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Lezione n 20 del 16/04/2017

Materia: Anatomia
Appunti di: Elisabetta Pastorelli
Argomenti: Laringe: muscoli intrinseci della laringe, vascolarizzazione e drenaggio della laringe,
innervazione della laringe. Polmoni: morfologia dei polmoni ed organizzazione del parenchima, limiti,
rapporti, le pleure, vascolarizzazione, innervazione, drenaggio linfatico

[Nella lezione precedente abbiamo affrontato la vascolarizzazione e l’innervazione dell’arto superiore. Per
quanto riguarda la vascolarizzazione arteriosa è stata descritta l’arteria brachiale/omerale, con i suoi
rapporti e i suoi rami. Per quanto riguarda la vascolarizzazione venosa sono state descritte vene profonde e
superficiali. L’innervazione dell’arto superiore è data dal plesso brachiale.]

LA LARINGE
[Il professore richiama la descrizione della laringe fatta in precedenza. Erano state utilizzate per la
descrizione due modalità diverse. La prima modalità era quella di un'analisi interna, come se fossimo
all'interno della laringe con una sorta di endoscopio. Questa modalità ci aveva permesso di distinguere: le
corde vocali false superiormente, le corde vocali vere inferiormente, il ventricolo laringeo tra le due corde
false e vere dello stesso lato. Era stato definito il termine di glottide, che non si trova tra la corda vocale
falsa e la corda vocale vera dello stesso lato, ma tra le due corde vocali vere controlaterali. Quindi la
glottide è su un piano orizzontale, il ventricolo laringeo è su un piano verticale. Avevamo visto che, come a
livello faringeo, a livello laringeo la sottomucosa non è sempre presente. Abbiamo visto inoltre che a livello
della sottomucosa (come in trachea e bronchi) abbiamo una specializzazione cartilaginea. Queste cartilagini
hanno una forma propria: la tiroide ha la forma di uno scudo, la tricoide ha la forma di un anello con
castone, le due aritenoidi, le più mobili, hanno la forma di piccole piramidi attaccate posteriormente, che si
poggiano sopra il castone della tricoide, infine la cartilagine epiglottide ha la forma di una foglia articolata
col proprio picciolo a livello della cartilagine tiroide. Si erano descritti i muscoli estrinseci e si era iniziato
ad accennare ai muscoli intrinseci.]

MUSCOLI INTRINSECI
I muscoli intrinseci della laringe sono gli omologhi dei
costrittori della faringe, della tonaca muscolare
dell'esofago, della tonaca muscolare del muscolo
tracheale e della tonaca muscolare della stomaco. Si
trovano appena all'esterno della sottomucosa (più o meno
presente) e sono coinvolti nel movimento delle cartilagini,
permettendo l’utilizzo delle corde vocali. Essi sono:
aritenoideo obliquo e ariepiglottico, aritenoideo trasverso
(impari), cricoaritenoideo posteriore, cricoaritenoideo
laterale, cricotiroideo, tiroaritenoideo e m. vocale e
tireoepiglottico.

Il professore richiama l'ultimo schema visto la lezione


precedente. Nello schema sono rappresentati: cartilagine
cricoidea vista dall'alto, anello con castone, le due
cartilagini aritenoidee, la tiroide.
Le aritenoidi hanno due angoli importanti: il processo
vocale e il processo muscolare. Il terzo angolo,
abbastanza smussato, è di scarso interesse. Le aritenoidi
possono intraruotare o extraruotare sul loro asse
maggiore. Sono i muscoli a permettere questa rotazione.
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Il m. vocale: va dal processo vocale all'angolo interno
della cartilagine tiroidea. Le sue fibrocellule
muscolari decorrono parallelamente al legamento
vocale. Il legamento vocale altro non è che
l’ispessimento del bordo superiore della membrana
triangolare e solamente la corda vocale vera ha nel
suo interno questo ispessimento connettivale. Il m.
vocale è indistinguibile dal legamento vocale e si
contrae in modo isometrico, indurendo maggiormente
la corda vocale. Infatti, come visto la lezione
precedente, se sposto in avanti la tiroide ed intraruoto
le aritenoidi, la corda si tende, ma è necessaria anche
l’azione del m. vocale per ottenere una tensione
sufficiente. Infatti, siccome quello che vibra non è il
legamento vocale, ma è tutta la piega vocale, se il
legamento è teso, ma la mucosa che riveste il
legamento e quel po' di sottomucosa non sono
sufficientemente tese, non c'è un'efficacia della
vibrazione. Per irrigidire sufficientemente la corda
vocale è necessaria la tensione del muscolo vocale.
[Il muscolo vocale mette in tensione le corde vocali e
inoltre avvicina le aritenoidi: chiude la rima della
glottide, ndr]

Facendo una sezione a livello della corda vocale falsa


è visibile la membrana quadrangolare, a livello della
corda vera si vede il cono elastico, che termina con il
legamento vocale e in fianco il muscolo vocale.

Il m. cricotiroideo: dall'anello della cricoide si porta


alle facce laterali della tiroide; è responsabile del
movimento in avanti della cartilagine tiroidea.

Il m. cricoaritenoideo posteriore: dal castone della cricoide si porta al processo muscolare all'esterno
dell'aritenoide. Fa ruotare le aritenoidi, è un dilatatore della rima della glottide (suoni gravi).

Il m. aritenoideo trasverso (impari): disposto trasversalmente, collega i margini posteriori delle due
aritenoidi. Restringe la rima della glottide e avvicina le corde vocali, ma senza mandarle in tensione.
Bisogna tener presente che non esistono fisiologicamente azioni dei singoli muscoli scomposte, ma i muscoli
lavorano in sinergia e ognuno ha la propria componente.

Il m. aritenoideo obliquo: si porta dal processo vocale delle aritenoidi fino al margine dell’epiglottide.
Abbassa l'epiglottide e nel contempo avvicina le aritenoidi. La parte terminale di questo muscolo è
conosciuta anche come muscolo ariepiglottico. Dal processo vocale dell'aritenoide i fasci muscolari del m.
aritenoideo di destra si portano controlateralmente in alto, passano davanti all'aritenoide di sinistra e a livello
del margine posteriore dell'aritenoide di sinistra hanno l'inserzione. Alcune fibre non si inseriscono, si
portano fino all'epiglottide. La parte di fibre che si porta al margine dell'epiglottide, costituisce
l'ariepiglottico. Certi autori tra i due muscoli non fanno alcuna distinzione.

Il m. cricoaritenoideo laterale: si trova sotto al cricotiroideo e va dalla cricoide all'aritenoide. Si inserisce sul
processo vocale. Fa ruotare le aritenoidi in senso opposto rispetto al cricoaritenoideo posteriore.
Quest’ultimo è un dilatatore, mentre il cricoaritenoideo laterale è un costrittore della rima della glottide, ma
non un tensore.

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La tensione viene data dal cricotiroideo che tira e dal m. vocale
che indurisce. Ci sono poi gli aritenoidei trasverso e obliquo che
avvicinano. La funzione dei muscoli della laringe è triplice:
dilatano, restringono o tendono.
VASI DELLA LARINGE
Le arterie della laringe: l’arteria laringea superiore, ramo della
tiroidea superiore, vascolarizza la parte alta della laringe;
l’arteria laringea inferiore, ramo dell’arteria tiroidea inferiore,
vascolarizza la parte bassa della laringe.

Le vene laringee: sono tributarie o della vena tiroidea superiore o


della vena tiroidea inferiore. Si portano alla vena giugulare
interna.

Drenaggio linfatico: la parte superiore della laringe è drenata dal


gruppo superiore dei linfonodi laterocervicali profondi; la
porzione inferiore della laringe è drenata dai linfonodi
laterocervicali inferiori, ma anche ai linfonodi pretracheali, che si
trovano sulla linea mediana anteriormente alla trachea.
Particolarità: a livello delle corde vocali sia falsa che vera il
drenaggio linfatico è minimo. Infatti dove c’è drenaggio linfatico
il tessuto si può gonfiare. Bisogna tenere presente che la fessura
della glottide è di pochi millimetri e se si chiude causa soffocamento. Se ci fossero dei tessuti drenati
normalmente o addirittura iperdrenati, il rischio maggiore sarebbe di soffocare non appena il tessuto diventa
edematoso. Il gonfiarsi delle corde vocali presenterebbe questo grave problema, la perdita della normale
capacità di parlare sarebbe solamente un problema secondario. Inoltre il tumore delle corde vocali, il quale
ha un istotipo tipico degli epiteli pavimentosi pluristratificati, rispetto ad altri tumori della laringe ha
prognosi migliore, perché, essendoci in questa parte un drenaggio linfatico minimo, le metastasi a distanza
sono limitate o comunque molto tardive.

Una particolarità riguardo al drenaggio venoso:

Dalla faringe in su: c’è l’organo A e ci sono le vene di A; c’è l’organo B e ci sono le vene di B. Queste vene
confluiscono in un tronco comune o al limite in un plesso (es: plesso pterigoideo), che però non appartiene
né ad A, né a B, perché prima del plesso io posso comunque identificare le vene di A e le vene di B e poi da
qui attraverso una vena X si portano al tronco venoso.

A livello della faringe: il plesso è addossato all’organo e al plesso non arrivano vene, ma soltanto moltissime
venule dall’organo. Poi dal plesso faringeo originano le vene faringee superiori, inferiori ecc. Questo schema
dalla faringe fino al retto resta valido.

La laringe e tutto l’albero bronchiale: hanno uno schema diverso, che ricorda maggiormente la parte alta.
Abbiamo la laringe con una vena laringea superiore, una vena laringea inferiore, ma non c’è un plesso
venoso attorno all’organo.
Così come a livello della lingua, così come ad esempio a livello della parotide, a livello della laringe non è
presente un plesso venoso attorno all’organo. La laringe pur essendo sullo stesso livello della faringe ha
questo comportamento differente e peculiare riguardo al drenaggio venoso. La causa è l’organogenesi.

NERVI DELLA LARINGE


L’innervazione sensitiva è tutta del nervo vago, che inizia già a innervare la porzione inferiore del
laringofaringe.

L’innervazione motoria (branchiale) della laringe. Tutti i mm. Della laringe sono innervati dal vago. Tutti
sono muscoli della laringe (m. vocale, m. cricotiroideo ecc.) sono di origine branchiale.
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I nervi visceroeffettori della laringe [nds: simpatico cervicale e parasimpatico] innervano le ghiandole e i
vasi (la vasocostrizione è simpatica, la vasodilatazione è sempre un fenomeno passivo, fatta eccezione per
alcuni distretti specifici quali il cuore, dove addirittura abbiamo l’inversione parasimpatica-simpatica).

Il vago ha due rami: il nervo laringeo superiore e il nervo ricorrente.

Il nervo laringeo superiore ha a sua volta due rami: ha un ramo esterno motore, che rimane sulla superficie
ed innerva i muscoli; ha un ramo interno che si porta in profondità e contiene fibre sensitive e
parasimpatiche.

Il nervo ricorrente, già visto nella descrizione del mediastino, a sinistra passa sopra l’arco dell’aorta a destra
passa sotto il tronco brachicefalico. E’ il nervo misto della laringe, è motore e sensitivo.

Dunque le fibre che vanno ad innervare internamente la mucosa della laringe arrivano alla laringe solo col
nervo ricorrente; col nervo laringeo superiore non arrivano fibre sensitive (o ne arrivano poche). Col nervo
laringeo superiore arrivano le fibre vagali parasimpatiche.

Quindi se io avessi un soggetto con


una lesione di entrambi i nervi
ricorrenti, oltre agli ovvi danni motori
non avrei una significativa alterazione
dell’innervazione viscerosensitiva e
visceroeffettrice, avrei invece
un’alterazione pesante
dell’innervazione sensitiva somatica
interna. In caso di lesione del nervo
laringeo superiore avrei una
limitazione dell’innervazione
visceroeffettrice.

Entrambi hanno componente motoria:


il laringeo superiore innerva il m.
cricotiroideo; tutti gli altri muscoli
sono innervati dal ricorrente.
Dal momento che il nervo ricorrente
innerva tutti questi muscoli le lesioni
e le compressioni (ad esempio per
aneurisma dell’aorta) del ricorrente si
accompagnano sempre a disfonie.

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[Il Professore terminerà la parte della Professoressa Rezzani sui polmoni.]

I POLMONI
[Il professore fa un breve riepilogo su quanto già affrontato: sono stati descritto il torace, il mediastino e
gli organi in esso contenuti (essenzialmente il cuore e i grossi vasi); è stata fatta una distinzione in
mediastino anteriore, medio e posteriore: anteriore virtuale, posteriore per il passaggio dei tubi, medio
occupato dal cuore].

[Digressione su una nuova tecnica chirurgica: Il mediastino anteriore è una struttura anatomica che fino a
pochissimo tempo fa nei suoi fini dettagli è stato poco studiato. Tuttavia recentemente si è iniziato ad
approfondire il suo studio. C’è infatti un
implicazione pratica. L’idea sulla quale ormai
si sta lavorando è passare dal mediastino
anteriore per evitare la toracotomia per
sostituire le valvole cardiache, per impiantare
pacemaker. L’idea è quella di passare tra la
parete toracica interna e il cuore, scivolare lì
sotto e lì impiantare gli elettrodi. Si stanno
studiando dei micro legamenti presenti in
questa regione, insignificanti per il
cardiochirurgo che pratica la toracotomia.
Infatti non danno disturbo, perché lui ha un
accesso molto ampio. Però se ci si deve
infilare tra la parete toracica e il cuore, questi
piccoli legamenti possono diventare un
ostacolo. Ecco allora che c’è l’interessamento
e lo studio più approfondito di quella
struttura anatomica. Le prove pratiche sui
cadaveri sono in questo caso indispensabili.]

MORFOLOGIA DEI POLMONI E ORGANIZZAZIONE DEL PARENCHIMA


I polmoni occupano le due logge pleuropolmonari hanno una forma di cono al quale sia stata asportata la
parte mediale. L’apice è rivolto superiormente; la base è situata inferiormente e entra in rapporto con il
diaframma.

I polmoni occupano a pieno volume tutte le logge pleuropolmonari e contraggono i seguenti rapporti: con la
loro faccia sterno-costale esterna entrano in rapporto con la parete toracica (anteriore, laterale e posteriore);
con la loro base contraggono rapporti col diaframma e tramite il diaframma con gli organi sottostanti;
attraverso la faccia mediastinica i due polmoni, sebbene in modo diverso, entrano in rapporto con gli organi
del mediastino posteriore e con gli organi del mediastino medio. L’apice in caso di inspirazione massima si
porta fin sopra le clavicole.

La morfologia dei due polmoni non è identica, sono asimmetrici. Il polmone di sinistra presenta un’ampia
concavità determinata dal m. cardiaco che per i suoi ¾ è più a sinistra rispetto che a destra. Una concavità
simile è presente anche nel polmone di destra, ma molto più limitata. Osservando esternamente i polmoni si
nota la presenza di scissure (o tagli). Il polmone di sinistra presenta 1 scissura principale (o obliqua). Il
polmone di destra invece presenta 2 scissure, una scissura principale (o obliqua) e una scissura secondaria (o
orizzontale). Talvolta la scissura orizzontale è presente, come variante anatomica, anche nel polmone di
sinistra. Dal punto di vista clinico non è significativa.

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Ciascun lobo polmonare è suddiviso in zone o segmenti (colorate nell’immagine) e le zone sono circa 10 per
polmone, quindi circa 5 per ciascun lobo. Nel polmone di sinistra i lobi sono due, tuttavia nel polmone di
destra i lobi sono 3, ma le zone sono sempre circa 10. Questo perché in realtà la scissura orizzontale non
divide il polmone di destra in 3, ma divide il mezzo polmone superiore di destra in 2. [Il polmone destro è
stato paragonato ad una torta con valore 10 (n delle zone totali). Divido una torta a metà (ciascuna metà
sarà da 5), poi una metà la divido in due parti (una da 3 e una da 2)].

Sulla superficie del polmone è presente una quadrettatura, che risulta molto evidente nei fumatori. Questi
quadretti sono detti lobuli, per essere precisi ed evitare confusioni questi sono i lobuli secondari. Infatti
questo è uno dei casi in cui la nomenclatura fa confusione. Per l’anatomico il lobulo polmonare è quell’area
di circa 1cm x1cm, poligonale, ben visibile sulla superficie del polmone. Per l’anatomico il concetto di lobi e
di lobuli è un concetto anatomico, il concetto di zone, dato che sulla superficie non sono presenti delle
scissure secondarie o terziarie che le delimitino, è invece un concetto funzionale. Le zone o segmenti sono le
aree di ventilazione polmonare bronchiale. Per un fisiologo invece il lobulo è la parte distale dei bronchioli
respiratori. Quello che più precisamente viene definito lobulo primario (bronchiolo respiratorio, dotto
alveolare, alveoli, sacca alveolare), è un concetto funzionale. Il lobulo secondario invece è un concetto
anatomico. Il bronchiolo si ramifica nei bronchioli terminali e circa 6/7 bronchioli terminali e i loro rami
costituiscono questa unità separata dal tessuto connettivo che è il lobulo secondario. Quindi il lobulo
secondario contiene molti lobuli primari.
Il concetto di lobulo primario è un concetto funzionale o tutt’al più microanatomico; il concetto di lobulo
secondario è un concetto macroanatomico. Il lobulo secondario è stato scoperto prima, quando non esisteva
ancora il microscopio. Quindi l’anatomia si è trascinata questa terminologia e con lobulo intende lobulo
secondario. La fisiologia che è nata dopo, perché senza la strutturistica la fisiologia nulla può, ha utilizzato il
termine lobulo intendendo un concetto diverso, il lobulo primario.

RAPPORTI
I rapporti anteriori dei polmoni sono con la
gabbia toracica. Le impressioni delle coste
sono abbastanza evidenti sulla faccia anteriore
del polmone.

I rapporti posteriori sono con: le coste, le


vertebre, la parete laterale del rachide, i vasi
intercostali posteriori, la catena del simpatico
(che decorre postero lateralmente alle vertebre
in rapporto con la parete posteriore dei
polmoni) e il sistema azigos ed emiazigos.

I rapporti mediali sono con il pericardio e


quindi col cuore, coi grossi vasi, con l’esofago
e coi nervi frenici. Se noi guardiamo un
polmone in visione mediastinica osserviamo
che, oltre a presentare un ilo centralmente (in
cui entrano vasi, nervi, bronchi) presenta sulla
faccia mediastinica delle impressioni. Il
polmone di destra presenta davanti all’ilo
l’impronta cardiaca, che sarà determinata dai
rapporti con la base del cuore e parte del
ventricolo di destra. Superiormente vedete
l’incisura della succlavia. Posteriormente è
presente l’impronta dell’aorta. Davanti
all’impronta dell’aorta è presente l’impronta
esofagea. Davanti all’impronta della
succlavia, c’è un’impronta molto più lieve

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delle altre, l’impronta della vena cava superiore. C’è infine un’altra impronta che passa sopra l’ilo,
l’impronta dell’azigos. Questi sono i rapporti del polmone destro con gli organi che lasciano delle impronte.
Ci sono rapporti anche con organi che non lasciano delle impronte e sono i rapporti con il nervo frenico di
destra, che decorre tra cuore e parete polmonare, e con il nervo vago, che decorre ai lati dell’esofago. Il
polmone di sinistra presenta invece le seguenti impronte: un’impronta cardiaca molto ampia (quella del
ventricolo sinistro del cuore) l’impronta dell’arco dell’aorta, inferiormente l’impronta esofagea, l’impronta
della succlavia, meno evidente che nel polmone di destra. Inoltre contrae rapporti con il nervo frenico e con
il nervo vago, che però non lasciano impronte.

I rapporti dell’apice. A livello dell’apice ci sono i solchi succlavi. Le due arterie succlavie non passano
proprio sulla punta passano un po’ davanti. Le vene passano davanti alle arterie, ma non lasciano l’impronta,
solo le arterie succlavie lasciano l’impronta sul polmone. Questi rapporti sono da tenere a mente, perché non
sono infrequenti le manovre cliniche che prevedono l’incannulamento (utilizzo di aghi o cannule per
accedere al torrente circolatorio nel vaso in questione, ndr) della vena o dell’arteria succlavia e se sbaglio
con la siringa buco il polmone. A livello dell’apice c’è un altro rapporto particolare, quello col plesso
brachiale.

Questo rapporto risulta rilevante


dal punto di vista clinico, perché
nel caso di tumore dell’apice
polmonare il paziente può
presentare come sintomo dolore
alla spalla, proprio a causa del
rapporto dell’apice col plesso
brachiale. Si tratta della sindrome
di Pancoast, che se non
riconosciuta può far perdere tempo
prezioso. Un’altra sindrome legata
al tumore dell’apice polmonare è la
sindrome di Horner. La faccia
sterno-costale del polmone,
dall’apice sino alla base, ha
rapporti posteriormente con la
catena del simpatico. La faccia
posteriore del polmone, a livello
dell’apice, si trova circa all’altezza
del terzo ganglio cervicale (catena
gangliare paravertebrale). Se un
tumore filtra il terzo ganglio cervicale causa la sindrome di Horner. Si tratta di alterazioni a carico
dell’occhio, del rapporto miosi-midriasi che il paziente ha, non ha nessun problema oculistico, ma il
problema sta lì. Si associa frequentemente alla sindrome di Pancoast. Se un tumore cresce esternamente
interesserà prima il plesso brachiale, se cresce un più medialmente prima il tronco del simpatico. Queste
conoscenze permettono di fare diagnosi differenziale clinica del tumore dell’apice polmonare.

I rapporti della base sono col diaframma e indirettamente tramite il diaframma con gli organi sottostanti:
fegato, stomaco, milza e reni.
A voler essere precisi il polmone non ha rapporti diretti con nulla, perché è avvolto dal sacco pleurale.

LE PLEURE
La pleura parietale è addossata alla parete, la pleura viscerale è addossata intimamente al polmone ed entra
anche nelle scissure e le riveste, sia la principale che l’orizzontale. Le due pleure si ribattono l’una sull’altra
a livello dell’ilo polmonare e tra le due è presente uno spazio.

Le pleure, specialmente la pleura parietale, presentano dei legamenti. La cupola pleurale è attaccata alle
prime vertebre cervicali attraverso i così detti legamenti sospensori della pleura. Allo stesso modo a livello

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dell’ilo esiste una piega pleurale che prende il nome di legamento triangolare del polmone. Esso collega l’ilo
del polmone alla base diaframmatica.

Lo schema a fianco rappresenta una sezione trasversale del polmone di destra vista dall’alto.

I legamenti che dalla cupola pleurica si


portano alle coste cervicali sono i così detti
mezzi di fissità delle pleure alla parete
toracica.

LIMITI DEI POLMONI


Apici: sopra la clavicola 1-3 cm.

Margini anteriori: a destra scende fino alla


6^ costa quasi verticale; a sinistra segue l’incisura cardiaca (tra 4^ e 6^ costa)

Margine inferiore: a livello emiclaveare siamo alla 6^costa, procediamo lateralmente un po’ verso il basso a
livello dell’ascellare media siamo a livello dell’8^ costa, giriamo dietro e siamo a livello della 10^ costa.

La scissura principale si proietta a livello del 5^ spazio intercostale. La scissura orizzontale si proietta a
livello del 4^ spazio intercostale. Si è detto che la scissura principale è obliqua, però si è anche detto che la
scissura principale si proietta a livello del 5^ spazio intercostale sia anteriormente che posteriormente.
Questo perché bisogna tener presente che le coste sono disposte obliquamente. Allo stesso modo le basi dei
polmoni sono praticamente orizzontali, ma tagliano anteriormente la 6^ costa, lateralmente l’8^ costa,
posteriormente la 10^. Sono infatti le coste e non il margine inferiore ad essere posizionate oblique.

Dove si auscultano i polmoni con il fonendoscopio? I polmoni si auscultano sia dietro che davanti. I lobi
inferiori e medio si auscultano dietro, ma i lobi superiori si auscultano davanti. Infatti i lobi superiori hanno
una proiezione anteriore molto più grande della loro proiezione posteriore. Se auscultassi dietro non sentirei
le polmoniti dei lobi superiori.

I rapporti con le pleure. Le pleure hanno sempre 1-2 coste in più, perché sono distanziate leggermente dal
polmone. Però, mentre a livello della regione parasternale emiclaveare la distanza è minima, man mano ci
portiamo posteriormente e a livello dell’ascellare media e a maggior ragione posteriormente, la distanza
diventa più significativa. Infatti se è vero che tra una pleura e l’altra c’è uno spazio virtuale, è anche vero che
a livello del seno pleurale costo diaframmatico, che sta sulle basi dei polmoni, la pleura viscerale e la pleura
parietale sono separate da circa lo spazio di 3 dita. Questo spazio equivale allo spazio che c’è tra una costa e
l’altra, compreso lo spazio intercostale: un dito è una costa, un dito è uno spazio intercostale, un dito è l’altra
costa. Appoggiando il fonendoscopio per l’auscultazione a livello del seno pleurale, durante l’inspirazione si
sente il polmone espandersi. Esso infatti si sposta verso il basso, riempiendo il seno pleurale. Se per un
qualsiasi motivo, che va dall’idrotorace (acqua nel cavo pleurale), emotorace (sangue nel cavo pleurale), ecc.
ho qualcosa che ostacola l’espansione, non sentirò il polmone espandersi, per il semplice motivo che il
liquido è incomprimibile. Oltre a questo c’è un altro seno pleurale, il bronco mediastinico, sulla faccia
mediastinica, che permette una lieve espansione del polmone, ma non è rilevabile clinicamente. Eventuali
raccolte di liquido nel cavo pleurico, come ad esempio le pleuriti, si collocano in questi seni pleurali.
Il rene nel suo polo superiore è a stretto contatto con la parte caudo-posteriore della cavità costo
diaframmatica. Il rene di destra è più basso, mentre il rene di sinistra è un po’ più alto. Se io devo fare una
biopsia del rene in entrambi i casi devo stare attento a inserire l’ago posteriormente dal basso portandomi poi
anteriormente verso l’alto. L’ago non va inserito orizzontalmente, perché il rene lo raggiungo lo stesso, ma
passando per il seno pleurale. Se buco il seno pleurale, che è vuoto e a pressione negativa, entra l’aria,
provocando il così detto pneumotorace. Il polmone si accartoccia e perde la sua funzionalità. [Esercitazione
di anatomia clinica in giugno: un conto sarà la teoria, un altro identificare sul soggetto la 10^ costa]

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VASCOLARIZZAZIONE
I vasi, così come i nervi, entrano all’interno dell’ilo. Le vene polmonari sono quelle più anteriori, dietro le
vene polmonari c’è l’arteria polmonare, in cui il sangue è poco ossigenato, dietro l’arteria polmonare c’è il
bronco. (Si può utilizzare l’acronimo VAB (vena, arteria, bronco) per memorizzare la posizione).
I vasi anteriori rispetto al bronco (per cui vale la regola del VAB) sono i vasi funzionali del polmone, visti
durante lo studio del mediastino.

Posteriormente al bronco ci sono invece una vena e un’arteria, che sono i vasi nutritizi dei bronchi. Essi
possono originare da arterie intercostali, possono originare dall’arco dell’aorta, possono iniziare dalla
porzione distale dell’aorta discendente, dipende. Sono vasi molto piccoli e ciascun bronco principale ne ha
due. Due arterie e due vene bronchiali, che si pongono sempre posteriormente al bronco e seguono il bronco
in tutte le ramificazioni. A livello dei bronchi più piccoli sono assenti, infatti non arrivano fino agli alveoli.
Le vene bronchiali in particolare sono didatticamente distinguibili in due gruppi: profonde e superficiali.
Le vene profonde sono satelliti dell’albero intrapolmonare (bronchi zonali, bronchi segmentati, le prime
ramificazioni dei bronchioli fino ai lobuli e ai bronchioli terminali).
Poi ci sono le vene superficiali, quelle che sono dell’albero extrapolmonare, dei bronchi principali
essenzialmente.
Il loro destino è differente perché le vene profonde bronchiali non scaricano nelle vene superficiali e quindi
all’azigos, ma scaricano nelle vene polmonari. Vanno a “sporcare” leggermente il sangue arterioso. Quindi il
sangue refluo dei polmoni che arriva all’azigos è solamente il sangue dei grossi bronchi, extrapolmonari e la
parte iniziale degli intrapolmonari. Il sangue dei bronchi più piccoli arriva comunque al circolo polmonare.
L’arteria polmonare con i suoi rami si porta a costituire la rete capillare arteriosa dell’alveolo da cui origina
la rete capillare venosa polmonare. Le arterie bronchiali non raggiungono gli alveoli, ma dove si perdono le
cartilagini si perdono anche le arterie, perché a quel punto il bronco è così sottile che la sua parete riesce a
nutrirsi dell’aria che passa. Nella circolazione bronchiale la vena della parte bassa si porta alla vena
polmonare. Quindi il sangue venoso che torna al cuore, se negli alveoli è stato ossigenato per 100, al cuore
ritornerà leggermente meno ossigenato.

DRENAGGIO LINFATICO
Abbiamo i linfonodi che seguono l’albero bronchiale intrapolmonare e si portano ai linfonodi
tracheobronchiali, che sono quelli satelliti della trachea, del mediastino, che sono linfonodi di ultima

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stazione, attraverso i quali, attraverso i tronchi bronco mediastinici, la linfa viene convogliata o a sinistra nel
dotto toracico o a destra nel dotto linfatico destro.

INNERVAZIONE
I vasi polmonari hanno un’innervazione ortosimpatica per la vasocostrizione, la vasodilatazione non è
prevista per il vaso.

Le ghiandole della parete quelle che producono muco hanno un’innervazione parasimpatica che fa produrre
muco e ortosimpatica che riduce la secrezione di muco.

La muscolatura dell’albero bronchiale ha un’innervazione parasimpatica, responsabile della bronco


costrizione. Sulla bronco dilatazione si sta ancora studiando il ruolo della componente ortosimpatica. La
situazione non è chiara, in quanto sembra che i rami simpatici che arrivano al polmone contengano solo fibre
sensitive. Se non l’ortosimpatico, chi è responsabile della bronco dilatazione? Si possono dilatare o
restringere solo i bronchi che non hanno le placche cartilaginee. Se c’è qualcuno che soffre di asma usa il
broncodilatatore. Il broncodilatatore va ad agire sui recettori adrenergici, che sono quelli ortosimpatici e
funziona. Probabilmente nella parete muscolare del bronco ci sono i recettori. Questo sembra in contrasto col
fatto che non ci sia un’innervazione ortosimpatica, però la spiegazione potrebbe essere, che a questi recettori
non si lega l’adrenalina rilasciata dal sistema nervoso simpatico, ma si lega l’adrenalina rilasciata dal
surrene. Quando abbiamo la tachicardia, la tachicardia può essere data da innervazione simpatica (se io passo
nel corridoio lui mi fa “buh” e mi spaventa, è simpatica) oppure c’è un’altra fonte di adrenalina, che non è il
simpatico, ma è l’umorale. Il cuore va avanti con la tachicardia per molto più tempo quando è stressato che
col semplice stimolo nervoso, perché subentra l’adrenalina del surrene. L’adrenalina del surrene non segue la
regola on-off del sistema nervoso, ma l’arresto non è immediato. Anche il rene presenta questa problematica
e ancora adesso non si sa bene come funzioni. Si ricorda che l’innervazione sensitiva, oltre a distribuirsi ai
bronchi e alla pleura viscerale (il polmone di fatto, riceve dai bronchi) l’innervazione viscerale viene
convogliata attraverso il sistema simpatico e il parasimpatico al nevrasse e convoglia stimoli nocicettivi della
pleura viscerale o stimoli introcettivi, la propriocezione degli organi. Però la porzione mediastinica delle
pleure riceve anche un’innervazione parietale dai nervi intercostali e dal nervo frenico.

Dal punto di vista della somatizzazione quale è la descrizione di un dolore somatico rispetto a un dolore
viscerale? Il dolore è somatico è un dolore localizzato in un punto preciso. Se quando respiro sento dolore
ma non riesco a identificare con certezza la zona, si tratta di dolore viscerale. Un dolore somatico della
pleura parietale può essere confuso con un semplice dolore del muscolo intercostale. Un dolore profondo
somatico è confondibile in prima analisi con un superficiale somatico e va approfondito. Un dolore viscerale
non può essere confuso con un dolore somatico.

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