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IL RACHIDE CERVICALE

Dal punto di vista della semeiotica non particolarmente complesso; in realt sono pi le
patologie neurogene collegate alle patologie del rachide cervicale che saranno di nostro
interesse.
Il rachide cervicale una curva secondaria
insieme con la curva del rachide lombare
mentre, sono considerate primarie le
curve cifotiche del dorso e losso sacro.

Le caratteristiche che contraddistinguono
le vertebre cervicali dalle altre sono
sostanzialmente due:
1. Mi nor funzi one di sostegno:
essendo il primo tratto superiore
devono sorreggere essenzialmente
il capo;
2. Maggior funzione di mobilit,
rispetto agli altri segmenti del
rachide.

Notiamo cos, che ci sono delle
vertebre che rispetto alle altre sono
s u f f i c i e n t e me n t e a p p i a t t i t e ,
quadrangolari ed alcune, nelle porzioni
laterali, sono provviste di tubercoli non solo dedicati ai collegamenti articolari ma anche
tubercoli che danno attacco ai muscoli che dovranno essere, in questo caso, non solo
muscoli di tonicit ma anche di mobilit.

Facendo riferimento ad una visione posteriore notiamo che, soprattutto da C3 a C6, le
Apofisi Spinose sono BIFIDE, ovvero, il processo spinoso presenta due protuberanze.

Nella visione laterale possibile vedere dei Processi Spinosi abbastanza corposi ed
embricati fra di loro dal leg. Nucale ma, soprattutto, notiamo che il processo spinoso
dellultima vertebra cervicale, C7, molto pi accentuato ed un punto di riferimento
importante che andremo a valutare quando faremo la semeiotica.

Si parla generalmente di Rachide Cervicale Superiore e Rachide Cervicale Inferiore, due
parti che sono anatomicamente, fisiologicamente e quindi, funzionalmente distinte.
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RACHIDE CERVICALE SUPERIORE costituito da 2 vertebre:
1. La prima ATLANTE, che in realt non una vertebra vera e propria nel senso che non
caratterizzata come le altre vertebre da un corpo e un
arco posteriore ma, una sorta di menisco che funge da
mediatore tra il cranio e la seconda vertebra del tratto
cervicale. Atlante in diretto rapporto con loccipite senza
strutture discali intermedie; il primo disco intervertebrale
interposto tra C2 e C3;
2. La seconda vertebra EPISTROFEO;








Vista anteriormente (C2) mostra che al
posto del corpo ha una struttura massiccia
in cui spicca un processo detto PROCESSO
ODONTOIDEO, in una visione laterale
maggiormente visibile larticolazione tra
questa superficie articolare e la FOVEA
DENTIS (C1).
RACHIDE CERVICALE INFERIORE va dal
piatto inferiore di Epistrofeo a quello
superiore della prima vertebra dorsale.
Possiede due tipi di movimento:
!
Flesso-estensione
2
!
Movimento misto di Inclinazione laterale-rotazione

UNA VERTEBRA CERVICALE TIPO:

Corpo Vertebrale anteriormente ! un parallelepipedo allungato prevalentemente in senso
trasversale; il piatto vertebrale presenza due salienze appiattite che sono le Apofisi
Unciformi, le cui faccette guardano in alto e in dentro e si incastrano con le corrispondenti
faccette del piatto inferiore della vertebra superiore.

Sul bordo anteriore della faccia superiore c una parte smussa, al contrario, sulla faccia
inferiore c una protuberanza che si chiama becco. Nel suo insieme il piatto superiore
concavo trasversalmente e leggermente convesso antero-posteriormente. Si articola col
piatto inferiore della vertebra sovrastante attraverso linterposizione di un disco
intervertebrale che a livello cervicale ha unaltezza di circa di 3mm, pi spesso
anteriormente e ha un rapporto disco/somatico di 2/5, rapporto che indica un grado di
mobilit elevato. Il nucleo spostato in avanti e lanulus, ovviamente, maggiore
posteriormente.
Arco Vertebrale posteriormente ! rispetto al corpo, il canale vertebrale ha una dimensione
abbastanza ampia; paragonando il corpo e il canale vertebrale di una vertebra cervicale con
quelli di una vertebra lombare notiamo che lo spazio lasciato al canale vertebrale molto pi
ampio nelle vertebre cervicali. Questo perch un danno discale a livello cervicale di gran
lunga pi grave rispetto ad un danno ad un altro livello.
In effetti, nelle persone in cui per conformazione morfologica c un canale vertebrale
ristretto oppure in cui, per processi degenerativi avanzati, a causa di traumi ripetuti si
formano delle barre disco-artrosiche importanti che chiudono il canale vertebrale, si verifica
una delle complicanze peggiore che si possono avere a questo livello che la mielopatia cronica
spondilo genetica, patologia che mette spesso in crisi anche i neurochirurghi, per la
delicatezza della struttura stessa.

La presenza di ernie discali in questo tratto, difficilmente determinano delle compressioni
midollari o delle radici.
Tornando allARCO POSTERIORE in figura, vediamo le Apofisi Articolari, quelle superiori
orientate in alto e in dietro; quelle inferiori sono orientate in basso e in avanti. Le apofisi
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articolari sono collegate al corpo vertebrale grazie ai peduncoli che sono, a loro volta, il punto
di origine delle Apofisi Trasverse.
A livello cervicale le apofisi trasverse sono particolari sia per quanto riguarda la loro forma
che il loro orientamento: sono incavate a doccia nella loro parte superiore, sono leggermente
oblique verso il basso e lestremit postero interne della doccia sono a livello del forame di
comunicazione, forame dai quali escono i nervi spinali.
Mentre, il fondo della doccia perforato da un forame, il forame trasversario, che da
passaggio:

Arteria Vertebrale

Plesso Simpatico

alcune Vene Vertebrali


Allestremit del processo trasverso troviamo due tubercoli, il tubercolo anteriore e il
tubercolo posteriore, su cui si inseriscono i muscoli scaleni; da C3a C6 ci sono le articolazioni
uncovertebrali che sono le articolazioni con i processi unciformi.

I nervi cervicali escono dai forami di coniugazione,
percorrono la doccia delle apofisi trasverse, incrociano
larteria vertebrale per poi uscire fra i due tubercoli
della apofisi trasversa.

Le lamine vertebrali, il loro piano obliquo in basso e
in fuori; si riuniscono sulla linea mediana a formare
lapofisi spinosa che bifida e presenta due tubercoli
alla estremit.
La vertebra C7 detta anche vertebra prominente perch il suo processo spinoso
chiaramente visibile e palpabile come una prominenza ossea. Se due sono le apofisi spinose
prominenti, quella della 7 cervicale di solito linferiore; se sono 3 quella di mezzo.









COME SI PRESENTA UNA VERTEBRA TIPO?
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Possiamo notare la complessit della vertebra cervicale:
il processo spinoso bifido;
i due tubercoli dei processi trasversi;
il foro trasversario;
il passaggio del forame di coniugazione;
i processi articolari; questo ci d lidea dellassemblaggio delle strutture in un spazio
veramente contenuto, e ci da anche lidea del perch ci possano essere delle
sintomatologie di tipo brachialgico per delle disfunzioni del rachide cervicale.

Nella 7 vertebra ci sono molti cambiamenti dal processo spinoso ai processi articolari.

Torniamo alle prime due vertebre.
Nellimmagine di fianco rappresentata la faccia
inferiore delloccipite; i condili occipitali sono i
mezzi di articolazione con la prima vertebra
cervicale;
Nelle immagini inserite a pag.2, sono rappresentate
C1 e C2, quindi vediamo larco posteriore dellatlante
con il tubercolo posteriore; arco anteriore
dellatlante con il suo tubercolo anteriore; forame
vertebrale, siamo pi o meno nel passaggio fra il
tronco cerebrale e midollo spinale e non devono
esserci delle modalit di contenzione rigida, perch
possono diventare pericolose; forame trasversario;
faccette articolari superiori che spesso, sepimentate da una piccola cresta.

Nella visione inferiore di C1 vediamo una faccetta articolare che non era presente nella faccia
superiore, la cosi detta FOVEA DENTIS, che andr ad articolarsi con la faccetta
corrispondente della parte anteriore del dente dellEpistrofeo (C2).
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In una visione laterale di C1-C2 sarebbe visibile larticolazione tra il dente dellepistrofeo e la
corrispettiva articolazione con C1.
Questa articolazione un ARTRODIA, (le due superfici articolari sono pianeggianti e
consentono solo movimenti di scivolamento dei due capi articolari), infatti le due articolazione
hanno un rivestimento cartilagineo.

Sullapice del dente dellepistrofeo c una fossetta per il leg. dellapice del dente.

Anche posteriormente al dente c una
faccetta, l a faccetta arti col are
posteriore, che ovviamente non si
articola con nessuna vertebra perch
larco anteriore dellatlante passa davanti
al dente dellepistrofeo; ed infatti,
questa la faccetta articolare per un
compl esso l egamentoso che i l
l egamento cruci forme del dente
dellepistrofeo che, manterr incollato il
dente di C2 allarco anteriore di C1
permettendo i movimenti di rotazione.
E importante tener presente che anteriormente c di fatto unarticolazione con
interposizione di cartilagini (fovea dentis e dente dellepistrofeo) mentre, posteriormente c
la superficie articolare con un complesso legamentoso che vedremo in seguito).


LEGAMENTI
Cominciamo a vedere pi nello specifico
le membrane.
Vediamo losso occipitale, la parte
basi l are, i processi e l e capsul e
articolari; la membrana atlantoccipitale
anteriore, abbiamo detto che la prima
vertebra cervicale un menisco e tale
menisco collegato alloccipite tramite
le articolazioni presenti tra i condili
delloccipite e la parte corrispondente
dell atlante ma, anche tramite la
membrana atlantoccipitale anteriore, al
dav ant i del l a qual e s i t r ov a i l
leg.longitudinale anteriore che si porta in basso a ricoprire i dischi e le vertebre.

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Nella visione posteriore di dx, visibile la membrana atlantoccipitale posteriore. Quindi sia
nella parte anteriore che nella parte posteriore vi una connessione principalmente di tipo
legamentoso.

In una visione laterale si vedrebbe, partendo dalla parte anteriore e finendo dalla parte
posteriore:
arco anteriore dellatlante;
cavit articolare tra la fovea dentis e la faccetta articolare anteriore del dente
dellepistrofeo;
membrana atlantoccipitale anteriore
leg.dellapice del dente, che parte dallapice del dente e arriva fino alloccipite
andando ancora indietro c il fascicolo longitudinale, che entra a far parte del
legamento cruciforme (articola la faccia posteriore del dente dellepistrofeo e il
legamento stesso;
membrana tettoria, altra membrana sempre tesa tra occipite, atlante e dente
dellepistrofeo;
alla fine la dura madre.




















Importante capire che tutto questo compartimento legamento fa parte della connessione
anteriore tra occipite-C1 e C2.
Il dente dellepistrofeo ruota allinterno di queste strutture, come possibile vedere anche in
figura.
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Cos il dente dellepistrofeo ha davanti la membrana atlanto-occipitea anteriore; dietro il
fascicolo legamentoso formato dal legamento cruciforme e i legamenti alari; lateralmente i
processi articolari.
Quindi questa una zona che permette, prevalentemente, movimenti di rotazione mentre
larticolazione tra atlante e occipite permette prevalentemente movimenti di flesso-
estensione.

Questa diversa connotazione anatomica ci spiega un po la diversit funzionale e fisiologica dei
movimenti che fa il rachide cervicale. E ad una connotazione anatomica di questo tipo,
vedremo, corrisponder una conformazione muscolare particolare.

Tra le altre cose, anche le patologie del rachide cervicale superiore sono patologie diverse,
fanno spesso riferimento a problematiche che provengono dallalto quindi posso essere
patologie intrinseche ovvero, legate a problemi delle strutture stesse.



In quest immagine dobbiamo guardare
soprattutto processi articolari e faccette
articolari con il loro grado di inclinazione e il
decorso dellarteria vertebrale.
Importante da tener presente la vicinanza
di tutte le strutture.
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Qui ci sono le vertebre, stato tolto il disco
vertebrale per farvi vedere la loro conformazione
quasi a scodella che, come vedremo, nei
movimenti di F/E permetter anche un leggero
scivolamento oltre alla flesso/estensione stessa.





Quello che importante ricordare che, anteriormente e posteriormente al dente
dellepistrofeo, parliamo di un articolazione, che pu quindi infiammarsi e attaccare losso.

I leg. alari stabilizzano il dente dellepistrofeo nel suo movimento di rotazione; tanto vero
che se uno di questi due legamenti viene invaso da questa iperplasia sinoviale e diminuisce
come esistenza, il cedimento della struttura crea uninstabilit a livello laterale di questo
dente che, non pu pi eseguire correttamente i movimenti rotazionali.

In radiografia i leg. alari non si vedono. Il caso pi classico quello di un colpo di frusta
cervicale di una certa entit, soprattutto in motorino perch, tenendo il corpo meno rispetto
allauto, si verifica anche un movimento alto/basso che mette a dura prova il dente
dellepistrofeo, stressato dall associazione, appunto, di un movimento antero/posteriore del
colpo di frusta classico e di un movimento alto/basso, nel caso del motorino.
Cmq in questi due tipi di movimento interessato soprattutto il rachide cervicale superiore e
in primis bisogna valutare se non ci siano stati dei danno osteo-articolari, visibili attraverso
una radiografia e, dovranno essere valutati la base del dente e le faccette articolari. Queste
piccole valutazioni anche se non segnalate nel referto, ci possono essere utili perch possiamo
valutare se gi prima dellincidente erano presenti delle asimmetrie, asimmetrie anche
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croniche che nel tempo hanno portato ad una degenerazione. Queste cose, in generale, non
vengono considerate importanti in un referto radiografico.
Le radiografie vi servono per prima cosa per esclusione, poi grazie allosservazione di questi
piccoli dettagli la nostra diagnosi potrebbe prendere un altro significato.









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2)
E festonato per contenere
meglio il disco. Ed molto
pi largo nel tratto
cervicale, proprio perch a
questo livello molto
importante garantire il
mantenimento della
posizione dei dischi



Qui visibile il legamento nucale. Di fatto una membrana fibrosa pi che un legamento.

Abbiamo detto che da C3 a C6 ci sono le articolazioni unco-vertebrali, che hanno di fatto una
piccola zona articolare cartilaginea con la propria capsula articolare, sono anchesse superfici
di scivolamento.










Da not ar e l a omoni mi a
lessicale tra questi muscoli e
quel l i del l ocul omozi one
estrinseca (retti e obliqui) ,
i n o l t r e , d a n o t a r e l a
correl azi one tra questi
mu s c o l i e l a f u n z i o n e
importante che hanno nel
mantenimento del capo per
favorire lorizzontalit dello
sguardo.

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del capo per quanto riguarda il tratto cervicale superiore; del collo
per quanto riguarda il tratto cervicale inferiore.
Il nostro collo e il nostro capo sono orientati per mantenere lorizzontalit dello sguardo che
ci viene data dai muscoli della regione sovra occipitale e dai muscoli della loculo mozione
estrinseca.
Spesso in chi ha dei difetti ottici anche ben compensati ci sono problemi anche a livello del
rachide cervicale superiore; e anche nei bambini pu capitare con laggiunta di cefalee.























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Gli assi perpendicolari alle faccette aumentano la loro obliquit man mano che si va dal basso verso
lalto.
Quindi nella parte inferiore del rachide cervicale, da C3 a C7, nella componente di
inclinazione o di rotazione, c sempre una componente associata, omolaterale, dellaltro
movi mento; l e percentual i di questo
movimento variano perch varia lobliquit
della faccetta articolare e quindi lasse su cui
avviene il movimento stesso e, pi lasse
perpendicolare pi garantir una percentuale
di rotazione rispetto ad una percentuale di
inclinazione; di conseguenza non c sempre la
stessa percentuale di inclinazione o di
rotazione.

















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Ricordiamo poi, che a direzionare il movimento ci sono anche le articolazioni unco-vertebrali:

Hanno lo scopo di direzionare bene il movimento ma soprattutto di frenare il movimento; la
presenza di queste articolazioni limita la possibilit di lussazioni o sublussazioni delle apofisi
articolari. A livello lombare, lussazioni e sublussazioni, non sono un fenomeno frequente
perch le strutture sono massicce mentre, a livello cervicale dove le strutture hanno una
entit ossea minore e un grado di mobilit maggiore soprattutto in inclinazione e rotazione
chiaro che si molto pi a rischio.
I traumi cervicali pi frequenti, spesso sono legati a
patologie sublussative o lussative delle faccette
articolari.









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A
questo livello abbiamo il plesso cervicale che passando sotto la clavicola andr ad irradiare gli
arti superiori.
Il nucleo del disco per riuscire ad andare nel forame di coniugazione dovrebbe fare un
tragitto non proprio semplice, con questo voglio dire che in un pz. con una brachialgia
parestesica, deve esserci una protusione o, in ogni caso, un ernia che si posteriorizzata e
lateralizzata tanto da andare a occupare il canale di coniugazione, ed essendoci tanti mezzi di
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contenimento (anulus fibroso, leg.longitudianle posteriore, ), chiaro che non un fenomeno
che si pu verificare tanto semplicemente.

E nel forame di coniugazione che il problema diventa pi critico perch essendo il R.C.
inferiore un tratto mobile, soprattutto nei pz. che hanno il collo longilineo e spesso
unipermobilit delle faccette articolari superiori, queste nel tempo posso andare incontro a
processi degenerativi che portano alla formazione dei becchi osteofitici che assieme a barre
disco-artosiche posso creare brachialgie.
E da notare che quando le barre disco-artrosiche sono anteriori sar alquanto raro che diano
problemi di brachialgie.
Quindi la brachialgia parestesica pu essere dovuta a un problema discale, ad un problema
che interessa le faccetta articolari oppure ad un problema un po pi basso che avviene a
livello delle diramazioni dei tronchi superiore, medio e inferiore, posteriore del plesso
brachiale; vedremo che esiste una sindrome ben precisa che la SINDROME DELLO
STRETTO TORACICO SUPERIORE.


Altro aspetto molto importante la catena gangliare cervicale, catena simpatica latero
vertebrale cervicale.
E fondamentale perch la ragione di tutta una serie di disturbi di natura neurovegetativa,
primi fra tutti quei fastidiosissimi disturbi vertiginosi che spesso non riusciamo a capire di
che natura siano.
Si era pensato che un disturbo circolatorio potesse essere la causa di queste vertigini, a
causa del passaggio dellarteria vertebrale, che entra poi nel cranio e prende a far parte del
circolo inferiore che , va ad innervare le strutture del cervelletto, nuclei e, soprattutto
mesencefalo, Per questo motivo si era pensato che anche un disturbo artrosico, che
coinvolgesse i forami trasversali e quindi le arterie vertebrali, potesse avere la stessa causa.
In realt non proprio cos; in genere un disturbo neurovegetativo pi legato ad una
irritazione di questi gangli che non una cosa frequente perch, al di l dei disturbi ossei o
osteo-articolari che possiamo avere a livello del rachide cervicale, a livello del collo ci sono
tutta una serie di fasce e di strutture miolegamentose che per qualunque motivo possono
subire dei meccanismi di trazione, di tensione o di compressione che possono andare a
stimolare o inibire questi gangli.
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Guardiamo la collocazione di questi gangli.
Nella figura possiamo vedere:
il ganglio cervicale superiore
(evidenziato in giallo),
il ganglio cervicale medio,
il ganglio cervicale inferiore

La catena simpatica latero cervicale
costituita da 3 gangli; gangli cervicali che
sono collegati tra loro attraverso una
corda intermediaria che li unisce anche al
simpatico della catena laterale toracica.
Questi gangli danno le fibre per la
formazione, nel torace, dei plessi cardiaci
e polmonari e, inoltre a livello cranico,
partecipano alla regolazione dellapparato
salivare, regolazione della secrezione della
mucosa nasale e, della motricit intrinseca
dellocchio. Questa catena situata dietro il pacchetto vascolo nervoso del collo a livello delle
apofisi trasverse cervicali, dalla quale separata dai muscoli vertebrali.

Quando andremo a cercare la carotide, prenderemo come punto di riferimento il pomo
dadamo e posizioneremo due dita lateralmente al nostro punto di riferimento.
La carotide importante perch a livello della sua biforcazione c il seno carotideo che una
formazione di regolazione molto importante, andandola a comprimere si potrebbero avere
anche delle brutte sorprese, perch siccome d una regolazione neurovegetativa pu dare
anche una bradicardia e delle lipotimie se non anche delle sindromi vere e proprie. E quello
che succede nella cos detta sindrome del colletto stretto, la persona che tiene il colletto con
la cravatta troppo stretto, dopo aver sudato a fine mattina sviene.

Il ganglio cervicale superiore il pi voluminoso dei tre, lungo circa 4 cm, in rapporto con
le prime 3 vertebre cervicali, in alto raggiunge quasi il foro lacero anteriore e in basso arriva
fino a livello delle mandibola.
Da tale ganglio partono dei rami che vanno al nervo spinale cervicale, al vago e quindi
indirettamente al nervo cardiaco, al ganglio laringeo attraverso il ganglio laringeo;rami al
nervo frenico, rami alla cupola pleurica ed anche alla catena cervicale profonda.

Il ganglio cervicale medio un ganglio incostante perch non sempre presente. Quando
esiste molto piccolo e si trova localizzato a livello della 6 vertebra cervicale (C6); legato
in alto al ganglio cervicale superiore e in basso al ganglio stellato. Da delle radici per la
formazione del nervo cardiaco.
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Il ganglio cervicale inferiore chiamato anche ganglio stellato, dato dallunione del ganglio
cervicale inferiore stesso e dal medio e dal primo toracico; chiamato stellato proprio perch
unisce queste 3 formazioni. E adagiato sulla griglia costale della prima costa e affiora sulla
faccia anteriore della trasversa di C7.
In genere il ganglio stellato di sinistra pi basso di quello di destra e da dei rami al nervo
frenico, alla trachea e allesofago.

Quindi i territori sotto linfluenza simpatica sono fondamentalmente due:

un territorio superiore cervico-cefalico che dipende dal ganglio cervicale superiore e


che ha una doppia funzione, somatica e viscerale, per la nuca e per la testa e
puramente viscerale per il mediastino anteriore.

Un territorio inferiore cervico-toracico che dipende dal ganglio stellato e ha una


funzione somatica per il collo, il torace e larto superiore e una funzione viscerale per i
visceri toracici.

Importante da ricordare il 4nervo spinale che da innervazione, insieme parzialmente al 3
nervo spinale, al nervo frenico ! nervo per eccellenza del diaframma.
Questo spiega come traumi cervicali al di sopra di C3 generalmente sono mortali mentre,
traumi da C4 in gi, tutto sommato permettono quella funzionalit del diaframma che
garantisce una possibilit di ventilazione.


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