Addome

Si divide in due regioni una superiore e una inferiore, anche se improprio definirli cos .ladipe addominale legato ad un grembiule, che fa vedere solo in trasparenza le anse intestinali, definito grembiule omentale o grembiule epiploico. Questo grembiule deriva da un ligamento del peritoneo definito mesocolon trasverso ed in dipendenza della grande curvatura dello stomaco, teso allora tra lo stomaco ed il colon trasverso. Il mesocolon trasverso divide laddome trasversalmente in una regione sopra mesocolica e sotto mesocolica. Questultima regione occupata dallintestino tenue ed delimitata dal colon come cornice. Il tenue termina nel cieco, da questo nasce il colon ascendente che il ramo destro della cornice, il colon ascendente diviene colon trasverso, che si piega formando il colon discendente: descrivendo cos una cornice a cui manca solamente il lato inferiore. Questa cornice ha allinterno la matassa intestinale ed la regione sottomesocolica.

PERITONEO
La primitiva cavit addominale rappresentata dalla cavit celomatica rivestita dallepitelio celomatico. Quando si svilupperanno gli organi della cavit addominale, si formeranno delle introflessioni dellepitelio celomatico, come se si stesse per far entrare dallesterno allinterno un organo dentro la cavit. Man mano che questorgano entra si forma un piega dovuta al fatto che lepitelio celomatico si introflette perch deve ora rivestire la parete dellorgano. Il peritoneo che riveste la parete si chiama peritoneo parietale, quello che riveste lorgano peritoneo viscerale. Si formeranno in tutto due pieghe una dallalto e una dal basso in corrispondenza del margine dellorgano che sta entrando nella cavit. Il fegato rimasto per fuori dalla cavit peritoneale e quindi addominale, ma rivestito dal peritoneo per i sette ottavi della sua superficie, si definisce organo extraperitoneali ed e fuori dalla cavit peritoneale( perch non attraversa il peritoneo) e quindi dalla cavit addominale(?). il rene aderente alla parete e quindi il peritoneo viene dallalto, passa davanti e lorgano rivestito per il 50% dal peritoneo parietale posteriore ovvero una sola faccia pertanto viene definito retroperitoneale. in generale: gli organi rivestiti per circa 80% sono definiti extraperitoneali, quelli rivestiti solo per il 50% sono retroperitoneali. Ma vi una differenza sostanziale tra le due tipologie di organi; infatti quello extraperitoneale caratterizzato da doppie pieghe che rappresentano il ribaltamento del peritoneo parietale in viscerale, tutto ci non avviene nellorgano retroperitoneale in cui si parler solamente si peritoneo parietale. La doppia piega quando si ha un organo pieno si chiama LIGAMENTO, teso tra parete ed organo pieno. Se lorgano in questione cavo si parler di MESO, teso tra parete ed organo cavo. MESO LIGAMENTO doppia piega tesa tra un organo cavo e la parete doppia piega tesa tra un organo pieno e la parete

Da queste considerazioni deriva anche una differente motilit degli organi addominali a seconda del loro rapporti con il peritoneo : infatti gli organi extraperitoneali sono caratterizzati da una certa motilit in quanto risultano connessi con la parete addominale posteriore tramite mesi o ligamenti ; mentre gli organi retroperitoneali non possedendo i suddetti dispositivi bilaminari peritoneali sono caratterizzati da una motilit molto pi ridotta.

Il Mesocolon trasverso allora teso tra la parete ed il colon trasverso. C anche una interpretazione diversa di tali pieghe infatti, il meso definito anche come quelle pliche di peritoneo allinterno dei quali scorrono una arteria ed una vena mentre nel ligamento non esistono vasi. Ma non una interpretazione assoluta perch esistono mesi con vasi come il mesentere, ma ad esempio NEL MESOCOLON TRASVERSO NON CI SONO VASI, nel ligamento coronarico del fegato non ci sono vasi, nel ligamento gastro-lienale c larteria gastro epiploica. Teorizzando di aver fatto penetrare nella cavit celomatica due organi in successione, chiaro allora che ci sar una plica di peritonea che collegher i due organi. In generale quando una piega di peritoneo interposta fra 2 organi si parla di EPIPLON o detto OMENTO. questultima piega, anchessa bilaminare, pu interporsi tra organi cavi o pieni od uno cavo ed uno pieno. EPIPLON OD OMENTO piega peritonea interposta tra 2 organi.

Negli organi retroperitoneali non avremo legamenti o mesi od epiplon. Analizzando il ligamento CORONARIO si nota come i due labri siano discosti a dx mentre siano quasi accollati a sx, questo avviene perch il lobo di dx grandissimo e quando il fegato entrato dentro i due lobi erano di eguale volume , il fegato ha ruotato verso dx il lobo dx aumentato di volume ha allontanato i due labbri del legamento coronarico ; a sx invece il lobo piccolo e i due labri sono quasi accollati tra di loro. Regione sopramesocolica : fegato ,stomaco , retrocavit epiplon , milza ,prima porzione duodeno e met della seconda porzione. Invece : Pancreas formazioni vascolari dietro ad esso ,i due reni e gli ureteri compongono il retroperitoneo . Regione sottomesocolica : anse intesto tenue.

UTERO E PERITONEO
IL Ligamento largo un legamento tipico dellutero che sottende lutero e le tube uterine dividendo la piccola pelvi in due regioni : Preligamento largo Retroligamento largo

Del ligamento largo si distingue una pagina anteriore che il peritoneo parietale che viene dalla parete addominale anteriore che scendendo trova la sinfisi pubica si porta su di essa, passa sulla faccia posteriore della vescica, arriva sul fondo della pelvi, qui trova collo e corpo dellutero si ribalta sulla faccia anteriore dellutero, risale lungo la faccia anteriore dellutero arriva al fondo dellutero, passa sulla faccia posteriore, scende verso il basso, arriva al pavimento della pelvi ed incontra il retto e si ribalta sulla faccia anteriore del retto [ tavola 352 A].lutero si trova quindi tra il retto dietro e la vescica avanti, formando anteriormente lo scavo vescicouterino e posteriormente lo scavo retto uterino. Si distingue un foglietto anteriore ed uno posteriore perch le tube ,dal fondo dellutero, hanno alzato il peritoneo. Per comprendere bene il comportamento del ligamento largo basta paragonarlo ad un lenzuolo steso su un filo (tube) fissato agli estremi e fissato al centro ad un palo (utero). Lovaio si trovava fra le due pagine del peritoneo, si spostato posteriormente, invaginando il peritoneo e formando una piega, il mesovario. i due labbri si fondono e lovaio diventa intraperitoneale, allinterno della

cavit peritoneale. Anatomicamente si distingue LA LINEA DI FARRE WALDAYER che segna il passaggio da epitelio germinativo e mesotelio peritoneale a livello dellilo ovarico ed indica sostanzialmente il punto di fusione del peritoneo allorquando lovaio si invagina contro la pagina posteriore del legamento largo ma quel mesotelio se poi differenziato in epitelio germinativo. il mesovario rappresenta poi una eccezione alla definizione di meso, in quando lovaio un organo pieno, tra laltro il mesovario fa parte di un meso pi ampio definito MESOSALPINGI che rappresenta quella piega di peritoneo tesa tra le tube uterine e la parete. Lunico organo intraperitoneale lovaio. Il mesotelio celomatico diventa un epitelio proprio dellovaio e si chiamer epitelio ovarico definito anche epitelio germinativo . sotto tale epitelio c la falsa albuginea. Lalbuginea era lepidermide dellovaio ma quando si formato lepitelio germinativo diventata falsa albuginea e falsa epidermide. Sotto ancora c la corticale con i follicoli oofori. Testicolo : tonaca vaginale( sierosa derivato dal celoma trascinato nel sacco scrotale),albuginea, tubuli seminiferi. Ad ogni ovulazione tuttavia la donna non ha una peritonite, perch il dotto pare meso nefridico di Muller si apre nella cavit celomatica e da questo hanno origine le tube uterine, che quindi si aprono con le proprie fimbrie nella cavit peritoneale. la cavit peritoneale si continua attraverso le fimbrie nel lume delle tube uterine In definitiva nella donna c una comunicazione tra cavit peritoneale, mucosa ed ambiente esterno, perch dalla mucosa delle fimbrie si va a quella delle tube e da qui a quella uterina e quindi vaginale .Nelluomo una comunicazione che non esiste. Paradossalmente lorgano intraperitoneale (ovaio) non ha peritoneo perch si trasformato in epitelio.

Grande ometo [immagine pag 241 e tavola 261 A/B

e 267 A]

Quando si apre la cavit addominale chiaro che c una suddivisione topografica abbastanza evidente, in una loggia superiore ed una inferiore. Questa suddivisione ha luogo a livello di una linea che passa per la grande curvatura dello stomaco, questa linea rappresenta un ligamento che collega la grande curvatura dello stomaco con il colon trasverso. Il peritoneo viscerale, che si trova alla faccia viscerale del fegato, in corrispondenza dellilo si ribalta formando un foglietto anteriore , posto davanti lilo e uno posteriore, posto dietro lilo, i quali procedono entrambi verso il basso e medialmente fino a trovare la piccola curvatura dello stomaco(formando una specie di ligamento definito EPATO-GASTRICO), si aprono intorno allo stomaco un foglietto passa avanti ed uno dietro, arrivati alla grande curvatura dello stomaco si riaccollano ma non si fondono, scendono in basso fanno un percorso a forcina di capelli ritornano indietro e portano nella faccia posteriore della cavit addominale. Il colon trasverso ha il suo peritoneo parietale, che si ribalta diviene peritoneo viscerale, avvolge il colon trasverso e ritorna sulla parete si forma cosi il mesocolon trasverso. Si ha un ligamento definito EPATO-GASTRICO. I due foglietti che provengono dalla grande curvatura dello stomaco, dopo che compiono lansa a forcina di capelli, risalgono a livello sottoombelicale (raggiungono una linea orizzontale virtuale passante per le due spine iliache antero-superiori) e si fondono con il foglietto superiore del mesocolon trasverso. Il foglietto del mesocolon trasverso pi spesso perch il residuo di 3 foglietti che si sono fusi, impropriamente sembrerebbe diventare un gastrocolico. Questa porzione di peritoneo viene definita GRANDE OMENTO O GRANDE EPIPLON e forma una sorta di grembiule che copre le anse intestinali e superficialmente ad esso si trova del tessuto adiposo definito APPENDICI EPIPLOICHE. Se si apre laddome sotto larcata costale si vede un linea trasversale che radice dorigine del grande omento. Per vedere le anse intestinali bisogna alzare questo grembiule che composto da 4 foglietti di peritoneo, due che scendono e due che salgono. Nello spessore del grande omento viaggiano l arteria gastro epiploica di dx e l arteria gastro epiploica di sx che formano la grande arcata arteriosa dello stomaco.

Ricapitolando : la regione addominale suddivisa in una porzione superiore ed una inferiore definite rispettivamente regione sopramesocolica e sottomesocolica grazie alla presenza del mesocolon trasverso ,che un meso teso tra la parete addominale e il colon trasverso, formato da un foglietto superiore pi spesso perch residuo della fusione di 3 foglietti ed un foglietto inferiore. Aprendo a pagina di libro laddome si scorge la radice dorigine del grande omento definita anche legamento gastro-colico, che costituito dai due foglietti del peritoneo viscerale che rivestono entrambe le facce dello stomaco e che raggiunta la grande curvatura si dirigono accollati formando poi lansa che dar origine al grande omento.

Stomaco e duodeno. Lo stomaco un organo extraperitoneale ed in rapporto con il duodeno , che a sua volta si divide in 4 porzioni : la prima extraperitoneale; le altre tre sono retroperitoneale. La prima extraperitoneale perch spinge contro il peritoneo per continuarsi con lo stomaco, man mano che prosegue verso la parete con le altre porzioni diviene retroperitoneale. Dalla flessura duodeno-digiunale(ancora retroperitoneale) in poi lintestino ritorna ad essere extraperitoneale in quanto si allontana dalla parete addominale posteriore e continua con il mesentere.

PICCOLO OMENTO
Quando il peritoneo viscerale del fegato in corrispondenza dellilo si ribalta procedendo verso lo stomaco con i due foglietti uno anteriore e uno posteriore raggiunge la piccola curvatura dello stomaco costituendo cos il ligamento EPATO-GASTRICO, ma quando i due foglietti in questa zona della piccola curvatura si aprono per avvolgere lo stomaco, avvolgono anche la prima porzione del duodeno andandosi a costituire il ligamento EPATO-DUODENALE. Quindi la stessa plica in una porzione topografica si definisce epato gastrica in unaltra epato duodenale, nellinsieme verr definita PICCOLO OMENTO. [tavola 267 A]. Allesame macroscopico il ligameto epato gastrico trasparente mentre quello epato duodenale molto pi spesso, in quanto in mezzo ci sono i vasi del peduncolo epatico ( arteria epatica, dotto coledoco e vena porta, ovvero la cosiddetta triade portale) pertanto, il ligamento epato duodenale la PARS TENSA del piccolo omento laltro ligamento la PARS FLACCIDA. composto in tutto dallaccollarsi di 2 foglietti di peritoneo. Nello spessore del piccolo omento viaggiano larteria gastrica di dx e di sx, formando la piccola arcata arteriosa dello stomaco. Inoltre da specificare che il GRANDE OMENTO NON DEFINIBILE EPATO COLICO ,in quanto in effetti il grande omento si fonde sul il colon trasverso ma non arrivava al colon trasverso.

Regione sopramesocolica : stomaco, fegato, prima porzione del duodeno, la milza, pancreas (retroperitoneale) Regione sottomesocolica : il 20% del pancreas e 7 metri di intestino tenue.

MESENTERE Nella regione sottomesocolica c un ligamento (quindi una piega bilaminare) fondamentale che il mesentere, che comprende nello spessore del suo margine libero lintestino appunto detto mesenteriale, ovvero il digiuno e lileo. Nelloraganogenesi si distingue in mesentere ventrale e uno dorsale che si riferiscono al rivestimento celomatico posto anteriormente allintestino primitivo e posteriormente ad esso. La 4 porzione del duodeno si flette in avanti forma un arco che si continua con il tenue. Immaginiamo

lintestino primitivo come un tubo che si porta verso il basso e poi verso dx, tale tubo avr davanti un mesentere ventrale e dietro uno dorsale, quello ventrale si riassorbe e rimane solo quello dorsale. Laccrescimento dellintestino almeno 10 volte superiore a quello della massa ponderale del feto. Allora se lintestino cresce di pi rispetto alla parete posteriore, forma delle anse, portandosi con se il peritoneo, il quale ,allora, lungo 30 cm sulla linea di inserzione dorsale e 7 metri su un piano che attraversa lintestino. Il mesentere paragonabile ad un ventaglio che quando si apre presenta un ampia superficie convessa ed un mazzetto dietro , quindi se si prende lintestino e si sdrotola costruendo un arco, si ha il margine libero dellarco che lintestino tenue e il punto di inserzione dietro nella parete addominale che il mazzetto del ventaglio[immag. Sul pc]. In effetti il mesentere un diaframma trasversale lungo 7 metri che si raggomitola nellintestino e che divide la regione sotto mesocolica in una parte dx e una sx, rispettivamente la loggia mesenterico colica dx e una loggia mesenterico colica sx . Queste logge sono piene delle matasse intestinali, e delimitate a dx dal colon ascendente ed a sx dal colon discendente. Si distinguono 4 grandi gruppi di anse intestinali, le cui dislocazioni sono legate allorientamento del mesentere. La linea di inserzione del mesentere [tavola 266] sulla parete addominale posteriore una S, con origine in alto a sx della colonna, in corrispondenza della flessura duodeno digiunale(2 vertebra lombare), si porta medialmente, discende, piega verso dx per terminare nella fossa iliaca dx dinnanzi alla articolazione sacro iliaca. Nel discendere questa linea di inserzione incrocia prima la quarta e poi la terza porzione del duodeno. Questa esse proprio lunga 30 cm mentre alla sua aderenza allintestino 7 metri. Le logge mesenteriocoliche [imm. Pc] hanno forma triangolare e si distinguono in dx e sx; la loggia mesenteriocolica dx ha apice in basso e base in alto: dalla parete mediale del colon ascendente dalla porzione dx della lamina inferiore del mesocolon trasverso. dalla lamina dx del punto di inserzione sulla parete addominale del mesentere.

In basso chiusa dallinserzione del mesentere nella fossa iliaca dx.

La loggia mesenteriocolica sx ha apice in alto e base in basso: dalla parete mediale del colon discendente dalla porzione sx della lamina inferiore del mesocolon trasverso. dalla lamina sx del punto di inserzione sulla parete addominale del mesentere

in basso la base continua col piccolo bacino*( detto anche piccola pelvi)

Il bacino si pu considerare virtualmente diviso in due porzioni: superiormente si trova il grande bacino (o

grande pelvi), formato dalle fosse iliache interne e dalle ali del sacro, e, inferiormente, il piccolo bacino ( o piccola pelvi), che corrisponde in alto allo stretto superiore e in basso allo stretto inferiore del bacino.

Gi da ora semplice delineare quali siano i rapporti dellintestino tenue [imm. Sul pc] : posteriormente : medialmente colonna vertebrale, a sx aorta addominale, a dx vena cava inferiore, gli ureteri che sono organi pari e simmetrici e muscoli psoas anteriormente : grande ometo e attraverso esso con la parete addominale anteriore a sx : colon discendente a dx : colon ascendente superiormente : mesocolon trasverso

Al di sotto del duodeno il mesentere incrocia laorta, la vena cava inferiore e larteria iliaca comune di dx ; nella fossa iliaca incrocia luretere dx e lorigine dellarteria iliaca esterna.*tavola 263+ . Nello spessore del mesentere, tra i due foglietti decorrono i vasi e i nervi dellintestino tenue mesenteriale. BORSA OMENTALE o RETRO CAVITA DEGLI EPIPLON [tavola 265] uno spazio isolato dal piccolo omento, allinterno della cavit peritoneale, interposto tra la faccia posteriore dello stomaco e la faccia anteriore del pancreas, sotto questo spazio c il mesocolon trasverso . questa cavit ha solo un punto daccesso e si chiama FORO OMENTALE O FORO EPIPLOICO (o di Winslow) ed localizzato in corrispondenza del margine libero del ligamento epato-duodenale. Tutti i rapporti della faccia posteriore dello stomaco sono mediati dalla borsa omentale. Il peritoneo parietale posteriore riveste la faccia anteriore del pancreas , arriva fino allilo della milza e si riflette sulla faccia posteriore dello stomaco in quanto c la arteria gastro epiploica sx, che nasce dalla lienale e quindi il peritoneo non pu penetrarvi [tavola 290]. Lo stesso avviene per il peritoneo viscerale che riveste la faccia anteriore dello stomaco che arrivato nel punto in cui nasce la arteria gastro epiploica di sx si ribalta sulla faccia gastrica della milza. Il ligamento tra milza e stomaco situato dove c la coda del pancreas si chiama LIGAMENTO GASTRO-LINEALE. Si genera anche un secondo LIGAMENTO IL PANCREATICO LIENALE, il pancreas raggiungendo lilo della milza si sposta leggermente avanti provocando la formazione di una introflessione e quindi di tale ligamento. Delimitazioni della borsa omentale: inferiormente : mesocolon trasverso e radice dimpianto del grande omento anteriormente: faccia posteriore dello stomaco e piccolo omento a sx : il legamento pancreatico lienale e il gastro lienale posteriormente : c il retroperitoneo* ovvero il peritoneo parietale posteriore che riveste : corpo e coda del pancreas, rene di sx, surrene di sx, aorta addominale,la vena lienale che scorre dietro il corpo e la coda del pancreas e si unisce prima con la vena mesenterica inferiore e poi con la vena mesenterica superiore costituendo la vena porta. [registrazione topologia duodeno 37minuti] superiormente : c il cosiddetto recesso superiore della borsa omentale (da Netter) ovvero, la porzione della borsa omentale tra il lobo caudato del fegato e il diaframma, estendendosi in alto fino allesofago.

Ecco perch abbiamo questa cavit ben delimitata allinterno della cavit peritoneale. La borsa omentale si estende quindi dal foro epiploico a dx, fino allilo della milza a sx. Il foro epiploico formato da 2 pilastri uno anteriore ed uno posteriore ; il primo costituito dal margine libero del legamento epato-duodenale e il secondo dalla vena cava inferiore (rivestita dal peritoneo) : si costituisce cos un arco costituito appunto da i suddetti pilastri [tavola 265]. Di fatto la borsa omentale inizia con uno stretto condotto , il VESTIBOLO della borsa omentale , che risulta chiuso in avanti dal piccolo omento , indietro dal peritoneo applicato sul contorno superiore del pancreas ed al di sopra di esso sui grossi vasi della cavit addominale; in alto il

vestibolo si prolunga nel recesso superiore della borsa omentale . Dal vestibolo continuando verso sx si giunge nella cavit epiploica propriamente detta .Questultima presenta le delimitazioni sopra indicate.

* il termine retroperitoneo un termine descrittivo usato comunemente per indicare dietro il peritoneo.

Da Netter sezione trasversale delladdome immag sul pc: Seguendo il margine sezionato del peritoneo parietale a sx, lungo la superficie interna della parete anterolaterale delladdome fino alla parete posteriore delladdome, si riscontrer il suo passaggio sulla faccia anteriore del rene di sx, da cui il peritoneo si riflette sullilo della milza, forma il foglietto laterale del legamento lieno-renale e poi circonda completamente la milza ad eccezione dellilo. Dal margine anteriore dellilo della milza , il peritoneo passa sullo stomaco come foglietto esterno del legamento gastro-lienale( nello spessore del quale scorrono le arterie gastriche brevi) . il peritoneo pu quindi essere seguito sulla faccia anteriore dello stomaco fino alla piccola curvatura, dove esso lascia lo stomaco come foglietto anteriore del piccolo omento , per poi proseguire verso dx fino a raggiungere il margine libero di questultimo, che si trova ad una breve distanza a dx della linea mediana. Da questo punto il peritoneo passa intorno al margine libero del piccolo omento ( contorno anteriore del foro epiploico) per diventare il peritoneo della borsa omentale. Esso si continua verso sx come foglietto posteriore del piccolo omento , fino alla piccola curvatura dello stomaco; poi prosegue sulla faccia posteriore dello stomaco fino a lasciarla , per formare il foglietto interno del legamento gastro lienale. Dalla milza il peritoneo passa a formare il foglietto interno del legamento lieno renale e poi prosegue a dx, davanti allaorta ed alla vena cava inferiore. Al margine dx della vena cava inferiore il peritoneo continua sulla faccia anteriore del rene dx .

Retro peritoneo della zona sopramesocolica.

Quando si abbozza il duodeno , la cosiddetta C duodenale rivolta verso lindietro, il pancreas nasce da 2 gettoni : uno posto sulla parete posteriore dellintestino primitivo e in secondo gettone pi piccolo che nasce dalla parete anteriore del primitivo intestino. Durante la rotazione del canale digerente primitivo , il gettone anteriore ruoter posteriormente accollandosi al primo gettone e formando la testa del pancreas, ingrandendo di fatto il gettone posteriore nella parte pi vicina allintestino. Il pancreas nasce nello specifico dalla tonaca media della seconda porzione del duodeno , quindi pancreas e seconda porzione ( ma anche prima porzione ) del duodeno sono molto adesi e difficilmente separabili ; TESTUS diceva che il rapporto tra duodeno e pancreas come quello tra lo pneumatico e il cerchione dello pneumatico , come se il duodeno (lo pneumatico) scavasse una doccia nel margine superiore e margine destro della testa del pancreas ( il cerchione), nella quale accolto. [tavola 294 b].il rapporto tra duodeno e pancreas diventa pi lasso solo alla terza porzione del duodeno. La arteria mesenterica superiore che sbocca dallaorta addominale si porta in avanti passando tra la testa e il suo processo uncinato (formatosi in seguito alla fusione dei primitivi gettoni) del pancreas[tavola 288a] , attraversa la 3 porzione del duodeno, si infila nel mesentere andando a vascolarizzare lintestino tenue e met destra del crasso. Il sangue refluo da questa zona torna come vena mesenterica superiore che procede in senso inverso allarteria mesenterica superiore ovvero, dallintestino si porta al mesentere, al processo uncinato del pancreas e dietro incontra la vena lienale e vena mesenterica inferiore e dietro la testa del pancreas quindi si forma la vena porta. Questo il retro peritoneo retropancreatico , ovvero la vena cava, laorta addominale, la vena porta ( formata da lienale e le 2 mesenteriche) si trovano dietro la testa del pancreas nel retroperitoneo.

importante conoscere questi rapporti perch in caso di pancreatite nel caso in cui ovvero, si ha un riversamento degli enzimi pancreatici nello stroma anzich nel duodeno si ha lerosione della parete dei vasi a stretto contatto con il pancreas e si ha un emorragia intraperitoneale. In questo rapporto retroperitoneale avremo un uno strato pi superficiale a contatto con il pancreas in cui c la vena porta e i suoi confluenti e larteria mesenterica; uno strato pi profondo separato dalla fascia di TRAITZ dietro alla quale c l aorta addominale e la vena cava. Dietro la testa del pancreas c il dotto coledoco ,che formato dalla confluenza del dotto epatico e del dotto cistico [tavola 285b] e si trova nel ligamento epato duodenale ( insieme alla arteria epatica e alla vena porta) e quindi passa dietro la prima porzione del duodeno [[tavola 270] ; il dotto coledoco scendendo passa dietro la testa del pancreas e si unisce al dotto pancreatico principale di Wirsung [tavola 285b]. il dotto di Wirsung e dotto coledoco formano una struttura ampollare definita ampolla di Vater ,questultima sfocia in un rilievo conico della mucosa duodenale che la papilla duodenale maggiore . Lampolla di Vater circondata da un fascetto di fibre muscolari lisce ad andamento circolare ,definite sfintere di Oddi ,che si formato dallunione delle fibrocellulule muscolari circolari del dotto di Wirsung e quelle del coledoco, che inspessedosi a livello dellorifizio di sbocco, formano questo sfintere[tavola 287 b] . Questultimo permette ,mediante al sua apertura, che ha luogo durante il passaggio del cibo nel duodeno grazie alla pancreozimina, il passaggio della bile e del succo pancreatico nella seconda porzione del duodeno. Si parla di pinza aorto mesenterica, facendo riferimento alla arteria mesenterica superiore che originando dalla aorta si porta in avanti, come suddetto, sotto la testa del pancreas sopra al duodeno e schiaccia il duodeno dietro. Una branca della pinza rappresentata dallaorta e una della arteria mesenterica superiore.

INTESTINO E PERITONEO
Le varie porzioni dellintestino hanno rapporti diverso con il peritoneo : intestino mesenteriale : extraperitoneale intestino cieco e appendice : extraperitoneale colon ascendente : retroperitoneale ( da Netter pag. 54) colon trasverso : extraperitoneale colon discendente : retroperitoneale ( da Netter pag.54) intestino sigmoidale : extraperitoneale intestino retto : retroperitoneale ( da Netter pag. 57)