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FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA


UNIVERSIT DI PALERMO
MALATTIE INFETTIVE

prof. ssa Titone
prof. Scarlata
dott. ssa Colomba


Floriana Leone
Salvatore Provenzano
















Anno accademico 2007-2008

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C. I. DI MALATTIE INFETTIVE

Con il termine di malattie infettive si intende un insieme di malattie causate che sono sempre
trasmissibili ma non necessariamente contagiose. La trasmissibilit la possibilit di contrarre la malattia
qualora l'agente eziologico prende contatto con un soggetto. La contagiosit una propriet determinata dalla
capacit del soggetto infetto di eliminare il microorganismo agente eziologico della malattia all'esterno. Ad
esempio un ascesso cerebrale ad eziologia virale una malattia infettiva, perch trasmissibile qualora si
inoculi in un soggetto sano l'aspirato di un ascesso, ma non contagiosa per via naturale.
Trasmissibilit Artificiale
Contagiosit Naturale

MALATTIE ESANTEMATICHE
Si intendono come malattie esantematiche tutte quelle malattie che hanno come principale caratteristica
clinica la presenza di un esantema cutaneo. Non necessariamente un esantema segno di malattia infettiva
(es. farmaci).
Dal punto di vista patogenetico un esantema pu essere da:
- Azione diretta: Virale, batterica, tossinica, tromboembolica (da batteri).
- Azione Indiretta: Immunitaria: Immunocomplessi circolanti, immunit ritardata (IV tipo)

Un primo elemento che ci permette di differenziare una lesione di tipo diretto da una di tipo indiretto il
tempo di insorgenza: una lesione di tipo diretto compare sempre insieme agli altri sintomi della malattia,
mentre una di tipo indiretto, poich il sistema immunitario impiega circa 10 giorni per montare una risposta,
compare spesso a seguito degli altri sintomi e pu essere segno di avvenuta o prossima guarigione. Tuttavia
esistono comunque delle eccezioni, ad esempio nel caso di un'allergia.

Dal punto di vista morfologico, invece, gli esantemi si distinguono in:
Lesioni dermiche:
- Macula: Iperemia semplice
- Macula papula: Iperemia con infiltrazione di cellule flogistiche
- Petecchia: Danni capillari

Lesioni epidermiche:
- Vescicola varicellosa: Degenerazione vacuolare e necrosi vescicolare
- Vescicola erpetica: Edema inter ed intracellulare con acantolisi
- Bolla: Estensione in volume delle vescicole
- Pustola: Essudazione ed accumulo di leucociti

Uno degli elementi che ci permettono di distinguere se una lesione generata da uno stravaso ematico
la manovra diascopica: allo stiramento della cute con le dita la lesione scompare se non c' stravaso
ematico, mentre rimane rossastra se c' stravaso.
Il tipo di vescicola dipende dal tipo di agente infettivo:
Maculo-papulare Vescicolare Emorragico
- Morbillo
- Rosolia
- Esantema subitum
- Megaloeritema
- Scarlattina
- Febbre bottonosa
- Varicella-Zoster
- Herpes
- Coxsackie
- Vaiolo

- Meningococcosi
- Sepsi da Pseudomonas

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MORBILLO
E' provocato dal virus del morbillo, che patogeno solo per l'uomo. Della stessa famiglia fa parte il virus
del cimurro, patogeno solo per il cane, per il quale esiste un vaccino. Sede di infezione sono le mucose e la
congiuntiva. A seguito della prima replicazione si ha una viremia primaria e il virus infetta le cellule reticolo
endoteliali. Dopo che il virus si replica in queste cellule si ha una viremia secondaria, intensa, al seguito della
quale i virus si localizzano agli altri organi e si ha la stimolazione dell'immunit T-mediata. La citolisi
provocata dal sistema immunitario alle cellule infette provoca l'insorgenza della risposta flogistica e la
comparsa dei sintomi.

Dopo 8-10 giorni dal contagio il primo sintomo il triplice catarro, congiuntivite, rinite, faringite..., fase
in cui il soggetto contagioso, l'esantema compare solo dopo 2-4 giorni dalla comparsa dei primi sintomi
(tempo necessario per montare la risposta anticorpale) ed segno di guarigione. La patologia pi grave per
gli immunodepressi, che non riescono a distruggere i sincizi di cellule infette (effetto citopatico) e
sviluppano patologie da infiltrazioni da cellule giganti. L'esantema quindi segno di buona immunit! Verso
il 5-6 giorno dall'insorgenza dellesantema si ha una desquamazione forforacea. L'esantema di tipo
maculo papuloso, confluente, ad evoluzione cranio-caudale (compare prima al volto, poi al tronco).

Complicanze:
Pneumopatia interstiziale (immunodepressi)
Broncopolmonite
Polmonite a cellule giganti (grave deficit immunitario)
Porpora trombocitopenica
Encefalite virale (insorgenza in corrispondenza dell'esantema)
Nevrassite post-esantematica (demielinizzazione a genesi immunitaria)
Panencefalite subacuta sclerosante (Dopo anni dall'evento infettivo)
La diagnosi differenziale tra le complicanze nervose va fatta, a parit di segni neurologici, in base al tempo
di insorgenza, rispettivamente intrainfettivo, post-infettivo e post infettivo a distanza di anni.

Il vaccino contro il morbillo si fa al 14 mese, dopo la perdita della protezione da anticorpi materni, che
potrebbero neutralizzare il vaccino stesso prima che la risposta anticorpale sia montata.

ROSOLIA
La rosolia si differenzia dal morbillo perch in questa l'esantema compare con l'insorgenza dei primi
sintomi, in particolare della febbre, si ha inoltre artralgia, tumefazione dei linfonodi nucali. La sede primaria
di infezione la faringe. Pu anche essere asintomatica e in tal caso per evidenziare l'avvenuta infezione si
ricorre alla ricerca di anticorpi IgG (soprattutto nelle donne in gravidanza). La diagnosi tuttavia risulta spesso
assai difficile.

MORBILLO ROSOLIA
Febbre, catarro, congiuntivite Malessere, astenia
Esantema Esantema e febbre

Un altro elemento utile nella diagnosi differenziale la presenza, nel morbillo, di placche biancastre
sulla mucosa geniena (segno di Koplik).
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Un esantema nel lattante di pochi mesi (che protetto dagli anticorpi materni contro morbillo e
rosolia) di solito causato dalla cosiddetta VI malattia, ad eziologia virale. La sintomatologia tipica la
comparsa di febbre alta per 3 giorni e compare di un eritema dopo lo sfebbramento.

Altra malattia esantematica provocata dall'infezione di Parvovirus B-19 (V malattia), che si
manifesta con un esantema localizzato alle guance, senza catarro o rinite tipici del morbillo.

RICKETTSIOSI
E' una patologia diffusa nell'area mediterranea, Italia compresa. In Sicilia si contano circa 400
casi/anno. La forma principale la febbre bottonosa del Mediterraneo, provocata da R. conorii. Il vettore la
zecca di cane. L'uomo rappresenta solo un ospite occasionale. Le rickettsiae sono parassiti endocellulari
obbligati, pertanto vanno ricercati in colture cellulari.
Dopo il morso della zecca, i batteri si replicano all'interno delle cellule dell'endotelio capillare
cutaneo, provocando una vasculite sistemica e il conseguente esantema (da danno diretto).

Clinicamente si manifesta con:
Febbre alta
Cefalea
Artralgia
Presenza di tache noire (sede del morso della zecca, frequente nelle zone calde e umide)
Adenite satellite

L'esantema di tipo maculo papuloso, con presenza di infiltrato (nodoso), diffuso alla cute ed a
progressione caudo-craniale. Anche se scompare alla diascopia, ha la caratteristica di essere infiltrato (ci
spiega la denominazione bottonosa). Esistono tuttavia alcuni quadri atipici:
Esantema differente
Esantema assente (Diagnosi sierologica e ricerca della tache noire)
Assenza di febbre (Presenza di esantema e tache noire)

La diagnosi sierologica va effettuata tenendo in considerazione i tempi di insorgenza dei sintomi e va
comunque ripetuta dopo 2 settimane.

Terapia:
Tetracicline
Macrolidi
Cloramfenicolo

INFEZIONI STREPTOCOCCICHE
Il principale responsabile di questo tipo di infezioni lo S. pyogenes, unico rappresentante del
gruppo A, beta-emolitico. Le infezioni di cui responsabile sono:
Suppurative:
- Faringiti
- Cutanee (impetigine, erisipela, cellulite, fascite necrotizzante)
Tossiniche:
- Scarlattina
- Shock tossico
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Settiche:
- Osteomeliti
- Meningiti
- Endocarditi

Una delle complicanze frequenti la febbre reumatica.

SCARLATTINA
Questa patologia si contrae dopo infezione da S. pyogenes produttore di tossina eritrogenica, di cui esistono
3 sierotipi. Si trasmette per via respiratoria. L'incubazione di 2-4 giorni e la sintomatologia ha un esordio
brusco caratterizzato da febbre, cefalea, manifestazioni dell'apparato gastroenterico (vomito, dolore
addominale), faringodinia importante e la lingua ha morfologia a fragola bianca, per interessamento delle
papille gustative. L'esantema micro papulomaculare e compare alla radice degli arti per poi progredire
verso il tronco. Al volto assume un aspetto a maschera, risparmiando naso e bocca. Progressivamente la
lingua assume una morfologia a fragola rossa a causa della diesepitelizzazione. Compaiono delle strie
rossastre a livello delle pieghe flessorie delle grandi articolazioni a causa dell'emorragia provocata dalla
tossina eritrogenica. La febbre dura 4 giorni e alla risoluzione si ha desquamazione furfuracea a livello della
cute del tronco.
SEPSI MENINGOCOCCICA
Il prototipo della malattia pi frequente infettiva emorragica la sepsi meningococcica. C lazione
diretta o indiretta del germe sui piccoli vasi cutanei e viscerali. Il meningococco la neisseria meningitidis
una forma acuta gravissima che deve essere assolutamente riconosciuta, in altri casi pu colpire soggetti
senza dare sintomatologia, in altri pu colpire soggetti a rischio e in questo caso si tratta di Pseudomonas
Aeruginosa.
La forma che dobbiamo sospettare quella meningococcica. Il primo sospetto clinico ce lha il medico di
base, lo specialista perch comincia con sintomi la cui evoluzione di pende dal momento e dalla rapidit
della diagnosi e dalla terapia. una forma clinica della malattia meningococcica.
La neisseria meningitidis pu dare sepsi emorragica acuta, ma anche meningite purulenta (la malattia la
stessa ma con localizzazioni ed espressioni diverse).
La meningite purulenta (infiammazione delle meningi pia madre e aracnoide) provocata solo dal
meningococco? Non ma anche da Haemophilus influenza e streptococco pneumoniae. Quando si parla di
meningite, dobbiamo chiedere lagente eziologico! Perch nella meningite da meningococco si parla di un
caso emergenziale, mentre quella da streptococco pneumoniae un influenza epidemica e non ha bisogno di
interventi nella popolazione che stata a contatto col malato. Ci sono meningiti da virus e per queste non
vanno applicate misure di prevenzione per i soggetti venuti a contatto col malato. Il vero evento che deve
spaventare per un diverso comportamento di prevenzione la meningite meningococcica e per tutte le forme
cliniche che d il meningococco.

Circolazione del liquido cerebro spinale
Dove si forma il liquor? Nei plessi corioidei! Si trovano soprattutto nel pavimento del quarto ventricolo.
Hanno una funzione di filtro selettivo, filtro attivo. Il liquor un filtraggio attivo del plasma ed un processo
dinamico: tanto se ne forma, tanto se ne riassorbe. Si forma la maggior parte nel quarto ventricolo e poi passa
attraverso il forame di Monrow e arriva al terzo ventricolo. Da qui va in una parte stretta: lacquedotto di
Silvio, arriva nel quarto ventricolo, una parte va nel canale midollare e in parte supera il restringimento (foro
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di Magend) e va nella cisterna fino allo spazio sub aracnoideo che avvolge lencefalo (costituito da pia
madre e dallaracnoide e dalla dura madre). riassorbito a livello delle granulazione del Pacchioni.
Ha una funzione meccanica perch fa galleggiare lencefalo e attutisce traumi e movimenti della testa. Ma ha
anche una funzione protettiva, tossica e immunologica. Lencefalo vascolarizzato anche da vasi encefalici
molto stretti in cui lendotelio costituito da giunzioni strette e lastrocita tappa un eventuale passaggio. Il
sistema cerebrale profondo e pi superficiale un compartimento chiuso bene protetto ma non ha sufficienti
strutture immunologiche che permettono la risposta ad eventi immunologici: se i germi superano la barriera,
a questo non corrisponde anche il passaggio di anticorpi, perch il liquor un ambiente sterile. Quindi, basta
una piccola carica di contatto, perch il germi possano moltiplicarsi e creare un processo flogistico.
Evento infettivo MENINGITE: caratterizzato allinizio da coroidite: il primo momento di flogosi; la
flogosi altera la barriera per cui il germe si riversa allinterno delle cavit encefaliche. Le alterazioni della
barriera non permettono pi una filtrazione selettiva. C iperidrosi: aumento di liquor, un turnover pi
rallentato; questo provoca una sindrome di ipertensione endocranica perch la teca cranica inestensibile:
lencefalo compresso o dal liquor infetto, ma anche da unemorragia cerebrale. Si ha radicolite.


Sintomi e segni:
Vomito indipendente dai pasti: il centro del vomito (nel bulbo) quello stimolato a bassa soglia.
Cefalea
Febbre alta
Ipertensione endocranica
Papilledema: non un segno strumentale che si ha allinizio della meningite, un segno tardivo
(dopo 10 gg).
Segni di radicolite: linfiammazione e liperidrosi riguarda il manicotto delle meningi che avvolge le
radici dei nervi e il pz assume particolari posizioni antalgiche di difesa. (opistotono).
Rigidit della colonna
Atteggiamento a canne di fucile
Dermografismo rosso persistente

Altre caratteristiche della meningite possono essere:
MENINGO ENCEFALITE
Lipertensione endocranica compromette il parenchima cerebrale per alterazione della perfusione e si
forma un edema cerebrale e ci possono essere segni di accompagnamento che riguardano la corteccia:
Alterazioni dello stato di coscienza
Crisi convulsive

ENCEFALITE
Il processo flogistico specificatamente cerebrale

EZIOLOGIA DELLE MENINGITI
Batteriche: liquor torbido
- Pneumococco
- N. Meningitidis
- H. Influenzae di tipo B
- Stafilococco
- Pseudomonas

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Virali: liquor limpido
- Virus della Parotide
- Herpes simplex virus
- Enterovirus
- CMV

La differenza tra meningiti batteriche e virali si pu fare se per es. si sa che il pz ha una parotite. A volte
prima comincia la fase meningea e poi comincia linfiammazione delle parotidi. Si chiede se in famiglia o in
ufficio o in ambienti frequentati ci sono stati casi di parotite.

DIAGNOSI DI CERTEZZA
Prelievo del liquor perch qui che avviene il processo infettivo

ECCEZIONI:
Alcune meningiti batteriche possono presentare liquor limpido:
- Micobacterium Tubercolosis
- Brucella spp.
- Lysteria monocytomegenes


Caratteristiche del liquor
Aspetto Normale Meningiti batteriche Meningiti virali
Aspetto Acqua di rocca Torbido Limpido
Pressione 10-15 cm di H
2
O +++ ++
N cellule 2-3 mm
3
>1000 (N:90%) 100-400 (L: 90%)
Sostanze riducenti La met della glicemia Ipoglicorrachia Ipoglicorrachia
Proteine 10-30 mg/dl


Esame microbiologico:
esame batterioscopico morfologia e colorazione Gram (streptococco gram+, neisseria gram-)
ricerca di Ag liquorali (Meningococco, S. pneumoniae, H. Influenzae); alcuni soggetti hanno fatto
antibiotici si possono avere culture negative, ma gli antigeni sono positivi.
esame colturale antibiogramma
tecniche di biologia molecolare (PCR): fatta per le meningiti virali

MENI NGI TE MENI NGOCOCCICA

Neisseria Meningitidis
Diplococco, gram negativo a chicco di caff
Scarsamente resistente allambiente esterno
Unico ospite: uomo
Si coltiva in terreni di coltura addizionati con sangue cotto (agar cioccolato in atmosfera umida al
5% di O)
Si distingue in 13 sierogruppi (A, B, C, D)in base al polisaccaride capsulare ed ogni siero gruppo
si suddivide in sierotipi (almeno 12) in base agli antigeni somatici
Fattori principali di virulenza: pili, capsula polisaccaridica, lipopolisaccaride, secrezione di proteasi
IgA specifiche

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Quadri clinici di N. Meningitidis in ordine di importanza e gravit (ci sono forma diverse ma la malattia
sempre la stessa, il fattore di patogenicit sempre lo stesso!! Fondamentale essere tempestivi nella
terapia)
1. Faringite
2. Meningite purulenta
3. Sepsi acuta emorragica
4. Meningite purulenta + sepsi acuta emorragica
5. Sepsi iperacuta
6. Meningoencefalite



Fonte di contagio: uomo malato ma soprattutto il
soggetto portatore asintomatico rinofaringeo
contagio interumano diretto per inalazione
di goccioline di secreti infetti
CONTATTO
Adesione all'epitelio colonnare non clialto del
rinofaringe e moltiplicazione (portatore asintomatico
rinofarngeo)
FLOGOSI
mucosa e sottomucosa
passaggio in circolo
FARINGITE: non
sempre clinicamente
espressa
Batteriemia
Meningite purulenta Sepsi acuta emorragica
Possono verificarsi come forme separate o come fenomeno unito
Meningoencefalite fulminante
Sepsi iperacuta
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SEPSI E SHOCK


BATTERIEMIA: non ci interessa il malato.
Condizione denunciata dalla presenza di batteri vitali nel sangue documentabile per mezzo dellemocoltura.
Non necessariamente si associa alla comparsa di sintomatologia.
Pu essere transitoria, intermittente (lagente infettivo presente nel sangue parte da un focus infettivo che in
modo intermittente ha gittate batteriche nel sangue), continua (il focus infettivo a diretto contatto con il
circolo ematico: quindi nel versante intravascolare (endocardite)).

SEPSI: una definizione clinica, senza fare prelievo posso definire il pz da sintomi e segni come settico.
Risposta infiammatoria sistemica ad uninfezione. Non faccio un esame emocolturale anche perch spesso
questo pu risultare negativo.
Devono essere presenti almeno 2 delle seguenti condizioni che configurano la SIRS (Systemic Infiammatory
Response Syndrome):
1. T > 38C o 36C
2. FC > 90 batteri/min
3. FB 20 atti/min o PaCO
2
< 32 mmHg
4. GB > 12.000/mm
3
o > 10% forme immature/mm
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La sepsi una SIRS ad eziologia infettiva!

SEPSI SEVERA
Sepsi associata a disfunzione d0prgano, ipoperfusione, ipotensione.
Lipoperfusione e le alterazioni della perdizione possono includere acidosi lattica, oliguria e alterazioni acute
dello stato mentale.
Lo shock imminente (si nella sepsi meningococcica acuta).

SHOCK SETTICO
Ai sintomi della sepsi si aggiunge lipotensione (PAS < 90 mmHg o riduzione dei valori basali > 40 mmHg).
Shock settico iniziale o shock caldo
Lipotensione risponde allesapandsioone della volemia
Shock settico tardivo o shock freddo

Tutti gli agenti infettivi (virus, miceti e protozoi) possono passare nel sangue e provocare shock settico,
primi fra tutti i Gram -.
Leziologia condizionata dalla sede di impianto dellinfezione e dai fattori predisponenti.
La frequenza dei microrganismi varia a secondo delle cause predisponenti:
ferite chirurgiche, tossicodipendenza, neutropenia
infezioni urinarie, cateteri vescicali
insorgenza nosocomiale, immunodeficit

Batteriemia Sepsi Sepsi grave Shock settico
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Fisiopatologia dello shock settico:







La vasodilatazione e laumentata vaso permeabilit indotte dalle citochine infiammatorie caratterizzano la
fase delle SHOCK CALDO contraddistinto da:
riduzione di RVP
aumento della gittata cardiaca
aumento della frequenza cardiaca
Il pz ha le estremit calde, sono ben irrorare per la vasodilatazione del circolo. una fase reversibile grazie
alla somministrazione di liquidi.

impianto e replicazione
dellagente infettivo al livello di
un focalaio primitivo (focolaio
sspsinogeno o porta di ingresso)
disseminazione per via
ematica
liberazione di fattori
microbici che scatenano
la risposta
infiammatoria sistemica
LPS
cellule monocito
macrofagico
liberazione di citochine
proingiammatorie
DANNO
ENDOTELIALE
attivazione della
coagulazione
CID e coagulopatia da
consumo
SHOCK
citochine
infiammatorie
iper-permabilit
vasale
formazione di
mircroemboli per
adesione di PMN e PLI
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Il passaggio alla fase dello SHOCK FREDDO contraddistinto da:
depressione delloutput cardiaco: il cuore che ha cercato di sopperire alle esigenza periferiche prima
o poi sar depresso per azione delle citochine infiammatorie che per azione del LPS
aumento delle resistenza vasali periferiche (effetto simpatico compensatorio)
ipoperfusione periferica, ipossia e acidosi tissutale
lipotensione on risponde pi allespansione della volemia e richiede l0impiego di vasopressori a
dosi elevate.
A livello del microcircolo nella fase dello shock freddo:
vasocostrizione metarteriolare riduzione nel letto capillare anossia ischemica ulteriore liberazione
di sostanze vasoattive vasocostrizione del segmento venoso post-capillare ristagno di sangtu enel letto
capillare anossia stagnante.


COLLASSO CIRCOLATORIO SHOCK IRREVERSIBILE

Sepsi patologica

Ipossia
Ridotta perfusione
Acidosi

Rene: necrosi acuta tubulare
Polmone: ARDS
Fegato: necrosi
Cervello: ischemia emorragica
Surreni: emorragia
Intestino: ischemia, ulcera

QUADRO CLINICO DI SESPSI
Il pz tipico presenta:
febbre con brividi
prostrazione
tachicardia
polipnea

Se non trattato il quadro clinico del pz evolve verso lo shock caldo:
PA normale grazie al cuore che compensa
Polso ampio e scoccante
Estremit calde
Diuresi normale

Se non trattato evolve verso lo shock freddo:
Ipotensione. Polso piccolo, molle e frequente
Toni cardiaci deboli, ovattati, ritmo di galoppo
Oliguria, ittero, conduzione mentale
Cute fredda, cianotica con macchie livide
Manifestazioni emorragiche da CID
Il pz con sepsi meningococcica acuta ha i sintomi prima citati, manifestazioni emorragiche cutanee di ausilio
per la diagnosi.
Danno tissutale
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SEPSI EMORRAGICA
ACUTA IPERACUTA
1.Microemboli batterica massivo rilascio di LPS
endotelite Danno endoteliale diffuso shock
endovasculite obliterante

2.liberazione di endotossina
- azione tossica sulla parete vasale
- CID

Sepsi meningococcica
Esordio acuto: febbre, brividi, malessere generale, prostrazione
Dopo poche ore: comparsa si petecchie ed ecchimosi di colore rosso vinoso grigio nerastra escare
ulcere necrosi

SEPSI MENINGOCOCCICA IPERACUTA
Quadro clinico
Esordio acuto e drammatico
- Febbre alta
- Vomito
- Cefalea
Stato di prostrazione profonda

Segni:
- Cute pallida e fredda
- Cianosi dei prolabi e delle estremit
- Chiazze di colore rosso violaceo e livido pallido alle parti pi declivi
- Polso piccolo, molle, frequente
- Crollo della PAS


















Petecchie
Soffusioni
emorragiche
necrosi

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17 mar. 08
TUBERCOLOSI
OSM: la tubercolosi oggi considerata un problema mondiale di enormi proporzioni.
Si stima che ogni anno nel mondo si verificano circa 8 milioni di nuovi casi,
nei paesi in via di sviluppo oltre il 50% della popolazione adulta infettata da M. Tubercolosis.

Oggi importante avere la visione nel mondo dellandamento di una malattia infettiva per la
globalizzazione, le immigrazioni, i facili spostamenti aerei e tutto ci che c nelle altre parti del mondo si
pu spostare. Essenziale perch queste condizioni si spostino che ci siano condizioni climatiche (il germe
per es. della malaria pu sopravvivere in uno specifico ambiente).

FATTORI RESPONSABILI DEL TREND EPIDEMIOLOGICO DELLA TB

Cosa ha determinato la ripresa di questo fenomeno?
1. Diffusione dellinfezione da HIV: dagli anni 50 si scoperta questa infezione il cui prototipo
limmunodepressione. Se si prendono le curve epidemiologiche si visto che dagli anni 80, 90 c
stato aumento dei casi di TB. L0infezione tubercolare forse lunica malattia opportunistica, trova
nellHIV la possibilit di dare malattia. Il soggeto con HIV pu trasmettere il suo virus, ha diverse
infezioni opportunistiche che il normale soggetto non ha, in pi ha spesso infezione tubercolare. Di
tutte queste infezioni opportunistiche, bisogna temere la trasmissione e quindi il contagio da parte
del micobatterio. Quando abbiamo davanti un soggetto con HIV, non bisogna temere lepatite o altre
malattie, lunica che bisogna temere la tubercolosi: la diffusione aerea facile che si verifiche in
un rapporto continuato. Un germe che normalmente non d alcuna sintomatologia clinica e che fa
parte della nostra flora endogena diventa nei soggetti immunodepressi un patogeno.
2. Immigrazione da parsi ad alta endemia di TB: ci sono paesi ad alta endemia di TB cio c un
gran numero di casi di TB. Questi paesi sono per es. lEuropa dellEst, lafrica, la Romania, ex
Unione Sovietica. Limmissione di questi bacilli massiva da questi pz ad alta endemia al nostro
paese a bassa endemia.
3. Aumento di tossicodipendenti e senza tetto: legata allo stato di denutrizione, allo stato sociale.
Che centra la tossicodipendenza con la TB? In genere la tossicodipendenza si associa a condizione
di senza tetto e ad una condizione di immunodepressione.
4. Resistenza farmacologica: si sono create resistenze ai farmaci. Inizialmente di tubercolosi si
moriva, quando si scopr il primo farmaco antitubercolare fu la streptomicina. Ci sono bacilli
tubercolare che hanno resistenza acquisita a questi farmaci. Se si identifica un caso e lo si vuole
curare per evitare il contagio, e il farmaco non funziona, la circolazione di questo germe aumenta
5. Programmi di controllo meno efficaci

La maggioranza delle infezioni non d malattia. La malattia infatti la manifestazione clinica della malattia.
Linfezione pu essere clinicamente asintomatica.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS COMPLEX
Nella fase di contagio vanno isolate per difendere la comunit.
Specie:
- 1. Hominis
- 2. Bovis
- 3. Africanum


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MOTT: Mycobacterium Other Than Tubercolosis
- Impropriamente definiti atipici
- Ubiquitari (suolo, polvere, acque, animali domestici e selvatici, alimenti)
- Distinzione in 4 gruppi sulla base di caratteristiche colturali
- Nellimmunocompetente assenza di sintomatologia

Caratteristiche microbiologiche del M. Tubercolosis:
Parassita obbligato delluomo, di altri primati e di animali domestici a contatto con luomo (cane e
gatto)
Luomo lunico serbatoio
Crescita lenta con un tempo di replicazione di 15-20 ore; la crescita viene stimolata da unalta PO2
(in vivo, rene e polmone)
Le colonie in coltura sono visibili dopo almeno 4-6 settimane
Sensibile:
- Al calore, soprattutto umido (in autoclave a 120C viene ucciso in pochi minuti; N.B. la bollitura
calasinga non sterilizza)
- Scarsamente sensibile ai comuni disinfettanti (alcool, formolo, tintura di iodio,ammonio
quaternario) specie se inglobato in materiali organici
Resistente:
- agli acidi
- allessiccamento

MODALIT DI TRASMISSIONE
via aerogena: il primo focolaio che si forma il polmone
fonte:
adulti con TB cavitaria
adolescenti con TB cavitaria
endotracheale e polmone
disseminata

alimentare
fonte ambientale

placentare
perinatale

PATOGENESI TBC
I macrofagi alveolari
1
naturalmente attivati distruggono la maggior parte dei bacilli richiamo dal sangue
di altri macrofagi non attivati dentro cui i bacilli sopravvivono e si moltiplicano (crescita logaritmica
2
)
dopo circa 3 settimane si realizza una risposta cellulo-mediata che si avvale di:
linfociti helper (CD4+) di tipo Th1 o infiammatori attivano parte dei macrofagi che distruggono
i bacilli in essi contenuti
linfociti citotossici (CD8+) che mediano una ipersensibilit di tipo ritardato (si valuta con il Tine
Test. Spesso conviene ripetere il test pi di una volta per vedere se c stata evoluzione nel tempo e
quindi al comparsa di anticorpi.)

1
Rappresentano la prima barriera immunologica. La maggior parte di carica di contagio eliminata. Se tutta la carica di
contagio viene eliminata non si ha linfezione, non c sintomatologia ed quello che pi frequentemente si verifica. I
bambini piccoli che hanno avuto poche infezioni e quindi poche esperienze infettive, si ammalano anche con una carica
infettiva molto bassa.
2
I bacilli entrano nei tessuti, trovano i recettori e avviene una crescita logaritmica.
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I linfociti CD8+ distruggono i macrofagi non attivati: da un lato questo provoca la liberazione dei bacilli, e
dallaltro la liberazione di prodotti tossici. Questi ultimi si liberano nel polmone e attivano una necrosi
caseosa che la caratteristica istopatologica delle infezioni tubercolari.
La formazione di necrosi caseosa crea un ambiente sfavorevole alla crescita di MT (riduzione di O2,
presenza di acidi grassi ed enzimi ad azione inibente).














Indice tubercolinico
LOMS indica raggiunto il controllo della malattia quando la percentuale di soggetti cui positivi alla
tubercolina non supera a 14 anni l1% mentre individua nella positivit del 5% a a 6 anni il livello di guardia

STORIA NATURALE
3 fasi:
1. Infezione primaria
- Contatto con MT
- Attecchimento
- Fenomeni flogistici/necrotici
- Sensibilizzazione
2. Malattia primaria
- Complesso primario polmonare TBC caratterizzato da:
o alveolite
o linfangite
o linfadenite
ci pu essere guarigione spontanea, pu riguardare piccole zone di polmone, il soggetto si
immunizzato. Siccome ci sono stati fenomeni flogistici ci saranno noduli calcifici a livello
polmonare.
3. Ci pu essere diffusione e TBC post-primaria precoce
- Per via linfatica: in altre zone del polmone (+++ lobo superiore) focolaio di Simon
- Per via ematica: altri organi e apparati miliare: polmone, extrapolmonare (SNC, rene, osso)
4. TBC post primaria tardiva: riaccensione dei focolai TBC polmonari o extrapolmonari formatisi
nelle fasi precedenti e rimasti silenti per molti anni (MT murati vivi, ma vitali)

Quadri clinici:
Malattia TB primaria polmonare complesso primario polmonare
Alveolite
Linfangite RX +/- evidenti
Linfadenite
calcificazione: alcuni MT
metabolicamente inattivi possono
resifuare allinterno delle lesioni
ibernazione bacilli murati vivi
possibile risveglio riattivazione
dellinfezione latente
riassorbimento
Liquefazione

I MT ritrovano le condizioni per
moltiplicarsi

Espanzione della lesione
Diffusione MT localmente e nel torrente
ematico
17

SINTOMATOLOGIA:
febbricola
sudorazione notturna
astenia, inappetenza

sintomi da ipersensibilit:
eritema nodoso
scissurite pleurica
pericardite

Malattia post-primaria precoce miliare polmonare RX
(dopo 3-4 mesi) sintomi precedenti per grave compromissione delle condizioni
generali

Scarsa reattivit immunologica dellospite (anergia)
Pleurite
Meningite
Linfadenite superficiale (scrofola) monolaterale non dolente non aderente non tendente alla colliquazione
Renale
Ossea

Malattia post-primaria tardiva (adulto o adolescente ) TB dorgano

FORME DORGANO
TBC renale:
- eliminazione BK nelle urine
- interessamento secondario vescica e genitali
- disuria, piuria acida, ematuria

TBC ossea:
- spondilite (malattia di Pott)
- deformazione colonna
- ascesso ossifluenti

DIAGNOSI
clinica
- possibile contatto con soggetti bacilli feri
- presenza di segni e sintomi compatibili con TB in assenza di altre patologie (febbricola, astenia,
dimagrimento, sudorazione..)
- radiografia e/0 TAC toracica compatibili con TB
- intradermoreazione alla tubercolina
microbiologica
- campioni: aspirato gastrico, escreato, urine, materiale organico o sterile
- microscopia positiva per bacilli acido-alcool resistenti
- coltura positiva
- PCR positiva
istopatologica


Intradermoreazione Secondo Mantoux
la lettura deve essere effettuata dopo 48-72 ore.
La reazione positiva: comparsa di una zona di indurimento circondata da eritema, del diametro 6mm.
Reticolo di Mya: deposito di fibrina. Fa fare diagnosi di TB.

18

POLMONITE
Processo infiammatorio acuto o subacuto del polmone che interessa gli spazi alveolari,
o il tessuto interstiziale o entrambi contemporaneamente.

Pu essere causata da fenomeni allergici, agenti fisici o chimici, agenti infettivi.
La polmonite di per s si considera come una infezione del parenchima polmonare e complicanze di
uninfezione che in genere parte dalle alte vie.
Le polminiti sono evenienze piuttosto rare: si verificano quando i meccanismi di difesa (a livello del
nasofaringe: filtrazione naso-faringea, saliva, aparato muco-ciliare, flora residente, IgA secretorie,
dellepiglottide, delle vie aeree inferiori e alveoli) non funzionano come dovrebbero.

Classificazione:
Criterio eziologico Criterio istopatologico Criterio epidemiologico
Polmoniti:
- virali
- batteriche
- micotiche
- protozoarie
- elmintiche
Polmoniti prevaletemente
- alveolari
- interstiziali
Polmoniti
- dei neonato
- del giovano adulto
- dellanziano
- di comunit
- ospedaliere

POLMONITI PREVALENTEMENTE ALVEOLARI
Eziologia esclusivamente batterica
Polmonite alveolare = polmonite batterica = polmonite alveolare

Spreptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Hemophilus influenzae
Streptococcus pyogenes

Enterobacteriaceae
Escherchia coli
Kelbsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
Serratia spp.
Pseudomonas aeruginosa

Patogenesi:
Colonizzazione delle vie aeree superiori + cofattori (infezioni virali, fumo di sigarette, abuso di alcool,
manovre strumentali sullapparato respiratorio, perdita di coscienza, malattie sistemiche, inalazione di aria
secca, polveri, gas irritanti, perfrigerazioni) propagazione intracanalicolare impianto e replicazione a
livello alveolare.
Pi raramente la porta di ingresso ematica: un embolo settico a partenza da un focolaio sepsigeno pu
raggiungere il polmone.




Soggetto sano
Immunocompromesso,
anziani, alcolisti
19

POLMONITE PNEUMOCOCCICA (prevalentemente alveolare)
Quadro anatomo-patologico:
I stadio
Predomina la congestione e ledema: gli alveoli contengono abbondante essudato ricco di proteine e fibrina
II stadio
Lessudato diventa francamente emorragico per la fuoriuscita di globuli rossi dai capillari iperemici e
permeabilizzati; caratteristico laspetto rossastro e laumento di consistenza del focolaio
III stadio
IV stadio

Quadro clinico esame obiettivo
Sintomi:
esordio brusco
febbre alta
malessere, aspetto generale sofferente
tosse produttiva
dolore toracico esacerbato dagli atti respiratori e dalla tosse
tachipnea (antalgica)
dilatazione pinne nasali
dispnea (nei focolai ad estensione lobare o sub-lobare)
cianosi
Segni:
ipomobilit dellemitorace colpito
aumento del fremito vocale tattile
lieve ipofonesi
rantoli crepitanti inspiratori (crepitatio indux)
ottusit alla percussione, soffio bronchiale allauscultazione
rantoli crepitanti inspiratori (crepitatio redux)
Esami di laboratorio:
leucocitosi neutrofila
aumento indici di flogosi (VES, PCR, ecc)
Rx: addensamento ad estensione segmentaria o lobare

POLMONITI PREVALENTEMENTE INTERSTIZIALI
Eziologia polmoniti virali = polmonite interstiziale = polmoniti virali

Agenti eziologici di polmonite interstiziale
Virus Batteri Miceti
Primitive
Virus influenzali
Virus parainfluenzali
Adenovirus
VRS

Secondarie a malattie:
morbillo
varicella
parotite
HSV-1
Micoplasma
Clamydia pneumoniae
Clamydia pittaci
Clamydia trachomatis
Coxiella burnetii
Pnemumocystis jiroveci
Histoplasma capsulatum
Cryptococcus neoformans
Aspergillus spp.
Candida spp.
20

Quadro anatomo-patologico
Infiltrato parenchimale prevalentemente localizzato allinterstizio con scarsa partecipazione dellepitelio
alveolare. Lume alveolare risparmiato, alveoli ventilati.

Quadro clinico esame obiettivo
Sintomi: Sintomi simil-influenzale: malessere generale, astenia, anoressia, cefalea, artromialgie
Febbre
Tosse scarsamente produttiva
Assenza di segni di insufficienza respiratoria
Segni: tipica paucit semeiologica

Quadro radiologico:
quadro reticolo-nodulare diffuso
addensamento monolaterale a vetro smerigliato

Esami di laboratorio: emocromo numero dei leucociti normale o diminuito
VES normale

POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Famiglia: Mycoplasmataceae
Genere: micoplasma
Specie: micoplasma pneumoniae
Schizomicete mobile, privo di parete cellulare rigida pleomorfo, insensibile agli antibiotici che agiscono
sulla parete

Fattori di patogenicit:
Strutture superficiali di adesione: proteina Pl (sita ad unestremit)
Glicoproteine di membrana ad azione ciliostatica
Produzione di acqua ossigenata e superossido effetto tossico sulle cellule dellepitelio respiratorio
smascheramento di antigeni profondi simili ad antigeni di M. pneumoniae produzione di
anticorpi cross-reagenti manifestazione autoimmuni.

Quadro anatomopatologico
Flogosi prevalentemente localizzata a livello del tessuto connettivo interstiziale
Alveoli secondariamente interessati alla flogosi interstiziale

Quadro clinico - obiettivo
Sovrapponibile a quello delle polmoniti virali
Nel 50% dei casi al polmonite si associa alla presenza di sintomi a carico delle alte vie aeree (rinorrea,
faringodimia, otalgia)

Quadro radiologico
Caratteristico infiltrato
Manifestazioni extra-polmonari
Ematologiche
Muscolo-scheletriche


Dissociazione
clinico - strumentale
21

Diagnosi indiretta:
ricerca di IgM i IgG anti-mycoplasma

Diagnosi diretta
isolamento del microorganismo dallespettorato (PCR)

Polmonite tipica
(Alveolare, batterica)
Polmonite atipica
(Interstiziale, virale)
Esordio improvviso Esordio progressivo
Tosse produttiva Tosse secca
Espettorato purulento Espettorato scarso
Dolore toracico Bruciore retrostenale
Febbre elevata Modica febbre
Leucocitosi Non leucocitosi


DIAGNOSI EZIOLOGICA DI POLMONITE

Lagente patogeno va ricercato su:
- Escreato (contaminato per da tutti i commensali delle alte vie)
- Bronco aspirato e liquido di lavaggio bronco-alveolare
- Liquido pleurico

Procedure diagnostiche impiegate:
- Esame microscopico diretto
- Esame colturale
- Ricerca Ab specifici (per Mycoplasma)
- Metodiche biomolecolari (PCR)

Nella pratica clinica:
una diagnosi eziologica sufficientemente attendibile pu essere posta considerando:
- Il criterio epidemiologico
- Il quadro clinico
- Il reperto radiologico
- I dati di laboratorio














31 mar. 08
22

Prof. Scarlata
ITER DIAGNOSTICO IN INFETTIVOLOGIA
1. Orientamento epidemiologico
2. Orientamento clinico
3. Esami di laboratorio routinari
- Emocromo VES, PCR (proteina C reattiva)
- Es. urine, transaminasi e pochi altri secondo i casi

Leucociti > 1 anno di et
>9000 leucocitosi
5-9000 n globuli nella norma
< 5000 leucopenia

Formula leucocitaria
Normale
N 50-75 % >Neutrofilia
L 20-35% >Linfocitosi
M 2-8% >Monocitosi
LUC 1-5%
E 2-4% >Eosinofilia
B 0-1% >Basofilia

Principali malattie da infezione e variazione della formula leucocitaria:

Stafilococchi
Streptococchi
Pneumococchi
Hib
Leucocitosi neutrofila

Pertosse
Polmonite da micoplasma
Leucocitosi con linfocitosi

Tifo Leucopenia + linfocitosi
Virus in genere
Febbre bottonosa
Brucellosi
GB N o leucopenia con linfocitosi
Mononucleosi Leucocitosi + linfocitosi (LUC > 10%)
Sindromi simil-mononucleosiche Leucocitosi + linfocitosi (LUC > 5%)
Leishmaniosi viscerale Pan citopenia
Infezioni elmintiche tissutali Eosinofilia
Infezioni elmintiche intestinali Eosinofili normali o poco aumentati

4. Diagnosi microbiologica indiretta
- Evocazione ICM (intradermoreazione)
- Ricerca Ab specifici
Agglutinazione (Ig totali)
IFI (IgM IgG)
ELISA (IgM IgG)
Significativit del titolo: E il titolo minimo di positivit. Causa la parentela antigenica tra il
microrganismo su cui indaghiamo e altri microrganismi, una sierodiagnosi pu essere
falsamente positiva a basso titolo; pertanto ad esempio per la S. Wright la positivit
significativa solo se > 1:80.
23

Non risentono del pregresso trattamento antibiotico, n
di errori nel trasporto ecc
IgM marcatori di infezione in atto?
Quali problemi:
Attenti alla metodica
Latenza sierologica e durata dellincubazione: Se ho un sospetto di brucellosi e con la metodica di
Wreight il pz negativo, io posso mettere da parte il sospetto clinico. diverso nel caso della
Rickettsiosi perch gli anticorpi possono comparire pi tardivamente in quanto il periodo di
incubazione breve. Nella Leishmaniosi il periodo di incubazione di mesi, anche un anno:
allinizio della sintomatologia non si troveranno pi IgM ma gi IgG.
Soggetti cattivi/ lunghi produttori di IgM: importante nella Toxoplasmosi ci possono essere
gravide con IgM positive ma che hanno avuto la Toxoplasmosi molti anni prima.
I falsi positivi: Ab anti-IgM e cross-reazioni (vedi prima)
Marcatori alternativi di infezioni in atto: IgA e IgG non avidity

Talvolta necessario utilizzare diverse metodiche per arrivare alla conclusione.

5. Diagnosi microbiologica diretta (ricerca dellagente eziologico)
- Esame microscopico diretto (raramente dirimente NO virus)
- Esame colturale (problematico per virus e protozoi)
- Ricerca di antigeni microbici
- PCR
Un trattamento antibiotico pregresso riduce la carica batterica in misura tale da impedire lo sviluppo sui
terreni di coltura.

IPERTRANSAMINASEMIA ED EPATITI
Le epatiti danno quasi sempre aumento delle transaminasi con (in genere ma non sempre inversione delle
transaminasi (le ALT pi delle AST). I valori delle transaminasi preoccupano quando si supera pi di una
volta e mezzo il valore normale (> 60 U.I.).
A cosa possono essere dovute le transaminasi aumentate?
Malattie da accumulo: steatosi epatica (pi frequente causa di ipertransaminasemia), malattie rare del
metabolismo (glicogenosi, mucopolisaccaridosi)
Colestasi
3
(atresia, calcoli, neoplasie, infezione delle vie biliari)
Patologie anossico-ischemiche (infarto
4
)
Distrofie muscolari
Epatite non infettiva
- Epatiti allergiche
- Epatiti tossiche (epatite alcolica, da farmaci, droghe, veleni vegetali come i funghi)
- Epatiti autoimmuni (di tipo 1 o 2 che pu associarsi ad infezione da HCV)
Epatite infettiva
- Virus epatotropi maggiori
5
(A, B, C, D, E)
- Virus epatotropi minori
6
(EBV, CMV, HHV6)
- Virus occasionalmente epatotropi (tutti i virus viremici)
- Batteri
- Protozoi
Epatiti virali a trasmissione fecale-orale (diretta/indiretta: quella diretta avviene dal soggetto infetto che
trasmette linfezione al soggetto suscettibile. Quella indiretta avviene a distanza.)

3
La bile rifluisce verso lepatocita e determina sofferenza dellepatocita stesso.
4
Le transaminasi sono prodotte dal muscolo oltre che dallepatocita
5
Danno una compromissione esclusivamente epatica
6
Danno un danno epatico minore, sono preponderanti i segni extra-epatici
24

Incubazione 2-6 settimane
HAV: pircornaviridae ++ non cronicizza
HEV: caliciviridae + non cronicizza

Epatiti virali a trasmissione parenterale (classica
7
/inapparente
8
/verticale
9
)
Incubazione 2-6 mesi
HBV (hepadnaviridae) ++ cronicizzazione 10%
10

HDV (v.satellite) cronicizzazione 90%
HCV (flaviviridae) + cronicizzazione 2/3

Forme cliniche di EPATITE VIRALE ACUTA
Forma anitterica
Forma itterica
Periodo prodromico:
F. dispeptica
F. similinfluenzale
con o senza modica febbre

ittero
11


1. f. classica
2. f. colestatica (bilirubina > 15 mg): si ha prurito intenso
3. f. con insufficienza epatica: ci possono essere casi di epatiti virali con un aumento enorme
di transaminasi, ma senza insuff. epatica. In presenza di insufficienza epatica si riducono
fattori della coagulazione, si altera il livello di ammonio (c iperammonemia), si ha
riduzione dellalbumina. Perch il soggetto muore? Il primo segno clinico la
compromissione del sensorio inizialmente si ha agitazione psicomotoria e poi
obnubilamento del sensorio fino al coma. Il deficit dei fattori della coagulazione di entit
tale da non poter essere migliorato con la trasfusione e la morte ha luogo per emorragie
viscerali.



*Il portatore sano ha transaminasi persistentemente normali.
Per lepatite virale A e B esistono dei vaccini, che non esistono per lepatite C.

7
Attraverso le trasfusione, lo scambio di siringhe
8
Dovuta a tatuaggi, cure odontoiatriche, uso promiscuo di lamette di unghie, spazzolini da denti
9
Trasmissione dalla madre al feto. Pu avvenire durante la gravidanza, durante il parto o lallattamento.
10
un dato medio, tra il 9 che ha il nato infetto e il 5% del soggetto adulto.
11
Allinizio si evidenza a livello delle sclere. Quando la bilirubina supera i 3 mg allora littero diventa di tipo sclero
cutaneo . Liperbilirubinemia mista, con prevalenza dalla quota diretta. Littero dura alcune settimane e poi regredisce
lentamente.
evoluzione epatite virale
acuta
guarigione clinica
oppure ricaduta entro i 6
mesi (A,B, C, D,E)
infezione cronica (>6 mesi)
- portatore sano*
- epatite cronica che pu portarea cirrosi o epatocarcinoma
25

Lepatite B si cronicizza in funzione della ridotta risposta immunitaria che on consente la clearance del virus,
per lepatite C dipende dalla capacit del virus di mutare e di sfuggire al riconoscimento da parte degli
anticorpi.

Diagnostica dellHAV
IgM anti HAV IgG anti HAV Diagnosi
+ Infezioni in atto
+ Infezione pregressa o vaccinazione

Diagnostica HBV
HBsAg HBeAg Anti HBc
IgM IgG
Anti HBe Anti HBs GPT
>1,5 N
Diagnosi
+ + + - - - +++++ Epatite acuta
+ +/- + - -/+ - --+---- Epatite cronica (>6 mesi)
+ - - + + - ------- Portatore sano
- - - + - + ------- Pregressa infezione
- - - - - + ------- Pregressa vaccinazione
(protezione se antiHBs > 10 U.I.)

Epatite cronica: le transaminasi sono alte spesso bascullanti e quindi bisogna fare frequentemente dosaggi.
Se c danno epatico ci sono IgG, se non c danno epatico ci sono IgM. Se non c lHbsAg positivo il
soggetto non ha infezione da HBV.
Il portatore ha transaminasi normali ma ha il virus.

Diagnostica HCV:
Anticorpi (totali) anti HCV HCV-RNA GPT > 1,5 N Diagnosi
+ + ------ Portatore sano
+* + ++++++ Epatite acuta
+ + --+--- Epatite cronica (> 6m.)
+ - ------ Infezione pregressa o nato da
anti HCV +

*assenti nella finestra sierologica (fino a 6 settimane dal contagio) e nel grave immunodepresso.

















26

INFEZIONI ERPETICHE
I virus erpetici peculiarit
Dopo linfezione primaria, il virus permane in uno stato di latenza (o meglio di replicazione controllata) in
determinate cellule dellorganismo, potendosi successivamente riattivare in seguito a vati stimoli (ricorrenze
erpetiche) con sintomi simili o affatto diversi rispetto a quelli dellinfezione primaria.
Durante la latenza, spesso per tutta la vita, il genoma virale rimane nel nucleo cellulare in forma episomica.
Questo determina notevoli potenzialit oncogene.

EBV Mononucleosi infettiva
CMV
TOXOPLASMA
HIV
Plasmodi
Altri virus erpetici
Altri virus

Sindromi
Simil
mononucleosiche


EPSTEIN-BARR
Ha come target 3 elementi cellulari:
1. Linfociti B
2. Cellule dellepitelio naso faringeo
3. Cellule dellepitelio del collo dellutero

Vie di trasmissione
Via aerogena (droplets: picole gocce di saliva visibili ad occhio nudo -> bacio o contatto ravvicinato)
Trasfusioni di sangue
Trapianto di midollo
Sessuale?

PATOGENESI MONONUCLEOSI
Il virus penetra nelle cellule epiteliali del faringe qui c produzione di proteine analoghe a IL-10 che
favoriscono la espansione delle cellule dellimmunit umorale e la soppressione dei linfociti T Helper
questo fa s che il virus penetri nei linf. B moltiplicandosi
A questo punto si ha produzione di anticorpi eterofili ed auto-anticorpi con attivazione dei linfociti T
citotossici (cio i linfociti atipici dello striscio o i LUC dellemocromo) questi linfociti provocano
leliminazione delle cellule infettate in maniera produttiva (cells orofaringee infette e quei linf. B infetti che
esprimono LMP sulla membrana) non sono eliminati i linf. B che esprimono sulla loro membrana cellulare
EBNA-1.

ASPETTI CLINICI
Et prescolare Forma FLU-LIKE
Faringite
Et scolare. periodo di incubazione medio di oltre 1 mese Mononucleosi infettiva
Giovane adulto


Possibili complicanze anche
severe
27

Infezione da EBV in presenza di cofattori di malignit congeniti o acquisiti
Africa nera Linfoma di Burkitt
Estremo oriente Ca Nasofaringeo
Anomalie X-linked (S. di Duncan) Linfoproliferazione incontrollata
HIV e in genere depressione ICM Linfoproliferazione incontrollata







Mononucleosi infettiva tipica
Febbre continuo remittente per 7-20 gg
Linfadenopatia sistemica (linfonodi cervicali + + +)
Splenomegalia
Faringo-tonsillite (spesso pseudo membranosa)
Ipertransaminasemia con a senza epatomegalia

Complicanze e forme dorgano
Rash (dopo terapia con derivati della Penicillina)
Epatite
Pneumopatia
Compromissione del SNC
Anemia/piastrinopenia/leucopenia
Rottura della milza
Sindrome emofagocitica

DIAGNOSI
Indagini di laboratorio aspecifiche
Leucocitosi con mononucleosi
Mononucleati atipici > 10-20% (cellule di Downey 1-2-3)
GPT > 60 U.I.

Indagini sierologiche
Monotest
12
: bambini generalmente NEGATIVO
adulti nel 90% dei casi POSITIVO
IgM anti EBV-VCA presenti
Ab anti EBNA
13
presenti alla fine del ciclo litico

TERAPIA
La terapia sintomatica. Nei casi in cui lingrossamento dei linfonodi crea difficolt a deglutire, alla
fonazione e alla respirazione e la milza dolente e si teme la sua rottura, si fa una terapia cortisonica
associata ad una copertura antibiotica.


12
I soggetti con mononucleosi infettiva sviluppano anticorpi verso eritrociti di altri animali.
13
Anticorpi che compaiono a termine del ciclo litico dellinfezione. Questi Ab servono per accertare che la
mononucleosi infettiva sia cessata. Capita spesso di osservare persone che dopo anni dalla mononucleosi hanno
transaminasi elevate: allora dobiamo stabilire se il virus cronicizzato o le transaminasi nn hanno a che vedere con
linfezione del virus. Se ci sono gli Ab anti EBNA significa che la fase litica cessata e che quindi le transaminasi non
sono dovute a questo.
Correlazione incerta con:
morbo di Hidgkin
altri linfomi B/T
sindrome da fatica
28

7 apr. 08
Prof. Titone
AIDS
LAIDS la sindrome da immunodeficienza acquisita. una malattia infettiva contagiosa, provocata da un
particolare virus denominato HIV.
Quando ci si infettati, non ci sono pi rimedi contro il virus. Questo virus, infatti, una volta acquisito,
rimane nel nostro corpo, nelle nostre cellule e per tutta la vita possiamo contagiare altre persone. Questa
malattia si diffusa in tempi passati a macchia dolio.
Comporta una lenta ma progressiva ed inevitabile distruzione del sistema immunitario delluomo rendendolo
suscettibile a gravi infezioni e tumori e causandone infine la morte.
Distinguiamo lAIDS da altre malattie infettive che si impiantano in soggetti con immunodeficienza
congenita, in questo caso limmunodeficienza acquisita.
Pu essere trasmessa dalla madre al feto e in questo caso di sovrappone il concetto di Congenito.

DEFINIZIONE
Malattia infettiva contagiosa
- Grave deficit immunologico
- Comparsa di infezioni opportunistiche
Manifestazioni neurologiche e neoplasie inusuali
Eziologia: virus HIV della sottofamiglia Lentivirinae, sono noti 2 sierotipi (1 e 2)

Cenni storici
Riconosciuta come nuova entit clinica nel 1981 negli USA, in seguito ad un numero sorprendentemente
elevato di casi di polmonite da P. carinii e di tumori non usuali (sarcomi di Kaposi).
1983/1984: isolamento dellagente eziologico (laboratorio di virologia dellistituto Pasteur e National
Cancer Institute).
Come cominciata la diffusione?
Il virus si diffuse negli anni 50 nellhabitat equatoriale dove il virus dell HIV era un virus endemico. Virus
nella scimmia verde: si pensa che ci sia stato un salto di specie dalla scimmia verde alluomo.
Poi si diffuse ai Caraibi e poi negli anni 70 nellAmerica Centrale (California) e negli anni 80 si riempie
lAmerica del Nord. Dopo 30 anni che il virus era stato conosciuto entra in Europa (i paesi pi colpiti sono la
Francia, la Spagna, e infine lItalia). Ci si accorse che negli anni fine 70, la zona di San Francisco era molto
colpita e soprattutto i maschi omosessuali infettati da P. carinii. Questo fungo era bene conosciuto gi dai
primi del 900, questo germe di cui non si capiva se era batterio o virus o micete, colpiva in particola modo i
prematuri che morivano per la polmonite provocata dal germe che fu considerato come un fungo atipico
perch era sensibile ad alcuni antibiotici e non agli antifungini e quindi si comportava come sensibilit al
batterio (Trimethoprim). Questo germe ci definiva come un germe opportunista e che nei soggetti sani non
dava patologia. La patologia si aveva solo nel grave prematuro e immunodepresso.
15 anni fa si not che il virus si era diffuso anche in Asia.

Epidemiologia
Tre principali pattern di diffusione di HIV che tengono conto anche della modalit di contagio:
Pattern 1: paesi industrializzati: iniziale diffusione ad alto rischio (omosessuali, prostitute) poi lento e
crescente diffusione nella popolazione sessualmente attiva.
Pattern 2: Africa equatoriale e Caraibi: ampia diffusione nella popolazione generale con prevalente
trasmissione eterosessuale e materno-fetale.
Pattern 3: paesi asiatici, Nord Africa, Est europeo: diffusione inizialmente limitata (tardivo ingresso del
virus) negli ultimi anni assimilazione di pattern 1.
29

HIV eziologia
Famiglia: retroviridae
Sottofamiglie: oncovirinae lentivirinae spumavirinae
Sottotipi: HIV-1 e HIV-2. Di questi ci sono numerosi cippi (indicati con le lettere dellalfabeto il nostro
il genotipo B).
La capacit del virus di moltiplicarsi in continuazione predispone a mutazioni che possono essere mutazioni
punti formi, o pi importanti che cambiano il genotipo e anche il fenotipo: un individuo che si infetta con
HIV-1 genotipo B, durante la replicazione ci possono essere errori a livello dei geni strutturali che
determinano un cambiamento del fenotipo. La popolazione virale pu essere eterogenea di virus dellHIV
che presenta caratterizzazione fenotipiche differenti ( questo che fa la differenza tra un malato e un altro: ci
sono malati in cui il virus si replica velocemente (rapid progress) e quelli in cui il virus si replica pi
lentamente (long progress).

HIV-1: associato alla malattia in Africa centrale, Europa, usa e nella maggior parte degli altri parsi
HIV-2: associato alla malattia in Africa occidentale, ma si sta diffondendo in Europa.

Caratteristiche di HIV
Lungo periodo di incubazione, il periodo di invasione cortissimo
Tropismo apparato emopoietico e nervoso
Sopprime i meccanismi immunitari
Va incontro a mutazioni genetiche
Acquisisce resistenza i farmaci antiretrovirali
Determina uninfezione cronica

TRASMISSIONE
Via ematica: attraverso la trasfusione di sangue e emoderivati avvero con linoculazione di minime quantit
di materiale ematico contenuto in aghi e siringhe infette. Lemoderivato per definizione proveniente da un
pool di persone che concentrano le Ig.

Via sessuale: ivi concludendo sia i rapporto di tipo omosessuale
14
maschile che eterosessuale. Il virus si
trova nel liquido seminale, nelle secrezioni cervico vaginali, nelle mucose e se ci sono infezione nelle
mucose (Clamidia, herpes genitale) questi aprono ulteriormente la barriera ad un contagio.

Via verticale: propria della gravida HIV positiva che riconosce nellultimo periodo della gestazione, nel
parto e come gi accennato nellallattamento i momenti di maggiore probabilit di trasmissione
dellinfezione, sia per passaggio a parte del virus del filtro placentare che per contatto tra i liquidi biologici
della madre e del feto nel periodo perinatale. Il latte della madre risultato per alcuni virus che proteggono
contro la diarrea. Siccome la percentuale del passaggio del virus dalla madre al feto se la madre non stata
trattata del 50%, nei paesi del terzo mondo, si preferisce far allattare alla madre il proprio figlio perch
questo conferisce cmq protezione contro altre infezioni che provocano diarrea e che risultano pi mortali.

Il virus a doppio filamento di RNA ha nel suo involucro 1 glicoproteina (GP41 e GP-120) deputati
allaggancio con recettori specifici sulla cellula ospite. Queste proteine si agganciano nella cellula ospite e
questo recettore il CD4+. Tutte le cellule che hanno recettore CD4+ sono i linfociti T, monociti, macrofagi,
cellule retiniche, intestinali ma bisogna anche considerare anche un altro elemento importante: e cellule
oltre ad essere CD4+ devono anche avere un altro corecettore. La microglia non ha CD4+ eppure lHIV pu
entrare allinterno di queste cellule. Le cellule bersaglio sono sparse in tutto lorganismo, ma soprattutto sono
interessate le cellule dellapparato emopoietico.

14
La mucosa rettale ricca di macrofagi e cellule che captano il virus.
30

Una volta che il virus aderito, si fonde ed entra il doppio filamento di RNA allinterno della cellula,
lasciando al di fuori il capside. Molti farmaci agiscono bloccando questo aggancio e quindi non dovrebbero
neanche permettere linfezione. Tuttavia nel corso del tempo, i virus sono mutati e hanno sviluppato dei
meccanismi propri che permettono loro di sfuggire al meccanismo dei farmaci. Tramite la trascrittasi inversa
si forma lRNA in DNA vironico. Molti farmaci inibiscono la trascrittasi inversa.
La parte integrata si chiama PROVIRUS. Lintegrasi permette lintegrazione del genoma del virus allinterno
del DNA della cellula umana. Alcuni farmaci agiscono contro lintegrasi.
A questo punto, in base a geni regolatori che sono geni pattern che esaltano la replicazione mentre altri
invece la reprimono, c una maggiore o minore velocit di replicazione in base allespressivit di questi
geni. Il pro virus torna in RNA virionico, si riveste dellinvolucro che aveva perso quando era entrato grazie
ad enzimi che si chiamano proteasi ed esce per gemmazione dalla cellula. Questi pz si trattano con diversi
antivirali, alcuni che agiscono bloccando la prima fase oppure associandoli a quelli contro le proteasi.

Il sistema immunitario risponde a questa infezione. C unattivit dei linf. T citotossici. I macrofagi possono
essere lisati facendo fuoriuscire i pro virus; oppure gli anticorpi possono determinare lisi delle cellule che
contengono il virus. Quando il virus penetra allinterno del linf. Questo attiva altri linfociti formando sincizi
cellulari, in questo modo la cellula sinciziale va incontro a lisi.

Recettore: CD4+
Corecettore: CCR5 o CXCR4
Il legame dellinviluppo virale (GP120) al corecettore CCR5 o CXCR4

Attraverso test biomolecolari possibile stabile i l tropismo di HIV nei confronti dei corecettori, il virus pu
penetrare allinterno delle cellule utilizzano lmo o laltro corecettore o entrambi.

Fase acuta dellinfezione: da 1 a 3 settimane; 2 4 mesi.
Il virus immediatamente arriva nel sangue e allinizio c il periodo di incubazione (assenza di
sieropositivit: periodo finestra). Dopo 4 mesi circa, comincia la produzione di Ab che dosiamo nel sangue
(tramite un test ELISA dosiamo di Ab neutralizzanti nei confronti di varie proteine virali). Questo test, se
positivo deve essere riconfermato perch ha sensibilit altissima e ci possono essere false positivit. Il test di
conferma si fa con il Western Blot, per avere la sicurezza che quegli anticorpi siano realmente diretti contro
proteine virali di HIV.
Fase acuta dellinfezione: 4 ore dal contatto.
Si fa una profilassi secondario con farmaci antiretrovirali entro 4 ore, se si venuti a contatto con qualcosa o
qualcuno infetto. Limportanza la precocit dellintervento. Si pu inizialmente valutare la carica virale
prima di cominciare la terapia. Durante la fase acuta la sede raggiunta immediatamente rappresentata dai
linfonodi. Dopo il primo mese si ha una risposta immunitaria cellulo-mediata da parte di linfociti T
citotossici, che si attaccano agli epitopi della cellula infettata e ne provoca la lisi. Si forma, quindi, un
immunocomplesso: Ab Virus Complemento . Fenomeno TRAPPING: i virioni sono intrappolati dalle
cellule dendritiche.

Nella seconda fase c una latenza clinica: fase della replicazione controllata o fase della sieropositivit.
Gli Ab sono confermati e sono molto alti. Questo soggetto progressivamente ha una viremia che sembra
scomparire alla coltura, ma alla PCR facendo lamplificazione del genoma si pu vedere quante copie di
virus il soggetto possiede, cio la carica virale.

Nella prima fase la malattia si monitora con:
1. i linfociti T. Si conta il loro numero e si vedr che pian piano il numero scende. Il primo marker per
seguire linfezione oltre al numero dei linfociti
31

2. la carica virale. Pi azzeriamo la carica virale pi a lungo dura la cronicizzazione della malattia.
Numero di copie di RNA virale (se aumenta questultima, la terapia non va bene).
3. Segni clinici

Quindi:
dato clinico + dati di laboratorio

Nel 30% dei casi ci si pu accorgere dell0infezione attraverso la SINDROME SIMIL-MONONCLEOSICA:
febbre, linfocitosi, splenomegalia.
Se i test di infezione in atto per Epsteein Barr negativo, bisogna chiedere il test per GIV. Quando la viremia
si abbassa, il ruolo dei linfonodi importantissimo.
III fase: fase di cronicizzazione latenza: severa compromissione cellulo-mediata e umorale. Pi virus c,
pi organi sono colpiti.

SINTOMATOLOGIA
Povera, aspecifica

MANIFESTAZIONI CLINICHE
Sintomi legati alla replicazione del virus nelle cellule recettive
Sintomi legati allinfezioni opportunistiche
Sintomi legati alla diretta replicazione del virus:
- linfoadenenopatia generalizzata persistente: si pu verificare anche nella fase precoce dellinfezione
- sarcoma di Kaposi: linfomi non Hodking
- sintomi neurologici: AIDS: demenzia complex
Meningite acuta asettica
Meningite a HIV-correlata

La clinica spesso associata al numero dei linfociti CD4.
Si pu avere riattivazione di tutti i virus erpetici, di infezione tubercolare, funghi. linfomi non Hodking,
sarcoma di Kaposi, Toxoplasmosi cerebrale, Criptococcosi quindi , quando linfezione aumenta,
aumentano alche le probabilit di infezioni da parte di germi opportunistiche: si terapia antibiotica di
prevenzione.


















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21/4/2008 Prof. Scarlata
PATOLOGI A DA CMV

CMV un virus erpetico appartenente ai beta HV, che dopo infezione pu andare in latenza e riattivarsi.
Le modalit di trasmissione sono diverse: via aerogena, via sessuale, via emotrasfusione (non viene
ricercato nelle sacche di sangue donato), via trapianto, via materno fetale (in seguito ad infezione primaria o
riattivazione o reinfezione in gravidanza).

Gli anticorpi che si formano in seguito all'infezione primaria non proteggono il paziente da riattivazione e da
reinfenzione, con conseguente eliminazione virale costante e trasmissione orizzontale e verticale.
L'infezione primaria in genere asintomatica ma se l'infezione per via ematogena o il soggetto
immunodepresso si pu avere una espressione clinica:
sindrome similmononucleosica
epatite
pneumopatia interstiziale
poliradicoloneurite

Dopo l'infezione primaria il virus persiste in macrofagi e cellule endoteliali ed eliminato a lungo anche per
anni, per via aerea, sessuale, ematica etc... Rimane latente nei monociti per tutta la vita, induce la formazione
di anticorpi circolanti e la sieropositivit stimata nel 50-80% della popolazione e secondo uno studio
palermitano 73% nelle donne partorienti. Pur non essendo protettivi, limitano la replicazione virale tramite
ADCC. Una problematica importante la patologia da CMV in pazienti HIV+, che spesso sostenuta da
riattivazioni e solo raramente da infezione primaria. La patologia si instaura quando la quota di CD4+
inferiore a 50/ml. Si esprime come esofagite, encefalite virale, enterocolite, polmonite. Manca l'epatite
perch questa espressione di un sistema immunitario competente. Il CMV anche una delle principali
complicanze infettive in soggetti trapiantati, soprattutto di rene. Si infetta il ricevente sieronegativo per
CMV, che riceve il virus dall'organo trapiantato o dalle emotrasfusioni, oppure il trapiantato sieropositivo
pu avere una riattivazione di una infezione pregressa a seguito della terapia con immunosoppressori.
Sembra anche che la riattivazione sia favorita dalla possibile reazione di rigetto. In questi soggetti
sieronegativi si fa pertanto profilassi con Ig anti-CMV 3 a cavallo del trapianto, ed eventuale terapia con
farmaci antivirali. La complicanza pi frequente la polmonite, che presenta una mortalit elevata, fino al
20%. Altre complicanze sono l'esofagite, l'enterite, la colite, l'epatite.

INFEZIONE CONGENITA
Non si sa con quale percentuale la madre trasmette l'infezione al feto, ma si sa quali sono le conseguenze:
aborto (infezione precoce), nel 90% dei casi il neonato normale (infezione neonatale silente) di cui il 15%
presenta sequele uditive, il 10% presenta malattia neonatale da CMV (se la madre immunocompromessa)
caratterizzata da calcificazione endocraniche, petecchie, epatosplenomegalia, ittero, microcefalia, deficit
uditivo o visivo, anemia emolitica, polmonite interstiziale, coriorenite. Il 90% di questi ha conseguenze
neurosensoriali, cognitive, uditive, visive. La diagnosi nel neonato si fa tramite ricerca di IgM (prodotte dal
neonato perch le materne non passano la placenta), monitoraggio IgG (se sono solo materne diminuiscono
progressivamente, se sono anche del neonato prima diminuiscono, poi aumentano), tramite la ricerca diretta
del virus ma entro le prime 3 settimane (nelle urine o nei leucociti per essere sicuri che il neonato si
infettato per via verticale).

Gli esami di laboratorio e strumentali ci dimostrano alterazioni:
emocromo: ipopiastrinemia
aumento transaminasi
misurazione e TC cranio
rachiecentesi
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visita oculistica
studio audiologico
E' altrettanto importante fare diagnosi differenziale: questa possibile grazie al dosaggio delle IgM: se sono
positive si ha infezione in atto o recente. Sistemi pi specifici e sensibili sono quelli biologici tipo la PCR,
immunoblotting, ibridazione in situ, anche se questa pu essere falsa positiva in caso di viremia transitoria.

LEI SHMANI OSI VI SCERALE

Ogni anno nel mondo si verificano 500,000 nuovi casi di L. viscerale (LV), e quasi tutti sono nei paesi in via
di sviluppo. Quando non trattata quasi sempre letale. Nel mondo esistono 5 focolai endemici di LV. Le L.
sono protozoi dimorfi con uno stadio aflagellato (amastigote) negli ospite vertebrati, uno stadio con flagello
(promastigote) che fuoriesce dal corpo basale in condizione di temperature basse come nel terreno di coltura
e negli insetti, che hanno la temperatura ambientale. Il vettore nel bacino del Mediterraneo il flebotomo
(lutzomya in America), che un piccolo insetto alato che si caratterizza per un volo silenzioso e saltellante.
La puntura immediatamente dolorosa. Esistono differenti tipi di L. caratterizzate da dermotropismo che
provocano la L. Cutanea (LC) o specie che superano la barriera cutanea provocano la LV. Il flebotomo
inocula i promastigoti nell'uomo, questi giungono nei monociti e diventano amastigoti. Gli amastigoti
raggiungono un nuovo flebotomo dopo puntura e nella cavit celomatica ridiventano promastigoti, che
infettano un altro uomo solamente quando questi hanno raggiunto le ghiandole salivari. I ceppi dermotropi
hanno scarsa invasivit in quanto vengono distrutti dal killing dei macrofagi cutanei, ed in caso di passaggio
accidentale al circolo i ceppi di L. cutanea sono molto sensibili alla lisi della via alternativa del
complemento. Soltanto negli immunodepressi occasionalmente i ceppi di LC possono determinare LV. I
ceppi viscerotropi invece resistono al killing dei macrofagi cutanei, penetrano in circolo e vengono fagocitati
dai macrofagi viscerali, che non sono inizialmente in grado di eliminarli perch le L. esprimono proteine che
inibiscono il killing dei macrofagi. Successivamente i macrofagi processano gli antigeni e li espongono con
molecole di MHC-II, inducendo la maturazione di linfociti T specifici. Inizialmente vengono attivati TH2,
che stimolano la produzione di anticorpi da parte delle cellule B: il paziente ammalato, presenta titoli
elevati di Ab, e ha una depressione transitoria alle intradermoreazioni come la Mantoux e la stessa
leishmanina. Si ha una ipergammaglobulinemia policlonale conseguenza della grande produzione di
anticorpi. Nella terza fase si ha anche la maturazione dell'immunit TH1, viene stimolata l'aggressione del
macrofago infetto e contemporaneamente attivano il killing macrofagico, favorendo la distruzione delle L. A
questo punto il danno viscerale inizier a regredire, la produzione di anticorpi cala e l'i mmunit cellulo-
mediata si riprende. Il soggetto guarisce.
I 5 focolai di LV sono: America del Sud, Mediterraneo, India, Cina, Corno d'Africa. Le caratteristiche sono
diverse a seconda dei ceppi prevalenti. Nel Mediterraneo l'agente eziologico la L. infantum. La regione con
maggiore frequenza la Campania, seguita dalla Sicilia (40 casi x anno). In 1/3 dei casi i pazienti sono
soggetti con coinfezione HIV. La trasmissione si ha dal cane tramite il phlebotomus perniciosus. Se il
flebotomo punge l'uomo non si infetta perch l'uomo ha poche L. circolanti, mentre il cane,
contemporaneamente alla LV ha anche una forma compromissione cutanea le cui lesioni sono ricchissime di
L..

Il periodo di incubazione molto lungo e varia da 10 settimane a 10 mesi. Questa lunghezza del periodo
di incubazione fa si che la LV possa presentarsi in tutto l'anno anche se il flebotomo vive nei mesi caldi.

I segni e i sintomi sono:
febbre assolutamente irregolare
pallore progressivo per anemia da ridotta produzione midollare
epatosplenomegalia con aumento di consistenza della milza
lesioni cutanee (presenti in India e Africa, non nel Mediterraneo)
Cachessia terminale
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Pancitopenia
Ipergammaglobulinemia
La LV era prima una malattie dell'et prescolare, mentre oggi anche se la malattia meno frequente si ha in
tutte le et, poich il contagio in et giovane molto meno frequente e quindi gli adulti sono pi suscettibili
perch non hanno ricevuto l'immunit da giovani.

La diagnosi si fa con la ricerca di IgG anti-L. con l'immunofluorescenza, con l'osservazione di amastigoti in
campioni di aspirato midollare, con coltivazione in terreno Tobie-Evans a 22-26, su cui fare eventualmente
tipizzazione zimodemica (in base agli enzimi).

La terapia della LV si fa con:
sali pentavalenti di antimonio
amfotericina B + lipidi (ambisome) 3 mg/Kg/die per sei giorni, in caso di ricadute un secondo ciclo di 10
giorni. Negli HIV+ si fa un ciclo di sei giorni e quindi una volta a settimana per 3 settimane.

La LV in HIV+ spesso presente e non diagnosticata, perch i sintomi sono atipici e spesso confusi da altre
infezioni o segni e non vengono riconosciuti. L'aspirato midollare comunque pieno di L. e quindi
diagnostico. Il cane invece non curabile per una iporesponsivit specie correlata.

LEI SHMANI OSI CUTANEA

La forma del Mediterraneo prende il nome di bottone d'Oriente e l'agente eziologico la stessa L.
infantum, sottotipo dermotropo MON-24. Negli HIV+ la forma cutanea praticamente assente, perch anche
il MON-24 riesce facilmente a visceralizzare e dare la LV. Si presenta come una lesione unica, raramente
duplice, generalmente sulle parti scoperte del corpo e caratterizzata da tre stadi:
stadio papulo-squamoso
stadio ulcero-crostoso
stadio cicatriziale
La lesione non dolente e in genere circondata da un piccolo cercine eritematoso e da piccole lesioni
satellite dovute alla diffusione linfatica. Gli stadi impiegano molto tempo per svilupparsi, e la guarigione si
ha dopo un anno a meno che non sia anticipata dalla terapia.
La diagnosi si fa osservando il protozoo in forma flagellata su campione di scarificazione in sede di lesione,
oppure tramite isolamento colturale. L'immunofluorescenza nell'80% dei casi negativa, ma se positiva
diagnostica.
La terapia si fa con glucantin (vecchio prodotto) tramite inoculazioni intradermiche perilesionali, e va
affidata in mani esperte poich non standardizzabile e dipende dalle capacit di assorbimento nel
sottocutaneo. Una dose eccessiva pu creare compressione dei capillari e quindi necrosi che va ad accentuare
le lesioni ulcerose. Nel cane la L. contemporaneamente viscerale e cutanea. Il flebotomo vive in un raggio
di 100m. Avere cani a casa protegge dalle patologie da vettori perch questi sono in genere pi zoofili che
antropofili, mentre avere un cane affetto da L. influisce aumentando il rischio di avere flebotomi infetti e
quindi patologia umana. La prevenzione delle leishmaniosi si fa essenzialmente con la disinfestazione, per
eliminare il vettore, ma nel caso del flebotomo complicata, perch questi non crescono negli acquitrini, ma
ovunque e non funziona nemmeno la prevenzione individuale (spray repellenti).

BRUCELLOSI

Le brucelle sono batteri gram-. Quelle che interessano l'uomo sono la melitensis, abortus, suis e canis (dal
cane si trasmette all'uomo con i prodotti abortivi e placenta del cane). B. melitensis colpisce bovini e ovini,
B. abortus i bovini. Negli animali l'infezione decorre quasi sempre in maniera asintomatica, salvo
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determinare un aumento degli aborti. I pastori quindi raramente si rendono conto di avere animali infetti a
meno che non facciano controlli. In Sicilia la diffusione ampia, con 400-500 casi/anno. Nel 1991 stata
sospesa la vaccinazione degli animali e si avuto una impennata di casi sino al 1997. Dopo questo anno
stata resa obbligatoria la pastorizzazione del latte prima della lavorazione.
La trasmissione interumana si ha per allattamento. La trasmissione dall'animale all'uomo avviene tramite
ingestione di latte non pastorizzato, formaggio a bassa stagionatura (< 3 mesi), e attraverso soluzioni di
continuo della cute per motivi professionali (pastori, veterinari). Non viene invece trasmessa con la carne a
causa dell'abbassamento del pH post-mortem. La malattia molto pi diffusa negli ovini invece che bovini,
per cui il formaggio di latte ovino pi pericoloso. La ricotta a rischio modesto perch durante la
preparazione viene portata ad alte temperature. La mozzarella di produzione industriale, quindi non a
rischio. L'infezione si ha o attraverso l'apparato digerente o tramite lesioni di continuo o congiuntiva. Le
brucelle si localizzano ai linfonodi regionali, dai quali si ha la batteriemia e l'infezione del sistema reticolo-
endoteliale, responsabile della forma acuta. Si formano quindi dei granulomi (nei quali le B. vengono
protette da immunit e antibiotici), dai quali si hanno occasionali batteriemie.

I sintomi sono:
Forma classica acuta:
Febbre in diversa modalit
Artralgie
Sudorazione profusa
Splenomegalia con aumento di consistenza (bambini)

Localizzazioni d'organo esclusive:
Epatica
Meningite brucellare (a liquor limpido)
Osteoartrite di grandi articolazioni

Complicanze di forma acuta:
Epatite
Osteoartrite
Nevrassite
Orchite
Se i sintomi recidivano e persistono per pi di 6 mesi si ha una B. cronica con una ripetizione di questi
sintomi, oppure la forma neuroastenica (febbricola, artralgie, quadro neuro psichiatrico di sindrome
depressivo-ansiosa disturbo bipolare)

Diagnosi
La clinica simula spesso delle collagenopatie e gli esami routinari danno spesso scarse evidenze perch il
numero di leucociti normale e si ha una modesta linfocitosi. La diagnosi microbiologica si pu fare con
sieroagglutinazione di Wright e con il test rosa bengala (agglutinazione a risposta immediata). Si pu fare
sierodiagnosi con ELISA che per da molti falsi positivi. Utilizzando questi test possono succedere:
Fenomeno di prozona: a bassa diluizione l'agglutinazione scompare e ricompare ad alta, per cui i
laboratoristi devono essere informati. Questo avviene perch quando gli anticorpi sono molti il reticolo
non si forma e quindi non si ha agglutinato visibile.
Anticorpi incompleti (T. di Coombs indiretto)
Antigenic Shift
Esposizione professionale: bisogna pertanto distinguere le IgM dalle IgG tramite ELISA.

Si pu ricercare direttamente il microorganismo nel sangue (emocoltura), la crescita lenta (un mese) e pu
essere assente se il paziente ha fatto una antibiotico terapia prima del prelievo. Una migliore sensibilit ha la
mielocoltura o la PCR su sangue periferico.

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Terapia
Gli antibiotici attivi in vitro sono numerosi, ma in vivo devono essere liposolubili per penetrare i macrofagi:
Rifampicina e Doxiciclina. La terapia va fatta per 6 settimane negli adulti e 3 nei bambini. Per le prime 3
settimane la terapia va fatta per e.v., successivamente per os. Se c' epatite (non usare rifampicina!) o altro
complicanze d'organo la terapia varia sino a 3 farmaci contemporaneamente.













































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28 apr. 08
Prof. Scarlata
PARASSITOLOGIA CLINICA
A partire dagli anni 80, nei paesi in via di sviluppo successo che si sono moltiplicati i soggetti
immunodepressi.



PATOLOGIA DA OPPORTUNISTI

Progressivo adattamento dei patogeni
opportunisti alla specie umana

Altri problemi che hanno provocato aumento di patologie essenzialmente intestinali (Giardiasi, Teniasi,
Geoelmintiasi), sono state:
Sacche di proletariato
Immigrati emarginati
Animali da compagnia


TOXOPLASMA
Protozoo immobile senza organi di locomozione.
Vie di trasmissione del Toxoplasma:
Il gatto lospite del Toxoplasma dove il protozoo completa il ciclo. Il gatto elimina con le feci le
sporocisti che a loro volta, in condizioni favorevoli di temperature ed umidit, finisce nel terriccio e dopo
circa 15 gg maturano e liberano delle uova. che contaminano verdure, fragole, pomodori, trasmettendo
linfezione alluomo o agli animali erbivori che mangiano questi alimenti e nei quali i TACHIZOITI vanno
ad annidarsi nei muscoli, nel SNC, nellocchio formando delle strutture pseudo-cistiche. Luomo si pu
ammalare anche mangiando carne poco cotto di animali da carne. La carne animale pi a rischio quella di
soggetti HIV positivi
immunodepressione
iatrogena
pz oncologici
CANI
ciclo urbano
IDATIDOSI
LMV zanzare Aedes
DIROFILARIOSI
flebotomia
Leishmaniosi
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ovi-caprino (soprattutto il montone). Il gatto si ammala o perch annusa materiale fecale di altri gatti o
perch si mangia il topo o luccello con pseusocisti nei tessuti.
Altre vie di trasmissione sono le trasfusioni e il trapianto. Possono dare luogo a conseguenze pi gravi
perch si possono verificare nei pz immunodepressi. Corre il rischio il trapiantato siero-negativo per
Toxoplasma, che riceve lorgano o il sangue trasfuso dal siero-positivo. Si pu fare una profilassi post-
trapianto nei confronti del Toxoplasma.
La forma clinica di T. nellHIV+ la neuro toxoplasmosi che una patologia da riattivazione del
Toxoplasma, quasi mai uninfezione ex novo. Sono le cisti tissutali che nel soggetto immunodepresso si
aprono e liberano i BRADIZOITI. Spesso, siccome la diagnosi difficile, si fa una terapia adiuvante, in
questo caso la diagnosi va confermata se la terapia ha successo.
Unaltra via di trasmissione dalla madre al prodotto del concepimento.

PATOGENESI DELLA TOXOPLASMOSI
Dopo 2 settimane dallinfezione primaria, nellimmunocompetente la risposta immune induce il Toxoplasma
alla latenza allinterno di cisti tissutali (encefalo, retina, muscoli).
Si stabilisce un equilibrio tra parassiti e risposta immune (Ab e ICM) che impedisce la disseminazione di
Bradizoiti in caso di apertura di qualche cisti (in sede oculare tuttavia per una reazione di IV tipo si pu
avere una ricaduta di coreo retinite).
Se il soggetto diventa immunodepresso lequilibrio si rompe a favore dei Toxoplasmi e si hanno
manifestazioni cliniche molto gravi (neuro toxoplasmosi nella met dei pz in AIDS sieropositivi per T.G.).

TOXOPLASMOSI ACQUISITA soggetto immunocompetente
Nel 90% dei casi infezione subclinica
Nel 9% dei casi linfadenite subacuta
Nello 0,9% sindrome similmononucleosica
Nello 0,1% dei casi corio retinite

DIAGNOSI DI Toxoplasmosi acquisita:

La diagnosi di infezione in atto in gravidanza importante per la terapia e per leventuale interruzione della
gravidanza.
ELISA o IFI
Siero conversione o incremento di 4 volte del titolo delle IgM anti T.G.
Nel 90% della popolazione le IgM scompaiono dopo 1 mese.
Tuttavia ci sono soggetti che dopo la prima infezione continuano ad avere IgM dosabili; ci sono donne che
ad ogni gravidanza risultano IgM +.

In caso di IgM negative; possono tuttavia indicare una infezione recente
a) Incremento del titolo IgG
b) IgA presenti
c) Sbilanciamento del rapporto IgG avidity/IgG non avidity verso le IgG non avidity

Attenti ai falsi +/- per le IgM!!
Nelle ricadute di corio retinite ricerca delle IgG nellumor acqueo (coefficiente di Wither-Desmonts 4)
Quando si ha lo switch tra IgM ed IgG, le IgG formate hanno bassa affinit per lantigene non avidity. A
poco a poco si vanno selezionando e rimangono solo le IgG ad elevata affinit per lantigene e quindi IgG
avidity.
Un alto livello di IgG avidity infezione vecchia
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Se invece, il livello di IgG avidity basso (< 15%) infezione avvenuta qualche tempo prima.

TOXOPLASMOSI CONGENITA
La trasmissione di Toxoplasma al prodotto del concepimento avviene soltanto durante linfezione primaria
della donna in gestazione.
Il rischio di trasmissione :
I trimestre 15%
II trimestre 30%
III trimestre 60%

In Italia :
La sieroconversione riguarda 1.3%
Infezione congenita 0.4% delle gravidanze.

Il rischio di forme gravi di infezione congenita invece maggiore nella prima met della gravidanza. Il
tempestivo trattamento ridurrebbe il tasso di trasmissione a quasi la met.

Dei nati, il 50% dei bambini sar sano
15
(alla nascita).
Nel 28% dei casi, ci sar un aborto.
Nel 10% dei casi il neonato avr esiti cicatriziali.
Il neonato cio sar clinicamente normale con calcificazioni cerebrali e/o cicatrici retiniche periferiche.
Il 10% avr la forma neuroftalmica.

Forma Neuroftalmica nella Toxoplasmosi congenita
Consiste nella tetrade di Sabin:
1. Corio retinite
2. Calcificazioni cerebrali
3. Opistotoni
4. Idrocefalo: il processo infiammatorio, lencefalite, provoca ostruzione nel deflusso del liquor. La
mancata calcificazione delle fontanelle rende il cranio distendibile e quindi aumenta di volume.

Una variante dellidrocefalo: MICROCEFALIA la compromissione stata cos grave, che lencefalo non
si sviluppato.

DIAGNOSI di Toxoplasmosi congenita:

Diagnosi prenatale con amniocentesi (in 19 e 20 settimana)
Presenza di IgM anti T.G. (in assenza di rottura placentare).
Non tutti i neonati sono in grado di produrre IgM.
IgG anti T.G. che non si riducono.
Il lattante inizia a produrle dal 3 mese o anche pi tardi (6-9 mese) se sottoposto a terapia!
CRITERI CLINICO RADIOGRAFICI
Sono sufficienti per una diagnosi presuntiva e giustificano linizio della terapia.


15
I presenteranno entro i 20 anni di et danno a livello oculare, o neuronale o psicologico.
Gravide non
trattate
40

La terapia fatta a schemi che prevedono 2 farmaci. fatta per TUTTO IL PRIMO ANNO DI VITA. Si pu
sospendere quando ci persuadiamo che il lattante non si infettato (scomparsa delle IgG che erano
evidentemente solo materne).

PROFILASSI
Non consumare carne poco cotta o salumi (non comunque a rischio la carne congelata per alcuni
giorni)
Non consumare pomodori o verdure crudi
Non maneggiare senza guanti carne, pomodori, verdure crudi
Allontanare da casa i gatti cacciatori di 3-24 mesi di et
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Dare ai gatti da salotto carne ben cotta
A pi alto rischio, nellordine, agnello, maiale, bovino.

DIAGNOSI PRECOCE nelle gravide e nei soggetti immunodepressi AbToxo-
Controlli sierologici in occasioni di febbre non accompagnata da patologia dorgano o di adenopatia.
Controlli sierologici bimestrali (gravide).


MALARIA IMPORTATA
L'ultima caso di malaria locale stato a Palma di Montechiaronel lontano 1956. Oggi rimane comunque
una patologia pi frequente del tifo, dell'epatite A, a causa dei casi di importazione (contagio al di fuori del
territorio nazionale). La malaria endemica in Africa, Asia Meridionale, America del Sud. In Italia si
verificano pi di 1000 casi per anno di malaria di importazione.

Ciclo: la zanzara Anopheles ha gli sporozoiti nelle ghiandole salivari. Nell'uomo i plasmodi inoculati
passano prima nel fegato e poi negli eritrociti. Nel caso di p. vivax e ovale una parte dei parassiti rimangono
nel fegato come ipnozoiti. Gli ipnozoiti danno luogo a ricadute di malaria sia nei soggetti trattati che nei
soggetti non trattati. Il ciclo negli eritrociti passa attraverso gli stadi di trofozoite, schizonte, merozoite. Se i
parassiti si trasformano in gameti e il soggetto viene punto dalla zanzara, quest'ultima si infetta. Dopo 40
giorni la zanzara presenter nuovamente gli sporozoiti a livello delle ghiandole salivari.
Il periodo di incubazione naturale di 1-2 settimane per p. falciparum, 2-3 per p. vivax e ovale, 3-6 per
p. malariae.
La chemioprofilassi pu ritardare l'incubazione si no a 12 mesi, ecco perch all'anamnesi importante
chiedere se si stati in paesi a rischio, non nelle ultime settimane, ma bens nell'ultimo anno. La malaria
perniciosa la forma pi grave, insorge entro 60 gg. P. vivax e ovale sono responsabili della forma detta
terzana benigna, p. malariae della quartana e p. falciparum della terzana maligna e della forma perniciosa.
Esiste un quinto plasmodio patogeno, diffuso tra le scimmie: p. knowlesii.

Segni e sintomi d'esordio:
Febbre non accessuale, spesso continuo remittente o irregolare.
Cefalea, artralgie (ci pone il problema della diagnosi differenziale con l'influenza)
Modesta splenomegalia
Diminuzione del numero di piastrine
Segni e sintomi dopo un paio di settimane:
Accessi febbrili di durata intorno alle 2 ore ogni 48-72 ore, nel caso di p. falciparum la febbre invece

16
Il gatto soltanto nei primi 15-30 gg dopo linfezione primaria, elimina oocisti. Queste, nel terriccio, diventano
infettanti dopo un paio di settimane e tali rimangono per alcuni mesi.
41

persistente ed irregolare (a causa della sovrapposizione delle fasi di emolisi dovuta alla irregolarit del
ciclo del plasmodio).
Aumento GT e GPT, riduzione PLTs, RBC, WBC, epatosplenomegalia.

La malaria perniciosa la variante pi grave della m. terzana maligna data da p. falciparum. Colpisce i
nativi delle zone endemiche tra 6 mesi e 6 anni di et (a causa della protezione immunitaria materna prima
dei sei mesi e della avvenuta infezione con relativa immunizzazione dopo i sei anni) e gli occidentali di tutte
le et (prevalentemente soggetti tra 30 e 60 anni, probabilmente per il corredo citochinico o verosimilmente
perch questa l'et dei viaggiatori).
I sintomi iniziano entro 60 gg e il quadro d'esordio grave fin dallinizio o progressivamente
ingravescente. In questa forma si ha una massiva replicazione degli schizonti nel microcircolo degli organi
nobili. Si ha ipoglicemia per consumo di glucosio, anemia a causa dell'emolisi, eccessivo impilamento dei
globuli rossi con l'instaurarsi di fenomeni ischemici, produzione abnorme di citochine e radicali liberi
dell'ossigeno. Il danno parenchimale (SNC, fegato, rene) spesso mortale.
La diagnosi si fa con esame su goccia di sangue capillare, mentre l'emocromo inutile. Altro tipo di
esame, molto sensibile, quello a goccia spessa. I p. appaiono come cerchietti nell'ambito dei globuli rossi.
E' importante saper riconoscere il p. falciparum (elevata parassitemia, immagine a due nuclei, globuli rossi
parassitati da pi di 2 plasmodi), perch questo inluenza notevolmente la prognosi e la terapia.

Profilassi: per la malaria, a causa delle frequenti mutazioni, non esistono vaccini. La chemioprofilassi va
fatta per il periodo di soggiorno all'estero ma siccome non sicura al 100% opportuno provvedere anche
alla profilassi della puntura da parte dellanopheles. I farmaci usati per il trattamento devono essere diversi
da quelli usati per la profilassi. L'indicazione alla chemioprofilassi dipende dall'entit del rischio
infettivologico, della stagione, dalla durata del soggiorno, dalle modalit di soggiorno, dalla frequenza dei
viaggi, poich i farmaci sono comunque relativamente tossici e non assicurano una protezione totale. Esiste
inoltre il rischio di indurre resistenza nei parassiti.
Zona A (America Latina, Medio Oriente, Cina) a rischio stagionale in aree rurali: clorochina da una
settimana prima ad un mese dopo il ritorno.
Zona B (Subcontinente Indiano) (P. f. parzialmente resistente alla cloro china) con malaria diffusa tutto
l'anno ma non nei grandi centri urbani: clorochina + proguanile o atovaquone + proguanile da un giorno
prima dalla partena a 7 giorni dopo il ritorno (controindicazioni limitate).
Zona C (Aree endemiche) (P. f. parzialmente resistente alla cloro china): meflochina da 1 settimana
prima della partenza a 4 dopo il ritorno (notevole tossicit).
In presenza di controindicazioni o viaggio nel triangolo d'oro asiatico in cui sono presenti parassiti
resistenti alla meflochina va somministrato atovaquone + proguanile. Si ricorre alla sola profilassi
antivettoriale quando la permanenza prolungata (tossicit dei farmaci!), quando il rischio
infettivologico modesto, quando i soggiorni in aree endemiche sono frequenti, nei soggiorni brevi (<7
gg) dato che la malaria in tali casi insorge quando il soggetto gi rientrato in aree dove l'assistenza
sanitaria adeguata e rapidamente rintracciabile in caso di comparsa di febbre.

Profilassi antivettoriale: aria condizionata, zanzariere, piastrine/liquidi al piretro, insetticidi, indumenti di
colore molto chiaro, spirali al piretro, mentre sono inutili le trappole luminose o emettitori di ultrasuoni. La
terapia della malaria va fatta con clorochina se il patogeno p. falciparum contratto in zona A ed in tutte le
malarie da altri plasmodi. Per la malaria da p. falciparum contratta in aree di resistenza va somministrata
melochina o atovaquone + proguanile o primachina, artemisina, doxiciclina, sulfasalazina. L'unico farmaco
somministrabile per via parenterale il chinino, da riservarsi comunque per casi gravi.




42

5 mag. 08
FEBBRE TIFOIDE
Salmonelle Coccobacilli Gram-
GENERE SALMONELLA >2000 sierotipi
Siero gruppi s. maggiori s. minori
A s. Paratyphi A
B s. Paratyphi B s. Typhimurium
C s. Paratyphi C s. cholera suis
D s. Typhi s. enteritidis

Patologia della Salmonella:
Forme cliniche:
Febbre tifoide (S. Typhi)
Paratifo (s. paratyphi A, B, C): infezione che sta clinicamente a met tra lenterite da Salmonella
(cio uninfezione con sintomi esclusivamente enteritici) e il tifo (infezione sistemica). Di volta in
volta, il soggetto con paratifo avr sintomi che pi richiamano uninfezione esclusivamente enterica
oppure una febbre tifoide.
Enterite + possibile batteriemia e localizzazioni extraintestinali (S. enteritidis, S. typhimurium).

PATOGENESI DEL TIFO:

trasmissione
orofecale
ileo
BATTERIEMIA
sintomi
fegato
colecisti
ileo
enterorragia
perforazione
Incubazione
1-3 settimane
Shock settico
CID
Epatite
Portatore Cronico
43

Luomo lunico ospite di Salmonella Typhi. Per le Salmonelle minori, lospite rappresentato dagli
animali. raro contrarre uninfezione da salmonelle minori attraverso un contagio interumano.
Attraverso lileo le Salmonelle passano in circolo e arrivano al circolo arterioso batteriemia! Al
termine del periodo di incubazione queste Salmonelle sono presenti nei vari organi ed apparati e danno luogo
alla sintomatologia della febbre tifoide. A parte la sintomatologia propria della febbre tifoide, in questa fase
possiamo avere complicanze che possono essere: epatite (ipertransaminasemia senza segni clinici
particolarmente evidenti ma che un tempo era responsabile di epatalgia e insufficienza epatica), shock settico
e la CID (coagulopatia da consumo).
Un organo fondamentale che viene parassitato dalle Salmonelle il fegato. Raggiungono la colecisti, il
coledoco e quindi lintestino tenue. Nella colecisti quando c una condizione di calcolosi, le salmonelle si
incistano nei calcoli o nella sabbia biliare formando dunque un serbatoio e quindi dando luogo ad una
eliminazione intermittente di Salmonelle attraverso le feci.
Nel tenue danno luogo a processi flogistici e necrotici che possono complicarsi con enterorragia e
perforazione. Queste condizioni sono particolari frequenti negli immigrati (terapia scorretta, diagnosi
tardiva).

SINTOMATOLOGIA
Febbre continuo-remittente
Cute e mucose asciutte
Marcata astenia
Dolore in fossa iliaca dx
Splenomegalia molle
Spesso rare roseole sulla cute delladdome
Alvo regolare/stipsi/diarrea

Nellepoca pre-antibiotica:
- Settenari-febbre a scalini-stato stuporoso
- Frequenti complicanze intestinali
- Significativa mortalit

DIAGNOSI DI LABORATORIO
Emocromo (leucopenia + linfocitosi)
s. Widal (anti O 1:80)
17

emocoltura
18

coprocoltura
2


Per la febbre tifoide c un vaccino orale che costituito da ceppi di salmonella attenuati che hanno perso la
capacit patogena, conservando quella immunogena. La vaccinazione viene fatta quando si va in una paese
del terzo mondo o in paesi in via di sviluppo. Limmunit di circa un anno.



17
Possibili falsi + per infezione da S. enteritidis che appartiene allo stesso siero gruppo (D) della Salmonella Typhi
quindi esprime Ag comuni.
Si cercano Ab contro Ag O e H. poi contemporaneamente si cercano contro le salmonelle del paratifo A, B e C.
18
Frequenti falsi- in pz trattati con antibiotici.
44

TERAPIA:
Cloramfenicolo: farmaco pi efficace nella terapia della febbre tifoide anche se nella formulazione orale
stato ritirato dal commercio e alla forma parenterale di difficile reperimento.

Cloramfenicolo x e.v. 500 mg (50mg/Kg) x 4 x 14 gg
Oppure
Ceftriaxone x i.m. 2 gr (50 mg/Kg) al giorno x 14 gg
Oppure
Ciprofloxacina x os 500 mg x 2 x 10 gg

Se abbiamo un bambino obeso di 50 kg, i 2 gr di Ceftriaxone sono il limite massimo. Non si deve fare un
dosaggio superiore. Mentre nel caso degli anti-tumorali il dosaggio deve essere necessariamente fatto per
superficie corporea.


ENTERITI INFETTIVE (v. Articolo)
Enterite definizione Processo infiammatorio a carico dellintestino. Pu riguardare tutto lintestino o
alcune parti.
Gastroenterite: processo infiammatorio a carico dellintestino che si accompagna a vomito

SINTOMATOLOGIA
dolori addominali
diarrea (caratteri feci variabili)
+/- vomito
+/- febbre

Fattori che influenzano la prevalenza dei diversi agenti eziologici:
aree geografiche
condizioni igieniche
stagione
et
responsivit immunitaria

Agenti eziologici pi diffusi in Italia:
Rotavirus
Adenovirus enterici
Salmonelle (meridione)
Campylobacter (Centro-Nord)
E. Coli
19
(?)
Astro virus, Calici virus, Giardia intestinalis

19
un costituente della flora batterica intestinale e quindi qualsiasi esame porter allevidenza di E. Coli con la
coprocoltura. Tuttavia ci sono alcuni sierotipi enteritogeni di E. Coli che possono provocare enterite con meccanismo
diverso da gruppo a gruppo.
45

Agenti eziologici di pi raro riscontro:
Shigella e Yersinia enterocolitica
Vibrioni (colerici e non) ed Entamoeba histolytica (patologia importante)
Criptosporidi ed altri protozoi (HIV +)

TRASMISSIONE
Alimenti contaminati
Contagio fecale-orale interumano
Contagio animale-uomo (molto raro)
Via aerogena (per alcuni virus)

Alimenti a rischio per enterite infettiva:
Uova (contaminato il guscio o anche il tuorlo)
Pollame (modalit di macellazione, contaminazione dopo cottura)
Carne tritata e salumi (scarsa qualit; tritacarne contaminato)
Tutti gli alimenti comunque contaminati da feci umane o animali infette, specie nellalimentazione
di tipo comunitario per:
- Pi scarsa qualit dei nutrienti
- Maggior numero di manipolatori delle pietanze
- Soprattutto pi ampio intervallo tra preparazione e consumo, durante il quale nel cibo conservato
a temperatura ambiente ha luogo la moltiplicazione microbica e la produzione di tossine (a casa
dopo la preparazione il cibo viene invece consumato o conservato in frigo).
- Da ricordare coma la COTTURA (purch uniforme) uccide i germi, ma non inattiva le tossine
gi prodotte, daaltra parte sia la REFRIGERAZIONE che il CONGELAMENTO si limitano a
bloccare la moltiplicazione dei germi e la produzione di tossine.

Principali meccanismi di difesa nei confronti degli agenti di enterite:
Acidit gastrica
Motilit intestinale
Flora intestinale
Difese mucosali

Perch fino a qualche anno fa si pensava che le enteriti infettive fossero pi diffuse nei mesi estivi piuttosto
che nei mesi invernali? La risposta che si dava era che la temperatura ambientale favoriva la proliferazione
dei microbi. Invece non cos: il motivo lacidit gastrica. Perch nel periodo estivo abbiamo unacidit
gastrica ridotta? Si beve di pi e il succo gastrico pi diluito. Difficilmente in estate riusciamo a mangiare
senza contemporaneamente bere enormi quantit di litri.

DIARREA
Si intende un numero di evacuazioni dellalvo superiore a 2/die, con aumento del contenuto idrico delle feci.
Il lattante pu comunque fisiologicamente evacuare dopo ogni pasto (quindi anche 7 volte al giorno).

Cause pi frequenti di diarrea:
colonpatie funzionali
46

forme dispeptiche: dovute ad alimentazione sbilanciata. Se si assume unenorme quantit di fibre
non assorbibili (per es. nellanguria) che rischiamo acqua per osmosi, e quindi accelerano la motilit
intestinale.

Cause meno frequenti di diarrea:
malattia infiammatorie intestinali croniche
malassorbimenti
allergie alimentari

Meccanismi patogenetici responsabili di diarrea
1. Inibizione della funzionalit delle cellule dellapice dei villi intestinali:
a. per loro distruzione (Rotavirus e Campylobacter)
b. per flogosi della lamina propria e distacco dellepitelio (Salmonella)
c. per azione di citotossine (Coli enteropatogeni)
d. per tapezzatura dellepitelio villare (Giardie)

Ne consegue



2. Produzione di enterotossine (E. Coli enterotossigeni vibrioni) che a livello della mucosa del
tenue stimolano:
- Adenilato ciclasi
- Guanilato ciclasi

Ne consegue:

malassorbimento
richiamo di acqua nel lume
incremento della peristalsi
feci semiliquide con tracce di cibo
indigerito e (in qualche caso) muco
o muco e sangue, febbre
DIARREA OSMOTICA
secrezione di Cl,
HCO3- ed acqua e
minore assobimento di
Na
feci liquide ad acqua di
riso con notevole
disidratazione in
apiressia
DIARREA
SECRETIVA
47

3. Lesione della mucosa del colon ed in qualche caso anche degli strati sottostanti per:
a. Invasione
b. Azione di citotossine (E.Coli enteroemorragici)
20


Ne consegue



Oggi si visto che ciascun microorganismo enteritogeno possiede pi fattori di patogenicit (stimolazione
del sistema delladenil ciclasi a livello dellintestino tenue; invasione della mucosa; lesione dellapice dei
villi e conseguente malassorbimento) e che nel singolo caso o in momenti diversi della stessa infezione sono
attivati uno o laltro di questi fattori.

DIAGNOSI microbiologica di enterite infettiva
COPROCOLTURA STANDARD
Permette lisolamento soltanto di Salmonella, Shigella ed E. Coli (senza tuttavia rilevare leventuale
patogenicit di questultimo).
Per la ricerca di altri agenti batterici necessari limpiego di particolari terreni che anche il laboratorista
attrezzato usa soltanto a richiesta del medico.

RICERCA DI ANTIGENI FECALI
Rotavirus
Adenovirus
Altri virus enterici
Criptosporidium
Giardia

ESAME PARASSITOLOGICO DELLE FECI
Prima battuta: contestualmente alla coprocoltura solo nel paziente che nellultimo mese hanno soggiornato
ai Tropici oppure negli immunodepressi.
Seconda battuta: quando la diarrea si protrae oltre i 10 gg o tende a recidivare.


20
Si pu scatenare una sindrome uremico emolitica
incremento della peristalsi
emissione di quantit relativamente modeste
(tranne S. dysenteriae) di feci semiliquide
con muco abbondante e sangue, spesso
febbre e tenesmo rettale
DIARREA INFIAMMATORIA
48

TERAPI A
ANTIBIOTICI SI O ANTIBIOTICI NO?
Il razionale dellimpiego degli antibiotici non tanto quello di ridurre la durata dei sintomi o dellescrezione
fecale ma di ridurre il rischio di batteriemia o di localizzazioni metastatiche. Alcuni infettivologi ne
riservano limpiego alle et estreme della vita ed agli immunodepressi. Altri li utilizzano anche nelle enteriti
accompagnate da febbre elevata, specie se la presenta di muco e sangue suggerisce un meccanismo
patogenetico di tipo invasivo.

REIDRATAZIONE
Forme di media gravit e non accompagnate da vomito soluzioni saline glucosate standard per os.
Forme gravi o comunque con vomito infusione endovena di formule personalizzate previa
monitorizzazione degli elettroliti sierici e, in alcuni casi, dellequilibrio acido-base.

RESTRIZIONE DIETETICHE
La nostra esperienza suggerisce come una precoce ri-alimentazione si accompagni spesso alla ripresa dei
sintomi, come conseguenza del malassorbimento transitorio che consegue alla lesione delle cellule dei villi.
opportuno pertanto ottemperare ad una dieta a basso contenuto di lattosio e di latticini in genere e
rinunciare ad alimenti ad elevato contenuto di glucosio e di complessa assimilazione.

LATTOBACILLI
Favoriscono lazione competitiva per i nutrienti e per gli stesi recettori che la flora saprofita eservita nei
confronti degli enteropatogeni. comunque probabile che, alle dosi di comune impiego, lazione terapeutica
sia praticamente ininfluente.

ANTIPERISTALTICI
Prolungano il contatto con la parete intestinale dei microbi e delle loro tossine. Non bisogna infatti
dimenticare ce la diarrea il principale meccanismo di difesa nei confronti delle infezioni intestinali. Sono
da riservare a situazioni di nicchia (assoluta necessit di ridurre il numero delle scariche per alcune ore).

Enterite infettiva mediata da alimenti oppure Tossinfezione alimentare?
Le differenze tra enterite infettiva mediata da alimenti e tossinfezione alimentare sono di ordine ezio-
patogenetico e condizionano difformit
epidemiologiche
cliniche
terapeutiche

Enterite infettiva mediata da alimenti
Consegue allinfestione di una carca infettante di microorganismi enteropatogeni che, soltanto dopo un
periodo di incubazione variabile tra molte ore ed alcuni giorni, raggiungono una carica tale da determinare
sintomi a carico dellapparato digerente, ma soltanto in quei commensali privi di esperienza immunologica
per il microorganismo in causa. Pertanto i soggetti colpiti sono quasi sempre bambini, immunodepressi o
viaggiatori di ogni et provenienti da regioni a pi elevato livello igienico (Diarrea del Viaggiatore).

Tossinfezione alimentare
Sono quadri morbosi caratterizzati da disturbi digestivi e talvolta neurologici che conseguono allingestione
con gli alimenti di tossine batteriche preformate. Tutti i commensali, seppur in diverso grado, presentano la
sintomatologia; il periodo di incubazione dellrodine delle ore e i sintomi, rispetto alla forma enterica,
49

raggiungono pi rapidamente lacme. Pi rapida la guarigione ed ovviamente sempre inutile
lantibioticoterapia.
Tali caratteristiche cliniche ed epidemiologiche si riscontrano anche dopo lingestione con gli
alimenti di quantit molto elevate di microrganismi (Tossinfezione alimentare Sensu Lato).
Le pi importanti tossinfezioni alimentati sono:
stafilococcica (latticini, insaccati)
botulinica (conserve vegetali non industriali)

Tossinfezione Stafilococcica
conseguenza dellingestione con latticini, insaccati altro di enterotossina (ABCDEGH) di Staphylococcus
aureus trasmesso da lesioni cutanee (piodermite, impetigine, follicoliti), da portatori nasofaringei (30%?),
da mastite animale.
Il batterio resiste al congelamento e alla salagione mentre molto sensibile al calore. La tossina
termoresistente (30 a 100!). una volta prodotta praticamente indistruttibile!
Alcune ore di conservazione a temperatura ambiente del cibo contaminato dalla S. sono sufficienti alla
produzione di quantit rilevanti di enterotossina.


Azione della tossina:
sul centro emetico vomito
sulle fibre colinergiche intestinali dolori addominale e diarrea
forse anche sul sistema delladenil ciclasi perdita di liquidi ed elettroliti
Sintomi sistemici di tossiemia astenia, cefalea, sudorazione
I sintomi iniziano dopo 2-8 h e si esauriscono nel volgere di 6-24 h.

Mai presente la febbre!


DIAGNOSI:
Sospetto su base epidemiologica
Conferma con la ricerca della tossina in vomito, feci, cibo residuo

TERAPIA
Sintomatica
Dietetica (?)












50

12 mag. 08
Prof. Scarlata
ELMINTIASI

Numeri di soggetti infestati
Variet di patologie di frequente osservazione
Variet di patologie di non eccezionale osservazione notevole incremento

Extracomunitari
Viaggiatori internazionali
Animali da compagnia
Cucina esotica
immunodepressi

ELMINTIASI UMANE IN ITALIA
TRASMISSIONE INTERUMANA DIRETTA
OSSIURIASI, imenolepiasi

TRASMISSIONE INTERUMANA INDIRETTA (GEOELMINTIASI)
Ascaridi, tricocefalosi, anchilostomiasi, strongiloidosi

TRASMISSIONE ANIMALE-UOMO (ZOOANTROPONOSI)
Teniasi, botriocefalosi, echinococcosi, trichinellosi, sindromi da LMV/LMC, anisakiasi, fascioliasi,
dirofilariosi

OSSIURIASI
Diffusione ancora elevata per:
difficile applicazione norme igieniche in comunit infantili
inosservanza della terapia antielmintica collettiva
terapia inadeguata

CICLO PERVERSO DELLOSSIURO
Ano (pruriginoso)

Mani oggetti intestino

Bocca

Autoreinfestazione
Trasmissione interumana indiretta
Trasmissione interumana diretta

Gli antielmintici agiscono essenzialmente sui soli vermi adulti, gli adulti sono spesso infetti con scarsa
escrezione di ossiuri.

Notevole riduzione
51

SINTOMATOLOGIA

50% assente
50% prurito perianale e/o vulvare

Possibile nervosismo del bambino
Piuttosto rari altri sintomi, di tipo allergici, enterico, urologico

DIAGNOSI

Vermi nelle feci o sulla biancheria
Uova allo scotch-test
21

EPF generalmente negativo
Eosinofilia assente o modesta ( elevata solo nelle elmintiasi con migrazione tissutale del parassita)

TERAPIA CON ANTIELMINTICI

Deve essere effettuata in 2 dosi: tempo 0 e dopo 3 settimane e deve essere estesa anche ai commoranti.
Se ci sono ricadute si d un vermifugo ogni 2 settimane per 2 mesi.

PROFILASSI

Igiene delle mani e delle unghie
Cambio giornaliero: lavaggio a caldo indumenti intimi, lenzuola, asciugamani.

GEOELMINTIASI
Luomo lunico ospite, le uova liberate con le feci devono stare nel terriccio per circa 7-21 gg, prima di
diventare infestanti.
Linfestazione avviene per bocca (dal terriccio alla bocca) nel casi di Ascaridi e Tricocefali o attraverso la
cute nel caso delle larve di Anchilostoma e Strongiloide.

Diffusione quasi azzerata per:
minore fecalizzazione ambientale
w.c. anche in abitazioni rurali e cantieri
smaltimento razionale acque nere
pi raro utilizzo dei liquami in agricoltura
impiego di calzature e guanti in agricoltura, cantieri e miniere

ELMINTIASI A TRASMISSIONE ZOOANTROPONOTICA
Sindromi da LMV/LMC, Anisakiasi, Teniasi, Botriocefalosi,
Echinococcosi, Trichinellosi, Fascioliasi, Dirofilariosi


Animale uomo per os attraverso:

21
Si pressa un nastro adesivo trasparente con un abbassa-lingua sulla pliche perioral, quindi si appiccica il nastro sul
vetrino e si osserva al microscopio.
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carne (Te/Tr), pesce (Bo/An), verdura (Fa)
materiale fecale canino (Ec/LMV)
penetrazione percutanea larve (LMC)
puntura di zanzara Aedes (Dir)



TENIASI diagnosi
Agente eziologico: Tenia Saginata o Tenia Solium (questultima rarissima)
Sono vermi lunghi alcuni metri e segmentati in proglottidi.
Eosinofilia assente o modesta.
Proglottidi mobili nelle feci (anche se sono solo segmenti del verme, mantengono una loro motilit) di rado
sulla biancheria intima.
Eventualmente ci possono essere uova nelle feci o con scotch test e solo dopo terapia eliminazione di tutto il
verme.
Raramente sintomi enterici o extraenterici
Anamnesi +++ per assunzione di salsiccia cruda.

PROFILASSI

Igiene degli allevamenti e dei pascoli
Attenta ispezione dei capi macellati
Consumare carne bovina o suina (specie tritato o interiora) solo ben cotta o dopo congelamento per 7
gg.
Evitare insaccati di preparazione domestica di bovini a breve/media stagionatura

TERAPIA

Chemioterapia
1 scelta: NICLOSAMIDE (pz > 6 aa: 2 g; 2-6 aa: 1 g)
2 scelta: PARAMOMICINA
migliori controlli veterinari
riduzione (non unifrome) di alcune
parassitosi (microallevamenti,
macellazione clandestina)
marcata ubanizzazione canina
importazione di animali
nuove abitudini alimentari
incremento di altri
53

Non cercare lo scolice del verme eliminato! ( indistinguibile!)
Invece il successo delle terapia si dimostra con lassenza di proglottidi nelle feci per almeno 3 mesi.

Cisti cercosi: condizione in cui luomo ospite intermedio del parassita (cisticerco: forma larvale della
tenia)
Anisakis: ascaride del pesce che pu interessare anche luomo.

ECHINOCOCCOSI
Lechinococco una piccolissima tenia che ha come ospite definitivo il cane. Questo elimina con le feci le
uova che sono ingerite da erbivori ma occasionalmente anche dalluomo. Tanto lanimale erbivoro quanto
luomo si comportano come ospiti intermedi e al loro interno si formano le cisti idatidee nei visceri.

Trasmissione:
spesso per sbaciucchiamento del cane che presenta le uova sul pelame. Le uova infestanti, se finiscono nel
tratto digerente liberano lembrione esacanto che passa in circolo impiantandosi nel fegato, polmone e altri
organi (-> cisti idatidea). Lincubazione lunga (accrescimento 1cm per anno).

Sintomatologia:
Assente nel 50% dei casi
Febbricola-prurito-rash
Sintomatologia dorgano di tipo compressivo (lorgano primariamente colpito il fegato, poi il
polmone e poi a seguire gli altri organi)
Sintomi delle complicanze.

Laboratorio:
eosinofilia (se la cisti entrata in contatto col sistema immunitario cisti giovani o fissurate)
raramente ipertransaminasemia

Diagnostica per immagini:
RX: cisti polmonari, ossee, muscolari, cisti calcifiche
Ecografia: indicata essenzialmente per le cisti addominali
TAC: cisti piccole, DD con cisti parassitarie e non.
RM: eventuali residui post-intervento

Sierologia specifica:
Emoagglutinazione indiretta.
Immunofluorescenza indiretta
ELISA IgG ed IgE
Immunoblotting rivelazione arco 5.
Il valore predittivo positivo della sierologia alto.
Il valore predittivo negativo della sierologia basso.

Terapia:
E prettamente chirurgica. Possibile tentare una terapia medica con ALBENDAZONE.



54

LARVA MIGRANS VISCERALE

Si tratta di uova di Ascaridi animali, soprattutto Toxocara Canis o Toxocara Catis, sono parassiti che si sono
adattati allintestino del cane o del gatto, ma nelluomo possono svilupparsi in maniera incompleta. Le larve
migrano per i visceri senza raggiungere lintestino e senza maturare a vermi adulti, quindi si ha una
sintomatologia che in casi riguarda il polmone (polmonite eosinofila), il fegato (epatite eosinofila), encefalo,
retina (corion retinite), eosinofilia spiccata nel sangue periferico. Non ci saranno uova nelle feci e
nellosservazione a occhio nudo delle fece vermi adulti (presenti invece nellascaridiasi umana).










































55

ENDOCARDITI
Infezioni setticemiche a focolaio sepsigeno endocardico: uninfezione che si accompagna cio al
passaggio in circolo costante dellagente microbico: infezione setticemica. La presenza dellagente
infettivo d una connotazione clinica: il paziente sintomatico. Lendocardite il prototipo
dellinfezione in cui si ha una batteriemia continua: il processo infettivo a livello del cuore e quindi
limmissione degli agenti infettivi avviene in modo continuo.
Il processo interessa pi spesso le valvole cardiache, ma pu anche interessare lendocardio murale o
i difetti settali.
Sono le pi frequenti infezioni dellapparato cardiocircolatorio (1/1000 ricoveri ospedalieri)
Let media dei pazienti con endocardite aumentata.

Eziologia:
gli streptococchi viridanti sono gli agenti che pi frequentemente danno endocarditi su valvola nativa.
Microrganismi Valvola nativa % Valvola protesica %
Streptococchi viridanti 60 10-30
Stafilococcus aureus 25 15-20
Stafilococchi coagulasi negativi <1 25-30
Ente rocchi 10 5-10
s. piogene <1 <1
s. pneumoniae 1-2 <1
Enterobatteri <5 <5
Candida spp. <1 5-10
Emocoltura negativa <5 <5

Patogenesi:
Lesioni anatomiche valvolari sono un fattore favorente limpianto del microrganismo
Fattori di rischio:
o cardiopatie congenite
o cardiopatie acquisite:
- Prolasso della mitrale
- Alterazioni valvolari degenerative (anziano)
- Malattia reumatica (in era pre-antibiotica)
o Valvole protesiche o pacemaker:
- Precoci
- Tardive
o Tossicodipendenza per via endovenosa
o 30-40% su endocardio normale

Fattori predisponenti dellospite
Caratteristiche del microrganismo infettante (capacit di aderire allendocardio)
Ruolo della batteriemia transitoria (pratiche invasive e manovre strumentali)
Incapacit del sistema immunitario di eradicare lagente etiologico dallendocardio (scarsa
irrorazione della vegetazione endocardica)

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Quadro Clinico:
incubazione: < 2-5 settimane

Forme acute:
Esordio improvviso
Decorso rapido
Febbre elevata
Alta frequenza di emboli settici
Progressiva insufficienza cardiaca (soffi o rumori aggiunti)

Forme subacute (in pz cardiopatico)
Esordio subdolo
Febbre

Soffio cardiaco (85%) o modificazione del reperto cardiaco

Complicanze:
Ipotensione e shock
Fenomeni embolici (25%):
- Milza: infarto splenico
- SNC: atassia, afasia, disturbi psichici
- Rene: nefrite embolia
- Coronarie: infarto miocardio
- Retina: amaurosi improvvisa
- Arti: insufficienza vascolare acuta

danno anatomico endoteliale
accunulo di PLT, GR e fibrina
formazione di microtrombi
aderenti ala superficie
endoteliale delal valvola
ENDOCARDITE
TROMBOTICA NON
BATTERICA
impianto di microrganismi e
ulteriore deposizione di PLT,
fibrina e batteri
VEGETAZIONI FIBRINOSE
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Fenomeni cutanei:
- petecchie:
- chiazze di Janeway: lesioni emorragiche sulle superfici palmo-plantari
- noduli di Osler: noduli sottocutanei dolenti (IC)

DIAGNOSI

Microbiologica: emocoltura positiva nel 90-95% dei casi
Ecocardiogramma: rileva le vegetazione e documenta il grado e la natura del rigurgito valvolare e
le eventuali complicanze dellendocardio.
Esami di laboratorio: anemia, leucocitosi, piastrinopenia, aumento di VES e PCR.

PROFILASSI:

estrazione dentaria
indagini endoscopiche


TERAPIA:

terapia antimicrobica mirata
farmaci battericidi
somministrazione endovena
associazioni sinergiche
durata non < 4 settimane
























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INFEZIONI OSPEDALIERE
Definizione: sono infezioni insorte nel corso di un ricovero in ospedale, che non sono evidenti n in
incubazione al momento dellingresso in ospedale, ma che si manifestano durante (48 h dal ricovero) e dopo
il ricovero.

Perch parlarne?
impatto epidemiologico
risvolto socio-economico
potenziamento delle misure preventive

si stima che in Italia lincidenza di infezioni ospedaliere sia dal 5 all8%
aumento dei pazienti immunocompromessi
progressivo invecchiamento della popolazione
aumento delle tecniche diagnostiche invasive: tubi endotracheali, cateteri urinari e venosi
alto uso di antibiotici
ricoveri lunghi e ingiustificati
scarso rispetto delle norme igieniche
affollamento infezioni crociate
bisogna migliorare la qualit del sistema sanitario

Microrganismi opportunisti infezioni endogene: il soggetto portatore dellagente patogeno, saprofita,
commensale
Patogeni tradizionali infezioni esogene (il paziente si infetta dal personale sanitario, dallambiente)

Modalit di trasmissione:
La fonte di infezione pu essere umana o ambientale.

Agenti Eziologici:
I batteri son la causa pi frequente di I.O. (85%)
Gram-: E.coli, Pseudomonas, Klebsiella
Gram+: Stafilococchi, Streptococchi
Anerobi: Clostridium Difficile
Leziologia virale pi rara (15%)
Miceti (4.7%)

Modalit di trasmissione:
Per contatto (diretto o indiretto)
Respiratoria: tubercolosi, malattie esantematiche (si possono applicare precauzioni di isolamento
respiratorio per evitare il contagio)
Contatto: nel caso di pz che per es. hanno sulla cute germi resistenti verso gli antibiotici e sono
particolarmente virulenti. Quindi il paziente ricoverato si pu contagiare per contatto dal personale
sanitario che non usa guanti e favorisce la trasmissione dei patogeni da un paziente allaltro. Essendo
pz immunodepressi, questi germi trovano fattori favorenti per dare la malattia conclamata.




Fattori a cui si pu
rimediare
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Infezioni pi frequenti:
Infezione delle vie urinarie (trasmesse per contatto): manipolazione del paziente portatore di catetere senza
precauzioni. Costituiscono il 35-40% dellI.O. Il rischio dipende dal tipo, dalla durata di cateterismo e dalla
procedura di inserzione del catetere. I microrganismi penetrano nel tratto urinario attraverso il lume del
catetere o lungo la superficie esterna.
Per prevenire queste infezioni:
- inserire il catetere in asepsi
- mantenere la secca di drenaggio sotto il livello della vescica
- indossare guanti e lavare le mani prima e dopo aver svuotato la sacca
- il washout vescicale con soluzioni antisettiche non efficace nella prevenzione delle infezioni

Polmoniti: 10-20% delle I.O.
Si associano ad elevata mortalit
Pz pi a rischio sono quelli intubati
I batteri arrivano alle basse vie respiratorie per 3 vie:
- Aspirazione di materiale oro-faringeo
- Inalazione di aerosol veicolanti batteri
- Diffusione ematogena da altri siti































60

Prof. Scarlata 19/08/2008
TOSSINFEZIONI ALIMENTARI
BOTULISMO
Si tratta di una grave tossinfezione gravata da elevata mortalit, oggi abbastanza rara (in Italia ci sono 3-4
casi per anno). E' dovuta alla contaminazione di alimenti da parte di spore di C. Botulinum trasportate su con
il terriccio su vegetali a basso fusto; in alcune aree si ritrova anche in ambiente acquatico. Questa spora
germina in anaerobiosi e a temperatura ambiente, producendo una potente neurotossina. I sierotipi tossinici
variano da A ad H, ma in Europa le forme importanti sono A, B ed F. La tossina provoca un mancato rilascio
di Ach a livello delle sinapsi colinergiche (placche neuromuscolare, parasimpatico). Gli alimenti a rischio
sono soprattutto le conserve artigianali vegetali messi sotto vuoto o sottolio per almeno due settimane a
temperatura ambiente. Il sapore dei cibi rancido (ac. Butirrico), si ha produzione di gas, ma in alcuni casi
propriet organolettiche normali. Eccezionale la presenza di spore in formaggi conservati sottovuoto a
temperatura ambiente. Le spore si trovano nel terriccio portate dalle feci dei grandi erbivori. I sintomi
insorgono a distanza di ore. Dopo poche ore si pu avere qualche sintomo di tossienterite (vomito, diarrea,
nausea), mentre dopo 12-48 ore iniziano i sintomi neurologici. Cominciano con mancanza di salivazione,
paralisi del nervo oculomotore (inizia con mancata accomodazione), diminuita sudorazione.
Successivamente si passa a paralisi progressiva del distretto muscolare, con paralisi degli arti, degli sfinteri e
frequentemente morte nel giro di pochi giorni per paralisi respiratoria. Le spore vengono distrutte a 120 per
30', mentre se sono conservate a pH acido bastano 100 per 10' (preparazione casalinga della salsa)
La terapia immediata si fa con siero antitossina, mentre se sono gi comparsi i sintomi respiratori il
paziente va supportato con terapia intensiva e antibiotici per evitare sovrainfezioni respiratorie.

INFLUENZA
E' provocata dai virus influenzali, gli orthomyxovirus che si dividono in tre tipi A, B, C. Le molecole
fondamentali sono H (emoagglutinina) ed N (neuroaminidasi), le cui variazioni genetiche determinano
epidemie e pandemie. La trasmissione si ha tramite goccioline di droplets e goccioline di flugge (quindi
tramite via aerogena). La WHO ha specificato che la diagnosi di infuenza tipica data da febbre con almeno
un sintomo di carattere sistemico (come la mialgia o la cefalea) ed uno di carattere regionale (faringodinia o
tosse). Ogni anno l'epidemiologia si fa in base ai medici di base sentinella che dichiarano il numero di casi
diagnosticati. L'influenza responsabile della sovramortalit che si verifica nei mesi freddi, in quanto ogni
anno in Italia responsabile direttamente di 1000 decessi e di altri 8000 in maniera indiretta, come fattore
precipitante di altre patologie, come la BPCO. I criteri diagnostici sopraelencati hanno una sensibilit del
70% ed una specificit del 65%, quindi solamente i 2/3 dei casi diagnosticati sono realmente influenze. Le
forme cliniche dell'influenza sono:
Forma tipica
Forma sistemica (senza sintomi respiratori
Malattia infiammatoria afebbrile delle prime vie aeree (che spesso viene confusa con semplici
raffreddori).
La forma tipica caratterizzata da febbre alta (39-41), con artromialgie, cefalea, fotofobia, astenia marcata,
rinite, faringite, iperemia congiuntivale, tracheite e quindi tosse con scarso espettorato, dolore retrosternale
ed eventualmente anche la diarrea (secondo il genio epidemico, cio a seconda del tipo infettante in
quellanno) il che pone il problema della diagnosi differenziale con infezione da rotavirus e adenovirus.
61

Nella forma sistemica compare la febbre alta, l'astenia, i dolori articolari diffusi, la fotofobia ma manca la
tosse, la faringodinia, la tracheite quindi il principale quesito diagnostico la diagnosi differenziale con la
brucellosi (che trattata con antibiotici regredisce apparentemente e si ripresenta a distanza di qualche
settimana).
La forma apirettica caratterizzata dai sintomi respiratori delle prime vie aeree con tosse, dolore
retrosternale, senza febbre e altri sintomi sistemici.
L'evoluzione delle forme non complicate spontanea e benigna. Lo sfebbramento si ha entro 2-5 giorni, di
rado dopo 6-7 giorni, limite di tempo oltre il quale ci si preoccupa. I sintomi respiratori scompaiono pi
lentamente e spesso l'astenia scompare a distanza di qualche settimana ( stato implicato come possibile
agente eziologico della sindrome da astenia cronica). A seguito della replicazione virale si ha la monta della
risposta immune e il virus non viene pi eliminato dopo 2-5 giorni. Verso l'ottavo giorno si ha la produzione
di anticorpi sierici e lo sviluppo di una immunit CD8+, che garantisce una protezione transitoria contro le
reinfezioni. Il periodo massimo di contagiosit il periodo di incubazione (come in genere in tutte le malattie
infettive).
La diagnosi di influenza si fa sulla base degli elementi clinico-epidemiologici. La diagnosi differenziale
si fa con le sindromi flu-like di origine virale (Adenovirus, VRS, vv. parainfluenzali, altri virus), batteriche
(M. pneumoniae, legionellosi, altri), disreattive (connettiviti, AR, LES, etc...). La diagnosi di laboratorio si fa
con tampone faringeo posto in provetta ed evidenzia antigeni virali con metodiche ELISA o IFI; con coltura
in embrione di pollo (sviluppo dopo 3-7 giorni); e tramite sieroconversione. Queste metodiche hanno pi
rilevanza epidemiologica che clinica. Il vaccino viene preparato ogni mese di Settembre dopo l'isolamento
del primo virus.
Tra le complicanze dell'infezione c' una polmonite primitiva interstiziale localizzata o diffusa che
colpisce prevalentemente anziani, cardiopatici, gravide nel II e III mese di gestazione e pu essere letale. Si
differenzia dalla forma da sovrainfezione perch compare gi al 2-5 giorno. La polmonite da
sovrainfezione favorita dalla paralisi mucociliare dell'epitelio bronchiale causata dall'infezione virale. Gli
agenti pi frequenti sono pneumococchi, staph. spp. ed H. influenzae. L'insorgenza tardiva. Si pu avere
insufficienza respiratoria. Colpisce i pazienti con BPCO.
La terapia sintomatica e di supporto, ma da pochi anni esiste una terapia specifica con Zanamivir ed
Oseltamivir per spray o per os, che sono inibitori della neuroaminidasi. Sono utili se vengono somministrati
nelle prime 24h dall'inizio dei sintomi e dimezzano la durata della malattia (anche nella varicella l'acyclovir
utile solo nelle prime 24h dall'inizio dell'esantema). Gli antibiotici si usano per le sovrainfezioni e nei
soggetti a rischio anche in regime profilattico.


RAPPORTO TRA MICRORGANISMO ED OSPITE
Perch una malattia infettiva possa instaurarsi necessario che una determinata carica infettante raggiunga
un individuo suscettibile, cio che non presenta immunit contro lo stesso microrganismo. Se il
microrganismo non riesce a replicarsi si ha una semplice contaminazione, se invece riesce a replicarsi si
sviluppa una carica patogena in un tempo corrispondente al periodo di incubazione. Si sviluppa quindi una
risposta immune di qualunque tipo. Se questa determina l'eliminazione del microrganismo il soggett o
guarisce completamente e acquisisce l'immunit. Se invece la risposta immune equilibrata dalla presenza
persistente del microrganismo il soggetto diventa un portatore sano. Terza possibilit il verificarsi di un
danno biologico in assenza di sintomi, cio una malattia asintomatica, subclinica. La malattia clinicamente
espressa caratterizzata dalla presenza di segni e sintomi. La malattia subclinica si evidenzia spesso tramite
alterazioni (es. ipertransaminasemia) che non provocano sintomi. Esiste anche una patologia post-infettiva
che pu essere immunomediata (es. patologia reumatica post-streptococcica) o da virus trasformati (es.
panencefalite da virus del morbillo)
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I meccanismi di difesa dell'organismo sono specifici e aspecifici. Quelli aspecifici sono l'integrit delle
mucose, la microflora endogena, le sostanze microbicide, la via alternative del complemento, i neutrofili, i
macrofagi, le NK e non derivano da precedenti contatti con lo stesso microrganismo ma si attivano gi al
primo contatto. I meccanismi di difesa specifici sono i linfociti CD4+, CD8+, B, monociti-macrofagi,
complemento, ADCC, etc...













































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26 mag. 08
Prof. Scarlata

FUO: Febbre di Origine Sconosciuta
Febbre che dura da pi di 3 settimane, senza un indirizzo eziologico
pur avendo eseguito indagini diagnostiche di I livello

Emocromo
Indici di flogosi: VES e PCR
Enzimi da citolisi: transaminasi, LDH
Esame delle urine
Esami sierologici comuni
Radiografia del torace
Eco addome

Se con questi esami non si capita leziologia, si pu parlare di FUO.
Quali sono le nostre ipotesi? Perch un soggetto ha febbre? C un ritmo circadiano della temperatura per cui
la sera la temperatura pi alta rispetto alla mattina ( questo provocato dal cortisolo e in minor misura
dallormone tiroideo, androgeni, estrogeni ecc). In et adolescenziale soprattutto nelle femmine, si osserva
una febbre di NDD che dura mesi e di cui non si riesce a trovare lorigine n con gli esami di I livello, n con
gli esami di II e III livello. Questo perch in alcune ragazze c una disregolazione di origine ormonale della
temperatura corporea. Una seconda causa lipertiroidismo che si pu manifestare con febbre che dovuta
ad eccesso di ormoni tiroidei.
Le cause di febbre vera e propria quali sono? La liberazione di pirogeni. Chi li libera?
1. In seguito allinterazione tra agenti infettivi e cellule immunitarie: la distruzione del corpo batterico
dei Gram negativi determina la liberazione dellLPS stimolatore dellinnalzamento della
temperatura;
2. altra causa sono le cellule tumorali che liberano sostanza pirogene e provocano il rialzo termico.
3. Le collagenopatie sono anchesse responsabili del rialzo termico, sia quelle che riguardano pochi
distretti corporei, sia le forme sistemiche.
4. Patologie del SNC: condizioni che si localizzano o comunque interagiscono con le strutture
ipotalamiche (sono casi rarissimi).

Per costruire un iter di diagnosi eziologica bisogna chiedersi:
a) se il soggetto abbia contratto linfezione in ambito ospedaliero o in comunit
b) se il paziente immunocompetente o immunocompromesso
c) se il paziente neutropenico o no

Esami diagnostici:
1. esami di I livello: si ripetono gli esami routinari (il soggetto che ripetutamente ha indagini routinarie
nella norma, non avr sicuramente nessuna patologia importante con prognosi sfavorevole o
riservata o preoccupante; se c, invece, una neoplasia, un linfoma, una malattia infettiva sistemica,
in tutte queste forme gli esami routinari devono comunque essere anche minimamente alterati)
2. esami di II livello:
- indagini sierologiche e microbiologiche estese
- indagini strumentali pi avanzate tecnologicamente
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- studio dellassetto immunitario del soggetto: si intende almeno le Ig, il complemento (le frazioni
del complemento C3 e C4) e le sottopopolazioni linfocitarie. Mentre nel paziente
immunocompetente le patologie infettive che sono in grado di dare febbre che dura pi di 3
settimane sono rare (brucellosi, tubercolosi sintomatica senza riscontri radiografici, patologia da
CMV, un ascesso, HIV); se il paziente immunocompromesso invece le possibilit sono molte
di pi.
Anche le colture sono indagini di II livello: urinocoltura, emocoltura, coprocoltura
3. Indagini di III livello: biopsie a partire dalla biopsia midollare.


PAROTITE
Agente eziologico un paramyxovirus ad elevata contegiosit aerogena.
La prima replicazione dei virus avviene a livello delle prime vie aeree e linfonodi regionali; poi il virus va
in circolo e raggiunge gli organi bersaglio: parotide, altre ghiandole salivari (sottomandibolari e
sottolinguali), e altre ghiandole a secrezione esocrina (tubuli seminiferi del testicolo, pancreas esocrino),
meningi, occasionalmente pu infettare anche altri parenchimi.
La localizzazione classica rappresentata dalle parotidi (si trovano internamente rispetto allarcata
ascendente della mandibola). In dei pazienti si ha uninfezione da virus della parotite, senza processo
flogistico a carico della parotide.
Periodo di incubazione: da 2 a 3 settimane. Il soggetto contagioso a partire dalla seconda met del
periodo di incubazione fino ai primi giorni di sintomatologia clinica.
Spesso inizialmente linteressamento monolaterale, poi quando da una parte il processo flogistico si
ridotto, si presenta anche dallaltro lato. In qualche caso linteressamento pu rimanere monolaterale.
Sintomi: rialzo termico contemporaneo alla tumefazione parotidea che in alcuni casi appena accennata,
in altri casi porta alla deformazione marcata del profilo del volto ( si parla di faccia a gattone). In questi
casi la diagnosi semplice, ma non sempre cos: il processo pu essere confuso con una linfadenite. Se
abbiamo per es. una mononucleosi infettiva o un processo flogistico delle tonsille si pu avere una
linfadenite sottomandibolare con edema che pu essere confuso con una parotite. Il trucco : se c un
processo flogistico a carico della parotide non si pu palpare langolo della mandibola perch proprio in
questo punto si estrinseca la ghiandola infiammata. Se invece sono interessati i linfonodi sotto mandibolari,
allora in questi casi, langolo della mandibola, sia pure con difficolt, si pu palpare.
Ci possono essere processi flogistici a distanza a carico delle meningi (causa pi frequente di meningite
linfocitaria benigna). Questa meningite in alcuni casi clinicamente evidente, ma nella maggior parte dei
casi evidente soltanto alla puntura lombare con pleiocitosi liquorale (le cellule nel liquor sono
fisiologicamente meno di 10).

Complicazioni:
ORCHIEPIDIDIMITE quando la parotite si verifica in un maschio in et puberale, il rischio di
questa malattia molto alto (1 pz su 4). In una piccola parte di pz si pu avere orchite senza parotite. La
malattia si manifesta con peso e sensazione dolorosa in corrispondenza del testicolo evidenziandosi nelle ore
successive la tumefazione. Pu essere mono o bilaterale. Eccezionalmente porta a sterilit perch siccome la
membrana che avvolge il testicolo ha capacit distensive molto limitate si pu avere compressione del
parenchima nobile del testicolo. Perch ci sia sterilit la patologia deve essere bilaterale con alterazioni
irreversibili.
Si pu eccezionalmente morire a causa di uninfezione da virus della parotite. Infatti, seppur raramente, si
pu avere encefalo mielite. Quando la compromissione neurologica riguarda lencefalo, la prognosi severa
e in alcuni casi si pu arrivare alla morte mentre la molto pi frequente meningite ha un decorse sempre
benigno.
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Anche la pancreatite necrotico emorragica pu portare a morte: si tratta di un processo infiammatorio a
carico del pancreas esocrino che insorge in fase di convalescenza. Per fortuna, nella maggior parte dei casi si
tratta di una pancreatite sierosa con completa restituito ad integrum. In pochi casi si tratta, invece, di una
pancreatite necrotico emorragica che pu mettere in pericolo la vita del soggetto.
Anche nelle forme subcliniche questa complicanza stata posta in relazione con linsorgenza del diabete.

Il dosaggio delle amilasi e lipasi deve essere sempre fatto. Il valore delle amilasi altissimo.
La terapia sintomatica. Nel caso di imponenti processi flogistici a carico della parotide o nei casi di
orchite si possono dare piccole dosi di steroidi.
Vaccinazione: la maggior parte della popolazione vaccinata. Le malattie che prima erano diffuse, e oggi
sono sporadiche pongono dei problemi diagnostici: ci potrebbero essere casi in soggetti parzialmente immuni
(sono casi clinicamente atipici proprio perch si verificano in questo tipo di soggetti: il vaccino recente ma
con poca risposta; la protezione vaccinica cessata; ci pu essere qualche caso da virus vaccinico). La
vaccinazione di gran parte della popolazione porta queste malattie tipiche dellinfanzia, in un periodo pi
avanzato della vita.
Il virus vaccinico della parotite non il massimo dal punto di vista immunitario: ecco perch in seguito
allinfezione naturale, questi pz, nonostante siano vaccinati, spesso si ammalano ugualmente. La quantit di
virioni parotitici da mettere nella confezione di vaccino non pu essere aumentata perch gli effetti
collaterali aumentano (meningite da vaccino).