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Facolt di Medicina e Chirurgia

Universit degli Studi di Foggia

Malattie Infettive

Prof. G. Angarano

Programma del Corso di Malattie Infettive


Prof. G. Angarano

Epatite Virale Acuta e Cronica (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV).

Infezione da HIV; AIDS e sindromi correlate.

Infezioni del tratto digestivo: intossicazioni alimentari, tossinfezioni, infezioni intestinali


(Staphylococcus aureus, Colera, E. coli, Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica,
Clostridium difficile...).

Parassitosi Intestinali diffuse nel nostro Paese: Amebiasi, Teniasi, Idatidosi, Ossiuriasi,
Ascaridiasi, Anchilostomiasi.

Malattie Esotiche a rischio dinfezione in Italia o per i viaggiatori: Malaria, Leishmaniosi,


Schistosomiasi, Filariosi.

Parotite Epidemica.

Esantemi e Malattie Esantematiche: Morbillo, Rosolia, Varicella (Herpes zoster),


Megaloeritema Infettivo, Esantema Critico, Scarlattina, Erisipela. Altri esantemi
vescicolari, Esantemi non infettivi (allergici).

Infezioni da Herpes Virus: HSV-1, HSV-2, VZV, EBV, CMV.

Infezioni in corso di gravidanza: TORCH, in particolare la Toxoplasmosi.

Infezioni da Rickettsie (Rickettsiosi esantematiche).

Infezioni del SNC: meningiti, encefaliti, ascessi cerebrali.

Malattia di Lyme da Borrelia burgdorferi, Leptospirosi.

Tetano e Botulismo.

Sepsi e Shock settico.

Endocarditi infettive.

Brucellosi.

Infezioni nosocomiali o ospedaliere in particolare nellospite immunocompromesso.

Epatiti Virali Acute e Croniche

Le Epatiti Virali sono processi infiammatori acuti o cronici del fegato causati dai virus epatotropi
o epatitici (HV o Hepatitis virus) distinti in Virus dellepatite A, B, C, D, E, e G.
Tutti i virus epatitici provocano le epatiti acute, i virus B, C, D e G possono provocare le epatiti
croniche, mentre le epatiti da virus A ed E non cronicizzano mai, sono autolimitanti e spesso
guariscono spontaneamente.
LEpatite Virale Acuta un processo infiammatorio acuto del fegato caratterizzato da
degenerazione, rigonfiamento e necrosi degli epatociti infettati, a cui segue rigenerazione
epatocitaria e flogosi mesenchimale, con > degli indici di citolisi soprattutto delle transaminasi.
Dal punto di vista Clinico le epatiti acute spesso sono asintomatiche o oligosintomatiche, mentre
le forme sintomatiche sono caratterizzate da 4 periodi:
periodo di incubazione: di durata variabile a seconda del virus dellepatite, asintomatico anche
se nellHBV si pu avere un > transaminasi.
periodo preitterico: caratterizzato da sintomi aspecifici simil-influenzali cio malessere
generale, astenia, febbricola o febbre, anoressia, nausea, vomito, diarrea, sensazione di peso
allipocondrio dx, raramente dolore intenso per infezione della capsula glissoniana.
periodo itterico (fase acuta): ittero di intensit variabile da subittero con bilirubinemia pari a
2-3 mg/dl, a ittero franco con bilirubinemia 5 mg/dl con colorazione giallastra della cute e
mucose, soprattutto le sclere data laffinit tra bilirubina e fibre elastiche delle sclere, feci
ipocoliche, chiare da scarsa eliminazione fecale dello stercobilinogeno, urine ipercromiche,
iperpigmentate color marsala poich la bilirubina diretta solubile in acqua, supera il filtro renale
con eccessiva escrezione urinaria di urobilinogeno, epatomegalia di entit variabile...
Le Indagini di Laboratorio evidenziano unalterazione degli indici di funzionalit epatica cio >
indici di citolisi da necrosi epatocellulare con > transaminasi GOT o AST e soprattutto > GPT o
ALT; lieve > indici di colestasi cio fosfatasi alcalina, bilirubinemia totale e frazionata...
periodo della convalescenza: spesso in questa fase si ha la sindrome post-epatitica con astenia,
malessere e sensazione di peso allipocondrio dx che tende a risolversi progressivamente con
normalizzazione delle transaminasi e restitutio ad integrum della struttura epatica.
LEpatite Virale Cronica pu essere definita come un processo infiammatorio caratterizzato da
necrosi, alterazioni delle fx epatiche e degli indici di citolisi di durata superiore ai 6 mesi.
Dal punto di vista Clinico le epatiti croniche sono asintomatiche per lunghi periodi di tempo,
caratterizzate da un > transaminasi, mentre solo nelle fasi avanzate si ha insufficienza epatica e
cirrosi con ittero, ipertensione portale con ascite cio raccolta pi o meno abbondante di liquido
sieroso trasudativo nel cavo peritoneale da ipoalbuminemia, edemi declivi, epatomegalia,
splenomegalia, ematemesi o melena da rottura delle varici esofagee con rapido decadimento
delle condizioni generali del pz.
Il Virus dellEpatite A (HAV), scoperto nel 1973, un virus ad RNA a singola catena,
inizialmente classificato come Enterovirus appartenente alla famiglia Picornaviridae, attualmente
stato collocato nella famiglia degli Eparnavirus. Presenta un capside a simmetria icosaedrica con
di 27 nm, privo di involucro esterno, resistente ai solventi, detergenti, pH acido per cui resiste al
succo acido gastrico, inoltre resiste alle alte e basse TC, infatti pu essere congelato a -20C e
conservato per moltissimi anni, e viene disattivato solo a 100C dopo 5 minuti.
Dal punto di vista Epidemiologico lepatite A diffusa in Africa, America Latina, Sud-Est
Asiatico, ex Unione Sovietica favorita dalle precarie condizioni socio-economiche e igienicosanitarie, con alta incidenza nei bambini dove spesso la malattia asintomatica ma determina
immunit e protezione da reinfezioni. In Italia e altri paesi occidentali spesso linfezione colpisce
soggetti che si recano nelle aree a rischio, soprattutto soggetti adulti non immunizzati.
La Trasmissione avviene per via orofecale attraverso lingestione di acqua e alimenti
contaminati da materiale fecale umano, consumati crudi o poco cotti come verdure, latte, frutti
di mare (molluschi), raramente per contatto diretto da persona a persona o per via parenterale in
seguito a trasfusioni di sangue o emoderivati, tossicodipendenza.
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Dal punto di vista Patogenetico il virus esercita unazione citopatica diretta: ingerito con acqua o
alimenti contaminati, resiste allambiente acido gastrico, viene assorbito dalla mucosa intestinale e
attraverso il circolo portale raggiunge il fegato dove si lega a recettori presenti sulla superficie delle
cellule epatiche, penetra nellepatocita, si libera del capside, si replica attivamente e viene
immagazzinato in vescicole che in seguito a lisi possono infettare le cellule epatiche adiacenti,
oppure vengono riversati nella bile ed eliminati con le feci, diffondendo il virus nellambiente,
soprattutto nel periodo di incubazione e prima settimana di malattia.
Dal punto di vista Clinico il periodo di incubazione di 15-50 gg, spesso la malattia decorre in
maniera asintomatica oppure esordisce con febbre, malessere, astenia, nausea, dolori
addominali, fino alla comparsa di ittero con > transaminasi e bilirubina. Lepatite A ha un
decorso autolimitante con guarigione spontanea nel giro di 1 mese, senza mai cronicizzare e l8090% dei pz presenta Ab protettivi in seguito al contatto con il virus, conferendo immunit duratura
che protegge da eventuali reinfezioni. Spesso si tratta di forme sporadiche con ittero assente, per cui
si parla di epatite anitterica, altre volte si ha una complicanza cio lepatite acuta colestatica in
seguito alla formazione di trombi nei piccoli dotti biliari intraepatici che impediscono il deflusso
della bile con ittero a iperbilirubinemia diretta con feci ipocoliche, urine ipercromiche, prurito
intenso, >> fosfatasi alcalina e bilirubina, > transaminasi, tali da simulare un ittero ostruttivo
extraepatico. Spesso la prognosi buona con guarigione e restitutio ad integrum.
La Diagnosi dellepatite A si basa sullanamnesi valutando tutti i fattori di rischio e su test
sierologici come la tecnica immunoenzimatica Elisa e radioimmunologica per la ricerca degli
Ab specifici cio IgM che compaiono nelle fasi di esordio e persistono per alcune settimane dopo la
guarigione, e IgG che compaiono 2-3 giorni dopo le IgM, persistono per tutta la vita con immunit
permanente, per cui sono Ab protettivi.
La Prevenzione dellepatite A si basa su misure di carattere generale cio miglioramento delle
condizioni igienico-sanitarie, evitare il consumo di cibo e acqua contaminati soprattutto nelle aree a
rischio. Inoltre importante limmunoprofilassi attiva con vaccino indicata nei soggetti che si
recano nelle aree a rischio, omosessuali, tossicodipendenti, emodializzati, familiari di pz affetti da
epatite A, soggetti affetti da malattie epatiche croniche. Il vaccino costituito da un virus inattivo,
nei bambini viene somministrato in 3 dosi per via i.m. (muscolo deltoide) cio una dose iniziale,
una dopo 1 mese e una dopo 6-12 mesi, negli adulti si somministrano 2 dosi a distanza di 6-12 mesi.
Il Virus dellEpatite E (HEV) scoperto nel 1990, di difficile classificazione perch ha
caratteristiche simili ai Calicivirus e Alphavirus: un virus a RNA a singola elica, non capsulato,
sferico con di 32 nm, responsabile di epidemie in Africa, Russia, Messico e India, favorite da
condizioni igienico-sanitarie precarie, dove la trasmissione dellinfezione avviene per via
orofecale soprattutto attraverso lacqua contaminata dalle feci.
In Italia lepatite E rappresenta ~ il 10% delle forme non-A, non-B e non-C, spesso si tratta di forme
da importazione legate ai flussi migratori o a viaggi eseguiti nelle aree a rischio.
Tramite la sierodiagnosi stato dimostrato che il virus dellepatite E molto diffuso in Europa nei
soggetti risultati negativi agli altri markers epatitici, per questo motivo il virus HEV deve essere
preso in considerazione quando ci troviamo di fronte ad unepatite acuta a sierologia negativa.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 2-8 settimane si ha astenia,
dispepsia, gastroenteriti, ittero, > transaminasi, eliminazione del virus con le feci. La malattia
autolimitante con guarigione, senza mai cronicizzare, anche se nelle donne al 3 trimestre di
gravidanza spesso si ha linsorgenza dellepatite fulminante con morte nel 40% dei casi,
caratterizzata da necrosi epatica massiva con comparsa precoce di insufficienza epatica grave,
manifestazioni emorragiche da deficit dei fattori della coagulazione o da CID, encefalopatia
epatica acuta caratterizzata da tremori (flapping tremor o tremore a battito dala), difficolt nel
linguaggio, amnesie, disorientamento temporo-spaziale, agitazione fino al coma nel giro di
qualche h. Inoltre il pz presenta ittero severo e ingravescente, << tempo di protrombina PT (<
25%), ipoalbuminemia con ascite, iperammoniemia, insufficienza renale acuta con oligoanuria, insufficienza cardiaca e respiratoria: lunica possibilit terapeutica il trapianto epatico.

La Diagnosi di epatite E si basa sul test immunoenzimatico ELISA per la ricerca degli Ab nel siero
cio le IgM che compaiono durante la fase acuta e permangono in circolo per alcune settimane, poi
compaiono le IgG che persistono a lungo in circolo come segno di infezione pregressa.
Il Virus dellEpatite B (HBV) scoperto nel 1969, appartiene alla famiglia Hepadnaviridae, ha un
capside a simmetria sferica con di 42 nm, costituito da un nucleo centrale o core contenente il
genoma virale e da un involucro esterno o envelope di natura lipoproteica.
Il genoma del virus B costituito da una molecola di DNA circolare parzialmente a doppia elica,
infatti presenta un filamento corto incompleto a polarit positiva (S+) e un filamento lungo a
polarit negativa (L-) con ~ 3200 nucleotidi costituito da 4 geni sovrapposti (non contigui) a
lettura aperta che consentono di leggere il genoma pi volte, in particolare il gene S che codifica
per lAg di superficie HBsAg presente sullinvolucro virale e il gene C che codifica per lAg del
core virale HBcAg che una proteina nucleocapsidica. Il gene C preceduto dalla regione del
pre-core che codifica per la proteina strutturale HBeAg localizzata nello spessore del capside, la
cui presenza in circolo indice di replicazione virale attiva cio di viremia o infettivit.
Poi abbiamo il gene P che codifica per la DNA polimerasi e il gene X.
In realt il virus dellepatite B si comporta come un virus a RNA: si lega ai recettori presenti sulla
superficie della cellula epatica, penetra nella cellula per endocitosi, si libera del suo rivestimento e
si ha lintegrazione tra il genoma virale e genoma della cellula ospite che rappresenta una
condizione necessaria ma non sufficiente per la cancerogenesi, iniziando la replicazione virale con
intervento di vari enzimi: lenzima DNA polimerasi corregge lerrore di lettura del DNA
completando il tratto mancante a livello del filamento corto, lenzima topoisomerasi nucleare
converte il DNA circolare aperto in DNA circolare chiuso covalentemente, lenzima RNA polimerasi
trascrive unelica del DNA circolare chiuso in RNA a singola elica con formazione dellRNA
pregenomico che per intervento dellenzima trascrittasi inversa viene convertito in DNA.
Per cui il virus HBV ha le stesse caratteristiche di variabilit genetica dei Retrovirus (HIV), infatti
la trascrittasi inversa, rispetto alla DNA polimerasi, non riesce a correggere gli errori di lettura del
DNA, per cui ad ogni ciclo di replicazione si formano virus mutanti molto eterogenei, capaci di
eludere il sistema immunitario, resistere alle terapie con IFN, vaccini e di cronicizzare.
Dal punto di vista Patogenetico il virus B non citolitico ma il danno epatico immunomediato
per azione dei linfociti T CD8+ e cellule NK che riconoscono gli Ag presenti sulla superficie delle
cellule epatiche infettate (Agc) e le aggrediscono. In caso di mutazioni genetiche si sviluppano dei
virus mutanti che riescono ad eludere il sistema di difesa immunitario, come la mutazione
puntiforme del gene pre-C con deficit di sintesi dellHBeAg ad alto rischio di epatite fulminante.
Dal punto di vista Epidemiologico lepatite B diffusa in tutto il mondo, soprattutto in Asia,
Africa e Paesi Tropicali dove provoca 1 milione di morti/anno, mentre lItalia a moderata-media
endemia con picco pi alto in Puglia e Campania, anche se il tasso di incidenza diminuito negli
ultimi anni grazie alla vaccinazione anti-epatite B che obbligatoria in tutti i bambini, controllo
delle trasfusioni di sangue e campagna di prevenzione contro lAIDS con rapporti sessuali protetti.
La Trasmissione dellinfezione pu avvenire in diversi modi:
per via parenterale attraverso trasfusioni di sangue o emoderivati pi rara rispetto al passato
grazie al controllo delle sacche di sangue.
per via percutanea attraverso siringhe o aghi contaminati con rischio maggiore nei
tossicodipendenti e operatori sanitari, uso di strumenti non sterili, rasoi, pettini, forbici,
trattamenti estetici con strumenti non monouso come manicure, pedicure, tatuaggi, piercing.
trasmissione mediante altri liquidi biologici: saliva, sudore, latte materno, liquido seminale e
secrezioni vaginali in particolare in caso di rapporti sessuali con partner diversi e non protetti.
trasmissione da madre (HBsAg+) a feto per via transplacentare o verticale durante il passaggio
nel canale del parto. Il 90-100% dei neonati diventa portatore cronico del virus ad alto rischio di
sviluppare unepatite cronica attiva con cirrosi ed epatocarcinoma, ecco perch importante
limmunoprofilassi e la vaccinazione del neonato entro la 1^ settimana dopo la nascita.

Dal punto di vista CLINICO dopo un periodo di incubazione di 60-120 gg lepatite acuta esordisce
con malessere e anoressia, e dopo alcuni gg si ha la comparsa di ittero con urine ipercromiche e
cute giallastra e > transaminasi intorno alla 12^ settimana di malattia (3 mese).
Nell85-90% dei casi si ha la guarigione, solo nell1-3% dei casi si ha lepatite fulminante con
mortalit nel 50% dei casi, mentre lepatite cronica colpisce il 10% dei soggetti adulti favorita
dalla resistenza allIFN, infezione da virus mutanti, immunodepressione da AIDS e terapia
immunosoppressiva in caso di linfomi e anti-rigetto post-trapianto.
Si parla di epatite B cronica se dopo 6 mesi di malattia il laboratorio evidenzia la persistenza di alti
livelli delle transaminasi e soprattutto di HBsAg, nel 60% dei casi evolve verso la cirrosi e
lepatocarcinoma, mentre nel 40% dei casi si ha levoluzione verso lo stato di portatore sano di
HBsAg, per cui possiamo fare una distinzione tra:
epatite B cronica tipica: caratterizzata dalla presenza nel siero di HBsAg, HBeAg, DNA virale e
dalla presenza nel fegato dellHBcAg a cui segue la comparsa delle IgM anti-Agc nel siero. In
genere si tratta di una forma asintomatica che raramente evolve verso la cirrosi.
epatite B cronica atipica: causata da virus B mutati, tra cui abbiamo la mutazione puntiforme
della regione pre-C, diffusa nel bacino del Mediterraneo, con deficit della sintesi dellAge, per cui si
sviluppa un infezione atipica caratterizzata da HBeAg nel siero, HBsAg, DNA virale e Ab antiAge + nel siero, Agc + nel fegato. Si tratta di forme cliniche severe con rapida evoluzione verso
la cirrosi o frequenti recidive con fasi di remissione alternate a fasi di replicazione attiva e
fluttuazione dei livelli delle transaminasi ALT.
stato di portatore cronico sano HBsAg+: forma asintomatica con transaminasi ALT normali,
HBsAg + nel siero, DNA virale , HBeAg nel siero e presenza di Ab anti-Age di classe IgM.
Alcune volte nonostante la sieroconversione con scomparsa dellHBeAg e comparsa degli Ab antiHBeAg, il virus continua a replicarsi, per cui si parla di epatite cronica in fase attiva con >
transaminasi, DNA virale + ad alto rischio di cirrosi epatica e carcinoma epatocellulare.
La Diagnosi si basa sullesame sierologico valutando la presenza dei markers specifici dellHBV
utili per stabilire in quale fase della malattia si trova il pz e per la scelta terapeutica, tra cui abbiamo:
HBsAg o Ag di superficie (Ag Australia, Dane): compare nel siero sin dalla fase di incubazione,
resta in circolo nella fase acuta e per un certo periodo di tempo nella fase di convalescenza..
HBeAg: la presenza dellAge nel siero indica che il virus in una fase di replicazione attiva con
presenza dellHBV-DNA cio si tratta di soggetti viremici ad alto rischio di trasmettere linfezione
in altri individui.
HBcAg o Ag del core virale: viene ricercato su coltura di cellule epatiche prelevate con biopsia.
Gli Ab anti-Agc di classe IgM sono i primi a comparire nel siero, presenti a titolo elevato nella fase
acuta della malattia e nei mesi successivi. Il periodo che intercorre tra la scomparsa dellAgs e la
comparsa degli Ab anti-Ags nel siero detto periodo finestra immunologica per cui la diagnosi
avviene solo grazie alla presenza degli Ab anti-Agc che rappresentano il marker sierologico pi
sensibile e specifico per la diagnosi di infezione acuta o recente da HBV.
Gli Ab anti-Agc di classe IgG compaiono nella fase di convalescenza e persistono per tutta la vita.
In caso di Guarigione la sierodiagnosi evidenzia: sieroconversione con scomparsa dellHBeAg nel
siero e comparsa di Ab anti-Age di classe IgM entro 3-4 sett. dallinizio della malattia, con <
progressiva della replicazione virale a livello epatico fino alla normalizzazione ALT e scomparsa
del DNA virale nel siero (PCR), inoltre sieroconversione con scomparsa HBsAg nel siero e
comparsa dopo alcune settimane degli Ab anti-Ags di classe IgG che conferiscono immunit
permanente al pz, proteggendo dalle reinfezioni.
La Biopsia epatica con esame istologico e immunoistochimico utile per valutare lentit del
danno epatico, soprattutto la presenza di cirrosi o cancerizzazione, di monitorare la terapia con
IFN, di valutare la presenza dellAgc (diagnosi eziologica) e la fase dellinfezione da HBV.
La Terapia delle forme acute raramente necessita di farmaci sintomatici cio antiemetici (vomito),
nutrizione parenterale in caso di anoressia severa e vomito, antistaminici in caso di prurito, vitamine
liposolubili per via parenterale in caso di colestasi protratta, dieta equilibrata, mentre nelle forme
croniche si ricorre allIFN per via i.m. 1 volta/die per 4 mesi, alla dose di 5 milioni di UI,
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bloccando la replicazione virale nel 40% dei casi con sieroconversione cio scomparsa dellHBeAg
e comparsa di Ab anti-Age, mentre le recidive si hanno nell1-2% dei casi.
Nei portatori asintomatici la terapia con IFN deve essere evitata perch pu aggravare la malattia,
mentre nelle forme croniche terminali lunica possibilit il trapianto epatico.
La Prevenzione si basa su misure di carattere generale evitando tutte le possibili fonti di contagio.
Limmunoterapia attiva avviene con vaccino ottenuto con la tecnica del DNA ricombinante
trasferendo il gene S in un lievito innocuo (Saccaromyces cerevisiae). In Italia il vaccino
obbligatorio dal 1991 per tutti i neonati, si basa su 3 somministrazioni cio una al 3 mese, una al 5
mese e una all11-13 mese con risposta eccellente nel 100% dei bambini, tranne in caso di
infezioni da virus mutanti e infezioni trasmesse da mamme in gravidanza in fase di replicazione
virale attiva. In caso di trasmissione da mamma HBsAg+ a feto si somministrano entro 12-24 h
dalla nascita la 1^ dose del vaccino anti-HBV + una dose di Ig di classe IgG anti-HBV, poi si
prosegue con la somministrazione delle 3 dosi tipiche del vaccino anti-HBV.
La vaccinazione raccomandata nei soggetti a rischio cio tossicodipendenti, omosessuali,
conviventi di portatori cronici, personale sanitario...
Il Virus dellEpatite D (HDV, delta ) scoperto nel 1977, un virus a RNA a singola elica
circolare, con di 37 nm, difettivo perch necessita della contemporanea presenza del virus
dellepatite B per infettare le cellule epatiche.
Dal punto di vista Clinico si possono avere coinfezioni cio infezioni simultanee da HBV e HDV
con decorso della malattia tipico dellepatite B o sovrainfezioni in soggetti portatori cronici del
virus B con infezione severa a rischio di epatite fulminante o rapida evoluzione verso la cirrosi.
La Diagnosi si basa sulla ricerca delle IgM anti-AgD () che compaiono nelle fasi acute e IgG che
persistono per diverse settimane, monitoraggio delle transaminasi e biopsia epatica.
I soggetti immunizzati per una epatite B pregressa o mediante il vaccino anti-epatite B sono protetti
anche dallepatite D, mentre in caso di sovrainfezioni si ricorre alla terapia con IFN ad alte dosi e
per lunghi periodi di tempo, fino al trapianto di fegato nelle forme pi severe.
Il Virus dellEpatite C (HCV) scoperto nel 1989 appartiene alla fam. Flaviviridae (flavivirus,
pestivirus) costituito da un capside di 50-60 nm di , rivestito dallenvelope di natura lipidica, il
genoma virale costituito da una molecola di RNA a singola elica di ~ 9400 nucleotidi formato da:
geni che codificano per proteine strutturali (S): gene C codifica per la proteina del core C22
nucleocapsidica, geni E1 ed E2 (NS1) codificano per proteine dellenvelope (determinanti Ag).
geni che codificano per proteine non strutturali o enzimatiche (NS): geni NS2, NS3, NS4, NS5
codificano per vari enzimi cio proteasi, elicasi, trascrittasi, RNA polimerasi.
Mediante tecniche di biologia molecolare stato dimostrato che il genoma dellHCV spesso va in
contro a mutazioni spontanee a livello delle regioni E1, E2, NS2 costituite da sequenze variabili e
ipervariabili, infatti sono stati identificati 6 genotipi molto eterogenei dal punto di vista
epidemiologico e clinico: in Italia il genotipo pi rappresentato il genotipo 1 (50%), in particolare
il genotipo 1b post-trasfusionale, responsabile di una forma clinica severa e resistente alla
terapia con IFN. Il genotipo 1a pi diffuso in USA, il genotipo 1b e i genotipi 2a-2b sono diffusi
anche in Giappone, il genotipo 3 diffuso in Inghilterra e Scozia soprattutto tra i tossicodipendenti,
il genotipo 4 in Africa, mentre i genotipi 5 e 6 sono diffusi in Africa, Asia ed altri paesi.
Quindi dal punto di vista Epidemiologico lepatite C diffusa in tutto il mondo, la trasmissione
avviene per via parenterale attraverso trasfusioni di sangue o emoderivati soprattutto nei soggetti
affetti da talassemia o emofilia (coagulopatia congenita che necessita del fattore VIII), oppure
trasmissione per via percutanea soprattutto nei tossicodipendenti e personale sanitario per uso di
aghi infetti, raramente per via sessuale, trasmissione verticale da madre a feto, mentre nel 40% dei
casi la via di trasmissione sconosciuta.
La Patogenesi dellepatite C non stata ancora chiarita, probabilmente il danno epatico
immunomediato, mentre la persistenza del virus con cronicizzazione legata alle frequenti
mutazioni spontanee che consentono al virus di eludere le difese immunitarie.

Dal punto di vista CLINICO il periodo di incubazione in media di 42 gg (15-160 gg), nel 7585% dei casi linfezione asintomatica oppure si manifesta con sintomi aspecifici cio febbre,
malessere generale, mialgia, anoressia, nausea, raramente dolore addominale e ittero, mentre le
indagini di laboratorio evidenziano un notevole > transaminasi ALT.
Nell85% dei casi si ha levoluzione verso lepatite cronica: lo stato di portatore cronico
segnalato dalla persistenza in circolo per oltre 6 mesi delle transaminasi ALT e dellRNA virale
nel siero e nel fegato, il pz presenta astenia persistente, mentre lecografia epatica + biopsia con
esame citoistologico evidenziano una flogosi lieve o moderata o fibrosi di grado lieve che evolve
lentamente e progressivamente verso la cirrosi epatica nel giro di 20-30 anni e rischio di sviluppare
lepatocarcinoma in 10 anni. Levoluzione molto pi rapida nei soggetti HIV+ e alcolisti.
Lo stato di portatore sano caratterizzato da transaminasi normali e biopsia epatica normale ma
spesso si tratta di soggetti viremici cio in grado di trasmettere la malattia.
La Diagnosi si basa sulla sierodiagnosi per la ricerca degli Ab nel siero con la tecnica
immunoenzimatica ELISA di 2^ e 3^ generazione e il test RIBA (Recombinant Immunoblot Assay)
per evitare i falsi +, immobilizzando le proteine virali su un filtro di nitrocellulosa messo a contatto
con il siero del pz: dopo ~ 6 settimane dallinizio della malattia si ha la comparsa nel siero di Ab di
classe IgM diretti contro la proteina strutturale C22 (E2) e la proteina enzimatica C33 (NS3),
dopo 6-12 mesi si ha la comparsa delle IgG dirette contro la proteina enzimatica C-100 (NS4).
In realt la diagnosi di certezza avviene mediante la PCR (Polymerase Chain Reaction,
amplificazione genica) utile per la ricerca dellRNA virale nel siero e fegato valutando la viremia,
consentendo la diagnosi precoce dellinfezione perch lRNA virale compare nel siero
precocemente, molte settimane prima degli Ab anti-HCV, valutando se si tratta di portatori
asintomatici, di forme acute o croniche ed molto utile per monitorare la terapia con IFN.
La Terapia con IFN indicata in caso di epatite cronica attiva, cirrosi allo stadio A di Child:
lIFN dotato di attivit antiproliferativa, immunomodulante e antivirale, viene somministrato per
via sottocutanea 3 volte/sett per 6-12 mesi, alla dose di 3-6 milioni di U con remissione completa
nel 25% dei pz e temporanea nel 50% dei pz con recidive in seguito alla sospensione della terapia.
La terapia pi efficace quella con IFN pegilato 2a-2b + ribavirina con risultati buoni soprattutto
nelle forme da genotipo 1a, 2, 3 e 4. LIFN pegilato un IFN ricombinante dotato di una clearance
ridotta e > emivita farmacologica per cui pu essere somministrato solo 1 volta/settimana.
La risposta alla terapia + se si ha la normalizzazione delle transaminasi e soprattutto la
scomparsa HVC-RNA nel siero persistenti nel tempo dopo la sospensione della terapia.
La terapia con IFN Controindicata in caso di pz che presentano una grave patologia sistemica
o patologia dorgano extraepatica, malattie epatiche non virali cio emocromatosi, morbo di
Wilson, steatosi, epatiti autoimmuni, inoltre cirrosi epatica scompensata, cardiopatie come IMA
recente, insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione arteriosa grave, diabete mellito
scompensato, malattie autoimmunitarie (LES) o altre malattie trattate con corticosteroidi,
piastrinopenia severa, donne in gravidanza o che allattano per evitare danni al feto e neonato.
La Prevenzione si basa sul rispetto delle norme igieniche generali, uso di strumenti sterili per
interventi chirurgici e trattamenti estetici, protezione dei rapporti sessuali a rischio.
Esistono altri potenziali virus dellepatite, anche se il loro ruolo patogeno ancora in fase di studio:
virus G (HGV): scoperto nel 1994, a trasmissione parenterale, asintomatico nel 90% dei casi,
altre volte provoca epatiti croniche con coinfezione da virus dellepatite C, valutabile con la PCR.
virus F o French virus isolato la prima volta dalle feci di pz francesi, virus TT, SEN virus.
virus epatitici minori cio CMV, EBV, Coxsackievirus, Herpesvirus.

AIDS (Sindrome da immunodeficienza acquisita)


LAIDS o Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (Acquired Immuno-Deficiency
Syndrome) una sindrome caratterizzata da un deficit ingravescente delle difese immunitarie
con immunodepressione e insorgenza di infezioni opportunistiche e neoplasie.
Dal punto di vista STORICO la sindrome stata descritta per la prima volta nel 1981 quando negli
Stati Uniti furono diagnosticati numerosi casi di polmonite da Pneumocystis carinii e di sarcoma di
Kaposi in soggetti di sesso M omosessuali, soprattutto a New York e San Francisco.
Nel 1983 Luc Montagnier isol il virus dai linfonodi di un malato chiamandolo LAV o
lymphadenopathy virus o HTLV-III o retrovirus T linfocitario umano di tipo III mentre nel 1984
stato indicato con la sigla HIV o Human Immunodeficiency Virus, attualmente inserito nella
fam. dei Lentivirus che una sottofamiglia dei Retrovirus umani, e sono stati identificati 2
sierotipi cio HIV-1 diffuso in America, Europa e Asia, e HIV-2 diffuso in Africa.
Dal punto di vista EPIDEMIOLOGICO probabilmente lepidemia originata negli anni 50
nellAfrica equatoriale in seguito alla trasmissione del virus dellimmunodeficienza delle
scimmie (SIV) alluomo, per contatto con sangue infetto durante la caccia o riti tribali, favorita
dalle precarie condizioni igienico-sanitarie e socio-economiche.
Verso la fine degli anni 70 linfezione si diffusa nelle isole dei Caraibi (Haiti) e negli Stati Uniti,
soprattutto a New York e San Francisco, e Nord Europa, favorita da intensi scambi commerciali e
turistici, diffusione del turismo sessuale, trasfusioni di sangue ed emoderivati infetti.
Dallinizio dellepidemia ad oggi linfezione ha colpito oltre 50 milioni di soggetti in tutto il
mondo, di cui 48 milioni sono adulti e 5 milioni bambini con et < 15 anni.
Linfezione pi diffusa nei paesi in via di sviluppo, in particolare in Africa Sub Sahariana con 28
milioni di casi, 7 milioni nei paesi del Sud-Est asiatico, soprattutto India e Thailandia, dove la
situazione drammatica a causa degli alti costi delle terapie per cui lunica speranza quella di
ottenere un vaccino efficace.
Nel mondo occidentale linfezione meno diffusa: 1 milione nel Nord America, 1,7 milioni
nellAmerica Latina, 600.000 casi in Europa Occidentale, soprattutto Spagna, Francia e Italia.
Ogni anno si verificano ~ 5 milioni di nuovi casi, di cui 3 milioni nellAfrica Sub Sahariana, con
mortalit pari a ~ 3 milioni/anno in tutto il mondo.
In Italia i primi casi furono segnalati nel 1983 a trasmissione eterosessuale tra siero+: dallinizio
dellepidemia ad oggi sono stati segnalati ~ 48000 casi di AIDS con picco pi alto nel 1995. Il tasso
di incidenza pi alto si registra in Lombardia, Lazio, Emilia Romagna e Toscana con ~ 4-5 nuovi
casi/100000 abitanti/anno, mentre nelle regioni del Sud Italia di 1-2 casi/100000 abitanti/anno.
La TRASMISSIONE dellHIV in genere avviene per via sessuale soprattutto in caso di rapporti
occasionali con partner diversi e non protetti poich il virus presente nel liquido seminale e nelle
secrezioni vaginali entra nellorganismo in presenza di piccole lesioni genitali o anali preesistenti o
che si verificano durante il rapporto.
La trasmissione materno-fetale da mamma sieropositiva pu avvenire per via transplacentare
(pre-partum) o per via verticale durante il passaggio del feto attraverso il canale del parto (intrapartum) in seguito al contatto tra il sangue materno e fetale durante le contrazioni oppure per
ingestione di secrezioni cervico-vaginali infette. La trasmissione post-partum si verifica durante
lallattamento al seno. La trasmissione materno-fetale molto diffusa nei paesi sottosviluppati
mentre nei paesi occidentali notevolmente < grazie alla terapia antiretrovirale in gravidanza, parto
cesareo e allattamento artificiale.
La trasmissione per via parenterale attraverso trasfusioni di sangue o emoderivati infetti meno
diffusa rispetto al passato grazie al controllo delle sacche di sangue e dei donatori.
La trasmissione per via percutanea diffusa nei tossicodipendenti e personale sanitario in seguito
allo scambio o contatto con siringhe infette. La trasmissione pu avvenire anche attraverso
strumenti non sterili per la manicure, pedicure, piercing, tatuaggi, forbici, rasoi...
La trasmissione non avviene mediante la saliva, lacrime, sudore, urine, feci, secrezioni nasali,
vomito anche se il virus pu essere presente in questi liquidi biologici, come in caso di emorroidi
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sanguinanti con eliminazione del virus attraverso le feci. Inoltre non avviene attraverso stoviglie,
asciugamani, utensili, telefoni e puntura di insetti ematofagi come le zanzare.
Dal punto di vista Morfologico il virus HIV presenta un capside rivestito da un mantello esterno o
envelope. Il capside presenta una forma cilindrica allungata o a bastoncino di 90-110 nm,
contiene il genoma virale, enzimi e varie proteine come la proteina p24.
Il mantello costituito dalla glicoproteina gp120 extracitoplasmatica che favorisce il legame con
il recettore CD4 e gp41 transmembranaria che favorisce ladesione tra envelope e membrana
della cellula ospite.
Il genoma virale rappresentato da 2 copie uguali di RNA a singola elica costituite da vari geni
strutturali che sono comuni a tutti i retrovirus cio:
sequenze LTR (Long Terminal Repeat): presenti alle estremit del genoma, regolano
lintegrazione, lespressione genica e la replicazione del virus.
gene gag: codifica per le proteine strutturali del capside virale.
gene env (envelope): codifica per la glicoproteina gp160 dellenvelope da cui derivano la gp120
e gp41, da cui dipende linfettivit del virus.
gene pol (polimerasi): codifica per gli enzimi trascrittasi inversa, proteasi, ribonucleasi e
integrasi, necessari per la replicazione virale.
Il virus HIV, a differenza degli altri retrovirus, presenta alcuni geni specifici cio:
gene VIF (virion infectivity factor): neutralizza leffetto inibitorio esercitato dallenzima
APOBEC3G dellospite.
gene VPR (viral protein R): > la replicazione virale e promuove linfezione dei macrofagi da
parte di HIV.
gene TAT (transcriptional activator): favorisce lestensione dei trascritti primari.
gene REV (regulator of viral gene expression): favorisce lasportazione dal nucleo dellRNA
virale parzialmente processato.
gene NEF (negative effector): < lespressione di CD4 da parte della cellula infettata e
lespressione di MHC-I, e > il rilascio di particelle virali infettive.
gene VPU (viral protein U): < lespressione di CD4 da parte della cellula infetatta e favorisce il
rilascio del virus.
Il Ciclo Biologico dellHIV inizia con linterazione del complesso glicoproteico Env con CD4 e
con i recettori per le chemochine espressi su un linfocita T helper.
I virioni responsabili dellinfezione sono presenti nel sangue, sperma e altri liquidi biologici, e
possono essere trasmessi per contatto sessuale, attraverso punture con aghi infetti o attraverso
passaggio transplacentare da madre a figlio.
Il complesso Env una struttura glicoproteica derivante dal legame non covalente tra la subunit
transmembrana gp41 e la subunit extracitoplasmatica gp120.
Il complesso Env espresso sulla superficie del virione in forma trimerica dove media una
serie di tappe sequenziali che si concludono con la fusione dellenvelope virale con la
membrana della cellula bersaglio.
La prima tappa di questo processo il legame tra la subunit gp120 e CD4 che determina una
modifica della conformazione della gp120 favorendo il suo legame ad alcuni recettori per
chemochine che, a sua volta, modifica la conformazione della gp41 che determina lesposizione di
una regione idrofobica detta peptide di fusione in grado di inserirsi nella membrana cellulare,
promuovendone la fusione con lenvelope virale.

Al termine del ciclo vitale del virus nella cellula infettata vengono liberati nuovi virioni in grado di
legarsi ad altre cellule non infettate, propagando linfezione.
Inoltre, le gp120 e gp41 vengono espresse sulla membrana plasmatica delle cellule infettate anche
prima che il virus venga rilasciato e possono mediare la fusione tra una cellula infettata e una non
infettata esprimente CD4 e i corecettori, consentendo al genoma HIV di passare direttamente da
una cellula allaltra.
Tra i recettori per chemochine pi importanti che agiscono da corecettori per HIV favorendo
lingresso del virus nella cellula bersaglio, abbiamo CXCR4 e CCR5.
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I vari ceppi virali riescono a riconoscre in modo specifico i vari corecettori attraverso le diverse
varianti della gp120:
i ceppi HIV T-tropici o linfotropi esprimono una gp120 che lega CXCR4 espressa sui linfociti
T CD4+, per cui sono capaci di infettare e replicarsi nei linfociti T CD4+, e sono detti ceppi X4.
i ceppi HIV M-tropici esprimono una gp120 che lega CCR5 espressa sui macrofagi e alcuni
linfociti T di memoria, per cui sono capaci di infettare e di replicarsi solo nei macrofagi, e sono
detti ceppi R5.
i ceppi a doppio trofismo esprimono una gp120 capace di legare sia CXCR4 sia CCR5, per cui
sono capaci di infettare i linfociti T CD4+ e i macrofagi, e sono detti ceppi R5X4.
Negli individui sieropositivi si verifica una fase precoce in cui prevale la produzione di virus Mtropici e una fase tardiva in cui prevale la produzione di virus T-tropici che sono pi virulenti
forse perch causano la perdita dei linfociti T pi velocemente rispetto ai ceppi M-tropici.
E stato dimostrato che in caso di mutazione genetica con deficiti dei recettori CCR5 si ha
resistenza alle infezioni da HIV, confermando che questi recettori sono importanti nella
patogenesi dellinfezione.
Quando il virus HIV penetra nella cellula bersaglio si ha subito lattivazione degli enzimi
contenuti nel core virale, attivando il ciclo biologico del virus.
Il core nucleoproteico si dissolve, lenzima trascrittasi inversa trascrive lRNA genomico in
DNA a doppia elica che entra nel nucleo insieme allintegrasi virale che catalizza linserzione
del DNA virale nel genoma della cellula ospite, costituendo il provirus che pu rimanere
inattivo per mesi o anni senza essere trascritto e senza produrre nuove proteine virali o
virioni, permettendo allinfezione di rimanere latente.
La trascrizione dei geni del provirus regolata dalle sequenze LTR situate a monte dei geni
strutturali del virus, contenenti le sequenze di poliadenilazione, la sequenza promotrice TATA
box e i siti di legame per i fattori di trascrizione della cellula ospite NF-kB e SP1.
La trascrizione potenziata da varie citochine e altri stimoli fisiologici per i linfociti T e i
macrofagi, ad es. IL-2, TNF e linfotossina stimolano lespressione dei geni di HIV nei linfociti
T, mentre IL-1, IL-3, IL-6, TNF, IFN- e GM-CSF stimolano la trascrizione genica e la
replicazione di HIV nei monociti-macrofagi.

Si tratta di eventi molto importanti nella patogenesi dellAIDS perch rappresentano il meccanismo
principale attraverso cui la fase di latenza dellinfezione da HIV si conclude, avviando la
replicazione virale. Per cui negli individui sieropositivi le infezioni ricorrenti potenziano la
replicazione virale e aumentano la diffusione dellinfezione.
Dato che la trascrizione del genoma di HIV da parte dellRNA polimerasi inefficiente, infatti
questo complesso enzimatico interrompe la sua azione prima di portare a termine la
trascrizione completa del genoma virale, dando origine a corte sequenze di mRNA non
funzionali, si ha lintervento della proteina Tat che si lega alla catena di mRNA nascente
aumentando lefficienza dellRNA polimerasi di centinaia di volte, permettendo il
completamento della trascrizione e la produzione di mRNA virali completi e funzionali che
vengono tradotti in proteine che vengono assemblate per formare i virioni maturi infettanti.
Il processo di espressione dei geni di HIV pu essere diviso in una fase precoce in cui vengono
espressi i geni regolatori Rev, Tat e Nef, e una fase tardiva in cui vengono espressi i geni
strutturali env, gag e pol, seguito dallassemblaggio del genoma virale completo che viene
impacchettato nel complesso nucleoproteico formato dalle proteine p15, p17 e p24 codificate dal
gene gag e dagli enzimi codificati dal gene pol, cio trascrittasi inversa, proteasi, ribonucleasi e
integrasi, necessari per il successivo ciclo di integrazione del virus.
Il complesso nucleoproteico virale viene rivestito da un involucro derivante per gemmazione
dalla membrana della cellula infettata dopo il suo rilascio del virus stesso.
I linfociti T nave sono resistenti allinfezione da HIV perch contengono una forma attiva di un
enzima che introduce mutazioni nel genoma del virus.

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Questo enzima detto APOEBC3G (APOlipoprotein B mRNA-editing Enzyme Catalytic


polypeptide-like editing complex 3), appartenente alla famiglia degli enzimi citidina-deaminasi
che inibiscono la replicazione dei retrovirus.
LAPOEBC3G agisce sostituendo una citosina con un uracile nel DNA virale prodotto dalla
trascrittasi inversa, creando mutazioni che inibiscono lulteriore replicazione del DNA.
Lattivazione dei linfociti T converte la forma attiva di APOCEB3G in una forma complessata,
inattiva, ma anche il virus HIV nel corso dellevoluzione ha sviluppato meccanismi per eludere
le difese della cellula ospite, producendo la proteina Vif che si lega allAPOCEB3G favorendo la
sua degradazione da parte di proteasi cellulari.
La Patogenesi dellinfezione da HIV prevede varie fasi:
infezione iniziale e disseminazione: il virus HIV penetra nellorganismo attraverso le
mucose epiteliali dove le cellule dendritiche catturano il virus e migrano nei linfonodi,
trasferendo mediante contatto diretto cellula-cellula il virus ai linfociti T CD4+ ed entro pochi
giorni dal contagio si osserva la replicazione virale nei linfonodi responsabile di una viremia con
ingresso in circolo di un elevato n di virioni che favorisce la comparsa della fase di infezione
acuta o precoce, detta sindrome acuta da HIV caratterizzata da sintomi aspecifici.
La viremia favorisce la disseminazione sistemica del virus con infezione dei linfociti T helper, m
acrofagi e cellule dendritiche dei tessuti linfoidi periferici.
fase di latenza clinica: lorganismo nelle prime settimane reagisce con una risposta
immunitaria cellulo-mediata con intervento dei linfociti T citotossici CD8+ che distruggono i linfociti
TCD4+ circolanti, mentre la risposta umorale con attivazione policlonale dei linfociti B determina
uniperproduzione di Ab caotica alti livelli in circolo di Ab anti-gp120 e anti-gp41, che
consentono di < la viremia plasmatica ma non sono in grado di rimuovere il virus a livello
intracellulare, dando luogo alla fase di infezione latente cio il soggetto sieropositivo (HIV+)
ma non presenta lAIDS.
In questa fase il virus continua a replicarsi nei linfonodi, milza, fegato, midollo osseo e cellule
gliali del SNC, mantenendo una minima viremia plasmatica, per cui la malattia silente o
asintomatica dal punto di vista clinico ma non dal punto di vista biologico.
fase di infezione cronica: caratterizzata da un deficit severo delle difese immunitarie con
linfociti T CD4+ < 200 unit/mm3, viremia plasmatica spiccata, tali da favorire la comparsa del
quadro clinico di AIDS conclamato.
Il principale meccanismo attraverso cui lHIV determina immunodeficienza con perdita della
funzione dellimmunit innata e specifica, soprattutto cellulo-mediata, un effetto citopatico
diretto sui linfociti T CD4+ infetti, favorendo lapoptosi o interferendo con la normale sintesi
proteica dei linfociti oppure in seguito a fusione tra la membrana plasmatica dei linfociti infetti
e dei linfociti non infetti attraverso linterazione tra gp120 e CD4, formando cellule giganti
plurinucleate, cio sincizi che possono essere letali per i linfociti T infetti e sani.
Inoltre, limmunodeficienza pu essere dovuta allinfezione dei macrofagi, cellule dendritiche e
cellule follicolari dendritiche.
I macrofagi infettati da HIV sono relativamente resistenti agli effetti citopatici di HIV, per cui
possono rappresentare un importante serbatoio del virus, come dimostrato dal fatto che in molti
tessuti di pz affetti da AIDS, inclusi cervello e polmone, la quantit di virus associata ai
macrofagi supera quella associata ai linfociti.
Inoltre, nei macrofagi si pu avere unalterazione della funzione di presentazione dellAg e della
produzione di citochine.
Anche le cellule dendritiche riescono a resistere alleffetto citopatico dellHIV ma durante il
processo di presentazione dellAg le cellule dendritiche infettate stabiliscono forti contatti con i
linfociti T nave, trasmettendo linfezione ai linfociti.
Le cellule dendritiche follicolari (FDC) presenti nella milza e nei centri germinativi dei
linfonodi intrappolano grandi quantit di virus sulla loro superficie, per cui le FDC possono
essere uccise dal virus oppure a causa della grande quantit di HIV accumulato sulla loro
superficie possono favorire linfezione dei macrofagi e linfociti T CD4+ nel linfonodo.
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I Meccanismi di Elusione Immunitaria da parte di HIV sono diversi:


lHIV presenta un tasso di mutazione estremamente elevato a causa della scarsa precisione della
trascrittasi inversa, per cui riesce a sfuggire al riconoscimento da parte degli Ab o dei linfociti T
generati contro le proteine virali prima che queste subiscano la mutazione.
le cellule infettate dal virus possono sfuggire allazione dei linfociti CTL poich < lespressione
delle molecole MHC-I sulla loro superficie (dovuta allazione della proteina virale Nef).
il virus HIV pu inibire le risposte immunitarie cellulo-mediate a causa di uno sbilanciamento delle
sottopopolazioni linfocitarie TH1 e TH2 a favore dei TH2 con > della produzione di citochine di tipo
TH2 in grado di inibire limmunit cellulo-mediata, aumentando la suscettibilit dellospite alle
infezioni da parte di patogeni intracellulari, compreso lo stesso HIV.
I Serbatoi cellulari responsabili della produzione del virus HIV e del turnover virale sono
rappresentati per il 90% dai linfociti T CD4+ infettati a breve emivita, pari ad 1 giorno, presenti in
circolo, e in parte dai macrofagi infettati, dotati di emivita pi lunga, pari a 2 settimane, e forse
dai linfociti T di memoria infettati in modo latente.
Dal punto di vista Clinico si fa una distinzione tra varie fasi:
fase di infezione acuta primaria: si verifica dopo 3-6 settimane dal contagio, asintomatica
nel 25-50% dei pz oppure si manifesta con sintomi aspecifici simil influenzali o mononucleosici
con esantema cutaneo maculo-papuloso, linfoadenopatia, febbre, faringodinia, astenia,
artromialgie, cefalea, raramente nausea, vomito, diarrea, epatosplenomegalia, disturbi
neurologici reversibili cio perdita di memoria, disorientamento e alterazioni della personalit.
fase di latenza clinica: asintomatica dal punto di vista clinico ma non dal punto di vista
biologico perch la replicazione virale continua con progressiva < linfociti T CD4+ e deficit della
risposta immunitaria cellulo-mediata. Alcune volte si ha la sindrome linfoadenopatica LAS con
interessamento di 2 o pi linfonodi in sede retronucale, laterocervicale e ascellare che sono > di
volume, tumefatti, indolenti, mobili, di consistenza parenchimatosa, raramente splenomegalia.
fase ARC o complesso AIDS-correlato (AIDS Related Complex): rappresenta il periodo di
transizione tra fase di latenza clinica e fase di AIDS conclamato che in assenza di terapia di 10-12
anni, caratterizzato da almeno 2 sintomi clinici tra sudorazioni notturne, febbre persistente,
astenia ingravescente, diarrea intermittente, calo ponderale > 10% del peso corporeo,
linfoadenopatia generalizzata, dermatite seborroica grave e resistente alla terapia, associate a
2 o pi alterazioni del sistema immunitario correlabili allinfezione HIV come la < n linfociti T
CD4+ nel sangue periferico e inversione del rapporto CD4/CD8 (Th/Ts) (< 1).
AIDS conclamato: rappresenta la fase sintomatica dellinfezione da HIV con linfociti T
CD4+ < 200-100 /mm3 e insorgenza di infezioni opportunistiche o neoplasie.
La nuova Classificazione CDC (Centers for Diseases Control and Prevention) del 1993 tiene
conto sia delle manifestazioni cliniche sia delle alterazioni biologiche in particolare del livello dei
linfociti T CD4+ (v.n.: 750 250 cell/l) che possono essere > 500/mm3, = 200-499/mm3, <
200/mm3 per cui si fa una distinzione tra:
categoria A (A1, A2, A3): pz asintomatico o con infezione acuta primaria o linfoadenopatia
generalizzata persistente (LAS).
categoria B (B1, B2, B3): pz sintomatico con patologie attribuibili allHIV o patologie complicate
dallHIV cio angiomatosi bacillare, candidosi orofaringea, candidosi vulvovaginale, displasia
cervicale o carcinoma cervicale in situ, herpes zoster disseminato, sintomi costituzionali cio
febbre e diarrea persistenti per oltre 1 mese, sudorazioni notturne e calo ponderale > 10% del
peso corporeo, leucoplachia orale villosa, neuropatia periferica...
categoria C (C1, C2, C3): pz con AIDS conclamato con sviluppo di infezioni opportunistiche o
neoplasie tra cui le polmoniti ricorrenti, TBC e carcinoma invasivo della cervice uterina che
nella vecchia classificazione di Atlanta del 1986, basata solo su parametri clinici, non venivano
considerati.
Dal punto di vista Clinico lAIDS caratterizzato da manifestazioni neurologiche, infezioni
opportunistiche, neoplasie, sindromi organo-specifiche... (markers o indicatori di progressione).

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Le Manifestazioni Neurologiche si hanno nel 70% dei pz e sono distinte in manifestazioni


neurologiche primarie dovute al trofismo spiccato del virus HIV per le cellule nervose e
manifestazioni neurologiche secondarie a infezioni opportunistiche o neoplasie in corso di AIDS.
Tra le manifestazioni neurologiche primarie abbiamo:
meningite acuta asettica: si manifesta nelle fasi iniziali in seguito alla diffusione nel liquor
dellHIV, caratterizzata da febbre, cefalea, rigidit nucale che tende a risolversi spontaneamente.
AIDS-dementia complex (ADC): dovuta alleffetto citotossico del virus sulle cellule gliali
della sostanza bianca sottocorticale (astrociti e oligodendrociti) con degenerazione e atrofia
cerebrale, demenza progressiva, difficolt di concentrazione e ideazione, amnesie, alterazioni
del tono dellumore, confusione mentale, disorientamento temporo-spaziale, mielopatie con
deficit motori cio deambulazione ad andatura incerta, perdita di equilibrio, astenia agli arti
inferiori, tremori, paralisi degli arti superiori e inferiori o tetraparesi, incontinenza fecale e
urinaria da perdita del tono sfinteriale.
La RMN e TAC evidenziano latrofia cortico-cerebrale con lesioni focali o diffuse della sostanza
bianca, ipodense, lesame del liquor evidenzia alti livelli dellAg p24 dovuto alla replicazione
virale nelle cellule nervose. I farmaci antiretrovirali possono migliorare il quadro clinico.
neuropatie periferiche: alterazioni della sensibilit, movimenti e riflessi, polineuropatia
distale sensitiva con dolore urente (bruciante) a mani e piedi.
Tra le manifestazioni neurologiche secondarie abbiamo: encefalite da CMV, leucoencefalopatia
multifocale progressiva da virus JC, neurotoxoplasmosi, meningoencefalite da Criptococcus
neoformans, linfoma cerebrale primitivo.
Le Infezioni Opportunistiche in corso di AIDS si manifestano quando i livelli dei linfociti T
CD4+ sono < 200/mm3, per cui il sistema immunitario non riesce pi a controllare i microrganismi
presenti nellambiente e nel nostro organismo con riattivazione endogena di microrganismi prima
silenti, e insorgenza di infezioni opportunistiche da protozoi, batteri, funghi e virus.
Tra le Infezioni opportunistiche da protozoi abbiamo:
Pneumocystis carinii: responsabile di una polmonite interstiziale nel 60-80% dei pz con
AIDS rappresentando linfezione opportunistica pi frequente, spesso da riattivazione di una
pregressa infezione contratta nellinfanzia, asintomatica. Si manifesta con tosse secca, febbricola,
poi si ha flogosi della membrana alveolo-capillare con essudato che impedisce gli scambi gassosi
con > permeabilit della membrana alveolo-capillare, edema polmonare acuto non cardiogeno e
insufficienza respiratoria acuta con dispnea ingravescente e cianosi (ARDS).
LRx Torace evidenzia il tipico aspetto a vetro smerigliato, mentre la diagnosi eziologica si ha
con lanalisi del lavaggio bronchiolo-alveolare BAL evidenziando cisti e trofozoiti.
La terapia si basa sul cotrimossazolo (trimetoprim) + sulfametossazolo o clindamicina-primachina.
La profilassi con cotrimossazolo ha < drasticamente lincidenza delle polmoniti da P. carinii.
Toxoplasma gondii: nei pz con AIDS si ha la riattivazione del parassita con toxoplasmosi
cerebrale o neurotoxoplasmosi con meningite, encefalite, meningo-encefalite...
La TC con m.d.c. e RMN evidenziano la presenza di lesioni multiple o focali ipodense circondate
da edema, la sierodiagnosi consente la ricerca di Ab specifici nel siero.
La terapia e la profilassi si basano sulla pirimetamina + clindamicina o sulfadiazina, associati
allacido folico essendo farmaci mielotossici, corticosteroidi o diuretici per < ledema cerebrale e
migliorare il quadro clinico.
Cryptosporidium parvum e Isospora belli provocano nei pz con AIDS una grave enterite
con numerose scariche diarroiche, acquose con perdita fino a 15 lt/die di liquidi ed elettroliti,
disidratazione e squilibrio idroelettrolitico, dolore addominale crampiforme, nausea, vomito.
Il Cryptosporidium parvum pu provocare anche colangiti, colecistiti e pancreatiti.
La diagnosi si basa su esame parassitologico delle feci per la ricerca delle oocisti e
immunofluorescenza con Ab monoclonali.
La terapia si basa su paromomicina o azitromicina in caso di criptosporidiosi, cotrimossazolo in
caso di isosporiasi, associati al ripristino dellequilibrio idroelettrolitico.

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Tra le Infezioni opportunistiche da batteri abbiamo:


Micobatteri: nei pz con AIDS si possono avere infezioni da micobatteri atipici soprattutto da
Micobacterium avium-intracellulare e da Micobacterium tuberculosis responsabile della TBC che
30 volte pi frequente rispetto alla popolazione sana sottoforma di riattivazione o nuova infezione.
I micobatteri atipici provocano uninfezione sistemica con interessamento di polmoni, apparato
digerente, fegato, milza, linfonodi e midollo osseo, caratterizzata da febbre, malessere generale,
astenia, inappetenza, calo ponderale (cachessia), sudorazione notturna, tosse, dispnea e
insufficienza respiratoria, diarrea e dolori addominali, pancitopenia cio anemia, leucopenia e
piastrinopenia, > fosfatasi alcalina.
La TBC nei pz con AIDS caratterizzata da manifestazioni polmonari ed extrapolmonari cio
linfoadenopatie generalizzate, pericarditi, meningiti, encefaliti, sepsi...
La Diagnosi avviene mediante lesame microscopico e colturale dellespettorato colorato con di
Ziehl-Neelsen che evidenzia il fenomeno dellacido alcol-resistenza cio i micobatteri colorati con
fucsina fenicata basica al 5% non sono decolorati con alcool etilico ed acido solforico mentre gli
altri batteri sono decolorati. Per la diagnosi rapida utile la PCR, mentre lRx Torace utile solo
nelle fasi iniziali evidenziando lesioni cavitarie agli apici polmonari con adenopatia ilare e
mediastinica, la reazione intradermica alla tubercolina di Mantoux nelle fasi avanzate con
deficit immunitario.
La terapia nel caso dei micobatteri atipici si basa su claritromicina, etambutolo, rifabutina mentre in
caso di TBC isoniazide, rifampicina, etambutolo.
altre infezioni batteriche: polmoniti da Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenziae,
Pseudomonas aeruginosa, enterocoliti da Salmonella, Shigella, Campylobacter, sepsi recidivanti
da Salmonelle non tifoidi cio Salmonella enteritidis e tiphymurium, neurosifilide da Treponema
pallidum con lesioni cutanee da vasculiti necrotizzanti, meningite, retinite e sordit.
Tra le Infezioni opportunistiche da funghi o miceti abbiamo:
Candida albicans e glabrata: responsabili della candidosi del cavo orale o mughetto con
pseudomembrane biancastre a livello del palato e lingua con bruciore e secchezza del cavo orale,
spesso diffuse allesofago con pirosi, disfagia e dolore retrosternale o alla trachea e bronchi con
tosse, dispnea e insufficienza respiratoria. La terapia avviene con fluconazolo o ketoconazolo.
Criptococcus neoformans: meningoencefalite subacuta, polmonite interstiziale.
Histoplasma capsulatum: infezione sistemica con meningite, pancitopenia,
epatosplenomegalia, linfoadenomegalia, perdita di peso e febbre. La terapia si basa
sullamfotericina B.
Tra le Infezioni opportunistiche da virus abbiamo:
Herpes virus: CMV, Herpes simplex, VZV, EBV, HHV6 e 8 nei pz immunocompetenti dopo
linfezione primaria restano silenti nellorganismo mentre negli immunodepressi sono riattivati
provocando delle infezioni opportunistiche disseminate a prognosi severa, considerando che gli
herpes virus sono virus linfotropi che agiscono come cofattori della replicazione virale.
Il CMV responsabile di manifestazioni sistemiche cio retinite necrotizzante mono o bilaterale
con lesioni necrotico-emorragiche, distacco di retina e cecit, enterocolite con diarrea
mucosanguinolenta, dolori addominali crampiformi, anoressia, calo ponderale, esofagite con
ulcera solitaria di grandi dimensioni, dolore retrosternale e odinofagia, manifestazioni
polmonari cio dispnea, cianosi e ipossiemia, encefalite con cefalea, febbre, alterazioni del tono
dellumore fino al coma.
La terapia e la profilassi si basano sulla somministrazione del ganciclovir o foscarnet.
LHerpes virus simplex 1 provoca vescicole e ulcere cutanee sanguinanti e dolorose a livello del
volto e tronco, mentre lHerpes virus simplex 2 interessa la mucosa orale, genitale e perianale.
Raramente si ha esofagite con ulcere multiple di piccole dimensioni con disfagia, dolore
retrosternale e odinofagia.
Il Virus VZV provoca infezioni in seguito a riattivazione endogena a livello dei gangli nervosi
sensitivi con lesioni disseminate multimetameriche, ulcerazioni con dolore urente,
sovrainfezioni batteriche e batteriemia. La terapia si basa sullacyclovir.
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Il Virus EBV responsabile della leucoplachia villosa orale con chiazzette biancastre ai lati
della lingua ed associato al linfoma di Burkitt (t 8;14).
Il virus HHV6 spesso si associa alla retinite da CMV mentre lHHV8 al sarcoma di Kaposi.
Poliomavirus JC o SV40: nei soggetti con AIDS provoca la leucoencefalopatia multifocale
progressiva (LMP) con distruzione degli oligodendrociti della sostanza bianca sottocorticale e
demielinizzazione focale progressiva con disturbi del linguaggio, visus e memoria, deficit
sensitivo-motori, disturbi dei nervi cranici soprattutto del nervo ottico con cecit e morte nel
giro di 4-6 mesi. La RMN lindagine pi utile per la diagnosi.
Tra le Neoplasie associate allAIDS abbiamo il sarcoma di Kaposi, linfomi e cervicocarcinoma.
Il Sarcoma di Kaposi unangiosarcoma cio una neoplasia di origine vascolare multifocale o
diffusa, distinta in forma classica mediterranea diffusa nel bacino del mediterraneo soprattutto nei
soggetti anziani di sesso M, forma epidemica africana diffusa in Africa soprattutto in soggetti di
sesso M omosessuali HIV+ spesso associata allinfezione da HHV8 trasmessa per via sessuale, e
forma iatrogena da terapia immunosoppressiva, reversibile alla sospensione della terapia.
Il sarcoma di Kaposi si manifesta con macule rosso-violacee, rotonde o ovali, irregolari,
localizzate a livello della cute delle mani e piedi, mucose superficiali e viscerali che evolvono in
placche o noduli di consistenza duro-elastica che nelle fasi avanzate tendono a confluire in
chiazze voluminose con erosioni cutanee, ipercheratosi, infiltrazione del tessuto sottocutaneo e
muscoli. Nei pz con AIDS il sarcoma interessa soprattutto la cute del volto e punta del naso,
mucosa orale e genitale associato a manifestazioni in vari organi ed apparati cio linfoadenopatie,
febbricola, tosse secca, dispnea da sforzo, raramente versamento pleurico di natura emorragica,
diarrea emorragica, edema della mucosa intestinale fino allostruzione, ittero ingravescente...
La diagnosi avviene mediante biopsia delle lesioni con esame istologico.
La terapia a seconda dei casi avviene con crioterapia, radioterapia, polichemioterapia sistemica per
via e.v. con adriamicina, bleomicina e vincristina o vinblastina.
I Linfomi si manifestano nel 5-10% dei pz con AIDS conclamato con rischio 120 volte > rispetto ai
soggetti sani, direttamente proporzionale al deficit dei linfociti T CD4, tra cui abbiamo i linfomi
cerebrali primitivi e i linfomi non Hodgkin (LNH) che in genere sono linfomi a cellule B,
indifferenziati ad alto grado di malignit come il linfoma di Burkitt spesso associato allinfezione da
EBV, virus oncogene associato alla traslocazione t(8;14), amplificazione del gene c-myc e
mutazione del gene Ras, si manifesta con febbre, calo ponderale, sudorazione, linfoadenomegalia
generalizzata e interessamento del SNC, tratto gastroenterico, polmoni, fegato e midollo osseo.
La diagnosi avviene con biopsie linfonodali o osteomidollari con esame istologico, mentre la
stadiazione avviene con la TAC o RMN. La terapia si basa sulla polichemioterapia + terapia
antiretrovirale ma spesso la remissione parziale con prognosi infausta.
Il Carcinoma invasivo della cervice uterina favorito dalle infezioni croniche da
Papillomavirus sierotipi 16 e 18 (virus oncogene) correlate alle abitudini sessuali, per cui nei
soggetti a rischio importante lo screening mediante Pap-test con esame citologico su striscio
cervico-vaginale ed esame colposcopico con esame istologico, utili per la diagnosi precoce della
malattia in fase asintomatica, valutando la presenza della displasia lieve, moderata o severa CIN
(neoplasia cervicale intraepiteliale) o del carcinoma in situ: se si interviene nelle fasi iniziali
possibile evitare levoluzione verso il carcinoma invasivo con guarigione nel 90% dei casi.
Infine nei pz con AIDS si verificano le Sindromi Organo-Specifiche spesso primitive,
idiopatiche o ad eziologia sconosciuta, altre volte secondarie alle terapie:
manifestazioni respiratorie: polmoniti interstiziali.
manifestazioni ematologiche: pancitopenia cio anemia, leucopenia, piastrinopenia da
linfomi, infezione opportunistiche, terapia immunosoppressiva in caso di linfomi. E importante la
somministrazione dellEpo, fattori stimolanti le colonie GM-CSF, G-CSF, trasfusioni di sangue.
manifestazioni dei reni e vie urinarie: nefropatie da HIV o farmaci nefrotossici con sclerosi
glomerulare segmentale focale fino allinsufficienza renale nel giro di 1 anno.
manifestazioni cardiache: miocardiopatia dilatativa con insufficienza cardiaca congestizia,
endocardite batterica acuta da Staphylococcus aureus nei tossicodipendenti.
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manifestazioni reumatiche: artriti reattive, Sindrome di Sjgren con interessamento delle


ghiandole salivari e lacrimali con secchezza del cavo orale e oculare.
manifestazioni endocrino-metaboliche: insufficienza surrenalica, disfunzioni organi genitali.
cachessia HIV-correlata (Wasting Syndrome): perdita involontaria di peso > 10% in 1 mese,
diarrea cronica con pi di 2 scariche/giorno per 30 gg, astenia cronica e febbre per oltre 30 gg.
La DIAGNOSI di HIV-AIDS si basa sul Test Immunoenzimatico ELISA (Enzyme Linked
Immuno-Sorbent Assay) utile per la ricerca degli Ab anti-HIV soprattutto contro la gp41 e gp120
che restano nellorganismo per tutta la vita. Nei test Elisa di ultima generazione si usano Ag puri
prodotti in provetta che vengono fatti assorbire alla pareti della provetta, si introduce il siero del pz
e Ab anti-IgG umane marcati con un enzima (perossidasi, fosfatasi): il test + se avviene la
reazione Ag-Ab indicata dalla reazione enzimatica con variazione di colore del siero.
Il test ha una sensibilit del 95% ma poco specifico, a rischio di falsi + cio Elisa + in assenza di
infezione come nei soggetti con deficit del sistema immunitario da leucemie, linfomi, malattie
autoimmuni, oppure falsi cio Elisa in presenza di infezione in caso di infezione recente con
assenza di Ab nel siero, infatti il periodo che intercorre tra il contagio e la comparsa di Ab specifici
detto finestra immunitaria ed variabile da 6 settimane fino a 6 mesi dal contagio. Per cui in caso
di test Elisa + si ricorre al Western Blotting (WB) sensibile e specifico utile per la diagnosi di
conferma di AIDS: un lisato del virus HIV ottenuto da colture cellulari viene sottoposto ad
elettroforesi denaturante separando le proteine virali in base al PM, ottenendo diverse bande di
migrazione che mediante elettroforesi sono trasferite su una membrana di nitrocellulosa che viene
tagliata in piccole strisce trasversali ciascuna contenente una proteina diversa cio gp120, gp41,
p24, incubandole con il siero del pz: il test + se la reazione Ag-Ab avviene contemporaneamente
su 2 o pi bande contenenti gli Ag virali con variazione di colore, mentre in caso di test o dubbio
bisogna ripeterlo dopo alcuni mesi.
Tra i Metodi Diretti abbiamo la PCR molto sensibile, utile nei casi dubbi soprattutto in caso di
test Elisa e Western Blotting +, consente la diagnosi precoce dellinfezione, di valutare la
viremia cio lattivit replicativa del virus o n di copie di RNA virale in 1 ml di plasma,
monitorare il decorso della malattia, risposta alla terapia antiretrovirale e velocit di
evoluzione verso lAIDS che > con l> viremia plasmatica: la presenza di HIV-RNA > 104 indica
una progressione verso lAIDS entro 5 anni.
Il monitoraggio dellRNA virale deve avvenire prima di iniziare la terapia antiretrovirale, durante la
terapia e ogni 3-4 mesi per monitorare la risposta alla terapia.
Una volta stabilito che il soggetto siero+ importante la conta dei linfociti T CD4 per valutare a
quale categoria della classificazione CDC appartiene il pz cio in quale fase si trova il pz.
La TERAPIA dellinfezione da HIV avviene mediante la terapia antiretrovirale che ha lo scopo di
bloccare la replicazione virale, favorire la ripresa del sistema immunitario, rallentare levoluzione
verso lAIDS conclamato migliorando la qualit di vita del pz e favorendo una maggiore
sopravvivenza. I farmaci antiretrovirali in base al meccanismo dazione sono distinti in:
inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI): Zidovudina (Retrovir), Didanosina,
Lamivudina, Stavudina, Zalcitabina.
inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI): Nevirapina, Efavirenz.
inibitori delle proteasi (PI): Indinavir, Ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir.
inibitori della fusione: Enfuvirtide.
Attualmente si ricorre alla terapia anti-HIV di associazione potente HAART (highly active
antiretroviral therapy) con somministrazione contemporanea di 3 farmaci dotati di meccanismo
dazione diverso nelle varie fasi del ciclo vitale del virus cio 1 PI + 2 NRTI, 1 NNRTI + 2 NRTI, 3
NRTI. La terapia efficace se il pz assume i farmaci in modo corretto con adeguata aderenza alla
terapia, non si hanno fenomeni di resistenza o effetti collaterali con progressiva < viremia (HIVRNA) fino alla negativizzazione nel giro di 24 sett. (PCR) e > linfociti T CD4+.
Tra gli effetti collaterali abbiamo la sindrome metabolica che insorge dopo 6 mesi o 1-2 anni
dallinizio della terapia con alterazioni del metabolismo glicidico e lipidico cio lipodistrofia con
> colesterolo e trigliceridi, perdita di tessuto adiposo sottocutaneo a livello degli arti superiori
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e inferiori, natiche e volto, > tessuto adiposo a livello della pancia, seno e regione cervicodorsale con aspetto a gobba di bufalo. Altre complicanze sono mielodepressione con anemia e
neutropenia, neuropatie periferiche, nausea, diarrea, alopecia, osteonecrosi...

La Prevenzione primaria ha lo scopo di evitare qualsiasi fonte di contagio.


I ricercatori italiani dellIstituto Superiore della Sanit coordinati da Barbara Ensoli hanno
realizzato il Vaccino TAT diretto contro la proteina regolatoria dellHIV-1, importante per la
replicazione virale che rispetto alle proteine strutturali resta invariata nei vari sottotipi virali, per cui
il vaccino potr essere utilizzato in tutte le popolazioni, soprattutto nelle aree in via di sviluppo
dove linfezione epidemica. Dopo una fase sperimentale negli animali con ottimi risultati
(scimmia) si passati alla sperimentazione nelluomo (Roma, Milano): nella 1^ fase durata 2 anni
stato dimostrato che il vaccino sicuro e ben tollerato nelluomo e nella maggior parte dei soggetti
sia sani che sieropositivi e non sottoposti ad altre terapie ha determinato una risposta immune
specifica con produzione di Ab diretti contro la proteina TAT in grado di bloccare la replicazione
virale e lo sviluppo della malattia. Attualmente siamo nella 2^ fase della sperimentazione con
vaccinazione di un n maggiore di volontari in Italia e Africa, sia nel protocollo preventivo in
soggetti sani ma ad alto rischio di infezione sia nel protocollo terapeutico in pz che si trovano in
stadi diversi della malattia trattati o meno con terapia anti-retrovirale con risultati tra 2-3 anni.
Infezioni dellApparato Digerente

Le Infezioni dellApparato Digerente in genere sono causate da batteri come Staphylococcus


aureus, Escherichia coli, Vibrio cholerae, Salmonella, Shigella, Yersinia, altre volte da virus
come Enterovirus e Rotavirus, protozoi come Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
Balantidium coli, Cryptosporidium parvum, miceti come Candida albicans, elminti come
Schistosoma mansoni.
In condizioni normali lorganismo presenta vari meccanismi di difesa nei confronti delle infezioni
dellapparato digerente cio flora batterica residente, acidit gastrica, peristalsi intestinale,
MALT (tessuto linfatico associato alle mucose), GALT (tessuto linfatico associato allintestino),
produzione delle IgAs da parte dei linfonodi mesenterici.
La flora batterica intestinale costituita da Staphylococchi, Streptococchi, Lattobacilli, Lieviti a
livello del tenue, Enterobacteriaceae e Bacteroides (Bacterium bifidum) a livello del colon dove la
flora costituita da ~ 1000 miliardi di batteri per ogni gr di contenuto intestinale.
Le infezioni dellapparato digerente sono distinte in base alla sede colpita in gastroenteriti,
enteriti, enterocoliti e coliti, in base ai meccanismi eziopatogenetici in intossicazioni
alimentari, tossinfezioni ed infezioni intestinali.
Le INTOSSICAZIONI ALIMENTARI sono causate da tossine elaborate al di fuori dellorganismo
ospite da parte di microrganismi presenti negli alimenti, tra cui abbiamo lintossicazione
stafilococcica da Staphylococcus aureus batterio Gram+, che si verifica in seguito allingestione
di alimenti contaminati dallenterotossina stafilococcica soprattutto panna, creme o mascarpone
consumati crudi, conservati a TC ambiente e non in frigorifero, tenendo conto che
lenterotossina termoresistente infatti resiste per 30 min a 100C ed sufficiente una piccola
quantit di enterotossina per scatenare la sintomatologia.
Dal punto di vista CLINICO dopo un periodo di incubazione di 1-6 h, lintossicazione esordisce in
maniera brusca con nausea, vomito, dolori addominali crampiformi, diarrea con feci liquide,
raramente muco-sanguinolenta, in genere a decorso favorevole con risoluzione nel giro di 8-10 h.
La DIAGNOSI di sospetto se lintossicazione si manifesta in altri soggetti che hanno consumato
lo stesso alimento, mentre la diagnosi di certezza avviene mediante esame microscopico e
colturale dei cibi sospetti, sierodiagnosi per la ricerca dellenterotossina come limmunodiffusione,
immunofluorescenza, emoagglutinoinibizione.
La TERAPIA sintomatica e in caso di disidratazione bisogna somministrare liquidi ed elettroliti per
via parenterale. La Profilassi consiste nel conservare gli alimenti cucinati nel frigorifero a 4C.

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Le TOSSINFEZIONI sono infezioni intestinali a patogenesi mista cio dovute sia allazione
dellenterotossina elaborata negli alimenti al di fuori dellorganismo sia allazione
dellenterotossina prodotta nel lume intestinale, tra cui abbiamo le tossinfezioni da:
Bacillus cereus: Gram+, sporigeno, la tossinfezione si deve sia allingestione di alimenti
contenenti lenterotossina, soprattutto creme per dolci, gelati e purea di patate, sia allazione
dellenterotossina prodotta nellintestino in seguito alla germinazione delle spore.
Clostridium perfringens: Gram+, sporigeno, presente nella carne cruda. La cottura distrugge la
forma vegetativa mentre le spore resistono e se la carne viene lasciata a TC ambiente, le spore
danno origine a nuove forme vegetative che elaborano lenterotossina che viene ingerita e agisce
insieme allenterotossina elaborata dalle spore nel tubo digerente.
Vibrio parahaemolyticus: Gram, asporigeno, linfezione si manifesta in seguito allingestione
di cibi crudi o poco cotti contaminati dallenterotossina, come pesce, frutti di mare, crostacei.
Le INFEZIONI INTESTINALI sono legate alla presenza dellagente eziologico nel tubo
gastroenterico e possiamo fare una distinzione tra:
infezioni da germi enterotossigeni cio batteri che non invadono e non danneggiano la mucosa
intestinale ma producono tossine responsabili di diarrea secretoria, acquosa, non infiammatoria,
associata a dolori addominali crampiformi e vomito, senza febbre e senza leucociti nelle feci,
come ad esempio le infezioni da Vibrio cholerae ed E. coli enterotossica.
infezioni da germi enteroinvasivi cio batteri che invadono la mucosa intestinale, si moltiplicano
e producono tossine ad azione citotossica con necrosi delle cellule epiteliali, caratterizzate da
diarrea infiammatoria di tipo dissenterica, spesso muco-ematica con leucociti nelle feci,
associata a febbre, tenesmo rettale, dolori addominali, nausea, vomito, fino alla disidratazione
nelle forme pi severe, come nel caso delle infezioni da Salmonella, Shigella, Yersinia
enterocolitica, E. coli enteroinvasiva, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile.
Le Infezioni Intestinali da batteri enterotossigeni pi importanti sono quelle da Vibrio
cholerae ed E. coli enterotossica.
Il COLERA una enterite acuta provocata dallenterotossina colerica o coleragene elaborata dal
Vibrio cholerae, bacillo Gram appartenente alla fam. Vibrionaceae, asporigeno, aerobio
obbligato, forma bastoncellare incurvata a virgola, mobile perch dotato di un flagello polare lungo
con movimenti rapidi e vibranti, cresce in poche h in terreni selettivi a pH alcalino come lacqua
peptonata (salata), ecco perch sopravvive nel mare per pi di 1 anno, mentre non resiste al calore,
essiccamento e pH acido, inoltre glucosio+, maltosio+ e saccarosio+ cio fermenta i carboidrati.
Inoltre presenta lAg H flagellare, termostabile, aspecifico, e lAg O somatico, termolabile, specifico,
dotato di attivit endotossinica distinto mediante sieroagglutinazione in Ag O di tipo A, B e C che
hanno consentito di identificare 3 sierotipi diversi cio sierotipo Ogawa con Ag O1 (AB), sierotipo
Inaba con Ag O (AC), sierotipo Hikojima con Ag O (ABC), cosiddetti in base al luogo dove sono
stati isolati la prima volta.
Il colera pu essere causato anche dal Vibrio El Tor che rispetto al Vibrio cholerae ha la propriet
di agglutinare le emazie di pollo, non provoca lemolisi delle emazie di pecora, non fermenta i
carboidrati, in coltura resistente ad alcuni antibiotici come la polimixina B.
Dal punto di vista EPIDEMIOLOGICO il colera endemico in India e Sud-Est asiatico: le
principali epidemie sono scoppiate in India perch un paese ad alta densit demografica e la
popolazione si concentra maggiormente lungo le rive del fiume Gange che rappresenta il focolaio di
diffusione della malattia, favorita dalle condizioni igieniche precarie, mancanza di sistemi di
depurazione del fiume contaminato dalle feci umane e dal fatto che il fiume Gange costituito da
acqua mista dolce-salata e presenta una TC favorevole alla sopravvivenza del vibrione.
Unaltra area endemica la valle dello Yangtze Kiang in Cina con epidemie ogni 4-5 mesi.
A partire dal 1800 con i primi flussi migratori, soprattutto quelli di tipo religioso, si sono verificate
numerose pandemie come la 7^ pandemia del 1961 da Vibrio El Tor che ha interessato anche
lEuropa. Nel 1973-74 si sono avute epidemie con centinaia di casi in Puglia nella zona di Bari,
Campania e Sardegna con alcune decine di morti. Nel 1990-91 la pandemia si estesa al Sud
America, nel 1997 c stata una grossa epidemia in Albania con estensione alla Grecia e Turchia.
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La Trasmissione dellinfezione avviene per via oro-fecale in seguito allingestione di acqua o


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cibi contaminati dalle feci di soggetti affetti da colera che eliminano 10 -10 vibrioni/ml di feci
liquide (rapporto malati/portatori = 1/10) soprattutto verdure, crostacei (aragoste, gambero),
molluschi e cozze (mitili) lavate con acqua di mare inquinata come spesso successo in Puglia.
La trasmissione pu avvenire anche per contatto diretto interumano.
Dal punto di vista Patogenetico il colera si manifesta se la [vibrioni] alta per poter superare la
barriera acido gastrica e raggiungere lintestino tenue, ecco perch i soggetti pi a rischio sono i
gastroresecati, pz con gastrite atrofica e acloridria, pz che usano antiacidi o bicarbonato. I vibrioni si
moltiplicano rapidamente sulla superficie della mucosa dellintestino tenue (ileo), raggiungendo una
carica batterica elevatissima senza penetrare nellepitelio perch non sono enteroinvasivi.
Il Vibrio cholerae elabora lenterotossina colerica o tossina coleragene (90 kD) costituita da 1
subunit A circondata da 5 subunit B: le subunit B si legano a recettori specifici presenti sulla
superficie delle cellule enteriche (gangliosidi M) permettendo alla subunit A di penetrare negli
enterociti e di liberare il frammento A1 dotato di attivit citotonica cio stimola la fx cellulare
attivando ladenilato-ciclasi con iperproduzione di AMPc intracellulare (adenosin-monofosfato
ciclico) con ipersecrezione di Cl, ridotto assorbimento di Na+ con diarrea di tipo secretiva.
Dal punto di vista CLINICO dopo un periodo di incubazione di 1-5 gg il colera insorge bruscamente
con numerose scariche diarroiche fino a 50-100/die, acquose, biancastre, contenenti fiocchi di
muco con tipico aspetto ad acqua di riso, formati da ammassi di vibrioni, associati a vomito, senza
dolori addominali, tenesmo e febbre.
La diarrea e il vomito provocano una notevole perdita di liquidi ed elettroliti (K+, HCO3) fino a 15
lt/24h con disidratazione con perdita di K+ cio ipopotassiemia con crampi muscolari alladdome
e arti, perdita di HCO3 fino allacidosi metabolica, emoconcentrazione con > HCT e > peso
specifico del plasma che risulta iperviscoso in seguito alla notevole perdita di liquidi, fino allo
shock ipovolemico caratterizzato da pallore della cute e mucose, sudorazione algida e vischiosa,
tachicardia, ipotensione arteriosa con polso debole (Pmax = 70 mmHg, Pmin non apprezzabile),
ipotermia cutanea < 35C perch le arteriole capillari sono vuote, sete intensa, bocca e lingua
asciutte, occhi infossati e secchi, guance scavate, naso affilato (facies della mummia), pliche
cutanee ipoelastiche, addome incavato a barca senza segni di reazione peritoneale e soprattutto
oligo-anuria, calo ponderale evidente fino al 60% del peso corporeo.
I pz non trattati possono andare in contro a morte per collasso cardiocircolatorio, acidosi
metabolica, insufficienza renale da ipoperfusione persistente con necrosi tubulare acuta.
La DIAGNOSI di certezza avviene mediante lesame microscopico delle feci a fresco colorate
secondo Gram, su campo oscuro osservando lipermobilit rotatoria dei vibrioni con aspetto di
stelle cadenti che sfuggono dal campo microscopico, mentre la colorazione con fucsina evidenzia
la tipica forma a virgola. Si possono usare terreni semplici costituiti da acqua peptonata con pH 8.5
in cui si semina un tampone rettale o una sospensione fecale e se avviene la crescita batterica si
trapianta il materiale in terreni solidi differenziali, come il terreno di Monsur con colonie cellulari
nere, oppure il terreno agar TCBS tiosolfato-citrato-bile-saccarosio con colonie gialle.
La sieroagglutinazione utile solo per valutare il sierotipo.
La TERAPIA si basa soprattutto sul ripristino dellequilibrio idroelettrolitico e terapia antibiotica.
Il ripristino dellequilibrio idroelettrolitico deve essere tempestivo fino a 100 ml/min in 1-2 h,
mediante la soluzione di Dacca o soluzione 5-4-1 costituita da 5 gr di NaCl, 4 gr di NaHCO3
(bicarbonato di sodio), 1 gr di KCl (cloruro di potassio), in 1 litro di H2O distillata in cui si
aggiunge una soluzione glucosata a 5% che favorisce lassorbimento intestinale di Na+ e H2O.
La somministrazione avviene per via e.v. in caso di diarrea e vomito gravi, mentre avviene per os
nelle forme lievi-moderate in assenza di vomito.
In alternativa si pu usare una soluzione costituita da 600 ml di soluzione fisiologica, 400 ml di
soluzione glucosata al 33%, 17 ml di KCl, 25 ml di NaHCO3 usata anche nei bambini.
Le soluzioni fisiologiche semplici devono essere evitate perch possono sovraccaricare il cuore sx
provocando edema polmonare.

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E importante monitorare la reidratazione: il pz deve riposare su letti speciali muniti di una


bilancia e un buco centrale collegato ad un secchio graduato, valutando le perdite che si hanno
attraverso la diarrea, vomito, urine, controllando costantemente polso arterioso, P arteriosa, diuresi
e peso specifico del plasma (v.n. 1025).
Gli antibiotici di prima scelta sono le tetracicline e fluorochinoloni (ciprofloxacina) per via e.v. o per
os, alla dose di 500 mg 4 volte/die per 3 gg, oppure la doxiciclina o cotrimossazolo.
La Profilassi si basa sullisolamento del pz e denuncia del caso, chemioprofilassi con tetracicline e
cotrimossazolo, miglioramento delle condizioni igieniche, depurazione delle acque, bere acqua
potabile o in bottiglia confezionata nelle aree a rischio, evitare il consumo di verdure crude, frutti di
mare. Il vaccino costituito da vibrioni uccisi non molto usato perch fornisce una protezione di
breve durata pari a 3-6 mesi nel 30-50% dei casi.

LEscherichia coli un bacillo Gram appartenente alla fam. Enterobacteriaceae, fa parte della
flora batterica intestinale, vie urinarie, cute e vagina (saprofita), asporigeno, capsulato, talvolta
provvisto di ciglia o flagelli, dotato dellAg O somatico gruppo-specifico perch presente in tutti i
ceppi, termostabile, di natura lipopolisaccaridica, distinto mediante prove di sieroagglutinazione in
~ 170 sierotipi, Ag K capsulare (103 sierotipi) e Ag H ciliare tipo-specifico, termolabile (56).
LE. coli comprende vari ceppi responsabili di enteriti cio E. coli enterotossigena, enteroinvasiva,
enteropatogena ed enteroemorragica.
LE. coli enterotossigena ETEC responsabile della diarrea del viaggiatore e delle enteriti in
et pediatrica, diffuse in tutto il mondo, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo cio Africa,
America Latina, Asia favorite dalle condizioni igienico-sanitarie precarie.
La diarrea del viaggiatore colpisce soggetti che si recano nei paesi a rischio in seguito
allingestione di cibo e acqua contaminati, ma pu essere causata anche da Giardia lamblia,
Rotavirus, Shigelle e Salmonelle.
Le enteriti in et pediatrica si manifestano sottoforma di focolai epidemici nelle comunit cio asili,
orfanotrofi, reparti di pediatria, soprattutto nei bambini allattati con latte artificiale.
Lenterite scatenata dallenterotossina termolabile (TL) colera-simile perch non invade la
mucosa, attiva ladenilato-ciclasi con > AMPc intracellulare, ipersecrezione di H2O e sali con
conseguente diarrea di tipo secretiva, senza muco, sangue e leucociti, associata a febbricola,
dolori addominali crampiformi, vomito e disidratazione nei casi pi gravi.
La Diagnosi si basa sulla coprocoltura, test radioimmunologici ed immunoenzimatici per
identificare i ceppi di E. coli.
La Terapia sintomatica nelle forme lievi mentre nei casi pi gravi importante correggere
lequilibrio idroelettrolitico e somministrare antibiotici soprattutto tetracicline e cloramfenicolo nei
lattanti, fluorochinoloni nei soggetti adulti come la ciprofloxacina in caso di diarrea dei viaggiatori.
La Profilassi prevede il miglioramento delle condizioni igieniche, isolamento dei soggetti colpiti,
antibioticoterapia con fluorochinoloni, utili anche nel caso delle infezioni da Salmonella e Shigella.
LE. coli enteroinvasiva EIEC responsabile di enterocoliti che si verificano in seguito alla
invasione e moltiplicazione del microrganismo nella mucosa soprattutto a livello dellileo e del
colon con necrosi e ulcerazioni degli strati superficiali, raramente si ha linvasione del torrente
circolatorio con batteriemia, endocarditi, meningiti o ascessi.
I Sintomi sono simili alla shigellosi cio febbre alta, diarrea muco-sanguinolenta, in genere a
risoluzione spontanea, mentre la disidratazione e squilibri idroelettrolitici interessano soprattutto
lattanti e soggetti defedati.
La Diagnosi si basa sulla coprocoltura escludendo la Shigella, visto che lE. coli fa parte della
flora batterica intestinale e la sua presenza nelle feci poco indicativa.
La Terapia e la Profilassi si basa sulla somministrazione di antibiotici cio cloramfenicolo,
ampicillina, amoxicillina, cotrimossazolo, fluorochinoloni, correggendo gli squilibri idroelettrolitici.

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LE. coli enteropatogena EPEC spesso provoca enteriti epidemiche nelle comunit infantili, senza
invadere la mucosa e senza produrre enterotossine ma colonizza il digiuno e ileo prossimale
dove elabora una citotossina detta verotossina simile allenterotossina di Shigella dysenteriae.
LE. coli enteroemorragica EHEC in genere viene trasmessa alluomo in seguito allingestione di
carne bovina macinata, hamburger crudi o poco cotti, nellintestino elabora 2 potenti citotossine
responsabili della colite emorragica, spesso associata a manifestazioni a carico del SNC e
urinarie come la sindrome uremico-emolitica con insufficienza renale acuta, anemia emolitica
microangiopatica e trombocitopenia.
Esiste anche il ceppo di E. coli enteroaderente EAEC responsabile di diarree persistenti nei
bambini delle aree tropicali e nei pz con AIDS.
Le infezioni intestinali enteroinvasive possono essere causate anche da Shigella, Salmonella,
Yersinia enterocolitica, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile.
La Shigella un batterio Gram appartenente alla fam. Enterobacteriaceae, bastoncellare, privo di
capsula e flagelli (immobile), per cui presenta solo lAg O somatico che consente di distinguere 4
specie patogene cio Shigella dysenteriae (bacillo di Shiga), flexneri, boydii e sonnei (A, B, C, D).
LAg O di natura lipopolisaccaridica (endotossina), termostabile, comune a tutte le specie, mentre
Shigella dysenteriae in seguito ad autolisi libera la cosiddetta neurotossina di Shiga cio
unesotossina di natura proteica, termolabile, responsabile di manifestazioni intestinali e nervose.
Le Shigelle sono responsabili della Shigellosi o dissenteria bacillare cio uninfezione
intestinale acuta che spesso colpisce bambini con et 5 anni: Shigella flexneri diffusa nei Paesi a
clima caldo tropicali e subtropicali, favorita dalle condizioni igienico-sanitarie precarie, Shigella
sonnei diffusa in USA ed Europa Occidentale, mentre Shigella dysenteriae pi rara rispetto al
passato ma la forma pi severa.
La trasmissione dellinfezione avviene per via oro-fecale per ingestione di alimenti o acqua
contaminata dalle feci rilasciate da soggetti infetti o portatori sani che continuano ad eliminare
le shigelle per molte settimane dopo la guarigione, oppure sono veicolate dalle mosche.
Le Shigelle resistono al succo acido gastrico, raggiungono lileo terminale e il colon, invadono le
cellule epiteliali della mucosa, si moltiplicano nella sottomucosa ed elaborano la tossina di Shiga
responsabile di colite ulcerosa con necrosi e ulcerazione dellepitelio superficiale, formazione di
pseudomembrane costituite da fibrina, leucociti, residui cellulari, muco e batteri. Le ulcere di
piccole dimensioni guariscono spontaneamente senza esiti mentre quelle pi grandi vengono
riparate da tessuto di granulazione con cicatrizzazione.
Dal punto di vista CLINICO la forma pi severa lenterite da S. dysenteriae che dopo 2-4 gg di
incubazione, esordisce con febbre, scariche diarroiche muco-sanguinolente (dissenteria), dolori
addominali violenti senza reazioni di difesa, fino a disidratazione e manifestazioni
neurotossiche cio convulsioni, meningismo, coma fino alla morte soprattutto nei bambini e
anziani defedati. Le enteriti da Shigella sonnei e flexneri sono pi lievi e si risolvono in 3-4 gg.
La DIAGNOSI eziologica avviene mediante coprocoltura usando terreno differenziali agar S-S o
+
+
agar Mac Conkey considerando che le shigelle sono glucosio e catalasi , S. dysenteriae
+

mannitolo mentre S. flexneri e sonnei sono mannitolo . Lesame microscopico diretto delle feci
evidenzia la presenza di globuli rossi e PMN mentre la sierodiagnosi non utile perch in genere
linfezione si risolve in tempi brevi e perch nel siero del pz sono presenti Ab per precedenti
shigellosi asintomatiche.
La TERAPIA si basa sulla somministrazione di antibiotici cio fluorochinoloni (ciprofloxacina) negli
adulti e cefalosporine di 3^ generazione nei bambini, + correzione dellequilibrio idroelettrolitico
nelle forme severe. La Profilassi si basa sul miglioramento delle condizioni igieniche cio bonifica
delle aree contaminate dal materiale fecale, accurato lavaggio delle mani prima di manipolare gli
alimenti, isolamento del pz con denuncia obbligatoria al sistema sanitario.
La Salmonella un batterio Gram appartenente alla fam. Enterobacteriaceae, dotato di varie
strutture Ag che hanno consentito di individuare ~ 2200 sierotipi diversi cio Ag O somatico di
22

natura lipopolisaccaridica, termostabile perch resiste a 100C, Ag H flagellare di natura proteica e


Ag K capsulare termolabili a 60C dopo 1 h.
Tra le specie patogene responsabili della salmonellosi abbiamo Salmonella typhi (bacillo di Elberth)
responsabile del tifo addominale, Salmonella paratyphi responsabile del paratifo, Salmonella
enteritidis e S. cholerae suis responsabili di tossinfezioni alimentari.
La Salmonella typhi responsabile della Febbre Tifoide o Tifo Addominale (ileotifo, tifo =
greco stupore) uninfezione intestinale acuta trasmessa per via orofecale in seguito
allingestione di alimenti o acqua contaminati dalle feci rilasciate nellambiente da portatori
sani o asintomatici che ospitano la salmonella per brevi periodi di tempo nellintestino o portatori
cronici che ospitano la salmonella nella colecisti per tutta la vita. In genere linfezione si verifica in
seguito allingestione di acqua potabile contaminata per anomalie del sistema fognario, cibo
contaminato durante la preparazione come verdure e frutti di mare crudi o poco cotti, carne, uova,
latte e derivati. I portatori presentano una carica batterica elevata, fino a 106-109 batteri/gr di feci.
Dal punto di vista Patogenetico la salmonella resiste al succo acido gastrico, raggiunge lintestino
tenue, infiltrando mucosa e sottomucosa con infiammazione della lamina propria e placche di
Peyer, iperemia della mucosa e iperplasia linfatica, infiltra i linfonodi mesenterici e attraverso la
linfa raggiunge il dotto toracico e il circolo ematico provocando una batteriemia di breve durata
grazie alla fagocitosi da parte delle cellule del sistema monocito-macrofagico del fegato, milza,
midollo osseo e linfonodi, dove per la Salmonella non viene distrutta, anzi si moltiplica
attivamente e ritorna in circolo provocando una batteriemia secondaria con febbre persistente per
alcuni giorni. Le salmonelle raggiungono la colecisti e sono trasportate con la bile allintestino
tenue provocando un ulteriore infiammazione fino alla necrosi della mucosa e sottomucosa con
formazione di escare giallo-verdastre per la presenza di bile, che tendono a staccarsi dopo alcuni
gg con formazione di unulcera superficiale che viene riparata con riepitelizzazione o formazione
di una cicatrice, raramente lulcera profonda fino alla tonaca muscolare ad alto rischio di
enterorragia o perforazione intestinale con peritonite.
Dal punto di vista CLINICO dopo un periodo di incubazione di 8-14 gg, la malattia esordisce con
febbre che ha un andamento caratteristico della durata di 4 settimane, corrispondenti agli stadi
evolutivi dellinfezione che grazie alluso tempestivo degli antibiotici si osservano raramente:
I settenario (invasione): il pz presenta febbre continua remittente con tipico andamento a dente
di sega o a scalini cio > gradualmente di ~ 1/2 grado rispetto ai valori del giorno prima rilevati alla
stessa h, fino a raggiungere il picco di 39-41C in 5^-6^ giornata che in assenza di terapia persiste
fino al termine del 3 settenario. Il pz presenta anche cefalea, dolori addominali modesti,
anoressia, stipsi, mentre allesame obiettivo si osserva bradicardia relativa cio la frequenza
cardiaca (polso) non > in modo proporzionale rispetto alla TC corporea, meteorismo addominale
e gorgoglio ileocecale alla palpazione dovuto alla presenza di liquidi e gas nellintestino.
II settenario: il pz presenta febbre alta, continua e soprattutto profonde alterazioni del sensorio
che configurano il cosiddetto stato tifoso o stuporoso con apatia, astenia, anoressia, pz
adinamico, raramente delirio e allucinazioni visive o uditive. Allesame obiettivo si osserva
bradicardia relativa, lingua a dardo cio a punta di freccia, bianca al centro, arrossata ai
margini e allapice, con mucosa disepitelizzata e asciutta, addome tumefatto (gonfio), dolore
addominale diffuso con meteorismo e gorgoglio ileocecale marcati, epatosplenomegalia con
milza allungata a lingua di cane, di consistenza molle e dolente alla palpazione, alvo diarroico
anche se la manifestazione patognomonica della 2^ settimana la comparsa delle roseole tifose
formate da 5-6 papule di 1-2 mm di , leggermente rilevate sulla cute addominale o alla base degli
emitoraci, di colore rosa-pallido, dovute a vasodilatazione dei capillari dermici che tendono a
scomparire con la digitopressione.
In realt le roseole si manifestano solo nel 30% dei pz, sono fugaci e scompaiono nel giro di 24h.
III settenario: il pz presenta i sintomi e segni della 2^ settimana, anche se la bradicardia
relativa regredisce e la febbre diventa intermittente o remittente con notevole oscillazione
della TC corporea. Inoltre si possono avere delle complicanze in seguito al distacco dellescara
cio enteroraggia raramente massiva con melena (feci nerastre) fino allo shock ipovolemico, e
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soprattutto perforazione intestinale con peritonite (addome acuto) caratterizzato da dolore violento
di tipo trafittivo, a colpo di pugnale, reazione di difesa addominale con contrattura di tipo
lignea della muscolatura, alvo chiuso a feci e gas, comparsa della falce aerea
sottodiaframmatica allRx diretto delladdome, febbre alta, tachicardia e leucocitosi neutrofila.
IV settenario: risoluzione della febbre per lisi, ripristino del sensorio, scomparsa dei sintomi
e segni addominali, ripristino della diuresi...
La DIAGNOSI si basa sullemocoltura che + nel periodo compreso tra il 1 e 2 settenario,
mentre nel 4 negativa, mentre la coprocoltura + intorno alla 3^ settimana quando il parassita
invade le placche di Peyer, consentendo di stabilire lo stato di portatore cronico ma per la diagnosi
di certezza necessaria la sierodiagnosi con reazione di sieroagglutinazione di Widal che risulta
+ nell85-90% dei casi allinizio della 2^ settimana con comparsa degli Ab specifici di classe IgM
diretti contro gli Ag O e H con > titolo Ab di 4 volte tra siero prelevato nella fase acuta e siero
prelevato nella fase di convalescenza.
La TERAPIA si basa sulla somministrazione delle cefalosporine di 3^ generazione come il
ceftriaxone, associato ai fluorochinoloni come la ciprofloxacina che bloccano levoluzione della
malattia con prognosi favorevole, evitando gli effetti collaterali del cloramfenicolo usato in passato,
mielotossico con aplasia e ipoplasia midollare, e i fenomeni di resistenza al cloramfenicolo. Nei pz
con grave stato tossico si somministrano anche i corticosteroidi come il Prednisone migliorando il
quadro clinico. In caso di disidratazione necessario ripristinare lequilibrio idroelettrolitico con
infusione di soluzioni saline e glucosate, trasfusioni di sangue in caso di emorragie massive,
intervento chirurgico durgenza in caso di perforazione intestinale.
La Profilassi si basa sul miglioramento delle condizioni igieniche per impedire la contaminazione di
acqua e alimenti, evitare il consumo di alimenti a rischio, riconoscimento e sterilizzazione dei
portatori cronici mediante ciprofloxacina e colecistectomia, denuncia obbligatoria dei casi di
infezione e isolamento dei soggetti malati fino a quando 3 coprocolture eseguite dopo la
sospensione della terapia risultano negative, vaccinazione delle categorie a rischio come gli addetti
ai servizi di approvvigionamento idrico, raccolta e distribuzione del latte, personale delle cucine...
Il vaccino pi efficace quello con germi vivi e attenuati (ceppo Ty21a) con protezione per 2 anni.
La Yersinia enterocolitica un batterio Gram appartenente alla fam. Enterobacteriaceae,
bastoncellare, asporigeno, aerobio facoltativo, presenta lendotossina lipopolisaccaridica ed elabora
unenterotossina termostabile a TC ambiente (25C) e a basse temperature come i cibi conservati
in frigorifero a 4C. E responsabile di unenterocolite invasiva molto frequente nel Nord Europa e
Canada, nonch USA, Sud America, Africa e Asia.
La trasmissione dellinfezione pu avvenire da animali affetti da diarrea febbrile (cani, maiali)
oppure per contagio diretto interumano.
Il microrganismo invade la tonaca mucosa e il tessuto linfatico del tenue, con iperemia della
mucosa, infiltrazione leucocitaria, necrosi ed ulcerazioni, tumefazione dei linfonodi mesenterici e
dellappendice, determinando alcune volte la condizione di portatore asintomatico cio il pz
elimina il batterio con le feci per lunghi periodi di tempo, oppure dopo un periodo di incubazione di
2-11 gg provoca enterocolite con diarrea, febbre e dolori addominali, raramente vomito,
adenomesenterite, flogosi appendicolare con sintomi simili allappendicite acuta, ecco perch
spesso si ricorre erroneamente alla chirurgia, manifestazioni extraintestinali come la sindrome di
Reiter con congiuntivite, uretrite e artrite.
La Diagnosi avviene con emocoltura e coprocoltura per la ricerca di Yersinia enterocolitica,
sieroagglutinazione, test immunoenzimatico ELISA, immunofluorescenza e fissazione del C
tenendo conto che gli Ab compaiono nel siero nella fase acuta e persistono per 2-6 mesi.
La Terapia avviene con ampicillina, tetracicline, cotrimossazolo, cefalosporine di 3^ generazione.
La Colite Pseudomembranosa una lesione flogistica-necrotica del colon caratterizzata
dalla formazione di pseudomembrane, detta anche colite iatrogena perch nella maggior parte dei
casi causata dalla somministrazione prolungata di antibiotici ad ampio spettro dazione,
soprattutto la clindamicina, lincomicina, ampicillina, cefalosporine, che uccidono la flora
batterica intestinale aerobica a favore di quella anaerobica, favorendo la colonizzazione
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dellintestino da parte del Clostridium difficile, batterio Gram+, sporigeno, anaerobio obbligato
cos chiamato perch difficile da coltivare, elabora la tossina A o enterotossina, citotonica perch
stimola le normali fx cellulari, e la tossina B o citotossina che danneggia le cellule intestinali con
formazione di pseudomembrane costituite da materiale necrotico-fibrino-purulento e muco,
aderenti alla mucosa, con infiltrato di PMN nella lamina propria, riempimento delle cripte
ghiandolari da parte di essudato purulento e distruzione della ghiandola.
I Sintomi in genere si manifestano dopo alcuni giorni dallinizio della terapia antibiotica o 1-2
settimane dalla loro sospensione, con diarrea acquosa, spesso mucosanguinolenta, febbre, dolori
addominali e leucocitosi. Tra le complicanze abbiamo shock ipovolemico e perforazione del colon
ad alto rischio di mortalit.
La Diagnosi si basa sulla colonscopia osservando le pseudomembrane, erosioni e necrosi della
mucosa, test Elisa e immunofluorescenza diretta per la ricerca del Clostridium e tossine nelle feci.
La Terapia consiste nel sospendere la somministrazione dellantibiotico che ha scatenato la
malattia che alcune volte sufficiente a fare regredire la sintomatologia, altrimenti si ricorre alla
somministrazione della vancomicina o metronidazolo, eventualmente associati a soluzioni
elettrolitiche e proteine.
Lo Staphylococcus aureus normalmente fa parte della flora batterica intestinale ma pu
diventare patogeno quando viene a costituire la parte pi cospicua della flora Gram+ come in
seguito alluso prolungato di antibiotici ad ampio spettro dazione, soprattutto cloramfenicolo,
tetracicline e neomicina, oppure deficit dei sistemi di difesa dellospite come nei neonati
prematuri e soggetti anziani, provocando unenterocolite invasiva e lesioni anatomo patologiche
simili alla colite pseudomembranosa. Lesordio brusco con febbre, dolori addominali, nausea,
vomito e diarrea con feci liquide, ricche di muco, talora ematiche, fino alla disidratazione e
squilibri idroelettrolitici con oligo-anuria e shock ipovolemico, fatale nei neonati prematuri.
La Diagnosi su basa sulla coprocoltura e striscio di materiale fecale colorato ricercando lo S.
aureus. La Terapia si basa sulla correzione dellequilibrio idroelettrolitico, bisogna subito
interrompere la terapia antibiotica a largo spettro e somministrare un farmaco attivo verso lo S.
aureus come la vancomicina e teicoplanina per os o per via e.v. in caso di batteriemia.
Parassitosi Intestinali Diffuse nel nostro Paese (Italia)

Le Parassitosi intestinali sono infezioni intestinali diffuse nei paesi tropicali e subtropicali
favorite dalle precarie condizioni igienico-sanitarie e socio-economiche ma spesso si verificano
anche in Italia dove alle infezioni da parassiti autoctoni (locali) spesso si associano le parassitosi
esotiche o da importazione che colpiscono soggetti che si recano nelle aree a rischio e le
parassitosi degli immigrati dovute allincremento dei flussi migratori.
Dal punto di vista Eziologico abbiamo le parassitosi intestinali da protozoi come lamebiasi e le
parassitosi da elminti o vermi come la teniasi, idatidosi, ossiuriasi, ascaridiasi, anchilostomiasi.
LAMEBIASI uninfezione del colon causata da Entamoeba histolytica (protozoo) trasmessa
alluomo per via orofecale in seguito allingestione di acqua, frutta o verdura contaminati dalle
feci contenenti le cisti rilasciate da portatori asintomatici, raramente per contatto diretto
interumano attraverso mani sporche o rapporti sessuali: le cisti ingerite resistono al pH acidogastrico e dopo varie trasformazioni danno origine ai trofozoiti (forma vegetativa) da cui possono
originare nuove cisti che vengono eliminate con le feci da portatori sani, asintomatici, oppure i
trofozoiti si impiantano sulla mucosa del colon, invadono la parete ed elaborano enzimi citolitici e
proteolitici responsabili di lesioni della mucosa e sottomucosa con necrosi e ulcere a bottone di
camicia di 1-2 cm di che nei casi pi gravi possono interessare anche la tonaca muscolare e
sierosa fino alla perforazione con peritonite.
Dal punto di vista CLINICO dopo un periodo di incubazione di 2-4 settimane lamebiasi intestinale
esordisce con diarrea prima lieve poi severa fino a 10-30 scariche diarroiche/die, mucosanguinolente, meteorismo, dolore addominale esacerbato dalla palpazione, febbricola,
cachessia con dimagrimento e anoressia, raramente complicanze ad alto rischio di mortalit come
lenterorragia in seguito a lesione dei vasi parietali, perforazione intestinale e peritonite.
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Nel 40% dei casi ha la disseminazione dei trofozoiti per via ematica in altri organi con
manifestazioni extraintestinali soprattutto al fegato con ascesso epatico da necrosi colliquativa del
parenchima epatico, dolore allipocondrio dx, febbre alta e malessere generale, inoltre lascesso
pu perforarsi nello spazio subfrenico, cavit pleurica dx, polmone dx con pleurite e ascesso
polmonare che pu anche perforarsi in un bronco con vomica di materiale bruno-rossastro simile
alla cioccolata, e possono verificarsi lesioni cutanee necrotico-ulcerative a livello perianale.
La DIAGNOSI si basa sullesame microscopico a fresco delle feci, colonscopia con biopsie per
la ricerca delle cisti e trofozoiti (mobili), ripetendo lesame nei giorni successivi.
La colonscopia consente di escludere la presenza di altre malattie come la retto-colite ulcerosa
cronica emorragica e il carcinoma del colon di tipo ulcerato, ma deve essere evitata in caso di
perforazione intestinale. La sierodiagnosi con test immunoenzimatico ELISA, emoagglutinazione
indiretta... consentono di valutare la presenza di Ab specifici.
Lecografia epatica + biopsia con esame cito-istologico, TAC, RMN consentono di valutare le
localizzazioni extraintestinali.
La TERAPIA si basa sulla somministrazione del metronidazolo e paromomicina utili anche nella
chemioprofilassi dei portatori asintomatici per bloccare la diffusione dellinfezione.
La Profilassi si basa sul miglioramento delle condizioni igieniche evitando la contaminazione del
cibo e acqua da parte delle feci umane.
La TENIASI una parassitosi dovuta a vermi della famiglia Tenidae cio Taenia saginata e solium
che sono vermi piatti o platelminti appartenenti al gruppo dei cestodi: Taenia saginata un verme
lungo 3-19 mt costituito da una testa o scolice munita di 4 ventose, un collo e un corpo o strobila
formato da ~ 2000 proglottidi contenenti lapparato sessuale dove avviene il deposito delle uova,
Taenia solium un verme lungo 3-5 mt costituito da una testa o scolice munita di numerosi
uncini e 4 ventose, un corpo o strobila contenente ~ 1000 proglottidi immature, lunghe e strette.
Dal punto di vista Epidemiologico la teniasi da Taenia saginata diffusa in Europa, Italia
compresa (Piemonte), la teniasi da T. solium endemica in Africa, Asia e America Latina, mentre
in Europa sono stati segnalati vari casi in Germania.
Il Ciclo Biologico si svolge in 2 ospiti: lospite definitivo rappresentato dalluomo, lospite
intermedio rappresentato dai bovini (bue) in caso di Taenia saginata e dai suini (maiale,
cinghiale) in caso di Taenia solium, ecco perch queste parassitosi sono rare nei paesi dove la
religione proibisce il consumo della carne bovina (India) e suina (musulmani).
Ricordiamo che nel caso di Taenia saginata linfezione nelluomo si deve al verme adulto, mentre
nel caso di Taenia solium oltre alla teniasi si verifica anche la cisticercosi dovuta alla forma larvale.
La trasmissione dellinfezione alluomo si verifica in seguito allingestione di carne bovina o
suina poco cotta o cruda contenente la forma larvale del parassita, detta cisticerco (muscoli): il
cisticerco aderisce mediante le ventose alla parete intestinale dando origine nel giro di 5-12
settimane al verme adulto che in media sopravvive nellintestino per 2-4 anni, oppure oltre 25 anni.
In genere luomo ospita solo un verme, per cui si parla di verme solitario: il verme adulto rilascia le
proglottide gravide che tramite movimenti autonomi raggiungono lo sfintere anale oppure sono
espulse verso lambiente esterno con le feci, dove le proglottidi si rompono liberando nel terreno le
uova. Le uova vengono ingerite dallospite intermedio (bovini, suini) dove a livello duodenale si
schiudono e liberano le larve esacante che mediante gli uncini perforano la parete intestinale e
raggiungono per via ematica i muscoli trasformandosi in cisticerchi: il ciclo biologico si ripete se
luomo mangia la carne di questi animali.
In caso di Taenia solium il cisticerco pu perforare la parete intestinale e per via ematica si diffonde
in vari organi ed apparati, soprattutto occhi e cervello, per cui si parla di cisticercosi.
Dal punto di vista CLINICO la teniasi spesso asintomatica, oppure si manifesta con alterazioni
dellalvo di modesta entit, dolore addominale, meteorismo e prurito anale in seguito al
movimento delle proglottidi.
La cisticercosi oltre alle manifestazioni intestinali, caratterizzata da manifestazioni oculari cio
irite, corioretinite, distacco della retina, e manifestazioni cerebrali cio cefalea, vomito,
ipertensione endocranica, necrosi del tessuto nervoso per schiacciamento dei vasi e morte del pz.
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La DIAGNOSI di teniasi si basa sul tecniche di centrifugazione con formalina-etere di un


campione fecale o della mucosa anale prelevato mediante un cellofan adesivo ricercando le uova
sferiche con di 30-40 m, contenenti lembrione esacanto munito di uncini (oncosfera).
La diagnosi di cisticercosi prevede anche la ricerca del parassita in sede extraintestinale, mediante
la TAC, RMN, ecografia, nonch la tecnica immunoenzimatica ELISA e limmunofluorescenza.
La TERAPIA si basa sulla somministrazione del praziquantel attivo contro le forme adulte e larvali.
La Profilassi si basa su controlli veterinari della carne dopo la macellazione, rispetto delle norme di
igiene nelle stalle, mangiare carne ben cotta, surgelare la carne (-10C).
LIDATIDOSI una parassitosi da Echinococcus granulosis (Cestode) responsabile della
idatidosi cistica diffusa in America Latina, Australia, Nuova Zelanda, Africa ed alcuni paesi
Europei come lItalia soprattutto nelle popolazioni dedite alla pastorizia, allevamento e
macellazione del bestiame (Sardegna, Sicilia) dove il cane rappresenta lospite definitivo per la
forma adulta, mentre la pecora a pascolo libero rappresenta lospite intermedio per la forma
larvale detta cisti idatidea o idatide delimitata da una parete costituita dalla membrana esterna o
pericistio, osteocisti e membrana proligera contenente il liquido idatideo, numerose cisti figlie, la
sabbia idatidea responsabile di manifestazioni tossico-allergiche in caso di rottura della cisti.
La trasmissione dellinfezione alluomo avviene per ingestione accidentale delle uova rilasciate
dal cane o per contatto diretto cane-bestiame-uomo, per cui si tratta di una antropozoonosi.
Il Ciclo Biologico inizia quando il cane si nutre dei visceri di pecore parassitate dalle cisti idatidee:
nellintestino del cane si ha la formazione del verme adulto, il distacco delle proglottidi gravide
dallo strobilo ed espulsione con le feci di ~ 600 uova ogni 2 settimane contenenti lembrione
esacanto, contaminando il terreno dove le uova riescono a resistere per ~ 2 anni e possono essere
ingerite dalle pecore quando brucano in profondit nel suolo e non strappando lerba come fa il bue.
Se le uova sono ingerite dalluomo raggiungono il duodeno dove si schiudono e liberano lembrione
esacanto che mediante gli uncini perfora la parete intestinale e per via portale raggiunge il fegato
dove si forma la cisti idatidea.
Dal punto di vista Clinico lidatidosi cistica asintomatica nelle fasi iniziali perch la cisti di
piccole dimensioni, poi si accresce lentamente fino a raggiungere le dimensioni di 10-12 cm nel
giro di 10 anni con tipica forma a testa di feto che comprime le strutture circostanti scatenando la
sintomatologia cio senso di peso allipocondrio dx, epatomegalia, ittero da compressione delle
vie biliari, febbricola, dispepsia. Raramente si ha la guarigione con calcificazione della parete e
morte della cisti mentre spesso si ha la lacerazione della parete cistica con fuoriuscita di una
piccola quantit di liquido idatideo e insorgenza di manifestazioni tossico-allergiche cio febbricola,
prurito, crisi dasma, orticaria con eosinofilia, oppure la rottura della cisti in peritoneo, vie
biliari o vena cava con disseminazione delle cisti figlie e di una grossa quantit di liquido idatideo
con shock anafilattico fino alla morte. Nel 60-70% dei casi le larve superano il filtro epatico e
attraverso il sangue raggiungono vari organi con idatidosi secondaria cio:
idatidosi polmonare: la cisti si accresce e comprime i bronchi alveolari provocando febbre, tosse,
dolore toracico e dispnea. In caso di rottura della cisti in un bronco si ha la vomica con emissione
massiva di liquido e sabbia idatidea, sovrainfezioni batteriche e atelettasia polmonare.
idatidosi cerebrale: ipertensione endocranica.
idatidosi renale: coliche renali con eliminazione di materiale idatideo con le urine.
idatidosi splenica: splenomegalia e dolore allipocondrio sx.
idatidosi ossea: osteolisi con fratture ossee spontanee.
La DIAGNOSI spesso avviene casualmente mediante unEcografia epatica, Rx torace, TAC o RMN
richiesti per altri motivi o durante unesplorazione laparoscopica con diagnosi intraoperatoria. La
biopsia epatica deve essere evitata perch favorisce la disseminazione delle cisti figlie in altre sedi
con idatidosi secondaria o reazioni anafilattiche. Il test immunoenzimatico Elisa e
lemoagglutinazione indiretta con emazie di pecora consentono la ricerca degli Ag di echinococco.
La TERAPIA chirurgica in caso di cisti voluminose, sintomatiche, mentre in caso di cisti multiple,
inoperabili si ricorre allagoaspirazione ecoguidata e somministrazione di albendazolo e
praziquantel, favorendo la < di volume della cisti e la sua morte.
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La Profilassi consiste nella sterilizzazione del cane e bestiame.


LOSSIURIASI una parassitosi da nematodi intestinali cio da Enterobius vermicularis o
gregorii, (fam. Oxyuriade, Enterobiasi), diffusa nei paesi a clima freddo e temperato, tra cui
lItalia, soprattutto nelle comunit infantili favorita dalle condizioni igieniche precarie dove la
trasmissione dellinfezione avviene per via oro-fecale mettendo le mani sporche in bocca con
autoinfestazione, oppure attraverso biancheria, lenzuola, pigiami contaminati.
Le uova ingerite raggiungono il duodeno dove liberano la larva (L3) e nel giro di 4 settimane si
trasforma in verme adulto: in seguito allaccoppiamento i M muoiono e sono espulsi con le feci,
mentre le F gravide durante le h notturne migrano verso lo sfintere anale, dove a contatto con laria
vanno in contro a disidratazione e morte, rilasciando ~ 16.000 uova che matureranno entro la
mattina dopo, contenenti la larva allo stadio L3. Alcune volte le larve risalgono dallo sfintere anale
nellintestino con retroinfestazione dando origine ad altri vermi adulti.
Dal punto di vista CLINICO lossiuriasi si manifesta con prurito anale e perianale intenso,
dovuto alla migrazione della F durante la notte, responsabile di insonnia, irritabilit e lesioni da
grattamento, inoltre anoressia, dolore alla palpazione della fossa iliaca dx, diarrea, alcune volte
il verme raggiunge la vagina provocando prurito vulvare, edema e leucorrea.
La Diagnosi avviene applicando un nastro adesivo a livello della cute anale, da eseguire al
risveglio, prima della toilette, osservando al microscopio le uova ovoidali, delimitate da un guscio
trasparente che consente di osservare le larve allo stadio L3.
La Terapia avviene con mebendazolo e sali di piperazina sia nel pz che nei suoi familiari
La Profilassi si basa sul rispetto delle norme igieniche: lavarsi bene le mani, igiene intima
accurata, cambiare e lavare tutti i giorni il pigiama, lenzuola, biancheria intima...
LASCARIDIASI una parassitosi da nematodi intestinali cio da Ascaris lumbricoides (fam.
Ascaridae), diffusa nei Paesi a clima caldo o temperato (TC 17C), dove colpisce oltre 1
miliardo di persone, con trasmissione dellinfezione per via oro-fecale in seguito a ingestione di
cibi contaminati, soprattutto acqua, frutta e verdura, oppure mettendo le mani sporche in bocca.
Le uova ingerite si schiudono nellintestino liberando le larve (L3) che penetrano nella mucosa
intestinale e per via ematica raggiungono il fegato, cuore dx, alveoli polmonari, risalgono verso la
faringe dove sono deglutite e ritornano nellintestino tenue dove si trasformano in vermi adulti che
aderiscono alla parete intestinale: le F dopo laccoppiamento depongono ~ 200.000 uova/die,
ovoidali, dotate di un guscio spesso, con superficie mammellonata. Le uova sono eliminate con le
feci maturando in 3-4 settimane nei terreni umidi a 25-30C.
Dal punto di vista CLINICO lascaridiasi spesso asintomatica, altre volte le larve provocano la
Sindrome di Loeffler con polmonite eosinofila fugace, febbricola, tosse secca o con
espettorazione mucosa, mentre i vermi adulti provocano una parassitosi intestinale grave con
dolori addominali, nausea, vomito, anoressia, calo ponderale, alterazioni dellalvo con stipsi
alternata a diarrea, fino ad occlusione intestinale in caso di vermi di grosse dimensioni e
aggrovigliati, volvolo, appendicite, perforazione intestinale con peritonite, ostruzione del dotto
coledoco con ittero e coliche biliari, ostruzione del dotto pancreatico con pancreatite acuta.
La Diagnosi si basa su tecniche di centrifugazione del campione fecale per la ricerca delle uova.
La Terapia avviene con albendazolo, mebendazolo, sali di piperazina, chirurgia in caso di
complicanze. La Profilassi si basa sul miglioramento delle condizioni igieniche evitando la
dispersione delle feci umane e la contaminazione dellacqua, frutta e verdura.
LANCHILOSTOMIASI una parassitosi da nematodi intestinali cio da Ancylostoma
duodenale o Necator americanus, diffusi nel bacino del mediterraneo, India, Sud-Est Asiatico,
America Latina e USA. Si tratta di vermi di piccole dimensioni (1-2 cm), costituiti da una capsula
buccale munita di denti aguzzi piegati ad uncino o lamine taglienti semilunari. Inoltre la capsula
buccale presenta gli orifizi di sbocco di ghiandole secernenti sostanze tossiche e anticoagulanti.
La trasmissione dellinfezione avviene per via percutanea con ingresso delle larve soprattutto nei
soggetti che camminano a piedi nudi oppure mettendo le mani sporche di terra in bocca, poich le
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larve crescono in terreni fertili o sabbiosi, miniere e gallerie: le larve raggiungono per via ematica il
cuore dx, capillari e alveoli polmonari, attraverso lalbero respiratorio giungono alla faringe,
vengono deglutite e raggiungono il tenue dove nel giro di 20 gg si trasformano in vermi adulti (5003000) che aderiscono tenacemente alla mucosa mediante le strutture buccali, attraverso le strutture
taglienti provocano lesioni della mucosa, rilasciando sostanze tossiche e anticoagulanti responsabili
di anemia sideropenica. In seguito allaccoppiamento le F gravide di Ancylostoma duodenale
producono ~ 9000 uova/die, le F di Necator americanus 20000-30000 uova/die: le uova eliminate
con le feci resistono in terreni umidi, a 25-30C, protetti dai raggi UV solari, con trasformazione
dellembrione in larva rabtidoide che fuoriesce perforando il guscio, si trasforma in larva
strongiloide e poi in larva infestante (L3) che pu penetrare nelluomo per via percutanea.
Dal punto di vista CLINICO nel punto di penetrazione delle larve si ha una dermatite con prurito,
lesioni da grattamento, eritema e vescicole. Alcune volte la larva resta in superficie con
dermatite serpiginosa con eruzione cutanea lineare e tortuosa.
A livello polmonare le larve alcune volte provocano la sindrome di Lffler con polmonite
eosinofila transitoria mentre a livello del tenue i vermi adulti provocano la parassitosi intestinale
con dolori addominali, anoressia, nausea, vomito, diarrea muco-sanguinolenta da
microulcerazioni emorragiche, fino ad anemia ipocromica sideropenica detta anemia di San
Gottardo, luogo dove si verificata per la prima volta tra i minatori che camminavano scalzi.
La Diagnosi si basa sullesame parassitologico delle feci con tecniche di centrifugazione con
formil-etere per valutare la presenza delle uova, mentre la ricerca delle larve avviene mettendo il
campione fecale su carta da filtro con carbone attivo, a TC di 20-26C in condizioni di umidit.
La Terapia avviene con mebendazolo, albendazolo, flubendazolo.
La Profilassi consiste nel proteggersi con guanti e stivali nelle aree a rischio.
Malattie Esotiche a rischio dinfezione in Italia o per i viaggiatori
Malaria

La Malaria una parassitosi provocata da sporozoi del genere Plasmodium cio Plasmodium
falciparum, vivax, ovale e malariae, endemica nei paesi tropicali e subtropicali dove la
trasmissione dellinfezione alluomo avviene in seguito a puntura della zanzara femmina del
genere Anopheles, soprattutto durante la stagione delle piogge, con incidenza > 300 milioni di
nuovi casi/anno e 2 milioni di decessi/anno.
I soggetti affetti da emoglobinopatie genetiche come il deficit di G6PDH (favismo), talassemia e
anemia falciforme sono pi resistenti alla malaria poich i plasmodi ricavano energia dal
metabolismo anaerobio del glucosio in acido lattico e ricavano dallHb gli amminoacidi per la
sintesi proteica.
Nei paesi occidentali la malaria stata eradicata grazie alla lotta contro la zanzara Anopheles
mediante disinfezione dellambiente con DDT e bonifica delle aree paludose, mentre spesso si
verificano casi di malaria esotica o da importazione tipica dei viaggiatori che si recano nelle aree
endemiche, malaria da flussi migratori e malaria aeroportuale con trasporto delle zanzare dalle aree
a rischio nei paesi occidentali.
Il Ciclo Biologico dei Plasmodi si compie in 2 ospiti, essendo parassiti endocellulari dixeni: luomo
rappresenta lospite intermedio dove avviene il ciclo asessuato o schizogonico, la zanzara
Anopheles rappresenta lospite definitivo dove avviene il ciclo sessuato o sporogonico:
ciclo schizogonico asessuato: la zanzara femmina Anopheles durante un normale pasto di
sangue inietta gli sporozoiti contenuti nelle sue ghiandole salivari che per via ematica raggiungono
il fegato dando origine al ciclo asessuato intraepatocitario cio penetrano negli epatociti dove si
trasformano in schizonti da cui originano numerosi merozoiti che dopo alcuni giorni passano in
circolo in seguito a rottura della parete della cellula epatica.
In caso di P. vivax e ovale alcuni sporozoiti presenti nelle cellule epatiche si trasformano in
ipnozoiti che restano silenti per lunghi periodi di tempo prima di dare origine ai merozoiti e invadere
i globuli rossi, ecco perch in questi casi si hanno frequenti recidive a distanza di molti mesi.
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I merozoiti presenti nel sangue penetrano nei globuli rossi dando luogo al ciclo asessuato
intraeritrocitario cio si trasformano in trofozoiti con tipica forma di anello con castone di 2-3 m
di , citoplasma basofilo disposto concentricamente intorno ad un grosso vacuolo centrale in cui
viene degradata lHb con trasformazione del gruppo eme in emozina che un pigmento bruno.
Il ciclo schizogonico ha la durata di 48 h nella malaria terzana da P. vivax, ovale e falciparum,
e 72 h nella malaria quartana da P. malariae, termina con la trasformazione del trofozoita in
schizonte con lisi dei globuli rossi che rilasciano i merozoiti e il pigmento malarico con
conseguente febbre preceduta da brividi, i merozoiti invadono altri globuli rossi ripetendo il ciclo
schizogonico, mentre il pigmento viene fagocitato dal sistema monocito-macrofagico e si deposita a
livello della milza e fegato provocando la melanosi con tipico colore bruno-scuro.
ciclo sessuato sporogonico: dopo alcuni cicli schizogonici i merozoiti presenti nei globuli
rossi danno origine a forme sessuate cio i gametociti maschili e femminili detti micro e
macrogametociti che rappresentano le forme infettanti per la zanzara Anopheles che per deporre le
uova ha bisogno di sangue umano, per cui durante il pasto di sangue acquisisce i gametociti presenti
nei globuli rossi che nello stomaco della zanzara fuoriescono e diventano sessualmente maturi
producendo microgameti (M) e macrogameti (F) che in seguito a fecondazione danno origine allo
zigote che si trasforma in oocinete e in oocisti da cui originano migliaia di sporozoiti che migrano
nelle ghiandole salivari della zanzara e possono essere iniettati nelluomo.
Dal punto di vista CLINICO il periodo di incubazione di 6-10 gg per P. falciparum, 10-20 gg per
P. vivax e ovale, 21-30 gg per P. malariae. Nelle fasi iniziali in genere la malaria esordisce con
sintomi aspecifici cio malessere, mialgie, tosse e cefalea, mentre tra i sintomi tipici abbiamo:
accesso febbrile con brividi di freddo scuotenti, di durata variabile da 15 min a 2 h, a cui segue
febbre alta fino a 39-41C in seguito a lisi dei globuli rossi con liberazione in circolo dei merozoiti
e pigmento malarico che funge da pirogeno endogeno. In realt la lisi delle emazie avviene in modo
irregolare nelle 24 h, per cui il pz presenta febbre irregolare, continua, e laccesso febbrile tipico
della malaria si manifesta solo quando si verificata la sincronizzazione del ciclo schizogonico.
Nella fase di defervescenza si hanno sudorazioni profuse con < TC corporea in 2-3 h.
epatosplenomegalia da iperattivit del SRE con iperplasia nel tentativo di rimuovere dal sangue il
pigmento malarico e frammenti di eritrociti.
anemia di natura emolitica da lisi dei globuli rossi con ittero a iperbilirubinemia indiretta.
Il Plasmodium falciparum responsabile della febbre terzana maligna, terzana perch
laccesso febbrile si manifesta ogni 48 h (3 gg), maligna perch responsabile di parassitemia
spiccata con interessamento del 20% dei globuli rossi, mentre nei soggetti non immunizzati e non
trattati tempestivamente spesso si va in contro alla malaria perniciosa dovuta a cicli schizogonici
ripetuti con notevole distruzione dei globuli rossi, che si manifesta con febbre alta continua,
cefalea intensa, agitazione psicomotoria, convulsioni, coma profondo, nausea, vomito, crampi
addominali, astenia, anoressia, diarrea o dissenteria con disidratazione e collasso
cardiocircolatorio, epatomegalia con fegato di consistenza molle, anemia emolitica normociticanormocromica con ittero a iperbilirubinemia indiretta, ipoglicemia, insufficienza renale da
necrosi tubulare acuta con oligoanuria, iperazotemia, proteinuria ed emoglobinuria con
emissione di urine nere dovute alla presenza del pigmento malarico, per cui si parla di febbre
dellacqua nera (black water fever) e insufficienza respiratoria (ARDS).
Spesso si ha la formazione di trombi nei capillari del microcircolo cerebrale, renale, epatico,
polmonare, fino alla CID con gravi fenomeni trombotico-emorragici a prognosi infausta.
Il Plasmodium vivax e ovale sono responsabili della febbre terzana benigna, terzana perch
laccesso febbrile si manifesta ogni 48 h, benigna perch interessano solo il 2-5% dei globuli rossi,
con parassitemia bassa ad evoluzione favorevole, anche se si possono avere frequenti recidive
dovute agli ipnozoiti presenti nel fegato.
Il Plasmodium malariae responsabile della febbre quartana benigna, quartana perch
laccesso febbrile si manifesta ogni 72h (4 gg), benigna perch in genere la guarigione spontanea,
anche se spesso persiste una lieve parassitemia silente responsabile di recidive che si
manifestano periodicamente anche per oltre 50 anni.
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Ricordiamo che nelle aree endemiche spesso si verifica la malaria cronica o viscerale evolutiva
nei soggetti con deficit delle difese immunitarie e non sottoposti a chemioprofilassi, caratterizzata
da splenomegalia enorme, epatomegalia, anemia, ritardo della crescita, calo ponderale,
cachessia fino alla morte soprattutto in et pediatrica.
La DIAGNOSI si basa sulla ricerca del parassita nello striscio di sangue periferico prelevato
durante lacme febbrile e tecnica della goccia spessa ripetuta ogni 6-12 h: una goccia di sangue
viene fatta essiccare su un vetrino in acqua distillata, fissato con alcol metilico, colorato con Giemsa
e osservato al microscopio con obiettivo ad immersione:
P. falciparum: i globuli rossi presentano forma e dimensioni normali, contengono 1-3 trofozoiti,
spesso si osservano le macchie di Maurer rosa scure, mentre lo schizonte contiene 8-32 merozoiti.
P. vivax e ovale: interessano i reticolociti e solo il 2-5% dei globuli rossi che > di volume,
contengono 1 trofozoite e numerose granulazioni di colore rosa o granuli di Schffner dovuti alla
degradazione dellHb con aspetto tigrato dei globuli rossi; lo schizonte contiene 12-24 merozoiti.
P. malariae: colpisce globuli rossi invecchiati che presentano una < di volume, contengono 1
trofozoite, non ci sono granulazioni o macchie, mentre lo schizonte contiene 6-12 merozoiti.
La sierodiagnosi utile solo per studi epidemiologici perch gli Ab compaiono solo 10-15 gg dopo
lesordio clinico e permangono a lungo dopo la guarigione.
La TERAPIA avviene con i farmaci antimalarici, distinti in:
schizonticidi ematici: attivi contro le forme ematiche asessuate, tra cui abbiamo chinino,
clorochina, meflochina, sulfamidici, solfoni, proguanil, pirimetamina, trimetropim, tetracicline.
schizonticidi tessutali: attivi contro le forme epatiche, come la primachina (8-aminochinoline).
In caso di malaria da P. vivax, ovale, malariae e ceppi di P. falciparum clorochina-sensibili si
somministrano gli schizonticidi ematici come la clorochina difosfato o solfato alla dose di 600 mg
per os, 300 mg dopo 6 h, 300 mg dopo 24 h e 300 mg dopo 48 h.
In caso di malaria da P. vivax e ovale la terapia prosegue con la somministrazione degli
schizonticidi tessutali cio la primachina alla dose di 15 mg/die per 14 gg, da evitare nei pz affetti
da deficit del G6PDH perch pu favorire lanemia perniciosa, e nelle donne in gravidanza dove si
somministrano il chinino e la clindamicina.
In caso di malaria da P. falciparum clorochina-resistente si usa la meflochina cloridrato mentre in
caso di resistenza alla meflochina si somministra il chinino + doxiciclina o chinino + proguanil.
In caso di malaria perniciosa da P. falciparum si somministra il chinino cloridrato per via e.v. alla
dose di 600 mg in 300 ml di soluzione fisiologica per 3 volte/die ed necessario tenere
sottocontrollo le altre manifestazioni cliniche mediante diuretici in caso di oligoanuria, diazepam o
fenobarbital in caso di convulsioni, soluzioni glucosate in caso di ipoglicemia, emotrasfusioni in
caso di anemia severa, ventilazione assistita in caso di insufficienza respiratoria.
La Profilassi si basa sulla disinfezione con DDT e bonifica delle aree paludose per sterminare le
zanzare Anopheles, profilassi individuale indicata nei soggetti non immuni che si recano nelle aree
endemiche cio uso di zanzariere, repellenti cutanei, insetticidi, evitare di stare allaperto durante le
h notturne, alloggiare in luoghi muniti di condizionatori daria che riducono la vitalit delle zanzare,
e chemioprofilassi che deve iniziare una settimana prima della partenza e deve continuare per 4
settimane dopo il ritorno, mediante clorochina o meflochina + doxiciclina in caso P. falciparum
clorochina-resistente, primachina per evitare le recidive da P. vivax e ovale.
Leishmaniosi

Le Leishmaniosi sono malattie infettive provocate da protozoi appartenenti al genere Leishmania


trasmessi da animali domestici o selvatici alluomo da insetti vettori del genere Phlebotomus cio
insetti ematofagi che si nutrono del sangue fuoriuscito dai vasi e localizzato a livello del derma,
senza attingere dai capillari, sono insetti di piccole dimensioni, dotati di una gobba sul torace, corpo
e ali ricoperte da una peluria fine e dorata, volano in maniera molto silenziosa, non sopravvivono al
di sopra di 600-800 m di altitudine, mentre sopravvivono lungo le zone costiere, anche in Italia.
Dal punto di vista Eziologico si fa una distinzione tra ceppi viscerotropi responsabili della
Leishmaniosi viscerale e ceppi dermotropi responsabili della Leishmaniosi cutanea e mucocutanea:
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Leishmaniosi viscerale: dovuta al complesso della Leishmania donovani cio L. donovani,


infantum e chagasi diffuse in Africa orientale, penisola arabica, India, bacino del Mediterraneo,
Italia compresa dove in genere linfezione dovuta al ceppo viscerotropo di L. infantum ed pi
frequente nei soggetti che si recano nelle aree endemiche e immunodepressi provocando infezioni
opportunistiche nei pz con AIDS.
Leishmaniosi cutanea del Vecchio Mondo o bottone dOriente: dovuta al complesso della
Leishmania tropica che comprende la L. tropica, major ed aethiopica diffusi in Medio Oriente,
Asia sud-occidentale, Africa, mentre in Italia e altri paesi del bacino del Mediterraneo dovuta al
ceppo dermotropo di Leishmania infantum.
Leishmaniosi mucocutanea del Nuovo Mondo: dovuta a L. braziliensis e mexicana diffuse
in Brasile, Messico e altri paesi dellAmerica Latina.
Il Serbatoio naturale dellinfezione rappresentato da cani domestici, cani selvatici o roditori: in
Italia il serbatoio dellinfezione rappresentato dai cani in cui linfezione asintomatica nel 50%
dei casi oppure si manifesta con notevole calo di peso, caduta dei peli, incurvamento delle
unghie, congiuntiviti e soprattutto ulcere da cui le zanzare assumono gli amastigoti durante il
pasto di sangue: inizialmente lamastigote privo di flagello, sferico o ovale con di 2-5 m,
mentre nello stomaco della zanzara si trasforma in promastigote flagellato, mobile, lungo 15-20 m,
che si moltiplica nel proventricolo per scissione binaria longitudinale, e migra nella valvola
esofagea dellinsetto, e da qui pu essere trasmessa mediante puntura alluomo dove i promastigoti
vengono subito fagocitati dai macrofagi del derma e ritrasformati in amastigoti: le leishmanie grazie
ai lipofosfoglicani di superficie riescono ad eludere il killing macrofagico per intervento dei
linfociti Th2 che rilasciano lIL4 e IL10 che inibiscono la sintesi di citochine ad azione protettrice
da parte dei linfociti Th1 come IL1, TNF e IFN, per cui le leishmanie invadono le cellule del
sistema reticolo-endoteliale, dove si moltiplicano fino a distruggerle, provocando a seconda dei
ceppi patogeni la leishmaniosi cutanea, mucocutanea o viscerale per disseminazione in organi
ricchi di cellule del SRE cio milza, fegato, midollo osseo e linfonodi.
Dal punto di vista CLINICO si fa una distinzione tra:
Leishmaniosi Viscerale: dopo un periodo di incubazione variabile da 4 a 10 mesi (range 10
gg-9 aa), esordisce con febbre alta per alcuni gg, a cui segue una fase di apiressia di 3-4 gg,
astenia, anoressia, malessere, diarrea, splenomegalia di consistenza parenchimatosa. Dopo
qualche settimana inizia il periodo di stato caratterizzato dai sintomi classici della malattia cio
febbre continua o remittente con picco elevato nelle h serali, senza brividi e che recedono con
sudorazione profusa, splenomegalia voluminosa che occupa tutto lipocondrio sx, di consistenza
dura, epatomegalia, tumefazione dei linfonodi, cute scura, nerastra a livello delladdome, mani
e piedi, da cui deriva il termine kala-azar o febbre nera, fino a cachessia con decadimento delle
condizioni generali del pz, aplasia midollare, dissenteria, insufficienza cardiaca e renale con
proteinuria ed ematuria, edemi, ascite e morte nel giro di 1-2 anni.
Il Laboratorio evidenzia pancitopenia da ipertrofia della milza con sequestro degli elementi
corpuscolati del sangue cio anemia, leucopenia (neutropenia) e piastrinopenia a rischio di
emorragie, infezioni intercorrenti e morte nei soggetti non trattati.
La Diagnosi si basa sulla biopsia sternale con prelievo del midollo osseo o biopsia epatica con
esame parassitologico diretto, colorando con Giemsa e osservando il parassita allinterno dei
macrofagi. Le leishmanie crescono nei terreni agar con sangue di coniglio e antibiotici, come il
terreno NNN dove si ha la trasformazione dellamastigote in promastigote. La sierodiagnosi si basa
sullimmunofluorescenza indiretta e test immunoenzimatico valutando la comparsa degli Ab nel
siero diretti contro gli Ag rappresentati dai promastigoti ottenuti in coltura (IgG).
Leishmaniosi Cutanea del Vecchio Mondo o bottone doriente: il periodo di incubazione
varia da 2 sett a 3 aa, caratterizzata dalla comparsa di lesioni cutanee nel punto di inoculazione del
parassita, soprattutto al volto e arti che sono le parti pi scoperte. Si fa una distinzione tra 3 forme:
forma secca: da L. tropica, si manifesta con una papula rossa che evolve lentamente verso il
nodulo o bottone di 2 cm di , duro che va incontro a fenomeni necrotico-ulcerativi. Lulcera
viene ricoperta da una crosta spessa e tenacemente aderente che distaccandosi mette in evidenza
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il segno di Montpellier cio una radice profonda nel derma. In genere sono lesioni autolimitanti
che guariscono spontaneamente in 6-12 mesi, lasciando una cicatrice residua, antiestetica.
forma umida: da L. major, caratterizzata da unulcera pi profonda, fino a 8 cm di , ad
evoluzione pi rapida, ad alto rischio di sovrainfezioni batteriche con linfadenite e linfangite.
forma cutanea diffusa: da L. aethiopica, caratterizzata da lesioni papulo-nodulari diffuse su
tutta la superficie corporea, senza ulcerazioni, fatali nei soggetti denutriti e immunodepressi.
Leishmaniosi Mucocutanea del Nuovo Mondo: la L. mexicana interessa solo la cute con
lesioni papulo-nodulari tendenti alla guarigione spontanea mentre L. braziliensis responsabile
dellespundia caratterizzata da lesioni cutanee granulomatose necrotizzanti che tendono a
diffondersi per contiguit o per via ematica alle mucose, soprattutto a livello dellorofaringe, naso,
trachea, palato, provocando la distruzione dei tessuti molli e delle cartilagini con formazioni di
enormi cavit a rischio di sovrainfezioni batteriche, sepsi, polmonite da aspirazione e morte.
La Diagnosi si basa sulla biopsia delle lesioni cutanee con esame parassitologico diretto per la
ricerca degli amastigoti oppure sul test cutaneo alla leishmanina con inoculazione intradermica di
Ag di Leishmania: la reazione + se dopo 48 h si ha la formazione di un granuloma in seguito a una
reazione immunitaria cellulo-mediata con intervento di macrofagi e linfociti T.
La Terapia delle leishmaniosi si basa sulla somministrazione dei derivati di antimonio pentavalente
cio antimoniato di N-metilglutamina, pentamidina isetionato (Pentostam), amfotericina B
(antifungino). La Profilassi si basa sulla lotta ai vettori ed eliminazione dei serbatoi animali.
Schistosomiasi

Le Schistosomiasi sono parassitosi provocate da elminti del genere Schistosoma (trematodi)


distinte in schistosomiasi intestinale e genito-urinaria, diffuse nei paesi tropicali e subtropicali
dove oltre 200 milioni di individui sono portatori intestinali o urinari di questi vermi.
Dal punto di vista Eziologico la schistosomiasi intestinale causata soprattutto da Schistosoma
mansoni diffuso in Africa, Sud-Est Asiatico e America Latina, raramente da Schistosoma
intercalatum diffuso in Africa centrale, S. japonicum diffuso in Giappone, Cina, Corea e
Filippine e S. mekongi diffuso in Cambogia, mentre la schistosomiasi genito-urinaria causata
dallo Schistosoma haematobium diffuso in Africa.
Il Ciclo Biologico avviene in 2 ospiti: lospite intermedio rappresentato dal mollusco acquatico
che ingerisce la larva ciliata o miracidio presente nellacqua, lospite definitivo luomo.
Nel mollusco il miracidio si trasforma in sporocisti che dopo varie riproduzioni asessuate danno
origine a numerose cercarie (larve) che vengono rilasciate nellacqua, penetrano per via percutanea
nelluomo e per via ematica sono veicolate al cuore dx, polmoni e infine al sistema portale dove si
trasformano in vermi adulti dove il M si incurva formando il canale ginecoforo per accoppiarsi con
la F che dopo la fecondazione passa dal circolo portale ai vasi mesenterici dove depone ~ 400
uova/die: le F di S. mansoni depongono le uova nei plessi venosi intestinali pericolici e
perirettali tributari della v.m.i., con di 140-150 m dotate di uno sperone laterale. Le F di S.
intercalatum e japonicum depongono le uova nei plessi venosi mesenterici superiori e inferiori,
con di 150-180 m e 70-100 m dotate di sperone terminale e laterale. Le F di S. mekongi
depongono le uova nel plesso venoso mesenterico superiore, piccole con sperone laterale.
Le uova attraverso lo sperone perforano la parete vasale e intestinale, passano nel lume intestinale
scatenando la sintomatologia e sono eliminate con le feci resistendo nelle acque dolci a TC
ambiente e alla luce, dove si ha la fuoriuscita della larva ciliata o miracidio che viene ingerita dal
mollusco acquatico ripetendo il ciclo. Alcune uova restano bloccate nella parete intestinale dove si
ha la formazione del granuloma eosinofilo costituito da eosinofili, linfociti, macrofagi e fibroblasti,
mentre altre uova sono veicolate al fegato attraverso la vena porta provocando lesioni periportali.
Il ciclo biologico di S. haematobium simile alle altre specie ma dopo laccoppiamento le F
depongono le uova nei plessi venosi perivescicali, attraverso lo sperone terminale perforano la
parete vasale e vescicale e sono eliminate con le urine, alcune uova restano intrappolate nella parete
vescicale oppure attraverso la circolazione sistemica giungono ai polmoni.

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Dal punto di vista Clinico si ha una dermatite nel punto di penetrazione delle larve con prurito,
edema, papula, petecchie emorragiche, mentre dopo 40-50 gg si ha la schistosomiasi:
Schistosomiasi intestinale: ulcerazioni della parete intestinale, dolori addominali, tenesmo e
meteorismo. In genere la malattia guarisce nel giro di qualche mese, altre volte evolve verso la
cronicizzazione con iperplasia della mucosa intestinale, pseudopolipi infiammatori, sclerosi,
fino allinsorgenza di complicanze cio subocclusione, enterorragie, schistosomiasi epatosplenica
con epatite granulomatosa, fibrosi epatica, ipertensione portale, epatosplenomegalia notevole,
ascite, varici esofagee e attraverso il circolo collaterale porto-cavale le uova possono raggiungere i
polmoni con insufficienza respiratoria.
Schistosomiasi genitourinaria: eritema, edema, sclerosi della mucosa vescicale e
calcificazione della parete con disuria, bruciori alla minzione, pollachiuria, lesioni nodulari
ulcero-necrotiche con ematuria micro e macroscopica ed emissione di coaguli. Tra le complicanze
abbiamo iperplasia con formazione di polipi, stenosi del 3 inferiore delluretere con idronefrosi,
pielonefrite, insufficienza renale, prostatite, vescicolite, cervicite ed endometrite (donna).
La Diagnosi si basa sullesame parassitologico delle feci, urine o materiale prelevato con
biopsia durante una Rettosigmoidoscopia o Cistoscopia che sono utili per valutare lentit delle
lesioni intestinali e vescicali, Ecografia epatica. Il laboratorio evidenzia eosinofilia (10-20%).
La Terapia avviene col praziquantel efficace contro tutte le specie fino alla scomparsa delle uova
nelle feci e urine e normalizzazione delleosinofilia. La Profilassi consiste nellevitare il contatto
con le acque contaminate proteggendosi con stivali e guanti, lotta contro i molluschi...
Filariosi

Le Filariosi sono parassitosi che interessano la cute e il tessuto connettivo sottocutaneo (tegumenti)
dovute alle Filarie, nematodi lunghi e sottili, tra cui abbiamo Wuchereria bancrofti, Loa-Loa,
Onchocerca volvulus, Mansonella streptocerca diffuse nei paesi tropicali e subtropicali.
La Wuchereria bancrofti responsabile della Filariosi linfatica trasmessa alluomo da zanzare
del genere Culex che inocula le larve durante il pasto di sangue: le larve attraverso piccole ferite
cutanee raggiungono il tessuto linfatico, si trasformano in vermi adulti e dopo laccoppiamento le F
producono migliaia di embrioni o microfilarie che durante le h notturne vivono nel sangue
periferico dove possono essere ingerite dalla zanzara, al mattino vivono nei capillari polmonari.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 3-15 mesi asintomatico, la filariosi
linfatica si manifesta con sintomi sistemici di tipo allergico cio prurito, crisi asmatiche, febbre
alta ricorrente, linfoadeniti e linfangiti con linfedema agli arti inferiori e genitali. Poi si ha il
periodo di stato con gravi alterazioni della circolazione linfatica con sviluppo di varici linfatiche
voluminose, linfangiti, linfoadenopatie ascellari e inguinali, varicocele. Dopo 15-20 anni si ha
lelefantiasi da ipertrofia sclero-fibrosa del tessuto sottocutaneo con pachidermia dello scroto
negli uomini, mammelle e grandi labbra nelle donne, arti inferiori in entrambi i sessi.
La Loa-Loa responsabile della Loaiasi trasmessa alluomo dalla mosca del genere Chrysops: il
ciclo biologico si differenzia dalla filariosi linfatica perch i vermi adulti vivono nel tessuto
sottocutaneo e le microfilarie sono dimostrabili nel sangue periferico nelle h diurne.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 6-15 mesi, si osserva la migrazione
dei vermi adulti nel tessuto sottocutaneo o nel connettivo sottocongiuntivale con prurito,
palpazione di un cordone che si sposta alla velocit di 1 cm/min, sensazione di corpo estraneo a
livello oculare, fotofobia, edema periorbitario. Inoltre si ha lo sviluppo delledema di Calabar
(Nigeria) cio una reazione cutanea eritemato-angioedematosa con di 6-12 cm localizzata sul
dorso della mano, dita, volto e arti, con parestesie e prurito intenso, fugaci perch regrediscono
nel giro di qualche h o pochi gg, associati a eosinofilia spiccata (80%).
LOnchocerca volvulus responsabile della Oncocercosi o filariosi oculo-cutanea, trasmessa
alluomo da ditteri del genere Simulium (Simulide): i vermi adulti vivono nel tessuto sottocutaneo
dove formano gli oncocercomi cio noduli indolenti di dimensioni variabili da una lenticchia a
un mandarino, localizzati a livello delle superfici ossee cio gabbia toracica, creste iliache, femore,
osso sacro, ginocchia. Dopo laccoppiamento le F producono le microfilarie che attratte dalla luce
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migrano nel derma provocano una dermatite con papule pruriginose, edema linfatico con cute
increspata a buccia darancia, ipercheratosi con pelle anelastica, secca, fragile, atrofica,
ispessita e raggrinzita con aspetto a pelle delefante. Le microfilarie presenti nel derma possono
essere ingerite dallinsetto vettore oppure raggiungono locchio provocando dei disturbi gravi cio
cheratite, iridociclite, corioretinite, atrofia del nervo ottico con cecit.
La Mansonella streptocerca responsabile della Streptocercosi trasmessa alluomo dal
moscerino Culicoides: i vermi adulti vivono nel derma e in seguito allaccoppiamento le F
producono le microfilarie responsabili di una dermatite di tipo allergica, pruriginosa, con
linfoadenite ascellare e inguinale, elefantiasi modesta.
La Diagnosi delle filariosi si basa sulla ricerca delle microfilarie su strisci di sangue periferico
colorati con Giemsa o ematossilina prelevato durante le h notturne in caso di filariosi linfatica,
nelle h diurne in caso di loaiasi, Biopsia cutanea in caso di oncocercosi e streptocercosi.
Se le microfilarie sono assenti o scarse si ricorre a tecniche di concentrazione con goccia spessa.
Le indagini di laboratorio evidenziano eosinofilia spiccata in caso di loaiasi e infezioni recenti,
mentre la sierodiagnosi utile solo in presenza di elefantiasi caratterizzata da Ag circolanti.
La Terapia per la filariosi linfatica, loaiasi e streptocercosi avviene con la dietilcarbamazina,
associata ad antistaminici o cortisonici per controllare i fenomeni allergici. In caso di elefantiasi si
ricorre a interventi di chirurgia plastica. La terapia delloncocercosi avviene con livermectina.
La Profilassi prevede la lotta contro gli insetti vettori, chemioprofilassi di massa nei residenti,
chemioprofilassi individuale nei soggetti che si recano nelle aree a rischio.
Parotite Epidemica

La Parotite Epidemica uninfezione virale acuta delle ghiandole parotidi e altre ghiandole
salivari causata dal Paramyxovirus parotitidis, a RNA a singola elica, sferico con di 80-300
nm, drasticamente diminuita rispetto al passato grazie al vaccino MPR anche se ogni 2-4 anni si
hanno piccoli focolai nelle comunit infantili o casi sporadici soprattutto nei bambini tra 4 e 15
anni, con picco stagionale in inverno e prime settimane della primavera.
La trasmissione dellinfezione avviene per via aerea in seguito allinalazione di goccioline di
saliva (flgge) emesse da soggetti malati mediante colpi di tosse o starnuti oppure attraverso le
urine per alcune settimane dallinizio della malattia.
Il virus si replica nelle cellule epiteliali delle vie respiratorie superiori e nei linfonodi cervicali
provocando linfezione delle ghiandole salivari parotidi, sottolinguali e sottomandibolari.
Dal punto di vista CLINICO il periodo di incubazione di 15-25 gg, nel 20% dei casi si tratta di
forme asintomatiche, mentre le forme sintomatiche hanno un esordio brusco con febbre alta (3840C), cefalea, otalgia, mialgie, e nel giro di 2-3 gg si ha la comparsa della tumefazione delle
ghiandole parotidi, di consistenza parenchimatosa o duro-elastica, bilaterale nel 75% dei casi,
con dolore spontaneo, esacerbato dalla masticazione e palpazione, edema diffuso e tumefazione
delle ghiandole sottolinguali e sottomandibolari. Dopo 2-3 giorni possibile osservare la tipica
facies degli orecchioni in seguito allo spostamento del padiglione auricolare in avanti e in fuori.
LIspezione del cavo orale evidenzia la presenza di eritema e tumefazione del dotto escretore,
circondato da piccole petecchie emorragiche.
La tumefazione parotidea regredisce fino a scomparire del tutto nel giro di 10 gg lasciando una
protezione immunitaria duratura per tutta la vita, anche se bisogna stare attenti alle complicanze
soprattutto orchite ed epididimite con tumefazione e dolore dei testicoli, raramente atrofia
testicolare e sterilit, manifestazioni del SNC cio meningite a liquor limpido, febbre, cefalea,
vomito, nausea, rigidit nucale, che in genere si risolve senza esiti, raramente si ha encefalite ad
alto rischio di mortalit.
Raramente si ha pancreatite, miocardite, pericardite, tiroidite, nefrite, aborti spontanei in caso
di parotite contratta nel I trimestre di gravidanza.
La Diagnosi in genere clinica raramente necessaria la diagnosi eziologica ricercando il virus
nella saliva, urine, liquor. La sierodiagnosi si basa sul test immunoenzimatico ELISA o

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limmunofluorescenza indiretta valutando l> del titolo Ab di almeno 4 volte tra il siero
prelevato nella fase acuta e il siero prelevato nella fase di convalescenza.
La Terapia sintomatica con antipiretici, antidolorifici, mentre in caso di orchite e meningite si
somministrano i cortisonici (Prednisone) che hanno azione antiessudativa e antiflogistica.
La Profilassi si basa sulla vaccino trivalente MPR anti-morbillo, parotite, rosolia.

Esantemi e Malattie Esantematiche

Il MORBILLO una malattia esantematica acuta altamente contagiosa dovuta al Morbillivirus


appartenente alla fam. Paramyxoviridae (RNA), diffuso in tutto il mondo, colpisce bambini nei
primi 2 anni di vita, soprattutto in inverno e inizio primavera, alcune volte anche i soggetti adulti.
La trasmissione dellinfezione avviene per via aerea in seguito allinalazione di secrezioni
rinofaringee espulse da soggetti infetti mediante colpi di tosse o starnuti considerando che la
malattia contagiosa dalla fase prodromica allinizio del periodo esantematico.
Dal punto di vista Patogenetico il virus penetra nellorganismo attraverso le mucose delle vie
respiratorie superiori o la congiuntiva, raggiunge i linfonodi regionali dove si moltiplica, passa in
circolo infettando linfociti e monociti, raggiunge gli organi del SRE dove si moltiplica
ulteriormente con viremia secondaria raggiungendo la cute e le mucose.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 10-14 gg si ha la fase prodromica o
periodo di invasione con febbre alta, malessere generale, raffreddore comune (coriza) con
rinorrea prima sierosa poi mucopurulenta, bronchite con tosse secca e stizzosa, congiuntivite
con edema palpebrale, lacrimazione e fotofobia. Nell80% dei casi si ha la comparsa di un
enantema o segno di Kplik cio piccole macchie biancastre circondate da un alone eritematoso,
localizzate sulla mucosa delle guance a livello del 2 molare.
Dopo 14 giorni dal contagio si ha la comparsa di un esantema maculo-papuloso localizzato prima
alla regione retroauricolare e alla fronte, poi si diffonde in senso cranio-caudale al volto, collo,
tronco e arti risparmiando la regione palmo-plantare: inizialmente le lesioni sono rotondeggianti,
rosa pallide, poi diventano irregolari, rosso scure tendenti alla confluenza soprattutto al volto
associate a febbre alta e malessere generale. Dopo 5-6 gg si ha la risoluzione della febbre per
lisi, miglioramento delle condizioni generali, regressione dellesantema fino alla completa
scomparsa con desquamazione furfuracea.
Tra le complicanze abbiamo la laringite stenosante o croup con stridore respiratorio, afonia,
dispnea, crisi di asfissia, rientramenti inspiratori del torace fino allinsufficienza respiratoria,
bronchiolite, raramente complicanze neurologiche come la panencefalite sclerosante subacuta.
La Diagnosi clinica, raramente esame citologico delle secrezioni nasali, salivari, congiuntivali
con presenza delle cellule giganti plurinucleate con inclusioni intranucleari, test Elisa o
immunofluorescenza indiretta per valutare la presenza delle IgM specifiche con > titolo Ab di 4
volte tra siero prelevato nella fase acuta e siero della fase di convalescenza.
La Terapia sintomatica: riposo a letto, antipiretici, mucolitici, antibiotici in caso di sovrainfezioni
batteriche (ampicillina, cefalosporine), cortisonici in caso di laringo-tracheite e bronchiolite.
La Profilassi avviene con il vaccino trivalente anti-morbillo, parotite, rosolia (MPR) con ceppi vivi
e attenuati somministrato al 13-15 mese di vita, eseguendo una dose di richiamo a 5-6 anni e a 1112 anni per ottenere una protezione solida e duratura.
La ROSOLIA una malattia esantematica acuta moderatamente contagiosa causata dal Rubivirus
appartenente alla fam. Togaviridae, virus a RNA a singola elica, che colpisce soprattutto bambini di
5-9 anni con alta incidenza in inverno e inizio primavera.
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La trasmissione dellinfezione avviene per via aerea in seguito allinalazione di secrezioni


rinofaringee espulse da soggetti infetti mediante colpi di tosse o starnuti considerando che la
malattia contagiosa da 10 gg prima a 15 gg dopo la comparsa dellesantema. Il virus viene
eliminato anche con le urine e secrezioni cervico-vaginali per 15-20 giorni. La trasmissione pu
avvenire anche per via transplacentare con rosolia congenita ed eliminazione del virus per 18 mesi
dopo la nascita costituendo una pericolosa fonte di contagio.
La Patogenesi identica a quella del morbillo.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 12-23 gg, si ha il periodo di invasione
asintomatico nei bambini mentre negli adulti si manifesta con febbricola, anoressia,
linfoadenopatie con > volume dei linfonodi retroauricolari, retronucali e cervicali posteriori,
indolenti e dopo 4-10 gg compare lesantema maculo-papuloso che si diffonde in senso craniocaudale al volto, tronco e arti con papule rosa di piccole dimensioni che scompaiono con la
digitopressione, distanziate tra loro, tranne al tronco dove sono numerosissime. Lesantema e i
sintomi generali scompaiono dopo 3-4 gg senza esiti rispetto alla varicella.
Le complicanze della rosolia sono rare: artrite con interessamento delle articolazioni delle dita,
polsi, ginocchia con dolore intenso, edema, arrossamento, encefalite grave.
In caso di rosolia congenita se linfezione viene contratta nelle prime settimane di gravidanza si
ha laborto nel 10-15% dei casi, se linfezione viene contratta nei primi 4 mesi di gravidanza si
possono avere malformazioni congenite uditive, vestibolari, cardiovascolari (80%) come la perviet
del dotto arterioso di Botallo, stenosi arteria e valvola polmonare, lesioni oculari come
cataratta, microftalmia e glaucoma. Dopo la nascita il bambino pu essere sano ma continua ad
eliminare il virus attraverso le urine per diversi mesi, oppure presenta peso ridotto, ritardo di
crescita, malformazioni ossee, piastrinopenia, panencefalite progressiva rubeolica mortale.
La Diagnosi clinica associata allisolamento del virus dalle secrezioni rinofaringee e urine,
sierodiagnosi cio reazione di inibizione dellemoagglutinina (HI) poich il virus della rosolia ha
la caratteristica di agglutinare gli eritrociti umani (gruppo 0) mentre lELISA e IFI consentono di
valutare l> titolo Ab di almeno 4 volte tra siero della fase acuta e siero della fase di
convalescenza.
La Diagnosi di infezione nella gestante clinica valutando la comparsa del tipico esantema
maculo-papuloso che si diffonde in senso cranio-caudale al volto, tronco e arti con papule rosa
di piccole dimensioni che scompaiono con la digitopressione, distanziate tra loro, tranne al
tronco dove sono numerosissime, associato a febbricola e linfoadenopatie latero-cervicali,
retronucali, retroauricolari... La sierodiagnosi si basa sulla tecnica ELISA valutando la comparsa
precoce delle IgM che raggiungono il picco nel giro di 7-10 giorni, persistendo in circolo per 4
dopo la comparsa dellesantema mentre IgG compaiono dopo ~ 2 settimane dallesantema e
persistono per tutta la vita conferendo immunit cio protezione dalla reinfezioni.
La diagnosi della rosolia congenita pu essere precoce gi alla 12^ settimana di gestazione
mediante Villocentesi oppure alla 16^ settimana mediante Amniocentesi valutando mediante la
PCR la presenza del DNA virale rispettivamente nei villi coriali e nel liquido amniotico, oppure
diagnosi tardiva alla 22^ settimana mediante Funicolocentesi ricercando le IgM nel sangue fetale.
La Profilassi si basa su:
vaccinazione in et pediatrica mediante il vaccino trivalente MPR (morbillo, parotite, rosolia).
indagini sierologiche in fase preconcezionale con eventuale vaccinazione almeno 3 mesi prima
di iniziare la gravidanza perch il virus attenuato provoca viremia con rischio di infezione fetale.
indagini sierologiche precoci durante la gravidanza e controlli mensili nelle recettive valutando la
presenza di Ab anti-virus rubeolico, la sieroconversione IgM-IgG mediante tecnica Elisa,
sierodiagnosi fetale con PCR, ecografia anche se difficile valutare la presenza di malformazioni.
La VARICELLA una malattia esantematica molto contagiosa dovuta a Virus Varicella Zoster
VZV (HSV3), diffusa in tutto il mondo, nel 90% dei casi colpisce bambini con et 9 anni
soprattutto in inverno e inizio primavera, provoca piccoli focolai epidemici ogni 2-3 anni.
La trasmissione dellinfezione avviene per contatto diretto con il liquido contenuto nelle
vescicole o indiretto per via aerea con inalazione di secrezioni rinofaringee espulse da soggetti
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infetti mediante colpi di tosse o starnuti, considerando che la malattia contagiosa da 48h prima la
comparsa dellesantema fino alla formazione delle croste.
La Patogenesi identica a quella del morbillo e rosolia ma con la guarigione il virus non viene
eliminato dallorganismo ma si porta dalle lesioni cutanee alle fibre nervose raggiungendo i gangli
sensitivi dei nervi cranici e spinali dove si mantiene silente per anni senza replicarsi: se le difese
dellospite diminuiscono si ha la riattivazione del virus provocando lHerpes Zoster.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 15 gg, si ha la fase prodromica con
febbricola e malessere generale, poi si ha la comparsa dellesantema maculo-papuloso che
evolve dopo poche h in vescicole pruriginose, piccole e ombelicate nella parte centrale,
circondate da un alone eritematoso, contenenti un liquido prima limpido poi torbido, purulento
con formazione delle pustole che dopo alcuni giorni si seccano con formazione delle croste che
cadono senza esiti cicatriziali. Lesantema scompare dopo 1-2 settimane.
La diffusione dellesantema centripeta interessando prima il tronco, volto, arti, cuoio capelluto,
detto esantema a cielo stellato, polimorfo perch le lesioni compaiono in modo asincrono e si
presentano in diversi stadi evolutivi nelle aree cutanee dovute alle diverse gittate virali. Inoltre si
pu avere enantema nella mucosa orale senza evoluzione delle vescicole in pustole e croste.
La Diagnosi clinica, raramente necessario lisolamento del virus dal liquido contenuto nelle
vescicole, esame colturale su fibroblasti embrionari umani osservando le tipiche cellule giganti
plurinucleate e inclusioni intranucleari eosinofile, mentre il test immunoenzimatico Elisa e
limmunofluorescenza indiretta evidenzia l> titolo Ab di almeno 4 volte tra il siero prelevato
nella fase acuta e il siero della fase di convalescenza con sieroconversione IgM-IgG.
La Terapia sintomatica con antipiretici (paracetamolo), antistaminici, antibiotici per < il rischio di
sovrainfezioni. Nei casi pi gravi necessaria lospedalizzazione e somministrazione di acyclovir
per via e.v.. Esiste un vaccino con ceppi vivi e attenuati.
LHerpes Zoster o fuoco di S. Antonio uninfezione che si verifica in seguito alla riattivazione
endogena del VZV presente nellorganismo allo stato latente, molti anni dopo linfezione primaria,
colpendo prevalentemente soggetti anziani e immunodepressi con linfomi, AIDS, per cui il virus si
riporta dai gangli sensitivi alla cute con comparsa di lesioni localizzate in 1-2 dermatomeri
soprattutto quelli toracici T5-T10 nel 50% dei casi, lombari, cervicali, facciali e sacrali.
Dal punto di vista Clinico il pz presenta prurito, formicolio, bruciore o dolore nevritico urente
(intenso) in corrispondenza del dermatomero colpito detto fuoco di St. Antonio, poi si ha la
comparsa di eritema rosso vivo, vescicole disposte a grappolo, monolaterali che dopo 3-5 giorni si
ulcerano dando origine a croste persistenti per alcune settimane fino alla guarigione senza
cicatrizzazione anche se pu persistere una nevralgia posterpetica con dolore persistente per mesi
o anni. In caso di zoster della 1^ branca del nervo trigemino (nervo oftalmico) si ha ptosi
palpebrale, mentre nei pz con AIDS si ha lo zoster generalizzato con lesioni multimetameriche,
ulcerazioni e necrosi delle vescicole, sanguinanti con dolore urente, sovrainfezioni batteriche a
polmonite varicellosa, epatite, encefalite a prognosi sfavorevole.
La Diagnosi clinica. La Terapia avviene con aciclovir.
La Profilassi consiste nellevitare il contatto tra pz immunodepressi e pz affetti da herpes zoster.
Il MEGALOERITEMA INFETTIVO o quinta malattia una malattia esantematica a contagiosit
moderata da Parvovirus B19, fam. Parvoviridae (DNA), responsabile di piccoli episodi in inverno
e primavera nei bambini con et tra 2 e 12 anni, trasmesso per via aerea e alcune volte per via
ematica perch nella fase acuta il virus presente nel sangue a titolo elevato.
Il virus ha un tropismo spiccato per i precursori eritrocitari cio eritroblasti e megacariociti,
soprattutto in fase di replicazione attiva in caso di eritropoiesi compensatoria o nella vita fetale,
provocando un blocco della produzione degli eritrociti per 4-8 gg.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 5-15 gg si ha la fase prodromica con
astenia, febbricola, faringodinia, poi si ha la comparsa dellesantema eritematoso a livello delle
guance con tipica distribuzione a farfalla e maculo-papuloso alla fronte, zona retroauricolare
che si diffonde agli arti, natiche e tronco, poi le lesioni impallidiscono nella parte centrale e
tendono a confluire con tipico aspetto reticolare, scomparendo con una lieve desquamazione.
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Il Parvovirus B19 pu provocare anche altre manifestazioni cliniche:


crisi aplastica transitoria: colpisce pz affetti da anemia emolitica congenita come la talassemia,
sferocitosi, depranocitosi, emoglobinuria parossistica notturna con blocco improvviso
delleritropoiesi, anemia grave, transitoria ma recidivante.
idrope fetale: trasmessa al feto nel III trimestre di gravidanza con interessamento del fegato che
lorgano principale delleritropoiesi nella vita intrauterina con idrope generalizzata e anemia grave.
La Diagnosi clinica. La Terapia sintomatica.
LESANTEMA CRITICO o sesta malattia una malattia esantematica tipica dellinfanzia causata
da Herpes Virus Umano di tipo 6 HHV-6, virus a DNA lineare a doppia elica appartenente alla
fam. Herpesviridae, distinto in HHV-6 di tipo A associato a linfomi soprattutto nei pz con AIDS
dove agisce da cofattore della replicazione virale essendo un virus linfotropo con maggiore
interessamento dei linfociti T CD4+ e rapida evoluzione verso lAIDS, e HHV-6 di tipo B
responsabile dellesantema critico che diffuso in tutto il mondo con prevalenza massima tra il 6
e 24 mese di vita con picco stagionale in autunno e primavera, trasmesso per via aerea in seguito
allinalazione di goccioline di saliva eliminate da soggetti infetti.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 5-15 gg, la malattia esordisce con
febbre alta e malessere generale, dopo 3-5 gg si ha la risoluzione della febbre per lisi ma si ha la
comparsa di eruzioni maculo-papulose di colore rosa pallido al tronco, collo e radice degli arti,
risparmiando il volto, mani e piedi. Lesantema scompare nel giro di 1-2 gg, senza desquamazione.
La Diagnosi clinica, isolamento del virus dalla saliva, test Elisa e IF per la ricerca Ab specifici.
La Terapia sintomatica con antipiretici.
La SCARLATTINA una malattia esantematica infantile associata a faringite da Streptococchi emolitici di gruppo A (S. pyogenes) rara rispetto al passato, colpisce bambini con et di 3-10 anni,
soprattutto in autunno e inverno, trasmessa per via aerea.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 2-5 gg, la scarlattina esordisce con
febbre alta, cefalea, malessere, adenopatia sottomandibolare, faringe eritematosa con tonsille
ipertrofiche, ricoperte da essudato purulento, lingua ricoperta da essudato biancastro con
papille ingrossate e arrossate, per cui si parla di lingua a fragola bianca, poi a fragola rossa con
eritema rosso vivo e papille ipertrofiche. Dopo 24-36h compare lesantema maculo-papuloso
alla radice degli arti, tronco e volto, risparmiando la zona circumurale, naso e mento costituito da
papule puntiformi di colore rosso-vivo, molto ravvicinate che scompaiono dopo 5-10 gg con
desquamazione evidente alle mani e piedi.
Tra le complicanze abbiamo la diffusione dellinfezione streptococcica alle strutture vicine cio
ascessi tonsillari, otiti medie, sinusiti, mastoiditi, ascessi cerebrali...
La Diagnosi clinica + laboratorio con > VES, leucocitosi neutrofila, > titolo antistreptolisinico TAS in 2-3 sett., esame colturale del tampone faringeo.
La Terapia si basa sulla benzilpenicillina in ununica somministrazione per via e.v. oppure
penicillina, eritromicina, claritromicina, azitromicina (macrolidi) per os per oltre 10 giorni.
La Profilassi prevede lisolamento del pz fino al 3 giorno successivo allinizio della terapia
antibiotica; necessario controllare i familiari mediante un esame colturale del tampone faringeo.
LERISIPELA una piodermite profonda, dermo-ipodermica localizzata soprattutto al volto e
arti inferiori, causata da Streptococchi -emolitici di gruppo A (S. pyogenes) favorita da
microtraumi della cute, diabete, obesit, tromboflebiti degli arti inferiori, immunodepressione,
che in era preantibiotica si manifestava sottoforma di epidemie ospedaliere e comunit, mentre oggi
si hanno casi sporadici soprattutto nei soggetti anziani, poco contagiose.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 6-10 gg, la malattia esordisce con
febbre alta, cefalea, comparsa di una chiazza eritematosa, calda, a superficie liscia, margini
rilevati, ben delimitata rispetto alla cute sana adiacente per cui si parla di segno dello scalino
soprattutto a livello del volto con edema palpabile a livello delle guance e del naso, mentre si ha
necrosi nelle aree dove la cute a stretto contatto con le ossa (arti) con formazione di bolle
contenenti liquido siero-purulento. Nel giro di 8 giorni si ha un miglioramento del quadro clinico
con risoluzione della febbre per lisi, spesso con desquamazione, raramente si ha la disseminazione
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per via ematica dello streptococco con broncopolmonite, meningite, endocardite e soprattutto
celluliti per infezione del tessuto connettivo sottocutaneo, flemmoni, necrosi e gangrena tali da
richiedere lintervento chirurgico.
La Diagnosi clinica. La diagnosi differenziale con le tromboflebiti degli arti inferiori
caratterizzate da lesioni consistenti e dolorose alla palpazione, mentre nellerisipela sono di
consistenza molle e meno dolorose.
La Terapia necessaria solo nei casi pi gravi mediante benzilpenicillina per via i.m o e.v.,
penicillina o eritromicina per os o altri macrolidi.
Infine abbiamo gli esantemi vescicolari da Enterovirus cio Echovirus, Coxsackievirus
responsabili dellerpangina o faringite vescicolare, malattia mano-piede-bocca (hand-foot-mouth
disease) con vescicole a livello del cavo orofaringeo, vescicole alle dita delle mani e piedi...
Infine ricordiamo gli esantemi non infettivi soprattutto di natura allergica da ipersensibilit a
farmaci, LES, malattia da siero, sindrome da shock tossico: esantemi generalizzati che
interessano tronco, arti, regione palmo-plantare, di colore rosso-vivo, associate a prurito e febbre
che in genere regrediscono sospendendo il contatto con lallergene, ad es. interrompendo la
somministrazione di farmaci, altrimenti si ha desquamazione cutanea, lesioni emorragiche delle
mucose orali, genitali e congiuntivali, distacco di lembi cutanei.
Infezioni da Herpes Virus

La famiglia Herpesvirus comprende gli Herpes Simplex Virus HSV-1 e 2, Virus Varicella Zoster
VZV (HSV3), EBV (HSV4), CMV (HSV5), Herpes virus umano 6 HHV6, HHV7 e HHV8: sono virus a
DNA a doppia elica con capside a simmetria icosaedrica (162 capsomeri), rivestito dallenvelope
lipoproteico, variabile da 120 nel caso del CMV a 250 nm nel caso del VZV.
La caratteristica di questi virus che dopo linfezione primaria non sono eliminati dallorganismo
ma persistono in uno stato latente nellorganismo e possono essere riattivati con reinfezioni.
Le infezioni da Herpes Simplex Virus HSV sono diffuse in tutto il mondo con presenza di Ab
contro il virus nel 90-100% della popolazione, distinti in HSV di tipo 1 e 2:
HSV-1 o herpes labiale: trasmesso per contatto diretto con le lesioni erpetiche o indiretto per
via aerea tramite goccioline di saliva, in genere linfezione primaria avviene nella prima infanzia.
HSV-2 o herpes genitale: trasmesso per via sessuale, linfezione primaria si manifesta dopo la
pubert soprattutto nei soggetti di sesso F.
Il virus penetra nellorganismo attraverso abrasioni della cute o delle mucose, si replica nelle cellule
epiteliali provocando uninfezione primaria che spesso asintomatica oppure caratterizzata dalla
comparsa di vescicole dovute alleffetto citopatico del virus. Dopo la guarigione il virus resta silente
nei nervi sensitivi corrispondenti alla sede di infezione cio il trigemino per HSV-1 e
lombosacrale per HSV2, dove pu essere riattivato da vari stimoli cio stress, traumi locali,
febbre, esposizione ai raggi solari, flusso mestruale per cui il virus ritorna nella sede di infezione
primaria con infezione ricorrente in genere lieve e di breve durata rispetto a quella primaria grazie
alla presenza della memoria immunologica.
Dal punto di vista Clinico il periodo di incubazione di 6-7 giorni, linfezione primaria in genere
asintomatica oppure si manifesta con:
gengivostomatite da HSV-1: pi frequente nei bambini di 1-2 anni si manifesta con febbre
alta, mal di gola, comparsa di vescicole o ulcerazioni piatte dolorose di tipo aftoso su base
eritematosa a livello della mucosa oro-faringea, lingua, gengive, palato molle, labbra e cute
perilabiale, linfonodi latero-cervicali e sottomandibolari palpabili e dolenti.
Le forme ricorrenti da Herpes labiale sono caratterizzate da disestesie, parestesie, prurito,
sensazione di bruciore che precedono la comparsa delleruzione eritemato-papulosa limitata alla
regione perilabiale superiore o labiale inferiore che evolve in vescicole a grappolo che poi si
rompono favorendo la fuoriuscita di liquido con formazione di croste che si distaccano senza
lasciare cicatrici in assenza di sovrainfezioni batteriche.
LHSV-1 responsabile anche dellherpes oculare che si manifesta con congiuntivite, edema e
congestione della mucosa, opacit superficiale della cornea, vescicole sulla cute e bordo
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palpebrale, fino alla cheratocongiuntivite con lesioni puntiformi sulla cornea, dolore intenso e
sensazione di corpo estraneo, mentre in caso di reinfezione si ha cheratite con ulcera dendritica,
cicatrici, opacamento corneale e < visus. I cortisonici possono aggravare la situazione.
herpes genitale da HSV-2: dolore, bruciore intenso, comparsa di piccoli noduli a livello delle
piccole e grandi labbra, cute perianale e monte di venere, che si trasformano in vescicole a
contenuto limpido che si rompono spontaneamente lasciando aree disepitelizzate, cio
pseudoulcere che spesso vanno incontro a sovrainfezioni da germi opportunisti con edema della
mucosa e linfoadenopatia inguinale. La risoluzione dei sintomi si ha nel giro di 2-3 settimane
mentre nei casi pi gravi la pz pu avere febbre, disuria e tenesmo.
Nelluomo le lesioni interessano il glande, prepuzio, solco balanoprepuziale e cute perianale.

LInfezione Secondaria o Ricorrente da HSV-2 in genere si manifesta dopo mesi o anni


dallinfezione primaria, pi lieve e di breve durata rispetto a quella primaria grazie alla presenza
della memoria immunologica, si manifesta con iperestesia e comparsa di vescicole.
Tra le Complicanze pi importanti abbiamo le Infezioni neonatali congenite e connatali in
genere da infezione primaria acquisita dalla mamma durante la gravidanza, mentre in caso di
infezioni ricorrenti la mamma presenta gli Ab necessari per evitare linfezione durante la
gravidanza o al massimo si verifica uninfezione con viremia bassa e tale da non superare la
barriera placentare.
infezione congenita: viene trasmessa per via transplacentare da mamma a feto provocando nel
I trimestre di gravidanza aborto, mentre nel II-III trimestre pu provocare una grave fetopatia con
vescicole
muco-cutanee
disseminate
e manifestazioni sistemiche cio ittero,
epatosplenomegalia, microcefalia, microftalmia, meningoencefalite, corioretinite.
infezione connatale: viene trasmessa per via verticale durante il passaggio attraverso il
canale del parto in presenza di lesioni genitali materne attive, ad alto rischio di encefalite
herpetica necrotico-emorragica in sede temporale con modesta pleiocitosi liquorale spesso
mortale oppure si ha la guarigione con permanenza di esiti neuropsichici gravi, corioretinite,
lesioni necrotico-emorragiche al fegato, apparato respiratorio e surreni oppure si manifesta solo
con vescicole muco-cutanee a grappolo.
Gli HSV-1 e 2 sono responsabili dellherpes cutaneo frequente nei bambini e nelladulto legato a
motivi professionali come medici e infermieri con comparsa di vescicole nella parte superiore del
corpo da HSV-1 e parte inferiore da HSV-2 associate a febbre e linfoadenopatie.
Infine ricordiamo lHerpes generalizzato tipico dei soggetti immunodepressi con deficit della
risposta immunitaria cellulo-mediata, disseminazione per via ematica del virus erpetico con
comparsa di vescicole diffuse, tracheobronchiti, polmoniti, esofagiti, coliti ed epatiti.
La Diagnosi clinica; il virus pu essere isolato dal liquido delle vescicole, secrezioni vaginali
e liquor mediante terreni di coltura, ricerca di Ag virali con tecnica immunoenzimatica ELISA,
ricerca del DNA virale a doppia elica mediante PCR, sieroconversione o > titolo Ab di almeno 4
volte tra il siero prelevato nella fase acuta e siero prelevato nella fase di convalescenza (tempi
lunghi), biopsie cutaneo-mucose con esame citologico valutando la presenza di cellule
plurinucleate e inclusioni intranucleari.
La Terapia si basa su aciclovir per uso topico o via e.v. efficace nelladulto e neonato.
La Mononucleosi Infettiva una malattia infettiva acuta, poco contagiosa, causata dal Virus
Epstein-Barr EBV (HSV4) diffusa in tutto il mondo, con massima incidenza nei soggetti con et di
15-25 anni nei paesi industrializzati, mentre nei paesi sottosviluppati colpisce soprattutto bambini.
La trasmissione dellinfezione avviene per via orofaringea attraverso la saliva ecco perch detta
anche malattia del bacio, tramite goccioline di flgge emesse con colpi di tosse o starnuti,
raramente attraverso trasfusioni di sangue per la presenza del virus nei linfociti B.
Il virus si replica attivamente nelle cellule epiteliali dellorofaringe e nei linfociti B presenti nel
tessuto linfoide orofaringeo, provocando linfoadenopatia locale.
Linfezione dei linfociti B determina attivazione policlonale con produzione di Ab eterofili di
classe IgM capaci di agglutinare le emazie di montone e di emolizzare gli eritrociti di bue.

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Lorganismo reagisce con una risposta immunitaria cellulo-mediata con intervento dei cosiddetti
linfociti T atipici o cellule di Downey (linfociti Ts attivati) capaci di distruggere i linfociti B
infettati con linfoadenomegalia generalizzata e splenomegalia. Il virus viene eliminato dopo la
guarigione attraverso la saliva per oltre 1 anno, poi resta silente per tutta la vita nei linfociti B dove
viene immortalizzato, anche se pu essere riattivato nei soggetti immunodepressi e spesso
coinvolto nella cancerogenesi del linfoma di Burkitt (variante africana) e carcinoma rinofaringeo
anaplastico (Cina) in presenza di fattori di rischio ambientali e alterazioni genetiche specifiche
(virus oncogene: il genoma virale si integra nel genoma della cellula ospite).
Dal punto di vista Clinico la mononucleosi infettiva ha un periodo di incubazione di 4-7 settimane,
in genere asintomatica nei bambini oppure si manifesta con sintomi aspecifici cio astenia,
cefalea, malessere, febbre alta, mialgie. I sintomi tipici della mononucleosi infettiva sono:
angina pseudomembranosa che si differenzia dalla tonsillite classica perch interessa anche i
pilastri tonsillari con > volume tonsille e difficolt durante la deglutizione, edema
dellepiglottide con difficolt a respirare, comparsa di petecchie soprattutto al palato duro.
tumefazione dei linfonodi latero-cervicali, postero-cervicali, ascellari ed epitrocleari con > volume
dei linfonodi, consistenza duro-elastica, dolenti alla palpazione con cute sovrastante sana.
splenomegalia nel 50% dei casi, di consistenza molle, friabile che raramente pu rompersi.
epatomegalia e ittero si hanno nel 10% dei casi.
Raramente si ha meningite, anemia e piastrinopenia autoimmuni da auto-Ab anti eritrociti e plt.
Le Indagini di Laboratorio evidenziano leucocitosi spiccata fino a 30000-40000/mm3, > linfociti
mononucleati, linfociti atipici cio cellule immature con nucleo voluminoso per la presenza del
virus al suo interno, per cui si parla di virociti, lieve > transaminasi per interessamento epatico,
ma per la diagnosi di certezza della mononucleosi infettiva necessaria la sierodiagnosi mediante:
reazione di Paul-Bunnell: una prova di emoagglutinazione che consente di valutare la
presenza degli Ab eterofili di classe IgM ma aspecifica perch gli Ab eterofili sono presenti
anche nei pz affetti da malattia da siero e spesso anche nei soggetti normali, per cui si ricorre alla
prova di Paul-Bunnel-Davidsohn facendo adsorbire il siero del pz su rene di cavia ed emazie
di bue: il rene di cavia assorbe gli Ab eterofili presenti nella malattia da siero e nei soggetti normali
mentre non assorbe quelli della mononucleosi infettiva, il siero di bue assorbe gli Ab eterofili della
mononucleosi infettiva e della malattia da siero, e sono considerati significativi per la diagnosi titoli
Ab > 1:40 dopo adsorbimento.
tecnica immunoenzimatica ELISA e Immunofluorescenza Indiretta: utili per valutare la
presenza degli Ab specifici diretti verso gli Ag virali cio Ab di classe IgM nella fase acuta diretti
contro lAg precoce EA e lAg capsidico virale VCA, e Ab di classe IgG diretti contro lAg
nucleare EBNA che compaiono dopo qualche mese lesordio e persistono per tutta la vita.
La diagnosi differenziale soprattutto con la sindrome mononucleosica da CMV caratterizzata da
assenza di Ab eterofili nel siero, lieve faringo-tonsillite, lieve linfoadenopatia.
La Terapia sintomatica con antipiretici (paracetamolo), raramente si usano i corticosteroidi
(prednisone) in caso di ostruzione faringea.
Le Infezioni da Citomegalovirus CMV (HSV5) sono diffuse in tutto il mondo, soprattutto nei
paesi sottosviluppati con incidenza > al 90% della popolazione.
La trasmissione dellinfezione pu avvenire durante la gravidanza per via transplacentare nel 7%
dei casi, per via verticale nel 28% dei casi durante il passaggio nel canale del parto per contatto con
le secrezioni cervico-vaginali infette, post-partum attraverso il latte materno, per via aerea con
inalazione di goccioline di saliva nei bambini, mentre nei soggetti adulti avviene per via sessuale
tipica dei soggetti omosessuali (100%), trasfusioni di sangue nei politrasfusi o trapianti dorgano.
Il virus penetra nellorganismo e si dissemina per via ematica in vari organi e tessuti con comparsa
delle tipiche cellule giganti con inclusioni nucleari e citoplasmatiche. Il virus pu essere
eliminato con la saliva, secrezioni cervico-vaginali, urine, liquido seminale, latte e talora sangue, si
ha la comparsa di Ab e attivazione dellimmunit cellulo-mediata, il virus resta latente a livello dei
macrofagi delle ghiandole salivari e cellule epiteliali dei tubuli renali per mesi o anni ma pu essere
riattivato provocando le reinfezioni
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Dal punto di vista Clinico linfezione primaria in genere asintomatica (soggetto normoergico)
oppure si manifesta con sindrome mononucleosica con febbre, faringotonsillite, linfoadenopatia
e splenomegalia pi lievi rispetto alla mononucleosi infettiva e assenza degli Ab eterofili nel
siero. Nei pz immunodepressi si ha la riattivazione del virus con infezione sistemica caratterizzata
da corioretinite necrotizzante, polmonite interstiziale, epatite, colite, encefalite spesso mortali.
Linfezione congenita nel 90% dei casi asintomatica, nel 5-15% dei casi il bambino presenter
danni neurosensoriali soprattutto sordit grave, nel 10% dei casi si avr morte neonatale o gravi
danni cerebrali con ritardo mentale soprattutto in caso di infezione contratta nel I trimestre.
LEcografia evidenzia la presenza di ritardo di crescita intrauterino o iposviluppo fetale (IUGR),
microcefalia, calcificazioni cerebrali, ventricolomegalia, iperecogenicit delle anse intestinali,
cardiomegalia, epatosplenomegalia.
LImmunofluorescenza Diretta con Ab monoclonali evidenzia la presenza degli Ag virali, la PCR
evidenzia il DNA virale, Elisa e IFI consentono di valutare l> titolo Ab di classe IgM di almeno 4
volte tra il siero della fase acuta e della fase di convalescenza con sieroconversione IgM-IgG.
Lisolamento del virus su colture di fibroblasti umani consente di valutare la presenza delle
cellule giganti con inclusioni nucleari e citoplasmatiche ma richiede tempi lunghi (4 sett.).
La Terapia si basa sulla somministrazione dellaciclovir, ganciclovir (teratogeno) o foscarnet.
Non possibile la profilassi primaria perch il vaccino ancora in fase sperimentale.
Infezioni in corso di Gravidanza

Le infezioni in corso di gravidanza hanno un tasso di incidenza del 4-5%, sono dovute ai
microrganismi del complesso TORCH: Toxoplasma, Other (HBV, HIV), Rosolia, CMV, HSV.
Il feto pi vulnerabile nel I trimestre di gravidanza mentre nel II e III trimestre presenta alcuni
sistemi di difesa cio la barriera placentare che matura al 4 mese e anticorpopoiesi fetale con
produzione di Ab diretti contro virus e miceti, infatti i linfociti B producono IgM intorno alla 20^
settimana soprattutto se stimolati dal virus della rosolia e CMV, mentre gli Ab materni di classe IgG
sono trasmessi al feto mediante un trasporto attivo transplacentare con picco pi alto dopo 4-5 mesi
di gravidanza. Le IgM non riescono ad attraversare la barriera placentare per cui la loro presenza
nel sangue cordale indice sicuro di infezione congenita.
La trasmissione dellinfezione da mamma a feto pu avvenire per via transplacentare durante
la gravidanza ad alto rischio di aborto se avviene nelle prime settimane o di malformazioni fetali,
per via verticale durante il passaggio nel canale del parto, post-partum attraverso il latte materno.
La Toxoplasmosi provocata dal Toxoplasma gondii (sporozoo) parassita endocellulare
obbligato, detto toxoplasma per la tipica forma ad arco o a virgola rovesciata dei trofozoiti,
uninfezione diffusa in tutto il mondo ma nella maggior parte dei casi asintomatica e le forme pi
importanti dal punto di vista clinico sono le infezioni congenite e negli immunodepressi.
Il Ciclo Biologico avviene in 2 ospiti: ciclo sessuato sporogonico nel gatto che lospite
definitivo, ciclo asessuato schizogonico nelluomo, mammiferi e uccelli che sono ospiti intermedi.
Il gatto si infetta quando ingerisce le cisti presenti nei muscoli striati e nel cervello del topo: la cisti
viene digerita dal succo acido gastrico liberando centinaia di tachizoiti che raggiungono le cellule
intestinali dove avviene il ciclo sessuato sporogonico con formazione del macrogamete F e
microgamete M che in seguito a fecondazione danno origine ai gameti, zigote e oocisti che in
seguito a rottura delle cellule epiteliali passano nel lume intestinale con eliminazione attraverso le
feci di ~ 10 milioni di oocisti al giorno per 3 settimane che resistono in terreni umidi e a TC
ambiente dove possono essere ingerite da altri gatti ripetendo il ciclo.
La Trasmissione dellinfezione alluomo pu avvenire per ingestione di carne cruda o poca
cotta contenenti la cisti tissutale, per ingestione di oocisti rilasciate nellambiente dalle feci del
gatto soprattutto attraverso frutta e verdura, per via transplacentare con passaggio dei tachizoiti,
trasfusioni di sangue da donatore in fase acuta con parassitemia, trapianto di organi infetti.
Nello stomaco si ha la digestione della parete cistica con liberazione degli sporozoiti che invadono
le cellule epiteliali intestinali, si moltiplicano dando origine ai merozoiti che si diffondono per via

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linfoematica (parassitemia) nel sistema RE, soprattutto ai linfonodi, parassitando i macrofagi con
formazione dei tachizoiti responsabili della distruzione tissutale con focolai necrotici.
Lorganismo blocca la replicazione dei trofozoiti trasformandoli in bradizoiti con incistamento del
parassita (cisti) nei muscoli striati, occhio e SNC dove resta silente per tutta la vita: tutto ci
favorito dalla risposta immunitaria cellulo-mediata e umorale ecco perch nei pz immunodepressi
si ha la riattivazione del parassita e insorgenza di infezioni disseminate.
Dal punto di vista Clinico la toxoplasmosi asintomatica nel 90% dei casi mentre nel 10% dei
casi si ha un quadro simil-mononucleosico con linfoadenopatia generalizzata con interessamento
dei linfonodi latero-cervicali, occipitali, sovraclaveari, ascellari e inguinali con lieve > di
volume dei linfonodi, febbricola, astenia, raramente epatosplenomegalia.
La Toxoplasmosi congenita secondo il dogma di Sabin non si verifica se le mamme sono
sieropositive cio presentano Ab anti-toxoplasma gi prima della gravidanza mentre il rischio alto
nelle mamme sieronegative a stretto contatto con gatti o che si recano nelle aree endemiche
con infezione primaria in gravidanza, parassitemia elevata tale da favorire il passaggio del
parassita per via transplacentare: il rischio di trasmissione del 25% nel I trimestre ma ad
alto rischio di aborto e malformazioni congenite, 40% nel II trimestre a rischio di morte
intrauterina e infezioni connatali, 60% nel III trimestre con neonato apparentemente sano.
Dal punto di vista Clinico la toxoplasmosi congenita pu manifestarsi alla nascita sotto 3 forme:
forma grave con lesioni cerebrali cio idrocefalia, microcefalia, calcificazione intracranica,
encefalomielite, necrosi zonale cerebrale, lesioni oculari cio corioretinite con grave deficit del
visus fino alla cecit.
forma benigna: corioretinite senza deficit visivo, calcificazioni cerebrali senza danno neurologico.
forma frusta asintomatica ma con test sierologici +.
La Toxoplasmosi negli immunodepressi si manifesta soprattutto con neurotoxoplasmosi cio
meningite, meningoencefalite, encefalite con convulsioni, confusione mentale, letargia, coma,
spesso polmonite interstiziale fino alla morte.
La Diagnosi della toxoplasmosi si basa su una serie di test sierologici nella mamma e nel feto: il
dye test o test del colore di Sabin-Feldman per valutare la presenza di Ab anti-toxoplasma
nel siero del pz (blu di metilene) ormai sostituito dallImmunofluorescenza Indiretta IFI e test
ELISA utili in fase pregravidica e durante la gravidanza per la ricerca nel siero materno degli
Ab anti-toxoplasma IgM e IgG, considerando che le donne sieronegative sono a rischio di
contrarre linfezione durante la gravidanza per cui il controllo sierologico deve essere eseguito
ogni mese fino alla fine della gravidanza. Nelle donne sieropositive importante valutare il titolo
degli Ab di classe IgM e IgG: in caso di infezione acuta si ha la comparsa di IgM che scompaiono
nel giro di 1 anno dopo linizio dellinfezione, mentre le IgG compaiono 1-2 settimane dopo
linizio dellinfezione, raggiungono un titolo elevato in 4^-8^ settimana, poi diminuiscono ma
restano stabili per tutta la vita.
Il test IgG Avidity un test di ultima generazione utile per stabilire se la comparsa delle IgG
antitoxoplasma si deve ad uninfezione recente in gravidanza o prima della gravidanza.
In caso di sospetto di infezione congenita possiamo ricorrere allamniocentesi prima della 18^
settimana, prelevando il liquido amniotico e valutando mediante la PCR la presenza del DNA del
toxoplasma, mentre dopo la 20^ settimana si ricorre alla funicolocentesi prelevando il sangue fetale
dal funicolo ombelicale ed eseguendo lIFI o la tecnica ELISA per la ricerca delle IgM antitoxoplasma nel sangue fetale prodotte dal sistema immunitario fetale per cui la loro presenza
indice di infezione fetale in atto perch rispetto alle IgG non attraversano la barriera placentare.
La Terapia della toxoplasmosi in gravidanza deve essere tempestiva e bisogna monitorare
costantemente la situazione mediante emocromo ogni 10 gg ed ecografie seriate ogni 3-4
settimane poich in caso di malformazioni fetali possibile ricorrere allaborto terapeutico.
Se linfezione viene contratta dalla gestante nelle prime settimane si somministra la spiramicina alla
dose di 3 milioni UI per 3 volte/die fine al termine della gravidanza. Alla 16^ settimana di
gestazione o dopo 4 settimane dallinizio dellinfezione si esegue unamniocentesi con PCR: in
caso di PCR si continua con spiramicina, in caso di PCR+ si ricorre alla pirimetamina alla dose di
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50 mg il primo giorno, 25 mg nei giorni successivi, associata a sulfamidici cio sulfadiazina alla
dose di 3 gr/die in 3 somministrazioni + acido folinico, fino alla fine della gravidanza con pause di 2
settimane ogni 4 settimane di terapia, somministrando durante la pausa la spiramicina.
In caso di toxoplasmosi contratta dopo la 32^ settimana si ricorre a pirimetamina + sulfamidici fino
alla fine della gravidanza.
La Profilassi importante nelle donne sieronegative ma a rischio di infezione: rispetto delle
norme igieniche, non consumare carne cruda, insaccati e uova crude, lavare bene frutta e
verdura, evitare il contatto con i gatti, evitare lavori di giardinaggio.

Infezioni da Rickettsie (Rickettsiosi esantematiche)

Le Rickettsie sono batteri appartenenti alla fam. Rickettsiaceae che comprende anche i generi
Coxiella, Rochalimaea ed Ehrlichia: le Rickettsie sono batteri di piccole dimensioni con < 1 m,
dotati di parete cellulare e producono endotossine che li rendono simili ai Gram, immobili, sono
parassiti endocellulari obbligati con tropismo spiccato per le cellule endoteliali vascolari.
Tra le specie patogene abbiamo Rickettsia prowazekii, Rickettsia typhi, Rickettsia rickettsii,
Rickettsia conorii, R. akari e R. tsutsugamushi trasmesse alluomo da vettori artropodi.
La Rickettsia prowazekii responsabile del Tifo Esantematico o petecchiale epidemico
diffuso soprattutto in Africa e bacino del mediterraneo, trasmessa alluomo dal pidocchio
Pediculus humanus, pubis o corporis soprattutto durante le guerre, tra individui sporchi in luoghi
affollati con diffusione della pediculosi. Il pidocchio si infetta succhiando il sangue di un soggetto
malato, le rickettsie si moltiplicano nellintestino del pidocchio, poi il pidocchio trasmette
linfezione in altri soggetti in seguito a puntura, depositando le feci contaminate.
Il pidocchio resta infettato per tutta la vita ma non trasmette linfezione alla progenie per via
transovarica, per cui linfezione si mantiene in natura solo se i pidocchi sani si infettano dalluomo.
Le rickettsie penetrano nella cute attraverso microlesioni da grattamento e provocano una
vasculite con lesione delle cellule endoteliali dei piccoli vasi, fenomeni trombotici e necrotici,
rottura della parete vascolare e piccole emorragie.
Dal punto di vista CLINICO dopo un periodo di incubazione di 8-15 gg, il tifo esantematico
esordisce in modo brusco con febbre alta preceduta da brividi, cefalea, mialgie, malessere
generale. Dopo 4-5 gg si ha la comparsa di un esantema cutaneo maculo-papuloso, petecchiale con
lesioni emorragiche estese e confluenti che interessa prima la parte superiore del torace e la
zona ascellare, poi si estende a tutto il corpo, risparmiando quasi sempre il volto e la regione
palmo-plantare. Nei pz trattati si ha la risoluzione della febbre per lisi intorno alla 2^ settimana con
scomparsa progressiva dellesantema e miglioramento delle condizioni generali del pz anche se le
rickettsie possono sopravvivere in uno stato latente per molti anni nei linfociti favorendo la
riaccensione dellinfezione anche dopo 4-50 anni dallinfezione primitiva, per cui si parla di
malattia Brill-Zinsser con quadro clinico lieve grazie allimmunit acquisita precedentemente.
Nei soggetti non trattati si hanno complicanze per interessamento del microcircolo di vari organi
ed apparati cio congiuntivite con eritema e dolore orbitario, vomito alimentare o stipsi, vomito
centrale da edema cerebrale, encefaliti, splenomegalia, scompenso cardiaco, insufficienza renale
ad alto rischio di mortalit.
La Rickettsia typhi responsabile del Tifo Murino o petecchiale endemico zoonosi trasmessa
dalla pulce murina Xenopsylla cheopis che si infetta dai topi malati e trasmette linfezione in altri
topi (ospite naturale), sporadicamente trasmette linfezione alluomo in seguito a puntura
depositando le feci contaminate da rickettsia con sintomi pi lievi rispetto al tifo esantematico.
La Rickettsia rickettsii responsabile della Febbre Purpurica delle Montagne Rocciose
detta anche tifo da zecche del nuovo mondo perch una zoonosi trasmessa dalla zecca
Dermacentor andersoni (fam. Ixodidae) diffusa negli USA, Canada, Messico e Sud Africa.
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La zecca si infetta succhiando il sangue da animali domestici o selvatici come cani, conigli, lepri e
roditori che rappresentano lospite naturale, occasionalmente trasmette linfezione alluomo in
seguito a puntura, rilasciando a livello cutaneo il microrganismo attraverso la saliva o le feci.
La zecca resta infettante per tutta la vita e pu infettare la progenie per via transovarica.
Rispetto alle altre specie patogene la Rickettsia rickettsii invade il nucleo delle cellule endoteliali e
non il citoplasma, distruggendo le cellule endoteliali rapidamente con fenomeni trombotici e
necrotici diffusi, pi gravi rispetto al tifo esantematico.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 2-6 gg la malattia esordisce in modo
brusco con febbre alta, cefalea grave, artromialgie, poi si ha la comparsa di esantema prima
maculopapuloso poi petecchiale con ecchimosi e lesioni emorragiche che interessano il tronco,
volto, arti compresa la regione palmo-plantare. Tra le complicanze abbiamo encefalite,
epatomegalia, scompenso cardiaco, insufficienza renale, CID fino alla morte.
La Rickettsia conorii responsabile della Febbre Bottonosa o mediterranea detta anche tifo
da zecche del vecchio mondo perch unantropozoonosi diffusa nel bacino del Mediterraneo
(Sicilia, Sardegna), Africa orientale e Asia, trasmessa dalla zecca Riphycephalus sanguineus che
succhia il sangue dal cane infetto e trasmette linfezione alluomo in seguito a puntura. La zecca
resta infettante per tutta la vita e pu infettare le generazioni successive per via transovarica.
Dal punto di vista Clinico la febbre bottonosa si differenzia dalle altre rickettsiosi perch nel punto
di inoculazione si ha la comparsa di unescara nerastra che si stacca lasciando unulcera, associata
a linfoadenopatia regionale. Dopo 3-4 gg compare lesantema maculopapuloso, petecchiale con
emorragie lenticolari che si diffonde dagli arti inferiori a tutto il corpo compresa la regione
palmo-plantare. Nel giro di 2 settimane si ha la scomparsa della febbre e dellesantema cutaneo,
raramente si hanno complicanze emorragiche, miocardite, insufficienza renale e morte.
La Rickettsia akari responsabile della Rickettsialpox o rickettsiosi vescicolare mentre la
Rickettsia tsutsugamushi responsabile del Tifo delle boscaglie o febbre fluviale del
Giappone o Tsu-tsugamushi diffusa in Giappone, Cina, Tibet, India, Sud-Est asiatico che hanno
diversi aspetti in comune: la trasmissione dellinfezione si deve allacaro che ha come ospite
naturale il topo di citt e di campagna rispettivamente da cui si infetta e occasionalmente trasmette
linfezione alluomo mediante puntura rilasciando la saliva contaminata.
Dopo un periodo di incubazione di 1-2 settimane la malattia esordisce con febbre alta preceduta da
brividi, cefalea, artromialgie, poi si ha la comparsa di esantema maculopapuloso al tronco, arti e
volto con papula di colore rosso vivo che si trasforma in vescicola che si essicca formando
unescara nera che si stacca in 20 gg, associata a linfoadenopatia regionale.
La DIAGNOSI delle Rickettsiosi si basa su:
Esame Obiettivo: valutando la presenza delle tipiche lesioni cutanee esantematiche.
Indagini Colturali: le rickettsie sono parassiti endocellulari obbligati per cui crescono nei terreni
cellulari nella membrana allontoidea di uova embrionate di pollo.
Sierodiagnosi: immunofluorescenza indiretta, tecnica immunoenzimatica ELISA e test di
fissazione del complemento con Ag specifici per determinare gli Ab di classe IgG e IgM.
Le rickettsie presentano un Ag solubile gruppo-specifico e un Ag insolubile tipo-specifico che
favoriscono la formazione di Ab agglutinanti, fissanti e neutralizzanti il complemento (agglutinine).
Inoltre importante la reazione di sieroagglutinazione di Weil-Felix, antica ma ancora utile per la
diagnosi, perch le Rickettsie presentano frazioni antigeniche in comune con i ceppi di Proteus
vulgaris OX19 e OX2 e Proteus mirabilis OXK, per cui il siero dei soggetti affetti da Rickettsiosi
in grado di agglutinare i ceppi OX19, OX2, OXK e si parla di reazione di Weil-Felix +:
Rickettsia prowazekii e typhi hanno Ag in comune con il ceppo OX19.
R. rickettsii e conorii hanno Ag in comune con i ceppi OX19 e OX2.
R. tsutsugamushi ha Ag in comune con il ceppo OXK nel 50% dei casi.
R. akari: reazione di Weil-Felix negativa.
La Terapia antibiotica con somministrazione delle tetracicline (doxiciclina) o cloramfenicolo.
La Profilassi si basa sulla lotta contro i vettori artropodi, protezione con stivali, derattizzazione...

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In caso di puntura di zecca non bisogna staccare la zecca o schiacciarla tra le dita per evitare la
rottura del rostro e la contaminazione della ferita ma si blocca la respirazione della zecca con alcol,
cloroformio, etere o acetone e si esegue una leggera trazione sulla testa della zecca con una pinza.
Il Genere Coxiella comprende ununica specie cio Coxiella burnetii responsabile della Febbre Q
dallinglese query cio interrogativo perch inizialmente non si riusc a determinare lagente
eziologico della malattia. Si tratta di un batterio Gram+, endocellulare obbligato, infatti cresce in
terreni cellulari con uova embrionate di pollo ed capace di sopravvivere per settimane
nellambiente rispetto alle rickettsie. La febbre Q una zoonosi che viene trasmessa dal morso di
zecca alle pecore, capre, bovini, dove spesso linfezione asintomatica, occasionalmente viene
trasmessa alluomo per inalazione di polvere contaminata soprattutto nelle stalle, mattatoi,
macellerie, laboratori di analisi, raramente per ingestione del latte poich resistono alla
pastorizzazione, inalazione di derivati animali come pelle e lana, puntura di zecche... per cui
viene considerata una malattia professionale.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 3 settimane la malattia esordisce in
modo brusco con sintomi simil-influenzali cio febbre alta continuo-remittente, inappetenza,
artro-mialgie, bradicardia relativa, cefalea intensa con dolore peri o retrorbitario resistente agli
analgesici, congiuntivite eritematosa con fotofobia. Rispetto alle rickettsiosi non si hanno
esantemi cutanei e le escare, si risolve nel giro di 1-2 settimane anche se nel 15% dei casi la febbre
Q ha un andamento cronico con splenomegalia di consistenza molle, lievemente dolente,
epatomegalia con dolore allipocondrio dx, polmonite interstiziale con tosse secca, raramente
infezioni genito-urinarie, uveiti, meningoencefaliti, placentiti ad alto rischio di aborti o
malformazioni fetali, endocarditi con emocoltura ad alto rischio di mortalit.
La Diagnosi della febbre Q si basa sulla tecnica di fissazione del C, immunofluorescenza
indiretta e test immunoenzimatico ELISA, valutando l> titolo Ab di almeno 4 volte passando dalla
fase acuta alla fase di convalescenza (IgM). La reazione di Weil-Felix .
La Terapia si basa sulla somministrazione di antibiotici ad attivit endocellulare come tetraciclina
(doxiciclina), cloramfenicolo per 2 settimane soprattutto in presenza di endocardite.
I batteri del genere Rochalimaea sono stati inseriti nella fam. Bartonellaceae, genere Bartonella,
tra cui abbiamo le specie Bartonella quintana, henselae e bacilliformis.
La Bartonella quintana responsabile della Febbre Volinica o febbre delle trincee
cosiddetta perch era molto diffusa nei soldati durante la I e II guerra mondiale, trasmessa alluomo
dal pidocchio Pediculus humanus che si infetta pungendo luomo e trasmette la malattia ad altri
individui mediante le feci, provocando delle epidemie.
Dopo un periodo di incubazione di 10-30 gg esordisce con febbre alta, ricorrente con fase di
piressia di 48 h alternata ad una fase di apiressia di 4-5 gg, cefalea, mialgie e comparsa di un
esantema maculopapuloso fugace al tronco e splenomegalia. Dopo la guarigione il microrganismo
pu persistere nel sistema monocito-macrofagico per anni e determinare le recidive.
La Diagnosi si basa sulla reazione di fissazione del C mentre la reazione di Weil-Felix .
La Terapia avviene con le tetracicline (doxiciclina).
La Bartonella henselae responsabile della Malattia da Graffio di Gatto (CSD o Cat Scratch
Disease) cosiddetta perch linfezione viene trasmessa alluomo dal graffio del gatto che non
presenta alcun segno di malattia. Dopo alcuni giorni dal graffio si ha la comparsa di una papula
eritematosa di 2-6 mm di che evolve in vescicola e alcune volte in escara, dopo 2 settimane si ha
febbre, malessere, cefalea, anoressia e linfoadenopatia regionale con interessamento dei
linfonodi ascellari, latero-cervicali, sottomandibolari, inguinali con linfonodi duri e dolenti,
possono andare in contro a suppurazione con fuoriuscita di materiale purulento attraverso tragitti
fistolosi, fino alla guarigione con persistenza di piccole cicatrici.
La Diagnosi avviene mediante la reazione intradermica con Ag specifico osservando la comparsa
entro 72h dallinoculazione di un infiltrato di 5 mm di con eritema cutaneo, colorazione di
Warthin-Starry evidenzia il batterio nelle lesioni cutanee.
La Terapia avviene con cefalosporine, fluorochinoloni, drenaggio o asportazione dei linfonodi pi
voluminosi.
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La Bartonella henselae responsabile anche dellAngiomatosi Bacillare nei pz immunodepressi


HIV siero+ caratterizzata da lesioni angiomatose disseminate con comparsa di noduli cutanei
rossastri, spesso circondati da squame, tendenti a sanguinare in seguito a traumi, possono
interessare anche il fegato con peliosi epatica caratterizzata da focolai di necrosi, ascessi cerebrali,
endocarditi, osteolisi dolorose La Terapia si basa sulleritromicina o doxiciclina.
La Bartonella bacilliformis responsabile della febbre di Oroya trasmessa alluomo mediante
la puntura di flebotomi, detta anche malattia di Carson, studente di Medicina che si inocul il
materiale patologico di una verruca provocando febbre e anemia emolitica grave in seguito alla
distruzione degli eritrociti da parte del batterio con astenia, pallore, artromialgie.
La verruca peruviana si sviluppa in seguito allinvasione delle cellule endoteliali dei vasi capillari
con reazione granulomatosa in genere al volto e arti inferiori, di colore rosso vivo, pruriginosa
che tende a scomparire spontaneamente senza complicanze, raramente si hanno batteriemie con
encefalite e meningoencefalite ad alto rischio di mortalit.
La Diagnosi si basa sulla biopsia della verruca con esame cito-istologico, batterioscopico e
colturale, osservando al microscopio la presenza della bartonella.
La Terapia avviene con le tetracicline o cloramfenicolo, emotrasfusioni in caso di anemia grave.
Il genere Ehrlichia comprende 3 specie patogene per luomo cio Ehrlichia chafeensis, canis e
sennetsu, responsabili dellEhrlichiosi trasmessa dalla puntura di zecca, molto diffusa nei boschi
in America ed Europa. Si tratta di batteri intracellulari obbligati con alta affinit per le cellule
ematopoietiche cio granulociti, linfociti, monociti, piastrine, per cui si parla di ehrlichiosi umana
granulocitaria con iperplasia midollare diffusa o ipoplasia ecco perch tra le manifestazioni
tipiche abbiamo pancitopenia cio anemia, leucopenia e piastrinopenia a rischio di complicanze
trombotico-emorragiche sistemiche fino alla CID e morte del pz.
La Diagnosi si basa sullimmunofluorescenza indiretta, mentre la reazione di Weil-Felix .
La Terapia si basa sulle tetracicline mentre la Profilassi consiste nellevitare la puntura della
zecca proteggendosi con stivali alti, maglie e pantaloni lunghi e colorati.

Infezioni del SNC

Il SNC normalmente protetto da eventi traumatici, infiammatori e tossici (farmaci) dalla scatola
cranica, liquido cefalo-rachidiano, barriera emato-encefalica (BEE) che separa il SNC dalla
circolazione sistemica e assenza del sistema di drenaggio linfatico.
Inoltre il tessuto cerebrale circondato dalle meningi cio pia madre e aracnoide che costituiscono
le leptomeningi e la dura madre (pachimeninge): tra aracnoide e pia madre c lo spazio
subaracnoideo che contiene il liquor, prodotto dai plessi corioidei fino a 500 ml/die e riassorbito nel
midollo spinale soprattutto a livello della cauda equina.
Le Meningiti sono malattie infiammatorie delle meningi e spazio subaracnoideo distinte dal punto
di vista clinico in meningiti acute, subacute o croniche, dal punto di vista eziologico in meningiti da
batteri, virus, miceti, raramente da protozoi (toxoplasma, malaria) ed elminti oppure si tratta di
forme asettiche da farmaci e varie sostanze chimiche.
Inoltre lanalisi del liquor prelevato mediante rachicentesi o puntura lombare, permette di fare
una distinzione tra meningiti a liquor limpido e torbido.
In condizioni normali il liquor chiaro, incolore, ad acqua di roccia che zampilla, con contenuto
3
cellulare pari a 0,5/mm soprattutto linfociti, [ ] proteine pari a 15-45 mg/dl cio > a quella
plasmatica poich sono proteine con PM di 60000 kD che non riescono a superare la BEE, [ ]
glucosio pari a 40-80 mg/dl cio < a quella plasmatica e diminuisce ulteriormente in caso di
meningite in seguito alla fermentazione degli zuccheri da parte dei batteri e alterazioni della BEE
con deficit dei sistemi di trasporto del glucosio negli spazi subaracnoidei.
meningiti a liquor limpido: da virus, micobatteri, brucelle, leptospirosi, Treponema pallidum,
miceti, caratterizzate da liquor limpido, trasparente o lievemente opaco, iperteso, con lieve
48

pleiocitosi neutrofila 500 mm3, iperprotidorrachia, [glucosio] normale o lievemente <. In caso
di meningite virale si ha pleiocitosi neutrofila nelle prime 24h, poi linfocitaria.
meningiti a liquor torbido: meningiti batteriche acute con liquor grigiastro o giallo-verdastro,
iperteso, pleiocitosi con leucociti > 1000/mm3, soprattutto PMN, iperprotidorrachia (> proteine:
albumina plasmatica, -globuline), ipoglicorrachia (< glucosio).
Le Meningiti Batteriche Acute nell80% dei casi sono dovute a Neisseria meningitidis o
Meningococco, poi a Streptococcus pneumoniae o Pneumococco, Haemophilus influenzae sierotipo
b (Hib), Streptococcus pyogenes di gruppo B, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus ed
epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Listeria monocytogenes:
neonati con et 2 mesi: sono frequenti le meningiti da Enterobacteriaceae (E. coli) e da

Streptococco di gruppo B (agalactiae) responsabili di casi sporadici o piccole epidemie ospedaliere.


bambini con et tra 6 mesi e 2 anni: in passato erano frequenti le meningiti da H. influenzae, oggi
rare grazie alla vaccinazione.
bambini con et > 6 anni: meningiti da Meningococco e Pneumococco.
soggetti adulti con et 60 anni: meningiti da Pneumococco spesso secondarie a infezioni
respiratorie cio polmonite, otite media, sinusite, mastoidite, mentre lo Streptococco del gruppo B
responsabile di infezioni opportunistiche negli immunodepressi. Le meningiti da Staphylococcus
aureus ed epidermidis sono rare, favorite da traumi aperti della testa, manovre invasive
neurochirurgiche (rachicentesi), endocarditi con sepsi.
soggetti anziani: meningiti da Pneumococco ed Enterobacteriaceae favorite da interventi di
neurochirurgia.
Lo Pseudomonas aeruginosa provoca meningiti negli immunodepressi, Listeria monocytogenes
raramente provoca meningiti epidemiche di origine alimentare da latte e derivati.
I batteri nella maggior parte dei casi raggiungono le meningi per via ematica, altre volte per
contiguit a partire da un focolaio flogistico adiacente come in caso di otiti, sinusiti e mastoiditi
croniche favorito dai rapporti anatomici tra fosse craniche, seni paranasali, orecchie..., oppure
direttamente dallesterno in caso di trauma cranico, manovre iatrogene di neurochirurgia,
puntura lombare e anestesia epidurale.
La Neisseria meningitidis o Meningococco la principale causa di meningite (80%): un
batterio Gram, immobile, capsulato, asporigeno, le strutture Ag sono rappresentate dai
polisaccaridi capsulari che consentono di distinguere i sierotipi A, B, C, X, Y, Z e W135: i sierotipi
B e C sono frequenti in Europa, il sierotipo C responsabile di forme severe spesso mortali.
Le meningiti meningococciche sono diffuse in tutto il mondo: in Africa provocano delle vere e
proprie epidemie, mentre in Europa e altri paesi occidentali provoca casi isolati o piccole epidemie
nelle comunit cio asili, scuole, caserme, carceri, case di riposo per anziani, soprattutto in inverno.
Lhabitat naturale del meningococco il rinofaringe, per cui la trasmissione dellinfezione
avviene per inalazione di goccioline di muco emesse da soggetti infetti in seguito a starnuti o colpi
di tosse, considerando che nel 5-10% dei casi si tratta di soggetti portatori sani, asintomatici,
dove il meningococco viene tenuto sottocontrollo dalla flora batterica residente.
Dal punto di vista CLINICO le meningiti batteriche acute nell85% dei casi esordiscono con sintomi
generici simil influenzali che rendono difficile la diagnosi precoce della malattia, poi si ha la
sindrome meningea caratterizzata da:
ipertensione endocranica da flogosi con edema del tessuto cerebrale, irritazione dei plessi
corioidei con iperproduzione del liquor e > P liquorale con cefalea intensa, esacerbata dai
movimenti, luce e rumori, vomito a getto indipendente dai pasti, non preceduto da nausea (vomito
centrale), bradicardia, papilla da stasi per schiacciamento della guaina che riveste il nervo ottico.
disturbi psico-motori: confusione mentale, convulsioni generalizzate, crisi epilettiche, tremori,
paralisi fino al coma, raramente preceduto da agitazione psicomotoria, delirio, allucinazioni.
rigidit nucale da contratture dei muscoli paravertebrali con impossibilit a flettere la testa.
Allesame obiettivo si possono osservare le tipiche posizioni assunte dal pz a scopo antalgico:

49

decubito a cane di fucile: il pz immobile in decubito laterale con iperestensione di tronco e


testa (opistotono totale) per contrattura dei muscoli vertebrali con dorso curvato in avanti,
muscoli addominali contratti con addome a barca.
segno di Kernig: se mediante movimenti passivi cerchiamo di mettere il pz in posizione seduta si
ha liperflessione degli arti inferiori.
segno di Brudzinski: la flessione della testa a pz supino determina la flessione delle cosce sul
tronco e delle gambe sulle cosce.
Nei neonati alcuni dei sintomi classici della meningite non sono molto evidenti, come la rigidit
nucale, mentre il bambino piange e si lamenta continuamente, irritato, rifiuta qualsiasi
contatto con altre persone, apatico con sguardo fisso, non reagisce agli stimoli, presenta
letargia con sonno profondo ed difficile svegliarli, mentre un importante segno dallarme
linarcamento verso lesterno o irrigidimento della fontanella anteriore (bregmatica) che in
condizioni normali costituita da tessuto connettivo morbido e tende a inarcarsi verso linterno.
Tra le complicanze della meningite da meningococco abbiamo la sepsi meningococcica o
meningite fulminante ad alto rischio di mortalit (50%) con febbre irregolare, letargia,
perdita di coscienza, ipotensione con mani e piedi freddi, tachicardia, oligo-anuria, esantema
maculo-papuloso di origine settica con petecchie emorragiche diffuse, spesso confluenti che non
regrediscono con la digitopressione, fino alla CID con manifestazioni trombo-emorragiche
sistemiche, lesioni emorragiche delle ghiandole surrenali (sindrome di Waterhouse-Friderichsen)
letali in poco tempo nella maggior parte dei pz.
La DIAGNOSI delle meningiti si basa su:
Esame chimico-fisico del Liquor prelevato con rachicentesi o puntura lombare a livello della
L4-L5/L3-L4: liquor torbido, purulento, iperteso (zampilla), pleiocitosi neutrofila > 1000/mm3,
iperprotidorrachia fino a 500 mg/dl, ipoglicorrachia < 40 mg/dl.
Esame microscopico del liquor colorato con Gram (blu di metilene): nel 75% dei casi dimostra
la presenza dei meningococchi intra o extracellulari (fagociti).
Esame colturale del liquor ed espettorato: difficile perch il meningococco molto esigente e
perch nel materiale rinofaringeo c la flora batterica residente, per cui si usano terreni elettivi
prima liquidi come il terreno di Thayer Martin o VCN costituito da brodo siero, lisato di eritrociti,
Hb, lievito e 3 antibiotici cio vancomicina contro i Gram+, colistina contro i Gram, nistatina
contro i funghi e se il liquido diventa torbido si travasa in terreni solidi come lagar siero o agar
cervello-cuore anche se si ha la formazione di piccole colonie.
Emocoltura: utile se lesame del liquor negativo.
PCR: consente la diagnosi tempestiva dellinfezione.
Esame del fondo oculare, TAC, RMN: papilla da stasi.
Sierodiagnosi: poco usata perch richiede tempi lunghi mentre la diagnosi deve essere tempestiva.
La Prognosi infausta in caso di meningite non trattata.
La TERAPIA deve essere tempestiva con antibiotici per via e.v., monitorando il pz in unit di
terapia intensiva, soprattutto in caso di sepsi meningococcica:
meningite da meningococco: penicillina G o cefalosporine (ceftriassone).
meningite da pneumococco: vancomicina + cefalosporine di 3^ generazione.
meningite da H. influenzae: ampicillina, cefalosporine di 3^ generazione.
La Profilassi si basa sulla somministrazione di antibiotici in tutti i soggetti che sono stati in stretto
contatto con il pz affetto da meningite, per impedire la diffusione dellinfezione, soprattutto nelle
comunit. Deve essere tempestiva senza aspettare lesito delle indagini di laboratorio e si basa sulla
somministrazione di rifampicina o ciprofloxacina e ceftriaxone, isolamento del soggetto per 48h.
La Prevenzione della meningite meningococcica si basa sulluso dei vaccini distinti in:
vaccino polisaccaridico: fornisce una protezione non duratura contro i sierotipi A, C, Y, W135,
indicato negli adulti, soprattutto nei militari e coloro che si recano nei paesi ad alto rischio.
vaccino coniugato: fornisce una protezione duratura contro il sierotipo C, somministrato nei
bambini tra il 3 e 24 mese di vita, adolescenti e adulti, efficace nel 100% dei casi.
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La profilassi della meningite pneumococcica avviene con il vaccino polisaccaridico PPV


raccomandato negli immunodepressi o il vaccino coniugato PCV7 (diretto contro 7 sierotipi)
indicato nei bambini con meno di 2 anni di et. La profilassi della meningite da H. influenzae
sierotipo b avviene con il vaccino coniugato somministrato in 3 dosi cio a 3, 5 e 11 mesi.
Le Meningiti a liquor limpido sono caratterizzate da liquor limpido, iperteso con pleiocitosi
linfocitaria da 50 a 500/mm3, iperprotidorrachia fino a 100-200 mg/dl, ipoglicorrachia spiccata
< 40 mg/dl. Dal punto di vista eziologico abbiamo:
meningiti batteriche subacute o croniche da Micobacterium tuberculosis nei pz con AIDS,
neurosifilide o sifilide terziaria o meningite luetica da Treponema pallidum, neuroborreliosi o
malattia di Lyme da Borrelia burgdorferi, neurobrucellosi da Brucella, Leptospirosi.
meningiti virali: nell80% dei casi dovute a Enterovirus soprattutto Echovirus e Coxsackievirus,
raramente a Paramyxovirus (parotite), Virus herpes simplex 1 e 2, VZV, EBV, CMV, sono a liquor
limpido, iperteso, pleiocitosi neutrofila nelle prime 48h poi linfocitaria, lieve > proteine,
glucosio normale o lievemente <, caratterizzate da sintomi pi lievi rispetto alla meningite
batterica che regrediscono in 15-20 gg senza reliquati, raramente si ha levoluzione verso
lencefalite a prognosi sfavorevole.
meningiti da funghi o miceti soprattutto da Cryptococcus neoformans e Candida tipiche dei
soggetti immunodepressi affetti da AIDS, leucemie, linfomi, diabete, terapia
immunosoppressiva, tossicodipendenti e bambini prematuri, sono meningiti a liquor limpido
con pleiocitosi moderata linfomonocitaria, iperprotidorrachia, ipoglicorrachia.
La Terapia si basa su antibiotici, antivirali (aciclovir, ganciclovir, foscarnet), antifungini (amfotericina B).
Le Encefaliti sono processi infiammatori acuti, subacuti o cronici del parenchima cerebrale
distinte in poliencefalite se interessa la sostanza grigia, leucoencefalite se interessa la sostanza
bianca, panencefalite se interessa tutto il cervello. Spesso le encefaliti sono associate alle meningiti
e si parla di meningoencefaliti. Dal punto di vista eziologico le encefaliti pi frequenti sono quelle
virali soprattutto da Virus herpes simplex 1-2, poi da CMV congenita o acquisita nei pz con AIDS,
Leucoencefalite Multifocale Progressiva LMP da Poliomavirus JC o SV40 in corso di AIDS, EBV,
virus influenzali, virus parotite, Rhabdovirus (virus della rabbia). Grazie alla vaccinazioni
pediatriche sono drasticamente < le encefaliti da Poliovirus (enterovirus), panencefalite sclerosante
subacuta da virus del morbillo (PESS) e panencefalite progressiva della rosolia (PPR).
Le Encefaliti da Virus Herpes Simplex sono le forme pi frequenti spesso localizzate al lobo
temporale con necrosi emorragica, allucinazioni olfattorie e gustative, crisi epilettiche focali,
alterazioni della personalit, comportamento psicotico, associate a febbre, cefalea, astenia,
mialgie, alterazioni dello stato di coscienza, convulsioni, confusione mentale, stato stuporoso e
coma, emiparesi, movimenti involontari, paralisi oculari e facciali.
La Diagnosi di encefalite herpetica avviene mediante:
Esame del Liquor: P liquorale alta, lieve pleiocitosi linfocitaria, > proteine, glucosio normale.
Biopsia del tessuto cerebrale sottoguida TAC con esame colturale e Immunofluorescenza o
tecnica di ibridazione con sonde a DNA per la ricerca dei corpi inclusi intranucleari.
PCR: ricerca del DNA virale nel liquor.
EEG: attivit ad onde lente, a punta in sede temporale.
TAC, RMN: focolaio necrotico-emorragico soprattutto in sede temporale.
La Terapia si basa sullacyclovir per via e.v. + vidarabina nelle forme pi resistenti, farmaci
antiepilettici (barbiturici), diuretici tiazidici, mannitolo o corticosteroidi per < ledema cerebrale,
ventilazione assistita nei pz in coma.
LAscesso Cerebrale un processo suppurativo focale del parenchima cerebrale nel 99% dei
casi dovuto a batteri, tra cui Staphylococchi, Streptococchi anaerobi, Bacteroides, Enterobatteri,
raramente Pneumococchi, Meningococchi, Haemophilus influenzae e Candida. Nei pz affetti da
AIDS pu essere dovuto a Toxoplasma gondii, Cryptosporidium parvum, Mycobacterium.
Nel 40% dei casi lascesso cerebrale favorito dalla presenza di focolai flogistici adiacenti come
otiti medie, mastoiditi, sinusiti che si diffondono per contiguit al parenchima cerebrale, nel 10%
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favorito da traumi cranici penetranti o infezioni chirurgiche oppure per via ematogena in caso
di fenomeni tromboembolici settici, endocarditi, ascessi polmonari, empiema pleurico...
Dal punto di vista Clinico lascesso cerebrale si manifesta con cefalea, sonnolenza, confusione,
crisi epilettiche, disturbi focali sensitivi o motori, alterazioni del linguaggio, ipertensione
endocranica con sintomi di meningismo e febbre, variabili a seconda della sede colpita.
La TAC e RMN con m.d.c. evidenziano unarea ipodensa circondata da edema che non assume il
m.d.c. e la capsula. Si osservano anche i seni paranasali e la mastoide.
La Terapia antibiotica con penicillina G o cefalosporine con eventuale aspirazione chirurgica del
pus che viene sottoposto ad esame colturale per la diagnosi eziologica.
Malattia di Lyme, Leptospirosi

La Malattia di Lyme una zoonosi trasmessa alluomo dalle zecche (Ixodes), causata da Borrelia
burgdorferi (fam. Treponemataceae) spirocheta individuata per la prima volta in USA nella contea
di Old Lyme nel 1975, mentre in Italia sono stati segnalati diversi casi in Liguria e Friuli Venezia
Giulia, soprattutto nei cacciatori, campeggiatori, abitanti dei boschi.
La malattia di Lyme caratterizzata da 3 stadi evolutivi in assenza di terapia:
I stadio: nella sede di penetrazione delle borrelia si ha la comparsa del tipico eritema cronico
migrante cio un esantema maculo-papuloso a livello della coscia, inguine o ascelle che raggiunge
un di 20-30 cm con bordi rilevati eritematosi, area centrale pallida con cute dura, calda,
lievemente dolente, scompare dopo ~ 4 settimane oppure persistono delle piccole chiazze rosse di
2-3 cm di . Spesso si ha linfoadenopatia regionale e sintomi generali cio malessere, astenia,
brividi, febbre, cefalea, artromialgie che si risolvono nel giro di qualche settimana.
II stadio: dopo alcune settimane o mesi dallesordio si ha uninfezione disseminata con turbe del
ritmo e conduzione A-V, miocardite, pericardite acuta, dolori muscolari e articolari da artrite
monoarticolare migrante delle grandi articolazioni (ginocchio, anca, spalla), meningite a liquor
limpido con cefalea, rigidit nucale, nausea, vomito, malessere, pleiocitosi linfocitaria,
iperprotidorrachia e glicorrachia normale, paralisi del nervo facciale, neuropatia periferica.
III stadio: nel 60% dei soggetti non trattati, dopo alcuni mesi o anni dallesordio, si ha la
comparsa di poliartriti croniche migranti con lesioni erosive delle piccole e grandi articolazioni
ed encefalomielite cronica demielinizzante progressiva con turbe della memoria, comportamento
e del ciclo sonno-veglia con astenia intensa, cute scleroatrofica, violacea (acrodermatite cronica).
La Diagnosi si basa sulla tecnica ELISA per la ricerca nel siero e liquor di Ab specifici
antiborrelia di classe IgM in fase acuta e IgG in fase tardiva confermati con Western-Blot,
anche se la PCR pi utile per la diagnosi precoce (DNA). Inoltre esame del liquor, TC, RMN,
biopsia lesioni cutanee con esame citoistologico, Rx articolare e biopsia membrana sinoviale.
La Terapia deve essere tempestiva con doxiciclina, amoxicillina nelle fasi iniziali, penicillina G o
cefalosporine di 3^ generazione (ceftriazone) nelle fasi avanzate.
La Leptospirosi una antropozoonosi causata da Leptospira interrogans icterohaemorrhagiae,
pomona o bataviae cio spirochete Gram con forma a bastoncino stretto e lungo, avvolto a spirale,
mobili, aerobi stretti. Il serbatoio dellinfezione rappresentato dal ratto per Leptospira
icterohaemorrhagiae, maiale per L. pomona, topo delle risaie per L. bataviae oppure cani, gatti,
bovini, equini dove le leptospire si riproducono a livello dei tubuli renali e sono eliminate con le
urine in quantit notevoli, inquinando il terreno, acque stagnanti, risaie, sopravvivendo a 25C, in
aerobiosi. La trasmissione dellinfezione alluomo avviene accidentalmente per contatto tra la
cute e acqua contaminata come nei pescatori che restano a lungo a piedi nudi in acqua.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 1-2 settimane si ha la fase setticemica
dovuta allinvasione ematica da parte delle leptospire con febbre alta preceduta da brividi,
cefalea, mialgie intense e diffuse, artralgie, anoressia, nausea, vomito, iperemia congiuntivale.
La Leptospira icterohaemorrhagiae provoca la leptospirosi ittero-emorragica o morbo di
Weil con interessamento di fegato e reni cio epatomegalia, ittero a iperbilirubinemia diretta,
lieve > transaminasi e fosfatasi alcalina, oligoanuria, proteinuria, ematuria, > progressivo
dellazotemia e creatininemia. Nei casi favorevoli si ha la risoluzione della febbre per lisi nel giro
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di 2-3 settimane, regressione dellittero e dellinsufficienza renale, mentre nei casi pi gravi si ha
insufficienza epatica con ittero ingravescente, turbe della coagulazione, disturbi del sensorio fino al
coma, insufficienza renale con anuria, emorragie cutanee petecchiali, congiuntivali, epistassi,
enterorragie, insufficienza respiratoria, turbe del ritmo e conduzione, arresto cardiaco e morte.
La Leptospira pomona provoca una meningite asettica a liquor limpido con cefalea, vomito,
rigidit nucale, pleiocitosi linfocitaria, iperprotidorrachia, glicorrachia normale.
La Diagnosi nella fase acuta si basa sullemocoltura e test ELISA con comparsa di IgM mentre
dopo 2-3 settimane sono utili lurinocoltura, esame colturale del liquor.
La Terapia avviene mediante la doxiciclina, penicillina G, ampicillina, amoxicillina.
Tetano e Botulismo

Il Tetano una grave tossinfezione dovuta al Clostridium tetani (fam. Bacillaceae) bacillo
Gram+, anaerobio obbligato, mobile per la presenza di numerose ciglia, privo di capsula, presenta
una spora polare che gli conferisce una forma a bacchetta di tamburo o racchetta: le spore sono
molto resistenti agli agenti chimico-fisici e sono distrutte solo ad una T 120C.
Il tetano diffuso nelle zone rurali, paesi in via di sviluppo dove la popolazione non sottoposta a
vaccinazione con mortalit pari al 30-40% dei casi, mentre nei paesi occidentali la malattia si
manifesta nei soggetti non ancora vaccinati (immigrati), soggetti anziani con deficit delle difese
immunitarie, tossicodipendenti per inoculazione di sostanze usate per il taglio delleroina (chinina).
Il serbatoio naturale del Clostridium tetani rappresentato dagli animali soprattutto cavalli e
pecore, che eliminano le spore attraverso le feci contaminando i terreni, dove resistono in
condizioni di anaerobiosi per molti anni, per cui si tratta di un batterio tellurico che penetra
nellorganismo attraverso ferite lacero-contuse da arma da fuoco con necrosi tessutale e
anaerobiosi, puntura di aghi, spilli e chiodi, ustioni, infezione della ferita ombelicale in caso di
aborti clandestini o parto non assistito con tetano neonatale, infezione del canale del parto con
tetano puerperale, tetano postoperatorio per infezione della cute nella sede di incisione o sutura
eseguita con cutgut non sterile.
Le spore penetrano nellorganismo e si trasformano nelle forme vegetative che elaborano la tossina
tetanica o tetanospasmina, potente neurotossina dotata di tropismo spiccato le placche
neuromuscolari e SNC a livello dei nuclei del bulbo e del ponte dove si lega in modo irreversibile
ai gangliosidi di membrana delle sinapsi nervose scatenando la sintomatologia.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 3-15 gg la malattia esordisce con il
trisma facciale con ipertonia dei muscoli masseteri, rigidit della mandibola, incapacit di
aprire la bocca, retrazione delle commessure labiali, contrazioni dei muscoli orbicolari
dellocchio e frontali con tipica espressione con sorriso fisso e sopracciglia sollevate (riso
sardonico). Poi si ha linteressamento dei muscoli faringei con disfagia, del collo con rigidit
nucale, muscoli dorsali, paravertebrali con inarcamento del tronco e iperestensione degli arti
(opistotono), muscoli addominali con addome a barca, muscoli laringei con crisi di asfissia,
muscoli toracici con arresto respiratorio, muscoli vescicali con ritenzione urinaria. La crisi
spastica pu durare diversi minuti, associata a dolore, cianosi, febbre alta fino a 40-41C,
sudorazione profonda, polso piccolo e frequente, riflessi osteotendinei accentuati.
Il pz va in contro a morte per insufficienza respiratoria, arresto cardiaco, polmoniti ab ingestis.
La guarigione non lascia nessuna immunit.
La Diagnosi si basa sullanamnesi valutando la modalit di contagio e sullesame obiettivo
valutando il quadro clinico tipico del tetano.
La Profilassi si basa sul vaccino combinato antidifterite, antitetanico, antipertosse DTP che in
Italia obbligatorio dal 1968 nellinfanzia, costituito dalla anatossina inattivata somministrata in 4
dosi: al 3 mese, 4-5 mese, 10-12 mese, 6 anno. Il vaccino obbligatorio in alcune categorie a
rischio cio agricoltori, allevatori di bestiame, militari, eseguendo richiami ogni 5 anni, con
protezione per 8-10 anni.
In caso di lesione sospetta i soggetti che hanno fatto il richiamo da pi di 5 anni hanno bisogno di
unaltro richiamo, i soggetti che non sono stati mai vaccinati sono sottoposti a immunoprofilassi
53

passiva con Ig umane antitetaniche per via i.m. in 2 dosi di 3000-6000 UI per neutralizzare la
tossina tetanica libera poich il legame tossina-SNC irreversibile per cui la tossina pu essere
neutralizzata solo prima che avvenga tale legame + 1^ dose del vaccino antitetanico, mentre la 2^ e

3^ dose saranno somministrate ad un mese di distanza tra loro.


La Terapia deve essere tempestiva e si basa su:
toilette chirurgica per eliminare il focolaio di infezione in caso di ferita lacero-contusa,
rimuovendo corpi estranei e materiale necrotico, disinfezione con agenti ossidanti (acqua
ossigenata), somministrazione di penicillina G o tetracicline per via e.v. per eradicare le forme
vegetative responsabili della produzione della tossina.
garantire la perviet delle vie aeree: il pz viene ricoverato in unit di terapia intensiva e
rianimazione con intubazione endotracheale con ventilazione assistita, aspirando le secrezioni
tracheobronchiali, terapia antibiotica per evitare linsorgenza di infezioni opportunistiche e terapia
eparinica anticoagulante per la profilassi tromboembolica.
terapia degli spasmi muscolari: diazepam.
alimentazione per via parenterale totale fino a 2000 calorie/die, antipiretici in presenza di febbre
alta, clisteri in caso di stipsi, cateterismo vescicale in caso di ritenzione urinaria.
Il Botulismo una grave intossicazione alimentare dovuta al Clostridium botulinum, batterio
Gram+, anaerobio, mobile, sporigeno, a forma di bastoncello, elabora la pi potente esotossina
infatti sufficiente una piccola quantit di tossina per provocare la malattia con dose letale < 1 g
distinta dal punto di vista Ag in 7 sierotipi di cui i sierotipi A, B, E ed F sono patogeni nelluomo,
gli altri negli animali (bovini, equini, ovini, suini). Lesotossina resiste in condizioni di anaerobiosi,
pH alcalino e viene disattivata a 100C dopo 10 min.
Dal punto di vista Epidemiologico possiamo fare una distinzione tra:
botulismo alimentare: si manifesta in seguito allingestione di alimenti contaminati dalle spore
o contenenti la tossina preformata, in particolare conserve di frutta o verdura, salsiccia
conservata sottolio (botulus = salsiccia), carne e pesce in scatola. Nel 90% dei casi si tratta di
alimenti preparati in casa e conservati male, non riscaldati prima della conservazione e non cotti
prima del consumo. In genere il cibo non viene deteriorato ma si osserva il rigonfiamento delle
scatole metalliche provocato dalla formazione di gas.
botulismo neonatale: tipico dei bambini con et < 6-12 mesi dovuta allingestione delle spore
attraverso il miele e allo sviluppo incompleto della flora intestinale.
botulismo da ferite lacero-contuse con penetrazione delle spore presenti nel terreno.
Dal punto di vista Patogenetico la tossina botulinica viene assorbita a livello gastro-intestinale, si
diffonde per via ematica bloccando la trasmissione neuromuscolare nelle fibre nervose colinergiche,
inibendo il rilascio dellacetilcolina a livello presinaptico scatenando la sintomatologia.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 12-36 h lintossicazione alimentare
esordisce paradossalmente senza vomito e diarrea, tipici sistemi di difesa per eliminare gli
alimenti contaminati, ma si ha linteressamento dei nervi cranici con paralisi dei nervi oculomotori
con sindrome oftalmoplegica caratterizzata da visione binoculare, offuscata, diplopia, strabismo
divergente, ptosi palpebrale, paralisi dellaccomodazione, dilatazione delle pupille (midriasi),
non reagenti alla luce. Poi si hanno paralisi del nervo glossofaringeo, ipoglosso e facciale con
disturbi della deglutizione, disfagia, disfonia, paralisi della lingua, fino a paralisi dei muscoli
respiratori con insufficienza respiratoria, paralisi dei muscoli degli arti, paralisi dei muscoli
esofagei, intestinali e vescicali con stipsi, meteorismo, ileo paralitico e ritenzione urinaria,
deficit della secrezione della saliva e lacrime cio xerostomia e xeroftalmia con mucosa orale e
congiuntivale secca e arrossata.
Il pz muore per insufficienza respiratoria, arresto cardiaco, infezioni polmonari o urinarie.
La Diagnosi clinica nelle fasi conclamate della malattia, mentre la diagnosi di conferma avviene
mediante lisolamento della tossina dal cibo contaminato.
La Terapia deve essere tempestiva per neutralizzare la tossina libera circolante con siero
antitossico trivalente ABE di cavallo e si somministrano le Ig specifiche in base al sierotipo.
E importante la profilassi nei soggetti che hanno ingerito gli stessi alimenti.
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La Profilassi si basa sulla corretta conservazione degli alimenti, riscaldamento a 120C prima
dellinscatolamento, bollitura per 20 min. prima del consumo.
Sepsi e Shock Settico

La Sepsi o Setticemia una sindrome sistemica dovuta alla diffusione di batteri e tossine nel
circolo ematico, mentre la batteriemia indica la presenza di batteri nel sangue con emocolture +.
Si parla di shock settico in caso di sepsi con deficit circolatorio severo, ipotensione arteriosa
marcata e refrattaria alla terapia con ipoperfusione severa di organi e tessuti fino alla sindrome da
insufficienza multiorgano MOF (multiple organ failure).
Dal punto di vista EZIOLOGICO le sepsi pi importanti e frequenti sono quelle di natura batterica
da batteri Gram come E. coli, Klebsiella, Salmonella, Enterobacter, Serratia, Proteus,
Pseudomonas, Bacteroides, Neisseria meningitidis, batteri Gram+ come Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus -emolitico di gruppo A, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae.
Tra i Fattori di Rischio abbiamo luso scorretto e indiscriminato di antibiotici ad ampio spettro
dazione, mancato rispetto delle norme di asepsi come in caso di uso di cateteri urinari e
vascolari non sterili a lungo termine, uso a scopo diagnostico o terapeutico di strumenti
invasivi non sterili, immunodepressione da diabete mellito scompensato, AIDS, terapia
immunosoppressiva e corticosteroidea protratta nel tempo, pz politraumatizzati, ustioni gravi
ed estese, perforazione gastro-intestinale con peritonite e addome acuto in caso di ulcera
peptica, occlusione intestinale, infarto intestinale, appendicite acuta, colecistite acuta,
diverticolite acuta, deiscenza anastomosi gastro-intestinali, pancreatite acuta necrotico
emorragica, infezioni vie urinarie, endocarditi, trapianti dorgano.
La sepsi e lo shock settico sono contratte in ambiente ospedaliero nei 2/3 dei casi, rappresentando la
principale causa di morte nei reparti di terapia intensiva, dal 40 al 90% dei casi.
I batteri attraverso il sangue si diffondono nellorganismo rilasciando tossine (LPS) ed enzimi che
insieme alle citochine proinfiammatorie (TNF, IL-1, 2, 6, 8), radicali liberi dellO2 ed enzimi
proteolitici rilasciati dai fagociti mononucleati e PMN, e ai metaboliti derivanti dal
metabolismo dellacido arachidonico (PG, LT, TX), vanno a provocare delle gravi alterazioni della
microcircolazione con < resistente vascolari periferiche, ipotonia vascolare, ipotensione
arteriosa con ipoperfusione tissutale severa e ipossia degli organi vitali cio cuore, polmoni,
cervello, reni, a cui si associano le alterazioni della coagulazione e fibrinolisi con aggregazione
piastrinica, formazione di trombi fino alla CID.
Inoltre a livello della macrocircolazione si ha prima la fase iperdinamica o calda (reversibile) con
cute calda e arrossata da vasodilatazione, < resistenze vascolari periferiche e stravaso di
liquidi negli spazi perivascolari, ipotensione arteriosa nonostante la portata cardiaca sia elevata.
Nel giro di 24 h si passa alla fase ipodinamica o fredda (irreversibile) con cute fredda e pallida,
insufficienza miocardica severa, < contrattilit miocardica, < ritorno sangue venoso al cuore
da paralisi vascolare e sequestro di sangue a livello splancnico con < portata cardiaca, ipovolemia,
ipotensione arteriosa refrattaria alla terapia, ipoperfusione tessutale e acidosi metabolica.
Dal punto di vista CLINICO in genere la sepsi esordisce in maniera brusca con febbre alta
preceduta da brividi, tachicardia con frequenza cardiaca > 90 batt/min, frequenza respiratoria
> 20 atti/min cio iperventilazione o tachipnea per compensare lalcalosi respiratoria cio
lipossiemia, pallore, cianosi, cute fredda e sudata, fino allo shock settico con ipotensione
arteriosa profusa con Pa sistolica < 90 mmHg, polso piccolo e frequente, dispnea, fino alla
Sindrome da Insufficienza Multiorgano MOF con disfunzione progressiva di pi organi ad alto
rischio di mortalit pari al 40-90% dei casi nelle prime 48h dallinsorgenza della sindrome:
insufficienza respiratoria acuta fino allARDS nel 25-50% dei pz con sepsi in seguito a lesioni
endoteliali con > permeabilit capillare, accumulo di liquidi negli alveoli con edema polmonare
non cardiogeno, deficit degli scambi gassosi con ipossiemia refrattaria allossigenoterapia (PaO2
< 60 mmHg), fino a ipercapnia e acidosi respiratoria, mentre lRx torace evidenzia infiltrati
radiopachi diffusi interstiziali e alveolari.

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insufficienza renale da ipotensione e ipoperfusione renale con necrosi tubulare acuta con
contrazione della diuresi cio oligo-anuria, iperazotemia, proteinuria.
insufficienza epatica da necrosi epatocellulare con ittero e ipoglicemia da deficit della
gluconeogenesi e deplezione della riserva epatica di glicogeno.
manifestazioni del SNC cio disorientamento temporo-spaziale, confusione mentale e coma.
CID: coagulopatia da consumo di piastrine e fattori della coagulazione con manifestazioni
trombotico-emorragiche, petecchie cutanee che non scompaiono con la digitopressione, mortale.
La DIAGNOSI si basa su:
Emocoltura: da eseguire prima di iniziare la terapia antibiotica, importante per la ricerca dei
batteri responsabili della sepsi, deve essere ripetuta varie volte durante la giornata soprattutto
durante laccesso febbrile con esame + nel 40-70% dei pz con shock settico conclamato.
Lantibiogramma importante per la scelta dellantibiotico pi appropriato.
Indagini Laboratorio: leucocitosi neutrofila spiccata (30000/mm3), in caso di CID si ha
piastrinopenia grave, << fibrinogeno, > PT e PTT, presenza prodotti di degradazione della fibrina.
Emogasanalisi: alterazioni dellequilibrio acido-base cio alcalosi respiratoria nelle fasi iniziali
caratterizzata da < PaCO2 da iperventilazione, ipocapnia e pH ematico > 7.40, e acidosi
metabolica nelle fasi avanzate con ipossiemia refrattaria allossigenoterapia, pH ematico < 7.40,
PaCO2 < 40 mmHg, [HCO3] < 20 mEq/l.
Rx Torace e Addome senza m.d.c., Ecografia, TAC: focolaio da cui originata la sepsi.
La TERAPIA deve essere tempestiva per evitare linsorgenza dellinsufficienza multiorgano:
controllo dellinfezione primitiva mediante antibiotici ad ampio spettro dazione per via e.v. cio
Cefalosporine di II e III generazione associate ad un aminoglicoside (gentamicina, neomicina,
streptomicina) che potenzia leffetto dellantibiotico primario, oppure -lattamici ad ampio spettro
nei pz immunocompetenti e adulti come limipenem, oppure antibioticoterapia mirata in base ai
risultati dellemocoltura e antibiogramma.
eliminare il focolaio di origine dellinfezione mediante intervento chirurgico, drenaggio di eventuali
ascessi, sostituzione di cateteri endovascolari o vescicali.
nutrizione per via parenterale totale, ossigeno-terapia, correzione dellequilibrio acido-base con
bicarbonato di Na+ in caso di acidosi metabolica fino alla normalizzazione del pH ematico.
terapia anticoagulante con eparina alla dose iniziale di 5000-7000 U per via e.v., poi alla dose di
1000-1500 U allora in infusione continua, associato a plasma fresco congelato.

Endocarditi Infettive

Le Endocarditi Infettive sono infezioni dellendocardio valvolare o parietale (murale) in genere


di natura batterica, raramente da virus o miceti, che in era preantibiotica erano pi frequenti nei
soggetti giovani associate al RAA o febbre reumatica secondaria a faringotonsillite acuta da
Streptococco -emolitico di gruppo A, mentre oggi sono pi frequenti nei soggetti con et > 50 aa
con rapporto M/F = 2/1. Le endocarditi infettive sono distinte in:
endocarditi infettive acute ad esordio brusco, decorso rapido e morte entro 6 settimane, dovute a
batteri altamente virulenti come lo Staphylococcus aureus responsabile del 70% delle endocarditi
soprattutto nei tossicodipendenti, Staphylococcus epidermidis (protesi valvolari), Streptococcus
pneumoniae, Streptococchi pyogenes di gruppo A, Pseudomonas aeruginosa, Brucella.
endocarditi infettive subacute ad esordio subdolo, decorso lento, dovute a batteri a bassa
virulenza come Streptococchi viridanti -emolitici nel 40% dei casi, Enterococchi (gruppo D)
responsabili di infezioni su valvole naturali o protesi chirurgiche.
Tra i Fattori Predisponenti abbiamo la valvulopatia reumatica o arteriosclerotica, prolasso
della mitrale (15%) o della valvola aortica (30%), cardiopatie congenite come il difetto del setto
interventricolare e persistenza del dotto arterioso di Botallo.
Dal punto di vista Patogenetico lendocardite favorita dalla batteriemia persistente e impianto
del batterio sullendocardio.
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La batteriemia si deve allinvasione del sangue da parte dei microrganismi come nei
tossicodipendenti o in seguito alluso di strumenti invasivi a scopo diagnostico o terapeutico
contaminati dai batteri presenti sulla cute, nellambiente o veicolati dal personale sanitario
ecco perch negli ultimi anni si registrato un netto > dellincidenza della endocarditi ospedaliere
da microrganismi opportunisti, come in caso di:
manovre odontostomatologiche: estrazione dentaria, tonsillectomia e chirurgia periodontale,
favoriscono il passaggio in circolo degli Streptococchi viridanti cio mutans, mitis, sanguis e
salivaris che normalmente vivono nel cavo orofaringeo.
manovre urologiche: catetere urinario, prostatectomia con urine infette, prostatite batterica.
manovre gastrointestinali: biopsie.
manovre ginecologiche: parto cesareo, aborto spontaneo, raschiamento uterino, infezione dei
dispostivi intrauterini IUD (spirale).
manovre cardiovascolari: catetere venoso centrale, impianto di protesi valvolari e pacemaker.
ventilazione meccanica assistita, nutrizione parenterale totale...
Limpianto del batterio a livello dellendocardio favorito sia da lesioni cardiache preesistenti
sia dalla propriet adesive di alcuni batteri, come lo Staphylococcus epidermidis che aderisce
mediante lo slime e gli Streptococchi viridanti che aderiscono mediante polisaccaridi extracellulari
(destrani, levani) favorendo la formazione di vegetazioni che sono le lesioni anatomo-patologiche
tipiche dellendocardite dovute alla deposizione di fibrina e piastrine che proteggono i batteri dai
fagociti e antibiotici, favorendone la sopravvivenza e proliferazione allinterno della vegetazione
stessa. La vegetazione pu essere unica o multipla, di dimensioni variabili da pochi mm ad
alcuni cm, nel 90% dei casi localizzata nel cuore di sx lungo la linea di chiusura dei lembi
valvolari, a livello del versante ventricolare delle valvole semilunari aortiche e sul versante
atriale dei lembi valvolari mitralici, oppure si formano sullendocardio parietale o sulle protesi
valvolari, mentre le endocarditi di dx sono pi rare con interessamento della valvola tricuspide o
della valvola polmonare, frequente soprattutto nei tossicodipendenti e portatori di protesi.
Nellendocardite acuta la vegetazione di tipo distruttiva con necrosi suppurativa del lembo
valvolare, ulcerazione, perforazione o aneurismi nel lembo stesso o nel seno di Valsalva, fino ad
interessare le corde tendinee e muscoli papillari con rischio di rottura, allanello valvolare con
formazione di ascessi, miocardio, pericardio, setto interventricolare.
Nellendocardite subacuta i processi distruttivi sono meno evidenti perch i batteri sono meno
aggressivi e perch spesso insorgono su valvole gi lesionate, ispessite e sclerotiche, dove si
formano i trombi nel cui interno restano intrappolati i batteri.
Dal punto di vista Clinico le endocarditi acute esordiscono in modo brusco con febbre alta
preceduta da brividi, sudorazioni profuse notturne, astenia, anoressia mentre lauscultazione
cardiaca evidenzia la comparsa di soffi o lalterazione dei soffi preesistenti.
Nelle endocarditi subacute la febbre remittente < 39C, si ha perdita di peso, pallore,
artromialgie, epatosplenomegalia, petecchie cutanee, noduli di Osler.
Le vegetazioni sono friabili per cui il flusso ematico pu determinare il distacco di emboli settici
che vengono immessi nella grande o piccola circolazione a seconda che si tratti di endocardite sx o
dx, provocando gravi Complicanze: lo scompenso cardiaco rappresenta la complicanza pi
frequente (70%) e la principale causa di morte, soprattutto nei pz con endocardite infettiva aortica
e distruzione dellapparato valvolare, miocardite con turbe del ritmo e della conduzione, IMA in
seguito al distacco di emboli dalla valvola aortica e occlusione delle coronarie, raramente
pericardite, perforazione valvolare, rottura del cuore.
A livello cerebrale si hanno attacchi ischemici transitori (TIA) con perdita di coscienza, ictus da
embolia dellarteria cerebrale media, aneurismi dei vasa vasorium ad alto rischio di rottura con
emorragie e morte nell80% dei casi.
Inoltre embolia dellarteria centrale della retina con cecit omolaterale improvvisa (amaurosi
retinica), emorragie retiniche a fiamma o macchie di Roth, embolia dei vasi renali con infarto,
glomerulonefrite focale o diffusa con ematuria microscopica e insufficienza renale grave,
embolia della.m.s. con ischemia, infarto intestinale e addome acuto, infarto splenico con
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splenomegalia e dolore intenso, embolie dei vasi superficiali o profondi degli arti inferiori con
claudicatio e gangrena tali da richiedere lamputazione dellarto.
In caso di endocardite dx si pu avere embolia polmonare con febbre alta di tipo settica, dolore
toracico di tipo pleurico, intenso.
Inoltre si possono avere manifestazioni cutaneo-mucose da vasculiti e microemboli cio emorragie
petecchiali della cute e mucosa orale, faringea e congiuntivale, noduli di Osler cio papule

sottocutanee dolorose, di colore rosso vivo, localizzati in sede periungueale che si hanno nel 1025% dei casi delle forme subacute, lesioni di Janeway cio piccole macchie emorragiche o
eritematose sul palmo delle mani e pianta dei piedi che si hanno nel 5% dei casi delle forme acute.
La Diagnosi si basa su:
Emocoltura: nelle endocarditi acute sono necessarie 3-4 emocolture eseguite a distanza di 15
minuti tra loro con risultati + nel 90-95% dei casi, tenendo conto che la batteriemia persistente e
non intermittente come nella sepsi dove necessario eseguire il prelievo durante lascesso febbrile.
Se il pz ha assunto antibiotici prima del prelievo lemocoltura pu risultare , per cui si ricorre ai
sistemi ARD cio flaconi contenenti delle resine capaci di assorbire gli antibiotici assunti dal pz.
Ecocardiografia bidimensionale transesofagea: consente di osservare le vegetazioni valvolari
o parietali anche di piccole dimensioni, di valutare lentit delle lesioni valvolari e modificazioni
emodinamiche, associata allRx torace, TAC e Scintigrafia per un eventuale intervento chirurgico.
Indagini di Laboratorio: parametri aspecifici cio > VES e leucocitosi neutrofila nella forma
acuta, anemia normocromica normocitica lieve-moderata nelle forme subacute, presenza del FR,
ICC e crioglobuline (RAA), ematuria e proteinuria allanalisi delle urine.
La Terapia si basa sulla somministrazione precoce degli antibiotici per via parenterale, ad alte dosi
e per lunghi periodi di tempo per sterilizzare completamente la vegetazione:
endocardite da S. aureus: ampicillina + gentamicina, mentre in caso di ceppi resistenti si usa la
vancomicina + rifampicina che ha azione intracellulare e penetra facilmente nelle vegetazioni.
Streptococco viridante: penicillina G + streptomicina, eritromicina nei pz allergici alle penicilline.
endocardite da Enterococco: penicillina G + gentamicina.
endocardite da funghi: amfotericina B.
La chirurgia indicata in caso di endocarditi resistenti alla terapia medica con batteriemia
persistente, complicanze come scompenso cardiaco moderato o grave, distruzione valvolare...
La Profilassi antibiotica indicata in tutti i pz portatori di valvulopatia e protesi valvolari
prima di interventi sul cavo orale, vie respiratorie, apparato gastrointestinale e urogenitale.
Brucellosi

La Brucellosi una malattia infettiva a decorso acuto, subacuto o cronico provocata da batteri del
genere Brucella, fam. Neisseriaceae, dal nome del medico inglese Bruce che la scopr per la prima
volta a Malta nel 1887, ecco perch si parla di febbre maltese o febbre mediterranea perch
diffusa da secoli nel bacino del mediterraneo o febbre ondulante dal punto di vista clinico.
Le Brucelle sono batteri Gram, asporigeni, acapsulati, immobili, anaerobi obbligati, molto esigenti
infatti crescono in terreni di coltura arricchiti come lagar-fegato, sono sensibili al pH acido gastrico
e al calore infatti sono uccisi con la pastorizzazione del latte.
La brucellosi una zoonosi cio uninfezione che colpisce gli animali e occasionalmente luomo
per ingestione di latte crudo o derivati freschi, non fermentati come ricotta e mozzarella perch i
latticini contrastano lazione del succo acido-gastrico, proteggendo la Brucella, oppure per via
transcutanea attraverso ferite cutanee, per via aerea o congiuntivale con ingresso della brucella
presente nel terreno, polvere o acqua. Per cui la brucellosi una malattia rurale e professionale
diffusa nei pastori, stallieri, contadini, macellai, veterinari e personale di laboratorio. Tra le specie
patogene per luomo pi importanti abbiamo:
Brucella abortus bovis: colpisce i bovini dove in genere linfezione oligosintomatica mentre
spesso nelle femmine gravide la brucella altera la circolazione placentare con conseguente aborto
ed eliminazione del batterio mediante la placenta, secrezioni vaginali, urine e feci con diffusione
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dellinfezione negli altri animali. Nelle mucche spesso la brucella provoca una mastite cronica
eliminando il batterio con il latte per anni o per tutta la vita e trasmissione dellinfezione ai vitelli.
Brucella suis: diffusa nel Nord America dove colpisce il maiale con infezione simile a quella dei
bovini anche se laborto meno frequente.
Brucella melitensis: diffusa nel Bacino del Mediterraneo, colpisce soprattutto la capra,
raramente le pecore con infezione oligosintomatica oppure provoca infertilit.
Brucella canis: meno importante, viene trasmessa dal cane.
Dal punto di vista Patogenetico le brucelle sono batteri endocellulari, si moltiplicano nelle cellule
del SRE cio linfonodi, midollo osseo, milza e fegato provocando una reticolo-endotelite
granulomatosa con formazione di granulomi ricchi di linfociti, plasmacellule, cellule epitelioidi,
cellule giganti e cellule di Langhans, senza necrosi caseosa a differenza della TBC.
Dal punto di vista CLINICO dopo un periodo di incubazione di 2-3 settimane la brucellosi si
manifesta con brividi e febbre intermittente di tipo ondulante con alternanza tra periodi febbrili e
periodi di apiressia che in assenza di terapia persistono per mesi o anni, astenia intensa,
sudorazione profusa in genera notturna con tipico odore di fieno bagnato (stalle), mialgie,
artralgie da artrite poliarticolare asimmetrica localizzata alle ginocchia, anca e cingolo scapolare,
cefalea, anoressia e calo ponderale. Allesame obiettivo si pu apprezzare una splenomegalia
modesta di consistenza molle, epatomegalia con dolenzia alla palpazione, linfoadenopatia con
> di volume dei linfonodi soprattutto ascellari e latero-cervicali, indolenti, non confluenti e di
consistenza molle. La guarigione si ha in 2-3 settimane, alcune volte si hanno delle Complicanze:
spondilite: infiammazione delle articolazioni del rachide con schiacciamento dei dischi
intervertebrali, dolore intenso, spesso associata a coxite (artrosi anca), sacroileite fino allinvalidit.
neurobrucellosi: meningoencefalite a liquor limpido con papilledema, ipertensione
endocranica, ascessi cerebrali multipli, lesione del III, IV e VI nervo cranico con gravi danni
oculari cio neurite retrobulbare, atrofia ottica e oftalmoplegia.
endocardite: rappresentava la principale causa di morte in era preantibiotica.
colecistite, epatite granulomatosa con ittero, >> fosfatasi alcalina e lieve > transaminasi.
orchio-epididimite con tumefazione del testicolo ed epididimo, dolore intenso, senza sterilit,
pielonefrite, prostatite, salpingite, cervicite.
splenomegalia con ipersplenismo, sequestro e lisi dei globuli rossi con anemia emolitica.
La DIAGNOSI della brucellosi avviene mediante emocoltura, urinocoltura, mielocoltura cio
esame colturale del midollo osseo prelevato con puntura sternale o dalla cresta iliaca, e
soprattutto sierodiagnosi con reazione di sieroagglutinazione di Wright con Ag specifici di
brucelle uccise osservando la presenza delle IgM in fase acuta e IgG in caso di guarigione.
Alcune volte si hanno falsi negativi dovuti al fenomeno della prezona cio la sieroagglutinazione si
verifica nelle prime provette dove il siero meno concentrato rispetto alle ultime provette oppure
alla formazione di Ab monovalenti o incompleti cio lAb presenta solo 1 sito di legame per 2
determinanti Ag, formando complessi bimolecolari solubili. In tal caso si ricorre allartificio di
Coombs: aggiungiamo al complesso Ag-Ab un siero anti-globuline umane estratto dal coniglio in
grado di reagire con gli Ab bivalenti che si legano ciascuno a due complessi Ag-Ab con reazione +.
La diagnosi di conferma avviene con metodi radioimmunologici ed immunoenzimatici.
La prova intradermica alla melitina con reazione di ipersensibilit ritardata non utile perch
indica solo il contatto con la brucella.
La TERAPIA si basa sul riposo a letto, analgesici contro i dolori muscolo-articolari, antibiotici per
< il rischio di recidive cio doxiciclina o tetraciclina per 4 settimane + streptomicina per 2 settimane.
La Profilassi avviene mediante la vaccinazione del bestiame e pastorizzazione del latte, mentre il
vaccino umano usato solo nei paesi dellex-URSS, Cina e Francia nelle categorie professionali a
rischio, conferendo una protezione per un periodo di ~ 2 anni.
Infezioni Ospedaliere o Nosocomiali

Le Infezioni Ospedaliere o Nosocomiali sono infezioni contratte in ambiente ospedaliero,


non presenti al momento del ricovero, spesso responsabili dellaggravamento delle condizioni di
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salute del pz, gi di per se debilitato, incidendo in maniera significativa sui costi sanitari e
prolungando le degenze ospedaliere dei pz, in genere sono dovute a batteri, raramente a virus,
miceti e protozoi, e sono distinte in:
infezioni ospedaliere esogene da microrganismi veicolati dai pz o dal personale sanitario
costituendo la cosiddetta flora nosocomiale costituita da microrganismi opportunisti che in genere
non provocano infezioni ma agiscono soprattutto nei pz debilitati, immunodepressi provocando
infezioni gravi, difficili da tenere sottocontrollo, ad alto rischio di mortalit, come ad esempio le
infezioni opportunistiche nei soggetti sottoposti a trapianto dorgano o di midollo osseo,
politraumatizzati, grandi ustionati, AIDS, leucemie, linfomi, terapia immunosoppressiva e
corticosteroidea protratta nel tempo, chemioterapia, diabete mellito, splenectomizzati,
insufficienza renale cronica, alcolizzati, tossicodipendenti...
infezioni ospedaliere endogene da microrganismi della flora residente del pz che diventano
patogeni in seguito alluso scorretto delle terapie soprattutto antibiotici ad ampio spettro.
Tra i Fattori di Rischio principali abbiamo:
uso di strumenti invasivi a scopo diagnostico o terapeutico: cateteri urinari e venosi,
intubazione endotracheale con ventilazione meccanica assistita (respirazione artificiale),
biopsie, nutrizione parenterale totale, sondino naso-gastrico, tubi di drenaggio...
uso di antibiotici ad alte dosi e per lunghi periodi di tempo con alterazione della flora batterica
residente con infezioni severe e resistenti alla terapia antibiotica stessa.
mancato rispetto delle norme igieniche e di asepsi, affollamento nei reparti, interventi chirurgici
a cielo aperto, infezioni delle ferite chirurgiche o delle ferite da decubito...
Tra le infezioni ospedaliere pi frequenti abbiamo le polmoniti, infezioni del sito chirurgico (ISC),
batteriemie, infezioni vie urinarie (IVU), infezioni da catetere intravascolare centrale (CIC).

Le Polmoniti rappresentano le infezioni nosocomiali pi frequenti e ad alto rischio di mortalit in


genere per aspirazione dei microrganismi provenienti dalle vie aeree superiori oppure diffusione per
via ematica, favorite da compromissione neurologica con deficit del riflesso della tosse e
deglutizione, patologie polmonari preesistenti, intubazione endotracheale con ventilazione
assistita nei reparti di rianimazione, tracheotomia, dovute a Pseudomonas aeruginosa,
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Staphylococcus
aureus, Enterobacter, E. coli, Proteus...
Le Infezioni delle Vie Urinarie (IVU) nell80% dei casi sono favorite da cateteri vescicali
lasciati in sede per pi di 72 h, associate ad altri fattori di rischio come il diabete e insufficienza
renale preesistente, in genere dovute a E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,
Pseudomonas aeruginosa...
Le Infezioni del Sito Chirurgico (ISC) sono causate dalla flora batterica cutanea del pz cio
Staphylococchi, Streptococchi... oppure microrganismi presenti nellambiente.
Le Batteriemie in genere sono favorite dalluso di cateteri venosi non sterili, infusione di liquidi
infetti, ustioni gravi ed estese, dovute a Staphylococcus aureus ed epidermidis, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Serratia e Candida albicans,
spesso resistenti alla terapia antibiotica.
Le Endocarditi Infettive sono favorite da cardiopatie congenite, valvulopatie, impianto di
protesi valvolari e pacemaker, catetere venoso centrale...
Nei pz immunodepressi, in particolare nei pz con AIDS spesso si hanno infezioni nosocomiali,
opportunistiche soprattutto da Pneumocystis carinii, infezioni sistemiche da Toxoplasma gondii,
Herpes Virus, Micobatteri, Candida, Cryptococcus, Histoplasma...
La Prevenzione delle infezioni ospedaliere si basa sul rispetto delle norme igieniche e asepsi,
limitare luso di cateteri, tubi di drenaggio, sondino naso-gastrico, chemioprofilassi antibiotica
perioperatoria, disinfezione della sede di incisione chirurgica e della ferita dopo lintervento.

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