Ulcera

Ulcera gástrica
Causas: Epidemiologia
− Gastritis multifocal atrófica − No se observa diferencia entre
− Normo/hiposecreción acida géneros
− Vaciamiento retardado − Entre sexto y séptimo decenios
de vida

Ulcera duodenal
Causas: Epidemiologia:
− Gastritis antral difusa no − Hombres: inicio de síntomas en
atrófica tercer decenio
− Hipersecreción acida − Mujeres: inicio de síntomas en
− Vaciamiento acelerado quinto decenio

Etiologías frecuentes
- Infección por H. pylori (especialmente UD)
- Consumo AINEs
- Estrés
- Idiopático
Manifestaciones
- Inespecíficos
- Dolor ardoso, apetito doloroso o dolor en epigastrio (1-3 hrs después de
comer y noche)
- Ingestión de alimento o antiácidos atenúan síntomas
- Duración 14 a 45 días
- Otros: nausea, vomito, anorexia y anemia
- Complicaciones 10% casos

Ulcera duodenal
Es el resultado del desequilibrio entre factores que lesionan y que protegen la
mucosa.
− Secreción de ácido gástrico
− 80% recidiva
− 15 – 25% hemorragia
− 5 – 7% penetración
− 5% perforación

Causas de hipergastrinemia
Hipersecreción Hipo/normo secreción
− Gastrinoma (Sx de Zollinger – − Anemia perniciosa
Ellison) − Gastritis atrófica
− Hiperplasia células G − Vagotomía
− Insuficiencia renal − UG
− Hipercalcemia − Cáncer
− Estenosis pilórica − AR
− Sx intestino corto

Objetivos terapéuticos
A corto plazo A largo plazo
− Aliviar síntomas − Reducción recidivas
− Cicatrización − Atenuar complicaciones
− Disminuir mortalidad
Fármacos supresores de acido
ARH2
− Inhibición secreción acido basal (máxima de 90%) estimulada via vagal y por
gastrina
− Efecto inferior a los IBP

IBP (Sulfoxido)
− Conductos secretores de células parietales
− Forma activa con adición de P+
− Sulfonamidas catiónicas reaccionan covalentemente para formar cisteinil
sulfonamidas que bloquean expulsión de H y recuperación de K (inhibición
de trifosfatasa de adenosina)
− pH gástrico aumenta
− Tasa recuperación 80 – 90%

Fármacos supresores de acido

Dosis
Dosis de
Categoría diaria Vía de
Fármaco mantenimiento
del fármaco regular administración
(mg)
(mg)
Inhibidores Omeprazol 20 a 40 20 Oral, inyectable
de la bomba Pantoprazol 20 a 40 20 Oral, inyectable
de protones Lanzoprazol 15 a 30 15 Oral
(IBP) Rabeprazol 20 a 40 20 Oral
Esomeprazol 20 a 40 20 Oral, inyectable
Antagonistas Cimetidina 800 400 Oral
de los Rantidina 300 150 Oral, inyectable
receptores Nizatidina 300 150 Oral
H2 (ARH) Famotidina 40 20 Oral, inyectable

Esquema terapéutico
 Selectividad relativa de los AINE por COX -1 y COX - 2
AINES no selectivos Inhibidores COX-2
Diclofenaco Celecoxib
Diflunisal Etoricoxib
Etodolaco Lumiracoxib
Fenoprofeno Rofecoxib
Flurbiprofeno Valdecoxib
Ibuprofeno Parecoxib
Indometacina
Ketoprofeno
Ketorolaco
Meloxicam
Naproxeno
Piroxicam
Tolmetin

Resultados de tratamiento
Objetivo – curación definitiva
Tratamientos enfermedad ulcerosa péptica (EUP):
1. Relacionada H. pylori (tx de erradicación previene recurrencia ulcera)
2. Relacionada a AINES
3. Sin H. pylori y sin AINES

Técnicas quirúrgicas
- Poco frecuente
1) Vagotomía gástrica proximal o altamente selectiva
Interrupción nervio vago
Desnervar porción secretora
Conservar nervios anterior y posterior de Latarjet
2) Vagotomía troncular y piloroplastia
Divisoon nervio vago derecho e izquierdo sobre rama celiaca y hepática
Inhibe efecto tonico por lo que requiere piloroplastia
Hieneke – Mikulicz
3) Vagotomía troncular y anterectomia
Resección 40 – 50% estomago
Requiere reconstrucción: Billroth I gastroduodenostomía y Billroth II
gastroyeyunostomia
Conducto cuando se identifica UG
Mediante endoscopia superior se identifica si es benigna o maligna
Benigna:
− Bordes definidos, regulares y redondeados
− Cráter liso y plano
− Recubierto fibrina blanquecina

Maligna:
− Masa ulcerada protruida
− Pliegue nodulares y gruesos
− Bordes irregulares

Tratamiento UG
No complicada y sin relación H. pylori o ingestión AINES – IBP oral 8 semanas
Relacionadas con H. pylori se agrega tratamiento de erradicación bacteriana con 2
AB 14 días
Suspender AINE, alcohol y tabaco
Confirma erradicación H. pylori prueba de aliento con carbono 13 o 14

Tratamiento prolongado
2 a 5 años
a) Antecedentes complicaciones
b) Recidivas
c) Ulceras gigantes
d) Tx fallido erradicación H. pylori

Tratamiento quirúrgico
Solo en caso de complicaciones
Gastrectomía parcial con continuidad digestiva:
a) Anastomosis Billroth I – ventaja: preservación anatomía lineal,
desventajas: tensión líneas de sutura y complicaciones tardías
 b) Anastomosis Billroth II – ventajas: sin tensión de líneas, desventajas:
complicaciones con muñón duodenal y síndromes de antro retenido,
vaciamiento acelerado
c) Anastomosis grastroyeyunal en Y de Roux – reduce reflujo biliar y
vaciamiento acelerado, desventajas; complicaciones con muñón duodenal

Dispepsia
También conocido como síndrome dispéptico
- Presencia de síntomas o conjunto de síntomas inespecíficos
- Tiene su origen en la región gastroduodenal

Dispepsia Funcional
Se puede definir con base en uno o más de los criterios:
a) Sensación molesta de plenitud posprandial
b) Percepción molesta de saciedad temprana
c) Dolor epigástrico
d) Ardor epigástrico
e) Ausencia de enfermedades estructurales, que puede explicar los síntomas
f) 3 meses con el inicio de los síntomas o 6 meses antes de establecer
diagnostico

Frecuencia
→ Muy frecuente
→ 1% de pacientes lo identifican por primera vez
→ 1 de cada 2 pacientes acuden por atención
→ Representa el 25% de la consulta en el 1er nivel

Posibles causas
No existen, se basa en:
− Infección con helicobacter − Consumo de AINES
pylori − Tx de la Diabetes mellitus
− Antibióticos como la − Estrés
eritromicina − Ansiedad
− Gastroparesia − Depresión
− Dieta
Manifestaciones clínicas
− Dolor y ardor epigástrico
− Saciedad temprana y plenitud posprandial
− Distensión abdominal alta
− Gases
− Nauseas o vomito

Datos de Alarma
- Inicio de síntomas en pacientes >40 años
- Hemorragia gastrointestinal por hematemesis o melena
- Odinofagia
- Pérdida de peso involuntario
- Masa palpable en abdomen o epigastrio
- Anemia por deficiencia de hierro

Tratamiento Diagnostico
a) Modificación de dieta y estilo de a) Historia clínica minuciosa
vida b) Detallada exploración física
b) Erradicación de H. pylori c) Anamnesis dirigida a:
c) Protectores de la mucosa − Inicio de los síntomas
gástrica − Duración
d) Agentes anti secretores − Localización
e) Procinéticos − Irradiación del dolor
f) Antidepresivos
g) Terapia conductual

Cáncer gástrico
Definición
Crecimiento no controlado de las células de la mucosa gástrica.
Los que se originan en la unión gastroesofágica se tratan como cáncer de esófago.
90 – 95% son adenocarcinomas
4% linfomas
1% GIST – tumor del estroma gastrointestinal
Epidemiologia
− 20,000 nuevos casos
− 14,000 muertes por año
− Supervivencia a 5 años – 10%
− Zonas de alta incidencia: Japón, chile, Finlandia e Islandia
− 60% en 65 años o más edad
− Menos del 10% en menores de 30 años

Factores de riesgo
→ Infección por helicobacter pylori
→ Exceso de sal, nitritos, nitratos,
deficiencia de vegetales y
frutas, vitamina A y C
→ Estrato socioeconómico bajo
→ Tabaquismo
→ Hereditario
→ Grupo sanguíneo tipo A
→ Gastritis crónica
→ Anemia perniciosa
→ Metaplasia intestinal
→ Pólipos gástrico +2 cm
→ Enfermedad de Menetrier´s
→ Ulcera péptica crónica

Patogénesis
Dos subtipos:
1. Intestina
2. Difuso
Clínica
- Pérdida de peso
- Disfagia
- Dispepsia
- Náuseas y emesis
- Anemia por deficiencia de hierro
- Dolor epigástrico
→ Similar a enf. Acido péptica
→ No mejora con alimentos ni IBP
→ Irradia a dorso
- Signos
→ Sx anémico (debilidad, fatiga, malestar general)
→ Sangrado de tubo digestivo
→ Perforación
→ Ganglio de Virchow y de la Hernia María José
- Sx paraneoplásicos
→ Sx trousseau, acantosis nigricans, neuromiopatia

Abordaje diagnostico
En personas bajo sospecha alta, clínica compatible el diagnostico debe ser por
biopsia gastroscopica o quirúrgica.
Estadificación y Riesgo

− BH, función renal, hepática, TC contrastada toraco-abdomino-pélvica

− Laparoscopia – valida
− TAC
→ Ganglios peri gástricos 6 – 8 mm, necrosis central y reforzamiento
periférico (SENS = 62 – 91.9%)
→ Ultrasonido endoscópico = pacientes con clasificación 3 y 4 de
borrman
→ Lavado peritoneal por laparoscopia IB – III descartar metástasis
ocultas

Tratamiento
METS peritoneales
− Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC)
− En combinación con cirugía citorreductora
− Pacientes asiáticos – supervivencia media a 5 años del 23%

Quimioterapia
− 3 ciclos pre y 3 ciclos post operatorias
→ Platino + fluoropirimidina
→ Pacientes con Cáncer resecable estadio IB
− Perioperatoria
→ Epirubicina + cisplatino + 5-FU
− Supervivencia >5 años (20-30% pacientes)
− Adicionar RT no mejora la supervivencia

Cáncer esofágico
En un año, el 23% de los casos diagnosticados con invasivos al momento de
diagnóstico.
Sobrevida a 5 años del 16% (11% raza negra).

Cáncer epidermoide
- 1/3 medio y cervical
- Tempranamente invade submucosa y linfáticos
- Grandes en longitud
- Formador de fistulas
- Asociado a hemorragia

Adenocarcinoma
- ERGE
- Tabaco, alcohol
- Aumento en la exposición de reflujo acido (Sx Zollinger – Ellison, uso de
fármacos con disminución de la presión del EEI)
- Tercio inferior y la UEG
- Su incidencia ha disminuido en países que han disminuido el tabaquismo,
alcoholismo y alimentos procesados
 - Ningún protocolo de screening o vigilancia ha demostrado cambiar el curso
de la enfermedad

Perlas
- Importante red linfática a lo largo del esófago, infiltración posible en toda su
extensión
- Propagación rápida (50% submucosos, tienen ganglios positivos)
- Disección mediastinal frecuentemente difícil
- Nódulos cervicales son involucrados en 60, 20, 12% en tumores tercio
superior, medio e inferior
- Debajo del omohioideo, paratraqueal y terreno de laríngeo recurrente

Diagnostico
→ Endoscopia superior con toma de biopsia
→ Ultrasonido endoscópico
− Describe características de los linfocitos lamina propia,
estadificación regional, infiltración tumoral

Presentación clínica
→ Mayoría asintomáticos
→ Disfagia
→ Sangrado de tubo digestivo alto
→ Hallazgos incidental en el estudio de síntomas de reflujo
→ Odinofagia, dolor retroesternal, sialorrea, halitosism, regurgitación

Postoperatoria Complicaciones
→ UCIA → Respiratorias = 39%,
→ Nutrición enteral o parenteral parenquimatosas 21%, pleral
→ Manejo estrecho de líquidos y 19%
electrolitos → Deshiscencia 17%, cervical
→ De ambulación pronta 48 hrs, 11%, mediastínica 6%
dieta del 5 al 7 día → Quilotórax 1.6%, hemorragia
1.1%
→ Complicaciones sépticas =
local 25% y diseminada 4%