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stemi delfield, C.C.

ical Com-

r,

1997.

rlido. Bol,magneti-

l. Butterria Fisica.
-sical

ri.
:.

Me-

Miner-

Plenum

i; propaLa, 1998.

Artech

l'etere di

abiiitaal Agents

.1980.

rdo della
i.

FOTOTERAPIA
(TERAP|A

CON RAGGT

ULTRAVTOLETTT)

RAGG|

Le radiazioni elettromagnetiche della banda de-

gli ultravioletti (UV), hanno una lunghezza d'onda compresa tra 4000 A e 1000 A. Esse trasportano una grande quantit di energia e hanno numerose interazioni con il corpo umano.
In campo medico l'uso degli IIV a scopo terapeutico definito/oroturapiq in Fisioterapia si utilizza solo una parte della radiazione ultravioletta:
quella compresa tra 4000,4. e 2800 ,4.. convenzione suddividere la radiazione ultravioletta nelle
fasce UVA, UVB e UVC (Tab.2.I).
Laradiazione UVA detta anche "vicino ultravioletto", in quanto pi vicina alla luce visibile.

Gli UVB coprono una banda di lwghezza


d'onda attorno ai 3000,{, che appare molto interessante da un punto di vista terapeutico; assieme
ella frazione "1t'' detta radiazione biotica, cio
mile alla vita degli organismi.
La fascia UVC esprime una banda di radiazioni con funghezza d'onda molto corta e densa di
cnergia; viene anche definita radiazione abiotica
{nemica della vita), in quanto in grado di uccidere molti batteri e inibire la crescita di organismi
remplici, quali protozoi o semi vegetali. Gli UVC
rcno impiegati in Medicina soprattutto per sterifuzarg strumenti che non possono essere trattati

on

ULTRAVTOLETTT (UV)

SORGENTE NATURALE

Il sole la sorgente naturale per eccellenza e


fornisce un'ampia variabilit di UV, dal lontano al
vicino. Tuttavia, i raggi IIV con lunghezze d'onda
minori di 2800 A sono assorbiti totalmente dalI'atmosfera terrestre attraverso il processo di formazione dell'ozono (O, + e- = O:).Pi si sale in
altitudine, pi cala lo spessore dell'atmosfera e lo
strato dell'ozono diviene meno efficace; aumenta
dunque I'esposizione alle frequenze pir elevate.
SORGENTI ARTIFICIALI
Lampada ad arco elettrico. - La piir classica di
queste sorgenti la lampada a vapori di mercurio,
che eroga radiazioni comprese tra 3900 A e 2900

,{, cio nelle bande UVA e [IVB.


Laradiazione si genera all'interno di un tubo di
quarzo fuso, privo di aria, contenente una miscela di argon e mercurio. Due elettrodi prowedono
per differenza di potenziale al riscaldamento della miscela che, vaporizzando, emette la radiazione

(Fig.2.1).
Tubi fluorescenti. - Sono costituiti da tubi di
vetro speciale (il vetro normale non trasparente
agli UV), che elimina per assorbimento le lun-

sostanze chimiche.

Gli LfVB e UVC sono talvolta indicati come


%ntano ultravioletto".
RATORI DI RAGGI ULTRAVIOLETTI
La sorgente di ultravioletti pu essere naturale

l.l-

9ddivisione delle rodiozioni ulroviolette

Iht'rezo

d'ondo secondo le pi comunidenominozioni.

UTTRAVIOTETIO
Vicino

Fig. 2.1

kmpoda o vopori di mercurio.

TERAPIA FrsrcA

Nuovr TrcNoLocrr

rN

MrorcrNa R,oarL*rrvn

EFFETTI BIOLOGICI

Llinterazione dei raggi lfV con il corpo umano


produce diverse reazioni fotochimiche, cn impor_
tanti effetti locali e generali.
EFFETTI LOCALI DEGLI

UV

La maggior parte degli effetti locali awengono


livello cutaneo. per quanto riguarda la penetran_
za, gli ultravioletti tra 1850 A e29004
sro usro._
biti dall'epidermide superficiale, mentre le lun_
ghezze d'onda comprese tra2900A e 3300
A so_
no assorbite dallo strato profondo dell,epidermi_
de. Infine, i raggi dilunghezza d'onda t
::OO,
e 3900 A sono assorbiti dal sangue delle anse
ca_
pillari del derma (Fig.2.3).
a

Trale reazioni biologiche della cute, descrivere_


mo la reazione eritematosa, la pigmen tazione e
I'attivazione della vitamina D.
Reazione eritematosa. pur essendo possibile
che si realizzi un eritema con l,esposizione
a tutte
le langhezze d'onda dell'ultravioleto, esistono
due
bande alle quali l'organismo umano pi sensibi_
fe: quella attorno a 2500 A e quella
attrno a 2970

.A 1rig. z.+;.

ig. 2.2-

Lompodo a tubi fluoresceni.

ghezze d'onda indesiderate, permettendo una


tra_
smissione di frequenze selezionate. La superficie
interna del tubo ricoperta da un composto di fo_
sforo che aumenta la produzione di UV mentre
all'interno del tubo vi un arco a mercurio a bas_
sa pressione (Fig. 2.2).
Queste apparecchiature sono in grado di eroga_

La prima banda, attorno a2500 A, si trova nel_


I'UVC e causa una reazione flogistica nello strato
superficiale dell'epidermide; la second.a, attorno a
2970 A, nell'UVB e induce una flogosi nello stra_
to epidemico pir profondo.
Ijeritema compare caratteristicamente dopo 12
ore circa dall'irradiazione; infatti,la flogosi non

re radiazioni UV ben distinte nell,ambito del_

I'UVA e UVB.
fWA ha trovato applicazione in Dermatologia
(vedi PWA terapia) e in Medicina estetica;
I'Wg

utilizzato pressoch esclusivamente a fini tera_

peutici.

Negli ultimi anni, accanto allatradizionale

WB

EPIDERMIDE

terapia a banda larga (UV-6, UV_21), si diffusa


la fototerapia con radiazioni UVB a banda srretta.
La fototerapia a banda stretta TL_01 hauna
lun_
ghezza d'onda compresa tra 3110 A e 3130 A
ed

attualmente una delle terapie privilegiate nel trat_


tamento di molte patologie dermatologiche, quaIila psoriasi ela vitiligine (Storbeck K., 993: Mar_
kham T., 2003).

tig. 2.3 -

Assorbimenlo cutoneo dei roggi

UV.

Fororrupn

Attivazione della vitamina D. - I raggi che possiedono la maggior capacit di attivare la vitamina D sono collocati ra2700,{ e 3100 ,A., in una fascia quasi sovrapponibile al settore WB (Fig.2.6).
Laltnghezza d'onda corrispondente a 2600,4., invece, distrugge il colecalciferolo.
I raggi WB sono in grado di attivare la trasformazione del colesterolo e del 7-deidrocolesterolo,
contenuto nel sebo dei follicoli piliferi, in colecalciferolo.
La trasformazione non ayviene nelle ghiandole, ove questa radiazione non riesce ad arrivare,

umano
impor-

'engono

:netranO ASSOI-

le lunr0,& so-

idermi3300 A.
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,r'a nel-

) strato

torno

1o stra-

opo

12

inon

OA

i9.2.4 -

Roggi ultrovioletti ed eriemo: lo cute pi soggefio oll'eritemo ol-

le lunghezze d'ondo ottorno o 2500 (l = 20

cm2

per

5')

e 0 2920 (l

ma alla superficie della cute o comunque negli


strati superficiali che hanno assorbito il sebo.
Dal punto di vista terapeutico difficile rinunciare alla frazione lfVB, anche se questa causa inevitabilmente un eritema.

= 5 W/cmr per 15').

causata da un effetto termico diretto, ma dalle lesioni cellulari indotte dalla radiazione, con conseguente liberazione di enzimi endocellulari proflogistici e sostanze istamino-simili.

EFFETTI GENERALI

Lintensit dell'eritema dipende dalla dose e dalla sensibilit dell'individuo; si possono raggiungere tutti i gradi dell'eritema (Tab.2.II).
Dopo I'eritema, I'epidermide si ispessisce nello
strato corneo, poi lentamente si desquama. Segue
un'aumentata riproduzione nello strato germinativo del derma. Complessivamente, lareazione favorisce un ricambio del tessuto epidermico; raramente si determinano lesioni permanenti con reazioni di tipo fibrotic o - cicatriziale.
Pigmentazione. - I raggi con lunghezza d'onda
rra2900 A e 4200 A. (UVA e UVB) sono assorbiti

riconosciuto al trattamento con ultravioletti


un'azione tonica generale, alla quale concorrono i
vari effetti locali: attivazione della vitamina D e dei
processi metabolici connessi, riduzione di alcune
patologie cutanee quali acne, psoriasi, ecc.
Alcuni autori hanno ipotizzato anche un au-

dall'epidermide profonda, ove innescano le reazioni chimiche che trasformano la tiroxina in mela-

nina (Fig.2.5).
La pigmentazione offre maggiore resistenza alla cute nei confronti dei raggi ultravioletti; accertato che gli individui con scarsa capacit di svi-

2500

luppare melanina sono pii predisposti al carcinoma della cute. Il sole e la sorgente di UV da arco
elettrico (a carbone) inducono una pigmentazione bruna della cute; la lampada a vapori di mercurio induce una colorazione a tonalit grigia.
Tob.

E{
r

f=f

2.ll-

Grodi dell'eritemo ed

GRADo

2i

3
4

3500

4000

A.

Roggi ultroviolefii e pgmentozione: lo spellro pi efficoce per l'oi.

fo

lo lunghezzo d'ondo di 2900 e 4200 .

l#ffir
i-",,,,

--t

senzo

irriozione

i..'--'.

Arrossomenio con iniozione e dolore

tig. 2.5

3000

vozione dei melonociti compreso

esoresiviil dinico.

ERTTEMA

I
-----------a-*-*
I I Anosomenlo
_'Y

2-5

Anossomento con dolore e edema

'':

Arrosomento e flittene
l .-,,,,..,--,.,-...,-'*-

2-3

'

7-10

tig. 2. .,,,1

Roggi ulirovioletti e viomino D: lo spetro pi efficoce oll'ofiivozio-

ne dello vitomino D compreso ro lo lunghezzo d'ondo di

l3

2i00

3100

TERAPIA FISICA

Nuovr TrcNoLocrr

rN

MrorcrNl RngrLrarvr

mento delle difese immunologiche (effetto esofilattico), per attivazione diretta delle cellule del sistema reticolo-endoteliale da parte delle radiazioni con ltnghezza d'onda superiore a 2900 A.
PARAMETRI E MODALITA
DI TRATTAMENTO

Iiirradiazione con lfV a scopo terapeutico pu


essere locale o generale, del tipo total body (Fig.
2.7), in funzione sia dell'esigenza clinica ma, soprattutto, delle caratteristiche dell'apparecchiatura; infatti,le dimensioni e la potenza delle apparecchiature in commercio differiscono sensibilmente. Inoltre, non possibilela gradazione dell'intensit mediante un potenziometro, in quanto
necessaria una tensione ben definita nel tubo per
ottenere l'emissione della radiazione. L inteniit

viene modulata aumentando o diminuendo la distanza del generatore dalla zona d'irradiazione.
Le lampade ad arco elettrico piir comuni emettono per campi limitati, del tipo 40 cm x 50 cm,
con potenze elevate, indicativamente 400 + 500 W.
La distanza di lavoro di queste lampade in genere di 50 cm.
Le lampade a fluorescenza differiscono molto
in potenza e campo d'azione; la potenza in funzione della dimensione e del numero di tubi di cui
fornito il dispositivo. I singoli tubi hanno una
poterrza di 15 + 160 W per cui sono possibili potenze complessive da 100 W a 2000 W e oltre.

molto importante in questi casi osservare la distanza di esercizio consigliata: essa pu variare da
10 cm a 1 metro, per campi d'azione che possono
variare da 30 cm x 20 cm nelle lampade da "tavo-

x 70 cm nei total body.


Data l'estrema variabilit delle sorgenti, I'unico
parametro attendibile per formulare una dose la
lo", fino a 190 cm

fluenza che si calcola moltiplicando I'intensit per

il tempo di erogazione:
F = W/cm2

xt [Ilcm2l

Affinch il calcolo sia corretto, necessario


mantenere scrupolosamente la distanza d'esercizio consigliata; infatti, I'intensit della radiazione
decresce con il quadrato della distanza. Per esempio, riducendo la distanza da 1 metro a 0,5 metri,
l' intensit della r adiazione diviene quadrupla.
Da un punto di vista operativo, opportuno
mantenere accesa per alcuni minuti la lampada, al
fine di ottenere un'emissione omogenea.
In ogni caso, sempre necessario eseguire un
trattamento di "prova" sul paziente, riducendo al

minimo il tempo d'esposizione (1-2 minuti) e


mantenendo Ia distanza di sicurezza indicata per
quell' apparecchiatura.

Per esempio, poich con una lampada da 400


\Al, avente un campo d'azione di 2000 cm2, necessa-rio 1 minuto per ottenere :una fluenza di 12
Ilcmz, inizialmente si pu valutare la tolleranza del
paziente-al trattamento con una fluenza pari 12-

15Ilcm2.
La maggior parte dei generatori in commercio
indicano solo la potenza disponibile; pertanto,
compito del medico calcolare la dose reale erogata in funzione del campo d'azione e del tempo di
erogazione.

fig.2.7 -

Il primo obiettivo terapeutico


lompodo o UV per trotomento totol body.

ottenere

un lie-

ve e duraturo eritema; non si deve procedere al se1i


t1

Fororrnqna 2
rdo la di-

condo trattamento prima che tale reazione non si

azione,
rni emetx 50 cm,

sia risolta.

+ 500 W.
: in geneno molto

in fun-

ubi di cui

rnno una
sibili poe oltre.
rre la di'ariare da
possono
da "tavo:i,

rossi della durata di 4-5 minuti, al fine di incrementare l'irrorazione sanguigna.


Osteomielite. - Gli UVA e LfVB sono impiegati anche nella terapia dell'osteomielite. ben noto che i pazienti affetti da questa malattia traggono grande beneficio dall'elio-terapia eseguita ad
alta quota. Ijeffetto doi,rrto con ogni probabilit
all'esposizione ai raggi UV di corta lunghezza
d'onda. In epoca pre-antibiotica questa terapia era
una delle poche in grado di modificare la storia

Dopo questa prima fase, la dose va incrementata, aumentando il tempo d'esposizione di l-2
minuti ogni due applicazionl fino a ottenere nuovamente l'eritema.
Il trattamento pu essere condotto con questi
parametri fino al termine delle 8-10 sedute, a meno che non si voglia ottenere un eritema di particolare entit, a scopo desquamante. In quest'ultimo caso non superfluo ricordare la necessit
che il paziente agisca sotto stretto controllo me-

naturale dell'osteomielite.
Ilazione sia di tipo locale, antibatterica ed eritematosa, che di tipo generale, indotta dalla stimolazione del metabolismo osseo e sistemico; inoltre, I'attivazione dei meccanismi immunologici sopraccitati, pu contribuire all'effetto terapeutico

dico.
Le apparecchiature per

il trattamento di tipo
"total body", ma anche per quello localizzato,
vengono in genere posizionate in camere dedica-

fe, utilizzate da un singolo paziente alla volta


(Fig. 2.8 B, pag. 18).

complessivo.

- Sono noti gli effetti benefici degli


pSUSUSlta malattia della cute. lazione teraPsoriasi.

I'unico

dose la
,nsit per

:cessario

d'esercidiazione
'er esem-

,5 metri,

upla.

portuno
npada, al

INDICMIONI

peutica degli UV si esplica tramite un complesso rimaneggiamento dell'epidermide, accompagn?lto dall'incremento del flusso sanguigno nel

TERAPEUTICHE

Rachitismo-osteomalacia. - L individuo umano non in grado di autosintetizzare la vitamina


D che gli necessaria.
Le sorgenti di vitamina D sono sostanzialmente due: l'alinentazione e I'azione della radiazione
solare che, tramite gli UV, attiva la pro-vitamina
sulla cute. In effetti, la carenza di vitamina D
pressoch sconosciuta nei paesi a buona irradiazione solare; d'altra parte, la carenza di questa vitamina di comune riscontro in ambienti sanitari "protetti", qualora gli ospiti siano scarsamente

derma.

I raggi pi efficaci sono quelli confunghezza


d'onda pii lunga, so4t+jjQQgA, in quanto necessaria un'azione profonda nef derma.
Risultati molto iftiiili si ottengono con gli
UVB-q banda stretta. Questo tipo di radiazione,
con lunghezzad'onda compresa tra 3110,{ e 3130

?,>"<:.'

,4.,

esposti al sole.

guire un
cendo al

rinuti)

icata per
a da 400

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va di

12

"anza del

pari 12nmercio
rtanto,
e eroga-

empo di
e

un lie-

:re al se-

produce una reazione eritematosa significativa-

mente pi bassa di quella ottenuta con UVB a


banda larga, permettendo trattamenti pi lunghi
ed efficaci. La fototerapia a banda stretta presenta, inoltre, alcuni vantaggi rispetto alla PUVA-terapia (vedi oltre), cui si awicina per efficacia. Innanzitutto, non necessita della somministrazione
di farmaci; pu essere utilizzata in et pediatrica e
anche in corso di gravidanza; inoltre, presenta un
rischio cancerogeno inferiore alla PUVA-terapia

Acne e foruncolosi. - Gli WA e UVB sono utiIizzati con successo nel trattamento delle infezioni da piogeni della cute, in virtr degli effetti atti a
favorire la resistenza della cute alle infezioni; tra
questi, I'azione antibatterica diretta; l'aumento
dell'esfoliazione degli strati cheratinizzati, con liberazione dei pori sebacei; I'azione eritematosoflogistica, con chemiotassi di elementi cellulari ad
attivit macrofagica.
Piaghe da decubito. - Gli UVA e WB sono utilizzati nel trattamento delle piaghe da decubito
per il loro effetto antibatterico diretto e per I'effetto trofico indotto dall'eritema. I tempi di erogazione vanni limitati a 1-2 minuti, per evitare un
effetto litico sulle cellule in rigenerazione e per
non causare un'eccessiva cheratinizzione dei bordi della ferita. Si pu far precedere l'irradiazione
degli ultravioletti da un'erogazione di raggi infra-

classica.

Nella psoriasi possono essere utilizzate sostanlfV quali, per esempio, unguenti di catrame topici, o sostanze somministrate per via generale, come nel caso della PUVA teze sensibilizzanti agli

rapia.

Altre patologie dermatologiche.

Tiovano in-

dicazione al trattamento con raggi UVA e UVB,la


dermatite atopica,l'eczema, il lichen planus,la micosi fungoide e la vitiligine. Anche in queste patologie risulta molto efficace la fototerapia con UVB
a banda stretta (TL-O1).

t5

TERAPIA FISICA

Nuovr TrcNoLoorr

rN

MrorclNn RAsrlrnrvn

fototipo del paziente (Tab. 2.IV) e alla risposta individuale, attraverso controlli ripetuti da parte del
medico (7-14-2Ia seduta). Per esempio, possibile che, in un paziente particolarmente fotosensibile, siano necessarie pi sedute per raggiungere il
dosaggio ottimale o che questo non venga mai
raggiunto; in questo caso indicato effettuare un
maggior numero di trattamenti.

PROTOCOLLI TERAPEUTICI

coN uvB A BANDA STRETTA (TL-01)


Molte patologie dermatologiche vengono trattate con questo tipo di radiazione UV. Uno dei

possibili schemi terapeutici (Tab. 2.III), prevede


una prima seduta a un dosaggio standard di 0,I2
Ilcm2,che viene raggiunto in25-27 secondi. Le sedute successive, 3 volte alla settimana, vengono
programmate con dosaggi e tempi progressivamente crescenti, fino ad arriyare al dosaggio ottimale, diverso per gruppi di patologie.
Per vitiligine, dermatite atopica ed eczema, i. dosaggio ottimale deve essere 1,05 f/cm2, da raggiun-

CONTROINDICMIONI
Gli ultravioletti sono controindicati in individui con melanina scarsa o assente, quali individui
dalla carnagione molto chiara, con efelidi (tipo i
"rossi" di origine anglosassone) o gli albini da difetto genetico.
In queste persone si possono avere sia gravi eritemi locali sia sintomi pi generali, quali cefalea,
nausea, vomito e ipertermia.
La tubercolosi polmonare una controindicazione alf irradiazione generale, in quanto sembra
che quest'ultima acceleri I'attivit della malattia.

gere alla 1ja seduta; per psoriasi, micosi fungoide e


lichen planu.s la dose pu arrivare a 2,16 J/cm2, da

raggiungere alla 2U seduta.


Raggiunto il dosaggio ottimale,le sedute successive vengono programmate, sotto stretto cone al ri-

trollo medico, in base al tipo di patologia

sultato clinico ottenuto.


Importante sottolineare che lo schema posologico standard deve essere aggiustato in base al
Tob.

2.lll -

SEDUTA

(25-2l

sec)

D0SE

J/mz

$DUTA

D0St J/m2

SEDUTA

D0SE J/cmz

0,43

l5

1,50

0,12
'I'

0,14l

0,51

r,B0

0,17

t0

0, I

t7

2,16

0,21

r1

0,7 4

t8

2,16

12

O,BB

t3

el'i'r

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6l
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-a!'llt
-

Iob. 2.lV

(Il,0l).

Schemi posologici nello fotoeropio con raggi UVB o bondo streto

0,30

--9:'?j
0,3

l4

Visito

Jos

1,25

t9

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Visito

Costone

+++

Sempre presene

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I

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2,16

lt

Closificozione del fotoipo. ll fotoipo esprime lo quolit e lo quantid della melonino presente in condizioni bosoli nello oelle.

toToTrP0

2,16

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(tipo i
da divi eriefalea,

rdica:mbra
attia.

",l
=
=
:

Le flogosi acute e gli stati febbrili sono altre


controindicazioni all'uso degli ultravioletti.
Le radiazioni UV devono essere utilizzate con
molta cautela e sotto stretto controllo medico in

Tob. 2.V

Principoli sostonze foosensibilizzonti (Sourof J.l|.

etol,2000).
TARIIIACI SISTTIhI(I FOTOSENSIBITIZZANTI

presenza di agenti sensibilizzanti.


I principali farmsci sensibilizzanti sistemici e to-

Antibiotici

Ief ocicline, chinolonici, sulfomidici

pici sono elencati in tabella 2.V


Tra i cibi sensibilizzanfl si segnalano: fragole, uova, aragoste o crostacei simili.
kale sostanze a uso topico, vi sono anche molti coloranti a base di anilina.
Infine, una regione trattata con roentgen terapia
non deve essere sottoposta a trattamento con ultravioletti per almeno tre mesi, al fine di evitare
una sommazione di effetti, tale da favorire una de-

Anfimicotiti

Griseofulvino

Anfiomeiti

Isorefinolno

generazione carcinomatosa della cute.

Psotolenid

&MOP,5-MOP

tAl{s
0nrologiri
Psirotropi

Frmoci rrdiologir

IAI

eclissi solari, per esposizione a raggi UV molto

Bleomkino, metolrexotu, fluorouracile ed oltri


Antidepresivi lriciclki, neurolettici, ontiepilettici,

4Cf.mUNq6 diwelici,..melololki

Anfistominki

Occhio. - La congiuntiva e la cornea assorbono


quasi completamente i raggi UV.
LUVB e I'UVC possono causare una cheratocongiuntivite fotochimica; essa si manifesta classicamente dopo circa dodici ore dall'irradiazione
con un dolore urente, seguito da una fase di regressione entro 48 ore. Nei casi pi gravi necessario
ricorrere all'oculista. Si consiglia, comunque, di
mantenere umidi gli occhi con soluzioni boriche,
di applicare pomate analgesiche e di seguire un regime di riposo in oscurit per uno o due giorni.
La frazione UVA pu essere assorbita anche a
livello del cristallino; tuttavia, provoca effetti catarattogeni solo a intensit molto elevate.
LUVB in grado di indurre opacit a livello del
cristallino nel caso di esposizione prolungata, specie a lunghezza d'onda compresa tra 2950 A e

'-l

0xicom, orikorbosilici
(noprossene, ibuprofene, didofenod

onsioliici

PERICOLI

3200..
Poich gli strati superficiali dell'occhio assorbono gran parte delie radiazioni (fV, le alterazioni retiniche sono assai rare; tipiche sono le lesioni da

FARTIA(

Antiomeici

Promelozinc

ToPrcr toTosEilstBil.tzzANTl
lsotretinoino, benzoilperossido

Antisettiri
0ntologici

Fluorourocile

Psorolenid

.!:MOB 5:lll9f

Alhi

Ane$etici, ontisominici. onilnfiommoori

-i

pupilla dilatata, domta alla scarsa luminosit dell'ambiente. Soggetti particolarmente sensibili sono i bambini e gli afachici (soggetti privi di
cristallino).
Si pu e si deve prevenire tutto questo con l'uso
di occhiali idonei a filtrare gli W, in dotazione alla maggior parte degli apparecchi medicali.
Cute. * L esposizione protratta agli IfV pu
condurre all'ustione della cute; questa va trattata
con lenitivi e bendaggi; se si teme un'infezione
complicante, necessario ricorrere ad antibioticocorti

terapia locale e/o sistemica.

---]

--l
----]
l

-1

:::
17

PUVA TERAPIA:
TERAPIA CON RAGGI UVA
ASSOCIATA A FARMACI

La PWA la pi nota forma di associazione terapeutica tra raggi UV e sostanze fotosensibilizzanti (Psoralene + IJVA). Nata nel 1925, col nome
di foto-chemioterapia a opera di Goeckkeman, ha
subito una costante evoluzione che l'ha portata a
essere una delle terapie

tr

pi efficaci per alcune ma-

lattie dermatologiche croniche di difficile soluzione. Questa metodica fisioterapica rappresenta


dunque una sorte di "ponte" tra la Dermatologia
e la Fisioterapia, in quanto sono necessarie competenze e conoscenze di entrambe le specialit per
intervenire adeguatamente sulle malattie sensibili
alla PUVA terapia.

GENERATORI PER

IA

PUVA TERAPIA

Classicamen te, la r adiazione impie gata nella


banda 3200+4000,4. (UVa); tuttavia, una corretta
PUVA terapia richiede lampade dedicate (Fig.2.8

AeB).
I trattamenti sono generalmente del tipo "total
body'l ma nel caso di patologie ben localizzate, per
esempio al gomito, alla mano e al piede, si possono utilizzare strumenti pi piccoli. In quest'ultimo caso, possibile somministrare il farmaco (8MOP nella psoriasi, kellina nella vitiligine) anche
per via topica, 30 minuti prima di trattare la parte con

lfVA.

FARA/IACI PER

IA

PUVA TERAPIA

I farmaci rlizzati sono della categoriafucomarine tricicliche, dette genericamente psoraleni. Qlueste sostanze, un tempo di origine vegetale, oggi sono prodotte sinteticamente.
Tra queste ricordiamo: l'8-MOP (8-metossipsoralene); il TMP (4,5,8-trimetil-psoralene); la
kellina (furanocromone).
LB-MOP reperibile in ltalia con il nome Oxoralen@: in Svizzera con il nome Meladinineno.

Il TMP molto difficile

da reperire; in Europa

conosciuto come Tiisolaren@.

La Kellinao un preparato reperibile in Germania.


Sono disponibili anche altri farmaci ad azione

tig. 2.8 An B :

l8

Tmttomeno con PUVA: A) locolizzoto; B) generolizzoto.

Fororrnnpn 2
simile; si rimanda a testi specializzati per avere
un'informazione pi completa (Sweetmen, 2002).
Il meccanismo di azione di questi farmaci duplice: eritematoso-iperpigmentante e inibente la
proliferazione cellulare.
Il primo meccanismo dol'uto sia ali'accelerazione dell'ossidazione delle membrane cellulari
che all'attivazione dei sistemi di ciclossigenasi proflogistici.
Il secondo, cio I'inibizione cellulare, si basa sulle propriet che queste sostanze acquisiscono sotto I'azione degli WA di sviluppare "cross link" con
le catene del DNA, riducendone la replicazione.

Fig. 2.9

necessario seguire le seguenti precauzioni du-

mammelle e mantenere sempre la stessa distanza dalle lampade.


opportuno l'utilizzo di pomate emollienti do-

po il trattamento.

Dopo il trattamento, per 24 ore, non bisogna


esporsi al sole; nei giorni successivi raccomandato I'uso di creme schermanti e di occhiali
protettivi per le radiazioni UV.

terapia.

Il

retinoide, per esempio isotretinoina

(Roacutan@), somministrato per os alla dose di


0,5-1 mg/kg al d per 15 giorni. Poi si esegue la terapia con PUVA, avendo cura di ridurre il dosag-

TERAPEUTICHE

gio dell'8-MOP a 0,3-0,4 mg/kg. Normalmente si


ottiene un risultato apprezzabile con un'irradiazione UVA di circa i1 50% inferiore alla classica te-

Le malattie a cui si indirizza questo tipo di foto-chemioterapia sono soprattutto di tipo dermatologico; citiamo, tra le tante proposte, quelle pi
note, cio la psoriasi ela vitiligine, sia del tipo lo-

Iob. 2.Vl

leropio.

consiste nella somministrazione di 8-MOP alla


dose di 0,6-0,8 mg/kg, 2-4 ore prima della irradiazione con ultravioletti.
La dose degli UVA di 2-10 Ilcmz al d per 2-3
sedute alla settimana, con dose iniziale stabilita in
base al fototipo del paziente.
Dopo alcuni giorni si pu incrementare la dose di UVA di 0,5 J/cm2 ogni due sedute. Raggiunto l'effetto clinico desiderato, si diradano le sedute settimanali fino alla sospensione. Le sedute durano dai 3 ai 15 minuti circa. Generalmente, sono
sufficienti circa 100 l/cm2 totali.
Un'altra metodica usata la Re-PWA, che consiste nell'associazione di un retinoide alla PUVA

Qualsiasi prodotto topico e I'uso di cosmetici


deve essere evitato prima del trattamento.
Segnalare I'eventuale assunzione di sostanze o
farmaci fotosensibili zzanti.
Durante I'esposizione si devono indossare gli
appositi occhiali (Fig. 2.9), coprire i genitali e le

INDICMIONI

PUVA

matology Group, 1994; Champion, 1998).


Psoriasi. - stata la prima malattia trattata con
foto-chemioterapia. Il classico trattamento PUVA

rante un trattamento di fotochemioterapia:


- Assumere il farmaco alla dose prescritta due ore
prima del trattamento, dopo una leggera colazione o pranzo, evitando gli alcolici.

Oahioli per

calizzato che sistemico. Gli schemi terapeutici di


queste patologie sono gi state esaurientemente
descritti, come pure i relativi vantaggi e svantaggi
(Markham, 2003; Tahir, 2004; Mason, 2005).
Per il trattamento di altre malattie, quali dermatiti atopiche, mastocitosi,lichen planus, pitiriasi lichenoide, micosi fungoide e di tante altre per le
quali stata proposta la PUVA terapia, rimandiamo alle specifiche trattazioni (British Photoder-

PRECAUZIONI AL TRAfiAMENTO

rapia con PUVA.

Esempi di schemi teropeulici dello PUVA.

PATOI.OGIA

FARMACO

Psoriosi

B-MOP

Vitiligine

r,tjlf

NUITIERO SEDUTT

2 +10

l/cnz

Jlrw

2+

3/selt.
Totole: 30

3/selt.
Tshl$ i bq$ qllo

rispostc

TERAPIA FISICA

Nuovr TrcNoLoorr

rN

MrorcrNl RAe:Lrrrrva

Nelle forme localizzate possibile un trattamento con farmaci topici.


Vitiligine. - In questa malattia si preferisce utilizzare il Tri-Metil-Psoralene (TMP) per la minore
tossicit rispetto all'8-MOP. Il trattamento prevede
I'assunzione di TMP per os alla dose di 0,6-0,9
mg/kg 2-3 volte alla settimana, seguito dopo due
ore e mezzo dall'trradiazione con LfVA, a un dosaggio di 2-8 Ilcm2.Anche in questo caso la luce naturale continua l'effetto sensibilizzante del farmaco.

talvolta da prurito; normalmente scompaiono dopo 1-3 giorni dalla sospensione del trattamento.
Questo pu essere ripreso a risoluzione completa
della sintomatologia, utilizzando basse dosi, che
possono essere poi aumentate con prudenza.

CONTROINDICAZIONI
Molte malattie presentano una controindicazione assoluta alla PUVA: tra queste ricordiamo il
LES, lo xeroderma pigmentoso e tutte le altre malattie soggette a fotosensibilizzione; inoltre, I'albinismo,la familiarit per il melanoma o per altri

per cui necessaria la protezione oculare.


Il miglioramento si deve manifestare in un periodo inferiore a sei mesi; se dopo questo tempo

non si hanno risultati, bene sospendere il trattamento. Un risultato concreto si apprezza comunque non prima di 2-4 mesi.
Un altro farmaco uttTizzato a scopo fotosensibi-

tumori cutanei; una precedente roengtenterapia e


tutte le condizioni di immunosoppressione.
Altre controindicazioni di tipo prudenziale sono: la gravidanza,l'allattamento e l'et evolutiva,
per le alterazioni genetiche che il trattamento potrebbe indurre.
Ricordiamo infine, come numerosi studi sperimentali abbiano evidenziato l'azione mutagena

lizzante nella vitiligine la Kellina. Questa sostanza sembra essere meno mutagena dei classici psoralenici; tuttavia, responsabile di un frequente
aumento delle transaminasi epatiche che si risolve senza conseguenze poco tempo dopo la sospensione del farmaco. Attualmente, si tende a evitare
I'assunzione per os di Kellina@, a favore di un uso

dell'associazione tlVA-psoralene. Negli USA sta-

to rilevato un aumentato rischio di sviluppare alcune neoplasie cutanee nei pazienti sottoposti per
almeno due anni alla PUVA terapia.

topico, in crema.

Complessivamente, la PUVA terapia rappresenta un mezzo molto efficace per il trattamento delle sopra citate patologie. Non essendo scevra di
complicanze e pericoli,la PUVA terapia deve comunque essere attuata da esperti specialisti, in grado di variare i protocolli in funzione dei risultati
e della tolleranza evidenziata daipazienti.

TOSSTCTTA
dovuta a una dose eccessiva o del farmaco o
dell'irraggiamento UV; pi spesso, indica la necessit di una pausa terapeutica. I sintomi sono caratterrzzati da un eritema eccessivo. da nausea e

?L

Fororenapn 2
lno do.mento.

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