PANCREAS

lunghezza 12-15 cm
spessore 2-3 cm
altezza 4-5 cm

E' un organo
retroperitoneale
(dove per
retroperitoneale si
intende tutto quello
che sta dietro al
peritoneo).
Più precisamente, il pancreas, come per le porzioni di intestino retroperitoneali, non è un vero
organo retroperitoneale: è un organo che prima era intraperitoneale, e poi si è addossato alla parete
addominale posteriore, (così come ha fatto anche il duodeno e il colon ascendente e discendente).
Si trova a livello della linea transpilorica (L1-L2).
La linea transpilorica si proietta sulla parete addominale circa due dita sotto la linea sottocostale
(circa la 9° costa).
Anteriormente il pancreas è quasi tutto nascosto dallo stomaco. Il rapporto tra stomaco e pancreas è
indiretto perché mediato dalla borsa omentale del peritoneo.

Il pancreas può essere diviso in:

- testa a destra, accolta nella concavità del duodeno. La testa si prolunga inferiormente per
formare un uncino detto processo uncinato (alcuni considerano l’uncino parte della testa,
altri lo considerano una parte indipendente del pancreas)
- collo: parte ristretta del pancreas
- corpo
- coda

a livello di testa, collo e coda il pancreas presenta:

- una faccia anteriore
- una faccia posteriore
- un margine superiore
- un margine inferiore

a livello del corpo invece, il pancreas ha:

- un margine superiore
- un margine inferiore
- una parete posteriore
- una parete antero-superiore
- una parete antero-inferiore
questo perché in sezione il corpo assume una forma triangolare e la parete anteriore è spezzata dal
margine anteriore in una porzione che guarda verso l’alto (parete antero-superiore) e una porzione
che guarda verso il basso (antero-inferiore).

RAPPORTI:
- nella testa abbiamo rapporti anteriori e posteriori
- nel collo abbiamo rapporti anteriori e posteriori
- nella coda abbiamo rapporti anteriori e posteriori
 - nel corpo abbiamo rapporti anteriori, posteriori, anterosuperiori e anteroposteriori

RAPPORTI ANTERIORI
i rapporti anteriori di testa, collo, corpo e coda sono tutti rapporti indiretti mediati dal peritoneo.
rapporti della testa
- colon trasverso
- anse ileali

rapporti del collo

- piloro
- duodeno

rapporti del corpo (faccia anterosuperiore)

- antro pilorico con corpo dello stomaco

rapporti della coda

- milza

rapporti del corpo (faccia anteroinferiore)

- anse dell’intestino tenue mesenteriale

RAPPORTI POSTERIORI
i rapporti posteriori sono tutti rapporti diretti eccetto che nell’ultima porzione della coda
rapporti della testa:
- dotto coledoco
- vena cava inferiore

rapporti del collo

- aorta con vasi mesenterici
- vena porta

rapporti del corpo

- vena lienale
- vena renale di sinistra
- rene (nella parte più distale del rene)

rapporti della coda:

- rene

i rapporti posteriori della coda sono gli unici indiretti; questo perché in alcuni di noi il peritoneo
copre tutta la faccia anteriore del pancreas mentre in altri avvolge anche l’ultimo cm di coda. Ecco
perché l’ultima parte di coda, per alcuni, è intraperitoneale. Questi soggetti avranno rapporti
indiretti con il rene.

RAPPORTI DEL MARGINE ANTERIORE

Rapporti solo del corpo (unico con sezione triangolare)
- mesocolon trasverso

Per accedere al pancreas in una dissezione passo dalla loggia sovramesocolica o sottomesocolica?
Dipende a quale parte di pancreas voglio accedere;
Se devo accedere alla porzione di pancreas superiore della testa o a tutta la faccia anterosuperiore,
devo passare dalla loggia sovramesocolica.
Se devo accedere al processo uncinato o alla faccia anterosuperiore, passo per la loggia
sottomesocolica.

RAPPORTI DEL MARGINE SUPERIORE

- Arteria splenica/lienale

RAPPORTI DEL MARGINE INFERIORE

a livello di corpo e collo:
- incrocio dei vasi (per inserirsi nel mesentere)
- fessura duodenodigiunale

a livello della testa difficilmente si parla di margine inferiore e superiore, poiché qui è una sorta di
semicerchio

i rapporti del pancreas sono estremamente importanti nella patologia pancreatica e del tubo
digerente perché:
- dietro il pancreas si costituisce la vena porta
- dietro al pancreas decorre il dotto coledoco
- dietro al pancreas originano l’arteria mesenterica superiore e la sua vena
Qualsiasi lesione come neoplasie o cisti pancreatiche può sempre andare ad interessare queste
strutture
(es. un’ipertensione portale dovuta al pancreas che preme sulla vena porta)

Anche per fare una biopsia al pancreas devo tener presente gli stretti rapporti tra stomaco e
pancreas. L’ingresso nel sacco peritoneale viene sempre evitato, ma visto che davanti al pancreas
troviamo lo stomaco, alcune cisti pancreatiche possono essere drenate nello stomaco; (drenare nello
stomaco è come drenare all’esterno, senza dover fare un buco sulla pancia. In questo modo col
gastroscopio si buca la parete gastrica posteriore, si attraversa la retrocavità dell’epiploon, si buca il
pancreas e la cisti è drenata all’esterno).

DOTTI PANCREATICI
Nel pancreas sono presenti i dotti pancreatici che possono essere osservati tramite radiografia con
mezzi di contrasto.
La procedura meno invasiva prevede il raggiungimento dei dotti passando dalla cavità orale:
con meno di un metro di tubo si arriva alla papilla di Vater dove si inietta il liquido di contrasto e
tutto l’albero duttale si colora (come una lisca di pesce).
C’è un asse centrale dal quale si distaccano i dotti (non ha struttura ad albero) e si osservano:
- un dotto principale
- un dotto accessorio
la presenza di due dotti è una particolarità poichè tutte le altre ghiandole hanno un dotto solo,
la risposta è da ricercare nell’organogenesi del pancreas

ORIGINE EMBRIOLOGICA DEI DOTTI

Osservando una sezione primitiva a livello dello stomaco vedo che:
Lo stomaco ha inizialmente un suo meso che lo collega alla parte
posteriore detto mesogastrio, poi ha un doppio foglietto di peritoneo
che lo collega al fegato.
Il fegato a sua volta ha un doppio foglietto di peritoneo (legamento
falciforme) che lo collega alla parete addominale.

Se però osservo la situazione prima che si formi fegato e pancreas, avremo lo

stomaco fatto come in figura 1(il profe non ha disegnato gli organi retroperitoneali).
È presente un tubo centrale che va dall’inizio della cavità toracica fino alla fine della
cavità addominale (da esofago a retto).
Questo tubo è attaccato al tetto della cavità ventrale del corpo da un meso (mesoesofago,
mesogastrio, mesocolon, mesosigma, mesoretto)
Il Mesoesofago nell’adulto è scomparso.
Il mesogastrio nell’adulto è ancora presente ma è chiamato in un altro modo
(legamento falciforme e piccolo omento)

Se facessi una sezione longitudinale di questa cavità primitiva vedrei (figura

2) che il tubo digerente è attaccato dorsalmente grazie a un meso (il tubo
digerente nell’immagine è ancora lineare perché si piega successivamente)
fino all'ombelico.
Dall’ombelico in poi c’è un altro meso (un meso ventrale).
Dunque, in sezione, fino all’ombelico il tubo digerente primitivo (che non si chiama ancora
esofago, stomaco, intestino…) è come in figura 3 dopo l’ombelico invece è come in figura 1.
A livello dell’ombelico scorrono i vasi ombelicali (legamento rotondo).

cosa succede a livello di mesogastrio ventrale e dorsale?

nel mesogastrio ventrale gemma il fegato
nel mesogastrio dorsale trovo il pancreas e la milza

il mesogastrio ventrale, dopo la comparsa del fegato viene identificato con:

- legamento falciforme (va dal fegato alla parete addominale)
- piccolo omento

tutto l’intestino che sta sopra l’ombelico in figura 2 è chiamato intestino

anteriore (costituito da ciò che nell’adulto sarà esofago, stomaco e un pezzo del
duodeno)

il mesogastrio dorsale, dopo la comparsa degli organi, si appoggia alla parete;

il pancreas contenuto nel mesogastrio dorsale rimane tutto addossato alla parete
e diventa perciò retroperitoneale.
Dalla parete si stacca poi un legamento, un residuo del
“vecchio” omento che si porta alla milza (è un pezzettino
del mesogastrio dorsale), chiamato legamento
pancreatico lienale o renolienale (chiamato così perché
sembra che il legamento origini dal rene, ma in realtà
origina dal peritoneo che riveste il rene e che a sua volta
origina dal pancreas).
La milza rimane intraperitoneale e legata allo stomaco dal
legamento gastrolienale (che è la parte più sinistra del
legamento gastro-colico).
Durante la formazione la milza posta a sinistra curva e,
anziché portarsi al colon trasverso, si inserisce a livello
dell’ilo della milza.
 Figura 6
Tutto questo serve per capire
i movimenti dello
stomaco durante
l’embriogenesi.
Lo stomaco ad un certo
punto ruota in senso orario il
proprio asse a causa del
fegato che ha bisogno di più
spazio.
Se inizialmente la piccola
curvatura dello stomaco (che
non si è ancora formata) è
rivolta in avanti, dopo la
rotazione, la curvatura è
rivolta a destra, e di
conseguenza il mesogastrio ventrale è
anch’esso rivolto a destra

La rotazione è importantissima perché:

- un pezzo di pancreas origina nel mesogastrio dorsale
- Una parte di cellule pancreatiche si differenzia nel mesogastrio ventrale (queste cellule si trovano a
livello del piccolo omento ma nei disegni non vengono mai rappresentate)

A livello dello sbocco del dotto coledoco primitivo trovo le cellule pancreatiche che si sono
differenziate nel mesogastrio ventrale,nel mesogastrio dorsale trovo invece il pancreas dorsale.
Lo stomaco ruota in modo che:
-il mesogastrio ventrale rimane solidale con lo stomaco nella rotazione
-il mesogastrio dorsale ruota meno di quanto ruoti lo stomaco (è come se lo stomaco scivolasse sul
mesogastrio dorsale)
In questo modo il punto del mesogastrio ventrale prossimo all’inizio del duodeno entra in contatto
col mesogastrio dorsale (è come prendere un libro aperto e chiudere le pagine così da mettere in
contatto le due metà libro)
Tutto il pancreas si viene così a trovare posteriormente (sia quello originato anteriormente, sia
quello originato posteriormente)

Ecco allora la ragione per cui il coledoco passa dietro alla prima porzione
del duodeno e dietro al pancreas.
Il pancreas dorsale avrà il suo dotto dorsale, il pancreas ventrale avrà il suo
dotto ventrale che scarica nel duodeno primitivo attraverso il coledoco.

Cosa succede poi?

Avviene un riarrangiamento all’interno del parenchima pancreatico con una Figura 7
fusione tra dotto pancreatico dorsale e ventrale.
Questa fusione fa sì che il dotto pancreatico ventrale diventi il tributario
principale di quasi tutto il pancreas dorsale e la parte residua del dotto
pancreatico dorsale diventi il dotto pancreatico accessorio.

In figura 6B (o figura 7) è ancora presente la suddivisione tra dotto

pancreatico ventrale e dotto pancreatico dorsale.
In figura 8 si vede la fusione (segmento rosso) tra i due dotti,
tale fusione fa sì che la porzione di dotto dorsale più prossima al
duodeno (segmento tratteggiato in verde in figura 8) si atrofizzi, non si
sviluppa più e diventa il dotto pancreatico accessorio.
Il dotto pancreatico principale deriva dunque da una porzione del
dotto dorsale e da una porzione del dotto ventrale.

N.B. L’uncino pancreatico (pancreas ventrale) ha alcune diversità

morfologiche e funzionali rispetto al restante pancreas (pancreas dorsale). Figura 8
Quello che noi chiamiamo pancreas sono in realtà due strutture simili che coesistono ma che non
sono identiche!

Qual è l’utilità di questo sistema duttale ?

Se si chiude la parte intermedia del dotto, si può comunque scaricare il succo proveniente dal corpo
attraverso il dotto accessorio.
In patologia tale meccanismo di divisione dei dotti è importante poiché permette di indagare meglio
alcune situazioni anatomiche

Esempio: PANCREAS DIVISUM

Non deriva da un taglio o da un foro che si è creato ma deriva da una non unione dei due dotti.
Nei soggetti affetti da pancreas divisum la testa pancreatica scarica col proprio dotto e il corpo
scarica con l’altro dotto (scaricano in modo indipendente).

Perché è importante sapere se un soggetto ha il pancreas divisum?

Perché altrimenti si rischia di interpretare in modo scorretto alcuni esami diagnostici.
Se a livello del pancreas è presente una massa in
crescita, tale massa potrebbe chiudere i dotti. La
presenza di una massa è sospettabile se i dotti
sono distorti o se noto che il liquido di contrasto
non raggiunge tutto il pancreas.
In un soggetto col pancreas divisum tuttavia, se
inietto del liquido di contrasto a livello della
papilla maggiore, non riesco comunque ad
osservare i dotti del pancreas (nonostante non sia
presente nulla che li ostruisce).
Questo ragionamento non è applicabile solo al
pancreas, ma a tanti altri casi che si possono
presentare nel nostro organismo.
 MILZA
È descritta con gli organi dell’apparato digerente perchè:
- Si trova nella loggia sovramesocolica
- Origina dal mesogastrio dorsale
- La vena lienale è uno dei principali tributari della vena porta

DIMENSIONI: 12-13 x 8 x 3 cm (da sapere perché le sue variazioni sono importanti durante la
diagnosi)
FORMA: ovale
SEDE: ipocondrio sx, sotto l’arcata
costale, nella loggia splenica

Possiede:
o 2 facce: una faccia costale/esterna
convessa e una faccia
mediale/interna/viscerale concava).
La faccia costale non scende mai
sotto l’11° costa; è compresa tra la
9° e 11° costa.
o 2 poli : un polo superiore (diretto
indietro) e un polo inferiore
(diretto in avanti)

In un soggetto normale la milza non è palpabile. Se essa però scende sotto alla 11° costa diventa
palpabile.

Contribuisce a delimitare l’area del Traube, utile per sentire la bolla gastrica, e che, a sua volta,
permette di delimitare le dimensioni della milza.
La milza, visto anche il contenuto di sangue che ospita, è più consistente rispetto ad altri organi
(come ad esempio il fegato).

Loggia splenica è il volume occupato dalla milza all’interno del corpo

Quando la milza deborda, essa scende sotto l’arcata costale e si parla di splenomegalia.
N.B. quando si vuole sentire se una milza è grande, generalmente si inizia a palpare 2 cm sotto
l’arcata costale. Bisogna tener presente però che ci sono casi in cui una milza ingrossata non è
comunque palpabile poiché il margine ingrossato risulta nascosto all’interno.

FACCIA VENTRALE
Sulla faccia viscerale trovo impronte che rappresentano i rapporti indiretti della milza con gli organi
vicini.
- anteriormente trovo l’impronta gastrica
- inferiormente trovo l’impronta colica
- posteriormente trovo l’impronta renale
nella zona ilare e periilare della milza arrivano 2 foglietti di peritoneo
questi due foglietti a causa dei movimenti di rotazione si sono trovati quasi paralleli, troviamo per
questo due legamenti:
 legamento lienorenale (posteriore)
 legamento gastrolienale (anteriore)
I vasi della milza arrivano attraverso il legamento lienorenale arrivando da dietro, dall’arteria
splenica e si portano attraverso questo legamento alla milza. L’ilo della milza è dunque sul
legamento lienorenale. Nel punto in cui il rene viene coperto dal pancreas, il legamento lienorenale
si chiama pancreatico-renale.
Dal legamento gastrolienale originano solo pochi vasi che vanno ad irrorare il fondo dello stomaco.
Il legamento gastrolienale è la continuazione a sinistra del legamento gastrocolico.
La milza insieme al legamento pancreatico lienale e al legamento gastrolienale delimita a sinistra la
borsa omentale.
L’ultima porzione del legamento reno-lienale viene chiamata legamento spleno-colico, tra milza e
colon (perché sembra che si porti sul colon).
N.B. Il legamento non dovrebbe avere vasi è un’eccezione

DOMANDA del PROFE: se dovete descrivere un organo, come iniziate la sua descrizione?
Bisogna iniziare con:
- Posizione
- Come è fatto
- Rapporti (rapporti immediati, semplici)
- Comportamento rispetto al peritoneo
- Vasi e nervi (seguendo una logica precisa)
n.b. è più importante la visione d’insieme, rispetto alla visione puntiforme .