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Anatomia CAVITA’ ADDOMINALE E PERITONEO Antonio Nenna

CAVITA’ ADDOMINALE e PERITONEO


Cavità addominale: delimitata dalla parete osteomuscolare
(colonna vertebrale, diaframma, muscoli larghi dell’addome,
diaframma pelvico). Contiene:
 cavità peritoneale, delimitata dal peritoneo parietale
 cavità sottoperitoneale, pelvica
 cavità retroperitoneale
 cavità pre-peritoneale, contenente i legamenti ombelicali
Nello sviluppo embrionale, il canale alimentare è al centro dell’addome,
mantenuto in sede da due mesi:
 mesogastrio dorsale, posteriore, tra la parete posteriore
dell’addome (aorta) e il canale alimentare.
 mesogastrio ventrale, anteriore, contenente i vasi fetali, tra la
parete anteriore dell’addome e il canale alimentare. Il suo
residuo è rappresentato dal legamento rotondo e dal legamento
falciforme del fegato, che si inseriscono secondo una linea che va
dal diaframma all’ombelico.
Stomaco e fegato sono uniti dal leg. epatogastrico. Lo stomaco ruota in
senso orario per assumere la posizione adulta, creando i leg. pancreaticolienale e gastrolienale. Tra lo stomaco e il
fegato, anteriormente, e il peritoneo parietale posteriore, si forma la retrocavità degli epiploon. Questa cavità
inizialmente è alla destra di fegato e stomaco, ma viene spostata dalla rotazione e diventa posteriore.
La borsa omentale, recesso inferiore della primaria retrocavità degli epiploon, è formata da un doppio foglietto
ascendente e un doppio discendente del mesogastrio dorsale che sono distanziati per formare una sacca. Nello
sviluppo i foglietti si accollano, chiudendo la borsa omentale e creando il grande omento.
SVILUPPO EMBRIONALE DEL CANALE ALIMENTARE:
1. rotazione dello stomaco e formazione degli abbozzi di fegato e pancreas
2. sviluppo del pancreas e retroperitonealizzazione
3. formazione della borsa omentale
4. rotazione dell’ansa ombelicale e allineamento di intestino tenue e crasso
5. sviluppo del cieco e dell’appendice vermiforme
6. formazione del grande omento

Nella cavità pre-peritoneale, il peritoneo parietale anteriore ricopre la faccia posteriore della parete addominale
anteriore (la fascia trasversalis), sollevandosi in pieghe che delimitano rispettive fossette.
Questa cavità corrisponde in dietro alla faccia anteriore dei visceri addominali, con l’interposizione della loggia di ogni
organo e del grande omento.
PIEGHE OMBELICALI FOSSETTE nella CAVITA’
STRUTTURA CONTENUTA
PERITONEALI PRE-PERITONEALE
media residuo dell’uraco sopravescicali
mediali leg. ombelicale laterale, inguinali mediali
residuo dell’a. ombelicale
laterali a/v epigastrca inferiore inguinali laterali

La cavità peritoneale è delimitata dal peritoneo, una sierosa che si suddivide in:
 peritoneo parietale, che riveste la parete addominale
 peritoneo viscerale, che riveste gli organi delimitando le rispettive logge
Le strutture peritoneali che uniscono il foglietto parietale a quello viscerale sono:
 mesi: dalla parete addominale ad un organo cavo
 legamenti: dalla parete addominale ad un organo parenchimatoso
 epiploon: tra due o più organi
PICCOLO EPIPLOON = leg. epatogastrico + leg. epatoduodenale
GRANDE EPIPLOON = leg. gastrocolico + grembiule omentale
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ORGANI DELLA CAVITA’ ADDOMINALE


 SUDDIVISIONE PER STRATI
ant: fegato, colon trasverso, tenue mesenteriale
interm: fegato, duodeno, pancreas, milza, colon ascendente, colon discendente
post: reni, surreni, grandi vasi

 SUDDIVISIONE PER COMPARTIMENTI


sovramesocolico: stomaco, duodeno (1°), fegato, cistifellea, vie biliari, milza, pancreas
mesocolon trasverso (incrocia ant duodeno e pancreas, che nello sviluppo di portano retroperitoneali)
sottomesocolico: tenue mesenteriale, duodeno (2°, 3°, 4°), pancreas, crasso (NO retto)
peritoneo parietale inferiore, mesocolon ileopelvico, cavo di Douglas
piccola pelvi: vescica, retto, genitali

 SUDDIVISIONE PER COMPORTAMENTO DEL PERITONEO


organi intraperitoneali: stomaco, tenue, milza, fegato, cieco, crasso, utero, ovaio, tuba uterina
organi extraperitoneali:
retroperitoneali: duodeno, pancreas,reni, surreni, uretere, grandi vasi, plesso lombare
sottoperitoneali: vescica, prostata, vescichette seminali, retto
vescica, cervice uterina, vagina, retto

Nella 4^ settimana di sviluppo, il colon ascendente e il colon discendente aderiscono alla parete posteriore
del peritoneo parietale. Il “mesocolon ascendente” e il “mesocolon discendente” vengono accollati alla
parete posteriore e l’epitelio peritoneale (mesenchimale) viene riassorbito, lasciando solo una fascia di
connettivo (fascia di Toldt).
Analogamente, il duodeno e il pancreas sono primitivamente intraperitoneali. Il peritoneo viscerale si fonde
con il peritoneo parietale posteriore, e si forma la fascia di Treiz, connettivale.

Organi intraperitoneali:
 all’interno della cavità peritoneale
 ricoperti da peritoneo viscerale
 alto grado di mobilità
 vascolarizzati tramite i mesi
Organi extraperitoneali: dietro o sotto la cavità peritoneale, vasi passano nel connettivo circostante.
Organi primitivamente retroperitoneali (NO rivestimento peritoneale, sempre nel relativo connettivo):
 reni, grandi vasi. Separati dalla cavità peritoneale per mezzo della fascia prerenale
Organi secondatiamente retroperitoneali (intraperitoneali che poi si accollano alla parete posteriore.
rivestimento peritoneale sulla faccia anteriore):
 pancreas, duodeno. Separati dagli organi prim. retroperitoneali per la fascia di Treiz.
 colon ascendente, colon discendente. Separati dagli organi prim. retroperitoneali per la fascia di Toldt.
Le fasce di Treiz e di Toldt sono utili in chirurgia, in quanto permettono uno scollamento delle fasce, senza ledere altri
tessuti. Sono il residuo del peritoneo primitivo che avvolgeva questi organi quando erano ancora intraperitoneali.
Pancreas: tra peritoneo parietale posteriore e fascia di Treiz.
Colon ascendente / discendente: tra peritoneo parietale posteriore e fascia di Toldt.

Nello spazio retroperitoneale si trovano:


 organi retroperitoneali
 aorta addominale, v. cava inferiore, v. lombari ascendenti, origine della v. porta
 lnn. lombari, sacrali, iliaci, cisterna del chilo
 rami del plesso nervoso lombare, catena del simpatico, plesso celiaco, plesso aorticoaddominale

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MESI DELL’ADDOME
MESOCOLON TRASVERSO: unisce il colon trasverso alla parete posteriore dell’addome. La sua linea di
attacco è trasversale tra i margini laterali dei due reni, con direzione obliqua da sinistra a destra, dall’alto in
basso. A destra, incrocia il terzo inferiore del rene dx, poi la porzione discendente (2^) del duodeno, il
pancreas e infine il terzo superiore del rene sn. Il duodeno e il pancreas si trovano perciò a sporgere
superiormente nello spazio sovramesocolico e inferiormente nello spazio sottomesocolico. Agli estremi, la
lamina continua nel peritoneo addossato al colon ascendente e discendente.
La lamina superiore aderisce al grande epiploon, quella inferiore ricopre il pancreas e il duodeno.
MESENTERE: ampia piega data dall’accollamento di due lamine peritoneali disposte a ventaglio, che
collegano la parete addominale posteriore con le anse dell’intestino tenue mesenteriale (digiuno e ileo).
L’inserzione avviene lungo una linea di 15 cm, obliqua da sinistra a destra, dall’alto in basso (come il
mesocolon), che parte dalla flessura duodenodigiunale e arriva alla parte superiore dell’art. sacroiliaca dx.
Incrocia la porzione orizzontale (3^) del duodeno, l’aorta addominale, la v. cava inferiore, l’uretere dx. In
prossimità dell’attacco con l’intestino, le lamine si separano e accolgono l’organo. L’attacco misura 6 m.
MESENTERIOLO: piega triangolare che circonda l’appendice vermiforme. Origina dalla porzione terminale
del mesentere, vicino al passaggio ileocecale. Le lamine racchiudono vasi e nervi per l’appendice.
MESOCOLON ILEOPELVICO / MESOSIGMA: riproduce la forma a ventaglio del mesentere, collegando il
colon sigmoideo alla parete posteriore sinistra dell’addome. L’inserzione descrive una V rovesciata, il cui
apice è davanti all’uretere sinistro e la biforcazione dell’a. iliaca comune sinistra.

PIANO PELVICO
La porzione inferiore del peritoneo parietale forma un cul di sacco che riveste le pareti della piccola pelvi, prendendo
rapporto con i visceri contenuti. La disposizione è differente nei due sessi.
PERITONEO NELLA PELVI MASCHILE: dalla parete anteriore dell’addome, il peritoneo si piega per rivestire la vescica,
coprendo la cupola, le facce laterali e parte della faccia posteriore. Quando la vescica è distesa, il peritoneo si solleva,
allontanandosi dalla parete addominale. Così, la superificie anteriore della vescica si trova a contatto con la fascia
trasversale, senza l’interposizione del peritoneo.
Dalla parte posteriore della vescica il peritoneo passa posteriormente per raggiungere la faccia anteriore del retto. Il
peritoneo forma quindi un recesso compreso tra la parete posteriore della vescica e la parete anteriore del retto, il
cavo rettovescicale di Douglas, a 7 cm dall’orifizio anale, che costituisce il punto più basso della cavità peritoneale.
Dalla parte laterale della vescica il peritoneo si porta sulle pareti laterali della pelvi, costituendo i recessi
parietovescicali destro e sinistro. Lateralmente al retto, il peritoneo forma i recessi pararettali, giungendo poi alla
parete posteriore della piccola pelvi.
PERITONEO NELLA PELVI FEMMINILE: dopo aver coperto la vescica come nel maschio, il peritoneo si porta
posteriormente e raggiunge la faccia anteriore dell’utero, a livello dell’istmo, delimitando il cavo vescicouterino,
piccolo e con l’apertura anteriore. Successivamente riveste la faccia anteriore, il fondo e la faccia posteriore dell’utero.
Dal fornice vaginale posteriore il peritoneo arriva sulla parete anteriore del retto, delimitando il cavo rettouterino di
Douglas, a 5,5 cm dall’orifizio anale, che costituisce il punto più basso della cavità peritoneale. Lateralmente, dai
margini dell’utero il peritoneo si porta alle pareti della piccola pelvi.
STRUTTURA DEL PERITONEO
 mesotelio: epitelio di origine mesenchimale, pavimentoso semplice con cellule poligonali appiattite con
dispositivi giunzionali interposti tra le cellule. Sono presenti microvilli e vescicole di pinocitosi. Hanno grande
plasticità e si adattano a variazioni di forma degli organi contenuti (stomaco);
 lamina propria: connettivo lasso con fibre elastiche disposte a rete e fibre collagene parallele alla superficie;
 tonaca sottosierosa: connettivo lasso ricco di fibre elastiche. Presenta macrofagi, linfociti e cellule adipose. Non
presente nel fegato, nella milza e nell’utero.
La struttura del peritoneo spiega il suo alto potere di assorbimento, compreso per i farmaci.
Il liquido peritoneale è una soluzione in fase acquosa di elettroliti, proteine e fluido interstiziale degli organi e del
plasma sanguigno. Possiede attività lisozimatica e inibisce lo sviluppo di batteri gram-negativi. Contiene anche
macrofagi, mastociti, fibroblasti, linfociti e leucociti.
Il foglietto parietale riceve la vascolarizzazione dalle arterie addominali e pelviche. I nervi fanno parte del sistema dei
nervi spinali (n. ileoipogastrico, n. frenico).
Il foglietto viscerale è parte integrante dei visceri, e ne dipende sia per vascolarizzazione che per innervazione. E’
innervato quindi dal sistema autonomo (simpatico).
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RETROCAVITA’ DEGLI EPIPLOON


Il peritoneo, nello spazio sovramesocolico, nel delimitare le varie logge e i legamenti intermedi, delimita
uno spazio compreso tra le logge stesse: la retrocavità degli epiploon. Può essere considerata come un
recesso della cavità peritoneale, comunicante con essa tramite il forame epiploico di Wislow.

Il forame di Wislow è sagittale, aperto verso destra (si accede quindi da destra a sinistra). E’ delimitato da:
 v. porta, contenuta nel leg. epatoduodenale, anteriormente
 v. cava inferiore, ricoperta dal peritoneo parietale posteriore, posteriormente
 ginocchio duodenale, inferiormente
 fegato, superiormente

La retrocavità degli epiploon è formata da:


 vestibolo, dietro il piccolo epiploon, dal forame di Wislow fino alla falce dell’a. gastrica sn e alla
falce dell’a. epatica (pliche peritoneali determinate dal decorso delle arterie, retroperitoneali).
Contiene il lobo caudato del fegato
 retrocavità propriamente detta, costituita da:

ANT piccolo omento (leg. gastroepatico), stomaco, leg. gastrocolico


POST pancreas, rene sn, surrene, aorta addominale, tronco celiaco
SUP diaframma, recesso paraesofageo
INF mesocolon trasverso, recesso inferiore
SN milza, leg. gastrolienale, recesso lienale
DX a. gastrica sn, lobo quadrato del fegato, forame epiploico di Wislow

La retrocavità presenta:
 recesso paraesofageo, nella porzione superiore del vestibolo, lateralmente a dx del cardia
 recesso lienale / sinistro, tra il leg. pancreaticolienale (post) e il leg. gastrolienale (ant)
 recesso inferiore, compreso tra le lamine del grembiule omentale, presente solo nel feto

Accessi alla retrocavità degli epiploon:


 forame epiploico di Wislow
 attraverso il leg. gastrocolico (tra grande curvatura e colon trasverso)
 attraverso il mesocolon trasverso
 attraverso il piccolo omento (tra piccola curvatura e fegato)

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LOGGE DELLO SPAZIO SOVRAMESOCOLICO


LOGGIA EPATICA
Delimitata dalla sierosa che proviene dal peritoneo parietale posteriore, che si attacca al diaframma e, con
il leg. coronario, prosegue sul fegato come peritoneo viscerale, rivestendo la faccia diaframmatica del
fegato, sia anteriormente che posteriormente. I foglietti del leg. coronario creano l’area nuda del fegato
che è un importante mezzo di fissità con il diaframma. A sinistra, i foglietti sono più ravvicinati e formano il
leg. triangolare sn, poco sviluppato a destra. Al solco sagittale superiore, il peritoneo viscerale si solleva per
formare il leg. falciforme, residuo del primitivo mesogastrio ventrale, e il leg. rotondo, residuo dei vasi
ombelicali. Il leg. falciforme è teso dalla parete anteriore dell’addome (tra diaframma e ombelico), e il solco
sagittale superiore. Il margine inferiore contiene nel suo spessore il leg. rotondo.
Il peritoneo, dopo aver costituito questi legamenti e rivestito la faccia diaframmatica del fegato, supera il
margine anteroinferiore e ricopre la faccia posteriore. Raggiunto l’ilo, in corrispondenza del solco trasverso,
lascia il fegato e ricopre gli elementi del peduncolo epatico, portandosi verso la piccola curvatura dello
stomaco (leg. gastroepatico) e il margine superiore del bulbo duodenale (leg. epatoduodenale), costituendo
il piccolo epiploon.
LOGGIA GASTRICA
Le due lamine anteriore e posteriore del piccolo epiploon, raggiunta la piccola curvatura dello stomaco, si
separano e si estendono sulla faccia anteriore e posteriore dello stomaco, fino a raggiungere la grande
curvatura dove si uniranno nuovamente.
La lamina peritoneale anteriore si espande verso l’alto e sulla linea mediana, ricoprendo il tratto
addominale dell’esofago. Successivamente, questo peritoneo viscerale abbandona l’esofago per portarsi sul
diaframma e diventare nuovamente peritoneo parietale, ricoprendo la porzione superiore dell’addome.
Lateralmente a sinistra, la lamina peritoneale anteriore raggiunge il tratto verticale della grande curvatura
dello stomaco, e costituisce il foglietto anteriore del leg. gastrolienale. Inferiormente, la lamina anteriore
raggiunge il tratto orizzontale della grande curvatura dello stomaco, la supera e passa al davanti del colon
trasverso, ricopre le anse intestinali e, al margine superiore del pube, ripiega su se stesso tornando verso
l’alto, ripassando anteriormente al colon trasverso e posteriormente al foglietto discendente, per unirsi alla
lamina superiore del mesocolon trasverso.
La lamina peritoneale posteriore riveste la parete posteriore dello stomaco. Lateralmente a sinistra, si
espande per portarsi sulla faccia mediale della milza, completando il leg. gastrolienale. Inferiormente,
raggiunge la porzione orizzontale della grande curvatura gastrica, passa anteriormente al colon trasverso e
segue specularmente il decorso della lamina peritoneale anteriore, fissandosi al foglietto inferiore del
mesocolon trasverso.
Il peritoneo che deriva dalla grande curvatura dello stomaco costituisce il grande epiploon, formato da:
- leg. gastrolienale, lateralmente a sinistra, tra stomaco e milza
- leg. gastrocolico, inferiormente, tra stomaco e colon trasverso
- grembiule omentale, inferiormente nella parte dopo il leg. gastrocolico (residuo della borsa omentale)
I due doppi foglietti ripiegati (anteriore discendente, anteriore ascendente, posteriore ascendente,
posteriore discendente) formano una struttura a quattro lamine. Nello sviluppo embrionale, queste sono
separate in due coppie e delimitano la borsa omentale; successivamente si accollano e formano il
grembiule omentale.
LOGGIA SPLENICA
Le lamine peritoneali del leg. gastrolienale, raggiunto l’ilo splenico, si dividono e avvolgono completamente
la milza, delimitando così la loggia lienale.
Lateralmente verso l’alto la sierosa peritoneale si solleva per raggiungere la parete dell’addome, formando
il leg. sospensore della milza. La lamina posteriore del leg. gastrolienale, dopo aver raggiunto la parte
posteriore della faccia mediale della milza, incrontra la coda del pancreas e si riporta medialmente, sulla
parete posteriore dello spazio sovramesocolico, costituendo il leg. pancreaticolienale. Come peritoneo
parietale posteriore, riveste gli organi appoggiati alla parete posteriore dell’addome, cioè il pancreas,
l’aorta e la v. cava inferiore.

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LOGGIA RENALE
La loggia renale è delimitata dal una dipendenza della fascia trasversalis che, posteriormente e per ciascun
lato, si ispessisce prendendo il nome di fascia renale. La fascia renale, arrivata al margine laterale del rene,
si divide in:
 fascia prerenale, anteriore, che si unisce con la controlaterale. Riveste la superficie anteriore del rene,
il peduncolo renale e i grossi vasi sulla linea mediana. E’ rinforzata dalla fascia di Toldt (colon
ascendente, colon discendente) e dalla fascia di Treiz (pancreas, duodeno), anteriormente al rene.
 fascia retrorenale di Zukkenkandl, posteriore, che riveste la superficie posteriore del rene e si unisce
con le fasce dei mm. psoas e quadrato dei lombi, fondendosi sulle inserzioni vertebrali.
Queste due fasce delimitano la loggia renale, che contiene al suo interno: reni e capsula fibrosa, surreni,
capsula adiposa di Gerota, vasi renali, vie urinarie, aorta, v. cava inferiore.
Le due lamine:
 superiormente/lateralmente, al di sopra di ciascun surrene, si fondono tra loro e si uniscono alla fascia
del diaframma, chiudendo la loggia renale
 inferiormente/medialmente, divergono e si perdono nel connettivo della fossa iliaca di ciascun lato,
permettendo il passaggio degli ureteri fino alla vescica
La loggia renale quindi superiormente è chiusa, inferiormente è aperta.

Proiezioni di strutture anatomiche sulle vertebre lombari

T8 margine superiore del fegato


T12 tronco celiaco
L1 fondo della colecisti, ilo renale, duodeno discendente, pancreas,
a. mesenterica sup, mesocolon trasverso, ilo splenico
L2 a. renale, flessura duodenodigiunale
L3 a. mesenterica inf.
L4 ombelico, biforcazione dell’aorta
L5 biforcazione della v. cava inferiore
S3 retto

linea descrizione
basisternale nella sincrondrosi tra corpo dello sterno e proc. xifoideo
transpilorica L1, piloro
tangente dell’arco costale L2, 10^ costa (punto più basso), separa epigastrio da mesogastrio
sopracrestale L3/L4, punti più elevati delle creste iliache
intertubercolare L5, tubercoli iliaci
bisiliaca collega le spine iliache anterosuperiori, separa mesogastrio da ipogastrio

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