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ECOGRAFIA DEL

PANCREAS
ANATOMIA ECOGRAFICA (1)

Ghiandola
retroperitoneale
situata al davanti dei
grossi vasi, a livello
delle prime vertebre
dorsali.
ANATOMIA ECOGRAFICA (2)

Si divide in 4 parti:

- TESTA
- ISTMO
- CORPO
- CODA
ANATOMIA ECOGRAFICA (3)

TESTA
- E’ abbracciata dalla “ruota”
duodenale.
- In rapporto posteriormente con la
Vena Cava Inferiore,
- A.gastroduodenale decorre sulla
sua superficie anteriore.
- Coledoco (piccola formazione
rotondeggiante anecogena in
posizione posteriore).
- Processo uncinato (è posteriore
rispetto alla v.mesenterica
superiore).
ANATOMIA ECOGRAFICA (3)

ISTMO

- Congiunge la testa al
corpo.
- E’ in posizione ventrale
rispetto alla vena
mesenterica superiore.
ANATOMIA ECOGRAFICA (4)

CORPO

- Anteriormente è in
rapporto con la parete
dello stomaco
(retrocavità degli
epiploon).
- Posteriormente è in
rapporto con la vena
splenica.
ANATOMIA ECOGRAFICA (6)

CODA

- E’ diretto in alto e a
sinistra, giungendo in
vicinanza dell’ilo
splenico.
- La faccia posteriore è in
stretto rapporto con i vasi
splenici, contrae rapporti
con il rene sinistro, il
surrene sinistro, la flessura
sinistra del colon.
ANATOMIA ECOGRAFICA (7)

ECOSTRUTTURA

- Varia in rapporto con


l’età, in relazione del
grado d’infiltrazione
adiposa della componente
ghiandolare.
- Nel giovane l’ecogenicità
è simile a quella del
fegato.
- Nell’adulto e anziano
l’ecogenicità aumenta.
ANATOMIA ECOGRAFICA (8)

DOTTO DEL WIRSUNG


- 95% sottile stria
transonica (sino a 2 mm
di dm) a decorso
rettilineo, delimitata da
pareti iperiflettenti.
- Più di raro assume
l’aspetto di una linea
sottile ecogena.
ANATOMIA ECOGRAFICA (9)

DIMENSIONI (scansioni
trasversali)

- Testa 11-34 mm
- Corpo 4-29 mm
- Coda 10-32 mm
METODOLOGIA E TECNICA

TECNICHE DI STUDIO
(meteorismo)
- Inspirazione profonda
- Compressione dosata
- Riempimento gastrico
- Ortostatismo
- Ripetizione esame

Visualizzazione soddisfacente
nell’85-90% dei casi.
VARIANTI ANATOMICHE (1)

PANCREAS SINISTRO
POSTO

testa e corpo a sinistra


dell’aorta; pz anziani per
lassità dei tessuti
retroperitoneali.
VARIANTI ANATOMICHE (2)

ANOMALIE CONGENITE

Agenesia
Ipoagenesia
Pancreas accessorio
Pancreas ectopico
Pancreas anulare
Pancreas divisum
VARIANTI ANATOMICHE (3)

AGENESIA DEL
PANCREAS DORSALE
VARIANTI ANATOMICHE (4)

PANCREAS DIVISUM

- Mancata fusione dei dotti dorsale e


ventrale della ghiandola (II mese di
gravidanza).
- Drenaggio separato del corpo, coda
e parte supero-anteriore della testa
(attraverso dotto accessorio del
Santorini) e della rimanente
porzione della testa (attraverso il
dotto del Wirsung).
VARIANTI ANATOMICHE (5)

Rilievo ecografico raro (scarsa


sensibilità della metodica e
scarsa sensibilizzazione al
problema degli operatori).
VARIANTI ANATOMICHE (6)

ECOGRAFIA
Porzione di tessuto pancreatico
posto posteriormente alla vena
mesenterica superiore, il cui
spessore deve essere superiore ad
1 cm.
L’ecogenicità di questa parte di
tessuto pancreatico è più spesso
lievemente inferiore a quello del
restante pancreas, in ragione della
sua maggiore profondità.
VARIANTI ANATOMICHE (7)

- ERCP 1.3-6.7%.
- ECO (Cremer 5.7%).
VARIANTI ANATOMICHE (8)

ERCP

Presenza di dotto
ventrale isolato
(freccia). Concomita
litiasi coledocica
(testa di freccia).
VARIANTI ANATOMICHE (9)

MRCP
VARIANTI ANATOMICHE (10)

PANCREAS ANULARE

Anello di tessuto pancreatico


che circonda la seconda
porzione del duodeno.
VARIANTI ANATOMICHE (11)

PANCREAS ANULARE
VARIANTI ANATOMICHE (12)

PANCREAS ECTOPICO
Pancreatite acuta (1)

Gravità variabile

- PAE (Pancreatite Acuta Edematosa).


- PANE (Pancreatite Acuta Necrotica-
Emorragica).
Cause
- Malattie dell’albero biliare (litiasi).
- Abuso Alcool.
- Ulcera peptica.
- Traumi, Interventi chirurgici (+ bambini e giovani).
- Gravidanza 3° trimestre.
- Fattori vascolari.
- Iperlipoproteinemia (tipo I, IV, V); trigliceridemia maggiore 1000-2000 mg%.
- Ipercalcemia (iperparatiroidismo, mieloma, etc..).
- Farmaci (AZA, estrogeni, corticosteroidi, yiazidici).
- Pancreatite ereditaria.
- Pancreas divisum.
- Virus (parotitico, erpetici, echovirus, coxsackie), batteri.
- Alcool metilico.
- Veleno scorpioni.
- K pancreas.
- Idiopatica.
Patogenesi

- Autodigestione. Enzimi proteolitici (tripsinogeno,


elastasi, fosfolipasi) per attivazione all’interno
delle cellule. Determinano digestione del pancreas
e dei tessuti peripancreatici.
- Attivazione peptidi e sostanze vasoattive
(bradichinine, istamina). Determinano aumento
permeabilità vasale e edema.
Clinica

- Dolore epigastrico (irradiazione a sbarra e


dorsale).
- Lipasi, Amilasi
- Segni prognostici negativi: interessamento
cardiovascolare (shock, tachicardia, aritmie),
insuff renale, interessamento polmonare (dispnea),
turbe metaboliche (confusione, febbre, irritabilità),
ileo protratto, alterazioni laboratorio (<calcemia,
>GOT, >LDH, >glicemia, >GB, <albumine, <Ht,
<PO2).
ASPETTI ULTRASONOGRAFICI (1)

PAE (pancreatite acuta-


edematosa)
- Aumento di dimensioni
dell’organo (totale o focale),
con riduzione ecogenicità.
- Talora aumento dimensioni
dell’organo, senza alterazioni
ecogenicità.
- Talora ipoecogenicità così
marcata da simulare una
pseudocisti.
- Talora dilatazione del
Wirsung.
ASPETTI ULTRASONOGRAFICI (2)

PAE

Aumento di
volume e
riduzione
dell’ecogenicità
del pancreas
ASPETTI ULTRASONOGRAFICI (3)

PANE (pancreatite acuta


necrotica-emorragica)
- Aumento di dimensioni
dell’organo.
- Marcata ipoecogenicità.
- Spesso raccolte liquide
intraparenchimali e
peripancreatiche (talora
nella cavità degli epiploon
o libere in cavità
peritoneale).
- Dilatazione del Wirsung.
COMPLICAZIONI DELLA
PANCREATITE ACUTA

• FLEMMONE
• ASCESSO
• PSEUDOCISTI
FLEMMONE

• Masse solide costituite da tessuto pancreatico e tessuto


molle adiacente retroperitoneale, indurite e aumentate per
edema, infiltrato flogistico e necrosi.
• Può interessare la retrocavità degli epiploon, gli spazi
pararenali, la regione mesenterica, etc..
• US (a.Segni di Pancreatite acuta, b.Masse ipoecogene con
aree anecogene).
• DD. Ascesso (Biopsia eco o TC-guidata. Se ascesso va
drenato).
ASCESSO

• 19% Pancreatite (mortalità


80%).
• Diffuso (grave), Localizzato
(meno grave).
• E.coli ++ (anche
K.Pneumoniae, Enterococchi,
Stafilococchi)
• Regione pancreatica e/o a
distanza (spazio pararenale,
regione mesocolica, psoas,
pelvi, mediastino, torace).
US

• Raccolta liquida con fine


materiale ecogeno nel suo
interno.
• Pareti spesse.
• Gas nel suo interno.
• DD Pseudocisti (se
ascesso: Intervento
chirurgico; solo se
l’ascesso è piccolo può
essere sufficiente il
drenaggio).
PSEUDOCISTI

• Formazioni liquide ben localizzate, circondate da una


capsula fibrosa.
• Possono complicare le pancreatiti acute e le pancreatiti
croniche.
• Effusione di succo pancreatico associato a necrosi, che si
raccoglie nel parenchima pancreatico o fuori da esso
(retrocavità degli epiploon, peritoneo, spazi pararenali).
• Talora regressione spontanea.
• Complicazioni: ascessualizzazione, emorragia, rottura
tubo digerente e peritoneo (mortalità 50-70%).
PSEUDOCISTI
US

Formazione anecogena con margini


può o meno sottili. Nel suo interno
sottili echi (detriti, materiale
necrotico o emorragico), mobile con
il decubito.
Pancreatite cronica (1)

• Processo infiammatorio cronico del


pancreas, che porta alla distruzione del
parenchima pancreatico esocrino, alla
fibrosi e, nelle fasi tardive, alla distruzione
del parenchima endocrino.
• Focale, segmentale, diffusa.
• 30% idiopatica.
• Forma ostruttiva (più rara). Ostruzione
flogistica o neoplastica della papilla di
Vater o del dotto del Wirsung.
• Forma cronica calcifica (alcool).
Formazione di “tappi proteici” nel sistema
escretore; tali tappi hanno affinità per i sali
di calcio; la stasi del succo pancreatico
determina atrofia del tessuto acinoso con
progressivo sviluppo di fenomeni di
sclerosi.
Aspetti Ultrasonografici
• Alterazioni morfo-
volumetriche. Dipendono
dalla fase della malattia
(in fase avanzata
riduzione di volume).
• Alterazioni ecostrutturali:
A) Disomogeneità, B)
Calcificazioni, C) Aree
ipoecogene.
• Dotto Wirsung:
dilatazione, tortuosità,
calcoli.
Rx Diretta

Calcoli multipli nel


dotto principale e
nei dotti secondari.
ERCP
Lesioni duttali
severe in un
paziente di 20 anni
con pancreatite
cronica idiopatica.
Lesioni di grado
moderato.

Si noti la presenza
di piccola cisti
contenente calcoli
nella testa del
pancreas
Complicazioni
• Pseudocisti
• Dilatazione delle vie
biliari (per effetto della
stenosi del tratto
intrapancreatico del
coledoco).
• Alterazioni delle strutture
vascolari peripancreatiche:
a) Sistema portale
(trombosi), b) Strutture
arteriose
(pseudoaneurismi).
Tumori Pancreatici (1)

A) Pancreas Esocrino
- Carcinoma
- Tumori Cistici

B) Pancreas Endocrino (Insulari)


- Funzionanti
- Non Funzionanti

C) Metastasi (Melanomi, Mammella, Reni)


Pancreas Esocrino (Carcinoma)

- AdenoK (epitelio rivestimento dei dotti) ++


- Rari (K a cell polimorfe, papillare, a cellule
acinose, squamoso, indifferenziato).
- Sesso maschile, età avanzata. Usa al 4°
posto come causa di morte oncologica.

- Testa (67% dei casi).

- Superamento precoce della capsula con


diffusione per contiguità alle strutture
peripancreatiche e/o a distanza (fegato,
linfonodi, peritoneo, polmoni).
CLINICA
- Inizio: Aspecifico (dolore epigastrico, lieve
dimagramento, dispepsia…).
- In fase conclamata: dolore epigastrico con
irradiazione posteriore, importante calo ponderale,
ittero, anoressia.
- Prognosi (adenoK). Sopravvivenza per i pz
sottoposti ad intervento radicale: 9 mesi (6 mesi
per i pz sottoposti ad intervento palliativo).
- La prognosi è migliore per la minore invasività nei
K papillari (più frequente nella donna giovane).
Pancreas Esocrino (Tumori Cistici)

A) SIEROSI (benigni; cisti del dm inferiore ai 2 cm.


Aspetto a favo d’api. Liquido ricco di glicogeno;
variante macrocistica).
B) MUCINOSI (freq maligni; cisti del dm maggiore ai 2
cm. Uni-pluriloculato, con frequenti vegetazioni solide.
Liquido ricco di mucina). Cistoadenoma e
cistoadenocarcinoma mucinoso (da germi migrati
durante la 1-8 settimana di gestazione); IPMT
(intraductal papillary mucinous tumor) dall’epitelio che
riveste il dotto principale o le sue branche.
Clinica: MASSA PALPABILE.
Tumori Insulari

A) FUNZIONANTI (piccole dimensioni dm medio


1-2 cm; singoli o multipli. Insulina, Gastrina,
Glucagone, VIP, Somatostatina. Malignità 15%
negli Insulinomi, 86% nei Glucagonomi).
B) NON FUNZIONANTI (notevoli dimensioni dm
medio 10 cm. Calcificazioni ed aree di necrosi
nel loro contesto. Più frequenti nel corpo-coda
60%. Malignità 80-90%).
Aspetti ecografici
dei tumori pancreatici

1) Alterazioni ghiandola pancreatica:


- Morfo-volumetriche: aumento volumetrico
settoriale con bordi spesso bozzuti ed irregolari
(raro aumento di volume diffuso).
Aspetti ecografici
dei tumori pancreatici
- Ecostrutturali.
A) Carcinoma: Ipoecogeno omogeneo
(disomogeneo per necrosi se di grosse
dimensioni).
B) Tumori cistici: a) Sierosi (massa di aspetto
cribroso per la presenza di multiple piccole
formazioni cistiche), b) Mucinosi (cisti grandi
uni o pluriloculate; calcificazioni parietali;
vegetazioni).
1) Alterazioni Dotto del Wirsung: Ectasia.
3) Alterazioni extrapancreatiche:
- Coinvolgimento strutture vascolari
peripancreatiche (compressione e
infiltrazione arteriose e venose).
- Metastasi linfonodali (ligamento
epatoduodenale e retroperitoneo).
- Metastasi epatiche.
- Dilatazione vie biliari.
- Ascite (espressione diffusione della
neoplasia nel peritoneo).
AdenoK pancreas
Dilatazione vie biliari
intraepatiche

AdenoK Pancreas
Adenoma Microcistico
Tumore cistico mucinoso
Tumore cistico mucinoso
IPMT (intraductal papillary
mucinous tumor)
Insulinoma
Glucagonoma