Fisiologia del parto

Nel parto si devono considerare tre fattori principali. La forza: la forza, ovvero la causa efficiente del parto data dalla contrazione dellutero e dei muscoli del torchio addominale. Le propriet delle fibrocellule muscolari del miometrio comprendono la capacit di contrazione e rilasciamento, in modo coordinato, date le strutture di accoppiamento elettrico tra i miociti e la capacit di variare la lunghezza della fibra senza produrre modificazioni di tensione, importante per lo sviluppo dellutero in gravidanza. Le contrazioni uterine nel corso del travaglio di parto presentano le seguenti caratteristiche: Sono involontarie: non possono essere arrestate o indotte con la volont e dipendono principalmente da una regolazione di tipo umorale (ossitocina, ormoni steroidei, prostaglandine) e in minor misura da una regolazione di tipo nervoso (principalmente adrenalina, che indurrebbe rilasciamento del miometrio tra una contrazione e laltra, per la presenza prevalente di recettori beta sul miometrio e sulla cervice). Sono peristaltiche: andamento ad onda dal fondo al corpo, al segmento uterino inferiore Sono intermittenti: dopo ogni contrazione vi un periodo di riposo, necessario per garantire la perfusione e gli scambi fetali, data la compressione delle arterie radiali, con ipossia, durante la contrazione medesima. Sono dolorose: perch determinano ipossia e stiramento e compressione dei nervi uterini.

Nel periodo espulsivo la forza delle contrazioni uterine viene aumentata notevolmente dalla forza dei muscoli della parete addominale e del diaframma. Il canale del parto: costituito dal bacino osseo e dalle parti molli. Il bacino osseo suddiviso in grande e piccolo bacino o pelvi. Nella pelvi si possono distinguere dallalto verso il basso: Stretto superiore: a forma di cuore, inclinato rispetto al piano orizzontale con angolo di circa 60 aperto in avanti delimitato dal margine superiore della sinfisi pubica, dal promontorio sacrovertebrale e lateralmente dalleminenza ileo-pettinea e dalla linea innominata, che delimita inferiormente la grande ala dellileo. I diametri dello stretto superiore sono rappresentati da: diametro antero-posteriore (promontorio sacro-vertebrale sinfisi pubica); diametro trasverso massimo (unione dei due punti pi distanti della linea innominata); diametri obliqui (eminenza ileopettinea sinfisi sacro-iliaca omolaterale). Stretto medio: si trova inferiormente allo stretto superiore e corrisponde allo scavo pelvico, un cingolo osseo completo, con forma di botte. la sezione pi piccola di tutto il canale osseo del parto ed delimitata anteriormente dalla sinfisi pubica, posteriormente dal sacro e dal coccige e lateralmente dai legamenti sacro-ischiatici, dalle spine ischiatiche e dai forami otturatori. I diametri dello scavo pelvico sono il diametro antero-posteriore ed il diametro trasverso. Stretto inferiore: rappresenta la porta di uscita del canale del parto ed limitato anteriormente dallapice dellarcata sotto-pubica, posteriormente dallapice del coccige, lateralmente dalle tuberosit ischiatiche e dalle branche ischio-pubiche. I diametri sono il diamentro a-p ed il diametro trasverso.

Il bacino in sezione trasversale assume concavit rivolta in avanti: la linea che congiunge i punti medi di tutti i piani del canale del parto detta asse pelvico; essa cambia direzione , dirigendosi in avanti in un punto che detto ginocchio del canale del parto. Le parti molli del canale del parto sono costiuite dal segmento inferiore dellutero, dal collo dellutero, dalla vagina, dai muscoli del diaframma pelvico. Il corpo mobile: il feto rappresenta il corpo mobile che deve percorrere il canale del parto: in esso si distinguono le grossi parti dalle piccole parti, con particolare attenzione alle grosse parti che sono testa, piedi, tronco, che rappresentano le regioni anatomiche che per prime si impegnano nel canale del parto. Le relazioni che le parti del corpo fetale assumono tra loro possono essere definite come atteggiamento fetale. Le relazioni che invece il feto assume con lutero ed il bacino sono suddivise in situazione, presentazione e posizione. 1. Atteggiamento fetale: caratterizzato normalmente da flessione completa del corpo sul piano ventrale: testa flessa sul tronco, colonna vertebrale flessa, arti raccolti sul piano ventrale, avambracci flessi sulle braccia ed arti inferiori flessi sulladdome, dando al feto nel complesso forma ovoidale per adattarsi alla cavit uterina che contiene il feto medesimo legge delladattamento di Palot. Tale atteggiamento deriva da una prevalenza dei muscoli flessori sui muscoli estensori; dopo il parto la medesima asimmetria muscolare porta il neonato ad assumere il medesimo atteggiamento. 2. Situazione: esprime i rapporti che il maggior asse fetale (asse cefalo-podalico) ha con il maggior asse della cavit uterina (asse longitudinale). Normalmente la situazione longitudinale, dunque i due assi sono paralleli e coincidono, seconda la legge delladattamento, mentre in condizioni patologiche come la distensione della cavit uterina, o le malformazioni fetali, la situazione pu essere obliqua, con formazione di un angolo acuto o trasversa quando lasse cefalo-podalico perpendicolare allasse longitudinale. 3. Presentazione: definita dalla grossa parte fetale che per prima entra nel canale del parto. Nelle situazioni longitudinali la parte presentata pu essere la testa (presentazione cefalica) o possono essere i piedi (presentazione podalica), mentre nella presentazione obliqua il tronco a fare il suo ingresso nel canale del parto, ed in particolare la spalla (presentazione di spalla). La presentazione cefalica in assoluto la pi frequente, sia per la legge di gravit (testa che si dispone verso il basso), sia per la legge delladattamento di Palot secondo la quale il podice che la parte pi voluminosa si dispone nel fondo dellutero, dunque nella zona pi voluminosa dello stesso. La presentazione cefalica pu essere ancora: - Di vertice (95%): la testa del feto del tutto flessa con mento che tocca il torace. - Di faccia (0,5%): loccipite a contatto con la schiena e la faccia diviene la parte fetale pi avanzata - Di bregma: iniziale deflessione della testa - Di fronte: testa in atteggiamento intermedio fra la flessione e lestensione La presentazione podalica si verifica nel 3% dei parti a termine, mentre pi frequente in caso di parto prematuro o di gravidanza gemellare; essa pu essere: - Podalica completa: quando natiche e piedi si presentano allo stretto superiore della pelvi - Podalica incompleta: quando allo stretto superiore si presenta solo una delle componenti del podice: variet natiche, se sono le natiche ad entrare per prime nello stretto superiore, variet con procidenze, quando i piedi o le ginocchia precedono le natiche. La presentazione di spalla molto rara e pu essere di spalla destra o sinistra.

Le presentazioni vengono anche definite primitive, se rimangono costanti durante tutto il travaglio, mentre sono dette secondarie se subiscono cambiamenti nel travaglio. Ulteriore classificazione vede la loro distinzione in temporanee se possono essere sostituite da unaltra regione del feto, mentre vengono dette permanenti se la parte presentata fissa o comunque non modificabile. Infine possono essere suddivise in presentazioni franche o sin clitiche se lasse della parte presentata perpendicolare al piano di ingresso pelvico, mentre sono inclinate o asinclitiche se lasse obliquo. 4. Posizione: definisce la relazione tra parte presentata e punti di repere del bacino. Si considera lindice della presentazione, o indice fetale che rappresenta la regione anatomica di riferimento della regione presentata e se ne considera il rapporto topografico con punti di repere materni, sul contorno della pelvi ossea, detto indici materni. - Indici fetali: nella presentazione cefalica: di vertice occipite o piccola fontanelle, di faccia mento; di bregma grande fontanella; di fronte radice del naso. Nella presentazione podalica il punto di repere losso sacro ed in quella di spalla lacromion. - Indici materni: anteriormente eminenze ileo-pettinee dx e sn; posteriormente articolazioni sacroiliache dx e sn La posizione stabilita dalla relazione fra lindice fetale e uno degli indici materno, con possibilit di posizione del feto anteriore dx e sn e posteriore dx e sn. Nella presentazione di spalla lacromion non si mette in relazione con nessuno degli indici fetali, ma occupa il centro con presentazione di spalla (destra o sinistra) a destra o a sinistra a seconda della fossa iliaca occupara dalla medesima. Poich la presentazione cefalica risulta la pi frequente opportuno analizzare la morfologia della testa fetale: le ossa della testa del feto hanno la caratteristica di essere separate da spazi fibrosi e da spazi membranosi, detti fontanelle; la presenza di suture e fontanelle conferisce un certo grado di plasticit, che facilita il passaggio attraverso il canale del parto. Le pi importanti suture sono: sutura sagittale: tra le due squame delle ossa parietali (dx e sn); sutura frontale: fra le due squame dellosso frontale (dx e sn); sutura coronaria: tra ossa frontali e parietali sutura lambdoidea: tra il margine posteriore delle ossa parietali e loccipitale.

Le pi importanti fontanelle invece sono la fontanella maggiore che si trova allincrocio fra sutura sagittale e coronaria e fontanella minore che si trova allincrocio fra sutura sagittale e lambdoidea; mediante esplorazione vaginale possibile apprezzare spesso la fontanella anteriore e posteriore, operando diagnosi di presentazione e posizione del feto. Una volta che la testa passata attraverso il canale del parto, il tronco fetale, sebbene sembri molto pi voluminoso della testa, pu essere compresso fino ad assumere la forma di un cilindro senza presentare abitualmente ostacoli meccanici alla progressione.

Parto
Il parto consiste nellespulsione o nellestrazione del prodotto del concepimento dallorganismo materno. Vi sono diverse classificazioni del parto: In rapporto allepoca di sviluppo: Abortivo: se avviene entro 25 settimane e 5 giorni di amenorrea; il prodotto del concepimento considerato non vitale. Prematuro: fra le 25 settimane e 5 giorni e le 37 settimane.

A termine: fra le 37 settimane e un giorno e le 42 settimane. Tardivo o serotonino: se si verifica oltre le 42 settimane e 1 giorno.

In rapporto alle modalit: Normale, fisiologico o eutocico: si verifica con le sole forza naturali; Anormale, patologico o distocico: complicanze che mettono in pericolo la vita del feto e della madre.

A seconda del numero dei feti: Semplice: viene partorito un solo feto Multiplo (bigemino, trigemino, quadrigemino) se vengono partoriti pi feti

Nella fenomenologia del parto si distinguono: Fenomeni materni o dinamici: modificazioni a livello del segmento uterino inferiore, del collo dellutero, della vagina, del perineo, della vulva Fenomeni materno-fetali o meccanici: modificazioni dei rapporti tra feto e canale del parto. Fenomeni fetali o plastici: modificazioni di forma e di volume a carico della parte fetale presentata, durante il passaggio attraverso il canale del parto.

Infine possiamo suddividere 4 fasi del parto: Periodo prodromico: inizia con contrazioni ritmiche avvertite spesso come dolorose e che sfocia nel periodo dilatante Periodo dilatante: termina quando la dilatazione del canale cervicale completa Periodo espulsivo: inizia quando si ha la completa dilatazione del canale cervicale e termina con lespulsione del feto Periodo del secondamento: inizia alla nascita del neonato e termina con lespulsione della placenta e degli annessi fetali.

Lutero rimane quiescente in tutta la prima met della gravidanza, con sporadiche contrazioni localizzate. Verso la fine del secondo trimestre compaiono contrazioni isolate e coordinate simili a quelle del travaglio di parto, dette contrazioni di Braxton Hichs, ma meno intense e potenti di quelle del travaglio medesimo. I meccanismi che innescano il vero e proprio travaglio di parto non sono a tuttoggi noti, ma vi sono numerose evidenze ed ipotesi. Da un punto di vista endocrinologico, materno, si pensa che vi siano varie variazioni responsabili: Aumento dei livelli di ossitocina: linsorgenza delle contrazioni sembra essere sempre subordinata alla presenza di adeguate concentrazioni di ossitocina; la risposta uterina allossitocina sembra aumentare gradualmente nel corso della gravidanza, per aumento del numero dei recettori per lossitocina stessa, con conseguente diminuzione della soglia per linsorgenza delle contrazioni. Gli estrogeni e le prostaglandine sembrano agire a livello ipotalamico favorendo il rilascio di ossitocina. Prostaglandine: le varie prostaglandine hanno effetti differenti, ma principalmente la prostaglandina F2 ad essere considerata il principale agente ossitocitico, anche per la sua produzione preferenziale a livello deciduale, con successiva diffusione nel miometrio. Va sottolineato come lazione della PGF sia tardiva, con aumento delle sue concentrazioni soprattutto quando la dilatazione cervicale raggiunge gi i 5-6 cm; probabilmente questo aumento dovuto ad

una riduzione degli inibitori endogeni, o al rilascio di fattori attivanti, con successivo meccanismo di auto potenziamento per feedback positivo sugli enzimi biosintetici. Bisogna anche ricordare la presenza di probabili cause meccaniche di innesco del parto, come limpegno della testa fetale nel bacino, con stimolazione del ganglio cervicale di Lee-Frankenhauser e di cause fetali, probabilmente modificazioni regressive della placenta e aumento della secrezione surrenalica fetale.

Fenomenologia del parto

I fenomeni dinamici comprendono tutte le modificazioni che si verificano nella donna durante il travaglio di parto per effetto del passaggio del feto. A livello dellutero: il corpo ed il collo dellutero non gravido sono separati dallistmo; durante la gravidanza listmo si espande e viene a dividere lutero in due segmenti: il segmento uterino superiore corrispondente al corpo, ed il segmento uterino inferiore derivante dallespansione dellistmo, che chiude inferiormente la cavit uterina. Durante il travaglio di parto il segmento uterino superiore costituisce il segmento attivo, a cui compete la contrazione uterina; le fibre muscolari dopo ogni contrazione non ritornano alla loro lunghezza originale rilasciandosi, ma rimangono ogni volta un po pi corte e pi spesse (retrazione). In questo modo il volume e laltezza del segmento superiore divengono via via pi piccoli, con conseguente necessit di compensare questa retrazione con lespansione passiva del segmento uterino inferiore. Le fibre allinterno di questo segmento vanno incontro ad un fenomeno opposto alla retrazione detto rilasciamento posturale: in seguito ad ogni contrazione le fibrocellule si allungano in modo passivo, senza pi tornare alla posizione iniziale. Le pareti del segmento passivo dunque subiscono progressiva riduzione di spessore configurando un cercine di retrazione fisiologico nel punto di passaggio fra i due segmenti A livello del collo uterino: nel corso del travaglio di parto avvengono a livello cervicale fenomeni di appianamento e dilatazione: entrambi sono fenomeni passivi dovuti allo stiramento verso lalto del collo uterino per azione delle contrazioni uterine. Nel corso dellappianamento il canale cervicale viene progressivamente riassorbito nellambito del segmento uterino inferiore. Le contrazioni uterine poi determinano progressiva dilatazione della bocca uterina attraverso la pressione che il sacco amniotico esercita sulla cervice (periodo dilatante). Formazione della borsa amnio corale: il polo inferiore della cavit amniotica si pone al davanti della parte presentata con azione protettiva nei suoi confronti; con il progressivo adattamento della testa fetale, o della parte presentata al segmento uterino inferiore si interrompe la comunicazione tra le acque anteriori e le acque posteriori, situate nella cavit uterina. La formazione della borsa amnio corale, la dilatazione del collo uterino e le contrazioni uterine determinano lespulsione del tappo gelatinoso, che ostruiva il canale cervicale. Rottura della borsa amniotica, dilatazione del canale vaginale, del perineo e dellostio vulvare: sotto lazione delle contrazioni uterine si ha rottura della borsa amnio-corale con fuoriuscita delle acque. La parte presentata viene spinta nel canale vaginale, con progressiva distensione del perineo, fino alla dilatazione completa dellanello vulvare.

I fenomeni meccanici sono i movimenti passivi compiuti dal feto durante il passaggio nel canale del parto (periodo espulsivo). I fenomeni plastici sono le modificazioni subite dalla parte presentata durante il passaggio nel canale del parto. Sono rappresentati dal tumore da parto e dalla riducibilit della parte presentata.

Tumore da parto: interessa la regione della parte presentata che fuoriesce per prima dalla bocca uterina; questa area, per la rottura della membrana, sottoposta alla sola pressione atmosferica, mentre il resto del corpo fetale sottoposto allelevata pressione endouterina. Per effetto di questa differenza di pressione si verifica passaggio di liquidi nella zona in cui la pressione minore, a livello sottocutaneo, determinando una bozza siero ematica. La bozza si presenta come una tumefazione irregolare, molle, bluastra che sfuma senza limiti netti nei tessuti normali e che regredisce spontaneamente dopo alcuni giorni. Naturalmente il tumore da parto si presenta in sede diversa a seconda della presentazione fetale medesima. La bozza siero-ematica non si verifica in caso di feto morto, essendo dunque importante da un punto di vista medico-legale. necessario differenziare il tumore da parto dal cefalo-ematoma che consiste in stravaso ematico tra osso e periostio per la lacerazione dei vasi del periostio: questo ha limiti netti e non presente alla nascita comparendo qualche giorno dopo Riduzione della parte presentata: dovuta alla comprimibilit della testa fetale , resa possibile dalle suture non ossificate.

Fasi del travaglio di parto

Il parto pu essere distinto in periodi ben distinti: periodo prodromico, periodo dilatante, periodo espulsivo, secondamento, post-partum. Il periodo prodromico costituito dalle 2 settimane che precedono il travaglio; in questo periodo si ha abbassamento del fondo dellutero di qualche centimetro, per discesa della parte presentata al di sotto del piano dello stretto superiore; mediante visita ostetrica si pu documentare lavvenuto impegno della parte presentata, con espansione finale del segmento uterino inferiore che ricopre la testa dellutero. La motilit del feto diminuisce e le contrazioni uterine cominciano a farsi ritmiche, coordinate e percepite come sensazione dolorosa dalla gestante. Per effetto di queste contrazioni si ha iniziale dilatazione cervicale accompagnata dalla perdita del tappo mucoso. La diagnosi di travaglio di parto si fa valutando il carattere delle contrazioni e le modificazioni subite dal collo dellutero; attraverso la palpazione delladdome si pu valutare la situazione del feto, mentre con lesplorazione vaginale si possono valutare presentazione e posizione del feto Il periodo dilatante caratterizzato da: Riduzione ed appianamento del collo dellutero Formazione della borsa amnio coriale Rottura della borsa amnio coriale, che generalmente avviene prima che la cervice sia completamente dilatata (rottura precoce). La rottura pu anche avvenire a dilatazione completa (rottura tempestiva) o al di fuori del travaglio (prematura).

Le contrazioni uterine in questo periodo diventano frequenti e prolungate e la sensazione dolorosa aumenta di intensit. La dilatazione dellutero completa non appena il diametro sufficiente a permettere il passaggio del feto, cio circa ad un diametro di circa 10cm. Il periodo espulsivo quello caratterizzato dal passaggio del feto attraverso il canale del parto. In questo periodo le contrazioni divengono ancora pi frequenti ed intense; alle contrazioni si aggiunge la spinta dei muscoli del torchio addominale poich la partoriente sente il bisogno di spingere. Il meccanismo del parto in fase espulsiva consiste nella combinazione di diversi movimenti, attraverso i quali il feto si porta allesterno. Nella presentazione di vertice tali movimenti sono:

Riduzione-impegno: la riduzione consiste nella diminuzione dei diametri della parte presentata e pu essere diretta, se avviene mediante meccanismi di riduzione del diametro o indiretta se avviene per sostituzione di un diametro meno favorevole con un diametro pi favorevole. Nella presentazione di vertice si ha frequentemente leggera iperflessione della testa con sostituzione del diametro occipito-frontale con il diametro occipito-bregmatico. Quando la maggior circonferenza della parte presentata scende al di sotto del piano dello stretto superiore allora la parte si impegnata. Progressione: la testa si impegna nello stretto superiore e sotto limpulso delle contrazioni progredisce nello scavo, fin quando la parte presentata non incontra il piano pelvi-perineale contro cui si arresta. Per indicare la progressione della testa lungo il canale del parto si utilizzano i cosiddetti livelli, definiti dalla distanza in centimetri tra parte presentata e piano delle spine ischiatiche. Rotazione interna: la testa compie un movimento di rotazione interna; la testa era prima inclinata in senso obliquo sinistro nella maggior parte dei casi e ruota internamente verso destra portando la regione occipitale a contatto con la sinfisi pubica; loccipite, giunto nel fondo pelvico, determina la contrazione di alcuni muscoli elevatori dellano con scivolamento dello stesso in basso ed in avanti. Disimpegno della parte presentata: loccipite fa da punto fisso, fissandosi allarcata pubica e viene a costituire il fulcro di una leva che obbliga la testa sotto la spinta delle contrazioni a compiere un movimento di estensione a ventaglio che d luogo al disimpegno della testa. Movimento di restituzione o rotazione esterna: la testa una volta fuoriuscita compie un movimento di rotazione esterna o restituzione, compiendo un movimento speculare a quello compiuto durante la rotazione interna, in modo che loccipite ripresenta posizione trasversa. Alla rotazione esterna della testa corrisponde la rotazione interna del tronco fetale con cui il diametro bisacromiale e dunque le spalle del feto, vengono a disporsi in senso antero-posteriore. Espulsione: si libera prima la spalla anteriore (dx) al di sotto della sinfisi pubica e un attimo dopo si libera la spalla posteriore (sn) attraverso il perineo; il resto del corpo viene espulso senza difficolt, con fuoriuscita di liquido amniotico delle acque posteriori.

Il secondamento avviene alla fine del parto dopo lespulsione del feto e consiste nel distacco e nellespulsione degli annessi fetali, dunque placenta e membrane. Questi tessuti ovulari non si scollano dal tessuto materno, poich luovo allinizio della gravidanza penetra nella mucosa trasformandola in decidua, e rimane avvolto da essa, sviluppandosi in essa. La prima fase del secondamento dunque dovuta a separazione tra strato spongioso superficiale (unito alla decidua) e strato pi profondo della decidua medesima che resta adeso allutero, assicurando la rigenerazione endometriale. Lo scollamento realizzato dalle contrazioni uterine che sopravvengono dopo lespulsione del feto. Durante lespulsione fetale e subito dopo la stessa, due meccanismi sono alla base del secondamento: la retrazione muscolare, data dal raccorciamento fisiologico delle fibre muscolari; La contrazione muscolare uterina

Dato il duplice effetto di retrazione muscolare e contrazione, il volume dellutero, dopo lespulsione del feto diminuisce notevolmente con discesa del fondo ed inspessimento delle pareti. La riduzione del volume uterino si accompagna a netta diminuzione dellarea di inserzione placentare: la scarsa elasticit della placenta non le consente di seguire le modificazioni plastiche dellutero, con deformazione anelastica tale dellutero da determinare sviluppo di tensione e separazione della placenta dalla decidua. I vasi utero

placentari nelliniziale scollamento si vengono a trovare aperti dietro la placenta determinando versamento di sangue ed ulteriore scollamento. Il distacco della placenta pu avvenire secondo due modalit: Distacco centrale: ha origine dal centro dellinserzione placentare mentre i margini rimangono ancora aderenti. Fra i due strati della decidua si raccoglie sangue proveniente dallo spazio intervilloso e dai villi utero-placentari, formando un ematoma retro placentare che tende ad espandersi procurando infine il completo distacco della placenta. La placenta trascinata dal proprio peso cade nel segmento uterino inferiore, con scollamento delle membrane: la placenta dunque si estroflette a dito di guanto e la parte che era la pi interna diviene la pi esterna. Distacco laterale o alla Duncan: il distacco comincia da uno dei margini dellinserzione placentare, solitamente dal margine inferiore, con conseguente espulsione della placenta che mantiene nella discesa tutti i normali rapporti esistenti, con fuoriuscita allesterno prima della parte materna.

Il distacco e lespulsione della placenta lasciano unampia ferita sulla superficie interna dellutero, ferita con tendenza ad un profuso sanguinamento. Il controllo dellemorragia avviene per emostasi muscolare (contrazione delle fibre muscolari dando luogo al globo di sicurezza per la forma rotondeggiante dellutero) e dunque per emostasi definitiva, per coagulazione del sangue, che subentra nel momento del rilasciamento della muscolatura uterina. La diagnosi di avvenuto distacco si basa sullosservazione: Di cambiamento di forma dellutero: dopo il distacco risale verso lalto, superando la linea ombelicale trasversa (utero a clessidra); Presenza di piccola emorragia genitale Aumento del segmento di cordone ombelicale gi fuoriuscito dai genitali esterni, per la presemza della placenta a livello del segmento uterino inferiore.

opportuno controllare lintegrit della placenta e delle membrane dopo lespulsione per evitare manifestazioni emorragiche nel post-partum dovute alla ritenzione di materiale coriale, con formazione di polipi utero-placentari con persistenza di vasi utero-placentari, che non riescono ad essere occlusi dai normali meccanismi della coagulazione. Nel caso in cui il distacco non sia seguito dallespulsione della placenta necessario effettuare la manovra di Cred, premendo progressivamente sul fondo uterino o la manovra di Brandt-Andrews, spingendo con la mano destra il corpo uterino in alto, mentre con la mano sinistra si esercita trazione del funicolo. Queste manovre devono essere effettuate in modo progressivo e non brusco per evitare linversione uterina.

Sorveglianza del feto durante la gravidanza ed il travaglio

Negli ultimi anni sono stati creati numerosi metodi che consentono la sorveglianza delle condizioni del feto e della placenta nella gravidanza e nel travaglio di parto. Questi metodi possono essere integrati fra loro e consistono fondamentalmente di: Ecografia Amniocentesi Villo centesi

Funicolo centesi Cardiotocografia Valutazione dei movimenti attivi fetali Valutazione di alcuni indicatori biochimici nel sangue e nelle urine materne.

Ecografia
Lecografia una metodica di indagine non invasiva che utilizza onde sonore ad alta frequenza (ultrasuoni), che si propagano e si riflettono in modo diverso a seconda della superficie che incontrano. La visualizzazione degli echi pu essere di due tipi: Unidimensionale (A-mode); leco determina onde di ampiezza proporzionale alla sua intensit e viene rappresentato su di una linea in rapporto con il tempo. Bidimensionale (B-mode); integrazione dei segnali con riproduzione di sezioni delle strutture in esame e comparsa di immagini dettagliate delle strutture in esame.

Lo scopo dellecografia comunque lindagine anatomo-funzionale del feto e del suo ambiente pre-natale, attraverso lo studio dellambiente fetale, degli annessi fetali e del corpo fetale. In Italia si ha impiego routinario di almeno tre ecografie nella sorveglianza della gravidanza: Ecografia del primo trimestre: valuta il numero di feti, la vitalit fetale, la patologia trofoblastica, ma soprattutto consente diagnosi di gravidanza e datazione della medesima. Per et gestazionale di intende la durata della gravidanza calcolata a partire dal primo giorno dellultima mestruazione regolare, mentre let concezionale indica la durata della gravidanza a partire dalla data della fecondazione ed difficilmente accertabile (circa una settimana in pi dellet gestazionale). La datazione della gravidanza su dati anamnestici solitamente poco attendibile essendo spesso la data dellultima mestruazione incerta. La datazione tuttavia estremamente importante, poich essa costituisce il punto di riferimento per la data probabile del parto, nonch per tutti gli studi successivi riguardanti la crescita del feto, rivestendo anche importanza medico-legale. La data dovrebbe essere calcolata attraverso indagini ecografiche eseguite nel corso del primo trimestre di gravidanza, o per lo meno entro le 22 settimane essendo in questo periodo pi piccola la variabilit biologica con conseguente maggiore precisione nella datazione medesima. Generalmente nel primo trimestre la biometria ecografica si basa sulla lunghezza vertice-sacro dellembrione, parametro molto attendibile con margine di errore di circa 4 giorni. Nel secondo trimestre invece necessario utilizzare altri parametri come il diametro bi parietale del feto, il parametro pi utilizzato con margine di errore di 5-9 giorni o altri (circonferenza cranica, circonferenza addominale, lunghezza del femore), che tuttavia presentano variabilit maggiore. Generalmente lecografia del primo trimestre non in grado di rilevare malformazioni anche se ultimamente con lutilizzo di sonde ad elevata frequenza si visto che malformazioni a livello cefalico possono essere visibili anche molto precocemente. Ecografia del secondo trimestre: eseguita tra le 20 e le 22 settimane e oltre a dare conferma della datazione, utilizzata soprattutto per lo screening delle malformazioni, di anomalie di inserzione della placenta, del volume del liquido amniotico. Proprio per questo suo utilizzo questa ecografia anche detta morfologica, data lattenzione allanatomia fetale Ecografia del terzo trimestre: fra le 32 e le 34 settimane, viene utilizzata soprattutto per valutare la crescita del feto (eventuale ritardo di crescita fetale, o crescita accelerata), il volume del liquido amniotico, la localizzazione della placenta e la sua maturazione ed eventuali anomalie fetali non prima diagnosticate. Per quanto concerne la crescita del feto, questa viene valutata attraverso le

dimensioni fetali e con buona precisione attraverso la circonferenza addominale fetale. La valutazione del volume del liquido amniotico, costituito nella seconda met della gravidanza principalmente dalle urine del feto molto importante poich una sua diminuzione (oligoidroamnios) pu significare sofferenza fetale cronica, mentre un suo aumento (poliamnios) pu derivare da malformazioni fetali. Oltre a queste misurazioni necessario fare anche una valutazione dinamica del feto, ovvero il cosiddetto profilo biofisico fetale, valutando in circa mezzora di ecografia, i movimenti respiratori fetali (FBM) legati allo svuotamento del liquido polmonare, i movimenti in toto del corpo (FM), il tono muscolare (FT) rilevato con i movimenti di flesso-estensione degli arti, i movimenti oculari intermittenti, tipo nistagmo. Questa valutazione permette di valutare in tempo reale la quantit e la qualit dei movimenti fetali in rapporto allet gestazionale permettendo di valutare un feto sofferente o con maturazione neuro-motoria deficitaria, che mostra regressione quantitativa, ma anche qualitativa dei movimenti, con comportamento proprio di unet gestazionale pi precoce. Occorre infine aggiungere che limpiego delle tre ecografie di routine, costituisce un utilizzo dellecografia come indagine di primo livello, di screening; si tratta dunque di un esame di base eseguito da operatori di media esperienza sulla popolazione generale, che identifica di fatto circa la met delle anomalie. Se tuttavia queste vengono rilevate o se la gravidanza considerata a rischio occorre un utilizzo dellecografia come indagine di secondo livello, di tipo diagnostico, eseguita da operatori esperti, in centri specializzati, su popolazioni a rischio aumentato.

Amniocentesi
Si tratta del prelievo di liquido amniotico mediante puntura della cavit amniotica. A seconda del periodo di effettuazione si pu suddividere in: Amniocentesi precoce: viene fatta in genere tra la 15 e la 17 settimana di gravidanza, per trovare leventuale presenza di anomalie cromosomiche, malattie ereditare e/o metaboliche, anomalie del sistema nervoso centrale. Solo dopo la 14esima settimana infatti si ha un buon volume del liquido amniotico (200mL), con percentuale di cellule fetali sufficiente alla messa in coltura delle cellule, e buon sviluppo dellutero, con uovo che occupa tutta la cavit. Inoltre prima della 18esima settimana let gestazionale consente ancora linterruzione di gravidanza. Le cellule fetali prelevate sono in parte analizzate con il metodo FISH (fluorescent in situ hybridization), che consente di escludere le anomalie cromosomiche pi comuni attraverso lanalisi veloce (3-4 giorni), dei cromosomi 21, 13, 18 e cromosomi sessuali, e in parte sono messe in coltura ed analizzate nella fase di mitosi, con risposta in 10-15 giorni per le anomalie cromosomiche, 20-40 giorni per le anomale enzimatiche. La procedura per lamniocentesi prevede il prelievo di 15-20mL di liquido amniotico sotto guida ecografica, che consente di scegliere la zona dellutero contenente la migliore sacca di liquido, evitando la placenta. Si scartano i primi ml di liquido che potrebbero contenere cellule materne, e lesame termina con controllo del battito cardiaco fetale e con la somministrazione di immunoglobulina antiD se la gravida Rh-negativa. Lamniocentesi precoce un test diagnostico invasivo che non deve essere fatto di routine. Le indicazioni alla sua esecuzione sono: Et della gestante >35 anni: associata come fattore indipendente ad un aumento di tutte le anomalie cromosomiche, in particolare la trisomia 21 Riarrangiamento cromosomico in uno dei due componenti della coppia

Anomalie genetiche in un precedente nato Difetti di chiusura del tubo neurale in un precedente nato Malformazioni evidenziate eco graficamente Positivit a test di screening biochimici/ecografici Esposizione a teratogeni Amniocentesi tardiva: eseguita nel terzo trimestre di gravidanza e serve a seguire levoluzione della malattia emolitica, a riconoscere la comparsa di una sofferenza fetale, a valutare la maturit fetale e nella sorveglianza delle gravidanze ad alto rischio. Le indicazioni allamniocentesi tardiva sono il dosaggio della bilirubina in caso di iso-immunizzazione Rh, la ricerca della sofferenza fetale cronica, e di eventuali malformazioni fetali non dovute ad anomalie cromosomiche, la valutazione della maturit polmonare fetale. La presenza di bilirubina viene comunemente dimostrata sul liquido amniotico attraverso esame spettrofotometrico, che permette di definire le dimensioni del rischio di compromissione fetale in rapporto allet gestazionale. Le cause di incertezza per questo esame sono legate a possibili contaminazioni del liquido amniotico con emoglobina e meconio. Per quanto riguarda invece la sofferenza fetale cronica essa pu essere individuata attraverso la ricerca del meconio; la presenza di questa sostanza indica iperperistaltismo intestinale e dipende dallazione diretta dellipossia fetale sulla muscolatura intestinale. Importante ricordare che pu essere presente meconio anche solamente per riflesso vagale transitorio senza significato patologico alcuno. La valutazione della maturit polmonare estremamente importante costituendo nel neonato la malattia da membrane ialine la maggior causa di mortalit e morbidit tra i bambini nati prematuramente, dovuta allinsufficiente quantit di surfactante nel polmone del neonato. In una gravidanza normale la maturit polmonare fetale si verifica tra la 33 e la 37 settimana; il fosfatidilglicerolo il fosfolipide che compare pi tardivamente e che pi strettamente associato alla completa maturit polmonare. I metodi di valutazione della maturit polmonare impiegano il liquido amniotico in quanto essa rispecchia fedelmente la composizione del surfactante.

Lamniocentesi infine pu essere utilizzata anche come presidio terapeutico: Nel trattamento delle gravidanze con idramnios acuto o subacuto per ridurre la sintomatologia da compressione Nel trattamento della malattia emolitica, consentendo trasfusioni nella cavit peritoneale del feto Per la risoluzione di aborti terapeutici tardivi, con prostaglandine o di una morte endouterina fetale

Le complicanze dellamniocentesi per la madre sono piuttosto rare, trattandosi di spandimenti sanguigni, per lacerazione di vasi o di episodi febbrili per passaggio di liquido amniotico nel sangue materno, o, infine di dolori addominali per ematomi della parete uterina o addominale. La complicanza pi frequente lisoimmunizzazione-Rh, o laccentuazione di una sensibilizzazione pre-esistente: per questo nelle gravide Rh negative opportuna la profilassi con immunoglobuline anti-D dopo lamniocentesi, se la paziente Rh negativo, con partner Rh positivo. Il rischio di aborto circa dello 0,5%.

Villocentesi
Si tratta del microprelievo di villi coriali, vale a dire della parte fetale della placenta; il trofoblasto deriva dallo zigote come il feto e possiede lo stesso corredo genetico. Il vantaggio della villo centesi risiede nel fatto che pu essere fatto da 10 a 12 settimane di gravidanza, cio prima dellamniocentesi, consentendo

una valutazione pi precoce delle anomalie fetali. Le metodiche pi comuni di esecuzione della villo centesi sono per via trans cervicale e per via trans-addominale. In entrambi i casi si tratta di indagini eco-guidate e viene collegato il catetere ad una siringa, contenente il terreno di cultura; si aspirano i villi e il campione immediatamente analizzato al microscopio. Successivamente sulle cellule prelevate vengono fatte indagini di analisi del cariotipo mediante FISH e mediante cultura cellulare. Le indicazioni alla villocentesi sono le medesime di quelle allamniocentesi precoce.

Amnioscopia
Lamnioscopia un esame endoscopico che si basa sulla valutazione del liquido amniotico: attraverso il polo inferiore delle membrane integre possibile infatti osservare il liquido amniotico attraverso lausilio dellamnioscopio, un tubo su cui viene applicata una sorgente luminosa dopo lintroduzione nel canale cervicale. Lesame possibile solo con un certo grado di dilatazione del collo uterino. Il liquido amniotico normalmente appare chiaro, con riflessi azzurri, semitrasparente, con fiocchi bianchi di vernice caseosa. In caso di ipossia fetale, o di semplice iperreflessia del vago, si ha aumento dei movimenti peristaltici intestinali del feto, con emissione di meconio nel liquido amniotico che pu diventare tinto e colorato di verde scuro, fino ad essere molto denso. Bisogna per ricordare che il liquido amniotico si ricambia con grande velocit e che dunque il meconio potrebbe essere riassorbito in 24-48 ore dopo un episodio di asfissia fetale. Inoltre limpegno della parte presentata pu interrompere la comunicazione borsa anterioreposteriore cosicch il liquido rimane limpido anche se il feto sofferente ed emette meconio. In caso di malattia emolitica fetale, il liquido amniotico appare giallo per la presenza di bilirubina. In caso di morte intrauterina fetale il liquido amniotico rossastro, a lavatura di cane, gi 24 ore dopo la morte del feto. Lamnioscopia viene praticata ogni 24-48 ore nelle gestanti che siano giunte oltre la data presunta del parto; un procedimento diagnostico semplice ed indolore il cui unico rischio quello di provocare una rottura intempestiva delle membrane ed quindi eseguibile solo dopo la 37 settimana di gravidanza. Le controindicazioni sono rappresentate dal sospetto di placenta previa e dallesistenza di una grave infezione vulvo-vaginale.

Cardiotocografia
Consiste nella registrazione in continuo della frequenza cardiaca fetale e delle contrazioni uterine ed un mezzo per valutare il benessere fetale, con lo scopo di individuare o feti a rischio di ipossia cronica, che dunque non sono in grado di affrontare una nascita per via vaginale, necessitando di parto cesareo. La registrazione degli impulsi pu essere effettuata: Esternamente sulla parete addominale materna (cardiotocometria esterna/indiretta); trasduttori ad ultrasuoni fissati con cinture alladdome materno. Questa metodica pi semplice ma non fornisce valutazioni molto precise sulle contrazioni uterine, rilevando la deformazione della parete uterina sotto effetto della contrazione e non la variazione della pressione endo-amniotica. Internamente (cardiotocometria interna/diretta) mediante elettrodo fissato direttamente sullo scalpo fetale, per registrare la frequenza cardiaca o lECG fetale, + catetere intrauterino per registrare la pressione endo-amniotica.

La registrazione cardiotocografica viene utilizzata principalmente in travaglio di parto.

La contrattilit uterina in travaglio di parto presenta generalmente andamento ondulatorio e il tracciato cardiotocografico permette la valutazione dei seguenti parametri: Tono basale: la pressione pi bassa registrata nellintervallo fra due contrazioni Ampiezza della contrazione: differenza fra pressione massima allacme della contrazione e tono basale, espressa in mmHg. Frequenza delle contrazioni: numero delle contrazioni/10 minuti Durata della contrazione Attivit uterina: intensit x frequenza

Secondo Kraphol si pu osservare che: Il tono aumenta con il procedere della dilatazione; il valore basale di 10mmHg ma esso pu aumentare fisiologicamente fino a valori di 20mmHg Lampiezza delle contrazioni aumenta parallelamente al travaglio: allinizio i valori sono di circa 25mmHg, per arrivare in fase dilatante a 25-40mmHg, fino a valori di 60mmHg in fase espulsiva. La frequenza aumenta durante il travaglio fino al periodo espulsivo Lattivit uterina progressivamente in aumento.

La registrazione cardiotocografica permette dunque di valutare i caratteri delle contrazioni in ogni fase del parto ed ha cos permesso di dimostrare che dopo lespulsione del feto non esiste una fase di riposo dellutero: al contrario si ha accorciamento spiccato del segmento superiore dellutero in grado di favorire il distacco della placenta. Le principali anomalie della contrazione uterina rilevabili con tracciato cardiotocografico sono dunque: Accentuazione dellattivit miometrale: ipercinesia contrazioni troppo intense o contrazioni troppo ravvicinate; ipertonia aumento del tono basale Diminuzione dellattivit miometrale: ipocinesia o ipotonia

A queste anomalie si associano spesso quadri discinetici con comportamenti disordinati del tono e dellattivit contrattile. La frequenza cardiace fetale durante il travaglio di parto viene ottenuta attraverso la registrazione della frequenza cardiaca istantanea (beat to beat) e vede alcuni parametri fondamentali: Frequenza cardiaca basale: livello medio della FC per un minuto, solitamente fra 120-160 bpm Oscillazioni rapide: variazioni della FC di breve durata e ampiezza variabile; queste variazioni rapide della frequenza esprimono le reazioni del sistema cardio-circolatorio del feto a vari stimoli. Le oscillazioni rapide a seconda della loro ampiezza definiscono 4 tipi di tracciato: Tipo 0 (silente): ampiezza minore di 5 battiti al minuto quasi sempre espressione si depressione dei centri regolatori e dunque di danneggiamento asfittico del feto (ritmo piatto di pericolo). Tipo 1 (ondulatorio stretto): 5-9 battiti per minuto riduzione della capacit di reazione del feto per asfissia o semplicemente perch si tratta di un periodo di sonno del feto Tipo 2 (ondulatorio): 10-25 battiti per minuto aspetto normale del periodo di veglia fetale Tipo 3 (saltatorio): > 25 bpm stimoli abnormi di natura meccanica o ipossica, spesso di partenza dal cordone ombelicale a centri regolatori fetali normoreagenti.

Le decelerazioni e le accelerazioni: cio le variazione della FC di durata relativamente lunga e di ampiezza variabile. Hanno carattere transitorio perch la frequenza ritorna dopo la variazione ai valori di partenza e carattere periodico poich hanno relazione cronologica riconoscibile con la contrazione uterina. Sono considerate accelerazioni tutti gli aumenti della FC di durata > 30 secondi e di ampiezza > 15 bpm con caratteristiche di rapida elevazione e rapido ritorno alla linea di base. Le accelerazioni non rivestono significato patologico ed anzi sono indicative di benessere fetale. Le decelerazioni sono cadute pi o meno rapide della FC, classificate in base al loro tempo di comparsa rispetto alla contrazione uterina e alla loro morfologia in: Decelerazione precoce: inizia e termina contemporaneamente alla contrazione uterina con onde della contrazione e della FC sovrapponibili. in rapporto con la compressione della testa fetale nello scavo, che determina aumento della pressione endocranica e dunque stimolazione vagale. Decelerazione tardiva: inizia con un certo ritardo rispetto alla contrazione uterina, spesso allacme della medesima. Riflette laggravamento periodico nel momento della contrazione uterina di un ridotto scambio gassoso, riferibile ad uninsufficienza placentare o ad abnorme ostacolo del circolo utero-placentare per contrazioni troppo intense e durature. Labbassamento della PO2 fetale al di sotto di 18mmHg (v.n. 25mmHg) porta a bradicardia compensatoria periodica con esclusione circolatoria di distretti non indispensabili. Decelerazione variabile: inizia e termina in modo variabile rispetto alla contrazione uterina ed espressione di un ostacolo acuto nella circolazione funicolare (giri, nodi, torsioni). Lostacolo acuto al flusso di sangue nel funicolo determina infatti brusco aumento pressorio, necessario per superare lostacolo e diminuito flusso funicolare, con riduzione del flusso placentare e dellapporto di O2; la bradicardia ha significato compensatorio comportando risparmio energetico per il cuore fetale e miglior rendimento respiratorio a livello placentare. La tachicardia e la bradicardia: variazioni prolungate della FCF. La tachicardia pu essere distinta in tachicardia moderata (160-180 bpm) e in tachicardia grave (>180 bpm) ed di solito indice di forte inibizione vagale o stimolazione simpatica; il significato sfavorevole soprattutto se associata a decelerazioni. La bradicardia definita da una FC < 70bpm ed spesso espressione di estremo squilibrio metabolico, con ipossia prolungata e grado estremo di stimolazione vagale. A volte pu dipendere da sindromi ipotensive acute (es. anestesia epidurale e blocco paracervicale) o da prolungato ipertono uterino da errato dosaggio degli ossitocici; in questi due casi meno grave perch reversibile. In rarissimi casi dipende da anomalia congenita fetale o blocco di conduzione cardiaco. Talvolta infine si pu trattare di feto morto con rilevazione e registrazione della FC materna.

La cardiotocografia rispetto alle altre metodiche di valutazione della sofferenza fetale, come il PH, ha il vantaggio di sottoporre il feto ad un monitoraggio continuo e di dare un segnale precoce di allarme: un medesimo stress produce variazioni della frequenza cardiaca istantanee e variazioni del PH molto pi lente. La cardiotocografia permette poi anche la valutazione del benessere fetale al di fuori del travaglio di parto: normalmente non si ricorre alla stimolazione fetale, per valutare eventuale stato di veglia o sonno e dunque si parla di Non stress Test. Un test reattivo comprende nel periodo di osservazione di almeno 20 minuti, almeno 2 accelerazioni della FC con ampiezza di 15bpm per 15 secondi e con linea di base di 120160 secondi. Se il battito cardiaco fetale non ancora reattivo dopo 20 minuti si continua la registrazione per altri 20 minuti per escludere eventuale periodo di sonno fetale. Se dopo 40 minuti non ancora reattivo si pu procedere alla stimolazione acustica (stress test), ponendo a contatto con laddome della

donna una fonte sonora. Se infine la gestante nella valutazione non presenta contrazioni uterine spontanee viene a mancare un elemento di giudizio, cio la risposta fetale ai transitori decrementi o interruzioni della circolazione feto-placentare; si pu ovviare a questo inconveniente tramite la somministrazione di ossitocina, per ottenere contrazioni uterine. La cardiotocografia di fatto impiegata nel controllo delle gravidanze a rischio, mentre non utile il suo impiego routinario: il suo scopo infatti quello di individuare lipossia fetale cronica che di solito provoca un tracciato anormale due o tre settimane prima la morte intrauterina del feto.

Valutazione dei movimenti attivi fetali

Losservazione dei movimenti attivi fetali pu fornire valide indicazioni sulle condizioni del feto; infatti movimenti vivaci e vigorosi sono indice di benessere, mentre movimenti deboli e scarsi fanno sospettare una sofferenza fetale cronica, e larresto dei movimenti pu essere indice di grave sofferenza con persino morte fetale in utero. Si ritiene che un feto compia da 20 a 80 MAF ogni 30 minuti con minore frequenza al mattino e massima alla sera, alternando a questi periodi di riposo nei quali probabilmente dorme. Il conteggio dei MAF viene consigliato dalla 28 settimana alla 32 settimana fino al parto e viene fatto a partire dalle percezioni della gestante che deve contare i MAF in 3 ore e mezza distribuite lungo la giornata e dunque moltiplicare la somma per 8 (MAF nelle 12 ore).

Funicolocentesi
La funicolo centesi consiste nel prelievo di sangue ombelicale per via percutanea sotto guida ecografica: la funicolo centesi stata introdotta soprattutto per dare una risposta rapida nel caso in cui sia necessario precisare il cariotipo fetale poich la coltura dei linfociti fetali fornisce risultato entro 72 ore e lanalisi diretta delle cellule fetali in mitosi spontanea pu fornire informazioni in 24 ore. Con lintroduzione della FISH attualmente le indicazioni alla funicolo centesi sono limitate a: definizione di mosaicismi trovati con lamniocentesi o con la villo centesi, valutazione di patologia ematologica fetale o di infezioni fetali, dosaggio nel sangue fetale di farmaci e trasfusione di sangue al feto isoimmunizzazione RH: attraverso la funicolo centesi si viene a conoscenza del gruppo sanguigno fetale, della concentrazione di reticolo citi, si pu fare test di Coombs diretto e valutare la bilirubinemia. Valutazione della sofferenza fetale cronica: nel terzo trimestre di gravidanza attraverso la determinazione dellequilibrio acido/base.

La funicolo centesi si pu effettuare a partire dalla 18 settimana di gravidanza e si basa sul prelievo di massimo 5ml di sangue dalla vena ombelicale (meglio rispetto allarteria per evitare bradicardia), con trasferimento del campione in una provetta eparinizzata e controllo della frequenza cardiaca fetale per circa unora. La morte del feto si aggira in questo caso intorno all1,6%, principalmente per corioamnionite, rottura delle membrane, sanguinamento e trombosi del cordone ombelicale, bradicardia grave, distacco di placenta etc..

Valutazione di indicatori biochimici

Vi sono una serie di sostanze che possono essere utilizzate come indicatori della funzione placentare e la cui misurazione permette il riconoscimento precoce di anomalie dellunit feto-placentare e della sofferenza fetale cronica.

Nel primo trimestre di gravidanza per la diagnosi precoce, o comunque il sospetto precoce di trisomia 21 possono essere utilizzati una serie di indicatori, i quali possono essere combinati per aumentare la detection rate: Gonadotropina corionica umana: una glicoproteina prodotta dal trofoblasto e dosabile nel sangue e nelle urine materne gi a partire dal nono giorno del concepimento. Nel corso del primo trimestre si ha un aumento della concentrazione delle sub unit libere di hCG nei casi di trisomia 21. Laumento dellhCG pu essere anche dovuto alla presenza di mola vescicolare o corio carcinoma, alla presenza di una gravidanza ectopica, o ancora alla presenza di una minaccia di aborto o ad un aborto interno. Per questo per indirizzare il sospetto verso una trisomia 21 necessario valutare altri marker. PAPP-A: livelli pi bassi del normale di questa proteina placentare indirizzano verso una trisomia 21 Translucenza nucale: nella trisomia 21 la cute poco elastica e dunque pu dare limpressione di essere troppo larga rispetto al corpo, configurando la presenza di unaumentata translucenza nucale ecografica nei bambini affetti. La misura della translucenza nucale fatta attraverso la misurazione dello spazio compreso fra la nuca e la cute dellembrione, che vede spessore aumentato.

La combinazione di questi 3 markers costituisce lultrascreen test, la cui detection rate pu arrivare fino al 90%. Nel corso del secondo trimestre di gravidanza invece i marker di sindrome di Down sono: -fetoproteina: glicoproteina sintetizzata dal sacco vitellino e dal fegato fetali, costituendo la principale proteina fetale sierica, la cui massima concentrazione viene raggiunta intorno alla 16 settimana. La concentrazione di AFP nel sangue materno raggiunge invece il suo massimo alla 32 settimana essendo essa governata dalla permeabilit della barriera placentare alla medesima. Valori bassi di AFP nel siero materno possono indicare la presenza di anomalie cromosomiche fetali, soprattutto la trisomia 21. Alti livelli di AFP nel siero materno invece sono presenti in corso di anomalie di chiusura del tubo neurale (es. spina bifida, anche se la spina bifida chiusa non provoca aumento dellAFP). Un aumento di AFP nel siero materno pu dipendere anche da epatoma o teratoma ovarico della gestante. In caso di valori elevati di AFP per sempre necessaria ecografia mirata e amniocentesi per dosare nel liquido amniotico lenzima acetilcolinesterasi, normalmente presente nel liquido cerebrospinale, ma assente nel liquido amniotico. hCG estriolo: i livelli plasmatici materni dellestriolo aumentano con lavanzare della gestazione e con la maturazione dei sistemi enzimatici feto-placentari, fino alla 40 settimana. Lestriolo rappresenta un indice di benessere fetale ed il suo dosaggio combinato con quello dellAFP e dellhCG costituisce il cosiddetto tri-test, che individua il 60% delle anomalie fetali nel secondo trimestre.

A questi marker nel secondo trimestre si aggiunge il ruolo importantissimo svolto dallecografia che in questa fase capace di vedere le malformazioni fetali a carico dei diversi apparati. Vi sono una serie di segni ecografici minori che possono essere marker di trisomia 21, essendo presenti pi spesso in feti con questa anomalia: a) plica nucale superiore ai 6mm corrispondente allaumento della translucenza nel primo trimestre

b) femore corto c) focolai iperecogeni intracardiaci d) intestino iperecogeno: marker anche di fibrosi cistica e di infezione da CMV