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Imaging integrato della patologia del piccolo e grosso intestino.

Chieti 18-20/01/2006

Addome acuto:
inquadramento clinico
Prof. Paolo Innocenti
U.O. Chirurgia Generale e Laparoscopica, U.O. Patologia Chirurgica
Direttore Prof. Paolo Innocenti

Universit G. dAnnunzio, Chieti-Pescara


innocenti@unich.it

Addome acuto
Sindrome clinica caratterizzata da dolore
solitamente grave e dai segni della irritazione
peritoneale.
La gravit di questa condizione
clinica e le cause che ne sono
alla base richiedono solitamente
un intervento chirurgico
durgenza.

Epidemiologia
Il dolore addominale rappresenta una
delle cause pi frequenti di visita medica
Ospedalizzazione per dolore addominale
20 - 40 % degli adulti
75% degli anziani.
Mortalit
4% tra i pazienti ricoverati per dolore
addominale acuto
8% in quelli che vengono operati.

Cause di addome acuto


Flogosi acute (appendicite, colecistite ecc.)
Perforazioni di visceri cavi
Occlusioni intestinali
Affezioni vascolari acute (infarto mesenterico, fissurazione e
rottura di aneurismi dellaorta addominale o di arterie viscerali)
Cause ginecologiche (gravidanza extrauterina, rottura di cisti
ovarica)

Cause che simulano un addome acuto


Addominali

Extra-addominali

Gastroenteriti
Pancreatiti acute
Epatiti acute
Linfoadenite
mesenterica
Ovulazione dolorosa

Pleurite e polmonite
Ischemia miocardica
Uremia
Cause ematologiche
ecc

Esame clinico
Lesame clinico di estrema importanza nel
paziente con addome acuto

Anamnesi
Esame obiettivo
Valutazione del dolore
Sede
Modalit di insorgenza
Caratteristiche (continuo, crampiforme,
ingravescente, trafittivo)
Decubiti preferiti od obbligati ( per ridurre lintensit
del dolore stesso)

Anamnesi
Domande chiave da porre al pz con dolore addominale acuto
Et

Patologie gravi pi frequenti


nei pz > 50 aa

Sintomo di esordio (vomito o dolore?)

Pi grave se il primo sintomo


il dolore

Da quanto sono iniziati i sintomi?

Pi grave se durata > 48h

Pregressi interventi addominali?

Occlusione su briglia

Il dolore costante o intermittente?

Pi grave se dolore costante

Pregressi episodi simili?

Pi grave se primo episodio

Cancro, diverticolite, pancreatite,


insufficienza renale, litiasi, MICI, HIV
Alcolismo, Gravidanza, Farmaci ?

Criteri di orientamento
diagnostico

Patologia vascolare o cardiaca,


ipertensione arteriosa, FA?

AAA, Infarto mesenterico

Dolore addominale ed addome acuto


In base alle caratteristiche del dolore
possiamo distinguere 3 tipi di addome acuto
Addome peritonitico: dolore di tipo
somatico, violento con assenza o
diminuzione della peristalsi.
Addome occlusivo: dolore di tipo
viscerale, meno intenso rispetto al
precedente, con fenomeni di
iperperistaltismo.
Addome vascolare: dolore viscerale
intenso, con iperperistaltismo, evoluzione
(fase infartuale) in una forma peritonitica.

Sede del dolore

Way LW Current
Current surgical diagnosis and treatment
LANGE Medical Book, 2003

Sede del dolore

Way LW Current
Current surgical diagnosis and treatment
LANGE Medical Book, 2003

Dolore irradiato

Dolore addominale
Caratteristiche del dolore e orientamento diagnostico
Aggravato da tosse o movimenti

Peritonite, appendicite

Irradiazione alle spalle

Sinistra: emoperitoneo
Destra: patologia epatobiliare

Irradiazione agli organi genitali

Patologia renale

Irradiazione regione lombare

Patologia urinaria, appendicite


retrocecale, patologia annessiale

Irradiazione dorsale

Patologia pancreatica

Ridotto dall alimentazione

Patologia gastrica (gastrite, ulcera)

Associato ad agitazione

Colica renale, infarto mesenterico,


torsione di annesso

Con shock improvviso

Pancreatite acuta grave, infarto


mesenterico, rottura di AAA.

Laddome acuto nellanziano


Laccuratezza diagnostica si riduce con laumento dellet.

La sintomatologia pi sfumata
Il dolore meno intenso
Sono diminuite le difese immunitarie
Febbre e globuli bianchi spesso non sono elevati anche
nelle emergenze addominali
Il quadro patologico sempre peggiore del quadro
clinico
Necessit di un programma diagnostico pi
aggressivo nellanziano

Efficacia della valutazione clinica


Segno di Murphy
Per la diagnosi di colecistite acuta
Sensibilit 97.2 %
Valore predittivo positivo 93.3 %

Segno di Blumberg:
Per la diagnosi di peritonite.
Sensibilit 81%
Specificit 50%

Per la diagnosi di appendicite


Sensibilit 63-76 %
Specificit 56-69 %

Esacerbazione del dolore con la tosse


Per la diagnosi di peritonite

Sensibilit 77%
Specificit dell80 %
Singer AJ -Ann Emerg Med 1996

Efficacia della valutazione clinica


Accurata solo nel 60-75 % dei pazienti
Ng CS, Brit Med J 2002- Rosen MP, Am J Roentgenol 2002

Anche il chirurgo pi esperto pu fare la diagnosi esatta


in 4 su 5 casi
Pu scendere al 50 % se la diagnosi viene fatta da
medici pi giovani e meno esperti
Briton J (2000) Acute Abdomen - Oxford Textbook
of Surgery Oxford University Press.

La diagnosi clinica rimane


indeterminata nel 40 % dei pazienti

Mortalit e addome acuto


Fattori rilevanti per la mortalit

Multiple regression
analysis

ASA elevato

p = 0.0001

Patologia
vascolare
mesenterica

p = 0.005

Interventi palliativi

p = 0.003

Tempo dal
ricovero allintervento
Laparotomia
esplorativa (non
terapeutica)

p = 0.007
p = 0.003

Arenal JJ - Can J Surg 2003

Quando lesame clinico dubbio,


sono necessari esami
complementari, in genere radiologici
per confermare la diagnosi

Addome acuto:

Quanto tempo abbiamo per la


diagnostica strumentale?
Non c tempo: intervento immediato
Rottura libera di AAA
Estesa lesione corrosiva esofagea/gastrica
Intervento in emergenza (< 6 h)
Peritonite diffusa
Infarto mesenterico
Perforazione di organo cavo
Volvolo, strozzamento di ansa intestinale
Intervento in urgenza (6- 12 h)
Appendicite acuta
Stenosi/ occlusione da tumore
Intervento pre- elettivo (24- 48 h)
Colecistite acuta

TC e accuratezza diagnostica
nelladdome acuto
La TC ha modificato la pianificazione
terapeutica o evitando lintervento programmato
o indirizzando allintervento coloro che
inizialmente sono trattati con terapia medica nel:
45 % Tsushima - Clin Radiol 2002
40 % Rosen MP- Eur Radiol 2003
59 % Chambers A- Acta Radiol 2004
50 % Salem T.A. - Colorectal Disease 2005

TC e accuratezza diagnostica
nelladdome acuto

Siewert B AJR 1997

Occlusione intestinale
Rappresenta la pi frequente delle urgenze
chirurgiche e costituisce fino al 20% degli
ingressi in un reparto di chirurgia

Tenue
Colon

Occlusione del tenue


Le cause sono varie, ma prevalgono quelle da briglie aderenziali

3 meccanismi possibili:
1) Angolatura

Pu essere completa o incompleta


Non c sofferenza parietale
Il rischio di gangrena parietale ridotta
Elevata possibilit di guarigione con aspirazione con SNG
(nel 90 % dei casi, entro 72 ore, senza intervento)

2) Stenosi 3) Volvolo (strangolamento)

30 % dei casi nelle occlusioni da briglia aderenziale


Di solito completa
Non migliora con aspirazione mediante SNG
Il rischio di gangrena parietale elevato
Mortalit 15 %

Occlusione del tenue


Diagnosi clinica

Febbre, leucocitosi, tachicardia e segni di


peritonismo, sono tardivi.
Quando presenti, possono indicare una
risposta infiammatoria ad una ischemia che
pu essere irreversibile.
Anche un chirurgo esperto pu fare questa
diagnosi solo nel 48 % dei casi
Sarr MG- Am J Surg 1993

Occlusione del tenue


Il chirurgo ha bisogno di:
Poter differenziare le occlusioni
complete da quelle incomplete
Conoscere il meccanismo
patogenetico
Conoscere il grado di sofferenza
intestinale

Occlusioni del colon


Sono 5 volte meno frequenti di quelle del tenue.
La valutazione precisa della sede e delle cause
della occlusione indispensabile per un
trattamento adeguato
Determinazione livello ostacolo
Clisma : 100 % dei casi - diagnosi malattia 68 %
TC: 96 % dei casi - diagnosi malattia 89 %

Ericksen AS - Dis Colon Rectum 1990


Frager D Abdom Imaging 1998
Lefevre F J Radiol 1999

Perforazioni da ulcera peptica


Nelle ulcere perforate un pneumoperitoneo visibile
solo nel 75 % dei casi
In caso di assenza di pneumoperitoneo, in presenza di
un dubbio clinico, la TC lesame da richiedere.
Permette di visualizzare laria in peritoneo non vista dalla
diretta addome.
Ecografia: non utile per valutazione aria libera ma
esame di scelta per identificazione versamenti o raccolte
(abituali in corso di peritoniti)

Perforazioni da ulcera peptica


Peritonite chimica (0-6 ore)
Peritonite batterica (6-12 ore)
Shock settico

Common causes of peritonitis


SEVERITY

MILD

CAUSE
Appendicitis
Perforated gastroduodenal ulcers
Acute salpingitis

Diverticulitis (localized perforations)


Nonvascular small bowel
MODERATE
perforation
Gangrenous cholecystitis
SEVERE

Large bowel perforation


Ischemic small bowel injuries
Postoperative complications

MORTALITY
RATE

< 10%

< 20%

20-80%

Perforazioni del colon


Una perforazione colica deve essere sospettata se
coesistono pneumoperitoneo e segni di ostruzione
colica.
Pneumoperitoneo da perforazione diverticolare: poco
frequente
Le perforazioni diverticolari o appendicolari producono in
genere uninfiammazione con infiltrazione del grasso e
ascesso.
Perforazione in peritoneo libero: rapida evoluzione verso
lo shock settico

Caso clinico 1
D.R. 34 anni, F.
Dolore epigastrico violento, improvviso
Sospetta perforazione di ulcera peptica
Diretta addome: non aria libera
La paziente viene sottoposta ad intervento
laparoscopico per il persistere dei sintomi
clinici

Intervento: ulcoraffia, per via laparoscopica

Caso clinico 2
D.O.L. 33 aa, M.
Dolore quadranti addominali di destra.
Diagnosi differenziale:
Perforazione ulcera peptica?
Appendicite acuta?
Colecistite acuta?

Leucocitosi (20.000 WBC)


Rx Diretta addome: negativa
Eco addome: sovradistensione gassosa anse
intestinali, prevalentemente in fossa iliaca destra

Caso clinico 2
TC addome: quadro compatibile con
infarto parcellare dellomento

Intervento: resezione parziale dellomento,


per via laparoscopica

Caso clinico 3
D.T. 48 anni, M.
Improvviso dolore fossa iliaca sinistra
Diagnosi differenziale: diverticolite, perforazione
coperta diverticolare.
Eco + TC addome:
Torsione appendice
epiploica
Terapia medica: guarigione

Caso clinico 4
D.M.M 69 anni, M.
Pz asintomatico in terapia cronica con corticosteroidi
per miastenia gravis
Aria libera in peritoneo
scoperta casualmente
in corso di TC torace
per stadiazione timoma

Laparoscopia esplorativa: negativa

Caso clinico 5
D.G. 25 anni, F
Dolore epigastrico, retrosternale e lombare
Eco + TC addome: versamento libero
perisplenico e pelvico, aria libera

Non intervento chirurgico. Guarigione

Caso clinico 6
P.M. 80 anni, F.
Dolori addominali diffusi,
alvo chiuso a feci e gas
Diretta addome: multipli
livelli idroaerei
TC addome: occlusione
meccanica ileale distale
in fase di scompenso da
ernia inguinale destra.

Caso clinico 6
Intervento: liberazione dellansa del tenue
incarcerata nellanello inguinale destro. Ripresa
della funzionalit dellansa parzialmente
ischemica

Caso clinico 7
S.M. 23 anni, F.
Recente appendicectomia
Dolori addominali in fossa iliaca destra, non alterazioni
dellalvo

TC addome: sovradistensione
liquida di alcune anse ileali con
qualche piccolo livello, modica
imbibizione tessuto adiposo
periviscerale, versamento nello
scavo pelvico.

Intervento: sezione della briglia aderenziale,


per via laparoscopica

Caso clinico 8

M.O. 48 anni, M
Dolore in fossa iliaca destra
Eco addome: negativa
Sospetta appendicite acuta
Intervento chirurgico: perforazione del ceco
coperta, da Anisakis (resezione ileo-cecale)

Nuovo scenario socio-sanitario


5 riforme sanitarie in
30 anni
Modifica del Titolo 5
della Costituzione
Evidence based
medicine
Management in
medicina
ECM, DRG
Certificazione di qualit
ISO 9001

Medicina Basata sulle Prove di Efficacia


(Evidence Based Medicine)
Le decisioni cliniche risultano dall'integrazione
tra l'esperienza del medico e l'utilizzo delle
migliori evidenze scientifiche disponibili,
relativamente all'efficacia dei presidi
diagnostici e terapeutici .

La EBM nasce come


metodologia per applicare i
risultati della ricerca clinica al
paziente individuale, ma
sempre pi utilizzata per
pianificare le strategie di
politica sanitaria

Livelli di evidenza
Livello 1a

Revisioni sistematiche o metanalisi di trials clinici


randomizzati

Livello 1b

Singolo trial clinico randomizzato (con intervallo di confidenza


ristretto)

Livello 1c

Case series tutti o nessuno

Livello 2a

Revisioni sistematiche di studi di coorte (prospettici, non


randomizzati)

Livello 2b

Singoli studi di coorte

Livello 2c

Outcomes research (studi retrospettivi)

Livello 3a

Revisioni sistematiche di studi caso-controllo

Livello 3b

Studi caso-controllo individuali

Livello 4

Case-series (e studi caso-controllo e di coorte di scarsa


qualit)

Livello 5

Opinione degli esperti senza una valutazione critica esplicita

Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine:
How to practice and teach EBM. (2nd Ed.). London/UK: Churchill Livingstone, 2000

ISO 9001
Il sistema di gestione qualit una metodologia
di lavoro che ha come fini il miglioramento e il
controllo continuo del servizio reso allutente (il
paziente).
Ci avviene attraverso la standardizzazione
delle attivit (dalle modalit di ricovero, alla
scelta di protocolli diagnostici e di programmi
terapeutici).

I nuovi scenari socio-sanitari


impongono nuovi obiettivi
1) Maggiore collaborazione tra radiologo e
chirurgo in vista del risultato finale che il
miglioramento delle prestazioni da fornire al
paziente
2) Creazione di itinerari diagnostici (o linee
guida) suddivisi per patologie, che tengano
conto della clinica, delle evidenze scientifiche,
dei costi

Addome acuto:
protocolli diagnostici
Hpital Avicenne, Bobigny, France
Hpital Saint-Antoine, Paris, France
Hpital Georges Pompidou, Paris, France

P. Wind e coll. Stratgie des explorations des doleurs abdominales


EMC - Mdecine 1 (2004) 194-209

Dolore addominale: strategie di diagnostica per


immagini in funzione dellorientamento clinico
SOSPETTO CLINICO IMAGING

Dolore ipocondrio
destro: sospetto di
patologia biliare

INDICAZIONI

COMMENTI

Diretta Add

Non indicata

Ecografia

Entro 4h

TC

Entro 24h
(complement.)

TC se eco non
diagnostica o in
dubbio una
complicanza o
unanomalia epatica

Diretta Add

Non indicata

TC se eco non
diagnostica o in
dubbio una
complicanza locale

Ecografia se c
dubbio di patologia
ginecologica
TC se c dubbio
clinico (per es. massa
palpabile o piastrone)

Dolore ipocondrio
sinistro: sospetto di Ecografia
ascesso splenico o
TC
subfrenico
Dolore fossa iliaca
destra: sospetto di
appendicite

Entro 4h
Entro 24h
(complement.)

Diretta Add

Non indicata

Ecografia

Da valutare

TC

Entro 4h

Dolore addominale: strategie di diagnostica per


immagini in funzione dellorientamento clinico
SOSPETTO
CLINICO

IMAGING

INDICAZIONI

COMMENTI

Dolore in fossa
iliaca sinistra:
sospetto di
diverticolite

Diretta add

Non indicata

Ecografia

Da valutare

TC

Entro 4h

Dolore
epigastrico:
sospetto di
perforazione

Diretta Add

Entro 1h

TC

Entro 4h
(complementare)

Peritonite da
perforazione
intestinale

Diretta Add

Entro 1h

TC

Entro 4h
(complement.)

Ecografia se c dubbio di
patologia ginecologica
Se TC dubbia fare un
clisma con contrasto
idrosolubile

La Diretta Addome
sufficiente se presente
pneumoperitoneo

La Diretta Addome
sufficiente se presente
pneumoperitoneo

Dolore addominale: strategie di diagnostica per


immagini in funzione dellorientamento clinico
SOSPETTO CLINICO

IMAGING

INDICAZIONI

COMMENTI

Diretta add

Entro 1h

TC

Entro 4h

Eco

Complementare

Diretta Add

Entro 1h

Occlusione senza
febbre

TC

Entro 4h

Clisma

Entro 4 ore
(da valutare)

Complicanze
degli
anticoagulanti
(ematoma?)

TC

Entro 4h

Pancreatite acuta

Eco

Non indicata

Diretta Addome in caso


di dubbio diagnostico.
TC comunque entro le
48-72 ore dallinizio dei
sintomi.
Ecografia per ricerca di
litiasi biliare

Clisma se necessario

Lecografia in questo
caso ha bassa sensibilit

Dolore addominale: strategie di diagnostica per


immagini in funzione dellorientamento clinico
SOSPETTO
CLINICO

IMAGING

TC senza
mdc

Colica renale
Diretta
Add+ Eco

INDICAZIONI
Entro 1 ora
(se complicata: febbre e
oligoanuria)
Entro 4 ore
(se dubbio diagnostico.)
Entro 24 ore (se persistenza
del dolore malgrado terapia)

COMMENTI

Con ecografia e
diretta addome si
rischiano falsi
negativi per assenza
di dilatazione
cavitaria.

Entro 24 ore
(se TC non eseguibile)

Dolore pelvico Eco

Da completare se
necessario per via
trans vaginale

Gravidanza
extra- uterina

Ecografia
sottopubica e trans
vaginale

Eco