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FARMACOLOGIA DELLAPPARATO GASTRO-INTESTINALE

LO STOMACO

ULCERA PEPTICA

Lesione Della Mucosa Gastrica Causata Da Uno Squilibrio Tra I Meccanismi Di Secrezione Acida E Fattori Protettivi Della Mucosa

PATOLOGIA DA REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO

ETIOPATOGENESI DELLULCERA PEPTICA

EPIDEMIOLOGIA DELLULCERA PEPTICA


E stato stimato che un individuo su dieci soffre di ulcera peptica durante il corso della sua vita. Lulcera causa circa 1 milione di ricoveri ospedalieri e 6500 morti ogni anno. Negli Stati Uniti, la spesa sanitaria per malattie di tipo ulceroso stata stimata in circa 6 miliardi di dollari: 3 miliardi per spese ospedaliere, 2 miliardi per visite mediche private, e 1 miliardo per scarsa produttivit dovuta ai giorni di lavoro persi.

CONFRONTO TRA ULCERA GASTRICA E DUODENALE

TIPI DI ULCERE
ULCERE DI TIPO I Localizzazione: Parte Alta Dello Stomaco Eziopatogenesi: Deficit di fattori protettivi, non sono caratterizzate da ipersecrezione Trattamento: Agenti citoprotettivi, procinetici ULCERE DI TIPO II Localizzazione: antro, prepiloro, piloro Eziopatogenesi: ipersecrezione acida, FANS,Tumori Trattamento: Antagonisti H2, Inibitori pompa protonica, Antibiotici ULCERA DUODENALE Eziopatogenesi: ipersecrezione, Helicobacter pilori, FANS Trattamento: come ulcere di tipo II GERD (REFLUSSO GASTROESOFAGEO Eziopatogenesi: ipersecrezione, Ridotto tono sfinterico Trattamento: Antagonisti H2, Inibitori pompa protonica

OBIETTIVI DELLA TERAPIA ANTI-ULCERA


Ripristinare l equilibrio tra i meccanismi di secrezione acida (fattori aggressivi) e fattori protettivi della mucosa a livello della parete gastrica

FATTORI AGGRESSIVI
Secrezione acida gastrica Pepsina Helicobacter pylori

FATTORI DI DIFESA o CITOPROTETTIVI


Sistemi tampone Produzione di muco

FUNZIONI DELLO STOMACO


a. Funzione secretoria b. Funzione motoria

FARMACI IMPIEGATI PER TRATTARE LULCERA


- FARMACI CHE RIDUCONO LA SECREZIONE ACIDA GASTRICA

Antagonisti dei recettori H2 dellistamina Inibitori della pompa protonica (H+,K+ATPasi) Antagonisti dei recettori M1 dellAch
- AGENTI CITOPROTETTIVI

Sucralfato Bismuto colloidale Misoprostolo (analogo delle prostaglandine) Ecabet (stimolante la secrezione di prostaglandine) Rebamipide (stimolante la secrezione di prostaglandine e dotato di attivit scavenger ROS)
- ANTIACIDI

AZIONI DEI FARMACI IMPIEGATI PER TRATTARE LULCERA

AZIONI DELLA GASTRINA

REGOLAZIONE DELLA SECREZIONE GASTRICA

STIMOLAZIONE NERVOSA ATTRAVERSO IL


NERVO VAGO

STIMOLAZIONE ENDOCRINA
ATTRAVERSO IL RILASCIO DI GASTRINA DALLE CELLULE G PRESENTI NELLA PORZIONE ANTRALE DELLO STOMACO

STIMOLAZIONE PARACRINA MEDIANTE LA


LIBERAZIONE LOCALE DI ISTAMINA DALLE CELLULE ENTEROCROMAFFINO-SIMILI (ECL)

POSSIBILI SEDI DI AZIONE DEI FARMACI ANTISECRETORI


RECETTORI DELLISTAMINA

RECETTTORI DELLAch
RECETTORI DELLA GASTRINA

RECETTORI DELLA SOMATOSTATINA


RECETTORI DELLE PROSTAGLANDINE

POMPA PROTONICA
CANALI DEL Ca2+

STABILIZZAZIONE DELLA MEMBRANA MASTOCITARIA

FARMACI CHE RIDUCONO LA SECREZIONE ACIDA GASTRICA Inibitori della pompa protonica (H+,K+ATPasi) Antagonisti dei recettori H2 dellistamina Antagonisti dei recettori M1 dellAch

RECETTORE H2
E una proteina di 359 aa accoppiata ad una proteina Gs, la sua attivazione determina aumento di cAMP da parte dellenzima adenilato ciclasi di membrana. FUNZIONI: A livello gastrico: sono responsabili della traslocazione della pompa protonica dal compartimento intracellulare alla membrana plasmatica A livello del SNC: modificano la conduttanza al K+ aumentando la sensibilit cellulare agli stimoli eccitatori; a livello ipotalamico i recettori H2 sono implicati nel controllo della temperatura e nella liberazione di PRL A livello cardiaco: attivano i canali del Ca2+ voltaggio-dipendenti

AGONISTI: Betasolo e Dimaprit ANTAGONISTI: Ranitidina, Cimetidina, Mianserina (antidepressivo ad azione H2 antagonista)
R1 HN R2 N R3

ANALOGHI DELLISTAMINA CON UNA VOLUMINOSA CATENA LATERALE IN SOSTITUZIONE DEL GRUPPO ETIL-AMINICO

AZIONI MEDIATE DAGLI ANTAGONISTI H2 Inibizione dose-dipendente della secrezione acida evocata dallistamina e dagli H2 agonisti (Dimaprit) Inibizione della secrezione acida stimolata dalla gastrina Scarsa azione inibitoria sulla secrezione acida indotta dagli agonisti colinergici

Riduzione della secrezione acida


Diminuzione di produzione di pepsina e di fattore intrinseco

EFFETTI DEI FARMACI H2 ANTAGONISTI SUL LIVELLO DI GASTRINEMIA A DIGIUNO: Scarsamente modificato DOPO IL PASTO: Discretamente aumentato

ALTRI EFFETTI A.

PROTEZIONE DALLINSORGENZA DELLULCERA GASTRICA INDOTTA DA STRESS,LEGATURA PILORO, AC. ACETILSALICILICO, H2 AGONISTI NON VENGONO SOSTANZIALMENTE MODIFICATI TEMPO DI SVUOTAMENTO GASTRICO, PRESSIONE SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE SECREZIONE PANCREATICA

B.

VIE DI SOMMINISTRAZIONE E POSOLOGIA INDICAZIONE PRINCIPALE:


Cicatrizzazione di ulcere gastriche e duodenali, Trattamento GERD non complicata (no esofago Barrett) Prevenzione ulcere da stress e acidit notturna CIMETIDINA : RANITIDINA : NIZATIDINA : FAMOTIDINA : 800 mg (una volta al di) PER OS 300 mg (una volta al di) PER OS 300 mg (una volta al di) PER OS 40 mg (una volta al di) PER OS

DURATA DEL TRATTAMENTO 4-8 SETTIMANE TERAPIA DI MANTENIMENTO dopo la guarigione una dose di mantenimento pari alla met della dose giornaliera per alcune settimane pu ridurre le probabilit di ricaduta

CARATTERISTICHE FARMACOCINETICHE DEI PRINCIPALI ANTAGONISTI H2


PICCO PLASMATI CO 1-2 ore

ASSORBIMENTO PER OS BUONO Biodisponibilit 50% BUONO Biodisponibilit 50% BUONO Biodisponibilit 50% BUONO Biodisponibilit 50%

EMIVITA

ESCREZIONE URINARIO Immodificata per il 25-50% + metaboliti URINARIO Immodificata per il 25-50% + metaboliti URINARIO Immodificata per il 25-50% + metaboliti URINARIO Immodificata per il 25-50% + metaboliti

CIMETIDINA

2+ 0,3 ore

RANITIDINA

1-2 ore

2,1+0,2 ore

FAMOTIDINA

1-2 ore

2,6+1 ore

NIZATIDINA

1-2 ore

1,3+0,3 ore

EFFETTI COLLATERALI INDESIDERATI DEI FARMACI ANTI H2 Rallentato CYP450 metabolismo di farmaci metabolizzati dal

Diminuita idrossilazione dellESTRADIOLO e aumento della sua concentrazione plasmatica nelluomo. Tale effetto unito ad aumentata secrezione di PRL e Blocco dei recettori Androgeni induce PERDITA DELLA LIBIDO, IMPOTENZA, GINECOMASTIA (Cimetidina) EFFETTI SUL SNC: Vertigini, Cefalea, Nausea,Confusione mentale ALTRI EFFETTI Prurito, MIALGIE, Eruzioni cutanee, leucopenia

La riduzione dellacidita gastrica induce alterato assorbimento del ferro; sovrainfezione da candida; elevata incidenza di cefalea (34%; per famotidina e ranitidina)

USI TERAPEUTICI DEI FARMACI ANTI H2


ULCERA DUODENALE E GASTRICA: 6-8 settimane di trattamento SINDROME DI ZOLLINGER-ELLISON: dosaggi molto elevati (scarsa efficacia) ESOFAGITE DA REFLUSSO MASTOCITOSI CON IPERISTAMINEMIA ULCERA DA STRESS PREANESTESIA E RIANIMAZIONE (per ridurre il pericolo di aspirazione del contenuto gastrico) ORTICARIA ACUTA (miscela di anti H1+ anti H2)

FARMACI CHE RIDUCONO LA SECREZIONE ACIDA GASTRICA Inibitori della pompa protonica (H+,K+ATPasi) Antagonisti dei recettori H2 dellistamina Antagonisti dei recettori M1 dellAch

LOCALIZZAZIONE E FUNZIONE DELLA CELLULA PARIETALE GASTRICA

STRUTTURA E FUNZIONAMENTO DELLA POMPA PROTONICA (H+/K+ ATPasi) STRUTTURA: costituita da due subunit a ; contiene i siti catalitici e di legame per lATP e i siti di legame e di trasporto degli ioni. FUNZIONAMENTO: Si trova in due configurazioni E1: lATP si lega allenzima dal lato citoplasmatico. E2: il K+ si lega allenzima dal lato del lume gastrico. Lattivit della pompa regolata dal H+ (inside) e dal K+ (nel lume).

INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA


Si legano, soltanto nella forma protonata, in maniera irreversibile e specifica a residui cisteinici presenti nei domini extracellulari della subunit catalitica della H+/ K+- ATPasi, sulla superficie secretoria della cellula parietale.
Tali farmaci bloccano lenzima nella sua configurazione E2 impedendo sia linflusso di K+ che successivi cicli di idrolisi dellATP.

INDICAZIONE PRINCIPALE:
GERD Esofagite erosiva sia complicata che refrattaria agli H2 antagonisti Sindrome di Zollinger-Ellison Recidive ulcere gastriche da FANS

INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA

Composti benzimidazolici sostituiti

FARMACOCINETICA DELL OMEPRAZOLO


SOMMINISTRAZIONE: Somministrato per os in capsule resistenti allacidit gastrica. ASSORBIMENTO: Assorbito a livello intestinale giunge alla cellula parietale attraverso il circolo ematico LEGAME FARMACOPROTEICO: oltre 95% BIODISPONIBILITA: circa il 70% della dose somministrata viene assorbita. DISTRIBUZIONE: Diffonde nel canalicolo secretore dove viene protonato (sulfenamide): la sua concentrazione nel canalicolo pu aumentare fino a 1000 volte rispetto a quella nel plasma METABOLISMO: a livello epatico dal sistema del citocromo P450 (isoforma CYP2C19 e CYP3A4). Emivita inferiore ad 1 ora ESCREZIONE: a livello renale

EFFETTI FARMACOLOGICI DELLOMEPRAZOLO

INIBIZIONE DOSE-DIPENDENTE DELLA SECREZIONE ACIDA GASTRICA: 30 mg/die per 7gg producono una riduzione della secrezione acida di circa il 95% AUMENTATA SECREZIONE DI GASTRINA Negli animali da esperimento la somministrazione di dosi elevate per lunghi periodi di tempo ha indotto la comparsa di: Iperplasia delle cellule Oxintiche Tumori carcinoidi

EFFETTI INDESIDERATI DELLOMEPRAZOLO


FARMACO SICURO E BEN TOLLERATO SNC: Cefalea ,Vertigini, Sonnolenza APP. DIGERENTE: Nausea, Diarrea, Colica addominale, Aumento transitorio AST e ALT, ALTRI EFFETTI Sovrainfezioni batteriche e/o fungine Eruzioni cutanee Leucopenia Interazione con il citocromo p450: inibizione del metabolismo epatico di molti farmaci

POSOLOGIA E INDICAZIONI
ULCERA GASTRICA O DUODENALE: 20-40 mg/die per 8 settimane.
ESOFAGITE DA REFLUSSO: 20-40 mg/die SINDROME DI ZOLLINGER-ELLISON: fino a 120 mg/die somm. cronicamente

ALTRI INIBITORI IRREVERSIBILI


LANSOPRAZOLO PANTOPRAZOLO La struttura, gli effetti farmacologici e gli effetti collaterali riportati sono MOLTO SIMILI A quelli dellOMEPRAZOLO

INIBITORI REVERSIBILI DELLA POMPA PROTONICA H+/K+-ATPasi


SCH 28080: non usato perch altamente epatotossico

SK&F 97574: in corso di sperimentazione clinica


Lattivit antisecretoria si esplica solo in seguito allesposizione della pompa protonica al farmaco, per cui i suoi effetti terminano con il metabolismo del farmaco (emivita di circa 8 ore) RABEPRAZOLO E significativamente piu potente dellOMEPRAZOLO Si lega alla pompa protonica nella forma E1. La sua velocit di dissociazione dalla pompa maggiore e pi completa (inibizione parzialmente reversibile)

SOMATOSTATINA E OCTREOTIDE
La somatostatina si ritrova a livello di SNC, PANCREAS, CIRCOLO SANGUIGNO, MUCOSA GASTRICA E DUODENALE EFFETTI A LIVELLO GASTRICO: Soppressione secrezione gastrina Diminuita secrezione Acido cloridrico Ridotto flusso sanguigno
MECCANISMO DI AZIONE: specifici. interazione con recettori

OCTREOTIDE: analogo a lunga durata di azione della somatostatina (somm. Sotto cute 50-1500 mg/die). Si utilizza nella sindrome di ZOLLINGER-ELLISON

EFFETTI OPPOSTI DI ACH E GASTRINA SUL RILASCIO DI SOMATOSTATINA Ach: inibisce il Rilascio di
Somatostatina

Gastrina: potenzia il Rilascio di


Somatostatina

SOMATOSTATINA
Inibisce la secrezione acida gastrica mediante interazione con specifici recettori accoppiati a proteine Gi che modulano la concentrazione intracellulare di cAMP

FARMACI CHE RIDUCONO LA SECREZIONE ACIDA GASTRICA Inibitori della pompa protonica (H+,K+ATPasi) Antagonisti dei recettori H2 dellistamina Antagonisti dei recettori M1 dellAch

REGOLAZIONE PARASIMPATICA DELLA SECREZIONE


LUME GASTRICO

FARMACI ANTIMUSCARINICI PIRENZEPINA e TELENZEPINA


molecole idrofile, agenti di tipo atropinico con selettiva attivit sul recettore M1 EFFETTI FARMACOLOGICI: Riduzione della secrezione acida gastrica del 40% circa Ridotta secrezione di gastrina Ridotta secrezione di bicarbonato EFFETTI COLLATERALI: secchezza delle fauci visione confusa stipsi DOSI: 50 mg 2-3 volte al d Si utilizzano in pazienti refrattari al trattamento con altri farmaci.

HELICOBACTER PYLORI (HP) ED ULCERA PEPTICA

HELICOBACTER PYLORI (HP) ED ULCERA PEPTICA HP un batterio gram-negativo che colonizza la superficie mucosa dello stomaco, esso induce gastrite e contribuisce allinsorgenza di ulcera peptica

Esiste una correlazione tra il trattamento dellinfezione da HP e ricorrenza di ulcera


Il trattamento dellinfezione da HP determina una migliore guarigione dellulcera Luso di farmaci anti-HP associati ai farmaci antisecretori aumenta la percentuale di guarigioni Farmaci antimicrobici utilizzati sono amoxicillina, claritromicina, metronidazolo

SCHEMA DI TRATTAMENTO PER LERADICAZIONE DI HELICOBACTER PYLORI


SOMMINISTRARE PER 7 GIORNI UN INIBITORE DELLA POMPA PROTONICA (OMEPRAZOLO, LANSOPRAZOLO, PANTOPRAZOLO) DOSI: 1 cprs. OGNI 12-24 ORE
N

+
DUE TRA I SEGUENTI ANTIBIOTICI: METRONIDAZOLO 250mg/12ore CLARITROMICINA 250-500mg/12ore AMOXICILLINA 1g/12ore % DI ERADICAZIONE > 80%

O 2N

CH3 OH

Metronidazolo

- AGENTI CITOPROTETTIVI
Sucralfato Bismuto colloidale Misoprostolo (analogo delle prostaglandine) Ecabet (stimolante la secrezione di prostaglandine) Rebamipide (stimolante la secrezione di prostaglandine e dotato di attivit scavenger ROS)

FARMACI PROTETTIVI PER LA MUCOSA GASTRICA


SUCRALFATO: Complesso formato da octasolfato + Idrossido di polialluminio. saccarosio

Effetti farmacologici: A pH < 4 il composto polimerizza dando luogo ad un gel colloso capace di aderire alle cellule epiteliali ed al fondo del cratere dellulcera. Non mostra reale attivit antiacida. Stimola la secrezione di prostaglandine.
Effetti Collaterali: Costipazione, Secchezza delle fauci, Innalzamento dei livelli di Al+++ negli uremici, Diminuita biodisponibilit di TETRACICLINE, DIGOSSINA, CIMETIDINA, FENITOINA

Somministrazione prima dei pasti

- AGENTI CITOPROTETTIVI
Sucralfato Bismuto colloidale Misoprostolo (analogo delle prostaglandine) Ecabet (stimolante la secrezione di prostaglandine) Rebamipide (stimolante la secrezione di prostaglandine e dotato di attivit scavenger ROS)

COMPOSTI DEL BISMUTO Effetti farmacologici: Inibizione dellattivit della pepsina Aumento della secrezione di muco Interazione con le proteine del cratere ulceroso Distacco del campilobacter pylori Non presente azione antiacida Effetti collaterali: Osteodistrofia Encefalopatia Colorazione scura del cavo orale DOSI : 120 mg per

- AGENTI CITOPROTETTIVI
Sucralfato Bismuto colloidale Misoprostolo (analogo delle prostaglandine) Ecabet (stimolante la secrezione di prostaglandine) Rebamipide (stimolante la secrezione di prostaglandine e dotato di attivit scavenger ROS)

PROSTAGLANDINE MISOPROSTOL: analogo di PGE1

Azioni farmacologiche: Azione citoprotettiva (aumentata secrezione di muco e bicarbonati) Soppressione della secrezione acida.
Effetti collaterali: Crampi addominali Diarrea (per aumentata Secrezione di liquidi ed elettroliti a livello delle cellule intestinali) CONTROINDICATO IN DONNE IN GRAVIDANZA

PROSTAGLANDINE (II)
ECABET: Composto ad attivit antiulcera principalmente utilizzato in Giappone. Esplica la sua attivit attraverso la formazione di PGE2 e PGI2 REBAMIPIDE: EFFETTI FARMACOLOGICI: Azione citoprotettiva dovuta a: Induzione dellenzima COX-2 ed aumento della produzione di prostaglandine Azione scavenger sui ROS probabilmente mediata da un aumentata attivit dellenzima SOD INDICAZIONI TERAPEUTICHE: Trattamento ulcera peptica Profilassi ulcere indotte dalluso di FANS Eradicazione dell HP in combinazione con inibitori della pompa protonica e anti H2

CARBENEXOLONE Derivato dellacido glicirrizico presente nella radice della liquirizia. Effetti farmacologici: 1. Aumento dellefficienza barriera mucosa 2. Aumento dellattivit prostaglandine Effetti collaterali: Ipokaliemia Ipertensione Alterata tolleranza al glucosio

della delle

PROCINETICI
La metoclopramide e il domperidone sono talora adoperati per il trattamento delle ulcere di tipo I in associazione con i farmaci gastroprotettivi. Ulcere di tipo I : si presentano nella parte alta dello stomaco e sono correlabili non ad ipersecrezione, ma a deficit di fattori protettivi.

ANTIACIDI
Sono composti basici che neutralizzano lacido presente nel lume gastrico.

CLASSIFICAZIONE: Antiacidi contenenti ALLUMINIO Antiacidi contenenti CALCIO Antiacidi contenenti MAGNESIO Antiacidi contenenti SODIO Miscele di antiacidi
Linnalzamento del pH gastrico si verifica con velocit variabile in relazione a contenuto gastrico e alle molecole adoperate (elevata per idrossido di Mg(OH)2, lenta per Al (OH)3)

EFFETTI DEGLI ANTIACIDI


Aumento della secrezione di gastrina come conseguenza dellinnalzamento del pH gastrico. Si accompagna a secrezione compensatoria di acido e pepsina Modifiche dellattivita della pepsina gi presente nel lume gastrico come conseguenza dellinnalzamento dellacidit gastrica. Per valori di pH tra 2-5 si ha la massima attivit peptica Incremento dell attivita motoria gastrica: Al3+ ritarda lo svuotamento gastrico Mg2+ accelera lo svuotamento gastrico Aumento della secrezione di muco

Formazione di composti insolubili con costituenti della dieta (ridotto assorbimento fosfati e fluoruri, precipitazione di proteine, saponificazione di acidi grassi)

ANTIACIDI: EFFETTI FARMACOLOGICI SISTEMICI


Modifiche del bilancio acido-base: Il bicarbonato di sodio e il sodio citrato vengono assorbiti e causano alcalosi metabolica transitoria. Gli antiacidi contenenti Ca2+ Al3+ Mg2+ sono assorbiti in misura minore e non danno in genere modifiche del bilancio acido-base Si possono aver incrementi di: Al3+ (eff. Tossici in pazienti con insufficienza renale) Ca2+ (ipercalcemia in genere transitoria) Mg2+ (effetti tossici in pazienti con insufficienza renale) Na+ (effetti ipertensivanti)

ANTIACIDI: POSOLOGIA
POSOLOGIA: Somministrati per os, 180-400 mEq di capacit neutralizzante;fino a 1000 mEq/die nella Sindrome di Zollinger-Ellison

Distanziare di 2 ore gli altri farmaci dagli antiacidi Sono stati riportate interferenze con altri farmaci: abbassamento livelli tetracicline, benzodiazepine, ranitidina o innalzamento biodisponibilit sulfamidici, levodopa.

ANTIEMETICI EMESI = Espulsione rapida del contenuto gastrico. Molteplici cause: Infezione virale, batterica, intolleranza al cibo, chirurgia, iatrogeno, danni al sistema che controlla lequilibrio, shock, ecc. Gli antiemetici potrebbero mascherare la causa, quindi finch non si determina la causa, tali farmaci dovrebbero essere usati solo in caso di vomito severo o serio squilibrio elettrolitico e disidratazione.

EMESI

EMESI (MECCANISMO DI INSORGENZA


Due importanti centri cerebrali in grado di causare il vomito quando stimolati sono la zona chemorecettrice (CTZ), che si trova vicino al midollo e il centro del vomito nel midollo La CTZ riceve la maggior parte degli stimoli da droghe, tossine, e dal centro vestibolare. Il neurotrasmettitore dopamina stimola la CTZ, che attiva il centro del vomito, che a sua volta quando attivato, innerva il motoneurone che controlla la contrazione del diaframma, i muscoli addominali anteriori, e lo stomaco. La glottide si chiude e si verifica il vomito.

PRINCIPALI CAUSE DEL VOMITO


Cinetosi Alterazioni metaboliche /e endocrine: uremia,

ketoacidosi diabetica;

Stato gravidico;
Interventi chirurgici; Radioterapia;

Disturbi
peritonite; Terapia

infettivi/ostruttivi

intestinali:

appendicite,

farmacologica: Tacrina,

Antineoplastici,

Levodopa,

Apomorfina,

Antibiotici

Aminoglicosidici,,

Glicosidi digitalici, Morfina.

RECETTORI ED EMESI
M1 ed M2: area postrema e nei nuclei vestibolare, del tratto solitario, dorsale del vago, ambiguus Coinvolgimento: Vomito associato a vertigine e vomito da metotrexato e 5-FU H1: nucleo vestibolare (regola il firing dei nervi afferenti provenienti dallampolla dellorecchio, medulla, nucleo dorsale del vago, nucleo ambiguus Coinvolgimento: Cinetosi, vomito post-operatorio D2: CTZ Coinvolgimento: Tutti i tipi di vomito eccetto quelli di origine labirinticovestibolare (mal dauto), stimolazione della peristalsi 5-HT3: fibre afferenti vagali, cellule ECL intestinali Coinvolgimento: Vomito indotto da chemioterapia radioterapia, cisplatino

ANTIEMETICI (8 CATEGORIE) 1. Antagonisti muscarinici (scopolamina, prometazina, ciclizina) 2. Antagonisti H1 (prometazina, ciclizina) 3. Antagonisti dopaminergici D2 (metoclopramide, domperidone, prometazina, proclorperazina) 4. Antagonisti serotonina 5-HT3 (ondansetron) 5. Cannabinoidi (nabilone) 6. Glucocorticoidi (desametasone, metilprednisolone) 7. Benzodiazepine (alprazolam, lorazepam) 8. Vit B6 (piridossina)

ANTIEMETICI (I)
1) Antagonisti muscarinici (scopolamina, ciclizina)
Indicazione: Cinetosi da viaggio (72 ore di efficacia), Efficace in 5/6 casi. Azione principale sul centro del vomito. Transcop Transderm 1,5mg, cerotti transdermici OTC Buscopan (Scopolamina butilbromuro), SOP Lieve efficacia anche nel vomito post-operatorio, scarsi effetti sul vomito da chemioterapia) Eff. Coll. : Riduzione delle secrezioni, stipsi, cicloplegia.

2)

Antagonisti H1 (cinnarizina, difenidramina, prometazina)

ciclizina,

idrossizina,

Indicazione: Cinetosi e Nausea/vomito post-operatori , Vertigini Azione sulle afferenze vestibolari e sul tronco cerebrale Cinazyn , Cinnarizina , cpr, RR Eff. Coll. : Scarsa specificit recettoriale, azione anche sui recettori Muscarinici e D2 per via della struttura chimica

ANTIEMETICI (II)
3) Antagonisti dopaminergici D2 (metoclopramide, domperidone, prometazina, proclorperazina, tietilperazina)
Sono i farmaci maggiormente utilizzati nella pratica clinica per il trattamento di nausea e vomito Azione: Antagonismo del recettore D2 nella CTZ (al di fuori della BEE)

Indicazione: Farmaci di prima scelta nella chemioterapia antitumorale, radioterapia ed interventi chirurgici, stimolo della peristalsi Eff. Coll.: Presenza di attivit anticolinergica ed antistaminica, iperprolattinemia , disturbi extrapiramidali, ipotensione Geffer , Granulato Bustine (Simeticone + Metoclopramide) Rallentamento Gastrico, acidit, nausea Torecan , RR, Tietilpiperazina maleato, compresse e supposte, fenotiazina, non ha effetti sedativo-ipnotici. Stemetil 5 mg, compresse e supposte, Proclormetazina dimaleato, analogo della clorpromazina, ridotto effetto sedativo, azione antiemetica pi intensa Eff. Coll. Azione sui sintomi extrapiramidali pi intensa

ANTIEMETICI (III)
4) Antagonisti serotonina 5-HT3 (ondansetron) Dosaggio: compresse da 4 a 8 mg. Terapia: 8 mg 30 min prima dellinizio della seduta
Vantaggi: No effetti extra-piramidali Indicazione: Trattamento di nausea a vomito da chemioterapia citotossica (cisplatino) e radioterapia e per il PONV Eff. Coll. : Diarrea, cefalea e sensazione di testa vuota
Farmaco Ondasentron Selettivit recettoriale 5-HT3, debole su 5-HT4 Emivita 4 ore Dosaggio ev 0.15 mg/kg

Granisetron*
Dolasetron Palonosetron Ramosetron

5-HT3
5-HT3

9-12 ore
7-9 ore

10 ug/kg
3 mg/kg 0,25 mg 300ug/kg

5-HT3, alta su 5- 40 ore HT5 5-HT3 6 ore

ANTIEMETICI (IV)
5) Cannabinoidi
Principio attivo della marijuana approvato per uso clinico dal 1985 per alleviare nausea e vomito risultanti da trattamenti contro il cancro dronabinol (Marinol), e nabilone (Cesamet) Indicazione: Trattamento del vomito nei soggetti non sono in grado di utilizzare o rispondere ad altri antiemetici DRONABINOLO (delta-9-tetraidrocannabinolo), non in commercio in Italia Cannabinoide naturale estratto dalla Cannabis Sativa Agisce stimolando i recettori CB1 posti sui neuroni del centro del vomito

Eff. Coll.: astinenza, cambiamenti di umore, euforia, sonnolenza, incubi, secchezza delle fauci, confusione, depersonalizzazione, incubi, incoordinazione, vuoto di memoria, ipotensione ortostatica, ipertensione e tachicardia

ANTIEMETICI (V)
6) Glucocorticoidi (desametasone, metilprednisolone)
Nausea da chemioterapia 10-20 mg ev a seconda della gravit dellemesi In combinazione con anti-D2 ed anti-5HT3 per un migliore effetto antiemetico

7) Benzodiazepine (alprazolam, lorazepam)


In associazione con corticosteroidi nel vomito anticipato Lorazepam 1-2 mg ev unora prima del chemioterapico

8) Vit B6 (piridossina)
La piridossina o vitamina B6 pu essere impiegata con successo nel trattamento del vomito associato a gravidanza (200-600 mg/die per os) , radioterapia o sindrome di Menire

9)Antagonisti Neurochinina NK1 (aprepitant)


Indicazione: prevenzione della nausea e del vomito precoci e tardivi associati alla chemioterapia altamente emetigena a base di cisplatino

ANTIEMETICI
10. Miscellanea Benzchinamide (Emete-Con), difenidolo (Vontrol), Trimetobenzamide (Tigan) Sopprimono gli impulsi diretti alla CTZ, prevengono anche
efficacemente linsorgenza di vertigini bloccando gli impulsi diretti allarea vestibolare

11. Bismuto Sub-Salicilato


Azione: Diretta sulla mucosa gastrica in grado di sopprimere lo stimolo al vomito Indicazioni: emesi, disturbi gastrici e diarrea * In formulazione liquida e masticabile

SCHEMI DI TERAPIA ANTITUMORALE ANTIEMETICA


Per nausea da chemioterapia (in combinazione):
Desametasone 20 mg e.v. Metoclopramide 3mg/kg ev. ogni 2 ore Difenidramide 25-50 mg ev ogni 2 ore Lorazepam 1-2 mg ev Desametasone 20 mg ev Ondansetron 32 mg ev al giorno

Per nausea di grado moderato da chemioterapia (farmaci utilizzati singolarmente):


o Proclorperazina 5-10 mg per via orale, oppure 25 mg in supposte rettali o Tietilperazina 10 mg per via orale o Desametasone 10-20 mg ev o Ondasetron 8 mg per via orale o Dronabinolo 10 mg per via orale

EMETICI
Quando un individuo ha consumato alcune sostanze tossiche necessario che esse vengano espulse prima dell assorbimento
Non bisogna indurre il vomito se sono state ingerite sostanze caustiche, quali lammoniaca, candeggina, liscivia, pulizia igienica, o l'acido della batteria. Il carbone attivo adsorbe avidamente alla superfice delle sue particelle farmaci e sostanze chimiche Ipecacuana Sciroppo - stimola il CTZ nella midollare e agisce direttamente sulla mucosa gastrica - Insorgenza deffetto in circa 15-30 min.

Tossico se assorbito, in tal caso bisogna somministrare carbone.


Apomorfina una morfina derivano emetico, iniettabile, ospedaliero, agonista dopaminergico sintetico

FUNZIONE DELLINTESTINO

DIARREA

ANAMNESI E TRATTAMENTO
Anamnesi:
1. 2. 3. 4. 5. Durata ed entit della diarrea e del vomito Presenza di muco e sangue evidente nelle feci Tipo di alimentazione Presenza di febbre Riferite intolleranze alimentari

Reidratazione per ripristinare i liquidi e i sali persi:


e.v. soluzioni elettrolitiche per terapia infusionale contenenti NaCl, KCl, glucosio, secondo le raccomandazioni OMS
* Il trattamento reidratante life saving nel terzo mondo, in particolar modo nei bambini, mentre nel mondo occidentale acquista particolare valore soprattutto negli anziani, nei bambini e nei pazienti immunodepressi.

Tipi di diarrea
1. Acuta (inferiore alle 2-3 settimane es. infezioni batteriche) 2. Cronica (persiste per pi di 3-4 settimane

Trattamento
1. Diarree infettive: richiedono luso di antibiotici 2. Diarree osmotiche (es intolleranza al lattosio) 3. Diarree secretive (Tumore VIP, diarrea da AIDS)

FARMACI ANTIDIARROICI E TERAPIA

Agenti antimotilit: (loperamide e difenossilato): sono analoghi della meperidina ed hanno azioni di tipo oppiaceo diminuendo cos la peristalsi intestinale. Hanno pochi effetti centrali. Sono indicati come misura transitoria nella diarrea del viaggiatore Sostanze adsorbenti (caolino, pectina, metilcellulosa e attapulgite attivata) sembra che agiscano adsorbendo le tossine ed i microrganismi intestinali o rivestendo e proteggendo la mucosa. Reidratazione per ripristinare i liquidi e i sali persi: con soluzioni elettrolitiche per terapia infusionale contenenti NaCl, KCl, glucosio, secondo le raccomandazioni OMS

ANTIDIARROICI: LOPERAMIDE
Oppioidi: codeina, loperamide, difenossilato
La loperamide (2-16 mg die in 3-4 somministrazioni p.o. ) un oppioide attivo sui recettori m e d che penetra scarsamente la barriera ematoencefalica. Ha anche azioni antimuscariniche Imodium La loperamide anche attiva sulla diarrea del viaggiatore Possono essere usati anche farmaci ad azione antimuscarinica periferica (Atropina solfato)

Salicilato basico di bismuto: da origine a


composti che nel colon producono solfuro di bismuto che aumenta la consistenza delle feci

SOMATOSTATINA E ANALOGHI
AZIONI: Ridotta liberazione di Ach per interazione con il recettore sst-2 Inibizione delle secrezioni endocrine (gastrina, CCK, VIP, motilina) Inibizione della secrezione intestinale di liquidi Diminuzione della contrattilit della muscolatura liscia

Octreotide:

Analogo sintetico della somatostatina ugualmente potente ma con pi lunga emivita plasmatica (90 min contro i 2 min della somatostatina) Indicazioni: diarrea refrattaria, sintomi relativi a tumori secernenti del tratto G.I .in quanto capace di inibire potentemente la secrezione di molti peptidi ( gastrina, CCK, VIP, motilina) .

PROBIOTICI
Secondo la definizione ufficiale di FAO e OMS, i probiotici sono organismi vivi che, somministrati in quantit adeguata, apportano un beneficio alla salute dell'ospite L'impiego di probiotici rappresenta un approccio razionale nelle condizioni in cui necessario ristabilire il normale equilibrio fra le diverse specie batteriche ed ostacolare la crescita di germi nocivi. Le preparazioni disponibili contengono: batteri vivi liofilizzati od anche spore le quali grazie alla loro gastro-resistenza naturale arrivano facilmente a colonizzare l'intestino. I batteri lattici (LAB, Lactic Acid Bacteria), per la maggior parte rappresentati dai lactobacilli, e i bifidobatteri sono le pi comuni tipologie di microrganismi probiotici; ma anche alcuni lieviti e bacilli possono essere utili.

COMUNI CAUSE DI STIPSI


Dieta povera di fibre e di fluidi Tumori del colon, disfunzioni neuromuscolari della regione retto-anale, ipercalcemia Iatrogeno: oppioidi, antimuscarinici, antiacidi, Ca2+bloccanti (verapamil) Rallentamento del transito intestinale (frequente

nelle donne giovani)


Immobilit Colon ipotonico nellet senile o in seguito allabuso di lassativi

LASSATIVI E PURGANTI (I)


STILE DI VITA: Aumentare lapporto di fibre con la dieta, di acqua e leggero esercizio fisico CONDIZIONI PREDISPONENTI: Utilizzo prolungato dei lassativi (per pi di una/due settimane) I preparati contenenti ferro possono portare a costipazione Gravidanza: Aumentata pressione dellutero sullintestino Diminuzione dellassunzione di acqua Diminuzione dellesercizio fisico Rilassamento della muscolatura intestinale per aumento del progesterone, diminuzione della motilina e aumento dellenteroglucagone Compattamento delle feci a causa dellaumentato assorbimento di acqua dallintestino

LASSATIVI E PURGANTI (I)


REQUISITI: SOMMINISTRAZIONE ORALE AZIONE RAPIDA NON FENOMENI COLLATERALI GRADUALITA DELLEFFETTO IN BASE ALLA DOSE DISTINZIONE : PURGANTI: FORMATE AZIONE BLANDA, FECI SOFFICI, MA

CATARTICI: AZIONE DRASTICA, FECI DIARROICHE,


DISIDRATAZIONE
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LASSATIVI E PURGANTI CLASSIFICAZIONE


Purganti meccanici (polisaccaridi quali metilcellulosa, fibre alimentari, semi di psillio). aumentano il volume delle feci e le rendono pi molli (effetto dopo 2-3 gg);

Osmotici (Sali di magnesio, alcooli e lattulosio) Trattengono e richiamano acqua nel lume intestinale; utilizzati nella preparazione ad un intervento chirurgico.
Irritanti e stimolanti della mobilit intestinale (senna, cascara, olio di ricino, bisacodile). Stimolano riflessi locali e del plesso mienterico con aumento della mobilit propulsiva del colon. Emollienti e lubrificanti (paraffina semiliquida, glicerina, olio minerale) Facilitano il transito intestinale, emulsionando e lubrificando le feci (anche per uso rettale). Procinetici gastrointestinali Cisapride: Agonista del recettore nellipomotilit del colon serotoninergico 5-HT4, utile

LASSATIVI E PURGANTI (I)


CLASSI DI LASSATIVI VEGETALI ALTRA ORIGINE
1) FORMANTI MASSA dazione in 12-24 ore) (inizio CRUSCA, PSILLIO, ISPAGULA METILCELLULOSA, STERCULIA ZUCCHERO, SORBITOLO, MANNITOLO, LATTITOLO LATTULOSIO, GLICOLE, PEG (SOLUZIONI IPERTONICHE) DERIVATI DEL DIFENILMETANO (FENOLFTALEINA, BISACODILE)

2) AD AZIONE OSMOTICA (azione in 1-3 ore, alterano il bilancio idro-elettrolitico con disidratazione)

3) STIMOLANTI (azione in 6-10 CASCARA, ALOE, ore per os, 60-90 per via rettale, OLIO DI RICINO causano irritazione che stimola la peristalsi) 4)AMMORBIDENTI (non OLIO DI ARACHIDI stimolano la peristalsi e possono OLIO DI OLIVA richiedere 72 ore per linsorgenze delleffetto lassativo)

OLIO MINERALE PARAFFINA LIQUIDA

LASSATIVI STIMOLANTI
Sono agenti antiassorbimento e secretagoghi. Inibiscono il riassorbimento di liquidi e di Na+ del lume intestinale.

Comportano un passaggio nel lume intestinale di liquidi ed elettroliti e stimolano la peristalsi per effetto diretto sul plesso mesenterico:
Antrachinonici (Cascara Senna Rabarbaro), Difenoli (Fenolftaleina-Falqui, Euchessina) Bisacodile (Alax, Dulcolax, Normolene) , Acidi grassi. Gli Antrachinonici sono i preparati di cascara, senna rabarbaro che possono dare crampi addominali. Degli Acidi Grassi fanno parte lolio di castoro e lolio di ricino che possono avere unazione drastica con forti dolori addominali

LASSATIVI OSMOTICI
E un gruppo eterogeneo di composti poco o per nulla assorbiti durante il transito intestinale
Si tratta di: A. Zuccheri non assorbibili (LATTULOSIO, MANNITOLO), richiamano acqua nellintestino rendendo le feci pi morbide, in genere non danno assuefazione ma causano crampi addominali e meteorismo. B. Sali (SOLFATO DI Mg, IDROSSIDO DI Mg) richiamano liquidi nellintestino rendendo le feci pi liquide. Sono dei purganti quindi hanno unazione drastica e perci sono da usare solo occasionalmente.

LASSATIVI E STIMOLANTI
C. Polietilenglicoli PEG Macrogol: Somministrati per os non vengono metabolizzati n da parte di enzimi n da parte di batteri , quindi il pH e la flora intestinale restano invariati. Non c fermentazione e quindi non c produzione di gas. Non provocano la perdita di liquidi e di Sali in quanto legano solo lacqua introdotta per os. Aumentano il volume fecale riducendo il tempo di stasi intestinale. Esiste un rapporto dose-effetto: ovvero con la prima applicazione leffetto si ha dopo 2-3 giorni. Se preso regolarmente si ha una scarica/die. Rispetto al lattulosio pi tollerato e non da meteorismo n flatulenza.

LASSATIVI E PURGANTI: EFFETTI COLLATERALI


Labuso di lassativi e purganti (soprattutto usati nel controllo del peso) pu indurre: a. diarrea cronica (35%); b. dolore addominale (43%); c. atonia del colon (70%); d. neuropatia del colon(12%); e. pseudomelanosi (12%); f. ipokaliemia (26%); g. iperaldosteronismo secondario (9%); h. nefropatia (9%).

LASSATIVI E PURGANTI (I)


EFFETTI COLLATERALI (1)
- POCO ACCETTI AL PALATO - ALTERATO ASSORBIMENTO FARMACI E VITAMINE LIPOSOLUBILI - PERDITA DALLANO - POLMONITE LIPOIDEA
- CRAMPI ADDOMINALI - DIARREA ESPLOSIVA - ASSORBIMENTO DI Na E Mg - OCCLUSIONE INTESTINALE - REAZIONI ALLERGICHE - POCO ACCETTI AL PALATO

LUBRIFICANTI

SALINI

FORMANTI MASSA

LASSATIVI E PURGANTI (I)


EFFETTI COLLATERALI (2)
IRRITANTI
DOLORI ADDOMINALI ASSUEFAZIONE INCONTINENZA FECALE MANIFESTAZIONI ALLERGICHE EPATOTOSSICI DOLORI ADDOMINALI, CRAMPI NON ASSUEFAZIONE NON INCONTINENZA FECALE FACILE DA ASSUMERE ACCETTO AL PALATO

LATTULOSIO

CLISTERI

- TRAUMI MUCOSA DEL CANALE ANALE E/O DEL RETTO - ROTTURA DI DIVERTICOLI - SHOCK DA RAPIDA DISTENSIONE DEL RETTO

LASSATIVI
ALTRI LASSATIVI

PROCINETICI
METOPROCLAMIDE ERITROMICINA

MISOPROSTOL
ANTAGONISTI DEGLI OPPIODI (ES.NALOXONE)

ANTIDIARROICI
Used to decrease hypermotility (inc. peristalsis cause of diarrhea - needs to be corrected) Do not use longer that 2 days & not use with fever. Underlying cause must be found. (Ex. E. Coli) 4 categories (Opiates, opiate related agents, adsorbents antidiarrheal combos) Opiates - decrease intestinal motility thus dec. peristalsis tincture of opium, paregoric, codeine - in combo w/ other agents SE = CNS depression ( taken with ETOH, sedatives or tranqs), constipation Duration = 2 hrs. Opiate-Related Agents - Diphenoxylate (Lomotil), loperamide (Imodium) - synthetic drugs chemically related to meperidine - Action - decrease intestinal motility - travelers diarrhea - SE = N & V, drowsiness, abd. Distention

ANTIDIARROICI
Imodium works against diarrhea longer than similar dose of Lomotil Lomotil is approx 50% atropine (to discourage abuse), Action time of 45 60 mins. Duration 3-4 hrs. - CI in hepatic diesease, glaucoma - SE= many due to atropine dry mouth, urinary retention, dec secretions. Adsorbents - coat the wall of the GI tract and adsorbing the bacteria or toxins causing diarrhea (Substance takes in toxin) - Kaopectate (kaolin & pectin) OTC

- Pepto-Bismol adsorbs bacterial toxin & for GI discomfort, OTC


Miscellaneous: Furazolidone & Lactobacillus acidophilus

STIPSI
Constipation - accumulation of hard fecal material in the large intestine - a major problem of the elderly - Causes - poor H2O intake & poor dietary habits, ignoring the urge, fecal impaction, bowel obstruction, chronic laxative use, neurologic disorders (paraplegia), lack of exercise, selected drugs (anticholinergics, narcotics & certain antacids) Nonpharm Rx = diet that contains fiber, water, exercise, routine bowel habits (normal can be 13/day or 3/wk varies from person to person) The freq. is secondary to consistency feces hard & dry

STIPSI
Pharmacologic measures laxatives & cathartics - Laxatives inc. peristalsis , promote soft stool - cathartics - result in soft to watery stool with some cramping Use painful elimination due to episiotomy, hemorrhoiods & anorectal leisions; cardiovascular disease, prior to surg. or tests

Laxative abuse from chronic use a problem, esp. with elderly client teaching
Laxatives should be avoided if there is any question of pts. having an intestinal obstruction, severe abd. pain, symptoms of appendicitis, ulcerative colitis, or diverticulitis

LASSATIVI
Osmotic Laxatives (Hyperosmolar laxatives) include salts or saline products, lactulose, & glycerine Lactulose (Cephulac), Magnesium hydroxide (MOM), sodium biphosphate (Fleet PhosphoSoda), Fleet enema Action These poorly absorbed salts osmotic action draws water into the intestine, inc. H20 causes fecal mass to soften and swell stretches intestine & stimulate peristalses. Saline preps contains NA+, Mg+, a small amt. may be systemically absorbed so CI- in poor renal function

LASSATIVI
Osmotic laxatives contain 3 electrolytes (Na+, Mg2+, K+) Used in bowel prep for dx & surg. procedures Polyethylene glycol (PEG) or (GoLytely) non absorbable osmotic substance, so can be used by clients with renal impair or cardiac probs, PO 3 to 4 liters over 3 hours for bowel prep. Lactulose (saline lax) draws H2O into the intestines - SE = flatulence, diarrhea, abd. cramping, N & V CI: Clients w/ CHF, w/ renal insufficiency should avoid magnesium salts, in some laxatives (Milk of Mag) Electrolytes should be monitored.

LASSATIVI
Stimulant (Contact) Laxatives - Increase peristalsis by irritating sensory nerve endings in the intestinal mucosa phenolphytalein (Ex-Lax), biscadyl (Dulcolax), senna (Senokot), castor oil (purgative) - Biscadyl & phenolpythalein are two of the most frequently used & abused laxatives - OTC - Castor Oil = harsh laxative that acts on the small bowel & produces a watery stool - SE = Nausea, abd. cramps, weakness, Fluid & electrolyte imbalances w/ chronic use

LASSATIVI
Bulk-Forming Laxatives Calcium polycarbophil (FiberCon), methylcellulose (Citrucel), psyllium hydrophilic mucilloid (Metamucil) - Natural fibrous substances that promote lg. soft stools by absorbing water into the intestine - inc. fecal bulk & peristalsis - Does not cause laxative dependence & may be used by clients w/ diverticulosis, irritable bowel syndrome & ileostomy & colostomy - Powders mixed w/ H2O or juice, drink immediately, followed by a full glass

LASSATIVI
Emollients (Surfactants) - Docusate calcium (Surfak), docusate potassium (Dialose), docusate sodium (Colace), docusate sodium w/ casanthranol (Peri-Colace) - Stool softeners (surface acting drugs) and lubricants used to prevent constipation - dec. straining during defecation - Action - lowers surface tension & promotes H2O accumulation in the intestine and stool - Use - after an MI, post-op - SE - N & V, diarrhea, cramping

ANTIDIARROICI
Diarrhea = frequent liquid stool d/t an intestinal disorder - causes: foods, fecal impaction, bacteria, virus, drug rxn, laxative abuse, malabsorption syndrome, stress, bowel tumor, inflammatory bowel disease - can be mild to severe - ID underlying causes first - can cause minor or severe dehydration & electrolyte imbalance - can be life threatening to the young & elderly Nonpharm Rx = clear liquids & oral solns (gatorade, pedialyte), IV electrolyte solns..

ANTIEMETICI
3. Dopamine antagonists - blocks dopamine-2 receptors in the CTZ. SE = Extrapyramidal symptoms (tremors, mask face, rigidity, shuffling gait)
Phenothiazine - largest group of drugs used for N & V

Chlorpromazine (Thorazine), Prochlorperazine edisylate (Compazine) - most frequently prescribed, Perphenazine (Trilafon) - frequently used w/ anticancer therapy - Action - inhibits dopamine in the CTZ thus dec. CTZ stimulation of the vomiting center - Use - severe N & V from sugery, anesthetics, chemo & radiation sickness - SE = dry mouth, drowsiness, EPS, dizziness, hypotension

ANTIEMETICI Nonpharm Rx= weak tea, flattened carbonated drinks, Gatorade & pedialyte (children), crackers dried toast Nonprescription antiemetics = used to prevent motion sickness - minimal effect on severe vomiting from anticancer agents, radiation, and toxins. - take 30 min. before traveling Dimenhydrinate (dramamine), meclizine HCl (Antivert), diphenhydramine HCl (Benadryl) - Side Effects = drowsiness, dryness of mouth, constipation

ANTIEMETICI
bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol) - act directly on gastric mucosa to suppress vomiting - liquid & chewable taken for gastric discomfort & diarrhea
Phosphorated carbohydrate (Emetrol) Hyperosmolar carbohydrate decreases N&V by changing the gastric pH Antiemetics were used in the 1st trimester of PG , but no more due to poss. harm to fetus. Non pharm methods should be used & OTC antiemetics avoided unless N & V become life threatening to mom & baby. Then use Tigan given.

ANTIEMETICI
Prescription Antiemetics - eight categories: 1 & 2. Antihistamines & Anticholinergics Hydroxyzine (Vistaril, Atarax), Promethazine (Phenergan), Scopolamine (Transderm Scop) - Act primarily on the vomiting center, dec. stimulation of CTZ - SE = drowsiness, dry mouth, blurred vision (pupil dilation), tachycardia (anticholinergics), constipation - Do not use in clients w/ glaucoma d/t dilation of pupils

ANTIEMETICI
Perphenazine (Trilafon) used with anti cancer therapy, inhibits dopamine in the CTZ decreasing CTZ stimulation vomiting center, also an antipsychotic Onset 2 6 h, duration 6-12 h Interactions: Taken with ETOH, antihypertensive agents, and nitrates, hypotension can result CNS depression when taken with ETOH, narcotics, sedative- hypnotics and general anesthetics SE: moderate sedation hypotension, EPS (parkinsonism) CNS effects (restlessness, weakness, dystonic reactions, agitation), and mild anticholinergic s/s (dose lower as antiemetic than antipsychotic, so SE not as severe.

ANTIEMETICI
Butyrophenones Haloperidol (Haldol), droperidol (Inapsine) - block dopamine-2 receptors in the CTZ - Use - Rx of post-op N & V & emesis associated w/ toxins, chemo & radiation therapy - SE - EPS if used over extended time, hypotension Metoclopramide - metoclopramide (Reglan) blocks dopamine & serotonin receptors in the CTZ - Use = post-op emesis, chemo & radiation therapy - SE = sedation & diarrhea w/ high doses

ANTIEMETICI
4. Benzodiazepines - Lorazepam (Ativan) - for N & V d/t chemo - May be given w/ an antiemetic such as metoclopramide (Reglan) 5. Serotonin Antagonists - ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril) - Action - suppress N & V by blocking the serotonin receptors in the CTZ & afferent vagal nerve terminals in upper GI tract - Do not cause EPS symptoms - Use - chemo induce emesis - PO & IV - SE - headache, diarrhea, dizziness, fatigue

ANTIEMETICI
6. Glucocorticoids - Dexamethasone (Decadron), methylprednisolone (Solu-Medrol) - effective w/ chemo treatment in suppressing emesis - given IV 7. Cannabinoids - active ingredient in marijuana approved for clinical use since 1985 to alleviate N & V from cancer treatments - dronabinol (Marinol), nabilone (Cesamet) - for clients unable to use or respond to other antiemetics - SE = mood changes, euphoria, drowsiness, nightmares, dry mouth, confusion, HA, depersonalization, nightmares, incoordination, memory lapse, orthostasis, hypertension & tachycardia

EMETICI
For when an individual has consumed certain toxic substances and must be expelled before absorption -- Dont induce vomiting if caustic substances have been ingested, ammonia, chlorine bleach, lye, toilet cleaners, or battery acid. Activated charcoal is given when emesis is CI

Ipecac - stimulates the CTZ in the medulla & acts


directly on the gastric mucosa - take w/ water (not milk or carbonation) - onset in 15 to 30 min. Repeat tx if needed. Toxic if absorbed give charcoal. - s/s toxicity hypotension, tachycardia, chest pain SE: diarrhea, sedation, lethargy Apomorphine is a morphine derive emetic, SQ/IM, Onset 15 min