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La dispnea

La dispnea rappresenta una sensazione


sgradevole di difficolt respiratoria, ma
pu essere definita anche come una
sensazione anomala legata alla
coscienza di uno sforzo respiratorio
abnorme ed insufficiente
La dispnea appare come lo squilibrio tra
la richiesta di ventilazione e la capacit
di risposta ventilatoria

La dispnea viene riferita in vario modo dai pz: affanno,


respiro corto, sensazione di soffocamento, di tensione o
costrizione toracica, difficolt a compiere respiri completi,
ecc.
Come per il dolore, il primo passo nella valutazione della
dispnea proprio rappresentato dalla determinazione della
qualit di tale sintomo. Per es:
un senso di costrizione toracica ci far pensare di pi ad una
broncocostrizione o ad un edema interstiziale
Viceversa un aumentato sforzo alla respirazione ci far pensare pi ad
una BPCO o allasma o ad una miopatia, oppure ancora ad una cifoscoliosi;
Ancora una fame daria ci far pensare pi ad uninsufficienza cardiaca
congestizia o ad unembolia polmonare.
Naturalmente questi sono solo elementi orientativi

A volte alla dispnea si associa un


marcato stato ansioso
Essa va tenuta distinta dalla polipnea,
dalla tachipnea, dalliperventilazione
che spesso ma non obbligatoriamente,
coesistono con essa, potendone
rappresentare le manifestazioni
associate ed obiettivabili

Viene chiesto al pz di quantificare


la dispnea, con la scala di Borg
( da 0 a 10) o con la scala
analogica visiva
10 cm
_______________________
assent
massima
e

Oppure vengono usate scale focalizzate sulla


composizione funzionale che deriva dalla
dispnea, sul tipo di attivit fisica che la
induce, sullintensit dello sforzo che la
determina

Per linquadramento eziologico del


sintomo dispnea, possiamo considerare
4 raggruppamenti principali:
1) dispnee da malattie toraco polmonari
2) dispnee da malattie cardiache
3) dispnee da aumentata richiesta
ventilatoria
4) dispnee psicogene

Da un punto di vista pratico risulta


utile la classificazione clinica delle
varie categorie eziologiche della
dispnea, in relazione alle modalit di
insorgenza e di decorso:
A) dispnea a rapida insorgenza
B) dispnea rapidamente progressiva
C) dispnea lentamente progressiva

Dispnea a rapida insorgenza

Polmonare:

-Polmonite
-Pneumotorace
-Asma bronchiale
-Corpi estranei

Cardiovascolare:

-insufficienza ventricolare sinistra


-tromboembolismi polmonari
-tamponamento cardiaco

Psicogena
Metabolica:

-DM in scompenso chetoacidosico


-Sindrome uremica
-avvelenamenti

Dispnea rapidamente progressiva


(nellarco di pochi gg o settimane)

Polmonare:

-versamenti pleurici
-neoplasie pleuropolmonari
-malattie infiltrative polmonari
-TBC polmonare

Cardiovascolare:

-Insufficienza cardiaca congestizia


-Anemie
-tromboembolismi polmonari ricorrenti

Neuromuscolari (es. miastenia


gravis)

Dispnea lentamente progressiva (nellarco


di mesi o anni)

Polmonare:

-Bronchite cronica
-Enfisema polmonare
-Pneumopatie interstiziali
-Pneumoconiosi

Cardiovascolare:

-Insufficienza cardiaca congestizia


-Tromboembolismi polmonari ricorrenti

Grande obesit

E necessario identificare il pi
rapidamente possibile il tipo eziologico di
dispnea
La distinzione pi importante va posta tra
le dispnee di origine toraco addominale
(sia di natura ostruttiva, per laumento
delle resistenze delle vie aeree, che
restrittiva, per patologie parenchimali
polmonari) e le dispnee di origine cardiaca

La diagnosi si basa su:

1) anamnesi:

si chieder al pz di
descrivere come percepisce il disturbo e gli
effetti della posizione e degli stimoli
ambientali, nonch circa i F.R. delle diverse
patologie. Si indagher sulla presenza di
ortopnea, o di dispnea notturna, episodi acuti
e intermittenti, o piuttosto circa la presenza o
meno di una dispnea persistente cronica. Tutti
questi elementi contribuiscono in maniera
importante allorientamento diagnostico

2) E.O. (vari elementi: si va


dalle retrazioni sopraclaveari al
pallore, dallippocratismo
digitale ai soffi)
3) esami strumentali: Rx e TC
torace

AllRx verranno valutati:

1) i volumi polmonari:
-liperinsufflazione indica una malattia polmonare ostruttiva
-bassi volumi polmonari suggeriscono edema interstiziale o
fibrosi, disfunzione diaframmatica o alterazioni motorie
della parete toracica
2) il parenchima polmonare (per la ricerca di malattia
interstiziale e di enfisema)
3) si valuter la trama vascolare polmonare
4) il profilo cardiaco
5) la presenza di versamenti pleurici

La TC generalmente utilizzata per ulteriori


approfondimenti sul parenchima polmonare e
per lembolia

Se un pz ha evidenza sia di malattia


cardiaca che respiratoria, un test da
sforzo cardiopolmonare potr essere
dirimente:

-se al picco dellesercizio, il pz ha una saturazione


ossiemoglobinica <90%, o sviluppa broncospasmo,
probabilmente lapp. respiratorio il responsabile
-se invece la F.C. > all85% del massimo predetto o se ad
es. si verificano alterazioni ischemiche allECG, la causa
della dispnea verosimilmente unalterazione
dellapparato cardiaco

Nella terapia della dispnea, il primo


obiettivo la correzione del
problema responsabile dei sintomi.
Se ci non possibile, bisogna
mirare a ridurre lintensit del
sintomo e il suo impatto sulla
qualit di vita del paziente.

Ledema polmonare

Laccumulo di liquido
nellinterstizio polmonare
(edema interstiziale) e negli
spazi alveolari (edema
alveolare), acuto o cronico,
un evento frequente e
potenzialmente grave

Lentit con cui il liquido si accumula


nellinterstizio polmonare dipende dal bilancio tra
forze idrostatiche ed oncotiche nel contesto dei
capillari polmonari e del tessuto circostante
La pressione idrostatica promuove il passaggio di
liquido dal capillare verso linterstizio
La pressione oncotica (determinata dalla
concentrazione proteica nel sangue) favorisce il
passaggio di liquido nei vasi (n.b. comunque
lipoalbuminemia della sindrome nefrosica o della
cirrosi non in genere sufficiente a causare
ledema polmonare)

In un individuo sano, le giunzioni


dellendotelio capillare sono impermeabili
alle proteine, e i vasi linfatici tissutali
rimuovono le piccole quantit di proteine
che possono attraversarle; insieme questi
fattori risultano in una forza oncotica che
mantiene il liquido nel capillare
La lesione della barriera endoteliale
consente alle proteine di lasciare il letto
capillare e accentua il passaggio di liquidi
nel tessuto polmonare

Ledema polmonare viene


classicamente suddiviso in base
alle cause in
edema polmonare cardiogeno
edema polmonare non
cardiogeno

Ledema polmonare cardiogeno

Ledema polmonare cardiogeno si verifica


nellinsufficienza ventricolare sn (acuta o
per riacutizzazione di uno scompenso
cronico) per l della pressione idrostatica
nelle vene polmonari: il liquido abbandona
il capillare ad una velocit maggiore,
causando edema interstiziale e, nei casi
pi gravi, edema alveolare.
La comparsa di versamento pleurico pu
ulteriormente contribuire alle difficolt del
respiro

I segni precoci di edema polmonare


comprendono:
- la dispnea da sforzo, che inizialmente
compare per sforzi di un certo rilievo ma
progressivamente tende a manifestarsi per
sforzi di entit < fino al quadro di:
- dispnea a riposo, la quale pu manifestarsi
sotto diversi aspetti, e cio:
a) ortopnea
b) dispnea parossistica notturna
c) edema polmonare acuto

Lortopnea quella dispnea che insorge subito dopo che


il pz assume la posizione supina: gi dopo pochi minuti il
pz accusa unimprovvisa difficolt respiratoria, per cui
deve rapidamente mettersi in posizione semiseduta o in
piedi. Questa semplice manovra in grado di far regredire
repentinamente la sintomatologia
Normalmente lortopnea fa s che il pz dorma con 2/3
cuscini; pu essere quantificata dal n di cuscini utilizzati
dal pz
Non si tratta di un sintomo specifico dello scompenso
cardiaco perch si pu manifestare in tutte quelle
condizioni di ridotta capacit vitale: abbondante
versamento pleurico,ascite,patologie del diaframma, asma
bronchiale, in particolare da reflusso gastroesofageo

In fasi pi avanzate, allortopnea possono associarsi


crisi di dispnea parossistica notturna. Si tratta di
una dispnea che ha un esordio improvviso, ma non
subito dopo lassunzione della posizione clinostatica,
piuttosto sveglia il pz nel cuore della notte. Questo tipo
di dispnea regredisce con lassunzione della posizione
eretta, ma dopo almeno 20 o 30 minuti
Viene anche definita asma cardiaco in quanto alla
difficolt respiratoria legata alla congestione polmonare
si somma anche un quadro di broncospasmo: infatti alla
fame daria si accompagna un importante tosse con
broncospasmo ( infatti da un punto di vista auscultatorio
si apprezzeranno sia rumori umidi che rumori secchi)

Quando la situazione peggiora, si


arriva all edema polmonare:
Fase iniziale

Edema polmonare
interstiziale
seguito da
Edema polmonare
alveolare

Il quadro clinico delledema polmonare acuto e


drammatico:
Il pz accusa improvvisa dispnea con senso di fame
daria e soffocamento
La difficile e impossibile respirazione suscita agitazione
agitazione

fa aumentare

> lavoro respiratorio

FC e PA

un carico addizionale
per il cuore

lipossia deprime ulteriormente


la funzione cardiaca

Spesso presente tosse con un caratteristico escreato


schiumoso e striato di sangue
Il pz utilizza tutti i muscoli respiratori accessori e
assume la posizione seduta
presente tachipnea e respiro rumoroso (i gorgoglii
sono udibili a distanza)
Sono presenti inoltre sintomi riconducibili alla bassa
portata, come cute fredda e sudata, e cianosi periferica
Rantoli crepitanti a marea montante dalle basi agli
apici; ronchi, fischi o sibili come fenomeno reattivo dei
bronchi allaccumulo di liquidi
Il pz tachicardico
P.A. elevata/bassa

Ledema polmonare non cardiogeno

L edema polmonare non


cardiogeno si differenzia in quanto per
definizione la pressione idrostatica nelle
vene polmonari normale
Il liquido polmonare aumenta a causa
del danno della superficie capillare
polmonare, con fuoriuscita di proteine e
altre macromolecole nel tessuto

Esso pu essere causato da:

Lesioni polmonari
dirette:

Lesioni polmonari,
per via ematologica:

Trauma toracico,
contusione polmonare

Sepsi

Inalazione di fumo

Pancreatite

Polmonite

Trauma non toracico

Tossicit da O2

Eroina e
altre sostanze dabuso

Embolia polmonare

Altre cause varie,


come
per es.
ledema polmonare
da altitudine elevata

Distinzione tra edema polmonare cardiogeno e


non cardiogeno:

Lanamnesi essenziale per valutare la possibilit di una


malattia cardiaca, cos come per identificare una
condizione associata a edema polmonare non cardiogeno
E.O
Rx torace ( nelledema polmonare non cardiogeno le
dimensioni del cuore sono normali, gli infiltrati alveolari
sono distribuiti pi uniformemente nei polmoni, e i
versamenti pleurici non sono comuni)
Lipossiemia inoltre nelledema polmonare cardiogeno
risponde alla somministrazione di O 2; viceversa,
lipossiemia nelledema polmonare non cardiogeno
tipicamente persiste dopo somministrazione di O 2 ad alte
concentrazioni