Le Disfagie

Capitolo 1 Introduzione
Elementi di Anatomia L'istmo delle Fauci uno spazio che si continua anteriormente nella cavit buccale e posteriormente nell'orofaringe. In esso si distinguono: Una base, costituita dalla base della lingua. Una volta, rappresentata dal margine libero del palato molle e dall'ugola. Due pareti laterali di forma triangolare con apice in alto che costituiscono le fosse tonsillari contenenti la tonsilla palatina. Ciascuna fossa palatina delimitata anteriormente dall'arco glossopalatino, il quale origina dal margine libero del velo palatino e si inserisce in corrispondenza dell'estremit posteriore del solco sottolinguale. Posteriormente la fossa limitata dall'arco faringopalatino, il quale origina dal margine libero del velo, assieme al glossopalatino omolaterale e si porta alla parete laterale del faringe. Tonsilla Palatina un rogano linfatico contenuto nella fossa palatina, di forma ovoidale, grande circa come una mandorla. La sua struttura istologica analoga a quella dei linfonodi con una parte nodulare ed una follicolare con ampi centri germinativi. La superficie mediale rivestita da una tonaca mucosa che si introflette a costituire i recessi criptici. Nelle cripte si svolgono i processi di difesa della tonsilla, a questo livello in effetti che giungono i linfociti. La tonsilla palatina non provvista di linfatici afferenti, tale peculiarit anatmica si traduce in una peculiarit funzionale: gli antigeni batterici possono infatti giungere a contatto con i linfociti batterici solo al fondo delle cripte. Faringe un organo impari e mediano che fa contemporanemente parte delle vie respiratorie e digestive. Essa delimitata in alto dalla base cranica ed in basso da un piano passante per la sesta vertebra cervicale. divisa in 3 parti: rinofaringe, orofaringe ed ipofaringe. 1. Il rinofaringe appartiene esclusivamente alle vie respiratorie, la sua parete anteriore presenta gli orifizi coanali che lo mettono in comunicazione con le cavit nasali. A livello delle sue pareti laterali, alla stessa altezza dell'estremit posteriore del cornetto inferiore, si aprono gli orifizi faringei delle tube uditive. A livello della volta del rinofaringe presente la tonsilla faringea. Costituita da una serie di pieghe raggiate a struttura linfatica. 2. L'orofaringe, tratto comune alle vie respiratorie e digerenti, presenta anteriormente un aparete virtuale che la separa dall'istmo delle fauci. 3. L'ipofaringe, tratto facente parte della sola via digestiva, ha come parete anteriore la parete posteriore del laringe e si continua in basso insensibilmente con l'esofago. La tonaca muscolare dell'organo rappresentata da un gruppo di muscoli striati che si dispongono a guisa di manicotto. I muscoli sono divisi in costrittori (superiore, medio ed inferiore) ed elevatori (stilofaringeo e palatofaringeo). La vascolarizzazione arteriosa fa capo all'arteria faringea ascendente, quella venosa origina da 2 plessi intramurali (superficiale e profondo) che drenano, tramite rami faringei, nella giugulare interna. I linfatici si riuniscono in diversi collettori (posteriore per i linfonodi cervicali profondi, satelliti della giugulare interna; laterali, per i linfonodi cervicali profondi prossimi al ventre posteriore del muscolo digastrico; antero-inferiori, che drenano nella catena giugulare). L'innervazione motoria di pertinenza del plesso faringeo, costituito dai nervi glossofaringeo ed accessorio; l'innervazione sensitiva di pertinenza vagale.

Esofago un organo impari e mediano limitato in alto da un piano trasversale passante per la sesta vertebra cervicale ed in basso del cardias (quarto vertebra toracica). Viene suddiviso in 4 parti: cervicale, toracica, diaframmatica ed addominale. Nel suo decorso l'esofago descrive 2 curvature, una superiore convessa verso sinistra e, superato l'arco aortico, una inferiore convessa verso destra. Nell'esofago si distinguno 4 restringimenti: Cricoideo (a livello del margine inferiore della cartilagine cricoide, punto di inizio dell'esofago). Aortico (per il rapporto con l'arco aortico). Bronchiale (per il rapporto con bronco principale). Diaframmatico (a livello dello hiatus esofageo del diaframma). In stretto rapporto con la parete dell'esofago cervicale decorrono i nervi ricorrenti: il sinsitro nell'angolo diedro formato da trachea ed esofago, il destro in rapporto con la parete laterale destra dell'esofago. Elementi di Fisiologia La deglutizione un meccanismo assai complesso, perch deve essere coordinato con le molteplici funzioni del faringe e con la chiusura delle vie respiratorie. Il processo della deglutizione pu essere suddiviso in 3 fasi: 1. una fase buccale (volontaria) 2. una fase faringea (involontaria) tramite la quale il bolo giunge nello stomaco. 3. Una fase esofagea (involontaria) mediante la quale il bolo giunge nello stomaco. Per il loro ruolo primario esamineremo solo la fase esofagea e faringea. La fase faringea ha inizio con l'arrivo del bolo nell'istmo delle fauci; precise aree recettoriali vengono qui stimolate e da esse partono impulsi diretti al tronco encefalico. In questo modo viene a verificarsi una contrazione riflessa della muscolatura faringea che si traduce in: sollevamento del palato molle a chiudere il rinofaringe riavvicinamento delle pieghe palatofaringee allo scopo di permettere il passaggio solo di cibo ben masticato e di impedire il passaggio di pezzi grossolani adduzione delle corde vocali e contemporaneamente chiusura dell'aditus ad laringem da parte dell'epiglottide sollevamento del laringe in toto per favorire lo stiramento e l'apertura dell'esofago formazione di un onda peristaltica rapida che percorre il faringe e si trasmette all'esofago (costrittore superiore della faringe) In sostanza si tratta perci di un atto riflesso in cui gli impulsi afferenti giungono al nucleo del tratto solitario tramite V e IX; da qui essi giungono ad un apposito centro (della deglutizione appunto) situato nel tronco dell'encefalo. Gli impulsi efferenti, che originano dal centro della deglutizione, seguono V, IX, X e XII. Esiste una connessione di tipo inibitorio fra il centro della deglutizione e il centro del respiro, a ci fa seguito un blocco della respirazione durante la deglutizione. La fase esofagea riconosce 2 momenti peristaltici, di cui uno primario, che continua l'onda peristaltica faringea, ed uno secondario che ha lo scopo di far progredire la quota di bolo che non ha raggiunto lo stomaco in seguito alle contrazioni peristaltiche primarie. La fase esofagea della deglutizione controllata da riflessi veicolati dal vago. L'apertura coordinata del cardias dipende da una fase di rilasciamento della muscolatura esofagea precedente alla fase peristaltica. Generalit Si definisce disfagia la sensazione soggettiva della difficolt all'ingestione di alimenti. Pu essere di tipo meccanico quando esiste un impedimento al transito del bolo per presenza di stenosi o masse che riducano il lume delle prime vie dell'apparato digerente, si parler di disfagia dolorosa quando il

transito del bolo evoca dolore quindi il pz ha difficolt ad alimentarsi. La disfagia pu essere prevalente per i cibi solidi o per i liquidi.

Capitolo 2 La Disfagia da lesione dell'Istmo delle Fauci

Uvulite un processo infiammatorio a carico dell'ugola che si presenta intensamente dolente con disfagia meccanica. Anatomopatologicamente l'ugola si presenta notevolmente congesta ed aumenta di volume. La diagnosi differenziale deve essere posta con l'aumento di volume dell'ugola in corso di edema angioneurotico di Quincke, in quest'ultimo caso per essa ha aspetto translucido e non dolente in quanto predominano i fenomeni edemigeni su quelli essudativi. Uvulomegalia una malformazione congenita per cui l'ugola si presenta di lunghezza abnorme, tanto che a volte giunge in contatto con la base della lingua provocando conati di vomito. Tumori del Velo Sono solitamente di natura maligna e fra questi il tipo istologico pi frequente il carcinoma infiltrante dell'ugola (epitelioma malpighiano). a lungo asintomatico ma, avendo la tendenza ad ulcerarsi, determina dolore per il fenomeno di sovrapposizione batterica a livello dell'ulcera neoplastica. L'organo presenta consistenza lignea e costante l'interessamento metastatico dei linfonodi regionali. La diagnosi differenziale deve essere posta con le ulcere ad eziologia specifica; l'ulcera luetica al terzo stadio per a margini netti ed a fondo grigiastro mentre quella tubercolare non presenta differenze sostanziali, infatti anch'essa, come la neoplastica, a margini frastagliati e fondo necrotico. Nel secondo caso sar perci necessaria un'indagine atta ad evidenziare la presenza di un focolaio tubercolare primario. La terapia essenzialmente chirurgica nelle fasi precoci e consiste, oltre che nell'exeresi dell'ugola, anche nell'asportazione delle stazioni linfonodali satelliti anche se non ancora evidente un loro interessamento. Sa sono gi interessate le stazioni linfonodali profonde la terapia unicamente radiante e/o antiblastica. Stomatite Aftosica Sono forme ad eziologia virale (fra tutte queste la pi frequente quella da Herpes Simplex), che si maniefstano con vescicole estremamente fragili che rompendosi danno origine a piccole ulcere a margini netti ricoperte da scarso essudato giallastro. Le afte si localizzano prevalentemente sulla mucosa labiale e sui pilastri anteriori e non tendono a confluire. La stomatite aftosa compare pi frequentmente in conseguenza di condizioni di diminuita sorveglianza immunitaria (malattie esantematiche etc). La sintomatologia comprende, oltre alla disfagia, anche dolore alla masticazione. La risoluzione spontanea in pochi giorni, ma le recidive sono frequenti ed a breve distanza di tempo. Herpangina L'agente eziologico di tipo virale (virus Coxsackie di tipo A). Si manifesta con vescicole all'emiarcata del palato molle che interessano anche il pilastro anteriore, le quali rompendosi, lasciano piccole afte circondate da un alone arrossato. Le vescicole durano solo poche ore e le afte si risolvono in pochi giorni. Oltre alla disfagia presente febbre; la diagnosi di certezza pu essere posta inoculando in un topino il prodotto di una coltura effettuata dopo il tampone faringeo, e osservando in questo la comparsa di paralisi flaccie a distanza di 3 o 4 giorni. Paralisi del Velo Palatino legato alla paralisi delle fibreinterne dell'VIII paio. Generalmente fa seguito a difterite e, in questo caso, pu comparire preccemente (entro la seconda settimana) o anche tardivamente (oltre la terza). Se l'eziologia poliomielitica di solito si accompagna a paralisi di altri tronchi nervosi. Pi frequentemente una paralisi monolaterale che si manifesta tipicamente con reflusso nasale di liquido

durante la deglutizione. Se la paralisi bilaterale il reflusso nasale anche di solidi e compare rinolalia aperta posteriore. All'esame obbiettivo, se la paralisi unilaterale, sar possibile osservare lo spostamento laterale dell'ugola verso la parete sana quando al soggetto viene chiesto di pronunciare la lettera A (segno della tendina, di Vernet). In corso di paralisi bilaterale tutto il velo rimane flaccido.

Capitolo 3 La Disfagia da Lesione dell'Orofaringe

Disfagia in corso si fenomeni acuti febbrili Angine Rosse Consistono in un arrossamento con edema della mucosa orofaringea senza produzione di essudato. Di solito compaiono in corso di malattie esantemetiche. Il termine angina definisce l'interessamento contemporaneo sia della tonsilla palatina che della mucosa faringea. Angine Primitive Aspecifiche Si tratta essenzialmente di processi faringitici e tonsillitici che differiscono, oltre che per la sede topografica del processo flogistico, anche per i diversi agenti eziologici che vengono chiamati in causa.

1. Faringiti: gli agenti eziologici che lo sostengono sono per lo pi virali (enterovirus,
adenovirus, mixovirus). Dal punto di vista anatomopatologico la mucosa si presenta arrossata e tumefatta, i follicoli linfatici sono rilevati. L'infiltrazione delle cellule infiammatorie pu interessare i pilastri e le tonsille ed a volte pu essere cos ingente ed estesa da determinare la formazione di una rilevatezza dietro i pilastri palatini detta Terzo Pilastro (faringite laterale). Il sintomo di esordio la febbre elevata, preceduta da brividi, ad essa fanno seguito: disfagia dolorosa, senso di vellichio. L'accertamento diagnostico si fonda sull'isolamento del virus o valutando il movimento anticorpale.

2. Tonsilliti: gli agenti eziologici che la sostengono sono per lo pi batterici (cocchi Gram +); si
dividono in tonsilliti rosse e bianche, di cui le priem, cos definite per il colore che assume la tonsilla, sono espressione locale di un processo infettivo generale. Le tonsilliti bianche, cos definite per il colore dell'essudato presente sulle tonsille (solo su queste e non a livello faringeo, tranne che nella faringotonsillite batterica), possono essere distinte in varie forme:

Catarrali, caratterizzate da arrossamento a causa di fenomeni di vasodilatazione e della formazione di scarse quantit di essudato sieroso. Lacunari, in cui si osservano fenomeni di necrosi con produzione di un essudato purulento e fibrinoso a livello del lume criptico che punteggia la tonsilla. Confleunti, in cui, data la grande produzione di essudato, questo ricopre interamente la tonsilla senza mai debordare da essa.

I batteri giungono alla tonsilla per via aerogena, ma in alcuni casi, per modificazione di fattori fisici ed ambientali, sono i normali saprofiti della bocca ad assumere un ruolo patogeno. Le tonsille appaiono tumide e ricoperte di un essudato sieroso, nelle forme catarrali, o purulento, con punti biancastri che tendono a confluire, nelle forme lacunare e confluente. Costante la linfoadenite sottomandibolare. La sintomatologia comprende malessere generale, febbre (che pu essere molto elevata), inappetenza, disfagia dolorosa, otalgia e scialorrea. Diagnosi differenziale pu essere posta con l'ascesso peritonsillare, in cui per compare trisma, e con la difterite in cui per la lesione prevalentemente monolaterale e le psudomembrane tendono a debordare dalla tonsilla. In assenza di complicanze la malattia si risolve in 4-5 giorni in maniera litica. La terapia per le forme catarali si avvale di antinfiammatori, blandi antisettici, analgesici ed alimentazione liquida. Nelle forme essudative la terapia antibiotica o utilizza

semplicemente penicillina, in quei casi sempre bene effettuare l'esame delle urine per valutare l'eventuale insorgenza di lesioni renali e la determinazione del TASL (titolo antistrptolisinico).

3. Angina Difterica: una malattia infettiva acuta sostenuta dal Corynebacterium Diphteriae
che ha appunto nell'angina la sua manifestazione pi classica. Attualmente piuttosto rara e compare per lo pi in soggetti fra 2 e 10 anni, di solito durante la stagione fredda. Oltre al faringe (60%) sono possibili localizzazioni laringee (9%) e nasali (8%). L'incubazione dura da 3 a 5 giorni. Dopo compare una sindrome infettiva grave (febbre, cefalea, compromissione dello stato generale) con disfagia intensa, alito fetido, reazione linfonodale cervicale imponente. Pu comparire dispnea laringea progressiva. Il trattamento prevede l'isolamento del pz, penicillina intramuscolo a forti dosaggi e somministrazioni endovena di antitossina difterica. Dopo la guarigione talvolta si ha permanenza dei germi nelle tonsille per un periodo anche di 10 settimane; in questa condizione il soggetto diventa portatore sano della malattia (15%). E' comunque possibile una condizione di portatore sano anche senza che vi sia mai stata malattia: questi soggetti devono essere bonificati mediante terapia antibiotica o, in caso questa non sia sufficiente, con l'exeresi chirurgica delle tonsille.

4. Angine di Plaut-Vincent: anche denominata ulcero necrotica, essa determinata da

un'infezione sostenuta dal bacillo fusiforme di Vincent e da uno spirillo. Questi batteri sono normali saprofiti della cavit orale che si possono virulentare in particolari condizioni. Colpisce prevalentemente soggetti giovani (20-30 anni), e si caratterizza nella fase iniziale per le presenza di una pseudomembrana, di solito localizzata ad un'unica tonsilla, che non deborda mai sui pilastri. In uns secondo tempo il processo si fa ulcero-necrotico, la lesioni ha bordi spessi e non delimitati, ed a questo stadio pu essere difficile distinguerlo da un carcinoma ulcerato o da un sifiloma. Per la diagnosi differenziale, dato che i pz con angina di PlautVincent sono sempre Wassermann positivi, si utilizza l'esame istologico. Superficilamente presente uno strato fibrinoso con bacilli fusiformi, sotto questo vi uno strato necrotico, per degenerazione di un tessuto linfoide, ricco di spirilli; ancora pi profondamente presente uno strato reattivo a livello del quale si esplica l'azione patogena di 2 ceppi batterici. Il meccanismo con cui si esercita l'azione patogena dell'associazione fuso-spirillare legato alla produzione di enzimi proteolitici da parte del bacillo fusiforme che permette l'invasione del tessuto da parte dello spirillo. La malattia esordisce con una sintomatologia assai sfumata ed anche la febbre pu essere assai modesta, presente disfagia a carattere doloroso di lieve entit, secchezza delle fauci ed alito fetido. L'esame obbiettivo mette in evidenza l'ulcera precedentemente descritta. La terapia si fonda sulla somministrazione di penicillina e sull'effettuazione di spennellature di blu di metilene. Complicanze della Tonsillite Acuta Aspecifica

1. Ascesso peritonsillare: una raccolta purulenta fra la capsula tonsillare e la faccia

faringobasilare che si presenta a seguito di un'angina che si protrae nonostante la terapia. Raro nel bambino e nell'anziano e di solito unilaterale. La tonsilla interessata si presenta tumefatta, spostata medialmente ed in avanti, pu essere presente edema del pilastro anteriore e del velo-pendulo. La sintomatologia comprende intensa disfagia dolorosa, scialorrea, otalgia riflessa, alito fetido e trisma per contrattura del muscolo pterigoideo interno. Raramente si osserva l'apertura spontanea dell'ascesso per cui necessario procedere all'incisione. Prima di effetuare l'incisione si pratica puntura esplorativa onde localizzare con precisione la raccolta; si procede quindi badando a non approfondire la lama del bisturi pi di 1 cm (ad 1,5 cm si trova l'arteria carotide interna). Si introduce poi, effettuando lo svuotamento, le forbici nel varco ottenuto con l'incisione allo scopo di sbrigliare le eventuali aderenze fibrose formatesi. Lo sbrigliamento deve essere ripetuto nei giorni successivi, associato alla terapia antibiotica.

2. Ascesso Paratonsillare: si localizza dietro il pilastro posteriore, la sua sintomatologia ricalca

la precedente, eccezione fatta per il trisma che in questo caso manca. Di solito insorge a seguito di suppurazione di un linfonodo laterocervicale profondo.

3. Sepsi Tonsilligena: una forma rara caratterizzata da un notevole stato tossico che pu
spingersi fino allo shock infettivo. Il focolaio tonsillare rappresenta il serbatoio batterico causa dello stato setticemico che potr essere evidenziato con l'emocoltura. L'estensione del processo pu essere per continuit linfoematogena o per contiguit (attraverso un processo tromboflebitico o flemmonoso). La sintomatologia generale quella comune a tutte le condizioni tossinfettive gravi, localmente piuttosto attenuata e comprende edema sottoangolomandibolare, otalgia riflessa. A livell laterocervicale pu essere apprezzabile una massa di forma fusata e consistenza duro-elastica, espressione della trombosi giugulare. Se si sospetta trombosi della giugulare possibile, per dirimere ogni possibile dubbio, eseguire la manovra di Queckenstedt che consiste nel misurare la variazione della pressione liquorale che consegue alla compressione della vena giugulare interna: nel soggetto normale l'aumento di pressione modesto, in caso di ostruzione invece la compressione a valle del trombo non sar seguita da variazione pressoria, l'analoga manovra dal lato sano determina un forte aumento della pressione liquorale. La terapia medica si fonda sulla somministrazione di antibiotici, mentre quella chirurgica consiste nella tonsillectomia e, se c' trombosi della giugulare, nella legatura della vena a monte e a valle del tratto trombizzato. Disfagie senza Fenomeni acuti febbrili ed a decorso cronico 1. Faringite Cronica semplice: prevalentemente ad eziologia virale, si caratterizza per la presenza del terzo pilastro e pu presentarsi in 3 forme: Semplice: caratterizzata da un semplice arrossamento della mucosa. Granulosa: in cui la mucosa ricoperta da un essudato biancastro in forma di granuli brillanti o traslucidi. Ipertrofica: in cui la parete posteriore, per l'ipertrofia del tessuto linfatico, si presenta rilevata di forma nodulare. La terapia della faringite cronica semplice si avvale di nebulizzazioni di acque sulfuree o balsamiche e della somministrazione di vitamina C.

2. Faringite Cronica Atrofica e Faringite Ozenatosa: la mucosa faringea si presenta

assottigliata, atrofica, con aspetto pulito o crostoso. La forma ozenatosa legata ad un'estensione di un processo di rinite cronica atrofica ozenatosa (vedi).

3. Ipertrofia Tonsillare Semplice: in realt un'iperplasia del tessuto tonsillare con dilatazione
dell cripte. Le tonsille sono molto voluminose e mobili. La disfagia in questo caso di tipo meccanico, inoltre pu insorgere dispnea notturna e rinolalia chiusa posteriore. La terapia chirurgica.

4. Tonsillite cronica: date le funzioni difensive della tonsilla, e considerata la sua situazione
anatomica, una situazione di quiescenza funzionale non si verifica praticamente mai, perci assai difficile discriminare fra tonsillite cronica e lo stato di modesta flogosi in cui la tonsillite praticamente sempre si trova. La tonsillite cronica fa seguito a ripetuti attacchi acuti, possibile distinguere 3 tipi: Criptotonsillite: la tonsillite di consistenza molle ed mobile nella sua loggia, in alcuni casi vi pu essere catarro in corrispondenza dei forami criptici. Criptoparenchimotonsillite: la tonsilla mantiene la sua mobilit, ma si presenta indurita per la compartecipazione reattiva del tessuto linfatico oltre a quello criptico. Seguono esiti cicatriziali multipli a livello criptico. Criptoparenchimotonsillite: la tonsilla non pi mobile a causa delle aderenze

conseguenti ai processi perintonsillite cronici. La sintomatologia delle tonsilliti croniche piuttosto scarsa, spesso presente solo febbricola, modesta disfagia dolorosa, alito cattivo o addirittura espulsione di zaffi biancastri maleodoranti, dovuti alla ritenzione di residui epiteliali, pi o meno macerati, nelle cripte tonsillari. All'esame obbiettivo locale si evidenzia reazione linfonodale consensuale ed il caratteristico segno della fiammella (modesto arrossamento della parte anteroinferiore del pilastro anteriore). Frequenti le reazioni delle stazioni linfonodali satelliti, talvolta si manifestano ad un unico linfonodo sottoangolomandibolare. 5. Tonsillite cronica focale: fra gli agenti eziologici i pi importanti sono lo streptococco betaemolitico di gruppo A e lo Streptococco Viridans. Pu essere primaria o frutto della cronicizzazione di processi acuti. Non sempre il tampone faringeo consente di evidenziare la presenza dello Streptococco e perci pi utile il prelievo bioptico seguito da esame citologico, e l'esecuzione di esami ematologici complementari quali la determinaizone del titolo anti-streptolisinico (TASL), della proteina C reattiva e del tasso di IgE. La tonsilla focale un focolaio di infezione cronica da cui lo Streptococco libera costantemente sostanze polipetidiche ad attivazione aptenica che, liberate in circolo, sono in grado di raggiungere il tessuto renale, il tessuto articolare, l'endocardio ed il sistema nervoso centrale determinando una reazione autoimmune (glomerulonefrite post-streptococcica, reumatismo articolare acuto, corea). Una volta innescatosi il meccanismo autoimmune la tonsillectomia diventa inutile. La terapia chirurgica per le ragioni esposte pu essere solo profilattica, la tonsillectomia indicata in quei soggetti che si possono considerare a rischio. Se il pz reticente alla terapia chirurgica si imposta una terapia medica di protezione con penicillina retard. 6. Micosi Tonsillare: l'infezione micetica a livello delle tonsille caratterizzata da un particolare aspetto microscopico che consiste in una punteggiatura bianca rilevata costituita da materiale ipercheratosico difficilmente asportatabile, tali rilevatezze sono localizzate a livello delle cripte. Il riscontro dell'infezione per lo pi casuale data la quasi totale assenza di sintomi. 7. Cisti Tonsillare: una cavit criptica che risulta abnormemente dilatata a seguito dell'ostruzione del suo lume conseguente per lo pi ad un processo tonsillitico cronico. 8. Gomma Luetica: una prominenza liscia e tondeggiante localizzata a livello della parete posteriore del faringe (vedi lue). 9. Ascesso Freddo: macroscopicamente si presenta come una rilevatezza della parete posteriore del faringe, di consistenza molle e provoca una disfagia di tipo meccanico, che si fa dolorosa quando l'ascesso si ulcera. Il processo faringeo fa seguito ad un interessamento tubercolare osseo localizzato ai corpi vertebrali della colonna cervicale e/o dell'occipite. La diagnosi differenziale deve essere posta con l'ascesso caldo retrofaringeo, a questo scopo si esegue una radiografia della colonna cervicale (che nell'ascesso tubercolare si presenta erosa) ed inoltre la compressione verso il basso del capo del pz (che nell'ascesso freddo suscita vivo dolore). La terapia consiste nello svuotamento dell'ascesso, guidato da puntura esplorativa, eseguito con pz in posizione Trendelemburg. Si associa terapia medica con somministrazione di streptomicina. 10. Neoplasie del Faringe: tra i tumori benigni di natura connettivale il pi frequente il fibroma tonsillare. Questo si presenta peduncolato, a forma di salsicciotto, e si localizza a livello del polo superiore della tonsilla. indicata l'exeresi chirurgica insieme alla tonsilla interessata. Tra i tumori maligni epiteliali il pi frequente il carcinoma epidermoide che si presenta di solito in soggetti di et adulta. Colpisce maggiormente il sesso amschile e si localizza prevalentemente sulla tonsilla ma, come vedremo, anche in altre sedi. La sintomatologia molto subdola, tanto che pu essere presente solo un vago senso di presenza di corpo estraneo ed una certa difficolt a degluitre i cibi pi consistenti; altre volte invece il pz lamenta un'otalgia notturna consistente in 3 o 4 fitte che lo svegliano e che poi non si ripresentano pi per tutto il resto della notte. In fase tardiva compare alito fetido (determinato dall'insorgenza

di fenomeni di necrosi tumorale), emorragie, trisma ed a questi si accompagna il quadro generale delle malattie tumorali. Dal punto di vista macroscopico distinguiamo una forma ipertrofica, una forma primitivamente ulcerata e una forma infiltrante. I bordi dell'ulcera neoplastica sono irregolari e il tessuto circostante non presenta il colorito rameico tipico dell'ulcera luetica (DD). La forma infiltrante la pi grave anche perch la sintomatologia estremamente subdola e tardiva. Il carcinoma metastatizza ai linfonodi laterocervicali e sottoangolomandibolari. Fra i tumori connetivali il sarcoma di gran lunga il pi frequente, esso tuttavia incide in misura minore rispetto al carcinoma (1:3). Colpisce maggiormente i soggetti in giovane et e, oltre a quelle ai linfonodi regionali, d metastasi a distanza con frequenza maggiore rispetto al carcinoma. L'operabilit del tumore e quindi anche la sua prognosi sono legate alla sua localizzazione, perci: se il tumore localizzato alla tonsilla palatina e/o al pilastro anteriore la sopravvivenza abbastanza lunga; se il tumore interessa anche il pilastro posteriore la sopravvivenza pi breve; se il tumore interessa la parete laterale del faringe, oltre alle strutture precedentemente citate, la prognosi infausta e ad ancora pi breve scadenza; se il tumore si espande in direzione della base della lingua la sopravvivenza di 7-8 mesi; la forma ad evoluzione pi rapidamente mortale quella in cui il tumore si espande in direzione del solco amigadaloglosso; La prognosi quoad vitam comunque infausta. La diagnosi precoce, affidata all'esame otorinolaringoiatrico e soprattutto alla rinoscopia posteriore, consente un buon esito della terapia chirurgica che consiste, ovviamente, nell'exeresi del tumore e nello svuotamento delle sazioni linfonodali regionali. Si associa radioterapia e chemioterapia antiblastica. Le forme inoperabili vengono trattate con la semplice terapia antiblastica e fisica. 11. Lue Faringea: l'interessamento faringeo in corso di sifilide pu intervenire in tutti e 3 gli stadi: In corso di sifilide primaria si osserva la presenza del sifiloma a livello tonsillare monolaterale; esso legato ad un'infezione per contatto diretto. La comparsa del sifiloma si accompagna ad una pleiade linfonodale laterocervicale e sottoangolomandibolare, in corso della quale i linfonodi si presentano aumentati di volume e di consistenza, ed in cui uno o due sono pi grossi degli altri (diagnosi differenziale con i tumori delle tonsille). Il sifiloma ha la tendenza ad ulcerare residuando un'ulcera a margini netti e fondo sanioso. La diagnosi differenziale deve essere posta con l'angina di Plaut-Vincent e con i tumori ulcerati (vedi). In corso di sifilide secondaria si pu presentare eritema in forma di macule rossastre che si estende a stella. La localizzazione a livello dell'istmo delle fauci e dei pilastri con delimitazione netta del palato duro. Dopo alcune settimane si ha la fase papulare (fase contagiosa). Le papule sono infiltrati circoscritti nettamente, che tendono ad ulcerarsi e confluire formando delle erosioni ricoperte da un essudato biancastro con caratteri difteriformi che accompagnano un'angina torbida e di lunga durata. In corso di sifilide terziaria possibile osservare la presenza di gomme; sono tumefazioni circoscritte od infiltrazioni diffuse della mucosa, tendono a formare ulcere profonde, crateriformi, a margini netti e corcondate da tessuto di colore rosso rameico. L'evoluzione verso una cicatrizzazione di tipo stellato che pu determinare schisi o perforazione del palato molle con fuoriuscita di cibi solidi e liquidi dal naso. 12. Ulcerazioni Tubercolari: l'interessamento del faringe da parte di un processo tubercolare pu fare seguito ad una forma polmonare. Ne distinguiamo quattro forme principali: Tubercolosi Miliare Faringea, o malattia di Isambert , piuttosto rara, che insorge per diffusione linfoematogena in pz con processi cavitari in atto. La

mucosa pallida presenta piccole granulazioni di colore rosso, in un primo tempo, e grigio-giallastre poi, circondate da tessuto iperemico e successivamente danno origine ad ulcerazioni confluenti. Costantemente presente una reazione linfonodale sottoangolomandibolare. La sintomatologia comprende: disfagia, estremamente dolorosa e maccanica, tosse faringea (senza escreato), tosse nasale (vi spesso paralisi del velo) e disfonia. Forma subacuta di Escat: caratterizzata dalla presenza di fenomeni riparativi su quelli infiltrativi. La sintomatologia analoga alla precedente. Forma luposa: che si esprime con la presenza di noduli tubercolari a margini tondeggianti che tendono a confluire, localizzati sul velo-pendulo, sui pilastri e sulla parete faringea posteriore. Ha decorso lento e deve il suo nome al fatto che ha manifestazioni al viso ed al naso simili a quelle che si riscontrano in corso di LES. La sintomatologia comprende sintomi analoghi a quelli delle forme precedenti. La terapia si effettua con toccature di cloruro di Zinco al 5%, con acido lattico al 40-50% o con cannule caustiche. Le causticazioni non vanno effettuate in presenza di essudato. Ascesso Freddo, (vedi).

La Disfagia da Lesione dell'Ipofaringe

In corso di Fenomeni Acuti Febbrili Flemmone ed ascesso faringo-laringeo Il primo solitamente secondario a malattie esantematiche o ancor pi spesso fa seguito alla propagazione di un ascesso peritonsillare . Si localizza prevalentemente a livello della faccia linguale dell'epiglottide, a causa della notevole abbondanza a questo livello di tessuto connettivo lasso. La diagnosi pu essere posta avvalendosi di laringoscopia indiretta che mostra una tumefazione color rosso vivo a livello delle pliche glosso o ari-epiglottiche. La sintomatologia comprende disfagia dolorosa costantemente accompagnata da otalgia. Il flemmone tende ad evolvere in senso ascessuale e tale eventualit si dimostra con la comparsa di febbre e dispnea (sintomo caratteristico che aggrava la prognosi per possibili fenomeni asfittici). Il reperto laringoscopico in corso di flemmone faringolaringeo deve essere distinto dal semplice edema, in corso del quale non si ha dolorabilit. Possibile l'apertura dell'ascesso nelle vie respiratorie con le conseguenti complicanze broncopolmonari. La terapia medica si avvale di antibiotici e cortisonici, tuttavia necessario, in caso di ascesso, lo svuotamento delle cavit con pz in posizione di Trendelemburg. Epiglottite un'infiammazione dell'epiglottide che si caratterizza per un intenso edema della stessa e per un aspetto laringoscopico a muso di tinca. Le cause che possono sostenerla sono svariate, fra esse ricordiamo le malattie infettive, le ulcerazioni della mucosa a varia eziologia ed i traumi. Sovente nel bambino la malattia sostenuta da Haemophilus Infleunzae e decorre con particolare gravit in relazione alle conseguenze della grave disfagia e dell'ostacolo alla respisrazione, questo pu essere tale da rendere necessaria la tracheotomia. La terapia si fonda sulla somministrazione di antibiotici e cortisonici, quando necessario si pratica la tracheotomia. Artrite crico-aritenoidea acuta Si tratta di una localizzzione rara della malattia reumatica con sintomatologia simile alle precedenti salvo il dolore alla fonazione e la febbre che costantemente presente. La terapia la stessa della malattia reumatica. Corpo estraneo Di solito un'evenienza dell'et pediatrica, ma nei pz psichiatrici possibile, cos come nell'anziano. La sintomatologia comprende disfagia meccanica e dolorosa, dispnea da compressione estrinseca ed eventuali fenomeni emorragici.

Disfagia senza fenomeni acuti febbrili e ad andamento cronico Tumori benigni dell'Ipofaringe Sono per lo pi di natura connettivale (fibromi, lipomi) e, dal punto di vista macroscopico, sono distinguibili in sessili e peduncolati. La sintomatologia ha come sintomo principe la disfagia di tipo meccanico. Tubercolosi del Margine Laringeo piuttosto rara e si localizza al limite fra ipofaringe e laringe, possibile anche una localizzazione alle articolazioni aritenoidee. Un tempo questa forma portava a morte per le conseguenze cachettizzanti della grave disfagia dolorosa che la caratterizza, oggi la terapia antitubercolare consente un pieno recupero del pz. Lue La forma primaria rara, solitamente a questo livello si osservano le gomme (periodo terziario), localizzate sull'epiglottide ed alle pieghe ariepiglottiche. La guarigione pu avvenire con la formazione di cicatrici retraenti, che, oltre alla disfagia, provocano anche dispnea. Cancro Ipofaringeo-Laringeo Localizzato prevalentemente a livello delle vallecole e dei seni piriformi, colpisce prevalentemente i soggetti di sesso maschile fra i 50 e i 60 anni. Dal punto di vista del tipo istologico si tratta di solito di epiteliomi spinocellulari che possono infiltrare in qualsiasi direzione. La sintomatologia subdola e tardiva e perci sono in genere a prognosi infausta a breve termine dal momento della diagnosi. La sintomatologia per i tumori delle vallecole limitata ad una vaga sensazione di corpo estraneo ed a tosse faringea. I tumori dei seni portano ad una sintomatologia ancor pi sfumata. Inizialmente pu essere presente una modesta disfagia, specie per i solidi, successivamente, quando il tumore arrriva ad interessare la parte del alta del faringe (ed inoperabile a questo stadio), la disfagia si fa grave. Parestesie Si tratta di disturbi neuropsichici che non hanno alcuna pertinenza otorinolaringoiatrica. Paralisi Faringea L'eziologia assai varia (traumi della base cranica, infiammazioni specifiche). Pu essere monolaterale ed ub questo caso la faringe viene tirata dal lato sano. Il momento patogenetico fondamentale rappresentato da un processo neuritico a carico del glossofaringeo (IX).

La Disfagia da Lesioni dell'Esofago

Conseguente a Trauma Corpo Estraneo L'epidemiologia quella dei corpi estranei in genere, la forma del corpo estraneo determina la sua localizzazione esofagea: i corpi di forma tondeggiante e di grandi dimensioni si arrestano in corrispondenza dei restringimenti fisiologici, mentre quelli appuntiti possono bloccarsi a qualsiasi livello. Oltre che dai caratteri propri del corpo estraneo, al sintomatologia influenzata dalla sua localizzazione e dalla maggiore o minore permanenza in situ. Se di grandi dimensioni determina disfagia meccanica e stasi salivari a livello dei seni prirformi, se invece appuntito la disfagia di tipo doloroso. Nei bambini specialmente, accanto alla disfagia, presente la dispnea; se essa compare nell'adulto, si pu presumere la perforazione esofagea con formazione di enfisema mediastinico. Il corpo estraneo appuntito, che rimanga a lungo in esofago, determina spesso l'insorgere di una febbricola. La diagnosi, se non anamnestica, si avvale di radiografie ed esofagoscopia, che consente l'estrazione del corpo estraneo. In alcuni casi il corpo estraneo, in quanto indovato nello spessore della parete, risulta evidente radiologicamente ma non all'esofagoscopia; in questa eventualit si deve procedere a faringotomia laterale per evidenziare eventuali reazioni periesofagitiche che guidano alla

localizzazione del corpo estraneo. Dopo l'intervento si posiziona un drenaggio ed un sondino nasogastrico in quanto l'esofago deve rimanere a riposo per 2 o 3 giorni. Le terapie antibiotiche e cortisonica vengono associate per evitare sovrapposizioni batteriche ed esiti cicatriziali stenosanti. Lesioni da Caustici Sono piuttosto frequenti e possono essere accidentali o volontarie. Il caustico pu essere acido (HCl, H2SO4) o basico (KOH, NaOH) e le lesioni variano a seconda delle sue caratteristiche: le sostanze acide coagulano le proteine determinando disidratazione del tessuto, formazione di escare e, tardivamente, di cicatrici stenosanti; le sostanze basiche al contrario sciolgono le proteine determinando rammollimento della parete. Il pz si presenta con intensa disfagia dolorosa e, qualche volta, dispnoico; oppure pu essere in stato di shock con febbre anche molto elevata. L'insorgere di oliguria od anuria nei giorni successivi un segno prognostico grave. La terapia immediata deve mirare a tamponare il caustico ingerito. Si deve evitare il vomito ed i lavaggi gastrici con i sondini, in quanto si potrebbero avere perforazioni. In corso di vomito la rottura dell'esofago pu intervenire, oltre che per il passaggio del caustico che ha raggiunto ormai lo stomaco, anche per le contrazioni antiperistaltiche che avvengono in un esofago gi di per se leso. L'alimentazione del pz per alcuni giorni, deve essere unicamente parenterale. La terapia, oltre che antibiotica, deve avvalersi della somministrazione di cortisonici per un periodo di 3 settimane allo scopo di tentare di scongiurare le complicanze stenotiche tardive. Le eventuali stenosi si curano con dilatazioni progressive protratte per mesi ed effetuate con sonde rigide di calibro crescente. La terapia chirurgica si impone quando questi ultimi provvedimenti si siano rivelati inefficaci. In Assenza di Fenomeni Acuti o Traumatici Compressione Estrinseca la diretta conseguenza della presenza di masse espansive nelle vicinanze dell'esofago. Pi frequentemente l'eziologia neoplastica, ed in particolare legata a tumori mediastinici o tiroidei. Altre possibili eventualit sono l'ectasia dell'arco aortico o processi mediastinici (adenopatie, TBC). Cancro esofageo Dal punto di vista epidemiologico si osserva una maggiore frequenza nel sesso maschile (5:1), e nella quarta e quinta decade di vita. La lesione si localizza prevalentemente a livello dei restringimenti fisiologici, per quanto sia possibile qualsiasi localizzazione. Particolare interesse rivestono i tumori del terzo superiore, in quanto presentano uno sviluppo in senso verticale e si caratterizzano per una sintomatologia assai scarsa. Il tipo istologico pi frequente il carcinoma, pi rari sono i sarcomi. Queste neoplasie determinano l'insorgere di una caratteristica sindrome esofagea costituita da: disfagia, di tipo meccanico, lentamente progressiva, che pu diventare dolorosa nell'eventualit di un'ulcerazione del tumore; scialorrea; alito fetido e rigurgito. Sovente, specie nelle forme infiltranti, il primo segno pu essere rappresentato da una disfonia legata ad una lesione mono o bilaterale dei nervi ricorrenti che decorrono nell'angolo diedro fra trachea ed esofago. Per quanto il tumore possa frequentemente andare incontro a fenomeni ulecrativi, di raro riscontro l'eventualit di complicanze perforative quali la mediastinite acuta o la formazione di fistole esaofago-tracheali, per la lentezza con cui il processo neoplastico si evolve e per la concomitanza di processi riparativi. La diagnosi pu avvalersi di esame radiografico con mezzo di contrasto baritato e di esofagoscopia con eventuale prelievo bioptico. La terapia essenzialmente chirurgica e le forme non trattate hanno una prognosi quoad vitam estremamente severa (6-8 mesi). Stenosi Cicatriziali (vedi lesioni da caustici) Diverticoli Esofagei Si distinguono, in base al meccanismo patogenetico, 2 tipi fondamentali di diverticoli: i diverticoli da pulsione e quelli da trazione. I diverticoli da pulsione si localizzano caratteristicamente a livello delle 2 estremit dell'esofago e sono legati alla concomitanza di due fattori: da un lato fenomeni discinetici della parete, dall'altro aree di debolezza della parete stessa. A livello della transizione fra muscolatura faringea e muscolatura esofagea esistono 2 triangoli di debolezza di cui il superiore risulta limitato in

alto dai 2 muscoli costrittori inferiori della faringe ed in basso, dal fascio trasverso del muscolo cricofaringeo, che ne rappresenta la base. Il triangolo inferiore ha come base il fascio trasverso del muscolo cricofaringeo e come cateti i primi fasci della muscolatura esofagea ( quindi un triangolo con base in alto e vertice in basso). A livello del terzo inferiore dell'esofago i diverticoli da pulsione riconoscono come fattore principale una discinesia del cardias. I diverticoli da trazione sono localizzati, di solito, a livello del terzo medio dell'esofago, per lo pi in corrispondenza del restringimento aortico. Il momento eziopatogenetico fondamentale legato alla presenza di fenomeni riparativi, in genere successivi ad interessamento tubercolare, dei linfonodi mediastinici esofagei. In questo caso il diverticolo posto perpendicolarmente all'asse dell'esofago e perci i fenomeni di stasi di residui alimentari all'interno del diverticolo sono pi rari. Possono anche verificarsi condizioni di diverticolosi multipla (esofago a corona di rosario). Oltre ai sintomi classici della sindrome esofagea (disfagia meccanica progressiva, rigurgito, alitosi, scialorrea), in alcuni casi di diverticolo superiore, sar possibile apprezzare una massa palpabile a livello della fossa sovraclaveare sinistra (quando il diverticolo di dimensioni tali da farsi strada fino a quel livello). Le complicanze pi frequenti sono la diverticolite, conseguente ai fenomeni putrefattivi cui vanno incontro i residui alimentari che ristagnano nel diverticolo, e la perforazione, cui fa seguito un quadro di mediastinite acuta. Megaesofago una condizione di abnorme dilatazione dellesofago eventualmente associata ad allungamento dell'organo (megadolicoesofago). Il momento patogenetico fondamentale da ricercarsi in una alterazione della motilit dell'organo, con associata incoordinazione della funzione sfinteriale del cardias. La causa fondamentale della alterata motilit esofagea, sarebbe un difetto nell'innervazione metasimpatica (plesso di auerbach in particolare) congenito o acquisito (es. leishmaniosi). In sostanza si assiste ad una mancata propagazione delle onde peristaltiche, per cui le contrazioni sono segmentarie ed inefficaci, tanto che difficoltosa la progressione del bolo ed anche la sincrona apertura dello sfintere cardiale (acalsia). Il megaesofago resta a lungo asintomatico, poi la sintomatologia costituita da una sgradevole sensazione di peso retrosternale e da una disfagia che talora pu essere paradossa. Non raro il rigurgito, costante il dimagrimento. La diagnosi si avvale dell'esame rx in bianco o con pasto baritato e dell'esofagoscopia che permette di valutare lo stato della mucosa ed una eventuale cancerizzazione della stessa. Per la terapia i presidi medici sono poco efficaci. Il superamento della stenosi del cardias pu avvenire rescindendo le fibre muscolari lisce dello sfintere stesso e questo pu avvenire con mezzi chirurgici (cardiotomia secondo Heller) o, pi recentemente, con dilatazione per via endoscopica (dilatatore metallico, dilatatore pneumatico, dilatatore idrostatico).