UROLOGIA – lezione 1

L'urologia è quella branca della medicina e della chirurgia che si occupa delle condizioni fisiopatologiche
che interessano gli organi dell'apparato urinario maschile e femminile, nonché gli organi dell'apparato
genitale maschile. È una banca che interessa entrambi i sessi, con una connotazione nel sesso maschile più
specifica anche in ambito riproduttivo.

Gli organi di pertinenza della branca urologica sono gli

organi dell’apparato urinario comuni ad entrambi i sessi,
ossia i reni, gli ureteri, la vescica e l'uretra.

Vi sono poi gli organi prettamente di interesse dell'apparato

genitale maschile quali i testicoli, gli epididimi, i deferenti, le
vescichette seminali, la prostata, i dotti eiaculatori e il pene.

APPARATO URINARIO
Anatomia del rene
I reni sono due organi pari, simmetrici, a sede retroperitoneale,
localizzati ai lati della colonna vertebrale, nelle fosse lombari.
Questa localizzazione anatomica è importante in quanto le
principali manifestazioni dolorose di pertinenza renale hanno una
localizzazione topografica, quindi la regione lombare, che è una
sede anatomica che può essere interessata da processi dolorosi di
organi diversi dall'apparato urinario e i primi fra tutti sono i dolori
muscolo scheletrici conseguenti, ad esempio, alle patologie della
colonna vertebrale. Questa è un’importante diagnosi che va
sempre tenuta in considerazione.

I reni hanno una forma che può essere assimilata a quella di un

grosso fagiolo. Hanno un'asse longitudinale obliquo rivolto dall'alto
in basso e dall'interno all'esterno. hanno una lunghezza di circa 12
cm e una larghezza di 6,5 cm. Il rene di destra è situato in una
posizione leggermente inferiore (2 cm) rispetto a quello di sinistra.
La vascolarizzazione arteriosa e venosa dei reni prende origine dei grossi vasi retroperitoneali, in particolar
modo le arterie originano dall'aorta, al di sotto del tripode celiaco, mentre le vene sfociano all'interno della
vena cava. La vascolarizzazione renale può presentare numerose anomalie per cui spesso si incontrano
pazienti che hanno più di un'arteria o più di una vena.
Il rene è avvolto dal grasso perirenale e ha una struttura fibrosa (parte inferiore dell’immagine) che si
chiama capsula renale. la capsula renale, che prende il nome di capsula renale del Gerota è una struttura
fibrosa che serve a compartimentalizzare il rene e questo grasso che si trova tra il parenchima renale e la
fascia di Gerota prende il nome di grasso perirenale o grasso di Gerota. I reni sono sormontati da una
struttura ghiandolare che è la ghiandola surrenalica.

Come si nota dalla figura sulla destra, i reni sono localizzati in sede retroperitoneale, quindi extra
peritoneale, e non sono in contatto con gli organi presenti all'interno della cavità addominale.
Posteriormente sono in stretto rapporto con i muscoli paravertebrali, in particolar modo con il muscolo
psoas e con il muscolo quadrato dei lombi.

Ulteriore dettaglio della vascolarizzazione renale: il rapporto le

ghiandole surrenali

Ogni rene è costituito dal punto di vista macroscopico da una porzione periferica che prende il nome di
corticale e da una porzione più centrale che prende il nome di midollare. All'interno della midollare del
rene troviamo delle strutture che prendono il nome di piramidi del Malpighi, le quali terminano con la
papilla renale. Ciascuna papilla renale sbocca all'interno di un calice renale che è la parte iniziale del
sistema collettore deputato a raccogliere e a trasferire l'urina dalla pelvi renale verso l'uretere e quindi
verso la vescica.
Il rene è un organo altamente vascolarizzato, infatti riceve la gran parte della gittata cardiaca e la sua
funzione è quella di intervenire in una serie di meccanismi che cercano di mantenere l’omeostasi a vari
livelli.

Anomalie vascolari
Possono esistere delle anomalie vascolari sia sul versante arterioso sia sul
versante venoso. Queste anomalie non hanno alcuna rilevanza dal punto di
vista fisiopatologico, non portano a delle patologie, tuttavia sono molto
importanti dal punto di vista chirurgico e quindi bisogna tenerne altamente
conto quando si eseguono interventi sul parenchima renale, ad esempio
nefrectomia, asportazione di parti o di tutto il rene e spesso si ricorre alle
indagini radiologiche e in particolar modo alla TAC con mezzo di contrasto con
una fase angiografica, per avere un'accurata definizione anatomica dell'asse
vascolare renale.

Le papille renali sfociano nei calici, i quali sono la prima parte

della cosiddetta via escretrice. La via escretrice comprende una
porzione intrarenale e una porzione extrarenale.
Questa è una ricostruzione della via escretrice, ovvero il sistema
di raccolta delle urine, in cui identifichiamo calici di ordine
minore, che sono quelli a contatto con le papille renali, dove
viene inizialmente drenata l’urina. Questi calici (in figura lettera
C e A) confluiscono in calici di ordine maggiore, che a loro volta
confluiscono nella pelvi renale, la quale a sua volta continua con
l’uretere.

I reni sono organi che possono presentare molte malformazioni.

In questo caso osserviamo un “rene a ferro di cavallo”. I due reni si
presentano fusi per il loro polo inferiore e spesso presentano una mal
rotazione. In questi casi non si tratta di patologia ma di malformazione,
che va considerata soprattutto in ambito chirurgico.
Talvolta i reni possono presentarsi uniti anche per la loro porzione
superiore e in questo caso si ha una malformazione molto più rara che prende
il nome di “rene a ciambella”.
Ovviamente si nasce con tali malformazioni, poiché durante l’embriogenesi si ha una fusione dei due
nefroni primitivi. Non ha conseguenza dal punto di vista funzionale, ma può avere delle conseguenze se si
parla di patologia poiché in una condizione normale se si infetta un rene
l’altro rimane preservato, mentre in questo caso viene intaccato anche il
controlaterale, perché di fatto è un unico organo.

In questo caso vediamo un’altra malformazione in cui uno dei due reni non è
presente nella sua sede normale e viene definito “rene ectopico”. In
questa immagine notiamo una delle ectopie più frequenti, un’ectopia
pelvica, ma vi sono anche altre ectopie come quelle toraciche, in cui il rene è
localizzato a sede toracica. Un paziente che ha un’ectopia renale è un
paziente, ad esempio, che si sottopone ad un’indagine ecografica e non
viene riscontrato il rene nella sua sede anatomica, per cui va cercato in sede atipiche come può essere la
sede pelvica. La sede pelvica è la sede in cui tipicamente vengono impiantati i reni in soggetti che subiscono
un trapianto renale. Ovviamente i reni nativi solitamente restano nella loro posizione.

In caso di rene pelvico ectopico la vascolarizzazione, quindi arteria e vena, non traggono origine dai grossi
vasi, ma dai vasi iliaci comuni, quindi anche la vascolarizzazione è atipica. Cosa diversa ad esempio dalla
ptosi renale, che non è una malformazione, ma troviamo sempre il rene a sede pelvica poiché è migrato
verso il basso ad es. in soggetti che hanno subito un forte dimagrimento, e in questo caso i vasi originano
dalla regione lombare e vengono stirati verso il basso.

Questa condizione prevede l’assenza del rene, un’agenesia, quindi un’assenza congenita di
uno dei due reni. La “agenesia renale” è una condizione compatibile con la vita; infatti,
molte persone donano un rene o vengono sottoposte all’esportazione di un rene e vivono
normalmente con l’altro rene. L’assenza bilaterale dei due reni invece è una condizione di
incompatibilità con la vita.
Ovviamente tali pazienti avendo un solo rene devono tutelarlo in modo particolare nel corso
della loro esistenza, quindi devono evitare tutte quei fattori che possono danneggiare la
funzione renale. Il rene, lavorando da solo, tende ad essere ipertrofico, quindi aumentato di
volume proprio per compensare l’assenza del rene controlaterale.

Vi è anche una condizione opposta, quindi si hanno tre reni; si parla infatti di rene
sovrannumerario, in figura quello più piccolo a sinistra, e si nota che nell’uretere
confluisce un uretere del rene principale omolaterale. In genere il rene
sovrannumerario tende ad essere ipotrofico rispetto ai reni situati in sede
fisiologica.

Funzioni del rene

I reni svolgono tantissime funzioni, la principale è quella dell’escrezione dei prodotti dello scarto del
metabolismo, filtrare il sangue eliminando tutte le sostanze tossiche, tutti gli scarti. Uno di questi scarti è la
creatinina, un catabolita del metabolismo muscolare. Questo serve anche per valutare la funzione renale,
perché nei pazienti che soffrono di insufficienza renale i livelli circolanti di creatinina, che vengono valutati
mediante un prelievo di sangue di questo catabolita, tendono ad aumentare, poiché il rene non li elimina a
sufficienza. Altre sostanze che vengono eliminate sono l’urea, l’acido urico, l’urobilina, i cataboliti dei
farmaci o anche i farmaci in forma attiva, metaboliti di vari ormoni e una quantità enorme di sostanze
estranee che assumiamo con la dieta o anche respirando.

I reni contribuiscono a:
• Regolare anche l’equilibrio idrico ed elettrolitico, cioè la quantità di liquidi circolante e la
concentrazione dei principali elettroliti (sodio, potassio, magnesio, cloro, calcio…).
• Regolano l’osmolarità dei liquidi corporei, quindi la concentrazione globale di sostanze con potere
osmotico.
• Regolano l’equilibrio acido-base, quindi la concentrazione di bicarbonati e ioni idrogeno.
• Regolano la pressione arteriosa
• Contribuiscono alla produzione di ormoni come l’eritopoietina e la vitamina D. L’eritropoietina è un
ormone prodotto dai reni che stimola il midollo osseo a produrre eritrociti, tanto è vero che negli stadi
avanzati dell’insufficienza renale si ha un calo dei livelli di produzione di eritropoietina con conseguente
 anemia, cioè la riduzione del livello di emoglobina circolante.
Anche la vitamina D viene metabolizzata e trasformata in forma attiva mediante un passaggio renale.
• Partecipano alla gluconeogenesi, cioè alla produzione di glicogeno, quindi intervengono nel
metabolismo energetico.

L’unità funzionale del rene è il

NEFRONE. A livello del nefrone abbiamo
il glomerulo renale dove avvengono i
principali meccanismi di filtrazione che
avvengono su base di differenze
pressorie e osmolarità. Vi è poi il sistema
tubulare formato da tubulo contorto
prossimale, ansa di Henle, tubulo
contorto distale, dotto collettore, dove
avvengono meccanismi biochimici di
riequilibrio della composizione della
cosiddetta pre-urina.

Il dotto collettore sbocca a livello delle

papille renali per poi condurre l’urina
all’interno della via escretrice. Il nefrone è un’unità funzionale che anatomicamente si localizza in parte
nella corticale e in parte midollare.
La produzione dell’urina dal punto di vista fisiologico avviene mediante giochi di pressione e di osmolarità.
Questo è uno dei motivi principali per cui nel soggetto che ha ad esempio un importante calo pressorio
come può accadere ad es. in uno shock emorragico, in una forte disidratazione, ebbene abbiamo una
condizione di riduzione della produzione di urina, condizione che clinicamente prende il nome di oliguria,
fino ad arrivare all’assenza di produzione di urina, condizione che prende il nome di anuria.
Tutte queste cause che riducono la produzione di urina a causa della riduzione della pressione sono cause
di insufficienza renale cosiddette “cause pre-renali”, che si accompagnano alle cause renali, quelle in cui c’è
una patologia del rene che impedisce le sue funzioni, come può essere un processo infiammatorio,
infettivo, una glomerulonefrite, una pielonefrite, che sono poi le cosiddette “cause posti-renali”, che sono
quelle in cui la funzione renale viene inficiata, non perché non arriva sangue o perché il rene non funziona,
ma perché vi è un blocco meccanico del trasporto di urina, e queste sono cause tipicamente urologiche, in
primis la calcolosi delle vie urinarie o anche i tumori che dall’esterno o dall’interno occludono l’uretere.

L’uretere
L’uretere è quel segmento della via escretrice che è deputato al
trasporto dell’urina dal rene verso la vescica.

Anche i reni come tutto l’apparato urinario sono organi

extraperitoneali, in particolar modo retroperitoneali e si
estendono per una lunghezza di circa 25-30 cm, dalla regione
lombare fino alla regione pelvica.

Bisogna fare una distinzione importante tra alta e bassa via

escretrice, ossia alto e basso tratto urinario. L’alto tratto urinario
è composto dai reni e dagli ureteri; il basso tratto urinario è composto dalla vescica e dall’uretra.

L’uretere viene tipicamente suddiviso in 3 segmenti: il segmento addominale, il pelvico e il segmento intra-
vescicale e ha la funzione principale di trasportare l’urina. Il trasporto dell’urina all’interno degli ureteri non
è un trasporto passivo, non si muove per gravità, ma al pari di quanto avviene negli altri organi come
l’esofago, l’intestino, vi è una contrazione attiva delle pareti dell’uretere, fortemente innervato, fortemente
composto di una tonaca muscolare che è organizzata in 3 livelli e che tramite delle contrazioni peristaltiche
è deputata al transito anterogrado dell’urina, cioè dalla pelvi verso la vescica. Transito unidirezionale in
condizioni fisiologiche, perché l’uretere nel momento in cui penetra all’interno della vescica è dotato di un
sistema complesso, valvolare, che impedisce il percorso inverso dell’urina, condizione che prende il nome di
reflusso vescico-ureterale, che è invece una condizione patologica.

Il reflusso vescico-ureterale è una causa di infezioni del rene, quindi di pielonefrite, quando ovviamente c'è
un'infezione della vescica. Se noi abbiamo una cistite, in un soggetto normale, questa tende a risolversi
dopo un ciclo antibiotico anche di breve durata, ma se c’è il reflusso vescico-ureterale i batteri risalgono
vanno a finire nel rene e dalla cistite passiamo a condizione più complessa dal punto di vista della gravità,
molto più pericolosa, che prende il nome di pielonefrite, cioè un'infezione del rene. Quindi in un soggetto
con reflusso vescico ureterale è importante mantenere le urine sterili all'interno della vescica. Alla lunga il
reflusso vescico ureterale, tenendo sempre elevate le pressioni all'interno della pelvi renale, può
determinare insufficienza renale cronica.

Qui vedete qual è la struttura

anatomica dell’uretere. Questo
presenta uno strato interno, una
mucosa, che è la stessa cosa che riveste
la pelvi renale, anche vescica e l'uretra,
che prende il nome di urotelio, un
epitelio pluristratificato chiamato
anche epitelio transazionale, che
appunto riveste tutto l'apparato
urinario e che è caratterizzato da
importanti meccanismi di adesione
intercellulare tali da garantire una
impermeabilizzazione della via
escretrice. Ciò perché in effetti l'urina
contiene sostanze tossiche che l’organismo deve eliminare e quindi vanno compartimentalizzati, non
devono essere riassorbite, quindi l’urotelio deve fungere da struttura impermeabile che impedisce il
riassorbimento di queste sostanze. Vedete anche come ha questa struttura pieghettata che ne consente la
possibilità di adattarsi a volumi diversi di riempimento.

L’urotelio è circondato da una importante struttura muscolare organizzata in tre livelli: uno longitudinale
interno, uno circolare intermedio, uno longitudinale esterno. Questa struttura muscolare che si ripete anche
a livello della vescica e della pelvi renale è responsabile delle contrazioni peristaltiche dell’uretere, che
consentono all’uretere di trasportare in senso anterogrado l'urina, ma è responsabile anche di quelle
violente contrazioni muscolari che si possono osservare tipicamente in caso di ostruzione e che sono
responsabili delle cosiddette coliche renali, dolori renali che si hanno in caso di ostruzione.
All'esterno, ancora, abbiamo la tonaca avventizia, una struttura connettivale riccamente vascolarizzata ma
anche riccamente innervata, i cui nervi servono sia a controllare la peristalsi dell’uretere che a percepire
anomale distensioni dell'uretere stesso.

L’uretere presenta tre zone anatomiche di maggiore restringimento: sono la giunzione

pieloureterale, dove la pelvi renale si continua con l’uretere, l'incrocio con i vasi iliaci e
a livello dell'ingresso all'interno della vescica, quindi l'orifizio ureterale. È importante
conoscere queste tre zone di restringimento perché in caso di patologia calcolotica i
calcoli tendono tipicamente a bloccarsi a livello di queste sedi e di tutte e tre quella
che ha il calibro minore è la giunzione tra uretere e vescica.

Anche l’uretere può presentare anomalie congenite e la più frequente è il cosiddetto

“doppio distretto”, un’anomalia in cui abbiamo due ureteri. Il doppio uretere può
essere completo, quindi doppio distretto completo, quando gli ureteri si continuano
separati fino al livello della vescica, quindi sboccano separatamente a livello vescicale (tipicamente l'uretere
che drena nel distretto superiore tende a sboccare dei più in basso rispetto all'uretere che drena il distretto
inferiore), oppure può essere incompleto, in cui i due ureteri tendono al confluire tra di loro e sbloccare
singolarmente all'interno della vescica.

In questa immagine vedete anche un dettaglio endoscopico della vescica in cui si nota bene l'anatomia
degli sbocchi ureterali all'interno della vescica. Si notano i due orifizi ureterali che sbloccano al livello di
questa area che ha una configurazione triangolare che prende il nome di trigono vescicale, i cui apici sono i
due sbocchi ureterali e l’ingresso nell’uretra (dell'uretra prostatica nel maschio e nell'uretra nella donna).
Questa struttura che unisce i due ureteri prende il nome di barra interureterica.
Anche in questo caso le malformazioni tendono ad essere asintomatiche, tranne alcune eccezioni. Nel
momento in cui abbiamo un doppio distretto incompleto gli aspetti sintomatici sono rari, ma nel caso in cui
doppio distretto è completo si possono
avere sintomi talvolta anche invalidanti
o importanti. Abbiamo detto che
l’emidistretto superiore tende a sbucare
più in basso quindi più distalmente
rispetto a l’emidistretto inferiore,
talvolta questo sbocco è uno sbocco
ectopico e si può localizzare nelle sedi
più strane come a livello della regione
vaginale o nell’uretra terminale nella
donna e nell’uretra prostatica nell’uomo. Uno sbocco in queste sedi può determinare un difficoltoso
svuotamento, quindi con sofferenza di quella porzione di rene drenata da questo distretto, o talvolta,
quando ad esempio abbiamo lo sblocco a livello della vagina, possiamo avere una condizione di
incontinenza urinaria continua perchè lo sbocco avviene al di là sistemi di continenza degli sfinteri, per cui
queste sono ad esempio bambine che nascono che nascono incontinenti, perdono continuamente urine, e
inoltre i batteri possono facilmente risalire attraverso questo sbocco ectopico e quella parte di rene tende
ad avere danni infettivi cronici per cui poi nel tempo tende a morire; quindi, metà rene è come se dal punto
di vista funzionale scomparisse.
Per ovviare a questo problema bisogna fare una diagnosi precoce e l'unico modo per ovviare al punto di
vista chirurgico è reimpiantare l’uretere, cioè sezionarlo e reimpiantarlo in un altro punto della vescica.

Vescica urinaria
La vescica urinaria è anch’essa organo retroperitoneale, extraperitoneale, quindi contrae stretti rapporti
con gli organi pelvici. In questo caso vediamo i rapporti che contrae nel sesso femminile posteriormente
con la vagina, con la cervice uterina, postero superiormente con il corpo uterina e vediamo anche i rapporti
dell'uretra con la parete anteriore della vagina.

Nell'immagine di destra potete notare

che è un organo extra peritoneale. Il
peritoneo circonda la parte superiore
della vescica, poi si riflette, va a
circondare l'utero, si riflette ancora e
poi circonda il sigma posteriormente.
Anteriormente il rapporto della vescica
è con la sinfisi pubica.

Nel maschio i rapporti sono diversi:

anteriormente abbiamo sempre la sinfisi
pubica (ovviamente non abbiamo né
utero né vagina), la vescica si continua
inferiormente con l’uretra però
poggiando sulla ghiandola prostatica e il
rapporto posteriore è con il retto.

In questa sezione coronale nel sesso femminile

notiamo anche un'altra cosa di particolare
interesse per quanto riguarda l'ambito
strettamente funzionale che è il rapporto della
dell'uretra con i muscoli del pavimento pelvico, i
quali vanno quasi a formare una struttura che
strozza la parte terminale dell'uretra e
contribuiscono a formare quello che si prende si
chiama sfintere uretrale esterno. Si nota il rapporto laterale con i muscoli elevatori dell'ano e il trigono il
peritoneo che copre la regione vescicale.

Nell'immagine in alto vi è la stessa sezione nel maschio. Anche qui i muscoli elevatori dell’ano lateralmente
e della vescica abbiamo la prostata quindi il primo segmento dell’uretra che l'uretra prostatica. Anche qui
abbiamo i muscoli del pavimento pelvico che vanno a fungere da sfintere uretrale esterno come nel sesso
femminile.
Posteriormente la vescica contrae il rapporto con le vescichette seminali con i dotti deferenti che sono
deputati al trasporto degli spermatozoi dal testicolo verso l'uretra prostatica lo sbocco degli ureteri
posteriormente che incrocia i dotti deferenti.

La struttura interna della vescica è la stessa degli ureteri e della pelvi. Si tratta di uno strato mucoso,
urotelio pluristratificato con giunzioni intercellulari che sono di rilevante importanza; poi abbiamo lo strato
sottomucoso, la muscolare con i suoi tre fasci (ricordatevi che il muscolo liscio della vescica prende il nome
di detrusore: parliamo di muscolatura liscia quindi muscolatura non sotto il controllo volontario); poi
abbiamo la tonaca avventizia.
Lo spessore vescicale è fortemente innevato e abbiamo inoltre da considerare che la superficie dell’urotelio
è ricoperta da un cosiddetto glicocalice, una struttura fatta di un rivestimento di glicoproteine (con
proteine e glucidi) in cui riconosciamo sostanze come l'acido ialuronico, il condritil-solfato, che
contribuiscono fortemente a questa condizione di impermeabilizzazione.
Inoltre il deficit della loro presenza, sia in quantità che in qualità, è oggi riconosciuto come una causa
importante di tante patologie della vescica, tante forme di cistite non di origine batterica, come la cistite
interstiziale o la sindrome del dolore pelvico cronico. Oggi abbiamo anche opportunità per poter
intervenire somministrando dall'esterno sostanze che possono reintegrare questa struttura glicoproteica
che ricopre l'interno della vescica.

Funzione della vescica

La funzione della vescica è duplice. La vescica è un organo
deputato ad accogliere le urine, quindi ha una funzione di
contenimento, e ad eliminare le urine, quindi una funzione
di eliminazione. L'alternanza di questi due momenti, quindi
fase di riempimento e fase di svuotamento, prende il nome
di ciclo minzionale.
La capacità della vescica di accogliere urine, di distendersi,
riconosce una fisiopatologia particolarmente complessa
perché, a differenza di tante altre strutture che raccolgono
liquidi, la vescica è dotata di una proprietà che si chiama
compliance ed è la capacità di adattarsi all'aumento del suo contenuto; quindi aumenta il volume
all'interno e non aumenta la pressione all'interno. Ciò invece accade ad esempio se immaginate di riempire
un palloncino con dell'acqua; in questo caso aumenta il volume ma aumenta anche la pressione di parete.
Nella vescica ciò non accade e questo è uno dei motivi per cui è difficile poi creare una vescica sintetica o
una vescica artificiale, poichè questa è una funzione difficilmente riproducibile.
Questa funzione di adattamento, di compliance, che può essere persa in tante condizioni patologiche è
legata a proprietà sia viscoelastiche dell'organo, ma anche ad un particolare controllo neurologico della
vescica stessa.
La capacità fisiologica della vescica è di circa 300-400 mL e il contenuto è considerato classicamente sterile.

Uretra femminile
L’uretra è un condotto che è deputato all'espulsione
dell’urina. L’uretra femminile è diversa rispetto
all’uretra maschile. Il primo elemento di diversità è
sicuramente la lunghezza, infatti l’uretra femminile ha
una lunghezza di circa 4 cm e decorre obliquamente in
direzione antero-inferiore dal meato uretrale interno
attraverso il diaframma urogenitale, fino al meato
uretrale esterno.

La brevità dell’uretra femminile e la vicinanza

all'orifizio anale a quello vaginale è importante perché
è uno dei motivi fondamentali per cui nelle donne
sono più frequenti le infezioni delle basse vie urinarie,
perché i germi che provengono dalla regione perineale
tendono più facilmente a risalire verso la vescica. Va
ricordato il rapporto tra l'uretra e la vagina, la parete
anteriore della vagina, il rapporto con Il perineo ma
soprattutto il rapporto con il piano muscolare del
pavimento pelvico.

L'uretra femminile è circondata da una struttura

ghiandolare, ovvero dalle ghiandole di Skene o
ghiandole parauretrali, che possono essere considerate l'omologo della prostata. Queste ghiandole servono
a lubrificare l’uretra. In taluni casi possono infiammarsi e determinare la formazione di ascessi periuretrali.

L’uretra è mantenuta in sede attraverso meccanismi di

stabilizzazione. La posizione anatomica stabile dell’uretra è
importante per il mantenimento della continenza al pari delle
strutture muscolari del pavimento pelvico. La perdita dei
legamenti uretropelvici è uno dei meccanismi che interviene nella
genesi dell’incontinenza urinaria.

L’uretra all'esterno termina con il meato uretrale

esterno che si ritrova a livello della regione vulvare
anteriormente rispetto all'introito vaginale.

Apparato sfinteriale uretrale nella donna

Lo sfintere uretrale esterno è definito dai

muscoli del pavimento pelvico, ma nella donna
e nell’uomo abbiamo almeno due importanti
sistemi sfinterici muscolari che sono deputati al
mantenimento della continenza urinaria: questi
due sfinteri prendono il nome di sfintere
uretrale interno, più prossimale, localizzato a
livello del collo vescicale, cioè della giunzione
tra vescica e uretra, e uno sfintere uretrale
esterno che fa parte del piano perineale.

In caso di incontinenza allenare i muscoli del pavimento pelvico, in particolare quelli citati, rappresenta una
strategia. Infatti esistono dei programmi che prendono il nome di pelvic floor muscle training o ginnastica
perineale o riabilitazione del pavimento pelvico che vanno a potenziare la muscolatura del pavimento
pelvico per rafforzare lo sfintere
uretrale esterno, sia nell’uomo che
nella donna.

Prostata
Nell’uomo l’uretra è più lunga, non è
rettilinea ma presenta delle curve
fisiologiche. Nella donna avevamo le
ghiandole di Skene, poco
rappresentate, mentre nell'uomo
abbiamo la prostata, una ghiandola
che circonda la porzione prossimale
dell’uretra, la cosiddetta uretra
prostatica che è una ghiandola
sessuale e contribuisce alla maggior parte della produzione del liquido seminale 60% e solo una piccola
parte proviene dai testicoli. La ghiandola prostatica è una ghiandola che tende ad aumentare di volume nel
corso dell'età e nel soggetto anziano può determinare compressione dell'uretra e disturbi allo svuotamento
vescicale. Questa è una delle principali patologie della ghiandola prostatica. L’altra patologia importante è
l’adenocarcinoma della prostata, un tumore maligno la cui terapia può impattare notevolmente sulla
funzione non solo sessuale ma anche di quella urinaria dei pazienti.

La prostata è costituita da una serie di zone anatomiche (colorate in figura in modo diverso). Vi è la zona
periferica (gialla) che è quella a contatto con il retto da cui tipicamente nascono i tumori ma non solo; la
zona anteriore fibro-muscolare (verde); poi c'è una zona di transizione (rossa), una zona centrale
(arancione). Dalla zona di transizione invece tipicamente si formano i noduli adenomatosi, quindi quelli
tumorali benigni per intenderci, che sono responsabili dell’ipertrofia prostatica benigna. È importante
considerare la posizione anatomica di questa ghiandola che è annessa all'apparato genitale maschile, serve
ai fini riproduttivi, sotto il controllo ormonale, perché è controllata dei livelli circolanti degli ormoni
androgeni (quindi non ditemi che la ghiandola prostatica produce testosterone il quale invece viene
prodotto dai testicoli e in piccola quota dalle ghiandole surrenaliche) ma è un bersaglio del testosterone
che viene convertito all'interno delle cellule in nel suo metabolita attivo che è il diidrotestosterone che
molto più potente del testosterone. Pur essendo una ghiandola annessa all'apparato riproduttore ha
importanti risvolti dal punto di vista urinario perché avvolge la prima parte dell’uretra e può in condizione
patologica comprimerla e ostruirla.

La posizione della prostata è molto critica:

1 livello di criticità: circonda l’uretra, di fatto può determinare disturbi funzionali nella minzione.
Ci sono anche altri elementi di criticità dal punto di vista dei rapporti anatomici: Es. La parete postero-
laterale della prostata è in stretto rapporto con i nervi del plesso pelvico che contengono radici nervose che
vanno a innervare sia lo sfintere uretrale (contribuiscono alla continenza) sia i corpi cavernosi
(contribuiscono alla funzione erettile).
N.B. Tutte quelle procedure, sia chirurgiche quali la prostatectomia radicale che radioterapiche finalizzate
alla cura dei tumori della prostata, possono potenzialmente danneggiare il plesso pelvico determinando
conseguenze dal punto di vista della continenza urinaria e della funzione erettile. Ci sono ovviamente tutta
una serie di strategie chirurgiche volte a preservare il più possibile questi nervi ma non sempre ciò è
fattibile.

DOMANDA: C’è associazione tra attività sessuale ed il tumore alla prostata?

RISPOSTA: Attualmente i fattori di rischio che aumentano il rischio di sviluppare un’adenocarcinoma alla
prostata sono l’età, la familiarità, la razza Afro-Americana. Tutto il resto è tutto molto vago, niente di
scientificamente provato legato all’attivitò sessuale anzi, alcuni studi affermano che l’attività sessuale
intesa come numero x di eiaculazioni giochi addirittura un ruolo importante dal punto di vista preventivo.

In questa immagine, possiamo vedere quella che

è la conseguenza di un ingrossamento prostatico
sullo svuotamento vescicale. Possiamo notare
l’urina che defluisce normalmente attraverso
l’uretra prostatica (figura 1) e una prostata
ingrossata (figura 2) quindi un paziente affetto
da ipertrofia prostatica benigna che ostruisce la
fuoriuscita dell’urina che ristagna all’interno
della vescica, fattore di rischio per infezioni
urinarie ricorrenti soprattutto per alcuni soggetti
come quelli diabetici che per esempio hanno le
urine ricche di glucosio il quale favorisce la crescita dei batteri.

Uretra Maschile
L’uretra maschile è la più complessa, abbiamo una porzione detta uretra posteriore costituita da uretra
prostatica e uretra membranosa. L’uretra prostatica è quella che decorre lungo la prostata mentre l’uretra
membranosa attraversa il diaframma uro-genitale quindi il diaframma pelvico. Abbiamo poi l’uretra
anteriore costituita dall’uretra bulbare, uretra peniena e dalla porzione terminale detta fossa navicolare.
L’uretra è circondata dai corpi cavernosi che sono poi le strutture anatomiche deputate alla funzione
erettile.

L’immagine seguente, riporta una sezione coronale

di uretra prostatica che ci permette di soffermare
su alcuni elementi:
Struttura ghiandolare, formata dagli acidi
ghiandolari che sboccano a livello dell’uretra
prostatica. Notiamo i due sbocchi dei dotti
eiaculatori dove va a finire il contenuto di origine
dei dotti deferenti.
Importante anche lo sfintere uretrale interno (a
contatto con la parete vescicale) e lo sfintere
uretrale esterno (a contatto con i muscoli del
pavimento pelvico). Quindi la prostata è tra 2
sfinteri, interno o prossimale e esterno o distale.

N.B. Nel momento in cui andiamo ad

asportare la ghiandola prostatica per
tumore, lo sfintere interno
tipicamente viene perso e quello
esterno può subire gravi danni diretti
dall’intervento chirurgico o indiretti
per effetto del danno sulle fibre
nervose del plesso pelvico.
 Le malformazioni dell’uretra: la più frequente è
l’ipospadia, ovvero la presenza di uno sbocco
uretrale non a livello dell’apice del glande ma
localizzato più o meno prossimalmente.
Esistono varie tipologie di ipospadia ed in base
alla presenza dello sbocco uretrale
distinguiamo:
• Ipospadia anteriore
• Ipospadia media
• Ipospadia posteriore

Esiste una condizione opposta all’ipospadia, detta epispadia in cui l’apertura non è verso lo scroto ma è
dorsale, verso la regione pubica, un’anomalia meno frequente rispetto all’ipospadia. Spesso l’epispadia è
associata all’estrofia vescicale.

Il bacino: a livello del bacino si verificano le principali implicazioni urologiche.

Il bacino è una struttura ossea
composta da più segmenti ossei: Sacro,
che si articola con l’Ileo attraverso
l’articolazione sacroiliaca poi abbiamo il
Pube ed infine abbiamo l’Ischio.
Anteriormente queste strutture si
uniscono attraverso la sinfisi pubica.
Quella del bacino è una struttura ossea
che definisce due regioni: lo stretto
superiore e lo stretto inferiore
conosciuti meglio come la grande e la
piccola pelvi, separate tra loro da una
sorta di linea detta linea arcuata.
La cavità pelvica, costituita da questi
due distretti (grande e piccola pelvi) e
separata da questa linea arcuata,
prevede delle differenze evidenti
legate al sesso. Di fatto, la pelvi
femminile ha una struttura molto più
svasata, con un diametro maggiore ed una forma più circolare rispetto alla pelvi maschile. Ovviamente tale
differenza è legata alla necessità di dover accogliere l’utero gravidico e consistere dunque la dinamica del
parto.
N.B. Da notare come la regione della sinfisi pubica presenta un’apertura maggiore nel sesso femminile
rispetto a quello maschile.
Oltre alle componenti ossee, vi sono anche
importanti componenti ligamentose che
tengono salde tra di loro le ossa del bacino
non solo, collegano alcune ossa del bacino a
quelle della colonna vertebrale.

È evidente la presenza di fori all’interno del pavimento pelvico. Fori che sono deputati al passaggio dei
principali organi che si trovano a livello della pelvi, in particolar modo la zona di passaggio del retto e la
zona di passaggio uretrogenitale.
La funzione del pavimento pelvico è legata proprio a queste porzioni terminali di tali apparati che
approdano nel pavimento pelvico.
La funzione è quella di non solo garantire la continenza (fecale, urinaria) di questi organi ma anche di poter
garantire la normale funzione di defecazione e di minzione. In effetti, la funzione di continenza è garantita
da un adeguato tono e contrazione di questi muscoli, ma nello stesso tempo, un adeguato rilassamento
degli stessi, è un presupposto fondamentale ad un adeguato svuotamento sia vescicale, sia rettale.
Tra le altre funzioni del pavimento pelvico abbiamo:
- supporto e stabilizzazione degli organi pelvici
- Un’ulteriore dettaglio anatomo-topografico, riguarda l’identificazione di due aree a livello del
pavimento pelvico che presentano una topografia dall’aspetto triangolare e vengono definite:
- Triangolo urogenitale (anteriore) è quello che accoglie i fori per la fuoriuscita dell’uretra nell’uomo e
della vagina nelle donne;
- Triangolo anale (posteriore) è quello che accoglie il foro per la fuoriuscita dell’ano in entrambi i sessi.
- Sono definiti da vari punti di riferimento come la sinfisi pubica, il coccige e le due tuberosità ischiatiche

Il diaframma pelvico, nonché primo strato, è formato due principali gruppi muscolari:
- Muscolo elevatore dell’ano formato da M. Ileococcigeo e M.pubococcigeo
- Muscolo coccigeo
Nella donna il triangolo urogenitale prevede anteriormente il foro di apertura della vagina e
posteriormente il triangolo anale prevede il foro dell’ano.

Diaframma urogenitale nonché strato intermedio della muscolatura del pavimento pelvico.

Terzo ed ultimo strato del pavimento

pelvico
Quindi questi tre piani muscolari sono fondamentali per garantire la continenza urinaria e fecale ma anche
per garantire un adeguato svuotamento di questi organi quando necessitano. Una loro disfunzione, sia in
termini di mancata tonicità, mancato trofismo, che di ipertono, ovviamente sono responsabili
rispettivamente di incontinenza urinaria, fecale o di ritenzione urinaria incompleto o cattivo svuotamento
fecale quali stipsi particolarmente importanti. Non solo, oltre a questi disturbi funzionali, si possono
associare sintomatologie di sindromi dolorose della regione del pavimento pelvico. Tutte queste condizioni
sono condizioni in cui è possibile intervenire attraverso la fisioterapia per riaumentare il tono di questi
muscoli. Ma allo stesso modo anche per ridurre spasticità patologica.
N.B. Ricordiamo ulteriormente che la cavità pelvica contiene o meglio custodisce: l’uretra, il colon pelvico,
gli organi riproduttivi, è popolata da strutture vasculonervose e strutture connettivali.

A poter garantire una normale funzione della muscolatura del pavimento pelvico e una normale sensibilità
della regione perineale, ci sono strutture nervose quale il nervo ileoipogastrico, ileoinguinale e il nervo
genitofemorale.
Uno dei nervi che è particolarmente implicato nel controllo degli aspetti sensitivo-motori della regione
pelvi-perineale è il nervo pudendo, nervo che può essere sede di danno iatrogeno in alcune condizioni
come nel caso di interventi chirurgici, oppure tipicamente durante il parto o per traumi nella regione
pelvico-perineale. Danni al nervo pudendo sono responsabili poi di conseguenze funzionali importanti.
Il nervo pudendo origina dalle branche ventrali di S2-S4 del plesso sacrale e prevede tre principali branche terminali:
nervo rettale inferiore, nervo perineale ed il nervo dorsale del pene o del clitoride. Dunque innerva tutte queste
strutture come pene, clitoride, muscoli bulbospongiosi, muscoli ischiocavernosi, la regione perineale, l’ano, sfintere
anale esterno, sfintere uretrale. Il nervo pudendo, inoltre, contribuisce alla percezione delle sensazioni sessuali,
continenza, orgasmi ed eiaculazioni.
Fisiologia
1. Fisiologia della minzione
2. La continenza urinaria
3. La funzione riproduttiva ed erettile

Ciclo minzionale
- Fase di riempimento
- Fase di svuotamento
Questi momenti si articolano grazie alla sinergia di più elementi, muscolo detrusore, lo sfintere uretrale
interno ed il piano muscolare pelvico. Il tutto integrato da un fine controllo neurologico che si articola
attraverso fibre del sistema nervoso neurovegetativo, quindi fibre ortosimpatiche e parasimpatiche oltre
che fibre somatiche attraverso mediatori che agiscono a livello di specifici recettori. Cosa accade durante
un normale ciclo menzionale?
Nella fase di riempimento, abbiamo detto che la vescica svolge la funzione di accogliere progressivamente
un volume crescente di urina, lo fa aumentando la sua capacità senza incrementi della pressione al suo
interno. Quindi c’è un aumento di volume ma una stabilità dei livelli pressori intravescicali. Durante la fase
di riempimento la vescica deve essere continente perché bisogna evitare che questa urina che si accumula
in vescica, venga emessa all’esterno. Quindi che cosa accade?
Accadono 2 cose principali, il detrusore è rilassato e quindi, questo garantisce una distensione della vescica.
Contestualmente però, dobbiamo garantire la continenza, e quindi i meccanismi degli sfinteri, sia quello
interno che quello esterno, localizzati a livello del piano muscolare pelvico, sono contratti; quindi durante il
riempimento abbiamo il rilassamento del detrusore, ed una contrazione degli sfinteri e dei muscoli del
pavimento pelvico. Quando il livello di riempimento della vescica raggiunge una certa soglia, intorno ai
400ml, si attivano dei recettori, precisamente i meccanocettori, recettori di distensione che inviano un
segnale al sistema nervoso centrale in merito al raggiungimento della capacità vescicale massima; il sistema
nervoso centrale ne prende atto e volontariamente nei luoghi e nei tempi voluti e invia i segnali per cui
questa prima dinamica viene ad essere invertita; accade dunque che il detrusore rilassato si contrae e nello
stesso tempo, gli sfinteri e il piano muscolare pelvico si rilassano determinando la fase di svuotamento, per
ritornare poi di nuovo, alla condizione di partenza. Questo meccanismo che appare semplice ed immediato,
in realtà è finemente controllato dal punto di vista neurologico e può essere compromesso in più punti
dando vita a conseguenti diversi quadri
patologici.
N.B.. Il controllo neurologico minzionale è
molto complesso. La complessità ci
permette di capire come il meccanismo
può essere danneggiato in più punti e
quante potenzialmente sono le malattie
che possono andare ad inficiare questo
articolato sistema: malattie del SNC
(Alzheimer, Parkinson, Emorragie
cerebrali, Ischemie cerebrali ecc.) e
malattie del SNP (neuropatia diabetica, masse che comprimono i nervi, degenerazioni dei nervi periferici
ecc.); ma anche traumi iatrogeni (prostatectomia radicale, isterectomia radicale nella donna causa
carcinoma nell’utero, resezione del retto in pazienti affetti da carcinoma nel retto, cistectomia radicale nei
pazienti affetti da carcinomi muscolo invasivi della vescica ecc.).
tutta la grossa chirurgia pelvica radicale, può determinare traumi
iatrogeni all’innervazione del pavimento pelvico degli organi di
pertinenza pelvica tra cui indubbiamente, la vescica e l’uretra, la
radioterapia pelvica può avere tutte queste potenziali
conseguenze.

Ovviamente la trasmissione nervosa si ha mediante

mediatori biochimici che agiscono a livello di specifici
recettori. Ci sono due principali categoria di
trasmissione, che sono:

- trasmissione colinergica, utilizza come

mediatore l’acetilcolina che interagisce con i recettori
muscarinici;

- trasmissione adrenergica, utilizza come mediatore la noradrenalina che interagisce con i recettori alfa o
beta adrenergici.
N.B. Esistono dei farmaci che sono in grado di andare a stimolare o inibire rispettivamente questi recettori
per andare a modulare queste trasmissioni nervose in pazienti che sono affetti da disturbi del basso tratto
urinario.
In genere, l’acetilcolina viene rilasciata dalle terminazioni parasimpatiche del sistema nervoso vegetativo e
dalle terminazioni nervose del sistema nervoso somatico (nervo pudendo), mentre la noradrenalina viene
rilasciata dalle terminazioni nervose simpatiche del sistema neurovegetativo.
N.B. Il riflesso della minzione e quindi ciò che accade durante la fase di svuotamento, con la percezione
della distensione della vescica e l’attivazione della contrazione del detrusore e il rilassamento degli sfinteri,
riflesso della minzione che si oppone al riflesso di guardia che è il riflesso che invece mantiene contratti gli
sfinteri e rilassato il detrusore, quindi la fase del riempimento, è un riflesso che risulta essere involontario
nei primi 2/3 anni, nel bambino la vescica si distende, raggiunge la massima capacità, gli stimoli sensori
raggiungono il midollo e il midollo manda automaticamente alla vescica il comando di contrarre il detrusore
e rilassare lo sfintere e di conseguenza il bambino la fa nel pannolino. Dopo i 2/3 anni, matura un controllo
centrale volontario corticale di questo riflesso il quale viene ad essere comandato dal cervello e quindi
l’adulto decide autonomamente, dove e quando urinare. Controllo volontario che però, può essere perso in
alcune condizioni patologiche del SNC o SNP.