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PATOLOGIA DEGENERATIVA

PATOGENESI
❖ Cedimento meccanico-strutturale con
perdita delle proprietà elastiche e di
resistenza meccanica del disco e della
cartilagine delle articolazioni
interapofisarie
➢ Le lesioni degenerative sono
morfologicamente simili a quelle legate
all’invecchiamento, differiscono per età ,
rilevanza nella sintomatologia e una maggior
rapidità di progressione
DISCO DISIDRATATO
PATOGENESI
• FATTORI
• FATTORI LOCALI
GENERALI

• Deviazioni assiali
• Età
(scoliosi-ipercifosi-iperl
• Ereditarietà ordosi-emispondili)
• Obesità • Traumi (pregresse
• Alterazioni fratture, distorsioni)
metaboliche (gotta, • Infiammazione cronica
psoriasi) (patologie reumatiche)
• Usura lavorativa • Necrosi
PATOGENESI
• Squilibrio fra resistenza della cartilagine e
sollecitazioni funzionali

• A livello del rachide graduale


disidratazione del nucleo polposo dei
dischi i.v., perdita delle proprietà elastiche
dell’anulus fibroso (fibre collagene ed
elastiche)

• Coinvolgimento osso subcondrale


ANATOMIA PATOLOGICA
• Alterazioni cartilaginee (fissurazioni,
lesioni condrali- osteocondrali)
• Osteofitosi marginale
• Osteosclerosi subcondrale (limitanti
superiore e inferiore)
• Geodi
• Alterazioni membrana sinoviale
• Alterazioni capsulari
CLASSIFICAZIONE
SPONDILOARTROSI

• INTERSOMATICA (anteriore)
spondilodiscoartrosi: progressiva
disidratazione dei dischi vertebrali a uno o
più livelli con usura delle limitanti
contrapposte

• APOFISARIA (posteriore) –
interessamento delle faccette articolari
PATOGENESI
THREE JOINT COMPLEX
PATOGENESI
THREE JOINT COMPLEX

Discopatia Degenerazione faccettaria

Secondo lo schema proposto da Kirkaldy-Willis la malattia degenerativa


delle tre articolazioni vertebrali può essere divisa in tre fasi:
DISFUNZIONE,INSTABILITA’, STABILIZZAZIONE
OSTEOFITOSI DISCO-SOMATICA
OSTEOFITOSI FACCETTARIA
( STABILIZZAZIONE )
DISC BULGING
PERDITA DI ALTEZZA DISCALE
INTROFLESSIONE DEI LEG. GIALLI
IPERMOBILITA’ DEL SEGMENTO DI MOTO
( INSTABILITA’ )
LESIONI ARTROSICHE
INTERAPOFISARIE
FISSURAZIONI
NELL’ANULUS
FIBROSO

PERDITA DELLE PROPRIETA’


VISCO-ELASTICHE DEL DISCO
DIAGNOSTICA STRUMETALE

osteofiti

Riduzione spazio
intervertebrale
DIAGNOSTICA STRUMETALE

L3
L3

L4

L4
EVOLUZIONE
DIAGNOSTICA STRUMETALE
DIAGNOSTICA STRUMETALE
CLASSIFICAZIONE RM MODIC
• Cambiamento di intensità del segnale dell’osso adiacente ai piatti
epifisari di dischi degenerati
• Modic 1 : segnale diminuito in T1 e aumentato in T2,rappresenta
l’edema dell’osso subcondrale con caratteristiche di acuzie
• Modic 2 : segnale aumentato in T1, isointenso o leggermente
iperintenso in T2.Rappresenta la degenerazione grassa del midollo
osseo.Esprime un processo cronico.
• Modic 3 : segnale diminuito sia in T1 che in T2. Esprime la sclerosi
ossea

MODIC 3
CLASSIFICAZIONE RM MODIC
Tabella riassuntiva

T1 T2 SIGNIFICATO

Tipo 1 edema
- +
Tipo 2 + Isointenso o Degenerazione
leggermente+
grassa
Tipo 3 - - Sclerosi ossea
EZIOLOGIA – FATTORI DI RISCHIO

-Età (spondiloartrosi)

-Sovraccarico funzionale

-Predisposizione costituzionale
(familiarità)

-Traumi (?)
CLINICA

⇒ LOMBALGIA (cronica).

⇒ DOLORE RADICOLARE (sciatalgia, cruralgia, claudicatio neurogena*).


Dolore, solitamente unilaterale, che si irradia secondo distribuzione
dermatomerica; spesso associato ad alterazioni della sensibilità con
analoga distribuzione; possono essere presenti segni o sintomi di
irritazione radicolare che seguono la stessa distribuzione
dermatomerica o miomerica

* Patognomonico di stenosi del canale lombare


Lombalgia
Manifestazione dolorosa localizzata
in regione lombare generalmente
diffusa ai glutei
(uni o bilateralmente)
che colpisce maschi e femmine.
È la più frequente causa di invalidità
temporanea e quindi di assenze dal
lavoro nei popoli civili.
LOMBOSCIATALGIA - LOMBOCRURAGIA

Al dolore lombare si associa il


dolore irradiato all’arto superiore
nei territori di innervazione del
NERVO SCIATICO
e del
NERVO CRURALE
SINTOMI E SEGNI
- Dolore

- Rigidità lombare

- Contrattura muscolare (scoliosi antalgica)

- Disturbi della sensibilità


(parestesie/anestesia)

- Alterazioni dei riflessi periferici e della


forza di alcuni gruppi muscolari
ANDAMENTO CICLICO DEL
DOLORE

A una fase di degenerazione-cedimento


algica segue la riparazione e
l’adeguamento delle ) strutture con fase di
benessere
cui segue, per ulteriore
degenerazione-cedimento una nuova fase
algica (più algica e più lunga)
Degenerazione cartilaginea

Dolore

Limitazione del movimento

“Riparazione” “Benessere”
osteofitosica
TRATTAMENTO
• PREVENZIONE PRIMARIA – controllo
peso corporeo, evitare se possibile
overuse e sovraccarichi, posture
scorrette prolungate
TRATTAMENTO MEDICO
• ANTIDOLORIFICI (paracetamolo)
• F.A.N.S. (nimesulide, diclofenac etc..)
• ANALGESICI AD AZIONE CENTRALE
• COX-2 SELETTIVI (celecoxib)
• CORTISONICI
• MIORILASSANTI
• CONDROPROTETTORI glucosamina,
condroitin-solfato
• NEUROTROFICI
TRATTAMENTO FISICO
• FKT ASSISTITA (PASSIVA E/O ATTIVA)
• TERMOTERAPIA (BORSA ACQUA CALDA –
LASER – RADAR – TERAPIE TERMALI)
• TENS
• CAMPI ELETTRICI PULSANTI
• MASSOTERAPIA,OSTEOPATIA
• US TERAPIA
• MAGNETOTERAPIA
O2O3
• Gas altamente instabile prodotto
estemporaneamente al momento dell’uso
da parte di macchinari appositi
• Deve essere utilizzato immediatamente
dopo il prelievo
• Evitare di disperderlo nell’ambiente
(irritante) dose limite 0,2 mg/m3 d’aria per
un periodo lavorativo di 8 ore.
O2O3 TERAPIA
• Gas altamente instabile
• Proprietà antisettiche
• Ossigenazione tessuti periferici
• Azione antiinfiammatoria
• Potere decongestionante
• Potere ossidante (sugli acidi grassi insaturi
formando perossidi)
• Solitamente da 4 a 8 sedute se sottofasciale, 2
sedute se rx o TAC guidato
INSTABILITA’ VERTEBRALE

Incapacità di un segmento
vertebrale di moto di
rispondere con spostamenti
fisiologici a carichi fisiologici
INSTABILITA’ CLINICA

• White e Panjabi hanno definito l’instabilità


clinica come la perdita della capacità del
rachide,in carico fisiologico, di mantenere i
rapporti tra le vertebre in modo che il
midollo spinale o le radici nervose non
siano danneggiati o irritatati e non si
sviluppi alcuna deformità o dolore
INSTABILITA’ RADIOLOGICA
MISURA DELLA DISLOCAZIONE ORIZZONTALE

HD% = ( AO o RO/W ) x 100


➢ Soglia patologica indicata da Kwon in 4-5 mm
di traslazione e 15°
INSTABILITA’ RADIOLOGICA

Radiografie dinamiche del rachide lombare


INSTABILITA’ RADIOLOGICA

Immagine RMN pesata in T2 dimostrante


disidratazione del disco L4-L5 e L5-S1
CHIRURGIA DI “STABILIZZAZIONE”
DYNESYS
Sistema ibrido DTO
(Dynasys Transition Option)

DYNESYS
(Dynamic Neutralization System for the Spine)
STENOSI DEL CANALE
VERTEBRALE

➢ Abnorme ristrettezza del canale vertebrale


osteolegamentoso e/o dei forami
intervertebrali, responsabile di una
compressione del sacco durale e/o delle
radici spinali; la ristrettezza del canale può
essere mono o plurisegmentaria
➢ Si differenziano stenosi centrali e laterali
intendendo queste ultime come stenosi del
canale radicolare
STENOSI DEL CANALE
VERTEBRALE
STENOSI DEL CANALE
VERTEBRALE

➢Il canale vertebrale assume


aspetto triangolare “ a trifoglio”

➢Combinazione di più processi degenerativi:


riduzione dell’altezza discale, spondilolistesi degenerativa,
introflessione del leg.giallo, osteofitosi marginale,Ipertrofia
faccettaria
STENOSI DEL CANALE
VERTEBRALE
• Lombalgia
• Sintomatologia radicolare con insorgenza
graduale ( mono o poliradicolopatie continue o
intermittenti )
• Le manovre di stiramento radicolare e quelle che
aumentano la pressione del liquor sono negative
o debolmente positive
• Claudicatio neurogena: Sintomo caratteristico
con dolore e parestesie mono o pluriradicolari
monolaterale o bilaterale che compare dopo la
deambulazione e che costringe il paziente ad
arrestarsi e/o a flettere in avanti il tronco
Claudicazione Neurogenica vs Vascolare
SIGNS AND SYMPTOMS VASCULAR NEUROGENIC

Claudicatio Distance Fixed Variable

Type of Pain Cramps Dull ache, numbness

Relief at cessation of
activity Immediate Lingers for a few min.

Back pain Rare 60%-70%

Pain Relief Standing Flexion and Sitting

Posture provocation Uncommon Common

Walk up Hill Pain No Pain

Bicycle riding Pain No Pain

Pulses Absent Normal

Thophic Changes Likely Absent

Muscle Atrophy Rare Occasional

Arbit et al., Clin. Orthop., 2001


STENOSI DEL CANALE
VERTEBRALE
Terapia
• Riposo, FANS, elettroanalgesia, corsetto
steccato, O2-O3 terapia, infiltrazioni con
steroide ( nei casi di compressione
anatomica modesta o moderata )
• Decompressioni estese: laminectomia
bilaterale
• Decompresioni selettive: laminectomia
monolaterale a uno o più livelli
CHIRURGIA DI “STABILIZZAZIONE”

DIAM
(Dispositivo intervertebrale ammortizzante)
SPONDILOLISTESI

E’ definita come uno scivolamento o uno spostamento


anteriore o posteriore di una vertebra sull’altra
( spondylos=vertebra e olisthesis=scivolamento )

La prima descrizione si attribuisce ad un ostetrico belga


che notò difficoltà nel parto nelle donne che presentavano
una sporgenza ossea al davanti del sacro

Spondilolisi: soluzione di continuo dell’istmo vertebrale,


della porzione di arco compresa fra apofisi articolare superiore e inferiore

Spondiloptosi:caduta della vertebra olistesica


al davanti della vertebra sottostante ( eccezionale )
SPONDILOLISTESI

Spondilolisi Spondilolistesi

• Microtraumi ripetuti determinano uno stress


nell'area gialla (istmo) [figura A], che può
fratturarsi [ figura B] ed infine cicatrizzarsi per
effetto della crescita di tessuto fibroso [figura C]
SPONDILOLISTESI
Epidemiologia e eziologia
• Prevalenza nella popolazione generale di
spondilolistesi 5%, uguale nei due sessi
• Fino al 50% degli eschimesi ha una
spondilolistesi
• La spondilolistesi con lisi si deve ad una frattura
da stess che avviene nei bambini che hanno
predisposizione genetica ( pars interarticularis
più sottile e un disco meno resistente )
• Alla nascita la spondilolisi è assente
SPONDILOLISTESI
Classificazione (Marchetti e Bartolozzi)
Ontogenetiche ( istmiche )
• Con lisi
• Con allungamento

Acquisite
• Traumatiche ( frattura acuta, frattura “ da durata “)
• Iatrogeniche
• Patologiche
• Degenerative
SPONDILOLISTESI
Ontogenetiche ( istmiche )

• Rappresentano la forma più frequente di


spondilolistesi
• In presenza di spondilolisi l’arco vertebrale è
disancorato dal corpo.Nell’istmo si crea una
masserella fibrosa detta “ corpo di Gill”
• Si tratta di un esito di frattura da durata su
terreno predisposto dovuto a fragilità
costituzionale dell’istmo
• Esiste un’ereditarietà della malattia che però non
è presente alla nascita
SPONDILOLISTESI
Acquisite
• Traumatiche:Atleti che praticano sport gravosi o
con iperestensione lombare
(ginnasti,sollevamento pesi)
• Iatrogeniche:Lamino artrectomie con
interruzione dell’istmo
• Patologiche:Neoplasie , infezioni, Paget
• Degenerative:La genesi è dovuta a alterazioni
spondilosiche del disco e delle apofisi articolari
che si instaurano nella fase di instabilità
SPONDILOLISTESI
Evoluzione

• La spondilolisi realizza una condizione di


instabilità vertebrale
• Il cedimento del disco è l’evento che permette la
comparsa della spondilolistesi
• La spondilolistesi si realizza in età
adolescenziale fra i 9-14aa, in genere lo
scivolamento non supera il 25-30%
• Nella vita adulta l’evoluzione è lenta e sempre
secondaria alla degenerazione discale
SPONDILOLISTESI
Evoluzione

• P= forza peso
• C= componente in
compressione,
perpendicolare al disco
• T= componente taglio,
parallela al disco

La forza di taglio tende a dislocare il corpo vertebrale verso l’avanti


SPONDILOLISTESI

• Grado I : < 25%


• Grado II : 26-50%
• Grado III : 51-75%
• Grado IV : 76-100%
• Grado V :> 100%
spondiloptosi

➢Il metodo di Myerding misura lo spostamento del margine


posteriore del corpo vertebrale di L5 rispetto a S1 sulle radiografie
in proiezione laterale
SPONDILOLISTESI
Clinica

• Sacro verticale
• Affossamento della L5 nel bacino
• Iperlordosi
•Retrazione degli ischio-crurali e dello psoas
•Flessione delle anche e delle ginocchia

Fossetta posteriore
( scalino)
SPONDILOLISTESI

• Solitamente asintomatica nel bambino


• Comparsa di rachialgia nella crescita
adolescenziale, con sintomi aggravati dallo sport e
alleviati dal riposo
• Occasionale dolore alle gambe per irritazione di L5
• Limitazione nell’articolarità lombare ( dolore alla
max estensione e max flessione )
• Retrazione agli ischio-crurali al test di Lesegue
• Nell’adulto, a differenza del bambino possono
esservi sintomi radicolari ( alterazione dei ROT,
deficit sensitivi, debolezza motoria)
SPONDILOLISTESI
Quadro radiologico

• Radiologia convenzionale (AP-LL)


• Proiezioni oblique del rachide lombare
(decapitazione del cagnolino di Terrier )
• Radiografie dinamiche del rachide
lombare
• TAC
• RMN
SPONDILOLISTESI

Rx obliqua
SPONDILOLISTESI
Immagine del “ cagnolino “

Radiografia obliqua : (3) peduncolo, (4) processo articolare superiore,


(5) processo articolare inferiore, (6) lamina dell’arco vertebrale,
(7) processo spinoso, (8) processo trasverso,
(12) istmo o parte interarticolare, (13) struttura interapofisaria
SPONDILOLISTESI

Assottigliamento dell’istmo e successiva evoluzione


in soluzione di continuo con listesi
SPONDILOLISTESI
DEGENERATIVA
SPONDILOLISTESI
Terapia
• Il trattamento delle spondilolistesi del bambino
(ontogenetiche) è incruento nella maggior parte dei casi
• Nell’adulto il dolore lombare e radicolare risponde
nell’80% dei casi al trattamento conservativo (corsetto
lombare, FKT,rinforzo muscolatura addominale,terapia
manipolativa, elettroanalgesia )
• Nei rari casi dove si documenta una lisi istmicarecente si
può trattare con immobilizzazione in gesso
• Trattamento chirurgico 20% casi ( forme sintomatiche
che non rispondono al trattamento conservativo e che
presentano instabilità meccanica del segmento
patologico)
SPONDILOLISTESI
Trattamento chirurgico

Artrodesi vertebrale posterolaterale strumentata con decompressione L4-L5


ANOMALIE CONGENITE
• Schisi: incompleta fusione posteriore dell’arco
• Sacralizzazione:processo di fusione completa o
incompleta monolaterale o bilaterale delle apofisi
trasverse della quinta vertebra lombare con le ali
dell’osso sacro o con le creste iliache
• Lombarizzazione termine della pratica radiologica, per
indicare una anomalia della colonna vertebrale: a carico
della XII vertebra dorsale , che assume l’aspetto di una
vertebra lombare, o della prima sacrale qualora non sia
saldata con le altre vertebre dell’osso sacro.

• Emispondilo: alterazione dello sviluppo vertebrale


ANOMALIE CONGENITE