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DOMANDE ESAME CLINICHE CHIRURGICHE

ESAME 1;: SINTOMI K GASTRICO


Sintomi comuni: le 3 P
Perdita peso
Perdita forza (anemizzazione)
Perdita appetito (specialmente sarcofobia)
Sintomi in base alla sede di insorgenza:
Prossimale DISFAGIA
Distale VOMITO ALIMENTARE
Fasi AVANZATE: cachessia, dolore, massa palpabile, tumefazione
sopraclaveare sinistra. Questultimo il segno di Troisier. Si trova a
sx perch la linfa addominale va a livello della cisterna chili
(accanto allaorta) dotto toracico vena succlavia sx
DIAGNOSI
La clinica sospetta, specialmente in pz>50 aa. Con un
sanguinamento bisogna fare EGDS con BIOPSIE, una sola non basta
Poi bisogna fare STADIAZIONE.
Si pu avere EGC (Early Gastric Cancer)o cancro avanzato.
Non sempre si vede a biopsia (comunque era entrato linterrogato
nellargomento). Si valuta coinvolgimento della parete gastrica. EGC
corrisponde a T1a-T1b nel TNM
Non posso valutare per intero la parete, ma solo una parte. Biopsia,
anche per le ridotte dimensioni della pinza non va oltre la
SOTTOMUCOSA.
La stadiazione la faccio con TC torace-addome, valuta bene lN e
limitatamente anche il T. Quale esame il migliore per valutare la
T? ECOENDOSCOPIA, risolutiva nei casi dubbi.
Anche nellEGC possibili linfonodi +, ma prognosi resta abbastanza
buona . normalmente 90% a 5 aa. Il prof aggiunge che per gli EGC
linfonodi + tipo 96%, per i linfonodi- 65%.
Classificazione KODAMA (detta dallinterrogato e non richiesta dal
Bechi)
Small mucosal
Superficial
PenA quello che da pi spesso interessamento linfonodale
PenB

PAPAROZZI: pseudocisti pancreatica. E una complicanza di una


precedente pancreatite necrotico-emorragica. Raccolta di fluidi tra
la parete ed i visceri circostanti , tessuto cicatriziale. Per
il
trattamento si fa cistogastrostomia o cistodigiunostomia
ESAME 2: TERAPIA K GASTRICO
Chirurgia: lobiettivo ovviamente la radicalit ed il tipo di
intervento varia in base alla localizzazione.
Se prox GASTRECTOMIA TOTALE per avere ampia exeresi. Si fa
ESOFAGO DIGIUNOSTOMIA su ANSA alla ROUX.
Se distale RESEZIONE GASTRICA GASTRODIGIUNOSTOMIA CON
ANSA ALLA ROUX.
Come da MTX il k gastrico?
MTX EMATICHE fegato, per via portale
MTX LINFONODALI linfonodi piccola, grande curvatura, tripode
celiaco. Da cosa composto il tripode celiaco? A. gastrica sx, a.
lienale, a. epatica). La. epatica il vaso pi importante. Si hanno
ovviamente catene linfonodali importanti per il drenaggio linfatico
dello stomaco a livello del tripode celiaco. . Per essere radicali a
livello chirurgico bisogna fare linfoadenectomia D2 con resezione
almeno 25 linfonodi. Successivamente si pu fare anche CHT
adiuvante, risponde meglio k giunzione gastro-esofagea.
Altre MTX sono per CONTIGUITA pancreas., ma soprattutto
MESOCOLON TRASVERSO ( la pi frequente), raramente al
fegato.
MTX per CONTINUITA> DUODENO (k antrale), ESOFAGO (k
cardiale)
MTX PERITONEALI k gastrico secondo solo a quali tumori?
Quelli dellovaio.
Ma oltre a stomie con ansa alla Roux?
BILLROTH I: era semplice GASTRODUODENOSTOMIA , ma il
moncone duodenale non era adatto per essere
anastomizzato con la parte resecata dello stomaco. Per
essere radicali si deve togliere molta parte dello stomaco e
ci non permetteva una buon anstomosi.
BILLROTH II: GASTRODIGIUNOSTOMIA problema del
reflusso biliare a livello stomaco
Per questi motivi oggi si fa ANSA ALLA ROUX. . Quanto deve
essere lunga ansa alla Roux? 60 cm.
COSA E MALATTIA DI BASEDOW? Ipertiroidismo primario

ESAME 3: EMORRAGIE DIGESTIVE


2 gruppi:
Emorragie digestive superiori
Emorragie digestive inferiori
E il muscolo di Treitz che stabilisce il livello tra superiori ed inferiori.
diversa eziologia, clinica, trattamento.
EDS : Pi frequenti, 80%. EDI: 20%
Prima di tutto se si ha unemorragia importante si hanno sintomi
che possono andare fino a quelli di shock ipovolemico (tachicardia,
dispnea, sudorazione algida, pallore).
Le EDS di solito sono pi importanti. Comunque si diagnosticano e si
trattano pi facilmente. Essendo che il sangue scorre in direzione ab
orale le posso identificare meglio.
Le EDI alla colonscopia sono pi difficili da diagnosticare, ho il
sangue che viene incontro allo strumento, anche trattamento pi
complesso.
Comunque in genere sono meno massive, lasciano pi tempo per
agire.
Segni e sintomi EDSEMATEMESI. Sempre? Non sempre, per c
sempre quota di MELENA. Ematemesi vomito di sangue ROSSO
VIVO o CAFFEANO. Si ha ematemesi quando emorragia importante
o alta.
Melena c sempre, ematemesi a volte. La condizione per cui ci sia
melena la trasformazione e riduzione dellHb a ematina, per cui
assume la colorazione nera tipica. Per questo processo servono
almeno 8 ore, ma con importante emorragia non avviene perch si
ha TRANSITO ACCELERATO.
PROCTORRAGIA consiste in feci verniciate di sangue, la possono
dare anche le emorroidi emissione di gocce di sangue alla fine
della defecazione.
DIAGNOSI
Per le EDS EGDS. Al limite SNGaspiro sangue, ma metodo
empirico.
Con le EDI la colonscopia difficile.
Meglio:
1. ANGIOGRAFIA SELETTIVA
2. SCINTIGRAFIA con tecnezio

Entrambe mi permettono di fare diagnosi di sede.


Per essere evidenziate per le emorragie devono essere abbastanza
consistenti, soprattutto per langiografia.
Langiografia mi permette anche di embolizzare i vasi repsonsabili.
Segni sistemici? Il paziente va seguito e trattao subito. Il pericolo
lo SHOCK IPOVOLEMICO tachicardia, sudorazione algida, pallido,
disidratazione.
PAPAROZZI: Cosa il MEGACOLON TOSSICO? Complicanza RCU
grave. Fino ad allora diarroico, poi improvvisamente riduzione
diarrea.

ESAME 4: quali sono le cause di EDS ed EDI?


EDS
ULCERA PEPTICA GASTRICA o DUODENALE, oggi si vedono
meno per antibiotici anti H.pylori. in realt il Bechi dice che
non per questo allinizio, ma gi la terapia antiH2 e PPI
avevano ridotto incidenza. Cosa sono i recettori H2? Sono
recettori per listamina.
Meccanismi di secrezione gastrici:
-cellle G gatsrina aumento secrezione acida
-cellule principali secrezione pepsinogeno
-cellule ossintiche o parietali> secrezione HCl
-cellule ENTEROCROMAFFINI- queste secernono listamina
il Bechi dice che altro meccanismo importante quello
VAGALE, che media afferenze sensitive come il gusto, lolfatto che
fanno aumentare la secrezione gastrica gi prima che arrivi il cibo
nello stomaco.
AFORISMA SCHWARTZ: NON CE ULCERA SENZA ACIDO.
Quindi prima di tutto a ridurre la secrezione acida ci avevano gi
pensato gli anti H2 (cimetidina), poi i PPI. Per facendo solo
linibizione della secrezione l80% delle ulcere recidivavano entro 2
anni. Tutto ci fino a che non fu identificato H.pylori chi lo ha
identificato? Merry Marshall. Se oltre ad anti H2 (oggi PPI) si fa
eradicazione H pylori non recidivavano.
Prima quindi le ulcere peptiche erano la principale causa di EDS.
GASTRITE EROSIVA EMORRAGICA erosioni multiple. Quale
la differenza ULCERA-EROSIONE? Lulcera una lesione
PROFONDA,
lerosione

SUPERFICIALE

mucosasottomucosa.

VARICI ESOFAGEE: da noi la causa principale la CIRROSI


EPATICA. Lipertensione portale si trasmette alle vene
sottomucose. Normalmente la P del sistema portale circa 6
cm H2O. si parla di ipertensione portale quando > 12 cm H2O,
si arriva anche fino a 20.
I meccanismi dellipertensione portale sono pre-sinusoidali e
post-sinusoidali.
Il sistema portale in comunicazione con le vene gastriche
vene esofagee (soprattutto le sottomucose) a loro volta a
circolo sistemico nella cava attraverso le vene azygos.
PAPAROZZI: cosa LAPAROCELE? E ernia
Quali ernie conosci?
Ernia OMBELICALE
Ernia INGUINALE
Ernia LINEA ALBA
Ernia EPIGASTRICA
LAPAROCELE ernia che si forma sulla parete addominale su
cicatrice chirurgica a livello locus mino resistenziae.
ESAME 5: continua sulle EMORRAGIE DIGESTIVE
Diagnosi EDS clinica, EGDS, al limite SNG.
Prima di tutto valutare eventuale SCOMPENSO EMODINAMICO.
Perch viene la gastrite erosiva emorragica? Sbilanciamento tra
fattori aggressivi e protettivi a livello della mucosa gastrica.
GASTRITI ACUTE
GASTRITI CRONICHE
ACUTE gastrite erosiva emorragica, batteriche e virali.
CRONICHE-
-AUTOIMMUNE
-BATTERICA (H.pylori)
-CHIMICA
Inizialmente lH.pylori da una gastrite non atrofica, poi atrofica a
chiazze.
Come la gastrite chimica ISTOLOGICAMENTE?
Bechi dice che Davenport esponeva la mucosa gastrica ad alcool,
bile, sostanze chimiche. Cosa succedeva? IPERPLASIA FOVEOLARE.
Problema del trattamento? E di difficile risoluzione.

Si possono dare PPI, ma no sono utilissimi. Si provano ad usare


prostaglandine, ma spesso si arriva a chirurgia- se diffusa
GASTRECTOMIA TOTALE.
EDI: principali cause sono MALATTIA DIVERTICOLARE ed
ANGIOSIPLASIA, entrambe tipiche dellanziano.
Quali diverticoli sanguinano? Sanguinano pi facilmente i diverticoli
VERI (quelli dx), ma sono molto pi numerosi gli pseudodiverticoli
(solo mucosa e sottomucosa).
Langiodisplasia del colon: le vene superficiali del colon vanno
incontro a SCLEROSI e sofferenza shunt AV, una malattia
DEGENERATIVA degli anziani.
Nei giovani le EDI sono rare, ma a cosa bisogna pensare? Se uno ha
una MICI (++ rcu) ha una storia cronica, ma soprattutto bisogna
pensare a DIVERTICOLO DI MECKEL. Questo sanguina perch la
mucosa gastrica secernente HCl si crea ulcera.
La diagnosi delle EDI difficile alla colonscopia
Altre tecniche: angiografia selettiva, scintigrafia con emazie
marcate.
Terapia angiografica o chirurgica
PAPAROZZI: inquadramento RAPIDISSIMO DEI TUMORI DELLA
TIROIDE
FOLLICOLARE
PAPILLARE
MIDOLLARE
Gli bastato cos, non ha nemmeno voluto sentire lanaplastico.
ESAME 6: PANCREATITE ACUTA.
Il pancreas va incontro a flogosi per auto digestione . gli enzimi
sono presenti normalmente al 3% nel secreto pancreatico.
GLICOLITICI
LIPASI
PROTEASI: causano emorragie (ELASTASI). Daneggiano anche
le arterie a livello delle pareti.
CAUSE MAGGIORI:
CALCOLOSI COLEDOCICA
IATROGENA: chirurgie e ERCP. La post-chirurgica ha duplice
patogenesi
-OSTRUZIONE: reflusso di acidi biliari con attivazione enzimi
pancreatici

-trauma DIRETTO
Quali sono le operazioni a rischio? Interventi di
linfoadenectomia gastrica a livello dellarteria epatica
comune, che decorre sopra il margine superiore del pancreas.
O anche la resezione anteriore del retto si fa per neoplasia
del colon distale legatura dellarteria mesenterica superiore.
Tolgo il colon discendente, sigma, retto. Devo togliere il
mesocolon trasverso, l che rischio il danno al pancreas.
Alcool: ma pi da pancreatite cronica
Sindromi ereditarie: ancora pi rare.
INQUADRAMENTO CLINICO E PATOLOGICO DELLE PANCRETATITI
PANCREATITE EDEMATOSA: lieve, prognosi di 7-14 gg
PANCREATITE NECROTICO-EMORRAGICA forma grave. Si pu
arrivare a dover fare PANCREASECTOMIA, soprattutto se
ghiandola infetta o stetaonecrosi emorragica.
Si ha ben diverso impegno sistemico, diverso inquadramento con
Ranson o APACHE.
Ad es. (ma lo ha detto linterrogato) let che da proggnosi
negativa negli alcolisti 55 invece di 70 anni.
Si guarda
Glicemia
Leucocitosi neutrofila
Transaminasi
A livello clinico cosa vedo?
Pz ha dolore inizialmente in epigastrio dopo diventa a cintura o a
sbarra. Il paziente prostrato. Allesordio non c febbre.
Obiettivit addominale non correla con la sintomatologia. Se
presente FEBBRE possibile CALCOLOSI COLEDOCICA (per la triade
di Charcot, infatti una causa frequente).
La febbre nel resto dei casi quando arriva? Arriva quando si ha
SHOCK CON NECROSI SETTICA. Cosa ci si trova nella necrosi
settica? GRAM- . E nelle fasi AVANZATE? FUNGHI> candidosi intraaddominale, segno prognostico pessimo,.
PAPAROZZI: cosa la sindrome di MALLORY-WEISS? A livello
esofageo lesione longitudinale del tratto terminale dellesofago,
tipicamente per vomito profuso incoercibile

ESAME 7: ancora PANCREATITE


Il dolore parte dallepigastrio e va anche posteriormente.
Il paziente agitato, non ha riposo, a differenza della colica renale
in cui tende a rimanere in posizione antalgica.
DD con altre cause di addome acuto perforazione ULCERA
PEPTICA, segni di PERITONISMO, non si muovono. Nella pancreatite
pz prostrato, ma peristalsi conservata, peritonismo lieve.
Altre DD: IMA , FISSURAZIONE DELLANEURISMA DELLAORTA
ADDOMINALE.
ESAMI EMATICI:
AMILASI SPECIFICA (ma in Ps me la fanno solo totale). Se non
la ricerco precocemente la trovo bassa. Meglio a questo punto
lAMILASURIA delle 24 ore, ma in realt basta singolo
campione urinario.
IPERGLICEMIA moderata
IPOCALCEMIA moderata
LEUCOSITOSI
AUMENTO PCR
ACCERTAMENTI: TC perch PANCREAS E RETROPERITONEALE.
Si ha anche possibile meteorismo, distensione delle anse?
Si vedono edema e zone ipodense (necrosi), versamento. Posso
anche vedere una calcolosi concomitante eventualmente a livello
colecistico.
Per vedere se c CALCOLOSI COLEDOCICA? Faccio COLANGIO RM
Per lINTERVENTISTICA ERCP CON PAPILLOTOMIA TRANS
DUODENALE.
INTERVENTI CHIRURGICI nella pancreatite ACUTA
pancreasectomia se si infetta.
Altrimenti TERAPIA MEDICA:
SUPPORTO EMODINAMICO: prima rischio lo shock ipovolemico,
poi quello emorragico (per lesione da parte delle elastasi sulla
parete dei vasi)
Necessari ovviamente almeno 2 ACCESSI VENOSI
ANTIDOLORIFICI NON MORFINICI (i morfinici danno spasmo
dello sfintere di Oddi peggioramento dellostruzione). Meglio
la PENTAZOCINA o FANS
DIGIUNO per ridurre la secrezione pancreatica, nutrizione ev

Aspirazione SNG, uso SOMATOSTATINA o meglio GABESATO


MESILATO- inibitore degli enzimi pancreatici
ANTIBIOTICI AMPIO SPETTRO ED ANTIFUNGINI per evitare le
complicanze infettive
EVOLUZIONE DELLA PANCREATITE ACUTA NECROTICO EMORRAGICA
GUARIGIONE
MORTE per
-SHOCK SETTICO
-SHOCK EMORRAGICO
-SINDROME COMPARTIMENTALE aumento P addominale
riduzione vascolarizzazione dei visceri splancinici MOF (Multi
Organ Failure)
Per queste problematiche questi pazienti vanno tenuti in
TERAPIA INTENSIVA.
SEUQUELE: PSEUDOCISTI E FISTOLIZZAZIONE
PAPAROZZI: cosa Zollinger Ellison?
a sindrome di Zollinger-Ellison (o abbreviata SZE) un'entit clinico-patologica
caratterizzata da:

Ulcere peptiche, numerose, localizzate nello stomaco e/o nel duodeno e/o
nell'intestino tipicamente resistenti alla terapia
dato da GASTRINOMA