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Semeiotica 04/10/13

Prof. Giorgio Ragni

Semeiotica generale e clinica dellapparato respiratorio


La semeiotica lo studio dei segni e dei sintomi che riferisce il paziente e parte da
un elemento fondamentale: lanamnesi, cio la raccolta dei dati clinici che il
paziente o chi per lui riferisce al medico, o, in altre parole, la storia delle malattie del
paziente. Storia delle malattie non sinonimo di anamnesi perch esistono altri
tipi di anamnesi (es. fisiologica, familiare, sociale) che contemplano aspetti che nulla
hanno a che vedere con le malattie. Ad esempio nellanamnesi familiare si fanno
domande circa la famiglia di origine (genitori, nonni, fratelli e consanguinei) perch
esiste la possibilit di trasmissione ereditaria di alcune malattie o comunque di una
predisposizione genetica ad ammalarsi nel corso della vita di alcune patologie (es.
diabete, ipertensione). Chi ha entrambi i genitori ipertesi (lipertensione colpisce il
12-15% della popolazione) ad elevato rischio di sviluppare lipertensione nel corso
della vita. Stesso dicasi per il diabete, la pi importante malattia cardiocircolatoria
per le conseguenze a cui si pu andare incontro nel corso della vita. Quindi
raccogliere in modo accurato unanamnesi familiare importante, cos come
importante lanamnesi fisiologica, quella che contempla cio lo sviluppo psicomotorio
dalla nascita al momento in cui osserviamo il paziente. Quando parliamo di
semeiotica dellapparato respiratorio ci concentriamo sullanamnesi patologica, cio
sul capire se il soggetto che venuto da noi denunciando un sintomo ha avuto in
passato patologie dellapparato respiratorio. Bisogna sempre partire dallanamnesi,
aspetto che negli anni andato sempre pi perdendosi: si fanno anamnesi veloci e
approssimative e questo il punto di partenza pi sbagliato perch non consente di
fare una buona diagnosi. L80% della diagnosi che voi farete alla fine del vostro
percorso diagnostico parte da una buona anamnesi. Esempio: altamente probabile
che un soggetto che fin dallet infantile ha sofferto di asma o di bronchite cronica o
di bronchiti acute ricorrenti e che questa volta presenta patologia respiratoria,
cianotico, ha la febbre e la tosse produttiva abbia una recrudescenza bronchitica. Se
non stata fatta bene lanamnesi, questo sar interpretato come il primo episodio
della sua vita quando in realt la stessa patologia cronica che si sta ripresentando
per lennesima volta. Unanamnesi fatta male si traduce spesso in errore diagnostico
e conseguente danno per il paziente importantissimo fare unanamnesi il pi

dettagliata possibile.
Nellanamnesi patologica di un paziente con un problema respiratorio la vostra
attenzione si deve concentrare sulla presenza o assenza di questi segni: dispnea
(fatica a respirare), tosse produttiva (con espettorato) o secca e stizzosa, dolore
toracico, cianosi (colorazione bluastra della cute e delle mucose derivata dalla
presenza di emoglobina denaturata), emottisi (fiotto di sangue) o emoftoe (escreato
striato di sangue).
La dispnea la sensazione di fare fatica a respirare. Pu essere episodica o
continua, ingravescente o mantenutasi stabile. Pu avvenire durante il giorno o di
notte: esistono dispnee tipiche delle prime ore del mattino che sono di origine
cardiogena (dispnea parossistica notturna). Pu essere legata allo sforzo fisico o ad
una particolare postura. Alle volte associata a edemi agli arti inferiori o a
sintomatologia francamente cardiogena (aritmie, cardiopalmo, peso in regione
sternale o epigastrica, extrasistoli).

Quali sono le cause respiratorie di dispnea e

quali sono le cause extrarespiratorie? Tra le cause respiratorie abbiamo patologie


dellalbero bronchiale (es. asma o BPCO-broncopneumopatia cronica ostruttiva) o
patologie del parenchima polmonare (polmoniti) o patologie dellinterstizio tra
alveolo e vaso polmonare o patologie del circolo polmonare (embolie) o neoplasie
(primitive o secondariemetastasi) o deformit della gabbia toracica o patologie di
interesse

neuromuscolare.

Tra

le

cause

extrarespiratorie

abbiamo

patologie

dellapparato cardiovascolare (insufficienza cardiaca, insufficienza valvolare) o cause


di natura sistemica (anemia). Ci sono diverse scale per valutare oggettivamente
lentit della dispnea (es. VAS, MRC)
La tosse un atto respiratorio esplosivo sia riflesso che volontario che consta
di una profonda inspirazione, della successiva chiusura della glottide seguita da
contrazione del muscoli espiratori e una apertura della glottide. Pu essere
innescata da una stimolazione dei recettori di irritazione o da stiramento (tosse
riflessa da inalazione di sostanza irritante). Pu essere secca e stizzosa o produttiva,
accessionale o continua. necessario valutare la durata e il tempo di insorgenza.
Pu avere rapporto con la posizione che il paziente assume (decubito). Pu essere
accompagnata da altri sintomi (es. dispnea o sibilo).
Lespettorazione

leliminazione

verso

lesterno

di

materiale

prodotto

dallapparato respiratorio, apparato che fisiologicamente secerne muco e che lo


muove verso lesterno grazie alle ciglia. Pu avere aspetto mucoso, muco-purulento,
del tutto purulento o striato di sangue.

Lemottisi e lemoftoe sono espettorazioni di sangue, luna francamente


sanguigna, laltra quando vi sono striature di sangue. Le cause possono essere varie:
tubercolosi, farmaci antiaggreganti e anticoagulanti (es. aspirina).
Il dolore toracico va sempre valutato ricordandosi per che polmone e pleura
viscerale non hanno innervazione sensitiva. Il dolore improvviso, acuto, graduale,
vivo, lancinante, profondo, viscerale, localizzato o irradiato, si modifica con gli atti
respiratori o con la tosse, sono presenti febbre o dispnea in concomitanza?
Le patologie dellapparato respiratorio sono spesso legate alle abitudini del paziente:
fumo, alcool, droghe, malattie croniche (HIV), asma bronchiale, TBC. Bisogna
compilare unanamnesi familiare e lavorativa per lavori che possono portare a
patologie

causate

da

polveri

organiche

(contadini,

panettieri,

fungaioli)

inorganiche (industria della ceramica, industria del vetro, carbone, asbesto,


industria nucleare o aerospaziale > berilliosi).
Una volta fatta una buona anamnesi bisogna passare allesame obiettivo generale
del paziente e, in particolare, nel caso dellapparato respiratorio bisogner
soffermarsi sullobiettivit toracica. In generale la visita medica al paziente consta di
quattro fasi: ispezione, palpazione, percussione e auscultazione.
Lispezione consiste nellosservare il paziente nel suo insieme, nel caso sia a
letto mettendosi ai piedi del letto, nel caso sia in piedi, stando di fronte a lui. Bisogna
osservare il decubito che il paziente spontaneamente assume: ad esempio se il
paziente non riesce a stare steso su un fianco, si sospetter una patologia specifica.
Bisogna osservare la frequenza e il ritmo del respiro, la presenza o meno di cianosi
nel letto ungueale, nel padiglione auricolare, nelle palpebre e nel labbro interno. Se
il paziente sta in tutte le posizioni senza particolare sforzo o dolore si dice decubito
indifferente; il decubito passivo si ha quando il paziente non si muove (es.
paralisi, coma); se il paziente si pone in una certa posizione per agevolare il respiro o
per provare meno dolore possibile, il decubito definito obbligato. Il decubito
obbligato pu essere di due tipi: ortopnoico (il paziente respira bene se sta in
posizione eretta) o semiortopnoico (il paziente respira bene se sta seduto). Ad
esempio un paziente asmatico tender a stare seduto con le gambe gi dal letto in
modo da garantire una notevole espansione del torace e un minore ritorno venoso al
cuore dagli arti inferiori, riducendo quindi il lavoro cardiaco decubito obbligato
per respirare meno faticosamente. Il paziente assume decubito laterale obbligato
quando ci sono pleuriti, ascessi polmonari o versamenti pleurici: il paziente sta

coricato sul lato malato per ridurre lespansione toracica di quellemitorace e


agevolare invece la respirazione da parte dellemitorace opposto. La cute e le
mucose vanno osservate perch un pallore pu essere sintomo di varie patologie pi
o meno gravi. Soggetti pletorici: soggetti in soprappeso con il volto rubizzo e con
molti globuli rossi. Ippocratismo digitale con dita a bacchetta di tamburo e unghie a
vetro

di

orologio

quadro

tipico

delle

patologie

croniche

respiratorie

(bronchiectasie, bronchiti croniche, neoplasie). Sindrome di Claude Bernard Corner:


enoftalmo (retrazione verso linterno del globo oculare), miosi (pupille ristrette) e
ptosi

palpebrale

dovuta

compressione

delle

fibre

simpatiche

per

uno

schiacciamento linfonodale in quanto i linfonodi sono sede di metastasi.


Frequenza respiratoria

normale: 14-18 atti al minuto

tachipnea: FR > 20 atti/min respiro affrettato e superficiale

polipnea: respiro affrettato ma profondo

bradipnea: FR < 10 atti/min

I tre tipi pi frequenti di respiro patologico sono quello di Cheyne-Stokes ( tipico


dello scompenso cardiocircolatorio) che si caratterizza per una serie di atti
respiratori che aumentano di profondit, decrescono fino ad una fase di apnea per
poi riprendere aumentando gradualmente di profondit; quello di Kusmaull ( tipico
del coma diabetico) con inspirazione profonda e rumorosa, breve apnea in fase
inspiratoria, espirazione gemente e pausa espiratoria prolungata; quello di Biot che
presenta una serie breve di respiri rapidissimi, profondi e regolari che si alternano
ad apnea.
Quando ispezioniamo il paziente si pu notare la conformazione fisiologica del
soggetto. Normalmente abbiamo torace quadrato (tipico del brevilineo) o torace
allungato (tipico del longilineo); tra le conformazioni patologiche si ricordano: torace
carenato (tipico del rachitismo), torace a botte, molto frequente nellenfisema
polmonare,

con

orizzontalizzazione

delle

coste

allargamento

degli

spazi

intercostali.
La palpazione ci da informazioni su quanto la gabbia toracica si muove, sulla
presenza di punti dolorosi e sulla situazione della cute e del sottocute. Ci sono
patologie che inibiscono la mobilita toracica: ponendo le mani sul torace del paziente
e facendolo inspirare ci si accorge se i due emitoraci sono simmetrici o meno e se il
tono muscolare normale. Momento fondamentale della palpazione la valutazione

del fremito vocale tattile: con le mani appoggiate al torace del paziente avvertiamo la
trasmissione sulla parete toracica di vibrazioni sonore prodotte dalle corde vocali
quando il paziente pronuncia certe parole ricche di consonanti (es. trentatr). Si
producono queste vibrazioni perch la colonna daria che transita attraverso le corde
vocali fa vibrare tutto lalbero respiratorio fino alla pleura e queste vibrazioni
possono essere normali o patologiche nel caso la vibrazione sia diminuita o
aumentata.
La percussione consiste

in una manovra di tipi digito-digitale eseguita

percuotendo con il terzo dito della mano dominante il terzo dito della mano opposta
appoggiato sulla cute del paziente in corrispondenza degli spazi intercostali. In
condizioni normali si produce un suono definito suono chiaro polmonare legato alla
presenza dellaria negli alveoli. importante eseguire una percussione di tipo
comparativo tra i due emitoraci per localizzare eventuali problemi patologici. In caso
di patologia, pu essere udito un suono iperfonetico che avremo quando aumenta il
contenuto aereo (pneumotorace o enfisema polmonare) o un suono ipofonetico,
ottuso (edema polmonare, versamento pleurico, neoplasia).
Completo lesame obiettivo eseguendo lauscultazione del torace con il fonendo
partendo dallalto e proseguendo verso il basso invitando il paziente a effettuare
respiri profondi e qualche colpo di tosse. Si avverte la presenza di murmure
vescicolare, suono fisiologico dolce di bassa tonalit che riusciamo a percepire in
tutte le fasi della respirazione e che rilevabile in tutti i distretti toracici.
Uneventuale diminuzione del murmure pu essere dovuto a patologie come stenosi
bronchiale,

tumore,

trasudazione

di

liquido,

enfisema,

versamento

pleurico.

Abolizione del murmure, silenzio respiratorio il paziente non ventila in quel


distretto. Il murmure aumenta in caso di febbre o in caso di pneumotorace nel
polmone sano che si dilata di pi per compensare . I bambini hanno fisiologicamente
un murmure rude e aspro. Fra i rumori aggiuntivi c il soffio bronchiale che si
sovrappone al murmure tipico del versamento pleurico.

Ricordate la definizione di murmore vescicolare(mv la sigla che si utilizza


abitualmente anche in clinica) cio quel rumore, quel soffio dolce che si genera

quando l'aria entra negli alveoli; a questo rumore di fondo che fisiologicamente noi
dobbiamo percepire si possono aggiungere dei rumori respiratori che, a seconda di
dove si generano vengono definiti come:
rumori bronchiali
rumori polmonari
polmonari pleurici
laringei.
1. RUMORI BRONCHIALI:
a. Rumori Secchi
Incominciamo

trovare

un

termine

di

uso

comune

ma

frequentemente

frainteso:RONCO.
Quando parliamo di un rumore secco e non di un rumore umido, quindi non di un
rumore che ha una componente liquida spiccata, quasi sempre facciamo riferimento
ai ronchi e quasi sempre facciamo riferimento alla fase ESPIRATORIA. Questo non
vuol dire che i ronchi non ci sono mai in inspirazione, ma che sono rumori
prevalentemente espiratori. Questi rumori sono generati dal passaggio dell'aria
attraverso il lume bronchiale, ridotto di calibro per:
la presenza di secrezioni al suo interno;
alterazione della mucosa bronchiale;
spasmo della stessa muscolatura liscia bronchiale
compressioni generate dall'esterno o all'interno del lume bronchiale.
I ronchi li troviamo in parte nella fase inspiratoria, ma molto pi evidenti nella fase
espiratoria che spesso, quando ci troviamo alla presenza di rumori secchi quindi di
ronchi, una fase espiratoria prolungata, allungata.
Distinguiamo tra i ronchi quasi una classificazione, a seconda che interessino i
bronchi di grande calibro fino ai bronchi

di calibro minore, quindi gradualmente

andando dal bronco principale fino alle diramazioni pi fine parleremo di ronchi:
russanti;
fischianti
gementi;
sibilanti;
o pi semplicemente di: fischi, gemiti e sibili. Quindi se io all'esame vi domando che
cos' un sibilo? Voi risponderete che un rumore secco, prevalentemente
inspiratorio, dovuto all'ostruzione del bronco e per cui l'aria che passa in questo

bronco genera una certa turbolenza che responsabile del rumore.


Quando si trovano rumori secchi espiratori? In genere in corso di flogosi bronchiali
che possono essere flogosi di tipo acuto o flogosi anche croniche o croniche
riacutizzate; ancora pi classicamente in corso di asma bronchiale, di crisi asmatica,
attacco asmatico e asma cronico.
b. Rumori Umidi
Questi sono prevalentemente inspiratori e sono prodotti quando in un alveolo o in
una cavit patologica che comunica con il bronco vi sia un contenuto liquido o fluido,
come:
-acqua;
-edema;
-secrezioni mucose;
-secrezioni mucopurulente;
-secrezioni caseose.
Questo perch? Perch l' aria che attraversa il fluido o il liquido tende a chiudersi in
bolle che raggiungendo la superficie scoppiano, dando origine a delle vibrazioni
sonore che noi chiamiamo rantoli. Anche qui esiste una classificazione basata sulla
presenza di grosse, medie e piccole bolle a seconda della provenienza topografica
che pu interessare rispettivamente bronchi di calibro via via minore, per cui
parleremo di rantoli a grosse, medie e a piccole bolle.
Hanno una caratteristica fondamentale i rantoli: si modificano con i colpi di tosse.
Spesso si invita il paziente a tossire, se il paziente collaborante, e ci permette di
percepire una modificazione del rumore umido, soprattutto per quanto riguarda le
pi fini diramazioni periferiche.

Questo vi fa capire che l'importanza della

classificazione: spesso mi sento dire il rumore c' e poi ci sono rumori aggiunti, ma
classifichiamo i rumori aggiunti, bisogna classificarli perch fisiologicamente non ci
devono essere; se noi stiamo bene, abbiamo un albero bronchiale pervio e sano
abbiamo solo il murmore vescicolare, quel rumore legato alla distensione degli
alveoli per la presenza della colonna d' aria che entra ed esce, invece se noi abbiamo
un rumore aggiunto quel rumore patologico e dobbiamo cercare di definirlo.
I rantoli a bolle pi piccole, molto piccole, sono caratteristici dei pi fini rami
bronchiali e vengono chiamati rantoli SUBCREPITANTI. Questi sono tipici di due
entit nosografiche piuttosto frequenti:
la broncopolmonite (indipendentemente dall'eziologia);

l' edema polmonare acuto (una condizione di insufficienza ventricolare


sinistra).
Perch in entrambi i casi abbiamo la presenza di fluido. Nella broncopolmonite
abbiamo la presenza di secrezioni mucose o mucopurulente e nell' edema polmonare
abbiamo un trasudato, cio la presenza di liquido che va ad occupare gli alveoli dopo
essere uscito dai capillari polmonari che trasudano.
I rantoli possono essere anche di tipo gorgogliante, i quali si presentano quando ci
si trova in presenza di cavit patologiche, di caverne tipo tubercolare, di
bronchectasie cio quelle dilatazioni patologiche delle diramazioni brochiali pi fini
quando la patologia in atto da molto tempo.
2. RUMORI POLMONARI
Anche a livello alveolare si posso produrre dei rumori, cio dei suoni che
accompagnano il murmore vescicolare. Sono presenti quando un soggetto affetto
da

patologie

di

tipo

interstiziale

Questi

li

percepite

classicamente

caratteristicamente a fine inspirazione, nella teleinspirazione. A volte difficile


distinguere tra crepitii, rantoli di natura bronchiale, rantoli di natura polmonare;
capire se si tratta di rumori generati nell'albero respiratorio o se siamo gi in ambito
alveolare, questo ovviamente la raffinatezza dell'udito, esercitandovi molto riuscite
a capire se sono crepitii, subcrepitii, rantoli subcrepitanti oppure dei fini crepitii
inspiratori finali, ma quando sono a fine inspirazione e sono molto fini, molto piccoli,
quasi impercettibili al nostro orecchio, probabilmente siamo nell'ambito della
patologia interstiziale.
Ci sono per esempio delle polmoniti come le polmoniti da micoplasma, le polmoniti
da clamydia, ma c' anche una patologia polmonare di tipo flogistico che per
sostenuta da patogeni un po' atipici, che danno un'obiettivit molto scarsa. Ci
significa che non troviamo dei veri e propri rantoli, ma dei fini crepitii inspiratori
proprio tipici della patologia interstiziale. Hanno una caratteristica che li differenzia
dai rantoli di natura bronchiale: non si modificano sotto i colpi di tosse. Su alcuni
libri troverete le vecchie descrizioni dei clinici medici per cui un crepitio il rumore
provocato dallo sfregamento dei capelli vicino alle orecchie.
3. RUMORI PLEURICI:
Sono essenzialmente degli sfregamenti prodotti durante lo scorrimento respiratorio
da lamine pleuriche non umide, ma rigide, irregolari; queste sono tali perch
all'interno, tra le due lamine o tra la pleura viscerale e la pleura parietale, si

depositano degli essudati fibrinosi. Per esmepio la tubercolosi da essudato di tipo


fibrinoso, perci se voi auscultate il torace di un tubercolotico spesso percepite
questo tipo di rumore. Tutte le patologie infiammatorie della pleura che siano di
natura infettiva, che siano di natura traumatica o in qualche caso anche neoplastica
(mesotelioma) possono dare sfregamenti. Si tratta di un' alterazione del normale
scorrimento, favorito dal film idrofilico, tra i due foglietti che genera il rumore.
Sono percepibili in tutte le fasi del respiro. In genere sono piu evidenti, ovvero pi
facilmente auscultabili dove piu ampio lo scorrimento delle lamine pleuriche, cio a
livello inferiore e laterale.
4. RUMORI LARINGEI:
Sono anche definiti soffi laringei o cornage o traige, ma si usa di pi cornage.
Si tratta di un rumore stridulo, il quale si genera ad esempio quando il bambino
ingerisce un corpo estraneo; in questo caso si sviluppa subito un cornage spesso
associato a tirage, cio al rientramento del giugulo. Rumore stridulo, prolungato,
prevalentemente inspiratorio che si ascolta senza fonendo semplicemente stando
nella stanza del paziente. Spesso associato alla presenza di rientramenti inspiratori
e legato ad ingestioni di corpi estranei. In qualche caso legato a spasmo, edema ed
essudato su base allergica; situazione che si presenta quando un soggetto che non
sa di essere allergico per esmpio ai crostacei, ai molluschi, al pomodoro o alle
fragole va al ristorante e ingerisce una fragola: si sviluppa subito cornage. Si tratta
di un avvenimento drammatico che richiede la manovra di hamlick per cercare di
fare espettorare il pi rapidamente possibile il corpo estraneo ingerito. chiaro che
se su base immunoallergica bisogner trattarlo farmacologicamente.
DIAGNOSTICA FUNZIONALE
1. Spirometria
Forse qualcuno di voi avr sentito parlare della spirometria o delle prove
spirometriche cio delle prove di funzionalit respiratoria. Trovate tante dizioni e
vanno bene tutte. un esame di primo livello che serve a valutare la funzionalit
respiratoria utilizzando una curva volume-tempo per registrare, per valutare, le
variazioni del volume polmonare nel tempo. Noi facciamo la spirometria nei soggetti
allergici. Si tratta di un esame composto da una fase lenta e da una fase forzata che

qui vedete rappresentate; quindi c' una fase di inspirazione forzata massimale,
seguita da un riposo inspiratorio e da una fase di espirazione forzata massimale, che
servono a valutare parametri quali: il volume residuo, la capacit totale respiratoria
e la frequenza respiratoria.
(immagine) Questo il metodo pletismografico, pi moderno. Questo metodo si
realizza con una camera a tenuta stagna in cui c' un volume noto e costante e una
pressione variabile, si applica quindi all'interno di questa cabina-camera la legge di
boyle, secondo cui il rapporto tra variazione di volume e variazione di pressione deve
essere mantenuto costante, e il soggetto respira contro un otturatore (lo vedete qua
applicato alla bocca della paziente); durante l'inspirazione la pressione diminuisce, il
gas si decomprime, quindi la risultante un aumento di volume polmonare che crea
un aumento di pressione all'interno della cabina; il fenomeno contrario si verifica
nell'espirazione e la reazione viene registrata attraverso questa strumentazione.
Di fatto non altro che, in condizioni di riposo, il sottoporre il nostro paziente ad una
inspirazione il pi possibile prolungata e forzata (inspirazione massimale), cio lo si
invita a tirare dentro pi aria che pu, poi lo si fa fermare un attimo e quindi lo si
invita espirare profondamente, cercando di buttare fuori pi aria che pu.
Per andare a valutare che cosa?
-

FEV1: il volume di aria emessa in un secondo;

FVC: cio il volume massimo di gas che pu essere espulso;


INDICE DI TIFFENAU: il rapporto tra i due parametri precedenti;
Questo ci serve per capire se siamo in condizione di un deficit respiratorio osruttivo
o un deficit respiratorio restrittivo.
Ecco

una

cosa

che

dovete

ricordare:

le

patologie

dell'albero

respiratorio,

dell'apparato respiratorio, essenzialmente si classificano in due grandi categorie:


-patologie di tipo ostruttivo, con ostacolo al flusso dell'aria. Tra queste abbiamo visto
le patologie bronchiali, caratterizzate da ostruzioni delle vie aeree (es. asma );
patologie di tipo restrittivo, cio patologie che riducono il volume respiratorio,
ovvero lo spazio anatomico dedicato alla ventilazione.
INTERPRETAZIONE: importante da conoscere, perch soltanto dall'interpretazione
del volume corrente sulla base dell' indice del tiffenau e del fev1 noi possiamo
classificare il tipo di deficit che il paziente presenta; ad esempio sia nel deficit
respiratorio ostruttivo che nel deficit respiratorio restrittivo fvc ridotto, inoltre
pazienti che dimostrano in entrambi i casi ( credo il professore si riferisca alle fasi

respiratorie ma non specifica) valori di fev1 diminuiti sono i classici soggetti in cui
c' una componente mista della patologia respiratoria. Questi sono ad esempio gli
asmatici che hanno una polmonite: hanno una patologia di tipo ostruttivo per
restringimento del lume bronchiale e hanno una patologia che occupa spazio
,perch c' un processo / addensamento flogistico a livello parenchimale polmonare;
in questi casi il fev1, cio il volume di gas emesso in un secondo, francamente
diminuito. Quindi quando noi visitiamo un nostro paziente e vogliamo capire se
prevale la componente restrittiva o la componente ostruttiva dobbiamo prendere in
considerazione questi 3 parametri. Queste informazioni non ci sono date dall'esame
obiettivo, il quale ci dice solo che ci sono dei gemiti, dei sibili. Gli facciamo la
spirometria e la spirometria ci dice qual' la componente che prevale, se ostruttiva o
restrittiva. Fev1 il parametro pi importante se in entrambi i casi diminuito il
fev1 ci troveremo difronte ad una patologia di tipo misto (ostruttivo restrittiva).
Il

deficit

ostruttivo

principalmente

conseguenza

di

queste

tre

categorie

nosografiche:
-asma,
-BPCO(broncopneumopatia cronico ostruttiva, cio bronchite cronica),
-bronchectasie, ovvero dilatazioni bronchiali patologiche.
Se siamo nell'ambito di un deficit restrittivo potremmo avere:
-lesione occupante spazio come polmonite o pneumotorace,
-versamento pleurico,
-malattie della gabbia toracica (cifosi, cifoscogliosi, gibbosit),
-malattie della placca neuromuscolare,
-patologie interstiziali polmonari che aumentano lo spazio alveolo capillare, per cui
la diffusione dell'aria verso gli alveoli dai capillari polmonari ostacolata per
ispessimento dell'interstizio. Regola fondamentale: i gas diffondono e attraversano la
membrana alveolo-capillare mediante un processo passivo per cui le molecole di un
determinato gas si spostano da zone ad alta concentrazione verso zone a
concentrazione pi bassa per cercare di raggiungere l'equilibrio. Questo il motivo
per cui l' ossigeno tende a diffondere dall'alveolo verso il capillare polmonare e
l'anidride carbonica, presente nel capillare polmonare, tende ad essere ceduta
all'alveolo.
LEGGE DI FICK: regola il fenomeno della diffusione per cui la velocit di
trasferimento di un gas attraverso un tessuto dipende dall'estensione della superficie
di scambio ed direttamente proporzionale alla differenza di concentrazione dei gas

sui due versanti della membrana, allo spessore della membrana stessa (es. delle
interstiziopatie), alle caratteristiche specifiche del tessuto e del gas (per esempio la
solubilit e il peso molecolare del gas).
2. Emogasanalisi
(immagine) Qui vede un prelievo all'arteria radiale,con un'inclinazione di circa 45 e
una siringa con il vuoto (io la riconosco da questo piccolo tamburo verdastro che
c' ), quindi una siringa che si riempie automaticamente da sola quando voi pungete
un vaso che ha all'interno una pressione. Questa un'arteria quindi al suo interno
c' una pressione elevata (100-110 mmHg)che se punta fa si che il sangue refluisca
all'interno della siringa senza aspirare con lo stantuffo, dal momento che non una
vena.
un test molto utile perch fornisce indicazioni non solo sui parametri respiratori
quali la concentrazione, le pressioni parziali in mmHg di ossigeno e anidride
carbonica, ma anche su parametri derivati come il pH che normalmente nel sangue
arterioso compreso tra 7.38 e 7.42 ( N.B.: sempre due decimali dopo la virgola!!
dire 7.4 un errore perch se voi dite 7.3 pu essere anche 7.30 ma 7.30 un
acidosi, se voi dite 7.4 pu essere anche 7.49 che un alcalosi ).
L'emogasanalisi ci fornisce inoltre la concentrazione dei bicarbonati, il cui valore
fisiologico compreso tra 24 e 26 mmol/l ; questo un parametro importante se noi
dobbiamo andare a studiare se questo soggetto in acidosi o alcalosi e se in
acidosi respiratoria o metabolica o se in alcalosi metabolica o respiratoria.
Attraverso questi parametri noi riusciamo a capire se il nostro soggetto
IPOSSIEMICO e/o IPERCAPNICO.
L'ipossiemia la riduzione del contenuto di ossigeno nel sangue arterioso con valori
al di sotto di 60 mmhg( il valore fisiologico compreso tra 90 e 100 mmHg).
L'ipercapnia l'incremento del contenuto di anidride carbonica nel sangue oltre il
valore soglia, che noi consideriamo patologico, di 44-45 mmHg. ( la norma tra 36 e
44).
Es: ieri ho trasferito in rianimazione una paziente che aveva una severa ipossiemia di
46 e una gravissima ipercapnia di 90, imputati ad una bpco riacutizzata e ad una
polmonite, quindi aveva un deficit misto ostruttivo-restrittivo. Quando un soggetto ha
dei vaolori di grave ipossiemia e grave ipercapnia come si presenter dal punto di
vista clinico ( alla sola osservazione)? Soporoso o addirittura in coma, quindi con un
severo quadro di obnubilamento del sensorio. L'anidride carbonica deprime infatti i
centri bulbari del respiro, quindi quanto pi ci sar anidride carbonica, tanto pi

questo soggetto ipoventila, diventa incapace di introdurre ossigeno e buttare fuori


anidride carbonica. (A questo punto il professore fa un'analogia con quello che
accade ai soggetti con un'intossicazione da monossido di carbonio i quali si
presentano prima soporosi, poi comatosi, fino alla morte).
Parametri da sapere:
-pO2: tra 70-100 su sangue arterioso, valutabile anche con il pulsiossimetro che si
mette al letto ungueale;
-pCO2( su sangue arterioso e su sangue venoso) , in mmHg;
-ph (arteria, vena, capillare);
-SaO2 in mmol/l;
-HCO3 in mmol/l( nei testi posso trovare valori molto ampi e clinicamente poco
fedeli, il valore di riferimento 24-26);
-BE in % ( eccesso di basi, si trova ma ormai non piu ritenuto un parametro da
tenere in considerazione, indica quanto il soggetto ha a seconda del segno algebrico
-o+ di basi, cio la soluzione tampone).
Insufficienza respiratoria: condizione in cui i polmoni non sono pi in grado di
soddisfare tutte le esigenze metaboliche che l' organismo richiede, ma soprattutto
condizione in cui si verifica quella situazione per cui l'apparato respiratorio nella sua
complessit non pi in grado di mantenere l'omeostasi degli scambi gassosi.
(N.B.: la funzionalit respiratoria si valuta su sangue arterioso e l'arteria radiale non
l'unica arteria che noi possiamo andare a cercare, a volte non si sente perch il
soggetto anziano o aterosclerotico o poco elastico o poco comprimibile o di difficile
penetrazione con l'ago a causa delle calcificazioni, allora si cercano dei vasi arteriosi
alternativi per es. la brachiale la femorale).
Un paziente insufficiente respiratorio presenta nel sangue arterioso pO2 inferiore a
60 e pCO2 sopra i 50; sulla base dei valori ottenuti tramite emogasanalisi possibile
individuare.
un paziente insufficiente respiratorio di tipo 1: ipossico e normo o ipocapnico;
un paziente insufficiente respiratorio di tipo 2: ipossico ed ipercapnico.
L'insufficienza respiratoria dal punto di vista della tempistica pu manifestarsi in
poche ore, acutamente, nell'ambito anche di 24h ed questa in genere la forma
pi grave (esempio del monossido di carbonio) o lentamente nell' ambito di
settimane o mesi,cronicamente, ed questa la forma pi tollerata dal paziente, il
quale riesce a mettere a punto dei meccanismi di compenso (renali, polmonari,

tamponi da slide) che in genere sono dei meccanismi di compenso renali, attraverso
l'eliminazione di tamponi.

DIAGNOSTICA

PER

IMMAGINI

PER

LO

STUDIO

DELL'APPARATO

RESPIRATORIO
1. Radiografia tradizionale
Utile per l'approccio di tipo metodologico.
L'apparato

respiratorio

si

studia

con

delle

indagini

funzionali

(spirometria,

emogasanalisi) o di tipo radiografico.


Esiste una radiografia tradizionale che presente in quasi tutti gli ospedali e che per
quanto riguarda l'apparato respiratorio il pi delle volte sufficiente per una
diagnosi, quindi uno strumento fondamentale per diagnosticare le pi importanti
patologie polmonari; il primo step e non lo si nega a nessuno ( ci sono ospedali che
fanno di ruotine subito a tutti i pazienti ricoverati, indipendentemente dalla causa di
ricovero, la radiografia del torace o per l'uso tabagico o perch molti hanno
esposizione professionale o domestica o per storie di allergia).
Solitamente quindi all'accesso si fa sia un esame radiografico che un esame
radioscopico, ora in realt l'esame radioscopico caduto in disuso perch elevato il
numero di radiazioni che vengono somministrate.
La radiografia del torace sfrutta il fatto che l'aria presente negli alveoli e nelle vie
aeree crea un contrasto ottimale e naturale; i raggi x attraversano gli spazi aerei
determinando sulla pellicola radiografica, che ormai non si usa pi perch tutto
stato digitalizzato, zone di maggior annerimento che contrastano con i tessuti pi
densi,i quali, per l'attenuazione del fascio radiante, appaiono come strutture opache.
Vantaggi: una tecnica ubiquitaria, facilmente disponibile, poco costosa, di facile
esecuzione.
Svantaggi: scarsissima risoluzione anatomica per quanto riguarda le vie aeree
superiori (dice molto sul polmone e poco sulle vie aeree superiori); bidimensionale,
quindi non visualizza correttamente tutte le strutture toraciche; aspecificit; errori
tecnici insorgono spesso.
Immagine: da una topografia abbastanza precisa. Il nero che si vede l'aria
contenuta nell'apparato respiratorio, un contrasto naturale. Quello che voi vedete

come chiaro sono strutture ossee facilmente identificabili o le strutture non areate
come il cuore.
Immagine: qui vedete che molto pi nero rispetto all'altra immagine; inoltre se voi
guardate, molto pi allungato questo torace, perch questo un enfisematoso cio
un soggetto che ha un aumentato contenuto aereo dei polmoni, quindi un soggetto
che ha un atteggiamento inspiratorio con orizontalizzazione degli spazi intercostali.
2. Tomografia (Assiale) Computerizzara
Molto pi raffinata, ormai di uso comune con le nuove apparecchiature.
Un tempo si usava il termine assiale, ora la si definisce solo TC.
Ci da informazioni e valutazioni sul piano assiale, con immagini ad alta risoluzione
spaziale, riproducendo in modo molto accurato l'anatomia umana normale e
l'anatomia patologica.
Nell'ultimo ventennio sono state messe appunto delle apparecchiature cosiddette ad
alta risoluzione HRTC, che forniscono delle ottime immagini, soprattutto per
quanto riguarda la patologia interstiziale; noi le utilizziamo parecchio per lo studio
ad esempio delle patologie autoimmuni che hanno manifestazioni a livello
dell'apparato respiratorio, ad esempio l'artrite reumatoide, il lupus (tutte quelle
forme di patologia autoimmune che tendono a localizzarsi anche a livello
polmonare).
Indicazioni:ci sono dei casi in cui la tc viene fatta in seconda battuta, altri in cui
viene fatta in prima battuta.
Non viene fatta in prima battuta quando la utilizziamo per approfondire la natura di
qualche alterazione che abbiamo trovato con la radiografia del torace (il professore
mostra un'immagine radiografica tradizionale soffermandosi su una struttura che
contrasta, ovvero bianca rispetto al parenchima circostante, a livello polmonare,
che si mostra nero; all'interno di quest'area bianca c' una zona leggermente pi
nera, come se fosse areata, e dice che poi questa formazione stata studiata con una
tac).
Viene fatta in prima battuta quando la radiografia standard del torace non trova
niente ma io ho dei forti sospetti clinici o in una situazione di urgenza-emergenza, ad
esempio in caso di trauma toracico, o di una sospetta embolia polmonare (ostruzione
acuta di un vaso con un parenchima alveolare funzionante, cio gli alveoli ricevono
aria per il vaso ostruito e l'aria non viene ceduta al sangue); le tac studiano infatti
bene i vasi polmonari. Viene fatta in prima battuta anche in ambito oncologico,
quando devo classificare le neoplasie dal punto di vista della diffusione, non

necessariamente primitive del polmone ma anche extrapolmonari che hanno dato


metastasi al polmone.
Esiste anche una tac con mezzo di contrasto, cio con una sostanza che accentua o
differenzia determinate strutture per renderle pi evidenti.
3. PET
Aggiunta negli ultimi 15 anni la tomografia ad emissione di positroni.
Tecnica diagnostica utilizzata dai colleghi della medicina nucleare, che da delle
immagini

tridimensionali

delle

mappe

di

processi

funzionali

all'interno

dell'organismo. Si usa moltissimo nella patologia neoplastica. Consiste nell'iniezione


di un isotopo tracciante legato ad una molecola attiva a livello metabolico, in genere
glucosio, che si distribuisce uniformemente nell'organismo e va a depositarsi l dove
c' una maggiore attivit metabolica, come nel tessuto neoplastico.
Quindi attraverso poi la captazione del nostro isotopo tracciante, vediamo che ci
sono sedi che captano pi di altre la molecola metabolicamente attiva.
4. Ecografia
Un tempo si diceva che tutto ci che areato non si vede in ecografia, perch il
fascio di ultrasuoni non viene scalfito dal contenuto aereo dei polmoni ed il tessuto
osseo ostacola la progressione degli ultrasuoni; ci ne limitava molto l'impiego in
relazione all'apparato respiratorio.
Se noi per consideriamo tutta una serie di patologie correlate come i versamenti
pleurici, caratterizzati dalla raccolta di liquido nel sacco pleurico, allora qui ci sar s
aria al di sopra del versamento, ma in corrispondenza del versamento l'immagine
ecografica sar suggestiva grazie alla presenza di liquido.
Indicazioni: studio della patologia diaframmatica, soprattutto a destra grazie alla
presenza del fegato che ne facilita lo studio; il fegato un organo parenchimatoso,
vascolarizzato, non areato che ha una classica immagine ecografica molto ben
descritta, molto ben identificabile, che ci permette di fare un'analisi strutturale per
contatto di tutte le patologie adese alla parete o alla pleura anche di piccole
dimensioni (N.B.: l'ecografia ha un potere di risoluzione che arriva fino al cm); guida
nelle indagini bioptiche, cio io appoggio la sonda alla parete toracica anche
montando una piccola guida sulla sonda; drenaggio ecoguidato del versamento
pleurico.
Immagine: enifisematoso, molto nero, guardando a destra non c' aria quindi si
ipotizza versamento liquido. Andiamo a metterci una sonda sopra: vedo il fegato,
studiato con una scala di grigi, nel fegato vedo liquido dovuto alla sua

vascolarizzazione; vedo anche la cava che a livello del fegato ha le sue diramazioni e
vedo il diaframma come una linea iperecogena(bianca), sopra a questo

un

versamento pleurico a destra.


Immagine di un altro versamento definito organizzato, presente da pi tempo, con
dei tralci in cui, sebbene l'organismo abbia messo in atto dei processi di
riassorbimento, rimasta la parte nera che in ecografia definita anecogena che
rappresenta la parte liquida. Io posso entrare in una di questa cavit specifiche con
una sonda.
Vantaggi: un esame non invasivo, poco costoso, non ha effetti collaterali.
5. Scintigrafia Polmonare
Tecnica diagnostica oggi meno utilizzata ma a Parma ancora si fa, stata surclassata
dalla HRTC.
Si fa ricorso a radiofarmaci che consentono di visualizzare la forma e le dimensioni
dei polmoni e di vedere le lesioni che sono all'interno dei polmoni.
Possiamo avere radiofarmaci semplici (radionuclidi che emettono raggi gamma)
oppure radiofarmaci complessi, con particolare tropismo per il parenchima
polmonare.
Distinguiamo i radiofarmaci in:
-indicatori negativi,quando la lesione non capta quel radiofarmaco;
-indicatori positivi, i quali ci permettono di evidenziare la lesione dove il farmaco va
a fissarsi in modo elettivo;
In genere si utilizzano microparticelle di albumina umana marcate con del tecnezio
99 che vengono iniettate in periferia e si distribuiscono nel circolo polmonare. In
base a criteri di anatomia topografica noi possiamo identificare delle zone dove
presente un deficit esclusivo, (ovvero zone in cui il radiofarmaco non mette in
evidenza nulla) quindi dove c' un ostruzione di un vaso, quindi dove c' un embolo.
Vantaggi: facile, rapido, non ha controindicazioni.
Limiti: contemporanea scintigrafia ventilatoria deve essere fatta in associazione, cio
bisogna far iperventilare il paziente , ma la maggior parte dei pazienti con emboli
polmonari sono non collaboranti.
Immagine: si usa molto per le metastasi ossee con indicatori positivi. La vescica si
evidenzia come luogo di raccolta prima dell'espulsione all'esterno.
DIAGNOSTICA BRONCOLOGIA
1. Broncoscopio Rigido

Si tratta di un tubo metallico, cilindrico, di calibro uniforme e disponibile in varie


misure fino ad un massimo di 43 cm di lunghezza e 15 mm di diametro.
Ad una estremit sono presenti l'attacco per la fonte di luce, per la ventilazione e
l'eventuale adattatore per una sonda laser o per l'aspirazione; esiste anche un
supporto per gas anestetici e fibre ottiche per fare delle biopsie, o eventualmente
per fare dei piccoli interventi di esportazione dei polipi tracheali.
Vantaggi: il paziente pu respirare attraverso il tubo; per il suo utilizzo basta un
piccolo campo operatorio; va benissimo sia per le indagini diagnostiche sia per
quelle operative e terapeutiche; ci consente di aspirare e di prelevare materiali; non
ha una particolare invasivit;
Svantaggi: ci vuole l'anestesia; deve essere ben tollerato dal paziente; deve essere
fatto in ambiente attrezzato e sterile quindi nella sala operatoria; richiede un
ricovero del paziente.
Indicazioni:
1) terapia laser che pu essere risolutiva per i tumori benigni che interessano la
mucosa del tratto bronchiale o palliativa nei tumori maligni; si utilizza la
laserterapia nelle stenosi tracheali, per i soggetti portatori di una canula
tracheotomica che nel tempo pu dare origine alla formazione di granulomi o
di polipi tracheali; ne permette la rimozione;
2) rimozione

di

corpi

estranei

nel

bambino,

grazie

alla

presenza

delle

manopole;
3) posizionamento delle protesi trachebronchiali nei soggetti che sono affetti da
patologie neoplastiche e che hanno delle compressioni ab estrinseco;
4) emottisi massiva che non si riesce ad arrestare con la terapia farmacologica
ma occorre andare a cauterizzare;
2. Broncoscopio Flessibile
Il pi delle volte si entra dal naso, in entrambi i metodi di broncoscopia. Dotato di
fasci di fibre ottiche, con una fonte luminosa. Anche questo, come il broncoscopio
rigido possiede un set operativo composto da pinze, spazzole, adattatori ecc.
dotato di un sistema di trasmissione del movimento al puntame e di un collegamento
ad una telecamera.
Vantaggi: campo di esplorazione pi ampio grazie alla flessibilit che permette di
seguire le tortuosit dell'albero bronchiale; pi tollerato dal paziente; basta
l'anestesia locale o una blanda sedoanalgesia; si pu fare al letto del paziente; il
paziente pu essere ambulatoriale.

Svantaggi: non sono controllate le vie aeree poich non essendo in anestesia
generale manca l'anestesista pronto ad intervenire intubando; minor capacit di
aspirazione; i prelievi effettuati sono di dimensioni minori quindi l'accuratezza
diagnostica in qualche caso pu risentirne.
Permette di eseguire:
-biopsie di tutta la mucosa bronchiale e delle neoformazioni in essa evidenti;
-lavaggi bronchiali, bronchiolo-alveolari;
-studiare la cellularit;
-aspirati;
-brushing, ovvero spazzolatura della mucosa bronchiale;
-biopsie transbronchiali nel caso in cui il soggetto ha una neoplasia estrinseca al
lume bronchiale che lo comprime;
-agoaspirato per lo studio citologico;
Domanda: per evitare il riflesso del vomito basta l'anestesia locale?
Allora quando noi facciamo un esame broncoscopico facciamo sempre un po' di
anestesia locale; pi l'anestesia generale che pu dare vomito, per cui si preferisce
tenere il paziente a digiuno nelle 6-8h precedenti l'intervento e si utilizza un sondino
nasogastrico preventivo.

SINTOMI RESPIRATORI

Lespettorato, materiale eliminato dalle vie aeree con la tosse, ci permette di fare
diagnosi sulla causa della tosse.
Esso pu essere MUCOSO quando ha un colore bianco; MUCOPURULENTO
quando giallo/verde (segno di un infezione o disequilibrio della flora batterica
residente) ; SIEROSO o SCHIUMOSO molto comune quando la tosse deriva da una
malattia di tipo cardiaco a volte anche STRIATO nel caso delledema polmonare
acuto(paziente dispnoico con tosse produttiva).
Lemottisi lemissione di sangue in seguito a colpi di tosse. Emottisi diverso da
emoftoe. Lemoftoe la sola perdita di sangue dalla bocca ma non detto che

provenga dalle vie respiratorie.


Lemottisi un sintomo dallarme, in tutti i pazienti che presentano emottisi bisogna
andare a vedere se il paziente affetto da tubercolosi o tumori.
Lematemesi lemissione di sangue attraverso il vomito, quindi sangue che
proviene dalle vie digestive (colore molto scuro; vomito caffeano); molto frequente
nei pazienti cirrotici.
La Dispnea un sintomo che si manifesta come sensazione di fame daria; si ha un
aumento del lavoro dei muscoli inspiratori (anche accessori). Puo associarsi a
polipnea= aumento dei volumi polmonari o tachipnea=aumento della frequenza
respiratoria.
Ortopnea= necessit di stare con il busto eretto per respirare!
La dispnea pu essere:
-inspiratoria: tipica dei fenomeni ostruttivi(corpo estraneo)
-espiratoria: broncospasmo (asma), larea intrappolata negli alveoli e non si riesce
a

espirarla

-mista
-da sforzo: cardiopatia ischemica cronica
-a riposo
Respiri patologici:
-respiro di Cheyne-Stoke: respiri profondi e corti alternati da apnea.
-respiro di Biot: 4/5 atti profondi con periodo di apnea (sintomo di lesioni midollari)
-respiro di Kussmaul: respiro russante(encefalopatie diffuse)
Le cause della dispnea:
cause polmonari: corpi estranei, shock anafilattico, tumori o stenosi della laringe,
malattie parenchima polmonare, polmoniti, sindrome da distress respiratorio
acuto( polmone appare alla lastra flocculato) edema polmonare, pneumotorace, SLA.
Cause cardiache: scompenso cardiaco, infarto
Cause cardiocircolatorie: anemie croniche (primo sintomo: stanchezza)
Cause metaboliche: chetoacidosi diabetica
Cause neurologiche: ictus, meningite

Cause psicologiche: attacchi panico

DOLORE TORACICO(di origine respiratoria)


Nel caso di dolore toracico innanzitutto bisogna escludere che quel dolore sia di
origine cardiaca. Poi sappiamo che quel dolore non pu interessare gli alveoli in
quanto non hanno innervazione dolorifica.
Questo tipo di dolore pu avere diverse cause (reflusso gastroesofageo, herpes
toracico)
Vari quadri del dolore toracico:
-bruciore retrosternale
-dolore profondo solido (cancro)
-dolore a punta/dolori intercostali (pleurite)
-dolore pungente (pneumotorace)
Il dolore respiratorio si modifica con gli atti respiratori ci non accade quando il
dolore di origine cardiaca!!
STRIDORE= rumore musicale dovuto a una stenosi delle vie aeree.
SIBILO= segno di ostruzione delle piccole vie aeree (asma)
Cianosi = colorazione bluastra della cute e delle mucose dovuta a un eccesso di
emoglobina ridotta( un valore fisso: quando il valore di emoglobina ridotta supera i
4 g/100ml)! In un paziente anemico molto pi difficile vedere la cianosi.
Acrocianosi= cianosi che riguarda le estremit.
CIANOSI CENTRALE= difettosa ossigenazione del sangue (polmone)
CIANOSI PERIFERICA= rallentato circolo venoso/ stasi venosa/ scompenso cardiaco
congestizio (cuore)
Ipocratismo digitale= unghie con forma bombata; un sintomo particolare delle

malattie polmonari croniche. Ipertrofia del connettivo sotto ungueale, associato a


scompenso cardiaco.

ASMA: iperreattivit bronchiale che da costrizione bronchiale in seguito a stimoli


solitamente innocui in persone non affette da tale patologia. Manifestazione: accessi
improvvisi e parossistici di tosse, dispnea e respiro sibilante(fischietto); questi
episodi hanno durata variabile.
In alcuni casi pu durare molti giorni.
Lasma pu essere di tipo allergico: reazione a determinati allergeni(pollini); o di tipo
spasmo idiosincrasico: infezioni delle vie aeree superiori(sinusiti o faringotonsilliti)
Diagnosi differenziale dellasma:
scompenso cardiaco-asma cardiaca
edema laringe
corpi estranei
disfunzione corde vocali
bronchite cronica
terapie:
-beta2 agonisti: rimozione broncospasmo
-glucocorticoidi(antiinfiammatori)
-anticolinergici: aprono i bronchioli
Broncopneumopatia cronico ostruttiva. Ostruzione cronica delle vie aeree
lentamente progressiva. Spettro che parte dalla bronchite cronica( tosse produttiva
che dura tre mesi di fila e per almeno due anni), fino allenfisema( riduzione della
superficie di scambio alveolare).
Paziente bronchitico cianotico(blue-blower)
Paziente enfisematoso roseo, aumenta la frequenza respiratoria per sopperire alla
diminuita superficie di scambio dei gas respiratori. Atteggiamento di perpetua
inspirazione e il polmone sar pi nero alla lastra per mancanza dei setti.
Cause: fumo, inquinamento atmosferico.

Sintomi: polipnea, torace a botte (in perenne inspirazione), cianosi, tosse produttiva.
Bronchiectasie: dilatazioni irreversibili di un tratto dellalbero bronchiale(bronchi o
bronchioli). Possono essere focali o diffuse, congenite o acquisite .
Polmonite= infiammazione del parenchima polmonare (alveoli, interstizio e vie
aeree distali)
Possono essere:
-di origine batterica: generalmente si tratta di polmoniti alveolari come la
polmonite lobare franca, anche se in alcuni casi possono essere interstiziali, causate
da alcuni batteri particolari: Histoplasma, Clamidie e Legionelle .
-di origine virale: polmoniti interstiziali.
-causate da agenti chimici.
Polmoniti nosocomiali : causate da batteri anaerobi resistenti agli antibiotici
Polmoniti di comunit (acquisite nella vita quotidiana): streptococchi, pneumococco
Altre polmoniti: ad esempio la polmonite da aspirazione causata dal passaggio di
liquido dallapparato digerente alle vie aeree. Pi frequenti nel bronco di destra in
quanto pi dritto di quello sinistro.
Sintomi: tosse, febbre, dispnea e dolore toracico
NB: i rumori caratteristici della polmonite vanno integrarli dal libro!
Insufficienza respiratoria= riduzione della capacit di ossigenare il sangue; pu
essere causata da alterazione degli scambi gassosi alveolari o da un deficit di
ventilazione. Ipossiemia e ipercapnia. Acidosi respiratoria. Dispnea.