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11.Anatomia.

20-03-14

Ieri abbiamo parlato delle fasce che avvolgono la parete addominale posteriore. Tutte le fasce della
parete addominale posteriore sono una dipendenza della fascia toracolombare .

PARETE ADDOMINALE POSTERIORE E PICCOLA PELVI

Terminologia

La porzione pelvica si dovrebbe chiamare porzione iliaca. Il termine porzione pelvica per la
porzione iliaca è forviante, deriva dal fatto che alcuni tendono a denominare il bacino, pelvi. Ecco
allora che la porzione contenuta all’ interno delle ali dell’ ileo si può chiamare anche pelvica. Di
fatto per noi la pelvi( lo scavo pelvico) è la piccola pelvi. E la piccola pelvi è per noi tutto quello
che sta sotto la linea innominata. La parte di imbuto più ampia la consideriamo cavità addominale
in senso stretto ( anche la cavità della piccola pelvi fa parte della cavità addominopelvica). La
cavità addominopelvica è la cavità dell’ addome più la cavità della piccola pelvi. La porzione di
parte addominale è da taluni chiamata cavità pelvica e , per non confonderla con la cavità pelvica
( terminologia che noi usiamo) , la chiamano grande pelvi. Il grosso imbuto è la grande pelvi
( terminologia che noi non usiamo ) , mentre il piccolo imbuto è la piccola pelvi o pelvi
propriamente detta o pelvi per noi.

Stratigrafia:

Per affrontare la stratigrafia di questa regione è opportuno partire dall’ interno :

-Peritoneo

- Retroperitoneo ( siamo ancora nella parete addominale posteriore qui, il sottoperitoneo è tra
peritoneo e pavimento pelvico invece )

-Fascia iliaca

- Muscolo iliaco,

-Osso dell’ anca , ileo.

La fascia iliaca rispetto alla fascia toracolombare è la prosecuzione verso il basso del foglietto
anteriore della fascia toracolombare ( che passa davanti al quadrato dei lombi).Per essere precisi:
lateralmente al quadrato dei lombi la fascia toracolombare si è fusa in quell’ aponeurosi dove
origineranno i tre muscoli larghi dell’ addome , quindi la fascia iliaca che riveste il muscolo iliaco a
questo livello proverrà da tutta la fascia toracolombare ,non solo da foglietto anteriore. [n.d.s. vedi
figura 55.1 pag. 1061 Gray]

Vascolarizzazione dei muscoli della parete posteriore dell’ addome

ARTERIE

A livello della porzione alta, lombare, la vascolarizzazione dipende dalle arterie lombari ( vasi
metamerici) . Sono la prosecuzione verso il basso delle arterie intercostali. Vascolarizzano la
parete posteriore. Le arterie lombari si vanno a inserire tra il muscolo trasverso e il muscolo obliquo
interno ( strato vascolare della parete antero alterale), per poi anastomizzarsi con i rami epigastrci .
Pima della prima arteria lombare c’è la arteria sottocostale. L’ arteria sottocostale è una arteria
lombare. [n.d.s. vedi figura 55.8 pag 1066 Gray oppure tavola 257 Netter]

VENE

Le vene della porzione lombare ( vasi metamerici) si portano , satelliti delle arterie, con una
variante: mentre le arterie si anastomizzano con una rete arteriosa complessa a livello della porzione
più anterolaterale dell’ addome, le vene lombari hanno un ramo anastomotico detto vena lombare
ascendente appena dopo la loro origine. Questa vena lobare ascendente ( c’ è sia a destra che a
sinistra) si continuerà in alto, nella porzione toracica rispettivamente con la vena emiazygos sinistra
e con la vena azygos a destra. [n.d.s. vedi figura 55.12 pag. 1068 Gray oppure tavola 258 Netter]

Il sistema delle vene lombari ,e in particolare la presenza delle vene lombari ascendenti destra e
sinistra e il fatto che l’ ultima vena lombare non è la quinta lombare ,ma si chiama vena
ileolombare e drena la pelvi ( si porta dentro lo scavo pelvico seguendo la cresta iliaca) è
importante. Infatti questo sistema fa sì che il drenaggio della pelvi e della parete addominale, che si
porta alla vena cava inferiore, sia in comunicazione con il drenaggio del torace, che si porta sì al
sistema azygos. Se chiudo la vena cava inferiore , che può essere compressa, ad esempio, da una
massa tumorale che cresce nell’ addome o nel retroperitoneo , ( ricordiamo che le vene hanno una
parete più sottile e la pressione è minore, mentre sarebbe più difficile comprimere una arteria come
l’ aorta) creo una stasi venosa del distretto inferiore che può essere parzialmente bypassato dal
circolo collaterale del sistema azygos. Questo sistema è importante non solo per il transito del
sangue della parete, che anziché andare in cava va alla azygos , ma anche per gli arti: se chiudo
infatti la vena cava inferiore, il sangue si porta alle lombari e, da queste, alla lombare ascendente e
poi alla azygos. Il sangue dell’ arto inferiore può quindi scaricarsi nella vena cava superiore invece
che nella vena cava inferiore . Questo sistema si chiama ponte o anastomosi cavo-cavale ( tra le
due vene cave). Questo meccanismo è importante in fisiologia, in particolare quando qualcosa a
livello della vena cava inferiore non funziona.

Innervazione della parete addominale posteriore

>Per quanto riguarda il nervo T12 anteriormente arriva fino sopra il pube mentre posteriormente è
all’ altezza della vertebra T12 grossomodo . Posteriormente vale la regola che il torace sarà
innervato dai nervi toraci , l’ addome dai nervi lombari( anche se in realtà T12 innerva anche la
parete addominale: T 12 è infatti il nervo sottocostale, quindi di fatto siamo già nella parete
addominale).

La parte inferiore della parete addominale, che esternamente corrisponde alle regioni mediana ,
sacrale e laterale glutee, è innervata dai nervi sacrali .

>I muscoli della parete addominale posteriore sono innervati tutti dai nervi del plesso lombare ,
che origina dentro il muscolo psoas.

[n.d.s. vedi figura 55.14 pag. 1071 Gray]

ERNIE POSTERIORI

Anche la parete posteriore ha i suoi punti di debolezza, molto più rari e meno importanti rispetto a
quelli della parete anteriore. I punti di debolezza della parete posteriore sono due: il triangolo di
Grynfelt, appena sotto la dodicesima costa, e il triangolo di Petit, appena sopra la cresta iliaca.

-Il triangolo di Petit: l’ obliquo esterno lascia posteriormente un pezzo della cresta iliaca
sguarnito. Tra l’ obliquo esterno, la cresta iliaca e il gran dorsale si viene a formare questo piccolo
triangolo un po’ debole. Qui teoricamente potrebbe uscire un ‘ ernia.
.

-Quadrilatero [n.d.s. prima dice triangolo e poi quadrilatero]di Grynfelt : è più complesso. Si
trova al di sotto del gran Dorsale. Sezionando il gran dorsale, quindi sotto di esso , ho i muscoli
dello strato intermedio e dello strato profondo . Profondamente ho il muscolo trasverso dell’
addome ; sopra il suo inizio ,più superficialmente, ho l’ obliquo interno e sopra tutti ho il muscolo
obliquo esterno. Dove termina l’ obliquo interno c’ è un punto dove il trasverso è in contatto con il
muscolo obliquo esterno. Tutto questo è ricoperto dal gran dorsale. Questo punto ha due strati
(trasverso e obliquo esterno+ gran dorsale, che è una costante) invece di tre , quindi risulta un
punto di debolezza . A questo livello sia il muscolo obliquo esterno che il muscolo trasverso
presentano la loro porzione molto aponeurotica e poco muscolare. L’ ernia si viene a formare al di
sotto del gran dorsale in questo caso . Lateralmente all’ obliquo interno abbiamo il dentato : essi si
trovano sullo stesso piano ma uno sta sopra e uno sta sotto. A questo livello mancherebbe o il
dentato o l’ obliquo interno quindi abbiamo solo due strati in questo punto, e l’ obliquo esterno
tocca il muscolo trasverso. Il gran dorsale sta più superficialmente.

I limiti sono: i muscoli paraverterbrali e in alto il dentato. Si chiama quadrilatero anche se ha una
forma triangolare in quanto l’ apice è smussato dalla dodicesima costa. Questo punto di debolezza
può essere causa di ernie lombari.
PARETE PELVICA
La parete della pelvi è costituita dal’ osso dell’ anca e del bacino, è completata da dei legamenti , in
particolare dal legamento inguinale .

Nella parete pelvica ( intesa come parete della piccola pelvi, cioè tutto ciò che sta sotto la linea
innominata) ci sono dei muscoli.

Muscoli

Nella pelvi posso riconoscere i muscoli del pavimento pelvico che chiudono lo stretto inferiore del
bacino : questi nell’insieme formano l’ elevatore dell’ ano. ll muscolo elevatore dell’ ano non esiste
come muscolo, ma è un insieme di tre muscoli. Questo muscolo arriva posteriormente al retto. Poi
c’è una parte di scavo pelvico, quella del piccolo e del grande foro ischiatico, che nella pelvi senza
gli altri muscoli dell’ arto inferiore rimarrebbe aperto. Questi muscoli, che originano dal sacro e dai
legamenti prossimi al sacro e che si portano fuori attraverso i fori ischiatici per raggiungere la testa
del femore, sono muscoli dell’ arto inferiore ( servono a muovere il femore). Sono però importanti
perché partecipano a chiudere lo scavo pelvico. Lo scavo pelvico ha una altezza posteriore
maggiore rispetto a quella anteriore . Anteriormente è molto sottile e corrisponde alla sinfisi pubica.

I muscoli dell’ arto inferiore sono il piriforme (che dal sacro si porta esternamente passando dal
grande foro ischiatico) e l’ otturatore interno .

Il muscolo piriforme dal sacro esce dal grande forame ischiatico.

Il muscolo otturatore interno origina dal margine interno del foro otturato ( che è chiuso da una
membrana otturatoria). Dalla faccia esterna del foro otturato originerà invece il muscolo otturatore
esterno. L’ otturatore interno è fatto a ventaglio e si porta fuori a livello del piccolo forame
ischiatico, verso la testa del femore.

Dal margine dei fori ischiatici origineranno poi altri muscoli ( muscoli gemelli, muscolo quadrato ).
Questi però sono muscoli dell’ arto inferiore, che originano dal margine esterno dell’ osso dell’ anca
e che non riguardano la muscolatura della parete pelvica.

Il MUSCOLO ELEVATORE DELL’ ANO è costituito da tre muscoli:

> pubococcigeo

>ileococcigeo

>ischiococcigeo.

Nell’ insieme questi tre muscoli con i tre controlaterali formano l’ elevatore dell’ ano. Dall’ apice
del coccige originano tre fasci muscolari simmetrici che si portano alle tre componenti dell’ osso
dell’ anca : ileo , ischio, pube. Nello spazio incompleto che si viene a formare tra il muscolo
pubococcigeo e il suo controlaterale, appena posteriormente alla sinfisi pubica , c’è una fessura
dalla quale passano il sistema digerente , il retto , la vagina nella donna , e l’ uretra sia nel maschio
che nella donna.
La parte posteriore della cavità pelvica è chiusa dal muscolo piriforme , che è un muscolo dell’ arto
inferiore. [n.d.s. vedi figura 56.3 pag . 1076 Gray]

L’ OTTURATORE INTERNO

La fascia otturatoria, che riveste il muscolo otturatore, è la prosecuzione verso il basso della fascia
iliaca che nella pelvi è prende il nome di fascia pelvica . Stiamo sempre parlando del foglietto
anteriore della fascia toracolombare.

Parte del muscolo elevatore dell’ ano, in particolare la parte intermedia del muscolo ileococcigeo
origina dalla fascia otturatoria. E’ un muscolo che aderisce alla fascia otturatoria. [n.d.s. vedi fig.
56.1 pag. 1075 Gray].

Domanda:tutto il muscolo otturatore interno è contenuto nella cavità pelvica ossea? No, perché l’
apice esce . Se non considero l’ apice? Sì. Tutto il muscolo otturatore ad esclusione dell’ apice , che
si porta fuori dal piccolo foro ischiatico, è contenuto nella cavità pelvica ossea, e ne costituisce la
parete laterale. Considerando la cavità pelvica intesa come scavo pelvico intesa come parte della
cavità addominopelvica,

Tutto il muscolo otturatore interno contribuisce a delimitare le pareti della pelvi ossea. Ma se
considero la porzione pelvica della cavità addominopelvica , l’ elevatore dell’ ano origina circa a
metà del muscolo otturatore e a mo’ di imbuto si porta medialmente. Se eviscero un cadavere posso
al massimo arrivare all’ elevatore dell’ ano e toccare solo una parte di otturatore interno. Una parte
di otturatore interno è esterno rispetto alla cavità addominopelvica . Lo scavo pelvico della cavità
addominopelvica è circa la metà della cavità pelvica della piccola pelvi del bacino. Lo scavo
pelvico ( parte pelvica della cavità addominopelvica ) è la metà di un pugno. Quindi la vescica, l’
ultima porzione del retto, vagina ovaie, le vescichette seminale, prostata, utero stanno in uno spazio
poco più grande della metà di un pugno. La pelvi è un concentrato di organi. Quindi il muscolo
elevatore dell’ ano è un imbuto il cui apice corrisponde al complesso retto -uretra o retto-vagino-
uretra ( dipende se siamo nel maschio o nella femmina).
FASCE

La pelvi intesa come scavo pelvico (parte pelvica della cavità addominopelvica) è avvolta da fasce.
La fascia iliaca diventa, scendendo, fascia pelvica e questa comprende: la fascia otturatoria (che
riveste il muscolo otturatorio), la fascia presacrale , che è la fascia iliaca che riveste anteriormente
il sacro e i muscoli piriformi , e la fascia che riveste inferiormente l’ elevatore dell’ ano. La
continuazione della fascia otturatoria, presacrale e anteriormente la fascia trasversalis si continuano
a rivestire inferiormente l’ elevatore dell’ ano.

Spesso si trova scritto fascia parietale e fascia viscerale parlando di pelvi.

La fascia parietale , è la fascia pelvica.

La fascia pelvica viscerale è un addensamento di connettivo che ha qualche collegamento con la


fascia pelvica parietale. Avvolge gli organai pelvici. Ci troviamo nel sottoperitoneo. Non c’entra
con le altre fasce. La fascia renale è il parallelo nel retroperitoneo della fascia viscerale. La fascia
viscerale è chiamata ad esempio: fascia uterina, rettale, prostatica, vescicale…

Quell’ idea di imbuto che abbiamo non è un imbuto circolare, ma gli abbiamo asportato la parte
anteriore. È fatto a C. Verso il pube passano uretra e retto ( per i maschi). Il retto ( posteriore) ha un
vantaggio: dei due tubi del maschio il retto ha uno sfintere striato esterno che rinforza la parte
mediale del muscolo elevatore dell’ ano. Il retto è fuso con il muscolo pubococcigeo. Se a questo
livello tiro in alto il retto, il muscolo elevatore dell’ ano mi segue ( da qui il nome).Se invece
prendo la vagina o l’ uretra e le tiro il muscolo elevatore dell’ ano non mi segue. Se io non avessi l’
apparato genitale, non avrei problemi .Infatti dalla fessura che si viene a formare nella piccola pelvi
non cadrebbe nulla ( l’ intestino è sostenuto indipendentemente). Ma chi tiene su l’apparato
urogenitale? Perché l’ apparato uro-genitale non cade? La struttura muscolare adibita a questo ruolo
è il diaframma urogenitale ( chiameremo diaframma urogenitale anche un’ altra cosa) . Il
diaframma urogenitale è molto complesso . Sta solo nella parte anteriore, quella urogenitale .
Abbiamo un’ area ,visibile se poniamo un individuo nella posizione del taglio della pietra
(utilizzata in antichità per rimuovere i calcoli vescicali), che è a forma di losanga, romboidale .
Quest’area ha un apice alla sinfisi pubica, un apice al coccige, e due apici laterali a livello delle
tuberosità ischiatiche. In quest’ area distinguo una porzione posteriore, in cui vedo l’ orifizio anale,
e una porzione anteriore , in cui o non ho nulla ( nel maschio), o ho l’ orifizio vaginale e uretrale
( nella femmina).

Se faccio due sezioni frontali , di cui una passante per il perineo posteriore, questa losanga si
chiama perineo. Se faccio una sezione passando per il perineo posteriore vedo il retto, l’ elevatore
dell’ ano che si fonde con il muscolo elevatore dell’ ano, il muscolo otturatorio, il connettivo
sottoperitoneale eccetera. Se faccio una sezione anteriore vedo ,sotto l’ elevatore dell’ ano, una
struttura complessa che costituisce il diaframma urogenitale. La struttura della donna non è uguale ,
ma molto simile. Il perineo è sia la regione , sia la muscolatura. Dovremmo usare i termini regione
perineale e muscolatura della regione perineale anteriore.

Talvolta viene usato il termine di fascia parietale e si aggiunge il termine profondo. La faccia
inferiore del muscolo elevatore dell’ ano è rivestita anch’ essa da una fascia connettivale , chiamata
fascia pelvica profonda. Questa però è una struttura più superficiale .

Vascolarizzazione dei muscoli della parete pelvica.

ARTERIE

I vasi parietali dell’arteria ipogastica ( o iliaca interna) vascolarizzano i muscoli della parete
pelvica.

VENE

Le vene sono tributarie della vena iliaca interna ( o vena ipogastrica) .

NERVI

Rami del plesso sacrale .Origina dai nervi sacrali. Si trova topograficamente nella pelvi. Se questi
nervi non funzionano , non funzionerà neanche lo sfintere dell’ ano ( che è un tuttuno con l’
elevatore dell’ano)e si avrà incontinenza.

[n.d.s. vedi fig. 56.7 pag . 1082 + fig. 56.9 pag. 1084 Gray]

RETROPERITONEO E SOTTOPERITONEO
Se osserviamo la parete addominale posteriore e una parete pelvica posteriore , vediamo il
peritoneo( che è una membrana sierosa)che dal diaframma va a rivestire gli organi e vediamo punti
dove si intravede del grasso : questi punti sono le radici dei mesi,cioè quei doppi foglietti di
peritoneo che vanno a rivestire gli organi della cavità addominale. Oltre alle radici dei mesi
,talvolta vedo organi sezionati. Vedo due impronte una del colon ascendente e una del colon
discendente che sono retroperitoneali. In trasparenza vedo i reni, la vescica, gli ureteri, i grossi
vasi , i nervi, la cisterna del chilo, che sono nel retroperitoneo.

La loggia renale:

Nel grasso retroperitoneale sono contenuti i reni, la cava e l’ aorta, il colon ascendente ,il duodeno .
All’ interno del retroperitoneo c’è un addensamento che è la fascia renale, con il suo foglietto
anteriore e posteriore. Lo spazio di connettivo tra i due foglietti prende il nome di loggia renale.
Questa contiene i reni. La loggia di destra e la loggia di sinistra sono in comunicazione tra di loro :
mentre il foglietto posteriore si fonde all’ anteriore della fascia toracolombare e si fonde con
questo portandosi al rachide, il foglietto anteriore passa davanti ai grossi vasi ( aorta e cava) e si
porta controlateralmete. Qualcuno sostiene che le due logge renali non siano in comunicazione.

> Lateralmente ai reni i due foglietti anteriore e posterioredanno origine alla fascia lateroconale, che
si continua con la fascia trasversalis ( che riceve essa stessa dalla toracolombare). Abbiamo grasso
sia esternamente che internamente rispetto ai foglietti.

>Superiormente i due foglietti si fondono a costituire la fascia trasversalis, che riveste la faccia
inferiore del diaframma.

> Inferiormente i due foglietti non si fondono, ma si perdono nella pelvi , andando a costituire degli
addensamento attorno agli organi che costituiscono la fascia viscerale dei visceri pelvici.

Abbiamo grasso esterno alla fascia , grasso interno con rene , fascia e grasso esterno. Nel grasso
pararenale (esterno rispetto alla fascia) non decorrono vasi e nervi. Nel grasso perirenale
decorrono vasi e nervi del rene. Grasso peri e pararenale ( soprattutto il grasso perirenale ) sono
molto importanti per mantenere in posizione il rene. Se dimagrisco moltissimo, perdo il grasso tra
la fascia e il rene, e la fascia diventa troppo lassa per il rene e il rene si porta nella pelvi. Il problema
è che non ritorna da solo nella sua posizione iniziale corretta.Il rene è collegato con la vescica per
mezzo dell’ uretere attraverso un’ ansa.L’ urina scende anche per gravità. Ma se cade il rene ,sto
perennemente con un pezzo di uretere pieno di urina. Questo risulta essere un problema quando un
batterio arriva in questa zona. Si può perdere il rene per questo.

Il foglietto anteriore della fascia renale si chiama fascia dello Zukkerland, la fascia posteriore si
chiama fascia del Gerota. Ma con il nome di fascia del Gerota si può anche intendere tutta la
fascia renale.
Mentre i reni sono nel grasso retroperitoneale, tutte le porzioni di tubo digerente retropritoneale
sono sì appena sotto la lamina peritoneale , ma non sono immerse nell’ adipe. Come si spiega
questo? Una volta il tubo digerente era intraperitoneale . Ma il tubo digerente ha iniziato ad
allungarsi e a piegarsi e delle parti si sono appoggiate e poi fuse con la parete addominale posteriore
. Il punto dove il meso si è incollato alla parete addominale posteriore rimane sempre un piano di
clivaggio . Questo punto di incollatura tra il duodeno incollato al retroperitoneo, e il colon incollato
al retroperitoneo,è chiamata fascia di Treitz ( per il duodeno)e fascia di Toldt ( per il colon).Queste
due fasce sono inspessimenti del retroperitoneo dovuti all’ accollamento dei vecchi meso -duodeno
e meso-colon ascendente e meso-colon discendente.

Questo è vantaggioso da un punto di vista chirurgico: posso scollare il duodeno lavorando su questo
piano di clivaggio, ricreandolo artificialmente . Sono sicuro che non c’è in mezzo nulla . Il foglietto
prerenale della faccia renale è inspessito a livello del duodeno dalla fascia di Treiz e a livello del
colon dalla fascia di Toldt.