statistiche su grosse
popolazioni) sono prevalentemente biochimici, come:
- GSTM1: glutatione S-trasferasi;
- CYP1A1, CYP2D6: sono diverse isoforme del citocromo P450;
- NAT2: N-acetiltransferasi.
A livello di medicina moderna tale meccanismo va espanso: bisogna pensare che i polimorfismi non
sono solo presenti sul metabolismo diretto dei cancerogeni, quindi sull’attivazione metabolica, ma
svolgono un ruolo determinante anche nel determinare:

122
 Oncologia

- la dipendenza da alcuni cancerogeni (come il fumo);

- reazioni infiammatorie, perché ci sono persone che hanno più infiammazioni di altre;
- l’immunità;
- i geni del cancro: oncogeni e oncosoppressori.
Nella cancerogenesi biologica, la frequenza con cui certe infezioni cronicizzano, dipende da
polimorfismi di citochine: quindi si riscontrano casi in cui alcuni pazienti che subiscono un’infezione
guariscono rapidamente, mentre altri, con la stessa infezione, la mantengono per tutta la vita e alla
fine hanno anche un rischio di tumore.

STRESS OSSIDATIVO
Lo stress ossidativo è un meccanismo d’azione comune a molti cancerogeni, può essere generato
dalla risposta del sistema immunitario ed è spesso dovuto alla presenza di specie reattive
dell’ossigeno (ROS) e dell’azoto. Queste possono causare direttamente o indirettamente mutazioni.
Le reazioni enzimatiche producenti ROS (e la conseguente comparsa di stress ossidativo) sono
ubiquitarie: quindi non sono patrimonio esclusivo dei fagociti, ma avvengono in tanti altri tessuti.
Ad esempio, la xantina ossido-reduttasi, un particolare enzima coinvolto nella sintesi di ROS, è
espresso ubiquitariamente.

123
Oncologia

DEFINIZIONE DI UN CANCEROGENO
Per definire un cancerogeno come tale, non è sufficiente affidarsi a un numero limitato di studî,
poiché è necessario comprenderne:
- le caratteristiche intrinseche (la sua organizzazione strutturale);
- la capacità di determinare mutagenesi in un test in vitro;
- la possibilità di indurre tumori in vivo, attraverso test a breve e a lungo termine;
- la possibilità di avere dati a disposizione umana, tramite test di tipo epidemiologico, come
studi caso-controllo o studi di coorte.
I cancerogeni hanno alcune caratteristiche ricorrenti (fonte: Enviromental Health Perspective):
• possono essere molecole elettrofile, capaci di legare DNA direttamente o successivamente
all’attivazione metabolica;
• genotossicità, ovvero possono indurre mutazioni;
• alterazione della riparazione del danno al DNA, per inibizione degli enzimi coinvolti nella
riparazione, o induzione di instabilità genomica;
• induzione di alterazioni epigenetiche;
• induzione di stress ossidativo;
• induzione di infiammazione cronica;
• attività immunosoppressiva;
• modulazione dell’attività di recettori, con cui si modifica il metabolismo ormonale;
• immortalizzazione di cellule normali à relativamente ai linfociti: sono cellule programmate
per andare in apoptosi, ma nel momento in cui vengono sottratte al loro “programma di
default”, risultano più esposte al meccanismo di trasformazione neoplastica;
• alterazione della proliferazione, dei meccanismi di morte o del trofismo cellulare, spesso
causate da fattori di crescita che agiscono anche in condizioni fisiologiche.
Non sempre i cancerogeni possiedono tutte queste proprietà: è possibile sospettare la natura
cancerogena di un agente nel momento in cui ci si trova di fronte ad alcune di queste.

Per stabilire se una sostanza sia cancerogena occorre in primis

verificare se sia mutagena.
Ciò è possibile grazie al test di Ames: efficace, veloce (richiede
circa due giorni) e semplice, perché non utilizza eucarioti, ma i
batterî delle Salmonelle. Questi, se piastrati in un terreno, non
proliferano perché hanno alterazioni del loro metabolismo. La
crescita del batterio dipende esclusivamente dalla presenza di
mutazioni, quindi di un mutageno, e il numero delle colonie
neoformate è proporzionale alla quantità di mutazioni che
intervengono. Per poter attivare i cancerogeni umani
(cancerogeni indiretti), le Salmonelle necessitano di una frazione
di citoplasma di cellule di fegato (tipicamente fegato di ratto),
detta frazione microsomiale.
Il composto di test viene poi saggiato con e senza frazione microsomiale per
poter determinare l’attività mutagena dei composti che richiedono
attivazione metabolica e di quelli in cui sono implicati i cancerogeni diretti.
Nel grafico a destra è possibile osservare una relazione lineare tra il numero
di mutanti nella Salmonella e il numero di tumori indotti nel topo nell’arco
di due anni.

124
 Oncologia

Il test di Ames offre risposte in tempi rapidi, ma per valutare la cancerogenesi molto spesso vengono
effettuati test multipli.
Dopodiché è necessario effettuare un test in vivo a
lungo termine in almeno due specie animali, in
quanto sussistono differenze metaboliche tra specie
diverse (solitamente si usano topi e ratti, perché più
semplici da studiare). È importante che gli animali
scelti vengano esposti a condizioni simili a quelle
umane a lungo termine: esistono pratiche più
semplici, come l’inoculazione, e altre più complicate
e costose, come l’inalazione. Non a caso lo studio degli effetti del fumo di sigaretta su topi e ratti è
molto macchinoso e prevede l’utilizzo di camere con strumenti che aspirano e immettono fumo di
sigaretta a intermittenza, in quantità di parti di milioni che sia paragonabile a quella di un fumatore;
anche lo studio degli effetti dei cellulari sull’uomo risulta alquanto difficoltoso e costoso (250 mila
dollari per effettuare un test semplice di inoculazione, milioni di dollari per effettuare un test di
inalazione).
Questo test richiede tempi molto lunghi: due anni solo per la sperimentazione, al termine dei quali
vengono preparati dei vetrini di diverse sezioni di topo, a cui segue un’analisi lunga e scrupolosa.
Sono stati sviluppati test in vivo a breve termine da cui si ottengono risposte in poco tempo e con
un costo minore, ma poco utili poiché di fatto viene sempre realizzato un test a lungo termine
(ritenuto gold standard).
I test di cancerogenesi presentano anche dei limiti critici:
- tossicità: molti cancerogeni sono tossici; alte dosi di cancerogeni risultano tossiche e possono
causare la morte del topo senza che si sviluppi la cancerogenicità. Dunque, cancerogenesi e
tossicità sono entro certi limiti antagoniste;
- estrapolazione alle basse dosi: se da un lato i test di valutazione
prevedono l’uso di quantità elevate di cancerogeno, dall’altro è
necessario sapere l’indice di cancerogenicità del composto a basse
dosi. L’estrapolazione è un processo matematico che permette di
calcolare il valore di informazioni esterne a un insieme discreto di
dati noti, rappresentati da punti all’interno di un piano cartesiano,
tracciando linee volte a collegarli.
L’immagine è un esempio di come un unico set di punti possa essere
compatibile con diversi modelli matematici, ossia di come possano essere costruite diverse rette.
Prendere in considerazione un modello piuttosto che altri ha delle conseguenze pratiche enormi.
Ad esempio, paragonando le rette “lineare senza soglia” e “lineare con soglia”: l’esistenza di una
soglia consente di affermare la non cancerogenicità del composto per tutti i valori sottosoglia;
l’assenza di soglia spiega che qualunque dose
è in grado di indurre cancerogenesi.

In conclusione, è possibile determinare la

cancerogenicità di un composto solo dopo
aver unificato tutti i dati e risultati
sperimentali che riguardano:
• natura fisica o chimica;
• biochimica e biologia molecolare;
• biologia cellulare;
• studî in vivo nell’animale;

125
Oncologia

• epidemiologia umana.
N.B. Solo l’evidenza epidemiologica conferma definitivamente la cancerogenicità per gli esseri
umani, ma è allo stesso tempo un fallimento della prevenzione.

Classificazione dei cancerogeni

La tabella mostra una modalità di classificazione in gruppi secondo quattro entità diverse sulla base
dei livelli di certezza di cancerogenicità di una sostanza e non sull’intensità con cui viene indotta:

La IARC ha sede a Lione ed è la più antica organizzazione che studia la cancerogenesi, appartiene
all’OMS e non ha valore normativo [in questo corso utilizzeremo le definizioni fornite dalla IARC],
diversamente dalla classificazione fornita dall’Unione Europea.
Gli USA si affidano a diversi enti; il modello descritto è relativo al National Toxicology Center, ma
spesso ogni stato individualmente ne stabilisce uno proprio.
L’ONU predilige una classificazione che possa conciliare tutti i modelli, per fornire un approccio
globale: di fatto non sostituisce nessuno degli altri sistemi, ma semplicemente si aggiunge a essi.
La strutturazione della tabella permette di osservare una concordanza notevole tra i primi gruppi;
può capitare che tra due entità ci sia disaccordo d’opinione per un agente, soprattutto se si tratta
di cancerogeni deboli, ma è un evento raro (è successo in passato per la formaldeide). Una
discordanza può avere ripercussioni importanti sulla medicina legale, per cui si cerca di evitare di
incorrere in queste situazioni.
Lo scopo della classificazione è ottenere un’analisi del rischio di tipo quantitativo per consentire alla
società di giungere a decisioni basate sulle prove riguardo alla possibilità di uso o eliminazione di
determinati prodotti e la valutazione di limiti accettabili o inaccettabili; l’alternativa a ciò è il
“principio di precauzione” e consiste in una mancata presa di decisione da parte della scienza per
assenza di valutazione, con livello di esposizione pari a zero.

Classificazione IARC
Si tratta di una classificazione basata sulla certezza o sulla probabilità, non sulla potenza.

126
 Oncologia

- Gruppo 1: molecola mutagena al test di Ames, ha fatto venire il cancro a topi e ratti e anche
nell’uomo ha causato casi di cancro. Si tratta sicuramente di una sostanza cancerogena.
- Gruppo 2A: stesse considerazioni del gruppo precedente, ma nessun uomo è mai stato
esposto a tale sostanza. Si ha un livello di certezza inferiore, probabilmente cancerogena
per gli umani. Solitamente, se una sostanza è cancerogena per topi e ratti, lo è anche per
l’uomo.
- Gruppo 2B: test di Ames negativo e ha fatto venire il cancro solo ad una delle specie animali
testate. La certezza è sempre minore, sostanza potenzialmente cancerogena per l’uomo.

Risk
assessment
e risk
management
I cancerogeni sono
“hazards”, cioè agenti
che possono causare
un “risk” agli individui
esposti

Tratta da Warhawsky & Langdon, Molecular Carcinogenesis

and the Molecular Biology of Human Cancer, Taylor & Francis
Pier-Luigi Lollini Basi della cancerogenesi 38

Domanda: Perché il tumore al polmone dovuto al fumo di sigaretta dovrebbe avere TMB maggiore
rispetto ad un tumore al polmone dovuto a problemi endogeni?
Risposta: Perché il tumore non dovuto al fumo di sigaretta ha una genesi più lunga, con un minor
accumulo di mutazioni a livello del DNA, quindi dipende di più dalle mutazioni spontanee. Finora, si
sono viste delle mutazioni spontanee, aumentate dai mutageni. Pertanto, attraverso di essi si
centuplicano il numero di mutazioni e decuplicano il numero di antigeni, diventando più riconoscibili
dal sistema immunitario. Anche i tumori non da fumo sono dovuti a mutageni.

Domanda: I cancerogeni genotossici e i cancerogeni diretti sono sinonimi?

Risposta: No, i cancerogeni genotossici sono mutageni, quelli diretti e indiretti invece richiedono
attivazione metabolica con cui poter indurre il potenziale proliferativo di un fattore di crescita.

127
Oncologia

CANCEROGENESI FISICA

Lo spettro elettromagnetico rappresentato presenta alla base una scala di energia che indica
l’andamento crescente verso destra dell’energia contenuta dalla radiazione. È suddivisibile in tre
porzioni:
- a destra sono poste le radiazioni ionizzanti, quindi raggi X, raggi γ e protoni;
- nel compartimento centrale, più ristretto, sono poste le radiazioni eccitanti, comprendenti
l’ultravioletto;
- a sinistra sono collocate quelle radiazioni costituite da un bassissimo quantitativo di energia,
definibili come cancerogeni deboli, ma con cui si è più in contatto: i campi elettromagnetici e le
radiazioni.
I livelli di certezza della cancerogenicità della radiazione sono direttamente proporzionali alla
quantità di energia posseduta dalla stessa.

RADIAZIONI IONIZZANTI
Sono distinguibili in base al LET (Linear Energy Transfer), indice del trasferimento di energia per unità
di lunghezza attraversata:
- le particelle a basso LET sono quelle a bassa energia (raggi γ, raggi X, fotoni ed elettroni); esse
attraversano la cellula rapidamente, producendo proporzionalmente pochi eventi di
ionizzazione;
- le particelle ad alto LET sono quelle ad alta energia (protoni, neutroni e particelle α) e
provocano molti più danni all’interno della cellula.
Le unità di misura usate sono due: Gray (Gy) e Sievert (Sv), entrambe definibili come J/kg;
differiscono perché Sievert tiene in considerazione il LET, per cui a parità di energia, la radiazione
ad alto LET causerà danni maggiori e avrà un Sievert più alto.
Per le radiazioni a basso LET, 1 Sv equivale a 1 Gy; invece, per radiazioni ad alto LET, il Gray viene
moltiplicato per una costante che riflette il tipo di radiazione e le caratteristiche del bersaglio
biologico (radiosensibilità).
Attualmente i radioterapisti stanno passando sempre più da radiazioni a basso ad alto LET, poiché
queste causano con più forza danni al tessuto bersaglio.

128
 Oncologia

RADIAZIONI DI FONDO
Tutti noi siamo sottoposti a una certa
quantità di radiazioni di fondo, che si stima
essere circa 2 mSv all’anno: dal primo
grafico a torta è possibile notare che il 50%
di questa radiazione è costituita dal radon,
un gas prodotto dal decadimento del radio,
proveniente dal terreno; il secondo grafico
mette in luce come l’82% del totale delle
radiazioni di fondo siano di tipo naturale,
mentre il 18% è di origine umana. Delle
fonti di natura antropica, una tipica
sorgente è l’ambiente medico (circa 80%): il
58% è dovuto all’uso medico di raggi X e il
21% all’utilizzo della medicina nucleare.

A sinistra si mette a confronto l’esposizione negli

USA a radiazioni di fondo nel 1980 e poi nel 2006:
da un totale di 3,6 mSv all’anno nel 1980 si è
passati a 6,2 mSv all’anno nel 2006; l’incremento
d’esposizione è dovuto all’aumento non delle
radiazioni a fondo naturale (come si può vedere,
la percentuale è rimasta invariata), ma di origine
medica, per un maggior uso degli strumenti di
radiodiagnostica e radioterapia. Quindi la
radiazione di fondo in tutto il mondo, ma
soprattutto nei Paesi più industrializzati, sta
aumentando a causa della classe medica.

Nella tabella sono indicati esempi di dosi di radiazioni ionizzanti, molto basse se paragonate alla
radiazione di fondo media mondiale (2,4 mSv/anno). Una semplice radiografia ha dosaggi molto
bassi (0,1 mSv per una radiografia alla mano).
Tuttavia, le esigenze mediche attuali prevedono l’uso di proiezioni tomografiche tridimensionali,
che consistono in radiografie multiple, ognuna effettuata da un’angolazione differente, come la TAC
che ne comprende centinaia. Attraverso di esse, si ha un’amplificazione dei dati: infatti si passa da
0,001-1 mSv delle radiografie a 2-20 mSv (motivo per il quale radiografie bidimensionali non sono
più soddisfacenti), valore pari a 10 volte la radiazione di fondo. Quindi è possibile utilizzare questa
tecnica in persone con problematiche, mentre è da limitare se effettuata a scopo di prevenzione
(una volta ogni 10 anni).

129
Oncologia

Un’altra tomografia è la PET, che può raggiungere una dose di 0,3-20 mSv.
Tutte queste esposizioni sono cancerogene: per un incremento di 100 mSv sopra la radiazione di
fondo, si ha un aumento dell’1% dei tumori.

Effetti delle radiazioni ionizzanti

A livello molecolare le radiazioni ionizzanti inducono cluster di danni, addirittura più pericolosi di
quelli arrecati da un cancerogeno chimico: può capitare che il fascio di radiazioni colpisca il DNA, in
particolare una spira della cromatina, perché esso si presenta superavvolto; mentre il cancerogeno
chimico colpisce tutto il filamento di DNA in maniera casuale, le mutazioni provocate da un fascio
di radiazioni ionizzanti sono invece concentrate nello spazio e ciò le rende difficili da riparare,
soprattutto se sono interessati i LDMS (Locally Multiply Damaged Sites). In realtà la probabilità che
si colpisca il DNA è bassa perché all’interno della cellula è una molecola poco rappresentata;
viceversa, il contenuto cellulare di acqua è ingente, per cui il danno principale portato dalla
radiazione è la ionizzazione dell’acqua.
Le radiazioni ionizzanti possono provocare:
• Effetti diretti sul DNA:
– Modificazione chimica di basi e eliminazione di basi (con cui si ottiene un sito
abasico);
– Rotture dei filamenti (sia double strand break che single strand break).
• Effetti indiretti:
– Ionizzazione H2O: viene prodotta una cascata di radicali OH• e H•, H2O2, promotori
di stress ossidativo. I tumori sono caratterizzati da un contenuto di ossigeno molto
scarso: può esserci una zona periferica della massa tumorale raggiunta dalla
neovascolarizzazione e una zona centrale con cellule ipossiche. Ciò spiega perché
alcuni tumori siano resistenti alla radioterapia (l’insufficienza di ossigeno porta a
mancata induzione di stress ossidativo).
In quanto mutageni, le radiazioni ionizzanti a basso LET tendono a comportarsi da inizianti.
Sono in grado di indurre mutagenesi in vitro e di causare tumori in modelli animali.

Questo grafico mette in relazione dosi di radiazioni e incidenza di

malattie (leucemie) nei topi: il numero di tumori accresce in
proporzione alla radiazione fino a un certo valore, per poi calare,
in quanto dosaggi elevati risultano tossici per il topo; quindi per
dosi eccessive, la cancerogenesi diminuisce proporzionalmente.
Questo è il motivo per il quale diagnostica e terapia si basano
sulla scelta di dosi distinte e specifiche.

Le radiazioni ionizzanti inducono tutte le tipologie di tumori, in qualunque distretto anatomico.

L’immagine sottostante mostra come per ogni popolazione umana esposta a particolari radiazioni
ionizzanti (righe) vi sia uno sviluppo di tumori in alcuni siti anatomici (colonne).

130
 Oncologia

La prima riga rappresenta i sopravvissuti alla bomba atomica durante la Seconda Guerra Mondiale:
essi svilupparono tumore alla vescica, mammella, colon, esofago, polmone, leucemie ...
Dopo l’esplosione delle bombe atomiche di Hiroshima e Nagasaki nel 1945, l’uomo iniziò uno dei
suoi più grandi studî, ancora oggi in corso e riguardante migliaia di individui (sia gli esposti che la
popolazione di controllo).
Essi furono tenuti sotto osservazione per misurare la dosimetria delle radiazioni ricevute: si verificò
un picco di leucemie immediatamente successivo; il picco dei tumori solidi si raggiunse però nel
2010. Questo perché l’evento di inizializzazione fu l’esplosione della bomba atomica (contenente
raggi X e raggi γ), a cui vanno aggiunti tutti i promuoventi subentrati nel corso della vita (fumo, dieta,
inquinamento ambientale …). Lo sviluppo dei tumori solidi risultò graduale, con tempi di latenza
molto lunghi.
Il modello lineare senza soglia, ottenuto per estrapolazione a
basse dosi, è il più rappresentativo del comportamento delle
radiazioni ionizzanti: qualunque dose, per quanto piccola sia,
induce un incremento del rischio di cancerogenesi; non c’è
dunque radiografia completamente sicura.

A lato viene evidenziata la curva dei sopravvissuti alla bomba

atomica: è una relazione lineare per dosi di radiazione molto
basse. Sono indicati anche i rapporti dose-rischio in pazienti
trattati con radioterapia affetti da differenti tumori. Il rischio
non cresce in maniera proporzionale alla dose: la radioterapia
usa dosaggi estremamente elevati, tanto che risultano tossici
per la massa tumorale, per cui le radiazioni utilizzate sono
cancerogene, ma in proporzione lo sono meno.
Nel 1986 il disastro di Chernobyl in Ucraina causò il rilascio di
una nube radioattiva di radioisotopi (131I, 137Cs, 90Sr e Pu) per
esplosione di un reattore nucleare. Alcuni radioisotopi

131
Oncologia

vengono metabolizzati all’interno del nostro organismo: per esempio lo stronzio radioattivo può
sostituire il calcio nelle ossa e lo iodio radioattivo può essere incorporato nella tiroide. L’analisi della
popolazione esposta a questo evento mostrò un aumento di tumori della tiroide, soprattutto in
soggetti esposti in età giovanile; il rischio può essere ridotto tramite la somministrazione di iodio
con la dieta in modo tale da contrastare l’assorbimento di iodio radioattivo nella popolazione
esposta. Verosimilmente si prevede che in Europa l’eccesso di tumori dovuto al disastro di
Chernobyl non sarà epidemiologicamente rilevabile, poiché gli effetti sono limitati ad un’area
ristretta.

Radon
È un gas nobile: chimicamente inerte, ma radioattivo. È un emettitore ad alto LET di onde α e deriva
dal decadimento del radio; ha un’emivita molto breve (circa 4 giorni) ed è responsabile di gran parte
della radiazione di fondo. La sua inalazione è cancerogena per il polmone (secondo la classificazione
della IARC appartiene al Gruppo 1, contribuisce ad aumentare il rischio di cancerogenesi per i
fumatori e ad esso è imputabile il 30-40% di tumori del polmone dei non fumatori (3-4% del cancro
ai polmoni in generale).
Il radon si concentra tipicamente in ambienti chiusi (indoor) e viene dissipato ventilando l’ambiente.
Vi sono notevoli variazioni geografiche e temporali dei livelli domestici di radon: alte concentrazioni
si trovano nelle miniere d’uranio, nelle zone sismiche e vulcaniche e in alcune sorgenti termali. La
popolazione generale può essere esposta (bassi livelli per tempi lunghi) negli ambienti domestici,
dove il radon arriva dal suolo o dai materiali usati per la costruzione. La misurazione domestica va
necessariamente effettuata casa per casa e deve essere integrata su tempi lunghi (mesi). I livelli
possono essere limitati isolando gli ambienti con opportuni accorgimenti edilizi. I limiti indoor
raccomandati (EU) sono <300 Bq/m³. In Italia i livelli indoor sono nel range 20-120 Bq/m³.

In questa immagine viene indicata la dose d’esposizione di radon

per ogni regione italiana: in prossimità delle Alpi (per alto grado
di subduzione e movimenti tettonici) è maggiore, così come in
Lazio e Campania, perché zone vulcaniche; lungo la Pianura
Padana è minore.

RADIAZIONE SOLARE E UV
Hanno effetto sulla cancerogenesi
anche la luce visibile e
l’ultravioletto. Questo è sempre
uno spettro continuo, ma che
viene convenzionalmente diviso in
3 fasce, UVA, UVB e UVC: gli UVC
sono quelli a maggiore energia e i
più pericolosi, visto che il DNA ha
un picco d’assorbimento proprio

132
 Oncologia

negli ultravioletti. Che il DNA assorba l’ultravioletto è una caratteristica ben nota: in laboratorio si
usa spesso la spettrometria a ultravioletto per misurare quanto DNA c’è in una soluzione rispetto
all’RNA o misurare la contaminazione da proteine ecc.
Se esponiamo a lungo il DNA agli UV si forma
tipicamente un legame tra due pirimidine
adiacenti. Questo legame (in figura colorato di
rosso) è chimicamente un ciclobutile e la
presenza di questo legame tra due pirimidine
adiacenti fa sì (come si vede nello schema
sotto) che la polimerasi veda questa base
deformata come una base diversa. Questa
sequenza G-C diventa dunque una sequenza A-
T, introducendo una mutazione, che è
dimensionalmente molto piccola se
paragonata a quella delle radiazioni ionizzanti,
le quali tagliano il doppio filamento, “buttano
fuori” una base di DNA ecc.
Per quanto riguarda il sistema di riparazione di
questi danni, esso è dato dal sistema NER
(Nucleotide Excision Repair).
Quando andiamo al mare, la nostra pelle è piena di dimeri di pirimidine, ma il nostro sistema di
riparazione NER è molto efficiente e le ripara quasi tutte.
L’importanza del sistema NER è data soprattutto dal fatto che persone con mutazioni agli enzimi del
sistema NER hanno una patologia chiamata xeroderma pigmentoso, la quale è caratterizzata da
progressive lesioni cutanee, con almeno un 50% di pazienti che sviluppa tumori della cute.
Ovviamente è anche possibile disporre del sistema NER funzionante, ma assorbire così tante
radiazioni che il sistema NER non riesce a riparare tutti i vari danni.

Esposizione umana agli UV

In laboratorio le radiazioni più
pericolose sono le UVC, ma
all’esterno gli UVC non creano
problemi, in quanto totalmente
assorbiti dallo strato di ozono. I
problemi maggiori all’esterno sono
invece dati dagli UVB, che sono
meno energetici e leggermente
spostati rispetto al picco
d’assorbimento del DNA, ma hanno
una capacità di passare almeno
parzialmente lo strato di ozono.
Il grafico a destra ci fa vedere come
la parte più attiva nel causare
patologie dello spettro solare non sia quella legata agli UVC sotto ai 300 nm, ma è quella degli UVB.
Molti servizî di previsione nel tempo (soprattutto in USA, in Italia ci sono da poco) mettono come
dato anche l’indice ultravioletto, che indica la quantità di UV; chiaramente, esso cambierà in base a
una serie di fattori, soprattutto geografici e metereologici:
• latitudine: all’equatore ci sono più UV che ai poli;

133
Oncologia

• altitudine: in montagna ad alta quota ci sono più UV che a livello del mare;
• periodo dell’anno: d’estate ci sono più UV che in inverno;
• ora del giorno: a mezzogiorno ci sono più UV che al mattino/alla sera;
• condizioni atmosferiche: quando è nuvoloso ci sono meno UV.
Ci sono però due importanti variabili che sono individuali e indipendenti da queste condizioni
(riguardano essenzialmente il perché si è esposti agli UV): si parla di esposizioni intenzionali e di
esposizioni non intenzionali. “Intenzionali” vuol dire essenzialmente abbronzarsi.

Esposizioni intenzionali
A inizio ‘900, quelli abbronzati erano i contadini e i marinai, mentre le signore della nobiltà andavano
in giro con l’ombrellino da sole (essere abbronzati era indice dei lavori più umili e sempre esposti al
sole come i lavori dei campi). La moda era dunque quella di non esporsi al sole e di avere la pelle
bianchissima. Negli anni ‘20 del 900’, invece, uscirono fuori molti discorsi sulle vitamine e sul
rachitismo (patologia di chi non rimane mai esposto al sole giacché provoca una carenza di vitamina
D) e quindi via via si iniziò ad avere l’idea che abbronzarsi facesse bene (in realtà solo entro certi
limiti fa bene). Da lì partì la tendenza delle persone a esporsi al sole e abbronzarsi, in controtendenza
all’esposizione lavorativa:
marinai e contadini iniziarono a
proteggersi dal sole.
Un’altra variabile importante è
data dal fototipo. Le differenze
del fototipo non sono solo dal
punto di vista del colore, ma in
base al fototipo si ha anche una
tendenza diversa alla scottatura
solare: ci sono dei fototipi che si
scottano molto frequentemente,
mentre i fototipi più scuri non
corrono questo rischio.
La scottatura è un fattore di
rischio indipendente, perché fa
partire una risposta di danno infiammatorio all’epitelio (l’infiammazione è cancerogena).
La mappa in figura indica l’incidenza del melanoma. Il fototipo umano è di per sé adatto al tipo
d’esposizione solare: gli svedesi vedono poco il sole e sono bianchissimi, coloro che abitano nella
zona mediterranea sono un po' più scuri, in Africa abbiamo fototipi molto più scuri. Le migrazioni
umane hanno sconvolto quest’equilibrio: le zone con maggior incidenza del melanoma sono il Sud
Africa e l’Australia, ovviamente tra le popolazioni bianche. In Australia, dove ci sono i discendenti
dei galeotti inglesi, il melanoma è così presente da esser chiamato “il tumore nazionale”. In Sud
Africa la popolazione bianca è di derivazione boera (nord Europa): anche qui abbiamo un fototipo
molto chiaro.

134
 Oncologia

UV e rischio di cancro
Gli UV non vanno al di là della cute,
quindi, i principali problemi sono a
livello della cute (soprattutto) e
dell’occhio. La cute, che è di fatto un
epitelio pluristratificato, è fatta di tanti
tipi cellulari diversi.
I tumori della cute vengono classificati
dall’anatomopatologo a seconda della
loro morfologia. Se il tumore ricorda
morfologicamente di più gli strati
basali, indipendentemente dalla
cellula che lo ha generato, sarà
chiamato carcinoma baso-cellulare.
Se ricorda di più la parte
alta/cheratinizzata, sarà chiamato carcinoma squamo-cellulare.
Essendo essi dei carcinomi, tecnicamente sono tumori maligni, ma in realtà, hanno una scarsissima
tendenza metastatica: sono tumori che il chirurgo asporta e al massimo possono dare qualche
recidiva locale. L’altro tumore che può originare nella cute è il melanoma, un pessimo tumore che
origina da un melanocita. Inizialmente il melanoma si sviluppa orizzontalmente, quindi non è molto
invasivo. In seguito, però, il melanoma crescerà anche verticalmente: un melanoma che ha invaso
per 4 mm il derma è sostanzialmente un tumore estremamente metastatico.
I melanociti tipicamente sono cellule che non proliferano. Tuttavia, essi sono cellule estremamente
invasive, e dunque, una volta fornita loro la possibilità della “proliferazione”, mutano velocemente
in cellule metastatiche (come i linfociti e i fibroblasti).

Fattori di rischio
Parlando di radiazioni ionizzanti, abbiamo citato anche l’importanza della dose delle radiazioni.
Questo discorso vale anche per gli epiteliomi: coloro che sono esposti tutta la vita ai raggi UV hanno
un alto rischio di sviluppare un epitelioma.
Il melanoma invece ha fattori di rischio diversi. Il principale fattore di rischio del melanoma è la
scottatura (soprattutto in giovane età). Il rischio del melanoma non aumenta tanto con alti dosaggi
di esposizione agli UV, ma aumenta con l’aumentare della quantità di scottature: per il melanoma
è importante anche la parte infiammatoria oltre a quella dell’ultravioletto.
Dunque, un melanoma è associato principalmente a condizioni intenzionali, mentre un carcinoma a
condizioni non intenzionali.
N.B. Gli epiteliomi sono talmente tanti (la gente tipicamente non se ne accorge) da non esser contati
nell’epidemiologia: quando si guardano le statistiche dei tumori, tipicamente viene precisato
proprio il fatto che non vengono considerati i “melanoma skin cancers”. Sono ritenuti di scarsa
importanza e talmente tanti che sballerebbero le statistiche.

Prevenzione
La prevenzione a questo genere di tumori si effettua con le creme solari ad alta esposizione. Il
problema delle creme solari è che creano un effetto paradossale che si ha anche col fumo di
sigaretta. Le creme solari servono soprattutto ai bambini che vanno in spiaggia non per abbronzarsi,
ma per giocare. Gli adulti spesso invece vogliono abbronzarsi e a causa della crema solare, ai fini
d’ottenere un’abbronzatura, stanno più ore sotto al sole, aumentando l’esposizione (stessa cosa
avviene con le sigarette a bassa nicotina: i fumatori ne fumano di più).

135
Oncologia

Le lampade abbronzanti
La radiazione solare e gli UV sono
classificati come gruppo 1-IARC. Sono
gruppo 1-IARC anche sorgenti artificiali
come le lampade abbronzanti. Ci sono
paesi (Brasile, Australia), dove le lampade
abbronzanti sono illegali.
A lato abbiamo una metanalisi, che ci fa
vedere come il rischio di sviluppo di un
melanoma cutaneo raddoppî usando le
lampade abbronzanti.
Negli USA, le lampade abbronzanti non
sono vietate, ma c’è la tanning tax, una
tassa su tutto ciò che riguarda
l’abbronzatura artificiale: ha lo scopo di
disincentivare questo comportamento.

CANCEROGENESI DA CAMPI ELETTROMAGNETICI

È importante parlare dell’ultima
porzione dello spettro delle
radiazioni, posto a sinistra delle
radiazioni solari: sono radiazioni 1
miliardo di volte meno energetiche
di quelle ionizzanti.
Nonostante siano radiazioni molto
poco energetiche, esse influiscono
sulla vita di miliardi di persone:
anche un minimo rischio, dunque,
moltiplicato per miliardi di persone
esposte, ci dà una possibilità di
cancro non irrilevante.
Le principali esposizioni sono date
dai telefoni cellulari (zona delle
microonde), le emittenti radio-
televisive e a livelli più bassi, la corrente elettrica.
La corrente elettrica è normalmente a 50 Hz in Europa e a 60 Hz negli USA. Noi normalmente viviamo
in delle “gabbie di Faraday”, tutte piene di fili elettrici nel muro, in cui passa la corrente elettrica;
dunque, siamo tutti esposti a dei campi elettromagnetici creati dalla corrente elettrica.
Stiamo parlando di radiazioni di così scarsa energia e plausibilità biologica che facciamo molta fatica
a determinare il rischio. Nel 2002 a Hiroshima e Nagasaki stavano ancora determinando finemente
la dosimetria di radiazioni X e γ che aveva assorbito ogni abitante sopravvissuto alle bombe
atomiche. In caso di una bomba atomica, le variabili sono individuate chiaramente. Parlando, invece,
di dosimetria dei telefonini, la cosa si fa più complessa (es. dose d’esposizione al 28 maggio 2009:
tipo di tecnologia, bluetooth, ecc). Gli unici gruppi in cui si riesce a fare un po' di dosimetria sui
cellulari sono gli utilizzatori professionali come i gestori finanziari, che sanno che per lavoro usano
il telefonino, ad esempio, 6 ore al giorno, a volte segnando anche il tempo d’utilizzo giornaliero.

136
 Oncologia

Anche l’aspetto legato alle tecnologie è complesso: importante a proposito è uno studio americano
molto dettagliato del National Toxicology Program sul rischio di cancerogenesi dei telefonini di
seconda generazione, che ormai rappresenta la vecchia generazione. Questo problema si avrà
sempre, a causa dei lunghi periodi di tempo richiesti per gli studî: ci si mette due anni per lo studio
della cancerogenesi sui topi, oltre a un ulteriore anno per gli studi anatomopatologici e al tempo
richiesto per le varie conferme ecc. In breve, i telefonini si evolvono molto più velocemente di
quanto non li si riesca a studiare [prima d’avere dati sul 5G, passeranno anche 5/6 anni].

Recall bias
Un aspetto invece interessante dal punto di vista
medico è che la malattia modifica la percezione
dell’esposizione: noi telefoniamo tipicamente
sempre usando la stessa mano, quindi un signore
che presenta un tumore dal lato destro e che
telefona sempre dal lato destro, alla domanda
“Da che parte telefona?”, risponderà “Dal lato
del tumore”. Questo fenomeno è detto recall
bias e lo troviamo in ogni sistema in cui facciamo
uno studio caso-controllo. Il fatto stesso di avere
la patologia può modificare inconsciamente il
ricordo dell’esposizione nel paziente.
Dunque, i dati non solo sono di scarsa energia (non avvengono grandi alterazioni nelle cellule in
genere), ma in più abbiamo anche il recall bias.

Cancerogenesi da campi elettrici a bassa frequenza

Con campi elettrici a bassa frequenza si intende
la corrente elettrica. Per quanto riguarda la
cancerogenesi dei campi elettrici a bassa
frequenza non abbiamo dati simili a quelli dei
raggi X o γ sui loro effetti sul DNA, ma sono stati
molto indagati alcuni cluster/gruppi di pazienti:
ad esempio, si ha un famoso cluster di leucemie
infantili vicino a una centrale elettrica nel
Sellafield. Nonostante l’esposizione molto forte
dovuta ai campi elettromagnetici propri dei
tralicci, che sono molto più forti di quelli propri
dei fili elettrici domestici, le indagini sul caso hanno rivelato evidenze insufficienti.
Tirando le somme, dunque, la corrente elettrica non fa venire il cancro.

Cancerogenesi da campi elettrici ad alta frequenza

Con alte frequenze, si intendono i telefonini. Sono stati fatti moltissimi studî con enormi campioni
di persone, studî che hanno rivelato sostanzialmente esito negativo. Tuttavia, abbiamo degli studî
su alcuni animali esposti a dei campi elettromagnetici che simulassero il telefonino, oltre che degli
studî professionali svolti in Svezia, in cui si è dimostrato che è molto più frequente lo sviluppo di
tumori in zone anatomiche vicine a dove si tiene il telefonino: dei tumori alle parotidi e alcuni tumori
benigni, i neurinomi del nervo acustico. Quale è la plausibilità biologica di questo? Nel grafico dello
spettro d’onda, i telefonini si trovano sulla stessa zona delle microonde. Così come le microonde
scaldano l’acqua, il cellulare, posto a lungo e vicino alla scatola cranica, può causare un’iniezione di

137
Oncologia

microonde che scaldano i tessuti. Il problema

non è dato dall’aumento della temperatura
(=0,1°C), ma al fatto che l’infiammazione,
soprattutto nella scatola cranica, è tollerata
malissimo: una delle conseguenze maggiori
dell’infiammazione è l’edema, e l’edema
all’interno della scatola cranica è mal tollerato.
Possiamo avere, dunque, delle mini-
infiammazioni locali, rientrando così nelle
possibili cause di tipo infiammatorio.
Detto ciò, lo IARC ha classificato
prudentemente i telefonini come tipo 2B
(gruppo 2B = elementi con molti dubbî): questa
classificazione ha fatto discutere, ma ci sono effettivamente dei dati che fanno pensare come i
telefonini possano causare dei tumori. Per fare prevenzione, basta allontanare il telefonino con un
auricolare a filo (no bluetooth).
Tenere il telefonino in tasca non crea problemi alle gonadi: se anche scaldiamo la zona delle gonadi,
la tolleranza ai fenomeni infiammatori è molto maggiore lì e dunque non si corre il rischio che si
formino dei tumori.
N.B. Secondo gli studî precedentemente citati, un uso normale del telefonino porta comunque a dei
rischi che non sono misurabili.

138
 Oncologia

CANCEROGENESI CHIMICA
Alle molecole cancerogene sono esposte poche persone e tipicamente a causa di motivi lavorativi.
Tutti, invece, siamo esposti a miscele chimiche complesse nella vita quotidiana, sempre con effetto
cancerogeno.

ADDOTTI IN CANCEROGENESI
Non esiste una classificazione dei cancerogeni
chimici: troviamo cancerogeni chimici in diversi
gruppi molecolari.
Un concetto da tenere a mente quando si parla di
cancerogeni chimici è quello di “addotto”, ovvero
una molecola risultante dall’unione di altre due
molecole: ad esempio, il ciclobutile dei raggi UV è
un fotoaddotto.
Gli addotti (specie molecolari con una durata
brevissima, di femtosecondi) si formano
chiaramente prima delle mutazioni e sono
importanti in medicina, nel caso in cui si debbano
fare degli studî sull’esposizione (spesso questi
addotti si legano al DNA).

CANCEROGENI INORGANICI
Secondo lo IARC, i principali cancerogeni
inorganici sono:
• arsenico e composti arsenicali:
sono dei temuti inquinanti delle
falde acquifere;
• berillio, cadmio, cromo, nichel,
sali di metalli pesanti:
s’incontrano soprattutto a causa di
esposizioni tipicamente lavorative
(non ci sono grossi problemi per la
popolazione);
• asbesto (amianto): è il
cancerogeno inorganico più
problematico.

Asbesto
L’asbesto, detto anche amianto, è un minerale fibroso, cosa che è visibile anche a livello
microscopico. È talmente fibroso che l’asbesto si può tessere: lo sapevano già gli antichi cinesi che,
come testimoniato da “Il Milione” di Marco Polo, avevano fabbricato per il loro Khan un vestito
resistente al fuoco (probabilmente fabbricato con le stesse fibre di asbesto con cui si fanno oggi le
divise pei vigili del fuoco). Il problema, però, è che l’asbesto è stato utilizzato enormemente per le
sue proprietà non solo ignifughe, ma anche perché è un materiale coibente (isola termicamente),
che isola elettricamente e con notevoli doti chimiche. È stato quindi utilizzato soprattutto

139
Oncologia

nell’edilizia, legato col cemento:

quest’amianto-cemento viene
normalmente chiamato col
nome commerciale eternit.
L’eternit è stato usato sia nei
trasporti come coibente (le
ferrovie italiane mettevano dei
pannelli di asbesto nei vagoni
per isolare i passeggeri dal caldo
che c’era fuori) sia per ciò che
ora viene prodotto tipicamente
in carbonio, ovvero per la
produzione di freni, frizioni, ecc.
(veniva mescolato con le
componenti metalliche per la
sua resistenza al calore).
N.B. L’asbesto non è un unico
minerale (come si può osservare nell’immagine soprastante), ma ce ne sono diversi: il più usato è il
crisotile. Molti di questi tipi d’asbesto presentano del ferro a diversi stati ossidoriduttivi.

Cancerogenicità dell’asbesto
Negli anni ‘60-‘70 si è arrivati alla
conclusione che l’asbesto fosse
cancerogeno. Tuttavia, guardando il
grafico, si può notare come ci sia
stato un forte incremento
dell’utilizzo dell’asbesto fino a circa
gli anni ‘80, per poi calare, ma senza
arrivare mai a 0. Infatti, l’asbesto
continua a essere prodotto: nel 2000
era prevalentemente prodotto dai
paesi in via di sviluppo (Kazakistan,
Brasile, Cina), ma anche dal Canada
(in Canada l’asbesto era proibito, ma
lo vendevano ai paesi del terzo mondo; ultimamente hanno smesso anche loro).
Nell’istogramma sono evidenziati i principali utilizzatori di asbesto: Russia, Cina e Giappone.
Di fatto, l’asbesto, quando è intatto, non è molto pericoloso: in una tettoia di eternit, l’asbesto è
legato al cemento e non dà fastidio. Il problema si ha dopo degli anni, quando la tettoia inizia a
sbriciolarsi, formando una polverina bianco-grigia: la componente grigia è data dal cemento, mentre
quella bianca è costituita dall’asbesto.
Quindi, nei paesi occidentali come l’Italia, dove è proibito sia produrre asbesto (c’era una miniera in
Piemonte, nella zona del Balangero, oltre che a numerose fabbriche di eternit) sia utilizzarlo, il
problema ora è chiaramente quello di smaltire tutto l’asbesto residuo usato negli anni passati,
smaltimento che tra l’altro risulta essere anche molto costoso. Ciò ha portato regioni come l’Emilia-
Romagna a offrire degli incentivi per smaltire legalmente l’asbesto.
Nei paesi in via di sviluppo, invece, c’è ancora un problema di utilizzo dell’asbesto, il quale
rappresenta un materiale poco costoso e difficilmente sostituibile (sostituti = molto costosi e
inferiori all’asbesto).

140
 Oncologia

Azione dell’asbesto sul nostro organismo

L’asbesto sgretolato rilascia delle fibre, che
volano nell’aria e vengono respirate dalla
popolazione. Una volta respirate, le fibre di
asbesto finiscono nel polmone, dove
rimangono per tutta la vita. Ovviamente, con
le caratteristiche meccaniche e chimico-
fisiche dell’asbesto, non ci sono possibilità
biologiche di smaltirlo: i macrofagi provano
disperatamente a uccidere le fibre di
asbesto, pensando che siano degli invasori
biologici, ma non riuscendo a digerirle,
molto spesso muoiono nel tentativo di farlo,
rilasciando nell’ambiente i loro enzimi e
reattivi dell’ossigeno e causando uno stato
infiammatorio. Quando abbiamo un’infiammazione cronica, si crea un danno tissutale: i nostri
tessuti sono in grado di fare una riparazione limitata, ma a un certo punto, intervengono le
componenti mesenchimali, i fibroblasti, che tentano di sanare le lesioni con del tessuto fibroso: si
crea una fibrosi cronica chiamata asbestosi (se fossero particelle di silice si chiamerebbe silicosi).
Quindi, le persone esposte cronicamente all’asbesto hanno un problema legato, oltre che al tumore,
a una progressiva riduzione della capacità respiratoria, che conduce a volte alla morte.
I tumori causati dall’asbesto nel polmone sono di due tipi istologici molto diversi:
• mesotelioma pleurico: è un tumore della pleura (non è un epitelio, ma un mesotelio) così
raro che si ritiene essere sostanzialmente una firma dell’esposizione all’asbesto. Un operaio
con mesotelioma pleurico vince praticamente la causa giudiziaria contro la propria azienda
(90% dei casi=legati all’esposizione all’asbesto).
• mesotelioma peritoneale (peritoneo = mesotelio della cavità addominale): altro tumore
rarissimo da mettere immediatamente in stretta correlazione all’esposizione all’asbesto.
Oltre ai due tumori sopraelencati, si possono sviluppare anche dei carcinomi, ma in questo caso il
rapporto causa-effetto è più difficile da dimostrare.
Come sempre, abbiamo latenze molto lunghe: dagli anni ‘80 si ha avuto un forte calo dell’uso di
asbesto, eppure ancora oggi non è calato il picco di casi di mesoteliomi. È un tumore che si spera
che possa scomparire con l’arrivo delle nuove generazioni, che non saranno esposte all’asbesto.

Meccanismi molecolari della cancerogenesi da asbesto

Essendo l’asbesto particolarmente inerte in natura, come fa a dare origine a un cancro?
Vi sono varî meccanismi che agiscono contemporaneamente.
• macrofagi e stress ossidativo: tipicamente le fibre di asbesto non sono tutte cancerogene;
lo sono principalmente le fibre di dimensione subcellulare, le quali possono stare dentro una
cellula;
• contenuto di ferro: l’asbesto contiene spesso del ferro, il quale può dare origine a una serie
di reazioni ossidoriduttive chiamate reazioni di Fenton. Ciò può portare alla produzione di
radicali (es. OH•) anche in assenza di cellule: le fibre di asbesto possono dare, a contatto coi
fluidi biologici (attraverso le reazioni di Fenton), questi radicali;

141
Oncologia

• proliferazione delle cellule

della pleura e del polmone:
dentro la cellula del mesotelio
pleurico il macrofago non
prolifera, ma le cellule della
pleura e del polmone
proliferano lentamente. Le
fibre di asbesto nel citoplasma
ostacolano la mitosi delle
cellule polmonari: il fuso
mitotico si attorciglia intorno a
questa fibra di asbesto e
quando nella cellula si
separano i cromosomi,
qualche cromosoma si rompe
o rimane indietro. Dunque, le cellule figlie avranno prevalentemente delle aneuploidie.
Tipicamente un mutageno che dà questo tipo di mutazione si chiama clastogeno (sostanza
che crea anomalie cromosomiche);
• adsorbimento e concentrazione locale di cancerogeni organici: se andiamo a studiare come
si distribuiscono i cancerogeni chimici (es. quelli ambientali o del fumo di sigaretta) nei
polmoni esposti all’asbesto, essi si concentreranno prevalentemente intorno alle fibre di
asbesto. Sia le fibre stesse assorbono queste sostanze cancerogene, sia il tessuto
infiammatorio intorno alle fibre agisce da spugna e raccoglie questi cancerogeni chimici. Si
ha, dunque, un potenziamento della cancerogenesi con l’interazione con altri cancerogeni
organici.

Cancerogenesi da corpi estranei

La cancerogenesi da asbesto può essere inserita in una categoria più vasta, quella della
cancerogenesi da corpi estranei, infatti, è possibile osservare in altri casi una serie di eventi analoghi
a quelli appena descritti. Un esempio è rappresentato dall’impianto di protesi mammarie, che
possono essere distinte in lisce e ruvide. Le prime sono più mobili e col tempo tendono a muoversi
e a girarsi, le seconde, invece, essendo dotate di una superficie ruvida, sono più stabili. Si è notato
da alcuni anni, però, la comparsa di un nuovo tipo di tumore, un linfoma, e la sua comparsa è
associata proprio alle protesi di mammella, in particolare a quelle ruvide e non lisce. Ad oggi ancora
non sono ben chiare le cause della sua insorgenza, ma si è ipotizzato che le protesi ruvide siano
maggiormente ferme in seguito alla formazione di un tessuto di reazione attorno alla protesi,
causando una sorta di risposta simil-infiammatoria e verosimilmente una cronica produzione di
stress ossidativo. L’ipotesi di un rilascio da parte delle protesi di monomeri cancerogeni è poco
probabile dato che tipicamente si utilizzano materiali che sono stati accuratamente testati per la
biocompatibilità. Il concetto importante da ricordare è che ogniqualvolta si inserisce del materiale,
anche se altamente biocompatibile, nel corpo umano si possono verificare eventi di questo tipo.

142
 Oncologia

CANCEROGENI ORGANICI
Idrocarburi policiclici aromatici (PAH)
In ambiente domestico si effettua tipicamente una sola reazione di combustione completa (che
porta alla formazione di CO2 e H2O), quella del gas metano, utilizzato per il riscaldamento. In tutti
gli altri casi, come bruciare il tabacco della sigaretta, il gasolio, o la carne, si parla di una combustione
incompleta, a causa di temperature insufficienti, e
questa porta alla formazione di miscele molto
complesse con numerosi composti cancerogeni, tra
cui gl’idrocarburi policiclici aromatici. Questi
presentano tipiche strutture cancerogene, ovvero
anelli benzenici condensati, in numero molto variabile.
Il picco di cancerogenicità si ottiene con un numero di
4-5 anelli condensati. Un’altra caratteristica molto
costante è la Bay Region, fondamentale per favorire il
legame col DNA, che, se presente, indica una tipica
struttura cancerogena.
I PAH sono cancerogeni indiretti, per cui necessitano
di un’attivazione da parte di enzimi in fase 1,
tipicamente la famiglia del citocromo P450. Tra i
metaboliti più frequentemente attivati si parla del
diolo epossido. Da oltre un secolo si è a conoscenza
della loro cancerogenicità, a partire dai primi test
effettuati nel 1918 da Yamagiwa e Ichikawa, i quali,
pennellando le orecchie dei conigli col catrame, riscontrarono la formazione di tumori benigni.
L’esposizione umana a questi composti avviene prevalentemente per inalazione, per esempio
tramite sigarette e inquinanti atmosferici, ma può avvenire anche per ingestione. Possono causare
tumori epiteliali o mesenchimali, così come a livello polmonare. Per poter comparare miscele
diverse di idrocarburi policiclici aromatici si utilizza come molecola di riferimento il benzo(a)pirene
(BaP), grazie alla facilità con cui si può rilevare, tant’è che la cancerogenicità è espressa in
benzo(a)pirene equivalenti.

Altri idrocarburi cancerogeni

Il capostipite dei policiclici è la molecola di benzene, dotata di un solo anello aromatico, presente
soprattutto nei carburanti. È un leucemogeno, quindi in grado di provocare leucemia mieloide,
infatti si sono riscontrati tumori negli addetti alle pompe di benzina, ma anche nei fumatori di
sigarette, contenenti proprio molecole di benzene. Dallo IARC è classificato come cancerogeno di
gruppo 1.
Un altro idrocarburo aromatico importante è lo stirene, che se trasformato in alcol diventa stirolo,
mentre se si polimerizza diviene polistirolo. In generale, per quanto riguarda la cancerogenesi dei
polimeri delle materie plastiche, questi non sono cancerogeni, ma può esserlo il monomero, data la
sua elevata reattività. Sono esposti in particolare i lavoratori, ma anche la popolazione generale se
una materia plastica rilascia monomeri. Importante soprattutto l’esposizione alimentare, per
questo motivo si distinguono materie plastiche approvate da quelle non approvate per uso
alimentare, proprio perché alcune condizioni domestiche, come il riscaldamento o il contatto con
deboli acidi organici (succo di limone, aceto ecc.), possono causarne il rilascio. Il polistirolo non è
approvato per uso alimentare data la sua elevata sensibilità a queste condizioni (nella classica
vaschetta di gelato, esternamente è costituita da polistirolo, ma internamente è rivestita da un altro

143
Oncologia

materiale plastico idoneo a tale uso, proprio per evitare il contatto tra l’alimento e il polistirolo
stesso).
Altre molecole con effetti sulla cancerogenesi sono l’estragolo e il metil-eugenolo che si trovano in
diverse verdure.

Ammine aromatiche
Se la combustione incompleta avviene in presenza di azoto, non si ottengono idrocarburi, ma
ammine aromatiche. Il capostipite è l’anilina. Sono spesso utilizzate come coloranti per cuoio, carta
e legno, ma anche in ambito medico, per esempio reazioni immunoenzimatiche usano la
diaminobenzidina. Sono attivate tipicamente da enzimi di Fase 2, localizzati soprattutto a livello
renale e i metaboliti attivi si accumulano nella vescica. L’esposizione umana è soprattutto per via
cutanea e inalatoria. Le ammine aromatiche sono generate anche per combustione del tabacco e
questo spiega una delle tante conseguenze derivanti dal fumo della sigaretta, ovvero il cancro alla
vescica, rappresentando di fatto il principale problema derivante dall’esposizione a questi composti
aromatici.

Ammine alifatiche
Sono N-nitrosocomposti (gruppo N-N=O), si possono
individuare due principali gruppi di molecole:
nitrosammine e nitrosammidi. Le prime, tipicamente
attivate da enzimi della famiglia del citocromo P450,
risultano essere cancerogene pel polmone (come i
PAH), si individuano nel tabacco, ancor prima di
promuovere la sua combustione. La foglia del tabacco
contiene nicotina e durante il processo di concia, dalla
nicotina si formano dei nitrosocomposti, per cui già
nella polvere di tabacco sono presenti le
nitrosammine. Anche negli alimenti è possibile individuare le nitrosammine, questo perché spesso
sono utilizzati dei conservanti, soprattutto nella carne, come nitriti e nitrati. Queste sostanze,
utilizzate per migliorare la conservazione dell’alimento, a contatto coi succhi gastrici portano alla
formazione proprio di nitrosammine, di cui circa il 50% si formano nello stomaco, l’altra metà invece
si forma nel restante tratto del tubo digerente. Quindi, questi conservanti possono dare origine a
derivati di tipo cancerogeno, cofattori della cancerogenesi esofagea e gastrica. Si è osservata una
competizione tra l’attività di formazione delle nitrosamine e antiossidanti, infatti, a livello gastrico
diete con vitamine e composti ad attività antiossidante riducono la cancerogenesi. Importante
ricordare che le nitrosamine non sono direttamente aggiunte negli alimenti, è illegale, ma sono
utilizzati dei conservanti dai quali possono originarsi queste amine alifatiche.
Le nitrosammidi, invece, sono dei farmaci altamente cancerogeni e attivi, per cui l’organismo non
deve attivarle come le nitrosamine, ma si legano direttamente al DNA. Si utilizzano per curare il
cancro. È ammissibile, etico e autorizzato usare questo tipo di farmaci considerando che una nuova
neoplasia causata da questi medicinali potrebbe svilupparsi dopo molti anni. Il problema è che al
paziente si sta aumentando il rischio di cancerogenesi a lungo termine, infatti, alcuni farmaci
citotossici come questi possono generare effetti tossici acuti a brevissimo termine, effetti a medio
termine sulla fertilità ed effetti a lungo termine, ovvero l’insorgenza di secondi tumori, soprattutto
nei bambini curati per esempio per leucemia. Oggi si sta cercando di ridurre il loro utilizzo, così come
la chemioterapia, proprio per contrastare questa problematica a lungo termine.
[All’esame il prof frequentemente chiede la cancerogenesi per organo, perché permette di
riassumere più composti (per esempio se la domanda dovesse essere sul polmone è importante

144
 Oncologia

descrivere gli idrocarburi policiclici aromatici e le nitrosammine). Altra domanda frequente può
essere: “Quali sono i cancerogeni di un organo (esempio utilizzato: il polmone)?”. La risposta è: fumo
di sigaretta, inquinamento ambientale, asbesto e radon. Potrebbe chiedere anche quali sono i
componenti del fumo di sigaretta che causano il cancro al polmone, la risposta è: i PAH e le
nitrosammine (non dire le ammine aromatiche perché queste causano il cancro alla vescica).]

Aldeidi
Si parla di due aldeidi principali: la formaldeide e l’acetaldeide. La prima rappresenta uno dei
conservanti maggiormente utilizzati per la conservazione di materiali biologici. È in grado di creare
cross-link tra molecole di DNA o tra DNA e proteine, per questo motivo è cancerogena. L’esposizione
è maggiormente frequente negli addetti all’imbalsamazione dei cadaveri, ma anche in chi lavora con
campioni biologici come l’anatomopatologo. È importante operare con dispositivi di protezione e
aspiratori di fumi perché la formaldeide può causare carcinomi della rinofaringe e leucemie.

Alchilanti
Sono composti in grado di legare gruppi alchilici al
DNA. Alcuni legano questi gruppi a un solo filamento,
creando un ingombro per la polimerasi che a questo
punto può generare delle mutazioni. Altri, come la
ciclofosfamide, possono legare due gruppi alchilici ai
due filamenti del DNA portando alla formazione anche di un cross-link, un legame crociato che
determina un’altra lesione difficile da riparare. La ciclofosfamide è un farmaco antitumorale molto
utilizzato, così come suoi derivati più moderni come la ifosfamide, e deriva da un gas asfissiante
utilizzato nella Prima guerra mondiale. Si è osservato che i soldati esposti a questo gas presentavano
un’importante riduzione di globuli bianchi, e quindi ipotizzarono il suo utilizzo anche per pazienti
con un elevato numero di leucociti, per esempio i soggetti leucemici. Questo approccio rappresenta
un contributo importante per lo sviluppo della chemioterapia moderna.

Organoalogenati
Sono composti scarsamente cancerogeni, ma sono ampiamente utilizzati. Tra questi fanno parte il
DDT (insetticida), il TCDD (tetraclorodibenzo-para-diossina o diossina), che si ottiene per
combustione incompleta, prodotto tipico degli inceneritori di rifiuti o termovalorizzatori, le cui
emissioni sono costantemente monitorate per controllare proprio i livelli di diossina. Si parla anche
del PCB (policloruro bifenilato), polvere sottilissima utilizzata nei toner delle stampanti. Anche il
cloruro di vinile, monomero del PVC (polivinilcloruro), è un organoalogenato. Queste sono tutte
molecole che, oltre a essere debolmente cancerogene, sono anche bioaccumulabili, ovvero sono in
grado di persistere nell’ambiente per molto tempo, quindi inquinanti.

145
Oncologia

Composti dell’azoto
Composti dell’azoto
• Alcune classi di composti dell’azoto comprendono
molecole cancerogene, in particolare:
– Azocomposti (R1–N=N–R2), in particolare
coloranti come ad es il “giallo burro”
– Azossicomposti [R1–N=N+(O–)–R2] 4-dimetilamminoazobenzene
(giallo burro)

– Composti dell’idrazina (R1–NH–NH–R2)

– Carbammati o uretani; “uretano” si
riferisce comunemente all’etil
carbammato (NH2–COOC2H5)
– Difenili non alogenati, come il Carbammati

4-nitrodifenile
4-nitrodifenile

Cancerogeni organici di origine naturale

Molti organismi viventi producono sostanze tossiche per la difesa, infatti, è stato constatato che
circa il 99% dei pesticidi sono perfettamente di origine naturale, prodotte dalle piante e non
Pier-Luigi Lollini
dall’uomo. Cancerogenesi
In questa tabella sono presenti una serie di molecole
chimica 24
tutte di origine naturale, ma sono decisamente cancerogene. Nel
dettaglio è importante citare le aflatossine, in particolare
l’aflatossina B1 (figura). Osservando la formula di struttura, è
possibile notare una somiglianza a un idrocarburo policiclico
aromatico cancerogeno: gli anelli sono in parte benzenici ed è
presente una Bay Region, rendendola quindi una molecola
cancerogena. L’aflatossina B1 è una molecola tra le più potenti dal
punto di vista cancerogeno, non è prodotta
dall’uomo, ma dall’Aspergillus flavus, una muffa che
contamina i semi (grano, pistacchi, noccioline ecc.)
mantenuti in condizioni caldo-umide. In Italia, e più
in generale in Europa, questo problema è assente
poiché i metodi di conservazione sono adeguati,
tuttavia, sono sempre più frequenti i casi di
importazione con carichi contaminati da Aspergillus
flavus o aflatossina.
Tipicamente non c’è correlazione tra i cancerogeni,
oncogèni e geni oncosoppressori, poiché gran parte
dei cancerogeni precedentemente descritti causano
mutazioni disperse casualmente nel DNA.
L’aflatossina B1, invece, è un caso abbastanza unico
perché causa la mutazione G249T in p53
(frequentemente le mutazioni di p53 avvengono in
G248, quindi G249T rappresenta un chiaro segno di
esposizione all’aflatossina). È un cancerogeno
attivato nel fegato e causa soprattutto tumori epatici.
146
 Oncologia

Cancerogenicità di farmaci e ormoni

I farmaci possono essere cancerogeni, tipicamente quelli ad azione antitumorale. Il loro utilizzo è
esclusivo per patologie gravi come tumori o prevenzione del rigetto dei trapianti (ciclosporina). I
meccanismi della cancerogenesi da farmaci sono varî, la principale caratteristica comune è l’attività
antiproliferativa.
Anche gli estrogeni (ormoni steroidei) sono cancerogeni. Presentano due possibili vie di
cancerogenesi: una è mediata dal recettore ER,
tramite il quale gli steroidi controllano la
proliferazione di molti tipi cellulari, e la
proliferazione è collegata al rischio di
trasformazione neoplastica (attività
promuovente). La seconda via, invece, prende in
considerazione metaboliti dell’estradiolo (E2)
che generano radicali liberi, quindi stress
ossidativo che crea danni a livello del DNA
(attività iniziante).
Esistono due preparazioni farmacologiche
fondamentali a base di estrogeni: la pillola anticoncezionale e la terapia sostitutiva ormonale
utilizzata in età perimenopausale. Questi ormoni hanno effetti opposti su tessuti diversi, per cui si
parla dello stesso ormone e recettore, ma esistono una serie di fattori a livello tessuto-specifico che
possono far sì che lo stesso estradiolo promuova la proliferazione in un tessuto, rallentandola o
bloccandola in un altro. Ne derivano, quindi, effetti di cancerogenesi diversi nei vari tessuti.
[In rosso gli effetti pro-cancerogenetici; in
verde gli effetti anti-cancerogenetici.
• 1 significa che non ha alcun effetto;
• >1 significa che è stato riscontrato un
aumento di tumori nella popolazione esposta;
• <1 significa che è stata riscontrata una
diminuzione e quindi prevenzione.]
Entrando nel dettaglio della tabella si può
notare come la pillola anticoncezionale
provochi effetti molto diversi su vari tessuti. In
particolare, causa un aumento del 20% di
probabilità di sviluppare il cancro alla
mammella, non è un aumento così forte, ma è
certo che il suo utilizzo ne aumenta il rischio,
determinando anche un forte aumento dei
tumori a livello della cervice uterina (causati dal Papillomavirus), fino a 4 volte tanto. Promuove,
invece, una forte riduzione del rischio di sviluppare un tumore a livello del corpo dell’utero
(endometrio), riducendolo fino all’80%, riduzione di 40-50% di sviluppare carcinoma ovarico e una
riduzione di rischio anche in tessuti che tipicamente non sono classificati come estrogeni sensibili,
ad esempio una riduzione del 20% di cancro al colon. Da ciò si può dedurre, considerando l’incidenza
dei tumori nella popolazione, che la pillola riduce la comparsa di tumori nella donna che l’assume.
Questo vale globalmente, ma a seconda degli individui è importante calcolare un rischio
personalizzato sulla base, per esempio, della storia clinica familiare o se la persona è HPV+, fattore
che aumenta enormemente il rischio di sviluppare cancro della cervice. In questo modo a seconda
dell’individuo si può valutare con maggior precisione se l’assunzione genera maggiori benefici o
rischi.
147
Oncologia

La terapia sostitutiva ormonale, invece, serve per affrontare gli effetti collaterali della menopausa.
Si può notare come la terapia sia cancerogena per la mammella, aumentando il rischio di sviluppare
cancro di circa il 200%. Vi sono inoltre aumenti molto elevati di rischio anche per il cancro del corpo
dell’utero, fino a 1000%, così come per il carcinoma ovarico, fino al 300%. Il risultato netto è che la
terapia sostitutiva ormonale è cancerogena.
Questo grafico permette di
evidenziare che, grazie alla
pubblicazione di un
importantissimo studio
epidemiologico condotto su
un milione di donne, il
Woman Health Initiative, la
terapia sostitutiva ormonale
sia fortemente cancerogena.
Infatti, in seguito alla sua
divulgazione, le prescrizioni
di questa terapia crollano,
ed essendo essenzialmente
dei promuoventi che, a
differenza degli inizianti,
generano la comparsa di
tumori in modo molto più rapido, si è notato che negli ultimi dieci anni in America stanno calando i
casi di cancro alla mammella. Questo andamento è stato ricondotto proprio alla riduzione dell’uso
di tale terapia.

Principali fattori ormonali di rischio di carcinoma alla mammella

Esistono tre tipi di cancro alla mammella: il 70% delle donne presentano tumori col recettore
dell’estrogeno ER e del progestinico PR, quest’ultimo considerato un indizio di funzionalità del
recettore estrogenico perché localizzato a valle. In questo caso si parla di tumori ER+ e PR+ (positivi),
si ritiene che siano causati dagli estrogeni e che rispondono alle terapie antiestrogeniche. Per il 20%
dei casi invece, si parla di tumori HER2+ (positivo), possono presentare, oppure no, recettori
estrogenici, ma il principale bersaglio è HER2. Infine, circa il 15% dei tumori non presentano ER, PR
o HER2 positivi, per cui si parla di tripli negativi. Questi ad oggi sono i più problematici perché non
rispondono né a terapie ormonali né a terapie anti HER2.

La tabella riguarda prevalentemente i tumori estrogeno-recettori positivi, quindi ormone-sensibili.

Considerando che l’estrogeno aumenta il rischio del cancro alla mammella, più estrogeno la donna
produce nel corso della vita, maggiore sarà il suo rischio. Per cui, per stimare il rischio, non sapendo
esattamente quanto ne ha prodotto, chiedendo a quale età hanno avuto inizio le mestruazioni e
quando sono terminate è possibile valutarlo. Un menarca precoce e una menopausa tardiva

148
 Oncologia

aumentano il rischio di sviluppare cancro alla mammella. Un altro fattore ormonale da considerare
è la gravidanza, che interrompe la vita fertile. Il numero di figli è un fattore protettivo, soprattutto
se avuti in età precoce, viceversa la nulliparità rappresenta un fattore di rischio. Anche
l’allattamento è un altro fattore protettivo molto importante. Il target salutare indicato
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità sarebbe che circa l’85% delle madri allattasse per almeno
6 mesi.

149
Oncologia

CANCEROGENESI DA ESPOSIZIONI COMPLESSE E ABITUDINI DI VITA

Le esposizioni lavorative a singoli cancerogeni chimici riguardano gruppi limitati di popolazione. La
maggior parte della popolazione è esposta a miscele complesse.
Se i vari cancerogeni di una miscela agiscono in modo indipendente, si presume una somma di rischi
(modello additivo), altrimenti si possono avere effetti sinergici o antagonisti.
“Co-cancerogeno” è un agente non cancerogeno che aumenta l’attività di un cancerogeno, ad
esempio modificandone il metabolismo. Molti autori non applicano il termine ai promoventi.
La valutazione delle miscele complesse, in particolare quando la cancerogenicità, è modesta,
dipende molto da grandi studî epidemiologici.

CANCEROGENESI DA ESPOSIZIONI VOLUTTUARIE E NON VOLUTTUARIE

Si distinguono:
- esposizioni voluttuarie (vi sono individui esposti e individui non esposti):
• tabacco;
• bevande alcoliche; Esposizione Aumento di Diminuzione di
• abbronzatura (c’è una rischio rischio
componente non voluttuaria, Cancro
ovvero quando si è esposti al sole Fumo Cardiovascolare -
quotidianamente, ma c’è anche
Respiratorio
una parte voluttuaria, ad esempio
quando si va in spiaggia e si passa Alcol Cancro Cardiovascolare
la giornata al sole).
- esposizioni non voluttuarie (è Sole Cancro Rachitismo
possibile modulare la qualità e la Obesità
quantità, ma non è possibile non Diabete
essere esposti): Dieta
Cardiovascolare
• dieta;
Cancro
• inquinamento ambientale;
• esposizione a radiazione solare e
di fondo.
Si parlerà di tumori, ma alcuni di questi fattori di rischio hanno forti influenze anche su altre
patologie.
Il fumo causa esclusivamente un aumento di rischio di tumore.
I dati più interessanti sono dati dall’alcol, il quale risulta essere cancerogeno, tuttavia fornisce anche
una diminuzione di rischi cardiovascolari, per questo motivo non si consiglia di non bere, bensì di
bere con moderazione.
Anche il sole risulta essere cancerogeno, tuttavia previene il rachitismo.
La dieta ha una serie di fattori che possono provocare un aumento dei rischi da un lato, e, dall’altro,
avere elementi protettivi.

ESPOSIZIONI VOLUTTUARIE
Fumo – cancerogeni e tabacco
Il fumo è una miscela complessa che contiene 4000 composti chimici, più di 60 cancerogeni, di cui
10 forti cancerogeni.

150
 Oncologia

Le due principali classi di cancerogeni del fumo sono idrocarburi policiclici aromatici, come il
benzo[a]pirene, e ammine, come b-Naftilamina, Nitrosonornicotina (NNN) e Nitrosaminochetone
(NNK). Il 50% della NNN è già presente nel tabacco prima della combustione, quindi anche nel
tabacco da fiuto o da masticazione. Altri cancerogeni del fumo sono benzene, formaldeide, metalli
pesanti e polonio-210. La nicotina non è classificata tra i cancerogeni, tuttavia evidenze sperimentali
dimostrano attività inizianti e promoventi.
Il fumo contiene numerose molecole con attività co-cancerogena o promovente (es. attività irritante
sulla mucosa dell’albero respiratorio con infiammazione cronica). Effetti sinergici o sub-
moltiplicativi sulla cancerogenesi da tabacco sono dati da alcol, asbesto e radon.

Il fumo è un tipico cancerogeno

multiorgano che si stima causi 1/3 dei
tumori nei maschi, e ¼, nelle donne. Non
sono coinvolti solo il polmone e i bronchi; il
benzene causa leucemie mieloidi; alcuni
componenti causano cancro della vescica
(amine aromatiche) o, mediante
cooperazione col Papillomavirus, cancro
alla cervice uterina; il fumo è cancerogeno
per le vie aeree superiori e alcune
componenti disciolte nella saliva sono
cancerogene per gli organi del sistema digerente.

Il rischio di morte per cancro al

polmone in un maschio fumatore è di
circa 25 volte superiore ai non
fumatori; è uno dei rischi maggiori in
medicina. Vi sono anche fortissimi
rischi di morte per malattie
dell’apparato respiratorio; i rischi per
problemi vascolari sono più bassi, ma
comunque presenti, così come per
cancro alla vescica, al rene o
leucemia.

151
Oncologia

Osservando la distribuzione dei casi di cancro al polmone nel

mondo, si può notare che a essere coinvolte sono le zone
ricche e ad alto livello di sviluppo del mondo (Stati Uniti,
Canada, Europa, Australia e Asia). Nel grafico superiore sono
rappresentati i dati relativi alla popolazione femminile, in
quello inferiore quelli relativi alla popolazione maschile.

Andamento del fattore fumo nel tempo

Questo grafico è
particolarmente importante.
Sull’ascissa sono rappresentati
gli anni del secolo scorso,
sull’ordinata è rappresentata la
percentuale di fumatori adulti (a
sinistra) e la percentuale di morti
causate dal fumo (a destra).

Fumatori uomini
All’inizio del ‘900 si fumava
molto poco, le sigarette non
erano diffuse e la pipa o i sigari
venivano fumati raramente.
Durante la Prima Guerra Mondiale si ebbe un cambiamento: ai soldati in trincea venivano distribuiti
gratuitamente grappa e sigarette per tenere alto il morale. Coloro che tornarono dalla guerra
divennero fumatori (negli anni ‘20 la percentuale di fumatori aumenta). Lo stesso fenomeno si
ripeté dopo qualche decennio durante la Seconda Guerra Mondiale, successivamente alla quale 2/3
dei maschi risultarono essere fumatori. Soltanto in seguito si affermò l’idea che il fumo potesse
essere dannoso, dunque si ebbe un calo della percentuale di fumatori. Attualmente in Italia i maschi
fumatori sono circa il 20%. Seguendo la seconda curva, rappresentata dai morti, si nota come essa
riproduca esattamente la stessa forma di quella relativa alle percentuali di fumatori, ma slittata in
avanti di circa trent’anni. La mortalità negli ultimi anni sta calando in quanto si stanno rendendo
evidenti i risultati della diminuzione di fumatori.

Fumatrici donne
La curva nel grafico ha una forma diversa: le donne iniziarono a fumare molto più tardi degli uomini,
circa dopo la Seconda Guerra Mondiale, ma sono delle fumatrici molto più resistenti e smettono di
fumare più tardi. Solo negli ultimi vent’anni si è verificato un calo significativo e attualmente le
fumatrici in Italia sono circa il 20% della popolazione. La mortalità nella popolazione femminile è
ancora in crescita a causa della differenza temporale rispetto agli uomini.

152
 Oncologia

Le traiettorie appena descritte si applicano esclusivamente ai paesi occidentali. L’Africa

subsahariana, ad esempio, è attualmente in una situazione simile a quella presente in Europa
all’inizio del 1900. Le multinazionali del tabacco stanno effettuando un forte tentativo di diffusione
di sigarette in Africa, dove le percentuali di fumatori sono bassissime; se queste zone seguiranno la
curva dell’Europa, si troveranno con un numero di morti elevatissimo a distanza di un trentennio.

Smettere di fumare è utile?

Secondo i dati è molto importante.
Un fumatore, a ottant’anni, ha un rischio di morte molto elevato. Come si evince dal grafico, quanto
prima si smette di fumare, tanto minore sarà il rischio di morte, fino ad avvicinarsi al livello dei non
fumatori.
Smettere di fumare è importante, in quanto cessa l’attività promuovente del fumo. Emergono dati
ottenuti tramite biopsia della mucosa bronchiale di diverse tipologie di individui:
- non fumatore: presenta poche mutazioni;
- fumatore: presenta molte
mutazioni;
- ex fumatore: ha un livello
intermedio di mutazioni, a
indicare che i cambiamenti causati
dal fumo non sono permanenti. Si
ritiene infatti che nel polmone
siano presenti delle cellule
staminali poco proliferanti
(dunque maggiormente resistenti
all’attività mutagena del fumo).
Quando un individuo smette di
fumare, le cellule staminali danno origine a una nuova generazione di cellule mature con meno
mutazioni di un fumatore.
Si analizzano ora i dati da un altro punto di vista: in Italia l’aspettativa di vita è di circa ottant’anni.
Di seguito le probabilità di arrivare a ottant’anni in gruppi di individui:
- non fumatori: 60% di aspettativa di vita superiore a ottant’anni;
- fumatori: 20% di aspettativa di vita, l’80% muore prima di ottant’anni;
- fumatori che hanno smesso di fumare a trent’anni: 60%, paragonabile a quella dei non
fumatori, quindi i danni causati dal fumo sono reversibili.

Tutte le esposizioni al tabacco sono cancerogene

• Il fumo passivo, sebbene, dal punto di vista chimico sia diverso dal fumo attivo, risulta anch’esso
cancerogeno. Chi coabita o chi lavorava (al passato poiché oggi non è più consentito) in locali
con fumatori, per numerosi anni, ha un aumento del 20% di rischio di cancro.
• Il fumo di sigaro e pipa (che solitamente non viene aspirato in profondità) comporta rischi simili
al fumo di sigaretta per bocca, faringe e laringe.
• I prodotti da fiuto e da masticare aumentano fortemente il rischio di tumori della zona esposta
al tabacco (es. nei paesi nordici si vendono delle “specie di bustine da tè”, dette snus, da
posizionare tra gengiva e guancia à causano tumori a quelle zone).
• Nel mondo il tabacco viene consumato insieme a varie sostanze. In tutti i casi studiati si ha
attività cancerogena, che si combina con l’eventuale attività mutagena/promuovente delle
altre sostanze (ad es. betel e areca in India).

153
Oncologia

Sostituti del fumo

Esistono varî sistemi di somministrazione della nicotina utilizzati come sostituti del fumo:
• chewing-gum alla nicotina;
• cerotti (patch) alla nicotina;
• sigarette elettroniche a base di nicotina (electronic nicotine delivery systems, ENDS):
contengono un dispenser di una soluzione di nicotina dotato di un sistema di riscaldamento
che la fa diventare tiepida e che fornisce consistenza al vapore rendendolo simile al fumo.
La nicotina non è cancerogena, è un blando irritante. La soluzione di nicotina presente nelle
sigarette elettroniche, però, non è formata da nicotina pura, ma contiene anche altri
composti che, col riscaldamento, possono dare origine ai nitrosi, i quali si trovano nelle
sigarette.
• Sigarette elettroniche contenenti tabacco: hanno dei riscaldatori che portano la
temperatura a livelli più bassi di quelli delle sigarette. Anch’esse sono cancerogene, ma a
livelli minori delle sigarette normali.
Tutti i sostituti privi di tabacco riducono drasticamente il rischio di cancro, ma non gli effetti
cardiovascolari e psicotropici della nicotina.
Possono contribuire alla dipendenza da nicotina, soprattutto se vengono indirizzati alla popolazione
giovanile. Per tentare di prevenire l’eccessiva diffusione fra i giovani, negli Stati Uniti, dal 2020, sono
state proibite le sigarette elettroniche con profumazioni.
Possono contribuire alla disassuefazione dei fumatori. In particolare, esistono tre comportamenti
che i normali fumatori potrebbero assumere passando alla sigaretta elettronica per smettere di
fumare:
- smettono di fumare: le sigarette elettroniche spesso hanno dei dispositivi per regolare l’apporto
di nicotina, la quale viene gradualmente ridotta fino a smettere di fumare;
- dual user: fumano sigarette elettroniche dove è proibito fumare quelle normali; questo apporta
un beneficio modesto, per cui viene ridotto il numero totale di sigarette fumate proprio a causa
dell’alternanza dei due sistemi;
- si utilizza per un breve periodo la sigaretta elettronica per poi tornare al consueto utilizzo di
sigarette normali, dunque l’individuo non riesce a smettere di fumare.

Bevande alcoliche e cancro

Le bevande alcoliche sono classificate da IARC in Gruppo 1: cancerogene per gli esseri umani.
Come è ben noto, l’alcol causa il cancro al fegato, però non è questo il problema principale. Esistono
altri problemi numericamente più importanti.
Bevendo un bicchierino di superalcolico, si avverte una sensazione di bruciore; nelle aree in cui si
percepisce il bruciore (esofago, bocca...) aumenta il rischio di cancro, come è possibile osservare
dalla tabella a lato.
L’alcol, inoltre, è anche utilizzato per fissare i tessuti, infatti, quando si ingerisce alcol, si fissano le
cellule delle prime vie digestive; viene causato un danno tissutale con successivo aumento di
proliferazione per compensare le perdite.
Una volta entrato in circolo, l’alcol non causa esclusivamente danni al fegato. Basti osservare i dati
relativi al cancro alla mammella: l’aumento di rischio relativo è di 1,6, ma bisogna tener presente
qual è l’incidenza dei tumori. Quello alla mammella è il tumore più frequente nella popolazione
femminile, per cui alla fine si avranno molti più casi di cancro alla mammella rispetto al cancro al

154
 Oncologia
Tumore Rischio Morti USA
fegato (nonostante il rischio relativo di cancro al fegato sia relativo* attribuibili
2,1). Da un punto di vista epidemiologico, significa che il all'alcol**
cancro alla mammella è il tumore più sensibile proprio a causa Orofaringe 5.1 2347
dei numeri molto elevati. Secondo alcuni studî, anche solo un
bicchiere di vino al giorno può aumentare sensibilmente il Laringe 2.7 745
rischio di cancro alla mammella nella popolazione femminile.
Esofago 5.0 2716
Etanolo – Meccanismi di cancerogenesi Fegato 2.1 2699
Il principale cancerogeno delle bevande alcoliche è l’etanolo,
il quale ha anche effetti tossici e psicotropi. L’etanolo viene Intestino 1.4 5467
convertito dall’enzima alcol deidrogenasi (ADH) in
Mammella 1.6 7310
acetaldeide, cancerogena. La caratteristica dell’acetaldeide è
di riuscire a legare il DNA, in particolare la
guanina. L’attività fissativa dell’etanolo è
data anche dal fatto che possono formarsi
dei cross link, cioè dei legami crociati tra le
due eliche.
La maggior parte dei problemi correlati
all’alcol sono dati dall’attività tossica
dell’etanolo e dall’attività mutagena
dell’acetaldeide.
Nonostante nel vino ci siano componenti
benefiche, come il resveratrolo, per poter
effettivamente ottenere dei benefici, si
dovrebbe bere dai sei ai sette litri di vino al
giorno. Gli effetti dannosi dell’etanolo
andrebbero dunque a prevalere.
Studî effettuati sui topi hanno dimostrato che, fornendo ai topi vino rosso de-alcolato, essi
tenderanno a sviluppare meno tumori. Anche numerosi cuochi stellati sostengono che in cucina non
si dovrebbe usare il vino con alcol.

ESPOSIZIONI NON VOLUTTARIE

Dieta
Alcune stime attribuiscono all’alimentazione una
quota rilevante di tutti i tumori (15-35%), ma è
difficile stabilire in modo preciso il contributo
reale, perché molti studî lavorano per differenze,
cioè da un 100% vengono tolte le percentuali di
tutti gli altri rischi e ciò che rimane è attribuito alla
dieta.
La dieta, nel suo complesso, influenza il peso,
misurato col BMI (kg/m2), indice di massa
corporea, rapporto tra peso e quadrato
dell’altezza. La tendenza a livello mondiale è di
aumentare questo valore, che continua a crescere
di anno in anno; bisogna aspettarsi che la maggior parte dei pazienti sarà sempre più in sovrappeso
in futuro. Con un BMI superiore a 30, il soggetto è obeso; se invece è tra 25 e 30, è in sovrappeso.

155
Oncologia

Negli Stati Uniti il 70% della popolazione è in sovrappeso/obesa. In Europa la situazione è migliore,
anche se in Italia il 40% è in sovrappeso/obesa.

In questa tabella è scritto in rosso, per uomini e

donne, l’aumento del rischio di cancro dovuto
all’aumento dell’indice di massa corporea, nei
diversi siti anatomici. Quindi esattamente come
il fumo di sigaretta, la dieta è un cancerogeno
multiorgano, anche se è da notare che il rischio
complessivamente è minore rispetto a fumo e
alcol.

Sul sito dell’ente americano World Cancer Research Fund si trovano pubblicazioni con dati medici
sul rapporto tra dieta e cancro, validi e aggiornati.
Nel grafico, preso dal sito sopra
citato, le colonne rappresentano i
vari siti anatomici, mentre le righe
sono i costituenti della dieta;
l’azzurro indica che il rischio
diminuisce, il rosa/rosso indica che il
rischio aumenta. Si nota che alcuni
componenti della dieta aumentano
il rischio di insorgenza di un tumore
e altri lo diminuiscono. Quindi la
dieta è molto diversa dagli altri
fattori di rischio perché, modulando
la sua composizione, si può passare
da una dieta pro-cancerogena a una
neutra o addirittura a una preventiva nei confronti dei tumori.
Uno studio epidemiologico condotto in Europa, chiamato EPIC, di
epidemiologia molecolare, ha analizzato cosa la popolazione
europea mangiasse e, successivamente, è stato prelevato del sangue
a circa un milione di individui. Nell’immagine si vede una parte di
EPIC, in questo caso Oxford, unito a un altro studio
sull’alimentazione (sempre di Oxford). Sono stati scelti quattro
gruppi di popolazione, in cui quello a 1.0 rappresenta gli inglesi
carnivori (mangiano carne 5 o più volte a settimana). Sono messi a
confronto con un secondo gruppo, raffigurato coi pallini arancioni,
che mangia carne un paio di volte alla settimana, più simili alle
popolazioni del mediterraneo. Il terzo gruppo, di colore blu, è
rappresentato dai cosiddetti pescetariani, i quali assumono proteine
animali solo se provengono dal pesce (non dalla carne). Infine, in
verde, i vegetariani.

156
 Oncologia

Analizzando il rischio di tumore, si osserva che mangiare poca carne non incide più di tanto, tuttavia
non mangiare carne riduce drasticamente il rischio di cancro, sia nel caso si mangi solo pesce, sia
nel caso si mangino solo verdure. Quindi nella dieta si può identificare la carne come cancerogena,
il resto tendenzialmente non lo è.
I dati epidemiologici sono significativi, bisogna sempre partire dal dato epidemiologico e poi
indagare a livello molecolare e cellulare quali sono i motivi, sempre dalla prospettiva di convertire
poi questo in un farmaco da somministrare, ad esempio, a un individuo non vegetariano.
Di seguito vengono esposti i fattori di rischio che correlano la dieta al cancro:
- Il BMI non aumenta tutti i rischi di tumore, ad esempio diminuisce il rischio di carcinoma alla
mammella nel periodo premenopausa. Le spiegazioni molecolari sono da ricercare nel
tessuto adiposo che, essendo un tessuto endocrino, produce estrogeni, anche se molti meno
rispetto alle gonadi. Gli estrogeni sono liposolubili, quindi si sciolgono nel grasso corporeo.
In premenopausa le gonadi producono una grande quantità di estrogeni che, in parte,
vengono riassorbiti dal tessuto adiposo, lasciandone in circolo meno in una donna robusta,
rispetto a una donna magra. Le gonadi poi finiscono di produrre estrogeno, si ha la
menopausa e la produzione di estrogeno da parte della ghiandola surrenale e del tessuto
adiposo che, a questo punto, diventa una fonte rilevante. In post-menopausa vengono
rilasciati più estrogeni da questi tessuti e, di conseguenza, una donna con un BMI alto avrà
più estrogeni in circolo rispetto a una donna magra.
- Con l’aumento dell’altezza, si ha un aumento di rischio di tumori, perché nel corso della vita
i soggetti più alti sono stati esposti a una maggiore quantità di fattori di crescita (IGF) che
stimolano la proliferazione cellulare, collegata al rischio di tumore. Ad esempio, il rischio di
osteosarcoma nei cani è più alto tra gli alani che tra i bassotti.
- L’attività fisica, come dimostrano gli studî, tende a far diminuire il rischio di tumore.
Pertanto, studî interessanti cercano di separare l’attività fisica dal BMI: selezionati due
gruppi di signore americane in carne, metà sono state invitate a fare jogging tutti i giorni,
l’altra metà no; l’alimentazione è stata lasciata libera, dunque le signore che praticavano
sport non variavano di peso, tuttavia è risultato che erano meno soggette a cancro alla
mammella. L’attività antinfiammatoria dell’attività fisica è decisamente un fattore
preventivo e va promosso.
- Frutta e verdura diminuiscono il rischio di tumore.
- Per quanto riguarda la fibra, ad oggi le correlazioni col rischio di cancro sono un po’ incerte.
In passato studî caso-controllo hanno dimostrato che il rischio diminuisce; quando però,
andando avanti, sono stati fatti studî più prolungati, la correlazione si è un po’ persa. Inoltre,
è presente un fattore di confondimento, perché molte statistiche mettono insieme cancro
del colon e cancro del retto, e altrettanti studî indicano la fibra come preventiva sul colon,
perché capta i cancerogeni e rende più veloce il transito, al contrario può aumentare il rischio
a livello del retto perché alcuni tipi di fibra hanno attività irritante.
- Carni rosse, carni lavorate e grassi animali aumentano il rischio di tumori. Lo IARC classifica
le carni lavorate come gruppo 1, sicuramente cancerogene, per contenuto di conservanti,
nitriti, nitrati, ecc. Ad esempio, nel prosciutto di Parma non si aggiungono nitriti e nitrati e
quindi, teoricamente, potrebbe essere meno cancerogeno, però non sono mai stati condotti
degli studî. In Francia, invece, i produttori di sauccisson hanno pagato degli studî di
cancerogenesi dimostrando che il loro sauccisson è meno cancerogeno, ad esempio, del
würstel. Le carni rosse sono nel gruppo 2A: sono rosse perché c’è più eme, dunque più ferro;
hanno un potenziale di stress ossidativo maggiore delle carni bianche. In aggiunta le carni

157
Oncologia

rosse vengono tipicamente cucinate con sistemi che producono idrocarburi policiclici
aromatici (es. barbecue).
- Per quanto riguarda il sale e la salatura degli alimenti, si rientra nel discorso della
conservazione. Nella tabella è riportato un leggero aumento di rischio di tumore allo
stomaco.
- I latticini contengono grassi animali, ma sono anche la principale fonte di calcio che è
anticancerogeno. Quindi l’ideale sarebbe consumare latticini magri, perché si minimizzano i
grassi animali e si massimizza il calcio, diminuendo il rischio di cancro, in particolar modo
all’intestino (perché solo a questo livello sono stati fatti la maggior parte degli studî).
- Caffè: è un infuso vegetale, principale bevanda consumata al mondo. Nella dieta di un
americano medio la principale fonte di antiossidante è il caffè. Dopo varî studî è stato
constatato che questo non fa variare il rischio di cancro a pancreas e rene. Ha una lieve
attività preventiva come fonte di antiossidanti su alcuni tumori e, allo stesso tempo, un lieve
aumento del rischio di tumore alla vescica a causa dei processi di combustione incompleta
dovuti alla tostatura, che possono generare delle ammine aromatiche. In questo caso esiste
un fattore confondente, che è la temperatura: se al momento della deglutizione si sente
bruciare l’esofago, è un male, perché a lungo andare potrebbe portare al tumore. Sia
superalcolici che bevande bollenti aumentano il rischio di cancro all’esofago proprio perché
provocano quella sensazione (danno da temperatura).
- Bevande zuccherate: in generale aumentano il rischio di cancro, es. cancro alla mammella.
Negli Stati Uniti, in seguito a studî che hanno evidenziato un eccessivo consumo di questo
tipo di bevande (soprattutto nelle scuole da parte dei bambini), stanno cercando di sostituire
questi distributori con alcuni di verdura o frutta a fette.
- Integratori alimentari multivitaminici: non riescono a comprendere tutti gli effetti benefici
di una dieta. In un famoso studio svedese, per ridurre il rischio di cancro, hanno
somministrato ad ex fumatori del selenio, non ottenendo effetti, o del b-carotene, caso in
cui si è notato un aumento di cancro ai polmoni. Per altri componenti che si trovano negli
integratori si hanno dati analoghi: la vitamina E sembrerebbe favorire il cancro alla prostata.
Ci sono alcuni omega-3 che hanno come effetto una diminuzione del rischio di cancro al
colon e, tuttavia, un aumento di quello alla prostata.
Le raccomandazioni generali sono racchiuse in dieci consigli semplici che l’uomo dovrebbe osservare
per seguire uno stile di vita anticancro:
1) essere più magri possibile;
2) fare attività fisica tutti i giorni (i dati dicono che l’effetto
anticancerogeno dell’attività fisica non dipende dall’attività
strenua, ma dalla continuità, quindi fare poco tutti i giorni
costantemente);
3) evitare cibi ad alta densità energetica;
4) evitare bevande zuccherate;
5) mangiare prevalentemente cibi di origine vegetale;
6) limitare la carne rossa ed evitare la carne processata;
7) limitare, non abolire, le bevande alcoliche, soprattutto per
l’effetto sul sistema cardiovascolare e non sui tumori;
8) cercare di raggiungere i livelli di nutrienti consigliati senza l’uso di
integratori;
9) l’allattamento giova a madre e figlio;
10) i pazienti oncologici, in inglese cancer survivors, spesso arrivano
alla diagnosi con BMI elevato e dieta completamente sbilanciata.

158
 Oncologia

Tra pazienti che hanno questo quadro e pazienti normopeso con una dieta migliore, c’è una
significativa differenza di mortalità, perché i pazienti con BMI alto e dieta sbilanciata
subiscono maggiori effetti tossici dei farmaci e minor beneficio.

Inquinamento ambientale
Inquinamento atmosferico
L’inquinamento atmosferico è la presenza di particelle di cui riusciamo a misurare il diametro e per
questo espresse con PM2.5 o PM10 a seconda della dimensione, che possono contenere sia
cancerogeni inorganici come arsenico e asbesto, sia cancerogeni organici in forma gassosa o in
forma particolata. Per molti anni sono stati portati avanti studî epidemiologici città-campagna che
giungono alla conclusione che la mortalità in campagna è maggiore che in città (presenza di ospedali
e condizioni migliori). In campagna, con l’agricoltura intensiva, sono presenti più contaminanti
chimici rispetto alla città con aria pulita.
Camionisti e ferrovieri americani sono esposti professionalmente al diesel, aumentando del 50% il
rischio di tumore (RR=1.47).
Nello scenario urbano si trovano centraline che monitorano costantemente la qualità dell’aria,
misurando PM2.5 e PM10, prelevano campioni che poi vengono studiati. Si trova un aumento del 10-
30% del rischio di tumore al polmone, in particolare adenocarcinoma, con una quota attribuibile del
3-4%, che significa che il 30-40% del cancro ai polmoni di un non fumatore è collegato
all’inquinamento dell’aria. Al giorno d’oggi le condizioni in alcune città come Londra, Milano e
Bologna sono migliorate, mentre invece la situazione è ancora grave nei paesi in via di sviluppo.

Inquinamento dell’acqua
Tipicamente l’acqua è migliore nelle città grandi rispetto a quelle piccole, perché sono presenti più
fonti molto controllate. In un paesino si ha un’unica fonte di acqua che può avere due livelli di
contaminazione: uno antropico (dal greco ἄνϑρωπος, uomo), cioè il contadino che a monte scarica
i pesticidi nella falda acquifera, e un inquinamento naturale, ad esempio in montagna l’acqua può
essere filtrata da rocce che contengono sali arsenicali; in questo modo l’acqua viene contaminata di
arsenico e ciò è associato a un aumento dei tumori al polmone, vescica, rene e cute. Questo
problema è più evidente in paesi in cui è difficile trovare acqua potabile e quindi c’è
approvvigionamento dai pozzi (es. in India). Ma anche in Italia, in alcuni comuni dell’alto Lazio, in
cui d’inverno nelle falde acquifere c’è molta acqua e i livelli di arsenico sono abbastanza bassi,
d’estate la situazione si ribalta perché la falda si abbassa, l’arsenico si concentra e i livelli salgono al
di sopra di quelli consentiti dalla legge. Negli ultimi anni sono stati costruiti impianti di
dearsenificazione dell’acqua potabile che si possono inserire nel depuratore dell’acqua, in modo da
avere un’acqua pulita.

Studiare
Lo studio riduce il rischio di morte per
tumore. Chi studia di più avrà un reddito più
alto e potrà permettersi in futuro un livello
sanitario migliore. Inoltre, le conoscenze
acquisite portano a una maggiore
consapevolezza dei rischi e dei
comportamenti da evitare.

159
Oncologia

Domanda: Che differenza c’è per il rischio di cancro al polmone per i fumatori che fumano tutti i
giorni e un individuo che fuma una sigaretta a settimana?
Risposta: Secondo alcune statistiche, le persone che fumano pochissimo possono addirittura avere
dei benefici, dunque possono sviluppare il cancro al polmone con minore frequenza dei non fumatori.
Non ci sono dati reali, ma negli ultimi anni ci si chiede se è effettivamente possibile che fumare di
rado porti dei benefici paragonabili ad assumere alcol con moderazione. È anche possibile che questi
casi siano persone con una serie di meccanismi di resistenza intrinseci.

Domanda: Riguardo al peperoncino, che causa altresì bruciore, c’è rischio che sia cancerogeno?
Risposta: È una spezia, costituente minore della dieta e, essendo difficile trovare una popolazione
che si nutra solo di questo, i dati non risultano convincenti.

Domanda: È vero che negli Stati Uniti c’è un controllo meno stringente sui componenti delle sigarette
elettroniche?
Risposta: No, il controllo è più stringente perché è stato proposto di far passare le sigarette
elettroniche come medicinali. Quindi se diventassero medicinali, cioè dispositivi di somministrazione
di un principio bioattivo, ci sarebbe un controllo assai stringente, cosa temutissima dai produttori,
perché occorrerebbe una licenza come per i medicinali e così diventerebbero inutilizzabili. In Europa
vengono controllati meno.

Domanda: Il tabacco è cancerogeno anche se non viene riscaldato?

Risposta: Sì, i componenti come i nitrosi, composti citati nella lezione precedente, sono già presenti
nel tabacco a temperatura ambiente, quindi masticandolo o annusandolo si hanno effetti
cancerogeni. Mancano invece gli idrocarburi policiclici aromatici, quindi la cancerogenicità è minore.

Domanda: L’attività fisica aumenta i radicali liberi?

Risposta: No, i dati confermano che tenderebbe a farli diminuire.

Domanda: Perché gli estrogeni sono protettivi per il cancro alla mammella ma potenzialmente
negativi per altri distretti?
Risposta: Perché la risposta trascrizionale dei vari tessuti è diversa. L’estrogeno si lega al proprio
recettore nel nucleo. Questo è un fattore trascrizionale che a sua volta si lega ad altri fattori
trascrizionali, che trascrivono geni diversi nei vari tessuti. Nella mammella gli estrogeni tipicamente
aumentano la proliferazione, mentre in altri la rallentano o hanno direttamente un’attività
antiproliferativa.

160
 Oncologia

CANCEROGENESI DA AGENTI BIOLOGICI

La cancerogenesi biologica indaga quei tumori il cui rischio aumenta a seguito di infezioni da virus,
batterî, infestazioni da parassiti e, in minor misura, da trapianto di cellule.

CANCEROGENESI INFETTIVA UMANA

Caratteristiche generali
• Si tratta sempre di infezioni croniche: non esiste un virus che induce lo sviluppo di un cancro
ad esempio 15 giorni dopo l’infezione primaria. La durata delle infezioni croniche è sempre
di diversi anni ed esse sono normalmente accompagnate da una serie di alterazioni del
sistema immunitario (di cui fa parte anche l’infiammazione cronica stessa) che spesso
contribuiscono alla cancerogenesi.
• C’è un andamento a imbuto: se si hanno 1.000.000 di individui con infezione acuta, 100.000
di essi sviluppano l’infezione cronica, 10.000 sviluppano delle sequele (ad esempio fibrosi),
1.000 sviluppano il tumore.
• L’andamento a imbuto è indice di un’ulteriore caratteristica importante: il solo
microorganismo non è sufficiente perché si sviluppi effettivamente il tumore, sono necessarî
cofattori (sistema immunitario dell’ospite, interazione fra microorganismi, ecc…).
• Dal punto di vista del microorganismo, lo sviluppo del tumore non è il suo obiettivo, infatti
il tumore porta l’ospite alla morte e con essa anche il microorganismo stesso si estingue. Si
tratta quindi quasi sempre di meccanismi “accidentali” in cui il microorganismo cerca di
alterare caratteristiche dell’ospite a suo vantaggio, ad esempio inducendo maggiore
proliferazione cellulare o riducendo/spegnendo le difese immunitarie, ma così indurrà
proprio lo sviluppo del tumore.

Meccanismi della cancerogenesi da agenti infettivi

I meccanismi generali di cancerogenesi chimica e fisica sono più semplici di quelli della
cancerogenesi biologica.
I principali meccanismi della cancerogenesi biologica sono:
• Trasduzione genica
Consiste nel trasporto di un gene da un ospite all’altro. Se questo è un oncogène, allora esso
può causare un tumore nell’ospite dove è stato trasdotto.
• Proteine oncogeniche (oncoproteine)
Alcuni microorganismi, grazie a un loro gene, producono una proteina che poi iniettano nelle
cellule umane. In questo caso il gene trascritto rimane nella cellula del microbo, mentre la
proteina che induce il tumore arriva nella cellula umana.
• Mutagenesi inserzionale
Anche senza possedere degli oncogèni nel proprio genoma, un virus che va a inserirsi in
prossimità di un oncogène dell’ospite, può attivarne la trascrizione tramite le sue sequenze
promoter ed enhancer. Nella mutagenesi inserzionale quindi si attiverà un oncogène che
prima era silente.
Vi sono poi altri meccanismi della cancerogenesi da microorganismi che sono presenti anche per la
cancerogenesi chimica e fisica, come il danno tissutale e l’immunosoppressione.

161
Oncologia

I principali fattori modificatori del rischio sono:

• polimorfismi dell’ospite, infatti i nostri sistemi immunitarî sono diversi l’uno dall’altro e
quindi la risposta verso i microorganismi può essere migliore o peggiore a seconda di alleli
di HLA, citochine, ecc.
• interazione con altri microorganismi, i quali talvolta aumentano la cancerogenesi, talvolta la
diminuiscono.

Si stima che il 16% (1 su 6) dei tumori umani sia causato da agenti infettivi, quindi si tratta di una
percentuale rilevante.
I principali agenti sono tre:
• i due virus dell’epatite B e C che causano carcinoma del fegato;
• i Papillomavirus che causano i tumori della cervice uterina e altri tumori di origine epiteliale;
• Helicobacter pylori che è causa di cancro allo stomaco.
Solo queste tre cause insieme costituiscono il 15% dell’insorgenza di nuovi tumori.
Degno di nota è anche il virus di Epstein-Barr, responsabile dell’1% dei tumori a livello mondiale.
Queste percentuali sono variabili nelle diverse parti del mondo. In generale i tumori di tipo infettivo
sono più frequenti dove i livelli igienici sono inferiori, quindi sono più frequenti nel sud del mondo:
in paesi del Sud America o dell’Africa, la percentuale di tumori causati da infezione, da un 16% arriva
anche a superare il 20%; al contrario, in paesi occidentali (Europa, Stati Uniti) questa percentuale è
largamente inferiore al 10%.

CANCEROGENESI VIRALE
Dal punto di vista oncologico si possono suddividere i virus in tre grandi gruppi:
[questa suddivisione non è da usare in ambito microbiologico, in quanto grossolana]
• Retrovirus
Sono molto importanti in oncologia, in quanto hanno portato alla scoperta degli oncogèni;
hanno però una scarsissima rilevanza nella cancerogenesi umana: ci sono pochissimi tumori
dovuti a Retrovirus.
• Virus dell’epatite B e dell’epatite C
Sono virus a metà tra il “mondo a DNA” e il “mondo a RNA”.
• Virus a DNA

162
 Oncologia

Si possono suddividere a loro volta in virus a genoma piccolo (Papillomavirus e Polyomavirus)

e virus a genoma grande (gruppo degli Herpesvirus).

I meccanismi specifici con cui agiscono i virus sono quelli già conosciuti. Non possedendo un
macchinario replicativo proprio, essi dipendono dalla cellula ospite e, se quest’ultima si trova in uno
stato di quiete mitotica, molti virus tenteranno di indurre in essa proliferazione, con conseguente
replicazione del DNA. Ciò può portare alla trasformazione neoplastica.
Tra i meccanismi d’azione dei virus ci sono quelli sopracitati: mutagenesi inserzionale, trasduzione
di oncogèni. Il continuo integrarsi e deintegrarsi del genoma virale nel genoma umano, porta a
instabilità cromosomica, rotture cromosomiche e anche aneuploidìe.
La cellula possiede dei meccanismi di difesa (come Toll-like receptors) che rilevano la presenza di
DNA (in alcuni casi anche RNA) nel citoplasma. Nel caso in cui effettivamente trovino del DNA a
livello citoplasmatico, ciò può significare o che si è rotto il nucleo o è che entrato un virus a DNA,
perciò essi si attivano e inducono una risposta di riparo dei danni al DNA con blocco proliferativo.
Questo blocco si scontra con le esigenze replicative dei virus, i quali per “controbattere” si sono
evoluti acquisendo la capacità di bloccare i meccanismi di difesa della cellula. Inibiscono i geni
oncosoppressori p53, Rb e bloccano i meccanismi dell’apoptosi.

Retrovirus
Esiste un solo Retrovirus cancerogeno per gli esseri umani: HTLV-1 (Human T-cell leukemia virus),
“parente” dell’HIV.
Non è endemico in Italia, è molto più probabile incontrarlo nel sud-est del Giappone o nelle zone
dei Caraibi, dove, in una piccola percentuale delle persone infette per molti anni, si può sviluppare
una patologia che può prendere sia forme leucemiche che rimanere in forma linfomatosa chiamata
leucemia/linfoma a cellule T per adulto.
HTLV-1 provoca meno dello 0,1% di tutti i tumori umani.

Il virus HTLV-1 ha un genoma complesso, infatti oltre ai tre geni classici (gag, pol, env) possiede due
sequenze: tax e rex.
Tax è “parente” di una sequenza dell’HIV che si chiama tat. Entrambi sono fattori di trascrizione che
in alcuni casi hanno anche ruoli extra-cellulari (sono proteine multifattoriali) e si ritiene che la
cancerogenesi da HTLV-1 sia proprio dovuta a effetti della proteina tax.

Virus dell’epatite B e dell’epatite C

Ci sono varî virus dell’epatite, ad esempio esiste il virus dell’epatite A, il quale però non causa
tumori; quelli più importanti dal punto di vista oncologico sono il virus dell’epatite B e quello
dell’epatite C.

Epatite B
Il virus dell’epatite B appartiene agli Hepadnavirus e come il nome stesso della famiglia dice, si tratta
di un virus a DNA. Nonostante questo, esso non è un virus a DNA classico, ma possiede una

163
Oncologia

particolarità, ovvero possiede una trascrittasi inversa, enzima in grado di retrotrascrivere l’RNA in
DNA e che infatti è tipico dei virus a RNA.
Il meccanismo d’azione di questo virus consiste nel sintetizzare un intermedio a RNA appena entrato
nella cellula. Questo intermedio a RNA poi viene retrotrascritto a DNA proprio grazie alla trascrittasi
inversa e il cDNA risultante sarà in grado di integrarsi al genoma cellulare. Si osserva quindi, come
meccanismo di cancerogenesi, l’integrazione nel genoma cellulare.
Una caratteristica frequente dei virus dell’epatite è la diversificazione degli aspetti epidemiologi
delle infezioni nelle varie parti del mondo e ciò dipende, ancora una volta, dai differenti livelli
d’igiene. In Asia e in Africa l’infezione avviene tendenzialmente a livello neonatale per scambî
materno-infantili; mentre nei paesi occidentali l’infezione è più rara e avviene per scambio di
materiale biologico infetto. Ciò comporta pattern di infezione molto diversi, età molto diverse e di
conseguenza anche la cancerogenesi colpisce aspetti diversi.
Esiste un vaccino, ad oggi somministrato a tutti i neonati. Il pattern standard di vaccinazione di una
popolazione consiste nell’iniziare a vaccinare una certa generazione e da quella generazione in poi
tutti gl’individui della popolazione stessa saranno vaccinati. In questo caso, essendo il vaccino
entrato in uso nei paesi occidentali negli anni ’80, tutte le generazioni nate dopo gli anni ’80 sono
vaccinate, quelle nate prima invece non lo sono (escludendo il personale sanitario che è vaccinato
indifferentemente dall’età, per il rischio di contatto con materiale biologico infetto).
Per questo motivo in molti paesi c’è una popolazione “divisa in due”: classi più anziane non vaccinate
e i più giovani vaccinati.

Epatite C
Il virus dell’epatite C è molto diverso. È un virus a RNA, della famiglia dei Flavivirus, con genoma
piccolo, di 10k basi.
Non possiede una trascrittasi inversa, quindi non è in grado di integrarsi nel genoma cellulare.
L’infezione avviene tipicamente per scambio di materiale biologico infetto, ma in questo caso non
esiste un vaccino (da alcuni anni sono entrati nell’uso clinico alcuni farmaci efficaci, ma non c’è
vaccino). Per varî motivi probabilmente non ci sarà un vaccino ancora per molti anni.

Basi patologiche della malattia

Epatite B

Il grafico mostra l’effetto a “imbuto” trattato precedentemente.

Con un campione di circa 200.000 individui infettati dal virus dell’epatite B negli Stati Uniti, i 2/3
(60-65%) di essi non mostrano sintomi, convivono con l’infezione senza accorgersene e in questo

164
 Oncologia

caso si parla di infezione subclinica (rilevabile solamente con l’analisi del sangue); essi guariscono
tutti.
Il 20/25% degli infetti svilupperà un’epatite acuta, quindi sintomatica, ma comunque il 99% di
quest’ultimi guarisce.
Solo il 4% degli infetti sviluppa un’infezione persistente, alcuni di questi guariscono, ma altri (in
percentuali che variano da 1 su 10 a 1 su 3)
sviluppano un’epatite cronica (condizione
non solo di infezione cronica, ma anche di
infiammazione cronica) che potrà evolvere
in cirrosi.
Nell’immagine di microscopia è mostrato
un fegato con infiammazione pre-cirrotica.
Ciò si deduce dall’osservazione di molti
leucociti (pallini neri) che normalmente, in
una situazione non infiammatoria non
dovrebbero essere presenti.
Secondo la classificazione di Bizzozero gli
epatociti sono cellule stabili, ovvero cellule
non proliferanti, ma che a seguito di un
danno (in parte causato dal virus, in parte
causato dal sistema immunitario stesso) possono ricominciare a proliferare. In caso di danno, quindi,
si crea una situazione di rigenerazione del fegato che però non può proseguire all’infinito; man mano
si formano aree dove gli epatociti non sono più in grado di rigenerare e pertanto vengono sostituiti
dal mesenchima. Tale situazione conduce però alla fibrosi.

Come si può osservare nell’immagine,

macroscopicamente il fegato cirrotico presenta dei tralci
bianchi, i quali denotano a livello microscopico la presenza
di collagene. Il collagene, sostituendo il parenchima
epatico, riesce a “tappare i buchi”, ma ciò va a discapito
del metabolismo epatico. La cirrosi può condurre
all’insufficienza epatica e quindi essere letale. Nel 10% dei
casi sulla cirrosi si innesta un carcinoma del fegato.
In percentuale, i carcinomi al fegato dovuti all’epatite B sono pochi (di tutti gli individui infettati,
pochi sviluppano il tumore), ma i casi in assoluto sono molti.

Epatite C

In questo caso l’epatite cronica si sviluppa nell’80% degli individui infettati (l’epatite C cronicizza
con una percentuale 20 volte maggiore rispetto a quella dell’epatite B). Tra tutti quelli che
sviluppano l’epatite cronica, l’80% riesce a entrare in una condizione bilanciata (esito dipendente
dalle condizioni iniziali del fegato, dalla capacità individuale di rigenerazione). Il 20% invece sviluppa

165
Oncologia

una cirrosi, e di questi ultimi il 50% ci convive stabilmente, mentre per la restante percentuale può
essere letale. La cirrosi può portare alla morte o per insufficienza epatica o per insorgenza del cancro
del fegato. Sia per l’epatite B che per l’epatite C il cancro insorge sulla cirrosi.

Meccanismi intrinseci di replicazione del virus dell’epatite B

Come già detto, il virus dell’epatite B è un virus che può integrarsi nel genoma umano. Fino a pochi
anni fa non c’erano dati a sufficienza per stabilire se la mutagenesi inserzionale fosse rilevante; oggi,
tramite il Next Generation Sequencing, è certo che essa avvenga, grazie all’inserzione preferenziale
vicino a un gene cellulare. (In generale questi meccanismi di inserzione non hanno preferenze di
sequenza, il virus può integrarsi dovunque. Tuttavia, se nel tumore il virus si trova preferenzialmente
inserito vicino a un oncogène, ecco che si ha il dato che conferma la mutagenesi inserzionale).
È quanto avviene nel cancro del fegato, in cui i geni frequentemente alterati sono TERT (subunità
catalitica della telomerasi) e la ciclina E1.
In conclusione, il virus dell’epatite B causa tumori per mutagenesi inserzionale, ma anche per altri
meccanismi, come l’azione di proteine trascritte da geni facenti parte del genoma virale.
La proteina HBx, per esempio, è una proteina con attività transattivanti multiple:
• attiva il pathway di Wnt/β-catenina;
• inattiva p53;
• inibisce l’apoptosi;
• induce stress ossidativo, quindi agisce a livello mitocondriale;
• è in grado di indurre TGF-β (in questo caso citochina non rilevante per gli epatociti, ma per i
fibroblasti, citochina fibrogenica che contribuisce anche alla cirrosi).
Anche altre regioni del genoma virale come pre-S1 e pre-S2 favoriscono la cancerogenesi.

Meccanismi intrinseci di replicazione del virus dell’epatite C

Il virus dell’epatite C evolutivamente non ha niente in comune col virus dell’epatite B, ma i due
hanno avuto un’evoluzione convergente, dovuta al fatto che infettano la stessa cellula.
Ad esempio, il virus dell’epatite C ha una proteina chiamata core, la quale ha le stesse funzioni di
HBx:
• attiva il pathway di Wnt/β-catenina (nei tumori in cavità addominale questo pathway è
sempre coinvolto);
• inattiva geni oncosoppressori;
• inibisce l’apoptosi;
• induce stress ossidativo, quindi agisce a livello mitocondriale;
• attiva TGF-β.
Nell’epatite C, poi, ci sono oncogèni come NS3 e NS5A che inibiscono p53.

Fattori di rischio del carcinoma epatocellulare

a) L’80% dei casi di cancro del fegato sono dovuti a
infezione da virus dell’epatite B o C. Osservando chi
sono i pazienti affetti da tumore al fegato, si
possono studiare i fattori di rischio individuali e si
può capire perché alcuni pazienti sviluppano
un’infezione cronica, mentre altri un’infezione
acuta. Una spiegazione potrebbe derivare
dall’analisi molecolare della citochina IL-28β (o IFN-

166
 Oncologia

λ3, è classificata come interleuchina, ma di fatto è simile a un interferone) soggetta a

polimorfismi: una parte della popolazione ha in una certa posizione una citosina, mentre altri
posseggono una timina, e a seconda della base posseduta, si ha un amminoacido diverso. È
proprio questa differenza di amminoacido che cambia la probabilità di sviluppare
un’infezione cronica o acuta. Infatti, negli individui che hanno in quella posizione due
citosine, la clearance (cioè la velocità con cui si elimina il virus dall’organismo) è molto
elevata ed egli tenderà ad avere un’infezione acuta; al contrario chi possiede in omozigosi
l’allele timina/timina (T/T), ha una clearance molto più ridotta e quindi un maggior rischio di
infezione cronica.
b) Un altro fattore di rischio sono le alterazioni strutturali croniche del parenchima epatico. La
principale, già trattata, è la cirrosi. Essa può svilupparsi non solo in seguito a epatite virale,
ma anche per consumo cronico di alcol. Un’altra alterazione strutturale del fegato prevede
anch’essa l’attivazione di elementi mesenchimali, ma non più portando a fibrosi, bensì a
degenerazione grassa, ovvero a steatosi. Quest’ultima può essere un’epatosteatosi alcolica
(l’origine è dovuta ad abuso di alcol) o un’epatosteatosi non alcolica (da dieta, connessa con
la sindrome metabolica quindi con obesità e diabete di tipo II). Tra le due, la steatosi in sé
comporta un rischio di cancro al fegato molto minore della cirrosi. Tuttavia, ad oggi, la
sindrome metabolica è estremamente frequente, quindi probabilmente anche la steatosi sta
assumendo un ruolo sempre più rilevante nel determinare il rischio di cancro del fegato. Con
la diminuzione delle cirrosi (sia di tipo alcolico, sia post-epatite B grazie alla diffusione del
vaccino) la steatosi sta guadagnando percentualmente un peso sempre maggiore, come
quadro precanceroso del fegato.

Virus a DNA
Dal punto di vista oncologico i virus a DNA sono divisi in virus a genoma piccolo e virus a genoma
grande.

Papillomavirus
Il Papillomavirus (HPV) è un virus con genoma circolare, piccolo, circa 8 kbp.
Viene bloccato da p53, perciò cerca di evitare che la cellula attivi quel meccanismo, il quale di solito
prelude alla riparazione del danno al DNA. In questo caso però non essendoci alcun danno al DNA
da riparare, p53 rimane attivato per molto tempo e ciò induce l’apoptosi. Ciò è ovviamente
sfavorevole per la sopravvivenza del virus. Inoltre, da parte della cellula si ha l’attivazione dei
checkpoint mitotici, quindi l’attivazione dell’oncosoppressore Rb, che porta a un blocco della
crescita cellulare. Appena l’HPV entra nella cellula, inizia a trascrivere una serie di geni che, per
questo motivo, vengono chiamati geni early, con sigla E (E1, E2, E4, E5, E6, E7). Solo
successivamente incomincia la trascrizione dei geni più tardivi, che vengono appunto chiamati geni
late, i quali sintetizzano le proteine necessarie alla formazione del capside virale. Sia i geni early che
i geni late sono di interesse medico. I geni early comprendono gli oncogèni; mentre i geni late (L1,
L2) sono utilizzati per lo sviluppo dei vaccini. Tutti i vaccini per prevenire l’infezione da
Papillomavirus sono basati sui geni late.
HPV ha un trofismo assoluto per le cellule epiteliali (l’infezione da HPV, infatti, riguarderà questo
tipo cellulare) e vi entra tramite una lesione dell’epitelio pluristratificato, per poi posizionarsi nelle
cellule dello strato basale (ottimali per il virus poiché proliferanti).

167
Oncologia

Nell’immagine, sulla sinistra in viola, è mostrato un

normale epitelio stratificato dove le cellule degli
strati apicali, le più differenziate, iniziano a morire
e così facendo lo strato più superiore sarà formato
da cellule corneificate (cellule morte, con nucleo
picnotico e piene di cheratina).
Questa condizione non è favorevole al virus. Sulla
destra nell’immagine si osserva quanto accade in
presenza di HPV: innanzitutto esso trascriverà i
geni early negli strati basali dell’epitelio, questi
geni, poi, interferiscono col differenziamento cellulare, quindi in pratica il virus blocca il
differenziamento delle cellule epiteliali tramite la trascrizione dei geni early. In questo modo gli
strati superiori dell’epitelio non saranno più formati da cellule morte corneificate, bensì da cellule
che diventano delle “fabbriche di virus”: negli strati apicali si attivano i geni late, iniziano a essere
prodotti i capsidi e si ha il rilascio di grandi quantità di virus. Queste modificazioni morfologiche
hanno a loro volta una importanza medica perché sono visibili sia a occhio nudo che al microscopio.
Con lo scorrere del tempo il virus può anche integrarsi nel genoma cellulare.

Epidemiologia
L’infezione da HPV è trasmessa per via sessuale, quindi il primo picco di infezione comincia subito
dopo l’inizio dell’attività sessuale, intorno ai 20 anni.
Il grafico rappresenta il rischio nei varî paesi europei in percentuali che sono riferite alle femmine,
e come si può osservare esistono grosse
differenze geografiche che dipendono sia
dalla diversa quantità di virus circolante nel
paese stesso, sia da differenze nei costumi
sessuali. In Danimarca, ad esempio, il 50%
delle ragazze di 20 anni sono infette, in
Spagna la percentuale è del 5%. A livello di
infezione acuta non si hanno particolari segni
clinici e si guarisce grazie all’attività del
proprio sistema immunitario (non è corretto
infatti affermare che si guarisce
“spontaneamente”, lo si fa grazie al sistema
immunitario).
Progredendo con l’età, la percentuale di donne infette da HPV cala e si arriva a un 10% di media (la
curva del grafico si appiattisce). Donne che all’età di 30 anni sono già infettate da circa una decina
di anni, con molta probabilità hanno sviluppato un’infezione cronica, quindi si può affermare che
circa il 10% delle donne nella popolazione europea sviluppa un’infezione cronica, e questa stessa
percentuale è quindi anche quella delle donne a rischio di sviluppare un tumore, in quanto i tumori
si sviluppano proprio per infezioni croniche.
Al momento non esiste nessun farmaco efficace contro Papillomavirus, quindi le infezioni croniche,
ora come ora, non possono essere curate.

Patologie da HPV
Il Papillomavirus è un virus oncogeno e provoca sia lesioni benigne, come verruche, sia lesioni
maligne la cui espressione più tipica è il carcinoma della cervice uterina.

168
 Oncologia

Il grafico rappresenta vari tumori e la percentuale di casi, sul

totale, dovuti all’ HPV. Il 100% dei cancri alla cervice uterina
è causato da Papillomavirus. Da un punto di vista oncologico
è possibile suddividere l’utero in due parti: il corpo
dell’utero, che è soggetto a cancerogenesi dando carcinomi
dell’endometrio, i quali però non sono causati da HPV; la
cervice uterina, il cui carcinoma ha come causa HPV nel 100%
dei casi. I tumori causati da infezione da HPV non sono però
solo femminili. Esistono tumori causati da HPV che
riguardano la zona ano-genitale e quella del cavo orale che
interessano anche gli uomini.
Per quanto riguarda i tumori del cavo orale, essi hanno principalmente tre cause: fumo di sigaretta,
alcol, infezione da HPV. Fortunatamente sia i tumori provocati dal fumo sia quelli provocati da alcol
stanno calando, questo però significa che la percentuale di tumori al cavo orale causati da HPV sta
in realtà crescendo. Questo è un fatto relativamente positivo, in quanto i tumori causati da HPV
sono meno maligni di quelli causati da fumo e alcol.

Genotipi di Papillomavirus
I virus come il Papillomavirus sono stati studiati già nell’epoca del DNA, quindi non conosciamo dei
sierotipi (come invece abbiamo in altri virus), ma dei genotipi, caratterizzati sulla base della
sequenza genomica. Esistono centinaia di genotipi diversi che differiscono l’uno dall’altro nella
sequenza degli oncogèni, dei geni strutturali, ecc. e quindi sono tutti leggermente diversi. La
diversità genomica si riflette anche sul rischio di cancerogenesi e, a seconda del rischio di neoplasia
maligna, i varî genotipi vengono raggruppati in tipi “high risk” o “low risk”.
Per la prima volta lo IARC (International Agency for Research on Cancer) ha iniziato a classificare
anche i virus, attività precedentemente non svolta, e ha suddiviso i genotipi 16, 18, 31, 33 (numeri
da ricordare) come cancerogeni di gruppo 1; mentre altri genotipi (5, 6, 8, 11 non da ricordare) sono
classificati come gruppo 2B e sono associati a neoplasie più benigne, come i condilomi acuminati.
In generale il virus produce le prime fasi della produzione neoplastica, successivamente c’è una
progressione, come già visto per il cancro del colon e altri tipi di tumore.

Oncogèni di HPV
Il virus possiede tre geni fondamentali: E6, E7 ed E5.
E6 si lega a una proteina cellulare chiamata E6AP
(anche chiamata UBE3A) che è un’ubiquitina ligasi.
Il complesso E6/E6AP si lega a p53, richiama
ubiquitina e p53 viene degradato. (Questo è un
ulteriore meccanismo per il quale si può avere una
cellula col gene di p53 perfettamente normale, ma
la concentrazione della proteina nulla, in quanto
c’è un sistema virale che la degrada).
Il complesso E6/E6AP non è strettamente specifico
per p53, ma può degradare anche altre proteine di
minor rilevanza, come PDZ, NFX1 (non importanti)
e quindi si parla di “funzioni indipendenti da p53”
per E6, che può contribuire per esempio
all’attivazione della telomerasi. UBE3A è un gene
responsabile anche della sindrome di Angelman, ma in essa svolge un ruolo diverso.

169
Oncologia

E7 svolge funzioni analoghe a quelle di E6, ma nei confronti di Rb. In questo caso dopo il legame
E7/Rb, è richiamata una proteasi cellulare chiamata calpaina e il proteosoma in grado di degradare
Rb.
Il Papillomavirus, quindi, con due geni è in grado di bloccare il principale oncosoppressore di tipo
caretaker e il principale oncosoppressore di tipo gatekeeper.
Nelle fasi iniziali è fondamentale anche un terzo gene virale: E5.
E5 attiva i recettori dei fattori di crescita. Come detto, nel proseguimento dell’infezione il virus tende
a integrarsi nel genoma umano. Il Papillomavirus, però, ha un genoma circolare, mentre i nostri
cromosomi sono lineari, quindi affinché il genoma virale si integri a quello cellulare, dev’essere
tagliato. Tipicamente il genoma virale viene tagliato proprio a livello di E5, quindi il virus integrato
non possiede più il gene E5 intatto. La cellula rimane comunque tumorale, il che indica che E5 non
sia necessario per il mantenimento della trasformazione neoplastica: può essere un gene accessorio
nelle fasi inziali di essa, ma una volta che il virus si integra, la proteina E5 non viene più prodotta.

Cofattori
Anche in questo caso c’è un andamento a imbuto, e questo indica come per la cancerogenesi ci sia
bisogno di cofattori.
I varî cofattori sono:
• Progressione tumorale
Ciò che trasforma un’iniziale infezione da HPV in un carcinoma della cervice uterina viene definita
progressione neoplastica. Il carcinoma della cervice è quindi l’ultima tappa di un’attività
trasformante del virus, che passa attraverso lesioni preneoplastiche e neoplastiche precoci che nel
caso della cervice uterina sono chiamati CIN (Neoplasie Cervicali Intraepiteliali) e sono
contraddistinti da tre livelli di progressione. Il primo è CIN+, poi si passa a CIN2+ e infine si arriva a
CIN3+. CIN3+ è lo stadio immediatamente precedente al carcinoma in situ, per poi passare al
carcinoma invasivo (schema di progressione simile al cancro del colon). In questo caso conosciamo
il primo evento, ovvero l’infezione virale.
Il virus di per sé non è in grado di indurre il carcinoma, è solo un primo passo; progressivamente
entrano in gioco oncogèni come RAS, MYC, HER2 e oncosoppressori come PTEN, che sono
fondamentali in quanto nel carcinoma li troviamo attivati.
• Risposta immunitaria
Anche la risposta immunitaria ha un ruolo fondamentale nell’insorgenza del tumore.
Infatti, si è visto come i tumori causati da Papillomavirus siano abbastanza frequenti nei trapiantati
(seguono regimi immunosoppressivi basati su ciclosporine) o nei pazienti con AIDS.
La risposta immunitaria è fondamentale per controllare, non solo la trasformazione, ma anche la
progressione tumorale, infatti, molti studî dimostrano come anche tra persone senza una patologica
immunodeficienza, ci sia comunque una variabilità di risposta immunitaria determinata dai varî alleli
di HLA e dagli alleli posseduti per alcune citochine
• Cancerogeni
Si ritiene che una parte dei cancerogeni del fumo di tabacco arrivi a sciogliersi nel muco della
cervice. Le donne che quindi fumano e sono HPV+ hanno un maggior rischio di sviluppare carcinomi
della cervice uterina. Anche l’assunzione della pillola anticoncezionale comporta un aumento del
rischio dello sviluppo del tumore (più di due volte maggiore).
L’esposizione solare non aumenta il rischio di tumori alla cervice uterina. Aumenta il rischio di
neoplasie cutanee, come per esempio condilomi acuminati causati da infezione di genotipi di HPV a
basso rischio.

170
 Oncologia

Prevenzione
Aver definito il ruolo causale di HPV ha completamente rivoluzionato il management del carcinoma
della cervice uterina. In passato c’era una prevenzione secondaria basata su una diagnosi precoce
del carcinoma, con utilizzo di Pap-test (test citologico).
Oggi grazie all’esistenza del vaccino, si previene l’infezione, quindi si ha una prevenzione primaria.
Non si diagnostica precocemente il tumore, ma si previene l’infezione.
Infine, sapere che tutti i tumori della cervice sono causati da HPV ha spostato tutte le metodiche
diagnostiche da metodiche di tipo citologico a metodiche di tipo molecolare. Già da qualche anno
in Italia, per la prevenzione secondaria, non si utilizza più il Pap-test, bensì si effettua un test
molecolare in cui, tramite PCR, si rileva la presenza di genoma virale a livello di cervice.

Virus a DNA con genoma grande

Questo gruppo comprende virus di tipo erpetico, in particolare non Herpes simplex virus, ma γ-
Herpesvirus. Tra di essi, il più diffuso è il virus di Epstein-Barr (EBV).
[Hanno una rilevanza inferiore rispetto ai virus a DNA con genoma piccolo e sono responsabili di
meno dell’1% della cancerogenesi umana. Il loro genoma è di circa 180 kbp, quindi 20-30 volte più
grande di quello di un HPV; contengono perciò necessariamente molti più geni e questo implica un
insieme notevole di meccanismi di alterazione della proliferazione cellulare.]

Virus di Epstein-Barr (EBV)

È ubiquitario: circa il 90% di tutta la popolazione
mondiale è infettata. Anche in questo caso, comunque,
si possono riscontrare alcuni endemismi geografici,
infatti nei paesi occidentali in genere l’infezione
compare più tardivamente rispetto ai paesi dove le
condizioni igieniche sono più scarse. In generale è un
virus presente pressoché ovunque.
È un virus dualtropico, cioè può infettare due tipi di
cellule: entra generalmente attraverso le vie
respiratorie e infetta le cellule epiteliali o i linfociti B,
causando tumori di tipi istologici diversi.
[L’infezione da parte dell’EBV di un linfocita B porta alla
sua immortalizzazione. Normalmente, quando si ha
un’infezione che richiede la produzione di anticorpi, si ha
l’espansione di uno o più cloni di linfociti B e, dopo che
si è guariti dall’infezione, il 99% dei linfociti B
dell’espansione clonale muore per apoptosi (una
piccolissima percentuale dà origine invece alle cellule di
memoria). Quando un linfocita B è infettato da EBV,
questo meccanismo risulta alterato: la cellula non
diventa tumorale, ma non muore più per apoptosi.]

Esistono diverse patologie associate a EBV, distinte in maligne e non maligne:

Non maligne
• Mononucleosi infettiva: l’infezione acuta da EBV è tipicamente caratterizzata da questa
condizione. Il termine “mononucleare” in immunologia ed ematologia fa riferimento ai
linfociti, infatti la mononucleosi infettiva è caratterizzata da una linfocitosi acuta, dovuta

171
Oncologia

all’infezione da parte del virus dei linfociti. In genere, soprattutto nei paesi occidentali, ci si
arresta a questo livello. [È chiamata così perché nel sangue si trovano molti linfociti. Ha un
quadro sintomatologico simil-influenzale e per questo molto spesso sfugge alla diagnosi. Si
stima che in tutto il mondo la sieropositività del virus sia superiore al 90%, quasi tutti perciò
possediamo qualche linfocita immortale con le caratteristiche di cui sopra.
• Leucoplachia villosa orale in pazienti immunodepressi].

Maligne
Le patologie maligne associate a EBV hanno dei fortissimi endemismi geografici. Se alla classica
alterazione causata dal virus (immortalizzazione) si sommano cofattori di rischio, i quali sono
geograficamente diversificati, i linfociti B posso essere stimolati a proliferare e si possono verificare
i seguenti sviluppi:
• Linfoma di Burkitt: si ha qualche caso anche in Europa, ma è prevalentemente diffuso in
Africa. Esiste un sottotipo definito endemico che è attribuito per il 100% al virus di Epstein-
Barr. Tipicamente colpisce popolazioni linfocitarie del capo, associate alle vie aeree, e si
formano masse ad esempio a livello mandibolare. [Si hanno tre varianti del linfoma di
Burkitt].
• Carcinoma naso-faringeo: è caratteristico del Sud-est asiatico e la sua variante non-
cheratinizzante è attribuita al 100% a EBV.
• Linfoma di Hodgkin: è presente in più paesi del mondo, compresi Europa e Stati Uniti. È un
tumore la cui origine è riconducibile a infezione da EBV.
• Linfomi B in immunodeficit: negli individui con immunodepressione (per trapianti o AIDS) c’è
un enorme aumento di linfomi B, causati da EBV. [Vista la frequenza della sieropositività a
EBV, quasi tutta la popolazione ha linfociti B immortali. Tuttavia, finché il sistema
immunitario è efficiente i linfociti B immortali e potenzialmente cancerosi sono contrastati e
tenuti a bada; se invece si sviluppa una sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) o se
si è soggetti a un trapianto e poi trattati con immunosoppressori, il sistema immunitario
viene depresso e queste cellule sono
maggiormente libere di incorrere in eventi che
portano alla genesi di un linfoma.]
• Carcinoma gastrico: tipicamente causato da
Helicobacter pylori, recentemente si è
osservato un contributo di EBV, il quale, in
particolare, causa circa il 5-10% dei carcinomi
allo stomaco. Gli studiosi sostengono che,
essendo il carcinoma allo stomaco ancora
molto diffuso nella popolazione, la bassa
percentuale comprenda un numero di casi di
carcinoma allo stomaco molto maggiore di
quelli che si verificano per le patologie
(carcinomi/linfomi) viste in precedenza.
Quindi sostengono che si starebbe
sottostimando il peso oncologico dell’EBV
perché si starebbe sottostimando il rischio di
carcinoma gastrico.

172
 Oncologia

I dati molecolari che si hanno attualmente a disposizione si devono prevalentemente a studî sul
linfoma di Burkitt. In questa patologia l’EBV, che è un virus con un grande genoma (180 kbp) e
dunque con numerosi geni a disposizione, entra in una fase di latenza. Questo significa che il virus
è in forma episomica e che le cellule infette non producono il virus; se poi le cellule passano, grazie
ad alcuni meccanismi, alla fase litica, potranno invece iniziare a produrre il virus, infine moriranno.
Per la gran parte delle cellule, tuttavia, questo non accade: esse rimangono nella fase di infezione
latente, durante la quale sono presenti delle proteine virali nel nucleo chiamate Epstein-Barr virus
nuclear antigen (EBNA) e di cui esistono vari tipi (EBNA1, EBNA2, EBNA3C, EBNA-LP, eccetera...). A
queste si aggiungono delle proteine localizzate sulla membrana cellulare, tipiche della latenza virale,
infatti si chiamano Latent membran proteins (LMP), anch’esse di più tipi (LMP1, LMP2A, eccetera…).
Alcuni esempî dell’azione delle proteine della fase latente:
• EBNA1 inibisce l’apoptosi.
Solitamente in vitro i linfociti
muoiono molto rapidamente. In
questo modo invece sono resi
immortali, non vanno incontro ad
apoptosi. Ovviamente questo non è
un vantaggio pel soggetto perché
normalmente, una volta debellata
un’infezione, i linfociti dovrebbero
essere eliminati per apoptosi (tranne
quelli che danno origine alle cellule di
memoria). In questo caso invece le
cellule infettate da EBV non muoiono
più.
• LMP1 è una proteina virale che mima
la funzione cellulare di CD40.
Sappiamo che il linfocita B non è
indipendente, per molti dei suoi
processi dipende dal T helper e che
l’aiuto del T passa anche attraverso la
coppia CD40/CD40L. Questo virus ha
imparato a effettuare un signalling di
tipo CD40, pertanto un linfocita B
infettato da EBV crede di star
ricevendo continuamente un aiuto
da parte del linfocita T helper e si
comporterà di conseguenza.

Cofattori della cancerogenesi da EBV

Possiedono un’enorme importanza, dimostrata dal fatto che, nonostante sia ubiquitario, questo
virus produce tumori diversi in aree diverse per presenza di cofattori diversi.
Il linfoma di Burkitt, ad esempio, è diffuso soprattutto in Africa, ma non in tutte le parti del
continente. Non lo troviamo ad esempio sul bacino del Mediterraneo o in Sudafrica, esso è diffuso
in Africa centrale a causa della correlazione con la malaria.

173
Oncologia

Possiamo a questo punto ricostruire tutta la storia naturale del linfoma di Burkitt, caratterizzata da
due eventi consecutivi:
1. infezione da EBV che rende immortali i linfociti B. In condizioni normali, avere qualche
linfocita B immortale non causa particolari problemi, ma in zone dell’Africa dove c’è una
cronica stimolazione da parte di parassiti come quello della malaria, la situazione diventa
più complessa perché si passa al secondo evento;
2. attivazione degli oncogèni: miliardi di linfociti B di un soggetto che vive in un territorio
malarico, infatti, sono continuamente stimolati a proliferare e durante il loro
differenziamento eseguono un riarrangiamento cromosomico, che è a tutti gli effetti una
traslocazione intracromosomica, per cui non saranno presi correttamente i segmenti V, D e
J, ma ad esempio l’oncogene Myc. Al posto di una traslocazione intercromosomica ne
eseguono una intracromosomica, che va a traslocare l’oncogene Myc vicino al promotore
delle immunoglobuline.
Si hanno invece meno dati a disposizione del carcinoma naso-faringeo. Sembra possa esserci una
correlazione con la dieta, in particolare con gli antiossidanti e con il wok (un tipo di padella
tipicamente usata in Asia). Relativamente a quest’ultimo, il problema principale è che esso produce
molto fumo, quindi se c’è poca ventilazione (come in cucine asiatiche), inevitabilmente se ne
respirano grandi quantità e questo può portare ad una cancerogenesi per inalazione.

Virus del sarcoma di Kaposi

Parente dell’EBV, si chiama Kaposi Sarcoma Herpes
Virus o HHV8. Anch’esso è un γ-Herpesvirus e con
un genoma di grandi dimensioni (circa 170 kbp).
Il sarcoma di Kaposi è un tumore vascolare, in
genere di aspetto molto scuro. È molto frequente
negli individui immunodepressi, soprattutto in
quelli affetti da AIDS, anche se l’HIV non ha niente
a che vedere con esso; si tratta semplicemente di
un cofattore che riduce le difese immunitarie del
soggetto consentendo al virus del sarcoma di
Kaposi (frequentemente presente ma
normalmente non patogeno) di indurre tumori.
Le prime pubblicazioni su questa sindrome in realtà parlavano di un’epidemia di sarcomi di Kaposi
negli individui maschi omosessuali della West Coast degli Stati Uniti, non si pensava ci fosse una
correlazione con l’immunodeficienza; solo successivamente si è arrivati a capire che esso è causato
da questo tipo di virus. Nel rapporto tra immunodeficienze e tumori, il sarcoma di Kaposi ha un
rischio di 100.

Altri virus oncogeni umani

Molti ricercatori sono alla ricerca di nuovi virus oncogeni. Attualmente si hanno a disposizione
tecniche di biologia molecolare molto sensibili (come la PCR) grazie alle quali è facile trovare la
presenza di virus nei tumori. Tuttavia, molto spesso i virus ritrovati nel tumore vi sono finiti in un
secondo momento: bisogna infatti considerare che una massa tumorale è un terreno di coltura
ideale per un virus perché è costituita da cellule in attiva proliferazione. Negli ultimi anni si sono
quindi verificati non di rado dei falsi allarmi, ovvero casi di studiosi che hanno affermato di aver
trovato un nuovo virus oncogeno umano per poi scoprire che il virus non era effettivamente la causa

174
 Oncologia

del tumore. A questo proposito è

stato coniato il termine di “rumor
virus” per far riferimento proprio a
questi virus indicati erroneamente
come cancerogeni.

Degli esempi riportati nella

seguente tabella, la gran parte non
sono virus oncogeni, l’unico
verificato è il Merkel cell carcinoma
virus.
Retrovirus:
• esiste un virus responsabile del tumore alla mammella nei topi, ma questo non è mai stato
trovato nell’uomo, non c’è dunque la certezza dell’esistenza di uno Human MTV;
• uno dei casi più eclatanti degli ultimi anni è stato quello relativo a XMRV: un gruppo di
studiosi americani ha pubblicato un articolo affermando di aver trovato il virus responsabile
del cancro alla prostata, ma successivamente si è scoperto che si trattava di un falso allarme
dovuto a una contaminazione in laboratorio.
In generale comunque è bene ricordare che attualmente non ci sono evidenze relative a Retrovirus
cancerogeni umani (l’unica eccezione è HTLV1).
Virus a DNA:
• c’è stato un tentativo di trovare una correlazione tra SV40 (derivato dalla scimmia) e il
mesotelioma pleurico, ma questo non è andato a buon fine. L’SV40, infatti, non è
effettivamente la causa del mesotelioma pleurico. Bisogna sempre osservare con occhio
critico queste ricerche perché possono essere frutto di un conflitto di interessi politici e
sociali: in questo caso, infatti, potrebbe trattarsi di un tentativo di scagionare i proprietarî
delle fabbriche dalla responsabilità sanitaria, nel caso in cui alcuni loro operai sviluppassero
il mesotelioma pleurico a causa di inalazioni di sostanze tossiche.
• L’unico vero virus oncogeno umano tra quelli riportati in tabella è il Merkel cell carcinoma
virus, responsabile del carcinoma delle cellule di Merkel, corpuscoli sensitivi nella cute. È un
tumore molto raro, infatti raramente i corpuscoli di Merkel vanno incontro a trasformazioni
neoplastiche.

CANCEROGENESI DA BATTERÎ
L’unico batterio cancerogeno effettivamente verificato è Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori
Il batterio Helicobacter pylori è responsabile di carcinomi gastrici e di linfomi MALT gastrici.
[Nello stomaco, infatti, si trova una cospicua componente di tessuto linfatico sotto forma di MALT e
si è osservata la capacità del batterio di causare carcinomi non solo a livello epiteliale nello stomaco,
ma anche linfomi a livello di MALT.]
H. pylori è un batterio che preferisce un pH neutro, molto distante dal pH acido che caratterizza lo
stomaco umano. La conseguenza è che questo batterio instaura con lo stomaco una continua
competizione per modificare il pH: H. pylori produce una base forte (l’urea) per tentare di
neutralizzare il pH, lo stomaco tenta di riportarlo verso valori più bassi.

175
Oncologia

H. pylori produce l’urea grazie a delle specifiche ureasi,

molto utili anche per i test di diagnosi della positività al
batterio. In particolare, il test diagnostico standard,
chiamato “urea breath test”, non prevede un
campionamento nello stomaco, ma consiste semplicemente
nel respirare in una provetta, il che è sufficiente poiché i
livelli di urea sono talmente elevati che essa risale dallo
stomaco anche semplicemente col fiato.
Il batterio è trasmesso per via oro-fecale, infatti la sua
incidenza è coerente coi livelli igienici del paese. Nei paesi meno sviluppati, dove le condizioni
igieniche sono più scarse, l’infezione è quasi ubiquitaria tra i bambini, mentre nei paesi più sviluppati
è molto più rara e in genere si contrae in adolescenza.
La maggior parte delle persone non si accorge della presenza di H. pylori e ci convive anche tutta la
vita, ma in altre la competizione che si instaura tra H. pylori e stomaco per la modifica del pH, porta
a danni cronici con una tipica evoluzione “a imbuto”: inizialmente si ha gastrite cronica e reflusso
gastroesofageo, poi si può sviluppare un’ulcera peptica con emorragie gastriche, e infine, in una
piccola percentuale di persone (1-2%), può svilupparsi il carcinoma o il linfoma.
H. pylori è un batterio estremamente interessante da un punto di vista evolutivo per diversi aspetti:
• è privo di alcuni sistemi di riparazione al DNA tipici dei batterî, ad esempio non possiede
mismatch repair;
• nello stomaco dei pazienti infettati si può trovare una sorta di “intero sistema ecologico” con
una comunità eterogenea di ceppi di H. pylori con genomi diversi, che convivono o sono in
competizione tra di loro. È quindi frequente la compresenza di più ceppi di H. pylori in
competizione tra loro nello stesso ospite;
• si è dimostrata l’esistenza di un piccolo segmento del genoma, di 40 kb, detto isola di
patogenicità, che sembra essere la zona più tipicamente associata a eventi patologici.
Probabilmente il motivo per cui molte persone non si accorgono della presenza dell’H. pylori
è che questo batterio si comporta da simbionte positivo a meno che non sia presente l’isola
di patogenicità. Infatti, questa regione genomica, quando è presente, codifica per la proteina
CagA (un’oncoproteina), inoltre il batterio ha una “siringa molecolare” per iniettare
quest’ultima nelle cellule dell’ospite. Una volta entrata nelle cellule, la proteina CagA viene
fosforilata e attivata da SRC e va a stimolare la proliferazione delle cellule dello stomaco, con
varî meccanismi. Attiva RAS-MAPK tramite SHP2, WNT/β-catenina e EGFR. Inoltre, perturba
le giunzioni serrate tra le cellule gastriche e si ha una perturbazione della polarità delle
cellule dell’epitelio dello stomaco che porta ad alterazioni proliferative.
La patogenicità della proteina CagA è inoltre stata dimostrata da esperimenti sui topi: un
topo transgenico per CagA sviluppa il tumore, perciò la sola proteina CagA è sufficiente per
l’insorgenza del carcinoma o del linfoma.
I dati epidemiologici suggeriscono l’importanza dei fattori co-cancerogeni in quanto solo l’1-2% delle
persone infettate sviluppa i tumori.

176
 Oncologia

L’infezione da H. pylori è molto frequente nei paesi

africani, ma qui il cancro allo stomaco è molto raro, l’Africa
è praticamente esente dal carcinoma gastrico. Si parla di
“enigma africano” proprio perché non si capisce per quale
motivo in presenza di una così elevata infezione sia così
rara l’insorgenza del tumore.
Nel grafico inoltre è possibile distinguere l’incidenza
maschile (in nero) da quella femminile (in grigio). Nella
maggior parte dei tumori descritti finora l’incidenza
maschile e femminile era pressoché uguale o comunque
simile; in questo caso si può notare come quella femminile
sia sempre all’incirca la metà di quella maschile. Il
carcinoma allo stomaco è un tumore con una maggiore
incidenza maschile, solitamente 3/4 dei pazienti sono
uomini e solo 1/4 sono donne. Questi dati non sono
coerenti se si pensa a cofattori dietetici o genetici: in una
popolazione la genetica è simile e la dieta tra moglie e marito non dovrebbe variare
significativamente.
Si hanno quindi indubbiamente ancora elementi da chiarire per quanto riguarda la predisposizione
dei cofattori.

Cofattori nell’eziologia del carcinoma gastrico

• Infiammazione: l’infezione da H. pylori è pro-infiammatoria, per cui alcuni polimorfismi di
geni di citochine infiammatorie (IL-1β, IL-8, IL-10, TNF-α) e di geni della risposta immune
(HLA, TLR) in assetti particolarmente sfavorevoli portano a rischi elevati (rischio relativo fino
a 27). I polimorfismi di risposta immunitaria sono un cofattore molto rilevante e a questo
proposito si potrebbe dare risposta all’“enigma africano”. Sembra infatti che la presenza di
parassitosi nell’individuo possa proteggere dalla cancerogenesi di H. pylori perché, come già
detto, l’infezione da H. pylori è di tipo infiammatorio (e quindi attiva i linfociti Th1), mentre
i parassiti attivano i Th2 (ovvero risposte antinfiammatorie), impedendo l’insorgenza
dell’infiammazione. Si conclude che nonostante in Africa le infezioni da H. pylori siano
frequenti, la concomitante presenza di parassitosi potrebbe ridurre i livelli infiammatori e
abbassare quindi la possibilità di cancerogenesi. (Le parassitosi favoriscono il linfoma da EBV,
ma contrastano il carcinoma dello stomaco da H. Pylori). Tutto ciò, formalmente, rimane
comunque ipotetico.
• Alimentazione: in Europa, negli ultimi 50 anni, l’incidenza di cancro allo stomaco si è ridotta
radicalmente (negli anni ’30 era la principale causa di morte per cancro, ora invece si trova
al decimo/dodicesimo posto). Si pensa che ciò sia dovuto a una migliore conservazione dei
cibi (grazie al frigorifero) e alla riduzione del consumo di alimenti conservati con N-
nitrosocomposti. Si è osservato inoltre che nei vegetariani il rischio di cancro allo stomaco
diminuisce di molto, infatti anche una dieta ricca di antiossidanti vegetali gioca un ruolo
fondamentale e ha un ruolo protettivo in questo senso. (Anche in Asia, dove l’incidenza è
comunque alta, individui che consumano più verdure sono più protetti). [Anche l’alta
incidenza nel Sud-est asiatico sembra legata in qualche modo alle abitudini alimentari e
quindi all’assunzione di alimenti che hanno a loro volta azione cancerogena, ad esempio
quelli che contengono nitrosocomposti.]

177
Oncologia

• Fattori di genere: non si hanno ancora

molti dati a disposizione, ma sicuramente
bisogna tener conto delle differenze tra
sistema immunitario femminile e
maschile: le donne sono in grado di
accettare un allotrapianto, cioè di
accogliere un feto. Inoltre, durante la
gravidanza stessa, tendono a ridursi le
malattie autoimmuni. Una donna affetta
da una patologia autoimmune (come il
lupus) ha solitamente un quadro clinico
meno grave durante la gravidanza.
Questo sembra essere legato ancora una
volta alla dicotomia Th1/Th2: si ritiene
che la gravidanza sia una condizione Th2, antinfiammatoria. Nella donna, quindi, ci sono
condizioni che sfavoriscono l’infiammazione e che pertanto riducono la cancerogenesi.

L’Helicobacter pylori può essere associato anche a un altro tumore, il linfoma MALT gastrico.
Questo è l’unico esempio di tumore umano che può essere curato con antibiotici e ciò è possibile
perché nei 2/3 dei pazienti esso è formato da linfociti B così poco “trasformati” in senso neoplastico,
che per proliferare necessitano dell’antigene. Quindi, eradicando l’H. pylori con gli antibiotici, il
linfoma regredisce (nel 70% dei casi). Rimane l’1/3 di pazienti in cui i linfociti B sono già autonomi e
anche eliminando l’antigene, il linfoma non viene curato: questa terapia non ha effetto. Si tratta
comunque di un linfoma con una malignità molto bassa se paragonato al cancro dello stomaco, che
invece è un tumore molto maligno e ancora oggi poco curabile.

Microbiota intestinale
Utilizzando le moderne tecniche di sequenziamento del DNA è possibile determinare la
composizione della flora batterica intestinale di un soggetto, il microbioma.
Esistono molti studî che tentano di correlare il microbioma con varie patologie, anche
apparentemente scollegate; ad esempio, a Bologna ci sono studî sulla correlazione “trapianto di
midollo osseo in età pediatrica” – “microbioma”. Ci sono inoltre studi importanti (con dati
abbastanza solidi) relativi al rapporto del microbioma col cancro del colon e pare che effettivamente
esista una correlazione tra esso e la composizione della flora batterica: alcune specie batteriche
sono maggiormente collegate alla sua incidenza.
Ciò potrebbe implicare applicazioni pratiche in futuro:
• diagnosi precoce: se ad esempio si riuscisse a scoprire che 5 anni prima di sviluppare un
cancro del colon si ha un’alterazione dell’equilibrio nella flora batterica, sarebbe possibile
fare diagnosi molto più precoci e addirittura prevenire in alcuni casi l’insorgenza del tumore;
• terapia: una volta scoperto quali sono i batterî correlati alla cancerogenesi e quali alla non
cancerogenesi, si può cercare di intervenire dall’esterno inserendo i batterî anti-
cancerogenici nel paziente.

CANCEROGENESI DA PARASSITI
Alcuni parassiti sono collegati all’insorgenza dei tumori della vescica e delle vie biliari, ma non hanno

178
 Oncologia

grande rilevanza, soprattutto in Italia. Sono causa di meno dello 0,1% del totale dei tumori e sono
in genere dovuti a contatto con acqua dolce o alcuni tipi di pesci (sul corso del Nilo).

CANCEROGENESI DA TRAPIANTO DI CELLULE

Sono stati evidenziati anche alcuni casi di cancerogenesi a seguito di trapianti di cellule.
È possibile, infatti, trapiantare il tumore da un individuo all’altro.
Il caso più noto è quello di un tumore trapiantabile del cane: il tumore venereo trasmissibile del
cane (CTVT).
Nell’uomo, il paziente e il tumore hanno lo stesso genoma tranne che per alcune mutazioni; nel
cane invece il DNA tumorale è diverso dal DNA del cane in cui è insorto, ed è uguale a quello di un
altro cane, infatti il tumore venereo trasmissibile CTVT viene trapiantato da un cane all’altro.
Probabilmente questo tumore è uno degli esseri viventi più antichi sulla terra, è insorto migliaia di
anni fa in un lupo e poi è stato trasmesso da un organismo all’altro fino ad oggi. [È un tumore poco
maligno che non uccide il cane e in questo modo permette la sua trasmissione a un altro cane.
Rappresenta quindi a tutti gli effetti un tumore che viene trasmesso come una malattia infettiva.]

Un esempio più recente è il tumore facciale del Diavolo della Tasmania.

I maschi di questa specie sono molto aggressivi e mordono i
rivali sulla faccia per competizione sessuale. Da alcuni anni,
nelle zone della faccia in cui si trova il morso, si sviluppano
tumori trasmessi dal maschio che ha morso e che a sua volta
avrà contratto il tumore da un altro maschio della specie.
Anch’esso è quindi un tumore trapiantabile. Questi tumori
sono in grado anche di uccidere l’ospite e, poiché il diavolo
della Tasmania è un animale che ha avuto poco successo
evolutivo (si trova infatti solo in Tasmania), si pensa che
l’evoluzione di questo tumore possa prima o poi causarne l’estinzione. Il verificarsi di questo evento
suggerisce la possibilità che in passato anche altre specie si siano estinte per lo sviluppo di un tumore
estremamente maligno e trasmissibile per contatto.

Esistono anche tumori trasmissibili di varî molluschi, ma non sono molto importanti.

179
Oncologia

A livello umano invece si hanno due condizioni documentate in medicina di trapianto di tumori:
1. Passaggio materno-fetale: condizione molto rara in cui un
bambino sviluppa un tumore (anche in età discretamente avanzata)
che è della madre, come si può osservare studiando il genoma.
(Recentemente, ad esempio, è stato reso noto il caso di un bambino
di tre anni che ha sviluppato un tumore che era della madre). Il motivo
alla base di questo fenomeno è che le cellule della madre rimangono
nel figlio anche per decenni, perciò se alcune di queste sono tumorali,
si può avere lo sviluppo di tumori nel figlio. [Ci sono stati casi per
quanto riguarda le leucemie.]
2. Trapianti di organi da donatore con tumore occulto: in genere chi
ha un tumore non può donare organi, ma ci sono alcuni casi, seppur
rari, in cui il tumore è occulto e dunque si procede alla donazione. A
questo proposito si cita il caso di una donna donatrice che aveva un
carcinoma occulto alla mammella (deceduta per altre cause, non le
era stato diagnosticato il tumore): tutte le donne riceventi i suoi
organi espiantati (tra cui polmone, rene, fegato) hanno sviluppato lo stesso carcinoma della
mammella e sono morte; l’unico sopravvissuto è stato un ricevente di sesso maschile perché ci sono
differenze antigeniche tra uomo e donna e dunque ci sono maggiori barriere al trapianto. In
quest’ultimo paziente comunque è stato indotto il rigetto dell’organo trapiantato tramite
sospensione della terapia immunosoppressiva, con conseguente espulsione anche delle cellule
tumorali della donatrice.

Cause di questi tumori

Normalmente a opporsi al trapianto c’è la barriera MHC, grazie alla quale l’impianto di cellule
tumorali allogeniche viene rigettato dalla risposta immune del ricevente contro gli antigeni di
istocompatibilità; per permettere quindi la cancerogenesi da trapianto di cellule sarà necessario il
silenziamento di quei meccanismi che normalmente portano al rigetto.
Per quanto riguarda il tumore trasmissibile venereo del cane si ha una bassissima espressione
dell’MHC nelle cellule tumorali, così come accade anche col tumore facciale del diavolo della
Tasmania dove, inoltre, la specie è poco polimorfa (perché vivono in una zona molto limitata) e
quindi si ha maggiore identità tra gli alleli.
Nel caso umano, i trapianti di organo sono eseguiti tra persone compatibili per minimizzare le
differenze HLA, massimizzando la capacità di attecchimento e quindi facilitando anche il trapianto
del tumore e inoltre il ricevente è trattato con una terapia immunosoppressiva. Ovviamente il
trapianto di cellule tumorali è una condizione estremamente rara perché, come già anticipato, un
paziente oncologico non può essere donatore di organi e perché si verifichi ciò il tumore non deve
essere stato ancora diagnosticato al momento dell’incidente. Per prevenire questa eventualità si
stanno studiando test rapidi, meccanismi di diagnosi precoce di tumori occulti pei donatori di organi,
basati sul fatto che questi possono avere DNA circolante.

Domanda: Esistono altre ipotesi che potrebbero spiegare la bassa incidenza del tumore allo stomaco
in Africa?
Risposta: Non molte. Ci potrebbero essere spiegazioni anche di tipo genetico, ma sono ancora da
dimostrare.

180
 Oncologia

Domanda: Esistono dei programmi di screening per H. pylori?

Risposta: In realtà no perché lo screening lo fa la sintomatologia, quindi tendenzialmente non si
pensa di eradicare l’Helicobacter in tutta la popolazione, ma piuttosto di individuare coloro che
hanno problemi gastrici patologici (ad esempio gastriti o problemi più gravi) ed eradicarlo solo in
questi ultimi per evitare che si arrivi allo sviluppo del carcinoma. In poche parole, quindi, si va ad
eradicare l’Helicobacter solo negli individui sintomatici tramite utilizzo di antibiotici pesanti ma con
tossicità molto limitata e successo in una altissima percentuale di casi.

Domanda: Vi sono tumori trasmissibili ad animali di specie diverse da quella di partenza?

Risposta: No, perché le barriere di tipo xenogenico sono fortissime. L’unico modo, ad esempio, per
impiantare un tumore umano su topo, è che quest’ultimo sia altamente immunodeficiente, è
necessario togliere il sistema immunitario.

181
Oncologia

EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI

EPIDEMIOLOGIA
L’epidemiologia è lo studio dei fattori che influenzano salute e malattia delle popolazioni. Fornisce
le basi degli interventi di salute pubblica e medicina preventiva. In questo caso si fa riferimento
all’epidemiologia del cancro, tuttavia tali concetti sono validi per qualunque tipo di approccio
epidemiologico alle malattie.
Si distinguono tre branche:
• epidemiologia descrittiva: descrive le caratteristiche associate alle malattie, ad esempio
distribuzione geografica (es. incidenza di melanoma nel mondo), razziale, ecc.
• epidemiologia analitica: determina i fattori di rischio delle malattie, ad es. fumo e cancro.
– epidemiologia molecolare: studia fattori di rischio identificati a livello molecolare,
ad es. polimorfismi.
• epidemiologia sperimentale: interviene attivamente per modificare le malattie.

Studî epidemiologici
Si possono effettuare tre tipi di studio:
• di coorte: esposizione → malattia
Si parte dall’esposizione per studiare la malattia. La popolazione viene classificata in base
all’esposizione e si osserva la comparsa di patologie. Possono essere di tipo prospettivo o
retrospettivo, a seconda che la classificazione sia effettuata prima o dopo il verificarsi della
patologia. Questo tipo di studio fornisce eccellenti informazioni, con notevole precisione,
ma ha lo svantaggio di richiedere un arco di tempo molto lungo.
Un esempio: vi è il sospetto che il fumo faccia venire il cancro, dunque si seleziona un gruppo
di fumatori di vent’anni e si studia se, nei trenta o quarant’anni successivi, essi si ammalano
di cancro.
• caso-controllo: malattia → esposizione
Si seleziona un gruppo di casi di patologia e un gruppo di controllo privo della patologia, e si
ottengono informazioni sulle esposizioni. Gli studî caso-controllo sono più veloci ed
economici degli studî di coorte, ma più soggetti a bias.
Un esempio: vi è il sospetto che il fumo faccia venire il cancro al polmone, allora viene chiesto
a un certo numero di malati di cancro al polmone se e quanto hanno fumato in passato. Il
problema di questo studio è la scelta del gruppo di controllo. Si possono scegliere, ad
esempio, individui giovani e sani (tuttavia i malati di cancro al polmone sono
prevalentemente individui anziani), individui con un’altra malattia ai polmoni (potrebbe non
trattarsi di cancro e avere delle cause diverse), individui con cancro ad altre strutture
anatomiche (potrebbe essere, o meno, influenzato dal fattore che ha causato il cancro al
polmone). Lo studio caso-controllo è dunque intrinsecamente esposto a errore.
Per sottolineare la mancanza di precisione degli studî caso-controllo, si può far riferimento
ai primi studî caso-controllo, pubblicati su alcuni casi di cancerogenesi umana, che hanno
fornito una serie di risultati. Solo dopo alcuni anni, grazie alla pubblicazione di studî di coorte,
i risultati precedentemente ottenuti furono completamente ribaltati. In generale, dunque,
lo studio caso-controllo tende a esaltare le differenze fra i casi di patologia e il gruppo di
controllo formato da individui sani.
• Metanalisi: analisi combinata di più studî indipendenti sullo stesso argomento.
Vengono effettuati studî in differenti parti del mondo, spesso senza ottenere concordanza
dei risultati. Per ovviare a questo problema si utilizza la metanalisi.
Il grafico ottenuto da questo tipo di studî è detto forest plot.
Caratteristiche del grafico:
182
 Oncologia

- ogni riga orizzontale corrisponde

a uno studio pubblicato;
- la superficie di ciascun quadrato
è proporzionale al numero di
pazienti coinvolti nello studio;
- la riga verticale corrisponde al
livello 1: un valore maggiore di 1
indica che il rischio di tumore
aumenta per il fattore
considerato, un valore inferiore
indica che il rischio diminuisce;
- ciascun punto ha due barre di
errore: se una delle barre tocca
l’asse verticale, le conclusioni
non vengono considerate
statisticamente significative.
Partendo dall’alto nella lettura del grafico:
- per il primo studio, pubblicato da Boccia et al. nel 2007, il fattore di rischio considerato
aumenta il rischio di tumori, ma non è significativo, in quanto la barra dell’errore tocca
l’asse 1;
- per il secondo studio, il fattore di rischio aumenta il rischio di tumori ed è significativo;
lo studio, inoltre, ha un peso elevato in quanto ha coinvolto numerosi pazienti;
- per il terzo studio, il fattore di rischio diminuisce il rischio di tumori, ma non risulta essere
significativo;
- per il quarto studio, il fattore di rischio considerato non influenza il rischio di tumori in
quanto il valore è quasi sull’asse 1.
Per ottenere dei risultati comprensibili utilizzando la metanalisi, è necessario sommare tutti
gli studî considerati in un unico studio. Le conclusioni sono rappresentate nel grafico dal
rombo presente in basso.
Il rombo ha due diagonali: una orizzontale e una verticale. La diagonale verticale rappresenta
il rischio, dunque lo studio di metanalisi, in questo caso, stima un rischio di 1.52 (il fattore
considerato aumenta del 52% il rischio di tumore). La diagonale orizzontale rappresenta
l’errore: se il rombo non tocca l’asse verticale, il risultato è statisticamente significativo.

Misure di associazione
Nella popolazione sono presenti degli individui malati e sani, degli
esposti e dei non esposti. In un caso perfetto, che non esiste nella Malati Sani
realtà, tutti gli esposti si ammalano e nessuno dei non esposti si
ammala; si avranno, pertanto, a e d con un certo valore, b=0, c=0. Esposti a b
Nella realtà questo è irrealizzabile, ci sarà sempre qualche individuo
sano che è stato esposto e qualche malato che non è stato esposto. Non esposti c d
Si riportano di seguito le informazioni contenute nella slide di
riferimento a cui il professore ha solo accennato velocemente.
• Incidenza di malattia
- Tra gli esposti (IE) = Malati/Esposti = a (a + b)
- Tra i non esposti (IN) = Malati/Non esposti = c / (c + d)
- Nell’intera popolazione (IP) = (a + c) / (a +b +c +d)
• Rischio Relativo, RR (studî di coorte)

183
Oncologia

- Rapporto delle incidenze di malattia fra gli esposti e i non esposti = IE/IN
• Rischio attribuibile, relativo alla popolazione (PAR)
- Riduzione di incidenza che si avrebbe nella popolazione se non ci fosse l’esposizione =
IP-IN
- Relativamente ai soli esposti (AR) = IE-IN
• Odds Ratio, OR (studi caso-controllo)
- Rapporto fra Odds di esposizione nei malati (a/c) e nei sani (b/d) = ad/bc
Se la malattia è rara, a + b → b, c + d→ d, quindi OR approssima RR.
Probabilità e Odds: se un evento ha probabilità p di verificarsi e q di non verificarsi (p + q = 1), gli
Odds a favore dell’evento sono p/q.

Misure in epidemiologia dei tumori

• Prevalenza: proporzione di affetti in una popolazione a un determinato momento.
• Incidenza: velocità di spostamento da salute a malattia, ad es. casi per 100.000 abitanti per
anno.
Le misure possono essere:
• grezze: riferite all’intera popolazione;
• specifiche: riferite a parti della popolazione (es. classi d’età);
• standardizzate (adjusted): riferite alla popolazione, ma corrette per caratteristiche della
popolazione stessa (es. distribuzione per età).

Incidenza e mortalità
Incidenza:
– Principali determinanti:
• Eventi cancerogeni (endogeni ed esogeni);
• Diagnosi;
– Rilevata da registri tumori di area;
– È la misura più rilevante per valutare l’eziologia.

Mortalità:
– Principali determinanti:
• Eventi cancerogeni (esogeni ed endogeni);
• Diagnosi;
• Decorso: malignità, curabilità, terapie.
– Rilevata a livello nazionale in tutti i paesi;
– Utilizzata come surrogato dell’incidenza;
– Approssima l’incidenza se:
• la patologia è spesso fatale;
• l’intervallo diagnosi-morte è breve.

Studî sui migranti

Le differenze geografiche di incidenza dei tumori sono la risultante di fattori ambientali
e genetici. Lo studio dei migranti forniscono informazioni sul contributo relativo di fattori genetici e
ambientali.
Se già nelle prime generazioni l’incidenza si sposta verso l’incidenza del paese di arrivo, allora è
rilevante il contributo dei fattori ambientali.
Se nelle prime generazioni l’incidenza tende a rimanere quella del paese di partenza, allora è
rilevante il contributo dei fattori genetici.
184
 Oncologia

Esempî di dati epidemiologici

Le principali patologie in Italia nell’ultimo secolo

Anni
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

500
Mortalità per 100.000 abitanti

400
(normalizzata per età)

300

200

100

Le principali cause di morte - Italia Tratta da De Flora et al., FASEB J., 19: 892.

Causa di decesso (IT 2012) Morti %

Malattie sistema circolatorio 223 110 37.6%
Tumori 175 966 29.6%
Malattie sistema respiratorio 40 559 6.8%
Malattie apparato digerente 22 921 3.9%
Diabete 21 159 3.6%
Malattie sistema nervoso 23 257 3.9%
Cause esterne 23 693 4.0%
Altre cause 63 488 10.7%
Dati ISTAT 2014

Totale 594 153 100.0%

Pier-Luigi Lollini Oncologia Molecolare - Epidemiologia dei tumori 7

185
Oncologia

Dalla fine
dell'Ottocento
la vita media
degli italiani è
raddoppiata

La vita media
degli italiani è
ora fra le più
lunghe al mondo

Fonte: OECD

Età e tumori
Morti per tumore, Italia 2006 (ISTAT)

60 000 Morti per tumore, Italia 2006 (ISTAT)

100 000

50 000
10 000
Morti

40 000
1 000
Morti

30 000 100
10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80+

Età

20 000

10 000

0
0-4

05-09

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80+

Età

Pier-Luigi Lollini Oncologia Molecolare - Epidemiologia dei tumori 10

186
 Oncologia

Alcuni esempi di tumori che non mostrano un aumento

monotonico di incidenza al crescere dell’età

Tratta da Linet et al., in Schottenfield & Fraumeni,

Cancer Epidemiology and Prevention, Oxford University Press

MAMMELLA CERVICE UTERINA Tratta da Miller et al., in Schottenfield & Fraumeni,

Cancer Epidemiology and Prevention,
Oxford University Press

Pier-Luigi Lollini Oncologia Molecolare - Epidemiologia dei tumori 12

I principali tumori (Italia)

Pier-Luigi Lollini Oncologia Molecolare - Epidemiologia dei tumori 14

187
Oncologia

Errori negli studî epidemiologici

Gli studî epidemiologici sono affetti da:
- variabilità casuale: errore di campionamento, legato a un piccolo numero di soggetti. Esso si
risolve con la metanalisi aumentando il numero di soggetti e minimizzando l’errore;
- fattori di confondimento: il confondimento è un errore di interpretazione; si ha quando non
vengono considerati dei fattori correlati sia con l’esposizione che con la patologia.
Fattori confondenti che influenzano molte patologie e molte esposizioni diverse sono
ad es. età, sesso, fumo, alcol, reddito (es. in uno studio vengono analizzati insieme uomini e
donne o fumatori e non fumatori);
- errori sistematici (bias): aumentare il numero dei soggetti non riduce gli errori sistematici. Tutti
gli studî possono essere affetti da bias di classificazione (errore nella classificazione di
sano/malato, esposto/non esposto). Negli studî caso-controllo si hanno bias di selezione (casi o
controlli scelti non sono rappresentativi delle rispettive popolazioni) e di recall (la condizione di
malato o di sano falsa il ricordo dell’esposizione). Gli studî di coorte sono affetti da attrition bias
(perdita di soggetti nel tempo), quelli retrospettivi anche da bias di selezione (es. si studia la
popolazione di un paese povero e si verificano dei fenomeni di emigrazione. Vent’anni dopo si
avrà una carenza di maschi giovani nello studio in quanto, tipicamente, sono loro a emigrare al
contrario di anziani o bambini).

188
 Oncologia

PREVENZIONE DEI TUMORI

Prevenzione Obiettivo Strategia Esempi
Primaria Ridurre Eliminare i fattori • Smettere di fumare
l’insorgenza di rischio • Vaccino HPV
Secondaria Limitare la Diagnosi (e • Mammografia
progressione terapia) precoce • Pap Test
(Terziaria) Limitare Inibire lo sviluppo • Terapia adiuvante
l’estensione di metastasi e • Radioterapia
recidive profilattica
(Quaternaria) Evitare danni Limitare la iper- • Limitare
iatrogeni medicalizzazione sovradiagnosi e
sovratrattamento
Esistono diverse modalità di prevenzione dei tumori: tra queste, primaria e secondaria sono
ampiamente conosciute, mentre terziaria e quaternaria appartengono alla terminologia
specialistica dei preventivologi, non adottata, ad esempio, dagli oncologi medici e dai radioterapisti,
che nondimeno mettono in atto queste modalità di prevenzione.
• Prevenzione primaria: corrisponde a ciò che normalmente si intende per prevenzione. Il suo
scopo è impedire l’insorgenza dei tumori ed è basata in gran parte sulla conoscenza dei
cancerogeni. Avendo contezza di quali siano i cancerogeni ed evitando di entrarvi in contatto,
si fa della prevenzione primaria. Per esempio, convincere una persona dipendente dal fumo
di sigaretta (cancerogeno) a smettere rappresenta un intervento di prevenzione primaria.
• Prevenzione secondaria: si pone l’obiettivo di prevenire la progressione neoplastica, giacché
i tumori, soprattutto i carcinomi e alcuni tumori emopoietici, diventano vieppiù maligni col
passare del tempo. La strategia è quindi quella di anticipare la diagnosi, in modo da prevenire
l’espansione del tumore e la sua diffusione metastatica, che molto spesso è un evento
tardivo. Programmi di diagnosi e terapia precoce sono stati iniziati e implementati in molti
Paesi. Questo tipo di approccio presenta una serie di problemi che il medico di famiglia deve
conoscere, poiché alcune decisioni in merito sono a lui demandate.
• Prevenzione terziaria: si prefigge di limitare l’estensione del tumore attraverso l'inibizione
dello sviluppo di metastasi e recidive. In particolare, esistono due efficaci modalità
terapeutiche: l’una chemioterapica, la terapia adiuvante, l’altra radioterapica, la
radioterapia profilattica; si tratta di fatto di interventi di prevenzione terziaria che però, per
lo meno al Sant’Orsola, non vengono indicati con questo nome (se non da qualche
preventivologo). Questi approcci terapeutici hanno in realtà degli elementi in comune con la
prevenzione, è quindi ragionevole classificarli anche tra gli interventi di prevenzione.
• Prevenzione quaternaria: si tratta di un termine coniato ancor più di recente e ancor più
specialistico. Con esso si fa riferimento alle azioni che limitano l’iper-medicalizzazione così da
evitare danni iatrogeni. Esistono, ad esempio, degl’interventi di prevenzione quaternaria
applicati a quella secondaria, che in alcune circostanze possono causare dei danni.

PREVENZIONE PRIMARIA
Per parlare di interventi di prevenzione primaria è importante conoscere i principali agenti
cancerogeni e le frazioni attribuibili a ognuno di essi (da non confondere con la quota di tumori
effettivamente prevenibili).
Occorre anzitutto distinguere le esposizioni voluttuarie da quelle non voluttuarie.

189
Oncologia

Le esposizioni voluttuarie (tipicamente il fumo e l’alcol) o lavorative (ad es. asbesto) possono
essere completamente evitate, e perciò la quota di tumori attribuibili a esse coincide con la quota
di tumori prevenibili. Se si considera il fumo, è noto come a questo agente si possano attribuire il
90% dei carcinomi polmonari. Quindi, evitando l’esposizione al fumo, i cancri del polmone si
possono eliminare quasi completamente.
Non è così per tutta una serie di altre esposizioni che sono miste (voluttuarie e non): in questo caso
la quota di tumori prevenibili è sempre un sottoinsieme di quella attribuibile. Per esempio, la dieta
è responsabile del 35% dei tumori umani, ma soltanto una frazione di essi si può di fatto prevenire.
In definitiva, per tutte le esposizioni miste, cioè quelle solo parzialmente voluttuarie oppure
totalmente non voluttuarie, le quote prevenibili saranno sempre dei sottoinsiemi delle quote
attribuibili.

Esposizioni lavorative
Le esposizioni lavorative sono state un enorme problema per buona parte del secolo scorso, poiché
nei luoghi di lavoro si trovavano molti agenti cancerogeni. Oggi l’atteggiamento della società è
completamente cambiato, per cui si può facilmente prevenire la cancerogenesi sui luoghi di lavoro
mediante l’attuazione di leggi e regolamenti; il caso migliore si ha infatti quando è possibile vietare
per legge una certa sostanza cancerogena (ad esempio, se una certa lavorazione implica l’uso di un
cancerogeno, essa viene proibita).
Non sempre è possibile attuare un bando assoluto: in tal caso è necessario, sulla base di una
valutazione del rischio, fissare dei rigorosi limiti di esposizione. Tutto ciò è subordinato a una stima
quantitativa del rischio, senza la quale si può ricadere in comportamenti irrazionali, come
l’applicazione del “principio di precauzione” (che implica il proibire qualche cosa se non si conosce
o non si è in grado di determinare il grado di rischio).

In Europa è in vigore il REACH, un regolamento per

la registrazione, valutazione, autorizzazione e
restrizione delle sostanze chimiche (viene
chiamato regolamento, ma in realtà è una legge
europea). È entrato in vigore nel 2007, ma è
divenuto completamente attuativo solo da un paio
d’anni (vedi il grafico a scaletta).

È un regolamento che si applica a tutti i prodotti chimici che entrano in Europa in quantità superiori
a una tonnellata all'anno (corrispondente a qualche milligrammo a persona), esclusi farmaci e
alimenti, per i quali esistono regole a sé stanti.
Il REACH impone che ognuna di queste sostanze (sia essa un detersivo per i piatti o un componente
di una lavorazione industriale) venga accompagnata da un dossier che comprenda tutti i dati
chimico-fisici, di reattività e di pericolo, compresi i dati di cancerogenesi. Se questi ultimi sono
disponibili, perché sono già stati ottenuti in passato, si inseriranno nel dossier, se invece non sono
disponibili è necessario produrli: senza di essi, in Europa il prodotto non può essere utilizzato.
Questi obblighi sembrano di poco conto, ma in realtà sono stati rivoluzionarî. Hanno infatti cambiato
totalmente il modo di studiare la cancerogenesi: prima dell’entrata in vigore del REACH, solamente
i ricercatori accademici, usando denaro pubblico, fornivano le prove della presenza di sostanze
pericolose; i produttori potevano mettere in commercio dei cancerogeni senza dichiararli o
addirittura occultando le proprietà nocive dei prodotti (questo è accaduto coi produttori di tabacco
e i produttori di asbesto).

190
 Oncologia

Il REACH ha invertito completamente questa logica: oggi è l’industria stessa che deve produrre i dati;
chiaramente esiste il rischio che questi siano distorti, ma se il sistema funziona, si assicurano luoghi
di lavoro “puliti” per quanto riguarda gli agenti cancerogeni e la garanzia che in futuro non ne siano
introdotti di nuovi.
In questi ultimi otto anni, mentre l’Europa ha fatto importanti passi in avanti, gli Stati Uniti sono
tornati indietro, ma ci si aspetta che riprendano il ritmo. Di fatto, grazie a questa legislazione, i luoghi
di lavoro europei risultano i più monitorati, e quindi i più liberi da cancerogeni che esistano al
mondo.

Un termine che si ritrova in questi regolamenti è quello di substances of very high concern (SVHC),
ovvero “sostanze molto preoccupanti”, che comprende non solo i cancerogeni, ma anche sostanze
ecologicamente preoccupanti, bioaccumulabili. In alcuni casi, cancerogenicità e persistenza
nell’ambiente coincidono: per esempio, gli organoalogenati sono cancerogeni e bioaccumulabili.

Da qualche anno è attiva l’Agenzia Europea delle Sostanze Chimiche (ECHA), deputata alla
valutazione di tutti questi dossier; se non sono riscontrati pericoli, la sostanza può essere
liberamente messa in commercio, se invece si tratta di una substance of very high concern, si fissano
delle restrizioni, che vanno dal divieto di vendita della sostanza alle
limitazioni dell’uso (ad esempio, impiego in presenza di aspiratori,
guanti, maschere, respiratori…).

L’esposizione a cancerogeni sul luogo di lavoro era un punto durissimo su cui nel secolo scorso si è
combattuto aspramente. Oggi invece, l’analisi della cancerogenicità delle sostanze e la limitazione
del loro utilizzo è diventato il sistema più semplice di fare prevenzione primaria sui luoghi di lavoro;
finché la società rimarrà di questo orientamento, per fare prevenzione nei luoghi di lavoro sarà
sufficiente emanare leggi che proibiscono gli agenti cancerogeni.

Stili di vita
L’esposizione a cancerogeni legata agli stili di vita è molto più
difficile da contrastare.
• Al fumo viene attribuito il 30% di tutti i tumori: tumori del
polmone nell'uomo e nella donna, tumori della vescica,
tumori del cavo orale… (molti dei quali ad alta incidenza e
poco curabili). Il fumo di sigaretta è totalmente voluttuario,
quindi teoricamente i tumori attribuibili a esso sono
totalmente prevenibili.
• L’alcol è sicuramente una causa di minore peso (causa il 4%
di tutti tumori, tra cui il tumore del fegato e dell’esofago, in
entrambi i sessi), però anche in questo caso l’esposizione al
cancerogeno è completamente voluttuaria; i tumori attribuibili all’alcol in linea di principio
sono quindi totalmente prevenibili.
• Riguardo alla dieta e a tutti i fattori di rischio connessi, solo una frazione dell’ampia
percentuale dei tumori a essa attribuibili (35%) risulta in realtà prevenibile; questa frazione
comprende un 3% di tutti i tumori, attribuibili al basso consumo di frutta e verdura, un 3% a
sovrappeso e obesità e un 2% alla scarsa attività fisica. In totale, la quota di tumori prevenibili
con interventi sulla dieta e fattori correlati è dell’8%.
• L'inquinamento dell'aria è una causa minore di cancerogenesi, ma non va dimenticata; a essa
è attribuito l'1% di tutti i tumori umani, con un pattern di organi interessati simile a quello del

191
Oncologia

fumo, poiché gran parte dei cancerogeni sono gli stessi. Quindi, anche se si tratta di una causa
minore, è importante monitorare la qualità dell’aria ed eventualmente fermare il traffico
(anche se non è la causa principale dell’inquinamento dell’aria).
Sommando le quote di tumori prevenibili relative a ciascun fattore cancerogeno, si ottiene un valore
attorno al 40%, pari alla percentuale dei tumori umani evitabili lavorando sullo stile di vita.

Esempio di errata prevenzione: il Proibizionismo

Un esempio di errata prevenzione si ebbe negli anni ‘20 del secolo scorso col Proibizionismo
statunitense. Negli USA si era arrivati alla conclusione che la più grande piaga sociale fosse l'alcol, e
pertanto, lo si era proibito per emendamento della Costituzione. I risultati furono disastrosi: la gente
continuò a bere, con la differenza che lo faceva clandestinamente; questo diede un grosso impulso
alla malavita, anche italiana, e portò alla produzione di alcolici estremamente tossici. Il problema
non fu minimamente risolto. Nel 1933 si decise così di aggiungere un nuovo emendamento che
abrogasse il precedente, ponendo fine al programma del Proibizionismo.
L’insegnamento che lascia questo fallimento di dimensioni storiche è che qualunque tentativo di
ingegneria sociale di impianto proibizionista, anche nei confronti dei cancerogeni, è destinato a fare
la stessa fine.

Interventi di prevenzione
Innanzitutto, è necessaria una politica di disincentivi. Ad esempio, per scoraggiare il fumo, nei
luoghi pubblici è proibito fumare; questo divieto è stato applicato sulla base del fatto che il fumo
indiretto sia cancerogeno, ma, con la scusa di proteggere i non fumatori, in realtà si disincentivano
i fumatori.
Un altro metodo può essere quello di tassare maggiormente i prodotti
di cui si vuole disincentivare il consumo, come accade con tabacco e
alcol (le tasse su questi prodotti tecnicamente si chiamano accise).
Questo secondo strumento presenta però dei limiti, evidenziati da
diversi studî: non si possono aumentare le accise all'infinito e, come
mostra la curva di Lasser, se si aumentano troppo le tasse, aumenta il
rischio di evasione fiscale (che ovviamente riduce il gettito fiscale).
Esiste quindi un optimum (puramente teorico) a cui l'aliquota fiscale
porta il massimo introito (poiché tutti la pagano); aumentando le tasse
oltre questo valore, la gente inizia a percepire l’ingiustizia ed è
probabile che aumenti anche l’evasione fiscale e il contrabbando.
Negli Stati Uniti, ad esempio, le tasse sulle sigarette non sono federali, ma statali: quindi, se a New
York un pacchetto di sigarette costa 20 $, in uno stato produttore di tabacco quale il Kentucky può
costarne meno di 5; ciò da luogo un commercio di contrabbando, per cui sul mercato nero il prezzo
del tabacco risulta di 5-10 $.
Usi creativi della tassazione possono andare oltre le classiche accise: gli Stati Uniti, ad esempio,
hanno introdotto una tanning tax, cioè una tassa sugli apparecchi ultravioletti per abbronzatura
indoor. È una tassa moderata, del 10%, e dalle analisi risulta una significativa riduzione dell'uso
dell'abbronzatura artificiale, probabilmente come risultato delle tasse.
Inoltre, si possono condurre delle campagne informative che, alla stregua del resto della ricerca
scientifica, necessitano una verifica quantitativa dell'impatto sui consumatori. Per esempio, si può
studiare l'effetto delle campagne di informazione su ragazzi in età scolare: in una serie di classi si fa
un intervento informativo contro il fumo e in altre non lo si fa; si studia quindi nel tempo quanti
divengono fumatori in ogni gruppo classe. Gli studî dimostrano che tendenzialmente queste

192
 Oncologia

campagne, nel caso del tabacco, funzionano bene su chi non è ancora fumatore, come appunto i
ragazzi di medie ed elementari.
Sui fumatori queste campagne sortiscono un effetto limitato. Sino a qualche anno fa i pacchetti di
sigarette riportavano scritte del tipo “nuoce gravemente alla salute”, “può causare il cancro”, ecc.
Oggi sulle confezioni sono stampate foto che ritraggono autopsie di fumatori, persone a letto in
coma e altre immagini analoghe. Tuttavia, da quello che si vede, queste campagne d’informazione
hanno un impatto molto limitato sui fumatori. Infatti, molti di essi comprano le sigarette, le
trasferiscono in un porta sigarette e buttano il pacchetto, che è effettivamente poco presentabile
in società.
Un ruolo rilevante è rappresentato dai modelli di comportamento (role model). L’impatto del fumo
nei media può essere valutato quantitativamente: ad esempio, alcuni studî americani mostrano una
buona correlazione tra il numero di sigarette che compaiono nei programmi televisivi in una data
settimana e il numero di pacchetti venduti dalle tabaccherie nelle settimane successive. Questo
significa che più il consumatore vede nei media l’uso di tabacco, più è invogliato a usarlo.
Fortunatamente, negli ultimi anni si è assistito a un'inversione di tendenza per quanto riguarda la
rappresentazione del fumo nei media; così, se nei film degli anni ’40 si vedevano Humphrey Bogart
e John Wayne fumare, oggi tipicamente nelle serie tv o nei film il personaggio che fuma è il cattivo
(e molto spesso muore prima della fine), mentre il buono solitamente non fuma. Ma la
rappresentazione del fumo non è diminuita solo nei film: infatti, negli studî televisivi è proibito
fumare e in alcuni paesi come l'Italia sono addirittura proibite le pubblicità sulle sigarette (ciò
obbliga le vetture di F1 impegnate nel gran premio di Monza a coprire le sponsorizzazioni di
tabacco).
I dati di correlazione di questi studî sono molto buoni; quindi, i modelli di ruolo che vengono proposti
dai media, sia social media sia media convenzionali, hanno un forte impatto anche sui fumatori
(forse più forte rispetto al pacchetto di sigarette con immagini dissuasive).
Può essere altrettanto importante fornire un servizio di supporto psicologico e terapie
farmacologiche. Questi interventi sono però molto asimmetrici a seconda del tipo di
tossicodipendenza: se per gli alcolisti esistono gruppi di supporto psicologico e interventi di vario
tipo, per il fumo vi sono molte meno iniziative (nonostante rappresenti una causa di tumore
prevalente). In ogni caso, il supporto psicologico può essere associato all'uso di terapia
farmacologica (nel caso del fumo si può considerare anche la sigaretta elettronica).
La scoperta di polimorfismi genetici legati alla forza di dipendenza dalla nicotina suggerisce che in
futuro si potranno perfezionare interventi di supporto personalizzati, analizzando quali persone
possiedono polimorfismi genetici sfavorevoli (ovvero avranno più problemi a smettere di fumare)
così da fornire loro un supporto maggiore, e quali invece hanno una serie di polimorfismi favorevoli,
proponendo loro un intervento più leggero, che magari non preveda supporto farmacologico.
In tutti questi interventi sugli stili di vita si evidenziano ancora grossi problemi e l’incidenza di questo
tipo di prevenzione rimane, al momento, limitata.
Ad oggi, in Italia il 20% della popolazione è costituito da fumatori di sigarette (dato in linea con molti
paesi occidentali); questa percentuale è sicuramente migliore del 60% che si registrava negli anni
‘50 del secolo scorso, ma corrisponde comunque a un numero di persone piuttosto consistente
(nell’ordine di grandezza dei milioni, su una popolazione di 60 milioni di persone).

Immunoprevenzione
Da un punto di vista formale, l’immunoprevenzione è una branca della chemioprevenzione, cioè
della prevenzione con farmaci (dato che i vaccini sono dei farmaci a tutti gli effetti, anche da un
punto di vista legislativo).

193
Oncologia

In realtà, l’immunoprevenzione rappresenta il Infectious agent Cancer Worldwide cases

HBV, HCV Liver 600 000 4.7%
“fratello nobile” della chemioprevenzione, dato
HPV Cervix, others 610 000 4.8%
che è molto più efficace della prevenzione con Helicobacter pylori Stomach 660 000 5.2%
farmaci. EBV Lymphoma, naso- 110 000 0.9%
pharingeal ca.
Si ricordi che il 16% dei tumori umani è correlato HHV-8 Kaposi 43 000 0.3%
a infezioni: una quota rilevante, dovuta a un Schistosoma Bladder 6 000 <0.1%
numero ridotto di agenti infettivi (4 agenti hematobium
HTLV-1 Leukemia 2 100 <0.1%
infettivi danno luogo al 99% dei tumori umani Liver flukes Cholangio- 2 000 <0.1%
correlati a infezioni). Opistorchis,Clonorchis carcinoma
Infection-related 2 033 100 16.1%
Total cancers (2008) 12 662 500 100.0%
Vaccino per l'epatite B
Il primo studio che evidenziava una correlazione tra virus dell’epatite B e tumori fu sviluppato a
Taiwan negli anni ‘80 del secolo scorso. All’epoca, era allo studio una casistica di carcinoma del
fegato pediatrico e fu notato l'impatto del vaccino per l’epatite B sul cancro al fegato. Dagli anni ‘80
la casistica è stata rivista ripetutamente (quella mostrata è l’ultima revisione del 2009),
confermando i dati di correlazione.
Dai dati emerge infatti che i pazienti vaccinati contro
Confronto RR 95% CI l’epatite B hanno un rischio relativo (RR) di contrarre il
Vaccinati / non vaccinati 0.31 0.24-0.41
carcinoma epatico pari a 0,31. Questo significa che la
vaccinazione contro epatite B riduce del 70% il rischio di
Vax incompleta (<3 dosi) /
completa (³3 dosi)
4.32 2.34-7.91 ammalarsi di cancro del fegato; la riduzione del rischio di
Vaccino ricombinante / non cancerogenesi si è osservata anche per tutti gli altri tumori
0.43 0.19-0.97
ricombinante post-epatite B, che sono quindi concretamente prevenibili
grazie al vaccino.
Ovviamente, il vaccino contro l’epatite B, totalmente specifico, non riduce il rischio di contrarre il
tumore collegato all'epatite C.
Inoltre, gli studi fatti a Taiwan hanno verificato come varia il parametro RR in base al numero di dosi
di vaccino somministrate. Nella tabella si nota come la schedula di vaccinazione prevista fosse di tre
vaccinazioni (una vaccinazione primaria e due richiami); le persone che avevano fatto meno dosi di
quelle previste avevano quattro volte il rischio di sviluppare cancro al fegato. Ciò suggerisce come
per l'epatite B sia assolutamente necessario attenersi alla schedula prevista.
In questo periodo di pandemia sono numerose le notizie relative alle schedule di vaccinazione, che
tuttavia, rimangono ancora molto empiriche. Non esiste una scienza delle schedule di vaccinazione;
nonostante il tentativo di previsione mediante esperimenti sui topi e l’osservazione dei picchi
anticorpali nelle diverse risposte, le schedule di vaccinazione necessitano ancora la verifica sul
campo. Ad oggi il governo sta valutando di cambiare per legge la schedula di vaccinazione del
vaccino Pfizer; ovviamente l’azienda produttrice e diversi immunologi sono in forte disaccordo con
questa proposta, in quanto non esistono prove che la supportino.
Infine, lo studio taiwanese ha messo a confronto l’efficacia del vaccino contro l’epatite B tradizionale
rispetto a quello basato sul DNA ricombinante (quello ad oggi somministrato): si è dimostrato come
quest’ultimo prevenga maggiormente il carcinoma epatico. La maggior parte dei vaccini odierni
utilizza questo tipo di tecnologia, tant’è che per il Covid si è subito preferita la suddetta modalità.
Tuttavia, a questi dati si potrebbe obiettare che il vaccino per l'epatite B sia stato sviluppato per
prevenire l'epatite B e solo come “effetto collaterale” ha dimostrato di prevenire il cancro; lo scopo
primario per cui si fa il vaccino rimane comunque la prevenzione dell'epatite.

194
 Oncologia

Vaccino per il Papillomavirus

Nel caso del vaccino per il Papillomavirus, a differenza di quello per l’epatite B, non esistono
obiezioni: esso ha lo scopo di proteggere la persona da un virus che è esclusivamente cancerogeno,
quindi rientra a pieno titolo nell’ambito dell’immunoprevenzione.

Prevenzione dell’infezione da HPV 97%

Prevenzione dell’infezione cronica 100%

Prevenzione della formazione di

93%-96%
cellule anomale nel collo dell’utero
Prevenzione del carcinoma della
100%
cervice uterina
Il vaccino per il Papillomavirus è stato introdotto solo nel 2007, perciò soltanto ora si cominciano
ad avere dati a lungo termine. Analizzando i dati dei trial clinici di approvazione, basati su migliaia e
migliaia di persone (essendo i rischi molto bassi, è necessario un campione molto ampio) si nota
come la prevenzione dell'infezione sia del 97%, la prevenzione dell'infezione cronica (quella
d’interesse) del 100%, ma soprattutto come nessuna donna abbia sviluppato un carcinoma della
cervice uterina; quindi, il vaccino per il Papillomavirus ha il 100% di efficacia. Considerando che il
100% dei carcinomi della cervice uterina sono dovuti alla HPV, è possibile affermare, per la prima
volta nella storia dell'umanità, di essere in grado di eradicare un tumore con un vaccino,
esattamente come la vaccinazione antivaiolosa ha eradicato il vaiolo (che infatti oggi non esiste più).
Nelle neoplasie cervicali vi sono una serie di lesioni preneoplastiche chiamate CIN. L’effetto del
virus è essenzialmente l’induzione di queste lesioni preneoplastiche, dopo le quali si prosegue con
ulteriori mutazioni, che però non sono direttamente collegate al virus. Quindi anche la prevenzione
delle lesioni precoci è estremamente importante.
Nella tabella sono riportati i dati sui CIN3+, lesioni molto Lesioni HPV16/18+ Casi/10.000 a 3-5 anni
Placebo Vaccino
prossime al carcinoma o sulle più comuni CIN2+, che sono
Neoplasia intra-
lesioni abbastanza precoci rispetto al tumore. Si osservi come epiteliale (CIN) 2+ 164 2

nessuna donna in questo studio abbia sviluppato né Neoplasia intra- 70 0

adenocarcinomi in situ, né CIN3+; inoltre ci sono stati solo epiteliale (CIN) 3+
Adenocarcinoma in
due casi in cui sono comparse lesioni CIN2+ (rispetto ai 164 situ (AIS) 9 0

casi apparsi nel gruppo placebo).

Per quanto riguarda la tipologia di vaccino, dapprima è stato sviluppato un vaccino bivalente,
contenente quindi due genotipi virali (in totale ne abbiamo centinaia, alcuni high risk, alcuni low
risk), poi si è passati a un vaccino tetravalente, con quattro genotipi virali, e infine negli ultimi due
anni è entrato in uso un vaccino nonavalente o ennavalente, con nove genotipi virali.

195
Oncologia

High grade cervical, vulvar Osservando i grafici è chiaro che, man mano che si aggiungono
and vaginal disease
30 genotipi, il ritorno in prevenzione è sempre meno rilevante,
perché si è già molto vicini al massimo.
Cases/1000 persons-yr

25 22,1 23,1

20 In particolare, in questo studio in cui si sono confrontati il

15
vaccino tetravalente (4v) con l’ennavalente (9v), si nota che si
10 Risk reduction 9v vs 4v: 42.5%

4,2
sono verificati 4 casi per 1000 persone all’anno con il vaccino
5 2,4
tetravalente, contro 2,4 casi per 1000 persone all’anno con
0
l’ennavalente.
x

x
x

va

va
va

va

Quindi il vaccino 9v dà una riduzione del rischio del 40%

4v

9v
v

v
,4

,9

e,

e,
ed

ed

iv

iv

rispetto al vaccino 4v, risultando così molto efficace.

ct

ct

at

at
fe

fe

eg

eg
- in

- in

-n

-n
PV

PV

PV

PV
H

Ci si può chiedere allora se si possano sviluppare vaccini anti-HPV con più di 9 genotipi virali; da un
punto di vista immunogenico, non ci sono impedimenti nell’aggiungere genotipi, tant’è vero che ci
sono vaccini antibatterici che usano ben 23 ceppi. Tuttavia, col vaccino 9v si è già abbastanza vicini
al 100% di prevenzione; perciò, se si aggiungessero genotipi virali, l’efficacia dei nuovi vaccini
diventerebbe difficile da verificare in uno studio, perché si dovrebbe prendere un campione di
100.000 persone. Al momento, si può affermare di aver raggiunto una formula ottimale, e
probabilmente non si svilupperanno ulteriori vaccini (a patto di non considerare la concorrenza
industriale, che potrebbe portare alla creazione di nuovi vaccini, per esempio decavalenti).

Problema relativo alla durata dell’immunità da vaccinazione anti-HPV

Oggigiorno ci si interroga sulla durata dell'immunità da vaccinazione anti-Covid (quattro mesi, sei
mesi, otto mesi?); i produttori dei vaccini naturalmente auspicano che essa non duri più di un anno,
così da garantirsi richiami annuali.
Relativamente all'immunità indotta da vaccinazione
anti-HPV, i dati a 9 anni del vaccino tetravalente, che Anti-HPV IgG seropositivity
include nei suoi quattro ceppi il 6, l’11, il 16 e il 18, at 9 years post-vaccination
100
mostrano una sieropositività (ovvero le persone
possiedono anticorpi neutralizzanti) per il 95-100%. 80
% seropositive

Non si sa ancora se questo vaccino dia copertura per 60

tutta la vita. Questi dati dimostrano soltanto che 40
probabilmente non è necessario fare un richiamo a
20
10 anni dalla prima dose; ulteriori studî
verificheranno i titoli anticorpali a 20 anni: se si 0
HPV 6 HPV 11 HPV 16 HPV 18
dovesse scoprire che essi sono calati, si potrebbe
pensare di introdurre un richiamo a 10-15 anni dalla prima dose.
La memoria immunitaria è quindi un altro meccanismo che va verificato sul campo, non è molto
prevedibile.
Ad esempio, in passato si credeva che l’antidifterica durasse per tutta la vita, ma oggi si sa che non
è così. Adesso, infatti, viene somministrato il richiamo dell’antidifterica ogni dieci anni, insieme al
richiamo dell’antitetanica.

196
 Oncologia

Alcuni dati sul vaccino Anti-HPV dall’Australia

Nel grafico a lato si osservano i dati sul campo
30 provenienti dall’Australia, uno dei paesi in cui la
Prevalence of HPV vaccine genotypes

Tabrizi, 2012 campagna vaccinale anti-HPV sta funzionando

25
Osborne, 2014 meglio (soprattutto perché essa è stata
20 fortemente legata alle scuole).
Inizialmente il tasso di positività era molto alto,
15
attorno al 30% (ovvero, una ragazza australiana su
10 tre era positiva all’HPV); poi nel 2007 sono iniziate
5
le vaccinazioni e, come si può osservare, già nel
2011 il tasso di positività era sceso al 7%. Nel
0
grafico è stato aggiunto anche un altro studio (in
06

07

08

09

10

11

12

13

14

blu), benché ciò non sia propriamente corretto;

20

20

20

20

20

20

20

20

20

Start of national vaccination program esso mostra come nel 2014 si siano registrati tassi
di positività del 2%.
Si può quindi affermare che il vaccino stia funzionando molto bene, tant'è vero che gli epidemiologi
australiani stanno già facendo delle proiezioni riguardo alla futura scomparsa del cancro della
cervice in Australia.

Uno studio uscito su Lancet nel 2018 (fig. 1) riporta

come, qualunque sia il target di definizione di tumore
raro (6 casi su 100.000 persone, 4 casi per 100.000, 2
casi per 100.000…), la curva sta scendendo al di sotto
di qualunque possibilità di previsione.
Probabilmente, già intorno al 2040 si avranno dei
livelli di incidenza del carcinoma della cervice
difficilmente misurabili.
In definitiva, il fatto che la vaccinazione possa far
scomparire il carcinoma alla cervice è verificato da
queste previsioni epidemiologiche.

Un'altra questione che si pone è se in presenza di

vaccinazione si debbano mantenere attivi i
programmi di screening di massa (Pap-test, ecc.)
Nello studio del 2018 di cui sopra, la curva blu rappresenta la previsione del numero di casi di cancro
alla cervice qualora venissero eliminati i programmi di screening. Notasi come la curva blu indichi
un numero di casi senza dubbio superiore rispetto alla curva rossa (previsione dei casi mantenendo
i programmi di screening). Si conclude allora come sia essenziale mantenere attivi i programmi di
screening di massa.

Compliance del vaccino anti-HPV

In realtà il vaccino contro l’HPV sta riscontrando diversi problemi, tra cui quella che viene definita
“compliance”, ovvero la percentuale di ragazze che si sottopone a vaccinazione.

197
Oncologia

100
In Emilia-Romagna, regione virtuosa, la percentuale di ragazze
90
vaccinate è dell'80%, un numero comunque molto basso, se si 80
pensa che, ad esempio, l’immunità di gruppo per il morbillo è

% ragazze vaccinate
70
fissata al 95%. Vi sono regioni che stanno registrando valori 60

Dati incompleti
50
ancor più bassi, per esempio la Sardegna, dove appena il 50% 40
Emilia
Italia
delle ragazze risultano vaccinate. 30
Sardegna
In conclusione, esiste la concreta possibilità di far scomparire 20
10
il carcinoma della cervice uterina, ma solo se la popolazione si 0
Dati Ministero della Salute al 31/12/2015

sottopone alla vaccinazione. 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Anno di inizio vaccinazione della coorte

Problemi etici e sociali della vaccinazione di massa anti-HPV

Vi sono altri problemi relativi alla vaccinazione anti-HPV, oltre a quello relativo alla compliance:
• Costo del vaccino: mentre i vaccini che si fanno nei primi anni di vita (contro le malattie
esantematiche) hanno un costo di 5 € a dose, un ciclo di vaccinazione HPV costa 500 €. Ciò è
dovuto agli elevati costi delle sperimentazioni cliniche, al fatto che le case farmaceutiche
devono caricare sui farmaci che funzionano i costi di quelli che falliscono, ma anche agli
eccessivi margini di guadagno che i produttori vogliono mantenere. L’Italia può permettersi di
investire nella sanità pubblica e garantire dosi di vaccino gratuite per tutta la popolazione, ma
ci sono paesi che hanno minori disponibilità e non possono affrontare costi di questo tipo.
Fortunatamente esistono organizzazioni no-profit (alcune delle quali hanno bilanci superiori a
quelli di molte nazioni africane) che stanno forzando le case farmaceutiche a fornire il vaccino
a prezzi contenuti ai paesi in via di sviluppo. Alcuni di questi possono già comprare il vaccino a
prezzi ridotti.
• Problemi di informazione e consenso: alcuni genitori ritengono che, spiegando alla ragazza
undicenne che la ragione della vaccinazione è prevenire una malattia sessualmente
trasmissibile, ella sia portata a adottare comportamenti a rischio, sapendo di essere protetta
dal vaccino. In quest’ottica il vaccino viene considerato immorale. Rispetto a tale
preoccupazione (rappresentata anche da alcuni paesi che non ne hanno pertanto disposto la
gratuità) sono già stati condotti studî che hanno dimostrato come non vi sia effettivamente un
incremento di contatti sessuali a rischio nelle bambine vaccinate piuttosto che in quelle non
vaccinate.
• Obbligatorietà della vaccinazione: in Italia alcune vaccinazioni sono obbligatorie (vaccino per
l’epatite B), mentre altre, come quella per l’HPV, non lo sono. Confrontando la compliance del
vaccino per l’epatite B con quella del vaccino per l’HPV, si osserva come il 99% delle persone
sia vaccinato per l'epatite B e solo il 50-80% per il Papillomavirus. La differenza risiede
probabilmente nella difficoltà a somministrare i vaccini in età prepuberale. La strategia
vincente, visti i risultati australiani, sembra essere quella di legare strettamente la vaccinazione
alla scolarità. Se si coinvolgessero nuovamente i medici scolastici, che in passato erano presenti
nelle scuole, probabilmente si potrebbe incrementare di molto la vaccinazione, anche senza
renderla obbligatoria.
• Vaccinare o meno i maschi (problema già risolto): il vaccino per l’HPV era infatti l’unico al
mondo che venisse inoculato solo a metà della popolazione (ovvero solo alle donne). Questo
perché il motivo primario per effettuare la vaccinazione era quello di prevenire i carcinomi
della cervice; tuttavia, esistono validissimi motivi per la somministrazione anche nei maschi.
Infatti, vaccinare la popolazione maschile risulta utile per la prevenzione di una serie di tumori
causati dal Papillomavirus anche in questo sesso; inoltre, da un punto di vista di virologia della
comunità, si eviterebbe che la popolazione maschile faccia da serbatoio del virus. A questo
proposito c’è stato un notevole lobbying dei ricercatori per ottenere il permesso di vaccinare

198
 Oncologia

tutta la popolazione, e da un paio d'anni in quasi tutti i paesi è consentito vaccinare sia maschi
che femmine. Non vi sono ancora dati sulla compliance per i maschi, ma è prevedibile siano
inferiori a quelli femminili.
• Proseguire o meno con le campagne di screening: sulla base degli studî condotti (compreso
quello australiano), è risultato fondamentale non interrompere queste campagne almeno fino
a quando tutta la popolazione non sarà vaccinata.

In conclusione, i vaccini contro i virus oncògeni (HBV, HPV) prevengono efficacemente i tumori che
rappresentano circa il 10% di tutti i tumori umani. Se consideriamo tutta la prevenzione primaria
tramite immunoprevenzione, prevenzione sui luoghi di lavoro e relativa allo stile di vita e che essa
venga attuata nel modo corretto si può arrivare a evitare oltre il 50% dei tumori.
Non sono ancora disponibili interventi di immunoprevenzione contro l’Helicobacter pylori e l’epatite
C. Tuttavia, sono disponibili antibiotici molto efficaci per l’H. pylori e, solo da alcuni anni, farmaci
antivirali in grado di eradicare l'epatite C. I costi di quest’ultimi ammontano però a circa 50.000 € a
paziente, tant’è che il servizio sanitario italiano fatica a sostenere la spesa. Fino a qualche anno fa
l’indicazione era di somministrare questi farmaci solo ai pazienti sintomatici, nonostante alcuni studî
dimostrino che c’è una buona percentuale di pazienti che hanno un’epatite cronica stabile e che
però sono a rischio di sbilanciarsi. Quindi, se le linee guida fossero su base scientifica, e non
economica, sarebbe più consigliato di trattare tutti i pazienti.
Se questi trattamenti farmacologici proseguissero nel modo corretto, andandosi a integrare con le
vaccinazioni, si otterrebbe una prevenzione del 15% dei tumori umani, arrivando così con la
prevenzione primaria largamente oltre il 50%.

Immunoprevenzione per tumori non correlati ad agenti infettivi

Esistono studî preclinici che dimostrano l’efficacia di strategie di immunoprevenzione anche per
tumori non causati da agenti infettivi, quando si è in grado di prevedere quali saranno gli antigeni.
Ad oggi non si propone ancora nulla (se non di fare controlli periodici per individuare eventuali
mesoteliomi) ai diversi gruppi di popolazione che sono stati esposti a cancerogeni, come gli operai
che hanno lavorato per anni in presenza di asbesto. Anche agli ex fumatori non è proposto nessun
intervento di prevenzione, ma se si conoscesse uno degli antigeni specifici del tumore al polmone si
potrebbe sviluppare un vaccino e proporre così una soluzione.
[Una collega del professore negli Stati Uniti sta seguendo l’iter di approvazione di un vaccino contro
uno degli antigeni tipici del cancro del polmone (MUC1), che insorge frequentemente negli ex
fumatori. Si stanno vaccinando ex fumatori sani con un vaccino che, auspicabilmente, è destinato a
prevenire l'insorgenza di cancro del polmone.]
In definitiva, si comincia ragionevolmente a pensare che i dati molto incoraggianti sulla prevenzione
dei tumori virali possano essere estesi anche a tumori non di origine virale.

Chemioprevenzione
Finora sono stati trattati fattori cancerogeni esogeni, sui quali si può applicare la prevenzione
primaria, evitando l’esposizione.
Tuttavia, esistono anche molti fattori cancerogeni endogeni (ormoni, fattori di crescita, ecc…) su
cui non si può intervenire in termini di prevenzione dell'esposizione e si agisce dunque con dei
farmaci. Si tratta di una pratica medica già di grande successo, per esempio in campo cardiologico
dove si fa chemioprevenzione degli accidenti cardiovascolari (grazie alla “pillola per la pressione”,
che non “cura”, perché la pressione alta non è una patologia, ma è un fattore di rischio).

199
Oncologia

Un equivalente approccio per la prevenzione tumorale ha portato a sviluppare farmaci funzionanti,

significativi ed efficienti, ma che per il momento hanno profili tossicologici che li rendono
improponibili per la popolazione generale.

Classi di chemiopreventivi
La prima classe di chemiopreventivi, introdotta con grossi trial clinici, anche italiani, è quella degli
antiestrogenici: tra essi vi sono inibitori della biosintesi (inibitori delle aromatasi) o dei recettori
(SERM, selective estrogen receptor modulators, il cui capostipite è il tamoxifen); questi ultimi sono
stati testati su un campione di 40-50 mila donne. Si è osservato che tali farmaci riducono del 50% il
rischio di cancro della mammella, ma al contempo comportano diversi effetti collaterali, taluni
positivi, quali la riduzione dell’osteoporosi, altri pericolosi, come l’aumento dell’incidenza dei
carcinomi dell’endometrio e di eventi tromboembolici. Mentre un paziente affetto da tumore alla
mammella accetta di assumere il farmaco, pur con tutti i suoi rischi, un soggetto sano è prevedibile
non lo faccia. In definitiva, gli antiestrogenici sono utilizzabili da persone ad alto rischio e non dalla
popolazione generale.

Un’ulteriore classe di efficaci chemiopreventivi è rappresentata dai farmaci antinfiammatori non

steroidei (FANS), che contrastano i processi infiammatori cronici associati a varî tipi di tumore. Nel
mondo, un ampio numero di individui che hanno avuto accidenti cardiovascolare assume
quotidianamente 100 mg di acido acetilsalicilico (aspirina) per la prevenzione di secondi eventi
cardiovascolari; studi sull’incidenza del cancro in queste persone hanno rilevato una piccola
riduzione: in particolare, risulta ridotto del 10-15% il rischio di cancro del colon (in cui
evidentemente c'è un contributo rilevante della componente infiammatoria). Anche in questo caso
gli effetti collaterali sono rilevanti, benché si tratti di un farmaco banale. L’aspirina ha infatti
un'attività antiaggregante e tra i pazienti che assumono cronicamente questo farmaco si riscontra
un certo numero di eventi di sanguinamento, anche grave, e in alcuni casi addirittura mortale.
Pertanto, l’assunzione quotidiana di aspirina non è raccomandabile alla popolazione generale.

La terza classe di chemiopreventivi dimostratasi efficace (anche in studi italiani) è quella dei
retinoidi: in particolare il fenretinide è stato utilizzato per prevenire il cancro della mammella, con
buoni risultati. Tuttavia, trattandosi di un retinoide, presenta effetti collaterali sulla visione e alcune
delle donne che lo hanno assunto hanno sviluppato cecità. Si tratta dunque di un altro caso in cui il
profilo tossicologico rende il farmaco non utilizzabile per la popolazione generale.

In conclusione, è possibile prevenire i tumori con dei farmaci, ma quelli attualmente disponibili sono
utilizzabili solo su gruppi specifici, e non sulla popolazione generale. Ad esempio, ai pazienti con
sindrome di Lynch, ovvero con un elevato rischio genetico di cancro del colon (penetranza vicina al
100%) viene somministrato un FANS (Sulindac), efficace nel prevenire il tumore.

Classi di chemiopreventivi Stato di sviluppo

Antiestrogeni Efficaci, ma ci sono
(SERM, inibitori aromatasi) effetti collaterali.
Antiinfiammatori (FANS) Utilizzabili da persone
Retinoidi (fenretinide) ad alto rischio.

Antiossidanti Ricerche in corso,

efficacia sperimentale.
Alcuni casi di aumento
Derivati vegetali di tumori umani.

200
 Oncologia

Nuovi farmaci
Negli ultimi tempi sono stati individuati diversi antiossidanti, soprattutto nella dieta: dal tè verde,
ad esempio, viene estratta una sostanza chiamata epigallocatechingallato, che è un antiossidante;
anche dal cioccolato è possibile ricavare antiossidanti, mentre dal vino rosso si ottiene il
resveratrolo. Diverse di queste sostanze sono allo studio per cercare di sviluppare una nuova
generazione di farmaci chemiopreventivi per i tumori.

In questo tipo di ricerca si procede molto lentamente e con estrema cautela; in passato tentativi,
quali l’impiego del β-carotene, hanno prodotto il risultato opposto a quello sperato, ovvero un
aumento di tumori. Da qui la necessità di svolgere ricerche molto approfondite anche di tipo clinico,
prima di poter affermare che una certa sostanza sia efficace e priva di effetti collaterali. Occorre
prestare molta attenzione anche all’eventualità che a una riduzione dell’incidenza di un certo
tumore corrisponda l’aumento di un altro. A tal proposito, studî sugli acidi grassi ω-3 hanno
mostrato come questi riducano il rischio di cancro al colon, ma aumentino quello di cancro alla
prostata.
Si tratta dunque di un settore in cui la ricerca è ancora allo stadio sperimentale e necessita
inevitabilmente di un riscontro clinico.

PREVENZIONE SECONDARIA
La prevenzione secondaria è finalizzata a limitare la
e

progressione tumorale: i tumori, soprattutto quelli

lum

epiteliali, progredendo, accumulano mutazioni che li

Vo

ne

Diagnosi convenzionale
io

rendono sempre più grandi e maligni.

ss
Tumore

re

L’idea che la diagnosi precoce possa essere un efficace

og
Pr

Diagnosi mezzo di prevenzione secondaria è basata su due concetti

precoce oncologici fondamentali:
- i tumori piccoli sono più curabili di quelli gradi;
- la progressione aumenta la malignità e diminuisce la
Tempo
curabilità.
Anticipando la diagnosi prima che la neoplasia dia sintomi quali gonfiore o dolore, la massa tumorale
risulterà più piccola e meno mutata, e quindi meno avanzata nel cammino verso la malignità,
pertanto maggiormente curabile.
È sulla base di questa teoria che si è deciso, ormai da decine di anni, di implementare a livello di
popolazione programmi di prevenzione contro i tumori (screening di massa). Tuttavia, questo
quadro teorico non sempre si rivela efficace.

201
Oncologia

Risultati di uno screening di massa e sovradiagnosi

Il grafico a lato mostra i risultati di uno screening di massa
efficace.
Qualora si decidesse di dare inizio a un programma di
prevenzione, in partenza si avrebbe: una maggioranza di
persone sane, alcune persone a cui verrebbe
diagnosticato un tumore già in fase avanzata e alcune
persone a cui non verrebbe diagnosticato un tumore
perché ancora in fase precoce.
L’implementazione del sistema di diagnosi precoce
avrebbe come prima conseguenza anzitutto l’aumento
dell’incidenza dei tumori, poiché verrebbero diagnosticati
anche quelli precoci, che si sommerebbero ai tumori
avanzati.
Dopo qualche anno, si dovrebbe giungere nella situazione
in cui sia possibile diagnosticare tutti i tumori precoci nella
popolazione, mentre quelli in fase avanzata risulterebbero in percentuali molto basse. L’incidenza
totale tornerebbe al valore iniziale, ma, ed è questo il vantaggio, la mortalità sarebbe estremamente
ridotta.
Nondimeno è possibile che si presenti l’estremo opposto
in cui, implementando il sistema di diagnosi precoce, si
scoprano i tumori precoci, ma si continui a registrare una
notevole percentuale di quelli in fase avanzata; esistono
infatti tumori che insorgono rapidamente e si
manifestano tra un controllo e l’altro. In questa
situazione (rappresentata nel grafico a lato) l’incidenza
totale permane a livelli elevati e la mortalità non cala. In
medicina tale fenomeno prende il nome di
sovradiagnosi: si scoprono i tumori che non sono
destinati a recare problemi (in termini di morbilità e
mortalità) e non si incide significativamente su quelli
effettivamente problematici.

Le due situazioni appena descritte rappresentano gli estremi tra cui ci si ritrova a operare con un
programma di diagnosi precoce.

Possibili comportamenti di un tumore trovato con la diagnosi precoce

Il problema biologico che sottende alla diagnosi precoce è
la sua validità in termini unicamente statistici. 400 Progressione
Scoprendo un microscopico tumore, sotto la soglia della Soglia diagnosi convenzionale
Volume tumore

diagnosi convenzionale, non si è in grado di stabilire se esso 300

crescerà al punto da divenire clinicamente rilevante, oppure Lenta

200 crescita
regredirà spontaneamente, o rimarrà stabile per un tempo
indefinito o crescerà tanto lentamente che il paziente Stabile
100
morirà prima per altre patologie (es. un paziente
ottuagenario con un microscopio tumore della prostata che Regressione
0
probabilmente crescerebbe nel corso dei successivi 0 5 10
quarant’anni). Tempo

202
 Oncologia

Il limite degli attuali sistemi di diagnosi precoce è l’incapacità di fornire predizioni circa la
progressione o meno del tumore; rilevano un tumore maligno, presentante le tipiche caratteristiche
istologiche, ma non sono in grado di stabilire quale sia il suo destino.

Esempio reale: mammografia negli USA

Quando negli anni ‘70 negli USA fu implementata la mammografia, ci si aspettava che nel lungo
periodo (nel confronto tra anni ‘70 e anni 2000) l’incidenza del carcinoma mammario fosse la stessa
e che i tumori avanzati e di grandi dimensioni diminuissero a favore di quelli precoci e piccoli. I dati
registrati hanno però smentito i valori attesi. Invero, l’incidenza del cancro alla mammella è quasi
raddoppiata, si sono scoperti moltissimi tumori piccoli, ma quelli grandi sono diminuiti in maniera
molto modesta. Analizzando i dati raccolti è possibile fare una valutazione quantitativa di
sovradiagnosi: si misura l’aumento del numero totale dei tumori diagnosticati (nell’es. +132),
considerandolo come sovradiagnosi, e l’efficacia della prevenzione misurando la diminuzione dei
tumori grandi (-30). Oggigiorno, essendo nota l’esistenza della sovradiagnosi, occorre valutarla
quantitativamente in ogni sistema di prevenzione secondario. Se si decide si eseguire uno screening
di massa, bisogna essere certi che funzioni, e che non vengano investite centinaia di migliaia di euro
inutilmente. Per ogni sistema di diagnosi precoce è quindi necessario chiedersi quanto incida la
sovradiagnosi.

400
400
Incidence per 100'000 women

Total
300
227 227 350 Large tumors
Total
200 Small tumors
Hypothetical 145 Large tumors
173 300
OVERDIAGNOSIS
100 Small tumors
Incidence per 100'000 women

82 54 250
0
Before (1975-79) After (2008-2012) 200

400 359 150

Incidence per 100'000 women

PREVENTION
300
227 244 100
Total
Actual 200
145 Large tumors
(NEJM 375: 1438) 115 50
100 Small tumors
82 0
0 Before (1975-79) After (2008-2012)
Before (1975-79) After (2008-2012)

Diagnosi precoce
Due condizioni possono rendere inutile o dannoso un programma di diagnosi precoce:
1. l’inefficacia delle cure disponibili: è un problema che ci si è posti rispetto al carcinoma
polmonare, per alcuni istotipi ancora poco curabile, anche se diagnosticato precocemente:
una diagnosi precoce non influisce sulla mortalità, allunga unicamente il periodo di malattia;
2. la sovradiagnosi: si diagnosticano molte lesioni che sarebbero poi regredite, o non sarebbero
mai progredite e si sottopongono questi pazienti a terapie (ed effetti collaterali) inutili.
L’implementazione nella popolazione generale di un programma di diagnosi precoce (screening di
massa) ha come ragion d’essere la riduzione della mortalità (totale, non per singolo tumore). D’altro
canto, oltre a essere estremamente onerosa, la diagnosi precoce distorce molte, se non tutte, le
misure epidemiologiche che quindi cambiano di significato in presenza di screening in atto:
1. le diagnosi aumentano, quindi anche l’incidenza tende ad aumentare (aumenta
inevitabilmente anche la percezione delle persone);

203
Oncologia

2. i tempi di sopravvivenza si allungano, in maniera talora artificiale: si parla di lead time bias. In
ambito non oncologico, si ha un esempio di questo tipo di distorsione nella diagnosi di malattie
ereditarie quali la corea di Huntington: se si effettua la diagnosi a 50 anni e il paziente muore
a 60, la sopravvivenza risulta di 10 anni; implementando un sistema di diagnosi molecolare
neonatale (a 0 anni) il paziente muore sempre a 60 anni, ma la sopravvivenza risulta ora di 60
anni. Si tratta di un incremento di sopravvivenza soltanto apparente, effetto solo
dell’anticipazione diagnostica e non di un equivalente posticipo della morte;
3. le proporzioni dei varî sottotipi di neoplasia (es. stadî, grado, in situ/invasivo) si modificano.
Ad esempio, studiando i sottotipi istologici del carcinoma della cervice uterina, è noto a priori
come un CIN2+ abbia una sopravvivenza molto maggiore di un carcinoma metastatico
invasivo; diagnosticando CIN2+ piuttosto che carcinomi invasivi, nel lungo termine (10 anni) si
assisterà ad una riduzione della mortalità.

Sensibilità, specificità, potere predittivo

La tabella a doppia entrata qui presentata è un esempio di quelle utilizzate per classificare i dati
raccolti da un programma di screening: poiché nella realtà non si presenta la situazione ideale in cui
vi siano solo veri positivi e veri negativi, bisogna considerare e conteggiare anche falsi positivi e
negativi.

Di seguito sono riportate le quantità utilizzate per confrontare le varie metodiche di screening:
Sensibilità = veri positivi/malati
Specificità = veri negativi/sani
Potere predittivo positivo = veri positivi/postivi
Potere predittivo negativo = veri negativi/negativi.
N.B. La sovradiagnosi non ha nulla che fare coi falsi positivi: le neoplasie diagnosticate con
sovradiagnosi sono veri positivi, potenzialmente maligni, che però non lo sarebbero diventati.
Negli screening di massa la caratteristica più critica è la specificità: i falsi positivi possono essere
eliminati soltanto con diagnostica costosa e spesso invasiva.

Screening per il carcinoma del seno

Lo standard internazionale di screening per il carcinoma della mammella è rappresentato dalla
mammografia, un esame radiologico volto a individuare alterazioni che sono prevedibilmente
tumori.
Metodi diversi, quali l’esame obiettivo da parte del medico o l’autopalpazione del seno non hanno
alcun valore preventivo: nel corso dell’invecchiamento della ghiandola mammaria vi sono delle
alterazioni architetturali che vengono invariabilmente percepite come noduli sospetti, portando a
un enorme numero di falsi positivi. L’unico metodo che ha quindi per certo un valore preventivo è
la mammografia. Questo test presenta una sensibilità del 75-90% e una specificità del 90-95%.
Uno studio svedese, al quale ha preso parte anche il Karolinska Hospital, ha dimostrato come
l’implementazione della mammografia riduca la mortalità per carcinoma mammario del 45%.
A ragion del vero, alcuni studi statunitensi, come quello proposto in precedenza, sembrano
dimostrare come la mammografia presenti una rilevante quota di sovradiagnosi; in Europa le linee

204
 Oncologia

guida invitano a proseguire lo screening, poiché mancano pubblicazioni che ne mettano in

discussione l’efficacia.

Screening per il carcinoma della cervice uterina: Pap-test

Il Pap-test, il cui nome non si deve all’agente eziologico (non serve a diagnosticare il Papillomavirus,
come erroneamente si potrebbe supporre), ma al dr. Papanikolaou, il medico greco che lo mise a
punto, è un esame di screening per il carcinoma della cervice uterina.
Si tratta di un test citologico: si preleva un campione di cellule dal collo dell’utero, lo si applica su un
vetrino e lo si colora.
Le cellule normali degli strati superficiali (fig 4.5.4 immagine A)
sono di fatto cellule morte: presentano nucleo picnotico e
citoplasma omogeneo. Nel caso in cui si trovino cellule con atipie
quali nucleoli sparsi, anomalie della cromatina e mitosi (fig 4.5.4
immagine B), si ha immediatamente riscontro di una proliferazione
incontrollata di cellule.
Il grafico sottostante riporta i risultanti dell’implementazione in
Inghilterra dello screening di massa per il carcinoma della cervice
uterina: raggiunta una buona copertura di popolazione (80%), le
diagnosi di carcinoma invasivo sono diminuite in favore di CIN2+ e
CIN3+, con una conseguente prevista riduzione della mortalità.
Il Pap-test presenta una sensibilità intono al 60-70% e una
specificità dell’85-95%.

Oltre al Pap-test, esistono altri metodi per diagnosticare la

presenza di un tumore del collo dell’utero:
• l’ispezione visiva (rapido ed economico), condotta
frequentemente nei paesi poco sviluppati;
• il test molecolare, che sfrutta la PCR per diagnosticare la
presenza del genoma del virus HPV (relativamente alla
neoplasia è poco sensibile). È il test che più rapidamente
sta portando a una riduzione della mortalità, come
dimostra il grafico a lato relativo a uno studio indiano di
comparazione tra i diversi metodi diagnostici; questi
risultati stanno spingendo, anche in Italia, a preferire il test
molecolare al Pap-test.
205
Oncologia

Un possibile algoritmo di implementazione, tra quelli in fase di perfezionamento, suggerisce di

effettuare un triage della popolazione col test molecolare al compimento dei trent’anni (quando
l’eventuale infezione a questo punto dovrebbe essersi cronicizzata), poiché nei soggetti più giovani
si avrebbero picchi di positività. Le donne che a trent’anni sono HPV negative, se non cambieranno
i loro costumi sessuali negli anni seguenti, rimarranno tali per tutta la vita. Le donne che a trent’anni
sono positive verosimilmente presentano un’infezione cronica e rimarranno positive per tutta la
vita. Il test molecolare rileva soltanto la presenza del virus, ma non delle cellule anomale; pertanto,
la popolazione selezionata di donne positive al di sopra dei trent’anni andrà seguita con il Pap-test.

Screening pel carcinoma alla prostata: PSA

La diagnosi precoce del carcinoma della
Carcinoma della prostata
prostata inizia con un semplice prelievo di 2.0
sangue per misurare i livelli ematici di antigene Incidenza
Mortalità
prostatico specifico (PSA).

Rischio Relativo
1.5
Con questo esame è tuttavia elevata la
probabilità di sovradiagnosi (30/40%): si riduce
in misura modesta la mortalità, aumenta molto 1.0

l’incidenza.
In realtà non sono molti gli studî quantitativi 0.5
0 1-9 1-11 1-13
sulla sovradiagnosi; il migliore è probabilmente Screening PSA - Anni di follow-up
quello il cui grafico è riportato a lato:
l’implementazione, anche a lunga distanza, del dosaggio del PSA ha portato a una riduzione della
mortalità di appena il 20% e a quasi un raddoppio delle diagnosi. Questi dati hanno condotto a un
ripensamento delle linee guida, che sino a 10 anni fa prescrivevano a tutti gli uomini over 50 un
esame gratuito. Attualmente si adotta un sistema personalizzato che assegna la decisione se
effettuare o meno il test al confronto col proprio medico curante; l’obiettivo è valutare il rischio
individuale del paziente, nonché il suo stato psicologico, dal momento che la terapia disposta in caso
di positività prevede trattamenti chirurgici o ormonali. In questo modo si riduce l’impatto della
sovradiagnosi.

Screening per il cancro colorettale: sangue occulto e colonscopia

I tumori del colon tendenzialmente crescono sul villo, la vascolarizzazione è anomala e questo porta
al sanguinamento. Pertanto, il primo test di triage eseguito è la ricerca di sangue occulto nelle feci
(chiamato anche Hemoccult, da una delle marche di test esistenti), che inevitabilmente implica molti
falsi positivi, giacché possono essere molteplici le cause riconducibili alla presenza di sangue nelle
feci (es. malattie infiammatorie croniche intestinali o IBD).
Il test di follow-up è la colonscopia. Tipicamente il paziente è sottoposto a colonscopia ottica, in cui
si inserisce un lungo tubo che percorre tutto l’intestino del paziente. Il colonscopio a fibre ottiche è
dotato anche di strumenti di prelievo, che permettono l’asportazione di eventuali polipi cosicché
siano successivamente analizzati dall’anatomopatologo per una diagnosi istologica. I risultati
dell’implementazione di questo esame certificano una significativa riduzione della mortalità per
cancro del colon.
Un’alternativa è rappresentata dalla colonscopia virtuale, che a dispetto del nome è in realtà una
TAC addominale con un sistema di diagnosi assistita dal computer (CAD), che restituisce al radiologo
una simulazione della colonscopia. I limiti di questa tecnica, benché meno invasiva di quella ottica,
sono l’impossibilità di effettuare prelievi e il sottoporre il paziente a radiazioni (circa 10 msV; non è
dunque un esame che si può ripetere di frequente).

206
 Oncologia

Sviluppi tecnologici nello screening del cancro colorettale potrebbero derivare dalla sostituzione
dell’emoglobina nell’esame del sangue occulto con marcatori molecolari più specifici per il cancro,
come una sequenza genica connessa all’evoluzione del cancro del colon (es. le lesioni iniziali hanno
alterazioni dell’oncosoppressore APC).

Screening per il cancro al polmone: TAC spirale

Il cancro del polmone è un altro esempio di tumore contro cui sta implementando una diagnostica
precoce, tramite un esame che in italiano è chiamato TAC spirale, mentre all’estero TAC a bassa
dose. Si tratta di un test che non va condotto su tutta la popolazione, poiché il rischio del cancro al
polmone nei non fumatori è molto scarso; effettuato su fumatori ed ex fumatori, come dimostrano
risultati promettenti, garantisce una riduzione della mortalità per carcinoma polmonare. Al
momento un’implementazione di uno screening di massa non è raccomandata per motivi di costi,
ma i dati sono positivi.
Anche nel caso del cancro al polmone, gli sviluppi tecnologi potrebbero derivare dalla combinazione
della TAC con studî molecolari di alterazioni tumore-specifiche (marcatori molecolari) nel DNA
circolare o in un campione di escreato. In questo modo si può ottenere un miglioramento di
sensibilità e specificità, andando a vedere se a una lesione del tumore si associano cambiamenti
molecolari rilevabili specifici per il tumore, poiché con un esame statico come la TAC, in un polmone
di un ex fumatore si potrebbero osservare pseudo lesioni simili a quelle tumorali.

Screening per cancro allo stomaco, all’endometrio, alla cavità orale, melanomi
Soprattutto nei paesi asiatici, data l’elevata incidenza, si effettuano screening per il cancro allo
stomaco tramite gastroscopia.
I tentavi di sfruttare il Pap-test per una diagnosi precoce del cancro all’endometrio si sono rivelati
infruttuosi. L’unico esame funzionante è l’eco transvaginale, non applicabile a livello di popolazione,
ma soltanto a donne che hanno avuto lesioni o per cui si sospetta un rischio effettivo.
I tumori del cavo orale, causati da fumo, alcool o HPV, sono normalmente preceduti da una lunga
serie di lesioni orali visibili; un’idea originale è l’implementazione di una prevenzione opportunistica,
istruendo i dentisti a individuare, nel corso della visita odontoiatrica, eventuali lesioni neoplastiche
e preneoplastiche precoci, quali leucoplachie, lesioni biancastre o altre alterazioni.
Per quanto riguarda il melanoma è raccomandato l’autoesame e l’esame dermatologico. Al
momento non ci sono raccomandazioni per uno screening di massa.
I grafici sotto riportati (fig. 6) propongono un confronto tra l’impatto della prevenzione
cardiovascolare e quella oncologica: il risultato è alquanto impietoso. Nell'ultimo mezzo secolo, i
tassi di mortalità per malattie cardiovascolari negli americani di età inferiore agli 85 anni si sono

207
Oncologia

ridotti di 2/3, divenendo di fatto inferiori a quelli per cancro, i quali nello stesso periodo hanno
subito prima un piccolo aumento, poi una piccola diminuzione. Le malattie cardiovascolari
rimangono la prima causa di morte sopra gli 85 anni, ma, anche in questa popolazione ad alto
rischio, i relativi tassi di mortalità hanno subito una forte diminuzione, mentre i tassi di mortalità
per cancro sono rimasti stabili.
Un’analisi incentrata sui decessi per cancro nella stessa popolazione (fig. 7), dagli anni ‘90 ad oggi,
mostra che la piccola diminuzione di mortalità per cancro (rispetto a quella per patologie
cardiovascolari) corrisponde in realtà a un gran numero di decessi evitati: più di mezzo milione nella
popolazione maschile e 200.000 in quella femminile. La causa probabile di tale differenza risiede
nelle diverse tendenze all’abbandono del fumo di sigaretta tra uomini e donne, il che a sua volta
suggerisce come la prevenzione primaria sia il principale fattore determinante della tendenza al
ribasso osservata.

Questi e altri modelli suggeriscono la necessità ancora stringente di implementare e migliorare la

prevenzione in ambito oncologico, poiché è dimostrato come sia possibile prevenire almeno una
metà dei tumori incidenti.

Domanda: Perché, se la popolazione è vaccinata contro Papillomavirus, è ancora necessario fare i

test di screening?
Risposta: Perché la vaccinazione è partita nel 2007, per cui tutta la parte di popolazione più anziana
non è vaccinata. Quando l’intera popolazione sarà vaccinata, si potrà eliminare lo screening.

208
 Oncologia

APPROCCI DI TERAPIA DEI TUMORI

CONCETTI GENERALI DI TERAPIA DEI TUMORI
I concetti elencati di seguito sono validi per tutti i tipi di terapia. Quindi, qualunque sia la modalità
terapeutica utilizzata, essi sono validi.
• Ci sono un enorme numero di differenze (cellulari, molecolari, genetiche) tra cellula normale
e cellula tumorale, ognuna di queste costituisce un bersaglio terapeutico. Non tutti i bersagli
però sono utilizzabili, il termine che si utilizza è “actionable”. Quindi è necessario distinguere
nell’enorme numero di bersagli quelli che effettivamente possono essere utilizzati in clinica.
Nonostante questo, però, nel tempo, bersagli che sembravano inutilizzabili, oggi sono
utilizzati in ambito clinico.
• Tutti i tumori hanno una forte instabilità genetica, diventano rapidamente eterogenei anche
se all’origine possono essere monoclonali. Se il tumore è eterogeneo, applicando una
pressione selettiva, si finirà per selezionare una popolazione che, o perché lo è già da prima
o perché lo diventa, è resistente alla terapia. Quindi qualsiasi terapia porta a resistenza.
• Per prevenire la resistenza la strategia standard è colpire la cellula tumorale da più direzioni.
La terapia oncologica è tipicamente una terapia multimodale in cui, oltre a usare modalità
diverse di chirurgia, radioterapia e/o terapia farmacologica, si useranno anche molti farmaci
con meccanismi di azione diversi. Tutto con l’obbiettivo di evitare che ci siano cellule
tumorali resistenti.
• Ad oggi, ci sono una serie di farmaci citotossici, quelli della classica chemioterapia
antitumorale, che sono anche dotati di una forte tossicità collaterale. Poi ci sono farmaci a
bersaglio molecolare che molto spesso non sono in grado di uccidere le cellule tumorali.
Infatti, bloccando il signalling di un oncogène si ottiene che la proliferazione della cellula
tumorale si blocca. Si tratta di farmaci citostatici che si limitano a bloccare la proliferazione.
Poi può accadere che la cellula possa andare incontro ad apoptosi, ma tipicamente i farmaci
citostatici non sono forti tanto quanto i citotossici. Quindi di solito, nella gran parte dei
tumori, le terapie sono caratterizzate da una coabitazione dei due tipi di farmaci. Tutti i
trattamenti con farmaci citotossici hanno gravi effetti collaterali, ma ad oggi sono ancora
necessarî.
• Tutti i trattamenti antitumorali hanno tossicità collaterale. Queste tossicità dipendono dalle
caratteristiche non tanto del farmaco, quanto del bersaglio. Ad esempio, esistono delle
tossicità dette on target, si tratta di una tossicità che si realizza nei confronti delle cellule
tumorali, ma anche di tutte le cellule normali che esprimono la stessa molecola. Un
anticorpo monoclonale contro l’epidermal grow factor receptor (EGFR) non discrimina tra gli
EGFR normali e quelli tumorali, il che vuol dire che sarà tossico per le cellule tumorali e per
tutte quelle normali che esprimono la stessa molecola. Anche nel momento in cui si ha un
anticorpo monoclonale contro i linfomi diretto contro il CD20 o il CD19, questo sarà diretto
anche nei confronti dei CD20 e CD19 dei linfociti B normali. Un altro esempio di tossicità è
quella che viene definita off-target, ovvero che si realizza “su altre molecole”, effetto che si
osserva se si cerca di inibire le tirosina chinasi: esse sono sia recettoriali che non recettoriali.
Questi enzimi fosforilano substrati a partire da fosfati prelevati da molecole di ATP; se si
utilizza un farmaco simile all’ATP, esso risulterà tossico nei confronti di tutte le tirosina
chinasi. Tutte hanno una tasca dell’ATP, tutte leggermente diverse, ma mai tanto da far sì
che l’inibitore di tirosina chinasi sia veramente specifico. Questo può essere un vantaggio o
uno svantaggio. Un esempio è rappresentato dal farmaco Imatinib, inibitore di abl,
sintetizzato per la leucemia mieloide cronica. Si sapeva essere in grado di inibire varie
tirosina chinasi, tra cui la kit. Dopo qualche anno, si è scoperto un tipo di sarcoma a livello
del digerente (GIST) dipendente da questa tirosina chinasi kit. Quindi è stato possibile curare
209
Oncologia

pazienti con GIST utilizzando lo stesso farmaco. Questa non specificità e tossicità off-target,
quindi, è stata utilizzata per curare due tumori con un unico farmaco. In molti casi, però, gli
inibitori di tirosina chinasi avranno delle tossicità sia perché inibiscono il loro bersaglio, ma
inibiscono anche una serie di tirosina chinasi che sono necessarie a qualche cellula normale
per funzionare correttamente.

NUOVE TERAPIE ANTITUMORALI

Immaginiamo di voler sintetizzare una nuova molecola terapeutica, cosa è necessario fare per
portarla in clinica? Vediamo il percorso standard tracciato per gli agenti citotossici.

210
 Oncologia

Studî preclinici
Per prima cosa si effettuano gli studî preclinici. Si tratta di studî in cui, coltivando in vitro cellule
tumorali e cellule normali, e applicando a queste il farmaco (che si suppone essere in grado di
uccidere le cellule tumorali), si può valutare con che efficienza e/o concentrazione il farmaco sia in
grado esercitare il suo effetto. Successivamente, se questo funziona, si passa a studî su modelli
murini. Ci sono varî modelli: quello tradizionale è un topo con tumore di topo. In questo modo è
possibile valutare se col farmaco è possibile curare tumori murini. Oggi c’è anche la possibilità di
utilizzare topi immunodeficienti con tumori umani di interesse, di qualsiasi tipo. Nei modelli murini
si può anche effettuare la terapia delle metastasi, in modo tale da mettere in atto anche studî
finalizzati a colpire le metastasi piuttosto che i tumori primitivi.

Studî clinici (trial)

Se il farmaco supera la fase di studî preclinici, significa che la molecola è promettente per passare
alla fase di studî clinici (trial). Il primo problema da affrontare è comprendere quale dose si può
somministrare al paziente. Ci sono delle tabelle, molto approssimate, che permettono di tradurre
le dosi di somministrazione tra modello murino e uomo. Queste sono molto indicative e quindi si
preferisce somministrare direttamente una dose al paziente volontario. Si tratta di studî divisi in 3
fasi, ciascuna delle quali ha un obbiettivo radicalmente diverso.
La fase 1 è una piccola sperimentazione destinata a determinare quale sia la dose da somministrare
al paziente. I soggetti che si prestano a un tale studio sono pazienti che non hanno alcun tipo di
terapia a cui fare riferimento. Lo scopo della fase 1 è determinare la maximum tolerated dose (MTD),
ovvero la dose massima tollerata tale da non causare tossicità eccessive. A questo punto si sa quale
sia la dose da somministrare. A seconda della logica del farmaco, sarà possibile avvicinarsi alla MTD
se si tratta di un farmaco citotossico o utilizzare anche una dose inferiore, ma ugualmente valida, se
si tratta di un farmaco biologico. Durante questa fase alcuni pazienti risponderanno già al
trattamento, questo sarà un indice molto favorevole nei confronti della terapia.
Nella fase 2 si effettua una valutazione dell’effetto antitumorale del farmaco. L’obiettivo è valutare
se il farmaco sia efficace contro il tumore in pazienti che solitamente non sono in fase terminale e
sono omogeni per la patologia.
Una volta ottenuta una risposta positiva, si passa alla fase 3, in cui si confronta il farmaco con le
terapie standard precedenti. Si tratta di una fase in cui vengono studiati vasti gruppi di pazienti
assegnati a caso ai varî trattamenti. Per esempio, a un gruppo viene somministrata la terapia
standard composta da 4 farmaci, mentre a un altro viene somministrata la terapia standard e anche
il nuovo farmaco oggetto di studio. Per fare questo si effettuano i cosiddetti studî randomizzati in
doppio cieco, quindi studî in cui né il paziente né il medico sanno cosa è stato somministrato al
soggetto. Questo perché il medico, che crede nel proprio farmaco, può inconsciamente utilizzarlo
nei pazienti che già sa reagiranno meglio, creando un grosso bias a favore del farmaco. A occuparsi
della randomizzazione è lo statistico che, in modo causale, assegna un paziente a uno specifico
gruppo del trial.

Approvazione e disponibilità commerciale

A questo punto è necessario definire se il nuovo farmaco sia migliore di quello standard. Sulla base
dei risultati preclinici e clinici può venire concessa, da appositi enti governativi (EMA, FDA),
l'approvazione all'uso generalizzato e alla diffusione commerciale del farmaco.
Infine, esiste un’ulteriore fase, detta fase 4, o di studî post-marketing. Si tratta di studî effettuati in
un momento successivo alla commercializzazione che sono finalizzati a estendere l’utilizzo del
farmaco anche su altri tipi di tumori o su tumori ad altri stadî rispetto a quelli per cui il farmaco era
stato approvato in precedenza. Quindi, andando avanti nel tempo, la pratica clinica e

211
Oncologia

l’autorizzazione dei farmaci si possono ampliare nel tempo o viceversa restringersi nel tempo. Un
farmaco, il bevacizumab, inizialmente approvato per il tumore del colon e della mammella, ad oggi
viene ancora utilizzato nel trattamento del tumore al colon, ma non più in quello del tumore alla
mammella poiché si è visto che non era sufficientemente efficace.

Criterî di risposta in oncologia e sopravvivenza

Tutti i pazienti dei trial devono avere una malattia misurabile, perché tutti i trial clinici devono
basarsi su dati quantificabili e confrontabili con criterî oggettivi.
Esistono sono una serie di criterî, che vanno dal migliore al peggiore, detti risposte cliniche. La
risposta completa (CR) rappresenta il criterio migliore e si realizza, ad esempio, considerando un
paziente con metastasi polmonari, che dopo la somministrazione del farmaco non le ha più. Quindi,
in questo caso, si assiste alla scomparsa delle lesioni per un dato periodo di tempo (mesi) o anche
in maniera definitiva. Infatti, la risposta completa può essere un’effettiva guarigione o una
condizione temporanea.
La risposta parziale (PR) è rappresentata da soglie predefinite che indicano la regressione di almeno
il 30% (RECIST) o il 50% (WHO) delle metastasi.
Solitamente nei trial si trattano pazienti che hanno una malattia in progressione e quindi anche il
fatto che la malattia si mantenga stabile può essere un criterio di risposta della terapia. Dunque, un
altro criterio di risposta in oncologia è la malattia stabile (SD), che indica nessuna variazione del
tumore.
Quando i pazienti continuano ad avere lesioni o metastasi che continuano a ingrandirsi, si parla di
progressione (PD), un criterio di risposta in cui la soglia di riferimento è l’aumento del 20% del
tumore.
I criterî di risposta si possono valutare in tempi ragionevolmente rapidi, ovvero circa qualche mese,
al massimo un anno. In tempi più lunghi si vanno a valutare quelle che sono definite come
sopravvivenze. Il termine sopravvivenza, in oncologia, indica un lasso temporale in cui si ha una
condizione di mancanza di qualche cosa. Considerando un paziente in cui, dopo la terapia, le
metastasi sono scomparse senza che esse si ripresentino per un certo periodo di tempo, è possibile
definire questo lasso temporale come sopravvivenza libera da malattia (DFS, disease free survival).
È possibile valutare un progress disease survival (PFS), tempo alla progressione, è possibile misurare
il tempo in cui i pazienti non vanno in progressione. Infine, esiste un ultimo parametro, la
sopravvivenza globale (overall survival). Esso indica il tempo in cui il paziente sopravvive prima di
andare in contro a morte.
Gli studî clinici vengono pubblicati in tempi molto lunghi poiché è necessario avere a disposizione
un ampio lasso temporale per valutare i varî criterî di risposta della terapia.

212
 Oncologia

TERAPIE ANTITUMORALI

Parlando di prevenzione, si potrebbe pensare che se un soggetto ha la mattia, allora dovrà essere
curato con una specifica terapia, mentre se non lo è, allora non ne avrà bisogno: in oncologia NON
è così. Infatti, ci sono pazienti che presentano biomarcatori estremamente negativi che fanno
prevedere che abbia delle metastasi, non si è certi che le abbia, ma è molto probabile che sia così.
Se la probabilità di avere metastasi a distanza in un gruppo di pazienti è dell’80%, nella maggior
parte dei casi si decide di procedere con una terapia, proposta a tutti i soggetti, detta terapia
adiuvante. Si tratta di una terapia non somministrata su base deterministica, ma su base
probabilistica, in cui il paziente ha un’alta probabilità di avere metastasi, ma senza mai avere una
certezza assoluta di questo fatto. Il paziente è libero di accettare o meno la terapia: accettando,
potrebbe fare una terapia utile se rientra in quell’80% di casi, ma anche potenzialmente molto
tossica, in quanto c’è un 20% di probabilità che il paziente non abbia metastasi e quindi si
sottoponga a un trattamento per una malattia che non ha. I preventivologi classificano questa
terapia come prevenzione terziaria.

La terapia adiuvante fu
proposta negli anni ‘70, prima
per il trattamento del tumore
alla mammella e poi anche di
molti altri.
C’è anche un’altra modalità
terapeutica detta terapia neo-
adiuvante, preoperatoria o
primaria. Si tratta di un
trattamento in cui prima si
effettua una terapia
farmacologia, tipicamente con
farmaci citotossici, necessarî
per ridurre la massa tumorale,
e poi, dopo qualche mese, si
procede con l’intervento chirurgico conservativo. Lo scopo è permettere un intervento meno
demolitivo e invasivo e portare a una prognosi migliore. Questa terapia viene eseguita per varî tipi
di tumori.

213
Oncologia

CHIRURGIA IN ONCOLOGIA
Circa un 1/3 dei pazienti con tumori maligni, al momento della diagnosi, non hanno metastasi: in
questo caso il chirurgo può guarire il paziente asportando il tumore primitivo. Il problema può
insorgere per alcuni tumori sulla base della loro localizzazione anatomica o della loro estensione
(encefalo o distretto cervico-facciale). Il glioblastoma multiforme, altamente invasivo, può dare
diffusioni metastatiche a livello del lobo frontale, zona non accessibile chirurgicamente e quindi in
cui non si può fare l’exeresi chirurgica. Se ci si trova su strutture extra-cerebrali, invece, ci può essere
un problema nell’essere radicali, come spesso accade per le masse localizzate nel distretto cervico-
facciale. Al di là di questi rari casi, l’exeresi chirurgica radicale risolve in modo definitivo la maggior
parte dei tumori primitivi. Nel 98% dei casi il chirurgo cura i pazienti privi di metastasi. Però i dati
dimostrano che i 2/3 dei pazienti con tumori maligni hanno metastasi conclamate o hanno micro-
metastasi, quindi il chirurgo può fare il primo passo, ma poi è necessario affiancare una terapia
sistemica, tipicamente radiante o farmacologica.
In chirurgia, le tendenze sono verso tecniche sempre più conservative. Questo si scontra con
l’aumentare del rischio di recidive, prevenibili con terapie localizzate come la radioterapia.
Inizialmente, nella chirurgia del tumore della mammella, si procedeva con asportazioni molto
invasive. Ad oggi, invece, il trattamento chirurgico è molto più raffinato e conservativo. L’utilizzo di
tecniche sempre più conservative si scontra con l’invasività, che è una caratteristica fondamentale
del tumore. Una ferita chirurgica rappresenta il terreno ideale per la crescita di cellule tumorali e la
comparsa di recidive locali. Ecco che si adotta un’altra tecnica, associata a quella chirurgica, detta
radioterapia profilattica, poco invasiva e somministrata su base probabilistica.
Le valenze oncologiche della chirurgia si estendono anche alla chirurgia profilattica, utile nel caso
di tumori ereditarî. I chirurghi ritengono che sia estremamente difficile rimuovere in modo
conservativo tutto il tessuto che potrebbe essere interessato dal tumore, quindi la prevenzione sarà
proporzionale alla quantità di tessuto rimosso. Un esempio di questo tipo può essere nella
prevenzione di tumori ereditarî.
Un altro tipo di approccio chirurgico è l’analisi dei linfonodi ascellari nel tumore alla mammella. Si
tratta di una diagnosi che non ha una valenza terapeutica, ma di stadiazione chirurgica.
Infine, abbiamo studiato varî modelli di disseminazione metastatica, come quello del cancro al
colon. Il paziente sviluppa metastasi epatiche dopo qualche anno (2 o 3), e dopo 4 o 5 anni,
metastasi polmonari. Ma, esse sono partite tutte assieme (sono sincrone) o quelle presenti nel
polmone sono partite dal fegato (ad es.)? I dati dimostrano che il modello di riferimento sia quello
metacrono, quindi il tumore primitivo da metastasi epatiche da cui si sviluppano quelle che si
localizzate a livello polmonare. Chirurgicamente (si parla di chirurgia delle metastasi) è possibile
procedere con la rimozione delle metastasi a livello epatico, in modo tale da evitare la
disseminazione terziaria a livello polmonare.

RADIOTERAPIA DEI TUMORI

La radioterapia è una tecnica molto utilizzata in oncologia; circa il 50% dei pazienti oncologici riceve
una qualche forma di trattamenti radioterapici.
Se utilizziamo delle radiazioni su un tumore, ovviamente gli effetti si ripercuotono anche sui tessuti
che si trovano in linea con la massa tumorale. Usando dei raggi X e mirando il tumore sul picco della
radiazione, dietro a questa massa vi è una coda di dose che arriva ai tessuti retrostanti.
Soprattutto in ambito pediatrico vi è oggi una grande attenzione per la proton-terapia. Infatti, il
fascio di protoni, una volta raggiunto il picco di radiazione, dietro si annulla nel giro di pochi mm.
Questa terapia permette di ridurre la tossicità per i tessuti normali.

214
 Oncologia

La maggior parte dei danni derivanti dalle radiazioni ionizzanti sono dovuti alla formazione di
cascate di radicali dell’ossigeno. Quindi uno dei requisiti affinché questa tecnica funzioni è la
presenza di O2 nel microambiente. Un tumore poco ossigenato è quindi intrinsecamente resistente
alla radioterapia.
I progressi nell’ambito della radioterapia sono principalmente dovuti all’utilizzo di macchinarî
implementati negli ultimi decenni (acceleratori lineari, terapia conformazionale 3D, modulazione
dell’intensità, ecc.), ma anche dall’utilizzo dell’informatica. Oggi i macchinarî hanno fonti di raggi
che ruotano attorno al tumore e, spostandosi, fanno sì che le radiazioni arrivino a tessuti sani
sempre diversi, avendo effetti meno tossici sul singolo tessuto. Davanti al generatore di fasci vi sono
poi degli otturatori di piombo formati da lamelle che sono comandati dal computer e danno una
forma al fascio su immagine del tumore. Il risultato netto è la terapia conformazionale 3D.
Le macchine utilizzate sono molto costose, ma si usano per moltissimi pazienti, rendendo la
radioterapia meno costosa della chirurgia o della chemioterapia.

CHEMIOTERAPIA FARMACOLOGICA
Qualunque terapia farmacologica si chiama chemioterapia. Normalmente però, quando si parla di
chemioterapia, si fa riferimento alla chemioterapia citotossica.
I primi farmaci di questo tipo sono gli antiblastici, ovvero farmaci che uccidono le cellule in attiva
proliferazione. Questi farmaci non agiscono esclusivamente sulle cellule tumorali e quindi, prima di
uccidere le cellule tumorali, uccideranno molte cellule normali (es. precursori delle cellule
emopoietiche, cellule staminali delle mucose, ecc.). Sono quindi farmaci estremamente tossici.
Paragonando questi farmaci a un antibiotico, si osserva come l’indice terapeutico, differenza tra
dose efficace e dose tollerata dal paziente, sia molto ampio per l’antibiotico e sia minimo per i
farmaci tumorali citotossici.
Inoltre, alcune cellule tumorali sfuggono al farmaco, ad es. cellule tumorali poco proliferanti, cellule
resistenti.
In alcuni casi, dopo la terapia, possono emergere delle varianti resistenti a uno o più farmaci. Il
tumore acquisisce quindi il fenotipo multidrug resistant. Queste cellule tumorali presentano delle
pompe di efflusso che prelevano le molecole del farmaco e le espellono dalla cellula. In particolare,
vi è la P glicoprotein che
è in grado di espellere 7-
8 classi diverse di
farmaci. Infine, il gene
codificante queste
pompe può andare
incontro ad
amplificazione.

Questa tabella racchiude

tutti i farmaci citotossici
attualmente in uso.

215
Oncologia

Concetti fondamentali dei farmaci citotossici

I. Antimetaboliti
Se una cellula prolifera, deve raddoppiare il DNA. Quindi deve avere un’elevata attività degli
enzimi che metabolizzano il DNA. Si può quindi cercare di bloccare questi enzimi.
Per eliminare un enzima devo avere un farmaco che assomigli al suo substrato. Molti dei
farmaci citotossici, quindi, sono analoghi delle basi azotate (es. 5-fluorouracile). Questi
farmaci interferiscono con le DNA polimerasi oppure con la sintesi dei folati (es. pemetrexel,
metotrexate).
II. Adduttori del DNA
Si può legare delle molecole estranee al DNA (es. alchilanti à attaccano gruppi alchilici).
Alcuni farmaci più recenti di questo tipo sono i composti del Pt (platino), come il cisplatino e
il carboplatino.
III. Inibitori mitotici
Un’altra struttura fondamentale per la proliferazione cellulare è il fuso mitotico, composto
da monomeri di tubulina. È fondamentale che la tubulina polimerizzi correttamente per
formare il fuso mitotico. Si può quindi interferire con la polimerizzazione della tubulina
utilizzando, ad esempio, composti vegetali come la vincristina e la vinblastina o come altri
composti estraibili dal tasso detti taxani. Esistono anche farmaci sintetici di questo tipo.
IV. Inibitori del DNA unwinding
Esistono degli enzimi, le topoisomerasi, capaci di aprire la molecola di DNA e richiuderla. Se
vengono inibite le topoisomerasi, non si riesce a srotolare l’acido nucleico, necessario per la
sintesi del DNA e per l’espressione dei geni. Vi sono alcuni farmaci di questo tipo che
inibiscono esclusivamente la topoisomerasi I e altri la topoisomerasi II (ad es. per la
topoisomerasi I à irinotecan, topotecan e per la topoisomerasi II à doxorubicina,
etoposide).
V. Modulatori epigenetici
Nelle cellule tumorali può avvenire il fenomeno di spegnimento epigenetico degli
oncosoppressori e quindi, mediante questi farmaci, si può cercare di inibire gli enzimi che
metilano il DNA apportando modifiche epigenetiche. Questi enzimi hanno come substrato
le basi azotate, tipicamente citosina e guanina (isole CpG), e quindi i farmaci saranno loro
simili (es. 5-azacitidina).

TERAPIA MIRATA
La terapia mirata (targeted therapy) consiste nello studiare le differenze molecolari tra cellule
normali e cellule tumorali, individuare le molecole su cui si può agire e da cui dipende la
sopravvivenza delle cellule tumorali e stabilire quali di queste possono essere bersaglio di strategie
terapeutiche, produrre farmaci che colpiscono selettivamente le cellule tumorali che esprimono il
bersaglio terapeutico e trattare solo i pazienti che hanno tumori che esprimono il bersaglio.

216
 Oncologia

Terapia ormonale
Questa è la prima terapia a
bersaglio molecolare.
Nell’immagine vi sono sia il
tumore alla prostata che quello al
seno dato che la logica è la stessa.

Tumore alla mammella

Il carcinoma alla mammella è un
tumore che va a estrogeni (nel
70% dei casi), mentre quello alla
prostata è un carcinoma ad
androgeni. Possiamo inibire i
recettori degli estrogeni con dei
farmaci appositi (SERM) come il
tamoxifen. Tipicamente il tumore
compare in post-menopausa e la
maggior parte degli estrogeni
verrà sintetizzata dalla surrenale a partire dagli androgeni, mediante l’intervento dell’aromatasi. Si
può agire anche su questa via mediante farmaci che sono inibitori dell’aromatasi. I trial in parallelo
hanno dimostrato che sia meglio agire utilizzando gl’inibitori dell’aromatasi piuttosto che i SERM.
Se l’individuo è in pre-menopausa la fonte principale di estrogeni sono le gonadi. In questo caso
bisogna ricordare che la produzione di questi ormoni è sotto il controllo dell’asse ipotalamo-ipofisi
e quindi potranno essere utilizzati farmaci che agiscono a livello centrale e bloccano i fattori che
inducono l’ovaio a produrre estrogeni. In questo caso si può parlare di castrazione chimica
reversibile.
Se durante le cure la paziente va in menopausa, è possibile cambiare l’approccio terapeutico e
optare per gli inibitori dell’aromatasi o i SERM.
Nelle pazienti che presentano tumori alla mammella estrogeno-recettore positivi funzionano molto
bene gli inibitori delle cicline CDK4 e CDK6, anche se non si sa il motivo.

217
Oncologia

Tumore alla prostata

La principale differenza dal caso precedente è che il 100% dei tumori alla prostata hanno i recettori
agli androgeni. Non si utilizza un approccio personalizzato, ma si utilizzano da subito anti-androgeni
oppure farmaci più recenti come l’abiraterone acetato, che blocca la produzione di androgeni a
livello surrenale. Si può operare anche sulle gonadi con una castrazione chimica (asse ipotalamo-
ipofisi) o con una castrazione fisica. La progressione del tumore può essere diversa e questi
carcinomi possono andare incontro a una progressiva indipendenza dagli androgeni e divenire
castrazione-resistenti e la terapia adottata è la chemioterapia.

Terapia mirata a bersaglio molecolare classica

Questo è uno schema classico dei varî bersagli molecolari. Tutti i box indicano i varî farmaci che
agiscono a diversi livelli per bloccare il segnale mitogenico nella cellula tumorale.
All’esterno della cellula potremo agire su diversi recettori mediante anticorpi monoclonali (hanno
desinenza -mab).
All’interno potremo agire su diversi bersagli come Ras per cui, fino a due anni fa, non esisteva nessun
tipo di inibitore. Da un paio di anni esiste un inibitore mutazione-specifico che agisce su una specifica
mutazione del codone 12 e inibisce una specifica forma di Ras.
Esistono diversi farmaci invece per Raf, tra cui il migliore è vemurafenib, farmaco mutazione-
specifico per una mutazione della posizione 600.
Esistono poi farmaci anti-MEK specifici, oppure anti-MEK/anti-Raf.
Vi sono bersagli che non presentano ancora nessun farmaco specifico, come per esempio IGF-1/IR
(insulin-like growth factor receptor), per cui sono stati messi a punto degli anticorpi monoclonali che
hanno fallito la fase 3. Oggi viene considerato un bersaglio defunto, nonostante sia espresso da
diversi tumori.

218
 Oncologia

L’apoptosi è un altro bersaglio molto comune. Si è lavorato molto con farmaci anti-Bcl2 come il
venetoclax.
Le cellule tumorali producono molte proteine malfoldate che, accumulandosi, possono
determinarne la morte. Presentano per questo molte HSP, mediante le quali provano a rifoldare
queste proteine, e un proteosoma funzionante, mediante il quale degradare le proteine malfoldate.
Quindi due classi non scontate di farmaci antitumorali sono i farmaci inibitori del proteosoma e gli
inibitori delle HSP, che hanno valenza principalmente ematologica (leucemie, linfomi).

Letalità sintetica
Se mutano gli oncogeni, abbiamo dei bersagli da colpire con farmaci appositi. Lo stesso non vale per
un oncosoppressore deleto. Per risolvere questo inconveniente si sta sviluppando una terapia che
si basa sul concetto della letalità sintetica, secondo il quale se ci sono due pathway paralleli e la
cellula dipende sul fatto di avere l’uno o l’altro, se rimuoviamo entrambi inneschiamo la morte
cellulare.
Pensiamo alla riparazione dei double strand break (rotture a doppio filamento). Per questo processo
abbiamo due pathway: l’homologous recombination (HR) e il non-homologous DNA end joining
(NHEJ). Se la cellula ha una mutazione a carico di BRCA 1/2, viene meno HR e la cellula rimane molto
fragile perché per riparare i double strand break gli rimane solo il non-homologous DNA end joining.
È stata quindi individuata una proteina, PARP, implicata in NHEJ per cui sono stati messi a punto dei
farmaci inibitori che bloccano il processo in cui è implicata PARP e la cellula sarà così privata dei due
pathway per riparare i double strand break e andrà incontro a morte.

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Oncologia

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 Oncologia

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Oncologia

222
 Oncologia

SITUAZIONE ATTUALE
Il grafico rappresenta un esempio clinico di melanoma metastatico. Si può osservare come con la
chemioterapia, a distanza di due o tre anni, l’80% dei pazienti muore. È apprezzabile un sensibile
miglioramento dei dati nelle terapie su base dei nuovi farmaci mirati come gli inibitori di BRAF, quelli
di PD-1 e altri.

223
Oncologia

Questo è un grafico di uno studio molto

grande (EUROCARE-4) relativo alla mortalità
per ogni tipo di tumore. I dati raccolti
riguardano la percentuale di pazienti
sopravvissuti nei primi 5 anni dall’insorgenza
della malattia.
A un’estremità troviamo dei tumori che
hanno alte probabilità di sopravvivenza
(anche del 90%), tra cui il melanoma della
pelle o il tumore al seno.
Nella parte centrale troviamo i tumori
riguardanti il colon e il retto che, essendo
tumori viscerali, sono difficili da diagnosticare
precocemente e quindi tipicamente i pazienti
diagnosticati in fase precoce hanno una
eccellente sopravvivenza e pazienti che
vengono diagnosticati dopo che sono
divenuti metastatici hanno una pessima
sopravvivenza.
Infine, vi sono tumori scarsamente curabili,
che ultimamente stanno migliorando con
l’immunoterapia (es. polmone). Molti di questi sono tumori su cui abbiamo un’efficace prevenzione
primaria. Il caso attualmente peggiore è il carcinoma del pancreas per cui non abbiamo una
prevenzione primaria, non abbiamo prevenzione secondaria né modalità per poterlo diagnosticare
precocemente e non abbiamo neanche terapie efficaci. Circa il 95% dei carcinomi al pancreas
presenta una mutazione di Ras e quindi si spera che con i prossimi farmaci anti-Ras possa aumentare
la sopravvivenza a questo tipo di tumore.
Andando avanti con la ricerca, non
troveremo la “cura per il cancro”, ma
troveremo tante cure per tanti tumori con
assetti molecolari diversi e questo porterà
a un graduale miglioramento.
Nei grafici a sinistra vi sono le tendenze di
sopravvivenza in diversi periodi storici. Si
può osservare come le sopravvivenze ai
varî tipi di tumore stanno aumentando in
maniera lenta, ma continuativa. Ogni anno
aumenta la sopravvivenza di 1/2 %. Di
contro la mortalità ogni anno cala
dell’1.5% in modo stabile.

Da un punto di vista della ricerca, la chiave

per aumentare la sopravvivenza ai tumori
è stata trovare farmaci con bersaglio
molecolare. I farmaci approvati dalla FDA
(Food And Drug Administration) di questo
224
 Oncologia

tipo sono molto pochi dagli anni 50’ agli anni 80’. Con la scoperta poi dei primi farmaci a bersaglio
molecolare efficaci iniziarono molti studî che determinarono un’impennata nel numero di farmaci
approvati specifici per determinati bersagli molecolari. Vi sono ancora tumori che presentano dei
bersagli verso i quali non sono ancora stati individuati dei farmaci, però gli ultimi risultati riguardanti
Ras (un tempo detto “bersaglio undrugable”, non bersagliabile dai farmaci) fanno sperare il meglio.
I farmaci citotossici tradizionali si stanno esaurendo e sono ormai poco utilizzati.
Nuove molecole possono venire da approcci high-throughput e nanotecnologie applicate a specifici
modelli biologici che possono permetterci di ottenere nuovi vettori mediante i quali veicolare i
farmaci.
L’approccio oggi più utilizzato è la terapia a bersaglio molecolare che ha portato in clinica già diversi
farmaci efficaci. Molti nuovi farmaci di questo tipo, specifici per un determinato bersaglio, sono in
continua produzione per colpire in modo specifico determinate forme tumorali sempre diverse.
L’idea è che, continuando su questa strada, si arriverà a ottenere terapie che miglioreranno
gradualmente le percentuali di sopravvivenza per tutti i varî tipi di tumore.

Domanda: Perché è importante l’interferenza con la divisione della cellula?

Risposta: Se andate ad interferire con la divisione la cellula muore rapidamente. È un meccanismo
che porta a una morte immediata, tipicamente per i vari meccanismi visti nel corso. Bloccando la
replicazione del DNA si ha una morte apoptotica tipicamente immediata, se i meccanismi
dell’apoptosi funzionano.

Domanda: Non ci sono altri bersagli oltre alla attività proliferativa?

Risposta: Negli anni ‘70 la scoperta dei chemioterapici inizia a finire. Inizia ad esserci la paura che la
chemioterapia sia arrivata alla fine delle scoperte possibili. Poi però si cominciano a conoscere i
bersagli molecolari e cambia notevolmente l’approccio terapeutico.

225
Oncologia

226
 PARTE II

PATOLOGIA
GENETICA
Patologia Genetica

228
 Patologia Genetica

Lezioni del prof. Fabio Dall’Olio

MUTAZIONI ED EREDITARIETÀ
CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE GENETICHE
Le malattie genetiche si dividono in diverse categorie:
• Aberrazioni cromosomiche: alterazioni nel numero e nella forma dei cromosomi. Ne fanno
parte le monosomie e le trisomie, ma anche le delezioni, le traslocazioni e le amplificazioni.
• Malattie da gene singolo: solitamente seguono la genetica mendeliana. Possono essere a
ereditarietà autosomica dominante, autosomica recessiva oppure a ereditarietà legata all’X
(tipicamente recessiva).
• Malattie multifattoriali: dovute al contributo di più loci genici e a quello dell’ambiente. La
stragrande maggioranza delle malattie che affliggono il genere umano, come tumori e
malattie cardiovascolari, possono essere considerate malattie multifattoriali.
Esistono, infatti, fattori di rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari (come la
pressione alta o la colesterolemia alta). Si tratta di fattori a base genetica: la tendenza ad
avere colesterolemia o pressione leggermente sopra la media è ereditaria, tuttavia se a
questo si associano fattori ambientali, come un certo stile di vita (dieta iperlipidica, fumo di
sigaretta), l’insorgenza della malattia è favorita. In un certo senso, tutte le malattie sono
multifattoriali, persino quelle infettive; lo stesso virus, in soggetti diversi, può dare
sintomatologie completamente diverse, dalla completa assenza di sintomi fino a una
polmonite che richieda il ricovero in un reparto di terapia intensiva.
• Malattie mitocondriali: riguardano l’eredità mitocondriale (matrilineare).

EREDITARIETÀ AUTOSOMICA DOMINANTE

Un paio di precisazioni sulle convenzioni
negli alberi genealogici: il quadrato indica
un maschio, il cerchio una femmina, il
soggetto malato è indicato col cerchio o il
quadrato rosso, la lettera minuscola indica
un allele recessivo, quella maiuscola un
allele dominante.
Le malattie autosomiche dominanti sono
quelle che possono manifestarsi in
eterozigosi: è sufficiente l’alterazione di un
solo allele perché il soggetto sia malato.
Nell’albero genealogico si osservano un
maschio omozigote sano e una femmina
eterozigote malata. Questa coppia ha cinque figli, di cui quattro maschi e una femmina.
Mediamente, la metà dei figli (indipendentemente dal sesso) sarà eterozigote, e quindi malata.
Non lasciamoci però ingannare dalla statistica: è assolutamente possibile che una coppia formata
da un soggetto eterozigote e da uno omozigote sano non abbia neanche un figlio malato.
Si noti che i malati sono in ogni generazione: l’andamento della malattia è definito verticale.

229
Patologia Genetica

EREDITARIETÀ AUTOSOMICA RECESSIVA

Le malattie autosomiche recessive sono
quelle che possono manifestarsi solo in
omozigosi: un individuo malato è
necessariamente omozigote per il gene
incriminato.
Consideriamo, nell’albero genealogico
sulla destra, la coppia che ha avuto due
figli malati: questa coppia è composta da
due eterozigoti. Tale coppia ha una
probabilità su quattro di avere un figlio
malato. L’andamento della malattia è orizzontale, perché i malati si trovano non su tutti i piani, bensì
su uno solo.
Malattie di questo tipo, nelle società con basso tasso di natalità, spesso possono non manifestarsi
per molte generazioni. Se la coppia in questione avesse avuto un solo figlio, questo sarebbe
probabilmente stato sano, e non sarebbe mai venuto a sapere della sua possibile eterozigosi.
Si consideri la fibrosi cistica: la frequenza della mutazione del gene CFTR (che in omozigosi darebbe
fenotipo malato) nelle popolazioni europee è di 4/100: una persona su venticinque è eterozigote
per questa mutazione (è un numero altissimo!). È ragionevole suppore che tra i partecipanti alla
lezione di oggi (circa un centinaio) ci siano 4 persone in eterozigosi per il gene di CFTR.
Tuttavia, la malattia può non manifestarsi per intere generazioni: ciò significa che, anche in assenza
di storia familiare di fibrosi cistica, non si può sapere, a priori, se un individuo sia un portatore sano;
inoltre, la popolazione è un enorme serbatoio di alleli mutati, specie quando questi possono dare
un vantaggio evolutivo. L’esempio più noto è la mutazione dei geni delle globine: essere eterozigoti
per il gene della β-globina non provoca la β-talassemia, bensì fornisce una protezione dalla malaria.
Zone dove la malaria è o è stata endemica, come il ferrarese, sono popolate da molti individui in
eterozigosi per la β-globina. Un discorso simile vale per l’allele mutato di CFTR, che in eterozigosi
fornisce protezione contro il colera.

EREDITARIETÀ RECESSIVA LEGATA ALL’X

Le malattie a eredità recessiva legate all’X si manifestano
quasi esclusivamente nei maschî. Essendo il maschio in
emizigosi per i geni sul cromosoma X, è sufficiente che l’unico
allele che possiede sia mutato perché si sviluppi la malattia.
La femmina, invece, possedendo due copie del gene in
questione, svilupperà la malattia solo in omozigosi per l’allele
malato.
I figli maschi di una coppia con padre malato e madre
omozigote sana sono per definizione sani, perché dal padre
ereditano solo il cromosoma Y (e gli autosomi). Le figlie
femmine saranno tutte portatrici (il portatore sano è indicato
dal pallino rosso). Se una femmina portatrice ha figli con un
maschio sano, c’è una probabilità del 50% che i figli maschi
siano malati. La probabilità che le figlie femmine siano
portatrici è del 50%.
La legge di Hardy-Weinberg ci dice che la frequenza di maschi
malati è 1/x, mentre la frequenza di femmine malate è 1/x2, dove x indica la diffusione dell’allele

230
 Patologia Genetica

nella popolazione. Esempî di malattie legate all’X sono l’emofilia e la distrofia muscolare di
Duchenne.

PENETRANZA ED ESPRESSIVITÀ
L’espressività di un tratto si riferisce alla gravità e alla natura del fenotipo: la stessa mutazione, in
soggetti diversi, può provocare fenotipi molto diversi.
La penetranza di un tratto si riferisce alla percentuale di individui portatori della mutazione che
manifestano il fenotipo patologico. Per ragioni solo parzialmente note, è possibile che tra cento
individui, che hanno una particolare mutazione per un gene, solo novanta sviluppino la malattia.
Le ragioni di questo fenomeno sono molteplici: nel caso di una malattia autosomica dominante,
l’allele sano potrebbe essere comunque in grado di moderare la gravità del quadro clinico, oppure
il prodotto di altri loci genici potrebbe compensare la mancanza di metà del prodotto genico.

MALATTIE MULTIFATTORIALI
Generalmente in patologia si considerano i tratti multifattoriali come patologici, ma ovviamente
esistono numerosissimi tratti multifattoriali non patologici, in primis l’intelligenza, la quale è stata
ampiamente studiata per cercare di capire quale sia il contribuito dei geni e quale quello culturale.
Per capire quale sia il contributo
ambientale e quale il contributo del
genoma nello sviluppo di un
particolare tratto, patologico o meno,
bisogna studiare i gemelli, munendosi
di una numerosa coorte di gemelli sia
monozigoti che dizigoti. I gemelli
monozigoti condividono il 100% del
genoma, i gemelli dizigoti circa il 50%.
Consideriamo il labbro leporino,
malattia congenita controllata da numerosi geni, che non segue le leggi dell’ereditarietà mendeliana
(per quanto in alcune famiglie sia più comune che in altre).
Si ricerchino 200 individui con labbro leporino (una coorte più numerosa dà, in linea di principio,
risultati più precisi): 100 di questi devono avere un gemello monozigotico e i restanti 100 devono
avere un gemello dizigotico. A questo punto bisogna stabilire quanti di questi gemelli abbiano il
labbro leporino.
In quaranta coppie di gemelli monozigotici, entrambi i gemelli hanno il labbro leporino, quindi la
concordanza è del 40%, mentre la stessa valutazione, sui gemelli dizigotici, conduce a una
concordanza del 4%.
Come vanno interpretati questi risultati? È indubbia la presenza di una forte componente ereditaria,
ma i geni non possono spiegare interamente il carattere “labbro leporino”. Se il tratto fosse solo
genetico, la concordanza nei gemelli monozigotici dovrebbe essere del 100%.
Nei caratteri multifattoriali influisce l’ambiente, ma anche il caso: il labbro leporino è un carattere
congenito, e i gemelli monozigotici condividono l’ambiente intrauterino. Però, per via di complessi
fenomeni morfogenetici riconducibili al caso, solo uno dei gemelli potrebbe aver sviluppato il
carattere, mentre l’altro gemello potrebbe essere più fortunato.

231
Patologia Genetica

MALATTIE MITOCONDRIALI
Le malattie mitocondriali sono dovute all’alterazione dei geni contenuti nel DNA mitocondriale.
I prodotti dei geni mitocondriali sono coinvolti nella
fosforilazione ossidativa: sono essenzialmente proteine
della catena respiratoria, e ovviamente RNA non
codificanti (rRNA e tRNA). Queste malattie si
trasmettono per via matrilineare a tutti i figli, sia maschi
che femmine, ma è possibile che si manifestino con
intensità e sintomi diversi nei figli.
Nell’albero genealogico i soggetti vengono valutati per
quattro segni clinici, che possono essere gravi (indicati
con il colore nero) oppure lievi (indicati con il colore
rosso).
La madre soffre di miopatia mitocondriale e sordità
gravi, di epilessia mioclonica ed EEG anormale lieve, ma
non soffre di demenza.
Tutte e tre le sue figlie femmine soffrono di forme gravi
della malattia della madre, mentre il figlio maschio
mostra forme lievi di sordità e di miopatia
mitocondriale.
La progenie della donna 1 ha tutti i segni clinici in forma grave. La progenie della donna 3 ha segni
clinici molto lievi. La progenie del maschio 4 è perfettamente sana, essendo l’eredità mitocondriale
matrilineare.
A cosa si deve questa grande variabilità? Non tutti i mitocondrî materni contengono DNA con
alterazioni funzionali: una proprietà dei mitocondrî è l’eteroplasmia, cioè la presenza di più tipi di
genoma mitocondriale nella stessa cellula. Verosimilmente, gli ovociti, da cui hanno avuto origine i
quattro figli, avevano un corredo genomico mitocondriale diverso; inoltre, durante le divisioni
cellulari dello zigote, i mitocondrî si sono diffusi in maniera peculiare per ogni figlio, terminando in
diversi distretti del corpo. Se le cellule che danno origine ai muscoli scheletrici provengono da
precursori caratterizzati da genoma mitocondriale malato, l’individuo sarà affetto dalla miopatia
mitocondriale, ma, se invece dovessero provenire da precursori sani, la malattia non si
svilupperebbe. Tipicamente la malattia insorge una volta superata una certa soglia di materiale
genetico disfunzionale.
Le malattie mitocondriali colpiscono principalmente i tessuti a grande richiesta energetica (il
nervoso e il muscolare). Anche gli organi di senso sono frequentemente colpiti.

PRINCIPALI TIPI DI MUTAZIONI

Per capire le varie tipologie di mutazioni alle quali un gene può andare incontro, si può partire
dall’osservazione dell’immagine qui sotto in cui si considera inizialmente un ipotetico gene normale
(in alto).

232
 Patologia Genetica

Mutazione di senso
La mutazione “di senso”, o “missense”,
altera un codone codificante e può portare
alla sostituzione di un amminoacido con
un altro. In questo caso si parte da un gene
contenente la tripletta TTA codificante per
una leucina che, a seguito della
mutazione, vede sostituita una T da una C
così da ottenere una nuova tripletta TCA
codificante per una serina. La proteina che
viene fuori dal gene che ha subito una
mutazione missenso è normale per tutti gli
amminoacidi, eccetto uno, motivo per cui
spesso si parla di sostituzione
amminoacidica.

Mutazione nonsenso
La mutazione “non senso”, o “nonsense”, consiste nella sostituzione di una base con un’altra e ha
come effetto la comparsa di un codone di stop prematuro. Nell’esempio preso in considerazione, il
secondo nucleotide della tripletta TTA viene sostituito da una G in modo tale da ottenere TGA,
codone non codificante per un amminoacido, che causa lo stop della traduzione. In questo caso la
sintesi proteica dà origine a una proteina tronca.

Mutazione frameshift
La mutazione “frameshift”, letteralmente, fa riferimento a uno slittamento del quadro di lettura e
consiste in delezioni o inserzioni nella sequenza nucleotidica di un numero di nucleotidi variabile,
mai multiplo di tre. Nell’esempio, a partire dalla sequenza TCA, si ha la scomparsa per delezione
della C. Durante il processo di traduzione, si avrà la codifica della tripletta TAC e un conseguente
slittamento nella lettura di tutte le triplette che seguono quella mutata. La diretta conseguenza è
che la proteina neoformata vede una sostituzione di tutti gli amminoacidi a partire dal punto in cui
è avvenuta la mutazione in poi.
NB. Quando si ha delezione o inserzione di un numero di nucleotidi multiplo di tre, avviene comunque
una mutazione che causa rispettivamente la scomparsa o l’aggiunta di una serie di amminoacidi,
tuttavia non comporta lo slittamento del quadro di lettura indietro o in avanti.

Mutazione silente
In questo caso si considera sempre la tripletta TTA codificante per una leucina in cui la A viene
sostituita da una G. Si ottiene TTG, anch’essa una tripletta codificante per la leucina. La mutazione
silente è ininfluente e la proteina che si ottiene è identica a quella di partenza.

Espansione di sequenza
L’espansione di sequenza porta alla formazione di una sequenza amminoacidica più lunga ripetuta.
Nel caso in esame si prende in considerazione l’espansione di una tripletta: dopo il codone di inizio
ATG la sequenza CAG si ripete un numero variabile di volte in base alle circostanze.

233
Patologia Genetica

DNA ED RNA
Attenzione a non confondere inizio e fine della trascrizione con inizio e fine della traduzione. È
sbagliato pensare che tutto l’mRNA presente nel citoplasma venga tradotto in proteina.

Considerato un tratto di DNA genomico, si prenda in esame un gene costituito da 8 esoni denominati
da E1 a E8. Il promotore si trova a monte dell’esone E1; esso fa riferimento a una sequenza che è
situata prima del sito d’inizio della trascrizione. Sul promotore si lega l’RNA-polimerasi II e tutti i
fattori di trascrizione, proteine in grado di legare sequenze di DNA, necessarî all’espressione del
gene. Da questo punto in poi ha inizio la trascrizione che terminerà nel momento in cui giunge un
segnale di poliadenilazione. Con la trascrizione termina, quindi, la formazione dell’mRNA, il quale
andrà incontro a splicing, processo che rimuove gli introni e salda insieme tra loro gli esoni.
La sintesi della proteina può iniziare anche dentro la sequenza in questione, quindi può esserci una
regione in 5’ che non farà parte della proteina sintetizzata: la sintesi inizia a partire da una tripletta
AUG. La traduzione va avanti finché non incontra la sequenza TGA, corrispondente a un codone di
stop. Osservando l’immagine, solo la porzione colorata in grigio prende parte alla formazione della
proteina. Tutto ciò che nell’mRNA si trova a monte di questa sequenza prende il nome di 5’UTR
(regione non tradotta al 5’); tutto quello che si trova dopo la sequenza di stop viene indicato come
3’UTR (regione non tradotta al 3’) e, a differenza della 5’UTR, può essere molto lunga, persino più
lunga della sequenza codificante. Sia 3’UTR che 5’UTR sono importanti sequenze di regolazione
genica. Da ciò ne deriva che non tutti gli esoni sono codificanti: nell’esempio E1 non lo è.

Principali tipi di alterazioni del DNA

• Addotti: grossolane alterazioni al DNA causate dall’attacco covalente di grosse molecole alle
basi nucleotidiche. Possono essere formati da idrocarburi policiclici o aromatici e da sostanze
di tipo vegetale. Queste molecole di grandi dimensioni si possono attaccare sul filamento solo
a una base (mono-addotti) o su due basi di filamenti opposti (addotti difunzionali). Vanno a
formare dei ponti che divengono un ostacolo quasi insormontabile durante la replicazione del
DNA.
• Basi anomale o modificate: ad esempio nel DNA si potrebbe trovare dell’uracile come prodotto
della deaminazione della citosina, reazione normalmente catalizzata dall’enzima AID (processo
alla base dello scambio isotipico, o di classe, e della maturazione dei linfociti B).
• Siti apurinici: spesso le basi puriniche (adenina e guanina) si staccano spontaneamente dal
deossiribosio e lasciano il sito privo di purine.
• Legami crociati: legami covalenti tra le basi sulle due eliche, è ciò che avviene nel caso di un
addotto difunzionale.

234
 Patologia Genetica

• Mismatches: accoppiamenti sbagliati tra le basi.

• Rottura della doppia elica: rotture dei cromosomi che si possono verificare a causa dell’azione
di agenti fisici come le radiazioni ionizzanti.
• Alterazioni cromosomiche: alterazioni nel numero o nella forma dei cromosomi.

Cause di mutazioni
• Agenti fisici: radiazioni eccitanti (UV e luce visibile) e ionizzanti (raggi α, β e γ).
• Agenti chimici: sostanze chimiche (idrocarburi aromatici e altri cancerogeni).
• Errori nei processi mitotici e meiotici.
• Errori della DNA-polimerasi.
Qui di seguito è riportato uno schema rappresentativo degli errori che la DNA-polimerasi compie
durante la replicazione del DNA. I numeri riportati rendono l’idea di quanto siano frequenti le
mutazioni all’interno del genoma umano.

MECCANISMI DI RIPARAZIONE DEI DANNI AL GENOMA

Per ciascun danno subito dal DNA esiste un apposito meccanismo di riparazione:

235
Patologia Genetica

Base excision repair (BER)

Il base excision repair è il meccanismo che interviene in presenza di basi anomale o modificate e
nella riparazione dei siti apurinici.
Innanzitutto, affinché la riparazione vada a buon fine, è
necessario che la base modificata sia riconosciuta da
una glicosilasi specifica, la quale ha anche il compito di
attuare il taglio determinante il distacco della base
stessa. L’azione di tale enzima lascia un sito abasico, in
genere apurinico, chiamato AP site. L’AP site viene
riconosciuto da un’endonucleasi nota come Ref-1, la
quale crea un’interruzione (nick) nella continuità del
filamento. Sarà l’interruzione stessa a richiamare a sé
l’enzima poli ADP-ribosio polimerasi (PARP) che
attacca catene lunghe e ramificate di poli ADP-ribosio,
sfruttando nicotinammide o NAD+ (poli ADP-
ribosilazione). Alcuni substrati su cui agisce la PARP
sono: se stessa, la p53 e gli istoni. L’ADP-ribosio è carico
negativamente a causa della presenza del gruppo
fosfato che rende più facile l’apertura del DNA e
l’accesso ai meccanismi di riparazione. Per portare a termine il processo, qualora il danno fosse
molto esteso, è richiesto un forte consumo di NAD che potrebbe indurre nella cellula una “crisi
energetica”; ciò può concludersi in morte cellulare per necrosi programmata. La cellula può altresì
incorrere in morte cellulare per apoptosi, dovuta a p53, quando il danno non viene riparato.
In quest’ultimo caso, la morte della cellula è un meccanismo di protezione, poiché la presenza di
mutazioni può dare origine a cellule tumorali potenzialmente pericolose. Il meccanismo interviene
anche nei fenomeni di maturazione dell’affinità e nello scambio di classe anticorpale.

Nucleotide excision repair (NER)

Il Nucleotide excision repair è il meccanismo che si è evoluto per riparare i monoaddotti, un
particolare tipo di danno spesso dovuto ai raggi UV.

236
 Patologia Genetica

I monoaddotti provocano grosse distorsioni della doppia elica che reclutano e attivano delle
proteine XP codificate da geni presenti nello xeroderma
pigmentosum*. Una volta rilevato il danno, si ha,
dunque, il reclutamento del complesso di riparazione
formato dalle XP, a cui segue l’azione dell’elicasi, e poi di
un’endonucleasi, per la rimozione di un segmento di
circa 30 nucleotidi contenente la mutazione; si ottiene
un filamento singolo che servirà da stampo per la
neosintesi del filamento complementare: il processo
termina con la ligazione del filamento neoformato. In
questo caso p53 è importante sia per il NER che per
l’apoptosi da esso indotta.
*Lo xeroderma pigmentosum è una malattia autosomica
recessiva dovuta all’inattivazione di entrambe le copie di
un gene XP (es. sono mutati entrambi gli alleli per XP-A).
La malattia non si manifesta se si ha un’alterazione
eterozigote di due geni XP (es. è mutato un allele per XP-
A e un allele per XP-B). I sintomi consistono in una
gravissima intolleranza alle radiazioni solari che causano
lesioni gravi sulla cute e una forte predisposizione a sviluppare tumori cutanei.

Mismatch repair (MMR)

Il mismatch repair è caratterizzato dalla capacità di riparare
gli accoppiamenti scorretti di basi e le O⁶-alchil guanine
(guanine con attaccato un gruppo alchilico).
La mutazione in questo caso viene riconosciuta dal
complesso hMSH2/hMSH6 che recluta hMLH1, hMSH6 e
hPMS2, volti alla riparazione dell’errore. Mutazioni in alcuni
dei geni codificanti tali proteine possono causare la
comparsa di forme di cancro ereditario al colon non
poliposo (HNPCC) a causa dell’instabilità di brevi frequenze
ripetute.

Non homologous end joining (NHEJ)

Il non homologous end joining unisce le terminazioni
dei cromosomi spezzati: ripara con scarsa precisione le
rotture della doppia elica.
Le estremità del cromosoma spezzato vengono distinte
da quelle di un cromosoma normale perché in esse
mancano i telomeri. In mancanza di tali strutture
terminali, il sistema attacca in maniera aspecifica il
DNA. Questo meccanismo può avvenire in qualsiasi
fase del ciclo cellulare e predispone all’errore: può
infatti causare delle traslocazioni cromosomiche.

237
Patologia Genetica

Ku70 e Ku86 sono le molecole che legano le estremità cromosomiche e richiamano la DNA-
dipendente protein chinasi (DNA-PK) che compie l’attacco aspecifico. Quando invece la DNA-PK
fosforila la p53, induce l’apoptosi.
Una variante del NHEJ sfrutta micro-omologie di 2,6 basi e, per questo, è chiamata
“microhomology-mediated end joining” (MMEJ). L’MMEJ può talvolta causare microdelezioni.

Homologous ricombinational repair (HRR) o homology directed repair (HDR)

La ricombinazione omologa è il meccanismo più efficace
nel riparare danni al DNA, in particolare interviene in caso
di rottura della doppia elica o nei legami crociati.
L’informazione, che in questo caso innesca la riparazione,
viene presa dal cromatidio fratello e può attivare il
processo solo quando il DNA della cellula si è già replicato
(fase S o fase G2). Nel punto in cui si è verificata la lesione
si trovano BRCA-1, ATM e ATR, questa regione viene legata
da BASC (BRCA-1 associated surveillance complex,
complesso di sorveglianza associato a BCRA-1). Di
rilevante importanza è la chinasi ATM: si trova a capo della
piramide decisionale di tutto il processo e si attiva in caso
di danno al DNA. L’azione di ATM è quella di fosforilare
diversi substrati a valle, tra cui p53. L’ATR ha funzioni simili,
ma è attivata da radiazioni eccitanti. Un ruolo chiave nella
riparazione è svolto da BRCA-1. L’esito finale può essere,
come per tutti i meccanismi di riparazione, o la riparazione
del danno o l’apoptosi.
Le mutazioni in forma omozigote del gene ATM provocano una malattia chiamata ataxia-
teleangectasia, da cui prende il nome. L’ataxia è una malattia autosomica recessiva che comporta
alterazioni nel coordinamento motorio, immunodeficienza e alterazioni vascolari. Tra i varî sintomi
che si presentano sia in omozigosi che in eterozigosi rientra anche la predisposizione a sviluppare
ogni tipo di cancro.
Mutazioni nel gene per BRCA-1 portano invece allo sviluppo del cancro mammario.

MECCANISMI DI RIPARAZIONE DELLE ROTTURE DELLA DOPPIA ELICA

Nel caso dell’NHEJ, quando si presenta una rottura “blunt ended”, cioè in presenza di un
cromosoma con le estremità tagliate di netto, si ha l’attacco delle due porzioni che avviene senza
eccessiva precisione. Qualora nella cellula ci fossero più cromosomi spezzati, questo meccanismo
prenderebbe a caso delle estremità e andrebbe ad attaccarle, risultando spesso fonte di errori.
Una versione più sofisticata dell’NHEJ, anziché appiccicare le blunt ended, va a intervenire con
un’esonucleasi in grado di degradare, in parte, il filamento, creando degli 3’ overhangs (sequenze
spaiate). A quel punto interviene MMEJ (unione terminale mediata dalle micro-omologie) che
verifica la presenza di 6 o 7 nucleotidi omologhi. In seguito, per l’unione dei due cromosomi,
intervengono delle polimerasi.

238
 Patologia Genetica

Una volta formatosi il 3’ overhangs, potrebbe agire anche Rad51 che attacca l’estremità sporgente
e media l’invasione da parte della sequenza del cromatidio fratello (situazione simile a quella del
crossing-over in cui un cromatidio invade l’altro a cui si sostituisce).

Questi due meccanismi sono in competizione tra loro: benché la MMEJ sia più precisa dell’NHEJ,
questa si può verificare solo se il DNA è già stato replicato, mentre NHEJ può agire sempre.

Domanda: Una domanda sul concetto di “penetranza”. Quando si parla di individui portatori della
mutazione si parla di portatori anche in eterozigosi, giusto? Per cui solo una malattia autosomica
dominante (e non una recessiva) potrebbe avere una penetranza pari al 100%?
Risposta: Si può anche avere una malattia autosomica recessiva in cui si verifica una situazione per
cui sul piano strettamente genetico l’individuo dovrebbe “essere malato” ma non lo è, perché si ha
il contributo di altri loci genici che possono vicariare la funzione dei geni mutati.

Domanda: BER è lo stesso che ripara la rimozione degli uracili generati da AID e poi rimossi
nell’ipermutazione somatica?
Risposta: Sì, esatto.

239
Patologia Genetica

ABERRAZIONI CROMOSOMICHE
Le aberrazioni cromosomiche sono delle alterazioni grossolane del numero e della forma dei
cromosomi.
La più comune è la trisomia 21, sindrome di Down.

SINDROME DA DELEZIONE DEL CROMOSOMA 22q11.2

Questa è una malattia che ha a che vedere con la sindrome di DiGeorge, una classica
immunodeficienza del comparto T, nota da decenni, dovuta a ipoplasia o atrofia del timo (mancanza
del timo, dove avviene la maturazione/selezione dei linfociti T).
Quello che in anni più recenti si è capito è che vi sono diversi tratti in comune con un’altra
condizione, non caratterizzata da immunodeficienza, ma da alterazioni della faccia, del collo e del
cuore. Questa seconda condizione era nota come sindrome velocardiofacciale.
Quando si è capita la base molecolare sia della sindrome di DiGeorge che della sindrome
velocardiofacciale, ci si è resi conto che è la stessa per entrambe, cioè un’ampia delezione in una
particolare regione del braccio lungo del cromosoma 22 (sindrome da delezione del 22q11.2,
regione 1, banda 1 e sottobanda 2).
Questa è una condizione caratterizzata da una “costellazione” di segni clinici che si possono
manifestare in misura maggiore o minore in diversi soggetti, per cui possono esservi soggetti che
hanno alterazioni cardiache e facciali, ma non ipoplasia timica (sindrome velocardiofacciale), altri
viceversa possono presentare prevalentemente l’ipoplasia timica, ma non alterazioni facciali o
cardiache (sindrome di DiGeorge).

Caratteristiche di tale sindrome

• Colpisce circa 1/4000 nati vivi e comprende a un estremo la sindrome velocardiofacciale e
all’altro la sindrome di DiGeorge.
• Si presenta in eterozigosi, ovvero questa ampia delezione è presente solo su uno dei due
cromosomi 22, l’altro è normale (se fosse in condizione di omozigosi, presumibilmente, non
sarebbe compatibile con la vita).
• È una malattia che nella maggior parte dei casi è dovuta a una mutazione ex-novo (ma solo
in senso lato, poiché in realtà è un’alterazione cromosomica, non puntiforme!). In una
piccola percentuale, minore del 5% dei casi, può essere ereditata, perché le condizioni del
soggetto sono relativamente lievi, consentendo la riproduzione (alcuni possono avere anche
dei figli): in questo caso si comporta come una malattia autosomica dominante, quindi i figli
che ricevono il cromosoma 22 con la delezione avranno la malattia.
• Forte variabilità della espressività di questa condizione (ci sono dei segni clinici molto
diversi in diversi soggetti).

Prima di chiamarla sindrome da delezione del 22q11.2, era usato un altro termine per indicare
questa condizione: CATCH22. Questo acronimo, però, da diversi anni, è caduto in disuso, poiché
considerato “politicamente scorretto”: “Catch 22” è il titolo di una serie TV umoristica degli anni
‘50-‘60 basata sulla vita militare di americani durante la Seconda Guerra Mondiale, ed è considerato
inadeguato accostare il nome di una serie TV ad una malattia così grave. Malgrado ciò, questa sigla
risulta comunque utile poiché consente, come spiegato di seguito, di ricordarne i segni clinici
caratteristici:
• Cardic defect: difetti cardiaci;
• Abnormal facies: dismorfismi facciali;
• Thymic hypoplasia: ipoplasia timica;

240
 Patologia Genetica

• Cleft palate: palatoschisi, il palato non si chiude completamente;

• Hypocalcemia: ipocalcemia, alla base della quale sta la mancanza di paratormone;
• 22: riguarda il cromosoma 22.
Si tratta di alterazioni che riguardano una porzione limitata dell’organismo: la testa, la bocca (il
palato in particolare), il collo a livello delle paratiroidi (possono essere ipoplasiche o addirittura
assenti, la mancanza di paratormone è alla base della ipocalcemia), la regione sternale a livello di
timo e cuore.
Questa è inoltre una malattia dello sviluppo embrionale, un’alterazione dei meccanismi di sviluppo
dell’embrione che colpisce una particolare zona dell’embrione che è quella derivata dalla terza e
quarta tasca faringea.

Regione cromosomica interessata da delezioni nella sindrome del 22q11.2

1. 85% dei casi: la delezione coinvolge una zona ampia di circa 3 milioni di paia di basi (3 Mb)
che viene chiamata TDR (Tipically Deleted Region, regione tipicamente deleta);
2. 8% dei casi: delezione di una regione che è pari circa alla metà (1,5 Mb);
3. 7% rimanente: casi minoritari, queste altre regioni sono riscontrate in alcuni pazienti.
In ogni caso, tutte le mutazioni stanno in una regione ben precisa del cromosoma 22.

Nel disegno del cromosoma 22 ci sono delle regioni rosse, che presentano un’estesa omologia tra
di loro, e queste sono la causa principale della formazione della lesione cromosomica. Infatti, si
tratta di problemi che concernono il crossing over (appaiamento degli omologhi nella meiosi)
ineguale durante la meiosi.

241
Patologia Genetica

Crossing over ineguale

Nella figura si possono vedere due cromosomi, ognuno composto da sequenze 1-2-3 che presentano
notevoli omologie tra di loro (queste sequenze sono una schematizzazione delle sequenze rosse
della figura precedente): 1 è simile a 2 che è a sua volta simile a 3.
Questo può creare problemi nel momento dell’appaiamento perché si può verificare, anche se con
frequenza limitata, un appaiamento scorretto: nell’esempio riportato in figura, 1 si appaia con 2, 2
si appaia con 3 e 3 non è appaiato con niente.
Questo fenomeno è simile a quello che accade quando ci si abbottona la camicia senza prestare
attenzione e si infila un bottone in un’asola non corrispondente.
Se all’interno di questa regione avviene il crossing over (DNA tagliato tra 2 e 3 e tra 1 e 2 come da
figura), quello che segue sono due nuovi cromosomi: uno formato da 1-2-2-3 (questo cromosoma
subirà una duplicazione, ricordiamo inoltre che nella regione fra 1, 2 e 3 sono presenti altri geni,
anch’essi subiscono lo stesso destino) e un altro formato da 1-3 (delezione).
Ecco perché quindi le regioni tipicamente delete [vedi immagine precedente] sono quelle che
stanno tra due di queste zone (sono delimitate da regioni a elevata omologia).

Geni della regione deleta

Nella regione deleta sono presenti una trentina di geni ed è probabile che tutti quanti diano un
contributo alla vita della cellula, dell’organismo e dell’embrione; ma si ha ragione di ritenere che il
gene più importante sia TBX1, un fattore di trascrizione (molecola che si lega al DNA e consente la
sintesi delle proteine o l’espressione di determinati geni, a cui il fattore di trascrizione può legarsi
nella regione del promotore).
Sono stati creati dei topi knockout per TBX1 (ovviamente non equivale a riprodurre l’intera regione
tipicamente deleta), ma di fatto questo gene è in grado di ricapitolare buona parte del fenotipo
umano.
In particolare, se si elimina una copia (ovvero il topo è knockout per una copia di TBX1, quindi ne ha
una che funziona e l’altra che è inattivata), questo topo presenta un fenotipo di tipo cardiaco, quindi
alterazioni prevalentemente a carico del cuore e dei grossi vasi.
Se viceversa nel topo entrambe le copie di TBX1 sono state inattivate, questa condizione è letale in
utero (quindi il topo nasce morto), però analizzando l’embrione morto si possono osservare più o

242
 Patologia Genetica

meno tutti i segni classici della delezione del 22q11.2 (non solo il fenotipo cardiaco), quindi i 5 segni
caratteristici che precedentemente elencati (compresa ipoplasia timica e ipocalcemia).
TBX1 è un fattore di trascrizione particolarmente espresso durante lo sviluppo embrionale a livello
della terza e quarta tasca faringea.
Quello che si vede nell’immagine è come tutti e tre i foglietti embrionali siano coinvolti nella
formazione di questi organi.

243
Patologia Genetica

MALATTIE MENDELIANE CLASSICHE

Sono un numero spropositato (oltre 5000), quindi illustriamo alcune condizioni che si verificano in
mancanza o ridotta espressione di alcuni geni. Possiamo vedere, per esempio, come alcune funzioni
cellulari possano essere alterate: ad esempio quelle che coinvolgono geni della matrice
extracellulare, del citoscheletro, dei recettori e degli enzimi lisosomiali.

DISTROFIA MUSCOLARE DI DUCHENNE

Caratteristiche della malattia
• È una malattia legata all’X, quindi si manifesta prevalentemente nei maschi e ha
un’incidenza di circa 1/3500 maschi.
• Il gene coinvolto è il gene DMD (Duchenne Muscolar Distrophy) che è il gene più grande che
si abbia nel genoma umano (2 Mb), codificante per la distrofina. N.B. Un gene molto grande
non necessariamente comporta una proteina molto grande, questo perché il gene è
costituito da esoni e introni (questi ultimi solitamente sono più lunghi e vengono escissi), e
poi ci sono le regioni 5’-UTR e 3’-UTR che possono essere altresì molto lunghe.
• La distrofia muscolare di Duchenne comporta una progressiva perdita di funzione e
alterazione della struttura della muscolatura scheletrica e si manifesta a partire dall’età di
cinque anni (malattia pediatrica). Esordisce quindi dopo la nascita, non ci si accorge subito
di questa malattia.
• Porta a una progressiva disabilità, incapacità di camminare, e alla morte intorno ai 20 anni
per paralisi dei muscoli respiratorî.
• Essendo una malattia legata all’X, tendenzialmente un figlio maschio la riceve dalla madre
portatrice (quindi eterozigote per la mutazione del gene DMD). La metà dei figli maschi
riceverà il gene mutato e svilupperà la malattia (questo accade nei 2/3 dei casi). Nell’1/3
restante dei casi, però, la madre non è portatrice. Siamo quindi di fronte a nuova mutazione
(durante l’ovogenesi c’è stata una mutazione che ha colpito il gene DMD, ma solo in quella
cellula uovo). In questi casi, una donna può avere altri figli senza preoccuparsi che sviluppino
la patologia (o almeno con una probabilità molto bassa).

[Dalle lezioni del prof. Strippoli]: «…il gene più grande non è più considerato quello per la distrofina
[…], ma è un gene lungo circa due milioni e mezzo di coppie di basi (2,47 Mbp), RBFOX1 …»

La madre, per accertarsi di non essere portatrice sana della distrofia, può rivolgersi a un consultorio
per analisi genetica. In questo modo può sottoporsi a un’analisi non invasiva prelevando un
campione di DNA dalla mucosa della bocca. Se non è portatrice, non ci sarà nessuna cellula con
cromosoma X mutato.
La madre portatrice della mutazione in tutte le cellule somatiche non manifesta la malattia. Tuttavia,
non è detto che non siano evidenziabili delle alterazioni rispetto alla norma.
Per esempio, queste donne di solito hanno un aumento della creatina chinasi nel plasma (che si può
rilevare facilmente con un test biochimico sul sangue e non con sequenziamento genico), che è un
classico enzima del muscolo. Questo significa che hanno quindi un danno muscolare sub-clinico (non
così importante da dare origine a una malattia), ma sono comunque sane. La presenza di cellule
muscolari che presentano l’alterazione può essere dovuta in parte alla lyonizzazione (questo
termine deriva dal fatto che tale meccanismo fu studiato originariamente dalla biologa britannica
Mary Lyon), fenomeno che porta all’inattivazione casuale di uno dei due cromosomi X nella
femmina. In questo caso, sarà presente un X portatore di gene DMD normale e l’altro X portatore

244
 Patologia Genetica

di una forma mutata del gene DMD. L’inattivazione dell’X è un fenomeno che riguarda aree di
cellule, quindi zone di corpo (in alcune zone del corpo è inattivato un cromosoma X, in altre è
inattivato l’altro cromosoma X).
Bisogna quindi vedere in quella particolare donna in quale percentuale delle cellule muscolari
scheletriche è inattivato il cromosoma X con DMD funzionante e in quale percentuale è inattivato il
cromosoma X mutato. Se viene inattivata per lyonizzazione la copia dell’X con DMD funzionante,
sarà una condizione peggiore, perché questo fa sì che la copia attiva sarà quella mutata.

Ruolo della proteina DMD

La distrofina è una classica proteina del citoscheletro che lega l’actina (altra fondamentale proteina
del citoscheletro).
La distrofina sul versante esterno della membrana plasmatica si lega al β-distroglicano (proteina
integrale della membrana) e α-distroglicano (proteina extracellulare).
L’α-distroglicano a sua volta si lega alla laminina, una proteina della matrice extracellulare, così in
questo modo si viene a creare una comunicazione fisica tra l’interno della cellula (il citoscheletro) e
[attraverso β-distroglicano e α-distroglicano] la matrice extracellulare. Attraverso queste
interazioni molecolari, la cellula muscolare è ancorata alla matrice extracellulare [costamero]. In
generale l’ancoraggio alla MEC è un fenomeno molto importante per le cellule dei tessuti solidi, per
la loro sopravvivenza e la loro proliferazione. Se la distrofina è completamente mancante, questo
processo non può essere operativo e quindi le cellule muscolari tendono ad andare incontro a un
processo di involuzione e di atrofia (si riducono di numero e di volume).
Attorno all’α-distroglicano ci sono degli “alberini” [uno è indicato con una freccia nell’immagine
sotto], che sono catene di zuccheri di tipo particolare.

Importante è il processo di glicosilazione delle proteine.

Ci sono delle distrofie molto più gravi della distrofia muscolare di Duchenne, che provocano
un’invalidità dai primissimi anni di vita, alterazioni neuronali, cecità… che sono causate da
alterazioni nella biosintesi nelle catene di zuccheri, che hanno un ruolo fondamentale nel mantenere
l’omeostasi della cellula muscolare, quindi se non si formano in maniera appropriata, il bambino
sviluppa una distrofia molto grave che lo porta a una disabilità molto accentuata e a morte nei primi
anni di vita.

245
Patologia Genetica

Diagnosi della Distrofia muscolare di Duchenne e di Becker

A. Analisi immunoistochimica di un tessuto muscolare normale e di un
tessuto muscolare scheletrico di un soggetto con la distrofia muscolare di
Duchenne. Da notare l’utilizzo di un anticorpo monoclonale anti-distrofina,
quindi nella situazione normale c’è la distrofina in posizione periferica
(attorno alla miofibrilla), aderente alla membrana plasmatica, mentre in
soggetti che soffrono di questa patologia è completamente assente.

B. La presenza della distrofina si può anche evidenziare con un’analisi

Western blot. In questo esperimento è stato usato un estratto muscolare
di controllo “Con” (sano), poi un estratto muscolare di un soggetto con
distrofia muscolare di Duchenne (DMD) e infine un estratto muscolare di
un soggetto con mutazioni del gene DMD attenuata, la distrofia muscolare
di Becker: in questo caso la distrofina c’è, ma ha un peso molecolare
minore. Questa è una condizione più lieve della distrofia di Duchenne, sia
da un punto di vista molecolare, sia da un punto di vista clinico, infatti
consente di condurre una vita quasi normale. Al contrario, la DMD può
essere dovuta a mutazioni non-senso o frameshift, o comunque mutazioni
che in generale determinano la completa assenza di distrofina nel tessuto
muscolare. Nel caso della DMD vediamo che la distrofina è assente; nel caso
Con vediamo livelli normali di distrofina, mentre nel caso BMD vediamo una
distrofina con peso molecolare minore.

Riepilogo della procedura di Western blot:

1. elettroforesi su gel di poliacrilammide, si separano così proteine con peso
molecolare diverso;
2. si mette a contatto il gel con una membrana di nylon o di nitrocellulosa e si fa in modo che le
proteine separate sul gel si trasferiscano sulla membrana di nylon/nitrocellulosa;

246
 Patologia Genetica

3. si usa un anticorpo, in questo caso anti-distrofina, marcato opportunamente in modo da

individuare il punto dove l’anticorpo si lega.

Progressione della DMD

In questi preparati istologici (microfotografie) di
tessuto muscolare, a sinistra vediamo un soggetto con
distrofia muscolare di Duchenne a 3 anni (A), a destra
lo stesso soggetto a 9 anni (B). Già a tre anni si
cominciano a osservare fibre muscolari rigeneranti,
che tentano di rigenerare il tessuto, ma con scarso
successo (frecce nere), e si nota anche una lieve
fibrosi dell’endomisio (c’è un ispessimento che però
è ancora piccolo rispetto a quello che si può vedere a
9 anni, indicato con le frecce bianche). A 9 anni la
situazione è fortemente compromessa, ci sono fibre
muscolari che si sono allargate molto, l’endomisio è molto cresciuto e poi c’è tessuto adiposo, quindi
con il passare del tempo il tessuto muscolare di questi bambini va incontro a progressiva atrofia e
viene sostituito come volume (ma non come funzione) in parte da tessuto connettivo e in parte da
tessuto adiposo.
Questo fenomeno viene chiamato “pseudoipertrofia”, per indicare che i muscoli di questi bambini
possono crescere anche di volume, ma la loro funzione è ridotta (l’aumento di volume è sostenuto
solo dalla componente fibrosa e dalla componente adiposa).

OSTEOGENESIS IMPERFECTA (OI)

Si tratta di un esempio di malattia della matrice extracellulare, coinvolge il tessuto osseo ed è data
da un deficit della catena α1 del collagene di tipo 1.
Comprende numerose varianti, ma le più importanti sono due sole forme:
- Tipo 1: malattia grave, ma compatibile con la vita;
- Tipo 2: malattia che comporta la morte perinatale del feto (subito prima o subito dopo la
nascita). Essendo letale in utero, non è possibile quindi trasmettere il proprio gene mutato
ai figli.
In entrambi i casi si tratta di malattie autosomiche dominanti, quindi un soggetto che ha una
mutazione eterozigote nel gene COL1A (che codifica la catena α1 del collagene di tipo I) ha la
malattia.
La OI di tipo 1 colpisce con un’incidenza di circa 1/15.000 nati vivi.

Sintesi del collagene di tipo I

Il collagene è un trimero, e il collagene di tipo I è fatto da due catene α1 e da una
catena α2, prodotte da loci genici diversi. In condizioni di normalità, il numero di
catene α1 prodotte è circa il doppio di quello di catene α2. Questo è giusto, dato
che il collagene di tipo I è formato da due catene α1 e da solo una catena α2
(rapporto 2:1).

247
Patologia Genetica

Collagene nella OI di tipo 1

Nella OI di tipo 1 uno dei due alleli che codifica per la catena α1 non funziona, quindi
la produzione di catene α1 è dell’ordine della metà. C’è quindi un eccesso di catene α2
che non possono appaiarsi alle α1 e un deficit di circa il 50% della produzione di
collagene di tipo I: questo comunque è compatibile con la vita, anche se le ossa di
questi soggetti sono estremamente fragili e passibili di deformità.
È una malattia autosomica dominante (c’è il 50% di probabilità che un figlio abbia la
stessa malattia).
Nel rettangolo sono indicate le molecole di collagene degradate.

Come fonti, al fine di comprendere meglio la natura di questa malattia:

• Unbreakable – Il predestinato (film, 2.000): regia di M. Night Shayamalan, con
attori protagonisti Bruce Willis e Samuel L. Jackson. Il personaggio interpretato da
quest’ultimo è affetto proprio da questa patologia e viene pertanto soprannominato l’”uomo
di vetro”.
• Michel Petrucciani (1962 – 1999): è stato un pianista francese di origini italiane, fra i più
apprezzati nel genere jazz. Nonostante fosse affetto dalla malattia e consapevole del rischio,
decise comunque di generare un figlio, che ereditò la sua stessa condizione.

Collagene nell’OI di tipo 2

Anziché avere un deficit quantitativo dovuto a mancato funzionamento di uno
dei due alleli della catena α1, c’è un difetto più sottile: una mutazione
puntiforme nel gene della catena α1 che sostituisce un residuo di glicina con
un altro amminoacido qualsiasi. Essendo la glicina l’amminoacido più piccolo
in quanto ha come gruppo laterale l’idrogeno, qualunque altro amminoacido
che la sostituisca comporta una alterazione strutturale perché ci si trova di
fronte a un amminoacido più voluminoso della glicina.
La malattia è autosomica dominante, quindi riguarda solo uno dei due alleli,
quindi la metà delle catene α1 hanno la mutazione (indicata in figura con la
linea rossa), l’altra metà no. Il problema è che tutte le molecole di collagene
che contengono almeno una catena α1 mutata sono difettose, quindi instabili,
ergo vengono distrutte all’interno della cellula perché percepite come
difettose.
Nella figura vediamo che tre catene su quattro hanno almeno una catena α1
mutata, per cui questi soggetti hanno un deficit di catena α1 del 75%. Questa
condizione non è compatibile con la vita, quindi i feti nascono o già morti o
muoiono immediatamente dopo.

Perché continuano a esserci nuovi casi di OI di tipo 2?

Se la malattia è autosomica dominante, quindi non c’è una riserva di eterozigoti della mutazione, e
tutti quelli che hanno la mutazione (e quindi la malattia) muoiono appena nati e non possono avere
figli, perché ci sono continuamente nuovi casi di nati con osteogenesi imperfetta di tipo 2?
Possiamo trovare due spiegazioni a questo fenomeno:
1. presenza di nuove mutazioni: durante l’ovogenesi o la spermatogenesi un singolo gamete
può venire mutato nella catena α1 e quel singolo embrione sarà portatore della malattia
anche se i genitori sono sani;
2. fenomeno del mosaicismo gonadico (più figli di una stessa coppia possono avere questa
condizione): l’individuo possiede almeno 2 popolazioni delle proprie cellule con cariotipo
248
 Patologia Genetica

diverso, in una condizione che viene definita “mosaico” (il mosaicismo può avvenire ad
esempio nella sindrome di Down, per cui un soggetto ha parte delle proprie cellule che sono
correttamente con 46 cromosomi e parte delle proprie cellule che ne hanno 47, quindi
hanno 3 copie del cromosoma 21). Qui invece il mosaicismo riguarda il corpo di uno dei due
genitori, poiché durante lo sviluppo embrionale di uno dei due genitori si è verificata una
mutazione in una singola cellula a carico del gene COL1A e questa mutuazione è stata
ereditata da tutte le cellule figlie, quindi il soggetto (padre o madre) ha una parte delle cellule
che hanno genotipo normale e una parte che hanno invece la mutazione del gene COL1A.
Può essere che l’area del corpo colpita dalla mutazione non dia origine al tessuto osseo
(quindi è fenotipicamente normale), mentre se l’area mutata comprende le gonadi, allora i
gameti saranno per metà portatori della mutazione. Quel padre o quella madre avranno
quindi probabilità del 50% di dare origine a bambini con la OI di tipo 2.

ALTERAZIONI DI CANALI IONICI

Fibrosi cistica
Si tratta probabilmente della malattia autosomica recessiva più frequente nella popolazione
europea, in particolare nelle popolazioni del nord Europa. La frequenza degli eterozigoti è 1/25 e
per la legge di Hardy-Weinberg la frequenza degli omozigoti (quindi dei malati) è 1/2500.
Il gene che, se mutato, provoca la malattia è il gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator,
ovvero regolatore transmembrana della fibrosi cistica), che codifica per un canale ionico per il
cloro.
Il fenotipo della fibrosi cistica è estremamente variabile, tanto che viene detto proteiforme, facendo
riferimento alla creatura mitologica Proteo che assumeva diverse forme a seconda delle circostanze.
Si manifestano:
• ostruzione delle vie aeree (manifestazione classica che
mette a maggior rischio la salute e la vita del paziente);
• infezioni ricorrenti delle vie aeree;
• insufficienza pancreatica;
• steatorrea, ovvero eliminazione di lipidi con le feci;
• malnutrizione;
• ostruzione intestinale;
• cirrosi epatica;
• infertilità maschile.
Ciò che accomuna questi segni clinici è una scarsa fluidità
delle secrezioni, che sono particolarmente viscose.
Il CFTR è una proteina piuttosto complessa: presenta diversi
dominî, di cui due che attraversano più volte la membrana
plasmatica.
Un agonista, come l’acetilcolina, attiva l’cAMP che a sua
volta attiva la PKA, la quale fosforila il dominio di
regolazione di CFTR. I due domini NBD vengono poi a loro
volta fosforilati e questo fa sì che il canale si apra, facendo uscire o entrare il Cl– a seconda delle
condizioni in cui si trova la cellula. Si tratta di un trasporto contro gradiente e quindi consuma ATP.
Una delle mutazioni più frequenti alla base della fibrosi cistica comporta un blocco del trasporto
della proteina alla membrana con conseguente accumulo intracellulare [vedi più avanti].

249
Patologia Genetica

La fibrosi cistica si associa a una maggiore salinità del sudore, tanto che una storia vuole che nel
passato, soprattutto le madri del nord Europa, quando sentivano con le loro labbra che il sudore del
figlio era particolarmente salato, sapevano che quel bambino non sarebbe sopravvissuto.
Il test del sudore viene ancora usato per fare diagnosi di fibrosi cistica e prevede la misurazione della
conducibilità elettrica e quindi indirettamente del grado di salinità del sudore.

Ruolo del CFTR

A livello di ghiandole sudoripare il canale CFTR ha il compito di far entrare ioni cloro.
Il sudore è volto all’abbassamento della temperatura corporea con evaporazione di acqua e sali, tra
cui NaCl. In tempi lontani (soprattutto per le popolazioni lontane dal mare) il sale era un bene
prezioso, quindi non stupisce che l’organismo abbia messo a punto dei sistemi per riassorbire il
sodio e il cloro.
In condizioni normali, CFTR pompa Cl– all’interno e contemporaneamente stimola il trasportatore
ENaC (Epithelial Natrium Channel, ovvero canale epiteliale del sodio), che pompa Na+ all’interno.
In questo modo viene mantenuta l’omeostasi idrosalina.
Nella fibrosi cistica
CFTR non c’è o non
funziona, quindi il cloro
non viene riassorbito e
manca anche la
stimolazione su ENaC,
che rimane chiuso.
Quindi né Cl– né Na+
vengono riassorbiti e il
sudore risulta salato.
A livello delle vie aeree
(stesso discorso vale in
generale per tutti i
tessuti in sofferenza
nella fibrosi cistica)
CFTR pompa cloro
all’esterno e
contemporaneamente
limita l’attività di ENaC:
si ha estrusione di cloro e moderato rientro di sodio (nella figura in basso a sinistra). Questo
consente una condizione di equilibrio idrico con il muco situato all’esterno, che ha viscosità
normale.
Nella fibrosi cistica, invece, in carenza o mancanza di CFTR il cloro non può essere pompato
all’esterno e viene a mancare anche la funzione di inibizione su ENaC, si ha un assorbimento
eccessivo di Na+: nelle cellule si crea un ambiente iperosmotico, compensato dall’entrata di acqua
per osmosi dal muco. Il muco sarà disidratato, viscoso e di conseguenza poco mobile, con una
tendenza a creare delle ostruzioni a livello di vie aeree. Questo muco inoltre impedisce l’attività
ciliare delle cellule e diventa un terreno ideale di coltura per batterî opportunisti.
Il grado di ostruzione può essere estremamente grave, di fatto spesso questi pazienti soffrono di
continue crisi respiratorie e possono morire intorno ai 20 anni. Talvolta necessitano di trapianto di
polmoni.

250
 Patologia Genetica

Classi di mutazioni del CFTR

La fibrosi cistica è una malattia che presenta una fortissima eterogeneità allelica.
Questo significa che il locus genico mutato responsabile della malattia è sempre lo stesso, però vi
sono tante forme alleliche mutate diverse con significato diverso. Ci sono centinaia di varianti
alleliche nella popolazione e tutte comportano un livello più o meno accentuato di perdita della
funzione. Inoltre, i due alleli sui due cromosomi non necessariamente hanno la stessa mutazione,
per cui c’è un ventaglio molto ampio di possibilità.
Per esempio, se si hanno un allele con una mutazione che comporta totale perdita di funzione e
l’altro allele con una mutazione meno grave, il quadro finale è meno grave. Viceversa, nel caso in
cui vi siano due alleli, entrambi con gravi mutazioni, il quadro sarà gravissimo.
L’eterogeneità allelica non va confusa con l’eterogeneità di locus: quest’ultima prevede la presenza
di loci genici diversi tutti implicati nella stessa funzione, come nel caso del meccanismo di
riparazione NER nell’ambito dello xeroderma pigmentoso.
Sono talmente tante le mutazioni del gene CFTR che sono state classificate in sei classi funzionali.
1. Mancata sintesi, ad esempio per una mutazione del promotore.
2. Alterati ripiegamento, processazione e trasporto. La mutazione più frequente (nel 70% dei
casi di fibrosi cistica) è parte di questa classe e prende il nome di ∆F508, dove ∆ sta a indicare
che si tratta di una delezione, F sta per fenilalanina e 508 indica la posizione dell’aminoacido
interessato nella proteina. Questa mutazione comporta la delezione di un aminoacido, data
dalla delezione di una tripletta.
La proteina mutata che si forma si accumula dentro alla cellula perché non viene trasportata
alla membrana e presenta inoltre alterazioni nella glicosilazione (si ricorda che CFTR è una
glicoproteina), per cui le catene di zuccheri non si formano adeguatamente. Tuttavia, non è
chiara la causa: questa alterazione nella glicosilazione potrebbe essere dovuta al blocco della
proteina o essa stessa potrebbe essere la causa alla base del blocco della proteina (è un po’
come chiedersi se sia nato prima l’uovo o la gallina).
3. Alterata regolazione, per esempio l’incapacità di legare o idrolizzare l’ATP.
4. Ridotta conduttività: il canale ionico è presente, ma lavora meno (sono solitamente meno
gravi).
5. Ridotta quantità di CFTR, spesso causata da una mutazione del promotore (fenotipo meno
grave).
6. Alterata regolazione di altri trasportatori ionici, per esempio ENaC. La ∆F508 appartiene
anche a questa classe.

ALTERAZIONI DI ENZIMI LISOSOMIALI

Malattie da accumulo lisosomiale (tesaurismosi)
Sono accomunate da un deficit degli enzimi che idrolizzano i substrati all’interno dei lisosomi,
ovvero delle idrolasi acide lisosomiali.
Presentano ereditarietà autosomica recessiva e si ha un’alterazione dei geni che codificano per le
idrolasi o dei geni che ne consentono il trasporto ai lisosomi. Si osserva quindi che le cellule del
paziente accumulano i substrati che dovrebbero essere degradati da questi enzimi.
In condizioni normali per gli enzimi lisosomiali (e in generale per tutte le molecole) appena
sintetizzati vi è un sistema biochimico di riconoscimento detto sorting che consente loro di essere
trasportati in maniera specifica e selettiva alla propria sede di lavoro.

251
Patologia Genetica

Dal RER, dove viene sintetizzato, l’enzima lisosomiale

(quadratino rosa in figura) passa nell’apparato del Golgi,
nel quale subisce una particolare modificazione della
catena degli zuccheri (si ricordi che le idrolasi sono
glicoproteine): sull’ossidrile in posizione 6 delle molecole
di mannosio viene legato un gruppo fosfato. Questo
segnale Man-6P (mannosio-6-fosfato) viene poi
riconosciuto da appositi recettori che fanno si che questi
enzimi lisosomiali si vengano a trovare in una vescicola
gemmata dall’apparato del Golgi e trasportata poi al
lisosoma attraverso un sistema cargo.

Nella tabella sottostante (non è da imparare a memoria, serve solo per dare un’idea della
numerosità e diversità) si ha un elenco delle diverse tesaurismosi e si può notare una caratteristica
comune di accumulo di glicoconiugati. Nella glicogenosi (malattia di Pompe) si ha un accumulo di
glicogeno per il deficit di una glucosidasi lisosomiale; vi è una serie di sfingolipidosi, tra cui la
malattia di Tay-Sachs, in cui vengono accumulati dei glicolipidi; nelle solfatidosi con accumulo di
solfatidi; vi sono poi le malattie di Hurler e di Hunter date dall’accumulo di glicosamminoglicani
(GAG).
Vi sono poi anche tesaurismosi che non hanno a che fare con gli zuccheri: la malattia di Wolman,
causata dalla carenza di una lipasi acida che provoca un accumulo di trigliceridi, e una malattia da
mancanza di fosfatasi acida.

252
 Patologia Genetica

Malattia di Tay-Sachs
È una malattia che ha forte base etnica, infatti la frequenza allelica di questi geni mutati è
particolarmente elevata nel gruppo etnico degli ebrei aschenaziti, di discendenza europea centrale,
settentrionale e orientale (ebrei russi, tedeschi, polacchi …).
Il meccanismo alterato in questa malattia è quello della degradazione del ganglioside GM2. Il
ganglioside è un glicolipide costituito da ceramide inserito nella membrana e da una catena
glucidica formata da quattro zuccheri (glucosio, galattosio, N-acetilgalattosammina e acido sialico
[NANA]).
All’interno dei lisosomi N-acetilgalattosammina deve essere staccata per permettere la
degradazione di questo ganglioside. Il processo avviene ad opera di un complesso enzimatico ad
attività esosamminidasica, formato da una catena α, una catena β e una proteina attivatrice.
Nella malattia di Tay-Sachs propriamente detta (variante classica) è difettiva la catena α. In una
variante, detta malattia di Sandhoff, è difettiva la catena β. In un’altra variante vi è deficit della
proteina attivatrice. Siamo in un caso di eterogeneità di locus: ci sono almeno tre loci genici che
producono la stessa malattia.
È una malattia estremamente grave che porta alla morte il bambino nel giro di 2-3 anni. I gangliosidi
sono molto prodotti a livello del SNC e il loro accumulo intracellulare nei neuroni è incompatibile
con la vita delle cellule.

Domanda: Riguardo alla correlazione tra il mosaicismo gonadico e l’insorgenza della malattia: se le
gonadi di un genitore sono mutate allora significa che lo saranno anche i gameti?
Risposta: Può succedere che durante lo sviluppo embrionale di uno dei due genitori, una mutazione
colpisca casualmente il gene COL1A di una cellula. A questo punto tutte le figlie di questa cellula
avranno la mutazione e quindi ci sarà un’intera area del corpo del genitore che presenterà questa
mutazione. Se l’area è per esempio il basso ventre e comprende quindi anche le gonadi, allora metà
dei gameti avrà la mutazione (perché si tratta di una mutazione che colpisce solo uno dei due alleli)

253
Patologia Genetica

e l’altra metà no. Per quella coppia quindi ci sarà la stessa probabilità di avere un figlio malato con
osteogenesi imperfetta di tipo 2 e un figlio sano.
Le persone con mosaicismo gonadico sono perfettamente sane.

Domanda: Gli effetti delle mutazioni a carico del gene per CFTR che ha mostrato si riscontrano
esclusivamente nelle cellule dei dotti ghiandolari o ci sono effetti anche negli adenomeri?
Risposta: Le mutazioni sono presenti in tutte le cellule dell’organismo, però il fenomeno di accumulo
del muco è più spiccato nei dotti. Si ha un effetto tanto maggiore quanto più quel distretto produce
muco.

254
 Patologia Genetica

REGOLAZIONE GENICA E POST-TRASCRIZIONALE

L'epigenetica è una branca della genetica che si occupa dei cambiamenti fenotipici ereditabili da
una cellula o un organismo, in cui non si osserva una variazione del genotipo. L’epigenetica è dunque
un sistema di regolazione che “sta sopra il genoma”, dato che i meccanismi non agiscono
direttamente sul codice genetico.
I meccanismi che verranno trattati sono:
1. Metilazione del promotore
Il promotore1 di molti geni contiene sequenze ricche in citosina e guanina, dette isole CpG:
quando le citosine sono metilate, la trascrizione del gene di solito è bloccata.
2. Acetilazione e/o metilazione degli istoni
È dunque un fenomeno che non riguarda direttamente le basi, bensì proteine associate al DNA.
Quando gli istoni sono acetilati e demetilati la cromatina è in una configurazione attiva
(eucromatina), mentre se queste proteine sono in forma deacetilata e metilata la cromatina è
in forma inattiva (eterocromatina). Questo fenomeno non riguarda solo interi cromosomi
(inattivazione del cromosoma X), ma anche regioni più limitate del genoma.
3. RNA non codificanti lunghi (lncRNAs)
Bloccano l’espressione del gene a cui sono complementari o di interi cromosomi.
4. Piccoli RNA nucleari (snRNAs) e nucleolari (snoRNAs)
Guidano la modificazione di altri RNA.
5. RNA interference (RNAi)
È un fenomeno molto importante per i meccanismi di controllo dell’espressione genica. Piccoli
RNA con funzione regolatoria vengono prodotti a partire da regioni genomiche distanti dal gene
regolato.
Alcuni dei meccanismi di controllo epigenetico elencati sono francamente epigenetici, altri non
vengono considerati da tutti come tali: sono comunque meccanismi di controllo che intervengono
non a livello del codice genetico, ma a un livello superiore.
È fondamentale ricordare che le modificazioni epigenetiche sono reversibili, ma in molti casi sono
estremamente stabili.

1
Regione genomica che precede l’inizio della trascrizione a cui si attacca la RNA polimerasi II e un set di fattori di
trascrizione che consentono la trascrizione di quel gene.

255
Patologia Genetica

METILAZIONE E ACETILAZIONE NEL CONTROLLO DELL’ESPRESSIONE GENICA

La metilazione del DNA consiste nell’aggiunta di gruppi metilici alle citosine che precedono le
guanine nelle CpG islands2, che sono zone classicamente posizionate nel promotore del gene nelle
quali la frequenza di nucleotidi C e G è particolarmente alta.
Esistono anche zone ai margini di queste “isole” in cui la densità del dinucleotide CpG è più bassa:
per analogia col concetto di isola, si parla di CpG shores, regioni di confine tra le open sea CpG,
molto rare, e le CpG islands (alta densità del dinucleotide). Le CpG shores vengono distinte in:
• Northern shores, se si trovano a monte dell’isola CpG;
• Southern shores, se si trovano a valle dell’isola CpG e sono seguite dall’inizio della regione
codificante del gene che viene trascritta.
Inoltre, esistono siti di metilazione localizzati in punti lontani dal promotore (esempio nelle
sequenze introniche) detti siti open sea.
Al Professore ultimamente è capitato di studiare la metilazione attraverso data base pubblici. Le
tecnologie (dette “high throughput”) oggi consentono di analizzare una quantità enorme di
campioni ottenendo una quantità gigantesca di dati in maniera relativamente semplice: si usano
strumentazioni sofisticatissime che sono in grado, ad esempio, di mostrare come sono metilati tutti
i geni in centinaia di pazienti affetti da una determinata patologia. Il Professore, che studia i tumori
del colon, ha potuto scaricare da siti pubblici dei dati (a cui non è semplice accedere, ma sono a
disposizione di tutti): ha potuto quindi sapere quanto un gene di suo interesse fosse metilato e dove
lo fosse in centinaia di pazienti. Il Professore ha così scoperto cose inaspettate: per esempio, alcuni
siti che sembrano marginali, anche in “mare” aperto, sono molto importanti per la regolazione di
quel gene. Comunque, oggi esistono tecnologie in grado di analizzare tantissimi campioni ottenendo
una quantità enorme di informazioni, che fortunatamente vengono messe in database pubblici:
quindi, i ricercatori hanno a disposizione una quantità di dati impossibile da ottenere eseguendo
studi localmente.
Un ulteriore livello di controllo dell’espressione genica è ottenuto modificando gli istoni: la
metilazione e/o acetilazione di queste proteine regola l’accessibilità trascrizionale del DNA. In
particolare:

2
La lettera “p” indica il legame fosfodiesterico.

256
 Patologia Genetica

• l’acetilazione, una modificazione che avviene a livello delle code istoniche, attiva la trascrizione
rendendo la cromatina più aperta (eucromatina);
• la metilazione e la deacetilazione rendono trascrizionalmente inattivo quel gene o quel gruppo
di geni (eterocromatina).

Acetilazione e metilazione a confronto

I processi che modulano l’attività degl’istoni sono in competizione:
• Metilazione e demetilazione
Il primo processo è catalizzato dalla histone
methyl transferasi (HMT), il secondo dalla
histone demethylase (HDM).
L’aggiunta di gruppi metilici ha significato
inibitorio.
• Acetilazione e deacetilazione
Il primo processo è mediato dalla histone
acetyl transferase (HAT), mentre il secondo
dalla histone deacetylase (HDAC).
L’aggiunta di gruppi acetilici ha significato
attivatorio.

A queste due modificazioni più note si aggiungono:

• fosforilazione delle code degl’istoni, che ha significato attivatorio;
• glicosilazione;
• aggiunta di serotonina.
Quindi, il controllo dell’attività istonica è complesso.
Questi processi epigenetici sono fondamentali per determinare l’attivazione o la disattivazione della
cromatina e subiscono grosse modificazioni in situazioni sia fisiologiche sia patologiche (ad esempio
nel cancro). È molto frequente, infatti, che nei tumori si abbia un sovvertimento del profilo
epigenetico di molte regioni: quello che nel gene normale è decondensato (attivo
trascrizionalmente) nel tumore è condensato e viceversa. Se nella regione condensata si trovano
diversi oncosoppressori (esempio p16, VHL, caderina E), allora si ha la mancata espressione o
funzione di questi geni che inibiscono la proliferazione cellulare con conseguente trasformazione
neoplastica.

La figura mostra in alto un tratto di genoma normale e

in basso un tratto di genoma di una cellula tumorale.
Nella situazione normale il promotore è
trascrizionalmente attivo e un’altra regione genomica è
trascrizionalmente inattiva. La situazione tumorale è
rovesciata: il promotore è trascrizionalmente inattivo e
l’altra regione genomica è trascrizionalmente attiva.
I siti di metilazione sono detti lollipops (analogia con i
lecca-lecca): se sono bianchi non sono metilati, se sono
neri sono metilati.

257
Patologia Genetica

Fattori di trascrizione ed espressione genica

La metilazione del DNA e l’acetilazione/metilazione degl’istoni sono quindi fattori fondamentali per
regolare l’espressione di un gene o di gruppi di geni. Cosa rende, però, tessuto-specifica
l’espressione di determinati geni?

I meccanismi epigenetici sono importanti, ma la condizione indispensabile affinché un tessuto

esprima un particolare gene è che quel tipo cellulare esprima i fattori di trascrizione giusti per
trascrivere quel gene. Un fattore di trascrizione è una proteina capace di legare il DNA, in particolare
i motivi di DNA presenti nel promotore, garantendo l’espressione tessuto-specifica del gene.
Ad esempio: il fegato esprime svariati fattori di trascrizione epatospecifici (come HNF1); l’albumina
viene prodotta solo dalle cellule del fegato, perché gli epatociti producono tipici fattori di
trascrizione che hanno una tasca di legame per le sequenze di DNA presenti nel promotore del gene
dell’albumina. Per la trascrizione sono dunque necessarî i fattori di trascrizione, che conferiscono
tessuto-specificità, e la RNA polimerasi II (che invece agisce in modo aspecifico).
Se una popolazione cellulare esprime fattori di trascrizione per un determinato gene, ma il
promotore di quel gene è metilato, allora non avviene la trascrizione del suddetto gene perché i
fattori di trascrizione non riescono a legarsi al DNA. Inoltre, se la cromatina è fortemente
condensata a causa della deacetilazione e della metilazione degli istoni, i fattori di trascrizione non
possono agire. È, dunque, una regolazione multifattoriale.
Esistono regioni di DNA, dette enhancers (aumentatori, amplificatori), che potenziano l’espressione
genica anche decine o centinaia di volte. Queste sequenze possono essere lontane anche migliaia
di paia di basi dal gene che regolano, ma possono venire a trovarsi fisicamente vicine al promotore
del gene grazie a certi ripiegamenti del DNA.
Gli enhancers non solo hanno la capacità di legare proteine attivatrici, ma riescono anche a reclutare
i fattori di trascrizione di quel gene e a condurli in prossimità del promotore.

258
 Patologia Genetica

Per il funzionamento degli enhancers è fondamentale il processo di ripiegamento del DNA, che è a
sua volta regolato: infatti, il ripiegamento è mediato da proteine, le CTCF, che si legano a sequenze
di DNA ricche di citosina3 (CCCTC).
Queste proteine, quando si legano a CCCTC, fungono da isolatori, impedendo al DNA di ripiegarsi e
di portare l’enhancer in prossimità del promotore. Il legame tra CTCF e CCCTC è regolato dalla
metilazione dei residui di citosina: CTCF lega le sequenze CCCTC solo se le citosine non sono
metilate.
In questo caso, quindi, la metilazione di alcune citosine non inibisce la trascrizione genica, ma la
stimola.
Questo meccanismo può essere all’origine di un’attivazione inappropriata di oncogeni (esempio
dell’immagine sottostante).
Le anse sono delimitate dagli isolatori
(CTCF). Se è presente un’ipermetilazione
di CCCTC, allora CTCF non si lega più a
questa regione: il promotore è quindi
libero di interagire con l’enhancer e
l’oncogene è trascritto eccessivamente.

Territorî cromosomici

In A sono stati colorati il

cromosoma 12 in rosso, il 14 in
verde e il 15 in blu. In B sono stati
colorati simultaneamente tutti i
cromosomi. C è un modello della
disposizione spaziale di un
cromosoma. Queste immagini sono
state pubblicate su Nature nel
2007.

La tecnica utilizzata per ottenere queste immagini è la FISH (Fluorescent In Situ Hybridization), che
consiste nell’utilizzo di sonde marcate con una sostanza fluorescente (fluorocromo) specifiche per
ogni cromosoma.
Il DNA in un nucleo interfasico4 non è un groviglio confuso e indistinto: i cromosomi sono situati in
precise regioni del nucleo e ciò è fondamentale per la loro funzione e per la regolazione della loro
attività. Dalle immagini si può anche osservare che i cromosomi si dispongono ordinatamente come
gomitoli.
Le porzioni del cromosoma che si trovano più profondamente sono quelle trascrizionalmente più
attive, mentre quelle più vicine alla membrana nucleare sono tendenzialmente meno attive.

3
Da non confondere con promotori e isole CpG!
4
La cellula non si sta dividendo (è in normale fase operativa), dunque il DNA non è condensato.

259
Patologia Genetica

Topologically Associating Domains (TAD)

I TAD sono porzioni di cromosoma delimitate da
“bounderies” (proteine CTCF) e che interagiscono tra di loro
più frequentemente che con altre regioni.
L’esistenza dei TAD consente una regolazione sincrona di
geni anche molto lontani all’interno di un cromosoma. Simili
associazioni funzionali sono possibili anche tra regioni di
cromosomi diversi.
Lo scopo è garantire la regolazione dell’espressione genica
nel modo più preciso e appropriato possibile sia nel tempo
(sviluppo embrionale, sviluppo postnatale e vita) sia nello
spazio (tessuti e organi), e ciò è garantito da diversi
meccanismi. Quando questi meccanismi sono alterati da
ipermetilazioni, mutazioni o altro, compaiono malattie: ad
esempio, se le CTCF non si legano nel posto giusto al momento giusto, si sviluppano patologie come
alterazioni dello sviluppo (embrionale) degli arti, tumori del polmone, gliomi, leucemie e altro.
L'immagine mostra la disposizione dei cromosomi ordinata e precisa e che la parte di cromosoma
che si trova più profondamente è quella più attiva trascrizionalmente.

Controllo epigenetico del SNC: epigenetica e personalità

Un aspetto particolarmente interessante dell’epigenetica riguarda il controllo del SNC, e ciò si
inquadra in un problema più ampio che ha straordinari risvolti dal punto di vista biomedico, etico e
filosofico, ovvero la personalità e il comportamento di ogni singolo individuo: perché un individuo
adotta certe modalità di comportamento che possono essere pesantemente cambiate
dall’ambiente (uso di droghe, stimoli psichici5 o altro)?
L’ampia letteratura e la ricca cinematografia mostrano che spesso i soldati reduci da guerre sono
diventati incapaci di riadattarsi alla normale vita civile e familiare: diventano iperirritabili, violenti,
incapaci di accettare le regole del vivere civile, fino ad arrivare a compiere suicidio o carneficine.
Oggi sappiamo che ciò che succede in conseguenza a eventi così stressanti e traumatici è una
rimodulazione dei pattern epigenetici nel SNC a carico dei geni che definiscono il comportamento
(esempio quelli dei neurotrasmettitori e dei loro recettori, dei canali ionici e di tutto ciò che ha a
che fare con la normale attività neuronale).
Dal punto di vista evoluzionistico, si può pensare che l’organismo rimoduli il proprio
comportamento per adattarlo alle condizioni di stress: essere più aggressivo, più sospettoso e più
soggetto a essere in continuo allarme, in certe condizioni può salvare la vita. Nonostante ciò, non
riesce a tornare alle condizioni iniziali quando la condizione di stress è terminata.
Bisogna infatti ricordare che questi assetti epigenetici, anche se sono reversibili, sono molto spesso
estremamente stabili.
Analogamente, l’uso di determinate droghe porta a una rimodulazione dei pattern epigenetici che
predispone a un ulteriore consumo di droga.

5
Condizioni di stress estremo come, ad esempio, una guerra (violenze e incertezze vissute sia dai soldati sia dai cittadini).

260
 Patologia Genetica

Questi meccanismi sono stati e tuttora sono studiati nei topi, nei quali è facile riprodurre una
condizione di stress negativo (distress) perpetuo; ad esempio, si possono mettere due topi maschi,
uno magro e debole e l’altro grosso e aggressivo, nella stessa gabbia: il topo magro subisce
continuamente la prepotenza e le angherie del topo più grosso senza poterci fare nulla6; questa
condizione porta a un’alterazione dei pattern epigenetici di svariati geni attivi nel SNC.

Negli ultimi anni è emerso che questi pattern possono essere trasmessi alla progenie: sono quindi
in una certa misura ereditabili. L’eredità di questi pattern quindi avviene:
• Per via “culturale”
È evidente anche in famiglie umane che i genitori stressati, comportandosi da tali, inducono lo
stesso temperamento nei figli.
• Per via biochimica
I pattern epigenetici sono presenti anche nei gameti, permettendo quindi una trasmissione al
figlio delle basi molecolari dello stress del genitore.
Nei topi, una scarsa qualità delle cure materne induce una maggiore metilazione genica nel SNC e
un temperamento passivo e “depresso” nei figli. Questi figli passivi e “depressi” indurranno un
analogo temperamento nei loro figli.

Questo può portare a riconsiderare il contributo di Lamarck riguardo l’evoluzione biologica: al

contrario di Darwin, che afferma che l’evoluzione si basa sulla mutazione e sulla selezione, egli
afferma che i caratteri acquisiti sono ereditabili7. La concezione di Lamarck è sbagliata: se fosse vera,
i Dobermann a cui venivano mozzate coda e orecchie (ora è vietato dalla legge) avrebbero dovuto
dare origine a una progenie di cuccioli con orecchie e code mozzate, ma ciò non succede. A livello
epigenetico, però, il carattere acquisito è in una certa misura ereditabile, sicuramente in maniera
molto meno clamorosa ed evidente di quanto pensasse Lamarck.

6
Questa è la tipica condizione di distress, ovvero lo “stress cattivo” che porta a sentirsi depressi.
7
Il celeberrimo esempio della sua teoria è quello della giraffa: il mammifero aveva il collo corto, ma doveva allungarsi
per brucare le foglie sempre più in alto e così il collo si allungava di generazione in generazione.

261
Patologia Genetica

MECCANISMO DI COMPENSAZIONE PER MUTAZIONI NON SENSO

Uno studio relativamente recente [del 2019] evidenzia dei possibili meccanismi di compensazione
nel caso in cui uno dei due alleli di un determinato gene non sia funzionante.
Vengono ripresi i concetti di penetranza ed espressività, conseguenze dei quali possono essere la
manifestazione o meno di una malattia, pur essendo presente la stessa mutazione genica nei diversi
soggetti. Le cause possibili di questo fenomeno sono molteplici (es. meccanismo di compensazione
per mutazioni non senso).
In presenza di mutazioni non-senso, l’RNA viene degradato dal meccanismo “non-sense-mediated
decay”. I frammenti che si originano possono essere utilizzati da un sistema multi-enzimatico che si
serve, come mostra l’immagine, di molecole come Upf3a e COMPASS. Questi hanno la funzione di
utilizzare un frammento di RNA per cercare sul genoma un gene simile, che potrebbe essere proprio
l’allele wild type (l’allele corretto). Agendo dunque sulla metilazione e acetilazione degli istoni, gli
enzimi attivano la trascrizione di geni compensatori o dell’allele wild type, laddove esistano.
In tal modo si viene ad attivare una compensazione che può sopperire alla mutazione non-senso
presente sull’altro allele.

RNA NON CODIFICANTI LUNGHI (LONG NON-CODING RNAs - lncRNA)

Sono degli RNA che vengono trascritti a partire dal filamento non codificante. Per ogni gene, infatti,
sono da considerare il filamento codificante (utilizzato per ottenere l’mRNA e dunque la proteina)
e un filamento non codificante. Pur non codificando per una proteina, quest’ultimo, in senso
opposto, può essere trascritto (sia completamente che parzialmente): l’RNA che ne deriva può
modulare la trascrizione, agendo, per esempio, provocando il blocco per meccanismi di
deacetilazione e metilazione degli istoni, in regioni sia prossime al DNA che l’ha originato, sia
distanti. È da ricordare che circa il 70% dei geni viene trascritto in entrambe le direzioni, generando
un lungo RNA non codificante antisenso (long non-coding RNA).
Questa azione del trascritto derivato dal filamento non codificante è riscontrabile nei meccanismi
di disattivazione del cromosoma X e nell’imprinting parentale: tuttavia non deve essere confusa
con l’RNA interference (RNAi).

Quantità di lncRNA nel genoma e nel trascrittoma

Esistono delle tecnologie (es. microarray) che consentono di misurare il livello di espressione genica
di tutti i geni di un campione con una sola operazione.

262
 Patologia Genetica

La procedura prevede il prelievo di un frammento di tessuto tumorale di un paziente, e la sua

successiva analisi tramite microarray, al fine di ottenere informazioni sull’espressione genica di ogni
singolo gene di tale tessuto.
Ciò che ne risulterà sarà l’espressione di tanti geni, ma anche tantissimi trascritti antisenso
(complementari ai rispettivi mRNA codificanti per proteine).
Ecco, quindi, che i lncRNAs vengono a costituire un livello fondamentale di regolazione
dell’espressione genica, in quanto modificatori di essa.

Inattivazione cromosomica da lncRNA: l’esempio di Xist

Durante lo sviluppo embrionale femminile,
è possibile osservare nelle cellule
l’inattivazione casuale di una delle due
copie di cromosoma X. Almeno una ventina
di anni fa, si scoprì però che il cromosoma X
inattivato, produceva un trascritto che
venne poi chiamato Xist (X inactivated
specific transcript, ovvero Trascritto
specifico dell’X inattivato).
Coloro che isolarono questo trascritto di
RNA si resero conto che non poteva
codificare proteine. Il motivo di questa
incapacità risiede nella mancanza di un open reading frame (modulo di lettura aperto).
I moduli di lettura aperti (ORF) sono parti di un frame di lettura che non contengono codoni di stop. Un frame di lettura
è una sequenza di triplette nucleotidiche che vengono lette come codoni che specificano gli amminoacidi; un singolo
filamento di sequenza di DNA ha tre possibili frame di lettura. ORF lunghi possono indicare regioni codificanti proteine
candidate in una sequenza di DNA.
Per spiegare il concetto di open reading frame, il prof ne dà un esempio pratico:
® [Link] è uno strumento di bioinformatica deputato alla
traduzione di sequenze geniche da analizzare.
® Viene selezionata una sequenza di un gene (in questo caso non è Xist, e la natura intrinseca
del gene non è rilevante ai fini dell’esempio). Questo si presenta come una sequenza di
nucleotidi in file da 60, di cui non è conosciuto il nucleotide d’inizio della proteina.
L’unica cosa sicura è che la proteina inizierà con una metionina, corrispondente alla tripletta
ATG nella sequenza di DNA (AUG nella sequenza di mRNA).
® Viene copiata la sequenza genica e inserita nel translate tool.
® L’output prodotto è la lettura della sequenza inserita secondo tre possibili moduli di lettura.
Per ragioni ovvie, i moduli sono SOLO tre (iniziando dal primo nucleotide, oppure dal
secondo o dal terzo: qualora si decidesse di iniziare dal quarto nucleotide, il modulo di lettura
sarebbe lo stesso del primo nucleotide dato che un amminoacido è codificato da una
tripletta!).
® Il tool leggendo uno dei due filamenti da 5’ a 3’ trova le metionine iniziali, ma evidenzia
anche la presenza di sequenze di stop. La presenza di ingenti sequenze di stop, e quindi di
frammenti molto ridotti, aiuta a capire che quello in questione non è il modulo di lettura
ricercato (né nel primo caso, né nel secondo) Il terzo è il giusto modulo di lettura aperto,
dato che potenzialmente codificherà per una proteina funzionante (nell’esempio riportato).

263
Patologia Genetica

® Il tool legge la sequenza anche sul filamento opposto, sempre da 5’ a 3’, ma sul filamento
complementare al precedente. Tuttavia, anche in questo caso i risultati presentano
numerose sequenze di stop, confermandoci quindi che il modulo di lettura corretto è il terzo
trovato dal tool.

Tornando a Xist, esso dà degli output senza modulo di lettura aperto, comunque lo si analizzi. Perciò
i ricercatori conclusero che Xist non avesse un ORF (open reading frame) e che quindi doveva
svolgere la propria funzione biologica come tale, come RNA non messaggero.
Ad oggi, ciò che si sa di Xist è che esso entra a far parte di un complesso ribonucleoproteico che va
a regolare la metilazione e l’acetilazione di svariati geni (in particolare dei geni che trova attivi e che
spegne, deacetilandoli e metilandoli). Il complesso si attiva e progressivamente rende
completamente eterocromatinico uno dei due cromosomi, che diventerà corpo di Barr.
A regolare l’attività di Xist è preposto l’antisenso di Xist: Tsix (equivale a Xist letto al contrario,
infatti). Esso è un trascritto che viene prodotto a partire dal cromosoma X che rimarrà attivo.
Riepilogando:
- cromosoma che non verrà inattivato: non si attiva Xist ma si attiva Tsix;
- cromosoma che verrà inattivato: si attiva Xist e non si attiva Tsix.

Recenti scoperte su Xist (2020)

L’azione di Xist è mediata da una proteina, che si chiama SPEN.
Xist viene perciò coinvolto in un complesso insieme a SPEN, che riconosce i geni trascrizionalmente
attivi sul cromosoma X a livello dei loro promotori e enhancers, spegnendoli tutti progressivamente.

264
 Patologia Genetica

Il complesso arriva, blocca la RNA polimerasi (II),

recluta gli enzimi istone deacetilasi (HDAC3) e
NuRD (nucleosome remodelling and
deacetylase).
Se sperimentalmente si provasse a far esprimere
questo complesso (Xist-SPEN) su un qualsiasi
altro cromosoma autosomico, esso
funzionerebbe ugualmente.

SMALL NUCLEOLAR RNAs (snoRNA)

Un ulteriore elemento di regolazione della
funzionalità del genoma, dell’espressione dei geni e delle proteine è rappresentato dai piccoli RNA
nucleolari (small nucleolar RNAs, snoRNA). Questi sono dei piccoli RNA nucleolari che guidano la
modificazione di altri RNA: ribosomiali, transfer, nucleari piccoli (snRNA). Gli SNOR C/D mediano la
metilazione di altri RNA, come nell’esempio in questione.

Snord 116
SNORD 116 è un RNA con regioni di autocomplementarietà, che
formano dei loop. Questi SNOR sono caratterizzati dalla
presenza del box D, situato in prossimità del terminale 3’. Le
regioni al 5’ e al 3’ sono complementari e consentono la
formazione di una struttura “stem” (freccia grande). La molecola
snoRNA contiene un elemento antisenso (un tratto di 10-20
nucleotidi precedente al box D), complementare alla sequenza
posta attorno alla singola base destinata alla modifica nella
molecola pre-RNA target, con la quale formerà un duplex.
Gli snoRNA sono una componente delle small nucleolar
ribonucleoprotein (piccole ribonucleoproteine nucleolari o
snoRNP), composte appunto di snoRNA e di proteine.
Tipicamente, lo snoRNA conduce l'intero complesso snoRNP presso l'esatto sito di modificazione
del pre-RNA bersaglio, appaiandosi a esso. In seguito, la componente proteica catalizza la modifica
della base di RNA bersaglio (in questo caso metilandola).
Dunque, l’attività dei piccoli RNA nucleolari, che metilano altri RNA, interferisce sull’elaborazione
del prodotto proteico, e non direttamente sulla trascrizione.

IMPRINTING PARENTALE
Si definisce gene imprinted un gene “bloccato” da meccanismi epigenetici di varia natura.
L’inattivazione è regolata da “imprinting centers”, e coinvolge di solito la metilazione sul
cromosoma materno, e la formazione di lunghi trascritti non codificanti (lncRNA) su quello di origine
paterna.
Il caso dell’imprinting parentale è dunque un fenomeno di regolazione genica che comporta
l’attivazione di geni su uno dei due cromosomi su base sesso-specifica.

265
Patologia Genetica

Abbiamo l’esempio di geni attivi sul cromosoma paterno e inattivi su quello materno, e ovviamente
viceversa: a presentare questo particolare tipo di regolazione sono almeno qualche decina di geni.
L’imprinting parentale è definibile come meccanismo messo a punto dall’evoluzione per evitare il
sovradosaggio o sottodosaggio di un determinato prodotto genico.
Si è presa coscienza del fenomeno dell’imprinting parentale umano con la scoperta di due malattie
molto diverse clinicamente, che sono la sindrome di Angelman e la sindrome di Prader-Willi.
Si tratta di due malattie causate da alterazioni nel SNC: tuttavia, esse sono molto diverse tra loro,
anzitutto per gravità (la Prader-Willi è molto meno grave della Angelman).

La manifestazione della sindrome di Prader-Willi comprende bassa statura, obesità (i bambini

affetti dalla sindrome non riescono a controllare la pulsione della fame, tanto da obbligare i genitori
a tenere lontano il cibo per impedirne la ricerca compulsiva), ipogonadismo, mani e piedi piccoli,
lieve ritardo mentale. Le conseguenze chirurgiche sono legate all’obesità (riduzione gastrica).
La manifestazione della sindrome di Angelman è molto più grave: comprende bassa statura, grave
ritardo mentale, convulsioni, incapacità posturale, facilità al riso. A tal proposito, i bambini vengono
chiamati, in maniera alquanto indelicata, “burattini felici”.
Malattie molto diverse, tuttavia accomunate dallo stesso sfondo deficitario a livello neurologico.
Perché allora parlarne insieme? Perché, apparentemente, le due sindromi sono provocate dallo
stesso difetto genetico.
Quello che apparse ai genetisti che le studiarono era una microdelezione nel braccio lungo del
cromosoma 15. Successivamente, si resero conto della differenza: la microdelezione nella Prader-
Willi aveva colpito il cromosoma di origine paterna, mentre nella Angelman aveva colpito il
cromosoma di origine materna.

Conoscenze attuali sulla genetica delle malattie di Prader-Willi e di Angelman

Sindrome di Angelman
È provocata dalla mancata espressione di un singolo gene (il che la rende una malattia da gene
singolo), il gene UBE3A, codificante per una ubiquitin ligasi (enzima che lega una molecola di
ubiquitina a una proteina da destinare al proteasoma, costituendo un importante meccanismo di
turnover proteico).

266
 Patologia Genetica

Il problema sorge poiché non solo la copia

paterna del gene è bloccata a causa
dell’imprinting parentale, ma perché anche
quella materna funzionale è compromessa.
Microdelezioni, o altri meccanismi come le
mutazioni puntiformi, portano infatti alla
mancata funzionalità del gene UBE3A sul
cromosoma di origine materna portando
infine alla malattia.
Riepilogando: in un bambino affetto da
sindrome di Angelman UBE3A materno non
funziona, mentre UBE3A paterno è
bloccato dal meccanismo perfettamente
fisiologico di imprintig.

Sindrome di Prader-Willi
La situazione è più complicata, poiché non è causata dalla mancata espressione di un singolo gene,
bensì di un gruppo di geni.
In questo caso i geni specifici che normalmente espressi non fanno venire la Prader-Willi, sono
presenti sul cromosoma di origine paterna, mentre quelli del cromosoma materno sono bloccati da
imprinting.
Se la microdelezione provoca quindi una perdita dei geni sul cromosoma di origine paterna, il
bambino manifesterà la malattia.

Queste situazioni sono spesso provocate da una microdelezione nel braccio lungo del cromosoma
15, ma è da tenere presente anche il caso, raro ma possibile, di disomia uniparentale: può
succedere che, durante lo sviluppo embrionale, vi sia un errore durante la mitosi tale da far sì che
in una delle cellule figlie si verifichi trisomia, mentre nell’altra si verifichi monosomia.
La cellula monosomica non sopravvive. Se la cellula trisomica andasse invece in contro a un’ulteriore
divisione per cui espelle uno dei tre cromosomi, si potrebbe verificare la compresenza di due
cromosomi provenienti dallo stesso genitore.
La condizione che predisporrà il soggetto alla Prader-Willi avviene quando una cellula trisomica per
il cromosoma 15, formata da due cromosomi materni e un solo cromosoma paterno, va incontro a
una nuova divisione cellulare, ed espelle l’unico cromosoma paterno funzionante. In questo modo
si otterranno solamente due cromosomi 15 materni silenziati nei geni specifici da imprinting, che
comporteranno inevitabilmente l’insorgenza della malattia.
N.B. Nel caso di questa sindrome, è il cromosoma 15 materno a essere presente in duplice copia, mentre se si avesse
una duplice copia del cromosoma 15 paterno, allora si avrebbe la sindrome di Angelman.

267
Patologia Genetica

Meccanismi dell’imprinting parentale del cromosoma 15q11-Q13

Lettura dell’immagine:
® Gli imprinting centers, che regolano l’imprinting dei geni a loro sottoposti, sono indicati con
circoli;
® le frecce verdi indicano segnali di attivazione, le frecce nere indicano la direzione di
trascrizione;
® i geni materni sono rappresentati con il colore rosso, mentre quelli paterni in blu;
® i geni colorati sono quelli trascritti mentre i geni non colorati non lo sono.

Cromosoma 15 paterno
- A partire dall’imprinting center viene trascritto un lungo RNA non codificante per proteine
che codifica per una snRNP (piccola proteina ribonucleare), poi una lunga sequenza di tanti
snoRNA, infine un antisenso di UBE3A. Questo lungo trascritto di RNA è dunque
multifunzionale.
- Tra gli snoRNA va menzionato SNORD 116, necessario per la sintesi di un recettore ad alta
affinità per la serotonina.
Ecco dunque che, dopo la microdelezione sul cromosoma 15 paterno, non si ha più la
capacità di produrre SNORD 116, e si assiste al deficit del recettore per la serotonina: si
ritiene che tale mancanza recettoriale dia una spiegazione sul perché i bambini con la Prader-
Willi non abbiano mai sufficiente gratificazione dal cibo (carenza di risposta alla serotonina).
Questa plausibile spiegazione può costituire un legame tra genotipo (mancanza recettoriale)
e fenotipo (obesità).
- La porzione terminale del lncRNA è complementare a UBE3A e ha come funzione la
soppressione del gene UBE3A paterno. In questo modo UBE3A paterno non potrà sopperire
alla mancanza di UBE3A materno (non espresso per via di una microdelezione sul
cromosoma 15 materno ad esempio) e si potrà manifestare la sindrome di Angelman.

Cromosoma 15 materno
Essendo il promotore dello stesso lncRNA metilato, tale trascritto non può essere prodotto,
avendo come conseguenze la mancata inattivazione di UBE3A, e la mancanza di SNORD 116.
Ad esempio, una microdelezione sul cromosoma 15 materno, quindi, comporta la perdita

268
 Patologia Genetica

dell’unico gene UBE3A funzionante, facendo insorgere i tipici sintomi della sindrome di
Angelman. Una microdelezione invece sul cromosoma 15 paterno comporterà invece una
mancanza di SNORD 116, dato che il cromosoma materno non riuscirà a controbilanciare
questa perdita, generando i tipici sintomi della sindrome di Prader-Willi.

L’importanza del dosaggio della proteina UBE3A

Esiste un ulteriore meccanismo di regolazione, stavolta post-traduzionale, della proteina UBE3A:
- la fosforilazione della treonina 485 (posizione Thr485) ad opera della PKA (proteina chinasi
A), provoca l’inattivazione di UBE3A, così come le mutazioni inattivanti;
- le mutazioni puntiformi che sostituiscono la treonina 485 con un altro AA bloccano la
possibilità di fosforilare il sito Thr485.
La proteina, diventando sorda a questo meccanismo di regolazione (non è una regolazione
dei meccanismi di trascrizione, bensì del funzionamento della proteina stessa), tende a
lavorare troppo. L’attivazione permanente di UBE3A, o duplicazioni del gene che la codifica,
sono connessi con varie forme di autismo.

Riepilogando:
® Se UBE3A manca o è difettosa = sindrome di Angelman
® Se c’è troppa UBE3A = Autismo

L’imprinting durante la gametogenesi

Che cosa accade ai marcatori epigenetici durante la gametogenesi?
Indipendentemente dal sesso dell’individuo, il gene di UBE3A è regolato
nello stesso modo nei nostri gameti. Il gene è espresso nel cromosoma di
origine materna (in rosso) e silenziato in quello di origine paterna (in blu).
Durante la gametogenesi si assiste alla produzione di gameti ancora
immaturi dove, in entrambi i sessi, l’imprinting viene rimosso (in grigio).
Successivamente, quando i gameti maturano, l’imprinting viene ripristinato
in maniera sesso-specifica, cioè quel gene viene bloccato in tutti i
cromosomi dei gameti maschili e reso attivo in tutti quelli femminili. Nei figli
vi sarà una copia inattiva (quella presa dal padre) e una attiva (quella presa
dalla madre).

269
Patologia Genetica

INTERFERENZA DA RNA (RNAi)

L’interferenza da RNA è uno dei principali successi della ricerca biomedica degli ultimi 20 anni, che
è valsa anche il premio Nobel agli scopritori. Si tratta di un sistema di regolazione dell’espressione
genica, sebbene non sia appropriato definirlo in questo modo, perché in realtà agisce post-
trascrizionalmente; è comunque un sistema fondamentale di regolazione dell’espressione, perché
modula la stabilità degli mRNA.

Introduzione
Circa una ventina di anni fa, è stato completato il Progetto Genoma. Fu lanciato nella seconda metà
degli anni ‘90 per iniziativa in buona parte del professor Renato Dulbecco, premio Nobel italiano,
che ritenne fosse giunto il tempo di sequenziare completamente il genoma dell’essere umano.
Utilizzando le tecnologie disponibili allora, che erano molto rudimentali rispetto a quelle di oggi,
sono stati impiegati anni e miliardi di finanziamenti. Quest’opera di sequenziamento ha richiesto gli
sforzi di molti laboratorî, sia pubblici che privati, ed è stata finalmente completata con successo
intorno al 2000-2001.
Ciò che è risultato evidente fin da una prima analisi dei dati ottenuti, è stato il numero relativamente
esiguo di geni codificanti proteine, in totale circa 25.000, quindi, solo una porzione minima del
nostro genoma codifica proteine (anche se era noto già da tempo). Si è pensato per molti anni che
la restante parte di DNA (che non codifica per proteine) non servisse a nulla. Col Progetto Genoma
ci si è resi conto che il numero di geni codificanti proteine stimato in precedenza era addirittura
eccessivo. Per il genoma che sembrava non avere utilità alcuna, erano state coniate alcune
definizioni del tipo selfish-DNA (DNA egoista), che “pensava” soltanto alla propria replicazione e non
svolgeva nessuna funzione utile, o junk-DNA (DNA spazzatura). Queste concezioni sono state in auge
più o meno fino a quegli anni, poi ci si è cominciati a rendere conto che in realtà in quel DNA,
apparentemente “spazzatura”, trovavano posto gli elementi di regolazione fine dell’espressione
genica. In altre parole, vi sono contenute le sequenze di DNA che consentono quell’espressione
genica rigorosamente controllata nel tempo e nello spazio, che è alla base della costruzione di un
organismo estremamente complesso come l’essere umano o, in generale, un mammifero. Basti
pensare che in un organismo molto semplice come il Caenorhabditis elegans, un verme costituito
da 959 cellule, il numero di geni codificanti proteine non è molto distante da Homo sapiens. Ciò che
invece differisce molto è la quantità di quel DNA che per tanti anni è stato definito “spazzatura”,
perché è proprio all’interno di questo DNA spazzatura che ci sono le sequenze geniche che
consentono la regolazione fine dell’espressione genica; ciò risulta fondamentale in particolare per
la costruzione di un organismo complesso, molto di più di quanto sia necessario per la costruzione
di un organismo semplice come il C. elegans. Si è visto che circa il 5% del genoma umano codifica
per quelli che sono noti come microRNA.

270
 Patologia Genetica

Il meccanismo della RNAi

In questa immagine è
raffigurato il fenomeno di
interferenza da RNA. Nel
nostro genoma esistono
delle sequenze geniche che
quando sono trascritte in
RNA formano dei “trenini”
(come quelli cerchiati in blu
nell’immagine) costituiti da
tante unità, ognuna delle
quali ha la capacità di
ripiegarsi a forcina perché è
dotata di auto-
complementarità. L’auto-
complementarità non è
totale: sono presenti,
infatti, piccole zone di non
complementarità. Questi
“trenini” sono i pri-miRNA.
Ad opera di un enzima chiamato DROSHA, i pri-miRNA vengono divisi (si può fare un’analogia,
consistente nel fatto che i trenini è come se fossero suddivisi nei rispettivi vagoni). DROSHA è
un’endonucleasi che taglia nei punti indicati nell’immagine (dalle linee verdi) e dà origine ai pre-
miRNA, strutture sempre dotate di auto-complementarità, ma che sono dei monomeri. Dopodiché
questi pre-miRNA escono dal nucleo, vanno nel citoplasma e vengono presi in carico da un enzima
che si chiama Dicer. Dicer taglia le estremità di questi pre-miRNA e dà origine ai miRNA maturi, due
brevi filamenti di 20-25 nucleotidi, ossia la lunghezza classica di questi miRNA. Questi,
classicamente, possiedono una sequenza non complementare. Poi i due filamenti di RNA si
separano: uno viene chiamato 3P (avendo un 3’ terminale), l’altro viene chiamato 5P. Dopodiché
questi due filamenti, in maniera indipendente, entrano a far parte di un complesso
ribonucleoproteico chiamato RISC (RNA-induced silencing complex – complesso di silenziamento
indotto dall’RNA) [quindi ciascun RISC avrà un solo filamento di RNA]. Questa struttura comprende
un RNA e diverse proteine. In seguito, RISC va in cerca di mRNA a cui il filamento di RNA che contiene
è complementare. Quando lo trova, possono succedere due eventi:
- se la complementarità è completa, l’RNA messaggero viene distrutto;
- se la complementarità è solo parziale, l’RNA messaggero non viene tradotto.
In entrambi i casi viene inibita la produzione della proteina.
La RNAi:
• svolge una funzione fondamentale nella regolazione dell’espressione genica agendo sul
mRNA e sulla sua sulla traduzione;
• ogni miRNA ha parecchi trascritti target;
• ogni trascritto può essere regolato da più miRNA;
• spesso la regione bersaglio del miRNA è situata nella regione 3’UTR del trascritto;
• può modificare la condensazione della cromatina.

271
Patologia Genetica

Viene mostrato un breve filmato, datato, perché risale più o meno al 2005-2006, quindi oggi in rete
si trovano materiali molto più complessi e aggiornati, e anche più gradevoli graficamente. Tuttavia,
il prof ha scelto deliberatamente questo filmato vecchio perché qui è presente l’essenziale [invisibile
agli occhi] e quindi risulta più adeguato a capire i meccanismi fondamentali di questo processo. Fa
notare inoltre che il video non parla tanto dei miRNA, ma parla piuttosto di un inserimento nella
cellula, a scopo sperimentale, di un duplex di RNA come quello cerchiato in viola nell’immagine
sovrastante. Questi duplex di RNA vengono chiamati siRNA (small interference RNA). Vengono
riportate e commentate alcune delle immagini salienti.

All’inizio il video mostra le basi della sintesi

Ribosomi e sintesi proteica.
proteica, ed è qui visibile l’RNA polimerasi.

Dicer RISC

Taglio dell’RNA

272
 Patologia Genetica

L’interferenza da RNA e controllo dell’espressione genica

Il meccanismo dell’interferenza da RNA è dunque fondamentale per regolare l’espressione genica,
anche se a un livello post-trascrizionale. In realtà, ci sono delle prove che confermano che questo
meccanismo possa interferire anche a livello di trascrizione genica vera e propria, in particolare
modificando la condensazione della cromatina. Questo meccanismo crea una vera e propria rete di
miRNA e di trascritti, che si va poi a sovrapporre con la rete dei long-non coding RNA. Questi sistemi
di regolazione finiscono per interferire o completarsi gli uni cogli altri. In particolare, bisogna tenere
presente che ogni miRNA può avere come bersaglio diversi RNA messaggeri, quindi non esiste una
specificità 1:1, così come ogni trascritto può essere regolato da più miRNA. Spesso i miRNA
riconoscono l’RNA messaggero nelle regioni 3’ non tradotte. Si è già parlato dell’esistenza di lunghe
sequenze non tradotte al 3’ dei trascritti di tanti geni, e spesso queste regioni 3’ non tradotte sono
addirittura più lunghe della regione codificante. Per molto tempo ci si è chiesti quali fossero le loro
funzioni, perché apparentemente non ne avevano. Se infatti si prende solo la regione codificante e
la si inserisce in una linea cellulare, veniva espressa la proteina codificata da quella regione
codificante. Oggi sappiamo che invece queste regioni 3’-UTR sono fondamentali per la corretta
regolazione dell’espressione degli mRNA. La loro presenza consente infatti a dei microRNA di
riconoscere un certo trascritto ed eventualmente down-regolarlo, inattivandolo o bloccandone la
traduzione. Dal punto di vista della patologia e in particolare dell’oncologia, questo è un
meccanismo di rilevanza fondamentale. Molti miRNA si comportano come oncogèni o
oncosoppressori, perché hanno come bersaglio mRNA di oncogèni o oncosoppressori. Si descrivono
due situazioni opposte, ma in entrambi i casi legate al cancro:

- Gene che codifica per un oncogène, come ad esempio Myc oppure Ras: come tutti gli altri
trascritti presenti nella cellula, i trascritti di oncogèni hanno dei miRNA che li regolano, che
sono quindi capaci di legarvisi e bloccarli. Se in una cellula, a causa di mutazioni o di una
regolazione anomala, si ritrova una ridotta espressione di questo miRNA che va a inibire
l’RNA messaggero dell’oncogène, il trascritto di quell’oncogène non viene più inibito. Se ne
accumula dunque nella cellula in quantità maggiore di quanto dovrebbe, e quindi sarà
presente una oncoproteina che viene sovraespressa. Questa è una possibile ragione di
trasformazione neoplastica.

273
Patologia Genetica

- L’esatto contrario può avvenire con l’RNA di una proteina oncosoppressiva, per esempio
p53 o Rb. Infatti, anche gli mRNA di oncosoppressori vengono regolati da numerosi miRNA.
Se questi miRNA vengono sovraespressi, si avrà una eccessiva inibizione di questi
oncosoppressori, e il risultato sarà una ridotta quantità di proteine oncosoppressive
Quindi indirettamente i miRNA si possono comportare come oncogeni od oncosoppressori, e
dunque sono di grande importanza nella clinica, ulteriormente accentuata dal fatto che possono
fungere da marcatori tumorali. Fin dalle primissime fasi della sua crescita, un tumore rilascia nella
circolazione dei miRNA alcuni dei quali possono essere dosati dal plasma. In studi effettuati su forti
fumatori, quindi soggetti ad alto rischio di sviluppare un carcinoma del polmone, si è visto che
possono predire lo sviluppo del tumore al polmone. Questi soggetti sono stati monitorati prima che
si sviluppasse il tumore: sono stati sottoposti a TAC e alla ricerca di miRNA nel sangue, e si è visto
che alcuni miRNA sono in grado di predire lo sviluppo del tumore prima ancora che sia visibile
addirittura alla TAC. Sono quindi dei marcatori tumorali sensibilissimi.

LA N- E O- GLICOSILAZIONE DELLE PROTEINE

Questo meccanismo di regolazione dell’attività delle proteine è molto importante, sebbene sia
spesso molto trascurato. Si è visto l’esempio della proteina UBE3A, che viene regolata dalla
fosforilazione. In questo caso, sono presenti quindi dei meccanismi molto accurati e sofisticati per
regolare l’espressione del gene, e a valle di questi c’è un meccanismo molto accurato di regolazione
dell’attività della proteina; si è parlato di come l’alterazione di quel meccanismo provocasse non la
sindrome di Angelman, ma piuttosto forme di autismo.
Adesso si descriverà un altro tipo di modificazione post-traduzionale molto frequente.
Esistono malattie associate ai difetti dell’aggiunta di catene glucidiche alle proteine, difetti quindi
della glicosilazione. In primo luogo, bisogna tenere presente che la maggior parte delle proteine di
membrana e secrete sono in realtà delle glicoproteine. Ad esempio, sono glicoproteine quasi tutti i
recettori dei fattori di crescita (e anche alcuni fattori di crescita), come HER-2, ERB-B1 (recettore
dell’EGF), met (recettore del’HGF), il recettore del PDGF, ecc. Anche molte proteine secrete sono in
realtà glicoproteine, ad esempio gli anticorpi, sui quali in particolare sulle IgG, la catena glicidica
svolge un ruolo molto importante. Sono glicoproteine anche fattori del complemento e moltissime
proteine plasmatiche, con l’eccezione dell’albumina (NON è una glicoproteina). Altre glicoproteine
importanti sono le mucine, le quali danno origine al muco che ricopre gli epiteli, per esempio del
tratto gastroenterico. Le mucine sono glicoproteine che contengono quantità enormi di zuccheri,
fino all’80% del loro peso. Essendo molto idrofiliche, le catene di zuccheri conferiscono tale
proprietà alle mucine.

274
 Patologia Genetica

Esistono due tipi principali di catene di zuccheri:

- Quelle legate all’asparagina del peptide, chiamate N-linked: hanno la forma di un
“alberino”, in cui si riconosce una porzione centrale (zuccheri colorati in rosso e rosa
nell’immagine) che è sostanzialmente la stessa in tutti gli esseri viventi a partire dai lieviti
fino ai mammiferi, ed è costituita tipicamente da due N-acetilglucosammine e tre residui di
mannosio. Su questa porzione centrale, presente in tutte le catene N-linked, sono attaccate
delle “antenne”, o dei “rami”, che classicamente (anche se sono possibili delle variazioni)
sono costituite da N-acetilglucosammina, galattosio e acido sialico [vedi malattia di Tay-
Sachs]. L’acido sialico è un componente fondamentale dei glicolipidi noti come gangliosidi.
Nella Tay-Sachs si accumula il ganglioside GM2. [Nella figura riferita alla sindrome di Tay-
Sachs l’acido sialico era abbreviato come NaNa, nella presente figura è invece abbreviato
come Neu5Ac, ma si tratta sempre della stessa molecola]. Questa è la struttura di base, più
o meno variabile (ci sono molte variazioni possibili a eccezione che nella porzione centrale),
delle catene N-linked. È importante ricordare che il primo zucchero, quello legato
all’asparagina, è l’N-acetilglucosammina.
- Quelle legate a serina o treonina, chiamate O-linked: questa catena si trova anch’essa in
tante glicoproteine di membrana, secretorie, plasmatiche, ecc., e soprattutto sulle mucine.
Infatti, questo tipo di glicosilazione è chiamato anche “di tipo mucinico”. La struttura (visibile
nell’immagine), tutto sommato più semplice, è formata da N-acetilgalattosammina,
galattosio e acido sialico. Ciò che è importante ricordare è che, in questo caso, il primo
zucchero attaccato alla serina o alla treonina è la N-acetilgalattosammina.
N-acetilglucosammina e N-acetilgalattosammina sono due zuccheri simili, due isomeri derivanti
rispettivamente dal glucosio e dal galattosio. La differenza dal punto di vista biologico e biochimico
è notevole.
Quindi, riassumendo:
- il primo zucchero degli N-linked è l’N-acetilglucosammina;
- il primo zucchero degli O-linked (o almeno, di quelli classici) è la N-acetilgalattosammina.
275
Patologia Genetica

Le malattie congenite della glicosilazione (CDGs)

Le malattie congenite della glicosilazione (CDGs - congenital disease of glicosilation) sono una classe
di malattie autosomiche recessive, quindi malattie da gene singolo.
Sono malattie ritenute, forse a torto, rare, ma quasi completamente ignote ai medici, anche pediatri.
Il professore ritiene dunque utile introdurci questo tipo di malattie, con lo scopo a lungo termine di
metterci in condizione di fare eventualmente un’ipotesi diagnostica che potrà poi essere
approfondita da ulteriori analisi. Se non si è nemmeno a conoscenza dell’esistenza di queste
malattie, risulta difficile anche ipotizzare che un bambino possa esserne affetto.
Nella sindrome di Tay-Sachs è presente un deficit di un enzima che smontava le catene di zuccheri,
e quindi si ha un accumulo del ganglioside. Le CDGs, invece, sono l’esatto contrario. Non si ha il
deficit di un enzima che smonta gli zuccheri, ma deficit di enzimi che montano gli zuccheri che sono
stati illustrati precedentemente. Le CDGs sono tantissime, perché per molti enzimi della biosintesi
delle catene sono possibili malattie. In altre parole, si riscontrano malattie dovute, ad esempio,
all’incapacità di montare un determinato zucchero, e a ognuna di queste malattie corrisponde un
fenotipo. Queste malattie sono pediatriche e congenite, cioè si manifestano già alla nascita o
immediatamente dopo. Sono quasi tutte associate al ritardo psicomotorio, il che significa che questi
bambini crescono poco, hanno un deficit intellettivo e dello sviluppo, possono avere dismorfismi
faciali, convulsioni. Il quadro è variabile, in qualche caso incompatibile con la vita, ma è sempre e
comunque piuttosto grave.
Riassumendo, le CDGs:
• sono un gruppo di malattie pediatriche autosomiche recessive causate dal difetto di una delle
reazioni del processo di biosintesi delle catene di zuccheri legate alle proteine o ai lipidi;
• la conseguenza è una riduzione nel numero o una alterazione nella struttura di queste catene;
• il fenotipo è molto variabile ma spesso è associato ad un ritardo psicomotorio e della crescita.

CDG-Ia
È una malattia causata dal deficit di un enzima chiamato fosfomannomutasi 2, che è legato proprio
all’origine della biosintesi delle catene N-linked. Se la fosfomannomutasi 2 non funziona affatto, le
catene N-linked non si formano proprio, perché questa mancanza colpisce le fasi iniziali della
biosintesi. Ci sono tante varianti alleliche nella popolazione che inattivano in misura totale o parziale
la fosfomannomutasi 2. Si tratta di malattie recessive,
quindi il malato ha entrambe le copie della
fosfomannomutasi 2 in qualche modo mutate. Tra le tante
varianti alleliche della fosfomannomutasi 2 presenti nella
popolazione, ce n’è una che comporta una totale perdita di
funzione dell’enzima. È un allele con una mutazione molto
grave, molto frequente nella popolazione. Ha addirittura
una frequenza allelica nella popolazione generale di 1 su 70,
quindi una persona su 70 è eterozigote per questo allele.
Tuttavia, non è mai stato identificato un paziente
omozigote per questa forma allelica di fosfomannomutasi 2
con totale perdita di funzione, perché con ogni probabilità
è letale in utero. In altre parole, i bambini affetti da CDG-Ia
hanno due copie mutate, perché si tratta di una malattia
recessiva, ma le due copie mutate possiedono un minimo di
attività fosfomannomutasica, per cui, pur con un quadro
alterato, il bambino nasce e vive. Se invece un soggetto si
ritrova ad aver ereditato due copie della fosfomannomutasi
276
 Patologia Genetica

2 con totale perdita di funzione, allora evidentemente non è in grado proprio di svilupparsi. Tutto
ciò è volto a sottolineare l’importanza di questa condizione.
Gli aspetti più salienti del deficit di fosfomannomutasi 2, cioè delle CDG-Ia sono:
- strabismo interno (il bambino ha gli occhi che guardano verso l’interno);
- distribuzione anomala del grasso sottocutaneo;
- capezzoli invertiti [introflessi], cioè orientati verso l’interno.
Ovviamente, a questo si somma un grave ritardo psicomotorio e le condizioni esposte
precedentemente, ma questi sono i segni più caratteristici della CDG-Ia.

CDG-IIc
È nota anche come Leukocyte adhesion deficiency di tipo II (LAD-II). La LAD di tipo I è causata da
un deficit delle integrine, la LAD di tipo II è invece causata da un deficit di un trasportatore del
fucosio, uno zucchero che va a costituire un tetrasaccaride chiamato Sialil-Lewis-X. Quest’ultimo
viene riconosciuto dalle molecole di adesione della classe delle selectine e non viene sintetizzato
nei bambini che hanno il deficit del trasportatore del fucosio. Questo provoca un quadro
immunologico difettoso, perché i leucociti non riescono a ricircolare e uscire dai vasi, per cui si ha
una conta leucocitaria molto alta (20-30.000 leucociti). Tuttavia, oltre a questi aspetti riconducibili
a un deficit di Sialil-Lewis-X, questi bambini hanno anche delle conseguenze più gravi: dismorfismi
facciali, arti corti, e tutta una serie di altri problemi non riconducibili alla mancanza di Sialil-Lewis-X,
ma che potrebbero dipendere dai NOX receptors. Questi sono recettori importanti, implicati anche
nello sviluppo embrionale e hanno un tipo di glicosilazione particolare, con un fucosio attaccato
direttamente alla proteina. Questo fucosio è fondamentale per il ruolo dei NOX receptors. Quindi, i
bambini che hanno un deficit nel trasportatore del fucosio, hanno anche un deficit nella
fucosilazione dei NOX receptor e questo comporta tutta una serie di problemi, al di là della
leucocitosi e della mancanza dl Sialil-Lewis X.

Queste malattie sono sempre state ritenute rare. Tuttavia, ora che viene applicato anche in clinica
il sequenziamento massivo, di fronte a un bambino che presenta un quadro poco specifico (come il
ritardo psicomotorio e tutta una serie di altri segni) si sequenzia l’intero genoma. Attraverso questo
sistema è stato possibile identificare diversi casi di bambini che avevano deficit di diverse
glicosiltransferasi, gli enzimi che attaccano queste catene di zuccheri. Quando c’è un deficit di una
di queste glicosiltransferasi, un certo zucchero non viene montato e questa catena spesso rimane
tronca o addirittura non viene proprio prodotta. Si è quindi scoperto che ci sono molti più casi di
quanto non si potrebbe pensare.

LA FOSFORILAZIONE E L’AGGIUNTA DI O-GlcNAc: MODIFICAZIONI ALTERNATIVE

DELLE PROTEINE
Proteine secrete e proteine di membrana (che sono soggette a processi di glicosilazione classici)
presentano come primo zucchero, rispettivamente per le catene N-linked e O-linked, l’N-
acetilglucosammina e l’N-acetilgalattosammina. Questi processi avvengono all’interno del RER e del
Golgi. Esiste, però, un secondo meccanismo di glicosilazione, anch’esso estremamente importante.
Questo fu scoperto per caso una trentina di anni fa, quando un importante ricercatore scoprì che
l’N-acetilglucosammina (abbreviata GlcNAc) può essere legata direttamente a residui di Serina e
Treonina. Questo meccanismo presenta però numerosi altri fattori degni di nota:
• il primo risiede nella sua dinamicità: mentre le catene di zuccheri viste in precedenza
vengono montate e di lì in poi non subiscono più modificazioni, in questo processo l’N-

277
Patologia Genetica

acetilglucosammina viene attaccata e staccata in maniera dinamica a residui di serina e

treonina;
• questo zucchero, poi, non viene allungato. Ciò vuol dire che non sarà l’inizio di una catena di
zuccheri, ma rimarrà sempre legato alla proteina come un singolo monosaccaride;
• il terzo riguarda la localizzazione del processo: questo non avviene all’interno delle
membrane (RER e Golgi), bensì nel citosol e nel nucleo e riguarda proteine nucleari e
citoplasmatiche invece di proteine di membrana e secrete.
Questo meccanismo è molto
importante in quanto regolatore
secondario della fosforilazione (ad
opera di proteine chinasi) e
defosforilazione (ad opera di
fosfatasi) delle proteine, il che ne
regola l’attivazione. La
fosforilazione riguarda
genericamente residui di tirosina e
di serina e treonina. Quindi, a livello
di una serina si può avere l’aggiunta
di un residuo chiamato O-GlcNAc ad
opera di una transferasi omonima
(O-GlcNAc transferasi). Questo
zucchero può essere poi rimosso da
un enzima chiamato O-GlcNac-asi,
per cui la serina torna libera e su
essa posso agire delle chinasi che attaccano il fosfato. A questo punto delle fosfatasi possono
rimuovere il fosfato rendendo la serina nuovamente accessibile alla O-GlcNac transferasi.
Quest’ultimo enzima utilizza come donatore di N-acetilglucosammina uno zucchero nucleotide
UDP-N-acetilglucosammina. In presenza di questo donatore viene montata l’N-acetilglucosammina
sulla serina, liberando UDP.
Dovendo quindi considerare la possibilità che un particolare residuo di serina o treonina venga
fosforilato o meno, non bisogna considerare solo l’attività di chinasi e fosfatasi, ma anche l’attività
di questo meccanismo, che compete con le chinasi nella modificazione di proteine citoplasmatiche
e nucleari.
Sono moltissime le proteine vanno incontro
a questo tipo di modificazione (O-
GlcNAcazione), tra cui gli istoni, oltre alla
RNA polimerasi 2, SP1 o HNF1, p53, myc, il
recettore per gli estrogeni, molecole
implicate nel trasporto intracellulare (come
le proteine dei pori nucleari) o proteine
implicate nella traduzione. Tra i substrati
più importanti di questo processo vi sono
poi enzimi implicati nel metabolismo del
glucosio, il che può contribuire a spiegare la
patogenesi del diabete di tipo 2.

278
 Patologia Genetica

La O-GLcNAc nella patogenesi del diabete di tipo 2

La reazione catalizzata dalla O-GlcNAc
transferasi richiede come donatore di N-
acetilglucosammina UDP-GlcNAc. Questo è
un sensore della concentrazione del glucosio.
Quindi per formare N-acetilglucosammina è
necessaria la presenza di glucosio, in quanto
la sua concentrazione intracellulare è
direttamente proporzionale alla
concentrazione di UDP-GlcNAc nella cellula.
Questo aumento di substrato per UDP-
GlcNAc transferasi favorisce l’aggiunta di O-
GlcNAc a svariate proteine, tra cui quelle del
pathway dell’insulina, come Akt o Glicogeno
Sintasi Chinasi (GSKβ). Quindi, più saranno alti i tassi di glucosio, più questa aggiunta sarà
accentuata. Il problema è che queste stesse molecole per essere attivate richiedono di essere
fosforilate ad opera di opportune chinasi, quindi se il processo di trasferimento della O-GlcNAc su
residui di serina e treonina è eccessivo, si riduce la possibilità di fosforilare queste molecole e si
riduce di conseguenza la capacità dell’insulina di esplicare i propri effetti. Infatti, una delle condizioni
tipiche del diabete di tipo 2 è proprio l’insulino-resistenza, piuttosto che la mancanza di insulina.

Domanda: Esistono delle strategie terapeutiche per riportare le modificazioni epigenetiche alla
situazione originale?
Risposta: Il Professore non sa se ci si stia lavorando, ma comunque non c’è nulla di chiaro, definito o
di uso clinico.
Il Professore, approfittando di questa domanda, racconta una curiosità che ha letto.
Ci sono studî che affermano che per evitare o limitare la condizione di stress post-traumatico (tipico
dei reduci di guerra: meccanismi sopra descritti o anche solo paura) bisogna intervenire in tempi
rapidi con propranololo: è un β-bloccante, cioè un farmaco che inibisce l’azione dell’adrenalina usato
per la terapia dell’ipertensione. Questi farmaci sono considerati promettenti per evitare nei soggetti
delle condizioni di stress post-traumatico, ma non è ancora un approccio di uso diffuso.

Domanda: Ma quindi la differenza tra islands, shores e open sea consiste nella densità di CpG?
Risposta: Sì, la differenza tra islands, shores e open sea consiste proprio nella densità di CpG.

279
Patologia Genetica

MALATTIE DA ESPANSIONE DI SEQUENZA

Queste sono un gruppo di malattie neurologiche in cui delle brevi sequenze ripetute (che di solito
sono trinucleotidi, ma possono essere anche esanucleotidi o arrivare a contenere anche 12
nucleotidi) aumentano a dismisura il loro numero di ripetizioni, provocando problemi anche molto
gravi. Queste possono trovarsi in diversi punti del gene (promotore, sequenza codificante, introne),
dando vita a conseguenze varie. Inoltre, tendono a espandersi con le generazioni, passando di
padre/madre in figlio.

Nell’immagine accanto è visibile un gene

ipotetico in cui vi sono in sequenza: il promotore,
la sequenza 5’UTR, un introne, un esone e la
sequenza 3’UTR. A ogni regione sono associate
alcune malattie dovute a espansione di sequenza.
• A livello del promotore è indicata
l’epilessia mioclonica, in cui vi è una
sequenza di 12 nucleotidi (predominano C
e G) che può essere ripetuta un numero
variabile di volte. Questa sequenza è
situata nel promotore del gene che
provoca la malattia.
• La sindrome dell’X fragile è dovuta a una tripletta CGG (sempre ripetuta in numero variabile)
nella regione 5’UTR del gene FM1.
• L’atassia di Friedreich riguarda una sequenza GAA espansa in un Introne.
• La malattia (còrea) di Huntington, dove vi è la sequenza CAG in un ESONE CODIFICANTE.
• La distrofia miotonica: ripetizione di una sequenza CTG nella regione 3’UTR.

SITI FRAGILI
Alcuni siti fragili (come quello dell’X fragile) sono presenti solo in alcuni individui.
Una delle caratteristiche della malattia dell’X fragile è che i cromosomi metafasici di cellule cresciute
in particolari condizioni, presentano una irregolarità nella colorazione che fa sembrare il cromosoma
rotto. In questa malattia è presente, infatti, un sito fragile particolare. Tutti, però, possediamo siti
fragili nel nostro genoma, (in tutto sono circa 80) che si manifestano quando la cellula si trova in
condizione di difficoltà replicativa. Se rendiamo difficoltosa la replicazione del DNA, ad esempio
facendo crescere le cellule in terreni poveri di folati, è possibile far emergere i siti fragili. Questi sono
punti privilegiati per l’inserimento di genomi virali e DNA estraneo, e rimangono per più tempo a
singolo filamento, essendo ritardata la replicazione del DNA. Infatti, in corrispondenza di questi siti
la sintesi di DNA avviene in ritardo, come conseguenza del fatto che si trovano solitamente vicino a
geni di grandi dimensioni (maggiori di 800 kb), e quindi la sintesi dell’RNA di questi geni può durare
più di un ciclo replicativo, interferendo con la replicazione del DNA. Nella malattia dell’X fragile,
infatti, vicino al sito fragile vi è un gene mutato con una sequenza molto espansa, il cui tentativo di
trascrizione va probabilmente ad interferire con l’azione della DNA polimerasi.

280
 Patologia Genetica

MALATTIA DELL’X FRAGILE

Basi molecolari della sindrome dell’X fragile

Nell’immagine è presente il gene FMR1. È costituito da 17 esoni, non tutti completamente

codificanti. Nei soggetti normali a monte del SITO di INIZIO della traduzione [nell’immagine indicato
con AUG, ma essendo una sequenza di DNA e non di RNA, dovrebbe esserci scritto ATG], quindi
nella regione 5’UTR, vi è la sequenza CGG ripetuta all’incirca una trentina di volte (tra 5 e 50). Ci
sono poi altre due condizioni: pre-mutazione e mutazione completa. Nel primo caso, la sequenza
è espansa dalle 50 alle 200 volte, ma l’individuo non è malato; fino a qualche anno fa si credeva che
questi individui con premutazione fossero fenotipicamente normali, ma con alta probabilità di
trasmettere la malattia; oggi invece si sa che presentano un’alta probabilità di sviluppare nei maschi
una sindrome chiamata X-fragile tremore-atassia (caratterizzata da disturbi neurologici come
tremori e scoordinamento motorio) e, nelle femmine, disfunzioni ovariche. Nella condizione di
mutazione completa, la tripletta è invece ripetuta da centinaia a migliaia di volte, tra 200 e 4000
volte. Questa condizione, infatti, è incompatibile con l’espressione del gene perché il tentativo di
sintesi di RNA fallisce. La molecola tronca, rimanendo attaccata alla sequenza ripetuta, ostacola il
percorso della RNA polimerasi e quindi questo crea la mancata espressione del gene. Nella sindrome
dell’X fragile quindi il gene FMR1 non viene espresso.

Tratti fenotipici della sindrome dell’X fragile (malattia di Martin-Bell)

• Ritardo mentale (seconda causa di ritardo mentale dopo la Sindrome di Down);
• Dismorfismi facciali (soprattutto a livello delle orecchie che risultano molto grandi);
• Macrorchidismo nei maschi (cioè sviluppo abnorme dei testicoli).
Inoltre, essendo una malattia X-linked recessiva è più frequente nei maschi che nelle femmine.

281
Patologia Genetica

Genetica dell’X fragile

Osservando un albero genealogico classico di questa malattia, si può notare che si manifesta
soprattutto nei maschi, ma che il rapporto maschi malati/femmine malate si discosta molto dal
rapporto tradizionale relativo a questo tipo di mutazioni.
Nella distrofia muscolare di Duchenne (classica malattia legata all’X), infatti, a 1/x maschi malati (es.
1/1000) si rapportano si rapportano 1/x2 (1/1.000.000) femmine malate.
Nel caso della genetica legata all’X fragile, invece, il rapporto è molto meno sbilanciato. Per ogni 2
o 3 maschi malati, vi sarà una femmina malata.
Nell’immagine vi è all’inizio un Carrier Male, maschio portatore o che trasmette la malattia, il quale
possiede premutazione (numero di ripetizioni comprese tra 50 e 200) sull’unico cromosoma X che
possiede. Se avrà dei figli con una femmina normale, considerando una prole di due maschi e due
femmine, statisticamente i due maschi saranno sani per definizione e non trasmetteranno più la
malattia (questi ereditano dal padre il cromosoma Y e non l’X). Le femmine, invece, avranno
ereditato tutte un cromosoma X dal padre, che sarà ancora nello stato di premutazione. Una delle
caratteristiche di questa malattia è che l’espansione della sequenza che permette di passare da pre-
mutazione e mutazione completa può avvenire solo in ovogenesi e non in spermatogenesi, dato che
gli spermatozoi che portano l’allele così espanso muoiono e quindi non possono trasmettere la
malattia.
Nelle figlie femmine si troverà quindi all’incirca lo stesso livello di mutazione presente nel padre.
Se una di queste femmine pre-mutate avrà a sua volta 4 figli (due maschi e due femmine), concepiti
assieme a un uomo normale, si potranno avere scenarî differenti:
• nella situazione più favorevole, si avranno un maschio e una femmina che hanno ereditato
dal padre e dalla madre l’X sano e saranno quindi sani;

282
 Patologia Genetica

• il maschio o la femmina che ereditano l’X malato dalla madre potranno presentare un X con
la mutazione completa (nell’ultima generazione rappresentata nell’albero genealogico,
infatti, la porzione di X segnata in rosso è amplificata rispetto alla generazione precedente).
Il maschio sarà malato, mentre la condizione della femmina può variare. Potrà oscillare da
una apparente normalità (a livello fenotipico) fino ad una condizione via via più grave (ma
pur sempre in condizione meno grave rispetto al fratello). Ciò è dovuto al fenomeno della
lyonizzazione: metà delle cellule della donna ha l’X mutato inattivato, mentre l’altra metà ha
inattivato l’X buono. Considerando che i tratti fenotipici di questa malattia riguardano
principalmente condizioni neurologiche, la gravità della malattia dipende da quale
percentuale di cellule con l’X mutato attivo si trova nel SNC.
Un altro concetto importante relativo a questa malattia è il cosiddetto paradosso di Sherman,
secondo il quale nella famiglia di un maschio pre-mutato è più facile trovare un soggetto malato tra
i nipoti, anziché tra i fratelli. Ci sono 9 probabilità su 100 che il fratello del Carrier Male sia malato;
le probabilità che uno dei nipoti sia malato salgono invece al 40%. Questa situazione è paradossale
in quanto due fratelli condividono il 50% del patrimonio genetico, mentre nel secondo caso, nonno
e nipote condividono solo il 25% del genoma. Questo paradosso può essere spiegato proprio a
ragione del fatto che si tratta di una mutazione dinamica.

SOUTHERN BLOT
Il Southern Blot (dal nome dell’inventore di questa metodologia) è un metodo di analisi che si
applica al DNA. (Dopo di questo furono inventati il Northern Blot per l’analisi di RNA, il Western
Blot per l’analisi delle proteine e l’Eastern Blot per quella dei lipidi [quest’ultima ebbe poco
successo]).
Prendendo il DNA genomico e
digerendolo con enzimi di
restrizione, che riconoscono una
breve sequenza di DNA e la
tagliano tutte le volte che la
riconoscono, viene generato un
numero estremamente grande di
frammenti chiamati frammenti di
restrizione. Questi frammenti
possono essere separati,
mediante elettroforesi, su un gel
di agarosio sulla base del peso
molecolare. A questo punto si fa
un trasferimento (che nel
Western Blot è un trasferimento
elettrico).
La procedura consiste nel costruire un sistema artigianale: su della carta assorbente, a contatto con
una soluzione fisiologica contenuta in un serbatoio, viene posizionato il gel coi frammenti separati,
il blot (filtro di nitrocellulosa), e infine dei tamponi di carta assorbente. Questa tecnica in laboratorio
veniva solitamente eseguita al termine della giornata. Sulla sommità della struttura realizzata si
andava a posizionare un libro molto pesante che pressasse il tutto. La mattina dopo i frammenti di
DNA si trovavano separati e attaccati alla nitrocellulosa, pronti per l’analisi successiva.

283
Patologia Genetica

[Si prepara una soluzione acquosa fisiologica adeguata chiamata buffer e sopra questa si pone una
spugna assorbente che serve a farla salire verso il gel elettroforetico. Sopra al gel, si mette il blot, la
nitrocellulosa (o negli ultimi anni un particolare tipo di nylon), un polisaccaride con molte cariche
positive che lega molto bene il DNA che ha carica negativa, sul quale per capillarità salirà il gel. In
ultimo si posizionano dei tamponi di carta assorbente. Si aggiunge poi un peso che aumentando la
pressione favorisce ulteriormente l’adesione del DNA alla nitrocellulosa. Risalendo per capillarità
attraverso i diversi strati del blotting la soluzione tampone trascina le bande di DNA e le trasferisce
su un filtro di nitrocellulosa.]
A questo punto per il Western Blot venivano utilizzati degli anticorpi, in questo caso invece dovendo
mettere in evidenza, ad esempio, quanto è espansa la tripletta CGG nei diversi soggetti di una
famiglia con l’X fragile ci si procura un frammento della sequenza del gene FMR1 (della misura di
qualche centinaio di nucleotidi) che sia complementare alla sequenza che abbiamo ottenuto,
attaccata sul foglio di nitrocellulosa. Questa sequenza complementare viene chiamata sonda o
probe, che viene resa radioattiva con P32. Lasciando la sequenza a contatto con il Blot (filtro di
nitrocellulosa), questa va a legarsi dove trova delle sequenze (frammenti corrispondenti del gene
FMR1) che le sono complementari. Tutto questo viene poi messo a contatto con una lastra sensibile
alle radiazioni per qualche ora. A questo punto la lastra che si sviluppa presenterà il segno della
radioattività dove la sonda si è legata.
Ipotizzando di avere proprio il gene FMR1 nella condizione normale, pre-mutata e mutata, si
sottopone questo gene a digestione con enzimi di restrizione. Le sequenze di restrizione sulle quali
agiscono questi enzimi sono indicate nell’immagine con delle frecce.
La distanza fra un sito di restrizione e l’altro aumenta progressivamente nel gene normale, pre-
mutato e mutato. Le sequenze che ne derivano avranno quindi peso diverso e saranno quindi
separabili con elettroforesi. Verrà utilizzata una sonda (sempre la stessa) che nelle tre situazioni
andrà a legarsi a frammenti di peso molecolare molto diverso.

Analisi molecolare di una famiglia con sindrome dell’X fragile

Vi sono tre sorelle e un fratello, tutti in condizione di pre-mutazione (in rosa). [Nell’immagine: il
bianco corrisponde al sano, il rosa corrisponde al premutato, il mutato in rosso].

284
 Patologia Genetica

• Tramite un Southern Blot viene messo in evidenza che due sorelle hanno un frammento pre-
mutato (dovuto al cromosoma X pre-mutato) e uno normale (dovuto al cromosoma X normale).
Nell’X pre-mutato sono presenti nelle due sorelle 94 ed 86 ripetizioni, mentre ve ne sono 25
nell’X normale.
• Il nipote maschio malato di una delle due sorelle (in rosso) ha ricevuto un cromosoma pre-
mutato dalla madre che non può essere analizzata in quanto deceduta. Durante l’ovogenesi
della madre, infatti, la tripletta si è espansa oltre le 500 volte, dando origine alla mutazione
completa che è stata trasmessa al figlio.
• Il fratello maschio, avendo un solo cromosoma X, presenta un unico segnale. Questo è pre-
mutato, con un livello di mutazione paragonabile a quello delle due sorelle.
• Questo soggetto ha una figlia, che eredita dal padre il cromosoma pre-mutato. Durante la
spermatogenesi la mutazione si è leggermente espansa, ma senza raggiungere il livello di
mutazione completa. Il secondo cromosoma X della figlia è normale.
• Avendo la mutazione in forma eterozigote, il figlio di questa donna (quindi il nipote del soggetto
maschio premutato della prima generazione) eredita il cromosoma sano dalla madre e non
sviluppa la condizione di pre-mutazione: risulta pertanto sano.
• La terza sorella ha un cromosoma X normale e un cromosoma X pre-mutato come le altre due
sorelle. Questa ha una prole di tre figli maschi che hanno ereditato tutti il cromosoma X pre-
mutato, ma nessuno di essi ha subito un’espansione così significativa da portare alla condizione
di mutazione completa e quindi alla malattia. Nessuno è malato, ma tutti sono portatori.

Proteina FMRP
Ruoli della proteina FMRP, codificata dal gene FMR1, nei neuroni:
1. trasporta mRNA dal nucleo alle terminazioni sinaptiche, nei dendriti, consentendo quindi la
traduzione;
2. inibisce la traduzione di mRNA in risposta alla stimolazione di recettori pel glutammato.
La mancanza di questa proteina, come si osserva nei soggetti affetti dalla malattia, provoca
alterazioni evidenti al tessuto nervoso.

285
Patologia Genetica

Il secondo meccanismo (inibizione

della traduzione di mRNA) si deve
al fatto che la proteina FMRP
riconosce molecole di RNA
ripiegate secondo il motivo a
“quartetto G”, una struttura
secondaria che si verifica se
presenti numerose guanine.
L’mRNA che assume questo
ripiegamento (circa il 4% del
totale) viene riconosciuto da FMRP
che ne inibisce la traduzione
(FMRP fa parte del complesso
RISC).
Un tempo si pensava che soggetti
presentanti solo la premutazione
fossero in grado di trasmettere la malattia, ma fossero comunque sani; ad oggi sappiamo che anche
l’eterozigote per la premutazione (sia maschio che femmina) può avere delle alterazioni, meno
evidenti rispetto a quelle associate alla sindrome, ma comunque presenti: mRNA con porzione
5’UTR abnormemente lunga che può arrecare danni neuronali a lungo termine, evidenziabili dopo
la mezza età.
Circa il 20% delle donne eterozigoti per la premutazione sviluppa disfunzione ovarica prima dei 40
anni. Ciò fa capire che la mutazione del gene FMR1 non porti solo a deficit neurologici, ma anche a
danni a carico dell’apparato riproduttivo (nell’uomo è presente macrorchidismo).
Il 50% dei soggetti maschi con premutazione sviluppa una sindrome neurodegenerativa chiamata
“sindrome X fragile-tremore-atassia”, caratterizzata da tremore degli arti e incoordinazione
motoria che si rende visibile dopo i 60 anni. Si suppone che queste condizioni siano causate
dall’mRNA premutato, comunque in grado di codificare per la proteina, ma capace di danneggiare
la cellula per la sua porzione 5’UTR eccessivamente lunga.

CÒREA DI HUNTINGTON
La malattia deve il nome al fatto che i soggetti che ne sono affetti presentano movimenti coreiformi.
Si tratta infatti di una grave forma di incoordinazione motoria che porta ad avere movenze simili a
quelle di un danzatore (popolarmente chiamata “ballo di san Vito”).
È una malattia neurologica letale che prevede incoordinazione motoria e perdita progressiva delle
funzioni cerebrali superiori, fino alla morte. Spesso il sintomo di esordio è un cambio di personalità,
ad esempio il manifestarsi di un comportamento aggressivo che il soggetto non aveva mai avuto in
precedenza.
Essa è autosomica dominante ed esordisce nella maturità, intorno ai 25-30/40-50 anni. Non c’è
alcuna sintomatologia nell’infanzia e alla nascita, ed è per questo che il portatore della mutazione
di solito non ne viene a conoscenza fino a quando non sviluppa la malattia stessa (in genere una
volta avuti già dei figli).

Il gene responsabile della corea di Huntington è quello codificante per la proteina “huntingtina”;
esso contiene nella sua sequenza codificante (diversamente da ciò osservato nella sindrome dell’X
fragile) una tripletta CAG normalmente ripetuta fino a 35 volte → la proteina che ne deriva
(huntingtina normale) presenterà circa fino a 35 glutammine.

286
 Patologia Genetica

Nella mutazione, che in questo caso è dinamica (tende a peggiorare con le generazioni), la tripletta
arriva a ripetersi da 36 fino a 250 volte → l’huntingtina diventa tossica, forma aggregati all’interno
dei neuroni portandoli a
morte. La proteina in
questione, se mutata,
acquisisce quindi una nuova
funzione, ossia l’essere
tossica (gain of function).
L’accumulo di una proteina
tossica sarà alla base della
patogenesi di tante altre
malattie, soprattutto
neurologiche.
Oltre alla funzione tossica, la
proteina alterata presenta
anche una perdita di funzione
(loss of function) che ha a che
fare con la sua capacità di
stimolare la trascrizione di un
fondamentale fattore neurotrofico cerebrale (BDNF), una molecola strettamente legata alla
sopravvivenza dei neuroni. L’huntingtina mutata quindi ha sia un effetto diretto, esplicato
attraverso l’accumulo, sia uno indiretto poiché viene meno il suo ruolo nella stimolazione della
sintesi del BDNF.
Un’importante differenza tra corea di Huntington e la sindrome dell’X fragile è che in quest’ultima
l’espansione della tripletta porta alla mancata espressione della proteina; qui la proteina è
sintetizzata, ma risulta tossica o disfunzionale.
Un fattore da considerare quando si parla di Corea di Huntington è che la malattia si presenta tanto
prima quanto più la sequenza di poli-glutammina è espansa. L’espansione della sequenza avviene
durante la spermatogenesi (nell’X fragile durante l’oogenesi). Si potrebbe avere la situazione in cui
un uomo fa un figlio a 35 anni, non sapendo ancora di avere il gene mutato, di lì a pochi anni la
malattia si manifesterà. Il figlio avrà il 50% delle probabilità di essere portatore del gene mutato
(malattia autosomica dominante). Durante la spermatogenesi, inoltre, la mutazione può essersi
espansa, quindi può succedere che il figlio che ha ereditato il gene mutato sviluppi la malattia
precocemente rispetto al padre. Questo fenomeno prende il nome di anticipazione.

LOCUS C9orf72
Il locus C9orf72 codifica per una proteina, ma non ha ancora un nome proprio, poiché ancora non
si conosce a pieno la sua funzione. Il locus è localizzato sul cromosoma 9 (C9), mentre la sigla “orf”
sta per “open reading frame”, ossia un mRNA che codifica una proteina. Oggi sappiamo che la
proteina in questione si trova nel cervello e regola il processo di autofagia, un meccanismo
fondamentale della cellula che permette di rigenerare i propri componenti citoplasmatici, permette
la difesa e il ringiovanimento cellulare. Se esso è alterato, i danni sono gravi.
Nella regione non codificante del gene è presente un esanucleotide (GGGGCC) ripetuto
normalmente 30 volte. Sono state trovate espansioni di questa sequenza in casi di SLA (sclerosi
amiotrofica laterale à perdita progressiva dell’attività dei motoneuroni con conseguente paralisi
totale che risparmia solamente i muscoli oculari) e di demenza frontotemporale.

287
Patologia Genetica

L’espansione di questa
sequenza porta ad alterazioni
sia della trascrizione che della
traduzione attraverso la
formazione di strutture
secondarie aberranti (nell’X
fragile la proteina cattura e
inibisce gli mRNA col quartetto
G; qui il quartetto G lo si trova
in un contesto patologico, a
livello di DNA).
Quando il locus C9orf72 si
accorge dell’espansione
dell’esanucleotide oltre un
certo limite, si vengono a
formare strutture a quartetto
G, praticamente identiche a quelle osservate nell’X fragile. Una parte del DNA assume questa
struttura ad ansa, il filamento complementare forma una struttura secondaria non normale. Tutto
questo tende a far abortire la trascrizione: essa avviene ma vengono prodotti RNA troncati che si
accumulano danneggiando la cellula, gli RNA stessi poi fungono da ostacolo alla traduzione.
La struttura secondaria mutata degli acidi nucleici, DNA ma soprattutto RNA, rappresenta un
meccanismo generale di malattia, ci sono interi gruppi di malattie causate da queste alterazioni.

288
 Patologia Genetica

TECNICHE DI INDAGINE MOLECOLARE

REAZIONE A CATENA DELLA POLIMERASI (PCR)
È un’invenzione che ha cambiato la storia della biologia molecolare, della medicina, della
diagnostica e della ricerca. L’inventore della PCR si è reso conto che mettendo insieme una serie di
tecniche già note se ne potesse ottenere una in grado di moltiplicare in modo esponenziale tracce
anche minime di DNA, e in modo indiretto anche di RNA.
Il materiale di partenza è il DNA, che non necessita di nessun pretrattamento e che può essere
estratto da un tessuto o da un reperto (mozzicone di sigaretta, un po’ di saliva su un bicchiere,
estratto dalle mummie, …) per quanto riguarda l’applicazione nella medicina forense.

Si può immaginare il doppio filamento di DNA come due rette parallele. I segmenti A e B
rappresentano i primer, ovvero gli inneschi della reazione di polimerasi. La sintesi del DNA comporta
sempre l’allungamento di un primer, cioè un segmento di acido nucleico preesistente legato a una
sequenza complementare che verrà allungato dalla DNA polimerasi.
A e B sono quindi oligonucleotidi (25 nucleotidi) complementari a una specifica sequenza del DNA
che conosciamo (essi possono essere ordinati e acquistati via internet, sono molto economici).
La reazione avviene in una provetta, in cui si trovano desossinucleotidi trifosfati (dATP, dCTP, dTTP,
dGTP), con cui verrà costruito il nuovo DNA, e la DNA polimerasi. Siccome la reazione consta di 3
cicli, alcuni dei quali avverranno ad alta temperatura (fino a 90°C), la DNA polimerasi utilizzata non
potrà essere umana poiché verrebbe denaturata, bensì sarà appartenente al batterio Thermus
aquaticus, un batterio che vive nelle acque termali e quindi resistente ad alte temperature. Viene
sequenziato il gene codificante per la polimerasi batterica e quindi prodotta in laboratorio e
venduta. Essa prende il nome di Taq polimerasi.
Una volta aggiunti i desossinucleotidi, la polimerasi e i primer (questi ultimi sono i responsabili della
specificità, ossia permettono di scegliere quale porzione di DNA da amplificare) si può dare inizio
alla reazione, che avverrà dentro uno strumento in grado di alternare 3 fasi:

289
Patologia Genetica

1. denaturazione: a 94°C, con la quale tutti i legami tra sequenze di DNA si aprono (senza
rotture);
2. annealing: a 50-70°C, la temperatura deve essere scelta in modo adeguato attraverso
algoritmi che prendono in considerazione la lunghezza degli oligonucleotidi e la quantità di
guanina e citosina. In questa fase i primer devono attaccarsi alla sequenza di DNA a cui sono
complementari. Se la temperatura dovesse essere troppo alta, essi non riuscirebbero ad
attaccarsi e la reazione non avviene; se viceversa la temperatura è troppo bassa, tendono
ad attaccarsi anche dove non dovrebbero e a dare prodotti non specifici;
3. extension: circa 72°C; se abbiamo lavorato bene, la polimerasi procede all’allungamento dei
primer in un senso e nell’altro. I due filamenti neoformati sono paragonabili a due semirette.
Alla fine del primo ciclo la sequenza da amplificare è stata raddoppiata.
Si continua poi con altri cicli (circa 30), in cui si alterneranno sempre queste fasi; ogni volta gli
oligonucleotidi si attaccheranno non solo alle eliche iniziali, ma anche alle neoformate, le quali
diventeranno anch’esse stampo per i nuovi filamenti. Quando i prodotti neoformati diventeranno
predominanti rispetto al DNA di partenza, l’amplificazione riguarderà soltanto un segmento preciso
che va dal primo nucleotide del primer A fino all’ultimo del primer B.
Con questa reazione siamo in grado quindi di amplificare esponenzialmente anche una quantità
infinitesima di DNA, purché conosciamo le sequenze fiancheggianti quella che si vuole amplificare,
in modo tale da poter disegnare primer complementari a esse che danno il via alla reazione. Ciò
significa che anche nel caso in cui non si fosse a conoscenza della sequenza di DNA da amplificare,
sarebbe comunque possibile usare questa tecnica sapendo quali sono le sequenze che stanno ai lati
di essa. La quantità di materiale di partenza può essere molto scarsa, il DNA può essere anche
degradato.

Nota storica: nel 1992 la mafia fece saltare con dell’esplosivo la vettura del giudice Falcone in
autostrada all’altezza di Capaci, Sicilia. All’epoca questa tecnologia esisteva già, ma era ancora poco
nota. I mafiosi che dovevano far saltare la bomba sedevano su una collinetta aspettando di vedere
passare la macchina e nel frattempo fumavano nervosamente buttando i mozziconi a terra, in
seguito raccolti e tenuti da parte dalla polizia. Anni dopo, quando la PCR iniziava a essere più diffusa,
è stato possibile estrarre il DNA presente sulle tracce di saliva dei mozziconi e amplificarlo, riuscendo
a stabilire l’identità dei malfattori.
Stessa cosa può essere fatta in ambito archeologico, riuscendo a stabilire il grado di parentela tra
mummie sepolte nello stesso posto.

In ambito medico la reazione è utilizzata per i tamponi molecolari, si possono cercare RNA virali o
anche le traslocazioni cromosomiche: nella leucemia mieloide cronica c’è una traslocazione
caratteristica (9:22); si viene a formare un cromosoma originato dalla fusione di cromosomi diversi.
Se si pone un primer su un cromosoma e uno su un altro, vicino alla regione di rottura e di fusione,
la PCR funziona solo se esiste il cromosoma con la traslocazione. Se i cromosomi fossero normali,
essa non avverrebbe poiché non ci sarebbe contiguità tra le due sequenze. Con questo sistema si
riesce a capire se nel midollo di un soggetto affetto da leucemia sono ancora presenti cellule
leucemiche (con la traslocazione) o no, determinando se è avvenuta una guarigione o se si
presenteranno recidive. Ciò è possibile grazie all’estrema sensibilità di questa tecnica.

290
 Patologia Genetica

Analisi dei prodotti PCR

Dopo aver eseguito i cicli di PCR in
provetta, si preleva tutto il contenuto di
essa e lo si trasferisce in un gel di agarosio,
che viene fatto correre in orizzontale in un
campo elettrico. Il DNA nel gel si divide in
base al suo peso molecolare ed è possibile
osservarlo attraverso l’uso di sostanze
fluorescenti e di un transilluminatore che
spara raggi UV. Accanto al DNA d’interesse
amplificato sono posti dei marker di peso
molecolare, venduti dalle ditte
biotecnologiche, utili per capire le
dimensioni del campione. La spiegazione
sovrastante corrisponde alla modalità
classica di utilizzo della tecnica.

Real-time PCR
Per rendere quantitativa la PCR viene eseguita la “real-time PCR” che richiede un macchinario molto
più costoso: rispetto alla tecnica classica viene incorporato immediatamente un reagente nel
prodotto di PCR, e non solo nel momento di trasferirlo su gel, come avviene nella tecnica classica.
In questo modo nel momento in cui il substrato viene incorporato dalla polimerasi rende il prodotto
fluorescente. La macchina, attraverso un laser, misura ciclo dopo ciclo la comparsa della
fluorescenza e la rileva; quello che otteniamo sono curve sigmoidali corrispondenti per esempio a
diversi pazienti, trattati nello stesso modo.
In questo esempio, per un certo numero di cicli non succede nulla, poi dopo il 15° ciclo, nel caso
della curva gialla, oppure dopo più cicli
in altri casi, inizia a comparire materiale
fluorescente. Mentre per i primi
campioni il materiale fluorescente
compariva intorno ai 14/15 cicli, per il
campione grigio ne necessitano circa
24. La crescita è esponenziale, ma si
raggiunge un plateau: si ottengono dei
sigmoidi che indicano sia se nel
materiale di partenza c’è il DNA
d’interesse, sia quanto ce n’è. Si può
stabilire una soglia arbitraria (qui 0,3) e
capire per ognuno dei campioni quando
esso raggiunge una fluorescenza tale da
intercettare la soglia: nel nostro caso il
campione giallo raggiunge la soglia dopo 18 cicli, il campione grigio la intercetta a 30 cicli. Ciò
significa che il materiale di partenza nel campione grigio era molto minore rispetto a quello giallo;
considerando che la reazione è esponenziale su base 2 (2, 4 ,8, 16, 32, 64, …) e il numero differente
di cicli, si calcola che la differenza della quantità di partenza dei due campioni sia di 4000 volte. Nel
giallo quindi il materiale è superiore di 4000 volte rispetto al grigio.

291
Patologia Genetica

Approfondimento: Può essere considerato ugualmente positivo un paziente che mostra la presenza
del campione virale solo a un numero di cicli così elevato? E cosa cambia nella pratica tra due
pazienti, uno in cui la soglia viene raggiunta subito e l'altro in cui viene raggiunta dopo molti cicli?
Prendiamo un esempio attuale: supponiamo che il grafico si riferisca a tamponi in grado di rilevare
l’infezione da SARS-CoV-2, effettuati su diversi pazienti.
Occorre precisare che con questa tecnica, basata sull’amplificazione esponenziale, oltre un certo
numero di cicli, ognuno rischia di risultare positivo: questo potrebbe essere il caso di quei pazienti
che non riescono a negativizzarsi dopo diversi mesi dall’infezione.
Inoltre, le rilevazioni basate su PCR possono essere facilmente compromesse da contaminazioni,
che possono avvenire anche via aerosol.
Infine, rifacendoci al grafico in questione, ci aspettiamo che il paziente giallo abbia una carica virale
molto più elevata del paziente grigio. Ciò è probabilmente vero, ma non si deve trascurare il fatto
che la modalità con cui l’operatore (infermiere, medico, ecc.) effettua il tampone possa influenzare
il risultato: se effettuato approssimativamente, un tampone può rilevare una carica virale molto più
bassa di quella reale. L’utilizzo della PCR dà, dunque, indicazioni quantitative certe nella misura in
cui si è in grado di controllare il materiale di partenza.
Sono tutti aspetti che stiamo imparando a conoscere col progredire dell’epidemia da SARS-CoV-2.

Sintesi di cDNA
La PCR per definizione lavora sul DNA, ma è possibile utilizzare RNA come materiale di partenza: è
questo il caso dei tamponi che vanno a ricercare il genoma del virus SARS-CoV-2, un genoma a RNA.
Per effettuare la PCR partendo da RNA è necessario anzitutto ottenere un cDNA, sottoponendo
l’RNA (totale o messaggero) all’azione
della trascrittasi inversa: si tratta di un
enzima di origine virale (è caratteristico
di Retrovirus) e acquistabile in kit.
Perché si possa formare il filamento di
DNA complementare all’RNA di
partenza è necessario un primer che
può essere ottenuto in due modi:
1. si prepara un oligo-dT
(polimero di timine), sfruttando
il fatto che gli mRNA abbiano
una coda di Poli-A a cui l’oligo-
dT andrà ad appaiarsi;
2. si utilizzano random primers che si uniscono a sequenze casuali dell’RNA.

Studio dei microsatelliti mediante PCR

I microsatelliti sono brevi sequenze, costituite da 2/3 nucleotidi, ripetute un certo numero di volte.
Normalmente i microsatelliti si trovano a livello di sequenze non codificanti o addirittura al di fuori
dei geni, immersi in quello che veniva definito “junk DNA”, ma non c’è regola che impedisca di
riscontrarne la presenza anche a livello di sequenze codificanti: microsatellite non convenzionale è,
ad esempio, la sequenza CAG, ripetuta fino a 35 volte nel gene normale della Huntingtina.
Un classico microsatellite è, invece, la sequenza CA, ripetuta un numero variabile di volte in varî
punti del nostro genoma.
Le sequenze ripetute sono per la DNA polimerasi un campo minato: l’enzima ha intrinseche difficoltà
a replicarle fedelmente perché tende ad aggiungere o togliere copie di sequenza in numero
indefinito. Esiste fortunatamente un meccanismo che ripara questo tipo di errori (mismatch repair),

292
 Patologia Genetica

ma ciò non toglie che nel corso dell’evoluzione biologica si siano create grosse differenze tra gli
individui nel numero di ripetizioni di una data sequenza in un determinato punto del genoma.
La differenza non si riscontra esclusivamente tra individui diversi, ma anche tra i due cromosomi
omologhi di uno stesso individuo nel caso di autosomi: si sono venute a definire diverse forme
alleliche di una stessa sequenza, in cui a variare è il numero di ripetizioni. Questo concetto vale per
tutti i cromosomi che presentino regioni costellate da microsatelliti.
Il fatto che il numero di ripetizioni di una qualsiasi sequenza sia potenzialmente differente tra l’allele
paterno e quello materno e che i siti costellati di microsatelliti siano facilmente studiabili con PCR è
alla base della possibilità di identificazione del materiale genetico: si può stabilire se il DNA trovato
sulla scena del crimine corrisponde a quello di un imputato, quali siano rapporti di parentela tra le
persone (es. sono stati elaborati alberi genealogici di mummie egizie: essendo il DNA molto stabile,
è possibile analizzarlo anche a distanza di migliaia di anni).

(Immagine originale presa dal Robbins e modificata dal professor Dall’Olio: le frecce, disposte dal
Prof. come nell’immagine modificata qui sopra, mettono in evidenza che un oligonucleotide si trova
su un filamento e l’altro su quello complementare, in modo che la DNA Polimerasi agisca su
entrambi.)
Il polimorfismo di una sequenza microsatellite viene usato anche per effettuare indagini di paternità
o maternità. L’indagine si basa su una reazione con la PCR: si disegna una coppia di primer
(nell’immagine indicata con le due frecce color ocra) che si allineano non con la sequenza ripetuta,
ma con una sequenza della regione adiacente. Visto che questa sequenza esterna alle copie del
microsatellite è uguale in tutti gli alleli, con la stessa coppia di primer si possono amplificare prodotti
che si rivelano di lunghezza diversa, cioè alleli diversi. Ricordiamo che il prodotto della PCR avrà una
dimensione pari alla distanza tra il primo nucleotide del primo primer e l’ultimo nucleotide del
secondo primer.
Prendendo ad esempio la famiglia dell’immagine, abbiamo 3 alleli diversi:
• allele A: sequenza CA ripetuta 6 volte;
• allele B: sequenza CA ripetuta 10 volte;
• allele C: sequenza CA ripetuta 12 volte.
Il padre presenta: allele A e allele B; la madre presenta: allele B e allele C.
Dato che ciascun figlio della coppia erediterà un allele materno e uno paterno, si avranno 4
combinazioni possibili: una delle combinazioni vede un figlio BB omozigote per questo polimorfismo
(si noti la banda più intensa nell’immagine), le altre 3 vedono figli eterozigoti.
Dalla coppia in questione non potrà mai risultare un figlio omozigote CC: un allele C verrebbe fornito
dalla madre, l’altro allele C dovrebbe essere fornito necessariamente da un uomo diverso dal
consorte, in quanto egli presenta esclusivamente un allele A e un allele B.
Quando si devono fare identificazioni ovviamente non ci si basa su un singolo polimorfismo, ma su
almeno 4/5 di essi, in regioni diverse del genoma. Quello che ne risulta è un’impronta digitale
molecolare che contraddistingue ognuno di noi e sulla base della quale possono essere ricostruiti i
rapporti di parentela.

293
Patologia Genetica

La perdita di eterozigosi

La LOH (“Loss Of Heterozygosity”) fu fondamentale negli anni ‘90 perché portò alla scoperta di
numerosissimi oncosoppressori: ad oggi quel decennio viene considerato “il decennio degli
oncosoppressori”, così come gli anni ‘80 “il decennio degli oncogeni”.
Sul Robbins viene presentata la sequenza di eventi molecolari che porta allo sviluppo del carcinoma
del colon poliposico, causato anzitutto da una mutazione del gene APC. Tra gli eventi rientra la LOH
in una certa regione del cromosoma 18.

Situazione normale: abbiamo due cromosomi omologhi: uno materno (rosa) e uno paterno
(azzurro); in una certa regione della coppia di cromosomi in questione c’è polimorfismo di un
microsatellite:
• nel cromosoma di origine paterna è ripetuto 11 volte;
• nel cromosoma di origine materna è ripetuto 12 volte.
Metodologicamente questa differenza si può evidenziare con una reazione di PCR non real-time. Il
prodotto della PCR viene fatto correre su un capillare elettroforetico anziché su gel e si vedono 2
picchi, a evidenziare i due prodotti di PCR: uno da 11, l’altro da 12 ripetizioni dello stesso
microsatellite. È possibile che questo polimorfismo si trovi vicino un gene oncosoppressore
(indicato con la barretta rossa nell’immagine), non al suo interno.

PRIMO HIT: un primo evento mutazionale, come una mutazione puntiforme, rende funzionalmente
inattiva una delle due copie dell’oncosoppressore (nell’esempio, la copia materna).
Normalmente, affinché la mancanza dell’oncosoppressore provochi il tumore, è necessario che
entrambe le copie siano inattivate. In questo stadio, quindi, la cellula è ancora normale e se
analizzassimo il polimorfismo dei microsatelliti riscontreremmo la stessa situazione di un tessuto
sano: 2 picchi da 11 e 12 copie.
Se analizzassimo un tessuto tumorale, troveremmo invece un solo allele, quello da 12 copie,
nell’esempio in questione.

294
 Patologia Genetica

Si è verificata perdita di eterozigosi: nel processo di cancerogenesi un intero cromosoma è andato

perduto (SECONDO HIT) o, in subordine, è possibile che il cromosoma ci sia ancora, ma abbia subìto
una delezione dell’intera regione in
cui si trovano gene oncosoppressore
e polimorfismo dei microsatelliti,
per cui il polimorfismo non si
amplifica più.
A questo punto nella cellula avremo
una sola copia dell’oncosoppressore
inattivata da mutazione puntiforme:
in quella cellula l’oncosoppressore
non funziona più e ciò induce la
trasformazione neoplastica della
cellula.

Storicamente, negli anni ‘90, è stato possibile identificare molti oncosoppressori grazie al fenomeno
della perdita di eterozigosi. Si procedeva prelevando sia il DNA normale che il DNA tumorale di un
campione di 100 pazienti affetti, ad esempio, da tumore al colon. Dopodiché si andava ad
amplificare con PCR quei polimorfismi sparsi in tutto genoma sia del tessuto sano che tumorale. Se
in una percentuale significativa del campione veniva riscontrata una situazione per cui:
o nel tessuto normale c’era eterozigosi per quel particolare polimorfismo;
o nel tessuto tumorale c’era stata perdita di eterozigosi per quel polimorfismo,
si procedeva ricercando un gene nelle immediate vicinanze probabilmente importante per la
progressione del tumore e messo fuori gioco dalla LOH.

FISH (Fluorescence In Situ Hybridization)

Già vista parlando di territori cromosomici, si tratta di una tecnologia non delle più recenti, ma
sempre dotata di una sua validità. Nella sua versione più basica consente di evidenziare alterazioni
cromosomiche come la Trisomia 21.
In questo caso, sonde (sequenze di DNA specifiche) per il
cromosoma 13 sono state marcate con fluorocromo
verde, mentre sonde per il cromosoma 21 sono state
marcate in rosso. Ibridizzandole con un nucleo interfasico
si ottengono due segnali per il 13 e tre segnali per il 21
(sindrome di Down).

Mescolando varî fluorocromi sono stati ottenute 23

diverse miscele specifiche per ognuno dei cromosomi
umani. L’analisi di questi cromosomi in metafase rivela la
presenza di materiale del cromosoma 22 traslocato sul 9
(cromosoma Philadelphia).

MICROARRAY DI ESPRESSIONE
Tecnologie avanzate, come la real-time PCR, permettono di studiare un singolo gene d’interesse,
ma non molti geni contemporaneamente.

295
Patologia Genetica

Oggi però siamo nell’era delle scienze “-omiche”: un insieme di tecnologie molto diverse tra loro,
accomunate dal fatto di produrre simultaneamente un’enorme quantità di dati.
La tecnica del Microarray, ad esempio, consente di delineare l’intero profilo di espressione genica
di un tessuto o una cellula con una singola analisi.
Si parte da una coltura di cellule da cui viene isolato tutto l’mRNA presente (fondamentale per
studiare l’espressione genica) che viene retrotrascritto a cDNA e contestualmente reso anche
fluorescente. Quindi si avrà tutto il cDNA marcato in fluorescente verde.
A questo punto si utilizzerà il microarray precedentemente acquistato presso aziende
biotecnologiche dedicate: in esso sono stati sistemati in schiera oligonucleotidi complementari a
tutti i geni presenti in un tessuto (circa 25000).
Si ibridizza quindi il cDNA fluorescente con le sonde sul microarray: più materiale (cDNA) di un
particolare gene è presente nella miscela, più se ne attaccherà dando vita a un segnale più o meno
intenso. Ognuno dei segnali luminosi corrisponde a
un gene (es. RAS, albumina, ecc.).

Dopo l’ibridizzazione, il microarray viene letto da

uno scanner laser e, grazie a una serie di
normalizzazioni interne piuttosto complicate,
risulterà un grande foglio Excel in cui si avranno
25000 righe (una per ciascun gene): ognuna
riporterà il livello di espressione di quel gene.
La tecnica del Microarray può essere utilizzata per
evidenziare le variazioni dell’espressione genica in
cellule trattate con farmaci o anticorpi: un gruppo
di cellule di controllo e il gruppo di cellule trattate
vengono sottoposti ad analisi microarray. Se ne
trarranno 2 fogli Excel attraverso i quali si potranno
valutare variazioni nell’espressione di ciascuno dei
geni di quelle cellule.
Inoltre, con questa metodica si può valutare non
solo profilo di espressione genica, ma anche
mutazioni principali occorse nei geni dei pazienti,
profilo di metilazione dei geni, espressione dei
miRNA.
Ci sono delle banche dati pubbliche in cui vengono
pubblicate analisi microarray operate su centinaia e
centinaia di pazienti affetti da diversi tumori: esse
vengono effettuate da grandi consorzî
internazionali che possono contare su
finanziamenti ingenti.
Per consultare questi siti ed estrapolare
informazioni di interesse occorre aver sviluppato
buone capacità di data mining. A questo scopo stanno emergendo anche figure professionali.

Esempio di Supervised Analysis

Sapere come varia l’espressione di tutti i geni è utile perché il profilo di espressione genica consente
di predire in qualche caso il decorso clinico. Il “follow up” (monitoraggio per verificare il decorso di

296
 Patologia Genetica

una malattia e l’efficacia delle cure) di una “coorte” (gruppo di pazienti)

di cui si conservi il DNA, nel corso di svariati anni, permette di
identificare, grazie ad analisi su microarray, quei geni che a posteriori si
rivelano predittivi di un certo decorso clinico.
Con strumenti biostatistici e informatici adeguati si possono individuare
le cosiddette firme molecolari: si parla di good signature e poor
signature, in riferimento al tipo di prognosi che ci si aspetta in presenza
di un certo quadro di espressione genica. Si sfrutta quindi il potere
predittivo di questa tecnica per tarare i trattamenti terapeutici sui
pazienti a seconda della loro firma molecolare.
La tecnica del microarray può essere utilizzata non solo su geni
codificanti, ma anche su miRNA. Ci sono infatti microarray dedicati allo
studio della sovraespressione o sottoespressione di miRNA in vari
tessuti.
Nell’immagine a fianco ognuna delle righe indica un miRNA, ognuna
delle colonne indica un tipo di tumore.
Il colore rosso indica sovraespressione di quel miRNA nel tumore,
mentre il colore verde indica sottoespressione. Alcuni miRNA, come
miR-21 (freccia), sono sovraespressi in tutti e sei i tumori solidi
considerati: alcuni di questi miRNA sono sovraespressi nel polmone,
nella prostata e nello stomaco, ma sottoespressi nella mammella. Altri,
solo in alcuni. Colon, pancreas, prostata e stomaco sono abbastanza simili tra loro, mentre
mammella e polmone sono diversi.

Dati ottenuti con la tecnologia microarray

Qui sotto è riportato un esempio di high-throughput data (grande produzione di dati) in un foglio di
Excel in cui, utilizzando una piattaforma microarray per la valutazione dei livelli di espressione
genica, sono stati analizzati 626 campioni di carcinoma colon-rettale.

Nella colonna a sinistra sono indicati i nomi dei geni (all’incirca 20 mila) disposti in ordine alfabetico,
mentre il numero che affianca il nome indica il tipo di sonda utilizzata. Di questi geni in realtà, molti
sono dei long non-coding RNA, indicati con una sigla che comincia con le lettere LOC.

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Patologia Genetica

Osservando questa tabella possiamo comprendere quanto il trascrittoma sia influenzato dalla
presenza di questi trascritti non codificanti lunghi. I numeri che vediamo nelle colonne adiacenti
sono numeri arbitrarî, che però riflettono in maniera oggettiva il livello di espressione di quel
particolare trascritto (più è alto il numero, più trascritto sarà presente).

Ognuna di queste colonne rappresenta un paziente, al quale viene attribuita una sigla (es. il primo
è TCGA-3L-AA1B-01). In tutto sono 626, il che fornisce un’idea sulla portata del lavoro in questione.
Si può notare come alcuni geni abbiano un livello di espressione pari a zero, mentre altri siano
espressi maggiormente. Considerando che di questi pazienti sono note anche la storia clinica, le
mutazioni nei geni più importanti, i livelli di espressione dei miRNA e molto altro, è possibile intuire
l’utilità di questi dati.

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 Patologia Genetica

MICROARRAY GENOMICO

Oltre al microarray di espressione, esiste un altro tipo di microarray molto importante, il microarray
genomico, che permette di stabilire le alterazioni genomiche presenti in un determinato tessuto. In
questo tipo di microarray non si parte da un mRNA o dall’insieme di questi, ma dal DNA genomico.
La procedura prevede di lavorare per coppie di campioni, ad esempio utilizzando un tessuto sano e
il tessuto tumorale di un paziente. In questo caso il DNA dei due tipi di tessuto viene marcato con
dei fluorocromi diversi: un fluorocromo verde per il tessuto normale e uno rosso per quello
tumorale (figura A).
A questo punto i due preparati, che devono contenere la stessa quantità di DNA, vengono mescolati.
In questo modo si ottiene un unico campione, il quale viene poi fatto ibridizzare con un microarray.
Questo microarray però è diverso da quello utilizzato per il microarray di espressione: qui ci sono
delle sequenze rappresentative non solo dei geni codificanti, ma di tutto il DNA. Si tratta dunque di
sequenze che si ibridizzano anche con introni, sequenze intergeniche e in generale tutto quel DNA
definito “spazzatura”.
Le sequenze genomiche immobilizzate sul microarray sono distanziate di circa 200-500 Kb. Il DNA è
frammentato e in seguito alla somministrazione di questo si ottengono tre tipi di segnale. L’assenza
di segnale invece indica una mancata ibridazione.
In particolare, i segnali ottenuti sono:
● un segnale giallo (nella maggior parte dei casi);
● un segnale verde;
● un segnale rosso.
Se il DNA del tessuto tumorale e quello del tessuto sano fossero uguali, ogni filamento di DNA
dovrebbe essere rappresentato due volte in ciascun campione. Di conseguenza, in un certo punto
dell’array dovrebbero essere attaccati lo stesso numero di campioni verdi e di campioni rossi, dalla
cui somma si otterrebbe un segnale di colore giallo, come in effetti avviene nella maggior parte dei
casi. Ciò indica che la regione genomica in questione è presente in egual numero di copie nei due
campioni.

299
Patologia Genetica

Oltre a segnali gialli però, si rilevano degli spot con segnale verde. Questi ultimi indicheranno delle
regioni del genoma presenti in maggior numero nel tessuto normale rispetto al tumorale.
Verosimilmente, nel tumorale queste regioni sono andate perdute in seguito a una delezione.
L’ultimo tipo di segnale, quello di colore rosso, rappresenterà invece una condizione opposta:
regioni genomiche più rappresentate nel tessuto tumorale rispetto a quello normale (è importante
sottolineare che si tratta di regioni maggiormente rappresentate e non necessariamente espresse,
ovvero trascritte in RNA). Questo può essere conseguenza di un’amplificazione genica, avvenuta
durante la progressione tumorale.
Questo sistema permette di rilevare delle aneuploidie, cioè delle deviazioni dalla normale diploidia
del genoma, che possono riguardare un solo tratto di DNA oppure un intero cromosoma.
Chiaramente però, non vengono rilevate delle piccole alterazioni.
Nella sindrome da delezione del 22q11.2, ad esempio, ci sono delle delezioni dell’ordine di 3 milioni
di paia di basi, che di conseguenza possono essere rilevate utilizzando la tecnica del microarray
genomico. Confrontando il genoma di un soggetto normale (colorandolo in verde) con quello di uno
affetto da questa sindrome (rosso), tutte le sonde che rappresentano quella particolare porzione
del cromosoma 22 saranno di colore verde. Infatti, quella regione cromosomica è presente due volte
nel normale e una sola nel soggetto con delezione.
La sindrome da delezione di del 22q11.2 è definita anche sindrome di DiGeorge ed è una malattia
rara caratterizzata da sintomi come problemi cardiaci, immunodeficienza T e ipocalcemia, inoltre
può essere associata all’insorgenza di patologie autoimmuni e a un aumentato rischio di sviluppare
patologie psichiatriche.
Al contrario invece, considerando la fibrosi cistica, si ha una delezione di tre paia di basi che con
questo sistema non può essere rilevata.
La fibrosi cistica è causata da una mutazione del gene CF del cromosoma 7 che porta all’escrezione
di un muco molto viscoso e denso che scorre con difficoltà e causa, ad esempio, delle frequenti
infezioni polmonari.
Questa tecnica permette dunque di determinare se due campioni hanno tutte le regioni genomiche
rappresentate lo stesso numero di volte e, quando si analizza un tessuto tumorale, solitamente non
è così. Il genoma del tessuto tumorale, infatti, presenta spesso delle grosse aneuploidie, come
conseguenza dell’instabilità cromosomica delle cellule tumorali. Ci possono essere delezioni,
amplificazioni o altro.

Copy number variations

La tecnica del microarray genomico può essere utilizzata anche per confrontare il DNA di due
persone che non presentano una patologia conclamata. In seguito a questo tipo di analisi, ci si
potrebbe aspettare di ottenere un microarray in cui tutti gli spot sono colorati in giallo, ovvero in
cui tutte le regioni del genoma sono presenti due volte (considerando due soggetti dello stesso
sesso). In realtà non è così: si possono infatti mettere in evidenza delle regioni presenti in singola o
in triplice copia.

300
 Patologia Genetica

Utilizzando il microarray genomico è stato possibile, per esempio, evidenziare una delezione di
20000 bp in alcuni soggetti apparentemente normali. Questa delezione è associata a un aumentato
rischio di sviluppare il morbo di Crohn; si tratta di una delezione a monte del gene IRGM, il cui
prodotto ha a che fare con l’autofagia.
Tutto ciò permette di mettere in evidenza un fenomeno che in realtà è generale: quello delle copy
number variations, cioè delle alterazioni del numero di copie di piccole regioni di DNA.
Si è già parlato dei polimorfismi dei geni per MHC. Gli altri geni invece non presentano un elevato
tasso di polimorfismo: l’albumina di un individuo, per esempio, non è particolarmente diversa da
quella di un altro. Tuttavia, il genoma di diversi soggetti si differenzia per due fattori principali:
● gli SNPs, ovvero i polimorfismi di un singolo nucleotide: sequenziando il genoma di persone
diverse si rileveranno, non necessariamente a livello di DNA codificante, dei singoli nucleotidi
che differiscono nei vari individui. In alcuni casi questi sono associati alla predisposizione a
sviluppare delle malattie, in altri sono del tutto ininfluenti;
● le CNV: nessuno possiede tutta la sequenza del proprio DNA in duplice copia, ci sono delle
sequenze che possono anche essere presenti in singola o in triplice copia. Queste ultime non
sono necessariamente associate a malattie (possono essere invece associate ad un maggior
rischio di avere delle patologie), ma rappresentano un’altra differenza molto importante tra
i varî individui.

NEXT GENERATION SEQUENCING

Alla fine degli anni Novanta fu lanciato il progetto Genoma, sponsorizzato anche da un premio Nobel
italiano, Renato Dulbecco. L’operazione richiese anni e miliardi di dollari investiti, finché, attorno ai
primi anni del millennio attuale, il genoma venne completamente sequenziato.
Oggi è possibile fare la stessa cosa a un prezzo più economico (con qualche migliaio di dollari) e nel
giro di qualche giorno di lavoro è possibile ottenere il sequenziamento del codice genetico di un
individuo, grazie a una tecnologia che prende il nome di next generation sequencing, ormai di uso
comune. Il sequenziamento è in parallelo e può avvenire anche con campioni estremamente
eterogenei; permette di sequenziare a costi ridotti centinaia di miliardi di coppie di basi in un giorno.
La next generation sequencing comprende diverse tecnologie che costituiscono lo "stato dell'arte"
per lo studio del genoma, anche in clinica. Esistono varî approcci al next generation sequencing.

301
Patologia Genetica

Per poter comprendere questa tecnica, è però necessario conoscere il funzionamento del
sequenziamento classico. Prima del next generation sequencing, infatti, si utilizzava il
sequenziamento di Sanger, di cui verrà descritta l’ultima versione in ordine cronologico.

Il sequenziamento di Sanger

In questo tipo di tecnica si parte dal DNA da sequenziare (il template) e da un primer, coi quali si
realizza una sintesi di DNA in provetta (non una PCR): il primer viene posto a monte della sequenza
che si vuole analizzare e il tutto viene inserito in una provetta assieme a una DNA polimerasi, dei
deossinucleotidi trifosfati e a varî tamponi. All’interno della provetta, inoltre, per ognuno dei
deossinucleotidi trifosfati (dATP, dGTP, dCTP, dTTP), si inserisce una piccola percentuale (5%) di una
versione modificata del deossinucleotide.
Più nel dettaglio, questi nucleotidi sono modificati in due modi: innanzitutto, vengono resi
fluorescenti con un fluorocromo, il quale sarà diverso in base al tipo di nucleotide (nell’esempio:
rosso per T, blu per C, verde per A e rosa per G). Inoltre, questi deossinucleotidi sono modificati
anche chimicamente, venendo privati di un gruppo ossidrilico (diventano così dideossinucleotidi).
Questo fa sì che nel momento in cui vengono incorporati nella catena, ne possano bloccare
l’allungamento.
Si otterranno così dei frammenti di DNA fluorescenti: ogni frammento presenterà come molecola
fluorescente il dideossinucleotide che ha posto fine alla sua sintesi.
A questo punto si ottiene una miscela di frammenti di DNA più o meno lunghi, ognuno terminante
con una molecola fluorescente. Questa miscela viene poi separata tramite un’elettroforesi
capillare, la quale dà dei picchi colorati che possono essere letti da uno scanner.

302
 Patologia Genetica

Lo scanner vede una serie di bande di colori diversi, una successione di picchi colorati: nell’immagine
adenina in verde, guanina in giallo, citosina in blu e timina in rosso.
In questo caso il primo frammento è verde, dunque termina con un’adenina, mentre il frammento
appena più lungo termina con una timina. Di conseguenza, nella sequenza di DNA in questione,
dopo la prima adenina c’è una timina.
Il picco successivo è di colore giallo, quindi il terzo frammento più lungo termina con una guanina.
In questo modo si può risalire alla sequenza del DNA analizzato.
Tale procedura veniva usata nei laboratorî fino agli anni Novanta. Oggi invece, con il next generation
sequencing, c’è stato un importante avanzamento tecnologico. Nel sequenziamento di Sanger la
possibilità di sequenziare anche i nucleotidi non terminali (che non presentano fluorescenza) è data
dal fatto che i nucleotidi colorati e modificati sono solo una piccola percentuale del totale e la sintesi
si ferma su quel frammento che viene letto, ma prosegue sugli altri. A loro volta anche questi, ad un
certo punto, incorporeranno un nucleotide colorato e si fermeranno. La lettura dell'intera
popolazione fornisce la sequenza.

Esempio di next generation sequencing: bridge amplification (Illumina)

La procedura che verrà descritta è quella brevettata dalla ditta Illumina (è stato anche chiarito che
la descrizione che verrà fatta sarà utile a comprendere il concetto di base della tecnologia e non ne
analizzerà i dettagli tecnici). Si tratta di una tecnologia che, almeno nella prima fase, dipende dalla
PCR. Il tutto è rigorosamente standardizzato, viene fatto con dei kit.
1. Per prima cosa il DNA da analizzare (il quale può anche essere eterogeneo) viene
frammentato, in modo da ottenere dei frammenti abbastanza corti. Successivamente si fa
uso di un kit commerciale, che fornisce degli adattatori di due tipi (blu o viola). Gli adattatori,
che sono delle sequenze di DNA, si legano alle estremità dei frammenti precedentemente
ottenuti.
2. Il DNA con gli adattatori e molecole libere di adattatori vengono legati al supporto (distribuiti
in maniera casuale), facendoli reagire chimicamente con questo.
3. Il DNA si piega, consentendo l’ibridizzazione del proprio adattatore con uno complementare
legato al supporto. Questa amplificazione viene chiamata “bridge amplification”, perché i
frammenti di DNA si mettono a ponte.

303
Patologia Genetica

4. L’adattatore complementare può

dunque funzionare come primer per
l’allungamento PCR. I DNA a singolo
filamento vengono replicati.
5. Le molecole di DNA a doppio filamento
vengono denaturate.
6. Numerosi cicli di amplificazione PCR
consentono di ottenere clusters
(colonies o «polonies») di frammenti
uguali per la successiva fase di
sequenziamento. Vengono copiate
molte volte più o meno tutte le molecole
di DNA che erano state frammentate,
derivatizzate (ovvero legate ad
adattatori) e attaccate al vetrino.

La fase successiva consiste in un sequenziamento parallelo e massivo. Si considera che ognuno dei
filamenti in figura A rappresenti una colonia: se si trattasse di un solo filamento, infatti, questo
darebbe un segnale troppo debole, che dunque non potrebbe essere rilevato. Questa fase di
amplificazione avviene su migliaia o milioni di identici filamenti paralleli.
In figura il sequenziamento procede dall’alto verso il basso. La procedura è simile a quella vista per
il sequenziamento di Sanger:
1. Vengono utilizzati quattro tipi di nucleotidi: i quattro nucleotidi sono colorati con
fluorocromi diversi (un fluorocromo è una molecola diventata fluorescente dopo aver
assorbito dei fotoni di una determinata lunghezza d’onda) e contengono un gruppo
bloccante che non consente l’ulteriore allungamento. In un primo ciclo questi vengono
incorporati dalle colonie e la macchina legge i colori delle diverse colonie. Nell’esempio
abbiamo una citosina in una colonia, una guanina nella seconda e una timina nella terza.

304
 Patologia Genetica

2. In seguito, la macchina rimuove il gruppo fluorescente e consente l’aggiunta del nucleotide

successivo, dunque l’avvio del secondo ciclo. In questo caso nelle tre colonie avremo
rispettivamente una guanina, un’adenina e una citosina. Si continua poi con un terzo ciclo,
un quarto ecc.
Tutto questo viene rilevato in tempo reale da uno scanner, che quindi genera un flusso di
informazioni. Le sequenze che vengono ottenute saranno confrontate con quelle presenti nei
dabase genomici per ottenere la loro identificazione e per il riconoscimento di eventuali mutazioni.
Tutto il genoma umano è stato sequenziato, quindi rilevando una sequenza di DNA la macchina può
risalire a quale tratto di genoma questa appartenga.

Seguito del sequenziamento di Sanger

Nel sequenziamento di Sanger non è necessario identificare altri nucleotidi di quel frammento
rispetto all’ultimo nucleotide. Se partiamo dal frammento più corto, quindi il primo che si è bloccato,
tutta la sequenza che lo precede la conosciamo già perché è la sequenza del nostro primer.
Immaginiamo che in questo primer di cui già conosciamo la sequenza aggiungiamo una A. Questa A
è fluorescente e bloccherà la reazione. Ovviamente su quel singolo frammento si ferma lì ed è il
frammento più corto che si ha nella miscela. Ci sarà un altro frammento che avrà un nucleotide in
più, potrebbe essere una G, quindi noi avremo una maggioranza di frammenti che vanno avanti
incorporano la G e non si fermano, e una piccola percentuale di frammenti che incorporano la G
fluorescente e smettono di allungarsi. A questo punto abbiamo un frammento corto con una A
marcata rossa prima, poi abbiamo un frammento leggermente più lungo con un nucleotide in più
che è una G ed è verde, il frammento successivo, ancora più lungo con un altro nucleotide in più che
potrebbe essere per esempio una T gialla, sarà come gli altri due, però non avrà i nucleotidi
fluorescenti degli altri due, cioè non le ha incorporate fluorescenti, li ha incorporati non fluorescenti
però ha incorporato come fluorescente il terzo nucleotide, che è una T gialla. Siamo allora in
presenza di tre frammenti: uno più corto di tutti, il quale finisce con una adenina rossa, uno con un
nucleotide in più che termina con una guanina verde e un altro con un terzo nucleotide che termina
con una timina gialla. Cioè la nostra sequenza è AGT e così di seguito. Negli Stati Uniti, nei primi anni
‘90, si usava il sistema di Sanger ma utilizzando del fosforo radioattivo, quindi tutti frammenti
diventavano radioattivi, ma incorporavano una base che a un determinato punto bloccava
l’allungamento del frammento. Ragion per cui poi si doveva effettuare un’elettroforesi su un gel
molto delicato e difficilissimo da maneggiare e si andava con un righello sul gel con tutti i 16 di
piccoli segnetti fluorescenti a determinare in scala la successione dei vari nucleotidi.

CRISPR-Cas9
L’ultima tecnica analizzata riguarda un altro argomento molto importante nella biomedicina odierna
ed è la tecnica nota come CRISPR-Cas9. Le sue scopritrici sono due ricercatrici, l’americana Jennifer
Doudna e la francese Emmanuelle Charpentier, che sono state insignite del premio Nobel per la
chimica proprio per la scoperta di questo sistema. Questo è un metodo che consente di modificare
i genomi con una efficienza e una precisione, forse anche con un risparmio economico, superiore a
tutte le tecnologie presenti utilizzate in precedenza.

305
Patologia Genetica

Inoltre, la relativa facilità di utilizzo spinse, negli anni passati, alcuni ricercatori a scrivere una lettera
alle autorità americane per metterle in guardia
dai possibili usi di questa tecnologia, perché
secondo questi scienziati poteva consentire
praticamente a chiunque di modificare il
genoma delle cellule negli organismi, anche
delle cellule embrionali e delle cellule germinali.
In realtà l’utilizzo di questa tecnica non è poi così
semplice, però comunque si tratta di un sistema
straordinariamente efficiente. Le applicazioni
biotecnologiche di questo metodo sono derivate
da un sistema normalmente presente nei
batterî. I batterî possiedono una sorta di sistema
immunitario ancestrale, che presenta sostanziali
differenze con quello che viene considerato un
sistema immunitario (il tracrRNA è stato
osservato nello Streptococcus pyogenes, un
batterio Gram positivo, dove interviene nel sistema CRISPR-Cas che ha la funzione di proteggere il
batterio stesso da virus e da plasmidi che potrebbero danneggiarlo). I batterî hanno la possibilità di
conservare una memoria molecolare delle infezioni che hanno subito da parte dei fagi (i fagi sono
un gruppo di virus capaci di infettare i batteri) e ciò è funzionale all’attuazione di sistemi di difesa
dai fagi. Il sistema CRISPR-Cas 9 consente proprio ai batteri di mantenere l'informazione del genoma
del fago che li ha infettati e mettere in atto una strategia che porta alla degradazione del DNA del
fago. In pratica è un sistema batterico di difesa contro i fagi. Al momento dell’infezione, il batterio
incorpora una copia del genoma del fago nella zona che viene chiamata CRISPR (Clustered Regularly
Interspaced Short Palindromic Repeats) nel proprio cromosoma. In pratica il batterio crea una copia
del genoma virale e lo incorpora nel cromosoma batterico (DNA batterico). La sequenza incorporata,
che quindi è complementare a quella di quel ceppo di virus, viene trascritta dal batterio in una
successiva infezione ad opera dello stesso fago. Quindi il batterio trascrive quella sequenza, la unisce
ad un altro RNA che viene chiamato RNA Tracr, poi la sequenza, che è complementare a quella del
DNA virale, insieme alla sequenza Tracr, viene associata a un enzima, che è una endonucleasi che si
chiama Cas9. Questo RNA associato alla nucleasi Cas-9 taglierà il DNA batterico nella posizione a
esso complementare, quindi taglia il genoma virale inattivandolo. Questo sistema si riattiva a ogni
infezione con lo stesso virus e ovviamente, quando il batterio si replica, trasmette quest’immunità
anche a tutti i batterî figli. Ogni batterio, infatti, conserva un proprio archivio dei genomi.
[Questo argomento è stato trattato da un numero della rivista le Scienze pubblicato nel 2016.]

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 Patologia Genetica

L’utilizzo più semplice di questa tecnica è quello di usarla per inattivare un gene, ciò è realizzabile
sia in cellule in coltura sia in una cellula uovo e anche in un embrione. In pratica si costruisce o ci si
fa sintetizzare un RNA che sia specifico per la sequenza del gene che si vuole inattivare e poi lo si
unisce con un RNA di tracciamento Tracr (che è sempre lo stesso): tutto questo viene abbinato
all’enzima che viene chiamato Cas9 (endonucleasi). Questo sistema ribonucleoproteico sul genoma
cerca la sequenza complementare a quella dell'RNA guida, cioè dell’RNA specifico per il nostro DNA
bersaglio. Dopo di che interviene Cas9 che è pratica un taglio nel doppio filamento del DNA che è in
grado di inattivare il gene. Normalmente un taglio della doppia elica può essere riparato in maniera
“semplice” e poco specifica dal meccanismo noto come non-homologous end joining che
ricongiunge le estremità del DNA che sono state tagliate. Facendo ciò però introduce delle
mutazioni, quindi ci sono dei nucleotidi
che vanno perduti, e si assiste spesso a
un frameshift, quindi una disattivazione
del gene.
Se invece si vuole riparare un gene che
sia mutato, oppure si vuole introdurre,
nel sito di taglio del genoma, un
frammento di una sequenza estranea,
allora si può fornire una sequenza di
DNA che funge da donatore per il
sistema specifico, cioè l’Homology
Directed Repair (HDR).
Quindi le applicazioni tecnologiche sono
notevoli e gli esempi citati prima sono
soltanto una minima parte di quello che
si può fare con questo sistema. Oggi con questa tecnologia si riesce addirittura ad attivare dei geni

307
Patologia Genetica

sfruttando il sistema dell’RNA guida. Se si è in possesso di un RNA guida che riesca a legare una
sequenza di particolare interesse sul genoma, si può associare a quell’RNA guida non soltanto
l’enzima Cas9, che è una nucleasi che può solamente tagliare, ma anche degli enzimi molto più
complessi, per esempio degli enzimi che possono reclutare dei fattori di trascrizione. Quindi in
questo modo non si va a inattivare un gene, ma lo si attiva grazie a dei fattori di trascrizione specifici.
Inoltre, con questa tecnica si possono trattare più geni allo stesso tempo. Le potenzialità di questo
sistema sono enormi perché si può ipotizzare di riuscire a curare dei geni mutati, ci sono molte
possibili applicazioni però ovviamente ci sono anche tantissimi pericoli.
È stato anche citato un episodio verificatosi in Cina, dove dei ricercatori cinesi, contravvenendo
anche le regole del loro Paese, hanno modificato il DNA di una bambina sana (o di una coppia di
gemelle sane): hanno cioè inattivato un gene che consente al virus HIV di entrare nelle cellule, quindi
praticamente hanno voluto rendere una persona resistente all'HIV inattivando un corecettore. Da
ciò si capisce che con questo sistema si può veramente modificare gli esseri umani addirittura prima
dell'impianto in utero, quindi questo apre ovviamente a un’importante serie di interrogativi etici e
funzionali.
È stato descritto un episodio di utilizzo di un kit per inattivare un gene di interesse, in tale occasione
sono stati riscontrati alcuni problemi, ad esempio per inattivare un gene bisogna riuscire a inattivare
entrambe le copie perché una delle possibilità è che questo sistema vada a inattivare uno dei due
alleli, ma l'altro resti intatto. Inoltre, esiste la possibilità di ottenere effetti Off-targets: cioè che
l’RNA guida vada ad appaiarsi non alla sequenza complementare giusta, ma, per una serie di
motivazioni, a sequenze non complementari. In questo modo verrebbe provocata una serie di
mutazioni nella cellula che rendono poi la situazione completamente ingestibile, perché dopo non
è più possibile capire se gli effetti che vediamo sono dovuti alla delezione o all'inattivazione del
nostro gene o ad altre mutazioni provocate casualmente.

308
 Patologia Genetica

SINDROMI NEOPLASTICHE EREDITARIE

Da qui in avanti sono trattate le sindromi in cui il cancro, o quantomeno la predisposizione al cancro,
viene presentata come malattia ereditaria, cioè le situazioni in cui la predisposizione allo sviluppo
del tumore può essere ereditata da uno dei due genitori.

GENI CARETAKER E GENI GATEKEEPER

Viene ripreso il concetto
dei geni caretaker e
gatekeeper, che sono le
due grandi categorie nelle
quali vengono classificati i
geni oncosoppressori.
Quelli chiamati “custodi
del varco” o “custodi di un
passaggio” (cioè i
gatekeeper) sono quelli
che agiscono come freni
molecolari, come inibitori
della crescita cellulare e
della proliferazione
cellulare. L’inattivazione di questi geni è una delle cause della trasformazione neoplastica. L'altra
grande categoria è quella dei geni caretaker, cioè quelli che “si prendono cura di”: il loro ruolo non
è quello di impedire o di inibire direttamente la proliferazione cellulare, ma piuttosto di garantire
che il genoma sia stabile, quindi che non vi siano mutazioni o, se ci sono, che queste mutazioni
vengano riparate. Quindi di questo gruppo di geni caretaker fanno parte geni che riparano il DNA,
ma anche geni che rilevano i danni al genoma.
Secondo questa visione, formulata da una trentina d'anni, ma che comunque conserva la sua
sostanziale validità, ci sono due vie di trasformazione: quella dei geni gatekeeper in cui sono proprio
questi freni molecolari che vengono inattivati nella cellula che diventerà neoplastica; e dei geni
caretaker, che sono quelli che garantiscono la stabilità del DNA, quindi garantiscono che non
accumuli mutazioni. Quando questi geni caretaker subiscono mutazioni, il genoma diventa instabile,
le mutazioni si accumulano e presto o tardi queste mutazioni andranno a colpire geni gatekeeper,
nonché oncogeni, che sono
quelli che controllano
materialmente la
proliferazione cellulare.
Ecco elencati alcuni geni
gatekeeper e le sindromi
neoplastiche ereditarie a
cui sono associati. Non è
corretto parlare di tumori
ereditarî perché non si
parla dell'ereditarietà di un
tumore, ma
dell’ereditarietà e della predisposizione allo sviluppare una certa neoplasia: ad esempio, abbiamo il

309
Patologia Genetica

genere RB che codifica per un fattore di trascrizione, il fattore E2F e ha a che fare con il
retinoblastoma e l’osteosarcoma, oppure il fattore APC e altri…

LA GENETICA DEL RETINOBLASTOMA

Il retinoblastoma è l’archetipo di tutte le sindromi neoplastiche ereditarie. Già negli anni Settanta,
cioè in un'era che precedeva lo sviluppo alla biologia molecolare, il dottor Knudson era intento allo
studio degli alberi genealogici dei bambini affetti da retinoblastoma e si era accorto che vi erano
due modalità con le quali un bambino poteva sviluppare il tumore: o come un qualunque tumore,
senza avere una storia familiare di questa malattia, oppure poteva ereditare la predisposizione dai
genitori. Se il padre o la madre hanno avuto il retinoblastoma durante l’infanzia, hanno la possibilità
di trasmettere ai figli i geni che aumentano la predisposizione a sviluppare tale neoplasia, in quanto
il retinoblastoma è comunque un tumore curabile (che in alcuni casi può comportare l'asportazione
dell’occhio) e proprio per questo motivo rimane possibile, per chi ne viene colpito, avere figli in età
adulta e quindi si può fare una uno studio di ereditarietà (le terapie impiegate differiscono in base
allo stato della patologia e sono ad esempio la crioterapia, la brachiterapia, in cui viene inserita una
placca radioattiva, e la termoterapia transpupillare: per alcuni di questi trattamenti è comunque
necessario aggiungere anche la chemioterapia). Knudson, senza avere nessuna conoscenza di
biologia molecolare, osservò che il tumore si presentava con due modalità:
• una modalità sporadica che colpiva i bambini fino all'età di 5 anni, non oltre, quindi un
tumore prettamente pediatrico. Questi bambini presentavano sempre la forma
monolaterale, quindi solo un occhio era malato, ma non tutti e due;
• una modalità chiaramente ereditaria perché veniva trasmessa all’interno di determinate
famiglie da un genitore che aveva avuto il retinoblastoma con una modalità autosomica
dominante, quindi la metà dei figli di un individuo affetto aveva la predisposizione al
retinoblastoma. In questo caso il tumore si sviluppava solitamente prima in un occhio e poi
nell'altro, quindi in entrambi gli occhi (bilaterale). In questa casistica si poteva anche
osservare la comparsa di osteosarcoma, un tumore maligno del tessuto osseo.
Su questa base, Knudson ipotizzò, guardando semplicemente questi dati clinici, l’esistenza di un
gene che quando è mutato ha un’attività ridotta e predispone al tumore (esistono varî tipi di
mutazione che possono causare l’insorgenza di questo tumore, ad esempio può verificarsi una
mutazione puntiforme nell’alleale sano). Secondo lui, affinché una cellula diventi tumorale è
necessario che entrambe le copie di tale genere siano inattivate. Quindi ipotizzò la presenza di un
gene che quando funziona normalmente non consente lo sviluppo del retinoblastoma, quando
invece viene inattivato in entrambe le copie (perché era a conoscenza del fatto che tutti i geni sono
presenti in due copie) porta la cellula a diventare tumorale ed essere la sede di origine di un
retinoblastoma. Inoltre, suppose che le due forme alleliche dovessero essere contemporaneamente
inattivate nella stessa cellula per dare luogo alle forme sporadiche. Poi però per spiegare le forme
ereditarie suppose che nelle famiglie dove esiste questa malattia i soggetti affetti siano eterozigoti
per la mutazione, cioè abbiano una mutazione inattivante del gene in tutte le cellule del corpo
(comprese le cellule germinali) di una delle due copie.

310
 Patologia Genetica

In quest’immagine a destra è rappresentata la forma sporadica: i gameti nei due genitori,

spermatozoo e cellula uovo, hanno entrambe le copie di questo gene RB (oncosoppressore, che
previene la formazione del retinoblastoma se normalmente funzionante) normale, non mutato, e
anche il bambino presenta tutte le cellule con RB non mutato. In una singola cellula della retina
però, prima dei 5 anni di età, prima l’una e poi l’altra copia vengono inattivate (mutazione indicata
con un trattino rosso) nella stessa cellula della retina, ed ecco che a partire da quella cellula si ha la
formazione del tumore del retinoblastoma. Tutto ciò avviene nella forma sporadica, che è un evento
tutto sommato abbastanza raro. Inoltre, se questa persona avrà dei figli, questi non avranno
nessuna predisposizione a sviluppare il retinoblastoma, poiché la mutazione è esclusivamente
somatica. Invece nelle forme ereditarie, come indicato a sinistra nell’immagine, è presente un
genitore portatore (in questo caso il padre) che ha un allele di RB mutato in tutte le cellule del corpo
comprese le cellule germinali. Produrrà ovviamente metà degli spermatozoi con RB mutato. Se la
donna con cui fa il figlio non presenta mutazioni di RB nelle cellule germinali, metà delle cellule
somatiche del loro figlio saranno eterozigoti per la mutazione di RB. In una singola cellula della retina
può però avvenire quel singolo evento mutazionale che porta questa cellula a perdere
completamente il prodotto del gene RB. Quindi anziché avere due mutazioni in successione come
nel caso di prima, in questo caso si ha una mutazione sola perché l'altra mutazione era già presente
in tutte le altre cellule del corpo. In questo caso si ha anche maggiore incidenza di retinoblastomi.
Dal momento che tutte le cellule del corpo hanno la prima mutazione, l’osteosarcoma si sviluppa
quando la cellula che subisce la seconda mutazione fa parte del tessuto osseo.
Knudson propose questo modello nel 1971 e solo circa una ventina di anni dopo, negli anni Novanta,
viene scoperto, identificato, clonato e studiato il gene RB, cioè proprio il gene di cui aveva ipotizzato
l’esistenza.

311
Patologia Genetica

È importante ricapitolare come viene controllato il ciclo cellulare, caratterizzato da diverse fasi: G1,
S, G2 e M. Le fasi di passaggio sono mediate dall'azione dei complessi ciclina/CDK. Le cicline vengono
prodotte, come dice il loro nome, ciclicamente durante le diverse fasi del ciclo e quando le cicline si
legano alle CDK formano dei complessi dotati di attività chinasica, che fosforilano diversi substrati,
consentendo la sintesi di nuovo DNA e la progressione del ciclo cellulare. Il complesso ciclina
D/CDK4 regola la transizione tra fase G1 e fase S, successivamente c’è il contributo del complesso
ciclina E/CDK2. Il complesso ciclina A/CDK2 è attivo nella fase S, mentre il complesso ciclina B/CDK1
regola il passaggio dalla fase G2 alla fase M.
Il complesso ciclina/CDK 4 ha tra i proprî substrati anche la fosfoproteina Rb, che esiste in due forme:
una iperfosforilata, con tanti gruppi fosfato legati l’uno all’altro, e una ipofosforilata con pochi
gruppi fosfato. Uno dei ruoli principali della proteina Rb è quella di sequestrare un fattore di
trascrizione che si chiama E2F, fondamentale per consentire la trascrizione di geni importanti per la
replicazione del DNA. Quindi attraverso questo meccanismo, che si basa sulla fosforilazione di RB e
che a sua volta è sotto il controllo della
ciclina CDK4/6 e della ciclina D, ma anche
della ciclina E e della CDK2, viene deciso se
E2F dev’essere sequestrato e reso
funzionalmente inattivo dalla forma
ipofosforilata di RB oppure se dev’essere
libero di trascrivere sul DNA i geni della
fase S.
L'attivazione delle cicline e delle CDK viene
regolata dai fattori di crescita come EGF,
PDGF e viene inibita dagli inibitori delle
cicline e dagli inibitori della crescita. Nella
forma ipofosforilata Rb sequestra l’istone
deacetilasi sul DNA, quindi l’enzima che
inattiva gli istoni, e l’istone metil-
transferasi ciò comporta un blocco
trascrizionale dei geni a cui è associata.

312
 Patologia Genetica

Ruolo della proteina Rb nella regolazione del ciclo cellulare

La proteina Rb – non prodotta nel retinoblastoma – ha un ruolo centrale nel controllo della
proliferazione cellulare. La proteina Rb deve il suo nome alla scoperta che il retinoblastoma, un
cancro della retina, si sviluppa quando entrambi gli alleli del gene RB1 (il gene che codifica la
proteina Rb) sono mutati. Per quanto il nome derivi dal retinoblastoma, Rb ha un ruolo centrale non
solo nelle cellule della retina, ma in tutte le cellule dell’organismo.
La proteina Rb può esistere in due forme, che differiscono per una modificazione post-traduzionale:
una fosforilazione. Esiste:
• una forma poco fosforilata;
• una forma molto fosforilata.
Alla differente fosforilazione corrisponde una differenza funzionale fondamentale:
• la proteina poco fosforilata lega il fattore di trascrizione E2F;
• la forma molto fosforilata non lega E2F e lo lascia libero.

E2F
E2F è un fattore di trascrizione cruciale per la fase S del ciclo cellulare e la sintesi del DNA.
Il fattore E2F è responsabile della trascrizione di geni per:
• timidilato chinasi;
• diidrofolato reduttasi;
• DNA polimerasi.
Questi geni producono proteine fondamentali per la fase S del ciclo cellulare e la replicazione del
DNA: è un passaggio chiave. Oltre a esser più o meno libero di interagire col promotore (tutti questi
geni hanno, nella regione dei loro promotori, dei siti di legame per E2F, dunque, sono leggibili da
parte di E2F), un ulteriore aspetto legato al controllo della proliferazione cellulare da parte di E2F è
epigenetico. Nella forma ipofosforilata, Rb trattiene in loco (sul DNA del gene a cui E2F è legato,
risultando impossibilitato a muoversi) due enzimi chiave pel controllo epigenetico:
• istone metiltransferasi;
• istone deacetilasi.
Nel controllo epigenetico operato dagli istoni, l’acetilazione promuove il rilassamento della
cromatina, quindi la trascrizione genica; la deacetilazione la inibisce (istone deacetilasi, quindi,
inibirà la trascrizione).
La metilazione degl’istoni (non soltanto delle isole CpG nel c DNA) ha, invece, un effetto inibitorio
sulla trascrizione: rende la cromatina più compatta e meno trascrizionalmente leggibile (istone
metiltransferasi, quindi, inibirà la trascrizione).
Quindi, l’ipofosforilazione di Rb provoca un blocco nella trascrizione per almeno tre motivi:
1. impossibilità del fattore di trascrizione di aderire adeguatamente alla regione del promotore
e muoversi (lo immobilizza);
2. reclutamento di un enzima che deacetila gl’istoni;
3. reclutamento di un enzima che metila gl’istoni.
Il blocco è completo. Il passaggio chiave per comprendere come la cellula possa passare da una fase
non replicativa a una fase replicativa è la fosforilazione di Rb.

313
Patologia Genetica

Complessi Ciclina/CDK e la Fosforilazione di Rb

La fosforilazione è mediata dai complessi ciclina/CDK, in particolare dal complesso ciclina D/CDK4 e
CDK6 e dal complesso Ciclina E/CDK2. I complessi ciclina/CDK regolano la transizione da forma
ipofosforilata a forma ipofosforilata.
L'attività di questi complessi è regolata a livello della sintesi e della degradazione delle cicline
(componente regolatore dei complessi, in quanto la CDK è una chinasi – dunque, monta gruppi
fosfato – mentre la ciclina è il partner indispensabile – che, come suggerisce il nome, è prodotto
ciclicamente durante il ciclo cellulare). Quindi:
1. il gene delle cicline viene trascritto;
2. si attiva il complesso ciclina/CDK e opera la sua fosforilazione;
3. il complesso fosforila Rb;
4. la ciclina viene degradata dalla ubiquitinazione e dal complesso del proteosoma.
Le cicline hanno, per definizione, un andamento ciclico.
La produzione delle cicline è provocata da fattori input che provengono dall’esterno, a livello di
fattori di crescita, molecole che vengono prodotte e rilasciate nell’ambiente (come Epidermal
Growth Factor, il fattore di crescita epidermico o Platelet-Derived Growth Factor, il fattore di crescita
derivato dalle piastrine) e captate dai recettori dei fattori di crescita situati sulla membrana
cellulare. I processi di signaling intracellulare (come la via di Ras o degli inositolofosfati) attivano,
attraverso cascate di segnalazione, la sintesi delle cicline.
Inoltre, intervengono anche fattori solubili, come il Transforming Growth Factor beta (TGF-β) che
è un inibitore della crescita cellulare.

TGF-β
Il TGF-β è una molecola molto interessante e versatile. È stata studiata nel corso di immunologia
come una delle poche citochine antinfiammatorie e antiproliferative; inoltre, svolge un importante
ruolo nel differenziamento dei linfociti T regolatori.

314
 Patologia Genetica

In un contesto oncologico, TGF-β ha una doppia faccia e ha un ruolo importante nel cancro del colon.
Nel tessuto del colon il TGF-β è un inibitore della transizione da cellula normale a cellula tumorale
ben differenziata. Su un epitelio normale, il TGF-β ha un’azione antitumorale.
Tuttavia, quando il tumore è già iniziato (alle prime fasi) o ben differenziato (ma che ancora può
progredire verso un'ulteriore malignità), il TGF-β cambia ruolo: è strettamente legato al processo di
produzione di matrice extracellulare (TGF-β è una molecola che stimola la produzione di matrice).
Quindi, se all’inizio del processo di trasformazione il TGF-β è una molecola “buona” e protettiva,
nelle fasi più avanzate della trasformazione neoplastica può diventare una molecola che aiuta la
crescita del tumore. I tumori crescono grazie alla crescita contemporanea di stroma: si nota, infatti,
che nella maggior parte dei casi, soprattutto pei tumori epiteliali solidi, la crescita del tumore è quasi
sempre accompagnata da una concomitante crescita di tessuto connettivo che serve da supporto.

Inibitori dei complessi ciclina/CDK

Il quadro della regolazione dei complessi cicline/CDK non è completo se non si considera un terzo
attore: gl’inibitori dei complessi ciclina/CDK.
Questi inibitori sono tutti designati con una lettera P seguita da un numero.
I più importanti sono p16, p18, p19, p21 ep27. È importante ricordare tre molecole:
• p16: è un oncosoppressore che inibisce i complessi Ciclina D/CDK4, Ciclina D/CDK6. p16
agisce solo in alcuni punti del ciclo cellulare (per esempio, nella transizione tra la fase G1 e
S); p16 è un oncosoppressore di primissimo ordine e lo si trova inattivato in molti tumori
solidi spontanei.
• p21 e p27: p21 è uno dei prodotti trascrizionali della trascrizione operata da p53; p21 e p27,
al contrario di p16, tendono a essere attivi in quasi tutte le fasi del ciclo cellulare.

p53
P53 è un fattore di trascrizione in forma di omotetramero, una molecola che funziona come
complesso di 4 subunità uguali assemblate, trascritte a partire dal gene tp53. p53 è probabilmente
la molecola più frequentemente coinvolta nel cancro, in particolare nei tumori solidi. Si può dire che
un tumore non si sviluppa fin tanto che p53 non è messa fuori gioco. Finché ci sarà p53 il tumore o
non si sviluppa, o si sviluppa poco e male. Quindi, è fondamentale per la progressione tumorale che
in un modo o in un altro p53 venga inattivata. La funzione di p53 fu scoperta circa 30 anni fa e gli fu
conferito il soprannome di “guardiano del genoma”.
315
Patologia Genetica

Osservando l’immagine, possiamo notare il destino di diverse cellule grazie a p53.

Nella prima cellula (sorridente) p53 è normale. Nel caso di danno al DNA (cosa che avviene
continuamente e non solo a causa di insulti ambientali, chimici o fisici e radiazioni: gli errori della
DNA polimerasi sono un fattore fondamentale nell'insorgenza di mutazioni del DNA) p53 si attiva e
fondamentalmente blocca la proliferazione cellulare.
Il professore presenta una metafora automobilistica: p53 è un freno, ma non un freno di servizio,
bensì un freno a mano. Mentre Rb interviene continuamente nell’accelerazione o rallentamento
della proliferazione della cellula, così come l’automobilista fa continuamente uso del freno di servizio
durante la guida, per un semaforo o un pedone, p53, così come il freno a mano, interviene solo in
caso di emergenza.
Quando la cellula è danneggiata, p53 di attiva e blocca la cellula ponendo le basi per la riparazione.
Tradizionalmente, si dice che tra le molecole trascritte da p53 vi siano:
• p21: pan-inibitore (agisce a 360°: è in grado di bloccare la cellula in ogni fase del ciclo) dei
complessi ciclina/CDK;
• gadD45: molecola che promuove la riparazione del DNA;
• BAX: molecola proapoptotica che consente la fuoriuscita del citocromo c dai mitocondrî.
La cellula, se danneggiata, diventa una cellula pericolosa, perché potenzialmente tumorale; proprio
per questo, non le deve essere consentito di replicarsi: è essenziale evitare che proliferi.
p53:
1. blocca la proliferazione con p21;
2. mette le basi per la riparazione del DNA con gadD45;
3. pone le basi anche per l’eventuale insuccesso della riparazione (in caso di danni troppo gravi)
trascrivendo per BAX e favorendo così l’apoptosi.
Con p21 si ha un arresto in fase G1; con la collaborazione di gadD45 è possibile una riparazione
efficace; se la riparazione non è di successo, si preferisce distruggere una cellula irrimediabilmente
danneggiata anziché conservarla con tutto il suo carico di pericolosità.

316
 Patologia Genetica

La seconda cellula (con espressione delusa) presenta una mutazione inattivante a carico di p53 (con
perdita di funzione di p53): ulteriori danni a carico di oncogeni e oncosoppressori (eventi mutamenti
e cancerogeni) non provocano il blocco della proliferazione cellulare, per cui la cellula continua a
replicarsi. I danni non vengono riparati e questo porterà a una replicazione clonale e con formazione
di una massa di cellule tumorali (l'espressione della cellula è diabolica).
Per l'espansione clonale della cellula tumorale è necessario che p53 sia fuori gioco.

Nella parte destra dell’immagine, vediamo un’ulteriore azione di p53: la trascrizione di mir-34 che,
in presenza di danno al DNA, inibisce la traduzione di MYC, di CDK4 e di geni antiapoptotici come
BCL-2 (partner di BAX con funzione antiapoptotica).

p53 è un omotetramero ed è sufficiente che una delle due copie del gene sia mutata (alterata, quindi
disfunzionale, non semplicemente non espressa) per variare la funzionalità dell’intera molecola.
Si assume come esempio l’osteogenesi imperfetta di tipo 2, malattia genetica che porta ad
anomalie nella sintesi del collagene. In questa patologia, uno dei due alleli è mutato (viene tradotto
un altro amminoacido al posto della glicina). La molecola di collagene è composta da due catene α1
e una catena α2, quindi 3 molecole di collagene su 4 presentano almeno una catena α1 mutata: 3
su 4 sono disfunzionali (si è giunti a tal conclusione mediante un semplice calcio combinatorio).
Lo stesso ragionamento si applica anche a un tetramero: analizzando tutte le possibili combinazioni,
in un soggetto presentante una copia del gene mutato (per esempio una mutazione di senso, con la
traduzione di un amminoacido sbagliato), circa 16 catene dei tetrameri di p53 su 17 (90%) saranno
disfunzionali perché contengono almeno una molecola di p53 anomala.
L'omotetramero si forma dalla combinazione casuale dei due fattori: la metà delle molecole è
disfunzionale, ma ragionando in termini di funzionalità o disfunzionalità dell'intero omotetramero,
16 molecole di omotetrameri su 17 contengono almeno una copia di p53 mutata. Questo fenomeno
è noto come dominanza negativa, ovvero una perdita di funzione che si impone sulla parte
funzionale delle molecole.
Nel caso in cui un ematopatologo volesse utilizzare anticorpi monoclonali per misurare il numero di
molecole di p53 all'interno di cellule tumorali, dove p53 è inattivato e non più funzionante, ne
osserverebbe in gran numero. Gli anticorpi monoclonali, infatti, non sono in grado di distinguere
p53 funzionale da p53 anomalo e le copie mutate di p53 hanno una stabilità molto maggiore e una
vita più lunga rispetto alla sua forma normale, che ha invece turnover elevato e viene prodotta, ma
rapidamente degradata. Nel tumore sarà quindi presente molto p53, ma nella sua forma non
funzionante. Spesso, accade che nei tumori spontanei ci sia una copia inattivata e una copia mutata:
uno degli alleli non è proprio espresso, l’altro è espresso, ma in forma mutata.

317
Patologia Genetica

Locus CDKN2A

CDKN2A, detto anche INK4a/ARF, è un locus non convenzionale. La sua peculiarità è di essere uno
dei pochi geni di mammifero con due open reading frames sovrapposti. Normalmente, tutti i nostri
geni hanno un solo modulo di lettura con significato (uno porta alla produzione di una proteina, gli
altri portano a una serie di stop codons); questa è un’eccezione perché attraverso l’uso di due open
reading frames diversi e lo splicing alternativo, questo gene può dare origine a due proteine
completamente diverse. Questi due prodotti condividono in parte una finalità, hanno uno scopo
comune. L’avere due letture diverse dello stesso gene è un evento che avviene frequentemente nei
genomi virali, ma molto raramente nei genomi degli organismi superiori. Questo avviene in maniera
molto complicata perché sono presenti esoni diversi.
Osservando l’immagine notiamo l’esone E1β, poi un esone E1α, un esone E2 e un esone E3.
I due prodotti della trascrizione sono diversi tra loro (uno giallo e viola, l’altro giallo e azzurro).
Il primo mRNA maturo è dato:
• dall’esone E1β;
• parte di E2.
• parte di E3.
Il secondo mRNA che può essere prodotto è:
• E1α;
• buona parte di E2 in comune (ma letto con un modulo di lettura diverso, quindi viene
codificata una proteina completamente diversa);
• parte di E3 (anche in questo caso, letto con un frame diverso rispetto alla prima proteina
trascritta).
L'uso di frame sovrapposti e splicing alternativi produce due proteine molto importanti:
• p16: che inibisce i complessi ciclina CDK;
• p19 ARF nel topo o p14 ARF nell’uomo (omologa): un inibitore di MDM2.
MDM2 è una molecola che provoca la degradazione di p53.
MDM2 blocca quindi p53; p19 è inibitore MDM2, quindi attivatore di p53.
Quando questo locus si attiva, la cellula si blocca nella proliferazione cellulare perché:
1. viene prodotto p16, che inibisce i complessi ciclina/CDK;
2. si attiva p53 perché avviene inibizione del suo inibitore.

318
 Patologia Genetica

Come si è visto, E2F trascrive numerosi geni, tutti necessarî per la proliferazione cellulare e sintesi
di DNA; tuttavia, esiste un meccanismo di controllo: nel caso di eccesso di funzionalità e attività di
E2F (ad esempio, nel caso di perdita di funzione di Rb), esso stesso trascrive il locus CDKN2A, che
blocca la proliferazione cellulare e attiva p53. Questo significa che, quando una cellula riceve input
che la rendono neoplastica, molto spesso, questi input non conducono alla proliferazione cellulare
e alla trasformazione neoplastica, ma al blocco proliferativo o alla morte cellulare.
Il fenomeno, noto come senescenza indotta da oncogèni, può sembrare un ossimoro (gli oncogeni
sono responsabili della trasformazione neoplastica della cellula); occorre allora ricordare che il
percorso verso la trasformazione neoplastica non è univoco e, anche in presenza di mutazioni che
si sommano a carico di oncogèni e oncosoppressori, la cellula possiede meccanismi di sicurezza, che
possono attivarsi e indurre la cellula verso il blocco proliferativo e la morte cellulare programmata.
Gli anni ‘80 sono stati il decennio della scoperta dei principali oncogèni. Un gruppo di ricerca aveva
raccolto in quegli anni risultati del tutto inattesi: dopo aver prelevato fibroblasti di topo normali
(non tumorali) e trasferito in questi Ras mutato (di provenienza tumorale), si è osservato, con
grande sorpresa, che le cellule diventavano senescenti e tendevano a perdere capacità replicativa
(più ovvio sarebbe stato, invece, ottenere cellule tumorali). A quel tempo, il fenomeno rimase
incompreso.
Il locus CDKN2A produce due proteine,
accomunate dalla capacità di bloccare la
proliferazione cellulare. Sorprendente è
che il locus possa essere attivato da un
eccesso di attività di E2F.
Fattori esterni, come growth factors e
integrine (molecole di adesione), inviano
segnali di proliferazione e sopravvivenza
alla cellula. L'attivazione di oncogeni come
Ras e myc attraverso vie di trasduzione
porta all'aumento della produzione della
ciclina D, che insieme alla CDK4 forma il
complesso attivo, promuovendo la fosforilazione di Rb. La liberazione di E2F porta all'espressione
delle cicline E e A e della DNA polimerasi. Tutto questo sostiene il passaggio da una fase all'altra del
ciclo cellulare. Questa serie di eventi può essere inibita da p16, così come da p21 (prodotto di p53).
p53 può essere attivato da due tipi di stimoli:
stress cellulare o danno al DNA (via vista nel
meccanismo di riparazione omologa: ATM si
attiva, attivando p53) o mediante MDM2;
quando presente, MDM2 inibisce p53, ma
tutto ciò che riduce l'attività di MDM2 porta
inevitabilmente all'attivazione di p53. E2F
attivo porta all'attivazione del gene p14ARF e
del locus CDKN2A.
Il retinoblastoma è causato dall’alterazione di
questo fondamentale meccanismo di controllo
della proliferazione cellulare. Ereditare una
copia non funzionante di RB da uno dei genitori

319
Patologia Genetica

provoca frequentemente lo sviluppo di retinoblastomi o osteosarcomi, ma non causa una

predisposizione generalizzata a sviluppare tumori. Il motivo per cui si sviluppa solo retinoblastoma
è da ricercarsi nella sua origine dai precursori dei coni della retina, i quali possiedono livelli
particolarmente alti di myc e MDM2 (regolatore di p53) e altri prodotti genici che consentono di
sfuggire al blocco proliferativo indotto da CDKN2A.
N.B. La malattia si sviluppa solo nei giovani, entro i cinque anni di vita. Sono le cellule della retina
del bambino l'eccezione; tutte le altre cellule dell'organismo, in particolare dopo i cinque anni d’età,
obbediscono alla regola generale: se il sistema di controllo della proliferazione è alterato, la cellula
si blocca grazie a CDKN2A. Questa è una grandissima risorsa nel limitare l'incidenza dei tumori.
Nel 2011 Knudson e l’oncologo molecolare italiano Pandolfi hanno rivisitato, quarant’anni dopo, il
paradigma dei geni oncosoppressori ereditati da uno dei due genitori in forma mutata (possono
essere mutati anche in forma sporadica). Hanno notato che questi non si comportano sempre in
maniera recessiva a livello cellulare; solitamente, affinché una cellula assuma caratteristiche
neoplastiche a causa della mutazione di un particolare oncogene (ad esempio RB), è necessario che
entrambe le copie siano inattivate (se una è funzionante, di solito, la cellula rimane normale).
Tuttavia, queste sindromi neoplastiche ereditarie a livello fenotipico si comportano da dominanti
(facilmente osservabile analizzando un albero genealogico di una famiglia affetta da retinoblastoma
ereditario: la metà dei figli di un soggetto affetto è a sua volta affetto), nonostante a livello di singola
cellula sia necessario che entrambe le copie dell’oncosoppressore vengano inattivate. Anche in
questo caso, non si tratta di un paradosso: ereditata una copia mutata di un oncosoppressore in
tutte le cellule, è altamente probabile che in una qualsiasi cellula anche il secondo allele venga
inattivato – motivo per cui, presto o tardi, i portatori della mutazione svilupperanno il tumore (in
realtà, la penetranza non sempre è del 100%, come si vedrà in seguito).
In figura, sono considerate tre
diverse situazioni. La prima è la
rappresentazione del celebre
paradigma di Knudson, prendendo
in esame RB: se in una cellula
abbiamo entrambi gli alleli
funzionanti, non avremo alcun
fenotipo; con un allele funzionante
e l’altro inattivo, abbiamo una
suscettibilità a sviluppare tumore;
se viene perso completamente
anche il secondo allele, tutti e due
gli alleli sono inattivati e si avrà un
tumore.
Una prima (almeno parziale) eccezione viene evidenziata nel gene p53, che si comporta in maniera
difforme rispetto al paradigma di Knudson classico. p53 non è stato isolato da un tessuto sano: la
sequenza di DNA è stata identificata da un tumore, poi inserita in cellule normali. p53 agisce come
oncogene nella forma mutata. La funzione wild type (normale) si comporta, invece, da
oncosoppressore. Se si hanno entrambe le copie funzionanti, non si avrà alcun fenotipo; con una
copia funzionante e una mutata e inattiva si potrà invece avere un tumore per il fenomeno della
dominanza negativa (il tetramero si comporta da dominante negativo e rende la cellula tumorale).

320
 Patologia Genetica

Con il 50% di alleli mutati in p53 si può

già avere la formazione di un tumore.
Una perdita progressiva di p53 porta a
tumori via via più gravi.
Un'eccezione ancor più marcata è
costituita dall’oncosoppressore PTEN,
una fosfatasi. Come noto, buona parte
delle vie di trasduzione si basa su
fosforilazione e spesso l'aggiunta di un
gruppo fosfato a determinati substrati
ha il significato di attivare quella
molecola e promuovere la
proliferazione cellulare. Moltissimi
oncogèni codificano chinasi o sono legati ad attività chinasica. PTEN è una fosfatasi e rimuove,
pertanto, gruppi fosfato; così, depotenzia il signaling, inibisce la segnalazione. Con due copie
funzionanti si ha normalità nel fenotipo. Le mutazioni, tuttavia, possono comportare una parziale
perdita di funzione (in forma omo- o eterozigote) determinando, così, un ventaglio di possibilità
molto ampio. Se complessivamente si ha una perdita del 20% della funzionalità di PTEN in alcuni
tessuti si può già avere lo sviluppo di un tumore. Con il 50% si ha lo sviluppo di un carcinoma in un
maggiore numero di tessuti, mentre nel caso del 100% (perdita completa di funzionalità) si ha una
situazione talmente compromessa da causare talvolta la morte della stessa cellula tumorale.
In figura sono stati considerati tre tessuti (utero, prostata e mammella), analizzando in maniera
decrescente la funzionalità di PTEN. Nel caso di perdita di funzionalità pari al 20% (80% ancora
funzionante), nella prostata vi è ancora una situazione di normalità; nell’utero, non si ha ancora
tumore, bensì displasia (disorganizzazione del tessuto, uno dei primi segni di trasformazione
neoplastica), mentre nella mammella si ha un carcinoma ben differenziato (WD).
Con il 50% di attività si ha tumore nell’utero, una situazione PIN (neoplasia prostatica confinata
all’epitelio) nella prostata, mentre nella mammella si ha un tumore poco differenziato.
Con un 30% residuo di funzionalità si ha tumore in tutti e tre i casi.
Nell’ultima situazione di completa inattivazione di PTEN, si ha tumore in mammella e utero, mentre
nella prostata lo sviluppo di un carcinoma dipende dallo status di p53: se p53 è in parte viva si ha
senescenza cellulare, ma se risulta mutata si ha tumore molto aggressivo.

POLIPOSI FAMILIARE
Si tratta di una sindrome neoplastica ereditaria che
comporta lo sviluppo di un numero, in alcuni casi
straordinariamente elevato, di polipi (tumori benigni,
che in notevole numero possono evolvere, nel corso
degli anni, in carcinoma). Il gene coinvolto nella
poliposi familiare è il gene APC (alla base anche di
molte altre malattie neoplastiche del colon).

321
Patologia Genetica

Il recettore di membrana Frizzled (che attraversa la membrana più volte) è stimolato dal ligando
extracellulare solubile WNT (questa è nota complessivamente come la via di WNT, proprio dal nome
del fattore solubile). In condizioni normali, WNT è assente e la cellula del tessuto (in questo caso,
del colon) non è stimolata. La proteina APC è presente e legata alla molecola β-catenina, fattore di
trascrizione. In una cellula quiescente la β-catenina è sequestrata dalla APC nel citoplasma (non può
agire nel nucleo). La β-catenina è anche legata
alla E-caderina, una molecola di adesione dei
tessuti epiteliali che media un legame
omotipico: una molecola di caderina su una
cellula lega una caderina sulla cellula adiacente.
Quando la cellula viene stimolata tramite WNT
si attivano dei meccanismi di segnalazione che
portano alla degradazione di APC e alla
liberazione della β-catenina, la quale può così
migrare nel nucleo; nel nucleo, entra a far parte
di un complesso di trascrizione (il cui membro
fondamentale è TCF) che produce elementi
necessarî alla proliferazione. Il verificarsi di mutazioni può determinare l’assenza di APC, oppure la
sua presenza in forma inattiva, non in grado di sequestrare la β-catenina; la β-catenina, non
sequestrata dalla APC, può quindi migrare nel nucleo stimolando continuamente la trascrizione
anche in assenza di stimoli provenienti
dall'esterno.
Fattori di trasferitasi come TCF mediano la
trascrizione di geni come myc e ciclina D1.
L'immagine illustra la relazione tra l’acquisizione
di precisi eventi molecolari con precise
caratteristiche morfologiche e funzionali del
tessuto. Mutazioni a carico del gene APC possono
essere ereditate da uno dei due genitori
(concettualmente simile al caso della
predisposizione al retinoblastoma ereditario: si
eredita da uno dei due genitori una copia
mutante di oncosoppressore, versione
presentata in tutte le cellule dell'organismo).

N.B. Pur essendo la versione mutata presente in tutti i tessuti, è da ricordare che gli oncosoppressori
hanno un ruolo tessuto-specifico, motivo per cui l’inattivazione di APC ha un effetto potente nel
colon, ma non in altri distretti (nonostante l’allele mutato ereditato da uno dei due genitori sia
presente per definizione in tutte le cellule dell'organismo).
Se un secondo evento mutazionale colpisce l’allele funzionante di APC in una singola cellula, quella
cellula avvia una proliferazione benigna. Classicamente, il secondo evento mutazionale è a carico
dell’oncogene RAS, uno dei più potenti oncogeni. Le mutazioni che colpiscono RAS nei tumori
provocano una sua attivazione continua e incontrollata. Quindi, l’inattivazione funzionale di APC e
l’attivazione di RAS provocano la formazione di adenomi (tumori benigni predisposti alla malignità).
Su queste cellule, si accumulano altri eventi mutazionali, tali da far perdere loro la condizione di

322
 Patologia Genetica

eterozigosi; avviene una perdita di materiale genetico (ancora non definita completamente) nel
cromosoma 18 braccio lungo, banda 2, sottobanda 1: SMAD2, SMAD4, geni importanti per la
proliferazione cellulare. Per l'alterazione di uno o più oncosoppressori, si osserva il fenomeno della
perdita di eterozigosi in alcuni punti del genoma. p53 interviene in queste fasi o nelle successive.
Da sottolineare è la sovraespressione di COX2 (una cicloossigenasi che produce prostaglandine,
molecole proinfiammatorie), che indica che al processo di cancerogenesi è associato il processo
proinfiammatorio, con attivazione anche dei meccanismi dell’infiammazione (anticipazione del
programma che verrà trattato nel corso di patologia generale). Ulteriori mutazioni possono
riguardare la telomerasi, enzima che prolunga la vita della cellula tumorale. Sommandosi alle
mutazioni precedenti, provoca la formazione di un carcinoma localmente invasivo, in grado di
invadere sia sottomucosa che muscularis mucosae propria.

Via di segnalazione di Hedgehog

L'origine dei nomi delle vie di segnalazione risale alla
genetica di Drosophila (moscerino della frutta);
questo rimarca l'importanza della ricerca di base:
negli anni ‘90 (quando ancora non era disponibile
nelle banche dati l'intero genoma umano) gli
oncologi molecolari, identificando un gene duplicato
nel cancro, si domandavano quale fosse il ruolo del
gene isolato dal tumore. Confrontando le sequenze,
individuavano spesso corrispondenze con geni
registrati come responsabili di alterazioni dello
sviluppo dei moscerini. I geni che regolano lo sviluppo durante la morfogenesi nei moscerini della
frutta e nei mammiferi sono gli stessi che, se mutati, provocano il cancro.
La via di segnalazione Hedgehog è una via di segnalazione molto importante, associata al morbo di
Gorlin, caratterizzato dalla predisposizione allo sviluppo di carcinomi basocellulari (carcinomi
dell’epidermide derivati dallo strato basale).
La molecola PTCH, normalmente associata a SMO, è un recettore del fattore solubile Sonic
Hedgehog. Il legame recettore-fattore solubile induce il rilascio di SMO, che migra nel nucleo e attiva
la trascrizione di fattori come GLI1. Mutazioni a carico di questa via di segnalazione provocano,
secondo il paradigma di Knudson, la predisposizione a sviluppare carcinomi dell’epidermide del tipo
basocellulare (carcinoma a bassa malignità, ma fortemente deturpante).

IL FATTORE DI TRASCRIZIONE HIF

Una delle più importanti scoperte nel campo della
biomedicina (che valse il premio Nobel per la fisiologia e
la medicina nel 2019 a William G. Kaelin Jr, Sir Peter J.
Ratcliffe e Greg L. Semenza) è quella del meccanismo
attraverso cui le cellule rilevano l’ipossia, ovvero un
basso livello di concentrazione di ossigeno.
L’immagine accanto, pubblicata nel 2001 sulla rivista
“Science”, anche se datata e semplificata è sufficiente a
comprendere il meccanismo del fattore HIF.

323
Patologia Genetica

La sua scoperta prende le mosse da una malattia rara: la sindrome di Von Hippel-Lindau,
caratterizzata dalla predisposizione a sviluppare carcinomi del rene e del surrene ed
emangioblastomi (formazioni neoplastiche del tessuto vascolare), soprattutto a livello del
cervelletto. Il gene responsabile in questa patologia (gene VHL) è implicato nel meccanismo di
rilevazione dell’ipossia. Aver capito le basi molecolari della suddetta sindrome ha consentito di
comprendere un fenomeno che non solo avviene nelle cellule dell’organismo, ma ha anche una
fondamentale importanza nei tumori solidi. Si tratta, quindi, di un meccanismo che riguarda le
malattie neoplastiche ereditarie, nello specifico la sindrome di Von Hippel-Lindau, ma ha una
valenza più ampia.
Nelle cellule è presente il fattore di trascrizione HIF (Hypoxia Inducible Factor, cioè fattore inducibile
dall’ipossia) costituito da una subunità α e una subunità β che, normalmente, sono situate nel
citoplasma e funzionalmente inattive.
L’immagine a lato è un ingrandimento della subunità α in cui si può
notare che lungo la sequenza amminoacidica sono presenti degli
amminoacidi prolina, che possono essere idrossilati (aggiunta di un
gruppo ossidrile -OH). L’enzima che catalizza questa idrossilazione è
una prolil-idrossilasi (PH) che richiede ossigeno e ioni ferro come
cofattori.
In condizione di normossia, cioè in presenza di un’adeguata quantità di
ossigeno, la prolina viene idrossilata ed è riconosciuta da pVHL
(proteina di Von Hippel-Lindau, definita così poiché quando questa
proteina è difettosa si manifesta la sindrome), che media la
ubiquitinazione della subunità α.
In presenza di ossigeno quindi, la subunità α viene continuamente
idrossilata a livello di una prolina, in seguito riconosciuta dalla pVHL che
recluta una ubiquitin-ligasi. A questo punto, la subunità α ubiquitinata viene veicolata al
proteosoma per la distruzione.
In condizioni di ipossia l’equilibrio si sposta perché la prolina comincia a non essere più idrossilata e
il sistema di degradazione basato sul proteasoma funziona meno o non funziona più. La subunità α
sopravvive, si accumula e si appaia alla subunità β. Questo complesso si sposta nel nucleo e media
la trascrizione di moltissimi geni. Questi, attraverso diverse modalità, consentono alla cellula di
rispondere meglio alla carenza di ossigeno. Di conseguenza il tessuto e l’intero organismo si
adattano per far fronte a questa condizione.
I geni che sono regolati da questo sistema sono decine – se non centinaia – e possono essere
raggruppati in diverse categorie funzionali. Sin da subito è stato compreso che tra questi c’era il
gene dell’eritropoietina, EPO, che è prodotta dal rene e ha come bersaglio le cellule del midollo. In
situazioni di ipossia cronica, come per le popolazioni che vivono ad alta quota (ad esempio, sulle
Ande o sull’Himalaya) questo sistema è continuamente stimolato e quindi viene indotto a
proliferare un numero maggiore di eritrociti rispetto a chi vive a quote più basse. Un altro gene
controllato da questo sistema è il gene del VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) che interviene
nel processo dell’angiogenesi.
Questo meccanismo è anche molto importante perché, al di là della Von Hippel-Lindau (malattia
rara), ha anche un ruolo centrale nella biologia di tutti i tumori solidi, nei quali troviamo l’attivazione
continua della risposta all’ipossia (HIF è permanentemente attivato).

Curiosità sull’eritropoietina
L’eritropoietina è una sostanza dopante che viene assunta da alcuni professionisti e anche da
dilettanti soprattutto negli sport aerobici come il ciclismo, lo sci di fondo e la maratona. Gli atleti

324
 Patologia Genetica

risentono di un grande incremento delle capacità fisiche perché aumenta il numero di eritrociti nel
sangue. Tuttavia, l’assunzione di questa sostanza crea danni gravi soprattutto a livello vascolare,
quindi mette a rischio la salute dell’atleta stesso.

Ruolo di HIF nel metabolismo energetico

Una caratteristica nota da circa un secolo
è l’effetto Warburg, chiamato così da
Otto Warburg, medico e fisiologo tedesco
che fece questa scoperta intorno agli anni
‘20 del ‘900. Si accorse che le cellule
tumorali prediligono la glicolisi anaerobia
al metabolismo ossidativo (sono,
pertanto, capaci di sopravvivere con poco
ossigeno rispetto alle cellule normali).
Questo è dovuto al fatto che le zone
interne del tumore sono in condizioni di
anaerobiosi poiché, anche se è attivo il
processo dell’angiogenesi, la
vascolarizzazione è scarsa, di
conseguenza la via di HIF è
continuamente attivata, in particolare nei
tumori solidi. In questi, inoltre, sono frequenti ampie zone di necrosi proprio a causa del fatto che
l’irrorazione sanguigna delle cellule tumorali è carente.
Tra le varie funzioni di HIF si ha quella di potenziare la glicolisi anaerobia, attraverso la stimolazione
dei recettori per il glucosio GLUT-1 e GLUT-3 (che aumentano l’uptake di glucosio) e della lattato
deidrogenasi (LDH). Gli enzimi della glicolisi anaerobia, come la lattato deidrogenasi, sono prodotti
in maggior quantità a discapito degli enzimi del ciclo di Krebs. Un altro enzima importante è
l’anidrasi carbonica (CA IX in figura) che è un enzima che coniuga la CO2 con H2O producendo acido
carbonico (H2CO3) che si dissocia: lo ione H+ viene pompato fuori acidificando l’ambiente
extracellulare e lo ione bicarbonato HCO3- viene portato all’interno del citoplasma per aumentare il
pH intracellulare. Quindi, alla base dell’effetto Warburg, che è uno dei tratti caratteristici dei tumori,
vi è il sistema HIF.

Geni tumore-associati regolati da HIF

I geni trascritti da HIF possono essere raggruppati in almeno quattro classi funzionali.

1. Geni implicati nel metabolismo per la transizione verso la glicolisi anaerobia:

325
Patologia Genetica

GLUT-1 e GLUT-3: utilizzati per aumentare l’uptake di glucosio come visto precedentemente;
ALDA; ENOI; HK1; HK2; LDHA; MXI-1; PDK1; PFKL; PGK1.
2. Geni che hanno a che fare con la neoangiogenesi poiché un tessuto ipossico stimola la creazione
di una rete vascolare che gli porti più ossigeno: questi geni sono attivati da HIF sia in un tessuto
sano che in un tumore, quindi intervengono anche nell’angiogenesi tumorale. Essi sono:
VEGF; VEGF receptor (non presente nell’immagine ma viene trascritto da HIF anch’esso); PDGF-
β: fattore di crescita derivato dalle piastrine; MMP-2 e MMP-9: metalloproteasi della matrice,
degradano la matrice per consentire la formazione di nuovi vasi; Angiopoietina 1 e 2; FLK-1;
FLT-1; PAI-1; TIE-2.
3. Geni che favoriscono la proliferazione cellulare:
CCND1: ciclina D-1, una delle più importanti; IGF2: Insulin Growth Factor, stimola la
proliferazione cellulare; EPO: eritropoietina; IGF-BP2; TGF-α.
4. Geni che hanno a che fare con invasione e metastasi, in particolare con il fenomeno della
motilità cellulare:
C-Met; CXCR4; E- CADERINA; LOX; PAI-1; SDF-1; UPAR.
(n.d.s. quelli in corsivo non sono stati citati dal professore)

C- Met
È il recettore del fattore di crescita HGF (Hepatocyte Growth Factor) che a differenza di altri fattori
non promuove solo la crescita, ma anche la
migrazione cellulare. Grazie alla sua azione le
cellule diventano capaci di muoversi. C-met è
stato scoperto dal ricercatore italiano Paolo
Comoglio. Durante un seminario tenutosi al
Rizzoli fece notare la differenza tra cellule in
coltura con il fattore EGF (Endothelial Growth
Factor) e altre in coltura con HGF. Nel primo caso
le cellule proliferavano formando dei gruppi,
mentre nel secondo caso non solo crescevano, ma
si spostavano all’interno della piastra.
Se in un ambiente chiuso mancasse ossigeno, la
gente cercherebbe un’uscita per spostarsi
all’esterno. Allo stesso modo agiscono le cellule
cioè si spostano se stimolate dall’HGF grazie alla
presenza del recettore C-met. Si attiva un meccanismo prometastatico perché si favorisce una
proprietà di base della cellula metastatica: la motilità. L’HGF veniva chiamato anche Scatter Factor
(SH), cioè fattore di dispersione.

CXCR4
È il recettore dello Stromal Cell Derived Factor-1, ed è una molecola importante nel processo di
metastatizzazione.

E- CADERINA NEL CANCRO GASTRICO

Un altro gene coinvolto in forme di cancro “ereditario” è il gene per la caderina 1 o E-caderina,
molecola di adesione cellulare. Le porzioni extracellulari della E-caderina di cellule adiacenti
interagiscono tra loro nelle giunzioni intercellulari, mentre la porzione citoplasmatica sequestra, in
parte, la β-catenina. Mutazioni nella linea germinale del gene della E-caderina, CDH1,

326
 Patologia Genetica

predispongono al cancro allo stomaco perché in carenza di questa caderina, la β-catenina è libera
di promuovere la proliferazione cellulare. Da questo punto di vista la E-caderina si comporta come
un oncosoppressore e buona parte del suo ruolo è svolto sequestrando la β-catenina.
Si prenda in esame un soggetto eterozigote per la mutazione inattivante del gene CDH1 della E-
caderina in tutte le cellule dell’organismo. Se dovesse essere presente una mutazione a carico
dell’allele normale nell’epitelio dello stomaco, oppure se si verificasse un blocco epigenetico che
impedisce all’allele sano di funzionare, avrebbe origine un processo tumorale all’inizio lento che col
manifestarsi di ulteriori eventi mutazionali diventerebbe un tumore allo stomaco invasivo e letale.
Questo processo può essere causato dalla dieta, da sostanze cancerogene o da gastriti.

In A è mostrata l’organizzazione
della E-caderina nelle giunzioni
intercellulari.
In B è mostrata la progressione
tumorale nella mucosa gastrica in
un soggetto eterozigote per la
mutazione del gene CDH che
codifica la E- caderina.

MECCANISMI DI RIPARAZIONE, GENI CARETAKER E SINDROMI NEOPLASTICHE

EREDITARIE
Conclusa la trattazione sulle sindromi neoplastiche ereditarie causate da mutazioni dei geni
Gatekeeper, si analizzano di seguito delle situazioni in cui queste sindromi sono causate da
mutazione dei geni Caretaker, cioè quelli che si prendono cura dell’integrità del genoma.

Sono stati analizzati cinque meccanismi di riparazione del DNA:

- HRR, homologous recombinational repair;
- NER, nucleotide excision repair;
- BER, base excision repair;
- MMR, mismatch repair;
- NHEJ, non-homologous end joininig.
Come si può osservare in tabella, la maggior parte delle malattie elencate sono causate da
alterazioni nel meccanismo di ricombinazione omologa HRR, un sistema estremamente complesso
al cui interno prendono posto svariati geni responsabili di sindromi neoplastiche ereditarie e di
malattie genetiche, spesso caratterizzate da invecchiamento precoce. È stato già osservato come
mutazioni dei geni XPA e XPG possano provocare lo xeroderma pigmentosum che è una condizione
327
Patologia Genetica

che favorisce fortemente lo sviluppo di neoplasie cutanee, soprattutto con esposizione a luce solare.
È noto un caso di sindrome neoplastica ereditaria dovuta a una mutazione di una glicosilasi che è il
prodotto del gene MUTYH che causa forme attenuate e recessive di poliposi del colon. Non ha a che
vedere con la poliposi adenomatosa familiare, FAP, provocata da una mutazione del gene APC. Forse
è l’unico esempio di mutazione di un gene implicato nel BER, infatti, la maggior parte riguarda geni
che intervengono nella ricombinazione omologa.

HUMAN NON-POLYPOSIS COLORECTAL CANCER (HNPCC)

Sulla percentuale di forme ereditarie di cancro al colon non c’è un grande accordo. Al giorno d'oggi
le percentuali dicono che le HNPCC rendono conto del 2-4% dei casi di cancro. Tra i quindici e i venti
anni fa, invece, si riteneva che le HNPCC fossero responsabili del 15% circa di tutti i casi di cancro
ereditario al colon, mentre solo l'1% del totale erano considerati poliposici. Ciò dimostra che non è
facile capire quando siamo di fronte ad un caso di cancro ereditario e quando no. Questo cancro è
definito HNPCC (human non poliposic colorectal cancer), noto anche come Sindrome di Lynch.
La maggior parte (60%) dei casi è dovuta a mutazioni in due geni, MSH2 e MLH1, scoperti negli anni
‘90 (la restante parte ad altri geni del MMR). I ricercatori, identificata la sequenza di questi due geni,
si chiesero se nelle banche dati allora disponibili ci fosse qualcosa che potesse aiutare a capire la
loro funzione. Emerse che i due geni erano omologhi a geni batterici che riparano danni al DNA.
MSH2 e MLH1 sono implicati nel meccanismo del mismatch repair che è capace di riparare gli
accoppiamenti sbagliati delle basi e piccole alterazioni alla struttura di queste, però, il loro ruolo
principale è quello di controllare i
microsatelliti.
Nel nostro genoma, soprattutto nelle regioni
intergeniche e negl’introni, ci sono delle brevi
sequenze ripetute (come, ad esempio,
CACACA…): queste sequenze sono definite
microsatelliti e rappresentano per le DNA-
polimerasi un problema, in quanto piuttosto
frequentemente l’enzima sulle sequenze
ripetute si sbaglia, aggiungendo o togliendo
l’unità che si ripete. Il sistema MMR ripara
questo tipo di errori.
A causa dell’intrinseca propensione all’errore della DNA-polimerasi, col susseguirsi di centinaia di
migliaia di generazioni si sono accumulate delle differenze di lunghezza delle sequenze microsatelliti
tra gli individui. Il numero di ripetizioni dell’unità singola può variare non solo da individuo a
individuo, ma anche tra il cromosoma ereditato dalla madre e quello ereditato dal padre. La
differenza individuale delle sequenze microsatelliti, pertanto, è alla base del test di paternità e di
quello per l’identificazione del materiale genetico.
Con la PCR si possono amplificare queste sequenze e ottenere dei prodotti che vengono differenziati
su gel, permettendo di effettuare delle analisi di paternità, maternità, ma anche di parentela.
Quando il sistema MMR (mismatch repair) è alterato, i microsatelliti diventano estremamente
instabili, per cui tendono ad espandersi troppo o, più raramente, a contrarsi eccessivamente.
Questo fenomeno è noto come instabilità dei microsatelliti ed è una caratteristica intrinseca di
HNPCC.
Identificare lo status di instabilità dei microsatelliti è parte della routine diagnostica: nel tumore del
colon gli anatomopatologi fanno l’analisi dei microsatelliti per sapere se quel particolare cancro del

328
 Patologia Genetica

colon sia “microsatellite instable” o “microsatellite stable”, cioè se sia instabile o stabile. Si tratta di
una fondamentale diversificazione dei casi di cancro del colon.
Infatti, considerando solo i casi sporadici (ossia quelli non ereditari) di cancro del colon:
- l’85% segue la via legata a APC, β catenina, RAS…;
- il 15% segue invece la via dell’instabilità dei microsatelliti.
In conseguenza della perdita del meccanismo MMR, i microsatelliti diventano instabili, e questo
apre la strada ad altre mutazioni. In particolare, il responsabile della proliferazione neoplastica è il
fatto che in diversi geni che controllano la proliferazione cellulare vi sono, nella regione codificante,
delle sequenze microsatelliti.
I microsatelliti non sono solo all’interno di sequenze intergeniche e introni, ma possono trovarsi
anche nella sequenza codificante. In quest’ultimo si possono verificare dei frameshift, per cui la
proteina non è funzionante e viene degradata.

In HNPCC viene ereditata una mutazione di un gene del MMR in eterozigosi. L’inattivazione somatica
del secondo gene avviene per mutazione o metilazione, portando a instabilità dei microsatelliti.
Questo provoca alterazioni in geni che, come TGF-βR2 e BAX, contengono al loro interno sequenze
microsatelliti.
Il TGF-β (trasforming growth factor β), di cui TGFβRII è il recettore, nel cancro del colon ha effetti
diversi in momenti distinti dello sviluppo neoplastico. All’inizio, nel processo che riguarda il
passaggio da epitelio normale a tumore, il TGF-β ha effetto inibitorio della crescita tumorale. Nelle
fasi successive può avere un effetto opposto, promuovendo la crescita tumorale. Nella sequenza
del gene che codifica per il recettore TGFβR2 c’è una sequenza di 10 adenine nella regione
codificante. Se il MMR non funziona correttamente, il numero delle adenine varia e se vengono
aggiunte (o tolte) un numero di basi non multiplo di tre, si altera il quadro di lettura. La proteina
risultante sarà perduta perché riconosciuta dai sistemi di degradazione della cellula che la
eliminano.
Come già detto, la sindrome di Lynch, che è di due tipi, è associata ad alterazioni dei geni del
mismatch repair (MMR), in particolare:
- nel 60% dei casi sono mutati i geni MSH2 o MLH1;
- nel restante 40% la mutazione è a carico di altri geni coinvolti nel MMR.
Ciò è associato ad instabilità dei microsatelliti che porta al cosiddetto fenotipo mutatore e questo
ha come conseguenza la mutazione dei geni fondamentali per il controllo della proliferazione
cellulare.
Questa malattia segue il paradigma di Knudson: un soggetto eredita una copia mutata di un allele
(ad esempio di MLH1) da uno dei due genitori, poi, nel corso della vita, all’interno di una cellula si

329
Patologia Genetica

modifica anche l’altro allele portando al fenotipo mutatore. Da qui tutte le cellule figlie avranno
l’instabilità dei microsatelliti.

Parlando sempre di cancro del colon, in alternativa all’instabilità dei microsatelliti, le cellule
presentano instabilità cromosomica, ossia la tendenza alla aneuploidia, a segregare male i
cromosomi, delezioni e traslocazioni. Si parla di instabilità dei cromosomi e instabilità dei
microsatelliti come due percorsi alternativi.
Nei casi con mutazione di APC si verifica instabilità cromosomica perché il gene APC è coinvolto nella
segregazione dei cromosomi, oltre che nel controllo della β-catenina.
Molti dati sperimentali riferiscono che i tumori caratterizzati da instabilità dei microsatelliti tendono
a evocare una risposta immunitaria, soprattutto cellulo-mediata, un po’ più forte. Questo è
probabilmente una conseguenza del fatto che quando i microsatelliti sono instabili vengono
prodotte molte proteine con la sequenza mutata. Questa particolarità può essere la base di una
migliore risposta antitumorale.

GENI BRCA1 E BRCA2

Si tratta di due geni che sono stati isolati per la loro relazione con il carcinoma ereditario della
mammella, BRCA infatti sta per “brest cancer”. Questi due geni sono responsabili:
- dell’80-90% delle forme ereditarie;
- del 3% dei casi sporadici di carcinoma mammario.
Il gene BRCA1 oltre a dare predisposizione al cancro mammario, dà predisposizione anche al cancro
ovarico.
Il gene BRCA2, invece, oltre al cancro della mammella nella donna, dà predisposizione per il cancro
alla mammella anche nel maschio, condizione piuttosto rara.
Per quanto riguarda le forme ereditarie di carcinoma mammario, queste si comportano come
malattie mendeliane che possono essere attribuite a un singolo gene: BRCA1 o BRCA2.
In altre parole, una donna che abbia la mutazione di BRCA1 nella linea germinale, tenderà nella
metà dei casi ad avere figli con la mutazione di BRCA1. Nelle figlie femmine una percentuale elevata
(70-90%) svilupperà a sua volta il cancro della mammella. Questo caso si è verificato ad esempio
nella famiglia di Angelina Jolie. L’attrice decise di farsi asportare entrambe le mammelle e le ovaie
in seguito alla morte della madre e della zia per cancro della mammella.
Tuttavia, ci sono delle predisposizioni familiari al cancro alla mammella che non sono su base
mendeliana: la malattia non si manifesta in maniera così prevedibile come una malattia mendeliana,
ma si comporta piuttosto come una malattia multifattoriale legata sia a fattori genetici che
ambientali.
La penetranza è tra il 30 e il 90%, pertanto, una donna che ha una mutazione di BRCA1 non è detto
che sviluppi il cancro, ma in alcune mutazioni (non sono tutte uguali) la penetranza arriva fino al
90%. Quindi la probabilità di sviluppare una neoplasia è molto alta. Pertanto, la scelta
apparentemente drastica di rimuovere gli organi bersaglio, è in realtà una soluzione valida.
I tumori della mammella si classificano in:
- HER2 positivi (15-20%);
- positivi al recettore degli estrogeni;
- positivi al recettore del progesterone;
- triplo negativi, ossia quelli che non hanno né il recettore HER2, né il recettore degli estrogeni,
né il recettore del progesterone.
I tumori appartenenti all’ultima classe sono molto aggressivi e soprattutto non c’è una terapia
specifica per trattarli a parte la chemioterapia generalista.

330
 Patologia Genetica

BRCA1 e BRCA2 fanno parte del complesso BASC e, per così dire, a valle di ATM.

ATASSIA-TELEANGECTASIA
L’atassia-teleangectasia è una malattia autosomica recessiva causata da mutazione inattivante di
ATM. ATM, che prende il nome proprio da questa patologia, è il sistema che funge da regolatore
principale del sistema BASC: si tratta di una chinasi che svolge il ruolo di sensore di danno al DNA.
Nell’atassia-telangectasia il quadro clinico è piuttosto grave ed è caratterizzato da incoordinazione
motoria (atassia), da malformazioni vascolari (telangectasie), deficit neurologici, immunodeficienza
e predisposizione a sviluppare qualsiasi tipo di tumori.
I soggetti che hanno la mutazione di ATM in eterozigosi non presentano la malattia atassia-
telangectasia, ma hanno comunque un’altissima predisposizione allo sviluppo di tumori nel corso
della vita. Si tratta pertanto di soggetti fenotipicamente sani, ma con un’enorme tendenza a
sviluppare neoplasie data l’importanza del gene come vertice del meccanismo BASC nella
ricombinazione omologa.

INTERAZIONI TRA GENI TUMORE-ASSOCIATI NEI MECCANISMI DI RIPARAZIONE DEL

DANNO AL DNA
Nel soggetto sano il prodotto del gene ATM rileva un danno al DNA e, insieme a CHEK2 fosforila
BRCA1, promuovendo la sua migrazione nel sito danneggiato. BRCA1 e BRCA2 legano RAD51, ossia
una molecola associata alla riparazione.
L’anemia di Fanconi è una sindrome caratterizzata da una deficienza midollare progressiva e
predisposizione ai tumori che presenta eterogeneità di locus. È una malattia autosomica recessiva,
per cui l’allele deve essere mutato in entrambe le copie. Presenta inoltre una forte eterogeneità di
locus, nel senso che mutazioni in loci genici diversi (chiamati FANCA, FANCB, FANCC ecc.) possono
tutti portare a questa stessa malattia.

I ricercatori però notarono che uno dei geni FANC, in

particolare FANCD1, corrisponde a BRCA2. Di fatto in
questo caso lo stesso gene provoca malattie diverse: un
soggetto che ha entrambe le copie di FANCD1 mutate
sviluppa l’anemia di Fanconi, mentre un soggetto che ha
una copia di FANCD1 alterata e una normale tende a
sviluppare il cancro alla mammella.
La relazione tra questi due eventi è che:
- le mutazioni di FANCD1 in forma omozigote portano
all’anemia di Fanconi, in cui non vi è la totale perdita
di funzione della molecola: le copie sono entrambe
mutate, ma non sono ad attività zero;
- invece nel cancro della mammella si può avere un
allele di FANCD1, che funziona e un allele che ha
perso quasi completamente la propria attività. Perciò,
in condizioni di eterozigosi non presenta nessun
problema, salvo per questa predisposizione a
sviluppare neoplasie.

331
Patologia Genetica

L’ONCOGENE RET NELLE MEN DI TIPO II

Uno dei pochi esempi di sindrome neoplastica ereditaria legata alla mutazione di un oncogène è la
MEN (“multiple endocrine neoplasia”). Soggetti che presentano questa malattia tendono a
sviluppare diverse neoplasie in ghiandole endocrine. Il gene responsabile è RET, un classico
recettore tirosin-chinasico.
In condizioni normali, i
recettori tirosin-chinasici in
seguito al legame con il ligando
formano un omodimero e si
fosforilano a vicenda.
Il recettore tirosin-chinasico
codificato dal gene RET è
abbinato ad altre due catene
indicate con GFR-α (Growth
Factor Receptor α), il cui
ligando è il Glial-Derived
Neurotrophic Factor (GDNF), un
fattore di origine neuronale. In
presenza di GDNF il recettore
tirosin-chinasico dimerizza,
attivandosi.

Le MEN si distinguono in:

- MEN di tipo 1 (non verranno trattate);
- MEN di tipo 2.

Le MEN di tipo 2 sono a loro volta distinte in:

- MEN 2A;
- MEN 2B.
Entrambe queste due tipologie sono causate da mutazioni nell’oncogene RET.
Nella proteina dell’oncogene RET sono presenti due cisteine che possono formare un ponte
disolfuro intramolecolare. Nelle MEN 2A una di queste due cisteine è sostituita da un altro
amminoacido, impedendo la formazione del ponte disolfuro. La cisteina rimasta presenterà lo zolfo
in forma ridotta (-SH). La conseguenza di ciò è che quando questa molecola interagisce con un altro
recettore identico, pertanto ugualmente mutato, si forma un ponte disolfuro tra le due molecole.
Questo legame covalente causa lo stesso effetto biologico della presenza fattore di crescita GDNF,
segnalando continuamente anche in assenza del fattore.
Pertanto, nelle MEN di tipo 2A la malattia sarà causata dalla presenza del recettore tirosin-chinasico
permanentemente attivato.
Nelle MEN di tipo 2B, invece, il recettore sarà attivato costitutivamente a causa di una mutazione
nella porzione citoplasmatica, anche senza che vi sia dimerizzazione, con cambio di specificità dei
substrati, per cui va a fosforilare delle molecole che non dovrebbe fosforilare.

Riassumendo:
- Nelle MEN 2A la dimerizzazione è necessaria, ma è costitutiva, aberrante e provocata dalla
formazione del ponte disolfuro intermolecolare.
- Nelle MEN 2B la dimerizzazione non è necessaria.

332
 Patologia Genetica

MALATTIA DI ALZHEIMER E MALATTIE PRIONICHE

[ARGOMENTO NON SVOLTO A LEZIONE] Queste due malattie vengono trattate insieme, in quanto
sono caratterizzate da un meccanismo patogenetico comune. Infatti, queste presentano forti
somiglianze, soprattutto dal punto di vista molecolare.

MALATTIA DI ALZHEIMER
È una malattia che comporta una progressiva perdita delle funzioni cerebrali superiori, sia quelle
che riguardano la sfera affettiva che quelle che riguardano la sfera razionale.
Queste persone lentamente si riducono a uno stato puramente vegetativo.

Basi molecolari
Questa malattia è caratterizzata a livello patologico da due tipi di lesioni che si verificano nella
corteccia cerebrale:
• placche senili: depositi extracellulari;
• ammassi neurofibrillari: depositi intracellulari.
Le placche senili sono depositi extracellulari di sostanza amiloide. L’amiloide è un deposito di
materiale proteico, che può avere diversa origine, ma che presenta sempre come denominatore
comune una struttura molecolare di base: un frammento proteico ripiegato a un β-foglietto.
Quando un organo viene investito da questo ammasso, si ha morte delle cellule e sostituzione del
parenchima con materiale inerte che ne impedisce la corretta funzionalità.

Aspetti macroscopici e funzionali

Salta all’occhio il fatto che il cervello del malato di Alzheimer è atrofico, sia con una riduzione della
massa che del volume.
Nella seconda parte della figura abbiamo
una PET (tomografia a emissione di
positroni) che è un esame in cui viene
somministrato al paziente del glucosio
radioattivo che emette positroni, i quali
vengono poi rilevati da uno scanner.
I tessuti che stanno metabolizzando più
intensamente il glucosio figurano in
rosso, quelli mediamente attivi in giallo e
quelli poco attivi in azzurro o addirittura
in celeste.
Qui vediamo, poi, il cervello di un
soggetto con l’Alzheimer che risulta
quasi “spento”: siccome sono poche le
aree attive in questo, possiamo dedurre come con la degenerazione si abbia un processo che porta
progressivamente allo spegnimento di ampie aree del cervello, con conseguenze osservabili sia a
livello funzionale che comportamentale.

Origine del fenomeno

Perché si ha l’accumulo di questo materiale ripiegato a foglietto β?
L’origine di questo materiale è una proteina chiamata APP (Amiloid Precursor Protein, proteina
precursore dell’amiloide).

333
Patologia Genetica

Questa proteina è localizzata sui neuroni. La sua funzione non è molto chiara, però quello che si sa
è che la proteina APP può essere tagliata da tre enzimi diversi che sono: α-secretasi, β-secretasi e
γ-secretasi. Questi enzimi lavorano a coppie agendo in punti diversi della proteina.

Azione di α-secretasi + γ-secretasi

Interviene prima la α-secretasi, che
taglia in un punto specifico
rilasciando un frammento solubile,
a cui segue il taglio della γ-secretasi,
che interviene nella porzione
transmembrana della proteina. Il
frammento che si origina da questo
doppio taglio è un frammento
molto piccolo e non pericoloso.

Azione di β-secretasi + γ-secretasi

Anche in questo caso, l’enzima che
taglia più esternamente rilascia un
frammento solubile, a cui segue un
taglio in una posizione interna alla
membrana plasmatica, che da origine a un frammento di 40-42 amminoacidi. Questo è il frammento
amiloidogenico e viene chiamato frammento A-β. Viene prima prodotto nei neuroni che quando
poi muoiono rilasciano questo materiale all’esterno e questo alla lunga porta alla formazione di
quelle che definiamo placche senili.

Nell’immagine sopra apprezziamo uno schema del processo.

334
 Patologia Genetica

Possiamo apprezzare il punto di taglio della α-secretasi che è in posizione 687, seguito dal taglio
della γ-secretasi in posizione 711 o 713 (questo non è un dettaglio, ma un punto molto rilevante, a
detta del Prof.). si forma un frammento chiamato P3 che non crea alcun problema.
Il problema può nascere dal taglio della β-secretasi, in posizione 671, seguito dal taglio della γ-
secretasi, sempre in posizione 711 o 713. Quindi si avranno frammenti da 40 se la γ-secretasi avrà
tagliato in posizione 711 o 42 amminoacidi se la γ-secretasi avrà tagliato in posizione 713.
Entrambi sono amiloidogenici, ma il 42 lo è molto di più.

Forma mendeliana di Alzheimer

L’Alzheimer è una malattia multifattoriale strettamente connessa con determinati polimorfismi
genici che nella maggior parte dei casi si presenta in forme definite sporadiche che cioè si
manifestano senza ereditarietà, ma in alcuni casi si può comportare come malattia mendeliana
(ereditaria) scaturita dalla manifestazione in forma autosomica dominante di un singolo gene.

Loci genici coinvolti

I loci genici coinvolti in queste forme mendeliane di Alzheimer sono 3 certi, più uno non ancora
determinato.
Il primo locus genico coinvolto in queste forme mendeliane è proprio il locus per la proteina APP.
Questo gene è collocato sul cromosoma 21. Questo è importante perché i soggetti affetti da
sindrome di Down hanno tre copie del gene APP.
Quando la malattia viene causata da alterazioni di questo gene, le mutazioni che si possono
verificare sono in prossimità dei siti di taglio della β-secretasi, della α-secretasi o anche della γ-
secretasi.

Qual è il significato funzionale di queste mutazioni?

• Mutazioni vicine al sito di taglio della β-secretasi promuovono l’azione della stessa,
facilitandone il taglio.
• Mutazioni in prossimità del sito di taglio della α-secretasi ne inibiscono il taglio.
• Mutazioni vicine al sito della γ-secretasi favoriscono il taglio in posizione 713 anziché 711.
Sostanzialmente questo ci dice che il fatto di ammalarsi di Alzheimer dipende da tante ragioni, ma
in primo luogo dipende dal bilancio dalla degradazione di APP lungo la via α-γ, che è innocua, oppure
β-γ che invece è potenzialmente pericolosa.
In tutti i cervelli entrambe le vie (sia l’α-γ che la β-γ) sono operanti simultaneamente. Ciò che è
importante è il bilancio tra la produzione di questo materiale e la sua degradazione: può esserci una
mutazione che, favorendo la via β-γ, porta a far sì che i sistemi di rimozione non riescano più a
smaltire completamente il prodotto, oppure possono essere difettivi i processi di degradazione del
materiale amiloide.
I soggetti con la sindrome di Down avendo 3 copie del cromosoma 21, e quindi hanno un 50% in più
di prodotto, se arrivano in età avanzata come al giorno d’oggi, nella maggior parte dei casi si
ammaleranno di Alzheimer. Il che ci dice che è una questione quantitativa, prima che qualitativa.

335
Patologia Genetica

Ci sono altri 2 loci genici, chiamati Presenilina 1 e Presenilina 2, che provocano altra due forme di
Alzheimer decisamente precoci (40-50 anni) in cui abbiamo una forma di A-β a 42 amminoacidi.
Infine, abbiamo un polimorfismo del gene ApoE, di cui si parlerà in seguito.

Nella patogenesi dell’Alzheimer abbiamo un’eccesiva produzione di frammenti A-β che tenderanno
a formare in prima battuta degli oligomeri a 12 unità, i quali potrebbero essere ancora più pericolosi
delle placche senili nel determinare alcuni disturbi cognitivi, dal momento che sono in grado di
alterare l’attività sinaptica: da tutto questo si può facilmente capire perché uno dei primi sintomi di
questa malattia sia la perdita di memoria.

336
 Patologia Genetica

Questo materiale, oltre a provocare alterazioni nella trasmissione sinaptica, porta anche ad
alterazioni negli scambî tra i vasi e l’interstizio e all’attivazione delle cellule della microglia con
risposta infiammatoria dovuta al rilascio di citochine.
Dopodiché questi oligomeri, una volta che si trovano all’esterno dalla cellula, formano dei grandi
aggregati che sono proprio quelle che vengono definite placche senili.
Nell’immagine precedente troviamo anche altri protagonisti, tra cui gli enzimi che degradano il
peptide A-β che fanno il “lavoro di pulizia” citato in precedenza.

Viene anche mostrata la proteina TAU. L’altra lesione caratteristica oltre alle placche senili sono gli
ammassi neurofibrillari. Questi sono dei depositi intracellulari causati dall’accumulo di una forma
iperfosforilata della proteina TAU, proteina associata al citoscheletro.

Locus ApoE

L’ultimo locus genico coinvolto è ApoE, presente in 3 forme alleliche nella popolazione: ApoE2,
ApoE3, ApoE4. Abbiamo delle differenze di sequenza amminoacidica da questi 3 polimorfismi:
• ApoE2 ha Cys in posizione 112 e 158;
• ApoE3 ha Cys in posizione 112 e Arg in posizione 158;
• ApoE4 ha Arg in posizione 112 e 158.

Per quanto riguarda la frequenza dei varî alleli nella popolazione generale e in quella affetta di
Alzheimer è evidente uno sbilanciamento:
• ApoE2 si può definire protettivo;
• ApoE3 che è il più frequente sembra essere neutro o lievemente protettivo;
• ApoE4 invece ha una frequenza tre volte maggiore nei soggetti con l’Alzheimer. Quindi
questo allele ha un forte influsso nel predisporre la malattia.

Se poi andiamo a considerare le condizioni di omozigosi, eterozigosi o di non portatore, solo per
quanto riguarda ApoE4, vediamo che i soggetti non portatori hanno una frequenza tra i malati di

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Patologia Genetica

Alzheimer del 20%, gli eterozigoti del 47% e gli omozigoti del 91% (avere l’allele ApoE4 in omozigosi
conferisce una predisposizione molto forte all’Alzheimer).
Significativa è anche l’età media di esordio. Quindi in omozigosi (e in eterozigosi) non soltanto
aumenta la probabilità di ammalarsi, ma diminuisce anche l’età media in cui si manifesta la malattia.

Questo schema ci dice che la malattia di Alzheimer è una malattia infiammatoria in cui appunto
l’infiammazione può essere causata da una serie di processi dovuti a mutazioni in uno dei varî punti
che abbiamo esaminato. Abbiamo per esempio attivazione della microglia, rilascio di citochine,
accumulo di cellule, tra cui astrociti, e rilascio di proteine di fase acuta, che sfocia poi in un
progressivo danno neuronale. Questo danno provoca poi un’alterazione degli equilibrî ionici
all’interno dei neuroni, in particolare un aumento del calcio citosolico che attiva le chinasi che vanno
a iperfosforilare la proteina TAU che è alla base del fenomeno della comparsa degli ammassi
neurofibrillari.
Da questo dobbiamo ricavare dei concetti fondamentali:
1. la malattia di Alzheimer è una malattia infiammatoria sia locale che sistemica;
2. la proteina TAU è coinvolta nel trasporto assonale e quando è iperfosforilata la sua attività
è compromessa.

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 Patologia Genetica

MALATTIE PRIONICHE
Le malattie prioniche hanno rappresentato una grande sfida per la medicina.
Si tratta di malattie che possono colpire animali e uomini. Sono rare per quanto riguarda l’uomo,
ma abbastanza frequenti per quanto riguarda gli animali.

Malattie prioniche che colpiscono gli animali

Tra le malattie che colpiscono gli animali abbiamo lo scrapie. Questa è una malattia delle pecore
che le induce a grattarsi e ha alla base un’alterazione a livello cerebrale. Le malattie prioniche sono
come l’Alzheimer malattie neurodegenerative, progressive e invariabilmente fatali. Infatti, la
medicina che abbiamo a disposizione oggi non è in grado di guarirci dalle malattie prioniche.
In alcuni casi queste sono malattie trasmissibili.
Abbiamo l’encefalopatia trasmissibile dei visoni, la cronich westing disease dei cervi e degli alci
(malattia che uccide il 10% degli animali in libertà).
Poi abbiamo l’encefalopatia spongiforme bovina, che 30 anni fa è balzata agli onori delle cronache
come “malattia della mucca pazza” causando una psicosi collettiva. Infine, abbiamo l’encefalopatia
spongiforme felina.

Malattie prioniche che colpiscono gli umani

In primis abbiamo il Kuru, malattia che oggi non esiste più, ma che non è stata affatto una malattia
rara. Era presente in una tribù indigena della Nuova Guinea fino agli anni ‘50. Questa malattia è
legata al cannibalismo rituale. Questa popolazione si cibava, a scopo rituale, dei cervelli dei loro
morti. Il Kuru faceva strage, ma cessato il cannibalismo è cessata la malattia. Quindi è una malattia
trasmissibile per via alimentare.
Poi abbiamo la malattia di Creutzfeld-Jakob (CJD) che è la meno rara nella nostra parte di mondo,
in quanto non pratichiamo cannibalismo.
Poi vi sono la sindrome di Geurstmann-Straussler-Scheinker e l’insonnia familiare fatale.

Insonnia familiare fatale

È stata identificata e scoperta da un grande personaggio della scuola medica bolognese, il Professor
Elio Lugaresi, che tempo fa fece un seminario nell’aula magna di Patologia generale sulle malattie
del sonno, raccontando di un medico di base della regione del delta del Po che aveva visto di alcuni
casi di insonnia intrattabile coi farmaci tra i suoi pazienti, che provocava un progressivo deperimento
sino al raggiungimento della morte. Egli, studiando questa malattia, riuscì, attraverso varie ricerche,
a capire che ne esisteva una forma ereditaria con casi fin dal 1600, ma anche una forma prionica
umana.
N.B. Il prof ci ha tenuto a sottolineare come queste malattie possono essere sia infettive che
genetiche.

Aspetto istologico del tessuto colpito da malattia prionica

A sinistra è presente un’immagine che rappresenta un tessuto colpito
dalla malattia prionica, da notare la vacuolizzazione del tessuto.
Questa viene chiamata degenerazione spongiforme, chiamata così
perché il tessuto ha un aspetto spugnoso, proprio perché in alcuni casi
le malattie prioniche determinano proprio quest’aspetto nel tessuto.
Nell’immagine è mostrata la corteccia cerebrale di un paziente colpito
da malattia di Creutzfeldt-Jakob.

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Patologia Genetica

Sensibilità alle proteasi della proteina prionica normale e patologica

La proteina prionica è una proteina che viene prodotta normalmente dai nostri neuroni: il suo scopo
non è ancora stato chiarito, ma si sa che è una proteina altamente conservata nell’evoluzione: è
presente dai pesci sino all’uomo. Nell’immagine in basso è presente un esperimento che mette a
confronto due soggetti, uno di questi sano, mentre l’altro affetto da malattia prionica.

Il tipo di analisi condotto è un’analisi Western Blot, che consiste in un’elettroforesi su gel di proteine,
in questo caso sono proteine del cervello: ponendole sulla piastra, facendo sì che si separino in base
al loro peso molecolare, successivamente queste proteine vengono trasferite su un foglio di nylon
oppure di nitrocellulosa, infine si usa un anticorpo marcato specifico per la proteina.
Nel grafico su a sinistra è presente la proteina prionica di un cervello sano, in cui sono messe in
evidenza alcune bande di quest’ultima: questa eterogeneità è dovuta alla diversa glicosilazione.
Se questo materiale proteico prima di caricarlo sulla piastra viene trattato con una proteasi
demolitiva, la proteasi K, sulla piastra non risulterà nulla.
Se lo stesso esame viene effettuato su proteine prioniche estratte da un soggetto che è morto di
Creutzfeldt-Jakob si può vedere che un trattamento con proteasi K non disintegra completamente
la proteina, cala soltanto il suo peso molecolare. Da ciò si deduce che nei soggetti malati le proteine
prioniche si accumulano, poiché sono resistenti alle proteasi.

Mutazioni alla base delle malattie prioniche umane

Oltre ad origine genetica ed infettiva nella maggior parte dei casi la malattia di Creutzfeldt-Jakob è
su base sporadica, cioè che colpisce persone che non hanno né una storia familiare né un’origine
infettiva. Quando la causa è familiare diverse mutazioni sono di senso.

340
 Patologia Genetica

Se vi sono mutazioni amminoacidiche e quindi mutazioni della sequenza primaria della proteina, ne
consegue che vi siano alterazioni della struttura secondaria, nel caso specifico delle proteine
prioniche in caso di mutazioni amminoacidiche viene favorito il ripiegamento a β-foglietto più di
quanto esso non lo sia in condizioni non patologiche, ed è proprio questa conformazione a foglietto
β a conferire maggiore resistenza alle proteasi.

Si passa poi all’analisi di un caso particolare, ovvero il caso di trapianto di strutture nervose infette,
come ad esempio il trapianto di cornea infetta da affetto da malattia di Creutzfeldt-Jakob. Questo
trapianto induce un mal ripiegamento delle proteine prioniche del ricevente, il che porta a un
accumulo di queste ultime. Nel ricevente, quindi, la malattia non è determinata dalla quantità
infinitesimale di prioni presente nella cornea infetta, ma è determinata da un accumulo di
proteine prioniche mal ripiegate del ricevente dovuto a sua volta dalla presenza del prione della
cornea infetta.
Tutto questo fu dimostrato dal professor Stanley B. Prusiner, che affermò che il prione patogeno nei
confronti della proteina prionica del ricevente funge da chaperon, ma da chaperon malfunzionante,
in questo caso il prione assiste il ripiegamento delle proteine prioniche nascenti inducendole a
ripiegarsi male.
Questo meccanismo ci dice che una singola proteina anche senza acido nucleico può dettare una
forma patologica trasmissibile, come nel caso della proteina prionica che presenta la quantità di
informazione necessaria a riprodurre se stessa a scapito della proteina prionica normale, basta
contaminarsi con poche centinaia di migliaia di molecole di prione per innescare questo processo
autocatalitico.

Quali sono le basi molecolari nella forma sporadica che portano all’accumulo di prioni?
Si ipotizzano due meccanismi:
• Uno di questi ci dice che la proteina prionica è in un equilibrio tra una forma corretta e una
forma mal ripiegata: in condizioni normali l’equilibrio è spostato verso la forma corretta,
anche se una minoranza sarà comunque costituita da una piccola quantità di proteine
prioniche mal ripiegate. In questo caso possono esservi soggetti che essendo predisposti
all’insorgenza di una malattia prionica possono più facilmente subire uno sbilanciamento
dell’equilibrio, favorendo la forma della proteina mal ripiegata e favorire un accumulo.
• L’altro meccanismo ipotizza che in un singolo neurone vi sia una mutazione del gene della
proteina prionica, per cui in quella singola cellula la metà delle proteine nasce già come
prione, il che porta successivamente all’autocatalisi e all’esplodere della malattia.
È stato visto che se viene inattivato il gene della proteina prionica in un topo e successivamente
viene infettato con un prione di una qualsiasi malattia prionica questo non sviluppa malattia, il che
conferma la teoria di Prusiner.
Nei casi di malattia autosomica dominante, come nel caso di un bambino che nasce con un allele
mutato che produce il prione e un allele normale, ci aspetteremmo che l’insorgenza della malattia
sia precoce, nell’infanzia, ma questo non avviene perché l’insorgenza della malattia richiede
decenni, questo è un caso che non è stato ancora risolto.

Varianti di malattie prioniche

A ogni variante di malattia prionica corrisponde un ripiegamento diverso e corrisponde un accumulo
di prione in diverse zone dell’encefalo. Possiamo dire quindi che c’è un modo giusto per ripiegarsi e
tanti modi sbagliati di ripiegamenti per portare alla formazione di prioni.
Una variante importante è la nuova variante della Cretuzfeldt-Jakob, la vCJD.

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Patologia Genetica

Quest’ultima fece la comparsa tra la fine degli anni ’80 e l’inizio degli anni ’90: in quegli anni in Gran
Bretagna si usava utilizzare gli scarti della macellazione delle pecore per addizionarli al foraggio delle
mucche (gli scarti venivano trattati con solventi organici) per nutrire le mucche. Successivamente i
protocolli vennero cambiati e anziché utilizzare i solventi organici, veniva utilizzato il calore per
sterilizzare gli scarti della macellazione. Il risultato fu che nel giro di qualche mese tra le mucche si
sviluppò un’epidemia di BSE (encefalopatia spongiforme bovina detto anche “morbo della mucca
pazza”). Da ciò si capì che lo scrapie (encefalopatia spongiforme degli ovini e dei caprini) era passato
per via alimentare dalle pecore alle mucche causando un’epidemia di BSE. Nei primi anni ’90
comparve un numero esiguo di soggetti che presentavano la Creutzfeldt-Jakob in maniera ambigua,
infatti l’età di insorgenza era intorno ai 20 anni, avevano lesioni encefaliche più simili alla BSE che
alla CJD e infine i malati erano stati forti mangiatori di carne, in particolare di hamburger.
Per questo al giorno d’oggi l’uso di farine animali (scarti elaborati e trattati per essere addizionati)
è severamente vietato.

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 Patologia Molecolare

EXTRA: TUMORI DEL MIDOLLO OSSEO E ADMO

Ogni anno in Italia circa 1800-2000 persone, di cui la metà sono pazienti pediatrici, si ammalano di
tumori che colpiscono il midollo osseo. In alcuni casi l’unica speranza per queste persone per poter
sopravvivere è proprio il trapianto di midollo osseo. Fare un trapianto significa che serve un donatore
compatibile. È stato stimato che quando un paziente ha bisogno di fare un trapianto di midollo ha
la possibilità di 1/100000 che nell’albo dei donatori ve ne sia uno compatibile. La missione dell’ADMO
è quindi quella di iscrivere nuovi donatori e di allargare queste possibilità. L’iscrizione è al “Registro
Italiano Donatori Midollo Osseo”.
Di seguito i requisiti per divenire donatori:
• avere almeno 18 anni;
• pesare almeno 50 Kg;
• godere di un buono stato di salute.
Quando ci si iscrive questa disponibilità rimane attiva fino a 55 anni di età.
Ci si iscrive facendo un prelievo di sangue o saliva per estrarre e datare l’informazione genetica
riguardante i geni HLA.
Ci sono poi due modalità per estrarre il midollo osseo:
• prelievo dalle creste iliache: si fa con anestesia generale. Dura circa 45 minuti e vi è una
permanenza in ospedale di almeno 48 ore.
• aferesi: le cellule staminali vengono prelevate direttamente dal sangue periferico del
donatore. È la modalità più scelta perché vista meno invasiva. Viene fatta senza anestesia. È
molto simile alla donazione di plasma. Prima di effettuare questo intervento bisogna far
migrare le cellule staminali in quantità sufficienti nel torrente circolatorio e per fare questo
serve assumere un farmaco che stimola la proliferazione di queste cellule staminali e la loro
migrazione. Il farmaco si assume 4/5 giorni prima il prelievo.
È comunque il donatore che sceglie la modalità di estrazione.
Il messaggio che vuole essere trasmesso è che ognuno di noi è un “farmaco salvavita”.
Il registro non è solo italiano e quindi la donazione può essere effettuata, nel caso si fosse
compatibile, anche nei riguardi di una persona di un altro paese.
Link questionario redatto in collaborazione con la facoltà di psicologia dell’UNIBO:
[Link]
Link sito ADMO Emilia-Romagna: [Link]

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Patologia Molecolare

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