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Lezione n° 29 del 06/04/2017

Materia: Anatomia II
Appunti di: Daniele Zanola
Argomenti: reni, morfologia esterna ed interna, rapporti, vascolarizzazione

APPARATO URINARIO
Gli organi dell’apparato urinario sono organi del retroperitoneo vero, infatti si trovano molto in profondità e
non hanno alcun rapporto con la sierosa peritoneale. Inoltre, sia gli organi pieni che quelli cavi derivano dal
mesoderma. Appartengono a questo apparato:
1. Reni
2. Ureteri, che ad un certo punto si portano dal retroperitoneo al sottoperitoneo per entrare nella pelvi
3. Vescica
4. Uretra
Fino all’incrocio degli ureteri con i vasi iliaci, l’apparato urinario ha gli stessi rapporti nel maschio e nella
femmina, mentre i rapporti dell’apparato urogenitale che si trovano nello scavo pelvico sono
significativamente diversi.

I RENI
Il rene ha una forma a “fagiolo” e presenta:
1. Polo superiore
2. Polo inferiore
3. Faccia anteriore
4. Faccia posteriore
5. Margine laterale
6. Margine mediale, con un’incisura
centrale che corrisponde all’ilo
dell’organo, attraverso il quale
avviene l’ingresso nel rene del suo
dotto, della componente vascolare
e di quella nervosa.
Si tratta, quindi, un organo parenchimatoso
ilare.

Guardando il rene di un adulto e il rene di


un feto si può notare che quest’ultimo
presenta dei solchi che suddividono
l’organo in lobi.
Il rene è un organo lobare la cui lobosità
durante la vita embrio-fetale è evidente
anche all’esame esterno. Nell’adulto
normalmente questi solchi non sono
presenti. I reni di individui adulti posso
comunque avere come variabilità anatomica
dei solchi dovuti a residui embrionali.
L’assenza di solchi potrebbe far pensare
che il rene sia un organo non lobare, così
come accade per il fegato: entrambi sono
organi che superficialmente non risultano
lobari, mentre lo sono all’interno.

Le dimensioni del rene sono circa 11x6x3


cm, il peso va dai 130 ai 150 grammi.

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I reni sono disposti nel retroperitoneo a livello delle fosse lombari, concavità della cavità addominale
determinate dalla lordosi lombare.
Il margine superiore è proiettato posteriormente a livello delle vertebre:
• T11, nel caso del rene di sinistra;
• T12, nel caso del rene di destra.
Questa differenza è dovuta al fatto che il fegato, attraverso una torsione [ndr: vista nella lezione precedente],
si è collocato sopra al rene di destra e, a causa del suo ingombro, ha influenzato anche gli organi del
retroperitoneo, pur essendo intraperitoneale.
Il margine inferiore è proiettato a livello delle vertebre:
• L2, per il rene di sinistra;
• L3, per il rene di destra.
Si può osservare come la flessuosità inferiore del duodeno è collocata circa allo stesso livello del rene.
I reni poggiano sul muscolo psoas e, poiché lo psoas è inclinato in avanti nella sua porzione inferiore, ne
consegue che anche il rene subisce questo tipo di inclinazione: l’asse sagittale dell’organo va in avanti in
visione laterale e va da mediale a laterale in visione frontale, quindi i due reni sono più vicini superiormente
che inferiormente.
Il rene è contenuto nella loggia renale [ndr: il professore ricorda che nella loggia renale si trovano: il
grasso perirenale, attorno al rene; il grasso pararenale, attorno alla fascia renale; le due fasce del Gerota,
anteriore, e dello Zuckerkandl, posteriore, che non si fondono inferiormente].

Per un intervento, si può scegliere in che modo accedere al rene: dalla parte posteriore, laterale o anteriore.
L’accesso posteriore e quella laterale non violano il peritoneo, quindi spesso sono la soluzione migliore.
Infatti, nel caso in cui si apra il peritoneo, questo si irrita e i visceri si bloccano.
Quando è necessario, si può accedere al rene anche anteriormente, dall’addome. Questo intervento, però, è
più complicato: si devono spostare tutti gli organi dell’apparato digerente, tagliare il peritoneo parietale e
scollare la fascia di Toldt che collega il colon al retroperitoneo.
Pertanto, la via d’accesso principale è quella laterale, segue l’accesso lombotomico e infine quello anteriore
(usato, ad esempio, quando si ha un tumore del rene che si è diffuso ai tessuti vicini, per ripulire anche i
tessuti extrarenali).

Rapporti del rene

Rapporti del polo superiore


I rapporti del polo superiore sono
con la ghiandola surrenale, che a
causa della sua conformazione
triangolare scivola in parte
anteriormente.
Tali rapporti sono diretti.

Rapporti della faccia anteriore e


del margine mediale
I rapporti del rene, escludendo
quelli con il surrene, sono tutti con
organi dell’apparato digerente.

• Rapporti del rene di destra


Superiormente, la faccia anteriore del rene di destra è in rapporto indiretto con il fegato. Infatti, per poter
vedere il rene di destra, bisogna sollevare il fegato, il quale ha la faccia inferiore rivestita da peritoneo.
Più inferiormente la faccia anteriore è in rapporto con la flessura colica di destra.
La porzione mediale del rene, che comprende l’ilo, è in rapporto con la seconda porzione del duodeno.
La parte più bassa del rene di destra è in rapporto con l’intestino tenue mesenteriale.

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I rapporti del rene con flessura colica e duodeno possono essere definiti diretti, da un punto di vista
semplicistico, perché per avere rapporti indiretti si prevede che almeno uno dei due organi sia rivestito dal
peritoneo. In questo caso, invece, a separare i reni e il duodeno è presente la fascia di Treiz, mentre tra reni e
colon si trova la fascia di Toldt. Tuttavia, un tempo questi rapporti erano indiretti, perché il duodeno e il
colon sono entrambi organi retroperitoneali falsi. Il duodeno entra in rapporto con il rene solo dopo essersi
piegato e appoggiato alla parete posteriore.
Quindi, solamente il rapporto tra rene e surrene è un rapporto diretto vero, senza alcuna struttura fasciale tra i
due, in quanto entrambi sono nati nel retroperitoneo.

• Rapporti del rene di sinistra


Il margine laterale e la porzione laterale della faccia anteriore sono in rapporto con la milza.
La faccia anteriore è in rapporto con lo stomaco superiormente, con la coda del pancreas e più inferiormente
con la flessura splenica del colon.

Il rapporto con la milza è indiretto, perché la milza è collegata dal legamento reno-lienale al peritoneo
parietale che riveste il rene.
Il rapporto con la coda del pancreas è diretto.
I rapporti con la flessura colica di sinistra sono diretti.
I rapporti con lo stomaco sono indiretti, in quanto tra la faccia anteriore del rene e la faccia posteriore dello

stomaco è interposta la retrocavità dell’epiploon. [ndr: una domanda tipica da esame è la seguente; “Cosa
separa lo stomaco dai reni?”]
Rapporti della faccia posteriore
I rapporti delle facce posteriori del rene di sinistra e di destra sono uguali.
Il rene è in rapporto con il pilastro laterale del diaframma, con la parte costale del diaframma, con il muscolo
quadrato dei lombi. Lateralmente al muscolo quadrato dei lombi origina il muscolo trasverso dell’addome (il
più interno dei muscoli larghi dell’addome).
Sia il rene di destra sia il rene di sinistra sono tagliati posteriormente dalla 12a costa. Il rene di sinistra è circa
metà sopra e metà sotto la proiezione della 12a costa, mentre il rene di destra è circa un quarto sopra e tre
quarti sotto, in virtù del fatto che il rene di destra è localizzato più inferiormente.

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Tra il pilastro laterale del diaframma e la parte costale del diaframma si viene a creare una sorta di triangolo
dove il muscolo diaframma non c’è: questo triangolo è chiamato trigono costo-diaframmatico.
Si tratta di un foro enorme, attraverso il quale non passa nulla, pertanto non viene solitamente citato nella
descrizione dei buchi del diaframma. È rivestito superiormente, nella faccia diaframmatica, dalla pleura
parietale del seno costo-diaframmatico. Il seno costo-diaframmatico è quella parte inferiore della pleura,
dove la pleura parietale e la pleura viscerale sono realmente separate. Grazie al seno costo-diaframmatico
quando inspiriamo possiamo dilatare il nostro polmone, che entra ad occupare quasi tutto il seno costo-
diaframmatico. Quando si ha la pleurite, l’essudato si raccoglie nel seno costo-diaframmatico impedendo al
polmone di espandersi, determinando il “fiato corto”.
Quindi la parte posteriore del rene, soprattutto quello di sinistra perché posto più in alto, è in rapporto con il
seno costo diaframmatico.

Altri rapporti posteriori sono con i nervi sottocostale, ilio-inguinale e ilio-ipogastrico.


Pertanto, uno dei rischi della lombotomia posteriore è quello di danneggiare la componente nervosa,
causando deficienze nervose sensoriali e motorie. Bisogna fare un bilancio tra rischi e benefici per ciascuno
degli accessi.
Quando la lombotomia posteriore è significativa, è possibile che la 12a costa venga rimossa.

In una biopsia renale (anche qualora dovesse coinvolgere il polo superiore), la puntura deve sempre essere
effettuata sotto la 12a costa, mai sopra. Per raggiungere la porzione superiore del rene l’ago dovrà essere
inclinato.
Se si buca sopra la 12a costa si rischia di bucare il seno e la pleura: ciò può causare pneumotorace iatrogeno,
con polmone che si sgonfia. Altre manovre cliniche che possono essere a rischio di pneumotorace iatrogeno
sono: l’anestesia del plesso brachiale alta, perché può andare a bucare la cupola pleurale, oppure
l’incannulazione della vena succlavia (meno frequentemente l’arteria succlavia).

[ndr: riporto qui un approfondimento del professore riguardo alle diverse scuole di pensiero per
l’estrazione del dente del giudizio. Per estrarre l’8° dente, o dente del giudizio, normalmente si farebbe
un’anestesia del nervo alveolare. Tuttavia c’è una vecchia scuola di pensiero secondo cui bisogna procedere
in questo modo: si fa una plessica intorno al dente, per addormentare i tessuti molli, e, poiché si può
rischiare di lesionare il nervo alveolare, non si fa un’anestesia su questo, così che il paziente possa riportare
all’odontoiatra che sente dolore, avvisandolo in questo modo che è vicino al nervo alveolare. Il problema è
che se il paziente sente dolore probabilmente la componente nervosa è già stata danneggiata; inoltre, non è
pensabile di prendere come guida il dolore del paziente. Secondo un questionario svolto dal professore e dei
suoi colleghi su territorio nazionale, 1/3 degli odontoiatri che deve svolgere l’avulsione dell’8° utilizza
questo metodo, nonostante sia una pratica non sensata.]

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MORFOLOGIA INTERNA DEL RENE
In un taglio sagittale del rene, si può osservare una colorazione diversa dell’organo nella sua parte più
esterna rispetto alla parte più interna. Si nota, inoltre, che il rene, pur essendo un organo pieno, presenta una
cavità ed è comunque considerato pieno perché non è a tonache sovrapposte (un altro organo pieno con
cavità interne è l’encefalo). Presenta una corticale esterna e una midollare interna, una cavità interna che si
chiama seno renale. Il tessuto adiposo perirenale riempie l’ilo e il seno renale, nel quale entra la pelvi renale,
oltre ai vasi e nervi.

La pelvi renale è una struttura imbutiforme, che rappresenta la parte superiore dell’uretere, dove esso si apre
a campana di tromba. Dalla pelvi renale originano i calici maggiori e i calici minori. Più precisamente, la
pelvi renale si divide solitamente in due calici maggiori (due “sottocampane”) e ciascuno di essi dà origine a
delle campane più piccole, che sono i calici minori. Questa è la descrizione standard, tuttavia esistono delle
varianti anatomiche: vi sono ureteri che si biforcano direttamente nei calici maggiori oppure pelvi che si
biforcano direttamente nei calici minori.

La componente parenchimatosa presenta:


• Una zona esterna più chiara che è la corticale;
• Una zona interna più rossa e scura, che si vede tagliando l’organo sagittalmente, che è la parte

midollare.
Se si osserva attentamente la zona midollare dell’organo, si può notare che non ha una struttura omogenea:
ha una struttura che alterna delle forme piramidali (triangolari in sezione) a delle strutture rettilinee o
colonnari interposte fra loro.
Le colonne renali hanno un tessuto del tutto simile a quello della corticale, differente da quello delle
piramidi. La microscopia conferma che le colonne renali sono formate da corticale.
Si possono usare due descrizioni:
• Dal punto di vista dell’anatomia microscopica, si può affermare che la corticale, intesa come tessuto,
si trova sia nella porzione corticale vera e propria sia nella midollare;
• Dal punto di vista dell’anatomia macroscopica, con il termine corticale si indica solamente una zona
anatomica, quindi si distinguono la corticale e la midollare.
Topograficamente, le colonne renali si trovano nella midollare, nonostante siano costituite da un tessuto
corticale.

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Le piramidi sono circa una dozzina per ciascun rene e hanno la base rivolta verso la corticale, mentre gli
apici convergono verso il seno renale. Ciascuna piramide è accolta nella concavità del calice minore. L’apice
della piramide presenta una serie di piccoli forellini (circa una ventina), che le danno un aspetto a “saliera”:
questi puntini si possono vedere anche ad occhio nudo e sono lo sbocco dei dotti collettori dove viene versata
l’urina. L’urina viene convogliata nei calici minori per gocciolamento, poi arriva nei calici maggiori, nella
pelvi e attraverso le vie urinarie inferiori raggiunge la vescica, dove viene accolta.
I reni filtrano dal sangue 200 litri di pre-urina al giorno e producono circa 1,5 litri di urina. Pertanto, ben
198,5 litri, oltre ad essere filtrati, vengono anche riassorbiti dai nefroni, che sono circa un milione per rene.
Come il tessuto corticale si porta nella midollare con le colonne renali, il tessuto midollare si porta nella
corticale con dei raggi, detti raggi midollari. Si tratta di un tessuto che corrisponde a quello delle piramidi,
ma si trova topograficamente nella midollare.

In ecografia la morfologia del rene si vede bene:


la parte bianca è il seno renale, pieno di grasso, la
parte scura è il parenchima dell’organo.
Un’importante considerazione riguarda le
dimensioni del rene in correlazione con eventuali
patologie. Infatti, bisogna tener conto che, in
realtà, un rene piccolo non è necessariamente
meno funzionale di un altro. Ad essere rilevante
non è la dimensione in sé, ma la presenza di un
parenchima del giusto spessore e del seno renale.
Quindi, se da un’ecografia si osserva che il
diametro polare di un rene è di 7 cm (mentre
mediamente è di 11 cm), è possibile che il
soggetto sia nato con un rene piccolo, in grado
ugualmente di svolgere le funzioni fisiologiche, se il parenchima è sufficientemente spesso.
È possibile, invece, che il rene perda le sue funzioni nel caso in cui, a causa di insulti e/o patologie, si
atrofizzi e perda progressivamente il parenchima.

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VASCOLARIZZAZIONE DEL RENE

A livello del peduncolo renale arrivano vasi e nervi.


Il vaso più anteriore è la vena renale, mentre dietro di essa si trova l’arteria renale. Questi due vasi iniziano a
ramificarsi appena prima di entrare nel seno renale. Dietro l’arteria renale si trova la pelvi renale.

È importante sottolineare che il 90% degli individui presenta almeno una ramificazione (tra i cinque-sei rami
dell’arteria renale) che si porta dietro la pelvi e viene chiamata ramo retropielico. Pertanto, non si può
considerare l’accesso lombotomico come privo di rischi per la componente vascolare. Infatti, oltre a
incontrare i nervi sottocostale, ileoipogastrico e ileoinguinale, con l’accesso posteriore è possibile incontrare
anche il ramo retropielico, quindi non sempre si arriva direttamente a livello del peduncolo.

Poiché l’aorta si trova a sinistra e la vena cava a destra, il rene di sinistra avrà la vena più lunga e arteria più
corta, il rene di destra viceversa.

Osservando i rami della vena cava inferiore si notano le due vene renali e la vena genitale di destra. La vena
genitale di sinistra si porta alla vena renale.
Questa anomalia è dovuta al fatto che all’inizio le vene cave erano due: in embriologia vengono chiamate
vene cardinali e una si trovava associata al rene di sinistra, l’altra al rene di destra. L’aorta, invece, si trovava
tra le due vene cave primitive. La vena cava di sinistra si è poi riassorbita, un po’ come fa l’arco aortico di
destra. Perciò si è formato un segmento di unione, per portare il sangue dal rene di sinistra alla vena cava di
destra.
Il segmento riunente va dalla parte più mediale della vena renale di sinistra, ossia dallo sbocco della vena
gonadica di sinistra, fino alla vena cava. Quindi, questa porzione che si osserva non è la vera vena renale.
L’ultima parte della vena genitale di sinistra è un residuo della vena cava (cardinale) di sinistra.
[nds: la spiegazione è stata fatta dal professore in base ad un suo disegno alla lavagna, qui la spiegazione
dal Langman.
La formazione del sistema della vena cava è caratterizzata dalla comparsa di anastomosi tra sinistra e
destra in modo che il sangue proveniente da sinistra viene canalizzato nel lato destro. Quando questa
comunicazione si è stabilita, la vena cardinale sinistra scompare e permane solo la sua porzione distale
come vena gonadica sinistra. Per cui, la vena cardinale destra diventa il principale canale di drenaggio.

Inferiormente l’anastomosi tra le vene


cardinali forma la vena iliaca comune
sinistra.]

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I linfonodi si trovano distribuiti attorno alla vena cava e all’aorta, ma prendono il nome solo da quest’ultima,
infatti si distinguono:
• Linfonodi pre-aortici;
• Linfonodi aortici laterali.
I linfonodi pre-aortici drenano gli organi impari del tubo digerente, che sono vascolarizzati dai rami ventrali
impari dell’aorta. Quindi, un tumore al colon si porterà come prima stazione ai linfonodi dentro il meso del
colon e come seconda stazione ai linfonodi pre-aortici, in quanto si tratta di un organo impari.
I linfonodi aortici laterali drenano, invece, gli organi che presentano vasi pari. Perciò, un tumore al rene si
porterà ai linfonodi aortici laterali. Considerando un tumore al testicolo o all’ovaio di destra, i linfonodi
aortici laterali sono i linfonodi di prima stazione. Se il tumore è nell’ovaio o testicolo di sinistra, i linfonodi
di prima stazione sono quelli renali del rene di sinistra, quindi per controllare una metastasi prima si devono
controllare questi linfonodi. Controllare i linfonodi renali per un tumore alle gonadi destre non ha senso.

Nell’immagine sottostante si può vedere l’arteria renale che si ramifica a dare:


1. Ramo dell’arteria renale, che va a vascolarizzare il surrene, che può essere irrorato anche da rami
diretti dell’aorta o da rami delle arterie che vascolarizzano il diaframma;
2. Ramo che va a vascolarizzare la pelvi e l’uretere;
3. Due tronchi, uno anteriore e uno posteriore, dai quali originano delle arterie dette segmentali.
Dalle arterie segmentali originano le arterie lobari, da cui originano poi le arterie interlobari.

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Bisogna fare attenzione alla nomenclatura,
perché normalmente il lobo viene prima del
segmento, ma nel rene il segmento ha una
gerarchia maggiore rispetto al lobo.
I segmenti renali vascolari sono:
• Superiore o apicale
• Antero-superiore (o alto)
• Antero-inferiore (o medio)
• Inferiore (o basso)
• Posteriore

Grazie a questi segmenti, ai quali non


corrisponde nessun segno sulla superficie, è
possibile fare delle nefrectomie parziali.

A ciascuno di questi segmenti arriva un’arteria segmentale:


• Quattro arterie segmentali anteriori, che arrivano dal ramo anteriore dell’arteria renale;
• Un’arteria segmentale posteriore, che corrisponde al ramo retropielico (o posteriore) dell’arteria
renale (quindi il ramo retropielico è considerato sia ramo principale dell’arteria renale sia ramo
segmentale).

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Il lobo funzionale dell’organo non corrisponde a una piramide, che è la porzione anatomica che si può
facilmente distinguere in sezione. Infatti, ogni lobo funzionale è rappresentato da quella porzione che è
irrorata dalla stessa arteria lobare.
Le arterie lobari sono rami delle arterie segmentali che hanno origine a livello del seno renale. In prossimità
della colonna renale, ciascuna arteria lobare si biforca a dare due arterie interlobari, che decorrono ai lati di
due piramidi vicine. Queste giungono alla base delle piramidi, si piegano e seguono il margine della
piramide, fino ad avvolgerne metà: questa porzione di ciascuna arteria, che si trova tra la piramide e il
tessuto della corticale, prende il nome di arteria arcuata. Infine, dalle arterie arcuate originano delle arterie
che si portano sia nella piramide e sia nella corticale.

Considerando un rene di dodici piramidi, il concetto di “una


piramide=un lobo” è applicabile esclusivamente alla prima
e all’ultima, che sono vascolarizzate da una sola arteria
lobare, che si biforca a dare le due arterie interlobari che si
portano una da una parte e una dall’altra della stessa
piramide. In realtà, nel primo e nell’ultimo lobo funzionale
sono comprese anche metà delle piramidi adiacenti, in
quanto, come si può notare in figura, l’arteria lobare dà
origine anche a un’arteria interlobare che va a
vascolarizzare metà della piramide vicina. Perciò, se si
dovesse rimuovere il primo o l’ultimo lobo si dovrebbero
prendere la prima piramide e mezza oppure l’ultima
piramide e metà della precedente. Nel caso della prima
piramide, l’arteria lobare è detta anche arteria polare superiore.
Tutti gli altri lobi funzionali vanno da mezza piramide alla mezza piramide successiva, perché la medesima
arteria lobare si divide in modo da irrorare in parte una piramide e in parte quella accanto.

Prendendo un rene fetale, in cui sono presenti lobi ben evidenti anche in visione esterna, ciascuno di questi
corrisponderà internamente a due mezze piramidi, con l’eccezione dei lobi apicali, che presenteranno una
piramide intera e la mezza piramide vicino.

[nds: essendo stata la spiegazione abbastanza contorta riporto il riassunto del professore presente su esse3.
I primi rami delle arterie segmentali, che originano da queste ultime nel seno renale, sono le arterie lobari.
Esse si portano in prossimità delle colonne renali e, appena prima di entrare nel parenchima renale si
dividono in due rami: le arterie interlobari. Ciascuna arteria interlobare si porta verso la corticale
decorrendo in prossimità della parete laterale di una piramide. La conseguenza di questa organizzazione
anatomica è che ciascuna piramide è vascolarizzata da due arterie interlobari originate da due arterie
lobari diverse. In corrispondenza del punto di passaggio tra la sostanza corticale e la midollare, le arterie
interlobari danno origine alle arterie arcuate. Dalle arterie arcuate originano vasi più piccoli rilevabili solo
al microscopio che saranno descritti con la strutturistica dell’organo: le arterie interlobulari.]

Le varianti anatomiche delle arterie renali interessano almeno il 25% della popolazione.

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