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NEUROLOGIA

PRINCIPALI SINDROMI LEGATE ALL'ICTUS

ARTERIA CAROTIDE INTERNA - STENOSI


• Clinica variabile: compensi via Willis (può essere asintomatica!)
• Clinica dominante: ACM (ACA + ACM)
- Emiparesi/plegia + emi-ipoestesia/anestesia FBC (facio brachio crurale) controlat.
- Se emisfero dominante: AFASIA
- Se emisfero non-dominante: AGNOSIA, NEGLECT
• Occhi:
- Emianopsia completa (laterale omonima)
- Deviazione verso la lesione

ARTERIA CEREBRALE ANTERIORE

• Volto risparmiato
• Incontinenza urinaria: il centro della minzione è mesiale.
• Arto inferiore controlaterale:
- Paresi (frontale)
- Ipoestesia (parietale)
• Riflessi.
- Prensione: sdr collezionista
- Suzione
• Abulia + rallentamento + inattività motoria: per interessamento delle regioni prefrontali
• Perseverazione. Classico segno frontale.

ARTERIA CEREBRALE MEDIA


In caso di lesione:
• Alterazione del linguaggio (emisfero dominante)
• Alterazione dei movimenti coniugati degli occhi (“fuggono dalla paresi”)
• Agnosia, aprassia
• Paresi e ipoestesia fondamentalmente faccio-brachiale (anche crurale se colpisce la capsula interna)
• Emianopsia laterale omonima

ACM: occlusione origine o tratto M1

• Emiplegia controlaterale
• Emianestesia controlaterale
• Emianopsia laterale omonima
• Sguardo: guarda la lesione
• Afasia globale: se colpito l’emisfero dominante
• Anosognosia, aprassia ed emi-inattenzione: se colpito l’altro emisfero

ACM: sindromi lacunari

Pure Motor FBC


Pure Sensitive FBC
Niente di corticale, nessun difetto del CV, nessun disturbo simbolico del linguaggio…
ARTERIA CEREBRALE POSTERIORE

Porzione inferomediale dei LOBI TEMPORALE ed OCCIPITALE: emianopsia omonima laterale


Talamo: perdita di sensibilità controlaterale

RIASSUNTO
Sintomatologia Sindrome
Emiparesi controlaterale (principalmente alla Arteria cerebrale anteriore (poco frequente)
gamba), incontinenza urinaria, apatia, confusione,
scarsa capacità di giudizio, mutismo, riflesso
dell'afferramento, andatura aprassica
Emiparesi controlaterale (peggiore nel braccio e al Arteria cerebrale media (frequente)
volto piuttosto che alla gamba), disartria,
emianestesia, emianopsia omonima controlaterale,
afasia (se l'emisfero dominante è interessato) o
aprassia e neglect sensoriale (se l'emisfero non
dominante è influenzato)
Emianopsia omonima controlaterale, cecità Arteria cerebrale posteriore
corticale unilaterale, perdita di memoria, paralisi
unilaterale del III nervo cranico, emiballismo
Perdita monoculare della vista (amaurosi) Arteria oftalmica (un ramo dell'arteria carotide
interna)
Deficit dei nervi cranici unilaterale o bilaterale (p. Sistema vertebrobasilare v. dopo sindromi alterne
es., nistagmo, vertigini, disfagia, disartria, diplopia, nel dettaglio
cecità), atassia del tronco e degli arti, paresi Rami pontini perforanti della basilare: s. locked in
spastica, deficit* motori e sensoriali, alterazione
della coscienza, coma, decesso (se l'occlusione
dell'arteria basilare è completa), tachicardia,
pressione arteriosa alterata

Assenza di deficit corticali più uno dei seguenti Infarti lacunari DA ACM, rami terminali aa lenticolo
deficit: ottiche – lenticolo striate
 Emiparesi motoria pura
 Emianestesia sensoriale pura
 Emiparesi atassica
 Sindrome disartria-mano goffa

*Ipoestesia o ipostenia facciale omolaterale, associata a emianestesia o emiparesi controlaterale del resto
del corpo è indicativa di una lesione a livello del ponte o del bulbo.
SINDROMI ALTERNE

è possibile distinguere rispettivamente, in base alla struttura colpita, sindromi bulbari, pontine e
mesencefaliche. Poiché queste strutture ospitano differenti nuclei e sistemi di fibre nervose discendenti ed
ascendenti, le diverse manifestazioni cliniche ricalcheranno la sede di lesione.

Semplificando, poiché nel mesencefalo sono contenuti i nuclei dei nervi oculomotori, una lesione a questo
livello si manifesterà tipicamente con oftalmoplegia, come nella sindrome di Weber; seguendo questo
esempio, si può dunque dedurre che lesioni pontine esiteranno verso la paralisi del VII nervo cranico, come
nella sindrome di Millard-Gubler. Infine, una lesione bulbare può manifestarsi con paresi del IX, X, XI nervo
cranico.

Tuttavia è d'uopo specificare che il tronco dell'encefalo contiene nuclei motori e sensitivi che
omolateralmente proiettano e ricevono stimoli nervosi alle e dalle strutture di cranio e collo e grandi
sistemi ascendenti e discendenti, come la via piramidale, che conducono stimoli nervosi destinati e
derivanti da porzioni di soma controlaterali. Preso atto di questa caratteristica anatomica è possibile capire
perché le sindromi del tronco encefalico vengono talora definite sindromi crociate o sindromi alterne. Un
esempio tipico e comprensibile è la sindrome di Wallenberg in cui una lesione bulbare esita, per
compromissione della porzione discendente del nervo trigemino, in una ipoestesia facciale termodolorifica
omolaterale e, per compromissione del fascio spino-talamico, in una ipoestesia corporea termodolorifica
controlateralmente.

TERAPIA DELLO STROKE

Trattamento acuto

• Misure generali:
Monitoraggio segni vitali, trattamento di ipertensione, iperglicemia, ipotermia, deidratazione,
malnutrizione

• Antiaggreganti

L’ASA (160 o 300 mg/die x due settimane) è raccomandato in fase acuta per tutti i pazienti ad esclusione di
quelli candidati al trattamento trombolitico (nei quali può essere iniziato dopo 24 ore) o con indicazione al
trattamento anticoagulante.

• Terapie di riperfusione

1. Trombolisi endovenosa (rtPA ( Alteplase ), pro-urochinasi ricombinante o Desmoteplase)

Indicazioni:

• Diagnosi di ICTUS ICHEMICO (alle neuroimmagini)


• Esordio < 4,5 ore senza limiti superiori di età e di gravità
• Ricanalizzazione nel 30-50% dei casi
2. Trombolisi intraarteriosa
3. Trombectomia

Indicazioni:

• Occlusione di un’ arteria prossimale di gran calibro (angiografia)


• Esordio < 6 ore di evoluzione
• rt-PA ev senza esito

Prevenzione

• Antiaggreganti: in caso di ictus non cardioembolico (aterotrombotico, lacunare, ad eziologia


non nota)
• Anticoagulanti: in caso di ictus cardioembolico
• Endoarterectomia: stenosi carotidea sintomatica
• Antiipertensivi, statine
In caso di ictus ischemico o TIA attribuibile a FAnv (FIBRILLAZIONE ATRIALE NON VALVOLARE)è indicato
l’utilizzo dei NAO (apixaban/rivaroxaban/edoxaban inibitori Xa,dabigatran inibitore trombina) per la loro
almeno uguale efficaciae per la loro maggiore sicurezza in confronto alla terapia con AVK.

La decisione è indipendente dal risultato di CHA2DS2-VASc e di HAS-BLED e interessa tutti i pazienti


compresi quelli già in trattamento con antiaggreganti piastrinici e anticoagulanti AVK

AFASIE

MOTORIA – BROCA

• Ipofluenza (mutismo)
• Comprensione conservata
• Disordine di Ripetizione

SENSITIVA (WERNICKE)

• Normo/iperfluenza
• Disordine di Comprensione
• Disordine di Ripetizione
• Tipico: PARAFASIE*

* sostituzione di termini esatti con altri sbagliati o nel cambiamento d'ordine di sillabe o parole

ES caprapecora, bambinopampino, coltellomartello


EPILESSIA
CRISI AD ESORDIO FOCALE
Crisi epilettiche dovute alla scarica ipersincrona di neuroni in un’area limitata della corteccia.
Tipicamente associate ad alterazioni strutturali.
1. Crisi ad esordio focale con consapevolezza conservata (parziali semplici SECONDO LA VECCHIA
NOMENCLATURA).

• MOTORIA (es. marcia jakcsoniana, movimenti versivi, fonatori, posturali)


• SENSITIVA (es. somatosensitivi, visivi, olfattivi, uditivi, gustativi)
• AUTONOMICA (es. aumento della peristalsi, aura epigastrica, vomito, palpitazioni)
• VISIVA (es. allucinazioni semplici)

• +/- deficit focale post-critico transitorio e reversibile


• Con/senza aura
• Clinica in base alla sede
• Se motoria può dare marcia Jacksoniana
• Paralisi di Todd paresi/paralisi post-critica
o debolezza focale ad una parte del corpo, tipicamente le parti distali degli arti. localizzata sia
al lato sinistro che destro del corpo.
o solitamente scompare completamente entro 48 ore
o può colpire anche la capacità di parlare, il movimento degli occhi o la vista.

2. Crisi ad esordio focale con consapevolezza alterata (parziali complesse).


Perdita di contatto con l’ambiente circostante, stato confusionale, frequenti automatismi (di suzione,
masticatori). Spesso breve stato confusionale post-critico.
Origine: lobo TEMPORALE 60%, FRONTALE 30%.

• Più spesso a partenza dal temporale


• Esordio spesso con aura stereotipata
• Automatismi: masticare, deglutire…
• Periodo post-critico
• Non ricorda la crisi
• Se secondaria generalizzazione, difficile distinzione

3. Crisi da focale a bilaterale tonico-clonica (parziali a secondaria generalizzazione).


Una crisi epilettica può avere un esordio focale (deviazione oculo-encefalica, disturbi sensitivi o motori,
allucinazioni, sensazione epigastrica ascendente) con successiva generalizzazione tonico-clonica.

Terapia delle crisi ad esordio focale


CarbamazepiNa⁺
LamotrigiNa⁺
Levetiracetam (canale del calcio)
CRISI AD ESORDIO GENERALIZZATO

Hanno origine simultaneamente in entrambi gli emisferi, manifestandosi con PERDITA DI COSCIENZA
dall’inizio dell’attaccoattenzione non tutte, v. CRISI GENERALIZZATE MIOCLONICHE

Terapia:

 ACIDO VALPROICO
 TOPIRAMATO
 LAMOTRIGINA

• MOTORIE:

• crisi generalizzate TONICO-CLONICHE


• crisi generalizzate TONICHE
• crisi generalizzate CLONICHE
• crisi generalizzate MIOCLONICHE
• crisi generalizzate ATONICHE

• NON MOTORIE:

• ASSENZE (Tipiche/Atipiche/Miocloniche/con Mioclonie palpebrali)

1. CRISI GENERALIZZATE TONICO-CLONICHE (GRANDE MALE)

• Sente la crisi in arrivo


• Fase iniziale: sintomi motori, occhi verso l’alto, gemito…
• Fase tonica: 10-20 sec, estensione, respirazione sospesa (cianosi), spike 10Hz
• Fase clonica: 30 sec, tremore, spasmi flessori rapidi, morsus, salivazione, FC, PA, sudorazione, aumento P
endovescicale, continua l’apnea.

2. CRISI GENERALIZZATE DI ASSENZE (PICCOLO MALE)

Terapia : Etosuccimide (o acido valproico)

• Assenze TIPICHE

 3-14 anni
 Fino a 50-100 die
 2-10 secondi
 Non consapevoli
 Esordio improvviso (no aura), recupero immediato
 Scarsissime manifestazioni motorie (mioclonie palpebrali)
 EEG critico: punta-Onda 3Hz
 Iperventilazione
 Evoluzione: ¼ continua, ¼ smette di
• averle, ½ grande male.

• Assenze ATIPICHE: maggior durata, segni motori marcati, esordio e termine graduali.

3. EPILESSIA MIOCLONICA GIOVANILE sindrome di Janz - è la sindrome ereditaria da epilessia


generalizzata più comune, caratterizzata da scosse miocloniche a livello degli arti superiori al
risveglio, crisi tonico-cloniche generalizzate durante l'adolescenza, scatenate dalla privazione del
sonno, dall'assunzione di alcol e dalle attività cognitive, e da crisi di assenza tipiche (30% dei casi)

Trattamento con a. valproico

4. ALTRE
 Sindrome di West (ritardo mentale, ipsaritmia, spasmi in flessione)
 Sindrome di Lennox-Gastaut - crisi polimorfe, farmacoresistenti, associate a deterioramento
cognitivo e ad un EEG tipico

Entrambe prognosi sfavorevole, farmaco resistenti

STATO DI MALE EPILETTICO

Una crisi (focale o generalizzata) di durata > 30 minuti o più crisi subentranti senza completo recupero della
coscienza (o delle funzioni interessate) tra un episodio e l’altro. Può essere Convulsivo o Non Convulsivo.
Operativamente si inizia trattamento in emergenza se:

- Crisi continua > 5 minuti, oppure

- Due o più crisi tra cui c’è un recupero incompleto di coscienza

FARMACI:

1. LORAZEPAM EV (in alternativa diazepam ev o midazolam im).


2. FENITOINA o AC. VALPROICO o LEVETIRACETAM EV.
3. FENOBARBITALE EV
4. ANESTETICI EV: Propofol, Midazolam, Tiopentale.
PATOLOGIE DEMIELINIZZANTI – SCLEROSI MULTIPLA

• Giovani adulti
• infiammazione e distruzione selettiva della mielina del SNC

Diagnosi differenziale:
- sclerosi multipla (SM)
- neuromielite ottica (NMOSD)
- encefalomielite acuta disseminata (ADEM)
- leucoencefalopia multifocale progressiva (PML)

SCLEROSI MULTIPLA: Definizione

Malattia complessa, che richiede che individui geneticamente suscettibili siano esposti ad un insieme di
fattori ambientali, che conseguentemente scatenano un attacco auto-immunitario sui foglietti mielinici ed
altri componenti assonici del SNC
Epidemiologia:
• Età media d’insorgenza 30 anni (casi malattia tra i 3 e 67 anni)
• Il 70% dei pazienti manifestano i primi sintomi tra i 20 e 40 anni
• Più frequente nelle donne, razza bianca, nord Europa
• Prevalenza massima in Scozia ed Ebridi Esterne (300 casi/100.000)
• Incidenza 20x più elevata nei parenti di primo grado
• Associazione HLA (human leukocyte antigen):
Nord Europa DR2 e Dw2
Sud Europa DR3 e DR4
• Aumentato rischio in persone con alto titolo anti-EBV Abs
• Associazione Vitamina D

SCLEROSI MULTIPLA: Patogenesi

• Malattia infiammatoria, demielinizzante cronica + perdita assonale e gliosi


• Coinvolge il SNC: lesioni principalmente sostanza BIANCA ma anche GRIGIA corticale e profonda
• Lesione caratteristica: placca di demielinizzazione (perdita focale di mielina) con assoni relativamente
preservati e gliosi
• Frequenza lesioni:
 midollo spinale - 50%
 nervo ottico - 25%
 tronco encefalo/cervelletto - 20%
 sostanza bianca periventricolare
• Tipi diversi di lesioni: attive (eterogenee), cronico-attive, cronico-inattive

SCLEROSI MULTIPLA: Clinica


Esacerbazione (attacco acuto/recidiva):
Episodio di sintomi riportati dal paziente o segni tipici obiettivamente osservati di un evento infiammatorio
demielinizzante acuto nel sistema nervoso centrale, attuale o storico, con durata di almeno 24 ore, in
assenza di febbre o infezioni.
Almeno un mese tra un episodio e l’altro
Placche di demielinizzazione (numero e dimensioni NON correlate con la clinica)
Sindrome clinicamente isolata: >80% sviluppa malattia a 14 anni se RMN positiva
Clinica
• Sintomi d’inizio:
- deficit sensitivo (45%)
- Deficit motorio (40%)
- Alterazioni visive (20%): più frequente scotoma centrale
- Disfunzione cerebellare (10-20%): disartria, instabilità, tremore, dismetria
- Disfunzione del tronco encefalico (25%): disartria, diplopia, disfagia, vertigine
- (all’esplorazione: nistagmo, oftalmoplegia internucleare)
• Sintomi nell’evoluzione della malattia:
- Motori (90%), sensitivi (77%) e cerebellari (75%).
- Disfunzione del tronco encefalico, degli sfinteri, mentale e visiva

segno di Lhermitte - sensazione di scossa elettrica propagantesi verso il basso tipica della lesione dei
cordoni posteriori midollari

SCLEROSI MULTIPLA: Diagnosi

• RMN: lesioni demielinizzanti tipiche: periventricolari, specialmente nel corpo calloso, con caratteristica
forma ovoide con estensioni nella sost. Bianca adiacente (dita di Dawson)
- disseminazione nel tempo e nello spazio
- sedi tipiche: periventricolare, iuxtacorticale, infratentoriale, midollo spinale
- lesioni acute si evidenziano con gadolinio
• LCR:
- Pleocitosi mononucleare (linfociti , < 20 cellule)
- Bande oligoclonali IgG (maggiore utilità)
- Indice IgG LCR/siero aumentato
• Potenziali evocati: conduzione lenta o anormale
SCLEROSI MULTIPLA: Trattamento
• Trattamento dell’episodio acuto: accorcia l’episodio, però non migliora la prognosi
‐ Metilprednisolone 500mg-1g/giorno orale oppure e.v.
‐ Immunoglobuline / plasmaferesi: episodi gravi che non rispondono ai corticosteroidi

• Trattamento modificatore il decorso della malattia: diminuisce il numero di episodi acuti ed attività di
malattia evidenziata alla risonanza recidivante remittente
 Autoiniettabili:
o INF β-1a 1/3 volte/settimana
o INF β-1a pegilato
o INF β-1b
o Glatiramer Acetato
 Terapia orale:
o Fingolimod (Gilenya)
o Terifluomide (Aubagio)
o Dimetil fumarato (Tecfidera)
o Cladribina (Mavenclad)
 Terapia endovenosa:
o Natalizumab (Tysabri)
o Mitoxantrone (Novantrone)
o Alemtuzumab (Lemtrada)
o Ocrelizumab (anche per le forme Primarie Progressive)

MIASTENIA GRAVIS
Epidemiologia: (marcata variabilità nelle diverse popolazioni)
La prevalenza è stimata in 1/5.000 e l'incidenza in 1/250.000-1/33.000 in Europa. La MG colpisce entrambi i
sessi, le femmine prevalentemente prima dei 40 anni e i maschi dopo i 50 anni.
Forma di malattia:
- Oculare: sintomi di malattia limitati all’occhio per almeno 2 anni. Circa il 15% dei pazienti AChR+ hanno
questa forma di malattia
- Generalizzata: esordio precoce, tardivo, molto tardivo
• Forma ad esordio precoce (età d’esordio <50 anni): AChR+ associata ad iperplasia follicolare timica
• Forma ad esordio tardivo (età d’esordio >50anni): severa, Abs anti muscolo striato e associata a timoma
• Forma ad esordio molto tardivo (età d’esordio >60 anni): non associata a timoma e solitamente predilige
il sesso maschile

Sierologia
• Anticorpi anti AChR:
85% pazienti con miastenia generalizzata
50% pazienti miastenia oculare
• Pazienti AChR neg. presentano nel 50% dei casi Abs anti-MuSK* (diagnosi certa)
*Muscle Specific Kinase

Clinica
1. Fluttuante:
• Peggiora con l’esercizio
• Migliora con il riposo
• Tipico: più debolezza al pomeriggio
2. Colpisce la muscolatura della testa, tipicamente i muscoli EXTRAOCULARI
Debolezza prossimale e asimmetrica negli arti che risente dell’affaticamento; riflessi normali; trofismo
normale
Segno di Cogan: anomalo movimento verso l'alto della palpebra superiore, movimento che si manifesta
dopo il mantenimento dello sguardo verso il basso per 10-15 secondi.
Non deficit sensitivo, autonomico né pupillare (differenza con il botulismo e la sindrome di Lambert-Eaton)

CRISI MIASTENICA
Può colpire la muscolatura respiratoria e richiedere ventilazione assistita (mortalità <5%)
Diagnosi
Sierologia:
AChR Abs specifici nel 99% dei casi per MG
Se AchR+ indicata TAC torace
Studi Neurofisiologici:
• Alterati: Elettromiografia singola fibra e Stimolazione nervosa ripetitiva

Trattamento
1. FARMACI ANTICOLINESTERASICI
Piridostigmina orale
2. CORTICOIDI
Prednisone quando fallisce la terapia anticolinesterasica
3. IMMUNOSOPRESSORI (non steroidei): quando i corticoidi non controllano abbastanza la malattia si
passa ad Azatioprina, passo successivo Micofenolato mofetil
4. IMMUNOMODULANTI:
Plasmaferesi/immunoglobuline in caso di crisi od esacerbazioni severe
Rituximab nei casi severi o refrattari al trattamento
5. TIMECTOMIA
Indicazioni: Miastenia generalizzata ad esordio precoce AChR+ ed entro 5 anni dall’esordio
Un miglioramento si osserva generalmente in 1-2 anni dopo la timectomia.
La timectomia non è efficace in pazienti sieronegativi (specie se MuSK+).

LAMBERT-EATON
Disordine presinaptico della trasmissione del segnale neuromuscolare
Processo patologico associato a patologia:
- Autoimmune primaria nel 40-50% dei casi
- Paraneoplastica nel 50-60% dei casi (solitamente carcinoma polmonare a piccole cellule)
Clinica (delle 3 A)
- Areflessia
- pseudo-Aprassia (difficoltà della marcia per debolezza arti inferiori)
- coinvolgimento Autonomico (costipazione, impotenza)

Debolezza diminuisce con l’esercizio


Solitamente esordio nella porzione prossimale arti inferiori e causa difficoltà della deambulazione ad
esordio subacuto e fluttuazioni meno prominenti che in MG
Utile ricordare: MG inizia con coinvolgimento cranio-bulbare e scende; LE inizia dalle gambe e sale

Diagnosi
Sierologia:
Identificazione di anticorpi contro i canali del calcio VGCC altamente sensibili
Studi Neurofisiologici
Trattamento

• Trattamento del tumore


• Plasmaferesi ed immunosoppressori
• 3-4 diaminopiridina migliora la trasmissione neuromuscolare

BOTULISMO
Disordine presinaptico della trasmissione del segnale neuromuscolare
Esordio: 1-2 giorni dopo aver ingerito l’alimento contaminato (tossina) o 1-2 settimane dopo la
contaminazione di una ferita (spore/batterio)
Eziologia: tossina del CLOSTRIDIUM BOTULINUM
- Disfunzione gastrointestinale + oftalmoplegia esterna + ptosi
Il quadro clinico presenta inoltre pupille fisse e dilatate, mucose secche e paralisi muscolare discendente
progressiva, che parte dal capo (disartria e disfagia) e va verso le braccia
La debolezza non migliora dopo l’esercizio fisico (differenza con la sindrome di Lambert-Eaton)
IPOREFLESSIA + DISAUTONOMIA
Trattamento
- Mantenimento delle funzioni vitali+ antitossina equina

DISTROFIA DI DUCHENNE X-linked recessiva

• Mutazione del gene per la distrofina, proteina connessa al sarcolemma (braccio corto del cromosoma X,
Xp21)
• Debolezza simmetrica dei cingoli, a insorgenza precoce (entro i 3 anni) agli arti inferiori, con andatura
anserina e fenomeno di Gowers (arrampicamento)
• Ipertrofia dei polpacci caratteristica in fase iniziale. Successiva pseudoipertrofia e atrofia delle masse
muscolari.
• Contratture dolorose.
• Estensione dei deficit di forza al cingolo scapolare e ai muscoli distali degli arti inferiori
• Cardiomiopatia
• Lievi deficit cognitivi
• Aumento marcato CPK
• Assenza di distrofina alla biopsia muscolare e alla quantificazione con Western Blot
• Diagnosi genetica
• Prognosi infausta

NEUROPATIE
1. POLINEUROPATIE
Coinvolgimento diffuso e simmetrico di più nervi. Deficit sensitivi e/o motori, parestesie e riduzione dei
ROT se coinvolgono le grandi fibre (Aα, Aβ). Dolore/disestesie e disautonomia se coinvolgono le piccole
fibre (Aδ, C)*.
• ASSONALI (metaboliche, carenziali, tossiche, CMT2 Charcot-Marie-Tooth 2). Riduzione d’ampiezza del
potenziale d’azione all’ENG.
• DEMIELINIZZANTI (Sindrome di Guillain Barrè, CIDP Polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica,
CMT1 Charcot-Marie-Tooth 1). Riduzione della velocità di conduzione all’ENG.
2. MULTINEUROPATIE o MONONEURITI MULTIPLE
Interessamento asimmetrico, simultaneo o consecutivo, di più nervi (Es. Vasculiti).
3. MONONEUROPATIE
Interessamento di un nervo (Es: Sindrome del tunnel carpale).

DEFICIT
- Sensitivo puro o predominante (es. polineuropatia diabetica simmetrica distale)
- Motorio puro (es. AMAN: acute motor axonal neuropathy)
- Sensitivo-Motorio (es. CMT disease)
- Autonomico (forme puramente autonomiche rare)

 SINDROME DI GUILLAIN-BARRЀ
Patologia autoimmune, caratterizzata da riduzione/assenza dei riflessi e deficit motori ad esordio acuto,
nella maggior parte dei casi dovuti a POLIRADICULONEUROPATIA INFIAMMATORIA DEMIELINIZZANTE
ACUTA (AIDP).
Post-infettiva, Post-vaccinica.

• CLINICA: Esordio con paresi, spesso a carattere ascendente, che dagli arti inferiori può coinvolgere la
muscolatura di tutto il corpo, inclusa quella respiratoria.
Ipo-areflessia. Frequente presenza di parestesie, dolore neuropatico e disturbi autonomici.
• NEUROFISIOLOGIA (ENG): Rallentamento delle velocità di conduzione.
• PUNTURA LOMBARE: Dissociazione albumino-citologica del liquor.

• Caratteristiche essenziali per la diagnosi:


- Debolezza progressiva in gambe e braccia (può iniziare dalle sole gambe).
- Areflessia o iporeflessia.
Terapia: Immunoglobuline ev e/o plasmaferesi.
A differenza della CIDP, (stessa patologia ma cronica) non risponde ai Corticosteroidi.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

• Compressione del nervo mediano al polso a livello del retinacolo dei flessori
• Parestesie nel territorio di innervazione sensitiva del nervo, soprattutto punta delle prime tre dita.
• Dolore , talora irradiato all’arto superiore in toto (DD con radicolopatia C5-C6). Phalen e Tinel +.
• Nelle fasi avanzate ipotrofia dell’eminenza tenar e impaccio motorio.

Terapia: Decompressione meccanica

 MALATTIE DEL MOTONEURONE


Insieme di malattie che interessano specificatamente i motoneuroni (1° e/o 2° motoneurone)
• Sclerosi laterale amiotrofica (SLA) (coinvolgimento del 1° e 2° motoneurone)
• Atrofia muscolare progressiva (PMA) (2° motoneurone)
• Sclerosi laterale primaria (PLS) (1°motoneurone)

SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA (SLA)


Colpisce selettivamente i motoneuroni (sia 1°che 2° motoneurone)

Forma sporadica (individui 50-60 aa). M>F.


Forma familiare nel 10% dei casi: età precoce, spesso decorso più lento, legato spesso a mutazioni gene
SOD o TDP43 (associazione con demenza fronto-temporale)

Varianti cliniche:
• SLA ad esordio bulbare
• SLA con prevalente interessamento 2° motoneurone
• Flail arm syndrome
Prognosi: mortalità del 75% a 5 anni dalla diagnosi
Terapia: Riluzolo

Clinica:
Ricercare la presenza contemporanea nei diversi distretti corporei di:
1. Segni di danno del I motoneurone
Iper-reflessia osteotendinea
Babinski
Ipertono muscolare
2. Segni di danno del II motoneurone
Ipo/atrofia muscolare
Ipotono muscolare
Fascicolazioni
Esordio tipicamente asimmetrico
Risparmio motilità oculare
Non deficit sensitivi associati

Diagnosi differenziale:
• Mielopatia Cervicale Spondilo-Artrosica
• Patologie nervose periferiche (neuropatia motoria multifocale)
• Patologie muscolari
 stadiazione del grado di spasticità: Scala di Ashworth
criteri diagnostici El-Escorial
DISORDINI DEL MOVIMENTO
Gangli della base - circuiti di controllo eccitatorio e inibitorio del movimento
Formazioni principali:
1) corpo striato: nucleo caudato + nucleo lentiforme
2) globo pallido: esterno + interno
3) sostanza nera (reticolata e compatta)
4) nucleo subtalamico – eccitatorio (Glutammato)

Vie

La dopamina attiva la via diretta ed inibisce la via indiretta. Una carenza di dopamina perciò risulta in una
complessiva inibizione del movimento.
2 categorie caratteristiche dei disturbi del movimento:

• Disturbi ipercinetici
• Disturbi ipocinetici

Ipercinesie
• Ritmiche TREMORI
• Aritmiche:
- Con controllo volontario → TIC
- Senza controllo volontario → Lente: DISTONIE, ATETOSI (movimenti tentacolari)
Rapide: COREA, BALLISMO, MIOCLONO

Ipocinesie (sindromi acinetico‐rigide): PARKINSONISMI


Tremore
Oscillazione ritmica di uno o più segmenti corporei intorno a una o più articolazioni

1. A RIPOSO: es. Parkinson


2. D’AZIONE:

· Di movimento (cinetico o intenzionale): Compare nella esecuzione di compiti motori


complessi (soprattutto in movimenti ampi che richiedono precisione; si accentua progressivamente). es.
Tremore cerebellare
· Posturale (attitudinale): Compare durante il mantenimento di una specifica posizione o
atteggiamento posturale. E’ assente a riposo o durante il movimento volontario.

· Tremore Fisiologico
· Esacerbazione del Tremore Fisiologico
· Tremore Essenziale Benigno
Tremore di Holmes: “tremore del nucleo rosso”

Tremore Essenziale Benigno

Prevalentemente posturale, ad alta frequenza (7-10Hz), all’ inizio unilaterale ed intermittente, con il
passare del tempo diviene bilaterale.
- Capo, mandibola, lingua e mani (voce)
- Si può associare ad azioni specifiche.
- Si accentua con stress e stanchezza.
- Migliora con l’alcool.
- DD con PD: frequenza (più lenta nel Parkinson), posturale/riposo, evoluzione

Trattamento: Beta-bloccanti (Propanololo) e Benzodiazepine.

TIC
Movimenti stereotipati.
Attività motoria (movimento, vocalizzazione) ripetuta, riconosciuta, stereotipata; sopprimibile solo nel
breve perché percepite come da praticare in modo urgente.
Cessa durante il sonno (diversamente rispetto a distonia).
Aumentano con lo stress
Transitori nel 25% dei bambini
MALATTIA DI GILLES DE LA TOURETTE
Patologia neuro-comportamentale caratterizzata da numerosi tic motori e vocalizzazioni (coprolalia)
- Erediarietà non chiarita completamente (si ipotizzano forme: AD, X-linked…)
- Maschi > Femmine: esordio infantile (2-15 anni)
- Familiarità nel 60%
- Eziologia: ipersensibilità recettori DA
- Associazioni: ADHD, DOC
- Terapia: psico-comportamentale, Tetrabenazina (depleta DA da striato), Aloperidolo
Criteri diagnostici:
• Molteplici Tic motori (uno o più fonici) che non hanno altre spiegazioni.
• Tic ripetuti varie volte al giorno, quasi tutti i giorni, per più di un anno.
• Esordio prima dei 21 anni.
• Si associano Ecolalia e Coprolalia.
DISTONIE
Movimenti involontari di deviazione o torsione di un’area corporea
Eziologia:
- Idiopatica
- Secondaria: sofferenza fetale, malattie neurologiche, farmaci

FISIOPATOLOGIA
- Agonisti + antagonisti = modificazione qualitativa del movimento
- Perdita inibizione dei contorni: non inibisco i muscoli che non devo partecipare all’atto motorio
- Aumento dell’eccitabilità corticale: “liberazione talamica”
- Alla fine: riorganizzazione della corteccia
- Più si usa, peggio è: distonie professionali

CLASSIFICAZIONE
- Focali: blefarospasmo, crampo dello scrittore…
- Segmentarie: craniali, assiali, crurali…
- Multifocali: distretto non adiacenti
- Generalizzate: tutto il corpo (spesso ereditarie, evidenti fin da bimbi)
Trattamento Farmacologico:
Distonia lieve:
- Benzodiazepine (diazepam, clonazepam,lorazepam)
- Baclofen
Distonia moderata‐grave:
- Anticolinergici (Triesilfenidile, Biperidene)
- Tossina botulinica

 Corea
• Movimenti involontari, irregolari, aritmici e di ampiezza e sede mutevoli
• Sono presenti a riposo, però si accentuano durante l’esecuzione di movimenti
Corea di Huntington
• Ereditarietà Autosomica Dominante
• Mutazioni gene huntingtina (IT15) cromosoma 4p16.3
• Espansione di sequenza ripetuta di tripletta CAG
• Anticipazione (esordio più precoce nei figli, più precoce per via paterna)
• Esordio 20-50 anni (da diagnosi aspettativa di 20 anni)
• Corea (+ atetosi) + aggressività + depressione + demenza
• Atrofia di caudato e putamen (idrocefalo ex vacuo)
• +dopamine, -GABA, -ACh
• Variante di Westphal: 10%, rigido-acinetica

Dd con la corea di Sydenham (ballo di s vito):


• Deterioramento cognitive sin dalle fasi iniziali - memoria.
• Disordini psichiatrici e del comportamento

Ballismo
Movimento coreico di grande ampiezza, rapido e unilaterale (emi-ballismo). Dal greco, lanciare.
- Violenza: tanto da causare spossatezza, disidratazione, traumi
- Lesione del nucleo subtalamico di Luys (controlaterale all’arto “lanciato”)
PARKINSONISMI

- Primari: Malattia di Parkison (MP), Atrofia multisistemica (MA), Paralisi sopranucleare progressiva (PSP),
Degenerazione corticobasale (CBD), Demenza a corpi di Lewy (LBD)
- Secondari: Vascolari, infettivi, post-infettivi, post-traumatici, da tossici, metabolici, traumatici
- Associati a malattie ereditarie: M. di Wilson, Corea di Huntington variante Westphal, M. di Hallervorden
Spatz
MALATTIA DI PARKINSON IDIOPATICA
• “Shaken palsy” – paralisi agitante
• Parte di Lewy’s Bodies Disease
- Parkinson: depositi in pars compacta sostanza nera
- Demenza a corpi di Lewy: parte encefalica corticale
- Disautonomia multi-sistemica: colonne intermedio laterali e mesencefalo

- Clinica se livelli DA nello striato < 50-70%


- Bassa DA, Alto Ach
SINTOMI
*Sintomi preclinici:
• Anosmia
• Costipazione
• Disturbi del comportamento del sonno REM
• Sonnolenza diurna eccessiva

Tremore a riposo:
Presentazione più frequente alle mani (“contare le monete” o “pill-rolling”)
All’inizio asimmetrico

Disturbi autonomici:
Ipotensione ortostatica
Disfunzione della termoregolazione

Rigidità del tono muscolare


(ruota dentata)

Instabilità posturale
(cadute ripetute)

Depressione, disturbi del sonno nelle prime fasi


Ridotto ammicamento palpebrale

In posizione eretta:
tende a sbilanciarsi in avanti o indietro

ricordare la triade BRADICINESIA, RIGIDITA’, TREMORE A RIPOSO (BASSA FREQUENZA 4-6 Hz)
Diagnosi clinica: (assenza di markers specifici clinico-laboratoristici o di MRI)

a) Bradicinesia + almeno 1 fra:


• Rigidità muscolare
• Tremore di riposo
• Instabilità posturale
b) Di supporto:
1. Risposta alla L‐DOPA (test negativo, si esclude)
2. Lateralizzazione
c) Scartare parkinsonismi secondari

MP IDIOPATICO: Scale di valutazione

- UPDRS
- Modified Hoehn and Yahr
Corpi di Lewy:
• Depositi anomali di proteina fibrillare che si formano nelle cellule nervose (sinucleina)
• Si depositano nei nuclei del tronco encefalico

Trattamento

Per sintomi depressivi: amitriptilina


 PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA (PSP) O SINDROME DI STEELE-RICHARDSON-OLSZEWSKI
“parkinson plus” impairment cognitivo precoce
• Esordio 50-60 anni
• Paralisi sguardo verticale e segno Collier
• Disturbo del cammino e Parkinsonismo con rigidità
• Frequenti cadute
• Disfagia, disartria, deficit oculomozione (pseudo-bulbare)
• Rigidità a soldatino piombo con cadute all’indietro
• Disturbi “frontali” del comportamento
• Triade istologica:
- Perdita neuroni
- Gliosi
- Accumulo proteina Tau
• Scarsa risposta alla DOPA
• Decesso in 6-9 anni; basso QOL

DEMENZE
DEFINIZIONE
Condizione neurodegenerativa caratterizzata dal deterioramento delle funzioni intellettive in precedenza
acquisite (vs ritardo mentale) in assenza di disturbi di coscienza (vs delirium) con impatto sulle attività della
vita quotidiana (vs mild cognitive impairment) - Incidenza crescente con l’aumentare dell’etá (10-20% negli
over 65 aa)

Forme più comuni:

1. Malattia di Alzheimer (AD)


2. Demenza Vascolare
1 e 2 rappresentano l’ 80% delle demenze (AD 50-60% dei casi)
3. Demenza a corpi di Lewy
4. Demenza Fronto-temporale

Importante escludere cause reversibili di Demenza

• Pseudodemenza: deficit cognitivo reversibile in corso di depressione (pseudodemenza depressiva) o di


altre patologie psichiatriche
• Idrocefalo normoteso
• Patolgie infettive: AIDS dementia complex, sifilide terziaria
• Sindromi metaboliche-carenziali: Wernicke-Korsakoff (B1), deficit B12, pellagra (niacina)
• Patologie endocrinologiche: ipotiroidismo, Cushing
• Ematoma subdurale cronico
• Neoplasie

La diagnosi di demenza è una diagnosi clinica


Approccio a sospetta demenza:
• Esame obiettivo neurologico: valutare eventuali deficit neurologici focali (demenze vascolari), segni di
parkinsonismo (demenza a corpi di Lewy). Valutare il cammino e la presenza di riflessi arcaici slatentizzati
(riflesso del muso, riflesso palmo-mentoniero).
• MMSE (Mini Mental State Examination): questionario con punteggio max di 30, facilmente
somministrabile e riproducibile, utile per monitorare nel tempo le performance cognitive. Valori normali >
27/30. Patologico < 24.
• Neuroimaging: TC encefalo o RM encefalo per escludere forme reversibili di demenza (idrocefalo
normoteso, neoplasie, ematoma subdurale cronico).
• Esami ematochimici: B12, folati, B6, THS, cortisolo, TPHA, glicemia.
• Esame del liquor cefalo-rachidiano: non è un esame di primo livello nella valutazione delle demenze.
Utilizzato in casi selezionati (ad esempio nel sospetto di patologia da prioni).
MORBO DI ALZHEIMER
Prima causa di demenza al mondo, colpisce individui over 65 anni (inizio precoce tipico delle forme
ereditarie)

Caratterizzato principalmente da:


1) accumulo extracellulare di placche di β-amiloide,
2) accumulo intracellulare di aggregati di proteina tau iperfosforilata (fibrillary tangles)

Nel morbo di Alzheimer si osserva atrofia cerebrale diffusa progressiva, a prevalente localizzazione
temporale (in particolare l’ippocampo, con allargamento dei corni temporali dei ventricoli laterali) e nelle
aree frontali, in particolare nel nucleo basale di Meynert, area ricca di neuroni colinergici

Clinica
• Periodo preclinico (MCI, mild cognitive impairment): deterioramente cognitivo lieve, sproporzionato per
l’età, tipicamente di tipo mnesico, che tuttavia non interferisce con le attività della vita quotidiana
• Esordio di malattia tipicamente caratterizzato da disturbo della memoria a breve termine associato a
disturbi del linguaggio (pause, perifrasi, parole passepartout) con deterioramento delle capacità lavorative
• Più tardivamente si sviluppa un disorientamento spazio-temporale, spesso associato a fenomeni di
aprassia, agnosia (prosopagnosia), acalculia. Compaiono inoltre disturbi comportamentali, spesso con
deflessione del tono dell’umore (talvolta invece “ipomania”) e minor cura personale. Segni extrapiramidali
quali andatura instabile, bradicinesia e rigiditá (paratonia)
• La morte avviene circa 8-10 anni dalla diagnosi, spesso per cause infettive

Trattamento

• IAChE inibitori della acetilcolinesterasi (Donepezil, Rivastigmina, Galantamina) - solo nelle forme lievi-
moderate di malattia
Gli effetti collaterali sono quelli colinergici: nausea, vomito, diarrea, anoressia

• Memantina (antagonista non competitivo del Rec. NMDA)

DEMENZE VASCOLARI
Sono il secondo tipo di demenza per frequenza dopo l’Alzheimer

Caratterizzate da:
• Segni focali all’esame obiettivo neurologico
• presenza di fattori di rischio cerebro-vascolari
• Esordio acuto e progressione a gradini

Demenza multiinfartuale: dovuta a plurimi episodi ischemici, caratterizzata da esordio acuto e da


progressione a gradini
Malattia di Binswanger = encefalopatia aterosclerotica subcorticale.
Alla RM e alla TC si evidenzia leucoaraiosi, ovvero sofferenza ischemica cronica della sostanza bianca
sottocorticale.
Cause: ipertensione, aterosclerosi

DEMENZA A CORPI DI LEWY

La 3ª demenza piú frequente

Caratterizzata da accumuli intracitoplasmatici di neurofilamenti (α-synuclein e ubiquitina)

Clinica

• Fluttuazione cognitiva
• Allucinazioni visive
• Alterazioni del sonno in fase REM
• Parkinsonismo
• Ipersensibilità a neurolettici
• Disautonomia

 DEMENZA FRONTO-TEMPORALE
Atrofia corticale asimmetrica dei lobi frontali e temporali
Colpisce individui di MEDIA ETA’ (50-65 anni )
3 varianti cliniche:
1. Variante Frontale o Comportamentale
2. Afasia Progressiva Non Fluente (Ex Primaria Progressiva)
3. Demenza Semantica
Diagnosi differenziale tra malattia di Alzheimer e demenza fronto-temporale
• Pazienti piú giovani
• Disturbi di memoria meno precoci e frequenti
• Alterazioni del comportamento e del linguaggio caratteristiche
• Eterogenea dal punto di vista anatomo-patologico (associata variabilmente ad accumuli intraneuronali di
tau fosforilata, TDP43, FUS..)