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ical Com-
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rlido. Bol,magneti-
l. Butterria Fisica.
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Me-
Miner-
Plenum
i; propaLa, 1998.
Artech
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rdo della
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FOTOTERAPIA
(TERAP|A
CON RAGGT
ULTRAVTOLETTT)
RAGG|
gli ultravioletti (UV), hanno una lunghezza d'onda compresa tra 4000 A e 1000 A. Esse trasportano una grande quantit di energia e hanno numerose interazioni con il corpo umano.
In campo medico l'uso degli IIV a scopo terapeutico definito/oroturapiq in Fisioterapia si utilizza solo una parte della radiazione ultravioletta:
quella compresa tra 4000,4. e 2800 ,4.. convenzione suddividere la radiazione ultravioletta nelle
fasce UVA, UVB e UVC (Tab.2.I).
Laradiazione UVA detta anche "vicino ultravioletto", in quanto pi vicina alla luce visibile.
on
ULTRAVTOLETTT (UV)
SORGENTE NATURALE
(Fig.2.1).
Tubi fluorescenti. - Sono costituiti da tubi di
vetro speciale (il vetro normale non trasparente
agli UV), che elimina per assorbimento le lun-
sostanze chimiche.
l.l-
Iht'rezo
UTTRAVIOTETIO
Vicino
Fig. 2.1
TERAPIA FrsrcA
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EFFETTI BIOLOGICI
UV
.A 1rig. z.+;.
ig. 2.2-
I'UVA e UVB.
fWA ha trovato applicazione in Dermatologia
(vedi PWA terapia) e in Medicina estetica;
I'Wg
peutici.
WB
EPIDERMIDE
tig. 2.3 -
UV.
Fororrupn
Attivazione della vitamina D. - I raggi che possiedono la maggior capacit di attivare la vitamina D sono collocati ra2700,{ e 3100 ,A., in una fascia quasi sovrapponibile al settore WB (Fig.2.6).
Laltnghezza d'onda corrispondente a 2600,4., invece, distrugge il colecalciferolo.
I raggi WB sono in grado di attivare la trasformazione del colesterolo e del 7-deidrocolesterolo,
contenuto nel sebo dei follicoli piliferi, in colecalciferolo.
La trasformazione non ayviene nelle ghiandole, ove questa radiazione non riesce ad arrivare,
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causata da un effetto termico diretto, ma dalle lesioni cellulari indotte dalla radiazione, con conseguente liberazione di enzimi endocellulari proflogistici e sostanze istamino-simili.
EFFETTI GENERALI
Lintensit dell'eritema dipende dalla dose e dalla sensibilit dell'individuo; si possono raggiungere tutti i gradi dell'eritema (Tab.2.II).
Dopo I'eritema, I'epidermide si ispessisce nello
strato corneo, poi lentamente si desquama. Segue
un'aumentata riproduzione nello strato germinativo del derma. Complessivamente, lareazione favorisce un ricambio del tessuto epidermico; raramente si determinano lesioni permanenti con reazioni di tipo fibrotic o - cicatriziale.
Pigmentazione. - I raggi con lunghezza d'onda
rra2900 A e 4200 A. (UVA e UVB) sono assorbiti
dall'epidermide profonda, ove innescano le reazioni chimiche che trasformano la tiroxina in mela-
nina (Fig.2.5).
La pigmentazione offre maggiore resistenza alla cute nei confronti dei raggi ultravioletti; accertato che gli individui con scarsa capacit di svi-
2500
luppare melanina sono pii predisposti al carcinoma della cute. Il sole e la sorgente di UV da arco
elettrico (a carbone) inducono una pigmentazione bruna della cute; la lampada a vapori di mercurio induce una colorazione a tonalit grigia.
Tob.
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Grodi dell'eritemo ed
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TERAPIA FISICA
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MrorcrNl RngrLrarvr
mento delle difese immunologiche (effetto esofilattico), per attivazione diretta delle cellule del sistema reticolo-endoteliale da parte delle radiazioni con ltnghezza d'onda superiore a 2900 A.
PARAMETRI E MODALITA
DI TRATTAMENTO
viene modulata aumentando o diminuendo la distanza del generatore dalla zona d'irradiazione.
Le lampade ad arco elettrico piir comuni emettono per campi limitati, del tipo 40 cm x 50 cm,
con potenze elevate, indicativamente 400 + 500 W.
La distanza di lavoro di queste lampade in genere di 50 cm.
Le lampade a fluorescenza differiscono molto
in potenza e campo d'azione; la potenza in funzione della dimensione e del numero di tubi di cui
fornito il dispositivo. I singoli tubi hanno una
poterrza di 15 + 160 W per cui sono possibili potenze complessive da 100 W a 2000 W e oltre.
molto importante in questi casi osservare la distanza di esercizio consigliata: essa pu variare da
10 cm a 1 metro, per campi d'azione che possono
variare da 30 cm x 20 cm nelle lampade da "tavo-
il tempo di erogazione:
F = W/cm2
xt [Ilcm2l
15Ilcm2.
La maggior parte dei generatori in commercio
indicano solo la potenza disponibile; pertanto,
compito del medico calcolare la dose reale erogata in funzione del campo d'azione e del tempo di
erogazione.
fig.2.7 -
ottenere
un lie-
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azione,
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sia risolta.
+ 500 W.
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Dopo questa prima fase, la dose va incrementata, aumentando il tempo d'esposizione di l-2
minuti ogni due applicazionl fino a ottenere nuovamente l'eritema.
Il trattamento pu essere condotto con questi
parametri fino al termine delle 8-10 sedute, a meno che non si voglia ottenere un eritema di particolare entit, a scopo desquamante. In quest'ultimo caso non superfluo ricordare la necessit
che il paziente agisca sotto stretto controllo me-
naturale dell'osteomielite.
Ilazione sia di tipo locale, antibatterica ed eritematosa, che di tipo generale, indotta dalla stimolazione del metabolismo osseo e sistemico; inoltre, I'attivazione dei meccanismi immunologici sopraccitati, pu contribuire all'effetto terapeutico
dico.
Le apparecchiature per
il trattamento di tipo
"total body", ma anche per quello localizzato,
vengono in genere posizionate in camere dedica-
complessivo.
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INDICMIONI
peutica degli UV si esplica tramite un complesso rimaneggiamento dell'epidermide, accompagn?lto dall'incremento del flusso sanguigno nel
TERAPEUTICHE
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esposti al sole.
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Acne e foruncolosi. - Gli WA e UVB sono utiIizzati con successo nel trattamento delle infezioni da piogeni della cute, in virtr degli effetti atti a
favorire la resistenza della cute alle infezioni; tra
questi, I'azione antibatterica diretta; l'aumento
dell'esfoliazione degli strati cheratinizzati, con liberazione dei pori sebacei; I'azione eritematosoflogistica, con chemiotassi di elementi cellulari ad
attivit macrofagica.
Piaghe da decubito. - Gli UVA e WB sono utilizzati nel trattamento delle piaghe da decubito
per il loro effetto antibatterico diretto e per I'effetto trofico indotto dall'eritema. I tempi di erogazione vanni limitati a 1-2 minuti, per evitare un
effetto litico sulle cellule in rigenerazione e per
non causare un'eccessiva cheratinizzione dei bordi della ferita. Si pu far precedere l'irradiazione
degli ultravioletti da un'erogazione di raggi infra-
classica.
Nella psoriasi possono essere utilizzate sostanlfV quali, per esempio, unguenti di catrame topici, o sostanze somministrate per via generale, come nel caso della PUVA teze sensibilizzanti agli
rapia.
Tiovano in-
t5
TERAPIA FISICA
Nuovr TrcNoLoorr
rN
MrorclNn RAsrlrnrvn
fototipo del paziente (Tab. 2.IV) e alla risposta individuale, attraverso controlli ripetuti da parte del
medico (7-14-2Ia seduta). Per esempio, possibile che, in un paziente particolarmente fotosensibile, siano necessarie pi sedute per raggiungere il
dosaggio ottimale o che questo non venga mai
raggiunto; in questo caso indicato effettuare un
maggior numero di trattamenti.
PROTOCOLLI TERAPEUTICI
CONTROINDICMIONI
Gli ultravioletti sono controindicati in individui con melanina scarsa o assente, quali individui
dalla carnagione molto chiara, con efelidi (tipo i
"rossi" di origine anglosassone) o gli albini da difetto genetico.
In queste persone si possono avere sia gravi eritemi locali sia sintomi pi generali, quali cefalea,
nausea, vomito e ipertermia.
La tubercolosi polmonare una controindicazione alf irradiazione generale, in quanto sembra
che quest'ultima acceleri I'attivit della malattia.
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SEDUTA
(25-2l
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TARIIIACI SISTTIhI(I FOTOSENSIBITIZZANTI
Antibiotici
Anfimicotiti
Griseofulvino
Anfiomeiti
Isorefinolno
Psotolenid
&MOP,5-MOP
tAl{s
0nrologiri
Psirotropi
Frmoci rrdiologir
IAI
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Anfistominki
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(noprossene, ibuprofene, didofenod
onsioliici
PERICOLI
3200..
Poich gli strati superficiali dell'occhio assorbono gran parte delie radiazioni (fV, le alterazioni retiniche sono assai rare; tipiche sono le lesioni da
FARTIA(
Antiomeici
Promelozinc
ToPrcr toTosEilstBil.tzzANTl
lsotretinoino, benzoilperossido
Antisettiri
0ntologici
Fluorourocile
Psorolenid
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Alhi
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pupilla dilatata, domta alla scarsa luminosit dell'ambiente. Soggetti particolarmente sensibili sono i bambini e gli afachici (soggetti privi di
cristallino).
Si pu e si deve prevenire tutto questo con l'uso
di occhiali idonei a filtrare gli W, in dotazione alla maggior parte degli apparecchi medicali.
Cute. * L esposizione protratta agli IfV pu
condurre all'ustione della cute; questa va trattata
con lenitivi e bendaggi; se si teme un'infezione
complicante, necessario ricorrere ad antibioticocorti
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17
PUVA TERAPIA:
TERAPIA CON RAGGI UVA
ASSOCIATA A FARMACI
La PWA la pi nota forma di associazione terapeutica tra raggi UV e sostanze fotosensibilizzanti (Psoralene + IJVA). Nata nel 1925, col nome
di foto-chemioterapia a opera di Goeckkeman, ha
subito una costante evoluzione che l'ha portata a
essere una delle terapie
tr
GENERATORI PER
IA
PUVA TERAPIA
AeB).
I trattamenti sono generalmente del tipo "total
body'l ma nel caso di patologie ben localizzate, per
esempio al gomito, alla mano e al piede, si possono utilizzare strumenti pi piccoli. In quest'ultimo caso, possibile somministrare il farmaco (8MOP nella psoriasi, kellina nella vitiligine) anche
per via topica, 30 minuti prima di trattare la parte con
lfVA.
FARA/IACI PER
IA
PUVA TERAPIA
I farmaci rlizzati sono della categoriafucomarine tricicliche, dette genericamente psoraleni. Qlueste sostanze, un tempo di origine vegetale, oggi sono prodotte sinteticamente.
Tra queste ricordiamo: l'8-MOP (8-metossipsoralene); il TMP (4,5,8-trimetil-psoralene); la
kellina (furanocromone).
LB-MOP reperibile in ltalia con il nome Oxoralen@: in Svizzera con il nome Meladinineno.
da reperire; in Europa
tig. 2.8 An B :
l8
Fororrnnpn 2
simile; si rimanda a testi specializzati per avere
un'informazione pi completa (Sweetmen, 2002).
Il meccanismo di azione di questi farmaci duplice: eritematoso-iperpigmentante e inibente la
proliferazione cellulare.
Il primo meccanismo dol'uto sia ali'accelerazione dell'ossidazione delle membrane cellulari
che all'attivazione dei sistemi di ciclossigenasi proflogistici.
Il secondo, cio I'inibizione cellulare, si basa sulle propriet che queste sostanze acquisiscono sotto I'azione degli WA di sviluppare "cross link" con
le catene del DNA, riducendone la replicazione.
Fig. 2.9
po il trattamento.
terapia.
Il
TERAPEUTICHE
Le malattie a cui si indirizza questo tipo di foto-chemioterapia sono soprattutto di tipo dermatologico; citiamo, tra le tante proposte, quelle pi
note, cio la psoriasi ela vitiligine, sia del tipo lo-
Iob. 2.Vl
leropio.
INDICMIONI
PUVA
Oahioli per
PRECAUZIONI AL TRAfiAMENTO
PATOI.OGIA
FARMACO
Psoriosi
B-MOP
Vitiligine
r,tjlf
NUITIERO SEDUTT
2 +10
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2+
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Totole: 30
3/selt.
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TERAPIA FISICA
Nuovr TrcNoLoorr
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MrorcrNl RAe:Lrrrrva
talvolta da prurito; normalmente scompaiono dopo 1-3 giorni dalla sospensione del trattamento.
Questo pu essere ripreso a risoluzione completa
della sintomatologia, utilizzando basse dosi, che
possono essere poi aumentate con prudenza.
CONTROINDICAZIONI
Molte malattie presentano una controindicazione assoluta alla PUVA: tra queste ricordiamo il
LES, lo xeroderma pigmentoso e tutte le altre malattie soggette a fotosensibilizzione; inoltre, I'albinismo,la familiarit per il melanoma o per altri
non si hanno risultati, bene sospendere il trattamento. Un risultato concreto si apprezza comunque non prima di 2-4 mesi.
Un altro farmaco uttTizzato a scopo fotosensibi-
lizzante nella vitiligine la Kellina. Questa sostanza sembra essere meno mutagena dei classici psoralenici; tuttavia, responsabile di un frequente
aumento delle transaminasi epatiche che si risolve senza conseguenze poco tempo dopo la sospensione del farmaco. Attualmente, si tende a evitare
I'assunzione per os di Kellina@, a favore di un uso
to rilevato un aumentato rischio di sviluppare alcune neoplasie cutanee nei pazienti sottoposti per
almeno due anni alla PUVA terapia.
topico, in crema.
Complessivamente, la PUVA terapia rappresenta un mezzo molto efficace per il trattamento delle sopra citate patologie. Non essendo scevra di
complicanze e pericoli,la PUVA terapia deve comunque essere attuata da esperti specialisti, in grado di variare i protocolli in funzione dei risultati
e della tolleranza evidenziata daipazienti.
TOSSTCTTA
dovuta a una dose eccessiva o del farmaco o
dell'irraggiamento UV; pi spesso, indica la necessit di una pausa terapeutica. I sintomi sono caratterrzzati da un eritema eccessivo. da nausea e
?L
Fororenapn 2
lno do.mento.
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