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Slides, le tendinopatie

Ortopedia Traumatologia e Riabilitazione (Università degli Studi di Padova)

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LE TENDINOPATIE:
DALL’EZIOPATOGENESI
AL TRATTAMENTO

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TRAUMATOLOGIA APPARATO OSTEOARTICOLARE

LESIONI ACUTE: LESIONI CRONICHE


LESIONI OSSEE(FRATTURE) (DA SOVRACCARICO):
LESIONI CAPSULO LEGAMENTOSE  MUSCOLO
 LESIONI TENDINEE  TENDINI
LESIONI MUSCOLARI BORSE
CARTILAGINE
OSSO
FRATTURE DA STRESS

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I TENDINI
Tendini e legamenti possono essere considerati come
macchine con più elementi in movimento (fibrille, fibre,
fasci) che trasferiscono la forza allo scheletro e dallo
scheletro

Benjamin et al. 2006


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I TENDINI
Connettono i muscoli all’osso e formano l’unità muscolo-
tendinea la cui funzione principale è quella di trasmettere
carichi di tensione generati dai muscoli al fine di muovere
e stabilizzare le articolazioni

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ANATOMIA

I Tenociti e i Tenoblasti sono immersi nel tessuto connettivo,


composto per il 65-80% da fibre collagene di tipo I e per il 2-
3% da elastina

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ANATOMIA
La maggioranza dei tendini è avvolta da tessuto connettivo
lasso chiamata peritenonio.

Alcuni tendini di mani e piedi sono avvolti dalla guaina


sinoviale formata da due foglietti, uno viscerale e uno
parietale all’interno dei quali è presente liquido sinoviale.

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ANATOMIA

3 diverse strutture di rivestimento:


 Epitenonio
 Peritenonio
 Guaina sinoviale

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ANATOMIA
 Epitenonio: rivestimento di 10 nm costituito da tessuto
connettivo con fibre collagene orientate obliquamente,
longitudinalmente e trasversalmente. Sono anche
presenti strutture vascolari, linfatiche e nervose

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ANATOMIA
 Peritenonio: riveste i tendini sprovvisti di guaina
sinoviale ed è costituito da collagene tipo I e III. E’ una
membrana elastica che permette lo scorrimento del
tendine.

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ANATOMIA
 Guaina sinoviale: manicotto costituito da 2 foglietti uno
parietale e uno viscerale. All’interno c’è liquido
sinoviale, le cui funzioni sono favorire lo scorrimento e
nutrire il tendine

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ANATOMIA
 I tendini si ancorano saldamente all’osso attraverso la
giunzione osteo-tendinea, rinforzata da grossi fasci di
fibre collagene dette anche fibre di Sharpey che si
approfondano nell’osso. Nella giunzione osteo-tendinea
si distinguono 4 zone:
 tendine
 fibrocartilagine
 fibrocartilagine calcificata
 osso

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ANATOMIA: componente extra-cellulare

 prevalentemente
proteoglicani
 soprattutto collagene di
tipo I fibrillare (65-80% del
peso secco)
 piccole quantità di altri tipi
di collagene (II, III, V, VI, IX,
XI)

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PROTEOGLICANI PROPRIETA’

 I proteoglicani, privi di proprietà tensili, rappresentano


le strutture principalmente responsabili della
viscoelasticità tendinea.
 Nella matrice, intercalate a questi enormi aggregati
proteoglicanici, si ritrovano proteine fibrose quali
collagene, elastina e fibronectina, organizzate in un
sistema complesso che conferisce resistenza meccanica
al tessuto, soprattutto in risposta alle tensioni.

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LA GIUNZIONE MIOTENDINEA
 Rappresenta la sede fondamentale di trasmissione della forza dalle
miofibrille, attraverso il sarcoplasma sino alla matrice extracellulare.
 A livello della giunzione, il muscolo è in grado di incrementare
enormemente l'area di contatto con il tendine, grazie a numerose e
profonde interdigitazioni della membrana cellulare, che trasmettono
.
la forza di contrazione muscolare alle fibre tendinee con direzione
tangenziale a queste ultime, in modo che la tensione sia
successivamente trasmessa alle articolazioni e alle ossa.

ISMuLT Guidelines for muscle injuries.


Maffulli N, Oliva F. et al. Muscles Ligaments
Tendons J. 2014

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LA GIUNZIONE MIOTENDINEA ED ESERCIZIO FISICO

 L’esercizio fisico può provocare modifiche


nell’architettura delle fibre:
 cambia l'orientamento delle invaginazioni
 aumenta significativamente l'angolo compreso tra le
ramificazioni e l'asse longitudinale delle fibre
muscolari
 induce un maggior numero di ramificazioni per
ciascun processo digitiforme.
L’unità muscolo-tendinea accumula energia elastica durante la fase
eccentrica ed energia meccanica durante la fase concentrica
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TENDINE E RISPOSTA FISIOLOGICA ALL’ESERCIZIO FISICO

 aumenta il ricambio di collagene maturo e dei legami, così come il


diametro delle fibrille e la loro densità
 la tensione meccanica prodotta dall’esercizio induce la sintesi
proteoglicani
 aumento della sintesi e della degradazione del collagene, ma la
sintesi prevale e persiste più a lungo della degradazione, con un
effetto complessivo che induce un ingrossamento e un
rafforzamento delle fibre.

Conclusione: Pertanto, l’esercizio fisico migliora le proprietà


tenso-elastiche e rende il tendine più resistente alle sollecitazioni
meccaniche
Frizziero et al., 2011
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TERMINOLOGIA

 Tendinopatia: condizione clinica caratterizzata da


dolore, gonfiore, limitazione funzionale nel tendine ed
attorno ad esso, derivanti da sovraccarico funzionale
 Peritenonite: condizione infiammatoria che coinvolge il
peritenonio associata a neoangiogenesi
 Tendinosi: condizione patologica degenerativa con
assenza di modificazioni di origine infiammatoria con
disorientamento del collagene, disorganizzazione e
separazione delle fibre a causa di una sostanza mucoide

Maffulli N. et al., 1998


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CLINICA
 DOLORE
 RIGIDITA’ MATTUTINA
 AUMENTO DI VOLUME
 CREPITIO
 LIMITAZIONE FUNZIONALE

Maffulli N. et al. Overuse tendon conditions: time to change a


confusing terminology. Arthroscopy 1998

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TENDINOPATIE: Epidemiologia
 Il danno tendineo da sovraccarico rappresenta un problema importante in
medicina sportiva e del lavoro.
 Il 50% circa di tutti gli infortuni sportivi sono causati da sovraccarico
 La prevalenza di patologia tendinea nel sesso maschile sarebbe riferibile ad
una azione protettiva degli estrogeni sulle strutture tendinee nella donna.
 Recentemente è emerso un interesse per la correlazione tra infortuni tendinei
e disfunzionalità tiroidea.

Krivickas, 1997
Herring SA, et al 1987
Macintyre J., et al 1991
Brody DM, 1980
Herring SA & Nilson KL, 1987
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EZIOPATOGENESI TENDINOPATIA E SOVRACCARICO


 Il microtrauma ripetuto danneggia il tessuto
tendineo a livello cellulare ed extracellulare in
termini degenerativi

NORMALE PATOLOGICO
Fascio primario

Fibre collagene

Fibrille
collagene

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TENDINOIPATIA: meccanismi patogenetici del sovraccarico


 Ischemia e produzione di radicali liberi:
 Quando un tendine è sottoposto a una tensione massimale, si può
verificare al suo interno una condizione di ischemia
 Eccessiva produzione di calore
 Durante il movimento i tendini immagazzinano energia di cui il 5-10%
viene convertita in calore. Quando un tendine è sottoposto a un esercizio
strenuo, al suo interno si sviluppano temperature molto elevate
 Ripetuti insulti ipertermici e un’ipertermia prolungata possono
compromettere la vitalità cellulare e determinare una degenerazione del
tendine stesso. Ciò può risultare particolarmente vero in zone ipovascolari
in cui la capacità del tessuto di regolare la sua temperatura interna è
ridotta

Longo UG, Oliva F, Denaro V, et al. Oxygen species and overuse


tendinopathy in athletes. Disabil Rehabil 2008;30:1563-71.
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TENDINOPATIE: Eziopatogenesi

Fattori Costituzionali
 Età

 Sesso
 Sede della lesione
 Specifica risposta tissutale

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TENDINOPATIE: Eziopatogenesi

Microtraumi Esogeni
 Abbigliamento

 Attività lavorativa
 Tipo di sport
 Tipo di terreno
 Pregressi infortuni

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TENDINOPATIE: Eziopatogenesi

Microtraumi Endogeni
 Anomalie congenite
 Alterazioni scheletriche primarie o secondarie
 Contratture muscolari
 Sovraccarico funzionale

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TENDINOPATIA: EZIOPATOGENESI

 Le tendinopatie compaiono più spesso in atleti che cambiano la


tipologia, l’intensità e la durata dell’allenamento
 Uno squilibrio tra carichi di allenamento e periodi di riposo può
determinare fissurazioni e lesioni nel tessuto
Leadbetter WB. 1992

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TENDINOPATIA: EZIOPATOGENESI

 Sono stati considerati gli effetti dell’esercizio moderato e


prolungato sul tendine rotuleo in ratti allenati, non
allenati e disallenati:
 Un’attività fisica non continuativa o interrotta bruscamente
può essere dannosa per le strutture tendinee
 Un eventuale inizio di attività riabilitativa dopo un periodo di
inattività deve essere condotto gradualmente per evitare
possibile insorgenza di enteso-tendinopatie

THE EFFECT OF TRAINING AND DETRAINING ON THE PATELLAR TENDON AND ITS ENTHESIS
A. Frizziero, M. Fini, F. Salamanna, A. Veicsteinas , N. Maffulli , M. Marini BMC Musculoskelet Disord. 2011 Jan 19;12:20.
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CONCETTO DI “ORGANO ENTESI”

Il concetto di “Entesi – Organo” comprende strutture adiacenti


che consentono una considerevole distribuzione dello stress e
del carico meccanico.
Benjamin et al., 2004; 2006

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ENTESITE

Le alterazioni infiammatorie
avvengono in prevalenza nelle
sedi di ripetuta esposizione a
trauma meccanico

Benjamin, Mc Gonagle, 2001.


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ENTESITE CARATTERI COMUNI

Processo infiammatorio delle inserzioni di tendini, ligamenti, fasce e capsule


articolari sull’osso.

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IMM. CLIN. REUMATOL.
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ENTESOPATIE NELLO SPORT E NELLE ATTIVITA’


LAVORATIVE

 gomito del tennista e del golfista


 ginocchio del saltatore
 pubalgia del calciatore
 spalla dolorosa del lanciatore
 tendinopatie professionali Benjamin et al. 2006

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LE PIU’ FREQUENTI SEDI ANATOMICHE DI ENTESOPATIA


ASSOCIATE A SPORT (OLTRE IL 50% DELLE LESIONI NEGLI ATLETI)
 cuffia dei rotatori
 epicondili mediale e laterale dell’omero
 polo inferiore della rotula
 inserzione del tendine d’Achille
 fascia plantare del calcagno
 entesopatia inguinale

Orava, Leppilahti, 1999


Benjamin, McGonagle, 2006
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DIAGNOSI DI ENTESO-TENDINOPATIA
 Clinica
 Esami di laboratorio
 Imaging (Rx, US, RM)

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Il 50% delle lesioni da sport sono provocate dal SOVRACCARICO,


inteso come effetto lesivo di sollecitazioni iterative, ripetute
ciclicamente per tempi molto prolungati o con intensità elevate,
su varie sedi e tessuti

 ALTERAZIONI MICRO-CIRCOLO E
DRENAGGIO VENO-LINFATICO

 STASI METABOLITI PRO- INFIAMMATORI


LESIVI

 STIMOLO MACROFAGICO E FLOGOSI


CRONICA CELLULO-MEDIATA

 DEGENERAZIONE CELLULARE CON


FENOMI RIPARATIVI FIBROTICI

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TENDINOPATIE INSERZIONALI
ENTESOPATIA INSERZIONALE ACHILLEA

 Quadro clinico:
 dolore al movimento ed alla digitopressione sulla giunzione
osteotendinea
 l’aspetto e le dimensioni del tendine sono normali

 Diagnosi:
 quadro clinico
 Ecografia
 RMN

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TENDINOPATIE INSERZIONALI DEL M. QUADRICIPITE FEMORALE

 EZIOPATOGENESI: più colpita zona laterale e centrale


 CLINICA: dolore sordo e progressivo, rotuleo, sia alla pressione
diretta, sia alla contrazione
 ESAMI STRUMENTALI: ecografia e RM

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TENDINOSI

Quadro clinico tendinosi


- asintomatiche (nelle tendinosi pure)
- aumento di spessore del tendine

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ROTTURA DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE BRACHIALE

 Meccanismo d’ Azione : carico eccentrico, forzato ed


improvviso (estensione del gomito contro resistenza)

 Sintomi e Segni : - “schiocco”


- dolore
- deformità tipo “braccio di ferro”

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Bilancio Fisiatrico

Programma terapeutico
Presa in carico globale
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PERCORSO RIABILITATIVO IN AMBITO SPORTIVO

RIEDUCAZIONE FUNZIONALE FISIATRA


FISIOTERAPISTA

RIATLETIZZAZIONE

RIEDUCATORE
ALLENAMENTO

PREPARATORE ATLETICO/

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ALLENATORE
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TRAUMA

DOLORE
COMPENSO
BIOMECCANICO

RIGIDITA’ ARTICOLARE IMPOTENZA


FUNZIONALE

LIMITAZIONE R.O.M.
COMPENSO
ANTALGICO

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TRATTAMENTO

Deve tenere conto sia dei


fattori intrinseci che dei fattori estrinseci:

- correggendo i malallineamenti
- compensando l’instabilità articolare
- correggendo gli squilibri muscolari
- favorendo la flessibilità
- potenziando la muscolatura
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TRATTAMENTO

Il trattamento di elezione delle tendinopatie è di tipo conservativo

Opzioni terapeutiche generiche:

- Riposo - Crioterapia
- Esercizi specifici - Elettroterapia
- Splint - FANS
- Taping - Iniezioni peritendinee
- Modificazione degli esercizi di allenamento
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RIPOSO

Assoluto per i primi 3-5 giorni dalla comparsa


dei sintomi, poi lieve mantenimento di una
moderata attività del complesso
muscolo-tendineo

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CRIOTERAPIA
Primo trattamento
Riduce l’afflusso di sangue e riduce il gonfiore
La combinazione Crioterapia e Compressione esercita effetti a livello della
microcircolazione del corpo del tendine con riduzione dell’afflusso di sangue nei
capillari, preservando la saturazione di ossigeno nella profondità del tendine

Mantenere per 15 min 3 - 4 volte al giorno


Reeser e Bahr, 2003

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ESERCIZIO ECCENTRICO NELLE TENDINOPATIE

Stanish WD, et al.


Eccentric exercise in chronic tendinitis.
Clin Orthop Relat Res. 1986.

“…l’ipotesi è che la rottura di un tendine avvenga sotto condizioni


specifiche di sovraccarico eccentrico. Affinchè vi si a un’adeguata
riabilitazione durante il processo di guarigione, il programma deve
includere esercizi eccentrici di forza”.

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PRINCIPI BASE

 Lunghezza del tendine: se il tendine è in una condizione di


pre-allungamento, l’interno del tendine sarà meno turbato
durante il movimento

 Carico: con l’aumento progressivo dei carichi di lavoro si


ottiene un corrispettivo incremento di forza tendinea

 Velocità di contrazione: è proporzionale alla forza tendinea


sviluppata.

Maffulli N & Longo UG, Rheumatology 2008


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PROTOCOLLO DI ALFREDSON

• 15 esercizi,
• 3 ripetizioni,
• 2 volte al giorno,
• 7 giorni a settimana,
• 12 settimane

Attività sportiva sospesa per 6


settimane
Migliori risultati con pedana inclinata a 25°

P Jonsson & H Alfredson, Br J Sports Med 2005


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ESERCIZIO ECCENTRICO
Può aumentare la massa tendinea per la deposizione di
Collagene di Tipo I e 12 settimane di esercizio riducono il
dolore

Maffulli N, et al 2000
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SCHEMA DI ESERCIZIO ECCENTRICO PER TENDINOPATIA


DEL ROTULEO

1) STRETCHING STATICO: 5 RIPETIZIONI DA 20’’ PRE E POST ESERCIZIO


2) ESERCIZIO ECCENTRICO ( mezzo squat) 3 serie per 5 ripetizioni.
Progressione;
1-2° giorno: esecuzione lenta, tronco inclinato di 30°
3-5°giorno: esecuzione a velocità moderata
6-7° giorno: esecuzione veloce

Ghiaccio a massaggio per 3-5’ dopo ogni seduta di allenamento


3) 2°settimana: ripetere il ciclo, aggiungendo carico (il 10% del peso corporeo)
effettuamdo squat completo passando da 3 a 8 ripetizioni
4) 3-6°settimana: 3 sedute settimanali; ripetere il ciclo ogni 7 giorni, aggiungendo
carico (progressivamente 5kg, fino a 15-10 kg con bilanciere o zaino) ed effettuando
uno squat completo, passando da 3 a 10 ripetizioni
5) 5-6° settimana: è possibile utilizzare la macchina isocinetica eccentrica, 2 sedute
settimanali più 1 seduta eccentrica come sopra
Curwin e Coll, Modificato
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TAPING NEUROMUSCOLARE®

• Taping Neuromuscolare® (al fine di favorire il


rilassamento muscolare, detensionare le inserzioni
tendinee e proteggere l’unità muscolo-tendinea
dall’over-stretching)

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MASSAGGIO
Scopo: stimolare il microcircolo e ridurre la fibrosi nei casi più
cronicizzati e resistenti alle terapie

 Epicondilite laterale
 Sindrome da frizione della bendelletta ileo-tibiale

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US E LASERTERAPIA

Ultrasuoni (US) e LASER a bassa intensità sono


spesso utilizzati per il trattamento delle
tendinopatie poichè sfruttano la concentrazione di
calore in una sede specifica
NON ESISTONO evidenze definitive sul loro beneficio

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TERAPIE FISICHE

CAMPI ELETTROMAGNETICI ELETTROTERAPIA


PULSATI

 Sembra abbiano effetto di  Non ci sono evidenze che


differenziazione e migliorino le proprietà
riallineamento delle fibre meccaniche del tessuto di
collagene riparazione

Lee et al., 1997 Owoeye et al., 1987

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ONDE D’URTO EXTRACORPOREE


Ottimi benefici sulle tendinopatie calcifiche inserzionali in particolare
nella tendinopatia dell’Achilleo, nel Jumper’s Knee, nell’epicondilite
laterale e nella cuffia dei rotatori.
Rees D. et al, 2009

- riorganizzane i tenociti
- stimolano la neovascolarizzazione
- aumentano il carico tensile Hsu et al., 2004
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RUOLO FISIOLOGICO DEL NO

 Regolazione del tono vasale


 Trasmissione neuronale retrograda
 Angiogenesi
 Modulazione della risposta immunitaria

La produzione di NO è fortemente ridotta dal TNF alfa, IFN


gamma ecc…

EFFETTO
ESWT contrastano
ANTINFIAMMATORIO
la riduzione di NO
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ONDE D’URTO EXTRACORPOREE

N° di sedute media 4 (min 3,max 5)

Intervallo 7 gg

N° colpi/sessione 1500 - 2500

Energia (EFD) 0,08 - 0,44 mJ/mm2

Senza anestesia

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SW + ESERCIZIO ECCENTRICO

“L’approccio combinato fornisce migliori risultati rispetto


all’esercizio eccentrico o la terapia con onde d’urto, utilizzate
singolarmente”.

TASSO DI SUCCESSO DIMOSTRATO = 82%

“inoltre i risultati sono superiori a quelli ottenuti da tutte le nostre


equipe chirurgiche”

Jan D. Rompe, John Furia and Nicola Maffulli. Am J Sports Med (2009).
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ORTESI

 Plantari
 Splint
 Calzature
 Bendaggi funzionali

Redistribuzione del carico e delle sollecitazioni con scarico


dei tendini
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TERAPIA MEDICA

per via sistemica


FANS
per via locale

Gli autori suggeriscono possano essere utilizzati in tali


patologie, ma con parsimonia in particolare nel periodo
acuto subito dopo l’infortunio
Li et al., 2004
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CEROTTI DI GLICEROLO TRINITRATO


L’ossido nitrico (NO) sembra giochi un ruolo nella riparazione tendinea dopo
infortunio.

E’ stata dimostrata l’efficacia dei cerotti di Glicerolo Trinitrato (GTN) (1,25 x 24 ore)
nel trattamento di:
- Epicondilite laterale
Effetto Collaterale: CEFALEA
- Tendinopatie Achillee
- Tendinopatie della cuffia dei rotatori

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TERAPIA INFILTRATIVA

Le iniezioni di corticosteroidi:
- per l’epicondilite laterale sembrano essere efficaci a breve
termine (2 - 6 sett.)

- per la tendinopatia del sovraspinoso sembrano efficaci


per 4 settimane

Rischio di rottura LINEE GUIDA

Ismail et al., 1969; Jozsa et al., 1997


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TRATTAMENTO INFILTRATIVO CON ACIDO IALURONICO

Mediante guida ecografica è possibile iniettare con estrema


precisione farmaci nelle sedi peri-tendinee.

Alcuni autori hanno pensato di utilizzare per via infiltrativa, acido


ialuronico a basso peso molecolare. I risultati descritti hanno
mostrato un buon recupero funzionale, riduzione della
sintomatologia dolorosa e riduzione della disabilità, in pazienti con
tendinosi del sovraspinato, rispetto al gruppo di controllo dopo
iniezioni periarticolari di ialuronato di sodio ad un follow-up medio di
circa 9 mesi.

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CONCLUSIONI
Effetti comuni e complementari tra esercizio eccentrico e altre terapie

TERAPIE EE

Tentativi di guarigione della Aumentare la resistenza al carico


condizione patologica degenerativa - allungamento unità muscolo-tendinea
del tessuto tendineo - ipertrofia tessuto tendineo

Ridurre il dolore Stimolare la riparazione tendinea

Associati possono determinare risultati più soddisfacenti anche in


tessuti tendinei di soggetti di età più avanzata dove di solito la risposta
biologica è ridotta
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