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Semeiotica e Metodologia Chirurgica:

Sintomi Guida dell’ Apparato Digerente

Giovanni Lezoche, MD

lezoche@me.com
CHIRURGIA ADDOMINALE (APPARATO DIGERENTE)
PRINCIPALI SINTOMI-GUIDA
• Dolore
• Disfagia e rigurgito
• Singhiozzo (singulto)
• Anoressia
• Nausea e vomito
• Aerofagia, meteorismo
• Dispepsia, pirosi, reflusso gastro-esofageo
• Diarrea e stipsi
• Tenesmo, incontinenza, sintomi proctologici
• Ittero (sintomo+segno a carattere generale)
• Ematemesi, melena, enterorragia, proctorragia, etc.

Il DOLORE verrà trattato per ultimo, perché introduce alla


semeiotica fisica addominale.
DISFAGIA

Il termine indica una DEGLUTIZIONE DIFFICOLTOSA.


Riguarda dapprima i boli solidi, la cui deglutizione è facilitata
dall’ingestione di liquidi, solo tardivamente anche i liquidi.
E’ provocata da cause organiche o funzionali che agiscono a
livello faringeo o esofageo (o entrambi).
Cause organiche: Cause funzionali (discinesie):
Neoplasie Acalasia e spasmo dell’UES,
Esofagiti Incoordinaz. faringo-esofagea
Diverticoli Spasmo esofageo diffuso
Sclerodermia Acalasia del LES
Variante importante è la DISFAGIA PARADOSSA: difficoltà
alla deglutizione dei liquidi più che dei solidi (cause funzionali)

ODINOFAGIA: DEGLUTIZIONE DOLOROSA (cause faringee)


RIGURGITO
Ritorno in cavità orale, con o senza emissione, di materiale alimentare
ingerito, oppure di succo gastrico, senza la partecipazione delle attività
muscolari coordinate descritte per il vomito.
Così definito, il rigurgito comprende anche il reflusso gastro-esofageo
(compreso il rigurgito del lattante).
Considerato in senso stretto, il rigurgito si riferisce a materiale non
ancora giunto a contatto col succo gastrico (solo masticato) ed è
quindi sintomo di patologia esofagea:
Neoplasie
Diverticoli
Acalasia
Fa seguito al ristagno di cibo nell’esofago, che può diventare
abnormemente dilatato, per un ostacolo organico o funzionale alla
progressione, oppure entro un’estroflessione diverticolare.

Il materiale può entrare nelle vie aeree e dare fenomeni “ab ingestis”
DISPEPSIA

Termine aspecifico che comprende numerose componenti:


senso di digestione lenta, di pesantezza e tensione epigastrica
postprandiale, eruttazioni, borborigmi, possibile pirosi

PIROSI

Sensazione di dolore urente (“bruciore”) epigastrico e


retrosternale, sostenuta da alterazioni dell’attività motoria
esofagea, a sua volta favorita da reflusso gastro-esofageo ed
esofagite (a loro volta solitamente associati a ernia iatale).
Si riteneva che la causa fosse sempre il reflusso acido. Oggi si
pensa a uno spasmo del LES, secondario al reflusso o ad altre
cause (ulcera peptica, neoplasie esofagee o gastriche, farmaci
gastrolesivi, sclerodermia esofagea, etc.).
SINGHIOZZO (propriamente, SINGULTO)

Contrazione istantanea, spastica, involontaria e afinalistica del


diaframma, sostenuta da cause che agiscono attraverso archi
riflessi, le cui efferenze attraversano il nervo frenico.
• Il più delle volte, cause banali o indefinibili, che agiscono per
pochi minuti in soggetti ipersensibili
• Singhiozzo prolungato per stimolazioni del diaframma o del
n. frenico da parte di cause organiche:
- affezioni pleuropolmonari
- affezioni pericardiche
- ernie iatali
- sovradistensione gastrica o colica
- peritoniti, ascessi subfrenici
- irritazioni subfreniche postoperatorie
ANORESSIA
Perdita dell’appetito.
- fenomeno transitorio, da cause banali
- fenomeno prolungato, da cause anche importanti, organiche o
psichiche
• Anoressia primaria
- neurosi, psicosi, farmaci, etc.
• Anoressia secondaria
- stati febbrili, malattie infettive
- endocrinopatie
- gastriti croniche
- carcinoma gastrico
- altre malattie organiche, specie gastroenteriche
SITOFOBIA: timore di assumere cibo per consapevolezza che questo
può scatenare dolore (pancreatite cronica, angina abdominis)
NAUSEA
• Ripugnanza verso il cibo e senso di vomito imminente
• La nausea può non essere seguita dal vomito, ma il vomito è di
di solito preceduto dalla nausea (non se da ipertensione
endocranica)
• Frequente concomitanza di fenomeni neurovegetativi (astenia,
pallore, bradicardia, sudorazione, salivazione)
• Stesse cause del vomito

VOMITO
Espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la
bocca, sotto il controllo del S.N.C. (centro del vomito,
nella formazione reticolare del bulbo), che coordina
impulsi afferenti ed efferenti
Il vomito può entrare nelle vie aeree e dare fenomeni “ab ingestis”
AFFERENZE DEL VOMITO (stimoli nervosi, chimici, etc.)
- Encefalo
- Labirinto
- Tubo digerente
- Chemorecettori (metaboliti, veleni, farmaci, etc.)

EFFERENZE DEL VOMITO CAUSE DEL VOMITO


(nervi somatici, S.N.A) - Patologie encefaliche (specie con
contrazione ipertensione endocranica)
muscoli intercostali - Affezioni labirintiche (labirintiti,
diaframma cinetosi)
parete addominale - Malattie gastrointestinali acute a
glottide carattere doloroso o ostruttivo
stomaco e piloro - Malattie gastrointestinali croniche
rilasciamento - Malattie metaboliche/disendocrine
LES, esofago - Intossicazioni, farmaci, rx-terapie
muscolo cricofaringeo - Numerose altre cause (compresi
gravidanza, fattori emozionali, etc.)
Il VOMITO risulta, nel complesso, sintomo aspecifico, di scarsa
utilità clinica, talora addirittura un fenomeno parafisiologico.
In CHIRURGIA è un sintomo importante agli effetti diagnostici

Anche se spesso il sintomo non risulta facilmente inquadrabile, si


possono individuare, sommariamente, tre tipi di VOMITO:
• “Centrale”: affezioni labirintiche, neurologiche, cause tossiche,
dismetaboliche, farmacologiche, etc.
• Riflesso: fenomeno associato a stimoli dolorosi o a patologie
gastrointestinali a carattere non ostruttivo
• Ostruttivo: derivante da un ostacolo, parziale o completo, alla
progressione del contenuto gastrointestinale (alimenti o secrezioni)

In CHIRURGIA assumono importanza particolare


- vomito riflesso
- vomito ostruttivo
CARATTERI ORGANOLETTICI DEL VOMITO (1):
ELEMENTI INTERPRETATIVI A FINI DIAGNOSTICI
Vomito riflesso: il carattere è sempre e soltanto gastrico o biliare
Vomito ostruttivo: caratteristiche variabili, dipendenti dal livello
e dal tipo di ostruzione (anche solo gastrico)

VOMITO GASTRICO (per l’ematemesi, vedi emorragie digestive)


- riflesso o ostruttivo (stenosi antro-piloriche o duodenali)
- alimentare o meno (caratteri differenti secondo fase digestiva)
- contenuto gastrico in fase interdigestiva: bianco, trasparente,
leggermente filante
- possibile componente biliare (reflussi duodeno-gastrici, abituali
o secondari al vomito): giallo chiaro, trasparente, fino a verde
scuro, denso, secondo tempi di ristagno
- se componente biliare: riflesso o ostruzione sottovateriana
VOMITO BILIARE: vedi ultimi due punti precedenti
- solitamente in assenza di ingesti
CARATTERI ORGANOLETTICI DEL VOMITO (2):
ELEMENTI INTERPRETATIVI A FINI DIAGNOSTICI
VOMITO ENTERICO
- sempre e solo ostruttivo (ileo meccanico, raramente paralitico)
- raramente alimentare (raro che il paziente assuma cibo)
- liquido giallastro per componente biliare, denso, maleodorante
VOMITO FECALOIDE
- sempre e solo ostruttivo (è un vomito enterico tardivo)
- fecaloide non significa fecale (vomito fecale: eccezionale,
possibile solo in presenza di fistole gastro-coliche)
- il termine si riferisce a un’intensa maleodoranza, evocativa
dell’odore fecale, per abnorme crescita batterica (vedi oltre);
altre caratteristiche analoghe a quelle del vomito enterico
- solitamente dovuto a occlusione meccanica ileale “bassa” (ma
ogni vomito enterico col tempo può diventare fecaloide
- le occlusioni coliche non determinano vomito finchè il colon è
“recettivo” e la valvola ileo-ciecale resta continente
RICHIAMI/ANTICIPAZIONI
MICROFLORA TUBO DIGERENTE
ORGANO AEROBI ANAEROBI
Orofaringe 104-105: Streptococcus, 105-107: Fusobacterium, B.
ed esofago Haemophilus, Neisseria, melaninogenicus e oralis,
Diphteroides Pepto- peptostreptococcus
Stomaco Normalmente assenti Normalmente assenti

Vie biliari Scarsi: E. coli, Klebsiella, Normalmente assenti


Enterobacter, Enterococcus
Duodeno, 102: Streptococcus, E. coli, 10-102: Bacteroides
digiuno, Klebsiella, Enterobacter, - fragilis, Peptococcus,
ileo pross. Streptococcus, Clostridium
Enterococcus
Ileo distale 104-106: E. coli, Klebsiella, 105-107: B. Fragilis, Pepto-
Enterobacter, Enterococcus streptococcus, Clostridium
Colon 105-108: E. coli, Klebsiella, 109-1011: Bact. Fragilis,
Enterobacter, Enterococcus Pepto-streptococcus, Clost.
INTERPRETAZIONE FISIOPATOLOGICA DEL
VOMITO FECALOIDE
L’ecosistema batterico intestinale si mantiene costante (e fisiologico),
oltre che per fattori di competizione tra specie batteriche e per
interazioni tra batteri e ospite, per un equilibrio ottimale tra crescita
batterica e “clearance” del contenuto intestinale
La progressione del contenuto e l’espulsione fecale compensano la
crescita batterica, che avrebbe un andamento esponenziale
Se interviene un evento ostruttivo a livello ileale, la carica batterica
cresce rapidamente, fino a raggiungere livelli quantitativi e qualitativi
(anaerobii) simili a quelli del contenuto colico (vomito fecaloide!)
Se l’ostruzione è colica il viscere si distende abnormemente, fino a 2
possibili esiti:
- incontinenza della valvola ileo-cecale e colonizzazione
batterica retrograda, con aggiuntivo quadro occlusivo ileale
- rottura del colon, di solito a livello del cieco-ascendente, se la
valvola ileo-cecale resta continente (evento meno frequente)
VOMITO OSTRUTTIVO
ALTRI ASPETTI O SINTOMI ASSOCIATI
• Le secrezioni gastro-intestinali (e bilio-pancreatiche) non si arrestano
in presenza di arresto del transito intestinale, ma si accumulano nel
lume fino all’espulsione col vomito (si associa ridotto assorbimento)
• Il vomito è tanto più precoce quanto più alto il livello dell’ostruzione
(effetto “reservoir”, crescente col livello distale dell’occlusione)
• La distensione addominale è tanto maggiore quanto più distale il
livello dell’occlusione
• Il dolore, a carattere viscerale puro finchè non intervengano
complicanze peritonitiche (vedi lezione sul dolore) è tipico delle fasi
precoci (intensa attività peristaltica/spasmo a monte dell’ostacolo)
• Il sequestro+perdita di liquidi può determinare quadri di intensa
deidratazione, fino allo shock ipovolemico
• La distensione delle anse e l’arresto della peristalsi favoriscono una
separazione dell’aria intestinale dalla componente liquida (comparsa
di livelli idroaerei al controllo RX diretto in ortostaismo)
NOTA DI FISIOPATOLOGIA: RICHIAMI/ANTICIPAZIONI
Una notevole quota dell’acqua corporea è distribuita nelle secrezioni
del tubo gastro-enterico, attraverso cui, teoricamente, si possono
perdere, nelle 24 ore, fino a 10 litri di acqua e un quantitativo
proporzionale di elettroliti e di valenze acide o basiche.
Volume e composizione delle secrezioni del tubo digerente
SECREZIONE Volume Na + K+ Cl - HCO3-
ml/24 h mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l

Saliva 500-2000 10 26 10 30
Succo gastrico 500-3000 60 10 130 -
Succo duodenale 100-2000 140 5 80 -
Succo digiuno-ileale 100 - 900 140 5 104 30
Bile 500-1000 140 5 100 35
Succo pancreatico 100 - 800 145 5 75 115
AEROFAGIA E METEORISMO
L’intestino normamente contiene 150-250 ml di gas e ne elimina
da 400 a 1200 ml, parte con l’eruttazione, parte con le flatulenze.
• il 70% deriva da ingestione (deglutizione + aria alimenti): N2, O2
• il 20% diffonde dal sangue: soprattutto CO2
• il 10% viene prodotto dai batteri intestinali: H2, CH4

L’AEROFAGIA è l’eccessiva ingestione di aria, sostenuta da cattive


abitudini igienico-alimentari (pasti frettolosi, parlare durante il pasto,
masticazione di gomme, eccesso bevande gassate, etc.).
E’ la maggior responsabile di METEORISMO, solitamente transitorio
e associato a eruttazioni, borborigmi, distensione, flatulenze.

Nell’OCCLUSIONE INTESTINALE, o ILEO (arresto completo


e persistente del transito in un segmento intestinale), meteorismo
e distensione sono ingravescenti e si associano a dolore e vomito
DIARREA - 1
Manca una definizione assoluta, perchè disturbo interpretabile molto
soggettivamente (alcuni pazienti usano il termine “dissenteria”):
emissione rapida di feci abbondanti e poco formate
Tra liquidi ingeriti, alimenti e secrezioni, ogni giorno percorrono il
tubo digerente circa 10 litri.
- il 90% è assorbito dall’ileo (arrivano al cieco circa 1000 ml)
- il 90% è assorbito dal colon (volume fecale: circa 100 ml)
- il colon può compensare fino a 4-5 litri
Una riduzione anche modesta della capacità di assorbimento colico o
una riduzione importante dell’assorbimento ileale possono provocare
diarrea, ma non tutte le diarree s’instaurano con questo meccanismo

Va considerata una PSEUDODIARREA l’emissione frequente di


piccoli quantitativi di feci con componente mucosa, purulenta o
ematica (patologie neoplastiche o flogistiche del sigma-retto
DIARREA - 2
Nella diarrea sono importanti non solo l’osservazione dei caratteri
organolettici (specie presenza di sangue, feci normocromiche o
“biliari”, steatorrea), ma anche ritmi, rapporti coi pasti, durata (diarree
acute o croniche), concomitanza col dolore.
Nel complesso, il sintomo è aspecifico, in quanto riscontrabile in
numerose malattie, per lo più gastrointestinali, o un condizioni non
francamente patologiche (banali intolleranze alimentari, stress, etc.)

CLASSIFICAZIONE DELLE DIARREE


• Osmotiche: lassativi osmotici, malassorbimenti, intestino corto
• Secretorie: enterocoliti batteriche (endotossine), e virali, lassativi
“irritanti”, sali biliari secondari, tumori intestinali ormonosecernenti
• Essudative: M. di Crohn e colite ulcerosa, colite ischemica, colite
postattinica (da raggi),
• Da alterata motilità: colon irritabile, fattori psico-emozionali,
reazioni neurovegetative, stati disendocrini e dismetabolici
STIPSI
Ridotta frequenza dell’evacuazione delle feci con loro permanenza nel
colon o nel retto, associata o meno a difficoltosa evacuazione, in
assenza di quadro occlusivo (distensione addome, alvo chiuso, vomito)
Anche la stipsi si presta a interpretazioni soggettive che ne rendono
difficile la valutazione. Si ammette che si possa parlare di stipsi per
meno di due evacuazioni settimanali, ma esistono evacuazioni, anche
più frequenti, ma molto difficoltose (DISCHEZIA)

Le STIPSI sono di 2 tipi (entrambi nel m. di Hirschprung)


• Origine colica: di solito fattori alimentari, colite spastica, inattività
e invalidità, m. neuromuscolari, stati depressivi, farmaci,
m. disendocrine e dismetaboliche, disagio “ambientale”
Importante: forme idiopatiche, con rallentato transito colico
• Origine ano-rettale (dischezia): numerose condizioni organiche o
funzionali (ipertono del muscolo puborettale, alterazioni
sensibilità o riflessi defecatori, prolasso mucoso, rettocele, etc.
TENESMO E INCONTINENZA

Il TENESMO è una penosa, continua o ripetuta sensazione di stimolo


alla defecazione. E’ sostenuta da
- distensione/occupazione dell’ampolla rettale (fecalomi, neoplasie)
- stimoli flogistici sulla mucosa
L’ampolla è facilmente raggiungibile sia con una esplorazione rettale
che con un rettoscopio.
Esiste pure un tenesmo vescicale (cistiti di varia origine)

L’incontinenza fecale (esiste pure un’incontinenza vescicale) è una


riduzione o perdita della funzione di controllo volontario (o automatico
durante il sonno) del passaggio di feci e gas attraverso l’ano.
- Incontinenza maggiore: emissione involontaria di feci solide
- Incontinenza minore: emissione involontaria di gas o feci liquide
- Incontinenza paradossa: da distensione rettale e incontinenza
dello sfintere anale interno (fecaloma)
ITTERO
E’ un sintomo, spesso associato a PRURITO nella forma colestatica
(ritenzione di sali biliari), ma anche un segno obiettivo generale.
Consiste in una colorazione giallastra della cute, delle mucose
visibili e delle sclere, provocato da un accumulo di bilirubina nei
tessuti (livelli ematici >2mg/100 cc).
La bilirubina è un prodotto del metabolismo dell’emoglobina (vedi).

Gli ITTERI sono classificabili in


• Emolitici (pre-epatici):
- bilirubinemia indiretta
• Epatocellulari:
- bilirubinemia indiretta o diretta
• Ostruttivi (meccanici):
- bilirubinemia diretta
Il solo di interesse chirurgico è l’ITTERO OSTRUTTIVO, che è
di tipo colestatico (ma esiste pure una colestasi intraepatica)
ITTERO OSTRUTTIVO
Sostenuto da:
- calcolosi delle vie biliari (la sola colelitiasi non dà ittero)
- neoplasie della testa del pancreas o delle vie biliari
- altri fenomeni compressivi (pancreatiti)
- tumori epatici primitivi o secondari occludenti le V.B.
Anche le colangiti (o angiocoliti) possono dare colestasi, ma sono di
interesse chirurgico solo se secondarie alle cause sopra elencate.

L’ittero ostruttivo si associa a ipercromia urinaria, presente in tutti gli


itteri, con caratteri di non sempre facile distinzione (iperbilirubinuria,
iperurobilinuria), e a feci ipo-/ a-coliche (ipo-/ a-cromiche)

Numerosi elementi anamnestici e obiettivi (e di laboratorio) possono


essere indicativi di ittero ostruttivo. La conferma è strumentale
(ecotomografia: dilatazione delle vie biliari; per maggiori dettagli,
colangio-RMN e colangiografia retrograda endoscopica)