Sei sulla pagina 1di 9

 I 26-067-A-10

Deglutizione. Valutazione. Rieducazione


D. Bleeckx

La funzione alimentare fa naturalmente parte integrante della nostra vita quotidiana. Se essa indispen-
sabile per assicurare un equilibrio siologico, la sua partecipazione alla nostra qualit di vita innegabile.
Sfortunatamente, ad ogni et, numerose patologie possono alterare le capacit di assunzione orale, met-
tendo in pericolo anche il nostro benessere sociale. Da alcuni anni, la riabilitazione specica di questi
problemi ha conosciuto unevoluzione importante. Attualmente, il mondo medico non pone pi in dubbio
linteresse di questi approcci pertinenti. La tappa seguente, che gi in corso, mira a fornire un fonda-
mento scientico alle tecniche di terreno. La letteratura si arricchisce degli studi clinici cos come delle
scoperte della neurosiologia che forniscono regolarmente nuovi orientamenti di trattamento. Questo
articolo tenta di indicare lo stato attuale delle conoscenze in questo approccio pluridisciplinare riguardo
alla disfagia.
2012 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Disfagia; Deglutizione; Fisiologia dellalimentazione

Struttura dellarticolo

Generalit 1
Anatomosiologia dellalimentazione 1
Comando neurologico della deglutizione 2
Patologia 3 8
Prevalenza 3
Eziologie 3
Sintomi e disturbi lamentati dal paziente 3
Conseguenze della disfagia 3 1 2
Interdisciplinariet e disfagia 3 a
5 b
Aiuto al paziente 4
Valutazione 4
3 4
Approccio rieducativo 5
Delle strade per lavvenire? 8 7
Tossine botuliniche 8
Stimolazioni elettriche della faringe 8
Riallenamento allo sforzo 8
Approccio farmacologico 8
Conclusioni 8 6

 Generalit Figura 1. Le tre fasi della deglutizione. Rappresentazione schematica di


un soggetto di prolo. Le fasi successive sono rappresentate da tre cerchi.
Anatomofisiologia dellalimentazione a. Fase orale; b. fase faringea; c. fase esofagea. 1. Cavit nasali; 2. lingua;
3. velo palatino; 4. faringe; 5. muscoli sopraioidei; 6. epiglottide; 7. vesti-
La funzione dellalimentazione o della deglutizione in senso bolo laringeo; 8. esofago.
ampio si scompone in tre fasi successive che utilizzano 31 muscoli
(Fig. 1).
la prima fase la preparazione del bolo alimentare: il soggetto
deve portare lalimento alla bocca e introdurlo per poi tagliare
Fase orale delladulto il cibo con gli incisivi prima di tritarlo e sminuzzarlo con gli
Questa prima fase, volontaria nelladulto, si suddivide a sua altri denti. I muscoli masseteri e temporali, come anche gli pte-
volta in due azioni ben distinte: rigoidei interni ed esterni, garantiscono la masticazione. I resti

EMC - Medicina Riabilitativa 1


Volume 19 > n 3 > settembre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-078X(12)62641-8
I 26-067-A-10  Deglutizione. Valutazione. Rieducazione

alimentari, mescolati alla saliva, sono riuniti dallazione con- la laringe risale, trazionata dallascesa dellosso ioide [2] e dalla
giunta della lingua e dei buccinatori (muscoli delle guance). contrazione dei muscoli sopraioidei che uniscono questosso
Il bolo alimentare , allora, costituito e situato al centro della alla mandibola. Larretramento della lingua garantisce una
lingua; protezione supplementare della laringe che viene a proteg-
la seconda tappa mira a condurre il bolo alimentare dalla gersi sotto la base della lingua;
porzione anteriore della cavit orale attraverso listmo delle il bolo alimentare prosegue la sua corsa nellipofaringe e giunge
fauci (piano virtuale delimitato da una parte e dallaltra dagli a livello dello sntere superiore dellesofago (SSE).
archi palatoglossi o pilastri posteriori del velo palatino) verso
lorofaringe. Per questo, lapice della lingua si solleva e com- Fase esofagea
prime il bolo contro il palato duro. In seguito si forma la cupola
Il passaggio del bolo alimentare attraverso lo SSE rappresenta
linguale e la lingua indietreggia spingendo il contenuto orale
la transizione dalla fase faringea alla fase esofagea. Tre elementi
verso la faringe.
partecipano allapertura dello sntere, cio: il peso dei cibi, lo spo-
Al passaggio dalla regione dei pilastri anteriori, il bolo alimen-
stamento dellosso ioide che esegue una trazione radiale sulle bre
tare innesca il riesso di deglutizione che condiziona la comparsa
dello SSE e lo stimolo neurologico che permette un rilasciamento
della seconda fase dellalimentazione.
della muscolatura a questo livello. Dopo lingresso nellesofago,
i cibi sono sottoposti a una peristalsi dei muscoli costrittori
Fase orale del bambino dellesofago che li porta verso lo sntere inferiore dellesofago
Nel bambino piccolo, questa prima fase differisce dalladulto, (SIE). Questo si apre a sua volta per lasciar passare il bolo alimen-
in quanto interamente riessa. tare nello stomaco, dove la digestione inizia la sua azione. Dopo
Il ritmo della suzione-deglutizione presente n dalle 32 setti- il passaggio del bolo alimentare, gli snteri esofagei vanno incon-
mane di gestazione (grazie al nucleo ambiguo, al nucleo del tratto tro a un brusco aumento temporaneo della pressione, che evita i
solitario e al nucleo ipoglosso), ma bisogna attendere le 34 setti- reussi.
mane per una coordinazione respirazione-deglutizione efcace [1] . Questa fase esofagea descritta come autonoma, in quanto
La muscolatura preponderante quella della porzione anteriore i nervi cranici sono interessati solo per il terzo prossimale
della bocca. Lorbicolare delle labbra indispensabile alla spremi- dellesofago.
tura della mammella o del biberon e partecipa allestrazione del
latte. Esso completato dalla depressione intraorale realizzata con
lausilio della lingua e della mandibola. Il pavimento orale, dal Comando neurologico della deglutizione
canto suo, condiziona la stabilit della base della lingua. Introduzione
Il latte condotto dalle onde peristaltiche verso la parte poste-
riore della cavit orale. Suzione e deglutizione si susseguono e si Levoluzione rapida della ricerca in neurosiologia ci apporta
alternano con delle pause respiratorie sincronizzate. La matura- regolarmente nuove conoscenze. La funzione alimentare non
zione del sistema denisce il ritmo della nutrizione. sfugge a questa regola. Le linee che seguono sono quindi da
Il lattante pu succhiare e respirare contemporaneamente, ma, confrontare con questi nuovi dati parallelamente alla loro pub-
al momento dello scatenamento del riesso di deglutizione, la blicazione.
pausa respiratoria inevitabile. Delle tecniche come la risonanza magnetica, la stimolazione
Nel bambino, le tre fasi dellalimentazione sono riesse. Solo transcranica magnetica, la tractograa o altre permettono queste
durante i primi mesi della vita questi riessi arcaici di suzione, scoperte. Questultima metodica, non invasiva, tende ad analiz-
morso, ricerca o altri, si attenuano progressivamente. Un periodo zare la sostanza bianca o a individuare le regioni del cervello in
di transizione segna il passaggio alla deglutizione adulta, ma si relazione con altre o anche, per esempio, a quanticare queste
stima generalmente che, prima dellet di 6 anni, questa deve connessioni [3] .
essere perfettamente acquisita. Si sa cos che la risposta normale del riesso di deglutizione di
meno di un secondo per un bolo di 1-20 ml e che la chiusura del
Fase faringea vestibolo laringeo inferiore a 160 ms [4] .
Quattro livelli di comando consentono questa nezza della fun-
Questa seconda fase presente solo se il riesso di deglutizione zione.
attivato. La si denisce, daltra parte, come riessa. Si tratta di
una sequenza complessa di fenomeni che assicurano la sicurezza Tronco cerebrale
delle vie aeree e il transito del bolo alimentare dalla bocca allo
stomaco: Prima struttura a comparire, esso gi funzionale dal terzo
il velo del palato che garantiva la continenza orale con mese di vita intrauterina. A questet, il bambino pu deglutire
larretramento della lingua (sntere orale posteriore) lascia la il liquido amniotico nel quale immerso in permanenza. Questa
sua posizione bassa e si innalza per chiudere le cavit nasali ed stimolazione partecipa alla costruzione della volta palatina e della
evitare i reussi a questo livello; funzione renale. Si stima che a termine il bambino sia in grado di
in seguito, la respirazione si interrompe e compare unapnea deglutire no a 3 l di liquido amniotico al giorno. Alla nascita, il
perfettamente coordinata con la deglutizione; neonato deve esercitare una forza di suzione per raccogliere il latte
il bolo alimentare sospinto nellorofaringe dal pistone lin- e deve imparare a coordinare deglutizione e respirazione. Que-
guale pu, allora, scendere nelle pliche glosso-epiglottiche sti due elementi possono complicare il quadro per i bambini pi
(o vallecole) formate dalla base della lingua e dal margine fragili.
dellepiglottide. Questi recessi faringei associati ai seni piri- Il tronco cerebrale accoglie i nuclei dei nervi cranici. Sei di essi
formi situati un po pi in basso servono da guida al bolo sono coinvolti nella funzione dellalimentazione (V, VII, IX, X, XI
alimentare. I muscoli costrittori (superiore, medio e inferiore) e XII) grazie alle loro innervazioni sensitive e motorie. Allinterno
della faringe garantiscono una peristalsi faringea che agisce di questo tronco cerebrale descritto un generatore centrale di
in senso prossimo-distale adattandosi alla struttura alimentare pattern (CPG). Esso riunisce i nuclei della maggior parte dei nervi
che deglutita. Il bolo progredisce cos dallorofaringe verso cranici interessati e si arricchisce delle esperienze del bambino e
lipofaringe; della sua evoluzione; permette una reazione rapida e riessa agli
la protezione delle vie aeree a livello della laringe assicurata stimoli provenienti dalla regione dellorofaringe.
da tre meccanismi complementari che permettono di evitare le
false strade: Controllo corticale
lepiglottide, vero e proprio coperchio della laringe, si abbassa Una zona denominata opercolo rolandico, situata nella cor-
per chiudere lentrata del vestibolo laringeo. Essa comple- teccia, ai piedi della scissura frontale ascendente, assicura laspetto
tata dalle cartilagini aritenoidi volontario della deglutizione. Questo comando doppio, con
le corde vocali si adducono per assicurare con le bande ven- una rappresentazione in ogni emisfero cerebrale (asimmetrico),
tricolari un secondo piano di protezione delle vie respiratorie che permette a volte alcuni compensi nelle lesioni monolaterali.

2 EMC - Medicina Riabilitativa


Deglutizione. Valutazione. Rieducazione  I 26-067-A-10

Se ritiene attualmente che lemisfero dominante per la funzione diversi centri di comando, ma si riscontrano anche delle lesioni
della deglutizione non sia sempre in rapporto con la dominanza isolate di nervi cranici. La sintomatologia indotta dalla sede;
dellindividuo. Intervengono anche la corteccia premotoria e i tumori di capo e collo e i trattamenti associati (radioterapia,
motoria, cos come altre strutture complesse. Dal cervello parte chirurgia) a volte pi deleteri della lesione primaria;
il fascio cortico-bulbare che attraversa la capsula interna per giun- i disturbi delle funzioni superiori (demenze degenerative o
gere al lato opposto del tronco cerebrale (anche se una parte vascolari, lesioni psichiatriche o trattamenti farmacologici);
delle bre non si incrocia). Lesistenza di queste bre dormienti delle difcolt legate allet che sono tanto pi marcate con
sembra svolgere un ruolo fondamentale nella plasticit cerebrale. laumentare dellaspettativa di vita: alterazione dello stato den-
Questo controllo corticale rappresenta laspetto volontario della tale, assenza o insufcienza salivare, disturbi della peristalsi,
deglutizione e caratterizza la fase orale nelladulto. osteotosi cervicale, cattiva posizione durante i pasti, diminu-
zione della vigilanza o trattamenti farmacologici ne sono alcuni
Nuclei grigi esempi scelti;
il reusso gastroesofageo;
I nuclei grigi completano le due strutture precedenti assicu- i disturbi della prematurit o i postumi dellanossia neonatale;
rando, in particolare, la sincronizzazione della deglutizione. Per le anomalie e le malformazioni delle strutture dedicate a questa
unefcacia ottimale, opportuno avere un buon reclutamento funzione;
muscolare, equilibrato tra i muscoli agonisti e antagonisti, al altro.
momento giusto e con il numero necessario di unit motorie. Ci
partecipa allarmonia della funzione.
Sintomi e disturbi lamentati dal paziente [9]
Cervelletto Linterrogatorio del paziente o delle persone vicine ma anche
Il cervelletto assicura, dal canto suo, la coordinazione perfetta la semplice osservazione rivelano numerosi segni preziosi come:
tra respirazione e deglutizione, ma anche le sinergie sottili come durata del pasto, evitamento di alcuni alimenti, sbavamento,
quella richiesta per recuperare i detriti alimentari nei solchi gen- blocco, stasi, tosse [9] , raschiamenti di gola, sudorazioni, pallore,
givogiugali senza rischiare di mordersi la guancia o la lingua. alterazione del ritmo cardiaco e/o respiratorio (tachipnea a pi di
24 respirazioni/min nelladulto e a pi di 60 nel neonato), rumore
alla deglutizione, disagio o dolore, sensazione anormale, ageusia,
modicazione della voce [10] e cos via.
In pratica Il bilancio clinico realizzato al letto del paziente diviene allora
indispensabile per una visione chiara e precisa dei decit funzio-
nali.
Delle informazioni sensitive e sensoriali provenienti dalle
regioni orofaringee transitano attraverso il tronco cere-
brale per dirigersi verso il talamo e altre strutture superiori.
Queste stimolazioni causano una risposta organizzata dei Punto importante
centri nervosi dedicati alla deglutizione che scatenano le
azioni motorie attraverso dei nervi cranici. La deglutizione e la respirazione sono due funzioni intima-
Alcuni autori rilevano delle alterazioni della funzione mente legate la cui coordinazione deve essere nemente
che appaiono associate allet delle persone osservate, in analizzata. , quindi, indispensabile la loro osservazione
particolare nella protezione laringea o nellapertura dello contemporanea.
sntere superiore dellesofago. Esse potrebbero essere
dovute alle trasformazioni neurologiche che intervengono
con linvecchiamento [5] .
Conseguenze della disfagia
Le conseguenze sono multiple tanto dal punto di vista sociale,
sico e psicologico che economico. Eccone alcuni esempi:
 Patologia la disidratazione [11] o la denutrizione determinano un circolo
vizioso da cui difcile uscire e che giustica una valutazione
Prevalenza [5, 6] nutrizionale al momento di ogni ricovero per disfagie cos come
In una popolazione classica di pi di 50 anni, la prevalenza della una misurazione regolare del peso;
disfagia valutata pari al 22%; essa arriva al 13% dei pazienti una ripercussione sulla funzione respiratoria [12] con laringite,
ricoverati e raggiunge il 60% in casa di riposo. ingombro bronchiale o pneumopatia da inalazione (30% dei
Si stima anche pari al 50% la percentuale di pazienti che, nel pazienti in terapia intensiva) [13] , ma anche sinusite per reusso
post-accidente vascolare cerebrale (AVC), sviluppano disfagia, con nasale, che sono dei disturbi comuni;
un conseguente aumento di tre volte della mortalit [3] . la perdita dei contatti sociali e del piacere di alimentarsi,
Cichero stima pari al 43% la frequenza delle inalazioni in questo lavversione per lalimentazione;
caso esemplare e altri autori citano dei valori che raggiungono il linuenza sulla durata media di soggiorno (DMS) (la disfagia
70%, con delle complicanze respiratorie nel 50% dei casi non trat- associata a un 40% di incremento della DMS) e sul costo del
tati. Ci dimostra a sufcienza la necessit di individuare questi ricovero in ospedale per una data patologia.
disturbi e di anticipare le loro conseguenze, in quanto lincidenza
aumenta con let. Sfortunatamente, lo screening sistematico
nelle popolazioni a rischio ancora raro o troppo tardivo, mal-  Interdisciplinariet e disfagia
grado la comparsa di strumenti sempre pi pertinenti [7] .
La valutazione e il follow-up dei pazienti disfagici richiedono
una relazione stretta e uno scambio frequente tra i vari interve-
Eziologie [8] nenti, ma anche con la famiglia. Ci evita o limita fortemente gli
incidenti:
impossibile ricordare tutte le patologie che danno luogo a sul piano medico, diverse specialit si incontrano allincrocio
disfagia. Fra le cause principali, possiamo distinguere: rappresentato dalla disfagia: otorinolaringoiatra (ORL),
delle lesioni neurologiche acute (AVC, trauma cranico) o croni- gastroenterologo, neurologo, radiologo, rianimatore, pneumo-
che (sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotroca, malattia di logo e molti altri agiscono secondo la loro specica modalit
Parkinson, corea di Huntington, ecc.). Possono essere colpiti i terapeutica [14] ;

EMC - Medicina Riabilitativa 3


I 26-067-A-10  Deglutizione. Valutazione. Rieducazione

sul piano paramedico: sioterapista, ergoterapista, logopedista La fase orale termina con il riesso di deglutizione ed per
(ortofonista), dietista, infermiere o assistente sanitario e psico- questo che vericata lintegrit dei pilastri anteriori del velo. La
logo valutano e rieducano secondo le possibilit residue e la deglutizione spontanea di saliva informa sullefcacia del sistema
plasticit cerebrale. Generalmente, uno di questi attori svolge prima di qualsiasi studio alimentare. Un dito posto lateralmente
il ruolo di referente della deglutizione e costituisce il punto sulla cartilagine tiroide individua lascesa laringea e la protezione
di riferimento per membri dellequipe di rieducazione meno del vestibolo che ne deriva al momento di tentativi volontari (o
agguerriti. Egli coordina le attivit dellequipe nel loro insieme. spontanei) di deglutizione.
Sempre pi terapisti si formano per curare questi decit, che
Fase faringea
mettono in pericolo la qualit della vita e la salute dei pazienti
che ne soffrono. Seconda fase dellalimentazione, essa interamente condizio-
In numerose case di riposo (e di cura) od ospedali, tra il per- nata dal riesso di deglutizione e dalla sua efcacia:
sonale si incontra solo una parte di questi professionisti. Per tale lintegrit del velo del palato e la posizione dellugola a riposo
ragione, lapproccio al paziente disfagico non appartiene esclusi- e al momento dellemissione di suoni valutano la qualit del
vamente a una professione, ma deve essere, al contrario, il frutto velo e, indirettamente, lefcacia dello sntere orale posteriore
di una collaborazione efcace tra i possibili intervenenti [15, 16] . (costituito dalla base della lingua e dal velo), nonch il rischio
di reusso nasale;
le prove di scatenamento del riesso del vomito da parte
 Aiuto al paziente del terapista e la presenza di deglutizione spontanea o di un
riesso di tosse conferiscono una prima impressione quanto
allintegrit e alla qualit del tronco cerebrale;
Valutazione la tosse volontaria o riessa, il raschiamento di gola, un rumore
Bilancio clinico (gorgoglii) permanente o le lamentele del paziente segnalano
talvolta delle stasi nellorofaringe;
Prima tappa indispensabile per la qualit delle cure, la risalita della laringe gi stata ricordata nella fase orale; essa
questa osservazione si focalizza su ciascuna delle tre fasi varia a seconda dellet e del vissuto del paziente (cicatrici,
dellalimentazione. Essa si realizza al letto del paziente con il brosi, ipotonia, ecc.);
materiale idoneo (guanti, abbassalingua, specchio laringeo od la mobilit delle corde vocali vericata con lutilizzo di suoni;
ogni materiale adeguato). la presenza di false strade salivari o una lesione delle corde
Questo approccio inizia con la raccolta di informazioni presso vocali modicano la voce (umida, sorda, ecc.);
il medico referente o lequipe infermieristica che segue il paziente i fastidi o le lamentele di tipo diverso sono accuratamente
quotidianamente. Esso prosegue con losservazione del paziente annotati, cos come la loro localizzazione. In alcuni casi, essi
nel suo letto o nella sua poltrona. Laddestramento dei terapi- indicano una stasi nei recessi faringei (vallecole e/o seni piri-
sti e la loro esperienza condizionano la qualit di questo esame formi).
clinico [17] .
Alcuni esempi di elementi pertinenti da rilevare: Fase esofagea
lo stato cognitivo e di veglia, che condizionano le capacit e il Ultima fase del percorso del bolo alimentare durante la deglu-
desiderio o il riuto di alimentarsi; tizione, essa inizia con il passaggio dello SSE. Questa fase
il tono della testa e del tronco: la posizione della testa in inaccessibile allosservazione diretta e richiede un materiale ido-
rotazione o in inclinazione modica il passaggio del bolo ali- neo (endoscopio, ecc.). La sua valutazione da parte del terapista al
mentare a livello della faringe. Il raddrizzamento del tronco letto del paziente molto soggettiva, anche se lesperienza afna
(oltre i 60 ) limita il rischio di reusso gastroesofageo; le competenze diagnostiche. Si individuano cos:
la mobilit degli arti superiori, che permette di portare gli ali- la sensazione di dolore o di blocco situato in corrispondenza
menti alla bocca, punto di partenza dellalimentazione; della tiroide, i rigurgiti o altre lamentele che caratterizzano a
la qualit della respirazione: lingombro, la tachipnea o volte i problemi di apertura dello SSE;
lincoordinazione perturbano la funzione; gli stessi sintomi evocati a livello dello sterno orientano mag-
la presenza di una sonda alimentare condiziona limportanza e giormente verso un problema di peristalsi esofagea o di reusso;
lurgenza delle somministrazioni orali. Il tipo di sonda dipende le laringiti o la voce rauca sono, a volte, la conseguenza di questi
dalla durata stimata dei disturbi; reussi sulle vie respiratorie.
la tracheotomia pu alterare la dinamica laringea. Sono prese in considerazione altre osservazioni del paziente o
della sua famiglia (cfr. supra: Sintomi e disturbi lamentati dal
Analisi della fase orale paziente).
Questo livello il pi accessibile al momento del bilancio cli- Dei tentativi alimentari con solidi e liquidi terminano il bilancio
nico. Lesame sistematico passa in rassegna le diverse strutture clinico. In caso di dubbio sulle competenze del paziente, possono
quali si presentano al bolo alimentare durante la sua progressione: essere proposti degli esami complementari.
lapertura/chiusura orale pu essere limitata a causa di un tono Alcuni terapisti posizionano un rilevatore digitale per valutare
eccessivo dei masticatori, a una brosi legata a una radiote- la saturazione in ossigeno al momento dei tentativi di deglu-
rapia o a un problema articolare a livello dellarticolazione tizione a vuoto o con degli alimenti. Diversi studi hanno, in
temporo-mandibolare (ATM) e cos via. Tutto ci ci indica che effetti, mostrato la presenza di una desaturazione di pi del 3% al
il paziente non potr mangiare dei bocconi troppo grandi per la momento di false strade.
sua ampiezza di apertura orale. La dentizione va naturalmente Altri hanno fatto ricorso a dei test di valutazione come il volume
vericata in parallelo; viscosity test [18] o il 3-ounce water swallow test [19] .
la salivazione, fattore importante di coesione del bolo ali- I limiti dellesame clinico dipendono in parte dalle competenze
mentare, talvolta insufciente o, al contrario, eccessiva. del terapista, ma esso resta per principio relativamente soggettivo.
Liperscialorrea non deve, tuttavia, essere confusa con lassenza
o il ritardo del riesso di deglutizione o con un disturbo delle
Esami complementari
prassie linguali che induce un accumulo di saliva nel serbatoio
sottolinguale e uno sbavamento a onde; Esame dinamico in sala di radiologia (videouoroscopia,
la mandibola testata in tutti i suoi assi di libert: apertura- modied baryum study) (Fig. 2)
chiusura-diduzione (movimento laterale)-antepulsione ed Questa tecnica resta il gold standard descritto dallinsieme degli
eventualmente retropulsione; intervenenti e dalla letteratura specialistica nel settore. La video-
le labbra e il tono delle guance; uoroscopia ha conosciuto delle evoluzioni interessanti in questi
la lingua: devono essere ispezionate ampiezza, sensibilit, forza ultimi anni. Il suo obiettivo quello di valutare lefcacia e la sicu-
e coordinazione pi prassie linguali, ed interessante una rezza della deglutizione. Lesame si realizza con il paziente seduto
discussione sul gusto, in quanto esso condiziona il desiderio sul tavolo radiograco o nel letto (semiseduto), ma pu essere
e il piacere di alimentarsi. effettuato nella posizione abituale del soggetto al momento del

4 EMC - Medicina Riabilitativa


Deglutizione. Valutazione. Rieducazione  I 26-067-A-10

pu essere realizzato con lausilio dellendoscopio. chiaramente


identicata la penetrazione di cibi, di saliva o di mezzo di contra-
sto. Alcuni terapisti utilizzano il blu di metilene o degli alimenti
durante lesame. Il sollevamento del velo al momento della deglu-
tizione viene a mascherare limmagine ottenuta con il broscopio
e non permette di visualizzare il momento della deglutizione in
diretta, contrariamente alla valutazione in sala radiologica.
Auscultazione
Tecnica ancestrale, non invasiva e che ha dimostrato tutto il suo
interesse sul piano medico, era normale farvi ricorso per lanalisi
della deglutizione. Questa auscultazione si realizza a livello della
laringe per individuare la presenza di secrezioni e a livello polmo-
nare, di nuovo per le conseguenze delle false strade. Dei ricercatori
la utilizzano ponendo lo stetoscopio a livello della laringe per
comprendere i meccanismi specici dellalimentazione (apertura
e chiusura delle diverse valvole, passaggio degli alimenti), ma resta
Figura 2. Vista di prolo sinistro di un esame dinamico della degluti- difcile interpretare i suoni raccolti. Viceversa, la coordinazione
zione. del rumore della deglutizione pu essere posta in relazione con
lapnea e il picco muscolare dei sopraioidei, che trazionano la
laringe verso lalto e in avanti. Degli studi recenti hanno mostrato
pasto (sedia a rotelle, contenzione) per rispettare le condizioni
linteresse della tecnica come segnale di allarme per le penetra-
reali in occasione dellalimentazione. I progressi tecnici afnano
zioni e le aspirazioni, a condizione che lauscultazione sia realiz-
la qualit delle immagini, il numero di immagini per secondo e
zata da terapisti specializzati. Tuttavia, si devono anche avanzare
lanalisi delle strutture a riposo. I mezzi di contrasto si adattano per
delle riserve quanto al suo utilizzo diagnostico isolato [20] .
corrispondere ai prodotti nutritivi che sono proposti in seguito.
La viscosit e il gusto disponibili si arricchiscono. Bench lesame Tractograa
miri a osservare le strutture anatomiche e a oggettivare le ano- Questo approccio sembra attualmente riservato alla ricerca e
malie della funzione, esso usato anche per testare le posizioni alla comprensione dei meccanismi della deglutizione. Esso ricor-
del capo e la loro inuenza sulle capacit del paziente o le nuove dato sopra.
manovre di compenso e il loro effetto pratico. a volte usato per Magnetoencefalograa
analizzare i progressi ottenuti dalle diverse strategie terapeutiche.
La magnetoencefalograa utilizza un berretto munito di pi di
La tecnica si diffonde e il numero di equipe sensibilizzate a questo
150 rilevatori, che permettono di coprire linsieme della corteccia
iter aumenta, facilitando il ricorso a questo esame. Esso anche, a
e di raccogliere le zone di attivit in funzione delle azioni realizzate
volte, legalmente obbligatorio, per ottenere il rimborso del tratta-
(riempimento della bocca, movimento della lingua, deglutizione,
mento di alcune rieducazioni specialistiche come la logopedia in
ecc.). Si tratta pi di un approccio di ricerca destinato a una
Belgio. La conservazione dei dati avviene sotto forma digitalizzata
migliore comprensione dei meccanismi e dellorganizzazione cen-
e un CD accompagna il protocollo per permettere alle persone
trale di questa funzione.
vicine e allequipe curante di visualizzare i risultati e di sensibi-
lizzare ciascuno. Le proiezioni ricercate sono sempre di prolo Elettromiograa dei muscoli della deglutizione
(le pi contributive per losservazione delle componenti di pre- Lelettromiograa poco praticata e richiede dei medici sen-
parazione e di propulsione orale, del reusso nasale o delle false sibilizzati a questa impostazione ed dolorosa per il paziente.
strade e dei meccanismi legati alla loro comparsa) e di fronte (per Lelettromiograa di supercie, meno precisa, invece regolar-
i seni piriformi e la divisione del bolo alimentare nellorofaringe o mente utilizzata in valutazione come in rieducazione (cfr. infra).
per losservazione della motilit esofagea). Lesame mira, in alcuni
casi, a valutare i progressi del paziente, ma questa procedura resta Approccio nutrizionale
limitata a causa dellirradiazione indotta.
La maggioranza degli intervenenti medici concorda
Lassociazione della videouoroscopia e della manometria (tec-
nellinsistere sulla necessit di un protocollo specico per
nica di misurazione delle pressioni faringee ed esofagee compresi
individuare i pazienti a rischio sul piano nutrizionale. Essi sug-
gli snteri) migliora la qualit dellesame accoppiando delle osser-
geriscono quindi una valutazione con laiuto di uno strumento
vazioni visive in date situazioni con delle misure oggettive che le
afdabile e riconosciuto [21] . Il mini nutritional assessment (MNA )
afnano. La sonda di manometria introdotta attraverso il naso
uno strumento semplice e validato per i soggetti di pi di
e fatta discendere progressivamente no allo stomaco.
65 anni [22] .
La posizione dei rilevatori di pressione (in genere in numero
Si constata, infatti, che la perdita di peso induce numerose com-
di 3-5) della sonda di manometria chiaramente denita in ogni
plicanze quali il declino funzionale o la perdita della capacit
istante del suo percorso. Il valore e la precisione di ciascuna di
di adattamento. Essa aumenta la durata media di soggiorno cos
queste due tecniche si vedono cos rinforzati e i graci di pressione
come il rischio di mortalit.
sono posti in corrispondenza delle immagini ottenute, facilitando
la loro interpretazione.
Approccio rieducativo [23]
Radiograa del torace
La radiograa resta un esame di routine facile e frequente per Prevenzione. Compensazione
analizzare la condizione della funzionalit polmonare. Questa tec- Lalgoritmo decisionale terapeutico rivede in dettaglio
nica oggettiva le conseguenze della disfagia evidenziando, per lapproccio alla disfagia da parte dellequipe multidisciplinare
esempio, un focolaio polmonare (pi frequentemente riscontrato (Fig. 3).
nel polmone destro a causa dellanatomia bronchiale che espone La seconda fase dellintervento terapeutico, che fa seguito alla
maggiormente il bronco principale destro nei casi di falsa strada). valutazione dei disturbi, mira ad anticipare le difcolt generate
dalla disfagia sulla funzione alimentare.
Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES)
Esistono numerose strade per aiutare il paziente al momento
Realizzato dallORL, questo esame pu essere praticato al letto del pasto o al momento di ogni assunzione orale.
del paziente. Esso consiste nel penetrare attraverso le cavit nasali
con un broscopio. Sono cos visualizzati il rinofaringe (presenza Strategie di modicazione dietetica
di reusso), il velo palatino e la sua dinamica, lorofaringe e i Le strategie di modicazione dietetica [24] sono una prima scelta
recessi faringei (stasi), il margine laringeo, lepiglottide, il vesti- descritta in letteratura (31-48% dei pazienti in casa di riposo) [25, 26] .
bolo laringeo, il piano glottico e la trachea. Un test della sensibilit stato dimostrato che una maggiore viscosit degli alimenti

EMC - Medicina Riabilitativa 5


I 26-067-A-10  Deglutizione. Valutazione. Rieducazione

una struttura pi gradevole in un dato momento (per piacere o


al termine dei pasti, per esempio per sciacquare i recessi faringei).
Valutazione
Ognuna di queste tecniche risponde ad alcuni decit ben precisi.
Bilancio clinico ed esami complementari
Se ne dispone come di una vera e propria cassetta di attrezzi fra i
quali scelto il pi pertinente, in funzione del paziente.
Tecnica di Logemann. La tecnica di Logemann mira a stimo-
Misure di prevenzione/compensazione lare il riesso di deglutizione attraverso unazione meccanica nella
Strategie di modificazione dietetica, regione del pilastro anteriore del velo palatino. Il paziente posi-
posizione della testa, tecniche di aiuto, ecc. zionato con la testa in estensione, a bocca aperta, per facilitare la
visione di queste strutture. Il terapista stimola il riesso con uno
specchio laringeo ben freddo, con uno sfregamento ripetuto circa
cinque volte su questa regione e per una distanza di 1-2 cm, per
Riabilitazione analitica: approccio ai deficit imitare lazione meccanica causata dal bolo alimentare durante
rilevati al momento del bilancio clinico la propulsione. Il paziente , quindi, riposizionato con la testa in
lieve essione ed invitato a inghiottire volontariamente la saliva.
Figura 3. Algoritmo decisionale. Approccio alla disfagia da parte La manovra mira quindi a facilitare il riesso che raramente sca-
dellequipe multidisciplinare. tenato dalla semplice stimolazione, tanto pi che questa si realizza
in una posizione non siologica per la deglutizione. Si fa, a volte,
ricorso allutilizzo di un bastoncino imbevuto in una soluzione
di acido citrico che favorisce la deglutizione con laumento della
ingeriti ha un effetto terapeutico sulla sicurezza della deglutizione. salivazione.
Al contrario, lutilizzo di volumi pi importanti crea pi rischi per Deglutizione forzata. La deglutizione forzata un approccio
il paziente disfagico, nonch una quantit maggiore di residui [27] . che ricerca un aumento del reclutamento muscolare (sopraioidei,
Questa dieta pu essere imposta al paziente, contrariamente costrittori della faringe) per compensare i decit di peristalsi o
a certi comportamenti alimentari [28] . possibile, tuttavia, rim- le stasi faringee. Il paziente invitato a inghiottire il pi forte
piangere la mancanza di evidenze cliniche dellefcacia di questi possibile. Lapprendimento con lausilio di un feedback grazie a
interventi, cos come lassenza di standardizzazione dei termini unelettromiograa di supercie interessante per una percezione
utilizzati per denire le strutture. Si parla, il pi delle volte, di e una visualizzazione dello sforzo fornito.
strutture liquide-nettare e di pudding per le bevande [29] (adden- Manovra di Mendelsohn. La manovra di Mendelsohn mira a
santi a base di gomma o di amido) e di macinato-passato-tagliato mantenere la laringe in posizione alta al momento della degluti-
ne-protetto e normale per i solidi. Secondo noi, la confusione tra zione o per proteggere pi a lungo le vie respiratorie e permettere
i termini e le culture richiede lutilizzo di locuzioni neutre dal con- levacuazione delle stasi o per prolungare lapertura dello sn-
tenuto ben denito: Livello 1 (= macinato) Livello 5 (disfagia tere superiore dellesofago. Lappoggio della lingua sul palato al
normale) [30] . Il termine disfagia rimane utilizzato per sottolineare momento di deglutire facilita la realizzazione e il mantenimento
le difcolt sperimentate. dellapnea associata.
Per quanto riguarda i liquidi, i prodotti pronti alluso sono pre- Deglutizione contro resistenza frontale. Il terapista pone
feribili alle bevande ispessite, la cui viscosit spesso variabile in una mano sulla fronte del paziente la cui testa in lieve es-
funzione del preparatore [17] . sione. Si richiede al paziente di spingere la testa verso il basso
Adattamento degli ausili tecnici e in avanti contro la resistenza del terapista che impedisce ogni
movimento. Il reclutamento muscolare ottenuto migliora la risa-
Ladattamento dei bicchieri, delle posate o di altri ausili tecnici
lita della laringe e la protezione del vestibolo laringeo. Questa
realizzato dagli ergoterapisti, veri professionisti dellautonomia
tecnica garantisce la coordinazione apnea/deglutizione indispen-
che possono assistere ai pasti e sistematizzare il buon utilizzo di
sabile alla sicurezza delle vie aeree.
alcuni approcci.
Deglutizione sopraglottica. Lobiettivo di questo approccio
La preparazione con delle attivit di cucina ma anche il ricorso
diverso: esso realizzato con pazienti che soffrono di false strade
a una modalit di informazione per le famiglie oppure per i
alimentari. Inoltre, essi non dispongono pi della tosse riessa
curanti fanno parte dellarsenale terapeutico. Avviene purtroppo
che permette leliminazione di questi residui laringei e, di con-
ancora troppo spesso che le direttive, in termini di modicazione
seguenza, presentano un rischio di pneumopatia da inalazione.
alimentare o di adattamento del materiale, siano dimenticate
La tecnica consiste nel richiedere di inspirare a fondo (riserva di
nellinformazione al momento del trasferimento del paziente
aria) e, quindi, di bloccare (apnea), deglutire e tossire volontaria-
verso unaltra unit oppure alluscita dallospedale [31] .
mente (per espellere le particelle alimentari che si troverebbero
Posizione del corpo e della testa nella laringe).
Il paziente deve essere installato in uno stato globale di rilas- Risalita attiva assistita della laringe. La risalita attiva aiutata
samento muscolare e senza timore di caduta, che rischierebbe di della laringe si utilizza per compensare la mancanza di solleva-
generare un aumento della spasticit. mento della laringe consecutiva a una brosi, a unipertonia o
Una posizione semiseduta gi descritta (o seduta) preferibile a unipotonia dei muscoli laringei, delle cicatrici e cos via. Il
allalimentazione supina, che favorisce le false strade e i reussi. terapista pone un dito da una parte e dallaltra delle cartilagini
Anche la posizione della testa pu agevolare lalimentazione tiroide e/o cricoide del paziente. Al momento in cui questi deglu-
limitando il passaggio attraverso alcune strutture anatomiche tisce, il terapista accompagna il movimento di risalita laringea e
o proteggendo il vestibolo laringeo. Cos, la essione (avvici- lo completa per poi rilasciare dopo la ne della deglutizione. Que-
namento del mento e dello sterno) partecipa alla protezione sta manovra pu anche essere tentata per attivare la deglutizione
dellingresso della laringe, mentre la rotazione favorisce il passag- di un paziente che rimarrebbe senza reazione al momento della
gio nel seno piriforme opposto. Linclinazione stimola il riesso presenza di cibo in bocca. Occorre, tuttavia, prestare attenzione
di deglutizione omolaterale e lestensione compensa i decit di durante lesecuzione di questa tecnica per non ledere le cartila-
propulsione. La posizione della persona che alimenta inuenza gini aritenoidi per una risalita brusca o troppo importante della
dunque, in alcuni casi, le competenze alimentari ed indi- laringe.
spensabile conoscere questi impatti per utilizzarli in maniera Questi strumenti devono essere utilizzati in modo riesso e
adeguata. adeguato ad ogni caso, a seconda delle competenze, delle attese e
delle esigenze del paziente. Essi permettono, a volte, di migliorare
Altre tecniche la vita quotidiana con il piacere di mangiare un cibo di struttura
Sono state sviluppate altre tecniche, sempre nellidea di com- pi difcile in un dato momento. Alcuni approcci sembrano dif-
pensare i decit e di permettere delle assunzioni alimentari pi cili da realizzare con pazienti a volte gravemente colpiti, ma la
agevoli. In alcuni casi, esse sono impegnative o faticose e possono motivazione generata dal desiderio di alimentarsi giustica che li
essere realizzate solo occasionalmente per permettere di ingerire si proponga ad alcuni di essi.

6 EMC - Medicina Riabilitativa


Deglutizione. Valutazione. Rieducazione  I 26-067-A-10

Rieducazione analitica il ritardo o lassenza di riesso di deglutizione si tratta con la


Quando sono state fornite delle risposte per soddisfare i bisogni tecnica di Logemann se il pilastro resta presente. attuata la sti-
quotidiani dei pazienti nelle migliori condizioni, i sioterapisti, molazione con il sapore e altri mezzi ed preferita linclinazione
i logopedisti e gli ergoterapisti possono interessarsi alla rieduca- della testa verso il lato sano.
zione analitica fondata sui decit osservati durante il bilancio Fase faringea. Questa seconda fase, puramente riessa,
clinico o gli esami complementari. Ciascuno dei punti decitari composta, come descritto sopra, dalla successione di elementi
rilevati deve essere oggetto di una gestione e di esercizi adeguati. indispensabili al corretto svolgimento dellalimentazione, di cui
Il terapista utilizza le specicit della sua formazione per tentare ogni fase deve essere adeguatamente assicurata:
di far progredire il paziente stimolando la plasticit cerebrale limi- il sollevamento del velo palatino chiude le cavit nasali ed evita
tando la perdita legata a una degenerazione. i reussi a questo livello. Gli esercizi di coordinazione respi-
Generalmente, questo trattamento si esegue in un locale calmo, ratoria, il riesso del velo o le alternanze di suoni (ha-anno,
adeguato e ben illuminato: uno specchio permette il lavoro ecc.), gli esercizi a usso inspiratorio controllato, laspirazione
per imitazione del terapista e osservando i propri movimenti, con cannuccia o la deglutizione sono altrettante manovre di
unaspirazione pronta alluso assicura la sicurezza al momento stimolazione del velo per evitare i reussi;
degli esercizi in situazioni di alimentazione e la presenza di mate- i disturbi della peristalsi faringea sono presenti in numerose
riale e di apparecchi di feedback dipende dalla professione e dalle patologie e sono allorigine di stasi e di false strade dopo la
possibilit offerte dal centro di rieducazione. Un lavamani com- deglutizione:
pleta la dotazione degli elementi essenziali per una rieducazione la tecnica di Mendelsohn che prolunga il sollevamento larin-
ottimale nelle migliori condizioni di igiene. geo permette un tempo prolungato di svuotamento della
faringe
Quali tecniche compongono questa impostazione la resistenza frontale induce unapnea, un lavoro dei muscoli
particolare? del collo e un aumento di tono dei muscoli costrittori della
In primo luogo, tutte le manovre e le posizioni evocate pi in faringe
alto e che garantiscono la sicurezza del paziente al momento delle la deglutizione forzata mira a facilitare il passaggio
assunzioni orali. In effetti, queste devono essere apprese priorita- lo svuotamento delle vallecole pu essere aiutato con dei
riamente per assicurare gli apporti nelle migliori condizioni. Al movimenti della lingua, delle vibrazioni nellangolo della
momento della loro realizzazione in sala di esercizi, esse possono mandibola o, anche, una lieve estensione della testa che
avvenire con delle strutture ancora delicate a causa, per esempio, riduce il loro diametro (attenzione alle false strade in questa
di false strade. La rotazione della testa o linclinazione possono qui posizione)
essere realizzate sul lato che complica il quadro anzich agevolarlo lalimentazione consigliata di struttura uida e scivolosa
e ci per stimolare lemisoma colpito o la struttura lesa (rotazione delle deglutizioni a vuoto migliorano lo svuotamento dei
della testa verso il lato sano e inclinazione verso il lato leso) e recessi faringei
utilizzare la plasticit. Gli altri decit sono trattati separatamente la tecnica sopraglottica evacua i residui delle false strade dopo
con le soluzioni pi adatte. la deglutizione;
Fase orale. La fase orale delladulto la sola trattata in questo il decit di protezione delle vie aeree a livello della laringe:
articolo a causa della complessit e delle particolarit di quella del ledema dellepiglottide si tratta con un aerosol adeguato
bambino piccolo, che richiedono delle competenze particolari. linsufcienza di tenuta del vestibolo laringeo pu essere
Cos, nelladulto, ritroviamo dei decit quali: dovuta anche alla mancata discesa dellepiglottide, a un
linsufcienza dellapertura orale: secondo leziologia, sono movimento incompleto delle aritenoidi o a una risalita par-
indicati degli stiramenti, la desensibilizzazione del riesso ziale della laringe. La rieducazione tenta di aumentare la
del morso o un approccio maxillo-facciale dellarticolazione risalita della laringe che si pone sotto la protezione della
temporo-mandibolare. Si trovano, in commercio, delle appa- base della lingua. Si ricercano la tecnica di risalita aiutata,
recchiature che permettono delle posture di apertura; la resistenza frontale, la essione della testa, il rinforzo dei
lassenza di chiusura orale altrettanto fastidiosa, in sopraioidei oppure ladattamento delle strutture
quanto locclusione condiziona una deglutizione adeguata. la chiusura glottica decitaria si rieduca con delle tecniche
Lapprendimento e il richiamo di chiusura cos come la respi- di respiro a glottide aperta (peak-ow) e degli esercizi contro
razione nasale sono delle soluzioni possibili. La paralisi facciale resistenza. I logopedisti privilegiano gli approcci vocali;
induce lutilizzo di un rinforzo muscolare dellorbicolare delle linsufcienza o lassenza di apertura dello sntere superiore
labbra con delle mimiche o dei suoni; dellesofago: lapproccio indiretto per stimolazione della risa-
linteressamento della funzionalit linguale: la sensibilit (tutte lita laringea e il movimento anteriore dellosso ioide che
le forme, compreso il gusto), la motilit (ampiezza e forza) e la trazionano sulle bre dello sntere, facilitando la sua aper-
coordinazione dei movimenti della lingua sono indispensabili tura (cfr. tecniche citate sopra). Sono, a volte, realizzate delle
per unalimentazione e una fonazione adeguate. La rieduca- vibrazioni meccaniche a livello del collo, allaltezza della
zione mira quindi a compensare le mancanze e a stimolare cartilagine tiroide. Ladattamento delle strutture a vantaggio
attraverso: di unalimentazione semiliquida indispensabile per alcuni
delle stimolazioni propriocettive ed esterocettive: degli stira- pazienti. Delle dilatazioni sono tentate dal gastroenterologo e,
menti, dei massaggi, dei passaggi di ghiaccio, delle vibrazioni nei casi i pi gravi, , a volte, richiesto il ricorso alla mioto-
meccaniche e numerosi altri mezzi di stimolazione intraorale mia (attenzione ai reussi) o alle tossine botuliche, con tutte le
mirano ad aumentare la percezione del paziente nonch le riserve in termini di risultato.
sue prassie linguali Fase esofagea. Le nostre tecniche sono inefcaci su queste
la ricerca di alimenti dal sapore pi marcato, caldi o freddi, regioni a causa della modicazione del comando neurologico
gassosi o la cui viscosit stata scelta, partecipa a questa dopo il terzo prossimale dellesofago. Solo le strategie di modi-
stimolazione della lingua e della fase orale in genere cazioni dietetiche sono, allora, possibili per tentare di facilitare
la dissociazione dei movimenti della lingua e della mandi- il passaggio in caso di decit della peristalsi esofagea.
bola fa parte dellarsenale terapeutico che mira ad afnare le Durante la rieducazione della disfagia, il biofeedback (Fig. 4)
competenze; spesso utilizzato, per esempio per far comprendere al paziente
il difetto dello sntere orale posteriore, costituito uno stato di tensione muscolare che egli non percepisce,
dallarretramento della base della lingua e dallabbassamento per evidenziare un miglioramento del reclutamento musco-
del velo palatino, giustica il ricorso a degli alimenti pi lare o per misurare delle pressioni linguali. La qualit e il
spessi e alla essione della testa che limita i passaggi troppo costo dellapparecchio ampliano spesso le capacit di utilizzo
rapidi nellorofaringe con il rischio di falsa strada prima della ed possibile procurarsi del materiale ad alto rendimento,
deglutizione. Il lavoro del velo con esercizi di respiro o dei munito di rilevatori elettromiograci, respiratori o barestesici.
suoni, nonch il rinforzo dei muscoli retrattori della lingua Uno stetoscopio permette a volte la registrazione dei rumori
sono interessanti; della deglutizione. Questa tecnica interessante per permettere

EMC - Medicina Riabilitativa 7


I 26-067-A-10  Deglutizione. Valutazione. Rieducazione

pu apportare questo feedback alle strutture nervose. Queste


stimolazioni ascendenti giungono al tronco cerebrale e alla cor-
teccia. Lattivazione della corteccia si produce 60-80 ms dopo lo
stimolo faringeo. stata dimostrata la loro efcacia clinica sul
paziente disfagico in post-AVC [38] .

Riallenamento allo sforzo


Il benecio degli esercizi di riallenamento allo sforzo dei
pazienti disfagici, cos come il momento opportuno di intervento,
sono oggetto di studi per comprendere meglio i meccanismi di
plasticit cerebrale propri a questa funzione [39] .

Approccio farmacologico
Alcune sostanze sembrano svolgere un ruolo sul riesso di
deglutizione. Cos, la supplementazione in capsaicina migliora la
deglutizione nel paziente neurologico anziano riducendo il tempo
di latenza del riesso e abbreviando il tempo di sollevamento della
laringe [40] .
Figura 4. Diversi rilevatori consentono di valutare, grazie al biofeed- in corso la ricerca delleffetto di alcune sostanze sulla funzione
back, il lavoro svolto dal paziente. della deglutizione.

al terapista di osservare e di valutare le competenze del suo


paziente e gli effetti delle manovre o degli esercizi proposti [32] .  Conclusioni
Da alcuni anni, sono effettuate delle stimolazioni elettriche
neuromuscolari transcutanee (NMES) a complemento delle altre Numerosi approcci empirici sono stati realizzati di fronte
terapie della disfagia. Alcuni studi [33] mostrano il miglioramento ai decit e alle conseguenze della disfagia. I terapisti spe-
clinico e funzionale su un campione di pazienti cronici cos cializzati tentano attualmente di realizzare degli studi clinici
come sul sollevamento della laringe, con il mantenimento dei per validare queste tecniche e il loro benecio per la funzio-
guadagni dopo diversi mesi. Altre ricerche si sono incentrate nalit [41, 42] .
sulle lesioni acute e sullesperienza di un numero importante La rieducazione della disfagia entra, quindi, in una fase di matu-
di terapisti [34] . Alcuni hanno tentato di associare delle tecniche rit indispensabile al suo riconoscimento da parte del mondo
classiche a queste stimolazioni [35] . In questi diversi casi, non scientico. Nessun dubbio che laumento del numero di pazienti
stata evidenziata alcuna complicanza del trattamento. Sono seguiti in virt di uno screening pi sistematico e/o a causa
indispensabili delle ricerche complementari e degli studi clinici dellincidenza (dovuto allinvecchiamento della popolazione, alla
per validare questi dati [36] . riduzione delle durate di soggiorno, al riconoscimento del diritto a
Le tecniche classiche di sioterapisti, logopedisti o ergotera- una qualit di vita, ecc.), permetter lo sviluppo di questo approc-
pisti restano di attualit per alcuni decit. Anche il drenaggio cio specico.
linfatico, gli approcci sioterapici, il massaggio e gli stiramenti Si deve anche riconoscere che, malgrado tutte queste possibilit
trovano il loro posto. La visione globale del paziente richiede, a di migliorare le competenze alimentari o di ridurre le conseguenze
volte, il trattamento dellarticolazione temporomandibolare, della di una patologia degenerativa, numerosi pazienti non aderiscono
colonna cervicale o della statica globale che inuenza le capacit ai trattamenti proposti. Diverse ragioni possono spiegare questo
della sfera orofacciale. atteggiamento, come:
La gestione respiratoria spesso presente n dallinizio del trat- la mancata conoscenza da parte dei pazienti o dei profes-
tamento dei pazienti e li accompagna per tutto questo periodo sionisti sanitari dellesistenza di trattamenti specici per la
adattandosi ai decit riscontrati: aerosolterapia, drenaggio, respi- disfagia;
razione diaframmatica, (ri-)apprendimento della tosse o altre la sua interpretazione come un fatto ineluttabile legato
tecniche sono intimamente legati a questa impostazione speci- allinvecchiamento siologico;
ca. La coordinazione respirazione/deglutizione indispensabile i tempi di trattamento richiesti e gli spostamenti per recarsi alle
per la sicurezza delle vie aeree. sedute terapeutiche;
La manovra di Heimlich insegnata alle persone vicine al lisolamento;
paziente al momento dei pasti, sia che si tratti del personale la paura di sbagliare proponendo delle soluzioni, con, di conse-
della struttura allinterno della quale egli vive sia della fami- guenza, la paura di soffocamento o di complicanza polmonare;
glia. Questo per porre rimedio a eventuali incidenti al momento altro.
dellingestione degli alimenti. Allo stesso titolo e come gi pre-
cisato, unaspirazione endotracheale deve essere presente nella
struttura e pronta alluso.

 Delle strade per lavvenire?


Punti importanti
Importanza dellosservazione del paziente in situazioni
Tossine botuliniche abituali e individuazione dei sintomi e dei disturbi lamen-
Numerosi specialisti vi hanno fatto ricorso da molti anni, ma tati.
i progressi nella conoscenza del loro dosaggio e nella precisione Realizzazione del bilancio clinico associato a eventuali
delliniezione permettono di sperare in ulteriori innovazioni tanto esami complementari.
pi interessanti in quanto sono reversibili, poich il loro effetto Decisione e realizzazione dei mezzi di prevenzione e di
limitato nel tempo [37] . compenso.
Rieducazione analitica sulla base dei decit rilevati al
Stimolazioni elettriche della faringe momento dellesame del paziente.
Le stimolazioni si realizzano, a titolo sperimentale, con Approccio olistico, rispettoso e interdisciplinare alla
lobiettivo di apportare delle stimolazioni afferenti a livello della disfagia.
faringe, per via interna, allo stesso modo in cui il bolo alimentare

8 EMC - Medicina Riabilitativa


Deglutizione. Valutazione. Rieducazione  I 26-067-A-10

 Riferimenti bibliograci [22] Rubenstein LZ, Harker JO, Salv A, Guigoz Y, Vellas B. Screening
for undernutrition in geriatric practice: developing the short-
[1] Cichero J. Interaction of body systems for respiration and swallo- form mini-nutritional assessment (MNA-SF). J Gerontol 2001;56:
wing: physiology and pathophysiology of oropharyngeal dysphagia. M36672.
First international course on oropharyngeal dysphagia. Mataro, Spain, [23] Bleeckx D. Evaluation et rducation des troubles de la dglutition.
May 20-21 2010. Bruxelles: De Boeck-Universit; 2001, 130 p.
[2] Kim Y, McCullough GH. Maximum hyoid displacement in normal [24] Clave P, De Kraa M, Arreola V. The effect of bolus viscosity on swal-
swallowing. Dysphagia 2008;23:2749. lowing function in neurogenic dysphagia. Aliment Pharmacol Ther
[3] Hamdy S. Neurophysiology of deglutition and dysphagia. First interna- 2006;24:138594.
tional course on oro-pharyngeal dysphagia Mataro, Spain May 20-21 [25] American College of Chest Physicians: Evidence-Based Clinical prac-
2010. tice Guidelines (Chest 2006).
[4] Clave P. The normal/impaired swallow response. Second International [26] Garcia JM, Chambers E. Managing dysphagia through diet modifica-
Course on oropharyngeal dysphagia, Mataro, Spain May 5-6 2011. tions. Am J Nurs 2010;10:2633.
[5] Kurosu A, Logemann JA. Gender effects on airway closure in normal [27] Logemann JA. Swallowing disorders. Best practice and research. Clin
subjects. Dysphagia 2004;19:266. Gastroenterol 2007;21:56373.
[6] Bouin N. La dysphagie : lvaluation et la prise en charge. Le clinicien [28] Langmore SE. Issues in the management of dysphagia. Folia Phoniatr
2006; 69-74. Logop 1999;51:22030.
[7] Altman KW. Consequence of dysphagia in the hospitalized patient: [29] Garcia JM, Chambers E, Molander M. Thickened liquids: practice
impact on prognosis and hospital resources. Mataro, Spain, May 5-6 patterns of speech language pathologists. Am J Speech Lang Pathol
2011. 2005;14:413.
[8] Ekberg O. The definition, prevalence and burden of oropharyngeal [30] American Dietetic association. National Dysphagia Diet (NDD); 2002.
dysphagia: a serious problem among older adults worldwide. First [31] Kind A, Anderson P, Hind J, Robbins JA, Smith M. Omission of
international course on oropharyngeal dysphagia, Mataro, Spain, May dysphagia therapies in hospital discharge communications. Dysphagia
20-21 2010. 2011;26:4961.
[9] Bottino Bravo P, Smith Hammond CA, Goldstein LB. Cough and [32] Bleeckx D, Postiaux G, Lens E, Warzee P, Hammonic Y. La
aspiration of food and liquids due to oral-pharyngeal dyspha- rducation des troubles de la dglutition dun syndrome pseudo-
gia. ACCP Evidence based clinical practice guidelines. Chest bulbaire : le biofeedback un atout supplmentaire ? Kinesither Scient
2006;129:155S68S. 2000;(n 396):27-30.
[10] Warmst T, Richards J. Wet voice as a predictor of penetration and [33] Carnaby-Mann GD, Crary MA. Adjunctive Neuromuscular electri-
aspiration in oropharyngeal dysphagia. Dysphagia 2000;15:848. cal stimulation for treatment-refractory dysphagia. Ann Otol Rhinol
[11] Leibovitz A, Baumoehl Y, Lubart E, Yaina A, Platinovitz N, Segal R. Laryngol 2008;117:27987.
Dehydration among long-term care elderly patients with oropharyngeal [34] Crary MA, Carnaby-Mann GD, Faunce A. Electrical Stimulation the-
dysphagia. Gerontology 2007;53:17983. rapy for dysphagia: descriptive results of two surveys. Dysphagia
[12] Leclerc P. Troubles de la dglutition. Consquences broncho- 2007;22:16573.
pulmonaires et prvention des troubles de la dglutition. AER [35] Park JW, Oh JC, Lee HJ, Park SJ. Effortful swallowing training coupled
2000;3:801. with electrical stimulation leads to an increase in hyoid elevation during
[13] Jalmirall J. Complications of oropharyngeal dysphagiaAspiration swallowing. Dysphagia 2009;24:296301.
pneumonia. Mataro, Spain, May 5-6 2011. [36] Gallas S, Marie JP, Leroi AM, Verin E. Sensory transcutaneous elec-
[14] Woisard V, Puech M. La rhabilitation de la dglutition chez ladulte. trical stimulation improves post-stroke dysphagic patients. Dysphagia
Le point sur la prise en charge fonctionnelle. Marseille: Solal; 2003, 2010;25:2917.
411 p. [37] Krause E, Schirra J, Grkov R. Botulinum toxin: a treatment of cri-
[15] Bleeckx D. Dmence et dysphagie : une approche respectueuse et adap- copharyngeal dysphagia after subarachnoid hemorrhage. Dysphagia
te. In: La prise en charge des dmences. Bruxelles: De Boeck; 2009. 2008;23:40610.
p. 149-61. [38] Jayasekeran V, Singh S, Tyrrell P, Michou E, Jefferson S, Mistry
[16] Bleeckx D. Lapport de la kinsithrapie dans la dysphagie parkinso- S, et al. Adjunctive functional pharyngeal electrical stimulation
nienne. In: Les troubles de la parole et de la dglutition dans la maladie reverses swallowing disability after brain lesions. Gastroenterology
de Parkinson. Marseille: Solal; 2005. p. 411-32. 2010;138:173746.
[17] Brody RA, Touger-Decker R, Von Hagen S, OSullivan Maillet J. [39] Burkhead LM, Sapienza CM, Rosenbek JC. Strength-training exercise
Role of registered dieticians in dysphagia screening. J Am Diet Assoc in dysphagia rehabilitation: principles, procedures and directions for
2000;100:102937. future research. Dysphagia 2007;22:25165.
[18] Clav P, Arreola V, Romea M, Medina L, Palomera E, Serra-Prat M. [40] Rofes L. Emerging strategies in the treatment of oropharyngeal
Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of dysphagia: pharmacological approach. 2nd International Course on
oropharyngeal dysphagia and aspiration. Clin Nutr 2008;27:80615. oropharyngeall dysphagia, Mataro, 6 may 2011.
[19] Suiter DM, Leder SB. Clinical utility of the 3-ounce water swallow [41] Foley N, Teasell R, Salter K. Dysphagia treatment post stroke:
test. Dysphagia 2008;23:24450. a systematic review of randomised controlled trials. Age Ageing
[20] Borr C, Hielscher-Fastabend M, Lcking PA. Reliability and validity 2008;37:25864.
of cervical auscultation. Dysphagia 2007;22:22534. [42] Hamdy S, Jilany S, Price V, Parker C, Hall N, Power M. Modulation of
[21] Anthony P. ESPEN Guidelines: Nutrition screening leads to Nutritional human swallowing behaviour by thermal and chemical stimulation in
care. Clin Nutr 2003;22:41521. health and after brain injury. Neurogastroenterol Motil 2003;15:6977.

D. Bleeckx, Kinsithrapeute-ergothrapeute, Swallowing therapist, Professeur, collaborateur dALISTER, charg de formation, directeur adjoint
(didier.bleeckx@ghdc.be).
Secteur paramdical, Grand Hpital de Charleroi, Grand-rue, 3 6000 Charleroi, Belgique.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Bleeckx D. Deglutizione. Valutazione. Rieducazione. EMC - Medicina Riabilitativa 2012;19(3):1-9
[Articolo I 26-067-A-10].

Disponibile su www.em-consulte.com/it
Algoritmi Iconograa Video- Documenti Informazioni Informazioni Autovalutazione Caso
decisionali supplementare animazioni legali per il paziente supplementari clinico

EMC - Medicina Riabilitativa 9