CHIRURGIA GENERALE del 23/05/2011 Prof.

Gasparri Martina Perino Casi clinici

Caso clinico 1:

Un uomo di 70 anni si presenta con disfagia, rirgurgito di materiale mucoso intermittente, calo ponderale dall'inizio dei sintomi (35 libbre in 3 mesi). Ha fatto il m.d.c. col bario, che dimostra un esofago nella sua sede e un'immagine sacciforme a met dell'esofago: un diverticolo del 1\3 medio dellesofago. - Quali sono i diverticoli esofagei? 1. diverticolo di Zenker, o faringoesofageo 2. diverticolo mediotoracico, del 1\3 medio 3. diverticolo epifrenico, del 1\3 inferiore, subito sopra il cardias - A quale di questi si d l'indicazione chirurgica? Al diverticolo di Zenker e allepifrenico. - Come si definisce un diverticolo del 1\3 medio? E' da trazione (raramente da pulsione), perch nasce in seguito ad episodi infiammatori a carico dell'albero bronchiale (es. un complesso primario tubercolare in giovent). E' vero, perch ci sono tutti gli strati della parete del viscere. - E il diverticolo di Zenker? E' da pulsione. E' falso, perch non costituito da tutta la parete del viscere, manca la muscolare (ricordare che nell'esofago non c' la sierosa) Questo diverticolo nasce dal triangolo di Killian, dove c' il muscolo costrittore inferiore della faringe e il cricofaringeo. - E il diverticolo epifrenico? E' da pulsione, perch normalmente si associa ad acalasia, pi raramente ad un'ernia iatale. Normalmente vero, magari la muscolatura si sfrangiata, ma c'. - Tornando al caso clinico, quale di questi esami non indicato? A. Esofagoscopia: sicuramente da fare, perch ci permette di vedere com' la parete del diverticolo, se ci sono segni di infiammazione, se c' ristagno. B. pHmetria delle 24h: l'unico esame non indicato, perch difficile che un diverticolo del 1\3 medio si associ a un'ernia iatale. C. Manometria esofagea: si deve fare per valutare la peristalsi esofagea, perch molto spesso questi diverticoli si associano ad alterazioni motorie. In queste discinesie esofagee, l'esofago pu assumere un aspetto detto "a cavaturaccioli", in inglese "nutcracker esophagus". D. Albumina sierica: si fa, dal momento che ha perso peso. E. RX torace: non si nega a nessuno Caso clinico 2 Un uomo di 65 anni ha avuto sei episodi di sanguinamento intestinale basso negli scorsi 2 anni, manifestatisi con passaggio di feci marroni e trattati con ospedalizzazione e trasfusioni per un totale di 28 unit. Non stata trovata la causa del sanguinamento durante questi episodi.

L'EGDS, la colonscopia, la TC addome, la scintigrafia con globuli rossi marcati e l'angiografia selettiva dell'arteria mesenterica (si possono valutare sia la mesenterica superiore, sia l'inferiore, ma normalmente se si fa una colonscopia si trova la causa delle inferiori, per cui langiografia riguarda pi le superiori) sono risultate negative. Non sono stati trovati diverticoli o emorroidi, interne o esterne. Altri problemi medici includono l'ipertensione e la malattia coronarica. Non ha mai subito interventi all'addome. E'mandato in consulto per definire la causa di questi sanguinamenti. - Quali sono le cause pi frequenti di sanguinamenti per via rettale, in questo caso? La prima cosa da distinguere se il sanguinamento una rettorragia (sangue rosso) o una melena (sangue gi parzialmente digerito). Cause di rettorragia: - Emorroidi: sangue rosso vivo che gocciola - Tumore del sigma-retto, del discendente: ovviamente si modificano le caratteristiche del sanguinamento, si passa da sanguinamento a spruzzo a sangue commisto alle feci - Adenoma villoso: sanguina pi facilmente del tubulare - Malattie infiammatorie intestinali, come la rettocolite ulcerosa - Diverticolite: molto frequente, c sanguinamento perch i diverticoli si formano sul bordo mesenterico delle tenie antimesenteriche, sono dei diverticoli falsi, perch manca un tratto di muscolare (manca proprio in questo punto perch qui passano i vasa recta, che irrorano la mucosa e la sottomucosa, quindi un punto di maggior debolezza) Cause di sanguinamento dall'intestino tenue: - Diverticolo di Meckel: qui pu svilupparsi una metaplasia cilindrica, con trasformazione in epitelio di tipo gastrico, che si ulcera e sanguina. Il Meckel si trova a 30 cm dalla valvola ileo-ciecale. In questo caso le caratteristiche del sanguinamento sarebbero per diverse, cos come sarebbero diverse nel caso di un adenocarcinoma del cieco: la manifestazione clinica pi clamorosa l'anemizzazione. Un paziente anziano che si presenta fortemente anemico, ma senza un quadro evidente di sanguinamento dallo stomaco o dall'intestino, molto probabile che abbia un tumore a livello del cieco. - Angiodisplasie - Poliposi - GIST Salendo ancora pi in alto, non avremmo pi una rettorragia, ma una melena. Cause pi frequenti di melena sono: - Ulcera duodenale o gastrica - Carcinoma gastrico - Angiodisplasia - Varici esofagee - Tornando al caso clinico, quale di queste opzioni meno vantaggiosa per il paziente? A. Laparatomia esplorativa con un'enteroscopia B. Capsula endoscopica C. Meckel scan : esame che serve a identificare il diverticolo di Meckel D. Angiografia con eparina selettiva della mesenterica superiore E. Laparotomia con colectomia totale - Lettura della soluzione proposta dal programma:

Le emorragie croniche del tratto basso dell'intestino possono essere uno dei problemi pi difficili da diagnosticare e da trattare. Quando un paziente presenta sangue rosso vivo nelle feci, la prima cosa da fare stabilizzare il paziente dal punto di vista emodinamico. La sede del sanguinamento potrebbe riguardare il tratto alto dell'apparato gastrointestinale, al di sopra del legamento del Treitz, se sono presenti tachicardia e ipotensione, con un rapido transito intestinale. Dato da valutare e cosa molto importante nella pratica clinica che nel caso di un sanguinamento alto con una melena importante (da varici esofagee, da unulcera duodenale o gastrica, da un polipo del duodeno, da un angiodisplasia del tenue), lintestino, come riflesso al sangue al suo interno, comincia ad avere una peristalsi velocissima per cui non possibile che in un paziente di questo tipo ci sia una chiusura dellalvo a feci e gas, perch le feci passano molto rapidamente: ad esempio, nel caso di un infarto mesenterico con sangue nelle feci, immediatamente si ha levacuazione di sangue. Posizionare un sondino naso-gastrico ci assicura riguardo al fatto che ci possa essere o meno un'emorragia del tratto alto, un'aspirazione di bile necessaria per poterla poi escludere definitivamente. In assenza di aspirazione di liquido biliare, l'endoscopia diventa indispensabile. Se si escluso un sanguinamento alto, bisogna cercare di localizzare il punto del sanguinamento. Un'arteriografia selettiva della mesenterica superiore richiede per un sanguinamento abbastanza importante perch possa essere visibile. Una scintigrafia con globuli rossi marcati richiede un sanguinamento meno intenso, ma i risultati sono spesso dubbi, soprattutto nel localizzare l'esatta sede. La colonscopia anche utile, ma i risultati possono anche qui essere dubbi nel caso in cui ci sia sangue che impedisca la visione. Anche la TC di scarsa importanza, amenoch non ci sia una massa intestinale. Nei pazienti che hanno avuto una completa valutazione durante gli episodi di sanguinamento e continuano ad avere sanguinamenti, bisogna assolutamente arrivare ad una soluzione. La causa pi comune di un sanguinamento a livello colico sono i diverticoli e l'angiodisplasia, che potrebbero essere visibili con una colonscopia. E similmente, anche l'EGDS, nel nostro caso, negativa, escludendo sanguinamento dal tratto alto. Il piccolo intestino rimane la possibile localizzazione e, per questa ragione, la laparotomia e la colectomia addominale potrebbero essere la scelta meno adeguata, poich il sanguinamento non arriva sicuramente dal colon. Si pu allora fare una laparotomia esplorativa con un'enteroscopia, facendo una piccola borsa di tabacco e mettendovi un colonscopio che possa esaminare il piccolo intestino, per vedere ad es. se ci sono delle angiodisplasie. In questo caso, se l'angiodisplasia localizzata, si fa una resezione intestinale di quella zona, se diffusa bisogna fare resezioni pi estese. Per quanto riguarda la videocapsula, il metodo oggi pi nuovo per identificare l'origine del sanguinamento: si inserisce la capsula che ci d poi un'immagine lungo tutto l'intestino. E' un esame per lungo e qualche volta le angolature dell'intestino possono impedire la progressione della capsula. Il Prof. racconta il caso di una paziente, in cui la questa si era completamente bloccata a livello della valvola ileo-ciecale, alla paziente era stato detto di non fare niente e tenersela, ma passati 3 anni, probabilmente associandosi un fatto infiammatorio, si avuta un'occlusione intestinale acuta, con perforazione dell'ultima ansa. Non quindi un esame scevro di complicanze.

 Caso clinico 3 Donna di 82 anni, ricoverata in una RSA con un'incontineza fecale. Ha Alzheimer, BPCO. Viene trattata con corticosteroidi e supplemento di O2. All'esame obiettivo si evidenziano un colon ridondante e una grossa massa a livello anale. -Cosa pu essere una grossa massa a livello anale? Un prolasso rettale. -Quanti tipi di prolasso ci sono? 1. Il prolasso mucoso: il pi semplice, si associa alle emorroidi. 2. Il prolasso rettale a due o tre cilindri: la differenza sta nella posizione dello sfintere, se lo sfintere rimane in sede (avvertibile all'esplorazione rettale) e scende gi il retto ci saranno un primo, un secondo cilindro; se invece non esiste pi lo sfintere, perch si sfiancato, allora ci saranno un cilindro interno e uno esterno e non ci sar pi il terzo cilindro, perch lo sfintere ha prolassato completamente. - Qual il miglior trattamento? A. Resezione rettosigmoidea per via addominale e rettopessi B. Rettopessi anteriore con posizionamento di una protesi, mesh (le stesse che vengono usati per le ernie), nello scavo pelvico C. Resezione rettosgmoidea laparoscopica con rettopessi D. Rettosigmoidectomia per via perineale E. Anello di Tiersch, con un ago molto grosso e arrotondato si fa una specie di borsa di tabacco attorno all'ano in modo da bloccare al di sopra il retto. La risposta del programma D, ma secondo il Prof. abbastanza discutibile, perch l'intervento che oggi si fa maggiormente la C. Nella D si toglie il prolasso, ma non si evita l'incontinenza perch si reseca all'esterno e si sutura. Bisogna vedere cosa meglio, se un prolasso che sanguina e ha ancora un po' di continenza o lincontinenza. Caso clinico 4 Uomo di 45 anni con un carcinoma della testa del pancreas non resecabile. Ha un vomito incoercibile da ostruzione duodenale, una dilatazione dello stomaco e ittero sintomatico. Non presenta altri fattori di rischio. - Considerando la possibilit di fare un intervento palliativo, quale di questi non vero? A. La gastrodigiunostomia pu fare una palliazione del vomito B. Un drenaggio biliare per via per cutanea o endoscopica pu aumentare lappetito C. Il paziente potrebbe partecipare alla scelta del trattamento dopo essere informato di tutto D. Se il paziente lo desidera, la famiglia potrebbe assisterlo nella decisione E. L'intervento palliativo o l'operazione non sono indicati perch la sua sopravvivenza inferiore a 3 mesi - Quali sono gli interventi palliativi da effettuare? Bisogna eliminare l'ostruzione che d l'ittero, perch, in linea di massima, un paziente muore pi facilmente per un'insufficienza epatica acuta, quindi la prima cosa da risolvere l'ittero. - Come si pu quindi risolvere un ittero ostruttivo da carcinoma? Con un drenaggio biliare per via endoscopica. Possiamo fare una palliazione minore o maggiore. Se io opero il paziente, l'evoluzione potrebbe essere diversa.

L'ittero ostruttivo pu essere risolto mettendo una protesi per via endoscopica (un endoscopio che serve per la via biliare ha una visione laterale, perch deve incannulare la papilla, quindi diverso da quello della gastroscopia), se l'ostruzione a livello della papilla o del coledoco terminale: si fa passare un filo guida e si introduce la protesi (oggi sono protesi che si dilatano dopo esser state inserite). Non sempre per questa via fattibile (ci sono vari motivi per cui non pu essere fatto, tra i quali l'abilit dell'endoscopista), allora l'alternativa la via percutanea: il radiologo, avendo una via biliare dilatata a destra, introduce un sondino, lo fa passare in duodeno e, sulla guida di questo, mette la protesi, risolvendo l'ittero; inizialmente si avr un drenaggio biliare esterno, poi un drenaggio interno-esterno. - Cosa si pu fare per alleviare il vomito incoercibile? Un'opzione il bypass gastrodigiunale, cio una gastroentero anastomosi, ma per farlo devo aprire il paziente e, se lo apro, inutile stare a mettere una protesi nella via biliare, allora contemporaneamente far una coledocodigiuno o una epaticodigiuno su ansa autonomizzata, che in un colpo solo risolve i due problemi. Se per si ha un endoscopista molto bravo, un'alternativa mettere una protesi endoscopica nel duodeno. Caso clinico 5 Donna di 30 anni, che ha sempre goduto di buona salute, ha un dolore urente periombelicale, che si irradia al dorso. Esegue una TC dell'addome e un'ecoendoscopia, che evidenziano una grossa cisti a livello di corpo-coda del pancreas. L'endoscopia con aspirazione del fluido mostra al citologico presenza di cellule infiammatorie benigne positive alla mucicarmina. Sul fluido aspirato il CEA di 156 mcg/dl i livelli di amilasi sono normali. -Il prossimo passo nel trattamento dovrebbe essere: A. Ripetere la TC tra 2 mesi e l'operazione se le lesioni aumentano di dimensioni B. Il drenaggio percutaneo per evacuare la cisti C. Una cistogastrostomia con biopsia della parete della cisti D. Una laparatomia esplorativa e l'enucleazione della massa E. Una duodenopancreasectomia Secondo il Prof. ragionevole fare una laparatomia esplorativa e l'enucleazione della massa. Non va bene fare la TC tra 2 mesi perch il CEA elevato e c' il sospetto di qualcosa di neoplastico. Il programma risponde duodenopancreasectomia, ma il Prof. non concorda perch c' un margine per fare resezione di corpo-coda con la milza in blocco, lasciando la testa. - Lettura della soluzione: Le lesioni cistiche del pancreas stanno aumentando nella diagnosi, grazie all'avanzamento delle tecnologie, quali ecografia, TC, RMN. Met di questi pazienti sono asintomatici, ma alcune di queste lesioni avranno un potenziale maligno. Alcuni pazienti con neoplasia mucinosa cistica e neoplasia papillari intraduttali potrebbero presentare segni di pancreatite per il contenuto viscoso della cisti che occlude il dotto pancreatico. Predittivi di malignit includono l'et>70 anni, la presenza di sintomi nella presentazione iniziale, un aumento delle dimensioni della lesione nel tempo. Il volume iniziale e la sede della cisti non sono predittivi di malignit. Quelle che aumentano di dimensione sotto osservazione potrebbero essere maligne, o se benigne, potrebbero causare sintomi che necessitano di un'escissione chirurgica. Per il paziente qui descritto l'esplorazione preferita rispetto all'osservazione a causa della grande dimensione e dei sintomi nella presentazione iniziale. L'aspirazione preoperatoria della cisti controversa, potenziali complicazioni includono emorragia, ascesso, disseminazione del tumore. Alcuni chirurghi

credono che queste complicazioni siano rare, specialmente se l'aspirazione fatta con un ago sottile sotto guida ecografica. I risultati potrebbero influenzare i prossimi passi nelle opzioni terapeutiche. Un CEA elevato sul fluido aspirato indicativo di un tumore. Una procedura pi aggressiva potrebbe essere indicata. L'aspirazione come opzione terapeutica ritarder soltanto la ricorrenza della lesione. L'esplorazione con cistogastrostomia e biopsia della parete della cisti appropriata per le pseudocisti pancreatiche: in questo paziente, senza storia di pancreatite, le caratteristiche della TC suggeriscono una lesione pi complessa, la probabilit che si tratti di una pseudocisti veramente bassa. Poich i tumori cistici sono stati mal diagnosticati come pseudocisti post-infiammatorie in pi del 37% dei pazienti, differenziare queste entit essenziale. In un caso come questo indicato fare una resezione corpo-caudale, non indispensabile una pancreasectomia totale.

Caso clinico 6 Uomo di 55 anni, con reflusso gastroesofageo cronico. Effettua un'endoscopia superiore che evidenzia un esofago di Barrett lungo 4 cm. La biopsia della lesione positiva per una displasia di basso grado. - La sorveglianza attuale raccomandata include la biopsia dei 4 quadranti ogni: A. 3 mesi B. 6 mesi C. 12 mesi perch una low grade displasia, se fosse stata una displasia pi importante ogni 6 mesi. D. 24 mesi - Cos' l'esofago di Barrett? E' una metaplasia intestinale o cilindrica estesa. - Come mai si manifesta? Perch il reflusso induce infiammazione. - Come mai solo in alcuni reflussori si verifica? Perch avviene nei reflussi di tipo misto, acido-biliare. Il reflusso acido porta all'esofagite da reflusso (4 gradi: eritematoso, eritemato-edematoso, ulceroso, stenosante). Ma in questi pazienti c' anche un reflusso alcalino. - Quali sono altre situazioni che possono favorire il Barrett nei reflussori? La continenza del LES inferiore (si misura in mmHg con la manometria), quasi azzerata; il numero dei reflussi e la qualit del reflusso diversa (si misura con la pHmetria); la capacit dell'esofago di ripulirisi dopo un reflusso compromessa (si evidenzia con l'Acid clearance test). -Perch l'esofago di Barrett preoccupante? Perch una percentuale elevata evolve in carcinoma. -Quali sono altre complicanze? Come per il diverticolo di Meckel, anche qui si trova un epitelio dove non dovrebbe essere, che molto pi delicato e con maggior facilit va incontro ad ulcerazione. Un'ulcera in sede esofagea, per il continuo traumatismo degli alimenti, dei liquidi troppo caldi o troppo freddi, pu erodersi e sanguinare. Poi l'ulcera a un certo punto tenta di guarire, andando in stenosi. Diventa poi difficile differenziare una stenosi da Barrett benigna da una stenosi con iniziale adenocarcinoma.

 Caso clinico 7 Uomo di 34 anni ha una storia progressiva di disfagia a solidi e liquidi. Nelle ultime settimane ha rigurgitato cibo vecchio di giorni. Esegue l'endoscopia superiore, il bario e la manometria. Lendoscopia rivela cibo ritenuto nell'esofago distale. L'esofago risulta dilatato e il 1\3 inferiore a coda di topo, le onde peristaltiche sono regolari, la manometria evidenzia un aumento del tono del LES. - Quale potrebbe essere la diagnosi? Acalasia, cardiospasmo, o, come si dice in Brasile, malattia di Chagas, perch dovuto al parassita Tripanosoma Cruzi. Da noi non si conosce l'eziologia, forse potrebbe essere una malattia autoimmune in cui c' una distruzione dei plessi mienterici di Auerbach e Meissner; sono pazienti che magari hanno avuto malattie virali, come Herpes, che hanno provocato la produzione di autoanticorpi contro i plessi. La definizione di cardiospasmo : un mancato rilasciamento del LES all'arrivo del bolo alimentare. - Cosa si pu fare? A. Iniezione della tossina botulinica nel LES B. Terapia con calcio antagonisti quali nifedipina o Adalat: chi li assume, se sta bene, pu andare incontro a reflusso, perch si riduce il tono del LES, ma se ha il cardiospasmo si normalizza perch non c' pi lo spasmo, ma dall'altrolato si abbassa la pressione e si dilatano le coronarie quando non ce n bisogno. Si potrebbe prenderlo per un giorno C. Miotomia esofagea D. Miotomia esofagea con fundoplicatio E. Dilatazione pneumatica del LES Bisogna considerare che un paziente giovane. Considerato che i pazienti fanno di tutto per non essere operati, la prima cosa che viene fatta, con risultati temporanei, l'iniezione del botulino. Poi, se questa non d dei risultati, i pazienti pensano di fare la dilatazione pneumatica, ma non la stessa cosa che farlo in un esofago da caustici o da reflusso, perch una dilatazione che provoca una lacerazione delle fibre muscolari (perch altrimenti non ha nessuno effetto), una dilatazione forzata, che pu provocare degli ematomi, che poi guariscono in cicatrizzazione fibrotica, esitando in un LES non perfettamente tonico. La miotomia esofagea non la soluzione per tutto, occorre infatti associare una fundoplicatio: se si fa solo la miotomia, di 8-10 cm, si azzera il LES (in pi bisogna sezionare le fibre arciformi, le ultime a livello del colletto, dove l'esofago termina nello stomaco), provocando un'esofagite da reflusso e allora buona norma associare una plastica anti-reflusso secondo Dor (perch la miotomia anteriore e non si pu mai escludere una piccola lesione della mucosa). - Quanti tipi di plastica anti-reflusso ci sono? Tre tipi, due posteriori e una anteriore. Quelle posteriori sono a 360 di Niessen e a 270 di Toupet, quella anteriore a 180 di Dor. Caso clinico 8 Donna di 47 anni, presenta reflusso acido che non risponde agli IPP. Il suo BMI di 43. E' ipertesa e diabetica. L'endoscopia superiore rivela un'esofagite di grado 1. La manometria esofagea mostra una buona progressione della peristalsi, con un normale tono del LES e rilasciamento.

Quale procedura pi indicata? A. Una fundoplicatio a 360 B. Una fundoplicatio parziale, sec. Dor Toupet C. Un bypass gastrico D. Una procedura endoscopica antireflusso E. Un bendaggio gastrico o gastroplastica verticale Il problema che la paziente non risponde agli IPP e sicuramente ha un reflusso anche se in presenza di un LES continente. Una delle prime cose da ricordare che, se avete un paziente che non risponde agli IPP (es. omeprazolo), ma neanche agli anti-H2 (es. ranitidina) e lo mandate da un chirurgo, gli fate un dispiacere, perch il chirurgo, magari un po' aggressivo, gli fa una fundoplicatio e il paziente dopo sta peggio. Non c' infatti un'indicazione, per quei pazienti che non hanno risposto alla terapia medica, a fare una fundoplicatio: bisogna cercare un'altra motivazione, che pu anche essere psichica, o dovuta a disturbi di altra natura. Lo stesso vale per una procedura antireflusso endoscopica: dura 2-4 mesi, poi le clips saltano. In un caso come questo andrebbe fatto un bendaggio gastrico, perch influisce favorevolmente sul diabete e la fa dimagrire. Secondo il programma, la soluzione il bypass gastrico.