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sb14.ANATOMIA.

02-04-14

INTESTINO RETTO
Il retto fa seguito al
colon sigmoideo, o
sigma, che è di
lunghezza variabile,
mentre questo ha
lunghezza costante,
di circa 15 cm. Il
segmento di tubo
digerente che fa
seguito al retto, che è
il canale anale, ha
una lunghezza che
può andare da 2,5 a 5
cm e quindi, pur
essendo corto, puo'
avere una variazione
di lunghezza pari al
100%.

Il retto inizia circa a


livello di S3, e il suo
limite con il sigma
non è netto, mentre la
continuazione con il
canale anale è a
livello di un ipotetico
piano passante per
l'apice del coccige.

Il retto non è rettilineo ma presenta delle curve di due ordini:

 Sul piano sagittale: è fatto come una "s" italica. Dapprima presenta una concavità anteriore,
e una concavità posteriore a seguire.

 Sul piano frontale: è fatto a 3, nel senso che presenta tre curve frontali. Prima una
concavità a destra, poi una convessità a destra, poi ancora una concavità a destra.

Internamente il retto non è liscio, ma presenta tre grosse pieghe circolari, che tradiscono la sua
appartenenza al crasso, chiamate pieghe di Houston. Ve ne è una superiore, una media e una
inferiore. Esse non sono date solo da rilievi della tonaca mucosa o sottomucosa, ma a costituire le
suddette pieghe partecipa tutta la parete del retto. Esternamente infatti sono visibili solchi, non
evidenti come nel crasso e nel colon, ma comunque segno della presenza di pieghe all'interno. Dal
punto di vista della loro composizione, si può quindi affermare che sono pieghe parenti delle pieghe
coliche ma non parenti di quelle dell'intestino mesenteriale.

Il retto si continua nella parte inferiore con il canale anale, il quale ha una convessità molto più
spiccata che il retto. Superficialmente la muscolatura longitudinale non è più apparentemente
discontinua come nel sigma.( nel sigma sembra esserci più muscolatura longitudinale). Dalla parte
distale del sigma le tenie si sono fuse, ergo sono fuse anche a livello del retto e non vi è neppure la
presenza di haustra.

PERITONEO
Il retto è un organo sottoperitoneale: ovviamente c'è una zona di passaggio dove il peritoneo
abbandona il retto prima nella sua faccia dorsale, rivolta verso il sacro, e si riflette sulla parete
addominale posteriore ( il retto posteriormente è tutto sottoperitoneale); la sua porzione anteriore e
laterale in un primo tratto è intraperitoneale, senza meso, rivestito completamente dal
retroperitoneo.

Il peritoneo si ribatte a rivestire le pareti laterali della pelvi e si porta, nel maschio, sulla vescica e,
nella femmina, sull'utero: la parte più caudale del retto è tutta sottoperitoneale (organo dello scavo
pelvico).

Nel punto di riflessione del peritoneo che riveste la parete anteriore della vescica (nel maschio) o
dell'utero (nella femmina) c'è il cavo di Douglas. Esso è la porzione più bassa del sacco peritoneale.
es. Tagliando, ipoteticamente, con sezioni trasversali una persona a partire dai piedi, con il primo
taglio di peritoneo che facciamo, otterremo il Douglas, sia nel maschio che nella femmina.

E' importante in senso medico conoscere il cavo di Douglas, perchè li è il punto dove viene
raccolto il liquido peritoneale in eccesso.

Rapporti del retto:

 Superiormente: si continua con il sigmoideo;


 Inferiormente: si continua con il canale anale;
 Posteriormente: in virtù del fatto che il peritoneo che riveste il sigma posteriore si riflette
subito posteriormente a rivestire il sacro, i rapporti posteriori sono tutti diretti. Ha rapporti
con il sacro, l'arteria sacrale media e i linfonodi presacrali ( la prosecuzione degli aortici
anteriori verso la pelvi);
 Lateralmente: con le pareti pelviche e superiormente i rapporti sono indiretti, perche sia il
retto che le parete pelviche sono rivestite da peritoneo;appena più in basso i rapporti sono
diretti perchè non vi è più il peritoneo ( diretto = assenza di peritoneo; indiretto = presenza
di peritoneo). In realtà il retto non tocca le pareti direttamente ma interposti tra i due vi è un
rivestimento adiposo, lo spazio sottoperitoneale.
 Anteriormente: diversi nel maschio e nella femmina. Nella femmina con utero e vagina. Con
l utero sono prevalentemente indiretti. I rapporti con l'utero inferiormente e la vagina sono
diretti.

MESORETTO
Era il meso che però si è accollato alla parete posteriore della cavità addominale, diventando una
sorta di fascia di Toldt o di Treiz. In dipendenza dall'avventizia degli organi pelvici ci può essere un
addensamento connettivale più esternamente all'organo, in senso concentrico, chiamato fascia
viscerale. La fascia viscerale è intesa attualmente come mesoretto. Con mesoretto non solo si
intende la fascia mesorettale, ma anche il connettivo lasso in essa contenuta; infatti portandosi in
alto verso il sigma, la fascia mesorettale si avvicina molto all'avventizia dell'organo e si perde nel
sottoperitoneo. Solo a livello del retto è allargata e contiene del grasso.

Le fasce hanno importanza nel contenere l'avanzata delle neoplasie o delle infezioni, quindi se vi è
una neoplasia o un infezione al retto, queste vengono contenute per un periodo di tempo dal
mesoretto, non lasciando queste fasce che queste vadano subito nello spazio retroperitoneale dove
vi sono altri organi, tra cui gli organi genitali. La parte anteriore della fascia mesorettale separa il
retto dalla vescica e dalla prostata nel mashio; questa fascia (faccia anteriore del mesoretto)
corrisponde alla fascia di Denon- Vielleresn nel maschio, nella donna è chiamata setto vescico
rettale e funge da sbarramento tra sottoperitoneo posteriore e sottoperitoneo anteriore (linea di
demarcazione tra l'area di competenza dell'urologo e di quella del chirurgo generale).

CANALE ANALE
Al retto fa seguito il canale anale che ha due sfinteri: uno esterno volontario e uno interno liscio,
autonomo.

Il muscolo puborettale, parte dell'elevatore dell'ano, indica che con solo gli sfinteri non si riesce ad
ottenere una continenza ottimale, ma serve anche una "fionda" data proprio da questo muscolo:
questo determina la formazione di un angolo tra l'ultima porzione del retto e l'inizio del canale
anale, e più l'angolo è acuto, maggiore è la continenza. Dopo un parto potrebbero esserci problemi
di lassità del muscolo e, qualora già geneticamente la paziente presentasse un angolo molto acuto,
ciò creerebbe incontinenza.

La continenza è data perciò dall'insieme dell'azione degli sfinteri e da quella del muscolo
puborettale, che crea angolo giusto.

Struttura del canale anale:

 mucosa
 sottomucosa
 tonaca muscolare costituita all'interno dal muscolo circolare e esternamente dal muscolo
longitudinale

Lo sfintere liscio è la porzione più caudale del muscolo circolare ed e è particolarmente ispessita ed
innervata in modo tale da essere sempre contratta quando non c'è l'evacuazione. La muscolatura
longitudinale si porta anch'essa verso il basso e si perde sia tra le fibre dello sfintere liscio sia verso
l'esterno (nello sfintere striato), per raggiungere la cute, comportandosi come un muscolo mimico.

Il muscolo elevatore dell'ano si perde a livello dello sfintere esterno striato, tant'è che lo sfintere
striato è una dipendenza del muscolo elevatore dell'ano, e nello sfintere esterno si riconoscono tre
porzioni:una sottocutanea, una superficiale e una profonda. La logica con cui deve essere
considerata questa classificazione è a partire dal basso portandosi vero l'alto e non dall'esterno
all'interno.

Dall'interno: la prima porzione presenta un rivestimento cutaneo con un epitelio cheratinizzato


ricco di ghiandole; superiormente vi è un solco ( solco intersfinterico) sopra il quale vi è una
porzione di epitelio pluristratificato non cheratinizzato.

Proseguendo verso l'alto vi è una linea bianca chiamata linea di Hilton, seguita da una linea fistolata
dalla quale si dipartono papille, chiamate anche Colonne Rettale o Cuscinetti Rettali. Tra una
colonna e l'altra vi è un lembo libero, simile alle valvole semilunari del cuore, e la parte concava è
definita cripta. Al di sopra delle colonne rettali la sottomucosa è particolarmente lassa e contiene
abbondanti plessi vascolari, presenti anche nel sottocute a livello di quella porzione rivestita da
epitelio cheratinizzato con ghiandole. Essi sono dati prevalentemente dal plesso emorroidario
divisibile in due parti: vi è il plesso emorroidario interno, superiormente, e quello esterno,
inferiormente. La presenza delle colonne fa si che, se il muscolo è contratto, esse si ingranino a
pettine e la
tenuta sia
maggiore. In più
se appena sotto
la colonna le
pareti che si
toccano sono
morbide(vi è
uno spesso
strato adiposo
con plesso
vascolare) la
tenuta è
ulteriormente
più efficace,
poichè
funzionano
come
guarnizione.

La porzione
subcutanea dello
sfintere striato
chiude sotto al
liscio, non
esternamente al
liscio; allora la
mucosa tra i due
crea una sorta di
linea,chiamata
linea intersfinterica, che segnala la presenza del clivaggio tra i due muscoli.
Nelle cripte sboccano delle ghiandole anali, ghiandole mucose per la lubrificazione dell'ultimo
segmento del canale anale. Se vanno incontro a processi infettivi allora la ghiandola si ascessizza e
si può portare verso l'alto o esternamente [n.d.s non ho capito benissimo questo punto]

Perciò la localizzazione dei due ascessi è diverso, anche l'approccio è diverso. Gli ascessi tendono
ad autodrenarsi, creando dei passaggi naturali di drenaggio,definite fistole, che attraversano lo
sfintere e si portano nella loggia ischiorettale, nel sottocute. Le lesioni continuano a far fuoriuscire
pus e non guariscono mai, perchè in alto vi è l'ascesso, provocando anche dolore.

La parte rivestita da epitelio pluristratificato riceve innervazione somatica, non più viscerale.

L'incontinenza fecale è difficile, sia dal punto di vista biologico che psicologico per il paziente.
Interventi sul canale anale possono essere drammatiche. Se è presente un tumore, il canale anale
viene rimosso e le conseguenze sono pesanti sulla vita.

Conclusioni sul tubo digerente

Esso può essere classificato in

 parti fisse e parti mobili: quest'ultime hanno delle strutture anastomotiche per garantirne il
trofismo e le stesse parti fisse sono mobilizzabili chirurgicamente (fasce di accollamento).

Dal punto di vista funzionale è suddivisibile in

 sistema di conduzione (esofago e canale anale)

 sistema di assorbimento ( dallo stomaco al retto)

Dal punto di vista spaziale si classifica in:

 superiore: esofago, stomaco, duodeno


 medio: intestino tenue e mesenteriale
 inferiore: colon, retto, ano

Per quanto riguarda le indagini endoscopiche, la porzione superiore viene valutata con l'esofago-
gastro-duodenoscopia; il digerente inferiore con la rettoscopia solo per il retto, con la colonscopia
per arrivare fino al colon. Il digerente medio è il più difficile da valutare, si usano telecamere che
attraversano il tubo digerente e vengono defecate.

Emorragie tubo digerente - La localizzazione dell' emorragia si può definire con un certo grado di
precisione in base al posto da cui esce il sangue (retto o cavo orale) e dal colore del sangue(se è
rosso è sangue vivo e non è stato digerito, se nero è sangue che è stato digerito).
Se dall'ano esce sangue nero, allora l'emorragia sarà probabilmente gastrica di poco conto.
Se vomito sangue rosso l'emorragia può essere nell'esofago, o nello stomaco con arteria che butta
talmente tanto che il sangue non riesce ad essere digerito.
Se esce sangue rosso dal retto allora sarà emorragia dal colon o dal retto e in questo caso potrebbero
essere emorroidi o cancro al retto o al colon.

FEGATO
Ora si prosegue con la trattazione degli organi parenchimatosi del cavo addominale, non
retroperitoneali: fegato, pancreas e milza.

La milza non appartiene al tubo digerente ma


viene descritta insieme ad esso perchè completa il
cavo addominale e poichè tutto il prodotto di
riciclo della milza viene convogliato nel fegato
attraverso la vena porta.

Il fegato è la ghiandola più grande: larghezza di


28-30 cm, altezza di 7-10 cm, peso di 1,8-2,3
kg. Si trova nell'ipocondrio di dx, nell'epigastrio e
nell'ipocondrio di sx.

Proiezione: La sua proiezione a dx va da una


linea tracciata a livello del quinto spazio
intercostale, fino all'arcata costale (nona,
decima costale) nel margine inferiore. Al di
sotto del livello dell'arcata costale il fegato
normalmente non dovrebbe scendere: se supera
la nona o la decima costa allora il fegato si è
ingrandito (epatomegalia). Avrò conferma di tale ingrandimento anche a livello della quinta costa,
non con un metodo palpatorio ma percussorio, perchè qui dovrebbe esserci il polmone che invece
non suona più proprio per la presenza di un organo denso.

A sx raggiunge la sesta costa e taglia grossomodo l'arcata costale di sx a livello della settimana
costa. La porzione non coperta dalle coste corrisponde all'epigastrio e copre lo stomaco e
sollevandola potrò anche vedere il piccolo omento che parte dal fegato per portarsi al duodeno e
allo stomaco.

Forma: ha una superficie convessa anteriormente. Visto dall'alto è più largo nella parte di dx e
stretto a sx; visto da davanti ha ancora superficie maggiore a destra e minore a sinistra. Sembra un
ovoide, disposto orizzontalmente, sotto l'arcata costale e tagliato secondo un piano quasi trasversale,
leggermente inclinato in avanti, con avvenuta rimozione della parte infero posteriore. Questa è
approssimativamente la forma del fegato, con una parte convessa(antero superiore) e una parte
piana(infero posteriore).

Faccia anterosuperiore: divisa in parte superiore e parte anteriore. Il fondo viene chiamato parte dx
o faccia dx. Vi è un punto della faccia anterosuperiore che guarda posteriormente.

La parte appiattita è la faccia infero-posteriore.

[[Due grosse faccia: una anteriore con parte anteriore superiore dx e posteriore , l'altra inferiore.]]
La faccia anterosuperiore posteriormente è in rapporto con le pareti addominali, con vena cava
superiore e con l'aorta. La faccia inferiore presenta rapporti coi visceri molto importanti ( stomaco,
fessura conica, colon trasverso).

Il fegato può essere trattato :

 come organo unico

 diviso in lobi: mentre i lobi del polmone erano lobi veri, ovvero ogni lobo aveva una sua
autonomia funzionale, nel fegato invece i lobi ( tranne il caudato) sono solo disegni
superficiale sul fegato, dati dell'inserzione del peritoneo sul fegato stesso.

Essi sono: lobo di destra, lobo di sinistra, lobo quadrato e lobo caudato. Quadrato e caudato
sono piccoli e si vedono solo nella faccia viscerale.

L'organo è intraperitoneale, ma esso non possiede un meso. Il fegato sembra molto vicino alla
parete posteriore del diaframma. Il fegato è l'anello di congiunzione, la via di mezzo, tra l'organo
intraperitoneale e retroperitoneale ( colon, duodeno) ed è relativamente mobile.

Presenta una serie di legamenti:

 falciforme

 venoso

 rotondo

 coronario

 triangolari dx e sx

 piccolo omento

FALCIFORME - Il margine inferiore del falciforme si continua con il rotondo; il falciforme


(costituito da due foglietti) collega la faccia anterosuperiore del fegato alla parete
addominale anteriore. Il margine inferiore è dato un legamento cordoniforme che è appunto
il legamento rotondo.

Il punto più basso del falciforme( che corrisponde al rotondo) è l'ombelico.

[nds qui riporto l'esempio fatto per spiegare il falciforme] Se entro con un dito
nell'ombelico, mi porto verso l'alto percorrendo lo spazio preperitonale e ad un certo punto
arrivo alla curva diaframmatica e appoggio il dito sul fegato. Il dito è separato dal fegato dal
peritoneo. Dopo di che, mantenendomi a contatto col fegato, porto il dito in basso finchè il
dito è compreso tra due foglietti di peritoneo. Il legamento è diventato il meso del mio dito.
Ci passava nella vita embriofetale un vaso che poi si è obliterato nell'adulto ed è andato a
costituire il legamento falciforme; cioè funge nella vita embriofetale da meso per il vaso,
altrimenti andrebbe a spasso da solo nella cavità intraperitoneale, e arriva da davanti perchè
arriva dalla mamma (vena ombelicale).

VENOSO - Una volta raggiunta il margine inferiore del fegato il legamento falciforme
decorre tra il lobo sinistro e il lobo quadrato, per raggiungere l'ileo del fegato, e la porzione
terminale si chiama legamento venoso.

CORONARIO - Se taglio le connessioni del fegato con la parete addominale posteriore, mi


resta un impronta del fegato sulla parete addominale posteriore: questo è il legamento
coronario .Le porzioni estreme a dx e a sx del legamento coronario prendono il nome di
legamenti triangolari.

Quando c'era il vaso il legamento venoso e il legamento rotondo erano il vaso .La parte non
rivestita dal peritoneo è l'area nuda del fegato.

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