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INDICE

1. PATOLOGIE DELLAPPARATO RESPIRATORIO ......................................................... 6


1.1. INTRODUZIONE ........................................................................................................ 6
1.1.1. Introduzione ......................................................................................................... 6
1.2. ASMA......................................................................................................................... 7
1.2.1. Definizione ........................................................................................................... 7
1.2.2. Epidemiologia ...................................................................................................... 8
1.2.3. Fattori di rischio.................................................................................................... 9
1.2.4. Fisiopatologia ..................................................................................................... 10
1.2.5. Diagnosi ............................................................................................................. 11
1.2.5.1. Anamnesi ..................................................................................................... 11
1.2.5.2. Sintomi e Segni ............................................................................................ 11
1.2.5.3. Prove di funzionalit respiratoria .................................................................. 12
1.2.5.4. Altre indagini (I) ............................................................................................ 12
1.2.5.5. Altre indagini (II) ........................................................................................... 13
1.2.5.6. Altre indagini (III) .......................................................................................... 13
1.2.6. Trattamento........................................................................................................ 15
1.2.6.1. Terapia di fondo ........................................................................................... 15
1.2.6.2. Farmaci al bisogno e in caso di riacutizzazione ........................................... 16
1.2.6.3. Livelli progressivi di terapia nellasma delladulto ......................................... 17
1.3. RINITE ALLERGICA ............................................................................................... 18
1.3.1. Definizione ......................................................................................................... 18
1.3.2. Epidemiologia .................................................................................................... 18
1.3.3. Fattori di rischio.................................................................................................. 19
1.3.4. Fisiopatologia ..................................................................................................... 20
1.3.5. Diagnosi ............................................................................................................. 20
1.3.5.1. Anamnesi ..................................................................................................... 20
1.3.5.2. Sintomi e Segni ............................................................................................ 20
1.3.5.3. Valutazione clinica e classificazione della rinite ........................................... 21
1.3.5.4. Ulteriori indagini diagnostiche ...................................................................... 21
1.3.6. Patologie associate ............................................................................................ 22
1.3.7. Trattamento (I) ................................................................................................... 22
1.3.7.1. Trattamento (II)............................................................................................. 23
1.3.7.2. Trattamento (III)............................................................................................ 24
1.4. BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) ............................... 25
1.4.1. Definizione ......................................................................................................... 25

2
1.4.2. Epidemiologia .................................................................................................... 25
1.4.3. Impatto socio-economico ................................................................................... 26
1.4.4. Fattori di rischio.................................................................................................. 26
1.4.5. Fisiopatologia ..................................................................................................... 27
1.4.6. Diagnosi ............................................................................................................. 28
1.4.6.1. Anamnesi ..................................................................................................... 28
1.4.6.2. Sintomi ......................................................................................................... 28
1.4.6.3. Segni ............................................................................................................ 29
1.4.6.4. Prove di funzionalit respiratoria (I) ............................................................. 29
1.4.6.5. Prove di funzionalit respiratoria (II) ............................................................ 30
1.4.6.6. Imaging......................................................................................................... 31
1.4.7. Trattamento (I) ................................................................................................... 31
1.4.7.1. Trattamento (II)............................................................................................. 33
1.4.7.2. Trattamento (III)............................................................................................ 34
1.5. TOSSE ..................................................................................................................... 35
1.5.1. Definizione ......................................................................................................... 35
1.5.2. Epidemiologia .................................................................................................... 35
1.5.3. Fisiopatologia ..................................................................................................... 36
1.5.4. Diagnosi (I)......................................................................................................... 37
1.5.4.1. Diagnosi (II) .................................................................................................. 38
1.5.4.2. Diagnosi (III) ................................................................................................. 38
1.5.5. Trattamento........................................................................................................ 39
1.6. CASI CLINICI........................................................................................................... 40
1.6.1. I CASO CLINICO ............................................................................................... 40
1.6.2. II CASO CLINICO .............................................................................................. 41
1.6.3. III CASO CLINICO ............................................................................................. 44
1.7. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI .............................................................................. 46

2. LA COMUNICAZIONE EFFICACE CON IL PAZIENTE ................................................ 48


2.1. INTRODUZIONE ...................................................................................................... 48
2.1.1. Introduzione ....................................................................................................... 48
2.2. LA COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE .......................................................... 49
2.2.1. I presupposti della comunicazione medico-paziente ......................................... 49
2.2.2. Il punto di vista del paziente............................................................................... 49
2.2.3. I tempi ................................................................................................................ 50
2.3. LA COMUNICAZIONE INTERPERSONALE .......................................................... 51
2.3.1. Introduzione ....................................................................................................... 51

3
2.3.1.1. Introduzione: la Programmazione Neuro Linguistica ................................... 51
2.3.1.2. Introduzione: i principi della PNL (I) ............................................................. 53
2.3.1.3. Introduzione: i principi della PNL (II) ............................................................ 54
2.3.2. La percezione della realt .................................................................................. 55
2.3.2.1. La percezione della realt: test di Meier ...................................................... 56
2.3.3. La mappa non il territorio ................................................................................ 57
2.4. PRINCIPI DI COMUNICAZIONE ............................................................................. 58
2.4.1. Pragmatica della Comunicazione Umana .......................................................... 58
2.4.2. I canali della comunicazione .............................................................................. 58
2.4.3. Il peso dei canali della comunicazione............................................................... 59
2.5. LINGUAGGIO VERBALE, PARAVERBALE E NON VERBALE ............................ 60
2.5.1. Introduzione ....................................................................................................... 60
2.5.2. Il linguaggio non verbale .................................................................................... 60
2.5.3. L'interesse per l'altro .......................................................................................... 61
2.5.4. Movimenti e gesti: microsegnali subliminali di gradimento ................................ 61
2.5.5. Movimenti e gesti: microsegnali subliminali di rifiuto ......................................... 62
2.6. GLI STILI DELLA COMUNICAZIONE ..................................................................... 63
2.6.1. Introduzione ....................................................................................................... 63
2.6.2. Sintonia .............................................................................................................. 64
2.6.3. Distonia .............................................................................................................. 64
2.6.4. Atteggiamenti da evitare .................................................................................... 65
2.6.5. Atteggiamento positivo sintonico ....................................................................... 65
2.6.6. La tecnica del ricalco empatico .......................................................................... 66
2.7. CONCLUSIONI ........................................................................................................ 67
2.7.1. Conclusioni ........................................................................................................ 67
2.8. BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................... 69

3. LA MEDICINA LEGALE E IL RISK MANAGEMENT .................................................... 70


3.1. INTRODUZIONE ...................................................................................................... 70
3.1.1. Introduzione ....................................................................................................... 70
3.2. RESPONSABILIT MEDICO-LEGALE .................................................................. 71
3.2.1. Responsabilit della struttura sanitaria pubblica e privata ................................. 71
3.2.2. Responsabilit del medico ................................................................................. 72
3.2.3. Responsabilit del farmacista ............................................................................ 74
3.2.4. Assicurazione e tutela del professionista ........................................................... 74
3.2.5. Obbligo di informazione del medico e del farmacista ........................................ 75
3.2.6. Bibliografia ......................................................................................................... 76

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3.3. RISK MANAGEMENT ............................................................................................. 77
3.3.1. Introduzione ....................................................................................................... 77
3.3.2. Il Risk Mangement: definizione e ambiti di applicazione.................................... 77
3.3.3. La sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico: quadro generale ...... 78
3.3.3.1. La genesi dellerrore ..................................................................................... 79
3.3.4. Metodi e strumenti per lidentificazione, lanalisi e la gestione del rischio ......... 81
3.3.4.1. I sistemi di segnalazione del rischio ............................................................. 83
3.3.4.2. Altri metodi per la rilevazione del rischio ...................................................... 84
3.3.4.3. Gli strumenti per lanalisi del rischio ............................................................. 85
3.3.5. Diverse tipologie di rischio ................................................................................. 87
3.3.6. Normativa europea e italiana di riferimento ....................................................... 88
3.3.7. Bibliografia ......................................................................................................... 90

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1. PATOLOGIE DELLAPPARATO RESPIRATORIO
a cura di Letizia Vergura e Pierluigi Paggiaro

1.1. INTRODUZIONE

1.1.1. Introduzione
La BPCO, lasma e la rinite allergica sono patologie dellapparato respiratorio molto
differenti tra loro sia per le manifestazioni cliniche, sia per lepidemiologia che per i
meccanismi fisiopatologici.
Tuttavia, ci che le accomuna maggiormente la presenza di un substrato
infiammatorio a carico delle vie aeree che inizialmente acuto, ma che con il
progredire della malattia pu diventare cronico.
Sebbene sia la BPCO sia l'asma si associno ad infiammazione cronica del tratto
respiratorio, vi sono marcate differenze nelle cellule e nei mediatori
dell'infiammazione coinvolti nelle due malattie che, daltro canto, spiegano le
differenze negli aspetti fisiopatologici, nei sintomi e nella risposta alla terapia.

La rinite allergica anchessa un processo infiammatorio cronico che coinvolge in


questo caso la mucosa nasale.

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Anche la tosse, sebbene abbia svariate cause, pu essere un sintomo di asma o di
rinite, e quindi caratterizzata da un processo infiammatorio cronico che si traduce in
fenomeni irritativi che possono determinare il sintomo tosse.
Lo scopo principale di questo primo capitolo , dunque, quello di fornire tutti gli
strumenti necessari per un corretto inquadramento clinico e terapeutico delle
principali patologie infiammatorie dellapparato respiratorio.
Inoltre, si mira a contribuire al miglioramento della gestione di queste patologie e,
quindi, a una riduzione del loro impatto economico-sociale.

1.2. ASMA

1.2.1. Definizione
Secondo le linee guida GINA, lasma una malattia infiammatoria cronica delle vie
aeree caratterizzata da:
episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione
toracica variabili in intensit e nel tempo;
ostruzione bronchiale variabile al flusso espiratorio (di solito reversibile
spontaneamente o dopo trattamento farmacologico);
iperreattivit bronchiale a stimoli diretti o indiretti;
infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento
strutturale delle viee aeree.
Nellasma bronchiale (AB) si ha unostruzione variabile delle vie aeree conseguente
a una flogosi cronica pi o meno marcata delle vie respiratorie, responsabili dei
sintomi e delliperreattivit bronchiale a stimoli anche minimi.
La presentazione dellasma bronchiale pu essere estremamente eterogenea,
insorge a diverse et, caratterizzata da diversi fattori di rischio che condizionano la
patogenesi e da differenti patologie associate. Inoltre, la patologia stessa variabile
in intensit e nel tempo, alternando periodi sintomatici a periodi pauci/asintomatici e
a vere e proprie fasi acute". Queste variazioni possono essere indotte da fattori
come lesercizio fisico, lesposizione ad allergeni o irritanti, cambiamenti climatici o
infezioni virali delle vie respiratorie.
La cronicit della flogosi pu comportare delle modifiche nel corso del tempo e
determinare infine unostruzione fissa al flusso espiratorio. Linfiammazione cronica

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pu indurre infatti alterazioni strutturali permanenti, a tutto spessore, della parete
bronchiale e dei rapporti tra vie aeree e parenchima. Questo fenomeno, denominato
rimodellamento strutturale delle vie respiratorie, responsabile della progressiva
perdita della reversibilit dellostruzione e della definizione di quadri clinici anche
molto variegati.
LAB pu essere classificato come di tipo estrinseco (allergico) o intrinseco (non
allergico), a seconda della patogenesi che alla base dellalterazione asmatica.

1.2.2. Epidemiologia
Lasma bronchiale una patologia in forte incremento e le cause di queste modifiche
epidemiologiche sono variegate. Laumento dellinquinamento e di altri fattori
ambientali pu aver comportato un incremento di fattori eziologici che possono
essere alla base di questa patologia. Unaltra ipotesi quella della Teoria
Igienistica, per la quale si assistito negli ultimi anni ad un aumento delle allergie
come conseguenza di un ridotto contatto con i germi grazie al diffondersi delle norme
igieniche. Il contatto con i germi favorirebbe, infatti, le risposte immunitarie di tipo non
IgE, viceversa una minore esposizione faciliterebbe linstaurarsi di un pattern Th2
che favorisce la produzione di IgE.
Nel 2011, circa 300.000.000 persone erano affette da asma nel mondo ed stato
stimato che siano circa 250.000 i decessi ogni anno a causa della malattia. La
prevalenza varia da nazione a nazione e in funzione dellet, aggirandosi intorno a 1-
18%.
Negli ultimi decenni si assistito ad un notevole incremento di questa patologia e,
per questo motivo, stata riconosciuta come unimportante problematica socio-
economica.
Gli Stati maggiormente colpiti sono quelli pi industrializzati, mentre quelli in via di
sviluppo non hanno unalta incidenza.
In Italia la prevalenza di asma pi bassa rispetto a quelle di altre nazioni, come ad
esempio i Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti
aggirandosi in questi al 6,1%. Mentre la prevalenza nei bambini sembra stabile
(almeno fino alla fine degli anni 90), negli adulti aumentata del 38% nellultima
decade (2000-2010).

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1.2.3. Fattori di rischio
Lasma una malattia multifattoriale la cui eziopatogenesi determinata da vari
fattori, molti ancora da determinare. Questi possono essere suddivisi in fattori
individuali, che predispongono lindividuo allasma, e in fattori ambientali, che
influenzano la possibilit di sviluppare lasma in soggetti che sono predisposti.
Tra i fattori individuali, vi sono la predisposizione genetica, latopia (in particolare per
lasma ad insorgenza precoce e in alcuni tipi di asma professionale),
liperresponsivit delle vie aeree e, in misura minore, il genere femminile nelladulto
(mentre prevale il sesso maschile in et pediatrica), letnia e lobesit.
I fattori ambientali pi comuni sono, invece, gli allergeni, i sensibilizzanti
professionali, il fumo di tabacco, linquinamento atmosferico, le infezioni delle vie
respiratorie, i fattori socio economici; altri meno importanti sono le dimensioni del
nucleo familiare, le abitudini alimentari, i farmaci, la vita prevalente in ambienti
interni, gli stress e i fattori psicosociali.
Gli allergeni ambientali possono esser causa di asma bronchiale allergico e i
principali sono solitamente i pollini, gli acari della polvere domestica, i derivati
epidermici di animali domestici e i micofiti.
Vi sono poi i composti chimici professionali e tutta una serie di lavorazioni che sono
stati ritenuti responsabili dellasma. stato dimostrato che l'uso di farmaci antibiotici
e antipiretici in et infantile si associa ad un aumentato rischio di asma e atopia ed
stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in
donne in et perimenopausale. Oltre a questi, rappresentano un fattore di rischio gli
antiinfiammatori non steroidei e lacido acetil-salicilico, ma anche alcuni betabloccanti
ed ACE inibitori.
Esistono, inoltre, altri fattori di rischio come la rinite (presente nel 70-80% dei pazienti
con asma), le infezioni virali nella prima infanzia, alcuni fattori ormonali, e alcune
diete povere di antiossidanti comuni nelle societ occidentali/industrializzate.
Oltre ai fattori di rischio sono stati individuati fattori cosiddetti scatenanti che
possono indurre episodi di broncospasmo in pazienti gi asmatici. Tra questi i pi
comuni sono lo sforzo intenso, laria fredda o secca, liperventilazione, il fumo e il
reflusso gastroesofageo.

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1.2.4. Fisiopatologia
La principale alterazione dellasma bronchiale la presenza di uno stato
infiammatorio delle vie aeree che tende a cronicizzare e che con il tempo
determina delle modificazioni anatomiche permanenti definite come rimodellamento.
Linfiammazione provoca anche un aumento della responsivit delle vie aeree a
numerosi stimoli irritativi, con conseguenti episodi ricorrenti di respiro sibilante,
dispnea, senso di costrizione toracica e tosse, in particolare durante la notte e al
mattino presto.
A livello fisiopatologico, lalterazione infiammatoria pu comportare una limitazione
al flusso aereo, documentata tramite le prove di funzionalit respiratoria, che
solitamente reversibile, almeno parzialmente, spontaneamente o dopo terapia.
Il processo flogistico a carico delle vie aeree rappresenta lalterazione isto e
immunopatologica caratteristica della gran parte dei pazienti asmatici, anche di quelli
in fase di remissione clinica. A livello istopatologico, queste alterazioni infiammatorie
possono essere documentate dalla presenza nella parete bronchiale di infiltrati
cellulari costituti da linfociti T attivati, eosinofili attivati e mastociti degranulati. E
presente anche edema della mucosa, alterazioni a carico del microcircolo e
iperplasia delle ghiandole. Inoltre, la muscolatura liscia appare iperplastica ed
ipertrofica e lepitelio solitamente desquamato con presenza di eosinofili
intraepiteliali. La fibrosi subepiteliale si evidenzia con un ispessimento della
membrana basale.
Come anticipato precedentemente, la persistenza dellinfiammazione e la
cronicizzazione di tutti i processi di flogosi presenti a livello delle vie aeree
comportano delle vere e proprie modificazioni strutturali, arrivando ad alterare
lanatomia della parete bronchiale. Si tratta di un danno epiteliale persistente, di un
aumento dello strato muscolare liscio bronchiale, con associata neoangiogenesi ed
incremento della matrice connettivale. Tutte queste alterazioni anatomiche sono la
base patologica della persistenza dellostruzione bronchiale e delliperreattivit
bronchiale, anche quando il grado di infiammazione modesto.

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1.2.5. Diagnosi
Di seguito verranno illustrate le principali indagini diagnostiche che possono essere
utilizzate per individuare l'asma bronchiale.

1.2.5.1. Anamnesi
Lanamnesi importante per valutare il sospetto di asma. Lesordio dei sintomi
respiratori durante linfanzia, una storia di rinite allergica, e una anamnesi familiare
positiva per asma o allergia, aumentano la probabilit che i sintomi respiratori siano
attribuibili allasma, fermo restando che questi aspetti non sono specifici e non sono
presenti in tutti gli asmatici.
La tabella seguente, mostra le domande principali che, secondo le linee guida GINA,
possono essere utili per avanzare il sospetto di asma ed individuare i possibili fattori
o malattie associate (come la patologia delle vie aeree superiori, o il reflusso gastro-
esofageo):

1.2.5.2. Sintomi e Segni


I sintomi possono essere presenti singolarmente o comparire combinati tra loro. I pi
frequenti sono sicuramente la tosse, la mancanza daria tipica della crisi
asmatica, il respiro sibilante e il senso di costrizione toracica; i sintomi
tipicamente possono peggiorare di notte o al mattino presto, sono variabili nel tempo
e per intensit, possono essere scatenati da infezioni virali (raffreddori), dallesercizio
fisico, dallesposizione ad allergeni, da cambiamenti climatici, dalle risate o da irritanti
come gas di scarico, fumo o odori forti. Spesso presente anche lemissione di

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secrezioni vischiose di colore madreperlaceo o di formazioni rotondeggianti che
riproducono il calibro delle vie aeree in cui si sono formate.
Lesame obiettivo pu essere del tutto negativo in pazienti con asma lieve
intermittente o in assenza di crisi respiratorie. Al contrario, ronchi e sibili,
prevalentemente espiratori, si possono auscultare nei periodi di asma sintomatica o
in caso di crisi asmatiche, mentre segni di insufflazione cronica possono essere
presenti in pazienti con asma grave cronico.

1.2.5.3. Prove di funzionalit respiratoria


La conferma diagnostica data dalle prove di funzionalit respiratoria in
associazione alla storia anamnestica.
Alla spirometria si pu osservare una limitazione ostruttiva al flusso aereo che
risponde positivamente alla somministrazione di una dose standard di un
broncodilatatore a rapida azione (in genere, salbutamolo, 400 mcg). In caso di
spirometria normale, si pu effettuare un test di provocazione bronchiale con
metacolina che pu evidenziare la presenza di iperreattivit bronchiale.

1.2.5.4. Altre indagini (I)


Unaltra metodica meno utilizzata, ma potenzialmente utile pi che per la diagnosi
per il monitoraggio della malattia, lanalisi dellNO (ossido nitrico) esalato come
metodo di valutazione della flogosi bronchiale. La misura dellNO pu indirizzare il
trattamento in alcuni sottogruppi selezionati di pazienti, in particolare per adattare la
dose dei corticosteroidi inalatori.
Altre indagini possibili nel processo diagnostico dellasma sono volte a identificare i
fattori di rischio. Tra queste vi sono i test per stabilire la presenza di atopia, come
prick test cutanei e la ricerca di IgE specifiche per allergeni su siero. Questi sono test
non specifici per asma, ma possono caratterizzarne leventuale natura allergica.
La radiografia pu essere utile per la diagnosi differenziale, ma solitamente in caso di
asma totalmente negativa e pu non apportare alcuna informazione aggiuntiva a
quelle gi raccolte.

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Esistono poi degli esami di secondo livello che vengono effettuati in pazienti con
asma e questi hanno delle specifiche indicazioni (vedi tabella).

1.2.5.5. Altre indagini (II)


La tabella sottostante schematizza i differenti livelli di gravit dellasma
bronchiale, quando la valutazione effettuata in assenza di trattamento
farmacologico regolare:

1.2.5.6. Altre indagini (III)


Tuttavia il livello di gravit alla diagnosi non predice la risposta alla terapia e i
pazienti con asma apparentemente grave alla diagnosi e non ancora in terapia,

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possono rispondere benissimo ad una terapia di grado lieve-moderato. Nei controlli
successivi, sar importante valutare il controllo della malattia secondo i criteri riportati
nella tabella seguente:

In relazione al livello di controllo osservato, le azioni conseguenti sono riportate nella


tabella seguente:

Va inoltre ricordato che va anche considerato il grado di rischio futuro, espresso dalla
probabilit che la malattia possa evolvere negativamente nel tempo (rischio di
successive riacutizzazioni e/o di declino progressivo della funzione polmonare).

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1.2.6. Trattamento
Le linee guida GINA indicano dei suggerimenti per il trattamento del paziente
asmatico e distinguono la terapia di fondo da effettuarsi regolarmente dalla terapia
della riacutizzazione.

1.2.6.1. Terapia di fondo


Nella terapia di fondo vengono utilizzati antinfiammatori e broncodilatatori, entrambi
possono essere suddivisi in farmaci di prima o di seconda scelta:

A partire dal 2002 le linee guida GINA hanno riconosciuto che linfiammazione acuta
e cronica dellasma lungo tutto lalbero bronchiale interessa e coinvolge anche le
piccole vie aeree; in questa ottica sono stati sviluppati farmaci che si distribuiscono
uniformemente lungo lintero albero bronchiale, in modo da raggiungere e trattare
sia le grandi che le piccole vie aeree. Si tratta di formulazioni definite extrafini in
quanto somministrate mediante dispositivi (pMDI o DPI) in grado di erogare farmaci
sotto forma di particelle con diametro aerodinamico mediano di massa (MMAD) <
2m. La combinazione fissa beclometasone/formoterolo rappresenta ad oggi lunica
formulazione extrafine sviluppata.

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1.2.6.2. Farmaci al bisogno e in caso di riacutizzazione
Per il controllo dei sintomi isolati, scatenati da fattori pi o meno noti, o per prevenire
la comparsa di sintomi per fattori scatenanti noti, possono essere utilizzati i beta2-
agonisti inalatori a rapida azione (salbutamolo, terbutalina). Per trattare, invece, le
riacutizzazioni asmatiche lievi/moderate possibile procedere come indicato:
Incremento (di 2-4 volte) della dose della terapia di controllo: i
corticosteroidi e/o beta2-agonisti a lunga durata dazione per uso regolare, per
1-2 settimane (fino ad un massimo di 2000 mcg/die di BDP e un massimo di
72 mcg/die di formoterolo); in caso di terapia con corticosteroide
inalatorio/salmeterolo considerare uno step-up di terapia o un aumento di
cortisonico aggiungendo un altro dispositivo.
Uso al bisogno della combinazione beclometasone/formoterolo o
budesonide/formoterolo, nei pazienti che la fanno gi regolarmente
(massima dose giornaliera di formoterolo 72 mcg/die).
Ciclo di corticosteroidi orali: il trattamento con dosi moderate di
corticosteroidi orali porta ad una marcata riduzione dellinfiammazione che si
traduce in una ridotta iperreattivit delle vie aeree e beneficio clinico.
Nellambito del trattamento dellasma bronchiale, in particolare in et
pediatrica, disponibile una nuova formulazione di prednisolone sodio fosfato
che associa efficacia terapeutica al vantaggio della palatabilit.

Nel caso invece di riacutizzazioni gravi, a rischio di morte o di riacutizzazioni


lievi/moderate che peggiorino rapidamente nonostante trattamento adeguato,
si deve indirizzare il paziente al dipartimento di emergenza fornendo nel
frattempo SABA, O2 e corticosteroidi per via generale.

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1.2.6.3. Livelli progressivi di terapia nellasma delladulto
La tabella sottostante mostra come, a seconda dei vari livelli di asma nelladulto,
possibile procedere ad individuare le indicazioni principali consigliate ed anche le
altre possibili terapie alternative, mediante un approccio di tipo progressivo.

Al momento della prima osservazione in base alla gravit dellasma pu essere


deciso di iniziare un trattamento antiasmatico (vedi tabelle su livello gravit prima del
trattamento e livello di terapia). Successivamente mediante visite di controllo (almeno
entro 3 mesi dopo introduzione/modifica della terapia) lasma viene rivalutata ed
possibile un adeguamento della terapia. Lo scopo quello di ottenere il massimo
beneficio con la minore quantit possibile di farmaci e con gli schemi di terapeutici
pi semplici. Sar quindi possibile variare progressivamente il livello di terapia
diminuendo (step-down) o aumentandone il carico (step-up) a seconda del
raggiungimento o meno degli obiettivi della terapia, programmando successivamente
una nuova valutazione. In caso di step-up si dovrebbe porre particolare attenzione
al controllo della tecnica inalatoria nelluso dei devices inalatori e delladerenza alla
terapia e alla presenza di comorbidit.

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1.3. RINITE ALLERGICA

1.3.1. Definizione
La rinite allergica definita clinicamente come un disturbo sintomatico nasale,
sostenuto da uninfiammazione IgE-mediata della mucosa nasale, solitamente
conseguente allesposizione allallergene; i sintomi sono rinorrea, starnuti, prurito e
ostruzione nasale, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia.
La classificazione della rinite si basa su parametri di qualit della vita e intensit delle
manifestazioni cliniche e sulla durata di questultime. Per quanto riguarda lintensit
si distinguono forme lievi o moderate-severe, mentre si dividono in intermittenti o
persistenti per durata.

1.3.2. Epidemiologia
Circa il 10-25% della popolazione mondiale risulta affetto da questa patologia, dato
probabilmente sottostimato, e la prevalenza della rinite allergica sembrerebbe in
continuo incremento, questo rende questa patologia un problema sanitario globale.
La rinite allergica viene classificata inoltre come disturbo respiratorio cronico
maggiore a causa della sua elevata prevalenza, dellimpatto sulla qualit della vita e
sul rendimento lavorativo e scolastico, nonch per la sua stretta associazione con

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lasma, di cui rappresenta un fattore di rischio per l insorgenza, e lassociazione
anche con altre patologie quali la sinusite e la congiuntivite.
In particolare la frequente associazione con asma suggerisce il concetto di one air
way, one disease, supportato inoltre dal collegamento fra le caratteristiche
epidemiologiche e fisiopatologiche e dallapproccio terapeutico condiviso. Pertanto
tutti i pazienti con rinite persistente dovrebbero essere valutati per laspetto asmatico
e viceversa.

1.3.3. Fattori di rischio


Molteplici sono i fattori di rischio che possono avere un ruolo nelleziopatogenesi
della rinite allergica. Tra i fattori pi spesso implicati vi sono gli allergeni, gli inquinanti
ambientali ed alcuni farmaci come, per esempio, lacido acetilsalicilico e altri farmaci
antinfiammatori non steroidei (FANS).
Gli allergeni inalatori responsabili di rinite allergica possono essere distinti in
allergeni degli ambienti interni (indoor), il cui aumento si ritiene in parte
responsabile dellaumentata prevalenza di rinite, asma e allergie, e in allergeni degli
ambienti esterni (outdoor):

I pi recenti dati epidemiologici suggeriscono che gli inquinanti possono essere tra i
fattori che causano la rinite allergica, oltre a determinarne peggioramenti e
riacutizzazione dei sintomi nei pazienti affetti. I principali inquinanti e ossidanti
atmosferici comprendono:

19
1.3.4. Fisiopatologia
Lallergia viene classicamente considerata il risultato della risposta IgEmediata che si
associa ad infiammazione nasale.
La risposta infiammatoria nella rinite allergica caratterizzata dalla chemiotassi, che
comporta il reclutamento selettivo e la migrazione transendoteliale di cellule. Inoltre,
questo processo porta al rilascio di chemochine e citochine, oltre che allattivazione e
differenziazione di vari tipi cellulari, inclusi eosinofili, cellule T, mastociti e cellule
epiteliali e allaumento della loro sopravvivenza con ulteriore rilascio di mediatori da
parte delle cellule attivate, come istamina e cistenil-leucotrieni e regolazione della
sintesi delle IgE locali e sistemiche. Linfiammazione cronica determina inoltre
iperreattivit nasale non specifica, intesa come aumentata risposta nasale a
stimoli innocui per una persona normale, che si manifesta con starnuti, congestione
nasale e/o rinorrea.

1.3.5. Diagnosi
Di seguito verranno illustrate le principali indagini diagnostiche per individuare la
rinite allergica.

1.3.5.1. Anamnesi
La storia clinica essenziale per unaccurata diagnosi di rinite e per la valutazione
della sua gravit e della risposta al trattamento. E importante anche ricordare
lassociazione con lasma e con altre comorbidit e dunque porre attenzione anche
su questi aspetti nellanamnesi. Deve essere inoltre considerata lanamnesi
lavorativa, lesposizione ambientale e leventuale presenza di fattori scatenanti o
liperreattivit nasale ai sintomi aspecifici, eventuali risposte a trattamenti precedenti
e la presenza di familiarit per atopia, eczema e asma.

1.3.5.2. Sintomi e Segni


I sintomi di rinite allergica pi comuni e molto spesso lamentati dai pazienti
soprattutto in caso di rinite acuta sono la rinorrea, lostruzione nasale, il prurito
nasale e la starnutazione. Nel quadro sintomatologico possono prevalere o gli
starnuti (pazienti cosiddetti sneezers) e la rinorrea (pazienti runners) o unicamente

20
lostruzione nasale (pazienti blockers). Tuttavia, questi sintomi non sono sempre
necessariamente di origine allergica.
Nei pazienti con rinite lieve intermittente lesame obiettivo del naso opzionale
mentre deve invece essere sempre eseguito nei pazienti con rinite persistente.

1.3.5.3. Valutazione clinica e classificazione della rinite


La flow-chart sottostante identifica il percorso di valutazione clinica e definisce la
classificazione della rinite allergica.

1.3.5.4. Ulteriori indagini diagnostiche


Come precedentemente accennato, nei pazienti con rinite allergica, data la forte
associazione tra le due patologie, dovrebbe essere indagata lesistenza di asma
mediante anamnesi, esame obiettivo e uneventuale valutazione dellostruzione
bronchiale e della sua reversibilit.
Ecco altri esami diagnostici eventualmente utili:
test in vivo ed in vitro per diagnosticare lallergia:
o test cutanei (skin prick test)
o dosaggio delle IgE allergene-specifiche

21
o test di provocazione nasale specifico (solo in casi selezionati)
TAC seni paranasali (utile ma non necessaria)

1.3.6. Patologie associate


Come precedentemente anticipato, linfiammazione allergica non sempre si limita alle
vie aeree nasali. Vi sono infatti diverse patologie associate alla rinite:
asma allergico
sinusite
congiuntivite
polipi nasali
otite media

1.3.7. Trattamento (I)


La gestione della rinite allergica ha come obiettivi la riduzione dei sintomi con la
terapia farmacologica e il tentativo di interferire con la risposta immune. La gestione
della rinite allergica comprende quattro punti fondamentali, ovvero lallontanamento
dellallergene, la terapia farmacologica, limmunoterapia specifica (ITS) e
leducazione del paziente; in casi selezionati poi, pu essere necessario ricorrere alla
chirurgia.
Anche per questa patologia raccomandato un approccio terapeutico a gradini,
che tenga conto del tipo e della gravit della rinite allergica.
Lallontanamento dellallergene dovrebbe essere sempre parte integrante della
strategia di gestione ed la prima misura da applicare, qualora attuabile. Tuttavia
sono necessari ulteriori dati per dare un giudizio definitivo sul valore di questo
provvedimento, dal momento che molti studi sullargomento hanno considerato solo i
sintomi di asma e solo pochi hanno preso in considerazione anche quelli nasali.
Il secondo gradino della gestione della rinite riguarda il trattamento
farmacologico. Leffetto dei farmaci cessa rapidamente con la sospensione,
pertanto nei disturbi persistenti necessario un trattamento farmacologico
prolungato. Alcuni studi hanno confrontato lefficacia relativa dei farmaci disponibili. I
corticosteroidi topici risultano i pi efficaci. In particolare laerosolterapia presenta
molti vantaggi, quali ad esempio un buon effetto a livello locale e una rapida azione
terapeutica, ridotti dosaggi del farmaco per ottenere unefficacia terapeutica,

22
incidenza di effetti collaterali inferiore alla via sistemica e facile uso domiciliare.
Nellambito dellaerosolterapia, studi clinici hanno dimostrato che il beclometasone
diproprionato presenta una marcata efficacia clinica e un buon profilo di tolleranza
sia negli adulti che nei bambini.
Tuttavia, la scelta del trattamento dipende anche da molti altri fattori e lapproccio
di tipo progressivo.
Limmunoterapia specifica la somministrazione di quantit di allergene con lo
scopo di ridurre i sintomi in seguito allesposizione naturale. Questa terapia pu
modificare il corso naturale delle malattie allergiche e pu prevenire lasma.
Limmunoterapia dovrebbe essere considerata nei pazienti con insufficiente risposta,
effetti collaterali, o rifiuto dei farmaci e dovrebbe essere iniziata precocemente per
modificare il corso della malattia e prevenire il peggioramento. Attualmente si
propone luso di vaccini standardizzati in unit biologiche o in massa degli allergeni
maggiori.
Leducazione del paziente e/o di chi ne ha cura sempre indicata, in quanto
migliora la compliance e ottimizza i risultati della terapia.

1.3.7.1. Trattamento (II)


I principali farmaci impiegati in questa patologia, i tipi di immunoterapia specifica ed il
loro effetto sui sintomi sono riportati nella tabella seguente:

23
1.3.7.2. Trattamento (III)
La flow-chart presenta una sintesi delle indicazioni ARIA per la gestione della rinite
allergica.

24
1.4. BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)

1.4.1. Definizione
Secondo le linee guida GOLD, la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)
una malattia prevenibile e trattabile con significativi effetti extra-polmonari che
possono contribuire alla gravit della malattia nei singoli pazienti. La sua
componente polmonare caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che non
completamente reversibile. La limitazione al flusso generalmente progressiva e
associata ad una risposta infiammatoria polmonare anomala a particelle nocive o
gas.
Secondo la definizione dellEuropean Respiratory Society (ERS), la
broncopneumopatia cronica ostruttiva cronica (BPCO) una malattia caratterizzata
da un ridotto flusso espiratorio massimale e da uno svuotamento polmonare
rallentato. Questa definizione si concentra esclusivamente sui polmoni; tuttavia,
diversi recenti studi hanno evidenziato come la BPCO sia spesso associata a
significative alterazioni extrapolmonari, i cosiddetti "effetti sistemici della BPCO".
La BPCO caratterizzata da unostruzione cronica al flusso aereo che pu essere
parzialmente reversibile, ma che non si normalizza mai anche dopo broncodilatatore
o terapia farmacologica massimale.
La presentazione di questa malattia pu essere molto eterogenea e varia da
paziente a paziente. Infatti, puo essere presente unalterazione delle piccole vie
aeree (bronchiolite ostruttiva) e/o una distruzione del parenchima polmonare
(enfisema).

1.4.2. Epidemiologia
La BPCO una patologia spesso sottostimata a causa delle differenti definizioni
utilizzate in passato che non hanno concesso di quantificare adeguatamente
lincidenza e la prevalenza della malattia.
Le differenze di prevalenza sono spesso legate anche ai diversi criteri diagnostici e
ai differenti metodi utilizzati per raccogliere questi dati. Tuttavia i dati nazionali,
secondo le stime pi basse, dimostrano che la BPCO stata diagnosticata a meno
del 6% della popolazione. Daltra parte, altri studi dimostrano che fino ad un quarto
dei pazienti con pi di 40 anni hanno una limitazione al flusso aereo testimoniata alla
spirometria.

25
La morbilit della BPCO spesso influenzata anche da altre condizioni di
comorbidit croniche. Tuttavia, le visite specialistiche effettuate per questa malattia
superano quelle dei pazienti affetti da asma, polmonite, tumore polmonare e
tubercolosi. Negli Stati Uniti, nel 2000, ci sono state 8 milioni di viste
ambulatoriali/ospedaliere per BPCO, 1.5 milioni di accessi al Pronto Soccorso e
673000 ricoveri.
Per quanto riguarda i tassi di mortalit, si puo affermare che seguano landamento
dellabitudine tabagica e che siano in aumento negli ultimi decenni. I valori pi
impressionanti sono quelli che riguardano la mortalit per BPCO nelle donne che
incrementata notevolmente nellultimo periodo.

1.4.3. Impatto socio-economico


La BPCO viene considerata una malattia costosa, carratterizzata da costi diretti,
come le risorse sanitarie volte alla diagnosi ed al controllo della malattia, ed indiretti,
come le conseguenze economiche della disabilit, la perdita di lavoro, la mortalit
prematura e i costi per l'assistenza domiciliare o familiare. E noto come nei Paesi
sviluppati le riacutizzazioni della BPCO rappresentano lonere maggiore per il
servizio sanitario.
Anche limpatto sociale della BPCO non indifferente e si riflette negli anni persi per
mortalit precoce o per invalidit incompatibile con il lavoro. La BPCO considerata
una patologia ad impatto sociale molto elevato dopo lischemia miocardica, la
depressione maggiore, gli incidenti stradali e le malattie cerebrovascolari.

1.4.4. Fattori di rischio


Il fattore di rischio per BPCO pi frequentemente riscontrato a livello mondiale il
fumo di sigaretta.
Oltre a questo, tuttavia esistono diverse predisposizioni genetiche e caratteristiche
ambientali che possono contribuire allo sviluppo di questa patologia.
Lambiente puo contribuire al manifestarsi di questa malattia, poich molti agenti
inalanti, oltre al fumo di tabacco, possono essere cause della BPCO, e tra questi le
polveri e gli agenti chimici professionali, come i vapori, gli irritanti e i fumi.

26
Linquinamento indoor, specialmente quello che deriva dalla combustione di
biomasse si associa allaumento di rischio per la BPCO, nei paesi in via di sviluppo, e
pi frequentemente nelle donne.
Tuttavia, tra gli altri fattori di rischio per questa malattia ricordiamo la crescita e lo
sviluppo polmonare anomalo, lo stress ossidativo, il genere maschile, le infezioni, lo
stato socio-economico, e la malnutrizione.

1.4.5. Fisiopatologia
Le alterazioni anatomo-patologiche caratteristiche della BPCO interessano le vie
aeree prossimali, le vie aeree periferiche, il parenchima polmonare e le
strutture vascolari del polmone. Tali alterazioni includono flogosi cronica e
cambiamenti strutturali come conseguenza di ripetuti danni e riparazioni.
Linfiammazione polmonare cronica tipica dei pazienti che sviluppano BPCO e
sono forti fumatori, poich consiste in una risposta amplificata al fumo di sigaretta
inalato ed ad altri inquinanti. Lo stress ossidativo e un eccesso di proteasi polmonari
possono amplificare ulteriormente la flogosi polmonare.
Le alterazioni fisiolopatologiche tipiche della malattia includono lipersecrezione
mucosa, la limitazione al flusso aereo, lintrappolamento aereo, le anomalie degli
scambi gassosi ed il cuore polmonare conseguente alla ipossiemia e alla riduzione
del letto vascolare polmonare.
Riguardo alla patogenesi delle manifestazioni sistemiche di questa malattia,
numerosi recenti studi hanno dimostrato chiaramente che la BPCO associata non
solo ad una risposta infiammatoria anomala del parenchima polmonare, ma anche
alla presenza di infiammazione sistemica, caratterizzata da stress ossidativo
(accompagnato da una riduzione della capacit antiossidante), attivazione di cellule
infiammatorie e aumento dei livelli di citochine proinfiammatorie circolanti. Tuttavia il
rapporto tra infiammazione locale e sistemica non ancora completamente stabilito.
Anche variazioni della concentrazione plasmatica di una serie di mediatori pro
infiammatori, come il fattore di necrosi tumorale (TNF), l'interleuchina (IL) -8, e le
proteine della fase acuta sono stati mostrati nei pazienti affetti da questa patologia,
ma se questo pu condurre alle manifestazioni sistemiche della broncopneumopatia
cronica ostruttiva non ancora definito.

27
1.4.6. Diagnosi
Di seguito verranno illustrate le principali indagini diagnostiche che possono essere
utilizzare per individuare la BPCO.

1.4.6.1. Anamnesi
Unattenta anamnesi e la raccolta dei sintomi lamentati dal paziente (gravit della
dispnea da sforzo, presenza di tosse e/o espettorazione abituale, episodi di
riacutizzazione bronchitica) il primo approccio per la definizione della BPCO.
E fondamentale indagare lesposizione del paziente a fattori di rischio: fumo di
tabacco, polveri e agenti chimici in ambito professionale, fumo proveniente dalla
cucina e da combustibili per riscaldamento. Inoltre importante lanamnesi
patologica remota di malattie respiratorie, uneventuale storia familiare di BPCO o di
altre malattie respiratorie croniche, la presenza di comorbidit.
Inoltre, importante comprendere in quanto tempo si sono sviluppati i sintomi, se
esiste una storia di gravi riacutizzazioni e di precedenti ricoveri, se lesposizione a
fattori di rischio ancora presente o se stata ridotta.
Non da ignorare limpatto della malattia sulla vita del paziente, la sua compliance
alla terapia e la disponibilti di sostegno sociale e familiare.

1.4.6.2. Sintomi
Esistono degli indicatori chiave, suggeriti dalle linee guida GOLD, che consentono di
sospettare la BPCO. Si tratta di sintomi che vengono considerati suggestivi di questa
malattia se compaiono in un paziente di pi di 40 anni. Tra questi, i principali sono la
dispnea da sforzo, la tosse cronica, la produzione cronica di escreato e una storia di
esposizione a fattori di rischio.
Questi indicatori possono essere meglio definiti come segue:
Dispnea:
Progressiva (peggiora nel tempo)
Peggiora solitamente con lo sforzo
Persistente (presente ogni giorno)
Descritta dal paziente come un aumentato sforzo per respirare, pesantezza
fame daria o boccheggiamento

28
Tosse cronica:
Pu essere intermittente e non produttiva
Produzione cronica di escreato:
Qualsiasi tipo di espettorazione cronica pu indicare la presenza di BPCO
Oltre a questi sintomi, possono essere presenti anche un respiro sibilante, un senso
di costrizione toracica e un calo ponderale con associazione o meno di anoressia.

1.4.6.3. Segni
Lesame obiettivo raramente diagnostico, poich non esistono dei segni specifici
patognomonici di BPCO.
Nei casi pi avanzati, allispezione pu essere presente cianosi centrale o mucose
bluastre e la parete toracica pu sembrare a botte a causa delliperdistensione
polmonare. La frequenza respiratoria pu essere aumentata a riposo e la
respirazione superficiale. Possono essere presenti edemi declivi.
Allauscultazione, spesso presente una riduzione del rumore respiratorio normale e
vi possono essere differenti rumori continui (ronchi e gemiti) o discontinui (crepitii a
medio-alta tonalit) a seconda del grado di ostruzione bronchiale e della presenza o
meno di riacutizzazione.
La determinazione dei gas ematici pu mostrare ipossia e/o ipercapnia a seconda
della gravit della malattia e pu essere un esame utile anche per il monitoraggio
della BPCO, in associazione alla valutazione dei sintomi ed alla spirometria.

1.4.6.4. Prove di funzionalit respiratoria (I)


Lesame gold standard per la diagnosi di BPCO la spirometria.
Lesame spirometrico va eseguito dopo dose adeguata di un broncodilatatore a
breve durata.
Viene solitamente documentata una limitazione al flusso aereo e la presenza di un
VEMS/CVF < 0.70 dopo broncodilatatore consente la conferma di persistente
ostruzione bronchiale. Ove possibile, i valori spirometrici misurati vanno espressi in
percentuale dei rispettivi valori normali al fine di evitare diagnosi inappropriate negli
anziani.

29
La gravit della BPCO viene valutata secondo il seguente schema definito dalle linee
guida GOLD, valutando il VEMS in % del valore predetto.

1.4.6.5. Prove di funzionalit respiratoria (II)


Secondo le pi recenti linee guida GOLD, la valutazione di gravit si esegue
combinando il grado di dispnea e/o il livello dei sintomi tramite apposito questionario
(CAT: COPD Assessment Test), il VEMS %pred secondo la classificazione
precedente, e la presenza di due o pi riacutizzazioni nellultimo anno (o una che
abbia richiesto il ricovero).

In questa maniera si distribuiscono i pazienti in uno dei 4 gruppi, che hanno una
prognosi differente e quindi richiedono interventi terapeutici differenti.

30
1.4.6.6. Imaging
Lesame routinario la radiografia standard che pu mostrare segni di
iperdistensione, di ipertrasparenza polmonare e di una rapida riduzione della trama
vascolare dalle porzioni pi centrali alla periferia del polmone.
La Tomografia Computerizzata (TC) del torace, pur non essendo un esame
eseguito in prima battuta in pazienti con sospetta BPCO, pu essere fondamentale
nella diagnosi per la definizione e valutazione dellestensione dellenfisema.

1.4.7. Trattamento (I)


Il trattamento volto solitamente alla gestione dei sintomi ed al miglioramento della
qualit di vita del paziente e a prevenire le riacutizzazioni che costituiscono un fattore
prognostico negativo per la sopravvivenza del paziente. E importante sostenere
leducazione alla salute e suggerire la cessazione del fumo di sigaretta, una dieta
adeguata e un esercizio fisico misurato e costante.
I broncodilatatori svolgono un ruolo centrale nella gestione dei sintomi. Si
somministrano al bisogno o in terapia regolare per prevenire o ridurre i sintomi e le
riacutizzazioni. I principali farmaci broncodilatatori sono i 2- agonisti, gli
anticolinergici e le metilxantine, usati da soli o in terapie di combinazione. La terapia
regolare con broncodilatatori a lunga durata dazione pi efficace e comoda del
trattamento con broncodilatatori a breve durata dazione. Si preferisce iniziare con
una monoterapia con LAMA (long-acting Anti-Muscarinic Agents) come tiotropio,
glicopirronio o aclidinio, ed in caso di persistenza dei sintomi aggiungere anche un
LABA (long-Acting Beta2-Agonists) come indacaterolo, salmeterolo o formoterolo.
Laggiunta alla terapia broncodilatatrice di un trattamento regolare con
glucocorticosteroidi inalatori appropriato nei pazienti sintomatici con VEMS < 50-60
% del predetto (Stadio III: BPCO Grave e Stadio IV: Molto Grave) e riacutizzazioni
ripetute. Pi recentemente si individuato anche un sottogruppo di pazienti con
BPCO che hanno anche delle caratteristiche asmatiche (ampia reversibilit
dellostruzione bronchiale, eosinofilia ematica e/o nellespettorato) che possono
giovarsi dellaggiunta dei corticosteroidi inalatori ai broncodilatatori long-acting.
Farmaci di seconda scelta solo la teofillina ed il roflumilast (inibitore delle
fosfodiesterasi, PDE4, somministabile per bocca una volta al giorno). Questultimo ha

31
una precisa indicazione per pazienti con BPCO grave, sintomi di bronchite cronica e
frequenti riacutizzaizoni.
Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici dovrebbe essere evitato a causa di
un rapporto costo-beneficio sfavorevole.
Altri possibili trattamenti includono la carbocisteina che presenta propriet
antinfiammatorie, antiossidanti e mucoregolatrici evidenziate da numerosi studi
clinici. In ambito clinico, le linee guida CHEST raccomandano la somministrazione di
carbocisteina in pazienti con BPCO che presentano continue riacutizzazioni,
nonostante siano in atto le massime strategie terapeutiche per ridurle, al fine di
prevenirle.
Il vaccino anti-influenzale riduce lincidenza di malattie gravi. Invece, il vaccino
polisaccaridico anti-pneumococcico raccomandato nei pazienti con BPCO dellet
di 65 anni o pi anziani e nei soggetti di et inferiore a 65 anni con VEMS < 40% del
predetto.
Tutti i pazienti affetti da BPCO traggono beneficio da programmi di riabilitazione e di
ricondizionamento fisico che migliora la tolleranza allo sforzo, la dispnea e
laffaticabilit.
Lossigeno-terapia a lungo termine (>15 ore al giorno) aumenta la sopravvivenza dei
pazienti con insufficienza respiratoria cronica.

32
1.4.7.1. Trattamento (II)
I farmaci utilizzati consigliati dalle linee guida GOLD per il trattamento BPCO
possono essere riassunti e schematizzati come mostrato nella tabella seguente:

33
1.4.7.2. Trattamento (III)
La scelta della terapia farmacologica dipende dal livello di gravit della malattia e
dalle caratteristiche cliniche del paziente. Secondo la nuova classificazione GOLD, i
farmaci di prima scelta e di opzioni alternative sono riportate nella tabella seguente:

La periodica rivalutazione del livello di gravit e della risposta alla terapia gi


suggerita deve permettere di effettuare un progressivo adattamento del livello di
terapia, spesso con un progressivo incremento della terapia in relazione alla
progressione della malattia.
Nei casi pi avanzati le altre strategie terapeutiche non farmacologiche (riabilitazione
respiratoria, ossigenoterapia a lungo termine, riduzione volumetrica polmonare per i
casi di enfisema grave, ventilazione non invasiva a lungo termine) devono essere
considerate.

34
1.5. TOSSE

1.5.1. Definizione
La tosse non una patologia ma un sintomo che spesso una spia di una malattia
sottostante. La tosse solitamente definite in base alla sua durata e si parla, infatti,
di tosse acuta, sub-acuta o cronica. Inoltre si pu parlare di tosse produttiva o
tosse secca.
Sebbene la tosse possa essere anche la manifestazione di una patologia di base
non grave, essa ritenuta come una causa importante di peggioramento della
qualit della vita e di disturbo sia per il malato che per i suoi familiari. La tosse pu
alterare il sonno, limitare le attivit della vita quotidiana, interferire con la vita sociale.
Inoltre la tosse di per se, quando insistente molto intensa, pu essere causa di
complicazioni: episodi sincopali (sincope da tosse), lesioni costali o muscolari della
gabbia toracica, incontinenza urinaria
La cura della tosse deve quindi essere sempre preceduta dall'individuazione e
dall'eliminazione della causa. Quando la tosse si accompagna ad altri sintomi o segni
di malattie respiratori note acute o croniche (BPCO, bronchiectasie, asma,
interstiziopatie, etc), essa richiede di essere trattata con gli schemi terapeutici previsti
per le singole malattie. Pu essere invece che la tosse sia il principale (talora unico)
sintomo a carico dellapparato respiratorio e in questo caso si impone un iter
diagnostico per ricercarne la causa.

1.5.2. Epidemiologia
La tosse una problematica diffusa in tutto il mondo. I pazienti che lamentano
questo sintomo sono solitamente di media-tarda et e le donne con tosse cronica
sono circa il doppio degli uomini.
La prevalenza stimata della tosse acuta e cronica (ossia che dura da almeno 6
settimane) nella popolazione generale di circa il 12%.
Inoltre, la tosse il pi comune sintomo per cui ci si reca dal medico.

35
1.5.3. Fisiopatologia
La tosse un sintomo derivante da unenergica inspirazione improvvisa, con
conseguente rapida espirazione a glottide chiusa. Immediatamente dopo questo
processo, segue una riapertura glottica improvvisa che genera unespirazione
violenta seguita da una vibrazione sonora, a cui si accompagna un innalzamento del
palato molle, che occlude il nasofaringe.
La tosse molto spesso rappresenta, dunque, un meccanismo di difesa che il nostro
corpo utilizza per neutralizzare e rimuovere una sostanza irritante presente nelle vie
aeree.
La stimolazione delle zone riflessogene situate a livello delle vie aeree (da quelle
superiori fino ai bronchioli terminali) pu essere dovuta ad infezioni di origine virale o
batterica, allergie, agenti irritanti (fumo, polvere, vapore, inquinamento), repentine
variazioni climatiche o corpi estranei.
Le pi comuni cause della tosse possono essere molteplici e vengono riassunte nella
tabella seguente:

Nel caso in cui la tosse non viene definita identificando il suo agente causale, si parla
di tosse idiopatica.

36
1.5.4. Diagnosi (I)
Quando la tosse uno dei sintomi riferiti dal paziente, la diagnosi della malattia (e la
conseguente terapia) quella della specifica malattia di cui la tosse uno dei
sintomi. Quando invece la tosse lunico sintomo respiratorio, in assenza quindi di
altri sintomi respiratori (quali dispnea, sibili, costrizione toracica), le condizioni
cliniche da considerare sono quelle elencate nella Tabella seguente:

In questo caso si tratta di fare diagnosi differenziale tra asma (la cosiddetta cough-
variant asthma ), rinite o rinosinusite cronica con o senza polipi, e reflusso gastro-
esofageo.
E importante quindi considerare altri eventuali sintomi minori non riferiti
spontaneamente dal paziente e che potrebbero associarsi alla tosse, suggerendo
una delle ipotesi diagnostiche suddette: il cosiddetto scolo retronasale tipico della
rinosinusite cronica, o i rigurgiti acidi notturni tipico del reflusso gastro-esofageo, o il
senso di costrizione toracica con respiro sibilante tipico dellasma. Questo pu
indirizzare su quali accertamenti diagnostici sia importante richiedere per confermare
lorigine della tosse cronica.

37
1.5.4.1. Diagnosi (II)
Lalgoritmo diagnostico della tosse cronica come unico o principale sintomo
riportato nella seguente figura:

1.5.4.2. Diagnosi (III)


Quindi, gli esami che possono essere ritenuti utili per indagare lorigine della tosse
cronica sono:
Indagini per valutare la presenza di cough-variant asthma: a) spirometria
pre-post broncodilatatore e/o il test alla metacolina per la dimostrazione
delliperreattivit bronchiale; b) misurazione delleosinofilia nel sangue
periferico e/o meglio nellespettorato indotto; c) valutazione dellossido nitrico
nellaria esalata
Indagini per valutare la presenza di rinite o rinosinusite cronica: a) visita ORL;
b) TAC maxillo-faciale

38
Indagini per valutare la presenza di reflusso gastro-esofageo: a)
esofagogastroduodenoscopia; b) pH-metria; c) impedenzometria
In molti casi, si pu ricorrere alla terapia ex-iuvantibus con il trattamento indicato per
lasma, la rinosinusite o il reflusso gastro-esofageo, e verificare se la terapia abbia
determinato un miglioramento consistente della tosse.

1.5.5. Trattamento
Quando la causa della tosse non stata identificata e quindi non vi lindicazione ad
un trattamento mirato sulla causa della tosse, si pu ricorrere in ogni modo ad una
terapia sintomatica.
Nel caso di tosse produttiva, molto spesso preferibile non assumere farmaci che
rallentino il naturale processo di eliminazione del muco in eccesso. Eventualmente,
se la consistenza dell'espettorato molto densa, pu essere utile assumere dei
farmaci fluidificanti o mucolitici, somministrabili per via orale o aerosolica. Questi (es:
carbocisteina, acetilcisteina, bromexina, ambroxolo, erdosteina) agiscono a livello del
muco rendendolo pi fluido e facilitandone in questo modo lespettorazione.
Tuttavia, come anticipato precedentemente, la tosse pu essere molto invalidante e,
pertanto, mentre si procede con il processo diagnostico o dopo aver
identificato la causa di questa manifestazione, utile utilizzare dei farmaci
antitussivi.
Questi possono essere dei sedativi centrali (es: codeina, diidrocodeina,
destrometorfano, butamirato, zipeprolo e il domiodolo), che agistono eliminando a
livello centrale lo stimolo della tosse e possono essere utili nel caso di tosse stizzosa
o poco produttiva. I sedativi periferici inibiscono invece le fibre C efferenti presenti a
livello dellalbero respiratorio e sono preferibili per la tosse secca (es:
levodropropizina). Esistono infine sedativi principalmente periferici, ma con azione
anche a livello centrale (es. dropropizina). A fronte di efficacia e tollerabilit, i sedativi
della tosse a livello periferico non espongono ai tipici effetti collaterali di quelli
centrali.
Alcuni studi hanno dimostrato che utile trattare la tosse nel caso in cui non si riesca
a comprendere leziologia di questo sintomo per migliorare la qualit delle vita di
questi pazienti.

39
1.6. CASI CLINICI

1.6.1. I CASO CLINICO


Giovanni, anni 63, lavora in un cementificio da 30 anni, per molto tempo ha respirato
polveri ma adesso ci sono dei buoni sistemi di aspirazione. Fuma 5 sigarette al di
dallet di 19 anni.
Si reca dal medico per la tosse ed il catarro che sono ormai presenti da diversi anni.
Non riferisce dispnea da sforzo neanche per sforzi di moderata entit.
Riferisce che dalle spirometrie semplici effettuate annualmente nellambito della
medicina del lavoro non mai emerso nulla di importante. Anche una Rx del torace
di un anno prima viene riferita normale.
Il medico curante, sulla base di questo dato, diagnostica una bronchite cronica, ma
tranquillizza il paziente escludendo la presenza di una BPCO; prescrive fluidificanti
mucoregolatori e cicli di aerosolterapia con corticosteroidi ed anticolinergici short-
acting.

Siete d'accordo con questa scelta?


1. Si
2. No
3. In parte perch potrebbero essere necessari ulteriori accertamenti

Il primo approccio che attuerebbe il medico :


1. Sedativo della tosse
2. Rx torace
3. TC torace

La radiografia del torace risulta negativa, qual il prossimo test utile per gli
approcci primari in questo caso clinico:
1. TC torace
2. Esame espettorato
3. Richiedere pi approfondite prove respiratorie (spirometria globale, DLCO)

Giovanni ha una spirometria semplice ai limiti di norma: quadro tendente


all'ostruzione respiratoria con una DLCO notevolmente ridotta.

40
Riguardo al trattamento cosa potrebbe proporre il medico?
Nessuna terapia regolare e monitoraggio nel tempo
Corticosteroidi sistemici per via orale per un breve periodo
Beta2 agonisti ed anticolinergici per via inalatoria tramite devices
Ossigenoterapia a lungo termine

1.6.2. II CASO CLINICO


Una donna di 56 anni giunge in Pronto Soccorso durante la notte per dispnea
ingravescente dal giorno prima. Ha familiarit per asma allergico, ipertensione
arteriosa e diabete mellito di tipo II. una paziente ipertesa e le stata
diagnosticata recentemente una sindrome ansioso-depressiva, per cui ha iniziato da
due mesi una terapia con paroxetina.
Allauscultazione toracica, il murmure vescicolare ridotto su tutto lambito, con
rumori continui espiratori ad alta tonalit e normofonesi plessica. La saturazione
ossiemoglobinica in aria ambiente 92%.

Quale delle diagnosi pi verosimile?


1. Attacco di panico
2. Reazione allergica al nuovo farmaco antidepressivo introdotto
3. Broncospasmo acuto come da crisi d'asma

Quale terapia attuerebbe il medico come primo step in acuto?


1. Ossigenoterapia
2. Cortisone intravenoso
3. Aerosolterapia con betagonista ed anticolinergico
4. Tutte le precedenti

Entro unora si assiste al netto miglioramento della sintomatologia, con scomparsa


del broncospasmo e SaO2 in aria del 96%.

41
Quale approccio attuerebbe il medico in questo caso?
1. Dimissione con terapia contro l'asma
2. Dimissione con richiesta di TC del torace
3. TC torace in urgenza
4. Osservazione in PS per stabilizzare il quadro clinico

A due ore dallingresso in PS, compaiono nuovamente modica dispnea a riposo,


desaturazione in aria (SaO2 90%) e broncospasmo.

Come dovrebbe agire il medico in questo caso?


1. Ossigenoterapia e aerosolterapia con salbutamolo + ossitropio bromuro
2. Cortisone endovenoso
3. Trasferimento d'urgenza in terapia intensiva

Con questo trattamento si ottiene un miglioramento pi stabile del quadro clinico.

Quale esame il medico dovrebbe richiedere in questo momento?


1. Radiografia del torace
2. TC torace
3. Spirometria completa

La radiografia del torace, che evidenzia una stria disventilativa alla base destra e un
lieve rinforzo del disegno polmonare ilo-perilare e bibasilare.
Alle 6 del mattino la paziente viene ricoverata in reparto di Medicina generale da
dove viene dimessa 3 giorni dopo.

Quale trattamento prescriverebbe il medico alla dimissione?


1. Aerosol terapia indicata nell'asma tramite polveri o spray inalatori
2. Terapia steroidea orale
3. Risposta 1 + risposta 2
4. Antibioticoterapia, terapia steroidea, aerosol terapia indicata per asma

La paziente viene dimessa in terapia con beclometasone 100mcg + formoterolo 6


mcg in associazione precostituita extrafine e con corticosteroide orale.

42
Si reca dal MMG per un controllo dopo una settimana dalla dimissione.
La paziente si presenta eupnoica e non riferisce episodi di dispnea n diurni n
notturni. Al torace non sono presenti rumori patologici e la saturazione nella norma.

Come dovrebbe agire il medico?


1. sospendere corticosteroide orale e aggiungere SABA a.b.
2. sospendere corticosteroide orale ed effettuare Rx torace di controllo
3. sospendere corticosteroide orale e programmare spirometria
4. mantenere la terapia in atto per altri 20 gg

Il MMG ha deciso di sospendere il corticosteroide orale e di prescrivere una


spirometria con broncodilatazione.
La paziente torna per un controllo dal MMG dopo un mese. Lasma sempre ben
controllato, dal momento che la paziente non riferisce sintomi n diurni n notturni e
neppure il ricorso a farmaci a.b. La spirometria ha evidenziato una anomalia
ostruttiva di grado lieve, reversibile dopo inalazione di salbutamolo.

Come dovrebbe agire il medico?


1. effettuare subito step-down terapeutico
2. programmare step-down tra un paio di mesi e spirometria di controllo
3. impostare terapia solo con ICS e SABA a.b.
4. programmare step-down terapeutico e test alla metacolina

Come da indicazioni delle LG GINA, lo step-down terapeutico pu essere preso in


considerazione quando lasma ben controllato da tre mesi.

Dopo 3 mesi di asma ben controllato in questa paziente che stepdown


eseguirebbe il medico?
1. ridurre la terapia a 1 puff x 2/die di beclometasone 100mcg + formoterolo 6
mcg extrafine con uso dello stesso al bisogno
2. impostare terapia solo con ICS a media dose e SABA a.b.
3. impostare terapia solo con LABA
4. mantenere solo SABA a.b.

43
In caso di asma ben controllato, in un paziente in terapia con associazione di
broncodilatatore long-acting e ICS a medie dosi, la sospensione totale dellICS non
la scelta pi opportuna. La terapia di base, anche per gli step iniziali dellasma
prevede lutilizzo continuativo di corticosteroidi inalatori, conformemente
allandamento dellasma.

1.6.3. III CASO CLINICO


Una donna di 42 anni, non fumatrice, si presenta dal medico curante per rinite
catarrale pi accentuata in primavera ed ostruzione nasale da 4 anni. Nell'anamnesi
familiare non vi sono patologie degne di nota per il padre; la madre, invece, affetta
da allergia a graminacee e dermatofagoide. Nulla di rilevante in anamnesi patologica
remota.
All'esame ORL, in fibroendoscopia nasale, si apprezza una mucosa nasale rosata
con turbinati nasali ipertrofici e pallidi. Setto nasale sostanzialmente in asse. Nella
norma il restante esame obiettivo.

Quali accertamenti diagnositici ulteriori dovrebbe richiedere il medico?


1. TC seni paranasali
2. Skin prick test per inalanti pollini e polvere
3. Prove di funzionalit respiratorie
4. Tutte le precedenti

La paziente viene sottoposta ad alcuni accertamenti


1. TC seni paranasali, sezioni sottili assiali e coronali, algoritmo per osso:
ipertrofia dei turbinati nasali inferiori, setto in asse.
2. Skin prick test per inalanti pollini e polvere: positivo per graminacee (+++).
3. Prove di funzionalit respiratorie: nei limiti della norma.

In base allanamnesi, alle indagini eseguite ed agli esami strumentali a cui


stata sottoposta la paziente si conclude che la diagnosi pi verosimile :
1. Rinite vasomotoria
2. Rinite allergica a graminacee
3. Asma allergico riacutizzato

44
Quale trattamento prescriverebbe il medico a questa paziente?
1. Antibioticoterapia
2. Corticosteroidei topici
3. Antistaminici anti-H1 di seconda generazione per via generale
4. Risposta 2 + risposta 3

Il medico come dovrebbe consigliare lassunzione di corticosteroidi topici alla


paziente?
1. solo quando presenta ostruzione nasale
2. occasionalmente per evitare il rischio di effetti collaterali
3. in maniera continuativa e con regolarit
4. per una settimana in corrispondenza degli episodi di ostruzione nasale

Lazione dei corticosteroidi topici maggiore se vengono assunti con regolarit e in


maniera continuativa. Possono essere assunti anche prima dellinizio della
sintomatologia. Pur differenziandosi per farmacocinetica, clearance ed emivita,
garantiscono una bassa esposizione sistemica e quindi basso rischio di effetti
collaterali.
In particolare la lipofilia delle diverse molecole condiziona lassorbimento e
soprattutto la permanenza a livello della mucosa nasale.

45
1.7. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
European Lung White Book: the burden of lung disease, www.ersnet.org
Asma
Linee Guida GINA, aggiornamento 2015, www.ginasthma.org
Linee Guida GINA, adattamento italiano, aggiornamento 2014,
www.ginasma.it
O'Byrne PM, et al. The poorly explored impact of uncontrolled asthma. Chest.
2013 Feb1;143(2):511-23.
Chung KF, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation
and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014;43(2):343-73.
Scichilone N, et al. The role of small airways in monitoring the response to
asthma treatment: what is beyond FEV1?. Allergy 2009;64(11):1563-9.
Corradi M, et al. NEXThaler, an innovative dry powder inhaler delivering an
extrafine fixed combination of beclometasone and formoterol to treat large and
small airways in asthma. Expert Opin Drug Deliv. 2014;11(9):1497-506.
Dawson K et al. A comparison of the acceptability of prednisolone tablets and
prednisolone sodium phosphate in childhood acute asthma. Aust J Hosp
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Rinite
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Linee Guida ARIA, adattamento italiano, www.progetto-aria.it
Bachert C et al. Important research questions in allergy and related diseases:
3-chronic rhinosinusitis and nasal polyposis - a GALEN study. Allergy.
2009;64(4):520-33.
Bousquet J, et al. Extended Global Allergy and Asthma European Network,
World Allergy Organization and Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Study Group. Unmet needs in severe chronic upper airway disease (SCUAD).
J Allergy Clin Immunol. 2009;124(3):428-33.
G. Nicolini et al. Inhaled corticosteroid therapy with nebulized beclometasone
dipropionate. Pulm Pharmacol Ther. 2010;23(3):145-55.

46
BPCO
Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assessment and
management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). European
Respiratory Society consensus statement. Eur Respir J 1995;8:13981420.
Linee Guida GOLD, aggiornamento 2014, www.goldcopd.org
Linee Guida BPCO, adattamento italiano, aggiornamento 2014,
www.goldcopd.it
Documento intersocietario La gestione clinica integrata della BPCO,
aggiornamento 2012, www.aiponet.it
GJ. Criner, et al. Prevention of Acute Exacerbation of COPD: American
College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline, Chest.
2015;147(4):883-893.

Tosse
Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet L-P, Braman SS, Brightling CE, et
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evidencebased clinical practice guidelines. CHEST J 2006;129(Suppl.
1):1Se23S.
Morice AH, et al. European Respiratory Society (ERS). ERS guidelines on the
assessment of cough. Eur Respir J. 2007;29(6):1256-76.
Morice AH, et al. Expert opinion on the cough hypersensitivity syndrome in
respiratory medicine. Eur Respir J. 2014;44(5):1132-48.
Morice AH, Jakes AD, Faruqi S, Birring SS, McGarvey L, Canning B, et al. A
worldwide survey of chronic cough: a manifestation of enhanced
somatosensory response. Eur Respir J 2014;44(5):1149-55.

47
2. LA COMUNICAZIONE EFFICACE CON IL PAZIENTE
a cura di Fabrizio Pirovano

2.1. INTRODUZIONE

2.1.1. Introduzione
Parlare di comunicazione in medicina significa anche riflettere sui ruoli e le
responsabilit del medico nel rapporto con i suoi interlocutori.
Il medico vede il male, il paziente sente il dolore. Sono due cose diverse dice
Umberto Galimberti, psicologo e filosofo, descrivendo in modo evidente le due
dimensioni della relazione medico paziente.
Lo sforzo che bisogna fare quello di trovare un giusto equilibrio tra la percezione
del paziente e la prospettiva del medico.

Tecnicamente, dal punto di vista dell'approccio della programmazione neuro


linguistica (PNL), disciplina nata negli anni settanta e diffusa a livello planetario per la
sua efficacia nella gestione della relazione con l'altro, questo significa sapersi
mettere nei panni dell'altro.
Laltro" il paziente, laltro" pu essere anche il parente del paziente o, in senso pi
lato se non ci limitiamo alla comunicazione medico paziente, pu essere anche il
semplice interlocutore come il farmacista, nei confronti del quale non si parla di
dolore o di male, ma di bisogni da soddisfare come professionista.

48
2.2. LA COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE

2.2.1. I presupposti della comunicazione medico-paziente

E noto a tutti quanto oggi sia importante parlare con il paziente dal suo punto di vista
(che tecnicamente si definisce seconda posizione percettiva).
Tuttavia, il linguaggio tecnico utilizzato dal medico, e spesso abusato in presenza del
paziente, assai lontano dai bisogni che il paziente esprime quando interagisce con
il medico.
Il presupposto dell'approccio sintonico alla relazione medico paziente nasce dalla
consapevolezza che i pazienti non giudicano i medici per la loro competenza
professionale, ma per la loro umanit.
D'altronde come si potrebbe mai misurare la competenza tecnica di un clinico senza
essere un clinico!
Proprio per questo importate ricordare ai medici quanto sia necessario costruire
una relazione interpersonale efficace con i propri interlocutori poich questa l'unica
via per un'alleanza terapeutica che duri nel tempo.

2.2.2. Il punto di vista del paziente

Molto spesso capita che i pazienti decidano di fare causa al medico che li ha curati
non tanto per incompetenza o negligenza professionale, quanto per il modo in cui li
ha trattati a livello interpersonale [1].
E' stato dimostrato che il 36% dei pazienti non ricorda le informazioni riguardanti
la prognosi e la terapia.
Questo dato una bella provocazione per quanto attiene l'importanza e la rilevanza
della comunicazione interpersonale di qualit.

49
Se poco pi di un terzo delle informazioni riguardanti aspetti estremamente
importanti del paziente, fornite dal medico, non vengono trattenute questo significa
che la comunicazione non stata efficace n utile. Bisogna, quindi, porvi rimedio.
Inoltre, noto che i medici sottostimano il desiderio di informazione dei pazienti nel
65% dei colloqui.
Anche in questo caso abbiamo un'informazione abbastanza significativa
sull'attenzione che il medico pone all'aspetto comunicativo ed alla relazionale nel
rapporto con il paziente.

2.2.3. I tempi

Ecco alcuni dati riguardanti la comunicazione che spesso intercorre tra il medico ed il
paziente.
22 secondi = tempo dopo il quale il medico interrompe il resoconto del
paziente sui propri sintomi;
92 secondi = tempo necessario per il 90% dei pazienti per concludere
spontaneamente il racconto dallinizio, se non interrotti;
tra i 22 e 92 secondi = viene riportato dal paziente il 75% dei sintomi.

Sono stati pubblicati dati che dimostrano che pi il paziente parla dei suoi problemi,
pi gli vengono in mente informazioni nuove: se lo si interrompe quasi allinizio, si
rischia di perdere una grande quantit di indicazioni preziose.
Un'ulteriore riflessione sulla qualit e rilevanza della comunicazione interpersonale la
vediamo rispetto ai tempi che vengono riconosciuti nella comunicazione con il
paziente, soprattutto in fase diagnostica.
La maggior parte delle informazioni preziose per il paziente non vengono ascoltate
dal medico!
Uno dei principi universali della persuasione, formulati dal professor Robert Cialdini,
e quello della sintonia (in inglese liking).

50
Ci che emerge da cinquant'anni di ricerca scientifica sui meccanismi dell'influenza,
mette in luce, con questo principio, l'importanza di interessarsi all'altro pi che
rendersi interessanti personalmente.
Questo significa dare legittimo spazio all'altro di esprimere le proprie emozioni,
liberare le informazioni ritenute opportune, perch tutti noi amiamo parlare di noi
stessi, soprattutto se in difficolt, piuttosto che ascoltare altri che parlano di loro
stessi.

2.3. LA COMUNICAZIONE INTERPERSONALE

2.3.1. Introduzione
Introduciamo adesso alcune tecniche, derivate dalla Programmazione Neuro
Linguistica (PNL) sulla comunicazione interpersonale efficace che la base su cui
poggia tutto limpianto di relazione sintonica con il paziente o con laltro in generale.
Partiamo da una breve introduzione sulla disciplina di riferimento.

2.3.1.1. Introduzione: la Programmazione Neuro Linguistica


La Programmazione Neuro Linguistica (di seguito PNL) nasce alla fine degli anni
Settanta negli Stati Uniti, a opera del matematico Richard Bandler e del linguista
John Grinder. Essi studiarono migliaia di ore di registrazione delle sedute
dellipnoterapeuta Milton Erickson, di Virginia Satir - esperta in terapia della famiglia -
e di Fritz Perls, creatore del modello terapeutico della Gestalt, cercando di capire i
segreti della loro efficacia comunicativa. Il risultato di questa lunga ricerca fu la
creazione di un modello comunicativo avanzato, denominato Programmazione Neuro
Linguistica [2].
Questo modello fu poi arricchito dagli studi dellantropologo Gregory Bateson e dei
linguisti Alfred Korzibsky e Noam Chomsky, nonch - successivamente - di altri
studiosi tra cui Robert Dilts, Judith De Lozier, Lesile Cameron-Bandler e David
Gordon, che hanno contribuito in modo determinante allo sviluppo e alla diffusione
della PNL nel mondo.
La PNL nasce dunque da una sintesi tra psicologia, linguistica e cibernetica, pur
avendo preso le mosse dal contesto terapeutico. Essa ha esercitato, nel corso degli

51
anni, una profonda influenza in diversi ambiti: la salute, lo sport, leducazione, il
mondo degli affari, la comunicazione, e ha contribuito a trasformarli profondamente.

La PNL si definisce come lo studio della struttura dellesperienza soggettiva e del


modellamento delleccellenza.
Il termine Programmazione Neuro Linguistica indica lintegrazione di tre differenti
componenti:
La componente neuro riguarda il funzionamento del sistema nervoso
delluomo. Lesperienza umana la combinazione delle informazioni che
riceviamo attraverso i nostri sensi e dellelaborazione che il sistema nervoso
ne produce.
La componente linguistica considera il linguaggio come lo strumento
principale di rappresentazione delle elaborazioni suddette.
La componente programmazione indica che ciascun individuo interagisce
con il mondo esterno attraverso una sorta di programmi mentali, che
differiscono da persona a persona.

Lintuizione di Bandler e Grinder fu quella di comprendere che il talento dei migliori


terapeuti, da loro analizzati, aveva una struttura ed era quindi riproducibile.

Da tale considerazione nasce il concetto di modellamento.


Il modellamento presuppone il capire come funziona il cervello (neuro) attraverso
lanalisi del linguaggio (linguistica) e della comunicazione non verbale. I risultati di
tale analisi sono poi organizzati in un programma (programmazione), o strategia che
pu essere usata per trasferire una certa abilit ad altre persone e in diverse aree di
applicazione [3]. Leccellenza rappresentata dai migliori terapeuti americani cos
divenuta un modello che pu essere insegnato a tutti quanti vogliano apprenderne i
segreti.

52
2.3.1.2. Introduzione: i principi della PNL (I)
Riportiamo di seguito i principi della PNL [2]:
La mappa non il territorio. Una cartina geografica, per quanto sia
dettagliata e particolareggiata, non coincider mai con il territorio, ma ne sar
sempre una rappresentazione. Allo stesso modo il men di un ristorante una
descrizione del cibo, non il cibo stesso. Fuor di metafora si pu dire che ogni
individuo percepisce il mondo attraverso i propri sensi e si crea, attraverso
filtri personali, una rappresentazione interna della realt che unica e
differente da quella degli altri individui. Se si trasferisce questo principio
nellambito della relazione interpersonale, si capir come uno degli errori
principali che compiono molti comunicatori consiste nel pensare che
linterlocutore percepisca il messaggio esattamente come essi stessi lo
considerano. Il medico che applica i principi della PNL si sforza invece di
dimenticarsi, momentaneamente, della propria mappa del mondo per
concentrarsi sulla comprensione della mappa del mondo del paziente, per
capire le sue esigenze e ci che per lui davvero importante.
Non si pu non comunicare. Ogni comportamento, anche se a volte
inconsapevolmente, costituisce una forma di comunicazione. La
comunicazione non verbale (o linguaggio del corpo: gesti, posture, movimenti)
rappresenta una potentissima forma di comunicazione. Il silenzio poi, in tante
occasioni, vale molto pi di mille parole! Proprio perch ogni comportamento
comunica e influisce sugli altri, una delle capacit pi importanti del buon
comunicatore quella di padroneggiare quanto pi possibile la qualit della
sua comunicazione.
La mente e il corpo fanno parte dello stesso sistema. Sin dallantichit
luomo si reso conto dello stretto legame che unisce la mente con il corpo.
La PNL presta particolare attenzione alluso della fisicit per influire
positivamente su stati danimo negativi. Cambiando alcuni elementi della
condizione fisica (per esempio, la postura o lespressione del volto) possibile
influire immediatamente sulle sensazioni ed emozioni.
Il risultato di ogni comunicazione non sta nelle intenzioni di chi
comunica, ma nella risposta che si ottiene. Questo principio discende
dallenunciato la mappa non il territorio. Ogni paziente possiede una

53
propria mappa del mondo che gli fa percepire la realt in modo proprio e
differente; per questo, se ad esempio ci si rivolge a un paziente volendogli
fare un complimento (intenzione di chi comunica), ma se ne riceve un insulto
(risposta che se ne ottiene), probabilmente non il paziente che non ha capito
cosa volevate dirgli, ma siete voi che dovete modificare la vostra strategia di
comunicazione, sino a riuscire a trasferire con chiarezza il vostro messaggio.

2.3.1.3. Introduzione: i principi della PNL (II)

Dietro ogni comportamento c una intenzione positiva. Probabilmente vi


sar capitato, durante la vostra attivit professionale, di non riuscire a
comprendere del tutto alcuni particolari comportamenti dei vostri colleghi.
Invece di etichettare tali comportamenti come incomprensibili o irrazionali,
bisognerebbe cercare di considerare quale sia la intenzione positiva dellaltro
che ne giustifica il comportamento. Se egli ha agito in quel determinato modo,
evidentemente ci ha un significato preciso nella sua mappa del mondo.
Comprendere tale intenzione positiva potr contribuire notevolmente ad
avvicinare la vostra mappa del mondo a quella dellaltro, in unottica di
reciproca comprensione [2].
Ogni individuo possiede gi dentro di s tutte le risorse necessarie. Vi
mai capitato di leggere una parola di cui conoscete il significato, ma di non
riuscire a ricordarvelo immediatamente? Lo stesso accade con le risorse
interne: pur avendo dentro di voi grandi capacit, non sempre sapete come
esprimerle.
Se un individuo in grado di fare qualche cosa, chiunque la pu
imparare. Questo principio alla base del modellamento. Ogni capacit
umana ha una sua struttura: una volta compresa questa struttura, la capacit
pu essere trasferita e insegnata ad altre persone.

La PNL considera con particolare attenzione gli aspetti relazionali del rapporto ed
evidenzia come spesso le difficolt nei rapporti medico-paziente siano dovute a
divergenze di carattere.

54
Solo i professionisti della Sanit che si sforzano davvero di capire la mappa del
mondo del proprio interlocutore possono riuscire a instaurare un rapporto duraturo
con lui, a prescindere dalle differenze caratteriali.
La tecnica di PNL che aiuta il professionista ad andare incontro alle esigenze del
cliente rappresentato dalle posizioni percettive per cui la seconda proprio quella
di chi si mette nei panni dellaltro.

2.3.2. La percezione della realt

COME FUNZIONIAMO?
Sperimentiamo ora come il paziente percepisca la realt affinch si possa costruire
una alleanza terapeutica di risposta pi che di proposta ovvero come riuscire a
mettersi nei panni dell'altro e rispondere adeguatamente alle aspettative del
paziente.
Tutto questo necessario affinch possa far proprio il messaggio in una misura
opportuna e non distaccata come abbiamo visto essere assai frequente.
Provate a prendere un foglio di carta, non andare avanti con il corso, e unire tutti i 9
punti del disegno con al massimo 4 linee rette senza staccare la penna dal
foglio e senza ripassare sullo stesso tratto.

55
2.3.2.1. La percezione della realt: test di Meier

Chi prova a fare questo test nel 90% dei casi non riesce a trovare la chiave.
Larea di Comfort rappresenta lo spazio mentale, metaforico, allinterno del
quale collochiamo il nostro punto di vista, le nostre esperienze, il nostro
vissuto. Possiamo considerare l'area di comfort (confort zone) ovvero lo spazio
delimitato dai 9 punti del test di Meier, come la mappa del mondo dellinterlocutore.

Imparare a uscire dalla propria area di comfort significa aprire la propria mente a
nuove esperienze, nuovi comportamenti, nuove azioni e offrirsi al miglioramento
continuo.
Aiutare linterlocutore (paziente, collega, ecc.) a guardare oltre significa intercettare i
suoi bisogni non ancora pienamente manifesti.
Questa capacit una risorsa fondamentale per tutti.
Il test di Meier dimostra quanto sia faticoso cambiare punto di vista e cogliere le
opportunit e i messaggi in modo diverso da come ce li aspettiamo.
Questo test lo troviamo in diversi testi sul cambiamento e sulla comunicazione
interpersonale [4] proprio per dimostrare lo sforzo che il comunicatore deve fare
per entrare nellarea di comfort del paziente, del farmacista o del collega.
La difficolt evidente a guardare fuori dagli schemi, perch non confortevole, fa s
che sia altrettanto difficile per il paziente cogliere il messaggio del medico se questi
non lo costruisce ad hoc per lui.
Con questa prova diventiamo tutti pi consapevoli della rilevanza di una
comunicazione interpersonale curata e sintonica e potremo accettare con maggiore
facilit il punto di vista altrui.

56
Se il medico non presta attenzione alla mappa del mondo del suo interlocutore,
paziente o farmacista che sia, ovviamente cadr nel frequentissimo errore di
proiettare il proprio punto di vista - mappa - sull'altro invece di ascoltare attivamente
e scoprire le chiavi per sedurlo (dal latino se durre ovvero condurre verso di s).

Funzioniamo cos. Ognuno di noi, cos come i pazienti, traduce la realt esterna in
rappresentazione interna edulcorando involontariamente ci che sta osservando,
ascoltando e sentendo attraverso i propri filtri personali che sono i propri valori, le
proprie emozioni, i propri pensieri, i propri ricordi.

2.3.3. La mappa non il territorio

La mappa non il territorio un aforisma di Alfred Korzibski (1934) che riassume il


concetto di punto di vista personale.
La mappa come una carta geografica che rappresenta e cerca di descrivere la
realt.
I limiti della cartina geografica rispetto alle territorio che rappresenta lo stesso che
sussiste tra il punto di vista del paziente e il messaggio che, invece, vuole
trasmettere il medico.
Il paziente inevitabilmente tradurr il messaggio del medico - la realt esterna -
secondo il proprio punto di vista - la mappa o rappresentazione interna.
Ogni individuo percepisce il mondo attraverso i propri sensi e si crea una sua
realt unica e differente da quella degli altri.
I tuoi interlocutori non percepiscono quello che stai dicendo esattamente come glielo
stai illustrando, ma secondo la propria mappa del mondo.
E' di fondamentale importanza riuscire a dimenticare momentaneamente la propria
mappa del mondo per concentrarsi sulla comprensione della mappa del proprio
interlocutore, per capire ci che per lui importante ed aumentare lefficacia della tua
comunicazione.

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Un buon comunicatore deve, quindi, prestare molta attenzione alla mappa dell'altro
per farsi comprendere bene e in modo efficace.
Scoprire la mappa del paziente come scoprire la combinazione della
cassaforte nella sua testa: la chiave per entrare in una profonda relazione con
l'altro e, quindi, unalleanza terapeutica di successo.

2.4. PRINCIPI DI COMUNICAZIONE

2.4.1. Pragmatica della Comunicazione Umana


Quanto fin qui descritto trova riferimento nei Principi della Pragmatica della
Comunicazione Umana di Paul Watzlavich a cui hanno attinto anche i principi
generali della PNL:
Non si pu non comunicare: ogni atteggiamento, gesto, tono della voce un
messaggio che stiamo trasmettendo all'altro.
L'efficacia della comunicazione risiede nel responso che se ne ottiene:
questo principio rappresenta l'importanza del feedback ovvero ci a cui il
medico deve prestare particolare attenzione ovvero la reazione del paziente al
messaggio inviato piuttosto che accontentarsi di aver trasmesso ci che aveva
lui in testa.
Ognuno ha un proprio legittimo punto di vista: questo sta a significare che
l'interlocutore capisce e fa suo ci che in grado di capire e fare suo che non
ovviamente quello che magari era nelle intenzioni del medico; sta quindi al
medico, buon comunicatore, modificare il proprio messaggio, nei contenuti e
nei modi, affinch si inserisca agevolmente nelle capacit ricettive del
paziente.

2.4.2. I canali della comunicazione


Il passo successivo quello di definire praticamente come condurre una
comunicazione interpersonale efficace.
I canali della comunicazione sono noti e rappresentano i mezzi con cui possiamo
entrare in contatto con laltro.

58
La comunicazione verbale rappresentata dalle parole che
usiamo, dal vocabolario che utilizziamo per rappresentare i nostri pensieri, il
nostro messaggio. Qui si capisce la rilevanza di un ricalco culturale
adeguato nella relazione con il paziente: se viene abusato il linguaggio
tecnico/clinico il paziente avr difficolt a comprendere il messaggio e,
facilmente, sollever dubbi.

La comunicazione para-verbale rappresentata dalla voce nelle


sue forme di volume, tono, ritmo, cadenza, velocit.

La comunicazione non verbale rappresentata dalle posture, dalla


gestualit, dalle espressioni del volto.

2.4.3. Il peso dei canali della comunicazione

Nella creazione del rapporto importante tenere a mente i dati del Prof. Albert
Meharabian (1967 Mental Research Institute di Palo Alto), che ha dimostrato come
nella creazione dellempatia, del feeling, della fiducia sia molto pi importante il peso
che viene dato a come si comunica rispetto a cosa si comunica.
Questa ricerca spiega i dati iniziali sulla difficolt di alcuni pazienti a mantenere alta
lattenzione e la fiducia nei confronti del medico, laddove questi sia distaccato e
freddo (dato dal come) nellinterlocuzione con il paziente stesso.
Questo non significa che il contenuto verbale cos basso - 7% - non sia significativo,
anzi; tuttavia la riflessione che il medico deve prestare particolare attenzione
alla modalit con cui si rapporta al proprio interlocutore prima che sul
contenuto del suo messaggio, almeno allinizio del rapporto.

59
2.5. LINGUAGGIO VERBALE, PARAVERBALE E NON VERBALE

2.5.1. Introduzione
Nei primi minuti di conoscenza di una persona si percepiscono per il 93% solo i
linguaggi ParaVerbale e Non Verbale e solo per il 7% il Verbale (ovvero dei
contenuti) e si decide per il 90% il giudizio sulla persona.
Nelle fasi successive c la ricerca costante delle conferme sul quel primo giudizio.
You never get a second chance to make a first impression (Oscar Wilde).

2.5.2. Il linguaggio non verbale

E' molto interessante studiare il linguaggio segreto del corpo.


Un esempio eclatante di questo, la battaglia politica tra Kennedy e Nixon del 26
settembre 1960.
I sondaggi rilevarono che per chi aveva ascoltato lincontro per radio era Nixon il
vincitore, ma per coloro che avevano visto in TV lincontro la vittoria doveva essere
assegnata a Kennedy.
E interessante il caso di Kennedy - Nixon in cui gli americani preferirono Kennedy,
se visto in tv, perch Nixon, candidato al secondo mandato, sudava e per il grande
pubblico questo era interpretato come uninsicurezza, una debolezza. Kennedy poi si
era mostrato sempre sorridente, e il sorriso un ingrediente chiave della relazione
sintonica, mentre Nixon era pi austero e serio.
Nixon indossava un abito grigio classico (tradizionale) mentre Kennedy blu pi
coraggioso e innovativo.
Il modo in cui ci rapportiamo agli altri determina il mondo in cui gli altri ci
percepiranno nel proseguo della relazione interpersonale.
La comunicazione avviene in massima parte attraverso il canale non verbale.
Nella maggior parte dei casi l'interlocutore decodifica inconsciamente in modo
subliminale molti di questi messaggi e li ingloba nel contenuto complessivo della
comunicazione.

60
2.5.3. L'interesse per l'altro

Per motivare bisogna ascoltare le esigenze altrui per individuare un piano di


reciproco interesse su cui agire attraverso unattenta osservazione dellaltro.
Con il termine attentiveness si vuole mettere in evidenza limportanza dellascolto
attivo.
Con questo termine si intende una capacit di ascolto a 360 ovvero un ascolto
non fatto solo di parole, ma di osservazione attenta delle espressioni del volto,
del cambio posturale, del tono e del volume della voce, che il paziente prime
come feedback della comunicazione ricevuta.
Se il medico, per mille ragioni, distratto durante il dialogo con laltro, perder gran
parte delle informazioni preziose sullo stato danimo e sul percepito del paziente.
Prestare attenzione elevata alla dinamica comunicativa dellinterlocutore soddisfa,
anche, quel Principio Universale dellInfluenza (sintonia e coerenza) che suggerisce
di interessarsi allaltro, al limite anche con una sincera lusinga e apprezzamento
(apprezzo molto lo sforzo che sta facendo per seguire la terapia, Sig. Rossi, proprio
per questo le chiedo anche).
Dimostrarsi sinceramente interessati allaltro, attraverso lascolto attivo, una chiave
di sicuro successo relazionale!

2.5.4. Movimenti e gesti: microsegnali subliminali di gradimento

Rimanendo sulle tecniche di attentiveness, legate al canale Non Verbale,


analizziamo alcuni gesti che il paziente potrebbe mettere in atto come feedback
della comunicazione ricevuta: stiamo parlando dei Micro Segnali Subliminali di
gradimento.

61
Questi si manifestano nella zona erogena della bocca, con laccarezzarsi o
mordicchiarsi il labbro, accarezzarsi i capelli o il viso.
Questi sono gesti inconsapevoli, ovvero sotto la soglia di percezione di chi li mette in
atto.
Bisogna sempre fare delle ipotesi: si morde il labbro perch ha un fastidio, ha le
labbra secche o perch sta gradendo lassociazione mentale evocata da quanto
ascoltato e/o osservato.
La variazione della base line, ovvero dellespressione di base dellaltro, deve attivare
la nostra attentiveness e lipotesi che quanto trasmesso venga recepito, in termini di
feedback in tempi reale, come positivo. Che fare dunque se osservate un
microsegnale di gradimento? Ovviamente proseguite serenamente
nellargomentazione favorendo una relazione ancora pi intensa.
A livello macro abbiamo, invece, lavvicinamento di oggetti al corpo quale segno di
una possibile accettazione del messaggio ricevuto o della sua associazione mentale.
Ecco un esempio di gesti che vengono effettuati spontaneamente e che indicano
gradimento:
Accarezzarsi o mordicchiarsi le labbra
Accarezzarsi i capelli
Accarezzarsi il naso
Avvicinarsi con il busto
Cercare contatto con linterlocutore
Avvicinare gli oggetti

2.5.5. Movimenti e gesti: microsegnali subliminali di rifiuto

Esistono anche i Micro Segnali Subliminali di Rifiuto come variazione del base line
del paziente.
La zona quella del naso e si manifestano, alla stessa stregua di quelli di
gradimento, con il toccarsi il naso sfregando le dita, spiluccandosi peli che non ci

62
sono o che si notano solo in quel determinato momento oppure, a livello macro
allontanando gli oggetti da s o prendendo le distanze da s o chiedendo le braccia
come una barriera prossemica.
Tutto questo avviene, come gi detto per il gradimento, in modo inconsapevole.
Anche in questo caso fate attenzione a fare ipotesi e a non attribuire mai una sola
ragione al comportamento non verbale che state osservando.
Che fare se notate un micro segnale di rifiuto come variazione del base line?
Riprendete il messaggio appena trasmesso, magari addolcendolo oppure
cambiando discorso, se vi possibile, per poi tornare sullargomento una volta
osservato un feedback sintonico.
Ecco un esempio di gesti che vengono effettuati spontaneamente e che indicano
rifiuto:
Allontanarsi con il busto dallinterlocutore
Sfregare con le dita la punta del naso
Spiluccarsi
Spolverarsi, spolverare il tavolo o il pavimento
Allontanare
Incrociare le braccia
Toccarsi la bocca

2.6. GLI STILI DELLA COMUNICAZIONE

2.6.1. Introduzione
Il medico pu instaurare una relazione sintonica o distonica con il paziente, il
farmacista o chiunque altro.
Che differenza c tra i due stili di comunicazione?
Lo stile sintonico fortemente preferito allaltro perch garantisce una relazione
fiduciaria che dura nel tempo, feedback sinceri - che per un medico sono
fondamentali - e una disponibilit a parlare di s molto alta.
Laddove non ci siano gli strumenti per giudicare laffidabilit del medico, il paziente si
baser sul percepito a pelle che passa positivamente attraverso a comunicazione
sintonica, ovviamente espressa nei tre canali della comunicazione appena visti:
verbale, para verbale e non verbale.

63
2.6.2. Sintonia
Lapproccio sintonico un approccio di SIMILARIT.
E' importante essere INTERESSATO al paziente prima di sforzarsi di risultare
interessante.
Ricercare la similarit fra la mappa del medico e del paziente significa sforzarsi di
trovare un terreno comune sul quale costruire la relazione.
Individuare i punti di contatto significa creare un presupposto di confidenza che,
adeguatamente sviluppato, porter alla fiducia reciproca e alla fidelizzazione di lungo
periodo con un miglioramento delladerenza terapeutica.
La sintonia descritta sinteticamente come un approccio di similarit io sono
come te e ti posso capire e tu ti puoi fidare.
E evidente che non stiamo parlando di scimmiottamento, tuttaltro, bens di capacit
di restituire allaltro il suo stile di comunicazione facendo percepire quellattenzione
sincera che libera il consenso e il feedback positivo.

2.6.3. Distonia
Un approccio distonico significa basare la soluzione sulle differenze, ovvero sul
principio io sono meglio di te e te lo faccio pesare!.
Il risultato di questo approccio di generare tensione emotiva che, nel medio
periodo, potrebbe creare sospetto nella controparte e far rompere, o forse neanche
iniziare, il rapporto
Latteggiamento distonico invece ovviamente da evitare.
Chi lo subisce lo vive come un atteggiamento di superiorit, di arroganza e, alla fine,
di antipatia che ovviamente allontaner linterlocutore da feedback sinceri, positivi e
dettagliati.
Quando ci si trova di fronte un paziente distonico, dove la comunicazione
chiaramente difficile e potenzialmente conflittuale, lobiettivo quello di evitare lo
scontro.
Quindi adoperarsi con le tecniche di creazione del rapport sintonico, facendo
domande aperte e chiedendo consigli per far sentire laltro importante e sul suo
piedistallo in quanto risulta assai sconveniente fare altrimenti: si cadrebbe nella
trappola della comunicazione conflittuale che non porta da nessuna parte.

64
Si deve, invece, cercare il pi possibile una relazione WIN-WIN (vincere - vincere)
dove il paziente sente sinceramente lattenzione del medico verso di s, sia nelle
parole che, soprattutto, nei modi e negli atteggiamenti.

2.6.4. Atteggiamenti da evitare


Vengono proposti di seguito una serie di atteggiamenti da evitare durante la
comunicazione:
Rifiutare: evitare di discutere del mondo dellaltro facendolo cos sentire
rifiutato come individuo.. non intendo assolutamente discutere con lei di
questo... Questo atteggiamento si manifesta anche, e soprattutto, con il
linguaggio non verbale: postura a gambe e braccia incrociate, sguardo
evasivo, distante.
Disapprovare: sentirsi in diritto di esprimere un giudizio sullaltro....non credo
proprio che lei debba fare questo..
Negare: impedire lespressione dei sentimenti dellaltro.
Difendersi: negare le opinioni dellaltro ..non credo proprio che lei abbia
ragione..
Queste alcune idee per una comunicazione sintonica: cosa evitare per non risultare
sconvenientemente distonici e cosa, invece, prediligere.

2.6.5. Atteggiamento positivo sintonico


I seguenti atteggiamenti riguardano invece l'approccio sintonico e sarebbe utile
riuscire a metterli in pratica durante la comunicazione:
Ascoltare: porre attenzione a quello che laltro esprime a livello verbale e non
verbale.
Focalizzare: concentrare la conversazione sui punti chiave da trattare.
(Vorrei concentrarmi ora su un aspetto importante ...).
Incoraggiare: dimostrare ascolto con interesse aiutando laltro ad esprimersi.
(Bene, quindi ...).
Parafrasare: ripetere con parole diverse il nucleo di quanto stato detto
senza aggiungere n eliminare nulla. (In altre parole mi sta dicendo che ...).

65
Rispecchiare: restituire alla persona ci che sta dando in termini di contenuto
della comunicazione, di sentimenti ed emozioni, vale a dire, restituire il senso
o significato di ci che sta dicendo. (La capisco, certo questo molto
importante ...).
Riassumere: ripetere i punti principali affrontati nel colloquio ripetendo con
poche e precise parole il nucleo della questione emersa.

Questo atteggiamento anche la chiave per affrontare in modo costruttivo una


comunicazione con un interlocutore difficile, un paziente resistente.
E lo strumento fondamentale per orientare favorevolmente la conversazione e
acquisire informazioni sul:
Contenuto (cosa si dice)
Relazione (il rapporto che si instaura con linterlocutore)

LA QUALITA DELLASCOLTO DETERMINA LA NOSTRA EFFICACIA.

2.6.6. La tecnica del ricalco empatico


Ricalcare significa riproporre lo stile comunicativo del paziente, creando cos una
sensazione di confidenza, di identit di vedute e comportamento.
Con il ricalco si pu generare, fin da subito, rassicurazione e trasmettere la
sensazione che il medico sia in grado di anticipare i bisogni e le preoccupazioni del
paziente, come se lo avesse sempre conosciuto.
Ponetevi questa domanda: come mi sentirei se fossi nei panni del mio paziente?
Vediamo ora alcune tecniche di creazione di rapport sintonico:
Questa tecnica aiuta linterlocutore a sentirsi capito perch ritrova, nello stile
comunicative del medico, tratti a lui vicini, simili.
Si possono ricalcare tutti e tre i canali della comunicazione realizzando, cos, una
comunicazione sintonica veramente efficace.
Fate sempre attenzione a non scimmiottare, ma a dosare in modo equilibrato la
vostra comunicazione, gestualit e uso della voce.

66
Esistono tre tipologie di ricalco:
Ricalco formale (o posturale o mirroring): riprodurre la fisiologia, gli atteggiamenti
corporei e le posture dellinterlocutore. E un ricalco, quindi, non verbale.
Ricalco paraverbale: adottare uno stile di conversazione simile, con il medesimo
tono di voce, ritmo di parola, e volume.
Ricalco culturale: utilizzare i termini, le parole, la linguistica afferenti al vocabolario
dellinterlocutore.
Questi tipi di ricalco sono indispensabili per riuscire a condurre anche una
comunicazione con un paziente difficile: adottare la strategia della relazione
disarmante!

2.7. CONCLUSIONI

2.7.1. Conclusioni
In conclusione, non esistono ricette prestabilite per riuscire in un'ottima
comunicazione. Tuttavia, studiare il linguaggio e comprendere le sottili sfaccettature
importante per raggiungere quanto meno una buona comunicazione.
Pertanto, possibile elencare una serie di consigli utili per raggiungere questo
obiettivo:

Essere SENSIBILI verso il paziente Interessati a lui

Sorridi!

Leggi e rispondi ai segnali non-verbali del paziente

Lascia tempo e spazio alle reazioni emotive

Dai spazio alle domande

Valuta il bisogno del paziente di ulteriori informazioni

Incoraggia lespressione dei sentimenti

67
Sollecita lespressione di tutte le preoccupazioni

Verifica la comprensione del paziente (Backtracking)

Sii consapevole dei SIGNIFICATI non esplicitati

Esprimi le tue emozioni

68
2.8. BIBLIOGRAFIA
1. The relationship with malpractice claims among primary care physicians and
surgeons W. Levinson, D. L. Roter, J. P. Mullooly, V. T. Dull and R. M.
Frankel Department of Medicine, Oregon Health Sciences University, Portland
(JAMA 1997)
2. Neuro-Linguistic Programming: The Study of the Structure of Subjective
Experience, R.B. Dilts et al., Meta Publications, Capitola, CA, 1980
3. Modeling With NLP R. B. Dilts, Meta Publications, Capitola, CA, 1998
4. Change P. Watzlawick, Astrolabio editore, 1974 e La comunicazione
persuasiva F. Pirovano e B. Ongaro, DVE Italia Ed, 2008

Per approfondire gli argomenti trattati, si consigliano le seguenti pubblicazioni


di Fabrizio Pirovano:
La comunicazione persuasiva Seconda edizione con Barbara Ongaro De
Vecchi Milano 2008
PNL Comunicare per vendere De Vecchi Milano 2002, con Guido
Granchi
Il Manager di successo in sette mosse Sperling&Kupfer Editori Milano
2003, con Guido Granchi
Le ultime parole fumose. Cosa dire e fare ma soprattutto NON dire e NON
fare quando si parla in pubblico Sperling&Kupfer Editori Milano 2006
Che stress! lavorare bene per vivere meglio, Sperling&Kupfer Editori
Milano ottobre 2007, con Angelo Novello

69
3. LA MEDICINA LEGALE E IL RISK MANAGEMENT
a cura di Silvio Capizzi

3.1. INTRODUZIONE

3.1.1. Introduzione

Lincremento del rischio connesso alla pratica delle attivit cliniche, la non sempre
adeguata gestione dei rischi in ambito sanitario, le aumentate aspettative dei pazienti
alimentate da unesposizione a informazioni virtualmente illimitate e poco controllate,
un sistema giuridico particolarmente rigoroso in termini di responsabilit, macchinoso
e imprevedibile hanno alimentato la litigiosit in ambito sanitario.
Infatti, il fenomeno delle denunce e dei contenziosi per casi di malpractice medica ha
subito un notevole incremento nel corso dellultimo decennio e ci ha fortemente
indotto un atteggiamento difensivo da parte della classe medica che alla base della
cosiddetta medicina difensiva, che si manifesta appunto quando il medico prescrive
esami, procedure o visite, o evita pazienti a rischio, procedure ad alto rischio,
principalmente per ridurre la propria esposizione al contenzioso legale.
evidente come tutto questo abbia un impatto devastante sui costi sanitari a
carico del Servizio Sanitario Nazionale e della collettivit, oltre ad essere un
fenomeno chiaramente svantaggioso per il paziente.
necessario, pertanto, procedere a un radicale ripensamento della responsabilit
medica, sia dal punto di vista normativo sia attraverso listituzione di efficaci ed
efficienti sistemi di valutazione continua e di gestione del rischio. Ci in
considerazione del nuovo paradigma di prestazione dei servizi sanitari come servizi
integrati in organizzazioni complesse, opportunamente strutturate con sistemi di
gestione del rischio, dove il medico non sia lasciato solo in balia degli eventi e
lerrore medico non sia pi considerato in termini di colpa, ma come un rischio tipico
dellattivit.

70
3.2. RESPONSABILIT MEDICO-LEGALE

3.2.1. Responsabilit della struttura sanitaria pubblica e privata

La struttura sanitaria assume, nel campo della responsabilit medica, molteplici


aspetti in quanto:
rilevante come datore di lavoro del personale coinvolto;
soggetto direttamente responsabile della vigilanza e del mantenimento
decoroso e funzionale dello stato dei luoghi;
dotata di una propria burocrazia spesso indipendente dal medico
accusato di malpractice.
Tra struttura e paziente viene a crearsi un doppio legame giuridico: uno di natura
contrattuale, nascente da responsabilit diretta della struttura, laltro
extracontrattuale. La struttura sanitaria, infatti, tenuta a fornire al paziente un
insieme di prestazioni quali dotazioni strutturali (es. il posto letto, la struttura di pronto
soccorso, etc.), personale qualificato, macchinari in linea con la tecnologia. Questa
particolare forma di rapporto, di natura mista, denominata contratto di spedalit.
Accade che non sempre la lesione al paziente sia causata da una condotta colposa o
dolosa del medico. A volte, infatti, possono riscontrarsi carenze organizzative e
strutturali allinterno della struttura sanitaria: ad es. medico che si trovi ad operare
con strumenti totalmente inadeguati o obsoleti, o che proprio per questo si rifiuti di
eseguire un esame o un intervento che si sia rivelato in seguito fondamentale per
evitare il danno; macchinari per la diagnostica non funzionanti; carenza di personale
e disorganizzazione nei turni, etc.
In questi casi, la struttura sanitaria pi che il medico a rivelarsi come soggetto
direttamente responsabile.
Come pu il paziente tutelarsi verso eventuali carenze strutturali? Il paziente dovr
sempre provare il nesso causale tra carenza organizzativa, comportamento del
medico o dellinfermiere e danno subito. Nel far ci occorrer pur sempre fare
riferimento alle linee guida vigenti, riconosciute sul piano internazionale, sia dal punto
di vista della preparazione del personale sanitario, sia avendo riguardo al livello di

71
sviluppo scientifico e tecnologico, al fine di individuare effettive mancanze attribuibili
alla struttura.
Occorre chiarire che, in caso di colpa del medico, esiste una responsabilit solidale
tra struttura sanitaria e personale (medico ed infermieristico). Ci si riscontra in
particolar modo nelle strutture pubbliche poich operanti ex art. 28 Costituzione (il
c.d. principio di immedesimazione organica) che recita: la struttura pubblica
risponde per la condotta salvo determinati limiti dei propri dipendenti. Se poi, in
corso di causa, dovesse emergere la chiara responsabilit del medico, allora la
stessa struttura potr rivalersi nei confronti di detto medico [1].

3.2.2. Responsabilit del medico

Il Decreto Legislativo n 158/2012, convertito nella legge n 189/2012, cosiddetta


legge Balduzzi, rappresenta nel nostro Paese il primo tentativo concreto di
affrontare in maniera organica il vasto e delicato tema della responsabilit
professionale medica e della medical malpractice.
Larticolo 3 (Responsabilit professionale dellesercente le professioni sanitarie) della
legge ha avuto il merito di provare a fare chiarezza su questo tema, occupandosi in
modo concreto del problema del contenzioso giudiziario relativo alla responsabilit
medica.
Con questo intervento, il legislatore si mostrato consapevole della necessit di una
specifica disciplina della materia a fronte di una giurisprudenza orientata
principalmente alla tutela del paziente danneggiato e ha provato a ridurre lambito
della responsabilit medica, sia sotto il profilo civile sia sotto quello penale [2].
Prima dellentrata in vigore della legge, la responsabilit civile da medical malpractice
era ricondotta alla responsabilit contrattuale per inadempimento ex articolo 1218 del
codice civile (Responsabilit del debitore: il debitore che non esegue esattamente la
prestazione dovuta tenuto al risarcimento del danno, se non prova che
linadempimento o il ritardo stato determinato da impossibilit della prestazione
derivante da causa a lui non imputabile) [3].

72
In questo modo erano numerosi i casi in cui si poteva rintracciare una responsabilit
civile del medico, in particolar modo quello ospedaliero, con il rischio di dover
risarcire danni anche ingenti.
Peraltro, ci ha contribuito allesplosione del fenomeno della medicina difensiva,
utilizzata come arma di difesa dai professionisti sanitari.
Larticolo 3 della legge Balduzzi ha portato, invece, a un cambiamento di opinione in
merito, attraverso la scelta del legislatore di ricondurre la responsabilit del medico a
unipotesi di illecito aquiliano [2].
Si afferma, pertanto, la natura extracontrattuale del rapporto medico-paziente,
facendo riferimento allarticolo 2043 del codice civile (Risarcimento per fatto illecito:
qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga
colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno [4]) e contraddicendo in questo
modo lorientamento prevalente della giurisprudenza, disegnato con la sentenza n
589 del 1999 della Corte di Cassazione che aveva negato una responsabilit di tipo
aquiliano per il medico dipendente di una struttura. Ladesione al modello di
responsabilit a cui fa riferimento larticolo 2043 comporta, inoltre, lonere del
paziente di provare la colpa del medico e la riduzione dei tempi di prescrizione, che
passano da dieci a cinque anni.
Sul versante penalistico, la legge introduce una sostanziale esenzione dalla
responsabilit penale nel caso di comportamenti conformi alle linee guida e alle
buone pratiche cliniche, che dal punto di vista della responsabilit civile comporta
una riduzione del danno risarcibile [2].
In questo modo il legislatore vuole favorire la diffusione della conoscenza e
dellapplicazione di strumenti diagnostico-terapeutici basati su evidenze scientifiche
che consentano poi, in virt anche dellindividuale prestazione professionale del
medico, di adattare in modo flessibile la tipologia di assistenza al singolo paziente
senza, pertanto, stimolare la standardizzazione burocratica della pratica medica, che
andrebbe a favorire latteggiamento difensivo del professionista sanitario [2].
necessario tuttavia rilevare che losservanza delle linee guide non esclude la colpa
(anche grave) delloperatore sanitario, poich esse contengono indicazioni elastiche
e non esaustive sui comportamenti da osservare in un determinato caso [2].
necessario inoltre sottolineare che la legge Balduzzi non si presta a
interpretazioni giurisprudenziali univoche e pertanto resta ancora controversa
la natura della responsabilit medica.

73
Infatti, la sentenza dello scorso luglio del Tribunale di Milano [5] ha aperto
nuovamente il dibattito sulla possibilit di considerare la responsabilit del medico di
natura contrattuale.
Le ricadute pratico-applicative dellinterpretazione rilevante. Infatti, se la natura del
medico ospedaliero da ritenersi contrattuale, il tempo di prescrizione di dieci anni
e la colpa presunta. In caso contrario, come gi ricordato sopra, i tempi di
prescrizione dimezzano e la colpa va provata dal paziente [6].

3.2.3. Responsabilit del farmacista

Il Codice Deontologico raccoglie i principi e le norme che tutti i farmacisti


iscritti all'Albo sono tenuti ad osservare, a tutela della dignit e del decoro
professionale [7].
Il cliente che si ritenga di aver subito un danno dallattivit del farmacista ha la
possibilit di scegliere tra lazione contrattuale fondata sullinadempimento e lazione
extracontrattuale derivante da un comportamento illecito di questultimo [8].

3.2.4. Assicurazione e tutela del professionista

Come evidenziato da ricerche condotte dallANIA Associazione Nazionale fra le


Imprese Assicuratrici lincremento dellentit di risarcimenti e premi
assicurativi sta inducendo i professionisti e le strutture sanitarie ad
abbandonare sempre pi le aree ad alto rischio di contenzioso, in uno scenario
in cui gli enti locali e regionali, nella gestione della malpractice medica, si affidano

74
sempre meno alle assicurazioni e si spingono a coprire i rischi sempre pi per
proprio conto.
Attualmente, infatti, soltanto la Valle dAosta e la Provincia di Bolzano si affidano
ancora interamente al mercato assicurativo per rimanere indenni dagli effetti del
contenzioso medico-legale. Per il resto, gli enti locali accantonano dei fondi ad hoc e
gestiscono per proprio conto le richieste di risarcimenti. Inoltre, in caso di
sottoscrizione di coperture assicurative, si preferiscono coperture solo per sinistri di
maggiore entit, vale a dire per importi superiori ai 250-500 mila euro. Tutto ci,
chiaramente, comporta minori garanzie di tutela sia per i pazienti che per gli operatori
sanitari [9].

3.2.5. Obbligo di informazione del medico e del farmacista

Il paziente deve essere in grado di esprimere un consenso valido e corretto


circa la terapia proposta. A tal riguardo, stata emessa una sentenza della terza
sezione civile della Corte di Cassazione (n. 2354 del 02/02/2010) che sancisce
lobbligo, da parte del medico, di fornire al paziente informazioni valide e corrette.
Secondo il codice deontologico, la violazione di tale obbligo dinformazione
rappresenta una violazione di diritti inviolabili e fondamentali della persona, in
particolare quello della libert personale.
La Suprema Corte ha pi volte definito il dovere dinformazione sia come condizione
di validit del consenso e sia ribadendo la natura contrattuale della responsabilit
medica per violazione dellobbligo di informare.
Linformazione non deve avere a oggetto i profili tecnici e scientifici dellattivit
medica che sintende porre in essere bens i rischi, le eventuali complicanze, i
possibili interventi alternativi, la qualit della vita attesa.
Sulla base di tali considerazioni la giurisprudenza ha pi volte affermato che sul
presupposto che il rapporto intercorrente tra medico/farmacista e paziente abbia
natura contrattuale di tipo professionale, ne segue che lobbligo di informazione
attiene alla fase precedente la stipulazione del contratto e rientra nellobbligo

75
del comportamento secondo buona fede imposto dall'art. 1337 c.c. alle parti nello
svolgimento delle trattative e nella formazione del contratto [10].

3.2.6. Bibliografia
1. Baggio S. La responsabilit della struttura sanitaria. Giuffr Editore; Milano
2. Mauro e Francesco Bilancetti. Responsabilit medica, cosa cambiato con la
legge Balduzzi. Guida al Diritto. Il Sole 24 Ore. Disponibile online al sito:
http://www.diritto24.ilsole24ore.com
3. Articolo 1218 Codice civile , Libro IV, Titolo I, agg. al 29.06.2012
4. Articolo 2043 Codice civile , Libro IV, Titolo IX, agg. al 29.06.2012
5. Altalex. Tribunale di Milano. Sezione I Civile - Sentenza 17 luglio 2014.
Responsabilit del medico: cambio di rotta per il Tribunale di Milano. Tribunale
Milano, sez. I civile, sentenza 17.07.2014. Disponibile online al sito:
http://www.altalex.com/index.php?idnot=69105
6. Guida al Diritto. Il Sole 24 Ore. Numero 6 31 Gennaio 2015
7. Codice Deontologico dellordine dei Farmacisti. Disponibile online al sito:
http://salute24.ilsole24ore.com
8. Boccardi KM. La responsabilit giuridica del farmacista. Disponibile online al
sito: http://www.sifoweb.it
9. Malpractice, il grande caos. I dossier di ANIA (Associazione Nazionale fra le
Imprese Assicuratrici), 2 luglio 2014. Disponibile online al sito: www.ania.it
10. La giurisprudenza sul consenso informato. Disponibile online al sito:
http://www.sanita.ilsole24ore.com

76
3.3. RISK MANAGEMENT

3.3.1. Introduzione

Un forte impulso al tema del risk management deriva dal problema della continua
crescita dei costi assicurativi contro il rischio sanitario.
Una recente stima dei premi assicurativi ha evidenziato che ogni anno si spendono
per le coperture assicurative in ambito sanitario circa 543 milioni di euro, di cui il
53% per polizze stipulate dalle strutture sanitarie e il restante 47% per polizze
stipulate dai professionisti sanitari.
Per affrontare il problema dellinsostenibilit dei costi assicurativi le Aziende sanitarie
stanno percorrendo due strade: la prima la negoziazione con le compagnie
assicurative (centralizzazione, franchigie) o, in alcuni casi, lautoassicurazione (vedi
sopra); laltra limplementazione di un sistema per la gestione del rischio sanitario.
Il risk management , appunto, un processo sistematico che impiega un insieme di
metodi, strumenti e azioni in grado di identificare, analizzare, valutare e trattare i
rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti e degli operatori [1].

3.3.2. Il Risk Management: definizione e ambiti di applicazione


Il sistema di gestione del rischio in Sanit ha diversi ambiti di gestione:
il rischio clinico per i pazienti, che direttamente o indirettamente legato
allattivit assistenziale e clinica svolta dalla struttura [2];
il rischio occupazionale per loperatore, che include i rischi direttamente
collegati alla attivit svolta quali infezioni, malattie professionali e che
definito dalla rilevazione degli infortuni del lavoro;
il rischio ambientale derivante dallo stato fisico della struttura e degli impianti
e che include il rischio incendi, il rischio di esplosione, di esposizione a
radiazioni, rumori e campi magnetici;
il rischio assicurativo per lorganizzazione sanitaria collegato all'onere
economico-finanziario.

77
Un efficace sistema di risk management dovrebbe perci gestire tutti questi aspetti
per poter incidere positivamente:
sulla qualit dellassistenza;
sui professionisti;
sui premi assicurativi [1].

3.3.3. La sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico: quadro


generale

Lerrore in ambito sanitario pu essere definito come il fallimento del


raggiungimento di un obiettivo desiderato a causa di un difetto di progettazione o di
esecuzione. Esso classicamente inevitabile, in quanto connaturato alla natura
umana, ma anche prevenibile (almeno potenzialmente), perch non pu essere
attribuito al caso. Pertanto il rischio di errore pu essere minimizzato, anche se non
pu essere del tutto eliminato [3,4].
Lapproccio allerrore in genere adottato la ricerca della responsabilit
individuale, cio alla base dellerrore esiste sempre il fattore individuale (negligenza,
superficialit, inosservanza di regole o protocolli, dimenticanze o disattenzione,
demotivazione, incompetenza professionale).
Questa visione del problema d un grande senso di sicurezza perch individua il
responsabile e lo punisce. Tuttavia, questa visione non funziona, perch non risolve
il problema di fondo che quello di eliminare le cause alla base dei comportamenti
che hanno determinato lerrore.
La classificazione degli errori: errori attivi e latenti una delle distinzioni pi
importanti.
Lerrore attivo quello individuale, per lo pi ben identificabile, prossimo in senso
spazio-temporale al verificarsi dellevento avverso.
Gli errori latenti sono invece delle insufficienze organizzativo-gestionali del sistema
che hanno creato le condizioni favorevoli al verificarsi di un errore attivo.

78
In attesa di soluzioni preventive generali, necessario che ciascuna organizzazione
adotti misure di tutela, perch solo attraverso opportune analisi possibile
identificare le cause di errore, attive e latenti, e ridisegnare i processi al fine di ridurre
la probabilit che lo stesso errore si ripeta [5].
La teoria degli errori latenti si fonda sul presupposto che per ogni evento avverso
verificatosi ce ne sono stati molti altri che non sono avvenuti solo perch qualcuno o
qualcosa lo ha impedito [6].
Spesso la possibilit che accada un evento avverso dipende dalla presenza, nel
sistema, di errori latenti, che restano silenti finch un fattore scatenante non li rende
manifesti in tutta la loro potenzialit, causando danni pi o meno gravi.
Se gli errori attivi sono per lo pi individuabili e riconoscibili come causa diretta e
immediata di un evento avverso, unefficace gestione del rischio clinico deve basarsi
anche sullindividuazione degli errori latenti, poich solo rimuovendo le insufficienze
del sistema si riduce la probabilit che si verifichi un errore (attivit di prevenzione) e
si contengono le conseguenze dannose di quelli comunque verificatisi (attivit di
protezione).

3.3.3.1. La genesi dellerrore


Qual la genesi dellerrore?
Rasmussen nel 1987 ha proposto una classificazione del comportamento delluomo
in tre diverse tipologie [3]:
skill-based behaviour: comportamento di routine basato su abilit apprese.
Le azioni skill-based si riferiscono a compiti svolti in modo automatico e
semplice per chi abbia acquisito una particolare abilit;
rule-based behavior: comportamento guidato da regole di cui loperatore
dispone per eseguire compiti noti. I processi rule-based entrano in azione
quando il soggetto ha bisogno di fare riferimento a un set distruzioni o regole,
in quanto necessario esaminare la situazione e scegliere la regola che
meglio risolve il problema;
knowledge-based behavior: comportamento basato sul ragionamento, sulle
conoscenze, finalizzato alla risoluzione di problemi alla presenza di situazioni
non abitudinarie e conosciute ma nuove o impreviste, per le quali non si
hanno delle regole o procedure specifiche di riferimento.

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Gli errori che possono essere commessi fanno riferimento a fallimenti di questi stessi
modelli: ad esempio errori da interpretazione errata di uno stimolo, da scelta di una
norma non adeguata o da pianificazione di una strategia non adatta.

James Reason [7] riconosce la tassonomia e la classificazione dellerrore


conseguenza di diverse modalit di fallimento (vedi Figura 1):
Slips: errori di esecuzione che si verificano a livello di abilit. Si tratta di azioni
che vengono eseguite in modo diverso da quanto pianificato. Il soggetto sa
come dovrebbe eseguire un compito, ma non lo fa, oppure, inavvertitamente
lo esegue in maniera non corretta (Es. contaminazione dei guanti sterili
durante una procedura asettica, per svolgimento di una manovra scorretta).
Lapses: errori di esecuzione provocati da un fallimento della memoria (Es.
eseguire lantisepsi della cute con un prodotto a base di iodio dimenticando
che il paziente allergico allo iodio!).
Rule-based mistakes: errori legati alla scelta di una norma/regola non
adeguata. Si tratta di errori che avvengono quando scelta la regola sbagliata
a causa di una errata percezione della situazione oppure nel caso di uno
sbaglio nell'applicazione di una regola (Es. terapia sbagliata rispetto alla
patologia ma somministrata correttamente a un paziente, oppure terapia
giusta ma somministrata in modo inefficace in relazione alla dose o alla via di
somministrazione).
Knowledge-based mistakes: errori legati a pianificazione di una strategia
non adatta e/o da un fallimento nel processo di problem solving. In questo tipo
di errori i percorsi dazione ideati non sono adeguati a causa della carenza di
conoscenze, indipendentemente dalla corretta esecuzione delle azioni (Es. del
chirurgo che rivela quanto segue: ritenevo di poter fermare lemorragia come
ho sempre fatto con successo ma questa volta non ci sono riuscito rispetto
al tempo disponibile non ho potuto prendere in esame tutte le possibilit
data la complessit della situazione sono stato costretto a elaborare sul
momento delle soluzioni, alcune tra le tante, ma senza successo!).
Violazioni: sono deviazioni da procedure, norme di sicurezza, standard o
regole e cio azioni che vengono eseguite anche se formalmente esistono
regolamenti/direttive che le vietano espressamente.

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Figura 1. Tassonomia e la classificazione dellerrore

3.3.4. Metodi e strumenti per lidentificazione, lanalisi e la gestione del


rischio

La gestione del rischio clinico, quale dimensione fondamentale della qualit


dellassistenza sanitaria, un processo sistematico che comprende sia la
dimensione clinica che gestionale.
Essa impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni in grado di identificare,
analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti e
pertanto si sviluppa in pi fasi: conoscenza e analisi dellerrore, individuazione e
correzione delle cause di errore, analisi di processo, monitoraggio delle misure

81
messe in atto per la prevenzione dellerrore, implementazione e sostegno attivo delle
soluzioni proposte.
Diversi sono i metodi e gli strumenti per lanalisi dellerrore e la gestione del rischio
sviluppati nel corso degli ultimi decenni a livello internazionale e nazionale con
lobiettivo di individuare le insufficienze nel sistema che possono contribuire allo
scatenarsi di un evento avverso e di definire e progettare le idonee barriere
protettive.
Bench lobiettivo finale sia comune, essi possono seguire fondamentalmente due
diversi approcci (vedi Figura 2):
lapproccio proattivo
lapproccio reattivo

Figura 2. Approccio reattivo e proattivo alla gestione del rischio clinico

82
3.3.4.1. I sistemi di segnalazione del rischio
I sistemi di segnalazione, in base allobiettivo principale, possono essere suddivisi
in due principali categorie:
1. sistemi learning
2. sistemi accountability [4].

I sistemi learning sono sistemi di incident reporting basati sulla raccolta volontaria di
schede anonime per le segnalazioni degli errori e dei possibili errori. Va
sottolineata l'importanza di segnalare non solo eventi avversi ma soprattutto i
possibili errori perch:
numericamente consentono di avere molte pi informazioni rispetto agli
eventi avversi;
consentono di imparare prima che avvengano incidenti pi gravi;
non c coinvolgimento emotivo, si pu imparare meglio dal potenziale
errore;
possono costituire un utile barometro di rischi pi seri;
pi facile tenere anonimi i dati, fattore che di per s incoraggia il
reporting;
quanto maggiore la proporzione di incidenti minori riportata, tanto
meglio funzioner il sistema di segnalazione [8].

I sistemi accountability sono basati sul principio della responsabilit e la


segnalazione generalmente obbligatoria e spesso limitata a una lista definita di
eventi. Un esempio la segnalazione obbligatoria degli eventi sentinella [9], che
sono rappresentati da eventi avversi di particolare gravit, potenzialmente evitabili,
che possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una
perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.
Lefficacia di questi sistemi dipende dalla capacit di coloro che li gestiscono di
indurre le organizzazioni a segnalare, analizzare e intervenire con appropriate misure
correttive [8,10].

83
3.3.4.2. Altri metodi per la rilevazione del rischio
Altri metodi per la rilevazione del rischio clinico sono i seguenti:
Riunioni sulla sicurezza (o briefing), che consistono in un breve confronto,
una discussione colloquiale, ma strutturata, in merito ai potenziali rischi per i
pazienti presenti nel reparto. Il briefing pu essere effettuato allinizio del turno
di lavoro, riunendo per pochi minuti tutti gli operatori e raccogliendo i problemi,
i dati e le eventuali osservazioni. Al termine del turno di lavoro si effettua
unaltra breve riunione (o debriefing).
Giri per la sicurezza (safety walkrounds), che consistono in visite che i
responsabili della sicurezza effettuano nei reparti per identificare, con il
personale, i problemi legati alla promozione della sicurezza. Il personale
invitato a raccontare situazioni, fattori causali o concomitanti, eventi evitati,
problemi potenziali e possibili soluzioni.
Focus group, cio incontri caratterizzati da una discussione facilitata condotta
da un moderatore con la partecipazione di singole figure professionali,
dellintera quipe, dei pazienti, dei familiari e di altre persone interessate al
problema (stakeholders). Servono per identificare tutti gli aspetti di un
problema partendo dalle esperienze e dalle percezioni delle persone che con
tale problema sono entrate in contatto.
Revisioni di cartelle cliniche, in cui le cartelle vengono revisionate in base a
indicatori specifici per la sicurezza (es. mortalit). Il grado di rilevazione degli
eventi attraverso questo processo si basa sostanzialmente sulla qualit e
quantit delle informazioni contenute nella documentazione. Ne consegue che
le cartelle cliniche possono essere valide come screening per identificare dei
casi, ma forniscono informazioni di contesto molto ridotte.
Osservazione diretta, che deve essere effettuata da un operatore addestrato
e in grado di conoscere e analizzare lintero processo terapeutico. Quanto
osservato successivamente messo a confronto con il processo standard per
identificare le eventuali discordanze.

84
3.3.4.3. Gli strumenti per lanalisi del rischio
Per quanto riguarda gli strumenti per lanalisi del rischio e degli eventi avversi,
anche in sanit sono state applicate specifiche tecniche di analisi degli incidenti, in
quanto ci costituisce la base per apprendere e prevenire.
Tra tali tecniche, le pi sperimentate sono:
lanalisi delle cause radice (Root Cause Analysis - RCA) (vedi Figura 3)
laudit clinico
laudit degli eventi significativi
la tecnica degli incidenti critici
il metodo di confronto con standard
lanalisi dei modi e degli effetti delle insufficienze (FMEA)

La RCA lanalisi reattiva degli incidenti (a posteriori) per individuare le cause che
hanno portato al loro accadimento. Lanalisi viene condotta quindi a ritroso rispetto
alla sequenza temporale che ha provocato lincidente al fine di conoscere le cause
profonde, organizzative che lo hanno determinato.

Figura 3. Root cause analysis

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I principali metodi per condurre una RCA sono:
La metodica dellasking why o dei 5 perch, che consiste nel determinare le
cause profonde del difetto/problema ponendosi la domanda perch 5 volte.
Il Diagramma di Ishikawa o a lisca di pesce, che consiste in una
rappresentazione grafica da usarsi nel corso di una o pi sessioni di audit per
esaminare le possibili cause relative a un problema (vedi Figura 4).
Mappa dei processi, una mappa molto strutturata che pu essere utilizzata in
casi complessi in cui interagiscono molte variabili.

Figura 4. Diagramma di Ishikawa

La comunicazione per la promozione della sicurezza ha un ruolo rilevante in tutti


gli ambiti della promozione della sicurezza per i pazienti. Essa costituisce, infatti, un
processo che determina efficacia, efficienza e produttivit dellorganizzazione, ma
contribuisce anche, se non appropriata, completa o trasmessa nei tempi e nei modi
pi opportuni, allinsorgenza di fattori di rischio.

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3.3.5. Diverse tipologie di rischio

Gli operatori sanitari nel mondo sono circa 36.000.000 e ogni anno pi di 3.000.000
di loro si feriscono nelladempimento delle loro mansioni con un oggetto
pungente/tagliente sicuramente contaminato. In Italia, gli operatori sanitari
dipendenti del SSN sono circa 450.000 e si stimano circa 100.000 esposizioni
percutanee/anno [11].
Nelladempimento delle loro molteplici funzioni gli operatori sanitari e gli ausiliari
addetti ai servizi socio-sanitari sono esposti al contatto accidentale con sangue e con
altri materiali biologici potenzialmente infetti con una frequenza largamente superiore
a quella osservabile nella popolazione generale. Si tratta pertanto di unesposizione
occupazionale.
Le modalit di esposizione prevalenti sono rappresentate dallesposizione
percutanea e dall Esposizione mucocutanea [12,13].
Le conseguenze dellesposizione occupazionale al rischio biologico rappresentano
un tema di rilevanza etica, gestionale, legale, sindacale e politica in quanto
loperatore infortunato vive momenti di grande tensione nellattesa del verdetto
medico e la famiglia e gli affetti delloperatore sono da subito coinvolti e si trovano a
condividere le stesse ansie e le stesse paure.
Inevitabile inoltre il coinvolgimento dellintera organizzazione per le possibili
conseguenze di natura legale (civile e penale) e per il senso di fallimento da parte
delle molteplici figure poste a garanzia della tutela della salute del lavoratore [14].
Rilevanti sono anche i costi dellesposizione occupazionale al rischio biologico in
ambito ospedaliero e sanitario [15].
indispensabile gestire il rischio biologico occupazionale soprattutto attraverso
azioni di prevenzione, da realizzarsi ad esempio mediante le seguenti azioni:
Applicare di precauzioni standard, cio linsieme di norme igieniche e
comportamentali in grado di per s di ridurre frequenza e conseguenze delle

87
esposizioni occupazionali al rischio biologico, ad es. linvito a considerare tutti
i pazienti (e tutti i materiali biologici) come potenzialmente infetti.
Sviluppare, validare ed introdurre pratiche operative pi sicure, ad es.
vietare la pratica di reincappucciamento degli aghi.
Utilizzare i Needlesticks Prevention Devices (NPDs), messi a disposizione
dallevoluzione tecnologica, dopo adeguato programma di addestramento al
loro corretto utilizzo.
Sensibilizzare, informare e formare gli operatori sanitari [14] in relazione
a:
o rischi associati;
o importanza di attenersi alle procedure di sicurezza;
o uso efficace degli strumenti di protezione (collettivi ed individuali);
o necessit di segnalare ogni evento;
o diritti/doveri che riguardano ogni operatore.

3.3.6. Normativa europea e italiana di riferimento

Con lobiettivo di migliorare le condizioni di lavoro nel settore ospedaliero e sanitario


in relazione alla prevenzione delle ferite da taglio o da punta, nel 2010 stata
promulgata la Direttiva Europea 32 [16]. In attuazione della direttiva 2010/32/UE, in
Italia stato promulgato il Decreto Legislativo 19 febbraio 2014, n. 19, pubblicato
sulla Gazzetta Ufficiale Serie Generale n.57 del 10-3-2014 ed entrato in vigore dal
25/03/2014 [17].
Unimportante novit introdotta nellordinamento giuridico che ciascun datore di
lavoro del settore ospedaliero e sanitario non debba mai supporre inesistente il
rischio di ferite accidentale da punta o da taglio, ma debba applicare un ordine di
priorit degli interventi, mirati anche alla riduzione del rischio biologico associato alle
ferite.

88
In particolare, la Direttiva 2010/32/EU:
In materia di prevenzione delle ferite da taglio o da punta nel settore
ospedaliero e sanitario, riconosce il grave rischio di infezione per gli
operatori sanitari derivante da lesioni da punture da ago.
Crea un quadro per lattuazione di misure pratiche e adeguate che
contribuiscano, attraverso processi di eliminazione, protezione e
prevenzione, allistituzione dellambiente di lavoro pi sicuro possibile
nel settore ospedaliero e sanitario.
Obbliga gli stati membri ad adottare leggi nazionali o accordi legalmente
vincolanti.
Riconosce limportanza delle misure di protezione e prevenzione nel
ridurre in maniera significativa i casi di punture accidentali e di
sieroconversioni.
Impone il divieto con effetto immediato della pratica di
reincappucciamento degli aghi.
Evidenzia limportanza del processo di valutazione dei rischi (risk
assessment), essenziale per adottare misure appropriate di prevenzione delle
NSI (needle stick injuries) e per lintroduzione di NPDs (Needlesticks
Prevention Devices).
Sostiene che datori di lavoro debbano organizzare e provvedere
periodicamente alla formazione obbligatoria dei propri dipendenti,
tenendo conto dei miglioramenti delle procedure e delle tecnologie.
Sottolinea come la formazione debba riguardare in particolare luso corretto
dei NPDs lutilizzo di corrette procedure di utilizzo e smaltimento, le procedure
di notifica e gestione di NSI.

Il Decreto Legislativo n. 19/2014 prevede inoltre pesanti sanzioni in capo al datore di


lavoro inadempiente ai nuovi obblighi prevenzionistici o in caso di mancata adozione
ed attuazione delle misure di prevenzione specifiche per leliminazione o la riduzione
dei rischi.

89
3.3.7. Bibliografia
1. Degani L, Lopez A, Monturano M, Rinaldi O, Ubezio M. Principi di risk
management nei servizi sanitari e socio-sanitari. 2013 Maggioli Editore
2. Institute Of Medicine of the National Academies. To err is human. Building a
safer health system. Ed. L.T. Kohn, J.M. Corrigan, M.S. Donaldson,
Washington D.C. 2000.
3. Ministero della Salute. Risk management in Sanit: il problema degli errori.
2004. Disponibile online al sito: http://www.salute.gov
4. Department Of Health, Building a safer NHS for patients. Implementing an
organisation with a memory, London 2001.
5. Ministero della Salute. Progetto Farmaci LASA e Sicurezza dei pazienti.
Disponibile online al sito: www.salute.gov.
6. Nashef SA. What is a near miss? The Lancet 2003;361(9352):180-1
7. J. Reason, Human error. Models and management. BMJ 2000;320(7237):768-
70
8. Ghirardini A, Cardone R. Sicurezza dei pazienti e rischio clinico in sanit.
2010. Disponibile online al sito: http://www.treccani.it
9. Ministero della Salute. protocollo monitoraggio degli eventi sentinella.
Disponibile online al sito: www.salute.gov
10. vretveit J. Which interventions are effective for improving patient safety? A
synthesis of research and policy issues. Copenhagen 2009.
11. Resoconto interno SIROH (Studio Italiano Rischio Occupazionale da HIV)
1992 giugno 2010
12. Cardo D.M., Culver D.H., Ciesielski C.A., Srivastava P.U., Marcus R.,
Abiteboul D., et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care
workers after percutaneous exposure. New England Journal of Medicine 1997;
337(21), 1485-1490.
13. Yazdanpanah Y, De Carli G, Migueres B, Lot F, Campins M, Colombo C,
Thomas T, Deuffic-Burban S, Prevot M H, Domart M, Tarantola A, Abiteboul
D, Deny P, Pol S, Desenclos J C, Puro V. Risk Factors for Hepatitis C Virus
Transmission to Health Care Workers after Occupational Exposure: A
European Case-Control Study. Clinical Infectiuos Diseases 2005; 41: 1423-30

90
14. Gruppo di Studio PHASE. Prevenzione dellesposizione occupazionale al
rischio biologico derivante da lesione percutanea accidentale (puntura, ferita,
taglio) nel settore ospedaliero e sanitario Compendio tecnico e
raccomandazioni per il recepimento e lattuazione in Italia della Direttiva
2010/32/UE del Consiglio dellUnione Europea. 2012
15. Cazzaniga S., De Carli G., Sossai D., Mazzei L., Puro V. Il costo delle ferite
accidentali da aghi e limpatto dei dispositivi di sicurezza per la prevenzione
dal rischio di punture accidentali. Mecosan n. 58, 2006
16. Direttiva 2010/32/UE del Consiglio del 10 maggio 2010 che attua laccordo
quadro, concluso da HOSPEEM e FSESP, in materia di prevenzione delle
ferite da taglio o da punta nel settore ospedaliero e sanitario. Disponibile
online al sito: http://eur-lex.europa.eu
17. Decreto legislativo 19 febbraio 2014, n. 19 Attuazione della direttiva
2010/32/UE che attua l'accordo quadro, concluso da HOSPEEM e FSESP, in
materia di prevenzione delle ferite da taglio o da punta nel settore ospedaliero
e sanitario (14G00031) (GU Serie Generale n.57 del 10-3-2014).

91