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Lezione n°39 Anatomia II

INNERVAZIONE DEL SOTTOPERITONEO E


PRIMO TRATTO DEL TUBO DIGERENTE ADDOMINALE
Paragrafo introduttivo: il professore inizia immediatamente la lezione riprendendo l’ultimo argomento trattato in aula lunedì 4
marzo.

Argomenti: ripresa drenaggio linfatico del sottoperitoneo; innervazione sottoperitoneale-il plesso sacrale-componente
parasimpatica pelvica-componente simpatica pelvica-plesso ipogastrico inferiore-paragangli; schema riassuntivo innervazione
viscerale; il rubo digerente: concetti di base; trattazione degli organi del tubo digerente addominale- esofago addominale-patologie
legate al tratto addominale dell’esofago.

1. RIPRESA DEL DRENAGGIO LINFATICO DEL SOTTOPERITONEO

Il professore rivede velocemente l’ultimo argomento trattato nella lezione precedente, parlando dell’organizzazione
del sistema linfatico del sottoperitoneo. Ricorda infatti che i linfonodi della pelvi sono organizzati attorno ai vasi iliaci
interni e sono quindi chiamati iliaci interni (o anche ipogastrici). Tali linfonodi drenano nei linfonodi iliaci comuni che
a loro volta drenano nei linfonodi aortici laterali (detti anche lombari). I linfonodi iliaci interni drenano la maggior
parte dei visceri pelvici e della parete pelvica, tuttavia davanti al sacro abbiamo la presenza di un ulteriore gruppo di
linfonodi, i linfonodi del promontorio (o sacrali medi o presacrali) che drenano la parete posteriore del retto e che
possono essere considerati come la prosecuzione nella pelvi dei linfonodi preaortici. Tuttavia tale argomento è
leggermente più complicato: all’interno della pelvi oltre ai linfonodi iliaci interni vi sono anche quelli esterni, che
possiamo dividere in esterni mediali, esterni laterali e anteriori in base alla posizione che assumono rispetto alla
arteria omonima. Essi drenano diversi distretti come per esempio gli strati profondi della parete addominale
infraombelicale e il fondo della vescica, portando la linfa ai linfonodi iliaci comuni. Inoltre esistono anche i linfonodi
epigastrici inferiori che si trovano lungo l’arteria epigastrica inferiore, drenano aree simili ai linfonodi esterni e si
portano agli iliaci comuni.

Nell’immagine sono evidenziati in rosso i


linfonodi che sono nella pelvi, sempre in
rosso sono evidenziati i linfonodi lombari
dove è drenata la linfa raccolta nel
sottoperitoneo. Un’ulteriore immagine per
visualizzare meglio i linfonodi del
promontorio è presente nell’integrazione 1.

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2. INNERVAZIONE SOTTOPERITONEALE

Il sottoperitoneo contiene il plesso sacrale e i suoi rami, il plesso coccigeo, la catena gangliare paravertebrale sacrale e
il plesso ipogastrico inferiore (plesso pelvico) con i suoi rami. Nell’insieme forniscono l’innervazione alla maggior parte
dei visceri pelvici, al pavimento pelvico e al perineo, alla regione glutea e all’arto inferiore.

Tuttavia i nervi della pelvi da ricordare per questa regione anatomica sono quelli che costituiscono il plesso sacrale. (Il
professore infatti tratta in modo molto approfondito solo questo plesso ma per correttezza scriverò anche del plesso
coccigeo nell’integrazione 2)

IL PLESSO SACRALE

Nell’ immagine i due nomi che non si riescono a leggere sono: nervo per i muscoli elevatore dell’ano e coccigeo e nervo pudendo.

Possiamo descrivere il plesso sacrale come una struttura simile ad un grosso “nervone” di forma triangolare con la
base rivolta verso l'osso sacro e l'apice verso il grande forame ischiatico. Più precisamente si trova sulla parete
posteriore della pelvi appoggiato davanti al muscolo piriforme, lateralmente al sacro. È costituito dal tronco
lombosacrale e dai rami anteriori di S1, S2, S3, e parte di S4 (la cui parte rimanente va a formare il plesso coccigeo)

Prima di discutere dei rami terminali bisogna soffermarsi sul tronco lombosacrale. Il tronco lombosacrale è una
porzione del plesso lombare che non dà rami propri ma che si porta al plesso sacrale. Esso costa di una parte del ramo
anteriore dell’ L4 e di tutto il ramo anteriore di L5, e, emergendo dal margine mediale del grande psoas e discendendo
sopra lo stretto superiore della pelvi, si congiunge con S1. Per questo motivo possiamo parlare di plesso sacrale e
plesso lombare solo topograficamente. Infatti funzionalmente queste due strutture rappresentano un unicum ed è per
questo motivo che, per esempio, un fisiatra o un fisioterapista, più interessati alla funzionalità, ha più valenza il
concetto di plesso lombosacrale.

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I rami terminali del plesso sacrale sono:

-Nervo per il quadrato del femore e il gemello inferiore;

-Nervo per l’otturatore interno e il gemello superiore;

-Nervo per il piriforme; Nervi per la muscolatura glutea

-Nervo gluteo superiore;

-Nervo gluteo inferiore;

-Nervo tibiale; Nervo ischiatico

-Nervo peroneo comune;

-Nervo cutaneo femorale posteriore (per la cute dell’arto inferiore);

-Nervo cutaneo perforante;

-Nervo per l’elevatore dell’ano e per lo sfintere anale esterno;

-Nervo pudendo (perineo e genitali esterni);

-Nervi splancnici pelvici (innervazione parasimpatica).

I primi nervi verranno trattati in seguito al momento della lezione sull’innervazione dell’arto inferiore. Assumono
invece grande importanza per questa lezione gli ultimi citati, i nervi splancnici pelvici. La loro presenza rende il plesso
sacrale un’eccezione. Infatti, mentre per gli altri plessi la componente parasimpatica era di pertinenza del nervo vago
a livello della pelvi occorre che abbiano origine nuovi nervi parasimpatici poiché le ultime fibre del X nervo cervicale
giungono al plesso mensenterico inferiore.

LA COMPONENTE PARASIMPATICA PELVICA

I nervi splancnici pelvici fuoriescono dal plesso sacrale e hanno origine da S2, S3 e S4.

Con il termine origine però non è intesa la vera origine di questi ma bensì che le loro fibre transitano attraverso i tre
nervi sacrali sopra citati. Si evince quindi, di conseguenza, che i loro neuromeri a livello centrale siano proprio S2, S3 e
S4. Pertanto se noi tagliassimo questi nervi sacrali comprometteremmo l’innervazione viscerale della pelvi.

I nervi parasimpatici per arrivare all’organo da innervare non utilizzano lo stesso procedimento che abbiamo visto nel
torace (dove la componente parasimpatica si porta autonomamente al viscere e solo lì forma un plesso con quella
simpatica) ma utilizzano, invece, una logica del tutto simile a quella osservata nell’addome. Anche qui infatti i nervi
parasimpatici si sposano con quelli simpatici attraverso un plesso non in prossimità dei visceri. Questo plesso è il
plesso ipogastrico inferiore.

COMPONENTE SIMPATICA PELVICA

Il tratto pelvico del tronco del simpatico è posto nel connettivo retroperitoneale davanti al sacro al di dietro della
fascia presacrale. Si trova medialmente o anteriormente ai fori sacrali anteriori e comprende 4 o 5 gangli
interconnessi. In alto, è in continuità con il tratto lombare del tronco del simpatico; i tronchi di destra e di sinistra
convergono sotto il ganglio inferiore e si uniscono in un piccolo ganglio impari davanti al coccige (ganglio coccigeo). I
rami comunicanti grigi che escono da questi gangli possono dirigersi alla parete pelvica, una volta che si sono uniti con
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i nervi spinali sacrali, per innervare i visceri di parete (vasi e piccole ghiandole) oppure possono raggiungere il plesso
ipogastrico inferiore dove si uniscono alla componente parasimpatica per innervare i visceri propri del sottoperitoneo.
Questi rami comunicanti grigi prendono il nome di nervi splancnici sacrali (per facilitare la memorizzazione ricorda che
i nervi splancnici Sacrali portano la componente Simpatica mentre quelli splancici Pelvici, la componente
Parasimpatica). Mancano a questo livello i rami comuninicanti bianchi (come nell’addome). Infatti i neuromeri sacrali
mancano della componente simpatica, la quale arriva direttamente da i neuromeri di L1 e L2

PLESSO IPOGASTRICO INFERIORE

E’ il plesso viscerale principale della pelvi costituito dai rami nervosi provenienti dai nervi sacrali (nervi splancnici
pelvici = componente parasimpatica) e dalla catena gangliare paravertebrale sacrale (nervi splancnici sacrali =
componente simpatica). Da esso originano i nervi per i visceri pelvici. Dal plesso ipogastrico inferiore alcuni rami
parasimpatici risalgono nel plesso ipogastrico superiore e da qui anche nel plesso mesenterico inferiore per innervare
le ultime porzioni addominali del canale digerente, non innervate dal vago. Al plesso ipogastrico inferiore, inoltre,
arrivano alcune fibre simpatiche postgangliari dal plesso ipogastrico superiore.

PARAGANGLI

Associati ai nervi del simpatico vi sono anche strutture denominate paragangli. Per capire meglio la loro funzione
all’interno del nostro corpo occorre indagare l’origine embriologica.

Durante la neurulazione dopo la formazione della notocorda, che inizia circa dal 17°
giorno, le cellule immediatamente sovrastanti diventano più alte e voluminose creando
una regione nell'ectoderma più spessa, la placca neurale. Questa inizialmente ha una
forma ovoidale che si estende a mano a mano che il processo cefalico avanza. Al 19°
giorno, quando la notocorda si è formata completamente, i bordi della placca neurale si
innalzano formando le pieghe neurali che si incurvano sempre più e, al 21° giorno,
convergono e si chiudono dando origine al tubo neurale e alla cresta neurale (la parte
della doccia che non si chiude nel tubo). Le cellule che fanno parte della cresta neurale
iniziano a migrare e a maturare. Alcune di queste cellule però non si spostano
eccessivamente dal tubo neurale (che darà origine al midollo spinale) e dalla notocorda
(che darà origine alla colonna vertebrale) ma anzi rimangono nelle loro vicinanze. Da
queste cellule hanno origine strutture che quindi fanno parte del sistema nervoso: i
gangli paravertebrali (in prossimità delle vertebre), i paragangli (in prossimità dei gangli)
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e la corticale del surrene (più periferica). I paragangli sono dunque strutture associate al sistema nervoso simpatico
ma la loro funzione è ancora poco conosciuta. Per comprendere il loro meccanismo d’azione osservare come lavora la
corticale del surrene.

La corticale del surrene è a tutti gli effetti un paraganglio che si trova


all’interno di un organo, appunto, il surrene. A conferma di questa
affermazione, oltre all’origine embriologica, identica a quella dei
paragangli, vi è l’eccezionale innervazione della corticale. Se infatti
andiamo ad indagare questo organo notiamo che ad esso giungono
solamente fibre pregangliari come nei gangli della colonna
paravertebrale.

Quando i neuroni del sistema nervoso simpatico stimolano la


midollare, le sue cellule rilasciano nel circolo sanguigno due
neurotrasmettitori molto simili chimicamente:

-adrenalina, detta anche epinefrina;

-noradrenalina, detta anche norepinefrina (adrenalina demetilata


sull’atomo di azoto).
Il professore ricorda il seguente assioma: a
In condizioni di stress fisico o psichico, è il sistema nervoso simpatico
tutti gli organi giungono fibre
a mettere in atto la risposta "lotta o fuga" per fronteggiare la
postgangliari.
situazione di stress, e il principale organo stimolatore è la midollare
del surrene, che pompa letteralmente i suoi ormoni nel circolo
sanguigno per potenziare e prolungare gli effetti dei neurotrasmettitori prodotti dal sistema nervoso simpatico.

La funzione quindi dei paragangli in generale è quella di coadiuvare il sistema nervoso simpatico prolungandone gli
effetti. Tuttavia, escludendo la midollare del surrene, il contributo dato dagli altri paragangli è davvero poco
significante.

Risultano invece di molta importanza clinica le disfunzioni a carico di queste strutture. In caso di iperfunzionalità,
quindi in caso di produzione in eccesso di adrenalina e noradrenalina, possono dare origine a neoplasie che prendono
il nome di feocromocitomi exsurrenali.

Tra le strutture più importanti ricordiamo i paragangli di Zuckerland e i paragangli di Luschka. I primi sono due
corpiccioli che si trovano disposti anterolateralmente rispetto all’aorta nella zona dei plessi intermensenterico e
mesenterico inferiore. [I secondi sono stati solo nominati dal professore e non ho potuto trovare maggiori informazioni
a riguardo].

3. SCHEMA RIASSUNTIVO INNERVAZIONE VISCERALE


In questo schema sono riassunte le componenti e le relazioni delle strutture nervose di addome e pelvi. La distinzione
delle strutture è una questione che ha che vedere solamente con l’anatomia topografica. Funzionalmente queste
strutture rappresentano un’unica “nuvola” nervosa.

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4. IL TUBO DIGERENTE ADDOMINALE: CONCETTI DI BASE
Il professore sulle slides scrive che i capitoli a cui si fa riferimento sul Gray sono il 58, 59, 60.

Prima di iniziare la trattazione degli organi contenuti nella cavità addominale (cavità addomino-pelvica) occorre
rivedere alcuni concetti di base.

Il professore ricorda che gli organi addominali possono essere fissi o mobili. Gli organi fissi sono quelli retroperitoneali
(veri) e quelli della pelvi e fanno parte dell’apparato urinario e riproduttore. Gli organi mobili, invece, sono gli organi
intraperitoneali, che sono strettamente avvolti completamente dal peritoneo, il quale è considerato parte dell’organo,
(la sierosa) e fanno parte dell’apparato digerente.

Esistono poi, però, anche alcuni organi retroperitoneali che sono parte del tubo digerente addominale. A tal proposito
vale la pena ricordare la differenza tra organi retroperitoneali veri e quelli falsi. I primi sono organi pari che si trovano
avvolti dalla fascia renale (reni, ghiandole surrenali, vasi renali) e fanno parte dell’apparato urinario; mentre i secondi
sono organi impari che si trovano esternamente alla fascia e sono parte integrante dell’apparato digerente. A
riconferma della differenza tra organi veri e organi falsi possiamo fare riferimento all’embriologia. Infatti gli organi
retroperitoneali finti originano come gli organi intraperitoneali del tubo digerente dall’endoderma, salvo poi spostarsi
nel retroperitoneo a causa dei movimenti embriogenetici. Tale peculiarità fa sì che alcuni autori definiscano questi
organi sottoperitoneali (nel senso di appena sotto il peritoneo). Al contrario dei veri organi retroperitoneali che sono
separati dal peritoneo da una discreta quantità di tessuto connettivo extraperitoneale (si pensi al rene); questi organi
sono ricoperti su una loro faccia (o anche su più di una ma mai completamente) dal peritoneo senza l’interposizione di
quantità significative di tessuto connettivo extraperitoneale.

Per questo motivo, sulla base di quanto sopra ricordato, possiamo distinguere un peritoneo parietale (che riveste la
parete) ed un peritoneo viscerale (che riveste gli organi intraperitoneali). Questa divisione del peritoneo ha una
notevole importanza clinica: l’innervazione del peritoneo parietale è fornita dai nervi parietali mentre l’innervazione

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del peritoneo viscerale è fornita dai nervi viscerali fornendo così il substrato anatomico per la trasmissione del dolore
parietale del dolore viscerale che tanta importanza hanno nella semeiotica.

Gli organi mobili intraperitoneali, come è possibile vedere da questa immagine a lato, sono
collegati alla parete addominale posteriore dai mesi: costituiti da un doppio foglietto di
peritoneo che contiene i vasi, i nervi ed i linfatici per gli organi ai quali si portano; talvolta
gli organi intraperitoneali possono essere anche essere collegati tra loro dagli omenti (o
epiploon) costituiti sempre da un doppio foglietto di peritoneo che contiene i vasi, i nervi
ed i linfatici; infine gli organi intraperitoneali possono essere collegati alla parete
addominale o ad altri organi da legamenti (legamenti peritoneali). I legamenti hanno la
stessa struttura a doppio foglietto dei mesi e degli omenti ma non contengono strutture
vascolari, linfatiche e nervose per gli organi che collegano. Un meso importante è il meso
del colon trasverso (mesocolon trasverso); esso origina dalla parete addominale posteriore
e, portandosi in avanti ed in basso per raggiungere il colon trasverso, separa la cavità
addominale in una porzione superiore (loggia sovramesocolica) ed in una inferiore (loggia
sottomesocolica). Due omenti che il professore ha ricordato sono il piccolo e il grande
omento. Il primo collega fegato e duodeno, il secondo collega stomaco e colon.

Immagine di sx: 1. meso dell’organo B, al suo interno passano vasi e nervi di B; 2. omento (epiploon) AB al suo interno
passano vasi e nervi di A i cui rami possono arrivare a B; 3. meso di C, al suo interno vasi e nervi di C.

Immagine di dx: 1. Legamento di un organo, al suo interno non scorrono vasi e nervi diretti all’organo.

I possibili rischi causati da questa mobilità del tubo digerente sono:

- volvolo;

- diverticoli;

- invaginazioni;

Per volvolo (dal latino volvere: arrotolare, avvolgere intorno) si intende una torsione su se
stesso di un viscere tubulare o di un suo segmento. Non molto frequente. Colpisce alcuni
distretti dell'apparato digerente, in particolare il sigma, perché più predisposto in quanto
mobile e a volte particolarmente lungo (dolicosigma) e poi, in ordine decrescente le anse
intestinali, la flessura splenica del colon ed ancor più raramente lo stomaco. Porta
inizialmente ad un blocco intestinale e infine a necrosi dei tessuti poiché anche i vasi hanno
subito torsione occludendosi.

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Il diverticolo è una formazione cava e sacciforme (estroflessione a dito di guanto) tappezzata
da mucosa, che comunica con un organo cavo. Possono essere congeniti o acquisiti. Se ne
possono trovare nei diversi distretti del corpo umano ma l’organo più soggetto è il colon.

L'invaginazione o intussuscezione è una grave condizione patologica che colpisce alcuni


distretti dell'apparato digerente. Il termine indica la penetrazione di un segmento intestinale
in quello immediatamente successivo, come può avvenire con un telescopio o quando si fa
un rimborsino alla manica della camicia. Il tratto che migra vien detto intussusceptum, o
"invaginato", mentre il segmento che accoglie la migrazione prende il nome di
intussuscipiens. Il rischio è l’occlusione dei vasi con la conseguente necrosi

Il professore, infine, aggiunge che gli organi cavi dell’apparato digerente presentano tutti la tipica struttura degli
organi a tonache sovrapposte (dallo strato più interno a quello più esterno)

- tonaca mucosa (epitelio e lamina propria)

- muscolaris mucosae

- sottomucosa

- tonaca muscolare (generalmente costituita da uno strato circolare interno e uno longitudinale esterno ma talvolta
anche da un terzo strato)

- tonaca avventizia (organi retro e sottoperitoneali) o sierosa (la sierosa è il peritoneo è Il peritoneo viscerale).

Al tubo digerente addominale sono annessi ghiandole extramurali, il fegato e il pancreas.

Visione d’insieme del tubo digerente addominale

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5. TRATTAZIONE DEGLI ORGANI DEL
TUBO DIGERENTE ADDOMINALE
Nella trattazione degli organi si seguirà il seguente
schema. Si descriveranno: sede e principali proiezioni
sulla superficie del corpo, forma e morfologia esterna,
rapporti, comportamento del peritoneo, morfologia
interna.

La strutturistica sarà descritta nel modulo di anatomia microscopica. La vascolarizzazione, il drenaggio linfatico e
l’innervazione così come la visione d’insieme del peritoneo e di tutta la cavità addominale saranno trattate al termine
della descrizione di tutti gli organi.

ESOFAGO ADDOMINALE

SEDE: l’esofago è un organo cavo della lunghezza di circa 25 cm che collega la faringe allo stomaco. Esso è contenuto
in 3 regioni anatomiche: collo (C6-T2), torace (T2-T10, nel torace la pressione è negativa) e addome (T10-T11,
nell’addome la pressione è positiva). L’esofago inizia a circa 15 cm dai denti incisivi mentre il punto di passaggio tra
esofago e stomaco (orifizio del cardias o giunzione esofagogastrica) si trova a circa 40 cm agli incisivi.

La porzione addominale dell’esofago è localizzata nella loggia sovramesocolica; è lunga 1-2,5 cm. L’esofago si porta
nell’addome dal torace attraverso lo iato esofageo (formato dai due pilastri mediali del diaframma), trovandosi così
davanti alla 10ª vertebra toracica.

FORMA e MORFOLOGIA ESTERNA: ha la forma di un cilindro con una lunghezza di circa 2 cm.

RAPPORTI: l’esofago nella sua porzione cervicale e toracica ha rapporti con l’apparato respiratorio, rispettivamente
con faringe e trachea (vedi integrazione 3 per approfondire il rapporto tra apparato digerente e respiratorio e
patologie ad esso connesse), mentre la sua porzione addominale ha rapporti anteriormente con il lobo sinistro del
fegato, sulla superficie del quale lascia un’impronta poco profonda, e posteriormente con il pilastro sinistro del
diaframma. Vi è da dire che il rapporto con il fegato è indiretto poiché mediato dal peritoneo mentre il rapporto con il
diaframma è diretto poiché sono presenti strutture di natura connettivale (la tonaca avventizia si unisce all’epimisio)
che collegano i due organi. Queste strutture sono i legamenti freno esofagei (o di Bertelli): una porzione ascendente
(o superiore) e l’altra discendente (o inferiore). A rinforzare questi intervengono dipendenze della fascia
endoaddominale ed endotoracica e l’anello adiposo subiatale (evita il frizionamento durante la respirazione).

COMPORTAMENTO DEL PERITONEO: Il peritoneo riveste pressoché interamente questa porzione dell’esofago;
tuttavia, posteriormente esso presenta un’area direttamente a contatto con il diaframma attraverso le strutture che
abbiamo visto precedentemente. Questo rapporto ci permette di classificare l’esofago addominale come un organo
intraperitoneale, quindi come un organo mobile. Tuttavia l’esofago addominale non possiede grande mobilità a causa
della sua breve lunghezza.

MORFOLOGIA INTERNA: La mucosa esofagea presenta un epitelio di tipo pavimentoso composto. A livello del cardias
è presente la giunzione epiteliale squamo-colonnare generalmente a zig zag (per questo detta linea Z). Il cardias,
quindi, è solamente un punto di passaggio che collega
stomaco e esofago. Non è uno sfintere e non sono presenti
strutture particolari in questo punto. I fattori morfologici e
funzionali in grado di impedire il ritorno del chimo dallo
stomaco sono trattate nel paragrafo successivo in merito alla
malattia da reflusso gastroesofageo.

Tratto di giunzione tra esofago e stomaco, da notare le diversità tra i


due epiteli, uno pluristratificato non cheratinizzato (esofago) e uno
colonnare semplice (stomaco)

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PATOLOGIE DELL’ESOFAGO ADDOMINALE:

Tra le patologie che riguardano l’esofago addominale bisogna ricordare la malattia da reflusso gastroesofageo e
l’ernia iatale.

Si parla di "malattia" quando il reflusso causa sintomi (pirosi, rigurgito) o quando, con la gastroscopia, si evidenziano
lesioni infiammatorie a carico dell'esofago (esofagite), o ulcere, o trasformazione metaplastica della mucosa (esofago
di Barrett, vedi integrazione 4)

La malattia da reflusso gastroesofageo è spesso causata dal reflusso nell'esofago del contenuto dello stomaco e dei
gas prodotti a livello intestinale che generano un reflusso duodeno-gastroesofageo.

L'acido cloridrico e la bile che vengono a contatto in questo modo con la mucosa dell'esofago, la quale non secerne
muco in grado di proteggerla (come invece accade per la mucosa gastrica), provocandone l'infiammazione (esofagite)
con possibile insorgenza di sintomi caratteristici, come la pirosi. Anche se occasionali piccoli reflussi sono considerati
fisiologici, in alcuni casi la frequenza e l'intensità dei reflussi può assumere valenza patologica. Col tempo
l'infiammazione può evolvere in danni al tessuto dell'esofago, sotto forma di erosioni e piccole ulcere.

Il reflusso di acido è dovuto alla differente pressione subita dall’esofago nei diversi distretti anatomici. Infatti durante i
primi due tratti l’esofago si trova ad una pressione negativa mentre a livello addominale è soggetto ad una pressione
positiva esercitata dai muscoli addominali. Per impedire questo vi sono sia fattori morfologici sia fattori funzionali.

I meccanismi anti-reflusso principali sono:

- la contrazione tonica della muscolatura esofagea inferiore. Tale muscolatura può essere considerata solo
funzionalmente uno sfintere (sfintere esofageo inferiore – LES) e non anatomicamente;

- il laccio di Allison. Intorno allo iato esofageo la predominanza delle fibre provenienti dal pilastro destro si
dispongono intorno all’esofago formando una sorta di laccio;

I meccanismi anti-reflusso secondari che coadiuvano e rendono maggiormente efficaci i due precedentemente
descritti sono:

- le rosette mucose, pliche mucose della giunzione esofago-gastrica grazie alle quali un tono muscolare anche minimo
del tratto inferiore della parete esofagea è sufficiente a chiudere la giunzione al contenuto gastrico;

- l'angolo di His, ovvero l’angolo presente tra l’esofago e il fondo dello stomaco formato anche dalla trazione
esercitata dalle fibre muscolati oblique della muscolatura gastrica (cravatta svizzera) e che permette il formarsi,
all'interno del lume dello stomaco, di una plica mucosa che arriva a toccare la piccola curvatura e si comporta come
una valvola (valvola di Von Gubaroff);

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- la presenza di un segmento esofageo sottodiaframmatico di lunghezza adeguata che è essenziale per mantenere
costante il gradiente pressorio esofagogastrico al variare della pressione addominale.

L’altra patologia che coinvolge l’esofago è l’ernia iatale. L'ernia iatale o ernia dello iato esofageo è l'erniazione dello
stomaco attraverso il diaframma, dalla sua normale sede, l'addome, al torace.

L’ernia iatale dipende dal passaggio di parte dello stomaco, attraverso lo iato esofageo/diaframmatico (apertura o
forame del diaframma attraverso il quale l'esofago si unisce allo stomaco) nel torace, ed è generalmente associata a
reflusso acido da incontinenza dello sfintere esofageo inferiore.

Il professore proietta l’immagine di due tipi di ernia iatale:

Ernia iatale da scivolamento: (Tipo I) più frequente, spesso nelle persone obese. La pressione nell'area addominale
supera la pressione diaframmatica e lo stomaco tende ad essere spinto verso l'alto, nel mediastino, attraverso lo iato
diaframmatico. Non è necessariamente una condizione permanente, poiché la parte di stomaco interessata si sposta
spesso su e giù in base alla pressione esistente nell'addome: uno sforzo, un colpo di tosse, il sollevamento delle gambe
in posizione sdraiata o qualunque contrazione dei muscoli addominali possono facilitare il fenomeno, che, quindi, in
certi casi, può essere reversibile. Questo avviene più facilmente in persone che congenitamente hanno i tessuti
collagenosi più deboli, che oppongono meno resistenza. In questi soggetti sono anche più frequenti: emorroidi, ernia
inguinale e abbassamento del rene (ptosi renale).

Ernia paraesofagea o da rotolamento (Tipo II), consiste in una rotazione dello stomaco lungo la grande curvatura, in
modo tale che la parte superiore della stessa erni attraverso lo iato esofageo. Questa tipologia è meno comune, ma è
più temibile poiché la giunzione gastro-esofagea rimane nella sua posizione naturale, e l'erniazione del fondo dello
stomaco porta alla sua compressione tra la parete dello iato e l'esofago. Può talvolta derivare da un intervento
chirurgico correttivo di un'ernia iatale da scivolamento.

Il professore, infine, afferma, semplificando e generalizzando, che la condizione di ernia iatale inevitabilmente porta
alla malattia da reflusso mentre può esserci reflusso senza che ci sia un’erniazione dello stomaco.

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INTEGRAZIONI:

1) immagine per visualizzare meglio i linfonodi del promontorio (fonte Netter)

2) il plesso coccigeo è situato nella cavità pelvica ai lati del coccige, davanti al muscolo ischiococcigeo, riceve le
fibre nervose della divisione anteriore di S5, di parte di quella di S4 e del primo nervo coccigeo, formando il
nervo anococcigeo. Emette rami viscerali parasimpatici che si anastomizzano con il plesso ipogastrico, rami
somatici per il muscolo ischiococcigeo e rami cutanei per la regione coccigea. È considerato spesso parte del
plesso pudendo

3) il professore ricorda la stretta parentela tra apparato digerente e respiratorio. Anche in questo caso si fa
riferimento all’organogenesi. Infatti è possibile che alcuni bambini nascano con porzioni di esofago che non si
uniscono (atresia esofagea) ma che si continuano con la trachea. In questo caso si interviene chirurgicamente a
staccare i due tubi. Questa malformazione prende il nome di fistola tracheo-esofagea.

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4) il professore non ne ha parlato, tuttavia tra i suoi riassunti su esse3 se ne fa rifermento. Quindi riporto qualche
cenno sull’esofago di Barret.

L'epitelio di Barrett oppure esofago di Barrett è una metaplasia, un cambiamento anomalo, delle cellule della parte
inferiore dell'esofago. Esso è caratterizzata dalla sostituzione del normale rivestimento dell'epitelio squamoso
stratificato dell'esofago da epitelio cilindrico semplice con cellule mucipare caliciformi (che si trovano di solito nel
tratto gastrointestinale). Il significato medico dell'esofago di Barrett è la chiara correlazione (circa 0,5% per anno-
paziente) con l'adenocarcinoma esofageo, un tumore molto spesso mortale, per cui è considerata una condizione
precancerosa.
Si ritiene che la principale causa dell'esofago di Barrett sia un adattamento alla cronica esposizione all'acido da
esofagite da reflusso. Negli ultimi anni, l'incidenza dell'adenocarcinoma esofageo è aumentata notevolmente nel
mondo occidentale. La condizione si riscontra tra il 5% e il 15% di pazienti che cercano cure mediche per i bruciori di
stomaco (malattia da reflusso gastroesofageo), tuttavia un vasto sottogruppo di pazienti con esofago di Barrett non
presentano sintomi. La diagnosi prevede l'esecuzione di una endoscopia (più precisamente, una esofago-gastro-
duodenoscopia, una procedura in cui viene inserito un cavo a fibre ottiche attraverso la bocca per esaminare
l'esofago, lo stomaco e il duodeno) e una biopsia. Le cellule dell'esofago di Barrett, in seguito alla biopsia vengono
classificate in quattro categorie principali: non displastiche, displasia di basso grado, displasia di alto grado e
carcinoma franco. Una displasia ad alto grado e le prime fasi dell'adenocarcinoma possono essere trattati con la
resezione endoscopica e nuove terapie endoscopiche, come l'ablazione a radiofrequenza; mentre stadi avanzati (che
coinvolgono la sottomucosa) sono generalmente sottoposti a trattamento chirurgico. Ai pazienti con una condizione
non displastica e basso grado, viene solitamente consigliato di sottoporsi osservazione endoscopiche annuali con
l'ablazione a radiofrequenza come opzione terapeutica. Si stima che nella displasia ad alto grado, il rischio di
sviluppare un tumore potrebbe essere del 10% per paziente-anno o maggiore.
La condizione prende il nome dal chirurgo di origine australiana Norman Barrett (1903-1979), che la descrisse nel
1950.

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