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ADDOME

• È una regione del tronco:


• contiene una grande cavità splancnica = cavità addominale
o separata dalla cavità toracica sup = dal diaframma
o in ampia comunicazione con la cavità pelvica inf = individuabile mediante in piano che
passa per lo stretto superiore della pelvi:
• piano inclinato di 60°
• circonferenza di forma ovolare
• formato da:
o promontorio (angolo lombosacrale)
o margine anteriore ali del sacro
o articolazione sacroiliaca
o lina arcuata
o eminenza ileopubica
o cresta pettinea
o tubercolo pubico
o cresta pubica
o margine sup sinfisi pubica

la pelvi ha la forma di un imbuto ed è divisa in due parti:


• la grande pelvi (nell’addome) che è delimitata da:
• in alto = contorno molto irregolare che dall’articolazione lombosacrale, si innalza nelle due crete
iliache e si interrompe a livello sella spina iliaca anterosup
• in basso = stretto superiore
• la piccola pelvi è delimitata :
• in alto = stretto superiore
• in basso = apertura inferiore della pelvi. Delimitato da:
o margine inf sinfisi pubica
o tuberosità ischiatiche
o apice coccige
o ed è completato dai leg sacrotuberoso e sacrospinoso

Limiti dell’addome sono:


• superiore=
o anteriormente = linea orizzontale che passa x la giunzione xifosternale (basisternale)
o lateralmente = unione della basisternale con linea ascellare anteriore; poi unione linea
ascellare posteriore 12 costa
o posteriormente = linea orizzontale passante per 12 costa
• inf
(con pelvi)=
o molto limitato
o anterioremente = breve segmento orizzontale che riunisce i tubercoli bubici
o posterioremente = linea passante per articolazione lombosacrale
(con arto inf) =
o Anteriormente = Linea che unisce spina iliaca anteriore a tubercolo bubico
segnato superficialmente dalla piega inguinale
o Lateralmente e posteriormente = cresta iliaca

I dati dei visceri addominali vengono generalmente riferiti alla parete addominale anteriore ciò è dovuto
al fatto che essa è più facilmente esplorabile. a tal fine la parete addominale anteriore è stata divisa in 9
porzioni.
tramite le linee:
1. basisternale
2. sottocostale = linea tg alla 10 costa
3. bisiliaca = tesa tra le due spine iliache anteriori superiori

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4. tramite la linea cha dalle spine iliache anteriori superiori raggiunge i tubercoli bubici e la linea
che unisce i due tubercoli bubici
qst linee individuano così 3 piani:
• epigastrico
• mesogastrio
• ipogastrico
ciascuno dei quali è diviso in 3 regioni da due linee oblique che partono dal punto emiclaveare e
raggiungono il tubercolo pubico del proprio lato:
individuando così 9 regioni.

In questa regione del corpo non si ha una vero e proprio rivestimento osseo ma:
posteriormente = il sostegno della parte lombare della colonna
inferiormente = l’osso dell’anca e in particolare le ali iliache che formano la parete dell’addome
superiormente = una discreta copertura e protezione da parte della gabbia toracica degli organi appunto
più superiori della cavità addominale come fegato, milza e parte dell’intestino.
Tra le coste e le ossa dell’anca non si ha invece alcun tipo di struttura ossea e il sostegno degli organi
addominali in questa porzione sarà dovuto a fasce e muscoli, infatti si osserva una complessa
stratificazione sia fasciale che muscolare responsabile del contenimento dei visceri addominali e il cui
tono contribuirà quindi al mantenimento in sede di questi.
L’intelaiatura ossea della parete post dell’addome è costituita dalla 12costa, dalle 5 vertebre lombari e
dall’ala iliaca.

-MUSCOLI DELL?ADDOME-

anterolaterali:

nome Innervazione
e origine inserzione e funzione
descrizione vascolariz
Retto anteriore Con tre capi dalla Con un grosso Ultimi nervi Abbassa le coste (m
dell’addome faccia esterna 5 tendine sul ramo intercostali espiratorio)
6 7 cartilagine sup del pube
Spessa lamina muscolare da costale Nervo Flette torace sulla
gabbia toracica alla pelvi ileoipogastrico pelvi
decorrendo lati linea alba processo xifoideo
Aumenta la
È interrotto da 3 o 4 lamine pressione
tendinee trasversali = addominale
inscrizioni tendinee
(responsabili di depressioni
nell’addome degli individui
muscolosi, di cui generalmente la
prima a livello del processo
xifoideo, un’altra a livello
dell’ombelico e di solito una terza
tra le due fino a formare la
cosiddetta “tartaruga”).

Viene racchiuso interno della

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guaina dei retti

piramidale Ramo sup pube Linea alba a circa Ultimo nervo Tende linea alba
metà strada tra intercostale
Piccolo m di forma triangolare ombelico e sinfisi
con base inf. Posto superf al pubica
retto

Faccia esterna I fasci originati n.ileoipogastri Abbassa coste (m


ultime 8 coste dalle ultime tre co espiratorio)
incrociandosi con coste si inseriscono
interdigitazioni sul labbro esterno n. Inclina colonna
obliquo esterno del m dentato cresta iliaca ileoinguinale lombare dal proprio
dell’addome anteriore lato
Gli altri fasci n intercostale
Ampio m appiattito e ampia continuano Ruota torace parte
aponeurosi nell’ampia opposta
Con decorso alto- basso e aponeurosi
dietro-avanti Aumenta pressione
Si porta da gabbia toracica a Forma : addominale
pelvi
• il legamento
inguinale
• anello
inguinale
superf
• linea alba
Terzo laterale del Incrocia i fasci del Ultimi nervi Inclina colonna
leg . inguinale m obliquo esterno intercostali lombare e il torace
dal proprio lato
obliquo interno Spina iliaca I fasci post = n.ileoipogastri
dell’addome anteriore margine inf ultime co Se si contare
superiore tre cartilagini cost bilaterlm flette
Ampia lamina muscolare e n. colonna e abbassa
ampia aponeurosi Fascia Gli altri fasci= ileoinguinale coste agendo come
Si diriga da basso- alto e toracolombare continuano in m espiratorio
dietro- ampia aponeurosi
Avanti. Linea intermedia Aumenta pressione
creta iliaca Il margine inf addominale
aponeurosi
unendosi a quella
del m traverso si
inserisce si margine
sup pube formando
Nel maschio alcuni fasci si tendine
uniscono ad altri fasci congiunto
formando m cremastere che
si dispone attorno al funicolo Forma:
spermatico a al testicolo
linea alba
contraendosi solleva gonade
guaina dei retti

Traverso dell’addome Faccia interna I fasci si dirigono n.ileoipogastri Abbassa coste (m


ultime 6 avanti formando co espiratorio)
Formato da parte muscolare cartilagini costali ampia aponeurosi
appiattita e da ampia n. Aumenta pressione
aponeurosi Fascia Forma ileoinguinale addominale
toracolombare guaina dei retti favorendo
Le fibre sono disposte linea alba n intercostale svuotamento dei
trasversalmente con direzione Labbro interno visceri addominali e
posteroanteriore cresta iliaca Il margine inf pelvici
aponeurosi
Metà laterale leg unendosi a quella
inguinale del m obliquo
interno si inserisce
si margine sup
pube formando
tendine

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congiunto

Posteriori:

nome Innervazione
e origine inserzione e funzione
descrizione vascolariz
2 fasci Post = processi Ultimo nervo Abbassa 12 costa
Post = labbro costiformi delle intercostale
Muscoli quadrati dei lombi interno cresta L1,2,3,4 e margine Inclina lateralmente
iliaca inf 12 costa Rami ant la colonna lombare
M quadrilatero appiattito e leg ileolombare primi due e pelvi
teso tra la 12 costa e cresta Ant = 12 costa nervi lombari
iliaca Ant= processi
costiformi L2,3,4

Grande psoas= Piccolo trocantere Rami del Se prende punto


Ileopsoas arcate fibrose plesso fisso su colonna
che uniscono lombare flette coscia
Costituito da 2 parti: superfici laterali Adduce e intraruota
dei corpi di Se prente punto
• m grande psoas= che
L1,2,3,4 T12 fisso sul femore
origina dalla colonna
flette tronco da
lombare
Iliaco = 2/3 sup proprio lato
• m iliaco = che origina fossa ilaca e
dalla fossa iliaca pareti laterali ala
del sacro
i due si uniscono e si
inseriscono sul piccolo Passa al di sotto
trocantere del femore del leg inguinale

Piccolo psoas Corpi T12 e L1 Eminenza Rami del Tende fascia iliaca e
ileopubica e fascia plesso partecipa flessione
Lungo sottile e + ventrale al m iliaca lombare tronco
grande psoas

I muscoli che formano la parete ant dell’addome sono rivestiti da dispositivi fibrosi:

fascia di rivestimento = riveste i m dell’addome ed è suddivisa in 3 lamine sottili:


• sup = ricopre faccia esterna del m obliquo esterno e si fonde medialmente con guaina dei retti,
in basso forma il leg sospensore del pene o del clitoride e continua con la fascia spermatica
esterna
• intermedia = tra m obliquo esterno e interno
• inf = tra m obliquo interno e traverso

fascia trasversale = riveste la superficie interna del m traverso e la separa dal peritoneo parietale. Ha
la forma di lamina quadrangolare. La porzione di tale fascia posta sotto ombelico più spessa è detta fascia
ombelicale. La superficie interna della f trasversale sopra al leg inguinale è rinforzata dal:
• leg interfoveolare che ha forma di triangolo cn basee corrispondente al leg inguinale e apice
che raggiunge linea arcuata; con il suo margine laterale concavo delimita medialmente anello
inguinale profondo
• tratto ileopubico cordone fibroso che aderisce margine post leg inguinale e spina iliaca ant sup
e tubercolo pubico

linea alba = è un rafe fibroso esteso dal processo xifoideo al margine superiore sinfisi pubica

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è formata dall’incrocio delle aponeurosi dei m obliqui e trasverso.

guaina dei m retti anteriori dell’addome = è un dispositivo costituito da:


superiormente (3/4):
• aponeurosi dei m obliquo esterno
• foglietto di sdoppiamento ant dell’aponeurosi del m obliquo interno
• (m retto)
• Foglietto di sdoppiamento post dell’aponeurosi del m obliquo interno
• Aponeurosi del m trasverso
• Fascia trasversale

Il punto di passaggio tra i 2


dispositivi corrisponde
Inferiormente (1/4) alla linea
arcuata o semicircolare del
• Aponeurosi del m obliquo esterno
Dougals
• Aponeurosi m obliquo interno
• Aponeurosi m trasverso
• (M retto)
• Fascia trasversale

L’arteria epigastrica inferiore attraversa la fascia trasversale a livello della linea arcuata per poi
penetrare nella guaina del m retto dell’addome lo stesso avviene anche per i nervi toracici

Riassumendo abbiamo:
1. cute di medio spessore(+ spessa post che anteriormente)
2. tela sottocutanea molle e mobile che contiene una quantità variabile di grasso, la quale inf
all’ombelico è descritta come avente uno stato più superficiale di grasso detto = fascia di Camper
e uno più profondo discontinuo detto = fascio di Scarpa
3. fascia di rivestimento
4. aponeurosi dei tre muscoli
5. fascia trasversale
6. sottile strato di grasso
7. peritoneo

Legamento inguinale= è un cordone fibroso teso tra spina iliaca anteriore sup e tubercolo pubico è
costituito dalle fibre inferiori dell’aponeurosi del m obliquo esterno dell’addome
C’è una faccia sup = concava che accoglie:
cordone spermatico nel maschio e legamento rotondo dell’utero nella femmina
c’è una faccia inf = che aderisce al m ileopsoas , avventizia dei vasi femorali
margine anteriore = che continua con aponeurosi del m obliquo esterno
in corrispondenza alla sua parte mediale origina un fascio che si dirige indietro per inserirsi sulla linea
pettinea = legamento lacunare che delimita la lacuna dei vasi medialmente
dalla faccia inf origina una arco che separa lacuna dei vasi da quella dei muscoli

Canale inguinale =
• è un tunnel obliquo (da profondo- superficiale e laterale-mediale) lungo 3 -5 cm che attraversa gli
strati muscolari e fasciali profondi della parete addominale ant e, è disposto // al leg inguinale
• si estende tra anello inguinale prof (situato nella fascia trasversale ) e anello inguinale sup
( situato aponeurosi del m obliq esterno)
• Questo canale esiste perché nella vita fetale le gonadi, e in particolare in questo caso è di
interesse il testicolo, da organi addominali si portano verso il basso finchè circa tra l’ottavo e il
nono mese arrivano tramite questo canale nella borsa scrotale, da una posizione iniziale
intraddominale a una finale sottocutanea. Nella femmina questo canale esiste ma è meno
importante e più piccolo perché la gonade scende nella pelvi ma rimane comunque nella zona di
origine e si ha solo il passaggio di un piccolo legamento.

Anello inguinale profondo Apertura nella fascia trasversale appena laterale al


decorso dei vasi epigastrici inferiori,
rappresentando in questo modo un repere
importante per il chirurgo

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Anello inguinale superficiale Apertura nell’aponeurosi del muscolo obliquo
esterno

Parete anteriore Aponeurosi del muscolo obliquo esterno

Parete posteriore Fascia trasversale la quale è rinforzata da:


lateralmente= leg interfoveolare.
medialmente = tendine congiunto e le inguinale
riflesso

Parete superiore Margine inferiore del muscolo obliquo interno e del


trasverso(fibre arcuate).

Parete inferiore Legamento inguinale (parte mediale).

Uomo
• Fetale=
Da passaggio alla gonade maschile che raggiunge lo scroto

• Adulto=
Nel canale inguinale passa il dotto deferente = il quale dalla borsa scrotale risale penetra nell’orifizio
superficiale del canale inguinale, lo percorre fino al suo orifizio interno, entrando nella cavità addominale ,
decorre lungo la faccia laterale della vescica fino alla base di quest’organo a sboccare nella prostata
portando il liquido seminale. Il dotto deferente è accompagnato da una serie di vasi, nervi e linfatici
insieme ai quali forma il funicolo spermatico.

Donna
Nel canale inguinale passa il leg rotondo = piccolo cordoncino fibroso lungo 10-12 cm che origina
dall’angolo superolaterale dell’utero, raggiunge la parete anterolaterale della pelvi, si dirige verso
l’orifizio inguinale prof per poi attraversale il canale inguinale e una volta fuoriuscito dall’orifizio
superficiale si fionda nel corpo adiposo del grande labbro.

Quando le strutture addominali penetrano nel canale inguinale trascinano anche tutte le loro coperture
per cui al suo interno si troveranno tre fasce corrispondenti alle rispettive tre strutture di cui:
• più interna è la tonaca vaginale comune o fascia spermatica interna → proseguimento della
fascia trasversale
• intermedia è detta fascia cremasterica, particolare perché rappresenta uno strato misto fibroso
e muscolare→ le cui fibre derivano dal muscolo cremastere, (m obliquo interno)
• più esterna è la fascia spermatica esterna, → deriva dall’aponeurosi del muscolo obliquo esterno
e da quella dell’interno.
(il m trasverso nn partecipa in quanto nn copre la vie di migrazione)

Il canale inguinale potenzialmente forma dei punti di debolezza nella parete addominale anteriore
causando una possibile formazione di ernie (definisce una protusione di organi o di una parte di essi dalla
cavità che li raccoglie)

Ernie congenite = derivano dall’arresto dello sviluppo di una parte di parete addominale
ernie acquisite = si sviluppano da aree di debolezza circoscritte in corrispondenza ad un aumento della
pressione endoaddominale.

Una complicazione cui può andare incontro un’ernia è Strozzamento. Interviene quando, per motivi vari,
in corrispondenza del colletto del sacco le strutture parietali formano una sorta di cingolo strozzante. A
questo livello viene quindi esercitata una pressione sia sull'intestino che sul peduncolo vascolare con
gravi conseguenze sulla circolazione dell’organo. Questa complicazione è pericolosa perché, se non viene
risolta tempestivamente, porta alla necrosi ischemica con perforazione della parete intestinale.

I punti di debolezza sono:


fossetta inguinale laterale, che corrisponde all’orifizio inguinale profondo e allo spazio intorno ad esso, da
cui quindi può verificarsi la protrusione di visceri tramite un’apertura abnorme dalla zona addominale;

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fossetta inguinale media, oltre i vasi epigastrici, a livello della parete posteriore tra l’emergenza dei vasi
epigastrici e il tendine congiunto che rafforza molto la parete per la sua spessa consistenza.
fossetta inguinale mediale
Possono verificarsi piccole anomalie congenite tali da creare degli ulteriori punti di debolezza.
Esistono difese per i punti deboli come ad esempio che quando aumenta la pressione endoaddominale, in
seguito a sforzi ad esempio, le fibre arcuate si abbassano proteggendo il canale inguinale.

ERNIA INGUINALE
• molto più frequente nei maschi
• hanno alta incidenza di comparsa nei primi anni di vita
• i testicoli originariamente strutture retoperitoneali e intraddominali migrano attraverso il processo
funicolare qst normalmente si oblitera (diventando un cordoncino fibroso)durante ultimo mese di
vita intrauterina se nn si oblitera e rimane pervio persiste una tasca peritoneale ernia inguinale
indiretta (Il viscere erniato, accompagnato dal peritoneo, dall’anello inguinale profondo segue il
canale inguinale e fuoriesce dall’anello inguinale superficiale) (il sacco erniario è visibile sopra il
leg inguinale)
• ernia inguinale diretta =
o è un’ernia acquisita
o è legata alla debolezza della parete post del canale inguinale nel triangolo di Hesselbach
dove l’unico suposrto e la fascia trasversale
o la porte erniaria è la fossetta inguinale media
o nn raggiunge grandi dimensioni
o raro è lo strozzamento
o il sacco erniario è visibile sopra il leg inguinale
ERNIA CRURALE
 è sempre un ernia acquisita
 più frequente nella donna per la maggior larghezza del bacino e più ampia lacuna dei vasi
femorali
 si manifesta in età adulta
 il sacco erniario sospinge il grasso peritoneale ed emerge nella fossa ovale sotto il leg inguinale e
lateralm al tubercolo pubico
• Esiste un’altra guaina molto importante che è quella dei vasi femorali. I vasi iliaci esterni al di
sotto del legamento inguinale diventano vasi femorali. I vasi femorali sono una vena ed un’arteria
rivestiti da una guaina fibrosa che corrisponde anteriormente ad un proseguimento della fascia
trasversale e posteriormente alla fascia che ricopre la coscia che è la fascia iliaca. Questa
struttura fibrosa ha la particolarità di risultare abbastanza aderente ma nello stesso tempo di
avere un comparto a sé stante per i vasi linfatici che forma uno spazio libero pericoloso per la
possibilità di ernie femorali, soprattutto da un punto di vista femminile.

ERNIA OTTURATORIA
chiamata così poiché si porta sopra il muscolo otturatorio esterno attraverso il forame otturatorio. Si
tratta di un’ernia profonda, difficile da diagnosticare e che comprime il nervo otturatorio provocando
dolore alla faccia interna mediale della coscia.

PARACENTESI =
La paracentesi è una procedura mediante la quale viene prelevato del liquido dalla cavità addominale
Due sono i motivi per cui può essere necessario rimuovere il liquido dall’addome: analizzarlo o ridurre la
pressione endoaddominale.

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Il liquido che si accumula nell’addome è detto ascite. L’ascite filtra dagli organi per diversi motivi legati
sia a patologia d’organo che a modificazioni della pressione dei fluidi stessi. Tale tecnica prevede l’utilizzo
dell’ago .
L’ago trapassa dall’esterno verso l’interno: la cute; la fascia superficiale; l’obliquo esterno; l’obliquo
interno; il trasverso; la fascia trasversale; il grasso peritoneale; il peritoneo.
Se l’ago viene inserito a livello della linea alba gli strati che attraverserà saranno gli stessi con
l’esclusione ovviamente dei 3 muscoli.

STOMACO
È un tratto dilatato del canale alimentare tra esofago e intestino

• Posizione = ipocodrio sx , epigastrio (in parte anche mesogastrio)


• Funzione = di accumulare gli alimenti e contemporaneamente di essere sottoposti all’ azione
digestiva del succo gastrico

• Dimensione = variabile con l’età e il sesso (maschio + voluminoso)


• Capacità media =1200 ml
• Lungo = 29-30 cm
• Diametro traverso = 10- 5 cm che decresce dalle porzioni prossimali a quello distali

-FORMA-
• si modifica in rapporto :
o stato di tonicità dell’organo
o diverse condizioni funzionali
o posizioni assunte dal corpo
o costituzione individuo
• ha forma di sacca allungata
o estremità prossimale espansa a cupola in alto e a sx
o estremità distale irregol conica in basso dx
o asse principale verticale, ma inf si flette a dx facendosi orizzontale e poi obliq ascendente
in alto e indietro
• Appiattito poco in senso sagittale ha:
o parete ant
o parete post
o 2 margini curvilinei di estensione diversa:
 dx concavo = piccolo curvatura (15 cm) inizialm verticale poi si flette in alto
e indietro = piega angolare e poi raggiunge il piloro
 sx convesso = grande curvatura (40 cm) inizia dal contorno sup del cardia x
poi dirigersi in alto formando un angolo acuto= incisura cardiale poi descrive
una curva aperta che delimita il fondo dello stomaco
o 2 orefizi :
 sup = cardia o orifizio esofageo segnato sulla superficie dall’incisura
cardiale
 inf = piloro o orifizio duodenale segnato sulla superficie da un solco
anulare= solco pilorico a cui internamente corrisponde la sporgenza dello
sfintere pilorico

Lo stomaco può essere suddiviso in tre parti principali


• Fondo:
o prima porzione, posta sup
o foggiata a cupola si adatta alla concavità del diaframma
o limite= piano orizzontale passante per il cardia
• Corpo:
o parte centrale, più estesa
o Forma cilindroconica
o Limite inf = line obliqua che dalla piega angolare raggiunge grande curvatura
• Zona pilorica:

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o ultima porzione
o forma irreg conica
o diretta a dx in alto e in dietro
o vi si distinguono 2 porzioni:
 antro pilorico = lievemente rigonfio speciale in basso dove forma piccola
tuberosità
 canale pilorico =canale cilindrico circa 3 cm

-RAPPORTI-
all’apertura addominale è visibile solo una parte dello stomaco:
• la regione pilorica
• porzione inf del corpo
poiché la > parte è raccolta nella concavità diaframmatica ed essendo coperta in avanti dall’ arcata
costale sx e fegato

fondo
• rapporto con cupola diaframmatica e la segue nei suoi movimenti
• pericardio e cuore
• pleura e base polmone sx
• coperto davanti dal e medialmente dal lobo sx fegato

parete anteriore
• in alto → parete anteriore torace
• in basso → parete anteriore addome
 porzione superiore o toracica
• posta nell’ ipocondrio sx
• a dx → coperta da lobo sx fegato
• a sx → in rapporto con :
• diaframma
• muscolo traverso dell’ addome
e x mezzo di essi con:
• seno plurale costodiaframmatico sx
• margine inf polmone
• parete toracica
• contatto con la parte toracica tramite spazio semilunare di Traube
forma di semiluna con convessità volta in alto a sx ,
o inf dal margine delle cartilagini costali dal processo xifoideo fino 9 costa
o sup corrisponde 5-6 costa
o lateralm linea che discende dalla 5 alla 9 costa
regione solitamente occupata dalla bolla gastrica che svolge una funzione di regolazione della
pressione endogastrica e di contenizione impedendo il reflusso dallo stomaco nell’esofago
 porzione inferiore o addominale
• terzo inferiore corpo e parte pilorica
• posta nell’epigastrio accessibile alla palpazione
• coperta in alto dal fegato
• contatto parete anteriore addome tramite un’area detta Triangolo di Labbè
delimitata :
o in basso da linea orizzontale tg al margine inf 9 cartilagine costale
o sx arco costale

parete posteriore
rapporti con organi dello spazio sovramesocolico:
• diaframma
• seno plurale costodiaframmatico sx
• milza
• gh surrenale
• rene sx
• pancreas
• mesocolon

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• colon traverso
x via del mesocolon traverso trae rapporti anche con:
• porz ascendente del duodeno
• flessura duodenodigiunale
• anse intestino tenue mesenteriale

piccola curvatura:
• coperta da lobo sx fegato
• discende a sx di T11 e T12 e L1
• abbraccia con sua concavità:
o aorta
o plesso celiaco lungo le 2 curvature dello stomaco
decorrono i vasi
o colonna vertebrale principali dell’organo. Da esse si
distaccano importanti
o pilastri mediali diaframma leg peritoneali

grande curvatura
• centro tendineo del diaframma
• tramite a qst con il cuore
• m traverso dell’addome
• flessura sx del colon
• colon traverso

cardia
• riposa su pilastro sx del diaframma livello T10
• coperto da fegato lobo sx
• rapporto con il vago sx (sul margine sx) e vago dx (sulla faccia post)

piloro
• posto a dx linea mediana altezza L1
• post contatto con testa pancreas
• ant coperto lobo quadrato fegato
-RADIOLOGIA-
Esame radiologico a pieno riempimento e in stazione eretta x valutare la forma volume e direzione

Esistono 3 varietà morfologiche:


• stomaco verticale a uncino → normotipo
• stomaco allungato a sifone → longitipo
• stomaco obliquo a crono di torello → brachitipo (posizione alta dello stomaco)

l’orefizio pilorico si dimostra RX solo nelle fasi di svuotamento del viscere; a piloro chiuso lo stomaco
sembra terminare a fondo cieco.

-COMPORTAMENTO CON IL PERITONEO-


Il peritoneo avvolge lo stomaco quasi completamente (organo itraperitoneale) mediante:
• lamina anteriore riveste tutta la faccia anteriore dello stomaco prosegue su quella dell’esofago e
sul fondo gastricoe in basso sul quella del duodeno
• lamina posteriore risale a rivestire la faccia post dello stomaco ma si interrompe in corrisp della
parte sup del corpo, quindi dietro il fondo e vicino al cardia le due lamine non giungono in
contatto anzi divergono:
o anteriore si riflette sul diaframma
o posteriore sulla parete posteriore dell’addome

qst dispositivo di riflessione è detto legamento gastrofrenico
• legamento gastrolienale = teso tra faccia post stomaco e ilo della milza (sx verso grande
curvatura) contiene vasi gastrici brevi
• lungo la piccola curvatura le due lamine formano il PICCOLO OMENTO che si fissa al fegato ed è
costituito da:

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o Legamento epatoduodenale: porzione più densa e meno estesa; in esso passano le
strutture che vanno all’ilo epatico che sono l’arteria epatica, la vena porta e il dotto
biliare.
o Legamento epatogastrico: porzione più diradata e più estesa

È una formazione quadrangolare con:


o faccia anteriore nascosta dal fegato
o faccia posteriore corrispondente alla parete anteriore del vestibolo della retrocavità degli
epiploon o borsa omentale

• in prossimità del margine dello stomaco manca una stretta aderenza tra rivest
peritoneale e sup dello stomaco da permettere la dilatazione del viscere :
o superficie stomaco coperta dalla lamina anteriore del peritoneo guarda→ grande cavità
peritoneale
o superficie stomaco coperta dalla lamina posteriore guarda → borsa omentale

GRANDE OMENTO:
è una lunga duplicatura del peritoneo che origina dal tratto orizzontale della grande curvatura gastrica e
che viene distinto in:
• legamento gastrocolico = porzione superiore (lungo parte orizz grande curvatura) lamina
disposta frontalmente tesa tra grande curvatura stomaco e flessura sx colon , colon traverso,
flessura colica dx , duodeno; costituisce radice anteriore dal grande omento
• grembiule omentale = porzione inferiore che si estende davanti alle anse dell’intestino tenue
costituita da 4 lamine peritoneali: 2 esterne, 2 interne
è di regola sottile ricco di fenestrature contenete una certa quantità di tessuto adiposo

funzione:
• Deposito i grassi
• limita estensione di eventuali infezioni nel cavo peritoneale

BORSA OMENTALE O RETROCAVITÀ DEGLI EPIPLOON


• È di forma irregolare
• Localizzata dietro stomaco ma si estende oltre
• è un diverticolo chiuso con una sola via d’accesso che è posteriore al passaggio tra piloro e
duodeno, tra le strutture del peduncolo epatico (in particolare la vena porta) e la vena cava
(posteriormente)
o Faccia anteriore = faccia posteriore stomaco con il suo peritoneo
o Faccia posteriore = peritoneo parietale post che riveste il pancreas e rene sx e gh
surrenale
• Comunica con la cavità peritoneale tramite uno stretto orifizio detto = forame epiploico o di
Winslow

-STRUTTURA INTERNA-
Superficie interna:
• nel vivente è
o allo stato di riposo = colore rigio roseo
o allo stato digestivo = colore rosso tumido x afflusso sangue
• nel cadavere è
o molle grigia x le alterazioni della mucosa
si mostra:
• sollevata in pieghe gastriche dirette prevalentemente secondo l’asse longitud e
anastomizzate tra di loro nn sono permanenti scompaiono con dilatazione
• in corrispondenza della piccola curvatura si osservano pieghe longitudinali ben evidenti
molto sporgenti e nn anastomizzate → esse delimitano una doccia che collega esofago alla
parte pilorica dello stomaco direttamente = detta via gastrica breve
• esistono dei solchi permanenti anastomizzati nella mucosa che delimitano delle areole
gastriche (2-4 mm di diametro) che presentano sulla superficie delle fossette gastriche nel cui
fondo si aprono le gh dello stomaco

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• l’orifizio cardiale non è uno sfintere vero e proprio (la contenzione è ad opera di vari fattori tra
cui il passaggio attraverso il diaframma)
• l’orifizio pilorico è un vero e proprio sfintere che regola la progressione del cibo dallo stomaco
al duodeno.
La sup interna a tale livello si solleva a formare una piega circolare sporgente in cavità detta =
valvola pilorica che circoscrive l’orifizio. Alla formazione di tale valvola partecipa:
o mucosa
o sottomucosa
o tonaca muscolare (il cui strato musc circ è molto ispessito e forma sfintere pilorico)

INTESTINO TENUE

È una parte del canale alimentare che va dallo stomaco all’intestino crasso

• Svolge funzione digestione e assorbimento


• si estende compiendo un gran numero di inflessioni dall’epigastrio alla fossa iliaca dx e occupa
gran parte della cavità addominale occupando parte anche della piccola pelvi
• ha una lunghezza di circa 7 m
• rappresenta 4/5 di tutto l’intestino
• diametro decrescente 47 mm (inizio) 27 mm (fine)
• capacità media 6 L
• in seguito al comportamento del peritoneo e alla mobilità si distinguono:
o duodeno o parte fissa
o intestino tenue mesenteriale o parte mobile:
o digiuno
o ileo

DUODENO

• Rappresenta la prima parte dell’intestino tenue


• Lungo 30 cm
• Calibro 47 mm
• Inizia altezza L1 a dx linea mediana facendo seguito al piloro
• termina a livello L2 a sx linea mediana in corrispondenza flessura duodenodigiunale
• è applicato alla parete post dell’addome dal peritoneo
• si differenzia dall’intestino tenue mesenteriale x:
o situazione profonda
o calibro maggiore
o scarsa mobilità
o caratteri strutturali
• riceve lo sbocco dei condotti escretori del fegato e del pancreas

-FORMA e RAPPORTI-
• ha la forma di anello incompleto aperto alto e sx
• con sua concavità abbraccia testa pancreas
• si distinguono 4 parti per la diversa direzione:
1. superiore
• è breve e mobile
• presenta nel tratto iniziale dilatazione = bulbo duodenale
• è diretta indietro, in alto a dx
• si estende al di sotto lobo quadrato del fegato dal solco pilorico al collo della
colecisti qui si piega bruscamente in basso formando = flessura superiore
del duodeno

è in rapporto:

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• avanti e alto = lobo quadrato del fegato e collo colecisti (alla quale
può essere connessa tramite leg duodenocistico)
• basso = testa pancreas
• dietro = condotto coledoco, arteria epatica, vena porta
2. discendente
• lunga il doppio della precedente
• diretta in basso a dx della colonna vertebrale contornando la testa
pancreas, a livello polo inf rene di dx volge a sx formando = flessura
inferiore duodeno

è in rapporto:
• avanti =
o corpo cistifellea
o mesocolon
o colon trasverso
o anse intestino tenue mesenteriale
• dietro = margine mediale rene dx, vasi renali, pelvi renale, tratto iniz uretere
dx
• lateralmente = lobo dx fegato, flessura dx colon, parte craniale colon
ascendente
• medialmente = testa pancreas

l’inserzione parietale del mesocolon trasverso con duodeno discendente consente di individuare:
• duodeno sovramesocolico (primo tratto e parte secondo)
• duodeno sottomesocolico (restanti tratti)
3. orizzontale
• decorre trasversalmente davanti al corpo di L3 L4 incrociando vena cava inf e
aorta piega quindi in alto a sx

è in rapporto:
• alto = testa pancreas
• avanti e sup = vasi mesenterici sup e mesocolon trasverso
• avanti inf = anse intestino tenue mesenteriale
• dietro = vena cava inf e aorta

4. ascendente
• sale obliquamente a lato sx della colonna e aorta fino sotto radice del
mesocolon trasverso, a livello di L2 compie brusca inflessione a concavità
rivolta in avanti e basso = flessura duodenodigiunale

è in rapporto :
• avanti =anse intestinali, mesocolon trasverso(che lo separa dalla faccia post
stomaco)
• dietro = vasi renali uretere sx
• lateralmente = arteria colica sx margine mediale rene sx
• medialmente = pancreas aorta

Evidente è lo stretto RAPPORTO tra duodeno e pancreas soprattutto porzione discendente dove il
connettivo fibroso vasi sanguigni e condotti escretori del pancreas assicurano l’unione.

Inoltre essi sono a contatto con rami dell’aorta addominale chiamati arteria e vena
mesenterica superiore che passano a cavaliere fra il margine inferiore del pancreas e la parte
trasversa del duodeno = forchetta dei vasi mesenterici.

sono in rapporto con il mesocolon trasverso

Il duodeno avrà inoltre rapporto con il rene di dx, fegato , parzialmente surrene dx e

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Il decorso generale del duodeno è sogg a variazioni:
bambino
le flessure sn arrotondate = duodeno anulare
adulto
può mancare la parte orizzontale = duodeno a V
può essere molto sviluppata la parte orizzontale = duodeno a U

-FLESSURA DUODENODIGIUNALE-
• Angolo che si forma tra quarta posizione del duodeno e l’inizio del digiuno
• Si trova 3-4 cm a sx della linea mediana a livello L1- L2
• È applicata a parete addominale post da peritoneo parietale
• È fissata a diaframma da m. sospensore del duodeno o leg di Treiz

M a 2 ventri
Formato dai fasci sup che prendono origine
dal margine dx dell’orifizio esofageo del
diaframma e passano sx del tronco celiaco, x
proseguire in un tendine che continua nei
fasci inferiori del m i quali termina sul
margine sup della flessura

La flessura è in rapporto con radice del mesocolon trasverso e margine inf corpo pancreas
A sx con l’arco vascolare di Treitz formato da incrocio arteria colica sx e vena mesenterica inf
Il peritoneo che riveste la flessura forma un certo numero si pieghe che immettono in depressioni + o
meno profonde del peritoneo = fossette duodenali
Le fossette duodenali sono:
inferiore= posta sulla parte inferoesterna 4 porzione duodeno
superiore= posta parte superoesterna 4 porzione duodeno
paraduodenale arteriosa = in corrispo arteria colica sx

-COMPORTAMENTO PERITONEO-
Il peritoneo riveste in modo incompleto il duodeno:
PORZIONE SUPERIORE

• unica porzione dell’organo che presenta un rivestimento peritoneale completo


• Si formano così:
o leg epatoduodenale (parte densa che da passaggio alle formazioni del peduncolo
epatico) continua con leg epatogastrico (parte flaccida)a formare piccolo omento. Il
margine destro libero e concavo del piccolo omento delimita il forame epiploico da tale
margine si stacca una piega che forma portandosi a faccia ant del rene dx leg
duodenorenale
o leg duodenocolico continua verso dx del leg gastrocolico si porta da margine inf
1°porzione duodeno a colon trasverso

Porzione + mobile

PORZIONE DISCENDENTE
• è rivestita da peritoneo solo su faccia anteriore e su margine dx ed è incrociata da radice
mesocolon trasverso

Porzione cn modesto grado di mobilità in senso frontale

PORZIONE ORIZZONTALE

• è coperta da peritoneo solo su faccia anteriore ed è incrociata dall’esterno sup della radice del
mesentere

Porzione fissa

PORZIONE ASCENDENTE
• è rivestita da peritoneo nei 2/3 ant della circonferenza

Porzione cn modesto grado di mobilità in senso frontale

-CONFIGURAZIONE INTERNA-
• nella porzione sup la sup interna è liscia

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• A partire dalla porzione discendete presenta dei rilievi arcuati = pieghe circolari o valvole
conniventi
• Ciò spiega il diverso aspetto delle varie parti del duodeno all’esame radiologico (parte sup si
riempie omogeneamente; le restanti porzioni per via delle pieghe hanno un riempimento
irregolare = aspetto fioccoso)
• Duodeno discendente si può osservare:
o Piega longitudinale= rilievo allungato della mucosa esteso circa 2 cm situato al limite
parete mediale-parete post termina inf a livello papilla maggiore
o Papilla maggiore = rilievo conico della mucosa aperto all’apice, vi sbocca: dotto
coledoco e dotto pancreatico principale
o Papilla minore = più in alto è avanti al cui apice sbocca dotto pancreatico accessorio

INTESTINO TENUE MESENTERIALE

• è porzione + lunga
• si estende da duodeno a crasso
• si chiama mesenteriale poiché è compreso nello spessore del margine libero di un’ampia plica di
peritoneo = mesentere che si distacca con la sua radice dalla parete post dell’addome
raggiungendo cn margine ant il canale intestinale. X tale disposizione è molto mobile
• x la sua lunghezza descrive molte anse o circonvoluzioni ad andamento flessuoso e cn diversa
direzione che vanno a formare = matassa intestinale .
tuttavia per il decorso assunto le anse possono essere suddivise in gruppi:
o un gruppo occupa ipocondrio sx comprende primo tratto fino flessura colica sx
o un gruppo occupa mesogastrio poi si porta a dx fino fessura colica dx
o un gruppo occupa fossa iliaca sx
o un gruppo è in posizione mediana tra i due m psoas e scende in parte in piccola pelvi

ogni ansa descrive un cerchio quasi completo e si distinguono:


o margine libero o convesso = verso parete anterolaterale
o margine aderente o concavo = continua cn mesentere
• in esso hanno luogo digestione e riassorbimento
• posta a lato sx del corpo di L2 e termina a livello fossa iliaca dx dove sbocca nell’intestino crasso
• è lungo in media 6-7 m, variabile
• forma cilindrica
• diametro 47 mm (inizio) 27 mm (fine)
• se ne distinguono 2 porzioni:
o digiuno (xkè nel cadavere si trova qsi sempre vuoto) 2/5 prossimali
o ileo 3/5 distali

o nn vi è un limite reale tra qsti due segmenti anche se il lume digiuno è + grande parete
più spessa e + villi e gh . Infatti le due sezioni dell’intestino tenue si distinguono
unicamente per la loro struttura interna in quanto, procedendo distalmente con le anse
intestinali, viene progressivamente meno la funzione di digestione e, conseguentemente,
sono presenti differenze nella struttura della mucosa

• nel 2% dei casi nel tratto terminale dell’ileo a circa 2-6 cm dalla valvola ileocecale c’è un
diverticolo a fondo cieco che si distacca dal margine convesso dell’ansa = diverticolo ileale.
Esso ha forma conica lungo 2-25 cm. Rivestito da peritoneo e può terminare libero o congiunto
all’ombelico tramite un sottile cordone fibroso dovuto a sviluppo del tratto prossimale del
condotto vitellino che unisce embrione a sacco vitellino che normalmente scompare

-RAPPORTI-
Anteriormente = Grande omento
Posteriormente = attraverso peritoneo post addome cn:
o porzione inf duodeno
o processo uncinato pancreas
o corpi ultime vertebre lombari
o aorta
o vena cava
o reni

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o ureteri
o m grande psoas
o quadrato dei lombi
Superiormente = mesocolon trasverso, colon trasverso. E organi sovramesocolici
Lateralmente =
o dx = cieco e colon ascendente
o sx = colon discendente e colon iliaco
Inferiormente = sup fosse iliache rapporti con anello inguinale e femorale (ernie possibili)
Centralmente = fino al cavo rettovescicale (maschio) ; cavo rettouterino (donna)

-COMPORTAMENTO DEL PERITONEO-


Mesentere= ampia duplicatura del peritoneo che si porta nella cavità addominale che comprende nello
spessore del suo margine libero l’intestino tenue mesenteriale il quale è avvolto completamente da
sierosa
Radice del mesentere = corrisponde alla linea lungo la quale si distacca la piega mesenteriale.
• Inizia a livello L2 sx e discende obliqua in basso verso dx fino a terminare nella fossa iliaca.
• La lunghezza complessiva della linea è 15-17 cm e ha andamento a S.
• nel discendere incrocia duodeno, aorta , vena cava inf, arteria iliaca dx, uretra dx, vasi genitali
• l’altezza della pagina mesenteriale è minima (inizio e fine), quindi anse medie hanno una buona
mobilità .
• estensione margine libero mesentere è pari alla lunghezza dell’intestino
• nello spessore del mesentere decorrono i vasi sanguigni, linfatici, e nervi

-CONFIGUARZIONE INTERNA –
• Vi sono dei rilievi sulla sup interna che hanno forma di pieghe sottili disposte trasversalmente al
suo asse >, sn = valvole conniventi o pieghe circolari

• Sn sporgenze permanenti della mucosa il cui asse è formato da sottomucosa


• Raramente formano una anello completo per tutta circonferenza intestino, + spesso limitate
ad un tratto
• + freq e + sviluppate ne terzo prossimale del digiuno scompaiono nel tratto finale dell’ileo

• tt la sup presenta aspetto vellutato per la presenza di una notevole entità di minute rilevatezze
della mucosa = villi intestinali ;

• nel duodeno si presentano cm rilievi lamellari fra loro anastomizzati a formare un dispositivo
retiforme
• nel digiuno sn lamine + rilevate , inerdigitate
• nell’ileo appaiono cm proiezioni conoidi
• sono alti da 0,4 -0,6 mm
sia pieghe circolari sia villi aumentano la superficie favorendo così l’assorbimento

• sulla sup interna della mucosa si notano piccole sporgenze biancastre e rotondeggianti grandi
come un capo di spillo = noduli linfatici solitari (su superficie no villi)

• nel tratto + distale digiuno e molto nell’ileo si osservano = noduli linfatici aggregati o
placche di Peyer

• appaiono cm formazioni circolari o ellittiche; piane o in rilievo


• sn oltre 200 nel giovane e si riducono cn età
• risultano dall’aggruppamento di un numero variabile di noduli linfatici

INTESTINO CRASSO
Tratto del canale digerente fa seguito al tenue (a livello fossa iliaca) e termina aprendosi all’esterno cn
orifizio anale

• Lunghezza 1,8 m
• + grosso e + breve del tenue
• Circonferenza 28 cm (inizio)- 14 cm(colon discendente)- 17-19 cm colon pelvico e retto eccetto
ultima porzione assai ristretta.

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• Assai distensibile
• Sulla sup esterna si notano gibbosità tra loro separate da solchi e inoltre 3 lamine nastriformi =
tenie dell’intestino crasso
• Sui margini delle tenie so trovano numerose frange peritoneali ripiene di materiale adiposo
=appendici epiploiche

• È diviso in 3 porzioni:
1. cieco = a cui è annessa appendice vermiforme è posto nella fossa iliaca dx e prosegue in alto
con il colon ascendente
2. colon =
o ascendente: raggiunge faccia inf fegato e si ripiega a sx formando = flessura
colica dx
o trasverso: Raggiunge polo inf milza all’ipocondrio sx si piega verso basso formando
= flessura colica sx
o discendente:
o iliaco : raggiunge fossa iliaca sx
o pelvico : passa nella cavità pelvica spostandosi verso line mediana
il colon ileopelvico detto anche sigmoideo
3. retto =altezza 3 vertebra sacrale e ci apre all’esterno nel peritoneo post tramite orifizio anale

INTESTINO CIECO
• Ha forma irregolare emisferica con fondo volto in basso
• Posto nella fossa iliaca dx (anche se la sua posizione può variare FI dx, piccola pelvi..) ciò deriva
dal fatto che dapprima è si sviluppa nella fossa iliaca sx poi risale durante sviluppo embrionale a
ipocondrio sx poi passa a quello dx e infine discende nella fossa iliaca dx.
• Si individua x due solchi:
o anteriore = a leggera concavità inf va da parte anteriore dell’estremità terminale
dell’ileo a tenia ant del crasso
o posteriore = obliquo alto-basso interno-esterno va da parte post dell’estremità terminale
dell’ileo a tenia post crasso
• la parte + declive è liscia , x il resto la parete si solleva in gibbosità
• sulla faccia mediale (sotto e dietro orifizio ileale) si trova orifizio che immette nella appendice
vermiforme
• le tenie iniziano nel cieco intornoa ll’attaco della’appendice dove divergono a formare:
o anteriore
o mediale
o posteriore
• si osservano :
o faccia ant= a contatto con parete addominale anteriore
o faccia post e lat= rapporto cn peritoneo perietale
o faccia med= rapporto cn m. psoas vasi ilaci esterni e anse intestino tenue mesenteriale
• il passaggio tra ileo –cieco = valvola ileocecale il cui sbocco è a livello parte sup faccia mediale

• detta anche ileocecocolica poichè le 3 parti contribuiscono alla sua formazione


• è formata da 2 spesse pieghe:
o labbro superiore = semilunare (trasversale)
o labbro inferiore = + ampio forma semiellittica (obliquo)
• che sporgono nel cieco e con il loro margine libero delimitano una fessura orizzontale = orifizio
ileocecale
• in corrispondenza all’estremità ant e post si uniscono x formare le commessure che proseguono
in avanti e indietro in frenuli (i solchi esterni che dividono cieco-colon corrispo al margine
aderente dei frenuli
• consente un libero afflusso del contenuto intestinale e impedisce il reflusso (tenuta imperfetta
soprattutto x bambino)

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APPENDICE VERMIFORME
• è un condotto cilindricoconico, molto sottile(5,8 mm diametro), lunga 6-10 cm
• Molto variabile x forma e lunghezza
• Può assumere diverse direzioni :
o alto = decorre su faccia post cieco
o basso = rapporto con m psoas e giunge piccola pelvi (+ freq)
o lato = rapporto al m iliaco
o mediale = sotto e dietro tratto terminale ileo

o Per questo, talvolta, una diagnosi di appendice infiammata può essere difficile perché le
sintomatologie dolorifiche che essa da’ possono essere diverse e, spesso, fuorvianti
• Si diparte dalla parete mediale del cieco 2-3 cm sotto orifizio ileocecale (qst rimane costante) qst
punto proiettato sulla addome anteriore è a metà di una linea che unisce spina iliaca ant sup a
ombelico (punto di Mc Burney)
• Termina con una estremità libera
• È sottesa da una piega peritoneale = mesenteriolo
• è costituita prevalentemente da una grossa quantità di tessuto linfatico, ha un meso proprio e
un’arteria propria. Per questo nel caso di un’operazione di appendicectomia (asportazione
dell’appendice vermiforme) è necessario legare l’arteria. La presenza di un meso proprio è dovuta
al fatto che, avendo una notevole mobilità e non essendo aderente al foglietto parietale
posteriore (come per esempio il fegato), essa necessita di una struttura che la ancori a questo.

-COMPORTAMENTO DEL PERITONEO RISPETTO AL CIECO E APPENDICE VERMIFORME-


• Cieco e appendice sono completamente rivestiti da peritoneo

CIECO
• La sierosa abbandona cieco continuando nel peritoneo parietale che tappezza fossa iliaca
• Xciò si possono formare dietro al cieco = 1 o 2 fossette retrocecali che derivano
dall’accollamento o riflessione peritoneo
• Spesso si formano fossette ileocecali = dovute al passaggio del peritoneo dal ileo ceco e colon:
o sup = occupa parte anterosup dell’angolo ileocecale, aperta verso interno, delimitata da
mesentere(post) , piega peritoneale (ant)
o inf = si trova parte inferiore angolo ileocecale e si forma x presenza di una plica
peritoneale ileoappendicolare che si distacca dal margine libero ileo e si porta sul cieco e
sull’appendice

o presenza di fossette possibili ernie


APPENDICE

• il peritoneo dopo aver avvolta appendice l’abbandona lungo margine mediale dando luogo a
mesentriolo piega triangolare il cui apice corrisponde all’apice stesso dell’appendice
• nel lato libero vi è l’arteria appendicolare
• nella femmina talvolta dalla base del mesenteriolo si distacca una plica peritoneale diretta al
margine sup leg largo = leg appendicoovarico

COLON ASCENDENTE
• Decorre qsi verticalm da basso-alto e avanti-indietro
• L’inizio è accolto x breve tratto in fossa iliaca dx poi passa regione addominale dx
• La lunghezza varia in funz a posizione assunta (12-15 cm)
• Avvolto da peritoneo nelle facce: ant , lat, med; sprovvisto faccia post
• Le tenie sn in posizione ant, posterolat, posteromed

Rapporti:
• ant = parete addominale e anse intestino tenue
• post = m iliaco, quadrato lombi, trasverso addome rene dx
• lat =faccia inf lobo dx fegato e parete addominale lat con la quale delimita = spazio
parietocolico dx
• med = m psoas, anse intestinali uretere vasi genitali chide spazio = mesenteriocolico dx

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FLESSURA DX COLON
• È un segmento del colon tra ascendente-trasverso
• È un angolo acuto o retto che si apre in avanti , basso e medialmente
• È detta anche flessura epatica
• Posta nel ipoc dx

Rapporti:
• ant = faccia inf lobo d fegato e cistifellea
• post = parte inf rene dx e duodeno discendente

peritoneo
• la riveste completamente e tramite un meso ( che è estremità dx del mesocolon trasverso)
raggiunge la parete post
• può esistere anche:
o leg epatocolico = da flessura- faccia inf fegato
o leg colecistocolico = da faccia inf cistifellea – estremità dx colon trasverso
o leg frenocolico dx = diaframma –flessura dx (meno sviluppato dell’omonimo sx)
• piuttosto fissa nonostante qst leg

COLON TRASVERSO
• compreso tra flessura dx e sx
• Situato regione ipocondriaca dx- discende nella parte sup della mesogastrica- risale nella reg
ipocondriaca sx
• Incurvato con convessità in basso e avanti
• Talvolta può spingersi anche + prof
• Le tenie sn: inf, postsup, postinf
• Completamente avvolto da peritoneo e connesso a parete addominale post da = mesocolon
trasverso
Che si posta dalla parete intestinale alla parete addominale post
La line di inserzione è detta = radice mesenterica e incrocia:
o rene sx
o coda pancreas
o passa sopra flessura duodenodigiunale
o testa pancreas
o duodeno discendente

Rapporti:
• ant = grande omento, parete addominale ant , su tale faccia prende inserzione grande omento
secondo la linea della tenia inf
• post = rene dx, duodeno discendente, testa pancreas, rene sx
• alto = lobo dx fegato, cistifellea, corpo e grande curvatura stomaco =connesso tramite leg
gastrocolico (che contiene nel proprio spessore vasi epiploici)
• basso = anse intestino tenue

FLESSURA SX COLON
• Tra colon trasverso e discendente
• Detta anche alienale
• Tratto di colon incurvato ad angolo acuto aperto in basso, avanti e medialmente
• Si trova nell’ipocondrio sx a livello sup della flessura dx
• È mantenuta fissa da leg frenocolico sx = da angolo sup flessura sx- diaframma; tale leg offre
sostegno alla milza

Rapporti:
• avanti= corpo stomaco
• dietro = faccia ant rene e surrene sx
• lat = polo inf milza

COLON DISCENDENTE
• Discende fino cresta iliaca sx

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• Attraversa regione addominale lat sx descrivendo leggera curva a concavità mediale
• Peritoneo: riveste solo facce ant, mediali e lat

Rapporti:
• ant = anse intestinali
• post = m quadrato dei lombi e trasverso
• lat = parete addome con la quale delimita = spazio parietocolico sx
• med = rene sx, anse intestino tenue, con sua faccia mediale delimita esternamente = spazio
mesenteriocolico sx

COLON ILEOPELVICO O SIGMOIDEO


• Situato nella fossa iliaca e passa nella piccola pelvi
• Si distingue qndi in:

ILIACO
• decorre da cresta iliaca sx – margine mediale m grande psoas
• peritoneo : lo avvolge incompletam nella parte alta, completamente nel tratto inf dove inizia a
costituirsi il mesocolon ileopelvico

rapporti:
• avanti, lat, med = anse intestino tenue
• dietro = m psoas e iliaco

PELVICO
• decorre con direz lateromediale nella piccola pelvi addossandosi alla parete post di qst fino al
corpo della 3 vertebra sacrale
• le tenie si riducono a 2 le quali avvicinandosi al retto riducono la loro individualità x continuare cn
fibre muscolari logitud del retto
• peritoneo: completamente rivestito che forma un ampio mesocolon ileopelvico che si inserisce
sulla parete post addominopelvica con una linea a V rovesciata in cui si distingue un braccio:
o sx = ascendete che incontra:
m grande psoas
vasi iliaci esterni
scavalca vasi genitali e uretere sx
arteria iliaca sx
o dx = parte da punto biforcazione aorta
si porta verso il promontorio rapporto con arteria sacrale media
raggiunge corpo 3 vertebra sacrale
tra i due segm dell’inserzione parietale del mesocolon ileopelvico si delimita la
fossetta intersigmoidea

rapporti:
• ant = vescica (maschio), utero, leg larghi (femmina)
• post = faccia ant sacro
• sx = uretere vasi genitali sx
• sup = anse intestino tenue
• basso = si porta in profondita nel cavo rettouterino (femmina) e rettovescicale( maschio)

INTESTINO RETTO
• Si apre all’esterno con l’ano
• È lungo 15 cm
• Ha inizio nella piccola pelvi e prosegue attraverso il perineo post
• Si distinguono 2 parti:
1. pelvica
 dilatata
 detta anche ampolla rettale
2. perineale
 detta anche canale anale

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• il limite tra le due parti è dato dall’inserzione sulla parete rettale del m elavatore dell’ano.
Questa zona di passaggio è molto vascolarizzata e contiene i plessi emorroidali o rettali dove ci
sono le anastomosi tra le vene emorroidali. È un’importante sede di patologie come emorroidi,
fistole e ragadi anali.
• retto corrisponde a 3 vertebra sacrale (inizio) – discende lungo facci Sacro coccige con curva
sagittale a concavità ant- apice prostata (maschio)o parte media vagine (femmina) muta la
curvatura – ultimo tratto diretto basso e dietro
• ha curve:
o sagittale concava in avanti = sacrale
o sagittale convessa in avanti = perineale
o frontale convessa a dx
o frontale convessa a sx
• peritoneo riveste parte intestino retto
si può considerare un organo peritoneale e sottoperitoneale in quanto il peritoneo riveste
solo una piccola porzione anteriore superiore prima di riflettersi per rivestire l’utero (nella donna)
o la vescica (nell’uomo). Esso forma così una importante cavità detta cavo del Douglas che
costituisce la parte più declive della cavità peritoneale dove quindi, in caso di infezione, può
raccogliersi del materiale purulento. Esso è anche detto cavo retto-uterino (♀) o cavo retto-
vescicale (♂).

Rapporti del retto pelvico:


maschio
• la parte peritoneale è in contatto ant = anse intestinali e corrisponde a cavo rettovescicale
• la parte sottoperitoneale è in contatto = erigono vescicole, faccia post prostata, condotti
deferenti, vescichette seminali
• tra retto e tutti qst organi si trova una lamina fibrosa frontale = fascia rettovescicale
femmina
• la parte peritoneale volge verso cavo rettouterino dv vi sn alcune anse intestino tenue
• la parte sottoperitoneale è in contatto con vagina parte post dalla quale è separata x = setto
rettovaginale

• post = privo di rivestim peritoneale contatto con coccige m elevatore ano

• tra intestino e piano osseo si delimita spazio retrorettale ripieno di materiale fibroadiposo dove
decorre arteria sacrale media
• le pareti laterali del retto rivestite da peritoneo solo nella parte sup e ant creano recessi
pararettali
• la parte sottoperitoneale delle pareti laterali della piccola pelvi è rivestita dalla fascia del retto

rapporti del retto perineale:


maschio:
• apice prostata
• parte membranosa e bulbo uretra
• gh bulbouretrali
• tra retto perienale e organi c’è = trigono rettouretrale
femmina
• parete post vagina
• tra retto perienale e organi c’è = trigono rettovaginale

mezzi di fissità del retto:


• peritoneo
• fascia pelvica
• m elevatore ano
• addensamenti fibrosi che ci sn attorno ai vasi rettali

-CONFIGUARAZIONE INTERNA INTESTINO RETTO-


• In stato di vacuità presenta numerose pieghe longitudinali che scompaiono cn distensione
Vi sn anche pieghe trasversali o valvole che corrispondono a solchi sup esterna, sn forma
semilunare (3)

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La valvola rettale media corrisponde al punto di riflessione del peritoneo e al livello in cui può
arrivare il dito dell’esaminatore nell’esplorazione rettale (circa 8-9 cm dall’orifizio anale).
• X formare pieghe prende parte mucosa, sottomucosa e muscolare
• Circa 2 cm sopra orifizio anale la sup interna si solleva in colonne anali = 5-10 pieghe
longitudinali con parte slargata (base) e assottigliate (apice)
• Tra basi colonne anali si trovano pieghe trasversali che hanno margine libero concavo verso
alto e faccia parietale concava e faccia assiale convessa che formano una linea irregolare a
decorso circolare detta = linea pettinea
Ciascuna valvola delimita insieme alla parete del retto una tasca = seno anale dv sboccano le
gh anali a secrez mucosa
• Al di sotto linea pettinea c’è zona increspata da pieghe = anello emorroidale
• Orifizio anale = è nel perineo post 3 cm davanti al coccige, rappresenta sbocco esterno canale
anale. Stato chiusura ha labbro dx e sx che proseguono avanti e dietro; stato dilatato assume
forma circolare
• La cute anale è pigmentata e si solleva in pieghe radiate essa è ricca di gh sudoripare apocrife =
gh circumanali
• Inferiormente ai plessi emorroidali sono presenti variazioni della microstruttura del tessuto;
l’epitelio cilindrico semplice si trasforma gradualmente in epitelio pavimentoso pluristratificato,
più robusto e più adatto a resistere a lesioni. Attorno allo sfintere sono presenti importanti
strutture muscolari che verranno analizzate durante lo studio della pelvi.

FEGATO

È il più grande organo pieno dell’organismo, rappresenta il 2-5% del peso corporeo
È una gh anficrina cioè capace di svolgere funzione:
• di tipo esocrino = infatti è la + grande gh annessa al canale alimentare precisamente alla
seconda porzione duodenale da cui esso deriva embriologicamente e secerne la bile
• di tipo endocrino = nn tanto perché produce ormoni qntop perché riversa nel sangue prodotti
frutto del suo metabolismo, infatti esso è interposto fra il circolo portale e quello della vena cava
inf ricevendo così il sangue venoso refluo dalla circolazione dello stomaco dell’intestino e milza,
giocando così un ruolo fondamentale nella omeostasi metabolica.

-FUNZIONI-
• Esocrina: produzione e secrezione di bile;
• Coinvolto nel metabolismo lipidico (sintesi, immagazzinamento, rilascio);
• Sintesi di molte proteine plasmatiche 90% (albumina, fattori della coagulazione. Nelle malattie
avanzate del fegato si possono avere deficit nella coagulazione con problemi emorragici);
• Deposito di vitamine;
• Mantiene normale il livello di glicemia (immagazzinamento glucosio sotto forma di glicogeno e
rilascio in caso di necessità);
• Ruolo cruciale nei processi di detossificazione e degradazioni ormoni
• Funzione immunitaria
-SEDE-
• situato nella loggia sottofrenica dx, ovvero nella parte dx della regione sovramesocolica ed è
intraperitoneale
• ipocondrio dx e in parte nell’epigastrio
• tra:
o alto = il diaframma
o basso = lo stomaco e il colon traverso
o post = i corpi di T12 e T11
o ant dx = coste

aia epatica = proiezione del fegato sulla parete anteriore del tronco
• forma triangolare
• ben delimitabile
limite sup = cupola diaframmatica
• linea da 4 spazio intercostale sulla linea emicleveare di dx – 5 spazio intercostale sulla linea
emiclaveare di sx
• tale linea presenta concavità centrale verso alto in corrispondenza al centro tendineo del
diaframma

22
limite inf
• dx livello 9-10 costa sulla emiclaveare- incrocia arcata costale a livello 6-7 costa- termina sx 5
spazio intercostale sulla emiclaveare
• durante inspirazione margine inf si abbassa di circa 1-2cm

È possibile, attraverso la palpazione, venire a contatto solo con la sua parte inferiore in particolare la
parte epigastrica poiché gran parte di esso è protetto dalle coste. Tuttavia facendo inspirare il paziente,
grazie al movimento del diaframma, è possibile venire a contatto con una porzione maggiore di esso. Nel
bambino è più facile la palpazione del fegato in quanto gli organi addominali non sono ancora
sufficientemente sviluppati quindi esso si trova ancora al di sotto delle coste. Lo stesso vale per la milza
che nell’adulto non è palpabile (tranne in condizioni patologiche come nel caso di splenomegalia) mentre
nel bambino si.

In corrispondenza di uno spazio triangolare delimitato da:


 margini inf due arcate costali
 una linea che unisce 10 costa dx e 8 costa sx

-FORMA-
• Ovoide che ha subito asportazione della sua porzione inf sx secndo un piano obliquo
• Diametri:
o 26-28 cm trasverso
o 16-17 cm anteroposteriore
o 8 cm verticale (solo livello lobo dx)
• Colore = rossobrunastro intenso
• Consistenza = parenchimatosa deprimibile facilmente con pressione digitale (gli organi vicini
lasciano su di esso impronta)
• Peso =
o 1900-2300 g maschio
o 1800-2100 g femmina
o Circa 400-800 g dovuti al sangue circolante nell’organo

• Superficie:
o è rivestita da capsula connettivale = capsula di Glisson e in parte da peritoneo
o è liscia
o presenta due facce:
 diaframmatica o anterosuperiore =
• rivolta verso alto e in avanti
• liscia, convessa
• è in rapporto con :
o cupola diaframmatica
o in avanti a livello epigastrio con parete anteriore addome

• presenta solco sagittale superiore che si estende dal margine epatico


anteriore a posteriore decorrendo da basso-alto da sx-dx; esso divide la
faccia diaframmatica in due lobi.dx e sx.
o lobo dx ha una faccia superiore + estesa e + convessa con
diversi solchi = impressioni diaframmatiche orientate in senso
anteroposteriore
o lobo sx ha una faccia meno estesa e presenta una impressione
cardiaca (dovuta apice cuore)
• a livello del solco sagittale sup i foglietti peritoneali che rivestono i due
lobi si uniscono a formare il leg falciforme
 viscerale o posteroinferiore =
• rivolta in basso in dietro e verso sx
• superficie concava
• presenta 3 solchi:
o solco sagittale dx ampio largo, presenta 2 parti( separate da un
tratto di parenchima detto tubercolo caudato):
 anteriore o fossa cistica che accoglie la cistifellea
 posteriore o fossa della vena cava che accoglie la vena
cava inf

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o solco sagittale sx profondo sottile ; presenta due parti:
 anteriore = contiene il legamento rotondo
 posteriore = contiene il legamento venoso (residuo
embrionario di un vaso, chiamato dotto di Aranzio, che
permette al sangue di bypassare il fegato e di portarsi
nella vena cava)

o solco traverso corrisponde all’ilo del fegato
 misura 6-7 cm di lunghezza 1cm di larghezza
 accoglie il peduncolo epatico(dietro avanti):
• Vena porta
• Arteria epatica
• Dotti epatici Dx e Sx
• Dotti linfatici
• Rami nervosi plesso epatico e biliare

I due solchi sagittali e quello trasverso delimitano sulla faccia viscerale del fegato 4lobi (forma di H):
• lobo dx presenta :
 impronta colica dx
 impronte rene e surrene
 impronta duodenale
• lobo sx presenta
 impronta gastrica
 impronta esofagea
• lobo quadrato (tra i due solchi sagittali e davanti al solco trasverso)
 impronte parte pilorica stomaco e duodeno
• lobo caudato (tra i due solchi e dietro il solco trasverso)
 rapporti con pilastro destro diaframma e con vena cava inf
 estremità anteriore presenta:
• processo papillare tondeggiante a sx
• processo caudato a dx

o presenta due margini :


 anteroinferiore libero (acuto) =
• decorre da sx–dx e da alto–basso
• mostra incisura del legamento rotondo
• mostra incisura cistica
 posteriore arrotondato (ottuso) può essere considerato anche come faccia posteriore =
• presenta profonda incisura vertebrale per rapporto con T9 T10 T11
• è in rapporto con le formazioni che attraversano il diaframma:
o vena cava inf
o aorta
o esofago
o nervi vaghi
• presenta impronta gh surrenale dx
• presenta due linee di riflessione peritoneale che costituiscono i due
foglietti del =
leg coronario essendo qst abbastanza distanti tra di loro si ha un’ area
priva di peritoneo detta =area nuda in diretto contatto con il diaframma.
Ai margini estremi i due foglietti peritoneali si avvicinano andando a
formare i =
leg triangolari

-MEZZI DI FISSITÀ-
Il fegato è unito al diaframma e alla parete post dell’addome tramite:

24
• vena cava inf = che aderisce da un lato all’orifizio del diaframma e dall’altro al fegato nella
porzione post del solco sagittale dx
• connettivo = che si interpone tra faccia inf diaframma e area nuda del fegato
il fegato presenta anche i legamenti peritoneali (essendo il fegato rivestito da peritoneo viscerale =
loggia epatica) che lo legano agli altri visceri e alle pareti della cavità peritoneale dell’addome:
o legamento falciforme =
 formato da 2 foglietti peritoneali
 teso tra: diaframma - parte sovraombelicale della parete anteriore addome -
grande solco sagittale della faccia diaframmatica del fegato
 in condizioni normali nn è teso
 forma triangolare concava in dietro
 divide lo spazio virtuale tra fegato e diaframma in:
- spazio epatofrenico dx
- spazio epatofrenico sx
 ha due faccie:
- sx = in rapporto con faccia sup fegato
- dx = rivolta verso diaframma
 ha 3 margini:
- supero anteriore = convesso che si adatta alla cupola
diaframmatica
- postero inferiore = concavo che si fissa al fegato sul solco
sagittale superiore
- inferiore = è libero e appare ispessito e si porta alla cicatrice
ombelicale in esso nel feto passa la vena ombelicale alla nascita essa si
oblitera dando origine al legamento rotondo

o legamento coronario=
 è un vero legamento sospensore del fegato
 dato dalla riflessione sulla superficie inf del diaframma del peritoneo
viscerale che ricopre la porzione superopost del lobo dx
 presenta due foglietti:
- uno superoanteriore = formato da due porzioni dx e sx in
continuità con leg falciforme
- uno posteroinferiore = che nel tratto intermedio circonda la
vena cava inf
 le due lamine sono piuttosto distanti x gran parte del decorso formano
così la zona nuda (in diretto contatto con diaframma)
o legamenti triangolari =
 risultato dell’accollamento dei due foglietti del leg coronario in
corrispondenza alle due estremità dx e sx
- leg triangolare sx va dalla fossa della vena cava fino
all’estremità sinistra del fegato
- leg triangolare dx a volte può mancare
o piccolo omento o piccolo epiploon =
va dall’ilo della faccia viscerale del fegato alla piccola curvatura dello
stomaco e al margine superiore della prima porzione duodenale
 si può dividere in:
- Legamento epatoduodenale: porzione più densa e meno
estesa; va dal solco traverso e il margine sup della prima
porzione duodenale ; in esso passano le strutture che vanno
all’ilo epatico = peduncolo epatico che sono.l’arteria epatica,
la vena porta e vie biliari extraepatiche, linfatici e nervi.e
delimita in parte il forame epiploico
- Legamento epatogastrico: porzione più diradata e più
estesa va dal solco trasverso alla piccola curvatura stomaco
o Legamento epatorenale =
 Va da faccia viscerale lobo dx - polo sup rene e gh surrenale dx
o Legamento epatocolico =
 Va da faccia viscerale fegato – flessura colica dx

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o Pressione addominale positiva

-CIRCOLAZIONE EPATICA-
Il fegato è un organo molto vascolarizzato
Il sistema vascolare epatico è dinamico
Il sangue raggiunge il fegato attraverso due grandi vasi afferenti:
• vena porta (porta il sangue refluo dell’intestino ricco di prodotti della digestione)
• arteria epatica (porta il sangue arterioso per il nutrimento del fegato stesso)
e lo lascia tramite:
• vene epatiche (non fanno parte dell’ilo epatico trasportano il sangue venoso del fegato e si
gettano nella parete posteriore dell’organo nella vena cava)

Peduncolo epatico=
• Vena porta
• Arteria epatica
• Vie biliari extraepatiche
• Nervi
• Linfociti

Nel tratto contenuto nel legamento epatoduodenale:
• la vena porta si trova post
• arteria epatica avanti sx
• vie biliari avanti a dx

è possibile identificare nel fegato:


segmenti epatici che possiedono una irrorazione e un drenaggio biliare indipendente consentendo così
l’individualizzazione di zone che permettono una resezione parziale dell’organo
a tale fine fondamentale è la divisione della vena porta che all’ilo si biforca in due rami dx e sx che si
suddividono poi in rami secondari.
Si possono così distinguere in ultima analisi 8 segmenti o zone epatiche abbastanza delimitati e forniti
di irrorazione indipendenti

Il sistema biliare è costituito da una serie di canalicoli e dotti che convogliano la bile prodotta dagli
epatociti al lume interstiziale
I poli biliari di epatociti adiacenti formano il canalicolo (I canale del sistema biliare)
Il dotto biliare è sempre presente insieme alla vena porta e all’arteria epatica; comunque tra il dotto e le
altre due c’è una fondamentale differenza infatti la direzione di esso è rivolta verso l’esterno dove rilascia
la bile. Gli scambi nutritizi avvengono all’unità strutturale fondamentale del fegato chiamata lobulo
epatico.

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PANCREAS

È la seconda + grande gh extramurale annessa al canale alimentare. Costituita da due porzioni:


• una secretoria esterna
• una secretoria interna

• è annessa alla seconda porzione del duodeno in cui riversa il prodotto della secrezione esterna
(fondamentale x il completamento dei processi digestivi)
• misura:
o 17-20 cm lunghezza
o 4-5 cm in h
o 2-3 cm in spessore
• Pesa: 70-80 g
• Consistenza friabile
• Colore grigiastro roseo

- POSIZIONE –
• Collocato nello spazio retroperitoneale della cavità addominale
• Altezza dei due corpi di L1 eL2
• Asse maggiore è obliquo diretto in alto a sx
• Incurvato complessivamente x rapporto post con colonna e grossi vasi
• È intersecato ant dalla inserzione del mesocolon traverso che lo divide in:
o porzione sovramesocolico
o porzione sottomesocolica

-FORMA e RAPPORTI-
Nel pancreas si possono distinguere tre parti:
• testa
o accolta nella concavità del duodeno (la circonf della testa è accolta nell’ansa duodenale)
o alta 6-7 cm larga 3-4 cm spessa 2-3 cm

faccia anteriore =
o piano convessa
o rivestita completamente da peritoneo parietale post
o è in rapporto con l’inserzione del mesocolon traverso che la divide in 2 porzioni
 porzione sovramesocolico = incrociata ant con arteria gastroduodenale

porzione sottomesocolica = in rapporto con le anse dell’intestino tenue e
presenta inf medialmente un prolungamento rivolto a sx = processo
uncinato in rapporto con arteria e vena mesenterica superiore
faccia posteriore =
o in rapporto con:
 il segmento infraduodenale del colodeco
 arterie e vena retroduodenale
 arteria e vena pancreaticoduodenalem inf
 fascia Treitz
 vena cava inf (tramite la fascia)
 peduncolo renale dx
 L2 L3
• Istmo
o Regione di passaggio tra testa e corpo
o ant è in rapporto con radice mesocolon traverso
o post è in rapporto conorigine vena porta
o Presenta due incisure:
o Sup = dovuta alla pressione della prima porzione duodenale
o inf = dovuta al passaggio arteria e vena mesenterica sup

• Corpo

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o Concavo post
o Incrocia da dx a sx dal basso verso alto i corpi di L1 L2 e grandi vasi prevertebrali
Faccia anteriore =
o Convessa su piano orizzontale
o Rivestita da peritoneo pariet post che delimita la borsa omentale
o È in rapporto con faccia post stomaco
Faccia posteriore =
o È in rapporto con:
o aorta arteria mesenterica inf
o linfonodi retropancreatici
o polo sup del rene
o surrene
margine sup = presenta profonda incisura della vena alienale
margine inf = è in rapporto con radice del mesocolon trasverso
• Coda
o Costituisce l’estremità sx
o Forma variabile
o È rivestita dal peritoneo pariet post
o Apice della coda è in rapporto con ilo milza
o Post è in rapporto con rene sx

-DOTTI PANCREATICI-
• Il succo pancreatico prodotto presenta un elevato grado di alcalinità che contribuisce a
neutralizzare il ph del chimo
• Il succo raggiunge il duodeno tramite due condotti:
1. Dotto pancreatico principale =
o si forma per affluenza di numerosi dotti minori
o Esso decorre nel parenchima del pancreas con decorso // all’asse > dell’organo
o a livello dell’istmo esso volge in basso e post vicino al coledoco
o sbocca nella papilla duodenale >
2. Dotto pancreatico accessorio =
o origina dal dotto principale nel punto in cui qst cambia direzione
o sbocca nella papilla duodenale <

-MEZZI DI FISSITÀ-
Sono dati da:
• stretto rapporto con concavità duodenale = che ne accoglie la testa
• peritoneo parietale posteriore = che lo ricopre anteriorm e lo fissa alla parete post dell’addome
• fascia di Treitz = che lo collega/separa agli organi retroperitoneali
• leg pancreaticolienale = che collega apice coda pancreatica a ilo splenico

VIE BILIARI EXTRAEPATICHE


Sono costituite da:
Dotto epatico Dotto epatico
dx sx

Dotto cistico Dotto epatico comune


(proveniente dalla (formato a livello dell’ilo del
cistifellea) fegato)

Dotto coledoco
(che dopo lungo decorso sbocca Dotto pancreatico
nella porzione duodenale) principale

Papilla duodenale
maggiore

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Si distingue:
• via biliare principale = costituita da:
o dotti epatici dx e sx
o dotto epatico comune
o coledoco
• via biliare accessoria = costituita da:
o cistifellea
o dotto cistico

Tuttavia lo sbocco dei due canali (coledoco e dotto pancreatico) può essere presente in differenti modi:
• I due dotti sboccano separatamente nella papilla duodenale >
• L’unione dei due dotti è più prossimale; in questo caso ci possono essere ripercussioni nel caso di
calcolosi colecistica in quanto dei calcoli, ostruendo la via biliare, possono ostruire anche la via
pancreatica. Quindi gli enzimi contenuti nei succhi pancreatici possono creare una grave infiammazione
perché digeriscono il pancreas stesso.

- DOTTI EPATICI -

• Dotto epatico dx e sx:


o risultano dalla fusione di 2 o 3 dotti biliari intraepatici maggiori
o emergono dal fegato in corrispondenza del solco traverso
o dotto dx incrocia anteriorm arteria epatica
o dotto sx + lungo
o talvolta è presente anche 2 dotti provenienti dal lobo dx del fegato e 1 solo dal lobo sx

• dotto epatico comune


o ha origine vicino margine dx vena porta qndo qst entra nell’ilo
o lungo 2-3 cm
o va dal punto di confluenza dei due dotti epatici sino origine del coledoco
o è situato all’interno del peduncolo epatico anteriorm a dx dell’arteria
epatica
o il dotto cistico gli si affianca a dx x un tratto 1,5-2 cm
o è in rapporto ant con il lobo quadrato del fegato

• dotto coledoco
o origina dalla confluenza dotto epatico comune + dotto cistico
o è lungo 6-8 cm
o decorre dall’alto in basso in senso lateromediale; poi giunto a livello della porzione
duodenale si dirige avanti e a dx
o situato inizialmente nel legamento epatoduodenale, decorre poi post alla prima porz
duodenale e alla testa del pancreas
o penetra nella parete mediale della seconda porzione duodenale (papilla duodenale >)
o si distingue 4 porzioni:
1. segmento sopraduodenale
o lungo 1-1,5 cm
o origine coledoco - margine sup del primo tratto duodeno
o vicino margine dx leg epatoduodenale
o circondato da un sviluppato plesso vascolare (plesso epicoledoico)
2. segmento retroduodenale
o lungo 2,5 cm
o margine sup prima porzione duodeno – limite sup testa del pancreas
o perde gradualm rapporto con vena porta
o assume piano piano rapporti con vena cava inf
o incrociato ant da arteria gastroduodenale
3. segmento pancreatico o infraduodenale
o lungo2,5 cm
o situato nella doccia scavata sulla faccia post della testa del pancreas
o post incrocia il dotto pancreatico accessorio
4. segmento intramurale o intraduodenale
o lungo 1,5 cm
o segmento terminale coledoco

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o è situato nello spessore della parete duodenale, attraversa una apertura nella
muscolatura long e poi in quella circ detta = finestra ovale (in cui passa
anche il dotto pancreatico principale)
o decorso obliquo alto-basso in senso mediolaterale e dietro-avanti
o si trova a circa 2 -4 cm dalla flessura duodenale sup
o è affiancato in basso dal dotto pancreatico principale, i quali confluendo
formano l’ampolla epatopancreatica

le porzioni terminali del coledoco e del dotto pancreatico principale e l’ampolla sono
provvisti di un complesso sfinterico detto = sfintere di Oddi (che regola il flusso
biliopancreatico all’interno del duodeno ; serve a non far rilasciare la bile
continuamente nel duodeno ma solo quando ce n’è bisogno)
tale sfintere è formato da:
o sfintere proprio del coledoco (ispessimento della m liscia circolare )
o sfintere pancreatico (fasci di fibre muscolari circolari )
o sfintere comune ( che abbraccia i due sfinteri)
la papilla duodenale maggiore di Vater
o è a livello della mucosa duodenale
o è di forma cilindroconica
o ha superior una valvola = valvola sopracaruncolare
o inf la mucosa della papilla continua con quella duodenale
formando un frenulo (piega verticale)
o l’ampolla è contenuta x buona parte nella papilla duodenale >
STRUTTURA
hanno struttura simile:
• tonaca fibromuscolare esternam = con molte fibre connettivali miste a fibrocellule muscolari lisce
• tonaca mucosa internam =
o epitelio cilindrico con cellule microvilli e cellule a secrezione mucosa
o lamina propria con gh biliari (nel coledoco +) tubuloacinose semplici o
ramificate a secrezione mucosa
o (nelle pareti del coledoco la tonaca mucosa si infossa in più punti a formare
cripte tappezzate da un epitelio ricco di cellule assorbenti

-CISTIFELLEA o COLECISTI o VESCICHETTA BILIARE-


È un serbatoio di accumulo contenimento e concentrazione della bile prima che venga immessa nel
duodeno

• Ha forma a pera
• Cistifellea + dotto cistico = via biliare accessoria
• Lunga 8-10 cm
• Larga 3-4 cm
• Capacità 40-70 cm3 di bile
• Siccome la bile viene prodotta continuamente, nel caso di asportazione chirurgica di questa si
ha un gocciolio continuo di bile nel duodeno e il dotto coledoco funge da riserva ingrossandosi e
ispessendosi. Successivamente viene parzialmente ripristinata la funzione dello sfintere
• Situata nella concavità slargata = corrispondente alla porzione anteriore del solco sagittale dx
della faccia viscerale del fegato = fossa cistica sorpassa il margine anteroinf del fegato
determinandovi una incisura
• Si può distinguere 3 porzioni:
1. fondo
o deborda dal margine inf del fegato a livello dell’incisura cistica
o è rivestito completamente da peritoneo viscerale
o è in rapporto post-inf con il colon traverso e ant con faccia interna della parete ant
dell’addome
o punto di Murphy= punto incontro di una linea verticale passante per il margine
lat del m retto e di una linea orizzontale passante per 10 costa (utile per
palpazione)
2. corpo
o riposa nella fossa cistica a cui aderisce tramite connettivo e vasi che dalla
colecisti si portano al fegato formando = gruppo cistico delle vene porte
accessorie

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o faccia inf rivestita da peritoneo viscerale
o rapporto con la faccia ant della seconda porzione duodenale e con colon traverso
o c’è una plica peritoneale che collega cistifellea al duodeno e all’angolo colico dx
=leg colecistoduodenocolico
3. collo
o termina continuando con il dotto cistico
o è sinuoso
o presenta decorso a S
o rapporto con prima porz duodeno inferopost, e medialmente sx con elementi del
peduncolo epatico
o forma con il corpo un angolo acuto
o la superficie si presenta:
 depressa a sx = internamente corrisp al promontorio
 sporgente a dx = internamente corrsisp al bacinetto
STRUTTURA

tonaca mucosa =
o sollevata in pliche anastomizzate che delimitano recessi e diverticoli irreg
o presenta delle dilatazioni sacciformi= cripte
o epitelio= monostratificato cilindrico con cellule dotate di microvilli e cellule
glicocalici a livello basale si hanno profonde interdigitazioni (tipico cellule assorbenti)
infatti la cistifellea provvede anche a concentrare la bile tramite il riassorbimento di acqua
e soluti
o il riassorbimento inizia a livello apicale tramite pinocitosi le sostanze
assorbite vengono poi convogliate nella porzione basale dove vengono poi rimesse in
circolo
o lamina propria = connettivo lasso con molte gh a secrezione mucosa (nel
collo+)

tonaca muscolare =
o decorso delle fibre muscolari long interni, obliquo esterno

sierosa peritoneale=
o riveste incompletamente la colecisti
o sottile strato di cellule mesoteliali monostratificate su un esile strato di connettivo lasso

la bile viene rilasciata in risposta alla colecistochinina


-DOTTO CISTICO-
• Va dal collo della colecisti alla confluenza con il dotto epatico comune
• Lunghezza variabile 3-4 cm
• Decorre dentro il legamento epatoduodenale
• Presenta un sollevamento della tonaca mucosa a formare una plica spiraliforme (in modo tale
da farne rimanere pervio il lume) che costituisce un apparato valvolare per regolare la bile =
valvola spirale di Heister

PERITONEO

• Membrana sierosa che riveste le pareti delle cavità addominale e parzialmente della cavità
pelvica
• È la + estesa delle sierose del corpo 1,7 m2
• A differenza di pleura e pericardio esso avvolge più organi, per questo la sua struttura risulta
notevolmente più complessa. Un’ulteriore complicazione è dovuta alle grandi modificazioni nella
posizione dei visceri durante lo sviluppo embrionale
• Liscio trasparente sottile
• Si può immaginare come un sacco chiuso aderente alle pareti della cavità addominopelvica, in
cui i visceri penetrano rivestendosi più o meno completamente
• Si distingue:
o Peritoneo parietale= si dispone sulle pareti della cavità addominopelvica (spessore 0,1-0,2 mm)
o Peritoneo viscerale= si dispone sugli organi contenuti in tale cavità (0,05 mm)

Qst due foglietti sono messi in continuità tramite formazioni dette:

31
o Mesi = formazioni bilaminari del peritoneo che uniscono parete-viscere e accolgono nel
loro spessore vasi nervi che raggiungono i visceri; hanno così funzioni trofiche e di
sostegno
o Legamenti = formazioni bilaminari del peritoneo che uniscono parete-viscere ma povero
di vasi e nervi ricco di connettivo fibroso o fibroelastico
o Epiploon o omenti = formazioni bilaminari che uniscono viceri-visceri

 il foglietto parietale delimita la cavità peritoneale in cui si trovano:


o organi rivestiti da peritoneo viscerale
o mesi
o legamenti
o epiploon od omenti
in essa è presente anche del liquido sieroso
la cavità peritoneale è:
o nel maschio completamente chiusa
o nella femmina comunica con l’esterno tramite orifizio tubarico che immette nelle vie
genitali e qndi all’esterno tramite vagina e il suo vestibolo

 il foglietto viscerale rivestendo gli organi delimita alcune logge


La presenza di logge, leg, omenti, mesi che raggiungono le pareti della cavità peritoneale forma:
o sfondati
o recessi
o cavi
o fossette
o retrocavità
• alcuni organi sono all’interno della cavità rivestiti da peritoneo e hanno una certa mobilità
• alcuni organi si collocano a ridosso della parete stessa e il foglietto parietale li passa sopra
mobilità è ridotta

ciò avviene per gli organi retroperitoneali , situati tra parete osteomuscolofasciale (parete
addominopelvica) e foglietto parietale) → spazio retroperitoneale
organi retroperitoneali:
• duodeno,
• pancreas,
• reni,
• ghiandole surrenali,
• ureteri (parte addominale)
• grossi vasi (molto posteriori).

spazio sottoperitoneale→ al di sotto del foglietto inferiore e pavimento pelvico

- CAVITA’ PERITONEALE -
può essere distinta in:

 CAVITÀ PREVISCERALE :
una cavità virtuale delimitata:
• ant = foglietto peritoneale parietale ant
• post = faccia anteriore degli organi con relativo foglietto viscerale e dal grande omento

si distingue :

1. PERITONEO PARIETALE SOVRAOMBELICALE

sulla linea mediana il perit pariet viene sollevato in una piega= legamento falciforme

un leg triangolare con 3 margini:


• supero anteriore= convesso che si adatta alla cupola diaframmatica
• postero inferiore= concavo che si fissa al fegato sul solco sagittale superiore

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• inferiore= è libero e appare ispessito e si porta alla cicatrice ombelicale in esso nel feto
passa la vena ombelicale alla nascita essa si oblitera dando origine al legamento
rotondo

ai lati della linea mediana il peritoneo risale la parete anteriore dell’addome sulla cupola
diaframmatica separato da essa da connettivo

2. PERITONEO PARIETALE SOTTOMBELICALE

lateralmente alla linea mediana il peritoneo aderisce alla superficie interna della parete

medialmente si solleva in diverse pieghe che divergono dall’ombelico:


• piega ombelicale media che va da ombelico – apice vescica (residuo dell’uraco)
• pieghe ombelicali mediali = in numero di due (destro e sinistro), derivano
dall’obliterazione delle arterie ombelicali dell’embrione. Discendono dalla cicatrice
ombelicale e, divergendo, vanno a fissarsi sulle facce laterali della vescica dove
continuano con il tratto rimasto pervio delle arterie ombelicali
• pieghe ombelicali laterali = è il più laterale dei rilievi, corrispondono al decorso arterie
epigastriche inf

 CAVITÀ VISCERALE
sollevando il grande omento si vede:
•mesocolon traverso =ovvero un ampia piega del peritoneo che unisce il colon traverso
alla parete posteriore dell’addome, è appunto il meso che avvolge il colon trasverso
che divide la cavità viscerale in 2:
• spazio sovramesocolico :
o stomaco
o fegato
o milza
o tratto del duodeno

delimitato da:
 avanti = cavità previscerale
 dietro = parete dorsolombare
 alto = diaframma
• spazio sottomesocolico:
o anse dell’intestino tenue

delimitato da:
 alto= colon e mesocolon traverso
 avanti = grande omento che lo separa dalla cavità previscerale
 dietro = parete addominale post
 lato = parete addominale anterolaterale

MESI DELLO SPAZIO SOTTOMESOCOLICO:

• Mesentere (o meso dell’intestino tenue) è il meso più grosso della cavità addominale.
Esso, nonostante si origini da una radice relativamente ristretta, si allarga a ventaglio e
forma una serie di pieghe avvolgendo la maggior parte delle anse dell’intestino tenue
(circa 6 metri) collegando così digiuno e ileo con la parete addominale post. Lìinesrzione
avviene secondo una linea lunga 15-17 cm con direzione obliqua in basso a destra.parte
dalla flessura duodenodigiunale e raggiunge la parte sup dell’articolazione sacroiliaca dx
• Mesoappendice è una piega triangolare del peritoneo che circonda l’appendice vermiforme e si attacca
dietro la porzione terminale sx del mesentere
• Mesocolon ileopelvico è una piega a forma di ventaglio che collega il colon iliaco con quello pelvico
alla parete post del bacino. La linea d’attacco del mesocolon pelvico alla parete addominale posteriore ha
la forma di V rovesciata il cui apice è in prossimità dall’uretere sx

- LIQUIDO PERITONEALE-
• Soluzione in fase acquosa di:
 elettroliti
 proteine
 cellule come macrofaci, mastociti, fibroblasti, linfociti, leucociti

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• ha attività lisozimatica

- STRUTTURA PERITONEO-
È costituito da
Mesotelio = pavimentoso semplice monostratificato, al micro elettronico si possono osservare dei
microvilli la cui distribuzione varia, le cellule godono di una buona plasticità
Lamina propria = tessuto connettivo lasso con sostanza fondamentale omogenea in cui sono disposte le
fibre elastiche a rete
Tela sottosierosa = nn sempre presente (manca a livello: fegato, milza, utero) è tessuto connettivo
lasso ricco di fibre con cellule macrofagi linfociti e adipe

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