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(17-03-10)

Anatomia ATM
Differenze fra le varie articolazioni.
Da un punto di vista anatomico, l’ATM è una diartrosi condilare (condilartrosi), ovvero formata da capi
articolari ellissoidali (condilo mandibolare e tubercolo articolare del temporale). Da un punto di vista
funzionale, l’articolazione può essere considerata cinglimo-artrodiale, cioè può svolgere due tipi di
movimento: l’uno rotatorio a cerniera, l’altro traslatorio o di scorrimento. Il disco articolare, infatti, divide
l’articolazione in due scompartimenti: superiore, di tipo artrodiale, deputato a movimenti traslatori ed
inferiore, deputato a movimento rotatorio – per i primi 27mm di apertura della bocca, è un movimento di
pura rotazione; successivamente il condilo scivola in basso e in avanti in traslazione.
Area temporale: è costituita dal tubercolo articolare e dalla cavità o fossa glenoide.
Area mandibolare: è costituita dal condilo mandibolare.

Condilo
La testa del condilo è costituita da osso spugnoso trabecolato, rivestito a sua volta da tessuto
fibrocartilagineo. L’asse dei condili converte nel foro occipitale di 150°. Ha forma ellissoidale, è poco
convesso in senso lateromediale e molto convesso in senso anteroposteriore. Presenta due poli: uno
mediale ed uno laterale, il polo laterale è più basso rispetto a quello mediale (larghezza del condilo sul
piano frontale di 21,8 negli uomini e 18,7 nelle donne).
La posizione fisiologica nella cavità glenoide è più anteriore e superiore del condilo nella fossa, con il disto
propriamente interposto. Normalmente sulla superficie articolare delle diartrosi troviamo cartilagine ialina.
L’articolazione è l’unica a presentare invece la cartilagine fibrosa, composta da: sostanza fondamentale,
condrociti, fibre. Questo perché il periostio primitivo che circonda i capi articolari si trasforma in cartilagine
fibrosa perché la pressione causa una generalizzata ischemia ed anossia dei tessuti, fattori che inducono la
condrogenesi, piuttosto che l’osteogenesi.
La cartilagine fibrosa: la matrice presenta un’alta quantità di acqua e condroitin-solfato (responsabile della
lubrificazione) in un reticolo di collagene di tipo II. Le fibre sono orientate in senso sagittale (l’andamento
determina la forte resistenza alla pressione). Sotto alla cartilagine fibrosa abbiamo la zona di osso sub
condrale (zona di ossificazione endocondrale): esso è di tipo spugnoso ed è deformabile sotto carico. La
zona di confine tra osso subcondrale e cartilagine fibrosa è comunque occupato da un sottile strato di osso
compatto.

1) Ammortizzare il carico meccanico: si deforma lentamente sotto carico e riprende la forma consueta
quando il carico scompare, trasferisce uniformemente il carico sull’osso subcondrale;
2) Permette un più agevole scorrimento dei capi articolari (scivolamento senza attrito): con la
pressione, le molecole di H2O vanno in superficie e lubrificano, permettendo lo scorrimento. A
riposo le molecole sono trattenute dai proteoglicani.

L’ipersollecitazione della cartilagine provoca un’ipertrofia della stessa per proteggere l’osso sottostante
(adattamento progressivo) – viene intesa come aumento della forza per unità di superficie, perciò può
essere dovuta sia ad aumento della forza masticatoria, sia ad una ipomobilità articolare con forza costante.
Se la sollecitazione continua ancora, si possono avere degenerazione e deformazione a livello sub condrale,
fino alla completa anchilosi.

Disco articolare
Ha la forma di “cappello di fantino” – biconcavo – con la parte posteriore (spessa 3mm) concava verso il
basso, quella intermedia sottile (1mm), e quella anteriore (2mm) concava verso l’alto. Si distinguono una
faccia antero superiore, concava verso l’alto nella parte anteriore e concava verso il basso nella parte
posteriore ed una faccia postero inferiore, che copre il condilo della mandibola. Il disco si fonde
anteriormente alla capsula articolare e lateralmente e medialmente ai due legamenti collaterali condilo-
discali, laterale e mediale. Nell’articolazione normale, la superficie articolare del condilo è localizzata nella
zona intermedia del disco, circoscritta dalle spesse regioni anteriore e posteriore.
Istologia del disco
Privo di vasi, e non è innervato, costituito da questo tessuto connettivo molto denso con pochi condrociti
nutrito dalle sinovie.

1) Stabilità, perché la sua forma è tale da rendere l’articolazione più stabile;


2) Assorbimento dei traumi, specie nella porzione centrale;
3) Realizzazione di un’area di sostegno maggiore;
4) Neutralizzazione delle irregolarità delle strutture ossee, che vengono livellate da un punto di vista
meccanico con movimenti più uniformi.

Il disco articolare è unito posteriormente ad una regione di tessuto connettivo lasso altamente
vascolarizzato, noto come tessuto retrodiscale. Superiormente questo risulta delimitato da una lamina di
tessuto connettivo ricco di fibre elastiche, la lamina retro discale superiore. Quest’ultima unisce
posteriormente il disco articolare al margine anteriore della fessura squamo timpanica.
Zona bilaminare: a bocca chiusa riempie lo spazio situato dietro al disco e al condilo; a bocca aperta invece
la zona vascolare si riempie di sangue – si riconoscono chiaramente lo strato superiore e quello inferiore.
La rimanente parte del tessuto retrodiscale è unita posteriormente ad un grande plesso venoso che si
riempie di sangue quando il condilo si muove in avanti (cuscinetto idrodinamico retrale).
La funzione di questa struttura, dunque, è:
- compensare la pressione idrodinamica durante il movimento articolare traslatorio;
- fornire una protezione idrodinamica contro i traumi a coinvolgimento posteriore.

Legamenti discali
Collaterali del disco

Congiungono il disco ai poli mediale e laterale del condilo. Sono composti da fibre di tessuto connettivo
denso anelastico. Hanno la funzione di frenare passivamente i movimenti del disco permettendo solo
movimenti di pura rotazione in un singolo piano. Uniscono il disco al condilo tenacemente e rendono il
complesso coerente in ogni movimento. Sono ben vascolarizzati ed innervati, per cui monitorizzano
propiocettivamente la posizione ed il movimento dell’articolazione.

Legamenti periferici
Legamento capsulare
Superiormente, alla periferia della faccia articolare dell’osso temporale; inferiormente, al condilo;
anteriormente, si fonde con il disco articolare; posteriormente, si attacca al tessuto retrodiscale, con pieghe
a fisarmonica che permettono libertà di movimento in avanti di tutto il complesso.
Struttura. È un tessuto connettivo, costituito essenzialmente da fasci di fibre non parallele e disposte a
spirale; questo fa in modo che anche il minimo movimento articolare deformi le fibre della capsula in
qualche punto e questo stiramento venga registrato da una delle terminazioni nervose. Infatti spetta alla
capsula il compito di individuare tutte le posizioni assunte dall’articolazione.
Il dolore atipico facciale è dovuto alla mancanza di propriocettori nella zona lesa; infatti non sempre la
sorgente del dolore coincide con il sintomo

È ben vascolarizzata dall’arteria temporale superficiale; è innervata ed è rivestita dalla membrana sinoviale.
Funzione. Oppone solo un leggero ostacolo ai movimenti del complesso e solo a quelli a raggio estremo. Le
funzioni sono di nutrizione e di lubrificazione. Il liquido è trasferito anteriormente e posteriormente
durante i movimenti traslatori. Nel tessuto connettivo della capsula articolare mancano le preoteine
contrattili presenti nei muscoli. Quindi la capsula articolare non partecipa al movimento, ma può solo
registrarlo.

Legamento temporo mandibolare


Collega il complesso disco-condilo allo scheletro cranio facciale. Impedisce lo spostamento del complesso
disco-condilo in direzione posteriore ed inferiore, proteggendo le articolazioni contro le lussazioni in varie
direzioni.
Porzione esterna. Proviene dalla parte esterna del tubercolo articolare; si estende posteriormente ed
inferiormente e si inserisce alla parte esterna del collo condilare.
Porzione interna. Proviene dalla stessa area e, correndo orizzontalmente, si inserisce al polo laterale del
condilo ed alla parte posteriore del disco.
La parte esterna obliqua impedisce al complesso disco-condilo la caduta durante i movimenti traslatori. La
parte interna orizzontale impedisce al complesso disco-condilo di spostarsi posteriormente (normalmente
lo spostamento posteriore è impedito dell’intercuspidazione dei denti, ma negli edentuli posteriori il limite
posteriore del complesso disco-condilo è determinato dal legamento temporomandibolare).
Il legamento presenta:
1. propriocettori che coordinano il movimento articolare;
2. terminazioni nervose libere;
3. recettori del dolore;
4. ricca vascolarizzazione.

Legamento sfeno mandibolare


Parte dalla spina dello sfenoide, si reca in basso e lateralmente verso la lingula mandibolare.

Legamento stilo mandibolare


Parte dal processo stiloideo e si porta fino al margine posteriore del ramo e dell’angolo della mandibola.

Membrane sinoviali
Nell’articolazione temporomandibolare ci sono due membrane sinoviali, una per ogni scomparto. Entrambe
sono piuttosto lasse dovendo adattarsi ai movimenti articolari. La superiore (temporomeniscale) è più lassa
dell’inferiore (mandibolomeniscale) perché deve spostarsi durante la trazione. La membrana sinoviale
funge da filtro del plasma sanguigno proveniente dai capillari presenti nella membrana stessa.
Cellule della membrana. Sinovociti A (di origine macrofagica) - Sinovociti B (cellule fibroblasto simili) –
Sinovociti C (intermedie).
Sinovia. E’ un trasudato dei vasi capillari contenuti nella membrana. E’ un liquido viscoso, denso, giallastro
alcalino. Contiene acido ialuronico che, in rapporto alla sua concentrazione, ne determina la viscosità;
durante la funzione articolare la sua concentrazione aumenta e, di conseguenza, la sua viscosità.
La sinovia in questo modo allontana maggiormente i capi articolari e permette che non ci sia dolore durante
i movimenti fisiologici. Durante un fenomeno infiammatorio, la sinovia diventa meno viscosa e densa e
protegge meno dal dolore.
Funzioni. Rifornimento metabolico – stabilizzazione (mantiene uniforme la pressione endoarticolare) –
difesa (contiene cellule macrofagiche) – ammortizza i carichi – lubrificazione.
Meccanismi di lubrificazione
Di continuo:
si realizza per interposizione di liquido sinoviale tra i capi articolari ed il disco. Si realizza nelle funzioni
in cui il carico è lieve (posizione di riposo e fonetica). Può essere:
 idrostatica;
 idrodinamica;
 elasto-idrodinamica:
 con spremitura: si ha quando la superficie di cartilagine articolare viene
deformata dalla pressione e il liquido interposto si sposta verso la periferia.
Questo punto la lubrificazione avviene grazie alla spremitura del liquido
che si trova le pliche del margine esterno della cartilagine;
 con secrezione: avviene in caso di pressione ancora maggiore: il liquido
contenuto nella cartilagine articolare fuoriesce contribuendo al
mantenimento della separazione dei due capi articolari.
Per contatto diretto:
- per strati limitrofi: si ha quando ci sono carichi di intensità media. La separazione dei capi articolari
avviene, anziché ad opera del liquido, mediante l’interposizione di un film monomolecolare
formato dalla glicoproteina lubrificante.
- per punti di contatto: si ha quando le superfici vengono a contatto per eccessivo carico. Avviene
grazie ad una serie di contatti puntiformi tra le superfici. Le molecole a basso peso molecolare a
causa della pressione entrano nella cartilagine rimangono fuori solo le sostanze a più alto peso
molecolare.

Muscoli
Temporale.
Massetere.
Pterigoideo interno.
Pterigoideo esterno.
Direttamente coinvolto nell’ATM. (origine: capo superiore, grande ala dello sfenoide nella sua superficie
infratemporale; capo inferiore, superficie laterale della lamina pterigoidea dello sfenoide – inserzione: capo
superiore, capsula articolare e disco articolare [intima fusione tra muscolo e capsula articolare]; capo
inferiore, collo del condilo).
Funzioni.
Capo superiore. Si attiva durante la chiusura della bocca, perché contrasta l’azione della lamina retrodiscale
nel portare il disco indietro. Inoltre, durante la masticazione di un oggetto duro, dal lato in cui si trova
l’oggetto, si forma una pressione negativa che tenderebbe a separare il condilo dalla cavità glenoide: entra
allora un funzione questo capo che spinge il disco davanti e mette a contatto del condilo il cercine
posteriore del disco – permette un rientro graduale del disco.
Capo inferiore. Entra in funzione durante l’apertura della bocca, per trascinare il condilo in basso, avanti e
lateralmente – è il principale muscolo che fa compiere i movimenti di lateralità quando agisce da solo e di
traslazione in avanti in sinergia con il controlaterale.
Genioioideo.
Miloioideo.
Digastrico.
Osso ioide.
Fisso, abbassamento della mandibola – mobile, sollevamento dell’osso stesso e della base della lingua.

(25-03-10)
Occlusione
Relazione centrica
E’ la relazione fisiologica della mandibola con il mascellare superiore e la base cranica quando entrambi i
condili sono relazionati correttamente con il loro disco articolare, il complesso condilo-disco è stabilizzato
contro il versante posteriore dell’eminenza articolare.
Occlusione centrica (o massima intercuspidazione)
E’ la posizione statica più chiusa che la mandibola assume. E’ determinata dal pieno ingranaggio dei denti
antagonisti, indipendentemente dalla centricità dei condili.
Occlusione organica (Stallard, Stuart, Thomas, Lauritzen)
E’ un’occlusione nella quale i denti posteriori proteggono gli anteriori quando i denti si trovano in
occlusione in relazione centrica, mentre i denti anteriori proteggono i posteriori nelle altre posizioni che la
mandibola assume durante i movimenti fuori dalla relazione centrica (occlusione mutualmente protetta).

Quando chiudo la bocca, tutto si scarica sui denti posteriori sino ai premolari; in protrusione invece si
scarica il peso sugli incisivi mentre nei movimenti di lateralità le forze si scaricano sui canini (nel caso invece
mancasse il canino sostituito con un impianto, è importante che questo non prenda nessun contatto nei
movimenti di lateralità).

Principali caratteristiche dell’occlusione organica sono le seguenti:


1) sono i denti posteriori ad arrestare il movimento di chiusura in occlusione centrica;
2) la mandibola possiede rispetto al mascellare superiore la posizione più posteriore, più craniale e più
mediale possibile;
3) le cuspidi vestibolari di premolari e molari inferiori e quelle palatine dei medesimi denti superiori
occludono, in relazione centrica, entro le fosse situate sulla superficie occlusale degli antagonisti;
4) in occlusione centrica i denti anteriori si sfiorano appena (contatto “piuma”, Slavicek);
5) le forze in chiusura si esercitano lungo l’asse maggiore dei denti;
6) i contatti sono puntiformi (contatti a tripode), con una superficie di contatto complessiva non
superiore a 4mm2;
7) nessun contatto dentario ostacola il movimento di chiusura (massimo 23’ al giorno);
8) vi è uno spazio adeguato tra la posizione de occlusione centrica e quella di riposo della mandibola;
9) nei movimenti escursivi la mandibola disclude attraverso la guida incisiva e la protezione canina; nei
movimenti puramente protrusivi solo i sei denti frontali superiori ed inferiori vengono in contatto e
nella lateralità solo i canini e gli incisivi del lato lavorante possono avere contatti.

Allineamento ed occlusione
L’allineamento dei denti nell’arcata è la risultante di complesse forze multi direzionali che agiscono
durante e dopo l’eruzione:
- labbra e guance: esercitano forze dirette lingualmente;
- lingua: esercita forze dirette vestibolarmente, contro le superfici linguali dei denti.
Nella cavità orale esiste una posizione dentali in cui le forze labiolinguali e vestibolari si uguagliano. In
questa posizione, definita “spazio neutrale”, si verifica la stabilità dentale.
Altri importanti fattori che concorrono a mantenere l’allineamento dentale sono:
- contatto occlusale: previene l’estrusione o la sovra eruzione del dente, mantenendo, così, la
stabilità dell’arcata;
- contatto prossimale: contribuisce al normale allineamento dell’arcata.
Allineamento intrarcata dei denti
Il tavolato occlusale normalmente presenta un
andamento curvilineo; tale andamento permette di La curva di von Spee è una curva immaginaria osservata
utilizzare un maggior numero di contatti dentali sul piano sagittale, lungo il fianco vestibolare delle arcate
durante la funzione. La curvatura del piano occlusale dentali. Partendo dalla testa del condilo, risulta tangente
deriva dal fatto che i denti sono situati nell’arcata alla cuspide del canino inferiore ed alle cuspidi disto–
dentaria con diverso grado di inclinazione. vestibolari dei posteriori inferiori; geometricamente, essa è
Curva di Wilson: allineamento frontale delle cuspidi una parte di circonferenza a cavità rivolta verso l’alto, il cui
dei molari e premolari passando per il gruppo centro è, approssimativamente, localizzato al nasion. E’
frontale.
detta anche curva di compensazione antero– posteriore,
Nell’arcata mandibolare i denti anteriori e posteriori
perché col suo decorso, è in grado di compensare
hanno un’inclinazione mesiale. Il 2° ed il 3° molare
l’andamento curvilineo della mandibola durante il
hanno un’inclinazione maggiore di quella dei
movimento di protrusione.
premolari.
La curva di Wilson, invece, è una curva immaginaria
Nell’arcata mascellare le inclinazioni sono differenti. I
osservata sul piano frontale, lungo il piano di masticazione.
denti anteriori hanno in genere un’inclinazione
E’ una parte di circonferenza a concavità rivolta verso
mesiale, mentre i molari sono inclinati distalmente.
l’alto, il cui centro è situato all’incirca al nasion,  è dovuta
In prospettiva laterale, congiungendo le punte delle
all’inclinazione caratteristica dei denti posteriori:
cuspidi vestibolari dei denti posteriori (premolari e
procedendo in direzione distale, quelli inferiori sono
molari) si ottiene una curva – in realtà, sono due
curve che passano per le cuspidi palatali e vestibolari, progressivamente più inclinati lingualmente, mentre quelli
che vanno a delimitare un’area con andamento superiori sono più inclinati vestibolarmente. Essa è detta
elicoidale – (Curva di Von Spee) che sarà convessa anche curva di compensazione frontale, poiché compensa
nell’arcata mascellare e concava in quella la discrepanza dimensionale esistente tra le due arcate
mandibolare. dentali (l’arcata alveolare  inferiore è, infatti, più ampia e
Osservando l’arcata dentale frontalmente, appare più larga di quella superiore).
evidente la relazione assiale vestibolo-linguale. I denti
posteriori mascellari presentano una lieve inclinazione vestibolare. I denti posteriori nell’arcata
mandibolare presentano una lieve inclinazione linguale (torque).
La curvatura del piano occlusale, vista frontalmente, è detta curva di Wilson favorisce la disclusione delle
cuspidi vestibolari inferiori rispetto alle cuspidi vestibolari superiori nel movimento di lateralità.

Relazione interarcate
Occlusione ingranate: i denti di un’arcata si articolano con due denti dell’arcata antagonista.
In senso vestibolo-linguale  l’arcata superiore è più lunga e più larga; circoscrive completamente l’arcata
inferiore. I tavolati occlusali mascellari sono spostati dal lato vestibolare, mentre sulla mandibola sono
lingualizzati. Pertanto:
1) le cuspidi vestibolari mandibolari sono in relazione con il solco mesio-distale mascellare;
2) le cuspidi palatali mascellari sono in relazione con il solco mesio-distale mandibolare;
3) incisivi e canini mascellari sopravanzano i loro omologhi mandibolari. Questo sovraggetto ( over-jet)
di un valore medio di 2mm a livello degli incisivi, decresce regolarmente in senso mesio-distale.

Cuspide di supporto
Cuspide di taglio

Classi di Angle
Un soggetto è in prima classe molare quando la cuspide mesiovestibolare del primo molare superiore
occlude nel solco vestibolare del primo molare inferiore.
Un soggetto è in prima classe canina quando la cuspide del canino superiore occlude tra il canino e il primo
premolare inferiore.
Eccezioni sono gli ottavi, che articolano con il proprio antagonista prendendo contatto con un solo dente, e
l’incisivo centrale inferiore che prende contatto SOLO con l’incisivo centrale superiore.

In senso mesio-distale:
i denti mandibolari sono in anticipo di mezza cuspide rispetto ai denti mascellari. In tal modo, un dente
superiore è in rapporto con due denti inferiori e viceversa. Ci sono due eccezioni a questa regola: gli incisivi
centrali inferiori ed i terzi molari superiori che si articolano con un solo dente: rispettivamente, gli incisivi
centrali superiori ed i terzi molari inferiori.

In senso verticale:
i denti delle due arcate si ricoprono reciprocamente: i denti superiori ricoprono gli antagonisti dal lato
vestibolare ed i denti inferiori dal lato linguale (overbite). Bisogna distinguere il sovra morso di premolari e
molari dal sovra morso degli incisivi e dei canini.
Il sovra morso dei denti posteriori dipende dall’altezza delle cuspidi e dalla profondità delle fosse  cuspidi
di supporto o centriche – palatali mascellari, vestibolari mandibolari.
Il sovra morso nel settore anteriore dipende da un’interazione di fattori anatomici e funzionali che
concorrono all’equilibrio funzionale.
FATTORI FUNZIONALI: durante la funzione occlusale i denti subiscono delle forze occlusali ripetute ed
intense. Tali forze, per non danneggiare denti e tessuti di sostegno, devono essere assiali, ovvero orientate
parallelamente all’asse maggiore di ogni dente. Un’inclinazione corretta di ogni dente favorisce
l’orientamento assiale di queste forze occlusali.
Gruppo incisivo-canino: le forze occlusali hanno delle componenti assiali ma anche una componente
vestibolare per gli incisivi mascellari ed una linguale per gli incisivi mandibolari – questo comporta una
regione vestibolare ossea a livello del mandibolare anteriore molto sottile.
Finché c’è equilibrio tra le forze occlusali, le forze funzionali labio-linguali ed i tessuti di sostegno, le
componenti vestibolare sul mascellare e linguale sulla mandibola non si manifestano. Compaiono
migrazioni secondarie de denti quando un fattore di questo equilibrio viene meno.

Gruppo premolare-molare: in massima intercuspidazione, i denti cuspidali delle due arcate intrattengono
un massimo di punti contatto ed il carico occlusale su ogni dente è relativamente ridotto.
Fattori anatomici: le superfici d’appoggio degli incisivi mandibolari (bordi liberi) cercano costantemente il
contatto occlusale con le superfici guida degli incisivi mascellari (bordi liberi e facce palatali). L’inclinazione
vestibolo-linguale degli incisivi tra di loro (angolo inter-incisivo) che è normalmente di 130° comporta un
over-jet ed un overbite normali. Se l’angolo interincisivo aumenta, il sovra morso sarà aumentato.

Importanza della guida incisale


Una corretta guida incisale anteriore impedisce contatti dannosi fra i denti posteriori durante i movimenti
limite eccentrici di protrusione e lateralità destra e sinistra (Slavicek, Stuart, Thomas, Lee, Stallart).

L’asse funzionale dell’incisivo, valutato sulla superficie palatale degli incisivi superiori, è il piano di controllo
nei movimenti protrusivi (Slavicek). Nei casi cefalo metricamente e gnatologicamente normali, gli incisivi
non sopportano alcun carico, ed è il sistema propiocettivo dei denti stessi che permette la funzione di
controllo.
L’asse (corda) del tragitto di protrusiva del condilo, rilevato tramite axiografia, relativamente piatto in
dentatura decidua o nei casi di open-bite e cross-bite anteriore, è direttamente correlato alla morfologia
della superficie palatale degli incisivi superiori e si forma in fase di dentizione mista.

Meccanica dei movimenti mandibolari


La configurazione anatomica dell’ATM rende possibile l’esecuzione da parte della mandibola di una varietà
di movimenti complessi. Tali movimenti risultano da una combinazione di rotazione e traslazione dei
condili.
Rotazione: s’intende il movimento di un corpo attorno al suo asse.
Nel sistema masticatorio la rotazione avviene durante l’apertura e la chiusura della bocca attorno ad un
punto fisso, o asse dei condili. I denti possono, pertanto, separarsi e chiudersi senza che vari la posizione
dei condili.
Nell’ATM la rotazione avviene entro la cavità articolare inferiore. Quindi il movimento si svolge tra la
superficie superiore del condilo e la superficie inferiore del disco articolare. La rotazione mandibolare può
avvenire in ciascuno dei tre piani dello spazio:
- orizzontale
- sagittale
- frontale (verticale)
in ciascun piano il movimento si svolge attorno ad un punto chiamato asse.

ASSE DI ROTAZIONE ORIZZONTALE


Il movimento della mandibola attorno all’asse orizzontale avviene durante la sua apertura e chiusura e
viene definito come: movimento a cerniera. L’asse orizzontale attorno al quale avviene tale movimento è
detto asse cerniera. Il movimento a cerniera è probabilmente l’unico esempio di attività mandibolare in cui
avviene un movimento rotazionale “puro”.
Quando i condili si trovano nella posizione più alta entro la fossa articolare e la bocca viene aperta con pura
rotazione, l’asse attorno al quale avviene il movimento è detto asse cerniera terminale. Il movimento
rotazionale attorno all’asse cerniera terminale può essere realmente dimostrato, ma raramente avviene
durante la funzione.

ASSE DI ROTAZIONE SAGITTALE


Il movimento mandibolare attorno all’asse sagittale avviene quando un condilo si sposta inferiormente,
mentre l’altro rimane nella posizione di asse cerniera terminale. Poiché i legamenti ed i muscoli dell’ATM
impediscono lo spostamento de condilo verso il basso (dislocazione), questo movimento isolato non è
naturale, ma può avvenire congiuntamente ad altri movimenti e, comunque, quando il condilo si sposta in
avanti e verso il basso lungo l’eminenza articolare.

ASSE DI ROTAZIONE VERTICALE


La mandibola può spostarsi lateralmente compiendo un movimento rotatorio su di un asse di rotazione
verticale. Tale movimento avviene quando un condilo si muove anteriormente, fuori dalla posizione di asse
cerniera terminale, con l’asse verticale del condilo opposto che rimane nella posizione di asse cerniera
terminale.

Traslazione: per traslazione s’intende il movimento di un corpo tale che tutti i suoi punti si muovano solidali
verso la stessa direzione.
Nel sistema masticatorio la traslazione avviene con l’avanzamento della mandibola, ossia in protrusione.
Denti, condili e rami mandibolari si muovono tutti nella stessa direzione e con lo stesso gradi di inclinazione.
La traslazione avviene nell’ambito della cavità articolare superiore, tra la superficie del disco articolare e
quella inferiore della fossa articolare. Durante la maggior parte dei movimenti normali della mandibola,
rotazione e traslazione avvengono simultaneamente, in altre parole, mentre la mandibola sta ruotando
attorno ad uno o più assi, ognuno di questi assi è in traslazione (cioè sta variando il suo orientamento nello
spazio).

(07-04-10)
Master in gnatologia: masticazione
Nell’uomo compaiono cicli di masticazione completi a partire dall’età di 4-5 anni.
Un intero ciclo masticatorio comprende le seguenti fasi:
1. fase di apertura;
2. fase di chiusura;
3. fase di potenza (la fase di chiusura lenta corrisponde alla fase di lavoro nel corso della quale i
muscoli elevatori della mandibola si contraggono in condizioni pressoché isometriche provvedendo
ad esercitare pressione sul cibo interposto tra l’arcata dentaria inferiore e quella superiore, fino al
punto in cui le superfici occlusali raggiungono la massima intercuspidazione).
Un intero ciclo masticatorio dura in genere tra 0,6 e 1’’. La velocità media del movimento è di 7-8 cm/sec ed
è massima nella seconda metà della fasi di apertura e nella prima parte della fase di chiusura. L’ampiezza
del movimento mandibolare è di 16-20mm in direzione verticale e di 3-5mm in direzione laterale. Durata,
velocità ed ampiezza naturalmente variano col tipo e la consistenza del cibo ingerito.
I movimenti mandibolari si estrinsecano:
- sul piano sagittale, movimenti verticali;
- sul piano frontale, dove risiedono movimenti combinati di abbassamento e innalzamento con
lateralità.
Tali movimenti provocano la rotazione della mandibola che fa si che si crei una traiettoria circolare.

Pattern masticatorio fisiologico


In condizioni fisiologiche la masticazione è bilaterale ed i cicli masticatori di destra e di sinistra sono
numericamente equilibrati e simmetrici. La masticazione è caratterizzata da un’apertura della mandibola
all’incirca verticale, seguita da uno spostamento della stessa verso il lato del bolo e da un suo ritorno in
massima intercuspidazione in modo da descrivere un pattern a forma di goccia.
I cicli masticatori hanno una direzione di chiusura. Durante la masticazione dal lato destro i cicli hanno una
direzione di chiusura orario e l’asse inclinato a destra. Durante la masticazione dal alto sinistro i cicli hanno
una direzione di chiusura antioraria e l’asse inclinato a sinistra. La direzione di chiusura del ciclo cambia in
caso di malocclusione, perciò è considerata un elemento diagnostico.

Un altro parametro importante, oltre la direzione di chiusura, è l’angolo di chiusura.


Definizione: angolo individuato dalla retta tangente agli ultimi 2mm del pattern di chiusura e dell’asse
orizzontale
Significato clinico: efficienza masticatoria / più l’angolo è piccolo più la masticazione è efficiente.
Un angolo di chiusura che si avvicina all’asse verticale è un indice di scarsa efficacia masticatoria. Un angolo
di chiusura che si avvicina all’asse orizzontale è un indice di buona efficacia.

Un paziente con un pattern masticatorio fisiologico è in grado di adattarsi alle caratteristiche del bolo:
Bolo duro: apertura maggiore – spostamento laterale maggiore – ciclo più ampio – angolo di chiusura
minore  ciclo più efficiente.
Bolo molle: apertura minore – spostamento laterale minore – ciclo più stretto – angolo di chiusura
maggiore  ciclo meno efficiente.
Con un bolo molle il cervello guida un ciclo masticatorio meno efficiente che, come tale, non è patologico.
Questa caratteristica è stata definita da Lewin “capacità do adattamento al carico”.
La cinetica mandibolare è guidata dall’attività elettromigrafica dei muscoli masticatori.
Temporale anteriore: la differenza tra il muscolo dello stesso lato della masticazione e quello controlaterale
si estrinseca in termini di tempo, ed il muscolo omolaterale alla masticazione si attiva per primo rispetto al
controlaterale.
Massetere: la differenza si estrinseca in termini di potenza ed il muscolo omolaterale alla masticazione
raggiunge un’attività doppia rispetto a quella controlaterale, aumenta gradualmente sino ad un picco
massimo definito e diminuisce lentamente. Al contrario, il controlaterale si attiva per primo, ha un’attività
elettrica minore e diminuisce lentamente.
Il tragitto dell’ATM in un classico ciclo masticatorio normale orario sul piano sagittale, inizia con un
movimento simmetrico traslatorio di scivolamento verso l’avanti di entrambi i condili, con poca o nulla
rotazione sull’asse intercondilare. Il movimento di ritorno non avviene in modo simmetrico; infatti si
evidenzia come a destra (lato in cui si sta masticando) sia in una posizione più arretrata dimostrando che, in
questo movimento retrusivo, il condilo di destra abbia una velocità maggiore rispetto a quello di sinistra.
Lo spostamento della mandibola durante questi movimenti asimmetrici vene indicato come Movimento di
Bennet ed il lato con maggiore velocità viene indicato come parte laterotrusiva. Il movimento di Bennet è
quindi, durante la masticazione, un fenomeno della fase di recupero e non della fase escursiva.

Controllo centrale della masticazione


Quando le componenti dell’apparato stomatognatico sono un una posizione reciproca inusuale, il cervello,
recependo questo stimolo afferente, dovrà imparare un ciclo masticatorio adattato. Quando si instaura una
malocclusione il ciclo si modifica. Gli stimoli nocicettivi provenienti dai recettori disseminati nel parodonto,
nei denti o nei muscoli che vengono scatenati dai contatti occlusali anomali, vengono trasmessi alle cellule
del Purkinje del cervelletto costituendo con il tempo una memoria motoria. Questo adattamento
costituisce una “lama a doppio taglio” in quanto, mentre da un lato rappresenta la principale risposta
dell’organismo alla patologia, dall’altro potrebbe rendere in un certo senso “abituale” una situazione
sfavorevole al sistema masticatorio e di riflesso agli altri sistemi dell’organismo.
Crossbite
Il crossbite non rappresenta un disturbo soltanto a livello occlusale, ma comporta anche un’alterazione
dell’engramma motorio a livello centrale. Il cervello infatti si adatterà alla condizione patologica
modificando lo schema motorio.
La conseguenza di tale alterazione del pattern motorio centrale è riscontrabile nell’analisi dei cicli
masticatori. Se il crossbite non viene corretto il più precocemente possibile, nel cervello del bambino che si
era abituato per anni a masticare in modo anomalo resterà in memoria a lungo un pattern di masticazione
che si era formato in relazione ad una patologia ormai eliminata. Questo pattern da compensatorio
diventerà invece dannoso e patologico.
Si può correggere un cross a livello dentale ma non contemporaneamente a livello cerebrale. Il mezzo
terapeutico deve eliminare i contatti occlusali nocivi e deve dare al cervello il tempo, fisiologicamente
necessario, per la riprogrammazione di quella serie complicata di movimenti che compongono e
caratterizzano la masticazione rendendola efficiente. Le strutture nervose che programmano le strategie
motorie comprendono 2 livelli:
1. esiste nel tronco encefalico un centro generatori di modelli masticatori (central pattern generator);
2. altre strutture si trovano a livello superiore nelle diverse aree motorie.

I cicli masticatori possono esser registrati mediante l’applicazione di un magnete a livello interincisivo
inferiore che, durante la masticazione, genera campi magnetici. Le variazioni di tali campi magnetici
vengono captate da due sensori laterali.
Il protocollo di registrazione de cicli masticatori prevede che il paziente mastichi sia un bolo molle sia uno
duro con movimenti liberi, a destra e a sinistra.

Guida incisale in rapporto alla dinamica condilare


L’analisi cefalometrica dinamica prevede la valutazione della guida incisale anatomica in rapporto al
tragitto condilare di protrusiva.
“E’ costituita dal piano di scivolamento degli incisivi inferiori sulla superficie palatale degli incisivi superiori
durante i movimenti in protrusiva della mandibola.”
La funzione principale della guida incisale anteriore è quella di impedire i contatti dannosi tra i denti
posteriori durante i movimenti limite eccentrici di protrusione e lateralità nell’occlusione organica, cioè
della occlusione mutualmente protetta. Per creare una guida fronto-canina corretta secondi i concetti della
“occlusione organica” è indispensabile valutare la guida incisale in rapporto alla dinamica condilare. Per
poter valutare la guida incisale si usa l’axiografia computerizzata secondo la filosofia del prof. Slavicek.

Il trapezio viennese è il tragitto delle determinanti anteriori (guida incisale) e posteriori. E’ un’analisi
cefalometrica, si avvale di strutture scheletriche di base, ma anche di misurazioni riferite alle determinanti
occlusali (disinclusione dentale a livello anteriore) e alle determinanti articolari (movimenti limite condilari).
In questo modo la tipologia scheletrica viene correlata a parametri di natura funzionale, permettendo di
focalizzare alcuni degli aspetti patologici modificabili:
1. piano asse orbitale standard: piano di Francoforte abbassato di 6.5° sul fulcro del margine incisale
inferiore;
2. piano occlusale gnatologico, passante per il margine incisale dell’incisivo inferiore e la cuspide
mesiale del primo molare inferiore;
3. guida incisale: F1 passaggio tra concavità e convessità F2 punto più sporgente del margine incisale
palatale
4. tragitto condilare sagittale, congiungendo il punto di CM (costruzione cefalometrica dell’asse
cerniera standard, quando i denti sono in massimo contatto) con il SPg (soprapogonion, dove
cambia il raggio di curvatura del profilo della sinfisi mentoniera).

I primi due angoli sono quelli formati dalla guida incisale e dal tragitto condilare sagittale rispetto al piano
asse-orbitale (aperti anteriormente). La seconda coppia di angoli è formata dalle stesse rette che
intersecano il piano occlusale gnatologico (aperti posteriormente). L’angolo costruito sulla guida incisale
deve essere maggiore o uguale di 5-10° rispetto al valore angolare del tragitto condilare standard.
Ciò che determina la guida incisale è il contatto piuma tra il punto incisivo inferiore e la faccia palatina
dell’incisivo superiore.

(29-04-10)
Movimenti limite
Il movimento mandibolare è limitato dai legamenti, dalle superfici articolari delle articolazioni temporo-
mandibolari, dalla morfologia e dall’allineamento dentale. Quando la mandibola si muove fino alla massima
escursione, vengono raggiunti limiti ben definibili e riproducibili, detti: movimenti limite.

Movimenti limite sul piano sagittale e movimenti funzionali


Il movimento mandibolare, visto sul piano sagittale, evidenzia quattro diverse componenti del movimento:
1) limite di apertura posteriore
2) limite di apertura anteriore
3) limite di contatto superiore
4) funzionale
L’estensione dei movimenti limite di apertura posteriore ed anteriore è determinata o limitata
principalmente dai legamenti e dalla morfologia delle ATM. Il movimento limite di contatto superiore è
determinato dalle superifici occlusali ed incisali dei denti. I movimenti funzionali non sono considerati dei
movimenti limite in quanto non raggiungono la massima escursione ma sono regolati da risposte
condizionate dal sistema neuromuscolare.

Movimenti limite di apertura posteriore


I movimenti limite di apertura posteriore avvengono sul piano sagittale come movimenti cerniera a due
tappe.
Nella prima tappa i condili sono stabilizzati nella loro posizione di massima elevazione nella fossa articolare
(posizione cerniera terminale). La posizione condilare più elevata dalla quale può avvenire un movimento di
asse cerniera è detta posizione di relazione centrica (CR). La mandibola può essere abbassata (apertura
della bocca) con un semplice movimento di rotazione pura senza traslazione dei condili. Il limite di questo
movimento di rotazione pura è di 19-20mm tra i margini degli incisivi inferiori e superiori.
A questo punto di apertura (19-20mm) i legamenti temporo-mandibolari si tendono e, proseguendo
l’apertura, i condili traslano anteriormente ed inferiormente e l’asse di rotazione della mandibola si sposta
nel corpo dei rami mandibolari dando origine alla seconda tappa del movimento limite di apertura
posteriore. L’esatta posizione degli assi di rotazione nei ramo mandibolari è probabilmente nella zona di
inserzione dei legamenti sfenomandibolari. Durante questa fase in cui la mandibola ruota attorno all’asse
orizzontale che passa attraverso i rami mandibolari, i condili si muovono anteriormente ed in basso mentre
la parte anteriore della mandibola si muove indietro ed in basso. La massima apertura è raggiunta quando i
legamenti capsulari impediscono un ulteriore movimento dei condili. Il grado di apertura massima è di 40-
60mm misurato tra i margini incisali dei denti anteriori mascellari e mandibolari.

Posizione II: posizione della mandibola al di là della quale è impossibile qualsiasi ulteriore apertura della
bocca in posizione di asse cerniera.
Tragitto da II a III: l’ulteriore apertura della bocca avviene solo con una rotazione e traslazione in avanti ed
in basso dei condili.
Posizione III: posizione di massima apertura della bocca.

Movimenti limite di apertura anteriore


Alla massima apertura mandibolare, la chiusura, accompagnata dalla contrazione dei muscoli pterigoidei
laterali inferiori (che mantengono i condili in posizione anteriore), genererà il movimento limite di apertura
anteriore, poiché la posizione di massima protrusione è determinata in parte dai legamenti stilo
mandibolari, al momento della chiusura la tensione dei legamenti produce l’arretramento dei condili. Il
condilo si trova in posizione più avanzata alla posizione di massima apertura che non in quella di massima
protrusione.

(sindrome di Eagle: compressione del legamento stilo ioideo calcificato su vasi e nervi con una
sintomatologia dolorosa – odinofagia, da rimuovere chirurgicamente)

L’arretramento del condilo dalla posizione di massima apertura a quella di massima protrusione determina
l’eccentricità del movimento limite anteriore che, quindi, non è un movimento di asse cerniera puro.

Tragitto h
Movimento di chiusura abituale (arco riflesso). Il movimento di apertura e chiusura della bocca a partenza
dalla posizione di massima intercuspidazione dentale comporta la formazione di un arco riflesso.
L’arco riflesso è l’apertura e chiusura abituale della bocca condizionata dalla memoria propiocettiva della
massima intercuspidazione dentale. Può andare perduto nel caso in cui il paziente rimanga a lungo senza lo
stimolo propiocettivo del contatto dentale. Sull’arco di chiusura abituale si trova la posizione posturale di
riposo (r). L’arco di cerchio “h” deriva dalla combinazione del movimento di rotazione con il movimento di
traslazione; per questo le due fasi appaiono indistinte.

Posizione r (posizione posturale di riposo)

Quando è a riposo, la mandibola si trova 2/4mm al di sotto della massima intercuspidazione. Poiché questa
posizione è data dall’equilibrio tra il tono fisiologico dei muscoli elevatori della mandibola e la forza di
gravità nella linea dell’arco riflesso, non è possibile determinare un unico punto per la posizione posturale
di riposo. Si tratta di una piccola area all’interno della zona posturale data dalla media di continui piccoli
movimenti.

Movimenti limite di contatto superiore


Mentre i movimenti limite precedentemente descritti sono limitati dai legamenti, il movimento limite di
contatto superiore è determinato dalle caratteristiche delle superfici occlusali dei denti. Pertanto,
cambiamenti a carico degli stessi provocheranno variazioni del movimenti limite.
Il contatto si mantiene per tutta al durata di questo movimento ed è definito da cinque fattori:
I) entità della variazione tra relazione centrica e massima intercuspidazione
II) inclinazione dei versanti cuspidali dei denti posteriori
III) entità della sporgenza verticale ed orizzontale dei denti anteriori
IV) morfologia palatina dei denti mascellari anteriori
V) rapporti generali interarcata dei denti.

Nella posizione di relazione centrica, i contatti dentali si trovano su uno o più paia di denti antagonisti
posteriori (usuale relazione dei denti quando i condili sono in posizione di relazione centrica – CR).
Applicando una forza muscolare alla mandibola quando i condili sono in relazione centrica, si determina
uno scivolamento supero-anteriore della mandibola fino a raggiungere la posizione di intercuspidazione (in
più del 90% dei casi dei pazienti, esiste una discrepanza tra CO e CR).
Nella posizione di intercuspidazione, in genere, si verificano contatti tra i denti anteriori antagonisti.
Quando la mandibola viene protrusa a partire dalla massima intercuspidazione, i contatti tra i margini
incisali dei denti anteriori inferiori e le superfici linguali dei denti anteriori superiori provocano un
movimento antero-inferiore della mandibola.
Tale porzione del tragitto rappresenta la guida incisiva. La lunghezza di tale percorso dipende dall’overbite
presente. Sarà maggiore, ad esempio, in paziente con una II classe 2 divisione.
Questo movimento continua fino a che i denti anteriori mascellari e mandibolari giungono in posizione di
testa a testa; successivamente, segue un percorso orizzontale fino al momento in cui i margini incisali dei
denti mandibolari oltrepassano i margini incisali dei denti mascellari.
A questo punto la mandibola si muove in direzione superiore finché vanno a contatto i denti posteriori
(relazione incisale inversa con contatto dentali posteriore).
La superficie occlusale dei denti posteriori determina ora il restante percorso di massima protrusione, che
coincide con la posizione più elevata del movimento limite anteriore (punto di massima protrusione
mandibolare con contatto dentale posteriore).

Movimenti limite sul piano orizzontale


Lateralità
In un movimento laterale, il lato verso cui si muove la mandibola è detto: lato lavorante. In questo
movimento verso il lato lavorante il condilo, anch’esso chiamato lavorante, esegue essenzialmente un
movimento di rotazione attorno ad un asse verticale passante per il centro di rotazione del condilo stesso.
Nello spostamento laterale, il condilo opposto a quello ruotante esegue una traslazione, detta anche
orbitazione, per cui si parla di condilo non lavorante o orbitante.
La parte lavorante viene anche indicata con il termine laterotrusione; con il termine mediotrusione si indica
la parte non lavorante. La parte laterotrusiva è il lato della mandibola che nel movimento di lateralità si
allontana dalla linea mediana.

ANGOLO DI BENNETT
Il condilo non lavorante (orbitante) descrive una linea retta dall’indietro in avanti e dall’alto in basso.
Questa linea, su un piano orizzontale, si sposta anche in senso mediale, in modo direttamente
proporzionale e progressivo, delineando un angolo con una linea retta sagittale. Tale
angolo è detto “angolo di Bennett”.
Mentre il condilo esegue un movimento di pura rotazione lungo un asse verticale, il
condilo non lavorante si sposta in avanti, in basso e medialmente con un movimento
rettilineo, direttamente proporzionale all’entità dello spostamento verso il lato
lavorante. Per questo l’angolo di Bennett è anche detto “Bennett progressivo”.
Nel movimento di lateralità è possibile che si verifichi uno spostamento laterale “in corpore” della
mandibola. Si tratta, cioè, di una traslazione laterale che generalmente si verifica nella prima fase del
movimento di lateralità. E’ la combinazione della rotazione mandibolare su di un asse verticale con una
traslazione; tale spostamento prende il nome di movimento di Bennett.

Il movimento di Bennett non è sempre presente. In letteratura c’è discordanza sulla sua percentuale di
manifestazione. Nel 1979 Stuart ha affermato che tale movimento si riscontra nel 60% dei casi. Pazienti che
non evidenziano il movimento possono manifestarlo se “provocato”, cioè se nella lateralità la mandibola è
sospinta dal palmo di una mano. In genere è più frequente in quei pazienti dall’occlusione altamente
mutilata, soprattutto per parafunzioni. Sarebbe l’espressione di un’accentuata lassità della capsula
articolare, in coincidenza con un ciclo masticatorio dalla marcata componente orizzontale.

1. CAUSE ANATOMICHE
La traslazione in corpore della mandibola sarebbe provocata da un’irregolarità nel percorso del condilo
orbitante dovuta ad una depressione ossea o ad una accentuata cedevolezza della cartilagine articolare
sulla superficie mediale della fossa glenoide. Questa si incontra per lo più nella fase iniziale del percorso di
orbitazione condilare. Il condilo del lato non lavorante, incontrando tale depressione, ne segue
passivamente il percorso deviando il tragitto. Ciò comporterà, di conseguenza, un movimento verso
l’esterno del condilo lavorante.

2. CAUSE FUNZIONALI
La spiegazione clinica funzionale chiama in gioco condizionamenti neuromuscolari. Si potrebbe così
spiegare perché, in successive registrazioni sullo stesso soggetto, il movimento di Bennett possa subire
variazioni nella sua manifestazione. Secondo la teoria funzionale, durante il movimento di lateralità, il capo
inferiore del muscolo pterigoideo esterno (relativo al condilo orbitante) si contrarrebbe obbligando il
condilo a spostarsi in direzione mediale. Di conseguenza, il condilo ruotante si muove lateralmente fino a
che lo permette il gioco dei legamenti della casula articolare.

La combinazione del movimento di lateralità con una traslazione laterale si esprime in maniera diversa sul
condilo non lavorante rispetto al condilo ruotante (lavorante).
MOVIMENTO DI BENNETT A LIVELLO DEL CONDILO ORBITANTE
Si può manifestare:
1. Movimento laterale immediato: spostamento laterale mandibolare durante il quale il condilo
orbitante si muove direttamente in direzione mediale appena lasciata la posizione di centrica;
2. movimento laterale precoce: spostamento laterale mandibolare nel quale la maggior parte dello
spostamento laterale occorre all’inizio dei primi 4mm del movimento del condilo orbitante appena
lasciata la posizione di centrica;
3. movimento laterale distribuito: spostamento laterale mandibolare in cui la maggior parte dello
spostamento laterale è uniformemente distribuito sui primi 4mm del movimento del condilo
orbitante appena lasciata la centrica.
Generalmente lo spostamento laterale è immediato. Per questo si parla di “spostamento laterale
immediato” (immediate side shift). Dopo i primi 4mm, lo spostamento laterale continua comunque in
modo progressivo seguendo la morfologia della parete mediale della fossa glenoidea.

MOVIMENTO DI BENNETT A LIVELLO DEL CONDILO RUOTANTE


In presenza del movimento di Bennett, il condilo del lato ruotante, nella sua traslazione verso l’esterno, sarà
condizionato dalla morfologia della parete superiore e posteriore della fossa glenoide. Questa, infatti, potrà
presentarsi con vari gradi di ritentività nei confronti del condilo, condizionando così la sua direzione
durante il movimento verso l’esterno.
I) Latero-protrusione: se la parete posteriore della fossa articolare è ritentiva, il condilo ruotante
si sposterà di lato ed in avanti.
II) Latero-retrusione: se la parete posteriore della fossa articolare non presenta alcun gradi di
ritentività, nel suo movimento laterale il condilo ruotante si sposterò anche indietro.
III) Latero-detrusione: se la parete superiore della fossa articolare si presenta ritentiva, nel suo
movimento laterale il condilo ruotante si sposterà anche in basso.
IV) Latero-surtrusione: se il tetto della fossa articolare è sfuggente e privo di qualsiasi ritenzione
anatomica, il condilo ruotante, ne suo movimento, si sposterà all’esterno ed in alto.
V) Latero-trusione: se il condilo non è influenzato, nel suo spostamento laterale né dalla parete
posteriore né dalla parete superiore della fossa articolare, lo spostamento sarà di pura
lateralità.
Lo spostamento del condilo ruotante potrà realizzarsi in qualsiasi direzione nell’ambito di un’area a forma
di cono il cui angolo è di 60°, avente come apice la posizione del condilo di centrica.

3
2
1 5 CONDILO

(05-05-10)
Classificazione dei disordini temporomandibolari
1)PATOLOGIE EXTRACAPSULARI: riguardano i muscoli
Disturbi dei muscoli masticatori
- Co-contrazione protettiva
- Dolenzia muscolare locale
- Miospasmo
- Dolore mio fasciale
- Mialgia mediata centralmente
2)PATOLOGIE INTRACAPSULARI: riguardano il disco condilo
Patologie dell’ATM
1) Alterazioni del complesso condilo-disco
- Spiazzamento del disco
- Dislocazione del disco con riduzione
- Dislocazione del disco senza riduzione
2) Incompatibilità strutturale delle superfici articolari
- Deviazioni di forma (disco, condilo, fossa)
- Adesioni (disco con condilo, disco con fossa)
- Sublussazione (ipermobilità)
- Dislocazione spontanea
3) Disordini infiammatori dell’ATM
- Sinovite / capsulite
- Retrodiscite
- Artriti (osteoartrite, osteoartrosi, poliartriti)
- Disordini infiammatori delle strutture associate (tendinite temporale, infiammazione del legamento
stilo-mandibolare)
4) Ipomotilità mandibolare cronica
- Anchilosi (fibrosa, ossea)
- Contrattura muscolare (mio statica, miofibrotica)
- Impedimento coronoide
5) Disturbi della crescita
- Disturbi ossei congeniti e di sviluppo (agenesia, ipoplasia, iperplasia, neoplasia)
- Disturbi muscolari congeniti e di sviluppo (ipotrofia, ipertrofia, neoplasia)

I pazienti con disturbi funzionali del sistema masticatorio lamentano frequentemente dolore muscolare
(mialgia). Tale dolore è:
a) Associato con le attività funzionali (masticare, deglutire, parlare)
b) Aggravato dalla manipolazione dei muscoli
c) Accompagnato da una riduzione del movimento mandibolare
d) Accompagnato da una malocclusione acuta (per alterazione della posizione di riposo mandibolare)
e) Quasi mai correlato a cambiamenti strutturali nei muscoli stessi.

(il sito e la sorgente del dolore possono non corrispondere - Okeson)

Disturbi muscolari
Co-contrazione protettiva
E’ una risposta del SNC ad un danno o ad una minaccia di danno.
Eziologia. Alterazione dell’input propriocettivo o sensoriale (restauri incongrui, contatti occlusali eccessivi,
eccessiva apertura della bocca); input doloroso costante; stress emozionale aumentato.
Anamnesi. Evento molto recente (entro 1-2 giorni).
Caratteristiche cliniche. Riduzione di velocità ed entità del movimento mandibolare; assenza di dolore a
riposo; dolore aumentato con la funzione; sensazione di debolezza muscolare.

Dolenzia muscolare localizzata


E’ un disordine doloroso miogeno primario non infiammatorio. Mentre la co-contrazione rappresenta una
risposta muscolare indotta dal SNC, la dolenzia muscolare localizzata rappresenta un cambiamento
nell’ambiente locale dei tessuti muscolari.
Eziologia. Co-contrazione protratta; trauma da danno tissutale locale (iniezioni locali di anestetico o
stiramento dei tessuti) o da uso non corretto (bruxismo – eccentrico, notturno, come se avesse il bolo in
bocca applicando forze di taglio mentre centrico, al risveglio del paziente e meno grave, in quanto vengono
applicate soltanto forze coassiali – serramento, uso smodato di gomme da masticare); stress emozionale.
Anamnesi. Inizio del dolore diverse ore o giorni dopo un evento associato ad uno dei fattori eziologici citati.
Caratteristiche cliniche. Riduzione di velocità ed entità del movimento mandibolare; dolore minimo a
riposo; dolore aumentato con la funzione; debolezza muscolare; sensibilità locale muscolare; dolore alla
palpazione.

Miospasmo
E’ una contrazione muscolare involontaria, tonica, indotta dal SNC.
Eziologia. Condizioni muscolare locali: affaticamento, cambiamenti nel bilancio elettrolitico locale;
condizioni sistemiche: disordini muscolo-scheletrici; input doloroso profondo.
Anamnesi. Comparsa improvvisa di dolore, rigidità, cambiamento nella posizione mandibolare dovuto ad
improvviso accorciamento del muscolo.

Dolore mio fasciale (mialgia da punti grilletto)


Condizione dolorosa miogena regionale caratterizzata dalla presenza di aree locali di bande consistenti ed
ipersensibili di tessuto muscolare note come “punti grilletto”. Queste aree localizzate nei tessuti muscolari
o nelle loro inserzioni tendinee sono percepite come bande rigide, dolorose alla palpazione. Sono una
sorgente costante di dolore profondo e pertanto possono produrre effetti eccitatori centrali.
Eziologia. Dolenzia muscolare protratta; dolore profondo costante; stress emozionale aumentato; disturbi
del sonno; fattori locali (abitudini viziate, postura, sforzi eccessivi, freddo); fattori sistemici (ipovitaminosi,
cattiva condizione fisica, affaticamento, infezioni virali).
Anamnesi. Il disturbo più comunemente lamentato ruota attorno agli effetti eccitatori centrali indotti dai
trigger point. Il paziente può essere cosciente del dolore riferito e del tutto ignaro dei punti grilletto. Ad
esempio, la presenza di trigger point nel muscolo semispinale del capo riferirà dolore nella regione
temporale anteriore, leggermente al di sopra dell’occhio. Il disturbo lamentato dal paziente sarà una
cefalea temporale, con una coscienza scarsa del punto grilletto nella regione cervicale posteriore.
I Trigger Point possono essere derivati da:
a) Uso eccessivo del muscolo
b) Stiramento del muscolo
c) Stress emozionale
d) Infezione delle vie aeree superiori
Quando i TP vengono attivati, la cefalea di tipo tensivo ricompare. Questo è un comune rilievo con pazienti
che si lamentano di cefalee di tipo tensivo regolari al tardo pomeriggio, dopo una giornata stressante.
Insieme al dolore riferito possono essere percepiti altri effetti eccitatori centrali tipo un’iperalgesia
secondaria o una co-contrazione protettiva. Ad esempio, i TP possono nella spalla o nei muscoli cervicali
produrre un dolore riferito.

Mialgia cronica mediata centralmente (miosite cronica)


E’ un disordine muscolare doloroso cronico, continuo che origina prevalentemente da effetti del SNC
percepiti perifericamente nei tessuti. I sintomi sono simili alle condizione infiammatorie dei tessuti
muscolari, anche se tale condizione non è caratterizzata dai classici segni dell’infiammazione
(arrossamento, gonfiore).
Eziologia. E’ da ricondursi alla presenza prolungata di sostanze algogene nei tessuti muscolari.
Anamnesi. Il paziente riferisce una lunga storia di dolore miogeno, il dolore è costante.
Caratteristiche cliniche. Dolore a riposo; riduzione di velocità ed entità del movimento mandibolare;
aumento del dolore con la funzione; rigidità muscolare; contrattura muscolare.

Disturbi dell’ATM
Valutazione delle alterazioni delle strutture ossee
Le alterazioni delle strutture ossee dell’ATM possono spesso essere documentate radio graficamente anche
in pazienti asintomatici (RM, metodo per valutare la posizione del disco e la TAC, per la valutazione delle
strutture ossee).
Possono essere suddivisi in tre categorie maggiori:
- Dislocazione del complesso condilo-discale
- Incompatibilità strutturale delle superfici articolari
- Affezioni infiammatorie dell’ATM

Dislocazione del complesso condilo-discale


Eziologia. Allungamento legamenti discali collaterali; allungamento lamina retrodiscale inferiore;
assottigliamento bordo posteriore del disco.
Il fattore eziologico più comunemente associato con il danno al complesso condilo-disco è il trauma.
Macrotrauma: colpo inferto alla mandibola a bocca aperta associato ad allungamento dei legamenti
Microtrauma: iperattività muscolare cronica.
Esistono tre tipologie di dislocazione del complesso condilo-discale:
- spiazzamento del disco
Se la lamina retrodiscale inferiore ed i legamenti discali collaterali divengono allungati, il disco può essere
posizionato più anteriormente dal muscolo pterigoideo esterno (capo superiore).
Anamnesi. Storia di trauma associata alla comparsa di rumori articolari.
Caratteristiche cliniche. Rumori articolari in apertura e chiusura; se è presente un click reciproco, il click in
chiusura si manifesta in prossimità della massima intercuspidazione; normali movimenti mandibolari sia in
apertura che nei movimenti eccentrici, qualsiasi limitazione è dovuta al dolore, non ad una disfunzione
strutturale.

- dislocazione del disco con riduzione


Se la lamina retrodiscale inferiore e i legamenti discali collaterali si allungano ulteriormente ed il bordo
posteriore del disco continua ad assottigliarsi, il disco può scivolare o essere forzato completamente
attraverso lo spazio discale.
Caratteristiche cliniche. Limitato grado di apertura; deviazione in apertura al momento della ricattura;
improvviso rumore durante la ricattura del disco; dopo la riduzione il movimento mandibolare avviene
regolarmente; la protrusione elimina la sensazione di blocco e quindi il click.

- dislocazione del disco senza riduzione


Se la lamina retrodiscale superiore perde elasticità, la ricattura del disco non è più possibile. La traslazione
anteriore del condilo forzerà il disco al davanti del condilo.
Durante le prime fasi della traslazione, il condilo, anziché portarsi sul disco, lo spinge in avanti; il disco così
viene compresso anteriormente all’articolazione, impedendone la normale escursione dl movimento di
traslazione del condilo, condizione indicata clinicamente come blocco chiuso.
Anamnesi. Il paziente riesce ad indicare quando sia avvenuta precisamente la dislocazione, correlandola ad
un evento in particolare (mordere la mela, risvegliarsi con tale condizione). Il paziente riferisce che la
mandibola è bloccata in chiusura, così che la normale apertura non può essere ottenuta. E’ presente dolore
che accompagna il tentativo di aprire la bocca.
Caratteristiche cliniche. Entità d’apertura di 25-30mm; il massimo punto di apertura rivela una sensazione
terminale algida; movimenti eccentrici normali dal lato omolaterale al blocco e ridotti dal lato
controlaterale.
Diagnosi. Risonanza magnetica (end-feel positivo: l’operatore riesce ad aprire la bocca del paziente e la
sensazione è positiva; end-feel negativo: quando l’operatore cerca di aprire la bocca del paziente più di
quanto non riesca a fare il paziente – blocco).

Incompatibilità strutturale delle superfici articolari


Il fattore più comunemente coinvolto è il macrotrauma. Un colpo alla mandibola a bocca chiusa determina
un impatto del carico sulle superfici articolari con conseguente alterazione delle stesse. Esistono quattro tipi
di incompatibilità strutturale delle superfici articolari:
- deviazione di forma
Sono causate da cambiamenti nella forma delle superfici articolari (condilo: appiattimento o formazione di
protuberanze ossee – fossa: appiattimento – disco: assottigliamento dei bordi, perforazioni).
Anamnesi. Storia di una disfunzione di lungo termine che non necessariamente è una condizione dolorosa,
spesso i pazienti imparano un sistema di apertura mandibolare (engrammi muscolari alterati) che evita la
deviazione di forma e quindi i sintomi dolorosi (pattern di evitamento).
Caratteristiche cliniche. Molte deviazioni di forma causano disfunzione in un particolare tipo di movimento.
La disfunzione è ripetibile: durante il movimento di apertura e chiusura avviene sempre nello stesso punto.
Questo non avviene nel caso di spiazzamento o dislocazione del disco.

- aderenze ed adesioni
Un’aderenza rappresenta un incollamento temporaneo delle superfici articolari.
Può verificarsi tra: condilo e disco o disco e fossa.
Le aderenze derivano da un carico statico prolungato sull’articolazione. Di norma sono temporanee; se
persistono, possono dar luogo ad adesioni.
Le adesioni possono originare a seguito di:
- perdita di efficacia di lubrificazione (da carico prolungato sull’articolazione);
- emartro causato da un macrotrauma o da chirurgia.
Sono connessioni di tessuto fibroso tra le superfici articolari.
Anamnesi. Il paziente riferisce di un lungo periodo di carico statico sull’articolazione (es. serramento
durante il sonno). Questo periodo viene seguito da una sensazione di apertura limitata della bocca.
Quando viene esercitata una forza sufficiente, attraverso il movimento articolare, tale da rompere le
aderenze, si verifica la lubrificazione di confine e l’incollamento dei capi articolari non ricorre finché il carico
statico non si ripete.
a) Quando le adesioni fissano permanentemente le superfici articolari, il paziente lamenta una
funzione ridotta associata ad un’apertura limitata.
b) I sintomi sono costanti e molto ripetibili.
c) Il dolore può essere o meno presente ed è associato con i tentativi di incrementare l’apertura.
Caratteristiche cliniche. Quando le aderenze o le adesioni si verificano tra il disco e la fossa (spazio
articolare superiore) la normale traslazione del complesso condilo-disco è bloccata. Il movimento del
condilo è limitato alla sola rotazione.
Caratteristica è un’apertura mandibolare ridotta a 25-30mm.
Diagnosi differenziale. Con dislocazione del disco senza riduzione.
Dislocazione del disco senza riduzione: la manipolazione bilaterale dell’articolazione provoca dolore
perché c’è compressione del tessuto retrodiscale.
Aderenze e/o adesioni: la manipolazione bilaterale dell’articolazione non provoca dolore perché il carico
viene applicato ad un disco che si trova nella posizione appropriata per reggere tale carico.

- sublussazione
- dislocazione spontanea