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Malattie Infettive
Prof. G. Angarano
Epatite Virale Acuta e Cronica (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV).
Parassitosi Intestinali diffuse nel nostro Paese: Amebiasi, Teniasi, Idatidosi, Ossiuriasi,
Ascaridiasi, Anchilostomiasi.
Parotite Epidemica.
Tetano e Botulismo.
Endocarditi infettive.
Brucellosi.
Le Epatiti Virali sono processi infiammatori acuti o cronici del fegato causati dai virus epatotropi
o epatitici (HV o Hepatitis virus) distinti in Virus dellepatite A, B, C, D, E, e G.
Tutti i virus epatitici provocano le epatiti acute, i virus B, C, D e G possono provocare le epatiti
croniche, mentre le epatiti da virus A ed E non cronicizzano mai, sono autolimitanti e spesso
guariscono spontaneamente.
LEpatite Virale Acuta un processo infiammatorio acuto del fegato caratterizzato da
degenerazione, rigonfiamento e necrosi degli epatociti infettati, a cui segue rigenerazione
epatocitaria e flogosi mesenchimale, con > degli indici di citolisi soprattutto delle transaminasi.
Dal punto di vista Clinico le epatiti acute spesso sono asintomatiche o oligosintomatiche, mentre
le forme sintomatiche sono caratterizzate da 4 periodi:
periodo di incubazione: di durata variabile a seconda del virus dellepatite, asintomatico anche
se nellHBV si pu avere un > transaminasi.
periodo preitterico: caratterizzato da sintomi aspecifici simil-influenzali cio malessere
generale, astenia, febbricola o febbre, anoressia, nausea, vomito, diarrea, sensazione di peso
allipocondrio dx, raramente dolore intenso per infezione della capsula glissoniana.
periodo itterico (fase acuta): ittero di intensit variabile da subittero con bilirubinemia pari a
2-3 mg/dl, a ittero franco con bilirubinemia 5 mg/dl con colorazione giallastra della cute e
mucose, soprattutto le sclere data laffinit tra bilirubina e fibre elastiche delle sclere, feci
ipocoliche, chiare da scarsa eliminazione fecale dello stercobilinogeno, urine ipercromiche,
iperpigmentate color marsala poich la bilirubina diretta solubile in acqua, supera il filtro renale
con eccessiva escrezione urinaria di urobilinogeno, epatomegalia di entit variabile...
Le Indagini di Laboratorio evidenziano unalterazione degli indici di funzionalit epatica cio >
indici di citolisi da necrosi epatocellulare con > transaminasi GOT o AST e soprattutto > GPT o
ALT; lieve > indici di colestasi cio fosfatasi alcalina, bilirubinemia totale e frazionata...
periodo della convalescenza: spesso in questa fase si ha la sindrome post-epatitica con astenia,
malessere e sensazione di peso allipocondrio dx che tende a risolversi progressivamente con
normalizzazione delle transaminasi e restitutio ad integrum della struttura epatica.
LEpatite Virale Cronica pu essere definita come un processo infiammatorio caratterizzato da
necrosi, alterazioni delle fx epatiche e degli indici di citolisi di durata superiore ai 6 mesi.
Dal punto di vista Clinico le epatiti croniche sono asintomatiche per lunghi periodi di tempo,
caratterizzate da un > transaminasi, mentre solo nelle fasi avanzate si ha insufficienza epatica e
cirrosi con ittero, ipertensione portale con ascite cio raccolta pi o meno abbondante di liquido
sieroso trasudativo nel cavo peritoneale da ipoalbuminemia, edemi declivi, epatomegalia,
splenomegalia, ematemesi o melena da rottura delle varici esofagee con rapido decadimento
delle condizioni generali del pz.
Il Virus dellEpatite A (HAV), scoperto nel 1973, un virus ad RNA a singola catena,
inizialmente classificato come Enterovirus appartenente alla famiglia Picornaviridae, attualmente
stato collocato nella famiglia degli Eparnavirus. Presenta un capside a simmetria icosaedrica con
di 27 nm, privo di involucro esterno, resistente ai solventi, detergenti, pH acido per cui resiste al
succo acido gastrico, inoltre resiste alle alte e basse TC, infatti pu essere congelato a -20C e
conservato per moltissimi anni, e viene disattivato solo a 100C dopo 5 minuti.
Dal punto di vista Epidemiologico lepatite A diffusa in Africa, America Latina, Sud-Est
Asiatico, ex Unione Sovietica favorita dalle precarie condizioni socio-economiche e igienicosanitarie, con alta incidenza nei bambini dove spesso la malattia asintomatica ma determina
immunit e protezione da reinfezioni. In Italia e altri paesi occidentali spesso linfezione colpisce
soggetti che si recano nelle aree a rischio, soprattutto soggetti adulti non immunizzati.
La Trasmissione avviene per via orofecale attraverso lingestione di acqua e alimenti
contaminati da materiale fecale umano, consumati crudi o poco cotti come verdure, latte, frutti
di mare (molluschi), raramente per contatto diretto da persona a persona o per via parenterale in
seguito a trasfusioni di sangue o emoderivati, tossicodipendenza.
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Dal punto di vista Patogenetico il virus esercita unazione citopatica diretta: ingerito con acqua o
alimenti contaminati, resiste allambiente acido gastrico, viene assorbito dalla mucosa intestinale e
attraverso il circolo portale raggiunge il fegato dove si lega a recettori presenti sulla superficie delle
cellule epatiche, penetra nellepatocita, si libera del capside, si replica attivamente e viene
immagazzinato in vescicole che in seguito a lisi possono infettare le cellule epatiche adiacenti,
oppure vengono riversati nella bile ed eliminati con le feci, diffondendo il virus nellambiente,
soprattutto nel periodo di incubazione e prima settimana di malattia.
Dal punto di vista Clinico il periodo di incubazione di 15-50 gg, spesso la malattia decorre in
maniera asintomatica oppure esordisce con febbre, malessere, astenia, nausea, dolori
addominali, fino alla comparsa di ittero con > transaminasi e bilirubina. Lepatite A ha un
decorso autolimitante con guarigione spontanea nel giro di 1 mese, senza mai cronicizzare e l8090% dei pz presenta Ab protettivi in seguito al contatto con il virus, conferendo immunit duratura
che protegge da eventuali reinfezioni. Spesso si tratta di forme sporadiche con ittero assente, per cui
si parla di epatite anitterica, altre volte si ha una complicanza cio lepatite acuta colestatica in
seguito alla formazione di trombi nei piccoli dotti biliari intraepatici che impediscono il deflusso
della bile con ittero a iperbilirubinemia diretta con feci ipocoliche, urine ipercromiche, prurito
intenso, >> fosfatasi alcalina e bilirubina, > transaminasi, tali da simulare un ittero ostruttivo
extraepatico. Spesso la prognosi buona con guarigione e restitutio ad integrum.
La Diagnosi dellepatite A si basa sullanamnesi valutando tutti i fattori di rischio e su test
sierologici come la tecnica immunoenzimatica Elisa e radioimmunologica per la ricerca degli
Ab specifici cio IgM che compaiono nelle fasi di esordio e persistono per alcune settimane dopo la
guarigione, e IgG che compaiono 2-3 giorni dopo le IgM, persistono per tutta la vita con immunit
permanente, per cui sono Ab protettivi.
La Prevenzione dellepatite A si basa su misure di carattere generale cio miglioramento delle
condizioni igienico-sanitarie, evitare il consumo di cibo e acqua contaminati soprattutto nelle aree a
rischio. Inoltre importante limmunoprofilassi attiva con vaccino indicata nei soggetti che si
recano nelle aree a rischio, omosessuali, tossicodipendenti, emodializzati, familiari di pz affetti da
epatite A, soggetti affetti da malattie epatiche croniche. Il vaccino costituito da un virus inattivo,
nei bambini viene somministrato in 3 dosi per via i.m. (muscolo deltoide) cio una dose iniziale,
una dopo 1 mese e una dopo 6-12 mesi, negli adulti si somministrano 2 dosi a distanza di 6-12 mesi.
Il Virus dellEpatite E (HEV) scoperto nel 1990, di difficile classificazione perch ha
caratteristiche simili ai Calicivirus e Alphavirus: un virus a RNA a singola elica, non capsulato,
sferico con di 32 nm, responsabile di epidemie in Africa, Russia, Messico e India, favorite da
condizioni igienico-sanitarie precarie, dove la trasmissione dellinfezione avviene per via
orofecale soprattutto attraverso lacqua contaminata dalle feci.
In Italia lepatite E rappresenta ~ il 10% delle forme non-A, non-B e non-C, spesso si tratta di forme
da importazione legate ai flussi migratori o a viaggi eseguiti nelle aree a rischio.
Tramite la sierodiagnosi stato dimostrato che il virus dellepatite E molto diffuso in Europa nei
soggetti risultati negativi agli altri markers epatitici, per questo motivo il virus HEV deve essere
preso in considerazione quando ci troviamo di fronte ad unepatite acuta a sierologia negativa.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 2-8 settimane si ha astenia,
dispepsia, gastroenteriti, ittero, > transaminasi, eliminazione del virus con le feci. La malattia
autolimitante con guarigione, senza mai cronicizzare, anche se nelle donne al 3 trimestre di
gravidanza spesso si ha linsorgenza dellepatite fulminante con morte nel 40% dei casi,
caratterizzata da necrosi epatica massiva con comparsa precoce di insufficienza epatica grave,
manifestazioni emorragiche da deficit dei fattori della coagulazione o da CID, encefalopatia
epatica acuta caratterizzata da tremori (flapping tremor o tremore a battito dala), difficolt nel
linguaggio, amnesie, disorientamento temporo-spaziale, agitazione fino al coma nel giro di
qualche h. Inoltre il pz presenta ittero severo e ingravescente, << tempo di protrombina PT (<
25%), ipoalbuminemia con ascite, iperammoniemia, insufficienza renale acuta con oligoanuria, insufficienza cardiaca e respiratoria: lunica possibilit terapeutica il trapianto epatico.
La Diagnosi di epatite E si basa sul test immunoenzimatico ELISA per la ricerca degli Ab nel siero
cio le IgM che compaiono durante la fase acuta e permangono in circolo per alcune settimane, poi
compaiono le IgG che persistono a lungo in circolo come segno di infezione pregressa.
Il Virus dellEpatite B (HBV) scoperto nel 1969, appartiene alla famiglia Hepadnaviridae, ha un
capside a simmetria sferica con di 42 nm, costituito da un nucleo centrale o core contenente il
genoma virale e da un involucro esterno o envelope di natura lipoproteica.
Il genoma del virus B costituito da una molecola di DNA circolare parzialmente a doppia elica,
infatti presenta un filamento corto incompleto a polarit positiva (S+) e un filamento lungo a
polarit negativa (L-) con ~ 3200 nucleotidi costituito da 4 geni sovrapposti (non contigui) a
lettura aperta che consentono di leggere il genoma pi volte, in particolare il gene S che codifica
per lAg di superficie HBsAg presente sullinvolucro virale e il gene C che codifica per lAg del
core virale HBcAg che una proteina nucleocapsidica. Il gene C preceduto dalla regione del
pre-core che codifica per la proteina strutturale HBeAg localizzata nello spessore del capside, la
cui presenza in circolo indice di replicazione virale attiva cio di viremia o infettivit.
Poi abbiamo il gene P che codifica per la DNA polimerasi e il gene X.
In realt il virus dellepatite B si comporta come un virus a RNA: si lega ai recettori presenti sulla
superficie della cellula epatica, penetra nella cellula per endocitosi, si libera del suo rivestimento e
si ha lintegrazione tra il genoma virale e genoma della cellula ospite che rappresenta una
condizione necessaria ma non sufficiente per la cancerogenesi, iniziando la replicazione virale con
intervento di vari enzimi: lenzima DNA polimerasi corregge lerrore di lettura del DNA
completando il tratto mancante a livello del filamento corto, lenzima topoisomerasi nucleare
converte il DNA circolare aperto in DNA circolare chiuso covalentemente, lenzima RNA polimerasi
trascrive unelica del DNA circolare chiuso in RNA a singola elica con formazione dellRNA
pregenomico che per intervento dellenzima trascrittasi inversa viene convertito in DNA.
Per cui il virus HBV ha le stesse caratteristiche di variabilit genetica dei Retrovirus (HIV), infatti
la trascrittasi inversa, rispetto alla DNA polimerasi, non riesce a correggere gli errori di lettura del
DNA, per cui ad ogni ciclo di replicazione si formano virus mutanti molto eterogenei, capaci di
eludere il sistema immunitario, resistere alle terapie con IFN, vaccini e di cronicizzare.
Dal punto di vista Patogenetico il virus B non citolitico ma il danno epatico immunomediato
per azione dei linfociti T CD8+ e cellule NK che riconoscono gli Ag presenti sulla superficie delle
cellule epatiche infettate (Agc) e le aggrediscono. In caso di mutazioni genetiche si sviluppano dei
virus mutanti che riescono ad eludere il sistema di difesa immunitario, come la mutazione
puntiforme del gene pre-C con deficit di sintesi dellHBeAg ad alto rischio di epatite fulminante.
Dal punto di vista Epidemiologico lepatite B diffusa in tutto il mondo, soprattutto in Asia,
Africa e Paesi Tropicali dove provoca 1 milione di morti/anno, mentre lItalia a moderata-media
endemia con picco pi alto in Puglia e Campania, anche se il tasso di incidenza diminuito negli
ultimi anni grazie alla vaccinazione anti-epatite B che obbligatoria in tutti i bambini, controllo
delle trasfusioni di sangue e campagna di prevenzione contro lAIDS con rapporti sessuali protetti.
La Trasmissione dellinfezione pu avvenire in diversi modi:
per via parenterale attraverso trasfusioni di sangue o emoderivati pi rara rispetto al passato
grazie al controllo delle sacche di sangue.
per via percutanea attraverso siringhe o aghi contaminati con rischio maggiore nei
tossicodipendenti e operatori sanitari, uso di strumenti non sterili, rasoi, pettini, forbici,
trattamenti estetici con strumenti non monouso come manicure, pedicure, tatuaggi, piercing.
trasmissione mediante altri liquidi biologici: saliva, sudore, latte materno, liquido seminale e
secrezioni vaginali in particolare in caso di rapporti sessuali con partner diversi e non protetti.
trasmissione da madre (HBsAg+) a feto per via transplacentare o verticale durante il passaggio
nel canale del parto. Il 90-100% dei neonati diventa portatore cronico del virus ad alto rischio di
sviluppare unepatite cronica attiva con cirrosi ed epatocarcinoma, ecco perch importante
limmunoprofilassi e la vaccinazione del neonato entro la 1^ settimana dopo la nascita.
Dal punto di vista CLINICO dopo un periodo di incubazione di 60-120 gg lepatite acuta esordisce
con malessere e anoressia, e dopo alcuni gg si ha la comparsa di ittero con urine ipercromiche e
cute giallastra e > transaminasi intorno alla 12^ settimana di malattia (3 mese).
Nell85-90% dei casi si ha la guarigione, solo nell1-3% dei casi si ha lepatite fulminante con
mortalit nel 50% dei casi, mentre lepatite cronica colpisce il 10% dei soggetti adulti favorita
dalla resistenza allIFN, infezione da virus mutanti, immunodepressione da AIDS e terapia
immunosoppressiva in caso di linfomi e anti-rigetto post-trapianto.
Si parla di epatite B cronica se dopo 6 mesi di malattia il laboratorio evidenzia la persistenza di alti
livelli delle transaminasi e soprattutto di HBsAg, nel 60% dei casi evolve verso la cirrosi e
lepatocarcinoma, mentre nel 40% dei casi si ha levoluzione verso lo stato di portatore sano di
HBsAg, per cui possiamo fare una distinzione tra:
epatite B cronica tipica: caratterizzata dalla presenza nel siero di HBsAg, HBeAg, DNA virale e
dalla presenza nel fegato dellHBcAg a cui segue la comparsa delle IgM anti-Agc nel siero. In
genere si tratta di una forma asintomatica che raramente evolve verso la cirrosi.
epatite B cronica atipica: causata da virus B mutati, tra cui abbiamo la mutazione puntiforme
della regione pre-C, diffusa nel bacino del Mediterraneo, con deficit della sintesi dellAge, per cui si
sviluppa un infezione atipica caratterizzata da HBeAg nel siero, HBsAg, DNA virale e Ab antiAge + nel siero, Agc + nel fegato. Si tratta di forme cliniche severe con rapida evoluzione verso
la cirrosi o frequenti recidive con fasi di remissione alternate a fasi di replicazione attiva e
fluttuazione dei livelli delle transaminasi ALT.
stato di portatore cronico sano HBsAg+: forma asintomatica con transaminasi ALT normali,
HBsAg + nel siero, DNA virale , HBeAg nel siero e presenza di Ab anti-Age di classe IgM.
Alcune volte nonostante la sieroconversione con scomparsa dellHBeAg e comparsa degli Ab antiHBeAg, il virus continua a replicarsi, per cui si parla di epatite cronica in fase attiva con >
transaminasi, DNA virale + ad alto rischio di cirrosi epatica e carcinoma epatocellulare.
La Diagnosi si basa sullesame sierologico valutando la presenza dei markers specifici dellHBV
utili per stabilire in quale fase della malattia si trova il pz e per la scelta terapeutica, tra cui abbiamo:
HBsAg o Ag di superficie (Ag Australia, Dane): compare nel siero sin dalla fase di incubazione,
resta in circolo nella fase acuta e per un certo periodo di tempo nella fase di convalescenza..
HBeAg: la presenza dellAge nel siero indica che il virus in una fase di replicazione attiva con
presenza dellHBV-DNA cio si tratta di soggetti viremici ad alto rischio di trasmettere linfezione
in altri individui.
HBcAg o Ag del core virale: viene ricercato su coltura di cellule epatiche prelevate con biopsia.
Gli Ab anti-Agc di classe IgM sono i primi a comparire nel siero, presenti a titolo elevato nella fase
acuta della malattia e nei mesi successivi. Il periodo che intercorre tra la scomparsa dellAgs e la
comparsa degli Ab anti-Ags nel siero detto periodo finestra immunologica per cui la diagnosi
avviene solo grazie alla presenza degli Ab anti-Agc che rappresentano il marker sierologico pi
sensibile e specifico per la diagnosi di infezione acuta o recente da HBV.
Gli Ab anti-Agc di classe IgG compaiono nella fase di convalescenza e persistono per tutta la vita.
In caso di Guarigione la sierodiagnosi evidenzia: sieroconversione con scomparsa dellHBeAg nel
siero e comparsa di Ab anti-Age di classe IgM entro 3-4 sett. dallinizio della malattia, con <
progressiva della replicazione virale a livello epatico fino alla normalizzazione ALT e scomparsa
del DNA virale nel siero (PCR), inoltre sieroconversione con scomparsa HBsAg nel siero e
comparsa dopo alcune settimane degli Ab anti-Ags di classe IgG che conferiscono immunit
permanente al pz, proteggendo dalle reinfezioni.
La Biopsia epatica con esame istologico e immunoistochimico utile per valutare lentit del
danno epatico, soprattutto la presenza di cirrosi o cancerizzazione, di monitorare la terapia con
IFN, di valutare la presenza dellAgc (diagnosi eziologica) e la fase dellinfezione da HBV.
La Terapia delle forme acute raramente necessita di farmaci sintomatici cio antiemetici (vomito),
nutrizione parenterale in caso di anoressia severa e vomito, antistaminici in caso di prurito, vitamine
liposolubili per via parenterale in caso di colestasi protratta, dieta equilibrata, mentre nelle forme
croniche si ricorre allIFN per via i.m. 1 volta/die per 4 mesi, alla dose di 5 milioni di UI,
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bloccando la replicazione virale nel 40% dei casi con sieroconversione cio scomparsa dellHBeAg
e comparsa di Ab anti-Age, mentre le recidive si hanno nell1-2% dei casi.
Nei portatori asintomatici la terapia con IFN deve essere evitata perch pu aggravare la malattia,
mentre nelle forme croniche terminali lunica possibilit il trapianto epatico.
La Prevenzione si basa su misure di carattere generale evitando tutte le possibili fonti di contagio.
Limmunoterapia attiva avviene con vaccino ottenuto con la tecnica del DNA ricombinante
trasferendo il gene S in un lievito innocuo (Saccaromyces cerevisiae). In Italia il vaccino
obbligatorio dal 1991 per tutti i neonati, si basa su 3 somministrazioni cio una al 3 mese, una al 5
mese e una all11-13 mese con risposta eccellente nel 100% dei bambini, tranne in caso di
infezioni da virus mutanti e infezioni trasmesse da mamme in gravidanza in fase di replicazione
virale attiva. In caso di trasmissione da mamma HBsAg+ a feto si somministrano entro 12-24 h
dalla nascita la 1^ dose del vaccino anti-HBV + una dose di Ig di classe IgG anti-HBV, poi si
prosegue con la somministrazione delle 3 dosi tipiche del vaccino anti-HBV.
La vaccinazione raccomandata nei soggetti a rischio cio tossicodipendenti, omosessuali,
conviventi di portatori cronici, personale sanitario...
Il Virus dellEpatite D (HDV, delta ) scoperto nel 1977, un virus a RNA a singola elica
circolare, con di 37 nm, difettivo perch necessita della contemporanea presenza del virus
dellepatite B per infettare le cellule epatiche.
Dal punto di vista Clinico si possono avere coinfezioni cio infezioni simultanee da HBV e HDV
con decorso della malattia tipico dellepatite B o sovrainfezioni in soggetti portatori cronici del
virus B con infezione severa a rischio di epatite fulminante o rapida evoluzione verso la cirrosi.
La Diagnosi si basa sulla ricerca delle IgM anti-AgD () che compaiono nelle fasi acute e IgG che
persistono per diverse settimane, monitoraggio delle transaminasi e biopsia epatica.
I soggetti immunizzati per una epatite B pregressa o mediante il vaccino anti-epatite B sono protetti
anche dallepatite D, mentre in caso di sovrainfezioni si ricorre alla terapia con IFN ad alte dosi e
per lunghi periodi di tempo, fino al trapianto di fegato nelle forme pi severe.
Il Virus dellEpatite C (HCV) scoperto nel 1989 appartiene alla fam. Flaviviridae (flavivirus,
pestivirus) costituito da un capside di 50-60 nm di , rivestito dallenvelope di natura lipidica, il
genoma virale costituito da una molecola di RNA a singola elica di ~ 9400 nucleotidi formato da:
geni che codificano per proteine strutturali (S): gene C codifica per la proteina del core C22
nucleocapsidica, geni E1 ed E2 (NS1) codificano per proteine dellenvelope (determinanti Ag).
geni che codificano per proteine non strutturali o enzimatiche (NS): geni NS2, NS3, NS4, NS5
codificano per vari enzimi cio proteasi, elicasi, trascrittasi, RNA polimerasi.
Mediante tecniche di biologia molecolare stato dimostrato che il genoma dellHCV spesso va in
contro a mutazioni spontanee a livello delle regioni E1, E2, NS2 costituite da sequenze variabili e
ipervariabili, infatti sono stati identificati 6 genotipi molto eterogenei dal punto di vista
epidemiologico e clinico: in Italia il genotipo pi rappresentato il genotipo 1 (50%), in particolare
il genotipo 1b post-trasfusionale, responsabile di una forma clinica severa e resistente alla
terapia con IFN. Il genotipo 1a pi diffuso in USA, il genotipo 1b e i genotipi 2a-2b sono diffusi
anche in Giappone, il genotipo 3 diffuso in Inghilterra e Scozia soprattutto tra i tossicodipendenti,
il genotipo 4 in Africa, mentre i genotipi 5 e 6 sono diffusi in Africa, Asia ed altri paesi.
Quindi dal punto di vista Epidemiologico lepatite C diffusa in tutto il mondo, la trasmissione
avviene per via parenterale attraverso trasfusioni di sangue o emoderivati soprattutto nei soggetti
affetti da talassemia o emofilia (coagulopatia congenita che necessita del fattore VIII), oppure
trasmissione per via percutanea soprattutto nei tossicodipendenti e personale sanitario per uso di
aghi infetti, raramente per via sessuale, trasmissione verticale da madre a feto, mentre nel 40% dei
casi la via di trasmissione sconosciuta.
La Patogenesi dellepatite C non stata ancora chiarita, probabilmente il danno epatico
immunomediato, mentre la persistenza del virus con cronicizzazione legata alle frequenti
mutazioni spontanee che consentono al virus di eludere le difese immunitarie.
Dal punto di vista CLINICO il periodo di incubazione in media di 42 gg (15-160 gg), nel 7585% dei casi linfezione asintomatica oppure si manifesta con sintomi aspecifici cio febbre,
malessere generale, mialgia, anoressia, nausea, raramente dolore addominale e ittero, mentre le
indagini di laboratorio evidenziano un notevole > transaminasi ALT.
Nell85% dei casi si ha levoluzione verso lepatite cronica: lo stato di portatore cronico
segnalato dalla persistenza in circolo per oltre 6 mesi delle transaminasi ALT e dellRNA virale
nel siero e nel fegato, il pz presenta astenia persistente, mentre lecografia epatica + biopsia con
esame citoistologico evidenziano una flogosi lieve o moderata o fibrosi di grado lieve che evolve
lentamente e progressivamente verso la cirrosi epatica nel giro di 20-30 anni e rischio di sviluppare
lepatocarcinoma in 10 anni. Levoluzione molto pi rapida nei soggetti HIV+ e alcolisti.
Lo stato di portatore sano caratterizzato da transaminasi normali e biopsia epatica normale ma
spesso si tratta di soggetti viremici cio in grado di trasmettere la malattia.
La Diagnosi si basa sulla sierodiagnosi per la ricerca degli Ab nel siero con la tecnica
immunoenzimatica ELISA di 2^ e 3^ generazione e il test RIBA (Recombinant Immunoblot Assay)
per evitare i falsi +, immobilizzando le proteine virali su un filtro di nitrocellulosa messo a contatto
con il siero del pz: dopo ~ 6 settimane dallinizio della malattia si ha la comparsa nel siero di Ab di
classe IgM diretti contro la proteina strutturale C22 (E2) e la proteina enzimatica C33 (NS3),
dopo 6-12 mesi si ha la comparsa delle IgG dirette contro la proteina enzimatica C-100 (NS4).
In realt la diagnosi di certezza avviene mediante la PCR (Polymerase Chain Reaction,
amplificazione genica) utile per la ricerca dellRNA virale nel siero e fegato valutando la viremia,
consentendo la diagnosi precoce dellinfezione perch lRNA virale compare nel siero
precocemente, molte settimane prima degli Ab anti-HCV, valutando se si tratta di portatori
asintomatici, di forme acute o croniche ed molto utile per monitorare la terapia con IFN.
La Terapia con IFN indicata in caso di epatite cronica attiva, cirrosi allo stadio A di Child:
lIFN dotato di attivit antiproliferativa, immunomodulante e antivirale, viene somministrato per
via sottocutanea 3 volte/sett per 6-12 mesi, alla dose di 3-6 milioni di U con remissione completa
nel 25% dei pz e temporanea nel 50% dei pz con recidive in seguito alla sospensione della terapia.
La terapia pi efficace quella con IFN pegilato 2a-2b + ribavirina con risultati buoni soprattutto
nelle forme da genotipo 1a, 2, 3 e 4. LIFN pegilato un IFN ricombinante dotato di una clearance
ridotta e > emivita farmacologica per cui pu essere somministrato solo 1 volta/settimana.
La risposta alla terapia + se si ha la normalizzazione delle transaminasi e soprattutto la
scomparsa HVC-RNA nel siero persistenti nel tempo dopo la sospensione della terapia.
La terapia con IFN Controindicata in caso di pz che presentano una grave patologia sistemica
o patologia dorgano extraepatica, malattie epatiche non virali cio emocromatosi, morbo di
Wilson, steatosi, epatiti autoimmuni, inoltre cirrosi epatica scompensata, cardiopatie come IMA
recente, insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione arteriosa grave, diabete mellito
scompensato, malattie autoimmunitarie (LES) o altre malattie trattate con corticosteroidi,
piastrinopenia severa, donne in gravidanza o che allattano per evitare danni al feto e neonato.
La Prevenzione si basa sul rispetto delle norme igieniche generali, uso di strumenti sterili per
interventi chirurgici e trattamenti estetici, protezione dei rapporti sessuali a rischio.
Esistono altri potenziali virus dellepatite, anche se il loro ruolo patogeno ancora in fase di studio:
virus G (HGV): scoperto nel 1994, a trasmissione parenterale, asintomatico nel 90% dei casi,
altre volte provoca epatiti croniche con coinfezione da virus dellepatite C, valutabile con la PCR.
virus F o French virus isolato la prima volta dalle feci di pz francesi, virus TT, SEN virus.
virus epatitici minori cio CMV, EBV, Coxsackievirus, Herpesvirus.
sanguinanti con eliminazione del virus attraverso le feci. Inoltre non avviene attraverso stoviglie,
asciugamani, utensili, telefoni e puntura di insetti ematofagi come le zanzare.
Dal punto di vista Morfologico il virus HIV presenta un capside rivestito da un mantello esterno o
envelope. Il capside presenta una forma cilindrica allungata o a bastoncino di 90-110 nm,
contiene il genoma virale, enzimi e varie proteine come la proteina p24.
Il mantello costituito dalla glicoproteina gp120 extracitoplasmatica che favorisce il legame con
il recettore CD4 e gp41 transmembranaria che favorisce ladesione tra envelope e membrana
della cellula ospite.
Il genoma virale rappresentato da 2 copie uguali di RNA a singola elica costituite da vari geni
strutturali che sono comuni a tutti i retrovirus cio:
sequenze LTR (Long Terminal Repeat): presenti alle estremit del genoma, regolano
lintegrazione, lespressione genica e la replicazione del virus.
gene gag: codifica per le proteine strutturali del capside virale.
gene env (envelope): codifica per la glicoproteina gp160 dellenvelope da cui derivano la gp120
e gp41, da cui dipende linfettivit del virus.
gene pol (polimerasi): codifica per gli enzimi trascrittasi inversa, proteasi, ribonucleasi e
integrasi, necessari per la replicazione virale.
Il virus HIV, a differenza degli altri retrovirus, presenta alcuni geni specifici cio:
gene VIF (virion infectivity factor): neutralizza leffetto inibitorio esercitato dallenzima
APOBEC3G dellospite.
gene VPR (viral protein R): > la replicazione virale e promuove linfezione dei macrofagi da
parte di HIV.
gene TAT (transcriptional activator): favorisce lestensione dei trascritti primari.
gene REV (regulator of viral gene expression): favorisce lasportazione dal nucleo dellRNA
virale parzialmente processato.
gene NEF (negative effector): < lespressione di CD4 da parte della cellula infettata e
lespressione di MHC-I, e > il rilascio di particelle virali infettive.
gene VPU (viral protein U): < lespressione di CD4 da parte della cellula infetatta e favorisce il
rilascio del virus.
Il Ciclo Biologico dellHIV inizia con linterazione del complesso glicoproteico Env con CD4 e
con i recettori per le chemochine espressi su un linfocita T helper.
I virioni responsabili dellinfezione sono presenti nel sangue, sperma e altri liquidi biologici, e
possono essere trasmessi per contatto sessuale, attraverso punture con aghi infetti o attraverso
passaggio transplacentare da madre a figlio.
Il complesso Env una struttura glicoproteica derivante dal legame non covalente tra la subunit
transmembrana gp41 e la subunit extracitoplasmatica gp120.
Il complesso Env espresso sulla superficie del virione in forma trimerica dove media una
serie di tappe sequenziali che si concludono con la fusione dellenvelope virale con la
membrana della cellula bersaglio.
La prima tappa di questo processo il legame tra la subunit gp120 e CD4 che determina una
modifica della conformazione della gp120 favorendo il suo legame ad alcuni recettori per
chemochine che, a sua volta, modifica la conformazione della gp41 che determina lesposizione di
una regione idrofobica detta peptide di fusione in grado di inserirsi nella membrana cellulare,
promuovendone la fusione con lenvelope virale.
Al termine del ciclo vitale del virus nella cellula infettata vengono liberati nuovi virioni in grado di
legarsi ad altre cellule non infettate, propagando linfezione.
Inoltre, le gp120 e gp41 vengono espresse sulla membrana plasmatica delle cellule infettate anche
prima che il virus venga rilasciato e possono mediare la fusione tra una cellula infettata e una non
infettata esprimente CD4 e i corecettori, consentendo al genoma HIV di passare direttamente da
una cellula allaltra.
Tra i recettori per chemochine pi importanti che agiscono da corecettori per HIV favorendo
lingresso del virus nella cellula bersaglio, abbiamo CXCR4 e CCR5.
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I vari ceppi virali riescono a riconoscre in modo specifico i vari corecettori attraverso le diverse
varianti della gp120:
i ceppi HIV T-tropici o linfotropi esprimono una gp120 che lega CXCR4 espressa sui linfociti
T CD4+, per cui sono capaci di infettare e replicarsi nei linfociti T CD4+, e sono detti ceppi X4.
i ceppi HIV M-tropici esprimono una gp120 che lega CCR5 espressa sui macrofagi e alcuni
linfociti T di memoria, per cui sono capaci di infettare e di replicarsi solo nei macrofagi, e sono
detti ceppi R5.
i ceppi a doppio trofismo esprimono una gp120 capace di legare sia CXCR4 sia CCR5, per cui
sono capaci di infettare i linfociti T CD4+ e i macrofagi, e sono detti ceppi R5X4.
Negli individui sieropositivi si verifica una fase precoce in cui prevale la produzione di virus Mtropici e una fase tardiva in cui prevale la produzione di virus T-tropici che sono pi virulenti
forse perch causano la perdita dei linfociti T pi velocemente rispetto ai ceppi M-tropici.
E stato dimostrato che in caso di mutazione genetica con deficiti dei recettori CCR5 si ha
resistenza alle infezioni da HIV, confermando che questi recettori sono importanti nella
patogenesi dellinfezione.
Quando il virus HIV penetra nella cellula bersaglio si ha subito lattivazione degli enzimi
contenuti nel core virale, attivando il ciclo biologico del virus.
Il core nucleoproteico si dissolve, lenzima trascrittasi inversa trascrive lRNA genomico in
DNA a doppia elica che entra nel nucleo insieme allintegrasi virale che catalizza linserzione
del DNA virale nel genoma della cellula ospite, costituendo il provirus che pu rimanere
inattivo per mesi o anni senza essere trascritto e senza produrre nuove proteine virali o
virioni, permettendo allinfezione di rimanere latente.
La trascrizione dei geni del provirus regolata dalle sequenze LTR situate a monte dei geni
strutturali del virus, contenenti le sequenze di poliadenilazione, la sequenza promotrice TATA
box e i siti di legame per i fattori di trascrizione della cellula ospite NF-kB e SP1.
La trascrizione potenziata da varie citochine e altri stimoli fisiologici per i linfociti T e i
macrofagi, ad es. IL-2, TNF e linfotossina stimolano lespressione dei geni di HIV nei linfociti
T, mentre IL-1, IL-3, IL-6, TNF, IFN- e GM-CSF stimolano la trascrizione genica e la
replicazione di HIV nei monociti-macrofagi.
Si tratta di eventi molto importanti nella patogenesi dellAIDS perch rappresentano il meccanismo
principale attraverso cui la fase di latenza dellinfezione da HIV si conclude, avviando la
replicazione virale. Per cui negli individui sieropositivi le infezioni ricorrenti potenziano la
replicazione virale e aumentano la diffusione dellinfezione.
Dato che la trascrizione del genoma di HIV da parte dellRNA polimerasi inefficiente, infatti
questo complesso enzimatico interrompe la sua azione prima di portare a termine la
trascrizione completa del genoma virale, dando origine a corte sequenze di mRNA non
funzionali, si ha lintervento della proteina Tat che si lega alla catena di mRNA nascente
aumentando lefficienza dellRNA polimerasi di centinaia di volte, permettendo il
completamento della trascrizione e la produzione di mRNA virali completi e funzionali che
vengono tradotti in proteine che vengono assemblate per formare i virioni maturi infettanti.
Il processo di espressione dei geni di HIV pu essere diviso in una fase precoce in cui vengono
espressi i geni regolatori Rev, Tat e Nef, e una fase tardiva in cui vengono espressi i geni
strutturali env, gag e pol, seguito dallassemblaggio del genoma virale completo che viene
impacchettato nel complesso nucleoproteico formato dalle proteine p15, p17 e p24 codificate dal
gene gag e dagli enzimi codificati dal gene pol, cio trascrittasi inversa, proteasi, ribonucleasi e
integrasi, necessari per il successivo ciclo di integrazione del virus.
Il complesso nucleoproteico virale viene rivestito da un involucro derivante per gemmazione
dalla membrana della cellula infettata dopo il suo rilascio del virus stesso.
I linfociti T nave sono resistenti allinfezione da HIV perch contengono una forma attiva di un
enzima che introduce mutazioni nel genoma del virus.
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Il Virus EBV responsabile della leucoplachia villosa orale con chiazzette biancastre ai lati
della lingua ed associato al linfoma di Burkitt (t 8;14).
Il virus HHV6 spesso si associa alla retinite da CMV mentre lHHV8 al sarcoma di Kaposi.
Poliomavirus JC o SV40: nei soggetti con AIDS provoca la leucoencefalopatia multifocale
progressiva (LMP) con distruzione degli oligodendrociti della sostanza bianca sottocorticale e
demielinizzazione focale progressiva con disturbi del linguaggio, visus e memoria, deficit
sensitivo-motori, disturbi dei nervi cranici soprattutto del nervo ottico con cecit e morte nel
giro di 4-6 mesi. La RMN lindagine pi utile per la diagnosi.
Tra le Neoplasie associate allAIDS abbiamo il sarcoma di Kaposi, linfomi e cervicocarcinoma.
Il Sarcoma di Kaposi unangiosarcoma cio una neoplasia di origine vascolare multifocale o
diffusa, distinta in forma classica mediterranea diffusa nel bacino del mediterraneo soprattutto nei
soggetti anziani di sesso M, forma epidemica africana diffusa in Africa soprattutto in soggetti di
sesso M omosessuali HIV+ spesso associata allinfezione da HHV8 trasmessa per via sessuale, e
forma iatrogena da terapia immunosoppressiva, reversibile alla sospensione della terapia.
Il sarcoma di Kaposi si manifesta con macule rosso-violacee, rotonde o ovali, irregolari,
localizzate a livello della cute delle mani e piedi, mucose superficiali e viscerali che evolvono in
placche o noduli di consistenza duro-elastica che nelle fasi avanzate tendono a confluire in
chiazze voluminose con erosioni cutanee, ipercheratosi, infiltrazione del tessuto sottocutaneo e
muscoli. Nei pz con AIDS il sarcoma interessa soprattutto la cute del volto e punta del naso,
mucosa orale e genitale associato a manifestazioni in vari organi ed apparati cio linfoadenopatie,
febbricola, tosse secca, dispnea da sforzo, raramente versamento pleurico di natura emorragica,
diarrea emorragica, edema della mucosa intestinale fino allostruzione, ittero ingravescente...
La diagnosi avviene mediante biopsia delle lesioni con esame istologico.
La terapia a seconda dei casi avviene con crioterapia, radioterapia, polichemioterapia sistemica per
via e.v. con adriamicina, bleomicina e vincristina o vinblastina.
I Linfomi si manifestano nel 5-10% dei pz con AIDS conclamato con rischio 120 volte > rispetto ai
soggetti sani, direttamente proporzionale al deficit dei linfociti T CD4, tra cui abbiamo i linfomi
cerebrali primitivi e i linfomi non Hodgkin (LNH) che in genere sono linfomi a cellule B,
indifferenziati ad alto grado di malignit come il linfoma di Burkitt spesso associato allinfezione da
EBV, virus oncogene associato alla traslocazione t(8;14), amplificazione del gene c-myc e
mutazione del gene Ras, si manifesta con febbre, calo ponderale, sudorazione, linfoadenomegalia
generalizzata e interessamento del SNC, tratto gastroenterico, polmoni, fegato e midollo osseo.
La diagnosi avviene con biopsie linfonodali o osteomidollari con esame istologico, mentre la
stadiazione avviene con la TAC o RMN. La terapia si basa sulla polichemioterapia + terapia
antiretrovirale ma spesso la remissione parziale con prognosi infausta.
Il Carcinoma invasivo della cervice uterina favorito dalle infezioni croniche da
Papillomavirus sierotipi 16 e 18 (virus oncogene) correlate alle abitudini sessuali, per cui nei
soggetti a rischio importante lo screening mediante Pap-test con esame citologico su striscio
cervico-vaginale ed esame colposcopico con esame istologico, utili per la diagnosi precoce della
malattia in fase asintomatica, valutando la presenza della displasia lieve, moderata o severa CIN
(neoplasia cervicale intraepiteliale) o del carcinoma in situ: se si interviene nelle fasi iniziali
possibile evitare levoluzione verso il carcinoma invasivo con guarigione nel 90% dei casi.
Infine nei pz con AIDS si verificano le Sindromi Organo-Specifiche spesso primitive,
idiopatiche o ad eziologia sconosciuta, altre volte secondarie alle terapie:
manifestazioni respiratorie: polmoniti interstiziali.
manifestazioni ematologiche: pancitopenia cio anemia, leucopenia, piastrinopenia da
linfomi, infezione opportunistiche, terapia immunosoppressiva in caso di linfomi. E importante la
somministrazione dellEpo, fattori stimolanti le colonie GM-CSF, G-CSF, trasfusioni di sangue.
manifestazioni dei reni e vie urinarie: nefropatie da HIV o farmaci nefrotossici con sclerosi
glomerulare segmentale focale fino allinsufficienza renale nel giro di 1 anno.
manifestazioni cardiache: miocardiopatia dilatativa con insufficienza cardiaca congestizia,
endocardite batterica acuta da Staphylococcus aureus nei tossicodipendenti.
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e inferiori, natiche e volto, > tessuto adiposo a livello della pancia, seno e regione cervicodorsale con aspetto a gobba di bufalo. Altre complicanze sono mielodepressione con anemia e
neutropenia, neuropatie periferiche, nausea, diarrea, alopecia, osteonecrosi...
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Le TOSSINFEZIONI sono infezioni intestinali a patogenesi mista cio dovute sia allazione
dellenterotossina elaborata negli alimenti al di fuori dellorganismo sia allazione
dellenterotossina prodotta nel lume intestinale, tra cui abbiamo le tossinfezioni da:
Bacillus cereus: Gram+, sporigeno, la tossinfezione si deve sia allingestione di alimenti
contenenti lenterotossina, soprattutto creme per dolci, gelati e purea di patate, sia allazione
dellenterotossina prodotta nellintestino in seguito alla germinazione delle spore.
Clostridium perfringens: Gram+, sporigeno, presente nella carne cruda. La cottura distrugge la
forma vegetativa mentre le spore resistono e se la carne viene lasciata a TC ambiente, le spore
danno origine a nuove forme vegetative che elaborano lenterotossina che viene ingerita e agisce
insieme allenterotossina elaborata dalle spore nel tubo digerente.
Vibrio parahaemolyticus: Gram, asporigeno, linfezione si manifesta in seguito allingestione
di cibi crudi o poco cotti contaminati dallenterotossina, come pesce, frutti di mare, crostacei.
Le INFEZIONI INTESTINALI sono legate alla presenza dellagente eziologico nel tubo
gastroenterico e possiamo fare una distinzione tra:
infezioni da germi enterotossigeni cio batteri che non invadono e non danneggiano la mucosa
intestinale ma producono tossine responsabili di diarrea secretoria, acquosa, non infiammatoria,
associata a dolori addominali crampiformi e vomito, senza febbre e senza leucociti nelle feci,
come ad esempio le infezioni da Vibrio cholerae ed E. coli enterotossica.
infezioni da germi enteroinvasivi cio batteri che invadono la mucosa intestinale, si moltiplicano
e producono tossine ad azione citotossica con necrosi delle cellule epiteliali, caratterizzate da
diarrea infiammatoria di tipo dissenterica, spesso muco-ematica con leucociti nelle feci,
associata a febbre, tenesmo rettale, dolori addominali, nausea, vomito, fino alla disidratazione
nelle forme pi severe, come nel caso delle infezioni da Salmonella, Shigella, Yersinia
enterocolitica, E. coli enteroinvasiva, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile.
Le Infezioni Intestinali da batteri enterotossigeni pi importanti sono quelle da Vibrio
cholerae ed E. coli enterotossica.
Il COLERA una enterite acuta provocata dallenterotossina colerica o coleragene elaborata dal
Vibrio cholerae, bacillo Gram appartenente alla fam. Vibrionaceae, asporigeno, aerobio
obbligato, forma bastoncellare incurvata a virgola, mobile perch dotato di un flagello polare lungo
con movimenti rapidi e vibranti, cresce in poche h in terreni selettivi a pH alcalino come lacqua
peptonata (salata), ecco perch sopravvive nel mare per pi di 1 anno, mentre non resiste al calore,
essiccamento e pH acido, inoltre glucosio+, maltosio+ e saccarosio+ cio fermenta i carboidrati.
Inoltre presenta lAg H flagellare, termostabile, aspecifico, e lAg O somatico, termolabile, specifico,
dotato di attivit endotossinica distinto mediante sieroagglutinazione in Ag O di tipo A, B e C che
hanno consentito di identificare 3 sierotipi diversi cio sierotipo Ogawa con Ag O1 (AB), sierotipo
Inaba con Ag O (AC), sierotipo Hikojima con Ag O (ABC), cosiddetti in base al luogo dove sono
stati isolati la prima volta.
Il colera pu essere causato anche dal Vibrio El Tor che rispetto al Vibrio cholerae ha la propriet
di agglutinare le emazie di pollo, non provoca lemolisi delle emazie di pecora, non fermenta i
carboidrati, in coltura resistente ad alcuni antibiotici come la polimixina B.
Dal punto di vista EPIDEMIOLOGICO il colera endemico in India e Sud-Est asiatico: le
principali epidemie sono scoppiate in India perch un paese ad alta densit demografica e la
popolazione si concentra maggiormente lungo le rive del fiume Gange che rappresenta il focolaio di
diffusione della malattia, favorita dalle condizioni igieniche precarie, mancanza di sistemi di
depurazione del fiume contaminato dalle feci umane e dal fatto che il fiume Gange costituito da
acqua mista dolce-salata e presenta una TC favorevole alla sopravvivenza del vibrione.
Unaltra area endemica la valle dello Yangtze Kiang in Cina con epidemie ogni 4-5 mesi.
A partire dal 1800 con i primi flussi migratori, soprattutto quelli di tipo religioso, si sono verificate
numerose pandemie come la 7^ pandemia del 1961 da Vibrio El Tor che ha interessato anche
lEuropa. Nel 1973-74 si sono avute epidemie con centinaia di casi in Puglia nella zona di Bari,
Campania e Sardegna con alcune decine di morti. Nel 1990-91 la pandemia si estesa al Sud
America, nel 1997 c stata una grossa epidemia in Albania con estensione alla Grecia e Turchia.
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LEscherichia coli un bacillo Gram appartenente alla fam. Enterobacteriaceae, fa parte della
flora batterica intestinale, vie urinarie, cute e vagina (saprofita), asporigeno, capsulato, talvolta
provvisto di ciglia o flagelli, dotato dellAg O somatico gruppo-specifico perch presente in tutti i
ceppi, termostabile, di natura lipopolisaccaridica, distinto mediante prove di sieroagglutinazione in
~ 170 sierotipi, Ag K capsulare (103 sierotipi) e Ag H ciliare tipo-specifico, termolabile (56).
LE. coli comprende vari ceppi responsabili di enteriti cio E. coli enterotossigena, enteroinvasiva,
enteropatogena ed enteroemorragica.
LE. coli enterotossigena ETEC responsabile della diarrea del viaggiatore e delle enteriti in
et pediatrica, diffuse in tutto il mondo, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo cio Africa,
America Latina, Asia favorite dalle condizioni igienico-sanitarie precarie.
La diarrea del viaggiatore colpisce soggetti che si recano nei paesi a rischio in seguito
allingestione di cibo e acqua contaminati, ma pu essere causata anche da Giardia lamblia,
Rotavirus, Shigelle e Salmonelle.
Le enteriti in et pediatrica si manifestano sottoforma di focolai epidemici nelle comunit cio asili,
orfanotrofi, reparti di pediatria, soprattutto nei bambini allattati con latte artificiale.
Lenterite scatenata dallenterotossina termolabile (TL) colera-simile perch non invade la
mucosa, attiva ladenilato-ciclasi con > AMPc intracellulare, ipersecrezione di H2O e sali con
conseguente diarrea di tipo secretiva, senza muco, sangue e leucociti, associata a febbricola,
dolori addominali crampiformi, vomito e disidratazione nei casi pi gravi.
La Diagnosi si basa sulla coprocoltura, test radioimmunologici ed immunoenzimatici per
identificare i ceppi di E. coli.
La Terapia sintomatica nelle forme lievi mentre nei casi pi gravi importante correggere
lequilibrio idroelettrolitico e somministrare antibiotici soprattutto tetracicline e cloramfenicolo nei
lattanti, fluorochinoloni nei soggetti adulti come la ciprofloxacina in caso di diarrea dei viaggiatori.
La Profilassi prevede il miglioramento delle condizioni igieniche, isolamento dei soggetti colpiti,
antibioticoterapia con fluorochinoloni, utili anche nel caso delle infezioni da Salmonella e Shigella.
LE. coli enteroinvasiva EIEC responsabile di enterocoliti che si verificano in seguito alla
invasione e moltiplicazione del microrganismo nella mucosa soprattutto a livello dellileo e del
colon con necrosi e ulcerazioni degli strati superficiali, raramente si ha linvasione del torrente
circolatorio con batteriemia, endocarditi, meningiti o ascessi.
I Sintomi sono simili alla shigellosi cio febbre alta, diarrea muco-sanguinolenta, in genere a
risoluzione spontanea, mentre la disidratazione e squilibri idroelettrolitici interessano soprattutto
lattanti e soggetti defedati.
La Diagnosi si basa sulla coprocoltura escludendo la Shigella, visto che lE. coli fa parte della
flora batterica intestinale e la sua presenza nelle feci poco indicativa.
La Terapia e la Profilassi si basa sulla somministrazione di antibiotici cio cloramfenicolo,
ampicillina, amoxicillina, cotrimossazolo, fluorochinoloni, correggendo gli squilibri idroelettrolitici.
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LE. coli enteropatogena EPEC spesso provoca enteriti epidemiche nelle comunit infantili, senza
invadere la mucosa e senza produrre enterotossine ma colonizza il digiuno e ileo prossimale
dove elabora una citotossina detta verotossina simile allenterotossina di Shigella dysenteriae.
LE. coli enteroemorragica EHEC in genere viene trasmessa alluomo in seguito allingestione di
carne bovina macinata, hamburger crudi o poco cotti, nellintestino elabora 2 potenti citotossine
responsabili della colite emorragica, spesso associata a manifestazioni a carico del SNC e
urinarie come la sindrome uremico-emolitica con insufficienza renale acuta, anemia emolitica
microangiopatica e trombocitopenia.
Esiste anche il ceppo di E. coli enteroaderente EAEC responsabile di diarree persistenti nei
bambini delle aree tropicali e nei pz con AIDS.
Le infezioni intestinali enteroinvasive possono essere causate anche da Shigella, Salmonella,
Yersinia enterocolitica, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile.
La Shigella un batterio Gram appartenente alla fam. Enterobacteriaceae, bastoncellare, privo di
capsula e flagelli (immobile), per cui presenta solo lAg O somatico che consente di distinguere 4
specie patogene cio Shigella dysenteriae (bacillo di Shiga), flexneri, boydii e sonnei (A, B, C, D).
LAg O di natura lipopolisaccaridica (endotossina), termostabile, comune a tutte le specie, mentre
Shigella dysenteriae in seguito ad autolisi libera la cosiddetta neurotossina di Shiga cio
unesotossina di natura proteica, termolabile, responsabile di manifestazioni intestinali e nervose.
Le Shigelle sono responsabili della Shigellosi o dissenteria bacillare cio uninfezione
intestinale acuta che spesso colpisce bambini con et 5 anni: Shigella flexneri diffusa nei Paesi a
clima caldo tropicali e subtropicali, favorita dalle condizioni igienico-sanitarie precarie, Shigella
sonnei diffusa in USA ed Europa Occidentale, mentre Shigella dysenteriae pi rara rispetto al
passato ma la forma pi severa.
La trasmissione dellinfezione avviene per via oro-fecale per ingestione di alimenti o acqua
contaminata dalle feci rilasciate da soggetti infetti o portatori sani che continuano ad eliminare
le shigelle per molte settimane dopo la guarigione, oppure sono veicolate dalle mosche.
Le Shigelle resistono al succo acido gastrico, raggiungono lileo terminale e il colon, invadono le
cellule epiteliali della mucosa, si moltiplicano nella sottomucosa ed elaborano la tossina di Shiga
responsabile di colite ulcerosa con necrosi e ulcerazione dellepitelio superficiale, formazione di
pseudomembrane costituite da fibrina, leucociti, residui cellulari, muco e batteri. Le ulcere di
piccole dimensioni guariscono spontaneamente senza esiti mentre quelle pi grandi vengono
riparate da tessuto di granulazione con cicatrizzazione.
Dal punto di vista CLINICO la forma pi severa lenterite da S. dysenteriae che dopo 2-4 gg di
incubazione, esordisce con febbre, scariche diarroiche muco-sanguinolente (dissenteria), dolori
addominali violenti senza reazioni di difesa, fino a disidratazione e manifestazioni
neurotossiche cio convulsioni, meningismo, coma fino alla morte soprattutto nei bambini e
anziani defedati. Le enteriti da Shigella sonnei e flexneri sono pi lievi e si risolvono in 3-4 gg.
La DIAGNOSI eziologica avviene mediante coprocoltura usando terreno differenziali agar S-S o
+
+
agar Mac Conkey considerando che le shigelle sono glucosio e catalasi , S. dysenteriae
+
mannitolo mentre S. flexneri e sonnei sono mannitolo . Lesame microscopico diretto delle feci
evidenzia la presenza di globuli rossi e PMN mentre la sierodiagnosi non utile perch in genere
linfezione si risolve in tempi brevi e perch nel siero del pz sono presenti Ab per precedenti
shigellosi asintomatiche.
La TERAPIA si basa sulla somministrazione di antibiotici cio fluorochinoloni (ciprofloxacina) negli
adulti e cefalosporine di 3^ generazione nei bambini, + correzione dellequilibrio idroelettrolitico
nelle forme severe. La Profilassi si basa sul miglioramento delle condizioni igieniche cio bonifica
delle aree contaminate dal materiale fecale, accurato lavaggio delle mani prima di manipolare gli
alimenti, isolamento del pz con denuncia obbligatoria al sistema sanitario.
La Salmonella un batterio Gram appartenente alla fam. Enterobacteriaceae, dotato di varie
strutture Ag che hanno consentito di individuare ~ 2200 sierotipi diversi cio Ag O somatico di
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soprattutto perforazione intestinale con peritonite (addome acuto) caratterizzato da dolore violento
di tipo trafittivo, a colpo di pugnale, reazione di difesa addominale con contrattura di tipo
lignea della muscolatura, alvo chiuso a feci e gas, comparsa della falce aerea
sottodiaframmatica allRx diretto delladdome, febbre alta, tachicardia e leucocitosi neutrofila.
IV settenario: risoluzione della febbre per lisi, ripristino del sensorio, scomparsa dei sintomi
e segni addominali, ripristino della diuresi...
La DIAGNOSI si basa sullemocoltura che + nel periodo compreso tra il 1 e 2 settenario,
mentre nel 4 negativa, mentre la coprocoltura + intorno alla 3^ settimana quando il parassita
invade le placche di Peyer, consentendo di stabilire lo stato di portatore cronico ma per la diagnosi
di certezza necessaria la sierodiagnosi con reazione di sieroagglutinazione di Widal che risulta
+ nell85-90% dei casi allinizio della 2^ settimana con comparsa degli Ab specifici di classe IgM
diretti contro gli Ag O e H con > titolo Ab di 4 volte tra siero prelevato nella fase acuta e siero
prelevato nella fase di convalescenza.
La TERAPIA si basa sulla somministrazione delle cefalosporine di 3^ generazione come il
ceftriaxone, associato ai fluorochinoloni come la ciprofloxacina che bloccano levoluzione della
malattia con prognosi favorevole, evitando gli effetti collaterali del cloramfenicolo usato in passato,
mielotossico con aplasia e ipoplasia midollare, e i fenomeni di resistenza al cloramfenicolo. Nei pz
con grave stato tossico si somministrano anche i corticosteroidi come il Prednisone migliorando il
quadro clinico. In caso di disidratazione necessario ripristinare lequilibrio idroelettrolitico con
infusione di soluzioni saline e glucosate, trasfusioni di sangue in caso di emorragie massive,
intervento chirurgico durgenza in caso di perforazione intestinale.
La Profilassi si basa sul miglioramento delle condizioni igieniche per impedire la contaminazione di
acqua e alimenti, evitare il consumo di alimenti a rischio, riconoscimento e sterilizzazione dei
portatori cronici mediante ciprofloxacina e colecistectomia, denuncia obbligatoria dei casi di
infezione e isolamento dei soggetti malati fino a quando 3 coprocolture eseguite dopo la
sospensione della terapia risultano negative, vaccinazione delle categorie a rischio come gli addetti
ai servizi di approvvigionamento idrico, raccolta e distribuzione del latte, personale delle cucine...
Il vaccino pi efficace quello con germi vivi e attenuati (ceppo Ty21a) con protezione per 2 anni.
La Yersinia enterocolitica un batterio Gram appartenente alla fam. Enterobacteriaceae,
bastoncellare, asporigeno, aerobio facoltativo, presenta lendotossina lipopolisaccaridica ed elabora
unenterotossina termostabile a TC ambiente (25C) e a basse temperature come i cibi conservati
in frigorifero a 4C. E responsabile di unenterocolite invasiva molto frequente nel Nord Europa e
Canada, nonch USA, Sud America, Africa e Asia.
La trasmissione dellinfezione pu avvenire da animali affetti da diarrea febbrile (cani, maiali)
oppure per contagio diretto interumano.
Il microrganismo invade la tonaca mucosa e il tessuto linfatico del tenue, con iperemia della
mucosa, infiltrazione leucocitaria, necrosi ed ulcerazioni, tumefazione dei linfonodi mesenterici e
dellappendice, determinando alcune volte la condizione di portatore asintomatico cio il pz
elimina il batterio con le feci per lunghi periodi di tempo, oppure dopo un periodo di incubazione di
2-11 gg provoca enterocolite con diarrea, febbre e dolori addominali, raramente vomito,
adenomesenterite, flogosi appendicolare con sintomi simili allappendicite acuta, ecco perch
spesso si ricorre erroneamente alla chirurgia, manifestazioni extraintestinali come la sindrome di
Reiter con congiuntivite, uretrite e artrite.
La Diagnosi avviene con emocoltura e coprocoltura per la ricerca di Yersinia enterocolitica,
sieroagglutinazione, test immunoenzimatico ELISA, immunofluorescenza e fissazione del C
tenendo conto che gli Ab compaiono nel siero nella fase acuta e persistono per 2-6 mesi.
La Terapia avviene con ampicillina, tetracicline, cotrimossazolo, cefalosporine di 3^ generazione.
La Colite Pseudomembranosa una lesione flogistica-necrotica del colon caratterizzata
dalla formazione di pseudomembrane, detta anche colite iatrogena perch nella maggior parte dei
casi causata dalla somministrazione prolungata di antibiotici ad ampio spettro dazione,
soprattutto la clindamicina, lincomicina, ampicillina, cefalosporine, che uccidono la flora
batterica intestinale aerobica a favore di quella anaerobica, favorendo la colonizzazione
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dellintestino da parte del Clostridium difficile, batterio Gram+, sporigeno, anaerobio obbligato
cos chiamato perch difficile da coltivare, elabora la tossina A o enterotossina, citotonica perch
stimola le normali fx cellulari, e la tossina B o citotossina che danneggia le cellule intestinali con
formazione di pseudomembrane costituite da materiale necrotico-fibrino-purulento e muco,
aderenti alla mucosa, con infiltrato di PMN nella lamina propria, riempimento delle cripte
ghiandolari da parte di essudato purulento e distruzione della ghiandola.
I Sintomi in genere si manifestano dopo alcuni giorni dallinizio della terapia antibiotica o 1-2
settimane dalla loro sospensione, con diarrea acquosa, spesso mucosanguinolenta, febbre, dolori
addominali e leucocitosi. Tra le complicanze abbiamo shock ipovolemico e perforazione del colon
ad alto rischio di mortalit.
La Diagnosi si basa sulla colonscopia osservando le pseudomembrane, erosioni e necrosi della
mucosa, test Elisa e immunofluorescenza diretta per la ricerca del Clostridium e tossine nelle feci.
La Terapia consiste nel sospendere la somministrazione dellantibiotico che ha scatenato la
malattia che alcune volte sufficiente a fare regredire la sintomatologia, altrimenti si ricorre alla
somministrazione della vancomicina o metronidazolo, eventualmente associati a soluzioni
elettrolitiche e proteine.
Lo Staphylococcus aureus normalmente fa parte della flora batterica intestinale ma pu
diventare patogeno quando viene a costituire la parte pi cospicua della flora Gram+ come in
seguito alluso prolungato di antibiotici ad ampio spettro dazione, soprattutto cloramfenicolo,
tetracicline e neomicina, oppure deficit dei sistemi di difesa dellospite come nei neonati
prematuri e soggetti anziani, provocando unenterocolite invasiva e lesioni anatomo patologiche
simili alla colite pseudomembranosa. Lesordio brusco con febbre, dolori addominali, nausea,
vomito e diarrea con feci liquide, ricche di muco, talora ematiche, fino alla disidratazione e
squilibri idroelettrolitici con oligo-anuria e shock ipovolemico, fatale nei neonati prematuri.
La Diagnosi su basa sulla coprocoltura e striscio di materiale fecale colorato ricercando lo S.
aureus. La Terapia si basa sulla correzione dellequilibrio idroelettrolitico, bisogna subito
interrompere la terapia antibiotica a largo spettro e somministrare un farmaco attivo verso lo S.
aureus come la vancomicina e teicoplanina per os o per via e.v. in caso di batteriemia.
Parassitosi Intestinali Diffuse nel nostro Paese (Italia)
Le Parassitosi intestinali sono infezioni intestinali diffuse nei paesi tropicali e subtropicali
favorite dalle precarie condizioni igienico-sanitarie e socio-economiche ma spesso si verificano
anche in Italia dove alle infezioni da parassiti autoctoni (locali) spesso si associano le parassitosi
esotiche o da importazione che colpiscono soggetti che si recano nelle aree a rischio e le
parassitosi degli immigrati dovute allincremento dei flussi migratori.
Dal punto di vista Eziologico abbiamo le parassitosi intestinali da protozoi come lamebiasi e le
parassitosi da elminti o vermi come la teniasi, idatidosi, ossiuriasi, ascaridiasi, anchilostomiasi.
LAMEBIASI uninfezione del colon causata da Entamoeba histolytica (protozoo) trasmessa
alluomo per via orofecale in seguito allingestione di acqua, frutta o verdura contaminati dalle
feci contenenti le cisti rilasciate da portatori asintomatici, raramente per contatto diretto
interumano attraverso mani sporche o rapporti sessuali: le cisti ingerite resistono al pH acidogastrico e dopo varie trasformazioni danno origine ai trofozoiti (forma vegetativa) da cui possono
originare nuove cisti che vengono eliminate con le feci da portatori sani, asintomatici, oppure i
trofozoiti si impiantano sulla mucosa del colon, invadono la parete ed elaborano enzimi citolitici e
proteolitici responsabili di lesioni della mucosa e sottomucosa con necrosi e ulcere a bottone di
camicia di 1-2 cm di che nei casi pi gravi possono interessare anche la tonaca muscolare e
sierosa fino alla perforazione con peritonite.
Dal punto di vista CLINICO dopo un periodo di incubazione di 2-4 settimane lamebiasi intestinale
esordisce con diarrea prima lieve poi severa fino a 10-30 scariche diarroiche/die, mucosanguinolente, meteorismo, dolore addominale esacerbato dalla palpazione, febbricola,
cachessia con dimagrimento e anoressia, raramente complicanze ad alto rischio di mortalit come
lenterorragia in seguito a lesione dei vasi parietali, perforazione intestinale e peritonite.
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Nel 40% dei casi ha la disseminazione dei trofozoiti per via ematica in altri organi con
manifestazioni extraintestinali soprattutto al fegato con ascesso epatico da necrosi colliquativa del
parenchima epatico, dolore allipocondrio dx, febbre alta e malessere generale, inoltre lascesso
pu perforarsi nello spazio subfrenico, cavit pleurica dx, polmone dx con pleurite e ascesso
polmonare che pu anche perforarsi in un bronco con vomica di materiale bruno-rossastro simile
alla cioccolata, e possono verificarsi lesioni cutanee necrotico-ulcerative a livello perianale.
La DIAGNOSI si basa sullesame microscopico a fresco delle feci, colonscopia con biopsie per
la ricerca delle cisti e trofozoiti (mobili), ripetendo lesame nei giorni successivi.
La colonscopia consente di escludere la presenza di altre malattie come la retto-colite ulcerosa
cronica emorragica e il carcinoma del colon di tipo ulcerato, ma deve essere evitata in caso di
perforazione intestinale. La sierodiagnosi con test immunoenzimatico ELISA, emoagglutinazione
indiretta... consentono di valutare la presenza di Ab specifici.
Lecografia epatica + biopsia con esame cito-istologico, TAC, RMN consentono di valutare le
localizzazioni extraintestinali.
La TERAPIA si basa sulla somministrazione del metronidazolo e paromomicina utili anche nella
chemioprofilassi dei portatori asintomatici per bloccare la diffusione dellinfezione.
La Profilassi si basa sul miglioramento delle condizioni igieniche evitando la contaminazione del
cibo e acqua da parte delle feci umane.
La TENIASI una parassitosi dovuta a vermi della famiglia Tenidae cio Taenia saginata e solium
che sono vermi piatti o platelminti appartenenti al gruppo dei cestodi: Taenia saginata un verme
lungo 3-19 mt costituito da una testa o scolice munita di 4 ventose, un collo e un corpo o strobila
formato da ~ 2000 proglottidi contenenti lapparato sessuale dove avviene il deposito delle uova,
Taenia solium un verme lungo 3-5 mt costituito da una testa o scolice munita di numerosi
uncini e 4 ventose, un corpo o strobila contenente ~ 1000 proglottidi immature, lunghe e strette.
Dal punto di vista Epidemiologico la teniasi da Taenia saginata diffusa in Europa, Italia
compresa (Piemonte), la teniasi da T. solium endemica in Africa, Asia e America Latina, mentre
in Europa sono stati segnalati vari casi in Germania.
Il Ciclo Biologico si svolge in 2 ospiti: lospite definitivo rappresentato dalluomo, lospite
intermedio rappresentato dai bovini (bue) in caso di Taenia saginata e dai suini (maiale,
cinghiale) in caso di Taenia solium, ecco perch queste parassitosi sono rare nei paesi dove la
religione proibisce il consumo della carne bovina (India) e suina (musulmani).
Ricordiamo che nel caso di Taenia saginata linfezione nelluomo si deve al verme adulto, mentre
nel caso di Taenia solium oltre alla teniasi si verifica anche la cisticercosi dovuta alla forma larvale.
La trasmissione dellinfezione alluomo si verifica in seguito allingestione di carne bovina o
suina poco cotta o cruda contenente la forma larvale del parassita, detta cisticerco (muscoli): il
cisticerco aderisce mediante le ventose alla parete intestinale dando origine nel giro di 5-12
settimane al verme adulto che in media sopravvive nellintestino per 2-4 anni, oppure oltre 25 anni.
In genere luomo ospita solo un verme, per cui si parla di verme solitario: il verme adulto rilascia le
proglottide gravide che tramite movimenti autonomi raggiungono lo sfintere anale oppure sono
espulse verso lambiente esterno con le feci, dove le proglottidi si rompono liberando nel terreno le
uova. Le uova vengono ingerite dallospite intermedio (bovini, suini) dove a livello duodenale si
schiudono e liberano le larve esacante che mediante gli uncini perforano la parete intestinale e
raggiungono per via ematica i muscoli trasformandosi in cisticerchi: il ciclo biologico si ripete se
luomo mangia la carne di questi animali.
In caso di Taenia solium il cisticerco pu perforare la parete intestinale e per via ematica si diffonde
in vari organi ed apparati, soprattutto occhi e cervello, per cui si parla di cisticercosi.
Dal punto di vista CLINICO la teniasi spesso asintomatica, oppure si manifesta con alterazioni
dellalvo di modesta entit, dolore addominale, meteorismo e prurito anale in seguito al
movimento delle proglottidi.
La cisticercosi oltre alle manifestazioni intestinali, caratterizzata da manifestazioni oculari cio
irite, corioretinite, distacco della retina, e manifestazioni cerebrali cio cefalea, vomito,
ipertensione endocranica, necrosi del tessuto nervoso per schiacciamento dei vasi e morte del pz.
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larve crescono in terreni fertili o sabbiosi, miniere e gallerie: le larve raggiungono per via ematica il
cuore dx, capillari e alveoli polmonari, attraverso lalbero respiratorio giungono alla faringe,
vengono deglutite e raggiungono il tenue dove nel giro di 20 gg si trasformano in vermi adulti (5003000) che aderiscono tenacemente alla mucosa mediante le strutture buccali, attraverso le strutture
taglienti provocano lesioni della mucosa, rilasciando sostanze tossiche e anticoagulanti responsabili
di anemia sideropenica. In seguito allaccoppiamento le F gravide di Ancylostoma duodenale
producono ~ 9000 uova/die, le F di Necator americanus 20000-30000 uova/die: le uova eliminate
con le feci resistono in terreni umidi, a 25-30C, protetti dai raggi UV solari, con trasformazione
dellembrione in larva rabtidoide che fuoriesce perforando il guscio, si trasforma in larva
strongiloide e poi in larva infestante (L3) che pu penetrare nelluomo per via percutanea.
Dal punto di vista CLINICO nel punto di penetrazione delle larve si ha una dermatite con prurito,
lesioni da grattamento, eritema e vescicole. Alcune volte la larva resta in superficie con
dermatite serpiginosa con eruzione cutanea lineare e tortuosa.
A livello polmonare le larve alcune volte provocano la sindrome di Lffler con polmonite
eosinofila transitoria mentre a livello del tenue i vermi adulti provocano la parassitosi intestinale
con dolori addominali, anoressia, nausea, vomito, diarrea muco-sanguinolenta da
microulcerazioni emorragiche, fino ad anemia ipocromica sideropenica detta anemia di San
Gottardo, luogo dove si verificata per la prima volta tra i minatori che camminavano scalzi.
La Diagnosi si basa sullesame parassitologico delle feci con tecniche di centrifugazione con
formil-etere per valutare la presenza delle uova, mentre la ricerca delle larve avviene mettendo il
campione fecale su carta da filtro con carbone attivo, a TC di 20-26C in condizioni di umidit.
La Terapia avviene con mebendazolo, albendazolo, flubendazolo.
La Profilassi consiste nel proteggersi con guanti e stivali nelle aree a rischio.
Malattie Esotiche a rischio dinfezione in Italia o per i viaggiatori
Malaria
La Malaria una parassitosi provocata da sporozoi del genere Plasmodium cio Plasmodium
falciparum, vivax, ovale e malariae, endemica nei paesi tropicali e subtropicali dove la
trasmissione dellinfezione alluomo avviene in seguito a puntura della zanzara femmina del
genere Anopheles, soprattutto durante la stagione delle piogge, con incidenza > 300 milioni di
nuovi casi/anno e 2 milioni di decessi/anno.
I soggetti affetti da emoglobinopatie genetiche come il deficit di G6PDH (favismo), talassemia e
anemia falciforme sono pi resistenti alla malaria poich i plasmodi ricavano energia dal
metabolismo anaerobio del glucosio in acido lattico e ricavano dallHb gli amminoacidi per la
sintesi proteica.
Nei paesi occidentali la malaria stata eradicata grazie alla lotta contro la zanzara Anopheles
mediante disinfezione dellambiente con DDT e bonifica delle aree paludose, mentre spesso si
verificano casi di malaria esotica o da importazione tipica dei viaggiatori che si recano nelle aree
endemiche, malaria da flussi migratori e malaria aeroportuale con trasporto delle zanzare dalle aree
a rischio nei paesi occidentali.
Il Ciclo Biologico dei Plasmodi si compie in 2 ospiti, essendo parassiti endocellulari dixeni: luomo
rappresenta lospite intermedio dove avviene il ciclo asessuato o schizogonico, la zanzara
Anopheles rappresenta lospite definitivo dove avviene il ciclo sessuato o sporogonico:
ciclo schizogonico asessuato: la zanzara femmina Anopheles durante un normale pasto di
sangue inietta gli sporozoiti contenuti nelle sue ghiandole salivari che per via ematica raggiungono
il fegato dando origine al ciclo asessuato intraepatocitario cio penetrano negli epatociti dove si
trasformano in schizonti da cui originano numerosi merozoiti che dopo alcuni giorni passano in
circolo in seguito a rottura della parete della cellula epatica.
In caso di P. vivax e ovale alcuni sporozoiti presenti nelle cellule epatiche si trasformano in
ipnozoiti che restano silenti per lunghi periodi di tempo prima di dare origine ai merozoiti e invadere
i globuli rossi, ecco perch in questi casi si hanno frequenti recidive a distanza di molti mesi.
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I merozoiti presenti nel sangue penetrano nei globuli rossi dando luogo al ciclo asessuato
intraeritrocitario cio si trasformano in trofozoiti con tipica forma di anello con castone di 2-3 m
di , citoplasma basofilo disposto concentricamente intorno ad un grosso vacuolo centrale in cui
viene degradata lHb con trasformazione del gruppo eme in emozina che un pigmento bruno.
Il ciclo schizogonico ha la durata di 48 h nella malaria terzana da P. vivax, ovale e falciparum,
e 72 h nella malaria quartana da P. malariae, termina con la trasformazione del trofozoita in
schizonte con lisi dei globuli rossi che rilasciano i merozoiti e il pigmento malarico con
conseguente febbre preceduta da brividi, i merozoiti invadono altri globuli rossi ripetendo il ciclo
schizogonico, mentre il pigmento viene fagocitato dal sistema monocito-macrofagico e si deposita a
livello della milza e fegato provocando la melanosi con tipico colore bruno-scuro.
ciclo sessuato sporogonico: dopo alcuni cicli schizogonici i merozoiti presenti nei globuli
rossi danno origine a forme sessuate cio i gametociti maschili e femminili detti micro e
macrogametociti che rappresentano le forme infettanti per la zanzara Anopheles che per deporre le
uova ha bisogno di sangue umano, per cui durante il pasto di sangue acquisisce i gametociti presenti
nei globuli rossi che nello stomaco della zanzara fuoriescono e diventano sessualmente maturi
producendo microgameti (M) e macrogameti (F) che in seguito a fecondazione danno origine allo
zigote che si trasforma in oocinete e in oocisti da cui originano migliaia di sporozoiti che migrano
nelle ghiandole salivari della zanzara e possono essere iniettati nelluomo.
Dal punto di vista CLINICO il periodo di incubazione di 6-10 gg per P. falciparum, 10-20 gg per
P. vivax e ovale, 21-30 gg per P. malariae. Nelle fasi iniziali in genere la malaria esordisce con
sintomi aspecifici cio malessere, mialgie, tosse e cefalea, mentre tra i sintomi tipici abbiamo:
accesso febbrile con brividi di freddo scuotenti, di durata variabile da 15 min a 2 h, a cui segue
febbre alta fino a 39-41C in seguito a lisi dei globuli rossi con liberazione in circolo dei merozoiti
e pigmento malarico che funge da pirogeno endogeno. In realt la lisi delle emazie avviene in modo
irregolare nelle 24 h, per cui il pz presenta febbre irregolare, continua, e laccesso febbrile tipico
della malaria si manifesta solo quando si verificata la sincronizzazione del ciclo schizogonico.
Nella fase di defervescenza si hanno sudorazioni profuse con < TC corporea in 2-3 h.
epatosplenomegalia da iperattivit del SRE con iperplasia nel tentativo di rimuovere dal sangue il
pigmento malarico e frammenti di eritrociti.
anemia di natura emolitica da lisi dei globuli rossi con ittero a iperbilirubinemia indiretta.
Il Plasmodium falciparum responsabile della febbre terzana maligna, terzana perch
laccesso febbrile si manifesta ogni 48 h (3 gg), maligna perch responsabile di parassitemia
spiccata con interessamento del 20% dei globuli rossi, mentre nei soggetti non immunizzati e non
trattati tempestivamente spesso si va in contro alla malaria perniciosa dovuta a cicli schizogonici
ripetuti con notevole distruzione dei globuli rossi, che si manifesta con febbre alta continua,
cefalea intensa, agitazione psicomotoria, convulsioni, coma profondo, nausea, vomito, crampi
addominali, astenia, anoressia, diarrea o dissenteria con disidratazione e collasso
cardiocircolatorio, epatomegalia con fegato di consistenza molle, anemia emolitica normociticanormocromica con ittero a iperbilirubinemia indiretta, ipoglicemia, insufficienza renale da
necrosi tubulare acuta con oligoanuria, iperazotemia, proteinuria ed emoglobinuria con
emissione di urine nere dovute alla presenza del pigmento malarico, per cui si parla di febbre
dellacqua nera (black water fever) e insufficienza respiratoria (ARDS).
Spesso si ha la formazione di trombi nei capillari del microcircolo cerebrale, renale, epatico,
polmonare, fino alla CID con gravi fenomeni trombotico-emorragici a prognosi infausta.
Il Plasmodium vivax e ovale sono responsabili della febbre terzana benigna, terzana perch
laccesso febbrile si manifesta ogni 48 h, benigna perch interessano solo il 2-5% dei globuli rossi,
con parassitemia bassa ad evoluzione favorevole, anche se si possono avere frequenti recidive
dovute agli ipnozoiti presenti nel fegato.
Il Plasmodium malariae responsabile della febbre quartana benigna, quartana perch
laccesso febbrile si manifesta ogni 72h (4 gg), benigna perch in genere la guarigione spontanea,
anche se spesso persiste una lieve parassitemia silente responsabile di recidive che si
manifestano periodicamente anche per oltre 50 anni.
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Ricordiamo che nelle aree endemiche spesso si verifica la malaria cronica o viscerale evolutiva
nei soggetti con deficit delle difese immunitarie e non sottoposti a chemioprofilassi, caratterizzata
da splenomegalia enorme, epatomegalia, anemia, ritardo della crescita, calo ponderale,
cachessia fino alla morte soprattutto in et pediatrica.
La DIAGNOSI si basa sulla ricerca del parassita nello striscio di sangue periferico prelevato
durante lacme febbrile e tecnica della goccia spessa ripetuta ogni 6-12 h: una goccia di sangue
viene fatta essiccare su un vetrino in acqua distillata, fissato con alcol metilico, colorato con Giemsa
e osservato al microscopio con obiettivo ad immersione:
P. falciparum: i globuli rossi presentano forma e dimensioni normali, contengono 1-3 trofozoiti,
spesso si osservano le macchie di Maurer rosa scure, mentre lo schizonte contiene 8-32 merozoiti.
P. vivax e ovale: interessano i reticolociti e solo il 2-5% dei globuli rossi che > di volume,
contengono 1 trofozoite e numerose granulazioni di colore rosa o granuli di Schffner dovuti alla
degradazione dellHb con aspetto tigrato dei globuli rossi; lo schizonte contiene 12-24 merozoiti.
P. malariae: colpisce globuli rossi invecchiati che presentano una < di volume, contengono 1
trofozoite, non ci sono granulazioni o macchie, mentre lo schizonte contiene 6-12 merozoiti.
La sierodiagnosi utile solo per studi epidemiologici perch gli Ab compaiono solo 10-15 gg dopo
lesordio clinico e permangono a lungo dopo la guarigione.
La TERAPIA avviene con i farmaci antimalarici, distinti in:
schizonticidi ematici: attivi contro le forme ematiche asessuate, tra cui abbiamo chinino,
clorochina, meflochina, sulfamidici, solfoni, proguanil, pirimetamina, trimetropim, tetracicline.
schizonticidi tessutali: attivi contro le forme epatiche, come la primachina (8-aminochinoline).
In caso di malaria da P. vivax, ovale, malariae e ceppi di P. falciparum clorochina-sensibili si
somministrano gli schizonticidi ematici come la clorochina difosfato o solfato alla dose di 600 mg
per os, 300 mg dopo 6 h, 300 mg dopo 24 h e 300 mg dopo 48 h.
In caso di malaria da P. vivax e ovale la terapia prosegue con la somministrazione degli
schizonticidi tessutali cio la primachina alla dose di 15 mg/die per 14 gg, da evitare nei pz affetti
da deficit del G6PDH perch pu favorire lanemia perniciosa, e nelle donne in gravidanza dove si
somministrano il chinino e la clindamicina.
In caso di malaria da P. falciparum clorochina-resistente si usa la meflochina cloridrato mentre in
caso di resistenza alla meflochina si somministra il chinino + doxiciclina o chinino + proguanil.
In caso di malaria perniciosa da P. falciparum si somministra il chinino cloridrato per via e.v. alla
dose di 600 mg in 300 ml di soluzione fisiologica per 3 volte/die ed necessario tenere
sottocontrollo le altre manifestazioni cliniche mediante diuretici in caso di oligoanuria, diazepam o
fenobarbital in caso di convulsioni, soluzioni glucosate in caso di ipoglicemia, emotrasfusioni in
caso di anemia severa, ventilazione assistita in caso di insufficienza respiratoria.
La Profilassi si basa sulla disinfezione con DDT e bonifica delle aree paludose per sterminare le
zanzare Anopheles, profilassi individuale indicata nei soggetti non immuni che si recano nelle aree
endemiche cio uso di zanzariere, repellenti cutanei, insetticidi, evitare di stare allaperto durante le
h notturne, alloggiare in luoghi muniti di condizionatori daria che riducono la vitalit delle zanzare,
e chemioprofilassi che deve iniziare una settimana prima della partenza e deve continuare per 4
settimane dopo il ritorno, mediante clorochina o meflochina + doxiciclina in caso P. falciparum
clorochina-resistente, primachina per evitare le recidive da P. vivax e ovale.
Leishmaniosi
il segno di Montpellier cio una radice profonda nel derma. In genere sono lesioni autolimitanti
che guariscono spontaneamente in 6-12 mesi, lasciando una cicatrice residua, antiestetica.
forma umida: da L. major, caratterizzata da unulcera pi profonda, fino a 8 cm di , ad
evoluzione pi rapida, ad alto rischio di sovrainfezioni batteriche con linfadenite e linfangite.
forma cutanea diffusa: da L. aethiopica, caratterizzata da lesioni papulo-nodulari diffuse su
tutta la superficie corporea, senza ulcerazioni, fatali nei soggetti denutriti e immunodepressi.
Leishmaniosi Mucocutanea del Nuovo Mondo: la L. mexicana interessa solo la cute con
lesioni papulo-nodulari tendenti alla guarigione spontanea mentre L. braziliensis responsabile
dellespundia caratterizzata da lesioni cutanee granulomatose necrotizzanti che tendono a
diffondersi per contiguit o per via ematica alle mucose, soprattutto a livello dellorofaringe, naso,
trachea, palato, provocando la distruzione dei tessuti molli e delle cartilagini con formazioni di
enormi cavit a rischio di sovrainfezioni batteriche, sepsi, polmonite da aspirazione e morte.
La Diagnosi si basa sulla biopsia delle lesioni cutanee con esame parassitologico diretto per la
ricerca degli amastigoti oppure sul test cutaneo alla leishmanina con inoculazione intradermica di
Ag di Leishmania: la reazione + se dopo 48 h si ha la formazione di un granuloma in seguito a una
reazione immunitaria cellulo-mediata con intervento di macrofagi e linfociti T.
La Terapia delle leishmaniosi si basa sulla somministrazione dei derivati di antimonio pentavalente
cio antimoniato di N-metilglutamina, pentamidina isetionato (Pentostam), amfotericina B
(antifungino). La Profilassi si basa sulla lotta ai vettori ed eliminazione dei serbatoi animali.
Schistosomiasi
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Dal punto di vista Clinico si ha una dermatite nel punto di penetrazione delle larve con prurito,
edema, papula, petecchie emorragiche, mentre dopo 40-50 gg si ha la schistosomiasi:
Schistosomiasi intestinale: ulcerazioni della parete intestinale, dolori addominali, tenesmo e
meteorismo. In genere la malattia guarisce nel giro di qualche mese, altre volte evolve verso la
cronicizzazione con iperplasia della mucosa intestinale, pseudopolipi infiammatori, sclerosi,
fino allinsorgenza di complicanze cio subocclusione, enterorragie, schistosomiasi epatosplenica
con epatite granulomatosa, fibrosi epatica, ipertensione portale, epatosplenomegalia notevole,
ascite, varici esofagee e attraverso il circolo collaterale porto-cavale le uova possono raggiungere i
polmoni con insufficienza respiratoria.
Schistosomiasi genitourinaria: eritema, edema, sclerosi della mucosa vescicale e
calcificazione della parete con disuria, bruciori alla minzione, pollachiuria, lesioni nodulari
ulcero-necrotiche con ematuria micro e macroscopica ed emissione di coaguli. Tra le complicanze
abbiamo iperplasia con formazione di polipi, stenosi del 3 inferiore delluretere con idronefrosi,
pielonefrite, insufficienza renale, prostatite, vescicolite, cervicite ed endometrite (donna).
La Diagnosi si basa sullesame parassitologico delle feci, urine o materiale prelevato con
biopsia durante una Rettosigmoidoscopia o Cistoscopia che sono utili per valutare lentit delle
lesioni intestinali e vescicali, Ecografia epatica. Il laboratorio evidenzia eosinofilia (10-20%).
La Terapia avviene col praziquantel efficace contro tutte le specie fino alla scomparsa delle uova
nelle feci e urine e normalizzazione delleosinofilia. La Profilassi consiste nellevitare il contatto
con le acque contaminate proteggendosi con stivali e guanti, lotta contro i molluschi...
Filariosi
Le Filariosi sono parassitosi che interessano la cute e il tessuto connettivo sottocutaneo (tegumenti)
dovute alle Filarie, nematodi lunghi e sottili, tra cui abbiamo Wuchereria bancrofti, Loa-Loa,
Onchocerca volvulus, Mansonella streptocerca diffuse nei paesi tropicali e subtropicali.
La Wuchereria bancrofti responsabile della Filariosi linfatica trasmessa alluomo da zanzare
del genere Culex che inocula le larve durante il pasto di sangue: le larve attraverso piccole ferite
cutanee raggiungono il tessuto linfatico, si trasformano in vermi adulti e dopo laccoppiamento le F
producono migliaia di embrioni o microfilarie che durante le h notturne vivono nel sangue
periferico dove possono essere ingerite dalla zanzara, al mattino vivono nei capillari polmonari.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 3-15 mesi asintomatico, la filariosi
linfatica si manifesta con sintomi sistemici di tipo allergico cio prurito, crisi asmatiche, febbre
alta ricorrente, linfoadeniti e linfangiti con linfedema agli arti inferiori e genitali. Poi si ha il
periodo di stato con gravi alterazioni della circolazione linfatica con sviluppo di varici linfatiche
voluminose, linfangiti, linfoadenopatie ascellari e inguinali, varicocele. Dopo 15-20 anni si ha
lelefantiasi da ipertrofia sclero-fibrosa del tessuto sottocutaneo con pachidermia dello scroto
negli uomini, mammelle e grandi labbra nelle donne, arti inferiori in entrambi i sessi.
La Loa-Loa responsabile della Loaiasi trasmessa alluomo dalla mosca del genere Chrysops: il
ciclo biologico si differenzia dalla filariosi linfatica perch i vermi adulti vivono nel tessuto
sottocutaneo e le microfilarie sono dimostrabili nel sangue periferico nelle h diurne.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 6-15 mesi, si osserva la migrazione
dei vermi adulti nel tessuto sottocutaneo o nel connettivo sottocongiuntivale con prurito,
palpazione di un cordone che si sposta alla velocit di 1 cm/min, sensazione di corpo estraneo a
livello oculare, fotofobia, edema periorbitario. Inoltre si ha lo sviluppo delledema di Calabar
(Nigeria) cio una reazione cutanea eritemato-angioedematosa con di 6-12 cm localizzata sul
dorso della mano, dita, volto e arti, con parestesie e prurito intenso, fugaci perch regrediscono
nel giro di qualche h o pochi gg, associati a eosinofilia spiccata (80%).
LOnchocerca volvulus responsabile della Oncocercosi o filariosi oculo-cutanea, trasmessa
alluomo da ditteri del genere Simulium (Simulide): i vermi adulti vivono nel tessuto sottocutaneo
dove formano gli oncocercomi cio noduli indolenti di dimensioni variabili da una lenticchia a
un mandarino, localizzati a livello delle superfici ossee cio gabbia toracica, creste iliache, femore,
osso sacro, ginocchia. Dopo laccoppiamento le F producono le microfilarie che attratte dalla luce
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migrano nel derma provocano una dermatite con papule pruriginose, edema linfatico con cute
increspata a buccia darancia, ipercheratosi con pelle anelastica, secca, fragile, atrofica,
ispessita e raggrinzita con aspetto a pelle delefante. Le microfilarie presenti nel derma possono
essere ingerite dallinsetto vettore oppure raggiungono locchio provocando dei disturbi gravi cio
cheratite, iridociclite, corioretinite, atrofia del nervo ottico con cecit.
La Mansonella streptocerca responsabile della Streptocercosi trasmessa alluomo dal
moscerino Culicoides: i vermi adulti vivono nel derma e in seguito allaccoppiamento le F
producono le microfilarie responsabili di una dermatite di tipo allergica, pruriginosa, con
linfoadenite ascellare e inguinale, elefantiasi modesta.
La Diagnosi delle filariosi si basa sulla ricerca delle microfilarie su strisci di sangue periferico
colorati con Giemsa o ematossilina prelevato durante le h notturne in caso di filariosi linfatica,
nelle h diurne in caso di loaiasi, Biopsia cutanea in caso di oncocercosi e streptocercosi.
Se le microfilarie sono assenti o scarse si ricorre a tecniche di concentrazione con goccia spessa.
Le indagini di laboratorio evidenziano eosinofilia spiccata in caso di loaiasi e infezioni recenti,
mentre la sierodiagnosi utile solo in presenza di elefantiasi caratterizzata da Ag circolanti.
La Terapia per la filariosi linfatica, loaiasi e streptocercosi avviene con la dietilcarbamazina,
associata ad antistaminici o cortisonici per controllare i fenomeni allergici. In caso di elefantiasi si
ricorre a interventi di chirurgia plastica. La terapia delloncocercosi avviene con livermectina.
La Profilassi prevede la lotta contro gli insetti vettori, chemioprofilassi di massa nei residenti,
chemioprofilassi individuale nei soggetti che si recano nelle aree a rischio.
Parotite Epidemica
La Parotite Epidemica uninfezione virale acuta delle ghiandole parotidi e altre ghiandole
salivari causata dal Paramyxovirus parotitidis, a RNA a singola elica, sferico con di 80-300
nm, drasticamente diminuita rispetto al passato grazie al vaccino MPR anche se ogni 2-4 anni si
hanno piccoli focolai nelle comunit infantili o casi sporadici soprattutto nei bambini tra 4 e 15
anni, con picco stagionale in inverno e prime settimane della primavera.
La trasmissione dellinfezione avviene per via aerea in seguito allinalazione di goccioline di
saliva (flgge) emesse da soggetti malati mediante colpi di tosse o starnuti oppure attraverso le
urine per alcune settimane dallinizio della malattia.
Il virus si replica nelle cellule epiteliali delle vie respiratorie superiori e nei linfonodi cervicali
provocando linfezione delle ghiandole salivari parotidi, sottolinguali e sottomandibolari.
Dal punto di vista CLINICO il periodo di incubazione di 15-25 gg, nel 20% dei casi si tratta di
forme asintomatiche, mentre le forme sintomatiche hanno un esordio brusco con febbre alta (3840C), cefalea, otalgia, mialgie, e nel giro di 2-3 gg si ha la comparsa della tumefazione delle
ghiandole parotidi, di consistenza parenchimatosa o duro-elastica, bilaterale nel 75% dei casi,
con dolore spontaneo, esacerbato dalla masticazione e palpazione, edema diffuso e tumefazione
delle ghiandole sottolinguali e sottomandibolari. Dopo 2-3 giorni possibile osservare la tipica
facies degli orecchioni in seguito allo spostamento del padiglione auricolare in avanti e in fuori.
LIspezione del cavo orale evidenzia la presenza di eritema e tumefazione del dotto escretore,
circondato da piccole petecchie emorragiche.
La tumefazione parotidea regredisce fino a scomparire del tutto nel giro di 10 gg lasciando una
protezione immunitaria duratura per tutta la vita, anche se bisogna stare attenti alle complicanze
soprattutto orchite ed epididimite con tumefazione e dolore dei testicoli, raramente atrofia
testicolare e sterilit, manifestazioni del SNC cio meningite a liquor limpido, febbre, cefalea,
vomito, nausea, rigidit nucale, che in genere si risolve senza esiti, raramente si ha encefalite ad
alto rischio di mortalit.
Raramente si ha pancreatite, miocardite, pericardite, tiroidite, nefrite, aborti spontanei in caso
di parotite contratta nel I trimestre di gravidanza.
La Diagnosi in genere clinica raramente necessaria la diagnosi eziologica ricercando il virus
nella saliva, urine, liquor. La sierodiagnosi si basa sul test immunoenzimatico ELISA o
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limmunofluorescenza indiretta valutando l> del titolo Ab di almeno 4 volte tra il siero
prelevato nella fase acuta e il siero prelevato nella fase di convalescenza.
La Terapia sintomatica con antipiretici, antidolorifici, mentre in caso di orchite e meningite si
somministrano i cortisonici (Prednisone) che hanno azione antiessudativa e antiflogistica.
La Profilassi si basa sulla vaccino trivalente MPR anti-morbillo, parotite, rosolia.
infetti mediante colpi di tosse o starnuti, considerando che la malattia contagiosa da 48h prima la
comparsa dellesantema fino alla formazione delle croste.
La Patogenesi identica a quella del morbillo e rosolia ma con la guarigione il virus non viene
eliminato dallorganismo ma si porta dalle lesioni cutanee alle fibre nervose raggiungendo i gangli
sensitivi dei nervi cranici e spinali dove si mantiene silente per anni senza replicarsi: se le difese
dellospite diminuiscono si ha la riattivazione del virus provocando lHerpes Zoster.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 15 gg, si ha la fase prodromica con
febbricola e malessere generale, poi si ha la comparsa dellesantema maculo-papuloso che
evolve dopo poche h in vescicole pruriginose, piccole e ombelicate nella parte centrale,
circondate da un alone eritematoso, contenenti un liquido prima limpido poi torbido, purulento
con formazione delle pustole che dopo alcuni giorni si seccano con formazione delle croste che
cadono senza esiti cicatriziali. Lesantema scompare dopo 1-2 settimane.
La diffusione dellesantema centripeta interessando prima il tronco, volto, arti, cuoio capelluto,
detto esantema a cielo stellato, polimorfo perch le lesioni compaiono in modo asincrono e si
presentano in diversi stadi evolutivi nelle aree cutanee dovute alle diverse gittate virali. Inoltre si
pu avere enantema nella mucosa orale senza evoluzione delle vescicole in pustole e croste.
La Diagnosi clinica, raramente necessario lisolamento del virus dal liquido contenuto nelle
vescicole, esame colturale su fibroblasti embrionari umani osservando le tipiche cellule giganti
plurinucleate e inclusioni intranucleari eosinofile, mentre il test immunoenzimatico Elisa e
limmunofluorescenza indiretta evidenzia l> titolo Ab di almeno 4 volte tra il siero prelevato
nella fase acuta e il siero della fase di convalescenza con sieroconversione IgM-IgG.
La Terapia sintomatica con antipiretici (paracetamolo), antistaminici, antibiotici per < il rischio di
sovrainfezioni. Nei casi pi gravi necessaria lospedalizzazione e somministrazione di acyclovir
per via e.v.. Esiste un vaccino con ceppi vivi e attenuati.
LHerpes Zoster o fuoco di S. Antonio uninfezione che si verifica in seguito alla riattivazione
endogena del VZV presente nellorganismo allo stato latente, molti anni dopo linfezione primaria,
colpendo prevalentemente soggetti anziani e immunodepressi con linfomi, AIDS, per cui il virus si
riporta dai gangli sensitivi alla cute con comparsa di lesioni localizzate in 1-2 dermatomeri
soprattutto quelli toracici T5-T10 nel 50% dei casi, lombari, cervicali, facciali e sacrali.
Dal punto di vista Clinico il pz presenta prurito, formicolio, bruciore o dolore nevritico urente
(intenso) in corrispondenza del dermatomero colpito detto fuoco di St. Antonio, poi si ha la
comparsa di eritema rosso vivo, vescicole disposte a grappolo, monolaterali che dopo 3-5 giorni si
ulcerano dando origine a croste persistenti per alcune settimane fino alla guarigione senza
cicatrizzazione anche se pu persistere una nevralgia posterpetica con dolore persistente per mesi
o anni. In caso di zoster della 1^ branca del nervo trigemino (nervo oftalmico) si ha ptosi
palpebrale, mentre nei pz con AIDS si ha lo zoster generalizzato con lesioni multimetameriche,
ulcerazioni e necrosi delle vescicole, sanguinanti con dolore urente, sovrainfezioni batteriche a
polmonite varicellosa, epatite, encefalite a prognosi sfavorevole.
La Diagnosi clinica. La Terapia avviene con aciclovir.
La Profilassi consiste nellevitare il contatto tra pz immunodepressi e pz affetti da herpes zoster.
Il MEGALOERITEMA INFETTIVO o quinta malattia una malattia esantematica a contagiosit
moderata da Parvovirus B19, fam. Parvoviridae (DNA), responsabile di piccoli episodi in inverno
e primavera nei bambini con et tra 2 e 12 anni, trasmesso per via aerea e alcune volte per via
ematica perch nella fase acuta il virus presente nel sangue a titolo elevato.
Il virus ha un tropismo spiccato per i precursori eritrocitari cio eritroblasti e megacariociti,
soprattutto in fase di replicazione attiva in caso di eritropoiesi compensatoria o nella vita fetale,
provocando un blocco della produzione degli eritrociti per 4-8 gg.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 5-15 gg si ha la fase prodromica con
astenia, febbricola, faringodinia, poi si ha la comparsa dellesantema eritematoso a livello delle
guance con tipica distribuzione a farfalla e maculo-papuloso alla fronte, zona retroauricolare
che si diffonde agli arti, natiche e tronco, poi le lesioni impallidiscono nella parte centrale e
tendono a confluire con tipico aspetto reticolare, scomparendo con una lieve desquamazione.
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per via ematica dello streptococco con broncopolmonite, meningite, endocardite e soprattutto
celluliti per infezione del tessuto connettivo sottocutaneo, flemmoni, necrosi e gangrena tali da
richiedere lintervento chirurgico.
La Diagnosi clinica. La diagnosi differenziale con le tromboflebiti degli arti inferiori
caratterizzate da lesioni consistenti e dolorose alla palpazione, mentre nellerisipela sono di
consistenza molle e meno dolorose.
La Terapia necessaria solo nei casi pi gravi mediante benzilpenicillina per via i.m o e.v.,
penicillina o eritromicina per os o altri macrolidi.
Infine abbiamo gli esantemi vescicolari da Enterovirus cio Echovirus, Coxsackievirus
responsabili dellerpangina o faringite vescicolare, malattia mano-piede-bocca (hand-foot-mouth
disease) con vescicole a livello del cavo orofaringeo, vescicole alle dita delle mani e piedi...
Infine ricordiamo gli esantemi non infettivi soprattutto di natura allergica da ipersensibilit a
farmaci, LES, malattia da siero, sindrome da shock tossico: esantemi generalizzati che
interessano tronco, arti, regione palmo-plantare, di colore rosso-vivo, associate a prurito e febbre
che in genere regrediscono sospendendo il contatto con lallergene, ad es. interrompendo la
somministrazione di farmaci, altrimenti si ha desquamazione cutanea, lesioni emorragiche delle
mucose orali, genitali e congiuntivali, distacco di lembi cutanei.
Infezioni da Herpes Virus
La famiglia Herpesvirus comprende gli Herpes Simplex Virus HSV-1 e 2, Virus Varicella Zoster
VZV (HSV3), EBV (HSV4), CMV (HSV5), Herpes virus umano 6 HHV6, HHV7 e HHV8: sono virus a
DNA a doppia elica con capside a simmetria icosaedrica (162 capsomeri), rivestito dallenvelope
lipoproteico, variabile da 120 nel caso del CMV a 250 nm nel caso del VZV.
La caratteristica di questi virus che dopo linfezione primaria non sono eliminati dallorganismo
ma persistono in uno stato latente nellorganismo e possono essere riattivati con reinfezioni.
Le infezioni da Herpes Simplex Virus HSV sono diffuse in tutto il mondo con presenza di Ab
contro il virus nel 90-100% della popolazione, distinti in HSV di tipo 1 e 2:
HSV-1 o herpes labiale: trasmesso per contatto diretto con le lesioni erpetiche o indiretto per
via aerea tramite goccioline di saliva, in genere linfezione primaria avviene nella prima infanzia.
HSV-2 o herpes genitale: trasmesso per via sessuale, linfezione primaria si manifesta dopo la
pubert soprattutto nei soggetti di sesso F.
Il virus penetra nellorganismo attraverso abrasioni della cute o delle mucose, si replica nelle cellule
epiteliali provocando uninfezione primaria che spesso asintomatica oppure caratterizzata dalla
comparsa di vescicole dovute alleffetto citopatico del virus. Dopo la guarigione il virus resta silente
nei nervi sensitivi corrispondenti alla sede di infezione cio il trigemino per HSV-1 e
lombosacrale per HSV2, dove pu essere riattivato da vari stimoli cio stress, traumi locali,
febbre, esposizione ai raggi solari, flusso mestruale per cui il virus ritorna nella sede di infezione
primaria con infezione ricorrente in genere lieve e di breve durata rispetto a quella primaria grazie
alla presenza della memoria immunologica.
Dal punto di vista Clinico il periodo di incubazione di 6-7 giorni, linfezione primaria in genere
asintomatica oppure si manifesta con:
gengivostomatite da HSV-1: pi frequente nei bambini di 1-2 anni si manifesta con febbre
alta, mal di gola, comparsa di vescicole o ulcerazioni piatte dolorose di tipo aftoso su base
eritematosa a livello della mucosa oro-faringea, lingua, gengive, palato molle, labbra e cute
perilabiale, linfonodi latero-cervicali e sottomandibolari palpabili e dolenti.
Le forme ricorrenti da Herpes labiale sono caratterizzate da disestesie, parestesie, prurito,
sensazione di bruciore che precedono la comparsa delleruzione eritemato-papulosa limitata alla
regione perilabiale superiore o labiale inferiore che evolve in vescicole a grappolo che poi si
rompono favorendo la fuoriuscita di liquido con formazione di croste che si distaccano senza
lasciare cicatrici in assenza di sovrainfezioni batteriche.
LHSV-1 responsabile anche dellherpes oculare che si manifesta con congiuntivite, edema e
congestione della mucosa, opacit superficiale della cornea, vescicole sulla cute e bordo
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palpebrale, fino alla cheratocongiuntivite con lesioni puntiformi sulla cornea, dolore intenso e
sensazione di corpo estraneo, mentre in caso di reinfezione si ha cheratite con ulcera dendritica,
cicatrici, opacamento corneale e < visus. I cortisonici possono aggravare la situazione.
herpes genitale da HSV-2: dolore, bruciore intenso, comparsa di piccoli noduli a livello delle
piccole e grandi labbra, cute perianale e monte di venere, che si trasformano in vescicole a
contenuto limpido che si rompono spontaneamente lasciando aree disepitelizzate, cio
pseudoulcere che spesso vanno incontro a sovrainfezioni da germi opportunisti con edema della
mucosa e linfoadenopatia inguinale. La risoluzione dei sintomi si ha nel giro di 2-3 settimane
mentre nei casi pi gravi la pz pu avere febbre, disuria e tenesmo.
Nelluomo le lesioni interessano il glande, prepuzio, solco balanoprepuziale e cute perianale.
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Lorganismo reagisce con una risposta immunitaria cellulo-mediata con intervento dei cosiddetti
linfociti T atipici o cellule di Downey (linfociti Ts attivati) capaci di distruggere i linfociti B
infettati con linfoadenomegalia generalizzata e splenomegalia. Il virus viene eliminato dopo la
guarigione attraverso la saliva per oltre 1 anno, poi resta silente per tutta la vita nei linfociti B dove
viene immortalizzato, anche se pu essere riattivato nei soggetti immunodepressi e spesso
coinvolto nella cancerogenesi del linfoma di Burkitt (variante africana) e carcinoma rinofaringeo
anaplastico (Cina) in presenza di fattori di rischio ambientali e alterazioni genetiche specifiche
(virus oncogene: il genoma virale si integra nel genoma della cellula ospite).
Dal punto di vista Clinico la mononucleosi infettiva ha un periodo di incubazione di 4-7 settimane,
in genere asintomatica nei bambini oppure si manifesta con sintomi aspecifici cio astenia,
cefalea, malessere, febbre alta, mialgie. I sintomi tipici della mononucleosi infettiva sono:
angina pseudomembranosa che si differenzia dalla tonsillite classica perch interessa anche i
pilastri tonsillari con > volume tonsille e difficolt durante la deglutizione, edema
dellepiglottide con difficolt a respirare, comparsa di petecchie soprattutto al palato duro.
tumefazione dei linfonodi latero-cervicali, postero-cervicali, ascellari ed epitrocleari con > volume
dei linfonodi, consistenza duro-elastica, dolenti alla palpazione con cute sovrastante sana.
splenomegalia nel 50% dei casi, di consistenza molle, friabile che raramente pu rompersi.
epatomegalia e ittero si hanno nel 10% dei casi.
Raramente si ha meningite, anemia e piastrinopenia autoimmuni da auto-Ab anti eritrociti e plt.
Le Indagini di Laboratorio evidenziano leucocitosi spiccata fino a 30000-40000/mm3, > linfociti
mononucleati, linfociti atipici cio cellule immature con nucleo voluminoso per la presenza del
virus al suo interno, per cui si parla di virociti, lieve > transaminasi per interessamento epatico,
ma per la diagnosi di certezza della mononucleosi infettiva necessaria la sierodiagnosi mediante:
reazione di Paul-Bunnell: una prova di emoagglutinazione che consente di valutare la
presenza degli Ab eterofili di classe IgM ma aspecifica perch gli Ab eterofili sono presenti
anche nei pz affetti da malattia da siero e spesso anche nei soggetti normali, per cui si ricorre alla
prova di Paul-Bunnel-Davidsohn facendo adsorbire il siero del pz su rene di cavia ed emazie
di bue: il rene di cavia assorbe gli Ab eterofili presenti nella malattia da siero e nei soggetti normali
mentre non assorbe quelli della mononucleosi infettiva, il siero di bue assorbe gli Ab eterofili della
mononucleosi infettiva e della malattia da siero, e sono considerati significativi per la diagnosi titoli
Ab > 1:40 dopo adsorbimento.
tecnica immunoenzimatica ELISA e Immunofluorescenza Indiretta: utili per valutare la
presenza degli Ab specifici diretti verso gli Ag virali cio Ab di classe IgM nella fase acuta diretti
contro lAg precoce EA e lAg capsidico virale VCA, e Ab di classe IgG diretti contro lAg
nucleare EBNA che compaiono dopo qualche mese lesordio e persistono per tutta la vita.
La diagnosi differenziale soprattutto con la sindrome mononucleosica da CMV caratterizzata da
assenza di Ab eterofili nel siero, lieve faringo-tonsillite, lieve linfoadenopatia.
La Terapia sintomatica con antipiretici (paracetamolo), raramente si usano i corticosteroidi
(prednisone) in caso di ostruzione faringea.
Le Infezioni da Citomegalovirus CMV (HSV5) sono diffuse in tutto il mondo, soprattutto nei
paesi sottosviluppati con incidenza > al 90% della popolazione.
La trasmissione dellinfezione pu avvenire durante la gravidanza per via transplacentare nel 7%
dei casi, per via verticale nel 28% dei casi durante il passaggio nel canale del parto per contatto con
le secrezioni cervico-vaginali infette, post-partum attraverso il latte materno, per via aerea con
inalazione di goccioline di saliva nei bambini, mentre nei soggetti adulti avviene per via sessuale
tipica dei soggetti omosessuali (100%), trasfusioni di sangue nei politrasfusi o trapianti dorgano.
Il virus penetra nellorganismo e si dissemina per via ematica in vari organi e tessuti con comparsa
delle tipiche cellule giganti con inclusioni nucleari e citoplasmatiche. Il virus pu essere
eliminato con la saliva, secrezioni cervico-vaginali, urine, liquido seminale, latte e talora sangue, si
ha la comparsa di Ab e attivazione dellimmunit cellulo-mediata, il virus resta latente a livello dei
macrofagi delle ghiandole salivari e cellule epiteliali dei tubuli renali per mesi o anni ma pu essere
riattivato provocando le reinfezioni
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Dal punto di vista Clinico linfezione primaria in genere asintomatica (soggetto normoergico)
oppure si manifesta con sindrome mononucleosica con febbre, faringotonsillite, linfoadenopatia
e splenomegalia pi lievi rispetto alla mononucleosi infettiva e assenza degli Ab eterofili nel
siero. Nei pz immunodepressi si ha la riattivazione del virus con infezione sistemica caratterizzata
da corioretinite necrotizzante, polmonite interstiziale, epatite, colite, encefalite spesso mortali.
Linfezione congenita nel 90% dei casi asintomatica, nel 5-15% dei casi il bambino presenter
danni neurosensoriali soprattutto sordit grave, nel 10% dei casi si avr morte neonatale o gravi
danni cerebrali con ritardo mentale soprattutto in caso di infezione contratta nel I trimestre.
LEcografia evidenzia la presenza di ritardo di crescita intrauterino o iposviluppo fetale (IUGR),
microcefalia, calcificazioni cerebrali, ventricolomegalia, iperecogenicit delle anse intestinali,
cardiomegalia, epatosplenomegalia.
LImmunofluorescenza Diretta con Ab monoclonali evidenzia la presenza degli Ag virali, la PCR
evidenzia il DNA virale, Elisa e IFI consentono di valutare l> titolo Ab di classe IgM di almeno 4
volte tra il siero della fase acuta e della fase di convalescenza con sieroconversione IgM-IgG.
Lisolamento del virus su colture di fibroblasti umani consente di valutare la presenza delle
cellule giganti con inclusioni nucleari e citoplasmatiche ma richiede tempi lunghi (4 sett.).
La Terapia si basa sulla somministrazione dellaciclovir, ganciclovir (teratogeno) o foscarnet.
Non possibile la profilassi primaria perch il vaccino ancora in fase sperimentale.
Infezioni in corso di Gravidanza
Le infezioni in corso di gravidanza hanno un tasso di incidenza del 4-5%, sono dovute ai
microrganismi del complesso TORCH: Toxoplasma, Other (HBV, HIV), Rosolia, CMV, HSV.
Il feto pi vulnerabile nel I trimestre di gravidanza mentre nel II e III trimestre presenta alcuni
sistemi di difesa cio la barriera placentare che matura al 4 mese e anticorpopoiesi fetale con
produzione di Ab diretti contro virus e miceti, infatti i linfociti B producono IgM intorno alla 20^
settimana soprattutto se stimolati dal virus della rosolia e CMV, mentre gli Ab materni di classe IgG
sono trasmessi al feto mediante un trasporto attivo transplacentare con picco pi alto dopo 4-5 mesi
di gravidanza. Le IgM non riescono ad attraversare la barriera placentare per cui la loro presenza
nel sangue cordale indice sicuro di infezione congenita.
La trasmissione dellinfezione da mamma a feto pu avvenire per via transplacentare durante
la gravidanza ad alto rischio di aborto se avviene nelle prime settimane o di malformazioni fetali,
per via verticale durante il passaggio nel canale del parto, post-partum attraverso il latte materno.
La Toxoplasmosi provocata dal Toxoplasma gondii (sporozoo) parassita endocellulare
obbligato, detto toxoplasma per la tipica forma ad arco o a virgola rovesciata dei trofozoiti,
uninfezione diffusa in tutto il mondo ma nella maggior parte dei casi asintomatica e le forme pi
importanti dal punto di vista clinico sono le infezioni congenite e negli immunodepressi.
Il Ciclo Biologico avviene in 2 ospiti: ciclo sessuato sporogonico nel gatto che lospite
definitivo, ciclo asessuato schizogonico nelluomo, mammiferi e uccelli che sono ospiti intermedi.
Il gatto si infetta quando ingerisce le cisti presenti nei muscoli striati e nel cervello del topo: la cisti
viene digerita dal succo acido gastrico liberando centinaia di tachizoiti che raggiungono le cellule
intestinali dove avviene il ciclo sessuato sporogonico con formazione del macrogamete F e
microgamete M che in seguito a fecondazione danno origine ai gameti, zigote e oocisti che in
seguito a rottura delle cellule epiteliali passano nel lume intestinale con eliminazione attraverso le
feci di ~ 10 milioni di oocisti al giorno per 3 settimane che resistono in terreni umidi e a TC
ambiente dove possono essere ingerite da altri gatti ripetendo il ciclo.
La Trasmissione dellinfezione alluomo pu avvenire per ingestione di carne cruda o poca
cotta contenenti la cisti tissutale, per ingestione di oocisti rilasciate nellambiente dalle feci del
gatto soprattutto attraverso frutta e verdura, per via transplacentare con passaggio dei tachizoiti,
trasfusioni di sangue da donatore in fase acuta con parassitemia, trapianto di organi infetti.
Nello stomaco si ha la digestione della parete cistica con liberazione degli sporozoiti che invadono
le cellule epiteliali intestinali, si moltiplicano dando origine ai merozoiti che si diffondono per via
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linfoematica (parassitemia) nel sistema RE, soprattutto ai linfonodi, parassitando i macrofagi con
formazione dei tachizoiti responsabili della distruzione tissutale con focolai necrotici.
Lorganismo blocca la replicazione dei trofozoiti trasformandoli in bradizoiti con incistamento del
parassita (cisti) nei muscoli striati, occhio e SNC dove resta silente per tutta la vita: tutto ci
favorito dalla risposta immunitaria cellulo-mediata e umorale ecco perch nei pz immunodepressi
si ha la riattivazione del parassita e insorgenza di infezioni disseminate.
Dal punto di vista Clinico la toxoplasmosi asintomatica nel 90% dei casi mentre nel 10% dei
casi si ha un quadro simil-mononucleosico con linfoadenopatia generalizzata con interessamento
dei linfonodi latero-cervicali, occipitali, sovraclaveari, ascellari e inguinali con lieve > di
volume dei linfonodi, febbricola, astenia, raramente epatosplenomegalia.
La Toxoplasmosi congenita secondo il dogma di Sabin non si verifica se le mamme sono
sieropositive cio presentano Ab anti-toxoplasma gi prima della gravidanza mentre il rischio alto
nelle mamme sieronegative a stretto contatto con gatti o che si recano nelle aree endemiche
con infezione primaria in gravidanza, parassitemia elevata tale da favorire il passaggio del
parassita per via transplacentare: il rischio di trasmissione del 25% nel I trimestre ma ad
alto rischio di aborto e malformazioni congenite, 40% nel II trimestre a rischio di morte
intrauterina e infezioni connatali, 60% nel III trimestre con neonato apparentemente sano.
Dal punto di vista Clinico la toxoplasmosi congenita pu manifestarsi alla nascita sotto 3 forme:
forma grave con lesioni cerebrali cio idrocefalia, microcefalia, calcificazione intracranica,
encefalomielite, necrosi zonale cerebrale, lesioni oculari cio corioretinite con grave deficit del
visus fino alla cecit.
forma benigna: corioretinite senza deficit visivo, calcificazioni cerebrali senza danno neurologico.
forma frusta asintomatica ma con test sierologici +.
La Toxoplasmosi negli immunodepressi si manifesta soprattutto con neurotoxoplasmosi cio
meningite, meningoencefalite, encefalite con convulsioni, confusione mentale, letargia, coma,
spesso polmonite interstiziale fino alla morte.
La Diagnosi della toxoplasmosi si basa su una serie di test sierologici nella mamma e nel feto: il
dye test o test del colore di Sabin-Feldman per valutare la presenza di Ab anti-toxoplasma
nel siero del pz (blu di metilene) ormai sostituito dallImmunofluorescenza Indiretta IFI e test
ELISA utili in fase pregravidica e durante la gravidanza per la ricerca nel siero materno degli
Ab anti-toxoplasma IgM e IgG, considerando che le donne sieronegative sono a rischio di
contrarre linfezione durante la gravidanza per cui il controllo sierologico deve essere eseguito
ogni mese fino alla fine della gravidanza. Nelle donne sieropositive importante valutare il titolo
degli Ab di classe IgM e IgG: in caso di infezione acuta si ha la comparsa di IgM che scompaiono
nel giro di 1 anno dopo linizio dellinfezione, mentre le IgG compaiono 1-2 settimane dopo
linizio dellinfezione, raggiungono un titolo elevato in 4^-8^ settimana, poi diminuiscono ma
restano stabili per tutta la vita.
Il test IgG Avidity un test di ultima generazione utile per stabilire se la comparsa delle IgG
antitoxoplasma si deve ad uninfezione recente in gravidanza o prima della gravidanza.
In caso di sospetto di infezione congenita possiamo ricorrere allamniocentesi prima della 18^
settimana, prelevando il liquido amniotico e valutando mediante la PCR la presenza del DNA del
toxoplasma, mentre dopo la 20^ settimana si ricorre alla funicolocentesi prelevando il sangue fetale
dal funicolo ombelicale ed eseguendo lIFI o la tecnica ELISA per la ricerca delle IgM antitoxoplasma nel sangue fetale prodotte dal sistema immunitario fetale per cui la loro presenza
indice di infezione fetale in atto perch rispetto alle IgG non attraversano la barriera placentare.
La Terapia della toxoplasmosi in gravidanza deve essere tempestiva e bisogna monitorare
costantemente la situazione mediante emocromo ogni 10 gg ed ecografie seriate ogni 3-4
settimane poich in caso di malformazioni fetali possibile ricorrere allaborto terapeutico.
Se linfezione viene contratta dalla gestante nelle prime settimane si somministra la spiramicina alla
dose di 3 milioni UI per 3 volte/die fine al termine della gravidanza. Alla 16^ settimana di
gestazione o dopo 4 settimane dallinizio dellinfezione si esegue unamniocentesi con PCR: in
caso di PCR si continua con spiramicina, in caso di PCR+ si ricorre alla pirimetamina alla dose di
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50 mg il primo giorno, 25 mg nei giorni successivi, associata a sulfamidici cio sulfadiazina alla
dose di 3 gr/die in 3 somministrazioni + acido folinico, fino alla fine della gravidanza con pause di 2
settimane ogni 4 settimane di terapia, somministrando durante la pausa la spiramicina.
In caso di toxoplasmosi contratta dopo la 32^ settimana si ricorre a pirimetamina + sulfamidici fino
alla fine della gravidanza.
La Profilassi importante nelle donne sieronegative ma a rischio di infezione: rispetto delle
norme igieniche, non consumare carne cruda, insaccati e uova crude, lavare bene frutta e
verdura, evitare il contatto con i gatti, evitare lavori di giardinaggio.
Le Rickettsie sono batteri appartenenti alla fam. Rickettsiaceae che comprende anche i generi
Coxiella, Rochalimaea ed Ehrlichia: le Rickettsie sono batteri di piccole dimensioni con < 1 m,
dotati di parete cellulare e producono endotossine che li rendono simili ai Gram, immobili, sono
parassiti endocellulari obbligati con tropismo spiccato per le cellule endoteliali vascolari.
Tra le specie patogene abbiamo Rickettsia prowazekii, Rickettsia typhi, Rickettsia rickettsii,
Rickettsia conorii, R. akari e R. tsutsugamushi trasmesse alluomo da vettori artropodi.
La Rickettsia prowazekii responsabile del Tifo Esantematico o petecchiale epidemico
diffuso soprattutto in Africa e bacino del mediterraneo, trasmessa alluomo dal pidocchio
Pediculus humanus, pubis o corporis soprattutto durante le guerre, tra individui sporchi in luoghi
affollati con diffusione della pediculosi. Il pidocchio si infetta succhiando il sangue di un soggetto
malato, le rickettsie si moltiplicano nellintestino del pidocchio, poi il pidocchio trasmette
linfezione in altri soggetti in seguito a puntura, depositando le feci contaminate.
Il pidocchio resta infettato per tutta la vita ma non trasmette linfezione alla progenie per via
transovarica, per cui linfezione si mantiene in natura solo se i pidocchi sani si infettano dalluomo.
Le rickettsie penetrano nella cute attraverso microlesioni da grattamento e provocano una
vasculite con lesione delle cellule endoteliali dei piccoli vasi, fenomeni trombotici e necrotici,
rottura della parete vascolare e piccole emorragie.
Dal punto di vista CLINICO dopo un periodo di incubazione di 8-15 gg, il tifo esantematico
esordisce in modo brusco con febbre alta preceduta da brividi, cefalea, mialgie, malessere
generale. Dopo 4-5 gg si ha la comparsa di un esantema cutaneo maculo-papuloso, petecchiale con
lesioni emorragiche estese e confluenti che interessa prima la parte superiore del torace e la
zona ascellare, poi si estende a tutto il corpo, risparmiando quasi sempre il volto e la regione
palmo-plantare. Nei pz trattati si ha la risoluzione della febbre per lisi intorno alla 2^ settimana con
scomparsa progressiva dellesantema e miglioramento delle condizioni generali del pz anche se le
rickettsie possono sopravvivere in uno stato latente per molti anni nei linfociti favorendo la
riaccensione dellinfezione anche dopo 4-50 anni dallinfezione primitiva, per cui si parla di
malattia Brill-Zinsser con quadro clinico lieve grazie allimmunit acquisita precedentemente.
Nei soggetti non trattati si hanno complicanze per interessamento del microcircolo di vari organi
ed apparati cio congiuntivite con eritema e dolore orbitario, vomito alimentare o stipsi, vomito
centrale da edema cerebrale, encefaliti, splenomegalia, scompenso cardiaco, insufficienza renale
ad alto rischio di mortalit.
La Rickettsia typhi responsabile del Tifo Murino o petecchiale endemico zoonosi trasmessa
dalla pulce murina Xenopsylla cheopis che si infetta dai topi malati e trasmette linfezione in altri
topi (ospite naturale), sporadicamente trasmette linfezione alluomo in seguito a puntura
depositando le feci contaminate da rickettsia con sintomi pi lievi rispetto al tifo esantematico.
La Rickettsia rickettsii responsabile della Febbre Purpurica delle Montagne Rocciose
detta anche tifo da zecche del nuovo mondo perch una zoonosi trasmessa dalla zecca
Dermacentor andersoni (fam. Ixodidae) diffusa negli USA, Canada, Messico e Sud Africa.
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La zecca si infetta succhiando il sangue da animali domestici o selvatici come cani, conigli, lepri e
roditori che rappresentano lospite naturale, occasionalmente trasmette linfezione alluomo in
seguito a puntura, rilasciando a livello cutaneo il microrganismo attraverso la saliva o le feci.
La zecca resta infettante per tutta la vita e pu infettare la progenie per via transovarica.
Rispetto alle altre specie patogene la Rickettsia rickettsii invade il nucleo delle cellule endoteliali e
non il citoplasma, distruggendo le cellule endoteliali rapidamente con fenomeni trombotici e
necrotici diffusi, pi gravi rispetto al tifo esantematico.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 2-6 gg la malattia esordisce in modo
brusco con febbre alta, cefalea grave, artromialgie, poi si ha la comparsa di esantema prima
maculopapuloso poi petecchiale con ecchimosi e lesioni emorragiche che interessano il tronco,
volto, arti compresa la regione palmo-plantare. Tra le complicanze abbiamo encefalite,
epatomegalia, scompenso cardiaco, insufficienza renale, CID fino alla morte.
La Rickettsia conorii responsabile della Febbre Bottonosa o mediterranea detta anche tifo
da zecche del vecchio mondo perch unantropozoonosi diffusa nel bacino del Mediterraneo
(Sicilia, Sardegna), Africa orientale e Asia, trasmessa dalla zecca Riphycephalus sanguineus che
succhia il sangue dal cane infetto e trasmette linfezione alluomo in seguito a puntura. La zecca
resta infettante per tutta la vita e pu infettare le generazioni successive per via transovarica.
Dal punto di vista Clinico la febbre bottonosa si differenzia dalle altre rickettsiosi perch nel punto
di inoculazione si ha la comparsa di unescara nerastra che si stacca lasciando unulcera, associata
a linfoadenopatia regionale. Dopo 3-4 gg compare lesantema maculopapuloso, petecchiale con
emorragie lenticolari che si diffonde dagli arti inferiori a tutto il corpo compresa la regione
palmo-plantare. Nel giro di 2 settimane si ha la scomparsa della febbre e dellesantema cutaneo,
raramente si hanno complicanze emorragiche, miocardite, insufficienza renale e morte.
La Rickettsia akari responsabile della Rickettsialpox o rickettsiosi vescicolare mentre la
Rickettsia tsutsugamushi responsabile del Tifo delle boscaglie o febbre fluviale del
Giappone o Tsu-tsugamushi diffusa in Giappone, Cina, Tibet, India, Sud-Est asiatico che hanno
diversi aspetti in comune: la trasmissione dellinfezione si deve allacaro che ha come ospite
naturale il topo di citt e di campagna rispettivamente da cui si infetta e occasionalmente trasmette
linfezione alluomo mediante puntura rilasciando la saliva contaminata.
Dopo un periodo di incubazione di 1-2 settimane la malattia esordisce con febbre alta preceduta da
brividi, cefalea, artromialgie, poi si ha la comparsa di esantema maculopapuloso al tronco, arti e
volto con papula di colore rosso vivo che si trasforma in vescicola che si essicca formando
unescara nera che si stacca in 20 gg, associata a linfoadenopatia regionale.
La DIAGNOSI delle Rickettsiosi si basa su:
Esame Obiettivo: valutando la presenza delle tipiche lesioni cutanee esantematiche.
Indagini Colturali: le rickettsie sono parassiti endocellulari obbligati per cui crescono nei terreni
cellulari nella membrana allontoidea di uova embrionate di pollo.
Sierodiagnosi: immunofluorescenza indiretta, tecnica immunoenzimatica ELISA e test di
fissazione del complemento con Ag specifici per determinare gli Ab di classe IgG e IgM.
Le rickettsie presentano un Ag solubile gruppo-specifico e un Ag insolubile tipo-specifico che
favoriscono la formazione di Ab agglutinanti, fissanti e neutralizzanti il complemento (agglutinine).
Inoltre importante la reazione di sieroagglutinazione di Weil-Felix, antica ma ancora utile per la
diagnosi, perch le Rickettsie presentano frazioni antigeniche in comune con i ceppi di Proteus
vulgaris OX19 e OX2 e Proteus mirabilis OXK, per cui il siero dei soggetti affetti da Rickettsiosi
in grado di agglutinare i ceppi OX19, OX2, OXK e si parla di reazione di Weil-Felix +:
Rickettsia prowazekii e typhi hanno Ag in comune con il ceppo OX19.
R. rickettsii e conorii hanno Ag in comune con i ceppi OX19 e OX2.
R. tsutsugamushi ha Ag in comune con il ceppo OXK nel 50% dei casi.
R. akari: reazione di Weil-Felix negativa.
La Terapia antibiotica con somministrazione delle tetracicline (doxiciclina) o cloramfenicolo.
La Profilassi si basa sulla lotta contro i vettori artropodi, protezione con stivali, derattizzazione...
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In caso di puntura di zecca non bisogna staccare la zecca o schiacciarla tra le dita per evitare la
rottura del rostro e la contaminazione della ferita ma si blocca la respirazione della zecca con alcol,
cloroformio, etere o acetone e si esegue una leggera trazione sulla testa della zecca con una pinza.
Il Genere Coxiella comprende ununica specie cio Coxiella burnetii responsabile della Febbre Q
dallinglese query cio interrogativo perch inizialmente non si riusc a determinare lagente
eziologico della malattia. Si tratta di un batterio Gram+, endocellulare obbligato, infatti cresce in
terreni cellulari con uova embrionate di pollo ed capace di sopravvivere per settimane
nellambiente rispetto alle rickettsie. La febbre Q una zoonosi che viene trasmessa dal morso di
zecca alle pecore, capre, bovini, dove spesso linfezione asintomatica, occasionalmente viene
trasmessa alluomo per inalazione di polvere contaminata soprattutto nelle stalle, mattatoi,
macellerie, laboratori di analisi, raramente per ingestione del latte poich resistono alla
pastorizzazione, inalazione di derivati animali come pelle e lana, puntura di zecche... per cui
viene considerata una malattia professionale.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 3 settimane la malattia esordisce in
modo brusco con sintomi simil-influenzali cio febbre alta continuo-remittente, inappetenza,
artro-mialgie, bradicardia relativa, cefalea intensa con dolore peri o retrorbitario resistente agli
analgesici, congiuntivite eritematosa con fotofobia. Rispetto alle rickettsiosi non si hanno
esantemi cutanei e le escare, si risolve nel giro di 1-2 settimane anche se nel 15% dei casi la febbre
Q ha un andamento cronico con splenomegalia di consistenza molle, lievemente dolente,
epatomegalia con dolore allipocondrio dx, polmonite interstiziale con tosse secca, raramente
infezioni genito-urinarie, uveiti, meningoencefaliti, placentiti ad alto rischio di aborti o
malformazioni fetali, endocarditi con emocoltura ad alto rischio di mortalit.
La Diagnosi della febbre Q si basa sulla tecnica di fissazione del C, immunofluorescenza
indiretta e test immunoenzimatico ELISA, valutando l> titolo Ab di almeno 4 volte passando dalla
fase acuta alla fase di convalescenza (IgM). La reazione di Weil-Felix .
La Terapia si basa sulla somministrazione di antibiotici ad attivit endocellulare come tetraciclina
(doxiciclina), cloramfenicolo per 2 settimane soprattutto in presenza di endocardite.
I batteri del genere Rochalimaea sono stati inseriti nella fam. Bartonellaceae, genere Bartonella,
tra cui abbiamo le specie Bartonella quintana, henselae e bacilliformis.
La Bartonella quintana responsabile della Febbre Volinica o febbre delle trincee
cosiddetta perch era molto diffusa nei soldati durante la I e II guerra mondiale, trasmessa alluomo
dal pidocchio Pediculus humanus che si infetta pungendo luomo e trasmette la malattia ad altri
individui mediante le feci, provocando delle epidemie.
Dopo un periodo di incubazione di 10-30 gg esordisce con febbre alta, ricorrente con fase di
piressia di 48 h alternata ad una fase di apiressia di 4-5 gg, cefalea, mialgie e comparsa di un
esantema maculopapuloso fugace al tronco e splenomegalia. Dopo la guarigione il microrganismo
pu persistere nel sistema monocito-macrofagico per anni e determinare le recidive.
La Diagnosi si basa sulla reazione di fissazione del C mentre la reazione di Weil-Felix .
La Terapia avviene con le tetracicline (doxiciclina).
La Bartonella henselae responsabile della Malattia da Graffio di Gatto (CSD o Cat Scratch
Disease) cosiddetta perch linfezione viene trasmessa alluomo dal graffio del gatto che non
presenta alcun segno di malattia. Dopo alcuni giorni dal graffio si ha la comparsa di una papula
eritematosa di 2-6 mm di che evolve in vescicola e alcune volte in escara, dopo 2 settimane si ha
febbre, malessere, cefalea, anoressia e linfoadenopatia regionale con interessamento dei
linfonodi ascellari, latero-cervicali, sottomandibolari, inguinali con linfonodi duri e dolenti,
possono andare in contro a suppurazione con fuoriuscita di materiale purulento attraverso tragitti
fistolosi, fino alla guarigione con persistenza di piccole cicatrici.
La Diagnosi avviene mediante la reazione intradermica con Ag specifico osservando la comparsa
entro 72h dallinoculazione di un infiltrato di 5 mm di con eritema cutaneo, colorazione di
Warthin-Starry evidenzia il batterio nelle lesioni cutanee.
La Terapia avviene con cefalosporine, fluorochinoloni, drenaggio o asportazione dei linfonodi pi
voluminosi.
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Il SNC normalmente protetto da eventi traumatici, infiammatori e tossici (farmaci) dalla scatola
cranica, liquido cefalo-rachidiano, barriera emato-encefalica (BEE) che separa il SNC dalla
circolazione sistemica e assenza del sistema di drenaggio linfatico.
Inoltre il tessuto cerebrale circondato dalle meningi cio pia madre e aracnoide che costituiscono
le leptomeningi e la dura madre (pachimeninge): tra aracnoide e pia madre c lo spazio
subaracnoideo che contiene il liquor, prodotto dai plessi corioidei fino a 500 ml/die e riassorbito nel
midollo spinale soprattutto a livello della cauda equina.
Le Meningiti sono malattie infiammatorie delle meningi e spazio subaracnoideo distinte dal punto
di vista clinico in meningiti acute, subacute o croniche, dal punto di vista eziologico in meningiti da
batteri, virus, miceti, raramente da protozoi (toxoplasma, malaria) ed elminti oppure si tratta di
forme asettiche da farmaci e varie sostanze chimiche.
Inoltre lanalisi del liquor prelevato mediante rachicentesi o puntura lombare, permette di fare
una distinzione tra meningiti a liquor limpido e torbido.
In condizioni normali il liquor chiaro, incolore, ad acqua di roccia che zampilla, con contenuto
3
cellulare pari a 0,5/mm soprattutto linfociti, [ ] proteine pari a 15-45 mg/dl cio > a quella
plasmatica poich sono proteine con PM di 60000 kD che non riescono a superare la BEE, [ ]
glucosio pari a 40-80 mg/dl cio < a quella plasmatica e diminuisce ulteriormente in caso di
meningite in seguito alla fermentazione degli zuccheri da parte dei batteri e alterazioni della BEE
con deficit dei sistemi di trasporto del glucosio negli spazi subaracnoidei.
meningiti a liquor limpido: da virus, micobatteri, brucelle, leptospirosi, Treponema pallidum,
miceti, caratterizzate da liquor limpido, trasparente o lievemente opaco, iperteso, con lieve
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pleiocitosi neutrofila 500 mm3, iperprotidorrachia, [glucosio] normale o lievemente <. In caso
di meningite virale si ha pleiocitosi neutrofila nelle prime 24h, poi linfocitaria.
meningiti a liquor torbido: meningiti batteriche acute con liquor grigiastro o giallo-verdastro,
iperteso, pleiocitosi con leucociti > 1000/mm3, soprattutto PMN, iperprotidorrachia (> proteine:
albumina plasmatica, -globuline), ipoglicorrachia (< glucosio).
Le Meningiti Batteriche Acute nell80% dei casi sono dovute a Neisseria meningitidis o
Meningococco, poi a Streptococcus pneumoniae o Pneumococco, Haemophilus influenzae sierotipo
b (Hib), Streptococcus pyogenes di gruppo B, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus ed
epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Listeria monocytogenes:
neonati con et 2 mesi: sono frequenti le meningiti da Enterobacteriaceae (E. coli) e da
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favorito da traumi cranici penetranti o infezioni chirurgiche oppure per via ematogena in caso
di fenomeni tromboembolici settici, endocarditi, ascessi polmonari, empiema pleurico...
Dal punto di vista Clinico lascesso cerebrale si manifesta con cefalea, sonnolenza, confusione,
crisi epilettiche, disturbi focali sensitivi o motori, alterazioni del linguaggio, ipertensione
endocranica con sintomi di meningismo e febbre, variabili a seconda della sede colpita.
La TAC e RMN con m.d.c. evidenziano unarea ipodensa circondata da edema che non assume il
m.d.c. e la capsula. Si osservano anche i seni paranasali e la mastoide.
La Terapia antibiotica con penicillina G o cefalosporine con eventuale aspirazione chirurgica del
pus che viene sottoposto ad esame colturale per la diagnosi eziologica.
Malattia di Lyme, Leptospirosi
La Malattia di Lyme una zoonosi trasmessa alluomo dalle zecche (Ixodes), causata da Borrelia
burgdorferi (fam. Treponemataceae) spirocheta individuata per la prima volta in USA nella contea
di Old Lyme nel 1975, mentre in Italia sono stati segnalati diversi casi in Liguria e Friuli Venezia
Giulia, soprattutto nei cacciatori, campeggiatori, abitanti dei boschi.
La malattia di Lyme caratterizzata da 3 stadi evolutivi in assenza di terapia:
I stadio: nella sede di penetrazione delle borrelia si ha la comparsa del tipico eritema cronico
migrante cio un esantema maculo-papuloso a livello della coscia, inguine o ascelle che raggiunge
un di 20-30 cm con bordi rilevati eritematosi, area centrale pallida con cute dura, calda,
lievemente dolente, scompare dopo ~ 4 settimane oppure persistono delle piccole chiazze rosse di
2-3 cm di . Spesso si ha linfoadenopatia regionale e sintomi generali cio malessere, astenia,
brividi, febbre, cefalea, artromialgie che si risolvono nel giro di qualche settimana.
II stadio: dopo alcune settimane o mesi dallesordio si ha uninfezione disseminata con turbe del
ritmo e conduzione A-V, miocardite, pericardite acuta, dolori muscolari e articolari da artrite
monoarticolare migrante delle grandi articolazioni (ginocchio, anca, spalla), meningite a liquor
limpido con cefalea, rigidit nucale, nausea, vomito, malessere, pleiocitosi linfocitaria,
iperprotidorrachia e glicorrachia normale, paralisi del nervo facciale, neuropatia periferica.
III stadio: nel 60% dei soggetti non trattati, dopo alcuni mesi o anni dallesordio, si ha la
comparsa di poliartriti croniche migranti con lesioni erosive delle piccole e grandi articolazioni
ed encefalomielite cronica demielinizzante progressiva con turbe della memoria, comportamento
e del ciclo sonno-veglia con astenia intensa, cute scleroatrofica, violacea (acrodermatite cronica).
La Diagnosi si basa sulla tecnica ELISA per la ricerca nel siero e liquor di Ab specifici
antiborrelia di classe IgM in fase acuta e IgG in fase tardiva confermati con Western-Blot,
anche se la PCR pi utile per la diagnosi precoce (DNA). Inoltre esame del liquor, TC, RMN,
biopsia lesioni cutanee con esame citoistologico, Rx articolare e biopsia membrana sinoviale.
La Terapia deve essere tempestiva con doxiciclina, amoxicillina nelle fasi iniziali, penicillina G o
cefalosporine di 3^ generazione (ceftriazone) nelle fasi avanzate.
La Leptospirosi una antropozoonosi causata da Leptospira interrogans icterohaemorrhagiae,
pomona o bataviae cio spirochete Gram con forma a bastoncino stretto e lungo, avvolto a spirale,
mobili, aerobi stretti. Il serbatoio dellinfezione rappresentato dal ratto per Leptospira
icterohaemorrhagiae, maiale per L. pomona, topo delle risaie per L. bataviae oppure cani, gatti,
bovini, equini dove le leptospire si riproducono a livello dei tubuli renali e sono eliminate con le
urine in quantit notevoli, inquinando il terreno, acque stagnanti, risaie, sopravvivendo a 25C, in
aerobiosi. La trasmissione dellinfezione alluomo avviene accidentalmente per contatto tra la
cute e acqua contaminata come nei pescatori che restano a lungo a piedi nudi in acqua.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 1-2 settimane si ha la fase setticemica
dovuta allinvasione ematica da parte delle leptospire con febbre alta preceduta da brividi,
cefalea, mialgie intense e diffuse, artralgie, anoressia, nausea, vomito, iperemia congiuntivale.
La Leptospira icterohaemorrhagiae provoca la leptospirosi ittero-emorragica o morbo di
Weil con interessamento di fegato e reni cio epatomegalia, ittero a iperbilirubinemia diretta,
lieve > transaminasi e fosfatasi alcalina, oligoanuria, proteinuria, ematuria, > progressivo
dellazotemia e creatininemia. Nei casi favorevoli si ha la risoluzione della febbre per lisi nel giro
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di 2-3 settimane, regressione dellittero e dellinsufficienza renale, mentre nei casi pi gravi si ha
insufficienza epatica con ittero ingravescente, turbe della coagulazione, disturbi del sensorio fino al
coma, insufficienza renale con anuria, emorragie cutanee petecchiali, congiuntivali, epistassi,
enterorragie, insufficienza respiratoria, turbe del ritmo e conduzione, arresto cardiaco e morte.
La Leptospira pomona provoca una meningite asettica a liquor limpido con cefalea, vomito,
rigidit nucale, pleiocitosi linfocitaria, iperprotidorrachia, glicorrachia normale.
La Diagnosi nella fase acuta si basa sullemocoltura e test ELISA con comparsa di IgM mentre
dopo 2-3 settimane sono utili lurinocoltura, esame colturale del liquor.
La Terapia avviene mediante la doxiciclina, penicillina G, ampicillina, amoxicillina.
Tetano e Botulismo
Il Tetano una grave tossinfezione dovuta al Clostridium tetani (fam. Bacillaceae) bacillo
Gram+, anaerobio obbligato, mobile per la presenza di numerose ciglia, privo di capsula, presenta
una spora polare che gli conferisce una forma a bacchetta di tamburo o racchetta: le spore sono
molto resistenti agli agenti chimico-fisici e sono distrutte solo ad una T 120C.
Il tetano diffuso nelle zone rurali, paesi in via di sviluppo dove la popolazione non sottoposta a
vaccinazione con mortalit pari al 30-40% dei casi, mentre nei paesi occidentali la malattia si
manifesta nei soggetti non ancora vaccinati (immigrati), soggetti anziani con deficit delle difese
immunitarie, tossicodipendenti per inoculazione di sostanze usate per il taglio delleroina (chinina).
Il serbatoio naturale del Clostridium tetani rappresentato dagli animali soprattutto cavalli e
pecore, che eliminano le spore attraverso le feci contaminando i terreni, dove resistono in
condizioni di anaerobiosi per molti anni, per cui si tratta di un batterio tellurico che penetra
nellorganismo attraverso ferite lacero-contuse da arma da fuoco con necrosi tessutale e
anaerobiosi, puntura di aghi, spilli e chiodi, ustioni, infezione della ferita ombelicale in caso di
aborti clandestini o parto non assistito con tetano neonatale, infezione del canale del parto con
tetano puerperale, tetano postoperatorio per infezione della cute nella sede di incisione o sutura
eseguita con cutgut non sterile.
Le spore penetrano nellorganismo e si trasformano nelle forme vegetative che elaborano la tossina
tetanica o tetanospasmina, potente neurotossina dotata di tropismo spiccato le placche
neuromuscolari e SNC a livello dei nuclei del bulbo e del ponte dove si lega in modo irreversibile
ai gangliosidi di membrana delle sinapsi nervose scatenando la sintomatologia.
Dal punto di vista Clinico dopo un periodo di incubazione di 3-15 gg la malattia esordisce con il
trisma facciale con ipertonia dei muscoli masseteri, rigidit della mandibola, incapacit di
aprire la bocca, retrazione delle commessure labiali, contrazioni dei muscoli orbicolari
dellocchio e frontali con tipica espressione con sorriso fisso e sopracciglia sollevate (riso
sardonico). Poi si ha linteressamento dei muscoli faringei con disfagia, del collo con rigidit
nucale, muscoli dorsali, paravertebrali con inarcamento del tronco e iperestensione degli arti
(opistotono), muscoli addominali con addome a barca, muscoli laringei con crisi di asfissia,
muscoli toracici con arresto respiratorio, muscoli vescicali con ritenzione urinaria. La crisi
spastica pu durare diversi minuti, associata a dolore, cianosi, febbre alta fino a 40-41C,
sudorazione profonda, polso piccolo e frequente, riflessi osteotendinei accentuati.
Il pz va in contro a morte per insufficienza respiratoria, arresto cardiaco, polmoniti ab ingestis.
La guarigione non lascia nessuna immunit.
La Diagnosi si basa sullanamnesi valutando la modalit di contagio e sullesame obiettivo
valutando il quadro clinico tipico del tetano.
La Profilassi si basa sul vaccino combinato antidifterite, antitetanico, antipertosse DTP che in
Italia obbligatorio dal 1968 nellinfanzia, costituito dalla anatossina inattivata somministrata in 4
dosi: al 3 mese, 4-5 mese, 10-12 mese, 6 anno. Il vaccino obbligatorio in alcune categorie a
rischio cio agricoltori, allevatori di bestiame, militari, eseguendo richiami ogni 5 anni, con
protezione per 8-10 anni.
In caso di lesione sospetta i soggetti che hanno fatto il richiamo da pi di 5 anni hanno bisogno di
unaltro richiamo, i soggetti che non sono stati mai vaccinati sono sottoposti a immunoprofilassi
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passiva con Ig umane antitetaniche per via i.m. in 2 dosi di 3000-6000 UI per neutralizzare la
tossina tetanica libera poich il legame tossina-SNC irreversibile per cui la tossina pu essere
neutralizzata solo prima che avvenga tale legame + 1^ dose del vaccino antitetanico, mentre la 2^ e
La Profilassi si basa sulla corretta conservazione degli alimenti, riscaldamento a 120C prima
dellinscatolamento, bollitura per 20 min. prima del consumo.
Sepsi e Shock Settico
La Sepsi o Setticemia una sindrome sistemica dovuta alla diffusione di batteri e tossine nel
circolo ematico, mentre la batteriemia indica la presenza di batteri nel sangue con emocolture +.
Si parla di shock settico in caso di sepsi con deficit circolatorio severo, ipotensione arteriosa
marcata e refrattaria alla terapia con ipoperfusione severa di organi e tessuti fino alla sindrome da
insufficienza multiorgano MOF (multiple organ failure).
Dal punto di vista EZIOLOGICO le sepsi pi importanti e frequenti sono quelle di natura batterica
da batteri Gram come E. coli, Klebsiella, Salmonella, Enterobacter, Serratia, Proteus,
Pseudomonas, Bacteroides, Neisseria meningitidis, batteri Gram+ come Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus -emolitico di gruppo A, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae.
Tra i Fattori di Rischio abbiamo luso scorretto e indiscriminato di antibiotici ad ampio spettro
dazione, mancato rispetto delle norme di asepsi come in caso di uso di cateteri urinari e
vascolari non sterili a lungo termine, uso a scopo diagnostico o terapeutico di strumenti
invasivi non sterili, immunodepressione da diabete mellito scompensato, AIDS, terapia
immunosoppressiva e corticosteroidea protratta nel tempo, pz politraumatizzati, ustioni gravi
ed estese, perforazione gastro-intestinale con peritonite e addome acuto in caso di ulcera
peptica, occlusione intestinale, infarto intestinale, appendicite acuta, colecistite acuta,
diverticolite acuta, deiscenza anastomosi gastro-intestinali, pancreatite acuta necrotico
emorragica, infezioni vie urinarie, endocarditi, trapianti dorgano.
La sepsi e lo shock settico sono contratte in ambiente ospedaliero nei 2/3 dei casi, rappresentando la
principale causa di morte nei reparti di terapia intensiva, dal 40 al 90% dei casi.
I batteri attraverso il sangue si diffondono nellorganismo rilasciando tossine (LPS) ed enzimi che
insieme alle citochine proinfiammatorie (TNF, IL-1, 2, 6, 8), radicali liberi dellO2 ed enzimi
proteolitici rilasciati dai fagociti mononucleati e PMN, e ai metaboliti derivanti dal
metabolismo dellacido arachidonico (PG, LT, TX), vanno a provocare delle gravi alterazioni della
microcircolazione con < resistente vascolari periferiche, ipotonia vascolare, ipotensione
arteriosa con ipoperfusione tissutale severa e ipossia degli organi vitali cio cuore, polmoni,
cervello, reni, a cui si associano le alterazioni della coagulazione e fibrinolisi con aggregazione
piastrinica, formazione di trombi fino alla CID.
Inoltre a livello della macrocircolazione si ha prima la fase iperdinamica o calda (reversibile) con
cute calda e arrossata da vasodilatazione, < resistenze vascolari periferiche e stravaso di
liquidi negli spazi perivascolari, ipotensione arteriosa nonostante la portata cardiaca sia elevata.
Nel giro di 24 h si passa alla fase ipodinamica o fredda (irreversibile) con cute fredda e pallida,
insufficienza miocardica severa, < contrattilit miocardica, < ritorno sangue venoso al cuore
da paralisi vascolare e sequestro di sangue a livello splancnico con < portata cardiaca, ipovolemia,
ipotensione arteriosa refrattaria alla terapia, ipoperfusione tessutale e acidosi metabolica.
Dal punto di vista CLINICO in genere la sepsi esordisce in maniera brusca con febbre alta
preceduta da brividi, tachicardia con frequenza cardiaca > 90 batt/min, frequenza respiratoria
> 20 atti/min cio iperventilazione o tachipnea per compensare lalcalosi respiratoria cio
lipossiemia, pallore, cianosi, cute fredda e sudata, fino allo shock settico con ipotensione
arteriosa profusa con Pa sistolica < 90 mmHg, polso piccolo e frequente, dispnea, fino alla
Sindrome da Insufficienza Multiorgano MOF con disfunzione progressiva di pi organi ad alto
rischio di mortalit pari al 40-90% dei casi nelle prime 48h dallinsorgenza della sindrome:
insufficienza respiratoria acuta fino allARDS nel 25-50% dei pz con sepsi in seguito a lesioni
endoteliali con > permeabilit capillare, accumulo di liquidi negli alveoli con edema polmonare
non cardiogeno, deficit degli scambi gassosi con ipossiemia refrattaria allossigenoterapia (PaO2
< 60 mmHg), fino a ipercapnia e acidosi respiratoria, mentre lRx torace evidenzia infiltrati
radiopachi diffusi interstiziali e alveolari.
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insufficienza renale da ipotensione e ipoperfusione renale con necrosi tubulare acuta con
contrazione della diuresi cio oligo-anuria, iperazotemia, proteinuria.
insufficienza epatica da necrosi epatocellulare con ittero e ipoglicemia da deficit della
gluconeogenesi e deplezione della riserva epatica di glicogeno.
manifestazioni del SNC cio disorientamento temporo-spaziale, confusione mentale e coma.
CID: coagulopatia da consumo di piastrine e fattori della coagulazione con manifestazioni
trombotico-emorragiche, petecchie cutanee che non scompaiono con la digitopressione, mortale.
La DIAGNOSI si basa su:
Emocoltura: da eseguire prima di iniziare la terapia antibiotica, importante per la ricerca dei
batteri responsabili della sepsi, deve essere ripetuta varie volte durante la giornata soprattutto
durante laccesso febbrile con esame + nel 40-70% dei pz con shock settico conclamato.
Lantibiogramma importante per la scelta dellantibiotico pi appropriato.
Indagini Laboratorio: leucocitosi neutrofila spiccata (30000/mm3), in caso di CID si ha
piastrinopenia grave, << fibrinogeno, > PT e PTT, presenza prodotti di degradazione della fibrina.
Emogasanalisi: alterazioni dellequilibrio acido-base cio alcalosi respiratoria nelle fasi iniziali
caratterizzata da < PaCO2 da iperventilazione, ipocapnia e pH ematico > 7.40, e acidosi
metabolica nelle fasi avanzate con ipossiemia refrattaria allossigenoterapia, pH ematico < 7.40,
PaCO2 < 40 mmHg, [HCO3] < 20 mEq/l.
Rx Torace e Addome senza m.d.c., Ecografia, TAC: focolaio da cui originata la sepsi.
La TERAPIA deve essere tempestiva per evitare linsorgenza dellinsufficienza multiorgano:
controllo dellinfezione primitiva mediante antibiotici ad ampio spettro dazione per via e.v. cio
Cefalosporine di II e III generazione associate ad un aminoglicoside (gentamicina, neomicina,
streptomicina) che potenzia leffetto dellantibiotico primario, oppure -lattamici ad ampio spettro
nei pz immunocompetenti e adulti come limipenem, oppure antibioticoterapia mirata in base ai
risultati dellemocoltura e antibiogramma.
eliminare il focolaio di origine dellinfezione mediante intervento chirurgico, drenaggio di eventuali
ascessi, sostituzione di cateteri endovascolari o vescicali.
nutrizione per via parenterale totale, ossigeno-terapia, correzione dellequilibrio acido-base con
bicarbonato di Na+ in caso di acidosi metabolica fino alla normalizzazione del pH ematico.
terapia anticoagulante con eparina alla dose iniziale di 5000-7000 U per via e.v., poi alla dose di
1000-1500 U allora in infusione continua, associato a plasma fresco congelato.
Endocarditi Infettive
La batteriemia si deve allinvasione del sangue da parte dei microrganismi come nei
tossicodipendenti o in seguito alluso di strumenti invasivi a scopo diagnostico o terapeutico
contaminati dai batteri presenti sulla cute, nellambiente o veicolati dal personale sanitario
ecco perch negli ultimi anni si registrato un netto > dellincidenza della endocarditi ospedaliere
da microrganismi opportunisti, come in caso di:
manovre odontostomatologiche: estrazione dentaria, tonsillectomia e chirurgia periodontale,
favoriscono il passaggio in circolo degli Streptococchi viridanti cio mutans, mitis, sanguis e
salivaris che normalmente vivono nel cavo orofaringeo.
manovre urologiche: catetere urinario, prostatectomia con urine infette, prostatite batterica.
manovre gastrointestinali: biopsie.
manovre ginecologiche: parto cesareo, aborto spontaneo, raschiamento uterino, infezione dei
dispostivi intrauterini IUD (spirale).
manovre cardiovascolari: catetere venoso centrale, impianto di protesi valvolari e pacemaker.
ventilazione meccanica assistita, nutrizione parenterale totale...
Limpianto del batterio a livello dellendocardio favorito sia da lesioni cardiache preesistenti
sia dalla propriet adesive di alcuni batteri, come lo Staphylococcus epidermidis che aderisce
mediante lo slime e gli Streptococchi viridanti che aderiscono mediante polisaccaridi extracellulari
(destrani, levani) favorendo la formazione di vegetazioni che sono le lesioni anatomo-patologiche
tipiche dellendocardite dovute alla deposizione di fibrina e piastrine che proteggono i batteri dai
fagociti e antibiotici, favorendone la sopravvivenza e proliferazione allinterno della vegetazione
stessa. La vegetazione pu essere unica o multipla, di dimensioni variabili da pochi mm ad
alcuni cm, nel 90% dei casi localizzata nel cuore di sx lungo la linea di chiusura dei lembi
valvolari, a livello del versante ventricolare delle valvole semilunari aortiche e sul versante
atriale dei lembi valvolari mitralici, oppure si formano sullendocardio parietale o sulle protesi
valvolari, mentre le endocarditi di dx sono pi rare con interessamento della valvola tricuspide o
della valvola polmonare, frequente soprattutto nei tossicodipendenti e portatori di protesi.
Nellendocardite acuta la vegetazione di tipo distruttiva con necrosi suppurativa del lembo
valvolare, ulcerazione, perforazione o aneurismi nel lembo stesso o nel seno di Valsalva, fino ad
interessare le corde tendinee e muscoli papillari con rischio di rottura, allanello valvolare con
formazione di ascessi, miocardio, pericardio, setto interventricolare.
Nellendocardite subacuta i processi distruttivi sono meno evidenti perch i batteri sono meno
aggressivi e perch spesso insorgono su valvole gi lesionate, ispessite e sclerotiche, dove si
formano i trombi nel cui interno restano intrappolati i batteri.
Dal punto di vista Clinico le endocarditi acute esordiscono in modo brusco con febbre alta
preceduta da brividi, sudorazioni profuse notturne, astenia, anoressia mentre lauscultazione
cardiaca evidenzia la comparsa di soffi o lalterazione dei soffi preesistenti.
Nelle endocarditi subacute la febbre remittente < 39C, si ha perdita di peso, pallore,
artromialgie, epatosplenomegalia, petecchie cutanee, noduli di Osler.
Le vegetazioni sono friabili per cui il flusso ematico pu determinare il distacco di emboli settici
che vengono immessi nella grande o piccola circolazione a seconda che si tratti di endocardite sx o
dx, provocando gravi Complicanze: lo scompenso cardiaco rappresenta la complicanza pi
frequente (70%) e la principale causa di morte, soprattutto nei pz con endocardite infettiva aortica
e distruzione dellapparato valvolare, miocardite con turbe del ritmo e della conduzione, IMA in
seguito al distacco di emboli dalla valvola aortica e occlusione delle coronarie, raramente
pericardite, perforazione valvolare, rottura del cuore.
A livello cerebrale si hanno attacchi ischemici transitori (TIA) con perdita di coscienza, ictus da
embolia dellarteria cerebrale media, aneurismi dei vasa vasorium ad alto rischio di rottura con
emorragie e morte nell80% dei casi.
Inoltre embolia dellarteria centrale della retina con cecit omolaterale improvvisa (amaurosi
retinica), emorragie retiniche a fiamma o macchie di Roth, embolia dei vasi renali con infarto,
glomerulonefrite focale o diffusa con ematuria microscopica e insufficienza renale grave,
embolia della.m.s. con ischemia, infarto intestinale e addome acuto, infarto splenico con
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splenomegalia e dolore intenso, embolie dei vasi superficiali o profondi degli arti inferiori con
claudicatio e gangrena tali da richiedere lamputazione dellarto.
In caso di endocardite dx si pu avere embolia polmonare con febbre alta di tipo settica, dolore
toracico di tipo pleurico, intenso.
Inoltre si possono avere manifestazioni cutaneo-mucose da vasculiti e microemboli cio emorragie
petecchiali della cute e mucosa orale, faringea e congiuntivale, noduli di Osler cio papule
sottocutanee dolorose, di colore rosso vivo, localizzati in sede periungueale che si hanno nel 1025% dei casi delle forme subacute, lesioni di Janeway cio piccole macchie emorragiche o
eritematose sul palmo delle mani e pianta dei piedi che si hanno nel 5% dei casi delle forme acute.
La Diagnosi si basa su:
Emocoltura: nelle endocarditi acute sono necessarie 3-4 emocolture eseguite a distanza di 15
minuti tra loro con risultati + nel 90-95% dei casi, tenendo conto che la batteriemia persistente e
non intermittente come nella sepsi dove necessario eseguire il prelievo durante lascesso febbrile.
Se il pz ha assunto antibiotici prima del prelievo lemocoltura pu risultare , per cui si ricorre ai
sistemi ARD cio flaconi contenenti delle resine capaci di assorbire gli antibiotici assunti dal pz.
Ecocardiografia bidimensionale transesofagea: consente di osservare le vegetazioni valvolari
o parietali anche di piccole dimensioni, di valutare lentit delle lesioni valvolari e modificazioni
emodinamiche, associata allRx torace, TAC e Scintigrafia per un eventuale intervento chirurgico.
Indagini di Laboratorio: parametri aspecifici cio > VES e leucocitosi neutrofila nella forma
acuta, anemia normocromica normocitica lieve-moderata nelle forme subacute, presenza del FR,
ICC e crioglobuline (RAA), ematuria e proteinuria allanalisi delle urine.
La Terapia si basa sulla somministrazione precoce degli antibiotici per via parenterale, ad alte dosi
e per lunghi periodi di tempo per sterilizzare completamente la vegetazione:
endocardite da S. aureus: ampicillina + gentamicina, mentre in caso di ceppi resistenti si usa la
vancomicina + rifampicina che ha azione intracellulare e penetra facilmente nelle vegetazioni.
Streptococco viridante: penicillina G + streptomicina, eritromicina nei pz allergici alle penicilline.
endocardite da Enterococco: penicillina G + gentamicina.
endocardite da funghi: amfotericina B.
La chirurgia indicata in caso di endocarditi resistenti alla terapia medica con batteriemia
persistente, complicanze come scompenso cardiaco moderato o grave, distruzione valvolare...
La Profilassi antibiotica indicata in tutti i pz portatori di valvulopatia e protesi valvolari
prima di interventi sul cavo orale, vie respiratorie, apparato gastrointestinale e urogenitale.
Brucellosi
La Brucellosi una malattia infettiva a decorso acuto, subacuto o cronico provocata da batteri del
genere Brucella, fam. Neisseriaceae, dal nome del medico inglese Bruce che la scopr per la prima
volta a Malta nel 1887, ecco perch si parla di febbre maltese o febbre mediterranea perch
diffusa da secoli nel bacino del mediterraneo o febbre ondulante dal punto di vista clinico.
Le Brucelle sono batteri Gram, asporigeni, acapsulati, immobili, anaerobi obbligati, molto esigenti
infatti crescono in terreni di coltura arricchiti come lagar-fegato, sono sensibili al pH acido gastrico
e al calore infatti sono uccisi con la pastorizzazione del latte.
La brucellosi una zoonosi cio uninfezione che colpisce gli animali e occasionalmente luomo
per ingestione di latte crudo o derivati freschi, non fermentati come ricotta e mozzarella perch i
latticini contrastano lazione del succo acido-gastrico, proteggendo la Brucella, oppure per via
transcutanea attraverso ferite cutanee, per via aerea o congiuntivale con ingresso della brucella
presente nel terreno, polvere o acqua. Per cui la brucellosi una malattia rurale e professionale
diffusa nei pastori, stallieri, contadini, macellai, veterinari e personale di laboratorio. Tra le specie
patogene per luomo pi importanti abbiamo:
Brucella abortus bovis: colpisce i bovini dove in genere linfezione oligosintomatica mentre
spesso nelle femmine gravide la brucella altera la circolazione placentare con conseguente aborto
ed eliminazione del batterio mediante la placenta, secrezioni vaginali, urine e feci con diffusione
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dellinfezione negli altri animali. Nelle mucche spesso la brucella provoca una mastite cronica
eliminando il batterio con il latte per anni o per tutta la vita e trasmissione dellinfezione ai vitelli.
Brucella suis: diffusa nel Nord America dove colpisce il maiale con infezione simile a quella dei
bovini anche se laborto meno frequente.
Brucella melitensis: diffusa nel Bacino del Mediterraneo, colpisce soprattutto la capra,
raramente le pecore con infezione oligosintomatica oppure provoca infertilit.
Brucella canis: meno importante, viene trasmessa dal cane.
Dal punto di vista Patogenetico le brucelle sono batteri endocellulari, si moltiplicano nelle cellule
del SRE cio linfonodi, midollo osseo, milza e fegato provocando una reticolo-endotelite
granulomatosa con formazione di granulomi ricchi di linfociti, plasmacellule, cellule epitelioidi,
cellule giganti e cellule di Langhans, senza necrosi caseosa a differenza della TBC.
Dal punto di vista CLINICO dopo un periodo di incubazione di 2-3 settimane la brucellosi si
manifesta con brividi e febbre intermittente di tipo ondulante con alternanza tra periodi febbrili e
periodi di apiressia che in assenza di terapia persistono per mesi o anni, astenia intensa,
sudorazione profusa in genera notturna con tipico odore di fieno bagnato (stalle), mialgie,
artralgie da artrite poliarticolare asimmetrica localizzata alle ginocchia, anca e cingolo scapolare,
cefalea, anoressia e calo ponderale. Allesame obiettivo si pu apprezzare una splenomegalia
modesta di consistenza molle, epatomegalia con dolenzia alla palpazione, linfoadenopatia con
> di volume dei linfonodi soprattutto ascellari e latero-cervicali, indolenti, non confluenti e di
consistenza molle. La guarigione si ha in 2-3 settimane, alcune volte si hanno delle Complicanze:
spondilite: infiammazione delle articolazioni del rachide con schiacciamento dei dischi
intervertebrali, dolore intenso, spesso associata a coxite (artrosi anca), sacroileite fino allinvalidit.
neurobrucellosi: meningoencefalite a liquor limpido con papilledema, ipertensione
endocranica, ascessi cerebrali multipli, lesione del III, IV e VI nervo cranico con gravi danni
oculari cio neurite retrobulbare, atrofia ottica e oftalmoplegia.
endocardite: rappresentava la principale causa di morte in era preantibiotica.
colecistite, epatite granulomatosa con ittero, >> fosfatasi alcalina e lieve > transaminasi.
orchio-epididimite con tumefazione del testicolo ed epididimo, dolore intenso, senza sterilit,
pielonefrite, prostatite, salpingite, cervicite.
splenomegalia con ipersplenismo, sequestro e lisi dei globuli rossi con anemia emolitica.
La DIAGNOSI della brucellosi avviene mediante emocoltura, urinocoltura, mielocoltura cio
esame colturale del midollo osseo prelevato con puntura sternale o dalla cresta iliaca, e
soprattutto sierodiagnosi con reazione di sieroagglutinazione di Wright con Ag specifici di
brucelle uccise osservando la presenza delle IgM in fase acuta e IgG in caso di guarigione.
Alcune volte si hanno falsi negativi dovuti al fenomeno della prezona cio la sieroagglutinazione si
verifica nelle prime provette dove il siero meno concentrato rispetto alle ultime provette oppure
alla formazione di Ab monovalenti o incompleti cio lAb presenta solo 1 sito di legame per 2
determinanti Ag, formando complessi bimolecolari solubili. In tal caso si ricorre allartificio di
Coombs: aggiungiamo al complesso Ag-Ab un siero anti-globuline umane estratto dal coniglio in
grado di reagire con gli Ab bivalenti che si legano ciascuno a due complessi Ag-Ab con reazione +.
La diagnosi di conferma avviene con metodi radioimmunologici ed immunoenzimatici.
La prova intradermica alla melitina con reazione di ipersensibilit ritardata non utile perch
indica solo il contatto con la brucella.
La TERAPIA si basa sul riposo a letto, analgesici contro i dolori muscolo-articolari, antibiotici per
< il rischio di recidive cio doxiciclina o tetraciclina per 4 settimane + streptomicina per 2 settimane.
La Profilassi avviene mediante la vaccinazione del bestiame e pastorizzazione del latte, mentre il
vaccino umano usato solo nei paesi dellex-URSS, Cina e Francia nelle categorie professionali a
rischio, conferendo una protezione per un periodo di ~ 2 anni.
Infezioni Ospedaliere o Nosocomiali
salute del pz, gi di per se debilitato, incidendo in maniera significativa sui costi sanitari e
prolungando le degenze ospedaliere dei pz, in genere sono dovute a batteri, raramente a virus,
miceti e protozoi, e sono distinte in:
infezioni ospedaliere esogene da microrganismi veicolati dai pz o dal personale sanitario
costituendo la cosiddetta flora nosocomiale costituita da microrganismi opportunisti che in genere
non provocano infezioni ma agiscono soprattutto nei pz debilitati, immunodepressi provocando
infezioni gravi, difficili da tenere sottocontrollo, ad alto rischio di mortalit, come ad esempio le
infezioni opportunistiche nei soggetti sottoposti a trapianto dorgano o di midollo osseo,
politraumatizzati, grandi ustionati, AIDS, leucemie, linfomi, terapia immunosoppressiva e
corticosteroidea protratta nel tempo, chemioterapia, diabete mellito, splenectomizzati,
insufficienza renale cronica, alcolizzati, tossicodipendenti...
infezioni ospedaliere endogene da microrganismi della flora residente del pz che diventano
patogeni in seguito alluso scorretto delle terapie soprattutto antibiotici ad ampio spettro.
Tra i Fattori di Rischio principali abbiamo:
uso di strumenti invasivi a scopo diagnostico o terapeutico: cateteri urinari e venosi,
intubazione endotracheale con ventilazione meccanica assistita (respirazione artificiale),
biopsie, nutrizione parenterale totale, sondino naso-gastrico, tubi di drenaggio...
uso di antibiotici ad alte dosi e per lunghi periodi di tempo con alterazione della flora batterica
residente con infezioni severe e resistenti alla terapia antibiotica stessa.
mancato rispetto delle norme igieniche e di asepsi, affollamento nei reparti, interventi chirurgici
a cielo aperto, infezioni delle ferite chirurgiche o delle ferite da decubito...
Tra le infezioni ospedaliere pi frequenti abbiamo le polmoniti, infezioni del sito chirurgico (ISC),
batteriemie, infezioni vie urinarie (IVU), infezioni da catetere intravascolare centrale (CIC).
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