ERNIE E LAPAROCELI

ERNIE ADDOMINALI
DEFINIZIONE: fuoriuscita di un viscere o di una parte di esso dalla cavit in cui normalmente contenuto

TIPI DI ERNIE PER SEDE

Inguinale Crurale Ombelicale Epigastrica Spigelio Otturatoria Ischiatica Lombare Perineale Laparocele

ERNIE ADDOMINALI
CONGENITE: arresto dello sviluppo della parete ACQUISITE: da debolezza e da sforzo

Predisponente

DETERMINANTE

ERNIE ADDOMINALI

CAUSE PREDISPONENTI - malformazioni congenite - gravidanza - BPCO - stipsi cronica - ascite - calo ponderale

ERNIE ADDOMINALI
CAUSE DETERMINANTI - sforzi - traumi

ERNIE ADDOMINALI

ELEMENTI COSTITUTIVI - porta erniaria - sacco erniario - viscere erniato

ERNIE ADDOMINALI

CONTENUTO - epiploon - intestino tenue - colon

SEMEIOTICA FISICA ISPEZIONE

Sede Forma Dimensione Espansibilit Cute

SEMEIOTICA FISICA PALPAZIONE

Superficie Margini Consistenza Dolore Riducibilit Espansibilit Termotatto

SEMEIOTICA FISICA PERCUSSIONE

Suono timpanico Suono ottuso

SEMEIOTICA FISICA ASCOLTAZIONE

peristalsi

SEMEIOTICA STRUMENTALE

Ecografia T.C.

CLINICA

Punta dernia Ernia interstiziale Ernia completa Ernia incarcerata Ernia intasata Ernia strozzata

TRATTAMENTO CHIRURGICO ERNIA INGUINALE

BASSINI SHOULDICE PROTESI LAPAROSCOPIA

TRATTAMENTO CHIRURGICO
ERNIA INGUINALE

BASSINI

TRATTAMENTO CHIRURGICO
ERNIA INGUINALE

SHOULDICE

TRATTAMENTO CHIRURGICO
ERNIA INGUINALE

PROTESI

TRATTAMENTO CHIRURGICO
ERNIA INGUINALE

LAPAROSCOPIA

TRATTAMENTO CHIRURGICO ERNIA CRURALE

BASSINI

INTERVENTO CHIRURGICO ERNIA CRURALE

PROTESI

INTERVENTO CHIRURGICO ERNIA OMBELICALE

Plastica della parete Protesi

TRATTAMENTO CHIRURGICO ERNIA EPIGASTRICA

PLASTICA DELLA PARETE PROTESI

TRATTAMENTO CHIRURGICO ERNIA DI SPIGELIO

Plastica della parete Protesi

TRATTAMENTO CHIRURGICO ERNIA LOMBARE

Plastica della parete Protesi

TRATTAMENTO CHIRURGICO ERNIA OTTURATORIA

Accesso Accesso Accesso Accesso

addominale properitoneale otturatorio laparoscopico

TRATTAMENTO CHIRURGICO ERNIA ISCHIATICA

Accesso laparotomico Accesso trans-gluteo

TRATTAMENTO CHIRURGICO ERNIA PERINEALE

Accesso laparotomico Accesso diretto perineale

TRATTAMENTO CHIRURGICO LAPAROCELE

Plastica diretta della parete Plastica con protesi Plastica laparoscopica

COMPLICANZE
Sistemiche Locali: Intra-addominali Parietali

COMPLICANZE SISTEMICHE
Respiratorie Trombo-emboliche Cardiache

Vascolari

COMPLICANZE RESPIRATORIE CAUSE

Fattori pre-esistenti: obesit; tabagismo; BPCO; soggetto apatico. Brusco aumento pressione endoaddominale con risalita del diaframma. Dolore della ferita con respiro economico per fenomeni antalgici.

PROFILASSI
Correzione fattori di rischio pre-esistenti: sospensione fumo; dimagramento, ecc. FKT respiratoria. Pneumo-Peritoneo Progressivo sec. Goni Moreno.

COMPLICANZE LOCALI
Incidenza 20% (range 5-44%) INTRA-ADDOMINALI: dovute a lesioni viscerali intra-operatorie e alle aderenze fra protesi e visceri PARIETALI

COMPLICANZE
Linsorgenza e lincidenza di complicanze correlabile a 2 fattori principali: Tipo di protesi utilizzata. Sede di impianto della protesi.

A. COMPLICANZE INTRA-ADDOMINALI
Perforazione di visceri (ileo, vescica) Lesione di organi parenchimatosi (fegato, milza) Ritardo di canalizzazione. Occlusione intestinale.

Penetrazione protesi in visceri cavi. Fistole entero-cutanee. Le ultime sono complicanze di solito tardive

COMPLICANZE INTRAADDOMINALI
Sono gravi perch il loro mancato riconoscimento e trattamento mette in pericolo la vita del paziente. La perforazione dellileo e locclusione intestinale richiedono un reintervento. In chirurgia open le perforazioni sono riconosciute pi facilmente. Hanno una discreta incidenza in laparoscopia (4% = 12 casi in 3 casistiche Ben-Haim 2002; Parker 2002; Berger 2002- su un totale di 300 interventi).

B. COMPLICANZE PARIETALI
Sieromi. Ematomi. Infezioni. Lesioni ischemico-necrotiche della cute Eviscerazione

1. SIEROMA
Incidenza 7% (range 4-15%). Dipende dalluso di drenaggi, dalla sede di impianto della protesi, dal tipo di protesi (classificazione di Amid). Pu favorire linsorgenza di infezione.

SIEROMA Drenaggi
Secondo White (1998) (University of Nebraska) the use of drains does not reduce the incidence of these complications, intendendo sieromi ed ematomi, in quanto il sieroma compare quando il drenaggio stato tolto e lematoma si forma quando lemorragia cospicua.

SIEROMA: sede di impianto

Sovrafasciale. Intraperitoneale laparoscopica: mancato trattamento del sacco; aggravato dalluso di protesi microporose.

SIEROMA: tipo di protesi

Classificazione di Amid: le protesi macroporose favoriscono il drenaggio delle secrezioni Col PTFE lincidenza di sieroma 14%.

CLASSIFICAZIONE DI AMID TIPO I: protesi macroporose con pori > 100 micron : Marlex, Trelex,Prolene, Atrium. TIPO II: protesi totalmente microporose con pori < 10 micron : ePTFE

TIPO III: protesi macroporose con componenti multifilamentose o microporose: Mersilene, Mycromesh; Surgipro, Teflon. TIPO IV: pori < 1 micron : Sylastic

DUALMESH
II TIPO

2. EMATOMA
Incidenza 3 8% Sede retromuscolo-preperitoneale. Grandi laparoceli Pu esser favorito da terapie anticoagulanti o antiaggreganti. Pu richiedere reintervento per toeletta chirurgica ed emostasi Pu favorire linsorgenza di infezione.

3. INFEZIONE
Distinguere fra superficiali e profonde e tra precoci e tardive. In caso di impianto protesico secondo C.D.C. di Atlanta sono precoci quelle insorte entro 12 mesi dallintervento, mentre senza protesi entro 30 gg. Incidenza: superficiali 5-6%; profonde 0.75% (in una revisione della letteratura del 1983 le profonde erano 6%) Fattori di rischio Prevenzione

Jean Rives. 1985

Les infections postopratoires ne sont pas leffect dune improbable intolrance , encore moins dune mystrieuse fatalit. Elles sont le rsultat dune contamination locale. Les parois peuvent receler des foyers dinfction parfois aprs plusieurs annes.

INFEZIONE: fattori di rischio

Protesi microporose. Fili di sutura intrecciati non riassorbibili Dimensioni della protesi: pi grande, maggiore il rischio di infezione (ma minore quello di recidiva) Sede superficiale.

Fattori generali che influenzano il tasso di infezione

Stato del paziente: et, stato nutrizionale; malattie associate Preparazione : tricotomia, preparazione intestinale. Drenaggi: discussa come fattore. Esperienza del chirurgo e durata dellintervento.

INFEZIONE: prevenzione
Protesi totalmente macroporose Fili di sutura monofilamento Profilassi antibiotica Non associare interventi settici. Discusso luso di protesi in campo cleancontaminated, dove pare che con protesi macroporose lincidenza di infezioni non sia superiore alla norma (Kelly-Behrman, Am Surg 2002,68;528)

INFEZIONI IN CHIRURGIA PROTESICA

.the virulence of Staph. pyogenes for man is enhanced ten-thousand-fold by the presence of a foreign body reaction to sutures. (Elek,1956)
Frequenza isolamenti
Staffilococchi Coag (sp. epidermidis) Staffilococco Coag + (sp. aureus) Streptococchi Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis

INFEZIONI in CHIRURGIA PROTESICA

.per lo Staph. epidermidis, abituale costituente della flora cutanea ,considerato per decenni il prototipo dei batteri non patogeni, a tuttoggi non sono identificabili altri modelli di malattia eccetto le infez. da corpo estraneo. Antibiotici, (Concia,1998) Sist. immunitario Slime

Nutrienti

The use of prosthetic material does not increase the risk of infection, but makes it more difficult to treat R. Stoppa, 1998

It is erroneous to assume that an infected mesh graft must be removed early to achieve wound healing. In most cases persistent infection is related to the presence of multifilamentous suture, not monofilament mesh. It is important a high degree of patience by the surgeon, the patient and the family.Every problem should be clarified.
A. GILBERT

1997

FASCITE NECROTIZZANTE
Infezione da anaerobi gram - che richiede anche O2 terapia iperbarica, oltre a uno sbrigliamento chirurgico. Alta mortalit.

4. LESIONI NECROTICOISCHEMICHE CUTANEE

1% degli operati. E leffetto di vasti scollamenti.

5. EVISCERAZIONE
Dopo plastica o raffia: 0.5% Dopo protesi: 0.1%

Complicanze particolari delle riparazioni laparoscopiche

Conversione in open: Aura 1.2% Infezione del sito del trocar. Ernia sul sito del trocar 1,6% (Berger 4/150 casi; Renier: 1/135; Aura 1/86). Necessita reintervento. Dolore sul sito del trocar (Parker: 2/50 casi; Renier: 6/135 da tacker).

Goodney et al. Arch Surg 2002,137:1161

Metanalisi di studi che confrontano riparazioni open e laparoscopiche. Conclusioni: la tecnica laparoscopica offre minore incidenza di complicanze e pi breve durata ricovero della tecnica open. Sono necessari ulteriori studi con followup pi lungo per valutare le recidive.

Romeo 1992: Califano 1992: Adloff 1987: Arnaud 2000: Chevrel 1997: Mathonnet 1998: Rives 1985: Stoppa 1982: Baulieux 1999: Utrera 1999:

MORTALITA OPEN: IPP, ePTFE) 1% 0/160 (Rives e

0/98 2/130 2/250 0/236 2/172 8/226 4/342 0/192 1/84 (Rives) (IPP) (IMA e s.di Mendelsohn) (IPP, dacron) (??) (Onlay) (Rives 0/99; IPP 2/73) (??) (Rives) (insuff. respiratoria) (IPP, dacron) (IPP, ePTFE) (fascite necrotizzante)

19 / 1890 = 1%
IPP = IntraPeritoneal Prosthesis

MORTALITA LAPAROSCOPIA
Ben-Haim 2002; Renier 1999; Parker 2002; Berger 2002; Heniford 2000; Aura 2002:

2/928 = 0.2%

(embolia polm., IMA)

MORTALITA
Secondo EMC la mortalit globale del 1,2-1,5 %. La causa pi frequente linsufficienza respiratoria intrattabile, insorta molto spesso dopo un intervento in urgenza.