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Accertamento infermieristico

Parole chiave

Obiettivi di apprendimento

Accertamento

Completando lo studio di questo capitolo lo studente sar in grado di:

Auscultazione

Definire la fase di accertamento nel processo di nursing.

Dato obiettivo
Dato soggettivo
Elemento
Esame fisico
Intervista
Intuizione

Discutere lo scopo dellaccertamento nella pratica infermieristica.


Identificare le abilit richieste per laccertamento infermieristico.
Differenziare le tre maggiori abilit utilizzate nellaccertamento
infermieristico.
Descrivere il processo di raccolta dati.

Ispezione

Spiegare il razionale della validazione dei dati.

Osservazione

Discutere i modelli usati nellorganizzazione dei dati accertati.

Palpazione
Percussione
Validazione

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Pensiero critico
Sei un infermiere che lavora in una clinica medica molto attiva, annessa a
un grande centro medico. Un anziano si presenta da solo alla clinica. Ti viene chiesto di attuare un accertamento iniziale sulla sua salute. Il suoi disturbi principali sono un dolore addominale generalizzato e una diminuzione dellappetito. Sua moglie, che aveva 51 anni, morta 2 mesi fa. Si muove lentamente, ma sembra abbia unandatura stabile. in grado di rispondere alle domande, ma non ti guarda negli occhi mentre ti risponde. Hai circa 15 minuti per completare il tuo accertamento sanitario.
Dopo aver completato questo capitolo e aver assimilato laccertamento infermieristico nelle conoscenze di base, rivedi il caso presentato e rifletti sui seguenti
aspetti di pensiero critico.
1. Valuta limportanza del rapporto in questo accertamento. Proponi i metodi
che utilizzeresti per instaurare il rapporto.
2. Dalle limitate informazioni fornite, scopri le possibilit che si rivelerebbero sbagliate con questo paziente, supportando queste ipotesi con i dati della situazione.
3. Sintetizza i dati soggettivi e oggettivi raccolti e pianifica tecniche o domande che useresti per ottenere i dati.
4. In base al tempo limitato a disposizione per laccertamento, determina le priorit per la raccolta dei dati essenziali.

La prima fase del processo di nursing, chiamata accertamento, la raccolta di dati per scopi infermieristici. Le
informazioni sono raccolte usando abilit quali losservazione, lintervista, lesame fisico, lintuizione e da molte altre fonti, inclusi i pazienti, i loro familiari o altre persone significative, le documentazioni sanitarie, altri componenti
dellquipe sanitaria e la revisione della letteratura. La figura 10-1 mostra la fase di accertamento in relazione alle
altre fasi del processo di nursing. Linterpretazione o lanalisi dei dati si verifica nella fase diagnostica del processo di
nursing. Laccertamento la fase del processo di nursing
durante la quale sono raccolti i dati per identificare problemi di salute reali o potenziali. Un accurato accertamento delle informazioni essenziale per erogare unassistenza infermieristica di alta qualit.
Sebbene ci possano essere delle sovrapposizioni nella
raccolta di alcuni dati da parte di altri componenti dellquipe sanitaria, il modo specifico in cui questi dati sono utilizzati differisce da un professionista allaltro. Laccertamento infermieristico si concentra sulla raccolta di dati sullo stato di benessere del paziente, le sue abilit funzionali,

le condizioni fisiche, le risorse e le risposte a problemi di


salute reali e potenziali (Gordon, 1994).
Lo scopo dellaccertamento infermieristico di raccogliere dati sul paziente (individuo, famiglia o comunit)
che possano essere usati nella diagnosi, nellidentificazione dei risultati attesi, nella pianificazione e nellattuazione dellassistenza. Laccertamento eseguito per le seguenti ragioni:
raccogliere le informazioni di base sul paziente;
determinare le normali funzioni del paziente;
determinare il rischio di sviluppare disfunzioni del paziente;
determinare la presenza o lassenza di disfunzioni;
determinare le risorse del paziente;
fornire dati per la fase diagnostica.
Le attivit che costituiscono la fase di accertamento sono:
la raccolta dei dati;
la validazione dei dati;
lorganizzazione dei dati.

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ACCERTAMENTO
Raccolta dei dati
Validazione dei dati
Organizzazione dei dati

VALUTAZIONE

DIAGNOSI

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re professionale il primo responsabile della completezza e dellaccuratezza delle informazioni. La Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations
(1996) ha affermato che ogni paziente deve avere un accertamento infermieristico al ricovero, in linea con i protocolli in uso. Le agenzie di assistenza domiciliare, le strutture per lungodegenti, e altri contesti di assistenza sanitaria hanno elaborato protocolli per la raccolta dei dati
allammissione.

Accertamento mirato

IDENTIFICAZIONE
DEI RISULTATI

ATTUAZIONE

PIANIFICAZIONE

FIGURA 10-1 Lo Standard I dellANA afferma: Linfermiere raccoglie


dati sulla salute del paziente. Questa illustrazione mostra le attivit
usate nella fase di accertamento e anche le relazioni
dellaccertamento con le altre fasi del processo di nursing.

Laccertamento mirato raccoglie dati su un problema gi


identificato. Questo tipo di accertamento ha uno scopo pi
specifico e si realizza in un tempo pi breve dellaccertamento iniziale. Nellaccertamento, linfermiere determina
se il problema esiste ancora, e se lo status del problema
cambiato (per esempio, migliorato, peggiorato o risolto).
Questo accertamento comprende anche la valutazione di
ogni problema nuovo, trascurato o maldiagnosticato. In
ununit di cure intensive linfermiere pu eseguire un accertamento mirato ogni pochi minuti.
Spesso linfermiere esegue laccertamento sul paziente
per un problema specifico e contemporaneamente eroga
assistenza infermieristica. Per esempio, mentre si fa il bagno a un paziente con problemi di debolezza degli arti inferiori, linfermiere pu valutare la cute del paziente, la sua
forza muscolare e la sua capacit di eseguire attivit di cura di s (Gordon, 1994).

Riaccertamento a distanza di tempo

Preparazione per laccertamento


Tipi di accertamento
Laccertamento assume varie forme in base alla situazione
clinica, allo stato del paziente, al tempo disponibile e allo
scopo della raccolta dati. I tipi di accertamento sono: laccertamento iniziale, laccertamento mirato, il riaccertamento a distanza di tempo e laccertamento demergenza
(tavola 10-1).

Accertamento iniziale
Laccertamento iniziale, chiamato anche accertamento
allammissione, attuato nel momento in cui il paziente entra nella struttura sanitaria, riceve assistenza da un servizio
domiciliare o visitato per la prima volta in un ambulatorio. Gli scopi sono di valutare lo stato di salute del paziente, identificare i modelli fisiologici di salute problematici e
offrire un database approfondito e completo, fondamentale per valutare i cambiamenti nello stato di salute del paziente negli accertamenti successivi (Gordon, 1994).
Questo tipo di accertamento di solito eseguito da un
infermiere professionale. Se un accertamento completo
non possibile, a causa dello stato di salute del paziente
o per lurgenza di uno specifico problema di salute, potr
essere completato pi tardi. Spesso, gli infermieri esperti delegano parti dellaccertamento allammissione a componenti non professionali dello staff. Tuttavia, linfermie-

Il riaccertamento a distanza di tempo un altro tipo di accertamento, che si esegue a distanza di tempo dallaccertamento iniziale per valutare ogni cambiamento nello stato funzionale di salute del paziente. Linfermiere attua il
riaccertamento dopo che passato un considerevole periodo di tempo dal precedente accertamento (per esempio,
visite sanitarie domiciliari, screening sulla salute o lo sviluppo). Come laccertamento mirato, il riaccertamento a
distanza di tempo determina lo stato di un problema gi
identificato. A causa degli intervalli di tempo variabili fra i
riaccertamenti (per esempio, da 3 a 12 mesi), eseguita
una completa revisione di tutti i modelli fisiologici di salute. Per esempio, possono passare numerose settimane o
mesi fra i riaccertamenti di un paziente in ambito ambulatoriale. Il riaccertamento a distanza di tempo di solito meno completo dellaccertamento iniziale (Gordon, 1994).

Accertamento demergenza
Laccertamento demergenza si effettua in situazioni di pericolo per la vita, in cui la principale priorit la preservazione della vita. Il tempo lelemento essenziale per una
rapida identificazione e per un rapido intervento per i problemi di salute dei pazienti. Spesso le difficolt del paziente riguardano problemi alle vie aeree, alla respirazione e alla circolazione. Anche un repentino cambiamento nel concetto di s (pensieri di suicidio), nei ruoli o nelle relazioni
(conflitti sociali che sfociano in atti violenti) possono innescare unemergenza (Gordon, 1994). Laccertamento

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Tavola 10-1 Tipi, scopi e momenti di accertamento


Tipi

Scopi

Momenti

Accertamento iniziale

Identificazione iniziale delle funzioni normali, dello stato fisiologico, e raccolta


dati sulle disfunzioni reali o potenziali.
Dati di base per referenze e confronti futuri.
Determinazione dello stato di un problema
specifico identificato durante il precedente accertamento.
Confronto dello stato corrente del paziente
con i dati di base precedentemente ottenuti; scoperta dei cambiamenti in tutti i modelli fisiologici di salute dopo che
passato un certo periodo di tempo.
Identificazione delle situazioni che mettono in pericolo la vita.

Dopo un periodo di tempo specifico dallammissione


in ospedale, in casa di riposo, in un centro di assistenza sanitaria ambulatoriale o a servizi di assistenza sanitaria domiciliare.

Accertamento mirato

Riaccertamento a distanza
di tempo

Accertamento di emergenza

demergenza centrato su pochi modelli essenziali di salute, perci non completo.

Struttura e ambiente
Laccertamento pu essere attuato in ogni contesto in cui
gli infermieri assistono i pazienti e le loro famiglie: a casa
del paziente, in clinica, in una stanza di ospedale, durante
una manifestazione sanitaria o sul posto di lavoro del paziente. Il comfort fisico del paziente aiuta a rendere pi facile la raccolta dati, quindi laccertamento dovrebbe essere programmato in un momento adeguato del giorno, in cui
il paziente non sia stanco, affamato o in preda al dolore.
Linfermiere deve essere consapevole dei fattori ambientali che favoriscono unaccurata e completa raccolta
dati. Laccertamento viene meglio eseguito in un ambiente tranquillo, riservato, che permetta la discussione di informazioni personali e confidenziali e di sentimenti. Lambiente dovrebbe essere isolato o appartato per prevenire
imbarazzi durante lintervista o lesame fisico. Linfermiere
pu chiedere ai visitatori e ai familiari di lasciare temporaneamente la stanza. Le distrazioni, come televisione o radio, gli annunci allinterfono, le interruzioni da parte di altri professionisti sanitari dovrebbero essere ridotte al minimo. Pu essere necessario chiudere la porta, tirare le tende, abbassare la temperatura o spostare il paziente in un altro luogo, se lambiente non pu essere adattato.

Abilit di accertamento
Per raccogliere dati completi, gli infermieri usano diverse
abilit quando devono valutare i pazienti e i loro familiari.
Studiare le varie abilit di accertamento utile, ma attraverso lesperienza clinica reale e luso ripetuto di queste
abilit che si sviluppa la capacit di accertamento infermieristico.

Processo continuo, integrato con lassistenza infermieristica; da pochi minuti a varie ore fra gli accertamenti.
Numerosi mesi (3, 6 o 9 mesi o pi) fra gli accertamenti.

In qualsiasi momento, se si verificano crisi fisiologiche, psicologiche o emotive.

Laccertamento il riconoscimento e la raccolta di elementi, che costituiscono parti di informazioni sullo stato
di salute del paziente. Gli elementi possono essere evidenti (obiettivi) o dissimulati (soggettivi). Esempi di elementi
evidenti sono la descrizione di una ferita (arrossata, con
piccole quantit di drenato con sangue sulla medicazione)
o la misurazione della pressione arteriosa (180/110). Un
esempio di elemento dissimulato laffermazione del paziente Ho un forte dolore alla spalla. Nella fase diagnostica questi elementi sono interpretati, raggruppati e analizzati.
Gli infermieri usano le abilit cliniche di osservazione,
intervista, esame fisico e intuizione per accertare i pazienti nel corso di tutta la loro vita e in diversi ambienti. Gli infermieri usano queste abilit simultaneamente quando valutano i pazienti. Per esempio, durante lintervista a un paziente, linfermiere fa domande, osserva il paziente, ascolta le sue risposte e memorizza le informazioni per ulteriori ricerche durante lesame fisico. Le abilit cliniche usate
nellaccertamento sono sintetizzate nella tavola 10-2.
Gli infermieri vengono a contatto con pazienti di tutte
le et, quindi le tecniche di accertamento possono dover
essere modificate in base allet e allo stadio di sviluppo
del paziente. Per esempio, laccertamento di un bambino
spesso richiede lassistenza dei genitori. I genitori o altre
persone che assistono il bambino possono tenerlo fra le
braccia per facilitare lesame. Le tecniche di distrazione,
come accendere una luce o muovere un oggetto, sono utili per distrarre il bambino durante laccertamento, per
esempio, quando si esamina lorecchio (Bates, Bickley e
Hoekelman, 1998). Quando si valuta un paziente obeso,
per misurare la sua pressione arteriosa pu essere necessario un bracciale di dimensioni oltre lo standard. Quando
si esamina un paziente anziano con una sordit degenerativa pu essere utile parlare pi lentamente e scandire le
parole. A un paziente con problemi articolari o debolezza

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Tavola 10-2 Abilit cliniche utilizzate


nellaccertamento
Tipo

Definizione

Osservazione

Latto di ricercare informazioni sul paziente.


Processo di interazione e comunicazione per raccogliere i dati attraverso domande e scambi di informazioni.
Analisi del funzionamento del corpo,
usando tecniche di ispezione, palpazione, percussione e auscultazione.
Uso dellintrospezione, dellistinto o dellesperienza clinica per esprimere un
giudizio sullassistenza al paziente.

Intervista

Esame fisico

Intuizione

muscolare, pu servire pi tempo per cambiare posizione


durante lesame fisico.

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Il paziente ben curato e vestito? Gli abiti del paziente sono puliti, troppo consumati o inappropriati per la stagione
o il tempo? Se laspetto e labbigliamento del paziente sono inadeguati, necessario raccogliere ulteriori informazioni per determinare i possibili fattori che hanno contribuito a renderlo trascurato. Confrontare laspetto del paziente con quella che per lui dovrebbe essere la probabile
normalit e considerare lo stile di vita, loccupazione, let
e lo stato socioeconomico del paziente sono componenti
chiave se si guarda in modo mirato (Yura e Walsh, 1988;
Bates et al., 1998).
Durante linterazione con il paziente devono essere osservati i comportamenti non verbali: questi forniscono alcune informazioni sui suoi sentimenti verso linfermiere, lo
staff e la famiglia (Sundeen at al., 1997). Il paziente mostra
segni di rabbia, sospetto, ansiet o ostilit? Per esempio, il
paziente pu negare di essere ansioso o apprensivo riguardo ai propri problemi di salute, ma avere unespressione del viso ansiosa o gli occhi che si riempiono di lacrime. Il paziente pu essere polemico e ostile con i familiari, ma essere cooperativo e amichevole con lo staff.

Olfatto
Osservazione
Losservazione lattivit di base per raccogliere qualsiasi
tipo di dati dellaccertamento. Man mano che procede laccertamento, linfermiere anticipa il tipo di informazioni che
gli sar necessario o appropriato ottenere da un particolare tipo di paziente. Losservazione richiede qualcosa di
pi della capacit di guardare il paziente; linfermiere usa
anche gli altri sensi: lolfatto, ludito, il tatto e, pi di rado,
il gusto (Yura e Walsh, 1988; Gordon, 1994).
Losservazione inizia nel momento in cui linfermiere incontra il paziente. Mentre il paziente cammina nella stanza, si alza dalla sedia a rotelle o assistito a letto, linfermiere osserva costantemente usando i sensi pi appropriati. Losservazione comprende il guardare, il vigilare,
lesaminare, lo scrutare, il sorvegliare, lesplorare e lo stimare. Usando le sue conoscenze sullassistenza infermieristica, lesame fisico, le scienze di base, le scienze sociali e
la fisiopatologia, linfermiere osserva i pazienti in modo
specifico. Quando si tratta di decidere quali dati servono
per completare laccertamento, diventano importanti le
abilit intellettuali e quelle di decision-making.

Vista
Il senso della vista usato in modo specializzato. Fondamentale labilit dellinfermiere di rilevare come appare
il paziente. Il paziente mostra segni di stress o di assenza di
comfort, per esempio fa smorfie, aggrotta la fronte, accigliato e protegge o sostiene una parte del corpo? Il paziente seduto dritto su una sedia, con le braccia rilassate comodamente sui fianchi, oppure raggomitolato a letto? In
che condizioni il corpo del paziente e com il suo stato
nutrizionale? Il paziente in sovrappeso, obeso, normopeso o denutrito ed emaciato? Qual la posizione preferita del paziente? Pu camminare? Sono presenti movimenti
anomali?

Il senso dellolfatto pu risultare di estrema utilit quando


si osserva il paziente. Linfermiere rileva tutti gli odori del
corpo o dellalito che possono indicare una condizione fisica particolare. Per esempio, un alito cattivo pu significare uninfezione orale o polmonare. Un odore di frutta
dellalito pu indicare un disordine metabolico, come la
chetosi nel diabete mellito. Un alito che odora di alcol pu
spiegare alcune caratteristiche fisiche e mentali correlate
con il consumo di alcol (Bates et al., 1998). Gli odori del
corpo indicano il sudore e il funzionamento delle ghiandole sebacee, oltre alla pulizia complessiva del paziente.
Una persona senza casa pu avere un odore corporeo correlato al suo stile di vita e allimpossibilit di lavarsi.

Udito
Losservazione include labilit dellinfermiere di ascoltare
e sentire che cosa dice il paziente. Va notato il livello di coscienza e di consapevolezza dellambiente da parte del paziente; la sua capacit di riferire il suo nome, il posto in cui
si trova e la data in modo accurato, viene determinata
dallinfermiere facendo domande e osservando come il paziente risponde. La capacit di iniziare una conversazione
o di rispondere solo quando gli si parla, d alcune informazioni sulle condizioni fisiche e mentali del paziente. Se
il paziente confuso, dovrebbe essere indagata la validit
delle informazioni ottenute. I familiari o altre persone significative, se disponibili, possono fornire informazioni su
pazienti confusi e incapaci.

Tatto
Losservazione generale continua attraverso luso del tatto.
Il tatto usato per salutare il paziente (la stretta di mano),
per offrire rassicurazione e comunicazione non verbale,
per eseguire una prima valutazione della temperatura e
dellumidit cutanee. Si pu osservare la presenza di tra-

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spirazione, calore o freddezza, e la forza della stretta di mano. Una carezza leggera su un braccio o su una mano pu
rassicurare il paziente e, contemporaneamente, rivelare
una pelle asciutta e squamosa, che indica disidratazione o
problemi di tiroide. Un tocco specializzato, chiamato palpazione, eseguito durante lesame fisico.
Si deve sempre considerare il background socioculturale del paziente quando si usa il tatto. In alcune culture luso
del tatto deve essere modificato per ridurre al minimo il senso di invasione della privacy del paziente. Per esempio, con
i pazienti cinesi-americani necessario minimizzare il contatto per mantenere una distanza formale che considerata una forma di rispetto (Matocha, 1998). I pazienti di alcune culture possono interpretare il tatto come unazione ostile. I pazienti cinesi-americani possono pensare che un prelievo di sangue per gli esami di laboratorio diminuisca le riserve di energia del corpo, che non possono essere rigenerate (Barkauskas, Stoltenberg-Allen, Baumann e Darling-Fisher, 1997). Altri gruppi culturali usano il tatto con altre modalit. Per esempio, i pazienti cubano-americani possono abbracciare o baciare un sanitario per mostrare gratitudine e
apprezzamento (Grossman, 1998).

Intervista
Per condurre con successo unintervista, linfermiere deve
essere un comunicatore efficace. Tra i fattori che influiscono sulla qualit e la completezza di unintervista, ci sono le abilit dellinfermiere e la sua esperienza, nonch la
volont del paziente di condividere le informazioni.
Esistono diverse tecniche che facilitano la comunicazione tra gli infermieri e i pazienti. Queste tecniche permettono di stabilire un rapporto, aiutano gli infermieri a dedurre pensieri e sentimenti dei pazienti, incoraggiano la
conversazione e assicurano la comprensione reciproca
(Sundeen et al., 1997). Le barriere che ostacolano linterazione hanno leffetto opposto sulla comunicazione (Carpenito, 2002; Sundeen at al., 1997). La tavola 10-3 sintetizza gli elementi che facilitano e quelli che ostacolano una

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comunicazione efficace. Il capitolo 21 discute ulteriormente le tecniche di comunicazione.


Lintervista unabilit essenziale per ottenere informazioni per la storia infermieristica; consiste di domande
finalizzate a ricavare dati soggettivi dal paziente o dai suoi
familiari. Lanamnesi infermieristica si focalizza sullimpatto dei problemi di salute reali o potenziali sul paziente e sul
suo stato di salute e aiuta linfermiere a:
chiarire e verificare le percezioni del paziente del suo
stato di salute;
confrontare lo stato di salute presente e passato del paziente, i comportamenti relativi agli stili di vita e le abilit di coping;
identificare le diagnosi infermieristiche reali e potenziali:
sviluppare il piano di assistenza infermieristica:
attuare interventi infermieristici di sostegno alle risposte adattive del paziente.
Le istituzioni sanitarie, di solito, hanno un modulo per la
raccolta sistematica e la documentazione dellanamnesi infermieristica. Tale documentazione migliora la comunicazione tra lo staff infermieristico e gli altri componenti
dellquipe sanitaria.
Unanamnesi infermieristica pu richiedere da 30 a 60
minuti per essere attuata. Sebbene, di solito, sia completata in una sessione, pu anche essere ottenuta in diverse sessioni. Se le condizioni del paziente (per esempio, un grave
dolore, la difficolt di respiro) o lambiente (per esempio,
un rumore eccessivo, la mancanza di privacy) rendono difficile la raccolta dei dati, si possono raccogliere informazioni su problemi urgenti e rimandare altre domande a un
momento pi opportuno.
Unintervista pu essere divisa in quattro fasi: preparatoria, introduttiva, di mantenimento e conclusiva.

Fase preparatoria
La fase preparatoria, o di precontatto, si verifica prima che
linfermiere incontri il paziente. Le azioni realizzate in que-

Tavola 10-3 Tecniche che facilitano e ostacolano la comunicazione


durante unintervista
Facilitazioni della comunicazione

Barriere alla comunicazione

Usare affermazioni ampie e aperte


Offrire orientamenti generali
Ascoltare
Riconoscere i sentimenti del paziente
Usare il silenzio
Fornire informazioni
Riflettere o ripetere le parole del paziente
Condividere le osservazioni
Chiarire
Sintetizzare
Validare
Verbalizzare pensieri o sentimenti

Fare commenti stereotipati


Dare consigli o esprimere la propria opinione
Essere daccordo con il paziente
Difendere
Approvare
Usare clich rassicuranti
Richiedere una spiegazione
Esprimere disapprovazione
Minimizzare i sentimenti del paziente
Cambiare argomento
Essere in disaccordo con il paziente

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sta fase aiutano ad assicurare che lintervista sia il pi produttiva possibile. Linfermiere concentra la propria attenzione sulla preparazione del primo contatto infermiere-paziente. Durante questa fase linfermiere esegue le seguenti
azioni (Sundeen at al., 1994):
ricerca pi informazioni possibili sul paziente;
decide quali dati sono necessari e quale tipo di modulo
di raccolta dati user;
se necessario, rivede la letteratura pertinente allet del
paziente, agli aspetti psicosociali e alle considerazioni
psicopatologiche;
accerta i propri sentimenti o reazioni verso i pazienti,
che possono interferire nella relazione infermiere-paziente;
richiede assistenza a infermieri pi esperti, mentori o
supervisori, se ha dei dubbi su come condurre lintervista;
ricerca un ambiente adeguato e tranquillo per lintervista, programma unora del giorno che vada bene a entrambi, determina il tempo necessario per la raccolta
dei dati;
modifica lambiente per facilitare lintervista.

Fase introduttiva
La seconda fase dellintervista chiamata introduttiva. Conosciuta anche come fase di orientamento, inizia quando
linfermiere e il paziente sincontrano. Le azioni infermieristiche, in questa fase, aiutano a stabilire un rapporto, a
chiarire i ruoli e a ridurre lansia. Linfermiere e il paziente
sono attivamente coinvolti nel fare domande, conoscersi e
scambiare le loro aspettative sullintervista e sulla valutazione sanitaria. Durante questa fase, linfermiere esegue le
seguenti azioni (Sundeen et al., 1997):
si presenta con nome e posizione, e spiega lo scopo e il
contenuto dellintervista;
inizia a stabilire un rapporto con il paziente, che dimostri attitudine e desiderio di assistenza; tale rapporto
essenziale per una relazione infermiere-paziente utile e
basata sulla fiducia;
osserva i comportamenti del paziente, lo ascolta attentamente per determinare le sue percezioni e il modo in
cui vede il suo problema di salute; conferma le percezioni del paziente con il progredire dellintervista;
fa sapere al paziente quanto ci si aspetta che durer la
relazione infermiere-paziente;
informa il paziente sul modo in cui le informazioni raccolte saranno utilizzate;
inizia con domande specifiche e non minacciose e continua con domande aperte;
stabilisce un contratto verbale con il paziente in cui sia
precisato lo scopo dellintervista.

Fase di mantenimento
La fase di mantenimento, o fase di lavoro, la terza fase
dellintervista. Linfermiere e il paziente lavorano insieme
per raggiungere lo scopo, o eseguire i compiti specifici
concordati nella fase introduttiva. Entrambi i partecipan-

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ti mantengono il rapporto per raggiungere lo scopo prefissato, ma responsabilit dellinfermiere assicurare che
siano raggiunti gli obiettivi. Gli scopi possono essere mutuamente rivisti dallinfermiere e dal paziente. In questa
fase linfermiere esegue le seguenti azioni (Sundeen at al.,
1997):
si concentra sui compiti o sugli obiettivi, per assicurarsi di ottenere i dati necessari e raggiungere i risultati prefissati;
incoraggia il paziente a esprimere i suoi sentimenti, problemi e domande;
usa tecniche che facilitano la comunicazione tra linfermiere e il paziente (per esempio, il silenzio, gli orientamenti generali, la conferma);
osserva i comportamenti non verbali che accompagnano le risposte verbali (per esempio, un paziente pu affermare di non essere nervoso, preoccupato o ansioso,
ma mangiarsi le unghie, muoversi in continuazione e fumare durante lintervista);
valuta la capacit del paziente di continuare lintervista
(per esempio, smorfie di dolore, mancanza di respiro,
fatica);
facilita il raggiungimento degli obiettivi passando al successivo argomento di discussione, dopo che sono stati
raccolti i dati necessari.

Fase conclusiva
Nella fase conclusiva, o terminale, si completa la relazione
infermiere-paziente. Le azioni che si verificano in questa fase possono aiutare ad assicurare che il completamento sia
unesperienza positiva per entrambi i partecipanti. Linfermiere si concentra sulla revisione degli obiettivi o dei compiti eseguiti ed esprime le eventuali preoccupazioni correlate a questa fase. In questa fase linfermiere esegue le seguenti azioni (Sundeen at al., 1997):
rivede gli obiettivi e i compiti eseguiti; tale revisione
pu favorire un senso di soddisfazione, sia nellinfermiere sia nel paziente;
sintetizza i punti salienti dellintervista e il loro significato per linfermiere e il paziente;
incoraggia il paziente a esprimere e condividere i suoi
sentimenti sulla conclusione del rapporto infermierepaziente;
usa un linguaggio congruente con il background culturale del paziente e i costumi locali (per esempio, arrivederci pu significare un addio definitivo in alcune
culture; le promesse di un contatto futuro possono essere prese alla lettera).

Tecniche di esame fisico


Lesame fisico un metodo di raccolta dati sistematico,
che usa i sensi della vista, delludito, dellolfatto e del tatto
per indagare i problemi di salute. Sono usate quattro tecniche: ispezione, palpazione, percussione e auscultazione.
Di solito, lintervista infermieristica completata prima
dellesame fisico. Lesame fisico utilizzato per verificare

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e ampliare i dati raccolti durante lintervista infermieristica


(Gordon, 1994).

sangue che passa attraverso vasi sanguigni ristretti o deformati (conosciuti anche come soffi).

Ispezione

Intuizione

Lispezione lesame visivo del paziente, eseguito in modo metodico e deliberato. Inizia al primo contatto dellinfermiere con il paziente, e si conduce intenzionalmente e
continuamente, per non omettere dati importanti. Lispezione non casuale n passiva; il primo passo importante nel percorso dellesame fisico. Durante lispezione, sono considerate le strutture anatomiche del paziente e identificata qualsiasi anomalia. Vengono notati fattori come il
colore, la forma, la simmetria, il movimento, le pulsazioni
e la carnagione delle parti del corpo considerate, (Bates et
al., 1998; Fuller e Schaller-Ayers, 1999).
Lispezione viene eseguita durante lintervista e il successivo esame fisico. Per esempio, si pu notare una tiroide ingrandita o un ingrossamento nel collo durante lintervista a un paziente. In questo caso si eseguir unispezione
dettagliata del collo dopo lintervista.

Solo recentemente riconosciuta come parte legittima della pratica infermieristica, lintuizione definita come luso
dellintrospezione, dellistinto e dellesperienza clinica per
esprimere un giudizio clinico sul paziente. Lintuizione
un tipo di conoscenza specializzata (chiamata comunemente anche senso viscerale o sesto senso) che determina
le azioni infermieristiche e/o riflette e influenza labilit
dellinfermiere di analizzare i singoli dati sul paziente (Ciuffi, 1997; King e Appleton, 1997). Sebbene non validata o
valutata nei metodi tradizionali, la conoscenza intuitiva
sembra essere usata dagli infermieri, in particolare da quelli esperti, in molti aspetti della pratica clinica (Beckett,
1990).
Lintuizione ha un ruolo importante nellabilit dellinfermiere di comprendere rapidamente gli elementi, di
prendere decisioni cliniche e di attuare azioni infermieristiche anche quando i dati dellaccertamento possono essere incompleti o ambigui (Rew, 1988). In passato, il concetto di intuizione appariva raramente nella letteratura infermieristica, ma gli infermieri ricercatori e gli studenti
stanno iniziando ad analizzare il suo ruolo in diverse fasi del
processo di nursing. I risultati delle ricerche mostrano che
il processo di nursing si basa solo in parte sul processo di
problem-solving utilizzato dagli infermieri (Rew e Barrow,
1987; King e Appleton, 1997). Rew (1988) ha scoperto che
gli infermieri pi esperti usavano lintuizione nelle fasi di
accertamento e attuazione del processo di nursing. Le ricerche sullintuizione nel nursing suggeriscono che la ricognizione e luso dellintuizione sono necessarie nella pratica infermieristica, nelleducazione e nellamministrazione (King e Appleton, 1997).
Lintuizione entra in gioco quando i dati dellaccertamento sono incompleti, lacunosi o vaghi, oppure quando
il paziente sembra apparentemente nella norma, ma linfermiere percepisce che qualcosa non va. Per esempio,
prima di ottenere dei dati di accertamento completi, un infermiere pu entrare nella stanza del paziente e avere una
forte percezione delle sue condizioni, senza eseguire lesame fisico n leggere la sua cartella. Oppure un infermiere
pu percepire che un paziente con parametri vitali, colore
della pelle e stato neurologico normali, sta per avere un arresto cardiaco o respiratorio (Rew, 1988). Nelle due situazioni descritte linfermiere utilizza le conoscenze intuitive
per analizzare le informazioni, prendere decisioni cliniche
e attuare interventi infermieristici per il paziente. Lintuizione porta linfermiere a prendere decisioni che non potrebbe prendere altrimenti, utilizzando solo il processo di
nursing.
Precedenti studi sullintuizione nel nursing avevano
coinvolto soprattutto gli infermieri delle unit di cure intensive. Per verificare il ruolo preciso dellintuizione nella
pratica clinica infermieristica sono necessarie ulteriori ricerche relative a unit operative per pazienti acuti o in contesti di comunit (King e Appleton, 1997).

Palpazione
La palpazione luso specializzato del tatto per raccogliere dati in pi rispetto allispezione. Attraverso la punta
delle dita e il palmo della mano, linfermiere pu determinare le dimensioni, la forma e la configurazione delle strutture corporee sottostanti. Sono indagate le pulsazioni dei
vasi sanguigni, i contorni di organi come tiroide, milza o fegato, le dimensioni, la forma e la mobilit di masse, la temperatura della pelle, la vibrazione o il movimento del sangue nei vasi venosi, la tensione o la sensibilit di una parte
del corpo.

Percussione
La percussione una tecnica in cui una o entrambe le mani sono usate per dare colpi su una superficie corporea e
produrre un suono chiamato nota di percussione. Le strutture corporee sottostanti hanno una risonanza caratteristica alla percussione, che indica la loro densit o cavit. La
percussione usata per scoprire la localizzazione e il livello degli organi (fegato, cuore, diaframma), la consistenza di
strutture corporee (piene di liquidi, piene daria, solide), la
presenza di aree doloranti (nella zona renale o vicino alla
colonna vertebrale) e lidentificazione di masse o tumori.

Auscultazione
Lauscultazione la tecnica di ascoltare i suoni del corpo
con uno stetoscopio per amplificare i suoni normali e anomali. Offre informazioni sul movimento di aria o liquidi
allinterno del corpo. La padronanza dellauscultazione si
fonda sullinterpretazione dei risultati. Un infermiere novizio pu consultarsi con uno pi esperto per verificare i risultati dellauscultazione, spesso per controllare e confermare la presenza di suoni anomali.
Diversi sistemi corporei, fra cui quello respiratorio, cardiovascolare e gastrointestinale, sono auscultati per il controllo di suoni caratteristici. Attraverso lauscultazione sono udibili i suoni intestinali, respiratori, cardiaci e quelli del

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Attivit di accertamento
Durante la fase di accertamento linfermiere raccoglie, valida e organizza i dati. Essendo queste attivit strettamente
collegate, linfermiere spesso passa dalluna allaltra. Per
esempio, la raccolta e lorganizzazione dei dati pu avvenire contemporaneamente. Linfermiere pu scegliere di
validare le informazioni mentre le raccoglie, piuttosto che
dopo aver completato la raccolta dati. Quando i dati sono
organizzati, linfermiere pu scoprire informazioni ambigue, che richiedono un ulteriore chiarimento e validazione con il paziente.

Raccolta dati
La raccolta dati, il processo di compilazione delle informazioni sul paziente, inizia al primo contatto con il paziente.
Gli infermieri usano losservazione, lintervista e lesame fisico. Di solito, i dati sono raccolti usando un modello sistematico, che assicura informazioni complete e accurate.

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te supporta i dati soggettivi. Spesso, i tentativi di validare,


confermare o rendere sostanziali i dati soggettivi attraverso altre fonti non sono realizzabili. I dati soggettivi sono ricavati attraverso lintervista, e la cosa migliore registrarli
come citazione diretta del paziente, per esempio:
Non sono stato bene negli ultimi due mesi.
Ho un forte dolore di stomaco dopo mangiato.
Ogni volta che mi muovo, mi viene la nausea.
I dati oggettivi conosciuti anche come segni, o informazioni evidenti, sono osservabili, percepibili e misurabili.
Possono essere validati o verificati da altre persone. Esempi sono i suoni, i rumori intestinali, la lettura della temperatura corporea, i polsi periferici, i vasi del collo distesi, gli
arrossamenti cutanei. I dati oggettivi possono essere ottenuti attraverso i sensi (per esempio, la vista, il tatto, lolfatto), oppure misurati attraverso strumenti o apparecchiature (per esempio, il termometro, lo sfigmomanometro), esami di laboratorio (per esempio, lemocromo), o procedure
diagnostiche (per esempio, la colonscopia).

Tipi di dati
Durante la raccolta dati si ottengono dati oggettivi e soggettivi, entrambi parti integranti dellaccertamento. La tavola 10-4 mostra le differenze nei metodi per ottenere i dati soggettivi e oggettivi, e offre esempi di ciascun tipo.
I dati soggettivi, conosciuti anche come sintomi o
informazioni celate, includono i sentimenti del paziente e
le sue affermazioni sui propri problemi di salute. Il pazien-

Fonti dei dati


Per la raccolta di dati sul paziente esistono due fonti principali. Il paziente considerato la fonte primaria di dati perch il solo che ha, o che pu dare, una descrizione di prima mano dei suoi problemi di salute e degli effetti che hanno sul suo stile di vita. Tutte le altre fonti, inclusi i familiari, altre persone significative, altri componenti dellquipe

Ricerca infermieristica e pensiero critico


Quali conoscenze pratiche sono usate dagli infermieri esperti quando accertano se i pazienti sono a rischio di compromissione
della deglutizione?
Un gruppo di infermieri trov che erano state attuate poche ricerche infermieristiche per pazienti con alterata deglutizione,
quindi intraprese uno studio per identificare e descrivere le conoscenze inserite nella pratica infermieristica quotidiana. Progettarono uno studio descrittivo-esplorativo, usando un campionamento finalizzato. Il modello per lo studio fu derivato da
quello di Dreyfus sullacquisizione delle abilit, che afferma che
i praticanti evolvono attraverso stadi definiti, da novizio a esperto, e che aumentano le loro abilit attraverso esperienze concrete piuttosto che con regole e procedure formali. Identificarono 12 infermieri in un ospedale universitario, considerati dai
loro pari degli esperti nellassistenza ai pazienti a rischio di compromissione della deglutizione. Raccolsero dati da questo campione (N = 12) di infermieri esperti, usando le note narrative
scritte di ogni partecipante; gruppi di interviste, in cui gli infermieri discutevano le note narrative; osservazioni di soggetti non
partecipanti; interviste individuali di infermieri esperti e revisioni delle cartelle dei pazienti. I dati furono analizzati usando la
fenomenologia interpretativa. I ricercatori trovarono che i temi
nellassistenza infermieristica dei pazienti con alterata deglutizione comprendevano laccertamento della deglutizione, la gestione clinica, limportanza di conoscere il paziente, la qualit

della vita, lalimentazione come forma di assistenza familiare e


dei bisogni sociali ed estetici.

Considerazioni di pensiero critico


I ricercatori hanno affermato che il campione stato costituito
scegliendo tra infermieri operanti in unit ospedaliere che spesso accolgono pazienti con compromissione della deglutizione.
Nonostante la diffusione di questi problemi e lesistenza di avanzati programmi clinici che riconoscono lesperienza infermieristica, identificare infermieri esperti del settore stato difficile.
Vi sono le seguenti implicazioni:
lo studio suggerisce che sebbene alcuni infermieri abbiano
maggiori conoscenze su come accertare labilit di deglutizione dei pazienti e come alimentarli, essi hanno difficolt
nel descrivere chiaramente questi processi;
il bisogno di un accertamento infermieristico esperto delle
abilit di deglutizione critico quando lalimentazione delegata a figure non professionali. Deve essere garantito orientamento e guida informata.
Da: McHale, J. M., Phipps, M. A., Hovarth, K. e Schmelz, J., Expert nursing knowledge in the care of patients at risk of impaired swallowing,
Image: Journal of Nursing Scholarship, 30(2), 137-141, 1998.

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Tavola 10-4 Confronto fra dati soggettivi e oggettivi


Dati soggettivi
(informazioni celate)
Intervista
Metodo
per ottenere
i dati

Esempi

Sintomi
Valori
Percezioni
Sentimenti
Attitudini
Sensazioni
Credenze

Dati obiettivi
(informazioni evidenti)
Tecniche di ispezione, palpazione, percussione e auscultazione
Strumenti di misurazione
Documentazioni sanitarie
Esami di laboratorio, test radiologici e procedure diagnostiche
Risultati dellesame fisico: suoni cardiaci, tumori palpabili, pelle di colore alterato
Pressione del sangue, temperatura, pressione intracranica
Rapporti scritti di altri componenti dellquipe sanitaria sulla documentazionie sanitaria
Risultati del profilo ematologico completo, risultati
della radiografia del torace

sanitaria, gli esami di laboratorio e la revisione della letteratura sono considerate fonti secondarie.
Fonti primarie Il paziente la fonte primaria dei dati.
Le informazioni raccolte dal paziente sono considerate le
pi affidabili, a meno che non vi siano circostanze quali un
alterato livello di coscienza, un grave dolore, un intervento chirurgico appena eseguito, delle malattie acute o let
che rendono impossibile la raccolta dei dati. Il paziente non
considerato affidabile se confuso o se soffre di condizioni fisiche o mentali che alterano il pensiero, il giudizio
o la memoria. In queste situazioni, per ottenere le informazioni necessarie per laccertamento si ricorre alle fonti
secondarie.
Fonti secondarie Le fonti secondarie offrono dati che
completano, chiariscono e validano le informazioni ottenute dal paziente. Queste fonti includono i familiari o altre
persone significative, le documentazioni sanitarie, i test e
le procedure diagnostiche, i componenti dellquipe sanitaria e la revisione della letteratura.
I familiari o altre persone significative aumentano e confermano le informazioni che il paziente ha dimenticato di
menzionare o che non vuole rivelare. Possono essere lunica fonte di dati per bambini e persone confuse, non responsabili o per pazienti gravi. I dati forniti dai familiari e da altre
persone significative includono una descrizione di come il
paziente reagisce alla malattia, le sue percezioni circa i cambiamenti di salute, la sua abilit di reagire agli agenti stressanti e informazioni sulla situazione del paziente a casa.
Di solito, occorre chiedere il permesso al paziente prima di raccogliere informazioni da altri familiari o da persone significative. Tutte le persone coinvolte devono comprendere la natura riservata delle informazioni che forniscono. Bisogna avere il permesso del paziente anche per

divulgare qualsiasi informazione (per esempio, una diagnosi di cancro, di positivit allHIV, una gravidanza) ai familiari o ad altre persone significative.
La documentazione sanitaria passata e presente (per
esempio, consulenze, anamnesi mediche e infermieristiche, risultati di esami fisici) ricca di informazioni sul paziente, ed utile per completare laccertamento. Si possono ottenere elementi relativi a precedenti malattie del paziente, ricoveri, funzioni e disfunzioni. La documentazione
sanitaria pu anche rivelare dati non espressi dal paziente,
o non raccolti dallinfermiere. Rivedere la documentazione sanitaria pu anche evitare che al paziente venga rivolta pi volte la stessa domanda dai vari componenti dellquipe sanitaria.
I test di laboratorio e le procedure diagnostiche sono
fonti secondarie di dati per il completamento del database,
completando e verificando i risultati emersi dallintervista
e dallesame fisico. I test di laboratorio sono sempre interpretati in relazione al problema di salute del paziente e alle modalit di trattamento. Questi risultati possono identificare anche problemi di salute, reali o potenziali, non rivelati dal paziente o non scoperti dallinfermiere. A volte i
test di laboratorio e le procedure diagnostiche sono utilizzati per giudicare lefficacia dellintervento infermieristico.
I rapporti scritti e verbali di altri componenti dellquipe sanitaria sono unaltra fonte di dati per laccertamento.
Lquipe sanitaria comprende figure professionali come infermieri, assistenti sociali, terapisti fisici, medici, sacerdoti e terapisti della riabilitazione, nonch personale non professionale, come operatori socio-sanitari. Si pu usare vantaggiosamente lesperienza di altri colleghi che assistono il
paziente. Sono tutte fonti di informazioni valide sullo stato
di salute attuale e passato del paziente. Consultando gli altri componenti dellquipe sanitaria, si verificano e completano i dati dellaccertamento.

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La revisione della letteratura aiuta a completare il database


del paziente. La letteratura pertinente comprende: libri di
testo, riviste, dissertazioni e monografie non pubblicate
presentate a meeting professionali. I problemi di salute del
paziente devono essere visti in relazione alle conoscenze e
alle teorie pi recenti. Una revisione completa della letteratura offre informazioni sugli ultimi sviluppi della pratica
infermieristica e medica.

Registrazione dei dati


Usando un modello di sintesi, i dati dellaccertamento sono
registrati in modo sistematico e diventano una parte permanente della documentazione medica. Di solito, le strutture
sanitarie hanno un modello specifico per registrare i dati e
facilitarne luso da parte degli altri infermieri che assistono il
paziente. I dati dellaccertamento di base sono rivisti periodicamente, per confermare i risultati dellaccertamento e
confrontare lo stato del paziente con le sue condizioni iniziali. Si possono usare due metodi: la tradizionale documentazione scritta dellaccertamento e la documentazione computerizzata. Il capitolo 15 si occupa dettagliatamente della
documentazione sullaccertamento del paziente.

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Applica le tue conoscenze


Hai raccolto i seguenti dati su un paziente che ti stato assegnato:
Emocromo completo con formula.
Anamnesi sanitaria del paziente: Non mi sono sentito bene nelle ultime due settimane. Penso di avere linfluenza. Anamnesi positiva per diabete negli ultimi cinque anni; non lamenta dolore.
Esame fisico: non presenta febbre; polso 72; respiro 22;
pressione arteriosa 112/64. Addome soffice e non gonfio.
Rumori intestinali presenti in tutti e 4 i quadranti.
Descrizione dei familiari di come il paziente ha reagito alla sua malattia.
Percezione del paziente dellabilit di reagire agli eventi
stressanti della vita.
Risultati della radiologia del torace.
Rapporto del consulente di terapia fisica.
Quali dati vanno considerati fonti primarie e quali sono considerati fonti secondarie?
Controlla la tua risposta nellappendice A.

Validazione dei dati


La validazione, comunemente chiamata doppio controllo delle informazioni ottenute, il processo di conferma
dellaccuratezza dei dati raccolti nellaccertamento. Durante la raccolta dati sono identificate numerose informazioni. Vengono proposte delle inferenze su queste informazioni (per esempio, alle informazioni assegnato un significato o uninterpretazione). Una o pi inferenze possono essere fatte su una particolare informazione o su un
gruppo di informazioni (Alfaro-LeFevre, 2001), come si
pu vedere negli esempi illustrati nello schema 10-1.

Questioni etico-legali
Riservatezza dellaccertamento

Al signor Jones, un paziente di 51 anni, recentemente stato diagnosticato un cancro al colon metastatizzato. A causa
di una grave ostruzione intestinale, il signor Jones ha subto
una resezione intestinale con reanastomsi 6 giorni fa e si sta
riprendendo a casa. Laccertamento rivela che il paziente vive solo e che stato abbandonato dalla moglie 2 anni fa. Egli
afferma: Noi non parliamo molto. Durante la tua visita a domicilio, la moglie del signor Jones arriva e chiede cosa non
va nel marito. Come gestiresti la situazione? Quali informazioni daresti alla signora Jones?
Riflessione
Considera le tue responsabilit nei confronti del paziente.
Considera le tue responsabilit nei confronti della moglie.
Identifica le informazioni addizionali che ritieni necessario
accertare prima di procedere.
Proponi possibili strategie per gestire questa situazione.

La validazione aiuta a verificare e chiarire informazioni e inferenze, aumentando la probabilit che le informazioni e le
inferenze siano accurate, libere da pregiudizi e interpretate correttamente (Alfaro-LeFevre, 2001). Informazioni e inferenze scorrette portano a diagnosi infermieristiche inappropriate e a un piano infermieristico non accurato. La figura 10-2 illustra i rapporti fra le informazioni, le inferenze
e il metodo di validazione dei dati.
Lidentificazione di informazioni rilevanti e di deduzioni corrette dipende dalle conoscenze infermieristiche cliniche dellinfermiere, dalle abilit di accertamento, dai valori personali e dalle esperienze passate (Alfaro-LeFevre,
2001). Le inferenze devono essere validate prima di classificare e analizzare le informazioni e identificare le diagnosi infermieristiche.
I metodi di validazione dei dati comprendono (AlfaroLeFevre, 2001):
La comparazione delle informazioni con le funzioni
normali. Per esempio, il signor Jones un atleta professionista, e ha un polso a riposo di 50 battiti al minuto; linfermiere sa che nel cuore degli atleti si verificano dei cambiamenti fisiologici che possono portare a
una diminuzione del polso (bradicardia).
Fare riferimento a libri di testo, riviste e rapporti di
ricerca. Per esempio, linfermiere pu considerare
anormali delle macchie marroni o purpura senile sulle mani e sugli avambracci di un paziente anziano. Dopo aver controllato su un libro di testo i cambiamenti fisici che si verificano con let, linfermiere apprende
che esse sono comuni negli anziani.

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Schema 10-1 Esempi di elementi e inferenze


Esempio 1

Esempio 3

Gruppo di elementi. Il paziente ha:

Elemento

Il paziente lamenta pollachiuria e bruciori


quando urina

Visione offuscata o difetti di vista


Mal di testa
Arti intorpiditi e con formicolii
Vertigini

Inferenza
Il paziente ha uninfezione del tratto urinario

Possibili inferenze
Il paziente ha un tumore cerebrale
Il paziente ha segnali di avvertimento di
un colpo apoplettico
Il paziente pu essere diabetico
Il paziente ansioso

Esempio 4
Elemento
La glicemia della signora Smith di 55 mg/dL

Inferenza
La signora Smith ha una crisi ipoglicemica

Esempio 2
Elemento

Esempio 5

Il signor Spencer ha la pelle asciutta e desquamata

Elemento

Possibili inferenze

Il paziente dice: Non riesco a farmi passare


questo dolore alle articolazioni

1. Il signor Spencer pu essere disidratato


2. Il signor Spencer pu soffrire di ipotiroidismo
3. Il signor Spencer ha una dermatite

Inferenza
Il paziente presenta una gestione inadeguata
del dolore

VALIDAZIONE DEI DATI


Identificazione degli elementi

Produrre inferenze sugli elementi

Validazione di elementi e inferenze

Confrontare gli
elementi con
le conoscenze
di base
delle funzioni
normali

Fare
riferimento
ai libri di testo,
alle riviste,
ai rapporti
di ricerca

Controllare
la consistenza
delle
informazioni

FIGURA 10-2 Metodi per la validazione di informazioni e inferenze.

Chiarire
le affermazioni
dei pazienti

Cercare
il consenso
con i pari
e i colleghi
sulle inferenze

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Controllare la consistenza delle informazioni. I dati,


per esempio, possono essere controllati rimisurando la
temperatura del paziente o la pressione arteriosa o usando un altro apparecchio. Possono essere confrontati i
dati soggettivi e oggettivi. Per esempio, il paziente pu
affermare: Ho caldo, ma la sua temperatura di 37,2
C; oppure il paziente pu dire: Faccio fatica a respirare, ma i respiri sono 20 al minuto e i suoni polmonari sono chiari.
Chiarire le affermazioni del paziente. Fare domande
specifiche e chiuse, condividere le affermazioni con il
paziente e i familiari, chiarire affermazioni ambigue o
vaghe, verificare le inferenze. Per esempio, un paziente a cui viene chiesto se presenta allergie alimentari, a
farmaci o a pollini, pu rispondere Sono allergico agli
antibiotici. Se si indaga ulteriormente su una confezione di penicillina che il paziente ha portato da casa,
egli pu affermare Non sono allergico a tutti gli antibiotici, solo alleritromicina. Un paziente pu essere
normopeso, ma molto affaticato. Ulteriori domande potrebbero essere necessarie per determinare la prospettiva del paziente sullapporto dietetico, il peso e altri fattori. Risulta necessaria anche la prospettiva dei familiari. possibile che il paziente abbia unanamnesi di abbuffate e purghe, sebbene il peso sia nella norma.
Cercare il consenso dei colleghi sulle inferenze. Di solito ci avviene dopo che i dati sono stati validati usando i metodi precedenti. Se propri pari, o colleghi, giungono indipendentemente alla stessa conclusione, e se
questa basata su dati validi, le inferenze sono confermate. Se i colleghi presentano un punto di vista alternativo, questo aiuta linfermiere a indagare sulla validit
delle proprie inferenze.

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informazioni sono occasionalmente offuscate o dimenticate in alcuni modelli di accertamento. Un accertamento della salute fisiologica si focalizza sulle normali attivit di vita
del paziente e su quelle alterate o a rischio di alterazione.
Dal momento che le informazioni ottenute usando gli 11
modelli fisiologici di salute sono fondamentali per lassistenza infermieristica, questo schema applicabile a tutti i
modelli concettuali dellassistenza infermieristica (Gordon, 1994). Laccertamento fisiologico della salute pu essere usato per pazienti di tutte le et, in tutte le specialit,
per eseguire laccertamento su una persona, una famiglia
o una comunit (Bethcel, 1995; Carlson-Catalano, 1998;
Courtens e Abu-Saad, 1998).
Alcuni infermieri raccolgono i dati sullaccertamento fisico utilizzando il modello dei sistemi corporei o quello dalla testa ai piedi, ma usano il modello fisiologico per organizzare e documentare i dati accertati. I vantaggi del modello fisiologico di salute sono:
possono essere identificati i punti di forza o i vantaggi
del paziente (non solo deficit, problemi o limitazioni);
lattenzione sulle diagnosi infermieristiche, non sulle
diagnosi mediche;
il raggruppamento pi facile, grazie alle categorie semplici e alla tipologia ristretta;
pu contribuire a delineare delle aree di accertamento
di base, rilevanti per tutti i pazienti.

Ci sono molti modelli per una raccolta e una documentazione ordinata dei dati dellaccertamento. I modelli servono da guida durante lintervista infermieristica e lesame fisico, aiutano a prevenire lomissione di informazioni pertinenti, favoriscono lanalisi dei dati nella fase diagnostica. I
modelli possono essere modificati in base allo stato di salute del paziente o alle preferenze personali dellinfermiere (Fuller e Schaller-Ayers, 1999).
I modelli concettuali infermieristici forniscono uno
schema. Le istituzioni, le scuole infermieristiche e ciascun
infermiere usano uno o pi di questi modelli per svolgere il
loro lavoro infermieristico. Ogni modello concettuale ha un
insieme di riferimenti per erogare assistenza infermieristica.
Alcuni esempi sono: il modello di auto-cura di Orem, il modello di adattamento di Roy, il modello dei sistemi di Neuman e il modello comportamentale di Johnson (Fawcett,
2000). Quando si usa uno di questi modelli, si dovrebbe fare riferimento a un testo specifico, che lo descriva dettagliatamente. Si veda il capitolo 4 per maggiori informazioni.

Le componenti dellaccertamento fisiologico di salute includono i titoli dei modelli, i parametri dellaccertamento
per ogni modello e la documentazione dei dati per laccertamento.
I titoli dei modelli sono il nome attribuito a ogni categoria di dati accertati. Gordon (1994) ha identificato 11 categorie di dati di accertamento, chiamate modelli fisiologici di salute. I nomi dei modelli indicano se il paziente ha
una funzione normale (vantaggi, punti di forza), o patologica (diagnosi infermieristiche).
Laccertamento dei parametri aiuta linfermiere a ottenere informazioni specifiche su ogni modello fisiologico.
Per ogni modello fisiologico sono stati identificati i parametri dellaccertamento. Specifiche domande per lintervista,
tecniche di esame fisico e altre informazioni, come i dati di
laboratorio e le documentazioni sanitarie, aiutano linfermiere a identificare i problemi di salute in ogni categoria.
Ci sono diversi moduli per registrare i parametri accertati e identificare lo stato di salute fisiologico o disfunzionale del paziente (Gordon, 1994). Gli infermieri usano il
modulo approvato dallistituzione dove lavorano o dalluniversit frequentata. I dati possono essere registrati a mano
su un modulo o inserendo le informazioni in un computer.
Il capitolo 9 presenta gli 11 modelli fisiologici di salute.
Informazioni approfondite sui parametri dellaccertamento per ogni modello fisiologico di salute sono descritte al
capitolo 24 e sottolineate nella tavola 10-5.

Modelli fisiologici di salute

Modello dalla testa ai piedi

Le risorse, i talenti e i modelli fisiologici del paziente sono


una parte integrante dei dati sullaccertamento. Queste

Usando il modello testa-piedi per laccertamento, linfermiere esamina in modo sistematico ogni parte del cor-

Organizzazione dei dati

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Tavola 10-5 Modelli fisiologici di salute e parametri di accertamento


Modelli fisiologici di salute

Parametri di accertamento

Percezione e gestione della salute

Indagine generale sullo stato di salute del paziente


Comportamenti usuali sulla salute
Stato di mobilit
Esercizio di routine
Attivit ricreative
Abitudini alimentari
Perdite o aumenti di peso
Cambiamenti nella cute, capelli o unghie
Abitudini usuali di eliminazione intestinale e urinaria
Uso di lassativi
Funzione escretoria della cute (per esempio, eccessiva traspirazione)
Abitudini e routine di sonno
Cambiamenti nella funzione cognitiva
Abilit di sentire, vedere e parlare
Presenza di dolore, vertigini, o altre sensazioni
Descrizione di s
Aspetto fisico
Effetti delle malattie
Risultati principali di vita
Percezione del paziente delle relazioni chiave
Osservazioni delle interazioni con altri soggetti
Attuale livello di stress
Abilit di coping
Abilit di resistere agli agenti stressanti di vita
Risposte fisiologiche allo stress (per esempio, pressione arteriosa,
frequenza cardiaca)
Valutazione del paziente del suo ruolo e della sua salute sessuale
Identificazione dei valori e dei possessi del paziente
Fonti di supporto
Pratiche religiose

Attivit ed esercizio

Nutrizione e metabolismo

Eliminazione: funzione escretoria (intestino, vescica e cute)

Sonno e riposo
Cognizione e percezione

Percezione di s e concetto di s

Ruolo e relazioni
Coping e tolleranza allo stress

Sessualit e riproduzione
Valori e credenze

po, partendo dalla testa e progredendo fino alle dita dei


piedi. Analogamente a molti modelli di accertamento, il
modello dalla testa ai piedi prima accerta lo stato generale di salute del paziente. I parametri vitali possono essere
rilevati prima di iniziare lesame fisico. Il capitolo 24 presenta lordine dellaccertamento fisico. In caso di bambini piccoli possono essere usate varianti del modello dalla
testa ai piedi, per assicurare che tecniche invasive, come
lesame delle orecchie con un otoscopio, vengano eseguite per ultime.

to generale di salute del paziente, seguito da un accertamento sistematico di ogni sistema corporeo (neurologico,
cardiovascolare, respiratorio, gastrointestinale ecc.) fino a
che sono stati valutati tutti i sistemi. Il capitolo 24 indica lordine dellaccertamento fisico che pu essere eseguito dagli
infermieri usando il modello dei sistemi corporei.

Modello dei sistemi corporei


Il modello dei sistemi corporei (chiamato anche modello
medico o revisione dei sistemi) incentrato sui principali
sistemi anatomici del paziente. Questo modello permette
agli infermieri di raccogliere dati sulle condizioni passate e
presenti di ogni organo del sistema corporeo, ed esamina in
modo completo tutti i sistemi corporei per problemi di salute reali e potenziali. Questa revisione, spesso, rivela informazioni che il paziente non considera importanti o che dimentica di menzionare. Inizia con laccertamento dello sta-

Concetti chiave
Laccertamento la raccolta di dati soggettivi e oggettivi dal paziente e da altre fonti per descrivere i problemi di salute.
I tipi di accertamento variano in relazione alla situazione clinica, allo stato di salute del paziente, al tempo disponibile e allo scopo della raccolta dati.

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UNIT III:MPROCESSO DI NURSING: UN MODELLO PER LASSISTENZA CLINICO-TERAPEUTICA

Una valutazione approfondita e completa dei modelli fisiologici del paziente, al momento del ricovero in una struttura sanitaria, definita accertamento allammissione.
I fattori ambientali possono facilitare o ostacolare la raccolta dei dati dellaccertamento.
Losservazione aiuta linfermiere ad anticipare i dati che
necessario raccogliere durante lintervista infermieristica e lesame fisico.
Per ottenere dati di accertamento completi sono necessarie abilit e competenze nelleseguire lintervista.
Lesame fisico unanalisi sistematica che si serve di
ispezione, palpazione, percussione e auscultazione.
Lintuizione, un aspetto legittimo del lavoro infermieristico, comporta luso da parte dellinfermiere dellintrospezione, dellistinto e dellesperienza clinica.
Il paziente, la famiglia, le altre persone significative, i
componenti dellquipe sanitaria e la documentazione
sanitaria sono fonti di dati per laccertamento.
I dati dellaccertamento sono registrati e diventano una
parte permanente delle documentazioni sanitarie.
Laccertamento eseguito in base ai modelli fisiologici offre uno schema per la raccolta e lorganizzazione dei dati del paziente, e costituisce il fondamento per sviluppare le diagnosi infermieristiche.

Letture consigliate
Bibliografia

Carpenito, L.J. (2002), Nursing diagnosis: Application to clinical


practice (9th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
trad. it. Diagnosi infermieristiche: applicazione alla pratica
clinica, 2a ed., CEA-Casa Editrice Ambrosiana, Milano.

ISBN 88-408-1276-8