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ANATOMIA

Lezione n°16 del 08.03.2017


Sbobinatore: Ottavia Nozza
Argomenti: scheletro fibroso del cuore e aia cardiaca; vascolarizzazione e innervazione del cuore;
topografia del mediastino superiore

SCHELETRO FIBROSO DEL CUORE


Tutte le valvole hanno un tessuto connettivo che dà sostegno alle valvole e alle cavità ventricolari ed atriali,
cioè dà sostegno a tutto il cuore comprese le valvole.
Lo scheletro fibroso unisce le valvole tra di loro, quindi ha un’interfaccia con le pareti cardiache delle cavità.
Troviamo lo scheletro fibroso:
• tra la valvola semilunare aortica e la valvola semilunare del tronco polmonare. Questa parte di
scheletro fibroso che unisce la valvola semilunare aortica e polmonare viene chiamata tendine del
cuore.
• tra la valvola semilunare aortica e la valvola bicuspide (mitrale). Questa parte di scheletro fibroso
viene definito trigono fibroso sx.
• tra le due atrioventricolari e la valvola aortica. Questa parte è detta trigono fibroso dx ed è
importante perché è un punto di repere del sistema di conduzione del cuore cioè che garantisce il
ritmo del cuore.

La circonferenza delle valvole considerando il genere (maschio e femmina):

Maschio Femmina
Tricuspide 12 cm 10,5 cm
Bicuspide 10,2 cm 9 cm
Tronco 7,2 cm 6,8 cm
polmonare
Aorta 7 cm 6,5 cm

Ogni dilatazione o contrazione, e quindi dimensioni alterate della circonferenza delle valvole, può dare
problemi alla circolazione cardiaca, infatti il ciclo cardiaco può rallentare o diminuire il meccanismo di
sistole e diastole, cioè il ritmo cardiaco.

Osservando la lastra classica in senso postero-


anteriore, ci permette di identificare la classica
struttura del cuore, cioè quella che viene definita
silhouette del cuore.
Questa lastra presenta degli archi a livello dei
margini del cuore, che sono differenti dalla parte
sinistra rispetto quella destra.
Abbiamo due archi a destra e tre archi a sinistra.

Sinistra:
1. VS (ventricolo sinistro) apice del cuore
2. TP (tronco polmonare o arteria
polmonare)
3. AO (arco aortico: a livello della base del cuore)
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Destra:
1. Adx (atrio destro)
2. VCs (vena cava superiore)

Al di sotto della silhouette del cuore troviamo il muscolo diaframma.

TOPOGRAFIA TORACO-CARDIACA E AIA CARDIACA


Per topografia toraco-cardiaca si identifica un parallelepipedo contenuto a livello delle strutture ossee della
cavità toracica in cui è contenuto il cuore e in cui sono identificate le posizioni delle valvole cardiache.
Quindi l'aia cardiaca è un parallelepipedo che ha una posizione a livello di punti che sono proiettati a livello
della parete toracica, al cui interno possiamo identificare la posizione delle valvole che non segna però il
punto in cui vengono auscultate le valvole. Quindi un conto è definire l'aia cardiaca con i propri limiti, ma se
devo andare ad auscultare le valvole non vado ai limiti dell'aia cardiaca, ma ho bisogno di punti di
riferimento precisi che sono definiti focolaio di auscultazione.
Nell'aia cardiaca sono quindi posizionate le valvole cardiache, ma queste le vado ad auscultare in posizioni
particolari.

Se consideriamo le linee oblique che vanno a formare questo parallelepipedo, partendo dalla parte sinistra
vediamo che l'aia cardiaca ha come punto di riferimento, partendo dall'alto il secondo spazio intercostale
sinistro, per arrivare inferiormente al quinto spazio intercostale sinistro, che equivale a dire apice del
cuore (=ventricolo sinistro).
Se ci spostiamo a destra, anche in questo caso possiamo definire la linea obliqua in base agli spazi
intercostali, ma siccome la linea è strettamente associata alle cartilagini costali si preferisce usare
quest'ultime. A destra quindi la linea obliqua va dalla terza alla sesta cartilagine costale.
Poi unendo i margini di queste due linee otteniamo l'aia cardiaca.

All'interno di questo parallelepipedo si trovano le valvole che partendo dall'alto verso il basso sono:
• l'orifizio del tronco polmonare, localizzato a livello della terza cartilagine costale, spostato a
sinistra
• l'orifizio aortico localizzato a livello sternale scendendo dalla terza alla quarta cartilagine costale,
spostata verso destra rispetto all'orifizio del tronco polmonare
• l'orifizio mitralico (bicuspide) si trova tra quarta e quinta cartilagine costale
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• l'orifizio della tricuspide si trova tra la quinta e la sesta cartilagine costale, spostata verso destra
Queste sono le posizioni delle valvole all'interno dell'aia cardiaca.

Le valvole vengono però auscultate tramite una proiezione sulla parete toracica, in posizioni particolari che
prendono il nome di focolaio di auscultazione:

FP (semilunare polmonare) II spazio intercostale sx


FA (semilunare aortica) II spazio intercostale dx
FB (bicuspide) V spazio intercostale sx: definisce l'apice del cuore
FT (tricuspide) V spazio intercostale dx

Dal punto di vista meno clinico e più anatomico, la massa cardiaca ha


dei punti di repere proiettati sulla parete toracica, questi punti di
riferimento he sono le linee di repere verticali:
- linea mediosternale
- linea emiclaveare
Sulla base di queste due linee si definisce la posizione dell'apice del
cuore che si trova quindi a 6-8 cm dalla linea mediosternale e ad un 1
cm dalla linea emiclaveare.

SISTEMA DI CONDUZIONE DEL CUORE


Il cuore ha un proprio ritmo cardiaco che è definito dal sistema di conduzione del cuore.
La ritmicità è controllata anche dal sistema nervoso autonomo, ma già di per sé le cellule cardiache sono auto
eccitabili e possono controllare il battito cardiaco che è insito nella massa muscolare.

Il sistema di conduzione è costituito da due


nodi principali:
• nodo senoatriale o detto
anche peacemaker del cuore: è il punto da
cui parte la stimolazione del cuore. Deve dare
degli impulsi che sono maggiori rispetto a
quello che poi sono percepiti a livello del
nodo atrioventricolare. Dà un input di 70
battiti al minuto.
È un rigonfiamento identificabile anche
superficialmente in vicinanza della vena cava
superiore associato all'atrio destro.

• nodo atrioventricolare: dà
un input di 50-60 battiti al minuto. È visibile
internamente, e si localizza a livello del

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triangolo di Koch.

Il triangolo di Koch è delimitato dalla valvola di Eustachio con un prolungamento di tessuto connettivale
che viene definito tendine di Todaro, ed insieme formano un lato del triangolo. Un altro lato è definito dal
margine mediale/settale della valvola tricuspide, e la base di questo triangolo è data da una linea ideale che
viene tracciata alla base dello sbocco del seno coronario.

L'unione tra il nodo senoatriale ed il triangolo di Koch, dove ritroviamo il nodo atrioventricolare avviene
attraverso dei fasci detti fasci internodali i quali sono difficilmente distinguibili dal miocardio comune/di
lavoro, quindi si mescolano con la massa cardiaca vera e propria e si distribuiscono agli atri e al setto
interatriale.
C'è un fascio che per le sue dimensioni è facilmente riconoscibile che è quello che dal nodo senoatriale si
proietta verso l'atrio sinistro, e si chiama fascio di Backmann.
Una volta che l'input è arrivato al nodo atrioventricolare, deve essere condotto ai ventricoli, grazie ad un
fascio che taglia la parte membranosa del setto interventricolare che è chiamato fascio di Hjs che è lungo
circa 1 cm. Questo fascio raggiunge la parte cardiaca muscolare del setto interventricolare e questo fascio si
divide in due branche, la destra e la sinistra, che raggiungono l'apice del cuore. Possiedono poi delle
diramazioni che vengono proiettate sui margini acuto e ottuso del cuore, a livello delle cavità ventricolari.

Il fascio di Hjs ha una struttura morfologica con cellule che gli permettono di essere riconosciute all'interno
della massa cardiaca.
Al di là del fatto che ci siano due nodi che danno l'input, tutta la massa cardiaca è miogenica, quindi ha
insita l'eccitabilità e quindi sono responsabili del ciclo e del ritmo cardiaco.
La stimolazione delle cellule miocardiche di lavoro è però inferiore, rispetto a quella che è determinata
fisiologicamente dai due nodi.
Il miocardio che compone i due nodi e le branche viene definito miocardio specifico, cioè miocardio di
conduzione.

I sistemi di conduzione sono formati da diversi tipi di cellule:


• cellule P o nodali (piccole, pochi organuli e nucleo centrale) si ritrovano nel nodo senoatriale e
atrioventricolare
• di transizione o cellule T (simili ai miociti di lavoro) costituiscono i fasci internodali
• cellule di Purkinje (sono molto grosse e raggruppate in ammassi e hanno un elevato contenuto
di glicogeno, il citoplasma è di colore più chiaro rispetto a quello delle cellule circostanti) si
trovano a livello della branca destra e sinistra

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Quando quindi nominiamo il miocardio specifico intendiamo il sistema di conduzione (a parte i fasci
internodali che non si distinguono dalla restante parte del sistema):
nel nodo senoatriale e atrioventricolare ritroviamo le cellule P in posizione centrale, attorno a queste cellule
c'è una struttura che fa da supporto ai nodi ed è costituita da cellule di transizione (quelle che non si
distinguono facilmente) ed hanno la funzione di definire il nodo.
I due nodi sono vascolarizzati in modo differente o misto dalle arterie coronarie, perché esistono numerose
varianti, infatti i nodi possono essere irrorati dalla coronaria destra o dalla coronaria sinistra.
In particolar modo il nodo atrioventricolare è irrorato da quella coronaria che viene definita coronaria
dominante.

Che sia la coronaria destra o la sinistra, se uno di questi due vasi dà origine ad un vaso che si ritrova sulla
faccia diaframmatica del cuore, che è il vaso interventricolare posteriore, questa prende il nome di arteria
dominante.
Prevalentemente è l’arteria coronaria di destra che viene considerata dominante, però esiste una percentuale
di individui che presenta la variante anatomica con l’arteria dominante che origina dall’arteria coronaria
sinistra.

Anche il fascio di Hjs presenta una componente cellulare che è indistinguibile dal miocardio di lavoro.
Quindi i due nodi con le cellule P e la parte delle cellule di Purkinje sono distinguibili dalla massa cardiaca.

CICLO CARDIACO
Dato dalla componente di diastole di riempimento e dalla componente di sistole di contrazione quando si
svuota.
La contrazione avviene dall'apice verso la corrispettiva valvola semilunare (polmonare o aortica).
Il ciclo cardiaco dura circa 0,6-0,8 sec.
Ricordare il concetto di apertura/chiusura delle semilune rispetto all'apertura/chiusura della valvola (visto
nella lezione precedente).

PLESSO CARDIACO
L'aumento o la diminuzione del battito cardiaco è dato dal sistema nervoso autonomo con la componente
simpatica (ortosimpatica) e parasimpatica.
I due sistemi garantiscono un'innervazione ai visceri, formando dei plessi, infatti il sistema nervoso
simpatico e parasimpatico formano un congiungimento e si uniscono a formare un plesso cardiaco che si
trova in due posizioni diverse per cui si distingue
• plesso cardiaco superficiale o ventrale: si trova a ridosso dell’arco aortico e del tronco polmonare
• plesso cardiaco profondo o dorsale: si trova a livello della parte posteriore dell'arco aortico, in
vicinanza della trachea

Il plesso cardiaco superficiale e profondo è associato alla componente parasimpatica vagale e alla
componente simpatica che fa riferimento alla catena paravertebrale che è limitata nella prima parte del tratto
toracico (T1-T4).

Queste fibre sono


• sensitive:
- la componente vagale è legata alla variazione della pressione arteriosa; componente di chemocettori
e barocettori
- la componente simpatica è dolorifica (stimolazione dolorifica associata al cuore che dà un dolore
trafittivo, intenso, continuo, retrosternale, che si proietta anche all’arto superiore)
• viscero effettrici (efferenti): sono legate al ritmo cardiaco accelerato o normale, e alla vasodilatazione o
vasocostrizione delle coronarie
- Vago: vasocostrizione coronarie (< forza di contrazione, bradicardia) con acetilcolina
- Simpatico: vasodilatazione coronarie (> forza di contrazione, tachicardia) con noradrenalina
Queste fibre coadiuvano il sistema di conduzione.

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CORONARIE
Possediamo due arterie coronarie che originano dalla prima parte dell'aorta detta aorta ascendente.
Nella parte interna con la valvola semilunare aortica, abbiamo visto da dove originano le coronarie, ma
osservando in conformazione esterna il punto di origine delle coronarie sono identificabile con due
rigonfiamenti a ridosso dell’aorta ascendente che sono definiti seni di Valsalva.

Le due coronarie hanno delle diramazioni e aree di vascolarizzazione con molte varianti anatomiche.

I vasi che le coronarie destra e sinistra possono andare incontro ad anastomosi tra di loro, ma queste
anastomosi sono limitate rispetto a quelle che per esempio vedremo nella cavità addominale, quindi non
garantiscono un rapporto reciproco equivalente tra le due coronarie: se c’è il blocco di un ramo di una
coronaria, se ci fosse la parte di vascolarizzazione da parte dell’altra coronaria, il tessuto miocardico non
andrebbe in necrosi. Tuttavia questo non è così, perché le anastomosi sono limitate quindi non c’è scambio di
circolazione tra le due coronarie.

Coronaria sinistra:
Origina dalla valvola semilunare aortica e decorre posteriormente al tronco polmonare e raggiunge la faccia
sternocostale del cuore, qui dà i suoi due rami principali che sono:

• l'arteria circonflessa: si sposta posteriormente per raggiungere la faccia diaframmatica a livello del
solco coronario e raggiunge la crux cordis dove dà
- dei rami per la componente ventricolare destra e in certi casi, ma non sempre, continua nel
solco posteriore dando origine all’arteria interventricolare posteriore. Quando però
l’arteria coronaria di sinistra dà l’interventricolare posteriore, questa arteria diventa arteria
dominante, altrimenti la circonflessa può non dare l’interventricolare posteriore che sarà
allora data dalla componente coronaria destra.
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- dei rami anche per l’atrio sinistro.
- dei rami che vascolarizzano il cono di efflusso del sangue verso il tronco polmonare e quindi
dare un'arteria che è chiamata arteria del cono arterioso che in conformazione esterna si
trova tra il ventricolo destro e il tronco polmonare. Alcuni però dicono che questa arteria
provenga dall’arteria interventricolare anteriore.
- può dare anche, ma non sempre, un ramo per il nodo seno atriale.

• l'interventricolare anteriore (ci troviamo sulla faccia sternocostale del cuore, segue il solco
longitudinale anteriore). Questa arteria dà dei rami:
- arteria per il margine ottuso del cuore
- arteria diagonale che seguono il ventricolo sinistro e poi si ramificano ulteriormente.

La coronaria sinistra irrora:


• Ramo interventricolare anteriore: faccia anteriore dei ventricoli e 2/3 del setto interventricolare parte
anteriore
• Ramo circonflesso: atrio sx e ventricolo sx (talvolta anche il nodo senoatriale e cono arterioso)

Coronaria destra:
Origina dall’aorta ascendente con la valvola semilunare destra del tronco polmonare. Decorre nel solco
coronario in vicinanza dell'auricola destra (atrio destro), si sposta poi posteriormente, ma prima di spostarsi
posteriormente dà dei rami atriali per irrorare l’atrio destro e dà l'arteria del nodo senoatriale.
Posteriormente raggiunge il limite tra il solco coronario e il solco longitudinale posteriore e quando l’arteria
coronaria di destra è dominante dà l’arteria interventricolare posteriore. La dominanza dell’arteria
coronaria di destra con l’interventricolare posteriore supera il 50%.
Dà dei rami anche per il margine acuto, che irrora la componente del ventricolo destro.
Dà dei rami per il nodo atrioventricolare
Sulla faccia sternocostale può dare dei rami per la vascolarizzazione del cono arterioso, che è quella parte
che gira attorno al tronco polmonare ed è il primo punto di anastomosi.
Sia la coronaria di sinistra che quella di destra possono dare rami per il cono arterioso e lì si anastomizzano
tra di loro.
In questo caso l’arteria del cono arterioso origina dalla coronaria di destra, ma in altri casi questa arteria
può non essere un ramo della coronaria destra e quindi può derivare direttamente dall’orifizio della semiluna,
cioè dal seno di Valsalva, infatti questa arteria quando deriva dall’orifizio della semiluna può essere
considerata come terza coronaria.

NB: Definiamo come dominante quell’arteria che dà l’interventricolare posteriore.

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Vascolarizzazione coronaria destra:
• atrio dx e parte del sx (l’atrio sx è vascolarizzato ovviamente
anche dall’arteria coronaria sinistra)
• Ventricolo dx anteriormente
• Nodo senoatriale nodo atrioventricolare

Ramo interventricolare posteriore:


• faccia posteriore ventricoli
• 1/3 setto interventricolare

In base alla vascolarizzazione del setto interventricolare da


parte dell’arteria coronaria di destra (1/3) o di sinistra (2/3)
abbiamo una vascolarizzazione totale o mixata dei vari muscoli
papillari.
Ci sono muscoli papillari che sono irrorati solo dalla coronaria
di destra o sinistra, oppure da entrambe.

I 2/3 del setto che guarda verso la faccia sternocostale è irrorato dalla coronaria sinistra e 1/3 posteriore del
setto interventricolare è irrorato dalla coronaria destra. Questa organizzazione si riaggancia all’irrorazione
dei muscoli papillari: il muscolo papillare anteriore del ventricolo sinistro è vascolarizzato solo dall’arteria
coronaria di sinistra in base alla vascolarizzazione del setto. Il muscolo papillare posteriore sinistro invece è
vascolarizzato dalle coronarie destra e sinistra.
La coronaria destra irrora la componente dei muscoli papillari di destra sia posteriori che mediali
singolarmente. Il muscolo papillare anteriore destro è irrorato sia dalla coronaria destra che sinistra.
Quindi il muscolo papillare anteriore a destra ed il muscolo papillare posteriore a sinistra possiedono
entrambe le vascolarizzazioni, dovute all’irrorazione del setto da parte di una o dell’altra coronaria.

Quando la dominante diventa una (per esempio la sinistra), questa sostituisce il tutto.

Drenaggio venoso:
Le vene della massa cardiaca drenano e raggiungono il seno coronario, il quale sfocia direttamente a livello
dell’atrio destro (non nelle vene cave).
Le principali vene di drenaggio con calibro notevole, sono presenti sia sulla faccia sternocostale che quella
diaframmatica:
• Vena cardiaca magna sulla faccia sternocostale seguendo il solco anteriore e coronario, per arrivare
posteriormente a livello del seno coronario come sbocco. Questa vena dà dei rami sulla faccia anteriore.
• Vena cardiaca parva che raggiunge il solco coronario posteriormente per immettersi nel seno coronario.
Queste due vene sono le vene di calibro maggiore presenti sulla faccia sternocostale.
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Sulla faccia diaframmatica troviamo:
• Vena cardiaca media
• Vena del margine ottuso
• Vena del ventricolo sinistro posteriore

Drenaggio linfatico:
I linfonodi e i vasi/capillari linfatici di comunicazione raggiungono i tronchi bronco-mediastinici nella parte
destra e sinistra, dai quali arrivano poi alla componente linfatica profonda.
La maggior parte dei linfonodi del cuore si trovano concentrati a livello della trachea e del punto di
diramazione della trachea nei due bronchi principali, sono cioè i linfonodi tracheo-bronchiali.
Altri linfonodi sono distribuiti a livello del pericardio, della pleura e della massa cardiaca sia atriale che
ventricolare, e sono più sparsi e meno concentrati rispetto ai linfonodi tracheo-bronchiali: sono definiti come
linfonodi mediastinici.
Tutto viene drenato dai tronchi bronco-mediastinici giungendo poi nei due dotti profondi.

MEDIASTINO SUPERIORE
Riprendendo il discorso iniziale, ricordiamo che il mediastino è suddiviso in superiore ed inferiore
grazie al foglietto profondo della fascia comune del corpo. Il mediastino inferiore è poi suddiviso in
anteriore, medio e posteriore.
Nel mediastino inferiore anteriore troviamo, quando c’è, il timo.
Nel mediastino inferiore medio troviamo il cuore, con tutte le sue strutture.
Nel mediastino inferiore posteriore abbiamo delle strutture lunghe, che dal mediastino superiore
arrivano nel mediastino inferiore posteriore per arrivare addirittura, come nel caso dell’aorta e
dell’esofago nella cavità addominale.

Nel mediastino superiore, delimitato dalla linea cervico-toracica e dall’angolo di Lewis (T4-T5),
abbiamo:
• Timo (se non è ancora andato incontro ad involuzione)
• Vene brachiocefaliche e cava superiore
• Arco aortico e suoi rami
• Nervi frenici
• Nervi laringei ricorrenti
• Trachea (fino a T4-T5, dove si divide nei due bronchi)

Associati all'arco aortico e alla parte della succlavia abbiamo la componente nervosa del nervo vago
e laringeo ricorrente.
A livello dell’arco aortico, a sinistra, il laringeo ricorrente abbraccia l’arco aortico.
A destra il laringeo ricorrente abbraccia la succlavia.
Abbiamo un altro nervo che discende dalla parte cervicale e raggiunge il diaframma, e sono i nervi
frenici destro e sinistro.