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Plesso cervicale e brachiale

Prof. Ruffoli
Il midollo spinale la porzione del SNC contenuta all'interno del canale vertebrale.
Durante il periodo fetale il MS e il canale vertebrale hanno la stessa lunghezza ma, con lo sviluppo,
il midollo spinale cresce di meno rispetto alle vertebre.
er cui avremo alla nascita il cono midollare, parte finale del midollo osseo, collocato al margine
inferiore del corpo di !" per poi, in et# adulta, assestarsi intorno al margine superiore.
$uesto fa si che si possa, in assoluta sicurezza, prelevare il li%uido cefalorachidiano a un livello
inferiore di !" &!',(,)* nello spazio occupato dalla cauda e%uina.
Il li%uor contenuto nello spazio subaracnoideo ed in sostanza un ultrafiltrato plasmatico.
Il midollo spinale diviso dal tronco encefalico, &%uindi dall'encefalo* da un piano trasverso
passante tra le ultime radicole del +II nervo encefalico e %uelle del I nervo spinale all'altezza, circa,
dell'apice del dente dell'epistrofeo.
Il midollo spinale suddiviso per la sua lunghezza in mielomeri che sono dati dalle porzioni di
midollo che andranno a formare un paio di nervi spinali e si dividono in,
- mielomeri cervicali
." mielomeri toracici
) mielomeri lombari
)mielomeri sacrali
. o " mielomeri coccigei
la non corrispondenza tra lunghezza della colonna vertebrale e midollo fa si che l'ultimo mielomero
dorsale sia all'altezza di D/ mentre l'ultimo sacrale all'altezza di !..
I mielomeri cervicali sono - e%uivalenti ad - paia di nervi cervicali in %uanto il primo passa tra
occipite e atlante mentre l'ultimo tra C0 e D..
Se durante un'autopsia volessimo mettere in evidenza il midollo spinale dovremmo oltre togliere gli
archi vertebrali tagliare le meningi che rivestono tutto il SNC chee sono formate da tre strati,
il primo e pi1 esterno la D234 M4D35 che in contatto con il periostio e con esso limita lo
spazio epidurale a livello del MS mentre a livello della scatola cranica i due tessuti connettivi sono
tanto aderenti da essere fusi insieme.
Il secondo l'434CN6ID5 che aderisce al SNC come un cellophane in %uanto non segue tutti i
solchi e le incisure mentre il terzo che aderisce intimamente al SNC la I4 M4D35 che da'
l'aspetto lucido perlaceo al SNC7 fortemente vascolarizzata, contribuisce a vascolarizzare e nutrire il
tessuto nervoso attraverso i vasi gliali.
8ra l'aracnoide e la pia madre vi lo spazio subaracnoidiano importante in %uanto vi circola il
li%uor7 %uesto ha diverse funzioni,
I. protegge il nevrasse da traumi in modo meccanico da traumi
II. il SNC essendo un corpo immerso in un li%uido diminuisce il suo peso da circa . 9g a ): gr
permettendo che %uesti non si schiacci su se stesso
III. ha una funzione trofica per cui viene rinnovato circa tre volte durante l'arco della gionata
I;. contribuisce alla dispersione del calore
5ssendo il cervello immerso in un li%uido si pu< incorrere in un trauma cranico senza sbattere la
testa ma solamente perch una forte accelerazione o decelerazione provocano un' inerzia
dell'encefalo con contusione sulla teca ossea.
4 livello del MS invece troviamo, tra un foro vertebrale ed un altro, i legamenti denticolati7 dei
fasci formati da pia madre e aracnoide che agganciano il midollo spinale al canale vertebrale per
permettere che stia in sede e ne segua i movimenti senza subire traumi.
Il MS tenuto anche in sede dai nervi spinali con le loro radici anteriori e posteriori, che a loro
volta formate da radicole che non sono altro che gli assoni dei neuroni presenti nella sostanza grigia
2na volta asportata anche la pia madre notiamo che il MS percorso per tutta la sua lunghezza da
fessure e solchi.
Dalla visione anteriore troviamo in posizione mediana la =5SS234 M5DI4N4 4N853I635 che
si inoltra sino ad un terzo dello spessore del MS ed chiamata fessura in %uanto divaricabile.
!ateralmente a %uesta troviamo il solco laterale anteriore in cui vi l'emergenza apparente della
radice anteriore dei nervi spinali, in %uanto le radicole realmente partono dalla sostanza grigia.
Dalla visione posteriore notiamo in posizione mediana il S6!C6 M5DI4N6 6S853I635 e
lateralmente il S6!C6 !48534!5 6S853I635 in cui vi l'origine apparente delle radicole
posteriori. Sono osservabili anche i cordoni posteriori del midollo spinale che veicolano
l'informazione epicritica &sensibilit#* attraverso il fascicolo gracile e cuneato.
Medialmente troviamo il fascicolo gracile che veicola la sensibilit# proveniente dal tronco e dall'4I,
lateralmente, in %uando i fasci vanno via via ad aggiungersi cranialmente, troviamo il cordone
cuneato che veicola la sensibilit# dell'4S.
Il solco laterale si dice rappresenti l'emergenza apparente in %uanto tutte le vie sensitive iniziano da
un ganglio posto prima della confluenza con la radice anteriore del nervo spinale &a parte le
informazioni di natura masticatoria a livello della propriocezione della mandibola che passano per
delle vie che hanno la loro radice reale in un nucleo mesencefalico*.
Il ganglio formato da gruppi di neuroni pseudounipolari che con un assone ricevono le
informazioni dalla periferia e con un altro assone centripedo proiettano le informazioni al SNC.
4 centro del midollo spinale troviamo l' 55NDIM4, canale virtuale che rappresenta la
continuazione dei ventricoli e dell'ac%uedotto di Silvio nell'encefalo.
Sul davanti dell'ependima troviamo nell'ordine la commisura grigia e la commisura bianca.
!a sostanza grigia nel midollo spinale posta centralmente a forma di farfalla con un corno
anteriore e uno posteriore per ogni met# del neuromero. Nel corno anteriore troviamo motoneuroni
alfa e gamma mentre in %uello posteriore troviamo i neuroni che costituiscono le tappe intermedie
della via sensitiva.
Nel tratto che va da 8. a !" a %ueste due corna si aggiunge la C6!6NN4 IN853M5DI4
!48534!5 che forma le corna laterali formate da neuroni viscerali pregangliari che proiettano
sulla catena dell'ortosimpatico posta ai lati della colonna vertebrale &descritta tipicamente a corona
di rosario* che attraverso le fibre post>gangliari comanda i muscoli viscerali e che troviamo
unicamente a livello spinale.
Il sistema nervoso parasimpatico invece lo troviamo solamente a livello encefalico &oblungo III,
facciale ;II, glossofaringeo I+ e vago +* e a livello sacrale s" e S'.
Il pi1 importante il + che innerva la muscolatura involontaria degli organi toracici e addominali
fino alla fessura colica di sinistra , met# del colon discendente e le prime parti degli ureteri mentre
successivamente entra in campo il parasimpatico sacrale che agisce su tutti gli organi pelvici,
vescica utero, tube, retto ecc.
4 livello del foro intervertebrale si forma il nervo spinale dall'unione della radice posteriore e
anteriore, successivamente appena oltrepassato il foro vengono emessi,
un ramo meningeo che ritorna indietro ad innervare le meningi a livello spinale, a livello
encefalico le meningi sono innervate dal trigemino.
Un ramo posteriore di natura mista che innerva la muscolatura paravertebrale e la cute
sovrastante.
Un ramo anteriore che andr# a formare i plessi dopo aver emesso dei rami comunicanti
grigi e rami comunicanti bianchi.
I rami comunicanti grigi e %uelli bianchi differiscono appunto per la colorazione data dalla mielina,
%uesto ci fa capire che %uelli grigi sono 34MI 6S8?4N?!I43I D5!!'6386SIM48IC6 che
dal ganglio si reimmettono nel nervo per proseguire poi con lui sino all'organo bersaglio7 mentre
%uelli bianchi rami 35?4N?!I43I dell'ortosimpatico che devono andare a contrarre sinapsi coi
gangli corrispondenti.
$uindi i comunicanti bianchi li troveremo solamente da 8. a !.>".
Solamente ' rami posteriori dei nervi spinali hanno nomi propri7 sono i primi ',
N53;6 S6886CII84!5, ramo posteriore di C. innerva parte della muscolatura profonda del
collo e la cute soprastante
N53;6 ?34ND5 6CCII84!5, c" sopratutto sensitivo innerva la cute della porzione posteriore
della testa
853@6 6CCII84!5, C' innerva la muscolatura profonda del collo.
Con l'innervazione cutanea di %uesti ' nervi %uindi si pu< %uai completare l'innervazione del capo
assieme all'innervazione cutanea delle tre branche del trigemino che sono responsabile della
sensibilit# della faccia dal vertice della testa sino alla regione sovraiodea &Ala faccia che vedoB *.
Il trigemino inoltre responsabile della sensibilit# della met# del padiglione auricolare e del
contenuto delle cavit# annesse alla testa a eccezione del condotto auricolare che innervato dal
;ago e della lingua con i nervi encefalici a lei dedicati.
I rami anteriori si organizzano a costituire plessi tranne nel tratto toracico in cui costituiscono i
nervi intercostali. &nervo spinale toracico e nervo intercostale non sono sinonimi tra loro*
Plesso cervicale: situato profondamente nella regione cervicale alta, lateralmente al fascio vascolo
nervoso.
5' formato dall'unione dei rami anteriori da C. a C(, e caratterizzato dalle anse anastomotiche che
ogni ramo forma con il nervo superiore7 in numero di ' %uindi.
Il plesso s'interpone tra i muscoli scaleni, il medio e l'anteriore.
er ogni plesso abbiamo un punto di repere che ci permette di localizzarlo ,
!5SS6 C53;IC4!5, MM sternocleidomastoideo
!5SS6 C34CDI4!5, cavit# ascellare
!5SS6 !6MC435, MM grande psoas
!5SS6 S4C34!5, MM piriforme
per plesso abbiamo dei rami cutanei, solamente sensitivi e destinati maggiormente alla cute, e dei
rami motori o meglio a destino muscolare, in %uanto non innervano solamente le fibre muscolari
ma veicolano anche la propriocezione del muscolo attraverso i fusi neuromuscolari e gli organi
tendinei del ?olgi.
=2S6 N5236M2SC6!435, il fuso aumenta la sua fre%uenza di scarica %uando il muscolo si
allunga e la diminuisce %uando %uesto si accorcia informando costantemente il SNC attraverso fibre
alfa dell' allungamento del ventre muscolare in %uanto scarica in maniera tonica.
I nervi sensitivi cutanei del plesso cervicale sono,
n. piccolo occipitale che veicola le informazioni della cute della regione mastoidea.
n. grande auricolare che partecipa, con trigemino e vago, a innervare il padiglione
auricolare.
n. cutaneo del collo, o cervicale trasverso &dal il suo andamento*, perfora il platisma e
innerva la cute sovra e sottoioidea.
n. sovraclaverare innerva la cute delle fosse sovra e sottoclaveare e si estende sino ad una
parte del pettorale.
I nervi a destino muscolare sono destinati ad innervare la muscolatura profonda del collo, mentre
per %uel che riguarda il muscolo sternocleiodomastoideo e il trapezio &innervati da un nervo
accessorio* si occupano di veicolare buona parte della propriocezione di %uesti muscoli.
N. cervicale discendente prende origine dall'ansa anastomotica di C">C'e va a costituire la radice
inferiore dell'ansa cervicale.
!a radice superiore dell'ansa sar# invece costituita da C., chiamata anche ansa dell'ipoglosso
perchE per un tratto si fonde a %uesto nervo ma C. con l'innervazione della lingua non ha niente a
che vedere e infatti successivamente si ridistacca dall'ipoglosso.
!'ansa cervicale che si costituisce da %ueste due radici innerva tutti i muscoli sottoioidei e un solo
muscolo sopraiodeo, il genioideo. $uesta un' eccezione in %uanto tutti gli altri MM sovraioidei
sono innervati dalla branca mandibolare del trigemino.
Il N. frenico un nervo misto che origina dai rami anteriori di C'> C( e a volte anche C) discende
la regione cervicale posto sul davanti dello scaleno anteriore avvolto nella fascia del muscolo, nel
mezzo ai vasi succlavi, arteria e vena.
Nel torace percorre il mediastino in maniera asimmetrica tra il nervo D+ e Sn, in %uanto vi sono
strutture impari e non mediane che ne complicano il passaggio, comun%ue sempre satellite dei
pacchetti vascolari e interposto tra pleura mediastinica e pericardio.
Il nervo frenico oltrepassa l'ilo del polmone anteriormente mentre posteriormente decorre il nervo
vago.
I nervi frenici hanno il compito principale di innervare il MM diaframma sia da un punto di vista
muscolare che sensitivo, ma innervano pure buona parte delle sierose toraciche e danno , dopo aver
attraversato il diaframma, un contributo per %uelle addominali &pleura mediastinica, pericardo e
pleura diafframatica 7 legamento falciforme del fegato e sierose peritoneali sottodiaframmatiche*.
4lla propriocezione diaframmatica contribuiscono anche i nervi intercostali per le porzione laterali
sulle sue inserzioni costali.
PLESS !R"#$%"LE
Caudalmente a %uello cervicale troviamo il plesso brachiale che esattamente come il primo si
interpone tra scaleno anteriore e medio ed posto profondamente nella regione cervicale ed molto
importante in %uanto responsabile dell'innervazione di tutto l'arto superiore.
Il plesso brachiale origina dai rami anteriori di C)>F>0>- e buona parte di 8.7 particolare in %uanto
i rami anteriori si uniscono a formare tronchi primari e secondari.
I 836NCDI 3IM43I sono dati dalle anastomosi dei rami anteriori dei nervi spinali in particolare
abbiamo,
tronco primario superiore: anastomosi fra C) e CF
tronco primario medio: solamente ramo anteriore di C0
tronco primario inferiore: anastomosi tra c- e 8.
Successivamente i tronchi primari si dividono tutti in un ramo anteriore ed uno posteriore che
all'altezza della fossa sovraclaveare formano, con varie anastomosi, i tronchi secondari.
tronco secondario posteriore, dato dall'unione di tutti i rami posteriori
tronco secondario laterale: dato dall'unione dei rami ant. Dei tronchi primario superiore e
medio
tronco secondario mediale: dato solamente dal ramo anteriore del tronco primario inferiore
Dai tronchi secondari originano tutti i rami terminali del plesso, all'altezza della cavit# ascellare. In
particolare,
tronco sec. Posteriore: nervo ascellare e radiale
tronco sec. Laterale: nervo muscolocutaneo e ramo del nervo mediano
tronco sec. &ediale: ramo per il nervo mediano, nervo ulnare e nervi cutanei mediali di
braccio e avambraccio.
I tronchi secondari laterale e mediale sono cosG chiamati in rapporto alla loro posizione con l'arteria
ascellare mentre precedentemente erano in rapporto tra di loro.
4 %uesto livello il plesso emette dei nervi collaterali importanti in %uanto innervano il muscolo
dentato anteriore e i muscoli della cuffia dei rotatori7 possiamo dividerli in dorsali e ventrali.
Collaterali dorsali,
nervo dorsale della scapola
nervo toracico lungo
nervo sottoscapolare inferiore
nervo sottoscapolare superiore
nervo toracodorsale
Collaterali ventrali,
nervo succlavio
nervo per il piccolo pettorale
Nervo per il grande pettorale
nervo sovrascapolare
I rami terminali invece sono,
Nervo ascellare: nervo misto che innerva la cute che riveste la regione deltoidea spingendosi anche
leggermente pi1 in basso &faccia laterale superiore del braccio* e i muscoli deltoide e piccolo
rotondo.
Si accompagna all'arteria circonflessa infatti chiamato anche n. circonflesso7 decorre in stretto
rapporto con l'omero infatti dopo aver oltrepassato il %uadrato del ;elpeau passa intorno al collo
chirurgico dell'omero innervando a %uesto livello il piccolo rotondo.
Successivamente innerva il deltoide7 poi con i suoi rami cutanei innerva la cute deltoidea e con il
ramo cutanero laterale superiore va ad innervare la cute superiore del braccio.
er il rapporto con l'omero spesso pu< essere interessato da una lussazione di spalla o dalla
riduzione ortopedica della stessa.
Nervo radiale: nervo misto responsabile della muscolatura estensoria e supinatoria dell'4S e della
cute della faccia posteriore di braccio, avambraccio e parte della mano.
Dalla cavit# ascellare si porta all'indietro per raggiungere la loggia posteriore del braccio passando
tra capo lungo e capo laterale del tricipite dopo aver decorso sotto al grande rotondo per poi seguire
l'arteria profonda del braccio.
Nel braccio decorre tra il capo mediale e il capo lungo del tricipite &che innerva insieme al muscolo
anconeo.*
4 %uesto livello emette dei rami cutanei, il ramo cutaneo posteriore del braccio e avambraccio.
Successivamente a livello del gomito si fa anteriore dopo aver attraversato il setto intermuscolare
laterale coperto dal muscolo brachioradiale, rimanendo laterale al tendine del muscolo del bicipite si
divide %uindi nei suoi rami terminali,
ramo profondo
ramo superficiale
Il ramo profondo un nervo misto che destinato ad innervare i muscoli laterali dell'avambraccio &
brachioradiale, estensore radiale lungo, estensore radiale breve* per poi raggiungere la loggia
posteriore dell'avambraccio passando attraverso il muscolo supinatore &che innerva* in particolare
oltrepassando l'arcata di frohse punto d'origine del supinatore.
5' importante in %uanto pu< essere un punto di compressione del ramo profondo, successivamente a
%uesto livello si staccano dei rami sensitivi che formano il nervo interosseo posteriore &in inglese
tutto il ramo profondo porta %uesto nome*.
L'esame obiettivo di un pa'iente con una compressione a livello del supinatore presenterebbe
un deficit della sola muscolatura posteriore dell'avambraccio con la discriminante del gruppo
laterale che non sarebbe compromesso.
%noltre tipicamente avremmo disestesie a livello del polso in (uanto successivamente dal ramo
profondo si stacca un ramo sensitivo )nervo interosseo posteriore* che veicola la sensibilit+
della parte posteriore dell'articola'ione radiocarpica.
Il ramo superficiale invece solo sensitivo, decorre nella loggia laterale dell'avambraccio sotto al
brachioradiale, &non superficialmente* satellite dell'arteria radiale che abbandona all'altezza del
processo stiloideo del radio che circoscrive per andare ad innervare la parte laterale del dorso della
mano.
N6N INN53;4 !5 =4!4N?I DIS84!I 5 I! !5886 2N?24!5 =63S5 834NN5 D5!
3IM6 DI86 SIN6 4!!4 M58# D5! !5886 2N?254!5.
Nervo muscolocutaneo
Il nervo muscolocutaneo un nervo misto. Si stacca dal tronco secondario laterale ed responsabile
dell'innervazione dei muscoli della loggia anteriore del braccio e della cute laterale del braccio e
dell'avambraccio attraverso i suoi rami cutanei.
Dalla cavit# ascellare perfora il muscolo coracobrachiale che innerva7 poi dopo aver innervato il
bicipite brachiale e il brachiale arriva coi suoi rami cutanei all'avambraccio ma non arriva alla
mano.
Nervo mediano
Nervo misto si forma da un contributo del tronco secondario laterale e del mediale, sul davanti
dell'arteria ascellare. 5' responsabile dell'innervazione dei muscoli anteriori dell'avambraccio e
contribuisce all'innervazione di parte della muscolatura intrinseca della mano.
Nel braccio satellite dell'arteria profonda omerale e del setto intermuscolare mediale7 si staccano,
a %uesto livello, delle innervazioni per la muscolatura liscia dell'arteria &SN4*.
oi si porta nell'avambraccio passando al di sotto del lacerto fibroso del bicipite brachiale dopo aver
decorso nel gomito tra il capo ulnare e omerale del pronatore rotondo &che innerva*.
$uindi si porta in posizione mediana, tra il piano e superficiale dei muscoli dell'avambraccio in
particolare tra il flessore profondo e superficiale delle dita, innervando tutti i muscoli tranne il
ventre pi1 mediale del flessore profondo e il flessore ulnare del carpo.
Nell'avambraccio emette dei rami sensitivi che formano il nervo interosseo anteriore che veicola la
sensibilit# della membrana interossea e della met# anteriore della radiocarpica.&in inglese tutto il
nervo ha %uesto nome*
Dopo aver emesso dei rami palmari cutanei che innervano la cute del palmo, sopratutto
dell'eminenza tenar, passa sotto il legamento trasverso carpale &tunnel carpale* e si distribuisce alla
muscolatura intrinseca della mano e alla cute.
34MI M2SC6!43I, innervano tutti i muscoli dell'eminenza tenar tranne addure del pollice e capo
profondo del flessore breve inoltre il primo e il secondo lombricale.
34MI C284N5I, innervano la faccia palmare sino al I; dito e dell'ultima falange la punta con
met# del letto ungueale.
Sindrome del tunnel carpale: tipica sensa'ione di formicolio )parestesie* alla punta delle dita
con ini'ialmente buona agilit+ delle stesse invece se il nervo , molto compromesso la mano ci
si presenter+ impossibilitata a stringersi a pugno )mano benedicente o giurante*.
Un test pu- essere far fare segno di o. con entrambe le mani, (uella indebolita si riuscir+ ad
aprire facilmente tirando con gli indici. %noltre molto probabilmente il cerchio, formato per
fare l' o., sar+ pi/ ovale o a becco di papera.
Se vi sono parestesie anche a livello della cute dell'eminenza tenar probabilmente la compressione
sar# da cercare a monte del tunnel carpale o potremmo essere di fronte a varianti anatomiche in cui
il ramo palmare passa sotto il legamento trasverso del carpo.
Nervo ulnare
il nervo ulnare un nervo misto a cui spetta l'innervazione dei due muscoli non innervati dal
mediano nella loggia anteriore dell'avambraccio, di alcuni muscoli della mano e partecipa
all'innervazione della cute mediale della mano stessa.
Nel braccio decorre nella loggia anteriore medialmente insieme al mediano e %uindi satellite
dell'arteria brachiale, perfora poi il setto intermuscolare e diventa posteriore.
Si porta in basso e percorre il 82NN5! C2CI84!5 tra olecrano e troclea &la famosa scossa* dando
un ramo importantissimo a %uesto livello per la sensibilit# dell'articolazione del gomito.
Nell'avambraccio decorre nella loggia anteriore medialmente e poi s'intercala tra i due muscoli che
innerva &porzione mediale del flessore profondo delle dita e flessore ulnare del carpo*, all'altezza
del polso emette un ramo dorsale , cutaneo puro, che gira intorno all'ulna e va ad innervare la cute
mediale del dorso della mano I; e ; dito.
Il rimanente senza entrare nel tunnel carpale attraversa il canale osteofibroso di ?uHon, posto
lateralmente all'osso pisiforme e termina emettendo un ramo superficiale e un ramo profondo .
Il ramo superficiale responsabile dell'innervazione della cute dell'ipotenar e della faccia palmare
di met# del I; e ; dito il ramo profondo innerva l'addutore del pollice, il capo profondo del flessore
breve, III e Iv lombricale, tutti gli interossei e tutta l'eminenza ipotenar.
SE0N 1% 2R&EN3S: per un deficit dell'ulnare il pa'iente non riuscir+ a non far
scivolare, se tirato, un foglio di carta tra il pollice esteso e il lato laterale della mano posta in
posi'ione intermedia tra prona'ione e supina'ione.
Per compensare tender+ a piegare l'ultima falange utili''ando i muscoli dell'eminen'a tenar
innervati dal mediano.