I 26-067-A-10

Deglutizione. Valutazione. Rieducazione

D. Bleeckx

La funzione alimentare fa naturalmente parte integrante della nostra vita quotidiana. Se essa indispen-
sabile per assicurare un equilibrio siologico, la sua partecipazione alla nostra qualit di vita innegabile.
Sfortunatamente, ad ogni et, numerose patologie possono alterare le capacit di assunzione orale, met-
tendo in pericolo anche il nostro benessere sociale. Da alcuni anni, la riabilitazione specica di questi
problemi ha conosciuto unevoluzione importante. Attualmente, il mondo medico non pone pi in dubbio
linteresse di questi approcci pertinenti. La tappa seguente, che gi in corso, mira a fornire un fonda-
mento scientico alle tecniche di terreno. La letteratura si arricchisce degli studi clinici cos come delle
scoperte della neurosiologia che forniscono regolarmente nuovi orientamenti di trattamento. Questo
articolo tenta di indicare lo stato attuale delle conoscenze in questo approccio pluridisciplinare riguardo
alla disfagia.
2012 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Disfagia; Deglutizione; Fisiologia dellalimentazione

Struttura dellarticolo

Generalit 1
Anatomosiologia dellalimentazione 1
Comando neurologico della deglutizione 2
Patologia 3 8
Prevalenza 3
Eziologie 3
Sintomi e disturbi lamentati dal paziente 3
Conseguenze della disfagia 3 1 2
Interdisciplinariet e disfagia 3 a
5 b
Aiuto al paziente 4
Valutazione 4
3 4
Approccio rieducativo 5
Delle strade per lavvenire? 8 7
Tossine botuliniche 8
Stimolazioni elettriche della faringe 8
Riallenamento allo sforzo 8
Approccio farmacologico 8
Conclusioni 8 6

 Generalit Figura 1. Le tre fasi della deglutizione. Rappresentazione schematica di

un soggetto di prolo. Le fasi successive sono rappresentate da tre cerchi.
Anatomofisiologia dellalimentazione a. Fase orale; b. fase faringea; c. fase esofagea. 1. Cavit nasali; 2. lingua;
3. velo palatino; 4. faringe; 5. muscoli sopraioidei; 6. epiglottide; 7. vesti-
La funzione dellalimentazione o della deglutizione in senso bolo laringeo; 8. esofago.
ampio si scompone in tre fasi successive che utilizzano 31 muscoli
(Fig. 1).
la prima fase la preparazione del bolo alimentare: il soggetto
deve portare lalimento alla bocca e introdurlo per poi tagliare
Fase orale delladulto il cibo con gli incisivi prima di tritarlo e sminuzzarlo con gli
Questa prima fase, volontaria nelladulto, si suddivide a sua altri denti. I muscoli masseteri e temporali, come anche gli pte-
volta in due azioni ben distinte: rigoidei interni ed esterni, garantiscono la masticazione. I resti

EMC - Medicina Riabilitativa 1

Volume 19 > n 3 > settembre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-078X(12)62641-8
I 26-067-A-10  Deglutizione. Valutazione. Rieducazione
alimentari, mescolati alla saliva, sono riuniti dallazione con-
giunta della lingua e dei buccinatori (muscoli delle guance).
Il bolo alimentare , allora, costituito e situato al centro della
lingua;
la seconda tappa mira a condurre il bolo alimentare dalla
porzione anteriore della cavit orale attraverso listmo delle
fauci (piano virtuale delimitato da una parte e dallaltra dagli
archi palatoglossi o pilastri posteriori del velo palatino) verso
lorofaringe. Per questo, lapice della lingua si solleva e com-
prime il bolo contro il palato duro. In seguito si forma la cupola
linguale e la lingua indietreggia spingendo il contenuto orale
verso la faringe.
Al passaggio dalla regione dei pilastri anteriori, il bolo alimen-
tare innesca il riesso di deglutizione che condiziona la comparsa
della seconda fase dellalimentazione.
Fase orale del bambino
Nel bambino piccolo, questa prima fase differisce dalladulto,
in quanto interamente riessa.
Il ritmo della suzione-deglutizione presente n dalle 32 setti-
mane di gestazione (grazie al nucleo ambiguo, al nucleo del tratto
solitario e al nucleo ipoglosso), ma bisogna attendere le 34 setti-
mane per una coordinazione respirazione-deglutizione efcace [1] .
La muscolatura preponderante quella della porzione anteriore
della bocca. Lorbicolare delle labbra indispensabile alla spremi-
tura della mammella o del biberon e partecipa allestrazione del
latte. Esso completato dalla depressione intraorale realizzata con
lausilio della lingua e della mandibola. Il pavimento orale, dal
canto suo, condiziona la stabilit della base della lingua.
Il latte condotto dalle onde peristaltiche verso la parte poste-
riore della cavit orale. Suzione e deglutizione si susseguono e si
alternano con delle pause respiratorie sincronizzate. La matura-
zione del sistema denisce il ritmo della nutrizione.
Il lattante pu succhiare e respirare contemporaneamente, ma,
al momento dello scatenamento del riesso di deglutizione, la
pausa respiratoria inevitabile.
Nel bambino, le tre fasi dellalimentazione sono riesse. Solo
durante i primi mesi della vita questi riessi arcaici di suzione,
morso, ricerca o altri, si attenuano progressivamente. Un periodo
di transizione segna il passaggio alla deglutizione adulta, ma si
stima generalmente che, prima dellet di 6 anni, questa deve
essere perfettamente acquisita.
Fase faringea
Questa seconda fase presente solo se il riesso di deglutizione
attivato. La si denisce, daltra parte, come riessa. Si tratta di
una sequenza complessa di fenomeni che assicurano la sicurezza
delle vie aeree e il transito del bolo alimentare dalla bocca allo
stomaco:
il velo del palato che garantiva la continenza orale con
larretramento della lingua (sntere orale posteriore) lascia la
sua posizione bassa e si innalza per chiudere le cavit nasali ed
evitare i reussi a questo livello;
in seguito, la respirazione si interrompe e compare unapnea
perfettamente coordinata con la deglutizione;
il bolo alimentare sospinto nellorofaringe dal pistone lin-
guale pu, allora, scendere nelle pliche glosso-epiglottiche
(o vallecole) formate dalla base della lingua e dal margine
dellepiglottide. Questi recessi faringei associati ai seni piri-
formi situati un po pi in basso servono da guida al bolo
alimentare. I muscoli costrittori (superiore, medio e inferiore)
della faringe garantiscono una peristalsi faringea che agisce
in senso prossimo-distale adattandosi alla struttura alimentare
che deglutita. Il bolo progredisce cos dallorofaringe verso
lipofaringe;
la protezione delle vie aeree a livello della laringe assicurata
da tre meccanismi complementari che permettono di evitare le
false strade:
lepiglottide, vero e proprio coperchio della laringe, si abbassa
per chiudere lentrata del vestibolo laringeo. Essa comple-
tata dalle cartilagini aritenoidi
le corde vocali si adducono per assicurare con le bande ven-
tricolari un secondo piano di protezione delle vie respiratorie
2 EMC - Medicina Riabilitativa
la laringe risale, trazionata dallascesa dellosso ioide [2] e dalla
contrazione dei muscoli sopraioidei che uniscono questosso
alla mandibola. Larretramento della lingua garantisce una
protezione supplementare della laringe che viene a proteg-
gersi sotto la base della lingua;
il bolo alimentare prosegue la sua corsa nellipofaringe e giunge
a livello dello sntere superiore dellesofago (SSE).
Fase esofagea
Il passaggio del bolo alimentare attraverso lo SSE rappresenta
la transizione dalla fase faringea alla fase esofagea. Tre elementi
partecipano allapertura dello sntere, cio: il peso dei cibi, lo spo-
stamento dellosso ioide che esegue una trazione radiale sulle bre
dello SSE e lo stimolo neurologico che permette un rilasciamento
della muscolatura a questo livello. Dopo lingresso nellesofago,
i cibi sono sottoposti a una peristalsi dei muscoli costrittori
dellesofago che li porta verso lo sntere inferiore dellesofago
(SIE). Questo si apre a sua volta per lasciar passare il bolo alimen-
tare nello stomaco, dove la digestione inizia la sua azione. Dopo
il passaggio del bolo alimentare, gli snteri esofagei vanno incon-
tro a un brusco aumento temporaneo della pressione, che evita i
reussi.
Questa fase esofagea descritta come autonoma, in quanto
i nervi cranici sono interessati solo per il terzo prossimale
dellesofago.
Comando neurologico della deglutizione
Introduzione
Levoluzione rapida della ricerca in neurosiologia ci apporta
regolarmente nuove conoscenze. La funzione alimentare non
sfugge a questa regola. Le linee che seguono sono quindi da
confrontare con questi nuovi dati parallelamente alla loro pub-
blicazione.
Delle tecniche come la risonanza magnetica, la stimolazione
transcranica magnetica, la tractograa o altre permettono queste
scoperte. Questultima metodica, non invasiva, tende ad analiz-
zare la sostanza bianca o a individuare le regioni del cervello in
relazione con altre o anche, per esempio, a quanticare queste
connessioni [3] .
Si sa cos che la risposta normale del riesso di deglutizione di
meno di un secondo per un bolo di 1-20 ml e che la chiusura del
vestibolo laringeo inferiore a 160 ms [4] .
Quattro livelli di comando consentono questa nezza della fun-
zione.
Tronco cerebrale
Prima struttura a comparire, esso gi funzionale dal terzo
mese di vita intrauterina. A questet, il bambino pu deglutire
il liquido amniotico nel quale immerso in permanenza. Questa
stimolazione partecipa alla costruzione della volta palatina e della
funzione renale. Si stima che a termine il bambino sia in grado di
deglutire no a 3 l di liquido amniotico al giorno. Alla nascita, il
neonato deve esercitare una forza di suzione per raccogliere il latte
e deve imparare a coordinare deglutizione e respirazione. Que-
sti due elementi possono complicare il quadro per i bambini pi
fragili.
Il tronco cerebrale accoglie i nuclei dei nervi cranici. Sei di essi
sono coinvolti nella funzione dellalimentazione (V, VII, IX, X, XI
e XII) grazie alle loro innervazioni sensitive e motorie. Allinterno
di questo tronco cerebrale descritto un generatore centrale di
pattern (CPG). Esso riunisce i nuclei della maggior parte dei nervi
cranici interessati e si arricchisce delle esperienze del bambino e
della sua evoluzione; permette una reazione rapida e riessa agli
stimoli provenienti dalla regione dellorofaringe.
Controllo corticale
Una zona denominata opercolo rolandico, situata nella cor-
teccia, ai piedi della scissura frontale ascendente, assicura laspetto
volontario della deglutizione. Questo comando doppio, con
una rappresentazione in ogni emisfero cerebrale (asimmetrico),
che permette a volte alcuni compensi nelle lesioni monolaterali.

Se ritiene attualmente che lemisfero dominante per la funzione
della deglutizione non sia sempre in rapporto con la dominanza
dellindividuo. Intervengono anche la corteccia premotoria e
motoria, cos come altre strutture complesse. Dal cervello parte
il fascio cortico-bulbare che attraversa la capsula interna per giun-
gere al lato opposto del tronco cerebrale (anche se una parte
delle bre non si incrocia). Lesistenza di queste bre dormienti
sembra svolgere un ruolo fondamentale nella plasticit cerebrale.
Questo controllo corticale rappresenta laspetto volontario della
deglutizione e caratterizza la fase orale nelladulto.
Nuclei grigi
I nuclei grigi completano le due strutture precedenti assicu-
rando, in particolare, la sincronizzazione della deglutizione. Per
unefcacia ottimale, opportuno avere un buon reclutamento
muscolare, equilibrato tra i muscoli agonisti e antagonisti, al
momento giusto e con il numero necessario di unit motorie. Ci
partecipa allarmonia della funzione.
Cervelletto
Il cervelletto assicura, dal canto suo, la coordinazione perfetta
tra respirazione e deglutizione, ma anche le sinergie sottili come
quella richiesta per recuperare i detriti alimentari nei solchi gen-
givogiugali senza rischiare di mordersi la guancia o la lingua.
In pratica
Delle informazioni sensitive e sensoriali provenienti dalle
regioni orofaringee transitano attraverso il tronco cere-
brale per dirigersi verso il talamo e altre strutture superiori.
Queste stimolazioni causano una risposta organizzata dei
centri nervosi dedicati alla deglutizione che scatenano le
azioni motorie attraverso dei nervi cranici.
Alcuni autori rilevano delle alterazioni della funzione
che appaiono associate allet delle persone osservate, in
particolare nella protezione laringea o nellapertura dello
sntere superiore dellesofago. Esse potrebbero essere
dovute alle trasformazioni neurologiche che intervengono
con linvecchiamento [5] .
 Patologia
Prevalenza [5, 6]
In una popolazione classica di pi di 50 anni, la prevalenza della
disfagia valutata pari al 22%; essa arriva al 13% dei pazienti
ricoverati e raggiunge il 60% in casa di riposo.
Si stima anche pari al 50% la percentuale di pazienti che, nel
post-accidente vascolare cerebrale (AVC), sviluppano disfagia, con
un conseguente aumento di tre volte della mortalit [3] .
Cichero stima pari al 43% la frequenza delle inalazioni in questo
caso esemplare e altri autori citano dei valori che raggiungono il
70%, con delle complicanze respiratorie nel 50% dei casi non trat-
tati. Ci dimostra a sufcienza la necessit di individuare questi
disturbi e di anticipare le loro conseguenze, in quanto lincidenza
aumenta con let. Sfortunatamente, lo screening sistematico
nelle popolazioni a rischio ancora raro o troppo tardivo, mal-
grado la comparsa di strumenti sempre pi pertinenti [7] .
Eziologie [8]
impossibile ricordare tutte le patologie che danno luogo a
disfagia. Fra le cause principali, possiamo distinguere:
delle lesioni neurologiche acute (AVC, trauma cranico) o croni-
che (sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotroca, malattia di
Parkinson, corea di Huntington, ecc.). Possono essere colpiti i
EMC - Medicina Riabilitativa
Deglutizione. Valutazione. Rieducazione  I 26-067-A-10
diversi centri di comando, ma si riscontrano anche delle lesioni
isolate di nervi cranici. La sintomatologia indotta dalla sede;
i tumori di capo e collo e i trattamenti associati (radioterapia,
chirurgia) a volte pi deleteri della lesione primaria;
i disturbi delle funzioni superiori (demenze degenerative o
vascolari, lesioni psichiatriche o trattamenti farmacologici);
delle difcolt legate allet che sono tanto pi marcate con
laumentare dellaspettativa di vita: alterazione dello stato den-
tale, assenza o insufcienza salivare, disturbi della peristalsi,
osteotosi cervicale, cattiva posizione durante i pasti, diminu-
zione della vigilanza o trattamenti farmacologici ne sono alcuni
esempi scelti;
il reusso gastroesofageo;
i disturbi della prematurit o i postumi dellanossia neonatale;
le anomalie e le malformazioni delle strutture dedicate a questa
funzione;
altro.
Sintomi e disturbi lamentati dal paziente [9]
Linterrogatorio del paziente o delle persone vicine ma anche
la semplice osservazione rivelano numerosi segni preziosi come:
durata del pasto, evitamento di alcuni alimenti, sbavamento,
blocco, stasi, tosse [9] , raschiamenti di gola, sudorazioni, pallore,
alterazione del ritmo cardiaco e/o respiratorio (tachipnea a pi di
24 respirazioni/min nelladulto e a pi di 60 nel neonato), rumore
alla deglutizione, disagio o dolore, sensazione anormale, ageusia,
modicazione della voce [10] e cos via.
Il bilancio clinico realizzato al letto del paziente diviene allora
indispensabile per una visione chiara e precisa dei decit funzio-
nali.
Punto importante
La deglutizione e la respirazione sono due funzioni intima-
mente legate la cui coordinazione deve essere nemente
analizzata. , quindi, indispensabile la loro osservazione
contemporanea.
Conseguenze della disfagia
Le conseguenze sono multiple tanto dal punto di vista sociale,
sico e psicologico che economico. Eccone alcuni esempi:
la disidratazione [11] o la denutrizione determinano un circolo
vizioso da cui difcile uscire e che giustica una valutazione
nutrizionale al momento di ogni ricovero per disfagie cos come
una misurazione regolare del peso;
una ripercussione sulla funzione respiratoria [12] con laringite,
ingombro bronchiale o pneumopatia da inalazione (30% dei
pazienti in terapia intensiva) [13] , ma anche sinusite per reusso
nasale, che sono dei disturbi comuni;
la perdita dei contatti sociali e del piacere di alimentarsi,
lavversione per lalimentazione;
linuenza sulla durata media di soggiorno (DMS) (la disfagia
associata a un 40% di incremento della DMS) e sul costo del
ricovero in ospedale per una data patologia.
 Interdisciplinariet e disfagia
La valutazione e il follow-up dei pazienti disfagici richiedono
una relazione stretta e uno scambio frequente tra i vari interve-
nenti, ma anche con la famiglia. Ci evita o limita fortemente gli
incidenti:
sul piano medico, diverse specialit si incontrano allincrocio
rappresentato dalla disfagia: otorinolaringoiatra (ORL),
gastroenterologo, neurologo, radiologo, rianimatore, pneumo-
logo e molti altri agiscono secondo la loro specica modalit
terapeutica [14] ;
3
I 26-067-A-10  Deglutizione. Valutazione. Rieducazione
sul piano paramedico: sioterapista, ergoterapista, logopedista
(ortofonista), dietista, infermiere o assistente sanitario e psico-
logo valutano e rieducano secondo le possibilit residue e la
plasticit cerebrale. Generalmente, uno di questi attori svolge
il ruolo di referente della deglutizione e costituisce il punto
di riferimento per membri dellequipe di rieducazione meno
agguerriti. Egli coordina le attivit dellequipe nel loro insieme.
Sempre pi terapisti si formano per curare questi decit, che
mettono in pericolo la qualit della vita e la salute dei pazienti
che ne soffrono.
In numerose case di riposo (e di cura) od ospedali, tra il per-
sonale si incontra solo una parte di questi professionisti. Per tale
ragione, lapproccio al paziente disfagico non appartiene esclusi-
vamente a una professione, ma deve essere, al contrario, il frutto
di una collaborazione efcace tra i possibili intervenenti [15, 16] .
 Aiuto al paziente
Valutazione
Bilancio clinico
Prima tappa indispensabile per la qualit delle cure,
questa osservazione si focalizza su ciascuna delle tre fasi
dellalimentazione. Essa si realizza al letto del paziente con il
materiale idoneo (guanti, abbassalingua, specchio laringeo od
ogni materiale adeguato).
Questo approccio inizia con la raccolta di informazioni presso
il medico referente o lequipe infermieristica che segue il paziente
quotidianamente. Esso prosegue con losservazione del paziente
nel suo letto o nella sua poltrona. Laddestramento dei terapi-
sti e la loro esperienza condizionano la qualit di questo esame
clinico [17] .
Alcuni esempi di elementi pertinenti da rilevare:
lo stato cognitivo e di veglia, che condizionano le capacit e il
desiderio o il riuto di alimentarsi;
il tono della testa e del tronco: la posizione della testa in
rotazione o in inclinazione modica il passaggio del bolo ali-
mentare a livello della faringe. Il raddrizzamento del tronco
(oltre i 60 ) limita il rischio di reusso gastroesofageo;
la mobilit degli arti superiori, che permette di portare gli ali-
menti alla bocca, punto di partenza dellalimentazione;
la qualit della respirazione: lingombro, la tachipnea o
lincoordinazione perturbano la funzione;
la presenza di una sonda alimentare condiziona limportanza e
lurgenza delle somministrazioni orali. Il tipo di sonda dipende
dalla durata stimata dei disturbi;
la tracheotomia pu alterare la dinamica laringea.
Analisi della fase orale
Questo livello il pi accessibile al momento del bilancio cli-
nico. Lesame sistematico passa in rassegna le diverse strutture
quali si presentano al bolo alimentare durante la sua progressione:
lapertura/chiusura orale pu essere limitata a causa di un tono
eccessivo dei masticatori, a una brosi legata a una radiote-
rapia o a un problema articolare a livello dellarticolazione
temporo-mandibolare (ATM) e cos via. Tutto ci ci indica che
il paziente non potr mangiare dei bocconi troppo grandi per la
sua ampiezza di apertura orale. La dentizione va naturalmente
vericata in parallelo;
la salivazione, fattore importante di coesione del bolo ali-
mentare, talvolta insufciente o, al contrario, eccessiva.
Liperscialorrea non deve, tuttavia, essere confusa con lassenza
o il ritardo del riesso di deglutizione o con un disturbo delle
prassie linguali che induce un accumulo di saliva nel serbatoio
sottolinguale e uno sbavamento a onde;
la mandibola testata in tutti i suoi assi di libert: apertura-
chiusura-diduzione (movimento laterale)-antepulsione ed
eventualmente retropulsione;
le labbra e il tono delle guance;
la lingua: devono essere ispezionate ampiezza, sensibilit, forza
e coordinazione pi prassie linguali, ed interessante una
discussione sul gusto, in quanto esso condiziona il desiderio
e il piacere di alimentarsi.
4 EMC - Medicina Riabilitativa
La fase orale termina con il riesso di deglutizione ed per
questo che vericata lintegrit dei pilastri anteriori del velo. La
deglutizione spontanea di saliva informa sullefcacia del sistema
prima di qualsiasi studio alimentare. Un dito posto lateralmente
sulla cartilagine tiroide individua lascesa laringea e la protezione
del vestibolo che ne deriva al momento di tentativi volontari (o
spontanei) di deglutizione.
Fase faringea
Seconda fase dellalimentazione, essa interamente condizio-
nata dal riesso di deglutizione e dalla sua efcacia:
lintegrit del velo del palato e la posizione dellugola a riposo
e al momento dellemissione di suoni valutano la qualit del
velo e, indirettamente, lefcacia dello sntere orale posteriore
(costituito dalla base della lingua e dal velo), nonch il rischio
di reusso nasale;
le prove di scatenamento del riesso del vomito da parte
del terapista e la presenza di deglutizione spontanea o di un
riesso di tosse conferiscono una prima impressione quanto
allintegrit e alla qualit del tronco cerebrale;
la tosse volontaria o riessa, il raschiamento di gola, un rumore
(gorgoglii) permanente o le lamentele del paziente segnalano
talvolta delle stasi nellorofaringe;
la risalita della laringe gi stata ricordata nella fase orale; essa
varia a seconda dellet e del vissuto del paziente (cicatrici,
brosi, ipotonia, ecc.);
la mobilit delle corde vocali vericata con lutilizzo di suoni;
la presenza di false strade salivari o una lesione delle corde
vocali modicano la voce (umida, sorda, ecc.);
i fastidi o le lamentele di tipo diverso sono accuratamente
annotati, cos come la loro localizzazione. In alcuni casi, essi
indicano una stasi nei recessi faringei (vallecole e/o seni piri-
formi).
Fase esofagea
Ultima fase del percorso del bolo alimentare durante la deglu-
tizione, essa inizia con il passaggio dello SSE. Questa fase
inaccessibile allosservazione diretta e richiede un materiale ido-
neo (endoscopio, ecc.). La sua valutazione da parte del terapista al
letto del paziente molto soggettiva, anche se lesperienza afna
le competenze diagnostiche. Si individuano cos:
la sensazione di dolore o di blocco situato in corrispondenza
della tiroide, i rigurgiti o altre lamentele che caratterizzano a
volte i problemi di apertura dello SSE;
gli stessi sintomi evocati a livello dello sterno orientano mag-
giormente verso un problema di peristalsi esofagea o di reusso;
le laringiti o la voce rauca sono, a volte, la conseguenza di questi
reussi sulle vie respiratorie.
Sono prese in considerazione altre osservazioni del paziente o
della sua famiglia (cfr. supra: Sintomi e disturbi lamentati dal
paziente).
Dei tentativi alimentari con solidi e liquidi terminano il bilancio
clinico. In caso di dubbio sulle competenze del paziente, possono
essere proposti degli esami complementari.
Alcuni terapisti posizionano un rilevatore digitale per valutare
la saturazione in ossigeno al momento dei tentativi di deglu-
tizione a vuoto o con degli alimenti. Diversi studi hanno, in
effetti, mostrato la presenza di una desaturazione di pi del 3% al
momento di false strade.
Altri hanno fatto ricorso a dei test di valutazione come il volume
viscosity test [18] o il 3-ounce water swallow test [19] .
I limiti dellesame clinico dipendono in parte dalle competenze
del terapista, ma esso resta per principio relativamente soggettivo.
Esami complementari
Esame dinamico in sala di radiologia (videouoroscopia,
modied baryum study) (Fig. 2)
Questa tecnica resta il gold standard descritto dallinsieme degli
intervenenti e dalla letteratura specialistica nel settore. La video-
uoroscopia ha conosciuto delle evoluzioni interessanti in questi
ultimi anni. Il suo obiettivo quello di valutare lefcacia e la sicu-
rezza della deglutizione. Lesame si realizza con il paziente seduto
sul tavolo radiograco o nel letto (semiseduto), ma pu essere
effettuato nella posizione abituale del soggetto al momento del

Figura 2. Vista di prolo sinistro di un esame dinamico della degluti-
zione.
pasto (sedia a rotelle, contenzione) per rispettare le condizioni
reali in occasione dellalimentazione. I progressi tecnici afnano
la qualit delle immagini, il numero di immagini per secondo e
lanalisi delle strutture a riposo. I mezzi di contrasto si adattano per
corrispondere ai prodotti nutritivi che sono proposti in seguito.
La viscosit e il gusto disponibili si arricchiscono. Bench lesame
miri a osservare le strutture anatomiche e a oggettivare le ano-
malie della funzione, esso usato anche per testare le posizioni
del capo e la loro inuenza sulle capacit del paziente o le nuove
manovre di compenso e il loro effetto pratico. a volte usato per
analizzare i progressi ottenuti dalle diverse strategie terapeutiche.
La tecnica si diffonde e il numero di equipe sensibilizzate a questo
iter aumenta, facilitando il ricorso a questo esame. Esso anche, a
volte, legalmente obbligatorio, per ottenere il rimborso del tratta-
mento di alcune rieducazioni specialistiche come la logopedia in
Belgio. La conservazione dei dati avviene sotto forma digitalizzata
e un CD accompagna il protocollo per permettere alle persone
vicine e allequipe curante di visualizzare i risultati e di sensibi-
lizzare ciascuno. Le proiezioni ricercate sono sempre di prolo
(le pi contributive per losservazione delle componenti di pre-
parazione e di propulsione orale, del reusso nasale o delle false
strade e dei meccanismi legati alla loro comparsa) e di fronte (per
i seni piriformi e la divisione del bolo alimentare nellorofaringe o
per losservazione della motilit esofagea). Lesame mira, in alcuni
casi, a valutare i progressi del paziente, ma questa procedura resta
limitata a causa dellirradiazione indotta.
Lassociazione della videouoroscopia e della manometria (tec-
nica di misurazione delle pressioni faringee ed esofagee compresi
gli snteri) migliora la qualit dellesame accoppiando delle osser-
vazioni visive in date situazioni con delle misure oggettive che le
afnano. La sonda di manometria introdotta attraverso il naso
e fatta discendere progressivamente no allo stomaco.
La posizione dei rilevatori di pressione (in genere in numero
di 3-5) della sonda di manometria chiaramente denita in ogni
istante del suo percorso. Il valore e la precisione di ciascuna di
queste due tecniche si vedono cos rinforzati e i graci di pressione
sono posti in corrispondenza delle immagini ottenute, facilitando
la loro interpretazione.
Radiograa del torace
La radiograa resta un esame di routine facile e frequente per
analizzare la condizione della funzionalit polmonare. Questa tec-
nica oggettiva le conseguenze della disfagia evidenziando, per
esempio, un focolaio polmonare (pi frequentemente riscontrato
nel polmone destro a causa dellanatomia bronchiale che espone
maggiormente il bronco principale destro nei casi di falsa strada).
Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES)
Realizzato dallORL, questo esame pu essere praticato al letto
del paziente. Esso consiste nel penetrare attraverso le cavit nasali
con un broscopio. Sono cos visualizzati il rinofaringe (presenza
di reusso), il velo palatino e la sua dinamica, lorofaringe e i
recessi faringei (stasi), il margine laringeo, lepiglottide, il vesti-
bolo laringeo, il piano glottico e la trachea. Un test della sensibilit
EMC - Medicina Riabilitativa
Deglutizione. Valutazione. Rieducazione  I 26-067-A-10
pu essere realizzato con lausilio dellendoscopio. chiaramente
identicata la penetrazione di cibi, di saliva o di mezzo di contra-
sto. Alcuni terapisti utilizzano il blu di metilene o degli alimenti
durante lesame. Il sollevamento del velo al momento della deglu-
tizione viene a mascherare limmagine ottenuta con il broscopio
e non permette di visualizzare il momento della deglutizione in
diretta, contrariamente alla valutazione in sala radiologica.
Auscultazione
Tecnica ancestrale, non invasiva e che ha dimostrato tutto il suo
interesse sul piano medico, era normale farvi ricorso per lanalisi
della deglutizione. Questa auscultazione si realizza a livello della
laringe per individuare la presenza di secrezioni e a livello polmo-
nare, di nuovo per le conseguenze delle false strade. Dei ricercatori
la utilizzano ponendo lo stetoscopio a livello della laringe per
comprendere i meccanismi specici dellalimentazione (apertura
e chiusura delle diverse valvole, passaggio degli alimenti), ma resta
difcile interpretare i suoni raccolti. Viceversa, la coordinazione
del rumore della deglutizione pu essere posta in relazione con
lapnea e il picco muscolare dei sopraioidei, che trazionano la
laringe verso lalto e in avanti. Degli studi recenti hanno mostrato
linteresse della tecnica come segnale di allarme per le penetra-
zioni e le aspirazioni, a condizione che lauscultazione sia realiz-
zata da terapisti specializzati. Tuttavia, si devono anche avanzare
delle riserve quanto al suo utilizzo diagnostico isolato [20] .
Tractograa
Questo approccio sembra attualmente riservato alla ricerca e
alla comprensione dei meccanismi della deglutizione. Esso ricor-
dato sopra.
Magnetoencefalograa
La magnetoencefalograa utilizza un berretto munito di pi di
150 rilevatori, che permettono di coprire linsieme della corteccia
e di raccogliere le zone di attivit in funzione delle azioni realizzate
(riempimento della bocca, movimento della lingua, deglutizione,
ecc.). Si tratta pi di un approccio di ricerca destinato a una
migliore comprensione dei meccanismi e dellorganizzazione cen-
trale di questa funzione.
Elettromiograa dei muscoli della deglutizione
Lelettromiograa poco praticata e richiede dei medici sen-
sibilizzati a questa impostazione ed dolorosa per il paziente.
Lelettromiograa di supercie, meno precisa, invece regolar-
mente utilizzata in valutazione come in rieducazione (cfr. infra).
Approccio nutrizionale
La maggioranza degli intervenenti medici concorda
nellinsistere sulla necessit di un protocollo specico per
individuare i pazienti a rischio sul piano nutrizionale. Essi sug-
geriscono quindi una valutazione con laiuto di uno strumento
afdabile e riconosciuto [21] . Il mini nutritional assessment (MNA )
uno strumento semplice e validato per i soggetti di pi di
65 anni [22] .
Si constata, infatti, che la perdita di peso induce numerose com-
plicanze quali il declino funzionale o la perdita della capacit
di adattamento. Essa aumenta la durata media di soggiorno cos
come il rischio di mortalit.
Approccio rieducativo [23]
Prevenzione. Compensazione
Lalgoritmo decisionale terapeutico rivede in dettaglio
lapproccio alla disfagia da parte dellequipe multidisciplinare
(Fig. 3).
La seconda fase dellintervento terapeutico, che fa seguito alla
valutazione dei disturbi, mira ad anticipare le difcolt generate
dalla disfagia sulla funzione alimentare.
Esistono numerose strade per aiutare il paziente al momento
del pasto o al momento di ogni assunzione orale.
Strategie di modicazione dietetica
Le strategie di modicazione dietetica [24] sono una prima scelta
descritta in letteratura (31-48% dei pazienti in casa di riposo) [25, 26] .
stato dimostrato che una maggiore viscosit degli alimenti
5
I 26-067-A-10  Deglutizione. Valutazione. Rieducazione
Valutazione
Bilancio clinico ed esami complementari
Misure di prevenzione/compensazione
Strategie di modificazione dietetica,
posizione della testa, tecniche di aiuto, ecc.
Riabilitazione analitica: approccio ai deficit
rilevati al momento del bilancio clinico
Figura 3. Algoritmo decisionale. Approccio alla disfagia da parte
dellequipe multidisciplinare.
ingeriti ha un effetto terapeutico sulla sicurezza della deglutizione.
Al contrario, lutilizzo di volumi pi importanti crea pi rischi per
il paziente disfagico, nonch una quantit maggiore di residui [27] .
Questa dieta pu essere imposta al paziente, contrariamente
a certi comportamenti alimentari [28] . possibile, tuttavia, rim-
piangere la mancanza di evidenze cliniche dellefcacia di questi
interventi, cos come lassenza di standardizzazione dei termini
utilizzati per denire le strutture. Si parla, il pi delle volte, di
strutture liquide-nettare e di pudding per le bevande [29] (adden-
santi a base di gomma o di amido) e di macinato-passato-tagliato
ne-protetto e normale per i solidi. Secondo noi, la confusione tra
i termini e le culture richiede lutilizzo di locuzioni neutre dal con-
tenuto ben denito: Livello 1 (= macinato) Livello 5 (disfagia
normale) [30] . Il termine disfagia rimane utilizzato per sottolineare
le difcolt sperimentate.
Per quanto riguarda i liquidi, i prodotti pronti alluso sono pre-
feribili alle bevande ispessite, la cui viscosit spesso variabile in
funzione del preparatore [17] .
Adattamento degli ausili tecnici
Ladattamento dei bicchieri, delle posate o di altri ausili tecnici
realizzato dagli ergoterapisti, veri professionisti dellautonomia
che possono assistere ai pasti e sistematizzare il buon utilizzo di
alcuni approcci.
La preparazione con delle attivit di cucina ma anche il ricorso
a una modalit di informazione per le famiglie oppure per i
curanti fanno parte dellarsenale terapeutico. Avviene purtroppo
ancora troppo spesso che le direttive, in termini di modicazione
alimentare o di adattamento del materiale, siano dimenticate
nellinformazione al momento del trasferimento del paziente
verso unaltra unit oppure alluscita dallospedale [31] .
Posizione del corpo e della testa
Il paziente deve essere installato in uno stato globale di rilas-
samento muscolare e senza timore di caduta, che rischierebbe di
generare un aumento della spasticit.
Una posizione semiseduta gi descritta (o seduta) preferibile
allalimentazione supina, che favorisce le false strade e i reussi.
Anche la posizione della testa pu agevolare lalimentazione
limitando il passaggio attraverso alcune strutture anatomiche
o proteggendo il vestibolo laringeo. Cos, la essione (avvici-
namento del mento e dello sterno) partecipa alla protezione
dellingresso della laringe, mentre la rotazione favorisce il passag-
gio nel seno piriforme opposto. Linclinazione stimola il riesso
di deglutizione omolaterale e lestensione compensa i decit di
propulsione. La posizione della persona che alimenta inuenza
dunque, in alcuni casi, le competenze alimentari ed indi-
spensabile conoscere questi impatti per utilizzarli in maniera
adeguata.
Altre tecniche
Sono state sviluppate altre tecniche, sempre nellidea di com-
pensare i decit e di permettere delle assunzioni alimentari pi
agevoli. In alcuni casi, esse sono impegnative o faticose e possono
essere realizzate solo occasionalmente per permettere di ingerire
6 EMC - Medicina Riabilitativa
una struttura pi gradevole in un dato momento (per piacere o
al termine dei pasti, per esempio per sciacquare i recessi faringei).
Ognuna di queste tecniche risponde ad alcuni decit ben precisi.
Se ne dispone come di una vera e propria cassetta di attrezzi fra i
quali scelto il pi pertinente, in funzione del paziente.
Tecnica di Logemann. La tecnica di Logemann mira a stimo-
lare il riesso di deglutizione attraverso unazione meccanica nella
regione del pilastro anteriore del velo palatino. Il paziente posi-
zionato con la testa in estensione, a bocca aperta, per facilitare la
visione di queste strutture. Il terapista stimola il riesso con uno
specchio laringeo ben freddo, con uno sfregamento ripetuto circa
cinque volte su questa regione e per una distanza di 1-2 cm, per
imitare lazione meccanica causata dal bolo alimentare durante
la propulsione. Il paziente , quindi, riposizionato con la testa in
lieve essione ed invitato a inghiottire volontariamente la saliva.
La manovra mira quindi a facilitare il riesso che raramente sca-
tenato dalla semplice stimolazione, tanto pi che questa si realizza
in una posizione non siologica per la deglutizione. Si fa, a volte,
ricorso allutilizzo di un bastoncino imbevuto in una soluzione
di acido citrico che favorisce la deglutizione con laumento della
salivazione.
Deglutizione forzata. La deglutizione forzata un approccio
che ricerca un aumento del reclutamento muscolare (sopraioidei,
costrittori della faringe) per compensare i decit di peristalsi o
le stasi faringee. Il paziente invitato a inghiottire il pi forte
possibile. Lapprendimento con lausilio di un feedback grazie a
unelettromiograa di supercie interessante per una percezione
e una visualizzazione dello sforzo fornito.
Manovra di Mendelsohn. La manovra di Mendelsohn mira a
mantenere la laringe in posizione alta al momento della degluti-
zione o per proteggere pi a lungo le vie respiratorie e permettere
levacuazione delle stasi o per prolungare lapertura dello sn-
tere superiore dellesofago. Lappoggio della lingua sul palato al
momento di deglutire facilita la realizzazione e il mantenimento
dellapnea associata.
Deglutizione contro resistenza frontale. Il terapista pone
una mano sulla fronte del paziente la cui testa in lieve es-
sione. Si richiede al paziente di spingere la testa verso il basso
e in avanti contro la resistenza del terapista che impedisce ogni
movimento. Il reclutamento muscolare ottenuto migliora la risa-
lita della laringe e la protezione del vestibolo laringeo. Questa
tecnica garantisce la coordinazione apnea/deglutizione indispen-
sabile alla sicurezza delle vie aeree.
Deglutizione sopraglottica. Lobiettivo di questo approccio
diverso: esso realizzato con pazienti che soffrono di false strade
alimentari. Inoltre, essi non dispongono pi della tosse riessa
che permette leliminazione di questi residui laringei e, di con-
seguenza, presentano un rischio di pneumopatia da inalazione.
La tecnica consiste nel richiedere di inspirare a fondo (riserva di
aria) e, quindi, di bloccare (apnea), deglutire e tossire volontaria-
mente (per espellere le particelle alimentari che si troverebbero
nella laringe).
Risalita attiva assistita della laringe. La risalita attiva aiutata
della laringe si utilizza per compensare la mancanza di solleva-
mento della laringe consecutiva a una brosi, a unipertonia o
a unipotonia dei muscoli laringei, delle cicatrici e cos via. Il
terapista pone un dito da una parte e dallaltra delle cartilagini
tiroide e/o cricoide del paziente. Al momento in cui questi deglu-
tisce, il terapista accompagna il movimento di risalita laringea e
lo completa per poi rilasciare dopo la ne della deglutizione. Que-
sta manovra pu anche essere tentata per attivare la deglutizione
di un paziente che rimarrebbe senza reazione al momento della
presenza di cibo in bocca. Occorre, tuttavia, prestare attenzione
durante lesecuzione di questa tecnica per non ledere le cartila-
gini aritenoidi per una risalita brusca o troppo importante della
laringe.
Questi strumenti devono essere utilizzati in modo riesso e
adeguato ad ogni caso, a seconda delle competenze, delle attese e
delle esigenze del paziente. Essi permettono, a volte, di migliorare
la vita quotidiana con il piacere di mangiare un cibo di struttura
pi difcile in un dato momento. Alcuni approcci sembrano dif-
cili da realizzare con pazienti a volte gravemente colpiti, ma la
motivazione generata dal desiderio di alimentarsi giustica che li
si proponga ad alcuni di essi.

Rieducazione analitica
Quando sono state fornite delle risposte per soddisfare i bisogni
quotidiani dei pazienti nelle migliori condizioni, i sioterapisti,
i logopedisti e gli ergoterapisti possono interessarsi alla rieduca-
zione analitica fondata sui decit osservati durante il bilancio
clinico o gli esami complementari. Ciascuno dei punti decitari
rilevati deve essere oggetto di una gestione e di esercizi adeguati.
Il terapista utilizza le specicit della sua formazione per tentare
di far progredire il paziente stimolando la plasticit cerebrale limi-
tando la perdita legata a una degenerazione.
Generalmente, questo trattamento si esegue in un locale calmo,
adeguato e ben illuminato: uno specchio permette il lavoro
per imitazione del terapista e osservando i propri movimenti,
unaspirazione pronta alluso assicura la sicurezza al momento
degli esercizi in situazioni di alimentazione e la presenza di mate-
riale e di apparecchi di feedback dipende dalla professione e dalle
possibilit offerte dal centro di rieducazione. Un lavamani com-
pleta la dotazione degli elementi essenziali per una rieducazione
ottimale nelle migliori condizioni di igiene.
Quali tecniche compongono questa impostazione
particolare?
In primo luogo, tutte le manovre e le posizioni evocate pi in
alto e che garantiscono la sicurezza del paziente al momento delle
assunzioni orali. In effetti, queste devono essere apprese priorita-
riamente per assicurare gli apporti nelle migliori condizioni. Al
momento della loro realizzazione in sala di esercizi, esse possono
avvenire con delle strutture ancora delicate a causa, per esempio,
di false strade. La rotazione della testa o linclinazione possono qui
essere realizzate sul lato che complica il quadro anzich agevolarlo
e ci per stimolare lemisoma colpito o la struttura lesa (rotazione
della testa verso il lato sano e inclinazione verso il lato leso) e
utilizzare la plasticit. Gli altri decit sono trattati separatamente
con le soluzioni pi adatte.
Fase orale. La fase orale delladulto la sola trattata in questo
articolo a causa della complessit e delle particolarit di quella del
bambino piccolo, che richiedono delle competenze particolari.
Cos, nelladulto, ritroviamo dei decit quali:
linsufcienza dellapertura orale: secondo leziologia, sono
indicati degli stiramenti, la desensibilizzazione del riesso
del morso o un approccio maxillo-facciale dellarticolazione
temporo-mandibolare. Si trovano, in commercio, delle appa-
recchiature che permettono delle posture di apertura;
lassenza di chiusura orale altrettanto fastidiosa, in
quanto locclusione condiziona una deglutizione adeguata.
Lapprendimento e il richiamo di chiusura cos come la respi-
razione nasale sono delle soluzioni possibili. La paralisi facciale
induce lutilizzo di un rinforzo muscolare dellorbicolare delle
labbra con delle mimiche o dei suoni;
linteressamento della funzionalit linguale: la sensibilit (tutte
le forme, compreso il gusto), la motilit (ampiezza e forza) e la
coordinazione dei movimenti della lingua sono indispensabili
per unalimentazione e una fonazione adeguate. La rieduca-
zione mira quindi a compensare le mancanze e a stimolare
attraverso:
delle stimolazioni propriocettive ed esterocettive: degli stira-
menti, dei massaggi, dei passaggi di ghiaccio, delle vibrazioni
meccaniche e numerosi altri mezzi di stimolazione intraorale
mirano ad aumentare la percezione del paziente nonch le
sue prassie linguali
la ricerca di alimenti dal sapore pi marcato, caldi o freddi,
gassosi o la cui viscosit stata scelta, partecipa a questa
stimolazione della lingua e della fase orale in genere
la dissociazione dei movimenti della lingua e della mandi-
bola fa parte dellarsenale terapeutico che mira ad afnare le
competenze;
il difetto dello sntere orale posteriore, costituito
dallarretramento della base della lingua e dallabbassamento
del velo palatino, giustica il ricorso a degli alimenti pi
spessi e alla essione della testa che limita i passaggi troppo
rapidi nellorofaringe con il rischio di falsa strada prima della
deglutizione. Il lavoro del velo con esercizi di respiro o dei
suoni, nonch il rinforzo dei muscoli retrattori della lingua
sono interessanti;
EMC - Medicina Riabilitativa
Deglutizione. Valutazione. Rieducazione  I 26-067-A-10
il ritardo o lassenza di riesso di deglutizione si tratta con la
tecnica di Logemann se il pilastro resta presente. attuata la sti-
molazione con il sapore e altri mezzi ed preferita linclinazione
della testa verso il lato sano.
Fase faringea. Questa seconda fase, puramente riessa,
composta, come descritto sopra, dalla successione di elementi
indispensabili al corretto svolgimento dellalimentazione, di cui
ogni fase deve essere adeguatamente assicurata:
il sollevamento del velo palatino chiude le cavit nasali ed evita
i reussi a questo livello. Gli esercizi di coordinazione respi-
ratoria, il riesso del velo o le alternanze di suoni (ha-anno,
ecc.), gli esercizi a usso inspiratorio controllato, laspirazione
con cannuccia o la deglutizione sono altrettante manovre di
stimolazione del velo per evitare i reussi;
i disturbi della peristalsi faringea sono presenti in numerose
patologie e sono allorigine di stasi e di false strade dopo la
deglutizione:
la tecnica di Mendelsohn che prolunga il sollevamento larin-
geo permette un tempo prolungato di svuotamento della
faringe
la resistenza frontale induce unapnea, un lavoro dei muscoli
del collo e un aumento di tono dei muscoli costrittori della
faringe
la deglutizione forzata mira a facilitare il passaggio
lo svuotamento delle vallecole pu essere aiutato con dei
movimenti della lingua, delle vibrazioni nellangolo della
mandibola o, anche, una lieve estensione della testa che
riduce il loro diametro (attenzione alle false strade in questa
posizione)
lalimentazione consigliata di struttura uida e scivolosa
delle deglutizioni a vuoto migliorano lo svuotamento dei
recessi faringei
la tecnica sopraglottica evacua i residui delle false strade dopo
la deglutizione;
il decit di protezione delle vie aeree a livello della laringe:
ledema dellepiglottide si tratta con un aerosol adeguato
linsufcienza di tenuta del vestibolo laringeo pu essere
dovuta anche alla mancata discesa dellepiglottide, a un
movimento incompleto delle aritenoidi o a una risalita par-
ziale della laringe. La rieducazione tenta di aumentare la
risalita della laringe che si pone sotto la protezione della
base della lingua. Si ricercano la tecnica di risalita aiutata,
la resistenza frontale, la essione della testa, il rinforzo dei
sopraioidei oppure ladattamento delle strutture
la chiusura glottica decitaria si rieduca con delle tecniche
di respiro a glottide aperta (peak-ow) e degli esercizi contro
resistenza. I logopedisti privilegiano gli approcci vocali;
linsufcienza o lassenza di apertura dello sntere superiore
dellesofago: lapproccio indiretto per stimolazione della risa-
lita laringea e il movimento anteriore dellosso ioide che
trazionano sulle bre dello sntere, facilitando la sua aper-
tura (cfr. tecniche citate sopra). Sono, a volte, realizzate delle
vibrazioni meccaniche a livello del collo, allaltezza della
cartilagine tiroide. Ladattamento delle strutture a vantaggio
di unalimentazione semiliquida indispensabile per alcuni
pazienti. Delle dilatazioni sono tentate dal gastroenterologo e,
nei casi i pi gravi, , a volte, richiesto il ricorso alla mioto-
mia (attenzione ai reussi) o alle tossine botuliche, con tutte le
riserve in termini di risultato.
Fase esofagea. Le nostre tecniche sono inefcaci su queste
regioni a causa della modicazione del comando neurologico
dopo il terzo prossimale dellesofago. Solo le strategie di modi-
cazioni dietetiche sono, allora, possibili per tentare di facilitare
il passaggio in caso di decit della peristalsi esofagea.
Durante la rieducazione della disfagia, il biofeedback (Fig. 4)
spesso utilizzato, per esempio per far comprendere al paziente
uno stato di tensione muscolare che egli non percepisce,
per evidenziare un miglioramento del reclutamento musco-
lare o per misurare delle pressioni linguali. La qualit e il
costo dellapparecchio ampliano spesso le capacit di utilizzo
ed possibile procurarsi del materiale ad alto rendimento,
munito di rilevatori elettromiograci, respiratori o barestesici.
Uno stetoscopio permette a volte la registrazione dei rumori
della deglutizione. Questa tecnica interessante per permettere
7
I 26-067-A-10  Deglutizione. Valutazione. Rieducazione
Figura 4. Diversi rilevatori consentono di valutare, grazie al biofeed-
back, il lavoro svolto dal paziente.
al terapista di osservare e di valutare le competenze del suo
paziente e gli effetti delle manovre o degli esercizi proposti [32] .
Da alcuni anni, sono effettuate delle stimolazioni elettriche
neuromuscolari transcutanee (NMES) a complemento delle altre
terapie della disfagia. Alcuni studi [33] mostrano il miglioramento
clinico e funzionale su un campione di pazienti cronici cos
come sul sollevamento della laringe, con il mantenimento dei
guadagni dopo diversi mesi. Altre ricerche si sono incentrate
sulle lesioni acute e sullesperienza di un numero importante
di terapisti [34] . Alcuni hanno tentato di associare delle tecniche
classiche a queste stimolazioni [35] . In questi diversi casi, non
stata evidenziata alcuna complicanza del trattamento. Sono
indispensabili delle ricerche complementari e degli studi clinici
per validare questi dati [36] .
Le tecniche classiche di sioterapisti, logopedisti o ergotera-
pisti restano di attualit per alcuni decit. Anche il drenaggio
linfatico, gli approcci sioterapici, il massaggio e gli stiramenti
trovano il loro posto. La visione globale del paziente richiede, a
volte, il trattamento dellarticolazione temporomandibolare, della
colonna cervicale o della statica globale che inuenza le capacit
della sfera orofacciale.
La gestione respiratoria spesso presente n dallinizio del trat-
tamento dei pazienti e li accompagna per tutto questo periodo
adattandosi ai decit riscontrati: aerosolterapia, drenaggio, respi-
razione diaframmatica, (ri-)apprendimento della tosse o altre
tecniche sono intimamente legati a questa impostazione speci-
ca. La coordinazione respirazione/deglutizione indispensabile
per la sicurezza delle vie aeree.
La manovra di Heimlich insegnata alle persone vicine al
paziente al momento dei pasti, sia che si tratti del personale
della struttura allinterno della quale egli vive sia della fami-
glia. Questo per porre rimedio a eventuali incidenti al momento
dellingestione degli alimenti. Allo stesso titolo e come gi pre-
cisato, unaspirazione endotracheale deve essere presente nella
struttura e pronta alluso.
 Delle strade per lavvenire?
Tossine botuliniche
Numerosi specialisti vi hanno fatto ricorso da molti anni, ma
i progressi nella conoscenza del loro dosaggio e nella precisione
delliniezione permettono di sperare in ulteriori innovazioni tanto
pi interessanti in quanto sono reversibili, poich il loro effetto
limitato nel tempo [37] .
Stimolazioni elettriche della faringe
Le stimolazioni si realizzano, a titolo sperimentale, con
lobiettivo di apportare delle stimolazioni afferenti a livello della
faringe, per via interna, allo stesso modo in cui il bolo alimentare
8 EMC - Medicina Riabilitativa
pu apportare questo feedback alle strutture nervose. Queste
stimolazioni ascendenti giungono al tronco cerebrale e alla cor-
teccia. Lattivazione della corteccia si produce 60-80 ms dopo lo
stimolo faringeo. stata dimostrata la loro efcacia clinica sul
paziente disfagico in post-AVC [38] .
Riallenamento allo sforzo
Il benecio degli esercizi di riallenamento allo sforzo dei
pazienti disfagici, cos come il momento opportuno di intervento,
sono oggetto di studi per comprendere meglio i meccanismi di
plasticit cerebrale propri a questa funzione [39] .
Approccio farmacologico
Alcune sostanze sembrano svolgere un ruolo sul riesso di
deglutizione. Cos, la supplementazione in capsaicina migliora la
deglutizione nel paziente neurologico anziano riducendo il tempo
di latenza del riesso e abbreviando il tempo di sollevamento della
laringe [40] .
in corso la ricerca delleffetto di alcune sostanze sulla funzione
della deglutizione.
 Conclusioni
Numerosi approcci empirici sono stati realizzati di fronte
ai decit e alle conseguenze della disfagia. I terapisti spe-
cializzati tentano attualmente di realizzare degli studi clinici
per validare queste tecniche e il loro benecio per la funzio-
nalit [41, 42] .
La rieducazione della disfagia entra, quindi, in una fase di matu-
rit indispensabile al suo riconoscimento da parte del mondo
scientico. Nessun dubbio che laumento del numero di pazienti
seguiti in virt di uno screening pi sistematico e/o a causa
dellincidenza (dovuto allinvecchiamento della popolazione, alla
riduzione delle durate di soggiorno, al riconoscimento del diritto a
una qualit di vita, ecc.), permetter lo sviluppo di questo approc-
cio specico.
Si deve anche riconoscere che, malgrado tutte queste possibilit
di migliorare le competenze alimentari o di ridurre le conseguenze
di una patologia degenerativa, numerosi pazienti non aderiscono
ai trattamenti proposti. Diverse ragioni possono spiegare questo
atteggiamento, come:
la mancata conoscenza da parte dei pazienti o dei profes-
sionisti sanitari dellesistenza di trattamenti specici per la
disfagia;
la sua interpretazione come un fatto ineluttabile legato
allinvecchiamento siologico;
i tempi di trattamento richiesti e gli spostamenti per recarsi alle
sedute terapeutiche;
lisolamento;
la paura di sbagliare proponendo delle soluzioni, con, di conse-
guenza, la paura di soffocamento o di complicanza polmonare;
altro.
Punti importanti
Importanza dellosservazione del paziente in situazioni
abituali e individuazione dei sintomi e dei disturbi lamen-
tati.
Realizzazione del bilancio clinico associato a eventuali
esami complementari.
Decisione e realizzazione dei mezzi di prevenzione e di
compenso.
Rieducazione analitica sulla base dei decit rilevati al
momento dellesame del paziente.
Approccio olistico, rispettoso e interdisciplinare alla
disfagia.
 Deglutizione. Valutazione. Rieducazione  I 26-067-A-10

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D. Bleeckx, Kinsithrapeute-ergothrapeute, Swallowing therapist, Professeur, collaborateur dALISTER, charg de formation, directeur adjoint
(didier.bleeckx@ghdc.be).
Secteur paramdical, Grand Hpital de Charleroi, Grand-rue, 3 6000 Charleroi, Belgique.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Bleeckx D. Deglutizione. Valutazione. Rieducazione. EMC - Medicina Riabilitativa 2012;19(3):1-9
[Articolo I 26-067-A-10].

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