FISIATRIA

Prof. Letizia Mauro 2011

11/04/11 Medicina fisica e riabilitativa

termoterapia elettroterapia magnetoterapia terapia con energia meccanica strumenti di energia luminosa

Termoterapia Termoterapia: utilizzo di calore addizione: un corpo caldo cede calore ad un corpo freddo sottrazione: un corpo freddo sottrae calore ad un corpo caldo (crioterapia) Termoterapia additiva L'efficacia terapeutica dipende da: temperatura (40-45C) durata (3-30 min) velocit delle variazioni termiche (pi alta , pi efficace ) estensione dell'area trattata sede (superficiale/profonda) (presenza di adipe...) Effetti:

vasodilatazione rilasciamento muscolare aumento della velocit di conduzione motoria e sensitiva aumento dell'estensibilit delle fibre collagene

Esistono 2 tipi di rigidit: rigidit date da strutture molli (capsule, muscoli, tendini, legamenti: facilmente vincibili) rigidit date da strutture rigide (ossa: non sono vincibili) Indicazioni: patologie osteoarticolari in fase non acuta esiti traumatici rigidit articolari Controindicazioni: ipoestesia tattile e dolorifica (il pz rischia di bruciarsi) flogosi acuta neoplasie (vasodilatazione rischio di disseminazione) gestanti (comprese fisiatre e fisioterapiste) La termoterapia per addizione si divide in: termoterapia con calore superficiale (esogena) termoterapia profonda (endogena)

Siracusa Giuseppe

Termoterapia esogena: calore per conduzione o fangoterapia (o lutoterapia) (cure termali) o psammatoterapia (sabbia) calore per irraggiamento o esposizione ai raggi solari calore per convezione (fluidoterapia, H2O, paraffina) o idrochinesiterapia (terapia del movimento in acqua calda) Sono pi di pertinenza dei centri benessere che della fisiatria! Termoterapia endogena: Marconi o onde corte ad altissima frequenza (intensit > 200-300 W) radar o microonde (intensit 30-70 W) ipertermia (onde lunghe) Tali onde elettromagnetiche vengono captate dai tessuti a maggior contenuto fluido tessuto adiposo: il tessuto a minor contenuto d'acqua! Le onde corte hanno maggiore penetrazione di quelle lunghe. Si usano onde lunghe per il rachide cervicale, onde corte per il rachide lombare La marconiterapia non viene pi utilizzata, perch prevede molte protezioni (mura, camice di piombo, ecc.) 2 placche tra le quali si interpone la parte interessata, senza contatto Radarterapia: 1 sola placca, no contatto Ipertermia: 1 placca Termoterapia per sottrazione Crioterapia: se la riduzione della temperatura di breve durata, si ha un aumento del tono muscolare per azione degli esterocettori sui motoneuroni se la riduzione della temperatura pi in profondit si ha una diminuzione del tono con riduzione dell'attivit fusale ed inibizione del riflesso di stiramento La crioterapia determina un aumento della soglia del dolore per riduzione della sensibilit dei recettori Elettroterapia

elettrostimolazione corrente continua elettroanalgesia corrente continua ionoforesi corrente variabile

Corrente variabile: l'intensit varia nel tempo: impulso rettangolare (treni di impulsi) impulso triangolare impulso esponenziale (come una triangolare, ma con variazioni pi arrotondate) Elettroterapia di stimolazione: muscolo denervato muscolo normalmente innervato

Siracusa Giuseppe

Muscolo denervato: impulso esponenziale o triangolare importante la risposta delle sole fibre denervate, ed evitare la contrazione delle fibre sane (si rischiano fenomeni di contrattura, spasticit) elettrostimolazione fino a quando il muscolo completamente denervato, ai primi segni di reinnervazione (contrazione) si utilizzano le tecniche di rieducazione motoria (neuroriabilitazione)

Muscolo normalmente innervato impulso rettangolare (treno di impulsi) correnti interferenziali (correnti alternate sinusoidali) Usato in:

sportivi (necessit di riabilitazione muscolare rapida) bambini: non collaborano alla riabilitazione volontaria

Quando si ingessa, si deve fare attenzione agli ematomi, che possono determinare una compressione che pu danneggiare i nervi. Classificazione delle lesioni nervose (classificazione di Seddon) neuroaprassia: una lesione lieve, con paralisi e anestesia, ma senza degenerazione Walleriana: rappresentata elettrofisologicamente da un blocco di conduzione (stupore del nervo) assonotmesi: lassone e la mielina sono interrotti, ma le strutture circostanti (cellule di Schwann, perinervio ed epinervio) rimangono integre. In questo caso c degenerazione walleriana, ma la ricrescita assonale pu procedere lungo il tubo endoneurale intatto. neurotmesi: completa distruzione del tronco nervoso con impossibilit di ricrescita. La contrazione per elettrostimolazione isometrica, non isotonica. Le articolazioni non si muovono, non va quindi bene per pz allettati con ipo-atrofia La stimolazione diversa per muscoli fasici e tonici

15/04/11 NB: le parti in corsivo e in viola non fanno parte degli appunti, ma sono prese dal web. ELETTROANALGESIA: uso di correnti elettriche a scopo analgesico. Elettroanalgesia di stimolazione TENS (il PZ prova sensazione di parestesia o vibrazione sotto la soglia dolorifica) Lavora a livello centrale stimolando la produzione di endorfine e a livello midollare sul gate control. Indicazioni: algesie neuropatiche periferiche, post-traumatiche, epicondiliti, cervicalgie, lombalgie. Non d assuefazione. Il PZ segna i punti pi dolorosi e questi vengono trattati da 5 a 7 minuti per punto trigger. Ionoforesi (corrente continua) Dotti sudoripari vasi sanguigni e linfatici tessuti Si mettono 2 placche parallele con spugnette inumidite imbibite di FANS. I FANS, che sono grandi molecole, vengono frammentate mantenendo la loro attivit specifica e, dunque, migrano fino alla cavit articolare. La cute deve essere prima detersa. Non ha controindicazioni ad eccezione delle soluzioni di continuit. Il farmaco in questo modo non passa per il tratto GI e arriva nel distretto interessato a concentrazioni maggiori di quelle possibili per somministrazione per os o ev.

Siracusa Giuseppe

Ionoforesi Per ionoforesi (ino-phresis = trasporto di ioni) si intende lintroduzione di un farmaco nellorganismo attraverso l'epidermide (somministrazione per via transcutanea), utilizzando una corrente continua (corrente galvanica), prodotta da un apposito generatore. Sostanzialmente si potrebbe definire un'iniezione "senza ago". I vantaggi della somministrazione di farmaci con questa modalit sono essenzialmente:

Evitare la somministrazione per via sistemica (orale, intramuscolare, endovenosa); Applicare il farmaco direttamente nella sede corporea interessata dalla patologia; Permettere lintroduzione del solo principio attivo, senza veicolanti (eccipienti); Permettere agli ioni di legarsi a determinate proteine protoplasmatiche; Iperpolarizzare le terminazioni nervose.

Per quanto riguarda la via di somministrazione, utile ricordare che la via sistemica presenta diverse controindicazioni; infatti, la totalit dei farmaci presenta il rischio, pi o meno marcato, di effetti collaterali a danno di vari organi e sistemi anatomici. Questo perch, per garantire una valida azione terapeutica, il farmaco deve necessariamente raggiungere una concentrazione ematica (percentuale di farmaco circolante nel sangue), tale da poter garantire una valida azione terapeutica. Tutto questo determina la presenza nel circolo vascolare, oltre che del farmaco, anche di metaboliti dello stesso, prodotti dal fegato, i quali devono essere smaltiti dallorganismo per varie vie, prima fra tutte la via renale. A ci si aggiunge il danno indiretto provocato dal farmaco ad altri organi, dovuto allalterazione delle condizioni in cui questo normalmente opera, come nel caso dellapparato digestivo, in cui alcuni farmaci alterano lequilibrio acido-base, con conseguenze anche gravi (ad es. gastriti e gastroduodeniti causati dallassunzione di FANS Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei). Il secondo vantaggio quello di poter applicare il farmaco direttamente nella zona da curare, riducendo cos i tempi terapeutici, con conseguente regressione dei sintomi in un tempo minore. Affezioni dolorose (algie) dellapparato muscolo-scheletrico, derivanti da artrite, artrosi, sciatica, lombalgia, cervicale, strappi muscolari, ecc., vengono quindi curate circoscrivendo leffetto terapeutico solo alla zona interessata. Il terzo la possibilit di introdurre il solo principio at tivo del farmaco, in forma ionica, senza gli eccipienti, i quali, spesso, sono fonte di reazioni pi o meno avverse. Al quarto punto dobbiamo considerare che il farmaco in forma ionica, si lega a proteine protoplasmatiche specifiche, aumentandone il tempo di permanenza nelle sedi anatomiche interessate (emivita), potendo quindi diminuire le quantit di farmaco utilizzate per la stessa patologia rispetto ad altre vie di somministrazione. stato possibile misurare che questo sistema terapeutico ha la capacit di far assorbire alla regione ammalata una quantit di farmaco fino a 100 volte maggiore di quella assorbita, ad esempio, per via orale. In ultimo, lapplicazione di correnti continue a bassa intensit ha il risultato non secondario di iperpolarizzare le terminazioni nervose, determinandone un elevamento della soglia di eccitabilit, ottenendo quindi un effetto antalgico elevato (effetto TENS). Tutto questo possibile perch tutti i farmaci presentano la caratteristica della presenza di ioni positivi, negativi, o entrambi (bipolari) - carichi quindi elettricamente - e, sfruttando quindi il principio fisico della migrazione ionica da un polo elettrico allaltro, otteniamo una somministrazione transcutanea, che sfrutta cio la pell e come via di somministrazione. Dal punto di vista strettamente elettronico un generatore per ionoforesi essenzialmente un generatore di corrente costante a bassa intensit (generalmente vengono usate correnti tra i 5 milliampere e i 10 milliampere), che eroga cio una corrente continua stabile nel tempo, corredato da vari sistemi di controllo e temporizzazione, in modo da consentire la creazione di un campo elettrico il quale viene applicato, tramite due elettrodi, uno positivo e laltro negativo, costituiti da delle placche in gomma conduttrice ricoperte da una superficie assorbente, posti sulla cute del soggetto in prossimit della zona da trattare.

MAGNETOTERAPIA: sfrutta onde a bassa intensit e alta frequenza che sono atermiche e pulsanti (onde atermiche). Indicazioni: stimolano losteogenesi, quindi la formazione del callo osseo. Osteoporosi Ritardi di consolidazione (>30-40gg) Pseudoartrosi (>6mesi) Ha anche effetto analgesico e antiedemigeno. Pu essere: a solenoide: o fisso piccolo segmento o mobile (lungo il lettino) per losteoporosi portatile (23h al d) controindicazioni: pacemaker, vecchie protesi metalliche (quelle nuove sono in titanio)

Siracusa Giuseppe

si fanno togliere al PZ gli oggetti in oro, che attirano il campo magnetico e rompono anche la macchina. Il solenoide si usa da 30 a 60 minuti in base alla patologia.

La magnetoterapia (o elettromagnetoterapia) un genere di terapia alternativa che utilizza campi magnetici di vario genere. Coloro che attuano questa pratica affermano che sottoporre determinate parti del corpo ai campi magnetici prodotti da magneti produrrebbe effetti benefici sulla salute. Tuttavia non vi alcuna prova scientifica che la terapia con magneti o con elettromagneti sia efficace [1][2]. Si possono distinguere tre tipi di magnetoterapia[3]:

Origine

statica; a bassa frequenza; ad alta frequenza.

Lo studio delle interazioni dei campi magnetici con la salute umana di origini antichissime, e dovrebbe essere fatto risalire addirittura ad Ippocrate e agli antichi Egizi per quanto l'effetto dei magneti permanenti sulla vita umana abbia una valenza molto limitata e pi che altro psicologica. Un salto in avanti in questo campo fu compiuto nel dopoguerra, grazie ai giapponesi Fukuda e Yasuda, ed agli americani Basset e Pilla. Con i loro studi sulle propriet elettrochimiche dei cristalli costituiti dalle proteine del collagene, e il comportamento piezoelettrico della sostanza ossea, portarono un contributo alla magnetoterapia. Magnetoterapia statica La magnetoterapia basata sui campi magnetici statici considerata una pseudoscienza, sia perch non una teoria plausibile e conciliabile con la fisica e con la biologia, sia per la mancanza di effetti positivi accertati per la salute [4][5]. L'emoglobina debolmente diamagnetica ed respinta dai campi magnetici. I magneti usati inoltre sono troppo deboli in termini di forza per avere un minimo effetto misurabile sul flusso del sangue[6]. Elettromagnetoterapia Magnetoterapia a bassa frequenza La magnetoterapia a bassa frequenza consiste nell'applicare, tramite un solenoide attraversato da una corrente elettrica pulsante (cio composta esclusivamente di semionde dello stesso segno), un campo elettromagnetico. I sostenitori della pratica evidenziano l'importanza che avrebbe la costanza delle applicazioni nel determinare la sua efficacia e sostengono che la magnetoterapia a bassa frequenza, dal momento che agirebbe a livello cellulare, creando un micromassaggio interno ad ogni cellula che faciliterebbe l'eliminazione dei rifiuti metabolici, sarebbe utile nell'ambito di una vasta casistica, in particolare laddove i tessuti siano pi ricchi d'acqua. I sostenitori della pratica la ritengono a loro dire indicata in casi artrite, artrosi, asma, atrofia muscolare, cefalea, distorsioni, fratture, osteoartropatia e prostatite; tuttavia non vi alcuna evidenza scientifica o clinica della sua presunta efficacia. L'apparecchiatura utilizzata costituita da uno stadio oscillatore che eroga un'onda quadra la cui frequenza selezionabile, solitamente tra i 5 e i 100 Hertz. Lo stadio oscillatore comandato da un timer, che consente di programmare la durata dell'applicazione, e a sua volta pilota uno stadio di potenza, generalmente costituito da uno o pi mosfet, che consente di inviare una corrente dell'ordine di almeno 1 ampere nel solenoide utilizzato per generare il campo magnetico. utile che sia presente anche un sensore ad effetto Hall per verificare l'effettiva presenza del campo magnetico, e la sua polarit.

Siracusa Giuseppe

Magnetoterapia ad alta frequenza La magnetoterapia ad alta frequenza, nota anche come magnetoterapia a radio frequenza, si basa sull'emissione di onde radio di frequenze comprese tra i 18 e i 900 Mhz in brevi impulsi, la cui frequenza regolabile. I sostenitori affermano che tali onde radio avrebbero la capacit di migliorare la risposta immunitaria delle singole cellule, aiutandole a ritrovare un opportuno "equilibrio". Inoltre, sempre a loro dire e senza che tali risultati siano stati dimostrati in letteratura scientifica, la magnetoterapia ad alta frequenza fluidificherebbe il sangue, migliorando la circolazione, e attenuerebbe le infiammazioni. Anche per questa versione della magnetoterapia, non esistono n prove scientifiche n cliniche di efficacia. La magnetoterapia ad alta frequenza consiste nell'applicare onde radio a larghissimo spettro, da pochi MegaHertz fino al Ghz, con potenze intorno ad 1 W, in impulsi brevissimi (90-100 microsecondi) ripetuti da 40 a 2500 volte al secondo. Secondo i sostenitori della magnetoterapia gli impulsi di AF avrebbero la caratteristica di ripristinare la corretta polarizzazione della membrana cellulare aiutando la cellula a superare uno stato di presunto "squilibrio" (concetto che per non ha alcuna corrispondenza specifica in biologia). Utilizzo A volte erroneamente confusa con il biomagnetismo o con la elettrostimolazione, la magnetoterapia avrebbe, secondo i sostenitori, numerosi campi e numerose modalit di applicazione, ma opererebbe principalmente nella regolarizzazione dell'equilibrio elettrochimico della cellula e restaurando la corretta permeabilit della membrana cellulare; a questo fine le zone interessate da patologie muscolari, articolari, ossee e tessutali in genere, verrebbero sottoposte a irradiazioni mirate. La magnetoterapia controindicata per i portatori di stimolatori cardiaci pacemaker e apparecchiature elettroniche in quanto potrebbe interferire con esse, e secondo i praticanti sarebbe controindicata in presenza di patologie neoplastiche, in quanto ne accelererebbe lo sviluppo, potrebbe avere effetti di vasodilatazione e viene sconsigliata in caso di insufficienza coronarica, disturbi ematologici o vascolari, alterazioni funzionali organiche, psicopatologie, epilessia, alcune malattie infettive, micosi, iperfunzione tiroidea, sindromi endocrine, tubercolosi e gravidanza. Studi sull'efficacia e critiche Nel 2002 un report della National Science Foundation evidenzi come la magnetoterapia non abbia basi scientifiche [7]. Le affermazioni di numerosi venditori della magnetoterapia si basano su un linguaggio pseudoscientifico e new age, e non sono supportate da risultati scientifici o studi clinici[8]. La maggior parte delle critiche concettuali mosse nei confronti della magnetoterapia sono relative seguenti aspetti:

I tipici magneti usati producono un insufficiente campo magnetico cos da non potere avere alcun effetto su muscoli, sangue, ossa o altri organi[5]. Alcuni produttori di apparecchi per la magnetoterapia affermano che il campo magnetico aiuterebbe a fare circolare il sangue interagendo con il ferro contenuto nella emoglobina. Tuttavia in merito non vi alcuna evidenza scientifica. Non vi evidenza scientifica che i magneti siano in grado di restaurare la bilancia dell'energia elettromagnetica del corpo umano. Persino con i molto pi potenti campi magnetici utilizzati nell'Imaging a risonanza magnetica si rilevano effetti nulli o poco significativi[9]. Molti dei siti che promuovono la magnetoterapia appartengono a persone o aziende che traggono profitto dalla vendita di prodotti magnetoterapici.

In un test randomizzato condotto dall'Energy Medicine Developments, Inc. e pubblicato in Alternative Therapies in Health and Medicine nel 2003 si sostiene che l'elettromagnetismo abbia avuto "piccoli" effetti benefici in pazienti con sclerosi multipla anche se gli stessi autori segnalano che i risultati avrebbero la necessit di essere replicati per essere presi in considerazione[10]. Nel 2006/2007 una review sistematica condotta dalla Cochrane Collaboration non riscontr alcuna prova che la terapia elettromagnetica fosse utile nella cura di lesioni da pressione[11] o di ulcera varicosa[12].

Siracusa Giuseppe

ULTRASUONOTERAPIA: vibrazioni al alta frequenza. Si basano sulleffetto piezoelettrico provocato dal passaggio di una corrente alternata ad alta frequenza attraverso 2 elettrodi tra cui p interposto un cristallo di quarzo. Trasformazione di corrente alternata ad frequenza in energia meccanica. Testina mobile: movimenti a 8 o circolari (US mobile) Testina fissa (US fissa)

Si usa un gel trattato con FANS

US a secco US a immersione (si mette la testina in acqua e poi anche la zona da trattare. Questo consente di raggiungere le zone pi anfrattuose che non verrebbero raggiunte. In questo caso in acqua non si aggiunge FANS.

Effetti: -

Fibrinolitico Analgesico Miorilassante Circolatorio

Indicazioni: forme flogistiche riassorbimento di vecchi ematomi frammentazioni di piccole calcificazioni pararticolari. MAI nei soggetti in accrescimento! La cartilagine potrebbe calcificare o iperprodurre ( dismetrie!). La seduta dura da 7 a 10 minuti. Ultrasuonoterapia Lultrasuono una vibrazione acustica con una frequenza al di sopra di quelle udibili dallorecchio umano (maggiore di 20000 Hz). Lultrasuonoterapia lapplicazione a scopo terapeutico di questo tipo di energia sonora. La produzione di ultrasuoni si ottiene sfruttando leffetto piezoelettrico, che la propriet di alcuni cristalli minerali , di produrre vibrazioni comprimendosi e decomprimendosi quando sono sottoposti ad un campo di corrente alternata. Possiedono propriet piezoelettriche la tormalina, il topazio, il quarzo che stato fino a poco tempo fa il pi usato. Attualmente vengono usate ceramiche policristalline come il titaniato di piombo-zinconioo il titaniato di bario che riducono notevolmente lingombro e il peso della testina emittente. Gli apparecchi di ultrasuonoterapia sono costituiti da un generatore di corrente ad alta frequenza,un cavo schermato ed una testina emittente. Erogano us con frequenza di 1MHz e/o 3MHz e potenza di uscita che viene misurata in Watt/cm (da 3 a 5 Watt) con modalit continua o pulsata. Gli effetti biologici degli ultrasuoni sono principalmente -

meccanico: la vibrazione induce loscillazione delle particelle tissutali con creazione di micro -flussi,scissione di molecole complesse(proteine),micromassaggio; termico : laumento della temperatura conseguente alleffetto meccanico per frizione delle strutture cellulari ed proporzionale allenergia assorbita; chimico:distruzione di batteri,flocculazione di colloidicavitazione: formazione di bolle gassose con possibile esplosione delle stesse e distruzione a livello istologico.Questo fenomeno non si verifica con i dosaggi terapeutici utilizzati.

Siracusa Giuseppe

Gli effetti terapeutici principali sono

la risoluzione delle contratture muscolari dovuta alleffetto termico e di micro massaggio, lazione fibrolitica dovuta allo scompaginamento del collagene nei tessuti fibrosi e lazione trofica indotta dalla vasodilatazione con eliminazione dei cataboliti e attivazione del metabolismo cellulare.

Le modalit generali dapplicazione La terapia ad ultrasuoni pu essere somministrata grazie a tre diversi tipi modalit applicativa: - Modalit a contatto diretto a testina mobile (detta anche a massaggio) : costituisce la modalit pi frequentemente utilizzata, nella quale la testina emittente viene applicata a diretto contato della cute del paziente, grazie all interposizione di un apposito gel conduttivo, che ne favorisce lo scivolamento, oltre ad eliminare la possibile aria interposta tra testina e cute, che potrebbe, in virt del suo potere riflettente, inficiare la trasmissione ultrasonica. Il trasduttore viene applicato effettuando una leggera pressione, e fatto scorrere sulla cute mediante movimenti lenti (circa 3-4 cm al secondo), su di una superficie totale non superiore ai 50 cm2. - Modalit a contatto diretto a testina fissa: la testina viene posta a contatto diretto della cute (previo utilizzo di una sostanza conduttrice) e mantenuta in loco grazie ad uno stativo per tutta la durata del trattamento. Con questa metodica si ottengono rapidi innalzamenti della temperatura locale della zona trattata, per questo motivo necessario adottare dosaggi molto bassi o emissioni di tipo pulsato. Per ci che riguarda la scelta del trasduttore, importante ricordare che la profondit di penetrazione dellultrasuono risulta essere massima con 1 MHz e 5 cm2 di superficie emittente e minima per 3 MHz ed 1 cm2 di superficie emittente. Con ultrasuoni di frequenza pari ad 1 MHz si possono raggiungere profondit di circa 7 mm nel tessuto osseo, 30 mm allinterno del tessuto muscolare e circa 37 mm nella cute e nel tessuto s ottocutaneo. - Modalit ad immersione: il trattamento ad immersione viene di norma utilizzato nel caso in cui la zona da trattare sia piccola od irregolare, oppure talmente dolente da impedire di fatto il contatto diretto con la testina. In questa metodica la parte da trattare viene immersa in un recipiente colmo dacqua nella quale viene calata la testina emittente, la cui distanza dalla superficie corporea da trattare non dovrebbe essere maggiore di 2-3 cm: questo per evitare uneccessiva dispersione del fascio ultrasonico e quindi una diminuzione delleffetto terapeutico. E altres consigliabile lutilizzo di un recipiente metallico in virt del suo maggior potere riflettente. Le indicazioni terapeutiche Lultrasuonoterapia trova il suo campo dapplicazione terapeutico in tutte le patologie dellapparato locomotore nelle quali si ricerchi un effetto antalgico e/o migliorativo della seduta fisiokinesiterapica, in particolare attraverso lultrasuonoterapia ottenibile:

Un effetto analgesico dovuto allinnalzamento termico ed allazione diretta degli ultrasuoni sulle terminazioni nervose sensitive. Un effetto vasodilatatorio, conseguente allelevazione termica, che accelera la riparazione dei danni tissutali e la risoluzione dei processi infiammatori. Un azione fibrolitica indotta dalloscillazione delle particelle tissutali prodotta dagli ultrasuoni, e che determina lo scompaginamento delle fibre collagene dei tessuti fibrotici. Un effetto miorilassante legato sia alleffetto termico, che allazione di micr omassaggio tissutale indotta dagli ultrasuoni.

Siracusa Giuseppe

lultrasuonoterapia trova un campo dapplicazione specifico nelle seguenti patologie: - Tendiniti - Borsiti - Coccigodinie1 - Capsuliti - Morbo di Duplay2 - Artrosi - Morbo di Dupuytren3 - Ematomi organizzati e tessuti cicatriziali - Contratture muscolari

Coccigodinia: sindrome dolorosa localizzata al coccige. Morbo di Duplay: periartrite scapolo-omerale nella quale la presenza di calcificazioni periarticolari rappresenta una precisa indicazioni allultrasuonoterapia in quanto adatta a disgregare ed a favorire il riassorbimento di sali di calcio. Morbo di Dupuytren: contrattura in flessione progressiva, spesso bilaterale, delle dita, soprattutto sul lato ulnare, conseguente a retrazione dellaponeurosi palmare ipertrofica (fascia di Dupuytren), associata a proliferazione fasciale tra i tendini flessori e sul fascio neurovascolare. Per questi moti appare particolarmente indicata lultrasuonoterapia dato il suo effetto fibrolitico.

Controindicazioni e modalit precauzionali generali nellultrasuonoterapia

Processi flogistici acuti Neoplasie Lesioni cutanee ed alterazioni della sensibilit Lapplicazione di ultrasuoni va evitata, anche a dosaggi terapeutici, in corrispondenza dei globi oculari e dellutero gravidico, al fine di evitare il fenomeno della cavitazione. Si sconsiglia luso in presenza di mezzi di sintesi metallici e / o di protesi articolari, dato il loro maggior potere di assorbimento rispetto ai tessuti circostanti, che pu portare a surriscaldamento e scollamento dovuti alleffetto vibratorio indotto dagli ultrasuoni. Non sembra pi attuale la controindicazioni in caso di osteoporosi, dato che leffetto piezoelettrico indotto dagli ultrasuoni, potrebbe avere un effetto addirittura positivo nei confronti dellosteogenesi. Particolare attenzione va risposta nel trattamento di aree poste nelle vicinanze del midollo spinale dopo intervento di laminectomia. Occorre evitare lapplicazione diretta sullaia cardiaca per la possibilit dinterferenza sulla con duzione e la contrazione cardiaca stessa. Evitare lesposizione diretta di pace-maker e di altra apparecchiature impiantate per i possibili danni permanenti che ne possono conseguire.

La sonoforesi La sonoforesi costituita dallutilizzo delle vibrazioni meccaniche prodotte da un generatore di ultrasuoni, al fine di veicolare un principio attivo farmacologico, generalmente sotto forma di gel od emulsione, allinterno dei tessuti biologici. E una pratica transdermica che pu rivestire un certo interesse terapeutico, a patto che il farmaco veicolato non vada ad inficiare la trasmissione dellonda ultrasonica. Per questo motivo generalmente consigliabile diluire il farmaco in un gel elettroconduttore.

ONDE D URTO (extracorporee) Impulsi acustici caratterizzati da: Elevata pressione di picco (>50MPa) Rapido innalzamento della pressione (<10ms) Breve durata Ampio spettro di frequenza

Siracusa Giuseppe

Indicazioni: Ritardi di consolidamento Pseudoartrosi Fratture da stress Algoneurodistrofia Epicondilite di gomito Fascite plantare con sperone calcaneale (spina che si forma nella grossa tuberosit del calcagno. D dolore se si infiamma) Condrocalcinosi Miositi ossificanti STRUMENTI PER LA SOMMINISTRAZIONE DI ENERGIA LUMINOSA: INFRAROSSI: Sono facilmente assorbibili dal corpo umano Determinano un rapido riscaldamento superficiale Hanno azione miorilassante e Analgesica Indicazioni: Mialgia Contratture muscolari antalgiche Decubiti: inizio della piaga e arrossamento INFRAROSSOTERAPIA L'infrarossoterapia la tecnica fisioterapica che sfrutta a scopo terapeutico gli effetti biologici prodotti dai raggi infrarossi nei tessuti. I raggi infrarossi sono onde elettromagnetiche, che hanno una lunghezza d'onda compresa tra 7.600 e 150.000 A. Sono denominati infrarossi per la vicinanza al colore rosso dello spettro della luce visibile. Questi raggi vengono suddivisi in infrarosso A (IRA), con lunghezza d'onda da 7.600 a 14.000 A, infrarossi B (IRB) con lunghezza d'onda da 14.000 a 30.000 A e infrarossi C (IRC) con lunghezza donda superiore a 30.000 A. Nella pratica clinica vengono comunemente impiegati gli infrarossi A (IRA ). Apparecchiatura I raggi infrarossi vengono prodotti da tutti i corpi caldi attraverso il processo dell'emissione spontanea. In terapia fisica vengono impiegate le lampade a filamento di tungsteno. Queste lampade sono formate da ampolle o tubi di quarzo contenenti un filamento di tungsteno, immerso nel vuoto o in un'atmosfera di azoto. Portato all'incandescenza, il filamento di tungsteno produce calore ed emette onde elettromagnetiche. La lunghezza d'onda delle radiazioni emesse dipende dalla temperatura raggiunta dal filamento; tanto maggiore il riscaldamento tanto minore la lunghezza d'onda dei raggi emessi. Lo spettro delle radiazioni emesse dalle lampade a tungsteno varia da 40.000 a 3.500 A e comprende, pertanto, raggi infrarossi, raggi visibili e, in piccola misura, anche ultravioletti; tuttavia la maggiore emissione riguarda i raggi infrarossi con lunghezza d'onda sui 10.000 A. Oltre ai filamenti di tungsteno, possono emettere raggi infrarossi le resistenze metalliche ricoperte di rame o di altro metallo. La potenza delle lampade in genere di 750-1.000 Watt. Attualmente sono in commercio apparecchi in cui sono abbinate le fonti per raggi infrarossi e per raggi ultravioletti, che possono essere impiegate sia indipendentemente che in associazione. Le lampade ad infrarossi sono fornite di filtri e specchi parabolici. I filtri selezionano la parte rossa ed infrarossa dello spettro luminoso; gli specchi concentrano i raggi infrarossi sulla parte da trattare. Interazione con i tessuti I raggi infrarossi vengono rapidamente assorbiti dagli strati superficiali della cute, per cui il loro potere di penetrazione limitato. Il grado di penetrazione inversamente proporzionale alla lunghezza d'onda. In particolare, si ammette che gli infrarossi A raggiungano una profondit di 5-10 mm; gli infrarossi B e C, invece, avrebbero una penetrazione di 0,5-1 mm. Effetti biologici L'effetto biologico principale dei raggi infrarossi l'effetto termico. 1) Effetto termico 1 raggi infrarossi producono calore quando vengono assorbiti dai tessuti

Siracusa Giuseppe

10

Il calore prodotto in parte viene disperso nell'ambiente ed in parte viene trasmesso nei tessuti profondi per conduzione e per mezzo dei liquidi circolanti. L'aumento della temperatura provoca, come effetti secondari, l'aumento del metabolismo dei tessuti, vasodilatazione dei capillari e delle arteriole e rilasciamento muscolare. Questi effetti interessano prevalentemente i tessuti superficiali. 2) Eritema cutaneo L'eritema da infrarossi compare durante l'irradiazione e scompare subito dopo l'interruzione del trattamento. L'eritema generato dall'intensa vasodilatazione superficiale, prodotta dall'elevazione termica. 3) Pigmentazione cutanea La pigmentazione cutanea prodotta dagli infrarossi di grado minore rispetto a quella indotta dagli ultravioletti e compare dopo ripetute irradiazioni. 4) Sudorazione Nell'area irradiata si manifesta una sudorazione pi o meno profusa, a causa della stimolazione delle ghiandole sudoripare da parte dei raggi infrarossi a breve lunghezza d'onda. Effetti terapeutici Gli effetti terapeutici degli infrarossi sono dovuti prevalentemente all'aumento della temperatura nei tessuti irradiati e sono rappresentati da: 1) Rilasciamento muscolare Il calore generato dagli infrarossi facilita il rilasciamento dei muscoli contratti. 2) Analgesia L'effetto antalgico degli infrarossi viene attribuito alla rimozione delle sostanze algogene dai tessuti patologici e al rilassamento dei muscoli contratti. 3) Effetto trofico L'aumento del flusso sanguigno, che fa seguito alla vasodilatazione, fa pervenire nei tessuti una maggiore quantit di sostanze nutritizie, ossigeno, globuli bianchi ed anticorpi e facilita la rimozione dei cataboliti dai tessuti. Queste modificazioni biologiche migliorano il trofismo dei tessuti, facilitano la riparazione dei danni tissutali ed accelerano la risoluzione degli infiltrati infiammatori su base cronica. Tecnica di applicazione I raggi infrarossi possono essere impiegati per applicazioni generali o locali. 1) Applicazioni generali Le applicazioni generali vengono effettuate facendo convergere sul paziente denudato la luce emessa da 4 lampade di infrarossi, che sono collocate alla distanza di 60-80 cm dal soggetto. Queste applicazioni possono produrre ipotensione ed impegno dell'apparato cardiocircolatorio. 2) Applicazioni locali Le applicazioni locali sono le pi usate nei servizi di terapia fisica. Esse mnon modificano in maniera significativa l'equilibrio termico generale, perch di solito vengono trattate superfici corporee di 30-40 cm di diametro. Per le applicazioni locali si impiega una sola lampada di infrarossi. Nell'effettuare tali applicazioni bisogna seguire le norme sottoelencate: a) La parte da trattare deve essere denudata. b) La regione cefalica va protetta con un copricapo. c) La lampada generatrice deve essere collocata a distanza di 50 cm dal paziente. d) 1 raggi devono essere perpendicolari alla superficie da irradiare. e) Il dosaggio si basa sulla durata dell'irradiazione. La durata di ogni seduta di 15 minuti. Si effettuano cicli di 10 sedute. Indicazioni Gli infrarossi sono indicati nelle seguenti situazioni: 1) Stati di contrattura muscolare Gli infrarossi rilasciano i muscoli contratti, pertanto vengono impiegati in caso di torcicollo, lombalgia e reumatismo fibromialgico. 2) Artrosi cervicale e lombare Questi raggi sono particolarmente efficaci nel trattamento dell'artrosi cervicale e lombare. 3) Preparazione alle sedute di cinesiterapia Gli infrarossi, riducendo la contrattura muscolare antalgica ed il dolore locale, agevolano l'esercizio terapeutico. 4) Postumi di traumi 5) Piaghe da decubito Gli infrarossi sono indicati in questa patologia perch stimolano i processi riparativi. Questi raggi possono essere associati agli ultravioletti; in tal caso l'azione degli infrarossi viene potenziata se essi vengono impiegati dopo gli ultravioletti.

Siracusa Giuseppe

11

Controindicazioni Le applicazioni locali di raggi infrarossi sono praticamente prive di controindicazioni. Le applicazioni generali vanno effettuate con cautela nei soggetti cardiopatici. Effetti indesiderati Gli effetti collaterali degli infrarossi sono rappresentati da: 1) Ustioni cutanee Le ustioni insorgono se l'intensit della sorgente notevole e se esistono disturbi della sensibilit. 2) Episodi lipotimici Durante le applicazioni generali si possono avere episodi lipotimici nei soggetti cardiopatici. 3) Colpi di calore Non si devono mai indirizzare i raggi infrarossi sul capo perch c' il pericolo di colpi di calore. Per tali motivi opportuno difendere il cranio con un copricapo allorquando si effettuano applicazioni sul rachide cervicale.

RADIAZIONI UV: UV-A: 3150-4000A - abbronzanti UV-B: 2800-3150A eritema, facilitano la sintesi di D3 (utili per osteomalacia e rachitismo) UV-C: 2000-2800A hanno effetto battericida, utili nelle piaghe da decubito e nelle dermatiti Il trattamento dura da 1 a 30 minuti Indicazioni: Ulcere Dermatiti Rachitismo Controindicazioni: Neoplasie (perch sono vasodilatanti e potrebbero favorire la diffusione) Febbre LASERTERAPIA: Light Amplification by Stimulated emission of radiation Caratterizzato da: monocromaticit (purezza di colore) non divergenza (ogno fascio parallelo a se stesso) brillanza (pu concentrare lenergia su superfici ridotte) laser: a gas: CO2, He, Ne, Argon liquidi allo stato solido Neodimio YAG Effetto terapeutico: del microcircolo flogosi edema Miglioramento del drenaggio linfatico soglia dolorifica Non locale della temperatura Indicazioni (tutte forme acute...): Tendiniti Fibromialgie Decubiti Ulcere distrofiche -

Siracusa Giuseppe

12

TECAR: Trasferimento energetico capacitivo-resistivo Generatore di onde corte che vanno nei 2 sensi. Effetti biologici: Antalgica per azione diretta sui nocicettori e per della secrezione di endorfine. della contrattura e della rigidit articolare del metabolismo cellulare Stimolazione del SI con dei radicali liberi Indicazioni: Processi infiammatori muscolo tendinei Patologie cronico-degenerative Esiti di traumi ossei e legamentosi Distrazioni osseoarticolari acute e recidivanti Contratture, stiramenti e strappi muscolari Patologie del SNP (lombalgia) 02/05/11 ESERCIZIO TERAPEUTICO Esercizio Passivo

propriamente detto: o si pratica in caso di paralisi flaccide o PZ non collaboranti (coma, deficit cognitivi, < 5 anni) o fase acuta della malattia in rilassamento: utilizzato per recuperare l'escursione articolare in caso di limitazioni. Tecniche: o mobilizzazione diretta o condizionamento ambientale e mentale o mobilizzazione indiretta (flessione del tronco per estendere il ginocchio) o manipolazioni

Movimento di triplice flessione: flessione coscia, gamba, collo piede Mobilizzazione diretta: ad es. frattura del capitello radiale, il fisioterapista fa fare movimenti di flesso-estensione dell'avambraccio Condizionamento ambientale: 1 fisioterapista per 1 paziente, condizioni ambientali idonee (temperatura, ecc.) Condizionamento mentale: il fisioterapista deve cercare di motivare il PZ, spiegargli il pi possibile. possibile impiegare diversi fisioterapisti per diverse operazioni, in modo da "variare" il trattamento. Manipolazione: esagerazione di un movimento fisiologico. Deve essere eseguito da personale esperto, medico: Manipolazione della scuola francese: dolci, indolori, secondo uno schema "a stella" Manipolazione della scuola americana (chiropratica): pi violente, con rulli, ecc. In America ci sono corsi di laurea per chiropratica Usate soprattutto per rachide cervicale Esercizio passivo strumentale: permette di stabilire in modo preciso vari parametri, come tempo, gradi di escursione articolare, numero di ripetizioni, velocit di esecuzione utilizzati spesso per interventi capsulo-legamentosi (ginocchio, cuffia dei rotatori)

Indicazioni esercizio passivo: mantenimento dell'escursione articolare recupero dell'escursione articolare prevenzione delle retrazioni tendinee mantenimento di piani di scorrimento (piani muscolari superficiali, profondi, ecc.) miglioramento del ritorno venoso

Siracusa Giuseppe

13

Esercizio attivo Richiede lintegrit delle vie di connessione nervosa e del complesso mioarticolare. La posizione del corpo che precede l'esercizio fondamentale per l'esatta esecuzione dell'esercizio stesso. Per parlare di prono-supinazione, il gomito dev'essere flesso a 90! Se il braccio esteso, il movimento anche della spalla.

Esercizio attivo assistito: intervento del terapista o di strumentazioni Esercizio a carico libero: il soggetto compie l'esercizio fuori/contro gravit (per non lavorare contro gravit si pu lavorare in acqua, ma in questo caso si lavora contro resistenza) Esercizio attivo contro resistenza: la resistenza (che deve essere regolabile) si oppone alla forza muscolare. Contrazione isometrica contrazione isotonica. Aumento del reclutamento delle unit motorie. Tecniche di facilitazione neuromuscolare (Bobath, Kabat, Vojta, Perfetti, ecc.)

Alla nascita, il bambino ha pochissimi schemi motori, e molto semplici. Con lo sviluppo, questi aumentano in numero e in complessit. Nel periodo post-traumatico si possono perdere alcuni schemi motori. anche possibile che vengano imparati schemi motori sbagliati, ed difficile poi correggerli (ad es. lunghi periodi di coxartrosi) Tecniche di facilitazione neuromuscolare I muscoli sono funzionalmente correlati ed attivi in schemi di movimento complessi lo stimolo agisce sul complesso mioarticolare evocando una risposta motoria gi inserita in uno schema interrompono gli schemi patologici di movimento dovuti alla prevalenza di gruppi muscolari pi forti sui pi deboli (ad es: nell'emiplegico prevalgono i muscoli flessori sugli estensori) vengono utilizzate sia per la contrazione che per il rilasciamento Tecnica di Vojta: molto violenta, conviene utilizzarla solo in bambini < 6 mesi (con ottimi risultati nella paralisi ostetrica) Tecniche strumentali

Biofeedback (leggi: baiofidbec) Vasche, piscine

atteggiamento scoliotico: spostamento laterale della colonna, correggibile perfettamente con fisioterapia scoliosi: spostamento laterale e rotazione della colonna, non correggibile I pediatri possono mandare bambini ai fisioterapisti con la prescrizione "atteggiamento scoliotico, ginnastica correttiva"; questo termine non ha senso se non nel rapporto 1:1, perch diversi bambini hanno diversi segmenti interessati, diverso grado, diversa evolutivit... mentre il trattamento fatto da un'unica maestra per diversi bambini. I bambini con atteggiamento scoliotico possono essere mandati in piscina; si nota che il bambino devia verso un lato, cio verso il lato convesso della scoliosi, dove i muscoli sono ipotonotrofici. Si dice al bambino di seguire la linea, in questo modo le masse ipotonotrofiche si sviluppano, e la colonna viene tirata da quel lato e l'atteggiamento scoliotico viene corretto.
All'80% la scoliosi idiopatica Biofeedback una macchina d un feedback sulla corretta esecuzione dell'esercizio, visivi o uditivi (suono acuto: esercizio corretto, suono basso: esercizio scorretto) Valutazione della funzione motoria articolare muscolare funzionale

Articolare: ispezione, palpazione, esame dell'articolarit, valutazione della stabilit articolare, valutazione dell'escursione articolare attiva Muscolare: valutazione del trofismo, del tono, della forza, della resistenza e della velocit Funzionale: valutazione del gesto per l'arto superiore, della postura e della stazione eretta per il rachide e gli arti inferiori, della deambulazione per gli arti inferiori

Siracusa Giuseppe

14

Valutazione articolare

Ispezione: forma, dimensioni, atteggiamento, alterazioni morfologiche. Comparazione con controlaterale Palpazione: temperatura cutanea (conviene toccare prima la controlaterale sana), punti dolorosi

Esempi di atteggiamento che indirizzano verso una diagnosi: coscia extraruotata: problemi all'anca ginocchio in flessione dopo un trauma: problema ai menischi Se un PZ ha la sciatica (lombosciatalgia), si deve capire dov' la lesione, ad esempio ernia del disco L4-L5 o L5-S1. Ci si pu fare tramite la determinazione dei punti dolorosi L3-L4: (lombocruralgia) L4-L5: dolore laterale L5-S1: dolore posteriore Esame dell'articolarit ampiezza dell'articolarit passiva del movimento posizione "0" (posizione di riferimento per misurare le escursioni) limiti dell'articolarit fissazioni dell'articolazione prossimale "arresto rigido" (dovuto a strutture ossee) o "arresto elastico" (dovuto a strutture molli) dolore Stabilit articolare: mobilizzazione passiva dell'articolazione mediante dislocamento dei capi articolari o trazione o traslazione (segno del cassetto nel ginocchio) Escursione articolare attiva: ampiezza dell'articolarit ottenuta dal soggetto eseguire prima dell'esame della forza

Valutazione muscolare Trofismo

Tono:

nutrizione del muscolo massa muscolare proporzionale alla forza muscolare variabili individuali volume rilasciamento/contrazione tecniche strumentali

resistenza opposta all'allungamento passivo palpazione (aumento del tono/flaccidit) stiramento del muscolo

Forza muscolare: scala di Farneti posizione di attivit antigravitaria e fuori carico stesso esaminatore risposte inibitorie del dolore insignificante nelle lesioni del SNC (variazioni del tono) pesi, molle tarate, sistemi oleodinamici o elettromeccanici

Siracusa Giuseppe

15

Resistenza: capacit di mantenere nel tempo la contrazione muscoli tonici / muscoli fasici dipende dalle capacit metaboliche e dalle riserve energetiche ripetizioni diverse Esame clinico: posizione supina/prona posizione seduta posizione eretta esame funzionale: asimmetrie (modalit di esecuzione del gesto) Valutazione funzionale Capacit del soggetto ad eseguire funzioni specifiche dei segmenti secondo una traiettoria e per tempo normale Traiettoria: un emiplegico ad es. non fa un unico gesto diretto, ma oscillante, e che dura pi tempo 06/05/11 Nella distrofia muscolare progressiva, data la sostituzione del tessuto muscolare con tessuto adiposo, il volume muscolare pu rimanere costante, ma la forza . In riabilitazione la contrazione del muscolo deve durare sempre la met del tempo del rilasciamento. Tono: resistenza che viene opposta allallungamento passivo. Si valuta attraverso la palpazione ( del tono/flaccidit). Forza muscolare: Scala di Farneti: prevede 5 punti, da 0 (nessuna contrazione) a 5 (il massimo della contrazione muscolare anche contro risistenza). una scala soggettiva. La valutazione della forza muscolare deve avvenire in posizione di attivit antigravitaria e fuori carico. Se lesame viene ripetuto utile che venga eseguito sempre dallo stesso esaminatore; Risposta inibitoria del dolore. La valutazione della forza muscolare insignificante nelle lesioni del SNC, perch troppo aspecifica. Resistenza: forza esterna che si oppone alla contrazione muscolare. Capacit di mantenere nel tempo la contrazione Muscoli tonici/muscoli fasici Dipende dalla capacit metaboliche e dalle riserve energetiche Ripetizioni diverse Esame clinico: da eseguire il posizione: Supina/prona Seduta Eretta Esame funzionale (modalit di esecuzione del gesto) Valutazione funzionale: capacit di eseguire funzioni specifiche dei segmenti secondo una traiettoria e per un tempo normale. RIABILITAZIONE NELLE FRATTURE DELLESTREMO PROSSIMALE DEL FEMORE: epidemiologia: 77% donne di cui il 79% ha et maggiore a 75aa 33% uomo In Italia, pi di 85.000 casi/anno Sono impegnative dal punto di vista assistenziale per la famiglia e onerose per la comunit.

Siracusa Giuseppe

16

La frattura dellestremo prossimale del femore raddoppia la probabilit di rottura del controlaterale. Fattori di rischio: Tipologia del trauma Costituzione e aspetto cognitivo dellanziano Osteoporosi Traumi ad energia danno frattura nei PZ sotto i 50 anni, mentre bastano traumi modesti oltre i 50aa. Lanziano, rispetto al bambino, ha una probabilit di essere ricoverato 10 volte superiore rispetto al bambino e una probabilit di morire 8 volte superiore. Fattori intrinseci: Modificazioni fisiologiche senili o tono/trofismo muscolare o Intorpidimento dei riflessi profondi o tempo di reazione agli stimoli o Precariet del senso dellequilibrio o Reazioni del labirinto + lente o visus e udito o Rigidit articolare Concomitanza di malattie croniche o acute Assunzione di farmaci (che inducono astenia, rallentamento della coordinazione): o Ipotensivi o Ipnoinduttori o Psicoattivi o Antiaritmici o Antistaminici o ipoglicemizzanti Fattori estrinseci: Condizioni dellambiente che possono favorire la caduta: Fattori sociali Costituzione fisica: o Aspetto nutrizionale o Deficit cognitivo Sarcopenia: declino della massa muscolare associata allet. + frequente nella donna, specie nel periodo postmenopausale. Comporta della velocit della marcia, attivit fisica, forza muscolare, resistenza ossea, delle cadute. Colpisce in senso prossimo distale.

OSTEOPOROSI Alterazione qualitativo e quantitativo dellosso. attivit fisica stimolo sulla massa ossea e conseguente della resistenza ossea coordinazione es equilibrio e conseguente rischio di catuta maggiore rischio di frattura La frattura causata per lo + (90-96%) da un trauma a bassa energia. Solo il 30% dei PZ torna alla vita normale. 20% muore entro 2 mesi 20% muore entro 1 anno 20% lungo degenza 10% rimane non autosufficiente Diagnostica per immagini Radiologia convenzionale In casi selezionati: TC RM

Siracusa Giuseppe

17

Prognosi: evidenziare la sede della frattura e la condizione di vascolarizzazione. Classificazione AO/OTA Fratture del trocanteriche Fratture del collo Fratture della testa Le fratture mediali cono identificate come 31B. ogni gruppo ulteriormente suddiviso il sottogruppi. Laterali (extracapsulari): Basicervicali Pertrocanteriche Sottotrocanteriche Mediali (intracapsulari): Sottocapitate Transcervicali Classificazione secondo Evans: Frattura stabile: Frattura composta a 2 frammenti Frattura scomposta a 2 frammenti Frattura instabile: Frattura a 3 frammenti senza supporto postero-laterale Frattura a 3 frammenti senza supporto mediale Frattura a 4 frammenti TERAPIA della frattura laterale: chiodo endomidollare bloccato (CEB). Il chido entra dentro il canale midollare del femore; placca a vite. Incisione limitata Possibilit di non aprire il focolaio di frttura perdita ematica Rimozione semplice. Validit meccanica Compressione assiale continua e progressiva Mobilitazione e carico precoce Conservazione dellematoma di frattura Perdita ematica trascurabile Risparmio del circolo periostale rischio di infezione

svantaggi: CEB: rischio di frattura iatrogena rischio di scomposizione della frattura cut out (espulsione) della vite cefalica frattura allapice del chiodo esposizioni a radiazioni Placca-vite: Esposizione del focolaio di frattura Perdite ematiche Rischi di infezione Cut out della vite cefalica Limitato carico post-opertatorio

Siracusa Giuseppe

18

La scelta del mezzo di sintesi dipende dallesperienza del chirurgo. Fratture mediali: sottocapitata transcervicale classificate secondo Garden in gradi: I ingranate in valgo II frattura completa composta III fratture completa scomposta in varo; IV frattura completa scomposta senza contatto tra i frammenti. Opzioni terapeutiche: scelte in base allet biologica, alla qualit di vita prima della frattura e dalle aspettati va di vita del PZ. In ogni caso prevedono lutilizzo di una protesi. La protesi pu essere endoprotesi e artroprotesi. Loptimum del trattamento si ha intervenendo chirurgicamente e con la riabilitazione. Occorre tipizzare il PZ non solo la frattura. pi importante sapere quale PZ ha la malattia oltre che quale malattia ha il PZ. PRINCIPI GENERALI DI RIABILITAZIONE: gestione personalizzata del PZ (i PZ sono spesso anziani con problemi concomitanti), valutando sempre: Condizioni generali; Condizioni cognitive Caratteristiche della frattura Stabilit dellosteosintesi Autonomia precedente al trauma Scopo della riabilitazione: migliorare loutcome funzionale Facilitare il reinserimento sociale Migliorare la qualit della vita [tenere sempre conto della mobilit che il PZ aveva PRIMA della frattura]

Obiettivi: Terapeutico postfratturativo: Controllo del dolore Recupero funzione articolare e muscolare Prevenire la sindrome ipocinetica Riacquistare le ADL (attivit della vita lavorativa o quotidiana) Preventivo: Evitare successive fratture. Obiettivi immediati: ottenere unarticolarit indolore entro il range fisiologico ripristinare corretta posture recuperare la funzione muscolare prevenire le complicanze da immobilizzazione addestrare ai cambi posturale, ai trasferimenti, alla stazione eretta e allo schema del passo. Obiettivi finali: Recupero di un corretto schema deambulatorio Autonomia della deambulazione Indipendenza a salire e scendere le scale Autonomia nello svolgere le ADL Prevenzione delle cadute.

Siracusa Giuseppe

19

Progetto riabilitativo: tiene conto dei bisogni globali, delle menomazioni, della disabilit/abilit, delle risorse disponibili al PZ; definisce quali siano gli esiti desiderati, le aspettative e le priorit del PZ e dei suoi familiari; necessit della sinergia di intendi tra lortopedico, lequipe riabilitativa ed il PZ. Percorso riabilitativo: presa in carico globale con progetto-programma individuale. Ricovero in ortopedia (riabilitazione estensiva) ricovero in riabilitazione (riabilitazione intensiva) trattamento domiciliare reinserimento sociale. 09/05/11 Valutazione fisiatrica clinica preoperatoria: Nelle fratture mediali: Dolore Impotenza funzionale Nelle fratture laterali: Dolore Impotenza funzionale Ardo addotto, accorciato ed extraruotato Sempre prendere in considerazione le autonomie precendentI, le patologie associate e gli ausili gi utilizzati. Spesso necessario in colloquio col caregiver. Il programma riabilitativo definisce: La presa in carico da parte del team riabilitativo Le aree di intervento specifico Gli obiettivi aggiornati nel tempo Gli stumenti, i tempi e le modalit di erogazione. In fase acuta: ricovero intervento precoce inizio riabilitazione entro 48h dimissione

Programma riabilitativo: Preoperatorio Postoperatorio precoce/tardivo Domiciliare/ambulatoriale Planning preoperatorio: il dolore (GHIACCIO) Ginnastica respiratoria Mantenimento del tono-trofismo dellarto controlaterale Prevenzione delle complicanze Lortopedico provveder alla fissazione: fratture mediali endoprotesi/artroprotesi fratture laterali chiodo endomidollare/placca possibili complicanze: generali: Flebotrombosi Broncopolmoniti Piaghe da decubito Cistopieliti Locali: -

Pseudoartrosi Necrosi settica della testa femorale Viziosa consolidazione

Siracusa Giuseppe

20

Valutazione fisiatrica postoperatoria: Rispettare levoluzione dellintervento Evitare limmobilit Programma riabilitativo individuale: Allineamento posturale Recupero dellarticolarit Ginnastica respiratoria Potenziamento muscolare Passaggi posturali Deambulazione Idrochinesiterapia Allineamento posturale: larto inferiore deve essere: allineato normoruotato leggermente flesso il ginocchio leggermente abdotto obiettivi: evitare posture scorrette prevenire contratture muscolari prevenire linsorgenza delle piaghe da decubito recupero articolarit: mobilitazione attiva mobilitazione passiva si parte sempre dalla porzione distale a partenza del piede/collo piede. Il PZ sente meno dolore e il ritorno venoso viene favorito. Prima si esegue una mobilitazione attiva assistita e poi una attiva, iniziando sempre dallarto sano. Durante i primi giorni concessa soltanto unabduzione modesta dellarto operato (rischio di lussare larticolazione). Anche lextrarotazione nei primi giorni da eseguire in modo cau to e in un range limitato. Recupero attivo dellarticolarit, sulla base di esperienze chinesiologiche corrette. Lesercizio svolto sulla guida delle informazioni chinestetiche fornite da tabelloni numerati. Lesercizio va eseguito prima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi. Qualunque esercizio deve essere supportato da una ginnastica respiratoria. Obiettivi: Migliorare la funzionalit cinetica polmonare Prevenire complicanze CV e polmonari Avviene attraverso: Esercizi di pompaggio muscolare per prevenire il tromboembolismo venoso. Esercizi di respirazione profonda e igiene bronchiale per prevenire lectasia e la polmonite postoperatoria. Nei PZ pi motivati si continua con il potenziamento muscolare, che avviene con esercizi isotonici. Un esercizio aerobico per la parte superiore del corpo deve essere integrato nei protocolli standard. In terza-quarta giornata si ha il recupero della posizione seduta (con la placca il recupero pi lento). Prima in posizione semiseduta con gambe sul letto, poi in posizione seduta con gambe fuori dal letto. importante che il PZ, con lausilio utilizzato, mantenga una corretta postura eretta per poter distribuire il carico sui 2 arti. Passaggi posturali: Letto/poltrona Letto/poltrona/deambulatore Poltrona/Wc rialzato Esercizio a catena cinetica chiusa: interessamento di ununica articolazione Catena cinetica aperta: prevede limpiego delle 3 articolazioni dellarto inferiore (larto si stacca da terra).

Siracusa Giuseppe

21

Deambulazione: il carico va concordato con il chirurgo il base al tipo di intervento. sempre a carico progressivo. Il PZ si pone davanti ad uno specchio quadrettato, a piedi nudi. Gli si insegna il semipasso anteriore e il semipasso posteriore e successivamente lo si pone sul tapis roulant. Il successivo passaggio prevede luso dei bastoni canadesi. Non guardare in basso Il piede dellarto non operato il primo che avanza, ad ogni passo i piede portato in avanti deve superare laltro non strisciare, ma alzare bene i piedi da terra flettere il ginocchio nel passo

il bastone canadese deve essere: Facilmente regolabile in altezza Leggero Con impugnatura anatomica per una migliore presa della mano. Regolazione altezza: gomito flesso a 30 impugnatura a livello del grande trocantere Viene eliminato uno dei 2 bastoni, mantenendo solo quello sullarto sano, che aiuter a scaricare lanca operata. Solo nel caso in cui vi siano dismetrie, si utilizzano plantari o rialzi. Salire e scendere le scale: si sale con larto sano, si scende con larto leso. Validissima lidrochinesiterapia. In acqua viene facilitato il movimento delle grosse articolazioni. Esame funzionale: per evidenziare come il PZ esegue le attivit della vita quotidiana: passaggi posturali trasferimento letto/sedia/WC autonomia nel lavarsi igiene personale

Indicazioni alla dimissione: mantenere sempre lescursione articolare attraverso lesercizio terapeutico evitare i movimenti a rischio lussazione/usura precoce modificare lambiente utilizzare, se necessario, lausilio + adeguato per la deambulazione e per altre ADL fattori intrinseci ed estrinseci Riabilitazione domiciliare: Mantenere il ROM e la forza muscolare Proseguire in autonomia i passaggi posturali Monitorare e/o migliorare lo schema del cammino Prevenire fratture controlaterali Protettori dellanca: utilizzati per lo pi nei paesi anglosassoni. Posture scorrette: accavallare le gambe, abbassarsi a ginocchia estese... ASSOCIAZIONE CON TERAPIA FISICA (in alcuni casi): Magnetorerapia, che stimola la formazione di neotessuto osseo. Il trattamento riabilitativo prevede anche il trattamento farmacologico per losteoporosi.

Siracusa Giuseppe

22

OSTEOPOROSI: WHO-1993: malattia caratterizzata da massa ossea e deterioramento delle microarchitettura che determina della fragilit e conseguentemente del rischio di frattura. Definiziona attuale: disordine scheletrico caratterizzato da compromessa resistenza ossea che predispone lindividuo ad un > rischio di frattura. La resistenza ossea riflette lintegrazione tra densit ossea e qualit dellossea. Nellindividuo osteoporotico si ha uno squilibrio tra osteosintesi e osteolisi, e il riassorbimento rispetto alla sintesi. Losso fisiologico deve essere: Rigido: per non deformarsi troppo sotto lazione del carico Flessibile: deve deformarsi abbastanza da assorbire lenergia cui sottoposto Leggero: per consentire il movimento. Caratteristiche che determinano la capacit dellosso di resistere alla frattura: architettura: Corticale 80% (funzione strutturale) Trabecolare 20% (funzione metabolica) Componente cellulare Matrice extracellulare: Componente organica Componente inorganica Losso osteoporotico perde la capacit di svolgere la propria funzione di sostegno e il rischio di frattura dunque . In individui con densit ossea, la competenza meccanica pu del 50%. I tipo (postmenopausale) 50-55 6:1 Trabecolare Vertebre e radio distale Accelerata Riduzione secondaria Fattori della menopausa II tipo (senile) >60-70 2:1 Trabecolare e corticale Vertebre e femore Nono accelerata Riduzione primitiva Fattori legate allet

Et F/M Tipo di perdita Siti di frattura Velocit di perdita Funzione paratiroidea Assorbimento calcico Metabolismo D3 Cause principali

Osteoporosi secondarie: Sistemiche: o Iperparatiroidismi o Cushing o Ipotiroidismi o Malattie GI o Malassorbimento o Malattie renali o IRC o Malattie ematologiche (mieloma) o Malattie osteoarticolari o BPCO Distrettuali: o Da immobilizzazione (gesso) o Da disuso o Algodistrofie o Osteoporosi transitorie regionali

Siracusa Giuseppe

23

Diagnosi: Valutazione clinica Valutazione strumentale Valutazione metabolica

Valutazione clinica: Anamnesi: o Personale: et, sesso, razza, storia familiare, storia di frattura, variazioni di postura, variazioni di altezza, storia di riproduttivit, uso di tabacco e alcol o Farmacologica: assunzione di supplementi di calcio, glucocorticoidi, anticoagulanti, entiepilettici, estroprogestinici, diuretici, ormoni tiroidea. o Relativa allattivit fisica: quantit e tipo di attivit fisica durante linfanzia ed edolescente, programma attuale di attivit fisica, storia di immobilizzazione Esame obiettivo: o Altezza o Peso o Deformit o Forza muscolare o Ortostatismo e deambulazione o Segni clinici e fisici per osteoporosi secondaria o Dolore o Contratture muscolari riflesse o Limitazioni funzionali o Ipocinesie

Il dolore acuto, irradiato a fascia. Dorsale o dorso lombare, esacerbato dallortostatismo, dai colpi di tosse, dallo starnuto e dalla defecazione. Valutazione dei fattori di rischio per le cadute: o Fattori ambientali o Fattori individuali: o Deterioramento capacit funzionale (uso di bastoni, storia di precedenti cadute) o Alterazione deambulazione, equilibrio, forza muscolare o Deterioramento cognitivo o Deficit funzione visiva o Malattie neurologiche, articolari CV.

DIAGNOSTICA STRUMENTALE: densitometria esame ragiografico TC (casi selezionati) 11/05/11 Densitometria Tecniche pi utilizzate: Densitometria ad assorbimento di raggi X a singolo raggio fotonico (SXA) avambraccio; Densitometria ad assorbimento di raggi X a doppia energia (DXA) colonna e femore (massa scheletrica totale) Rilevatore della velocit di trasmissione degli ultrasuonicalcagno, radio, rotula ed estremo tibiale; QCT ad elevata risoluzione avambraccio Si analizzano i tessuti ossei pi ricchi di spongiosa. Categoria diagnostica Normale osteopenia Osteoporosi Osteoporosi conclamata con fratture T-score >-1 Da -1 a -2,5 <-2,5 <-2,5 Rischio di frattura Basso Medio (2-5) Alto (>5) Molto alto (>10)

Siracusa Giuseppe

24

Chi sottoporre a scre: Donne con menopausa precoce Donne in menopausa con bassa massa ossea e rischio di frattura Quando richiedere densitometria: Donne sopra i 60aa Donne e uomini di qualsiasi et e con importanti FR per bassa massa ossea Esame radiografico: Alterazioni morfologiche ossee Patologie articolari associate Evoluzione della malattia Lesame radiografico positivo per osteoporosi solo tardivamente (quando il depauperamento supera il 30%) Morfometria vertebrale valutazione della morfometria vertebrale (conta morfometrica di Genant): vanno misurate le altezze anteriore, media e posteriore del soma vertebrale. Esami ematochimici (per valutare il turn over osseo): VES Emocromo Protidemia Calcemia Fosforemia Fosfatasi alcalina Creatininemia Calciuria Fosfaturia In casi selezionati: Calcio ionizzato PTH 25 H-vit.D Biopsia ossea Agoaspirato midollare Ormoni specifici Markers specifici e sensibili Markers della formazione ossea: Fosfatasi alcalina Osteocalcina Peptide N-terminale del procollacene di tipo 1 Peptide C-terminale del procollagene di tipo 1 Markers per il riassorbimento osseo: Fosfatasi acida tartrato resistente Telopeptide N-terminale del collegene di tipo 1 Telopeptide C-terminale del collegene di tipo 1 Prevenzione: Durante let dello sviluppo occorre ottimizzare il picco di massa ossea. et adulta: Mantenere il picco di massa ossea Evitare possibili perdite (gravidanza, allattamento, inattivit, uso di farmaci); et matura: Limitare la perdita ossea Et anziana: Prevenire le cadute Dieta con adeguato apporto di vitamina D e calcio Attivit fisica Cessazione del fumo e limitazione dellalcol Ottimizzazione della terapia con farmaci potenzialmente dannosi per losso o che il rischio di cadute

Siracusa Giuseppe

25

Rimozione dei rischi ambientali di caduta Esposizione al sole Linattivit produce: Ipossia Produzioni osteoclasti Diassorbimento osseo

Il movimento porduce: Idratazione delle cartilagini Turn over liquido sinoviale scambio metabolici

Lesercizio fisico deve essere fatto sotto carico per attivare leffetto piezoelettrico: la capacit che ha losso di caricar si elettricamente guidando lapposizione di matrice sulle aree in compressione. Inoltre le trabecole ossee neoformate tenderanno ad allinearti in direzione della forza cui losso sottoposto, in porzione maggiore dove lo stress maggiore. Trattamento farmacologico: Lobiettivo quello di il rischio di fratture. Chi bisogna trattare? PZ con valori di BMD PZ con precedenti fratture osteporotiche PZ in terapia steroidea da almeno 3 mesi PZ che presentano FR

Caratteristiche del farmaco ideale: Prevenire le fratture la massa ossea Mantenere o migliorare la qualit ossea Rapidit dazione nel prevenire le fratture Mantenimento dellefficacia durante tutto il trattamento Assenza di effetti collaterali e di interazioni Basso costo Antiriassorbitivi: Calcio e vitamina D Bifosfonati SERMs Estrogeni/progestinici Calcitonina Anabolizzanti (stimolano la produzione di tessuto osseo): Floruri (oggi non pi utilizzati perch il tessuto che si forma molle) Paratormone Teriparatide (frazioni del paratormone) Ad azione eterogenea: Vitamina D e metaboliti Ranelato di stronzio Perch somministrate vitamina D: Lassunzione con gli alimenti solo una piccola fonte di vitamina D indispensabile per lassorbimento di calcio Livelli inadeguati sono una condizione ampiamente diffusa in donne in postmenopausa Lassunzione il rischio di cadute e fratture La compliance con il trattamento della vitamina D ha contribuito ad una maggiore del rischio di frattura Un dosaggio ha dimostrato di essere ben tollerato La somministrazione di Bifosfonati deve essere associata a calcio e vitamina D. I bifosfonati inibiscono lattivit degli osteoclasti determinando dei markers di assorbimento. anche la formazione ossea, quindi si possono somministrare massimo per 5aa (perch inibiscono il turn over osseo).

Siracusa Giuseppe

26

Se la somministrazione continua di paratormone come quella endogena determina riassorbimento osseo, quella ciclica in bolo come quella usata in terapia invece anabolizzante. Dati gli alti costi lutilizzo limitato ai PZ non responders ai bifosfonati o ai PZ con fratture multiple (3 vertebrali, 2 vertebrali + 1 femorale, 2 femorali). La somministrazione pu durare massimo per 18 mesi. Sempre in cosomministrazione con calcio e vit.D. La teriparatide un frammento di PTH con lo stesso effetto. Ranelato di stronzio: stimola la formazione ossea e inibisce lattivit osteoclastica. Somministato per os, sempre in associazione a calcio e vit.D . TERAPIA RIABILITATIVA PER LOSTEOPOROSI: fattori che incidono sul picco di massa ossea: modificabili: Alimentazione Stile di vita Attivit fisica Peso Esposizione al sole

Non modificabili: Et Sesso Patologie associate Fattori genetici Fabbisogno giornaliero di Calcio in generale: 1000-1200mg die Sia nellosso adulto che in quello in accrescimento, la perdita di massa ossea da non uso maggiore nelle porzioni pi distali. Il potenziamento delle masse posteriori del tronco il rischio di fratture osteoporotiche vertebrali. Trattamento riabilitativo: Allineamento posturale: eseguibile in posizione prona, supina o laterale. Per fare s che il PZ a lungo allettato, nel riprendere a muoversi non assuma atteggiamenti viziati. Controllo posturale attivo: insegna al PZ a conoscere e gestire il proprio corpo per far s che posizioni scorrette possano causare sintomi algiche. Ginnastica respiratoria: quando il PZ allettato si ha una staticit delle basi polmonari che pu essere controllata ralla ginnastica respiratoria sempre cercare di evitare esercizi in flessione rispetto agli esercizi in estensione (gli esercizi in flessione schiacciano i dischi intervertebrali). Esercizi in carico meccanico intermittente: stimolano i processi osteogenetici delle trabecole verticali delle vertebre. Stretching: forma di trazione controllata Esercizi di equilibrio: prima in statica poi in dinamica. Prima ad occhi aperti, poi ad occhi chiusi. Per finire, quesiti percettivi (libro in testa). Servono ad evitare le cadute.

Siracusa Giuseppe

27

Terapia fisica: ha lo scopo di: Sedare il dolore Migliora la mobilit osteorsticolare Ottenere un buon potenziamento funzionale Ripristinare la massa ossea Termoterapia: UV, IR, radarterapia. Determina vasodilatazione, rimozione dei cataboliti e del metabolismo osseo. Elettroterapia: Elettro stimolazione Ionoforesi (antiflogistico-antidolorifico) Elettroanalgesia Campi magnetici: Gold standard nellosteoporosi. Ha come azione principale lo stimolo dellosteogenesi, inoltre ha importante azione bioigenerante, antinfiammatorio ed antiedematoso. Laser: antiflogistico Massoterapia: permette di decontratturare i muscoli che sono andati incontro a ipertonia non idonea. Stimola la propriocezione. Migliora il ritorno venoso Stimola il tono dei muscoli. Qualunque frattura, indipendentemente dal trattamento, prevede il trattamento riabilitativo. FRATTURA DEL POLSO: tipica delle donne in menopausa. Non d luogo ad inabilit permanente, ma linabilit presente nel periodo di immobilizzazione. Clinica: Dolore Ipotonia e ipoestesia alla mano Sindrome algodistrofica con dolore alle mani, limitazione dei movimenti delle dita e instabilit vasomotoria (si pensa sia tipica delle donne isteriche) FRATTURE VERTEBRALI: la frattura pu essere sintomatica o asintomatica. progressiva deformit accorciamento del tronco e "incurvamento" dorsale a largo raggio compromissione della meccanica ventilatoria alterazione della biomeccanica del rachide dolore

Sindrome da frattura vertebrale: dolore intenso in sede di frattura peggioramento in stazione eretta raro interessamento radicolare ipercifosi dorsale Se non curato, il dolore diventa cronico e la PZ pu diventare dipendente da analgesici Allineamento muscolare passivo Mobilitazione del collo piede Ginnastica respiratoria Appena possibile si passa al recupero dellortostatismo e della deambulazione, in genere con il corsetto.

Siracusa Giuseppe

28

FRATTURA DEL FEMORE: Quella da osteoporosi solitamente laterale. In fase postoperatoria: Esercizi isometrici Mobilizzazione dellarto sano Esercizi dei mm addominali e intercostali [gi trattata] Ogni protocollo riabilitativo deve essere multidisciplinare, ma sempre individualizzato. 16/05/11

DISABILITA Valutazione della disabilit La riabilitazione quel processo in cui il disabile raggiunge in miglior livello di vita possibile, con la minore restrizione delle sue scelte operative, pur sempre nellambito della sua menomazione e delle sue risorse disponibili. Cura le conseguenze delle malattie nelle 3 dimensioni: Menomazione Disabilit Handicap Al fine di garantire il massimo recupero della qualit della vita di tutti i disabili (lo scopo non quindi la restitutio ad integrum). Menomazione: perdita o anormalit di una struttura o di una funzione, sul piano anatomico, fisiologico o psicologico. caratterizzata dallesistenza di unanomalia, un difetto o la perdita di un arto, di un o rgano o di un tessuto, di un sistema, di una funzione o di un meccanismo del corpo, compreso il sistema delle funzioni mentali. (menomazione della capacit intellettive, del linguaggio, delludito, della vista). Disabilit: limitazione o perdita della capacit di effettuare unattivit nel modo o nei limiti considerati fisiologici. caratterizzata da eccessi o difetti temporanei o permanenti, reversibili o irreversibili, progressivi o regressivi nelle abituali attivit. Pu insorgere come conseguenza di menomazioni o come risposta dellindividuo ad una menomazione fisica, sensoriale o di altra natura. (disabilit nel comportamento, nella comunicazione, nella cura dalla propria persona, nella destrezza, disabilit locomotore). Handicap: situazione di svantaggio sociale, conseguente alla menomazione o alla disabilit, che limita o impedisce la possibilit di ricoprire il ruolo normalmente proprio a quella persona. Riguarda il valore attribuito ad una situazione o esperienza individuale, quando questa si allontana dalla norma. Rappresenta la socializzazione di una menomazione o di una disabilit. (handicap dellorientamento, nella dipendenza fisica, nella mobilit e nellintegrazione sociale...) Definizione dellOMS Menomazione Disabilit Handicap livello Corpo o le sue parti Lintera persona Societ

La riabilitazione si occupa di interventi sia di tipo medico che di tipo sociale (reti integrate di servizi e presidi riabilitativi) Attivit sanitarie di riabilitazione: interventi valutativi interventi diagnostici interventi terapeutici finalizzati al reinserimento del disabile nel proprio ambiente

Siracusa Giuseppe

29

Interventi di tipo sociale: attivit finalizzate a garantire al disabile la massima partecipazione delle sue scelte operative nella vita con la minore restrizione possibile. Dai Sistemi di riabilitazione istituzionalizzata si passati a sistema aperto di societ, caratterizzati da un percorso integrato socio-sanitario. La riabilitazione esige una partecipazione dellindividuo: allelaborazione e alla scelta del proprio percorso riabilitativo alla valutazione dei risultati ottenuti ad eventuali modifiche o adattamenti del processo stesso Integrazione socio-sanitaria, non come fine, ma come mezzo per: ottenere risposte pi efficaci ai bisogni dei disabili prevenire linsorgere o il peggioramento di una menomazione al massiomo il grado di disabilit in una determinata menomazione qualsiasi svantaggio sociale che possa derivare dalla disabilit Prevenzione della menomazione e del suo aggravamento Diagnosi e trattamenti precoci: Prevenire le menomazioni secondarie iatrogene Prevedere danni e menomazioni secondarie iatrogene Rallentare le malattie croniche e progressive Prevenzione della disabilit e del suo aggravamento: garantire piani di intervento, di valutazione e trattamento riabilitativo. Prevenzione dellhandicap: programmi a carattere psicosociale per favorire la realizzazione del disabile, per contenere al minimo il potenziale di emarginazione. La riabilitazione approccia il disabile nella sua globalit fisica, psichica, affettiva e relazionale tramite un insieme di trattamenti tendenti a al minimo i postumi della lesione e a massimizzare le residue abilit funzionale, fisiche e mentali. Riabilitazione pu essere di tipo intensiva o estensiva: Riabilitazione intensiva: concentrazione massiva di risorse operative nella prima fase della malattia a rischio di sviluppare disabilit, quando maggiore il potenziale di modificabilit del deficit ed pi efficace lintervento riabilitativo. Solitamente si fa in regime di ricovero ordinario o in DH. Almeno 3h giornaliere di terapia. Riabilitazione estensiva: possibile collocare tutti i PZ dimessi dalle strutture per acuti. Negli ambulatori o nelle RSA (residenze sanitarie assistite). 1h circa al giorno.

Intervento di medicina riabilitativa: fase di prevenzione del danno e conseguenti menomazioni secondarie nelle patologie ad rischio di sviluppo di disabilit, integrata al nursing infermieristico. Fase della riabilitazione intensiva, caratterizzata da interventi valutativi e terapeutici intensivi, influenza positivamente i processi per il recupero, contenendo e la menomazione quando maggiormente modificabile. Utilizzata nelle riacutizzazioni e nelle recidive. Fase di completamento del processo di recupero e del progetto di riabilitazione (fase sub-acuta). Dipende dal tipo di natura della menomazione e dalla disabilit e non richiede interventi intensivi. Fase di mantenimento e/o di prevenzione del degrado del recupero motorio e funzionale acquisito (fase post-acuta). Utilizza diverse tipologie di interventi riabilitativi integrati alla riabilitazione sociale.

Siracusa Giuseppe

30

Viene costruito per ciascun PZ un progetto di recupero e rieducazione della funzione attreverso lutilizzo di specifici strumenti e metodologie di osservazione e valutazione. Il progetto pu essere standardizzato in funzione del tipo di danno p menomazione (protocollo). Progetto riabilitativo: Prende in carico la persona in toto Progetto riabilitativo individuale Programmi riabilitativi Si divide in: -

Progetto riabilitativo individuale: elaborato dal team che, tenendo conto in maniera globale del PZ, determina quali sono gli obiettivi desiderati e in quali tempi possono essere attuabili Progetto riabilitativo di struttura: azione riabilitativa, tramite la dotazione, la disponibilit e lorganizzazione di spazi attrezzati per la stimolazione delle capacit funzionali e relazionali dei soggetti.

Progetto riabilitativo di struttura + progetto riabilitativo individuale. Prevede una serie di interventi: sulle patologie complesse Per i dati epidemiologici Per la promozione di ricerche cliniche Per la predisposizione di linee guida Per la formazione Per linformazione Strutture riabilitative di primo livello: erogano riabilitazione estensiva per mantenere lautosufficienza del disabile grave e per affrontare le menomazioni e le disabilit transitorie. Tali interventi vengono erogati a domicilio pel PZ, nelle strutture residenziali o semiresidenziali, nelle lungodegenze post-acute ospedialiere. Nelle disabilit transitorie il programma terapeutico-riabilitativo breve Nelle disabilit importanti si stila un progetto riabilitativo. Strutture di secondo livello: riabilitazione di tipo intensiva, nei presidi ospedalieri, con personale specializzato e vengono erogati interventi finalizzati al recupero e al compenso di menomazioni e disabilit importanti. Strutture riabilitative di terzo livello: strutture che erogano attivit riabilitativa intensiva che richiedono mezzi, attrezzature e personale altamente specializzato. Ricovero dei soggetti affetti da grave disabilit Ricovero per rivalutazione o interventi di alta specialit MIELOLESIONI E CEREBROLESIONI.

30/05/11 UNITA SPINALI: Strutture che erogano riabilitazione di tipo intensivo per lesioni midollari traumatiche e non Ricovero dallinsorgenza della lesione sino allottimizzazione dellout-come della persona Collegata ai trauma center Correlata ai servizi di I e II livello. UNITA GRAVI CEREBROLESIONI: Esiti di gravi traumatismi cracio.encefalici, comi post-anossici, gravi emorragie Ricovero dallinsorgenza della lesione sino allottimizzazione dellout-come della persona Collegata ai trauma center UNITA PER LA RIABILITAZIONE DEI GRAVI DISABILI IN ETA EVOLUTIVA: patologie motorie e cognitive congenite o acquisite nella prima infanzia personale spacializzato correlata ai servizi di primo livello

Siracusa Giuseppe

31

DH RIABILITATIVO Previene il disinserimento sociofamiliare Anticipa il ritorno del PZ al proprio ambiente in gradi di erogare prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative su disabilit complesse Umanizza lassistenza evitando il ricovero Assicura la continuit del percorso assistenziale Ottimizza lutilizzo delle risorse. LUNGODEGENZA POSTACUZIE Ricovera soggetti affetti da patologie ad equilibrio instabile o in via di stabilizzazione o soggetti non autosufficienti con disabilit croniche non stabilizzate o in fase terminale. Vi si ricoverano disabili a lento recupero o che richiedono alto supporto assistenziale. [non un parcheggio per malati che non possono tornare a casa] DIPARTIMENTO DI RIABILITAZIONE: integra le funzioni sanitarie di riabilitazione e tutte le attivit del personale sanitario e non, con coordinamento delle operativit interdipartimentali che supera le singole disabilit e comprende tutte le fasce det. Richiede un TEAM RIABILITATIVO: Un insieme di operatori sanitari che provengono da discipline differenti e con diverse professionalita: Team multidisciplinare Team intersisciplinare Responsabile del team riabilitativo sempre il fisiatra Figure professionali: Fisiatria Assistenza sociale Bioingegnere Psicologo Altri medici Consulente vocazionale Educatore professionale Terapia occupazionale Fisioterapista Intermiere di riabilitazione Assistenti domiciliari Animatore Logoterapista Tecnico ortesista protesista. Il terapista occupazionale insegna al PZ a compiere le attivit della vita quotidiana nonostante la funzione lesa.

APPROCCIO FISIATRICO: Guarda il disabile nella sua totalit fisica, psichica, emozionale, relazionale a sociale. Riconosce ed affronta eventuali pluripatologie e le relative menomazioni e disabilit conseguenti Ricerca le reciproche interazioni non valutando le singole menomazioni e disabilit Vede il momento riabilitativo non sono come cura della menomazione strutturata, ma anche come prevenzione secondaria Valuta il versante familiare, sociale, economico e lavorativo per meglio definire gli obiettivi del trattamento. In riabilitazione qualunque valutazione avviene in positivo, perch valutiamo e diagnostichiamo per cercare di recuperare al meglio la restitutio ad integrum o comunque le funzioni che possibile recuperare. VALUTAZIONE E MUSURAZIONE: Valutare: attribuire un significato ad un dato, ad una misura in uno specifico contesto Misurare: quantificare una osservazione relativa ad oggetti o eventi in rapporto ad un sistema di riferimento predeterminato.

Siracusa Giuseppe

32

Strumenti di valutazione della menomazione: utilizzano schede di registrazione dei deficit delle diverse modalit sensitive, sensoriali, dellarticolarit, della forza e del tono muscolare. Strumenti di valutazione della disabilit: abilit di base nella cura di se necessarie allindipendenza personale. Definite come attivit della vita quotidiana che comunemente si identificano negli ITEMS (vestirsi, lavarsi, utilizzare la carrozzina, ecc). Strumenti di valutazione dellhandicap: difficile predisporre strumenti di valutazione in grado di determinare complessivamente la condizione di handicap, quindi si utilizzano strumenti orientati a specifici aspetti predominanti. La valutazione riguarda le conclusioni e le scelte operative, che variano a secondo del contesto in cui si colloca la misurazione La misurazione riguarda dati di fatto. Nella scelta della misurazione necessario conoscere alcune caratteristiche fondamentali per decidere lappropriatezza. Caratteristiche della misurazione: Validit: quanto un sistema si effettivamente in grado di misurare ci che intende misurare. Affidabilit: mostra quanto una misurazione sia capace di dare risultati analoghi se ripetuta in momenti diversi o da persone diverse. Sensibilit: valuta la capacit della misura di rilevare cambiamenti del fenomeno osservato Semplicit e comunicabilit La misurazione prevede diversi tipi di scale: nella scelta degli strumenti di misurazione importante valutare in quale fase del decorso si intenda utilizzarne uno. Alcuni possono essere impiegati longitudinalmente per tutto larco della storia clinica del PZ, anche se in molti casi sono appropriati per una determinata fase della malattia. necessario tenere presente la distinzione fra le misure di miglioramento e le misure di raggiungimento del criterio. Le misure di miglioramento riguardano i cambiamenti della situazione clinica che si realizzano a seguito di un determinato intervento. Obiettivi: Obiettivo immediato Goal: rappresente un ben definito risultato da raggiungere in un breve e ben delineato arco di tempo. Obiettivo intermedio Objective: rappresenta il risultato desiderato relativo ad un set di parametri minori o pi discreti (autonomia deambulatoria).

Outcome: inteso come esito finale di tutti gli interventi clinici e terapeutici. espressione del recupero obiettivo acquisito e delle percezioni soggettive che contribuiscono a determinare la qualit della vita. Outcome specifici: intesi come risultati relativi a specifiche categorie di problemi e/o condizioni del PZ che occorrono tipicamente nel corso del processo riabilitativo Test di capacit lavorativa: valutano il livello di intelligenza generale del soggetto, la riuscita, le attitudini, gli interessi e le capacit lavorative. La formale attivit di testing consiste nel somministrare una batteria di test standardizzati (matching di attitudine). Si determinano abitudini o tratti dellindividuo nelle aree di intelligenza generale, della percezione visivo-spaziale, della coordinazione occhio-mano, della coordinazione motoria e destrezza. Anamnesi fisiatrica: Rapporto con il PZ Anamnesi del problema attuale Anamnesi funzionale: Attivit di mobilit Della vita quotidiana Domestiche

Siracusa Giuseppe

33

In comunit Cognitive Della comunicazione Lavorative Ausili Anamnesi psicosociale: Abuso di sostenza Assistenza di familiari/amici Situazione di vita Anamnesi lavorativa/non lavorativa Anamnesi psichiatica Anamnesi sessuale Anamnesi finanziaria Farmaci e allergie Dieta Anamnesi madico-chirurgica remota Anamnesi familiare Analisi degli apparati Lesame fisiatrico: Valuta in via analitica le condizioni di efficienza dellapparato articolare e neuromuscolare nella contrazio ne volontaria e quantifica la forza esercitata Precisa lentit del deficit e permette di ottenere unesatta collocazione topografica Registra eventuali miglioramenti nel corso della terapia o segnala peggioramenti che possono verificarsi Diagnostico: per evidenziare la di forza muscolare, permettendo di collegare il deficit a una causa precisa Prognostico: il funzione della sede e dellimportanza del deficit, dellandamento nel tempo e del tipo di lesione in causa Richiede: bilancio articolare: registra i gradi di escursione articolare, evidenzia il movimento volontario corretto quando contrazione e rilasciamento vengono eseguiti su comando, senza contrazioni parassite. bilancio muscolare: diverso a seconda di lesioni periferiche e centrali. o Lesioni periferiche: scala di Farneti o Lesioni del sistema nervoso centrale: la turba del comando disturba la selettivit del reclutamento e produce contrazioni sincinetiche che non consentono un movimento analitico. Possibilit di movimenti involontari o la presenza di contratture non permette un corretto movimento volontario Esistenza di turbe del tono bilancio funzionale: o include la valutazione delle capacit di mobilit e di vita quotidiana o un modi differente di valutare il deficit muscolare o considera alcune attivit di base valutando ci che disturba l soggetto nella vita quotidiana La riabilitazione ha come obiettivo primario il raggiungimento dellequilibrio fisiologico, psicologico e sociale della perso na con disabilit- il disabile deve essere riportato dal letto al suo posto di lavoro.

06/06/11 TRATTAMENTO RIABILITATIVO NELLA DISTORSIONE DELLA CAVIGLIA: la distorsioni sono gli infortuni pi frequenti negli sportivi (specialmente calcio basket pallavolo). Pi del 40% degli atleti riporta disabilit residue. La caviglia una troclea, che permette esclusivamente movimenti di flessoestensione. La capsula articolare rinforzata da una struttura legamentosa mediale e da una laterale. La caviglia dotata di numerosi propriocettori. Trauma distorsivo: instabilit funzionale: sensazione soggettiva di cedimento dellarticolazione dopo ripetuti traumi distorsivi. instabilit meccanica

Siracusa Giuseppe

34

movimenti: posizione indifferente: lasse della gamba forma con lasse del piede un angolo retto a 90. Movimenti possibili del piede: adduzione abduzione supinazione pronazione movimenti della caviglia: flessione plantare flessione dorsale Inversione: adduzione supinazione estensione varismo: adduzione supinazione

eversione: -

abduzione pronazione flessione

valgismo: abduzione pronazione I traumi in inversione (85%) sono molto pi frequenti di quelli in eversione (15%) Stadi: I stadio: stiramento legamentoso II stadio: lesione legamentosa parziale III stadio: lesione legamentosa totale Fisiopatologia: sona di applicazione del trauma zona di shock cellulare zona di flogosi Clinica: dolore tumefazione edema impotenza funzionale Iter diagnostico: Clinica: o Segno del cassetto positivo Esame strumentale: o Rx o Ecografia o RM Misure preventive: Potenziamento muscolare (peronieri) Appoggio al suolo pi ampio (baricentro) Taping: fasciatura contenitiva dellarticolazione. Esercizi propriocettivi

Siracusa Giuseppe

35

Il trattamento funzionale garantisce un recupero pi rapido. Trattamento riabilitativo dopo la prima distorsione: Limitare lazione lesiva sui tessuti Prevenire i danni futuri Reinserire latleta nella pratica sportiva Terapia specifica incruenta o cruenta: RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) Terapia fisica Recupero e rieducazione della funzione lesa: recupero dellarticolarit e del tonotrofismo potenziamento muscolare rieducazione propriocettiva biofeedback Ripristino del gesto atletico Terapia fisica (punto di partenza del trattamento riabilitativo): limita gli effetti acuti del trauma elimina il dolore stimola i muscoli ipotonotrofici riattiva la via emolinfatica previene o elimina le calcificazioni tramite: ionoforesi Tens (stimola la produzione delle endorfine a livello centrale, chiude i cancelli del gatecontrol del dolore) US Laserterapia Tecarterapia (biorigenera i tessuti danneggiati) Recupero dellescursione articolare: Mobilizzazione passiva continua Mobilizzazione attiva Mobilizzazione attiva in acqua Ripresa del tonotrofismo muscolare: o Elettrostimolazione o Massoterapia o Esercizi isometrici o Chinesiterapia attiva contro resistenza o Idrochinesiterapia Potenziamento o Massoterapia o Elettrostimolazione o Stretching (unica forma di trazione controlalta) Esercizio terapeutico attivo contro resistenza Rieducazione propriocettiva: Ricollocare il piede nello spazio Informazioni propriocettive esatte Ricostruzione di nuove catene cinetiche Riprogrammazione degli schemi motori Coordinazione motoria Si utilizza una tavoletta su cui il tallone viene puntato in un centro e a partire da esso vi sono vari raggi a diversi angoli. Inizialmente il fisioterapista muove il piede del PZ, che ha gli occhi aperti, successivamente il PZ che si esercita a muovere il piede su un determinato angolo e poi pu cercare di farlo anche ad occhi chiusi. Altro esercizio prevede di seguire alcune traiettorie tracciate su un foglio con un tallone. Successivamente possiamo utilizzare tavolette surf.

Siracusa Giuseppe

36

Finalit della riabilitazione propriocettiva: Specifiche sollecitazioni specifiche Idoneo sinergismo muscolare Partecipazione attiva dellatleta Funzione visiva. Biofeedback: apporto di un flusso continuo di informazioni sulloggetto controllato alloggetto che lo controlla. Esercizio isocinetico: limpegno muscolare sempre massimo, la velocit angolare costante e la resistenza data dalla macchina sempre dosata in base alla capacit del PZ. Cure termali: Balneoterapia Fangoterapia

SPALLA DOLOROSA: non esiste un unico termine per definirla: spalla congelata spalla rigida borsite adesiva ... definita coma unentir di difficile definizione, di difficile trattamento e di difficile spiegazione. complessa e multifattoriale, con incidenza da 2 al 5% della popolazione, caratterizzata da DOLORE e RIDUZIONE DEL MOVIMENTO. Eziologia: nel 50% dei casi limmobilizzazione dellarto superiore costituisce un fattore s catenante. Traumi Borsiti, tendiniti Fratture Apparecchi gessati Ptogenesi: sebbene la capsula sinoviale coinvolta nel processo patologico, la maggior parte della perdita del ROM pu derivare da alterazioni esterne alla scapola. A carico della cuffia dei rotatori (sovraspinoso, sottospinoso, sovrascapolare, piccolo rotondo), dalla membrana sinoviale e dalla capsula si sviluppa n processo infiammatorio. Si creano aderenze fra le pliche della capsula e la testa delomero. La degenerazione dei tessuti connettivi della capsula il ponte tra il dolore e la rigidit articolare. Dolore da diverse settimane, che dente a progredire. + avvertito di notte e agli ultimi gradi del POM Peggiora in seguito a movimenti ripetitivi, stress, esposizione al freddo, vibrazioni, e cambia con il tempo Col tempo tende a diventare costante e a riguardare tutti i movimenti Il comune denominatore alla base della rigidit meccanica e della manifestazioni cliniche la fibrosi della capsula articolare, che determina una progressiva retrazione ed ispessimento, per il quale stato coniato il termine di CAPSULITE ADESIVA. Diagnosi. Clinica Ecografia (ispessimento della capsula) Rx (DD di patologie osteoarticolari associate) RM Artrografia e artro TC Esami ematici

Siracusa Giuseppe

37

Clinica: -

Dolore Limitazione funzionale/rigidit Ipotonotrofia muscolare con contrattura degli antagonisti Alterato senso di posizione dellarto superiore.

Lesordio del dolore e dellimpotenza funzionale graduale, con sintomatologia ingravescente che si irradia dist almente, determinando una temporanea disabilit sia nalla limitazione dellescursione articolare passiva e attiva che nella postura. La mobilit, compensata dalla scapolo-toracica, pu variare da una lieve alla completa scomparsa del movimento glenoomerale (spalla rigida). Una capsulite persistente determina ipotonotrofia del deltoide e dei mm della scapola. Articolazione vera: 2 capi ossei si affrontano Articolazione falsa: tra un capo osseo e un muscolo Si distinguono 3 forme della scapola dolorosa: Anteriore Posteriore Globale Stadiazione: 1 grado: sinovite iperemica della volta capsulare e del gleno-omerale superiore erisparmio delle restanti componenti articolari (dolore alla retropulsione della spalla) 2 grado: sinovite iperemica diffusa ec evoluzione verso la fibrosi muscolare 3 grado: fibrosi diffusa in tutto lambito articolare con del volume capsulare Test: -

Test di Neer Test di Jobe

Scala di Constant: Valutazione del dolore. 15punti Disablit nella vita. 20 punti Motilit dellattivit della spalla. 40 punti Forza muscolare. 25 punti Il protocollo si avvale di terapie conservative i cui cardini solo il trattamento farmacologico e riabilitativo. Nei casi pi gravi necessario il trattamento chirurgico, a cielo aperto o endoscopico. Terapia farmacologica: Analgesici FANS Miorilassanti Condroprotettori Terapia intrarticolare Trattamento riabilitativo: considerare per prima la rpevenzione: Considera i gradienti di elasticit Mantiene un buon tonotrofismo muscolare Rispetta il senso chinestetico dellarticolaizione Terapia fisica: Crioterapia Ionoforesi TENS Laserterapia Onde durto Tecaterapia

Siracusa Giuseppe

38

Rieducazione funzionale: obiettivi: Recupero articolare Ripresa del tonotrofismo muscolare Rieducazione propriocettiva. Recupero escursione articolare: MPC Manipolazioni articolari Esercizi pendolari di Codman Contrazioni isometriche Esercizi di mobilizzazione autoassistita Elettrostimolazione Stretching Ripresa del tonotrofismo muscolare: Elettrostimolazione Massoterapia Esercizi isometrici Chinesi attiva e controresistenza Esercizi di Kabat Biofeedback Ginnastica isocinetica MAI ESERCIZI IN ABDUZIONE Rieducazione propriocettiva: presa di coscienza della limitazione articolare. Consente il recupero dellequilibrio articolare attraverso il controllo nello spazio e nel tempo di tutte le attitudini e capacit funzionali. Il PZ, educato a comprendere la sua disfunzione articolare, reagisce con meccanismi di compenso e stabilit raggiungendo un gioco di coordinazione enuromotoria.

Obiettivi riabilitativi: Attivazione di catene cinetiche Acquisizione di nuovi schemi motori Coordinazione dei movimenti Potenziamento del tonotrofismo muscolare Rieducazione propriocettiva.

Siracusa Giuseppe

39