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Lezione

 n°  41  dell’11/04/16                                                                                          Anatomia  II  

DUODENO,  INTESTINO  TENUE,  INTESTINO  CRASSO  


Paragrafo  introduttivo:  il  professore  inizia  la  lezione  riprendendo  l’argomento  trattato  in  aula  giovedì  7  aprile  2016.  

Argomenti:  continuazione  della  lezione  precedente  sul  duodeno,  intestino  tenue  mesenteriale,  intestino  crasso    

1. CONTINUAZIONE  DELLA  LEZIONE  PRECEDENTE:  IL  DUODENO  


Il  duodeno  fa  seguito  allo  stomaco  ed  è  un  organo  retroperitoneale  molto  superficiale,  per  questo  non  è  propriamente  
corretto   definirlo   posto   in   parte   nella   loggia   sovramesocolica   e   in   parte   nella   loggia   sottomesocolica.   Chirurgicamente  
però,   la   prima   parte   del   duodeno   è   raggiungibile   grazie   alla   loggia   sovramesocolica   e   le   tre   parti   inferiori   sono  
raggiungibili  grazie  alla  loggia  sottomesocolica,  per  questo  la  definizione  della  posizione  in  parte  sovramesocolica  e  in  
parte   sottomesocolica   è   accettata.   L’esofago   e   lo   stomaco   si   trovano   nella   loggia   mesocolica   sopra   l’inserzione   del  
mesocolon  trasverso.    

La   prima   porzione   del   duodeno,   che   fa   seguito   al   piloro,   è   il   bulbo   duodenale   ed   è   per   i   suoi   4/5   intraperitoneale,  
quindi   quasi   completamente   avvolta   dal   peritoneo,   dove   troviamo   un   margine   superiore   sul   quale   si   inserirà   il   piccolo  
omento  e  un  margine  inferiore  sul  quale  si  inserirà  il  grande  omento  (come  per  lo  stomaco).  Il  piccolo  omento  nella  
porzione   terminale   di   destra   presenta   una   parte   più   densa   che   contiene   l’arteria   epatica,   la   vena   porta   e   il   dotto  
coledoco.  Posteriormente  al  piccolo  omento  è  possibile  raggiungere  la  borsa  omentale  passando  attraverso  il  foro  di  
Winslow  (la  visione  del  peritoneo  verrà  poi  spiegata  nelle  prossime  lezioni).    

Il   tubo   digerente   è   collegato   alla   parete   addominale   posteriore   con   un   meso:   il   mesocolon   trasverso   è   il   meso   dorsale  
del  colon,  il  mesentere  è  il  meso  dorsale  dell’intestino  tenue  mesenteriale  e  il  grande  omento  è  il  meso  dorsale  dello  
stomaco   e   della   prima   porzione   del   duodeno   intraperitoneale.   Fino   alla   prima   porzione   del   duodeno   il   tubo   digerente  
ha  anche  un  meso  ventrale,  il  piccolo  omento.    

Il   fegato   è   originato   dal   mesoventrale.   Il   piccolo   omento   avvolge   il   fegato   prima   di   inserirsi   a   livello   della   parete  
posterosuperiore  del  diaframma.  

Le  quattro  porzioni  del  duodeno  sono:  

- bulbo  duodenale  (porzione  superiore),  


- duodeno  discendente,  
- duodeno  orizzontale,  
- duodeno  ascendente.    

Attraverso  la  fessura  duodeno  digiunale,  il  duodeno  si  continua  con  l’intestino  tenue  mesenteriale.  

La   flessura   duodeno   digiunale   ha   una   forma   ad   U   e   si   proietta   sulla   vertebra   L3.   È   presente   una   certa   variabilità  
anatomica:  alcuni  soggetti  hanno  una  flessura  duodeno-­‐digiunale  la  cui  proiezione  è  su  L4.  

La   porzione   libera   del   duodeno   è   sorretta   dal   piccolo   omento,   la   flessura   duodeno   digiunale   è   sostenuta   dal  
legamento  di  Treitz   (o   muscolo   di   Treitz).   Si   può   parlare   di   muscolo   o   di   legamento   perchè   alcuni   soggetti   presentano  
solo   connettivo,   altri   invece   presentano   anche   fibre   muscolari.   (N.B.   Il   legamento   (o   muscolo)   di   Treitz   non   sono   la  
stessa   cosa   della   fascia   di   Treitz,   quest’ultima   è   l’accollamento   del   meso   duodeno   dorsale   alla   parete   addominale  
posteriore).  

RAPPORTI                                                                                                

- Rapporti   mediali   (o   della   C)   con   la   testa   del   pancreas,   che   è   adeso   al   duodeno   e   scarica   al   suo   interno.  
Patologie  tumorali  della  testa  del  pancreas  invadono  velocemente  il  duodeno.  
- Rapporti  anteriori  dove  la  porzione  discendente  duodenale  è  tagliata  dall’inserzione  del  mesocolon  trasverso  

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- Rapporti  superiori:  è  in  rapporto  con  il  fegato  e  la  colecisti  
- Rapporti   inferiori:   è   in   rapporto   con   l’intestino   tenue  
mesenteriale.  (La  vicinanza  di  queste  strutture  a  volte  può  
causare   difficoltà   a   riconoscere   un’ulcera   duodenale   dalla  
colica   biliare,   poiché   danno   anche   sintomi   sono   molto  
simili).  
- Rapporti  posteriori:    
La  prima  porzione  del  duodeno  (il  bulbo)  ha  rapporti  con  le  
strutture   del   peduncolo   epatico   (ramo   aorta   addominale,  
vena   porta   e   dotto   coledoco),   che   prima   di   costituire   la  
parte   densa   del   piccolo   omento   sono   retroperitoneali.   Ha   rapporti   anche   con  
l’arteria   gastrica,   che   vascolarizza   lo   stomaco   e   che   in   passato   veniva   coinvolta  
nelle  ulcere  duodenali  causando  un  sanguinamento  molto  importante.    
La   seconda   porzione   (discendente)   ha   rapporti   con   il   rene   di   destra   e   con   il  
bacinetto  renale.  
In   un’area   molto   ristretta   (ipocondrio   destro)   troviamo   colecisti,   bulbo  
duodenale,   rene,   la   testa   del   pancreas.   (I   dolori   dell’ulcera   duodenale,   della  
colecisti,   della   pancreatite   acuta   e   della   colica   renale   sono   i   dolori   addominali   più  
diffusi,  e  sono  tutti  racchiusi  in  un’unica  zona.  Per  questo  motivo,  e  per  i  sintomi  
molto  simili,  diventa  difficile  identificare  la  causa  del  dolore  in  questa  regione).    
La  terza  porzione  del  duodeno  (orizzontale)  ha  rapporti  con  i  grossi  vasi:  la  vena  
cava   inferiore   e   l’aorta   posteriormente   (   in   corrispondenza   di   questo   tratto  
anteriormente   ha   rapporti   con   i   vasi   mesenterici   superiori,   arteria   e   vena  
mesenterica   superiore   e   rami   dell’aorta),   che   scavalcano   la   terza   porzione   per  
inserirsi  nel  mesentere  per  portarsi  nell’intestino  tenue  mesenteriale.    
La  quarta  porzione  (ascendente)  non  ha  rapporti  significativi,  se  si  esclude  la  testa  
del  pancreas  superiormente.      

MORFOLOGIA  ESTERNA  e  INTERNA      

Esternamente   il   duodeno   è   liscio,   internamente,   il   bulbo   duodenale   presenta   una   superficie   liscia,   mentre   il  
restante  presenta  delle  pieghe  visibili  macroscopicamente.    

Sulla   parete   mediale   della   porzione   discendente   presenta   due   papille,  


che   corrispondono   allo   sbocco   di   alcuni   dotti:   in   alto   la   papilla  
duodenale   minore   ed   un   centimetro   più   in   basso   la   papilla  
duodenale  maggiore.  A  livello  della  papilla  duodenale  minore  sbocca  
il   dotto   pancreatico   accessorio   o   del   Santorini.   A   livello   della   papilla  
duodenale   maggiore   sboccano   il   dotto   pancreatico   principale   o   di  
Wirsung   ed   il   dotto   coledoco.   Dietro   la   testa   del   pancreas   troviamo   la  
vena   porta   e   il   dotto   coledoco   che   prima   di   sboccare   nel   duodeno  
passa  dietro  e  poi  attraversa  il  pancreas.  Se  c’è  un  tumore  della  testa  
del   pancreas   può   chiudere   il   dotto   coledoco,   causando   ittero,   o   può  
comprimere  la  vena  porta,  facendone  aumentare  la  pressione.    

Il  pancreas  presenta  due  dotti  (tutte  le  ghiandole  esocrine  hanno  un  solo  dotto,  ad  esclusione  della  sottolinguale  
che   ne   ha   7   o   8   piccoli   e   del   pancreas   appunto   ),   uno   dei   due   resta   solo   (dotto   pancreatico   accessorio   o   del  
Santorini),   l’altro   (dotto   pancreatico   principale   o   di   Wirsung)   si   sposa   con   il   dotto   coledoco.   Si   uniscono   nel  
momento   in   cui   penetrano   nella   parete   duodenale   e   alcune   fibre   del   duodeno   vanno   a   costituire   una   sorta   di  
sfintere  (un  muscolo,  con  funzione  di  contienenza)  attorno  ai  due  dotti,  ed  è  lo  sfintere  di  Oddi.  La  dilatazione  a  
livello  duodenale  dovuta  alla  confluenza  dei  due  dotti  prende  il  nome  di    l’ampolla  di  Vater.      

(A   livello   della   colecisti   abbiamo   il   dotto   cistico   e   il   dotto   coledoco.   Il  calcolo   a   livello   della   colecisti,   se   si   muove   fa  
male  e  dà  origine  alla  colica  biliare,  ed  è  ancora  più  doloroso  se  il  calcolo  attraversa  il  dotto  coledoco.  Un  calcolo  di  
2  cm  è  troppo  grande  per    iniziare  la  discesa  del  coledoco,  quindi  si  muove  e  causa  dolori  senza  coliche  violente,  di  
conseguenza  verrà  risolto  con  una  chirurgia  non  di  urgenza  *.  Se  il  calcolo  che  si  muove  causa  infiammazione  della  
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colecisti  potrebbe  causare  una  neoplasia.  I  calcoli  piccoli  come  un  granellino  di  sabbia  invece  riescono  a  scendere  
nel  dotto  coledoco    causando  coliche  biliari  facilmente  risolvibili  senza  chirurgia.  I  calcoli  di  4-­‐5-­‐6  mm  sono  i  più  
gravi:   non   sono   così   grandi   da   non   passare   nel   coledoco,   ma   non   sono   neanche   così   piccoli   da   essere   sicuri   che  
possano   attraversarlo   completamente.   Potrebbero   infatti   bloccarsi   all’interno   del   dotto   causando   un’ostruzione,  
costringendo  la  bile  a  risalire  verso  vie  di  minor  resistenza,  come  il  dotto  di  Wirsung.  La  bile,  che  ha  la  funzione  di  
digerire   i   grassi,   risalendo   nel   dotto   di   Wirsung   causa   un’autodigestione   che   può   portare   una   pancreatite  
secondaria  da  reflusso  di  bile).    

2. INTESTINO  TENUE  MESENTERIALE  


L’intestino  tenue  mesenteriale  fa  seguito  al  duodeno,  è  intraperitoneale  e  si  trova  tutto  nella  loggia  sottomesocolica.    
È   formato   da   digiuno   e   ileo.   Le   dimensioni   sono   maggiori   nel  
digiuno   con   diametro   esterno   di   circa   40mm,   mentre   nell’ileo   il  
diametro   esterno   è   di   30-­‐35   mm.   Il   digiuno   corrisponde   ai   2/5  
iniziali  e  l’ileo  corrisponde  ai  3/5  distali.  Non  è  presente  un  limite  
anatomico  tra  digiuno  e  ileo,  l’unica  differenza  è  istologica,  anche  
se  nel  punto  di  confine  tra  i  due  troviamo  un’istologia  particolare,  
mista.    

È   incorniciato   dall’intestino   crasso   ed   è   ricoperto   dal   grande  


omento   (grembiule   omentale).   Secondo   alcuni   il   grande   omento  
costituisce   una   sorta   di   protezione   delle   anse   intestinali   da   ferite  
da   punta,   infatti   se   la   ferita   è   causata   da   un’arma   non   troppo   appuntita,   il   grembiule   omentale   fa   spostare   le   anse  
intestinali  e  non  le  fa  trafiggere.    

L’intestino   tenue   mesenteriale   è   lungo   tra   i   3,5   e   7   m,   è   la   parte   variabile   dell’intestino,   è   tutto   intraperitoneale   e  
l’inserzione   del   suo   meso   è   obliqua,   dall’alto   in   basso,   da   sinistra   a   destra.   Il   meso   inizia   medialmente   rispetto   alla  
flessura  duodeno  digiunale  e  termina  a  livello  dell’impronta  del  cieco.  La  distanza  tra  questi  due  punti  è  di  22-­‐25  cm,  e  
ha  una  struttura  a  ventaglio,  dove  l’impugnatura  è  stretta  ed  il  margine  è  ampio.  L’altezza  di  questo  ventaglio  è  di  circa  
12-­‐15  cm  (tra  il  tubo  e  la  parete  addominale  posteriore).    

RAPPORTI  

L’intestino  tenue  mesenteriale  ha  rapporti:  

- anteriormente  con  il  grande  omento  e  la  parete  addominale  anteriore,  


- posteriormente   con   tutte   le   strutture   del   retroperitoneo   (pancreas,   duodeno,   grossi   vasi,   ureteri,   reni),  
incorniciate  dal  rettangolo  delimitato  dal  crasso,  
- lateralmente  con  il  crasso.  

I  rapporti  con  la  parete  addominale  anteriore  e  posteriore  sono  indiretti,  in  quanto  questo  organo  è  intraperitoneale.  

MORFOLOGIA  INTERNA  

L’intestino   tenue  presenta  le  stesse   pieghe  circolari   del   duodeno  e   man  mano  che  ci  spostiamo  nella  porzione  distale  
(ileo)  le  pieghe  diventano  meno  evidenti.  

A  livello  dell’ileo  terminale  (concetto  non  anatomico  ma  clinico,  che  riguarda  gli  ultimi  40  cm  di  ileo),  che  è  la  porzione  
che  si  collega  al  colon,  ha  la  mucosa  quasi  liscia  e  nella  sua  sottomucosa  presenta  molti  ammassi  linfoidi.    

In  questa  porzione  troviamo  la  valvola  ileo-­‐cecale,  che  regola  il  passaggio  tra  l’ileo  e  il  cieco  (intestino  crasso).  La  flora  
batterica   presente   nell’intestino   crasso   è   completamente   diversa   da   quella   dell’intestino   tenue.   Per   questo   motivo  
l’ileo  terminale  è  liscio  in  modo  da  impedire  un’eventuale  risalita  di  materiale  dal  crasso;  e  gli  ammassi  linfoidi  hanno  
la  funzione  di  distruggere  rapidamente  i  microrganismi  che  potrebbero  risalire.  La  valvola  ileo-­‐cecale  ha  diverse  forme,  
anche  qui  è  presente  variabilità,  infatti,  può  avere  forma  rotonda  o  a  labbra.  

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3. INTESTINO  CRASSO  
L’intestino  crasso  ha  lunghezza  fissa  di  1,5  m  ed  è  formato  da:  

- cieco,  che  è  lungo  6-­‐8  cm  ed  annesso  ad  esso  abbiamo  l’appendice  vermiforme,    
- colon  ascendente  di  circa  15  cm,    
colon  trasverso  di  circa  50  cm,    
colon  discendente  di  circa  25  cm  
colon  sigmoideo  di  lunghezza  variabile  

Il   retto   può   essere   considerato   come   una   parte   del   crasso   oppure   no   (è   indifferente).   Se   viene   ascritto   al   crasso   viene  
chiamato  colon  retto.  Il  canale  anale  invece  è  sempre  separato  dal  crasso  e  dal  retto.    

L’intestino  crasso  con  le  sue  flessure  (flessura  colica  destra  e  sinistra)  arriva  fino  all’ottava  costa,  con  il  retto  invece  si  
arriva   a   livello   del   pavimento   pelvico.   Il   crasso   è   ispezionabile   con   l’endoscopia   digestiva,   come   la   prima   porzione  
dell’intestino,  mentre  l’intestino  medio  (digiuno  e  ileo)  non  è  normalmente  ispezionabile  con  questo  tipo  di  pratica,  
quindi  sono  più  difficilmente  indagabili.  

PERITONEO  

A  livello  del  peritoneo  queste  strutture  hanno  comportamenti  variabili:  

- il  cieco  è  retro  e  intra  peritoneale,  l’appendice  vermiforme  invece  è  sempre  intraperitoneale,  


- il  colon  ascendente  è  retroperitoneale,  
- la  flessura  epatica  (flessura  colica  destra)  è  intraperitoneale,  
- la  flessura  splenica  (flessura  colica  sinistra)  è  intraperitoneale,    
- il  colon  discendente  è  retroperitoneale  
- il  sigma  è  intraperitoneale  
- il  retto  è  sottoperitoneale  (si  trova  nello  scalo  pelvico).  

Troviamo  la  presenza  del  meso  a  livello  del  colon  trasverso  (mesocolon   trasverso),  e  a  livello  del  sigma  (mesosigma).  Il  
colon  ascendente  e  discendente  sono  retroperitoneali  perché  il  loro  meso  dorsale  si  è  incollato  alla  parete  addominale  
posteriore  (come  il  meso  dorsale  del  duodeno).  

MORFOLOGIA  ESTERNA  

Esternamente  l’intestino  crasso  presenta  una  superficie  mammellonata,  con  gibbosità.  Sulla  sua  superficie  troviamo  
tre   bande   chiamate   tenie   che   sono   degli   ispessimenti   dello   strato   longitudinale   della   muscolatura.   Facendo   una    
sezione  istologica  della  gibbosità  si  nota    uno  strato  circolare  interno  e  uno  longitudinale  esterno;  se  la  sezione  è  fatta  
a   livello   delle   tenie   si   nota   la   presenza   di   circolare   interna   e   longitudinale   esterna   molto   più   spessa   rispetto   a   quella   a  
livello  della  gibbosità.  

Sul   peritoneo   che   riveste   il   crasso   è   presente   del   tessuto   adiposo,   chiamato   appendici   epiploiche   (nell’uomo   che  
ingrassa   vi   è   un   aumento   anche   di   questo   tessuto   adiposo,   nell’uomo   oltre   i   50   anni   aumenta   fisiologicamente   à  
grasso  addominale).    

Tutte  queste  strutture  (tenie  e  gibbosità)  non  sono  presenti  nel  sigma  e  il  retto  che  sono  lisci.    

MORFOLOGIA  INTERNA  
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La   morfologia   interna   è   rappresentata   da   concavità   che   prendono   il   nome   di   haustra.   Le   pieghe   assomigliano   molto  a  
quelle   del   duodeno,   ma   nell’haustra   tutta   la   parete  
è   mammellonata   (visibili   anche   all’esterno),   mentre  
a   livello   del   duodeno   le   pieghe   coinvolgono   solo   la  
sottomucosa  e  lamina  propria  e  non  la  componente  
muscolare   liscia,   esternamente   infatti   è   liscio.   Nella  
foto   a   destra   possiamo   vedere   la   presenza   di   un  
polipo,   dove   l’epitelio   prolifera   smodatamente   e   le  
cellule   non   sono   più   monostratificate   ma   formano  
una  “protuberanza”.    

• CIECO  

Il  cieco  si  chiama  così  perché  termina  a  fondo  cieco,  è  formato  da  due  gibbosità,  dalla  terza  (iniziando  a  contare  dal  
basso  e  andando  verso  l’alto)  inizia  il  colon  ascendente:  quindi  la  valvola  ileo-­‐ciecale  non  è  lo  spartiacque  tra  cieco  e  
colon  ascendente  (  Prometheus  pag  162).    

L’appendice  vermiforme   origina   dal   cieco   ed   è   una   sua   espansione,   è   lunga  8-­‐15   cm   e   ha   un   diametro   di   5-­‐8   mm   ed   è  
completamente  avvolta  dal  peritoneo,  che  fa  una  piega,  il  mesenteriolo  che  la  tiene  attacata  al  fondo  del  cieco  e  alla  
parte   terminale   dell’ileo   terminale.   In   realtà   il   termine   mesenteriolo   è   deviante   in   quanto   meso   indica   un  
collegamento  con  la  parete  addominale,  ma  qui  non  avviene.  Il  cieco  può  essere  più  o  meno  intra  o  retroperitoneale,  
in  quanto  sono  presenti  variabilità  anatomiche.        

                                                 
Nella   foto   il   secondo   cieco   è   quasi   completamente  
retroperitoneale,   il   quarto   è   quasi   completamente  
intraperitoneale.    

L’appendice   vermiforme   può   trovarsi   in   diverse  


posizioni   (pelvica,   sottociecale,   paracolica,  
retrocecale),  anche  qui  troviamo  diversità  anatomica.  
Normalmente  l’appendice  si  può  trovare  utilizzando  il  
punto   di   McBurney,   si   traccia   una   linea   tra   la   spina   iliaca   anteriore   superiore   e   l’ombelico   e   a   seconda   delle  
interpretazioni  può  essere:  

- a  metà  della  linea,  


- a  un  terzo  della  linea.  
 
• COLON  

RAPPORTI  

- anteriormente  con  la  parete  addominale  anteriore,  


- posteriormente   il   colon   ascendente,   discendente   e   cieco   sono   in   rapporto   con   la   parete   addominale  
posteriore.    
- La  flessura  colica  di  destra  è  in  rapporto  anteriormente  con  il  fegato  e  posteriormente  con  il  rene  destro  
- La  flessura  colica  di  sinistra  è  in  rapporto  con  il  rene  di  sinistra  e  antero-­‐lateralmente  con  la  milza.  

Entrambe   le   flessure   sono   punti   di   passaggio   da   retro   a   intraperitoneale.   La   parte   iniziale   della   flessura   (verso   la   parte  
verticale)  è  retro,  quella  verso  il  trasverso  è  intraperitoneale.  

Il   colon   sigmoideo   presenta   il   mesosigma,   ha   una   forma   a   V   capovolta   e   l’apice   della   V   corrisponde   ai   vasi   iliaci   di  
sinistra.  Il  mesosigma  ha  lunghezza  variabile,  in  base  alle  dimensioni  del  sigma.    

Il  sigma  ha  rapporti:  

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- anteriormente  con  la  fossa  iliaca  sinistra  (nel  maschio  si  pensa  subito  al  sigma,  nella  donna  può  essere  anche  
l’ovaio),  
- posteriormente  con  i  vasi  iliaci,  
- inferiormente    si  porta  nella  pelvi  e  si  appoggia  quasi  sulla  vescica  (nell’uomo),  o  si  appoggia  quasi   sull’utero  
(nella  donna).    

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