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Lezione n° 27 del 03/04/2017

Materia: Anatomia II
Appunti di: Giulia Torri
Argomenti: Fegato: sede, limiti, facce, divisione anatomica di superficie, legamenti, suddivisione funzionale
in zone e segmenti, peduncolo vascolare e vie biliari

Nella lezione precedente è stato affrontato l’intestino crasso con la descrizione delle sue parti: il cieco, con
l’appendice vermiforme, le varianti anatomiche, il retto, e il canale anale.

FEGATO
Le grosse ghiandole annesse al tubo digerente sono l'ultima parte dell'apparato digerente: ci
focalizzeremo essenzialmente su fegato, pancreas e milza. La milza non appartiene al tubo
digerente, ma viene sempre coscritta con gli organi addominali perché è l'unico organo
intraperitoneale dell'addome che non fa parte del tubo digerente, ma ha degli stretti rapporti
anatomici e funzionali con esso.

SEDE E LIMITI
È la più grande e principale ghiandola associata al tubo digerente, di circa 30 cm di larghezza per 10
cm di altezza. Il peso è abbastanza variabile da un soggetto all'altro, ma generalmente va da 1.5 kg a
2.5 kg.
Il fegato si trova nell’ ipocondrio di destra, nell'epigastrio, e una porzione si ritrova
nell’epicondrio di sinistra. Riguardo all’epicondrio di sinistra viene ricordato quanto detto, circa lo
stomaco, sulle delimitazioni dell’area di Traube e del triangolo di Labbè, che sono determinate dalla
porzione centrale e sinistra del fegato.

Il limite superiore del fegato arriva fino al quinto spazio intercostale destro, sesta costa a sinistra. Il
limite inferiore è a destra a livello della nona o decima costa. Sappiamo da quanto detto sullo
stomaco che l'incrocio del fegato è a livello della settima costa dell'arcata costale di sinistra, ne
risulta quindi che gran parte del fegato si trova nell'addome ma sotto l'arcata costale.
Gran parte del fegato è perciò impalpabile quando segue l'arcata costale, infatti, specialmente a
livello dell'ipocondrio di destra, a condizioni fisiologiche non deve essere palpabile. Quando inizia
a esserlo segnale di epatomegalia, salvo per particolari conformazioni anatomiche del soggetto.
La consistenza del fegato non è così marcata, soprattutto se paragonata ad altri organi

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parenchimatosi, ad esempio al rene, che ha una consistenza discreta. Secondo la regola anatomica
generica che, quando due organi sono in contatto tra di loro, quello più rigido lascia un’ impronta su
quello più morbido, il fegato, avendo una consistenza molliccia, è ricco di impronte. Nella parte
inferiore corrispondente alla faccia viscerale, il fegato ha l'impronta di tutti gli organi, compreso il
rene, con cui è a contatto. Il professore ricorda, ad esempio, le impronte a livello dei polmoni, che
rappresentano i rapporti delle facce mediastinica e sterno-costale del polmone. Il polmone è però
estremamente morbido, mentre il fegato è un po’ più consistente.
A livello del quinto spazio intercostale, sesta costa, è appoggiato superiormente alla cupola
diaframmatica. Centralmente, a livello dell'epigastrio, il fegato è separato tramite il diaframma dal
cuore.

Essendo impalpabile, per valutarne il margine superiore bisogna percuotere la cassa toracica
durante ascultazione, finchè sento un suono timpanico ci sono i polmoni, che essendo pieni di aria
producono questo suono alla percussione. Fino al quinto spazio intercostale, qui c'è un passaggio da
suono timpanico a suono ottuso, perché il fegato non contenendo aria come il polmone non risuona
nello stesso modo, qui possiamo tracciare il confine tra i due organi. Se si è ingrandisce
verosimilmente si ingrandirà più inferiormente perché ha meno resistenze, si ingrandirà in modo
meno marcato anche superiormente e deformerà un po’ la cupola diaframmatica.
Anche il cuore, pur essendo un organo cavo, risuona in modo ottuso, perchè ha una parete spessa
con dentro del liquido. Si crea un angolo di circa 90 gradi tra il timpanismo epatico e quello
cardiaco. Questo angolo varierà quando il lobo superiore si ingrossa, ma se ci si vuole concentrare
dal punto di vista del cuore, varierà quando il ventricolo destro del cuore si ingrandisce, diventando
ottuso. Questo fenomeno in semeiotica si chiama angolo epato-cardiaco, che in condizioni normali
misura 90 gradi o meno. Quando diventa ottuso vuol dire che il ventricolo di destra si è ingrandito:
il timpanismo polmonare, l’ottusità epatica e cardiaca sono segni indiretti dell'ipertrofia del cuore
destro, perciò questo problema si ricerca a livello polmonare e non sistemico.

FACCE E LOBI DI SUPERFICIE


Quando si descrive un organo si descrivono le facce. Non c'è nessun organo che abbia la forma
esatta, precisa, di una figura geometrica. Le facce non sono forme geometriche definite: esistono
diverse interpretazioni che lo studente deve sapere gestire.
Possiamo definire una faccia superiore rivolta verso l'alto, una faccia anteriore, rivolta in avanti,
una faccia destra, una posteriore, e un margine inferiore. Considerando una sezione sagittale di
fegato è meglio dire che c'è una faccia diaframmatica, quella in rapporto con il diaframma, che
corrisponde alla faccia superiore anteriore destra; una faccia inferiore o infero/posteriore che è la
cosiddetta faccia viscerale, poiché contrae rapporti con gli altri organi dell'addome; il margine
posteriore può essere considerato sinonimo di faccia posteriore; in una nomenclatura abbiamo due
facce e un margine, nell'altra quattro facce e un margine, che è quello inferiore, che corrisponde al
passaggio tra faccia anteriore e inferiore.

Sulla superficie delle facce vediamo dei segni: sulla faccia diaframmatica vediamo la presenza di
una piega peritoneale, un’inserzione che separa un fegato destro e un fegato sinistro e in anatomia
descrittiva classica le due parti sono chiamate lobo di destra e lobo di sinistra. Se guardo il fegato
dalla faccia viscerale, vedo i due lobi e vedo che la linea di divisione assomiglia grossomodo a una
H. Tra le due braccia lunghe dell'H ci sono due piccole porzioni di fegato: posteriore, lobo caudato,
e una anteriore, lobo quadrato. Proprio a livello del tratto che unisce le due stanghette di questa H
virtuale abbiamo l'ilo dell'organo. Delle due stanghette dell'H quella di sinistra è costituita da
un’inserzione peritoneale simile a quella anteriore; quella di destra posteriormente presenta
un'incisura in cui è accolta la vena cava superiore, inferiormente presenta un'incisura in cui è
accolta la colecisti. Il Fegato è quindi un organo lobare e lobulare.

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Il polmone è un esempio di altro organo lobulare, costituito però da una serie di lobi indipendenti,
ciascuno dei quali diviso in lobuli.
A livello del fegato, se facessi un taglio per separare funzionalmente il lobo di destra dal lobo di
sinistra, secondo una valutazione superficiale potrei farlo. In realtà, questa divisone anatomica, che
è utilissima nella descrizione topografica dell'organo, non rispecchia la suddivisione interna e reale.
Questa lobatura di superficie è determinata dal comportamento del peritoneo. Il fegato è un organo
intraperitoneale, avvolto dal peritoneo viscerale, però tra gli organi intraperitoneali è l'anello di
congiunzione con gli organi retroperitoneali. Non c'è un vero meso, il fegato è un intraperitoneale
limite, tant’è che la porzione di fegato che costituisce il margine posteriore o faccia posteriore è
chiamata area nuda del fegato, nuda perchè non rivestita dal peritoneo.

LEGAMENTI
I legamenti sono le pieghe del peritoneo che sono presenti sulla superficie del fegato, molte delle
quali sono testimonianza di vestigie embrionali, e alcune servono alle suddivisioni nei lobi di
superficie.

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Il legamento falciforme e il legamento rotondo sono due legamenti classici nella descrizione del
fegato. Il legamento falciforme separa il lobo di destra dal lobo di sinistra, è un doppio foglietto di
peritoneo, che scende dal diaframma verso il basso, e termina con un margine libero, nel quale è
contenuto un cordone fibroso che prende il nome di legamento rotondo. Questo doppio foglietto di
peritoneo connette la parete addominale anteriore, e parte della cupola diaframmatica anteriore, con
la superficie diaframmatica del fegato (faccia anteriore).

Per capire la costituzione del legamento rotondo del fegato e del legamento falciforme bisogna fare
un esercizio mentale. Bisogna immaginarsi di avere a un tempo zero, secondo un’organogenesi
ideativa, un fegato intraperitoneale, che non è attaccato alla parete posteriore con il meso, che
presenta un’area nuda derivata dal fatto che non sono attaccati foglietti peritoneali. C’è un periodo
per cui si ha la parete addominale anteriore, rivestita internamente dal peritoneo parietale che arriva
sul diaframma, poi trova il fegato, piega e va a rivestire il fegato, arriva alla faccia viscerale, riveste
la parte inferiore, poi lo riveste ancora. Dietro al fegato c’è la vena cava e i grossi vasi. Bisogna
immaginarsi di fare entrare nell'ombelico un tubo, un vaso, e di doverlo attaccare alla vena cava,
che decorre posteriormente al fegato, proprio nel punto in cui il fegato avvolge la vena cava.
Prima opzione: entro con il vaso, questo buca il peritoneo parietale, percorre la cavità peritoneale,
ribuca il peritoneo posteriore e raggiunge la vena cava. Questa è una soluzione teorica, che però va
contro un principio importante, quindi viene scartata: nella cavità peritoneale non c'è nulla, è una
cavità virtuale.
La seconda opzione, che è una strategia già adottata nel nostro corpo, prevede che il vaso entri
nella cava, spingendo il peritoneo, seguendolo, come le dita in un guanto. In questo caso non
abbiamo violato la cavità peritoneale. Il vaso collega la parete addominale anteriore e posteriore, ma
è sospeso, vicino agli intestini che si muovono, per tale ragione non sembra essere nemmeno questa
la giusta opzione.
La terza opzione, che è la soluzione prescelta, prevede di entrare con il dito e far fare una piega al
peritoneo verso il basso, il dito è dietro al peritoneo e così creo un doppio foglietto,
un’invaginazione.

Il legamento falciforme altro non è che il supporto del legamento rotondo e il margine inferiore del
legamento falciforme arriva all’ombelico: infatti il legamento rotondo è il residuo di qualcosa che è
entrato a livello dell’ombelico durante il periodo fetale.
Se si facesse un taglio sull’ombelico, si infilasse la mano nella cavità peritoneale e si volesse fare
un certo movimento non sarebbe possibile perché ci si troverebbe nel mezzo il legamento
falciforme.
Il legamento falciforme separa la cavità peritoneale sopraombelicale in una porzione di destra e in
una di sinistra, comunicanti al suo termine.

Altri legamenti son il legamento coronario e i legamenti triangolari. Il peritoneo visceralmente si


riflette per portarsi alla parete addominale, formando l’area nuda del fegato. Quindi il legamento
coronario è la porzione di tessuto tra l’area nuda e la parete addominale anteriore, gli è stato
attribuito questo nome perché fa da “corona” all’area nuda. [ndr, secondo il professore è una cosa
così ovvia che il fatto che qualcuno le abbia attribuito un nome, la rende più complessa].

Stessa cosa per i legamenti triangolari, c’è un legamento triangolare di sinistra e uno di destra.
Nell’area nuda possiamo distinguere il foglietto superiore e il foglietto inferiore del legamento
coronario, sia a destra che a sinistra, che tendono a incontrarsi verso la fine del fegato andando a
costituire due strutture triangolariformi, chiamate legamenti triangolari, che sono quindi gli apici
destro e sinistro del legamento coronario.

Poi dal fegato origina il piccolo omento, già descritto parlando dello stomaco, costituito da parte

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densa e parte trasparente, che si inserisce sul fegato a livello della parte orizzontale dell’unione
dell’H. Siccome l’inserzione è di 2 cm e il margine della piccola curvatura dello stomaco è un po’
più lunga si aprirà moderatamente a ventaglio. Quando abbiamo descritto il piccolo omento
abbiamo detto che nella parte densa, legamento epato-duodenale, sono comprese le strutture che si
portano al fegato, come il peduncolo epatico, l’arteria epatica, il dotto coledoco e posteriormente la
vena porta. Arteria epatica, dotto coledoco e vena porta si ritrovano a livello dell’ilo dell’organo.

L’ultimo legamento è il venoso. Mentre il legamento falciforme termina a livello del margine
inferiore anteriore del fegato, il legamento rotondo si continua e punta verso l’ilo dell’organo,
accolto in questa doccia, la parte anteriore dell’asta lunga dell’H, e termina a livello dell’ilo.
Continua però anche posteriormente e termina a livello di una vena epatica. Dopo la vena porta si
continua come legamento, che non si chiama più rotondo ma venoso.

Sia legamento venoso che rotondo altro non sono che vasi obliterati, che funzionano durante la vita
embrio-fetale ma non funzionano successivamente. A livello della circolazione fetale il circolo
polmonare è praticamente bypassato, grazie al foro ovale e al dotto di Botallo; la placenta è il punto
di scambio di gas, quindi dall’aorta, un ramo dell’iliaca interna del feto che si chiama arteria
ombelicale, porta il sangue alla placenta. Il range tra i due tipi di sangue, arterioso e venoso, è molto
ampia; nel feto viene portato in placenta un sangue che non è francamente venoso.
Il sangue che ritorna dalla placenta arterioso, tramite la vena ombelicale, si mischia a livello della
vena cava con il sangue venoso vero del feto. In realtà, il sangue arterioso del feto è molto meno
ossigenato di quello dell’adulto perché la vena ombelicale si immette a livello della cava inferiore e
lo mescola con quello venoso. L’efficienza ossigenatoria della placenta è minore di quella dei
polmoni quindi alla placenta arivasse un sangue veramente venoso non potrebbe ossigenarlo fino al
livello necessario.

Mentre le arterie ombelicali, rami dell’iliaca interna sono due, la vena ombelicale è unica perché
delle due presenti nelle fasi embrionali una, quella di destra, si oblitera. Questa rientra a livello

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dell’ombelico, percorre il margine inferiore del legamento falciforme, sostenuta dal peritoneo,
sfiora il margine e la faccia inferiore del fegato e punta diritta verso la cava inferiore o in una vena
epatica che poi sfocia nella cava inferiore. Infatti, prima può raggiunge un ramo della vena porta, si
fonde con esso e poi insieme si portano alla vena epatica e quindi alla cava. Il fegato fetale deve
ricevere il sangue refluo dall’intestino, deve ricevere l’arteria epatica, ma si viene a trovare proprio
nel punto di interconnessione tra la vena ombelicale e la cava inferiore, che viene raggiunta tramite
le vene epatiche.
Dopo la nascita, le arterie ombelicali si obliterano, diventano legamenti, la vena ombelicale di
sinistra si oblitera e diventa il legamento rotondo, che è possibile seguire sulla faccia inferiore del
fegato fino al suo punto di ex anastomosi con un ramo della vena porta. Dopo il ramo della vena
porta, quel dotto, che si chiamava dotto di Aranzio, che collegava la vena porta con la vena epatica
di sinistra, si oblitera anch’esso e diventa il legamento venoso. Il legamento rotondo e il legamento
venoso sono quindi rispettivamente un cordone che si porta alla vena porta e un cordone fibroso che
dalla vena porta giunge alla vena epatica.

RAPPORTI
La faccia diaframmatica è completamente avvolta dal peritoneo e ha rapporti indiretti con il
diaframma. Il margine posteriore, l’area nuda, ha rapporti diretti con la cava inferiore e con il
diaframma, il rapporto con la cava inferiore è così intimo che non è raro trovare fegati che
abbracciano la cava inferiore. La faccia viscerale, ha una serie di impronte, che testimoniano i
rapporti del fegato con gli organi, tutti rapporti indiretti perché è rivestita dal peritoneo. Possono
essere indiretti solo con l’interposizione del peritoneo del fegato, che riveste gli organi
retroperitoneali come il rene di destra o possono essere indiretti dove il peritoneo viscerale del

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fegato è in rapporto con il peritoneo viscerale di un altro organo, come lo stomaco. Ci sono:
• un’impronta esofagea e un’impronta gastrica nel lobo di sinistra
• un’impronta pilorica nel lobo quadrato
• un’impronta duodenale, un’impronta colica, della flessura destra del colon e un’impronta
renale nel lobo di destra
Il suo rapporto con la cistifellea occupa il braccio anteriore destro dell’H. La cava inferiore, in
questo caso, è avvolta ad anello dal parenchima epatico.
[Il professore mostra tramite l’immagine di una risonanza magnetica come la cava si impacchetta].

DESCRIZIONE FUNZIONALE
La descrizione anatomica prevede quattro lobi di superficie, che sono utili solo per la descrizione
topografica del fegato. [ndr, il professore sottolinea che il concetto di lobo destro, lobo sinistro,
lobo caudato e lobo quadrato, pur essendo ancora utilizzato, se non si ha ben chiaro che si sta
facendo una mescolanza con la descrizione funzionale sarebbe meglio non utilizzarlo].
Nella descrizione funzionale del fegato non ho 4 lobi ma ho 4 settori, ulteriormente suddivisi in 8-9
segmenti. Nel polmone i segmenti e i settori erano un’ulteriore suddivisione del lobo, mentre a
livello del fegato sono suddivisioni dell’organo in alternativa ai lobi di superficie.
Il fegato è diviso in 4 settori dalle vene epatiche, o sovra-epatiche: il ramo di destra, il ramo
mediano e il ramo di sinistra che originano dalla vena cava inferiore. Ciascun settore è suddiviso ad
opera di altre ramificazioni in due zone, 8 in tutto, anche se una zona, la quarta, è spesso divisa in
due sottozone, 4a e 4b, così allora complessivamente sono 9. Ciascuna di queste zone è divisa in
lobuli, che sono l’unità morfologica microscopica funzionale del fegato.

Nell’anatomia classica erano arrivati a dire che i 4 lobi di superficie erano suddivisi in lobuli. Molti
anni dopo, verso la metà del ‘900, domandandosi se fosse possibile togliere un pezzo di fegato, a
livello dei margini dei lobi, per esempio dove c’è il legamento falciforme, e lasciare integro il resto,
si resero conto che era impossibile. Allora cominciarono a considerare il discorso funzionale e
iniettando una resina in una vaso per seguirlo, videro che i mosaici di colorazione che si formavano
non erano in fase con le linee sulla superficie. Considerando l’anatomia funzionale, nel fegato posso
invece togliere un settore, determinato dalla suddivisione delle tre vene sovra-epatiche. Le vene
epatiche sono chiamate anche sovra-epatiche perché in alcuni soggetti si portano in cava ben al di
sopra del fegato.

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Ciascun settore è diviso almeno in due parti a formare i segmenti, e per questa divisione ci sono
determinate versioni, secondo i vari autori. C’è chi segue i rami delle vene sovra-epatiche,
ciascuna delle quali si suddivide in due rami e ciascun ramo serve per un segmento. Al fegato
arrivano anche dal basso, dal peduncolo, la vena porta, l’arteria epatica il dotto epatico, quindi
c’è chi segue i rami dell’arteria epatica, chi della vena porta e chi i rami del dotto epatico. Seguire i
rami della vena porta, seguire i rami del dotto o arteria epatica è la stessa cosa, le differenze
eventuali sono un argomento specialistico.
La suddivisione del fegato in settori data dalle vene epatiche è una costante, mentre per la
suddivisione in segmenti, per cui vi sono diverse versioni, quella più utilizzata è quella che segue le
ramificazioni della vena porta. Bisogna immaginarsi tre tagli verticali e poi un taglio orizzontale
che individuano 8 o 9 segmenti. Il quarto è considerato da alcuni unico, mentre da altri viene
tagliato in due e si ha 4a e 4b. Il segmento 1 corrisponde al lobo caudato ed è l’unico punto di
convergenza fra la nomenclatura funzionale e la nomenclatura della lobatura di superficie.
La vena epatica di destra individua il settore laterale di destra, la vena epatica centrale individua il
settore mediale destro, la vena epatica di sinistra il settore mediale di sinistra e il settore laterale
di sinistra. La fessura ombelicale, cioè l’inserzione del legamento falciforme è a metà del settore
mediale sinistro, ma non c’entra con la suddivisione funzionale.

Le fessure portali sono quando il vaso si ramifica nel parenchima epatico, le ramificazioni
principali di un vaso avvengono sempre a livello dello stroma, connettivo, quindi tra il segmento 7-
6 e il segmento 8-5 ho una lamella di connettivo dove è contenuta questa vena, e così via per le altre
vene. Il lobo destro comprende il settore laterale destro, il mediale destro e la parte destra del settore
mediale sinistro. Inferiormente abbiamo la divisione in lobo sinistro, lobo destro, lobo caudato, lobo
quadrato. Il lobo caudato corrisponde al settore 1, il lobo di destra corrisponde al settore 7-6-5, il
lobo di sinistra 2-3, il lobo quadrato settore 4 e un pezzo di 5.

I tre “tagli” dati dal decorso delle vene sovra-epatiche definiscono tre fessure principali o portali,
la fessura portale di destra, la fessura portale principale o centrale e la fessura portale di
sinistra, che non sono visibili sulla superficie dell’organo, ma sono identificabili funzionalmente.
Ci sono anche tre fessure minori, che suddividono alcuni settori in due parti e sono la fessura
ombelicale, la fessura venosa e la fessura di Gans. La fessura venosa e la fessura di Gans sono il

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punto di unione dove decorrono dei piccoli vasi venosi. Dal punto di vista funzionale bisogna
sapere quali segmenti sono presenti nel lobo di destra e quali nel lobo di sinistra.

Il peduncolo vascolare comprende vena arteria e dotto, che penetrano nell’organo uniti da una
guaina connettivale unica che prende il nome di guaina di Glisson, anatomista francese che ha
studiato molto il fegato e ha descritto che sotto il peritoneo che riveste la faccia diaframmatica e la
faccia viscerale dell’organo è presente uno strato connettivale che chiama capsula dell’organo. Non
è una capsula come quella del linfonodo, è molto sottile e quando i vasi entrano nel peduncolo
trascinano con loro parte di questa guaina che si va ad avvolgere alla triade che rimane cablata
insieme, questa viene chiamata triade di glisson o triade epatica.
[ndr, il professore rispiega la triade per una domanda fatta. La vena cava si ramifica in tre e
penetra nel parenchima tramite setti e lo divide in tre porzioni: i tre setti sono le tre fessure
principali che non sono visibili in superficie. Quando bisogna togliere un pezzo di fegato il chirurgo
per essere sicuro deve iniettare nei vasi dei coloranti, in modo da vedere la parte che si colora. Tra
le fessure minori, quella che divide il lobo quarto e il lobo terzo paradossalmente si vede in
superficie perché si trova proprio dove c’è l’inserzione del legamento falciforme. La divisione in
segmenti si può fare o seguendo la vena cava, oppure entrando con l’arteria epatica che si ramifica
e poi ciascun ramo si divide in due, lo stesso discorso per vena porta e dotto coledoco. Queste tre
strutture sono avvolte da una guaina carotidea, che avvolge tutte le strutture anche nelle divisioni
più piccole. La capsula di Glisson avvolge il fegato, la guaina è una dipendenza della capsula che
segue all’interno le tre strutture. La capsula di Glisson è anche molto innervata].
La divisione in settori può essere fatta seguendo solo le vene epatiche, ma si è introdotta anche la
divisione con la vena porta, con l’arteria e il dotto, perché questi rami decorrono ortogonalmente ai
rami venosi, quindi per il chirurgo poter trovare la triade che decorre un po’ come all’equatore
dell’organo è comodo. È utile avere qualcosa che separa ciascun settore in una parte superiore e in
una parte inferiore.
[ndr, il professore invita a mettersi nei panni di coloro che 60 anni fa studiando il problema
avevano nella testa la suddivisione in lobo destro e sinistro, concetto forte che non è morto
nemmeno adesso, anche adesso si scrive che il segmento 2 è nel lobo destro].
Mentre la divisione nelle vene cancella il concetto di lobo destro e sinistro, il peduncolo quando
entra mantiene la divisione in una parte destra e una sinistra, che però non sono proprio in fase con
la parte destra e sinistra superficiale. Si usa allora dire che il peduncolo epatico entra e si divide in
un ramo di destra, da cui originano sopra e sotto i segmenti e un ramo di sinistra da cui originano
sopra e sotto i segmenti.

VIE BILIARI
Dal fegato originano le vie biliari, paragonabili ad un albero che mette le sue radici in periferia.
Mano a mano che le vie convergono si formano dotti sempre più ampi. Le vie biliari intraepatiche
sono quel sistema di dotti che portano fuori la bile dell’organo e si trovano all’interno del fegato;
alcuni vasi sono di dimensioni assolutamente microscopiche altri sono più significativi.
Il lobulo epatico è una struttura microscopica, lo si vede delimitato dal proprio connettivo, nel
fegato di maiale lo si vede bene perché il connettivo è più abbondante, nel fegato umano non è così
facile vederlo. A livello del lobulo, che ha una forma esagonale, si vedono dei vertici. Utilizzando il
microscopio si vede che a ciascun vertice è presente un ramo della vena porta, un ramo dell’arteria
epatica e un ramo del dotto epatico. Ciascun vertice a ciascun lobulo riproduce in piccolo la
struttura vascolare dei dotti dell’ilo del fegato. Come un bersaglio al centro del lobulo c’è un buco,
che è la vena centrolobulare. Questa vena è l’inizio della vena epatica. Al vertice la vena porta
racchiude il sangue poco ossigenato contenente i metaboliti, si unisce con l’arteria epatica che
decorre al suo fianco, producendo un sangue meno ossigenato dell’arterioso. Il fegato non ha
grandi esigenze di ossigeno, per cui viene prodotto questo sangue meno ossigenato che contiene

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però le sostanze nutritizie. Gli epatociti sono messi in fila a raggiera, il sangue scorre verso la vena
centrolobulare, passando da una fila di epatociti all’altra, ma gli epatociti non sono rivolti tutti nella
stessa direzioni; sono rivolti faccia-faccia, schiena-schiena. Si creano così due ordini di canali di
lavoro, uno del faccia a faccia dove passa il sangue e un canale dello schiena-schiena dove vengono
prodotti i rifiuti e la bile. Il sangue defluisce verso la vena centrolobulare, e una volta arrivato qui, è
impoverito di metaboliti e ossigeno.
Dal canale schiena-schiena il flusso è contrario, tutti gli scarti vanno verso la porta dove c’è la
triade, riversati nel capillare biliare, che diventa sempre più grande e darà origine a dei dotti
maggiori fino a quando da ciascun segmento esce un dotto; gli 8-9 segmenti sono indipendenti,
ciascuno ha il suo peduncolo, difficile da trovare. Quelli dello stesso settore confluiscono in dotti
settoriali e alla fine confluiscono in un unico dotto, che è il dotto epatico comune; ma ancora una
volta c’è l’intervento della suddivisione in destra e sinistra. Questo concetto di superficie si
ripresenta anche all’interno del fegato, dove la parte sinistra comprende anche una parte del lobo di
destra. I due dotti, destro e sinistro, si vedono, escono dal fegato e si unisco nel dotto epatico
comune, che riceve il dotto cistico della colecisti e da lì dotto coledoco che abbiamo conosciuto
parlando del duodeno. La parte extraepatica dei dotti epatici di destra e sinistra va dagli 0.5 ai 2 cm,
il dotto epatico comune è di circa 2-3 cm, il dotto coledoco 6-8 cm circa, che nella parte terminale
riceve il dotto pancreatico e termina a livello della papilla di Vater e poi nella papilla maggiore.
A digiuno la bile viene concentrata nella colecisti; quando si mangia a seguito dell’arco riflesso la
colecisti si contrae e la bile refluisce nel duodeno. Se si guarda all’interno il dotto cistico, che deve
lavorare in due sensi, si vede che presenta delle pieghe che ricordano una vite senza fine, una
tramoggia. Il controllo viscerale determinerà l’inversione di marcia della muscolatura, che deve
portare fuori invece che dentro. [ndr, la colecisti sarà oggetto della prossima lezione].

[ndr, in seguito a una domanda posta, il professore riprende quanto detto precedentemente, ovvero
che la vena porta e l’arteria epatica decorrono separatamente fino allo spazio portale, dove si
fondono diventando un sinusoide epatico comune. Il dotto epatico si forma qui, dalla confluenza dei
canalicoli epatici. Fino ai vertici del lobulo epatico decorrono insieme e rappresentano in
miniatura la triade epatica].

Il concetto chiave è che il dotto epatico di destra si porta al lobo di destra, mentre il dotto epatico di
sinistra si porta al lobo di sinistra, ma anche a una porzione del destro. Questo perché la divisione
tra destra e sinistra funzionale non corrisponde a quella superficiale, che considera l’inserzione del
legamento falciforme. Il fegato destro è quindi più piccolo del lobo superficiale di destra, mentre
quello di sinistra è più grande del lobo superficiale di sinistra.

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