Ulcera peptica

 Erosione: è superficiale e non supera il limite della muscolaris mucosae

 Ulcera: supera il limite della muscolaris mucosae
L’ulcera peptica comprende l’ulcera gastrica e l’ulcera duodenale, ciò che le differenzia è un diverso grado
di acidità: l’ulcera gastrica è caratterizzata da una secrezione acido basale e sotto picco normali, l’ulcera
duodenale è caratterizzata da secrezione acida basale e sotto picco aumentate .
Siamo diventati più bravi a prevenire e a curare l’ulcera peptica grazie a:
 Endoscopia: sia diagnostica che terapeutica
 IPP: per prevenire e curare ulcera peptica (a un paziente che assume FANS è opportuno dare IPP
che riducono notevolmente l’incidenza di sanguinamento)

Anatomia patologica
Margini netti. Al contrario le lesioni neoplastiche, che possono ulcerare, hanno margini rilevati/ispessiti
perché l’ulcera si trova al centro di una lesione proliferante.

Eziopatogenesi
Fattori aggressivi/di rischio:
 H+
 Pepsina
 FANS: danno a livello della mucosa
 H. pylori*
 Fumo e alcol
 Acidi biliari
 Ischemia
Fattori protettivi (ridotti):
 HCO3-
 Muco
 Flusso ematico
 Fattori di crescita
 Turnover cellulare
 Prostaglandine
 Tight junction
Il pH del lume dello stomaco è compreso tra 1-4. I fattori protettivi (HCO 3-, muco…) permettono di
mantenere a livello della parete cellulare pH 7: in questo modo le cellule della mucosa gastrica non
risentono in maniera eccessiva dell’acidità.
Fattori di rischio ulcera duodenale:
 Gastrite antrale: spesso associata alla presenza di H.pylori
 Stimolazione acida e di pepsina
 Deficit di HCO3- a livello del bulbo duodenale

*H.pylori
 Prevalente nei paesi in via di sviluppo
 Relazione inversa col reddito
 Diffusione familiare
 L’uomo è l’unico serbatoio, trasmissione per via:
 Oro-orale
 Fecale-orale
Fenotipi:
 Fenotipo ulcera duodenale:
 10-15%
 Gastrite antrale prevalente
 + gastrina e secrezione acida
  Protezione contro K gastrico
 Fenotipo gastrite semplice:
 Maggioranza
 Gastrite antrale lieve
 + gastrina ma secrezione acida normale
 Non atrofia gastrica
 Nessuna conseguenza clinica significativa
 Fenotipo cancro gastrico:
 1%
 Gastrite del corpo prevalente
 Gastrite atrofica multifocale
 + gastrina
 Ipo-acloridia
 Minore pepsinogeno e minore rapporto pepsinogeno I/II
 Ulcera gastrica (?)
 Maggiore rischio di K gastrico (metaplasia displasia cancro gastrico)
Le ultime linee guida dicono che se viene riscontrato Hp è opportuno eradicarlo
Diagnosi di Hp:
 Istologica: si vede il batterio presente sugli strati superficiali della mucosa
 Test rapido all’ureasi (test del respiro): il paziente viene fatto soffiare in un palloncino contenente
succo d’arancia con urea. Se c’è Hp ha ureasi scinde urea in CO2 e viene rilevata dal test.
 Coltura: difficile da fare crescere in coltura
 Ag fecale: per diagnosi e per vedere se il paziente ha eradicato il batterio
 Ab anti H.pylori: segnalano che il paziente è entrato in contatto con Hp

Clinica
 Dispepsia: esistono moltissime cause di dispepsia. L’ulcera è presente nel 10% dei soggetti
dispeptici
 Dolore epigastrico:
 UG: prevalentemente diurno, a stomaco vuoto
 UD: post-prandiale, quando il cibo si sposta nel duodeno.

Diagnosi
 Radiologia convenzionale doppio contrasto con bario (per os + gas a livello gastrico): nel caso di
ulcera il bario si deposita all’interno
 Endoscopia: GOLD STANDARD, oggi è l’esame cardine. Consente di vedere l’ulcera, vedere la
mucosa intorno, fare biopsia (ulcera + mucosa circostante)
Biopsia ulcera gastrica IPP controllo dopo 1-2mesi:
 Se l’ulcera è passata: era legata all’iperacidità
 Non è passata: potrebbe essere neoplastica

Complicanze
 Emorragia: classificazione di Forrest
 IA: sanguinamento a getto
 IB: sanguinamento a nappo
 IIA: vaso visibile non sanguinante
 IIB: coagulo adeso
 IIC: chiazza ematica
 III: base detersa
 Perforazione
 Stenosi: più frequente nel duodeno, porta a un restringimento del lume a torsolo di mela
Terapia
 Latte: alcalinizza lo stomaco
 Eliminare fattori di rischio: fumo, alcol, FANS
 IPP
 Eradicare Hp

Neoplasie gastriche
 Il carcinoma dello stomaco ha subito una grande diminuzione di incidenza nei paesi occidentali (14°
tra le neoplasie più frequenti).
 L’incidenza è ancora alta nei paesi orientali.
 Più frequente nel sesso maschile
 Età media di diagnosi: 69 anni

Neoplasie gastriche maligne

 Adenocarcinoma (90-95%): è il più frequente, come ci si aspetta in un epitelio ghiandolare
 Linfoma (4%): MALT a cellule B, nel 70% dei casi associati a H.pylori. Quello che fa pensare a un
linfoma è che si ha una completa sostituzione del tessuto normale.
 GIST - Tumori stromali G.I. (2%): dalle cellule di Cajal cellule pacemaker della peristalsi.
All’immunoistochimica sono positivi a c-kit (una proteina)
 Carcinoidi (1%)
 Cheratoacantomi (1%)
 Ca a cellule squamose (1%)
 Lesioni secondarie

Fattori predisponenti
 Helicobacter pylori: incrementa di 3 volte il rischio di adenocarcinoma gastrico. L’H.pylori comporta
la comparsa di aree di metaplasia intestinale che predispongono alla comparsa di tumore.
Cascata di Correa: la presenza di H.pylori porta dopo qualche tempo alla comparsa di una gastrite
cronica non atrofica, che però persistendo evolve in una gastrite atrofica sulla quale si instaura una
metaplasia intestinale su cui compare la displasia
 Dieta: sale, eme (carni rosse determina infiammazioni locali della mucosa proliferazione
cellulare aumentata possibilità maggiore di comparsa di cloni alterati), abuso di alcolici, ridotto
apporto di frutta e verdura
 Gastrite atrofica: spesso autoimmune; comporta un’infiammazione cronica della mucosa con
perdita di numerose ghiandole del corpo gastrico e conseguenti ipocloridria e ipergastrinemia .
Determina anche un deficit di fattore intrinseco anemia perniciosa (anemia megaloblastica per
deficit di Vit.B12)
 Gruppo sanguigno A
 Irradiazione pregressa: le radiazioni causano sofferenza cellulare diretta e alterano la circolazione
 Fumo
 Anamnesi familiare positiva
 Adenoma gastrico, poliposi familiare, sindrome di Lynch (HNPCC), sindrome di Peutz-Jeghers,
malattia di Menetrier, pregressa chirurgia gastrica, sindrome di Li-Fraumeni

Fattori di riduzione della prevalenza

 Sviluppo della catena del freddo: consente di mangiare cibi freschi, con meno conservanti
 Eradicazione Helicobacter pylori

Clinica
 Sintomi e segni precoci:
  Senso di fastidio/peso
 Inappetenza
 Discomfort addominale
 Positività al test per il sangue occulto fecale
 Segni e sintomi intermedi:
 Debolezza e affaticamento
 Sazietà precoce
Sintomi precoci e intermedi sono molto aspecifici, attribuibili anche a molte altre cause.
 Segni e sintomi tardivi:
 Dolore vero (sensazione di qualcosa che erode/morsica)
 Nausea e/o vomito
 Disfagia (se il tumore è in prossimità del cardias)
 Calo ponderale
 Ematemesi e/o melena
Ancora più tardivi, che escludono la radicalità:
 Epatomegalia
 Massa palpabile in epigastrio (segno guazzamento)
 Noduli a livello periombelicale (cellule neoplastiche che viaggiano lungo il legamento
rotondo)
 Linfonodo di Virchow
 Linfonodo di Irish
 Segno dello scalino all’esplorazione rettale (cellule che cadono nel cavo del Duglas)
 Complicanze tardive
 Versamento pleurico e/o peritoneale
 Occlusione pilorica, della giunzione esofagogastrica, o dell’intestine tenue
 Sanguinamento gastrico da varici esofagee o anastomotico
 Ittero intraepatico da epatomegalia (dovuto in genere alla presenza di metastasi epatiche)
 Ittero extraepatico da infiltrazione/compressione dell’iloepatico
 Inanizione da ipoalimentazione o cachessia neoplastica

Diagnosi
 EGDS: la prima indagine da fare. Consente di vedere le lesioni nel lume dello stomaco e di fare
biopsie multiple. Le biopsie non si fanno MAI al centro della lesione, vanno fatte sempre ai margini
dove c’è la certezza di prelevare cellule esaminabili dall’anatomopatologo.
Si sono sviluppate tecniche di cura che comportano asportazione della mucosa, ma dipendono dalla
penetrazione della sottomucosa
 TC e RMN: utilizzate per stadiare la neoplasia
 PET: utile per la stadiazione in pazienti ad alto rischio (metastasi a distanza; M)
 Eco-endoscopia: utile per stadiare il tumore (T) e per studiare i linfonodi locali (N)
 RX con bario: un tempo era il gold standard. Quando non si riesce a eseguire EGDS per una massa
che ostacola la progressione dell’endoscopio
 Markers tumorali: non sufficienti a fare diagnosi, più utili nel follow-up:
 CEA: aumentato nel 45-50% dei casi
 CA19-9: aumentato nel 20% dei casi
 Test al pepsinogeno sierico: potrebbe esserci una displasia se il rapporto PGI/PII< o = a 3. Questo
test diventa significativo se associato a positività a H.pylori.

Patologie associate (sindromi paraneoplastiche: associate a tutte le neoplasie in fase avanzata)

 Tromboflebite migrante
 Anemia emolitica microangiopatica
 Cheratosi seborroica diffusa: cute ispessita di aspetto opaco. Diffusa, perché quella localizzata può
venire a tutti
  Acanthosis nigricans: macchie color caffelatte su schiena e cavo ascellare

Presentazione dell’adenocarcinoma gastrico

• 25% localizzato: spesso con EGDS fatta per altri motivi (ulcera/esofagite)
• 31% regionale
• 32% metastatico
Distribuzione
 15%: fondo
 40%: corpo
 40%: antro (regione pre-pilorica)

Stadiazione TNM
T:
 X: non determinabile
 0: nessuna evidenza
 is: in situ (sensa invasione della lamina propria
 1:
 a: lamina propria
 b: sottomucosa
 2: muscolare e sottosierosa
 3: sierosa
 4: strutture adiacenti
N:
 X: non valutabili
 0: nessuna metastasi linfonodale
 1: 1-6 regionali
 2: 7-15 regionali
 3: più di 15 regionali
M:
 X: non valutabili
 0: nessuna metastasi a distanza
 1: presenza di metastasi

Classificazione di Borman: è la classificazione macroscopica del carcinoma gastrico avanzato, si basa sulla
presentazione macroscopica della lesione.
 I tipi esofitici sono più frequenti nei pazienti anziani e sono più frequentemente associati a
metaplasia.
 I tipi infiltranti sono più comuni nei soggetti giovani e sono istologicamente poco differenziati.

Classificazione di Lauren
Il tipo I ha subito una riduzione di incidenza negli ultimi 50 anni (per i motivi riportanti all’inizio), il 2 un
leggero aumento. Il tipo II è definito secondo la classificazione di Borman infiltrante (quello che in superficie
rimane quasi intatto, ma sotto ha una proliferazione attiva che cresce)
* Con displasia si intende un’alterazione pre-neoplastica che non deve infiltrare, non deve superare la
membrana basale. La displasia va valutata in base alla distorsione ghiandolare e all’aspetto delle cellule
(nuclei, rapporto nucleo/citoplasma, posizione dei nuclei):
 Basso grado: nuclei affollati ed allungati, alla base delle cellule (polarizzati la polarizzazione è
segno di differenziamento)
 Alto grado: decisamente più grossi (aumento del rapporto nucleo citoplasma, 1:1), posizione
spesso verso il lume. Ghiandole con dimensioni e forme estreme.

Classificazione delle biopsie gastriche di Vienna

 Categoria 1: Biopsia negativa per displasia/neoplasia
 Categoria 2: Biopsia non in grado di definire se c’è displasia/neoplasia
 Categoria 3: Basso grado di neoplasia, non invasiva
 Categoria 4: Alto grado di neoplasia, non ancora invasiva:
 4.1: adenoma
 4.2: carcinoma in situ
 4.3: carcinoma con sospetta invasione della lamina propria
 4.4: invasione della lamina propria e della muscolaris mucosae (intramucoso)
 Categoria 5: Invasiva, sottomucosa e oltre

Terapia
 Resezione endoscopica della mucosa: se Ø <10mm intramucoso e non evidenza di metastasi
linfonodali.
 Gastrectomia e linfadenectomia

Indicazioni estese per la resezione endoscopica

 AdenoCa intramucoso differenziato ø 2cm, senza ulcerazione
 AdenoCa intramucoso differenziato ø ≤3cm, con ulcerazione
 AdenoCa intramucoso indifferenziato ø ≤2cm, senza ulcerazione
 Tumore non oltre il livello sottomucoso 1 (<500µm) SENZA invasione linfovascolare

Gastrectomia
 Resezione D1:
 Stomaco; omento; linfonodi perigastrici.
 Per lesioni di piccola entità
 Resezione D2:
 Stomaco; omento; foglietto superiore del mesocolon trasverso, capsula pancreatica,
linfonodi dell’arteria celiaca, sopra e sotto duodenali.
 Più frequente
 Resezione D3:
 Come sopra più linfonodi lungo l’aorta
AP-Carcinoma gastrico iniziale e avanzato
 Carcinoma gastrico iniziale (early gastric cancer): lesione neoplastica infiltrante la mucosa e/o la
sottomucosa. Ha una prognosi molto buona: 90% a 5 anni.
 Carcinoma gastrico avanzato: lesione neoplastica infiltrante che si estende almeno sino a
interessare la tonaca muscolare propria.

Polipi Infiammatori/Amartomatosi/Eterotopici/Iperplastici/Adenomatosi
Non tutti i polipi gastrici hanno significato di lesione precancerosa, ma fra questi qualcuno può evolvere a
malignità: nei polipi iperplastici c’è possibilità di evoluzione maligna (anche se <2%). Più significativa è la
poliposi adenomatosa familiare (prevalenza di tumore 10 volte quella della popolazione normale) in cui
l’evoluzione maligna si ha nel 10-20% dei casi se il tumore supera il diametro di 2cm.
Quindi per quanto riguarda i polipi come lesioni precancerose vanno considerati:
 Quadro istologico (iperplastici e adenomatosi)
 Dimensione (>2cm)
 Numero

Gastrite
Il termine gastrite dovrebbe essere riservato all’infiammazione della mucosa gastrica documentata
istologicamente. Non è l’iperemia documentata all’endoscopio e non è il sinonimo di dispepsia.
Patologia più frequente a carico dello stomaco. Può essere:
 Acuta: fenomeno infiammatorio con infiltrato granulocitario. Neutrofili.
 Cronica: la causa più comune è un’infezione da H.pylori. Eziologie meno comuni: gastrite
autoimmune (10%), danni da radiazioni, reflusso biliare cronico. Istologicamente identificata da un
infiltrato di cellule infiammatorie costituito da linfociti e plasmacellule (cellule mononucleate) , con
scarso coinvolgimento dei neutrofili. L’infiammazione inizialmente coinvolge solo le porzioni
superficiali e ghiandolari della mucosa gastrica. Questo quadro può progredire, risultandone una
grave distruzione ghiandolare, con atrofia e metaplasia. La metaplasia intestinale è un importante
fattore predisponente il cancro gastrico. (gastrite superficiale gastrite atrofica atrofia gastrica)
(H.pylori atrofia multifocale metaplasia ca.gastrico)

EGDS biopsie a livello di antro/piloro, piccola

curvatura, corpo/fondo gradazione delle gastriti
(classificazione di Sydney):
 Presenza o meno di H.pylori
 Infiltrato infiammatorio cronico
 Infiltrato infiammatorio acuto
 Atrofia
 Metaplasia intestinale (completa o
incompleta; quest’ultima con rischio di
degenerazione neoplastica maggiore)

Gastrite autoimmune
È la causa più frequente di gastrite atrofica. Rappresenta il 10% dei casi di gastrite atrofica.
Presenza di Ab contro le cellule parietali e Ab contro FI con conseguente deficit di assorbimento della
vit.B12 che può portare ad anemia perniciosa.
Bisogna sospettarla quando istologicamente si vede:
 Gastrite atrofica: atrofia importante e diffusa, estesa all’antro, corpo e fondo accompagnata o
meno da metaplasia
  Infiltrato infiammatorio cronico
 IIC: si può andare a vedere, con Ab che riconoscono la gastrina, la distribuzione delle cellule
secernenti gastrina iperplasia con cellule NE aumentate di 10-20 volte.
C’è rischio aumentato per tumori NE sotto 1cm estremamente benigni. Sopra possono avere
metastatizzazione rapida.